Analiza contratransferului n prima zi de psihiatrie.

Sunt foarte importante aptitudinile nnscute, care pot fi i rafinate pe parcursul nvrii acestei meserii, de a decela ct mai fidel i mai exact ceea simi n faa altui om. Suma acestor reacii intra n fenomenul contratransferului. Pentru nceput, pentru cineva nebilitat, tot ceea ce gndeti, simi i inferezi cognitiv logic n faa unui pacient de psihiatrie poate veni din propriile emoii sau experiene mai vechi sau pur i simplu din gndurile tale de moment sau pot fi generate, induse, transmise prin rezonana de la incontient la incontient cu pacietul i tririle acestuia. Fenomenul n cauz se poate produce fie c eti contient de el, fie c nu. Pe msura trecerii timpului i dobndirii experienei n domeniu, un psiholog clinician va nva s deceleze unde se situeaz mai exact grania a ceea ce vine din interiorul lui i ceea ce este provocat n el de ctre pacient. Astfel, contratransferul devine un instrument de lucru din ce n ce mai util n analiza tririlor pacientului. Pentru exemplificare, dup ce vezi sute sau poate chiar mii de pacieni de psihiatrie, dup ce treci printr-o formare personal, ajungi s-i poi identifica i analiza cu uurin tririle proprii strite de pacieni. Ai putea fi n faa unui om care vorbete despre sine de 20 de minute. Este nc sumar i precar s i poi pune un diagnostic. Nu ai apucat s i administrezi nici o baterie de teste psihologice i nu prea tii n ce arie psihopatologic s l situezi. ncepi s te simi trist fr motiv, s i revin n suflet amintiri nnegurate i dintr-o dat s vrei s te odihneti. Acesta poate fi un indiciu cert asupra faptului c pacientul pe care l intervievezi se situeaz ntr-o patologie de coloratur depresiv. Posibile tipuri sau tipologii de reacii ale studenilor n clinica psihiatric 1. Exist grupul celor care simt o imens mil la contactul cu suferina psihic. Sunt profund empatici, receptivi, i las jos garda legat de orice posibil barier care ar putea s i apere de contaminarea cu durerea celuilalt. Empiricul ce vine din aceast meserie i ndreapt pe unii n acest sens, deoarece profesia de psiholog n sine se caracterizeaz prin dorin i putin de ajutor, prin a oferi i a te oferi ca instrument i totodat medicament pentru vindecarea celuilalt. O extrem a acestei direcii ar putea risca s devin aceea n care tinerii studeni la psihologie sunt nclinai s considere c este valorizant i (auto)valorizatoare aceast conduit de sacrificiu, n care pentru a-i dovedi abilitile i competenele trebuie s te lai micat pn la lacrimi, contaminat ntru totul de tririle celuilalt. Atta timp ct acest lucru se face fr prea mult efort din partea celui n cauz i fr imens consum interior el fiind n msur s i opreasc o arie bun conservatoare

n care s funcioneze neafectat - lucrurire rmn linitite. Cnd ncepe s le ofere celorlali consumnd din propriile rezerve, sunt acele cazuri de studeni care se simt puternic rvii dup primele zile de contact cu psihiatria. A pune o limit protectoare nu este ceva ru i fiecare dintre acetia va nva treptat c punerea barierei este ceva nu doar n anantajul propriu, ci i n avantajul pacienilor, deoarece acetia resimt slbiciunea i nu i poi ajuta din poziia unei coliziuni narcisice cu ceea ce ei triesc. 2. Un al doilea grup de posibile reacii ntlnite la contactul cu psihiatria se definete prin reactualizarea unor frici primitive, contient inexplicabile, resimite difuz i trite cu acompaniamentul unei angose somatice. Este vorba despre un fel de sentiment indefinit n care cel n cauz nu se simte bine n situaia respectiv, ar vrea s o prseasc, dac se poate chiar prin fug, fr a-i explica motivaia i etiologia fricilor ce l stpnesc. Acestea pot face trimitere la o team stranie de contaminare sau la o tendin hiperanalitic i hiperexplicativ n care supune raionametului inductiv orice proprie reacie sau emoie, suprapunndu-i o gril psihopatologic. Se reactualizeaz asemnri nebnuite, rezonane ce se proiecteaz n zona oarb, necunoscut i care se traduc incontestabil prin starea de discomfort la contactul cu bolnavul. Reprezentrile acestor frici pot fi real concrete de tipul: cel n cauz simte c l strng pereii, c nu are aer, c ncperile n care se afl sunt extrem de urte, strmte i ntunecoase, c nu exist spaiu. Sau pot fi exprimate n plan sufletesc prin anxietate, groaz, senzaia subiectiv de paralizie, teama de a nu deveni agitat sau deprimat, odat cu intrarea n spital. 3. Cea de a treia situaie care mai poate fi ntlnit se constituie ntr-un soi de aprare, n care studenii n cauz - ca i cum le-ar fi incontient fric s nu care cumva s simt ceva din sferele anterior trite - i seteaz mintea, sufletul i comportamentul ntr-o atitudine rezumat simbolic n a nu simi nimic sau a bagateliza impactul pe care suferina psihic l poate aduce. Sunt cei ce le repet colegilor c pentru ei nu nseamn nimic venitul la spital, c nici mcar ei nii nu i pot explica cum de nu au nici o tresrire emoional, c nu simt nimic schimbat n propriul interior i se mndresc cu faptul c sunt tari i nemicai de suferin. 4. Situaia cea mai puin plcut resimit din partea pacienilor este atunci cnd aprarea unora se constituie dup mecanisme hipomaniacale, de activism i umor (dar nu n sensul matur al cuvntului, ci n cel pueril), n care n cadrul seminariilor de psihiatrie exist persoane constant nclinate spre rs, glum, bagatelizare, banalizare i un continuu a face mito - att de ceea ce pacientul triete, ct i de propriile reacii

contratransfereniale. Acest gen de conduit ascunde structuri fragile, incapabile s managerieze altfel balastul emoional pe care cel aflat n suferin n proiecteaz n jurul lui. Dat fiind faptul c este vorba de studeni la psihologie n formare, conductorul unui asemenea grup clinic de lucru nu ar trebui s se mulumeasc cu a-l da afar din sala de seminar pe cel n cauz. Considerm necesar a-i atenia asupra faptului c ceva se ntmpl dedesubt i c este important ca el nsui s descopere ntr-o terapie personal ce din propriul trecut i-ar putea provoca o astfel de aprare. Cunoaterea altuia ncepe i se desvrete prin cunoaterea de sine, cele dou procese fiind puternic intricate. Astfel, pe msur ce un tnr psiholog vede tot mai multe cazuri i n paralel i desfoar o formare personal ntr-o anume terapie, ajunge s cunoasc laturi din el, ce interacioneaz difereniat, mai mult sau mai puin bine, cu faete ale parsonalitii unui alt Eu. Un psiholog clinician sau psihoterapeut cu experien nva / descoper c pacienii hipocondriaci strnesc n el anumite reacii, c le place sau nu pe femeile isterice, c resimte profund i acut depresia, c nu poate tolera dialogul (mai corect spus, monologul!) unui paranoiac mai mult de 10 minute. Astfel de rafinri ale aptitudinii de utilizare a propriului contratransfer ajut acuitatea simului clinic i faciliteaz comunicarea autentic i direct cu pacientul. Cu att mai mult cu ct pacienii de psihiatrie sunt oameni ce au trsturi senzitive mai dezvoltate dect majoritatea omanelior, motiv pentru care simt cu uurin falsul Self al terapeutului inauntentic la contactul uman, indiferent ct de bun i de bine este construit rolul profesional. Un astfel de bolnav poate face afirmaii ocante de tipul Doamna doctor a mea e de ghea!, chiar i dup ce vizita la patul su a durat 30 de minute; i merit s ne ntrebm ce pri din fiecare au intrat n aceast interaciune i care ar putea fi beneficiile fiecruia dintre participani. Un alt aspect particular legat tot de comunicarea de la incontient la incontient se refer la puterea psihic a specialistului aflat lng pacientul psihiatric cu potenial ostil, agresiv, revendicativ, cu dispoziie argoas sau cu risc crescut de a face descrcri de tip acting out sub forma raptusurilor. Prin intuiie i senzitivism crescut, rafinate prin situarea incontientului mult mai aproape de suprafa, aceti bolnavi simt tririle dominante din cellalt. Asemeni animalelor speriate ce se manifest prin agresivitate, dinamica pulsional n sindromul discomportamentl violent este ntotdeauna n relaie, niciodat ea nu se ntmpl exclusiv n mintea i sufletul pacientului nsui, ci mereu n interaciune cu cel de lng. Totul devine un joc de putere, cu propriile lui coordonate. Dac un astfel de bolnav va simi n tine fric, te va taxa fiind violent. Dac va mirosi c nu l placi, c te

temi sau nu l nelegi, va deveni din ce n ce mai furios. A NU SE CREDE GREIT c a-l nelege ar putea nsemna a fi de acord cu respectivul lui comportament. Este n discuie o setare incontient, nu neaprat pus n cuvinte, de tipul: neleg c pentru tine, la acel moment de timp, ceea ce ai fcut era cel mai la ndemn fapt posibil pentru a te salva de suferin, angoas, frica de aneantizare.... O astfel de atitudine abordat nu intern, ci exclusiv dintr-o poziie profesional conturat, va fi imediat resimit i pedepsit n consecin. Ei sesizeaz punctele vulnerabile ale terapeuilor lor, atacnd exact acolo prin lovituri miastre. Sunt abili n a-i scoate la iveal propriile frici, puncte slabe, lucruri care te dor sau de care eti nesigur. Pndesc orice greeal pe care o faci, orice nuan sesizat ntr-un ton construit oficial i apreciaz mai degrab un ipt autentic al unui medic pe care reuete s-l scoat din srite, dect vocea blnd i linitit, dar inautentic prin ascunderea unei lipse de rezonan emoional, prin remodelarea repulsiei transformat n calmitate. Prezentarea modelului stress diatez Cele mai frecvente ntrebri care baleaz n mintea studenilor la primele cursuri sau seminarii sunt: Boala psihic este ereditar? Se transmite? Ce a determinat ca pacientul s fac un episod? i dac nu se supra din cauza X, s-ar mai fi ntmplat? De ce nu se poate rezolva doar prin psihoterapie? Toate lucrurile pe care un pacient le triete au legtur cu copilria lui? Concepia modern asupra etiologiei bolilor psihice pornete de la modelul stress diazet, n care att una ct i cealalt dintre componente poate fi biologic sau psihologic. Diateza nsumeaz posibilii factori care au fcut ca cel n cauz s fie intern construit ntr-un anume fel. Dac ne situm ntr-o concepie biologic am numi-o vulnerabilitate, iar dac dorim s ne apropiem mai mult de psihologic, poart numele de fragilitate. Elementele care iau parte la alctuirea diatezei reprezint, de fapt - fiecare n parte - modele etiopatologice, supoziii n sine n ceea ce privete apariia bolii psihice. Acest model nou aprut, i aduce contribuia exact prin reunirea tuturor acestor perspective, cte puin din fiecare teorie sau ipotez contribuind ca factor ce ncarc suplimentar diazeta i face persoana n cauz mai expus ca sub influena unui trigger s poat declana o tulburare. ncercm n continuare s reunim cteve elemente ce trebuie cutate ntotodeauna n istoria de via a unui pacient, referitor la ceea ce ncarc diateza:

