Alte simptome/semne întâlnite în îngrijirea paliativă

Xerostomia, ulcerele de presiune,

limfedemul, deshidratarea, insomnia,
tulburari de mictiune
 1. Xerostomia

• Xerostomia se defineşte ca fiind senzaţia de gură uscată, şi

reprezintă un simptom comun în îngrijirile paliative mai ales la
pacienţii aflaţi în stare terminală. Xerostomia reprezintă un
factor de risc pentru alte probleme de sănătate orală cum ar fi
mucozita, disfagia, carii dentare, afecţiuni salivare, linguale etc.
• Dintre cauzele xerostomiei se pot menţiona: afecţiunile care se
asociază cu deshidratare generalizată, tratamentul oncologic în
special radioterapia, boli autoimune, aceste două tipuri de
cauze producând xerostomia prin distrugerea glandelor salivare,
boli neurologice (alzheimer, etc), efecte adverse ale unor
medicaţii cum ar fi opioidele sau anticholinergicele.
Evaluarea xerostomiei se face în paralel cu evaluarea
cauzelor ei. Dintre testele clinice de punere în
evidenţă a xerostomiei cele mai uşoare sunt testul
biscuitului sau testul lamei de cuţit.
- Testul biscuitului este pozitiv dacă pacientul nu
poate mesteca biscuitul fără ingestie concomitentă de
lichide,
- Testul lamei de cuţit este pozitiv dacă aceasta se
lipeşte de limbă datorită secreţiilor salivare reduse
vâscoase.
- Există de asemenea şi scale de cuantificare a
severităţii xerostomiei cum ar fi Oncology Nursing
Society Scale for Xerostomia.
 Managementul unui pacient cu xerostomie presupune o serie
de măsuri farmacologice şi non-farmacologice care să corecteze
cauza şi să restaureze secreţia salivară şi simţul gustului. Dacă
există candidoză bucală aceasta se tratează iniţial iar apoi se pot
aplica şi alte măsuri corective. Prevenirea infecţiilor se poate
face cu soluţii bucale cu bicarbonat, sare, lămâie.
Stimularea secreţiei salivare se poate face non-farmacologic
cu vitamina C, dropsuri cu mentă sau farmacologic cu
pilocarpină, yohimbină, betanechol. Substituirea secreţiei
salivare se poate face cu salivă artificială sub formă de spray.
• De asemenea sunt necesare măsuri de schimbare a dietei cu
alimente solide moi şi semisolide şi de asigurare a umidifierii
adecvate a căilor aeriene digestive superioare la pacienţii care
primesc oxigenoterapie. Se indică pacienţilor să ingere toate
alimentele solide cu lichide.
 2. Ulcerele de presiune

Ulcerele de presiune se dezvoltă la pacienţii care îşi supun

diferitele părţi ale corpului la imobilizare prelungită. Ischemia
şi necroza locale apar ca urmare a comprimării prelungite a
ţesuturilor moi pe planuri osoase dure.
Dintre factorii de risc pentru ulcerele de presiune se descriu:
factori care determină creşterea presiunii locale cum ar fi
imobilitatea, pierderea simţului tactil, lipsa de activitate
generalizată, iar la aceştia adeseori se adaugă şi factori de
integritate tisulară cum ar fi: fricţiunea, umiditatea,
incontinenţa de urină şi materii fecale, nutriţia, vârsta, status-ul
circulaţiei arteriolare. Stresul emoţional, temperatura, fumatul
au fost descrişi ca un factori suplimentari de risc pentru
ulcerele de presiune.
Evaluarea ulcerelor de presiune se face de asemenea
parcurgând cele patru etape ale evaluării paliative. Dacă
ulcerul de presiune nu s-a format dar există factori de risc,
aceştia trebuie inventariaţi pentru ca apoi să fie corectaţi. În
evaluarea riscului de ulcer de presiune pot fi utilizate scale
cum ar fi: Scala Norton, Scala The Hospice Pressure Ulcer
Risk Assessment Scale. Scala Norton este cea mai veche şi
are cinci subscale: status fizic, status mental, activitate,
mobilitate, incontinenţă.
De asemenea severitatea ulcerului se poate măsura prin
diferite sisteme de evaluare a severităţii ulcerelor de presiune
cum ar fi National Pressure Ulcer Advisory Panel sau scale
de tip Pressure Ulcer Scale for Healing, Bates Jensen Wound
Assessment Tool. Aceasta din urmă include şi măsurarea
suprafeţei lezate ca şi criteriu de severitate.
 Intervenţii de nursing în ulcerele de presiune:
• Reducerea presiunii prin poziţionare pasivă regulată la
fiecare 2 ore de către aparţinători, sau spontană de către
pacient şi prin reducerea suprafeţei de contact cu
presiune ridicată.
• Poziţionarea genunchilor, călcîielor şi maleolei interne
pe perne pentru a preveni apariţia ulcerelor
• Utilizarea unor dispozitive de redistribuire a presiunii
(saltele cu apă sau spumă, saltele pneumatice electrice),
• Selecţia unor suporturi de aşezare adecvate în pat sau pe
scaun
• Reducerea fricţiunii cu lenjeria de pat sau de scaun prin
aplicarea unor unguente protective pentru piele
• Intervenţii nutriţionale care să corecteze malnutriţia şi să
corecteze sau să prevină diareea sau constipaţia.
• Tratamentul adecvat al incontinenţelor urinare de materii
fecale, inclusiv toaleta locală adecvată.
• Asigurarea unei hidratări corecte
• Aplicarea unor medicaţii de uz local cu scop
dezinfectant, analgezic cicatrizant
• Monitorizarea mirosului plăgii
• Educarea aparţinătorilor privind prevenţia şi tratamentul
domiciliar al ulcerelor de presiune
Tratamente specifice farmacologice şi chirurgicale
au de asemenea ca scop reducerea infecţiei, necrozei şi
accelerarea vindecării.
 3. Limfedemul

