MOTILITATEA

VOLUNTAR
MOTILITATEA VOLUNTAR
Motilitatea voluntar este produsul final al interaciunii
numeroilor factori generai de structurile de elaborare
i control din SNC, ca urmare a informaiilor provenite
din mediu.
Impulsurile senzitivo-senzoriale din mediu ajung n
SNC, unde, n funcie de importana lor, vor fi
analizate i prelucrate, astfel nct vor putea ntreine
activitatea motorie, vor creea senzaii contiente care
vor sta la baza funciilor nervoase superioare.
Orice activitate motorie voluntar este declanat n
etajele supraspinale ale SNC, de ctre formaiunile
piramidale i extrapiramidale, acestea emind
impulsuri spre motoneuronii medulari, de unde se
declaneaz excitaia pentru contracia muscular.
Cile efectorii implicate n realizarea micrii
sunt duble:
-calea piramidal- direct i ncruciat, care
transmite stimulii de contracie muscular
-calea extrapiramidal- care controleaz i
coordoneaz micarea.
Cortexul cerebral motor este sediul iniierii
micrii voluntare, iar efectorul micrii este
muchiul scheletic. Cele dou elemente sunt
interconectate prin ci de asociaie i ali centri
nervoi, micarea voluntar fiind rezultatul
interaciunii multor structuri de elaborare i
control.
Acest sistem motor este organizat pe mai multe
etaje: medular, trunchi cerebral, derivaia
cerebelului i a ganglionilor bazali, sistemul
limbic, cortexul, sistemul avnd un ax
longitudinal, care se ntinde din cortexul motor
pn la motoneuronul medular:FASCICULUL
PIRAMIDAL
Mduva spinrii, prin substana cenuie-
ansamblu de neuroni la nivelul crora se nchid
arcurile reflexe- are rol de centru reflex i de
integrare a aferenelor somato-vegetative.
Legtura dintre fiecare muchi i mduv este
realizat de reflexul spinal (medular), aflat sub
controlul centrilor suprasegmentari.
Trunchiul cerebral- este un centru de integrare
al multiplelor aferene sau eferene care vin de
la cortex, ganglioni bazali, cerebel, mduv i
substana reticulat: bulb, punte, mezencefal.
Nucleii bazali sunt structuri nervoase incluse n
sistemul extrapiramidal, cel care influeneaz
tonusul muscular, postura, micrile automate
i care controleaz micarea voluntar n
sensul amplitudinii, stabilitaii: nucleul caudat,
nucleul lenticular- cu cele dou poriuni:
putamen i globus palidum. Ei sunt conectai,
pe de o parte cu scoara cerebral, iar pe de
alt parte cu neuronul motor periferic din
mduv.Reprezint legtura dintre cortexul
motor i cel nonmotor.
Etajul extrapiramidal mezencefalo-diencefalic, situat
caudal de ganglionii bazali cuprinde talamusul, nucleul
lui Luys, zona incerta, locus niger i nucleul rou.
Leziunea lor duce la apariia sindroamelor
extrapiramidale.
Micarea voluntar cere o ajustare tonic postural
care precede micarea i o urmeaz i n timpul
aciunii. Acest fapt se realizeaz de ctre bucla
gamma, prin comenzi extrapiramidale, cerebeloase,
sau de la aparatul vestibular i formaia reticulat.
Cerebelul este coordonatorul sumator al tuturor
etajelor amintite, primind informaii de la sistemele
proprioceptive (sensibilitatea profund contient), de
la organele senzoriale-vz, auz, de la formaia
reticulat. Legturile cerebelului cu cortexul sunt
ncruciate. El este implicat n controlul micrii
voluntare, al tonusului muscular i n meninerea
echilibrului.
Cortexul motor conduce ntreg sistemul motor, fiind
sediul micrii voluntare. Aici se afl o serie de arii
motorii implicate n realizarea micrii:
1. aria motorie primar- din circumvoluiunea frontal
ascendent i lobul paracentral- aria 4 Brodman este
principala reprezentare motorie cortical,
reprezentnd originea fasciculului piramidal -60% din
fibre. La acest nivel, exist o somatotopie a diverselor
segmente ale corpului, ncepnd din regiunea
paracentral i poriunea inferioar a frontalei
ascendente- unde este reprezentat membrul inferior i
continund apoi, de sus n jos, cu reprezentarea
trunchiului, a membrului superior, a capului cu vertexul
n sus, a limbii i faringelui n zona de jos :
HOMUNCULUS MOTOR RSTURNAT
Aria 4 este locul de origine al celulelor Betz,
care sunt originea fasciculului piramidal.




