CURS 1: Aspecte introductive ale evaluării psihopedagogice la copil și adolescent

• = proces prin care se urmărește cunoașterea complexă a persoanei în plan medical,

psihologic, educațional și social, cuprinzând întreaga problematică întâmpinată în
mediul obișnuit de viață.

• = un proces continuu, și nu instantanee a stării subiectului, fiind necesară o colaborare

prelungită și diferențiată între membrii echipei de evaluatori și persoana evaluată.
Principii ale evaluării

• subordonată interesului major, urmărindu-se facilitarea implicării în activitatea

personală/cotidiană și socială;

• axată pe potențialul real de dezvoltare;

• abordare complexă și completă a elementelor relevante (sănătate, nivel de instrucție
și educație, grad de adaptare psihosocială, situație economică etc.) și a interacțiunii
dintre acestea;

• unitară, cu aceleași obiective, criterii, metodologii pentru toți copiii aflați în situații
asemănătoare;

• caracter multidimensional, altfel spus să determine nivelul actual de dezvoltare,

pentru a oferi un prognostic și recomandări privind dezvoltarea viitoare a copilului,
în integralitatea sa;

• muncă în echipă (psihologi, psihopedagogi, medici, pedagogi, profesori, educatori,

sociologi, asistenți sociali, logopezi, terapeuți etc.);

• parteneriat autentic cu beneficiarii direcți (copilul și familia)

În practica psihopedagogică, acest set de principii poate fi tradus astfel:

• examinarea globală și personalizată a copilului/elevului în contextul familial, social

și/sau școlar ;

• expertizarea și evaluarea multidisciplinară, incluzând examinarea medicală, socială,

psihologică și educațională ;

• urmărirea dinamicii potențialului de dezvoltare și învățare (analiza rutei școlare,

rezultate și performanțe școlare etc.) ;

• corelarea și interpretarea rezultatelor evaluării copilului pe toate planurile, în

vederea stabilirii unui diagnostic obiectiv (pentru o orientare cât mai eficientă a
intervenției sau în domeniul școlar și profesional).
Evaluarea are la bază și o serie de criterii care pot fi clasificate astfel: specifice:

• fiecărui domeniu în parte (medicale, psihologice, educaționale și sociale);

• încadrării într-un grad de dizabilitate/handicap ;
 • specifice orientării școlare și profesionale.
(criteriile se completează unele pe altele și, în consecință, evaluatorii trebuie să aibă în vedere
toate aspectele care pot determina sau influența datele evaluării)
În momentul în care un specialist se află în situația de a evalua un copil cu (posibile) dizabilități,
acesta trebuie să știe de la început că demersul său nu poate fi unic, ci complementar cu al altor
specialiști și corelat cu acțiuni care aparțin altor niveluri de evaluare.
Evaluarea unei persoane cu cerințe/nevoi speciale trebuie să răspundă la următoarele
întrebări:
A. Ce evaluăm? (domeniile evaluării)

• evaluarea medicală — presupune examinarea clinică și efectuarea unor investigații de

laborator și paraclinice, în vederea stabilirii unui diagnostic complet care va conduce,
alături de rezultatele celorlalte tipuri de evaluare, Ia determinarea tipului de deficiență;

• evaluarea psihologică — se realizează prin raportare la standardele existente, prin teste

și instrumente specifice care vizează anumite procese psihice, inteligența, aptitudinile
și personalitatea în ansamblul ei;

• evaluarea educațională — se referă la stabilirea nivelului de cunoștințe, gradul de

asimilare și corelarea acestora cu potențialul aptitudinal și nivelul intelectual al
copilului, precum și la identificarea cerințelor educaționale speciale;

• evaluarea socială — presupune analiza, cu precădere, a calității mediului de dezvoltare

a copilului, a factorilor de mediu și a celor personali.
B. Pentru ce evaluăm? (scopul evaluării)

• Evaluarea are multiple și diverse obiective, scopul final fiind integrarea socială a
persoanei evaluate:
✓ stabilirea celor mai potrivite servicii de terapie, educație, recuperare și asistență
socială;
✓ acordarea drepturilor și serviciilor necesare, potrivit legislației în vigoare;
✓ stabilirea compatibilității între cerințele speciale ale copilului și profilul
asistentului personal (persoana care interacționează în mod direct și constant cu
copilul);
✓ stabilirea cerințelor educative speciale ale copilului cu dizabilități;
✓ organizarea mediului de viață din instituțiile de protecție socială, ținând cont de
aspecte psihologice, compatibilități etc.;
✓ susținerea pregătirii profesionale și identificarea unui loc de muncă în
comunitatea locală pentru adolescenții cu dizabilități, ale căror incapacități nu
au nici o relevanță în raport cu exigențele locului de muncă respectiv;
 ✓ identificarea progreselor efectuate în recuperare, educație, integrare socială;
✓ evaluarea eficienței serviciilor și strategiilor de intevenție, precum și
ameliorarea lor.
C. Pe ce bază evaluăm? (baza evaluării):

• Evaluarea are loc pe baza cunoașterii complexe în plan medical, psihologic, educațional
și social și conține câteva elemente importante:
➢ o anumită filosofie a evaluării;
➢ politici coerente în domeniul evaluării;
➢ o legislație modernă și flexibilă;
➢ construcția unitară a conținutului evaluării
D. Cum și cu ce evaluăm? (metodologia evaluării):

• există o diversitate de metode și instrumente validate științific, aplicabile în situații

formale sau în situații concrete ale vieții copilului.

• evaluarea validată științific este un proces-cheie cu implicații majore pentru practică,

influențând diagnosticul și conceptualizarea, planificarea intervenției (APA, 2008).
Evaluarea validată științific

• Evaluarea validată științific este puternic relaționată cu livrarea de servicii de sănătate

mintală în context școlar (programe de prevenție, intervenție), putând ghida eforturi
colaborative în interiorul școlilor sau între școli și organizații partenere, oferind o
imagine mai clară asupra nevoilor și punctelor forte ale elevilor, informând deciziile
legate de personal, oferind informații despre eficiența programelor (Sander, Everts,
Johnson, 2011)
Bariere în utilizarea evaluării validate științific în context școlar

• dificultatea de a integra răspunsuri din partea mai multor respondenți (de a utiliza
raportări ale copiilor, dar și din partea părinților și a profesorilor) ;

• dificultatea de a-i implica pe părinți;

• probleme în înțelegerea itemilor;

• accesul la instrumentele necesare ;
• lipsa de supervizare sau lipsa de feedback asupra procesului de evaluare, raportată de
aproape jumătate dintre participanți

• Intr-un studiu realizat pe un eșantion național de 144 de clinicieni/evaluatori care

lucrează în școală s-au investigat barierele și atitudinile acestora referitoare la evaluarea
validată științific.
 • Referitor la atitudinile acestora față de evaluarea validată științific, rezultatele au indicat
că acestea nu erau negative în ceea ce privește lipsa de utilitate a evaluărilor, ci mai
degrabă aceștia nu erau foarte deschiși în a învăța despre noi instrumente (Connors etal.,
2015).

• Potrivit autorilor acestui studiu, aceste bariere identificate pot fi responsabile pentru a
explica faptul că, de cele mai multe ori, respectiv în aproximativ 80% din cazuri,
consilierii raportează utilizarea indicatorilor academici, precum notele, prezența la ore,
în practica lor, și doar în 25% din cazuri ei raportează că folosesc instrumente validate
științific.

• Un alt studiu recent a investigat factorii care contribuie la autoeficacitatea consilierilor

școlari legată de realizarea de evaluări pentru detectarea riscului de suicid la elevi
(GallO' 2018).

• Rezultatele acestui studiu arată că autoeficacitatea consilierului școlar (credința că e

capabil să demonstreze anumite abilități și/sau comportamente; Bandura, 1997) în
evaluarea suicidului (Gallo, 2018) este un predictor semnificativ al numărului de
evaluări pentru detectarea suicidului realizate într-o lună.
Școala – resursă pentru a accesa servicii de sănătate mintală

• Copiii și adolescenții petrec la școală o mare parte din timp, iar de aceea problemele
emoționale și comportamentale care se manifestă în acest context trebuie identificate,
evaluate și monitorizate, cu scopul de a iniția cât mai repede intervenții validate
științific

• Conform unui studiu, aproximativ 40% dintre copiii cu tulburare de spectru autist au
fost identificați prin evaluarea făcută la școală, în timp ce 3% au fost identificați prin
alte surse din afara școlii (Yeargin-Allsopp et al., 2003).

• De multe ori problemele mintale ale copiilor și adolescenților (de exemplu, tulburări de
anxietate, tulburări depresive) rămân nedetectate, iar chiar și atunci când sunt
diagnosticați, un procent semnificativ de copii și adolescenți cu probleme mintale nu
primesc tratament sau tratamentul nu este unul validat științific
Scopuri ale evaluării în context școlar: screening, clasificare, intervenție
Screeningul psihologic în școli
• Utilizarea instrumentelor de screening universal are o serie de beneficii (Stiffler, Dever,
2015), precum : identificarea timpurie a indivizilor care suferă de probleme emoționale
și comportamentale, reducerea severității și impactului pe termen lung ale tulburării,
dar este o metodă eficientă și din punctul de vedere al costurilor.
• elevii de vârstă școlară care prezintă probleme emoționale și comportamentale pot fi
identificați cu precizie prin programele de screening, chiar dacă rezultatul screeningului
variază în funcție de tipurile de probleme (Durlak, 1997),. iar apoi, odată identificați, ei
 pot fi incluși în programe de prevenție/intervenție, acestea având o rată de 3 la 1 în
analizele cost-beneficiu (Durlak, 1997)
Evaluarea în scopul inițierii unei intervenții
• Evaluarea psihologică este adesea utilizată pentru a ajuta profesioniștii să selecteze o
intervenție specifică dintr-o serie de intervenții potențiale, informațiile obținute în urma
unei evaluări psihologice pot informa selecția unei intervenții specifice.
• Astfel, observația, interviurile, evaluarea bazată pe curriculum sau un profil
neurocognitiv pot fi utile pentru a ghida alegerea tratamentului (Gresham, Witť 1997;
Reschly, Grimes, 1995; Das, Naglieri, Kirby, 1994; Naglieri, 1999; Naglieri & Das,
1997).
Evaluarea în scopul monitorizării unei intervenții
• Evaluarea în această situație presupune așteptarea unei schimbări sau a unei
îmbunătățiri (de exemplu, îmbunătățirea nivelului de înțelegere a textelor, creșterea
nivelului abilităților de relaționare socială, scăderea comportamentelor de
bullying/hărțuire/victimizare). Odată inițiate programe de prevenție/intervenție în școli,
ne așteptăm ca elevii să manifeste îmbunătățiri ca urmare a participării într-un astfel de
program.
Manualul de diagnostic și clasificare statistică a tulburărilor mintale (DSM, American
Psychiatric Association)

• Manualul de diagnostic și clasificare statistică a tulburărilor mintale este o clasificare a

tulburărilor mintale cuprinzând criteriile de diagnostic, fiind un ghid practic de
organizare a informațiilor necesare stabilirii diagnosticului clinic.

• Manualul este utilizat de medici, respectiv de profesioniștii din domeniul sănătății

mintale (psihologi, psihoterapeuți, psihopedagogi, asistenți sociali) și cercetători atunci
când se doresc evaluarea și diagnosticul tulburărilor mintale.

• DSM constituie o resursă importantă pentru psihologii școlari, întrucât descrie

simptomele principale care apar în diferite tulburări și diagnosticul diferențial.
• Cunoașterea criteriilor de diagnostic din DSM este o condiție prealabilă importantă
pentru consilieri din mai multe puncte de vedere.

• alegerea eficientă a instrumentelor de evaluare

• implicații practice pentru consilierea psihoeducațională, psihologică și
vocațională. De exemplu, într-un studiu recent s-a investigat măsura în care
consilierii școlari recunosc diagnosticul și recomandările de tratament în cazul
elevilor cu un risc crescut de a dezvolta psihoze (Lee et al. , 2018). Dintr-un
număr de 132 de consilieri școlari din Coreea, doar 12,4% au oferit un
diagnostic corect. Consilierilor școlari le-a fost prezentată o descriere a unui
caz, iar pe baza acesteia trebuiau să indice 1) dacă este vorba despre o tulburare
psihiatrică, 2) să recunoască cel mai probabil diagnostic dintr-o listă cu zece
 diagnostice ipotetice și 3) să recomande o abordare terapeutică dintr-o listă ce
conținea 11 opțiuni de tratament. Un procent ridicat de consilieri școlari,
aproximativ 40%, au considerat că elevul din cazul prezentat suferă de o
tulburare mai puțin severă, de exemplu, tulburare depresivă.
Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în
Copilărie sau în Adolescentă

• Deşi cei mai mulţi indivizi cu aceste tulburări se prezintă pentru atenţie clinică în
copilărie sau în adolescenţă, uneori tulburările nu sunt diagnosticate până în perioada
adultă.

• Adulţii pot fi, de asemenea, diagnosticaţi cu tulburări incluse în această secţiune a

tulburărilor diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie
sau în adolescenţă, dacă tabloul lor clinic satisface criteriile de diagnostic relevante (de
ex., balbismul, pica).

• De asemenea, dacă un adult a prezentat în copilărie simptome care au satisfăcut complet

criteriile pentru o tulburare, iar acum prezintă doar o formă atenuată sau reziduală, poate
fi indicat specificantul „în remisiune parţială" (de ex., Tulburarea hiperactivitate/deficit
de atenţie, tip combinat, în remisiune parţială).

• Pentru cele mai multe (dar nu pentru toate) tulburările DSM, este prevăzut un singur
set de criterii care se aplică copiilor, adolescenţilor si adulţilor (de ex., dacă un copil
sau adolescent prezintă simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea depresivă
majoră, acest diagnostic trebuie pus indiferent de etatea individului).
Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în
Copilărie sau în Adolescentă
• Retardarea mentală: Această tulburare este caracterizată printr -o funcţionare
intelectuală semnificativ sub medie (un QI de aproximativ 70 sau sub) cu debut înainte
de etatea de 18 ani si prin deficite sau deteriorări concomitente în funcţionarea
adaptativă. Sunt prevăzute coduri separate pentru retardarea mentală uşoară, moderată,
severă si profundă, precum si pentru retard area mentală de severitate nespecificată.
• Tulburările de învăţare: Aceste tulburări se caracterizează printr -o funcţionare şcolară
substanţial sub cea expectată, dată fiind etatea cronologică a persoanei, inteligenţa
măsurată si educaţia corespunzătoare etăţii. Tulburările specifice induse în această
secţiune sunt dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia
(tulburarea expresiei grafice) si tulburarea de învăţare fără altă specificaţie
• Tulburarea aptitudinilor motorii: Aceasta include tulburarea de dezvoltare a
coordonării, care este caracterizată printr-o coordonare motorie, substanţial sub cea
aşteptată, dată fiind etatea cronologică a persoanei si inteligenţa măsurată.
• Tulburările de comunicare: Aceste tulburări sunt caracterizate prin dificultăţi în vorbire
sau limbaj, si includ tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixtă de limbaj receptiv
 si expresiv, tulburarea fonologică, balbismul şi tulburarea de comunicare fără altă
specificaţie.
• Tulburările de dezvoltare pervasivă: Aceste tulburări sunt caracterizate prin deficite
severe si deteriorare pervasivă în multiple domenii ale dezvoltării. Acestea includ
deteriorarea în interacţiunea socială reciprocă, deteriorarea în comunicare si prezenţa
de comportamente, preocupări si activităţi stereotipe. Tulburările specifice incluse în
această secţiune sunt tulburarea autistă, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativă a
copilăriei, tulburarea Asperger si tulburarea de dezvoltare pervasivă fără altă
specificaţie
• Deficitul de atenţie si tulburările de comportament disruptiv: Această secţiune include
tulburarea hiperacrivitate/deficit de atenţie, care este caracteriz ată prin simptome
notabile de inatenţie si/sau de hiperactivitate -impulsivitate. În această secţiune sunt
incluse, de asemenea, tulburările de comportament disruptiv: tulburarea de conduită,
tulburarea opoziţionismul provocator, caracterizată printr-un pattern de comportament
negativist, ostil şi sfidător.
• Tulburările de alimentare si de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii
copilării: Aceste tulburări sunt caracterizate prin tulburări persistente în alimentare si în
comportamentul alimentar. Tulburările specifice incluse sunt pica, ruminaţia si
tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilării. De reţinut că
anorexia nervoasă si bulimia nervoasă sunt incluse în secţiunea „Tulburările de
comportament alim entar", prezentată mai departe în manual.
• Ticurile: Aceste tulburări sunt caracterizate prin ticuri motorii si/sau vocale. Tulburările
specifice includ tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor si ticul
fără altă specificaţie.
• Tulburările de eliminare: Această grupare include encoprezisul, eliminarea de fecale în
locuri inadecvate, si enurezisul, eliminarea repetată de urină în locuri inadecvate.
• Alte tulburări ale perioadei de sugar, ale copilăriei sau adolescenţei:
✓ Anxietatea de separare este caracterizată printr -o anxietate excesivă si
inadecvată dezvoltării, în legătură cu separarea de casă sau de cei de care copilul
este ataşat.
✓ Mutismul selectiv este caracterizat prin incapacitatea constantă de a vorbi în
situaţii sociale specifice, în dispreţul faptului că vorbeşte în alte situaţii.
✓ Tulburarea reactivă de ataşament a perioadei de sugar sau a micii copilării este
caracterizată printr-o relaţie socială inadecvată dezvoltării si perturbată
considerabil, care apare în cele mai multe contexte si este asociată cu o îngrijire
flagrant patogenică.
✓ Tulburarea de mişcare stereotipă este caracterizată printr-un comportament
motor nonfuncţional, aparent impulsiv şi repetitiv, care interferează considerabil
cu activităţile normale şi uneori poate duce la vătămare corporală.
 Copiii sau adolescenţii se pot prezenta cu probleme necesitând atenţie clinică, dar care
nu sunt definite ca tulburări mentale (de ex., probleme relaţionale, probleme asociate cu abuzul
sau neglijarea, doliul, funcţionarea intelectuală liminară, probleme şcolare, comportamentul
antisocial al copilului sau adolescentului, problemă de identitate). Acestea sunt menţionate la
finele manualului, în secţiunea „Alte condiţii care se pot afla în centrul atenţiei clinice"
Tematică de seminar
1. Criterii ale dezvoltării psihice normale la copii și adolescenți – aplicații
2. Metode de colectare a informațiilor despre copil/adolescent și familie (exemple și aplicații)
3. Analiza funcțională a comportamentului
4. Evaluarea tulburării hipekinetice cu deficit de atenție (ADHD) (studii de caz, aplicații)
5. Instrumente de evaluare a anxietății și depresiei la copii și adolescenți (studii de caz,
aplicații) 6. Modalități de evaluare dificultăților de învățare la copii și adolescenți (studii de
caz și aplicații), a strategiilor de evaluare și a motivatiei școlare
7. Evaluarea sindromului de stres posttraumatic la copii și adolescenți
Raport de evaluare psihopedagogică

Criterii ale dezvoltării psihice normale la copii și adolescenți

Conceptul de dezvoltare
Etape de dezvoltare
✓ Perioada prenatală (din momentul concepției până la naștere)
✓ Perioada de nou-născut și de sugar (0-1 an)
✓ Copilăria timpurie (1-3 ani)
✓ Vârsta preșcolară (3-6 ani)
✓ Vârsta școlară mică (6/7-10/11 ani)
✓ Preadolescenta-pubertatea (10/11-14/15 ani)
✓ Adolescenta (14/15-20 ani)
✓ Vârsta adultă tânără (20-40 ani)
✓ Vârsta „de mijloc ” (40-65 ani)
✓ Vârsta adultă târzie (începând cu 65 ani)
✓ A. Dezvoltarea fizică și motorie
✓ B. Dezvoltarea cognitivă
✓ C. Dezvoltarea socială și dezvoltarea personalității
Pubertatea și adolescența
• a) Adolescenta timpurie (pubertatea) (12-14 ani)
• b) Adolescenta de mijloc (14-17 ani)
• c) Adolescenta târzie (17-19 ani)
• Adolescența atipică
CURS 2 EVALUAREA PSIHOPEDAGOGICĂ A COPILULUI ȘI ADOLESCENTULUI
Specificul evaluării. Metode și instrumente de evaluare psihopedagogică utilizate în context
școlar
Procesul de evaluare/dignostic
 continuu
 nu se pune pe baza unei singure descrieri a simptomelor
 informația se colectează în timp pentru a înțelege aspectele multiple ale prezentării
problemelor (+perspectivele multiple; ex. copii, părinți, apropiați), precum și variațiile în
adaptare și dezvoltare care se fac văzute cu diverse ocazii și în diverse contexte
Fazele procesului de evaluare/diagnostic
Faza 1
 interviul începe cu o discuție despre lucruri care îl pun pe copil într-o situație confortabilă, de
încredere și siguranță
 anamneza (nume, vârstă)
 descrierea acurată a simptomatologiei
 debutul și evoluția acesteia
 alte probleme psihice sau fizice
 condiții socio-economice și informații familiale
 la sfârșitul acestei faze: diagnostic nosologic ipotetic și identificarea diversilor factori
declansatori, predispozanți și de menținere a simptomatologiei
 atenție: în cazul copilului și adolescentului, această fază se repetă cu un interviu luat
părinților/aparținătorilor
Faza 2
 investigare detaliată a comportamentului si funcțiilor psihice
 dublată de o investigare obiectivă prin teste psihologice acolo unde acest lucru este
posibil
 Faza 2
 La sfârșitul acestei faze, diagnosticul prezumtiv se clarifică

Faza 3
 Investigație detaliată în cadrul evaluării clinice care vizează surprinderea structurii și
dinamicii individuale a clientului
 oferă informații suplimentare celor obținute în primele două faze care au contribuit la
diagnosticul nosologic

Faza 3
 Interviu si testare psihologică a stării prezente pentru a surprinde
 modul în care se adaptează la situații concrete
 problematica comportamentelor simptomatice
 dinamica și structura personalității
 comportamentul interpersonal
 identitatea și imaginea de sine
 inteligența, abilitățile și competențele
  determinanții sociali și situațiile curente de viață (probleme familiale și sociale)
La sfârsitul diagnosticării si evaluării clinice avem atât o categorie nosologică de diagnostic
cât și particularizarea acesteia prin surprinderea dinamicii individuale a copilului
Această etapă de diagnostic și evaluare clinică poate dura 1-2 sedințe
În cursul acestor sedințe se începe deja construirea relației de consiliere
Reguli facilitatoare ale diagnosticării și evaluării clinic
• Alternanța întrebărilor deschise (mai ales la început) cu întrebări țintite (mai ales după
stabilirea unei comunicări deschise și fluente/închise)
• Comunicare nonverbală adecvată
• Reflectări empatice frecvente
• Atenție la ce spune copilul/adolescentul, dar și la cum spune (modul în care spune un
lucru arată perspectiva lui asupra lucrurilor)
Deși consilierea a fost demonstrată în sine a fi eficientă, nu există o abordare în consiliere care
să fie mai eficientă decât alta
Modalități de stabilire a relației în funcție de vârsta copilului
Este indicat ca evaluatorul care interacționează cu copii preșcolari (2-6ani) să aibă în vedere
anumite repere:

• Să îi vorbească copilului de la nivelul lui şi să îi spună pe nume

• Să ştie ce tip de jucării şi activități preferă copiii de această vârstă. Să ştie ce e popular
în această perioadă de vârstă. Apoi se pot face referiri la jucăriile şi activităţile preferate
ale copilului.

