PARTEA GENERAL

Semiologia este piatra fundamental a diagnosticului ce poate fi pus pe baza datelor anamnestice care orienteaz, a datelor clinice care fundamenteaz i a datelor de laborator care-l confirm. Ea reprezint o analiz, o sintez ce se coraboreaz cu erudiia medical, dublat de o cultur general, respect fa de bolnav, omenie, afectivitate, decen, etic, deontologie profesional i, poate nu n ultimul rnd, de respect fa de cel care o practic. SEMIOLOGIE: semeion semn logos tiin, discurs Hipocrate naintea terapiei, zeii nemuritori au aezat diagnosticul Haieganu disciplina care se ocup cu studiul, descrierea i interpretarea simptomelor i semnelor pe care le prezint omul bolnav W. Osler learn to see, learn to hear, learn to feel, learn to smell and to know that my practice alone you can become expert Semiologia interpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul de a diagnostica ct mai corect i mai repede Semiologia se folosete de simptome, semne, sindroame la care se adaug investigaiile paraclinice care ar trebui s fie intite pentru susinerea dg, Simptomele - au caracter subiectiv, fiind relatate de bolnav , sunt variabile de la caz la caz, dup modul de percepie i nu ntotdeauna au o traducere obiectiv ( febr, cefalee, insomnie, astenie, sughi, dispnee etc) Semnele manifestri obiective produse de boal, observate de bolnav i completate de medic prin propriile simuri (de ex. suflu, ral, matitate etc) Distinsul clinician prof. Dr. C.C. Dimitriu spunea simptomul aparine simurilor, iar semnul aparine raionamentului Sindromul grup de simptome i semne care exprim o stare patologic, care au mecanism fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau confirmare se fac investigaiile complementare ct mai posibil intite. Concluzia care rezult din analiza simptomelor, a semnelor i confirmarea prin analize ne ndrum spre un diagnostic care poate fi i un sindrom. Sntatea este definit de OMS ca acea stare de complet bine fizic, mental i social i nu const numai din absena bolii sau infirmitii Schopenhaurer spunea c sntatea nu este totul, dar fr sntate totul este nimiciar un dicton spunea c fr sntate nu exist fericire Acad. Prof. Dr. Theodor Burghele afirma: sntatea este bunul cel mai de pre pe care omul l apreciaz cnd nu-l mai are Ce este totui boala ? Boala este definit n mod diferit dar dup Dicionarul medical romn reprezint:

 deviere de la starea de sntate din cauza unor modificri ale mediului intern sau ale aciunii unor ageni din mediul extern sau este o deviaie sau o abatere de la normal cu consecine nedorite asupra confortului personal i activitii sociale. Prof. Dr. Gore Popescu: este viaa ngrdit n libertatea ei Boala poate fi acut sau cronic. Boala acut un episod de durat destul de scurt la sfritul creia pacientul i reia activitatea normal. In aceast perioad ns el poate fi dependent de ngrijiri medicale sau infirmiere, n mod repetat. Boala cronic o boal de lung durat care genereaz incapacitatea permanent, parial sau total, este o alterare organic sau funcional care oblig bolnavul s-i modifice modul su normal de via i care persist mai mult timp. Toate aceste sunt costatate i confirmate de un medic. Cine este medic sau doctor? - Acea persoan care a terminat facultatea de medicin cu scopul de a promova sntatea individului i a colectivitii. - Acea persoan care are vocaie pentru medicin, aptitudini, noiuni teoretice, experien clinic, abilitate tehnic, gndire i metod tiinific, art pentru aplicarea acestora n practic. Medicul, dup Homer este un om deasupra celorlali De aceea, n primul rnd un medic trebuie s fie OM, numai un om bun poate deveni un medic bun. Se spune c acela care nu simte cu inima lui cldura unei suferine nu trebuie s fie medic Ce nu trebuie s fac un medic? S nu uite: s vorbeasc cu bolnavul, s dezbrace bolnavul, s-l examineze complet i corect, s nu se comporte ca un dispecer, ca un distribuitor de analize i investigaii, respectiv de cititor doar al acestora. Furia tehnologic a dus n ultimii ani la aberaii i la crearea unui mit conform cruia diagnosticul nu-l pune dect aparatele sau analizele, uitndu-se c medicina clinic trebuie s primeze, gndirea medicului fiind cea care s decid ce analize sunt necesare pentru susinerea lui. Exist chiar un dicton n medicin: analizele sunt perfecte i pacientul moare sntos. Anamneza i examenul clinic confer tocmai actului medical acel caracter uman, realiznd ntre medic i pacient o apropiere sufleteasc necesar n stabilirea diagnosticului, urmarea corect a tratamentului, n recuperarea medical i reintegrarea socio-profesional.

FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC

Foaia de observaie clinic (FO), reprezint un act cu tripl semnificaie: document medical i tiinific, medico-judiciar i contabil. FO document medico-tiinific cuprinde datele personale ale pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore, i dg. de externare, ziua i ora internrii precum i datele de la externare. FO document medico-legal - n diverse situaii juridice cu care se confrunt pacientul sau familia FO document contabil - n vederea justificrii cheltuielilor efectuate de spital pentru investgaii i procedee de dg. precum i pentru tratament. FO cuprinde cinci pri: Partea 1- datele personale ale pacientului Partea II anamneza Partea III examenul obiectiv la internare Partea IV foaia de evoluie i tratament Partea V epicriza

