SECȚIUNEA aI

Pediatrie socială

Capitolul 1 Starea de sănătate a copiilor în România 16

Capitolul 2 Abuzul asupra copilului 26

Nota: la redactarea acestor capitole au fost preluate texte elaborate în cadrul Proiectului
SPITAL - COMUNITATE Flux de îngrijire continuă a nou-născutului și a sugarului cu risc crescut de
îmbolnăvire și deces, Cod proiect - 109586, finanțat de Programul Operațional Capital Uman.
 CAPITOLUL 1
Starea de sănătate a copiilor în România
Dr. Alin Stănescu
Convenția cu privire la Drepturile Copilului
Convenția Organizației Națiunilor Unite cu privire la
Drepturile Copilului a fost adoptată de Adunarea Generală
a Organizației Națiunilor Unite în noiembrie 1989, fiind
ratificată de Parlamentul României în anul 1990 prin Legea
18/1990.
Convenția definește copilul astfel: „prin copil se înțe­
lege orice ființă umană sub vârsta de 18 ani, cu excepția
cazurilor când, în baza legii aplicabile copilului, majo­
ratul este stabilit sub această vârstă“.(, 25)
Legea 272/2004, cu modificările și completările ulte­
rioare, transpune în legislația românească principiile
Convenției.’2*
în consecință, din punct de vedere juridic, prin copil
înțelegem orice persoană sub vârsta de 18 ani. Toate regle­
mentările în materie, inclusiv documentele care privesc
accesul la serviciile de sănătate, trebuie să se raporteze la
această definiție a copilului.
Convenția este documentul fundamental și unanim accep­
tat și constituie baza juridică a actelor normative ce reglemen­
tează bunăstarea și drepturile copilului în întreaga lume.
Creșterea, dezvoltarea, sănătatea copiilor și a adolescen­
ților sunt drepturi fundamentale ale acestora, prevăzute ca
atare în Convenție. Toți copiii și adolescenții au dreptul la
viață, supraviețuire și o dezvoltare corespunzătoare sănă­
toasă, dreptul la hrană și nutriție corespunzătoare, dreptul
de acces la apă potabilă și condiții salubre, precum și acces
la servicii de sănătate.
Starea de sănătate are un determinism multifactorial.
Mulți dintre factorii importanți care o determină se situează
în afara sferei serviciilor medicale și sunt independente de
acestea.
Nivelul de instrucție și de educație, stilul de viață sano-
gen, participarea la apărarea și prezervarea propriei sănă­
tăți, resursele economice ale individului, sănătatea mediului
înconjurător - toate acestea sunt elemente unanim recunos­
cute ca având o pondere importantă asupra stării de sănătate
a populației, în general, și în special a copiilor, grup popu--
lațional cu risc crescut de îmbolnăvire din cauza lipsei de
maturitate fizică și a profundelor și rapidelor schimbări în
biologia organismului într-o perioadă relativ scurtă de timp.
16
Serviciile de sănătate pot avea contribuții importante la
prevenirea îmbolnăvirilor și, mai ales, la redarea sănătății,
recuperării funcționale și reinserției sociale a celor ce au pre­
zentat o boală sau invaliditate. Succesul contribuției la binele
social al serviciilor medicale este însă legat direct de acce­
sibilitatea neîngrădită la aceste servicii a tuturor membrilor
societății și la adaptarea organizării acestor servicii la nece­
sitățile populației pe care o servesc, astfel încât toți membrii
societății, indiferent de nivelul economic și educativ instruc­
tiv, să beneficieze efectiv de acestea și nu numai să poată ipo­
tetic și legal să beneficieze de serviciile de care au nevoie.
Accesul la îngrijirea sănătății trebuie să fie un bun
social, corelat mai puternic cu nevoile fiecărui individ sau
grup social și independent de capacitatea materială a indivi­
zilor sau grupurilor sociale.
Libertatea accesului la servicii de sănătate a copii­
lor este unul dintre drepturile fundamentale prevăzute în
Convenție și, în același timp, o obligație a oricărui guvern,
indiferent de nivelul de dezvoltare al țării respective.
în România, copiii (0-18 ani), precum și elevii și stu­
denții până la vârsta de 26 de ani, sunt asigurați în sistemul
public de servicii de sănătate fără plata contribuției finan­
ciare prevăzute de lege pentru alte categorii de populație:
servicii preventive, curative și de recuperare la nivelul asis­
tenței primare prin medicul de familie, asistenței medicale
de specialitate ambulatorie și spitalicești, investigații de
laborator și paraclinice conform prevederilor legale.’3*
Complementar, în sprijinul familiilor vulnerabile și cu
abilități parentale mai reduse, autoritățile publice locale/
primăriile și Ministerul Sănătății, cu finanțare de la bugetul
statului, dezvoltă la nivelul comunității servicii de asistență
medicală comunitară, cu atribuții speciale de consiliere în
domeniul medicinii preventive și a stilului de viață sănătos.
Principalii beneficiari sunt familiile cu copii.’4*
Definiții și indicatori ai sănătății mamei și copilului®
Pentru definirea unitară și evaluarea corectă a stării de
sănătate a mamei și a copilului, a stadiilor de dezvoltare a
individului, a evoluției și comportamentului demografic,
a influențelor societății asupra acestora și, în același timp,
Pediatrie socială • SECȚIUNEA a Il-a
pentru a putea face comparații internaționale corecte și a
calcula tendințe și prognoze privind starea de sănătate, a
fost necesară elaborarea unor definiții și indicatori specifici,
cu aplicare la nivel mondial.
Redăm mai jos definiții și indicatori utilizați de Biroul
Regional OMS pentru Europa, pe care personalul de speci­
alitate din sistemele de sănătate trebuie să-i cunoască și să-i
folosească în cunoștință de cauză.
Perioadele copilăriei®
După cum am văzut mai sus, copil este orice individ
în vârstă de până la 18 ani. Această perioadă nu este uni­
tară din punct de vedere al dezvoltării și este caracterizată
prin transformări esențiale somatice și psihoemoționale ale
individului, foarte diferite, fiecare cu caracteristicile sale,
inclusiv în ceeâ ce privește starea de sănătate.
Având în vedere în special ritmul de dezvoltare și
achizițiile specifice unor anumite momente din copilărie,
aceasta a fost împărțită:
• perioada de sugar, de la naștere până la 12 luni împli­
nite; în interiorul acestei perioade se identifică perioada
de nou-născut/neonatală, până la vârsta de 28 de zile;
• perioada antepreșcolară = 1-3 ani;
• perioada preșcolară = 3-6-7 ani;
• perioada de școlar, de la vârsta de 6 (7) ani;
• de la vârsta de 10-11 ani începe o perioadă specială, res­
pectiv pubertatea, însoțită atât de apariția și dezvoltarea
caracterelor sexuale secundare și a comportamentului
specific fiecărui sex, cât și modificări importante de
personalitate, emoții și relații ale individului cu el însuși
și cu ceilalți.
Această perioadă de tranziție de profunde transformări
depășește perioada definită de către Convenție drept copilă­
rie și este definită de către OMS în felul următor:
Adolescență, tineri și tineret:
a. termenul „adolescență41 a fost definit ca desemnând pe
toți cei cu vârste cuprinse între 10 și 19 ani;
b. termenul de „tânăr“ se referă la cei din categoria de
vârstă 15-24 de ani;
c. termenul „tineret" include ambele categorii de vârstă,
fiind folosit pentru toți cei cu vârste cuprinse între 10 și
24 de ani.
Dat fiind, însă, că adevărata adolescență este o peri­
oadă de maturizare fizică, psihologică și socială, care face
trecerea de la copilărie la viața de adult, termenul poate să
desemneze ambele categorii de vârstă.
Indicatori ai stării de sănătate
Fenomenele demografice - numărul de nașteri, de năs-
cuți vii, de decese, numărul de îmbolnăviri se raportează
ca valori absolute și ca indicatori/rate - numărul absolut
raportându-se la un număr-standard de populație, rezultând
anumiți indicatori.
Aceștia, respectiv numărul absolut de cazuri rapor­
tat la un număr standard de populație, ne permit să avem
un indicator care să poată fi utilizat pentru compararea
SECȚIUNEA a Il-a • Pediatrie socială
fenomenului între diverse teritorii, zone etc., precum și
compararea în dinamică, fără a fi influențați de mărimea
populației.
• natalitatea și mortalitatea generală se raportează la
1.000 de locuitori;
• mortalitatea infantilă se raportează la 1.000 de născuți
vii;
• mortalitatea copilului sub 5 ani se raportează și la 1.000
de locuitori de aceeași vârstă și la 1.000 de născuți vii;
STAREA DE SĂNĂTATE A COPIILORÎN ROMÂNIA
• mortinatalitatea și mortalitatea perinatală se raportează
la 1.000 de născuți vii și născuți morți.
Letalitatea/rata letalității - reprezintă numărul de
decese printr-o anumită boală raportat la 100 de îmbolnă­
viri prin acea boală.
Morbiditatea - numărul de îmbolnăviri printr-o anu­
mită boală sau grup de boli, iar rata morbidității se referă
la numărul de îmbolnăviri raportat la un număr standard de
populație (de regulă, 100.000 de locuitori).
Ratele specifice de mortalitate sunt cele calculate și
monitorizate, pentru anumite vârste sau pentru anumite
afecțiuni, de regulă acelea la care decesele sunt determi­
nate de cauze specifice care pot fi influențate prin măsuri
de sănătate publică.
Alți indicatori utilizați pentru evaluarea stării de sănă­
tate sunt:
Indicele de incidență - indică frecvența unor fenomene
(boli, decese etc.) apărute - cazuri noi - într-o perioadă
definită de timp, într-un anumit teritoriu raportat la popu­
lația pe care o analizăm, de exemplu, incidența îmbolnă­
virilor prin tuberculoză în timpul unui an calendaristic, în
România, raportată la 100.000 de locuitori. Cunoaștem câte
cazuri noi de tuberculoză au fost diagnosticate într-un an și
raportăm acest număr la 100.000 de locuitori.
Indicele de prevalență - indică frecvența unor feno­
mene (de regulă, boli sau grupe de boli) existente-cazuri noi
apărute în perioada analizată, plus cazurile vechi existente
în evidențele serviciilor medicale din perioadele anterioare,
în populația pe care o analizăm. De exemplu, prevalența
îmbolnăvirilor prin tuberculoză reprezintă suma cazurilor
noi diagnosticate în perioada analizată plus numărul de
cazuri vechi diagnosticate anterior și care sunt în continuare
în tratament și dispensarizare în sistemul medical.
Pentru afecțiunile cronice, deci, întotdeauna indicele de
prevalență este mai mare ca indicele de incidență.
Natalitatea (rata natalității) - numărul de nașteri
raportat la 1.000 de locuitori ai unei comunități (țări, regi­
une istorică etc.) în cursul unei perioade determinate de
timp (uzual, în cursul unui an).
Nașterea - procesul prin care se dă naștere fătului.
Nașterea de gemeni este considerată ca o singură naștere
cu doi născuți vii.
Vârsta gestațională - durata gestației se măsoară din
prima zi a ultimei menstruații normale; se definește în zile
sau săptămâni împlinite (de exemplu, evenimentele care se
produc la 280 până la 286 de zile împlinite de la debutul
ultimei menstruații normale sunt considerate a se fi petrecut
la 40 de săptămâni de sarcină).
17
 Nașterea la termen - de la 37 de săptămâni împlinite
până la cel mult 42 de săptămâni împlinite (259 până la 293
de zile) de gestație (în medie, 40 de săptămâni).
Nașterea înainte de termen - sub 37 de săptămâni
împlinite (sub 259 de zile) de gestație.
Nou-născuți prematuri - care nu au împlinit 37 de săp­
tămâni (sub 259 de zile de gestație).
Nașterea după termen - 42 de săptămâni împlinite sau
peste (294 de zile sau peste) de gestație.
Născutul viu - este produsul de concepție expulzat sau
extras complet din corpul mamei, indiferent de durata sar­
cinii, și care după separarea de organismul matern prezintă
un semn de viață, cum ar fi activitate cardiacă, pulsații ale
cordonului ombilical sau contracția unui mușchi voluntar,
indiferent dacă placenta a fost eliminată sau nu și indiferent
dacă cordonul ombilical a fost secționat sau nu; produsul
unei astfel de nașteri este considerat născut viu. După cum
se poate observa din definiția de mai sus, nu există nicio
condiționalitate între definirea unui produs de concepție
drept născut viu și durata gestației, ci numai de existența
unuia dintre semnele de viață listate în definiție. în confor­
mitate cu Legea 272/2004 și Ordinul Ministrului Sănătății
359/2012, în România, înregistrarea unui născut viu cu
vârsta de gestație de peste 24 de săptămâni se face imediat
după expulzie. Născuții vii cu vârsta de gestație în momen­
tul expulziei < 24 de săptămâni sunt înregistrați în docu­
mentele medicale în momentul împlinirii a 24 de săptămâni
de gestație.
