Facultatea de Medicină Generală

Cancerul colorectal (CCR)

Cancerul gastric (GC)

Disciplina: Oncologie, anul de studiu: V MG

Asist univ dr Demian Radu Florin

Pentru uz intern
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Astazi vom discuta despre CCR…

• Epidemiologie
• Etiologie
• Istorie naturala
• Tablou clinic
• Diagnostic
• Stadializare
• Prognostic
• Terapie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

CCR- cazuri noi global, 2018- (statistica GLOBOCAN)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

CCR- cazuri noi în Europa 2018
(statistica GLOBOCAN)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

CCR- cazuri noi în Europa Centrală și de Est, 2018
(statistica GLOBOCAN)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

CCR- cazuri noi în România 2018
(statistica GLOBOCAN)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Incidențe mai mari in Europa, America de
Nord, Oceania vs Asia, Africa, America
Latină

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Incidență mai mare în zone cu status economic mai
bun

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Mortalitate mai mare în Europa vs America
de Nord

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Mortalitate mai mare în Europa de EST

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Romania – mortalitate in crestere

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

România – predicția mortalității pe grupe
de vârstă și gen

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Observatii…
• Ca si remarca generala, se constata o crestere a
incidentei CCR in tari in care anterior acesta
era relativ scazut.

• Pe de alta parte in tari cu o incidenta anterioara

crescuta se constata o tendinta de stabilizare
sau chiar o scadere evidenta (SUA, Canada, Noua
Zeelanda) – urmarea politicilor de screening.
• La noi… creste

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Observatii-Incidenta si mod de
viata
• Se remarca o tendinta de inversare a incidentei
intre tarile europene: scadere a cazurilor in tarile
nordice si vestice dar crestere in zonele in care
anterior incidenta era mari scazuta – Spania,
Europa de Est.
• Aceste evolutii reflacta modificari in stilul de
viata denumite generic “westernisation” ca de
exemplu obezitatea, activitatea fizica mai redusa
(munca “corporatista”), consumul de alcool,
fumatul, consumul de carne rosie.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Observatii-Mortalitatea prin CCR
• Mortalitatea prin CCR a scazut progresiv in
multe dintre tarile Europei de Vest, in
principal gratie programelor de screening
eficiente, a accesibilitatii colonoscopiei cu
indepartare a polipilor, a detectarii precoce, a
unor terapii eficiente in principal in stadiile
incipiente.
• Ratele mortalitatii prin CCR au scazut in tarile
vestice si nordice ale UE, in principal la femei.
• In Romania…inca nu (screeningul mai slab!!)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Epidemiologie
•Etiologie
• Istorie naturala
• Tablou clinic
• Diagnostic
• Stadializare
• Prognostic
• Terapie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Factori favorizanți
• Polipi colonici adenomatoși
• Istoricul familial
• Boli asociate cu risc crescut de CCR
• Dietă și stil de viață
• Vârsta mai înaintată

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Factori favorizanți-
Polipii colonici adenomatoși

Riscul degenerării maligne

depinde de:
• tip histologic:
• (vilos > tubulovilos >
tubular)
• dimensiunea (> 1 cm)
• numărul (≥ 3 polyps).

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Factori predispozanți- Istoricul familial

Risc crescut de
CCR la RUDE
GRADUL I

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 FACTORI PREDISPOZANȚI-
Sindroame ereditare
• Polipoza adenomatoasă
familială:
• risc extrem de înalt – polipii
au sansa de cancerizare
~100% până la 40 de ani;

• CCR ereditar non-polipozic:

• 80% din leziunile
preneoplazice progresează
spre CRC.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 Boli asociate cu risc crescut de CCR
• Bolile inflamatorii
intestinale:
• Colita ulcerativă;
• Boala Crohn
Inflamație cronică
→hiperplazie →
displazie non-
polipoidă→ neoplazie
• Colita radica
• Uretero-
sigmoidostoma
• Colecistectomia

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Factori predispozanți- Life style
• Fumat
• Consum de alcool
• Obezitatea
• Regim alimentar bogat în carne procesată (CARNE
ROSIE) și grăsimi, săracă în fibre
• vârsta înaintată, sexul masculin.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Varsta inaintata
• Varsta este un factor de
risc nemodificabil, cu
impact in cazurile de
CCR sporadic
• circa 70% din
pacientii cu CCR au
peste 65 ani
• Boala este rara sub 40
ani
• Totusi se remarca in
ultimii ani o crestere a
incidentei la grupa de
varsta 40-45 ani si o
scadere la varstele
mai inaintate.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Factori protectori
• Efortul fizic
• Dieta bogată în fibre și
vegetale, carne mai
redus,mai ales cea roșie.
• Aspirina și alte AINS
• Aspirina- efect protector
privind dezvoltarea de
polipi și a CCR.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 De ce trebuie sa cunoastem
factorii de risc?
• Screeningul are la baza stratificarea
in functie de riscul personal (clasa de
risc).
• Includerea intr-o anumita clasa de risc pentru CCR
are in vedere factori:
• Legati de stilul de viata (ca de ex fumat,
obezitate, activitate fizica mai redusa, consumul
de carne rosie)
• Factori genetici

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 De ce trebuie sa cunoastem
factorii de risc?

