FIZIOPATOLOGIA SERIEI ERITROCITARE

 ANEMII
 POLICITEMII

FIZIOPATOLOGIA ANEMIILOR

DEFINIȚIE:
- scăderea hemoglobinei circulante totale
F – Ht < 36% Hb < 12 g% (g/dL)
B – Ht < 39% Hb < 13 g% (g/dL)

EXAMENE DE LABORATOR  HEMOGRAMA

CBC – Complete Blood Count

1. Nr. eritrocite: F: 4,0-5,2 milioane / mm3 (μL) (L-6)

B: 4,3-5,6 milioane / mm3 (μL) (L-6)
2. Ht: 45-54% (36-55%)
3. Hb: F: 12-15,8 g/dL / B: 13,3-16,2 g/dL (g%)
4. VEM = Ht (%) x 10 / nr. eritr. (mil/mm3) = 80-100 fL
5. CHEM = Hb (g%) x 100 / Ht (%) = 32-36 % (g/dL)
6. HEM = Hb (g%) x 10 / nr. eritr. (mil./mm3) = 27-32 pg

7. Numărare de reticulocite: normal, în medie, sunt în jur de 50.000 / mm3 (μL) (L-6) adică 0,5 -
2% din totalul eritrocitelor (24.000 – 84.000 / mm3)

8. Examenul frotiului din sângele periferic

9. Leucograma și numărarea și morfologia plăcuțelor sanguine

10. Studiul măduvei osoase hematopoietice (frotiu medular)

 CLASIFICAREA ANEMIILOR
 CLASIFICAREA MORFOLOGICĂ:

1. Anemii normocitare, normocrome

cu VEM = 80-100 fL și CHEM = 32-36%

2. Anemii microcitare, hipocrome

cu VEM < 80 fL și CHEM < 32%

3. Anemii macrocitare / megalocitare, normocrome

cu VEM > 100 fL și CHEM > 32% (max. 36%)

 CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ
 Anemii centrale:

 prin aneritropoieză / aplazie / hipoplazie medulară

 prin diseritropoieză sau displazie medulară
 prin mecanisme multiple
  Anemii periferice:
 anemii posthemoragice acute
 anemii hemolitice
 Anemii mixte

CHEIA = NR. RETICULOCITELOR

RETICULOCITELE = globule roșii recent eliberate din MO

Identificate printr-o colorație supravitală (pp. ARN ribozomal rezidual – pete albastre, negre)

ARN-ul ribozomal rezidual → metabolizat în primele 24-36 h de viață a R în circulație

NR. RETICULOCITE CIRCULANTE = 0,5 – 2% din totalul eritrocitelor→ înlocuirea zilnică a

aprox. 1,0% din populația eritrocitelor circulante

Interpretarea corectă a NR. ERITROCITELOR CIRCULANTE → evaluarea corectă a producției

de globule roșii

Nr. reticulocitelor circulante → comparat cu răspunsul reticulocitar EXPECTAT :

- în cond. în care răspunsul eritropoietinei și al MO eritroide la anemia moderată (Hb < 100 g/L =
10 g/dL) sunt intacte, rata producției eritrocitare ↑ de 2-3x în intervalul a 10 zile de la debutul
anemiei
- O reacție reticulocitară < 2-3 x ⇒ răspuns medular inadecvat

Calcularea INDEXULUI DE PRODUCȚIE RETICULOCITARĂ

Corecția #1 pt. anemie:

Această corecție duce la calcularea corectă a numărului absolut de reticulocite la o persoană
anemică.
La o persoană la care numărarea reticulocitelor / procentul reticulocitelor este de 9%, hemoglobina
de 7.5 g/dL, hematocritul 23%,

numărul absolut de reticulocite corectat = 9 x (7.5 / 15) sau 9 x (23 / 45) = 4.5%

Corecția #2 aplicată pentru durata mai lungă de viață în sângele periferic a reticulocitelor eliberate
prematur din MO în sângele periferic. Această corecție duce la
calcularea corectă a indexului de producție reticulocitară la o
persoană anemică.

