Anexa 3 TEHNICI DE PRELEVARE, FIXARE, TRANSPORT SI PUNERE IN LUCRU A BIOPSIILOR SI PIESELOR CHIRURGICALE Anatomia patologic este prin definiie

o disciplin situat n centrul medicinii umane, cunotinele acesteia avnd la baz studiul macroscopic i microscopic al maladiilor. Este foarte important diagnosticul macroscopic att al pieselor operatorii ct i al organelor prelevate la necropsie pentru sintezele anatomo-clinice i pentru un diagnostic complet. 1. Studiul macroscopic al biopsiilor. Prin biopsie se nelege ansamblul de fragmente tisulare sau de organe prelevate fie prin puncie cu ac sau cu trocare, fie prin metode endoscopice, fie de chirurg prin intervenii laparascopice, pentru obinerea unui diagnostic histologic, care constituie proba formal c o intervenie chirurgical a fost bine efectuat, c sub tratament s-a obinut ameliorarea bolii, etc. 2. Alfabetul i gramatica anatomiei patologice sunt reprezentate de tehnica i interpretarea necropsiei. Necropsia constituie nc cea mai important metod de diagnostic, fiind ultimul control al actului medical. Efectuarea necropsiei arat: ct de complet a fost diagnosticul clinic (prezena unor afeciuni mute clinic cum ar fi reactivarea tuberculozei la bolnavii n stadii terminale sau tumori maligne latente), cum a rspuns organismul la tratament, informaii originale privind etiopatogenia bolii, eventuale leziuni importante pentru aparintori (boli contagioase, ereditare sau iatrogene).

PARTEA I PROTOCOALE ORIENTATIVE DE MACROSCOPIE Tehnicile de macroscopie vor fi adaptate particularitilor fiecrei piese n parte cu condiia respectrii urmtoarelor cerine: 1. descrierea macroscopic a piesei i a tuturor leziunilor macroscopice 2. prelevarea de fragmente din toate leziunile identificate macroscopic, pe ct posibil cu includerea n acelai fragment att a esutului cu aspect macroscopic patologic ct i normal 3. prelevarea tuturor ganglionilor limfatici identificai n pies 4. prelevarea de fragmente de la nivelul marginilor de rezecie 3.1. dac leziunea identificat macroscopic se afl la distan mare de limita de rezecie (nu se poate include simultan, n acelai fragment, att a leziunii ct i a marginii de rezecie), limita de rezecie se poate recolta paralel cu planul inciziei dac leziunea este localizat n apropierea marginii de rezecie se recomand recoltare perpendicular pe planul inciziei aa nct, n urma examinrii microscopice s se poate msura distana dintre leziune i marginea de rezecie n cazul patologiei tumorale, acest tip de abordare permite stabilirea integralitii rezeciei n limite de siguran oncologic

1. AMPRENTE 1. Se taie un fragment tisular de 10/10/3 mm; 2. Se ine cu pensa n aa fel nct suprafaa proaspt tiat s fie n sus; 3. Cu cealalt mn se atinge uor o lam (curat cu alcool) de suprafaa tiat, n mai multe locuri. Nu se comprim esutul. Dac suprafaa atins este excesiv de ud i sngernd, se arunc lama i se repet cu o alta pn cnd amprentele sunt opace. Se prepar patru lame. 4. Lamele se usuc rapid n aer fr a se nclzi. Uscatul fiecrei lame dureaz aproximativ 30 60 secunde; dac durata este mai mare nseamn c amprentele sunt prea umede iar rezultatele nu vor fi satisfctoare; 5. n scop de standardizare se fixeaz, dup uscare, cu alcool metilic i se coloreaz cu: hematoxilin-eozin, Papanicolaou, Giemsa sau Wright; 6. Dup pregtirea amprentelor, se fixeaz i se trimite la histologie blocul de esut folosit pentru a corela datele obtinute. 2. APENDICE Apendicectomie Apendicectomia const n extirparea ntregului apendice dup secionarea mezoului i ligaturarea bazei apendicelui care l leag de cec. Orientarea piesei: 1. Se msoar apendicele (lungime, grosime); 2. Printr-o seciune transversal efectuat la 2 cm de apex se mparte apendicele n dou fragmente; 3. Fragmentul proximal se secioneaza transversal din 5 n 5 cm; 4. Fragmentul distal se mparte n jumtate printr-o seciune longitudinal; Descrierea piesei: 1. Lungimea i diametrul maxim; 2. Suprafaa extern: se precizeaz prezena de fibrin, puroi, hiperemie, perforaie, starea mezenterului; 3. Peretele: leziuni difuze sau localizate; 4. Mucoasa: hiperemic, ulcerat, etc.; 5. Lumenul: obliterat, dilatat, coninut: coprolii, calculi, etc.;

Fig. 1. Apendice. Seciuni pentru histologie (adaptat dup Ackermann). Seciuni pentru histologie: 1. O seciune transversal n 1/3 proximal, n apropiere de limita chirurgical; dac exist tumor se marcheaz limita chirurgical cu tu de China i se mai face o seciune din ea; 2. O seciune transversal n 2/3 mijlocie; 3. O seciune longitudinal n 1/3 distal. 3. ANALIZA CROMOZOMIAL Recoltarea probelor

Analiza cromozomial a esuturilor excizate chirurgical (folosind tehnici directe sau indirecte) poate fi util n diagnosticul diferenial dintre procesele reactive i cele neoplazice. Ea poate demonstra defectele cromozomiale specifice asociate cu tipuri particulare de tumori. Se secioneaza o pies de esut viabil n stare proaspt, ct mai curnd posibil dup excizia chirurgical n condiii sterile, i se introduce ntr-o sticl ce conine mediu de cultur: RPMI sau DMEM; se trimite la laboratorul de genetic. Piesa trebuie s aib 0,5 1 cm n diametru sau ct de mult ne permite mostra; dac nu se poate trimite imediat la laborator se pstreaz la frigider la 40C. 4. ANALIZA PRIN FLOW CYTOMETRY A PROLIFERRII CELULARE I A CANTITII DE ADN Se secioneaza esutul viabil n cuburi de 0,5 cm 3 ct mai curnd posibil dup excizie i se introduce ntr-o sticl ce conine mediu de cultur (RPMI sau DMEM) i se trimite la laborator; dac transportul imediat nu este posibil se pstreaza temporar n frigider la 4 0C. 5. ANALIZA RECEPTORILOR HORMONALI Determinarea receptorilor pentru diferii hormoni steroizi (estrogeni, progesteron, androgeni) a devenit o tehnic bine conturat pentru evaluarea unor esuturi excizate chirurgical, n special pentru carcinomul mamar. Se coreleaz cu rspunsul clinic la terapia hormonal i, dup unii autori, cu rspunsul clinic la ageni chimioterapici. In unele cazuri de cancer metastatic poate da indicaii privind locul de origine al tumorii primare. Probele trebuie luate din carcinomul recurent sau metastatic, chiar dac tumora de origine a fost analizat anterior, pentru a stabili prezena sau absena n continuare a receptorilor. Sunt disponibile dou metode: biochimic i imunohistochimic pentru determinarea receptorilor hormonali tisulari. Prima, bazata pe analiza cu charcoal-dextran, utilizat timp de muli ani, a fost progresiv nlocuit de metoda imunohistochimic. Procedeul de procurare al esutului pentru analiza imunohistochimic este urmtorul: 1. Examinarea esutului proaspt, imediat dup excizie; selectarea cu grij a unei mostre, cu evitarea ariilor de necroz, esut adipos sau alte arii greu de examinat; 2. Se ia o mostr de 1 cm n diametrul maxim sau ct de mare este posibil. Instrumentele trebuie s fie curate dar pot s nu fie sterile; 3. Se nghea rapid n azot lichid ( 70 0C), n izopentan sau cu spray de freon; 4. Se stocheaz n congelator pn la trimiterea la laboratorul de analiz; 5. n scop de control se face examenul histologic al piesei din esutul apropiat celui recoltat pentru statusul hormonal; 6. BIOPSIA Interpretarea biopsiilor este una dintre cele mai importante ndatoriri ale anatomopatologului. In biopsiile prin incizie, numai o poriune a leziunii este luat i de aceea manopera este strict pentru punerea diagnosticului. In biopsiile prin excizie, ntreaga leziune este ndeprtat, de obicei cu o poriune de esut normal i de aceea procedeul servete att pentru diagnostic ct i ca tratament. Decizia pentru procedeul ales pentru biopsie depinde de mrimea leziunii; cu ct este mai mic, este mai logic s fie scoas complet. Pericolul diseminrii metastatice prin punciabiopsie (ndelung dezbtut n trecut) s-a dovedit a fi inconstant. Biopsiile se clasific de asemenea dup instrumentul folosit ca s le obinem: bisturiu, cauter, ac sau endoscop. Dintre acestea cel mai puin corespunztor pentru interpretarea microscopic este acela obinut cu un cauter, deoarece acest instrument prjete i deformeaz esutul i impiedic colorarea corespunzatoare. 1. Cu ct leziunea e mai mare, cu att vor fi luate mai multe biopsii: sunt incluse mai multe structuri deoarece uneori leziunile pot fi prezente numai focal.

2. n tumorile ulcerate, biopsia din zona central ulcerat poate arta numai necroz i inflamaie. Cea mai bun biopsie este cea luat de la periferie, deoarece include att esut normal ct i esut bolnav; totui biopsia nu trebuie s fie prea periferic pentru a nu se obine numai esut normal. 3. Biopsia va fi destul de adnc pentru ca relaia dintre tumor i strom s fie corect evaluat. Epiteliul afectat de carcinom are tendina s se detaeze de stroma subiacent. Aceasta va fi evitat oricnd este posibil prin manevrarea cu atenie a esutului. 4. Leziunile profunde sunt uneori nsoite de o reacie important a esutului vecin, care poate fi caracterizat de: inflamaie cronic, hiperemie, fibroz, calcificare, metaplazie osoas. Dac biopsia este prea periferic acesta poate fi singurul esut obinut. Asemntor, ntr-o mas de ganglioni limfatici, un ganglion profund poate fi afectat de tumora malign, n timp ce un ganglion superficial poate arta numai hiperplazie nespecific. 5. Cnd se obin mai multe fragmente de esut, toate se vor trimite la laboratorul de anatomie patologic i toate vor fi examinate microscopic. Uneori cel mai mic sau mai putin expresiv fragment poate conine elementele de diagnostic. 6. Zdrobirea sau stoarcerea esutului cu pensa n momentul biopsierii, al examinrii macroscopice de ctre patologist, sau n timpul includerii, vor fi cu grij evitate. Artefactele rezultate fac adeseori imposibil interpretarea biopsiei. 7. Odat biopsia obinut va fi pus imediat ntr-un container, cu o cantitate potrivit de fixator. 8. n funcie de natura cunoscut sau nu a leziunii se va avea n vedere necesitatea unor studii speciale prin: amprent, microscopie electronic, citogenetic, patologie molecular, citometrie n flux i altele. 7. BIOPSIA CU AC Orientarea piesei: 1. Se scoate esutul din fixator fr a-l stoarce, cu o pens (nu se folosesc pense cu dini); se manevreaz esutul n aa fel pentru a fi pstrat intact; nu se taie transversal, ci mai degrab se ruleaz (eventual n caset) dac este prea lung. 2. Cutai ntotdeauna pe container, inclusiv pe interiorul capacului, s nu rmn uitate mici fragmente tisulare. 3. Dac partea central a fragmentului tisular permite (fragment peste 1 cm lungime sau dou fragmente tisulare) i dac se anticipeaz a fi util o colorare a grsimii, se pstreaz o poriune de 3 5 mm n formol 10% . Descrierea piesei: 1. Lungimea i diametrul poriunii centrale; numrul fragmentelor; culoarea. 2. Prezena omogenitii sau lipsa ei. Seciuni pentru histologie: Toate fragmentele primite (cu excepia celui pentru coloraii specifice). 8. BUZA Excizia cuneiform (n V) Orientarea piesei: 1. Fixarea piesei pentru cteva ore n formol 10%; 2. Se marcheaz marginile cu tu de China; 3. Se taie piesa (ca n desen); Descrierea piesei: 1. Mrimea piesei; 2. Caracteristicile tumorii: mrime, form (ulcerat, polipoid), localizare (la nivelul jonciunii roului buzelor cu pielea sau la nivelul pielii), distana fa de margini.

Fig. 2. Rezecie buz. Seciuni pentru histologie (adaptat dup Ackermann). Seciuni pentru histologie: 1. Seciune transversal prin centru; 2. Marginile laterale, fr a le aranja (tunde). 9. CULTURI BACTERIENE, VIRALE i FUNGICE De cte ori un fragment proaspt este primit la laborator i aspectul macroscopic, seciunile la ghea i evoluia clinic sugereaz un proces infecios, trebuiesc efectuate culturi (dac acest lucru nu a fost fcut n sala de operaii). Fragmentele mari: Tehnici utilizate pentru fragmentele operatorii mari (plmn, splin, etc.) primite intacte, n stare proaspt: Tehnica nr. 1: - cu o spatul ncins se arde o suprafa limitat la aria de unde se recolteaz; - cu o lam steril se face o seciune adnc prin aceast suprafa steril; - cu un bisturiu, forceps sau cu o foarfec se secioneaza o poriune de esut din interior; - fragmentul obinut se aeaz ntr-un vas steril. Tehnica nr. 2: - cu spatula ncins se arde o suprafa limitat la aria de unde se recolteaz; - prin aceast suprafa steril cu o lam se efectueaz o seciune adnc; - prin deschiztura obtinut se introduce un beisor cu material steril la un capt; acesta se mpinge dincolo de seciune, n esut, se recolteaz i se aeaz apoi n mediul adecvat pentru a fi transportat; 3. Pentru procesele chistice care necesit culturi de germeni anaerobi se aspir 1 4 ml cu o sering steril cu ac; se elimin bulele de aer din sering i se injecteaz proba ntr-un mediu anaerob; dac un astfel de mediu nu este disponibil se pune un dop de cauciuc la captul acului.

Fragmentele mici: Tehnica nr. 1: - dac fragmentele sunt primite proaspete ntr-un vas steril cu cererea de a se efectua un examen bacteriologic:

- se deschide vasul, se secioneaz o poriune de esut cu instrumente sterile i piesa obinut se aeaz ntr-un vas steril; - restul fragmentului se foloseste pentru examenul histopatologic; Tehnica nr. 2: - dac necesitatea efectuarii unei culturi devine evident dup ce fragmentul proaspt a fost manipulat ntr-un mediu nesteril, se procedeaz dup cum urmeaz: - se taie cu o lam steril un fragment de 1/1/1 cm; - se sterilizeaz o pereche de forcepsuri prin splare n etanol i apoi prin flambare; - se ine fragmentul cu forcepsul sterilizat i se spal n soluie salin steril; - se aeaz fragmentul ntr-un vas steril; forcepsul se sterilizeaz din nou i se ridic fragmentul dintr-o alt poriune; - se repet splarea cu soluie salin; - se aeaz fragmentul ntr-un vas steril. Toate fragmentele: 1. Fragmentele se trimit laboratorului de microbiologie ct mai curnd posibil, dup ce au fost obinute i identificate cu numele pacientului i numrul buletinului de analiz; dac fragmentul nu poate fi trimis imediat se pstreaz n frigider la 4 0C. 2. Se specific culturile dorite i organismele suspectate; Cererile uzuale sunt urmtoarele: obinuit: includ germeni aerobi; mai rar anaerobi, germeni acido-rezisteni, fungi sau virusuri. 3. Dup ce a fost luat mostra pentru culturi, se recomand efectuarea unui frotiu dintr-o arie adiacent, se fixeaz n alcool i se efectueaz coloraii pentru microorganismele suspectate (Ziehl-Neelsen, Gram). 10. DIAGNOSTICUL MOLECULAR Prelevarea probelor Evaluarea esutului folosind tehnici moleculare a devenit rapid un procedeu foarte important de diagnostic, n special pentru evaluarea cancerelor limfo-hematice i ale copilului, precum sarcomul Ewing/ PNET i neuroblastomul. Se preleveaz 1 cm3 de esut tumoral proaspt (sau ct exist la dispoziie) se pune n vase Petri care au pe fund hrtie de filtru umed (nu prea mbibat) cu soluie salin i se trimite imediat celui mai apropiat laborator. Dac nu este fezabil trensportul imediat, se nghea la 700C pn la utilizare.

11. ESOFAG Esofagectomia ntinderea esofagectomiei depinde de tipul i localizarea leziunii. Majoritatea esofagectomiilor constau n extirparea poriunii distale a organului urmat de anastomoza eso gastric. Orientarea piesei: Dou opiuni sunt valabile. Prima este utilizat n majoritatea cazurilor. 1. Disecia fragmentului n stare proaspt; se deschide longitudinal de la un capt la altul dup marcarea cu tu de China a marginilor, secionnd de partea opus a tumorii; dac este inclus i o poriune de stomac, se deschide de-a lungul marii curburi n continuitate cu linia de seciune a esofagului. a. se disec grsimea periesofagian i se caut ganglionii limfatici; b. prelevatul se divide n 3 poriuni: adiacent, proximal i distal de tumor (ultima poate include limfoganglionii cardio - esofagieni);

c. fragmentul disecat se fixeaz cu ace pe un suport de plut, cu mucoasa n sus i se aeaz ntr-un vas larg ce conine formol 10% , cu piesa n jos, pentru o noapte; d. se efectueaz 2 fotografii tip Polaroid i se identific pe ele locul seciunilor care au fost efectuate; e. dup fixarea fragmentelor se marcheaz cu tu de China, ambele capete ale mucoasei i esutul moale din jurul tumorii; 2. Se umple lumenul cu vat sau tifon impregnate n formol 10%. Se fixeaz o noapte: cu o foarfec se efectueaz seciuni n partea opus tumorii, apoi se completeaz divizarea prin seciuni cu un cutit lung n partea opus. Descrierea piesei: 1. lungimea i diametrul sau circumferina fragmentului; dac este inclus i stomacul proximal se indic lungimea de-a lungul marii i micii curburi; 2. tumora: mrime, aspect (vegetant, nodular, infiltrant, ulcerat, etc.); dac este implicat circumferenial ntregul organ; profunzimea invaziei; extensia n stomac sau n organele vecine; distana fa de ambele linii de rezecie i fa de cardia; 3. mucoasa: aspectul mucoasei non-neoplazice; distal de tumor se poate recunoate mucoasa esofagian; dac se evideniaz esofag Barrett se descrie lungimea segmentului i aspectul mucoasei; se noteaz dac lumenul este dilatat proximal de tumor; 4. perete: ngroat, varice, etc.; 5. stomacul, dac este prezent: caracteristicile jonciunii cardio - esofagiene i ale mucoasei gastrice; 6. ganglionii limfatici: numrul celor gsii, mrimea celui mai mare; dac macroscopic apar invadai de tumor; Seciuni pentru histologie: 1. tumor: 4 seciuni longitudinale care s includ obligatoriu, o poriune de mucoasa non neoplazic, proximal de tumoar i o alta, distal fa de tumor; 2. mucoasa non-neoplazic: 2 3 seciuni transversale, la diferite distane de marginile tumorii, proximal sau distal n funcie de localizarea tumorii; 3. stomacul, dac este prezent: 2 seciuni, una prin jonciunea gastro esofagian; 4. linia proximal de rezecie: o seciune; 5. linia distal de rezecie: o seciune; 6. ganglionii limfatici: adiaceni, proximali sau distali de tumor.

Fig. 3. Esofagectomie. Seciuni pentru histologie (adaptat dup Ackermann).

12. EXTREMITI 12.1 Amputaia n boala ocluziv vascular Orientarea piesei: 1. Extirparea mnunchiurilor vasculo nervoase: femural, popliteu, tibial posterior i a vaselor peroniere: a. se aeaz extremitatea pe masa de disecie cu suprafaa posterioar n sus. Disecia se efectueaz mai repede dac un asistent ine fragmentul i ajut la retracia lambourilor; b. incizia longitudinal a pielii la nivelul liniei mijlocii a regiunii poplitee i n cele 2/3 superioare ale regiunii tibiale posterioare; c. incizia oblic a pielii de la captul de jos al primei incizii pn la 2 cm sub limita posterioar a maleolei mediale; d. cu un bisturiu sau cuit se secioneaz pe ntreaga linie de incizie esutul subcutanat i fascia superficial; e. n regiunile femural posterioar i poplitee, separat, se face o disecie fin i atent a muchilor: semitendinos, semimembranos i a capului medial al gastrocnemianului separndu-i de bicepsul femural i de capul lateral al gastrocnemianului; acest manevr va expune nervii sciatic i tibial posterior precum i vasele femurale i poplitee; f. adncind inciziile descrise la punctele "b" i "c" n regiunea tibial posterioar, secionm muchii gastrocnemian i solear i tendonul calcaneului. Aa cum am vzut, sub septul fascial intermuscular se afl mnunchiul vasculo - nervos tibial posterior i vasele peroniere. g. ncepnd de la captul lor superior se face disecia i excizia nervilor sciatic i tibial posterior pn la locul unde ultimul nerv se altur vaselor poplitee; h. ncepnd de la captul lor superior se face disecia i excizia vaselor femurale i poplitee pn la locul unde ultimele dintre ele se altur nervului tibial posterior; i. excizia n bloc a vaselor poplitee i a nervului tibial posterior; j. se continu cu extirparea ntregului mnunchi vasculo - nervos tibial posterior pn la poriunea cea mai joas a inciziei pielii i se face o seciune transversal la acest nivel. Manunchiul poate fi excizat mpreun cu poriunile fasciale i musculare nvecinate. k. n final, se face excizia vaselor peroniere mpreun cu fibrele musculare invecinate; aceste vase sunt localizate n spatele peroneului i al membranei interosoase, n interiorul fibrelor musculare ale flexorului lung al halucelui. 2. Extirparea mnunchiului vasculo - nervos tibial anterior: a. se aeaz extremitatea cu suprafaa ei anterioar n sus; b. incizia longitudinal a pielii de la nivelul unui punct localizat ntre capul peroneului i tuberozitatea tibiei la o distan egal ntre cele dou maleole; c. cu un bisturiu sau cuit, pe ntrega linie de incizie, se secioneaz esutul subcutanat i fascia superficial; d. n poriunea de mijloc a inciziei se secioneaza cu o foarfeca sau cu un cuit, fibrele muchiului tibial anterior pn la membrana interosoas; se descoper o parte a mnunchiului vasculo - nervos tibial anterior; e. printr-o disecie fin sau mai puin fin se separ masele musculare regionale n poriunea superioar i tendoanele n partea inferioar, astfel nct se evideniaz toat lungimea mnunchiului vasculo - nervos tibial anterior; f. se secioneaz transversal prin poriunea inferioar a mnunchiului vasculo - nervos tibial anterior; se trage mnunchiul n jos i se secioneaz mpreun cu o poriune din muchii adiaceni i membrana interosoas; captul superior al mnunchiului vasculo - nervos devine liber i se trage n jos; 3. Extirparea blocului tisular mpreun cu vasele dorsale ale piciorului: a. se traseaz un dreptunghi de 3 4 cm lrgime n partea dorsal a piciorului, extinznduse de la partea inferioar a inciziei tibiale anterioare, pn n poriunea proximal a primului spatiu interosos;

b. la nivelul dreptunghiului se secioneaz pielea, esutul subcutanat, fascia superficial, tendoanele i muchii din regiune precum i fascia profund. Mai nou, se secioneaz pn la faa dorsal a oaselor regiunii; c. cu un bisturiu sau cuit se excizeaz ntregul bloc tisular, se ndeprteaz toate esuturile moi de pe linia osoas; vasele se afl n profunzimea acestei regiuni; 4. Extirparea blocului tisular ce conine vasele plantare mediale i laterale: a. se aeaz extremitatea cu faa posterioar n sus; b. se traseaz pe plant un dreptunghi folosind urmtoarele repere anatomice: linia posterioar a maleolei mediale, partea medial a piciorului, baza oaselor metatarsiene i partea lateral a piciorului. Limita transversal poate fi determinat aproximativ, mprind planta n cinci; c. la nivelul dreptunghiului se secioneaz pielea, esutul subcutanat, aponevroza plantar i fascia, muchii regionali i tendoanele. De fapt se taie pn la suprafaa oaselor din regiunea plantar; d. cu o disecie fin se ndeprteaz ntregul bloc tisular pentru a se realiza expunerea n ntregime a oaselor i a ligamentelor; e. blocul tisular se mparte printr-o seciune longitudinal: jumtatea medial reprezint blocul tisular al vaselor plantare mediale iar jumtatea lateral reprezint blocul tisular al vaselor plantare laterale; 5. Recoltarea fragmentelor de piele, esut moale i os (dac este cazul), cu arii de ulceraie, necroz sau infecie; 6. Toate esuturile excizate se fixeaz n formol 10% o noapte. Mnunchiurile vasculo - nervoase se prind n ace pe o plac de plut; 7. Dup ce mnunchiurile vasculo - nervoase au fost fixate bine, se secioneaz transversal la fiecare 4 5 mm i se examineaz cu atenie peretele i lumenul vaselor; Descrierea piesei: 1. tipul amputaiei; mrimea extremitii; 2. lungimea i circumferina; 3. aspectul pielii: ulcere (localizare, mrime, extindere), hemoragie, dermatit de staz; 4. esutul subcutanat; muchi; oase i articulaii; 5. aspectul arterelor i venelor mari; prezena aterosclerozei (gradul), trombozei, etc;

Fig. 4. Amputaii pentru boli vasculare ocluzive. Seciuni pentru histologie (adaptat dup Ackermann).

Seciuni pentru histologie: 1. piele: o seciune; 2. arterele i venele mari, nervii, o seciune de la fiecare nivel; 3. muchii scheletici, o seciune de la fiecare nivel; 4. oase i articulaii, o seciune de la fiecare nivel.

