Particularități ale comportamentului de auto-

vătămare LA VÂRSTNICI

Conf. Dr. Cătălina Tudose

Catedra de Psihiatrie
Departamentul de Neurologie, Neurochirurgie si Psihiatrie
UMF Carol Davila Bucureşti
Congresul rezidenților
Timișoara 2012
 Comportament de autovătămare
• Autovătămarea constă în alterarea deliberată sau distrucţia ţesuturilor
organismului, fără intenţie conştientă de suicid (fără dorința de a muri)- a fost
examinată atât ca simptom al bolilor mintale, dar şi ca simptom distinct.
• Se referă la un grup larg de comportamente, ce pot fi privite atât ca simptome
al altor afecţiuni, dar şi ca sindroame distincte, cu evoluţie autonomă.
• Pot fi grupate în:
• - Acte accidentale, ce duc la alterări majore ale ţesuturilor, asociate în general
cu psihoze şi intoxicaţii acute;
• - Comportamente stereotipe fixe, ritmice, ce par fără semnificaţie, asociate cu
retardul mintal;
• - Comportamente superficiale sau moderate - tăierea pielii, arderea, zgârierea
etc. asociate cu o varietate de tulburări psihiatrice și psihologice. Sindromul ce
constă în automutilări superficiale, moderate și repetitive este cel mai adesea
considerat ca o tulburare impulsivă, coexistând cu tulburări de personalitate
în cele mai multe cazuri.
• Conceptul comportamentului de autodistrugere fizică,
include o gamă largă de situaţii: încercări de suicid de
bună credinţă, gesturi suicidare, întreruperea unui
tratament medical vital: ex. dializă, îndeletniciri foarte
riscante şi hobby-uri ; intoxicaţii acute, alcoolism cronic,
obezitate severă, tabagismul exagerat şi automutilarea,
aceasta din urmă fiind o formă directă de comportament
autodistructiv, ce poate apărea o singură dată, sporadic
sau repetat, ducând la diferite grade de distrucţie
tisulară.
 Terminologie
• Pentru a descrie autovătămarea s-au folosit mai mulţi
termeni: autoagresiune, rănirea intenţionată, automutilare,
masochism, rănirea simbolică, sindrom Munchausen,
încercări de suicid, autovătămare deliberată, simulare,
autotăierea uşoară, parasuicidul. Folosirea unei multitudini
de termeni pentru a descrie comportamente similare, indică
un grad de confuzie.
• Pentru că automutilarea nu e un comportament suicidar
credem că trebuie evitaţi termenii ce sugerează suicidul.
• De asemenea, automutilarea nu ar trebui să includă
comportamente ce vatămă organismul indirect.
 Clasificare după gravitate
• în sensul gradului de afectare tisulară și a
numărului de episoade

• -Major
• -Stereotip
• -Superficial moderat ( se pot și suprapune)
 Funcția comportamentului de
autovătămare

Unii exploatează efectele pe care automutilarea le produce celorlalți :

• -atragerea atenției,
• -culpabilizarea celorlalți,
• -obținerea de beneficii
• -evitarea pedepsirii penale (evitarea intrării în armată, plecării în război)
Eliberarea tensiunii, mâniei, durerii emoționale, reglare emoțională, rezolvarea conflictelor
Distracție de la trăiri mult mai dureroase
Autopedepsire
Diminuarea simptomelor disociative, sentiment de autocontrol
Blocarea amintirilor supărătoare
Comunicarea suferinței, modificarea relațiilor interpersonale
Alternativă suicidară, singura alternativă pentru a face față tensiunii
Căutarea de senzatii
Generarea de intimitate în relații
 Contextul clinic

• - retard mintal,
• - depresie, consum de substante, tulburări
anxioase (90%)
• -psihoză
• -pedepsire penală (amenințarea libertății)
• -tulburare de personalitate borderline
( Winkel și Stanley)
 Automutilarea majoră

• De obicei apar ca trăsături asociate altor tulburări (nu sunt

primare)
• În general apar brusc, cu grad ridicat de distrucție cu
exceptia autocastrării transsexuale care de obicei este
planificată cu atenție.
• Apar în : stări psihotice, intoxicații acute, encefalite acute
și cronice, transsexualism, tulburare de personalitate
schizoidă, retard mintal, faze reziduale ale schizofreniei,
tulburări adictive
 Factori de risc pentru automutilare
-antecedente de automutilare
• -tulburări psihotice cu teme religioase, sexuale
• -persoane care își schimbă brusc înfățișarea fizică prin smulgerea sprâncenelor, raderea
părului de pe cap

