Breviar de Pediatrie

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI ARAD FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL, FARMACIE I MEDICIN DENTAR
LIANA PRECUP
SIMONA DUMITRA
IOAN PRECUP
BREVIAR DE PEDIATRIE
ARAD - 2011 EDITURA UNIVERSITY PRESS
Autori: 1. PRECUP LIANA DOINA ef de lucrri Pediatrie, Universitatea de Vest Vasile Goldi Arad Medic primar Pediatrie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Arad DUMITRA SIMONA LUMINIA ef de lucrri Pediatrie, Universitatea de Vest Vasile Goldi Arad Medic primar Pediatrie PRECUP IOAN ef de lucrri Nursing comunitar, Universitatea de Vest Vasile Goldi Arad Medic primar Medicin General
2.
3.
ABREVIERI
AAN AINS ARJ ASLO AVC C3G CFTR CIC CID CMV CO CRP CRP CT DZ ECHO EKG EMG FC FO = Anticorpi Antinucleari (engl.) = Antiinflamatoare Nesteroidiene = Artrita Reumatoid Juvenil = Antistreptolizina O = Accident vascular cerebral = Cefalosporine de a 3-a generaie = Cystic Fibrosis Transport Regulator (engl.) = Complex imun circulant = Coagulare Intravascular Diseminat = Citomegalovirus = Monoxid de Carbon = C reactiv-protein (engl.) = Proteina C reactiv = Computer Tomograf = Diabet Zaharat = Enteric Cytopathogenic Human Orfan (engl.) = Electrocardiogram = Electromiogram = Frecvena cardiac = Fund de ochi
C 3 NEF = C 3 Nephritic Factor (engl.)
FR FR HbCO HIV HTA i.m. i.r. i.v. IDR IL ILAR IMC INR IP ITU LCR
= Factor Reumatoid = Frecvena Respiratorie = Carboxihemoglobina = Human Immunodeficiency Virus (engl.) = Hipertensiune Arterial = Intramuscular = Intrarectal = Intravenos = Intradermoreacia = Interleukine =International League of Associations for = Indicele de Mas Corporal = International Normalized Ratio (engl.) = Indicele Ponderal = Infecie de Tract Urinar = Lichid Cefalorahidian
Rheumatology
LDL colesterol = Low Density Lipoproteins colesterol (engl.) LH-RH = Luteinizing Hormone Releasing Hormon (engl.) MN MTX OMA ORL = Mononucleoza Infecioas = Metotrexat = Otita Medie Acut = Otorinolaringologie
PaO 2 PNA PTH RA RMN ROT SAD SaO 2 SN T4 TA TNF TSH
= Presiune parial a O 2 n sngele arterial = Pielonefrita Acut = Parathormon = Rezerva Alcalin = Rezonan Magnetic Nuclear = Reflexe Osteotendinoase = Sindrom Acut de Deshidratare = Saturaia n O 2 n sngele arterial = Sindrom Nefrotic = Tiroxina = Tensiune Arterial = Tumor Necrosis Factor (engl.) = Thyroid Stimulating Hormone (engl.)
TPHA = Treponema Pallidum Haemagglutination Assay TTGO = Test de Toleran la Glucoz Oral VDRL = Veneral Disease Research Laboratory (engl.) VEB VHA VHB VHC VSH VSR = Virusul Ebstein Barr = Virusul Hepatitei A = Virusul Hepatitei B = Virusul Hepatitei C = Viteza de Sedimentare a Hematiilor = Virusul Sinciial Respirator
PREFA
Ideea unui Breviar de pediatrie s-a nscut ca urmare a unei necesiti practice: medicina se nva din cri, dar se aplic i se repet la patul bolnavului, cu fiecare caz n parte. Principalul scop al autorilor fost acela de a pune la dispoziia studenilor i a medicilor rezideni un material de lucru sistematizat i complet care s-i ajute la formularea unui diagnostic, la urmrirea datelor clinice i a tratamentului care trebuie aplicat i consemnat n fiele de eviden ale pacienilor. Breviarul pediatric nu include noiuni detaliate de semiologie, fiziopatologie, epidemiologie, morfopatologie sau de corelaii explicative ce in de gndirea clinic; autorii au considerat c acestea au fost nsuite n pregtirea preclinic sau clinic, iar tratatele de pediatrie, agendele medicale, revistele de specialitate sunt prea complexe pentru a intra n vestiarul de spital. Medicul rezident i studenii aflai n practic n Seciile de Pediatrie vor recunoate rapid simptomele i schemele de tratament i urmrind prin repetiie breviarul, i vor rspunde la ntrebri de genul ce analize s recomand sau ce schem de tratament trebuie s aplic n acest caz. Breviarul abordeaz o patologie pediatric variat: boli acute, cronice, de urgen medical i boli rare; ultima parte este rezervat unor formule indispensabile practicii de spital. Autorii doresc ca acest breviar s fie urmat de alte volume care s cuprind i alte subiecte necesare unei pregtiri practice a tinerilor medici. Autorii
CUPRINS
Angina acut.............................................................. Rinofaringita acut.................................................... Laringita acut........................................................... Pneumoniile acute...................................................... Diareea....................................................................... Constipaia cronic.................................................... Pielonefrita acut........................................................ Glomerulonefrita acut.............................................. Sindromul nefrotic idiopatic........................................ Rahitismul carenial................................................... Pubertatea ntrziat.................................................. Pubertatea precoce..................................................... Reumatismul articular acut........................................ Artrita reumatoid juvenil........................................ Diabetul zaharat......................................................... Mucoviscidoza............................................................ Sindromul convulsiv.................................................. Starea de ru convulsiv................................................ Exanteme................................................................... ocul anafilactic.......................................................... Medicamente de uz pediatric....................................... Anexe......................................................................... Parametrii fiziologici ................................................. Aportul lichidian zilnic............................................... Parametrii fiziologici................................................... Bibliografie................................................................. 1 8 10 14 21 26 32 37 43 50 55 57 59 64 74 81 88 95 98 104 109 130 137 138 139 142
ANGINA ACUT (AMIGDALIT ACUT)

Inflamaia mucoasei faringiene.
1. ANGINA ACUT ERITEMATO-PULTACEE Angina streptococic
ERITEMATOAS
TABLOU CLINIC Copil < 2 ani (rar angin bacterian) - Debut prin semne clinice ale unei rinofaringite - Febr moderat - Rinoree - Afectare amigdalian minim sau absent - Anorexie - Agitaie - Vrsturi. Copil > 2 ani - Debut prin durere abdominal, vrsturi, cefalee, disfagie - Febr nalt - Afectare amigdalian: exudate foliculare, eritem la nivelul palatului moale sau elemente peteiale - Odinofagie. INVESTIGAII - Hemoleucogram - CRP - VSH - ASLO (n caz de recurene) - Test rapid pentru evidenierea streptococului (streptotest) - Exudat faringian (examen bacteriologic).
1
COMPLICAII LOCO-REGIONALE - Flegmon periamigdalian - Abces retrofaringian - Adeno-flegmon cervical - Otita medie acut - Sinuzita acut - Mastoidita acut - Celulita - Obstrucia cronic a faringelui prin hipertrofie amigdalian. COMPLICAII GENERALE - Sindrom poststreptococic - Reumatismul articular acut - Glomerulonefrit acut - Eritem nodos - Coreea Sydenham. TRATAMENT - Dezinfectante bucofaringiene; - Antipiretice (paracetamol): 30-80 mg/kg/zi, n 4 doze; - Antibioterapie, alternative: - Penicilin: 50-100.000 UI/kg/zi, 4 doze/zi, timp de 10 zile; - Amoxicilin: 50 mg/kg/zi, 3-4 doze/zi, timp de 6 zile; - Josamicine: 50 mg/kg/zi, 2 doze/zi, timp de 5 zile; - Zinnat: 30 mg/kg/zi, 2 doze/zi, timp de 4 zile; - Azitromicin: > 3 ani: 20 mg/kg/zi, o doz/zi, timp de 3 zile; - Claritromicin: 15 mg/kg/zi, 2 doze/zi, timp de 5 zile.
2
Practic: - Dac Streptotestul este pozitiv: antibioterapie; - Dac Streptotestul este negativ i examenul bacteriologic este pozitiv (pentru streptococ hemolitic) i exist antecedente de RAA sau angine streptococice repetate n context epidemiologic: antibioterapie. - Dac Streptotestul este negativ i examen bacteriologic este negativ (pentru streptococ hemolitic), dar fr antecedente de RAA sau angine streptococice repetate: tratament simptomatic. 2. ANGINA PSEUDO-MEMBRANOAS Angina din Mononucleoza infecioas
(infecia cu VEB poate determina toate formele de angin).
TABLOU CLINIC - Debut brusc: febr, frison, anorexie - Febr (39-400C) prelungit 10-14 zile - Amigdale cu false membrane, puin aderente - Peteii pe vlul palatin, luet respectat - Disfagie - Tuse - Erupie cutanat inconstant: rubeoliform, rujeoliform, scarlatiniform, urticarian sau papulo-veziculoas - Inconstant rash dup administrare de ampicilin - Adenomegalie latero-cervical sau generalizat - Hepato-splenomegalie. INVESTIGAII - Hemo-leucogram (sindrom mononucleozic) - Sindrom hepatocitolitic - Bilirubinemie crescut (inconstant) - Anticorpi heterofili pozitivi - IgM anti virus Ebstein Barr.
3
COMPLICAII - Meningite, encefalite - Polinevrite - Paralizii faciale - Epistaxis - Trombocitopenie - Miocardit, pericardit - Ruptura splinei - Orhit - Suprainfecie bacterian - Boli maligne. TRATAMENT - Repaus la pat - Simptomatic. Angina din Difterie TABLOU CLINIC - Debut insidios cu febr moderat - Oboseal - Greuri, vrsturi, anorexie, disfagie - False membrane aderente, pn la vlul palatin - Rinit muco-purulent unilateral - Adenopatii cu periadenit. INVESTIGAII - Hemoleucogram (leucocitoz cu neutrofilie) - Examen bacteriologic din faringe, nas. COMPLICAII - Crupul - Miocardita - Paralizii de nervi cranieni - Paralizia diafragmului - Paralizia membrelor.
4
TRATAMENT - n urgen, antibiotice (Penicilin, Eritromicin) - Seroterapie: Ser antidifteric 1000-4000 UAI/kg - Anatoxina difteric: dup 7 zile de la seroterapie - Corticoterapie n formele hipertoxice - Permeabilizarea cilor respiratorii - Tratament simptomatic - Izolarea pacienilor 30 zile (formele uoare) i 60 zile n cele severe - Izolarea contacilor - Purttorilor de bacili difterici: Eritromicin: 20-25 mg/kg/zi, 4 doze, timp de 7 zile - Declarare obligatorie nominal (boal infecto-contagioas grupa A). 3. ANGINA ULCERO-NECROTIC Hemopatii Agranulocitoz (atingere bilateral) Sifilis Angina Plaut-Vincent (asocierea de fuzospirili gram pozitivi cu bacili gram negativ). 4. ANGINA VEZICULOAS Infecia cu virusul Coxsackie A poate determina: a. Herpangina TABLOU CLINIC - Febr - Disfagie - Sialoree - Hiperemie faringian cu vezicule i ulceraii pe pilierii anteriori, palat i luet - Evoluie autolimitat.
5
b. Sindromul "picior-mn-gur" TABLOU CLINIC - Febr - Faringe congestionat - Rinoree - Tuse - Ulceraii pe mucoasa bucal i lingual - Adenopatii cervicale i submandibulare - Vezicule pe palme, plante i interdigital, sensibile la atingere - Vindecare spontan n 7-10 zile - Recidive posibile. TRATAMENT - Simptomatic.
********
n funcie de evoluie amigdalitele pot fi: - Recidivante ( > 3 episoade pe an) - Cronice (evoluie peste 3 luni). 5. INDICAII PENTRU AMIGDALECTOMIE Amigdalitele cronice hipertrofice care nu rspund la tratament medical bine condus; Hipertrofie amigdalian bilateral cu: - semne de obstrucie oro-faringian - retard de cretere staturo-ponderal - tulburri ale dezvoltrii oro-faciale - tulburri de masticaie i limbaj;
Amigdalitele streptococice recidivante la copii cu predispoziie de RAA; Sindrom post-streptococic; Abces retrostilian; Adenit/adenoflegmon cervical; Celulit cervico-facial; Bacteriemie; Tumefacie unilateral, suspect de malignitate; Sindromul de apnee obstructiv n timpul somnului pentru care adeno-amigdalectomia este tratamentul de referin.
RINOFARINGITA ACUT
Inflamaia mucoasei rinofaringiene, de etiologie viral.
TABLOU CLINIC - Febr 38,50 390 C, bine tolerat - Rinoree muco-purulent anterioar i posterioar - Respiraie oral - Obstrucie nazal - Posibil otit asociat - Adenopatie cervical (ganglioni < 2 cm) dureroas, bilateral - Evoluie favorabil n 5-6 zile (n general fr complicaii). INVESTIGAII - Hemoleucograma - CRP - Examen bacteriologic (exudat faringian) - Otoscopie. COMPLICAII GENERALE - Convulsii febrile - Vrsturi - Diaree - Deshidratare acut (la sugar) prin lips de aport i febr - Dificulti de alimentaie prin obstrucie nazal.
8
COMPLICAII LOCO-REGIONALE - Otita medie acut - Laringita subglotic - Etmoidita acut - Adeno-flegmonul subangulo-maxilar i retrofaringian; - Bronita. TRATAMENT - Eliminarea secreiilor nazale (prin aspirarea secreiilor la sugar i "suflarea" corect a nasului la copilul mare); - Ser fiziologic intranazal: 4-6 ori/zi; - Antipiretic: Paracetamol: 50 mg/kg/zi n 3 doze; - Carbocistein Rhinathiol 2%, funcie de vrst, 3 doze pe zi, la copii > 2 ani; - Fr AINS; - Fr antibiotic, n general; - Antibiotice doar n cazul: suprainfeciei bacteriene dovedite clinic i biologic sau n cazul complicaiilor (otita sau sinuzita);
LARINGITA ACUT
1. LARINGITA STRIDULOAS
(inflamaia laringian n cursul unei rinofaringite, reflux gastro-esofagian, cu acces de dispnee laringian scurt <1 or i fr semne de gravitate).
TABLOU CLINIC - Copil mic: 1-3 ani - Debut nocturn, brusc - Afebrilitate - Dispnee inspiratorie - Tuse - Voce clar - Evoluie autolimitat - Recuren posibil n urmtoarele 1-2 nopi. INVESTIGAII - Calcemia, fosfataza alcalin; - Testare alergologic n caz de antecedente pesonale sau heredo-colaterale de alergie; - Examen ORL: laringoscopie direct (rar necesar). TRATAMENT - Umidificarea ncperii - Corticoterapie oral: pentru prevenirea recidivelor: o doz pe zi, timp de 3-4 zile - Oxigenoterapie: n funcie de gravitatea dispneei.
10
2. LARINGITA SUBGLOTIC
(inflamaia laringian, subglotic de cauz viral).
TABLOU CLINIC - Debut progresiv - Fr alterarea strii generale - Febr - Semne de infecie viral - Hiperemie faringian - Tuse - Voce rguit - Stridor - Dispnee laringian - Cornaj. INVESTIGAII - Hemoleucogram - Teste serologice, n funcie de contextul epidemiologic (grip, rujeol, etc.) - Calcemie, fosfataza alcalin. TRATAMENT Forma benign - Corticoterapie n urgen: Solumedrol 0,4-1 mg/kg, parenteral; se repet doza dac persist dispneea, dup 30 minute; n caz de ameliorare rapid (n 4 - 6 ore) i durabil ( > 2 ore): corticoterapie per os, priz unic timp de 5 zile, n form disfoniant, fr dispnee. - Calmarea pacientului, se evit: - decubitul forat - folosirea spatulei - sedarea sau antitusivele.
11
- Umidificarea aerului - Aerosoli cu corticoizi: 4 mg Dexametazon n 10 ml Ser fiziologic, de 2 ori/zi; - Antipiretice (paracetamol) - Antibiotice: Amoxicilin: 50 mg/kg/zi timp de 7 zile); nu n etiologie viral; - Dezinfecie rinofaringian n caz de rinit asociat: Ser fiziologic 3x1 pictur n fiecare nar. Forma grav (evoluie nefavorabil sub tratament): - Spitalizarea este obligatorie - Eliberarea cilor aeriene - Aerosoli pe masc cu: 3 ml Adrenalin + 7 ml Ser fiziologic (n 20 min.) - Se va urmri SaO2 i tensiunea arterial - Monitorizare - Corticoterapie parenteral: Metilprednisolon (Solu-Medrol) 2 mg/kg/zi: 48 de ore, cu reducerea progresiv n 3 zile - Antibioterapie (n suspiciune de infecie bacterian): C3G i.v. (Cefotaxim 100 mg/kg/zi sau Ceftriaxon). Intubaie la valorile: - PaCO2 > 70 - PaO2 < 50 Forma recidivant Se vor cuta: - Refluxul gastro-esofagian - Terenul atopic - Focare infecioase adenoidiene - Focare rino-sinusale sau amigdaliene.
12
3. EPIGLOTITA ACUT
(infecia vestibulului laringian de etiologie bacterian ce poate determina dispenee sever i septicemie cu localizri secundare: meninge, pulmon, articulaii).
TABLOU CLINIC - Vrst 3-8 ani - Debut brutal - Hipertermie (sindrom septicemic) - Disfagie - Hipersalivaie - Voce gutural - Tuse dureroas - Paloare - Poziie de securitate (aezat, capul n hiperextensie, gura deschis). INVESTIGAII - Hemoleucogram - Hemoculturi repetate - Antigen solubil anti Haemophilus (snge, LCR) - Puncie lombar, n caz de semne de iritaie meningean - CRP - Ionogram seric - Radiografie de torace - Radiografia cilor aeriene superioare (de pri moi cervicale). COMPLICAII - Stop respirator - Obstrucie a cilor aeriene superioare - oc septic, edem pulmonar acut - Pneumonii, atelectazii - Adenita, celulita, otita - Meningita.
13
TRATAMENT - Spitalizare n serviciul de reanimare pediatric - Reechilibrare hidro-electrolitic - Oxigenoterapie - Monitorizare - Dup prelevarea bacteriologic: antibioterapie C3G: Cefotaxim, Ceftriaxon: 100 mg/kg/zi n 3 doze, 24 ore; dac pacientul devine afebril se va continua antibioterapia conform antibiogramei, per os timp de 10 zile: Amoxicilin sau Augmentin n 3 doze; - Aerosoli - Antipiretice - Fr corticoterapie n mod sistematic, deoarece componenta edematoas este minor (microabcese); eventual: Metilprednisolon (Solu-Medrol): 1 mg/kg/zi, la 12 ore, timp de 2 - 3 zile, i.v. sau Dexametazon: 0,2-0,6 mg/kg/zi, la 12 ore, timp de 2 - 3 zile i.v. - Profilaxie primar: vaccin anti HIB - Profilaxie secundar: la contaci < 4 ani, nevaccinai anterior: vaccin + antibioterapie: Rifampicin 20 mg/kg/zi, n 2 doze, timp de 4 zile.
14
4. CORP STRIN LARINGIAN