12.2 Amputaia pentru tumori osoase Orientarea piesei: 1. nainte de amputaie se studiaz radiografiile; 2. Se msoar lungimea i circumferina (inclusiv msura circumferinei la nivelul tumorii, dac aceasta este vizibil sau cunoscut); 3. Determinarea prezenei, poziiei i dimensiunilor biopsiei; 4. Se cerceteaz grupele majore de ganglioni limfatici, se identific i se aseaz n vase separate; 5. Cu un fierstru electric se secioneaz transversal marginea proximal a osului; 6. Se nltur toate esuturile moi (pn la periost) din jurul osului implicat cu un bisturiu, forceps i foarfeci. nainte de a aciona se trec n revist datele clinice i radiografiile. Dac pe radiografii sau n timpul diseciei se observ extensia tumoral n esuturile moi se disec n jurul acestor arii i se menine aceasta n continuitate cu osul. Dac, din studiul radiografiei, tumora nu pare s implice articulaia, se secioneaz prin ea; dac implic articulaia, aceasta se las intact i cu un fierstru (electric) se face o seciune transversal n osul adiacent neimplicat, la aproape 5-10 cm de articulaie. Dac exist o incizie anterioar se iau mostre pentru examenul histologic de-a lungul ntregii linii de incizie; 7. Se secioneaz longitudinal cu un fierstru (electric) fragmentul de os obinut. n cele mai multe cazuri se prefer mprirea fragmentului ntr-o jumtate anterioar i una posterioar; n alte cazuri se recomand seciuni sagitale, laterale i oblice. Tipul de os implicat i localizarea tumorii pot determina care plan de seciune d cele mai multe informaii; 8. Se examineaz seciunile, se efectueaz dou seturi de fotografii Polaroid; pe unul din ele se identific locul seciunilor care au fost fcute; 9. Se examineaz n lumin fluorescent dac nainte de amputaie a fost administrat tetraciclin (pentru a descoperi focare satelite); 10. Se fac seciuni paralele cu fierstrul (electric), tind felii de aprox. 5 mm grosime; se efectueaz radiografii ale seciunilor; din piesele osoase rmase se efectueaz seciuni adiionale care se fotografiaz; 11. Se disec repede esuturile moi care au fost detaate de osul implicat. Se secioneaz sagital cu un fierastru toate oasele mari care se afl n poriunea stng a fragmentului i se examineaz cu atenie cutnd alte leziuni sau focare tumorale. Se deschid articulaiile mari i se examineaz atent; Descrierea piesei: 1. Tipul amputaiei; dimensiunile extremitii; 2. Lungimea i circumferina extremitii, inclusiv circumferina la nivelul tumorii; 3. Aspectul, poziia i dimensiunile locului de biopsie; 4. Caracteristicile tumorii: a. localizare; osul implicat: diafiza, metafiza sau epifiza; medulara, corticala sau periostul; dac este prezent linia epifizar i dac tumora trece de ea; dac tumora afecteaz cartilajul articular i cavitatea articular; dac se extinde n esuturile moi; dac tumora ridic periostul; dac incizia anterioar este prezent i dac se evideniaz extensia tumorii de-a lungul ei; b. trsturile tumorale: mrime, form, culoare, limite, consistent; dac pare a fi format din os, cartilaj, esut fibros sau mixoid, cu modificri chistice, hemoragice sau necroz;

10

c. distana tumorii fa de marginea osoas a rezeciei; 5. Aspectul la distan de tumor: eventuale leziuni satelite observate ca focare fluorescente la examinarea anterior; 6. Aspectul extremitii restante dac este anormal: piele, esut adipos subcutanat, muchi, vase i nervi mari, alte oase, articulaii; 7. Numrul ganglionilor limfatici gsii i aspectul lor; Seciuni pentru histologie: 1. Tumora: 4 seciuni sau mai multe n funcie de mrime i extensie. Se recolteaz din toate ariile care macroscopic au aspect diferit. Pe ct posibil, seciunile efectuate trebuie s includ periferia tumorii, cortexul adiacent, mduva, linia epifizar, cartilajul articular, periostul i esuturile moi; 2. Locul inciziei anterioare (dac este prezent): se fac seciuni pe tot parcursul lui; 3. Seciuni din osul macroscopic neafectat, la jumtatea distanei dintre tumor i marginea rezeciei. Dac tumora prinde captul superior al osului se efectueaz seciuni din poriunea mijlocie a osului proximal; 4. Marginea osoas a rezeciei, un fragment; 5. Se recolteaz din orice arie de aspect anormal, oriunde n os, esut moale sau piele; 6. Ganglionii limfatici: dac macroscopic sunt normali se iau numai cei reprezentativi; dac macroscopic sunt anormali sau dac exist suspiciuni clinice de metastazare ganglionar se pun toi n lucru.

12.3 Amputaia pentru tumori de esuturi moi Orientarea piesei: 1. Se trec n revist studiile imagistice (CT, RMN) efectuate anterior amputaiei; 2. Se msoar lungimea i circumferina extremitii inclusiv la nivelul tumorii; 3. Se determin aspectul, poziia i dimensiunile locului biopsiei anterioare; 4. Se cerceteaz grupul major de ganglioni limfatici, se identific i se aeaz n vase separate. 5. Se secioneaz pielea i se incizeaz cu atenie esutul adipos subcutanat, muchii, arterele i venele majore, nervii din jurul tumorii evitnd secionarea ultimilor. Dac este necesar se folosete drept ghid un atlas de anatomie. Se determin ct mai clar posibil relaia tumorii cu urmtoarele structuri: piele, esut adipos subcutanat, muchi, artere, vene, nervi, periost, os. Dac este cazul se aplic marcaje pe piesele anatomice majore. 6. Dup ce toate marginile tumorale au fost determinate se excizeaz ntreaga arie cu un bisturiu sau cu o foarfec, lsnd o margine de esut normal; 7. Se contureaz dou opiuni, ele fiind valabile pentru fragmentul astfel obinut: prima este utilizat n majoritatea cazurilor. n ambele opiuni, dac este prezent locul inciziei anterioare, se iau mostre pentru examenul histologic. a. se mparte tumora n felii cu un cuit lat i ascuit; se continu disecia cu bisturiul, foarfeca sau forcepsul pentru a determina interaciunile tumorii cu structurile menionate anterior; se aeaz n formol 10% fragmentele recoltate din arii diferite, 24 ore; b. se aeaz ntregul fragment ntr-un vas larg ce contine formol 10%, se acoper cu un prosop, se las n frigider la 4 0C o noapte; cu un cuit mare i ascuit se efectueaz seciuni paralele; se fac 2 fotografii Polaroid i pe una din ele se identific locul seciunilor; 8. La nivelul extremitilor restante se secioneaz rapid esuturile moi, cutnd alte focare tumorale sau alte leziuni; 9. Cu fierstraul se secioneaz longitudinal oasele principale; se practic o seciune prin aria n care osul este n contact cu esutul moale tumoral; se examineaz extensia tumoral sau alte leziuni; 10. Se deschid articulaiile principale i se examineaz. Descrierea piesei: 1. Tipul amputaiei; dimensiunile extremitii; 2. Lungimea i circumferina extremitii, inclusiv circumferina la nivelul tumorii; 3. Aspectul, poziia i dimensiunile locului biopsiei anteriore;

11

4. Caracteristicile tumorale: a. localizarea primar: esutul adipos subcutanat; compartimentele musculare (care anume); fascii; b. extensia tumoral n relaie cu pielea, esutul adipos subcutanat, fascia profund, muchiul, periostul, osul, articulaia, vasele i nervii (specificndu-se care); prinderea vaselor sau nervilor de ctre tumor; c. dac incizia anterioar este prezent, i dac este evideniat o extensie tumoral de-a lungul ei; d. mrimea (n trei dimensiuni), forma, culoarea, margini (ncapsulat, nodular, infiltrativ), consistena, modificri secundare (chisturi, necroz, hemoragie); e. prezena de modificri mixoide, focare de calcificare, cartilaj sau os; f. distana cea mai scurt de la tumor la marginea rezeciei; 5. Aspectul extremitii restante, dac este anormal; pielea, esutul adipos subcutanat, muchii, vasele mari i nervii, osul (invazie tumoral, osteoporoz, mduva osoas), articulaiile (osteoartrita); 6. Aspectul i numrul ganglionilor limfatici gsii. Seciuni pentru histologie: 1. Tumora: 4 seciuni sau mai multe n funcie de mrime i extindere. Se recolteaz din toate ariile care macroscopic sunt diferite; pe ct posibil seciunile efectuate trebuie s includ periferia tumorii i esutul adipos din jur, pielea, periostul, vasele i/sau nervii. 2. Locul inciziei anterioare, dac exist, se pune n lucru pe toat lungimea; 3. Ganglionii limfatici: dac macroscopic sunt normali, se recolteaz cei mai reprezentativi; dac macroscopic sunt anormali sau dac exist suspiciune clinic de metastaze ganglionare, se pun toi n lucru; 4. Marginile proximale ale rezeciei, cte o seciune din esutul adipos subcutanat i muchi (pielea i osul, dac este necesar).

13. FETUS -- avorton. Descrierea piesei: 1. Sex, greutate, perimetrul cranian, toracic i lungimea piciorului. 2. Luna aproximativ de gestaie - dup lungimea ftului. 3. Condiii generale: bine pstrat, macerat. 4. Anomalii interne i externe. 5. Cordonul ombilical: aspect, numrul vaselor. 6. Placenta - vezi descrierea anterioar. Seciuni pentru histologie: 1. Embrion mic: seciune sagital n funcie de talie (1/2). 2. Ft mare: un fragment din pulmon, stomac (inclusiv coninut gastric), rinichi, etc. 3. Placenta - vezi descrierea anterioar. 14. FICAT Operaiile fcute pe ficat includ: rezecia n "V", rezecia segmental, lobectomia dreapt extins i formal i lobectomia stng, trisegmentectomia (rezecia ambelor segmente lobare drepte i a segmentului medial al lobului stng) i hepatectomia total, urmat de transplant hepatic.Delimitarea segmentelor hepatice este dificil n piesa de excizie i uneori este necesar consultarea cu chirurgul pentru orientarea piesei. Orientarea piesei: 1. Se msoar i se cntrete piesa;

12

2. Pentru tumorile parenchimului hepatic: se coloreaz cu tu de China marginile chirurgicale i se taie seciuni paralele, de 1 cm, ntr-un plan ce corespunde n mare seciunilor fcute la CT, dac a fost folosit investigaia; 3. Pentru tumorile ductelor biliare mari: se identific toate ductele biliare i marginile chirurgicale vasculare (cu ajutorul chirurgului, cnd este necesar); se palpeaz ductele biliare pentru zonele indurate; se deschid ductele mari longitudinal cu foarfeca; dup ce se fac fotografii se secioneaz ductele perpendicular pe axul lung; se caut limfoganglionii biliari. Descrierea piesei: 1. Mrimea i greutatea piesei; 2. Aspectul suprafeei capsulare; 3. Pentru tumori ale parenchimului hepatic: mrimea, culoarea, consistena, marginile, relaia cu suprafaa capsular, vasele mari (vena port i hepatic) i arborele biliar; distana fa de marginile chirurgicale; dac sunt multiple; aspectul ficatului non-tumoral (congestie, semne de obstrucie biliar, ciroz); 4. Pentru tumori ale ductelor biliare mari: la fel ca la punctul 2., urmrindu-se n plus: existena componentei papilare intraductale, a ariilor de stenoz sau dilataie ductal, prezena de litiaz biliar; 5. Vezica biliar: dac este prezent (vezi instructiunile de la colecistectomie); relaia cu parenchimul hepatic sau cu tumora de ducte biliare; 6. Limfoganglionii biliari: numr, mrime i aspect. Sectiuni pentru histologie: 1. Tumora: 4 seciuni sau mai multe n funcie de mrime. Se prelucreaz din toate zonele macroscopic diferite. Dac sunt prezeni noduli se iau fragmente din fiecare (maxim 5). Dac nu este foarte mare tumora de ducte biliare se pune n lucru n ntregime; 2. Marginile chirurgicale: se iau din zonele ce par macroscopic cele mai apropiate de tumor. In cazul tumorii de ducte biliare mari, una din seciuni trebuie s conin ductele biliare i vasele din marginea chirurgical; 3. Ficatul non-neolplazic: cte o seciune din poriunea distal i proximal fa de tumor; 4. Vezica biliar: o seciune (cnd este prezent); 5. Limfoganglionii n ntregime (cnd sunt prezeni).

15. GANGLION LIMFATIC 15.1 Biopsie Orientarea piesei: 1. Dac ganglionul este primit n stare proaspt, se taie seciuni perpendiculare de la 2 la 3 mm n axul lung i: a. se ia o poriune mic pentru cultur dac suspectm o boal infecioas; b. se fac patru amprente de pe suprafaa de seciune pe lame curate cu alcool; se fixeaz cu metanol i se coloreaz cu Giemsa, Papanicolau, hematoxilin- eozin i Wright. c. dac se suspecteaz boli limfohematice se trimite esutul pentru markeri celulari ( flow cytometry), citogenetic i genetic molecular (vezi instruciunile). d. restul de esut, se fixeaz n formol 10% pentru examen histologic. 2. Dac proba este primit deja fixat n formol 10% , se taie n seciuni de 3mm. Descrierea piesei: 1. Se precizeaz dac limfoganglionul primit a fost adus proaspt sau fixat. 2. Dimensiunile limfoganglionului i aspectul capsulei. 3. Aspectul suprafeei de seciune: culoare, nodularitate, hemoragie sau necroz. Seciuni pentru histologie: 1 3 seciuni transversale, n funcie de talia limfoganglionului, incluznd cel puin capsula.

13

15.2 Disecia limfoganglionilor instruciuni generale Orientarea piesei: 1. Se disec ganglionul coninut n grsimea organului aflat n stare proaspt, folosind pense i foarfeci ascuite. Se disec grsimea ct mai aproape de peretele organului; aici este locul unde sunt localizai ganglionii. Acetia se mpart n grupe n funcie de indicaiile specifice. 2. Sunt posibile dou opiuni: a. se caut n grsime ganglionii n piesa proaspt, sub o lumin puternic, cu ajutorul foarfecelor, penselor i bisturiului. Se evit zdrobirea ganglionilor prin palpare dur. Dac nu sunt identificai destui ganglioni se ia legtura cu anatomo - patologul ef sau cu chirurgul; b. se fixeaz n formol 10% sau soluie Carnoy pe timpul nopii i se caut ganglionii a doua zi. Este de preferat cel de-al doilea fixator, ntruct el ndeprteaz grsimea ntr-o oarecare msur. Descrierea piesei: 1. Numrul ganglionilor din fiecare grup. 2. Dimensiunea celui mai mare ganglion din fiecare grup. 3. Aspect, dac este n mod evident afectat de o tumor. Seciuni pentru histologie: 1. Toi ganglionii vor fi trimii pentru examen histo - patologic. 2. Limfoganglionii mici (pn la 3 mm grosime, dup ndeprtarea grsimii) sunt trimii ca un singur bloc. 3. Mai multe grupe de ganglioni mici pot fi trimise n acelai bloc (caset). 4. Ganglionii mai mari sunt secionai n dou sau trei felii dac este necesar. O seciune trebuie trimis pentru fiecare din ganglionii mai mari. 5. Restul se pstreaz n formol 10%, identificat corespunztor ca aparinnd grupului ganglionar. 15.3 Limfoganglioni axilari Vezi mastectomia.

15.4 Limfoganglioni inghinali 1. Toi ganglionii limfatici sunt trimii ca un singur grup, dac chirurgul nu i-a trimis separai pe cei superficiali de cei profunzi. Trebuie gsii minimum 12 ganglioni limfatici. 2. O seciune transvers a venei safene interne va fi trimis pentru examen histologic. 15.5 Limfoganglioni cervicali Disecia standard radical include ndeprtarea ganglionilor limfatici cervicali, muchiul sterno cleido mastoidian (m. scm), vena jugular intern, nervul spinal accesor i glanda submaxilar; coada parotidei este uneori inclus. n disecia radical modificat (cunoscut ca disecia Bocca), m. scm, nervul spinal accesor i vena jugular intern sunt omise. n disecia radical extins a gtului, n afar de structurile ndeprtate n operaia standard, se excizeaz i ganglionii retrofaringieni, paratraheali, parotidieni, suboccipitali i ganglionii mediastinali superiori. n disecia regional a gtului (parial sau selectiv) se ndeprteaz numai staia ganglionar bnuit a fi prima metastazat. Instruciunile ce urmeaz se refer la disecia standard radical a gtului i trebuiesc modificate pentru celelalte trei. Din cauza lipsei delimitrilor anatomice n procedurile modificate i regionale, ncadrarea ganglionilor limfatici n anumite grupe va fi fcut de chirurg. Acelai lucru se aplic i n cazul ganglionilor limfatici din afara grupelor, ndeprtai prin operaii extinse. Orientarea piesei:

14

1. Se orienteaz proba i se mparte n grupul submaxilar, platisma, m. scm, vena jugular intern i ganglionul coninut n grsime. 2. Se mpart ganglionii limfatici n 6 grupe n funcie de apartenena lor la partea superioar sau inferioar a probei i de relaia lor cu m. scm. Trebuie gsii un minimum de 40 de ganglioni limfatici*. Descrierea piesei: 1. Locul i tipul primului neoplasm. 2. Lungimea m. scm. 3. Se precizeaz dac este inclus vena jugular, lungimea ei i dac este invadat de tumor. 4. Prezena tumorii n ganglionii limfatici, glanda submaxilar, esut moale ori muchi. 5. Dimensiunea celui mai mare ganglion. Seciuni pentru histologie: 1. Ganglionii limfatici cervicali supero - anteriori, cel puin un fragment. 2. Ganglionii limfatici cervicali jugulari superiori, cel puin un fragment. 3. Ganglioni limfatici cervicali supero - posteriori, cel puin un fragment. 4. Ganglioni limfatici cervicali infero - anteriori, cel puin un fragment. 5. Ganglioni limfatici cervicali jugulari inferiori, cel puin un fragment. 6. Ganglioni limfatici cervicali infero - posteriori, cel puin un fragment. 7. Gland submaxilar, cel puin un fragment. 8. Ven jugular, cel puin un fragment. 9. Muchi sterno- cleido- mastoidian, cel puin un fragment. 10. Gland tiroid dac este prezent, cel puin un fragment. *Ali anatomo- patologi folosesc o schem alternativ n care ganglionii limfatici sunt mprii n 5 regiuni: anterioar( submental i submandibular), jugular superioar, jugular medie, jugular inferioar i posterioar ( triunghiul posterior).

15

Fig. 5. Disecia radical a limfoganglionilor cervicali (adaptat dup Ackermann).

15.6 Limfoganglioni retroperitoneali 1. Pentru evaluarea ct mai corect a acestei probe este esenial ca chirurgul s mpart ganglionii limfatici pe grupe n timpul diseciei i s le trimit la laborator n containere separate. n cele mai multe spitale, chirurgii urologi mpart ganglionii limfatici dup cum urmeaz: - suprahilari (deasupra arterei renale); - inter - aorto - cavi superiori; - pericavi; - periaortici; - iliaci comuni (excizai de obicei numai cei de pe partea tumorii);

16

2. Dac proba este trimis ca o singur pies, este necesar s se identifice cu ajutorul chirurgului marginile superioare i inferioare i regiunile peri - aortice i pericave. Cnd acest lucru este stabilit, ganglionii limfatici pot fi mprii n urmtoarele grupe: - periaortici superiori; - periaortici medii; - periaortici inferiori; - pericavi superiori; - pericavi mijlocii; - pericavi inferiori; - iliaci comuni ( se specific partea); 3. Dac chirurgul nu este prezent sau nu poate orienta piesa, toi ganglionii limfatici sunt trimii ca un singur grup. Trebuie gsii cel puin 25 ganglioni limfatici.

Fig. 6. Disecia limfoganglionilor retroperitoneali (adaptat dup Ackermann).

16. GLANDA MAMAR 16.1 Biopsia i excizia local a unei mase palpabile Se descrie dup o incizie circumareolar (de preferat pentru motive estetice) sau dup o incizie radial cu prelevarea parial a leziunii (biopsie incizional) sau a ntregii formaiuni cu

17

limita periferic de esut normal (biopsie excizional sau lumpectomie), ultima putnd fi asociat cu prelevare de ganglioni axilari. Orientarea piesei: 1. Se msoara talia formaiunii prelevate; dac depete 50g se precizeaz i greutatea; 2. Se usuc folosind o hrtie de filtru, se aplic tu deChina pe suprafa i se usuc, din nou, cu o hrtie de filtru; 3. Dac este necesar, se radiografiaz piesa; 4. Se fac seciuni de 3 4 mm grosime (fragment de maximum 3 cm; dac fragmentul prelevat este mai mare, se taie n dou, se fixeaz 1 2 ore n formol 10% i aezndu-se cu suprafaa de seciune n jos, se fac seciuni sagitale; 5. Dac este necesar, se preleveaz un fragment pentru studiul receptorilor hormonali. Descrierea piesei: Talie n trei dimensiuni, consistena piesei, aspectul suprafeei de seciune (fibroz, chisturi, talie, numr coninut) calcificri, mase tumorale, (talie n trei dimensiuni, coloraie, margini, consisten, necroz, distan de marginile chirurgicale). Seciuni pentru histologie: 1. Piesele mici - n totalitate; 2. Piesele mai mari - cel puin 2/3 din esutul mamar (fr esut adipos), incluzndu-se orice leziune vizibil macroscopic i marginile chirurgicale date cu tu de China. 16.2 Excizia direcionat mamografic a glandei mamare Orientarea piesei: 1. Radiografierea ntregii piese; 2. Msurarea piesei; 3. Aplicarea tuului de China (vezi anterior); 4. Secionarea prin planul ecuatorial la interval de 3 4 mm; 5. Radiografierea fragmentelor i etichetarea acestor radiografii; 6. Dac tumora este suficient de vizibil sau are talie suficient se preleveaz un fragment pentru studiul receptorilor hormonali (dac tumora nu se vede cu ochiul liber, nu se trimite un fragment pentru analiza receptorilor). Descrierea piesei: 1. Talie n trei dimensiuni, consistena piesei; 2. Aspectul suprafeei de seciune (fibroz, chisturi, talie, numr, coninut) calcificri, mase tumorale, (talie n trei dimensiuni, coloraie, margini, consisten, prezena de necroz, distan de marginile chirurgicale).

18

Fig. 7. Excizie direcionat mamografic. Seciuni pentru histologie (adaptat dup Ackermann). Seciuni pentru histologie: 1. Se pune n lucru n totaliate i se numeroteaz ca n cazul radiografiilor. 16.3 Mastectomie Exist mai multe proceduri. Mastectomia radical Halsted este aproape abandonat; const n ndeprtarea complet a parechimului glandular mamar, a estului adipos nconjurtor i subiacent, a muchilor pectorali mici i mari i a coninutului axilar n continuitate i n bloc. Mastectomia radical modificat (mastectomia extins simpl i mastectomia total) const n ndeprtarea esutului mamar inclusiv prelungirea axilar, mpreun cu mamelonul, a pielii nconjurtoare i de cantiti variabile din esutul adipos de susinere din axila profund, mpreun cu limfoganglionii prezeni. Muchii pectorali sunt pstrai. Mastectomia simpl const n ndeprtarea n ntregime (sau aproape n ntregime) a esutului mamar, a mamelonului i de cantiti variabile de piele nconjurtoare. Mastectomia subcutanat include esut mamar fr a fi acoperit de piele sau de mamelon i frecvent, fr prelungirea axilar. In cadranectomie se ndeprteaz o poriune a snului corespunztoare unuia dintre cele patru cadrane, asociat frecvent cu ndeprtarea coninutului axilar. Tilectomia (biopsie excizional) const n ndeprtarea unei mase tumorale n totalitate, mpreun cu cantiti variabile de esut mamar nconjurtor. In sfrit, mastectomia supraradical (doar cu o valoare istoric) const dintr-o mastectomie radical asociat cu rezecarea de fragmente din peretele toracic: stern, coastele nr. 2, 3, 4, 5,

19

esut conjunctiv subpleural care conine vasele mamare interne i limfoganglioni. Pleura poate fi prezent n prelevat. Orientare: prima zi. 1. Cntrirea prelevatului; 2. Orientarea: pentru mastectomia radical se utilizeaz grsimea axilar ca marker al prii laterale i secionarea chirurgical a muchilor ca marker al prii superioare. Se aeaz pe masa de disecie cu partea posterioar n sus, cu punctul cel mai inferior spre medic, astfel nct medicul s fie aezat n spatele piesei. De notat c la jonciunea dintre treimea superioar i treimea medie a muchiului pectoral mare fibrele musculare merg n direcie orizontal. 3. Disecia grupului de ganglioni este n funcie de intervenia chirurgical: Mastectomia radical (rar practicat dar inclus din motive istorice i pentru c este complet). a. Aranjarea muchiului pectoral i a coninutului axilar n poziie anatomic utilizeaz ca ghid fibrele musculare ale pectoralului mic. Coninutul axilar care este, uneori, parial detaat de muchi n timpul operaiei cnd sunt aranjate cu grij, vor forma o margine liniar de masa adipoas care se extinde n sus i lateral ncrucind suprafaa muchiului micul pectoral; b. Utiliznd muchiul pectoral minor ca ghid se mparte axila n trei segmente: - nivelul I (inferior), pn la marginea inferioar a muchiului; - nivelul II (mediu), ntre marginea superioar i inferioar a muchiului; - nivelul III (superior), deasupra marginii superioare a muchiului. Se preleveaz separat i se fixeaz o noapte n soluie Carnoy, preferat deoarece pe lng fixare dizolv i grsimea; c. Se ndeprteaz muchiul micul pectoral i se caut limfoganglionul interpectoral Rotter, gsibil, de obicei, lng marginea lateral a suprafeei posterioare a muchiului marele pectoral. Dac limfoganglionul nu apare se preleveaz testul adipos de la acest nivel; d. Se ndeprteaz muchiul marele pectoral i se caut o invazie tumoral la acest nivel. Mastectomia radical modificat. a. Se separ esutul axilar de sn; b. Se mparte esutul axilar ntr-o jumtate superioar i una inferioar i se fixeaz peste noapte n containere separate. 4. Se aeaz prelevatul cu pielea n sus i cu poziia orei 6 ct mai aproape de anatomopatolog ( ca i cum ar fi fa n fa cu pacientul). 5. Se evalueaz aspectul suprafeei externe i se msoar; se palpeaz masele tumorale sau nodularitile; cu un creion marker rezistent la ap, se traseaz o linie vertical care trece prin mamelon i o alta perpendicular pe ea, tot prin mamelon, mprind astfel snul n patru cadrane: supero-extern, infero-extern, infero-intern i supero-intern. 6. Se ndeprteaz mamelonul i areola utiliznd foarfecele, scalpelul, forcepsul, etc. i se fixeaz separat peste noapte. 7. Cu un cuit cu lama lung se taie longitudinal snul n felii de 2 cm grosime; una dintre seciuni va trece exact prin linia median desenat anterior (care separ cele dou jumti: medial i lateral). Se etaleaz fragmentele n ordine pe suprafaa plan, meninnd orientarea: se examineaz fiecare fragment cu atenie; se fotografiaz sau se examineaz radiologic dac este cazul; se iau fragmentele pentru studiul receptorilor hormonali, dac este cazul; se fixeaz toate fragmentele peste noapte pstrnd orientarea prin aezarea prilor plane ntr-un vas lung (preferabil) sau nirndu-le mpreun. Orientare: a doua zi.