* AHC (antecedentele heredo - colaterale). Referitor la acest aspect trebuie reinute urmtoarele date: - transmiterea nu este una de tip mandelian, n care s se poat calcula cu exactitate probalilitatea de a moteni i asta deoarece defectul sau defectele nu sunt pe o singur gen, ci sunt de tip poligfenie. n consecin, - ceea ce se transmite nu este o anumit boal psihic, ci predispoziia pentru a avea trsturi de personalitate din spectrul respectiv, deoarece ntre normalitate i tulburare exist un continuum. Pentru exemplificare fiul sau fiica este schizofren, mama nu este bolnav psihic i nu a fost niciodat internat, dar la o anamneaz mai amnunit a acesteia descoperim elemente din spectrul schizoid: introversie, senzitivism, suspiciozitate, tendina de a atribui celorlali rele intenii, izolare social, sensibilitate crescut la poteniale semnale de rejecie din mediu. Aceast transmisie a trsturilor dintr-un anumit registru care nu semnific neaprat patologicul poart numele de heritabilitate i transmiterea ei poate ajunge pn la 60 %. - nu ntotdeauna AHC familiale pentru bolile psihice sunt cunoscute. Acest fapt, deoarece relevana anumitor comportamente depinde de tolerana grupului social din care cei n cauz fac parte. Depresia este mai tolerat n anumite medii, mai ales n cele cu nivel socio economic sczut, atta timp ct pacientul este linitit i nu deranjeaz, nimeni nu este interesat de sntatea lui psihic. Acest fapt - comparativ cu episodul maniacal, cnd rejecia social, blamul i sanciunea sunt semnificativ mai crescute. n consesin, multe din AHC mai vechi sunt neglijate, deoarece mediul comunitar de la vremea respectiv era mai ngduitor dect acum, odat cu noile dezvoltri economice. Uneori specialistul trebuie s tie cum s pun ntrebrile, deoarece anumite date, fapte i evenimente sunt omise, nefiind considerate n relaie cu ceea pacientului acum i se ntmpl (lucruri de genul: A, da, am mai avut un frate care s-a sinucis... Dar asta a fost de mult i el a fcut-o din dragoste... N-are legtur cu mine i cu ce mi se ntmpl acum...) Denegarea este major implicat, motiv pentru care atitudinea terapeutic trebuie aleas cu grij i n nici un caz nu trebuie s fie culpabilizant. - n schizofrenie, nite procente estimative referitor la transmisia bolilor psihice ar fi: ntre 10 i 40 % dac unul din prini este schizofren, peste 50 % daca amndoi prinii au boala, ntre 2 i 8 % daca unul din bunici este suferind. Trebuie avut n vedere faptul c procentele variaza extrem de mult de la un studiu clinic la altul. - bolile afective - n primul rnd Tulburarea afectiv bipolara i Tulburarea depresiva recurenta sunt cele n care transmisia genetic a fost cel mai mult studiat i demonstrat; exist studii care susin transmiterea poligenic, fiind implicai mai muli cromozomi (5, 11, 17, 19, cr. X). n cazul unui copil cu un printe bipolar, riscul de

transmitere este de 25 %, iar in cazul n care ambii prini sufer de aceast boal, riscul crete pn la 50 75 %. - chiar dac exist mai multe persoane bolnave ntr-o familie, nu ntotdeauna forma clinic i nici mcar coloratura emoional nu se menine. Adic, exist pacieni schizofreni cu rude de gradul I afective i invers. - singurele studii acceptate pentru a vedea raportul ereditate mediu n astfel de cazuri sunt cele pe perechi de gemeni monozigoi (despre care se consider c ar mpri acelai potenial ereditar), crescui n medii diferite sanogen versus climat emoional cu exprimarea n exces a emoiilor sau poate chiar conflictual. Din pcate, astfel de studii sunt mai mult descriptiv constatative, deoarece sunt efectuate pe 5 max. 17 perechi, care s fie monozigoi i, concomitent, s existe n viaa lor experiena obiectiv a separrii. * ipoteze legate de viaa intrauterin. Aici pot intra toate bolile de etiologie viral, infecionas sau toxic avute de mam n timpul sarcinii, care pot influena dezvoltarea neuro psihic a copilului (ca i medicamentele contraindicate utilizate n aceast perioada), alturi de nc dou aspecte etio patogenice pe care literatura de specialitate le ia n calcul ca ipoteze ce duc la producerea schizofreniei. Prima dintre acestea este cea a neurodezvoltrii, care postuleaz existena unei migrri inadecvate a neuronilor dintr-una din cele trei foie embrionare n alta, fapt ce s-ar produce n trimestrul al doilea de sarcin i ar conduce ulterior, n viaa adult, la formarea unor circuite neuronale disfuncionale. A doua din aceste ipoteze este cea a neurodegenerrii, n care o parte din neurori ncep s se distrug precoce, nc din perioada vieii intrauterine. Acestor dou teorii li s-au adus att argumente, ct i critici. * ipoteze legate de afectarea anatomic cerebral. Studii efectuate post mortem prin autopsierea creierelor fotilor pacieni cu schizofrenie arat atrofii de diverse grade ale anumitor regiuni, dintre care cea major implicat este cortexul prefrontal dorso lateral (CPFDL), aceasta fiind zona cerebral considerat a fi cea mai important n patologia schizofreniei. O tomografie efectuat unui pacient la care schizofrenia evolueaz de peste 20 de ani va arta un grad moderat de atrofie cerebral, numai c este greu de afirmat n ce msur aceasta este o cauz a schizofreniei i nu este cumva o consecin. Acelai lucru poate fi valabil i pentru pacienii de peste 40 50 de ani, cu epidoade depresive repetate n istoria lor de via i la care regsim pe CT un grad moderat de atrofie cortical. Singurul lucru pe care l putem infera n calitate de psihiatri asupra acestui fapt este acela c organicitatea, odat instalat, face mai grea recuperarea din

orice episod psihiatric. Evoluia va fi trenant, iar rspunsul la tratament va ntrzia s apar, va fi incomplet i vor fi necesare combinaii i doze crescute. Un beneficiu terapeutic al acestor cazuri ar putea fi vzut n situaia n care tratamentul antidepresiv, neuroleptic sau timostabilizator va fi suplimentat cu psihotrope de genul medicamentelor care ar putea avea un oarecare efect pe susinerea memoriei i a funciilor cognitive. * S nu uitm ipoteza funcional, conform creia creierul nu este afectat n mod anatomic, ci este vorba doar de nite circuite neuronale deficitar sau inadecvat conectate. Acestea pot fi interemisferice sau intraemisferice i explic mai ales patologia nscris pe linia dezorganizrii gndirii (tangenialitatea, circumstanialitatea, slbirea asociaiilor, ilogismul) ntr-un cuvnt - tulburrile formale, precum i inadecvarea comportamental. * Ipotezele biochimice. Cele mai moderne i recunoscute explicaii legate de problematica psihic sunt oferite prin prisma afectrii transmisiei neuromediatorilor chimici. Este o patologie situat la nivelul fantei sinaptice, acolo unde se ntlnesc ramificaiile axonului terminal cu dendritele urmtorului neuron, ce va prelua impulsul descrcat de primul dintre acetia. ntreaga dereglare se produce n ceea ce privete neuromediatorul implicat i prezent n fantele sinaptice. Receptorii sunt situai la diferite niveluri, ceea ce a fcut posibil de-a lungul timpului crearea de variate medicamente, cu modaliti diferite de aciune, n funcie de locul unde erau situai receptorii pe care ele urmau s i influeneze. Schematic vorbind, patologia psihiatric nseamn la nivelul fantei sinaptice o cantitate prea mare sau prea mic dintr-un anumit neurotransmitor. Sau, n cazurile mai avansate clinic, sunt perturbate schemele comunicaionale pentru doi sau trei neuromediatori. Vom prezenta pe rnd cei trei neurotransmitori despre care se vorbete cel mai des n patologia psihiatric. Dopamina este responsabil de tot ceea ce nseamn patologie psihotic. n situaia n care nivelul ei n fanta sinaptic este mai crescut dect n normalitate, apare simptomatologia productiv (halucinaiile i ideile delirante), sunt percepute sau crezute lucruri i ntmplri care nu au corespondent n realitate. Primele medicamente inventate - de tipul Clorpromazinei n 1953 - au avut ca mecanism de aciune blocarea receptorilor D2 presinaptici, astfel nct nu mai avea loc eliberarea dopaminei n fant, sczndu-se nivelul acesteia i disprnd patologia halucinator - delirant. Din pcate, medicina nu ajuns att de departe nct s fie posibil n vreun fel msurarea nivelului

