Terapia Cognitiv-Comportamentala

Basics şi aplicaţii în MDD

Conf. Dr. O. Joja

Cognitive Behavior Therapy in MDD
După: Hollon, S.D. & Ponniah, K. 2013. A review of empirically supported psychological
therapies for mood disorders in adults. Depression and Anxiety. 27(10): 891–932.

CBT in MDD: terapia cognitivă (CT) – este mai mult practicată

Credinţe negative şi procesarea maladaptativă a informaţiei contribuie la

debutul şi menţinerea bolii!
1.
CT - Intervenţiile cognitive produc o schimbare - Pacientul
învaţă:

Să evalueze acurateţea credinţelor (beliefs)

Sau, în abordări mai noi, bazate pe meditaţie:

Să evalueze relaţia dintre gânduri şi sentimente (A-C), adeseori

folosind propriul comportament pentru a-şi testa credinţele
(Ex. “Nimeni nu mă iubeşte” /…ce anume ar trebui să facă
persoana pt. tine, a făcut deja? Poţi să îi ceri să facă…? CERE-I!)
2.
Behavior Therapy in MDD
Intervenţiile includ abordări contextuale:

 Contingency management (token economy, vouchers, oportunitatea de a castiga

premii sau privilegii;
 Depresie - expunerea crescută la recompense environamentale;
 Behavioral activation – v. abordarea Lewinsohn
 Training abilitati sociale (social skills)
 Self-control therapy (feedback model of self-control: self-monitoring, self-evaluation,
and self-reinforcement)
 Problem-solving therapy
 Behavioral marital therapy

“In MDD-Although these approaches have not been tested as extensively as CBT, they
have generally done well in controlled trials” .(Hollon si Ponntiah, 2010)
APLICARE - Behavior Therapy in Depresie
Cazul mast. Andreea Dascalescu, 12./04/2019
Tulburare de adaptare cu dispozitie mixta
(Intervenţiile cognitive implica abordarea unor asertiuni precum: Eu fac totul singura” Nimeni
nu ma ajuta)
 Contingency management (oportunitatea de-a se premia singura
(sa plece mai devreme d ela servici, sa stea o zi acasa si sa se plime…sau privilegii/ privilegiul
de a-si suna fratii si de-a le da sarcini pt mama);
 Depresie - expunerea crescută la recompense environamentale; aici trebuie s asolicitam
ajutorul partenerului si a copilului care ambii, trebuie sa o ajute in gospodarie
 Behavioral activation – “Ce anume va doriti sa faceti si ati amanat?”
 Training abilitati sociale (social skills)- sa spuna NU, sa ceara ajutor, sa explice necesitati
fara sa se justifice
 Self-control therapy – in cazul acesta ?
 Problem-solving therapy - incepem prin a o intreba pe ea ce solutii vede – si apoi
dezvoltam…
 Behavioral marital therapy – Da, incepem cu lista de social functioning pt ambii parteneri
(adica impartirea 50-50% a sarcinilor casnice!)

“In MDD-Although these approaches have not been tested as extensively as CBT, they have
Behavioral Activation Therapy – Lewinsohn
Comportamentele disfuncţionale sau ineficiente – ca cele din depresie -
sunt Învăţate deci pot fi dezvăţate!

In anii ’70, Peter Lewinsohn - D ar fi cauzată de o

combinaţie de condiţii (stresori) din mediu, asociată lipsei de abilitati

sociale. Mai specific, persoana primește o rată scăzută de întăriri
pozitive (lucruri plăcute/“recompensante”).

Cf. Teoriei Învăţării, când primim întăriri + (I+) cresc șansele să repetam
acel comportament care a dus la I+.Sunt repetate acele comportamente
care au fost recompensate. Ex: A merge la serviciu (bani, etc.), la școală
note bune (motivație / orientate academică).
Ex: – un ado care renunta la PC, in schimb se uita la filme impreuna si se
discuta/ citeste anume carti si se discuta/ in urma reducerii jocuri PC este
intrebat regulat ce isi doreste ca activitati; parintii isi fac timp separat pt
el/ea
Behavioral Activation Therapy – Lewinsohn

 Depresivii nu ştiu cum să “cope” cu faptul ca nu mai primesc

I+.

