Monitorizarea transcutanata a bilirubinei

General:

1. Icterul apare aproape la toți nou-născuților, la majoritatea fiind formă benignă, cu

toate acestea, 10% dintre nou-născuții la termen și 25% dintre cei aproape de termen
dezvoltă hiperbilirubinemie ce necesită fototerapie. Un nivel crescut de bilirubină
neconjugată reprezintă un potențial toxic pentru sistemul nervos, cauzând
Encefalopatia bilirubinemică și Kernicterus.
2. Asociația Americană de Pediatrie (AAP) recomandă efectuarea unui screening
universal al hiperbilirubinemiei, efectuat înainte de externarea acasă a nou-născutului,
ce constă fie în măsurarea bilirubinei totale serice (TSB), fie bilirubinei transcutanate
(TCB). Acest screening ar trebui completat cu determinarea prezenței unor factorilor
de risc și a unei plan/scheme de follow-up.
3. Evaluarea clinica a icterului nu reprezintă un factor de diagnostic, deși poate fi vizibil
important.
4. Bilirubinometrele transcutanate măsoară nivelul de bilirubină al pielii și țesuturilor
subcutanate, prin reflectarea unei lumini pentru a oferi o metoda obiectivă, non-
invazivă a gradului de icter neonatal și, prin urmare, prezice cu aproximație un nivel
de bilirubină totală serică (TSB).
5. Bilirubinometrele transcutanate sunt de obicei folosite în vederea screeningului
hiperbilirubinemiei semnificative la nou-născutul la termen sau arpoape de termen și
trebuiesc folosite și ca instrument în determinarea cu predilecție a unei valori ale
bilirubinei totale serice (TSB).
6. Se prefera utilizarea a doua bilirubinometre diferite deoarece desi au similaritate ca
principiu de operare, au algoritmi diferiti si tehnologii diferite,. Ambele
bilirubinometre ofera o valoare a TCB care se coreleaza bine cu o valoare a TSB cand
este <15mg/dL, la nn la termen si prematrul tarziu, dar in cazul unei valori mari ale
bilirubinei au fost sesizate variatii mari.

1
Indicatii :

1. TCB poate face parte din pre-evaluarea nn in ziua 1 si 4 de viata la nn la termen si

aproape de termen, in vederea evaluarii riscului de a dezvolta hiperbilirubinemie
severa, utilizand nomograma specifica bilirubinei pentru o ora. AAP recomanda
screeningul de rutina a hiperbilirubinemiei la toti nn la externare.
* folosit si ca instrument in masurarea TSB.
* si pentru masurarea noninvaziva a unui icter progresiv la nn la termen sau aproape
de termen.
* prezenta clinica a icterului in primele 24h de viata
* icter aparut excesiv pentru varsta nn

Fig.1.Nomograma Bhutani

2. Sunt studii care indica faptul ca nivelul TCB in general subestimeaza TSB la nn la
termen si prematurul tarziu, in special in cazul unei valori mari ale TSB (> 10mg/dL).
Pentru a evita un rezultat fals negativ, se recomanda verificarea TSB in urmatoarele
cazuri :
a. valoarea bilirubinei transcutanate (TCB) este 70% din valoarea bilirubinemiei serice
totale (TSB) recomandata pentru utilizarea fototerapiei ;
b. valoarea TCB este peste percentile 75 din nomograma Bhutani (Fig.1.) ;
c. valoarea TCB este > 13mg/dL, dupa externare in programul de follow-up.
3. Bilirubina totala serica (TSB), (in plus fata de alta studii pentru a determina patologia
de baza) trebuie obtinuta cand:
a. NN efectueaza fototerapie sau TSB creste rapid ;
b. Valorile TSB se apropie de o posibila exangvinotransfuzie sau nu raspunde la
fototerapie ;
c. NN prezinta un nivel crescut al bilirubinei directe ;
d. Prezenta icterului la sau in jurul varstei de 3 saptamani de viata ;
e. La nn prematuri bolnavi (VG < 35 sapt).