Născutul mort (deces fetal tardiv) - produsul de con­
cepție fără semne de viață, expulzat din organismul matern
după vârsta de gestație de 28 de săptămâni, este declarat făt
născut mort.
Greutatea la naștere - greutatea unui nou-născut deter­
minată imediat după naștere sau de îndată ce acest lucru
este posibil după naștere; aceasta se va exprima în grame,
fără nicio rotunjire.
Greutate mică la naștere (GMN) - sub 2.500 g (până la
2.499 g inclusiv).
Greutate foarte mică la naștere (GFMN) - sub 1.500 g
(până la 1.499 g inclusiv).
Greutate extrem de mică la naștere - sub 1.000 g (până
la 999 g inclusiv).
Mortalitatea generală (rata) - numărul de decese indi­
ferent de vârsta raportat la 1.000 de locuitori.
Născuții morți (rata născuților morți - mortinatalita-
tea) - numărul de nou-născuți, fără semne de viață (născuți
morți) raportat la 1.000 de născuți vii și morți. Se iau în
calcul numai născuții morți cu vârsta de gestație peste 28 de
săptămâni. Când vârsta de gestație nu se poate stabili, se ia
în considerare greutatea de 1.000 g a nou-născutului.
Mortalitata perinatală (rata mortalității perinatale) -
numărul de născuți morți plus numărul de nou-născuți vii,
decedați în perioada 0-6 zile (perioada neonatală precoce)
raportat la 1.000 de nou-născuți vii și morți.
Mortalitatea infantilă - numărul de decese la copii în -
vârstă de sub un an.
Rata mortalității infantile - numărul de decese a copii­
lor sub vârsta de un an raportat la 1.000 de născuți vii.
18
Deoarece cauzele deceselor din prima zi de viață până
la împlinirea vârstei de un an sunt foarte diferite, în prima
perioadă a vieții acestea fiind determinate în mare măsură
de vârsta gestațională la expulzie, greutatea la naștere, mal­
formații incompatibile cu supraviețuirea sau alte cauze ce
survin în perioada perinatală în interiorul perioadei de un
an se calculează și rate specifice anumitor perioade:
Mortalitatea neonatală timpurie/precoce (rată) - dece­
sele în perioada de 0-6 zile, după expulzia unui născut viu
raportate la 1.000 de născuți vii.
Mortalitatea neonatală (rată) - decesele născuților
vii cu vârsta 0-27 de zile raportate la 1.000 de născuți vii.
Mortalitatea neonatală încorporează și decesele din peri­
oada timpurie/precoce.
Mortalitatea postneonatală (rată) - deceselor copiilor
sub un an, între 28 și 365 de zile, raportate la 1.000 de năs­
cuți vii.
Mortalitatea sub 5 ani (rată) - numărul anual de decese
la copii în vârstă de sub 5 ani raportate la 1.000 de născuți
vii. Acest indicator se mai calculează raportând numărul de
decese la 1.000 de locuitori de aceeași vârstă.
Elemente semnificative ale stării sănătății copiilor
Mortalitatea infantilă (MI) și mortalitatea copiilor în
vârstă de 1-4 ani, componente ale mortalității copiilor sub
5 ani, reprezintă indicatorii sintetici cei mai sensibili și mai
fiabili ai stării de sănătate a populației infantile, ele fiind în
același timp indicatori globali ai dezvoltării economice și
sociale ai unui sistem social dat.(17)
Puternic influențați de situația socială a unei socie­
tăți, inclusiv de structurile și de disponibilitatea serviciilor
medicale, acești indicatori pot avea o evoluție favorabilă
naturală datorită unor schimbări în structura populației și/
sau a dezvoltării generale a societății, dar pot avea o evolu­
ție mai rapid favorabilă în condițiile operării unor programe
țintite pe cauzele medicale și sociale ce le determină.
Mortalitatea infantilă (Ml)
Evoluția în România a indicatorului de MI a fost pozi­
tivă în ultimii 25 de ani dacă ținem cont de faptul că în 1990
aceasta înregistra o valoare de 26,9 copii decedați sub un an
raportat la 1.000 de născuți vii, iar în 2015 s-a înregistrat un
indicator de 7,6%o.(7)
în profil teritorial, cea mai scăzută mortalitate infan­
tilă se înregistrează în regiunea București-Ilfov, iar cea mai
mare în regiunile nord-est și sud-est.
Frecvența deceselor sub un an este cu circa 20-25% mai
mare în mediul rural față de urban. Această diferență crește
și mai mult dacă ne referim la segmentul copiilor care dece­
dează după vârsta de o lună.
Studiile realizate au confirmat faptul că mortalitatea
după vârsta de o lună (mortalitatea postneonatală) este
puternic influențată de condițiile sociale ale familiei din
care provine copilul, de capacitățile parentale ale acesteia
și, nu în ultimul rând, de accesibilitatea la servicii medicale.
Pediatrie socială • SECȚIUNEA a Il-a
Tabelul 1. Rata mortalității infantile în UE 28 (Eurostat 2015).
România 7,6 Marea Britanie
Bulgaria 6,6 Franța
Malta 5,8 Danemarca
Slovacia 5,1 Irlanda
Lituania 4,2 Germania
Ungaria 4,2 Olanda
Croația 4,1 Belgia
Letonia 4,1 Austria
Grecia 4,0 Italia
Polonia 4,0 Portugalia
Sursă: Eurostat - numărul de decese la 1.000 de născuți vii.
Evoluția favorabilă a MI în România a fost influențată
și de schimbarea comportamentului reproductiv al popula­
ției, prin diminuarea numărului de copii în familie, astfel că
resursele disponibile se pot adresa unui număr mai mic de
indivizi din familia respectivă.
Cu toată această evoluție pozitivă, România se situează
în continuare pe ultimul loc în UE și pe unul din ultimele
locuri din Europa, înregistrând în anul 2015 un indicator
dublu față de indicatorul mediu al UE, respectiv 7,6 decese
la 1.000 de născuți vii in România față de 3,6%o în UE.(8)
între țările europene non-UE, valori mai crescute ale
MI, comparativ cu România, se înregistrează în Turcia
(10,7), Moldova (9,6), Azerbaidjan (9,7), Georgia (9,5),
Armenia (8,7), Ucraina (7,8) (date din 2014).
Cauzele mortalității infantile în România
Principalele cauze de deces ale copiilor sub un an, în
ordinea frecvenței, sunt: cauzele perinatale, afecțiunile res­
piratorii, anomaliile congenitale și accidentele.
Cauzele perinatale legate de patologia înregistrată la
naștere constituie prima cauză de deces la copilul sub un an.
Mortalitatea neonatală a înregistrat o scădere semnificativă
de la 9,2%o în anul 2000 la 4,3%o în 2015, iar mortalitatea
neonatală precoce (din primele 6 zile de viață) a scăzut de la
6,2%o în 2000 la 3,3%o în anul 2O15.(8)La această scădere au
contribuit major investițiile din ultimii ani în echiparea cu
tehnologii moderne a secțiilor de neonatologie din mater­
nități și programul de training intens al personalului din
acest sector, precum și sprijinul financiar acordat creșterii
calității îngrijirilor prin Programul național de sănătate a
femeii și copilului. Cu toată această evoluție, mortalitatea
neonatală este practic dublă în România față de media UE
(l,85%o în anul 2013).(8)
Decesele sub un an și în special din perioada neonatală
sunt puternic influențate de greutatea mică la naștere. Din
totalul copiilor sub un an decedați, aproape jumătate au avut
la naștere o greutatea sub 2.500 g. Prevalența greutății mici-
la naștere în România este de 7-8%, în statisticile oficiale
situându-se peste media europeană și cu mult peste media
Europei de Vest.(9)
SECȚIUNEA a Il-a • Pediatrie socială
3,9 Luxemburg 2,8
3,7 Cipru 2,7
3,7 Spania 2,7
3,4 Cehia 2,5
3,3 Estonia 2,5
3,3 Suedia 2,5
STAREA DE SĂNĂTATE A COPIILOR ÎN ROMÂNIA
3,3 Finlanda 1,7
3,1 Slovenia 1,6
2,9 UE 3,6
2,9
Greutatea mică la naștere, care este cauzată atât de
retardul de creștere intrauterină, cât și de prematuritate, este
determinată de mai mulți factori: starea de nutriție a mamei,
patologii preexistente sau apărute în timpul sarcinii, factori
demografici sau psihosociali, precum și factori genetici și
constituționali ai părinților.
Greutatea la naștere este un indicator deosebit de sensi­
bil al stării de sănătate și de nutriție a femeii pe parcursul
sarcinii; de asemenea, este un puternic predictor al morta­
lității infantile și al sănătății pe termen lung a copiilor. în
general, o rată crescută a copiilor care se nasc cu greutate
mică reflectă un nivel socioeconomic și educațional scăzut
al populației.
Semnalăm și faptul că media greutății la naștere pentru
populația României nu a cunoscut nicio îmbunătățire în ulti­
mii 20 de ani. Decalajul de 200 g care ne desparte de media
europeană (3.400 g) și rata greutății mici la naștere arată că,
pentru următorii 20 de ani, vor persista anumite riscuri în
sănătatea adulților.
OMS apreciază că în centrul oricărui program de pre­
venire a greutății mici la naștere se situează îngrijirile pre­
natale de bază pentru toate femeile însărcinate, printre care
grija pentru starea de nutriție și pentru un stil de viată sănă­
tos constituie priorități. Studii populaționale arată că față de
standardul Ministerului Sănătății, de 8 consultații prenatale
la gravida cu sarcină normală, aproximativ 6% din femeile
însărcinate nu efectuează nicio consultație prenatală și un
alt număr semnificativ (circa 18%) efectuează numai 1-3
consultații, insuficiente pentru depistarea anomaliilor sau
a patologiei sarcinii/27’
Decesele cauzate de afecțiuni respiratorii constituie a
doua cauză de deces la copilul cu vârsta sub un an.
Există o diferență importantă între ratele deceselor prin
afecțiuni respiratorii în mediul rural și în cel urban. Această
diferență este explicabilă și prin proporția mai mare, în
mediul rural, a populației cu un nivel de educație mai scăzut,
dar, în mod evident, și de un acces mai dificil la servicii de
sănătate.
Afecțiunile respiratorii acute la copilul mic sunt, de
regulă, boli care pot fi prevenite. După debut, depistarea
precoce și tratamentul adecvat pot diminua severitatea
19
 afecțiunilor respiratorii și pot preveni complicațiile. De
foarte mulți ani, decesele cauzate de afecțiuni respiratorii
sunt considerate evitabile în țările cu o economie dezvoltată
și, mai ales, cu sisteme de sănătate performante.
Decesele prin anomalii congenitale constituie a treia
cauză de deces, iar dintre acestea, peste 50% sunt repre­
zentate de malformații congenitale ale cordului și ale
aparatului circulator. Multe forme clinice ale defectelor
STAREA DE SĂNĂTATE A COPIILOR ÎN ROMÂNIA
congenitale de cord și vase mari pot fi corectate chirurgical.
Numărul unităților sanitare de specialitate care pot aborda
această patologie este foarte mic, fiind depășite de numă­
rul mare de cazuri și de insuficiența mijloacelor materiale.
Temporizarea unor intervenții determină apariția complica­
țiilor, adesea ireversibile, și decesul.
Decesele la domiciliu. Unul dintre aspectele negative
întâlnite în analiza mortalității infantile, care evidențiază
atât insuficiența abilităților parentale în îngrijirea copilului,
cât și eficiența redusă a rețelei de asistență primară, este
proporția crescută a copiilor sub un an care decedează la
domiciliu, majoritatea fără a beneficia de asistență medi­
cală.11 ’> Deși în continuă scădere, proporția copiilor care au
decedat în afara unei unități sanitare a fost de circa 20%
(din total decese sub un an).(7)
Decesele la domiciliu sunt justificate prin nesolicitarea
serviciilor medicale de către părinții care nu au realizat evo­
luția gravă a unei boli sau prin evoluția supraacută a bolii. în
peste 60% din cazuri, afecțiunile respiratorii au constituit
cauza principală de deces, iar în circa 15% din cazuri, acci­
dentele imediat mortale.
