Pentru microunde

• emitatorul longitudinal cu efect pe suprafata intinsa

• emitatorul circular rotund care realizeaza campuri
rotative care ofera doza terapeutica pe zone limitate.

• In aplicatie se foloseste un singur electrod, patul este din

lemn, distanta dintre tegument si emitator este de 5-8-10
cm la undele lungi si 2-5-10 la microunde.

• Dozajul intensitatii, cele mici pentru stadiile acute si

subacute cele mari pentru afectiuni cronice

• Durata de 15 min, zilnic sau la 2 zile in medie 6-10 sec.

 Indicatii
• reum. degenerativ
• reum. abarticular
• postraumatic
• arteriopatii incipiente
• nevralgii, nevrite, ulcere varicoase
• afect. inflamatorii genitale
• laringite, sinuzite, otite
• Contraindicatii
• zonele ischemice
• epifizitele la copii
• elementele metalice
• nu globii oculari
• neoplasmul
• afectiuuni inflamatorii acute, supurate
 ULTRASUNETELE
• FRECVENTA intre 50.000 -3.000.000 Hz. In
fizioterapie aparatele furnizeaza UUS cu
frecventa. intre 800-1000 KHz.
• UUS-ul se propaga in linie dreapta, sub forma
unui fascicul a carui propagare depinde de sursa
de producere astfel incat propagarea poate sa
fie modificata de dimensiunea mediului
strabatut, de suprafata neteda sau rugoasa, de
forma mediului ca si de structura omogena sau
neomogena.
• In tesutul uman, viteza de propagare este in
medie de 1500 m/s.
 Forme de UUS
• UUS in camp continuu, care are actiune continua
asupra mediului, produce un micromasaj tisular intern
continuu, daca se administreaza in supradoza efectul
termic se evidentiaza, iar acest efect negativ poate fi
inlaturat prin intercalarea unor pauze in trenurile de unde
ultrasonore.
• 2.UUS in camp discontinuu sau cu impulsuri
• Consta in intreruperea ritmica a UUS in camp continuu,
forma impulsurilor poate sa fie trunghiulara, trapezoidala,
dreptunghiulara, raportul dintre durata impulsului si
perioada de repetitie care este alcatuita din durata
pauzei si durata impulsului se numeste coeficient de
umplere.
• Mecanisme de producere a UUS
• Procedeu piezoelectric
• Procedee magnetice
• Procedee mecanice
• Efecte fizico-chimice
• Efectul termic - o parte din energia UUS, se transf. in mediul pe care-l traverseaza in
energie calorica prin absorbtia energiei UUS de catre mediile neomogene si prin
frecarea particulelor mediului mai ales la nivelul de separare a 2 medii cu densit.
diferite. Efectul termic, este evident in mediile neomogene de ex. tesuturile umane.
• Efectul mecanic - este reprezentat de vibratia pe care o produce UUS-ul. Vibratia se
transmite din aproape in aproape, si amplitudinea ei depinde de intensit. energiei UUS.
• Efect de difuziune - creste permeabilitatea membranelor
• Efectul de cavitatie - este un fenomen care consta in producerea de fisuri sau rupturi
in interiorul lichidului traversat si acest fenomen este evidentiat vizual prin formarea de
bule de aer si ele se produc prin presiunile si dilatarile succesive, realizate de UUS
asupra lichidului. Fisurile au loc in momentul dilatarilor iar in timpul comprimarii acestea
dispar, se elibereaza mari cantit. de energie cu efecte distructive.
• Efecte chimice - in timpul aplicarii UUS, au loc procese de depolarizare, de reductie,
de oxidare.
 Actiunile biologice
• Folosirea UUS la intensit de 0.1-0.4 W/cm patrat se produc modificari
biologice tisualre minime si reversibile intre 0.5-0.7, apar fenomenele fizico-
chimice si biologice maxime dar reversibile iar peste 0.8 incep sa apara
fenomene ireversibile.
• Pana la 0.5 W/cm patrat, creste permeabilitatea membranelor
celulare, creste activit. de respiratie celulara, creste activit. enzimelor
glicolitice care desfac glucidele, se activeaza procesele oxidative.
• La nivelul tegumentului creste nr. de mastocite, se produce histamina
in cantitate mare.
• La doze medii se produce o hipertermie tegumentara, iar dozele mari
produc eritem uneori flictene si petesii.
• Tesutul osos reactioneaza la doze mici prin formare de osteofite iar la
doze mari, prin necroze osoase, edeme.
• La supraf. de separare a tesutului osos cu partile moi, se produce o
acumulare de energie calorica mare, osul se incalzeste de 5 ori mai mult
decat muschiul. Tesutul osos de la niv. epifizelor in perioada de crestere a
copiilor si adolescentilor, este f. sensibil.
• Actiunile fiziologice ale UUS
• Sunt urmatoarele:
• analgetice
• miorelaxante
• hiperemiante
• Efectele analgetice se realizeaza prin SNC, prin
inhibarea transmisiei informatiilor dureroase
• Efectul miorelaxant se explica prin act. vibratorie a
UUS-ului asupra proprioceptorilor musculari si tendinosi,
iar actiunea hiperemianta cu efecte resorbtive si
vasculotrofice, se produce prin vasodilatatia arteriolelor
si capilarelor.
 Modalitati de aplicare a UUS

• Aplicatie segmentara indirecta pe zonele paravertebrale

corespunzatoare radacinilor nervoase medulare astfel pt.: MS -
tratamentul se aplica in zona C3 si T1, nu se aplica pe regiunea
paravertebrala aflata mai sus de C3 deoarece prelungirea craniala a
spinarii nu trebuie sa vibreze de oscilatiile UUS.
• Pt. MI, aplicatiile se fac pe marginea inferioara si externa a sacrului,
pe zona artic. sacroiliace si paravertebral toracal inferior si lombar.

• Aplicatie segmentara directa pe cale neurala

• Dealungul nervilor periferici si action. la fel ca masajul reflexogen,
se aplica in sens caudal spre cranial. Aplicatia incepe pe marginea
inferioara a sacrului, continua ascendent pe artic.. SI, apoi pe
creasta iliaca lateral pe marele trohanter paravertebral lombar
ascendent pana la nivelul vertebrei T3. Se poate continua pe
marginea ext a muschiului dorsal mare pana la marg. inf. a
toracelui. In situatia suferintelor cardiace, nu se aplica aceasta
metoda.
• Aplicatie reflexa la distanta pe ganglionii simpatici
- Tratam. aplicandu-se pe ganglionul stelat.