• Atitudinea pacienților față de aceste acte :

• -unii sunt indiferenți și nu au explicații, alții oferă niște explicații ilogice,
incomprehensibile
• -altele au un conținut religios sau sexual

• Calmul persoanei după automutilare sugerează faptul că acest comportament rezolvă cel
puțin temporar tensiuni, conflicte, care nu au fost conștientizate.
•  
• Menninger consideră actele majore de automutilare ca un substituent al suicidului.
Asociat de obicei cu depresia și psihoza, simptomele dominante sunt anxietatea, furia,
disperarea ca și prezența unor fenomene favorizante, predispozante ca : lipsa de suport
social, homosexualitatea masculină, abuz de alcool și medicamente, ideație suicidară.
 Automutilarea repetată

• -preocupări pentru automutilarea fizică cu eșecul

recurent de a rezista impulsurilor de autovătămare
fizică, fără intenții conștiente de suicid
• -o senzație crescândă de tensiune înaintea actului
vătămător și o senzație de ușurare după comiterea
autovătămării.
• -nu se datorează halucinațiilor, retardului mintal sau
ideației dominante legate de transsexualitate.
 Modalități de autovătămare
• alterarea și distrucția țesuturilor cutanate se produce cel mai frecvent
prin:
• -tăierea ( incizia pielii)
• -arsuri ale pielii
• -autolovirea
• -înțeparea
• -zgârierea
• -ruperea oaselor
• -lovirea capului
• -intervenție în oprirea vindecării rănilor
 Factori de risc
• Deși este considerat un comportament multifactiorial, debutul pare a fi legat aproape
întotdeauna de anumite situații stresante :
• -abuz fizic, sexual în copilărie
• -diverse proceduri chirurgicale sau medicale care au necesitat în copilarie internarea pe
termen lung
• -alcoolismul sau depresia părinților sau comportament de automutilare al părinților
• -instituționalizarea în copilărie

• Alți factori favorizanți posibili :

• -inclinația spre accidente, tendințe perfecționiste, insatisfacția privind forma corpului sau a
organelor genitale
• -incapacitatea de a tolera și exprima sentimente

• Cele mai frecvente fenomene favorizante precipitante sunt:

• -respingerea reală sau percepută de către ceilalți

• -situații ce produc sentimente de furie, neajutorare sau vinovăție
 
 Context clinic – comorbidități
frecvente
• Acest sindrom frecvent asociat : tulburări
de personalitate border line, histrionice,
antisociale, tulburare de stress post
traumatic.
• -frecvent asociate cu tulburări de
alimentație : anorexie nervoasa, bulimie sau
ambele
• -unii pot prezenta episoade de alcoolism,
cleptomanie sau ambele
 Aspecte evolutive
• frecvent la începutul adolescenței, după care pot să crească, descrească sau să
se cronicizeze

pe măsura înaintării în vârstă de obicei scad aceste manifestări

• evoluează uneori în balanță cu tulb de alimentație sau abuz de alcool, cand

comportamentul automutilant diminuă, dar revine după ce acestea s-au
ameliorat; pot apărea și simultan 

• desfigurarea fizică prin cicatrici sau răni infectate pot duce la izolare. Uneori
poate fi sio o intenționalitate suicidară importantă, dar de obicei suicidul se
produce prin alte metode decât automutilarea
 Automutilarea – ca o consecință a
dismorfofobiei

• Încadrabilă în tulburările conștiintei - corportalității și tulburări de

somatizare
 
• Morselli 1886 ” senzație subectivă de urâțenie sau deficiență psihică pe care
pacienții o percep, în comparație cu ceilalți, cu toate că înfățișarea lor este în
limite normale”
• Poate să nu existe o deficiență psihică, pacienții au o urâțenie minimă dar o
reacție disproporționată față de ea ( frecvent în adolescență datorită
distorsiunii propriei imagini, asociere cu anorexia nervoasă)
• Dismorfofobia- simptom nespecific care apare mai ales în schizofrenie,
depresia majora sau tulburarea organică delirantă
 Trăsături de personalitate
• - combinații de elemente schizoide, narcisiste, compulsive.
• - persoane nesigure și sensibile, nemulțumite de felul lor
de a fi, de modul în care arată cât și de relațiile
interpersonale, care au tendința de a se blama datorită
dificultăților zilnice și sunt predispuse să dea vina pe
defectele lor fizice pentru dificultățile pe care le au în
relațiile interpesonale
• dismorfofobie primară și secundară
• apare frecvent la cei care suferă operații estetice
• frecvent în relație cu hipocondria
 Evaluare