20

Fig. 8. Schema limfoganglionilor glandei mamare. Seciuni pentru histologie (adaptat dup Ackermann). 1. Limfoganglionii (de la mastectomia radical sau radical modificat): din esutul axilar se disec i se preleveaz toi nodulii albi; se gsesc minim 20 de limfoganglioni n mastectomia radical uzual. 2. Mamelonul, dac este ridicat dup fixare, se fac seciuni transversale cu pielea; dac este retractat sau invertit se fac mai multe seciuni perpendiculare pe suprafaa pielii prin mamelon i areol, paralele, de 2 3 mm grosime. 3. Seciunile glandei mamare se reexamineaz i se fac noi seciuni dac este necesar. Descrierea piesei: (este preferabil s se fac note n timpul examinrii piesei din prima zi i s se dicteze cazul n ntregime a doua zi). 1. Partea (dreapta sau stnga) i tipul de mastectomie; 2. Structurile incluse n prelevat i enumerarea lor: piele, mamelon, sn, muchiul marele i micul pectoral, esut axilar, i structuri ale peretelui toracic; 3. Greutate i dimensiuni (lungimea cea mai mare a pielii i lungimea perpendicular pe ea); 4. Aspectul suprafeei externe. Se vor urmri: a. forma i culoarea pielii; b. localizarea i extinderea modificrilor cutanate; c. aspectul mamelonului i areolei (eroziuni, ulceraii, retracii, inversii); d. localizarea leziunii i alte trsturi care trebuiesc desemnate prin stabilirea distanei de la mamelon i cordon, cu numerotare n direcia acelor de ceasornic; e. descrierea anomaliilor (la palpare, etc.). 5. Aspecte ale suprafeelor de seciune. Se urmresc: a. relativa cantitate de grsime i parenchim; b. ducte chistice i dilatate: talie, numr, localizare, coninut; c. mase tumorale: cadranul i distana de la mamelon, profunzimea prin piele, talie, form, consisten, culoare, eventual necroz sau hemoragie, calcificri, ataarea lor la piele, muchi, fascie, mamelon;

21

d. limfoganglionii prezeni, numrul din fiecare grup, talia fiecrui limfoganglion din grup, talia i localizarea limfoganglionilor care conin macroscopic tumora evident. Seciuni pentru histologie: 1. Sn. Se iau trei seciuni din tumor; se preleveaz fragmente din toate leziunile notate macroscopic sau radiografic; se ia cel puin o seciune din fiecare cadran (se utilizeaz drept ghid liniile marcate cu o zi nainte la nivel cutanat), n urmtoarea ordine: cadran superior extern, cadran inferior extern, cadran inferior intern, cadran superior intern. 2. Mamelon. - vezi mai sus. 3. Muchiul marele pectoral (n mastectomii radicale). Se ia o seciune din orice zon anormal macroscopic sau dac nu se gsete, din aria cea mai apropiat de tumor. 4. Limfoganglioni: toi limfoganglionii trebuiesc prelevai; limfoganglionii mici sunt pui n totalitate; limfoganglionii peste 5 mm n diametru sunt secionai; dac esutul adipos axilar este modificat macroscopic se preleveaz i de aici fragmente; ordinea numerelor va fi urmtoarea: - mastectomia radical: nivel 1 (axilar inferior), nivel 2 (axilar mediu), nivel 3 (axilar nalt), limfoganglionul interpectoral (Rotter) sau dac nu se evideniaz, esutul adipos de la acest nivel. - mastectomia radical modificat: jumtatea inferioar, jumtatea superioar (se recomand a nu se folosi termenele utilizate la mastectomia radical). ALGORITM DE DIAGNOSTIC ANATOMO PATOLOGIC: UNITATEA SANITARA LOCALITATEA BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC NR: ---------------------------------------------- din DATA: -----------------------------------------Nume: ------------------------------- Prenume: -----------------------------------------------------------Varsta---------- Sex------- CNP---------------------------------------------------------------------------Nr. Foaie de Observatie ----------------------------------------------------------------------------------Localitatea --------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnostic clinic--------------------------------------------------------------------------------------------Alte informatii clinice relevante--------------------------------------------------------------------------Sectia-----------------------------------------------------------------------------------------------------EXAMEN MACROSCOPIC Numar de piese: -----------------------Fixat nefixat sectionat nesectionat Tipul: Tumorectomie Sectorectomie Mastectomie Alt tip Nespecificat Prelevarea limfoganglionilor: (ggl limfatici neprelevati, doar limfogangl santinela, limfoggl santinela si disectia axilei, disectia axilei) Dimensiunea piesei: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dimensiunea tumorii: cea mai mare --------Lxl--------------Unica multipla Relatia cu marginea profunda------------------------------------Localizarea Dreapta cadranul supero-extern Stanga cadranul infero-extern Bilaterala cadranul supero-intern Nespecificata cadranul infero-intern cadranul central nespecificat Aspectul tumorii: ------------------------------------------

22

Culoare ----------------------- Consistenta --------------------- Gradul de delimitare fata de tesuturile adiacente------------------------------------------------------------------------------

Relatia cu marginile chirurgicale--------------------------------Ganglioni limfatici: Numarul: ------------------------Localizarea(daca este specificata de chirurg): -----------------

EXAMEN MICROSCOPIC Tipul histologic in conformitate cu clasificarea OMS 2003 Tumorile epiteliale -Adenocarcinomul cu metaplazie - Adenomul de lactaie - Adenomul apocrin Carcinomul ductal infiltrativ, cu celule fusiforme Carcinomul adenoscuamos - Adenomul pleomorf NOS -Carcinomul mucoepidermoid - Adenomul ductal -Carcinomul mixt Carcinomul metaplazic mixt epitelial/ Leziunile mioepiteliale -Carcinomul pleomorf Mioepitelioza -Carcinomul cu celule gigante mezenchimal Adenoza adenomioepitelial Carcinomul cu coninut abundent de tip osteoclastic Adenomioepiteliomul -Carcinomul cu trsturi n lipide Mioepiteliomul malign coriocarcinomatoase Carcinomul secretor Tumorile mezenchimale -Carcinomul cu trsturi Carcinomul oncocitar Hemangiomul melanocitare Carcinomul adenoid-chistic Angiomatoza Carcinomul lobular infiltrativ Carcinomul cu celule acinare Hemangiopericitomul Carcinomul tubular Carcinomul cu celule clare cuHiperplazia stromal Carcinomul cribriform infiltrativ coninut abundent npseudoangiomatoas Carcinomul medular glicogen Miofibroblastomul Carcinomul mucinos i alte Carcinomul sebaceu Fibromatoza (agresiv) tumori cu mucin Tumora miofibroblastic Carcinomul inflamator abundent: Neoplazia lobular carcinominflamatorie -Carcinomul mucinos Lipomul lobular is -Chistadenocarcinomul i Leziuni proliferative intraductale: Angiolipomul carcinomul mucinos cu celule Tumora cu celule granulare - Hiperplazia ductal fr atipii columnare Neurofibromul - Atipia epitelial plat -Carcinomul cu celule n ,,inel Schwanomul - Hiperplazia ductal atipic cu pecete Angiosarcomul - Carcinomul ductal n situ Tumorile neuroendocrine: Liposarcomul Carcinomul microinvaziv -Carcinomul neuroedocrin solid Rabdomiosarcomul Neoplasmele papilare -Tumora carcinoid atipic Osteosarcomul intraductale: -Carcinomul cu celule mici/cu Leiomiomul - Papilomul central celule n ,,bob de ovz Leiomiosarcomul -Carcinomul neuroendocrin cu - Papilomul periferic Tumorile fibroepiteliale - Papilomul atipic celule mari. Fibroadenomul Carcinomul papilar intraductal Tumora phyllodes Carcinomul papilar - Carcinomul papilar intrachistic Tumora phyllodes benign infiltrativ Proliferrile epiteliale benigne Tumora phyllodes borderline Carcinomul micropapilar - Adenozele Tumor phyllodes malign infiltrativ - Adenoza sclerozant Sarcomul stromal periductal Carcinomul apocrin - Adenoza apocrin cu grad jos de malignitate infiltrativ - Blunct duct adenosis Hamartomul mamar Carcinomul metaplazic: - Adenoza microglandular Tumorile mamelonare -Carcinomul metaplazic pur - Adenoza adenomioepitelial Adenomul mamelonar epitelial - Cicatricea radiar sclerozant Adenomul siringomatos -Carcinomul scuamos infiltrativ - Adenoamele Boala Paget a mamelonului - Adenomul tubular

23

Gradul histologic : Formare de tubi Pleomorfism nuclear Mitoze

predominant, peste 75 % moderat, ntre 10 75 % sczut, sub 10 % sau absent discret variaie n talie i form moderat variaie n talie i form marcat variaie n talie i form 0 - 5 mitoze / 10 cmpuri mrite de 400x 6 - 10 mitoze / 10 cmpuri mrite de 400x peste 11 mitoze / 10 cmpuri mrite de 400x

1 punct 2 puncte 3 puncte 1 punct 2 puncte 3 puncte 1 punct 2 puncte 3 puncte

TOTAL Grad I: 3-5 pcte/ fi determinat

Grad II: 6-7 puncte/ Grad III: 8-9 puncte/ Asocierea carcinomului ductal in situ dimensiunea pattern-ul architectural grad nuclear necroza

Scorul nu poate Asocierea carcinomului lobular in situ prezent neidentificat

Dimensiunea componentei invasive: cea mai mare dimensiune in cm dimens aditionale in cm nu poate fi determinata

Stadializarea TNM ____________________ Tumora primar (T) Tx - tumora primar nu poate fi evaluat T0 - nu exist dovezi ale unei tumori primare Tis - carcinom in situ Tis (DCIS) - carcinom ductal in situ Tis (LCIS) - carcinom lobular in situ Tis (Paget) - boala Paget a mamelonului, fr tumor ( Boala Paget a mamelonului asociat cu tumor mamar se clasific n funcie de diametrul tumorii) T1 - tumor cu diametrul maxim 2 cm T1mic - microinvazie 0,1 cm n cea mai mare dimensiune T1a - tumor cu diametrul > 0,1 cm i 0,5 cm, n cea mai mare dimensiune T1b - tumor cu diametrul > 0,5 cm i 1 cm, n cea mai mare dimensiune T1c - tumor cu diametrul > 1 cm i 2 cm, n cea mai mare dimensiune T2 - tumor cu diametrul >2 cm i 5 cm, n cea mai mare dimensiune T3 - tumor cu diametrul > 5 cm, n cea mai mare dimensiune T4 - tumor de orice dimensiune cu extensie direct la peretele toracic, piele: T4a - extensie la peretele toracic, fr s includ muchiul pectoral T4b - edem (inclusiv pielea n coaj de portocal) sau ulceraia tegumentelor snului, sau noduli cutanai satelii localizai la nivelul aceluiai sn. T4c - att T4a ct i T4b T4d - carcinom inflamator Ganglioni limfatici regionali (N) Nx - ganglionii limfatici nu pot fi evaluai (de exemplu, excizai ntr-o intervenie anterioar) N0 - fr adenopatii regionale metastatice N1 - metastaze mobile n ganglionul(ii) axilar(i) ipsilateral(i) N2 - metastaze n ganglionii axilari ipsilaterali fixai sau n ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic (diagnosticai clinic i/sau imagistic) n absena unei metastaze evidente n ganglionii axilari

24

N2a - metastaze n ganglionii axilari ipsilaterali fixai unul de altul sau de alte structuri N2b - metastaze n ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic (diagnosticai clinic i/sau imagistic) n absena unei metastaze evidente n ganglionii axilari N3 - metastaze n ganglionii infraclaviculari ipsilaterali sau n ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic (diagnosticai clinic i/sau imagistic) n prezena unei metastaze evidente n ganglionii axilari; sau metastaz n ganglionii supraclaviculari ipsilaterali cu sau fr implicarea ganglionilor axilari sau mamari interni: N3a - metastaze n ganglionii infraclaviculari ipsilaterali i n ganglionii axilari N3b - metastaze n ganglionii mamari interni ipsilaterali i n ganglionii axilari N3c - metastaze n ganglionii supraclaviculari ipsilaterali Ganglioni limfatici regionali (pN) pNx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi clasificai (excizai ntr-o intervenie anterioar / nu au fost prelevai pentru examen histopatologic) pN0 - nu s-au evideniat metastaze histologic, nu s-au realizat teste suplimentare pentru identificarea celulelor tumorale izolate pN0(i-) - nu s-au evideniat metastaze histologic, imunomarcaj negativ pN0(i+) celule tumorale izolate identificate histologic sau cu imunomarcaj pozitiv, nici un focar > 0,2 mm pN0(mol-) - - nu s-au evideniat metastaze histologic, teste moleculare negative ( RT-PCR) pN0(mol+) - - nu s-au evideniat metastaze histologic, teste moleculare pozitive ( RT-PCR) pN1 metastaze n 1-3 ganglioni axilari ipsilaterali sau/i n ganglionii mamari interni; metastaze microscopice detectate n ganglionul santinel inaparent clinic pN1mi micrometastaze (> 0,2 mm i < 2 mm) pN1a - metastaze n 1-3 ganglioni axilari pN1b - metastaze n ganglionii mamari interni; metastaze microscopice detectate n ganglionul santinel inaparent clinic pN1c - metastaze n 1-3 ganglioni axilari ipsilaterali i n ganglionii mamari interni; metastaze microscopice detectate n ganglionul santinel inaparent clinic pN2 metastaze n 4-9 ganglioni axilari ipsilaterali sau n ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, n absena metastazelor n ganglionii axilari pN2a metastaze n 4-9 ganglioni axilari, cel puin una > 2 mm pN2b - metastaze n ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, n absena metastazelor n ganglionii axilari pN3 metastaze n 10 sau mai muli ganglioni axilari sau n ganglionii infraclaviculari sau n ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, n prezena a 1 sau mai muli ganglioni axilari pozitivi, sau n peste 3 ganglioni axilari cu metastaze microscopice clinic negative n ganglionii mamari interni; sau n ganglionii mamari supraclaviculari ipsilaterali pN3a - metastaze n 10 sau mai muli ganglioni axilari, cel puin una > 2 mm sau metastaze n ganglionii infraclaviculari pN3b - metastaze n ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, n prezena a 1 sau mai muli ganglioni axilari pozitivi, sau n peste 3 ganglioni axilari i n ganglionii mamari interni cu metastaze microscopice detectate n ganglionul santinel inaparent clinic pN3 - metastaze n ganglionii mamari supraclaviculari ipsilaterali Metastaze la distanta (M) Mx - metastazele la distanta nu pot fi evaluate M0 - fr metastaze la distanta M1 - metastaze la distanta ____Stadiu 0 - Tis N0 M0 ____Stadiu I - T1N0M0 ____Stadiu IIA - T0N1M0, T1N1M0,T2N0M0 ____Stadiu IIB - T2N1M0, T3N0M0 ____Stadiu IIIA - T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0 ____Stadiu IIIB - T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0 ____Stadiu IIIC - orice T N3M0

25

____Stadiu IV - orice T orice NM1 Margini de rezectie chirurgicale: Se specifica marginea si distanta in mm a leziunii fata de marginea cea mai apropiata. marginile nu pot fi evaluate margini neinteresate de carcinom invaziv margini neinteresate de carcinom ductal in situ margini interesate de carcinom invaziv margini interesate de carcinom ductal in situ Invazia vaselor limfatice/ venoase Absenta Prezenta Nedeterminata Invazia perineurala Absenta Prezenta Nedeterminata Invazia altor tesuturi Microcalcificari neidentificate prezente in carcinomul in situ in carcinomul invaziv in tesutul non-neoplazic prezente atat in tumora cat si in tesutul neoplazic Alte leziuni histopatologice aditionale : --------------------------------------------------------------------------------------ExamenIHC ER (nr lamei pe care s-a realizat) Pozitiv (% nuclei pozitivi) Negativ PR (nr lamei pe care s-a realizat) Pozitiv (% nuclei pozitivi) Negativ Her2/neu (nr lamei pe care sa realizat) Scor IHC ISH Tegument Perete toracic

26

Diagnostic final Medic anatomopatolog:

17. GLANDELE PARATIROIDE Paratiroidectomia ndeprtarea glandelor paratiroide afectate se face de obicei complet, dar n caz de hiperplazie, o poriune (aproximativ o jumtate) din gland este reinut in situ sau implantat n antebra. Orientarea piesei: 1. Se cntrete cu grij fiecare gland pe o balan de mare precizie, dup ndeprtarea grsimii din jur, dar naintea ndeprtrii oricrui esut paratiroidian prelevat pentru ngheare sau pentru alte seciuni. 2. Se eticheteaz cu grij fiecare gland paratiroid. Descrierea piesei: Greutate, culoare, consisten i aspect exterior al fiecrei glande. Seciuni pentru histologie: Tot esutul paratiroidian (cu excepia glandei mrite n exces, din care vor fi luate minimum trei seciuni); se va marca cu atenie locul de prelevare. 18. GLANDA PAROTID Rezecie pentru tumori Cel mai obinuit tip de operaie este parotidectomia superficial (cunoscut i ca lobectomie lateral: ndeprtarea lobului superficial al parotidei cu pstrarea de nerv facial), parotidectomia total (ndeprtarea att a lobilor superficiali ct i profunzi, cu sacrificarea nervului facial) i submaxilectomia total. Orientarea piesei: 1. Se badijoneaz marginile chirurgicale cu tu de China. 2. Se fixeaz n totalitate sau dup secionare, n funcie de talia prelevatului. 3. Se fac seciuni paralele. 4. Se verific prezena de limfoganglioni intraparotidieni i prezena de nervi n parotidectomiile totale. 5. Dac prelevatul include disecia radical cervical se urmresc instruciunile din capitolul de disecie radical a limfoganglionilor. Descrierea piesei: 1. Tipul de prelevat: parotidectomia superficial, parotidectomia total fr nerv facial, parotidectomia total cu nerv facial, submaxilectomia total, precizndu-se partea operatorie. 2. Tumora: talie, localizare, form, distana fa de marginea operatorie; poate fi solitar sau multipl, chistic sau solid, ncapsulat, circumscris sau prost delimitat, cu zone de hemoragie sau necroz; se va preciza extensia extraglandular. 3. Aspectul glandei nonneoplazice . 4. Aspectul limfoganglionilor intraparotidieni i extraparotidieni; Seciuni pentru histologie: 1. Tumora: 4 sau mai multe fragmente n funcie de talie; capsula sau marginile tumorale vor fi incluse obligatoriu.

2. Glanda non-neoplazic: 1 fragment. 3. Margini chirurgicale: vezi mai sus. 4. Marginile nervului facial, dac este inclus: 1 fragment. 5. Limfoganglionii: dac sunt inclui. 19. INJECTAREA PIESELOR: GHID GENERAL Injectarea pieselor chirurgicale poate fi folosit pentru a ilustra macroscopia ca i pentru a asigura o bun fixare. Procedeul este foarte util pentru lobectomii, pneumectomii, cistectomii, colectomii i evisceraii pelvice. 1. Se umple parial cu fixator (formol 10%) un vas mare; 2. Se pregtete n mod specific fiecare pies (vezi instruciunile de la fiecare organ); 3. Se pun n vas i se injecteaza cu formol 10%; 4. Se adaug fixator n vas n aa fel ca nivelul su s acopere piesa; 5. Pe suprafaa piesei se pun greuti adiionale; 6. Se acoper vasul; 7. Se fixeaz 24 de ore nainte de disecie. 20. INTESTIN GROS 20.1 Colectomie pentru afeciuni non-tumorale Orientarea piesei: 1. Se scot civa limfoganglioni i se detaeaz mezenterul ct timp piesa este nc proaspat; 2. Sunt dou posibiliti n studiul intestinului, depinznd de tipul afeciunii prezente i de starea n care se afl piesa la primirea n laborator: a. se deschide intestinul longitudinal, se fixeaz pe o plac i se las o noapte n formol 10% ; b. injectarea piesei (vezi ghidul general pentru injectare). Se evacueaz materiile fecale prin masaj extern uor. Se continu curarea cu un jet uor de formol 10% sau de ser fiziologic (nu cu ap) ndreptat spre lumenul intestinal. Un capt al piesei se nchide, se injecteaz formol 10% apoi se nchide i cellalt capt; dac este o leziune stenozant asigurai-v c fixatorul trece de partea ngustat. Dac nu trece, piesa nu va fi bine fixat; n acest caz se deschide lumenul i se procedeaz ca la punctul 2.a. Injectarea este util n cazul diverticulozei. 3. Se fac dou fotografii tip Polaroid i se marcheaz pe una din ele locul seciunilor; 4. n general se iau seciunile perpendicular pe direcia pliurilor mucoasei. Descrierea piesei: 1. Zona de intestin rezecat, lungimea i cantitatea de mezenter; 2. Mucoasa: tipul leziunilor, extinderea, ulceraii (liniare sau transverse), adncimea, pseudopolipi, hemoragii, fisuri etc. 3. Perei: ngroare (focal sau difuz), atrofie, fibroz, necroz; 4. Seroasa: fibrin, puroi, fibroz, aderena de mezenter; 5. Diverticuli: numr, mrime, localizarea n relaie cu teniile, coninut, prezena inflamaiei, hemoragiei sau a perforaiei. Sectiuni pentru histologie: 1. Din masa anormal se preleveaza seciuni reprezentative (la latitudinea anatomopatologului); 2. Limitele de rezecie proximal i distal n caz de colit (cel puin o seciune); 3. Apendicele, dac este inclus n pies.

20.2 Colectomie pentru afeciuni tumorale Principalele tipuri de rezecie a intestinului gros sunt: colectomia total, hemicolectomia dreapt (care include colonul mai sus de flexura hepatic, cecul, valva ileocecal, o parte din ileonul terminal i mezenterul corespunztor), colectomia transvers (de la flexura hepatic la cea splenic), hemicolectomia stng (de la flexura splenic la colonul sigmoid), cea anterioar joas (rectosigmoid) i rezecia abdomino - perineal (sigmoid, colon, rect i anus). Orientarea piesei: 1. se disec limfoganglionii i se ndeprteaz mezoul ct timp piesa este proaspt; 2. sunt dou posibiliti pentru studiul intestinului, depinznd de mrimea i localizarea tumorii i de starea piesei la primirea n laborator: a. se deschide intestinul longitudinal pe toat lungimea, ncercnd s nu se taie prin tumor; se fixeaz pe o plac i se pune n formol 10% ; b. injectarea piesei. 3. se fac dou fotografii tip Polaroid i se marcheaz pe una din ele locul seciunilor fcute; 4. n cazul n care tumora este adnc penetrant se disec venele cu atenie cutnd invazia tumoral; 5. n general, seciunile se iau perpendicular pe direcia pliurilor mucoasei. Descrierea piesei: 1. partea de intestin rezecat, lungimea, cantitatea de mezou; 2.a. caracteristicile tumorale: mrimea (inclusiv grosimea); extinderea n jurul intestinului; forma (plat, conopidiform, ulcerat); prezena de necroz sau hemoragii; extinderea n peretele intestinal; afectarea seroasei, limfoganglionilor satelii; evidenierea invaziei n vasele sanguine i n organele din jur; b. distana tumorii fa de linia pectinat, reflecia peritoneal, fiecare capt de rezecie; 3. alte leziuni ale intestinului i aspectul mucoasei neinvadate; se menioneaz absena polipilor; 4. numrul de ganglioni gsii; dac ei par s fie invadai sau nu de tumor; mrimea celui mai mare limfoganglion.

Fig. 9. Schema colectomiei tumorale. Seciuni pentru histologie (adaptat dup Ackermann). Seciuni pentru histologie: 1. Tumora: cel puin 3 seciuni (extinse n tot peretele); 2. Seciuni reprezentative din esutul conjunctiv subseros, din grsime i din vasele sanguine din jurul tumorii, cel puin o seciune; 3. Alte leziuni ale intestinului, cel puin o seciune; 4. Limita proximal de rezecie, cel puin o seciune; 5. Limita distal de rezecie, cel puin o seciune; 6. Intestinul dintre tumor i limita distal de rezecie (la jumtate sau la 5 cm, dup caz), cel puin o seciune; 7. Apendicele, dac este inclus n pies, cel puin o seciune; 8. Limfoganglionii, n funcie de numrul lor: a. din jurul tumorii; b. distal de tumor; c. proximal de tumor; d. de la cel mai ndeprtat punct al rezeciei (zonele din jurul vaselor ligaturate); cel puin o seciune; 9. n rezeciile abdomino - perineale: jonciunea anorectal, cel puin o seciune. 20.3 Polipectomia Orientarea piesei: 1. Se fixeaz piesa intact n formol 10% cteva ore; 2. Se msoar diametrul capului i lungimea pediculului; 3. Pentru polipii cu pedicul scurt (sau fr pedicul) se identific seciunea chirurgical i se secioneaz longitudinal;

4. Pentru polipii cu pedicul lung (> 1 cm.) se taie o seciune transversal din pedicul lang marginea de rezecie i apoi se taie polipul longitudinal, lsnd att de mult pedicul ct intr n blocul (caseta) de includere; 5. Dac jumtate din capul polipului are peste 3 mm, se secioneaz din partea convex a acestuia pn se aduce la acesat dimensiune. Descrierea piesei: 1. Dimensiunile polipului, diametrul capului i lungimea pediculului; 2. Polip sesil/pediculat, ulcerat sau nu, cu suprafaa neted sau papilar, dac exist chisturi la secionare transversal, dac pediculul are particulariti.