• Aplicatiile reflexe pe zonele cutanate

- adica pe dermatomul corespunzator organelor interne,
pe zonele musculare, pe zonele tip miogeloze, Triggger.

• UUS-ul, pe langa efectele fiziologice principale, are si

efecte secundare si anume fibrolitice - prin fenomenul de
cavitatie si antiinflamatorii - prin efectele metabolice si
vasomotorii
 Aplicatiile cu UUS - forme de
cuplaj
• Cuplaj direct - se aplica pe suprafete corporale netede, plane, fara leziuni cutanate,
se foloseste o substanta de contact, intreruperea contactului intre conductor si
tegument este necesara pt. a se evita reflectarea undelor vibratorii ale UUS de catre
straturile de aer. Solutia de contact ia energia emisia de capul traductorului si o
transmite corpului iar daca stratul de substanta este prea gros, actiunea in
profunzime a UUS scade. De aceea unguentele se aplica in strat subtire.

• Ultrasonoforeza - este tot o forma de cuplaj direct si care foloseste ca solutie de

contact substante medicamentoase. Daca se aplica o procedura termica inaintea
UUS, medicamentul patrunde mai bine in profunzime.

• Cuplaj indirect - se face prin intermediul apei in bai generale sau partiale. Aceasta
metoda are avantajul ca asigura un cuplaj uniform si se trateaza corespunzator si
suprafetele neregulate si zonele cu tulburari de sensibilitate sau cu procese
infectioase locale, ulcere. Se folosesc cadite dintr-un material rau conducator de
electricitate, nu trebuie sa fie mici ca dimensiune pt. ca peretii lor reflecta undele cu
UUS si creeaza un camp neuniform de tratament, se foloseste traductorul mare,
temperatura apei trebuie sa fie intre 36-37 grade, temp. scazute scad intensitatea US
iar cele crescute, cresc intensit UUS.
• De asemenea, este bine ca micile bule de gaz formate si care sunt
la suprafata tegumentului sa fie indepartate inainte de inceperea
tratam. Capul traductorului se misca cu miscari usoare, se aplica
paralel cu supraf. regiunii la o dist. de 2-3 cm.
• Se foloseste manusa de protectie.
• Traductorul se va alege in functie de marimea si forma suprafetei
corporale, pt. supraf. mari si plane se alege traductorul mare, pt.
cele mici, neregulate, se alege traductor mic. Intr-o sedinta se pot
folosi ambele traductoare daca este nevoie.
• Miscarile traductorului pe regiunea de tratat se fac dupa metoda
cinetica sau dinamica care are ca avantaj uniformizarea punctelor
maxime si minime de intensit.
• Se executa miscari in forma circulara, sinusoidala, si mai exista si
metoda statica care se utilizeaza mai rar mai ales in aplicatiile
ganglionare radiculare paravertebrale, executandu-se miscari
extrem de lente.
• Alegerea intensit. este in functie de regiunea tratata (grosimea
straturilor tisulare, forma de cuplaj) la cele cu apa se folosesc
intensit. mai mari, de profunzimea locului tratat, pt. straturile
profunde se folosesc intensit. mai mari in functie de manevra
traductorului in metoda statica folosindu-se intensit. mai mici, in
functie de starea generala a pacientilor (in oboseala, cefalee,
somnolenta) se folosesc intensit. mici; in functie de varsta
pacientilor sub 18 ani si peste 60 de ani, se folosesc doze mai mici;
in functie de stadiul afectiunii, in stadiul acut se foloseste doza mica,
in cronice doze mari.
• In functie de structurile tisulare tratate, tratam. se face astfel: pt.
tesutul muscular traductorul se misca fara presiune mare, cu miscari
in spirala, se schimba sensul de miscare in zonele de insertie in
directia fibrelor tendonului si muschiului, nu transversal. Se trateaza
cu doze usor crescute, zonele de trecere de la muschi la tendon,
zonele tendinoase si ligamentare.
• Pentru tesutul cutanat se folosesc 0.1-0.2 W/cm
patrat, traductorul se misca liniar.
• Pentru. tesuturile articulare si osoase in situatia
fracturilor, se poate efectua tratament prin
executarea unei ferestre la nivelul. aparatului
gipsat, UUS-ul stimuland formarea calusului.
• Daca exista tulburari de circulatie, tratamentul
nu se aplica pe aceste zone.
• Tratamentul cu UUS, la nivelul coloanei
vertebrale se poate face in DV sau ortostatism,
umerii cu bratul in ABD la 90 de grade si RE sau
RI.
 INDICATII
• -reumatism.degenerativ
• -reumatism abarticular
• -stari.posttraumatice,in fracturi accelereaza formarea,calusului,cu 50%,reduce la
jumatate perioada de formare a calusului, intensitatea folosita este de 0,1-0,4 w/cm2,
2 min., la 2 zile ,20 sedinte;
• - alte stari posttraumatice sunt entorsele,luxatiile, contuziile,algodistrofia, -tulburari de
statica, pentrut efectul anticontracturant, miorelaxant,reducerea spasticitatii.
• - miozite, fibrozite, Dupuytren

