Asfixia neonatală

Medic
Neonatolog

IMSP IMșiC
Secția RTI n-n
 ASFIXIA PERINATALĂ
DEFINIȚIA
- Acidoză metabolică persistentă cu pH < 7,0, BE <-12 mmol/l la
naștere, din artera ombelicală, imediat după naștere din cordonul
ombelical
- Persistența scorului Apgar mai mic de 5 la 10 minute viață
- Convulsii
-Dereglări multisistemice (renală, cardiovasculară, pulmonară,
gastrointestinală)

Ghidul pentru îngrijirea perinatală, Academia Americană de

Pediatrie, Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie, 1997".
 Markers of an acute peripartum or intrapartum hypoxic-ischemic event

Neonatal signs consistent with an acute peripartum or intrapartum event:

Apgar score of <5 at 5 minutes and 10 minutes

Fetal umbilical artery acidemia: fetal umbilical artery pH <7.0, or base deficit ≥12 mmol/L, or
both
Neuroimaging evidence of acute brain injury seen on brain MRI or MRS consistent with
hypoxia-
ischemia
Presence of multisystem organ failure consistent with hypoxic-ischemic encephalopathy

Type and timing of contributing factors that are consistent with an

acute peripartum or intrapartum event:

A sentinel hypoxic or ischemic event occurring immediately before or during labor and
delivery: Ruptured uterus
Severe abruptio placentae
Umbilical cord prolapse
Amniotic fluid embolus with coincident severe and prolonged maternal hypotension and
hypoxemia
Maternal cardiovascular collapse
Fetal exsanguination from either vasa previa or massive fetomaternal hemorrhage
Fetal heart rate monitor patterns consistent with an acute peripartum or intrapartum
event, particularly a category I fetal heart rate pattern on presentation that converts to
one of the following patterns:
Category III pattern
Tachycardia with recurrent decelerations
Persistent minimal variability with recurrent decelerations
Timing and type of brain injury patterns based on imaging studies consistent with an etiology of
an acute peripartum or intrapartum event. Well-defined patterns on brain MRI typical of hypoxic-
ischemic cerebral injury in the newborn are:
Deep nuclear gray matter (ie, basal ganglia or thalamus)
injury Watershed (borderzone) cortical injury
No evidence of other proximal or distal factors that could be
contributing

Developmental outcome is spastic quadriplegia or

dyskinetic cerebral palsy:

Other subtypes of cerebral palsy are less likely to be associated with acute intrapartum
hypoxic- ischemic events
Other developmental abnormalities may occur, but they are not specific to acute intrapartum
hypoxic-ischemic encephalopathy and may arise from a variety of other causes
Neonatal encephalopathy and neurologic outcome, second edition. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists'
Task Force on Neonatal Encephalopathy. Obstet Gynecol 2014; 123:896.
 INCIDENȚA EPHI

 De la 1 pînă la 8 copii la 1000 nașteri vii în țările

dezvoltate.
 26 din 1000 de nașteri vii în țările slab dezvoltate.

Kurinczuk JJ, et al. Early Hum Dev 2010

 INCIDENȚA EPHI ÎN REPUBLICA MOLDOVA

• În Republica Moldova, timp de 6 ani incidența la 1000 de

nașteri a constituit în medie 11,26 de cazuri.
• Pe parcursul ultimilor ani, înregistrându-se o micșorare a
numărului de cazuri.

2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

Incidența EPHI la 13,4 12,5 9,6 10,4 10,5 11,2 10,9 10,4
1000 nașteri
 Putem preveni
asfixia perinatală
și consecințele ei?
 FACTORII DE RISC LA NAȘTERE