• Să înceapă să construiască relația vorbind despre hainele copilului, jucăriile pe care

poate le-a adus cu el, jucăriile cu care s-a jucat în sala de aşteptare, cum a ajuns la
cabinet, cum a fost drumul, cât i-a luat să ajungă aici şi dacă îi place.

• Să fie atent la starea emoțională a copilului şi să se raporteze la el în acord cu starea sa.

• Să cunoască activitățile care sporesc legătura cu un copil foarte mic: desenul pe care
copilul îl doreşte, jocurile structurate sau jocuri cu lego, plastilină, păpuşi.
Este indicat ca evaluatorul care interacționează cu școlari mici (6-12 ani) să aibă în vedere
anumite repere:

• la această vârstă, copiilor le place sa discute despre hobby-urile lor, profesori, şcoală,
activităţi extrascolare, prieteni, jocuri video, sport, haine, shopping.

• e indicat să ştie ce activităţi, jocuri, programe TV, jocuri pe calculator sunt preferate în
această perioadă de vârstă.
 • poate începe construirea relaţiei discutând despre cum a fost drumul până la cabinet,
despre orice obiecte (iPod, Mp3 Player sau cărţi) pe care poate le-au adus cu ei la
cabinet.

• dacă o evaluare este completată cu intenţia de a începe intervenție, este important să se

abordeze în discuție regulile cabinetului, confidențialitatea, într-un limbaj uşor de
înţeles pentru copil.

• se întreabă copilul ce i s-a spus că o să se întâmple la cabinet, motivul pentru care a

venit la cabinet.
Cu adolescenţii (12-18 ani), evaluatorul :

• Este important să recunoască sentimentele unui adolescent. Mulţi adolescenți nu sunt

fericiţi cu privire la evaluare sau terapie. Cei mai mulţi vor aprecia un clinician care le
va valida sentimentele.

• Ştie că adolescenţii apreciază să fie trataţi ca oameni maturi. Este mai bine ca psihologul
să îi abordeze ca şi cum ar fi adulţi, până în măsura în care acest lucru este rezonabil.

• Discută despre confidențialitate şi despre „,regulile" cabinetului. Adolescenții sunt mult

mai implicați în stabilirea acestor reguli, incluzând şi cine va participa la sesiuni, ce tip
de informație va fi sau nu va fi împărtăşită cu părinţii, care va fi frecvenţa şedinţelor.

• Informează adolescentul cu privire la ce este evaluarea psihopedagogică, finalitatea sa,

cum vor fi transmise concluziile.
Ataşamentul şi stabilirea relaţiei cu copilul/adolescentul

• Calitatea relaţiei pe care consilierul o stabileşte cu copilul/adolescentul depinde în mare

măsură de tipul de ataşament pe care acesta din urmă l-a construit cu adulţii
semnificativi din viaţa sa.

• Dezvoltarea emoțională a copiilor, dezvoltarea intelectuală, fizică, atitudinile şi

credințele lor, oportunităţile şi obstacolele lor sunt în mod direct afectate de primele
persoane care i-au îngrijit şi de calitatea ataşamentului stabilit cu ele
Stiluri de ataşament ce se reflectă în relația dintre copil/adolescent şi consilier:
a. Prototipul asigurat

Copiii/adolescenţii se simt confortabil şi deschişi în interacţiunea cu evaluatorul şi

consilierul. Ei sunt capabili să devină apropiaţi emoţional de alte persoane. Nu există
probleme semnificative cu separarea de părinţi şi cu separarea de evaluator la finalul
sesiunii.
b. Prototipul preocupat

Copiii/adolescenţii par să dorească să fie excesiv de apropiaţi de evaluator sau de

consilier. Există o dorință aparentă (spusă sau nespusă) pentru mai mult timp petrecut
cu evaluatorul. Uneori, pare ca şi cum ei ar pleca cu dragă inimă acasă la psiholog, să
locuiască cu el, doar după câteva minute de interacţiune.
c. Prototipul speriat

Copiii/adolescenţii par să fie apropiaţi emoţional, dar se tem să nu fie răniţi. Aceasta se
întâmplă adesea cu cei din centrele de plasament, deoarece ei au avut numeroase
experienţe în care au fost apropiaţi de adulţi, pentru ca apoi să fie răniţi emoţional,
întrucât s-a schimbat plasamentul sau adultul de referinţă. Ei vor supune adesea
evaluatorul la teste de încredere (Fong şi Cox, 1983).
d. Prototipul celui ce respinge
 Copiii/adolescenţii par dezinteresaţi de apropierea emoţională. Ei par să se simtă
autosuficienți. Aceştia par a fi mai predispuşi spre violenţă şi alte comportamente de
distanţare emoțională. Este important să se distingă acest prototip de prototipul speriat.

Aceste patru comportamente de ataşament şi patru stiluri de ataşament descrise de

Bartholomew ajută evaluatorul să înțeleagă dinamicile relaționale din prima copilărie,
care acum influenţează modurile în care copilul/adolescentul interacționează cu
ceilalți.
Spargerea rezistențelor
(1) Copilul/adolescentul este prea grav afectat de boala sa pentru a susține o comunicare
relevantă (ex. unele cazuri de autism), obținerea de informații de la familie, rude
(2) Expectanțele sale față de consilier sau consiliere sunt nesatisfăcute (ex. consilier
prea tânăr/matur; consilier femeie/bărbat)
(3) A fost adus împotriva voinței lui (ex. amenințat cu pedeapsa/retragerea unor
recompense)
• spargerea rezistențelor se bazează pe următoarea regulă susținută de studii de
psihologie socială: pe măsură ce copilul/adolescentul împărtășește experiențe
personale, consilierul începe să fie perceput mai pozitiv
Interacţiunea evaluatorului cu părinţii
Repere ce pot contribui la tonul pozitiv al interviului cu părinții:

• Evaluatorul trebuie să creeze o relație de cooperare cu fiecare dintre părinţi. Uneori,

acest lucru poate să nu fie uşor de realizat, deoarece unul sau ambii părinţi pot avea o
atitudine suspicioasă, de neîncredere, pot prezenta lipsă de cooperare sau aroganță la
începutul evaluării
• Căldura, empatia, un demers sensibil şi non-critic, care respectă sentimentele şi cultura
celorlalţi, abilitatea evaluatorului de a păstra interviul într-o direcţie folositoare

• Abilitatea de a asculta este un aspect esențial. Evaluatorul ajută părinţii să se centreze

pe problemă, iar reflectarea şi parafrazarea le permit părinţilor să conştientizeze faptul
că au fost ascultați

• Când se adresează părinţilor, cel ce realizează interviul trebuie să ia notite detaliate;

este important ca părinţii să ştie că îngrijorările lor sunt luate în serios

• Este de asemenea important să se limiteze numărul comentariilor negative şi critice ale

părinţilor la adresa copilului, mai ales în timpul primei întâlniri. De obicei, trei sau patru
probleme sunt suficiente. Punând aceste limite, copilul este protejat de sentimentele
copleșitoare sau devastatoare cauzate de criticismul părintelui. Dacă părintele indică şi
alte îngrijorări, este invitat să le scrie într-o scrisoare sau să vină singur la cabinet într-
o altă zi, cu acordul copilului.
Instrumente de evaluare în context şcolar
Evaluarea în context şcolar se poate realiza prin metode diverse. Cele mai frecvente
proceduri de evaluare psihologică sunt:

• observaţia
• interviul clinic

• scalele de evaluare comportamentală

• testele psihologice.
Procesul de evaluare se finalizează cu redactarea raportului de evaluare.
Observații comportamentale

- permite o analiză directă a interacțiunii comportament-situație (comportamentul unui

elev, interacțiuni între elevi etc.)

- analiză a comportamentelor (variabile dependente) a pe baza unor ipoteze sau date

documentate teoretic (criteriile de diagnoză)

- în evaluarea comportamentului copiilor educatorii sau părinții pot fi influențați în

judecățile pe care le realizează asupra comportamentelor acestora de așteptările pe care
le au de la copil, de standardele lor sau de condiția în care se află

- specialistul are posibilitatea de a înregistra și apoi interpreta în mod direct variabilele

de interes; el poate corobora datele obținute cu evaluările acelorași variabile, realizate
în contexte diferite de către părinți sau educatori. Adesea, studiile observaționale sunt
utilizate ca metode de monitorizare a efectului unei intervenții

Testul de evitare comportamentală (Behavioral Avoidance Test; BAT). Acesta este un

instrument util în evaluarea componentei comportamentale de anxietate, de exemplu.
În cazul unui copil/adolescent care are fobie specifică, o astfel de scală este deosebit de
utilă pentru a evalua măsura în care evită confruntarea cu stimulul care-i provoacă
anxietatea. BAT presupune o sarcină intră copiii sau adolescenții intră în proximitate
sau în contact cu stimulul care le provoacă anxietate și li se poate observa
comportamentul.

Behavior Coding Scheme (BCS) a fost dezvoltat pentru a analiza comportamentul

social al copiilor. Iniţierea socială a fost definită ca situaţia în care copilul începe o nouă
secvenţă socială, distinsă de secvenţa de activitate anterioară. Iniţierile specifice au fost
combinate în categorii mai mari: pozitive, negative, nivel redus, atragerea atenţiei,
evitare. Astfel, comportamentele de iniţiere a activităţii sociale evaluate prin cinci
subscale sunt:

a) iniţieri pozitive (oferirea afecţiunii, oferirea de informaţii, formule de salut, iniţierea

jocului, atragerea atenţiei, cerere de ajutor verbal şi non-verbal);

b) iniţieri negative (agresivitate, provocarea);

c) iniţieri la nivel scăzut (imitaţie, ecolalia, privire, deplasare în proximitate, contact
fizic neutru, interacţiune ritualizată);

d) iniţieri de solicitare a atenţiei (solicitare verbală şi non-verbală a atenţie); e) evitare

(evitarea privirii, îndepărtare)
Ex. observarea comportamentului de joc la copii
 Neocupat: copilul nu face nimic sau îi privește pe ceilalți
 A fi împreună: copilul se află laolaltă cu alți copii fără a fi ocupat cu vreo activitate
 Joc solitar: copilul se joacă singur dar nu este interesat sau afectat de activitățile
celorlalți copii
 Joc paralel: copilul se joacă alături de alți copii, dar nu se joacă cu ei
 Joc colectiv: copilul se joacă cu ceilalți și participă la activitățile de joc organizat, ca
membru al grupului
Astfel de probe comportamentale livrate fie în format creion-hârtie, fie pe calculator au o serie
de avantaje faţă de instrumentele de autoraportare, având validitate ecologică, însă au anumite
limite, precum: consumă mai mult timp, uneori sunt dificile, sunt specifice unei singure
tulburări, nu sunt standardizate (numărul de paşi, instrucțiunile, locul în care sunt oferite
instrucţiunile variază)
Automonitorizarea/autoobservația - poate fi valorificată în forma unor itemi de
chestionar
Interviul clinic
❑ Interviul clinic este cel mai frecvent întâlnită procedură de evaluare a criteriilor
diagnostice
❑ Implică atât părinții, cât și copilul, iar ideal și cadrele didactice;
❑ Interviul clinic urmărește următoarele aspecte :
❑ clarificarea simptomelor psihopatologice, a momentului, modalității de debut și
a evoluției problemelor
❑ identificarea antecedentelor personale ale copilului și antecedentele
heredocolaterale, informatii despre climatul familiei (conflicte între părinti,
mediu ostil familial, carente afective, educative, stil parental etc.).
În funcție de gradul de structurare a întrebărilor, interviurile pot fi: libere,
semistructurate sau structurate
❑ Interviul clinic liber este orientat spre subiect și are la bază întrebări care să verifice
prezența sau absența unor simptome pe baza a ceea ce declară subiectul evaluat.
❑ În cazul adulților se utilizează sistemul de interviu DIS (Diagnostic Interview
Schedule), iar în cazul copiilor sau adolescenților există interviul numit DISC
(Diagnostic Interview Schedule for Children) sau DISA (Diagnostic Interview
Schedule for Adolescents) de evaluare a prezenței simptomelor DSM.
❑ Când s-a analizat validitatea acestor interviuri s-a constatat că aprecierile copiilor
despre simptomele pe care ei le declară nu corelează cu evaluarea clinică sau cu date
obținute din alte surse (Costelo et al., 1984 ; Jensen et al., 1995), s-a evidenția de
asemenea că ele nu au o fidelitate test-retest adecvată și că adesea copiii nu înțeleg
natura întrebărilor formulate, mai ales când acestea vizează timpul apariției și durata
simptomelor (Breton et al., 1995).
❑ Este important de menționat că judecata/discernământul clinic joacă un rol semnificativ
în a stabili dacă aceste criterii sunt prezente sau nu. Cu alte cuvinte, în cazul unui copil
care prezintă o dispoziție afectivă depresivă (tristețe) evidentă, criteriul „tristețe" va fi
cotat ca „adevărat", chiar dacă el sau ea neagă că s-ar simți trist(ă).
Interviurile clinice structurate

Interviurile clinice structurate au avantajul că pot fi aplicate de orice persoană, fără a

avea un training clinic, deoarece structura și succesiunea întrebărilor sunt fixe (exacte),
evaluatorul neavând permisiunea de a modifica ceva.

Aceste interviuri sunt utilizate în principal în studii care necesită diagnostic clinic la un
număr mare de subiecți (de exemplu, studii epidemiologice), costul pentru administrare
 fiind mai scăzut dacă evaluarea se realizează de către persoane care nu au o formare
clinică.

Interviurile clinice semistructurat și cele structurate sunt orientate spre date și constituie
o alternativa a interviurile clinice semistructurate la cele orientate spre subiect.

Ele au la bază protocoale structurate care solicită :

(l) analiza modului în care persoana intervievată a înțeles natura întrebărilor ;

(2) informații relevante asociate fiecărui simptom;

(3) evaluarea severității fiecărui simptom pe baza unui protocol specificat. Interviurile
clinice semistructurate oferă clinicianului posibilitatea de a utiliza judecata clinică
pentru a decide prezența sau absența unui simptom.
GHIDUL DE INTERVIU - definire

Este un ansamblu organizat de teme şi/sau întrebări care structurează activitatea de

ascultare şi de intervenţie a celui care intervievează.

Gradul de formalizare a ghidului depinde de: natura temei studiate, de cunoştinţele

anterioare ale cercetătorului despre temă, de tipul de anchetă (exploratorie, principală,
complementară), de tipul de interviu preconizat (structurat, nestructurat), precum şi de
modul de analiză a datelor.

Utilizarea ghidului comportă mai multe niveluri:

◦ Pentru forma non-directivă a interviului, ghidul este alcătuit din doar câteva
teme, prefaţate de un consemn iniţial;

◦ Pentru forma semi-directivă a interviului, ghidul este compus dintr-un număr

mai mare de teme şi are rol orientativ, oscilând între o formă fixă (rigidă) şi una
evolutivă, între un număr fix de întrebări şi unul liber etc.;

◦ Pentru forma directivă ghidul este compus dintr-o succesiune de întrebări sau
teme care nu se schimbă, nu se modifică pe tot parcursul cercetării.
(Ghid de interviu utilizat într-o cercetare asupra dragostei şi căsătoriei. Întrebările sunt adresate
unor copii ai căror părinţi sunt divorţaţi.)
INTERVIEVAREA UNOR CATEGORII DEOSEBITE DE PERSOANE

1. Cunoaşterea particularităţilor psihologice caracteristice acelui grup

2. Înţelegerea contextului social, a condiţiilor de dezvoltare şi manifestare a

personalităţii, general valabile pentru un anumit segment mai dificil de populaţie;

3. Cunoaşterea barierelor, blocajelor, piedicilor posibile în realizarea interviului,

specifice grupului respectiv

4. Stăpânirea modalităţilor de contracarare a aspectelor enumerate mai sus.

Intervievarea copiilor

◦ sunt copiii capabili să spună adevărul?

◦ există riscul tulburării echilibrului lor psihologic?

Pentru copil, situaţia de interviu este una de interogare susţinută, uşor asimilabilă unei
situaţii cotidiene, deseori de tip conflictual sau punitiv: încălcări ale disciplinei şcolare,
nerealizarea unor sarcini, acte de „nesupunere” faţă de normele familiei etc.
 Pentru a proteja copilul, încă de la început, intervievatorul îi va propune acestuia o
disociere de aceste situaţii dificile, prezentând întreaga acţiune sub forma unui joc.

Elemente precum desenul, jocul de rol, poveştile, teatrul, cărţile vor acompania
interviul în funcţie de vârsta copilului.
Idei de reţinut:
1. Orice cercetare prin interviu, privind copiii, trebuie precedată de observaţii sistematice
asupra comportamentelor acestora, a mediului în care aceştia trăiesc şi a relaţiilor pe
care le dezvoltă cu adulţii din preajmă.
2. La copiii de vârstă preşcolară – interviurile non-directive sunt mai indicate, cele semi-
directive vor conţine doar câteva întrebări simple, prin care se pot solicita discursuri
descriptive. Deseori, aceste întrebări pot fi însoţite de planşe, desene, obiecte
reprezentative etc.
3. La copiii de vârstă şcolară – Se va ţine cont, în demersul de cercetare, de faptul că
există o ruptură între „lumea lor”, guvernată de norme valabile în grupurile de elevi şi
în familiile de origine, şi „lumea adulţilor”.
Intervievarea adolescenţilor

intervievatorul trebuie să se propună o relaţie de egalitate de statut, adolescentul

solicitând respect, tratament egal cu al adulţilor.

se va ţine cont, in intervievare de impactul foarte ridicat al grupurilor de prieteni, de

faptul că societatea are, de regulă, cerinţe mai ridicate decât de la altă vârstă, de
dificultatea pentru această vârstă de clarificare a raporturilor dependenţă-independenţă
şi de dificultatea „definirii” propriei identităţi.
Idei de reţinut:
1. Este o greşeală să se ceară permisiunea intervievării adolescenţilor de la unele
„autorităţi”, deseori nerecunoscute ca atare de acesta (diriginte, părinte etc.);
2. Dacă în aceeaşi cercetare şi adolescenţii şi adulţii sunt subiecţi (de exemplu, în aceeaşi
familie), adolescenţii vor fi intervievaţi primii;
3. Se recomandă, spre deosebire de adulţi, să se spună şi apoi să se reamintească
adolescenţilor că pot evita răspunsul la o întrebare dacă nu doresc să răspundă;
4. Este indicat ca adultul să cunoască pe cât posibil limbajul, expresiile curente ale
adolescenţilor şi să le folosească cu precauţie pe parcursul interviului (Boutin, 1997).
Chestionare/Teste

• “O situație experimentală standardizată, servind drept stimul unui comportament.

