Retina

Oftalmologie
Anul universitar 2021/2022

Disciplina de Oftalmologie

Pentru uz intern
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
ANATOMIE, HISTOLOGIE
• Subțire (0,4 mm), transparentă
(galbenă la niv. foveei centrale-
pigment xantofil)
• 10 straturi; 1 strat extern
(epiteliul pigmentar) + 9 straturi
inerne (neuroepiteliul)
• Din ext. spre int. :
1. Epiteliul pigmentar
2. Stratul celulelor fotoreceptoare
3. Membrana limitantă externă
4. Stratul nuclear extern (nucl.
conuri+bastonașe)
5. Stratul plexiform extern
6. Stratul nuclear intern (nucl. cel.
bipolare)
7. Stratul plexiform intern
8. Stratul celulelor ganglionare
9. Stratul fibrelor nervoase
10. Membrana limitantă internă
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
ANATOMIE, HISTOLOGIE
• 3 neuroni: cel. fotoreceptoare (conuri,
bastonașe)+ cel. bipolare+cel. ganglionare
• Alți neuroni (modulatori –
inhibitori,stimulatori):cel. orizontale, cel.
amacrine.
• Cel. Müller: cel. gliale cu rol de suport
(intre m. limitantă ext. si m. limitantă int.)
• foveola: doar conuri, d=0,2mm, semnalul
luminos ajunce direct la cel.
fotoreceptoare!, sinapse: 1 con- 1cel.
ganglonară = cea mai bună AV în reg.
foveolară
• Că tre periferie: ↓nr. conuri, ↑nr. bastonașe,
sinapse: mai multe cel. cu conuri- 1 cel.
ganglionară →↓AV
• Conuri: vedere diurnă , culori, adaptare la
lumină
• Bastonașe: adaptare la întuneric

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

VASCULARIZAȚ IE
2 sisteme vasculare separate:

• 1. Vasele retiniene:
vascularizația straturilor
interne(pâ nă la stratul
nuclear intern)
• 2. Coriocapilarele: restul
straturilor externe

• Autoreglarea vaselor
retiniene (dilatare, spasm-în
funcție de cant. de oxigen)
• Sistem arterial de tip terminal
(fă ră colaterale); în caz de
obstrucție=infarct retinian
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 METODE DE EXAMINARE
I. EXAMINAREA FO
• 1. Oftalmoscopia directă
• 2. Oftalmoscopia indirectă :
A) Prin biomicroscopia fundului de ochi,
B) Cu oftalmoscopul indirect
II. Examinări paraclinice:
• 1. Fotografia FO
• 2. Angiofluorografia (AFG)
• 3. Tomografia în coerență optică (OCT)
• 4. Perimetria- examinarea câ mpului vizual
• 5. Grila Amsler
• 6. Electroretinograma (ERG)
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
I.EXAMINAREA FO
1. Oftalmoscopia directă

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

I.EXAMINAREA FO
1. Oftalmoscopia directă

• HEINE Direct Ophthalmoscopy — How to perform

Ophthalmoscopy
https://www.youtube.com/watch?v=leMexvs9HVU

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 I.EXAMINAREA FO
2. Oftalmoscopia indirectă
A) Biomicroscopi
a FO
(biomicroscop
+
lentila non-
contact, ex.
Volk sau
contact- ex.
Goldmann)
B) Oftalmoscopia
indirectă (cu
oftalmoscopul
indirect)
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
I. EXAMINAREA FO
2. Oftalmoscopia indirectă
HEINE Indirect Ophthalmoscopy — The Binocular Indirect
Ophthalmoscope (Part 1)
https://www.youtube.com/watch?v=tIyjJLuLMLQ
HEINE Indirect Ophthalmoscopy — The Binocular Indirect
Ophthalmoscope (Part 2)
https://www.youtube.com/watch?v=cjDpiHneta4
Indirect Ophthalmoscopy final
https://www.youtube.com/watch?v=sXwGCEK2n9A

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 II.1. FOTOGRAFIA FO
• Se folosesc aparate foto
speciale + software
• Imaginile captate se pot
stoca pentru urmă rirea în
timp a unor modifică ri de FO
• Există diferite variante ptr
fotografierea FO cu ajutorul
telefoanelor inteligente dar
sunt mai puțin precise,
folosite mai ale ptr
telemedicină sau cu scop
didactic

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

II.1. FOTOGRAFIA FO
1. Fundus Photography step
by step
https://www.youtube.com/
watch?v=x8hci0ZL-GM
2. Retinal photography with
smartphone
https://www.youtube.com/
watch?v=iMut5iMbgIE
3. Fundus images explained
by an ophthalmologist
https://www.youtube.com/
watch?v=zhL2q5_ts0I

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 II.2.Tomografia în coerență optică (OCT)- (ocular coherence tomography)

• Tehnică imagistică relativ nouă , cu secțiuni și imagini cu

rezoluție de ordinul micronilor

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

La ce e folositor OCT-ul?