Limfedemul apare prin blocarea drenajului limfatic şi se

manifestă prin mărirea de volum a teritoriului afectat. Apare
frecvent în urma evidării ganglionare chirurgicale ( de
exemplu la pacientele cu neoplasm mamar operat cu evidare
ganglionară axilară).
Evaluarea limfedemului presupune un diagnostic adecvat şi
excluderea edemului obişnuit. De asemenea este necesară
diagnosticarea eventualelor complicaţii cum ar fi: tromboza,
durerea, suprainfecţia. De asemenea in centre bine echipate
este posibilă şi evaluarea severităţii limfedemului, cel mai
bine prin metoda impedanţei bioelectrice.
 Managementul limfedemului
• Măsuri de prevenire a limfedemului sunt aplicabile la
pacienţii care prezintă risc de limfedem cum ar fi
persoanele supraponderale, pacienţii cu infecţii,
persoanele cu cancer mamar avansat operat.
• Tratamentul limfedemului presupune atât măsuri
farmacologice cum ar fi tratamentul trombozei,
infecţiilor şi al durerii, dar în special măsuri non-
farmacologice cum ar fi: autoîngrijirea, ridicarea
membrului afectat pentru stimularea drenajului
hidrostatic, exerciţiii fizice, tehnici de drenaj limfatic,
bandaje compresive, pompe decongestive.
 4. Deshidratarea

Deshidratarea reprezintă reducerea anormală a

conţinutului hidric tisular şi vascular, şi apare
frecvent la pacienţii care necesită îngrijiri paliative, în
special la cei imobilizaţi sau aflaţi în stare terminală.
Deshidratarea poate avea cauze multiple ce variază de
la deficitul de aport până la pierderile excesive.
Clasificarea deshidratării:
• Deshidratarea hiponatremică
• Deshidratarea hipernatremică
• Deshidratarea izotonă
 Evaluarea deshidratării are ca scop punerea în evidenţă
a consecinţelor acesteia, detecţia cauzei şi identificarea
dezechilibrelor electrolitice asociate.
Manifestări clinice ale deshidratării hiponatremice:
- Se datorează predominant deficitului de aport sau
pierderilor electrolitice prin diaree sau vărsături
- Se asociază cu caşexie, anorexie etc
- Tegumentele şi mucoasele sunt uscate, există pliu cutanat
persistent
- Hipotensiune
- Hiposudoraţie
- Fenomene neurologice cum ar fi: agitaţie sau letargie,
delir, convulsii, confuzie, comă
 Deshidratarea hipernateremică se produce prin pierdere excesivă
de lichide de exemplu prin sudoraţie excesivă, sau în coma
hiperosmolară este mai rară decât cea hiponatremică, are ca semne
clinice setea, oboseala musculară, fatigabilitatea, febra, tulburări
neurologice.
Managementul deshidratării implică corecţia deficitelor hidric şi
electrolitic, în paralel cu corecţia cauzelor deshidratării.
Corecţia deshidratării se poate face prin hidratare orală sau
parenterală (iv periferică, centrală, subcutană-epidermoclisis)în
funcţie de dotări, particularităţile pacientului şi necesităţi.

