OBEZITATEA

Definitie - creșterea gerutății corporale pe

seama țesutului adipos, definită în prezent printr-o
valoare a indicelui de masă corporală (IMC) ≥
30kg/m² sau depășirea greutății ideale cu 15 - 20%.
- se întâlnea frecvent in țările cu nivel de trai
ridicat. 1/3 -1/5 din populația adultă a acestor țări
este supraponderală
- este vorba despre un bilanț energetic pozitiv
între aportul alimentar excesiv si cheltuielile
energetice reduse, prin sedentarism
- exprimă nivelul de viață al individului dar si
obiceiurile alimentare
 - este o certitudine relația dintre obezitate si
bolile cu cea mai mare rata de mortalitate (bolile
cardiovasculare, dislipidemiile, diabetul zaharat
etc. (85 - 95% dintre diabetici au fost sau sunt
obezi; peste 60% dintre dislipidemici au obezitate;
proporții asemănătoare s-au înregistrat in infarctul
miocardic si in cardiopatia ischemica)
- obezitatea este o boală, cu consecințe
extrem de negative asupra stării de sănătate și s
speranței de viață a obezului
- obezitatea la adulți în România cu 20-25%
mai mare la femei
 ESTE OBEZITATEA O PROBLEMĂ
REALĂ?
Iugoslavia
Grecia
România
Republica Cehă
Anglia
Finlanda
Germania
Scoţia
Slovacia
Portugalia
Spania
Danemarca
Belgia
Suedia
Franţa
Italia
Olanda
Norvegia
Ungaria
Elveţia
0
% IMC >30
Cum se evaluează masa grasă
a unei persoane?
• Cântărirea
• Indicele masei
corporale
• Raportul talie/şold
• Circumferinţa taliei
• Măsurarea pliului
cutanat
• CT; RMN
Cântărirea

Cântarul
(mecanic sau
electronic) este
un instrument
insuficient
pentru
aprecierea
masei grase a
organismului.
 Calcularea greutăţii
ideale cu ajutorul IMC

Indicele Masei Corporale (IMC)

Definit de OMS, IMC pune în relaţie 2 variabile

simplu de măsurat (greutatea şi talia): IMC =
Greutatea / (Talia)²

NORMAL Suprapondere OBEZITATE

Atenţie!
• Calcularea IMC este valabilă pentru adulţi între 16 şi 70 de ani.
• Pentru copii şi persoane în vârstă disponibile alte metode.
 Relaţia dintre IMC şi procentajul
grăsimii corporale

Femei
Bărbaţi
Grăsimea corporală (%)

BMI
Măsurarea pliului cutanat: metodă de
elecţie la copil pentru aprecierea obezităţii
Raportul talie-şold permite clasificarea obezităţii în:
- androidă sau
- ginoidă

Circumferinţa
taliei Obezitatea androida
Circumferinţa

>0,85 la femei şi >0,95 la bărbaţi

şoldurilor
Morfologia obezităţii

Androidă
Obezitate
Ginoidă
Gât
Umeri
Braţe

Şolduri
Abdomen
Fese
Coapse
Măsurarea circumferinţei taliei este utilă pentru
aprecierea obezităţii abdominale

Circumferinţa taliei
pentru obezitate:

Bărbaţi > 94 cm

Femei > 80 cm
 Cel mai corect
se poate măsura
cantitatea de ţesut
adipos subcutanat şi
intraabdominal(viscera
l) prin:
• CT
• RMN
Obezitatea androidă (măr)
şi ginoidă (pară)

Jean Vague 1947

Obezitatea abdominală
Obezitatea abdominală

Valerio Cioli, (1529-1599

Florenţa)
Obezitate “în pantaloni bufanţi”
Factori de risc şi/sau cauzali ai obezităţii

1. Predispozitia genetică:
• implicat 25-75%
• agregarea familială
Tipul de studiu Riscul de
obezitate (%)
Studii familiale:
- 2 părinţi obezi 80
- 1 părinte obez 40
- nici un părinte 10
obez
Studii pe gemeni: 90
- monozigoţi 50
- dizigoţi
 2. Factori individuali, socioeconomici şi stilul de
viaţă
• vârsta
• sexul (F> B)
• nivelul de educaţie si
socio-economic ↓
• alimentaţia
• abandonarea fumatului
• activitatea fizică ↓
• profesia (sedentară)
• medicamente: psihotrope
(litiu, amitriptilina),
izoniazida, corticoizi,
insulina, sulfonilureicele
Patogenia obezităţii

