BOALA DE REFLUX

GASTROESOFAGIAN
HERNIA HIATALĂ

Dr.Valentin Calu
Clinica de Chirurgie “Elias”
 Mecanismele
antireflux

 Sfincterul esofagian inferior – ultimii

3 - 4 cm
 Presiunea SEI – 30 mmHg
 Hiatusul esofagian al diafragmului –
sfincter esofagian extern – funcţional
 Cardia normală (Belsey)
– Împiedică refluxul
– Permite deglutiţia
– Permite eructaţia
– Permite vărsătura
 Clearance-ul esofagian
– Gravitaţia
– Peristaltica esofagiană
– Salivaţia
– Poziţia intraabdominală a esofagului distal
 RGE patologic

 insuficienţa mecanismelor de valvă a

esofagului distal
– scăderea presiunii SEI
– scăderea lungimii intraabdominale
– hernia hiatală – cardia intratoracică
 insuficienţa clearance-ului esofagian
 dismotilitate gastrică ce creşte refluxul
fiziologic.
 Boala de reflux gastroesofagian
(BRGE)

 Manifestări clinice cu impact

asupra calităţii vietii /
endoscopice ale RGE
 20% SUA, 5 – 27% Europa
 BRGE:
– Endoscopic pozitivă – modificări
endoscopice şi histopatologice –
esofagită de reflux
– Endoscopic negativă – non-
erozivă
– Asocierea cu hernia hiatală în
aproximativ 80% din cazuri
 Hernia hiatală

 Varietate de hernie diafragmatică

 Migrarea intratoracică a stomacului prin
hiatusul esofagian
 Clasificare
– I. Prin brahiesofag (congenital sau dobândit)
– cardia în torace
– II. Paraesofagiană (rostogolire, laterală,
derulare) – cardia în abdomen
– III. Alunecare (axială) – cardia în torace
– IV. Mixtă
 I. III.

II. IV.
 Tablou clinic

 Simptome din cauza refluxului

 Simptome din cauza volumului herniei
 Simptome din cauza complicaţiilor sau
asocierilor morbide
 Simptome în hernia paraesofagiană
Tablou clinic – BRGE, HH axială
(datorate refluxului)
 Durerea retrosternală cu caracter de arsură – pirozis
 Semnul “şiretului” - Hillemand
 Regurgitaţia - posturală
 Disfagia
 Scăderea ponderală
 Simptome atipice
– Cervicale – hipersalivaţie, corp străin în gât
– ORL – disfonie, otalgie
– Respiratorii – aspiraţie bronhopulmonară – tuse, bronhospasm
– Dureri pseudoanginoase non-cardiace
 Tablou clinic – HH axială
(datorate volumului herniei)

 Respiratorii – dispnee în
timpul meselor
 Cardiace – palpitaţii
postprandiale
 Sughiţ incoercibil
 Tablou clinic – HH axială
(datorate complicaţiilor)
 semnele anemiei hipocrome caracteristice
hemoragiei oculte
 HDS (hematemeză, melenă) – a 4a cauză de HDS
 triada Saint (HH, litiază biliară şi diverticuloza
colonică)
 semnele bolii ulceroase, mai ales duodenale -
frecvent asociată
 semnele cancerului esofagian apărut pe un esofag
Barrett
 sindromul freno-piloric Roviralta (la nou-născut,
asocierea HH cu hipertrofia pilorică)
 Tablou clinic – HH paraesofagiană

