I I I I I I I I I

.-, t( l IV
t/\

D r . h a b . m e dE . .Gutu

srloloclA DRGLAlLoD NUR|I

NURllA NRALA $l PARENTERALA

Menlinerea strii adevate de nutrile a paientului este unuldinle mai ale mediini sopuri linie. Chiurgii impotante sunt preoupali de stareade mai multdeit mediii de a|te nutrilie speialitli din mai mu|te onsiderent. de nutriliereprezintiunul din ei m?i impotanli Dereglrile fatoiare rezultatuI tratamentuIui influen!az ma|adiiIor hirugiale. Numrulde postoperatorii omplialii |a paienlii u difiit de mas orporal 9i Ietalitatea mai mare deit |a ei fr difiit de mas orporal. este semnifiativ Difiniliadereglriloi de nutrilie a ',difiit de substanle nutritive asoiat u ris de omp|iatii'', aetuaz aeast sporit orelalie. Degi cauza prinipa| a deeg|ri|or de nutilieeste hiar proesu| patologi in sine, mulli paienlipierdmasa orporal 9i dup spitalizare, deoareeproesul de alimentare este ?ntrerupt, din auza proeduri|or de gi nperioada post.operatorie. examinare n azu|paienlilo cu starede nutrilie normal, Tn az de intervenlii hirurgiale programate, suslinerea aIimentar suplimentr nu influen|eaz rezu|tatu| maladiei.Astfel, pierderil limitatede mas orporal|a aegti paienli pe parursul spitalizrii suntadmisibi|e. APR!RA sAR|| DE NURII prinulegeea Apreierea striide nutrilie Tnepe namnezei. in mrea majoritate de cazuri despre o potenlialstare de dereg|arede nutrilie prezenla maladiiIor mturisegte onomitente sau auzele paientului referitor la pierderea masei orporale' De exemp|u, maladii|ie fiatului 9i rinihi|or deseorisunt asoiate gi vitamine. u difiit de proteine Rezliile

t t

I I

il I I il
t

fl

TS
masive de intestinsunt asoiate de dereglrimarat de absorblie a nutritive. Marea majoritate substan!|or a paienliIor ono|ogii sufrdin proteine gi alorii, provoate de vitamine, auzadifiituIui de maladia de bz sau de dereglri|ed metabolisma urmare a himioterapiei sau radioteapiei. prelioasreferitor Anamneza dietetifurnizeaz informalie la supotul proti, gi miroelemente alori, de aminoacizi, vitamine de trepaient. graduluide difiitde nutriliel dline Ro|u|primordial n apreierea exmenul obietiv. Gradu| de dezvo]tare (grosimea) a stratuluiadipos pe obraji,membre'pereteIe subutanat gi fese, refIet aQdomina! anterior apotul alori. Asffelpotfi determinat urmtoarele semnede difiit de nutrilie: Piete: usiune,reduereaelastiitlii (turgor), shimbareaulorii, gi desuamare, eruplii vindearea ntirziat a plgilor. Unghii:frgilitate 9i deformale. prului. Prul:fr|uiu, usat,derea Dinli: eroziaemailului, gingivita. derea dinlilor, ohi: heratoonjuntivite, dereglri de vedere,eitate. Buze:fisurigi iatriii gurii. la unghiurile Limba: u|oarerogie-apins, u papiIeaentuate(glosit), atrofia muosei linguale. Fa!a:u asptde lun(rotund, palid. edemaliat), -musular: SistemuI atrofie, slbiiune, dureri musu|are, rampe 9i ontralii musculare. gi deformarea Sistemul osos: deminaralizarea oaselortubulare. Membre: atrofiamusuIar edem al 9i reduereaputeriimusulare, plantelor. lnima:mrirea inimii, sufIuri dimensiuni|or ardiae. paIpabile, Abdomen:hepatomegalie, tumoi stome, fistu|e intestinale.

