Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr.

Alexandru Petre

EXAMENUL PACIENTULUI

1. 2. 3. 4.

Pentru practica stomatologic uzual, etapa de examinare a pacientului cuprinde: nregistrarea datelor personale i de contact ale pacientului nregistrarea motivului (motivelor) prezentrii nregistrarea datelor anamnestice privind istoricul medical general i dentar al pacientului, precum i a factorilor psiho-comportamentali, socio-economici sau de mediu semnificativi din punct de vedere terapeutic documentarea clinic i paraclinic a status-ului stomatologic al pacientului Informaiile obinute n aceste faze ale examinrii pacientului (1-4), alctuiesc o baz de date medicale, pornind de la care se poate sintetiza: 5. lista problemelor stomatologice ale pacientului (lista diagnostic): o diagnosticul de urgen o diagnosticul afeciunilor parodoniului marginal o diagnosticul leziunilor esuturilor dure dentare o diagnosticul leziunilor pulpei dentare o diagnosticul de edentaie o diagnosticul sistemului articular (ocluzia dentar, articulaiile temporomandibulare, muchii mobilizatori ai mandibulei) o diagnosticul anomaliilor dento-maxilare o diagnosticul leziunilor de la nivelul prilor moi buze, obraji, limb, planeul bucal, bolta palatin, glandele salivare etc. o diagnosticul leziunilor de la nivelul oaselor maxilare o diagnosticul funcional (masticaie, fonetic) i estetic o diagnosticul evolutiv al afeciunilor constatate anterior, n absena interveniei terapeutice 6. Pe baza listei diagnostice de mai sus, se poate elabora un plan de tratament. Parcurgerea efectiv a etapelor cuprinse n planul de tratament se consemneaz sub forma unei 7. Fie de progres terapeutic; rezultatele tratamentului trebuie permanent evaluate n conformitate cu standardele de calitate cunoscute, dar i cu modul n care rezolv problemele stomatologice iniiale ale pacientului. mpreun, elementele enumerate anterior (1-7) alctuiesc dosarul medical al pacientului. Remarcm totui c determinarea descris prin relaia examinare diagnostic plan de tratament intervenie terapeutic nu este unidirecional (Figura 1). Pe msur ce se parcurg etapele terapeutice planificate, este posibil apariia unor noi elemente diagnostice, complicaii, riscuri cunoscute etc., care s modifice att datele ct i planul de tratament iniial.

Examinarea pacientului Anul 4 Semestrul 2 2005-2006 Dr. Alexandru Petre

Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre Figura 1Componentele dosaruuil medical

Datele cuprinse n dosarul (fia) medical(), sunt confideniale, se nregistreaz i se pstreaz n scopul de a asigura binele pacientului nregistrrile trebuie s se fac ntr-o form permanent, actualizat, lizibil i comprehensibil Fiecrui pacient i se ntocmete o fi medical (dosar), care trebuie s cuprind: o Obiectivele stabilite pentru etapa pre-terapeutic, enunate anterior o nregistrarea procedurilor terapeutice i eventual a complicaiilor secundare o Numele medicului / medicilor / personalului auxiliar care a(au) realizat procedurile terapeutice o Numele i dozele medicamentelor administrate sau prescrise Pstrarea dosarului medical trebuie s se fac minimum 5 ani dup ultima examinare / prescripie / edin de tratament. n cazul minorilor, fiele se pstreaz cel puin un an dup atingerea majoratului, sau 5 ani optndu-se pentru intervalul cel mai lung. n cazul fielor electronice este recomandabil utilizarea unor copii pe hrtie sau nregistrarea pe suport indelebil a datelor. Corecturile fielor medicale se realizeaz sub semntur La cerere, medicul are obligaia de a oferi pacientului sau noului medic curant o COPIE dup dosarul medical al pacientului n cele ce urmeaz vom prezenta o versiune a etapei de examinare, diagnostic i elaborare a planului de tratament adaptat necesitilor practicii uzuale, n care patologia principal este reprezentat de leziuni odontale, parodontale i bree edentate. De asemenea propunem o variant flexibil (modular) de dosar medical, alctuit din fie distincte, dintre care o parte va fi completat pentru fiecare pacient iar o alt parte va fi rezervat situaiilor atipice sau a celor n care patologia dominant impune diagnostic specializat. Fiele de uz general sunt reprezentate de: o Formularul de nregistrare o Formularul anamnestic o Formularul de examinare clinic stomatologic o Formularul pentru diagnostic i planul de tratament o Formulare de consimmnt o Fia de nregistrare a progresului terapeutic o Fia de dispensarizare o Formularul de comunicare cu laboratorul de tehnic dentar Fiele specializate o Formularul pentru restaurri protetice fixe, proteze pariale mobilizabile i ocluzia dentar o Formularul diagnostic pentru edentaia total o Formularul diagnostic estetic o Fia parodontal o Fia ortodontic o Fia de examinare pentru tulburri disfunionale mio-articulare temporo-mandibulare o Fia pediatric o Fia pentru intervenii de urgen (pacieni ocazionali) o Fie de plan financiar Algoritmul general al etapei de examinare, diagnostic i elaborare a planului de tratament este prezentat n schema de mai jos (Figura 2). Este evident c n raport cu situaia clinic i cu momentul terapeutic specific fiecrui caz (de ex. n cazul interveniilor de urgen), schema prezentat poate suferi modificri. Oricare ar fi situaia, subliniem necesitatea unei comunicri reale medic pacient i obinerea, pentru toate interveniile terapeutice, a acordului avizat (bazat pe nelegerea real a problemelor clinice) din partea pacientului.