La nivelul homuncusului motor, reprezentarea
cortical a unui segment este n raport de importana
funcional a acestuia i nu n raport cu mrimea lui.
La nivelul fiecrei arii motorii principale din fiecare
emisfer se proiecteaz partea opus a corpului i
membrelor, cu excepia extremitii cefalice, care are
o important proiecie bilateral!!!
Aria 4 sintetizeaz informaiile de la diverse zone ale
SNC i apoi genereaz i trimite comanda motorie
ctre trunchiul cerebral i mduv, iniiind micarea:
ce muchi trebuie activai, cu ce for, pe ce durat,
cu ce amplitudine. De asemenea, ea trimite informaii
i spre ganglionii bazali, cerebel, formaia reticulat,
talamus i spre aria 4 opus.
2. Aria premotorie 6- este situat naintea ariei
4, nu are celule Betz, are dou
subcomponente: 6alfa i 6beta, stimularea celei
din urm ducnd la rotaia capului, ochilor i
trunchiului spre partea opus, cu flexie-extensie
n extremiti.La om , aria 6 are rol n nvarea
micrilor noi.
3. Aria motorie suplimentar este situat pe faa
medial i superioar a emisferelor, excitarea
sa ducnd la contracii tonice, cu ridicarea
braului controlateral, devierea capului i ochilor
spre braul respectiv, asociate cu vocalizare. Se
pare c are rol n imaginarea micrilor.
4. Ariile prefrontale 9,10, 11,12, 13, 45, 46, 47 ntrein
tonusul afectiv, se presupune c aici s-ar stoca
memoria. Cortexul prefrontal este cel care determin
niierea micrii. Leziunile la acest nivel duc la
tulburare de orientare n spaiu, tulburri de echilibru,
tulburri psihice viznd memoria i comportamentul.
5. Ariile 5 i 7- din cortexul parietal posterior, situate
dup scizura lui Rolando analizeaz informaiile
senzitivo-senzoriale care permit ncadrarea micrii
n mediul nconjurtor.
6. Ariile 1-3 -ale cortexului somatosenzitiv primar-
primesc aferene de la periferie
7. Aria motilitii oculare este situat n lobul frontal,
care este conectat cu ariile vizuale occipitale, cu rol
n micarea de fixare i urmrire a globilor oculari.
Producerea unei micri voluntare comport,
schematic, patru momente principale:
- Motivaia- cauza care determin efectuarea micrii
voluntare, este o necesitate despre care va fi informat
SNC. Acest proces ncepe n sistemul limbic, unde se
formeaz nite cereri care vor fi analizate apoi n
cortex-prefrontal, parietal i temporal.
-Ideea- cortexul senzitivo-motor hotrte necesitatea
de a efectua micarea i iniiaz comanda de
efectuare a micrii. Ideea de micare proiecteaz n
celelalte structuri un program de micare.
-Programarea- ideea este convertit ntr-o schem de
activitate muscular necesr efecturii respectivei
micri.
-Execuia-comanda central, cu programarea micrii,
activeaz neuronii medulari necesari efecturii
micrii

Din cortexul motor i senzitiv pornete calea
cortico-spinal sau piramidal ,care merge spre
partea controlateral medular- calea
neuronului motor central
SINDROMUL DE NEURON MOTOR
CENTRAL:
NMC se ntinde de la scoara cerebral- cmpul
4 din circumvoluia frontal ascendent- pn
n mduva spinrii.
Din aria motorie primar, axonii neuronilor
alctuiesc cale piramidal, cu cele dou
componente: calea cortico-nuclear fasciculul
geniculat, care se distribuie la nervii cranieni din
trunchiul cerebral i calea cortico-spinal , care
se distribuie NMP din coarnele anterioare ale
mduvei spinrii, asigurnd motilitatea
voluntar n teritoriul nervilor spinali, dup
ncruciarea la nivelul piramidelor bulbare