Partea 1 datele personale ale pacientului cuprind date de identificare ale pacientului:
nume, vrsta, sex, adresa i numr de telefon, grup sanguin, stare civil, locul de munc i ocupaia, data i ora internrii, dg. de trimitere i dg. la internare. Vrsta imprim anumite particulariti ale bolilor depinznd de ea. - n copilrie predomin bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola, varicela, tusea convulsiv), boli congenitale, rahitismul etc - n adolescen angina streptococic cu complicaiile ei, reumatismul poliarticular acut, glomerulonefrita acut, cardita reumatismal; hepatita acut viral, tuberculoza pulmonar, boli hormonale legate de pubertate - adulii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copilrie (stenoza mitral, insuficiena mitral, insuficiena cardiac), boli congenitalehipertensiunea arterial esenial, anemii hemolitice, ulcerul gastro-duodenal; boli ctigate prin anumite obiceiuri, alimentaie, alcool, fumat, stress: ulcer, colecistite, diabet zaharat, HTA, dislipidemii, cardiopatia ischemic acut i cronic, hepatite acute virale sau cronice, boli venerice, HIV, hemopatii maligne, cancer etc - vrstnicii au o patologie specific legat de ateroscleroz, lacunarism cerebral, accidente neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar, cancere cu diferite localizri, infarctul miocardic, boala Alzheimer Sexul influeneaz prin aspectele particulare morfo-fiziologice diferite la brbai i femei, determinnd boli care apar exclusiv la femei sau brbai sau boli cu inciden mai crescut la unii sau la alii.

Femeile au aspecte fiziologice legate de menarh, graviditate i menopauz, precum i boli specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene, cancerul de col i corp uterin. - mai frecvent apar stenoza mitral, astmul bronic, colecistite, litiaza biliar, colitele, infeciile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoid, cancerul mamar etc Brbaii au caracteristice bolile organelor genitale masculine: orhiepididimita, adenomul i cancerul de prostat, cancerul testicular; hemofiliile - mai frecvent apar stenoza i insuficiena aortic, infarctul miocardic, cordul pulmonar cronic, broniectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar, spondilita anchilozant, trombangeita obliterant etc Domiciliul i locul naterii pot uneori furniza date despre anumite zone geografice cu patologii specifice. Gua endemic sau distrofia endemic tireopat apare n anumite zone cu coninut sczut de iod (Mii Apuseni, Maramure); Nefropatia endemic balcanic o nefrit tubulo-interstiial care apare mai ales n zona Dunrii, la grania cu Bulgaria i Serbia (MH, DJ, CS) Talasemiile anemii hemolitice congenitale care apar mai ales n Dobrogea, Delta Dunrii i frecvent n Grecia Malaria aprea mai ales n zonele mltinoase, unde era prezent narul anofel, actual eradicat n Romnia dar boala este prezent frecvent n rile Africii Parazitozele tropicale (tripanostomiaza, filarioza), holera se mai ntlnesc i azi n ri din Asia i Africa. Ocupaia i locul de munc ofer date importante mai ales n cazul unor boli profesionale: minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza), muncitorii din industria morritului boli pulmonare, din inds. solvenilor organici - aplazii medulare,etc.

Partea a II-a
ANAMNEZA Noiunea provine din asocierea celor dou cuvinte greceti: Ana napoi, din nou Mnesis memorie Este foarte util n orientarea spre un diagnostic i ea depinde de experiena i mai ales de modul de abordare de ctre medic al pacientului i al anturajului. Uneori o anamnez corect conduce rapid spre orientarea ctre diagnostic, acesta fiind necesar pentru tratamentul de urgen cum ar fi infarctul acut, intoxicaiile medicamentoase sau alimentare, ulcerul perforat, apendicita acut etc. Informaiile privind semnele i simptomele de debut precum i cauzele apariiei lor sunt definitorii n orientarea spre diagnostic.

MOTIVELE INTERNRII Motivele internrii cuprind toate semnele i simptomele pe care le poate preciza pacientul dar acestea depind de modul de chestionare al pacientului i de traducerea medicului n termeni medicali. Ele vor fi grupate pe ct posibil pe aparate, avnd n vedere c pacientul poate avea o asociere de boli. Ex. dureri precordiale, palpitaii, dispnee dup efort ne orienteaz spre o boal cardiac; tuse productiv, junghi toracic, febr spre o infecie pulmonar; disurie, dureri lombare, frisoane, febr, urini tulburi spre o infecie urinar. ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE Sunt necesare anumite ntrebri privind rudele i bolile mai importante aprute n familie. Sunt boli care au transmitere ereditar cum ar fi: microsferocitoza ereditar i alte anemii hemolitice, hemofilia la rudele de sex masculin din partea mamei dar i a tatlui, guta, diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifilisul, infecia cu HIV etc. Alte boli pot apare n familii ca i boli cu predispoziie ereditar cum ar fi: HTA esenial, litiaza biliar, diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia, schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemic etc. Un alt aspect ine de locul de coabitare i de munc n vederea depistrii unor boli transmisibile sau contagioase cum ar fi: tuberculoza la ali membri ai familiei sau la colegi, alte boli contagioase recente: hepatita acut, varicela, rujeola, scarlatina, boli parazitare. ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE Au importan mare la copii dar i la aduli. Ne intereseaz tipul de natere (prematur, natural), probleme din copilrie (condiii de locuit) Aceste antecedente au importan mai mare la femei. Vrsta debutului ciclului menstrual - menarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte precise privind durata lui, numrul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile feriprive. De asemenea este important vrsta de instalare a menopauzei cu toate tulburrile ei care pot determina apariia unor alte boli: HTA, boli endocrine, osteoporoza, boli psihice, cancerul mamar sau uterin etc. La brbai este important aflarea momentului instalrii pubertii i tulburrile aprute. ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE Se refer la toate bolile pe care le-au avut pacienii din copilrie i pn n momentul internrii mai ales cele corelate cu motivele internrii. Unele boli anterioare