-la localizarea patologiei

și diagnostic diferențial

CSCR–central serous
chorioretinopathy, CMO–
cystoid macular oedema,
DME-diabetic macular edema,
HEX-hard exudates, MacTel-
Macular Teleagiectasia, ERM-
Epiretinal membrane, VMT-
vitreomacular traction, PED-
pigment epithelial
detachment, CNV-choroidal
neovascularisation, BRAO-
branch retinal artery
occlusion

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

II.2.Tomografia în coerență optică
(OCT)
1. Zeiss Cirrus HD-OCT advanced retinal imaging
from Cliff Williams, Kirkcaldy, Fife, Scotland
https://www.youtube.com/watch?v=_xoJ_t_H09Y
2. Macular OCT Interpretation: A Practical
Discussion with Dr. David E. Lederer
https://www.youtube.com/watch?v=uvHCLlvC1xE

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

METODE DE EXAMINARE
II.3. Angiofluorografia (AFG): fluoresceina iv,
fotografii FO la diferite intervale de timp,
vizualizarea desenului vascular retinian (artere,
vene)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

II.3.METODE DE EXAMINARE
Angiofluorografia (AFG):
• Fluorescein angiography FFA Dye test in eyes
https://www.youtube.com/watch?v=06tzqFHmKyU

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 METODE DE EXAMINARE
• II.3.Electroretinograma(ERG): înregistrarea potențialului de acțiune
retinian
• Unda A: cel. Receptoare, unda B: cel. Bipolare
• DG.: degenerescențe retiniene, decolare de retină , siderosis bulbi,
retinopatii toxice

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

METODE DE EXAMINARE
II.3.Perimetria (ex. câ mpului vizual)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

II.3.Perimetria (ex. câ mpului vizual)

• Having a visual fields test

https://www.youtube.com/watch?v=npwVkITgvKQ

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

METODE DE EXAMINARE
• Grila Amsler: în afecțiunile maculei
Amsler Grid
https://www.youtube.com/watch?v=6Vhece4E74M

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Aspectul FO normal
• Cul. roșiatică (vase retiniene și coroidiene)
• !Singurul loc din organism în care este
posibilă vizualizarea directă a vaselor
sangvine
• arterele=cul. mai deschisă , venele=cul. mai
închisă , raportul calibru arteră /venă =2/3
Papila nervului optic
• rotundă , cul. gă lbuie, bine delimitată
(conturată ), situată ușor nazal la niv.
polului posterior
• central la niv. papilei se află locul de
intrare respectiv de ieșire din globul
ocular al arterei respectiv al venei centrale
a retinei
La nivelul papilei se adună fibrele nervoase
de la nivelul retinei, central se află
excavația fiziologică .
Macula se află temporal de papilă și are o
cul. brun-gă lbuie (macula lutea); în centrul
ei se află fovea centrală (reflex foveolar).
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 DEZLIPIREA (DECOLAREA) DE
RETINĂ (DR)
=Separarea neuroepiteliului (cele9 straturi
interne) de epiteliul pigmentar (stratul extern)
al retinei
• Tipuri:
• DR regmatogenă : cu ruptură retiniană
• DR secundară : tumori, inflamații, traumatisme
• DR tracțională : sub acțiunea țes. fibrotic
• Subiectiv:
• Miodezopsii (muște volante)- mai multe
(puține-involuție vitreană )
• Fotopsii, “fulgeră ri”: tracțiuni pe retină
• Scotoame (pierderi de câ mp vizual)
• Pierderea vederii centrale (DR la niv. macular)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 DR
Obiectiv:
• Rupturi retiniene sub formă de potcoavă ,
gă uri rotunde, ruptură de ora serrata, gaură
maculară
• Retina decolată proemină spre vitros
Etiologie:
• Vâ rsta înaintată ( involuția
vitrosului+degenerescențe retiniene)
• Miopia
• Traumatisme
• Iatrogen-postop.
• Factori genetici
Tratament: chirurgical→ocluzia rupturilor +
reatașarea retinei decolate (cryocoagularea,
endofotocoagulare laser, tamponada int. și
ext., evacuarea transclerală a lichidului
subretinean, vitrectomia, membranectomia)
• Repaus, fă ră citit
• Prognostic: bun, dacă nu a fost afectată
fovea centrală , DR recentă (câși teva
Este interzisă copierea distribuireazile)
neautorizată a acestui material.
DR
• Surgery to repair retinal detachment (Pars plana
vitrectomy, endolaser, diathermy, gas)
https://www.youtube.com/watch?v=eCJ9rrzc4gc