de dopamin la acel nivel (deoarece nu este important neuromediatorul circulant n snge, ci cantitatea lui mplicat n schimbul interneuronal). Dat fiind incapacitatea de a estima cu exactitate gradul la care ar fi suficient blocarea receptorilor presinaptici, n trecut erau frecvente cazurile n care aceasta se fcea mai mult dect trebuie, astfel nct, dup ce patologia productiv disprea, apreau simptomele de coloratur negativ (apatizarea, avoliia, dezinteresul, neglijena n raport cu propria inut i propriul comportament, dezinseria social, denivelarea motivaional - volitiv, faciesul rigid, senzaia de impregnare). S-a constatat n timp, c nsi evoluia cronic a bolii lsat netratat va merge spre aceeai direcie natural, n care vor disprea halucinaiile i ideile delirante i va fi n prim plan incapacitatea de a face fa vieii i srcirea afectiv i ideatic. Aceast nou dimensiune descoperit n schizofrenie poart numele de dimensiune negativ, care este pus n relaie ca i perturbare neurobiochimic cu scderea dopaminei. n consecin, se consider c patologia schizofreniei este, de fapt, o perturbare a activitii dopaminergice n care creterea acestui neuromediator e asociat cu simptomele productive, iar scderea lui, cu cele negative. Mai pregnant afectat este CPFDL. Medicamentele moderne se consider a fi nu doar blocani ai receptorilor D2, precum neurolepticele clasice, ci modulatori ai dopaminei. Ele poart numele de antipsihotice atipice i vor aciona direct la nivelul fantei sinaptice, modulndu-i activitatea n funcie de necesitate (dac gsesc dopamin prea mult - o scad, dac aceasta este sczut o cresc). Corespondentul clinic este faptul c aceste substane reuesc s acioneze bine nu doar pe patologia n exces (halucinaii i idei delirante) care de altfel este cea care rspunde cel mai bine i mai repede la tratament - ci i pe dimensiunea dezorganizrii i pe cea negativ (numai c rspunsul n aceste arii nu este att de rapid i de spectaculos, doar c dac se continu medicaia, schimbri vizibile se vor vedea cu siguran dup trei patru luni). Serotonina este neurotransmitorul implicat n depresii, mai ales n cele de intersitate uoar i medie. Este vorba de o scdere a acesteia la nivelul fantei. n consecin, majoritatea antidepresivelor moderne sunt construite ntr-o manier ct mai selectiv (pentru a aciona exclusiv pe receptorii ce au coresponden cu patologia depresiv i pentru a nu da reacii adverse). Astfel, exist medicamente ce acioneaz pe receptorii 5 HT 1A presinaptici, fcndu-i s nu mai recapteze serotonina din fant i s lase o cantitate mai mare disponibil neuronului postsinaptic. Acestea sunt SSRI - urile prima treapt n tratamentul actual al depresiilor Fluoxetin, Sertralin, Paroxetin, Fluvoxamin, Citalopram, Duloxetin. Alte medicamente acioneaz pe receptorii postsinaptici, iar altele pe ambele grupe. Succesul lor indiferent de mecanismul de

aciune este n msura n care reuesc s creasc serotonina necesar transmisiei impulsului nervos. Depresia ce evolueaz cu scderea cantitii de serotonin este una de tip anxios, nsoit de nelinite psiho - motorie, tendin la plns, iritabilitate, irascibilitate, potenial interior conflictual, preocupri crescute pentru frmntri de aspect nevrotic i pacientul pare a fi ntr-o permanent cutare a ceva care s l scoat din aceast stare. Nu asociaz o patologie la nivel cognitiv, cu excepia unor tulburri de concentrare, stabilitate i selectivitate a ateniei, datorate tot patologiei din sfera afectiv. Depresia de intensitate major asociaz, pe lng scderea serotoninei i pe cea a noradrenelinei (zona din cortex legat de patologia noradrenalinei este loccus cerruleus). Depresia noradrenergic se manifest prin inhibiie psiho - motorie marcat (ca i cum psihodinamic vorbind angoasa s-a consumat, nemaifiind disponibil energie care s fie implicat n lupt), deficite cognitive grave (dar reversibile odat cu trecerea epidsodului!), senzaia subiectuv de blocare a gndurilor, incapacitate de aciune (unii pacieni cu depresie endogen nici mcar nu prsesc patul), inapenten, scdere n greutate (cu pn la 30 de kg), atimhormie. n aceast situaie clinic, tratamentul const n administrarea unui antidepresiv dual care are dublu mecanism de aciune - att de cretere a serotoninei, ct i a noradrenelinei. n aceast categorie ar intra Mirtazapina i Venlafaxina. Exist i episoade depresive majore care asociaz simptomatologie psihotic, la care, n afar de perturbarea transmisiei serotoninei i noradrenalinei (n sensul scderii lor n fanta sinaptic), apare creterea dopaminei, fiind necesar ca i conduit terapeutic asocierea cu un neoruleptic sau antipsihotic atipic. Patologia maniacal este nsoit de o cretere a noradrenalinei n fanta sinaptic, ce se descarc n exces din loccus cerruleus. Aceast perturbare este rspunztoare de accelerarea fluxului i ritmului ideativ, de creterea imaginaiei i creativitii, de conduitele disfuncionale n ceea ce privete implicarea n aciuni i activiti, de nelinitea psihomotorie, nerbare, impulsivitate, dispoziie elevat, comiterea fapte cu potenial crescut de perioculozitate. Medicamentele indicate sunt stabilizatoare ale dispoziiei timice (litiu, diversele forme de acid valproic, carbamazepina). Exist i tratamente mai noi care acioneaz nu doar pe receptorii noradrenergici, ci i pe cei gabaergici cum sunt Gabapentinul i Pregabalinul. Medicamentele timostabilizatoare sunt aceleai implicate n tratamentul tulburrilor de aspect epileptic, numai c n psihiatrie sunt folosite n mod uzual doze mai sczute dect n neurologie.

S nu uitm patologia canalelor de clor i de calciu, pe care acioneaz tranchilizantele de tip benzodiazepinic, care se asociaz obinuit majoritii simptomatologiei psihiatrice pentru potenarea linitirii, pn la momentul n care intr n aciune antidepresivele sau antipsihoticele. * alt ipotez legat de organicitate i perioada perinatal este etiologia infeciei cu virusul paragripal A i se refer tot la schizofrenie. Este unul din argumentele pentru care, statistic vorbind, schizofrenia este mai mult rspndit n rndul celor nscui n anotimpul rece, cnd virusul este mai activ. * orice traum fizic suferit n timpul travaliului (naterii) - care a dus la un grad oarecare de hipoxie - las amprente n funcionarea psihic ulterioar. Cazurile extreme sunt acelea n care se produc hemoragii intraventriculare, cu consecine sub aspectul debilitii mintale de diferite grade. Numai c n afara acestora, exist numeroi pacieni care n psihiatrie se numesc a avea indici de organicitate. Este vorba de semne neurologice minore sau amprente EEG de tipul unui traseu mai iritativ sau cu prezena complexelor vrf und (chiar dac nu tipice pentru crizele de petit mal). Corespondentul psihologic este tot de tipul unei iritabiliti de data aceasta subiectiv comportamental. Un astfel de creier este mai sensibil sub forma unui grad mai mare de irascibilitate, potenial conflictual, posibilie reacii scurt circuitate i descrcri de tip acting - out. Din punct de vedere psihoterapeutic este bine s fie tiut acest potenial de a se ncrca tensionat, pentru a ti cum se poate lucra cu cel n cauz i cum ar putea fi facilitat formarea unei aliane terapeutice. Din punct de vedere psihiatric, este important cunoaterea acestui fond de sensibilitate, deoarece pacienii pot avea reacii particulare sau neobinuite la medicamente, nu tolereaz dozele mari i pot deveni cu uurin somnoleni. * trebuie luat n calcul orice traum cu conotaie organic survenit pe parcursul micii copilrii (trumatisme cranio - cerebrale cu sau fr pierdere de contien, infecii virale sau bacteriene cu afectare a creierului meningite, encefalite, posibile reacii adverse ale unui tratament medicamentos specific). * Un rol aparte survine crizelor epileptice debutate n copilria mic. Cele mai puin severe sunt convulsiile febrile, care dac nu depesc cifra trei sunt considerate a fi n graniele largi ale normalitii. Numai c pentru un psiholog avizat, chiar i prezena lor trebuie s atrag un semn de atenie asupra unui creier mai fragil n sens neuro funcional, care dicteaz ntr-o oarecare msur nivelul reactivitii. Dup care, ca

severitate pot urma crizele pariale complexe i, apoi, cele generalizate. Dac acestea sunt frecvent repetate, este vorba de situaii consecutive de oxigenare insuficient a creierului, fapt ce acioneaz printr-un mecanism cumulativ. Atunci cnd este vorba de adevrate crize epi- cu debut n copilrie, se sumeaz trei tipuri de efecte nocive: primul ar fi cel anterior expus, cu repetatele momente de neoxigenare corespunztoare; al doilea este legat de situaiile n care aceste crize survin fr aur, putndu-se supraaduga TCC - uri, lovituri repetate care se subsumeanz organicitii; i nu n ultimul rnd trebuie s ne gndim la tratamentul antiepileptic urmat pe termen lung, care, dei are ca beneficii inerea sub control a crizelor, are reacii adverse asupra funcionrii cognitive, de tipul unei bradipsihii, o scdere a acuitii n reacii i rspunsuri. Pentru un pacient epileptic (indiferent de forma de manifestare a crizelor), dac boala are o evoluie ndelungat n tip, ea modific inevitabil structura i funcionarea psihic a celui n cauz, profilul obinut fiind cel al unei Tulburri organice de personalite. Aceti subieci au un soi de lentoare ideativ, o bradipsihie ce evolueaz cu faading mental, cu vscozitate psihic i adezivitate la o anumit tem sau idee, preocupri crescute ntr-un anumit domeniu sau pe o anumit tem care are ca direcie princeps binele, dreptatea sau o hipersexualitate nelegat de contextul n care cel n cauz triete, senzitivism cu posibil decompensare pe aceeai latur paranoiac sau paranoid. Odat ncheiat lista factorilor ce pot ncrca negativ diateza din perspectiva organic biologic, rmne dechis citarea posibilelor cauza psihologice care duc la vulnerabilizare. ntrezrim un ntreg portofoliu, din care nu putem dect spicui i n care, unanim acceptat ca major implicat este pierderea precoce a persoanei de ataament. Literatura de specialitate citeaz procente cuprinse ntre 6 i 13 % pentru Tulburarea depresiv recurent i de pn la 25 % n acest sens pentru Tulburarea afectiv bipolar. n principiu, aceste cuantumuri se refer la perioada de vrst situat nainte de 13 ani, cnd capacitatea de reprezentare i reprezentabilitate mintal face greu accesibil un traveliu de doliu. Blocat fiind acest drum, rmne n discuie ipoteza freudian cu ntoarcerea furiei i agresivitii spre sine, sub forma depresiei. Un psiholog cu experien descoper c nu ntotdeauna este vorba de o pierdere real, poate fi n discuie i pierderea unui obiect fantasmat al iubirii, la perioada de timp n care copii devin capabili de dezidealizarea a ceea ce anterior greit i voit au investit. Idealul odat ncorporat nu poate fi externalizat dect cu jerta nstrinrii unui pri de Sine, dup care doliul nu se face dect mai trziu, cnd el poate fi simbolizat. Important nu este trauma care vine din exterior, ci semnificaia pe care copilul de