•Risc scazut
(standard)
•Risc ridicat

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Screening-ul CCR-risc standard (scazut)

• Screening-ul pentru cancer colo-rectal si

polipi adenomatosi se refera la persoanele
(femei si barbati) asimptomatice cu varsta
≥ 50 ani.
• Perioada indicata: intre 50–74 ani
• Nu mai tarziu decat 55 ani
• Dupa 74 ani screening-ul nu mai este
relevant (multe alte comorbiditati)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Screening-ul CCT grupa de risc scazut
(standard)- optiuni
• Colonoscopia totala (Gold
standard): Repetare la 10 ani - daca nu se
detecteaza polipi sau cancer – nu e necesar mai des,
<10 years
• Detectarea sangerarilor oculte:
• Anual – testarea sangerarilor oculte (fecal occult blood
test- FOBT): nu mai rar decat la doi ani
• Anual test imunochimic pentru sangerari oculte (fecal
immunochemical testing -FIT) -interval nu mai mic de o
data la ani
• Alte metode mai noi nu sunt inca standardul:
• Colonoscopia virtuala CT cu colonografie la 5 ani
• teste AND din scaun
• Endoscopia cu capsula

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Persoane considerate a avea risc
ridicat (High-risk)
• High-risk:
1. Istoric personal de adenom, CCR, boala
inflamatorie a colonului ( boala Crohn si
rectocolita ulcerohemoragica RCUH),
2. Istoric semnificativ familial de CCR sau polipi
3. un sindrom ereditar (5–10% din toate CCR)
• polipoza adenomatoasa familiala a colonului si variante
(1%)
• Sindrom Lynch – cancer colonic ereditar non-polipos(3–5%)
• Alte sindroame cu polipoza Turcot-, Peutz-Jegher, etc

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Screening-ul CCR- persoane in grupa
high-risk- optiuni
• Screening activ; in cazul
sindroamelor ereditare- evaluare si
sfat genetic
• Colonoscopie completa
• Cu 10 ani mai devreme decat grupele de risc
standard
• Nu mai tarziu decat la 40 ani
• In cazul sindroamelor ereditare
• Evaluare individulara

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Urmarirea dupa polipectomie
• Histologia polipului Intervalul recomandat
pana la urmatoarea colonoscopie
Polip hiperplastic 10 ani
< 10 mm in rect sau sigmoid
• Adenom Low risk 5–10 ani
1–2 polipi tubulari < 10 mm
fara neoplazie intraepiteliala
• Adenom High risk 3 ani
• 3–10 polipi tubulari
• 1 polip ≥ 10 mm
• 1 poli vilos sau tubulo-vilos
• 1 polip tubular cu displazie high-grade
• Risc Very-high < 3 ani;
Mai mult de 10 adenoame
Evaluare pentru polipoza familiala, factori de risc familiali
De la caz la caz (istoric familial, evaluarea genetica)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Epidemiologie
• Etiologie
•Istorie naturala- pattern de
diseminare
• Tablou clinic
• Diagnostic
• Stadializare
• Prognostic
• Terapie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Localizarea CCR
De la normal la cancer:

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Diseminare mult timp locala…tumori
cu dezvoltare lenta
• Cresterea tumorala este limitata la colon pentru mult
timp. Se extinde circular in peretele intestinal &
longitudinal.
• Dupa invazia peretelui intestinal invadeaza structurile
locale (uter, ovar, vezica, etc) putand cauza fistule.
• Este posibila perforarea in cavitatea peritoneala sau la nivel
pelvin

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Diseminare limfatica- CANCERUL DE
COLON - noduli limfatici regionali
• EPIcolici

• PARAcolici

• INTERmediari

• PRINCIPALI

• RETRO
peritoneali

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Diseminare limfatica –
cancerul rectal

• CR localizat sub LINEA PECTINEA- noduli

inghinali
Metastazele- diseminare hematogena-
via vene mezenterice
(ficat, plaman, oase, etc)
 Metstazele hepatice
sunt cele mai frecvente
in cancerul de colon.

• Cancerul de colon si • Cancerul de rect

rect superior inferior - drenare
metastazeaza initial venoasa distincta,
in ficat via vena direct in vena cava
porta • Metastazare in
plamani sau/si
retroperitoneu,
sacru, coloana
lombo-sacrata
• Epidemiologie
• Etiologie
• Istorie naturala
•Tablou clinic
• Diagnostic
• Stadializare
• Prognostic
• Terapie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Tablou clinic
• Deseori asimptomatic, mai ales in stadiile
localizate
• Simptome nespecifice: semne constitutionale
(scadere ponderala, febra/subfebra,
transpiratii nocturne), astenie, disconfort
abdominal
• In general, CCR localizate in dreapta se asociaza
mai frecvent cu sangerari cronice pe cand cele
stangi determina mai frecvent fenomene
obstructive

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Simptome/semne nespecifice
• Simptome/semne dependente de
localizare
• Simptome/semne in legatura cu
stadiul bolii

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Simptome nespecifice

• Simptome
“constitutionale”
(scadere ponderala,
febra, transpiratii
nocturne)
• astenie
• discomfort
abdominal

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Simptome/semne asociate cu
localizarea
• Carcinoamele de colon drept: cec si colon
ascendent
• anemie feripriva
• Sangerari (vizibile sau oculte)
• Diaree

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Simptome/semne dependente de
localizare
Carcinoamele de transvers si colon stg:
• Tulburari de tranzit (constipatie) si de
aspect al materiilor fecale (marime,
constistenta, frecventa)
• Materiile fecale au o consistenta mai crescuta in
colonul distal
• Carcinoamele de colon stg determina mai frecvent
ocluzie.
• Scaun cu sange
• Sangerarile pot fi evidente sau oculte
• Colici abdominale – daca apar fenomene
obstructive

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Simptome/semne dependente de
localizare
Rect si sigmoid
• Hematochezie
• ↓ calibrului
scaunului (scaun
in forma de
creion)
• Dureri rectale
• Tenesme
• Flatulenta cu
pierdere
involuntara de
scaun

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Simptome/semne legate de stadiu
• Boala avansata
• Tumora abdominala palpabila
• Obstructie intestinala, perforatie

• Boala metastatica: 20% din cazuri

au deja metastaze la momentul
diagnosticului.
• Metastaze hepatice: distensie
abdominala, ascita, hepatomegalie
• Metastaze pulmonare: dispnee, tuse,
hemoptizie, pleurezie

• Extensie limfatica la ganglionii

mezenterici, pelvini, inghinali, etc
(palpabili)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
• Cancerul colo-rectal trebuie
avut in vedere la orice pacient
care se prezinta cu sangerare
rectala, chiar daca este
cunoscut cu boala
hemoroidala!