CONTRAINDICATII
• - nu se aplica ultrasunetul la nivelul creierului, maduvii spinarii,ficat, splina,uterul
gravid, cord, vase mari, zonele de crestere a copiilor si adolescentilor
• -afectiuni febrile, boli infectioase
• -tuberculoza, tumori
• -afectiuni cardiovasculare ,tulburari de ritm cardiac, insuficienta circulatorie,varice,
trombflebita
• TERAPIA CU UNDE BALISTICE MECANICE (Extracorporeal Shock
Wave Therapy)- sunt unde presionale produse de sunete de mare
intensitate, au perioade de presiune pozitiva cu valori pana la 150
megapascali, adica peste 100 de ori presiunea atmosferica, care
alterneaza cu presiune negativa cu valoare de 5-10 megapascali.
• Aceasta terapie este folosita in urologie, pentru litotrititie
extracorporeala, ortopedie, afectiuni abarticulare
(PSH,epicondilita,epitrohleita,achilodinia,
• fasciita plantara,miogeloze,contracturi, retracturi musculare ).
• Contraindicatiile sunt numeroase precum sarcina, copii in perioada
de crestere,inflamatii acute,coagulopatii,regiunea precordiala,regiuni
cu structuri vasculare si neuronale mari .
• Aceasta metoda utilizata in patologia musculoscheletala,foloseste
emisia radial/sferica a energiei balistice de soc mecanic, spre
deosebire de conic ascutita din litotritie.
• TERAPIA RADIANTA
• FOTOTERAPIA
• ROENTGENTERAPIE
• Radiatiile dupa cantitatea de energie transportata care
este proportionala cu frecventa si invers proportionala cu
lungimea de unda
• se impart :
• fascicule cu fotoni de energie joasa, domeniile
infrarosu vizibil si ultraviolet ;
• fascicole de factori cu energie inalta raze X , cele
emise artificial, gama si cosmice ;
• energie radianta produsa exclusiv arficial : radiatii tip
laser, radiatii de tip LED, lumina polarizanta ;
 RADIATIILE INFRAROSII (IR)
• Modificarile determinate de infrarosii sunt trecatoare,
consta in vasodilatatie arteriolara si capilara care
persista 30 – 40 min. si este urmata de o pigmentatie
« patata » , aceste modificari pot fi insotite de un usor
edem al stratului mucos al papilelor dermice .
• IR cu lungime de unda mare pot provoca arsuri de
diverse grade cu alterari si distrugeri celulare
echivalentul flictenelor
• Modificarile la nivelul tegumentului se produc ca urmare
a fototraumatismului care determina eliberarea de
histamina , serotonina, prostaglandina, acetilcolina.
• INDICATIILE TRATAMENTULUI CU INFRAROSII (IR)
• acestea se aplica in cimp deschis prin lampile SOLLUX
si in spatiu inchis – baile de lumina
• INDICATII
• afectiuni locale insotite de edeme inflamatorii si staza
superficiala (mialgii, tendinite, tenosinovite, stari
postraumatice,) leziuni cutanate de tipul plagi atone,
tulburari de circulatie periferica cu tulburari trofice, stari
spastice ale organelor abdominale.
• CONTRAINDICATII
• nu se aplica imediat postraumatic , afectiuni
hemoragipare, afectiuni inflamatorii acute.
• APLICATIA –IR- IN SPATIU DESCHIS
• in acesta forma nu se produce transpiratie pentru ca nu se incalzeste aerul din jurul corpului,
prin aceasta metoda actioneaza razele IR local si se va produce cresterea temperaturii locale ,
apare un eritem local .
• lampa SOLLUX are un bec cu filament de TUNGSTEN sau WOLFRAM , are un reflector in forma
sferica, si un localizator de forma tronconica care la nivelul orificiului distal permite aplicarea unor
filtre rosii sau albastre. (rosu pentru stimularea efectelor de tip excitant si albastru pentru
stimularea celor de tip relaxant sedativ).
• Tehnica de aplicare : lampa este la cca. 60 cm. , durata 5-20 min.
• APLICATIA RIR IN CAMP INCHIS
• acestea fiind emise de lampi cu incandescenta (becuri).
• este o procedura generala, face parte din metodele uscate de termoterapie,
• fluxul caloric actioneaza asupra organismului si realizeaza pe langa excitatii ale termoreceptorilor
cutanati si mecanisme locale segmentare si consensuale mari cu control neurovegetativ ;
• se realizeaza un efect hipertermizant care determina cresterea temperaturii centrale ; se
ajunge , dupa 20 min. expunere la baia generala de lumina , la o temperatura mai mare sau
egala de 39° C, temperatura optima de inducere a efectelor imunomodelatoare , efecte benefice
in tratamentul unor afectiuni.
• Celelalte efecte terapeutice sunt: efectul antalgic, resorbtiv, antispastic,miorelaxant,
atit pe musculatura neteda cat si vasculara.
• LASER-TERAPIA este o metoda terapeutica neinvaziva, ce utilizeaza radiatia
electromagnetica-inseamna AMPLIFICAREA LUMINII PRIN EMISIE STIMULATA DE
RADIATIE
• Radiatiile laser au proprietati fizice precum :
• -monocromaticitate (au aceeasi lungime de unda),
• -coerenta spatiala si temporala (toti fotonii luminii laser oscileaza in aceeasi faza,
undele laser sunt identice in timp si spatiu),
• - intensitate mare
• - polarizata ,
• Rezultatele terapeutice sunt modulate si dependente de lungimea de unda ,
puterea de emisie si densitate corelate cu durata unei sedinte si cu numarul total de
sedinte , regimul de emisie continua sau pulsat , adancimea de penetratie , distanta
emitatorului fata de tegument.
• Radiatiile laser sunt atermice , au actiuni locale, regionale si sistemice cum ar fi :
efect vasculobiotrofic sau biostimulativa asupra celulei care urmare reactiilor
fotochimice transforma energia luminoasa in energia chimica, si regenerare tisulara,
efect antiinflamator, antiedematos, analgetic, si relaxant muscular.
– Sunt 2 tipuri de laser medicali:inalta putere-300W(folosit mai ales in chirurgie) si scazuta
putere-5-300W(folosit pentru propietatile biostimulative),se aplica emisia monocromata, cu
lungimi de unda situata in infrarosu si infrarosu apropiat(600-1000 mm) si cu energia intre 1-
500mW.
• Efecte fiziologice:
-vasodilatatie
-antiinflamator,rezorbtiv
-analgezie
-biostimulare(se stimuleaza metabolismul celular)
• Efecte terapeutice:
-analgezia, amelioreaza durerea acuta si cronica
-cresterea capacitatea de reparare a tesuturilor
-scade inflamatia
• Indicatii
-reumatologie
-traumatologie
-ORL
-stomatologie
-neurologie
• Contraindicatii:
-relative- afectiuni psihiatrice(epilepsie), sarcina, implant cohlear, hipertiroidism
-absolute-iradierea tumorilor, ochilor(retinopatie degenerativa), febra, afectiuni acute infectioase
• Aparatele au programe alcatuite pe afectiuni, laserul se aplica pe punct iar cand iradierea se face pe
suprafete mai mari se folosesc sonde speciale plasate la distanta de cca 5-20 cm, numarul sedintelor
nu trebuie sa depaseasca 20, efectul este cumulativ.
• Ochelarii protectori sunt obligatorii pentru asistent si pacient.
 Laserul in medicina dentara
• Laserul este un dispozitiv optic care generează un fascicul coerent de lumină.
• Fasciculele laser au mai multe proprietăţi care le diferenţiază de lumina incoerentă

• produsă de exemplu de Soare sau de becul cu incandescenţă:

-monocromaticitate — un spectru în general foarte îngust de lungimi de undă;
-direcţionalitate — proprietatea de a se propaga pe distanţe mari cu o divergenţă foarte
mică şi, ca urmare, capacitatea de a fi focalizate pe o arie foarte mică;
-intensitate — unii laseri sînt suficient de puternici pentru a fi folosiţi la tăierea metalelor.

