ANGINA PECTORALA STABILA PROTOCOL DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT Angina stabila este un sindrom clinic caracterizat prin durere la nivel

toracic,mandibular,la nivelul umarului,spatelui sau bratelor, care apare tipic la efort sau stres emotional si este ameliorat de repaus sau nitroglicerina. Mai putin tipic,durerea poata sa apara in zona epigastrica. Diagnosticul si evaluarea anginei implica examinare clinica,teste de laborator si investigatii cardiologice specifice.Scopul investigatiilor poate fi rezumat dupa cum urmeaza: 1.confirmarea prezentei ischemiei la pacientii cu suspiciune de angina stabila 2.identificarea sau excluderea conditiilor asociate sau a factorilor precipitanti 3.stratificarea riscului 4.planificarea optiunilor terapeutice 5.evaluarea eficientei tratamentului. Simptome si semne Anamneza este esentiala in diagnosticul anginei stabile. Caracteristicile durerii determinate de ischemia miocardica(angina pectorala) pot fi clasificate in patru categorii:localizare,aspect,durata,relatia cu efortul fizic si cu alti factori agravanti sau care le amelioreaza. Este importanta identificarea pacientilor cu angina instabila ,care se poate prezenta ca: -angina de repaus --angina rapid progresiva sau angina crescendo,cum ar fi angina stabila anterior cu agravare rapida in prezent ---angina nou instalata adica debut recent de angina severa cu limitarea marcata a activitatii obisnuite in cursul primelor doua luni de la aparitie. Clasificarea severitatii anginei dupa CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY: CLASA I:activitatea obisnuita nu provoaca angina CLASA II:limitarea usoara a activitatii obisnuite CLASA III:limitarea marcata a activitatiinfizice obisnuite CLASA IV:incapacitatea de a desfasura vreo activitate fizica fara disconfort sau angina de repaus

Elementele de anamneza importante pentru stratificarea riscului sunt fumatul in prezent,varsta inaintata,IM in antecedente,simptome de insuficienta cardiaca,modul de aparitie(debut recent sau progresiv),severitatea anginei si in special lipsa de raspuns la tratament.Modul de aparitie a anginei,frecventa anginei si anomaliile ECG de repaus sunt predictori independenti pentru supravietuire in general si pentru supravietuirea fara IM in special in primul an de la evaluare. Examenul fizic al pacientului cu angina pectorala(suspicionata) trebuie sa urmareasca identificarea sau excluderea conditiilor detreminante sau asociate sau a factorilor precipitanti si stratificarea riscului. Trebuie cautate elemente cheie ca: --semne de boala valvulara cardiaca sau de cardiomiopatie hipertrofica obstructiva --hipertensiune arteriala --dovezi de boala vasculara noncoronariana --comorbiditati importante,in special patologie respiratorie --semne de insuficienta cardiaca --masurarea indexului masei corporale si a circumferintei taliei pentru a identifica sindromul metabolic. TESTE DE LABORATOR Glicemia a jeun si profilul lipidic a jeun incluzand colesterolul total(CT), HDLcolesterolul, LDL-colesterolul si trigliceridele ar trebui determinate la toti pacientii cu angina stabila pentru a stabili profilul de risc al pacientului si nevoia de tratament. Nivelele crescute ale CT, LDL-C si glicemiei sunt de asemenea indicatori ai prognosticului. Profilul lipidic si statusul glicemic ar trebui reevaluate periodic pentru a aprecia eficienta tratamentului si a descoperi diabetul zaharat nou aparut.Se recomanda efectuarea hemoleucogramei complete si dozarea creatininei serice la toti pacientii. RADIOGRAFIA TORACICA Radiografia toracica(RgfT) trebuie solicitata doar la pacientii cu suspiciune de insuficienta cardiaca,valvulopatie sau boala pulmonara.Prezenta cardiomegaliei,congestiei pulmonare,dilatatiei atriale si calcificarilor cardiace a fost asociata cu prognosticul.