 Asimptomatică
 Dureri epigastrice posturale
 Tuse
 Eructaţii
 Complicaţii
– hemoragii oculte (55%)
– ulcer de colet
– volvulus gastric complet (upside down) – triada Borchard – Lenormant
 durere epigastrică intensă
 efort ineficient de vărsătură
 imposibilitatea montării sondei nazogastrice
– strangularea gastrică – disfagie, semne respiratorii
 Indicaţii de explorări
paraclinice
 Tratament simptomatic ineficient
 Simptome atipice
 BRGE endoscopic negativă + simptome persistente
 Simptome de alarmă – disfagie, odinofagie,
hemoragie, anemie, scădere ponderală, durere
toracică
 Simptome cronice
 Necesitatea terapiei cronice continue
 Preoperator
 Postoperator
 Diagnostic paraclinic
 Teste pentru determinarea modificărilor morfologice ale esofagului
– endoscopie digestivă superioară (+biopsie!)
– tranzit baritat esogastroduodenal (Trendelenburg)
 Teste pentru determinarea tulburărilor funcţionale ale esofagului
– manometrie esofagiană
– tranzit scintigrafic esofagian
 Teste pentru determinarea expunerii crescute a esofagului la sucul gastric
– monitorizare pe 24 de ore a pH-ului esofagian
– test de reflux acid standard SART
– test de eliminare a acidului din esofagul distal – Booth-Skinner
– detectarea scintigrafia a RGE
 Teste de provocare a simptomelor esofagiene
– testul perfuziei acide – Bernstein-Baker
– testul perfuziei alcaline
 Teste ale funcţiei duodenogastrice
– chimismul gastric
– scintigrafie de evacuare gastrică
– montorizarea pH-ului gastric
– colescintigrafia
 Teste pentru diagnosticul diferenţial
– echografie abdominală
– radiografie toracică
– bronhoscopie
– probe ventilatorii
– tomografie computerizată
– EKG + monitorizare Holter
 endoscopie digestivă superioară
 tranzit baritat esogastroduodenal
 monitorizare pe 24 de ore a pH-ului
esofagian
 manometrie esofagiană
 echografie abdominală
 radiografie toracică
 bronhoscopie*
 tomografie computerizată*
 probe ventilatorii*
 EKG + monitorizare Holter*
 Clasificarea endoscopică
Savary - Mounier
 Gradul I - congestia mucoasei, cu eroziune
singulară sau izolată, ovalară sau liniară,
afectând un singur fald de mucoasă
 Gradul II - leziuni multiple, necircumferenţiale,
afectând mai mult de un fald al mucoasei,
prezentând sau nu confluenţe.
 Gradul III - eroziuni circumferenţiale.
 Gradul IV - eroziuni cronice gr. 1-3, asociate cu
ulcere, stricturi şi/sau esofag scurt.
 Gradul V - esofagul Barrett sub formă de insule,
benzi sau circumferenţial
 Clasificarea endoscopică
LOS ANGELES
 A – una sau mai multe eroziuni
sub 5 mm lungime, care nu se
extind între pliurile mucoasei
 B - una sau mai multe eroziuni
peste 5 mm lungime, care nu se
extind între pliurile mucoasei
 C – eroziuni multiple, dintre
care unele se extind între
pliurile mucoasei, sub 75% din
circumferinţă
 D - eroziuni multiple, dintre
care unele se extind între
pliurile mucoasei, peste 75%
din circumferinţă
Biopsia endoscopică – pacienţii
cu leziuni endoscopice!

 Hiperplazia stratului bazal epitelial –

peste 15% din grosimea totală a
epiteliului
 Alungirea papilelor – peste 66% din
grosimea epiteliului
 Criterii histo-patologice în BRGE
Ismail-Beigi

 Modificări blânde
– Hiperplazia stratului bazal epitelial
– Alungirea papilelor
– Creşterea numărului de mitoze celulare epiteliale
– Balonizarea celulelor epiteliale
– Mărirea spaţiului intercelular
 Modificări severe
– Eroziuni şi ulceraţii epiteliale
– Infiltrat inflamator la nivelul mucoasei
– PMN şi/sau eozinofile
 Tranzitul baritat EGD -
Trendelenburg

- permite diagnosticul HH
de orice tip
- permite diagnosticul
BRGE
- uneori, permite
diagnosticul complicaţiilor
- control postoperator
• Hernie hiatală
voluminoasă
• Reflux gastroesofagian
 Manometria esofagiană

 Evaluarea peristalticii esofagiene

 Aprecierea competenţei SEI
 Diferenţiază esofagita de reflux de
esofagita din tulburările de evacuare
 Influenţează alegerea tipului de
operaţie
 pHmetria esofagiană

 Gold standard diagnostic

 Indicaţii
– Simptome tipice cu leziuni endoscopice prezente şi
răspuns slab la tratamentul medical
– Pacienţi simptomatici, fără leziuni esofagiene
– Simptome atipice
– Manifestări extraesofagiene
 Timpul (% din 24 de ore cu pH<4) – patologic
>10,5% (ortostatism), >6% (clinostatism)
Algoritm de diagnostic în BRGE
 Complicaţii

 BRGE
 HH axiale – volvulus, strangulare
 HH paraesofagiene – hemoragii, ulcer
de colet, volvulus, strangulare
 Complicaţiile BRGE

 Esofagul Barrett
 Ulcerul esofagian
 HDS
 Stenoza esofagiană
 Degenerarea esofagiană – 77%!!!
 Complicaţiile bronhopulmonare – pneumonii
recurente, bronşiectazii, BPOC, fibroză
pulmonară
 Complicaţiile ORL – rinofaringite, laringite
 Esofagul Barrett