• Laserul este utilizat in numeroase domenii printre care si medicina dentara.

• În urma studiilor din ultimele decenii, cercetătorii au elaborat laserul cu lungimi
• de undă diferite pentru diverse aplicaţii în domeniul stomatologiei. Astfel, laserul este
• deosebit de util în intervenţiile de mare precizie, scurtează timpul de lucru şi,
încorporat
• în piesa de mână, poate fi utilizat şi în prepararea ţesuturilor dure dentare.
• Laserul îsi găseşte indicaţii în numeroase intervenţii
stomatologice:
– hipersensibilitatea dentinară
- dezinfecţia suprafeţei dentare
- utilizări în endodonţie
- pulpectomie
- rezecţie apicală
- îndepărtarea selectivă a smalţului şi a dentinei
- prepararea cavităţilor
- detartraj
- tratarea suprafeţei smalţului (scop profilactic)
- sigilări
• Efectul analgetic, antiinflamator şi de biostimulare sunt principalele
proprietăţi ale laserului aplicat în stomatologie.
• Dintre afecţiunile bucale herpesul, afta, ulceraţiile fără tendinţă de
vindecare, inflamaţiile cronice, stomatitele reacţionează imediat şi favorabil
după utilizarea tratamentului cu laser
• Acesta din urmă stimulează keratinizarea şi reduce timpul de vindecare la
jumătate.
• În privinţa parodontopatiilor, gingivitele, parodontitele şi pungile parodontale,
iar în sfera pedo-ortodonţiei, fenomenele asociate erupţiei dentare şi terapiei
ortodontice sunt afecţiunile ce reacţionează rapid la tratamentul cu laser.
• În sindroamele dureroase (nevralgii trigeminale, dureri faciale atipice, dureri
postoperatorii sau posttraumatice) aplicarea laserului pe lângă tratamentul
de bază reduce frecvenţa şi intensitatea crizelor dureroase.
• Laserul se indică în afecţiunile articulaţiei temporo-mandibulare (artrite,
artroze, posttraumatic), mai ales cele însoţite de limitarea deschiderii
cavităţii bucale. Trismusul poate fi înlăturat în doar 2-3 minute cu ajutorul
laserului.
• Laserul (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation = amplificarea
luminii prin stimularea emisiilor de radiatii) functioneaza cu ajutorul energiei luminii si
poate actiona ca instrument de sectionare a tesuturilor, poate evapora lichidul din
tesuturi, intari lipirea dintre obturatie si dinte, spori efectul agentilor de albire dentara
sau elimina bacteriile din pungile parodontale.

• Lumina laserului difera de alte lumini prin monocromatism si prin coerenta undelor de
lumina. Culoarea unica si egalitatea undelor luminii fac ca laserul sa fie o sursa de
energie unica si eficienta. Diferitele tipuri de laser sunt denumite in functie de
materialul aflat in centrul dispozitivului, numit cavitate optica. Acest centru este format
din elemente chimice, molecule si compusi, fiind numit si mediu activ. Acesta poate fi
un recipient cu gaz (cum ar fi dioxidul de carbon), un cristal (Nd:YAG, Er,Cr:YSGG
sau Er:YAG) sau un semiconductor solid (diode). Stimularea mediului activ
genereaza o lungime specifica de unda de radiatii neionizate. Cateva lasere emit
lumina vizibila - pentru detectarea cariilor, insa aproape toate laserele chirurgicale
emit lumina infrarosie invizibila.
 Efectul tratamentului cu laser
• Datorita absorbtiei diferite a energiei laser de catre tesuturi, fiecare
lungime de unda are un efect unic asupra structurilor dentare. Unele
lasere sunt absorbite doar de sange si tesut pigmentat, in timp ce
altele sunt absorbite de apa si tesuturile dure, precum smaltul,
dentina si osul. Avand in vedere aceste lucruri, putem clasifica
lungimile de unda astfel:
• Laserul cu diode si cel Nd:YAG actioneaza asupra pigmentilor din
tesuturi, agentilor patogeni si asupra tesuturilor inflamate si
vascularizate.
• Lasere cu dioxid de carbon evapora moleculele de apa din
tesuturi, celule si agenti patogeni.
• Lasere Erbiu (Er,Cr:YSGG si Er:YAG) evapora apa din straturile
superioare ale tesuturilor moi si a celor dure, avand emisii foarte
scurte.
• In urma absorbtiei luminii laserului, in tesuturi are loc o reactie
termica ce variaza in functie de parametrii instrumentului si de
proprietatile optice ale tesutului, temperatura ajungand la 50°C
pentru dezactivarea bacteriilor, 60°C pentru hemostaza si pentru
indepartarea tesuturilor inflamatorii ale bolilor parodontale, sau chiar
100°C pentru incizia si excizia tesuturilor.
Laserul poate declansa si reactii chimice, cum ar fi intarirea
rasinilor compozite, desfacerea lipiturilor chimice si descompunerea
elementelor chimice pentru dezinfectarea pungilor parodontale si a
canalelor radiculare. Sunt anumiti pigmenti biologici care devin
fluorescenti atunci cand absorb lumina laser - fapt utilizat in
detectarea cariilor. Laserul poate fi utilizat si ca biostimulator,
avand efect de grabire a vindecarii, ameliorare a durerii, stimulare a
productiei de colagen si efect antiinflamator general. Asupra
tesutului dentar, energia pulsata laser produce unde de soc ce are
efect abraziv sau pulverizator.
• Printre tratamentele si procedurile stomatologice ce utilizeaza
laserul se numara: detectarea cariilor, obturatii dentare (inclusiv
preparatia dintelui), tratamentul hiperestehiei dentinare (laserul
sigileaza tubii dentinari), gingivectomie si gingivoplastie
(reconturarea gingiei), frenectomie si frenoplastie, tratamentul
aftelor bucale, albire dentare, regenerarea nervilor,
indepartarea tumorilor benigne, analiza tesuturilor dentare si a
celor gingivale.
Potentialul laserului de a imbunatati tratamentele stomatologice
depinde de capacitatea medicului de a controla puterea si timpul de
expunere a tesuturilor dentare, precum si orientarea tratamentului
doar spre zona tinta, fara a afecta si tesuturile inconjuratoare.
 Beneficiile tratamentelor
stomatologice cu laser
•  procedurile realizate cu laserul nu necesita suturi;
•  unele tratamente nu necesita anestezie dentara;
•  datorita faptului ca unda de energie coaguleaza vasele de sange,
laserul reduce sangerarea;
•  undele laserului sterilizeaza campul operator, astfel incat riscul
infectiilor bacteriene este redus;
•  leziunea tesuturilor inconjuratoare este redusa;
•  laserul ajuta la regenerarea tesuturilor si la vindecarea mai rapida
a ranilor;
•  capacitatea de a selecta cu precizie tesutul bolnav;
•  laserul poate fi utilizat in siguranta pentru copii si femei
insarcinate;
•  imbunatatirea vizualizarii campului chirurgical;
•  reducerea disconfortului si a inflamatiei postoperatorii.
 Dezavantajele utilizarii laserului
in stomatologie
• Laserul nu poate fi utilizat in cazul unor proceduri uzuale,
cum ar fi obturarea cariilor interdentare, cariilor din jurul
unor obturatii mai vechi sau a cariilor de dimensiuni mari,
care necesita preparatie pentru coroana. La fel si in
cazul indepartarii coroanelor si a obturatiilor de
amalgam, sau a preparatiei dintilor pentru punti dentare.
•  Tratamentele cu laser au un cost relativ ridicat si
necesita pregatire superioara din partea medicului
stomatolog.
•  Exista riscul de supraincalzire a tesuturilor si de
producere a emboliei de aer.
•  Incapacitatea laserelor cu erbiu de a inlatura
restauratiile metalice.
 RADIATIILE ULTRAVIOLETE