La o persoană la care numărarea reticulocitelor . Procentul

reticulocitelor este de 9%, hemoglobina de 7.5 g/dL, hematocritul
23%, indexul de producție reticulocitară este =
(7.5 / 15) (corecția hemoglobinei)
= 9 x -------------------------------------------- = 2.25
2 (corecția timpului de maturare)

ANEMIE
INDEXUL DE PRODUCȚIE RETICULOCITARĂ

< 2.5 ≥ 2.5

A. aregenerative / neregenerative
A. regenerative

Morfologia eritrocitară
Hemoragie
Hemoliză
Normocromă
Normocitară

Micro- sau
Macrocitară

Hipoproliferativă
Tulburare de maturație

 ANEMII AREGENERATIVE
(NEREGENERATIVE)
Index de producție reticulocitară < 2.5

ANEMII PRIN ↓ ERITROPOIEZEI (CENTRALE)

ANEMII HIPOPROLIFERATIVE
 NORMOCROME, NORMOCITARE

ANEMII PRIN TULBURĂRI DE

MATURAȚIE

 MICRO- / MACROCITARE

 ANEMII HIPOPROLIFERATIVE
Index de producție reticulocitară < 2.5
(A-/ Neregenerative, Centrale)

NORMOCITARE, NORMOCROME

Prin afectarea MOH

- Aplazie
- Infiltrare / fibroză

Deficit de Fe (în faza precoce)

↓ stimulării MOH (↓ EPO)

- Inflamație
- Insuficiența renală
- Status-uri hipometabolice (hipotiroidism)
ANEMII PRIN TULBURĂRI DE MATURAȚIE
Index de producție reticulocitară < 2.5
(A-/ Neregenerative, Centrale)

MICRO- / MACROCITARE
 Citoplasmatice
- Deficit de Fe (tardiv)
- Talasemii
- Anemia sideroblastică

 Nucleare
- Deficit de B12
- Deficit de acid folic
- Toxicitatea unor medicamente
- Anemia refractară

 ANEMII HIPOPROLIFERATIVE

Index de producție reticulocitară < 2.5

(A-/ Neregenerative, Centrale)

NORMOCITARE, NORMOCROME

Prin afectarea MOH

- Aplazie
- Infiltrare / fibroză

Deficit de Fe (în faza precoce)

↓ stimulării MOH (↓ EPO)

- Inflamație
- Insuficiența renală
- Status hipometabolice (hipotiroidism)

ANEMII HIPOPROLIFERATIVE (index reticulocitar < 2.5)

Reprezintă ~ 75% din totalul anemiilor

Reflectă insuficiența absolută sau relativă a MO – M eritroidă nu proliferează adecvat gradului
anemiei
 Cauze
- Afectare medulară (aplazie, infiltrare, fibroză)
- Statusuri hipometabolice (malnutriția proteino-calorică, deficite endocrine)
- Deficitul de Fe (înaintea apariției microcitelor hipocrome)
- Stimulare inadecvată a EPO
- I Ren
- ↓ producției EPO
 - CK proinflam. (IL1)
- ↓ necesarului tisular de O2 (hipotiroidism)

Majoritatea apar ca urmare a deficitului ușor / moderat de Fe / proceselor inflamatorii

Index de producție reticulocitară < 2.5

 ANEMII PRIN ↓ ERITROPOIEZEI (centrale)

Anemia aplastică / hipoplastică

Aplazia medulară eritrocitară pură
Anemia feriprivă
Anemia din bolile inflamatorii
Anemia din insuficiența renală
Anemia din status-urile hipometabolice (hipotiroidism)
Anemia prin deficit de B12
Anemia prin deficit de acid folic
Alte forme de anemie

Majoritatea sunt normocitare, normocrome

 Microcitare, hipocrome – în deficitul de Fe, bolile inflamatorii cr. de lungă durată

 TESTE DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Sideremia (Fe seric)
TIBC (capacitatea totală de legare a Fe)
Feritinemia (Feritina serică)
Evaluarea funcției renale
Evaluarea funcției tiroidiene
Biopsie / Aspirat MO (măduvă osoasă hematogenă)
Ocazional : determinarea distribuției Fe la nivelul MO – colorația pt. Fe a MO

ANEMII HIPOPROLIFERATIVE

A. din inflamațiile acute / cornice

Sideremia (Fe seric) ↓

TIBC = N / ↓
Saturația procentuală a transferinei ↓
Feritina serică = N / ↑

A. din deficitul ușor / moderat de Fe

Sideremia (Fe seric) ↓
TIBC ↑
Saturatia procentuală a transferinei ↓
Feritina serică ↓

 ANEMIA FERIPRIVĂ
Anemia feriprivă. Una dintre cele mai frecvente probleme medicale
Cea mai frecventă anemie
Anemia prin deficit de Fe este ETAPA FINALĂ de manifestare a unui proces de deficit de Fe al
organismului
Depleția de Fe: scăderea / absența depozitelor de Fe
Deficitul de Fe: depleția depozitelor + scăderea Fe seric (feritinemia ↓ + sideremia ↓)
Anemie feriprivă (prin deficit de Fe): anemia dezvoltată la un pacient cu deficit de Fe - Hb ↓, Ht ↓,
microcitoză (VEM ↓) , hipocromie (HEM, CHEM ↓)

“FOAMETEA ASCUNSĂ”

Termenul a fost desemnat în 1986 de către OMS (Organizația Mondială a Sănătății) și se referă la
problemele asociate cu deficiența a 3 micronutrienți esențiali:

Fier
Iod
Vitamina A

Fe în natură

Fe este printre cele mai abundente minerale de pe Pamânt

Dintre cele 87 de elemente din crusta terestră, Fe reprezintă 5.6%, ocupând locul 4 după

Oxigen (46.4%), Silicon (28.4%) și Aluminiu (8.3%).

