Centrul medical Galaxia” – 10 ani de activitate

Pacientul vârstnic şi anestezia

S. Şandru

Centrul Sănătăţii Familiei „Galaxia”

Elderly Patients and Anesthesia

Anesthetic problems in elderly patients undergoing surgery was and remain still a current problem linked with increase of the old population
on the earth. Morbidity and mortality increase in elderly people, especially in patients above 75 years. In this study the problems of anesthesia
in elderly are discussed and possible challenges linked with surgery as well as way of improvement of anesthesia.
Key words: elderly patients, anesthesia

53

Пожилыe поциенты и анестезия
Анестезиологические проблемы у пожилых больных, подверженных оперативному лечению, становятся все актуальнее ввиду роста
их числа. Заболеваемость и смертность увеличиваются у пожилых людей в особенности после 75 лет. В данной работе рассматриваются
проблемы анестезиологического пособия у данной группы больных и пути их решения.
Ключевые слова: пожилыe поциенты, анестезия
Actualitatea temei
În prezent, în Republica Moldova sunt 497320 de benefi-
ciari de pensii pentru limita de vârstă. Segmentul de populaţie
vârstnică este din ce în ce mai bine reprezentat. În anul 2010
oamenii de 65 de ani şi mai mult vor depăşi 20% din populaţia
Europei de Vest şi a Japoniei; şi 15% − din cea a Americii de
Nord. Drept urmare, numărul pacienţilor vârstnici supuşi
intervenţiilor chirurgicale este în creştere permanentă.
Fig. 1. Durata vieţii în mileniul II.
Odată cu dezvoltarea medicinii ca ştiinţă şi a progresului
tehnic, s-a schimbat radical atitudinea pentru pacientul vârst-
nic. Dacă în anul 1955 se considera că „chirurgia la batrâni se
cere de limitat doar la cazuri strict necesare” (Bedford P. D.,
1955), atunci în anul 1996 se consideră că „vârsta în sine nu
ar trebui sa fie o barieră în chirurgie şi în anestezie” (Edwards
A. E., 1996).
Actualmente, se consideră că senescenţa începe la
vârsta de 65 de ani şi se clasifică în: 1. vârstnici – 65-74 de
ani; 2. bătrâni – 76-84 de ani; 3. foarte bătrîni – peste 85 de
ani.Vârsta maximă rămâne constantă pentru specia umană,
110 – 115 ani.
Recordul Guinness pentru cel mai bătrân pacient, supus
unei intervenţii chirurgicale, este 113 ani (Marea Britanie):
osteosinteza de col femural sub o anestezie generală. Pacien-
tul a fost externat acasă la a 23-a zi şi a mai trait încă 9 luni,
sărbătorindu-şi vârsta de 114 ani (Oliver et al., 2000).
Orice patologie poate fi asociată vârstei, dar cele mai
întâlnite sunt:
- hipertensiunea arterială;
- boala ischemică a cordului;
- insuficienţa cardiacă;
- fibrilaţia atrială;
- boală obstructivă cronică pulmonară;
54
Nr.3 (303), 2008
- diabetul noninsulinic;
- hipotiroidismul;
- depresia;
- demenţa.
Înbătrânirea este un proces fiziologic însoţită de modificări
progresive structurale şi de scădere a funcţiilor organice. Compar-
timentele organismului (adipos, muscular, hidric, de coagulare)
sunt influenţate de vârstă, prin creşterea proporţiei de ţesut adi-
pos, scăderea musculaturii (≈10%), scăderea apei intracelulare
şi a apei intravasculare, cresterea coagulării etc.
Modificările date duc la:
• afectarea distribuţiei şi a eliminării anestezicelor;
• ţesutul adipos devine un rezervor de droguri liposolubile;
• creşterea timpului de eliminare a anestezicelor, deci
prelungirea efectelor lor;
• creşterea senzitivităţii la curare (receptori neuromuscu-
lari sunt mai puţini);