O evoluție supraacută a unei afecțiuni respiratorii este
greu de acceptat într-o proporție atât de mare. Nesesizarea
de către părinți a fenomenelor morbide prezentate de copil
sau a gravității acestor fenomene este o explicație plauzibilă.
Dintre copiii decedați la domiciliu, doar 10% erau în
evidența serviciilor medicale pentru boala care a condus la
deces.
Decesele la domiciliu sunt cu 20% mai frecvente în
rural sau urbanul mic în comparație cu marile orașe.
Mortalitatea infantilă este puternic condiționată social,
incluzând aici nivelul socioeconomic al familiei, abilitățile
parentale, nivelul de educație, numărul de copii în familie
sau accesibilitatea redusă la servicii medicale adecvate.(11)
Există nenumărate situații în care pacienții cazuri soci­
ale rămân neînscriși pe listele medicilor de familie sau, chiar
dacă sunt înscriși, se adresează acestora numai în cazuri
de urgență medicală, aprecierea evoluției bolii la domiciliu
rămânând în grija exclusivă a familiei.
Mortalitatea 1-4 ani
Indicatorul mortalității 1-4 ani reprezintă numărul de
decese ale copiilor cu vârstă între 1 și 4 ani raportat la 1.000
de locuitori de această vârstă. Este, după mortalitatea infan­
tilă, indicatorul relevant al stării de sănătate a copiilor până -
la vârsta de 5 ani, precum și al dezvoltării sociale într-o arie
geografică, putând caracteriza și adresabilitatea și accesibi­
litatea la serviciile medicale.
20
în anul 2014, acest indicator a fost 0,34%o. Ca și mortalita­
tea infantilă, indicatorul este în continuă și importantă scădere
începând din anul 1990, când a fost l,90%o. Această scădere
este favorizată și de scăderea numărului de copii de această
vârstă prin scăderea indicelui de fertilitate, inclusiv în famili­
ile defavorizate social. Deși această evoluție pozitivă este evi­
dentă și salutară, indicatorul mortalității 1-4 ani rămâne unul
dintre cei mai mari indicatori din țările europene.
Numărul de decese este cel mai crescut printre copiii
în vârstă de un an (0,80%o) și scade către vârsta de 4 ani
(0,30%o), situație explicabilă prin riscul mai crescut de
îmbolnăvire și deces la vârste mai mici. Ca și la copilul sub
un an, se înregistrează fenomenul cunoscut al supramortali-
tății la sexul masculin.
Principalele cauze de deces pentru toată grupa 1-4 ani
sunt accidentele, urmate de afecțiuni respiratorii și, la dis­
tanță, malformații congenitale și tumori. Proporția copiilor
decedați prin accidente (32% din total) și prin afecțiuni res­
piratorii (26% din total) se menține, cu mici fluctuații, simi­
lară în ultimii 10 ani.(7)
Pentru grupa de copii în vârstă de un an, afecțiunile res­
piratorii constituie prima cauză de deces.
în mediul rural, mortalitatea 1-4 ani, luând în conside­
rare toate cauzele de deces, este cu circa 30% mai crescută;
luând însă în considerare numai decesele cauzate de acci­
dente și anomalii congenitale, această diferență se dublează.
Ca și în structura mortalității infantile, și în mortalita­
tea 1-4 ani întâlnim o pondere foarte mare a deceselor care
se produc fie la domiciliul copiilor, fie în alte locuri decât
domiciliul (13,8%), dar nu în unități sanitare.
Numărul mare de decese prin accidente, în majoritate
accidente rutiere sau înec, reflectă o supraveghere deficitară
a copilului mic, în special în mediul rural. Proporția mare
de copii îngrijiți de familiile naturale și ale căror mame erau
casnice induce ideea unor deficiențe parentale majore în
cadrul unor familii, în special al celor cu nivel de instrucție
mai scăzut.
Proporția mai mare de decese prin anomalii congenitale
în rural nu poate avea decât o singură explicație: părinții
copiilor cu probleme majore ale stării de sănătate din rural
găsesc mai dificil calea de rezolvare a acestor probleme.
Mortalitatea copiilor cu vârsta sub 5 ani
Este un indicator sintetic utilizat de Organizația
Mondială a Sănătății și UNICEF și preluat de majoritatea
organismelor internaționale. Din anul 2004, este calculat și
analizat și de instituțiile specializate din România. El însu­
mează decesele perioadei 0-1 an și 1-4 ani, menționate mai
sus, raportate la 1.000 de născuți vii.
Acest indicator a început să fie utilizat pe plan interna­
țional, pentru a sublinia extinderea programelor sociale și
de sănătate la un contingent mai mare de copii, de la cei sub
un an, la cei sub 5 ani, cu atât mai mult cu cât în multe țări
decesele sub un an sunt în număr foarte mic. în România,
deoarece ponderea mortalității infantile este foarte mare în
mortalitatea copilului sub 5 ani, aceasta se monitorizează
separat, iar cifrele sunt înglobate și în indicatorul general
Pediatrie socială • SECȚIUNEA a Il-a
 al mortalității copiilor sub 5 ani. Acest indicator a fost în
România, în 2014, de lO,3%o născuții vii. România se situ­
ează și la acest indicator pe ultimul loc în UE, logic în con­
dițiile în care MI este înglobată în acest indicator/7’
Mortalitatea perinatală
Indicatorul mortalității perinatale cumulează numărul
de născuți morți după 28 de săptămâni de gestație (mortina-
talitatea) cu cei născuți vii, dar decedați în primele 6 zile de
viață (mortalitatea neonatală precoce) raportați la 1.000 de
născuți vii plus născuți morți. Este un indicator influențat
puternic de factori biologici, nutriționali, comportamentali
și socioeconomici, precum și de calitatea serviciilor medi­
cale acordate gravidei în timpul sarcinii, în timpul nașterii
și nou-născutului postnatal.
Mortalitatea perinatală, ca și ceilalți indicatori de morta­
litate în continuă scădere, a înregistrat în anul 2015 valoarea
de 6,7%o față de 12,8%o, cea mai mare valoare a perioadei
1990-2014. Cu toată această scădere, la UE, indicatorul din
țara noastră este depășit numai de Bulgaria (9,l%o). Această
poziție este determinată mai degrabă de valoarea crescută a
componentei mortalității neonatale precoce, 4,3%o (2015), cea
mai crescută valoare dintre țările UE/28, decât de mortinata-
litate (3,7%o) care ne plasează sub media Europei (6,89%o).(7)
Trebuie precizat însă că în multe țări europene și în
orice caz în țările UE, vârsta de gestație de la care un pro­
dus de concepție fără semne de viață este considerat născut
mort și inclus în calculul mortinatalității a scăzut de la 28
la 22 de săptămâni de gestație. Introducerea acestui meca­
nism de calcul și în România va conduce automat la crește­
rea indicatorului și Ia schimbarea poziției relativ favorabile
a mortinatalității în context european.
Circa 50% din sarcinile finalizate cu deces în perioada
perinatală nu au fost supravegheate medical prenatal con­
form standardului stabilit de Ministerul Sănătății (mini­
mum 8 vizite la o sarcină cu evoluție normală). în 20% din
cazuri nu s-a efectuat nicio vizită prenatală.
Există diferențe semnificative ale frecvenței deceselor
perinatale între diferite județe și regiuni de dezvoltare, jude­
țele din regiunea centrală și de nord-vest înregistrând cea
mai mare mortalitate perinatală, fără a se putea identifica,
la prima vedere, cauze favorizante legate de structura popu­
lației sau infrastructură sanitară.
Natalitatea
Conform datelor Eurostat, în anul 2015, în România s-a
înregistrat indicatorul de 9,6 născuți vii la 1.000 de locui­
tori, față de 10,0%o valoare în UE și ll,4%0, cât se înregistra
în România, natalitatea în anul 1990. Natalitatea scăzută
reflectă schimbareâ comportamentului reproductiv al popu­
lației cu tendința de restrângere a mărimii familiei. Cauzele
acestui comportament sunt în mare măsură de ordin econo­
mic și social. în România se înregistrează una dintre cele-
mai scăzute cifre de natalitate între țările din UE.
în perspectivă, natalitatea în România va rămâne scă­
zută deoarece indicele de fertilitate (numărul mediu de
SECȚIUNEA a Il-a » Pediatrie socială
copii pe care o femeie de vârstă fertilă îl naște în perioada
reproductivă) este în România numai de 1,2, ceea ce nu
poate înlocui genitorii.
Sporul natural
Reprezintă diferența între numărul de născuți și numărul
de decese generale pe perioada unui an calendaristic. în con­
STAREA DE SĂNĂTATE A COPIILOR ÎN ROMÂNIA
dițiile în care mortalitatea generală începând cu anul 1992
(1 l,7%o în 2015) depășește indicatorul de natalitate, este evi­
dent că sporul natural este negativ (-3,3% în anul 2015).
începând cu anul 1992, România pierde anual un număr
semnificativ de locuitori (circa 70.000 de locuitori în anul
2015).(28)
Starea de nutriție a copiilor
Problemele de sănătate și de nutriție din copilărie sunt
rezultatul unui număr mare de factori legați fie de aportul
inadecvat de nutrimente, fie de infecțiile severe și repe­
tate, fie de combinarea acestora, mai ales în populațiile
defavorizate. Acești factori sunt în strânsă asociere cu
standardul general de viață și cu posibilitățile populației de
a-și acoperi nevoile de bază de tip hrană, adăpost, îngrijiri
de sănătate. Perturbările în starea de nutriție, indiferent
de etiologia lor, apărute în special în primii ani de viață,
afectează invariabil creșterea copilului și au un impact pe
termen lung.
Evaluarea creșterii pe baza indicatorilor antropometrici
reflectă cel mai bine starea de nutriție și, implicit, de sănă­
tate a copilului.
Au fost utilizați indicatori antropometrici propuși de
OMS pentru evaluarea creșterii copilului:
• greutatea medie la naștere;
• greutatea mică la naștere;
• greutatea pentru vârstă și greutatea pentru înălțime;
• înălțimea pentru vârstă.
Datele prezentate sunt extrase din studiile privind moni­
torizarea stării de nutriție a copilului efectuate de Institutul
Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului începând cu
anul 1992, cu referire la nutriția copilului mic.(12’13’l4)
Greutatea la naștere
Greutatea la naștere este unul dintre cei mai importanți
indicatori ai sănătății mamei și a copilului. Greutatea mică
la naștere este considerată un factor de risc în apariția mal-
nutriției, a infecțiilor recurente, a tulburărilor de creștere
și dezvoltare. De asemenea, studii recente consideră că
greutatea mică la naștere poate sta la originea sindromului
metabolic la adult.
Greutatea medie la naștere la copiii examinați în cadrul
cercetărilor succesive indică faptul că aceasta se menține
în jurul valorii de 3.200 g, cu 200 g sub media din țările
Europei de Vest.
21
 Prevalența greutății mici la naștere
Greutatea la naștere sub 2.500 g definește greutatea
mică la naștere, indiferent de vârsta gestațională.
în categoria copiilor cu greutate mică la naștere sunt
încadrați atât copiii prematuri, cât și cei cu greutate mică
față de vârsta gestațională.
Prevalenta greutății mici la naștere a fost identificată
în proporție de 8-9% în studiile populaționale și de 7%
STAREA DE SĂNĂTATE A COPIILOR ÎN ROMÂNIA
în cifrele furnizate de Institutul Național de Statistică.
Diferențele sunt determinate probabil de modalități diferite
de raportare, dar ambele indică o prevalență mai crescută
față de țările din vestul Europei.
Greutatea mică la naștere este influențată de vârsta gra­
videi, fiind mai frecventă la gravidele minore și la cele cu
vârste peste 35-40 de ani, de rangul copilului, de statusul
economic și social al familiei de proveniență.
Greutatea mică la naștere influențează de o manieră
semnificativă indicatorul mortalității infantile.
Greutatea mică pentru vârstă și greutatea mică
pentru înălțime (talie)
Pentru identificare acestui parametru, se compară indi­
catorii antropometrici măsurați la copiii din eșantionul
cercetat cu standardul elaborat în urma măsurătorilor pe
eșantioane populaționale de referință. Se calculează propor­
ția copiilor care se situează în afara limitei de -2 Deviații
Standard.
Proporția copiilor sub vârsta de 2 ani cu greutate mică
pentru vârstă și, respectiv, pentru talie a fost în anul 2010 de
10% și, respectiv, 8,8%, cu mult peste cifrele din standardul
internațional de referință și mai mare decât cea identificată
în anii anteriori, încadrând România la categoria deficitelor
nutriționale importante.