• Organism normoponderal
• EA = EC

• Organism obez
• EA > EC => EA = EC + ED
Reglarea comportamentului (aportului) alimentar

Sistem cibernetic cu mai multe

componente:

● semnale aferente
● sistem de control
● semnale eferente
Sistemul de control

• Centrii implicaţi:
• Hipotalamusul ventromedial
(HVM) = Centrul saţietăţii
• Hipotalamusul paraventricular
(HPV) = Centrul foamei
 Monoamine şi peptide ce influenţează
aportul alimentar

Efectul asupra aportului alimentar

Creştere Scădere
- norepinefrina (2) - norepinefrina (1, 2)
- neuropeptidul Y -serotonina (5-HT1B, 5-
- opioide (dinorfin) HT2C)
- galanina - colecistokinina (CCK)
- -casomorfina - glucagon (GLP-1)
- leptina
OREXIGENE ANOREXIGENE
Sistemul controlat (subordonat)
I. Componenta energetică
• Aport
• Consum
Consumul energetic:
● metabolism bazal
● energie pentru termoreglare
● energie necesară activităţii fizice
● acţiunea dinamică specifică a
alimentelor
II. Componenta metabolică
1. Adipocite:
► Volum
► TG- turnover
► Secreţie Leptină, citokine
proinflam
► Adiponectină
2. Insulină
3. Preluare AGL (ficat, m. scheletici)
Semnale aferente (mesaje)
1. Leptina

2. Semnale senzoriale - reglare pe termen

scurt a comportamentului alimentar

3. Semnale gastrointestinale – distensia

gastrică, hormoni GI

4. Semnale metabolice (G, AGL, AA) –

reglare pe termen lung a
comportamentului alimentar
Reglarea aportului si consumului
energetic

Sistem de
control
Encefal
Centrul
foamei

Centrul
saţietăţii

+
- -
+
Semnale aferente +
Semnale eferente
- stimuli - leptina - +
senzoria - - +
li: gust, ↑concenr
miros aţiei Aport
- G, AGL, alimentar
Sistem
concenr AA
controlat
aţiei -
G, colecisto
AGL, AA kinina
-
distensia
gastrică
 Morfopatologia

1. Obezitate hiperplazică - celule adipoase peste

60x109

2. Obezitate hipertrofică - celule adipoase cu

diametrul peste 100 μ

3. Obezitate mixtă
Clasificarea obezităţii
Criteriul etiopatogenic
OB primară
OB secundară (rară)

Criteriul clinic
OB androidă, caracterizată prin: IAF >0,85
la femei şi >0,95 la bărbaţi.
OB ginoidă, manifestată prin IAF <0,85 la
femei şi <0,95 la bărbaţi şi prin IA0,5.
Criteriul severităţii
Gradul I 30-34,9 kg/m2
Gradul II 35-39,9kg/m2
Gradul III ≥40 kg/m2
 Clasificarea obezităţii

Criteriul evolutiv
OB dinamică (faza de creştere, de
îngrăşare sau acumulare).
OB statică (când a atins maximul
ponderal).
Complicaţiile obezităţii
• Complicaţii cardiovasculare: HTA,
ateroscleroza, insuficienţa cardiacă
• Complicaţii şi asocieri metabolice: DZ tip
2, dislipidemiile, hiperuricemia, SM
• Complicaţii (asocieri morbide) digestive:
hernia hiatală, litiaza biliară, ficatul gras
non-alcoolic
• Complicaţii respiratorii: disfuncţia
ventilatorie mixtă, sindromul Pickwick,
sindromul apneei în timpul somnului
(„sleep apneea”),
• Complicaţii osteoarticulare: artroze
• Tulburări circulatorii venoase
• Afecţiuni oncologice: cancerul endometrial
şi de sân, cancer esofagian; colorectal;
prostatic.
Complicaţiile obezităţii
• Complicaţii endocrine: hiperinsulinism,
hipercorticism, hipotiroidism şi
hipogonadism.
• Complicaţii genitourinare: tulburări
menstruale, fertilitate redusă;
complicaţii obstetricale, ovar polichistic;
ginecomastie; incontinenţă urinară.
• Afecţiuni psihice: depresie, B.
Aaltzheimer
• Complicaţii cutanate: infecţiile
bacteriene şi fungice
 RISCURILE OBEZITĂŢII ÎN FUNCŢIE DE
IMC ŞI TALIE

