Nursing in

TI

Pacientul de
terapie intensiva
nursing general 1
A. Brinzeu
 Definitia nursingului

Definitie data de ICN International

Council of Nurses

ICN : federatie internationala

a societatilor nationale ale
asistentelor/asistentilor
medicali
Fondata in 1899
13 milioane de membrii

2
 Definitia nursingului
Nursingul :
ingrijirea independenta sau in
colaborare a
persoanelor,familiilor,colectivitatilor
umane, bolnave sau sanatoase
indiferent de varsta si in orice
imprejurari.
Contents
The unique function of the nurse is to assist the individual, sick or well,
[hide]
in the performance of
those activities contributing to health or its recovery(or to peaceful death) that he
would perform unaided if he had
the necessary strength, will or knowledge - Virginia Henderson. 3
 Definitia
nursingului
Bazele procesului
de nursing au fost
Functia
pusenursei
de catreeste aceea de a asista
Virginia
omul bolnavHenderson
in efectuarea acelor
in 1966.
activitati care contribuie la insanatosirea
sa (Asistenta
sau la o moarte mai usoara),
trebuie
activitati pe care
sa intre in pacientul le-ar face
singur daca pieleaar dispune de cunostiintele,
pacientului si sa
vointa si puterea
conlucreze cu el. necesare.
Pacientul este ajutat sa-si recapete cat
mai Conceptul
curand a fost
independenta.
introdus in
Romania dupa
4
1990.
Definitia nursingului
Nursing se refera
la :
Promovarea sanatatii
Prevenirea
imbolnavirilor
Ingrijirea bolnavilor
Ingrijirea celor cu
disabilitati
Ingrijirea muribunzilor
5
Definitia nursingului
Contributii la :

Protectia mediului -
promovarea unui mediu
sanatos
Modelarea politicilor sanitare
ale unei societati
Organizarea sistemelor de
sanatate
Asigurarea procesului de
invatamant / formare
6
 Definitia nursingului
Obiectivele ICN :
Asigurarea calitatii ingrijirilor
( nursingului ) pentru toti pacientii
Dezvoltarea cunostiintelor de nursing
Asigurarea prezentei in toata lumea a unui
corp respectabil si respectat de nurse
Asigurarea unor forte de munca nurse
pregatite la nivel adecvat
Promovarea politicilor de sanatate

7
 Coma
Nursing in TI
Insuficienta
respiratorie
Insuficienta
Nursingul in terapia intensiva se
circulatorie/so
refera
c la ingrijirea pacientului in stare
critica.
Insuficienta
renala
Tulburari
metabolice
Pacientul
severe
critic este acel pacient care
se gaseste intr-o situatie
Insuficienta
amenintatoare
hepatica de viata datorita unei
Insuficienta
suferinte
multipla de
acute sau cronice care
determina
organe si dezechilibrul/ insuficienta
unor functii vitale.
sisteme 8
 Nursingul general in TI
I. Inspectia generala a pacientului si
ingrijirea tegumentelor si a mucoaselor
II. Pozitionarea pacientului in patul de
terapie intensiva
III. Monitorizarea de rutina: a functiilor
vitale
IV. Ingrijirea abordurilor venoase si
arteriale
V. Ingrijirea sondelor/canulelor cailor
respiratorii 9
 Nursingul general in TI

VI. Ingrijirea sondelor gastrice si a

functiei digestive nutritia enterala
VII.Ingrijirea sondei uretro-vezicale si
monitorizarea diurezei

10
Inspectia generala a pacientului si
ingrijirea tegumentelor si a
mucoaselor

Examinarea tegumentelor : fata si

spate
da informatii generale cu privire la
starea pacientului
Informatii cu privire la sanatatea
pielii
Ingrijirea tegumentului
Pacient
casectic
11
 Examinarea tegumentelor
Modificari tegumentare :

Modificari de culoare : cianoza, paloare,

icter,eritem generalizat ( roseata)

Modificari ale temperaturii cutanate :

palpare, masurare

Modificari ale starii de umidificare :

transpiratie, aspect uscat
12
 Modificari de culoare ale
pielii
Cianoza coloratia albastra a pielii :
Insuficienta respiratorie acuta sau
cronica ( astm bronsic in criza, stare
de rau astmatic, bronsita cronica
obstructiva BPOC )
Insuficienta cardiaca, tulburari de
circulatie regionala ( cianoza este
limitata de exemplu la o gamba cu
tulburari de circulatie venoasa )
Methemoglobinemia intoxicatia cu 13
 Modificari de culoare ale
pielii

Tulburari trofice : atrofie cutanata

Leziuni cutanate : cu sau fara solutie

de continuitate
eruptii generalizate reactii alergice, toxice
leziuni localizate ex:intertrigo,leziuni de
decubit ( escare de diferite grade), plagi

