UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE FACULTATEA DE FARMACIE CRAIOVA

LUCRARE DE LICEN MEDICAMENTE I BARIERA HEMATO-ENCEFALIC REZUMAT

Conductor tiinific Prof. Univ. Dr. FLORICA POPESCU ndrumtor tiinific Asist. Univ. Dr. CRISTIANA DUMITRESCU

ABSOLVENT ILIE O. MARIA ALEXANDRA

CRAIOVA 2012

Deoarece unele modificri structurale la nivelul barierei hematoencefalice pot influena transferul medicamentelor prin membrane i pentru c nu toate medicamentele pot strbate bariera hemato-encefalic n lucrarea de licen am abordat n special modificrile care apar la nivelul acestei bariere n boala Alzheimer, avnd n vedere faptul c este o boal cu o frecven n cretere i n continu cercetare dar efectele pentru unele medicamente la nivelul barierei hemato-encefalice. S-au fcut referiri n special la inhibitoarele enzimei de conversie a angiotensinei, medicamente pentru care cercetrile au evideniat un efect de scdere a ratei declinului mental i pentru unele clase de medicamente cu efect pe sistemul nervos central, frecvent utilizate n practic.
PARTEA GENERAL

Partea general a lucrrii prezint date referitoare la bariera hematoencefalic cu descrierea substratului anatomic al barierei hemato-encefalice, transportului prin bariera hemato-encefalic, evidenierea rolului endoteliului microvascular cerebral n funcia acestei bariere, rolul barierei hemato-encefalice n efectul medicamentelor. Bariera snge-lichid cefalorahidian este reprezentat de plexul coroid (endoteliul capilar i un epiteliu). Din lichidul cefalorahidian medicamentele difuzeaz pasiv n esutul cerebral. Bariera hemato-encefalic reprezint o membran lipidic cu sisteme membranare de transport activ. n consecin, difuzeaz uor n creier substanele liposolubile, cu att mai rapid cu ct coeficientul de partaj lipide-ap este mai mare. De exemplu trec mai uor barbituricele narcotice (tiobarbituricele i N-derivaii acidului

barbituric) fa de barbituricele hipnotice), difuzeaz mai uor narcoticele administrate fie pe cale respiratorie, fie i.v. Trec foarte greu substanele disociate, derivaii cuaternari de amoniu (de exemplu reactivatorii de colinesteraz, utilizai ca antidot n intoxicaia cu derivai organofosforici), precum i aminele (de exemplu dopamina, neuromediator n SNC, deficitar i necesar n boala Parkinson). [3] Substratul anatomic al barierei hemato-encefalice este endoteliul microvascularizaiei cerebrale, care, mpreun cu astrocitele, pericitele, neuronii i matricea extracelular, constituie o unitate neurovascular care este esenial pentru sntatea i funcionarea sistemului nervos central. Jonctiunile strnse ntre celulele endoteliale ale barierei hemato-encefalice limiteaz difuzia paracelular a substanelor solubile n ap ntre snge i creier. Jonciunile strnse sunt un complex complicat de transmembranar i proteine citoplasmatice legate de actina citoscheletului. Exprimarea i localizarea subcelular a proteinelor jonciunilor strnse sunt modulate de cteva ci intrinseci de semnalizare, incluznd cele care implic calciul, fosforilarea i proteinele G. ntreruperea jonciunilor strnse ale barierei hemato-encefalice de boal sau medicamente poate duce la afectarea funciei astfel nct s compromit sistemul nervos central. Sistemul nervos central este sistemul cel mai critic i sensibil din corpul uman. Funcionarea corespunzatoare neuronal necesit un mediu extracelular foarte bine reglementat, n care concentraiile de ioni, cum ar fi Na, K, Ca, s fie meninute n limite foarte nguste. n plus faa de selectivitatea aparent uimitoare a barierei hemato-encefalice, au existat multe controverse asupra structurilor anatomice specifice care au determinat rata de schimb a soluiilor dizolvate.
3

Apariia microscopiei electronice a permis studii anatomice mai detaliate ale creierului i vascularizaiei lui. [6] Cele mai multe studii ale barierei hemato-encefalice s-au concentrat asupra endoteliului capilar cerebral, cea mai mare suprafa pentru schimbul hemato-encefalic. Proprieti similare sunt gsite n endoteliul arteriolelor i venulelor cerebrale, dei aceste segmente ale microvascularizaiei pot fi mai permeabile i pot fi obiectul unor modulri mai mari. Anatomic, celulele endoteliale ale microvaselor cerebrale se disting de restul celulelor de acelai tip prin numrul mare de mitocondrii, lipsa fenestraiilor, o activitate pinocitotic minim i prezena jonciunilor strnse. Dintre celelalte tipuri de celule prezente n bariera hemato-encefalic, incluznd pericitele, macrofagele perivasculare i neuronii, unele contribuie la inducerea barierei. [6] Substanele traverseaz bariera hemato-encefalic printr-o varierate de mecanisme. Acestea includ difuzia transmembranar, transportorii saturabili. Bariera hemato-encefalic are i alte roluri n afara de acela de a bloca intrarea n sistemul nervos central a substanelor din circulaie. Faciliteaz i regleaz intrarea multor substane care sunt foarte importante n funcionarea sistemului nervos central i secret anumite substane n snge i sistemul nervos central. Aceste funcii n plus ale barierei hemato-encefalice i permit acesteia s influeneze mediul homeostatic, nutritiv i imun al sistemului nervos central i regleaz schimbul de molecule informaionale ntre sistemul nervos central i snge. [39] Sistemul de transportorii saturabili este susceptibil de a fi mecanismul cel mai eficient n transportul acestor molecule n sistemul nervos central.