 7 – 10% BRGE
 58% reflux duodenoesofagian
 Orice segment vizibil endoscopic de
metaplazie intestinală
 Peste 3 cm de epiteliu columnar la
nivelul esofagului
 Stare precanceroasă
 4 categorii
– Fără displazie
– Displazie nedeterminată
– Low grade dysplasia
– High grade dysplasia
 Ulcerul esofagian

 Asociat, de obicei,
esofagului Barrett
 Pirozis intens,
sângerări oculte
 Diagnostic
endoscopic
 Biopsia!!
 Hemoragia digestivă

 10% din BRGE

 Esofagite severe
 Vârstnici
 HDS sau ocultă (sd.anemic)
 Poate fi severă
 Stenoza esofagiană

 Vindecarea leziunilor
inflamatorii
 BRGE severă
 Joncţiunea scuamo-
columnară – inel
Schatzki – strictura
fibroasă
 Disfagia
Tratament

 Regim igieno-dietetic
 Tratament medicamentos
(anti H2, IPP, prokinetice)
 Tratament endoscopic
 Tratament chirurgical
 Regim igienodietetic

 Poziţie semişezând postprandial

 Mese mici, repetate, nu seara!
 Combaterea obezităţii
 Evită fumatul, alcool, cafea,
ciocolată, piper (scad tonusul SEI)
 Evită nitraţii, teofilina, blocanţii de
calciu, anticolinergice, agoniştii
beta, antagoniştii alfa –
adrenergici (relaxează musculatura
netedă, scad motilitatea)
 Tratament medicamentos

 Terapia antisecretorie – reduce aciditatea

gastrică şi volumul secreţiei gastrice (dar refluxul
duodenal?)
– Blocanţii de receptori H2
– Inhibitorii de pompă de protoni – 20 – 40 mg pe zi
 Terapia prokinetică – creşte clearance-ul
esofagian, creşte tonusul SEI, accelerează
evacuarea gastrică
– Antagonişti dopaminergici – Metoclopramida, domperidona
– Agenţi colinergici – Betanecolul
– Agonist serotoninergic - Cisaprida
 Tratamentul endoscopic al BRGE

 Injectii endoscopice de polimeri (Enteryx) la nivelul SEI -

2003 – retrase de FDA în 2005 din cauza complicaţiilor!
 Procedeul Stretta – folosirea de unde de radiofrecvenţă la
nivelul SEI
 Realizarea endoscopică a valvei – Endocinch, Esophyx
 În curs de evaluare – necesită experienţă deosebită în
endoscopie intervenţională şi consumabile scumpe
 Dilataţiile esofagiene – adresate stenozelor esofagiene
peptice
 Terapia endoscopică a esofagului Barrett – ablaţii
 Procedeul Stretta

Endocinch Esophyx
• Spechler SJ. Epidemiology and
natural history of gastro-oesophageal
reflux disease. Digestion. 1992;51
Suppl 1:24-9.
• Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S,
et al. Laparoscopic antireflux surgery
vs esomeprazole treatment for chronic
GERD: the LOTUS randomized clinical
trial. JAMA. May 18
2011;305(19):1969-77.
• Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE,
Pedersen SA, Liedman B, Hatlebakk JG, et
al. Continued (5-year) followup of a
randomized clinical study comparing
antireflux surgery and omeprazole in
gastroesophageal reflux disease. J Am Coll
Surg. Feb 2001;192(2):172-9; discussion
179-81.
• Anvari M, Allen C, Marshall J, Armstrong
D, Goeree R, Ungar W, et al. A randomized
controlled trial of laparoscopic nissen
fundoplication versus proton pump
inhibitors for treatment of patients with
chronic gastroesophageal reflux disease:
One-year follow-up. Surg Innov. Dec
2006;13(4):238-49.
• El-Serag HB. Time trends of
gastroesophageal reflux disease: a
systematic review. Clin Gastroenterol
Hepatol. Jan 2007;5(1):17-26.
 5% din pacienţii cu BRGE vor fi referiţi chirurgului
 10 miliarde USD/an – SUA

De ce tratamentul chirurgical?

 relaţia BRGE – esofag Barrett – adenocarcinom de

esofag - dovedită
 incidenţa ADK esofagian în creştere!!!!! (de 6 ori în
ultimii 20 de ani)
 Tratamentul chirurgical al BRGE