atunci i-o atribuie i care este eminamente un fapt intern. Astfel, poate fi vorba despre dispariia animalului de companie, despre desprirea brutal i neavenit de obiectul tranziional, mai devreme dect copilul era pregtit s o fac, despre pierderea propriei ncrederi de sine i crearea unui fals Self adaptat nevoilor prinilor sau educatorilor. O anamnez reuit trebuie s investigheze pe rnd liniile de dezvoltare i s se insinueze pervaziv n toate ariile de funcionare. Obligarea la constituirea unui Supra Eu precoce, cadrul de via rigid, conflictele parentale, poziia nepotrivit n ierarhia familiei, forarea la o maturizare precoce, identificarea impenetrabil cu un printe, a tri ntr-un climat cu exprimarea emoiilor n exces (fie c este vorba de cele trandru afective, fie de cele ostile - agresivitate i respingere) toate constituie poteniale cauze, ce investigate cu grij duc la creionarea ct mai fidel a imaginii diatezei. Ne-o putem reprezenta sub forma metaforic a unui cufr, ce poate fi mai mult sau mai puin ncrcat pentru fiecare i toate aceste dimensiuni anterior expuse trebuie s fie prezente n mintea noastr de evaluatori n cursul interviurilor, pentru a nu ominte nici una din direciile de investigat i a descoperi particularitile pacientului din faa noastr. Vom trece acum n revist cel de-al doilea taler al balanei noastre imaginare cu care ncercm s ne msurm pacientul, taler pe care punem stressul sau altfel denumit, triggerul. Acesta este considerat evenimentul declanator al bolii psihice la un anumit moment de timp i n anumite condiii. Dac ne-am situa n limbaj comun, laic, am putea spune pictura care a umplut paharul. La o ncercare sumar de repezentare interioar a posibililor triggeri, primele care ne vin n minte sunt traumele psihologice de tipul separare, prsire, abandon - n aria securitii personale sau profesionale, factori legai de instabilitatea financiar recent aprut, decompensarea climaturlui securizant al familiei, conflicte recente. Ceea ce este mai rar ntlnit, dar foarte important, este faptul c triggerul, la fel ca i diataza, poate mbrca inclusiv forma somaticului. O boal fizic pneumonie, intervenie chirurgical, descoperirea unei diabet de novo, perturbrrile autoimune recent instalate se pot constitui n triggeri pentru un episod depresiv sau psihotic sau de ce nu? maniacal cnd aprrile de aceast coloratur scap de sub controlul ce are scop aducerea unui echilibru i depesc n cealalt parte conceptul de bine n sensul normalitii. A vrea s insist asupra acestui model al balanei, n care de o parte a talerului s fie diateza, iar de alta - evenimentul declanator. Pe trmul psihologiei i psihiatriei, lucrurile nu sunt simple, iar explicaiile etiologice nu sunt unice. Este vorba de o determinare plurifactorial atunci cnd suntem n faa unei boli psihice i nca rmne o sarcin grea a fiecrui specialist s afle printr-o cuantificare - mai mult sau mai puin subiectiv - coeficientul de endogenie, respectiv de psihogenie din ceea ce vede.

Astfel, mergnd pe imaginea noastr metaforic, descoperim situaii n care talerul balanei nclin cu mult n favoarea diatezei. Sunt acei pacieni n faa crora partenerul de via, prietenii, colegii i vecinii se ntreab de ce s-o fi mbolnvit doar pentru faptul c a traversat o perioad mai dificil, c doar i lui X sau Y i s-a ntmplat i nu s-a mai lsat dobort. Frecvent ei nu sunt nelei, iar suferina le este analizat numai superficial cu raportare direct la trigger i omindu-se ceea ce este constituie fundalul, fiind ncurajai cu expresii banale de tipul: Trebuie s fii tare i s faci fa, c nu este mare lucru!. Cu siguran dac talerul diatezei nu ar fi fost att de plin, triggerul nu ar fi putut aciona. Sunt alte situaii, aflate la polul opus, n care diateza nu este semnificativ ncrcat, dar evenimanetul declanator este marcant traumatizant, depind limitele experienelor majoritii. n consecin, nu exist un rspuns general valabil al cauzalitii unei boli psihice, sarcina evaluatorului fiind tocmai aceea de a judeca procentual ct revine fiecreia din prile implicate. Definirea conceptelor clasice de psihoz, nevroz, tulburare de personalitate Termenul de psihotic are dou accepiuni. Ca i simbolism, el trimite cu gndul la ideea de dezordine n planul minii i sufletului, n aceeai manier n care cancerul confirm o dezordie n somatic. n accepiune restrns, termenul psihotic nseamn prezena a cel puin unui element din urmtoarele dou: halucinaii i / sau idei delirante. Halucinaiile sunt percepii fr obiect i se pot ntlni la nivelul tuturor analizatorilor. Cu alte cuvinte, individul aude sau vede lucruri care nu exist n sensul de a avea corespondent n realitate. Cele mai des ntlnite sunt cele auditive i vizuale. Dintre acestea, mai tipice psihiatriei (schizofreniei sau depresiei) sunt cele auditive. Halucinaiile vizuale, atunci cnd sunt prezente i, mai ales dac cel n cauz are o relativ critic, trebuie s ne atrag atenia asupra unei posibile patologii cu implicaii neuro anatomice ale creierului (tumori, crize epileptice, meningite, encefalite). Halucinaiile gustative i olfactive le nsoesc cam n 80 % din cazuri pe cele situate la nivelul altor analizatori, dar ele fiind mai puin spectaculoase, nu sunt des mrturisite. nainte de a avea convingerea c un anumit aspect psihopatologic aparine psihiatriei, trebuie s ne asigurm c am exclus afeciunile organice. Acesta este motivul pentru care la primul episod ar fi indicat ca tomografia computerizat i electroencefalografia s fie investigaii de rutin. Ca i examenul endocrinologic i bilanul hormonal, deoarece este binecunoscut n anumite cazuri legtura ntre patologia tiroidian i cea psihic. Prima dintre investigaiile neuro imagistice citate se refer la aspectul structural, cealalt la cel funcional al creierului. Cu alte cuvinte,

tumorile pot fi evideniate pe CT, epilepsia pe EEG, iar o patologie infecioas sau neurodegenerativ (de tipul unei posibile demielinizri) - pe RMN. Halucinaiile olfactive, mai ales dac sunt asociate cu senzaii particulare de deja vu, deja connu, pot fi marca unei epilepsii cu localizare temopral, care are ca unic modalitate de manifestare aceste crize uncinate (fr pierderea cunotinei, fr contracii tonico clinice). Ideile delirante sunt idei neconforme cu realitatea, bizare, ndeprtate de fgaul normal al cursului gndirii, am putea spune o replic negativ a realitii. Exist boli psihice care se caracterizeaz exclusiv prin halucinaii, altele care au numai ideaie delirant. Multe entiti nosografice din acest grup asociaz patologia la nivelul percepiei cu cea de la nivelul gndirii. Probabil c termenul psihotic este similiar cu ceea ce limbajul curent denumete nebunie. Altfel spus, cnd oamenii se tem s nu nnebuneasc, se tem de fapt nu o simpl depresie, ci de a nu deveni psihotici. n sensul larg al termenului, cea dea doua accepiune a sintagmei de a fi psihotic denumete lipsa testrii realitii. Este vorba de persoane la care nu ntlnim nimic din cele anterior descrise, dar care comportamental vorbind se implic n situaii care demostreaz lipsa judecii i a raionamentului logic, efectund fapte care nu respect funciile cognitive superioare de tipul anticipare, planificare, secvenionalizare. Pentru o mai bun nelegere, expunem cazul unei paciente de 32 de ani, divorat, cu o feti de 6 ani. A ncercat imendiat dup terminarea liceului s urmeze doi ani de facultate economic, dup care a abandonat i timp de 7 ani a avut continuitate n acelai loc de munc, activnd ca secretar. Locuiete cu prinii i a avut o relaie care de curnd s-a terminat. n urm cu cteva luni i-a dat demisia de la locul de munc, fr s existe nici un motiv i fr s fi avut vreun conflict cu cineva. i-a neglijat fetia care a rmas exclusiv n grija bunicilor i a nceput s aib multiple relaii sexuale ntmpltoare, care nu puteau fi explicate nici prin plcere sau dorin i nici prin ideea de practicare a prostituiei. ntrebat asupra motivaiei pentru care pleca cu orice brbat care o chema, afirm repetat c nu putea s i refuze. A nceput o nou relaie de concubinaj cu un individ care fcuse pucrie pentru viol i sa mutat din casa prinilor lundu-i copilul i locuind cu noul prieten i nc dou cupluri ntr-o garsonier dintr-un bloc de nefamiliti! Concubinul o invit ntr-un weekand n casa prinilor lui mpreun cu fetia, unde i cere s ntrein relaii sexuale cu tatl su. Deoarece pacienta refuz, iubitul o ameni cu abandonul, moment n care ea i ia fetia i o pune pe marginea unei fntni, fiind necesar intervenia Poliiei pentru care ea s nu i arunce copilul.

Insistm asupra faptului c tot acest comportament al celei n cauz este recent instalat i reprezint o semnificativ schimbare fa de purtarea ei anterioar. Este un caz n care nu ntlnim halucinaii sau idei delirante, dar ntreaga conduit este dominat de o dezordine interioar ce a nceput s-i jaloneze viaa i care n termeni psihiatrici - este descris drept atitudine psihotic. Tot ce nseamn a fi psihotic echivaleaz n cea mai mare parte cu inexistena criticii asupra respectivelor manifestri psihopatologice. Exist i cazuri la care, dup mai muli ani de evoluie a bolii, intervine o relativ familiarizare cu vocile i cel n cauz nva c reapariia lor este semn al nceperii unui nou episod. Alte caracteristici care definesc sau determin quintesena de a fi psihotic sunt: impenetrabilitatea la critic i contraargumente (adic cel n cauz este att de convins de realitatea a ceea ce el triete, nct ncearc s o impun i s i conving i pe alii), alterarea semnificativ a funcionrii, precum i faptul c nu se poate vindeca doar prin psihoterapie, ci este necesar iniierea tratamentului medicamentos. Pacienii nevrotici sunt cei care sufer i-i contientizeaz respectiva suferin. Simptome din sfera nevrozelor pot fi considerate depresia, anxietatea, atacurile de panic, diferitele forme de fobie, patologia somatoform sau conversiv, ntr-un cuvnt - cele asupra crora pacientul este contient c reprezint o schimbare fa de starea de bine pe care anterior o tria i pe care dorete s o readuc n sulfetul, n mintea i n corpul su. Simptomele de coloratur nevrotic afecteaz ntr-o mai mic msur funcionarea social i ocupaional (individul continund s mearg la servici sau s i ndeplineasc sarcinile casnice), dar, sigur, cu inerie, dificultate i la un nivel performanial mai sczut. Sunt acele tulburri n care psihoterapia are anse, decizia de iniiere a medicaiei putndu-se temporiza. Pacientul are critic asupra simptomelor sale i solicit ajutorul deoarece dorete s le nlture. Termnenul de nevrotic se opun cumva celui de psihotic, deoarece niciodat un pacient nevrotic nu va prezenta halucinaii sau idei delirante. Lumea luntric n nevroze este una dominat de conflicte, anxieti, Supra Eu rigid, pacientul nevrotic fiind nclinat s considere c toate lucrurile din realitatea curent in de el cel care nu a fcut suficient ca s fie bine, consider c determinismul vieii este dictat eminante din interior i locul controlului este rigid i exclusiv situat nuntru. Se nvinovete pe sine pentru tot ceea ce nu merge n jur i caut s controleze i s se controleze. Cea de-a treia mare categorie de pacieni ntlnii la psihiatrie intr n sfera tulburrilor de personalitate, care n trecut erau denumite psihopatii. Anterior,

