CHIRURGIE PEDIATRICĂ

CURSUL NR. 2
PATOLOGIE TORACICĂ:
ATREZIA DE ESOFAG
TORACELE EXCAVAT
TRAUMATISMELE TORACICE
HERNIA HIATALĂ
HERNIA DIAFRAGMATICĂ
 ATREZIA DE ESOFAG
cea mai severă dintre malformaţiile
esofagului caracterizată prin absenţa
lumenului esofagian în treimea medie a
acestuia, rezultând consecutiv un bont
esofagian proximal care se termină în
majoritatea cazurilor orb (98%) şi un
segment esofagian distal care se continuă
cu stomacul şi care în 86% din cazuri
comunică cranial cu traheea;
frecvenţă de 1 caz la 3000-4500 naşteri indiferent de
sex;
survine mai frecvent la prematuri şi se asociază adesea
cu alte malformaţii congenitale;
descrisă prima dată de William Durston în 1670 la unul
din doi gemeni siamezi;
Thomas Gibson (1697) remarcă asocierea cu fistula
traheo-esofagiană;
primele 2 cazuri vindecate sunt raportate independent
de Ladd şi Lever (1939);
prima anastomoză termino-terminală – C. Height
(1941);
astăzi datorită progreselor remarcabile anestezico-
chirurgicale vindecarea se înregistrează până la 90%
din cazuri.
Etiologie:
nu este pe deplin cunoscută;
sunt incriminaţi factori genetici şi factori
de mediu;
nu au fost depistate anomalii
cromozomiale;
teoria hiperflexiei (hiperextensiei)
embrionare
Embriologie:
leziunea apare la embrion între a 4-a şi a
7-a săptămână de viaţă când din intestinul
primitiv se formează traheea şi mugurii
pulmonari;
dedublarea se face prin plicaturare
laterală la care se adaugă un proces de
mezodermizare a cărui oprire parţială
duce la apariţia defectului esofagian.
Anatomie patologică:
există diferite forme, elementul comun
fiind absenţa unui fragment variabil ca
mărime din esofag;
în peste 90% din cazuri există o
comunicare sub formă de fistulă între
esofag şi arborele respirator.
 Clasificarea Ladd şi Roberts:
1. AE tip I – fară fistulă ET:
- 8-10% din cazuri;
- cele două bonturi esofagiene sunt complet separate cu distanţă mare
între segmente (5-6 cm);
- nu există fistulă traheo-esofagiană, stomac hipoplazic.
2. AE tip II – cu fistulă ET proximală:
- formă extrem de rară (1-2%);
- segment distal scurt, distanţă mare între fragmente.
3. AE tip III– cu fistulă ET distală:
80- 90% (forma obişnuită de AE);
- segment proximal orb, dilatat şi hipertrofiat, în 80- 90% din cazuri se
termină la T2 – T4;
- segment distal hipoplazic, se deschide prin fistulă traheo-esofagiană
pe faţa posterioară a traheei la bifurcaţia acesteia.
a) Tip III A:
- 60% din cazuri;
- segmente îndepărtate peste 2 cm, greu anastomozabile.
b) Tip III B: – segmente apropiate sub 2 cm.
4. AE tip IV– cu fistulă ET
proximală şi distală:
- 1-2% din cazuri;
- ambele segmente comunică prin
fistule cu traheea, distanţa
dintre segmente este mică.
5. Fistula eso-traheală (fistula în
H – nu este atrezie de esofag):
- 4% din totalul malformaţiilor
esofagiene;
- comunicarea eso-traheală în
majoritatea cazurilor este în
dreptul vertebrelor C7-T2
(abord chirurgical latero- Fig. 2.1.1. Clasifcarea Ladd şi Roberts.
cervical drept) cu limite între Clasificarea Ladd şi Roberts
vertebrele C6-T4
Grupe de risc Waterson
Grupa A - Gn > 2500 g, fară malformaţii
asociate, fără modificări pulmonare;
Grupa B - 1800 g<Gn>2500g, +/-
malformaţii şi pneumonie de gravitate
medie;
Grupa C - Gn <1800 g, malformaţii
asociate şi pneumonie gravă;
Anomalii asociate

număr redus de celule nervoase în plexul Auerbach la nivelul

esofagului;
sindrom VACTERL – malformaţii Vertebrale, Ano-rectale, Cardiace,
Traheo-Esofagiene, Renale, ale membrelor (Limbs);
sindrom CHARGE – Coloboma (micro sau anencefalia), cardiopatii
congenitale (Heart), Atrezia coanală, Retardul mintal, malformaţii
Genitale, malformaţii auriculare (Ear);
metaplazie scuamoasă traheală;
malformaţii digestive: atrezie de duoden, malrotaţii intestinale,
atrezie de intestin, malformaţii ano-rectale, megacolon congenital;
malformaţii cardiace: persistenţa de canal interatrial, persistenţă
orificiu interatrial, persistenţă orificiu interventricular, stenoză de
arteră pulmonară, tetralogie Fallot;
malformaţii renale: extrofie de vezică, hidronefroză congenitală,
displazie renală polichistică, rinichi unic congenital;
malformaţii ale sistemului osteo-articular;
sindrom Down.
Fiziopatologie:

