ARSURI SI DEGERATURI

NOTE DE CURS

CLINICA DE CHIRURGIE PLASTICA SI

MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA
SPITALUL CLINIC DE URGENTA BUCURESTI
DEFINITIE:
 Arsura este un traumatism determinat de
actiunea unor variati agenti fizici sau
chimici asupra organismului care au ca
rezultat comun necroza tegumentara
(plaga arsa) si consecutiv acesteia o
multitudine de afectari sistemice.
 Leziunea de arsura se numeste plaga arsa.
 Plaga arsa este cea care determina
multitudinea de afectari sistemice.
ETIOLOGIE:
 ARSURI TERMICE
◦ Lichid fierbinte, vapori fierbinti
◦ Flacara/explozie
◦ Contact/abraziune
 ARSURI ELECTRICE
◦ Electrocutii
◦ Arsuri prin flama electrica
 ARSURI CHIMICE
 IRADIERI (ARSURI RADICE)
Plaga arsa:
 Este o leziune volumetrica
 Tegumentul este cel mai mare organ al
corpului, reprezentand 12-15 % din
greutatea corporala, si are suprafata de
1,5-2 m2 la adult.
 Plaga arsa este caracterizata de 2 marimi:
◦ SUPRAFATA
◦ PROFUNZIMEA
SUPRAFATA ARSA:
 Se evalueaza prin 2 metode:

Regula cifrei 9:
 Capul si gatul: 9 %
 Fiecare membru superior 9 %
 Torace si abdomen anteior 18 %
 Torace si abdomen posterior 18 %
 Fiecare membru inferior 18 %
 Perineul 1 %
 Regula palmei pacientului:
◦ Fiecare palma a pacientului (nu a medicului)
reprezinta 1-1,25 % din suprafata corporala.

Cele 2 metode se pot combina.