pot avea urmri n timp. De ex. scarlatina sau infecia streptococic (angine) poate determina GNA sau RPA cu cardit reumatismal, valvulopatii, insuficien cardiac. Sunt obligatorii aflarea acestor boli, cunoscut fiind faptul c multe fac complicaii la nivelul mai multor aparate: boli digestive, cardio-respiratorii, respiratorii, renale, endocrine, neurologice etc. Infeciile venerice, de tipul sifilisului i mai ales SIDA sunt mai dificil de recunoscut. Hepatitele virale cu virus B i C pot avea ca i cauz diverse tratamente anterioare injectabile, transfuzii n antecedente. Sunt importante interveniile chirurgicale, traumatismele, intoxicaiile, tratamente medicamentoase mai ndelungate, iradieri terapeutice. CONDIIILE DE VIA Factorii de mediu, de la domiciliu i de la locul de munc pot constitui elemente de risc pentru apariia i agravarea unor boli. Locuina poate interveni n apariia sau agravarea unor boli preexistente prin condiiile pe care le ofer. De ex. o locuin insalubr, umed sau cu praf, poate determina apariia rahitismului la copii i a tuberculozei, mai ales cu o alimentaie precar. De asemenea praful, igrasia pot determina apariia i declanarea astmului bronic. Alimentaia intervine n mai multe momente ale vieii n apariia unor boli. In copilrie o alimentaie carenat, mai ales n vitamine i proteine poate determina apariia copiilor subnutrii, cu rahitism sau disproteinemii. Excesul de glucide i sau lipide, mai ales n prezena unor factori ereditari poate determina apariia obezitii, a diabetului zaharat, a dislipidemiilor i apoi a bolilor secundare lor, ateroscleroza, cardiopatia ischemic, HTA, accidente neurologice i boli osteo-articulare. Alimentaia dezordonat, fr orar fix i mai ales n prezena unor factori nocivi, fumat, alcool, pot determina apariia ulcerului gastro-duodenal, gastritei, hepatopatiilor cronice, enterocolitelor. Consumul de toxice n mod excesiv i n colaborare cu o alimentaie precar pot determina apariia i agravarea unor boli hepatice, hepatita cronic etanolic, boli gastrointestinale, cardiace (cardiomiopatia dilatativ), neurologice i psihice (delirium tremens). Fumatul are consecine directe asupra tractului respirator superior sau chiar a celui inferior prin aciunea cancerigen a produilor de ardere din tutun (gudroane, benzspiren) i apariia cancerului de buz, laringian, bronho-pulmonar i a altor boli respiratorii. Bronitele cronice, astmul bronic, duc n timp la apariia altor boli de tipul cordului pulmonar cronic i a gastritelor cronice. Abuzul de medicamente constituie actualmente un pericol iminent. Este vorba de consumul de somnifere, de droguri (morfina, halucinogene, amfetamine, etc), anticoncepionale, antiinflamatoare. Modul i locul lor de aciune este diferit dar pot constitui cauze grave de boli psihice, hepatice, gastrice, hematologice.

CONDIIILE DE MUNC Uneori n anumite condiii, locul de munc i profesia bolnavului pot constitui cauze morbide pentru anumite boli. Din acest motiv a luat natere i specialitatea medical, medicina muncii, care a luat un mare avnt n ultimii ani. Cele mai cunoscute meserii cu factori nocivi sunt: mineritul, morritul, industria de prelucrare a produilor de benzin, a diluanilor, etc. Un factor nociv i recunoscut tot mai mult n ultimul deceniu este stressul.

ISTORICUL BOLII Anamneza pacientului constituie modul n care putem afla toate aspectele legate de debutul bolii sau al bolilor pentru care acesta s-a prezentat la medic. Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze determinante ale apariiei lor, caracterul simptomelor cu sau fr tratament, evoluia lor n timp. Un inconvenient este modul diferit de percepie a durerii de ctre pacient, unii minimaliznd durerea iar alii exagernd-o. Este important de a evidenia pentru durere locul, intensitatea, iradierea, evoluia cu sau fr tratament, apariia de semne de asociere. Toate manifestrile de boal cu evoluia lor se vor descrie separat, cu termeni medicali, la acest capitol, istoricul bolii fiind decisiv n diagnosticul i atitudinea medicului pentru terapie. EXAMENUL OBIECTIV Eficacitatea examenului obiectiv depinde de experiena medicului pentru a decela toate semnele patologice, pe care trebuie s le interpreteze n contextul anamnezei efectuate n prealabil. Metodele clasice ale examenului obiectiv constau n: inspecie, palpare, percuie i ascultaie. INSPECIA const n observarea vizual a semnelor de boal pe toat suprafaa corpului i n cavitile accesibile. Corrigan " problema medicilor nu este aceea c nu tiu destul, ci c nu observ ndeajuns." Inspecia se face n condiii de luminozitate corespunztoare, de preferat lumina natural i va ine cont de pudoarea pacientului dar nu se va neglija nici o regiune a corpului, dac se explic necesitatea examenului. Inspecia se va ncepe cu extremitatea cefalic, urmat de gt, torace, membrele superioare, abdomen i membrele inferioare. Este imperios necesar de a efectua examenul n poziie static i apoi n micare.