Inhalarea accidental a unui corp strin.
TABLOU CLINIC Sugestive sunt: - Anamneza - Sindrom de penetraie - Sindromul "sejour" - Dispnee n 2 timpi - Afebrilitate - Dispnee inspiratorie - Cornaj - Tuse chintoas - Disfonie INVESTIGAII - Radiografia cervical de fa i profil (pentru corpi stini radio-opaci) - Examen ORL: laringoscopie. TRATAMENT - Endoscopie laringo-traheo-bronic, la cea mai mic suspiciune; - Traheostomie de urgen (n cazurile grave); - Combaterea edemului laringian - Oxigenoterapie - Antibiotice, n cazurile cu risc de infecie.
15
PNEUMONIILE ACUTE
Infecii ale cilor aeriene joase, secundare unei infecii bacteriene sau virale.
ETIOLOGIE - Mycoplasma pneumoniae - Streptococcus pneumoniae - Virusuri: (sinciial respirator, adenovirus, influenza, parainfluenza) - Chlamydia pneumoniae (dup 5 ani) - Haemophilus influenzae (nainte de 5 ani) - Stafilococ (sugari, imunodeprimai) - Moraxella cataralis - Streptococul hemolitic grup A (adesea dup varicel). TABLOU CLINIC - Febr - Tuse (poate lipsi) - Dureri abdominale, vrsturi - Convulsii - Detres respiratorie: respiraie superficial tahidispnee balans toraco-abdominal tiraj intercostal bti ale aripioarelor nazale.
16
- Examen clinic: asimetrie de murmur vezicular, raluri crepitante uni sau bilaterale sau auscultaie pulmonar normal (uneori). Semne de gravitate care impun internarea n spital: - Alterarea strii generale - Teren imunodeprimat, mucoviscidoz, astm bronic, caz social, bronho- sau traheomalacie, pneumopatii repetitive) - Deshidratare prin tulburri digestive importante - Detres respiratorie cu SaO2 < 95% - Oxigenodependen - Semne septice (tulburri hemodinamice, frison) - Pleurezie asociat - Vrst mic - Eecul tratamentului n ambulator. Semne clinice asociate ce pot orienta etiologia: - Herpes labial, OMA: Pneumococ - Artralgii, erupie cutanat: Mycoplasma pneumoniae - Erupie scarlatiniform, noduli cutanai, abdominal: Stafilococ. INVESTIGAII - Radiografie pulmonar antero-posterioar - Ecografie pleural (n suspiciunea unei pleurezii) - Hemoleucogram, trombocite, CRP, fibrinogen
17
meteorism
- Hemoculturi dac temperatura > 38,50 C - Ionogram sanguin i funcia renal - Serologie Mycoplasma, Chlamydia, Adenovirus, virusul gripal, n funcie de contextul clinic (se va repeta dup 15 zile) - PCR (polymeraze chain reaction) din secreii nazofaringiene pentru Mycoplasma i Chlamydia - Prelevare faringian pentru VSR, Adenovirus, Mycopasma, n funcie de contextul clinic - IDR cu 10 UI tuberculin, dac exist context epidemiologic. CRITERII DE SPITALIZARE - Vrst mic - Vrsturi, sindrom de deshidratare - Pleurezie asociat - Afeciuni cronice asociate - Eecul antibioterapiei iniiale - Caz social. TRATAMENT 1. n ambulator: - Sugari: Augmentin (80 mg/kg/zi, n 3 doze: 10 zile); - 1-3 ani: Amoxicilin (100 mg/kg/zi n 3 doze) 10-14 zile (n caz de OMA asociat); - Copii > 3 ani, macrolide 14 zile (Eritromicin sau Claritromicin).
18
Evaluare dup 48 ore de tratament: Dac se menine febra, se va suspecta o infecie cu Mycoplasma (sau un pneumococ rezistent) i se va nlocui antibioticul cu un macrolid Josamicine: 50 mg/kg/zi n 2 prize timp de 21 de zile; - Antipiretice. 2. n spital: Msuri generale - Se ntrerupe alimentaia oral n caz de dispnee, tulburri digestive sau alterarea strii generale - Perfuzii cu glucoz 5% i electrolii - Oxigenoterapie - Tratament antipiretic - Kineziterapie. Antibioterapie 1. La copilul mare - Amoxicilin 100 mg/kg/zi i.v. n 3-4 doze + Netilmicin 6 mg/kg/zi, doz unic, administrat n 30 min.; dac devine apiretic, se va continua tratamentul cu Amoxicilin per os timp de 10 zile; dac febra persist dup 48 de ore i n contextul unor elemente evocatoare pentru Mycoplasma se va asocia Josamycin (50 mg/kg/zi n 2 doze, timp de 21 de zile);
19
- n caz de pneumococ rezistent la Penicilin, se vor utiliza C3G: (Cefotaxim - Claforan, 200 mg/kg/zi n 4 doze i.v. lent); 2. Copil < de 3 ani - C3G Ceftriaxon: 50 mg/kg/zi, o doz pe zi + Netilmicin: 6 mg/kg/zi, o doz pe zi i.v. n 30 min. Durata tratamentului va fi de 10 zile, dar se va trece rapid per os, dac starea clinic o permite. 3. n caz de stafilococie pulmonar Vancomicin: 60 mg/kg/zi, n 4 doze, i.v. lent, timp de 1 or + Oxacilin: 100 mg/kg/zi,n 4 doze i.v. + Netilmicin: 6 mg/kg/zi, o doz pe zi i.v. n 30 min. Dup obinerea apirexiei se va continua antibioterapia per os cu Cloxacilin: 50 mg/kg/zi n 3 doze timp de 3-6 sptmni.
20
DIAREEA ACUT
Modificarea modelului de evacuare intestinal prin prezena a unui numr mai mare de 3 scaune cu consisten sczut i aspect patologic, soldat cu pierderi hidroelectrolitice.
Definiia OMS a diareei: cel puin 3 scaune lichide/24 ore. Variante fiziologice: - Sugarul (alimentaie natural) are: 4-5 scaune/zi; - Sugarul (alimentaie artificial cu lapte praf): 2-3 scaune/zi; - Sugarul cu regim diversificat: 1-2 scaune/zi. Capcan de diagnostic Fals diaree la copii cu constipaie cronic (scaune apoase la intervale periodice la copii cu tranzit intestinal ncetinit). ANAMNEZA Important pentru orientarea diagnostic i etiologic. Vor fi culese date despre: - Nivelul socio-economic al familiei; - Igien deficitar; - Conservarea i prepararea inadecvat a alimentaiei; - Cazuri de diaree n familie sau anturaj (focar); - Copil care frecventeaz colectivitatea (coal, cre, grdini); - Obiceiuri culinare sau modificarea recent a dietei;
21
- Administrare recent de medicamente: laxative, antibiotice; - Anotimpul. Atenie! Foarte important este greutatea copilului (ct mai recent) pentru evaluarea pierderilor i conduita de rehidratare (orice diaree se acompaniaz cu un grad mai mare sau mai mic de deshidratare). TABLOU CLINIC - Febr (inconstant) - Frison (uneori) - Mialgii - Rinoree - Coriz - Dureri abdominale - Tenesme - Vrsturi - Scaune modificate cu elemente patologice (mucus, puroi, snge) - Coard colic - Eritem fesier (la sugari) - Convulsii (uneori). Orientare diagnostic 1. Diaree acut viral Vrsturi frecvente urmate de scaune apoase numeroase; 2. Diaree acut bacterian - Scaune mucoase cu puroi i snge, tenesme, coard colic; - Convulsii la debut urmate de scaune muco-piosanguinolente: shigelloz.
22
INVESTIGAII - Hemoleucogram - CRP - Examen sumar de urin - Coprocultur, coprocitogram - Examen coproparazitar - Ionograma seric - Parametri Astrup - Uree, creatinin - Teste imunoenzimatice din scaun - Lactoferina fecal. Tipuri patogenice 1. Secretorie Scaune apoase frecvente, cu SAD rapid; 2. Invaziv Scaune muco-pio-sanguinolente stare toxico- septic; 3. Alte tipuri: Parenteral Greeli alimentare Alergii alimentare. Criterii de internare - Vrsturi (eecul rehidratrii orale) - Sindrom acut de deshidratare - Stare toxico-septic - Vrst mic (< 3 luni) - Prini non compliani. TRATAMENT n formele uoare i medii: Rehidratare oral cu sruri de rehidratare: n primele 4-6 ore: 20 ml la interval de 10-15 minute, 150 ml/kg.
23
Pentru fiecare scaun diareic n plus se adaug: - 50 ml sruri de rehidratare la sugar i - 100 ml la copilul peste 1 an. Sugar < 6 luni, alimentaie natural: - se continu alimentaia la sn; alimentaie artificial: Cu greutate normal: - se introduce laptele primit naintea diareei; Distrofic: - se introduce laptele delactozat. Sugar > 6 luni: - Brnz de vaci + orez pasat + 5% glucoz; - Carne mixat de pui + morcov +5% glucoz; - Mr ras; - Banane; - Cereale fr gluten. Laptele se introduce din: - Ziua a 4-a: diluie de lapte 50% - Ziua a 5-a: diluie de lapte 75% - Ziua a 6-a: integral. Copil > 1 an: - Orez fiert, morcovi, sup de legume, carne fiart de pui, brnz de vaci, iaurt, banane, grisine, srele, ceai cu glucoz. Dieta Brat include: Banan-orez-suc de mere-pine prjit (Banane, Rice, Apple, Toast). Tratament profilactic Msuri de igien; Vaccinare (pentru Rotavirus).
24
Tratamentul etiologic Doar n diareea bacterian, parazitar i fungic. Indicaiile antibioterapiei: - Sugar < 3 luni - Denutrii - Diaree invaziv - Forme sistemice cu hemocultur pozitiv - Febr > 5 zile - Stare toxico-septic. Tratament patogenic - Antisecretorii: Racecadotril (Hidrasec): 1-9 luni: 3x10 mg 9-30 luni: 3x20 mg 30 luni-9 ani: 3x30 mg > 9 ani 3x60 mg. Diosmectita (Smecta): <1 an: 1 plic/zi 1-2 ani: 1-2 plicuri >2 ani 2-3 plicuri/zi. - Probiotice: Enterolactis: 1 plic/zi. Bactisubtil: 1 plic/zi. Biotics: 2-3 plicuri/zi - Reglatoare ale motricitii intestinale (Debridat): Debridat: 1,5 ml/kg/zi, n 2-3 doze. Atenie! Se evit administrarea de medicamente de tip Loperamid (risc de megacolon toxic); Se evit administrarea apei n exces sau a soluiilor hipotone perfuzabile (risc de intoxicaie cu ap).
25
CONSTIPAIA CRONIC
Evacuarea intestinal dificil (uneori dureroas) a unor scaune cu consisten dur i frecven redus: < 3 scaune / sptmn, la copii cu vrst mai mare de 1 an, < 2 scaun / zi, la sugarii alptai i < 3 scaune / sptmn, la sugarii alimentai artificial sau diversificai.
TABLOU CLINIC I ANAMNEZ - Antecedente familiale - Comportametul alimentar - Data de debut a constipaiei - Aspectul scaunelor snge - Semne asociate: vrsturi, apetit diminuat, balonare, diaree alternnd cu constipaie) - Poliurie (tubulopatie) - Activitatea fizic - Context psihologic familial. Examen clinic - Greutatea (IMC sau IP) - Curba de cretere staturo-ponderal - Tegumente (icter n hipotiroidism) - Meteorism abdominal - Palpare: fecalom sau mas tumoral - Prezena unei coarde colice - Anusul (poziie, aspect, fisur, hemoroizi) - Tueul rectal: diametrul canalului anal, tonusul sfincterian, sensibilitate, prezena scaunelor sau fecalomului n rect;
26
ampul rectal goal: megacolon congenital; ampul rectal plin cu fecale: constipaie funcional de evacuare. - Absena fosetelor sacro-coccigiene - Spina bifida oculta - Tonus muscular general - Dezvoltarea psiho-motorie - Semne respiratorii (insuficien respiratorie cronic n mucoviscidoz) - Semne neurologice. CIRCUMSTANE DE APARIIE Motivul pentru care prinii se adreseaz medicului: - Encoprezis - Fisur anal - Diaree (fals diaree asociat constipaiei) - Dureri abdominale - Prolaps rectal - Dureri anale - Sindrom subocluziv cu fecalom. INVESTIGAII - Amilazemia - Testul sudorii - Examenul coproparazitar - Diureza /24 ore - Urocultura - Examenul sumar de urin - Proba de digestie - TSH, T3, T4 - Anticorpi anti transglutaminidaz pentru boala celiac - Radiografie abdominal pe gol - Ecografie abdominal i pelvin - Manometrie rectal biopsie rectal - Irigografie
27
CONSTIPAIA FUNCIONAL Caracteristici - Antecedente familiale - Debut dup un interval liber, cel mai frecvent la vrsta de sugar, la 3 ani sau 7-8 ani - Stare general bun - Prezena unor factori psiho-afectivi i socio-educativi nefavorabili. Cauze 1. Erori dietetice: - Diluie necorespunztoare a laptelui praf - Regim srac n fibre - Anorexia sau malnutriia pot avea la origine o constipaie 2. Iatrogen - Antitusive - Antiacide - Abuz de laxative - Antidepresive - Calciu (cu hipercalcemie) - Preparate de fier 3. Altele - Constipaia sugarilor alimentai la sn (volum sczut de reziduu intestinal); - Colon iritabil - Encoprezisul (are la origine constipaia i comportamentul retenional) - Refuzul oliei, legat de: Durerea la defecaie sau fisuri anale Atitudine prea rigid a mamei Educaie sfincterian precoce Retenie fecal voluntar
28
CONSTIPAIA ORGANIC Caracteristici: - Debut de la natere - Retard n emisia meconiului - Vrsturi bilioase - Meteorism abdominal - Episoade subocluzive - Retard n cretere. Mecanisme (modificri ale motricitii colice): - de progresiune - de evacuare - mixt. Elemente clinice orientative (important de urmrit) - Scaunele (frecven, aspect) Calibru modificat (megacolonul intestinal) Schibale dure (constipaia funcional de progresiune) Scaun voluminos (constipaia funcional de evacuare) Prezena fecaloamelor Episoade subocluzive: dureri abdominale, vrsturi. Epidoade de fals diaree. Cauze 1. Cauze colo-rectale - Megacolonul congenital (boala Hirschprung) - Stenoza colic intrinsec (sechele postchirurgicale) sau extrinsec (compresiune prin tumori) 2. Neurologice - Mielomeningocel - Encefalopatie grav - Miopatie.
29
3. Generale - Hipotiroidie - Hipokaliemie - Hipoparatiroidie - Boala celiac. COMPLICAII - Ocluzia intestinal (oprirea tranzitului gazos) - Durerile abominale - Infeciile urinare recurente - Fisura anal - Encoprezisul - Megacolonul secundar. TRATAMENT A nu se dramatiza! Etiologic, n constipaiile organice. Igieno-dietetic: - ncurajarea activitii fizice - A nu se abine de la senzaia de defecaie (indiferent de activitatea pe care o are n momentul respectiv: coal, televizor) - Diet bogat n fibre (legume, fructe, cereale) - Evitarea laptelui de vac - Diluie corect a laptelui praf - Lapte praf special - Introducerea precoce a sucului de fructe i legume - Ap demineralizat (Hepar) pentru diluia laptelui praf - Evitarea dulciurilor concentrate - Aport lichidian crescut - Exoneraie la ore fixe - Susinere psihologic.
30
Medicamentos: Lactuloz: 1ml/kg/zi, n 2-3 doze per os Lansoil (ulei de parafin): 1 ml/kg/zi Debridat (trimebutinum): 1 ml/kg/zi Supozitoare cu glicerin Preparate pe baz de magneziu: Magne B6 Probiotice: Biotics; Colostru cu probiotice Preparate pe baz de plante: Rhamnolax, Herbolax. Alte msuri: Clism evacuatorie (n caz de fecalom) Crem cu lidocain (n fisuri anale).
31
PIELONEFRITA ACUTA
Infecie a interstiiului renal.
TABLOU CLINIC - Febr nalt 38,5C - Stare general influenat - Dureri abdominale - Lombalgii - Tulburri digestive (greuri, vrsturi). Atenie ! La sugar i copilul mic, manifestrile sunt nespecifice: - Febr (la sugar i copil mic febra izolat poate sugera o ITU) - Febr prelungit - Refuz alimentar - Icter (la nou nscut) - Falimentul creterii (sugar i nou nscut) - Iritabilitate sau apatie. La copilul mare: - Loji renale dureroase. INVESTIGAII Teste rapide: testul nitriilor i esteraza leucocitar pozitive Examenul de urin modificat: leucociturie, bacteriurie, hematurie. GOLD STANDARD: urocultur 100.000 colonii de germeni/ml
32
Atenie ! La sugar i copilul mic ITU poate fi confirmat prin urocultura recoltat prin: - puncie vezical suprapubian sau - cateterism vezical. n cazul recoltrii urinii prin puncie vezical prezena germenilor confirm ITU indiferent de cantitatea acestora. n caz de urocultur recoltat n recipient steril, este imperios a se efectua cultura ct mai rapid. De obicei, urocultura identific un singur germene. Asociaia dintre mai muli germeni poate sugera o contaminare. La sugar, pot fi prezeni 2 germeni asociai: (cel mai frecvent: E. Coli i Enterococcus faecalis). La copilul mare: - urocultur din jetul urinar mijlociu, dup toalet prealabil. Alte investigaii: - Hemoleucogram - CRP - Hemocultur - Examen sumar de urin (cilindri leucocitari n sedimentul urinar n caz de pielonefrit) - Ecografie abdominal (aspectul normal nu elimin o PNA i nu confirm, nici nu elimin un reflux vezico-ureteral) - Scintigrafie (Pentru diagnosticul cicatricelor renale postinfecie) - Urografie i.v. - Cistografie retrograd.
33
Investigaii de control - Urocultur: ziua 3, ziua 15 (n caz de evoluie nefavorabil, neefectuarea antibiogramei sau dac germenele nu este sensibil la antibioticul introdus); - Hemoleucogram complet, CRP ziua 8 - Cistografia retrograd n ziua 21 (n caz de suspiciune a unui reflux vezico-ureteral). DIAGNOSTIC DIFERENIAL - Sindrom febril prelungit - Sindrom dureros abdominal - Flor de contaminare la urocultur. Diferenierea dintre pielonefrita acut i cistita acut. n pielonefrit sunt prezente: - Febra - Loji renale dureroase - VSH, CRP, crescute - Leucocituria - Scderea capacitii de concentrare urinar - TA crescut - Modificri la examenul FO (n caz de HTA) - Prezena cicatricelor renale (urografic sau scintigrafic). n cistite sunt prezente: - Polakiuria - Disuria - Afebrilitatea - Absena criteriilor menionate la PN. CRITERII DE GRAVITATE - Vrsta mic - Starea general influenat - Febra 38,5C - Starea toxic
34
- Obstrucii urinare - Forme septicemice cu: febr nalt, frison, tahicardie, timp de umplere capilar 3 sec - Malformaii renale asociate - Boli acute sau cronice asociate - Complian sczut la tratament. CRITERII DE INTERNARE - copil: 0 3 ani - copil 3 ani: cnd sunt prezente criteriile de gravitate. TRATAMENT Principii de tratament n antibioterapie - la sugarul < 6 luni: tratamentul se va face i.v. - la sugarul < 2 luni: biterapie (amoxicilin + aminoglicozide) - ntre 2-6 luni: monoterapie - la sugarul > 6 luni: antibioterapia i.v. va fi urmat de cea per os - rezultatul uroculturii i hemoculturii vA decide: alegerea antibioticului - la copilul < 3 ani, dup 3-8 sptmni se va efectua: cistografia micional pentru diagnosticarea unui reflux vezico-ureteral sau a valvei uretrale, la biei - antibioterapia profilactic: nu scade incidena recidivelor la copii cu reflux.
35
Antibiotice n cazuri de gravitate tratamentul este injectabil; alternative: - Ceftriaxona (Rocephin) 50 mg/kg, 1 dat/zi - Netilmicina 5 mg/kg n PEV timp de 1 or - Amikacina 15 mg/kg/zi, 2 doze - Cefuroxim 75 150 mg/kg/zi, 3 doze - Gentamicina 4 7,5 mg/kg/zi, 2 doze. La copiii peste 3 ani, care nu ntrunesc criteriile de gravitate, tratamentul poate fi administrat per os: - Cefuroximum (Zinnat): 30 mg/kg/zi, 2 doze - Ceftibuten (Cedax): 9 mg/kg, 1 doz - Acid nalidixic: 50 mg/kg/zi, 3 4 prize. Durata tratamentului: 7 14 zile. Profilaxia pielonefritei acute Se folosesc doze mici de antibiotice pe durat de: - 6 luni n PNA i ITU recurente - pn la eliminarea obstacolului (uropatii obstructive) - peste 3 ani sau toat viaa (pielonefrita cronic). Alternative: - Cotrimoxazol (Biseptol, Bactrim): 2 4 mg/kg/zi, 1 doz/zi - Acid nalidixic: 30 mg/kg/zi, 2 doze/zi - Nitrofurantoin: 1- 2 mg/kg/zi, 1 doz / zi.
36
GLOMERULONEFRITA ACUT POSTSTREPTOCOCIC