termenul de psihopatie era sinonim cu dizarmonia, actualmente el desemnnd ntructva personalitatea antisocial. Pentru coloratura extrem de negativ a cuvntului, el a fost astzi nlocuit cu sintagma Tulburri de personalitate. n dezvoltarea ontogenetic a individului, n formarea personalitii sale se mpletesc pe parcursul anilor trei filoane importante: ereditatea, mediul i educaia. O personalitate situat n limitele largi ale normalitii implic o frumoas concurare i armonizare a ceea ce vine din fiecare sector. Numai c nu ntotdeauna lucrurile se ntmpl aa. Chiar i n absena unor traume din exterior, uneori este suficient o nepotrivire ntre ncrctura pulsional cu care copilul se nate i ceea ce mediul formal sau informal i poate oferi. n alte cazuri, educaia este inadecvat structurii lui prea ncrcate temperamental i la diferite momente de timp, n locul unei continuiti fireti ce s nsoeasc dezvoltarea personalitii pe parcursul primilor 18 ani din via, apar fracturi sau denivelri ce ngreuneaz formarea sentimentului interior de completitudine. Dizarmonia de personalitate trebuie vzut ca o prelungire n toate ariile vieii sociale a unei disfuncionaliti i a unui potenial conflictual - nu ntre Eul i Sinele celui n cauz - ci ntre Eul dizarmonic i ceilali din mediul nconjurtor. Dac nevroticul este cel ce se chinuie pe sine, pacientul cu tulburare de personalitate n chinuie pe cei din jurul lui, deoarece n permanen va cuta n ceilali poteniali vinovai pentru ceea ce n viaa lui nu merge. Este vorba de persoane care au schimbat multiple locuri de munc i multipli parteneri, au rupt importante relaii de prietenie, niciodat regretnd sau punndu-i ntrebri legate de coeficientul n care ei nii au participat sau au determinat respectivele schimbri brutale. Pentru aceti indivizi att locul controlului, ct i ceea ce le jaloneaz ntreaga via este situat n afar, n lumea mare care i sperie i cu care se lupt prin mijloace inadecvate de a externaliza n totalitate potenialul conflictogen. Un astfel de om se va strdui ntotdeauna s i schimbe pe cei din jurul su, convins fiind c acolo se situeaz ceea ce nu merge i nu i va pune niciodat problema c poate ar trebui s ncerce s schimbe i cte ceva din propia fire, pentru a putea intercaiona mai uor cu mediul. Tulburrile de personalitate sunt considerate ceva mai mult dect o personalitate accentuat i n nici un caz nu sunt boli psihice; n consecin ele vor fi mai frecvent ntlnite n afara spitalelor de psihiatrie, dect printre pacienii internai. Acetia solicit ajutorul specialitilor n msura n care se suprapune un trigger care determin o decompensare depresiv sau senzitiv - interpretativ ntr-un anumit context de via. Numai atunci intervenia terapeutic psihiatric i justific rostul. n rest, medicamentele nu pot fi dect simptomatice, n nici un caz neputnd corecta incongruenele n personalitate. Pentru astfel de cazuri, prima indicaie este

psihoterapia, uneori fiind necesar o abordare psihodinamic mai profund i de mai lung durat, pentru a drma aprrile vechi construite i a cldi altele pe baze noi. Este un fel de nou cretere a celui n acuz de ctre actualul terapeut. Modaliti de realizare a internrii la psihiatrie Prima situaie ntlnit este aceea a internrii voluntare. Pacientul se prezint la camera de gard sau direct la medicul curant (cnd este deja cunoscut cu antecedente i este n evidena unei anumte secii) i vine nsoit de bilet de trimitere, care este eliberat fie de ctre medicul de familie, fie de psihiatrul din teritoriu, unde acesta este dispensarizat pentru a-i ridfica tratamentul curent, lunar. De regul, internarea se solicit atunci cnd vechea schem de tratament nu mai controleaz suficient simptomatologia i sunt necesare schimbri semnificative (nu doar de doze, ci nlocuirea radical a medicamentelor anterioare). Psihotropele nu sunt pastile lipsite de reacii adverse, mai ales c important nu este att substana activ, ci mai ales doza optim unui anumit pacient. Motiv pentru care este indicat i preferabil ca trecerea de pe o schem terapeutic pe alta s se fac n spital i sub supraveghere medical, pentru a se face treptat, progresiv. Nu vor fi nlocuite dou medicamente n acelai timp, deoarece nu se va putea ti care schimbare a putut produce un anumit efect advers. Se vor urmri ndeaproape posibile reacii neplcute de tipul: scderea tensiunii oprtostatice, o prea accetuat sedare, instalarea senzaiei de grea sau chiar vrsturi, insomnie, nelinite (pentru antidepresivele activatoare), acatisie (la neuroleptice sau chiar antipsihotice atipice mai incisive), reacii distonice sau doar simpla senzaie de contractur muscular, furnicturi sau parestezii care pot evolua spre impregnare. Aceti pacieni accept internarea i neleg motivele necesitii ei. Cea de a doua situaie este cea a internrii non - voluntare. Este vorba de pacieni crora le lipsete critica bolii i este necesar intervenia altcuiva pentru ca ei s poat intra n circuitul psihiatric. Este situaia pacienilor psihotici. A nu se nelege, totui, c toi pacienii psihotici sunt internai non voluntari! Exist i o parte dintre acetia care prezint o critic parial asupra simptomatologiei i se adreseaz de bun voie specilitilor. n afara celor care prezint halucinii i / sau idei delirante n acut, mai pot fi internai non - voluntar pacienii cu sindrom discomportamental violent (cei care au comis sau care au major potenial de a comite acte heteroagresive la adresa cuiva din familie sau din afar), precum i cei care sunt adui consecutiv unei tentative de suicid sau prezint ideaie i preocupri autolitice.

Categoriile anterior descrise pot ajunge n camera de gard de psihiatrie n diferite modaliti. Cei care sunt dup o tentativ suicidar vin transferai dintr-un serviciu de toxicologie al unui spital de urgen, dup restabilirea funciilor vitale. n acest caz, supravegherea este componenta princeps n managementul cazului. Cu att mai mult cu ct de-abia ieii dintr-o com mai mult sau mai puin profund, nu li se poate administra imediat tratament psihiatric. i ne aflm ntr-unul din momentele n care riscul de a repeta tentativa este crescut, mai ales dac ea nu s-a petrecut neprat ntr-un context reactiv, ci este marca unui episod depresiv major sever endogen. O alt urgen psihiatric ce necesit supraveghere atent este situaia unui pacient ce prezint halucinaii auditive imperative, indiferent de coninutul vocilor. Halucinaiile auditive cele mai des ntlnite n camera de gard sunt cele comentative dou sau mai multe voci care discut ntre ele aciunile i gndurile pacientului. De obicei, conotaia emoionala este una negativ, sunt voci urte, care l vorbesc de ru pe cel n cauz, i adreseaz cuvinte injurioase. Alt tip sunt halucinaiile imperative, cnd este o singur voce care dicteaz actele comportamentale ale pacientului i i spune celui n cauz s se arunce pe geam, s-i omoare aproapele. Multe din tentativele suicidare sau din actele heteroagresive ale acestora sunt comise sub presiune psihotic. Sunt binecunoscute cazurile schizofrenilor care i-au ucis un membru al familiei pentru c vocile le-au cerut s fac asta. Alte criterii de o mai mic anvergur clinic, dar serioase pentru a fi luate n calcul de psihiatrul aflat n camera de gard care decide i semneaz solicitarea internrii non - voluntare sunt ghidate de: instabilitatea decizional a pacientului (n cadrul unui interviu de 20 30 de minute i schimb frecvent prerile, dorinele, cererile, promisiunea de urma sau nu tratamentul), lipsa total a insight-ului, dezorganizarea de la nivelul gndirii - care se manifest sub forma senzaiei evaluatorului c cel din faa sa nu nelege ce i se spune, ce i se ntmpl, ntrebrile la care i se cere s rspund, prezint slbirea asociaiilor logice, rspunsuri tangeniale sau discurs circumstanial. n aceeai categorie intr i identificarea dispoziiei depresive majore cu inhibiie marat a gndirii i conduitei, cu prbuire n lumea interioar trire care ca i intensitate i paralizare a comportamentului acional decizional este tot psihotic. Atacul de panic mai este considerat a fi urgen psihiatric, dei n aceast caz nu este necesar internarea non voluntar, deoarece subiecii contientizeaz ceea ce li se ntmpl, solicit internarea i ajutorul. Un aspect aparte tipic psihiatriei este managementul situaiei din camera de gard, atunci cnd evaluarea impune necesitatea internrii non voluntare, iar familia nu nelege gravitatea simptomelor pe care pacientul le prezint. Mai ales, n cazul n