Acest comportament este evaluat printr-o comparație statistică cu acela al unor indivizi
plasați în aceeași situație, ceea ce permite clasificarea subiectului examinat fie
cantitativ, fie tipologic.” (Pichot)
 • Prin conținutul său , testul acoperă practic numai un fragment din situațiile reale; el
constituie întotdeauna numai un decupaj din activitatea generală a subiectului

• Un test psihologic este, în esență, o măsură obiectivă și standardizată a unui eșantion

de comportament

Chestionare/Teste

• Matrici progresive Raven

Scale de evaluare a problemelor emoționale și comportamentale

• Scalele de evaluare comportamentală globale: cuprind itemi caracteristici unor
probleme comportamentale multiple. Ele sunt utile pentru a restrânge aria de evaluare
a problemelor pe care le poate avea copilul. Dacă ne confruntăm cu un caz despre care
nu avem informații inițiale, utilizarea unei scale globale va restrânge de la început
ipotezele de investigat. De asemenea, prin faptul că includ itemi variați, ele pot fi
utilizate atunci când dorim evaluarea comorbidității unor probleme.
• Scalele de evaluare comportamentală specifice: sunt construite pentru a evalua
probleme comportamentale specifice. Ele vizează în general unul sau două sindroame.
Utilitatea acestor scale rezidă în faptul că realizează o evaluare mai detaliată a
problemelor adresate, oferind mai multe informații despre dificultățile specifice pe care
le are o persoană. Dintre instrumentele specifice amintim : pentru a detecta ADHD —
Scalele Conners, ediția a 3-a (Conners, 2008), pentru a detecta prezența unei tulburări
depresive — Children 's Depression Inventory 2, CDI 2 (Kovacs, 1992), pentru
tulburările de anxietate — scala MASC (March et al., 1997).

Instrumente utilizate în evaluarea simptomelor tulburărilor potrivit DSM-5

 Instrumentele utilizate în evaluarea simptomelor tulburărilor potrivit DSM-5 pot viza
problemele emoționale și comportamentale sau dezvoltarea cognitivă (în special pentru
diagnosticul dizabilității intelectuale, respectiv al tulburărilor specifice de învățare )

Scalele de evaluare a emoțiilor și comportamentelor la copii și adolescenți au forme de

autoevaluare, respectiv forme adresate părinților și profesorilor.

Un studiu din 2013 realizat pe 214 psihologi școlari arată că majoritatea acestora
utilizează în evaluarea tulburărilor emoționale doar anumite surse pentru a colecta date
(scale comportamentale), în loc să utilizeze o abordare care să integreze surse și metode
multiple (Allen, Hanchon, 2013).

Concluzie

Consilierii şcolari au la dispoziţie o serie de instrumente de evaluare adresate copiilor

şi adolescenţilor, părinţilor acestora şi profesorilor, ele oferind informaţii din
perspective şi contexte multiple în scopul unei evaluări complete.

Chiar dacă majoritatea instrumentelor utilizate în context şcolar sunt construite pentru
a oferi descrieri standardizate ale funcţionării, niciun scor nu ar trebui să fie în mod
automat atribuit unui diagnostic particular sau unei tulburări mintale, consilierii şcolari
responsabili vor colabora cu specialişti în sănătate mintală pentru a realiza evaluări
comprehensive ale funcţionării unei persoane.

Protocol de observaţie nr. 1

Tema observaţiei: Studierea comportamentului elevului L.M., clasa I A
în vederea întocmirii caracterizării psihologice
 Condiţiile de spaţiu Condiţiile de timp
Şcoala gimnazială............................................... Data: ..................................................................
Localitatea ......................................................... Disciplina: ..........................................................
Judeţul ............................................................... Ora: ....................................................................

Datele de observaţie Interpretarea lor

• Eleva este punctuală la ore. A sosit
printre primii elevi în clasă şi îşi ocupă
locul în bancă, aşteptând liniştită
începerea lecţiei.
• Îşi pregăteşte cu grijă rechizitele • Simte nevoia de ordine în toate:
şcolare pe bancă, aranjându-le la îmbrăcăminte, rechizite, activităţi
margine de bancă. • Capacitate mare de organizare
• Ţinuta vestimentară este curată,
ordonată.
• Este prietenoasă cu ceilalţi colegi, le • Grad mare de sociabilitate
răspunde prompt la întrebările lor şi îi
ajută pe unii dintre aceştia să-şi pună
hainele în cuier.
• Postura generală este una tonică,
dinamică
• În timpul orei stă liniştită în bancă, • Atenţie stabilă, capacitate mare de
ascultând indicaţiile/sarcinile concentrare
învăţătoarei; nu deranjează ora cu
întrebări inoportune sau cu alte
aspecte care nu ţin de lecţie.
• Este activă în permanenţă pe • Angajare, activism, autoafirmare
parcursul orei, răspunde prompt la
cerinţe şi sarcini
• Răspunsurile pe care le dă sunt
formulate în propoziţii dezvoltate; are
un vocabular bogat, variat, cu • Limbaj bogat, expresiv, fluenţă a
termeni adecvaţi pentru răspunsurile vorbirii
cerute
• Vorbeşte cursiv, fluent, fără pauze în
exprimare
• Prelucrare complexă a informaţiilor
• Răspunsurile la întrebări sunt
elaborate, gândite, argumentate • Respect faţă de grup
• Răspunde cu un ton civilizat atât
învăţătoarei, cât şi colegilor ei • Rapiditate a întipăririi informaţiilor
• Reţine cu uşurinţă sarcinile de lucru,
ideile prezentate • Atenţie stabilă şi distributivă
• Este atentă în permanenţă la ceea ce
se discută în jurul ei, la răspunsurile
care se dau în clasă şi la învăţătoare • Autoafirmare, activism, dinamism
 • Are o participare activă la lecţie,
dorind mereu să dea şi alte exemple
sau să spună şi alte propoziţii legate
de lecţie • Curiozitate mare, interes crescut
• Cere informaţii suplimentare asupra
unor idei • Independenţă în rezolvarea
• Îşi rezolvă singură, corect sarcinile de sarcinilor, siguranţă de sine
lucru, fără să ceară ajutor şi fără să
renunţe la îndeplinirea sarcinii • Încredere mare în forţele proprii,
• Caută să-şi impună părerea numai stăpânire de sine
după ce îi ascultă şi pe ceilalţi colegi,
fiind foarte sigură pe răspunsurile ei • Autoafirmare
• Caută să se remarce în faţa colegilor,
a învăţătoarei, fiind mulţumită de
aprecierile pe care le primeşte atunci
când răspunde • Grad mare de sociabilitate, siguranţă
• Este o fire veselă, sociabilă, caută şi independenţă
grupul, dar nu se lasă condusă de
opiniile lui

Grilă de observație a comportamentului cognitiv al elevilor

Data: …………………………..
Scopul observaţiei:
…………………………………………………………………………………………………
Contextul în care se realizează observația:
…………………………………………………………………………………………………
Clasa : …………………..
Durata observaţiei:……………

Intervalul de timp
Comportamentul urmărit 1 2 3 4
Utilizează un limbaj adecvat contextului
Adresează întrebări referitoare la tema abordată
Oferă exemple după modelul educatoarei
 Oferă exemple originale
Manifestă capacitate de tranfer a cunoștințelor
Reține cu ușurință informațiile vehiculate de educatoare
Rezolvă sarcinile (exercițiile) într-un mod original (inedit)

Instructaj: Pentru fiecare elev supus observației într-un anumit interval de timp (1 – primul minut
pentru elevul A; 2 – următorul minut pentru elevul B, etc), se consemnează inițiala prenumelui în
coloana corespunzătoare comportamentului manifestat de elev.

Exemplu:
Data: 18.10.2013
Scopul observaţiei
Identificarea unor particularități ale proceselor cognitive implicate în activitatea didactică
(limbaj, gândire reproductivă – productivă, memorie, imaginație).
Contextul în care se realizează observația:
Matematică-lecție de recapitulare
Clasa: a-II-a
Durata observaţiei: 10 minute
Intervalul de timp
Comportamentul urmărit 1 2 3 4
Utilizează un limbaj adecvat contextului G V
Adresează întrebări referitoare la tema abordată A C V
Oferă exemple după modelul educatoarei A C V
Oferă exemple originale C
Manifestă capacitate de tranfer a cunoștințelor A
Reține cu ușurință informațiile vehiculate de educatoare G V
Rezolvă sarcinile (exercițiile) într-un mod original (inedit) G C

Sarcină de lucru: Pentru observarea comportamentului cognitiv al elevilor, completați, în trei

situații distincte, grilele de mai jos. Adaugați și alți indicatori comportamentali dacă este cazul.
 CURS 4 TULBURĂRILE ANXIOASE LA COPII ȘI ADOLESCENȚI
Tulburările de internalizare
• Problemele de internalizare rezultă din comportamente supracontrolate, spre deosebire de
comportamentele de externalizare sau subcontrolate (Achenbach, 1996 ; Cicchetti și Toth,
1991).
• Comportamentele de internalizare sunt „probleme legate de sine", cum ar fi anxietatea,
depresia, acuzele somatice, fără o cauză medicală cunoscută, și evitarea contactelor sociale"
(Achenbach și Rescorla, 2001, p. 93).
• Deși la băieții și fetele mai mici prevalența tulburărilor de introversiune este similară (7-9%),
la adolescenți (12-16 ani) probabilitatea apariției lor este aproximativ de patru ori mai mare la
fete (15,7%) decât la băieți (3,9% ; Offord, Boyle și Szatmari, 1989).
Anxietatea
• Anxietatea este o emoție umană normală și prezintă avantaje din punctul de vedere al evoluției
speciei.
• Și în lumea noastră modernă un anumit grad de anxietate este folositor, avertizând persoana,
de exemplu, cu privire la pregătirea pentru examenele sau prezentările pe care urmează să le
susțină.
• Totuși, unele persoane resimt anxietatea la o intensitate incapacitantă. Anxietatea interferează
cu capacitatea de a funcționa eficient în situații sociale, în relațiile cu membrii familiei, la
muncă sau la școală.
• Când anxietatea este într-atât de severă, ea este considerată a fi o tulburare.
Anxietatea ca trăsătură /ca stare
• Anxietatea ca stare
• este o condiție temporară (caracterizată prin neliniște, senzații somatice neplăcute, îngrijorare
ș.a.) care apare ca răspuns la un eveniment, obiect sau situație anume percepută ca
amenințătoare.
• Anxietatea ca trăsătură
• contribuie semnificativ la diferențele interindividuale privind vulnerabilitatea la stres. Atunci
când este ridicată, anxietatea ca trăsătură reprezintă un factor de vulnerabilitate pentru hiper-
reactivitatea la stres și dezvoltarea mai multor tipuri de psihopatologie (tulburări de anxietate,
depresie ș.a.).
• trăsătură descrie o caracteristică de personalitate, nu doar o stare temporară. Persoanele care
prezintă anxietate ca trăsătură trăiesc stările de anxietate la un nivel mai intens, pe durate mai
lungi de timp și într-o arie largă de situații, nu doar în contexte specifice.
Anxietatea ca variabilă independentă
• Indivizii care prezintă nivele crescute de anxietate sunt predispuși la diferite afecțiuni
(somatizare)
• Anxietatea ridicata poate determina, de obicei, migrene, tensiune musculara, dispepsie, ulcer,
hipertensiune etc.
• Manifestarea unor comportamente care pot dauna sanatatii
• Indivizii anxiosi pot amâna sau chiar evita complet îngrijirea medicala; de asemenea ei pot
evita testele, consultatiile sau analizele care pot furniza informatii nefavorabile sau
amenintatoare.
• Percepție distorsionată a propriei sanatati.
• Indivizii caracterizati de anxietate ridicata se plâng mai frecvent de probleme de sanatate. De
asemenea, pot deveni ipohondrii, cautând în mod excesiv îngrijire medicala, si punând o
presiune exagerata pe sistemul medical.
Anxietatea ca variabilă dependentă
• Anxietatea este o emotie întâlnită ca rezultat al evenimentelor încarcate de stres.
• Stresul genereaza niveluri ridicate de anxietate si hipertensiune, amplificând starea generala
negativa a indivizilor.
• Stresul poate fi determinat de stresori distincti precum dezastre naturale, accidente, imigratie,
divort, somaj, interventii chirurgicale sau boli. În urma acestor evenimente sau conditii,
indivizii dezvolta o combinatie complexa de stres emotional, care include anxietate si depresie.
• Un astfel de raspuns emotional cu semnificatie clinica se întâlneste, de exemplu, în sindromul
post-traumatic care urmeaza unei traume severe.
Anxietatea ca variabilă mediatoare
• Reactiile anxioase semnificative si prelungite în timp resimtite de indivizi pot genera, la rândul
lor, efecte negative asupra sanatatii.
• Astfel, anxietatea poate fi considerata ca si mediatoare între evenimentele de viata stresante si
problemele de sanatate.
• Reactiile emotionale care urmeaza conditiilor stresante se pot amplifica, formând o spirala de
efecte. În acest caz, este nevoie de interventii psihologice pentru a întrerupe acest proces care
dauneaza sanatatii.
• Sprijinul social si ajutorul profesionist pot opri aceste efecte nedorite si pot restabili starea
persoanei, nefiind nevoie deci de îngrijire medicala.
Anxietatea ca o componentă a afectiunilor psihice
• Genuri specifice ale anxietatii constituie componente cheie în cadrul unor manifestari diverse
ale comorbiditatii psihiatrice, precum tulburarile anxioase sau de panica
Analizând dovezile comportamentale și neurobiologice se constată că indivizii care au
anxietate ridicată prezintă:
• performanță mai scăzută la sarcinile de învățare decât indivizii mai puțin anxioși, în condiții de
noutate sau solicitante;
• competitivitate socială mai scăzută decât indivizii mai puțin anxioși;
• hiper-responsivitate la stimuli amenințători, ambigui;
• distorsiuni atenționale care facilitează detectarea amenințărilor și adversităților;
• activitate crescută a amigdalei și cuplare anormală cu alte regiuni ale creierului (ex:
hipocampul, cortexul prefrontal);
• activare prelungită a axei HPA, niveluri crescute de glucocorticoizi
• consolidare sporită a memoriei pentru experiențe negative și gânduri negative care pot conduce
la utilizarea strategiilor de coping dezadaptative, atunci când sunt supuși unor factori majori de
stres.
Anxietatea la copii
• Copiii adesea găsesc dificil să distringă pericolul real de cel imaginar din cauza capacităților
lor cognitive limitate și prin urmare răspund cu reacții anxioase la obiecte nepericuloase sau
neutre.
• EXEMPLE:
• un copil în timpul examenului este de obicei anxios în legătură cu ce se va întâmpla dacă nu
promovează examenul (ex. să fie respins de colegi, certat de părinți)
• un adolescent cu anxietate socială incapacitantă poate să evite să se implice în activități
normale pentru faza de dezvoltare în care se află, ca, de exemplu, întâlniri romantice sau alte
experiențe sociale.
• un copil cu fobii severe ar putea evita activități care în mod normal contribuie la dezvoltarea
sa sănătoasă.
• Copiii adesea găsesc dificil să distringă pericolul real de cel imaginar din cauza capacităților
lor cognitive limitate și prin urmare răspund cu reacții anxioase la obiecte nepericuloase sau
neutre.
• EXEMPLE:
• un copil în timpul examenului este de obicei anxios în legătură cu ce se va întâmpla dacă nu
promovează examenul (ex. să fie respins de colegi, certat de părinți)
• un adolescent cu anxietate socială incapacitantă poate să evite să se implice în activități
normale pentru faza de dezvoltare în care se află, ca, de exemplu, întâlniri romantice sau alte
experiențe sociale.
• un copil cu fobii severe ar putea evita activități care în mod normal contribuie la dezvoltarea
sa sănătoasă.
Tulburările anxioase la copii și adolescenți
• Tulburările anxioase sunt cele mai frecvente tulburări psihiatrice întâlnite la copii și adolescenti
și totuși sunt foarte des trecute cu vederea de medici și chiar și de cei care lucrează în sănătate
mintală.
• Ele sunt adesea considerate drept aspecte ale dezvoltării normale, dar, în fapt, produc
dizabilități importante și adesea debilitante.
• Prevalența lor este estimată la un nivel cuprins între 10 și 20% dintre tineri. Sunt adesea
asociate cu alte probleme de sănătate mentală, cum ar fi depresia majoră și abuzul de substanțe.
• Aceste afecțiuni se caracterizează prin îngrijorare cronică privind evenimente prezente sau
viitoare și pot presupune o serie de tipare de reacții comune :
• pe plan comportamental (fugă si evitare),
• cognitiv (aprecieri negative cu privire la propria persoană)
• fiziologic (excitație involuntară: ritm cardiac crescut, respirație accelerată, tremurături și
tensiune musculară).
• Mulți dintre tinerii cu tulburări anxioase continuă să aibă aceleași dificultăți ca și adulți.
Tulburările anxioase pot duce la probleme importante la școală, inclusiv la un risc crescut de
eșec școlar.
Tipuri de tulburări anxioase la copii și adolescenți
• tulburarea anxioasă de separare
• mutismul selectiv
• tulburarea anxioasă socială
• tulburarea anxioasă generalizată
• atacul de panică
• fobii specifice
• tulburarea obsesiv-compulsivă sau TOC
• stres posttraumatic
• În DSM-IV-TR, tulburarea anxioasă de separare și mutismul selectiv au fost clasificate în
categoria tulburărilor care încep de în copilărie sau în adolescență.
• Celelalte tulburări anxioase (tulburarea anxioasă socială, tulburarea obsesiv-compulsivă sau
TOC, tulburarea anxioasă generalizată, SPT, atacul de panică și fobiile specifice) pot debuta în
copilărie, în adolescență sau la vârsta adultă.
• DSM-5 plasează stresul posttraumatic (SPT) și tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) în
categorii separate.
• Tulburările anxioase, TOC și SPT tind să fie tulburări de interiorizare și, ca urmare, sunt deseori
greu de recunoscut. Cu toate acestea, un pedagog perspicace care este atent Ia gândurile,
emoțiile și comportamentele elevilor săi va putea recunoaște manifestările tulburărilor
anxioase.
• Manifestările tulburării anxioase depind de vârsta elevului.
• Simptomele de anxietate pot fi exacerbate de cafeină și, astfel, se recomandă să fie redus sau
întrerupt consumul acesteia, dacă este cazul.
• Numeroasele tulburări ce au anxietatea ca trăsătură comună cuprind o largă varietate de
probleme de sănătate mintală, având manifestări dintre cele mai diferite, pentru diferitele
condiții.
• Atunci când este folosită psihoterapia, tratamentul medicamentos este un tratament de suport,
doar pentru cazurile în care intervențiile psihoterapeutice nu au succes.
Tulburarea anxioasă generalizată
• Tulburarea anxioasă generalizată este caracterizată de simptome de anxietate prezente în mod
continuu, care apar în multiple situații și au ca trăsătură proeminentă îngrijorarea.
• Anxietatea este prezentă în cea mai mare parte a timpului, iar îngrijorarea este generalizată sub
multiple aspecte. O persoană cu tulburare anxioasă generalizată se poate manifesta ca o
persoană care nu simte oboseala, cu o ușoară fatigabilitate, care are dificultăți de somn, tensiune
musculară, probleme de concentrare și/sau iritabilitate.
• La adulți este necesar să se regăsească trei sau mai multe dintre criterii, în timp ce la copii este
suficient unul singur.
• Simptomele trebuie să fi fost prezente cel puțin 6 luni și să cauzeze stres sau disfuncții
însemnate.

MANIFESTĂRIALE TULBURĂRII ANXIOASE GENERALIZATE ÎN ȘCOALĂ

• Elevii cu tulburare anxioasă generalizată pot părea tensionați și nervoși, „foarte încordați" și
incapabili să se relaxeze.
• Pot să fie foarte „cuminți” și să ezite să participe Ia diverse activități.
• Ei pot pune multe întrebări despre temele pe care le primesc, din cauza anxietății legate de
faptul că ar putea să nu se descurce la test, să ia note proaste și așa mai departe.
• Ei pot manifesta obiceiuri nervoase, cum ar fi rosul unghiilor sau trosnitul degetelor. Își pot
exprima permanent îngrijorarea în timpul discuțiilor din clasă sau pot să manifeste angoasă în
legătură cu diverse subiecte, de la temeri privind siguranța personală și până la teama de eșec
sau chiar îngrijorări cu privire la mediu.
• Performanța lor școlară și notele pot avea de suferit din cauza preocupării lor constante față
subiectele producătoare de anxietate.
ETIOLOGIE
• Rolul factorilor biologici, genetici și de temperament
➢ Studiile pe gemeni sugerează că anxietatea este cauzată în proporție de 30-40% de factori
genetici (Eley, 1999).
• Procesarea informațiilor si distorsiunea cognitivă în cazul informațiilor cu caracter emoțional
➢ Conform teoriei cognitive, indivizii anxioși anticipează și interpretează evenimentele ambigue
într-un mod negativ.
• Stilul educațional al părinților și modelarea comportamentului
➢ părinții anxioși pot chiar să accentueze tendința copiilor de a adopta comportamente anxioase
și de evitare (Barrett et al., 1996).
TRATAREA TULBURĂRII ANXIOASE GENERALIZATE
• Psihoterapiile care pot fi de ajutor sunt intervențiile cognitiv comportamentale, în care copilul
sau adolescentul examinează bazele iraționale ale temerilor sale excesive, ale catastrofizării și
ale generalizării.
• De asemenea, pot fi de foarte mare ajutor și tehnicile de relaxare. Practicarea exercițiilor de
yoga sau rugăciunea poate reduce simptomele de anxietate, poate genera autocontrol și poate
contribui la o bună condiție fizică.
• Dacă trebuie folosite medicamente, acestea sunt de obicei cele din categoria ISRS. Alte
medicamente ce pot fi prescrise de către medici sunt benzodiazepinele și buspironul.