• Anemia feripriva la barbati >

50 ani sau la femei in
postmenopauza trebuie
considerata (pana la proba
contrarie) ca un potential semn
al unuio cancer colo-rectal!

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Epidemiologie
• Etiologie
• Istorie naturala
• Tablou clinic
•Diagnostic
• Stadializare
• Prognostic
• Terapie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Evaluare initiala
• Tuseu rectal:
• Pana la 10% din CCR pot fi palpabile!
• Colonoscopia completa: standardul de
aur al diagnosticului
• Cea mai mare sensibilitate si
specificitate dintre toate examinarile
• Trebuie examinat obligatoriu intreg
colonul!
• Daca colonoscopia nu este posibila →
• clisma baritata cu dublu contrast
• aspect de “cotor de mar”
• colonoscopie virtuala CT cu colonografie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Tuseu rectal
pana la 8 cm de la Linea Pectinata
(marime, localizare pe peretele rectal, aspect macroscopic,
consistenta, aderenta de tesuturile invecinate, functia
sfinceriana)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Colonoscopia
• Doar circa ½ din
CCR sunt situate
pana la limita unde
se ajunge cu
sigmoidoscopul.
• ESTE NECESARA
COLONOSCOPIA
TOTALA !!!!
• In pana la 5% din cazuri pot fi
multiple adenocarcinoame.

• Chiar daca s-a decelat o tumora

distala este necesara examinarea
intregului colon, pentru a
exclude tumorile adiditionale!

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Clisma baritata cu
dublu contrast

Leziune in “cotor de mar”

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Colonoscopie virtuala cu
colonografie CT
• scanare CT
a colonului
si rectului.
• Tot trebuie
prepararea
colonului!!

Neoplasm de colon, colonoscopie virtuala CT

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Colonoscopia virtuala cu
colonografie (CT)
• Nu este inca o investigatie standard
• Valoare in identificarea cu precizie a
localizarii tumorii/tumorilor pentru
detectarea tumorilor sincrone sau a
polipilor multiplii
• In orice caz, daca se ridica vreo
suspiciune, se recomanda
colonoscopie totala cu 3-6 luni
inaintea interventiei chirurgicale

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Anatomie patologica
Raportul anatomo-patologic va contine
date despre…
Tumora
• Aspect macroscopic
• Caracterizare microscopica
• Varianta histologica (95% adenocarcinoame dar sunt si alte subtipuri)
• Gradul tumorii / diferentierea (tumorile cu grad ridicat,
slab/nediferentiate au prognostic mai rezervat)
• Stadiu T : invazia peretelui colonului/rectului si invazia in structurile
invecinate
Invadarea nodulilor limfatici
• De analizat minim 12 noduli limfatici
Pattern-ul invaziei limfo-vasculara si perineurala
• Invazie limfatica
• Invazie venoasa – element prognostic negativ independent de stadiu.
• Invazie a vaselor limfatice + perineurala: factori de prognostic negativ
independenti.
• "Tumor budding“ – imprastierea in tesutul conjunctiv invecinat
“inmugurire”

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Evaluare macroscopica
• Tumori vegetante
• Tumori ulcerative – penetrante in perete
• Tumori infiltrative – in timp constrictie anulara
• Tumori coloide (rar)- secretie marcata de mucus

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Evaluare microscopica
• 95% dintre cancerele colorectale sunt
adenocarcinoame
(Cancere epiteliale provenind din tesutul glandular)

• 95% provin din malignizarea polipilor

adenomatosi

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Mai sunt insa si alte tipuri
(mult mai rare)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Gradul tumorii (1,2,3,4)

In functie de % formarii de glande

Bine diferentiate 95%

Moderat diferentiate 50-90%
Slab diferentiate 5-50%
Nediferentiate < 5%

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Epidemiologie
• Etiologie
• Istorie naturala
• Tablou clinic
• Diagnostic
•Stadializare
• Prognostic
• Terapie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Evaluare initiala

• Evaluare generala (hemograma- !! La

anemia feripriva, biochimie, panel metabolic,
etc)
• Evaluarea extensiei tumorale locale si la
distanta
• Markeri tumorali

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Evaluarea extensiei tumorale locale
si la distanta

Cancerul de colon

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Evaluarea extensiei tumorale locale si la
distanta
+/- metastaze (stadializare)

• Ecografie abdominala
• Radiografie toracica
• Tomografie computerizata:
torace, abdomen, pelvis
• PET-CT (metastaze)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Evaluarea extensiei tumorale locale
si la distanta

Cancerul rectal

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Evaluarea extensiei tumorale locale si la
distanta
+/- metastaze (stadializare)
• Cancer rectal:
• Ultrasonografie endorectala:
evaluarea profunzimii infiltrarii
tumorale