rl
f, il

t
f,

t t

I I

SI

il tl

T
ffi

T
fl

fl il fl il

paraeta|e. de saun,fistule Ret.deegIri Sistem neryos: indoln!,apatie, depresie, reduerearef|xelor, periferi. neuropatie potindia indii Urmtorii de |aborator deregl xmenulde |borator. de nutrilie. hematoritului, Anliza general de singe: sdereahemog|obinei, Iifoitopenia, tromboitopenia. lndiii de eritroite numruIui 9i Ieuoit, hemogrameisunt dereglali 9i Tn cazu| difiituluiunor vitamine 9i _in caz de dificit - naz d (miroitoza de fier,maroitoza miroe|emnte . ?naz.dedifiit panitopnia B12, de upru). de vitamina difiit p|asmatii Redureaonlinutului ConlinutuIeIetrolililor. de e|tolili poate fi provoat marateale aestora(naz de diaree), d pirderile funlieirenale)sau Tn caz de supradozare u exrelieredus (dereglarea (n az de irozhepati). diuretie Teste funlionale hepatice (As, ALT, fosfataza a|aIin, pot fi dereg|ate protrombina) a urmarea patologiei biIirubina,albumina, primare uni numrsporitde alorii naz de sau a urmarea administrrii parenteral (NPC). Nivelu| de lbumin plasmatii mai nutrilie ompIet protei. diretu nive|ul de difiit mi de 30 g/Ioreleaz esteasoiat u deregliri de imunitate' eea Difiitul desori de nutrilie prinurmtoare|e teste: e poatefi depistat de rspuns norma| |aefetuarea Hipersensibilitte de tip redus- |ipsa testetot utanate cu antigeni uzua|i. (NL)' are este al limfoitelor Reduerenumruluitotal (absolut) aIulat formule: onform urmtoarei generaI de |euoite / 100 NTL = % limfoite|or x numrul = deprimare . .1.800 ugoar, Limfoite mm3 1.500 = derimere modrt, 900.1.500 mm3 severa imunittii. malmi de 900 mm.= deprimare

I I

I I I i I

t
I

I I I I I
r

nl t
fl

fl

DATL ANRo PorflERl pot fi utilizate pntrueva|uarea Dateleantropometrie dereglilor de in multe cazuriest util ompararea atualeimase orporale nutrilie. a paientului u masa Gorporali obugnuiti a aestuia. Pentruapreierea urmtoarea de masorporal este utilizat formul: difiitului Difiitulde mas corporal= masa orporal la momentul examinrii (100y masa orporal obignuit. Reduerea aestuiindieeste asoiatu la paienlii formede eanr. regterea letalitlii u diverse Gradulde rduere a maseiorporalettrebuie apreiat Tndependen! de pierdere pondera| perioada de timp.Deosebim moderat 9i maat. Perioada .tsptmin 1 lun 3 luni 6luni Pierder pondral Pierder pste2% peste5% pste7,5o/o peste10% ponderal

rl t rt nl
;l
*

I I I

moderat
1Yo-2o/o

marat

5%
7,50/o 1Oo/o

Da paientu| nu cunoagtemasa orporalobignuit, alululeste efetuat utiliznd aga.numita masorporaI idea|. Pierderea bsoluti = masa orporal |a momentul -ponderal (100)/ examinrii idal. masaorporal Determinarea masei orporale ideale este efetaut onform urmtoarei formule: - pentru de 152m p|us femei: 45,5g |ata|ia 0,9 g pentru fiarecm c depgegte ]52 m, . pentru brbali: 48,1g la taliade 152mplus ,1 g pentru fiearem e depgegte 152m. ,.1
4

E
f
f

t t
.

fl
f I Cel mai rspindit parametrupentru apreiereastrii de nutrilieest

fl
i l

(lMc): maseiorporale indexul

lndexul masei orporale = masa (g)/ talia(m)2. Clasifiarea masei orporateonform lMC: lM lnsufiient mai mi de 18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 (grad1) 35,0-39,9 (grad2) i

r
I
l l .

:ffiJ
obezitate

(grad 3) 40 9i maimu|t GraduI de dezvoltareal tesutuluiadipos subutanateste apreiat onformgrosimiipliii utanate deasupra mughiului trieps (P). morbid obezitate

t
t

msurare: Pentru
orpului; liberparalel - membrul s fie amplsat trbuie superior ulnar, aIsapulei proesul aromia| - misualidistanla dintre 9i proesul aestedoupunte ntre m.lj|oul 9i mara!i.|; determinali pIiali a bralu|ui, - La nivelulmijloului marat,pe pateaposterioar ali pliatdoar Asigurali.v perpendiulr osului. subutan, pie|ea u stratul frmughi; gi statul subutan, pie|ea riglei; pliiiu ajutorul . msurali grosimea media. . reptali procgdeul de treiori 9i determinali crorase afl Tn majoritatea de proteine, a rezeNe|or Pentruapeiee lungimea irumferinlei bralului este determinat6 mughiishe|etali, trieps(P) 9i deasupramughiului pliii utanate (LB), sdemindiii bralului(L]t,lB). mugchilor irumferinlei Iungimea determinm
.:.