Tulburarea anxioasă socială

• Tulburarea anxioasă socială, numită și fobia socială, începe de obicei în copilărie sau în
adolescență, având debutul Ia vârste cuprinse, în medie, între 10 și 13 ani (Nelson et al., 2000).
• Are ca trăsătură caracteristică teama intensă resimțită în situații sociale. Persoana are temeri
persistente în situațiile sociale sau de performanță, în care există expunere la persoane
nefamiliare sau care se află în centrul atenției altora. Persoana se teme să nu umilită în public,
din cauza înfățișării sau acțiunilor sale. Devine foarte anxioasă când se află în asemenea situații
și are tendința de a le evita ori de câte ori este posibil.
• Există două subtipuri de fobie socială : o formă generalizată (persistă în majoritatea situațiilor
sociale) și o formă mai specifică, fobia socială situațională (de exemplu, frica de a vorbi în
public).
• Hipocrat, în jurul anului 400 î.Hr., a descris o persoană care „nici nu se va întâlni, nici nu va fi
întâlnit de bunăvoie. Nu îndrăznește să fie în tovărășia altora de teamă că ceilalți ar putea
profita de el, că ar putea cădea în dizgrația lor, că s-ar putea încurca singur în propriile gesturi
și discursuri sau că i s-ar putea face rău; crede că toată lumea îl observă numai pe el”
• se află la capătul extrem al continuumului timidității
• are o prevalență, pe întreaga durată a vieții, de aproximativ 12% și este considerată a fi
tulburarea anxioasă cel mai des întâlnită.
• are o comorbiditate însemnată cu depresia majoră, iar abuzul de substanțe este un risc mare,
din cauza automedicației cu medicamente sau alcool contra simptomelor de anxietate.
MANIFESTĂRI ALE TULBURĂRII ANXIOASE SOCIALE ÎN MEDIUL ȘCOLAR
• Un elev cu tulburare anxioasă socială va avea tendința de a evita situațiile în care este expus
unor persoane străine, din cauza temerii de a se simți prost sau umilit.
• Această tulburare se poate manifesta, de exemplu, în prima zi de școală, când elevul întâlnește
mulți colegi noi, în excursii, la joacă sau în alte situații sociale care generează o anxietate
însemnată.
• Anxietatea tinde să se manifeste sub forma comportamentelor evitante, Refuzul de a merge la
școală poate fi o manifestare foarte însemnată, iar tulburările anxioase sunt o cauză majoră a
problemelor de sănătate mintală ce duc la absenteism școlar.

ETIOLOGIE
• Biederman si colegii săi (1993) au constatat un risc sporit de dezvoltare a unor tulburări
anxioase în general și a fobiei sociale în particular la copiii cu temperament inhibat din punct
de vedere comportamental.
• Comunicarea cu părinții, relațiile de atașament si stilul educațional al părinților joacă un rol în
apariția reacțiilor fobice si de teamă la copii.
• Din punct de vedere genetic, există un risc mai mare de apariție a fobiei sociale la cei care au
rude de gradul întâi cu aceeași tulburare (Fryer, Mannuzza, Chapman, Liebowitz și Klein,
1993).
TRATAREA TULBURĂRII ANXIOASE SOCIALE
• Psihoterapia, de tipul terapiei cognitiv-comportamentale poate fi eficientă în tulburarea
anxioasă socială.
• Componenta cognitivă ajută persoana să își examineze sentimentul de a fi în manență observată
și judecată de ceilalți și acuratețea îngrijorări și temeri resimțite în contextul situațiilor sociale.
• Componenta comportamentală utilizează expunerea graduală Ia situațiile sociale, similar
tehnicilor de desensibilizare sistematică pentru tratarea fobiilor specifice.
• Tehnicile de relaxare pot ajuta în procesul de a face față stimulilor ce produc teamă în situatiile
sociale. De asemenea, terapia interpersonală poate da rezultate
Fobiile specifice
• Fobiile (din grecesul phobos, care înseamnă „teamă") sunt tulburări anxioase foarte des
întâlnite.
• Temeri persistente de situatii sau obiecte pe care persoana fobică încearcă să le evite, chiar dacă
evitarea lor consumă resurse însemnate de timp și efort.
• Dacă situațiile sau obiectele nu pot fi evitate, persoana fobică resimte un distres semnificativ.
• Evitarea, anxietatea legată de anticipare și anxietatea cauzată prin întâlnirea cu situațiile fobice
afectează atât activitățile sociale ale persoanei, cât și cele ocupaționale.
• Adulții pot recunoaște că frica lor este irațională sau excesivă, dar această recunoaștere este
posibil să nu se întâmple la copii sau la adolesenții tineri.
Tipuri de fobii specifice
• frica de înălțimi (acrofobia)
• de apă (aquafobia)
• de spații închise (claustrofobia)
• de zbor (aviofobia)
• de păianjeni (arahnofobia)
• de locuri aglomerate (agorafobia)
• fobie a numărului 13 (triskaidekaphobia) care trebuie să fie larg răspândită, dată fiind absența
etajului treisprezece din hoteluri.
• Unele fobii sunt generate de experiențe de viață traumatice (de exemplu, o mușcătură de câine
în copilăria timpurie poate duce mai târziu la o frică morbidă față de toți câinii).
• Altele par să fie rezultatul unor reacții instinctuale extrem de tensionate (de exemplu, frica de
înăltimi), iar altele par să nu aibă nicio explicație logică (de exemplu, coulrofobia, frica de
clovni).

MANIFESTĂRI ALE FOBIILOR SPECIFICE ÎN MEDIUL ȘCOLAR

• Fobiile sunt obișnuite la copii și adolescenți și pot fi problematice în clasă, în anumite condiții.
✓ De exemplu, un elev cu o frică intensă de înălțime poate avea dificultăți însemnate dacă stă
lângă o fereastră la un etaj superior al clădirii școlii.
✓ Un elev cu claustrofobie poate deveni foarte anxios și agitat dacă i se cere să stea într-un spațiu
strâmt, de exemplu, într-o excursie cu școala la o peșteră.
✓ Un elev cu fobie de șerpi poate avea un atac de panică, dacă în clasă se află un terarium cu
șopârle și șerpi.
• Elevii sunt adesea de rușinati de fobiile lor, iar profesorii trebuie să fie fini observatori
identifica aceste probleme atunci când ele apar. pentru
ETIOLOGIE
• Cel mai adesea, etiologia fobiilor specifice este asociată cu experiențele condiționante
individuale (Muris et al., 1998).
• În afară de condiționarea clasică, mai există și alte explicații comportamentale ale fobiilor:
observarea, modelarea și condiționarea operantă.
• Stilul educațional al părinților și teoria atașamentului
• Factori biologici și genetici
➢ Părinții copiilor tulburări anxioase spun că, atunci când erau mici, aceștia au avut temperamente
mai dificile (plângeau, se smiorcăiau, erau iritabili și greu de alinat), aveau mai multe temeri
în perioada micii copilării și întâmpinau mai multe probleme de adaptare la schimbări în rutina
lor decât alți copii (Rapee, 1997).
TRATAREA FOBIILOR
• Tehnică terapeutică - desensibilizare sistematică
• Pacientul învață metode de autorelaxare într-un mediu calm, apoi folosește această relaxare
învățată pentru a se confrunta cu stimulii fobici.
• Dacă terapia nu are succes, pot fi luate în considerare și medicamentele. În general, pentru
această tulburare anxioasă, ca și pentru altele, antidepresivele par a fi prescrise cel mai frecvent

Tulburarea anxioasă de separare

• Tulburarea anxioasă de separare este caracterizată prin frică excesivă și anxietate, ce apar
atunci când cel afectat este separat de persoanele de care se simte atașat.
• Este o cauză majoră a refuzului de a merge Ia școală, iar copiii și adolescenții care au această
tulburare pot prezenta dizabilități însemnate la școală, din cauza anxietății lor permanente cu
 privire la posibilele lucruri îngrozitoare ce li s-ar putea întâmpla lor sau membrilor familiilor
lor.
• Simptomele includ:
• plângeri de dureri fizice când sunt separați
• îngrijorări cu privire la ceva rău ce li s-ar putea întâmpla figurilor lor de atașament,
• distres însemnat când trăiesc sau anticipează separarea,
• griji privind lucruri rele ce li se pot întâmpla lor înșile,
• evitare sau refuz de a dormi altundeva decât acasă,
• coșmaruri repetate cu teme de separare,
• frica de a fi singur și evitarea sau refuzul de a merge în locuri cum sunt școala și serviciul, din
cauza fricii de separare.
• Sunt necesare cel puțin trei dintre aceste criterii pentru a stabili diagnosticul. Simptomele
trebuie să fie prezente cel putin 4 săptămâni la copii și adolescenți și trebuie să fie semnificativ
dizabilitante pentru a putea fi pus acest diagnostic.
• Anxietatea de separare este adecvată din punctul de vedere al dezvoltării individului în
copilăria timpurie (de exemplu, frica de străini la copiii de 1 an).
• Diagnosticul se pune când simptomele nu sunt adecvate din punctul de vedere al dezvoltării
normale a persoanei
• Prevalența pe perioade de 12 luni la copii este de aproximativ 4% și scade la 1,6% la
adolescenți. Tulburarea poate apărea și la adulți, dar prevalența tinde să scadă pe măsura
înaintării în vârstă.
MANIFESTAREA TULBURĂRII ANXIOASE DE SEPARARE ÎN MEDIUL ȘCOLAR
• Tulburarea anxioasă de separare este observată în special la elevii de vârste mici, care au mari
dificultăți când vine vorba să se separe de părinții lor pentru a merge la școală.
• Deși o anumită anxietate de separare este o fază normală de dezvoltare, elevii cu această
tulburare pot refuza să meargă Ia școală, pot resimți o anxietate severă când sunt aduși la școală.
• Pot verbaliza temerea că ceva îngrozitor li s-ar putea întâmpla lor sau părinților lor în tim rămân
separați.
• 75% dintre copiii cu TAS refuză să meargă la școală. Cu toate acestea, doar o treime dintre
copiii ce refuză să meargă la școală suferă de TAS (Black, 1995).
• La originea acestui comportament pot sta multe cauze, inclusiv neplăcerea pe care o presupune
revenirea la școală după o absență îndelungată (de exemplu, o perioadă de boală), schimbarea
școlii sau teama de victimizare și hărțuire.
ETIOLOGIE
• Rolul factorilor biologici, genetici și temperamentali
➢ În cel puțin un studiu s-a constatat că peste 80% dintre copiii cu TAS au mame care au suferit
de tulburări anxioase (Last, Hersen, Kazdin, Finkelstein și Strauss, 1987).
• Stilul educațional al părinților și modelarea comportamentului
➢ Protejarea excesivă și întărirea comportamentelor evitante ale copilului pot contribui la
întreținerea anxietății de separare. În unele cazuri, depresia maternă și disfuncționalitatea
familiei pot determina o protejare exagerată a copilului, care nu vrea să plece de acasă de teamă
că nu își va putea ocroti părintele.
TRATAREA TULBURĂRII ANXIOASE DE SEPARARE
• Intervențiile psihoterapeutice depind de vârsta persoanei.
• Terapia prin joc poate fi eficientă în cazul copiilor care nu au de a-și verbaliza gândurile și
sentimentele.
• Persoanele mai mature pot beneficia de pe urma intervențiilor cognitiv-comportamentale.
• Terapia de familie poate fi utilă pentru a-i ajuta pe părinți în stabilirea limitelor adecvate în
unele situații, cum ar fi refuzul de a merge la școală.
• Dacă părintele suferă la rândul lui de tulburare anxioasă de separare, problema copilului său
nu se va ameliora până când părintele însuși nu își va trata propriile angoase și
comportamentale ce izvorăsc din acestea.
Atacul de panică
• Atacul de panică este caracterizat prin atacuri de panică neașteptate, care apar brusc, au tendința
de a dura aproximativ 15-30 de minute, apoi se domolesc.
• Atacurile sunt foarte incomode și când dispar, persoana afectată se simte răvășită, epuizată sau
foarte anxioasă legătură cu perspectiva apariției unui alt atac.
• Simptomele includ
• amețeală,
• tremurături,
• teama de pierdere a controlului,
• palpitații,
• transpirație,
• decorporalizare sau depersonalizare,
• amorteală sau furnicături,
• respirație scurtă,
• disconfort toracic,
• senzația de sufocare,
• teamă de moarte,
• greață și frisoane sau senzații de cald.
• Pentru diagnostic sunt necesare patru sau mai multe dintre aceste simptome. Persoanele cu
atacuri de panică se vor îngrijora continuu de posibilitatea reapariției atacului de panică sau își
vor schimba comportamentele în moduri inadaptate pentru a încerca evitarea unui atac viitor.

MANIFESTĂRILE ATACULUI DE PANICĂ ÎN MEDIUL ȘCOLAR

• Tulburarea de atac de panică este neobișnuită la copii (prevalența sub vârsta de 14 ani este mai
puțin de 0,4%), dar rata crește în adolescență, mai ales la fete, astfel că prevalența pe o durată
de 12 luni la adolescenții mai mari și la adulți este de 2—3%.
• . Dacă au un atac de panică în timpul orelor de curs, ei pot resimți nevoia presantă de a părăsi
sala de clasă și dea se afla într-un mediu sigur, izolat.
• După un atac de panică, pot fi răvășiți și de îngrijorați că li s-ar putea întâmpla un alt atac. Ei
pot resimti nevoia de a se așeza la capătul rândului de scaune, pentru a putea ieși repede dacă
ar fi necesar.
ETIOLOGIE
• Factori biologici și genetici. Rolul neurotransmițătorilor
➢ La persoanele ce au atacuri de panică înaintea vârstei de 20 de ani, probabilitatea de a avea o
rudă de gradul întâi care suferă de tulburare de panică este de 20 de ori mai mare. Studiile pe
gemeni sugerează, la rândul lor, existența unui factor genetic
• Distorsiuni cognitive
➢ Cognitiviștii sugerează că atacurile de panică pot fi rezultatul unei interpretări greșite a
senzațiilor fizice.
TRATAREA ATACULUI DE PANICĂ
• Psihoterapia trebuie să se concentreze, întâi de toate, pe educarea persoanei cu privire la natura
tulburării sale.
• Există o multitudine de dovezi care arată că tulburarea de atac de panică are rădăcini biologice,
iar persoanele afectate trebuie să înțeleagă că este o tulburare care nu este pur și simplu în
mintea lor.
• Unele persoane pot practica tehnici de relaxare care le ajută să iasă din atacul de panică. Aceste
tehnici pot fi de ajutor, dar atacurile de panică adesea continuă, în ciuda practicării
autorelaxării. Atacurile de panică pot fi blânde, moderate sau severe și pot apărea frecvent sau
cu lungi intermitențe.
Tulburarea obsesiv-compulsivă
• O persoană cu TOC este disfuncțională din cauza obsesiilor și/ sau compulsiilor pe care le
manifestă. În trecut a fost considerată ca fiind o tulburare anxioasă, dar în DSM-5 este clasată
în secțiunea „Tulburări obsesivo-compulsive și asociate".
• Obsesiile sunt gânduri, imagini sau impulsuri persistente, care sunt recurente și intruzive și
care cauzează distres sau anxietate însemnată.
• Încercarea de a nu avea gânduri obsesive face de obicei ca tocmai acele gânduri să fie mai
proeminente. Adulții cu TOC recunosc faptul că aceste obsesii sunt un produs al propriilor
minți, dar pentru copii este dificilă recunoașterea acestui fapt.
 Manifestări ale TOC în mediul școlar
• TOC poate rămâne complet ascunsă profesorilor sau se poate manifesta în comportamente
compulsive observabile.
• Un elev poate avea compulsia de a atinge întrerupătorul când intră în clasă.
• Frica de contaminare îl poate face pe un altul să evite să dea mâna cu alte persoane sau să-și
spele mâinile atât de des încât să dezvolte dermatite.
• Elevul ar putea să se ciupească repetitiv sau să se tragă de păr în mod compulsiv.
• Poate avea o nevoie intensă de ordine și poate fi observat cum îndreaptă tablourile, aranjează
lucrurile pe bancă și așa mai departe.
• Elevul poate manifesta tendințe perfecționiste. Un exemplu de acest fel poate fi mototolirea și
aruncarea la gunoi a unei întregi lucrări, din cauza unei mici greșeli de caligrafie.
• Deși obsesiile sunt mai degrabă gânduri decât comportamente, ele se pot manifesta indirect,
prin dificultatea de a-și termina temele.
• Cu toate că obsesiile au tendința de a rămâne ascunse, ele afectează negativ activitatea școlară
a elevului prin faptul că îi ocupă permanent mintea.
• De exemplu, un elev care se simte constrâns să numere plăcile tavanului fals din clasă va avea
dificultăți de concentrare la orele de curs.