• IRM: abdomen+pelvis (“gold

standard” in stadializare)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Markeri
tumorali • Evaluarea nivelului

• Antigen carcino- inainte de inceperea

embrionar (CEA)- tratamentului
marker nespecific, +
creste in general in Monitorizarea in cursul
adenocarcinoame tratamentului (raspunsul la
cu diverse tratament)
localizari. +
Monitorizare posterapeutica
• CA 19-9 (recurente)

• VALOARE PREDICTIVA – CEA

>5ng/ml supravietuire mai
redusa
• CEA nu se utilizeaza pentru
screening.
• Epidemiologie
• Etiologie
• Istorie naturala
• Tablou clinic
• Diagnostic
•Stadializare
• Prognostic
• Terapie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Stadializare
• TNM
• Tumor
• Lymph Nodes
• Metastases

• Stagii clinice: I, II, III, IV

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Cancerul de colon- stadializare

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Stadii clinice

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Cancerul rectal-stadializare

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Cancer rectal- T

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Cancer rectal- N

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Cancver rectal- M

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Cancer rectal- stadii
clinice (I, II, III, IV)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Recurenta cancerului rectal

• Recurenta (recadere): cancerul a

revenit dupa tratament.
• Recurenta poate fi
• Locala
• In alte teritorii ca de exemplu
colonul, pelvisul, ficatul,
plamanul.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Epidemiologie
• Etiologie
• Istorie naturala
• Tablou clinic
• Diagnostic
• Stadializare
•Prognostic
• Terapie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Prognostic rezervat in caz de…
• Histologie:
• Celule mici, carcinom cu celule in “inel cu pecete”
• Grad inalt de maligntate
• Depinde de nr de noduli limfatici invadati (de evaluat
minim 12 -15 !!!!)
• Model de invazie limfatica, vasculara, perineurala, “tumor
budding”
• Margini de rezectie pozitive in piesa operatorie
• Stadiu TNM
• Valoarea CEA
• Predictivitate pentru supravietuire
• Localizare
• Colon ascendent> colon descendent
• Obstructe, perforatie
• Interval liber pana la recadere < 12 luni

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Factori prognostici mai noi-
Inca in… evaluare

• Expresia p53, k-ras, bcl-2, TGF-alpha,

• EGFR, index de proliferare, aneuploidie
• microsatellite instability (MSI)/mismatch repair
(MMR)
• Expresia genei timidilat-sintetazei.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Epidemiologie
• Etiologie
• Istorie naturala
• Tablou clinic
• Diagnostic
• Stadializare
• Prognostic
•Terapie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia cancerului colo-rectal

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Abordare terapeutica –cancerul de colon

• Intentie curativa: orice tumora primara cu sau

fara invazie regionala, metastaze hepatice
(sau pulmonare) rezecabile
• Interventie chirurgicala
• Chimioterapie adjuvanta.
• Intentie paliativa: metastaze la distanta
nerezecabile sau daca pacientul nu poate tolera
interventia chirurgicala datorita statusului
sau/si a comorbiditatilor
• Chemioterapie paliativa.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Abordare terapeutica- cancerul rectal

• Abordare curativa:
• Excizie transanala – early-stage, boala localizata
(stadiu I)
• Radio-chimioterapie neoadjuvanta: boala avansata
local/loco-regional (stadii II–III)
• Surgery
• Chimioterapie adjuvanta dupa rezectia chirurgicala
– abordare dependenta de ex anatomo-patologic si
stadiul final
• Abordare paliativa: boala inoperabila, metastaze (std
IV) sau pacientul nu este candidat pentru operatie datorita
starii generale/ comorbiditatilor
• Chimioterapie paliativa.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Mijloace terapeutice standard

• Chirurgie
• Radioterapie – doar
cancerul rectal
• Terapie sistemica
• Chimioterapie
• Terapie tintita
• Imunoterapie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Chirurgie- abordari diferite
• Cancerul de colon

• Cancerul rectal

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Chirurgie- cancerul de colon
• Colectomie
• Disectia ganglionilor regionali (+ ex anatomo-
patologic- minim 12-15 ganglioni)
• Rezectia metastazelor (hepatice, pulmonare daca
este posibil) – in caz de metastazare limitata
(amelioreaza spravietuirea)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Chirurgie- cancerul de colon
Colectomie

• extensia rezectiei depinde de localizarea tumorii

• Rezectie IN BLOC determinata de vasele
sanguine si limfatice care alimenteaza/dreneaza
regiunea respectiva si portiunea de colon de
rezecat.
• Interventie clasica sau laparoscopica
• Colectomia laparoscopica este indicata doar
pentru cazurile cu tumori necomplicate,
localizate.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Chirurgie –cancerul rectal
• Excizie transanala
• Rezectie anterioara joasa - Low anterior
resection (LAR)
• Rezectie abdomino-perineala -abdomino-
perineal resection (APR)
• Interventii paliative
• Rezectie transanala
• Colostomie de necesitate.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Mijloace terapeutice
standard
• Chirurgie
•Radioterapie
• Terapie sistemica
• Chimioterapie
• Tratament tintit
• Imunoterapie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Radioterapie- Cancerul rectal

Radioterapie externa (RTE)

Brachiterapie
• Dispozitive cu substante radioactive plasate in sau
in vecinatatea tumorii

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Radioterapie (RTE)- cancer rectal

• pentru tumorile mai avansate dar operabile:

• radioterapie preoperatorie 25 Gy/5 fr
• urmata la interval de pana la 10 zile de
interventia chirurgicala
• radioterapia preoperatorie este mai putin
toxica si mai eficienta decat cea
postoperatorie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Radioterapie (RTE)- cancer rectal