Inflamaia nesupurativ acut a glomerulilor indus de infecia cu Streptococ -hemolitic de grup A
TABLOU CLINIC Debut La 10-21 zile de la infecia streptococic cu localizare: Faringian (streptococ, serotipurile M1, 2, 4, 12) sau Cutanat (piodermit, impetigo, streptococ serotipurile 47, 49, 57) prin: - Febr - Oligurie - Edeme - Lombalgii - Polakiurie - Tulburri digestive Rar: - Convulsii - Edem pulmonar acut - Encefalopatie hipertensiv
37
Perioada de stare 1. Sindomul urinar - Oligurie: 300 ml/m2/zi; cedeaz dup 4 -7 zile. - Hematurie macroscopic: Cedeaz dup 1-14 zile. - Hematuria microscopic: Se poate menine cteva luni. - Cilindrurie; - Proteinurie: Moderat: sub 1g/l; - Densitate urinar crescut (> 1020); 2. Sindromul de retenie hidro-salin - Edeme moderate: Albe, moi, pufoase Antigravitaionale Predominent pretibiale sau Palpebrale, matinal. 3. Sindromul cardiovascular - HTA sistolo-diastolic, oscilant - Tahicardie - Cardiomegalie - Insuficien cardiac stng, cu zgomot de galop - Edem pulmonar acut. 4. Sindromul de retenie azotat - Uree seric crescut - Creatinin seric crescut - Acid uric crescut.
38
DIAGNOSTIC DIFERENIAL 1. Sindromul hematuric - Sindrom nefrotic impur - Lupus eritematos sistemic - Litiaza renal - Cistita hemoragic - Tumori renale - Tulburri de coagulare - Traumatism renal - Polip vezical - Nefropatie ereditar (sindrom Alport). 2. Sindromul edematos - Ciroza hepatic - Insuficiena cardiac decompensat - Mixedem - Alergii - Hipoproteinemie. INVESTIGAII - Hemoleucogram, trombocite - CRP, VSH, fibrinogen - Proteinuria cantitativ i calitativ - Proba Addis - Ionograma seric i urinar - Urocultur - Parametri Astrup - Uree, creatinin seric, acid uric - Clearance cu creatinin - Examen sumar de urin - ASLO, antistreptodornaza - Proteinemie, electroforeza proteinelor serice
39
- Complement seric total, C3, CIC - Factor nefritic C3 Nef - EKG - Radiografie toracic - Ecografie cardiac - Examenul FO. Se vor monitoriza zilnic: greutatea, diureza, temperatura, TA, EKG, frecvena cardiac, SaO2. TRATAMENT - Repaus la pat - Alimentaie normocaloric, hiperglucidic, normolipidic - Regim desodat (n HTA, edeme, EPA) n caz de retenie azotat sever: alimentaie fr proteine, apoi cu 0,5 g/kg/zi; din sptmna a 3-a: 2 g/kg/zi, crescnd treptat; - Furosemid 2 mg/kg i.v. lent n 20 min. n caz de IRA pronunat: Furosemid 3-5 mg/kg - Aport lichidian: 20 ml/kg/zi sau 400 ml/m2s.c./zi + diureza zilei precedente. n caz de HTA Nicardipin: 4 g/kg/min. n perfuzie continu Captopril: 0,25 mg/kg/zi n prima doz, apoi pn la 3 mg/kg/zi sau Diazoxid: 5 mg/kg/zi
40
Hidralazin: 0,01 mg/kg/zi i.v. Atenolol: 0,5-1 mg/kg/zi priz unic Labetalol: 0,3-0,5 mg/kg/or, n perfuzie continu;
ATENIE!
n IC stng este contraindicat terapia betablocant. n caz de hiperpotasemie ( > 6 mmol/l) Kayexalate: 1 g/kg, intrarectal Bicarbonat de sodiu 1,4%: 1-2 ml/kg n 15 minute Gluconat de calciu: 0,5-1 ml/kg n 5 minute. n caz de hipocalcemie ( < 2,1 mmol/l) Calciu gluconic 10%: 0,5-1 ml/kg n 5 minute. n caz de acidoz metabolic (pH < 7,2 i bicarbonat < 15 mEq/L) - calculul deficitului de bicarbonat: (25-HCO3-) x (greutatea n kg)/3 = cantitatea n mEq care se va corecta n 30 minute prin perfuzie. 1 mEq = 2 ml bicarbonat 4,2 o/oo sau 6 mEq = 2 ml bicarbonat 14o/oo (n absena reteniei hidrosaline). In caz de insuficien renal sever cu hiperkaliemie: - Epurare extrarenal.
41
Antibioterapie (dup prelevare) - Antecedente de faringit acut: Penicilin G, Claritromicin. - Antecedente de impetigo: Oxacilin, Claritromicin. INDICAII DE DIALIZ PERITONEAL 1. Uremie > 30 mmol/l 2. Hiperkaliemie rebel la tratament > 7 mmol/l 3. Acidoz metabolic cu RA < 10 mmol/l 4. Intoxicaie cu ap cu Na < 120 mmol/l i tulburri neurologice 5. Suprancrcare volemic: Hipertensiune, edem cerebral, edem pulmonar acut. CRITERII DE GRAVITATE HTA sever Encefalopatie hipertensiv Insuficien cardiac Edem pulmonar acut
42
SINDROMUL NEFROTIC IDIOPATIC

Afectare renal caracteristic vrstelor mici (1-5 ani) ce se manifest prin: sindrom edematos, proteinurie > 50 mg/kg/zi, hipoalbuminemie < 30 g/l, disproteinemie, hiperlipemie i hipercolesterolemie.
TABLOU CLINIC Debut - Paloare - Inapeten - Greuri - Vrsturi - Modificri de comportament. Perioada de stare - Edeme: albe, moi, pufoase (la fa: dimineaa, la nivelul membrelor inferioare: dup ortostatism, lombare i dorsale: n decubit dorsal) - Edem scrotal sau al labiilor mari - Epanament pleural, pericardic, ascit - Dureri abdominale - Hipovolemie - Inapeten - Diaree - Hepatomegalie. INVESTIGAII - Hemoleucogram - Trombocitele - Uree, creatinin seric - Ionograma seric
43
- Transaminazele - Proteinemia - Electroforeza proteinelor serice - Examenul sumar de urin - Proteinuria - Indicele de selectivitate: (Clearance IgG/Clearance transferin) - Diureza - Urocultura - Clearance cu creatinin - Lipidograma - Reactanii de faz acut - Antitrombina III - D-dimerii - Radiografie toracic - Ecografie Doppler renal - Ecografia renal - Biopsie renal n caz de: SN corticorezistent SN impur SN cu recderi frecvente. DIAGNOSTIC DIFERENIAL 1. Sindromul edematos din: Insuficiena cardiac Boli hepatice Boli endocrine Afeciuni alergice Enteropatii exudative Malnutriia protein-caloric. 2. Sindrom nefrotic impur: - Vrst < 1 an sau > 10 ani - HTA - Hematurie - Proteinurie neselectiv
44
- Retenie azotat - C3 normal sau sczut - Rspuns la corticoterapie nefavorabil - Evoluie nefavorabil - Prognostic incert - Apare secundar unei alte afeciuni. CRITERII DE GRAVITATE - Insuficiena renal acut - Insuficiena respiratorie acut - Edemele masive - Hidrotoraxul - Ascita - Tulburrile de coagulare - Infeciile bacteriene i virale - Hipovolemia - ocul. COMPLICAII - Insuficiena renal acut - Tromboza vascular (cerebrale, renale, hepatice, pulmonare, femurale, cava inferioar) - Infecii (ITU, pneumonie, septicemie, peritonit, celulit, meningit, artrit) - Denutriia - Tulburrile de cretere - Hipotiroidism - Risc de supradozare i a efectului toxic medicamentos (datorit hipoproteinemiei i reteniei azotate) - Anemia feripriv - Complicaii legate de corticoterapie - Complicaii legate de tratamentul imunosupresor.
45
Monitorizare (la internare, de mai multe ori pe zi, la 24 ore) - TA - Frecvena cardiac - Frecvena respiratorie - Temperatura - Diureza - Proteinuria - Greutatea - Bilanul hidric. TRATAMENT Igieno-dietetic - Spitalizare obligatorie - Repaus la pat (n caz de edeme masive i complicaii) - n perioada edematoas i de corticoterapie: aport hiposodat i restricie lichidian - Diet normoproteic, hipolipidic, normoglucidic. Medicamentos Corticoterapia Tratamentul primului episod: 1. PREDNISON (doz de atac): 2 mg/kg/zi, maxin 60 mg/m2/zi, n 3 doze Durata: 4 sptmni sau pn ce proteinuria devine nedozabil la 3 determinri consecutive. 2. Prednison doz de ntreinere: - 1/3 -2/3 din doza de atac o singur dat/zi, matinal sau alternativ: la 2 zile sau discontinuu: 3 zile pe sptmn.
46
Tratamentul recderilor: 1. Prednison: 2 mg/kg/zi, n 3 doze Durata: pn ce proteinuria devine nedozabil la 3 determinri consecutive, urmat de: 2. Prednison: n schema discontinu sau alternativ, apoi 3. Sevraj lent. Tratamentul imunosupresor n caz de: - SN corticosensibile cu recderi frecvente - SN corticorezistent - SN corticointolerant. 1. CICLOFOSFAMIDA: Doza: 2-3 mg/kg/zi Durata: 8-12 sptmni Necesit urmrirea hemogramei: Tratamentul va fi ntrerupt temporar n caz de: Polinucleare < 2.000 / mm3 Limfocite < 800/mm3 Trombocite < 100.000 mm3.
2. CLORAMBUCIL (LEUKERAN):
Doza: 0,2-0,3 mg/kg/zi Durata: 8-12 sptmni. Necesit urmrirea hemogramei: Risc de supresie medular ireversibil.
3. AZATHIOPRINA (IMURAN):
Doza: 2-3 mg/kg/zi Durata: 8-12 sptmni. Necesit urmrirea hemogramei sptmnal n primele 2 luni, apoi la 3 luni.
47
Tratamentul va fi ntrerupt n caz de: Leucopenie < 2500 / mm3 Trombocite < 100.000 mm3.
4. CICLOSPORINA A
Doza: 3-7 mg/kg/zi Durata: 6-8 sptmni apoi 2,5 mg/kg/zi, timp de 6 luni (necesit supravegherea funciei renale i a HTA). Tratamentul imunomodulator:
LEVAMISOL
(recomandat dup al 3-lea puseu): Doza: 2,5 mg/kg/zi la 2 zile Durata: 6 luni Necesit urmrirea hemogramei: Neutropenie reversibil dup oprirea tratamentului. Alte tratamente: Tratament diuretic:
FUROSEMID
Doza: 1-2 mg /kg/zi (n insuficiena renal, n edemele masive asociat cu albumin).

AMILORID
Doza: 0,5-0,7 mg/kg (CI: n IRA i hiperkaliemie).

SPIRONOLACTON
Doza: 3 mg/kg/zi (CI: n IRA i hiperkaliemie).

ALBUMIN UMAN 20%
Doza: 1 g/kg/zi (n hipoproteinemie sever).

IMUNOGLOBULINE
Doza: 0,4g/kg/zi, la 10 ore, timp de 5 zile.

48
Tratament antiproteinuric:
CAPTOPRIL:
Doza: 0,6 mg/kg/zi. Prevenirea trombozelor: Mobilizare precoce Corectarea hipovolemiei Evitarea perfuziilor inutile. Factori de risc pentru tromboze: Albuminemie < 20 g/l Fibrinogenul > 6 g/l Antithrombina III < 70 % D-dimeri > 1.000 ng/ml. Tratamentul trombozei: Antivitamina K asociat cu Heparin cu greutate molecular joas. Durata: pn la obinerea unui INR optim INR se va menine ntre 2-3 pn la realizarea unei albuminemii mai mare de 2 g/l; Tratamentul complicaiilor infecioase: Profilactic: Vaccinare antipneumococic Curativ (n infeciile bacteriene certe): Antibiotice conform antibiogramei (sau de exemplu, CEFOTAXIM pentru: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia Coli). n infeciile virale, de exemplu n varicel: ACICLOVIR per os, 30 mg/kg/zi timp de 5 zile. Consiliere psihologic ncercri terapeutice:
MYCOFENOLAT MOFETIL:
1,2 mg/m2 pentru formele corticodependente.