Calea sistemului piramidal
i are originea n cortexul cerebral i controleaz motilitatea voluntar.
Fasciculul piramidal (corticospinal) are origini corticale diferite: aria
motorie, aria premotorie, aria motorie suplimentar i aria motorie
secundar, suprapus ariei senzitive secundare. Dintre cele aproximativ
1.000.000 de fibre ale fasciculului piramidal, circa 700.000 sunt mielinizate.
Fibrele fasciculului piramidal strbat, n direcia lor descendent, toate cele
trei etaje ale trunchiului cerebral i, ajunse la nivelul bulbului, se comport
diferit:
n jur de 75% din fibre se ncrucieaz la nivelul bulbului (decusaia
piramidal), formnd fasciculul piramidal ncruciat sau corticospinal lateral,
care ajunge n cordonul lateral al mduvei;
n jur de 25% din fibrele fascicului piramidal nu se ncrucieaz i
formeaz fasciculul piramidal direct (corticospinal anterior), care ajunge n
cordonul anterior de aceeai parte, fiind situat lng fisura median. n
dreptul fiecrui segment, o parte din fibre prsesc acest fascicul, se
ncrucieaz i trec n cordonul anterior opus. n traiectul lui prin trunchiul
cerebral, din fibrele fasciculului piramidal se desprind fibre corticonucleare,
care ajung la nucleii motori ai nervilor cranieni (similari cornului anterior al
mduvei).
n concluzie, calea sistemului piramidal are doi neuroni:
un neuron cortical, central, de comand;
un neuron inferior, periferic sau de execuie, care poate fi situat n
mduv sau n nucleii motori ai nervilor cranieni
Leziunea fasciculului piramidal determin
apariia sindromului de neuron motor
central, caracterizat prin:
1.Deficit motor ntins, la unul sau mai multe
membre, predominent pe musculatur cu
aciune voluntar mai fin i mai difereniat,
interesnd muchii extensori la membrele
inferioare i muchii flexori la membrele
superioare.
2.Tulburri de tonus muscular- apare hipertonia
piramidal, elastic, n lam de briceag, care
predomin la membrul superior pe flexori i la
membrul inferior pe extensori.
Dac leziunea de NMC se instaleaz acut-AVC- paralizia este
iniial flasc, iar dup 3-8 sptmni apare faza spastic. Faza
flasc este determinat de diaschizisul care perturb progresin
NMP, care i restabilete ulterior activitatea, ducnd la
exagerarea tonusului muscular. Leziunea NMC instalat lent
(tumori cerebrale) duce de la nceput la o cretere treptat a
tonusului muscular, cu hipertonie piramidal caracteristic.

3. Troficitatea muscular-este pstrat, pot apare atrofii
musculare de neutilizare.

4. Reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate, pot fi clonoide,
polichinetice. n leziuni de NMC instalate acut, ROT sunt iniial
abolite, apoi revin i se exacerbeaz n faza spastic. ROT sunt
exagerate de la nceput n afectarea progresiv de NMC.
Reflexele cutanate abdominale sunt diminuate sau abolite,
indiferent de faza flasc sau spastic a leziunii NMC.
Apare semnul Babinski i reflexe patologice caracteristice:
Rossolimo, palmo-mentonier, Hoffmann.
5. Sincineziile- pot fi prezente sincinezii globale, de
coordonare
6. Crize jacksoniene motorii- convulsii de partea
opus leziunii