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 RETINOPATIILE VASCULARE
Angiopatia retiniană HTA
(Angiopathia retinae
hypertonica)
• vase cu traiect sinuos, “tirbușon”,
• inegalită ți de calibru,
• subțierea vaselor la niv.
încrucișă rilor A-V,
• comprimarea venei de artera
rigidă +devierea ușoară (Sallus Gunn
minor),
• întreruperea coloanei de sâ nge din
venă sub presiunea arterei+distal în
venă : stază (Sallus Gunn major);
• hemoragii înaintea încrucișă rii
(semnul de pretromboză -Bonnet)
• scleroza pereților vasculari (sâ rmă
de cupru, de argint)
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 RETINOPATIA HTA
(Retinopathia hypertonica)
• Edem retinian: aspect
stră lucitor, opalescent, reflexe
metalice adiacent unor
segmente vasculare
• Exudate moi: pete albicioase,
contur șters= infarcte
ischemice ale neuroretinei
• Exudate dure: depozite
lipoide-colesterol, cul. gă lbuie
• Hemoragii: globuloase, în
“flacă ră ”
• Edemul papilei: papila ușor
proeminentă , conturul șters,
↓bruscă a AV
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
RETINOPATIA HTA
• Hypertension and the Eye
https://www.youtube.com/watch?v=SUn8wTtvfL4

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 OBSTRUCȚ IA VCR
• Vâ rstnici, unilateral
• Subiectiv: scă derea AV, pierderi de CV
• Obiectiv:
• Obstrucția VCR: papila edemațiată ,
hiperemică , hemoragii și exudate moi pe
tot polul posterior, ramuri venoase
sinuoase, edem retinian și macular
• Obstrucție de ram venos: modifică ri
dealungul ramului venos afectat
• Forma edematoasă (Dg.dif.=AFG)
• Forma ischemică : 10-25% din cazuri;
complicație=“glaucomul de 3 luni”=glaucom
neovascular (neovascularizație retiniană ,
rubeoză iriană , hemoragii intraoculare
recidivante)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 OBSTRUCȚ IA VCR
Etiologie
• Leziune endotelială perete VCR
(compresia VCR de că tre ACR la niv.
laminei cribrosa)→tromboză
• Ocluzie de ram venos: comprimarea venei
de că tre arteră la niv. Încrucișă rii A-V
• Factori sistemici: AS, HTA, boli CV, DZ
Tratament
• Tratament medical al bolii de bază
• Hemodiluție: în faza acută , dacă Htc.>40%
• Profilaxie: fotocoagulare laser=prevenirea
neovascularizației FO
• Corticoterapie generală : în edemul
macular
• Injecții intravitreene (edem, neovascularizație)
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 OBSTRUCȚ IA ACR
Subiectiv
• Ocluzia ACR: pierderea bruscă a AV!
(fpl),unilateral, nedureros
• amaurosis fugax, AICT, boală
cardiacă în anamneză (embolie)
• Ocluzie de ram arterial: ↓AV depinde
de gradul de afectare a
vascularizației maculare
Obiectiv
• Edem retinian alb-lă ptos, opalescent
• “Cireașa maculară ”=pată roșie în
zona foveei centrale (transpare
coroida)
• Papila palidă →atrofie de nerv optic
• Artere filiforme, fă ră coloană
sangvină
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
OBSTRUCȚ IA ACR
Etiologie
• Microembolii (cu origine în a. carotidiană și cord)
Tratament
• Urgență oftalmologică ! (după 24-48 h modifică rile sunt
ireversibile)
• Mobilizarea embolului spre ramuri arteriale mai mici:
• Masajul globului ocular (presiune pe
glob+decomprimare bruscă )
• Puncția camerei anterioare
• Local: Papaverină , Pentoxifilină ; General: Pentoxifilină
• Fibrinolitice! Risc
• Hemodiluție-eventual
• Profilaxia recidivelor, trat. etiologic- al bolii de bază