PALPAREA deceleaz modificrile superficiale sau mai profunde produse de boal i se efectueaz prin utilizarea pulpei degetelor sau a minii.Toate modificrile decelate vor fi descrise prin localizarea lor n raport cu regiunile topografice ale corpului, mrimea, forma, conturul, consistena, sensibilitatea spontan sau la palpare i mobilitatea lor. PERCUIA este o metod digital de completare a palprii n anumite modificri patologice. Ea const n lovirea uoar, repetat a suprafeei cercetate, n scopul explorrii zonelor subiacente. Percuia se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al minii drepte care lovete, ca un ciocnel, degetul mijlociu al minii stngi, care este aplicat pe suprafaa zonei cercetate. Percuia poate fi: - superficial, cnd exploreaz zone pn la 3-5 cm.adncime, - profund, cnd exploreaz la o adncime de 7 cm. La percuie se aude un sunet cu intensitate, tonalitate i timbru caracteristice, depinznd de prezena sau absena aerului n zona percutat. Sunetul mat (matitatea) este dat de prezena unor esuturi sau organe fr coninut aerian, cum ar fi masa muscular, ficat, splin sau de un proces patologic dens, cum ar fi o colecie de lichid sau o tumor. Sonoritatea este sunetul evideniat prin percuia zonei plmnilor, fiind dat de coninutul aerian normal al alveolelor pulmonare. Timpanismul este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical, dat de un coninut aerian n spaii nchise, cu perei regulai, cum ar fi stomacul, intestinele (fiziologic) sau n cavernele pulmonare, patologic. Hipersonoritatea are caractere intermediare ntre sonoritate i timpanism i e dat de prezena unei cantiti crescute de aer n organe normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul pulmonar Submatitatea este un sunet intermediar ntre sonor i mat, dat de diminuarea coninutului aerian fa de situaia normal (lichid n cavitatea pleural dar n cantitate mic) ASCULTAIA este metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la nivelul organelor. In mod direct, dar neutilizat, se face cu urechea aplicat pe corpul pacientului. Ascultaia se face cu ajutorul stetoscopului, inventat de Laennec. Prin ascultaie se pot decela sunetele produse de micrile respiratorii, de activitatea cordului, de micrile intestinale. METODE INSTRUMENTALE Examenul obiectiv complet este definitivat cu ajutorul unor instrumente: stetoscopul, termometrul, tensiometrul, oscilometrul, spatula lingual, ciocanul de reflexe, cntarul, speculum (auricular, nazal, vaginal, anal), oglinda frontal, otoscopul, oftalmoscopul, benzi centimetrice, etc.

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL Se efectueaz cu ajutorul inspeciei, palprii, dup anamnez i completate cu ajutorul unor mijloace instrumentale simple. STAREA PSIHIC Se apreciaz n timpul efecturii anamnezei, prin conversaia cu bolnavul, cnd se poate observa comportamentul pacientului.Uneori aceste manifestri psihice pot fi revelatoare pentru dg. unor boli dar este necesar ulterior consultul unui specialist psihiatru. TULBURRI DE CONTIIN Contiina este capacitatea de integrare a pacientului n timp i spaiu. Aceste tulburri pot fi foarte complexe. Somnolena(torpoarea) bolnavul este moleit, vorbete cu greutate i de obicei este febril sau surmenat. Obnubilarea bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spaial i apare n stri grave, n intoxicaii i infecii grave, n encefalopatii de diverse etiologii: hepatice, hipertensive, etc. Stupoarea este o tulburare grav a contiinei, cu dezorientare temporo-spaial evident, amnezie pierderea memoriei i survine n cazul tumorilor cerebrale, n encefalopatii sau n stri toxice grave. Pierderea cunotiinei se ntlnete n trei situaii diferite: - lipotimia sau leinul - sincopa sau pierderea brusc i tranzitorie a cunotiinei - coma pierderea cunotiinei pentru o perioad mai ndelungat de timp care apare n situaii grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoz, insuficiena renal n stadiul de uremie, insuficiena hepatic, etc. TULBURRI DE MEMORIE Scderea memoriei apare la vrstnici cu ateroscleroz, n intoxicaii grave, la astenici sau surmenai. Pierderea memoriei amnezia apare la pacienii cu epilepsie, n caz de traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc. TULBURRI DE GNDIRE Bradipsihia gndirea ntrziat apare n hipotiroidism sau n stri depresive. Obsesia este o idee sau o imagine repetat n timp, de care pacientul nu se poate debarasa, dei este contient c situaia nu este normal. Ea apare n cazul unor astenii severe psihice sau poate fi un simptom al schizofreniei.

Delirul este un complex de idei false, trite de bolnav ca i reale i apare n intoxicaii, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psihice sau infecii grave. TULBURRI DE SENSIBILITATE I DE PERCEPIE Acestea pot fi de tipul halucinaiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar sunt percepii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente n intoxicaii grave, infecii severe sau n boli psihice. TULBURRI DE AFECTIVITATE Hipertimia este o accentuare a tririlor afective, manifestat prin euforie sau anxietate (team fr cauz, ncordare). Ea apare n angina pectoral, nevroze, surmenaj, toxicomanii etc. Hipotimia sau apatia const n diminuarea sau dispariia sensibilitii la suferin i apare n nevroze, stri terminale ale unor boli grave. ATITUDINEA Prin ea, n medicin se nelege absena sau modificarea posibilitii de micare, deplasare sau de efectuare a gesturilor de igien personal, de alimentaie etc. Deasemenea, atitudinea reflect i poziia pe care tinde bolnavul s o aibe n anumite suferine. Atitudinea activ reprezint posibilitatea pacientului de a se deplasa, de a se alimenta, de a efectua igiena personal. Atitudinea pasiv imposibilitatea de efectuare a acestor micri. Atitudinile sau poziiile forate (impuse) reprezint diferite poziii impuse de anumite suferine pe care le adopt bolnavul n vederea reducerii durerii sau efecturii unor funcii. Atitudine antalgic reprezint poziii forate de diverse dureri n evoluia unor boli. De ex. poziia ghemuit n ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral n pleurit sau fracturi costale etc. Atitudini antidispneice ortopneea (poziia semieznd) apare la bolnavii cu dispnee; decubitul lateral pe partea bolnav la pacienii cu pleurezie exudativ; poziia cu torace aplecat anterior n pericardita exudativ, etc. Atitudini forate de contracturi musculare patologice: n meningit coco de puc, culcat lateral, cu capul n extensie i cu coapse i gambe flectate; n tetanos -opistotonus decubit dorsal, cu corpul sprijinit pe cap i clci, ca un arc; n hernia de disc lombar poziia corpului este deviat lateral datorit scoliozei, prin contractura musculaturii paravertebrale unilateral.