• au o pozitie intermediara in spectrul

electromagnetic natural si au o varietate mare
de efecte, si anume : efecte fotovoltaice,
fotochimice, de ionizare prin procese de excitare
activare .
• deci, RUV d.p.d.v. biologic au efecte imediate
sau acute cu prag de aparitie dependent de
doza si efecte tardive sau cronice cu caracter
cumulativ pe termen lung ireversibil.
• Ultravioletele se impart in 3 grupre :
• RUV – A – este spectrul din lumina solara
– sunt unde lungi
• RUV – B – unde medii , sunt emise de
lampile cu mercur
• RUV – C, sau unde scurte.
• - RUV cu lungimea de unda mai scurta s
• EFECTE CLINICE ALE RUV
-eritem cutanat – pigmentare cutanata, exfoliere cutanata.
-produce vit. D, rol in reglarea metabolismului fosfor calcic
-efect antialgic
-efect dezifectant – are actiune bactericida la RUV cu lungimea de unda de 250-270 milimicroni

• ERITEMUL ACTINIC
-este un proces fotochimic , care apare imediat dupa expunerea tegumentului la RUV ,este urmat de
pigmentatie , stergere progresiva si exfoliere
-Intensitatea eritemului produs de RUV are 4 :
• Gr. I – eritemul apare pe o suprafata mai mica decit suprafata expusa, apare la cca. 4 – 6 ore,
este rozaceu, poate fi usor pruriginos, persista cca. 24 h.
• GR. II – eritemul apare pe o suprafata expusa la cca. 4-6 h. cu nuanta de rosu , pruriginos,
moderat, persista 3-4- zile , dupa 1 – 2 saptamini apare exfolierea furfuracee.
• Gr. III – eritemul depaseste suprafata expusa, are nuanta rosie – violacee, asemanatoare arsurii
cu edem, pruriginos dureros, la cca. 15 zile apare exfolierea in fragmente mari, urmata de
aparitia crustelor.
• Gr. IV – flictene fragile care se pot rupe foarte usor, tegumentul este rosu – cianotic, f. dureros,
exfolierea este f. mare si dureaza cca. 20 zile.
 INDICATIILE TRATAMENTULUI
CU RUV
• DERMATOLOGIE
- in special in psoriasis doze eritem de gr. II sau III , acnee, cicatrice
cheloide, eczeme, degeraturi (eritemul PERNIO) cind se foloseste
doza de eritem de gr.I , herpes Zoster cu doze eritem gr.II, ulcere
cutanate
• PEDIATRIE
- rahitismul, astmul bronsic, debilitatea fizica
- in rahitism sunt indicate serii de 12 sedinte cu dozare progresiva ,
- in astmul bronsic RUV se aplica in campuri alternante pe fata
anterioara si posterioara a toracelui
• REUMATOLOGIE
- artrite , artroze, periartrite, nevralgii
- dozele de iradiere se stabilesc dupa biodozimetrie care este o
metoda ce consta in masurarea timpului necesar pentru obtinerea
celui mai slab eritem pe tegument.
• PIGMENTATIA MELANICA - este un proces care apare dupa
expunerea la Soare, infrarosii, raze X, ultraviolete artificiale ; aceasta
pigmentatie se datoreaza prezentei in tegument a substantei numita
melanina care se prezinta sub forma de granulatii fine, de culoare
brun inchisa, care se formeaza in celulele LANGERHANS din
epiderm si distribuite in celelalte celule din epiderm ;

• Absenta pigmentului melanic produce boala VITILIGO.

• Sensibilitatea la expunerea la RUV a determinat o clasificare

topografica astfel :
- Dorsal , lombar, torace anterior, abdomen – sensibiltate 100%
- Coate, brate , sensibilitate 70 – 50 %
- Coapse, genunchi, gat, frunte – sensibilitate 50 – 25 %
- Picioare, gambe, maini – sensibilitate 25 – 10%
• Biodoza este timpul minim necesar pentru aparitia celui mai slab eritem ultraviolet, adica primul
eritem perceptibil care dispare dupa 24 h.

• Biodozimetria se efectueaza cu aceeasi lampa cu care se va aplica si tratamnetul, aceasta se

aseaza perpendicular pe zona tegumentara testata in unghi de 90 grd. trebuie sa se efectueze
pe aceleasi regiuni sau pe regiunile invecinate cu regiunile de tratat, distanta dintre sursa si
regiunea de tratat este importanta iar rezultatul masurarii se face la 24 h.