• pentru tumorile inoperabile in prim timp

• se prefera radiochimioterapia
concomitenta 46-50 Gy + CT Fu-Fol (care
amelioreaza controlul local)
• urmata in cazul in care am obtinut
downstaging de interventie chirurgicala
• daca nu se va continua tratamentul
chimioterapic

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Radioterapie (RTE)- cancer rectal

• radiochimioterapia postoperatorie
• se foloseste numai la pacientii cu risc inalt
de recidiva
• care nu au efectuat RTE preoperatorie
• margini de rezectie pozitive, perforatia tu,
ganglioni pozitivi, T3 sau T4

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Mijloace terapeutice
standard
• Chirurgie
• Radioterapie
• Terapie sistemica
• Chimioterapie
• Tratament tintit
• Imunoterapie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Chimioterapie
• Chimioterapie Adjuvanta
(dupa chirurgie)
• Mai ales daca nodulii
limfatici sunt pozitivi
(Stadii II- III -IV)
• Neoadjuvanta (inainte de
chirurgie)
• Pentru reducerea
tumorii si downstaging
• Chimioterapie paliativa
boala metastatica (Stadiu IV)
Combinatii PCH (ex)
• FOLFOX: FOLinic acid (leucovorin) +
5-Fluorouracil (5-FU) + OXaliplatin
• FOLFIRI: FOLinic acid (leucovorin) +
5-Fluorouracil (5-FU) + IRInotecan
• CAPOX: CAPecitabine (XELoda ®) +
Oxaliplatin
• FOLFOXFIRI: FOLinic acid
(leucovorin) + 5-Fluorouracil (5-FU) +
OXaliplatin + IRInotecan
Chemoembolizare

Chemoembolizare
a unei artere hepatice
regionale – paliativ in
metastaza hepatica
 Terapie biologica (tintita)-
anticorpi monoclonali si inhibitori ai
angiogenezei
(Cazuri avansate + chimioterapie)
• Anticorpi monoclonali
• Inhibitori ai VEGF - Vascular endothelial growth
factor- - blocheaza VEGF si opreste formarea de noi
vase sanguine tumorale – (ex Bevacizumab)
• Inhibitori EGFR (Epidermal growth factor receptor)
–opresc cresterea tumorala si diviziunea celuleor
tumorale (ex Cetuximab)
• Inhibitori ai angiogenezei –
• stopeaza cresterea/dezvoltarea de noi vase
necesare cresterii tumorale (ex Regorafenib)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Imunoterapie- checkpoint inhibitor
(inhibitori PD 1 si PDL-1 inhibitor)

• Celulele T au un receptor
PD-1 care mediaza
recunoasterea celulelor
tumorale
• Celula tumorala are o
structura membranara
PDL-1 care se leaga de PD-
1 si astfel impiedica
recunoasterea celulei
tumorale de catre
limfocitul T
• Inhibarea PD-1 sau a PDL-
1 ajuta celulele T sa
distruga celulele tumorale
Ex. Pembrolizumab

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Monitorizare

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Follow-up
Monitorizare 5 ani de la terminarea tratamentului
• Examen clinic, anamneza, CEA – 5 ani:
• La 3–6 luni, 3 ani
• Apoi la 6 luni inca 2 ani
• Valori crescute ale CEA – suspiciune de recadere sau
metastaze
• CT abdomen, torace
• PET-CT
• Si/sau colonoscopie
• Colonoscopie:
• Dupa interventia chirurgicala
• Apoi la 1 an de la interventie
• Ulterior la 2-3-5 ani

85% din recurente/recaderi apar in primii trei ani de la

tratament
Recaderile pulmonare sunt frecvente (CT toracic)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Deci pana acum am vorbit despre
CCR…
• Epidemiologie
• Etiologie
• Istorie naturala
• Tablou clinic
• Diagnostic
• Stadializare
• Prognostic
• Terapie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Facultatea de Medicină Generală

Cancerul gastric

Disciplina: Oncologie, anul de studiu: V MG

Asist univ dr Demian Radu Florin

Pentru uz intern
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 In continuare despre… CANCERUL
GASTRIC (CG)

• Epidemiologie (Aspecte)
• Etiologie (Factori de risc)
• Istorie naturala (pattern-ul
diseminarii)
• Anatomie patologica
• Diagnostic
• Stadializare
• Tratament

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Epidemiologie (Aspecte)
• Etiologie (Factori de risc)
• Istorie naturala (pattern-ul diseminarii)
• Anatomie patologica
• Diagnostic
• Stadializare
• Tratament

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Incidenta globala 2018, F+M, toate varstele
(statistica GLOBOCAN) locul 6-lea

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Incidenta globala 2018- barbati
(statistica GLOBOCAN) locul al 4-lea

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Incidenta globala 2018 - femei
(GLOBOCAN statistics)- locul al 7-lea

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Incidenta crescuta in tarile asiatice
(Japonia) (GLOBOCAN 2018)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Incidenta mai mare in Europa
decat in SUA

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Rata mortalitatii globale in 2018 a CG -
locul al 5-lea (GLOBOCAN)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Incidenta CG in timp-
in scadere in SUA, in scadere dar totusi crescuta in
Japonia

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Romania
pozitie intermediara intre tarile europene

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Epidemiologie

• Sex: ♂ > ♀
• Incidenta maxima: 70 ani
• Distributia geografica: diferente regionale mari
• Incidenta crescuta in Coreea de Sud si Japonia
• Incidenta in scadere in SUA si Europa

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Epidemiologie (Aspecte)
• Etiologie (Factori de risc)
• Istorie naturala (pattern-ul diseminarii)
• Anatomie patologica
• Diagnostic
• Stadializare
• Tratament

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Factori de risc

Exogeni
Endogeni

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Sunt mai multi…..