14
 Modificari de temperatura
ale pielii
Tegumente calde: febra, vasodilatatie
periferica ( soc anafilactic, soc septic
faza hiperdinamica, hipertermia de
cauza neurologica sau exogena)
Tegumente reci : Vasoconstrictie -
socul septic in faza hipodinamica,
hipovolemie importanta, sepsis
Hipotermie prin expunere prelungita
la temperaturi scazute
dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva,
pentru asistenti medicali licentiati si moase
Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta 2010 15
 Tegumentele umede
Cauze :
Febra
Hipoglicemia
Hipercapnia
Durerea
Anxietatea
Tulburari neurovegetative

16
 Ingrijirea tegumentelor

Toaleta tegumentelor cu apa si

sapun: cel putin o data pe zi
Schimbarea pozitiei in pat : la 2-4 ore
interval decubit lateral drept,stang,
decubit dorsal
Folosirea de saltele pneumatice
antiescara
Masaj cu solutii trofice sau
unguente tegumentare 17
 Ingrijirea tegumentelor
Depistarea leziunilor de decubit
( escare) in stadiu cat mai timpuriu !

Localizarea escarelor : sacru, fese,

solduri ( articulatii coxofemurale)
Etapele evolutive: patru grade

18
19
Escare

20
 Ingrijirea mucoaselor
Toaleta nasala
Toaleta cavitatii bucaleInfectii
: posibilitati
:
crescute de proliferare a florei
saprofite si conditionat Sinusite
patogene
Traheobronsit
Toaleta deficitara e
Bronhopneu
Imunitate scazuta
monii
Prezenta de corpuri straine : sonda gastrica,
pipa Guedel, sonda traheala
21
 Ingrijirea mucoaselor
Toaleta perineului : organe genitale
externe si perineul posterior
Examinarea sondei vezicale
Detectarea secretiilor
uretrale,vaginale anormale
Perineul este expus la iritatii si
infectii, intertrigo levuric

22
 Pozitionarea pacientului in patul de
terapie intensiva

Decubit dorsal alternand cu decubitul lateral la

intervale de 2-4 ore
Trunchiul ridicat la 45 - pozitia previne regurgitarea
gastrica si aspiratia bronsica ( inclusiv de continut
bucal ) reducand astfel riscul de pneumonie
Trunchiul la 30 la pacientul neurologic sau
neurochirurgical :
-nu ingreuneaza irigatia cerebrala
-nu impiedica intoarcerea venoasa prin venele gatului

23
Pozitionarea pacientului in patul de
terapie intensiva
Trunchiul la 90 in edemul pulmonar
acut sau in insuficienta cardiaca cu
staza pulmonara severa
Membrele inferioare ridicate: 45 60
(90) grade: in insuficienta
circulatorie acuta grava prin
hemoragie ( soc hemoragic), soc
anafilactic, rahianestezie sau
anestezie peridurala, traumatism
vertebromedular 24
Pozitionarea pacientului in patul de
terapie intensiva
Decubitul ventral prone position : in
tratamentul hipoxiei refractare din
ARDS

25
Monitorizarea de rutina in TI
Monitorizarea respiratorie
Monitorizarea cardio vasculara
Masurarea temperaturii corpului
Monitorizarea functiei excretorii si
bilantul hidro electrolitic
Monitorizarea functiei digestive
Monitorizarea metabolica
Monitorizarea sistemului nervos central

26
 periferic SpO2

ETCO2 dioxidul

Monitorizarea de rutina in TI
de carbon in aerul
expirat
SpO 2
Gaze sanguine si
echilibrul acido -
bazic

Tensiunea arteriala
prin metoda
noninvaziva

Presiunea arteriala
prin metoda
sangeranda

Electrocardiogram
a afisata continuu
2 derivatii

Temperatura
cutanata si
centrala 27
Monitorizarea de rutina in TI
Hemograma: Hb,
Leucocite,
Trombocite

Ionograma
sanguina
Glicemia ,ureea,
creatinina

Timpii de
coagulare : APTT,
INR

Tranzitul
intestinal si
toleranta
gastrica

Sistemul nervos
central : GCS si
28
reactiile pupilare
 Monitorizarea SNC

GCS scorul Glasgow Midriaza

Deficite motorii : membre superioare,
inferioare
Reflexe de trunchi cerebral
pupilele,deglutitia, tusea

29
Anizocorie

30
Monitorizarea SNC

Electroencefalogra
ma
31
EEG creier functional

32
EEG suferinta cerebrala
grava

33
Monitorizarea de rutina in TI

Monitorizarea
aparaturii de
suport vital :
Aparat de
ventilatie
artificiala
ventilator
Seringi
automate
Aparat de
epurare
extrarenala

34
Ingrijirea abordurilor venoase si
arteriale

35
Abord al arterei radiale

36
 Abord arterial periferic cu
monitorizarea invaziva a presiunii
arteriale

37
 Ingrijirea abordurilor venoase si
arteriale
Materiale
necesare
abordului venos
periferic :

Canule de
plastic de
diferite
dimensiuni :
flexule,
Braunule.