TIPUL CONSTITUIONAL I STAREA DE NUTRIIE Tipul constituional se refer la structura corporal a pacientului i la aspectul su general, n funcie de conformaia dobndit prin ereditate sau prin factori fiziologici sau patologici. Pentru orientarea tipului constituional se apreciaz i dezvoltarea statural a bolnavului, care poate fi determinat de factori ereditari, endocrini sau de mediu i este n corelaie cu creterea oaselor. Tipurile constituionale pot fi de trei feluri: Tipul astenic ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal, TBC, boli psihice. Tipul picnic endomorf - mic de statur, cu dezvoltarea esuturilor rezultate din transformarea endodermului, este predispus la ateroscleroz, obezitate, HTA, diabet zaharat etc. Tipul stenic mezomorf intermediar ntre primele, este predispus la boli osteo-articulare i musculare. Din punct de vedere statural apar alte aspecte: Nanismul hipofizar sau piticul apare n insuficiena hormonului somatotrop din copilrie Nanismul din stenoza mitral apare mai tardiv la persoanele care fac cardit reumatismal n cadrul RPA lui Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem (hipotiroidism), rahitism, etc. Gigantismul hipofizar este o cretere statural exagerat prin exces de hormon somatotrop n copilrie Acromegalia este o cretere exagerat a extremitilor corpului, tot prin hipersecreia hormonului somatotrop, ncepnd din copilrie Eunocoidismul dezvoltarea normal a corpului dar cu deficit n dezvoltarea organelor genitale i a activitii sexuale Starea de nutriie se apreciaz prin analiza dezvoltrii esutului celular subcutanat i a celui muscular; se examineaz prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul abdomenului i prin raportul greutate- nlime. Semnificaiile patologice ale strii de nutriie constau n aprecierea ngrrii sau slbirii excesive. Slbirea excesiv a unui individ este un semn de gravitate a unei boli i poate constitui un simptom pentru el. Caexia reprezint starea excesiv de slab a unui bolnav i poate apare n carene alimentare, boli endocrine, stenoza piloric, boli toxico-infecioase grave, cancere, boli psihice, etc. Obezitatea sau ngrarea excesiv apare n caz de supraalimentaie sau n dezechilibre endocrine i predispune la ateroscleroz, HTA, infarct miocardic, artroze, deficiene respiratorii, etc.

FIZIONOMIA I FACIESUL FIZIONOMIA Aspectul figurii corespunde n general strii psihice a pacientului i este n corelaie cu gravitatea bolii. Fizionomia suferind apare la cei cu simptome importante sau care prezint boli psihice cu stare depresiv. In acelai timp pacienii pot exprima i alte stri: indiferen, oboseal, satisfacie, fericire sau nelinite.

FACIESUL Faciesul reprezint conformaia feei i a capului i poate avea o semnificaie de mare valoare semiologic n precizarea diagnosticului. Aspecte importante ale feei sunt: Faciesul hipocratic: o fa tras, cenuie, cu ochi nfundai n orbite, cu anuri nazo- labiale adncite, cearcne i nas ascuit.Apare n afeciuni grave cu atingere peritoneal, de tipul peritonitelor prin perforaie. Faciesul basedowian: este caracteristic afeciunii de baz, boala Basedow, cu exoftalmie bilateral sau asimetric, fant palpebral larg deschis, privire vie, inteligent, uneori clipire rar; anxietate cu aspect de spaim ngheat. Faciesul mixedematos: apare ca o lun plin, cu fa rotund, infiltrat, palid, inexpresiv, alopecia jumtii externe a sprncenelor, macroglosie cu amprentele dinilor, voce aspr i groas, pr rar, aspru, uscat, decolorat, friabil, specific hipotiroidismului. Acest aspect este denumit facies buhit. Faciesul acromegalic: apare n hipersecreia de hormon somatotrop hipofizar i apare cu o dezvoltare accentuat a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor i mentonului.(prognatism) Faciesul mitral: apare la pacienii cu afectarea valvelor mitrale i este tipic, cu cianoza obrajilor, nasului, buzelor i urechilor, pe un fond palid al restului tegumentelor. Faciesul anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide i apare n anemiile severe mai ales de tip feripriv. Faciesul congestiv: este opusul celui anemic, aprnd culoarea roie vineie, mai ales la nivelul extremitilor capului, obraji, lobul urechilor, nasului i menton. Apare la cei cu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febr mare. Faciesul hectic: apare cu pomeii obrajilor roii pe un fond palid al feei, mai ales la cei cu forme grave de TBC.

Faciesul cirotic sau hepatic: prezint o culoare galben teroas (icteric sau subicteric), cu venectazii pe pomeii obrajilor i pe nas, buze subiate, roii, carminate. Apare la cei cu hepatit cronic activ i la cei cu ciroz. Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetaii adenoide i apare un facies cu ngustarea nasului, proeminena buzei i a arcadei superioare. Concomitent apare o voce tipic, nazonat i tulburri ale auzului. Faciesul rigid, fr mimic apare la pacienii cu boal Parkinson. Faciesul cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecreiea hormonilor glucocorticoizi suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de lun plin), cu piele roie violacee, gura mic, acnee, gt gros aa numit "de bizon" iar la femei apare i hirsutismul (musti i barb) Faciesul lupic este caracteristic pentru pacienii cu LED (lupus eritematos diseminat) i apare cu o erupie cutanat caracteristic sub form de fluture la nivelul nasului i obrajilor.Erupia este eritematoas cu scuame fine. Faciesul din sclerodermie apare rigid, parc micorat, fr riduri i cute faciale, inexpresiv, cu nas i buze subiri. A fost comparat cu o icoan bizantin. Faciesul vultuos este tipic pentru pacienii cu febr mare, cum ar fi n pneumonii, bronhopneumonii, gripe,etc. Faciesul asimetric apare n paralizia de nerv facial, cnd o parte a feei este paralizat i determin asimetria feei. Faciesul ca o par apare la cei cu parotidit epidemic sau cu adenopatii mari submandibulare. MERSUL Mersul pacienilor constituie un alt indiciu important pentru dg., mai ales n bolile neurologice dar i n afeciuni ale aparatului locomotor. Mersul antalgic apare din cauza unor dureri i este ntlnit n boli reumatice sau n suferinele n. sciatic. Mersul rigid apare la aterosclerotici sau n b. Parkinson i este un mers cu pai mici. Mersul dezordonat apare n coree, complicaie neurologic din RPA. Mersul cosit apare n hemipareze spastice i membrul descrie un arc de cerc n timpul mersului. Mersul talonat ataxic, pe clcie, apare n sifilisul cu localizare la mduva spinrii, tabes. Mersul stepat apare n paralizia de sciatic popliteu extern. Mersul legnat, de ra apare n miopatiile grave. Mersul ataxic apare n afeciunile cerebeloase i pacientul merge ncet cu picioarele deprtate i cu privirea n jos. Mersul ebrios apare n intoxicaiile acute cu alcool cu barbiturice, n sindroamele cerebeloase. Mersul adinamic miastenia gravis, b. Addison, neoplazii n faze terminale

