Sunteți pe pagina 1din 60

Snejana VETRILĂ

Dr. în medicină
Conferențiar universitar
Cardiopatia ischemică (CPI)
Definiție
 grup de sindroame clinice
cauzate de ischemie miocardică
instalată în consecinţa
dezechilibrului între fluxul sanguin
coronarian şi necesităţile
miocardice
Întrebare!
Aveți 1 min: lăsați un mesaj în chat

Cum se numesc arterele care


vascularizează cordul?
Câte artere sunt?
Epidemiologie

Bărbaţi cu vârsta peste 45 ani, mai


frecvent debut cu SCA
Femeile – peste 55 ani, debut cu
angină pectorală
Etiologie
Ateroscleroza - boală inflamatorie a
peretelui arterial indusă de lezarea
continuă sau acută repetată a
endoteliului
CPI este reprezentată în principal de
afectarea arterelor coronariene mari -
epicardice, care este de geneză
aterosclerotică în 95% dintre cazuri
Stadiile ATEROSCLEROZEI
striaţii lipidice ce conţin celule spumoase cu o
acumulare moderată de lipide extracelulare
 leziuni intermediare sau pre-aterom, cu
aspect de plăci gelatiniforme
 leziuni evoluate sau plăci de aterom
plăcile complicate
PATOGENIA ATEROSCLEROZEI
Factorii patogenici ai aterogenezei

Disfuncţia endotelială
Inflamaţia
Factorul tisular
Angiotensina II
Endotelina 1
Disfuncţia endotelială
Fiziopatologie: aportul de oxigen
diametrul şi tonusul arterelor coronare

 prezenţa circulaţiei colaterale

 presiunea de perfuzie (determinată de


gradientul presional între aortă şi arterele
coronare)
frecvenţa cardiacă care determină durata
diastolei
Necesarul de oxigen la nivel miocardic

TA sistolică (indicatorul postsarcinii)

Stresul parietal

Masa miocardului

Efortul fizic sau stresul emoţional

HTA, hipertrofia ventriculară stângă,


tulburările de ritm, febră
Întrbare: 1 min
Care este indexul masei miocardului VS la
sănătoși?
Răspuns:
Indexul masei miocardului VS
115 g/m2  (bărbați)
95 g/m2 (femei) 
Clasificarea cardiopatiei ischemice

Sindrom coronarian acut

Sindrom coronarian cronic


Clasificarea
Sindrom coronarian cronic
 Angină pectorală stabilă
 Angină pectorală vasospastică
 Angina pectorală microvasculară
 Angina pectorală silențioasă
 CPI asimptomatică depistată prin screening
 Pacienții cu debut de IC sau disfuncție VS
 Pacienți asimptomatici sau simptomatici cu simptome stabile <1
an după SCA sau revascularizarea m-lui
 Pacienți asimptomatici sau simptomatici cu simptome stabile >1
an după stabilirea diagnosticului sau revascularizarea m-lui
ANGINA PECTORALĂ STABILĂ
Sindrom clinic caracterizat prin durere anginoasă
1. Localizare - retrosternală cu iradiere la nivelul mandibulei,
umerilor sau braţelor
2. Caracter - de apăsare sau constricţie
3. Condiții de apariție - la efort, stres emoţional sau
postprandial
4. Condiții de ameliorare - repaus sau administrarea de
nitroglicerină
5. Durata – 1-10 min (max 30 min)
• Angină pectorală tipică: întruneşte 4 criterii

• Angina pectorală atipică: mai puţin de trei


caracteristici
• Durerea necoronariană: îndeplineşte cel mult un
criteriu dintre cele de mai sus
• Notă: AP stabilă: eforturi de aceeaşi intensitate, cu
caractere nemodificate de-a lungul timpului (min 1
lună)
Clasificarea AP stabilă (Canadiană)
Clasa I Activităţile zilnice obişnuite nu produc angina
Angină doar la efort mare sau rapid sau prelungit
Clasa II Limitarea uşoară la activităţile zilnice obişnuite
Angină la mers sau urcatul rapid al scărilor, urcare în pantă
sau
postprandial, la temperaturi scăzute, la stres emoţional sau
în primele ore după trezire
Clasa III Limitare marcată a activităților zilnice obişnuite
Angină la urcatul a două etaje
Clasa IV Incapacitatea de a efectua orice activitate zilnică sau
angină de repaus
Examenul fizic:
evidențierea factorilor de risc CV
 HTA
xantelasme, arc corneean
comorbidităţi: valvulopatii (aortice, mitrale),
cardiomiopatie hipertrófica, anemie, hipertiroidie
etc
Obezitate: aprecierea indexului de masă
corporală
 circumferinţa taliei în vederea evaluării
sindromului metabolic
 NB este important pentru evidenţierea semnelor asociate cu un
risc crescut de prezenţă a bolii coronariene ischemice
FACTORII DE RISC cardiovascular
”Evoluția omului”
Diagnostic pozitiv
Examenul clinic are probabilitate de 90% de
prezenţă a bolii coronariene ischemice
Investigaţii de laborator
 Profilul lipidic (CT, LDL, HDL şi
trigliceridele)
Glicemia a jeun
Hemoleucograma completă, cu
hemoglobină şi număr de leucocite
Creatinină  
ECG de repaus –normală