• În starea terminală însă există un curent de opinie din ce în ce mai

puternic asupra inutilităţii acesteia datorită faptului că hidratarea
parenterală nu poate prelungi supravieţuirea şi nici creşte gradul de
confort al persoanei îngrijite care de cele mai multe ori este
inconştientă, în schimb creşte disconfortul datorat excreţiilor urinare
şi fecale, a secreţiilor faringiene etc.
 5. Insomnia
• Insomnia apare frecvent la pacienţii cu afecţiuni ce necesită
îngrijiri paliative şi poate avea ca factori precipitanţi adeseori
problemele psihosociale. In oncologie sunt recunoscute cauze
medicale de insomnie legate de boala de bază, de anumite
simptome care sunt greu de controlat terapeutic (durerea, tusea,
dispnea, pruritul, tulburările de tranzit) sau de diferitele medicaţii
utilizate pentru tratamentul bolii/simptomelor de bază cum ar fi:
opioidele, corticosteroizii, unele neuroleptice,
betasimpatomimeticele, unele antiemetice cu acţiune centrală.
• Evaluarea unui pacient cu insomnii se face parcugând cele patru
etape clasice ale evaluării în medicina paliativă. În cadrul evaluării
fizice se poate utiliza ca şi investigaţie paraclinică polisomnografia
pentru a depista exact tipul de tulburare de somn.
 Managementul insomniilor presupune diagnosticarea
corectă a acestora ca problemă medicală şi ca
problemă de nursing şi abordarea pacientului din
ambele perspective.
Intervenţiile de nursing:
• Educarea pacientului cu privire la posibilitatea de
apariţie a efectelor adverse asupra somnului ale
diferitelor medicaţii
• Combaterea sedentarismului prin programe de exerciţii
fizice adaptate capacităţii funcţionale a pacientului
• Intervenţii de psihoterapie minimă
• Asigurarea unei igiene a somnului:
- reeducarea stilului de viaţă,
- efort fizic anterior adormirii (4-5 ore înainte),
- evitarea consumului de alcool, tutun, cafeină,
- asigurarea unei ore de culcare constante,
- consumul unei gustări uşoare înainte de ora de
culcare,
- asigurarea unui mediu fără zgomot şi cu temperatură
constantă,
- băi/duşuri cu apă fierbinte, ceai de tei, muşeţel
- Interventii
 6. Tulburari de mictiune

Dintre tulburările de micţiune frecvent întâlnite în

îngrijirile paliative se pot enumera: incontinenţa urinară,
polachiuria, nicturia, vezica hiperactivă, globul vezical,
hematuria.
Dintre cauzele de incontinenţă urinară se pot enumera:
• Cauze neuro-psihice: delir, confuzie
• Cauze intrinseci: infecţii, tumori de tract urinar, poliurie
• Cauze digestive: constipaţie
• Reducerea mobilizării
• Cauze iatrogene: medicaţie diuretică, antidepresivă,
sedativă, analgezice, opioide.
 Evaluarea pacienţilor cu probleme urinare are ca scop definirea acestora,
stabilirea cauzei şi eventual a complicaţiilor (de exemplu ulcere de presiune).
Intervenţii de nursing:
• Modificarea stilului de viaţă cu schimbarea dietei şi a tipului de aport hidric
(30 ml/kg/zi), evitarea ingestiei de volume lichidiene mari în intervale de
timp scurte,
• Exerciţii de educare a muşchilor planşeului pelvin pentru pacienţii cu
incontinenţă cu contracţia acestora în timpul unor activităţi care stimulează
incontinenţa cum ar fi tusea, strănutul sau mersul
• Sondarea vezicala
• Excluderea iritanţilor musculaturii tractului urinar cum ar fi fumatul, cafeina,
alcoolul
• Educarea purtării de pampers
• Terapie comportamentală
• Tratamentul farmacologic este adresat în primul rând vezicii hiperactive şi se
poate face cu agenţi antimuscarinici de tip tolterodine, oxybutinină, sau
trospium. Tratamentul local al cistitei hemoragice se poate face cu azotat de
argint.