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Helicobacter Pylori (risc crescut de 6-9
ori) si alte bacterii din microbiota gastrica
(riscul e mai mare pentru CG de tip intestinal si nu are rol in geneza
CG difuz)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 CG - factori de risc
Alimentatia

Nitratii si/sau alimentele

sarate (ex: alimente afumate,
conservate)
Bacteriile transforma nitratii
in nitriti.

• Exista in mod natural in

unele legume sau sunt
adaugati ca si conservanti
in carnea procesata,
conserve, mancaruri instant;

• Alimente conservate,
muraturi, afumate,
fermentate, proteine animale,
condimente iuti, conserve;

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

CG - factori de risc
Fumatul

• Fumatul
accelereaza
progresia
leziunilor
gastrice

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

CG - factori de risc
Alcoolul

• Alcoolul are o
actiune iritanta
asupra
mucoasei
gastrice

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

CG - factori de risc- Statusul economic

• Status
economic
mai precar

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 CG - factori de risc- Obezitatea
(pentru cancerul esofagian si al cardiei)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

CG - factori de risc- Gastrita atrofica

Etapele carcinogenezei in CG

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

CG - factori de risc
Gastrita atrofica

Gastrita atrofica- endoscopie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 CG - factori de risc
Rezectie gastrica in antecedente
(dupa 10-15 ani de la interventia chirurgicala)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

CG - factori de risc
Ulcerul gastric

• Ulceratie la nivelul
mucoasei gastrice.
• De obicei apare la
nivelul curburii mici a
stomacului- antrului.
• Mai rar decat ulcerul
duodenal.
• Infectia cu H.Pylori si
utilizarea cronica a
AINS sunt cei mai
importanti factori de
risc.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)
pentru cancerele de la nivelul jonctiunii
gastro-esofagiene

• Refluxul
continutului
gastric la
nivel
esofagian
cauzeaza
leziuni ale
mucoasei
esofagiene.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Polipi gastrici adenomatosi

• Polipii epiteliali
• 70%-90% sunt polipi ai glandelor fundice;
• Fara risc semnificativ in absenta polipozei familiale;

• Polipii hiperplazici
• risc crescut pentru cancerul gastric;

• Polipii adenomatosi
• Leziuni preneoplazice; trebuie rezecati
endoscopic daca este posibil
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 Polipoza adenomatoasa
familiala
• Boala ereditara, rara.
• Numerosi polipi
adenomatosi preneoplazici
• Determinata de mutatii ale
genei APC
• ~90% prezinta polipi
gastrici.
• Polipi gastrici in , cu rata
scazuta de malignizare
(2%)
• Risc de aparitie a
cancerului colorectal
de aproape 100% pe
durata vietii.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Istoric familial
pozitiv
• În 1821, Napoleon
Bonaparte, fostul
împărat al Franței, a
murit în exil la
Longwood House, Sf.
Elena. Sănătatea lui s-a
degradat în decursul
catorva luni, acesta
prezentand dureri
abdominale, slăbiciune
și vărsături.
• Este posibil ca
neoplazia gastrica sa fi
fost cauza decesului (in
familie istoric incarcat).

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Incidenta mai mare la persoanele cu grup
sanguin A decat la cei cu grup 0

• Exista
diferente ale
secretiei
gastrice, care
scad protectia
gastrica
impotriva
carcinogenilor
.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Factori de risc exogeni
• Alimentatia sarata/ bogata in nitriti (ex: alimente uscate,
conservate, afumate)
• Fumatul
• Statutul socio-economic scazut
• Factori de risc endogeni
• Boli care cresc riscul de aparitie a cancerului
• Gastrita atrofica
• Infectia cu H.Pylori: asociata riscului crescut de cancer gastric de
tip intestinal (dar nu si cu cancerul gastric difuz)
• Ulcerul gastric
• Gastrectomia partiala
• Boala de reflux gastroesofagian (cancer la nivelul jonctiunii gastro-
esofagiene)
• Polipoza gastrica adenomatoasa
• Factori ereditari(istoric familial, cancer colorectar
nonpolipozic ereditar)
• Grup sanguin de tip A.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

CG- Etiologie
• Corp gastric • Eso-gastric

• Helicobacter Pylori • Utilizarea AINS

• pH gastric crescut • Fumatul, alcoolul
(hipo/anaciditate) • BRGE
• Obezitatea
• Dieta hipercalorica/
hiperglicemica
CG si utilizarea IPP
(inhibitorilor pompei de protoni)
Utilizati timp indelungat cresc
riscul de cancer de 2 ori.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Epidemiologie (Aspecte)
• Etiologie (Factori de risc)
• Istorie naturala (pattern-ul diseminarii)
• Anatomie patologica
• Diagnostic
• Stadializare
• Tratament

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

CG- pattern-ul diseminarii
• Invazia locala a structurilor adiacente
• Carcinomatoza peritoneala
• Esofag, colon transvers, pancreas, etc
• Diseminare pe cale limfatica
• Ganglioni locali
• Ganglioni celiaci, paraaortici si mezenterici
• Cancerul cardiei se poate raspandi prin ganglionii mediastinali.
• Insamantare directa
• Spre ovare (tumora Krukenberg): tumoră malignă
secundară a ovarului care, din punct de vedere morfopatologic,
este un adenocarcinom cu celule în „inel cu pecete”, tumora
primară fiind localizată cel mai frecvent la nivelul tractului
gastrointestinal.
• Catre fundul de sac Douglas
• Diseminare hematogena: ficat, plamani, oase, creier.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
• Epidemiologie (Aspecte)
• Etiologie (Factori de risc)
• Istorie naturala (pattern-ul diseminarii)
• Anatomie patologica
• Diagnostic
• Stadializare
• Tratament