 Intervenţii antireflux
 Abord abdominal sau toracic
 Pe cale deschisă sau minim-invaziv
 Obiective:
– Controlul simptomatologiei
– Vindecarea esofagitei de reflux
– Prevenirea esofagitei recurente şi a altor
complicaţii (Barett, stenoza, etc)
 Tratamentul chirurgical al BRGE -
principii

 restaurarea lungimii segmentului

abdominal (în caz de asociere cu hernia
hiatală)
 calibrarea cardiei
 îngustarea orificiului hiatal
 asigurarea evacuării corecte a stomacului -
corectarea unei eventuale leziuni organice
obstructive
 Scurt istoric al chirurgiei BRGE
 1919 – Angelo Soresi
 1929 - Stuart Harrington
 1945 – Ite Boerema
 1950 – Richard Sweet
 1950 - Philip Allison
 1956 – Rudolf Nissen
 1957 – J. Leigh Collis Philip Allison Ronald Belsey
 1962 – J. Dor
 1963 – Andre Toupet
 1965 – Mario Rossetti
 1967 – Ronald Belsey (1952)
 1967 – Lucius Hill (1961)
 1976 – Griffith Pearson
 1979 – Angelchik & Cohen
 1991 – Bernard Dallemagne Bernard
 1995 – Sergiu Duca Lucius Hill Dallemagne Sergiu Duca
 Indicaţiile tratamentului chirurgical

 Eşecul tratamentului medicamentos – 8 săptămâni

 Pacient cu simptome controlate de IPP, dar necompliant la tratament
medicamentos
 Manifestări extradigestive ale BRGE (respiratorii, ORL, dentare)
 Pacienţi cu tulburări de conducere cardiacă
 Pacienţi tineri
 Femei la menopauză cu osteoporoză
 Esofagul Barrett
 Hemoragia digestivă severă şi repetată
 Stenoza esofagiană peptică
 Reflux masiv la pH metrie
 Presiunea SEI < 5 mmHg, SEI < 1 cm
 Costul medicaţiei
 Tratamentul chirurgical al BRGE

 Chirurgia în formele
necomplicate
 Chirurgia în formele
complicate
 Chirurgia în BRDGE
(diversia duodenală -
antrectomie, vagotomie
şi anastomoză pe ansă în
Y - Roux)
 Tratamentul chirurgical în BRGE
necomplicată – abord abdominal

 Fundoplicaturile
– Complete - Nissen
– Parţiale – Toupet, Dor  Deschis
 Gastropexiile
– Posterioare – Hill  Laparoscopic
– Anterioare – Boerema  SILS
– Cu ligament rotund - Narbona  Robotic
 Protezele
– Angelchik
– Linx
 Principiile chirurgiei moderne antireflux

 Reducerea herniei - joncţiunea

esogastrică trebuie repoziţionată
intraabdominal fără tensiune,
împreună cu ultimii 2 – 3 cm ai
esofagului inferior
 Fundoplicatura - se realizează prin
crearea unui manşon din fornixul
gastric în jurul esofagului abdominal
cu valoare de valvă antireflux
(evaluarea preoperatorie a peristalticii
esofagiene)
 Hiatoplastia - hiatusul esofagian,
lărgit, trebuie micşorat (hiatoplastie),
prin crurorafie (sutura pilierilor) sau
prin folosirea de proteze, în cazul
herniilor hiatale mai mari de 6 – 8 cm
(pacienţii tineri?!)
 Valva antireflux

 Fundoplicaturile
– realizează din fornixul gastric în jurul
esofagului distal un manşon elastic, complet
sau incomplet,
– înlătură sau diminuă tendinţa SEI de a se
deschide din cauza distensiei gastrice,
– menţin subdiafragmatic esofagul inferior cu
SEI expus presiunii pozitive abdominale.
 Procedeul cel mai folosit – fundoplicatura
Nissen
 Valva antireflux

 Fundoplicatura completă (360) - Nissen

 “Floppy” şi “short-floppy” Nissen - scurtarea
manşonului gastric circular la 2 cm, nefixat la
peretele esofagian anterior şi calibrat (esofagul fiind
intubat cu o sondă 50 Fr) (Bombeck)
 Variante - Nissen-Rossetti şi Collis - Nissen
 Fundoplicaturile parţiale:
 Toupet (270) - posterioară
 Guarner (240) – posterioară
 Dor (180) – anterioară
 1 2

3
Fundoplicaturi
• 1. Nissen (360)
• 2. Toupet (270)
• 3. Dor (180)
 Fundoplicatura Nissen
laparoscopică - gold standard!
 Fundoplicatura Nissen laparoscopică
( caz II)
 Disecţia spaţiului
 Hernie hiatală retroesofagian
Fundoplicatura Nissen laparoscopică
(caz II)
 Valva  Aspect final
 Rezultatul postoperator - criterii

 Anatomic – absenţa refluxului (şi a herniei hiatale) – Rg.