În criză anginoasă:
• subdenivelare de segment ST de peste 1 mm în cel
puţin două derivaţii continue
modificări de undă T (negativă sau pozitivă, ascuţită,
simetrică); supradenivelare tranzitorie de segment
În IM vechi: semne de necroză miocardică (unde Q)
ECG in criză anginoasă
Testul ECG de efort
Metoda de prima alegere la pacienţii cu angină
stabilă

Limitări:
nu are valoare diagnostică în prezenţa BRS
sindromului de preexcitaţie (WPW)
 ritmului ventricular stimulat
Test cu efort fizic
Testele de efort farmacologice
asociate cu ecocardiografia sau scintigrafia
de perfuzie
asociate cu injectarea de substanțe
farmacologice (simpatomimetice - dobutamina
și/sau coronarodilatatoare - adenozina sau
dipiridamol)
reprezintă o alternativă la testul de efort, la
acei pacienţi la care acesta nu se poate efectua
sau interpreta
Radiografia toracică
pentru a evidenţia sindroamele ce
pot mima sau agrava manifestările
anginei: cardiomegalia, staza
pulmonară, calcificările cardiace
Ecocardiografia transtoracică, Doppler
evaluarea structurii şi a funcţiei cardiace
 estimarea funcţiei cardiace având
relevanţă în stratificarea riscului
FE ventriculului stâng este cel mai
important predictor al supravieţuirii pe
termen lung, FE<35% fiind asociata cu o
mortalitate anuala >3%
Tomografie computerizată
multislice
metodă validată pentru detecţia și
cuantificarea calcificărilor coronariene
•Rezonanța magnetică nucleară de stres-
evidenţierea modificărilor de cinetică parietală
induse de ischemie sau a modificărilor de
perfuzie induse de dobutamină
•Tomografia cu emisie de pozitroni-
studiază ischemia și viabilitatea miocardică la
nivel celular
Metode invazive

Angiografie coronariană - cateterizare


coronară selectivă, furnizând informaţii
anatomice, despre prezenţa stenozelor
şi/sau leziunilor la nivelul arterelor coronare.
Ecografia Doppler intracoronariană
metoda care folosind un transductor în firful
cateterului intracoronarian vizualizează
direct leziunea şi permite măsurarea
gradientului transstenotic coronarian
Coronarografia
Obiectivele tratamentului
îmbunătăţirea prognosticului

(prevenirea evenimentelor CV)


 ameliorarea simptomelor
Tratament
Nonfarmacologic (educarea

pacientului)
Farmacologic
Intervențional
Chirurgical
Educarea pacientului
• instruirea pacientului (utilizarea
nitraţilor sublingual, efectele
secundare ale nitraţilor )
• Să solicite asistenţă medicală dacă
simptomele anginoase persistă mai
mult de 10-20 de minute în repaus
şi/sau dacă nu sunt ameliorate de
administrarea sublinguală de nitraţi
Educarea pacientului
• Renunțare la fumat
• Adoptărea unei diete sărace în grăsimi
saturate, hipocalorice şi/sau
hipoglucidice
• activitate fizică regulată (120 min/săpt)
• Controlul bolilor concomitente: diabet
zaharat şi hipertensiunea arterială
• Controlul masei corporale
Tratament farmacologic
1. Antiplachetare ( Aspirină)
Clasa I 2. Statine
3. Beta-blocant
-IECA la toți pacienții cu angină (B)
Clasa IIa -Clopidogrel în caz de intoleranță la aspirină (B)
-Doze mari de statină la pacienții cu risc crescut (B)
-Trimetazidina ar trbui considerată c alinia doua
-Fibrații pentru scăderea HDL și creşterea TG la pacienții cu DZ sau
Clasa IIb sindrom metabolic (B)
-Fibrații sau acid nicotinic combinat cu statină la pacienții cu
HDL scăzut, TG crescute cu risc crescut(C)
Antiplachetare (antiagregante)
• Aspirina antiplachetar prin inhibarea
ciclooxigenazei şi sintezei tromboxanului A2 (75-
150 mg)
• Clopidogrelul în doză de 75 mg/zi (după încărcare
cu 300 mg) în caz de alergie la aspirină sau în
asociere cu aceasta în caz de implantare de
dispozitive intravasculare de tipul stenturilor sau în
sindroamele coronariene acute
• Lienopiridine -clasă nouă prasugrel, ticagrelor au
dovezi din studii care arată o inhibiţie mai puternică
și mai rapidă a activităţii plachetare
Beta-blocantele
• Prima linie în tratamentul anginei
pectorale stabile
• Reduc consumul miocardic de oxigen
în special la efort prin reducerea
frecvenţei cardiace şi a contractilităţii
miocardice
Statinele