Examinarea pacientului Anul 4 Semestrul 2 2005-2006 Dr. Alexandru Petre

Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre

Figura 2

Examinarea pacientului Anul 4 Semestrul 2 2005-2006 Dr. Alexandru Petre

Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre

1.1.DATELE PERSONALE
Informaiile din aceast categorie pot fi completate chiar de ctre pacient, n sala de ateptare, folosind n acest scop formulare tipizate. n cazul copiilor ori persoanelor cu disabiliti se poate solicita sprijinul nsoitorului sau al personalului medical. O parte din date sunt strict necesare; cealalt parte o reprezint informaii facultative, care ajut medicul s identifice factori socio-economici, cultural-educaionali, familiali sau de mediu ce pot avea importan medical. Cele din prima categorie vor fi marcate mai jos prin asterisc (*). (*) numele i prenumele, iar n cazul minorilor i numele printelui sau tutorelui legal; (*) data naterii; (*) adresa; (*) numerele de telefon (acas, serviciu, telefon mobil) precum i intervalul orar n care pacientul poate fi contactat telefonic; (*) datele din documentul de identitate; (*) persoana ce poate fi contactat n caz de urgen: nume, relaia/gradul de rudenie, adresa, numrul de telefon; starea civil: necstorit(), cstorit(), divorat(), vduv(), separat(); statutul profesional: patron, liber profesionist, angajat, pensionar, student/elev, omer etc.; locul de munc i programul de lucru; nivelul de instruire (de ex. ultima coal absolvit). n afara celor de mai sus, este util ca n aceast etap s se rein i date privitoare la: persoana (fizic sau juridic) responsabil de obligaiile financiare (dac este alta dect pacientul); membrii de familie care se mai trateaz n cabinet/clinic; persoana care a recomandat pacientului medicul/cabinetul/clinica.

1.2.ANAMNEZA
Informaiile din aceast categorie pot fi culese direct de ctre medic sau se pot regsi pe un chestionar anamnestic ce va fi completat de pacient i detaliat ulterior, n aspectele sale semnificative, prin dialog direct medicpacient. Utilizarea chestionarelor anamnestice prezint cteva avantaje, legate de: sistematizarea datelor evitarea omisiunilor ce pot aprea prin dialog direct medic-pacient, caracteristic deosebit de folositoare pentru medicii nceptori dar i pentru cei cu practic aglomerat economie de timp pentru medic, deoarece formularele pot fi completate de ctre pacient, n sala de ateptare, dar i o serie de neajunsuri reprezentate de: riscul ca pacientul s nu neleag formulrile din chestionar aspectul birocratic pe care l capt relaia medic-pacient utilizarea unor tipizate suplimentare n consecin, considerm c utilizarea chestionarelor anamnestice este recomandabil, dar numai n asociere cu dialogul direct medic-pacient. 1.2.1.1. ISTORICUL MEDICAL GENERAL Se reine prezena patologiei generale cu rsunet asupra evoluiei i tratamentului afeciunilor aparatului dento-maxilar. Afeciunile generale pot influena interveniile stomatologice n cteva direcii:

Examinarea pacientului Anul 4 Semestrul 2 2005-2006 Dr. Alexandru Petre

Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre

1. modific planul de tratament (de ex. la un pacient diabetic se alege un numr mai mare de dini stlpi pentru o restaurare protetic fix) 2. modific intervenia terapeutic (de ex. necesitatea profilaxiei antibiotice naintea unei extracii dentare la pacienii cu endocardit bacterian) 3. modific patologia stomatologic, n sensul apariiei sindromului bucal din unele afeciuni generale (de ex. eroziunile dentare din hernia hiatal) 4. cresc riscul contaminrii personalului medical sau al contaminrii ncruciate (de ex. hepatita tip B, SIDA, sifilis, tuberculoza, etc.) Lista afeciunilor generale cuprinse ntr-una sau mai multe categorii din cele enunate anterior este foarte lung, motiv pentru care nici chestionarele anamnestice i cu att mai puin dialogul direct nu o pot epuiza ntrun interval de timp rezonabil. Din aceast cauz vor fi formulate ntrebri legate de afeciunile sau strile generale a cror interferen cu tratamentul stomatologic este direct. O astfel de enumerare poate cuprinde: Febra reumatismal, boala cardic reumatismal Murmure cardiace, prolaps de valv mitral Afeciuni cardiace congenitale Protez valvular cardiac Angin pectoral Infarct miocardic Tulburri de ritm cardiac Stimulator cardiac (pacemaker) Insuficien cardiac congestiv sau respiraie dificil dup efort redus. Hipertensiunea arterial (HTA). Tumefacii articulare. Afeciuni renale, Dializ renal Astm bronic Emfizem pulmonar, bronho-pneumopatia obstructiv cronic (BPOC), bronit cronic sau dispnee. Tuse persistent sau hemoptizie, IDR pozitiv, tuberculoz Diabet, poliurie sau polidipsie Afeciuni tiroidiene Accidente vasculare cerebrale Epilepsie, pierderi de cunotin, convulsii Afeciuni psihiatrice Infecia HIV - SIDA Boli venerice, sifilis, gonoree Boli de snge diagnosticate, sngerri prelungite sau hematoame frecvente Ulcer gastric, gastrite Cancerul cavitii orale, chimioterapie anticanceroas Ganglioni limfatici mrii Boli autoimune, lupus eritematos diseminat, poliartrit reumatoid, sclerodermie, sindrom Marfan, sindrom Sjogreen Proteze articulare Reacii alergice Gravide radioterapie sau

