Decontaminarea

Gastrointestinală
William Chiang, M.D.
New York University School of Medicine
Bellevue Hospital Center
Dr.Simona Bratu
SMURD Mureş
 Principii
• A nu se face mai mult rău !
• Nici o strategie nu poate trata toate situaţiile
– mai trebuie să gândim
– şi să găsim varianta cea mai bună
• Literatura nu defineşte totul, dar este destul
de bună pentru majoritatea situaţiilor
 Metode de Decontaminare GI
• Se scoate din stomac

• Se leagă de substanţele din tractul GI

• Se elimină substanţele prin tractul GI cât de

repede se poate
 Methode de Decontaminare GI
• Cărbune activ (sau alte substanţe de fixare)
• Ipecac (sau alte metode care induc vărsături)
• Lavaj gastric
• Catartice (sulfat de magneziu, citrat de
magneziu, sorbitol)
• Irigaţia intestinală : polietilen-glicol cu greutate
moleculară mare
 Vărsătura & Lavajul Gastric
• Poate scădea cantitatea de substanţă din
stomac şi deci absorbţia sistemică
• Depind de modelul utilizat
– variază între 6-89 %
– medie, între 25-30 %
– nu sunt diferenţe aparente între cele două
proceduri
 Inductia vărsăturilor
• Aproape exclusiv cu sirop de ipecac
• Derivate de plante
• Ingrediente active: emetină & cefalină
– efect central şi local
• 90% vărsături cu 1 doză
• Timpul mediu până la vărsături: 20 minute
• Durata de acţiune: până la 90 minute
 Ipecac
• Dozare
• Adulti & copii > 5 ani  30 ml
• 1-5 ani  15ml
• 6-12 luni  10ml
 Contraindicatii
• Stare de conştienţă alterată
• Stare de conştienţă alterată sau convulsii în
60-90 minute
– majoritatea “actorilor slabi”
• Caustice
• Hidrocarburi toxice nesistemice
• Graviditate tardivă
 Complicatiile Vărsăturilor
• Aspiratia
• nu se foloseşte dacă pacientul nu îşi poate menţine
singur calea aeriană !!
• Sângerări
• sindrom Mallary-Weiss
• hemoragie intracerebrală
• Pneumomediastin / Pneumotorace

• Poate întârzia administrarea de cărbune activ /

antidoturi
 Vărsătura
• Rol în mediul casnic - la copii, la timp scurt
după ingestie
• Oricum, cărbunele poate fi folosit în schimb
• Se foloseşte dacă:
– substanţa nu se absoarbe cu cărbune (fier, litiu)
– tablete retard la scurt timp după ingestie
(blocante de canal de calciu, teofilină)
 Alte Metode
• Degetul în fundul gâtului
– nerecomandată, în general

• Detergent de spălat vase - 1 linguriţă într-un

pahar cu apă
– nu se foloseşte detergentul pentru rufe !
 Lavajul Gastric
• Cu sonde gastrice de diametru mare, cu
găuri suplimentare la capăt
• Adulţi / adolescenţi 36-40 French
• Copii 22-28 French
 Lavajul Gastric
• Se poziţionează pacientul în poziţie de decubit lateral,
cu capul mai jos (10°-15°)
• Înainte de pasajul sondei, se estimează lungimea
sondei: distanţa de la nas la epigastru
• Se aspiră conţinutul gastric
• Se spală cu apă caldă , 300-500 ml odată, până la
aspect clar, volum total > 1-2 L
• Se introduce cărbune pe tub, înainte de scoatere
 Complicatii Potentiale ale
Lavajului Gastric
• În general metodă sigură, complicaţii neobişnuite:
– Discomfort
– Sângerare esogafiană / perforaţie
– Aspiraţie traheală
– Perforaţie sinus piriform / gastrică
– Hemoragie GI
– Introducere în trahee
 Este Evacuarea Gastrică
Necesară ?
• Înainte de 1985
• Mulţi pacienţi au avut administrat ipecac
sau s-a efectuat spălătură gastrică
 Studiul Denver (1985)
630 592 pacienţi cu supradoză de
medicamente, zile pare vs zile impare
Conştient Obnubilat, necooperant

1 2 3 4

ipecac LavaJ
CA CA
+ CA + CA
214 pts 262 pts 72 pts 44 pts
Kulig K, Bar-Or D, Cantril SV, et al: Management of acutely poisoned patients
without gastric emptying. Ann Emerg Med 14:562-567, 1985
 Rezultate
• Nu au fost diferenţe în rata spitalizării
– 1 vs 2 6.6% vs 7.25%
– 3 vs 4 37.5% vs 43.2%
• Nu au fost diferenţe în deteriorarea clinică
– 1 vs 2 1.4% vs 0.8%
– 3 vs 4 22.2% vs 27.3%
 Rezultate
• > 1 oră la UPU – nu au fost diferenţe în rata
spitalizării, ameliorarea sau deteriorarea
clinică