 Depresivii, în mod tipic, sunt conştienţi de ei înşişi privind

lipsa lor de “coping skills” – c.c. îi duce la critica de sine şi la
retracţie socială - ceea ce duce la scăderea întăririlor
pozitive.

Există şi întărirea pozitivă a depresiei prin membrii familiei

etc. - milă/compasiune.

De ex. - preluăm sarcinile iar depresivul stă în pat, ceea ce pare a

fi o recompensă pt. depresie!
Behavioral Activation

Teoria Lewinsohn- se bazează pe ideea că o întărire

environamentală redusă sau pedepse environmentale
crescute pot duce la depresie.
Behavioral Activation

Este o terapie de a treia generație (integrativă)

ca şi Acceptance andCommitment Therapy (ACT) sau Cognitive

Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP)
(McCullough, 2000),

dialectical behavioural therapy, metacognitive therapy, mindfulness-

based cognitive therapy and schema therapy

Kai G. Kahl; Lotta Winter; Ulrich Schweiger

The Third Wave of Cognitive Behavioural Therapies What Is New and What Is Effective?
DisclosuresCurr Opin Psychiatry. 2012;25(6):522-528.
EXCURS : THIRD WAVE THERAPY (Hayes and Hoffman, 2017)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5608815/

 CBT identifies a family of interventions that are widely recognized as the set of
psychological treatments with the most extensive empirical support

 CBT is not monolithic

 The first generation was behavior therapy(BT): the application of learning

principles to well‐evaluated methods designed to change overt behavior.

 By the late 1970s, BT had moved into the era of classic CBT: a new generation
of methods and concepts focused on the role of maladaptive thinking
patterns in emotion and behavior, and the use of methods to detect and
change those patterns.
EXCURS : THIRD WAVE THERAPY (Hayes and Hoffman, 2017)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5608815/

 The arrival of a “third wave” of CBT was declared 2004:

 The claim was that a change was occurring in orienting assumptions within
CBT, and that a set of new behavioral and cognitive approaches were emerging
based on contextual concepts focused more on the persons’ relationship to
thought and emotion than on their content.

 Third wave methods emphasized such issues as mindfulness, emotions,

acceptance, the relationship, values, goals, and meta‐cognition.
 New models and intervention approaches included acceptance and
commitment therapy, dialectical behavior therapy, mindfulness‐based cognitive
therapy, functional analytic psychotherapy, meta‐cognitive therapy, and several
others.
ALTE ABORDARI SPECIFICE
Pentru depresie
Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP)
(McCullough, 2000) (v. Terapia dinamica)
 Absence of felt interpersonal safety in patients. Chronic mood (e.g., chronic depression) denotes
an absence of felt safety as regards (a) the precipitating (original) trauma event(s) or on a less
sudden and violent level, (b) maltreating-hurtful Significant Others who have inflicted
psychological insults on the individual through interpersonal rejection, harsh punishment,
censure, or emotional abandonment/neglect. The lack of felt safety (c) has been transferred to a
generalized fear of interpersonal relationships. For patients, more often than not, "people are
hell" to borrow a phrase from Jean-Paul Sartre. Whether the etiology includes sudden trauma or
psychological insults, the predominant coping strategy that maintains the dysphoric mood
condition is an interpersonal avoidance of persons in the home, at work, or in the social
environment. The patient’s successful situational and interpersonal avoidance pattern is the
major treatment issue when the chronically depressed individual enters psychotherapy.
 No change is possible as long as interpersonal avoidance patterns remain. As noted above, no
emotional modification or termination of the chronic depression mood is possible apart from
terminating patient interpersonal avoidance by enabling them to encounter the original
precipitating trauma (violent/sudden event) or the psychological insults that stem from chronic
interpersonal punishment, abuse or emotional neglect. The active arena where change processes
are targeted and occur in CBASP psychotherapy involves the current interpersonal milieu
within which the patient functions.