Etiologie
• Riscul de a dezvolta tulburarea obsesiv-compulsivă poate fi de până la 8% dacă există rude cu
un debut precoce al acestei afecțiuni
• La pacienții cu OCD, s-au înregistrat niveluri scăzute de serotonină, substanță cu rol de
neurotransmițător.
• Teoriile comportamentale - Behavioriștii consideră că ritualurile de spălare a mâinilor ajung să
fie asociate cu o atenuare a anxietății și, din acest motiv, sunt repetate.
• Stilul educational al părinților si mediul familial - peste 80% dintre copiii cu OCD au familii
foarte critice și excesiv de implicat
Tratarea TOC
• Neangajarea în comportamentul compulsiv și învățarea tolerării anxietății
• medicamentele sunt de mare ajutor în tratamentul acestei afecțiuni, dar nu elimină toate
simptomele TOC, ci le reduc în mod semnificativ
Evaluarea în problemele de anxietate
□ Interviuri structurare și semistructurate
• Interviul cognitiv-comportamental și psihosocial al părinților
• Interviul cognitiv-comportamental și psihosocial al copilului
• Proceduri de automonitorizare
• Teste de evaluare comportamentală
• Scale de evaluare pentru părinți și profesori
SCALA SPENCE DE AUTOEVALUARE A ANXIETĂŢII LA ŞCOLARI - The Spence
Children’s Anxiety Scale
• Scala Spence de autoevaluare a anxietăţii la copii (The Spence Children’s Anxiety Scale;
SCAS) a fost dezvoltată ca un instrument de autoevaluare a severităţii simptomelor de anxietate
(Spence, 1997) raportate la dimensiunile propuse în cadrul manualului de diagnostic şi evaluare
clinică DSM-IV (APA, 1994). SCAS este un instrument cu un spectru larg de utilitate, pornind
de la cercetarea fundamentală până la screening-ul şi diagnosticarea problemelor de anxietate
sau evaluarea strategiilor de prevenţie/intervenţie ale acestora.
• Instrumentul conţine şase subscale pe baza cărora sunt evaluate următoatele aspecte: anxietatea
generalizată, atacul de panică/agorafobia, anxietatea de separare, comportamentul obsesiv-
compulsiv şi teama de lezarea fizică.
• Scala este alcătuită din 45 de itemi, dintre care 38 de itemi măsoară aspecte specifice legate de
simptomele de anxietate, 6 itemi sunt formulaţi în termeni de reacţii pozitive au rolul de a
controla şi reduce tendinţa de a oferi răspunsuri negative, iar un item este formulat ca întrebare
cu răspuns deschis. Cei 38 de itemi care măsoară problemele de anxietate sunt distribuiţi pe
subscale astfel:
• 6 itemi evaluează anxietatea generalizată/hiperanxietatea, 9 itemi panica/agorafobia (6 itemi
reflectă panica şi 3 sunt specifici agorafobiei), 6 itemi fobia socială, 6 itemi problemele
obsesiv-compulsive, 6 itemi anxietatea de separare şi 5 itemi se referă la teama de lezarea
fizică.
 CURS 5 TULBURĂRILE AFECTIVE LA COPII ȘI ADOLESCENȚI
Introducere - tipuri de dispoziție
- supărare
- iritabilitate
- extaz
Există două tipuri principale de dispoziție:
- depresia - o stare de afectivitate pozitivă scăzută
- mania - o stare de euforie.
DEPRESIA – introducere
- Cuvântul, „depresie", este folosit pentru a descrie sentimentele de tristețe pe care le resimte
ocazional orice persoană (de exemplu, „Vremea asta e deprimantă" sau „Mă deprimă soldul
contului meu.”), dar, în același timp, este și denumirea unei tulburări psihiatrice adeseori severe
și cu un potențial devastator.
- Depresia clinică este la fel de diferită de tristețea obișnuită, precum pneumonia de o răceală
banală.
- Diagnosticul de depresie datează de secole și a primit diferite denumiri de-a lungul timpului
➢ Aristotel (384-322 î.Hr.) - dificultățile emoționale ale oamenilor izvorăsc dintr-un
„dezechilibru al umorilor".
➢ Evul Mediu – control demonic
➢ Freud - depresia rezultă dintr-un proces inconștient de furie îndreptată spre interior
➢ Către jumătatea secolului douăzeci a devenit tot mai clar faptul că există o bază biologică
puternică
➢ Copiii care suferă de depresie majoră au adesea un părinte (cel mai des netratat) care prezintă
această tulburare.
➢ Depresia la copil și adolescent este o tulburare serioasă ce cauzează dezechilibre însemnate sub
multiple aspecte ale vieții (de exemplu, școlar, familial, social).
➢ Gradul de depresie la copii și adolescenți este mai frecvent unul cronic, spre deosebire de
depresiile cu debut la vârstă adultă, și adesea interferează cu activitătile vieții de zi cu zi ale
tinerilor.
➢ Depresia se manifestă de-a lungul unui spectru, depresia majoră având cele mai severe
manifestări.
➢ Formele mai blânde includ tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă, care este legată de
evenimentele curente de viață și care se remite într-o perioadă relativ scurtă de timp.
Episod depresiv major
o Dispoziția:
• depresivă, tristă, disperată, descurajată, fără chef, fără „vervă”, fără sentimente, anxietate
• tristețea poate fi negată la început, dedusă prin expresii faciale
• acuze somatice
• iritabilitate crescută (accese de furie, blamarea altora, frustrare pentru lucruri minore)
• copiii prezintă o dispoziție iritabilă, capricioasă (se face diferențierea între copilul răsfățat când
este frustrat
o Pierderea interesului sau plăcerea
• mai puțin interes pentru hobby-uri, „nu îmi mai pasă de nimic acum”
• membrii familiei observă retragerea socială, neglijarea activităților plăcute: un copil căruia îi
făcea plăcere să joace fotbal îşi găseşte scuze pentru a nu mai practica
• la unii indivizi există o reducere semnificativă de la nivelul anterior a interesului sau dorinţei
sexuale
o Apetitul
• De regulă redus sau foarte crescut (compulsiv pentru anumite alimente)
• Pierdere sau luare în greutate
• La copii se remarcă incapacitatea de luare în greutate
o Perturbarea somnului
• Insomnia, insomnia mediană (se deşteaptă din somn în cursul nopţii si apoi au dificultăţi în a
readormi), insomnia terminală (se deşteaptă din somn prea din timp si nu mai pot readormi)
insomnia iniţială (adică, dificultatea de a adormi), hipersomnia
o Modificări psihomotorii
• Agitația (incapacitatea de a sta liniştit, mersul de colo până colo, frântul mâinilor ori pișcarea
sau frecarea tegumentelor, vestimentelor sau altor obiecte) sau lentoarea (în vorbire, gândire
sau în mişcările corpului, creşterea pauzelor înainte de a răspunde, vorbirea redusă ca volum,
modulaţie, cantitate sau varietate a conţinutului sau mutism)
o Energie scăzută, fatigabilitate
• Acuse de fatigabilitatea fără a depune o activitate fizică; necesita un efort considerabil chiar si
pentru activitățile obișnuite, spălatul și îmbrăcatul dimineaţa sunt epuizante
o Sentimentul de inutilitate sau de culpă
• aprecieri negative asupra propriei persoane care nu corespund realităţii ori preocupări
referitoare la culpi militate sau ruminate în legătură cu erori minore în trecut; sentiment
exagerat de responsabilitate fată de evenimentele nefavorabile; autoblamarea pentru faptul de
a fi suferind si pentru a nu fi reuşit să satisfacă responsabilităţile profesionale sau persoanle ca
rezultat al depresiei
o Deteriorare cognitivă – probleme de concentrare, memorie
• Deteriorarea capacității de luare a deciziilor, probleme de concentrare și memorare
o Gânduri sau tentativă de suicid
• Aceste gânduri merg de la convingerea că alţii ar fi mai bine în situaţia dacă persoana respectivă
ar fi moartă, la idei tranzitorii, dar recurente de comitere a suicidului, până la anumite planuri
reale de cum să comită suicidul. Motivaţiile pentru suicid pot include dorinţa de a se retrage
din faţa unor obstacole percepute ca insurmontabile ori dorinţa intensă de a termina cu o stare
emoţională dureroasă, torturantă, care este percepută de persoană a fi interminabilă.
Episod depresiv major
● Elementul esenţial al episodului depresiv major îl constituie o perioadă de cel puţin 2 săptămâni
în cursul căreia există:
1. o stare de deprimare manifestată prin anhedonie (afectivitate pozitivă scăzută) la adulți și
iritabilitate la copii sau
2. pierderea interesului sau a plăcerii legate de activitățile cotidiene
● Individul rebuie să mai prezinte încă patru simptome adiționale dintr-o listă de șapte posibile :
➢ apetit redus sau mâncat excesiv (la copii nu se înregistrează o creștere normală)
➢ insomnie sau hipersomnie
➢ lentoare sau agitație psihomotorie
➢ fatigabilitate
➢ sentiment de inutilitate
➢ capacitate de concentrare redusă
➢ idei sinucigașe recurente.
Sentimentul este permanent, iar simptomele, adesea zilnice, sunt intense.
Episod maniacal
o Dispoziție crescută
• stare euforică, extraordinar de bună, jovială sau exaltată, poate avea iniţial un caracter
contagios pentru un observator neimplicat; este recunoscută ca excesivă de cei care cunosc bine
persoana;
• entuziasm continuu si nediscriminativ pentru interacţiuni interpersonale, sexuale sau
profesionale;
• intabilitatea, în special când dorinţele persoanei nu sunt satisfăcute
o Stima de sine exagerată
• încredere în sine până la grandoarea marcată, si poate atinge proporţii delirante; indivizii îşi
pot da cu părerea în chestiuni despre care nu au nici un fel de cunoştinţe
o Necesitate redusă de somn
• Persoana se trezește de regulă din somn cu câteva ore mai din timp decât în mod uzual, dar se
simte plină de energie
• Când perturbarea somnului este severă, persoana poate petrece zile întregi fără să doarmă, si
totuşi să nu simtă nici un fel de fatigabilitate
o Mai locvace decât în mod uzual sau se simte presat să vorbească continuu
• Indivizii pot vorbi nonstop, uneori ore întregi, fără nicio atenție faţă de dorinţa altora de a
comunica. Limbajul este caracterizat uneori prin plezanterie, joc de cuvinte şi impertinenţe care
amuză. Individul poate deveni ostentativ, cu manierisme si mod de a cânta demonstrativ.
o Fugă de idei sau experienţa subiectivă că gândurile sunt accelerate;
• această experienţă seamănă cu aceea a urmăririi simultane a două sau trei programe de
televiziune.
• când fuga de idei este severă, limbajul devine dezorganizat şi incoerent
o Distractibilitate (adică, atenţia este atrasă prea uşor de stimuli externi fără importanţă sau
irelevanţi);
• incapacitatea de a elimina stimulii externi irelevanţi (de ex., cravata examinatorului, zgomotul
de fond sau conversaţiile ori mobilele din cameră).
• poate exista o capacitate redusă de a face distincţie între ideile adecvate subiectului si ideile
numai puţin relevante ori clar irelevante.
o Creşterea activităţii orientate spre un scop (fie în societate, la serviciu sau la scoală, ori din
punct de vedere sexual) sau agitaţie psihomotorie;
• Impulsiunile, fanteziile si comportamentul sexual crescut sunt adesea prezente.
• Persoana se poate angaja concomitent în numeroase speculaţii noi în afaceri fără a lua în
consideraţie riscurile sau necesitatea de a finaliza în mod satisfăcător fiecare speculaţie.
• Aproape constant, există o sociabilitate crescută (de ex., reînoirea unor vechi cunoştinţe sau
chemarea la telefon a amicilor sau chiar a străinilor la orice oră din zi si din noapte), fără a lua
în consideraţie natura intrusivă, dominatoare si revendicativă a acestor interacţiuni.
o Implicare excesivă în activităţi plăcute care au un înalt potenţial de consecinţe nedorite
• de ex., angajarea în cumpărături excesive, indiscreţii sexuale ori investiţii în afaceri nesăbuite).
 Episod maniacal
● perioadă distinctă în cursul căreia există o dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă anormală
si persistentă
● această perioadă de dispoziţie anormală durează cel puţin o săptămână (sau mai puţin, dacă
este necesară spitalizarea)
● perturbarea de dispoziţie trebuie să fie acompaniată de cel puţin trei simptome adiţionale dintr-
o listă care include: stima de sine exagerată sau grandoarea, scăderea necesităţii de somn,
presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, creşterea implicării în activităţi orientate
spre un scop ori agitaţie psihomotorie si implicarea excesivă în activităţi plăcute cu un înalt
potenţial de consecinţe indezirabile.
● perturbarea trebuie să fie suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în
funcţionarea socială sau profesională ori pentru a necesita spitalizarea.
● episodul nu trebuie să se datoreze efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz, ale unui
medicament ori ale altor tratamente somatice pentru depresie sau unor afecțiuni (tumoră
cerebrală).
● Este foarte posibil ca episoadele maniacale la adolescenţi să includă elemente psihotice si să
fie asociate cu chiul de la scoală, comportament antisocial, eşec şcolar sau uz de o substanţă
● Un număr semnificativ de adolescenţi au, după cât se pare, un istoric de probleme de
comportament durând de mult timp si care preced debutul unui episod maniacal.
Episod mixt
● Un episod mixt se caracterizează printr-o perioadă de timp (durând cel puţin o săptămână) în
care sunt satisfăcute criteriile, atât pentru episodul maniacal, cât si pentru episodul depresiv
major, aproape în fiecare zi
● Individul experientează rapid dispoziţii alternante (tristeţe, euforie, iritabilitate) acompaniate
de simptome ale episodului maniacal și episodului depresiv major.
● Perturbarea trebuie să fie suficient de severă pentru a cauza o deteriorare marcată în activitatea
socială sau profesională, ori pentru a necesita spitalizare, sau este caracterizată prin prezenţa
de elemente psihotice.
Tulburarea depresivă majoră – descriere
● Elementul esenţial al tulburării depresive majore îl constituie o evoluţie clinică caracterizată
printr-unul sau mai multe episoade depresive majore, fără un istoric de episoade maniacale,
mixte sau hipomaniacale.
● Diagnosticul de depresie majoră la copii și adolescenți necesită prezența fie a unei dispozitii
triste sau a iritabilității generalizate, fie a anhedoniei (incapacitatea de a resimți plăcere din
activităti care sunt în mod obișnuit plăcute). Pot fi prezente ambele simptome, dar cel puțin
unul este necesar pentru a stabili diagnosticul.
● Trebuie să fie prezente alte patru simptome (probleme cu greutatea, dificultăți de somn,
sentimentul lipsei de valoare personală, vinovăție excesivă, dificultăti de concentrare, gânduri
recurente de moarte sau suicid.
● Dacă depresia majoră este destul de severă, pot fi prezente simptome psihotice de delir și/sau
halucinații.
Manifestări ale depresiei în școală
Copiii și adolescenții cu depresie pot resimți
✓ sentimente intense de tristețe
✓ pot părea foarte nefericiți
✓ țin privirea în pământ
✓ pot plânge cu ușurință
✓ pot vorbi despre tristețea lor
✓ grad însemnat de iritabilitate (accese de furie, comportamente opoziționale sau chiar agresive)
✓ nivel scăzut de energie (elevul poate părea obosit cea mai mare parte a timpului)
✓ încetineală psihomotorie
✓ probleme de concentrare
✓ dificultate de memorare și de efectuare a temelor și probleme cu finalizarea sarcinilor
✓ somn precar sau excesiv - pot adormi în clasă sau pot declara că nu au dormit bine acasă.
✓ anomalii ale poftei de mâncare
✓ lipsa de interes și incapacitatea de a simți plăcere din acfivită@care anterior le erau plăcute
celor afectați
✓ stima de sine scăzută se poate manifesta prin declarații cum ar fi „Eu nu sunt bun", „Sunt un
prost” sau „Nu sunt în stare să fac nimic cum trebuie".
✓ gândurile recurente de moarte
Caracteristici clinice asociate diferitelor stadii de dezvoltare
● criteriul iritabilității ca simptom definitoriu al depresiei la copii (dispoziție capricioasă ce se
manifestă prin accese de furie și toleranță scăzută la frustrări)
● la preșcolarii în vârstă de 3 ani pot apărea unele dintre simptomele și caracteristicile clasice ale
MDD (anhedonie, tristețe sau iritabilitate, semne neurovegetative)
● La sugari, depresia se poate manifesta prin pierderea apetitului, lipsa de somn (simptome
vegetative), întârzieri în dezvoltare (mers, vorbit, obiceiuri legate de toaIetă), coșmaruri și
temeri nocturne; cazurile mai grave pot prezenta și mișcări repetitive ale capului și clătinări
continue ale corpului;
● depresia la copil (prepubertală) este cauzată mai degrabă de factori de mediu
● la adolescență, subtipul endogen/melancolic al depresiei, tentativele de suicid și accidentele au
o incidență mai mare decât înainte de pubertate; rolul important al factorului genetic.
Tulburarea depresivă majoră – comorbidități, prevalență
● Depresia apare adesea în asociere cu alte tulburări de sănătate mentală (abuzul de substanțe,
tulburările de conduită, ADHD-ul și tulburările anxioase)
● Proporția de persoane de sex feminin față de cele de sex masculin cu tulburări de dispoziție
este de 3:1.
● Tulburările de dispoziție sunt neobișnuite la copii cu vârste prepubertale (1—2%), dar
prevalența lor crește considerabil cu vârsta. Aproximativ unul din cinci adolescenți suferă de
depresie.
Tulburarea depresivă majoră – factori de risc
● Pe lângă factorul genetic de risc, constând în a avea un părinte ce suferă de depresie majoră,
există și factori de risc ce țin de mediul familial. Aceștia includ abuzul parental de substanțe,
conflicte părinte—copil, lipsa coeziunii familiale, maltratarea copilului și criminalitatea
parentală. Predispoziția genetică spre depresie, plus factorii de stres obișnuiți ai vieții cresc în
mod semnificativ riscul unei persoane de a dezvolta această tulburare.
● Lipsa abilităților sociale, sprijinul redus din partea copiilor de aceeași vârstă și respingerea sau
neglijarea de către aceștia constituie factori de risc ai depresiei la copii și adolescenți (Harter
si Marold, 1994)
Tulburarea depresivă majoră – consecințe
● Depresia este o cauză majoră de suicid.
● Suicidul este a treia cauză provocatoare de moarte, ca importanță (după accidente și omicid),
la persoanele cu vârste între 5 și 24 de ani, cu 4 600 de sinucideri reușite anual în această grupă
de vârstă.
● Este cea de-a doua cauză principală de moarte la copii și adolescenții din intervalul de vârstă
12—17 ani.
● Suicidul este cea de-a șasea cauză de moarte ca importanță pentru grupa de vârstă 5—14 ani.
● Pentru copiii cu vârste între 10 și 14 ani, ratele de suicid sunt de 0,9 la 100 000; pentru
adolescenții între 15 și 19 ani de 6,9 la 100 000; iar pentru tinerii între 20 și 24 de ani, ratele
sunt de 12,7 la 100 000.
Factori de protecție în conduita suicidară
● Borowsky, Ireland și Resnick (2001) au analizat factorii de protecție care previn tentativele de
suicid la adolescenții de culoare, hispanici și caucazieni. Rezultatele obținute au arătat că
factorii de protecție comuni tuturor grupurilor etnice sunt
▪ reușita școlară
▪ relațiile apropiate cu părinții, familia și școala.
● De asemenea, satisfacția emoțională (la toți subiecții de sex feminin) și notele bune (la toți
subiecții de sex masculin) acționează în direcția prevenirii unui astfel de act.
Modelul cognitiv-comportamental
Gândirea negativă
- Gândurile negative sunt pesimiste și demonstrează tendința de a vedea mai degrabă jumătatea
goală a paharului. Ele ajung în cele din urmă să formeze ceea ce Beck (1997) numește triada
negativă, prin care indivizii își interpretează experiențele, persoana și viitorul într-un mod
pesimist.
- Aceste scheme de gândire pot duce la mai multe tipuri de erori de raționament, care
perpetuează procesul de gândire negativă, inclusiv prin minimalizarea elementelor pozitive și
exagerarea sau generalizarea excesivă a celor negative.
● „Orice aș face, nu voi reuși niciodată.”
● „Nimeni nu mă poate iubi pentru că sunt fără valoare.”
● „Nu pot face nimic bine.”
● „Care e scopul pentru care să continui? Nu voi trece niciodată peste asta.”
● „Viața e rea acum și întotdeauna va fi așa.”
Neajutorarea învățată
● Seligman (1975) a elaborat conceptul de neajutorare învățată pentru a descrie reacțiile
animalelor de laborator care, în prima zi, au fost supuse în mod repetat la un șoc, iar a doua zi
au avut posibilitatea de a trece peste o barieră pentru a fi în siguranță. În ciuda existenței acestei
soluții, cei mai mulți câini nu au fugit, ci au renunțat. Seligman a tras următoarea concluzie :
câinii au învățat că nu pot controla șocurile și nu au adoptat comportamente prin care să rezolve
problema deoarece au simțit că sunt prea neajutorați ca să influențeze rezultatul.
 Seligman (1995) – 3 erori negative asociate cu depresia la copii și adolescenți
1. permanența (consideră cauzele evenimentelor negative din viața lor permanente și nu
temporare)
2. pervazivitatea (consideră cauzele unui eveniment negativ ca fiind generalizabil de la o situație
la alta)
3. personalizarea (când lucruri negative se întâmplă, ei se învinovățesc pe ei însuși sau pe alții)
Teoria atribuirii (stabilirea de asocieri între gânduri și rezultate) a completat teoria neajutorării
învățate, în încercarea de a explica de ce anumiți oameni reacționează la factorii de stres prin
renunțare.

Modele de influentă din partea familiei și a egalilor

● Rolul proceselor familiale în depresie
- Sheeber, Hops și Davis (2001) identifică patru arii potențiale care sporesc vulnerabilitatea la
depresie : climatul familial advers (stres puternic sau nivel redus de sprijin), modelul de întărire
sau negativă, profețiile se autorealizează și modelele de reglare care emoțională slabe
● Influenta celor de aceeași vârstă
● Patterson și Capaldi (1990) sugerează că, atunci când intră pe scena socială, copiii care trăiesc
într-un mediu familial negativ au un nivel al stimei de sine scăzut, slabe abilități interpersonale,
tendința de a reacționa agresiv (verbal sau fizic) și un stil cognitiv negativ.
Evaluare și intervenție în tulburări affective
• Evaluare - este necesară implicarea părinților deoarece copiii e posibil să aibă limite
cognitive și verbale
• In evaluare, este importantă părerea părinților pe lângă cea a copiilor
Evaluarea presupune
● identificarea frecvenței
● intensității și
● duratei simptomelor
Metode de Evaluare
● Interviuri structurate și semistructurate în evaluarea tulburărilor de internalizare
○ interviuri clinice structurate pentru copii (ex., Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia for School-Age Children, K-SADS; Orvaschel and Puig-Antich, 1987)
○ interviuri clinice structurate pentru părinți (ex., Child Behavior Checklist; Achenbach &
Ekdlbrock, 1983).
● Observarea comportamentului
● Testele clinice
● Evaluarea funcțională a comportamentului
Evaluarea temperamentului – copii si preadolescenti

Scale de evaluare – adolescenti

Evaluare și intervenție în tulburări afective

Pași în evaluare
● Identificarea stărilor emoționale
● Identificarea cognițiilor
● Identificarea comportamentelor
Identificarea stărilor emoţionale în depresie
● Tabelul Stărilor Afective - li se dă copiilor un tabel cu zilele săptămânii pe coloane şi orele
zilei pe linii şi li se cere să evalueze numeric fiecare perioadă ( de exemplu, de la 1 însemnând
foarte deprimat sau trist până la 5 care înseamnă fericit)
● Tehnica graficului emoţional - i se dă copilului un grafic în formă de plăcintă, iar copilul este
rugat să identifice cum au fost divizate trăirile lui emoţionale pe parcursul unei zile sau
săptămâni specifice; copilul divizează plăcinta şi fie poate să coloreze stările afective, fie le
pune etichete (T=trist ; F= fericit)
Identificarea cognițiilor în depresie
● Chestionarul Gândurilor Automate pentru Copii (ATQ-C) - constă în 30 de afirmaţii pe care
copilul le evaluează în funcţie de cât de frecvent apare fiecare gând
● Inventarul Triadei Cognitive la Copii (CTI-C) - evaluează imaginea de sine, perspectiva asupra
lumii şi asupra viitorului pe care copilul le deţine
● Scala de Iraţionalitate a Copilului şi Adolescentului

Tratamentul depresiei
● Tratamentul depresiei majore poate include psihoterapie și/ sau medicație antidepresivă.
● Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) și terapia interpersonală s-au dovedit a fi de cel mai
mult ajutor în tratarea depresiei la copii și adolescenți.
● Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) se bazează pe susținerea persoanei pentru a-și
recunoaște distorsiunile de gândire ce cauzează o percepție excesiv negativă a evenimentelor
de viață și pentru a întrerupe acest ciclu negativ prin învățarea unei combinații de tehnici
cognitive și abilități comportamentale.
● Terapia interpersonală/sistemică se bazează pe relațiile adolescentului cu cei de-o vârstă cu el
și cu familia, cu scopul de a-și îmbunătăți relațiile, reducând conflictele interpersonale, și, ca
urmare, de a-și ameliora simptomele depresive.
Evaluare și intervenție în tulburări afective
● Intervenție în depresie
● implicarea persoanelor semnificative din viața copiilor/figurilor de atașament: părinți, familie,
personalul școlii
● tuturor acestor persoane implicate trebuie sa li se facă cunoscute principiile de bază ale
abordării rațional-emotive și comportamentale
Intervenția de consiliere presupune
● Psihoeducație (ce este depresia, de unde vine și cum poate fi tratată)
● Disputarea credințele iraționale asociate cu depresia
● Evaluarea și disputarea problemelor emoționale secundare (ex. depresiv sau anxios în legătură
cu depresia)