• < 1 oră la UPU

– doar diferenţe în ameliorarea clinică
– grup 3 vs 4, 16 pts vs 3 pts P < 0.05
 Rezultate
• Studiul Flaws
• 7 pacienţi gravi - Lavaj + CA
• 38 pts excluşi pentru că nu s-au integrat în
studiu.
• Nr mic de pacienţi gravi
– severitate moderată 87 pts, severi 44 pts
• Sisteme de scor artificial
• Relevanţă clinică
 Concluzii
• Se pot obţine rezultate clinice satisfăcătoare la
pacienţii cu supradoză prin evacuare gastrică de
rutină.
• Lavajul gastric
• nu are valoare dacă ingestia este > 1 oră
• valoare posibilă la ingestie de mai puţin de o oră
• CA şi tratamentul de întreţinere sunt suficiente

• Kulig K, Bar-Or D, Cantril SV, et al: Management of acutely poisoned patients

without gastric emptying. Ann Emerg Med 14:562-567, 1985
 Studiul Pond (1995)
• A repetat studiul Kuling pe 876 pacienţi
• Nu există diferenţe între grupuri, la toţi pacienţii studiaţi
• deteriorare clinică
• durata de spitalizare
• complicaţii
• mortalitate
• putere de 80% pentru a detecta 21-33% diferenţe
• putere de 80% pentru a detecta de 2 diferenţa la pacienţii
gravi
• Pond SM, Lewis-Driver DJ, Williams GM, et al: Gastric emptying in acute overdose: A
prospective randomized controlled trial. Med J Aust 163:345-349, 1995
 Studiul Pond - Concluzii
• Evacuarea stomacului + cărbune activ nu a avut beneficii
mult mai mari decât cărbunele singur
• 184 pacienţi categorisiţi ca fiind grav intoxicaţi
• evacuarea gastrică nu a avut beneficii la aceşti pacienţi
• Concluzie = evacuarea gastrică poate fi omisă în
tratamentul pacienţilor ambulatori
• include şi pacienţii care s-au prezentat în prima oră de la
ingestie şi au manifestat toxicitate severă

• Pond SM, Lewis-Driver DJ, Williams GM, et al: Gastric emptying in acute overdose:
A prospective randomized controlled trial. Med J Aust 163:345-349, 1995
 Evacuare Gastrică
Date Generale
• Sunt posibile beneficii clinice prin evacuarea
gastrică ?
• În supradoze severe
• dacă se face în prima oră după ingestie

• Există un număr insuficient de pacienţi gravi,

care sunt cei mai în măsură să beneficieze de
evacuare gastrică
• Diferenţe teoretice potenţiale
 Cărbunele
• Istoric : folosit de 200 de ani
• În 1930 farmacistul francez Touery a luat
15 g de cărbune activ cu o doză letală de
stricnină, faţă de colegii săi, nu a avut
fenomene toxice
 Cărbunele activ
• Prin arderea lemnului şi a nucilor de cocos
• “Se activează” pentru a creşte numărul porilor şi a
suprafeţei

• Mecanism: legare necovalentă, absorbţie via ion-

ion, dipol, forţe Van der Waal

• Nu leagă eficient hidrocarburi sau metale (fier,

litiu), molecule mici încărcate
 Cărbunele activ
• Doza : 1 g / kg corp
• Raport optim : 10 : 1
• Leagă diferite substanţe :
– in vitro acetaminofen - 3:1
• Pentru 40 tabl. de 300 mg teofilin = 12 g
• Pentru 40 tabl. de 0.25 mg digoxin = 10 mg
 Doze Multiple De
Cărbune Activ
• Absorbţia medicamentelor cu recirculaţie entero-
hepatică şi entero-enterală – fenitoin, fenobarbital,
carbamazepină, teofilină
• Scade absorbţia drogurilor – aspirină
• Se poate face dacă există o ingestie masivă de
droguri sau medicamente retard, aspirină, teofilină
• Are puţină eficacitate în cele mai multe ingestii
 Complicatii
• Pneumonită de aspiraţie
– Stare de conştienţă alterată
– pacient intubat
– copii
 Tipuri de catartice
• Sorbitol
• 5 – 1g/kg
• cel mai utilizat catarctic în SUA
• Citratul de magneziu (10%)
• 4 ml/kg
• maximum 300 ml
• Sulfatul de magneziu
• 250 mg /kg
• maximum 30g
 Catartice
• Cresc peristaltica tractului GI
• Sorbitol – cel mai rapid, dar produce
crampe abdominale şi diaree