ELECTROCARDIOGRAMA DE REPAUS (ECG) La toti pacientii cu suspiciune de angina pectorala pe baza simptomatologiei trebuie efectuata o electrocardiograma de repaus cu 12 derivatii,desi trebuie subliniat faptul ca ECG normala de repaus nu este neobisnuita nici chiar la pacientii cu angina severa si nu exclude diagnosticul de ischemie.Anomaliile ECG de repaus cum ar fi subdenivelare de ST,unde Q,hemibloc anterior stang si bloc de ram stang (BRS) se asociaza cu un prognostic nefavorabil al anginei stabile. ECG DE EFORT La majoritatea pacientilor, ECG de efort este testul de electie initial pentru diagnosticarea bolii coronariene si stratificarea riscului. TESTE DE STRES ASOCIATE CU INVESTIGATII IMAGISTICE --Ecocardiografia --Scintigrafia de perfuzie ECOCARDIOGRAFIA DE REPAUS

TRATAMENT
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI: 1.Ameliorarea prognosticului prin prevenirea infarctului miocardic si a decesului. 2.Reducerea sau disparitia simptomelor. MANAGEMENTUL GLOBAL,INCLUZAND MASURI NONFARMACOLOGICE --Pacientii si persoanele din anturaj trebuie informati asupra semnificatiei anginei pectorale si a implicatiilor diagnosticului si masurilor terapeutice recomandate --Trebuie sfatuiti asupra atitudinii in cazul crizei anginoase adica sa intrerupa,cel putin pentru o scurta durata activitatea care a produs angina si sa utilizeze un nitrat sublingual pentru ameliorarea acuta a simptomelor --pacientul trebuie informat asupra efectelor secundare ale nitratilor si a utilizarii profilactice adecvate a nitratilor

--Pacientii trebuie informati asupra necesitatii unei evaluari medicale daca simptomele anginoase persista dupa mai mult de 10-20 de minute de repaus si/sau nu sunt ameliorate dupa administrarea sublinguala de nitrati --Fumatul de tigarete trebuie interzis --Pacientii trebuie sfatuiti sa adopte o dieta mediteraneana utilizand in principal legume,fructe,peste si carne de pasare --Pacientilor supraponderali trebuie sa le fie recomandata dieta care sa determine scaderea in greutate --Alcoolul consumat cu moderatie poate avea efecte benefice,dar consumul excesiv este nociv --Uleiurile de peste,bogate in acizi grasi omega-3(acizi grasi n-3 polinesaturati),sunt recomandate cel putin o data pe saptamana. --Trebuie incurajata efectuarea de activitate fizica in cadrul limitelor individuale --Afectiuni concomitente precum diabetul si hipertensiunea trebuie controlate in mod adecvat.Pacientii cu diabet concomitent si/sau afectiuni renale trebuie tratati pentru o valoare tinta a tensiunii arteriale de sub 130/80mmHg.Interventia multifactoriala la pacientii diabetici poate reduce semnificativ atat complicatiile cardiovasculare, cat si alte complicatii ale diabetului --Trebuie corectate anemia si hipertiroidismul,daca acestea sunt prezente. --Contactul sexual poate declansa angina.Administrarea de nitroglicerina inaintea contactului sexual poate fi de ajutor.Inhibitorii de fosfodiesteraza,precum sildenafil,tadafil sau vardenafil pot fi prescrisi in conditii de siguranta barbatilor cu boala coronariana dar nu trebuie utilizati la acei pacientii care primesc nitrati cu actiune prelungita. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC PENTRU IMBUNATATIREA PROGNOSTICULUI Medicamente antitrombotice La pacientii cu boala coronariana stabila este indicata terapia antiplachetara pentru prevenirea trombozei coronariene ca urmare a existentei unui raport favorabil intre risc si beneficiu.Aspirina in doza redusa(75-150mg) este preparatul de preferat la majoritatea pacientilor.Clopidogrelul poate fi considerat o alternativa la pacientii cu alergie la aspirina sau in asociere cu aceasta. Hipolipemiantele Tratamentul cu statine reduce riscul de complicatii cardiovasculare aterosclerotice cu aproximativ 30% la pacientii cu angina stabila.Tratamentul cu statine trebuie luat in considerare intotdeauna la pacientii cu boala coronariana stabila si angina stabila.Dozele zilnice de statine care s-au dovedit in studii clinice ca reduc mortalitatea sunt Simvastatin 40mg,Pravastatin 40mg si Atorvastatin 10mg.