49
RAHITISMUL CARENIAL
Tulburarea cronic a metabolismului fosfo-calcic.
TABLOUL CLINIC Debut ntre 3-6 luni - Paloare - Retard n achiziiile motorii - Convulsii hipocalcemice - Laringospasm. Perioada de stare a. Manifestri osoase Craniu - Craniotabes - ntrzierea nchiderii fontanelei anterioare - Macrocefalie - Craniostenoz - Plagicefalie - Bose frontale i parietale proeminente. Torace - Aplatizare antero-posterioar - Jonciuni condro-costale proeminente (mtnii costale) - Torace evazat la baz - Stern n caren sau nfundat - anul subpectoral (Harrisson). Oase lungi - Tumefieri epifizare (brri rahitice) - ncurbri ale diafizelor (tibiei) - Coxa vara - Genu varum, genu valgum
50
- Fracturi pe os patologic - Retard n apariia punctelor epifizare - Tulburri de mers. Coloan vertebral i bazin - Cifoz dorso-lombar - Scolioza rahiticului. b. Manifestri musculare (hipotonie) - Meteorism abdominal - Hernie ombilical - Retard n achiziiile motorii - Picior plat - Scderea forei de contracie (pseudomyopathia rachitica) - Diastaza drepilor abdominali. c. Alte semne - Paloare (anemie hipocrom) - Retard staturo-ponderal - Erupie dentar ntrziat - Zone glbui la nivelul dinilor - Splenomegalie - Hepatomegalie - Tetanie (spasm carpo-pedal, laringospasm); - Convulsii hipocalcemice. DIAGNOSTIC DIFERENIAL - Hipoparatiroidismul cronic - Hipoparatiroidismului idiopatic tranzitoriu al sugarului - Osteodistrofia ereditar Albright - Hipomagneziemia idiopatic - Hipocalcemia renal (din insuficiena renal cronic)
51
- Rahitismul vitamino-D rezistent - Acondroplazia - Deformri toracice congenitale - Hipofosfatazia - Acidoza tubular renal - Sindromul Toni-Dbr-Fanconi - Sifilisul congenital - Boala Lobstein. INVESTIGAII - Examen radiologic - Fosfataza alcalin (crescut) - Calcemie (sczut) - Calciu ionic - Magneziemie (sczut, n formele severe) - Hemoleucogram (anemie hipocrom hiposideremic, frecvent asociat) - Fosfaturie (crescut) - Calciuria - Concentraia plasmatic sczut a vitaminei D (25 OH colecalciferol i 1,25(OH)2 colecalciferol - EMG, EKG - Ionograma seric - pH seric - PTH crescut. TRATAMENT Profilactic a. Profilaxie antenatal - La gravide (n ultimile 3 luni de sarcin): 200.000 UI vitamin D3: la nceputul lunii a 7-a i dup 45 de zile de la prima doz.
52
b. Profilaxie postnatal Varianta I: - Vrsta: 0-18 luni: Vitamina D 1.000 UI 1.500 UI, zilnic, per os; - Vrsta: 18 24 luni: Vitamina D 500 UI, zilnic, vara i 1.000 UI iarna sau 5.000 10.000 UI/sptmn, per os. - Vrsta: 2- 6 ani: Vitamina D 500 1.000 UI, per os, zilnic, din septembrie pn n aprilie. Asociat tratamentului cu vitamina D Calciu: - 40 mg/kg/zi la sugarii cu MPC sau prematuri; - 40 mg/kg/zi sau 0,5g/an de vrst la sugarii care consum < 500 ml lapte de mam sau de vac/zi. Varianta II: - Vrsta: 0-18 luni: Vitamina D 200.000 UI injectabil, la 7 zile, 2, 4, 6 luni i Vitamina D 200.000 UI per os la 9, 12, 18 luni. - Vrsta: 2- 6 ani: Vitamina D 200.000 UI, per os, la interval de 3 luni (octombrie i ianuarie). Curativ Varianta I - Vitamina D 5.000 UI zilnic, per os, timp de 6-8 sptmni, urmat de tratamentul profilactic (corespunztor sezonului).
53
Varianta II - Vitamina D 100.000 UI i.m., 3 doze la interval de 3 zile i a patra doz dup 30 zile de la nceputul terapiei, urmat de tratamentul profilactic (corespunztor sezonului). Asociat tratamentului cu vitamina D Calciu: 40-80 mg/kg/zi, timp de: - 2-3 sptmni n formele normocalcemice i - 4-6 sptmni n formele hipocalcemice. Rezultatele terapiei: - Normalizarea calcemiei i fosfatemiei dup 7-14 zile - Normalizarea semnelor radiologice dup 20-30 zile. Asociat: - Diet bogat n vitamine i calciu.
54
PUBERTATE NTRZIAT
Absena caracterelor sexuale secundare (telarha) dup 13 ani la fete i 14 ani i 6 luni (testicole 25mm) la biei.
CAUZE 1. Origine periferic a. La fete - Anomalii cromozomiale: trisomia 21, sindrom Turner, etc. - Pseudohermafroditism masculin cariotip masculin cu fenotip feminin - Deficit de 5 reductaz - Insensibilitate la androgeni - Rezisten la gonadotrofine - Leziuni ovariene: auto-imune, infecii - Disgenezie gonadic. b. La biei - Anomalii cromozomiale (sindrom Klinefelter) - Anorhidie bilateral - Hipoplazia celulelor Leyding - Atrofie testicular: - infecioas - autoimun - traumatic - medicamentoas.
55
2. Origine central Deficit de gonadotrofine (hipopituitarism): - tumori - histiocitoz - sarcoidoz. Deficit izolat de gonadotrofine (exemplu: sindrom Kallman de Morsier) Funcional: -sindrom plurimalformativ (Prader Willi, Laurence Moon-Biedel) Maladii cronice generale Stress. 3. Retard pubertar simplu (diagnostic de eliminare). INVESTIGAII - Curba de cretere - Vrsta osoas - Estradiol sau testosteron (dup sex) - Prolactina - T4, TSH - FSH, LH bazal i dup stimulare prin LH-RH - Ecografie pelvin (fete) - Cariotip - RMN cerebral. TRATAMENT Tratament etiologic - Estrogeni sau - Testosteron (n funcie de sex).
56
PUBERTATEA PRECOCE
Apariia caracterelor sexuale secundare nainte de 8 ani la fete (telarh pubarh i / sau pilozitate axilar) i nainte de 10 ani la biei (testicole > 30mm, pubarh, pilozitate axilar.
1. PUBERTATEA PRECOCE CENTRAL CAUZE - Tumori intracraniene - Hidrocefalie - Secundar: meningitelor, traumatismului cranian - Idiopatic. 2. PUBERTATEA PRECOCE PERIFERIC CAUZE a. La fete - Chist ovarian - Tumori ovariene i suprarenale - Sindrom Mac Cune Albright - Hiperplazia congenital a suprarenalelor. b. La biei - Tumori testiculare sau suprarenaliene - Hiperplazie congenital de suprarenale.
57
3. PSEUDO-PUBERTATEA PRECOCE (PUBERTATEA DISOCIAT) 4. DEZVOLTAREA IZOLAT A CARACTERELOR PUBERTARE - Telarh izolat - Pubarh izolat.
INVESTIGAII - Vrsta osoas - Ecografia pelvian (fete) - Testosteron sau estradiol (funcie de sex) - RMN cerebral - Test la LH-RH. TRATAMENT - n funcie de etiologie (tumor: chirurgical) - Supravegherea curbei de cretere i a evoluiei.
58
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Boal inflamatorie a esutului conjunctiv care apare ca o sechel tardiv a infeciei cu streptococ hemolitic grup A.
TABLOU CLINIC Debut - dup 15 sptmni de la infecia streptococic faringian. Perioada de stare
a. Semne clinice majore
1. Poliartrita - afecteaz articulaiile mari - se manifest ca artralgii sau artit cu tumefacie, durere, roea, cldur local, impoten funcional - are caracter migrator - nu las sechele. 2. Cardita - sufluri cardiace - cardiomegalie - insuficiena cardiac congestiv - pericardit - tulburri de ritm - poate fi fatal n stadiul acut - sechelaritate: leziuni valvulare permanente. 3. Coreea Se poate asocia cu cardita (nu cu artrita); se manifest prin: - labilitate psiho-emoional
59
- tulburri de coordonare - micri coreice: involuntare neregulate, bilaterale de intensitate variat agravate emoional disgrafie dispraxie ROT vii - evoluie autolimitat - poate fi urmat de cardit. 4. Nodulii subcutanai - tumefacii dure, rotunde, nedureroase, mobile - apar pe feele de extensie ale articulaiilor mari, tendoanelor, scalp - evoluie 10 15 zile - substrat lezional granulomul Aschoff. 5. Eritemul marginat - apare n formele severe - aspect inelar - nepruriginos - sediu: trunchi, membre - durat scurt: ore, zile.
b. Semne clinice minore
- Febr - Artralgii - Dureri abdominale - Greuri - Vrsturi - Diaree - Epistaxis - Anemie - Stare de ru.
60
INVESTIGAII - ASLO crescut; - Reactani de faz acut: VSH, CRP, fibrinogen; - Hemograma: anemie, leucocitoz cu polinucleoz; - Hipoalbuminemie; - Creterea 2 i globulinelor; - Streptococ hemolitic grup A n exudatul faringian; - Ali anticorpi: antihialuronidaza antistreptodornaza antistreptokinaza anticorpi antiprotein M; - EKG: PR prelungit, semne de pericardit, miocardit; - Radiografie toracic: cardiomegalie; - Radiografia articular (pentru diagnosticul diferenial cu artrita bacterian i traumatism); - Ecografie: pentru valvulopatii sau pericardit; - Hemocultur, IDR, AAN, pentru diagnostic diferenial. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Artrita, artralgia - Afeciuni ortopedice - Dureri de cretere - Artrita viral - Artrita bacterian - Colagenoze - ARJ - Traumatisme - Leucemii - Endocardita bacterian - Purpura Henoch-Schonlein - Hemofilia - Boli inflamatorii cronice.
61
Cardita - Sufluri funcionale - Endocardita bacterian - Pericardite - Miocardite (de alt etiologie) - Cardiopatii congenitale. Nodulii subcutanai - sunt caracteristici. Eritemul marginat - Eritemul nodos - Eritemul multiform - Urticaria. TRATAMENT - Tratamentul antistreptococic Penicilina G: 1,2-1,6 milioane UI/zi n 4 doze, 10-14 zile; Eritromicin: 40-50 mg/kg/zi n 4 doze, timp de 10-14 zile, la copiii alergici la penicilin. - Tratament antiinflamator Acidul acetilsalicilic (n formele articulare): 90-120 mg/kg/zi, n 4-6 doze; (salicilemia eficient: 20-30 mg/dl); Durat: pn la dispariia simptomelor, - apoi se reduc dozele la 60-90 mg/kg/zi, 4-6 sptmni; Corticoterapia (n formele cu cardit): 1-2 mg/kg/zi n 3-4 doze, Durat: pn la dispariia simptomelor, - cu scderea treptat a dozelor. Repaus la pat: n formele cu cardit; Restricie de Na, n formele cu IC; Tratament simptomatic n coree: Diazepam, Haloperidol, etc.
62
SUPRAVEGHERE 1. Clinic - Temperatura - TA - Puls - Examen clinic general (sufluri cardiace nou aprute). 2. Biologic - VSH, la 1 2 sptmni - EKG - Ecografie Doppler cardiac - Sindromul inflamator - ASLO la 3 sptmni. PROFILAXIE 1. Primar Tratarea corect a faringo-amigdalitelor acute streptococice cu antibiotice: Penicilin Eritromicin Cefalosporine. 2. Secundar Benzatinpenicilin G: 600.000 UI la 7 zile, pentru copii sub 27-30 kg i 1,2 milioane UI la 14 zile pentru copii peste 30 kg. Durata: - 5 ani sau pn la 18 ani de la ultimul puseu (la copii fr sechele valvulare); - toat viaa (copii cu sechele valvulare). 3. Teriar - Tratamentul complicaiilor.
63
ARTRITA REUMATOID JUVENIL

Reumatism inflamator cronic asociat cu manifestri extraarticulare (inflamaia esutului conjunctiv extraarticular).
FORME CLINICE (ILAR) - Sistemic (boala Still) - Oligo-articular - Poliarticular, FR negativ (seronegativ) - Asociat entezopatiilor - Asociat psoriazisului - Poliartrita reumatoid (forma poliarticular cu FR pozitiv) - Artrite nedifereniate. 1. FORMA SISTEMIC TABLOU CLINIC Debut: - Vrst: 1-5 ani - Febr, cel puin 15 zile - Artralgii / artrit - Mialgie - Erupie cutanat n puseul febril - Hepatomegalie - Splenomegalie - Adenopatie - Pericardit - Epanament pleural sau peritoneal.
64
Forme clinice atipice - Absena artritei (apare dup luni sau ani) - Curb termic atipic - Absena erupiei cutanate - Erupie urticarian. Forme clinice care debuteaz printr-o complicaie 1. Miocardit (cu insuficien cardiac) 2. Sindromul de activare macrofagic (rar dar sever): - Febr - Alterarea strii generale - Hemoragii cutaneo-mucoase - Convulsii - Tulburri ale strii de contien - Hepatosplenomegalie - Adenopatie - Erupie fix - Anemie - Leucopenie - Trombocitopenie - Hiponatremie - Hipoproteinemie - Scderea fibrinogenului - Creterea transaminazelor - Sindrom inflamator important - Creterea feritinei i a trigliceridelor - Hemofagocitoz pe mielogram. 2. FORMA POLIARTICULAR TABLOU CLINIC - Febr moderat sau absent - Artrit simetric, distal - Interesate > 5 articulaii - Redoare articular progresiv.
65
3. FORMA OLIGO-ARTICULAR TABLOU CLINIC - Febra absent, moderat i tranzitorie - Vrst: 2-4 ani - Cel mult 4 articulaii afectate - Artrit asimetric i predominant la membrele inferioare - Uveit asociat - Debut precoce (frecvent la fete < 3 ani) - Debut tardiv (frecvent la biei, vrst mai mare). DIAGNOSTIC DIFERENIAL - Infecie viral, bacterian, parazitar - Reumatism articular acut - Artrit reactiv - Artrit septic - Traumatism - Hemartroz - Sarcoidoz - Leucemie, limfom - Neuroblastom - Maladie Kawasaki - Maladia Crohn - Colagenoze - Maladia Takayasu - Maladia Castleman - Sindrom auto-inflamator de origine genetic: sindromul TRAPS (TNF Receptor Associated Periodic Syndrom) deficitul parial de mevalonat kinaz sindromul CINCA (sindrom cronic inflamator neurologic cutanat i articular) granulomatoza sistemic.
66
INVESTIGAII Pentru diagnostic pozitiv - Hemogram, cu frotiu sanguin hiperleucocitoz neutrofilie - Trombocitoz - Anemie inflamatorie - VSH, CRP, fibrinogen crescut - Puncie articular (n formele monoarticulare) - Ecografie cardiac (pericardit) - Ecografie abdominal - Radiografie pulmonar - Examen oftalmologic. Pentru diagnostic diferenial - Hemocultur - Ionogram seric - Examen sumar de urin + urocultur - Uree, creatinin - Feritinemia (cretere important n SAM) - LDH (crescut n hemopatii maligne, moderat n ARJ) - Factor antinucleari (dup vrsta de 8 ani) - Mielogram (leucocite < 8.000 mm3 i trombocite > 250.000 mm3) - Serologie viral (MNI, CMV, borelioz). TRATAMENT 1. Antiinflamatoare nesteroidiene: Dac nu sunt contraindicaii Perioad: pn la obinerea rspunsului terapeutic (4 - 6 luni, dup care se vor diminua progresiv).
67
Se pot folosi: Indometacin: 2-3 mg/kg/zi n 2-3 doze (maxim 150 mg/zi) Naproxen: 20-30 mg/kg/zi n 2 doze (maxim 2.400 mg/zi) Ibuprofen: 30-40 mg/kg/zi n 3-4 doze (maxim 2.400 mg/zi) Diclofenac: 3 mg/kg/zi (maxim: 225 mg/zi) Acid acetilsalicilic: 75-100 mg/kg/zi n 6 doze (salicilemie 150-200 micrograme/ml, 2 ore dup ultima administrare). Se vor urmrii efectele adverse sau de toxicitate: - Toxicitate cutanat pseudo - porfiric (naproxen): oprirea tratamentului; - Toxicitate digestiv (necesit tratament gastroprotector i preparate de fier n caz de hemoragii oculte cu anemie) - Cefalee, tulburrile de somn i cognitive (se schimb AINS) - Toxicitate hepatic (se ntrerupe tratamentul dac transaminazele sunt de 2 ori valoarea normalului) - Toxicitate renal: nefrit interstiial necroz papilar, tubulopatii (oprirea tratamentului); - Toxicitate hematologic: leucopenie, trombocitopenie, agranulocitoz, aplazie medular (oprirea tratamentului).
68
2. Antiinflamatoare steroidiene: Recomandate n: - Manifestri sistemice - Eficacitate insuficient a AINS - Toxicitate hepatic (dup AINS) - Forme poliarticulare severe care nu rspund la tratamentul de fond - Formele oligoarticulare i poliarticulare seronegative (rar), cur scurt Semne de severitate: stare general alterat anemie sever poliserozit scdere ponderal sindromul de activare macrofagic. Prednison sau echivalente: 1-2 mg/kg/zi (maxim: 60 mg/zi), n 2 prize, la debut, apoi doz unic dimineaa; reducerea dozei n funcie terapeutic.
de
rspunsul
Se vor urmrii efectele adverse sau de toxicitate: - Endocrine: sindrom cushingoid, retard de cretere, HTA, DZ, insuficien corticosuprarenal) - Gastro-intestinale: dureri abdominale, pancreatit - Musculo-scheletice: osteopenie, necroz aseptic osoas, amiotrofie - Oftalmologice: glaucom, cataract - Neurologice: psihoz, tulburri de somn - Imunitare: infecii recurente - Dermatologice: micoze, cicatrizare tardiv.
69
Tratament de fond: n caz de corticodependen n caz de corticorezisten n formele cu evoluie poliarticular, fr semne sistemice sau forme sistemice cu inflamaie redus i evoluie poliarticular: - Metotrexat i anti TNF alfa, antagoniti ai IL-1 sau IL-6 sau Abatacept (CTLA-4 Ig) n formele cu semne sistemice persistente: - antagoniti ai IL-1 sau IL-6, n monoterapie sau asociate cu Metotrexat Formele refractare la tratamentele precedente cu semne sistemice persistente: - Imunosupresoare - Ciclosporin - Autogrefa celulelor sue hematopoietice. Tratamentul cu Metotrexat: - 10 -15 mg/m2/ odat pe sptmn; - Eficacitatea se manifest dup 4-16 sptmni de tratament. nainte de tratament: hemoleucogram trombocite creatinin, clearance cu creatinin transaminaze fosfataza alcalin albuminemia bilirubinemia serologie pentru HVB i HVC.
70
Efecte adverse: Tulburri digestive: anorexie, greuri, dureri abdominale, afte bucale Manifestri hepatice: hepatit reversibil dup oprirea tratamentului Cefalee Infecii Rar: manifestri alergice, hematologice renale. Tratamentul cu anti TNF alfa: Etanercept (Enbrel): - 0,4 mg/kg s.c. de 2 ori/sptmn, fr a depi 25 mg de 2 ori/sptmn; - Copii > 4 ani. Efecte adverse: Reacii alergice Infecii Cefalee Dureri abdominale Vrsturi. Studii clinice (sau n protocoale europeene): n formele cu semne sistemice persistente: antagoniti IL-1 sau IL-6 n monoterapie sau asociere cu MTX. - Antagoniti IL-1: Anakinra (Kineret): 2 mg/kg/zi s. c. zilnic. - Anticorpi antireceptor IL-6: Tocilizumab perfuzabil i.v. la 2 sptmni (vrst >18 ani); Sau: Rinolacept Sau: anticorpi anti IL-1 beta: Canakinumab.
71
n formele refractare la tratament cu semne sistemice persistente: Imunosupresoare (Ciclosporin) Autogref de celule sue (excepional). Alte msuri: - Tratament antalgic - Tratament local (infiltraii intra-articulare n formele oligo-articulare) - Hormon de cretere - Preparate de calciu, vitamina D - Kineziterapie, ergoterapie - Reeducare funcional - Sinoviortez - Sinovectomie chirurgical - Exerciii de postur - Atele de postur - Tratament balnear - Tratament psihologic - Orientare profesional. COMPLICAII - Articulare (deformri cu sechelaritate) - Oftalmologice - Cardio-vasculare - Retard de cretere - Obezitate - Osteoporoz. DISPENSARIZARE - Vaccinare (nu n cursul tratamentului imunosupresor) La fiecare consultaie: - talia, greutatea, TA.
72
Periodic: - VSH - CRP - Fibrinogen - Bilan hematologic - Imunograma - Bilan bacteriologic - Examen oftalmologic - Transaminazele - Examenul sumar de urin - Creatinina, ureea seric - Radiografia osteoarticular - Screening pentru amiloidoza secundar.
73
DIABETUL ZAHARAT (CETOACIDOZA DIABETIC)