Tehnici de evaluare și intervenție în tulburări afective

Tehnici
Ochelari trişti şi mohorâţi
✓ aveţi la dispoziţie două perechi de ochelari, una cu lentile colorate închis şi alta cu lentile
galbene
✓ explicaţi copiilor că atunci când sunt deprimaţi ei tind să privească lucrurile prin ochelarii trişti
şi mohorâţi
✓ Oferiţi exemple (legate de situaţia de doliu) şi cereţi-le să verbalizeze gândurile lor despre
eveniment: că ei sunt de vină, că nu va mai avea nimeni grijă de ei etc
✓ Explicaţi conceptele de catastrofare, suprageneralizare etc
✓ Ulterior, cereţi-le să-şi pună ochelarii galbeni (fericiţi) şi să verbalizeze ce ar putea gândi dacă
i-ar avea pe aceştia
Comportă-te ca şi cum
➢ să se comporte ca şi cum nu ar fi deprimat pentru o anumită perioadă din zi, ţinând un jurnal
cu ceea ce face pentru a-şi aminti aceste comportamente în viitor
Momentul poveştii
➢ cereţi copiilor să scrie o poveste în care se prefac că nu sunt supăraţi: ce ar gândi, ce ar simţi,
ce ar face?
➢ Apoi ajutaţi-i să stabilească un plan pentru a face povestea să devină reală
Telescopul
➢ dacă priveşte printr-un telescop de hârtie rulată, copilul poate vedea doar ceea ce se află la
capătul deschis al telescopului.
➢ dacă el consideră că doar ceea ce vede prin telescop este real ( „nu mai am pe nimeni acum”,
„numai eu sunt de vină”), acest lucru este similar cu pierderea perspectivei de ansamblu
asupra situaţiei
Teme pentru acasă
➢ ținerea unui jurnal al stării
➢ înregistrarea și disputarea gândurilor iraționale
➢ scrierea de scrisori raționale adresate lor însuși
➢ exerciții fizice
➢ stabilierea unui sistem de recompense pentru zile fericite vs. zile depresive
Tulburările bipolare
● Dispoziția zilnică a oricărei persoane, chiar și a celor fără tulburări afective, este în mod normal
caracterizată de fluctuații de la fericit la trist, de la mulțumit la iritat, de la calm la supărat, de
la iubitor la furios.
● Diferența dintre schimbările de dispoziție din tulburările bipolare și cele din viața
● Tulburarea afectivă bipolară este caracterizată printr-un episod maniacal total. Deși este posibil
ca o persoană să manifeste episoade maniacale repetate fără niciun episod de depresie, această
simptomatologie este rar întâlnită.
● Tulburarea bipolară II este caracterizată prin hipomanie (simptome cu severitate sau intensitate
mai scăzute decât cele din manie) ce alternează cu depresie clinică.
● TuIburarea ciclotimică este caracterizată prin schimbări de dispoziție care nu ating niciodată
severitatea depresiei la nivelul energetic cel mai scăzut sau pe cea a maniei la nivelul energetic
cel mai înalt.
Episoadele maniacale mixte și ciclurile rapide se pot manifesta sub forma unor episoade scurte
și multiple care se succedă de mai multe ori în cursul aceleiași zile (Geller et al. , 1995)
● Vârsta medie a debutului tulburării afective bipolare este de 18 ani.
● Deși tulburarea poate apărea în adolescență și chiar în timpul copilăriei, este esențial pentru
diagnostician să nu eticheteze comportamente ce pot fi normale din punctul de vedere al
dezvoltării persoanei (de exemplu, iritabilitate în relația cu figurile de autoritate, relații
pasionale, judecată precară) ca fiind semne ale unei tulburări afective severe, dacă ele nu
prezintă o patologie însemnată.
● Aceste tulburări pot fi conceptualizate prin compararea lor cu instalațiile montagne-rousse din
parcurile de distracții.

Manifestările tulburării afective bipolare în școală

● Elevii care prezintă simptome de tulburare afectivă bipolară se vor manifesta prin schimbări de
dispoziție.
● Elevul poate fi agitat, foarte iritabil și poate prezenta simultan manifestări de intensitate
energetică înaltă sau foarte joasă.
● Deși unele dintre aceste simptome se suprapun cu ADHD-ul, la o persoană cu tulburare afecfivă
bipolară, spre deosebire de ADHD simptomele tind să fie episodice și nu continue.
● Comportamentul agresiv este o caracteristică frecvent întâlnită a tulburării bipolare.
● Conform lui Geller (2001), cea mai mare problemă care apare în diagnosticarea tulburării
bipolare la copii este distincția între manie și ADHD.
● Unii cercetători consideră că, în general, copiii și adolescenții cu tulburare afectivă bipolară nu
prezintă tiparul standard, caracteristic adulților; ei tind să prezinte simptome mixte (simultan
atât depresie, cât și manie) cu schimbări rapide de dispozitie, chiar și pe parcursul unei singure
zile.
Factori de risc
● Cel mai însemnat factor de risc pentru tulburarea afectivă bipolară și tulburarea bipolară II este
prezența în familie, Ia generațiile anterioare, a acestei tulburări.
● Deși există în mod clar o componentă genetică, geamănul identic al unei persoane cu tulburare
afectivă bipolară prezintă un risc de doar 40% de a dezvolta tulburarea la rândul său.
● Stresul este un factor de risc cunoscut care poate fi declanșatorul episoadelor de tulburare
afectivă
Tratament
● Psihoterapia poate fi utilă pentru a reduce stresul, atât persoana care prezintă tulburarea, cât și
pentru membrii familiei sale.
● Tratamentul medicamentos pentru tulburarea bipolară pediatrică poate fi greu de stabilit.
● Este important pentru clinicieni să știe că cel puțin 60% dintre cei cu tulburări afective bipolare
au probleme și cu alcoolul sau drogurile. Este puțin probabil ca tratamentul tulburării afective
bipolare să aibă succes dacă nu este tratată și problema consumului de substanțe.
● Din păcate, persoanele care prezintă episoade maniacale nu sunt de obicei conșiente că au o
problemă și pot refuza cu obstinație tratamentul, chiar dacă au avut episoade anterioare care au
condus la consecințe negative majore în viața lor.
Tulburarea de reglare a afectului disruptiv (TRAD)
● aplicabilitate la copii și adolescenți cu vârste cuprinse între 7 și 18 ani, cu iritabilitate cronică
și accese de furie severe, recurente, excesiv de disproporționate (fie prin durată, fie prin
intensitate) față de situația de fapt.
● dezvoltat în parte ca răspuns la îngrijorările privind supradiagnosticarea cu tulburare afectivă
bipolară la adolescenți.
● TRAD, are unele caracteristici cu comune tulburarea afectivă bipolară, dar îi lipsește aspectul
din episodic tulburarea bipolară, nu are simptome de dispoziție crescută sau grandoare și are
un prognostic mult mai bun pe termen lung.
● unii specialiști consideră că reprezintă doar o etichetare inadecvată cu un diagnostic de
tulburare psihiatrică a unor tineri cu temperamente iritabile și izbucniri recurente, ce ar trebui
să fie considerați ca prezentând o variantă de comportament normal.
● Pentru a pune acest diagnostic, simptomele trebuie să fie prezente anterior vârstei de 10 ani.
Totuși, diagnosticul nu poate pus înainte de vârsta de 6 ani sau după vârsta de 18 ani.
● Copilul sau adolescentul trebuie să se manifeste prin izbucniri verbale sau fizice severe,
recurente (în medie de trei sau mai multe ori într-o săptămână), care sunt brutal
disproporționate față de situația de fapt. Izbucnirile pot include agresiune verbală și/sau fizică
față de persoane sau obiecte. Între aceste accese, tânărul are o dispoziție iritabilă sau tristă în
cea mai mare parte a zilei.
● Izbucnirile și dispoziția iritabilă sau supărată trebuie să fie prezente în cel puțin două din trei
arii de activitate (școală, acasă, cu prietenii) și sunt severe în cel puțin una dintre acestea.
Manifestările TRAD în școală
● Elevii cu acest diagnostic pot avea însemnate accese de furie disruptivă în clasă, în curtea școlii
sau în sala de mese. Ei pot avea accese de furie verbală și pot prezenta agresivitate fizică față
de persoane sau obiecte.
● Aceste izbucniri tind să fie frecvente (în medie de trei sau mai multe ori pe săptămână ), este
foarte probabil ca acestea să apară și în școală.
● Elevul va părea de obicei iritabil sau supărat cea mai mare parte a timpului dintre episoade.
● Accesele de furie sunt extrem de disproporționate ca durată sau intensitate față de situațiile
concrete care le provoacă.
● Dificultăți de relaționare, atât cu cei de vârsta lor, cât și cu adulții
● Foarte dificil să se angajeze în activităti ludice, în sporturi în cadrul școlii sau în alte activități
sociale
● Profesorilor nu le va fi foarte greu, în general, să recunoască simptomele acestei tulburări la
elevii lor. TRAD este diferită izbucnirile comportamentale ale elevilor delincvenți cu tulburări
de conduită, prin faptul că prezintă caracteristica specifică a supărării sau iritabilității
generalizate.
Tratarea TRAD
● Intervențiile comportamentale, terapiile de familie, terapiile cognitive individuale și, pentru
copiii mai mici, terapia prin joc ar putea deveni alegerile psihoterapeuti

CURS 6 Stresul posttraumatic (SPT)

• izvorăște direct din trăirea unui eveniment traumatic.
• poate apărea în copilărie, adolescență sau la maturitate
• poate apărea la persoane care nu au avut anterior un istoric de dificultăți de sănătate
mentală.
• poate cauza anxietate severă și are simptome ce produc disfuncționalități însemnate,
care interferează cu activitățile interpersonale, școlare și profesionale ale celui afectat
Stres posttraumatic - istoric
• antichitate, operele filosofilor şi romancierilor cuprind descrieri ale unor simptome
specifice (în Epopeea lui Ghilgameş, în Republica al lui Platon, în Iliada lui Homer etc.)
• Psihotraumatologia (a doua jum. a sec XIX-lea)
 • Charcot a observat că numeroase simptome şi anomalii psihopatologice sunt legate de
amintirile refulate ale unor evenimente traumatice
• Janet a introdus conceptul de disociere (apare ca urmare a suprasolicitării conştiinţei ca
urmare a unor situaţii traumatice; amintirea unei trăiri traumatice nu poate fi elaborată
adecvat: ea e desprinsă pentru a fi retrăită ulterior, ca stare emoţională, poziţie corporală
sau în forma reprezentării. Trăirile care nu pot fi integrate pot da naştere unei
personalităţi parţial diferite, implicate în tulburarea disociativă de personalitate.
• Freud a raportat etiologia nevrozei la experienţele traumatice trecute, din copilărie;
introduce conceptul mecanism de apărare, al cărui caz prototipic este refularea – ca
uitare intenţionată a unui eveniment neplăcut; a pregătit terenul înţelegerii impactului
abuzului asupra copilului
• Kardiner descrie indicatorii durerii : 1. îngustarea Eului, 2. epuizarea resurselor interne
sau energetice şi 3. dezorganizarea, numită astăzi destructurare sau disociere.
• Kahn a introdus conceptul de “traume cumulative” - evenimentele şi suferinţele sub-
traumatice prin asociere sau cumulare pot da naştere unei configuraţii traumatice
• Bowlby a studiat trauma de privare produsă de pierderea timpurie a părinţilor, de
experienţele relaţionale foarte schimbătoare şi despărţiri.
• Selye (1984) a introdus conceptul de “sindrom general de adaptare” (S.G.A.) în
patologia generală, pe care l-a definit prin ansamblul reacţiilor de răspuns ale
organismului prin care acesta se apără de agenţii stresanţi
• Horowitz a publicat Stress-Resposnse-Syndrom, în care a accentuat ideea stresului
traumatic, intitulat ulterior “tulburare de stres posttraumatic”. În această formă a fost
preluat şi în DSM-IV (1994).
Tipologia traumei la Francis Macnab
• Fiecare persoană traumatizată prezintă o serie de anxietăţi care afectează profund
nivelul său emoţional, funcţional, orientarea către viitor, centrarea pe sine şi sentimentul
de împlinire
• Trauma centrală este aceea care afectează persoana cel mai mult
• Cele şase traume centrale sunt:
1. Ameninţarea la adresa vieţii persoanei şi a paternurilor sale de viaţă
2. Ameninţarea integrităţii şi coerenţei eului.
3. Pierderea unei relaţii semnificative
4. Întreruperea funcţionării normale a persoanei.
5. Pierderea viziunii asupra vieţii.
6. Perturbarea expansivităţii sufletului în contextul vieţii.
Taxonomia tulburarilor psihotraumatologiei generale
• 1. Tulburarea de stres posttraumatic (posttraumatic stress disorder sau PTSD)
• 3. Tulburarea de adaptare (adjustment disorder, AD)
• 2. Tulburarea acută de stres (acute stress disorder, ASD)
• 4. Tulburarea disociativă de identitate (disociative identity disorder, DID)
Tulburarea de stres posttraumatic (posttraumatic stress disorder sau PTSD)
• A. expunere la situații de moarte accidentală sau de amenințare cu moartea, accidentare
gravă sau violență sexuală (nemijlocit, ca martor al unui astfel de eveniment, fie a aflat
că asemenea evenimente au implicat membri ai familiei sau prieteni apropiați, sau a
 trăit în mod repetat ori excesiv expunerea la detalii traumatice ale unor asemenea
evenimente);
• B. aceste persoane resimt unul sau mai multe dintre simptome intruzive (reamintirea
recurentă și intruzivă a evenimentului traumatic, coșmaruri recurente legate de
eveniment, reacții de disociere, în care persoana simte că evenimentele se repetă, stres
intens sau prelungit când sunt expuse la aspecte legate de traumă și reacții psihologice
semnificative când sunt expuse la aspecte legate de eveniment);
• C. evitare persistentă a stimulilor legaţi de traumă sau o aplatizare a reactivităţii
generale (care nu a existat înainte de traumă) (evitarea amintirilor, gândurilor sau
sentimentelor neplăcute legate de eveniment sau evitarea indiciilor exterioare care le
reamintesc evenimentul)
• D. Manifestă alterări negative ale gândirii și dispoziției (sentimente negative
persistente, autoînvinovățire, detașare de alții), alterări semnificative ale nivelului de
excitație și reactivitate (comportament iritabil sau izbucniri de furie, comportamentului
autodistructiv, hipervigilență, reflex exagerat de tresărire, de concentrare sau tulburări
ale somnului)
E.Simptomele durează mai mult de o lună.
F. Tabloul tulburărilor produce într-un mod clinic semnificativ suferinţă sau jenă în funcţiile
sociale, profesionale sau în alte domenii importante.
• Sindromul de stres posttraumatic este acut dacă simptomele durează mai puțin de trei
luni și cronic dacă persistă mai mult.
• Dacă simptomatologia se manifestă mai puțin de o lună, avem de-a face cu o tulburare
de stres acut.
Caz practic: Ce simptome specifice PTSD identificați în acest caz?

PTSD la copii și adolescenți

• copiii de 6 ani sau mai mici au simptome similare, dar adesea unii dintre ei se manifestă
diferit.
• amintirile intruzive ar putea să nu li se pară stresante și pot manifesta conținutul acestor
amintiri în jocul lor.
 • coșmarurile lor pot să nu indice clar conținutul factorului de stres traumatic.
• reacțiile disociative legate de retrăirea traumei se pot manifesta în jocurile copilului.

Manifestări ale PTSD în mediul școlar

• simptome de anxietate sever provocate de discuțiile din clasă
• dacă un profesor sau altcineva din personalul adult al școlii seamănă cu cineva care l-a
abuzat pe elev, elevul poate resimți anxietate severă atunci când se află în apropierea
acestei persoane.
• reacția elevului la alte evenimente traumatice îl poate afecta și la școală
• PTSD poate cauza o lipsă însemnată de reacție la mediu, până la situația în care elevul
poate părea prea liniștit, retras și neangajat în activitățile din clasă.
• copiii mai mici pot repeta temele traumei lor în activitățile de joc, desene și conversații.
Tulburarea de adaptare (adjustment disorder, AD)
A. o reacţia de suprasarcină cronicizată, ca răspuns la o pierdere personală şi/sau o
schimbare impusă a modului de viaţă.
B. Simptome: reacţia de stres depăşeşte gradul la care ne-am aştepta pornind de la agentul
stresor; o importantă stânjenire în viaţa socială, profesională (academică).
C. Tulburarea nu corespunde unui alt diagnostic
D. Simptomele nu provin din pierderea unei persoane apropiate.
E. Atunci când suprasarcina exterioară (sau consecinţele ei) iau sfârşit, simptomele nu persistă
mai mult de încă 6 luni.
Tipuri de adaptare în functie de stadiul de dezvoltare
• Criteriile de diagnostic pentru copiii sub 4 ani
• studiile privind atașamentul au recunoscut de multă vreme faptul că și copiii
foarte mici pot fi traumatizați.
• aproape jumătate (opt din 18) dintre criteriile din DSM-IV-TR (APA, 1994)
pentru PTSD pot fi verificate doar prin descrieri verbale ale experiențelor și
trăirilor interioare, fiind astfel inadecvate pentru copiii foarte mici, ale căror
competente verbale sunt limitate.
• Caracteristici evidente la școlari
• visele și coșmarurile copiilor se pot transforma în spaime nocturne, iar
problemele de somn (noctambulism, incontinență urinară) sunt frecvente
• evenimentele traumatice sunt retrăite prin jocuri repetitive mai des decât prin
amintiri recurente
• probleme la școală din cauză că nu pot să se concentreze și să fie atenți
• reacții excesive de spaimă la sunetul clopoțelului și alarmele de incendiu
• anxietatea poate lua forma unor acuze somatice vagi, dureri de cap sau de
stomac
• paralizia emoțională și tendința de evitare se pot manifesta prin neliniște, slabă
capacitate de concentrare, hipervigilență și probleme comportamentale
• copiii evită uneori gândurile, locurile, temele de joc și obiectele concrete care
le-ar putea aminti de evenimentul traumatic
• la copiii mici, problemele devin uneori vizibile mai ales la ora de culcare,
manifestându-se prin teama de întuneric sau teama de a dormi singur din cauza
coșmarurilor anticipate
• Perioada adolescenței
• adolescenții au tendința de a reconstitui trauma prin comportamente de risc ce
sporesc probabilitatea apariției unor consecinte mai stresante
• presiunilor venite din partea grupului de influență de aceeași vârstă.
Doliul și pierderea. Aspecte specifice în funcție de vârstă