Ihibitorii ECA Sunt indicati pentru tratamentul pacientilor cu angina pectorala stabila care asociaza si hipertensiune arteriala,diabet zaharat,insuficienta cardiaca ,disfunctie asimptomatica a VS sau care au avut un IM.Ramipril,Perindopril,Trandaloprilul. Beta-blocantele Exista dovezi de beneficiu prognostic pentru utilizarea beta-blocantelor la pacientii cu angina care au avut un IM sau care au insuficienta cardiaca si extrapoland betablocantele sunt sugerate ca prima linie a tratamentului antianginos la pacientii care nu au contraindicatii. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL SIMPTOMELOR SI ISCHEMIEI Simptomatologia anginei pectorale si semnele de ischemie (ca si ischemia silentioasa) pot fi reduse de agenti terapeutici care scad necesarul de oxigen al miocardului si/sau cresc fluxul sangvin in zona ischemica.Medicamentele antianginoase folosite in mod obisnuit sunt beta-blocantele,blocantii de calciu si nitratii organici. RECOMANDARI GENERALE DE TRATAMENT FARMACOLOGIC --tratamentul medicamentos antianginos trebuie sa fie adaptat nevoilor fiecarui pacient si trebuie sa fie monitorizat individual --tratamentul cu nitrati cu actiune de scurta durata la toti pacientii pentru ameliorarea imediata a simptomelor acute in functie de toleranta --clase medicamentoase diferite pot avea efecte antianginoase aditive in studii clinice --dozele in care este administrat un medicament trebuie optimizate inainte de asocierea unui alt medicament --este recomandata schimbarea asocierii medicamentoase inainte de a incerca folosirea unui regim cu 3 agenti terapeutici --trebuie luata in considerare complianta redusa atunci cand terapia medicamentoasa nu da rezultate --pacientii cu simptome slab controlate de dubla terapie trebuie evaluati pentru o eventuala revascularizare,daca aceasta nu a fost deja luata in considerare. Pentru tratamentul farmacologic antianginos al pacientilor cu indicatie de tratament medicamentos dupa evaluarea initiala si stratificarea riscului este recomandata urmatoarea strategie:

CONCLUZII SI RECOMANDARI: --Angina pectorala datorata aterosclerozei coronariene,este o boala frecventa si debilitanta.Desi compatibila cu supravietuirea exista un risc crescut spre IM si/sau moarte cardiaca. --Fiecare pacient suspectat de angina pectorala stabila necesita investigatii cardiologice prompte si adecvate pentru a fi siguri de corectitudinea diagnosticului si evaluarea prognosticului.Fiecarui pacient ar trebui sa i se efectueze anamneza si un examen fizic,o evaluare a factorilor de risc si un traseu ECG de repaus. --Modificarea stilului de viata ar trebui adaugata tratamentului medicamentos.Controlul strict al diabetului si greutatii,cat si intrruperea fumatului sunt recomandate la toti pacientii cu boala coronariana,iar controlul tensiunii arteriale este foarte important. --In ceea ce priveste terapia farmacologica specifica,nitratii cu durata scurta de actiune atunci cand sunt tolerati,pot fi utilizati pentru ameliorarea simptomatologiei acute.In absenta contraindicatiilor sau a intolerantei,pacientii cu angina pectorala stabila,ar trebui tratati cu Aspirina 75mg si statine.Un betablocant ar trebui utilizat in terapia de prima linie,fie alternativ cu BCC sau nitrati cu durata lunga de actiune pentru a obtine efecte antianginoase alaturi de o terapie adjuvanta daca e necesara.IEC sunt indicati la pacientii cu disfunctie ventriculara concomitenta,hipertensiune arteriala sau diabet si ar trebui luati in considerare si la pacientii cu alti factori de risc.Beta-blocantele ar trebui recomandate la toti pacientii post-IM si la pacientii cu disfunctie ventriculara stanga,in lipsa contraindicatiilor. --Tratamentul cu medicamente anti-anginoase ar trebui ajustat in functie de fiecare pacient in parte si monitorizat individual.Doza unui medicament ar trebui optimizata inaintea adaugarii unui al doilea si este indicata schimbarea combinatiei de medicamente inaintea unei tri-terapii.