Tulburare a metabolismului glucidic ce apare ca o consecin a secreiei insuficiente de insulin. CAD: complicaie acut a DZ.
TABLOU CLINIC Semnele clinice pot fi prezente n diabetul inaugural sau n cadrul unui dezechilibru metabolic a unui diabet diagnosticat. - Sindrom poliuro-polidipsic - Scdere ponderal - Astenie - Dureri abdominale - Greuri - Vrsturi - Polipnee - Halen acetonemic - Tahicardie - Hipotensiune arterial - Tulburri de contien. Semne biologice - Glicemie > 2,5g/l - Acidoz (pH < 7,20 i RA < 15 mmol/) - Glicozurie important - Cetonurie.
74
INVESTIGAII n urgen: - Glicemia - Examen de urin (glicozuria, cetonuria) - Hemoleucograma - Uree, creatinin seric - Ionogram seric - Calculul natremiei corectate = Na msurat + glicemia (mmol/l) 5/ 3 - Calculul kaliemiei corectate = K msurat 6x (7,40 pH) - ph i gaze sanguine - Hemocultur, urocultur (dac exist febr) - Calcemie, fosforemie - CRP - EKG. Ulterior se pot completa cu - Lipidemie - Colesterol, LDL colesterol - Trigliceride - Hemoglobina glicozilat - Insulinemia (la debut) - Peptidul C - Ecografie abdominal - Sideremia - VSH, ASLO, fibrinogen - Fosfataza alcalin - Tiroxinemia - Studiul markerilor imunologici - Anticorpi antiinsulinici, anti insule Langerhans, anti GAD (glutamic acid decarboxylase) i anticitoplasmatici (la debut) - Examen FO - Clearance cu creatinin - Albuminuria.
75
DIAGNOSTIC DIFERENIAL 1. Tulburrile de contien: - Traumatism - Intoxicaii. 2. Sindromul poliuro-polidipsic - Diabetul insipid. 3. Hiperglicemia - Infecii severe (oc infecios) - Pancreatite acute - Meningo-encefalite acute - Postmedicamentos (corticoterapie, fenitoin, diuretice tiazidice) - Traumatism. 4. Glicozuria - Sindromul Toni-Debr-Fanconi - Diabetul renal - Galactozemia congenital - Intolerana ereditar la fructoz - Hepatite i ciroze. 5. Cetonemia cetonuria - Vrsturi acetonemice - Infecii severe - Postul prelungit. 6. Vrsturile, durerea abdominal - Apendicita. CRITERII DE GRAVITATE - Vrsta mic (sub 5 ani) - Coma - Edemul cerebral: cefalee tulburri de contien asimetrie pupilar - Deshidratare sever cu hiperglicemie sever, colaps i insuficien renal
76
- Acidoz metabolic sever cu pH < 7,10 sau RA < 5 mmol/l - Diselectrolitemii: hipokaliemie, hiponatremie - Tulburri de ritm. TRATAMENT Se va face diferenial n funcie de stadiul clinic. Hiperglicemie + glicozurie Hiperglicemie + glicozurie + cetoz Hiperglicemie + glicozurie + cetoz + acidoz metabolic compensat Hiperglicemie + glicozurie + cetoz + acidoz metabolic decompensat. 1. Tratamentul ceto-acidozei diabetice Varianta I Primele 24 de ore: Eliberarea cilor aeriene Evaluarea strii de contien (scor Glasgow) TA, FC, FR, Temperatura Oxigenoterapie (1-3 l/min.) Abord venos periferic.
Cantitatea total de lichide perfuzabile = 3 litri/m2 s.c. /24 ore Suprafaa corporal = 4G +7 / 90 + G
n caz de oc colaps: 10 ml/kg NaCl 0,9% n 20-30 minute (se repet pn la normalizarea TA); Rehidratarea n primele 2 ore: Na Cl 0,9% 5-8 ml/kg/or, dac Na corectat este < 138 mmol/l; Suplimentare de KCl, n absena anuriei sau a semnelor de hiperkaliemie (EKG);
77
n caz de acidoza sever (pH < 5 mmol/l): 5-10 ml/kg Bicarbonat de Na 1,4% n 2 ore. Rehidratarea dup primele 2 ore: Glicemie > 3 g/l: Na Cl 0,9% + 2 g KCl/l; Glicemie 2 3 g/l: glucoz 5% + 5 g NaCl/l + 2 g KCl/l + 1g gluconat de calciu Glicemie 1-2g/l: glucoz 5% + 5 g NaCl/l + 3 g KCl/l + 1g gluconat de calciu. Corecia tulburrilor ionice: Kaliemie corectat < 2,5 mmol/l sau semne EKG: 0,5 mEq/Kg (n 50 ml glucoz 5% perfuzat ntr-o or) Natremia corectat > 150 mmol/l: se va evita diminuarea Na corectate > 1 mmol/l prin: diminuarea debitului perfuziei de Na Cl la 3-5 ml/kg/or. Insulinoterapia: Insulin rapid: Soluia I: 1ml (100 UI) + 1 ml NaCl 0,9% Soluia II: 1 ml din soluia I + 49 ml NaCl 0,9% (adic 1 UI/ml) Doza: 0,1 UI/kg/or sau 0,1 ml/kg/or; Doza se va adapta n funcie de glicemia capilar, astfel: Glicemie > 3 g/l: 0,1 UI/Kg/or Glicemie = 3 2,5g/l: 0,05 UI/Kg/or Glicemie = 2,5 - 2 g/l: 0,04 UI/Kg/or Glicemie = 2 - 1g/l: 0,02 UI/Kg/or Glicemie = 1- 0,8 g/l: 0,01 UI/Kg/or Glicemie < 0,8 g/l: fr insulin.
78
Dac exist edem cerebral (cefalee, tulburri de contien, anizocorie): Manitol 10%: 1g/kg n 20-30 minute. Monitorizare: - Glicemia din or n or - pH i gazele sanguine la 2 ore de la nceperea tratamentului i apoi din 4 n 4 ore. Varianta II 0-30 minute NaCl 0,9%: 20 ml/kg (se poate repeta); 30-60 minute pH < 7,1: NaCl 0,9% + Bicarbonat de sodiu 1,4%: 20 ml/kg pH > 7,1: NaCl 0,9%: 20 ml/kg. 60-120 minute pH < 7,1: NaCl 0,9% + Bicarbonat de sodiu 1,4%: 20 ml/kg pH > 7,1: NaCl 0,9%: 20 ml/kg; Dac se reia diureza se introduce: KCl 7,4%: 40 mmol pe litru de soluie perfuzabil (40 ml).
79
120 minute 24 ore NaCl 0,9%: 20 ml/kg + KCl 7,4%: 40 mmol/l KCl 7,4% se poate crete la 50 mmol/l n caz de hipopotesemie prezent de la nceputul terapiei. Dac glicemia scade sub 250 mg%: se va introduce glucoza, astfel: 1000 ml Glucoz 10% + 35 ml Na Cl 5,8% + 40 ml KCl 7,4% + Calciu gluconic 10% 1 mmol/Kg/zi + Sulfat de Magneziu 20% 1 mmol/Kg/zi. (calciu i magneziu se vor introduce n funcie de ionograma seric). Insulina se va introduce de la nceputul terapiei n cantitate de: 22 UI/litru i.v.
80
MUCOVISCIDOZA
Afeciune autosomal-recesiv; gena, localizat pe cromozomul 7, codific o protein transmembranar (CFTR) care, n caz de mutaie, antreneaz o disfuncionalitate a canalelor de NA i Cl, ceea ce conduce la o hipervscozitate de mucus i o hiperexcreie a Cl.
TABLOU CLINIC La nou nscut: - Ileus meconial peritonit - Icter prelungit cu caracter de colestaz - Curb ponderal staionar - Diselectrolitemii (hiponatremie, hipokaliemie) - Edeme hipoproteice - Hipoprotrombinemie - Anemie hemolitic. La copilul mic: - Dureri abdominale recurente - Prolaps rectal - Diaree cronic cu steatoree - Vrsturi - Wheezing recurent, tuse cronic - Polipi nazali - Hipocratism digital - Sinuzite recurente. La copilul mare i adolescent: - Pubertate ntrziat - Diabet zaharat
81
- Hepatomegalie - Ciroz biliar - Hipocratism digital - Infertilitate (azoospermie) INVESTIGAII Testul sudorii: Valori normale a Na i Cl n sudoare: < 40 mmol/l Valori patologice: La copii > 60 mmol/l Adolesceni > 70 mmol/l Testul sudorii se poate efectua dup vrsta de 2-3 luni: Valori normale: Na > 60 mEq/l, dar sunt necesare 2 determinri. nainte de vrsta de 2-3 luni: Se determin: tripsina imunreactiv ncepnd cu ziua 5 de via. Diagnostic antenatal Determinarea genei prin tehnici de biologie molecular, astfel: biopsie de trofoblast n sptmna 10-12 de amenoree din lichidul amniotic, n sptmna 17-18 (n cazul antecedentelor de mucoviscidoz n fratrie) aspect de hiperecogenitate digestiv (la examenul ecografic al ftului). TRATAMENT Msuri generale - Urmrirea programului de vaccinare (inclusiv antigripal, n epidemii) - Evitarea tabagismului activ sau pasiv - Hidratare corespunztoare, mai ales n sezonul cald.
82
Msuri specifice A. Pentru afectarea respiratorie: Kineziterapia respiratorie permite drenajul secreiilor bronice - zilnic sau de cteva ori pe zi, n perioadele de exacerbare.
ANTIBIOTERAPIE
Profilactic Flucloxacilin (50 mg/kg/zi, pn la vrsta de 2 ani) sau Augmentin, Eritromicin sau Azitromicin Curativ n perioada de exacerbare a bolii, conform cu examenul citobacteriologic, i.v., per os sau n aerosoli, astfel: Haemophilus Influenzae Amoxicilin, Augmentin, cefalosporine, per os, timp de 7-14 zile sau cefalosporine i.v. la pacienii simptomatici. Stafilococ Aureu coagulazo-pozitiv Flucloxacilin 100 mg/kg/zi asociat cu unul dintre urmtoarele antibiotice: Eritromicin: 20-40 mg/kg/zi n 3-4 doze sau Azitromicin: 20 mg/kg/zi, o doz sau Clindamicin: 15 mg/kg/zi n 3-4 doze sau Rifampicin: 10-30 mg/kg/zi n 2 doze timp de14 zile sau 4 sptmni, dac se menin pozitive culturile.
83
n caz de eec: Flucloxacilin asociat cu Gentamicin sau Clindamicin, timp de 14-21 zile. n caz de exacerbare a infeciei: Ceftriaxon asociat cu aminoglicozide sau Vancomicin timp de 14 - 21 zile. Pseudomonas Aeruginosa a) Infecia cronic (culturi pozitive > 6 luni) - Antibiotice antipseudomonas i.v. 14 - 21 zile, la interval de 3 luni + Colimicin (aerosoli) n caz de exacerbare sever a infeciei: - Antibiotice antipseudomonas i.v. n asociere ntre 2 cure de antibiotice sau Ciprofloxacin, 14 zile, n formele minore. - Bronhodilatatoare - Antiinflamatoare nesteroidiene sau Corticoterapie - Aerosoli cu Pulmozyme. b) Infecie recent Etapa I Prima cultur pozitiv: Ciprofloxacin oral i Colimicin n aerosoli (3 sptmni), urmat de repetarea culturii.
84
Cultur de control Negativ Colimicin (aerosoli) 3 luni Etapa II Cultur de control Negativ Colimicin (aerosoli) timp de 3 luni Pozitiv Ceftazidim, Tobramicin i.v., 14 zile i Colimicin n (aerosoli) nc 3 sptmni Pozitiv Ciprofloxacin oral i Colimicin (aerosoli) nc 3 sptmni
B. Pentru afectarea digestiv:
- Regim hipercaloric, normolipidic - Diversificare la sugar: 5-6 luni - n caz de ileus meconial se prefer hidrolizatele proteice - Aport generos de Na, mai ales n sezonul cald (4-5 mEq/kg/zi vara) - Aport vitaminic: - A: 5.000 10. 000 UI/zi - D: 800UI /zi - E: 10-20 mg/kg/zi - K: 10 mg/trimestru) - Oligoelemente (fier, zinc, seleniu, magneziu), n caz de caren; - Dac greutatea actual este < 85% din greutatea ideal: nutriie enteral prin sond nazo-gastric sau gastrostom).
85
C. Pentru afectarea pancreatic
(insuficiena pancreatic exocrin): - Enzime pancreatice: Kreon 2.000 10.000U/kg/zi de lipaz, adaptat n funcie de cantitatea de grsimi ingerate, maxim 250.000U/zi, n 3 doze, nainte de mas - n pancreatita acut (amilazemie crescut): repaus, antalgice, regim fr grsimi.
D. Diabetul zaharat Necesit doze mici de insulin. E. Alte complicaii
Prolapsul rectal se corecteaz prin: reglarea tranzitului intestinal Litiaza biliar: tratament chirurgical n colecistite cu icter Constipaia: clisme evacuatorii laxative orale Refluxul gastro-esofagian Metoclopramid, Omeprazol, Nexium Hepatopatia necomplicat acid ursodeoxicolic Ursofalk: 15-20mg/kg/zi vitamina K, hepatotrope Ciroza hepatic: se va determina amoniemia, factorul II i VII; serologia VHA, VHB, VHC, alfafetoproteina, tratamentul este simptomatic Diareea cronic: enzime pancreatice, care pot fi inactive n caz de aciditate gastric crescut, cnd se poate asocia ranitidina; n caz de persisten se vor cuta alte cauze: boala celiac sau sindromul de intestin scurt.
86
Polipoza nazal: splturi cu ser sau corticoizi locali, simptomatice sau chirurgical. Hemoptizia: arteriografie bronic, eventual embolizare Insuficiena respiratorie cronic: oxigenoterapie de scurt sau lung durat. DISPENSARIZARE Supraveghere clinic lunar sau trimestrial, n funcie de vrst sau severitate prin: examen clinic complet indici antropometrici evaluarea simptomelor respiratorii i digestive evaluarea manifestrilor osteo-articulare. Radiografie cardio-pulmonar (o dat pe an); CT (dac este necesar); Ecografie abdominal, anual; Ecografie cardiac i EKG; Probe funcionale respiratorii; Examen citobacteriologic din sput (pentru Pseudomonas; stafilococ, etc.); Bilan biologic anual: nutriional, hematologic, hepatic, renal, al probelor inflamatorii, IgE totale i specifice (Aspergillus); Examen ORL (pentru polipoza nazal: endoscopie, CT, RMN pentru fosele nazale); TTGO la copii peste 10 ani; Consult psihologic.
87
SINDROMUL CONVULSIV
Cauza cea mai frecvent a convulsiilor generalizate la copilul cu vrst ntre 6 luni i 5 ani este hipertermia.
TABLOU CLINIC Criza generalizat: pierderea strii de contien urmat de faza tonic, micri tonico-clonice bilaterale i simetrice, apoi faza rezolutiv hipotonic i somnolen; Sunt posibile: pierderea de urin i mucarea limbii (la sugar). Crizele pariale sunt adesea motorii la nou nscut; Crizele fruste sau atipice fr clonii: pierderea strii de contien este scurt i izolat, cu hipotonie tranzitorie, faza tonic este izolat i scurt; Spasmul n flexie sau n extensie pentru sindromul West; Starea de ru convulsiv: criz unic, cu o durat mai mare de 30 minute sau crize succesive, la scurt interval de timp, cu alterarea intercritic a strii de contien.
88
Orientare etiologic - FEBRILE (6 luni-5 ani) simple, generalizate, scurte (<5 min.) sau fruste;
- METABOLICE
Hipoglicemie Hipocalcemie Hiponatremie sau hipernatremie Carene vitaminice (B6).