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Histologie

95%
ADENOCARCINOM
GC - Clasificarea OMS

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Epidemiologie (Aspecte)
• Etiologie (Factori de risc)
• Istorie naturala (pattern-ul diseminarii)
• Anatomie patologica
• Diagnostic
• Stadializare
• Tratament

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Diagnostic

• Manifestari clinice
• Proceduri diagnostice
• Teste de laborator

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Manifestari clinice
• CG este frecvent asimptomatic.
• Semne in stadiile incipiente
• Nespecifice si trec neobservate.
• !!! Inhibitorii secretiei gastrice amelioreaza
simptomatologia
• !!! dispepsie
• In stadiile avansate simptomatologia poate
aparea

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Manifestari clinice
• Semne generale
• Scadere in greutate
• Anemie prin deficit de fier (paloare, fatigabilitate, cefalee)
• Semne gastrointestinale
• Dureri abdominale
• Satietate precoce
• Greata, varsaturi
• Disfagie
• Hemoragie digestiva (hematemeza sau melena)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Stadiul avansat de CG
Tumora palpabila la nivel
epigastric

Obstructie gastrica
• Varsaturi postprandiale
non-bilioase
• Satietate precoce
• Distensie gastrica

Scadere ponderala

Alcaloza metabolica
hipocloremica,
hipokalemica
Stadiul avansat al
CG (metastaze
hepatice)

• Hepatomegalie
• Ascita
• Icter
Stadiul tardiv

Ganglionii Virchow

Adenopatie periombilicala
metastatica (Sister Mary
Joseph's node)

Acanthosis nigricans
maligna
!!!!! Acanthosis nigricans
maligna
• Sindrom paraneoplazic care apare in
adenocarcinoamele gastrointestinale,
mai ales in adenocarcinomul gastric

• Hiperpigmentare brună până la

neagră, intertriginoasă și / sau nucală
care poate sa fie pruriginoasa,
papilomatoasa, slab definite
• Cresterea rapida in dimensiuni ajuta
da diferentiarea de Acanthosis
nigricans benigna
• Localizare: axilar, inghinal, gat

Necesită întotdeauna măsuri diagnostice suplimentare pentru

a decela o neoplazie!
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Tumora Krukenberg

Tumora Krukenberg= STOMAC + OVAR

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Diagnostic

• Manifestari clinice
• Proceduri diagnostice
• Investigatii de laborator

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Proceduri de diagnostic

•EDS +biopsie (gold-standard)

•BIOPSIA CONFIRMA
DIAGNOSTICUL
• Pasaj baritat – uneori/ rareori de luat în considerare
- prezenta pierderea pliurilor intestinale, stenoza,
ulcer

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Endoscopie superioară cu biopsie

• Adenocarcinoamele se găsesc cel

mai adesea în cardia gastrică (31%),
urmată de antrum (26%) și corpul
stomacului (14%).

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Tranzit baritat
• Fluoroscopie gastrica (cu
subst de contrast) si CT
abdominal (cu substanta
de contrast)

• Perete gastric ingrosat si

neregulat

• Cancer gastric

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Diagnostic

• Caracteristici clinice
• Proceduri de diagnostic
• Analize paraclinice

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Analize paraclinice

• Hemograma: anemie feripriva?, deficit de fier?

• Biochimie
• Markeri tumori serologici

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Markeri tumori serologici
(dacă sunt crescuti la diagnostic - utilizare
pentru monitorizare)
•CA 19-9
•CEA
• CA 72-4
• CA 50

• ßHCG (> 4UI/L) semnificație

prognostică
• CA 125 ≥ 350 U/l
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
• Epidemiologie (Aspecte)
• Etiologie (Factori de risc)
• Istorie naturala (model de diseminare)
• Histologie
• Diagnostic
•Stadializarea cancerului
gastric diagnosticat

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Stadializarea
cancerului gastric
diagnosticat

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Stadializarea cancerului gastric este
esențială pentru un tratament
adaptat.

• La momentul diagnosticului ∼ 70%

dintre pacienți prezintă deja o
diseminare in ganglionii limfatici
si/sau metastatică!

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Proceduri de stadializare
(imagini in materialul postat)
• Ecografie abdominală
• Ecografie endoscopica
• Evaluarea profunzimii tumorii și a ganglionilor limfatici
locali
• Tomografie abdominală și pelvină cu contrast
intravenos și oral;
• CT toracic
• Laparoscopie diagnostica

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Laparoscopia exploratorie

• Carcinomatoza peritoneala este frecventa in

cancerul de stomac.
• Nici CT, nici PET / CT nu pot evidentia
carcinomatoza de amploare mica.

