ANEMII HIPOCROME

Prof. Dr. Daniel CORIU

ANEMIA - Clasificarea morfologica
(indicii eritrocitari)

1) Anemie prin deficit de fier (Fe)

I. Anemie microcitara
2) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice, infectii
(VEM < 80 fl)
cronice, neoplasme, insuficienta renala),
hipocroma
3) Talasemiile (α si β)
(HEM < 27 pg)
4. anemii sideroblastice

1) Sangerare recenta
2) Insuficienta medulara (aplazia medulara, infiltrare
II. Anemie normocitara
medulara cu celule anormale / fibroza…)
(VEM 80 – 100 fl)
3) Anemia Hemolitica
normocroma
4 ) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice, infectii
(HEM > 27 pg)
cronice, neoplasme, insuficienta renala),

III. Anemie macrocitara 1) Anemiile Megaloblastice (deficit de folati /

(VEM > 100 fl) cobalamina …..)
 ANEMII HIPOCROME

INDICI ERITROCITARI
EXAMINARE FROTIU DE SANGE

↓ HEM
MORFOLOGIC : HIPOCROMIE

↓ VEM
MORFOLOGIC : MICROCITOZA

Deficit cantitativ in sinteza Hb.

Red Blood Cells
(Eritrocitele)
 Productie in maduva
hematogena
 Durata de viata ~ 120
zile
 Rol – transport gaze
 Nu are nucleu
 Paloare centrala (1/3)
 Culoare roz (Hb
 Diametru 7- 8 µ - capill. 2 µ
 RBC-
• Hemoglobina
– Legare reversibila si transport 02 de la
plamani spre tesut
– 4 lanturi de globina si fier
Blocaj in sinteza Anomalii in Tulburari in sinteza
protoporfirinei metabolismul fierului globinei

• Anemii • Anemia feripriva • Talasemii

sideroblastice • Anemia cronica simpla

Anemii hipocrome
(deficit in sinteza Hb)

Protoporfirina + Fe ++ = Hem
+
Globina = HEMOGLOBINA
 METABOLISMUL FIERULUI

• element esential pentru toate celulele

• transport oxigen
• face parte din structura unor enzime
• de obicei este legat de alte molecule
• cantitatea de fier din organism este
foarte bine controlata
 METABOLISMUL FIERULUI -
relevanta clinica

• Deficitul de fier afecteaza tot

organismul

• Excesul de fier liber produce leziuni

tisulare severe
 METABOLISMUL FIERULUI -

Cantitatea de Fe: barbat = 50 – 55 mg/ kg

femeie = 35-40 mg/ kg

cantitatea total = 3000 – 4000 mg

 METABOLISMUL FIERULUI -
In organism exista doua forme de fier:
1.Fier heminic implicat in procese
respiratorii / oxidative
Fe + nucleu porfirinic (HEM) + proteina
specifica= hemoglobina,
mioglobina,enzime cu Fe
2. Fier neheminic = forma de transport si
depozitare
Fe + proteina = transport (transferina),
depozit (feritina, hemosiderina)
 Compartimentele Fierului in
organism
1. Hemoglobina 2000 mg (67%)
2. Transport (legat de transferina) 3 mg
3. Tisular (mioglobina, citocromi, enzime)
300 mg
4. Depozit 1000 mg (27%)

in organism nu exista fier liber

 Compartimentele Fierului in
organism: transport
Transport (Fe legat de transferina) = 3 mg
Transferina = proteina de transport

β1globulina 74000 – 81000 Da

Ficat , Mcf, tesut limfoid …

D.d.V ~ 10 zile
Nivel plasmatic (metode imunologice): 250- 300 mg/dl

1 molec. Tf: 2 atomi Fe+++

1 mg Tf ~~ 1,25 μg Fe
Capacitate totala de legare a Fe (CTLF): cca 300μg/dl (~ 56μmol/dl)
Fixarea curenta a Fe = sideremia ~ 100 μg/dl (18 μmol/dl)
Coeficient de saturare ~ 33%
Capacitate Latenta Legare Fe

Se recicleaza
Receptori pentru Transferina
Glicoproteina transmembranara (94000 Da)
Internalizare + endocitoza
Reciclare
Leaga 2 molec. de Tf (4 atomi de Fe)
Expresie: ~ 300.000 molec / BFU-S
~ 800.000 molec / Ebl. Bazo
~ 100.000 molec / Ret.
→ forma solubila ~ 5,4 mg/L (~ 85000 Da)
• reflecta activitatea eritroida a M.O
• valori ↑: anemia feripriva, AH, policitemii
• valori ↓: hipoplazie med., I.R.
• dg diferential a. feripr. / a. cr. simpla
 Compartimentele Fierului in
organism: depozit
Depozit (Fe legat de proteine specializate) =
1500 mg
Proteinele specializate pentru depozitarea Fe: feritina si
hemosiderina
Feritina
proteina are 24 subunitati → sfera goala Ø13nm.
• cuprinde ~ 3000 atomi de Fe+++ cu un max. de cca 4500 atomi

proteina intracelulara=> incorporare in lizozomi (“siderozomi”)