J I I I

t rl
l

t t
r

bralului(LcB): irumferinlei lungimea detrminarea Pentru .estutilizatmetruIdinmaterialinextensibi|; liberparalelorpu|ui; . membrul s fie amplasat trbuie superior

- msurali proesul gi proesu| distanla dintre aromial a|sapulei ulnar, gi marali-I; mijIou| Tntre dtrminali aestedoupunte - msuraliirumferinla bralului|a nivelulpuntului mijloiu, fr a moi. omprima lesuturi|e (P) / 10 LvlB= LCB - () Datele oblinutesunt omparate u va|oriIe normale, orespunztoare gradul vrstei de subnutrilie. 9i sexuluipaientu|ui, 9i asffelestedeteminat NcEslA1ll NRGTIAL PAINULU! Unitateade msur a energieiesteialoria.Cloria _ antitatea de energie,neesarpentrua mri u 1.C temperatura a 1 gram de ap la presiunea de ,|atmosfer. o kiloalorie esteegaI u 1000alorii. Determinarea exat a neesitlilor energetie ale organismu|ui este pentruapeierea impotant apotului energeti a insufiient sau exesiv. pot fi apreiate prinmetode alorimetrie Cheltuielile energetie diretegi indirete,unde neesitlile energetie suntca|ulate Tnbaza neesit!]lor de oxigengi eliminrii de bioxid de arbon(formula Weir).ns aeastmetod ste destuI de ompliat9i laborioasi. Mai mult a atit, nu reflet potfi oblinute neesitlile reale,deoarecerezultatele doarin starede repaus. poate fi fetuat9i u ajutorul Determinarea neesitlilor energetie pot fi calulate formulelor. Cheltuielile energetie in depnden! de nllime, mas,virst 9i sexul paientului u ajutorul eualieiHarris.Benedit. = 66,5+ 13,8(masag)+ 5 (talia Pentrubrbali m).6,8 (vrsta ani). Pentru femei= 66,5+ 9,8 (masag)+ 1,8(talia m). 4,7 (vrsta ani). De exemplu, u masa70 g gi talia.170 brbat m, virst medie(40ani)

tril ffi il il

t
I

ilt fl f, il

il f, I I I t
f,

- 272 (6,8x 40) = 1610 neesit: x 70) + 850 (5 x .170) 66,5 + 966 (.13,8 kcallzi.

fl

t *t
i

pentrualulareaneesitlilor energetie Prezentaeualie este utiIizat mai mari det e| baza|e.Neesitlileenergetiereale pot fi seminifiativ bazale. pot fi estimatedoar n baza energetiebaza|eaproximative Cheltuie|ile mtaboliedepind de masei orporale paientului. Degi nesitti|e virst 9i sex, aegtifatorinu sunt determinanli. Neesitlile energetiebazale aproximtive l maturi Neesitlileenergetiebza|e

t
i I I I

Masa(kg) 50 60 70 80 90 100

(kaI/zi) 1300 I 450 '1600 150 't900 2050

t
I
{

sunt sporite, 9i le NeesitliIeenergetie la paienlii hirurgia|i pe ele baza| ndiferite stri pato|ogie. Coifiientu| depgessemnifiativ n perioada postoperati de orelie pntru formula Harris-Benedit programate, 1.1,?n hiurgiale onstituie neompliat, dup intervenliile (fiindsemnifiativ mai in caz de traume- 1.4-1.6 az de sepsis- 1.2.1.5, prelungit), fiind el mai marenaz de artifiiaI mari ncaz de ventiIare - 1.5.1.9. mai un matur u ombustii extinse nesit Astfe| ombustii extinse multde 3500 kcalzi. potfi substituite u apotde g|uoz energetie NeesitliIe 9i lipide.La (oxidarea) 3,4 ka|, iar la metabo|izarea a 1g g|uozsunt e|iminate .9,2 ka|. Cel pulinYzdina|orii neesit a fi pe baza metabolizarea 1g Iipide gluozaeste neesarstimulrii serlieide aportuIui de g|uoz, deoaree sintezade proteine. ca Mai mu|t insuluin, are,la rindul su inf|uenleaz