MICRILE INVOLUNTARE Aceste micri sunt anormale i involuntare, ele fiind determinate de contracii musculare nedorite i apar n leziuni ale sistemului nervos extrapiramidal i boli metabolice. Fasciculaiile i fibrilaiile musculare sunt contracii rapide, limitate la suprafaa muchilor, fiind determinate de intoxicaii endo (insuficiena hepatic, insuficiena renal decompensat, insuficiena respiratorie etc) sau exogene. Tremurturile sunt oscilaii ale extremitilor corpului. Ele pot fi fine, rapide, mai ales la nivelul membrelor superioare, n caz de alcoolism, consum excesiv de cafea, n hipertiroidism sau n emoii, intoxicaii cu plumb, aresenic, mercur, b.Basedow, scleroza n plci. Tremurturile din Parkinson sunt rare, apar numai n repaus i sunt mai frecvente la nivelul capului i membrelor superioare. In encefalopatia portal i insuficiena hepatic apar tremurturi mai ample i rare, ca btile aripilor de pasre, fiind denumite flapping-tremor. Micrile atetozice sunt micri lente, permanente i apar n boli ale nucleilor bazali ale creierului (boala Wilson sau degenerescena hepatolenticular) . Micrile coreice sunt micri ample, involuntare, rapide, aritmice i de scurt durat i apar n leziuni cerebrale din cadrul RPA, n encefalite, etc. Convulsiile sunt contracii intermitente ale muchilor, cu o durat variabil. Ele pot fi tonice i produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, cnd produc micri violente, ample, dezordonatate ale ntregului corp. Ele pot fi i mixte, tonico-clonice. Apar n epilepsie, hipertensiunea intracranian, tulburri metabolice sau vasculare cu rsunet pe creier sau n intoxicaii exogene. Contractura permanent tetanos, tetanie, turbare, afeciuni cerebrale, isterie. EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR I FANERELOR CULOAREA TEGUMENTELOR Paloarea este culoarea mai deschis a tegumentelor i mucoaselor i apare n caz de reducerea circulaiei superficiale, prin vasoconstricie sau mai frecvent apare n anemii. In anemii culoarea poate s difere n funcie de tipul de anemie. In anemia feripriv apare o paloare de cear sau ca varul n funcie de tipul de anemie feripriv: posthemoragie acut sau cronic. In anemiile hemolitice i megaloblastice apare o culoare glbuie, ca paiul de gru copt. In leucemii cronice i IRC apare o culoare gri-pmntie In endocardita bacterian infecioas paloarea este de tip cafea cu lapte.

Paloarea se observ cel mai bine la palme, mucoase i unghii. Ea poate fi localizat sau generalizat. Roeaa apare prin vasodilataie accentuat sau prin creterea cantitii de oxihemoglobin n circulaie (poliglobulie) Ea apare dup expunere la temperaturi nalte sau n stri febrile, dup efort fizic, la cei cu distonie neuro-vegetativ, la femei n perioada menopauzei (bufeuri), la etanolici, n intoxicaia cu oxid de carbon, n poliglobulii primare sau secundare. Cianoza (kianos) este o culoare albstruie vineie a pielii i mucoaselor i apare din cauza creterii nivelului hemoglobinei reduse n vasele mici n anumite teritorii. Cianoza poate fi adevrat sau fals. Cea adevrat apare n condiii de cretere a cantitii absolute de Hb. redus n capilare (peste nivelul de 5 g /100 ml snge). Ea apare mai bine la extremiti i depinde de anumii factori: - volumul capilarelor cutanate i mucoase, grosimea i transparena nveliului cutaneo-mucos (cel mai bine se observ la lobul urechilor, pomei, buze i patul unghial). - pigmentaia pielii (la rasa neagr sau alte hiperpigmentri cutanate) se caut mai bine la palme sau mucoasa conjunctival - asocierea cu ali pigmeni n acelai timp, de ex. cu icterul - concentraia Hb. n snge, ea aprnd mai repede la cei cu poliglobulie dect la cei cu anemie Cianoza fals apare n urmtoarele situaii: - intoxicaia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare albstruie cu tent carminat - policitemia vera, cnd cianoza are aspect rou-vineiu - methemoglobinemie i sulfhemoglobinemie (intoxicaia cu nitrii, nitrotoluen, benzen etc) - argiria depozitarea srurilor de argint n tegumente, dnd o coloraie albastr-cenuie In apariia cianozei are importan nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai ales la valori sub 5 g. /100 ml sg. cianoza nu poate fi evideniat. Din punct de vedere fiziopatologic i clinic, cianoza se mparte n: cianoz central i periferic. CIANOZA CENTRAL este dat de saturarea insuficient a sngelui arterial cu oxigen, tradus prin creterea nivelului absolut al Hg. reduse n sngele arterial peste valoare limit de 5 g/100 ml. Aceast cianoz este generalizat i intereseaz att tegumentele ct i mucoasele, iar temperatura nu este sczut, aa zisa cianoz cald. Ea se intensific la efort iar la digitopresiune sau vitropresiune coloraia cianotic se reface fr roea intermediar. Cauzele cianozei de tip central sunt: 1. Cauze respiratorii: n afeciuni ale aparatului respirator care conturb procesul normal de hematoz, astfel nct sngele nu se mai oxigeneaz suficient la nivelul plmnilor:

- afeciuni care reduc patul de hematoz: pneumonii masive, bronhopneumonii, TBC miliar, fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-scoliotic, etc. - afeciuni care produc obstrucia cilor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care comprim cile respiratorii, astmul bronic, BPCO, etc. 2. Cauze cardiace: - insuficiena cardiac stng din cardiopatia ischemic, infarctul miocardic, HTA, valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburri de ritm i conducere. In aceste condiii crete presiunea n circulaia pulmonar, ceea ce duce la diminuarea schimburilor gazoase la nivel alveolo-capilar. In insuficiena cardiac stng, cianoza se poate instala n mod brusc ca n edemul pulmonar acut sau n mod cronic, progresiv n alte forme de IC stg. - cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la natere, persistnd toat viaa boala albastr. Aceti copii au o dezvoltare staturo-ponderal deficitar, au redus capacitatea de efort (apare faciesul negroid). In caz de defecte septale izolate, cianoza lipsete iniial, ca urmare a presiunii mai mari n inima stg. Cianoza apare mai trziu cnd se inverseaz untul, din cauza creterii presiunii sngelui n inima dreapt. In cardiopatiile congenitale cianogene (cu comunicare ntre inima dreapt i stng), untul veno-arterial aduce n sistemul arterial o cantitate de snge venos nesaturat n oxigen.Aa apare cianoza din tetralogia Fallot, defect septal combinat cu obstrucie la nivelul circulaiei pulmonare, etc. - persistena canalului arterial, cu hipertensiune pulmonar asociat cnd apare o cianoz central dar doar la nivelul membrelor inferioare. - fistulele arterio-venoase pe vase mari i mijlocii, cu unt veno-arterial dup anevrisme sau pe vase mici, n telangiectazia ereditar. 3. Cauze mixte: cardiace i respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic n care apare suferina inimii drepte consecutiv unei afeciuni bronhopulmonare. CIANOZA PERIFERIC este determinat de o vasoconstricie urmat de ncetinirea vitezei circulaiei sngelui ntr-o zon periferic, ceea ce duce la extracia crescut a oxigenului de ctre esuturi, din sngele arterial. Acest tip de cianoz intereseaz de obicei doar tegumentele, temperatura lor fiind sczut (cianoza rece) iar dup digitopresiune sau vitropresiune, coloraia cianotic se reface, trecnd printr-o faz de roea. Cianoza periferic poate fi generalizat sau localizat. Cianoza generalizat apare dup expunere la frig sau n insuficiena cardiac congestiv, cnd se asociaz i o vasoconstricie cutanat compensatorie. Ea este mai pronunat la extremiti care sunt reci iar n insuficiena cardiac dreapt sau congestiv, apar i edemele. Alte cauze sunt insuficiena tricuspidian i pericardita constrictiv, cnd mecanismul este altul i anume prin creterea presiunii n teritoriul venos, urmat de dilatarea plexurilor venoase subpapilere. In aceste cazuri cianoza este asemntoare cu cea din obstruciile venoase localizate. Cianoza localizat apare n obstruciile trunchiurilor venoase sau arteriale i este strict localizat la teritoriul corespunztor. Dac obstacolul este pe cava superioar apare cianoza extremitii cefalice, a membrelor superioare, a gtului i a prii superioare a toracelui (cianoza n pelerin cu sau fr edem). In caz de obstrucii pe trunchiuri venoase

mijlocii, cum ar fi n tromboflebite, apare cianoza acelui segment sau membru, alturi de alte modificri, cldur, arsuri, etc. Tulburrile de pigmentare ale tegumentelor cuprind hipomelanozele i hipermelanozele. Hipomelanozele sunt caracterizate prin scderea sau absena pigmentului melanic. Din acest grup fac parte albinismul caracterizat prin absena pigmentului n piele, pr i ochi i vitiligo caracterizat prin apariia unor pete deschise la culoare, cu contur hiperpigmentat. Hipermelanozele apar prin creterea numeric a celulelor melanice i suprancrcarea lor cu pigment i sunt datorate cauzelor hormonale: insuficiena cronic a glandelor suprarenale (boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidelepete brun roietice mici pe obraji, umeri, spate, faa dorsal a minilor apar prin pigmentarea pielii sub form de pistrui i au caracter familial i constituional. Icterul este coloraia galben a pielii, mucoaselor i sclerelor determinat de impregnarea acestora cu bilirubin cnd aceasta are valori crescute n snge (peste valoarea normal de 1mg la 100 ml snge). Culoarea icteric apare n icterul hemolitic (prin formare n exces a bilirubinei din hemoglobin), icterul hepatic (hepatit acut viral, hepatit cronic, ciroz hepatic), icterul prin obstrucia cilor biliare(icter mecanic sau obstructiv). Culoarea galben a tegumentelor, fr modificarea sclerelor se produce n carotenism (depozitarea tisular a carotenilor), n insuficiena renal cronic (prin retenia cromogenilor urinari) sau n tratamentul indelungat cu mepacrin (culoarea fiind considerat n acest caz pseudoicteric). LEZIUNILE CUTANATE Macula este o pat neted, de culoare roz sau roiatic, de dimensiuni mici (sub 1cm diametru) care nu depete planul tegumentar i apare n boli eruptive infecioase ca rujeola, rubeoola, febra tifoid. Papula este o proeminen mic pe piele, rotund cu diametru sub 0,5 cm palpabil; apare n scarlatin, urticarie. Nodulul este o formaiune dermic sau hipodermic de dimensiuni variate, palpabil ce apare n xantomatoz, lipomatoz, eritem nodos. Vezicula este o formaiune n relief, cu diametrul sub 1cm, cu coninut lichidian care apare n varicel, zona zoster, herpes. Bula este o vezicul cu coninut purulent care apare n acnee, variol, impetigo. Chistul este o colecie ncapsulat cu coninut lichid sau semilichid. Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafaa tegumentului care apar n evoluia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceraii sau la nivelul eczemelor cutanate. Cicatricea apare prin vindecarea plgilor cutanate unde se dezvolt un esut fibros. Fisurile sunt soluii de continuitate liniare care ajung pn la nivelul dermului. Eroziunea este o pierdere de substan care intereseaz epidermul. Ulceraia este o pierdere de substan mai profund ce intereseaz i dermul.