• TEHNICA BIODOZIMETRIEI
• pacientul in pozitie de decubit dorsal sau ventral in functie de zona ce urmeaza a fi testata se
foloseste biodozimetrul, care este confectionat din plastic , dreptunghiular are 6 orificii patrate
echidistante , se aplica pe zona respectiva lampa de RUV se pozitioneaza la 50 cm. de tegument
(se protejeaza zonele vecine si fata cu ochelari) se lasa sa functioneze lampa 5 min. si se
deschid succesiv la interval de 1 min. cele 6 orificii, astfel incit primul patrat va avea iradiere de 6
min. iar ultimul 1 min.
• dupa 12 – 24 h. se analizeaza primul patrat la care apare cel mai slab eritem si durata lui de
expunere constituie biodoza.
• RUV se aplica sub forma de iradiere generala si lampa se aseaza la distanta 60-100 cm., durata
este in crestere de la 60 sec. in prima sedinta se creste progresiv pana la 5 min./ sedinta, nr.
total 10 – 20 sedinte, iradieri locale pe zone precizate pentru tratament.
• CONTRAINDICATII raze ultraviolete
• TBC , neoplazii, casexii , cardiopatii, insuficienta renala, hepatica, stari hemoragice , sarcina,
hipertensiunea arteriala, anomalii de pigemntatie, fotosensibilitate cutanata solara.
• TERAPIA CU UNDE BALISTICE MECANICE (Extracorporeal
Shock Wave Therapy)- sunt unde presionale produse de sunete de
mare intensitate, au perioade de presiune pozitiva cu valori pana la
150 megapascali, adica peste 100 de ori presiunea atmosferica,
care alterneaza cu presiune negativa cu valoare de 5-10
megapascali.
• Aceasta terapie este folosita in urologie, pentru litotrititie
extracorporeala, ortopedie, afectiuni abarticulare
(PSH,epicondilita,epitrohleita,achilodinia,
• fasciita plantara,miogeloze,contracturi, retracturi musculare ).
• Contraindicatiile sunt numeroase precum sarcina, copii in perioada
de crestere,inflamatii acute,coagulopatii,regiunea precordiala,regiuni
cu structuri vasculare si neuronale mari .
• Aceasta metoda utilizata in patologia musculoscheletala,foloseste
emisia radial/sferica a energiei balistice de soc mecanic, spre
deosebire de conic ascutita din litotritie.
• ROENTGENTERAPIA este folosita in
doze antiiflamatorii, adica,
• 50 -75R / o sedinta si zona pana la
maximum 300-400R/ cura
• Are efecte antialgice, amelioreaza
mobilitatea in segmentul iradiat, dar exista
riscul oncogen si riscul teratogen precum
si complicatiile hematologice acute.
 ARTICULATIA TEMPORO
MANDIBULARA
• Articulaţia este una dintre cele mai complexe din
organism, înglobând oase, ligamente, tendoane,
muşchi, vase, nervi şi, de asemenea, este
probabil una dintre cele mai ,,neobosite", rea­
lizând deschiderea şi închiderea gurii pentru a
muşca, a mesteca, a vorbi, a căsca etc
Este formata din:
• condilul mandibular
• fosa mandibulara
• intre cele doua extremitati este meniscul
articular , format din tesut conjunctiv.
• Are doua compartimente :
• -superior format din condilul mandibular si
menisc;la nivelul lui au loc miscari de
translatie in timpul deschiderii gurii
• -inferior format tot din condilul mandibular
si menisc dar realizeaza miscarea de
rotatie a ATM
• ATM poate fii afectata in cadrul
reumatismului degenerativ precum
artrozaTM, dar si sub forma de artrita in
cadrul unor infectii, afectiuni reumatice
inflamatorii vezi SA, dar si posttraumatice.
•
• Artritele acute sunt, de obicei, unilaterale.
•
Etiopatogenie.
• Se datoresc patrunderii de germeni patogeni in cavitatea articulara.
• Germenii pot patrunde in cavitatea articulara pe mai multe cai:
direct, in urma unor traumatisme deschise; din vecinatate, prin
extinderea unor procese infectioase (osteite mandibulare, osteite
ale osului timpanic, furuncul al conductului auditiv extern, otite medii
supurate, abcese ale fosei temporale, abcese parotidiene etC);
• indirect:pe cale hematogena-artritele din cursul bolii infectioase
(scarlatina, febra tifoida, rujeolA); artritele temporomandibulare
gonococice, luetice.
• Uneori si artritele reumatismale pot avea un debut acut.
• Anatomie patologica.
• Procesul inflamator intereseaza la
inceput sinoviala, apoi meniscul
articular si, in unele forme, cartilagiile
articulare si chiar osul.
• Tabloul clinic se caracterizeaza printr-o triada simptomatica:
dureri, limitarea miscarilor mandibulei, semne de inflamatie
acuta.
• Durerile localizate in regiunea articulatiei bolnave sunt spontane,
intense, pulsatile, iradiaza in ureche, regiunea temporala si regiunea
geniana,sunt exacerbate la tentativele de miscare a mandibulei.
• Miscarile in articulatia temporomandibulara sunt la inceput reduse,
apoi devin imposibile, datorita pe de o parte durerilor pe care le
provoaca si pe de alta parte trismusului,bolnavii iau o atitudine
antalgica: gura intredeschisa, mandibula usor deviata de partea
bolnava.
• Masticatia este imposibila, iar fonatia dificila; salivatie abundenta,
jena in deglutitie, cu semne de inflamatie acuta: tumefactie
preauriculara, care poate bomba in conductul auditiv extern
• Bolnavii prezinta stare septica cu febra, frisoane etc.
• Evolutie, complicatii. Formele usoare, congestive, care
nu ajung la supuratie, sunt reversibile; simptomele
retrocedeaza functiile restabilindu-se ad integrum in 10-
15 zile.
• Formele purulente tind sa se exteriorizeze si sa se
extinda la tesuturile invecinate, se poate deschide
spontan la tegumente, inaintea tragusului, sau, mai
frecvent, in conductul auditiv extern; de asemenea
supuratia se poate extinde la urechea medie, mastoida,
osul temporal, ramul ascendent mandibular, parotida etc.
Complicatia cea mai de temut este anchiloza
temporomandibulara. Pericolul de anchiloza
temporomandibulara este mai mare la copii.
• Diagnostic.
• Se face pe baza semnelor locale si generale caracteristice.
• Radiografic nu se observa modificari caracteristice; in stadiul
incipient se poate gasi, cel mult, o largire a spatiului articular.
• In stadiile mai avansate apar neregularitati si chiar erodari ale
conturului condililor mandibulari sau ale peretilor cavitatii glenoide.
• Punctia se poate face in scop diagnostic, pentru a ne convinge daca
este puroi in articulatie si in scop terapeutic, pentru a determina
germenii cauzali si a testa sensibilitatea lor la antibiotice..
• Tratament.
• In stadiul initial de congestie se face un tratament rezolutiv local si
general.
• -aplicatii reci
• - roentgenterapie in doze antiinflamatorii,
• - unde ultrascurte doze reci
• .. In formele subacute, Articulatia este pusa in repaus aplicandu-se
o fronda mentoniera.
• In formele purulente, confirmate prin punctie, care nu se vindeca
numai prin tratament local rezolutiv si tratament general cu
antibiotice cu spectru larg este indicata artrotomia pt.drenarea
colectiei purulente.
• Dupa retrocedarea fenomenelor acute este necesar sa se faca
kinetoterapie prin mobilizari active si pasive a articulatiei pentru a
preveni instalarea redorii sau a anchilozei.
• Artrite specifice
Sunt manifestari articulare produse de agenti patogeni specifici care apar fie izolate, fie in cadrul unor
afectiuni generale.
Artritele gonococice pot fi intalnite cel mai frecvent sub forna de artrita acuta
pseudoflegmonoasa,
• Forma pseudoflegmonoasa are un debut lent, cu dureri usoare, fara modificari locale si pe acest
fond apar brusc fenomenele de artrita acuta supurata la care se asociaza o interesare majora a
elementelor periarticulare.
• Punctia articulara evidentaza secretie purulenta, iar ex. bacteriologic gonococi .
• Tratament.
Artrotomia trebuie asociata cu antibiotice si obligatoriu kinetoterapie , mobilizari active si pasive.