• Din acest motiv, laparoscopia diagnostică

preoperatorie este importantă în detectarea
diseminării intraabdominale și, prin urmare,
pentru a evita laparotomia la cazurile
inoperabile.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Epidemiologie (Aspecte)
• Etiologie (Factori de risc)
• Istoria naturala (paternul diseminarii)
• Patologie
• Diagnostic
•Stadializarea cancerului
gastric diagnosticat
• Tratament

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Stadializare TNM

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Stadii clinice I, II, III, IV

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Epidemiologie (Aspecte)
• Etiologie (Factor de risc)
• Istorie naturala (paternul diseminarii)
• Pathologie
• Diagnostic
• Stadializarea cancerului gastric diagnosticat

•Tratament

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Cancerul gastric- tratament

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Terapia poate fi curativă sau
paliativă

• Tipul tumorii
• Statusul general al pacientului

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Tratament
• Rezectie endoscopica
• Chirurgie
• Chimioterapie perioperatorie, uneori
radioterapie
• Trastuzumab este indicat pentru
adenocarcinoame gastrice HER2 +
• Abordări paliative

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Rezectie endoscopica

• Doar pentru tumorile diagnosticate într-un stadiu foarte timpuriu,

când acestea sunt încă limitate la stratul interior al mucoasei
• Tumora ≤ 2 cm
• Histologie bine diferențiată
• Nu de tip ulcerativ
• Cercetabil endoscopic

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Strategie terapeutica
• Etapele tipurii/ foarte timpurii(Tis, IA)
• Rezectie endoscopica (daca este posibil)
• Stadiile IB-III
• Chirurgie
• Chimioterapie perioperatoprie
(standard in Europa)
• Radioterapie si chimioterapie
postoperaorie (standard in USA)
• Stagiile inoperabile
• Aboradari paliative
• Metastaze (IV)
• Chimioterapie
• Abordari paliative

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Chirurgie

• Rezecția curativă pare cea mai

eficientă
• Chimioterapia a demonstrat un succes limitat în
cazul regimurilor multi-medicamentoase.
• Radioterapia nu este dovedita a fi de succes

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Chirurgie

• Există două tipuri principale de rezecție gastrică -

gastrectomia subtotală și gastrectomia totală
• Determinarea tipului de rezecție depinde de diverși
factori, inclusiv:
• 1) localizarea tumorii;
• 2) dimensiunea și întinderea tumorii
• 3) modelul histologic.
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 CChirurgie

• Rezecțiile cu intenție curativă includ, în general,

gastrectomia + limfadenectomia - excizarea
ganglionilor limfatici regionali > 15 ganglioni
limfatici !!!
• Poate fi nevoie sa fie rezecate organe adiacente,
inclusiv părți din omentum și ficat
• Splenectomie + ganglioni splenici - tumoră localizată
la fundus sau la curbura mare
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 Chimioterapie perioperatorie +/-
radioterapie
• CHIMIOterapie perioperatorie (standard în
Europa)
• 3 cicluri înainte de + 3 cicluri după operație
• ECF (epirubicine + cisplatin + 5 fluorouracil)

• Tratament CHIMIO + RADIO (standard in USA)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Chirurgia
Motivele pentru care nu se face gastrectomie:

• Prezența metastazelor.
• Tumora avansata local, care face imposibilă
gastrectomia din punct de vedere tehnic. Scăderea
și reducerea dimensiunilor pot fi posibile cu
ajutorul chimioterapiei !! (se supune ulterior
intervenției chirurgicale)
• Pacientul nu poate tolera interventia chirurgicala
abdominala majora.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Stadiile inoperabile

• CHIMIO + RADIO TERAPIE

• În caz de scădere a tumorii – eventual se va putea
efectua intervenția chirurgicala

• Tehnici paliative endoscopice

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Cancer gastric metastatic
• CHIMIO “acceptabilă” (ex. EOX epirubicină,
oxaliplatină, cabecitabină)
+/-

• Terapie biologica (tintita)

• Anticorpi monoclonali anti-receptor HER2 (Human
Epidermal receptor2) (trastuzumab) ~ 25% din
cancerele gastrice exprimă HER2 pe suprafața celulei.
• Anticorpii monoclonali anti-VEGFR2 - Ramucirumab

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Abordari paliative
cancerul gastric nerezecabil și / sau metastatic

• Radioterapia - standardul in SUA

• Poate fi folosită ca paliație pentru durere, obstrucție
(dacă nu poate fi supusă procedurilor locale, cum ar fi
stenting și by-pass chirurgical / endoscopic).

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Abordări paliative nerezecabile și
/ sau metastatice cancer gastric
Chirurgie
• Rezecția paliativă a unei tumori primare
obstructive sau sângerare poate fi utilă
• O gastrectomie totală paliativă este rar indicată și
este de obicei slab tolerată de pacienții cu cancer de
stomac metastatic.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Tehnici paliative endoscopice
• Fotocoagularea
termică laser

• Injectare de etanol
in tumora - induce
necroză

• Injectare
intratumorală de
agenți citotoxici
preoperator sau ca
tratament paliativ

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Tehnici paliative endoscopice

• stent metalic
expandabil
la nivelul
pilorului

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Tehnici endoscopice paliative

Gastrostomie
endoscopica
percutanata
(PEG

Utilizata pentru
decompresia
obstuctiilor
tractului gastro-
intestinal si cel
mai frecvent
pentru pentru
administrare
enterala.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Prognostic
• Cancerul gastric este adesea diagnosticat
tarziu.
• La diagnostic, 60% din cancere au ajuns deja intr-un
stadiu avansat care nu permite un tratament curativ.

• Cancerul gastric diagnosticat in stadiu incipient

are cel mai bun prognostic

• Metastazele la distanta sau carcinomatoza

peritoneala scad dramatic prognosticul si sunt, de
cele mai multe ori, letale.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Deci… astazi a fost despre…
Cancerul colorectal & gastric

• Epidemiologie (Aspecte)
• Etiologie (Factori de risc)
• Istorie naturala (Model de raspandire)
• Histologie
• Diagnostic
• Stadializare
• Terapie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.