• Recunoaștere, identificarea comportamentelor

• Automutilarea este un comportament care nu

poate fi înțeles fără o evaluare completă a
persoanei d.p.d.v. biologic, psihologic, social
și cultural
 Ingrijirea
• Monitorizare
• Identificarea suportului disponibil în criză
• Înțelegerea semnificatiei comport SH si a nevoilor persoanei
• Tratarea energicăa tulburărilor psihitrice
• Urmarirea consumului de substanțe
• Sprijinirea pacientului în rezolvarea problemelor
• Listarea persoanelor suportive dintre prieteni/familie
• Incurajarea expresiei adaptate a emoțiilor
• Evitarea prescrierii de medicație care fot fi letale in supradoză
• Relaței terapeutică empatică susținută
• Susținerea speranței și grijii pentru sine
 Comportament autodistructiv
la vârstnici
Este mult mai greu de făcut o distincţie între autovătămarea deliberată şi
suicidul efectiv la persoanele vârstnice comparativ cu tinerii
• Vârstnicii au tendința la comportament autodistructiv indirect, care nu conduce
direct la suicid, dar care crește mult probabilitatea de a muri (ca de ex. refuzarea
hranei cu scopul de a se înfomenta, de a nu lua medicația prescrisă).
• -comportament frecvent în instutuții și care reprezintă un comportament declarat
de suicid la persoane cu grave probleme somatice, dependente (1980, Nelson și
Farerow).
• -frecvența mai mare printre femei și la persoane foarte în vârstă ( Osgod și
colab, 1991).

 
 Autovătămarea deliberată la
•
vârstnici
La vârstnici actele de autovătămare deliberată au cele mai multe o
intenționalitate suicidară mare în contrast cu frecvența mai mare și
natura heterogenă a acestor comportamente la persoanele mai tinere
( Draper, 1996).
• În țările dezvoltate cea mai frecventă metodă de autovătămare la
vârstnici este supradoza cu hipnotice, analgezice și antidepresive
obișnuite ( Draper, 1996).
• Numărul absolut de episoade de autovătămare este mai mare la femei
într-o proporție de 3/2, dar proporția în cadrul fiecărui gen este
similară, pentru că barbații sunt mai puțini decât femeile în populația
vârstnică.
• Alți factori de risc la vârstnici includ statutul de persoană singură sau
divorțată și nivelul socio-economic scăzut.
 Autovătămarea deliberată în
vârstnici
• Vârstnicii care au tentative de autovătămare/automutilare prezintă de
cele mai multe ori tulburări psihice, în comparație cu tinerii (Merrill și
Owens, 1990):
• -peste 50 % au o tulburare depresivă asociată cu consum de alcool 5-
32 %
• -alte tulb psihiatrice aprox 10 %
• -o minoritate probabil mai puțin de 14 % nu au tulb psihice (Draper,
1996).
• Factorii de personalitate asociați cu tentativele de suicid la vârstnici nu
sunt foarte bine studiați, deși se pare că ei joacă un rol mult mai redus
 Autovătămarea deliberată la
vârstnici
• Factori neuropsihici de risc – mai puțin studiați :
• - doliul după decesul partenerului – acesta se consideră un factor
frecvent asociat cu autovătămarea( Draper, 1996)
• -bolile somatice contribuie doar 18% la apariția tentativelor de suicid
(Pierce, 1987)
• -izolarea socială pare să fie un factor mai important decât la tineri
(Nowers, 1993)
• Autovătămarea deliberată repetată într-o cohortă de pacienți vârstnici a
fost de 5,4% anual (studiu britanic Oppenheimer 1999), mai scăzută
decât la tineri. Totuși frecvența suicidului complet ( aprox. 6 % în
următorii 2-5 ani - a fost mai mare decât la pacienții cu autovătămare
deliberată mai tineri).
 Factori de risc
• Factorii care prezic suicidul ulterior:

• -sexul masculin,
• -istoric psihiatric anterior primei încercări
• -depresie persistentă tratată în servicii de
psihiatrie ( Hepple și Quinton 1997)
 Depistarea depresiei
• Este necesară depistarea cu atenție depresieila vârstnici deoarece tabloul clinic poate
fi modificat față de aspectul tipic, de la adult:
• -tendința de a mimimaliza tristețea sau de a respinge chiar ideea de depresie ( atenție
la anhedonie și la ideație depresivă ca pierderea stimei de sine, vinovăție,
devalorizare, ideație suicidară).
• -durere inexplicabilă ( tinitus sever, acuze somatice disproporționate față de analize
și examenul obiectiv)
• -tendința de a nu acorda importanță sau de a trata foarte superficial diverse simptome
nevrotice : apariția bruscă de anxietate mare, fenomene obsesiv-compulsive, isterice
sau hipocondriace la persoane care nu aveau aceste trăsături trebuie să impună
cautarea cu atenție a depresiei, care este de obicei cauza acestor comportamente.
• Folosirea Geriatric Depression Scale pentru detectarea depresiei ca instrument de
screening de rutină,
 Recunoaștere și evaluare
 
• Trecerea cu vederea a unui act de autovătămare pentru că nu pare să
aiba o semnificație medicală este o gravă eroare.