Fig. 10. Secionarea piesei de polipectomie. Seciuni pentru histologie (adaptat dup Ackermann). Seciuni pentru histologie: 1. O seciune longitudinal (inclusiv cu marginile chirurgicale ale polipului fr pedicul sau cu pedicul subtire); 2. O seciune transversal a bazei pediculului (dac este lung); 3. Apendicele, dac este inclus n pies (cel puin un fragment). ALGORITM DE DIAGNOSTIC: CARCINOM COLORECTAL EXAMEN SI DIAGNOSTIC ANATOMOPATOLOGIC Nume pacient .......................................................... CNP....................................... Nr. AP ......................... Medic anatomopatolog ........................................................................................................... ...................... DATE CLINICE Tratament anterior: chimioterapie absent neprecizat Tipul interventiei chirurgicale Colectomie: segmentara dreapta transversala stanga totala chimioterapie + radioterapie

sigmoidiana

recto-sigmoidiana

Rezectie rectala: anterioara amputatie abdomino-perineala tumorectomie trans-anala rezectie cu coborare trans-anala neprecizata alte tipuri ...................................................................... EXAMEN MACROSCOPIC Localizare tumorala: nu cec observa tumora colon drept macroscopic unghi colonic drept localizare ............... colon transvers ...................................... unghi colonic stang

multifocalitate: colon stang sigmoid recto-sigmoid rect neprecizata

da nu se

alta

Lungimea piesei: .........................cm, din care ..............................cm intestin subtire Dimensiunile tumorii: lungime .....................cm, latime ...................cm, grosime ...........................cm % invaziei tumorale circumferentiale: 4/4 neprecizabil Limitele chirurgicale: intre tumora si limita de rezectie longitudinala cea mai apropiata: ...........................cm pentru cancer colonic drept: distanta tumora-valva Bauhin: ...................................cm pentru cancer rectal: - distanta tumora linie pectinee: ...........................................cm - situarea tumorii fata de insertia peritoneala: neprecizata sub insertie la nivelul insertiei deasupra insertiei Aspect tumoral: vegetant ulcerat infiltrant plan Perforatia peretelui: absenta prezenta in zona tumorala (T4) prezenta in zona netumorala neprecizabila

Alte date macroscopice: EXAMEN HISTOLOGIC Tipul histologic (OMS 2000): reziduala post adenocarcinom lieberkhunian nu exista tumora tratament

8480/3 adenocarcinom mucinos (coloid) moderat 8490/3 carcinom cu celule inel cu pecete 8041/3carcinom cu celule mici diferentiat (< 50% 8070/3 carcinom scuamos glandulara) 8510/3 carcinom medular mucinos si cu 8560/3 carcinom adenoscuamos scazuta) 8020/3 carcinom nediferentiat altele .......................................................

grad scazut bine sau diferentiat grad inalt slab diferentiere negradabil (carcinom celularitate

componenta coloida tumorala este evaluata la .......................% Invazia tumorala parietala tumora primitiva nu poate fi evaluata (Tx) tumora primitiva nu este detectata (T0) intramucoasa (TIS) limitata la submucoasa (T1) limitata la musculara (T2) limitata la submucoasa + noduli adventiciali < 3 mm (T3) limitata la musculara + noduli adventiciali < 3 mm (T3) limitata la subseroasa (T3) invadanta in tesutul adipos perirectal (T3) invadanta in organele de vecinatate (T4): ................................................................................................ invadanta in seroasa peritoneala (T4) care prezinta o reactie inflamatorie si/sau hiperplazica mezoteliala asociata tumorii perforatie in regiunea tumorala (T4) Ganglioni limfatici regionali: nr. total .....................din care cu invazie tumorala ........................................ ganglioni limfatici pediculari: fara invazie cu invazie nu sunt prelevati Noduli tumorali adventiciali: absenti nu pot fi evidentiati sunt prezenti: numar ............, din care ...............>3 mm (sunt considerati drept ganglioni linfatici regionali metastatici) Invazie tumorala vasculara: absenta prezenta nu poate fi precizata Invazie tumorala nervoasa: absenta prezenta nu poate fi precizata Invazie tumorala la nivelul limitelor chirurgicale longitudinale : absenta prezenta nu poate fi precizata Invazie tumorala la nivelul marginii laterale:

 pentru colon: marginea mezenterica: absenta prezenta poate fi precizata pentru rect: marginea circumferentiala: ................................mm Alte date histologice: METASTAZE neprecizate absente prezente (inclusiv in ganglionii extre-regionali), localizare: ..................................................................... examen histologic: da nu

nu

STADIUL pTMN Tx T3 N1 (1-3 gg) T0 T4 N2 (> 3 gg) T1 Nx Mx T2 N0 M1 pentru rect: tumora reziduala post-tratament: Rx R0 R1 (margine < 1 mm) R2 (tumora vizibila macroscopic in regiunea tumorii primitive sau a metastazei) y post-tratament r recidiva tumorala Medic anatomopatolog COMENTARII ALGORITM DE DIAGNOSTIC: UNITATEA SANITARA LOCALITATEA BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER CANAL ANAL NR: ---------------------------------------------- din DATA: -----------------------------------------Nume: ------------------------------- Prenume: -----------------------------------------------------------Varsta---------- Sex------CNP---------------------------------------------------------------------------Nr. Foaie de Observatie ----------------------------------------------------------------------------------Localitatea --------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnostic clinic---------------------------------------------------------------------------------------------

Alte informatii clinice relevante--------------------------------------------------------------------------Sectia-----------------------------------------------------------------------------------------------------EXAMEN MACROSCOPIC Numar de piese: ----------------Fixat nefixat sectionat nesectionat Dimensiuni-------------------------------------------Organe sau tesuturi incluse: ------------------------Dimensiuni: -------------------------------------------Tipul interventiei chirurgicale: rezectie abdomino-perineala alta nespecificata Marcaj/orientare indicate de chirurg: ------------------------------------------------------------------------------

Localizarea tumorii perete anterior margine anala nespecificata Aspectul tumorii Exofitica plana, infiltrativa, ulcerata/perforata, stenozanta Culoare---------------------------consistenta-----------------------Dimensiunea tumorii diametrul cel mai mare dimensiuni aditionale nu poate fi determinata Distanta fata de marginile de rezectie chirurgicale proximal distal radial Ganglioni limfatici: perirectali iliaci interni inghinali Alte leziuni prezente/ aspectul mucoasei neinvadate:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------EXAMEN MICROSCOPIC Tipul histologic OMS 2000 Neoplazie intraepiteliala Epiteliu scuamos sau tranzitional Glandular boala Paget Carcinom Carcinom cu celule scuamoase Adenocarcinom Adenocarcinom mucinos Carcinom cu celule mici Carcinom nediferentiat Altele Gradul histologic nu poate fi evaluat ;

36

G1(bine diferentiat); G2 (moderat diferentiat); G3 (slab diferentiat); G4 (nediferentiat).

STADIALIZARE pTNM:---------------------Tumora primara (pT) pTx tumora primara nu poate fi evaluata pT0 - tumora primara neevidentiata pTis- carcinom in situ pT1 tumora de 2 cm sau mai putin in dimensiunea maxima pT2- tumora mai mare de 2 cm dar nu mai mare de 5 cm in dimensiunea maxima pT3- tumora mai mare de 5 cm in dimensiunea maxima pT4- tumora de orice dimensiune ce invadeaza organe adiacente. Ganglioni limfatici regionali(pN) pNx- ggl limf regionali nu pot fi evaluati pN0-fara metastaze in ggl limfatici regionali pN1-metastaze in ggl limfatici perirectali pN2-metastaze in ggl limfatici iliaci interni unilateral si/sau inghinali unilateral pN3- metastaze in ggl limfatici inghinali si perirectali si/sau iliaci interni bilateral si/sau ggl limfatici inghinali bilateral. Numar ggl limfatici examinati/ Numar ggl limfatici cu metastaza -----------------------------Metastaze la distanta(pM) Mx- prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata M0- fara metastaze la distanta M1- metastaze la distanta Stadiu 0 Stadiu I Stadiu II Stadiu IIIA Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 T4 Orice T Orice T Orice T N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 N0 N1 N2 N3 Orice N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Stadiu IIIB Stadiu IV

37

Margini de rezectie chirurgicale Marginea proximala: nu poate fi evaluata neinvadata tumoral invadata tumoral leziuni de carcinom in situ absente sau prezente Marginea distala: nu poate fi evaluata neinvadata tumoral invadata tumoral leziuni de carcinom in situ absente sau prezente Marginea laterala/ radiala nu poate fi evaluata neinvadata tumoral invadata tumoral Invazia vaselor limfatice/ venoase Absenta Prezenta : Nedeterminata Invazia perineurala Absenta Prezenta Nedeterminata Reactie inflamatorie intra/peritumorala absenta usoara pana la moderata marcata Alte leziuni histopatologice: nu au fost identificate displazie boala Crohn condilom acuminat altele(specificare) Studii suplimentare : Medic anatomopatolog

38

COMENTARII: 21. INTESTIN SUBIRE. 21.1 Biopsie Orientarea piesei: 1. Prelevatul este adus de obicei ntr-un recipient care conine formol 10%. 2. Se examineaz atent pentru a determina mucoasa fr a o traumatiza, pentru ca seciunea histologic s conin toate straturile tubului digestiv. Descrierea piesei: 1. Talia i culoarea prelevatului. 2. Modelul mucoasei, cnd exist microscop de disecie: aspect digitiform, foliat, cerebriform sau complet turtit al vilozitilor intestinale. Seciuni pentru histologie: 1. Prelevatul este n ntregime inclus pstrndu-se poziia de la orientare. 21.2 Piesa de excizie Rezecia de intestin subire variaz foarte mult n lungime fiind localizat n funcie de caracteristicile leziunii; operaia include mezenterectomie regional urmat de anastomoz termino-terminal. Orientarea piesei: 1. Exist dou posibiliti n funcie de lungimea i patologia intestinului subire: a. Seciuni n lungimea intestinului pe marginea antimezenteric i prinderea piesei cu ace pe o plcu de plut, dup care se fixeaz n formol 10% peste noapte. b. Se spal delicat coninutul intestinului subire cu formol 10% sau soluie salin (niciodat cu ap), dup care se umple lumenul cu formol 10%, legnduse pe rnd capetele intestinului. Se las la fixat peste noapte i a doua zi se deschide longitudinal de-a lungul marginii antimezenterice. Descrierea piesei: 1. Lungimea i diametrul fragmentului prelevat. 2. La nivelul mucoasei se descrie aspectul menionnd prezena edemului, hemoragiilor, ulceraiilor, tumorilor (talie, localizare, aspect circumferenial i profunzimea invaziei). 3. Peretele intestinului: grosimea, anomalii. 4. Seroasa: prezena de fibroz, de aderene sau de peritonit. 5. Limfoganglioni: numr, talie i aspect. 6. Mezenter: aspectul vaselor mezenterice. Seciuni pentru histologie: 1. In funcie de patologia prezent (vezi intestinul gros). 2. In caz de infarct: mai multe seciuni transversale ale vaselor mezenterice. 22. LARINGE

39

Laringectomia Se fac 3 tipuri de laringectomii: hemilaringectomia, laringectomia supraglotic i total. Hemilaringectomia const n diviziunea cartilajului tiroidian pe linia median i n rezecia cartilajului tiroidian cu corzile vocale adevrate i false i ventriculul corespunzator. Laringectomia supraglotic const n incizia jumtii superioare a laringelui, orizontal prin ventricul. Laringectomia total const n ndeprtarea intregului laringe, inclusiv inelele laringiene superioare. Orientarea piesei: 1. Se separ laringele din blocul de rezecie al gtului; 2. n piesele de laringectomie total sau supraglotic, se deschide laringele pe linia median posterioara i se fixeaz cu ace, deschis, pe o plac de plut; 3. Dac este necesar se fac fotografii; 4. Se fixeaz o noapte n formol 10%; 5. Se scoate osul hioid, cartilajul tiroidian i cricoid, ncercnd pstrarea esutului moale ntr-un bloc unitar chiar dac osul i cartilajul au fost fragmentate; 6. Se fac 2 fotografii tip Polaroid i pe una dintre ele se marcheaz seciunile fcute; 7. Se marcheaz marginile chirurgicale cu tu de China (lingual, faringean i traheal); 8. Se orienteaz n ax supero-inferior i antero-posterior; 9. Se face disecia piesei de rezecie radicale a gtului (vezi instruciunile din disecia limfoganglionului). Descrierea piesei: 1. Tipul laringectomiei: total, hemilaringectomie, supraglotic, prezena sinusului piriform, a osului hioid, a inelelor tiroidiene i a altor organe. 2. Caracteristicile tumorii: localizare (glotic, supraglotic, infraglotic sau transglotic), locul afectat (total, unilateral sau depaseste linia de mijloc), mrime, model de cretere (exofitic/endofitic), ulceraie, adncimea inciziei, prezena diseminrii extralaringiene, aspectele mucoasei non neoplazice (in special a corzilor vocale adevrate); a. Pentru tumori glotice: lungimea corzilor afectate; invazia comisurilor anterioare sau posterioare, extinderea spre ventricul i gradul extensiei subglotice msurat de la marginea superioar a corzii adevrate. b. Pentru tumori supraglotice: dac osul hioid este prezent; localizarea tumoral este supra sau infrahioidian; dac tumora afecteaz corzile vocale false, faldurile ariepiglotice, sinusul piriform (dac este prezent) sau spaiul pre epiglotic; c. Dac este inclus tiroida: greutate, marime i aspect: dac este invadat de tumor; dac sunt prezente glandele paratiroide sau limfoganglionul perilaringeal (delfian); dac exista o traheostom; dac da, se precizeaz eventuala invazie tumoral. Seciuni pentru histologie: 1. Toat tumora n fragmente longitudinale (dac nu este masiv); dac tumora este masiv se iau seciuni din zonele reprezentative); 2. Seciune reprezentativ din laringe, incluznd epiglota;

40

3. Cartilajul tiroidian (cel puin un fragment) la locul invaziei tumorale maxime, dac exist; 4. Tiroida, paratiroida, locul de traheostomie (dac exist), cel puin un fragment; 5. Limfoganglioni (vezi disecia radical a limfoganglionilor gtului).

23. MANDIBULA Mandibulectomie Orientarea piesei: 1.Se fixeaz toat piesa n formol 10% timp de o noapte, n frigider la 4 0C; 2, Se marcheaz marginile chirurgicale cu tu de China; 3. Pentru tumori osoase: se fac seciuni paralele multiple prin os i esutul moale cu o pnz de fierstru, se fixeaz n formol 10% i apoi se decalcific; 4. Pentru tumori de pri moi sau mucoase: se separ esutul moale de mandibul cu un bisturiu. Direcia de disecie trebuie s fie de la partea inferioar spre cea superioar i de la partea posterioar spre cea anterioar; 5. Se fac dou fotografii tip Polaroid i se marcheaz pe una din ele locul seciunilor care se vor face; 6. Dac piesa include o disecie radical a gtului se va proceda ca la instruciunile privind disecia limfoganglionilor (vezi rezecia radical a gtului). Descrierea piesei: 1. Tipul de rezecie (pariala sau total) i locul ei; 2. Tumora: mrime, culoare, aspect, capete; dac se evideniaz o invazie osoas; 3. Mucoasa non-neoplazic: prezena de leucoplazie; 4. Aspectul pe seciune; 5. Dinii: numr i aspect. Seciuni pentru histologie: 1. Tumora: 3 seciuni; 2. Mucoasa non-neoplazic (cel puin o seciune); 3. Marginile chirurgicale ale mucoasei (cel puin o seciune); 4. Marginile chirurgicale ale esuturilor moi (cel puin o seciune); 5. Marginile chirurgicale osoase (cel puin o seciune); 6. Marginile chirurgicale ale nervului mandibular (cel puin o seciune); 7. Osul, dac exist suspiciune de invazie sau aspect macroscopic de invazie (cel puin o seciune). 24. MARKERI CELULARI DE SUPRAFA Recoltarea probelor

41

Aceasta tehnic a devenit esenial pentru evaluarea proliferrilor limfoide. Este util n identificarea proliferrilor limfoide n comparatie cu o forma reactiv a procesului i n identificarea tipului specific de celul. Datorita performanelor i facilitilor pe care le ofer acest test trebuie utilizat n: - toate fragmentele de noduli limfatici, splin, timus n care posibilitatea existentei unui proces proliferativ limfoid este considerabil; - toate tumorile care clinic i macroscopic sugereaza un limfom malign; - toate esuturile afectate ale pacienilor cu limfom malign diagnosticat sau cu leucemie; Markerii celulari de suprafa, detectai cu ajutorul reactivilor imunocitochimici, pot fi evaluai cantitativ prin flow cytometry sau prin examinarea microscopic a seciunilor la ghea; n ambele cazuri preparatul trebuie primit proaspt (nefixat). Pentru flow cytometry este suficient o pies de 0,5 cm 3 de esut. Piesa trebuie trimis ntr-un recipient de sticl ce conine un mediu de cultur: RPMI sau DMEM. Dac transportul nu este posibil imediat se pstreaz temporar la frigider la 40C. Seciunile la ghea presupun piese de 221 cm 3. Piesa este aezat ntr-un vas Petri care are la partea inferioar un strat de hrtie de filtru umezit cu o soluie salin i este expediat rapid la laborator. Dac fragmentul nu este suficient de mare se ia fragmentul att ct este el. 25. MAXILAR Maxilectomie Orientarea piesei: 1. Fixarea piesei n formol 10% i pstrarea o noapte n frigider la 4 0C; 2. Marcarea marginlor chirurgicale cu tu de China; 3. Se iau marginile chirurgicale (anterioar, posterioar, extern i superioar); se taie piesa cu un cuit n seciuni paralele n grosime de 0,5 cm; 4. Se fac dou fotografii tip Polaroid i pe una din ele se marcheaz locul seciunilor fcute. Descrierea piesei: 1. Extinderea rezeciei; 2. Prezena urmtoarelor structuri: palatul dur sau moale; proeminene osoase superioare, mijlocii i inferioare; poriunea pterigoid al osului sfenoid medial i lateral; sinusurile etmoidale; planeul osos al orbitei; coninutul orbital; muchiul zigomatic, maseter, temporal extern i intern; 3. Caracteristicile tumorale: localizare, extindere, mrime; dac este limitat la sinusul maxilar; descrierea prezenei tumorale intrasinuzale localizate n partea superioar, medial, lateral, anterioar, posterioar sau inferioar a sinusului; extinderea tumorii n: fosa intratemporal, cavitatea nazal, sinusurile etmoidale sau n alte structuri; precizarea prezenei tumorii n marginile chirurgicale. 4. Aspectul ostiumului sinusului maxilar sau a altor sinusuri prezente; prezena de fistule. Sectiuni pentru histologie: 1. Tumora: cte seciuni sunt necesare (minimum trei); 2. Marginile chirurgicale (cel puin o seciune).

42

26. MDUVA OSOAS 26.1 Fragmente obinute prin aspiraie Orientarea piesei: 1. Materialul obtinut prin aspirare coaguleaz frecvent nainte de fixare. 2. Particulele de mduv pot fi concentrate prin "ejectia" aspiratului, nainte de a coagula, pe o lam nclinat, direct n soluia fixatoare. Soluia fixatoare este filtrat rapid i produsul obinut se prelucreaz prin tehnici histologice uzuale. Descrierea piesei: 1. Se aproximeaz cantitatea de material. 2. Se compar aspectul i cantitatea de mduv n raport cu cheagul de snge. Seciuni pentru histologie: 1. Se folosete tot materialul dac cheagul de snge nu este mare. 2. Dac cheagul este mare, se selecteaz ariile care conin mai multe particule de maduv. 3. In general acest tip de material nu necesit decalcifiere. 26.2 Biopsia cu ac Orientarea piesei: 1. Biopsia cu ac trebuie fixat imediat ce a fost obinut. Se prefer fixatorii Zenker i formol 10%. Descrierea piesei: 1. Numrul, lungimea i diametrul fragmentelor. 2. Culoarea, consistena, precizndu-se omogenitatea. Seciuni pentru histologie: 1. Se folosete tot materialul. 2. Dac se fac biopsii bilaterale, ele se pun separat. 3.Decalcifiere (de scurt durat) numai dupa ce esutul a fost bine fixat i splat. 26.3 Coast prin toracotomie Orientarea piesei: Uneori o coast este adus mpreuna cu un fragment rezultat dintr-o pneumectomie sau lobectomie. Dac nu se observ nimic suspect se face numai examenul macroscopic; oportunitatea de a studia starea maduvei osoase a pacientului nu trebuie pierdut. Se procedeaz dup cum urmeaz: 1. Se msoar lungimea i diametrul coastei. 2. Cu un fierstru, din fragmentul proaspt, se taie o pies de 2 cm lungime, care are maduv osoas la ambele capete. 3. Cu un clete se strnge la jumtatea piesei i maduva osoas este exprimat la ambele capete. Se lasa maduva s cad sau se rade (se scobete) cu o lam i se introduce n fixator. 4. Se fixeaz i se expune la microscop; decalcifierea nu este necesar.

43

5. Se secioneaz restul de coast longitudinal pe ntreaga ei lungime i se examineaz seciunile. Descrierea piesei: 1. Identificarea numrului coastei i a mrimii ei; 2. Lungimea i diametrul cel mai mare; 3. Aspectul maduvei osoase pe seciune: culoare, cantitate, orice modificri focale; Seciuni pentru histologie: 1. Dac nu se observ macroscopic nimic anormal, se face un preparat numai din maduva osoas (nu necesit decalcifiere); 2. Dac sunt prezente modificari macroscopice, se secioneaz blocurile, se fixeaz, se decalcific i se examineaz histologic.

27. MICROSCOPIA ELECTRONICA Recoltarea probelor Fixare: civa fixatori sunt disponibili n microscopia electronic. Cel mai frecvent utilizat este 2,5% glutaraldehid n soluie tampon fosfat Millonig, n cantitate de 3/4 ml/fiol, care se pstreaz la frigider la 4 0C. Soluia de lucru se poate pstra aproximativ o lun. Recoltarea probelor de esut proaspt: esutul proaspt este preferat celui fixat. Acest esut trebuie manipulat imediat dup excizie. 1. Se aeaz fragmentul pe o suprafa de plastic i se secioneaz felii de 1 mm grosime cu o lam ascuit; 2. Se aplic apoi cteva picturi de fixator folosit n microscopia electronic n alt zon a suportului de plastic; 3. Se taie felia n cuburi de 1 mm cu o lam subire i se acoper cu fixator la 4 0 C. Sunt suficiente 5 15 fragmente de esut; dac fragmentele prezint macroscopic zone diferite, se trimit pentru microscopie electronic n vase separate; 4. Se prezint la laboratorul de microscopie electronic pentru prelucrare; esutul restant poate rmne n fixatorul folosit n microscopia electronic cteva zile la 4 0C. Recoltarea probelor de esut n fixatori obisnuii. La esutul fixat cu fixatori obinuii se observ, frecvent, artefacte, dar n timp se recunosc caracteristicile electronomicroscopice necesare diagnosticului (desmozomi, granule neurosecretoare, melanozomi); 1. Se secioneaz felii de 1 mm din marginea piesei care a fost n contact direct cu fixatorul; 2. Se procedeaz la fel pentru esuturile proaspete. 28. MUCHI SCHELETIC

44

Biopsie Orientarea piesei Evaluarea biopsiei include pe lng procedeele histologice de rutin, examinarea histochimic enzimatic i de microscopie electronic: 1. Pentru procedeele histologice de rutin se fixeaz prelevatul n pensa de biopsie n care a fost adus, n formol 10%, peste noapte; dac fragmentul a fost primit proaspt, fr pensa de muchi, acesta se fixeaz n ace pe o plcu de plut care se introduce n formol 10%. 2. Pentru examinarea histochimic enzimatic se folosesc fragmente proaspete care se introduc n azot lichid pentru transport; 3. Pentru microscopie electronic vezi instruciunile din capitolul de microscopie electronic. Descrierea piesei: 1. Dimensiunile biopsiei 2. Trebuie precizate culoarea, consistena, prezena de fibroz, edem sau necroz.

Fig. 11. Secionarea biopsiei de muchi striat. Seciuni pentru histologie (adaptat dup Ackermann). Seciuni pentru histologie: 1. O seciune longitudinal; 2. O seciune transversal, evitndu-se zonele n care muchiul a fost strivit n timpul fixrii. 29. NERVI PERIFERICI Biopsie Orientarea piesei 1. Biopsia acestui material trebuie fcut la pat sau imediat dup ce piesa este primit n laboratorul de anatomie patologic. Se va avea grij s se evite ntinderea sau strivirea piesei. 2. Se msoar lungimea i diametrul (biopsiile nervului gambei nerv sural msoar, de obicei, ntre 3 i 6 cm).