HEMIPLEGIA:
-este o pierdere a motilitii ntr-o jumtate a corpului ,
prin leziunea unilateral a cii piramidale.
Hemiplegia n com- greu de diagnosticat, capul i globii
oculari pot fi deviai spre partea opus leziunii sau
spre leziune, pot apare rotarea extern a piciorului
paralizat- prin hipotonie, pot apare crize jacksoniene,
asimetrie pupilar, asimetrie facial
Hemiplegia flasc- se poate instala n leziuni
emisferice masive, aprute brusc, membrele
sunt complet paralizate, hipotone, cu ROT
diminuate sau abolite. Cnd ROT ncep s
devin vii, ncepe faza spastic.
Hemiplegia spastic- urmeaz o hemiplegie
flasc sau se poate instala de la debut: ROT se
exagereaz, apare clonusul, la membrul
superior ncepe contractura n flexie-mai ales la
flexorii degetelor i ai pumnului, dnd poziia
caracteristic. La membrul inferior apare
contractura n extensie, prin contractura
qvadricepsului gamba se fixeaz n extensie
(fapt favorabil mersului). Spasticitatea se
exacerbeaz n ortostatism.
Sincineziile- nsoesc orice efort: la o micare
fcut cu fora n partea sntoas sau cnd
bolnavul casc, strnut se exagereaz
spaticitatea de partea hemiplegic, ajungndu-
se uneori la micri ample n membrele
paralizate. Cunoaterea lor poate fi util n
tratamentul hemiplegiilor, sincineziile putnd fi
utilizate pentru iniierea sau ntrirea micrii
voluntare n aceste membre.
Hemiplegia spastic se nsoete de artropatii-
umr, articulaiile degetelor minii, pumn, cot,
genunchi, care pot fi nsoite de cldur local
i edem-sindromul vasomotor Perisson.
Pot apare tulburri sfincteriene.
DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC AL
HEMIPLEGIEI:
1. Hemiplegia cortical- asociaz semne de
localizare cortical: crize jacksoniene, afazie,
tulburare de sensibilitate de tip cortical.
2. Hemiplegia capsular- este masiv,
distribuit egal la membrul superior i
inferior, cu spasticitate precoce.
3. Hemiplegia prin leziuni de trunchi cerebral-
este caracterizat de sindroame alterne.
Hemiplegie de partea opus i paralizia unui
nerv cranian de partea leziunii, asociate cu
tulburri cerebeloase, vestibulare, de
sensibilitate.
4. Hemiplegia spinal- este ipsilateral i intereseaz
numai membrele, cu respectarea feei. Leziunea
estedeasupra umflturii cervicale, leziunea sub acest
nivel afectnd numai membrul inferior.
5. Hemiplegia cruciat- este caracterizat prin
monoplegia braului de partea leziunii cu monoplegia
membrului inferior opus. Leziunea intereseaz
decusaia piramidal.
6. Sindromul Mills- reprezint o hemiplegie ascendent
progresiv, ncepnd cu membrul inferior, care, dup
mai muli ani, cuprinde i membrul superior, dar cru
faa. Leziunea este probabil spinal i de natur
degenerativ.
Hemiplegia apare n leziuni vasculare- AVC, tumori
cerebrale, meningoencefalite, traumatisme cerebrale
grave, encefalopatii infantile.
PARAPLEGIA:
Reprezint deficitul membrelor inferioare, poate apare
att prin leziunea de NMC , ct i de NMP.
Paraplegia prin leziuni bilaterale de NMC este,
frecvent, de origine spinal, dar poate apare i n
leziuni encefalice. Paraplegia spastic poate fi n flexie
sau extensie.
Paraplegia n extensie are extensia coapsei, a
gambei, cu piciorul n n varus equin i rotaie intern,
ROT vii, polikinetice. n parapareza care permite
mersul, acesta se face cu circumducia membrelor
inferioare-mers galinaceu.
Paraplegia n flexie este determinat de leziuni
masive, cu deficit total. Flexia este determinat de
reflexele de automatism medular.

Diagnosticul topografic al paraplegiei:
-paraplegia spinal- cea mai frecvent, leziunea
intereseaz fasciculul piramidal
-paraplegia pontin- asociaz fenomene de suferin
pontin
-paraplegia prin leziune de lob paracentral bilateral,
poate asocia crize jacksoniene motorii crurale
bilaterale.