↓
degradare
↓
transformare in hemosiderina (Macrofag)

apoferitina = feritina fara fier

Feritina si Hemosiderina se evidentiaza citochimic

(reactia Perls = albastru de Prusia)
• Feritina serica - determinarea nivelului plasmatic
♂ 20 – 250 μg/L
♀ 10 – 120 μg/L
Reflecta fidel stocurile tisulare ale Fe:
• este prima variabila biologica ce devine anormala o data cu
inceputul scaderii stocurilor tisulare
• scaderea feritinei serice precede aparitia anomaliilor morfologice
ale eritrocitelor.

Anemia hipocroma feripriva este singura forma de anemie in care scade

feritinemia.
Coloratia Perls (albastru de Prusia)
Cea mai sensibila metoda pentru evidentierea Fe medular
(~ estimarea depozitelor tisulare).

Probe de examinat: frotiuri, amprente, sectiuni.

Exam. in microscopie optica evidentiaza granule de
hemosiderina:
• in Eritroblasti (Sideroblasti): granule
punctiforme (cca 5/cel) distribuite difuz (feritina); In
M.O. normala: 20 – 60% Sbl
• in Macrofage: granule grosolane
• extracelular: prin dispersie din celule distruse
prin strivire.
Maduva hematogena colorata pentru
hemosiderina
Relevanta clinica: masurarea fierului
din compartimente
Compartimentul de transport:
• Nivelul fierului seric (sideremia = fierul legat de transferina
• Capacitatea Totala Legare Fe (CTLF): determinarea
transferinei
• Coeficientul de saturare transferina (%) = sideremia / CTLF
x 100

Compartimentul de depozit:
• Feritina serica
• Hemosiderina medulara
 METABOLISMUL FIERULUI -
absortia

Surse alimentare:
- Fe anorganic: Fe feros (Fe+2)

- Fe organic: Fe heminic (din produse

animale)
Necesar zilnic:10-15 mg/zi (absortie 5-10% )
 ABSORTIA FIERULUI

Enterocit Intestin
proximal

Fe+++
Feritina
Fe++
Tf-Fe++ Fe++
+
Fe++

Hem
Tf
 METABOLISMUL FIERULUI -
absortia
Enterocit (pol apical): absortia Fe2+ este
mediata de DMT1 (divalent metal ion
transporter 1 ).
Enterocit (pol bazal): efluxul celular de Fe este
mediat de Ferroportin
Fe2+ este oxidizat la Fe3+ si legat de
transferina sub actiunea hephaestinei
Hepcidina (25 aa) sintetizata de hepatocit controleza circulatia Fe prin degradarea
Ferroportinei. Daca creste Fe plasmatic => creste hepcidina => scade absortia
intestinala si blocarea Fe in depozit prin degradarea ferroportinei
 Circuitul fierului in organism

• 1 - 2 mg de fier/ zi intra in
organism

• Cea mai mare parte a Fe este

incorporat in hemoglobina
( eritrocite / precursori eritroizi).

• Fe plasmatic deriva din

hemoliza eritrocitelor
senescente.

• 1 - 2 mg de fier / zi se pierd din

organism.

• Depozitele de Fe in principal in
ficat.
 ANEMIILE HIPOCROME:

1) Anemia feripriva
2) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice,
infectii cronice, neoplasme, insuficienta
renala),
3) Talasemiile (α si β)
4. Anemii sideroblastice
ANEMIA HIPOCROMA FERIPRIVA (AF)

DATE ESENTIALE PT. DIAGNOSTIC

Cea mai frecventa boala hematologica
Anemie microcitara hipocroma
Sideremie ↓↓ (< 40 μg/dL)
CTLF ↑ (> 400 μg/dL)
CS ↓ (< 16%)
Stocuri medulare de Fe epuizate
R. Perls: HS. Mcf: abs; Sbl (-)
Feritinemia ↓ (< 12 μg/L)

Cauze evocatoare:
• pierderi cr. de sange
• nevoi exagerate de Fe
• dieta deficitara; malabsorbtie
Proba terapeutica
A.F.
CAUZELE CARENTEI DE FIER
1. Pierderi cronice de sange / Fe
• Tract gasto-intestinal:
Boala ulceroasa; HGTH, varice esofagiene, diverticuli, polipi,
hemoroizi, carcinoame; Boala Rendu – Osler; Viermi intestinali
Tratament cronic cu aspirina
• Tract urinar: hipernefrom, cancer vezical
• Hemosideroza pulmonara
• HPN,
• Pierderi genitale: menstre, avorturi, nastere (M ~ 35 μgFe/L;
N >/= 300 μgFe)
• Lactatia ~ 30 μgFe/L.