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

RETINOPATIA DIABETICĂ (RD)

Subiectiv
• Asimptomatic- în fazele incipiente
• Miodezopsii
• Modifică ri ale refracției
• ↓AV în caz de: afectarea maculei, hemoragie
vitreană , decolare de retină tracțională

Obiectiv
• 2 stadii: RD neproliferativă și RD proliferativă
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 RD NEPROLIFERATIVĂ
• Modifică rile histologice sunt
prezente inainte de semnele
oftalmoscopice
• Semne oftalmoscopice:

• Microanevrisme: puncte
roșii
• Hemoragii intraretiniene:
prin ruptura anevrismelor
• Exudate dure: lipoproteine,
datorită compromiterii
barierei hemato-retiniene
• Edem macular, maculopatia
diabetică: urmarea afectă rii
barierei hemato-retiniene și a
ocluziilor de capilare
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
RD NEPROLIFERATIVĂ
• Agravarea microangiopatiei retiniene → Ischemie
retiniană
• Hemoragii confluente
• Exudatele moi= infarcte ale fibrelor nervoase datorită
obstrucției arteriolelor de tip terminal

• IRMA: anomalii microvasculare intraretiniene

(modificarea structurii capilarelor, fă ră neovase)

• Dilatarea generalizată a venelor (încetinirea fluxului

venos)= deficit de oxigenare, prognostic rezervat

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
RD PROLIFERATIVĂ
• Neovascularizație (NV)- se adaugă semnelor precedente
• NV papilară = neovase dinspre papilă spre vitros
• NV retiniană = neovase retiniene, între membrana limitantă internă și vitros

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

RD PROLIFERATIVĂ
• Neovase la nivelul unghiului irido-
cornean→glaucom neovascular
• Ruptura neovaselor (fragile)=
hemoragie→↓AV
• În timp: fibroză perivasculară → retracția
țesutului fibrozat → DR tracțională
• Cauzele neovascularizației: hipoxia
retiniană, compromiterea barierei hemato-
retiniene , proteine angiogenetice

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

RD PROLIFERATIVĂ
Tratament
• Normalizarea glicemiei
• Scă derea permeabilită ții capilare: Doxium, Tarosin,
Maxiven, Mirtilene puro tb.
• Fotocoagularea laser: tratamentul
microanevrismelor, a zonelor neperfuzate (localizate
cu AFG), a neovascularizației
• RD proliferativă (doar cu neovase)= fotocoagulare
panretiniană = fotocoagulere laser pe toată retina
vizibilă
• RD proliferativă cu bride de tracțiune, neomembrane
sau hemoragie intravitreană =
vitrectomie+membranectomie+ panfotocoagulare
laser intraoperativă
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Clasificarea RD
• Classification of Diabetic Retinopathy
https://www.youtube.com/watch?v=IWspTG9wIsU

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

FOTOCOAGULARE LASER
• Panretinal Photocoagulation PRP
https://www.youtube.com/watch?v=PC4fF6gU9bI
• Pan Retinal Photocoagulation (PRP)
https://www.youtube.com/watch?v=ly46iM4HRxc

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

DISTROFII RETINIENE
• Afecțiuni ereditare, bilaterale, incurabile

• Îmbă trâ nirea precoce sau distrugerea celulelor

retiniene

• Afectarea primară a epiteliului pigmentar și a

fotoreceptorilor

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 DISTROFII RETINIENE PRIMITIVE
Retinita (Retinopatia) pigmentară
• Afectarea primară a bastonașelor
• Scă derea vederii nocturne (hemeralopia)
• Aspect FO:
• Artere îngustate
• Papilă palidă , atrofia n. optic
• Pigment sub formă de osteoblaști la
periferia medie și dealungul vaselor
Îngustarea concentrică a CV, pă strarea
îndelungată a vederii centrale, apoi
pierderea totală a vederii
Distrofia conurilor
• Afectarea primară a conurilor
• Vederea scade din stadiile incipiente

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 DISTROFII MACULARE PRIMITIVE