Afeciuni hepatice, hepatite Administrare de anticoncepionale orale Se noteaz n fi medicaia curent acolo unde este cazul cuprinznd:

numele comercial i/sau generic (DCI) al medicamentelor administrate; doza, frecvena i motivele administrrii. Este necesar s se noteze n fi dac pacientul a suferit intervenii chirurgicale i/sau internri n spital, motivul/motivele pentru care acestea au fost fcute. Se rein datele de contact ale medicului de medicin general care are pacientul sub ngrijire curent, frecvena examenelor medicale generale i data ultimului control. Se mai noteaz dac pacientul este fumtor, consumator de alcool sau droguri i n caz afirmativ tipul i cantitatea consumat. Veridicitatea datelor de nregistrare precum i a celor privitoare la istoricul medical va fi certificat prin semntur de ctre pacient. Cu aceast ocazie pacientul trebuie prevenit i asupra necesitii de a comunica eventualele modificri ale datelor iniiale. Pentru a evita confuziile i limitrile pe care le prezint chestionarele anamnestice, este recomandabil ca acestea s se ncheie cu dou ntrebri de compensare:

Examinarea pacientului Anul 4 Semestrul 2 2005-2006 Dr. Alexandru Petre

Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre

Exist ceva legat de trecutul dumneavoastr medical care nu a fost cuprins de ntrebrile anterioare i pe care ai dori s ni-l comunicai? Exist ntrebri, dintre cele anterioare, pe care nu le-ai neles? n cazul n care se utilizeaz chestionare anamnestice medicul trebuie s fac, pe baza acestora i a dialogului direct cu pacientul, un sumar al status-ului medical care s evalueze: gradul de risc medical al interveniei terapeutice stomatologice, urgena tratamentului stomatologic precum i necesitatea consultaiei medicale de specialitate Folosind n acest scop ntreg timpul n care se gsete n contact cu pacientul, medicul trebuie s urmreasc i elemente clinice de interes general, neidentificate prin anamnez, dar care pot influena diagnosticul i abordarea terapeutic a cazului. Examenul clinic atent l poate face pe medicul dentist s identifice simptome ale unor afeciuni necunoscute ca atare de pacient i chiar s ndrume pacientul spre un examen de specialitate n sensul elementelor clinice observate. De exemplu observarea aspectului i motilitii minilor, a mersului i posturii generale, pot oferi informaii referitoare la o eventual suferin reumatic general care ar putea avea repercusiuni asupra evoluiei simptomatologiei A.T.M. i a muchilor mobilizatori ai mandibulei, prezena motilitii involuntare poate sugera afeciuni neurologice ori psihice etc. Referitor la starea general de sntate a pacienilor care solicit tratament stomatologic, pot fi desprinse cteva concluzii: 1. Chestionarele anamnestice sunt deosebit de utile, pentru a structura anamneza i a preveni, n acest fel, omisiunile. 2. Cu toate precauiile, medicul stomatolog se gsete pe un teren minat datorit: a. lipsei mijloacelor i a b. timpului scurt alocat investigaiilor clinice generale 3. Subiecii care depesc vrsta de 55 de ani prezint, n proporie de peste 50% c. hipertensiune arterial, d. diabet tip II sau e. diferite afeciuni cardiace Aceasta face necesar un examen medical general periodic ANUAL pentru pacienii care depesc vrsta de 50 de ani i la fiecare DOI ANI pentru cei mai tineri. Medicul stomatolog trebuie s se asigure c aceste controale au fost realizate i n caz contrar s solicite sprijinul medicului de medicin general. Pentru nelegerea aprofundat a corelaiilor care se stabilesc ntre patologia general i tratamentul stomatologic, recomandm parcurgerea unor texte de referin. 1.2.1.2. ISTORICUL MEDICAL DENTAR Aceast etap presupune n primul rnd identificarea motivului/motivelor prezentrii; este recomandabil ca acestea s fie marcate (scrise) chiar de ctre pacient i apoi detaliate prin dialog. n mod obinuit, motivele prezentrii se ncadreaz ntr-una din urmtoarele categorii:

Examinarea pacientului Anul 4 Semestrul 2 2005-2006 Dr. Alexandru Petre

Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre

disconfort/sensibilitate durere, caz n care anamneza trebuie s precizeze caracteristicile: o factor(i) declanator(i), agravani, atenuani masticaie, variaii de temperatur, aciditate etc. o localizare dentar, parodontal, la nivelul mucoasei jugale, a limbii o durat o caracter continu/pulsatil, surd/ascuit/arsur o simptome/semne asociate hipersalivaie, poziie antalgic, masticaie unilateral disfuncie masticatorie, fonetic, inconsistena poziiei de intercuspidare maxim, senzaia de uscciune a gurii impact alimentar - tasarea interdentar a alimentelor fibroase gingivoragie aspect estetic necorespunztor; existena unor modificri morfologice (de ex. caviti carioase, fracturi, mobilitate sau deplasri dentare, fistule, ulceraii, tumefacii etc.); probleme sociale legate de senzaii de gust sau miros neplcut; control periodic De multe ori motivele prezentrii reflect numai o parte redus a patologiei existente. n asemenea situaii planul de tratament poate cuprinde intervenii complexe, ndelungate i costisitoare pentru probleme pe care pacientul le consider a fi relativ uor de rezolvat. Este necesar ca n astfel de cazuri planul de tratament: s fie detaliat documentat i complet, ns centrat pe acuzele principale; s fie elaborat la un nivel de nelegere adecvat fiecrui pacient n afara motivelor prezentrii, istoricul medical dentar trebuie s mai cuprind: dac au aprut tulburri asociate cu tratamente stomatologice anterioare; care a fost frecvena controalelor stomatologice precum i data la care a fost fcut ultimul asemenea control. Datele din aceast categorie se completeaz cu informaii legate de:

o o o o o

istoricul PARODONTAL mijloacele i tehnica prin care pacientul i realizeaz igiena buco-dentar; frecvena i tipul edinelor de profilaxie anterioare; intervenii chirurgicale parodontale n antecedente; istoricul RESTAURRILOR PRIN OBTURAII tip i longevitate; istoricul TRATAMENTELOR ENDODONTICE poate fi adesea confirmat numai cu ajutorul radiografiilor; radiografiile vechi sunt utile, n aceste cazuri, pentru a aprecia evoluia n timp a parodoniului apical i marginal; istoricul ORTODONTIC este semnificativ deoarece: analiza i corectarea ocluzal trebuie s reprezinte o etap obligatorie dup tratamentul ortodontic; uneori deplasarea ortodontic a dinilor se nsoete de resorbii radiculare i de modificarea implantrii (raportul coroan clinic / rdcin), ceea ce poate modifica semnificativ planul de tratament; istoricul PROTEZRILOR FIXE SAU MOBILIZABILE, legat de percepia pacientului asupra calitilor i defectelor acestora; este util totodat examinarea protezelor mobilizabile anterioare, n cazul n care pacientul le pstreaz; istoricul INTERVENIILOR CHIRURGICALE ORO-MAXILO-FACIALE; prezena RADIOGRAFIILOR VECHI; istoricul ALGIILOR CERVICO-FACIALE i n special TEMPORO-MANDIBULARE; n acest scop se utilizeaz, de obicei, chestionare (screening anamnestic) care urmresc identificarea simptomelor TULBURRILOR CRANIO-MANDIBULARE (TCM):

Examinarea pacientului Anul 4 Semestrul 2 2005-2006 Dr. Alexandru Petre

Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre

o dureri la masticaie neasociate unor leziuni odontale aparente; o limitri sau blocri ale micrilor mandibulare; o clic-uri, cracmente articulare; o sensibilitate, dureri sau claudicaii musculare; o dureri n zona maxilarelor, auricular, ocular, faringian, facial, cervical, a umerilor sau spatelui; o cefalee; o tulburri senzoriale, de vedere, tinitus, vertij; o congestie otic sau sinuzal; o fatigabilitate general. Un exemplu de chestionar anamnestic de tip screening legat de tulburrile cranio-mandibulare este cel propus de McNeill: 1. Simiti o senzaie de oboseal a maxilarelor dup mas? 2. Simii dureri la masticaie sau n timpul cscatului? 3. Simii dureri atunci cnd deschidei larg gura? 4. Simii zgomote n articulaia temporo-mandibular? 5. Avei dureri de cap frecvente? 6. Avei dureri n zona urechilor sau n jurul ei? 7. Avei dureri n zona feei, gtului sau n zona tmplelor? 8. Scrnii din dini sau obinuii s stai cu maxilarele ncletate? Dac la cel puin dou dintre ntrebri rspunsul este afirmativ, este necesar investigarea suplimentar pentru evidenierea TCM.

1.3.EXAMENUL STOMATOLOGIC
Scopul examinrii l reprezint documentarea status-ului iniial al pacientului sau, dup caz, actualizarea acestuia (de ex. n cazul pacienilor care au ntrerupt tratamentul ori nu s-au prezentat la edinele de dispensarizare pentru perioade mai ndelungate de timp) Documentarea riguroas, detaliat, a status-ului iniial al pacientului, dei este consumatoare de timp, aduce numeroase avantaje pentru: elaborarea unui diagnostic corect; conceperea unui plan de tratament adecvat; aprecierea obiectiv a evoluiei post-terapeutice; aspectele administrative, tiinifice sau medico-legale asociate practicii stomatologice; Este de remarcat de asemenea c n cadrul acestei etape, din raiuni de ergonomie, se vor nregistra numai observaiile patologice i/sau acelea cu semnificaie clinic pentru situaia concret a fiecrui pacient. Este util ca la prima edin de tratament, naintea trecerii la examenul loco-regional propriu-zis, s se msoare i noteze n fia clinic principalii parametri vitali: frecvena respiraiilor; pulsul; temperatura; tensiunea arterial; Desfurarea examenului clinic n bune condiii presupune o serie de operaii preliminare:

Examinarea pacientului Anul 4 Semestrul 2 2005-2006 Dr. Alexandru Petre

Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre

1. pregtirea unitului dentar, care include: o igienizarea unitului, n ansamblu o dezinfecia suprafeelor unitului care intr n contact cu tegumentele pacientului (tetier, cotiere) 2. pregtirea formularelor i a unei tehnici de nregistrare a datelor care s previn contaminarea minilor operatorului sau a instrumentarului de examinare 3. pregtirea pacientului 4. pregtirea instrumentarului pentru examinare 5. pregtirea operatorului (medicului) 1.3.1.EXAMENUL EXTRAORAL presupune evidenierea1 datelor cu semnificaie clinic privitoare la: aspectul general al capului i gtului; caracterul mimicii; simetria facial; proporionalitatea etajelor feei; profilul facial, treapta labial; ochi; tegumente (aspect, culoare, leziuni); reliefuri osoase; puncte de emergen trigeminale; puncte sinuzale; glandele parotide; ganglionii limfatici; volumul i tonusul muscular; fanta labiala (mrime, aspect in repaus i funcional, aspctul roului buzelor, leziuni etc.). tipul respiraiei (nazal sau oral); articulaia temporo-mandibular; muchii implicai n mobilizarea mandibulei; Spre deosebire de articulaia temporo-mandibular (ATM), a crei examinare este obligatorie, examinarea musculaturii mobilizatoare a mandibulei, dei recomandabil, nu reprezint un element standard al protocolului de examen clinic stomatologic uzual; este ns indicat n toate cazurile n care se evideniaz semne sau simptome ale unor tulburri cranio-mandibulare. O bun valoare diagnostic global (pentru muchii mobilizatori ai mandibulei I ATM) o are examinarea micrilor de deschidere-nchidere a gurii. Amplitudinea, direcia i semnele / simptomele asociate micrilor de coborre ridicare ale mandibulei (zgomote, sensibilitate, durere) ofer informaii preioase cu privire la integritatea morfologic i funcional a A.T.M. i muchilor mobilizatori ai mandibulei, n ansamblu. n concluzie, n cursul acestei faze clinice este obligatorie o examinarea A.T.M., o corelat cu micrile de coborre ridicare ale mandibulei facultativ o examinarea distinct a muchilor mobilizatori ai mandibulei, o examinarea muchilor implicai n postura capului i gtului, precum i 1.3.1.1. EXAMENUL CLINIC AL ATM n afara simptomelor evideniate prin anamnez (sensibilitate/durere, limitarea micrilor, zgomote etc.), examinarea clinic a ATM se face prin inspecie, palpare i auscultaie. A. INSPECIA

Se vor observa, prin inspecie:

1

prin tehnicile cunoscute de examinare: inspecie palpare percuie i auscultaie

Examinarea pacientului Anul 4 Semestrul 2 2005-2006 Dr. Alexandru Petre

Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre

asimetrii o o cicatrice o o

de relief de motilitate post traumatice post chirurgicale B. AUSCULTAIA

nregistrarea zgomotelor produse la nivelul A.T.M. se poate realiza cu un stetoscop, ns auscultaia simpl asociat cu palparea, pot n mod obinuit s precizeze tipul zgomotului articular (clic, cracment, crepitaie) i momentul cinetic (gradul de separaie intermaxilar) n care acesta intervine. Etiologia zgomotelor articulare la nivelul A.T.M. poate fi reprezentat de: modificri funcionale o nesincronizarea ntre deplasrile condilului i cele ale discului articular corespunztor o hipermotilitate mandibular modificri morfologice: o fenomene de osteoartroz, asociate de obicei cu crepitaiile o osteofite la nivelul suprafeelor articulare o modificri de structur ale meniscului articular, asociate de obicei cu cracmente, att la deschiderea ct i la nchiderea gurii (reciproce) C. PALPAREA

Palparea reprezint cea mai semnificativ modalitate de examinare clinic a ATM. Se palpeaz bilateral polul lateral (preauricular) i cel postero-lateral (n conductele auditive externe) al celor doi condili, obinndu-se astfel informaii (evaluate comparativ stnga - dreapta) referitoare la: modificrile morfologice ale celor doi condili mandibulari, sensibilitatea regiunii articulare i la modalitatea prin care se realizeaz micrile la acest nivel o simetric - asimetric o continuu - sacadat o lin - cu crepitaii / cracmente Unii autori propun ca palparea s se fac i la nivelul unghiului mandibular (gonion), unde planul tegumentar este mult mai subire dect n zona (pre)auricular, pentru evidenierea mai bun a zgomotelor (n fapt se percep vibraiile) de la nivelul ATM. 1.3.1.2. EXAMENUL MUCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI Musculatura mobilizatoare a mandibulei se examineaz clinic prin inspecie, palpare i testare funcional A. INSPECIA

Dup cum s-a artat, la inspecie, se poate observa limitarea sau traseul modificat al unei micri, semne care pot fi puse n legtura afectarea musculaturii mobilizatoare a mandibulei. Tot prin inspecie se pot evidenia: hipertrofia maseterin unilateral, cum se ntmpl la subiecii cu masticaie unilateral; hipertrofia maseterin bilateral, care poate orienta diagnosticul spre o form de bruxism; contracia maseterilor, de ctre pacient, n timpul conversaiei (de ex. atunci cnd se completeaz datele anamnestice) sugereaz existena unei parafuncii ocluzale; B. PALPAREA