2. Nevoi fiziologice crescute

• copii si adolescenti
• sarcina ~ 700 mg Fe
3. Malabsorbtie: enetropatii, b. celiaca, sprue …
4. Gastrectomie subtotala: abs. HCl: Fe3+ insolubil din hrana nu este redus
(Fe2+ solubil)
5. Dieta saraca in Fe.
Stadiile deficitului de fier
1. Prelatent
Hb (g/dL) = N
Rata absorbtiei Fe↑
Sideremia = N
Feritina serica ↓
Depozite de Fe in Mcf ↓

2. Latent
Hb (g/dL) = N
Rata absorbtiei Fe↑
Sideremia = ↓
CS al transferinei ↓ (>16%)
Feritina serica ↓
Depozite de Fe in Mcf ↓↓ sau epuizate
Protoporfirina Eritrocitara Libera (PEL) ↑
Turnoverul Fe plasmatic ↑

3. Eritropoieza cu deficit de Fe – anemia cu deficit de Fe

Anemie microcitara hipocroma
Sideremia ↓
CS al transferinei <16%
Feritina serica < 10 μg/L
Depozitele de Fe epuizate
PEL ↑
Turnoverul Fe plasmatic ↑
A.F.
Simptome si semne clinice

• Nespecifice
Astenie, oboseala, dispnee, palpitatii …
Paloare, tahicardie

• Specifice
Leziuni epiteliale atrofice
Keilita
Atrofia papilelor linguale
Glosita, stomatita
Disfagie → Sdr. Plummer-Vinson
Koilonikie

Pica: argila, vopsea, ghiata (pagofagie)

scrobeala
Koilonichie

Cheiloza angulara – fisuri si ulceratii la

nivelul comisurii bucale
Anemia Feripriva: diagnostic de
laborator
• Anemie hipocroma microcitara
• Sideremie scazuta , creste CTLF
• Feritina serica scazuta
• Hemosiderina medulara absenta
A.F.

HEMOGRAMA- Citologie
Sange: A. hipocroma microcitara
hipocromie ± anulocite
± er. in semn de tras la tinta
anizocitoza ±
eliptocitoza ± (eritrocite in forma de
“trabuc”)
uneori trombocitoza
Hipocromie
microcitoza
 ANEMIA HIPOCROMA PRIN DEFICIT DE FIER

Frotiu de sange periferic: eritrocite hipocrome si microcitare, poichilocite, eritrocit in tinta

Frotiu de sange periferic: eritrocite hipocrome si microcitare, poichilocite

A.F.
Citologie

Maduva osoasa • citologic

hiperplazie eritroida discreta
normoblasti “feriprivi”
micronormoblasti – predom. bazofili
citoplasma redusa
margini “zdrentuite”
vacuole
sideroblasti: nr. redus sau absenti
hemosiderina in Mcf absenta
• histologic
hipercelularitate usoara prin hiperplazie eritroida
absenta Fe !
A.F.
Teste de laborator

Bilantul Fe: S, CTLF, CS, Feritinemia, R. Perls

•
ABSENTA DEPOZITELOR DE FIER
MEDULAR

Control normal Deficit de fier

TRANSFUZII CRONICE
 A.F.
TRATAMENT: • Suprimarea cauzei +
• tratament martial
P.O: 150 – 200 mgr Fe elemental/zi x 6l

Raspuns:

A. criza reticulocitara > z.5

remisiunea tulb. epiteliale: glosita, maldigestia
restaurarea indicilor eritrocitari
normalizarea hemoglobinei
refacerea stocurilor tisulare: feritinemia !

B. confirma dgn. si suprimarea cauzei

! Atentie la asocierea A.F. cu beta talasemia minora

 TRATAMENTUL CU FIER ORAL

1. Cantitatea de Fe elemental pe fiecare tableta (gluconat, fumarate, sulfat):

maxim 50-100 mg
2. Efectele secundare : greata, crampe abd, diaree, scaun negru…
3. Costul medicamentului – adecvat; terapia dureaza un timp indelungat

Adulti = 150 – 200 mg Fe elemental / zi impartit in 3-4 prize cu 1h inaintea

mesei
Absortia este crescuta de: vitC, carne, suc portocale, peste
este scazuta de: fostati / fitati din cereale, ceai , lapte