Gangrena este o necroz a esutului i straturilor subiacente care se poate suprainfecta devenind fetid. Escara este o gangren mai profund circumscris, situat la nivelul zonelor supuse presiunii externe (fese, regiunea sacrat, clcie). Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul crora pielea este subiat i ncreit i se produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. Apar n cazul creterii n volum a abdomenului (sarcin, ascit) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odat cu slbirea rapid i accentuat a pacientului. Leziunile vasculare la nivelul pielii Peteiile sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de form rotund sau oval ce apar pe piele sau mucoase. Echimozele sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm. Telangiectaziile sunt dilatri ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar n hipovitaminoze B, sarcin, ciroz, consum de anticoncepionale. Examenul prului Hipotrichoza reprezint rrirea prului (hipotiroidism, boala Addison). Calviia este pierderea pilozitii pe o arie determinat. Alopecia este cderea prului de pe cap, dinrdcina sa. Hipertrichoza este creterea densitii prului n zonele cutanate caracterizate prin pilozitate. Hirsutismul reprezint o hipertrichoz pe zone mai extinse Modificrile calitative ale prului se refer la grosimea firului, luciul i pigmentarea prului. Examenul unghiilor Se analizeaz forma, grosimea, friabilitatea i culoarea lor. Modificrile de form constau n bombarea sau excavarea unghiilor. Bombarea accentuarea patologic a convexitii unghiilor apare n cazul degetelor hipocratice i se caracterizeaz prin hipertrofia esuturilor moi ale ultimei falange i aspectul unghiei de sticl de ceasornic. Aspectul apare n diverse boli bronhopulmonare (neoplasm, broniectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstiiale), boli cardiace (angio-cardiopatii congenitale, endocardita infecioas, insuficiena cardiac), boli digestive (ciroz hepatic, polipoz intestinal, rectocolit ulcero-hemoragic), poliglobulii. Escavarea unghiilor (coilonikia) apare n anemii feriprive, mixedem, acromegalie. Sistemul adipos i muscular esutul adipos se pune n eviden prin inspecia general i prin msurarea pliului cutanat pe abdomen sau pe bra, apreciindu-se astfel starea de nutriie a pacientului. Sistemul muscular se examineaz prin inspecie i palpare, constatnd astfel dezvoltarea i tonusul musculaturii: hipertrofie, hipotrofie, hipertonie, hipotonie muscular sau aspect normal. Sistemul ganglionar Ganglionii limfatici superficiali sunt localizai occipital, retroauricular, axilar, epitrohlear, inghinal i n spaiul popliteu. Prin inspecie se pot observa ganglionii n caz de adenopatie important n locuri precum axila sau inghinal.

Palparea ganglionilor se face cu ambele mini, simetric, ncepnd din zona occipital continund apoi cu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriu urmtoarele caractere: localizarea ganglionilor, numrul, volumul lor, consistena, sensibilitatea, mobilitatea i starea tegumentelor supraiacente. Se pot ntlni: ganglioni unici sau multipli, localizai sau generalizai, conflueni, mobili sau fixai, de diverse mrimi i forme (rotunzi, ovali, neregulai) dureroi sau nedureroi, consisten mai sczut sau mai crescut, cu tegumente nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare. Modificri ale ganglionilor pot apare n boli infecioase acute sau cronice, boli ale sngelui i organelor hematoformatoare, tumori maligne cu diverse localizri ce pot determina metastaze ganglionare localizate sau generalizate. Sistemul osteo-articular Examenul obiectiv al oaselor Fracturile se caracterizeaz prin mobilitate anormal a unui segment osos i crepitaii osoase. Deformrile osoase apar prin creterea i dezvoltarea anormal a oaselor, prin proliferri tumorale sau tulburri endocrine (acromegalie) sau metabolice (rahitism, osteomalacie, boala Paget). Examenul obiectiv al articulaiilor Se refer la volumul, sensibilitatea, deformrile i mobilitatea ariculaiilor i la esuturile periarticulare. Congestia coloraia roiatic a tegumentelor din jurul articulaiilor apare n cazul artritelor (inflamaii articulare). Tumefacia esuturilor periarticulare duce la deformarea articular, durere spontan la micare i limitarea mobilitii articulare. Tumefacia articular apare n artrite i poate realiza aspecte diverse semnificative pentru bolile nsoite de modificri articulare (reumatism articular acut, poliartrita reumatoid, artrite reactive, lupus eritematos sistemic, boli de colagen). Tumefierea articulaiilor poate fi provocat de acumulare de lichid n cavitatea articular, n special la articulaiile mari, genunchi, lichidul evideniindu-se clinic prin semnul denumit ocul rotulian . Tofii gutoi nodoziti cutanate ce se formeaz prin depozite de urat de sodiu n jurul articulaiilor i au semnificaie pentru boala metabolic numit gut. Durerea articular sensibilitatea se constat prin palparea articulaiilor i prin micrile active sau pasive efectuate de pacient. Deformrile articulare se observ la inspecia atent, avnd semnificaie n artrite sau n artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic). Mobilitatea articular se evideniaz prin micrile active sau pasive ale articulaiilor, bolile articulare determinnd reducerea sau dispariia mobilitii unei artculaii fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare. La mobilizarea articulaiilor se pot auzi zgomote anormale crepitaii articulare ce pot apare n artroze sau n distrucii ale suprafeelor osoase care particip la formarea articulaiilor.