45

3. Pentru includerea n parafin se taie o poriune de 2 4 mm lungime de la oricare din capete, se fixeaz n fixatori speciali i se post fixeaz n formol 10%. Se mparte piesa n aa fel nct s se obin o seciune transversal i una longitudinal. 4. Pentru seciunile groase i microscopie electronic se fixeaz o poriune n glutaraldehid 2,5%, cacodilat (0,05 M) tamponat la pH 7,4 (osmolaritate 340). Dup 2 ore de fixare nervul este pus sub un microscop de disecie i mprit n segmente de 3 4 mm. Patru - cinci din aceste fragmente vor fi nglobate ntr-un singur bloc n timp ce celelalte sunt secionate de-a lungul unui plan longitudinal. Se obin astfel 20 30 de piese, care au fiecare 2 3 fascicule. Pentru microscopia electronic, vor fi trimise fragmente de 1 2 mm 3. 5. Dac exist dotri pentru prepararea filamentelor, un segment de nerv de 1 2 cm va fi disecat i imediat dup biopsie, fixat n formol 10%, post fixat n soluie tampon Millonig cu pH 7,4, timp de 3 5 ore la temperatura camerei i trecut prin glicerin pur, unde poate fi inut pn n momentul analizei. 6. Dac este indicat, un mic fragment de nerv proaspt va fi ingheat rapid pentru studii biochimice, colorare pentru grsimi i tehnici imunofluorescente. Descrierea piesei: 1. Lungime i diametru. 2. Culoare. 3. Neregulariti. Seciuni pentru histologie 1. O seciune transversal i una longitudinal pentru includerea n parafin; 2. Pentru alte poriuni de biopsie, vezi mai sus capitolul de orientare a piesei. 30. OCHIUL Enucleere Orientarea piesei: 1. Inainte de secionare se fixeaz ntregul glob ocular n formol 10% timp de 24 ore; nu se recomand deschiderea ochiului la nivelul sclerei i nici injectarea de fixator n corpul vitros; 2. Se spal la jet de ap timp de una sau mai multe ore i opional, se menine n alcool etilic de 60% cteva ore; 3. Inainte de secionare se studiaz istoricul clinic i rezultatele examinrii oftalmologice; 4. Se masoar dimensiunile antero posterioar, orizontal i vertical ale globului ocular, lungimea nervului optic i a poriunii orizontale a corneei; 5. Se caut locul accidentului sau al interveniei chirurgicale; 6. Transiluminarea globului nainte de deschidere ntr-o camer ntunecat: se rotete globul n jurul sursei de lumin; dac exist umbre anormale se marcheaz acestea la nivelul sclerei cu un marker. 7. Examinarea globului ocular cu obiectivul 7 al microscopului chirurgical care poate s descopere leziuni minime; 8. Dac este suspectat un corp strin sau un retinoblastom, se efectueaz o radiografie nainte de a fi deschis globul ocular;

46

9. Dac este suspectat un melanom malign coroidal, se recolteaz cel puin una din venele vortexului din toate cele patru cadrane. Planul seciunii ncepe lng nervul optic i se sfrete la nivelul corneei; 10. Globul ocular aezat cu corneea n jos, se prinde cu mna stng iar lama se ine ntre degetele mare i mijlociu de la mna dreapt. Se deschide ochiul cu o micare de fierstru din partea posterioar spre cea anterioar. Planul seciunii depinde de locul unde a fost detectat leziunea. dac leziunea nu a fost depistat, se secioneaz globul ocular de-a lungul unui plan orizontal, utiliznd ca repere inseriile muchilor oblic superior, oblic inferior i vena lung postciliar. Dac leziunea a fost depistat, se modific planul de seciune astfel nct s fie inclus n materialul prelevat; 11. Se examineaz interiorul globului ocular; 12. Se aeaz suprafaa turtit a ochiului pe suprafaa de seciune i se face o a doua seciune plan, paralel cu prima, tind din nou dinspre posterior spre anterior; 13. Se examineaz cu atenie fragmentele obinute care au form discoidal de aprox. 8 mm i care trebuie sa conin cornee, pupil, cristalin i nerv optic; dac este cazul se efectueaz fotografii Polaroid. Descrierea piesei: Ochiul intact 1. Marimea globului: dimensiunile antero posterioar, orizontal i vertical; 2. Lungimea nervului optic; 3. Dimensiunile orizontale i verticale ale corneei; 4. Segmentul anterior, menionndu-se: inciziile chirurgicale, opacifierea cornean, anomaliile iriene, prezena cristalinului; 5. Constatrile ce au fost fcute la transiluminare. Ochiul secionat 1. Grosimea corneei; adncimea camerei anterioare, configuraia unghiului camerei anterioare; 2. Starea: irisului, corpului ciliar i a cristalinului; 3. Starea coroidei, retinei, corpului vitros i a cristalinului pe faa posterioar; 4. Dac tumora este prezent se precizeaz localizarea, mrimea, culoarea, marginile, consistena, prezena hemoragiei sau necrozei, structurile oculare implicate, extensia la nivelul nervului optic.

Fig. 12. Enucleere. Seciuni pentru histologie (adaptat dup Ackermann). Sectiuni pentru histologie: 1. Intregul bloc ocular;

47

2. Alte arii anormale; 3. In tumori, particular retinoblastomul: seciune transversal a marginii chirurgicale a nervului optic 4. In suspiciunea de melanom malign: se pune n lucru cel puin o ven a vortexului din fiecare din cele patru cadrane. 31. ORBIT Eviscerare Orientarea piesei 1. Se fixeaz bucata de piele peri-orbicular i se fixeaz n formol 10% peste noapte la 40C; 2. Se coloreaz marginile chirurgicale cu tu de China; 3. Se recolteaz marginile chirurgicale: cutanate, esut moale, nerv optic; 4. Se disec pielea, esutul moale i globul ocular. Descrierea piesei 1. Pielea: form i lungime, aspect, dac prezint leziuni: dimensiuni, form, adncimea invaziei, culoare. 2. esutul moale: aspect, dimensiuni; 3. Globul ocular: dimensiuni, aspect, lungimea nervului optic (vezi Ochiul Enucleerea). Seciuni pentru histologie Pentru tumorile pielii 1. Tumora: trei seciuni. 2. Margini chirurgicale cutanate: cel puin o seciune din zonele: superioar, inferioar, intern i extern; 3. Globul ocular: dimensiuni, aspect, lungimea nervului optic (vezi enucleerea). Pentru tumorile oculare 1. Globul cu tumora, cel puin o seciune; 2. esutul moale orbital adiacent tumorii n totalitate. 3. Marginea chirurgical a nervului optic, cel puin o seciune.

32. ORIENTAREA PIESELOR N MEDIUL AGAR Utilizare pentru biopsiile de civa milimetri, procesate automat Se prepar dinainte o soluie 3% de Agar bacteriologic, se mparte n probe de 1 2 ml i se pun n mici eprubete. Aceste probe se in n frigider, la 40C, pn n momentul utilizrii. Se nclzete eprubeta pe o plac special pn ce mediul Agar devine semivscos. Temperatura trebuie s fie n jur de 60 0C i este important ca ea s fie meninut pe ct posibil aproape de aceast valoare (altfel, mediul Agar nu se topete sau devine prea fluid). Topirea mediului Agar nu va trebui s dureze mai mult de 1 2 minute. Este convenabil s fie nclzite dimineaa cte eprubete sunt necesare pe durata ntregii zile. Cu toate acestea, se recomand s nu se in mediul Agar la 600C mai mult de 24 48 ore.

48

Se ia fragmentul, uor, cu o pens mic i se aeat n poziia dorit (pe muchie) pe o lam. n timp ce se ine proba n aceast poziie cu o mn, se folosete cealalt mn pentru a turna o cantitate mic de mediu Agar topit pe prob cu o pipet Pasteur. Nu se folosete o cantitate excesiv. Procesul de solidificare poate fi grbit suflnd uor n mediul Agar. Cnd mediul s-a solidificat ndeajuns ca esutul s rmn n poziia dorit fr sprijin (nu trebuie s dureze mai mult de un minut) se ndeprteaz pensa i se ateapt nc 1 2 minute. Se detaeaz esutul nconjurat de mediul Agar de pe lam prin alunecare, introducnd un bisturiu sub el i se mut materialul ntr-o caset. 33. OS 31.1 Biopsie Orientarea piesei: 1. Biopsia se face cu un ac gros sau cu un trocar; dac fragmentul este mai mare de 5 mm n diametru se mparte longitudinal cu un fierstru cu dini fini. Se caut fragmentele de esut moale, se separ de restul piesei i se prelucreaz separat. Descrierea piesei: 1. Numrul i mrimea fragmentelor. 2. Consistena, calcificarea, culoarea, modificrile chistice, necroza. Seciuni pentru histologie: 1. Se folosete tot materialul primit, excepie fac fragmentele mari. Se trimite separat materialul care trebuie decalcifiat. 33.2 Excizia capului humeral Orientarea piesei: 1. Se examineaz suprafeele articulare i cele de seciune. 2. Se msoar diametrul i grosimea. 3. Dac este cazul se fotografiaz. 4. Se ine fragmentul cu o pens special (clete de strns) sau cu o menghin i se secioneaz prin centrul suprafeei articulare (fovea) cu un cuit puternic. 5. Fragmentul se menine n aceei poziie i se efectueaz o seciune paralel la 3 mm de prima. 6. Se examineaz felia obinut; se fotografiaz; dac este cazul se efectueaz seciuni paralele prin piesa rmas. Descrierea piesei: 1. Tipul exciziei i localizarea, dac se cunoate. 2. Diametrul i grosimea. 3. Suprafaa articular: neted sau neregulat; formare de osteofite (exofite) la periferie; 4. Membrana sinovial la margini: hipertrofic, papilar, etc. 5. Suprafaa de seciune: grosimea cartilajului; afectarea osului, eburnaie subcondral, chisturi, (mrimea i aspectul lor); arii de necroz (mrimea i

49

aspectul lor); aspectul osului la distan de suprafaa articular; existena unei fracturi anterioare; Seciuni pentru histologie: 1. Se efectueaz dou seciuni prin ariile cele mai suspecte, cel puin una trebuie s includ suprafaa articular i sinovial. 2. Exist dou posibiliti de a obine aceste seciuni. Prima este mai rapid i se folosete n majoritatea cazurilor. A dou necesit timp mai mult i o atenie sporit dar furnizeaz rezultate ceva mai bune: a. Din fragmentul proaspt, n funcie de cantitatea i duritatea osului, se fac seciuni cu un cuit puternic sau cu un fierstru. Se fixeaz n formol 10% i se decalcific. b. ntregul fragment se fixeaz n formol 10% cteva ore sau se menine o noapte. Se decalcific n totalitate. Se taie fragmentul dorit cu un bisturiu sau se folosete tot, dac acest lucru este necesar. 34. OVAR Ovarectomia Ovarectomia poate fi total sau parial. Cel mai obinuit este tipul de operaie conservativ, doar cu ndeprtarea chistelor ovariene i pstrarea parenchimului nemodificat. Orientarea piesei: 1. Se msoar piesa i se cntrete dac este anormal. 2. Cnd preparatul este proaspt: a. Ovarul de talie normal sau puin modificat: se secioneaz circular i se fixeaz n formol 10% pentru cteva ore. b. Ovarul mrit se secioneaz n mai multe pri care se fixeaz pentru mai multe ore. Descriere piesei. 1. Talie i form: greutate dac este necesar. 2. Capsula: grosime, aderene, hemoragie, rupturi, aspectul suprafeei externe (neted sau neregulat). 3. Suprafaa de seciune: caracterul corticalei, medularei i hilului, eventuali chiti (talie i coninut), corpi luteali, calcificri, hemoragii, etc. 4. Tumori: talie, aspect extern (neted sau papilar), solid sau chistic, coninutul masei chistice, hemoragii, necroz sau calcificri. Prelevare pentru histologie. 1. Pentru ovarectomia incidental: o seciune sagital din fiecare ovar cu nregistrarea prii de unde provine (dreapta sau stnga). 2. Pentru chisturi: minimum trei seciuni din peretele chistului, n special din ariile cu aparen papilar. 3. Pentru tumori: trei seciuni sau cte o seciune din fiecare centimetru de tumor, orict ar fi de mare; de asemenea o seciune din ovarul nontumoral, dac se identific.

50

ALGORITM DE DIAGNOSTIC: BULETIN DE DIAHNOSTIC HISTOPATOLOGIC: TUMORI OVARIENE EPITELIALE

Nume si Prenume: ....Varsta.. Sectia/Medic:. Diagnostic:.............................. ........................ Nr.foaie de observatie.:.... Numar inregistrare: ... Data primirii:.. Data diagnosticului.......

EXAMEN EXTEMPORANEU: ..

EXAMEN MACROSCOPIC: Tip piesa:: . Ovare: Drept: dimensiuni: x x .. mm Tumora prezenta: da nu Capsula: intacta rupta nu poate fi apreciata Suprafata ovariana: implicata da/nu Stang: dimensiuni: x x .. mm Tumora prezenta: da nu Capsula: intacta rupta nu poate fi apreciata Suprafata ovariana: implicata da/nu Salpinge: Drept: dimensiuni: mm normal descriere: ......

anormal

51

Stang: dimensiuni: mm normal descriere: ......

anormal

Uter: prezent, absent Dimensiuni: lungime.mm, transversmm, anteroposterior....mm Normal anormal descriere: .. Col uterin: prezent, absent Dimensiuni: lungime.mm, transversmm, anteroposterior....mm Normal anormal descriere: .. Epiploon: Biopsie Omentectomie Dimensiuni x x.mm Neinvadat de tumora Invadat de tumora Dimensiunea celui mai mare nodul tumoral...mm descriere Biopsii peritoneale: Limfoganglioni: nu s-au primit nu s-au prmit prezente

prezenti

EXAMEN MICROSCOPIC: OVARUL DREPT: Tumora borderline: absena Tip seros endometrioid Altele .. Microinvazie: absenta prezenta Carcinom invaziv: absent prezent Subtip tumoral Seros Tip mucinos Tip

Grad de diferentiere: HG(grad inalt) LG(grad scazut)

Mucinos Endometrioid Cu celule clare ( grad 3) Tranzitional Carcinosarcom (grad 3)

bine diferentiat/Grad 1 moderat diferentiat/Grad 2 slab diferentiat/Grad 3

52

Nediferentiat (grad 3) Tipuri epiteliale mixte Altele.

Tip mucinos Tip

OVARUL STANG: Tumora borderline: absena Tip seros endometrioid Altele .. Microinvazie: absenta prezenta Carcinom invaziv: absent prezent Subtip tumoral Seros

Grad de diferentiere: HG(grad inalt) LG(grad scazut)

Mucinos Endometrioid Cu celule clare ( grad 3) Tranzitional Carcinosarcom (grad 3) Nediferentiat (grad 3) Tipuri epiteliale mixte Altele. Salpinge: Drept: Stang: Endometru: normal Descriere: Miometru: normal Descriere:

bine diferentiat/Grad 1 moderat diferentiat/Grad 2 slab diferentiat/Grad 3

neinvadat invadat anormal anormal

invadat invadat

Seroasa uterina: invadata implante borderline noninvazive carcinom invaziv/implante invazive Epiploon : invadat implante borderline noninvazive carcinom invaziv/implante invazive Biopsii peritoneale: Localizare: . invadate implante borderline noninvazive carcinom invaziv/implante invazive

53

Limfoganglioni: examinati: Localizare:

invadati:

Citologie peritoneala: nu s-a primit prezenta Prezenta de celule tumorale celule tumorale absente nu se poate preciza prezenta/absenta cel tumorale Comentarii: Stadializare: FIGO pTNM Code Medic anatomopatolog:.. Data: . 35. PANCREAS Pancreatectomia Procedura Whipple const n pancreatectomie parial, plus gastrectomie i duodenectomie parial. Pancreatectomia total const n ndeprtarea ntregului pancreas, plus gastrectomie, duodenectomie i splenectomie parial. Pancreatectomia regional tip 1 const n pancreatectomie total, plus gastrectomie, colecistectomie, duodenectomie, splenectomie parial i rezecia venei porte. Poate deasemenea include colectomia transversului i ndeprtarea mezocolonului, a omentului mare i a ganglionilor limfatici regionali. Pancreatectomia regional tip II include, n plus fa de procedurile prezentate la tipul I, rezecia vaselor mezenterice, a vaselor axiale celiace i/sau a unui segment al venei cave i al aortei. Pancreatectomia distal const n rezecia cozii pancreasului, (adesea cu o poriune a corpului) plus splenectomia. Orientarea piesei 1. Disecia ganglionillor limfatici n timp ce piesa este proaspt i mprirea lor pe grupe. 2. Se umple stomacul i duodenul cu tifon impregnat cu formol 10%. 3. Se fixeaz n ace ntreaga pies pe o plac de plut, ncercnd s se pstreze raporturile anatomice. .. ..

54

4. Piesa se pune ntr-un container mare, se acoper cu formol 10% i se pstreaz peste noapte la 40C. 5. Se coloreaz cu tu de China marginea chirurgical a ductului biliar comun, ca i marginea chirurgical pancreatic, n procedura Whipple. 6. Se mparte proba ntr-o jumtate anterioar i posterioar, dup cum urmeaz: cu foarfeca se taie pe curbura mic a stomacului i pe marginea liber a duodenului; apoi se taie curbura mare a stomacului pn la pancreas ca i a patra poriune a duodenului; cu un cuit mare i ascuit se taie marginea peripancreatic a duodenului i pancreasul. Orientarea celei din urm tieturi poate fi mai bine controlat prin introducerea unui cateter prin ductul biliar comun i tierea lui n partea anterioar. Poate fi necesar o postfixare cu formol 10% peste noapte a celor dou jumti naintea continurii diseciei. Descrierea piesei 1. Tipul operaiei: procedura Whipple, pancreatectomie total, pancreatectomie regional tip I sau II, pancreatectomie distal. 2. Organele prezente n piesa de rezecie i dimensiunile lor; precizarea greutii splinei. 3. Caracteristicile tumorii: afectarea ampulei, a mucoasei duodenale, a stomacului, a ductului biliar comun, a ductului pancreatic i a pancreasului; pentru tumor se precizeaz: mrimea, forma (papilar, plat sau ulcerat), culoarea i consistena; dac tumora este n ampul: intra sau peri ampular sau mixt; 4. Ductul biliar comun, ductul pancreatic principal i ductul pancreatic accesor: localizare i relaia dintre ele (dilataii, calculi, tumor); 5. Pancreasul: prezena invaziei tumorale, a atrofiei, a fibrozei sau dilatarea ductelor; 6. Splina: prezena invaziei tumorale sau alte caracteristici. 7. Localizare, numr i aspect al ganglionilor limfatici regionali.

55

Fig. 13. Limfoganglioni din pancreatectomie (adaptat dup Ackermann). Seciuni pentru histologie 1. Tumora: pn la trei seciuni. 2. Pancreasul: trei seciuni, una de la marginea distal a rezeciei (sau proximal, depinznd de tipul piesei). 3. Ductul biliar comun: dou seciuni transversale, una de la marginea chirurgical. 4. Duodenul neafectat: dou seciuni, una de la marginea distal a rezeciei. 5. Stomacul: dou seciuni, incluznd marginea proximal a rezeciei . 6. Ganglionii limfatici (se preleveaz toi ganglionii n urmtoarea ordine care este precizat): - peripancreatici (superior i inferior) - pancreatico- duodenali (anterior i posterior) - ductul biliar comun i pericistic - mica curbur - marea curbur - splenici

56

- alte grupe, dac sunt prezente (jejunali, colici, omentali) 7. Alte organe, dac sunt prezente (vezica biliar, splin, vena port, colon, omentum mare); Unii autori mpart aceti ganglioni limfatici n urmtoarele 5 grupe majore: 1. Superiori: marginea superioar a capului i corpului pancreasului, ductul biliar comun i stomac (marea, mica curbur i pilorul); 2. Inferiori: marginea inferioar a capului i corpului pancreasului, n jurul vaselor mezenterice, jejunali, n ligamentele gastrocolice, pericolonici i periaortici. 3. Anteriori (pancreatico duodenali anteriori): de-a lungul feei anterioare a capului pancreasului. 4. Posteriori (pancreatico duodenali posteriori): de-a lungul feei posterioare a capului pancreasului. 5. Splenici: hilul splenic. 36. PELVIS Eviscerare Cele mai multe evisceraii pelviene sunt efectuate la femei din cauza post - iradierii persistente a cancerului colului uterin. Eviscerarea pelvian anterioar const n ndeprtarea vaginului, uterului i a anexelor, vezicii urinare, ureterelor distale i uretrei. Eviscerarea pelvian posterioar const n indeprtarea vaginului, uterului, anexelor i rectului. Eviscerarea pelvian total este o combinaie a celor dou procedee. Operaia include de asemenea ndeprtarea ganglionilor limfatici pelvieni. Orientarea piesei 1. Se goleste uor recto- sigmoidul, se spal cu formol 10% sau soluie salin i se umple cu vat sau tifon impregnate cu formol 10% . 2. Se umple vaginul cu aceleai materiale. 3. Se injecteaz vezica urinar cu formol 10% , pe un cateter Foley sau sering dup legarea uretrei. 4. Se suspend piesa n poziie anatomic ntr-un container mare, cu fixator din abunden. 5. Se injecteaz formol 10% n cavitatea uterin cu o sering, la nivelul fundului uterului. 6. Se fixeaz n formol 10%, 24 de ore. 7. Se ndeprteaz vata sau tifonul i se taie sagital n pri egale. Secionarea intestinului gros, a vezicii urinare i a vaginului se face cu foarfeca; cea a uterului se face cu bisturiul sau cu un cuit mare. 8. Se fac dou fotografii Polaroid i se identific ntr-una din ele locul unde au fost efectuate secionrile. 9. Se ndeprteaz ganglionii limfatici n urmtoarele grupe: parametriali dreapta, parametriali stnga, retrorectali i mezo - sigmoidieni. 10. Se coloreaz marginile chirurgicale cu tu de China. Descrierea piesei

57

1. Tipul eviscerrii: total, anterioar, posterioar; organe incluse; lungimea ureterelor. 2. Cracteristicile tumorii: localizare, invazia altor structuri, dimensiuni, culoare, consisten, prezena de fistule, modificri post- iradiere; 3. Numrul i aspectul ganglionilor limfatici. Seciuni pentru histologie 1. Tumora: trei seciuni sau o seciune pe centimetru de tumor (cnd este mai mare). 2. Colul uterin i vagina (cel puin o seciune din fiecare); 3. Colul uterin i vezica urinar (cel puin o seciune din fiecare); 4. Colul uterin i rectul (cel puin o seciune din fiecare); 5. Margini chirurgicale: parametriale, vaginale, vezicale i rectale, (cel puin o seciune din fiecare); 6. La femei: vulva, vagina, colul uterin, endometrul, salpingele, ovarele n afar de seciunile din tumor (cel puin o seciune din fiecare); 7. La brbai: prostata (cel puin o seciune); 8. Ganglionii limfatici (se preleveaz toi ganglionii n urmtoarea ordine care este precizat): - parametriali dreapta - parametriali stnga - retrorectali - mezo- sigmoidieni 37. PENIS Penectomia Orientarea piesei 1. Dac piesa este nsoit de disecia ganglionilor inghinali, ei se separ i se manevreaz n conformitate cu instruciunile specifice. 2. Se introduce un cateter pe uretr. 3. Se fixeaz n formol 10% peste noapte la 4 0C. 4. Se coloreaz marginile chirurgicale (inclusiv uretra) cu tu de China. 5. Se taie longitudinal prin centru; seciunea trebuie s taie uretra n dou. 6. Se fac dou fotografii Polaroid i se identific ntr-una din ele locul unde au fost efectuate seciunile. Descrierea piesei 1. Tipul operaiei: parial, total,cu sau fr scrot, testicule, ganglioni inghinali. 2. Lungimea i diametrul piesei de rezecie; 3. Tumora: localizarea n funcie de gland, prepu, piele i uretr; mrime, culoare, margini, adncimea invaziei. 4. Glandul penisului menionndu-se eventuala: balanit, atrofie, leucoplazie; 5. Uretra; se menioneaz invazia tumoral; Seciuni pentru histologie 1. Tumora: trei seciuni. 2. Glandul i uretra (cel puin o seciune). 3. Margini chirurgicale incluznd uretra (cel puin o seciune).

58

38. PIELE 38.1 Excizie pentru leziuni benigne Orientarea piesei: 1. Nevi pigmentari, keratoze seboreice, alte leziuni benigne ca i carcinoamele bazocelulare de dimensiuni mici sunt de obicei ndeprtate cu o margine de siguran, talia prelevatului depinznd, n special, de dimensiunile leziunii. 2. Fixare n formol 10%, 24 ore cel puin (n funcie de dimensiunile piesei). 3. In eventualitatea unei indicaii clinice sau a aspectului macroscopic de malignitate se badijoneaz marginile piesei cu tu de China. Descrierea piesei: 1. Talia i forma prelevatului; leziunii prezente i se descriu talia, culoarea, marginile aspectul suprafeei. 2. Prelevatul este secionat i se descrie aspectul suprafeei de seciune.

Fig. 14. Seciuni pentru histologie n leziunile benigne cutanate (adaptat dup Ackermann). Seciuni pentru histologie: Dac prelevatele au form vezicular acestea vor fi secionate n funcie de mrime: 1. Prelevatele sub 3 mm vor face un bloc n totalitate, fr a fi secionate. 2. Prelevatele ntre 4 6 mm vor fi secionate i ambele suprafee din zona central vor fi fcute blocuri; 3. Prelevatele de peste 7 mm vor fi secionate n fragmente de 2 3 mm grosime i zona central va fi transformat n bloc, restul fiind pstrat n formol 10% pn la diagnosticul histologic. 4. Se verific faptul c piesa a fost inclus n totalitate.

59

38.2 Excizia pentru tumori maligne Orientarea piesei: 1. Badijonarea marginilor de excizie cu tu de China. 2. Se fac 2 fotografii Polaroide n cazurile de tumor mare, n una din ele identificndu-se locul de unde s-au prelevat seciunile pentru histologie. Descrierea piesei: 1. Forma i dimensiunile prelevatului. 2. Caracteristicile leziunii: talie, form, culoare sau culori, configuraie, tumora este sesil, indurat, ulcerat, cu margini bine sau prost definite, turtite sau ridicate; distana pn la marginea de rezecie; prezena de noduli satelii.