• Nu există o corelație între gravitatea comportamentului autodistructiv

și intensitatea unei tulburări psihiatrice evidențiate

• Severitatea depresiei nu este un criteriu deoarece majoritatea

vârstnicilor care comit suicid au o depresie moderat,ă mai degrabă
decât una severă (Barraclough, 1971)

• Rar vârstnici au manifestări manipulative, cele mai multe reflectă

depresie și toate presupun internare psihiatrică
 Depresie cu potențial sucidar
subintențional
• Se referă la persoane retrase, care refuză îngrijirea, hrana, scad mult
în greutate ceea ce în combinație cu inactivitatea poate conduce la o
paralizii.

• Sunt pacienții care ” întorc fața lumii”, dar ei reprezintă un grup

heterogen, la un ii dintre ei se paote evidentia depresia, dar la alții nu
pare evidentă

• Recomandarea generală este ca aceste cazuri să fie complex evaluate,

să se colaboraze cu geriatrii ( post mortem s-au descoperit carcinoame
oculte la persoane care nu păreau să aibă probleme somatice severe).
Factori de risc pentru suicid/comportament
de autovătămare la vârstnic
Demografici/Generali

• Sex masculin
• Singur
• Necăsătorit
• Văduv
• Izolat social
• Doliu recent
• Mutarea recentă a domiciliului 
 FACTORI DE RISC
INDIVIDUALI/CLINICI
•Expimarea dorinţei de a muri
•Exprimarea tendinţei de a se autovătăma
•Anhedonie
•Cogniţie depresivă dominantă ( vinovăţie, neajutorare, lipsă de speranţă)
•Fără motivaţie clară – refacerea testamentului, donaţii, dăruirea de bunuri
personale
•Scăderea îngrijirii propriei persoane
•Acuze persistente de insomnie
•Simptome somatice persistente fără o cauză demonstrabilă
•Scădere în greutate
•Suferinţe somatice cronice
 Principii terapeutice
 
1. acordarea unei semnificaţii majore oricărui gest de auto-vătămare,
chiar dacă aparenţele nu par să susţină ipoteza intenţiei suicidare 
2. identificarea pacienţilor cu tulburări psihice, îndeosebi cu depresii-
care au un dovedit risc crescut (Tobias 1992) – bătrânii depresivi au
un risc de 4 ori mai mare decât tinerii depresivi)
3. luarea în evidenţă a persoanelor cu risc crescut: antecedente psihiatrice
– 45% (dintre cei ce comit suicid au fost anterior spitalizaţi în servicii
de psihiatrie), tentative anterioare de autovătămare, consumatori de
alcool sau medicamente, dureri cronice, MCI asociat sau stadii
incipiente de demență, tulburări de pesonalitate, bărbați peste 80 de
ani, singuri
4. Folosirea de instrumente de screening - Geriatric Depression Scale
5. Identificarea unei suferinţe somatice nu este un motiv pentru a slăbi
vigilenţa privind evaluarea riscului suicidar
6. Analizarea cu atenţie a oricărui caz de insomnie
 LUAREA ÎN EVIDENŢĂ SPECIALĂ A
GRUPURILOR CU RISC (PROGRAME)
• Bărbaţi peste 80 de ani,singuri
• Istoric de auto-vătămare, tentative
anterioare, evidenţa existenţei unor planuri,
decesul recent al unei persoane apropiate
• Consumatorii de alcool sau medicamente;
Dureri cronice
• MCI asociat sau stadii incipiente de demenţe
• Personalităţi particulare, cu antecedente
psihiatrice şi/sau cu încărcătură familială/
 CONCLUZII
• Suicidul la persoanele în vârstă reprezintă o
problemă importantă de sănătate mintală
• Se poate pune problema utilităţii unor
programe de asistenţă a depresiei la vârstnici
• Pregătirea profesională a medicilor
• Informare generală a populaţiei
• Asistenţa comunitară, asistată social