Dupa corectarea anemiei se continua administrarea Fe peros pana la

refacerea depozitului (normalizare sideremiei), deci o perioda echivalenta cu
cea a refacerii Hb, in medie 2-4 luni.
Esecul terapiei cu fier oral

• Diagnostic incorect
• Complicatiile bolii
• Pacientul nu respecta prescriptia
• Prescriptie inadecvata (doza, forma, durata)
• Pierderea de fier este mai mare decat
aportul
• Malabsorbtia fierului
 TRATAMENTUL CU FIER PARENTERAL

1. Intoleranta la preparatele orale

2. Necooperarea bolnavului
3. Pierderi de sange necompensate de terapia orala (Ex:
telangiectasia ereditara)
4. Colita ulceroasa
Stomac rezecat
Malabsorbtie intestinala
 TRATAMENTUL PARENTERAL CU FIER

Preparate Fe pt. administrare injectabila:

- injectii im (profund)→
Ferrum Haussmann → fier polimaltozat; fiole de 2 ml = 100 mg Fe
elemental

- injectii iv:
Complex Fe – dextran → 50 mg Fe/ml solutie
Sodium Feric gluconat (Ferrlecit®) → 62,5 mg Fe / ml
Fier sucrozat (Venofer ®, Vifor) → 100 mg Fe / 5ml
testarea hipersensibilitatii
Doza totala: ( Hb ideala – Hb bolnavului ) x Greutatea(Kg) x 3
Hb “ideala” = 15 g / dl
plus 500 – 1000 mg pt. corectarea depozitelor

Ferinject (FERRI CARBOXYMALTOSUM) – 500 mg / fl – 1000 mg PEV la 7 zile

 TRATAMENTUL PARENTERAL CU FIER

• Efecte adverse
• locale: durere la locul injectiei, tulburari de
pigmentare, gust metalic,
• sistemice:
- imediate: hipotensiune, cefalee, febra, urticarie,
greata, reactie anafilactica
– intarziate; limfadenopatii, mialgie, artralgii,
 CAUTA
CAUZA
DEFICITULUI
DE FIER
 ANEMIILE HIPOCROME:

1) Anemia feripriva
2) Anemia cronica simpla (inflamatii
cronice, infectii cronice, neoplasme,
insuficienta renala),
3) Talasemiile (α si β)
4. Anemii sideroblastice
 ANEMIA CRONICA SIMPLA (ACS)

Cea mai frecventa cauza de anemie la bolnavii spitalizati.

DATE ESENTIALE PENTRU DIAGNOSTIC

Anemie moderata (normo sau hipocromo)
Sideremia si CS usor scazute
CTLF scazuta sau normala
Fe sechestrat in Mcf medulare
Sbl. ↓; RTf: N; Feritina ser.: N sau ↑
Etiologie: Boli inflamatorii cronice (ACS%)
Tbc
Pneumonie
Micoze cr. sistemice
Endocardita bact. s-ac.
Osteomelita
Artrita reumatoida >/= 50%
LED
Sarcoidoza

Boli maligne (ACS %) 44-66 %

Carcinoame
BH, LMNH, MM

Inflamatia – creste nivelul de interleukina -6 => creste productia hepatica de

hepcidina => blocarea fierului in depozit.
 ANEMIILE HIPOCROME:

1) Anemia feripriva
2) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice,
infectii cronice, neoplasme, insuficienta
renala),
3) Talasemiile (α si β)
4. Anemii sideroblastice
ANEMII SIDEROBLASTICE (A.S.)

DATE ESENTIALE PENTRU DIAGNOSTIC

Dismorfism eritrocitar: coexistenta de Er.

normocrome si hipocrome
Hipersideremie
CS ↑
Sbl inelari in M.O. (acumulare de Fe in mitocondrii).
[> 15% dintre Ebl.]
Feritinemia ↑
PEL: N sau ↓

CLASIFICARE
• A.S. ereditare: autosomale; X - lincate
• A.S. dobandite:
- A.S. secundare: cancere, limfoame
Alcoolism, Pb, Cu, Izoniazida, Cloramfenicol, Azathioprina,
Melphalan, Nitozuree
- A.S. primare: boala clonala maligna
varstnici
A. “refractara”
Tratament: B6, catalizatori, CS, ATRA, MEr.
ANEMIA SIDEROBLASTICA

Anemia sideroblastica ereditara,

frotiu de sange periferic la un barbat
de 19 ani: anemie dimorfa
cu un amestec de microcite slab
incarcate cu hemoglobina si
eritrocite normocitare bine incarcate
cu hemoglobina.
 ANEMIA SIDEROBLASTICA

Anemia sideroblastica, frotiu de aspirat medular – eritroblasti inelari