Riscul bolilor asociate raportat

la talie
Condiţia IMC (circumferinţa abdominală)
Bărbaţi: 94-101 Bărbaţi: ≥102
clinică Kg/m2
cm cm
Femei: 80-87 Femei: ≥ 88
cm cm
Normal 18,5 – Nu este Nu este
Suprapondere 24,9 demonstrat demonstrat
Obezitate clasa I 25,0 – + ++
Obezitate clasa II 29,9 ++ +++
Obezitate clasa III 30,0 – +++
+ moderat; ++ crescut; +++ foarte crescut; ++++ extrem +++
(extremă) 34,9 ++++ ++++
35,0 –
39,9
40
 Diagnosticul obezităţii
stabilirea statusului ponderal, prin
cântărire, urmată de calculul IMC;
precizarea morfotipului (androidă, ginoidă,
particulară), în funcţie de: IAF,
circumferinţa abdominală;
diagnosticul patogenic (prin excluderea
obezităţilor particulare şi a celor
secundare, restul fiind obezităţi obişnuite,
comune, primare);
depistarea complicaţiilor şi a asocierilor
morbide (unele dintre ele adevărate
complicaţii).
 Definiţia sindromului metabolic

(IDF - 2005)

Obezitate abdominală 94 cm (B)

circumferinţa abdominală
80 cm (F)

Plus două dintre următoarele anomalii:

Trigliceride ≥150 mg/dl

HDL-colesterol <40 mg/dl (B)

<50 mg/dl (F)

Glicemie à jeun ≥100 mg/dl

Tensiune arterială ≥130/85 mmHg

 Obiectivele tratamentului obezitatii si SM

• Realizarea declinului ponderal: 0,5 kg pe

săptămână - 10 kg în 20-40 săpt.
• Menţinerea greutăţii noi atinse
Beneficiile scăderii în greutate cu 10 kg
Mortalitate - reducerea mortalităţii
generale (peste 20%)
- reducerea mortalităţii legate
de DZ (peste 30%)
- reducerea mortalităţii legate
de OB (peste 40%)
Obiectivele tratamentului

Tensiunea arterială - reducerea TAS cu 20 mm Hg

- reducerea TAD cu 10 mm Hg
Profilul lipidic - reducerea CT (10%)
- reducerea LDLc (15%)
- reducerea TG (30%)
Managementul general al OB

• Prevenirea creşterii în greutate (yo-yo

effect)
• Scăderea în greutate
• Menţinerea scăderii în greutate
• Modificarea factorilor de risc: fumat,
DZ, HTA, dislipidemii
Tratament Dieta şi stilul de viaţă
● dieta hipocalorică,
hipoglucidică,
hipolipidică (grăsimi
saturate ↓), Na+ ↓
● abandonarea fumatului
● creşterea activităţii
fizice
Activitatea fizică Durata în care se
consumă 100 kcal
Mers pe jos 20 minute
Mers cu bicicleta 12 minute
Înot 9 minute
Alergat 5 minute
Tratamentul medicamentos

1. Droguri cu acţiune centrală:

Sibutramina (Reductil) ↓ serotonina in
creier
2. Medicamente ce blochează digestia şi
absorbţia lipidelor: Orlistat (Xenical)
3. Rimonabant: inhiba sistemul
endocanabinoid (↓ aportul)
4. Leptina (↓ aportul)
Tratamentul chirurgical

Chirurgia bariatrică: IMC > 40 kg/m2

(> 35 kg/m2 cu complicaţii)
• Gastroplastia verticală (stomac
mic)
• Gastric banding
• By-pass gastric (gastroplastie +
anstomoza ansa jenunală în Y)
HIPERURICEMIILE
 Definiţie

Hiperuricemia (HU): sindrom caracterizat prin

creşterea concentraţiei sanguine a
uratului monosodic (UMS), sau a acidului uric,
cauzată de creşterea producţiei sau de
reducerea excreţiei sale.