 McCullough Jr., James P. Treatment for Chronic Depression: Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP). Guilford Press, 2000.
Brief Behavioral Activation Therapy for Depression (BATD)
Hopko, D. R.; Lejuez, C. W.; Lepage, J. P.; Hopko, S. D. & McNeil, D. W. (2004).
"A Brief Behavioral Activation Treatment for Depression". Behavior Modification, 27(4): 458-469 .

Studiu: Pac. Depr. Fac liste cu ierarhizarea activităților cu efect de

întărire (reinforcing) în funcție de dificultate şi după aceea pac. îşi
determină propriile obiective, împreună cu clinicienii, care folosesc o
serie de întăriri de tipul token economy pt. succese (evaluare BDI).

“Results demonstrate effectiveness and superiority of BATD as

compared with the standard supportive treatment provided within the
hospital.
A large effect size was demonstrated, despite a limited sample size.”
Abilitati sociale
Social skills
Abilitati sociale (social skills)

 Comunicare efectiva/ eficienta

 Ascultare activa (Active listening)

 Recunoasterea/ intelegerea punctului de vedere al

celuilalt
 Negociere/ cu partener, colegi, prieteni

 Social problem solving

 Anger management

 Conflict management

 Peer resistance skills /abilitati de rezistentala (presiunea) colegilor

Refusal Skills and Resisting Peer Pressure. If someone is pressuring you to do anything that's not right or
good for you, you have the right to resist. You have the right to say no, the right not to give a reason
why, and the right to just walk away from a situation.
https://www.skillsyouneed.com/ips/peer-resistance.html
Social skills training (general)
Empatie

 Observarea sentimentelor celorlalti

 Sa ne exprimam preocuparea pt detresa celorlalti

 Sa fii capabil sa recunosti ceea ce simte celalalt intr-o

anume situatie.
Social skills training (general)

Gestionarea unui conflict

 Asertivitate – sa fii capabil sa spui ce anume simti fara sa fii

agresiv sau fara sa devii personal (neutralitate)
 Abilitati de negociere sa fii capabil s adiscuti un conflict la
calm si rational si sa ajungi la o intelegere pt o solutie
Ce anume te supara/cu ce anume esti in dezacord

De ce iti creeaza disconfort (lipsa de respect, etc)

Ce anume propui drept solutie!

Thase M: Social Skills Training for Depression and
Comparative Efficacy Research

A 30-Year Retrospective

Social Skills Training (SST), dezvoltat de Michel Hersen & col.

primul studiu controlat randomizat (funding NIMH)!

Comparaţie Social Skills Training, în combinație cu placebo sau

active amitriptilina , versus 2 tratamente uzuale: doar amitriptilina
(un grup) vs psihoterapie psihodinamică în combinaţie cu placebo
(alt grup).

Rezultate: SST (plus placebo) a fost cel puțin la fel de eficiente ca şi

amitriptilina singură sau psychodynamic psychotherapy (plus
placebo), dar şi cu efecte emoţionale specifice în raport cu social
skills.
Self Control Therapy
Self-control therapy

Procedee de Auto-Control / Self – Control

din Social Cognitive Theory - Albert Bandura

Ruch (1984) “proceduri ce implica accentul crescut in

a cere oamenilor sa stabileasca sisteme personale de
“recomense si pedepse pt a isi modela propriile
ganduri si actiuni.”
Self-control model in depresie - Lynn P. Rehm

Model bazat pe 3 procese (feedback loop) :

 self-monitoring (ce fac) / comportamental

(lista de activitati – nu lista de probleme!)
 self-evaluation (ce gandesc)/ cognitiv

 self-reinforcement (consecinte)/ consecinte !

 Depresia apare drept rezultat al unor deficite in cadrul acestor

procese.
Self-control model in depresie - Rehm

 Self-monitoring este observarea si evaluarea

comportamentului
incluzand antecedentele (evenimentele care au precedat
comportamentul)
(aici stimulus control si al contingentelor/ problem solving) si
consecintele.