• Artrite din cursul reumatismului poliarticular acut.

- Interesarea articulatiei temporomandibulare in cursul reumatismului Sokolski-Bouillaud este
rara, sunt manifestari acute si la nivelul altor articulatii si semne clinice generale patognomonice.-
- Clinic La nivelul articulatiei temporomandibulare apar tumefactii reduse dureroase,la palpare,
bolnavul acuza dureri la presiune pe interlinia articulara; presiunea pe condil este nedureroasa.
Deschiderea gurii este dureroasa, dar posibila.
Tratamentul este antireumatic specific.
• Artrita tuberculoasa.
• Infectia tuberculoasa a articulatiei temporomandibulare
este rara si niciodata primara,extinderea bacilara se
produce din vecinatate (stanca temporalului, ramul
ascendent mandibular sau limfonodulii pretragienI).
• Evolutia este torpida, cu aparitia de leziuni distructive
ale meniscului, cartilajelor si osului, urmate de fistule
persistente. Evolutia este lunga si duce la fibrozarea
articulatiei si anchiloza.
• Tratamentul este antituberculos specific.
• -uneori dureri periarticulare, hemifacial accentuate de miscarile mandibulei, de
masticatie mai ales la alimentele dure
-miscarile sunt limitate progresiv si uneori insotite de crepitatii.
Se face Rx-grafia ATM in proiectie unilaterala oblica transcraniana in doua pozitii cu
gura deschisa si inchisa
-poate evidentia osteoporoza la nivelul condilului mandibular
Afectarea unilaterala a ATM este caracteristica in spondilita anchilozanta juvenila poate
determina tulburari de crestere,responsabila de numeroase anomalii dento-
mandibulare cum ar fii anomaliile de numar,de forma, de pozitie, de implantare a
dintilor.
In evolutia SA care este cronica si progresiva se poate instala anchiloza ATM care se
evidentiaza clinic si prin ex. clinic stomatologic.
Tratamentul acestei forme este reprezentat de tratamentul de fond al bolii, dar si prin
tratament local:
-unde scurte in doze reci
-ultrasunet cu hidrocortizon
-laserterapie
-program pentru igienizarea dintilor si paradontiului
• Alte afectiuni inflamatorii ale ATM:
• -CAPSULITA
• -SINOVITA,
• acestea apar dupa diverse traumatisme, dupa miscari care
determina elongarea capsulei articulare
• SIMPTOME
• -dureri spontane si la mobilizare insotite de spasme
musculare,palparea ATM produce dureri.
• Este o afectare de obicei unilaterala, se recomanda Rx si RMN care
evidentiaza:
• -largirea spatiului articular
• -hidrartroza
• Tratament
• -unde scurte reci
• - laserterapie
• Artroza TM
• afectiune ce debuteaza si evolueaza multa vreme sub forma unor artrite
subacute nespecifice in care fenomenele clinice inflamatorii sunt sterse,
necaracteristice, ulterior se cronicizeaza, producandu-se insa o serie de
modificari morfologice ale elementelor periarticulare si in special articulare
• Etiopatogenie.
• Mecanismul etiopatogenic este destul de complex; majoritatea autorilor
accentueaza asupra rolului factorilor traumatici.
• Cel mai frecvent sunt incriminate microtraumatismele continue ale
articulatiilor temporomandibulare prin dezechilibrul ocluzoarticular produs
de:
• -edentatii totale neprotezate sau protezate incorect,
• -edentatii partiale terminale molare, edentatii partiale incrucisate, --malpozitii
dentare, migrari ale dintilor,
• -proteze sau chiar obturatii defectuoare care produc contacte premature ale
dintilor, blocari ale articulatiilor interdentare cu dirijarea fortata a miscarilor
mandibulei etc.
• Miscarile mandibulei devin anarhice,
traumatizante, agresive, fapt care se rasfrange
si asupra structurilor anatomice articulare si
periarticulare.
• Intr-un prim timp este suprasolicitata capsula
articulara care devine laxa,atrage dupa sine
suprasolicitatea mecanica a meniscului si
transformarile meniscului sunt urmate de
modificari ale cartilajului articular si chiar ale
capetelor osoase, cu dezechilibre
ocluzoarticulare minime, sau accentuate
• Anatomie patologica.
• Intr-un prim stadiu apar modificari ale capsulei si
ligamentelor; acestea isi pierd elasticitatea, devin laxe.
• Sinoviala prezinta un proces de inflamatie superficiala
(stadiul de artrita subacutA),meniscul sufera un proces
de rezorbtie marginala si centrala, subtiindu-se sau chiar
perforandu-se in centru : celulele cartilaginoase se
necrozeaza, superficial apar fisuri, iar marginal franjuri.
• In stadii avansate apar necroze ale capetelor osoase cu
reactii de rezorbtie epifizare si de proliferare " in cioc de
clarinet ", leziuni vizibile si radiologic.
• Simptome.
• Tabloul clinic este dominat de durere, cracmente si tulburari in mecanica
articulara.
• Durerea este adesea simptomul major; se caracterizeaza printr-o
varietate de localizari si intensitate.
• Durerea poate fi situata numai in regiunea articulatiei, declansata de
miscarile mandibulei sau poate imbraca aspectul de nevralgie faciala, fara
localizare precisa, aparand neregulat si cu iradieri diferite.
• Durerile sunt cu caracter mecanic iradiate periarticular, exacerbate matinal,