Aceste procedee simple sunt valabile pentru

adult. Pentru copii se folosesc tabele, care
determina cu precizie suprafata arsa in functie
de varsta.
PROFUNZIMEA ARSURII
 Arsurile au fost clasificate in Romania
pana nu de mult intr-o scara cu 4 grade.
 In acest moment se foloseste o scara tot
cu 4 grade, acceptata international in care
gradul II este divizat in doua subgrupe.
 Corespondenta intre grade este:
◦ I–I
◦ II – IIa
◦ III – IIb
◦ IV - III
Invelisul tegumentar are 3 straturi:
EPIDERMUL
straturi celulare asezate pe o membrana bazala
celule melanoformatoare (melanocite)
origine embriologica ectodermala
prelungiri in derm: glandele sudoripare si
foliculii pilosi
DERMUL
origine mezodermala
contine vase, nervi, fibre colagene, etc.
HIPODERMUL
origine mezodermala
de obicei tesut adipos, dar si alte structuri
Arsura de gradul I (I)
 Zona de necroza este situata strict
intraepidermic, superficial
 Membrana bazala este intacta
 Clinic: eritem, edem, senzatie de usturime
moderata pana la foarte intensa, senzatie
de caldura locala.
 Evolutie spontana catre vindecare, fara
sechele.
 Tratament local/general: racirea zonei,
corticoizi local, AINS general, rehidratare
Arsura de gradul IIa (II)
 Leziunea de necroza este intraepidermica,
insa respecta membrana bazala.
 Leziunea este mai profunda ca in cazul
celei de gradul I, din acest motiv reactia
inflamatorie este mai intensa. Presiunea
lichidului extravazat din vase ca urmare a
inflamatiei diseca epidermul in plan
tangential, si ca urmare apare flictena cu
continut clar.
 Flictene cu continut clar.
 Eritem si edem peri si sublezional.
 Durere intensa sau foarte intensa.
 Evolutie in cazul unui tratament corect cu
vindecare necicatriceala. Poate exista o
hiperpigmentare tranzitorie.
 Prin neglijare sau maltratare se poate
aprofunda, in acest caz vindecarea
facandu-se cicatriceal.
 Tratament in urgenta: racirea zonei
afectate sub jet de apa rece
 Toaleta locala cu Betadin
 Evacuarea flictenei intr-o zona decliva
 Pastrarea cupolei flictenei ca pansament
biologic daca nu exista risc septic
 Rapel ATPA
 Refacerea pansamentului si reevlauare la
24-28 ore
 Vindecare cu hiperpigmentare tranzitorie
in 7-14 zile
Arsura de gradul IIb (III)
 Leziunea de necroza depaseste epidermul,
ajungand in derm.
 Cu toate acestea exista resturi
epidermale la nivelul demului care raman
indemne, respectiv partile profunde ale
papilelor dermice, foliculii pilosi, glandele
sudoripare.
 Membrana bazala este lezata si din acest
motiv vindecarea este cicatriceala.
 Evolutia arsurii de gradul IIa se face in
doua etape:
◦ DETERSIA, cuprinde faza de eliminare a zonei
de necroza si delimitarea tesutului ramas
viabil.
◦ EPITELIZAREA, refacerea epidermului din
resturile epiteliale ramase (parti profunde ale
papilelor, glande sebacee, foliculi pilosi)
precum si din marginile plagii
Cu cat resturile epiteliale sunt mai multe cu
atat vindecarea este mai rapida si mai buna
calitativ. Cicatricea exista intotdeauna.
 Tratamentul initial vizeaza: accelerarea
detersiei (aplicarea de Sufadiazina
argentica – Drmazin), reducerea
septicitatii plagii (pentru conservarea
resurselor epiteliale), apoi asistarea
epitelizarii (prin trofice locale, pansamente
performante bazate pe membrane
siliconice).
 Vindecarea se poate obtine dupa un
interval de 7-14 zile, prin epitelizare atat
din marginile cat si din profunzimea plagii.
Arsura de gradul III (IV)
 Leziunea de necroza depaseste epidermul
si dermul, cuprinzand toate resursele
epiteliale ale dermului (glandele
sudoripare si foliculii pilosi).
 Membrana bazala este integral lezata si
vindecarea este intens cicatriceala.
 Nemaiexistand rezerve epiteliale,
refacerea epidemului se face numai din
marginile plagii, prin alunecarea celulelor.
 Evolutia arsurii de gradul III se face in
doua etape:
◦ DETERSIA, cuprinde faza de eliminare a zonei
de necroza si delimitarea tesutului ramas
viabil.
◦ GRANULAREA, care consta in proliferarea
tesutului conjunctiv viabil restant, impreuna cu
vase de neoformatie, in absenta unei acoperiri
epiteliale. Acoperirea epiteliala nu este
posibila deoarece nu mai exista resurse
restante la nivelul dermului – nu exista faza de
epitelizare.
Epitelizarea din marginile plagii este posibila, dar
nu este eficienta decat pe distante de 2-3 cm
 Detersia pe cai naturale ca in cazul arsurii
de gradul IIb este posibila, insa in cazul
arsurilor importante nu este de dorit
deoarece este de durata si lasa deschisa
poarta inflamatiei si a intregului cortegiu
de fenomene locale si generale
determinat de aceasta. In cazul in care
detersia se face pe cai naturale se
utilizeaza de asemenea Dermazinul.
 Detersia se realizeaza modern prin
chirurgicalizare precoce (EXCIZIE
GREFARE PRECOCE)
 Pentru vindecarea plagii arse de gradul III
(IV) este absolut necesar aportul
tegumentar.
 Acesta se realizeaza standard prin grefa de
piele libera despicata (eventual si
explandata).
 Pentru anumite situatii sunt necesare alte
procedee de acoperire.
 Aportul tegumentar este obligatoriu, si
trebuie sa fie utilizat inainte de granulare
completa si inceperea costrictiei plagii
granulare (cicatricea va deveni de proasta
calitate, retractia cicatriceala sau cheloidul
fiind regula).
PROGNOSTIC:
 Scorul ABSI:
◦ Sex: F1, M0
◦ Varsta: 1-20=1; 21-40=2; 41-60=3; 61-80=4; 5
◦ ACRS =1
◦ Arsuri III = 1
◦ Suprafata arsa: 1 p pentru fiecare 10 %