Dezinfectant :
alcool,
clorhexidina
Garou,
Comprese
38
Ingrijirea abordurilor venoase si
arteriale

Schimbarea pansamentului cel putin

o data pe zi
Examinarea tegumentului :
macerare, eritem , secretie purulenta
Examinarea venei : eritem,
induratie , tumefactie(vena inflamata
flebita periferica )

39
 Ingrijirea abordurilor venoase si
arteriale
Indicatiile abordului venos periferic :
Recoltarea de probe de sange pentru analize
Administrarea de fluide si de medicamente
in scop terapeutic
Contraindicatii absolute :
Inflamatia sau infectia pielii in regiunea
respectiva ( risc de diseminare )
Traumatism al membrului respectiv cu leziuni
osoase si ale partilor moi ( risc de
extravazare a perfuziei )
dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva,
pentru asistenti medicali licentiati si moase
Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta 40
 Ingrijirea abordurilor venoase si
arteriale
Tromboza venoasa profunda la
nivelul membrului vizat
Contraindicatii relative
Membru plegic sau paretic : risc de
accentuare a edemului la membrul
respectiv
In caz de mastectomie de partea
membrului superior vizat : risc de
edem
dupa: Notiuni si risc
de Anestezie de
si Terapie infectie ( filtru
Intensiva,
pentru asistenti medicali licentiati si moase
Danielaganglionar
Ionescu cap. 11 Casa Cartiiabsentde Stiinta ) 41
 Ingrijirea abordurilor venoase si
arteriale

Cateterele venoase centrale :

Se monteaza la nivelul sistemului cav
sup. prin :
Vena subclaviculara
Vena jugulara interna
In sistemul cav inferior prin :
Vena femurala
42
 Ingrijirea abordurilor venoase si
arteriale
Indicatiile sunt :
Masurarea presiunii venoase centrale
Administrarea de fluide in absenta unui
abord venos periferic
Administrare de substante vasoactive:
adrenalina, noradrenalina, dopamina,
dobutamina
Administrarea nutritiei parenterale cu solutii
hipertonice : aminoacizi, glucoza
( osmolaritate mai mare de 800 )
43
Cateter venos central in vena
femurala
Examinarea tegumentului
la locul de punctie pentru :
Eritem
Induratie
Secretie purulenta
Toaleta cu
Lipsa de etanseitate
betadina,
alcool
sanitar,
pansamen
t

44
 Cateter in vena subclavie
dreapta
Examinarea
pansamentului
: la fiecare
vizita a
asistentei

Schimbarea pansamentului :
zilnic sau
oricand este nevoie
patat cu sange, secretii,
umed

45
 Cateter in vena subclavie
dreapta

Examinarea cateterului si a
tegumentului

46
 Ingrijirea sondei de intubatie
traheala si a canulei de traheotomie
Obiectivele ingrijirii sondei traheale :
Mentinerea permeabilitatii sondei ventilatie
Evitarea detubarii accidentale iesirea
sondei din trahee
Evitarea infectiei respiratorii
Prevenirea leziunilor traheale de decubit :
traheomalacie, stenoza traheala
Prevenirea leziunilor bucale si labiale
datorate sondei

47
 Ingrijirea sondei de intubatie
traheala si a canulei de traheotomie
Principalele actiuni de ingrijire a sondei
traheale:
Monitorizarea presiunii din balonasul
traheei ( < 25 mm hg pentru
prevenirea leziunilor de decubit)
Monitorizarea profunzimii sondei
traheale ( pentru evitarea alunecarii
ei in bronhia dreapta)

48
 Ingrijirea sondei de intubatie
traheala si a canulei de traheotomie
Aspiratia secretiilor
Observarea si consemnarea cantitatii
secretiilor si a aspectului lor
Schimbarea periodica a filtrului
bacterian atasat sondei traheale
Fixarea sondei traheale la tegumentele
fetei cu leucoplast ( de preferat) sau
de capul pacientului cu fasa

49
 Ingrijirea sondelor Laringoscop
si canulelor traheale lame curbe
lame drepte

Sonde traheale
marimi
Mandrene
Bolnav ventilat cu masca si balon
Ambu
IOT in TI
Canule de traheotomie

55
 Monitorizarea functiilor tubului
digestiv

Examinarea sondei gastrice : pozitie

Verificarea prezentei sondei in stomac
ascultatie in timp ce se insufla 10 20
ml de aer cu seringa
Verificarea reziduului gastric
Ascultatia abdomenului tranzit
intestinal prezent sau absent
Examinarea si consemnarea scaunelor
56
 Ingrijirea sondei urinare si
monitorizarea diurezei

Examinarea sondei si a meatului

urinar
Examinarea urinii si a pungii
colectoare
Masurarea debitului urinar
Lavajul vezicii urinare cu neomicina

57
58