după naştere secreţiile salivare stagnează în fundul de sac

esofagian superior şi de aici o parte sunt antrenate cu respiraţia în
plămâni ;
se produce o inundare bronhoalveolară şi în final, prin populare
microbiană, bronhopneumonie (se instalează mai repede la
prematur, la care efortul de tuse este ineficient);
în atreziile de tip III sau IV, o parte din aerul curent pătrunde prin
fistulă în stomac şi restul tubului digestiv producând distensie
abdominală cu ascensionarea diafragmei şi reducerea mecanicii
respiratorii ;
prin cardia incontinentă la nou-născut, în urma distensiei gastrice
se produce uşor un reflux gastrointestinal prin care se expulzează
odată cu aerul şi suc gastric cu acţiune corozivă asupra epiteliilor
alveolare.
Simptomatologie:
imposibilitatea deglutiţiei;
tulburări respiratorii;
ansamblul acestor tulburări este foarte sugestiv exprimat de Mallet
în formula: „nou-născutul cu atrezie şi fistulă esotraheală înghite în
trahee şi respiră în abdomen”;
hipersalivaţie şi stagnare bucofaringiană a secreţiilor, la nivelul
buzelor şi orificiilor nazale se observă o scurgere permanentă de
salivă spumoasă aerată;
frecvent se repetă crize de tuse şi cianoză, respiraţia devine
zgomotoasă şi dispneea se accentuează cu timpul;
în formele cu fistulă esotraheală inspecţia evidenţiază distensia
abdomenului;
examenul aparatului respirator: de existenţa unor raluri bronşice
generalizate ;
încercarea de alimentare constituie o eroare gravă, provocând o
criză dramatică de asfixie cu tuse şi cianoză.
Diagnostic:
după Boer: „nou-născutul care se asfixiază şi respiră
greu, al cărui nas şi gură sunt încărcate cu secreţii
excesive, are atrezie esofagiană până la proba
contrarie”.
- în aceste condiţii diagnosticul este stabilit cu ajutorul:
istoricului - polihidramnios matern.
examenului clinic:
- hipersalivaţie + imposibilitatea deglutiţiei;
- cianoză la tentativa de alimentare;
- distensie abdominală (pentru fistula esotraheală);
raluri bronşice.
cateterismului cu sondă sterilă Nelaton introdusă în gură
sau preferabil pe nas se opreşte în cazul atreziei
esofagiene la 10-12 cm de arcada dentară unde se
întâmpină rezistenţă (cateterismul reprezentând şi un
prim act terapeutic prin aspirarea secreţiilor).
 examen radiologic:
- radiografia simplă toraco-abdominală arată
prezenţa fistulei eso-traheale dacă
abdomenul este pneumatizat;
- abdomenul opac neaerat indică absenţa
fistulei cu atrezie de tip I;
- radiografia cu substanţă de contrast aduce
precizări valoroase dar comportă multe
riscuri atunci când este executat cu şi de
cadre lipsite de experienţă (nu se
recomandă în centre neexperimentate);
 Fig. 2.1.2. Atrezie de esofag fără
Fig. 2.1.2. Atrezie de esofag fără
fistulă eso-traheală
Fig. 2.1.3. Atrezie
Fig. 2.1.3. decu esofag cu
Atrezie de esofag
fistulă eso-traheală
(absenţa aeraţiei stomacului).
fistulă eso-traheală fistulă(prezenţa
eso-traheală
aeraţiei stomacului).

(absenţa aeraţiei stomacului). (prezenţa aeraţieistomacului).

Diagnostic diferenţial:
deşi tabloul clinic şi examenul radiologic clasic permit de
obicei un diagnostic fără dubii, atrezia esofagiană trebuie
diferenţiată de:
condiţiile neonatale ce produc detresă respiratorie
idiopatică;
malformaţii de cord;
despicătura esolaringoesofagiană;
divericuli esofagieni;
traumatismele cranio-cerebrale cu tulburări de deglutiţie
– esofag permeabil la introducerea sondei naso-gastrice;
atrezia choanală – imposibilitatea pătrunderii sondei prin
narină;
hernia diafragmatică congenitală - dispnee,
hipersonoritate pulmonară la percuţie, zgomote hidro-
aerice în aria pulmonară şi zgomote cardiace în dreapta;
fistula eso-traheală - cianoză doar în timpul
alimentaţiei; -
infecţii pulmonare recidivante.
Tratament:
suspendarea alimentaţiei;
sondă Nelaton la care se ataşează o seringă şi se aspiră repetat la 20-30
minute secreţiile salivare din segmentul superior esofagian;
transport în incubator încălzit într-un centru specializat de chirurgie
pediatrică;
pe perioada transportului, poziţie laterală cu capul şi toracele mai ridicat
pentru a împiedica refluxul gastroesofagian şi aspirarea lui pulmonară;