nu in cursul noptii ,iradiaza in ureche, frunte, regiunea suborbitara, gonion,
limba, gat, etc.
• Durerile extraarticulare mascheaza adesea simptomatologia articulara.
• Durerile pot fii continue sau de un fond dureros pe care apar din cand in
cand dureri propriu-zise de intensitate variabila, descrise ca senzatii de
presiune sau dureri lacinante.
• Presiunea pe articulatia temporomandibulara exacerbeaza durerea
spontana, sau o declanseaza atunci cand ea nu exista
• Cracmentele sunt zgomotele itraarticulare rareori percepute numai
de bolnavi; de obicei se simt la palpare, in timpul miscarilor de
deschidere si inchidere a gurii-cracmente evidentiate prin
introducerea degetului in canalul auditiv extern si tragus
• In momentul producerii cracmentului, bolnavul are o usoara
durere si senzatia de deplasare a condilului mandibular.
Cracmentul se produce datorita izbirii condilului mandibular de
condilul temporal, in momentul deschiderii accentuate a gurii; cele
doua elemente osoase nemaifiind separate prin menisc care
datorita transformarilor morfologice suferite ramane in glena, vin in
contact direct, producand zgomotul caracteristic.
Pe langa aceste semne specifice, bolnavii mai pot prezenta: semne
neurologice (cefalee, migrena, hemispasm facial, tulburari ale
senzatiilor gustative) semne sinusale (senzatie de nas infundat,
rinoree, dureri infraorbitare); semne auriculare (otalgii, acufene,
vertij); semne salivare (sialoree sau asialie).
• Radiografia articulatiilor temporomandibulare se face cu gura
inchisa si cu gura deschisa, pentru a vedea atat modificarile
morfologice ale condililor temporali si mandibulari, cat si gradul de
mobilitate al condililor mandibulari.
• Se pot observa ingrosari sau subtieri ale meniscului, evidentiate
prin largiri, pensari ale spatiului articular; neconcordanta dintre
adancimea cavitatiiglenoide si dimensiunea condilului mandibulare
care este mult mai mare; modificari ale conturului condilului
mandibular, condilul in " cioc de clarinet ". Detalii extrem de
semnificative privind morfologia si in special functia articulatiilor
temporomandibulare se obtin prin examenul radiologic cu
amplificatorul de luminozitate. Se pot practica radiografii seriate
ale ambelor articulatii temporomandibulare, gura fiind inchisa,
intredeschisa, deschisa la maximum pentru a putea evidentia mai
fidel modificarile care apar in cinematica mandibulara.
• Se poate face RMN al ATM ce poate evidentia :
• -ingustarea spatiului articular
• -perforarea meniscului
• -hidrartroza
• -chisturi subcondrale
• -osteofite, mici geode,
• toate reprezinta semne de artroza ATM
Evolutie, complicatii.
• Leziunile atrofice pot duce la instalarea unei constrictii de
mandibula sau luxatii ireductibile; de asemenea pot aparea
deformatii pseudotumorale ale condilului mandibular.
• Tratament.
• Profilaxie
• -tratarea tulburarilor de ocluzie
• -tratarea disfunctiei articulare, prin inlaturarea factorilor ocluzoarticulari
traumatizanti prin protezari corecte, inlaturarea protezelor defectuoase,
slefuiri selective, inaltari sau coborari de ocluzie, realizari de ghidaje ale
miscarilor mandibulei.
• -curativ-prin artroscopie mai ales in tulburarile articulare
severe,luxatie,ocluzie deficitara,
• Tratamentul fizical: aplicatii de joasa frecventa cu:ionogalvanizare cu
xilina1%, AINS, c.diadinamic in formule antialgic, terapie de inalta frecventa,
unde scurte doze reci si medii, ultrasunet in doze mici0,4/ 5min, laserterapie
• Repausul articular poate fi realizat si prin aplicarea unei fronde mentoniere.
Meniscotomia, capsulorafia sau chiar rezectia condilului mandibular sunt
metode de exceptie, la care se recurge numai dupa ce s-au epuizat toate
celelalte mijloace terapeutice.
• Artrite posttraumatice
• -dureri
• -tumefiere
• -limitarea mobilitatii,aceste simptome apar in urma unui traumatism
la nivel ATM
• Tratament
• -repaus al ATM
• -local
• -unde scurte reci
• -laserterapie
• -Roentgenterapie antiinflamatorie
• Se poate institui si tratament cu AINS, antibiotice
• Dupa rezolvarea simptomatologiei acute se fac miscari pasivo-
active aleATM, tractiuni
• Disfunctia temporo-mandibulara,cuprinde grup de simptome ,care implica
musculatura masticatorie,articulatia TM si structurile asociate
• Simptomatologie:
• -semne clinice subiective-durere,oboseala msculara,spasme
musculare,limitarea mobilitatii musculare,crepitatii,cracmente
• -semne clinice obiective-deviatii ale mandibulei,hipotonia muschilor
masticatori,limitarea miscarilor mandibulei
• Tratament
• -medicamentos-AINS,analgezice
• -tratament cu gutiere ocluzale-metoda
neinvaziva,conservatoare,reversibila,care trebuie ca fie confortabila,estetica
si functionala
• Recomandari
• -limitarea miscarilor mandibulei, cu alimente de consistenta redusa
• -reducerea marimii bolului alimentar
• -evitarea deschiderii mari a gurii,renntarea la mestecarii gumei