INSOMNIA

RECUNOATERE
simptom secundar unei afeciuni
(secundar)

tulburare primar tranzitorie (zile, spt.) cronic (luni, ani)

IMPORTAN
10% dintre aduli prezint insomnie > 6
luni

Costuri directe 13,9 mld (SUA) Costuri indirecte funcionarea zilnic

(productivitate sczut, absenteism)

EPIDEMIOLOGIE
Insomnia secundar se asociaz cel mai
frecvent cu tulburrile psihice, n special cu tulburrile afective din ambulator i 90% dintre cei spitalizai depresie (x4), nu i pentru anxietate

Depresia major 65% dintre pacienii Insomnia este factor de risc pentru

EPIDEMIOLOGIE
50% - tulburri psihologice sau psihiatrice 10% - afeciuni medicale i neurologice 10% - abuz de substane 10% - insomnie primar 10% - alte cauze

DIAGNOSTIC
dificulti de adormire meninerea somnului treziri matinale somn neodihnitor

INSOMNIA PRIMARA
DSM IV

dificultatea inducerii sau meninerii

somnului sau somn neodihnitor > 1 lun

afectarea funcionrii diurne nu este cauzat de o tulburare psihic sau

alt condiie medical

Subtipuri de insomnie primar

psihofiziologic (comportament nvat) subiectiv (percepie eronat) idiopatic (din copilrie, posibil asociat cu
stres sau abuz n copilrie)

Insomnia secundar
condiii medicale (artrita reumatoid, boli
pulmonare cronice)

boli neurologice (b. Parkinson) tulburri psihice (depresia major)

Factori de risc pentru insomnie

vrsta sex feminin boli somatice tulburri psihice activitate profesional n schimburi

EVALUAREA PACIENTULUI

Istoric i examen somatic

impactul funcional severitatea durata vrsta debutului factori predispozani (genetici, habituali, sensibilitatea la zgomote) evenimente precipitante (afeciuni, stres, medicamente) caracteristici specifice (n fiecare noapte, intermitent, legat de anumite situaii) stilul de via, activitatea diurn cafea, alcool, medicamente sau alte substane

Istoric i examen somatic

jurnalul pacientului (cel puin 7 zile) chestionare specifice pentru insomnie screening toxicologic prob de urin evaluarea psihiatric general (dac se

suspecteaz o tulburare psihic) polisomnografia suspiciune organic (pulmonar, neurologic) actigrafia forma subiectiv de insomnie primar

FIZIOPATOLOGIA

Somnul normal (aduli):

70 90 min non-REM REM iniial alternan non-REM/REM 80 110 min

Componente:
predispoziie precipitare perpetuare

IPOTEZE
legtura strns cu depresia i anxietatea axul hipotalamo-hipofizo-adrenal gradul dificultii de somn se coreleaz
pozitiv cu hipersecreia de cortizol

hiperexcitabilitatea axului hipotalamohipofizo-adrenal asociere cu HTA i osteoporoza

RETINA
TRACT RETINOHIPOTALAMIC
NUCLEU SUPRACHIASMATIC

FASCICUL INTERGENICULAT

= OROLOGIU INTERN
HIPOTALAMUS ANTERIOR

 Modificrile intensitii luminoase au

importan n sincronizarea endogen a cortizolului, melatoninei i temperaturii corpului.

Studiile EEG i EMG n timpul somnului

perioad de laten prelungit apariia precoce a primei perioade REM creterea activitii i densitii REM

 somnul i mai ales faza REM apare n

Studiile EEG i EMG n timpul somnului

apropierea punctului cel mai sczut al temperaturii corpului somnul REM este mai frecvent n a doua jumtate a nopii, precum i n timpul perioadelor scurte de somn de dimineaa dect n cele de dup-amiaza subiecii au tendina s se trezeasc n faza de cretere a temperaturii corpului

TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC

Tratament non-farmacologic
se adreseaz comportamentului asociat
somnului

ajut pacienii s-i mbunteasc

obiceiurile asociate somnului

prim linie pentru insomnia primar asocierea tratamentului non-farmacologic cu

medicaia (pentru depresivi)

Terapia cognitivcomportamental
schimbarea credinelor eronate i a
atitudinilor vicioase asociate somnului gndurile de tip disfuncional conduc la iniierea i meninerea dificil a somnului terapia se adreseaz i expectaiilor nerealiste i a prejudecilor privind somnul stabilete un orar de somn-veghe informeaz pacientul (educaie) asupra somnului normal i anormal.

Restricia somnului
reduce perioada de timp pe care o petrece
pacientul n pat pacientul este antrenat s-i stabileasc o or la care se trezete, s nu doarm ziua, s modifice timpul petrecut n pat cu 15 min pe spt n funcie de eficiena somnului crete raportul somn/timp total n pat este eficace i n insomnia din depresie

Igiena somnului
educaia pacientului - sntatea i factorii
nocivi din mediu

substane interzise (cofein, nicotin, alcool) exerciiile fizice (nu nainte de culcare!) minimalizarea efectelor luminii, zgomotului i
a temperaturilor extreme

util i n depresie

Relaxarea muscular progresiv

pacientul i relaxeaz i tensioneaz
secvenial grupurile musculare majore

scopul este diminuarea stresului, anxietii

i a hiperexcitabilitii

alte exerciii de relaxare includ respiraia

abdominal, meditaia i biofeedback-ul

Controlul stimulilor
ntrirea asocierilor pozitive dintre somn i
pat sau dormitor n paralel cu diminuarea asocierilor negative pacienii se aeaz n pat numai dac sunt foarte obosii utilizeaz patul numai pentru somn sau sex evitarea somnului diurn stabilirea unui ritm susinut de somnveghe