care ei se confrunt pentru prima dat cu patologia recent aprunt a celui pe care l aduc la spital. Este necesar s li se explice urgena situaiei clinice care are pericol vital. Ei trebuie atenionai asupra riscului major de suicid al pacientului i asupra faptului c acest lucru este ceva ce depete controlul voinei. Uneori, familiile ce au membru care a prezentat o tentativ suicidar refuz s l lase internat, insistnd asupra faptului c cel n cauz nu va mai face, deoarece ei i sunt alturi, iar el i-a dat seama ce prostie a fcut. Tot ce se nscrie n aria problematicii suicidului, n sens psihiatric este considerat a fi o perturbarea a instinctului de autoconservare, o boal i, n consecin, ea nu poate fi nvins prin simpla voin, deoarece n sine este o patologie tocmai la nivelul pulsional motivaional. Familiilor trebuie s li se explice acest lucru i anume acela c i daca pacientul n camera de gard promite c nu va mai repata gestul, el este ntr-un moment critic i fragil, n care - n urmtoarea jumtate de or - simpla frn voliional i atitudinal s nu mai poat ine sub control pulsiunile autodistructive. Acelai lucru este valabil i n cazul celor care prezint tulburri perceptive al cror coninut cel puin n momentul venirii la spital - nu este unul periculos. De exemplu, halucinaiile auditive concordante cu ideaia delirant de grandoare voci ce-i spun pacientului c este descendentul unei anumite familii nobiliare, l nva de bine, l pun s fac fapte caritabile i nobile. Trebuie s se explice pe larg aparintorilor c acest coninut plcut al vocilor se poate schimba dintr-o secund n alt, iar n urmtorul interval de timp ele pot comanda pacientul n direcia de a-i lua viaa. Legea sntii mintale legea 487 din 8 august 2002 - postuleaz faptul c internarea non - voluntar poate fi solicitat de urmtoarele instituii sau persoane n drept: poliie sau procuratur moment n care la camera de gard respectivul organ al statului, prin reprezentanii si trebuie s prezinte un document n acest sens (un proces verbal ncheiat de echipa intervenional care a fost la faa locului i a identificat c cel n cauz a reprezentat un pericol pentru cineva din jurul lui sau pentru el nsui; la fel, procuratura poate trimite ctre spitalul de psihiatrie spre supraveghere, evaluare i tratament un individ care a comims sau are potenial de a comite o fapt cu conotaii penale). De asemenea mai rar ntlnit dar cu drept legal posibil solicitatea de internarea non - voluntar poate fi fcut de ctre medicul de familie sau de psihiatrul din policlinic ce are n ngrijire pe termen lung respectivul pacient i vede c acesta prezint n momentul prezent o decompensare. n cele mai frecvente cazuri, solicitarea este completat de ctre medicul din camera de gard, dup o atent evaluare att a situaiei care se petrece n faa lui, ct i a comportamentului care este descris de familia celui n cauz sau de persoana care l-a nsoit la spital (poliist, personal medical al ambulanei care a fost solicitat la locul faptei). Este absolut necesar ca familiei s i se explice condiiile internrii non

voluntare (i anume c pacientul va rmne ntr-un salon de supraveghere nchis i va fi tratat mpotriva voinei), aparintorii trebuie s semneze c au fost ntiinai n legtur cu ce va urma i, eventual, sunt rugai s descrie pe respectivul formular manifestrile pe are pacientul le avea acas, pe care ei le consider bizare i nefireti i pentru care l-au adus la camera de gard a spitalului de psihiatrie. Legea este astfel alctuit nct s protejeze pacientul psihiatric, familia neavnd drept de decizie care s poat contrabalansa opinia medicului care face internarea. Altfel spus, dac psihiatrul aflat n camera de gard consider c este necesar rmnerea n spital, aceasta va avea loc, chiar i dac membrii familiei nu sunt de acord. Ideea c ei l pot lua acas pe propria semntur nu are nici o valoare legal n situaia ulterioar n care s-ar ntmpla ceva cu respectivul pacient. Dac ar urma s comit un act auto sau heteroagresiv ntreaga rspundere nu este a familiei, ci a psihiatrului care l-a evaluat i l-a lsat s plece. Dup emiterea solicitrii de internare non voluntar, cel n cauz rmne n spital i este necesar supravegherea lui permanent de ctre personalul mediu calificat n acest sens (este obligatorie prezena n salon a asistentei medicale de psihiatrie i a infirmierei instruint n acest sens). I se va administra tratament per os sau injectabil (mai ales n cazul refuzului de a primi medicaie) i, dac prezint risc ridicat de agresivitate (violen fizic, atacarea personalului) se poate folosi contenia pentru maxim 4 ore, cu verificare de ctre medic a constantelor vitale (tensiune, puls, eventual termometrizare) la fiecare 20 de minute. Solicitarea de internare non voluntar se completeaz de ctre medicul psihiatru specialist sau primar din camera de gard (nu de ctre medic rezident, care nu are competena necesar asumrii rspunderii legale n acest sens) i se face n dublu exemplar - unul adresat directorului medical al spitalului i altul procuraturii, pentru a demonstra prin diagnostic necesitatea msurii instituite i pentru ca actul n sine s nu fie considerat sechestare de persoan. n interval de maxim 72 de ore de la emiterea solicitrii de internare non volountar este necesar ca respectivul s fie evaluat de ctre o comisie alctuit din trei persoane dintre care doi psihiatri i cea de-a treia de regul este un psiholog sau medic de alt specialitate (i reprezint punctul de vedere al lumii largi, non psihiatrice). Evaluare n urma creia comisia decide dac pacientul se poate externa sau dac se va prelungi necesitatea internrii non - voluntare pentru nc dou sptmni. Dup cum i n lege este specificat, aceast msur (a rmnerii n internare contrar voinei propriei persoane) trebuie s fie aplicat numai dup ce au fost epuizate toate mijloacele prin care cel n cauz ar fi trebuit convins de necesitatea spitalizrii i a urmrii tratamentului. Pe toat durata internrii non voluntare pecientul rmne n

salonul de supraveghere, respectndu-i-se drepturile fundamentale. Va avea posibilitatea ca prin personalul seciei s i anune familia asupra dorinelor i nevoilor personale, va fi informat prin mijloace mass media asupra a ceea ce se ntmpl n viaa curent i, dac nu este agitat, poate iei n faa pavilionului sau n curtea spitalului nsoit de un cadru medical. De regul, dup evaluarea de ctre comisie, pot fi posibie trei situaii. Cea de dorit este aceea n care n intervalul de timp scurs de la momentul internrii pn la actuala evaluare, tratamentul administrat s i fi fcut parial efectul i cel n cauz s devin mai rezonabil prin dobndirea unei relative critici i coerene interioare care s-l fac s accepte n continuare s rmn n spital. Moment n care el va semna n faa comisiei consimmntul informat, internarea devenind voluntar, iar el putnd discuta cu medicul curant opiunile posibile asupra medicaiei i investigaiilor de specialitate necesare. Alt situaie ar fi cea n care nu mai sunt ndeplinite condiiile care la camera de gard au determinat solicitarea, pacientul refuz s mai rmn internat i va pleca acas angajndu-se s respecte indicaiile medicale i tratamentul prescris, urmnd s se adreseze policlinicii teritoriale de psihiatrie, unde dozele vor fi ajustate i investigaiile suplimentare pot fi continuate. n astfel de cazuri s-ar putea ncadra ameninrile suicidare care sunt provocate reactiv (ntr-un conflict de familie) i avnd mai degrab o coloratur demonstrativ, patologia psihotic sau cea discoportamental aprut n cadrul intoxicaiei etanolice acute sau consumului de substane, decompensrile personalitilor borderline care sunt cunoscute a dura cteva ore, maxim una sau dou zile, patologia care a fost evaluat drept psihotic pe latura schizo-, dar care la o privire mai atent descoperim c este isteric - disociativ. Ideal este ca i n aceste cazuri, n cele maxim dou zile de internare pn cnd comisia reuete s evalueze pacientul, medicul curant s efectueze n urgen pachetul uzual de analize, o examinare psihologic i o electroencefalografie; dac este cazul i timpul permite, este binevenit i efecutarea un computer tomograf, mai ales la prima internare la psihiatrie. Astfel, odat cu externarea pacientului, rmne i convingerea c nu este vorba o boal de natur organic, totodat realizndu-se i o investigaie a strucurii de personalitate premorbid fragilizat ce a permis instalarea actualului episod (inventarierea printr-un examen psihologic a factorilor care au dus la alctuirea diatezei). Nu trebuie omis dimensiunea (intensitatea) triggerului i nvat familia asupra posibilelor modaliti ca cel n cauz s fie pe ct posibil expus ct mai puin situaiilor psihostressante i psihotraumatizante. Cea de-a treia variant posibil este aceea n care comisia consider necesar continuarea spitalizrii pentru consolidarea tratamentului nceput n camera de gard,

deoarece orict de bun ar fi evoluia unui episod psihotic sau depresiv major dou sptmni este perioada minim necesar pentru ca tratamentul psihiatric s intre plenar n aciune. Comisia de internare non voluntar se va rentruni peste dou sptmni, cnd va evalua din nou dac cel n cauz poate pleca acas, poate trece n internare voluntar sau dac simptomatologia nu s-a s-a remis i pacientul nu a cptat critic asupra a ceea ce i se ntmpl - internarea non - voluntar mai poate fi prelungit cu nc dou sptmni. Odat aceast msur instituit, o copie complet a foii de observaie, ce trebuie s documenteze relevant simptomatologie celui n cauz, va fi trimis ctre procuratur. Alctuirea foii de observaie Aceasta se dechide cu Motivele internrii, care pot fi expuse sub dou forme: fie sunt notate cu ghilimele exact frazele spuse de pacient, ntr-o ncercare ct mai exact de redare a tririlor acestuia din respectivul moment de timp, fie aceste acuze subiective sunt transpuse i cuantificate n terminologia psihiatric de rigoare de tipul: anxietate difuz, dispoziie depresiv, insomnie, simptomatologie discordant (psihotic), halucinaii, ideaie delirant de relaie, etc. De regul, atunci cnd internarea se face prin camera de gard n urgen, notarea se face prin ambele modaliti. Datorit faptului c medicamentele moderne de psihiatrie acioneaz uneori rapid (mai ales la primele internri sau cnd simptomatologia este productiv), se pot ntlni situaii n care dac internarea s-a fcut seara i pacientul a primit o doz de tratament echivalent unei neuroleptizri rapide, a doua zi la contactul cu medicul curant de pe secie se poate ntmpla ca o mare parte din simptomatologie s fi disprut. n acest caz, dac n foaia de observaia au fost notate cu ghilimele afirmaiile pacientului, acesta va fi confruntat cu ele, pentru a se vedea procentul n care - fa de ziua precedent - s-a instalat sau nu critica sau au disprut halucinaiile. Urmeaz un istoric al antecedentelor pacientului. Se ncepe cu antecedentele personale fiziologice (APF), n cazul femeilor notndu-se vrsta la care menarha a aprut, numrul naterilor i dac acestea au survenit pe cale normal sau prin cezarian, al avorturilor i instalarea menopauzei (intereseaz cnd s-a produs i dac a fost n manier fiziologic sau a survenit ca urmare a unei intervenii chirurgicale de tip histerectomie total sau subtotal asociat sau nu anexectomie bilateral (extirparea ovarelor). Aceste detalii sunt importante, deoarece o menopauz instalat precoce poate potena balana spre asocierea unei patologii de coloratur psihiatric, deoarece tim c echilibrul hormonal este strns mpletit cu cel al neuromediatorilor chimici implicai.