• scăderea volumului plasmatic prin creşterea
concentraţiilor drogurilor ce se calculează la kg/corp;
• creşterea răspunsului la droguri (senzitivitate mai mare).
Sistemul neurovegetativ la bătrâni se caracterizează prin:
• beta-blocare fiziologică (scad reflexele cardiovascu-
lare de menţinere a stabilităţii hemodinamice, scade
frecvenţa cardiacă la hipotensiune cauzată de: postură,
hemodiluţie, á-antagonişti, drogurile anestezice sau une-
le tehnici reduc sau blochează funcţiile sistemului nervos
vegetative; toate acestea generează hipotensiunea);
• numărul de receptori este scăzut;
• afinitatea faţă de receptori este afectată şi, ca consecinţă,
se înregistrează un răspuns scăzut al receptorilor adre-
nergici vasculari (deci doze mai mari de adrenotropi)
şi un răspuns scăzut la cronoinotropi.
Modificările (în progresie) a funcţiei pulmonare la bătrâni:
1. scăderea capacităţii vitale;
2. scăderea capacităţii pulmonare totale;
3. creşterea volumului rezidual;
4. creşterea capacităţii reziduale funcţionale;
5. creşterea spaţiului mort.
Pe măsură ce bătrânul înainează în vârstă, mecanica
toracică, funcţia pulmonară, schimbul de gaze, reglarea
ventilaţiei scad prin:
• fibrozarea şi calcifierea peretelui toracic;
• diminuarea şi sclerozarea discurilor intervertebrale;
• scăderea masei musculare toracice;
• scăderea elasticităţii pulmonare: scade elastina, creşte
ţesutul fibros;
• ruperea septurilor interalveolare, creşterea volumului
alveolelor, scăderea suprafeţei de hematoză şi pierde-
rea abilităţii de a menţine micile căi aeriene deschi-
se, colapsul alveolar determinând: captarea de aer,
 Centrul medical Galaxia” – 10 ani de activitate
distribuţia neadecvată de gaze inhalatorii şi circulaţia
alveolocapilară anormală;
• raportul ventilaţie/perfuzie alterat, care determină
scăderea PaO2;
• răspunsul ventilator la hipercarbie şi la hipoxie este
diminuat (în starea de veghe);
• reflexele căilor respiratorii sunt diminuate (microaspirări
cu complicaţii postoperatorii).
Modificările cardiovasculare la vârstnici se caracterizează prin:
1. hipertrofia ventriculară;
2. calcifierea valvulară;
3. pierderea elasticităţii vasculare care generează
următoarele consecinţe:
• creşterea postsarcinii, cu creşterea presiunii sistolice;
• creşterea travaliului faţă de vasele necompliante;
• ventriculul stâng se hipertrofiază;
• aorta se dilată;
• la hipertensivii necontrolaţi, volumul intravascular este
diminuat cu consecinţe asupra curbei tensiunii arteriale
intraoperatorii;
4. scăderea sensibilităţii baroreceptorilor;
5. predispoziţie la infarctul miocardic.
Boala coronariană:
• Arterele coronare se stenozează progresiv, fără o evidenţă
clinică până la stenozarea critică.
• Incidenţa bolii coronariene la bătrâni este subestimată,
dacă se recurge doar la examinarea clinică şi ECG.
• Incidenţa infarctului miocardic silenţios este mai
mare-
Tulburările de ritm şi de conducere:
• fibroza nodulului sinoatrial.
• atrofia căilor excitoconductoare.
• scăderea numărului de celule pacemaker manifestată prin:
- Sick Sinus Syndrome;
- hemiblocuri;
- blocuri de ramură;
- extrasistolie ventriculară.
Frecvente la bătrâni sunt:
• hemiblocul de ramură stângă;
• prelungirea conducerii atrioventriculare;
• fibrilaţia atrială.
Clearance-ul hepatic al drogurilor:
• ficatul la bătrâni este diminuat ca mărime (redus cu 40%
la 80 de ani);
• debitul sangvin hepatic este scăzut, ceea ce face ca nivelul