Fig. 15. Seciuni pentru histologie n tumorile maligne cutanate (adaptat dup Ackermann). Seciuni pentru histologie: 1. Pentru prelevatele de maxim 5 cm n diametrul cel mai lung, se fac seciuni paralele de 3 mm grosime, punnd n lucru seciunea iniial, seciunea din centrul leziunii sau cele cu modificri macroscopice i cele din vecintatea marginilor tumorale. 2. Pentru tumorile mai mari: se fac seciuni de 3 mm grosime, paralele, din toat masa tumoral i se pun n lucru toate seciunile din tumor; pentru marginile chirurgicale se fac seciuni tangeniale de jur mprejurul tumorii. 38.3 Puncie biopsie cutanat

60

Orientarea piesei: 1. Pentru fragmentele sub 4 mm n diametru se pune totul n lucru. Pentru fragmentele mai mari de 5 mm, acestea sunt secionate n dou i se pun ambele n lucru. 2. Pentru bolile veziculare: vezi mai sus Descrierea piesei: 1. Diametrul i grosimea biopsiei 2. Aspectul suprafeei; se precizeaz dac este inclus i esut subcutanat. Seciuni pentru histologie: 1. Biopsia n ntregime (vezi la descrierea piesei). 2. Fragmentele secionate vor avea centrul cel mai aproape de procesare. 38.4 Biopsie cutanat prin rzuire Orientarea piesei: Se fac prelevate din keratoze sau carcinoame bazocelulare care pot fi destul de subiri, de form rotund sau oval. Descrierea piesei: 1. Talia prelevatelor 2. Numrul de fragmente 3. Aspectul suprafeei fragmentelor Seciuni pentru histologie: 1. Dac fragmentele au sub 3 mm vor fi aezate ntr-un singur bloc. 2. Fragmentele de peste 4 mm sunt secionate paralel, la 2 3 mm grosime, fiecare reprezentnd un bloc. 3. Toate fragmentele prelevate vor fi puse n lucru. 39. PLACENTA Orientarea i descrierea piesei. 1. Dup natere se examineaz ct mai repede posibil n stare proaspt, cu mare grij pentru a evita dilacerrile. 2. Se noteaz cantitatea de snge i cheaguri aduse cu placenta i se separ cordonul i membranele placentare. 3. Se examineaz n aceast ordine: membrane, cordon, suprafa fetal i suprafa matern. 4. Se msoar distana de la marginea placentei pn n apropierea punctului de ruptur (zero -- placenta marginal). 5. Se examineaz membranele pentru a evidenia inseria cordonului, necroza decidual, edemul, sarcina extra-amniotic, hemoragii retromembranoase, impregnare meconial, culoare i transparen. 6. Se preleveaz fragmentele de 2 3 cm grosime, de lungime variabil de membrane, pornind de la poriunea marginal a placentei. Se ruleaz cu suprafaa amniotic n interior, se fixeaz 24 de ore i se preleveaz o seciune de 3 mm din centru pentru histologie. Se preleveaz seciuni din membrane coninnd amnios, corion i decidu de la limita de ruptur a membranelor.

61

7. Se ndeprteaz membranele de marginea placentar. 8. Se msoar lungimea cordonului i distana de la inseria cordonului la marginea placentei. 9. Se examineaz cordonul: inseria (non-membranoas sau membranoas cu vasele intacte, numrul de vase ombilicale (seciunea transversal evideniaz dou vene i o arter), culoare, noduri adevrate, torsiuni, stricturi, hematoame, tromboz. 10. Se ndeprteaz cordonul de placenta la 3 cm de inseria proximal i se ia un segment de 2 4 cm care se fixeaz 24 de ore. Apoi se preleveaz o seciune de 3 mm pentru examenul histologic. 11. Se examineaz suprafaa fetal: culoare, opacitate, fibrina subcorionic, chisturi (numr i talie), amnios nodosum, metaplazie scuamoas, tromboz a vaselor fetale superficiale, angioame. 12. Se examineaz suprafaa matern: fisuri normale, arii depresate, hemoragii retroplacentare (talie i distan de margini). 13. Se msoar diamentrul maxim, grosimea n centru, greutatea (dup ndeprtarea membranelor i a cordonului), forma. 14. innd n mn placenta cu faa matern superior, se fac seciuni paralele cu un cuit cu lama lung la intervale de 10 cm. Suprafaa fetal nu va fi tiat. 15. Se preleveaz patru fragmente de 2 cm care includ suprafaa fetal i suprafaa matern de la 2 cm de marginea placentei. Acestea trebuie sa conina vase perpendiculare pe axul lung. Se fixeaz 24 de ore, se preleveaz fragmente de 3 mm grosime i se trimit la histologie. O seciune va include placa corionic cu fibrina subcorionic minim. Alte seciuni vor include suprafaa matern. Se fac seciuni similare pentru orice leziune macroscopic. 16. Se examineaz seciunile transversale prin infarcte (localizare, talie, numr), trombi interviloi (numr), depozite de fibrin laminate periviloase, consisten, calcificri, chisturi, tumori. Se descriu leziunile locale (central, lateral sau marginal), profunzimea (parabazal, intemediar sau subcorionic) i vrsta (recent sau vechi). Seciuni pentru histologie. 1. Placenta - vezi indicaiile anterioare. 2. Membrane (vezi indicaiile anterioare, cel puin o seciune). 3. Cordon (cel puin o seciune). ALGORITM DE DIAGNOSTIC: EXAMEN MACROSCOPIC AL PLACENTEI Nume: ------------------------------- Prenume: -----------------------------------------------------------Varsta---------- Sex------CNP---------------------------------------------------------------------------Nr. Foaie de Observatie -----------------------------------------------------------------------------------

62

Istoric matern:__________________________________________________________ _ Istoric fetal:_________________________________________________________ GENERAL: Greutate(doar placenta): ___g __x__x__cm CORDON OMBILICAL Insertia: central ___ excentric ___ marginal ___ bifurcat ___ interpozitional ______ Vilamentos ____ cm de la margine _______________________________ Vasele cordonului: 3__ 2___ 4___ nu____ Lungime: ___cm Diametru: ____ cm Spirala: stanga____ dreapta _____ nu sau minima____ marcata ______ Decolorare: verde____galben_____opac______maro_____altele____ Alte leziuni:___________ MEMBRANE: _____ Culoare: verde ________ opaca ____normala _________ altele_________ Punctul de rupere de la margine: ______cm Amnion nodosum _____ metaplazie scuamoasa______ Altele ________ VASELE DE SUPRAFATA__________________________ GEMENI: da_ nu__ multiplu mai mare:________ marginal_________circumvalate_________circummarginate tromboza: da ___ nu____ noduri: da __ Fixata in formol __ Nefixata __ Dimensiuni

Uniti: da __ nu ___ DiDi____ DiMo____MoMo____

63

Anastomoze _________________ SUPRAFATA MATERNA: Intacta: da___ nu____Calcificari: marcate ____ normal___________ Culoare normal_________ palida_________ congestiva____ Hematom retroplacental : Dimensiuni __cm ____%din suprafata ____recent_____ SUPRAFATA DE SECTIUNE Infarct(e) da ___ nu____ numar ____ dimensiunea cea mai mare (cm) ____ % din placenta ______ vechi ____recent_____ Trombi intervilosi _____ fibrina crescuta ____ alte leziuni ____________ Fotografii da______ nu_________ Studii speciale_________ ALTELE______________ DIAGNOSTIC______________ MEDIC ANATOMO-PATOLOG____________ vechi

40. PLMN 40.1 Biopsie Orientarea piesei: 1. Se iau culturi din leziunile ce par a fi infecioase; 2. Se iau probe pentru microscopia electronic i pentru ngheare profund, dac este necesar; 3. Biopsiile deschise de la un pacient la care se suspecteaz o boal interstiial pulmonar sunt mai bine evaluate microscopic dac piesa a fost fixat n statusul "insuflat". Acest lucru se poate face prin una din cele trei metode de mai jos: a. Chirurgul va lua biopsia dintr-un plmn ce a fost "insuflat" i va menine aceast stare prin clamparea poriunii pulmonare ce va fi biopsiat; piesa se pune imdiat n formol 10% .

64

b. Cile aeriene mici si/sau vasele sunt canulate sub un microscop de disecie (este un procedeu complicat). c. Piesa este "insuflata" lent cu formol 10% sau alt fixator (cu ajutorul unei seringi mici cu ac de diametrul 25 (prin introducerea acului prin pleura i introducnd fixatorul lent pn ce piesa este bine expandat). Daca piesa este mare, se fac cteva astfel de puncii. Dup aceea piesa este introdus n formol 10% , pentru cel puin o or i apoi se secioneaz n felii paralele. Descrierea piesei: 1. Dimensiuni: greutate, dac piesa este mare; 2. Pleura: grosime; prezena de: fibroz, fibrin sau alte modificari; 3. Parenchimul pulmonar: condensat (consolidat), fibroza difuz interstiial sau noduli bine delimitai; Seciuni pentru histologie: 1. Se pune n lucru toat biopsia. 40.2 Rezecie pentru afeciuni non-tumorale Rezeciile de plmn includ segmentectomia (se scot unul sau mai multe din cele 18 segmente n care sunt divizai lobii pulmonari), lobectomia (se scot unul sau mai muli din cei 5 lobi pulmonari) i pneumectomia (se scoate un plmn ntreg). Orientarea piesei: 1. Se iau culturi din leziunile ce par infectate; 2. Greutatea piesei; 3. Dou modaliti sunt posibile n funcie de tipul anomaliei prezente i de modul de conservare al organului primit n laborator: a. Se deschid bronhiile longitudinal cu foarfecele i se taie parenchimul pulmonar (inclusiv leziunea) n seciuni cu un cuit ascuit. b. Se injecteaz formol 10% prin bronhia principal, se ligatureaz apoi bronhia,se fixeaz o noapte i se secioneaz la intervale de 0,5 1 cm cu un cuit ascuit. Seciunile trebuie s fie frontale, perpendiculare pe hilul pulmonar. Seciunile fcute pot fi inute n ordine grupndu-le dou cte dou. 4. Pentru plmnii cu tbc sau alte boli contagioase (dovedite sau suspectate): se fixeaz n formol 10% pentru 48 de ore; se ine piesa n acelai vas n timpul tierii seciunilor; se trimit instrumentele contaminate la sterilizare; materialul contaminat se pune ntr-un sac nchis pentru a fi aruncat; 5. Pentru plmnii suspectai de asbestoz se cura de pe suprafaa de seciune, cu ajutorul unui bisturiu, cam 20 de seciuni pe o lam de sticla; se las s se usuce, se coloreaz cu albastru de toluidin (sau se las necolorat), se aplic o lamel i balsam de Canada i se examineaz la microscopul optic; 6. Dac toracotomia a inclus i o coast, se examineaz dup instruciunile de la mduva osoas-coasta (din toracotomie). Descrierea piesei: 1. Greutatea piesei i tipul rezeciei (pneumectomie, lobectomie, rezecie n "V"); 2. Pleura: grosime; prezena de: fibroz, fibrin sau alte modificri; 3. Bronhiile: mucoasa, lumenul (diametru i coninut);

65

4. Parenchimul: aspectul: dac sunt prezente leziuni localizate i aspectul lor; lobul i dac este posibil, segmentul bronhopulmonar al localizrii; relaia cu bronhia, vasele, pleura i limfoganglionii; 5. Limfoganglionii: numr, mrime i aspect. Seciuni pentru histologie: 1. Leziunea principal: 3 seciuni; 2. Plmnul neinvadat: o seciune pe lob; 3. Bronhia: o seciune pe lob; 4. Limfoganglionii: cel puin o seciune. 40.3 Rezecie pentru afeciuni tumorale Orientarea piesei: 1. Se disec limfoganglionii hilari ca un grup unitar i se face o seciune transversal prin linia branhial de rezecie ct timp piesa este proaspt; 2. Sunt dou opiuni n funcie de localizarea tumorii i de starea organului primit n laborator: a. Se deschid bronhiile mari i ramurile lor longitudinale cu foarfecele; se taie seciuni paralele prin plmn, inclusiv prin tumor. b. Se injecteaza formol 10% prin bronhia principal, se nchide bronhia, se las peste noapte i se secioneaz la interval de 0,5 1 cm cu un cuit bine ascuit. Seciunile vor fi frontale, perpendiculare pe hil. Ele vor fi puse n ordine prin gruparea lor n duct. 3. Dac n plmnul non-neoplazic se suspecteaz tbc, alte infecii sau asbestoza se va proceda ca n instruciunile de la rezecia pulmonar pentru condiii non-tumorale. 4. Dac este prezent o coast n urma toracotomiei se va proceda ca la instruciunile pentru maduva osoas coasta din toracotomie. Descrierea piesei: 1. Greutatea piesei proaspete i tipul de rezecie (pneumectomie, lobectomie); 2. Pleura: fibroza, fibrina, invazia tumorala; prezena pleurei parietale (identificare prin prezena grsimii); 3. Caracteristicile tumorale: mrime, localizare n lob sau segment, relaia cu bronhia, hemoragie, necroz, invazie n vasele sanguine, extensia spre pleura; distana faa de linia bronhial de rezecie i de pleur; 4. Aspectul plmanului non-tumoral; 5. Numrul i aspectul limfoganglionilor regionali. Seciuni pentru histologie: 1. Tumora: trei seciuni, inclusiv una care arat relaia cu bronhia (daca exist); 2. Plmnul non-neoplazic, inclusiv pleura: trei seciuni, cel puin una din plmnul distal de tumor; 3. Linia bronhial de rezecie: o seciune transversal ce cuprinde toat circumferina; 4. Limfoganglionii: bronhopulmonari (hilari) i mediastinali (cel puin o seciune); 5. Dac este prezent o coast vezi instruciunile de la maduva osoas - coasta (din toracotomie).

66

41. PROSTATA 41.1 Prostatectomie radical pentru tumori Aceast procedur poate s fie realizat pe cale retro-pubian sau perineal. Orientarea piesei: 1. Se fixeaz prelevatul n totalitate n formol 10% la 4 0C, peste noapte. 2. Se badijoneaz marginile chirurgicale cu tu de China. 3. Se amputeaz distal 5 mm din gland i se divide colul obinut astfel ntr-o parte dreapt i una stng care apoi sunt secionate seriat. 4. Se niveleaz la exterior aria colului vezicii urinare. 5. Se fac seciuni paralele transversale cu o grosime de 3 mm i se examineaz cu atenie suprafaa de seciune. 6. Se fac 2 fotografii tip Polaroid ale seciunilor care vor fi investigate histologic i se precizeaz locul de unde au fost prelevate. Descrierea piesei 1. Se precizeaz dimensiunile i greutatea prelevatului. 2. Se precizeaz organele prelevate: dac prostata a fost prelevat n totalitate; dac uretra a fost prelevat precizndu-se lungimea ei; prezena de vezicule seminale, vase, limfoganglioni. 3. a. Prostata tumoral: localizarea n lobi, talie, culoare, margini, extensie capsular i periprostatic; b. Prostata nonneoplazic hiperplazie nodular. 4. Uretra: dimensiuni, modificri date de tumor. 5. Vezicule seminale: dimensiuni, atingere tumoral. Seciuni pentru histologie: 1. Tumora: minim 3 seciuni, incluznd capsula i uretra. 2. Prostata nonneoplazic: minim 2 seciuni din fiecare cadran. 3. Vezicule seminale: pentru fiecare parte fragmente din poriunea proximal, mijlocie i distal. 4. Uretra apical la nivelul marginii chirurgicale: distal, la 5 mm de prostat se secioneaz orizontal i se mparte conul obinut astfel ntr-o parte dreapt i una stng care apoi sunt secionate seriat. 5. Gtul vezicii urinare: se niveleaz aria gtului vezicii urinare i se d n ntregime la analiz histologic. 41.2 Prostatectomie suprapubian pentru hiperplazie nodular Orientarea piesei: 1. Seciuni seriate la 3 mm distan att n preparat proaspt ct i dup fixare n formol 10%. 2. Se examineaz fiecare seciune cu atenie pentru a elimina suspiciunea de cancer (arii sau focare glbui mai ferme sau mai moi dect restul preparatului). Descrierea piesei: 1. Greutate, form, culoare, consisten.

67

2. Prezena de noduli hiperplazici, chisturi, calculi, arii suspecte de cancer. Seciuni pentru histologie: 1. Lobul drept: 3 seciuni 2. Lobul stng: 3 seciuni 3. Lobul mijlociu: minim o seciune. 41.3 Rezecie transuretral de prostat Orientarea piesei: 1. Cntrire cu balan. 2. Examinare atent a tuturor fragmentelor; carcinomul de prostat este frecvent galben i/sau consistent; se pstreaz pentru histologie toate fragmentele cu aceste caracteristici. Descrierea piesei: 1. Greutatea total a fragmentelor 2. Talia, forma i culoarea fragmentelor. Seciuni pentru histologie: 1. Dac toate fragmentele sunt primite ntr-un singur recipient: toate fragmentele sunt aezate pentru un singur bloc; dac fragmentele sunt de peste 10 g se fac secionri ca fiecare bloc s conin aproximativ 2 g esut. 2. Dac fragmentele primite sunt identificate n funcie de lobul prostatei din care au fost recoltate, fie se fac 4 blocuri cu toate fragmentele (dac esutul adus are peste 10 g se fac blocuri care s conin aproximativ 2 g), fie n fiecare bloc se identific locul de unde a fost prelevat: lob anterior, lob mijlociu, lob posterior, lob lateral stng i lob lateral drept. Identificrii microscopice a cancerului i se va preciza mai uor locul de origine.

42. RINICHI 42.1 Puncie biopsie Orientarea piesei: Examinarea i punerea n lucru a acestui material trebuie fcut imediat ce piesa este primit n laboratorul de anatomie patologic. 1. Se msoar lungimea i diametrul; 2. Se ncearc identificarea macroscopic a prezenei cortexului prin identificarea glomerulilor la un microscop de disecie sau cu o lup. Un observator experimentat o poate face cu ochiul liber pe baza culorii. 3. Dac este identificat cortexul: a. Se iau trei piese (de 1 mm grosime fiecare) din aceast arie i se fixeaz n glutaraldehid pentru microscopie electronic; b. Se mai ia o pies (de 2 mm) din aceasta zona i se nghea n izopentan rcit cu azot lichid pentru imunofluorescena; c. Restul se pune n fixator pentru microscopie optic (uzual fixator Zenker).

68

4. Dac cortexul nu poate fi identificat cu precizie, operatorul poate decide s fac alt puncie biopsic. Cu piesa astfel obinut se fac urmatoarele: a. Se preleveaz dou piese (1 mm fiecare) din fiecare capt i se fixeaz pentru microscopie electronic; b. Se preleveaz alte dou piese (2 mm fiecare) din fiecare capt i se nghea pentru imunofluorescen; c. Restul se fixeaz pentru histologia de rutin. 5. Dac esutul este n cantitate insuficient pentru toate studiile, au prioritate microscopia electronic i imunofluorescena, o varianta modificat a microscopiei optice putndu-se obine din acestea; 6. Dac piesa este o biopsie prin laparascopie, se aplic aceleai reguli, cu excepia faptului ca se identific uor cortexul i nu este necesar o dubl secionare. Descrierea piesei: 1. Numr de fragmente: lungime i diametru; 2. Culoare: omogen sau nu; 3. Se recunoate cortexul cu glomerulii: mrime, culoare, gradul de proeminen. Seciuni pentru histologie: 1. Vezi punctele de la orientare; 2. Biopsiile renale sunt uzual colorate cu: hematoxilina-eozina, alcian blue PAS, metenamin argentic Jones, tricrom Masson. 42.2 Nefrectomie pentru leziuni non-tumorale Orientarea piesei: 1. Se msoar i se cntrete organul; 2. In funcie de tipul anomaliei prezente i de starea organului primit n laborator exist dou posibiliti: a. Se taie rinichiul longitudinal, se decapsuleaz i se deschide cu atenie pelvisul, calicele i ureterul; b. Se injecteaz formol 10% prin ureter i, dac este posibil, prin artera renal; se ligatureaz ureterul (i artera) i se las n formol 10% peste noapte. Se taie longitudinal, n ziua urmtoare, se decapsuleaz, se deschide pelvisul, calicele i ureterul. Aceast tehnic este utila n special n hidronefroze. 3. Se fac dou fotografii tip Polaroid i pe una din ele se marcheaz locul de prelevare al seciunilor; 4. Dac este prezent litiaza, se trimite pentru analiza chimic. Descrierea piesei: 1. Greutatea i mrimea rinichiului; 2. Capsul: cantitatea de esut pericapsular, grosimea capsulei, aderena de cortex; 3. Suprafaa extern: neted, cicatricial - numr, mrimi, form (plata sau n "V"), chisturi - numr, mrime, localizare, coninut; 4. Cortex: culoare, grosime, dac sunt vizibili glomerulii, dac sunt vizibile striaii, dac acestea sunt ordonate; 5. Medular: culoare, grosime, piramide medulare vizibile i ordonate;

69

6. Pelvis: mrime, dilataia calicelor, grosime, hemoragii, depozite cristalite, litiaz - numr, mrime, form (vezi la vezica urinar); cantitatea de esut adipos peripelvic; 7. Ureter: diametru, lungime, evidenierea dilataiilor sau stricturilor; 8. Artera i vena renal: aspect.

Fig. 16. Seciuni pentru histologie n leziunile non-tumorale renale (adaptat dup Ackermann). Seciuni pentru histologie: 1. Rinichi: trei seciuni, fiecare incluznd cortexul i medulara; 2. Pelvisul: dou seciuni; 3. Ureterul (cel puin o seciune). 42.3 Nefrectomie pentru afeciuni tumorale Orientarea piesei: 1. Se caut i se disec orice limfoganglion perirenal; 2. Se caut i se deschide longitudinal vena renal; 3. Se taie rinichiul longitudinal i se deschide pelvisul, calicele i ureterul; 4. Se decapsuleaz i se caut extensia tumoral capsular i perirenal;

70

5. Dac este prezent litiaza se trimite la analiza chimic; 6. Se fac dou fotografii tip Polaroid i pe una din ele se marcheaz locurile de recoltare; 7. Se taie rinichiul n seciuni subiri cutndu-se leziuni adiionale corticale sau medulare. Descrierea piesei: 1. Greutatea i dimensiunile piesei; lungimea i diametrul ureterului; 2. Caracteristicile tumorale; mrime, form, localizare, extensie, omogenitate, necroz, hemoragie; invazie n capsul, esut perirenal, calice, pelvis, vena renal; 3. Rinichiul neinvadat: suprafaa extern, cortexul, medulara; dac sunt prezente alte leziuni focale; 4. Pelvisul: dac exist dilataie, aplatizarea calicelor, litiaz; 5. Prezena, numrul, mrimea i aspectul limfoganglionilor perirenali. Seciuni pentru histologie: 1. Tumora: din carcinomul renal: minim 3 seciuni (incluznd una cu rinichi din jurul tumorii); din tumori pediatrice: minim o seciune din fiecare centimetru din diametrul tumoral; din carcinomul de pelvis renal: minim 3 seciuni cu pelvis si/sau parenchim renal adiacent; 2. Rinichiul neinvadat de tumora: 2 seciuni; 3. Pelvis: o seciune n cazul carcinomului renal sau a tumorilor pediatrice; dou seciuni n cazul carcinomului de pelvis renal; 4. Aretera i vena renal (cel puin o seciune); 5. Ureter: o seciune n cazul carcinomului renal sau a tumorilor pediatrice; cte o seciune pentru fiecare centimetru de ureter rezecat (sau pentru orice arie cu aspect anormal) n cazul carcinomului de pelvis renal; 6. Limfoganglionii dac sunt prezeni. 43. SPLINA 43.1 Splenectomie Splenectomia definete ndeprtarea n ntregime a splinei dup ligaturarea pediculului splenic. Orientarea piesei: 1. Msurarea dimensiunilor i a greutii. 2. Seciuni paralele, ct mai subiri posibile, cu un cuit ascuit; cnd splina este proaspt i examinarea fiecrei seciuni pentru depistarea leziunilor focale; seciunile nu se spal cu ap. Fiecare seciune este fixat ntr-un container mare. 3. Se iau culturi dac se suspecteaz leziuni inflamatorii. 4. Se iau 4 frotiuri pentru orice leziune suspectat; se coloreaz cu hematoxilineozin, Papanicolaou, Giemsa i Wright. 5. Dac se suspecteaz talasemia se fixeaz fragmentul, prelevat din interiorul organului, imediat n formol 10%. 6. Se verific prezena n hilul splinei de limfoganglioni i spline accesorii.

71

7. Pentru evaluarea pulpei roii, n bolile asociate cu hipersplenism, se va injecta splina cu formol 10% prin artera splenic, pentru a se face o distincie clar ntre sinusuri i cordoane n preparatele microscopice. 8. Pentru splinele ndeprtate datorit limfoamelor maligne: vezi capitolul de laparatomie stadial pentru limfoame maligne. Descrierea piesei: 1. Se precizeaz greutatea i dimensiunile. 2. Hilul: natura vaselor, prezena de limfoganglioni i spline accesorii. 3. Capsula: culoare, grosime, modificri focale, aderene, dilacerri (localizare, lungime i profunzime). 4. Suprafaa de seciune: culoare, consisten, prezena de corpi malpighieni (talie, culoare, delimitare, consisten), travee fibroase, noduli sau mase tumorale, prezena de infiltrate. Seciuni pentru histologie: 1. Pentru splenectomii incidentale: o seciune care s includ capsula. 2. Pentru rupturi splenice post-traumatice: o seciune prin zona dilacerat i o seciune la distan de aceasta. 3. Pentru leziuni splenice: cel puin 3 seciuni, una include hilul i dou de la nivelul capsulei. 43.2 Laparatomie stadial pentru limfoamele maligne Orientarea piesei: 1. Aspectele splinei sunt descrise la capitolul de splenectomie. Cnd aceasta este secionat la 3 4 mm n ntregime i se evideniaz prezena de noduli orict de mici, care difer de corpusculii malpighieni normali, acetia vor fi prelevai n ntregime pentru examenul histologic. Fragmentele care au fost astfel prelevate vor fi fixate separat n formol 10% peste noapte. 2. Limfoganglionii: sunt inclui cei hilari splenici, cei paraaortici i cei mezenterici (este necesar o disecie ingrijit a hilului splenic pentru a-i depista). 3. Puncia biopsie hepatic din lobul drept i stng va fi procesat separat. 4. Puncia biopsie din creasta iliac va fi fixat, decalcifiat i procesat separat. Descrierea piesei: 1. Se procedeaz ca la instruciunile precedente. 2. Prezena sau absena de limfoganglioni n hilul splenic trebuie notat. Seciuni pentru histologie: 1. Splina: din toate ariile anormale macroscopic sau suspecte; dac nu exist anomalii macroscopice se iau 4 fragmente la ntmplare. 2. Limfoganglioni: toi care au fost identificai, precizndu-se localizarea lor. 3. Ficat: prelevatul complet, identificndu-se crui lob aparine. 4. Mduva osoas: n ntregime. 44. STOMACUL 44.1 Gastrectomie pentru tumori

72

Gastrectomia poate fi total (incluznd cardia i pilorul), subtotal (incluznd pilorul) sau proximal (subtotal inversat, incluznd cardia). Orientarea piesei: 1. Se deschide prelevatul de-a lungul marii curburi (excepie se face pentru leziunile localizate la acest nivel, cnd prelevatul se deschide de-a lungul micii curburi). 2. Disecia limfoganglionilor i descrierea lor n funcie de localizarea lor i ndeprtarea epiploonului mare. 3. Dac este asociat splenectomia se disec limfoganglionii hilari, se msoar greutatea splinei i se fac seciuni la nivelul ei de 1 cm grosime. 4. Stomacul rezecat este prins cu ace pe o plcu de plut i se fixeaz n formol 10% peste noapte. 5. Se fac 2 fotografii Polaroid identificndu-se pe una din ele localizarea fragmentelor prelevate pentru histologie. 6. Se badijoneaz marginile chirurgicale cu tu de China. 7. In general, seciunile prelevate se fac perpendicular pe direcia faldurilor mucoasei. 8. O alt cale de orientare a piesei este s se injecteze stomacul cu formol 10% (n cazurile de gastrectomie total) sau s se umple cu vat impregnat cu formol 10% (n gastrectomiile pariale), se fixeaz peste noapte i a doua zi se secioneaz stomacul pe partea opus tumorii. Descrierea piesei: 1. Tipul de rezecie (total, subtotal); lungimea curburii mari, a curburii mici i a eventualului fragment duodenal. 2. Caracteristici tumorale: localizare, talie, grosime, form (aspect vegetant, indurat, ulcerat, difuz), profunzimea invaziei, prezena atingerii seroasei, invazia vaselor de snge, extensia n duoden, distana fa de ambele limite de rezecie. 3. Aspectul mucoasei non-tumorale. Seciuni pentru histologie: 1. Tumora: 4 seciuni prin perete incluznd marginile tumorale i mucoasa adiacent. 2. Mucoasa non-tumoral: 2 seciuni din zona mijlocie dintre tumor i marginea rezeciei. 3. Linia proximal de rezecie de-a lungul micii curburi: 2 seciuni. 4. Linia proximal de rezecie de-a lungul marii curburi: 2 seciuni. 5. Limita distal de rezecie (de-a lungul pilorului i duodenului dac este prezent): 2 seciuni. 6. Splina, dac este prezent (vezi macroscopia splinei). 7. Pancreas, dac este prezent (vezi macroscopia pancreasului). 8. Limfoganglioni: toi de la nivel piloric, ai marii i micii curburi, ai epiploonului i cei perisplenici.