 simvastatină 40 mg/zi
 pravastatină 40 mg/zi
 rosuvastatină 10 mg/zi
 atorvastatină 80 mg/zi
 etc
Inhibitorii enzimei de conversie ai
angiotensinei
• La pacienţii cu angină stabilă care
asociază HTA, DZ, insuficienţă
cardiacă, infarct miocardic sau
disfuncţie asimptomatică de ventricul
stâng
• Reducerea morbidităţii şi mortalităţii
la pacienţii cu angină pectorală stabilă
pentru ramipril şi perindopril
Medicamentele antianginoase
•Nitraţi (isosorbit monotitrat, dinitrat)
•Beta-blocante(bisoprolol etc)
• Blocante de calciu (amlodipin etc)
• Activatori de canale de potasiu (nicorandil)
• Inhibitori ai nodului sinusal: ivabradina
• Agenţi metabolici (trimetazidina, ranolizina)
Nitraţii
• Nitroglicerina (NTG)sublingual (0,5 mg sau
puf) sau spray (pufuri) se administrează în
timpul durerii anginoase, cu interval de 5-10
minute între administrări
• NTG transdermică (patch), cu eliberare
lentă, timp de 12 ore realizează concentraţii
serice relativ constante.
• Nitraţii cu acţiune prelungită (retard), ca
isosorbit 5-mono şi dinitrat, se administrează
pe cale orală, în doze de 40-120 mg/zi
Blocantele canalelor de calciu
 Dihidropiridinele (nifedipina, felodipina,
amlodipina, nicardipina) au acţiune de
coronaro-dilataţie pe vasele normale;
nifedipina cu durată scurtă de acţiune poate
agrava ischemia prin fenomenul de „furt"
coronarian.
 Verapamilul şi diltiazemul scad frecvenţa
cardiacă şi inotropismul şi reduc astfel
consumul miocardic de oxigen, ameliorează
spasmul coronarian, fiind prima opţiune
Activatorii de canale de potasiu
nicorandil -acţiune vasodilatatorie nitrat-like,
având dovezi privind reducerea deceselor, IMA şi
spitalizărilor pentru angina pectorală stabilă în
asociere cu alte medicamente (indicaţie de clasă
IC).
Inhibitorii nodului sinusal
Ivabradina care s-a dovedit la fel de eficientă ca şi
beta-blocantele în reducerea simptomelor
anginoase
Agenţii metabolici

trimetazidina şi ranolizina se utilizează ca terapie de


rezervă în angina pectorală stabilă refractară la celelalte
clase terapeutice; nu au efecte hemodinamice

Molsidomina venodilatator-ca mecanism de


acţiune eliberarea de oxid nitric, dozele zilnice
sunt de 2-8 mg/zi în 2-4 prize
Tratament intervențional: angioplastia
coronariană
 Imposibilitatea controlului simptomatologiei
anginoase cu tratament medical maximal
Leziuni coronariene care implică un grad crescut
de risc: stenoză semnificativă de trunchi comun
sau de arteră descendentă anterioară proximal
 Boală bi- sau tricoronariană cu afectarea funcţiei
sistolice globale a VS
Ischemie confirmată ce interesează mai mult de
10% din masa VS.
Angioplastie coronariană percutană
PCA
Angina pectorală microvasculară
(Sindromul X)
• Sindrom clinic manifestat prin dureri
anginoase tipice, modificări ischemice ale
segmentului ST, sau/și test de effort pozitiv,
însă la angiografie - artere coronariene
intacte
• Predomină la femei în postmenopauză,
sindrom metabolic, diabet zaharat
• Tratament: B bloc ultraselectivi
• Pronostic favorabil
Angina Prinzmetal (vasospastică)
Formă specială, produsă prin spazm
coronarian
ECG: Supradenivelare de segment ST
Apare în repaos, orar fix, în a doua
jumătate a nopții
Tratament: blocatori ai canalelor de calciu