t
I

I I I I
T

xt

tr

de gluoz,spogt att,n caz de difiitalorin z de insufiien! nelormusu lare. bolism uI protei ata semnifiativ NRALA NURITIA parenterale gi nesit ste preferabil e|ei a fi metoda Nutrilia enteraI . simpl,fiziologi, Nutrili entera| relativieftin inilia|ide alimentare. 9i paienlilor. permit Nutrilia enteral de mjoritatea de a pstra binetoIerat gi integritatea.muoasei gastriontestinal, tratului funlia itoarhittonia de ! uzuala aestuia. absorblie 9i miroflora Nutrilia enteral est indiati paqienliloru trat gastrointestinal per/os. adevat funlionaI, are,ins nu se pota|imenta Nutrilia enteral este ontraindiatipaienliolr u oluziesau parez diaree sevr,vom, enteroolite, intestina|, hemoragiigastiontestinale, fituIe al intestinului sublire. ns n maea majoritate de cazuri entera| sunt reIative sau temporare. Algerea ontraindialiile tre nutrilia pot adevatea amesteului de alimentare metodei, tehniiigi ompoziliei so|ufiona majoritatea aestorpobIeme. enteralsun Sonde pentru alimentareenteral.Pentru alimntare nasojejunale, utiIizatesondele nasogastraIe, sondle amplasate prin gastrostomie9i jejunostomie. Sonda gastrostomipoate fi ap|iat n caz de Jejunostomiaeste preferabi| endosopi sau |aparosopi. utilizare de lungdurat. Amesteiiri pentru nutrilie enterali. xist o multitudinede pentrualimentare Amsteul standat amesteuri enteral. speial preparate online ,l kaI/ml.xist 9i amesteurionentrate alori (, ,l kal/ml) pentru paienlii s fie |imitat. Amesteuri|e la are vo|umul administrat trebuie pentru potfi divizate n: entera| nutrilie

t
{

I
I

t t
il

i
l

E
rfl

- Amesteuri limentarenaturale(blenderized diets)sunt preparate produse, din oriare are potfi mrunlite gi mstate. Valoarea energeti a aestor amesturi orespunde produselo din arestealtuit' - Amesteuri enterale standrd balnste (standard entealdiets) sunt altuit gluide,lipide.Amesturile din proteine, standat sunt omode, gi suntindiate sterile paienlilor u funlie intestinal nealterat. - Amesteuri modifiate himi (hemially defined formulas) numite9i diete e|emental (elementaldiets). Substanlele nutritive din aest amesteuri sunt deja pre|urate de paint. 9i ugor,seasimi|eaz Proteinleonlinuten ele sun n forr de aminoaizi. Amesteuri|e elmentale sunt ugor asimilat hir gi de paienliiu funlieintestinal deregIat. - Amesteurilemodulate(modularformulas)sunt destinate utilizrii n cazu| sitaliilorlinie speifie (insufiien! respiratorie, renal sau hepati, dereglri imune). xistdoumetode de alimentare enterl: . Alimentareafralionatutilizat la paientii u sonde nazogastra|e sau gastrostome. Amesteurile alimentare sun administrate u seringa de la 50.100m] la fiare4 ore,sporind antitatea lor u 50 mt pin |a vo|umul dorit(deobii240-360 m||afieare 4 ore). - Alimentarea ontinueeste efetuatiinfuziona|, pompe|or u ajutoru| spia|e,la painliiu sond nasojejunale, gastrojejunale sau sonde jejunale.Amesteulalimentareste administrat u viteza de 2o-5o ml/h, sporindvolumu| de infuzieu 10.20 ml/h.Sonda de alimntare trebuie splat u 30 ml ap la fieare 4 ore. Complialii Metabolie.Alterareanive|uIui de eltrolili ai p|asmei poatefi prevenit prin monitorizarea Hiperg|iemia strita aestora. se poateinsta|a |a unii