-paraplegia prin leziuni multiple i bilaterale- n
ateroscleroza cerebral, SM, boala Little
SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC:
Neuronul motor periferic reprezint calea motorie final comun
a actului motor.
Corpul celular- pericarionul- NMP se afl la nivelul cornului
anterior al mduvei pentru nervii spinali i la nivelul nucleilor
nervilor motori cranieni din trunchiul cerebral.
La acest nivel, NMP primete-prin dendrite- aferene motorii
voluntare prin fasciculul piramidal sau involuntare, prin calea
extrapiramidal (reticulospinal, olivospinal, rubrospinal,
tectospinal), precum i fibre din neuronii ganglionului spinal
care alctuiesc componenta aferent a reflexului miotatic.
Sinapsele la acest nivel sunt foarte numeroase-1000/neuron.
Axonul NMP iese din SNC prin rdcina anterioar sau prin
originea aparent a nervului cranian motor- i, nainte de a
ajunge la muchi, se intric cu alte rdcini pentru a forma
plexurile nervoase, apoi nervii periferici. ntr-un nerv periferic
ajung, astfel, fibre provenind din mai multe rdcini, deci din
mai multe segmente medulare.

Fiecare neuron motor inerveaz, prin axonul
su, un grup de fibre musculare, formnd
UNITATEA MOTORIE.
Leziunea de NMP-pe una din componentele
sale: pericarion, rdcini, plex, nerv duce la
apariia unei paralizii cu urmtoarele
caracteristici:
1.Deficitul motor este parial, limitat la un grup
muscular corespunztor segmentului din NMP
lezat, cu aspect poliomielitic, radicular, plexular
sau nevritic. Deficitul este proporional cu
numrul de uniti motorii lezate, iar paralizia
intereseaz toate componentele activitii
motorii: voluntar, automat, sincinetic.
2. Paralizia este flasc, hipotonia interesnd acelai
sector muscular ca i paralizia.
3. Troficitatea muscular este afectat, apar atrofiile
musculare ale muchilor paralizai.
4. Reflexele osteotendinoase diminu sau se abolesc,
uneori poate apare reflexul inversat.
5. Contracia idiomuscular este pstrat att timp ct
mai exist uniti motorii indemne.
6. Apar fasciculaiile musculare n leziunile iritative lent
instalate, care afecteaz pericarionul- SLA,
poliomielita anterioar acut.
Sindromul de NMP poate fi pur n leziuni ale cornului
anterior medular sau n leziuni izolate ale nucleilor
nervilor cranieni sau poate fi asociat cu tulburri de
sensibilitate sau vegetative n leziuni ale plexurilor,
nevrite, polinevrite, poliradiculonevrite, unde procesele
patologice intereseaz i fibre senzitive sau
vegetative, pe lng cele motorii.
DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC AL
SINDROMULUI DE NMP:
1.Leziunea pericarionului determin paralizii cu
distribuie radicular, asimetrice, asociate cu
fasciculaii, fr tulburare de sensibilitate:
poliomielita anterioar acut, amiotrofia
spinal, paralizia bulbar progresiv, SLA.
2. Leziunea rdcinii anterioare determin
sindrom de NMP cu distribuie segmentar a
deficitului motor, fasciculaiile sunt
excepionale, asociaz frecvent tulburare de
sensibilitate, prin vecintatea rdcinii
anterioare cu cea posterioar.

3. Leziunea plexului are un sindrom de NMP cu
distribuie intermediar ntre cea radicular i
cea nevritic, la care se asociaz constant
tulburri de sensibilitate.
4. Leziunile nervilor periferici- pot fi izolate sau
bilaterale, simetrice- polinevrite. Paraliziile
izolate ale nervilor periferici sunt caracteristice,
cunoaterea distribuiei nervului respectiv fiind
suficient pentru diagnosticul topografic.
Paraliziile pot fi pur motorii n leziuni ale
nervilor pur motori sau asociate cu tulburri de
sensibilitate n teritoriul nervului respectiv.
PARAPLEGIA prin leziunea de NMP apare prin
interesarea pericarionului, a rdcinilor
anterioare sau a nervilor periferici.