◦ La scorul de 5-6 aparpar decesele, la scorul de 8-

9 decesele ajung la 50 %, la peste 11
supravietuirea este exceptionala
Exista si alte scoruri descrise, mai putin utilizate.
PERIOADELE DE EVOLUTIE IN
ARSURI:
 Perioada de urgenta: 3-5 zile de la
accident; riscul de soc, dezechilibre
marjore care trebuie corectate
 Perioada acuta: ziua 3-5 pana la vindecarea
tegumentara; perioada chirurgicala, care
urmareste obtinerea acoperirii
tegumentare
 Peioada de reabilitare: de la vindecarea
tegumentara pana la obtinerea unui
rezultat definitiv acceptabil.
Boala arsului
(Reactiile Sistemice Postarsura)
 Initial exista un soc postarsura determinat
in principal de hipovolemie.
 Ulterior aceasta este completata de
anemie, hipoxemie, scaderea eficientei
pompei miocardice, etc
 Doua alte sindroame apar la bolanvul ars:
SIAT (sindromul de insuficienta acuta
tegumentara) si SIRS (sindromul
inflamator de raspuns sistemic)
 Ca urmare a acestor evenimente, dar mai
ales ca urmare a scaderii perfuziei tisulare si
a angrenarii dupa o perioada de timp a
sepsisului apare MSOF, ca o etapa evolutiva
nefasta, datorata fie unui tratament
insuficient, fie imposibilitatii obtinerii unui
raspuns suficient datorat extensiei mari a
leziunii initiale.
 Pentru preventia MSOF obiectivele sunt
oxigenarea tisulara suficienta, mentinerea la
un nivel minim a sepsiului, precum si
mentienrea in stare optima a barierei
intestianale a pacientului, alturi de alte
masuri (aport nutritioal, imunostimulare, etc)
 In cadrul MSOF orice complicatie pe orice
sistem si organ este posibila.
 Extrem de important in boala arsilor este ca
acest lant nefast de evenimente sa nu se
amorseze. Tratamentul corect si sustinut este
de multe ori salvator, si desi tratamentul
poate fi de o intesitate egala cu tratamentul
propriu-zis al MSOF, are rol preventiv si nu
curativ. Aparitia MSOF indica un prognostic
sumbru la bolnavul ars.
 Foarte importanta este NUTRITIA
REANIMAREA ELECTROLITICA
 Bolnavul ars este un bolnav socat, care are
un necesar impresionant de lichide
 Plaga arsa extrage din patul circulator
lichidele si le evapora in aer, pe de o
parte, iar pe de alta parte subiacent ei, in
zona celulara cu metabolismul perturbat
se constituie un asa-zis sector al III-lea
care sechestreaza si el un important
volum de lichide
 Arsurile necesita volume mari de lichide
pentru compensare pierderilor in special
in primele zile.
 Volumul perfuzat se ajusteaza, pentru
obtinerea unei diureze de 0,5-1 ml/kgc/h.
 Exista numeroase formule din care
amintim:
 Parkland: Ringer Lactat 4 ml/kgc/%SA
 Brooke modificat: RL 2 ml/kgc/%SA
 Vechea formula RO: %SAxkgcx3
Tipuri de arsuri care necesita
ingrijire de specialitate intotdeauna:
 Arsurile cu scor ABSI peste 6
 Arsurile la gravide
 Arsurile la copii si varstnici
 Arsurile mainilor si fetei
 Arsurile prin explozie
 Electrocutiile/arsurile prin flama electrica
 Arsurile chimice
 Arsurile circulare ale membrelor
Sechelele postcombustionale
 Apar prin vindecarea cicatriceala, in cazul
arsurilor mai profunde de gradul IIb
 Principala preventie o constituie tratamentul
corect, iar in cazul arsurilor de gradul III
tratamentul prin excizie grefare precoce.
Aceasta intrerupe lantul contractiei plagii
granulare, si ulterior al contractiei
cicatriceale al plagii.
 De asemenea zonele grefate, in cazul copiilor
au o viteza de crestere net inferioara
zonelor normale, ceea ce le face insuficiente.
 Pe de alta parte este nevoie, in special in
cazul arsurilor severe de un complex
terapeutic: pozitionare corecta, grefare in
exces, imobilizarea in pozitie functionala,
fizioterapie, mobilizre.
 In cazul in care aceste procedee sunt
neglijate, retractia cicatriceala poate apare
in cateva zile, scurtarea tendinoasa in 1-3
saptamani, iar retractia musculara in 2-3
saptamani.
 Din aceste motive procedeele
fizioterapice sunt atat de importante.
 In cazul in care sechelele
postcombustionale au aparut, procedeele
reconstructive sunt singurele posibile.
 Primul obiectiv al acestor interventii este
excizia tesuturilor cicatriceala, urmata de:
◦ Sutura directa
◦ Redistribuirea tesutului prin plasii in “Z”
◦ Grefarea defecului restant
◦ Acoperirea cu lambouri cutanate, locale sau la
distanta
◦ Acoperirea cu lamouri locale obtinute prin