i
paienli,prepondernt-ns la ei u diabet.Din aesteonsiderente ste gliemia gi de a orijaadministrarea de a monotoiza insulini. important potenfia|-grav Aspiarlia traheobronhia|i omplialie la painlii patologie a SNC gi sedali mediamentos. Cu sop de profi|axie a aestei apulpaientului trebuie ridiat la 30.45gradentimpul omplialii a|imentrii 9i 1'2 ore dupaeasta. paienli ae benefiiaz Diarea apare |a 1o%-2o% de alimentare rapid a voIumuIui enteral. Cauzel diareii sunt regterea alimentrii, onentraliasporit de Iipide sau prezenla de omponnliindividuaI intolerabili de tre paient.n asemenea situalii se impune reduerea preum volumuluisau vitezei de administrare, shimbareaamsteului, preparatelor (|operam admi nistrarea antid iareie id). NURITAPARNRALA paienli|or ste indiat are nesit suportalimentar, dar are nu se pot alimenta pe ale onvenlional, pe-oral.Din punt de vedere hirurgial, ndependen! de stareatratului GI, existurmtoarele indialii pentru parentera|. alimentarea . obstol al tratului GI. Paienli cu tumori ale esofaguluisau preoperatorie stomului, ar neesitpregtire nutrilional. . rat Gl scurt. Paienli are au supotatrezelie vast de intestin. tuni nd paientul dispunde mai pulin de 3 m de intestin sublireprindietin dereglri|e metabo|ie are apar,potfi orijate caz lungimea paienlilor intestinului neesit alimentare estemai mide 2 m - mjoritatea parentera| temporar,are este treptat exlus; n caz c lungimea intestinului e mai mi de 1 m paientulnu poate supravieluifr parenteral permanent, aIimentare ar este efetuat la domiiliu. - Atuni ind este dereglatintegritatea tratului Gl. Paienliiu gi intestina|e gastrie parenteal. fistuIe neesit nalte totdeauna alimntare
10

n
t
I i I il f,

fl fl il

nt *t
fl fl fi BI f, l

i I I i t I

- lnflamaliia|etratuluiGl. A|imentarea parenteral esteun omponent preoperatorii la paienliiu boala Crohn 9i olite al pregtirii obIigator nspeifie' uIeroase . Cind tratul Gl nu funlioneaz adevat. Paienliiu o|uzi intestinal dinami a urmare a proeselor inflamatoriisevee umar fi panreatita. intraabdominale, poatefi divizat pa(iali parentera| Tn(1) nutrilieparentar| Nutrilia 9i (2| nutrilie parenterali totali (NPT), asigurAnd toate neesittite I ale paientu|ui. alimentare i:, pentru NP suntadministrate ubformaaga numitor So|uliile soIulii n ,,3 areinlud: unul'', (10%; 4 kal/g), 1. proteine in formde aminoaizi 3,4 ka|/g) 2. gluide Tnformi de dextrozi(50o/o.70o/o; (20%;9 nformde emulsie kal/g) 3. lipide n caz de NPC neesitlileenergetiesunt asiguateomp|etprin gluide, 25o/o-30o/o lipide9i 15%proteine. metabolizarea 50/o.6oo/o a fi administare onomitent u soluliile de baz. Alte elemente trebuies (upru, (natriu, magneziu), miroe|emente rom, aliu,lor,aIiu, |etrolili pentru (A, B, , K 9.a.)sunt adugate NP soluliilor zin,fier)9i vitamine ziIni. trebuies Galea de administrare.Soluliilepentrunutrilieparenteral administrateprin ateter venos entral, amplasat de obiei n vena pentruNP trebuieefetuat solulii|or treptat: Administrarea sub|aviular. 1.000kal, ulterior, mindantitatea u 500 in primazi se administreaz kca|lzi pin la oblinerea apotu|ui energeti neesar. Din cauza prin sistemeu aesteatrebuisadministrate hiperosmolaritlii solulii|or, venelor. sIerozarea larg,pentru a preveni |umen