- TOXICE
Intoxicaii medicamentoase Intoxicaie cu alcool Intoxicaie cu CO, etc.

- LEZIONALE
Traumatisme Encefalita sau meningita purulent Tumori cerebrale sau malformaii cerebro-vasculare. - FR cauz evident. DIAGNOSTIC DIFERENIAL - Spasmul hohotului de plns - Reflux gastro-esofagian - Tulburare de ritm cardiac - Hematom subdural acut - Ticuri - Pavor nocturn - Intoxicaii cu metoclopramid.
89
CONVULSIILE FEBRILE SIMPLE - Vrst: 1-5 ani - Absena antecedentelor neurologice - Criz tonico-clonic generalizat - Durata mai mic de 15 minute - Examenul neurologic postcritic normal - Criz unic pe 24 ore - Dezvoltare psiho-motorie normal - Risc minim de epilepsie n evoluie - Risc minim de recidiv
CONVULSIILE FEBRILE COMPLEXE - Vrsta < 1 an - Antecedente neurologice - Criz focal - Durata > 15 minute - Deficit motor post-critic - Crize repetate pe 24 ore
CRITERII DE GRAVITATE Vrsta < 12 luni Stare de ru convulsiv Context traumatic Sindrom infecios grav (meningit, meningo-encefalit) Convulsii pariale (sugereaz un mecanism lezional) Convulsii febrile complicate Antecedente personale de criz convulsiv sau retard psiho-motor.
90
COMPLICAII Sindromul hemiconvulsie - hemiplegie epilepsie, cu atrofie hemisferic ulterioar; Sechele intelectuale n raport cu tulburrile hemodinamice. ATITUDINE n urgen 1. Anamnez corect, rapid pentru a recunoate: - tipul de criz - durata - contextul - antecedentele personale (dezvoltarea psiho-motorie) - antecedentele familiale - antecedentele obstetricale - tratamente administrate anterior. 2. Examenul clinic: - TA - Puls - Frecven cardiac - SaO2 - Temperatur - Greutate - Hemoglucotest. 3. Abord venos pentru reechilibrare hidroelectrolitic. 4. Bilan n urgen, dup context: - Glicemie - Ionogram
91
- Calcemie - Cetonurie - Hemoleucogram - CRP - Urocultur - Radiografie toracic - Dozarea medicamentelor antiepileptice la copilul cu tratament - Probe toxicologice - Dozarea HbCO - Hemostaz. 5. Puncia lombar n caz de suspiciune de meningit Scaner, FO, EKG, EEG, n urmtoarele situaii: - Sugar < de 1 an - Criz unilateral, orofacial (meningo-encefalit herpetic) - Deficit postcritic (dup o criz cu debut parial) - Poziie de securitate (decubit lateral, fr pern) - Eliberarea cilor respiratorii - Descoperit (n caz de febr) - Termoliz fizic. Fr tratament dac a cedat criza. Criza persist sau recidivant: - Diazepam intrarectal (0,5 mg/kg, maxim 10 mg).
92
Tratament etiologic - Antipiretice: Paracetamol: 60 mg/kg/zi, n 4 doze - Tratamentul cauzei hipertermiei (cel mai frecvent din sfera ORL) - Soluie Glucoz 33% n caz de hipoglicemie: 2-3 ml i.v. apoi 3 ml/kg/or - Corecia tulburrilor metabolice - Oxigenoterapie, n caz de intoxicaie cu CO - Antibioterapie, n caz de meningit. Tratamentul de fond, doar n caz de: - crize febrile complexe sau - crize febrile simple survenite la interval scurt de timp: Valproat de sodiu (Depakine): - 30 mg/kg/zi 2 doze per os, la sugari i 3 doze dup vrsta de 1 an. - Se introduce progresiv ajungnd la doza terapeutic n 10 zile. Se vor determina: - nainte de nceperea tratamentului: hemoleucograma, trombocitele, transaminazele - n primele luni de tratament: transaminazele, funcia hepatic. Dac pacientul convulsioneaz sub tratamentul cu depakine, se va determina depakinemia (nivelul terapeutic = 50-100 mg/l) i se va ajusta doza.
93
CRITERII DE SPITALIZARE Spitalizarea sistematic a unei crize convulsive febrile simple dup vrsta de 1 an se poate face pe o durat de 12 ore (n spitalizare de zi). Spitalizarea n serviciul de Neurologie Pediatric n caz de: - Prima criz convulsiv, fr febr (necesit supraveghere i investigaii suplimentare) - Crize complexe. Spitalizarea n serviciu de reanimare n caz de: - Convulsie lezional - Maltratare - Infecie grav - AVC - Stare de ru convulsiv. RECOMANDRI LA EXTERNARE Prescrierea unui tratament - preventiv dup o criz convulsiv febril anterioar, n condiii de febr (diazepam 0,5 mg/kg/zi, n 3 doze, per os) sau - curativ (diazepam 0,5 mg/kg/zi, n criz, intra rectal: Desitine), pn la vrsta de 5 ani. Tratament etiologic Tratament antipiretic (paracetamol) Tratament antiepileptic spitalizrii. nceput n perioada
94
STAREA DE RU CONVULSIV
Corespunde unei crize convulsive unice cu o durat mai mare de 30 minute sau unor crize repetitive (3) la scurt interval de timp cu alterarea intercritic a strii de contien.
CRITERII DE GRAVITATE - Vrsta < de 1 an - Context traumatic - Context infecios grav (meningita) - Sindrom encefalitic - Convulsii pariale - Detresa respiratorie - Anomalii cardio-vasculare: HTA hipotensiune arterial tulburri de ritm. ATITUDINE N URGEN - Examenul clinic complet i rapid: Tensiunea arterial Puls Frecvena respiratorie Temperatura Glicemia. - Se vor preciza: tipul de criz (generalizate sau pariale) durata, contextul (traumatic, infecios, deshidratare)
95
antecedentele personale (dezvoltare psiho-motorie, encefalopatie, epilepsie) antecedente heredo-colaterale, obstetricale. - Eliberarea cilor aeriene superioare (aspirarea secreiilor buco-faringiene). - Oxigenoterapie: 6-8 l/min; - Acces venos: reechilibrare cu soluii hidro-electrolitice, n caz de HTA: sol. Ringer lactat 3-4 ml/kg glucoz 10% n caz de hipoglicemie; Tratament anticonvulsivant comun pentru toate formele: Diazepam i. r. sau i. v. lent: 0,5 mg/kg sau 0,1 ml/kg: maximum 10 mg; - Repetarea dozei (dac persist criza), dup 5 minute. Tratamentul anticonvulsivant n caz de crize pariale - Dac se repet criza, dup 5 minute: Dilantin i.v. lent 15 mg/kg n 15 min. i 5 mg/kg i.v. lent la interval de 8 ore dac rspunde bine la tratament. n caz de eec, dup 15 minute: Rivotril i.v. lent 0,1 mg/kg n 2 min. Urmat de o doz de ntreinere de 0,1 0,3 mg/kg/24 ore.
96
n caz de eec, dup 10 minute se solicit serviciul de Terapie Intensiv. n caz de tulburri ventilatorii persistente: intubaie. Tratamentul anticonvulsivant n caz de crize generalizate - n caz de persisten a crizei, dup 5 min.: Rivotril i. v. lent: doza de ncrcare 0,1 mg/kg n 2 min. urmat de doza de ntreinere de 0,1-0,3 mg/kg/24 ore. n caz de eec, dup 15 min.: Dilantin i. v. lent: doza de ncrcare 15 mg/kg n 15 min., apoi 5 mg/kg la 8 ore dac se dovedete eficace. n caz de eec, dup 10 min.: se solicit serviciul de Terapie Intensiv.
97
EXANTEME
Exantem: eritem tegumentar febril n context infecios. Enantem: afectarea asociat a mucoaselor.
1. EXANTEM RUBEOLIFORM Descriere Erupie macular Elemente roz palide Bine delimitate Se ntlnete n: Rubeol - Infecie cu Togavirus - Incubaie: 2-3 sptmni - Exantem frust, palid i fugace (2-3 zile) - Puine semne generale - Uneori artralgii i conjunctivit - Adenopatie cervical posterioar. Roseola infantum - Infecie cu Herpes virus 6 i 7 - Incubaie: 10 zile - Vrst: 6 luni - 2 ani - Erupia apare dup 3 zile de febr:39-400C - Exantem discret, tranzitoriu - Localizare: trunchi - Posibil: sindrom convulsiv - Complicaii viscerale rare.
98
Primoinfecia prin HIV - Incubaie 2-3 sptmni - Sindrom febril pseudogripal - Faringit - Adenopatii - Astenie febril - Eroziuni bucale i genitale - Erupie eritemato-macular - Localizare: trunchi, uneori fa, palme, plante - Sindrom mononucleozic - Serologie HIV negativ - Antigenemie P24. Sifilis secundar - Apare la 45 zile dup ancru - Macule roz, rotunde, plane - Localizare: trunchi - Dureaz cteva sptmni - Sechele discromice - Serologie: VDRL i TPHA. Febra tifoid - Erupie fugace, lenticular - Localizare: trunchi, abdomen - Cefalee, adinamie - Febr - Splenomegalie. Alte viroze - ECHO - Coxsackie - Arbovirus.
99
2. EXANTEM MORBILIFORM Descriere Erupie maculo-papuloas Elemente roii confluente Las tegument indemn. Se ntlnete n: Rujeola - Infecie cu Paramyxovirus - Incubaie: 10-11 zile - Enantem patognomonic - Semnul Kplick prezent - Exantem cu evoluie descendent: retro-auricular, fa, trunchi - Catar oculo-nazal - Febr - Tuse - Tulburri digestive. Megaleritemul epidermic - Parvovirus B19 - Vrst: 5-10 ani - Incubaie: 1 sptmn - Eritem dantelat sau n hart geografic - Localizare: fa, apoi membre - Dureaz ore zile. Mononucleoza infecioas - Virusul Epstein Barr - Erupie inconstant - Febr - Angin - Astenie - Splenomegalie - Sindrom mononucleozic.
100
Infecii virale (enterovirus) - Coxsackie, Echovirus 9 - Copil < 9 luni - Erupie fugace - Localizat: trunchi, palme, plante - Enantem posibil - Febr - Cefalee - Anorexie - Gastroenterit. Infecii virale (adenovirus) - Atingere adeno-faringo-conjunctival - Localizare: hemicorpul superior - Durat: 2-3 zile - Posibil pneumopatie - Posibil atingere digestiv. Infecii virale (VHB) - Incubaie 50-180 zile - Pusee urticariene n faza preicteric - Sindromul Gianotti-Crosti: (erupie eritemato-papuloas, nepruriginoas pe fa i extremiti) - Cefalee - Artralgii - Greuri, vrsturi - Sindrom hepatocitolitic - Ac Ig M anti HBs pozitiv. Infecia cu Cytomegalovirus, Mycoplasma pneumoniae, Leptospire, Toxoplasma gondi, Meningococ, Rickettsioze, n colagenoze sau boala Kawasaki.
101
Alergii medicamentoase (-lactamine, sulfamide, anticonvulsivante) - Postmedicamentos - Prurit - Eozinofilie - Posibil hipertermie. 3. EXANTEMUL SCARLATINIFORM Descriere Erupie maculopapuloas n placarde Fr tegument indemn Evoluie cu descuamare. Se ntlnete n: Scarlatin - Streptococ hemolitic (toxina eritrogen) - Vrst 5-10 ani - Febr - Tahicardie - Asociat: enantem (angin acut) i - Ciclu lingual (limb zmeurie, apoi depapilat) - Localizare: trunchi, rdcina membrelor - Congestie intens a obrajilor - Erupie cu caracter hemoragic la nivelul plicilor de flexiune (Semnul Pastia Grozovici) - Evolueaz cu descuamare n lambou (ziua 10-20). Mononucleoza infecioas
102
Boala Kawasaki - Sindrom inflamator sever - Vasculit a arterelor de calibru mediu - Copii< 5 ani - Febr > 5 zile care nu rspunde la antibiotic - Cheilit - Conjunctivit bilateral - Edem palpebral - Enantem posibil - Localizarea erupiei: trunchi - Eritem palmo-plantar - Edem ndurat al minilor i picioarelor - Anevrism coronarian (sptmna 2-4) - Tulburri de ritm cardiac. Sindromul ocului toxic - Stafilococ aureu - Toxin stafilococic - Adolescent - Focar cutanat sau visceral - Febr, hipovolemie - Enantem - CID, afectare multiorganic. Alergii medicamentoase
103
OCUL ANAFILACTIC
Urgen medical absolut; anafilaxia este o reacie clinic (adesea insuficien circulatorie cu risc vital, condiionat de un rspuns imediat de tip reaginic la indivizii sensibilizai; ocul anafilactic non-imun (anafilactoid) cauzat prin mecanisme pseudo-alergice.
CAUZE - Medicamente: antibiotice, sulfamide, aspirin - Substane de contrast - Mucturi de insecte - Ser imun - Anestezice - Produse alimentare: arahide, ou, nuci, lapte, fructe de mare etc. - Proteine umane: derivate de snge - Enzime - Alergeni inhalai. TABLOU CLINIC Anamneza este esenial. Simptome - Stare de ru - Slbiciune - Tulburri ale strii de contien - Prurit nazal (Congestie nazal, edem) - Dispnee - Tuse - Voce rguit
104
- Rinoree - Strnut - Stridor laringian - Wheezing - Palpitaii - Disfagie - Greuri - Dureri abdominale - Meteorism - Cefalee - Anxietate, tulburri psihice. Semne - Aritmie, fibrilaie - Hipotensiune - Stop cardiac - Vrsturi, diaree - Incontinen urinar i de fecale - Sincop i convulsii - Urticarie - Eritem i angio-edem - Transpiraii - Paloare - Cianoz - Edem al mucoasei nazale, limbii, laringian - Tahipnee - Tiraj intercostal - Edem pulmonar - Bronhoree. INVESTIGAII - EKG - Dup 2-3 sptmni: IgE totale, specifice, teste cutanate - Dozarea catecolaminelor urinare i histaminei plasmatice.
105
TRATAMENT Principii generale: - Intreruperea contactului cu substana suspectat (ntreruperea expunerii, garou sau 0,1ml Adrenalin 1 s.c. diluat n 2 ml Ser fiziologic); - Aprecierea rapid a strii generale i a funciilor vitale: puls, TA, frecvena respiratorie, diurez; - Permeabilizarea cilor aeriene superioare (eventual intubaie endotraheal); - Oxigenoterapie - Pulsoximetrie - Perfuzie endovenoas cu soluii saline izotonice, pentru a corecta hipovolemia. Tratamentul curativ 1. Adrenalin: Varianta 1: - 1 ml din soluia 1 se dilueaz cu 9 ml Ser fiziologic. Se administreaz din aceast soluie 1 ml i.m. sau 0,5 ml s.c.. Varianta 2: - 0,01- 0,3 ml/kg din soluia de Adrenalin 1. Varianta 3: - 0,1g/kg/minut, i.v. lent, n cazurile severe, pentru meninerea TA sistolice de 80 mm Hg. Dozele se pot repeta de 2-3 ori la interval de 20 minute, dac este nevoie.
106
2. Antihistaminice: - Benadryl: 1 mg/kg/doz, i.m. sau i.v. (se repet la nevoie); - Ranitidin: 1 mg/kg, i.v. pn la maximum 50 mg sau Cimetidin (4 mg/kg maximum 300 mg). 3. Corticoterapie: - Metilprednisolon (Solu-Medrol): 1mg/kg i.v.,i.m., doza maxim 100 mg (nu are efect imediat dar reduce riscul recurenelor i durata reaciei anafilactice) sau - Prednisolon: 1,5 mg/kg i.v. sau i.m., doz maximal 150 mg; a se repeta la fiecare 6 ore (doza maxim: 3 mg/kg/zi) sau - Hidrocortizon: 5-10 mg/kg i.v. 4. Umplerea patului vascular (n caz de hipotensiune arterial): - Ser fiziologic i.v. 100 ml/minut sau - Soluii cristaloide: (20-30 mg/kg, n prima or). 5. Bronhodilatatoare: - Nebulizri cu Albuterol: soluie 0,5% 2,5 mg (0,5 ml) diluat n 2-3 ml Ser fiziologic. 6. Dopamin: 5-8 mcg/kg/minut sau Dobutamina: 7,5 mcg/kg/minut, dac exist hipotensiune arterial, n ciuda administrrii de Adrenalin.
107
7. n caz de laringospasm: - Nebulizri cu soluie apoas de Adrenalin (0,5ml/kg soluie 1:1000 diluat n 3 ml soluie salin izotonic; doza maximal 5 ml (2,5 ml pentru copii < 4 ani). 8. Isoprenalina: - 0,1 mg/kg/minut n perfuzie n 250 ml Ser fiziologic - n caz de hipotensiune la pacienii care utilizeaz betablocante dac nu se obine efect sub Adrenalin. 9. Tratamentul tulburrilor de ritm. 10. Ventilaie asistat: - n caz de insuficien respiratorie acut sever.
108
MEDICAMENTE DE UZ PEDIATRIC
ACC-200, FLUIMUCIL Substana activ: acetilcisteina Forma de prezentare: cps. 200 mg, sirop, soluie aerosoli 10% (100 mg/ml) sau 20% (200 mg/ml) Doza: 2-6 ani: 3x100 mg/zi, p.o. 6-14 ani: 2x200 mg/zi, p.o. Aerosoli: 2,5-10 ml/zi sol. 20% diluat cu ap distilat sau Ser Fiziologic (2-4 edine de 10-20 minute). ADIURETIN Substana activ: desmopresin Forma de prezentare: Picturi nazale sol. 0,01% Doza: 0,05-0,3 ml/zi, instilaii nazale. AERIUS Substana activ: desloratadina Forma de prezentare: Cp. 5 mg, sirop 0,5 mg/ml Doza: 1-5 ani: 2,5 ml 6-11 ani: 5 ml Peste 11 ani: 10 ml.