• Nu s-a observat scăderea semnificativă a

absorbţiei drogului când s-a utilizat
concomitent cărbune activat
 Catartice – Efecte Adverse
• Asociate cu doze repetate
• Depleţie de volum, hipernatremie
– în special la copii
• Hipermagneziemia - cu preparate care conţin
magneziu
 Catartice
• A nu se folosi la copii 2º fluid / probleme
electrolitice
• A nu se folosi preparate de magneziu la
pacienţii cu insuficienţă renală
• A nu se folosi dacă pacientul are deja diaree
• A se folosi o singură dată sau deloc
 Irigatia intestinală
• Polietilen glicol – soluţie electrolitică
• Neabsorbabilă, izoosmotică, fără modificare
electrolitică sau fluidiană - chiar în cantitate
mare
• Doza: 300-500 cc/oră la copii, 1-2 L/oră la
adulti, până la aspect clar
• Contraindicatiii: obstructie intestinală sau
ileus
 Irigatia intestinală
• Preparat intestinal bun
• Modelele animale sau pe voluntari umani au
demonstrat scăderea absorbţiei drogului

• Eficacitate neclară dacă se foloseşte cu

cărbune vs. cărbune singur
 Irigatia intestinală
Indicatii
• Ingestii care pun în pericol viaţa
• Fier
• Litiu
• Preparate retard periculoase
• Blocante de calciu
• Corpi străini
• Pachete înghiţite
Irigatia intestinală
 Sumar
• Cărbunele activat este simplu, sigur la toţi pacienţii
(excepţie dacă există contraindicaţii)
• Lavajul gastric - doar în intoxicaţii grave sau sub o
oră de la ingestie
• Inducerea vărsăturilor - rol limitat - excepţie în
prespital
• Catartice - o singură doză sau deloc
 Sumar
• Irigaţia intestinală se face dacă nu este suficient
cărbunele activ singur
• Cel mai important ... Folosiţi conceptele acestui
curs pentru a trata fiecare pacient individual...
 Exemplul #1
• O fetiţă de 5 ani a ingerat 30 tb de sulfat
feros ( 80 mg / kg corp) acasă, în urmă cu
15 minute. În momentul de faţă este
complet asimptomatică
• Ea se află acasă
• Care sunt recomandările tale ?
 Exemplul #2
• Un bărbat de 30 de ani a luat o cantitate
necunoscută de Imipramină, în urmă cu o
oră. S-a prezentat la UPU cu 2 episoade de
convulsii
• TA 90/60, FC 100, R 20, T 98.9
• Este inconştient. ECG: ST la 100/min,
QRS interval 0.14 sec
• Care este planul de tratament ?
 Exemplul #3
• Un bărbat de 40 ani a ingerat 40 tablete de
Cardizem SR (Diltiazem retard), în urmă
cu 3 ore. Este treaz.
• TA 85/60, P = 40/min, R = 18, T = 97
• ECG: bradicardie sinusala
• Cum vreţi să decontaminaţi acest pacient ?
 Example #4
• O femeie de 55 ani a ingerat 20 tablete de
Digoxin (de 0,25 mg), în urmă cu 1/2 ore.
Este Digoxinul unui prieten. Este complet
asimptomatică.
• TA 120/70, FC 70/min, R 18, T = 98
• ECG: RSN la 70/min
• Cum vreţi să decontaminaţi acest pacient ?
 Exemplul #5
• Un băiat de 1 an a ingerat o tabletă de
Clonidină de 0,1 mg în urmă cu 3 ore. În
acest moment este asimptomatic.
• Semne vitale normale

• Cum vreţi să-l decontaminaţi ?

 Antidoturi - limitate
• Naloxonă • Deferoxamină
• N-acetil-cisteină • Fizostigmină
• Anticorpi antidigitală • Kit antidot pentru cianuri
• Glucagon – tiosulfat, nitriti
• Pralidoximă • Albastru de Metilen
• Atropină • Chelatoare (BAL,DMSA,EDTA)
• 4-metil-pirazol (fomepizole) • Bicarbonat de sodiu
• Etanol • Vitamina K, Calciu, G50
• Octreotide • B1, B6, folati
• Antivenin şi altele
 Naloxona
• Antagonist competitiv de receptor opioid
• IV, SC
• Nu are efecte adverse semnificative, excepţie la
pacienţii cu dependenţă de opioid, la care
produce sevraj
• doza - 0.1 mg - 2 mg, rar până la 10mg
• durata de acţiune: 30-45 minute
• alternativă: ventilatia mecanică
 Anticorpi antidigitală
• Anticorpi anti digoxin
• Greutate moleculară mică - mai puţine
efecte adverse
• Leagă digoxinul - acesta nu mai este
disponibil
• Permite Digoxinului să nu se mai lege şi să
iasă din compartimentul intracelular
 Anticorpi antidigitală
• Tratamentul eficient doar dacă toxicitatea
digitalică este semnificativă
• Toxicitatea digitalică cu FV sau TV are
mortalitate de 100 % fără anticorpi antidigitală