n cazul unui tnr de-abia ieit din circuitul neuro psihiatriei infantile i ajuns la psihiatria adultului, dac suntem n faa unei patologii cu accent pe deficitul cognitiv, trebuie inventariat dezvoltarea neuro psiho - motorie a celui n cauz (vsta la care i-a inut capul, la care a stat n ezut, la care a mers n picioare fr sprijin, vrsta la care a nceput s vorbeasc). Urmeaz antecedentele personale patologice (APP) n care se contorizeaz toate celelalte boli somatice de care sufer sau a suferit n trecut cel n cauz. Trebuie tiut faptul c exist anumite patologii somatice asociate mai frecvent cu probleme psihice, dintre care amintim: dintre tulburrile neurologice boala Parkinson (n care pot apare episoade depresive sau psihotice secundare medicaiei antiparkinsoniene), scleroza multipl (n care apare patologie afectiv n principal episoade depresive, dar, paradoxal, pot fi ntlnite i episoade maniacale); bolile cardiace (hipertensiunea arterial, cardiopatia ischiemic); tuberculoza, diabetul zaharat. Este important s cunoatem patologia asociat a celui n cauz, deoarece unele din medicamentele cu care se trateaz anumite afeciuni cronice pot da ele nsele episoade depresive (este cazul tuberculostaticelor, al beta - blocantelor folosite n tratamentul bolilor de inim), dup cum n alte situaii clinice de tipul diabetului zaharat sau hipertensiunii arteriale este vorba de o atenie sporit ce trebuie acordat tratamentului psihiatric instituit, deoarece multe dintre medicamente au efecte nocive bolii somatice. Urmeaz antecedentele heredo colaterale (AHC) atunci cnd ele sunt prezente i invetarierea ntregului istoric psihiatric, dac nu suntem n faa primului episod. Un aspect aparte l constituie diferenierea ntre debutul aparent i debutul real al bolii. Debutul aparent este considerat a fi primul contact cu specialistul (psihiatru sau psiholog), adic momentul n care cel n cauz recunoate c are o problem i solicit ajutor calificat. La o anamnez mai amnunit constatm de fapt n multe cazuri c au mai existat semnale pe parcursul timpului, poate chiar episoade similare, dar de durat i intensitate mai mic, pe care cel n cauz le-a depit singur, dar care l-au fragilizat pentru instalarea actualei patologii. Una dintre ntrebrile ce merit pus este de tipul: Vreodat n viaa dumneavoastr, nu neaprat recent acum mai muli ani, n adolescen sau chiar n copilrie - ai mai trit ceva care s semene cu ceea ce simii acum?. Aceast fraz este totodat o invitaie deschis pentru cel n cauz de ai explora emoiile i de a nva s le identifice. Este vorba mai ales de afecte din sfera deprimrii, ce acioneaz sub forma unui peek ce izbete consciena pentru cteva minute i care este bine s fie depistate ct mai repede, nainte ca ele s se transpun n sfera somatic sau s se adnceasc n coloratura psihiatric a unei reale dispoziii depresive de intensitate major.

Alteori n cazul simptomatologiei discordante debutat insidios - este greu s stabilim un moment anume al declicului bolii i atunci desemnm prin termenul de prodrom cortegiul de manifestri atipice, care de regul se ntind pe parcusul unui an un an i jumtate, n care cel n cauz i modific treptat comportamentul din normalitate spre boal, sub aspecte de genul: devine din ce n ce mai retras, mai timid, mai izolat, apatic i neinteresat de ceea se ntmpl n jur, refuz prietenii, anturajul, nu se simte bine la coal sau n situaiile sociale. Este perceput ca ciudat, nu neaprat de membrii familiei (care de multe ori neag transformarea), ci mai ales de grupul celor de aceeai vst. Aceast metamorfoz trebuie specificat n foaia de observaie, ncercnd s se determine decalajul n timp ntre debutul real i cel aparent, deoarece cu ct acesta este mai mare, cu att se ngreuneaz posibilitatea de obinere a efectelor rapide sub medicaie. Un alt caz des ntlnit este acela n care pacientul vine pentru un episod depresiv major, moment n care n mintea specialistului nu trebuie s lipseasc ipoteza bipolaritii. n consecin, ntrebrile n acest sens trebuie alese cu grij, deoarece este posibil ca n antecedente s fi existat episoade hipomaniacale, care nederanjndu-l nici pe cel n cauz, nici pe cei din jur, au fost trecute cu vederea i considerate n graniele largi ale normalitii sau ca aparinnd personalitii premorbide a subiectului. Dac este vorba de un pacient cu antecedente psihiatrice de peste 20 de ani, este interesant de urmrit n timp: vrsta de debut, coloratura primului episod, frecvena internrilor (cte pe an), perioadele, numrul anilor i intervalul de timp n care cel n cauz a fost bine i nu a mai necesitat internare. De fiecare dat trebuie notat calitatea activrii sociale, profesionale i familiale, ntotdeauna raportarea fcndu-se la cel mai nalt nivel de funcionare atins cndva. Trebuie s fim ateni la aspectul patologiei raportat la vrst, deoarece vom ntlni pacieni, mai ales paciente, n jur de 50 de ani, diagnosticate cu Schizofrenie afectiva sau paranoid i la care primele episoade de boal (care au fost ntre 20 i 30 de ani) sau manifestat n manier nevrotic (patologie neurasteniform - cum era atunci denumit, conversiv, somatoform sau depresiv anxioas). Cu trecerea anilor, intensitatea anxietii a devenit psihotic i evoluia a fost ctre o boal major, aprnd halucinaii sau idei delirante. ntr-o evaluare psihiatric transversal de moment (cum a fost cea efectuat cu 20 30 de ani n urm) este uneori imposibil s anticipezi aceast transformare, dar la finele ei, dac evaluarea se face cu mijloace psihodinamice, vedem cum aprrile celui n cauz se erodeaz, el ajungnd s funcioneze cu mecanisme din ce n ce mai primitive n ncercarea de a-i salva Eul. Tot legat de istoricul psihiatric al celui n cauz este important de inventariat pentru fiecare episod n parte n msura n care se poate colabora cu pacientul i el i mai aduce aminte sau n cazul n care exist documente mai vechi (foi de observaie

anterioare, bilete de ieire din spital) - care sunt medicamentele care i-au fcut bine sau i-au fcut ru, care sunt cele la care a rspuns pozitiv i care nu. Mai ales n cazul patologiei depresive, trebuie tiut c dac un pacient a reacionat bine n antecedente la un anumit medicament, acesta mai poate fi ncercat cu succes i la urmtoarele episoade. Mai mult dect att, atunci cnd sunt prezente AHC cert exprimate, care sunt de aceeai factur cu boala pacientului, exist mari anse ca antidepresivul la care ruda bolnav a rspuns s se potriveasc i subiectului. Cu alte cuvinte, putem vorbi de un rspuns pozitiv familial la substane ce aparin unei anumite clase de medicamente. n msura n care este posibil, inclusiv pentru efectul placebo, este bine s fie respectate dorinele pacientului legate de a primi sau nu un anumit medicament i trebuie corect evaluate ateptrile cu care el s-a adresat specialistului. Este vorba de cazul situaiilor clinice rezistente la tratament i al pacienilor care au ncercat multiple combinaii terapeutice care n timp au reuit s i desensibilizare receptorii (deoarece au fost ncercate haotic, fr s fie respectate dozele indicate i timpul pentru ca fiecare substan chimic n parte s aib ocazia s intre n aciune). De dorit este s i se explice pacientului c da, el are dreptate, respectivul medicament nu l-a ajutat ntr-un anumint moment de timp mai vechi, numai c acum acesta nu va mai fi administrat singur, ci ntr-o anumit combinaie stabilit de medic, care are anse mult mai mari de a avea succes. Este necesar potenarea rbdrii i nu trebuie cedat cererilor pacientului de i se schimba tratamentul mai devreme de 3 6 sptmni (perioad postulat de ghidurile terapeutice n vigoare pentru ca medicamentul s intre plenar n aciune). Prima ntlnire dintre pacient i medicul su (mai ales dac acesta are i o formare ntr-una din tehnicile de psihoterapie, cum este cazul tinerilor psihiatri) trebuie s constea ntr-un soi de negociere sombolic ntre ateptrile cu care vine pacientul i forma de ajutor pe care medicul o consider cea mai potrivit pleiadei de simptome prezentate. Uneori, este binevenit o ntrebare deschis de genul: Cu ce gnduri ai venit la mie?. Primul motiv, este acela de a afla dorinele i cererea pacientului i, totodat, de a te putea delimita n cazul pacienilor ce obinuiesc s mearg din specialist n specialist de ceea ce alii dinaintea ta au fcut. Mai ales c exist situaii clinice n care ateptrile sunt nerealiste i - contient sau nu cei n cauz simt asta, nemaivorbind de faptul c anterior au mai exitat i ali terapeui care i-au fcut ateni n acest sens. n al doilea rnd, fiecare - cnd pornete de-acas s cear ajutorul cuiva de specialitate - are ceva n minte, chiar dac slab conturat. i-ar dori s fie ajutat fr pastile sau, din contr, investete mult un tratament medicamentos, care astfel l-ar scpa de travaliul de a descoperi cauzele interioare ale suferinelor lui. Poate vrea edine de psihoterapie sau dorete pur i simplu un singur contact cu un psihiatru pentru o opinie

(care, psihodinamic vorbind, va trebui s l asigure c ceea ce i se ntmpl nu este grav, se nscrie n limitele largi ale tririlor umane, este doar pe stress i el va face fa). Jocul de la incontient la incontient este puternic i dac ceea ce pacientul aude de la terapeutul din faa lui nu se suprapune deloc cu ateptrile sale sau cu modalitatea n care el i-a investit psihiatrul nainte chiar de a-l cunoate, va mai urma o a doua sau o a treia ntlnire cu un alt specialist, n cutarea i sperana c va putea auzi i ceea ce i dorete s aud. Sunt cazuri n care psihiarul datorit experienei sale are certitudinea faptului c cel puin pentru momentul prezent - pacientul nu poate fi ajutat s ias din respectivul episod n absena tratamentului. Acest lucru trebuie comunicat (este bine s fie i familia prezent) direct i ferm. De multe ori, convingerea interioar a psihiatrului care face recomandarea plenar i fr ezitare, se transmite direct pacientului n acea zon de suflet i minte care rmne n contact cu suferina lui, care cere i accept ajutorului. n astfel de situaii, chiar dac cererea era formulat doar pentru psihoterapie, medicul trebuie s i explice i s l convinf c medicaia este actuala decizie, urmnd ca psihoterapia s fie temporzat pentru un oarecare interval de timp, pn la remiterea simptomatologiei. Este cazul episoadelor psihotice n acut, episoadelor depresive majore, episoadelor maniacale. Sunt alte ipostaze clinice n care se poate merge n ntmpinarea dorinei clientului, ncercndu-se iniial psihoterapia i numai dup un anumit timp dac efectele acesteia nu sunt cele scontate se poate aduga medicaia. Este cazul tulbrrii de panic, tulburrii anxios - generalizate, fobiilor, episoadelor depresive de intensitate uoar i moderat, patologiei obsesive uoare. Exist i situaii inverse, n care specialistul opineaz asupra faptului c respectiva simptomatologie ar putea fi rezolvat exclusiv prin psihoterapie, ns individul n cauz a venit cu dorina de a primi tratament, deoarece este forma de ajutor n care el are cea mai mare ncredere sau i se pare inutil i ilar s vorbeasc pentru ca s se vindece. Acest fapt este ntlnit n rndul pacienilor cu nivel sczut de insight, n care toate conflictele interioare sunt impregnate direct n corp, cel n cauz nefiind n stare s vorbeasc dect despre ceea ce simte n somatic, nu i s fie capabil s infereze asupra motivelor pentru care ar putea tri un anumit simptom sau nu. Sunt acei pacieni alexitimici, rigidizai ntr-o gndire operatorie, pentru care medicamentele sunt a tot puternice. Foaia de observaie se continu cu informaii despre condiiile de munc i via ale celui n cauz. Se obin date despre partenerul de cuplu (cstorii, divoruri), numrul copiilor, persoanele care actualmente locuiesc cu pacientul, relaionarea dintre acetia, precum i modalitile concrete de trai. Dei par informaii superficiale, n