73

Fig. 17. Schema limfoganglionilor i a seciunilor pentru histologie n tumorile maligne gastrice (adaptat dup Ackermann).

74

44.2 Gastrectomie pentru ulcer Rezecia gastric pentru ulcer peptic include ndeprtarea antrului piloric cu pilor i o mic poriune din bulbul duodenal. Pentru ulcerele peptice duodenale a intrat n rutin asocierea cu vagotomia. Orientarea piesei: 1. Examinarea prelevatului n stare proaspt. 2. Deschiderea piesei chirurgicale de-a lungul marii curburi (excepia se face pentru leziunile localizate la acest nivel, cnd prelevatul se deschide de-a lungul micii curburi). 3. Disecia limfoganglionilor i ndeprtarea marelui epiploon. 4. Se caut cu atenie mici eroziuni ale mucoasei i neregulariti cu evidenierea de noduli intramurali sau subseroi. 5. Se prinde n ace stomacul pe o plcu de plut i se fixeaz n formol 10% pn a doua zi. 6. Se fac 2 fotografii Polaroid, identificndu-se pe una din ele localizarea fragmentelor prelevate pentru histologie. 7. Se badijoneaz linia de rezecie proximal i distal cu tu de China Descrierea piesei: 1. Tipul de rezecie; lungimea marii i micii curburi i a bulbului duodenal. 2. Caracteristicile ulcerului: localizare, talie, profunzimea penetraiei, forma i culoarea vilozitilor mucoasei gastrice, prezena de vase mari i/sau perforarea lor n baza ulcerului; aspectul seroasei (dac ulcerul nu este identificat la nivelul piesei macroscopice se ia legtura cu serviciul de chirurgie preciznd c ulcerul nu a fost rezecat, precizare care apare i n protocolul final). 3. Aspectul mucoasei de vecintate: atrofie, edem, hemoragie.

75

Fig. 18. Seciuni pentru histologie n rezeca gastric pentru ulcer peptic (adaptat dup Ackermann). Seciuni pentru histologie: 1. Ulcer: cel puin 4 seciuni. 2. Mica curbur: 2 seciuni din marginea proximal a exciziei. 3. Marea curbur: 2 seciuni din marginea proximal a exciziei. 4. Pilor i duoden: 2 seciuni din marginea distal a exciziei. 5. Alte leziuni dac sunt prezente. 6. Limfoganglioni: pn la 3 seciuni. ALGORITM DE DIAGNOSTIC: UNITATEA SANITARA LOCALITATEA BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER GASTRIC NR: ---------------------------------------------- din DATA: -----------------------------------------Nume: ------------------------------- Prenume: -----------------------------------------------------------Varsta---------- Sex------CNP---------------------------------------------------------------------------Nr. Foaie de Observatie ----------------------------------------------------------------------------------Localitatea --------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnostic clinic--------------------------------------------------------------------------------------------Alte informatii clinice relevante--------------------------------------------------------------------------Sectia----------------------------------------------------------------------------------------------------DATE CLINICE TNM preoperator: T N M Tratament preoperator: chimioterapie radioterapie absent Tipul interventiei chirurgicale: gastrectomie totala Santy-Lewis (polara superioara) gastrectomie subtotala (4/5) esofagogastrectomie totala operatii asociate (omentectomie,

76

splenectomie, rez. Segmentara colon) EXAMEN MACROSCOPIC Dimensiunile piesei: ...................................cm Dimensiunile tumorii: .................................cm % invaziei tumorale circumferentiale : 4/4 Localizarea tumorii: 1/3 superioara 1/3 mijlocie 1/3 inferioara mica curbura

neprecizabil marea curbura la nivelul cardiei la nivelul pilorului

Invazia tumorala esofagiana: absenta prezenta ..........................mm Invazia tumorala duodenala: absenta prezenta ..........................mm Marginea proximala: .......................................mm Aspect tumoral: vegetant ulcerat infiltrant plan Leziuni asociate: ................................................................................................................. ........................... TIPUL HISTOLOGIC - cod : 8144/3 adenocarcinom: 1. de tip intestinal - cod : 8145/3 2. tipul difuz - cod : 8260/3 adenocarcinom papilar - cod : 8211/3 adenocarcinom tubular (G1) - cod : 8480/3 adenocarcinom mucinos(mai mult de 50% mucina) - cod : 8490/3 carcinom cu celule in inel cu pecete( mai mult de 50% celule in inel cu pecete)(G3) - cod : 8560/3 carcinom adenoscuamos - cod : 8070/3 carcinom cu celule scuamoase(G1,2,3) - cod : 8041/3 carcinom cu celule mici - cod : 8020/3 carcinom nediferentiat(G4) - cod : 8020/3 carcinom, tipul nu poate fi determinat

Diferentiere: bine diferentiat moderat diferentiat slab diferentiat Clasificare Lauren:intestinal difuz mixt Nediferentiat (solid) Alte tipuri: ...................................................................................................................... ......

77

STADIALIZARE pTNM:---------------------------------------------------------------------------------------------Tumora primara- pTX nu poate fi evaluata -pTO _ tumora primara neevidentiata -pTis _ carcinoma in situ pT1 - tumora invadeaza lamina propria sau submucoasa - pT1a , tumora invadeaza lamina propria - pT1b, tumora invadeaza submucoasa pT2- tumora invadeaza musculara propria sau subseroasa - pT2a, tumora invadeaza musculara propria - pT2b, tumora invadeaza subseroasa pT3- tumora penetreaza seroasa(peritoneul visceral) fara invazia structurilor adiacente pT4- tumora invadeaza structurile adiacente Ganglioni limfatici regionali(pN) pNX, nu pot fi evaluati pNO, nu exista metastaze in ggl limfatici regionali pN1-metastaze in 1 pina la 6 ggl limfatici perigastrici pN2-metastaze in 7pina la15 ggl limfatici perigastrici pN3-metastaze in mai mult de 15 ggl limfatici perigastrici Numar ggl limfatici examinati -----------------------------------------------------------------------------------------Numar ggl limfatici cu metastaza -------------------------------------------------------------------------------------METASTAZE LA DISTANTA ---------------------------------------------------------------------------------------MX- prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata MO metastaze la distanta absente M1- metastaze la distanta MARGINI DE REZECTIE CHIRURGICALE Marginea proximala: ----------------------------------------------------------------------------------------------------- nu poate fi evaluata/neinvadata tumoral/invadata tumoral/carcinom in situ/ adenom absente sau/carcinom in situ/ adenom prezente Marginea distala: --------------------------------------------------------------------------------------------------------- nu poate fi evaluata/neinvadata tumoral/invadata tumoral/carcinom in situ/ adenom absente sau/carcinom in situ/ adenom prezente Marginea radiala ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Epiploonul: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- nu poate fi evaluat/neinvadat tumoral/micul epiploon invadat tumoral/marele epiploon invadat tumoral

78

Invazie tumorala esofagiana: absenta prezenta ............................mm Invazie tumorala duodenala: absenta prezenta ............................mm Invazia tumorala a ganglionilor limfatici: D1 perigastrici (mica si marea curbura), nr. examinati ......................, nr. invadati ....................... din care cu ruptura capsulei ................................., micrometastaze ................................................ D2 la distanta (hepatici, splenici, celiaci), nr. examinati .........................., nr. invadati ................. din care cu ruptura capsulara .............................., micrometastaze ................................................. D3 metastaze (gg mediastinal, intrabdominali), nr. examinati ................, nr. invadati ................. din care cu ruptura capsulei ................................., micrometastaze ................................................ Invazie tumorala vasculara: absenta prezenta Invazie tumorala nervoasa: absenta prezenta Inflamatia stromei tumorale: absenta prezenta ( usoara medie severa) Leziuni asociate: Metaplazie intestinala absenta prezenta Helicobacter pylori absenta prezenta Displazie de grad inalt absenta prezenta

Medic anatomopatolog

COMENTARII

45. TESTICUL Orhiectomia Orientarea piesei:

79

1. Se deschide tunica vaginal i se msoar dimensiunile i greutatea testiculului. 2. Se taie testiculul sagital n stare proaspt i se fixeaz n formol 10% pn a doua zi. 3. Se fac 2 fotografii Polaroid, identificndu-se pe una din ele localizarea fragmentelor prelevate pentru histologie. 4. Se secioneaz seriat fiecare jumtate a testiculului, la 3 mm grosime, perpendicular pe seciunea original, pn la nivelul tunicii albuginee i se examineaz cu atenie fiecare fragment. 5. Se secioneaz longitudinal epididimul pe toat lungimea. 6. Se fac mai multe seciuni transversale la diferite nivele ale cordonului spermatic. Descrierea piesei: 1. Greutatea i dimensiunile testiculului. 2. Lungimea cordonului spermatic. 3. Aspectul tumorii, dac este prezent: talie, culoare, consisten, omogenitate sau nu, prezena de chisturi, de necroz, hemoragii, zone de cartilaj sau de os; extensia tumoral n tunica albuginee, n epididim, n cordonul spermatic sau alte structuri. 4. Aspectul testiculului non-neoplazic: atrofie, fibroz sau noduli. 5. Aspect rete testis sau epididim. Seciuni pentru histologie: 1. Tumor: cel puin 3 seciuni sau o seciune din fiecare centimetru al tumorii i cnd este mai mare, cel puin o seciune care s includ testiculul netumoral. Majoritatea seciunilor vor include tunica albuginee (deasemeni se fac seciuni din zonele hemoragice, necrotice, solide sau mai moi). 2. Testiculul aprent normal: 2 seciuni. 3. Epididim: 1 seciune. 4. Cordonul spermatic i esutul moale nconjurtor la 1 cm de testicul: 1 seciune transversal. 5. Cordonul spermatic i esutul moale inconjurtor la nivelul liniei de rezecie: 1 seciune.

46. TIMUS Timectomia Orientarea piesei: 1. Se cntrete n totalitate organul; se fac seciuni paralele, fie n preparat proaspt, fie dup fixarea n formol 10%. 2. Se disec cu atenie limfoganglionii din jurul timusului. Descrierea piesei: 1. Greutate i dimensiuni, cu identificarea celor 2 lobi. 2. Precizarea raportului dintre parenchimul timic i esutul adipos.

80

3. Tumora: talie, form, aspect extern (lobulat sau neted), suprafaa de seciune, culoare, necroz, hemoragii, benzi de fibroz, calcificri, chisturi (talie i coninut). Seciuni pentru histologie: 1. Tumora: 3 sau mai multe seciuni; cel puin 2 vor include i capsula. 2. Timus non-tumoral: 2 seciuni. 3. Alte organe, cnd sunt prezente (plmn, limfoganglioni - cel puin o seciune). 47. TIROIDA Tiroidectomie Operaia de tiroid include: nodulectomia (procedeu abandonat care const n enucleri ale nodulilor tiroidieni), lobectomia (frecvent se asociaz , din motive cosmetice, cu indeprtarea istmului tiroidian), tiroidectomia subtotal (capsula posterioar i o mic poriune din glanda tiroid, de 1 2 g, sunt ndeprtate fiind pe partea opus a leziunii) i tiroidectomie parial (glanda n ntregime, inclusiv capsula posterioar sunt ndeprtate). Orientarea piesei: 1. Msurarea greutii i dimensiunilor prelevatului. 2. Orientarea prelevatului n poziie anatomic i secionarea seriat, la 5 mm, longitudinal, fie n stare proaspt, fie dup fixarea n formol 10%. 3. Disecia esutului adipos periferic pentru identificarea glandelor paratiroide. Descrierea piesei: 1. Tipul de intervenie chirurgical: lobectomie, istmectomie, tiroidectomie subtotal sau tiroidectomie total. 2. Evaluarea greutii, formei, culorii i consistenei. 3. Suprafaa de seciune poate fi neted sau nodular (numrul, talia i aspectul nodulilor care pot fi calcificai, chistici, hemoragici sau necrotici, ncapsulai sau nu, precizndu-se distana pn la linia de rezecie). Seciuni pentru histologie: 1. Pentru leziunile difuze i/sau inflamatorii: 3 seciuni din fiecare lob i una din istm. 2. Pentru noduli ncapsulai, solitari, msurnd pn la 5 cm: circumferina va fi pus n lucru n totalitate; se fac seciuni adiionale pentru fiecare centimetru din diametru; majoritatea seciunilor vor include capsula tumoral i esut tiroidian adiacent, cnd este prezent. 3. Pentru glanda tiroid multinodular: o seciune din fiecare nodul, incluznd limita i glanda normal adiacent; cel puin o seciune din nodulul cel mai mare. 4. Pentru carcinomul papilar: se pune n lucru glanda tiroid n totalitate i separat, linia de rezecie. 5. Pentru carcinoamele invazive macroscopic (altele dect cele papilare): 3 seciuni din tumor, 3 seciuni din glanda non-tumoral i una din linia de rezecie. 6. Pentru toate cazurile: glandele paratiroide, dac se gsesc la examenul macroscopic.

81

ALGORITM DE DIAGNOSTIC: UNITATEA SANITARA LOCALITATEA BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER TIROIDA NR: ---------------------------------------------- din DATA: -----------------------------------------Nume: ------------------------------- Prenume: -----------------------------------------------------------Varsta---------- Sex------CNP---------------------------------------------------------------------------Nr. Foaie de Observatie ----------------------------------------------------------------------------------Localitatea --------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnostic clinic--------------------------------------------------------------------------------------------Alte informatii clinice relevante--------------------------------------------------------------------------Sectia----------------------------------------------------------------------------------------------------EXAMEN MACROSCOPIC Numar de piese: -----------------------Lob drept Lob stang Fixat nefixat sectionat Istm nesectionat Informatii suplimentare Tipul interventiei chirurgicale: Unica multipla Lobectomie Aspectul tumorii: Tiroidectomie partiala ------------------------------------Hemitiroidectomie (lob+istm) Culoare ----------------------Tiroidectomie totala Consistenta --------------------Alt tip Gradul de delimitare fata de Nespecificat tesuturile Localizarea: Dreapta adiacente-----------------------------------Stanga -----------------------Dimensiunea piesei (3 dimensiuni): Relatia cu marginile chirurgicale-------------------EXAMEN MICROSCOPIC Tipul histologic in conformitate cu clasificarea OMS 2004 Carcinoame tiroidiene Carcinom papilar varianta

82

Carcinom folicular varianta Carcinom slab diferentiat Carcinom nediferentiat (anaplazic) Carcinom cu celule scuamoase Carcinom mucoepidermoid sclerozant cu eozinofilie Carcinom mucinos Carcinom medular Carcinom mixt medular si folicular Carcinom cu celule fuziforme si diferentiere timus-like(SETTLE) Carcinom cu diferentiere timus-like (CASTLE) Adenoame si tumori inrudite Grad histologic: Nu se aplica G1: bine diferentiat G2: moderat diferentiat G3: slab diferentiat

Adenom folicular Tumora trabeculara hialinizanta Alte tumori tiroidiene Teratom Limfom primar si plasmocitom Timom ectopic Angiosarcom Tumori de muschi neted Tumori de teaca de nerv periferic Paraganglioma Tumora fibroasa solitara Tumora foliculara cu celule dendritice Histiocitoza cu celule Langerhans Tumori secundare ale tiroidei

Margini de rezectie chirurgicale: Se specifica marginea si distanta in mm a leziunii fata de marginea cea mai apropiata. marginile nu pot fi evaluate margini neinteresate de carcinom invaziv margini interesate de carcinom invaziv Extensie extratiroidiana Nu poate fi identificata Absenta Prezenta minim extensiv Capsula tumorala Nu poate fi evaluata Total ncapsulata Parial ncapsulata Invazia vaselor limfatice/ venoase Absenta Prezenta : - focal sub 4 vase - extins peste 4 vase

Invazia capsulei Nu poate fi evaluat Nu poate fi identificata Prezenta minim Nedeterminata Invazia perineurala Absenta Prezenta Nedeterminata

extensiv

83

84

Stadializarea TNM ____________________ Tumora primar (T) Categori Cl a a Tx-necunoscut Tumor T0-nu se palpeaz tumora T12cm, limitata la tiroida T2-2 4cm T34cm, fr extensie cervical T 4-cu invazie cervical Noduli Nx-necunoscut N0-nu se palpeaz ganglioni N 1-ipsilateral cervical N2-contralateral sau bilateral N 3-ganglioni imobili cervical Metasta Mx-necunoscut ze M0-nu exist metastaze M1-metastaze prezente Sub 45 ani Stadiul I orice T, N, M0 Peste 45 ani Stadiul I T 1 , N 0 , M0 Stadiul II T 2 , N 0 , M0 T 3 , N 0 , M0 Stadiul II orice T, N, M1 Stadiul III T 4 , N 0 , M0 orice T, N1, M0 Stadiul IV orice T, N, M1

Alte leziuni histopatologice aditionale : ------------------------------------------------------------------------------Teste suplimentare efectuate: -------------------------------------------------------------------------------

Medic anatomopatolog Comentarii

48. TRANSPLANT DE VALVE CARDIACE Clasic, operaiile de nlocuire a valvelor cardiace privesc valva bolnav n ntregime. Totui exist o tendin actual, n cazul bolii de mitral, de a nlocui numai buza anterioar a valvei i/sau numai poriuni de valv (de obicei buza posterioar) n timpul proceselor reparative. Orientarea piesei: 1. Fixarea piesei nainte de secionare; 2. In fiecare caz se fac fotografii tip Polaroid i radiografii. Pentru valvele atrioventriculare se fac fotografii ale aspectelor atriale i ventriculare. Pentru valvele aortice se fac fotografii ale aspectelor aortice i ventriculare. Descrierea piesei: Valve atrioventriculare 1. Valvele sunt: fibrozate, calcificate sau normale; 2. Fibroza sau calcificarea sunt focale sau difuze;

3. Modul de distribuie al fibrozei/calcificrii pe valve (numai pe margini, pe una din suprafee sau pe ambele); 4. Valve cu componente imobile, scurtate, unite sau normale; 5. Unirea comisurilor sau lipsa fuziunii (dac exist, ce marime are); 6. Cordaje tendinoase intacte, rupte, scurtate, alungite, unite sau normale; 7. Muchii papilari normali ca numr, cicatriciali, hipertrofiai sau alungii; 8. Valve incompetente, stenotice sau ambele; 9. Dac sunt incompetente: este din cauza esutului valvular srac, inel dilatat, rupturii cordajelor sau din cauza muchilor papilari rupi, scurtai sau cicatriciali. Valve semilunare: aceleai criterii ca la valvele atrioventriculare, plus: 1. Numrul de cuspide prezente; 2. Cuspide de mrime egal sau inegal. Seciuni pentru histologie: cteva seciuni, inclusiv capetele libere; decalcifiere dac este necesar. 49. TROMPA UTERIN Ligaturat sau salpingectomie, cu sau far histerectomie. 49.1 Ligaturi trompe Orientarea piesei. 1. Se identific trompa dreapt i stng. 2. Se msoar lungimea i diametrul fiecreia. Descrierea piesei Se precizeaz lungimea i diametrul fiecreia; dac sunt toate segmentele trompei; dac lumenul se evideniaz. Prelevare pentru histologie. Din fragmentele primite (cu identificarea prii drepte sau stngi) i cu precizarea dac a fost necesar s fie secionat esutul primit. 49.2 Salpingectomie Orientarea piesei 1. Se fixeaz naintea secionrii; dac trompele sunt ataate la uter vor fi fixate mpreun cu acesta. 2. Se msoar lungimea i grosimea cea mai mare. 3. Dac trompa este normal n talie se secioneaz la 5 mm grosime i se examineaz. Se efectueaz seciuni incomplete astfel nct piesele s rmn ataate prin seroas. 4. Dac trompa se ngroa difuz, se face o seciune longitudinal complet i chiar seciuni paralele dac este necesar. Descrierea piesei. 1. Lungimea i diametrul maxim. 2. Seroasa: fibrin , hemoragie , aderene fibroase la ovar sau la alte organe. 3. Perete: grosime anormal, eventuale rupturi. 4. Mucoasa: atrofic, hiperplazic, aspectul fimbriilor, invaginri. 5. Lumen: evident, dilatat, diametrul (dac este anormal de larg), coninut. 6. Mase tumorale: talie, aspect, invazie. 7. Chisturi n regiunea paraovarian: diametrul, grosimea peretelui, coninut, aspect sesil sau pedunculat. 8. In cazurile de sarcin ectopic, identificarea embrionului sau placentei, aprecierea cantitativ a hemoragiilor i a rupturilor.

Fig. 19. Seciuni pentru histologie n salpingectomie (adaptat dup Ackermann). Seciuni pentru histologie. 1. Pentru trompe incidentale (far anomalii macroscopice): cte trei seciuni de fiecare tromp: poriunea proximal, medie i distal n aceeai caset. 2. Pentru trompe suspectate de sarcin ectopic: orice esut cu aspect macroscopic de sarcin; dac nu se identific macroscopic se fac mai multe seciuni din peretele cu zona de hemoragie (cheag intraluminal). Dac produsul de concepie nu se identific microscopic se fac seciuni adiacente. 3. Pentru trompe cu alte leziunii se examineaz orice arie anormal. Dac este prezent o tumor se practic cel puin trei seciuni incluznd i mucoasa cu aspect normal din vecintate. 50. URECHE Rezecia osului temporal Rezecia subtotal sau total a osului temporal se realizeaz n caz de carcinom al conductului auditiv extern, al urechii medii sau al mastoidei. Orientarea piesei 1. Se studiaz atent radiografiile existente; 2. Se orienteaz fragmentul n plan: anteroposterior, superoinferior, mediolateral; 3. Se marcheaz marginile cu tu de China; 4. Se secioneaz longitudinal n jumtate sau se efectueaz seciuni paralele n funcie de localizarea i marimea tumorii. Descrierea piesei: 1. Tipul de rezecie: subtotal sau total; 2. Tumora: mrime, aspect macroscopic i localizare: ureche extern, conductul auditiv, urechea medie; dac este localizat la nivelul conductului se precizeaz dac implic 1/3 extern cartilaginoas sau cele 2/3 interne osoase; 3. Localizare n interiorul conductului: planeu, perei, plafon, circumferin; prezena invaziei anterioare spre glanda parotid sau eventuala invazie superioar spre cavitatea cranian; 4. Starea membranei timpanice; 5. Glanda parotid, dac este prezent i dac este invadat de tumor; Seciuni pentru histologie: 1. Tumora: n ntregime; 2. Marginile chirurgicale (cel puin o seciune); 3. Glanda parotid, dac este prezent (cel puin o seciune). 51. UTER 51.1 Biopsie cervical

Orientarea piesei 1. Nu se taie fragmentele prelevate n piese individuale mai mici de 4 mm n diametru. 2. Este obligatorie procesarea tuturor fragmentelor indiferent ct sunt de mici. Descrierea piesei. 1. Numrul pieselor primite, forma i culoarea. 2. Dimensiunile pieselor primite. 3. Prezena sau absena epiteliului: eroziuni epiteliale sau ulceraii, neregulariti n grosimea epiteliului. 4. Evidene tumorale sau chistice. Seciuni pentru histologie. 1. Materialul este procesat n totalitate. 2. Dac fragmentul este trimis cu o identificare clar: buza anterioar, buza posterioar, de menionat separat. 3. Dac fragmentul provine din endocol se identific separat i este n ntregime pregtit pentru histologie (inclusiv mucusul endocervical). 51.2 Conizaia colului uterin Fragmentul prelevat (obinuit prin electroincizie) este mai mic dect cel prelevat prin chirurgie convenional; orientarea fragmentului este la fel de dificil dar la fel de important. Orientarea piesei. 1. Ideal. fragmentul este primit intact, n stare proaspt cu un fir de sutur (sau alt material ) pus la ora 12. 2. Se deschide fragmentul cu ajutorul unei foarfece prin canalul cervical i se secioneaz longitudinal, de-a lungul axului de la ora 12. dac fragmentul nu este orientat ca poziie se deschide pe oriunde. 3. Se fixeaz cu ace marginile cu tot cu mucoas pe o plac de plut i se las la fixat cteva ore. 4. Se impregneaz marginile chirurgicale cu tu de China. 5. Se secioneaz n intregime colul uterin facnd seciuni paralele la 2 3 mm de-a lungul canalului endocervical (devenit plan) pornind de la marginea stng a orei 12 n sensul acelor de ceasornic astfel nct fiecare fragment s conin i jonciunea scuamo cilindric; unele corecii ale stromei sunt necesare (vezi fragmentele impregnate cu tu). Descrierea piesei 1. Talia (diametru i profunzime) i forma de con (cervicalectomie complet) sau fragmente. 2. Epiteliu: culoare, prezena de neregulariti, eroziuni, leziuni recente sau vindecate (talie, form, localizare), chisturi (talie, coninut), localizarea biopsiilor anterioare.