• Timp de instalare a efectului ~20-30 minutes

 Anticorpi antidigitală
• 1 fiolă leagă 0.5 mg digoxin
• dozare tipică 2-3 fiole pentru toxicitate cronică
• 5-10 fiole pentru toxicitate acută
• creştere semnificativă în nivelul digoxinului, dar
curăţă digoxinul liber
• Risc minim, Cost mare
• Folositor şi pentru alte glicozide cardiace
(oleandru)
 N-acetil-cisteina (NAC)
• În intoxicaţia cu acetaminofen
• Posibil tratament pentru Cloroform,
Tetraclorura de carbon.
• Aproape 100% eficient pentru acetaminofen
dacă se administrează în curs de 8 ore
• La fiecare 4 ore, timp de 24-72 ore
 N-acetil-cisteina (NAC)
• Antioxidant - pentru NAPQI
• Precursor de Glutation
• Inlesneşte sulfatarea în detoxificarea
acetaminofenului
• Distruge radicalii liberi
• Îmbunătăţeşte perfuzia tisulară
 Glucagon
Block Ca ++ influx into the cell
through slow L channels
CCB Ca 2+

Ca2+
Decreased protein kinase
activity normally responsible PDE 5’MP  agonist
for activation of
specific Ca ++ channels Amrinone  antgonist
cAMP eeee
Sarc.
Retic. Decreased production of Adenyl
cAMP by adenyl cyclase
cyclase
Beta adrenergic antagonists
competitively inhibit
Ca2+ ATP agonist binding to  receptors

Glucagon

artery 
Myocardial Cell 

 Glucagon
• În intoxicaţia cu Beta-blocante şi Calciu-
blocante
• Dozele folosite sunt mai mari decât în
hipoglicemie
• 3-10 mg bolus, şi perfuzie în caz de eficacitate

• Efecte adverse : N / V , hiperglicemia

 Insulină în doză mare - terapia
euglicemică

• În intoxicaţia cu blocante de calciu

• În intoxicaţia cu beta-blocante
• Bolus de 10 unităţi cu 25 g glucoză
• 0,5 unit / kg / oră ( 0,1-1 unit / kg / oră)
• Menţinerea glucozei 15 g / oră
• Durata medie a tratamentului 27 ore ( 9-49)
 Pralidoxima + Atropina

• Pralidoxima: face reversibilă legarea organo-

fosforicelor de enzimele colinesterazice

• Atropina: antagonizează efectele muscarinice

şi simptomele colinergice (uneori în doze
foarte mari - 1000 mg/24 ore)
 Antidot pentru Cianuri
• Fiolă de Amil nitrit, Sodiu nitrit IV
– methemoglobina (Fe+3)
• Tiosulfat de Sodiu
– tiocianat

• sau
• Hidroxi-cobalamina (formează vitamina B12)
• Tiosulfat de sodiu
 Antidot pentru Cianuri
• Se folosesc imediat ce avem suspiciunea
clinică şi anamnestică

• Risc de expunere profesional, comă

imediată şi acidoză metabolică severă

• Posibile victime ale focului (controversat)

 Alcooli toxici
• Etanol - substrat mai bun pentru alcool
dehidrogenază

• 4-metil-pirazol: mai dependent inhibitor de

ADH , cu mai puţine efecte adverse, mai
scump
 Fizostigmina
• Carbamat - inhibă colinesteraza, creşte
acetilcolina, determină reversibilitatea
intoxicaţiei cu anticolinergice
• Penetrează în SNC
• În toxicitatea anticolinergică cu stare de
conştienţă deprimata şi EKG normal
• Se administrează 1-2 mg în 5 minute
 Albastrul de Metilen
• Pentru tratamentul methemoglobinemiei

• 1-2 mg/kg în 5 minute

• ~ 0.1 ml/kg din solutia de 10%

• Oxidează prin NADPH-reductaza la

leukometilen albastru, care poate să scadă
methempglobina