În sol, Fe este de 100 x mai concentrat în comparație cu Na, Ca și Mg; de 1000 x față de Zinc; de
100.000 x față de Iod.

ROLUL Fe ÎN ORGANISM

Fe are câteva funcții vitale

 Transportor al oxigenului de la plamâni către țesuturi (intra în compoziția Hb)
 Transportor al electronilor intracelular
 Co-factor al unor reacții enzimatice esențiale:
 Neurotransmisie
 Sinteza hormonilor steroizi
 Sinteza sărurilor biliare
 Detoxifierea (metabolismul) hepatică

DEFICITUL DE Fe

Deficitul de Fe reprezintă cel mai frecvent deficit dintre decifiențele în micronutrienți în lume,
afectând 1.3 miliarde de oameni (24% din populația globului).

Prin comparație, doar

 275 de milioane au deficit de iod și
 45 de milioane de copii sub 5 ani au deficit de Vitamina A.

DEFICITUL DE Fe (2)
Deficitul de Fe variază de la forme subclinice până la anemie feriprivă severă
Diferitele stadii ale deficienței Fe se identifică clinic și prin teste de laborator

Anemia se definește prin scăderea Hb < 5 percentile față de nivelul Hb polulației sănătoase
Majoritatea studiilor au indicat că această valoare cutoff este în jurul a 11 g/dL (- 2 deviații std. sub
medie).
OBIECTIVE DE ÎNVĂȚARE

Absorbția, transportul și stocarea Fe în organism (circuitul Fe)

Răspândirea deficitului de Fe / anemiei feriprive in lume
Cauzele și consecințele deficitului de Fe
Diagnosticul deficitului de Fe / anemiei feriprive
Strategii pentru controlul și prevenția deficitului de Fe / anemiei

Hb în anemia feriprivă

Conținutul total de Fe din organism

2,5 – 6 g

(80%)
(15-20%) – ficat, fagocitele mononucleare

Distribuția Fe în organism
Conținutul de Fe (mg)

METABOLISMUL Fe

Fe este localizat în centrul moleculelor de Hem ale Hb (conținut: 1.5 - 2 g.)

+
Intră în compoziția mioglobinei

Intră în compoziția unor sisteme enzimatice tisulare

Forme de stocare (1g. la bărbați , 0.5 g. la femei):

Feritina
Hemosiderina
Localizare: ficat, fagocitele mononucleare din măduva osoasă, splină

Fierul transportat (legat de transferină): aprox. 7 mg

Fe din dietă = 20 – 30 mg/zi

Hem în alimentele de origine animală

Fe anorganic îm alimentele de origine vegetală

Se absoarbe:
20 % din Fe din hem
1-2% din Fe anorganic

Dieta normală conține aprox. 15 mg de Fe/zi

- 6 mg Fe elementar / 1000 calorii
1/10 din Fe ingestionat este absorbit

HCl din sucul gastric eliberează Fe din alimente

Fe este absorbit în forma redusă Fe feros (Fe 2+)
Vit. C creste rata de absorbție, prin favorizarea reducerii:
Fe feric (Fe 3+)  Fe feros (Fe 2+)

Fitații, tanații, antiacidele scad rata absorbției

intestinale a Fe prin formarea unor complexe cu Fe

CIRCUITUL Fe ÎN ORGANISM
 Metabolismul Fe

Transferina preia Fe din:

Enterocite (celulele epiteliului de absorbție intestinală) pt. a-l furniza celulelor formatoare de Hb
Depozite, ca etapă a procesului de recirculare (reciclare, recuperare) a Fe

Absorbția + reciclarea furnizează un aport constant de Fe de 20 mg/zi (până la 35 mg) necesar

pentru sinteza Hb

Necesarul zilnic de Fe
Bărbați 1 mg
Adolescenți 2-3 mg
Femei în perioada reproductivă 2-3 mg
Femei gravide 3-4 mg

GRUPE DE RISC (pt. deficitul de Fe)

Nou-născuții, sugarii
Copiii sub 5 ani
Copii de vârstă școlară
Femeile în perioada de fertilitate

Absorbția Fe este restricționată de necesitățile reale ale organismului

1 mg de Fe se pierde zilnic prin:

- Transpirație
- Descuamarea cutaneo-mucoasă (înlocuirea)
- Pierderile menstruale și sarcina/lactația reprezinta cauze majore de pierdere de Fe și de
creștere a necesarului zilnic de aport la femei

Zonele principale de absorbție:

 Duoden
 Jejunul superior

Statusurile malabsobtive sau gastrojejunostomia scad absorbția Fe

 Transportul Fe

Transferina este principalul transportor al Fe în plasmă

Transferina e sintetizată de celulele hepatice, producerea sa fiind crescută în deficitele de Fe

Transferina leagă 1-2 molecule de Fe feros (Fe2+, Fe redus, bivalent)

Complexul Transferina-Fe este recunoscut și legat de receptori specifici de pe S membranei
celulelor producătoare de Hb (MO eritropoietică), fiind ulterior preluat prin endocitoză

Total iron binding capacity (TIBC) = capacitatea totală de legare a Fe

Transferina se măsoară prin cuantificarea situsurilor disponibile de legare a Fe

TIBC este saturată în proporție de 1/3 în condiții normale

Transferina plasmatică (Transferinemia): 300 μg/dL

Fe seric (Sideremia): 50-180 μg/dL

b = 120 μg/dL / f = 100 μg/dL

- Precursorii eritroizi au receptori cu afinitate ↑ pt. transferină

 Cauzele deficitului de Fe

Creșterea necesarului de Fe sau / și al hematopiezei

- Rata rapidă de creștere în primul an de viață și în adolescență

- Sarcină / Lactație
Tratament cu eritropoietină

Pierderi crescute de Fe

- Pierderile cronice, oculte

- Sângerarea menstruală abundentă
- Pierderile acute de sânge (hemoragii)
- Donarea frecventă de sânge
- Flebotomia pentru trat. Policitemiei

Scăderea aportului, absorbției sau utilizării Fe

- Dieta inadecvată
- Malabsorție (sprue, boala Chron)
- Malabsorbție chirurgicală (post-gastrectomie)
- Afecțiuni inflamatorii acute / cronice

 Consecințele deficitului de Fe

Mortalitate ↑ maternală și fetală

Risc ↑ de naștere prematură și greutate mică la naștere
Dizabilități de învățare și dezvoltare psihomotorie întârziată
↓ Capacității de muncă
↓ Imunității (risc ↑ de infecții).
Inabilitatea menținerii temperaturii corporale
Risc asociat de intoxicație cu Pb din cauza picii (pica pentru pamânt, geofagie)

PREVALENȚA DEFICITULUI DE Fe
Regiunea 0-4 ani 5-12 ani Femei
Asia de sud 56% 50% 58%
Africa 56% 49% 44%
America lat. 26% 26% 17%
Golful Arab 40% 36% 38%
Țări dezvolt. 12% 7% 11%
Lume 43% 37% 35%
  Cauzele cele mai frecvente ale deficitului de Fe

 Hemoragiile cronice oculte

- Creșterea necesarului de Fe
- Malabsorbția Fe
- Aport inadecvat
- Hemoliza intravasculară și hemoglobinuria-hemosiderinuria
- Combinații

 Creșterea necesarului / cererii de Fe

- Sarcină
- Lactație
- Creștere și dezvoltare rapidă (nou-născuți, copii, adolescenți)

 Aport deficitar
- Diete deficitare în Fe
- Vegetarianism
- Vârstnici (pâine-ceai)
- Temporizarea diversificării alimentației NN > 6 luni de viață (alimentarea exclusivă cu lapte
matern)
- Absorbție scăzută
- Chirurgie gastrică
- Aclorhidrie
- Sprue - Pica

 Pierderi crescute de Fe

 Menoragii
 Hemoragii gastro-intestinale

- Angiodisplazia
- Diverticuloza
- Diverticul Meckel
- Colita sau colon iritativ
- Hemoroizi
- Utilizarea de AINS
- Parazitoze

- Ulcer peptic
- Esofagită
- Varice esofagiene
- Hernia hiatală
- Afecțiuni maligne

 Pierderi crescute de Fe
Afecțiuni hemoragipare
Leziuni pulmonare cu sângerare
Hemoglobinurie – hemosiderinurie (hemoliza intavasculară cronică)
Hemodializa
Hematuria (cronică)
Donarea frecventă de sânge
250 mg Fe / unitate de sânge

 Profilaxia deficitului de Fe (suplimentarea preventivă a aportului de Fe)

Gravide (în săpt. 20-24, dacă Hb < 11 g/dL sau doar Feritina ↓)
Lactație
Donatorii de sânge (donări frecvente)
Transfuzii autologe de sânge
Pacienții gastrectomizați
Tratamentul cronic cu doze mari de AINS (aspirină)