Factori materni Factori utero- Factori fetali

placentari
Stopul cardiac Hemoragia feto-
Stările anafilactice Prolabarea maternă
severe ombilicului Transfuzia feto-
Statutul epileptic Ruptura uterului fetală
Socul hipovolemic Hiperstimularea BHNN-formele
Preeclampsie, cu oxitocină grave
eclampsie Dezlipirea Aritmiile
Travaliu precipitat placentei
sau prelungit, distocic
 Manifestările clinice și paraclinice în funcție de apreciarea conform stadiilor Sarnat
Parametrii/ Stadiul 1 Stadiul 2 Sadiul 3
starea clinică
Reflexele
De sugere Diminuat Diminuat sau absent Absent
Moro Hiperreflexie cu prag înalt Hiporeflexie cu prag înalt Absent
Vestibuloocular Fiziologic Hiperexcitat Absent sau intens diminuat
Tonic cervical Prezent Hiperexcitat Absent
Funcțiile vagale Preponderent simpatice Preponderent parasimpatice Ambele sisteme inhibate
Pupilele Midriază Mioză Reacție inadecvată la stimulii
luminoși, adesea asimetrică,
foarte lentă, fixate, dilatate.
Frecvența Tahicardie Bradicardie Dereglări de ritm
cardiacă
Secrețiile salivare Cantitatea diminuată Cantitate exagerată În faze alternative
și bronșice
Peristaltismul Diminuat sau păstrat Exagerată, diaree Variabilă
intestinal
Convulsiile Absente Focale sau multifocale Rare, comă (faza de decebelare)
EEG Normală Hipovoltare undelor δ și θ, Peterne variabile cu izolinie =
ulterior cu vîrfuri convulsive izopotențial
Durata Mai puțin de 24 ore 2-14 zile Ore– cîteva săptămîni

Deces sau
consecințe
negative 0% 30% 100%
 Leziuni multisistemice ale organelor

Vulnerabilitate Semne clinice

Recuperarea
Creier ++++ Apnea, hipoxia, encefalopatia

+ Coma, convulsii
Rinichii +++ Insuficiența renală acută +++

Plămînii +++ HPP, leziuni acute pulmonare, SDR ++++

Ficat ++ Coagulopatie, modificări transaminazelor ++++

Inima ++ Șoc cardiogen, regurgitare valvulară ++++

Sînge ++ trombocitopenie, S CID ++++

Vascular ++ Sclerema, sindrom de scurgere capilară ++++

TGI ++ EUN, intoleranța alimentară ++++

 Hipotermia terapeutică

Douglas-Escobar M, Weiss MD. JAMA Pediatr 2015

 Hipotermia și leziuni neuronale
Excito-toxicitatea
ATP și glutamat în
spațiul sinaptic

Acumularea Calciu
intracelular

Formarea radicalelor
liberi

Producția citokinelor
pro-inflamatorii
 METODE DE HIPOTERMIE

Hipotermia poate fi realizată folosind metode de

răcire pasive sau active.
Metoda ideală atinge temperatura dorită rapid,
menține această temperatură, fără fluctuație și
evită supra-și sub-răcirea în timpul inițierii și pe
parcurs.
 HIPOTERMIA PASIVĂ

• Hipotermia pasivă este definită ca fiind

oprirea surselor externe de căldură, nici
hainuțe.
• Temperatura se monitorizează manual, și
caldura este asigurată în cazul în care
pacientul devine prea rece.
• Această metodă este frecvent asociată cu
suprarăcirea profundă și fluctuații mari de
temperatură.
 HIPOTERMIA ACTIVĂ
• Hipotermia activă utilizează dispozitive, cum
ar fi saltele umplute cu apă sau gel,
ventilatoare, și perne cu apă sau gel.
• Metodele de răcire active pot fi reglate
manual, sau controlate de un server, unde
temperatura pacientului este reglată printr-o
sondă electronică conectata cu un mecanism
de feetback la dispozitivul de răcire.
Hipotermia selectivă
 Hipotermia întregului corp
• Hipotermia întregului corp cu un
sistem de pătură umplută cu apă
este cel mai utilizată pe scară
largă.
• Caldura radiantă este oprită, și
răcirea la 33-34C este realizată
folosind o pătură cu apă, sonda
de temperatura rectală sau axilară,
și unitatea de încălzire / răcire
controlată de server.
 Sechelele neonatale în funcție de localizarea
leziunii hipoxico-ischemice

Localizarea leziunii Sechele

hipoxico-ischemice

Zona parasagitală Sindrom convulsiv, epilepsie, tetrapareză spastică, retard

cognitiv, disfuncții cerebrale minimale.