2
Exceptii :
1. Bilirubinemia transcutanata reprezinta un instrument de screening si nu ar trebui sa
duca la efectuarea unui tratament decisiv, ci mai degraba la selectarea acelor nou-
nascuti ce trebuie sa urmeze o masurare a bilirubinei totale serice. (TSB)
2. TSB trebuie intotdeauna determinata atunci cand se ia in calcul o interventie
terapeutica;
3. Mai multe studii arata faptul ca masurarea TCB tinde sa subestimeze valoarea TSB, in
special cand TSB creste, 10mg/dL;
4. Doua mari studii au evaluat dispozitivul Biliceck si JM-103 pe cativa pacienti cu
valori ale TSB >15mg/dL. Acuratetea valorilor TCB nu a fost evaluata adecvat.
5. Dispozitivele TCB nu sunt la fel. Pot aparea masuratori diferite semnificative intre
dispositive. Noile dispozitive trebuiesc verificate prin masuratori ale laboratorului
intraspitalicesc.
6. Masuratorile TCB subestimeaza sistematic valorile TSB daca nn sunt tratati cu
fototerapie sau au primit exangvinotransfuzie, si trebuie sa nu se foloseasca mai
devreme de 24 h de la aceste terapii.
 Fototerapia altereaza structura chimica a bilirubinei din tesuturile subcutanate,
facand-o mai solubila. Masurarea nivelului de bilirubina transcutanata la un nn ce
primeste fototerapie nu este relevanta deoarece scaderea mare a bilirubinei
transcutanate poate sa nu se reflecte in ser. Corelarea coeficientilor au aratat o
scadere de pana la 0,33 la nn sub fototerapie pentru mai multe de 48 h.
 Corelarea dintre TCB si TSB s-a dovedit a arata valori precedente fototerapiei
dupa 24 h de la oprirea tratamentului. Dupa 24 h corelarea coeficientilor arata o
imbunatatire de 0,8 cu un maxim de 0,84 in 48 h de la tratament.
 Utilizarea unui plasture foto-opac (Fig.2.) pe piele permite monitorizarea continua a
nivelului TCB la nn la termen aflati sub fototerapie. S-a demonstrat o concordanta
buna intre masuratorile bilirubinei serice cu cele transcutanate prin plasturele foto-
opac, si este cel mai eficient in urmarirea evolutiei valorii bilirubinei la nou-
nascutii sub fototerapie.

Foto by Google

7. Masuratorile nu trebuie sa se fac ape pielea echimotica, acoperita de par, sau cu semn
din nastere. Edemul localizat si perfuzia tisulara slaba ar putea de asemenea altera
masurarea TCB.

3
 8. Masurarile bilirubinei transcutanate poate duce la scaderea nevoii de masurare a
bilirubinei serice totale la nou-nascutii prematuri tarzii ; sunt putine informatii
disponibile la prematurii mici pentru care masuratorile pot fi mai putin fiabile.

Dezavantaje :
- Separarea nou-nascutului de mama
- necesară acoperirea ochilor
- Sindromul de nou-născut bronzat dacă fototerapia se efectuează cu bilirubină
conjugată crescută
- Instabilitate termică atunci când nou-născutul este expus la fotoerapie in pătuț.
- Creșterea insensibilă de apă (mai puțin cu noile surse de LEDuri )
- Scădere ușoară în greutate, scaune frecvente
In majoritatea țărilor lumina Soarelui nu oferă iradiere suficientă la lungimile de undă
corectă ca să fie eficientă și nu ar trebui folosită pentru tratarea icterului. Poate de
asemenea să cauzeze arsuri datorită lungimilor de undă UV prezente.

Echipament :
1. Bilirubinometru JM-103, Minolta/Air shields (Drager medical etc) (Fig.3.)
a. Determina culoarea galbenă a țesutului subcutanat prin masurarea diferenței dintre
densitățile optice pentru lumină în lungimile de undă albastru și verde.
b. Sonda de masurare are doua cai optice
c. Prin calcularea diferentei dintre densitatile optice, se determina partile comune
dintre epiderm si derm. Ca rezultat , diferenta poate fi obtinuta doar pentru tesutul
subcutanat.
d. teoretic permite măsurarea gradului de îngălbenire a pielii și a țesutului subcutanat
cu influența minimă a pigmentului melanină și a maturității pielii.
e. Corelarea lineara a masuratorii cu bilirubina serica totala, permite conversia
bilirubinei totale serice la metru, ce va fi indicata digital.