Fig. 20. Seciuni pentru histologie n conizaia colului uterin (adaptat dup Ackermann). Seciuni pentru histologie. 1. Se pune n lucru intregul fragment. 2. Dac fragmentul a fost orientat pe la ora 12, se identifica separat seciuni ntre orele 12 3 (patru fragmente), seciuni ntre orele 3 6 (patru fragmente), seciuni ntre orele 6 9 (patru fragmente), seciuni ntre orele 9 12 (patru fragmente). 3. Pentru o corect descriere este necesar ca fiecare fragment s primeasc un numr pornind de la ora 12. ALGORITM DE DIAGNOSTIC: CARCINOM COL BIOPSIE EXCIZIONALA Nume si Prenume:CNP................Varsta Sectia/Medic:. Diagnostic clinic:......................................Examene citologice..Nr.foaie de observatie.: Numar inregistrare anat.pat: ...Data primirii:. Data diagnosticului....... EXAMEN MACROSCOPIC: Tip piesa : Biopsie conizatie Dimensiuni:...mm x ..mm . mm Numar si dimensiuni fragmente: ...... EXAMEN MICROSCOPIC: -Tip histologic : carcinom scuamos carcinom adenoscuamos adenocarcinom carcinom neuroendocrin alt tip :..... -Gradul de diferentiere:bine diferentiat/grad 1 moderat diferentiat/grad 2 slab diferentiat/grad 3 nu se aplica -Distributia componentei invazive: unifocala multifocala -Dimensiunile tumorii: dimensiune orizontala maxima.mm,

profunzime maxima a invaziei ...........mm, focare invazive pe >3 sectiuni seriate (a 3-a dimensiune >7 mm, stadiul IA2): da nu Alte aspecte: CIN (neoplazie cervicala intraepiteliala): presenta absenta CIN 1 CIN 2 CIN 3 CIS CGIN (neoplazie cervicala glandulara intraepiteliala): presenta absenta grad: LG(scazut) HG(inalt) Altele: Margini de excizie: Exocervicale: libere invadate .................... Endocervilale: libere invadate . Profunde laterale/radiale: libere invadate ..... Invazia spatiului limfovascular: presenta absenta Stadiul FIGOpTNM: Code: pTpNM.

Semnatura medic anatomopatolog: . Data..

51.3 Biopsia sau curetajul endometrial Orientarea piesei. 1. Se utilizeaz o sit metalic sau o hrtie de filtru pentru a colecta prelevatele. 2. In cazurile de suspiciune de avort se caut vilii corionici chiar cu ajutorul unei lupe. 3. In cazuri de avort recurent se pstreaz un fragment pentru evaluare citogenetic. 4. Se cur instrumentele i masa cu atenie pentru orientarea urmtorului caz. Descrierea piesei. 1. Se msoar fragmentele. 2. Culoare i consistent; cheaguri prezente; proporia cheagului n raport cu ntregul specimen; fragmente ferme cu dimensiuni mari; fragmente globulare, necroz, esut sugestiv pentru produs de concepie. Dac sunt descrii vili corionici, prezena de vase, forma vililor (tubular, chistic, hidatiform). Seciunile pentru histologie. 1. Pentru biopsia endometrial, sau curetaj, se pune tot esutul. 2. Pentru curetajul endometrial pentru avort incomplet, se pstreaz esut cu aspect de placent, pri fetale, decidua n trei fragmente; dac fragmentele nu au artat produs de concepie, din materialul pstrat se pune din nou n lucru. 51.4 Histerectomia

Histerectomia este realizat att pe cale abdominal ct i pe cale vaginal (ultima doar n situaii clare de benignitate) i const n ndeprtarea ntregului organ. Histerectomia supracervical (corpul uterin este prelevat, colul uterin rmnnd pe loc) se practic foarte rar. In funcie de vrsta bolnavei i de natura bolii, histerectomia abdominal poate fi nsoit de anexectomie unilateral sau bilateral i de ndepartarea limfoganglionilor. Histerectomia abdominal poate fi simpl sau radical. Histerectomia radical include ndeprtarea treimei superioare a vaginei i parametre asociate cu excizia limfoganglionilor regionali. Orientarea piesei. 1. Pentru operaiile pentru hiperplazie endometrial, carcinom endometrial sau cervical ( in situ sau invaziv) exista instruciuni specifice. 2. Msurarea taliei i greutii uterului i a colului uterin. 3. Dac uterul este primit proaspt i intact a. Se deschide, prin secionare cu o foarfec, de-a lungul pereilor laterali de la col pn la cornul uterin; b. Se marcheaz jumtatea anterioar i se completeaz separarea celor dou fragmente secionnd cu un cuit orizontal prin fundul uterului. Orientarea uterului este ajutat de reflectarea nivelului peritoneal (inferior pe faa posterioar) i, dac trompele sunt ataate, prin faptul c inseria lor este anterioar fa de ligamentul rotund; c. Se fac seciuni adiionale prin orice mas tumoral mare din peretele uterin; d. Se las cteva ore la fixare; e. Se fac seciuni paralele transversale prin fiecare jumtate cu grosimi de 1 cm pornind de la partea superioar a canalului cervical i terminnd cu fundul uterului; se examineaz cu atenie fiecare fragment; f. Se fac mai multe seciuni paralele cu canalul cervical la nivelul colului uterin; g. Se face cel puin o seciune n cruce la nivelul fiecrui miom i se examineaz cu atenie; mioamele mari au nevoie de seciuni adiionale; h. Dac exist trompe i/sau ovare se urmeaz instruciunile pentru aceste organe. Descrierea piesei. 1. Tipul de histerectomie: total; radical; cu salpingoovarectomie. 2. Forma uterului: deformri; tumori subseroase. 3. Seroasa: aderene fibroase. 4. Perete uterin: ngroat; anormali. 5. Endometrul: aspect, ngroare, polipi (talie, forma), chisturi. 6. Colul uterin: aspectul exocolului, jonciuni scuamocilindrice, canal endocervical, eroziuni, polipi, chisturi. 7. Mioame: numr, localizare (subseroas, intramural, submucoas), talie, sesili sau pedunculai, hemoragie, necroz, calcificare, ulceraii, ulceraii ale endometrului supraiacent. Seciunile pentru histologie. 1. Colul uterin: o seciune din jumtatea anterioar i una din jumtatea posterioar. 2. Corpul uterin: cel puin dou seciuni luate din apropierea fundului uterin incluznd endometrul, miometrul i, dac grosimea permite, seroasa; se preleveaz fragmente adiionale din orice arie anormal macroscopic. 3. Mioame: una pn la trei seciuni de miom; seciuni din orice arie anormal macroscopic (zona necrotic, moale, cu aspect roietic sau chistic). 4. Polipi cervicali sau endometriali pui n lucru n totalitate sau cel puin extremitatea larg. 51.5 Histerectomie pentru carcinom cervical (in situ sau invaziv)

Orientarea piesei. 1. Dac limfoganglionii sunt inclui (histerectomie radical) disecia se face pe preparat proaspt i se separ n grupe drepte i stngi de limfoganglioni obturatori, interiliaci i iliac drept i stng (nu toate aceste grupuri sunt obligatoriu prezente). 2. Se msoar i se cntrete uterul i colul uterin; se orienteaz n partea anterioar i posterioar (vezi histerectomia). 3. Se amputeaz colul de corpul uterin la 2,5 cm de orificiul extern cu un cuit ascuit. 4. Se orienteaz uterul, trompele i ovarul dac sunt prezente, conform instruciunilor pentru aceste organe. 5. Se deschide colul uterin cu o foarfec prin ptrunderea n canalul endocervical n dreptul orei 12 (poziie aleas cu ajutorul unui fir director pus de chirurg) i urmrii instruciunile descrise la orientarea colului uterin avnd grij s se evite afectarea suprafeei epiteliale lezate. 6. Se fixeaz cu ace marginile cu tot cu mucoasa pe o plac de plut i se las la fixat cteva ore. 7. Se impregneaz marginile chirurgicale cu tu de China. 8. Se secioneaz n ntregime colul uterin fcnd seciuni paralele la 2 3 mm de-a lungul canalului endocervical (devenit plan) pornind de la marginea stng a orei 12 n sensul acelor de ceasornic astfel nct fiecare fragment sa conin i jonciunea scuamocilindric; unele corecii ale stromei sunt necesare (vezi fragmentele impregnate cu tu). Descrierea piesei. 1. Colul uterin: culoarea epiteliului, prezena de neregulariti, eroziuni, cicatrici sau dilacerri recente, mase tumorale (talie, form, localizare), chisturi (talie, coninut), descrierea locului biopsiilor anterioare sau conizaie. 2. Corp uterin: vezi histerectomie. 3. Ovare i trompe: vezi instruciunile la aceste organe. 4. Limfoganglioni, dac sunt prezeni: numr aproximativ, aspect macroscopic, prindere tumoral macroscopic. Seciunile pentru histologie. 1. Colul uterin: se pune n lucru ntregul fragment; dac fragmentul a fost orientat de la ora 12, se identific separat seciuni ntre orele 12 3 (patru fragmente), seciuni ntre orele 3 6 (patru fragmente), seciuni ntre orele 6 9 (patru fragmente), seciuni ntre orele 9 12 (patru fragmente). Pentru o corect descriere este necesar ca fiecare fragment s primeasc un numr pornind de la ora 12. 2. Pliul vaginal (n ntregime linia de rezecie). 3. esut moale din dreapta (pentru tumori invazive). 4. esut moale din stnga (pentru tumori invazive). 5. Corp uterin, trompe i ovare, conform instruciunilor de organ. 6. Limfoganglioni pui n lucru conform staiilor. ALGORITM DE DIAGNOSTIC: CARCINOM CERVICAL HISTERECTOMIE Nume si Prenume:....Varsta.. Sectia/Medic:. Diagnostic:.............................. ........................ Examinari anterioare: Citologie:..................................... Biopsie:.................................. Nr.foaie de observatie.:.... Numar inregistrare:... Data primirii:.. Data diagnosticului.......

EXAMEN MACROSCOPIC: Tip piesa de rezectie:.. Rezectie vaginala: presenta absenta dimensiuni:.mm Uter-dimensiuni: lungime.mm, transversmm, anteroposterior....mm Col-dimensiuni: lungime.mm, transversmm, anteroposterior....mm Anexe: presente absente normale abnormale:. Tumora nu este vizibila Tumora vizibila: dimensiuni maxime: mm x .mm Localizare tumora cervicala: anterior posterior dreapta stanga circumferentiala exocervical endocervical Invazie macroscopica vagin: da nu Invazie macroscopica parametre: da nu Invazie macroscopica tesuturi paracervicale: da nu EXAMEN MICROSCOPIC: Tip histologic: carcinom scuamos carcinom adenoscuamos adenocarcinom carcinom neuroendocrin alt tip: .. Grad de diferentiere: bine diferentiat/grad 1 moderat diferentiat/grad 2 slab diferentiat/grad 3 nu se aplica Dimensiunile tumorii: dimensiune orizontala maxima..............mm grosime/profunzimea invaziei......mm Grosime minima a stromei cervicale neinvadate:..mm Invazie vagin: da no distanta de la marginea epiteliala distala:....mm localizare:................................................... Invazie paracervicala: da nu dreapta stanga Invazie parametriala: da nu dreapta stanga Invazie limfovasculara: da nu CIN: present absent CIN1/CIN2/CIN3/CIS CGIN: present absent LG (grad scazut)/HG(grad inalt) Altele:

Limfoganglioni: obturatori , iliaci interni, iliaci externi Limfoganglio ni(localizare si numar) Examinati: Invadati: Diseminare extraganglionara: Limfoganglioni para-aortici: positivi Alte tesuturi si organe: Endometrul: normal Miometrul: normal anormal : descriere: anormal : descriere: Numar total de limfoganglioni examinati :.. da nu negativi nu au fost examinati invadati :. obturatori dreapta obturatori stanga iliaci interni dreapta iliaci interni stanga iliaci externi drapta iliaci externi stanga total

Anexa dreapta: normala anormala : descriere: Anexa stanga: normala anormala : descriere:

Stadializare :FIGO

pTNM :

pTpNM.

Codes:

Medic anatomopatolog: . Data:..

51.6 Histerectomie pentru hiperplazia endometrial sau carcinomul endometrial Orientarea piesei. 1. Dac limfoganglionii sunt inclui (histerectomie radical, se disec preparatul proaspt i se separ n grup drept i stng de limfoganglioni obturatori interiliac, iliac drept i stng (nu toate grupurile sunt prezente). 2. Se deschide i se fixeaz uterul, ovarele i trompele conform instruciunilor de organ. Descrierea piesei.

1. Tipul de operaie: radical, total, cu salpingectomie, cu ovarectomie. 2. Tumora: localizare exact, talie, aspect (solid, papilar, ulcerat, necrotic, hemoragic), culoare, extindere n endometru, prezena de extindere n miometru, seroas, parametre (esut moale), n vene, n colul uterin sau n trompe. 3. Restul de uter: vezi histerectomie. 4. Ovare i trompe: vezi instruciunile. 5. Limfoganglioni, dac sunt prezeni, numr, aspect macroscopic, pierdere tumor macroscopic.

Fig. 21. Seciuni pentru histologie n histerectomie pentru hiperplazie de endometru sau tumori maligne (adaptat dup Ackermann). Seciuni pentru histologie. 1. Dac tumora este prezent: trei seciuni, una fiind prin aria cea mai profund de invazie i poate fi completat cu seciuni din suprafaa endometrului spre seroas (una sau dou fragmente identificabile); dou fragmente din endometrul non-neoplazic - nu este necesar s cuprind ntregul perete. 2. Tesutul moale din parametrul drept i stng. 3. Dac tumora nu este prezent (iradiere anterioar, carcinom superficial, hiperplazie de endometru) se secioneaz endometrul n ntregime fcnd seciuni transversale paralele la 2 3 mm distan a ambelor jumti uterine (vezi histerectomia). Ovare, trompe i ganglioni, dac sunt prezeni, vezi instruciunile anterioare. ALGORITM DE DIAGNOSTIC: CARCINOM ENDOMETRIAL HISTERECTOMIE

Nume si Prenume:CNP....Varsta.. Sectia/Medic:. Diagnostic:.............................. ............Biopsie endometriala :.............................................................................. Nr.foaie de observatie.:.... Numar inregistrare:... Data primirii:.. Data diagnosticului....... EXAMEN MACROSCOPIC: Tip piesa: Col uterin: dimensiuni: lungime: ..mm , transvers:mm, antero-posterior:mm Corp uterin :dimensiuni: lungime: ..mm , transvers:mm antero-posterior:mm Dimensiunea maxima atumorii: .......mm Localizare tumora: Fundic Corp Istm Corn Invazie miometru: da Invaziea seroasei: da nu nu

Ovare dimensiuni:drept: mm Stang:mm Epiploon:dimensiuni .mm Noduli tumorali macroscopici: prezenti absenti Altele:.. EXAMEN MICROSCOPIC: Tip histologic: Endometrioid Mucinos Seros Cu celule clare Carcinosarcom Nediferentiat Altele: Invazie miometriala: absenta <50% 50%

Distanta minima tumora-seroasa: .mm Invazia microscopica a: Suprafata endocervicala/epiteliul criptelor: Stroma cervicala: Ovar drept: Ovar stang Salpinge drept Salpinge stang Seroasa uterina Parametre prezenta prezenta absenta absenta absenta absenta absenta absenta absenta absenta

prezenta prezenta prezenta prezenta prezenta prezenta

Invazie limfovasculara: Endometrul restant:

prezenta

absenta

normal anormal :.

Lichid de lavaj peritoneal: Limfoganglioni: Pelvici dreapta: Para-aortici dreapta: . Epiploon: nu s-a primit

nu s-a primit

pozitiv

negativ

stanga: stanga:

Total examinati/invadati: Total examinati/invadati:

invadat tumoral

neinvadat

Comentarii: .. Stadializare: FIGO Cod: pTNM :

Medic anatomopatolog:...................... Data............. ... 52. VEZICA URINAR 52.1 Cistectomia Cistectomia const n extirparea vezicii urinare. In majoritatea cazurilor este extirpat ntregul organ (cistectomie total). La brbai cistectomia poate fi nsoit de extirparea prostatei i a veziculelor seminale (cisto prostatectectomie). Intreaga lungime a uretrei poate fi de asemenea excizat (cisto ureterectomie). In prezent nu se mai efectueaz cistectomie parial n caz de carcinom. Orientarea piesei: 1. Se marcheaz cu tu de China toat suprafaa extern (inclusiv prostata, dac este prezent). 2. Disecia se poate realiza n dou variante, n functie de tipul de leziune prezent i de starea organului cnd este primit la laborator: a. Se deschide n Y peretele anterior al vezicii cu o foarfec, se prinde n ace pe o plac de plut i se las o noapte n formol 10% . b. Se umple cu formol 10%; se pstreaz o noapte i se mparte n dou jumti (anterioar i posterioar) printr-o seciune la nivelul peretelui lateral al vezicii cu o foarfec i apoi se secioneaz prostata cu un cuit ascuit, ncepnd de la gtul vezicii, avnd grij ca seciunea s treac prin uretr.

Observaie! Injectarea cu formol 10% se poate face cu o sond Foley, cu o sering de 50 ml cu un ac cu lumenul larg ce ptrunde prin domul vezicii, dup ce uretra a fost clampat sau ligaturat sau prin umplerea vezicii cu vat mbibat n formol 10% . 3. Se efectueaza dou fotografii Polaroid i se identific pe una din ele locul unde au fost efectuate seciunile. Descrierea piesei: 1. Marimea vezicii urinare; lungimea ureterelor; alte organe prezente. 2. Caracteristicile tumorii: mrime (inclusiv grosime), localizare, extensia invaziei, forma (papilar, ulcerat); leziuni multifocale; 3. Aspectul mucoasei non-neoplazice; grosimea peretelui vezicii urinare la distan de tumor. Seciuni pentru histologie: 1. Tumora: cel putin trei seciuni, prin peretele vezicii. 2. Gatul vezicii: o seciune. 3. Trigonul vezical: dou seciuni. 4. Peretele anterior: dou seciuni. 5. Peretele porterior: dou seciuni. 6. Domul vezical: dou seciuni. 7. Orice arie de aspect anormal la nivelul mucoasei vezicii care nu a fost inclusa n seciunile anterioare. 8. Orificiile ureterale, inclusiv poriunea intramural. 9. Marginile ureterale proximale. 10. La brbai: prostata(dou seciuni prin fiecare lob) i veziculele seminale(o seciune prin fiecare). Dac este identificat un carcinom prostatic, vezi instruciunile pentru glanda prostatic prostatectomie radical. 11. Alte organe prezente (cel puin o seciune). 12. Ganglionii limfatici perivezicali, dac exist.

Fig. 22. Orientare i seciuni pentru histologie n cistectomii (adaptat dup Ackermann). 52.2 Extirparea calculilor Orientarea piesei: 1. Se efectueaz fotografii ale tuturor calculilor primii. 2. Se trimit 1 2 g pentru analiza cristalografic. Observaie! Fragmentele se spal foarte bine cu ap i apoi se usuc; formolul 10% se evit deoarece acidul uric este solubil n el. Cldura nu se utilizeaz pentru uscare. Fragmentele trebuie transportate n vase protectoare, mai bine dect n plicuri. 3. Aceeai procedur se aplic tuturor calculilor extirpai i din alte pri ale tractului urinar, cum ar fi pelvisul renal sau ureterul. Descrierea piesei: 1. Numrul calculilor, forma, culoarea i consistena. Calculii care conin fosfai sunt gri sau alb-cenusii i pot fi duri sau moi i friabili. Calculii ce conin oxalai sunt frecvent duri i netezi, rotunzi sau nodulari sau neregulai. Calculii ce conin urai sunt netezi, galbeni sau bruni, avnd forma rotund sau ovalar. Calculii cisteinici sunt duri, netezi, galbeni, cu aspect de cear. Calculii asociai cu sngerri locale se pot impregna cu snge i dobndesc o culoare brun-nchis sau neagr. Seciuni pentru histologie: nu se efectueaz.

53. VEZICULA BILIARA Colecistectomia Orientarea piesei: 1. Se deschide longitudinal intregul organ ct mai curnd dup excizia acestuia, dac nu, mucoasa sufer modificri autolitice; 2. Dac sunt prezeni calculi, acetia se spal, se numr, cel mai mare se msoar. Cu un bisturiu se secioneaz civa dintre ei; 3. Se cerceteaz ganglionii limfatici de-a lungul gtului colecistului; 4. n caz de carcinom, organul poate fi studiat prin extracia bilei cu o sering i umplerea lumenului cu formol 10%, fixndu-l o noapte la 4 0C i secionnd fragmentul cu o foarfec i cu un bisturiu. Descrierea piesei: 1. Lungimea i diametrul cel mai mare al vezicii biliare; 2. Seroasa: ngroat, adeziuni fibroase, fibrina; 3. Peretele: ngroat, dac da, focal sau difuz; hemoragie; 4. Mucoasa: culoare, aspect, ulceraii, hiperplastic, colesteatoz; 5. Cisticul: dilatat, calculi, ganglioni limfatici prezeni, mrimea i aspectul lor; 6. Se aproximeaz volumul, culoarea, consistena bilei; 7. Calculi: numr, form, mrime, culoarea i aspectul pe seciunile transversale efectuate; tipul de calcul; 8. Dac tumora este prezent: localizarea, distana fa de fundul i gtul colecistului, mrime; aspect polipoid, ulcerat, infiltrativ, dac implic seroasa; Seciuni pentru histologie: 1. Trei seciuni ce includ ntregul perete, la nivelul fundului, corpului i gtului; alte seciuni dac apar arii macroscopic anormale; 2. Bila poate fi decantat ntr-un recipient sau centrifugat i studiat din punct de vedere citologic; 2. Cisticul i ganglionii limfatici, dac macroscopic sunt anormali sau dac vezica biliar conine o tumor.

TIPURI DE CALCULI

Tipul calculului Pur

Incidena 10 %

Compoziia Colesterol; Bilirubinat de calciu; Carbonat de calciu; Colesterol i bilirubinat de calciu; Colesterol i carbonat de calciu; Bilirubinat de calciu i carbonat de calciu; Colesterol, bilirubinat de calciu i carbonat de calciu. Nucleul calculului este pur cu nveliul exterior mixt; Nucleul calculului este mixt cu nveliul exterior pur.

Aspectul Solitari: suprafaa cristalina; Multipli: cristalini/amorfi; Albi-gri: amorfi. Multipli: faetai sau lobulai, laminai, cristalini pe suprafaa de seciune; Coloraie: - colesterolul galben; - bilirubinatul de calciu negru; - carbonatul de calciu alb. Calculul unic este mare; Culoarea depinde de compoziia nveliului exterior.

Mixt

80 %

Combinat

10 %

54. VULVA Vulvectomie Orientarea piesei. 1. Se msoar talia prelevatului, inclusiv marginea inghinal dac este prezent. 2. In vulvectomia radical se separ limfoganglionii n grupuri i se fixeaz separat n fluid Carnoy. 3. Se prind n ace pe o plcua de plut marginile extreme ale vaginei i pentru o mai bun pstrare se plaseaz o bucata de plut n introit i se las la fixat n formol 10% peste noapte. 4. Se fac fotografii Polaroid dintre care una pentru a identifica locul seciunilor pentru diagnostic. Descrierea piesei. 1. Tipul de vulvectomie: simpl, subcutanat, radical; prezena grupelor limfoganglionare. 2. Talia fragmentului. 3. Leziunea: talie, localizare, extindere, invazie n structurile adiacente sau n vase, culoare, suprafa (verucoas, ulcerat), margini (distincte, rulate), profunzimea invaziei n strom. 4. Aspectul suprafeei non-neoplazice: atrofie, cheratoz, ulceraie. 5. Limfoganglioni: talie, aspect macroscopic al celor mai mari. Seciuni pentru histologie: Din toate structurile descrise mai sus (cel puin o seciune). ALGORITM DE DIAGNOSTIC: CARCINOM VULVAR Nume si Prenume:....Varsta.. Sectia/Medic:. Diagnostic:.............................. ........................ Nr.foaie de observatie.:.... Numar inregistrare:... Data primirii:.. Data diagnosticului.......

EXAMEN MACROSCOPIC: Tip piesa de rezectie: radicala simpla anterioara posteriooara stanga ganglioni stanga dreapta ganglioni dreapta 2/3 cu ganglioni excizie in Y cu ganglioni excizie locala Altele:.. Dimensiunile piesei de rezectie: lungime..........mm, latime ......mm, grosime........mm Dimensiunile tumorii: lungime..........mm, latime ......mm, grosime........mm Localizare tumora: Fara tumora reziduala vizibila macroscopic: EXAMEN MICROSCOPIC:

Tip histologic:

carcinom scuamos(comun) verucos adenocarcinom carcinom bazocelular Altele: Grad de diferentiere: bine moderat slab Dimensiunile tumorii: dimensiuni orizontale maxime (mm) grosime/profinzimea invaziei.......(mm) Invazie limfovasculara: presenta absenta Margini de rezectie: Piele/epiteliu.(mm) normala invadata localizare uretra.. ...(mm) normala invadata vaginala..........(mm) normala invadata anala .. ......(mm) normala invadata tesuturi moi ....(mm) normala invadata VIN 1 VIN 2 Margini de rezectie: Piele/epiteliu.(mm) uretra.. ...(mm) vaginala..........(mm) anala .. ......(mm) VIN 3 Boala Paget localizare

normala invadata normala invadata normala invadata normala invadata

Leziuni epiteliale non-neoplazice: Lichen screros lichen plan hiperplazie scuamoasa aspecte asociate HPV Limfoganglioni: Nodul santinela-dreapta prezent nu s-a trimis -stanga: prezent nu s-a trimis Numar total limfoganglioni examinati: dreapta . Numar total limfoganglioni invadati: dreapta . Extensie extraganglionara: da nu

positiv positiv stanga stanga

Stadializare: FIGO:, pTNMpT N.M Comentarii: ........................................................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................... Medic anatomopatolog: .................... Data:.