Particularităţile doliului la copii

• Doliul la copiii între 9 luni şi 3 ani
• Absenţa este insuportabilă, fiind sinonimă cu moartea. Absenţa indiferent de
motivul ei şi doliul după unul dintre părinţi înseamnă acelaşi lucru: ele pot
însemna schimbarea radicală a vieţii sale mergând până la moartea copilului.
• Copilul crede în atotputernicia părinţilor asupra vieţii şi morții
• Doliul veritabil nu există la copil deoarece depinde de noţiunea de moarte şi
pierdere ireversibilă. Doliul este trăit ca o perioadă în care părinţii nu se mai
ocupă (sau se ocupă foarte puţin) de copil, nu mai investesc în relaţia cu el. De
aceea, numeroase coşmaruri pot să-i perturbe somnul.
• Conduita recomandată
• Părinţii trebuie să petreacă timp împreună cu copilul şi să-i explice ceea ce se
întâmplă. Părintele unic/părinţii trebuie să-i explice ce înseamnă moartea cu
cuvinte simple, pornind de la exemple concrete, şi să-i spună că tristeţea sa/lor
nu este provocată de copil, ci de durerea provocată de pierderea cuiva drag.
• Trebuie menţionate clar cuvintele de “moarte” şi “dispărut” asociate numelui şi
prenumelui defunctului. Dacă aceste cuvinte nu evoca nimic clar la copil, ele
vor fi repetate în decursul lunilor/anilor următori. Aceleaşi cuvinte vor fi spuse
şi pentru alte persoane decedate ulterior. Acest lucru îl va reconforta pe copil
prin certitudinea oferită de faptul că nu a fost niciodată minţit, că a fost tratat ca
o persoană.
• Copilului trebuie să i se repete că nu are nimic de-a face cu acest deces şi trebuie
provocat să spună ce gândeşte despre cel dispărut, care sunt temerile, atracţiile
şi tentaţiile pe care le-a avut faţă de acesta.
• Doliul la copiii între 3-6 ani
 • Absenţa. Ea este mai acceptabilă atât în plan fiziologic (deoarece copilul
dispune de mijloace proprii pentru a-şi satisface unele trebuinţe), cât şi
psihologic (deoarece copilul a înţeles că îndepărtarea de părinţii săi nu înseamnă
ruptură ci mai curând regăsire)
• Începe să trăiască moartea ca pe o separare, dispariţie şi pierdere.
• Modul în care anturajul trăieşte doliul ar putea ajuta copilul să înţeleagă mai
bine realitatea morţii
• Este posibil ca moartea să ocupe un loc important la această vârstă. Nu este
considerată ca ireversibilă, ci mai curând ca o altă modalitate de trăi. Ea poate
integrată astfel în cotidian. Copilul acceptă existenţa morţii la nivel intelectual,
dar nu acceptă cu adevărat realitatea ei.
• Conduita recomandată:
• Asigurarea copilului în legătură cu lipsa responsabilităţii sale faţă de decesul
apărut;
• Solicitarea unor exemple privind moartea altor fiinţe
• Desenele copiilor sunt mijloc excelent nu numai diagnosticul psihologic, ci şi
pentru dezvoltarea dialogului pornind de la ceea se vede în desen şi de la ceea
ce s-a omis;
• Tema de a muri apare atunci când copilul nu primeşte explicaţii sincere din
partea adulţilor.
• Copilului trebuie să i se permită să ducă flori la mormântul defunctului sau o
jucărie la care ţine şi pe care o depune la mormânt pentru a-şi arăta solidaritatea
cu suferinţa familială;
• Copilului trebuie să i se permită să păstreze un obiect al defunctului, pe care va
putea să-l privească atunci când are chef.
• Doliul la copiii între 7-8 ani
• Moartea este imaginată mai curând ca reală, dar devine universală. Ea atinge
întreaga lume vie. Datorită personificării sale creşte interesul pentru ritualurile
funerare.
• Dacă acum copilul prezintă o mai mare suferinţă datorită caracterului ireversibil
al morţii, mai buna sa intelectualizare/înţelegere şi un debut de conceptualizare
permit verbalizarea a ceea este trăit în legătură cu evenimentul pierderii.
• Conduita recomandată:
• Explicarea permanentă şi clară a ceea ce se întâmplat în paralel cu răspunsul
clar şi onest la întrebările copilului, chiar dacă ele nu vin în momente oportune
şi este imposibil de formulat un răspuns complet (de ex., întrebarea cu privire
la decesul surorii mai mici când mama şofează în traficul extrem de aglomerat).
• Doliul la copiii între 8-18 ani
• Moarte este sfârşitul vieţii. Copilul este acum capabil să o conceapă abstract,
este interesat de ritualurile de înmormântare şi de ceea ce devine corpul după
moarte. Între 9 şi 12 ani, copilul trăieşte ultimele momente ale lumii gândirii
magice şi animiste, pe care o abandonează în pofida analizei cauzale, logice.
• Adolescenţa este o perioadă dificilă în care doliul este puternic resimţit
• Travaliul doliului seamănă tot mai mult cu cel al adultului.
 • Conduita recomandată:
• Lăsarea copiilor mari şi a adolescenţilor să vorbească despre ceea ce au admirat
mai mult la persoana defunctă. Părinţii nu sunt într-o poziţie prea grozavă atunci
când adolescentul crede că iubeşte mai mult o altă persoană, caz foarte probabil,
având în vedere tensiunile ce pot să apară în relaţia părinţi adolescenţi. În cazul
unui deces, ei nu vor dori să vorbească deschis cu părinţii săi. Un unchi, o
mătuşă, un prieten sunt în această situaţi susţinătorii ideali. Profesioniştii pot
ajuta părinţii să înţeleagă acest lucru.
• În concluzie, adulţii trebuie să folosească aceleaşi cuvânt pentru a descrie
aceeaşi situaţie şi atunci când e vorba de “moarte”. Astfel copilul se convinge
că părinţii săi au avut încredere şi i-au spus întotdeauna adevărul. Încrederea
dintre copii şi părinţi este întotdeauna foarte ridicată chiar şi atunci când relaţiile
dintre ei sunt tensionate. Copilul are întotdeauna o percepţie favorabilă cu
privire la părinţii săi (percepţie supusă efectului de indulgenţă, adică tendinţei
de supraevaluare). Dar, dacă evenimentul decesului în familie este acompaniat
de incoerenţe între explicaţiile şi conduitele mamei şi cele ale tatălui, poate să
apară un sentiment de neîncredere.
Tulburarea acută de stres (acute stress disorder, ASD)
A. Persoana a fost expusă unui eveniment traumatic (eveniment care conţinea moartea de
facto sau ameninţarea cu moartea sau o rănire severă sau pericolul dezintegrării
corporale a propriei persoane sau a altora; Reacţia persoanei a cuprins frica intensă,
neajutorarea sau indignarea)
B. Fie în timpul, fie după evenimentul extrem de solicitant persoana a manifestat trei dintre
următoarele simptome disociative:
• 1. Sentimentul subiectiv de amorţeală emoţională, de detaşare sau absenţă
a capacităţii de reacţie emoţională, de detaşare sau a capacităţii de reacţie
emoţională,
• 2. Afectare a percepţiei conştiente a mediului (de ex., “a fi în ceaţă”),
• 3. Experienţe de derealizare,
• 4. Experienţe de depersonalizare,
• 5. Amnezie disociativă (de ex., incapacitate de a-şi aminti un aspect
important al traumei).
C. Evenimentul traumatic este reamintit în mod constant în cel puţin una din următoarele
modalităţi: imagini recurente, gânduri, vise, iluzii, episoade flash-back sau sentimentul
de a retrăi trauma sau suferinţa puternică ca răspuns la stimulii care amintesc de traumă.
D. Evitarea clară a stimulilor care amintesc de traumă (de ex., gânduri sentimente,
conversaţii, activităţi, locuri sau persoane).
E. Simptome clare de anxietate sau de arousal crescut (de ex., tulburări de somn,
iritabilitate, dificultăţi de concentrare, hipervigilenţă, reacţii exagerate de tresărire,
nelinişte motrice).
F. Tulburarea cauzează într-un mod semnificativ din punct de vedere clinic suferinţă sau
stânjenire în domeniile funcţionale sociale, profesionale sau alte domenii importante
G. Tulburarea durează cel puţin 2 zile şi cel mult 4 săptămâni şi are loc în interval de 4
săptămâni de la evenimentul traumatic.
 H. Tabloul tulburărilor nu este rezultatul direct al efectelor fiziologice ale unei substanţe
(de ex., droguri, medicamente) sau al unui factor maladiv medical, nu poate fi explicat
printr-o tulburare psihotică scurtă şi nu se rezumă la înrăutăţirea unei tulburări din axa
I sau axa a II-a deja existente.
Tulburarea disociativă de identitate (disociative identity disorder, DID)
A. Existenţa a două sau mai multe identităţi sau stări de personalitate diferite (fiecare cu
modul propriu şi relativ durabil de percepţie, de configurare a relaţiilor şi cu poziţia faţă
de mediu şi propria persoană).
B. Cel puţin două din aceste identităţi sau stări de personalitate exercită în mod repetat
controlul asupra comportamentului persoanei.
C. O incapacitate de a-şi aminti evenimente importante din viaţa personală, incapacitate
care nu poate fi explicată prin uitarea obişnuită.
D. Tulburarea nu este efectul psihologic al vreunei substanţe chimice (de ex., blackouts
sau comportament haotic în timpul intoxicaţiei cu alcool sau o stare maladivă comună.
Metode de evaluare a traumelor și a efectelor lor posttraumatice
Interviul clinic
• dacă există un pericol iminent al morții (de exemplu, leziuni externe, interne,
agenți toxici sau infecțioși etc.) ;
• dacă persoana este afectată atât de mult, încât nu își mai poate oferi propria
siguranță
• dacă persoana are tendințe suicidare ;
• dacă persoana reprezintă un pericol pentru ceilalți ; dacă mediul psihosocial
imediat este nesigur (de exemplu, dacă cineva rămâne vulnerabil la abuzul fizic,
emoțional sau sexual).
• Este important ca, atunci când este cazul, clientul să fie orientat spre medico-legale,
serviciile de psihiatrie, serviciile sociale sau să fie pus în contact cu un membru
susținător, mai puțin afectat, din familie sau reteaua de prieteni.
• Atunci când persoana este evident depășita de situație, copleșita de ceea ce a trăit și
cognitiv dezorganizat, intervențiile stabilizatoare au prioritate.
• Deși pot părea stabili după expunerea traumatică, unii pot prezenta brusc răspunsuri de
activare (anxietate, distres, simptome specifice excitației sau intruzive etc.), în timpul
evaluării sau după aceasta
Scalele de evaluare comportamentală
• Personality Inventory for Youth (PIY; Lachar și Gruber, 1995) conține o serie de scale
utile pentru evaluarea adaptării emoționale și comportamentale acasă și la școală,
inclusiv o scală pentru simptomele vegetative.
• Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC ; Briere, 1996) este concepută tocmai
pentru a evalua impactul traumelor asupra copiilor cu vârste între 8 și 16 ani. Copiii își
evaluează reacțiile pe o scală de la 1 la 4, obținându-se cinci subscale clinice care
vizează: anxietatea, depresia, furia, stresul posttraumatic și disocierea. O formă
alternativă conține și o a șasea subscală, referitoare la problemele sexuale. Pe lângă
subscalele clinice pe care le oferă, acest instrument permite și evaluări ale simptomelor
de evitare sau negare (reacții prea slabe) și a reacțiilor exagerate
• Screening-ul pentru Simptomele Stresului Post-Traumatic
 • https://ise.md/uploads/files/1460559310_11.-modalitati-de-intervenie-psihologica-in-
cazul-tulburarii-posttraumatice-de-stres-la-copii-si-adolescenti.pdf
Screening-ul pentru Simptomele Stresului Post-Traumatic
• Instructaj: „În spațiul alb din fața fiecărei afirmații, scrieți un număr de la 0 la 10
reprezentativ pentru cât de des vi s-a întâmplat acel lucru în ultimele două săptămâni.
• 0 înseamnă că acel lucru nu vi s-a întâmplat niciodată, iar 10 înseamnă că acel lucru s-
a întâmplat tot timpul, chiar zilnic. În cazul în care acel lucru vi s-a întâmplat uneori,
alegeți un număr între 0 și 10 în funcție de cât de des apreciați că s-a întâmplat.”
• 1. Nu mai am chef să fac lucrurile care îmi plăceau.
2. Nu îmi pot aminti multe despre lucrurile rele care mi s-au întâmplat.
3. Mă simt deconectat și izolat(ă) de alți oameni.
4. Încerc să nu mă gândesc la lucruri care îmi amintesc de ceva rău ce mi s-a întâmplat.
5. Mă simt amorțit(ă): nu simt emoții la fel de puternic cum obișnuiam să simt.
6. Am probleme în a mă concentra la lucruri sau în a fi atent(ă) la ceva pentru o perioadă
lungă de timp.
7. Am probleme în a mă gândi la viitor și în a crede că voi trăi până la bătrânețe.
8. Mă simt foarte iritabil(ă) și mi se întâmplă sa îmi pierd cumpătul.
9. Evit să fac lucruri sau să fiu în situații care mi-ar putea aminti de ceva groaznic care
mi s-a întâmplat în trecut.
10. Sunt foarte conștient(ă) de împrejurimi și agitat(ă) în legătură cu ce se întâmplă în
jurul meu.
11. Mă surprind amintindu-mi din nou și din nou lucruri rele care mi s-au întâmplat,
chiar și când nu vreau să mă gândesc la ele.
12. Mă sperii sau sunt surprins(ă) foarte ușor și tresar când aud un zgomot brusc.
13. Am coșmaruri despre lucrurile teribile care mi s-au întâmplat.
14. Devin foarte supărat(ă) când ceva îmi amintește de ceva rău care mi s-a întâmplat.
15. Am probleme în a adormi sau a avea un somn continuu.
16. Când ceva îmi amintește de ceva rău care mi s-a întâmplat, tremur, transpir, sunt
agitat(ă) și inima îmi bate foarte repede.
17. Simt brusc că aș fi în trecut, într-o situație rea în care am fost și este ca și cum s-ar
întâmpla din nou.
Prevenția stresului posttraumatic
• Primul ajutor psihologic (Sphere, 2011ș IASC, 2007)
• a) oferirea de îngrijire și sprijin practic, fără a fi deranjant ;
• b) evaluarea nevoilor și grijilor ;
• c) ajutorarea persoanelor în a-și satisface nevoile de bază (de exemplu, hrană și
apă, informații) ;
• d) ascultarea oamenilor, fără a-i constrânge să vorbească ;
• e) consolarea oamenilor și ajutarea lor să se calmeze ;
• f) ajutarea persoanelor să aibă acces la informații, servicii și suport social :
• g) protejarea oamenilor de alte vătămări.
• Debriefingul psihologic
 • o intervenție cu una sau mai multe persoane realizată în scopul exteriorizării
impresiilor și reacțiilor supraviețuitorilor și a celor care au oferit ajutor, în
timpul sau imediat după un incident traumatic.
• debriefingul este o intervenție imediată care are loc în primele ore și la cel mult
2-3 zile
• o intervenție scurtă și în grup, în general de 3-6 ore, în scopul facilitării
exprimării sentimentelor și emoțiilor, în vederea obținerii unei descărcări
emoționale
• este pentru toată lumea
• aici și acum
• vizează mobilizarea resurselor victimelor
• Debriefingul pentru stresul generat de incidente critice (Critical Incident Stress
Debriefing, CISD)
• metodă pentru a ajuta angajații din domeniul intervențiilor în situații de urgență
să facă față evenimentelor traumatice cu care se confruntă la locul de muncă;
• reevaluare cognitivă ; elementele de natură educativă
• constă în șapte etape : introducerea, faza fptelor, faza gândurilor, reacțiile,
simptomele, învățarea și reevaluarea. Toți acești pași de lucru contribuie gradual
la procesul de catharsis, facilitat de discuțiile în grup
• promovează : a) reflecția și autoexplicația ;b) verificarea informațiilor,
feedbackul, precum și schimbul de informații ; c) stabilirea
sopurilor/planificarea acțiunii.
• nu există dovezi clare că debriefingul ar avea un efect de prevenire a stresului
posttraumatic (Rose et al., 2002)
• unele studii insistă chiar asupra riscului retraumatizării participanților (Bisson
et al. 1997).
• Managementul stresului incidentelor critice (CISM)
• trainingul înainte de incident pentru persoanele care au locuri de muncă cu risc
ridicat, suport social reciproc în situații de criză, demobilizarea (de exemplu,
oferirea de informații cu privire la adaptare și stres unor grupuri mari de
persoane) și dezamorsarea (intervenții în grupuri mici, prin care participanții
sunt rugați să exploreze și să discute incidentele critice trăite și reacțiile lor
emoționale).
• Terapia cognitiv-comportamentală (CBT)
• strategii specifice (CBT centrată pe traumă), cum ar fi expunerea, restructurarea
cognitivă și diverse abilități de adaptare, individuale sau de grup;
• Scopul este de a diminua răspunsul emoțional condiționat la stimulii traumatici,
prin învățarea faptului că nimic „rău" nu se va întâmpla în timpul unor
evenimente asociate cu trauma, ceea ce reduce în cele din urmă sau elimină
simptomele de evitare a situațiilor și afectele asociate.
• Terapia de restructurare cognitivă se bazează pe faptul că interpretarea
personală a evenimentului, mai degrabă decât evenimentul in sine determină
starea de spirit a unei persoane
Modalități de reabilitare a copiilor cu PTSD
 • Securitate
• Relații de calitate
• Învățarea unor deprinderi de auto-reglare a emoțiilor și stărilor de excitație
• Metode educaționale – informare, conștientizarea dificultăților, normalizare
• Metode holistice cu privire la sănătate – stil de viață sănătos, activ, alimentatie corectă
• Metode de integrare socială – suport social
• Metode terapeutice – lucrul cu fricile, amintirile traumatice, durerea
• Terapia prin joc
• Art terapia
• Terapia de grup
Rolul cadrelor didactice în cazul copiilor cu PTSD
• Observarea copiilor
• Acordarea de suport emoțional
• Recunoașterea simptomelor și sesizarea familiei și a autorităților competente
• Legătura cu familia
• Descărcarea emoțională în cazul simptomelor mai puțin complexe
• Monitorizarea situației alături de alți specialiști
CURS 7 Tulburările somatoforme la copii și adolescenți
 Elementul comun al tulburărilor somatoforme îl constituie prezenţa de simptome
somatice care sugerează o condiţie medicală generală, dar care nu sunt explicate
complet de o condiţie medicală generală, de efectele directe ale unei substanţe ori de
altă tulburare mentală (de ex., panica).
 Simptomele trebuie să cauzeze o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în
domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare.
 Simptomele somatice nu sunt intenţionale
 Problemele emoționale sunt percepute ca disconfort sau durere fizică
 Adesea se poate stabili o legătură între debutul acuzei somatice și apariția unui factor
de stres psihosocial
 Stresul determină la copii acuze somatice
Garber și colegii săi (1991) au chestionat 540 de copii de din vârstă școlară și adolescenți: 50%
dintre subiecți prezentaseră cel puțin o acuză somatică, 15% patru sau mai multe simptome, iar
I % 12 sau mai multe simptome
 Reactivitatea copiilor la stres este cea mai ridicată la intrarea în clasa I și la gimnaziu
 Aprox. 20% dintre copiii și adolescenții care se prezintă la consultațiile medicale acuză
simptome somatice fără o explicație clinică (dureri de cap, dureri musculare, oboseală,
dureri de spate, abdominale, probleme de vedere);
 La copii și adolescenți, aceste simptome sunt asociate și cu depresia și anxietatea.
 La unii copii simptomele se transformă în tulburare de somatizare
 Există o continuitate între aceste simptome neexplicate din copilărie și simptomele de
la vârsta adultă
 Numărul de simptome crește odată cu vârsta
Este important să se facă distincția între cazurile în care boala este simulată
  Dacă un copil manifestă intenționat simptome pentru a juca rolul de bolnav, atunci
problema lui se încadrează mai bine în categoria tulburărilor factice (beneficiu
secundar inconștient). Singurul obiectiv aparent este câștigarea statului de persoană
bolnavă fără existența unui câștig extern. Spitalizarea este de obicei un obiectiv primar
și un mod de viață. Această tulburare este de tip compulsiv, dar comportamentele sunt
intenționate și voluntare, chiar dacă nu pot fi controlate (stiu ce fac dar nu pot să mă
abțin).
 Dacă boala este simulată pentru a se evita o anumită activitate, atunci este mai degrabă
despre patomimie (sindromul Manchhausen) (beneficiu primar). Persoanele afectate
de acest sindrom cauta atentie si compasiune din partea personalului medical sau a altor
persoane prin prezentarea repetata a problemelor de sanatate inventate sau exagerate.
De asemenea, pot simula simptome medicale, cum ar fi durere, febra, sangerari, leziuni
sau alte afectiuni, pentru a suscita ingrijorare si atentie medicala.
SOMATIZAREA DIN PERSPECTIVA DEZVOLTĂRII COPILULUI
• Reactivitatea copiilor față de evenimente stresante atinge apogeul în două perioade de
tranziție:
• Intrarea la grădiniță, școală și la gimnaziu
• Studiile au demonstrat că stresul poate să afecteze starea emoțională a copiilor și să
determine numeroase acuze somatice.
• Acuze somatice comune:
• Dureri de cap(25%), abdominale(17%), dureri musculare(21%), vedere încețoșată.
• Durerile abdominale preced, din punct de vedere al stadiului de dezvoltare durerile de
cap.
• Copiii mici prezintă un singur simptom - manifestare monosimptomatică
• Pe măsură ce cresc raportează simptome multiple - manifestare polisimptomatică
• Printre simptomele cu debut tardiv (în adolescență) se numără dureri ale extremităților,
durerile musculare, oboseala și acuzele neurologice.

Cauze și factori de risc

 Divorțul părinților
 O boală în familie
 Dificultăți în relațiile cu copii de aceeași vârstă
 Certurile în familie
 Stresul financiar, șomajul părinților
 Problemele școlare

 Termenul de tulburare somatoformă din DSM-III, DSM-IV şi ICD-10 adună laolaltă

diferitele categorii de tulburări care au în nucleul lor simptomele inexplicabile medical
şi pune accentul pe rolul cauzal al atribuţiilor de boală, pacienţii cu astfel de tulburare
având tendinţa de a acuza cauze organice senzaţiilor lor corporale.
 În 1992, Organizaţia Mondială a Sănătăţii denumea tulburările somatoforme ca
tulburările care au în comun „repetate prezentări ale simptomelor fizice împreună cu
repetate şi persistente cereri de investigare medicală, în ciuda repetatelor rezultate
negative la aceste examinări şi a asigurărilor medicale că aceste simptome nu au o bază
fizică”. Felul cum au fost clasificate tulburările somatoforme în DSM şi în ICD-10 este
prezentat în tabelele 2 şi 3.
 În a cincea ediţie a DSM (APA, DSM-5, 2013), au fost înlocuite vechile denumiri cu
una nouă: tulburarea cu simptome somatice („somatic symptoms disorder”) definită ca
„unul sau mai multe simptome somatice care sunt supărătoare sau care produc o
semnificativă disrupţie a vieţii zilnice, ceea ce conduce la gânduri, emoţii sau
comportamente excesive faţă de aceste simptome”. Clasificarea DSM-5 este un pas
înainte faţă de DSM-IV, deoarece diagnosticul acestei entităţi nu necesită numai
existenţa simptomelor somatice inexplicabile, ci şi alte simptome care sunt persistente,
mai mult de 6 luni, cu o perturbare semnificativă a vieţii cotidiene, pentru că creează:
• o mulţime de gânduri despre gravitatea acestor simptome;
• un nivel înalt de anxietate faţă de existenţa acestor simptome;
• consum mare de energie cu managementul acestor simptome (Kurlansik şi Maffei,
2016).
În tabel sunt prezentate comparativ cele două noi categorii de tulburări cu simptome
inexplicabile medical, aşa cum au fost formalizate în DSM-5 şi ICD-11.