Biofeedback
furnizarea unui feedback auditiv i vizual
n vederea controlrii fenomenelor fiziologice asociate cu hiperexcitabilitatea somatic (tensiunea somatic de ex)

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Categorii principale
monoterapie cu antidepresive combinaia a dou antidepresive monoterapie cu un hipnotic combinaia antidepresiv-hipnotic

Monoterapia cu antidepresive
SSRI
profilul de toleran mai bun relativa lips a efectului sedativ direct

antidepresiv sedativ
trazodona, nefazodona i mirtazepina
efect sedativ direct hipotensiune, aritmii, efecte anticolinergice TC priapism, efecte cardiace trazodona afectare hepatic sever nefazodona mirtazepina este sedativ la doze de pn la 15 mg, doz insuficient pentru tratament depresiei

Combinarea a dou antidepresive

se utilizaz din ce n ce mai frecvent la
pacienii cu depresie i/sau anxietate un antidepresiv sedativ (TC sau trazodon) + SSRI nu sunt disponibile n prezent studii consistente asupra acestei metode este necesar pruden n cazul vrstnicilor, riscul fiind apariia episoadelor confuzionale

Monoterapie cu hipnotice
metod utilizat n mod frecvent se administreaz un hipnotic, de preferin
cu perioad scurt de aciune lipsa proprietilor antidepresive ale substanei riscul dezvoltrii dependenei n timp

Antidepresive + hipnotice
permite ameliorarea rapid a depresiei exist posibilitatea interaciunii hipnoticul trebuie administratament pe o
perioad scurt de timp (7 10 zile).

Insomnia la vrstnici scenarii:

Subiectul se foreaz s stea treaz pn la 22.00
23.00. Adoarme cu uurin dar se trezete devreme. A doua zi, este obosit i aipete. Somnul scurt de dup-amiaza i permite s stea treaz pn trziu, apoi ciclul se reia. Doarme 30 min sau mai mult, apoi se trezete, se aeaz n pat dar nu mai poate adormi. Adoarme n final dar se trezete devreme dimineaa. A doua zi este obosit.

Subiectul citete sau privete la TV seara i adoarme.

Factori care contribuie la apariia problemelor de somn la vrstnic

lipsa expunerii la lumin natural lipsa de activitate lipsa solicitrilor sociale lipsa exerciiilor fizice scderea acuitii perceptive

Medicaia concomitent
clonidin, propranolol, atenolol methyldopa tiroxina, cortizon, progesteron medicaia pentru astm, tuse, rceal

Implicaii
insomnia afecteaz funciile cognitive la
vrstnici afectarea performanelor sociale i instituionalizare precoce se asociaz cu morbiditate crescut creterea timpului de reacie risc de cdere

Sfaturi pentru vrstnici

Igiena somnului Evitarea cafelei, alcoolului i igaretelor dup
prnz Limitarea aportului de lichide seara Orar de somn riguros Evitarea somnului diurn (max 30 min) Plimbri afar, dimineaa cu ochelari de soare, dup-amiaza fr ochelari de soare Exerciii fizice Tratament cu un hipnotic uor (zolpidem)

Insomnie - climacterium
Insomnia este o acuz frecvent ntlnit la
femei perimenopauz Apar modificri hormonale, fiziologice i ale stilului de via care influeneaz problemele de somn Antidepresive, hipnotice Tratamentul substitutiv cu hormoni controversat Identificarea afeciunilor i tulburrilor psihice eventuale

NOUTI N TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Ramelteon
un nou agonist selectiv al receptorilor
melatoninei (ML-1)

se absoarbe rapid, Tmax la 3 h, se elimin

rapid, T1/2 la 1,2 h

metaboliii si se elimin rapid, T1/2 la 1-3 h efecte secundare modeste

Tiagabin
inhibitor al recaptrii GABA antiepileptic crete eficiena somnului la vrstnici 4 - 8 mg de tiagabin, mai ales pentru
meninerea somnului

bine tolerat

Zolpidem
GABAA agonist a fost lansat o formul care ncorporeaz
zolpidem cu eliberare rapid i zolpidem cu eliberare prelungit somnului dar i meninerea acestuia clasic

se obine astfel inducerea rapid a

se elimin la fel de repede ca zolpidemul

Eszopiclone
GABAA agonist eficace n inducerea i meninerea
somnului

calitate bun a somnului funcionare bun a doua zi

Indiplon
modulator GABAA receptor rapid absorbit i eliminat; T1/2=1,0-1,5 h fr efecte reziduale a doua zi fr sevraj perfect pentru treziri nocturne nu are efecte asupra aparatului respirator

Ct timp administrm somnifere ?

Administrarea cronic intermitent a
zolpidemului la aceeai doz 3 luni nu a determinat dependen

Recomandarea (ora de administrare, doz)

numai de la psihiatru

Hipnoticul se va administra numai la

nevoie