Copiii din mediul rural, cei aparținând familiilor vul­
nerabile și copiii de rang mare reprezintă procentul cel mai
mare dintre copiii cu indicatori sub limite, ceea ce suge­
rează că nivelul economic reprezintă unul dintre factorii
implicați în prevalența deficitelor nutriționale.
Greutatea mare pentru talie
Prevalența greutății mari pentru talie a fost de 5,4%
peste valoarea standardului de referință și în creștere față
de anii anteriori.
Greutatea mare pentru vârsta în creștere la populația
0-2 ani este un factor predictiv pentru creșterea numărului
de copii supraponderali/obezi la vârste mai mari, vârste la
care factorului alimentar i se adaugă și alți factori compor­
tamentali.
înălțimea (talia) mică pentru vârstă
Dintre copiii studiați, 5,5% se situează sub standardul
de referință, reprezentând proporția copiilor mai „scunzi"
decât populația de referință, încadrând România la un defi­
cit ușor.
22
Menținerea și chiar creșterea proporției celor cu deficit
nutrițional în ultimii 25 de ani indică faptul că, deși indica­
torii economici s-au îmbunătățit la nivel global, nu au reu­
șit să aibă influență pozitivă și asupra stării de nutriție și
sănătate.
Nutriția copilului școlar
Studiile Institutului Național de Sănătate Publică (2013)
privind supravegherea nutriției copilului de vârstă școlară
indică următoarele cifre de referință: 25% dintre copii în
vârstă de 8 ani sunt supraponderali, din care 11% obezi, cu
o preponderență în mediul urban față de rural. Cu aceste
cifre, România se situează la mijlocul clasificației țărilor
europene, proporția supraponderalilor/obezilor variind între
19,3 și 49%.{15’16) ’
Supraponderalitata și obezitatea sunt o problemă majoră
a sănătății publice la nivel mondial și constituie în prezent o
preocupare și în România.
La aceste probleme rămâne asociat deficitul nutrițional
care coexistă în proporție de 5% la școlari, din care 1% au
un deficit sever.
Deficitul de fier
Sugarii în vârstă de 6-12 luni prezintă un deficit de fier
practic generalizat, în 45-50% din cazuri deficitul de fier
determinând chiar instalarea unei anemii feriprive.(12)
Acest deficit se corectează parțial în perioada preșco­
lară, odată cu echilibrarea rației alimentare, dar la copilul
școlar a fost identificat în continuare un deficit de fier la
23% din subiecții cercetați.(13,14)
Prevalența anemiei este mai crescută în rural, la copiii
mamelor cu nivel instructiv/educativ mai scăzut și la cei de
etnie romă.
Proporția mică a copiilor alăptați (sau alăptați pentru
perioade scurte de timp) poate constitui cauza deficitului
nutrițional important, problemă importantă de sănătate
publică în România.
Starea de nutriție a copiilor din România, așa cum a fost
identificată, impune cercetări suplimentare pentru identifi­
carea cauzelor și a proporției în care intervine situația eco­
nomică cu lipsă de resurse, versus lipsă de informații pentru
o nutriție sănătoasă. Mijloacele de intervenție trebuie să fie
complementare și să ia în calcul ambele situații.
Tuberculoza
Tuberculoza este o boală infecțioasă determinată de
Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch). Sursa infec­
ției este de regulă omul bolnav, transmiterea făcându-se
prin picăturile de salivă eliminată prin tuse, strănut etc.,
care pot pătrunde în alveolele pulmonare ale individului,
determinând infecția tuberculoasă latentă, ce nu prezintă
manifestări clinice și se poate identifica prin teste cutanate
sau serologice.(18) Numai o mică parte din infectați fac boala
manifestă. Trecerea de la infecție la boală se face de regulă
Pediatrie socială • SECȚIUNEA a II-a
 in condițiile unei scăderi a răspunsului imun și, frecvent,
este asociată cu nivelul de sărăcie și dezvoltare și contact
semnificativ cu bolnavi în fază acută.(26)în România, tuber­
culoza constituie în continuare o problemă prioritară de
sănătate publică, cu o incidență în populația generală de 5-7
ori mai mare decât media țărilor UE28. în continuă scă­
dere de la 103,8/100.000 de locuitori în anul 2000, la 70,2
la 100.000 de locuitori în 2014 față de media UE 28, cu o
incidență de 13,47.(18)
Incidența tuberculozei în populația 0-14 ani urmă­
rește același trend ca în populația generală, cu o reducere
continuă începând cu anul 2000, de la 42 de cazuri la
100.000 de copii de aceeași vârstă la 22,5 cazuri în 2013
(Eurostat). La copii, 99% din cazuri sunt reprezentate de
cazuri noi. Tuberculoza determinată de tulpina sălbatică de
Mycobacterium tuberculosis este în continuare sensibilă
la medicamentele specifice, dar, în ultima perioadă, din
ce în ce mai multe tulpini suferă mutații, dezvoltând rezis­
tență la tuberculostatice. Cazurile de bolnavi multidrugs
rezistenți constituie o problemă suplimentară de sănătate
publică, constituind una din sursele principale de infecție.
Ministerul Sănătății dezvoltă un program de sănătate spe­
cial pentru prevenirea infecției și a bolii, un rol important
revenind tratamentului corect și complet al bolii și depistă­
rii precoce a cazurilor de îmbolnăvire.
Infecția cu HIV și SIDA
Infecția cu HIV și SIDA (sindromul imunodeficienței
dobândite), puțin cunoscută de către specialiști și bănuită
că ar putea fi cauza unor decese chiar înainte de anul 1989,
a fost cunoscută în România, în amploarea ei, începând cu
anul 1990, constatându-se prin studiile epidemiologice o
epidemie la populația infantilă de vârstă mică, epidemie
unică în Europa prin caracteristicile sale. Majoritatea copi­
ilor infectați proveneau din părinți seronegativi, ceea ce a
condus la concluzia infectării acestora în perioada post-
natală posibil prin administrarea, în epocă, a unor fluide
biologice (de exemplu, transfuzii de sânge) necontrolate
pentru prezența virusului HIV sau utilizarea de instrumen­
tar medical, ace, seringi etc., nesterile sau sterilizate insufi­
cient sau incorect.
Ca urmare a măsurilor eficiente de sănătate publică,
în primul rând introducerea utilizării de seringi și ace de
unică utilizare, colectarea și distrugerea controlată a deșe­
urilor medicale cu potențial periculos, controlul sângelui și
al derivatelor de sânge, introducerea măsurilor de profilaxie
primară în efectuarea oricărei proceduri medicale, s-a reușit
stabilizarea situației și controlul infecției.
Deși se înregistrează în continuare cazuri noi, nu mai
există o explozie epidemică similară celei din anii 1990;
cele mai frecvente căi de îmbolnăvire în actuala etapă sunt
calea sexuală, utilizarea în comun de seringi și ace pentru
administrare intravenoasă de droguri și, la distanță, unele -
prin transmisie materno-fetală.
De asemenea, pe lângă programul de prevenire a infec­
ției, concomitent a fost implementat și un program național
SECȚIUNEA a Il-a • Pediatrie socială
de tratament al infecției și al bolii, tratament dezvoltat con­
form celor mai moderne protocoale terapeutice, reușindu-se
creșterea semnificativă a ratei de supraviețuire a bolnavilor.
Prin programele de identificare prenatală a infecției cu
HIV la gravide, includerea lor în tratament prenatal, pre­
venirea infectării fătului la naștere, s-a redus semnificativ
transmisia pe cale verticală, de la mamă la făt/nou-născut
(27 de cazuri în anul 2010, 5 cazuri în anul 2016).,19)
STAREA DE SĂNĂTATE A COPIILOR ÎN ROMÂNIA
La 30 iunie 2017 erau în evidența Centrului Național
de Monitorizare din cadrul Institutului Național de Boli
Infecțioase Prof. Dr. M. Balș, cumulat pentru anii 1985-2016,
22.520 de cazuri, din care 15.331 cu SIDA și 7.189 cu infecție
cu HIV (1992-2017 sem. I), 7.163 decedați și 702 pierduți din
evidență09’.
Dintre toate cazurile aflate în baza de date, respectiv
22.520, 5.038 aveau la data diagnosticului vârsta sub 14 ani,
din care 3.380 sub vârsta de 4 ani și 693 sub vârsta de un
an. Aceste cifre caracterizează epidemia din România, în
care circa 25% din îmbolnăviri s-au produs pe alte căi decât
transmiterea sexuală sau la utilizatorii de droguri.
La 30 iunie 2017 erau în viață 14.655 de infectați/bol-
navi, dintre care 194 în vârstă de 0-14 ani (5 sub vârsta de
un an), 166 - 15-19 ani și 14.295 peste 20 de ani. în primul
semestru al anului 2017 au fost diagnosticate 303 cazuri noi
de infecție cu HIV/SIDA, dintre care 5 cazuri sub vârsta
de 14 ani. La 4 dintre copii, calea de transmisie a bolii a
fost probabil materno-fetală, iar într-un caz, prin utilizare
de droguri IV.(19)
Aceste cifre arată diminuarea importantă a cazurilor
apărute la copii și, în același timp, probează eficiența măsu­
rilor de sănătate publică întreprinse.
Adolescenții și tinerii rămân în continuare un grup de
risc asupra cărora programele de educație pentru sănătate
trebuie să acționeze. Prevenirea infecțiilor cu transmitere
sexuală, cunoașterea și aplicarea măsurilor de precauție
universală în ceea ce privește infecția cu HIV constituie
obiective majore ale sănătății publice în actuala etapă.
Bolile cronice la copil, incluse în Programul Național
de Sănătate
Ponderea bolilor cronice în structura morbidității infan­
tile a crescut în ultima perioadă. Diminuarea morbidității
infantile clasice (afecțiuni respiratorii, boli diareice, boli
infecțioase) a favorizat amplificarea preocupărilor pentru
bolile cronice care constituie subiectul unor programe de
sănătate specifice lansate în ultimii 10 ani, cu scopul de
a crește capacitățile de diagnostic precoce și, implicit, ale
intervențiilor de profilaxie secundară pentru evitarea com­
plicațiilor, creșterea calității vieții și integrarea socială a
acestor bolnavi.
Astfel, în cadrul Programului Național de Sănătate pen­
tru ferrieie și copil sunt incluse unele boli cronice pentru
care există investigații pentru diagnosticarea precoce a
bolii, monitorizarea evoluției acesteia și protocoale terape­
utice specifice.
23
 Sunt incluse în program astmul bronșic, bolile care sunt
caracterizate prin deficit nutrițional sau pot conduce la
acesta prin malabsorbție, imunodeficiențele primare, bolile
care determină hepatită cronică, diabetul zaharat, insu­
ficiența renală cronică, afecțiuni hematologice ereditare,
afecțiuni oncologice, unele boli metabolice. Deoarece majo­
ritatea acestor boli necesită tehnici de investigații specifice,
Ministerul Sănătății a creat centre regionale unde sunt con­
centrate mijloacele de diagnostic și resursele necesare/201
STAREA DE SĂNĂTATE A COPIILOR ÎN ROMÂNIA
Morbiditatea și mortalitatea prin accidente
și intoxicații
Morbiditatea și mortalitatea prin accidente și intoxicații
constituie o problemă majoră de sănătate publică în România,
în special la Copii în vârstă de 1-4 ani. Accidentele produse
în mediul casnic constituie cea mai frecventă cauză și sunt
reprezentate de arsuri, traumatisme prin cădere de la înăl­
țime, electrocutare, intoxicații involuntare. în afara casei,
principalele cauze sunt accidentele de circulație și înecul.
în anul 2014, dintre copiii cu vârsta 1-4 ani care au
decedat în urma unui accident, cei mai mulți au decedat
prin înec și submersie accidentală (22 decese - 2,6°/oooo),
accidente de transport (20 decese - 2,4°/oooo), expunerea la
fum, foc, flacără și substanțe arzânde (9 decese - l,l°/oooo),
intoxicații accidentale prin expunerea la substanțe nocive
(6 decese - O,7°/oooo).
Mortalitatea 1-4 ani pe principalele clase de boli (2014)
arată că leziunile traumatice, otrăvirile și alte consecințe ale
cauzelor externe sunt principala cauză de deces (9,8°/oooo)
la această vârstă, deși în scădere continuă în ultimii 12 ani
(de la 233 de decese în anul 2002 la 83 de decese în anul
2014). Mortalitatea este aproape triplă în rural (14,6°/oooo)
față de urban (5,6°/oooo). Gradul de instruire, educație, nivel
socioeconomic al familiei, precum și accesul rapid la ser­
vicii medicale de urgență, contribuie la nivelul ridicat de
mortalitate prin aceste cauze în mica copilărie/30’
Screeningul neonatal
Reprezintă o metodă de identificare la naștere prin
determinări de laborator și/sau alte examinări specifice, a
unor boli cronice care în majoritate nu au expresie clinică
în acel moment.