109
ASPIRIN Substana activ: acid acetilsalicilic Forma de prezentare: cp 500 mg, 300 mg, 100 mg Doza: Antitermic, analgezic: 10 mg/kg la 6 ore p.o. Antireumatismal: 60-100 mg/kg/zi (salicilemie: 20-25mg%). AZYTROMICIN Substana activ: azitromicinum Forma de prezentare: Sirop: 100 mg/5ml i 200 mg/5 ml Doza: 10 mg/kg, priz unic. ADRENALIN 1 Substana activ: adrenalin Forma de prezentare: Fiole 1 ml Doza: 0,01-0,025 ml/kg, maximum 0,5 ml. ALBUMIN UMAN Substana activ: albumin uman Forma de prezentare: flacoane 5% (50 mg/ml), 20% (200 mg/ml), 25% (250 mg/ml) Doza: 0,5-1g/kg i.v. n 30-120 minute. ALGOCALMIN Substana activ: metamizol Forma de prezentare: Supozitoare 300 mg, cp. 500 mg, fiole 500 mg/ml Doza: 6-16 mg/kg/zi.
110
AMOXICILINA Substana activ: amoxicilinum Forma de prezentare: Susp buvabil 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml Cp. 250 mg, 500 mg Doza: 50 mg/kg/zi n 3-4 prize. ATENOLOL Substana activ: atenolol Forma de prezentare: tb. 25, 50, 100 g , inj. 0,5 mg/ml Doza: 1-2 mg/kg/zi p.o. ATROVENT Substana activ: bromur de ipratropium Forma de prezentare: 20 mcg/doz, sol. Inhalatorie 0,26 mg/ml Doza: Inhalator: < 12 ani 3x1-2 puf/zi >12 ani 4x2-3 puf/zi Nebulizri, la sugar i copilul mic 3x 1ml/zi >12 ani: 3-4x 1-2 ml/zi. BECOTIDE Substana activ: beclometazon Forma de prezentare: inhalator 50 mcg/puf Doza: 1-2 puf la 4-6 ore.
111
BIORINIL Substana activ: betametazon, tetrazolin Forma de prezentare: spray nazal Doza: 2 pufuri de 3-4 ori/zi.
clorhidrat
de
BROFIMEN Substana activ: bromhexin Forma de prezentare: Cp. 8-12mg i soluie buvabil 0,2 i 0,8% Doza: 1-4 ani: 8 mg/zi n 2 prize 5-10 ani: 12-16 mg/zi n 3-4 prize >10 ani: 12-24 mg/zi n 3 prize. CALCIU GLUCONIC sol 10% Substana activ: calciu elementar 9% Forma de prezentare: Fiole de 5 i 10 ml Doza: 6-30 luni: 2-5 ml/zi 30 luni-15 ani: 5-10 ml/zi n 2-3 doze i.v. lent. CALCIU LACTIC Substana activ: calciu elementar 13% Forma de prezentare: Cp. 500 mg Doza: 1-4 cp/zi n 2-4 prize p.o.
112
CAPTOPRIL Substana activ: captopril Forma de prezentare: Cp 12,5 i 25 sau 50 mg Doza: 0,1-0,3 mg/kg/doz, maxim 6 mg/kg/zi n 1-2 prize Copii mari: 12,5-25 mg p.o. de 2-3 ori pe zi, maxim 450 mg/zi. CAVIT JUNIOR Substana activ: Ca i multivitamine Forma de prezentare: tb. Doza: 1-6 ani: 1 tb/zi 7-14 ani: 2x1 tb/zi. CAVIT IMUN Substana activ: echinaceea, Ca, multivitamine Forma de prezentare: tablete Doza: 1-6 ani: 1 tb/zi 7-14 ani: 2x1tb/zi. CECLODYNE Substana activ: cefaclor Forma de prezentare: Susp.oral 125 mg/5ml, 250 mg/5ml, cps. 250 mg i 500 mg Doza: Copii sub 5 ani: 10 mg/kg x3ori/zi 6-10 ani: 250 mg x3 ori/zi Copii peste 10 ani: 250-500 mg x3ori/zi.
113
CEFTRIAXON Substana activ: ceftriaxon Forma de prezentare: Flacoane 1g Doza: 50-75 mg/kg/zi. CLARITROMICIN Substana activ: claritromicin Forma de prezentare: Susp buvabil 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml Cp. 250 mg i 500 mg Doza: 15 mg/kg/zi. CLARITINE Substana activ: loratadina Forma de prezentare: tablete, sirop Doza: Copii peste 12 ani: 1 tb/zi sau 2 lingurie de sirop copii< 30 kg: 5 ml/zi sau tb. CONVULEX Substana activ: acid valproic Forma de prezentare: Cp. 150, 300, 500; sirop 50 mg/ml Doza: 10-15 mg/kg/zi, 2 prize, se crete cu 5-10 mg/kg/zi la 7 zile, pn la maximum 60 mg/kg/zi. DEBRIDAT Substana activ: trimebutin Forma de prezentare: cp 100 mg i suspensie buvabil Doza: 1 ml/kg/zi n 2-3 prize. Sub 6 luni: 2x2,5 ml 6 luni-1 an: 2x5 ml.
114
DEPAKINE Substana activ: acid valproic Forma de prezentare: cp 200 mg, sirop 50 mg/ml Doza: 10-15 mg/kg/zi, 2 prize, se crete cu 5-10 mg/kg/zi la 7 zile, pn la maximum 60 mg/kg/zi. DEXAMETAZON Substana activ: dexametazon Forma de prezentare: Fiole 4 mg/ml i 8 mg/2 ml Doza: 0,5-2 mg/kg/zi n 4 prize n laringite i ECA. DICLOFENAC Substana activ: diclofenac Forma de prezentare: Cp. 25 mg, 50 mg, sup 20 mg, 40 mg, 100 mg, inj. 25 mg/ml Doza: 1-3 mg/kg/zi la 6 ore. DIGOXIN Substana activ: digoxin Forma de prezentare: Cp 0,25 mg, fiole 0,5 mg/2 ml Doza de atac: 1-14 zile: 0,03-0,05 mg/kg/zi 14 zile-2 ani: 0,06-0,08 mg/kg/zi 2-10 ani: 0,04-0,06 mg/kg/zi.
115
DOPAMIN Substana activ: dopamin Forma de prezentare: Fiole 10 mg, 20 mg, 40 mg/ml Doza: Minim: 2-5 micrograme/kg/min n PEV Medie: 5-15 micrograme/kg/min. Maxim: 20-50 micrograme/kg/min. DULCOLAX Substana activ: bisacodyl Forma de prezentare: tb. 5 mg Doza: 0,3 mg/kg/zi sau 5-10 mg cu 6 ore nainte de defecaie. EMLA Forma de prezentare: Crem sau plasture cu lidocain Doza: Se aplic la locul interveniei cu o or nainte. ENALAPRIL Substana activ: enalapril maleat Forma de prezentare: Cp 10 i 20 mg Doza: 0,5 mg/kg/zi, o priz (pn la 40 mg) Copii peste 6 ani: 5-20 mg/zi. ERCEFURYL Substana activ: nifuroxazid Forma de prezentare: Cps 200 mg Doza: 3-4 cps/zi n 2-3 prize.
116
ERITROMICIN Substana activ: eritromicinum Forma de prezentare: cp 250 mg, 200 mg, susp. Buvabil 200 mg/5 ml Doza: 20-50 mg/kg/zi n 4 prize. FENITOIN Substana activ: fenitoin Forma de prezentare: cp 50 mg i 100 mg Doza: 3-10 mg/kg/zi. FENOBARBITAL Substana activ: fenobarbital Forma de prezentare: Cp 100 i 15 mg, fiole 200 mg/2 ml Doza: 3-5 mg/kg/zi n 3 prize. FLAVAMED Substana activ: clorhidrat de ambroxol Forma de prezentare: Sirop 15 mg/5 ml i tb. 30 mg Doza: 1-2 ani: 2x2,5 ml 2-5 ani: 3x2,5 ml 6-12 ani: 3x5 ml Peste 12 ani: 3x10 ml apoi 2x10 ml. FLIXOTIDE Substana activ: fluticazon Forma de prezentare: inhaler 50, 125 mg Doza: Individualizat n funcie de rspunsul terapeutic.
117
FUROSEMID Substana activ: furosemid Forma de prezentare: Fiole 2 ml/40 mg Doza: 1-2 mg/kg/zi. HELMINTOX Substana activ: pyrantel Forma de prezentare: Cp 125 mg i 150 mg Doza: 5-10 mg/kg/zi. HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT Substana activ: hidrocortizon hemisuccinat Forma de prezentare: Fiole 25 mg/5 ml i 100 mg Doza: 10-20 mg/kg/zi. INDOMETACIN Substana activ:indometacin Forma de prezentare: Cps. 25 mg, sup. 50 mg, fiole 1 mg Doza: 1-3 mg/kg/zi p.o. n 3-4 prize, maximum 200 mg. ISOPRINOSINE Substana activ: isoprinosin Forma de prezentare: cp. 500 mg Doza: 50 mg/kg/zi.
118
JOSAMICINE Substana activ: Forma de prezentare: sirop 125 mg, 250 mg Doza: 50 mg/kg/zi n 2 prize. KREON Substana activ: enzime pancreatice Forma de prezentare: Cp 10.000 i 25.000 ui Doza: 1-3 cp/zi. LIZOLIN Substana activ: cefazolin Forma de prezentare: flacon 1 g Doza: 25-50 mg/kg n 2-3 prize. LIV 52 Substana activ: Forma de prezentare: sirop, tablete Doza: 6 luni-1 an: 2,5 ml x 2 ori/zi 1-6 ani: 5 ml x 2 ori/zi Peste 6 ani: 10 ml de 2 ori/zi sau 2x1 tb. MAALOX Substana activ: hidroxid de aluminiu, i de magneziu Forma de prezentare: Comprimate, soluie buvabil Doza: 1-2 cp/zi, n momentul durerilor sau la 90 minute dup mas.
119
MANITOL Substana activ: manitol Forma de prezentare: Flacoane: 15% i 20% Doza: 1-3 g/kg/zi METOCLOPRAMID Substana activ: metoclopramid Forma de prezentare: sol. 0,1 mg/3 pic., cp 10 mg, fiol 5 mg/ml Doza: 1-2 mg/kg/zi la 3-6 ore p.o., i.m., i.v. METOTREXAT Substana activ: methotrexat Forma de prezentare: Cp 2,5 mg, flac inj. 5 mg i 50 mg Doza: 3-5 mg/kg/ doz unic la 2 sptmni (depinde de doza recomandat pentru fiecare afeciune n parte). MIOFILIN Substana activ: aminofilin Forma de prezentare: Cps. 100 mg, fiole 24 mg/ml Doza: 6-10 mg/kg/zi n 4 prize. MOLDAMIN Substana activ: Forma de prezentare: Flacoane 600.000 UI i 1.200.000UI Doza: 1 flacon la 14 zile.
120
MOTILIUM Substana activ: Forma de prezentare: Tb. 10 mg, granule efervescente: 10 supozitoare 10 mg, 30 mg, 60 mg Doza: 5 mg la 10 kg corp de 3-4 ori/zi Supozitoare: pn la 2 ani: 1 sup. de 10 mg de 2-3 ori/zi, 2-4 ani: 1 sup de 30 mg de 2 ori/zi, 4-6 ani: 1 sup de 30 mg de 3 ori/zi, >6 ani: 1 sup de 30 mg de 4 ori/zi. MUCOSOLVAN Substana activ: ambroxol Forma de prezentare: cp. 30 mg, sirop 75 mg/10 ml Doza: 2-5 ani: 3x10 pic/zi > 5 ani: 3x20-30 pic/zi. NASIC Substana activ: xilometazolin, dexpantenol Forma de prezentare: Spray nazal Doza: 2 puf de 2 ori/zi.
mg,
NASONEX Substana activ: mometazon furoat Forma de prezentare: Spray nazal Doza: 6-11 ani: 1 pulverizri n fiecare nar o dat pe zi >12 ani: 2 pulverizri n fiecare nar o dat/zi.
121
NEFRIX Substana activ: hidroclorotiazid Forma de prezentare: Cp. 25 mg Doza: 1-2 mg/kg/zi n 2-3 prize. NEGRAM Substana activ: acid nalidixic Forma de prezentare: cp. 500 mg Doza: 30 mg/kg/zi. NEXIUM Substana activ: esomeprazolum Forma de prezentare: cp 10, 20, 40 mg Doza: 1 cp/zi. NUROFEN Substana activ: ibuprofen Forma de prezentare: sirop 100 mg/ml, cp. 200 mg i 400 mg Doza: Analgezic, antipiretic: 5-10 mg/kg/zi n 3-4 doze. OMEPRAZOL Substana activ: omeprazol Forma de prezentare: cps. 20 mg Doza: 1-3 mg/kg/zi. OSTEOCARE Substana activ: Ca, Mg, Zn, vitamina D Forma de prezentare: 1-2 ani: 5 ml de 2 ori pe zi 3-12 ani: 10 mg de 2-3 ori/zi.
122
OXACILINA Substana activ: oxacilinum Forma de prezentare: Cps. 250 mg, 500 mg, fl. Inj. 250 g, 500 mg, Doza: 50-100 mg/kg/zi. PARACETAMOL Substana activ: acetaminofen Forma de prezentare: Sup. 125 mg, 250 mg, Cps. 500 mg Doza: 15 mg/kg/zi n 4-6 doze. PENICILINA G Substana activ: penicilinum Forma de prezentare: Flacoane: 400.000 UI, 1 mil UI Doza: 50-100.000 UI/kg/zi, n 4 prize. PENICILINAV Substana activ: phenoxymethylpenicillinum Forma de prezentare: Cp 400.000 ui, Doza: 100.000 UI/kg/zi n 2-4 prize. PERITOL Substana activ: ciproheptadin Forma de prezentare: Sirop: 2 mg/5 ml, tb. 4 mg Doza: 0,25-0,50 mg/kg/zi, n 3-4 prize p.o. Maxim 12 mg/zi (2-6 ani) i 16 mg/zi (7-14 ani).
123
PROSPAN Substana activ: extract sicc de Hedera helix Forma de prezentare: Sirop, soluie buvabil, cp. efervescente Doza: Copii sub 1 an: 2x2,5 ml 1-5 ani: 3x2,5 ml (3x 10-15 pic) colari: 3x5 ml (3x15 pic) adolesceni: 3x5-7,5 ml (3x20 pic), 2x1 cp. SAB SIMPLEX Substana activ: simeticon Forma de prezentare: Soluie oral Doza: Sugar 15 picturi n fiecare biberon Copii mici: 15 n timpul mesei. VIGANTOL Substana activ: colecalciferol Forma de prezentare: Sol buvabil 1 ml = 30 pic = 20.000UI D3 Doza: 500-1000 UI /zi (profilactic). PIRACETAM Substana activ: piracetam Forma de prezentare: Cp 400 mg, cps 400 mg, 800 mg, sol. buvabil 20%, sol inj. 1g/5 ml, sol perf. 12 g/60 ml. Doza: 30-50 mg/kg/zi n 3 prize.
124
PREDNISON Substana activ: prednison Forma de prezentare: cp. 5 mg Doza: 1-2 mg/kg/zi n 1-4 prize. PROPRANOLOL Substana activ: propranolol Forma de prezentare: Cp. 10 mg, 40 mg, fiole 1 mg/1 ml Doza: 1-2 mg/kg/zi n 3-4 prize n tetralogia Fallot maxim: 4-8 mg/kg/zi n 4 prize. PULMICORT Substana activ: butesonide Forma de prezentare: Inhaler: 200 mcg/puf Doza: >6 ani: 2-4 pufuri/zi. RHINATHIOL Substana activ: carbocistein Forma de prezentare: Sirop 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 100 mg/5ml Doza: Sugari i copii sub 5 ani: 1-2 lingurie/zi Peste 5 ani: 3 lingurie/zi. RIFAMPICIN Substana activ: rifampicin Forma de prezentare: cps. 150 mg Doza: 10-30 mg/kg/zi
125
RIVOTRIL Substana activ: clonazepam Forma de prezentare: Cp. 0,5 mg, 2 mg Fiole 1mg/1ml Soluie buvabil: 2,5 mg/ml sau 0,1mg/pictur Doza: Sugari: 1-3 mg/zi Precolari i colari: 2-6 mg/zi. ROFEDEX Substana activ: dextrometorfan Forma de prezentare: Sirop 15 mg/5 ml Doza: 1 mg/kg/zi n 3-4 prize. ROMERGAN Substana activ: prometazin Forma de prezentare: Drageu 30 mg, sirop 5 mg/ml, fiole 25 mg/ml Doza: 0,5-1 mg/kg/zi n 3 prize. SINGULAIR Substana activ: montelukastum Forma de prezentare: Plic (granule) 4 mg, cp. 5 mg i 10 mg Doza: 6 luni-2 ani: 4 mg/zi 6-14 ani: 5 mg/zi > 14 ani 10 mg/zi.
126
SMECTA Substana activ: diosmectit Forma de prezentare: pulvis Doza: Sugari: 2x1/2 pachet /zi 1-2 ani: 1-2 pachete /zi >2 ani: 2-3 pachete n 2-4 prize. SOLU-MEDROL Substana activ: metilprednisolon Forma de prezentare: Fl. 250 mg, 500 mg, Doza: 4-20 mg/kg i.v. lent, i.m. se poate repeta la 2-6 ore. SPIRONOLACTON Substana activ: spironolacton Forma de prezentare: Dj. 25 mg, 50 mg, cps. 100 mg, inj. 20 mg/ml Doza: 1-3 mg/kg/zi la 6-12 ore. UNASYN Substana activ: sultamicin Forma de prezentare: Cp. 375 mg, pulbere pentru suspensie oral 250 mg/5 ml Doza: 25-50 mg/kg/zi n 2 prize. VANCOMICIN Substana activ: vancomicin Forma de prezentare: Flacoane sol inj. Doza: 40-60 mg/kg/zi n 4 perfuzii.
127
VENTOLIN Substana activ: salbutamolum Forma de prezentare: Tb. 2 mg i 4 mg, sol. 2 mg/5 ml, inhaler 100 mcg/puf, sol. nebulizare 0,5% (5mg/ml) Doza: 0,3 mg/kg/zi n 3 doze, maxim 12 mg/zi 6-12 ani: 6 mg/zi n 3 doze 12 ani: 2-4 mg/doz de 3-4 ori/zi Inhaler: 1-2 pufuri la 4-6 ore Nebulizare: 1-5 ani: 1,25-2,5 mg/ doz la 4-6 ore 5-12 ani: 2,5 mg/ doz la 4-6 ore >12 ani: 2,5 -5 mg/ doz la 6 ore. VIBROCIL Forma de prezentare: Spray nazal Doza: Copii > 6 ani:1-2 pufuri de 2-3 ori/zi. ZANTAC Substana activ: ranitidin Forma de prezentare: Cp 7 mg, 150 mg, 300 mg, fiole 25 mg/ml, cp efervescente 150 mg Doza: n.n.: 2-4 mg/zi sugar i copil: 4-5 mg/kg/zi n 2-3 prize, maximum 6 mg/kg/zi.
128
ZENTEL Substana activ: albendazol Forma de prezentare: Cp 200 mg, flacoane de 200 mg Doza: 1-2 ani: 200 mg/zi >2 ani: 400 mg/zi. ZINNAT Substana activ: cefuroxumum Forma de prezentare: Cp. 125 mg, 250 mg, 500 mg Suspensie buvabil 125 mg/5 ml Doza: 20-30 mg/kg/zi. ZYRTEK Substana activ: cetirizinum Forma de prezentare: Tb. 5 mg, 10 mg, sirop 5 mg/5 ml Doza: 2-5 ani: 2,5 mg Peste 5 ani 5 mg/zi. ZYMAFLUOR Substana activ: fluor Forma de prezentare: Cp. 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg Doza: 6 luni-3 ani: 0,25 mg/zi 3-6 ani: 0,5 mg/zi 6-16 ani: 1 mg/zi.
129
I.
ANEXE
130
131
132
133
134
135
136
II.
PARAMETRII FIZIOLOGICI ANTROPOMETRICI
Vrsta
Talie (cm)
Greutate
Perimetru cranian
La natere 1 an 4 ani 7 ani 10 ani 14 ani ESTIMRI
50 75 100 120 135 155
3,5 10 16 22 29 45
35 45-46 50-51 51,5-52,5 53 55
Greutate (1-10 ani) = (vrsta x 2) +9; Talie (4-10 ani) = (vrsta x 5) + 85; Perimetrul cranian (0-1 an) = ( talie: 2) + 10 ( 2,5) Suprafaa corporal [(greutatea x 4) +7]:[greutatea + 90] (aproximativ 1m2 la 9 ani)
137
III. APORTUL LICHIDIAN ZILNIC