Examinarea pacientului Anul 4 Semestrul 2 2005-2006 Dr. Alexandru Petre

10

Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre

Cea mai util metod de examinare o reprezint ns palparea. Prin palpare se evalueaz comparativ stnga - dreapta volumul, consistena i sensibilitatea muscular: MUCHII TEMPORALI originea se palpeaz dinspre posterior spre anterior, de-a lungul liniilor temporale de pe cele dou oase parietale, apoi la nivelul liniilor temporale de pe osul frontal, pn la nivelul apofizelor frontale ale oaselor malare, la 2 cm n afara i deasupra unghiului extern al ochiului, prin uoare micri circulare efectuate cu pulpa degetului. Zonele sensibile la palpare se gsesc de obicei n partea anterioar a muchiului; inseria (tendonul conjunct al temporalului) se palpeaz intraoral, cu indexul urcnd din spaiul retromolar, de-a lungul marginii anterioare (creasta temporal) a apofizei coronoide. MUCHII MASETERI poriunea superficial se poate palpa extraoral, dar metoda optim este aceea prin care marginea anterioar a muchiului se penseaz ntre index i police, cu unul din degete plasat intraoral, cellalt rmnnd aplicat pe tegumentul zonei maseterine. Pentru partea dreapt indexul se introduce intraoral, n timp ce pentru muchiul maseter stng, policele este plasat intraoral (n condiiile n care operatorul este aezat n mod obinuit, n partea dreapt a pacientului). Pentru a evidenia mai bine marginea anterioar a muchiului, pacientul este invitat s strng dinii. Zonele sensibile sunt adesea situate n partea antero superioar, n apropierea arcadei zigomatice. partea profund a muchiului se palpeaz strict extraoral, imediat inferior fa de arcada zigomatic. Dac se constat sensibilitate la palparea acestei zone este greu s se afirme n ce msur originea durerii este muscular ori articular, deoarece la majoritatea subiecilor, muchii maseteri trimit fibre spre capsula A.T.M.. MUCHII PTERIGOIDIENI LATERALI Numeroi autori clasici considerau muchii pterigoidieni laterali un adevrat barometru al tulburrilor cranio-mandibulare, motiv pentru care palparea acestor muchi a fost considerat nalt semnificativ din punct de vedere diagnostic. Palparea se face cu gura semideschis, pentru a nu pune n tensiune muchiul buccinator i a ndeprta relativ apofiza coronoid ipsilateral (n acelai scop se poate cere pacientului s fac lateralitate de partea examinat). Pentru palpare se folosete indexul minii drepte atunci cnd se examineaz muchiul pterigoidian lateral stng i cu indexul stng atunci cnd partea examinat este cea dreapt. Indexul se plaseaz n fornixul superior, retrotuberozitar, iar palparea se face spre posterior, superior i medial. Cu oarecare aproximaie, direcia dup care se face palparea este aceeai cu direcia care se d acului pentru anestezia nervilor alveolari superiori i posteriori n tehnica intraoral cunoscut sub denumirea de anestezie la tuberozitatea maxilar. Exist ns autori care, pe baza unor studii anatomice, contest fiabilitatea acestei metode de palpare deoarece zona este foarte ngust, iar muchiul pterigoidian lateral este plasat profund, ceea ce face imposibil examinarea sa izolat; practic se exercit presiune att asupra muchiului pterigoidian lateral ct i a m. pterigoidian medial i cu faa opus a indexului chiar asupra tendonului m. temporal. Mai recent, ali autori ajung la concluzii similare, conform crora palparea mm. pterigoidieni laterali s nu mai fie considerat o procedur standard n diagnosticul T.C.M. datorit dificultilor anatomice ale manevrei i a numrului mare de rspunsuri fals pozitive. MUCHII PTERIGOIDIENI MEDIALI se pot palpa extraoral n zona angulo-mandibular. Metoda de elecie n acest caz o reprezint palparea intraoral, cu indexul, ncepnd de pe faa intern a unghiului mandibulei i pn la nivelul hamulus-ului pterigoidian. MUCHII SUPRAHIOIDIENI I CERVICALI (STERNOCLEIDOMASTOIDIENI I TRAPEZI)
Examinarea pacientului Anul 4 Semestrul 2 2005-2006 Dr. Alexandru Petre

11

Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre

Palparea muchilor gtului, cefei i centurii scapulare este i ea deosebit de important, dar are valoare patognomonic numai atunci cnd durerile se asociaz cu dureri ale muchilor mobilizatori ai mandibulei. Palparea se face ntotdeauna bilateral, comparativ. C. EXAMINAREA FUNCIONAL A MUCHILOR MASTICATORI

Am artat anterior c n cazul muchilor pterigoidieni, greu accesibili palprii, apar adesea rezultate fals pozitive care au fcut ca nsi manevra de palpare s fie contestat; pentru aceste situaii Okeson propune o serie de micri-test funcionale, prezentate n tabelele de mai jos:
MUCHIUL AFECTAT CONTRACIE NTINDERE

PLI

Propulsia cu rezisten crete durerea

Strngerea dinilor crete durerea Strngerea pe separator durere 0

PLS

Strngerea dinilor crete durerea Strngerea pe separator crete durerea

Strngerea dinilor crete durerea Strngerea pe separator crete durerea Deschiderea gurii durere 0