Necroză multifocală sau Multiple chisturi, porencefalie cu sau fără hidrocefalie,

focală epilepsie, hemiplegie bilaterală, dereglări cognitive.

Leucomalacie Epilepsie, spasticite diplegică, afectare cognitivă minimală

periventriculară

Afectarea ganglionilor Tetrapareză spastică asociată cu dereglări cognitive severe

bazali
Necroză neuronală Epilepsie, pareză atonico-astatică, dereglări cognitive severe,
selectivă activitate cerebrală minimală. La afectarea cerebelului –
dereglări statice ale echilibrului cu spasticitate severă
Lee ACC et al. Pediatr Research 2013
Perspective
în viitor
1. Inhalarea de xenon (UK)
2. EPO (Statele Unite)
3. Anticonvulsivante (topiramat) (Italia)
4. Pacienți cu hiperamoniemie (Statele Unite)
5. Hipotermia înainte și în timpul transportării (Statele
Unite)
6. Studiu de monitorizare (India)
7. Biomarkeri prin rezonanță magnetică (UK)

Studii pe animale: factori trofici, transplant de celule

stem mezenchimale
 Hipotermia și leziuni neuronale
Excito-toxicitatea

Acumularea Ca
intracelular
Xenon
Formarea radicalelor
liberi
Allopurinol
Indomethacin

Producția citokinelor Erythropoietin

pro-inflamatorii Melatonin
Corticosteroids
Criterii de includere
 Semne evidente de hipoxie perinatală/
intrapartum, incluzând unul din
următoarele:
Semne de EPHI moderată sau severă
- Scor Apgar ≤ 5 la 10 minute
- Necesitatea ventilaței mecanice sau
continuarea masurilor de resuscitare la 10
minute
- pH < 7.00 sau BE ≤ -12mmo/l din
cordonul ombilical sau sânge capilar
colectat în primele 60 minute după naștere.
 35 saptămâni sau mai mult
Greutatea la nastere ≥ 1800g
Posibilitatea de a începe hipotermia până
la 6 ore de viață
Criterii de excludere
Anomalii congenitale majore:
- suspecția anomaliilor
neuromusculare
- suspecția anomaliilor
cromozomiale
- Anomalii severe ale sistemului
cardiovascular sau respirator
Hipertensiunea pulmonară necorijabilă
Hemoragii severe sau coagulopatii
Afectarea severă cu prognostic
nefavorabil, copil moribund, sau în
situație “extremă” (ex. TA foarte scăzută
sau acidoza severă necorijabilă)
 Tratament în CP nivelul I sau II

 Monitorizarea parametrilor vitali (FCC, FR, TA, SaO2)

 Oxigenarea: Sa02 = 90-95%

Tensiunea arterială: TAM = 45-50 mmHg circa (dacă

scăzută, se initiează inotropi)

 Hematocrit >35%

 Glicemia: 2.8-6,6 mmol/l

 EAB (la posibilitate): monitorizarea gazelor sanguine

 Tratament în CP nivelul I sau II

 Evităm hipertermia! (TC>37.5˚C)

 Evităm hiperoxemia! (SaO2>95%)

 Evităm hipoglicemia! (<2,5 mmol/l)

 EAB: evităm hipo (PCO2 <25 mmHg) sau hipercarbia (PCO2

>60 mmHg)
Resuscitation according to the pathopgysiology
 metabolic Antibiotics

neurologic ventilation

cardiac

Lakshminrusimha S.
PPHN
?
 Concluzii
• 1 din 4 decese neonatale sînt cauzate de asfixiei.
• Cele mai multe probleme se încep înainte de naștere.
• Este recomandată îngrijirea prenatală și o bună comunicare cu
personalul obstetrical.
• Personalul expert în resuscitarea neonatală ar trebui să fie
disponibil la nașterile cu risc crescut.
• Rezultatele adverse (consecințe grave) sunt predispuse pentru
aproximativ jumătate din n-n cu EPHI stadiu II-III.
• Hipotermia terapeutică este un standard de aur ăn tratament din
2010.
• Tratament de suport a tuturor organelor este foarte important.
• Comunicarea cu părinții și follow-up strict sunt obligatorii.
VĂ MULȚUMESC
PENTRU ATENȚIE