Screeningul neonatal poate avea caracter extins, situație
în care sunt evaluați toți nou-născuții, sau țintit, situație în
care sunt evaluați doar nou-născuții care fac parte din cate­
gorii de risc în care probabilitatea prezenței unei anumite
boli este mai mare ca cea din populația generală.
Pentru ca un screening să fie eficient trebuie întrunite
anumite condiții:
• frecvența bolii în populația cercetată să fie suficient de
mare încât să justifice din punct de vedere economic
costurile screeningului;
• debutul bolii să aibă un interval liber necesar proceduri­
lor de diagnostic;
24
• boala să aibă un tratament eficient;
• testul folosit pentru screening să fie suficient de sensibil
și specific pentru identificarea bolnavilor.
Sensibilitatea unui test reprezintă proporția (%) bol­
navilor identificați, din totalul indivizilor pozitivi la testul
respectiv, iar specificitatea reprezintă procentajul persoa­
nelor într-adevăr sănătoase dintre cele cu rezultate negative
la test.
în România se efectuează în prezent în cadrul unui pro­
gram național, screening extins pentru identificarea hipo-
tiroidismului congenital și a fenilcetonuriei (incapacitatea
organismului de a metaboliza fenilalanina)/20’ Ambele afec­
țiuni, în lipsa diagnosticului precoce, determină retard min­
tal important și ireversibil.
în screeningul neonatal pot fi incluse pentru a fi iden­
tificate la naștere și alte boli metabolice (galactozemia,
leucinoza, sindromul adreno-genital etc.)/22’ Acestea vor fi
incluse în viitor în programul național de screening.
La nou-născut se recoltează pe hârtie de filtru specială
câte o picătură de sânge, eșantionul fiind trimis la centre
regionale pentru determinări de laborator. Nou-născuții
pozitivi sunt confirmați (sau infirmați) prin teste suplimen­
tare, cei cu diagnostic stabilit fiind incluși în programul nați­
onal de tratament și monitorizare a dezvoltării neuropsihice.
Pentru copiii cu fenilcetonurie, tratamentul este emi­
namente nutrițional prin dietă fără fenilalanină, iar pentru
copiii cu hipotiroidism congenital, tratamentul presupune
administrarea de hormon tiroidian/20’
Pentru depistarea surdității congenitale se face scree­
ning extins (dar nu la nivel național), prin testarea auzu­
lui cu un echipament special în primele zile după naștere.
Copiii cu suspiciune de surditate congenitală sunt retestați
la vârsta de o lună și, dacă diagnosticul se confirmă, sunt
luați în evidență pentru protezare auditivă precoce, ceea ce
împiedică efectele negative ale diagnosticului și ale prote-
zării tardive/20’
Retinopatia de prematuritate, afecțiune gravă care
poate conduce la cecitate definitivă, determinată de efectul
negativ asupra retinei al concentrațiilor crescute de oxigen
administrate pe perioade lungi, se poate diagnostica prin
oftalmoscopie indirectă. Toți prematurii care au necesitat
administrare de oxigen sunt examinați prin oftalmoscopie
indirectă, iar cei la care se identifică elemente ce pot con­
duce la o retinopatie de prematuritate sunt monitorizați și
incluși la nevoie în proceduri terapeutice specifice/20’
Acest screening se aplică țintit în toate maternitățile
regionale.
îngrijiri paliative
îngrijirile paliative sunt îngrijiri adresate atât manifes­
tărilor somatice ale bolii de bază, cât și ca o susținere psiho-
emoțională a bolnavului și a familiei sale. Entitățile morbide
ce pot beneficia de îngrijiri paliative sunt de regulă boli
cronice cu evoluție rapidă către exitus, cu posibilități tera­
peutice limitate, boli cu speranță de viață prelungită prin
îngrijiri intensive, dar ale căror resurse sunt epuizate/29’
Pediatrie socială • SECȚIUNEA a Il-a
 Echipa care acordă îngrijiri paliative este multidiscipli-
nară, medic, psiholog, asistent social, specialiști în comuni­
care etc., toți necesitând o formare profesională specifică,
cu atât mai mult când în cauză sunt copii.
în România, îngrijirile paliative în integralitatea lor, așa
cum sunt cunoscute în țările dezvoltate, sunt încă la început.
Componenta de îngrijiri somatice, îngrijiri la domiciliu este
mai bine dezvoltată, dar de regulă există furnizori numai în
mediul urban.
îngrijirile paliative au fost inițiate de organizații non-
guvernamentale, cu finanțări inițial din fonduri private. în
prezent, unele dintre aceste organizații sunt finanțate parțial
BIBLIOGRAFIE
1. Convenția Drepturilor Copilului - Salvați Copii - broșură
editată cu sprijinul UNICEF România, 5-6, 13-14.
2. Legea 272/2004 privind protecția și promovarea drepturi­
lor copilului cu completările și modificările ulterioare, art.
1, 11-14,46-47.
3. Legea 95/2005 privind Reforma în domeniul Sănătății, art.
211-216.
4. Legea Asistenței Medicale Comunitare/2017.
5. WHO Reproductive, Maternal and Child Health, European
Regional Office Definitions and Indicators in Family
Planing Maternal & Child Health and Reproductive Health
201 l-integral.
6. Găișteanu M - Psihologia copilului, Editura Polirom,4,
2004.
7. CNSISP/INSP - Mortalitatea infantilă, 1-4 ani, perinatală
pentru anii 2011-2015, 1-39.
8. European Commisio-Eurostat-European Statitics-
România, tabelele 5-8.
9. Institutul Național de Statistică - Demografie 2011- 2015,
tabelele 4-6.
10. Stănescu A, Stativa E - Aspecte ale sănătății copiilor din
România - realități și deziderate - Conferința națională de
pediatrie, 2015.
11. Stativa E, Vitcu A, Stănescu A - Cauzele medico-sociale
ale mortalității copiilor sub 5 ani la domiciliu și în primele
24 de ore de la internarea în spital, IUOMC/UNICEF
2005, cap, VI, VIII, Editura MarLINK.
12. Programul Național de Supraveghere Nutrițională
1992-2000 - lucrare colectivă IOMC/UNICEF 2002,
21-43,74, editura MarLink, 2002.
13. Stănescu A, Stativa E, Nanu M - Starea de nutriție și
statusul iodului la școlarii cu vârsta de 6-7 ani, IOMC/
UNICEF 2005, 53, Editura MarLINK.
14. Nanu M, Moldovanu F, Novak C, Stativa E, Stoicescu S -
Evaluarea eficienței intervențiilor incluse în programele
naționale privind nutriția copiilor sub 2 ani/ www/iomc.
ro, 84,90.
SECȚIUNEA a Il-a • Pediatrie socială
sau integral din servicii decontate de Casele de Asigurări de
Sănătate.
Menționăm rețeaua Hospice Casa Speranței, unul dintre
primii furnizori de îngrijiri paliative în România. îngrijirile
paliative pentru copii sunt insuficiente, există puține uni­
tăți de tip rezidențial, motiv pentru care copiii care ar putea
beneficia de astfel de îngrijiri rămân internați în spitale de
boli acute, cu structuri inadecvate pentru îngrijiri de lungă
durată. în sistem ambulatoriu, îngrijirile paliative pentru
copii sunt foarte limitate, furnizate numai pentru un seg­
ment al necesităților de către furnizorii de îngrijiri la domi­
ciliu și de cabinetele medicilor de familie.
15. WHO Regional Office for Europe - Population and health
system overview România 2016- data base.
16. INSP/CNEPSS - Raport Național de Sănătate a Copiilor și
Tinerilor din România 2015, 10-15, INSP.
17. Fărcășanu D - Sănătatea copiilor români - Raport
UNICEF; nepublicat, 1-5.
18. Programul Național de Control al Tuberculozei-Institutul
Marius Nasta 2014.
19 Compartimentul pentru Monitorizarea și Evaluarea Infec­
ției HIV/SIDA în România - INBI „Prof. dr. M. Balș“.
20. Ordinul MS nr. 377/2017 privind aprobarea Programelor
Naționale de Sănătate - anexa 7.
21. Harms D, Scharf J - Memorix Pediatrics - Basic values
diagnostic methods, 27, 1997.
22. Popescu V, Antrasian A, Zamfirescu A - Clinical neona-
tal screening for inherited metabolic diseases, Pediatria,
2004, 6-8.
23. Scala I, Perente G, Andria G - Universal screening for
inherited metabolic diseases in the neonate (and the fetus),
The Journal of Maternal-fetal andNeonatal, voi.25/2012.
24. Wilson J, Junger G - Principles and practice of screening
for disease. în: Public Health paper No 34. Geneva: World
Health Organization; 1968.
25. Stănescu A - Sănătatea, un drept vital al copilului, Editura
PRINTECH, 9-16, 2006.
26. Tulcinscky Th, Varavikova E - Noua sănătate publică, 30,
172, Editura ULYSE, 2003.
27. FONPC - Acompanierea nașterii - studiu populațional,
2-8, Editura ALPHA MDN-2011.
28. CNSISP/INSP Buletin informativ mișcarea naturală a
populației 2015, 1-5.
29. Renard M, Ruysseveldt I, Francotte N, Devalk C - Soins
palliatif pediatriques, Percentile, voi. 19/5/2014, 40-41.
30. CNSISP/INSP - Mortalitatea primei copilării 1-4 ani
/2014, 3, 12.
25
 CAPITOLUL 2
Abuzul asupra copilului
Dr. Alin Stănescu
Abuzul/violența/maltratarea copilului
Abuzul/violența/maltratarea copilului, sub diferitele ei
forme, este o noțiune relativ nouă, dar care preocupă puter­
nic societatea în actualul moment istoric. Literatura clasică
din secolul al XlX-lea abundă în descrieri ale unor compor­
tamente asupra copilului (în familie, instituții și, în gene­
ral, în societate) care, în prezent, sunt interpretate ca forme
grave de abuz; în acel moment istoric erau descrise ca niște
realități ale vieții sociale, poate cu efecte imediate asupra
stării de sănătate, dar fără a se conștientiza efectele negative
asupra dezvoltării, în special emoționale, comportamentale
a copilului și influența asupra individului ca adult. Norma
general acceptată în societate în epocă recunoștea autorita­
tea absolută a tatălui asupra copilului, care era „proprietatea
lui“ sau, în lipsa acestuia, autoritatea persoanei sau institu­
ției de înlocuire.
Conștientizarea violenței și a abuzului asupra copilului
în societate a apărut în secolul al XlX-lea ca urmare a creș­
terii infracționalității juvenile, devenite un fenomen social,
și a necesităților de a gestiona acest fenomen. Majoritatea
acestor copii proveneau din familii vulnerabile. Ulterior,
au început să fie identificate și cauzele acestei situații.
Societatea, inițial în sistem privat și ulterior statul, a înce­
put să reglementeze punctual anumite drepturi ale copilului,
în special împotriva violenței și a exploatării prin muncă.
Primele cercetări în domeniul medical, care stabilesc
relația de cauzalitate între anumite manifestări clinice ale
unor copii și abuzul/violența fizică asupra acestora, au fost
realizate în prima jumătate a secolului XX, identificându-se
relația între hematoamele subdurale și traumatismele cra­
niene la copil (Inghram FD, 1939). Ulterior este descrisă
prima entitate morbidă determinată de abuzul fizic - sin­
dromul copilului bătut/sindromul Silverman’6’ și este stabi­
lită corelația posibilă între fracturi identificate ca sechele
sau alte leziuni ale tegumentelor, ale oaselor, ale organelor
care, prin localizare și expresie clinică, nu puteau fi expli­
cate prin intervenția altor factori decât agresiunea fizică
voluntară.
Preocupările în domeniu au evoluat rapid, trecând de la
identificarea formelor de abuz fizic, mai ușor de recunoscut,
la toate formele de violență împotriva copilului.
26
Convenția Națiunilor Unite privind Drepturile Copilului,
adoptată în anul 1989, constituie actul fundamental și uni­
versal care prevede dreptul copilului și obligația societății
de a-1 apăra de orice formă de abuz/2,22’
Toți autorii sunt de acord că frecvența reală a cazurilor
de abuz nu este cunoscută și se apreciază că maximum o
treime dintre cazuri sunt înregistrate la serviciile sociale.