Doua caracteristici ale self-monitoring in Depresie:

 - tendinta de a se referi numai la evenimente negative si

 - tendinta de a recunoaste doar consecintele imediate ale

comportamentului.
Self-control therapy

Obiectivul: reduce deficite comportamentale şi excese comportamentale

(fumat, sport redus, accese furie).

Procedee cognitive şi comportamentale de auto-control folosite pt. a menține

auto-motivarea şi pt. a atinge obiective personale.

Aplicabilitate: medical, adictii, ocupational si psihologic.

Aplicabilitate timp - pe trepte şi, în cazuri dificile, cu terapeut!

Trebuie bine definit Comp. problema! MONITORIZARE (+CHECKLIST)

http://www.termpaperwarehouse.com/essay-on/Self-Control-Procedures-Used-In-
Therapeutic/54589
Problem Solving Therapy
Problem-solving therapy (PST) _ Coping
The Social Problem-Solving Model

“Social problem solving” se referă la rezolvarea după cum intervine ea în

mediul natural (D’Zurilla & Nezu, 1982).

Cautarea unor maniere adaptative de Coping

Este un proces de învăţare, o strategie generală de coping, şi o metodă de

self-control.

Duce la o schimbare a capabilităților de performanţă în/pt. situații

specifice şi este deci implicit un proces de învăţare şi creşte
probabilitatea unui coping adaptativ.

(D’Zurilla & Goldfried, 1971; Mahoney, 1974; Nezu, 1987).

http://ravannews.com/wp-content/uploads/HANDBOOK-of-Cognitive-Behavioral-Th-erapies.pdf#page=212
PST – Trepte / Sustine clientul in a:

1.Defineste obiectivul;
2. Optiuni de tip brainstorming / gandire in alternative;
3. Explorarea argumentelor pro si contra;
4.Alegerea optiunii; Considera si "worst case scenario" (stress
inoculation)
Indeplinirea/ realizarea prin trecerea prin diversele trepte pt a atinge
5.
obiectivul;

If he/she cannot think of options try to avoid suggesting alternatives

yourself. It may be easier if, when the patient is severely depressed, he/she is
on medication.
Problems may not be soluble (see coping strategies).
(D’Zurilla & Goldfried, 1971; Mahoney, 1974; Nezu, 1987).
http://ravannews.com/wp-content/uploads/HANDBOOK-of-Cognitive-Behavioral-Th-erapies.pdf#page=212
Tulburări/probleme abordate prioritar cu PST

 Depresie – eficienta supportive problem solving approach

 Anxietate D?
 Auto-mutilare deliberată D?
 Probleme interpersonale D?
Nefericire/nemulţumire la locul de muncă, acasă, partener
D?

Atenție: este vorba de aspecte particulare, concrete, bine

determinate/ circumstanțe de mediu - nu tratăm depresia în
general!
Integrative Behavioral Couples Therapy

Se bazeaza pe Social Learning Theory si Behavior Analysis

Classic (CBT) – schimbarea comportamentului

Integrative couples therapy - balanţă între schimbarea
comportamentului şi acceptare

Cuplul est ajutat sa inteleaga learning history

Al celuilalt
Si sa faca / realizeze mai multe schimbari de tip
contextual (de contingenta si nu de prescriere)
Integrative Behavioral Couples Therapy

Este realizat prin interventia terapeutului – problema nu este in mintea noastra ci

este ceva ce se intampla in relatia din cuplu cu urmatoarele consecinte….

Exista unele date care indica ca:

contingency shaped behavior / Comportamentul format in contextul unor
contingente
Este mai usor de mentinut/decat cel prin reguli !

Nota pt functia comportamentala:

Cu cat mai mult Comportament de evitare / fuga (escape /withdrawal behavior)
la membrii de cuplu la situatii de cerere – cu atat mai mare este suferinta in
cuplu !