expandare tisulara.
Arsura termica
 Este cea mai frecventa arsura, fiind si
modelul pentru care s-a exemplificat
clinica si tratamentul.
 Necroza se produce prin coagularea
proteica si prin desicarea celulelor.
 Modul in care se face trasferul termic este
extrem de variat. Atentie, arsura prin
flama electrica este tot o arsura termica,
nu o electrocutie propriu-zisa.
Arsura chimica
 Leziunea la nivelul tesuturilor se produce
prin actiunea directa citotoxica a
substantei vulnerante, cat si prin caldura
degajata de reactia acesteia cu tesuturile
 In functie de substanta, actiunea citotoxica
sau termica poate fi principala.
 Substanta toxica se infiltreaza in tesuturi
si poate leza in continuare chiar cand
agentul vulnerat pare sa fi fost indepartat
 Arsurile chimice necesita la inceput
indepartarea mecanica a agentului
vulnerant, iar apoi spalarea cu apa din
abundenta, daca acest lucru este posibil.
 De obicei arsurile chimice sunt profunde,
si necesitat intotdeauna ingrijire de
specialitate.
 Evolutia cicatriceala a arsurilor chimice
este de asemenea o particularitate, si ele
necesita de obicei tratament in continuare
dupa obtinerea vindecarii.
Electrocutiile:
 Presupun pasajul curentului electric prin
corpul uman
 Sunt deseori confundate cu arsurile prin
arc electric, care sunt arsuri termice
 Electrocutatul este un politraumatizat.
 Timp de 24-72 de ore poate apare, in
afara de complicatiile comune ale
arsurilor, tulburari grave de ritm cardiac,
motiv pentru care este necesara
supravegherea.
 In electrocutii apar distrugeri masive tisulare,
motiv pentru care interventia chirurgicala
este indicata cu maxima urgenta, pentru
excizia zonelor de necroza de coagulare,
pentru refacerea fluxului sangvin si pentru a
opri degradarea tisulara.
 Dupa obtinerea demarcarii zonelor de
necroza se opteaza pentru divese procedee
de acoperire a defectelor restante.
 Bolnavul care a suferit o electrocutie
majoara poate ramane cu o multitudine de
sechele, cardiace, neurologice, oculare, in
afara de handicapul dat de arsura in sine.
DEGERATURILE
 Degeraturile reprezinta leziunile tisulare
produse prin expunerea la temperaturi
scazute (formal sub 2 grade C), implicand
formarea de cristale de ghiata in interiorul
celulelor.
 Leziuni similare celor de degeratura pot
apare si la temperaturi superioare, chiar
peste 8 grade C, in acest caz leziunea
producandu-se fara formarea de cristale
de ghiata intracelulara
Fiziopatologie
 Exista 3 mecanisme de producere a
degeraturilor:
◦ 1. Mecanismul direct: formarea de cristale de
gheata in apa extracelulara si apoi in apa
intracelulara. Leziunile celulare devin rapid
ireversibile
◦ 2. Mecanismul vascular: exsita o reactie de
vasoconstrictie consecutiva expunerii la firg, care
scade incalzirea locala si agraveaza scaderea locala
a temperaturii.
◦ 3. Mecanismul inflamator: apare in timpul
reincalzirii, si presupune o multitudine de procese
inflamatorii la nivel local care si ele agraveaza
leziunile existente.
Clinica:
 Degeraturile de gradul I: eritem, edem, deficit
senzitiv. Se vindeca cu restitutio ad integrum.
 Degeraturile de gradul II: eritem, edem,
flictene cu continut clar. Se vindeca de
asemenea cu restitutio ad integrum
 Degeraturile de gradul III: flictene cu
continut clar, evoueaza catre escarificare.
Tegumentele sunt lezate, dar tesuturile
subiacente sunt viabile. Necesita de obicei
acoperire tegumentara.
Degeraturile de gradul IV: distrugere in
integralitate a tesuturilor, de la tegument,
parti moi, pana la structura osoasa.
Necesita tratament chirurgical specializat,
dupa delimitarea clara a zonei de necroza
(1-3 luni, sau chiar mai mult).
Dupa aceasta delimitare se practica
amputatia, urmand ca apoi sa se aleaga un
procedul corespunzator de acoperire.
 Acoperirea vizeaza obtinerea unei cat mai
bune functionalitati a segmentului restant.
 In cazul in care necroza cuprinde segmente
anatomice importante estetic sau functiona
(nas, ureche, police) se poate tenta
reconstructia.
 Pentru combaterea sensibilitatii la frig
restante se practica uneori simpatectomia
(discutata ca eficienta de unii autori).
 In majoritatea cazurilor sunt necesare
tratamente complexe la bolnavii sechelari
(fiziokinetoterapice, psihiatrice, etc).