rndul pacienilor de psihiatrie un rol important n ntreinerea unei anumite patologii l joac lipsa spaiului personal suficient (este vorba de familii care locuiesc cte 7 8 - 9 persoane n 2 camere, frate i sor care mpart patul la vrsta adolescenei, mama btrn ce nc mai doarme cu fiica de 40 de ani, etc.). Pentru femei mai ales este important comportamentul soului sau concubinului (dac este agresiv, alcoolic, violent verbal, dac amenin sau terorizeaz anturajul). Urmeaz informaii despre studiile profesionale ale pacientului, cnd este ntrebat cte clase a absolvit, dac a reuit sau nu s i susin examenul de bacalaureat i ce performane colare a avut (nivelul notelor 5 - 6, 7 8, 9 - 10, corijene, repetenii - la ce materii). Aceste fapte sunt importante pentru c unul dintre criteriile dup care putem aprecia o anumit patologie psihiatric rmne funcionarea social i atunci, n plin episod de boal trebuie s tim care ar fi putut fi maximum la care ar trebui s ne raportm. Sunt importante detaliile asupra profesiei practicate, care ne pot furniza date despre personalitatea premorbid a celui n cauz, precum i numrul locurilor de munc schimbate, spre a vedea capacitatea de a stabili relaii interpersonale adecvate i de lung durat. Atunci cnd suntem n faa unui pacient care a schimbat multiple joburi, formulm ntrebrile astfel nct s puteam descoperi n ce manier el se consider ntructva rspunztor de instabilitile care i-au cluzit viaa (mai ales dac acest fapt este regsit i n domeniul vieii personale). Muli dintre pacienii notri sunt pensionai medical cu gradul II sau III de invaliditate (a doua situaie fiind cea n care mai este permis dreptul de munc pentru 4 ore), ca urmare a diagnosticului de psihiatrie anterior pus. i n aceste cazuri (majoritatea schizofrenii, tulburri afective bipolare sau tulburri depresive recurente) ne intereseaza vechimea n munc pn la momentul pensionrii, altfel spus, capacitatea de a se menine n circuitul viaii profesionale active ct mai mult timp. Mai suntem interesai s aflm despre comportamentele addictive ale celui din faa noastr (consumul de cafea, tutun, alcool) i, mai ales, despre cum acestea s-au modificat sau nu odat cu intrarea n actualul episod. Faptul c un pacient crete brusc consumul de tutun, ajungnd s depesc dou pachete pe zi este, de multe ori, un indicator al intrrii ntr-o nou faz maniacal, cnd iritabilitatea, irascibilitatea, potenialul ostil, agresiv i dispoziia disforic ncearc s fie calmate prin recurgea la o cantitate din ce n ce mai mare de nicotin. Conteaz i cantitatea de alcool uzual utilizat, pentru a vedea dac suntem n faa unui pacient potator cronic (dependen etanolic) sau a unui pacient afectiv, care consum exclusiv n episod. Exista maniacali care beau numai atunci cnd simptomatologia expansiv este n plin manifestare. Dup cum, exist i pacieni depresivi, care dac incontient simt c se reapropie un nou val al bolii, recurg la alcool

ca la un medicament, pentru efectul su euforizant i pentru a ndeprta depresia. Spre a vedea dac suntem n faa unui potator sau autentic depresiv este necesar o perioad de aproximativ dou sptmni n care s fie tratat exclusiv dependena, dup care se evalueaz dac ceea ce iese la suprafa este sau nu o depresie n sens clinic al termenului (nu doar o simpl deprimare cu conotaie psihologic). De-abia acesta este momentul n care se poate administra un nou tratament i anume antidepresive. Consumul de cafea este relavant atunci cnd este luat n discuie o patologie anxioas, deoare cafeaua consumat n exces sau pentru o persoan cu o sensibilitate mai mare - scade pragul la care pot apare crize conversive, manifestri de tip spasmofilic, sunt scoase la iveal angoase, acompaniate de conotaii somatice de tipul: tremor, senzaie subiectiv de fric, ncordare muscular, nervozitate, plns. n cazul unei simptomatologii expansive sau disforice, cafeaua acioneaz precum un excitant cerebral i crete nelinitea psiho motorie a celui n cauz, determin insomnie i are un efect antagonic cu cel al medicamentelor pe care pacientul le primete (!). Un aspect aparte care merit inventariat poate pe scurt la primul interviu i reluat n urmtoarele zile de internare este copilria i modalitatea n care ea a fost receptat de ctre pacient. Ne intereseaz nivelul socio - economic de la care cel n cauz a plecat, mediul de provenien rural sau urban, locul i poziia ocupat n familie (al ctelea nscut i relaiile cu fraii), conflictele cu acetia sau cu prinii, modalitatea n care s-a adaptat i relaionat informal i educaional. Unii subieci i povestesc spontan viaa, dup ncurajri de tipul: Vorbii-mi despre dumneavoastr! Spunei-mi tot ceea ce considerai c ar fi bine ca eu s tiu, pentru a v cunoate mai bine. Putei ncepe din copilrie, de la primele amintiri pe care la avei sau de la primele ntmplri care v vin n minte. Nu are importan ordinea n care mi le spuneii, eu v voi asculta cu atenie i voi ncerca s le pun cap la cap. Dac nu neleg sau ceva mi este neclar, v voi ntreba sau voi relua respectivul subiect. Ali pacieni au nevoie de ncurajri suplimentare, i doresc s fie ndrumai spre subiecte intite sau sunt curioi ei nii s descopere ce din istoria lor de via l intereseaz pe specialist. Atunci pot fi puse ntrebri suplimentare sau pot fi formulate fraze ajuttoare de tipul: Ce fel de fire erai n copilrie mai vesel, mai trist?; Erai timid?; V-a plcut coal?; Cum v-ai neles cu prinii?. De regul, dac pacientul este lsat s vorbeasc liber, chiar i atunci cnd pare c spune lucruri irelevante, dac vom continua ntlnirile cu cel n cauz i acestea se vor transforma n edine de terapie, vom descoperi cum ceea ce el povestete la primele ntrevederi reprezint, de fapt, quintesena conflictelor pe care le triete. Pentru ca subiectul s fie nvat sau sensibilizat la modul de comunicare dintr-o psihoterapie,

ntrebrile pot fi transformate n afirmaii constatative de tipul: Observ c mi-ai povestit multe despre dumneavoastr cnd v-am ntrebat despre copilrie, dar nu miai menionat nimic despre prini... sau Pare c un aspect important al vieii dumneavoastr este cariera academic, deoarece am nceput discuia prezentndu-v n rolul profesional! Inclusiv (sau mai ales!) n cazul pacienilor psihotici este important investigarea copilriei, numai c n absena hetero anamnezei este uneori dificil specialistului s stabileasc cu exactitate linia de demarcaie dintre ceea ce s-a petrecut cu adevrat i punctul n care fantazarea coloreaz discursul. Acest fapt este greu cnd dezorganizarea de la nivlul gndirii este mare i fragmente de realitate sunt integrate i interpretate delirant ntr-un sistem bizar ce amprenteaz ntreaga funcionare psihic. Cu ct experiena evaluatorului este mai mare, cu att el va reui mai fidel n a distinge (cu propriile mijloace emoionale i cognitive) ce s-a ntmplat sau s-ar fi putut ntmpla cu adevrat n istoria de via a pacientului i coeficientul de fantasmare psihotic. Exist ns i situaii grele, n care n absena unor dovezi din realitatea curent, i cel mai experimentat psihiaru poate grei, lund realitatea drept psihoz sau invers. Pe de alt parte dac ne situm ntr-o concepie eminamente psihodinamic, important nu este dac trauma din copilrie - pe care cel n cauz o poate descrie (i care de multe ori este din aria mare a abuzului) - a fost sau nu real extrinsec, important devine trauma aa cum ea a fost intern perceput, chiar dac n aceast situaie coeficientul de fantazare sau fantasmare este mare. n continuare se scrie o sintez a istoricului bolii, care reia motivele internrii actuale, debutul episodului prezent, momentul accenturii simptomatologiei (dac este cazul), specificarea triggerului care l-a produs. Se mai noteaz anul primei internri i numrul sejururilor la psihiatrie. Urmeaz examenul fizic, din care pentru prezentarea cazului n manier psihiatric este necesar s se rein aspectele modificate, precum i evalurile clinice i paraclinice. Suntem interesai de rezultatul investigaiilor uzuale (HTA, glicemie, probe hepatice i renale pentru administrarea sau nu a anumitor medicamente), testrile endocrinologice (T3, T4, TSH; dac este cazul sunt cerui i ATPO - anticorpii antiperoxidaz i TRAB - anticorpii antii receptor TSH), examinarea EEG i CT, precum i examenul psihologic. Acolo unde este posibil, un rol important revine anchetei sociale, efectuat la domiciliul pacientului i care aduce date despre funcionarea lui social, cu oameni i printre omeni din afara spitalului de psihiatrie. Individului trebuie s i se aduc la

cunotin faptul c asistenul social va merge pe teren i, pe ct posibil, este bine ca informaiile s nu fie solicitate de la persoane cu care subiectul se afl n conflict. Sunt ntrebai vecinii apropiai, cu care se presupune c cel n cauz ar trebui s aib interaciuni uzuale, administratorul sau preedintele de bloc. n aceeai manier ct mai fidel sunt notate cu ghilimele citate din ceea ce acetia afirm. Dac pacientul mai este nc activ n cmpul muncii, relaiile pot fi luate i din colectivul din care el face parte, n cazul n care aici exist un deficit de relaionare sau o problem care concur la actuala internare.