Fototeca personala

4
 2. BiliCheck analizator noninvaziv al bilirubinei:
a. Dispozitiv noninvaziv ce consta intr-o sursa de lumina, microspecrofotometrica,
sonda cu fibra optica si un circuit de control al microprocesor. Bilicheck-ul de
asemenea necesita calibrare tip cu fiecare masuratoare.
b. Utilizati intregul spectru de lumina vizibil in contact cu piele.
c. Lumina alba este transmisa in piele iar lumina reflectata este colectata pentru a fi
analizata
d. Algoritmii țin cont de impactul hemoglobinei, melaninei și al grosimei dermei
e. Absorbtia luminii datorita bilirubinei, din patul capilar si tesutul subcutanat este
izolata de scaderea spectrala.

Consideratii speciale :
1. Protocoalele din spital ar trebui sa includa criteriile pentru care se determina nivelul
TCB si TSB. Trebuie sa existe protocoale pentru instruirea si recertificarea
ultilizatorilor TCB.
2. TSB trebuie determinata doar la nou-nascutii cu icter sever ce au nevoie garantat de
transfuzie de sange.
3. TCB este mai putin de acuratete la nou-nascutii ce efectueaza fototerapie ; prin
urmare, nivelul din ser este preferat pentru monitorizarea valorii bilirubinei la acesti
copii.
4. Rasa/culoarea pielii : determinarea valorii obtinute prin TCB s-a dovedit a se corela cu
valoarea TSB la albi, negri, asiatici, hispanici, africani indigeni si indieni. La nou-
nascutii negrii, valoarea obtinuta prin TCB cu JM-103 a fost foarte aproape de valorile
TSB, in general cu TCB usor mai mare.

Tehnica :
1. Calibrati aparatul conform instructionilor din fabrica. Noile dispozitive trebuiesc
corelate cu probe sangvine inainte de utilizare.
2. Masurati TCB prin apasarea butonului trigger usor, pe fruntea sau sternul nou
nascutului pana cand aparatul indica o citire completa
a. Unele studii arata ca masurarea TCB la nivelul sternului se coreleaza foarte strans
cu nivelele TSB decat masuratorile TCB la nivelul fruntii, probabil ca si raspuns al
expunerii la lumina ambientala a fruntii. Alte studii indica echivalenta intre cele
doua zone de masurare (frunte/stern).
b. Diferenta dintre TCB si TSB s-a aratat a fi semnificativa in maternitatile unde se
folosesc mai multe zone ( atat frunte cat si stern) pentru evaluarea TCB,
comparativ cu maternitatile unde se foloseste o singura zona. Prin urmare, in
maternitati trebuiesc stabilite protocoale pentru masurarea pe o singura zona a
TCB, fie frunte sau stern.
c. măsurătorile trebuie efectuate într-o manieră consecventă în ceea ce privește
amplasarea sondei și presiuna aplicată dispozitivului.
d. Masurarea TCB utilizand system Biliceck dureaza aproximativ 20 pana la 80 sec.
Timp necesar pentru ca monitorul sa determina 5 masuratori ce reprezinta media in
determinarea valorii TCB.

5
 3. Varfurile de calibrare individuala ale Biliceck-ului sunt din plastic de unica folosinta.
Fabricantii nu recomanda folosirea repetata a acestor probe dispensabile.

Complicatii :

Nu s-au raportat complicatii in ultilizarea monitorizarii TCB, cu exceptia riscului unei

utilizari neadecvate, posibilitatea subestimarii icterului, sau supraestimarea gradului de icter
ducand la determinarea unui nivel seric al bilirubinei ce nu este necesar.

Eficacitate :

Masurarea transcutanata a bilirubinei s-a dovedit in unele studii a scadea numarul de

intepaturi in calcai, dar nu a schimbat numarul zilelor de spitalizare sau numarul nou-
nascutilor ce primesc fototerapie. Monitorizarea TCB s-a dovedit a scadea numarul de nou-
nascuti ce sunt readmisi pentru fototerapie.

Referinte :

1.Macdonald’s Atlas of PROCEDURES IN NEONATOLOGY 5ixth Edition, Chapter 13. Pag

105 to 109.

2, Tom Lissauer, Avroy A.Fanaroff at all, Neonatology at a Glance Fourth Edition, Part 7,
Pag 108