Guta este o boală care rezultă din depunerea

tisulară a cristalelor de urat monosodic.
Valori normale

3 - 7 mg% la bărbaţi
3 - 6 mg% la femei (înainte de
menopauză)

după menopauză se egalizează

valorile la ambele sexe
Prevalenţă

• 2 - 13,2% (hiperuricemia)

• 1,3 - 3,7% (guta)

Sursele acidului uric
Sinteza de novo – sursa
principala

Alimentatie
 Metabolismul purinelor
Sinteză
endogenă
de purine Nucleot Acizi
ide nucleici
Purine tisulari
alimentare
purinice

Acid
uric

Excreţie Uricoliză
renală intestinală
( ⅔) ( ⅓)
 Eliminarea
Renală (2/3):
(400-700 mg/24 de ore)

Clearance-ul acidului
uric: 10
ml/min

Uricoliză intestinală (1/3)

 Etiopatogenie
Hiperuricemiile pot fi primare, ca urmare a unor
defecte moştenite în sinteza purinelor sau
secundare unor boli sau situaţii.

Din punct de vedere etiopatogenic, hiperuricemiile

se clasifică astfel :
Primara
Idiopatică (posibil genetică): ↑ producţiei de novo ±
↓ eliminării
Secundare
↑ Producţiei
Hemolize cronice
Miolize cronice
Tratament cu citostatice
↓ Eliminării
Insuficienţă renală cronică
Scăderea reabsorbţiei tubulare (stări de acidoză)
 Exista 3 forme de manifestare:
a. Hiperuricemia asimptomatică

b. Criza acută de gută: depunerea UMS în

articulaţie → fagocitarea în PMN → enzime
proteolitice lizozomale → inflamaţie

c. Guta cronică: toful gutos (un depozit de

cristale fine de urat de sodiu, inconjurat de o
reacţie cronică cu mononucleare şi de un
granulom format din celule gigante şi
epiteliale ). Tofii se localizează în cartilajul
articular şi în osul subiacent, în sinovială,
 Tablou clinic
• Artrita acuta gutoasă
• Mai frecventă la bărbaţi
• Debut acut, de obicei noaptea, cu durere
articulară, puternică + inflamaţie (roşeaţă,
tumefacţie, căldură locală)± stare febrilă
• De regulă monoarticular
• Articulaţia cel mai frecvent interesată:
articulaţia metatarsofalangiană a degetului I
(podagră), dar şi articulaţiile tarsului, gleznele,
genunchii
Tablou clinic
• Uneori, debutul este brutal (minute, câteva ore)
cu semne foarte intense; febra, alterarea stării
generale sugerând o infecţie a articulaţiei
• Durează de la câteva zile (forma uşoară) până la
mai multe săptămâni (forma severă)
• Evoluţie în pusee repetate declanşate excese
alimentare, traumatisme, intervenţii
chirurgicale, consum de alcool, tratament
hipouricemiant, infarct miocardic, accident
vascular cerebral
Artrita acută gutoasă
• Guta cronică
• Toful gutos
• 25-50% din cazuri
• Apar, de obicei, după o perioadă lungă de
evoluţie a hiperuricemiei, cu repetate
pusee de artrită acută gutoasă
• Se prezintă ca mici tumorete superficiale,
nedureroase, alb-gălbui pe degete, în
palmă, în talpă, ce cresc în volum; pot
ulcera, lăsând să curgă o magmă albă,
cremoasă („lapte de urat”)
• Artropatia gutoasă cronică
• deformări articulare prin tofi
 Tablou clinic
• Manifestări reno-urinare
• Litiaza renală
• 20% dintre pacienţii cu hiperuricemie şi
uraturie >700 mg/zi
• Nefropatia uratică
• cristale de urat monosodic în medulară
• Nefropatia urică
• precipitarea acidului uric în tubi
• cauză reversibilă de IRA
Tof gutos
 Tof gutos
(intraoperator)
Tof gutos
Artropatie gutoasă
cronică
Artropatie gutoasă cronică
Explorări paraclinice
• uratemia crescută (>7 mg%)
• ± uraturia crescută (>700 mg/24 h)
• teste inflamatorii: VSH, CRP, leucocitoză
• creatinina serică (N, ↑)
• examenul lichidului sinovial (lumină polarizată)
→ cristale
• radiografie articulară = tofi
• ecografie de căi urinare = litiază renală
Artrita gutoasă acută
cristale în lichidul articular
 Cristale de urat
monosodic în lumina
polarizată
Gută cronică – modificări radiologice
Cristale de acid uric
în urină
 Diagnostic pozitiv
• Hiperuricemia asimptomatică
• diagnostic întâmplător
• Artrită acută gutoasă
• pusee repetate cu perioade asimptomatice
• uratemia ↑
• ± examenul lichidului sinovial: cristale de
urat în lumină polarizată
• ± uraturia ↑ (sau ↓ sau N)
• Guta cronică
• istoric
• clinic (tofi, colică renală)
• ecografic (litiază renală)
• radiologic (lacune osoase)
 Diagnostic diferenţial
• Artrita acută: - poliartita reumatoidă;
forme mixte (G + PR)
- artrite traumatice
- artrite infecţioase
- celulite
- bursite
- tendinite
- pseudoguta
(condrocalcinoza)