TULBURĂRI SOMATOFORME
• Tulburări isterice
• Tulburarea de somatizare
• Tulburarea somatoformă nediferențiată
• Tulburarea de conversie
• Tulburarea algică
• Tulburări de preocupare
• Ipohondria
• Tulburarea dismorfică corporală

Tulburările somatoforme din diferite perspective:

• Perspectiva psihodinamică
• Beneficii primare:
• Simptomele isterice sau fizice țin conflictele departe de nivelul
conștient.
 • Persoana se concentrează asupra problemei fizice și nu asupra suferinței
psihice.
• Beneficii secundare:
• Debilitatea cauzată de problema fizică îl eliberează pe individ de
responsabilitate.
• Pespectiva comportamentală
• Subliniază că tulburările somatoforme pot să apară ca urmare a
întăririlor primite în caz de boală.
• Sau /și pot fi comportamente învățate prin imitarea unui membru al
familiei care suferă de o afecțiune cronică.
• Perspectiva cognitivă
• Se concentrează pe modul în care gândurile dezadaptative se traduc prin
simptome fizice.
• Copiii își exprimă dorința de a avea parte de atenție prin intermediul
simptomelor fizice.
Tulburarea de somatizare (inițial numită- Sindromul Briquet)
• Caracteristici
• Foarte rar întâlnită în cazul copiilor.
• Criterii DSM-Prezenta a 8 simptome(dureri localizate la cap, abdomen, spate,
simptome gastrointestinale, un simptom sexual, un simptom pseudoneurologic).
• Pattern isteric fără cauză medicală
• Factori de risc
• Divorțul părinților
• Boala unuia dintre părinți
• Abuzul sexual
• Factori biologici si genetici
• Familii în care există cazuri de tulburări de personalitate antisocială.
• ADHD
• Alcoolism
• Tulburări de somatizare
• Etiologie
• Perspectiva psihodinamică
• Perspectiva comportamentală
• Perspectiva cognitivă
• Familia si stilul educational
• Aparteneța culturală
• Prevalență si evoluție
• Identificată rar la copii, deoarece lista de criterii nu este adaptată diverselor
stadii de dezvoltare.
• Două treimi dintre subiecți au raportat un singur simptom cere persistă de șase
luni.
• Cele mai frecvente simptome: dureri de cap, dureri abdominale, nod în gât.
Tulburarea de conversie (nevroză isterică)
• Caracteristici
 • Conflictele de la nivel psihologic se manifestă în mod dramatic prin simptome
fizice cu efecte de incapacitate - probleme de echilibru, deglutiție dificilă,
cecitate sau surditate, convulsii sau halucinațiile
• Nu au bază medicală sau organică
• Criterii DSM-Trebuie identificat factorul de stres
• Factori de risc
• Factor de stres major la școală sau acasă
• Dificultățile în relațiile cu copiii de aceeași vârstă
• Certuri în familie
• Dificultăți școlare și financiare
• Factori biologici și geneteci
• Familii în care există persoane suferind de o boală cronică (Siegel și Barthel,
1986)
• Familii anxioase
• Familii haotice
• Familii compensatoare
• Prevalență și evoluție
• Diagnosticul se pune rar, înainte de 10 ani.
• Un fenomen curent la preșcolari este tendința lor de a dezvolta o pseudopareză
• Atinge apogeul în timpul gimnaziului
• Pseudoconvulsiile – cea mai frecventă formă 15-50 % din cazuri.
Tulburarea algică
• Caracteristici
• Nivel de durere semnificativ din punct de vedere clinic, care cauzează detresă
și incapacitate funcțională.
• Precipitată de factori psihosociali.
• Nu e cauzată de patomimie
• Factori de risc
• Factori psihologici.
• Situații stresante, psihotraumatizante.
• Frustrare
• Situații familiale de risc.
• Factori biologici si genetici
• Familiile în care se pune un accent mai mare pe cazurile de boală din familie.
• Prevalență și evoluție
• Prevalență sporită a depresiei și anxietății la copiii afectați și mamele lor.
Ipohondria
• Caracteristici
• Ipohondrii, cred în mod greșit că suferă de o boală gravă.
• Nu își pot controla convingerea privind boala și nu o simulează.
• o mulţime de gânduri despre gravitatea simptomelor;
• un nivel înalt de anxietate faţă de existenţa simptomelor;
• consum mare de energie cu managementul simptomelor
• Factori de risc
 • Experiențe traumatice nedepășite
• Copii care au fost suspectați de o boală gravă.
• Copii abuzați în copilărie.
• Firi mai sensibile.
• Moartea sau boala gravă a unei rude.
• Factori biologici si genetici
• Persoanele care au avut probleme de sănătate la un moment dat în viață sunt mai
predispuse ipohondriei, prin dezvoltarea unei frici de boală exagerată.
• Persoanele ce au rude bolnave de ipohondrie pot prelua tiparul din familie.
• Prevalență și evoluție
• Diagnosticul se pune după cel puțin 6 luni de persistență a simptomelor.
• Simptomatologia ajunge să perturbe relațiile interpersonale, familiale și
comportamentul social.
Tulburarea dismorfică corporală
• Caracteristici
• Preocupare exagerată pentru o imperfecțiune sau un defect imaginar, care
afectează funcționarea normală a individului.
• Preocuparea nu este explicată de altă tulburare mintală.
• Criterii DSM – toate cele de mai sus se confirmă.
• Refuzul persistent de a accepta sfatul și asigurările medicilor că nu există o
anormalitate.
• Factori de risc
• Experiențe din mica copilărie, adolescentă- abuzuri, tachinări.
• Lipsa de iubire, ce duce la o scădere a stimei de sine
• Factorul socio-cultural, influențe generate de mass-media
• Factor secundar operații sau tratament dermatologic.
• Factori biologici și genetici
• O disfuncție a sistemului serotoninergic.
• Simptomalogia depresivă a precedat tabloul clinic al tulburării dismorfice.
• Tulburări afective.
• Prevalență și evoluție
• Cea mai frecventă vârstă de debut este 13-16 ani, cea mai mică vârstă fiind 4
ani.
• Are o evoluție cronică cu tendințe de accentuare a simptomalogiei.
• Risc pentru a dezvolta episoade depresive, precum și risc suicidar.
• Diagnostic mai frecvent la femei, decât la bărbați.
• Dureri fără bază medicală
• Nu joacă rolul de bolnav.
• Nu simulează pentru a evita o activitate.
Caz
 „De mică am tot fost pe la diverși medici când anumite simptome fizice nu-și găseau
un diagnostic medical. Am fost internată când eram în școala generală pentru
investigații, fiindcă aveam des dureri articulare. În afară de o ușoară cădere de calciu
nu mi-au găsit nimic. Apoi, odată cu trecerea timpului, s-au acumulat simptomele fizice,
 pe care le investigam amănunțit ca o veritabilă ipohondră și mă simțeam puțin mai
bine, doar când aflam că de fapt nu am nimic fizic. Abia prin perioada liceului, după
moartea celei mai bune prietene, am dat peste un medic de la serviciul de ambulanță,
care mi-a spus că simptomele fizice pe care le aveam atunci (palpitații la inimă, pulsul
crescut și durere în partea stângă a pieptului) aveau de fapt legătură cu trauma prin
care treceam.
 Am făcut pe atunci un tratament de scurtă durată pentru anxietate și după o perioadă
simptomele au dispărut. De-a lungul timpului, în momente de tensiune emoțională, mă
confruntam cu diverse simptome fizice, ca palpitații foarte intense, amorțeli de mâini
și de față, senzația de arsură la nivelul gâtului etc. Odată începută terapia am
conștientizat că aceste simptome sunt de fapt psihosomatizări și am început să le aflu
cauzele emoționale.
 După ce am început să descopăr cauzele somatizărilor în terapie, m-am întrebat care
sunt experiențele altora care au trecut prin lucruri similare și cum le-au dat de cap.”
Instrumente pentru măsurarea simptomelor somatice
 Interviuri structurate
 Scale de evaluare și teste de personalitate care au o componentă somatică
 ASEBA
 Personality Inventory for Youth
Tulburările de somatizare la copii și adolescenţi
 La fel ca în cazul adulților, diagnosticul de tulburare de somatizare este rezervat pentru
simptome care nu sunt produse intenționat sau conștient. Majoritatea copiilor
diagnosticați ulterior cu tulburare de somatizare trec prin numeroase teste medicale
pentru a exclude cauze fizice plauzibile.
 Studii mai vechi au constatat că 27-46% dintre copiii diagnosticați cu un tip de tulburare
de somatizare aveau, de fapt, o boală fizică.
 Deși examinarea medicală atentă este necesară înainte de a pune diagnosticul de
tulburare de somatizare, aceasta poate avea efectul nefericit de a legitimiza natura fizică
a simptomelor sau de a-l îngrozi pe copil, care ajunge la ideea că are o boală importantă.
 Deoarece simptomele nu sunt produse intenționat și par a fi luate în serios de medici,
majoritatea copiilor și a părinţilor acceptă cu greu diagnosticul de tulburare de
somatizare.
 Afirmația medicilor conform căreia simptomele nu au o cauză fizică este frecvent
interpretată ca o acuzație la adresa copilului, care ar produce simptomele intenționat. O
asemenea acuzație poate provoca reacții de apărare atât la copii, cât și la părinți,
complicând evaluarea și tratamentul psihiatric.
 Somatizarea, de asemenea, poate coincide cu o boală fizică. Somatizarea se consideră
că există în legătură cu o boală fizică ori de câte ori acuzele fizice care determină
suferința sunt disproporționate față de ceea ce ar fi de așteptat în contextul patologiei
respective.
 Din cauza absenţei criteriilor DSM şi ICD specifice pentru copii, dar mai ales din cauza
faptului că o foarte mare parte dintre acești pacienți sunt consultați în serviciile de
pediatrie, doar cele mai severe și debilitante cazuri ajung în psihiatria de copii, iar
 studiile epidemiologice sunt foarte sărace în domeniul tulburărilor disociative și
tulburărilor somatoforme.
 Inițial, acestea sunt monosimptomatice, cu dureri abdominale recurente și dureri de cap
care predomină în copilăria timpurie. Durerile la nivelul membrelor, simptomele
neurologice, insomnia, oboseala au tendința de a se dezvolta odată cu înaintarea în
vârstă.
 Prevalența simptomelor somatice este mare la copii și adolescenți: dureri abdominale
recurente la 5% din vizitele la camera de gardă pentru copii sau dureri de cap au fost
raportate a afecta 20% până la 55% din totalul copiilor. În timpul adolescenței, 10% din
adolescenți acuză dureri de cap frecvente, dureri în piept, greață și oboseală. În funcție
de tipul de studiu, prevalența acuzelor somatoforme în rândul copiilor cu vârste
cuprinse între 2 și 17 ani este de 8-24%
 Un studiu general de populație pentru adolescenți a constatat că simptomele somatice
stresante au fost prezente la 11% din fete și la 4% din băieți. Această diferență de gen
pare să persiste la vârsta adultă.
Etiopatogenie la copii și adolescenți
 studiile genetice recente au arătat că tulburările somatoforme sunt concordante la
gemeni
 apar mai frecvent în familiile în care există o frecvență mai mare a deficitului de atenție
și a alcoolismului
 modelul de cauzalitate multifactorială consideră că un simptom psihosomatic este
produs de: predispoziția somatică, stilul de viaţă şi deprinderile, temperamentul și
tiparele de răspuns învățate, mediul şi evenimentele critice. Aceşti factori pot influenţa
modul în care adolescentul percepe o problemă și reacţionează la aceasta.
 se consideră că somatizarea ar fi un comportament învățat. Probabil, acest
comportament își are premisele în faptul că plângerile somatice ale copiilor sunt
acceptabile în multe familii față de exprimarea sentimentelor puternice. Când copiii nu
pot obține atenție pentru că experimentează stres emoţional, ei pot primi atenție pentru
simptomele fizice care însoțesc adesea aceste emoții.
 factorii perturbatori tipici adolescentului sunt: creşterea pubertară, schimbările
hormonale, sexualitatea sporită, schimbarea relaţiilor cu părinţii, schimbarea relaţiei
părinte - adolescent, schimbarea raportului dependenţă - independenţă, aşteptările
societăţii, presiunea colegilor, probleme familiale (schimbări familiale, boli în familie,
neînţelegerile parentale şi divorţul, dificultăţi financiare), conflicte cu autorităţile (mai
ales la şcoală, dar și în afara ei), spitalizări frecvente, probleme sexuale și tratament
sexual inadecvat.
 persistenţa factorilor stresanți reduce capacitatea de a face față, apărând epuizarea şi
simptomele psihosomatice. Stilul de viaţă, evenimentele din viață, caracteristicile
psihologice, sprijinul social sunt factori care pot altera capacitatea unei persoane de a
se adapta la stres. Importanța factorilor psihosociali în familia de origine este
evidențiată de constatarea că, dacă un membru al familiei a avut o boală fizică cronică,
apar mai multe simptome somatice în rândul copiilor. Chiar mai izbitoare este
constatarea conform căreia copiii care trăiesc cu membri ai familiei ce se plâng de
diverse simptome somatice prezintă acuze fizice similare.
  Teoria tipurilor de personalitate - persoanele cu anumite tipuri de personalitate sunt mai
susceptibile să dezvolte anumite boli, teorie care nu a găsit caracteristici de
personalitate specifice, identificabile la copiii predispuşi să dezvolte tulburări
psihosomatice, deoarece este dificil să identifici trăsături primordiale ale personalităţii
dintre acele caracteristici care sunt reacţii la boală sau stres.
 Teoria învăţării - modelul de boală în familie a fost corelat într-un mare grad cu
dezvoltarea tulburărilor psihosomatice.
 Emoţiile și comunicarea sau Teoria alexitimiei - simptomele fizice pot fi văzute ca o
formă de comunicare a suferinţei emoţionale. Alexitimia se referă la capacitatea limitată
de exprimare a emoţiilor, abilitatea limitată de a recunoaşte emoţiile și de a le exprima.
Având în vedere stadiul de dezvoltare al copiilor (gândire concretă, vocabular limitat
pentru exprimarea nevoilor emoţionale), simptomul ca mijloc de comunicare are
aplicativitate specială la copiii mici. Există o deficienţa în identificarea emoţiilor ca
aspect al evaluării acestora – o evaluare mai săracă a emoţiilor duce la o reglare mai
puţin eficientă a acestora. De asemenea, anxietatea și fobia socială sunt asociate cu mai
multe acuze somatice. Internalizarea emoţiilor duce la un control scăzut al acestora:
pacientul se îngrijorează, ruminează, rezultând un control scăzut al emoţiilor. Faptul că
adulţii nu le recunosc problemele conduce la un comportament de evitare a acestora de
către pacienţi (aşa-numita „cultură de evitare emoţională“) prin angajarea permanentă
în diverse activităţi. Din acest fapt rezultă activarea sistemului nervos vegetativ
simpatic, cu afectarea abilităţii de a se relaxa și odihni, crescând astfel vulnerabilitatea
la stres.
 Modelul sistemelor de familie, în care copilul şi boala lui sunt privite în contextul unei
reţele de familie cu interacţiuni reciproce. Anumite tipuri de funcţionare a familiei sunt
asociate cu inițierea şi menţinerea unor simptome psihosomatice la copii, iar
simptomele copilului joacă un rol important în menţinerea echilibrului familiei, tiparele
interacţiunii familiei întărind somatizarea.
Tulburările psihice și acuzele somatice – comorbidităţi
 Majoritatea copiilor cu tulburare de somatizare nu au alte tulburări psihiatrice
comorbide.
 De multe ori, depresia și anxietatea se pot prezenta inițial cu acuze fizice, cum ar fi
lipsa de concentrare, oboseala, slăbiciunea și creșterea frecvenței durerilor de cap, de
stomac și a durerilor precordiale. Acestea trebuie considerate drept condiții primare sau,
eventual, comorbide în evaluarea tulburărilor somatoforme.
 Copiii care se prezintă frecvent la pediatru cu acuze somatoforme tind să prezinte câteva
trăsături comportamentale specifice: rigiditate temperamentală, sensibilitate marcată,
relație foarte strânsă, simbiotică, cu mama sau o figură de atașament de gen feminin.
 Studii epidemiologice au constatat o legătură între durerile abdominale recurente și
problemele comportamentale, a cărei natură variază în funcție de vârsta copilului. La
copiii mici semnifică dependență și teamă. La școlari pot să apară inhibiţie, teamă și
comportament supracontrolat. La adolescenți, simptomele funcționale semnalează
frecvent prezența depresiei
Evaluare
Stabilirea diagnosticului unei boli somatoforme evoluează în timp de-a lungul a trei căi
simultan:
 1) excluderea unei boli organice drept cauză a simptomelor ;
 2) identificarea disfuncției psihosociale ;
 3) atenuarea sau excluderea stresorilor.
O evaluare biopsihosocială concomitentă este de la sine terapeutică și de multe ori este urmată
de îmbunătățirea și chiar rezolvarea simptomelor.
De asemenea, este important de subliniat faptul că diagnosticul diferenţial nu se bazează numai
pe un proces de excludere, ci încorporează un set de rezultate pozitive. Poate fi neclar inițial
dacă o anumită plângere este funcțională sau reflectă o patologie organică de bază.
Date care sunt extrem de sugestive pentru o tulburare de somatizare includ un istoric de
numeroase plângeri somatice, mai multe vizite la medicii de specialitate sau un membru al
familiei care are probleme de sănătate cronice și recurente, cât și disfuncții în ariile principale
ale vieții: familie, relația cu egalii de vârstă sau în mediul școlar.
O atenție deosebită trebuie acordată și comportamentului copilului, cât și vieţii emoționale a
acestuia, antecedentelor hetero-colaterale: așa-zisele probleme „cu nervii“ în familie. De foarte
mare ajutor în evaluare este și o caracterizare din partea învățătoarei sau a dirigintelui, care să
includă numărul de zile în care copilul a absentat în fiecare an şcolar.
Se recomandă evitarea expunerii copilul unui număr mare de analize care nu sunt neapărat
necesare, doar pentru a demonstra familiei etiologia psihiatrică a problemelor pe care le
experimentează. Astfel, o metodă eficientă din punct de vedere financiar este să mergem doar
pe acele piste unde există motive de îngrijorare și simptomatologia sugerează o etiologie
organică. Sigur, cu cât pacientul are mai multe internări şi mai multe investigaţii care nu
confirmă simptomatologia, cu atât abordarea psihosomatică este mai facilă, dar și mai sigură.
Identificarea corectă a tulburării somatoforme nu este totdeauna suficientă pentru a soluționa
favorabil problemele acestor pacienți, mai ales din cauza reticenței arătate de aceștia și de
familiile lor față de un diagnostic psihiatric. Astfel, comunicarea corectă și eficientă a
diagnosticului și posibilităților de tratament este esențială.
INSTRUMENTE DE EVALUARE
- INTERVIUL CLINIC
- OBSERVAȚIA CLINICĂ
- STUDIUL DE CAZ
- ASEBA
Sistemul Achenbach al evaluării bazate empiric (aseba)
 Sistemul ASEBA cuprinde un set de chestionare pentru evaluarea competențelor, a
funcționării adaptative si a problemelor copiilor și adolescenților (6-18 ani).
Chestionarele sunt adesate părinților, profesorilor și adolescenților.
Aspecte CE AR TREBUI LUATE ÎN CONSIDERARE DE SPECIALIȘTI, utile unui bun
management de caz
 pentru pacienții cu acuze somatice persistente, trebuie luat în considerare cât mai
devreme diagnosticul de tulburarea cu simptome somatice, fără ca acest lucru să
presupună simularea sau supra-simularea (accentuarea deliberată a simptomelor deja
existente);
 evitarea investigațiilor repetitive și costisitoarea care nu au alt efect decât liniștirea pe
termen scurt a pacientului;
 luați în considerare orice fel de indicii sau acuze din afara simptomului principal sau
din afara specialității de bază;
 investigați și evaluați depresia și/sau anxietatea cu unul din formularele de uz curent;
 nu scăpați din vedere abuzul de alcool, medicamente sau ideația suicidară;
 ascultați cu atenție și evaluați corespunzător ce vă spune pacientul în legătură cu
așteptările, convingerile și modul de funcționare a pacientului;
 înțelegeți particularitățile pacientului: nevoia permanentă de consultare a corpului,
reacțiile catastrofice, negativismul, felul greșit în care urmează recomandările de
tratament sau în care evită să se prezinte la control;
 odată ce diagnosticul de tulburare cu simptome somatice este pus, încercați să stabiliți
dacă este vorba de o forma ușoară, medie sau severă.