American Association for Protecting Children aprecia, în
1986, că frecvența maltratării la copii este de 10,l%o, iar
Raoult, în 1999, susținea că 6-9% din copii au suferit o
formă de abuz sexual.(1)
în România, în anul 2016, au fost înregistrați la servici­
ile sociale circa 15.000 de copii care au suferit o formă de
abuz, din care cea mai frecventă a fost neglijarea (10.181
cazuri)/3’
Există numeroase definiții care caută să stabilească
încadrarea diferitelor forme de abuz asupra copilului, le
redăm pe cele utilizate în legislația românească/4’
„Violența asupra copilului reprezintă forme de rele tra­
tamente produse de părinți sau de orice altă persoană aflată
în poziție de răspundere, putere ori în relație de încredere
cu copilul, care produc vătămare actuală sau potențială asu­
pra sănătății acestuia și îi pun în pericol viața, dezvoltarea,
demnitatea și moralitatea/1
Principalele forme de violență asupra copilului sunt:
abuzul, neglijarea, exploatarea și traficul de copii. De
obicei, aceste forme de abuz acționează în comun, mai ales
abuzul fizic și neglijarea.
Abuzul
Conform Organizației Mondiale a Sănătății, care recu­
noaște violența asupra copilului și efectele acesteia ca o
mare problemă de sănătate publică, diferitele forme de abuz
sunt definite în funcție de manifestările dominante:
• abuzul fizic - acțiunea sau lipsa de acțiune a unui
părinte sau persoană aflată în poziție de încredere și/sau
putere față de copil care are drept consecință vătămarea
fizică și/sau emoțională, imediată sau potențială;
• abuzul emoțional - reprezintă incapacitatea adultului/
familiei de care copilul este foarte legat de a oferi un
Pediatrie socială • SECȚIUNEA a Il-a
 climat emoțional favorabil dezvoltării psihoemoționale
a acestuia sau realizarea de acte ce lezează stima de sine
a copilului;
• abuzul sexual - atragerea copilului de către un adult
sau persoană cu diferență semnificativă de vârstă într-o
activitate cu tentă sexuală sau sexual explicită, pe care
el nu o înțelege sau pentru care nu are capacitatea de a-și
da încuviințarea informată și/sau nu este adecvată vâr­
stei sau capacității de dezvoltare psihoemoționale, indi­
ferent dacă acest lucru se face prin violență sau seducție.
Abuzul fizic constă în agresiune fizică voluntară,
directă, cu mâna, piciorul, cu corpuri dure, cu obiecte
tăioase sub diferite forme, producerea de arsuri prin con­
tact cu obiecte incandescente, lichide fierbinți (țigări,
tacâmuri sau alimente fierbinți etc.), urme de contenție pe
membre.(18,20) Leziunile determinate pot varia substanțial
în funcție de ifitensitatea agresiunii și repetarea ei, putând
fi înregistrate forme grave sau chiar decese. Copilul agre­
sat fizic poate prezenta fracturi unice sau multiple, în fază
acută sau consolidate, echimoze în diferite faze evolutive,
zgârieturi, plăgi tăiate, înțepate, zone de alopecie, leziuni
ale organelor interne. Localizările de elecție sunt la nivelul
membrelor, al feselor, al trunchiului, al feței, al ochiului,
al lobului urechii, al pielii păroase a capului, al buzelor;
leziuni ale mucoasei bucale, anorectale, leziuni de regulă
plasate în zone în care copilul nu și le putea produce prin
autoagresiune (de exemplu, fese, trunchi) sau prin trauma­
tism involuntar (cădere involuntară, lovire involuntară de
corpuri dure etc.).
Suspiciunea de „copil bătut“ - cunoscut sub numele
de sindrom Silverman(6) - apare în fața unui copil cu lezi­
uni tegumentare polimorfe, leziuni osoase, cu topografie
incompatibilă cu o cauză accidentală, dureri abdominale,
eventual manifestări neurologice. Pe tegumente poate fi
imprimată sub formă de eritem/echimoză palma, pumnul
cu care a fost lovit, urma corpului dur etc.
Un copil abuzat fizic, mai ales în mod repetat, are un
comportament particular în fața medicului, comunică puțin,
nu dă explicații veridice ale producerii leziunilor, este iras­
cibil sau hiporeactiv, anxios și poate avea reacții de autoa­
părare nejustificată față de anturaj. La copilul sub 2 ani,
examenul medical obiectiv și investigațiile paraclinice con­
stituie suportul major pentru diagnostic
Anamneză de la copilul preșcolar și școlar și de la
părinți are un rol foarte important. Se vor pune întrebări
repetate, formulate în mod diferit, dacă răspunsul nu este
edificator. Se solicită date despre contextul familial, despre
situații similare în antecedentele copilului sau la alți copii
din familie.
în timpul examinării, medicul trebuie să păstreze o ati­
tudine neutră, neacuzatoare, focalizarea fiind îndreptată
către tratamentul leziunilor. Cazul cu suspiciuni întemeiate
va fi trimis serviciilor sociale, care vor completa investiga­
țiile prin evaluarea familiei sau a instituției care îngrijește
copilul. Studiile indică în proporție semnificativă repetarea-
abuzului asupra unui copil, deci diagnosticul medico/social
al familiei/instituției abuzatoare are un rol important în pre­
venirea expunerii ulterioare la riscuri similare.
SECȚIUNEA a Il-a • Pediatrie socială
Cele mai frecvente abuzuri fizice asupra copilului
se petrec în familie și, cel mai frecvent, abuzatorul este
reprezentat de tată, urmat la distanță de frații mai mari.
Maltratarea copilului în familie poate fi întâmplătoare în
familii armonioase dacă acestea trec printr-o perioadă de
criză sau în familii în care comportamentul abuziv față de
copii este transmis de generații.
Abuzul fizic se întâlnește în toate mediile sociale, dar
este mult mai frecvent în familiile vulnerabile din punct de
vedere social și economic, cu nivel de instruire și educație
mai scăzut. Cu excepția unor cazuri incluse în patologia psi­
hiatrică - schizofrenie, paranoia, psihoza puerperală, into­
xicație alcoolică acută sau cronică, utilizatori de droguri -,
nu există o tipologie clasică a părintelui abuzator, frecvent
aceștia au un comportament aparent normal, mai ales când
se prezintă cu copilul la serviciile medicale.
Abuzul fizic se întâlnește inclusiv la copii de vârstă
mică, care au o capacitate de apărare redusă, la copii cu
dizabilități, hiperkinetici.
Modelul cultural al societății în care trăiește familia este
foarte important, existând comunități (apreciem că România
se include în acestea) în care abuzul fizic moderat este accep­
tat de societate ca o modalitate de educație și de disciplinare
a copilului. Chiar dacă, în această situație, leziunile fizice
sunt mai rare, efectele negative asupra dezvoltării comporta-
mental-emoționale a copilului pot fi la fel de serioase.
Abuzul emoțional este forma cel mai dificil de diag­
nosticat și probat și care poate avea influențe negative asu­
pra dezvoltării psihoemoționale pentru toată viața, creând la
vârsta de adult, dificultăți de inserție socială și diminuând
capacitatea de competitivitate și randament.
Abuzul emoțional se întâlnește în toate mediile sociale,
dar în proporție mai mare decât alte forme de abuz, în seg­
mentele de populație cu nivel de educație și instruire supe­
rior și cu stabilitate economică.
Societatea modernă competitivă și antrenarea în mare
măsură a părinților în activități profesionale în afara fami­
liei lasă mai puțin timp pentru satisfacerea nevoilor emoțio­
nale ale copilului. Solicitarea de la copil a unor performanțe
școlare sau de evidențiere în societate de care nu este capa­
bil și transferul nerealizărilor în responsabilitatea exclusivă
a acestuia pot constitui forme majore de abuz emoțional.
Compararea permanentă cu alți copii și inducerea ideii
incapacității de a realiza performanțe/comportamente simi­
lare contribuie la realizarea unei imagini negative despre
sine. Izolarea excesivă a copilului de societate, de mediul
înconjurător, de copiii de vârstă și cu preocupări similare,
teama excesivă de a nu se amesteca „cu alții", crearea unui
mediu artificial de viață pot conduce la tulburări emoționale
și neadaptări la viața reală. în multe dintre aceste cazuri,
părinții nici nu conștientizează comportamentul neadecvat.
Climatul emoțional neadecvat din familie, cu părinții
agresivi verbal sau fizic între ei, alcoolici, consumatori de
droguri poate conduce, de asemenea, la tulburări emoționale.
Alte forme de abuz emoțional care se însoțesc frecvent
de alte forme de abuz, fizic, neglijență, abuz sexual sunt:
• rejectarea - respingerea, izolarea, amenințarea cu pără­
sirea, manifestări care pot apărea încă de la nașterea
27
 copilului, din cauza unei sarcini neplanificate și nedo­
rite, a dorinței de a avea un copil de alt sex, a unor ina-
bilități comportamentale sau deficiențe psihosenzoriale
prezentate de către acesta;
• terorizare verbală prin critici permanente, adresare de
cuvinte injurioase sau printr-un ton permanent lipsit de
afecțiune, umilire frecventă în public, acțiuni care cre­
ează un climat ostil de viață;
• corupere - stimularea copilului de a face fapte antiso­
ciale de care este conștient - trimiterea la cerșit, furt,
chiar exploatare sexuală.
Diversele forme de abuz emoțional pot acționa indivi­
dual, dar, cel mai frecvent, copilul este supus unor multitu­
dini de forme de abuz.
Forme majore de abuz emoțional, însoțite de regulă și
de abuz fizic, neglijență și câteodată abuz sexual, se înre­
gistrează în unitățile de protecție socială de tip instituțional.
Cu cât instituția este mai mare și personalul cu mai puține
abilități și formare în sfera emoțional-comportamentală,
copilul își pierde individualitatea și efectele negative ale
izolării emoționale sunt mai puternice.
Manifestările clinice ale unui copil supus abuzului
emoțional sunt de regulă plasate în sfera comportamentală:
anxietate, depresie, tulburări de apetit, tulburări de limbaj
și de exprimare, fugă de acasă, randament școlar scăzut,
dar copilul poate prezenta și acuze somatice (dureri abdo­
minale recurente, enurezis, encomprezis, cefalee, vertij).
Eliminarea unor cauze organice și intervenția în echipa mul-
tidisciplinară - medic, psiholog, psihiatru, asistent social -
contribuie la un diagnostic și la o intervenție corecte.
Abuzul sexual - copilul poate fi supus abuzului în
mediul familial, cel mai frecvent, fiind abuzat de părinți - de
regulă de tată, bunici sau frații mai mari, sau în mediu extra-
familial - vecini, cunoștințe, colegi de școală sau din insti­
tuții etc. Trebuie reținut că abuzul sexual poate fi realizat
prin violență, inclusiv violență fizică, dar și prin seducția/
convingerea copilului care poate coparticipa la manifestările
sexuale, de regulă fără a le înțelege semnificația.08’
O metaanaliză a 217 studii indică la nivel global o frec­
vență a abuzului sexual de 12,7% (18% asupra fetelor și
7,6% asupra băieților). în Europa, conform studiilor, pre-
valența abuzului sexual asupra copilului este mai mică, res­
pectiv de 9,2%.(I7)
Diversele forme ale abuzului sexual asupra copilului
sunt foarte diferite, fără contact fizic direct sau cu contact
fizic direct.
Vizionarea împreună cu copilul a unor filme sau publi­
cații cu conținut sexual explicit, antrenarea acestuia în
povestiri cu caracter erotic/pornografic, nerespectarea inti­
mității copilului, expunerea în fața copilului a unor relații
sexuale explicite sunt încadrate în sfera mai largă a abuzu­
lui sexual. Dacă acestea se întâmplă și se repetă în mediul
familial, se constituie ceea ce specialiștii definesc „climat
familial incestual“.(7)
Pornografia infantilă - fotografierea și distribuirea de -
imagini cu copii fotografiați în ipostaze pornografice, pre­
cum și exhibiționismul - plăcerea sexuală obținută de către
un adult prin expunerea organelor sexuale sau masturbarea
28
față de grupuri de copii constituie forme de abuz sexual fără
contact fizic direct.
Forme majore de abuz sexual:
Incestul - cel mai frecvent abuz sexual considerat clasic
ca relații sexuale între rude apropiate, în ordinea frecven­
ței încadrându-se relațiile între tată și fiică, urmat de relații
între frați și, mult mai rar, între mamă și fiu/25’
Incestul tată/fiică se înregistrează de regulă în familii
dizarmonice, favorizate de izolare, lipsa mamei din fami­
lie, promiscuitate, nivel educativ scăzut, consum excesiv de
alcool. Poate fi însoțit de violență, sechestrare. Cu excepția
celor cu boli psihice evidente, majoritatea taților nu se deo­
sebesc comportamental față de anturaj. Inițial nu realizează
gravitatea faptei, caută explicații în afara responsabilității
proprii, acuzându-și propriul copil că l-a sedus.