 Funcţional – pHmetrie esofagiană
 Clinic – scala Visick
– Gradul I – Rezultat excelent – pacient asimptomatic, nu necesită
medicaţie antiacidă, nu prezintă hernie hiatală
– Gradul II – Rezultat bun – pirozis ocazional (o dată pe săptămână),
foloseşte antiacide, nu prezintă RGE sau hernie hiatală
– Gradul III – Rezultat slab – pirozis mai des decât o dată pe
săptămână, consumă abundent antiacide, recidivă de RGE şi/sau
hernie hiatală
– Gradul IV – persistă acuzele preoperatorii sau sunt agravate.
 Histologic – evaluarea evoluţiei leziunilor mucoasei
esofagiene
 Controlul radiologic postoperator

Aspect postoperator
(fundoplicatură Nissen
laparoscopică)
 Complicaţii postoperatorii

 Disfagia postoperatorie (360) – 3 – 6 luni

 Gas-bloat syndrome (+VTB)
 Telescoparea (slippage)
 Migrarea intratoracică a montajului
antireflux
 Desfacerea valvei cu recidiva BRGE
 Fistule gastrice sau esofagiene
 Sistemul LINX
FDA approval 2012
 Tratamentul chirurgical în BRGE
complicată
 Stenoze esofagiene
strânse
– Scurte - procedeul Thal –
secţiune longitudinală + sutură
transversală + valvă anterioară
– Lungi – esogastrectomie polară
superioară cu EGA intratoracică
(Holt - Large)
 Brahiesofag – alungire a
esofagului – Collis + valva
antireflux – Nissen
 Esofag Barrett –
– Esocardioplastia Collis
– Rezecţii esofagiene (stare Collis – Nissen
pre-K)
 Managementul esofagului
Barrett
 Displazie nedeterminată
– IPP 60 mg/zi
– Repetarea biopsiei după 3 luni
 Low grade dysplasia
– Terapie antireflux agresivă
– Medicamentos / Chirurgical?
 High grade dysplasia
– Confirmat de 2 anatomopatologi experimentaţi
– Rezecţie esofagiană (lungime?)
 Tratamentul chirurgical al BRGE
prin abord toracic - indicaţii

 Reintervenţie după cura chirurgicală eşuată pe

cale abdominală (cu esofagită recurentă)
 Necesitatea asocierii unei miotomii esofagiene
 Coexistenţa unei stenoze esofagiene asociată cu
brahiesofag
 Asocierea unei hernii hiatale de alunecare
ireductibilă subdiafragmatic la examenul radiologic
baritat (brahiesofag)
 Asocierea unei boli pulmonare care necesită
biopsie
 Obezitatea morbidă
 Tratamentul chirurgical al BRGE
prin abord toracic - tehnică

 procedeul Belsey-Mark
IV - recalibrarea hiatusului cu
fixarea subdiafragmatică a
cardiei şi fundoplicatura pe 240-
270° cu porţiunea anterioară a
fornixului cu câte două rânduri
de fire în „U”
 operaţia Collis-Belsey
- combinaţie a gastroplastiei
Collis cu fundoplicatura Belsey
(Pearson)
 Guidelines for the Diagnosis and
Management of Gastroesophageal Reflux
Disease
Philip O Katz, Lauren B Gerson, Marcelo F Vela
 Scăderea ponderală, gradul de ridicare a capului în pat
 Dieta?
 Diagnosticul şi tratamentul infecţiei cu H.pylori – nerecomandat de
rutină
 Esofagita cu eozinofile din BRGE – indicaţie de endobiopsie în caz de
BRGE refractară la tratament, BRGE cu disfagie
 IPP – risc de fractură de şold, Clostridium difficile
 IPP de probă la pacienţii cu simptome tipice
 Evaluare pH, cercetare alte cauze – simptome atipice
 Terapia endoscopică – nerecomandată!
 Obezi – gastric by-pass
 Raspunsul la IPP – predictiv pentru rezultatul postoperator
The American Journal of Gastroenterology 108, 308-328 (March 2013)
 Take home message!

 Combaterea obezităţii
 Tratamentul medicamentos - IPP
 Fundoplicatura Nissen
 Chirurgia laparoscopică
 Studii comparative cu terapia
endoscopică?
 Influenţa asupra carcinogenezei?