t
I

I t

i
l

11

ffi

Complialiilen utrilieiparenterale gi infefioase. de omplialii: xisttritipuri meanie, metabo|ie Gomplialiile menie inlud:pneumotoraele, embo|iagazoas, Smnele linie a|e trombozei trombozaatterului 9i venei sublavie. edmulmembruIui superior u regtrea nvo|um a ven|or olaterale. Cea mai frevent omp|icaliemetaboIi este hipergliemia. poatefi cauzaomeisau hiaa deesului paientului. Hipergliemia Cu sop gliemiei, a aesteiompliqalii de prevenire este neesarmonitorizarea iar in gaz d hiprgliemie este neesar administrarea d insuluin subutan. comp|ialiile infelioase sunt reprezentate de infearaateterului sub|aviular. Infetarea ateterului este nsolit de fbr are nu poate fi prinalteauze.naz de infetare argumentat aterul trbuie shimbat sau reamplasat. Cateterulvehi trebuie investigat n vedera prezenleiflorei bacteriene. oBZITAA Paienliiu obezitate morbid suntaei bolnavimasa roradepgegte de el pulin2 ori masa orpoal ideaI sau 6nd IMC depgegte 40. Acest grad de obezitateeste denumitobezitate morbid deoaree situatian gi hiarviala paientu|ui. cauzpunein priolsntatea complialiile obezitlii morbide sunt semnifiative.Risul letalitlii la paienliitineri u obezitatemorbideste de 10 ori mai mare decit la paienlii u rnasa orporaInormal. Complialiiletipie arateristie obezitlii morbide: - ea mai gi respiratorii. Dereglriardiovasulre Boa|ahipetoni frevent omplialie a obezitlii morbide.Ateroslerozaoronariane remaratde .10 ori mai frecvent la pacienlii u obezitate.Reduerea gi acidoz. provoa hipoxie exursiei hipoventilare, toraelui maseiorporale Diabetul.naz de reduerea diabetul dispare|a 2l3 din paienli.
t2

G J I I
l

AfecliuniIe aiulaliilor sunt povoat de supraso|iitarea meania astora eea e are a rezultat degnerarea mmbranei sinovial. gi atrit' inflamalie Litiaza biliar ste remaratde 3 ori mai frvent la subietii u obzitate. Distrofia lipidii a ficatului poatefi rezultatu| hiperlipidmiei. Dereglriletromboembolie sunt cauzainsuficienlei venoase,stazigi trombozei vene]or. Tromboflebitele sunt destul de frevente, iar risu| de

t
t

I i

i I

pulmonar tromboembolie estemare. Dereglirile endorine. Femeile u. obezitatdeseoi sufer de gi menometroragie, amenoree - prezint iarbrbalii semnede feminizare. Problemede ordin psihosoial. Subapreiere gi depresie. Prati toate omplialiile obezitliimorbidesunt reversibi|e 9i pot dispare in caz de s|bire. ratment ratamentul obezitlii totdeauna nepe u diete restritive. ns aeste metodepratitotdeauna sunt inefiae la painliiu obezitate morbid. redobindit. Din aesteconsiderente u rol important Tirevine tratamentului hirurgial. Anastamoza ileojejuna|i. Prima intervenliehirurgial Tn ,az de obezitateu apli-are larg a fost anastam ozarea po(iunii proxima;e a jejunuIui u po(iuneadistal a ileonului. Pierderea ponderal era provoat de ma|absorblie nintestinuI sutiruitat. lns ap|iareaanastamoze|or ntreanse|e intestinului subtire este ompliatde omp|iafii grave: (1) difiit protei,(2) ciroz metabolie hepati, (3) litiazrenal.Din aesteonsiderente aest tip de operaliinu mai este utilizat. Pierderea pondera| deseorieste tranzitorie, iar masa orporal este rapid

rl t
I

ti

rl

ll,

Gastopalsti. in tratamentuI obezitlii sunt utilizate trei tipuri de intervenlii r!urgialepe stoma: (1) gastrop|astia orizonta|, (2) gastri.SopuIomun a| astor gastrolpasti vertial69i (3) anastamoza mi'' (30-50 ml) n artea hirurgiale este rearea ,,stomaului intevenlii Urna proximal9i a unui nal ngust(1 cm) pentrupasajul alimentar. pe parursulprimi|or gastroplastiilor, 2 ani paienliipierd pin |a 30?l,din stabil. Ulterior msa orporal rmne masa orpoal.

t4