Incestul între frați, de obicei adolescenți, se poate mani­
festa sub forma relațiilor sexuale clasice, se realizează de
obicei prin seducție reciprocă, dar și prin violență sau con­
strângere, mai ales când diferența de vârstă este semnifica­
tivă. De obicei, copiii sunt neglijați afectiv de către părinți,
ce sunt puțin prezenți în viața copiilor, aceștia suplinindu-și
reciproc nevoile emoționale și răspunzându-și singuri la
diverse întrebări, inclusiv cele dictate de instinctul sexual.
Aceste forme de abuz sexual trebuie diferențiate de explo­
rările reciproce ale unor frați de vârstă preșcolară a zonelor
genitale, efectuate din curiozitate și fără nicio tentă sexuală.
Incestul mamă/copil, de regulă mamă/fiu, este mult
mai rar, mult mai dificil de identificat și se înregistrează
la mamele carențate afectiv care prelungesc dependența
copilului de ele și la vârste neadecvate. Continuă să spele
copilul la vârsta adolescenței, să facă baie împreună, să-i
atingă organele sexuale sau, sub motivația educării adoles­
centului și a protejării lui de relații nepotrivite, să-l inițieze
în practici sexuale.
Prezența activă a mamei în familie are un rol esențial în
prevenirea oricărui comportament ce poate conduce la un
abuz sexual.
Mama mult prea preocupată de persoana proprie (inclu­
siv profesional/carieră) este depresivă, refuză sexualitatea
soțului, supusă violenței unui partener agresiv, constituie
condiții favorizante pentru un climat nesănătos care, în
final, va conduce la un abuz sexual.
Unele mame dependente economic de soț refuză să con­
știentizeze manifestări care ar putea sugera un abuz sexual
în familie, câteodată negând fapte evidente și acuzându-și
propriul copil de comportament indecent.
Pedofilia presupune atracția cu conotații sexuale a unui
adult față de un copil, de regulă băiat/25’ Relațiile pedofile
sunt mai frecvente de tip homosexual și se realizează de
regulă fără violență, prin seducție, corupere sau/și convin­
gere.
Adultul, de obicei carențat afectiv, se simte mai în sigu­
ranță în relația cu un copil, simte nevoia de afecțiune din
partea abestuia; atracția se manifestă de regulă pentru copii
de vârstă mică, prepuberi sau până la debutul adolescenței.
Victimele copii sunt, la rândul lor, persoane carențate
afectiv, neprotejați de familie sau fără legături cu părinții,
Pediatrie socială • SECȚIUNEA a Il-a
 „copii ai străzii" etc., care cel puțin ințial se bucură de afec­
tivitatea, atenția manifestată de adult.
Violul, forma majoră de abuz sexual asupra copilului, se
realizează în majoritatea cazurilor prin violență și, în orice
caz, împotriva voinței copilului. Violurile se întâmplă în
afara mediului familial, dar frecvent de către persoane din
anturajul copilului: vecini, cunoscuți, colegi de școală etc.
Prostituția infantilă presupune implicarea copiilor de
ambele sexe în relații sexuale pentru obținerea unor bene­
ficii materiale. Sunt societăți în care această practică a
devenit un flagel social și exploatarea sexuală a copiilor, o
practică de obținere de beneficii chiar pentru familiile din
care provin aceștia. Implică copii din medii defavorizate
în special economic și care, dat fiind beneficiul material,
nu realizează pericolul faptelor atât asupra sănătății fizice,
cât și asupra dezvoltării comportamental-emoționale. Este
o formă de abfiz dificil de tratat, mai ales pentru cazurile
în care participare nu se face cu violență, cel puțin inițial.
Manifestările clinice și comportamentale ale unui copil
abuzat sexual depind în mare măsură de vârsta acestuia, de
forma de abuz, dacă acesta s-a întâmplat în mod repetat și
dacă s-a întâmplat cu violență sau prin seducție, dacă abu-
zatorul este unul din membrii familiei.
Abuzul realizat cu violență - de regulă violul - sau
abuzul asupra copilului de vârstă mică, de regulă prepuber,
poate determina leziuni în zona genito-anală sau orală -
sângerări, echimoze, excoriații, dilacerări ale țesuturilor,
ale mucoaselor, secreții vulvovaginale, leziuni ce se pot
constata la un examen clinic complet. Se pot diagnostica
o boală cu transmitere sexuală și, în funcție de vârstă, o
eventuală sarcină.
Tulburările în sfera emoțional-comportamentală sunt
mai nespecifice și depind în foarte mare măsură de vârsta
copilului.
Copilul de vârstă mică nu înțelege inițial ce se întâm­
plă, dar la un abuz repetat începe să exprime preocupări
premature pentru propria zonă genitală sau zona genitală
a adultului, poate imita acte sexuale prin jocul păpușilor,
pune întrebări despre fapte și lucruri care nu sunt uzuale
pentru vârsta și nivelul normal de cunoștințe.
La copiii de vârstă preșcolară și școlară abuzați sexual
apar modificări comportamentale inexistente anterior: tul­
burări de somn, enurezis, modificarea randamentului școlar,
anxietate și perioade de tristețe fără motivație obiectivă, refu­
zul de a se dezbrăca chiar în fața unor membri ai familiei.
Cei mai afectați sunt adolescenții, mai ales când abu­
zul sexual s-a întâmplat în mediul familial. Modificările de
comportament pot îmbrăca forme majore: tendință la suicid,
fugă de acasă, toxicomanie alcoolică sau cu droguri majore.
Atitudinea față de abuzator poate fi foarte diversă, de
respingere, refuz de a sta în preajma acestuia sau, din con­
tră, o atitudine de protejare a acestuia, mai ales în condițiile
în care abuzatorul este o persoană marginalizată în familie.
Diagnosticul abuzului sexual este dificil, mai ales în
cazurile fără violență. Medicului îi revine un rol important-
în diagnosticarea sau, cel puțin, în suspectarea unei situ­
ații de abuz deoarece atât pentru lezări de ordin fizic, cât
și pentru modificări de comportament, părinții, cei care au
SECȚIUNEA a Il-a • Pediatrie socială
responsabilitatea copilului, se adresează în primă instanță
medicului.™
Atitudinea imediată este de a trata leziunea fizică, dacă
aceasta există, și de a obține informații asupra contextului
în care s-a produs. Anamneză inițială este extrem de impor­
tantă atât de la copil, care poate da relații coerente, cât și
de la aparținătorii copilului. Discuția cu copilul trebuie să
aibă loc în prezența unei persoane pe care acesta o agreează.
Adolescenții pot prefera să aibă o discuție fără a fi asistați
ABUZUL ASUPRA COPILULUI
de cineva din familie. Atitudinea medicului în timpul exa­
menului fizic și al anamnezei trebuie să conducă la obține­
rea încrederii și a cooperării din partea copilului, să ajute
copilul să conștientizeze că nu are nicio responsabilitate în
ceea ce i s-a întâmplat.
în cazul suspectării unui abuz sexual, echipa de diag­
nostic trebuie să fie lărgită prin aportul unui psiholog, asis­
tent social, eventual medic legist. Este foarte important ca
echipa multidisciplinară să aibă o formare profesională spe­
cială în diagnosticul abuzului sexual.
Neglijarea - Prin neglijarea copilului se înțelege omi­
siunea, voluntară sau involuntară, a unei persoane care are
responsabilitatea creșterii, a îngrijirii sau a educării copilu­
lui de a lua orice măsură pe care o presupune îndeplinirea
acestei responsabilități, care pune în pericol viața, dezvolta­
rea fizică, mintală, spirituală, morală sau socială, integrita­
tea corporală, sănătatea fizică sau psihică a copilului.
Putem afirma că neglijarea este cea mai comună și mai
frecventă formă de maltratare a copilului, întâlnindu-se
cu precădere în rândul populației vulnerabile din punct de
vedere economic și mai ales educațional. Lipsa resurselor
economice contribuie la nesatisfacerea nevoilor de bază ale
copilului, dar insuficienta educație și lipsa cunoștințelor de
bază privind creșterea și dezvoltarea acestuia determină
utilizarea nerațională a resurselor și așa limitate. Bolile psi­
hice cronice, alcoolismul, utilizarea drogurilor favorizează
atitudinea de indiferență și neglijare a copilului. Frecvent,
neglijența este transgenerațională, un copil neglijat va pre­
lua modelul familial în perioada de adult, neglijarea deve­
nind cronică și un mod de viață.
Neglijarea este forma de maltratare a copilului care se
pretează cel mai bine la prevenire prin intermediul servicii­
lor sociale, educaționale și de sănătate. Intervenția persona­
lului specializat (asistent social, asistent medical comunitar),
a grupurilor de sprijin comunitar, în familiile defavorizate,
cu capacități parentale limitate, oferind consiliere și transfer
de cunoștințe pot contribui esențial la limitarea efectelor
negativ ale neglijării copilului in familie.
Neglijarea se poate manifesta în forme foarte variate,
de regulă ele acționând în comun asupra aceluiași subiect,
cu efecte negative asupra stării de sănătate fizică și psihică.
• Aport nutrițional cantitativ și calitativ insuficient, ali­
mente inadecvat pregătite sau inadecvate pentru vârsta
copilului (sugarul nu este alăptat, este hrănit cu lapte
praf în diluții necorespunzătoare, alimentație comple-
mehtară bazată excesiv pe făinoase, aport scăzut de
vegetale și proteine).
• Haine necorespunzătoare sezonului, murdare, neîntreți­
nute, insuficiente.
29
 Lipsa igienei personale a copilului, a locuinței, copil
murdar, prezența paraziților corporali.
Neglijarea stării de sănătate: neprezentarea la medic
la examenele medicale periodice care apreciază dez­
voltarea copilului mic și nerespectarea recomandărilor
medicale, neefectuarea prin neglijență sau prin refuz a
imunizărilor obligatorii, neglijarea supravegherii unui
copil bolnav și prezentarea la medic în faze avansate ale
ABUZUL ASUPRA COPILULUI
bolii.
Neglijarea educațională: lipsa frecventării școlii, aban­
don școlar, lipsa suportului copilului în îndeplinirea
obligațiilor școlare, lipsa legăturii cu școala și dezinte­
res față de rezultatele școlare.
Lipsa supravegherii copiilor de vârstă mică, în contex­
tul casnic, ce poate conduce la accidente casnice, unele
fatale: traumatisme prin cădere, arsuri, intoxicații, înec
etc. ’ un handicap organic.
• Neglijența emoțională - lipsa acordării de afecțiune
către copil, de suport emoțional în relația cu ceilalți
membri ai familiei sau cu școala etc.
Un copil neglijat este relativ ușor de diagnosticat, fiind
neîngrijit, cu haine murdare și neadecvate vârstei, cu deficit
ponderal și posibil statural, dificultăți de comunicare prin
limbaj limitat, frecvente îmbolnăviri acute în antecedente,
rezultate slabe la învățătură sau abandon școlar. Un astfel de
copil necesită adesea spitalizare în condițiile unei afecțiuni
acute, aceasta fiind determinată nu numai de forma clinică
a bolii, ci și de incapacitatea părinților de a îngriji și supra­
veghea copilul.
în România, neglijarea copilului constituie o problemă
socială și de sănătate publică, reflectată în unii indicatori
sintetici: circa 20% din decesele la copii cu vârsta sub un
an se înregistrează la domiciliu, părinții nesesizând gravi­
tatea bolii; decesele prin accidente casnice constituie prima
cauză de deces la grupa de vârstă 1-4 ani; aproximativ 45%
din sugari au o anemie prin deficit de fier din cauza ratei
scăzute de alăptare și a alimentației complementare nea­
decvate; părăsirea școlii înainte de termen se înregistrează
într-o proporție de 19,1% dintre elevi.<9)
Părăsirea/abandonul copilului constituie o formă
majoră de neglijare a acestuia.
Abandonul copilului poate fi definit ca acțiunea prin
care un copil este părăsit, lăsat fără îngrijire de părinții săi
sau de persoanele care au responsabilitate legală pentru
îngrijirea lui.(10)
Abandonul poate fi realizat de mamă/familie/aparțină-
tori în mod direct, prin declararea către instituții/autorități
a refuzului de a îngriji copilul sau, în secret, prin părăsirea
acestuia într-o instituție publică, de regulă spital sau spațiu
public.