• Afectarea primară a maculei,

frecvent cu extindere
extramaculară
Distrofia maculară viteliformă,
Best
• Chist cu aspect de gă lbenuș de ou,
la nivelul polului posterior
• În evoluție (ani) duce la atrofie
corioretiniană în zona afectată
Distrofia maculară Stargardt
• Scotom central, scă derea
accentuată a AV
• Lipsa reflexului foveolar, pată
maronie în maculă , reflexe cu
aspect de” urmă de melc”
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
DEGENERESCENȚA MACULARĂ
LEGATĂ DE VÂ RSTĂ (DMLV)
• Patogeneză: degenerescența celulelor epiteliului pigmentar
duce la tulburare de metabolism a celulelor fotoreceptoare ,
degenerescența hialină a membranei Bruch (Drusen),
formarea de gă uri, acumulare de lichid sub retină ,
neovascularizație, membrană subretiniană
• 2 forme:
• Forma uscată: predomină distrugerea epiteliului
pigmentar și a fotoreceptorilor,. Drusene,
degenerescență macrochistică (mai rar), gaură maculară
• Forma umedă (exudativă): exudat subretinian,
neovascularizație, proliferare fibrovasculară , hemoragii

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
DMLV
• Subiectiv:
• Afectarea vederii centrale
• Deformarea imaginilor, a liniilor drepte (grila Amsler)
• În stadii mai avansate scă derea accentuată a AV
• Tratament:
• Nu există tratament curativ
• Încercă ri de oprire a progresiei prin: tratament Laser, injecții
intraoculare (intravitreene) cu agenți-anti factori de creștere
vasculari, chirurgie vitreo-retiniană , translocație maculară
• vasodilatatoare, vitamine
• Prognostic: rezervat, duce la pierderea vederii centrale, cu
păstrarea vederii periferice (conservarea capacității de orientare)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Intraocular Injection of Ranibizumab Therapy for
Neovascular Age-Related Macular Degeneration
https://www.youtube.com/watch?v=o1QcwQOzKFU

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 CORIORETINOPATIA SEROASĂ
CENTRALĂ (CRSC)
• Edem macular idiopatic
• Bă rbați tineri (30-40 ani), stresați
(boala managerilor)
• Subiectiv: vedere centrală
încețoșată , deformarea imaginilor
(metamorfopsii), scă derea
moderată a AV
• Obiectiv: edem subretinian în
regiunea maculară
• AFG: defect de epiteliu pigmentar
• OCT: vizualizarea lichidului
subretinian
• Tratament: la prima manifestare
nu necesită tratament, se vindecă
spontan dar cu recidive frecvente.
• În caz de recidive: fotocoagularea
laser a punctului de fugă (locul de
influx al lichidului sub retină )
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
• Striuri angioide
• Fisuri în membrana Bruch, care seamă nă ca aspect (cul. roșie),
localizare și traiect cu vasele centrale ale retinei
• Apar în afecțiuni degenerative ale țesutului conjunctiv elastic
(pseudoxanthoma elasticum-Grö nblad–Strandberg, sindromul
Ehlers-Danlos)
• Edemul macular cistoid
• Acumulare de lichid între stratul nuclear intern și stratul plexiform
extern al retinei
• În: inflamații, afecțiuni vasculare ale retinei, distrofii retiniene, DR
periferică
• Sindromul Irvine-Gass= EMC după intervenții chirurgicale pe glob
deschis
• Degenerescențe retiniene periferice
• La periferia extremă , în apropierea orei serrata
• !Unele forme predispun la dezlipire de retină
• Fă ră simptome subiective
• Diferite forme: chistică , nodulară , în grilaj, în piatră de pavaj
• Nu necesită tratament
• Controlul periodic al formelor care predispun la DR, eventual
fotocoagulare Laser preventiv
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Retinoblastomul
• TU malignă a retinei, congenitală sau în mica copilă rie, cu origine în
celulele retiniene blastice
• Cea mai frecventă TU oculara la copii, crește rapid
• Bilateralitate în 25-30% din cazuri, dar poate fi cu debut asimetric
• Poate avea caracter sporadic (94%) sau ereditar
• Simptome clinice:
• 1, 2, 3 ani
• Leucocorie= reflex alb-gă lbui în câ mpul pupilar
• Strabism divergent (ex anopsia)
• Obiectiv:
• Formațiune tu de cul. albă , suprafață neregulată , vase sangvine
atipice pe suprafața ei
• Dezvoltare (creștere) endofitică (spre vitros) sau exofitică
(subretinian) cu DR

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Retinoblastomul
Diagnostic
• Ecografie oculară: pune în evidență
focarele calcificate tipice
• CT: evaluarea gradului de extensie a
TU
• Tratament
• Enucleație
• Dacă TU mai mică în cel de al doilea
ochi: radioterapie
• Prognostic: letal în 65% dacă TU a
invadat orbita, și în 8% în caz de TU cu
localizare intraoculară

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.