• Guta cronică: - artroze

- poliartrita reumatoidă
 Tratament
Obiectivele terapiei sunt :
• combaterea hiperuricemiei asimptomatice

• remisiunea puseului de artrită acută şi

prevenirea unor noi atacuri

• prevenirea gutei cronice (tratament de lungă

durată).
 Hiperuricemia asimptomatică

• măsuri igieno-dietetice
• tratament farmacologic (ca în guta cronică),
este rezervat numai persoanelor cărora li se
administrează tratament citostatic pentru
neoplazii
 Tratamentul artritei acute
gutoase

Măsuri igieno-dietetice

• Măsuri igienice: repaus al articulaţiilor

afectate

• Măsuri dietetice: - alimentaţie săracă în purine

- proteine sub 0,5 g/kg corp/zi
- lichide - pentru o diureză
peste 2l / zi
- legume şi fructe (pentru
alcalinizarea urinii (este de dorit un pH cât
mai aproape de 7)
!!!!!! - interzicerea consumului de
Conţinutul în purine
ALIMENT PURINE MG/100G
CIOCOLATĂ 1900
CACAO 620
MOMIŢE 990
CREIER 195
FICAT 93
CARNE DE PORC 70
CARNE DE VITĂ 40-50
RINICHI 80
SCRUMBII 790
SARDELE 130
LINTE, SPANAC 70
Tratament farmacologic
AINS: Diclofenac (100-200 mg/zi) Indometacin
(150 mg/zi),
eficiente la aproximativ 90% dintre pacienţi
Colchicină: 3-4 mg/zi (diaree!!)
efecte adverse atât apărute imediat
(diaree), cât şi în administrarea
prelungită (alopecie, hepatită,
deprimarea măduvei şi chiar moarte).
Corticosteroizi: Prednison (50 mg/zi),
Metilprednisolon 250-1000 mg (perfuzie),
Dexametazon 1-6 mg intraarticular
Hipourcemiante:
tratamentul hipouricemiant nu se începe în
Tratamentul gutei cronice
• Măsuri dietetice

• Inhibitori ai sintezei de acid uric

• Droguri ce cresc eliminarea uratului prin urină

 Măsuri dietetice
scăderea aportului de purine

interzicerea alcoolului

evitarea postului prelungit (cura de

slăbire)

aport de lichide pentru diureză > 2

litri/zi

consum crescut de fructe şi legume

alcalinizarea urinii
 Regimul de viaţă

• repaus al articulaţiilor afectate

(în cazul atacului acut de gută)

• evitarea efortului fizic intens şi a ortostatismului

prelungit (pentru prevenirea unor noi atacuri)
 Inhibitorii biosintezei acidului uric
Inhibă xantinoxidaza

(Xantină → Hipoxantină → Acid uric)

Indicaţii:
litiaza renală certă sau colici renale
uraturie mai mare de 700 mg/24 ore

Allopurinol: 200-400 mg/zi

în insuficienţa renală: 100 mg/zi
el se indică la valori ale acidului peste peste
8 mg%
 Uricoeliminatoarele

Inhibă absorbţia uratului de sodiu la nivelul

tubului renal proximal
Indicaţii:
hiperuricemie cu uraturie mai mică de
700 mg/24 ore
absenţa litiazei renale sau a colicilor
renale în antecedente
Reprezentanţi:
probenecid: 1-2 g/zi
sulfinpirazona: 200-600 mg/zi
benziodaronă
benzbromaronă