Un copil este declarat abandonat din punct de vedere
legal atunci când instanța de judecată stabilește persoana/
instituția care exercită obligațiile părintești pentru copilul
lipsit temporar sau definitiv de ocrotirea părinților săi.
Termenul de abandon este folosit și în mod generic în
cazul copilului care este „părăsit" temporar și repetitiv de
către părinți, de regulă în spitale, și care rămâne în aceste
30
instituții și după vindecarea afecțiunii pentru care a fost
internat.
Copiii abandonați în maternități de la naștere sau, ulte­
rior, în spitale sau locuri publice provin de regulă din sar­
cini nedorite, mamele fiind necăsătorite sau minore, din
familii/cupluri cu nivel educațional și economic scăzut sau
sunt copii cu dizabilități și cu nevoi speciale de îngrijire.
Copilul părăsit în spital nu se poate dezvolta corespun­
zător, spitalul nefiind o structură adaptată pentru stimula­
rea neuropsihică a unui copil normal și chiar instituțiile de
protecție socială nu pot constitui un mediu propice pentru
dezvoltarea neuropsihică a unui copil normal. Este dificil
ca personalul de îngrijire/educație să asigure suficientă
stimulare emoțională și atașament, astfel încât, treptat, se
instalează o dezvoltare mintală neconcordantă cu vârsta,
care conduce la un retard instituțional, deși copilul nu are
Din cauza politicii pronataliste forțate din perioada
1966-1989, în România, numărul de copii instituționali-
zați a fost foarte mare, cei mai mulți dintre aceștia nefiind
în realitate orfani, dar familiile nu puteau/nu doreau să se
intereseze de ei și, treptat, legăturile părintești se rupeau
definitiv.
începând cu anul 1989 s-au dezvoltat treptat și relativ
rapid servicii sociale, care, prin acțiuni specifice, identifică
mamele/familiile cu risc de abandon și propun alte metode
de sprijin pentru menținerea copilului în familii. Pentru cei
care, totuși, nu pot rămâne în familiile proprii, sistemul de
instituționalizare a fost înlocuit parțial cu familii de pla­
sament, copilul care nu are sau nu poate rămâne în familie
poate beneficia de o familie înlocuitoare, iar cel declarat
legal abandonat poate fi adoptat. S-au dezvoltat programe
de prevenire și recuperare a retardului instituțional.
Totuși, abandonul/părăsirea copiilor constituie în conti­
nuare o problemă socială în România: plasamentul familial
nu a înlocuit integral sistemul de instituționalizare, supor­
tul comunitar în special pentru copii cu nevoi speciale este
insuficient. Fenomenul de abandon este favorizat în conti­
nuare de lipsa de cunoștințe în domeniul contracepției și
accesul la astfel de servicii și poate fi considerat un eșec
al serviciilor sociale, medicale și comunitare, în ansamblu.
Anual se înregistrează la nivel național peste 1.000
de copii abandonați în unități sanitare, iar în sistemul de
protecție socială erau la sfârșitul anului 2016 peste 55.000
de copii, din care 20.000 în sistem rezidențial și 36.000 în
plasament familial/3’
Exploatarea copiilor prin muncă și traficul de copii
Se referă la orice muncă prestată de un copil, benefi­
ciarul fiind un adult, munca având influențe asupra stă­
rii de sănătate, a dezvoltării și a participării la procesul
educativ/4’
Coridițiile ca munca unui copil să fie considerată
exploatare sunt/4’
• vârsta copilului este sub vârsta minimă legală pentru
angajare în muncă (între 15 și 16 ani este nevoie de
Pediatrie socială • SECȚIUNEA a Il-a
 acordul părinților), munca îl împiedică să frecventeze
școala în mod regulat sau afectează capacitatea copilu­
lui de a învăța;
• copilul este implicat în munci intolerabile (muncă for­
țată, trafic, prostituție, pornografie, activități ilicite, de
exemplu, cerșetorie, furt, tâlhării);
• copilul este implicat în munci periculoase care, prin
condițiile în care se desfășoară, precum și prin durata
muncii, sunt susceptibile să dăuneze sănătății, securi­
tății sau moralității copilului.
Exploatarea prin muncă a copiilor se poate face pe
teritoriul național sau aceștia sunt traficați internațional și
sunt folosiți în zone în care pot realiza venituri mai mari
prin activitățile ilicite menționate mai sus.
Trebuie făcută diferența între exploatarea prin muncă
a unui copil șț, munca pe care acesta o desfășoară împre­
una cu familia, prin participarea la activitățile curente din
gospodărie și care nu influențează activitatea școlară sau
starea de sănătate.
Forme particulare de abuz asupra copilului
Sindromul copilului zguduit/zgâlțâit - sugarul este
zgâlțâit (zguduit) puternic de părinți/aparținători, într-un
moment de furie, de enervare extremă, determinat de fap­
tul că copilul plânge inconsolabil sau refuză mâncarea
etc., fie este o formă mai dinamică de a se juca cu copilul.
Zguduirile puternice, inclusiv ale extremității cefalice, pot
determina hemoragii intracraniene, cu evoluție ulterioară
către constituirea unui hematom subdural și apariția la dis­
tanță a hipertensiunii intracraniene, cu manifestările cli­
nice specifice/11,12'
Sindromul Munchausen este o formă particulară de
abuz fizic și abuz emoțional/13'14,18' Părinții, de regulă
mama, inventează semne și simptome clinice care, câte­
odată, în funcție de cunoștințele acesteia, pot fi înlănțuite
rațional, dar care nu au fost prezentate niciodată de către
copil sau în niciun caz sub forma dramatică în care sunt
prezentate. Ele sunt relatate anamnestic și în majoritatea
cazurilor nu sunt însoțite de constatări la examenul obiec­
tiv al sugarului. Mama solicită investigații cât mai com­
plexe, chiar dacă acestea sunt invazive și dureroase pentru
copil. Este posibil ca mama să administreze medicamente
din proprie inițiativă sau să imobilizeze un membru sub
motivul unei fracturi sau dureri acuzate de copil. Mama
victimizează starea copilului și se arată foarte îngrijorată
de starea de sănătate a acestuia. De regulă, se adresează
BIBLIOGRAFIE
1. lonescu S - Copilul maltratat, Leonardo da Vinci/FICF,..
21-22, 2001.
2. Convenția Drepturilor Copilului - Salvați Copiii, broșură
editată cu sprijinul UNICEF România, 5, 7, 12, 15.
SECȚIUNEA a Il-a • Pediatrie socială
mai multor medici/spitale, nefiind mulțumită de concluzi­
ile acestora, care nu sunt în concordanță cu acuzele/aștep-
tările acesteia.
Diagnosticul este dificil și necesită multă atenție pen­
tru a putea exclude o patologie pe care copilul nu o are.
Una dintre metode este solicitarea ca mama să fie înlo­
cuită de altă persoană apropiată copilului, în relația cu
serviciile medicale. De regulă, mama refuză și schimbă
medicul.
Adopția
Este o măsură majoră de protecție a drepturilor copi­
lului, prin care instanța de judecată încuviințează legătura
de filiație între adoptator și adoptat, precum și legături de
rudenie între adoptat și rudele adoptatorului/22'
Oricare copil lipsit de ocrotirea părinților sau care, în
vederea protejării intereselor sale, nu poate fi lăsat în grija
acestora are dreptul la protecție alternativă/8'
Adopția este o măsură definitivă, luând în discuție
interesul superior al copilului, necesitatea ca acesta să
crească, să fie educat și să se dezvolte în cadrul unei fami­
lii. Părinții firești, chiar dacă sunt decăzuți din drepturile
părintești, își păstrează dreptul de a încuviința adopția. Nu
este necesar acordul părinților dacă aceștia sunt decedați,
necunoscuți sau în alte situații prevăzute de lege.
Serviciile medicale au un rol important în procedura
de adopție, deoarece în urma unui examen medical, elibe­
rează un certificat de sănătate celor care doresc să devină
părinți adoptatori și un certificat de sănătate copilului ce
va fi adoptat. Părinții care adoptă au dreptul să cunoască
starea de sănătate a copilului, inclusiv nivelul de dezvol­
tare neuromotorie și psihoemoțională, antecedentele per­
sonale și heredocolaterale, în măsura în care acestea din
urmă se cunosc.
Medicul trebuie să explice părinților adoptatori dosarul
medical al copilului, evoluția stării sale de sănătate și să
facă recomandările ce se impun atât în sfera serviciilor pre­
ventive, cât și curative și de recuperare, dacă este cazul/30'
Anterior încuviințării adopției, copilul este plasat pen­
tru o perioadă de 90 de zile în familia adoptatoare pentru
ca instanța să poată aprecia relațiile de familie și acomoda­
rea copilului cu viitorii părinți adoptatori. Serviciile medi­
cale pot fi solicitate să aprecieze evoluția stării de sănătate
în special în sfera neuromotorie și neuropsihică în perioada
de plasament.
3. MM și justiții sociale - Autoritatea Națională pentru Pro­
tecția Copilului - baza de date.
4. HG nr. 49/2011/M.O. 117/2011 - Metodologie - cadrul pri­
vind prevenirea și intervenția în echipa multidisciplinară
31
 și în rețea în situațiile de violență asupra copilului și de child sexual abuse: meta-analysis ofprevalence around
violență în familie. the world. Child Maltreatment, 2011, 16.
5. Marcelii D - Tratat de psihopatologia copilului, Editura 18. Gheorghe D - Maltratarea copilului, FONPC-Note de
EFG, 2003. curs 2004, 6-8.
6. Kempe CH, Silverman FN, Steele BF, Droegemueller W, 19. Roesler Th,Carole J - Medical child abuse - Munchausen
Silver HK - The battered-child syndrome, JAMA, 1962, syndrome by proxy -www.uptodate.com 2017.
181. 20. Boss St - Physical child abuse - www.uptodate.com 2017.
7. Racamier - L’incest et l’incestuel, edition des college. 21. Endom E - Child neglet and emoțional maltretment -
8. Legea 272/2004 privind protecția și promovarea drepturi­ www.uptodate.com 2017.
ABUZUL ASUPRA COPILULUI

lor copilului cu completările și modificările ulterioare. 22. Stănescu A - Bunăstarea și dezvoltarea copilului - suport
9. Monitorul European al Educației, 2015. de curs -FSAS București, 19, 22, 67.
10. Pop L - Dicționar de politici sociale, Editura Expert, 23. Bechtel K, Bennett B - Evaluation of sexual abuse in chil-
22-24, 2002. dren and adolescents - www.uptodate.com 2017.
11. David TJ - Shaken baby (shaken impact) syndrome: 24. Stativa E, Anghelescu C, Stănescu A - Cercetarea abu­
non-accidental head injury in infancy, Journal of the zului asupra copilului în instituțiile de protecție socială
Royal Society of Medicine, 92. IOMCV/UNICEF, 2002, 12-14.
12. Hobbs CJ» Hanks HGI, Wynne - Childabuse and neglect-a 25. Straus P, Manciaux M - L’enfant maltraite, ed. Fleurus,
clinician’s handbook, ed. 2nd, Elsevier Health. 235-242, 1993.
13. Huffman JC, Stern TA, Huffman JC, Stern TA - The dia- 26. Vazquez P - Abuse sexuel sans elements cliniques chez un
gnosis and treatment of Munchausen’s syndrome, Gen. enfant - que faire? realites PEDIATRIQUES, 162, 2011,
Hosp. Psychiatry 25/2003. 26.
14. William Ernohăzy Jr - Munchausen Syndrome, ed. Fraser 27. Rădulescu S, Patrioara M -Abuzul sexual asupra copiilor,
Memorial Hospital, Florida, 2014. Lumina Lex, 23-40, 2003.
15. Berg B, Jones DPH - Outcome of psychiatric intervention 28. Stănescu A, Șerban M - Abuzul și neglijarea copilului
in factitious illness by proxy (Munchausen’s syndrome by în România - Early experience and brain development -
proxy), Arch Dis Child, 81. Workshop-Bucharest 2002-prezentare pp.
16. Black D - The extended Munchausen syndrome: a family 29. Neamțu Gh - Tratat de asistență socială, Editura Polirom,
case, British Journal ofPsychiatry, 138, 1981, 5, 15-30, 2003.
17. Stoltenborgh M, van Ijzendoorn, MH, Euser EM, 30. Quinet B - Consultation adoption, realites PEDIA­
Bakermans-Kranenburg MJ - A global perspective on TRIQUES, 166/2012, 51-53.

32 Pediatrie socială • SECȚIUNEA a Il-a