100 ml/kg pentru primele 10 kg apoi 50 ml/kg pentru urmtoarele 10 kg 25 ml/kg pentru fiecare kg suplimentar Exemplu: Copil cu greutatea de 8 kg: 8 x 100 = 800 ml/zi Copil cu greutatea de 15 kg: (10 x 100) + (5 x 50) = 1250 ml n caz de temperatur, copilul bolnav va primi cu 10% pentru fiecare grad de temperatur mai mare de 37oC.
*********************************
APORTUL CALORIC ZILNIC

100 kcal/kg pentru primele 10 kg 50 kcal/kg pentru urmtoarele 10 kg 25 kcal/kg pentru restul greutii Exemplu: Copil n vrst de 10 ani i 32 kg: (100 x 10) + (50 x 10) + (25 x 12)=1800 kcal
138
IV.
PARAMETRII FIZIOLOGICI CARDIO-VASCULARI
Frecvena cardiac Nou nscut 5-12 luni 1an 2 ani 3 ani 5-6 ani 6-7 ani 7-8 ani 8-9 ani 9-10 ani 10-11 ani 11-12 ani 12-13 ani 13-14 ani 140 130 115 110 110 100 100 100 95 95 90 90 90 80
TA s (mmHg) Medie 80 89 96 99 100 94 100 102 105 107 111 113 115 118 2 DS 16 29 30 25 25 14 15 15 16 16 17 18 19 19
TAd (mmHg) Medie 46 60 66 64 67 55 56 56 57 57 58 59 59 60 2 DS 16 10 25 25 23 9 9 8 9 9 10 10 10 10
ESTIMRI
Frecvena cardiac: 120 (vrsta x 3) TAs minimal acceptabil la un copil > 1 an: 70 + (vrsta x 2)
139
VALORI NORMALE ALE EKG N PERIOADA COPILRIEI
Ritm sinusal la toate vrstele. Unda P Durata: 0,05 sec. la natere 0,08 sec. la 16 ani Patologic dac > 10 sec. Axa -300 la +750 Amplitudine < 3mm. Intervalul PR 0,10 sec pn la 3 luni, apoi se alungete progresiv (0,13 sec. de la 2 la 4 ani).
140
Axa QRS 1200 pn la 1 sptmn + 1000 pn la 1 lun + 650-1000 pn la 1 an. Durata QRS 0,08 sec. nainte de 5 ani 0,09 sec. pn la 8 ani 0,10 sec pn la 16 ani. Aspectul QRS n precordiale RV1 > V6 pn la 6 luni apoi RV1 = V6 apoi RV1 < V6 dup 1 an R = S n V6 la natere R > S n V1 pn la un an R = S n V1de la 1-3 ani R < Sn V1 dup 3 ani (aspect R > S n V1 patologic dup 5 ani). Unda T Asimetric Segmentul ST izoelectric Durata QT: QTc = QT/vRR < 0,49 sec nainte de 6 luni apoi 0,43 sec.
141
V.
BIBLIOGRAFIE
1. ANNE DE SAINT MARTIN, LAUGEL V. HIRSCH E. Mdecine Thrapeutique, Pdiatrie, vol. 9, nr. 5, 2006. 2. ARION C., POPESCU V. Artrita reumatoid juvenil, Editura Medical, Bucureti, 1984. 3. ARMENGAUD J.- B. I COLAB. Artritele juvenile idiopatice: formele oligoarticulare, Mdecine Thrapeutique, Pdiatrie, vol. 9, nr. 1, 3-9, 2006. 4. AZMAR B. Pdiatrie, ECN Flash, Editura Maloine, Paris, 2008. 5. BDEI RODICA i colab. Urgene pediatrice, Algoritme diagnostice i terapeutice, Editura Brumar, Timioara, 2005. 6. BERGSTEIN J. M. Textbook of Pediatrics, Editura W.B.Saunders Co, 2000. 7. BEUCHER JULIE, MARION P. Pdiatrie, Editura SEditions, 2010. 8. BODEMER CRISTINE Mdecin thrapeutique, nr. 5. 2007. 9. BOWIE M. Handbook of Pediatrics, Editura Cape Town Oxford University Press, 1995. 10. CHANTAL MAURAGE - Mdecin thrapeutique, nr. 2. 2006. 11. CHANTEPIE A., MAURAGE CH., MARCHAND S., PLOYET J.- L. Pdiatrie en poche, 5e dition, Editura doin, Paris, 2003. 12. CIOFU E., CIOFU CARMEN Esenialul n Pediatrie, Editura Medical Almatea, Bucureti, 2002.
142
13. CIOFU E., CIOFU CARMEN Tratat de Pediatrie, Editura Medical, Bucureti, 2001. 14. CUNHA BURKE A. - Pneumonia, Community Acquired - http//emedicine.medscape.com. 2010. 15. DUMITRU DOBRESCU Memo Med 2010, Ediia 16, Editura Universitar. 16. EVE LAPORTE-TURPIN - Mdecin thrapeutique, nr. 1, 2006. 17. FEIGIN R., CHENEY J., DEMMLER-HARRISON G. Feigin and Cheney s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th edition, Editura Sunders, 2009. 18. GEETHA DUVURU - Glomerulonephritis post streptococcal - http//emedicine.medscape.com. 2010. 19. GEORGESCU A. Compendiu de Pediatrie, Editura Bic ALL, Bucureti, 2005. 20. GEORGESCU A., ANCA I. Compendiu de Pediatrie, ediia a III-a, Editura Bic ALL, Bucureti, 2009. 21. GIRARDIN E. Tratamentul infeciilor urinare la copil, Paediatrica, vol. 19 nr. 8, Geneva, 2008. 22. GRIGORESCU SIDO PAULA Tratat elementar de Pediatrie, vol.I, Editura Casa Crii de tiin, ClujNapoca, 1998. 23. HAMDY OSAMA - Diabetic Ketoacidosis http//emedicine.medscape.com. 2010. 24. HOLLISTER J. R. Rheumatic Diseases in Current Pediatric, Diagnosis and Treatment, 13 th Edition Appleton and Lange, Standford Connecticut, 1997. 25. IORDCHESCU F. Pediatrie vol. II, Editura Naional, Bucureti, 1998.
143
26. JACKLE SUSANNE, KULOZIC A. Hexal Lexikon padiatrie, Editura Urban &Schwarzenberg, Mnchen, 1994. 27. LAZR D. Patologia aparatului respirator i cardiovascular la copil, Editura Naional, Bucureti, 1998. 28. LAZR D. Patologie pediatric, vol.I i II Editura Naional, Bucureti, 1999. 29. LAZR D. Pediatrie, vol. I i II, Editura University Press, Arad, 2009. 30. LAZR D., OPREA DANA Diagnosticul pozitiv n infeciile streptococice. Teste rapide sau cultur din exudatul faringian. Studia Universitatis, Universitatea de Vest Vasile Goldi Arad, nr. 4, 1994. 31. LAZR D., PRECUP LIANA, DUMITRA SIMONA Particulariti evolutive i terapeutice ale artritei reumatoide juvenile. Revista Medical Naional, vol.2. nr. 8, 1998. 32. LAZR D., PRECUP LIANA, OPREA DANA Puericultur, Editura Naional, Bucureti, 1998. 33. MICLE IOANA Diabetologie pediatric, teorie i practic. Editura Marineasa, Timioara, 2000. 34. NANULESCU M. Pediatrie, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1997. 35. NAUREEN ANNELA - Diabetes mellitus tip I http//emedicine.medscape.com. 2010. 36. NERVI STEPHEN J. - Hand, foot and mouth disease http//emedicine.medscape.com. 2009. 37. PEDESPAN J.-M. Mdecine Thrapeutique, Pdiatrie, vol. 9, nr. 5, 2006.
144
38. PERLEMUTER L., PERLEMUTER G - Guide de Thrapeutique, 6e Edition, Editura Elsevier Masson, Paris, 2010. 39. POP L. Gastroenterologie pediatric practic, Editura Brumar, Timioara, 2007. 40. POPA I. POPA L., POPA ZAGORCA Fibroza chistic (Mucoviscidoza), Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1998. 41. POPESCU V. Patologia aparatului respirator la copil, Editura Teora, Bucureti, 1999. 42. POPESCU V. Actualiti n Pediatrie, vol. I i II, Editura Medical Almatea, Bucureti, 2008. 43. RACHEL HEYMAN, ANNE MARIE PRIEUR Mdecin thrapeutique, nr. 1. 2006. 44. RAJNIK MICHEL Coxsackie viruses http//emedicine.medscape.com. 2009. 45. STERN C. ROBERT Nelson, Textbook of Pediatrics, Editura Saunders Co., 2004. 46. ERBAN MARGIT Dificulti i erori de diagnostic n Pediatrie, Editura de Vest, Timioara, 1994. 47. TANGPRICHA VIN - Vitamin D Deficiency and related disorders, http//emedicine.medscape.com. 2009. 48. TUNE B., MENDOZA S. J. Am. Soc. Nephrol., nr. 8, 1997. 49. WAITES KEN B. - Mycoplasma infections http//emedicine.medscape.com. 2009. 50. ZARTASH ZAFAR KHAN - Streptococcus Group A Infections, http//emedicine.medscape.com. 2009.
145

Breviar de Pediatrie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Breviar de Pediatrie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI ARAD FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL, FARMACIE I MEDICIN DENTAR

ARAD - 2011 EDITURA UNIVERSITY PRESS

C 3 NEF = C 3 Nephritic Factor (engl.)

PaO 2 PNA PTH RA RMN ROT SAD SaO 2 SN T4 TA TNF TSH

ANGINA ACUT (AMIGDALIT ACUT)

1. ANGINA ACUT ERITEMATO-PULTACEE Angina streptococic

4. CORP STRIN LARINGIAN

GLOMERULONEFRITA ACUT POSTSTREPTOCOCIC

SINDROMUL NEFROTIC IDIOPATIC

Doza: 1-2 mg /kg/zi (n insuficiena renal, n edemele masive asociat cu albumin).

Doza: 0,5-0,7 mg/kg (CI: n IRA i hiperkaliemie).

Doza: 3 mg/kg/zi (CI: n IRA i hiperkaliemie).

Doza: 1 g/kg/zi (n hipoproteinemie sever).

Doza: 0,4g/kg/zi, la 10 ore, timp de 5 zile.

1,2 mg/m2 pentru formele corticodependente.

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

ARTRITA REUMATOID JUVENIL

DIABETUL ZAHARAT (CETOACIDOZA DIABETIC)

B. Pentru afectarea digestiv:

C. Pentru afectarea pancreatic

Hipoglicemie Hipocalcemie Hiponatremie sau hipernatremie Carene vitaminice (B6).

Intoxicaii medicamentoase Intoxicaie cu alcool Intoxicaie cu CO, etc.

PARAMETRII FIZIOLOGICI ANTROPOMETRICI

La natere 1 an 4 ani 7 ani 10 ani 14 ani ESTIMRI

50 75 100 120 135 155

35 45-46 50-51 51,5-52,5 53 55

III. APORTUL LICHIDIAN ZILNIC

APORTUL CALORIC ZILNIC

PARAMETRII FIZIOLOGICI CARDIO-VASCULARI

TAd (mmHg) Medie 46 60 66 64 67 55 56 56 57 57 58 59 59 60 2 DS 16 10 25 25 23 9 9 8 9 9 10 10 10 10

VALORI NORMALE ALE EKG N PERIOADA COPILRIEI

S-ar putea să vă placă și