concentraţiei drogurilor să fie mai mare după prima
traversare hepatică.
La bătrâni apar tulburari renale:
• rinichii devin mai mici (cu 30% peste 70 de ani);
• numărul glomerulelor funcţionale scad în jumătate;
• debitul sangvin renal scade cu 1-1,5% în fiecare an;
• clearance-ul creatininic scade cu 1% pe an, după 40 de ani;
• creatinina serică rămâne în limite normale datorită scăderii
producţiei de creatinină din masa musculară diminuată;
• creatinina serică NU este un test semnificativ la bătrâni;
• rinichii răspund mai puţin la hormonul antidiuretic şi
concentrează mai slab urina.
55
Dereglările condiţionează:
• creştea riscului anestezic vs. insuficienţă renală (cu 20%
de deces perioperatoriu);
• scăderea clearance-ului farmacokinetic;
• scăderea timpului 1/2 al anestezicelor cu eliminare renală;
• prelungirea duratei de acţiune a anestezicelor.
Menţinerea temperaturei corpului la bătrâni:
• temperatura corpului la bătrâni scade mult în timpul
anesteziei şi este greu de restabilit postoperatoriu;
• rata metabolismului bazal este mai scăzută;
• producţia de căldura metabolică este mică;
• abilitate de a conserva căldura este mai redusă (scade
reflexul de vasoconstricţie subcutanată).
Cu avansarea în vârstă sporeşte morbiditatea şi mortalitatea,
mai ales la pacienţii de peste 75 de ani. Studiile anterioare au arătat
că, în intervenţiile chirurgicale ortopedice, urologice, ginecologice
sau la nivelul abdomenului, pacienţii vârstnici sunt cu mult mai
sensibili la anestezie decât cei tineri, fapt care măreşte riscul
anestezicochirurgical, acestea fiind în unele cazuri depăsit.
„Vârsta înaintată a pacientului este suficientă pentru a-i
atribui categoria morţii naturale, ceea ce determină ca statusul
lor ASA sa fie crescut” fiind pentru un pacient bătrân (76-84
de ani) – gr. III ASA, iar pentru un pacient foarte bătrân (peste
85 de ani) – gr. IV ASA (R. Roy et al., 2002)
Căile de ameliorare a procesului de anesteziere la
pacienţii vârstnici:
• Examinarea minuţioasă preoperatorie.
• Antibioticoprofilaxia.
• Alegerea drogurilor şi a dozelor cu atenţie.
• Preferinţa pentru anestezia regională.
• Beta-blocante pre-, intra- şi postoperatoriu.
• Evitarea hypotermiei.
• FIO2 ridicat intra- şi postoperatoriu.
• Hematocritul menţinut mai sus de 30.
• Presiunea diastolică mai mare de 60 mm Hg.
• Menţinerea glicemiei în limitele normei.
• Fii pregătit pentru o instabilitatea hemodinamică.
• Planifică analgezia postoperatorie.
• Monitorizarea evenimentelor subclinice.
• Oferă timp pentru răspuns la droguri, recuperare şi la extubare.
• Reţine că momentul fatal poate surveni în pofida unei
asistenţe medicale bune.
Bibliografie
1. Cristea I., Ciobanu M. Ghid de anestezie terapie intensivă. Editura
Medicală. Bucureşti, 2003, p. 785-802.
2. Duke S., Rosenberg G. S. Anesthesia secret’s, Denver Colorado. Ed.
Hanley&Belfus Inc. Philadelphia, 1996, p. 412-5.
3. Baker A. B. Physiology and pharmacology of aging. International Anes-
thesiology Research Society, 1995, p. 106-9.
4. Stiff J. Evolution of the geriatric patient, in Rogers MC. Ed. Principles and
practice of anesthesiology. St. Louis, Mosby- Year Book, 1993, p. 440-92.
5. Barash P. G., Cullen B. F., Stoelting R. K. Anesthesia for geriatric
patients, in: Clinical Anesthesia 2nd. Ed. Philadelphia. Ed. Lippincott,
1992, p. 1353-87.
Serghei Şandru, dr., conferenţiar
CSF „Galaxia”
Tel.: 245406, 244512
Recepţionat 21.02.2008