PM

Strngerea dinilor crete durerea Strngerea pe separator crete durerea

Deschiderea gurii, crete durerea

Tabelul 1 Examenul funcional al muchilor mobilizatori ai mandibulei dup topografie. PLI (m. pterigoidian lateral fascicolul inferior) PLS (m. pterigoidian lateral fascicolul superior) PM (m. pterigoidian medial)

afectare muscular ACIUNE PM PLI PLS TULBURARE INTRACAPSULARA

Deschidere larg Propulsie cu rezisten Strngerea dinilor

Durerea crete

Durerea crete uor Durerea crete Durerea crete

Durere 0

Durerea crete

Durerea crete uor

Durere 0

Durerea crete

Durerea crete

Durerea crete

Durerea crete

Strngere cu separator (unilateral)

Durere

Durere 0

Durerea crete

Durere 0

Propulsie cu rezisten cu separator (unilateral)

Durerea crete uor

Durerea crete

Durerea crete uor (la strngere cu separator unilateral)

Durere 0

Examinarea pacientului Anul 4 Semestrul 2 2005-2006 Dr. Alexandru Petre

12

Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre Tabelul 2 Examenul funcional al muchilor mobilizatori ai mandibulei dup tipul micrii

1.3.1.3. EXAMENUL GLOBAL MANDIBULEI

AL

ATM

MUCHILOR

MOBILIZATORI

AI

Examenul micrilor de deschidere, nchidere, lateralitate, propulsie i retropulsie permite o apreciere global a factorilor implicai n motilitatea. Micrile mandibulare sunt influenate de o sum de factori: ATM muchii cu implicare direct n mobilizarea mandibulei muchii cervicali i dorsali cu rol n stabilirea posturii gtului i trunchiului sistemul nervos central i periferic prin intermediul cruia se realizeaz coordonarea muscular arcadele dentare Elementele care se urmresc n cursul acestor micri sunt reprezentate de: direcia dup care se realizeaz micarea asocierea dintre zgomotele articulare i direcia micrilor mandibulare capacitatea de deplasare activ ori pasiv (asistat, condus de operator) diferenierile ce se stabilesc ntre excursiile celor doi condili 1.3.2.EXAMENUL INTRAORAL vizeaz, naintea examinrii individuale a dinilor i parodoniului: o inspecia i/sau palparea prilor moi intraorale o aprecierea unor caracteristici generale ale arcadelor dento-alveolare o evaluarea gradului de inflamaie parodontal i igien oral 1. La nivelul prilor moi intraorale se examineaz: Mucoasa labio-jugal Planeul bucal Limba Bolta palatin Vlul palatin Orofaringele i amigdalele palatine Gingia care acoper procesele alveolare Crestele edentate Glandele salivare submandibulare i accesorii n cazul existenei unor modificri patologice la nivelul prilor moi intraorale trebuie s se evalueze direct sau prin consult medical de specialitate: Originea leziunilor/modificrilor observate: inflamatorie/tumoral, odontogen/parodontal, local/legat de afeciuni sistemice factori ereditari sau de dezvoltare pre- i post-natal etc. Punctul de plecare superficial sau profund, intraosos, al modificrilor observate Prognosticul privind evoluia leziunilor prezente. Experiena clinic demonstreaz din nefericire, c dei interveniile terapeutice n medicina dentar se realizeaz ntr-un spaiu restrns, sunt numeroase situaiile n care leziuni grave ale prilor moi (maligne sau cu potenial de malignizare) trec neobservate n timpul tratamentului dento-parodontal; este necesar, prin urmare, s se acorde ntreaga atenie identificrii leziunilor de la nivelul prilor moi intraorale att n faza examinrii iniiale ct i ulterior, la examinrile periodice (dispensarizare). 2. Caracteristicile generale ale arcadelor dento-alveolare care se urmresc n aceast etap sunt: Forma arcadelor, n ansamblu Forma (convexitile, gradul de cuspidare) i mrimea dinilor naturali Existena unor anomalii de structur (distrofii, displazii ale esuturilor dure dentare) Existena unor incongruene dento-alveolare Tipul general parodoniului esuturi gingivale groase, rezistente sau subiri, fragile 3. Gradul de inflamaie parodontal i igien oral se urmrete prin:

Examinarea pacientului Anul 4 Semestrul 2 2005-2006 Dr. Alexandru Petre

13

Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre

Evidenierea prin inspecie a tumefaciei i modificrilor de culoare ale parodoniului marginal; se pot observa astfel diverse grade de inflamaie parodontal (absent, uoar, moderat, sever), precum i localizarea acesteia (izolat, sectorial, generalizat) Identificarea i marcarea n fi a zonelor n care apare gingivoragia la palpare netraumatic la nivelul papilelor interdentare Evidenierea cu ajutorul unor substane revelatoare i marcarea n fi a suprafeelor dentare acoperite de plac microbian; n acest mod se poate calcula periodic (la prezentarea pacientului i n edinele ulterioare de dispensarizare) indexul de plac dentar microbian care reprezint o modalitate de obiectivare a eficienei mijloacelor de ntreinere a igienei orale Evidenierea prin inspecie i palpare cu sonda a depozitelor de tartru Corelarea datelor obinute n aceast etap cu informaiile anamnestice legate de practicile privind igiena oral i episoade de gingivoragie spontan relatate de pacient 1.3.3.EXAMENUL DENTO-PARODONTAL trebuie s cuprind ideal date referitoare la: STATUS-UL DENTAR o dinii abseni de pe arcade numrul i dispoziia lor topografic, forma, dimensiunile i caracteristicile biologice ale crestelor edentate o dinii restani integri sau cu restaurri / tratamente corecte care NU necesit re-intervenie; o afeciunile esuturilor dure dentare / pulpare / periapicale care NECESIT intervenie sau reintervenie terapeutic; STATUS-UL PARODONTAL o mobilitate / fremitus2; o parodontometria (msurarea adncimii pungilor parodontale); ntruct adncimea pungilor parodontale i mobilitatea dentar sunt frecvent legate de factori de inflamaie local, datele din aceste categorii ar trebui nregistrate att la prezentarea pacientului ct i DUP controlul terapeutic al factorilor ce determin inflamaia; n acest mod se poate obine o imagine real a status-ului parodontal iniial al pacientului. o poziia marginilor gingivale libere n raport cu coletul anatomic al dinilor prezeni pe arcade; o evaluarea suprafeelor proximale de contact interdentar o afectrile furcaiilor inter-radiculare; o modificrile patologice ale jonciunii muco-gingivale, cu reducerea zonei de gingie fix EXAMINAREA RAPORTURILOR MANDIBULO-MAXILARE DE OCLUZIE (RMMO), numit i ANALIZ OCLUZAL, care cuprinde: o un sistem de screening al tulburrilor disfuncionale mio-articulare temporo-mandibulare o examinarea raporturilor ocluzale statice o examenul dinamicii ocluzale o identificarea parafunciilor ocluzale 1.3.3.1. ASPECTE PRACTICE Modalitatea de reprezentare concret (grafic) a observaiilor din aceast categorie nu este, n momentul de fa, standardizat, ns putem observa c formele grafice de figurare a arcadelor dentare sunt cele mai sugestive atunci cnd sunt asociate cu utilizarea sistematic a unor convenii de notare (simboluri) pentru diferite tipuri de leziuni. n ceea ce privete modul de examinare propriuzis al elementelor niruite mai sus, este greu s urmrim SIMULTAN la fiecare dinte n parte leziuni odontale, parodontale, modificri de poziie etc. Prin urmare este util ca examenul dento-parodontal s fie organizat: geometric de ex. n ordinea numerotrii dinilor, 18, 1727, 2838, 3747, 48 concomitent cu examinarea radiografiilor ceea ce presupune ca bilanul radiologic preliminar s fie disponibil n momentul examinrii clinice temporal, n CICLURI DE EXAMINARE orientate pe o parte din probleme; didactic, sunt
2

mobilitate perceput prin palpare; indic n mod obinuit dinii aflai n traum ocluzal.

Examinarea pacientului Anul 4 Semestrul 2 2005-2006 Dr. Alexandru Petre

14

Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre

propuse 6 asemenea cicluri grupate n etape logice i n care examinatorul trece n revist, pe rnd, toi dinii de pe cele dou arcade: A. INSTRUMENTAR I MATERIALE:

fia pacientului instrumentar clinic: o instrumentar de examen clinic stomatologic o sond parodontal o hrtie de articulaie i pens pentru hrtia de articulaie (MILLER, PEAN) sau cear de ocluzie comprese oglind de buzunar (pentru pacient) rigl gradat modele preliminare sau modele de studiu (cel mai bine montate, cu arc facial de transfer specific, ntrun articulator semiadaptabil) B. urmrete s evidenieze: dinii prezeni, inclusiv cei ectopici, supranumerari i dinii abseni o se reine persistena pe arcade a unor dini deciduali peste vrsta normal a erupiei o se noteaz dinii aflai n erupie (n intervalul de vrst adecvat) o se noteaz dinii inclui (dup depirea intervalului de vrst corespunztor erupiei; incluzia poate fi parial, total submucoas ori total intraosos; evidenierea dinilor inclui se face n special prin examinarea radiografiilor. modificrile de poziie ale dinilor restani SE VOR DESCRIE MODIFICRILE DE POZIIE ALE DINILOR mobilitatea dentar SE VOR DESCRIE CLASIFICRILE MOBILITII DENTARE C. CICLUL II CICLUL I

n care se examineaz i noteaz n fi date cu privire la: leziunile coronare (eventual radiculare) restaurrile prin obturaii coronare restaurrile protetice fixe D. CICLUL III

urmrete suprafeele interdentare de contact; n acest scop se utilizeaz n mod obinuit aa dentar, apreciindu-se dificultatea cu care ea reuete s nving rezistena opus de contactele proximale. E. nregistreaz: poziia marginii gingivale libere n raport cu coletul anatomic al dinilor (retracii sau, dimpotriv, hipertrofii hiperplazii gingivale) nivelul i leziunile jonciunii muco-gingivale. F. CICLUL V CICLUL IV

urmrete afectarea furcaiilor la dinii pluriradiculari. G. CICLUL VI

Examinarea pacientului Anul 4 Semestrul 2 2005-2006 Dr. Alexandru Petre

15

Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre

msoar adncimea i localizarea pungilor parodontale (parodontometria). Ultimele trei cicluri de examinare vizeaz elemente parodontale i recomandm consultarea unor lucrri de referin n acest domeniu pentru detalierea metodologiei de investigaie i diagnostic.

Examinarea pacientului Anul 4 Semestrul 2 2005-2006 Dr. Alexandru Petre

16