Fig. 2.1.4. Tehnica

aspirării esofagului
proximal.
 în faza de spitalizare:
echilibrare hidro-electolitică, acido-bazică;
investigaţii paraclinice;
obiectivele tratamentului sunt:
1. salvarea vieţii;
2. realizarea continuităţii tractului digestiv;
3. conservarea esofagului.
continuitatea esofagului se poate realiza prin:
a). anastomoză primară – nou-născut eutrofic şi distanţă < 2 cm între
segmentele esofagiene;
b). anastomoză întârziată – gastrostomă, ligatura fistulei şi ulterior
(după câteva zile) anastomoză (nou-născuţi din gr. III de risc
Waterson);
c). tratament în etape care cuprinde: gastrostomă şi întreruperea
fistulei apoi  esofagostomie cervicală, ulterior esofagoplastie
(distanţă > 2 cm între segmentele esofagiene)
momentul operator: corecţia atreziei esofagiene  fistulă este o
urgenţă şi se va rezolva în primele 12-18h de la internare.
Tehnica chirurgicală a eso-esoanastomozei primare:

toracotomie dreaptă în spaţiul IV intercostal;

secţiunea şi închiderea fistulei esotraheale;
segmentul proximal se eliberează din aderenţe,
se deschide capătul orb şi se anastomozează
termino-terminal pe sondă tutore cu cel distal
consolidat cu petece de venă azygos sau venă
ombilicală (tehnica Fufezan);
tub de dren plasat în vecinătatea anastomozei;
în cazurile în care distanţa între segmente este
prea mare se încearcă diferite procedee de
mobilizare şi alungire a esofagului;
 Fig. 2.1.5. Sutura peretelui
posterior al anastomozei.
Fig. 2.1.5. Sutura peretelui
Fig. 2.1.5. Sutura peretelui
posterior al anastomozei
posterior al anastomozei
Fig. 2.1.6. Sutura peretelui
anterior al anastomozei.
Fig. 2.1.6. Sutura peretelui
Fig. 2.1.6. Sutura peretelui
anterior al anastomozei.
anterior al anastomozei.
postoperator:

îngrijiri în secţia A.T.I.;

menţinerea IOT în primele 1-2 zile ;
continuarea aspirării secreţiilor faringiene;
alimentarea orală progresivă după ziua 7-10 ;
drenajul extrapleural se menţine 10-14 zile.
unde nu este posibilă anostomoza, se suprimă
fistula esotraheală, capătul proximal al
esofagului se exteriorizează laterocervical şi se
face apoi gastrostomie iar după vârsta de 1 an
se face esofagoplastie
Complicaţii:
nespecifice, comune oricărei intervenţii chirurgicale: sângerarea
plăgii, infecţie;
dezunirea anastomozei (prematuri, tensiune la locul anastomozei
etc.);
recidiva fistulei - tuse, dispnee, cianoză, pneumonii recidivante;
- evidenţiere prin traheoscopie;
strictura anastomozei (rară);
refluxul gastro-esofagian (frecvent);
tulburări de motilitate ale esofagului;
tuse iritativă – dispare până la vârsta de 3 ani.
Prognostic:
grupa A şi B (Waterston) - vindecări la 80-90% din cazuri;
grupa C (Waterston) - mortalitate 20-30%.
FISTULA ESO-TRAHEALĂ ÎN „H”
malformaţie prin care esofagul fără
să fie întrerupt comunică lateral
printr-o fistulă cu traheea;
direcţia fistulei este oblică
ascendentă dinspre esofag spre
trahee;
se recunoaşte clinic după un
simptom capital: tusea repetată în
timpul suptului;
E. Kroop a stabilit un procedeu
relativ simplu de diagnostic al fistulei
esotraheale: introducerea în stomac
a unei sonde Nelaton, din stomac cu
ajutorul unei seringi se extrage aerul
gastric iar capătul extern al sondei,
pensat, se introduce sub nivel de
apă într-un vas şi după îndepărtarea
pensei sonda păstrată cu capătul
sub apă (extern) se extrage lent din
stomac – dacă apar bule de aer,
acestea indică locul fistulei; Fig. 2.1.7. Fistula eso-traheală în „H”.

tratamentul este exclusiv chirurgical Fig. 2.1.7. Fistula eso-traheală în „H”.

şi constă în suprimarea fistulei;
abordul obişnuit se face pe cale
cervicală dreaptă.