Transportorii saturabili furnizeaz ligandul lor principal n sistemul nervos central de 10 pn la 100 de ori mai mult dect s-ar ntmpla prin difuzia transmembranar. Substanele cu un volum mic de distribuie i cu un timp lung de rezisten n circulaie pot intra uor n sistemul nervos central pe cii extracelulare. [40] Structura chimic a medicamentelor influeneaz n mod deosebit traversarea barierei hemato-encefalice. Vrsta este un alt factor important care influeneaz traversarea medicamentelor prin bariera hemato-encefalic. La nou-nscut bariera hemato-encefalic este incomplet dezvoltat de aceea unele medicamente care la adult nu influeneaz activitatea sistemului nervos central la nou-nscut pot produce efecte secundare centrale importante. Efectele la nivelul nervos central pot fi diferite chiar pentru medicamente din aceeai clas. [23]
PARTEA SPECIAL

Partea special cuprinde date obinute de studiile de specialitate n care se evideniaz relaiile ntre bariera hemato-encefalic i boala Alzheimer, rolul medicamentelor inhibitoare ale enzimei de conversie a angiotensinei n prevenirea declinului funciilor cognitive n raport cu ali ageni antihipertensivi, efectele unor medicamente pe SNC n raport cu posibilitatea lor de a strbate bariera hemato-encefalic. Datele sunt prezentate n mai multe capitole: - material i metod, - rezultate: relaii barier hemato-encefalic - boal Alzheimer; medicamente inhibitoare ale enzimei de conversie a angiotensinei barier hemato-

encefalic; medicamente cu efecte SNC barier hemato-encefalic, - discuii, - concluzii. Relatii barier hemato-encefalic - boal Alzheimer Mai mult de 30% dintre pacienii cu boal Alzheimer prezint patologie cerebrovascular n care sunt implicate elemente celulare ale structurii barierei hemato-encefalice. Boala Alzheimer este cea mai frecvent boal neurodegenerativ, caracterizat prin declin cognitiv progresiv. Histologic, este caracterizat prin apariia unei plci senile n care constituentul principal este o protein fibrilar, amiloid. Relaia dintre amiloid i stresul oxidativ reprezint pentru cercettori o controvers. n timp ce o parte dintre ei susin teoria rolului prooxidativ, o alt parte l consider ca avnd un rol protector i antioxidant, acionnd ca un chelator sau ca un antioxidant. Dintre factorii enumerai, vrsta naintat este considerat cel mai puternic factor de risc pentru apariia bolii Alzheimer. Patologia bolii Alzheimer se caracterizat microscopic de prezena plcilor senile i a proteinelor neurofibrilare alturi de reducerea numrului de sinapse, iar macroscopic de atrofia cerebral. Principalul constituent al plcilor senile este amiloidul. Totui, acesta nu este un compus specific ci mai degrab este asociat cu mbtrnirea. Expunerea culturilor de neuroni la amiloid poate declana apoptoza, manifestat prin alterri caracteristice ale membranei mitocondriale i eliberarea citocromului c n citoplasm urmat de activarea caspazei.
6

Experimental, agenii care stabilizeaz funcia mitocondrial i inhib caspaza , protejeaz neuronii. S-a artat c oarecii transgenici care dezvolt precursori proteici ai plcilor de amiloid, prezint semne ale stressului oxidativ n vasele cerebrale nainte ca aceste semne s se manifeste la nivel neuronal sau glial ceea ce susine ipoteza c vasele sunt o int precoce pentru peptidul A (Park et al. 2004) Un numr impresionant de dovezi acuz stresul oxidativ pentru alterarea profund a reglrii circulaiei cerebrale. Prezena markerilor stresului oxidativ n vasele cerebrale a fost demonstrat nu numai n boala Alzheimer dar i la pacieni cu hipertensiune arterial i AVC, (Girouard H, 2006). Folosind tehnici imunohistochimice s-a demonstrat fenomenul de extravazare a proteinelor serice, care normal este restricionat de bariera hemato-encefalic. (Kumar Sinhg et al, 2005). Se justific identificarea unor molecule cu aciuni complexe, parenchimatoase i vasculare. O serie de substane au fost testate n scopul ameliorrii factorului vascular n boala Alzheimer, cu rezultate promitoare: galantamina - inhibitor de acetilcolinesteraz care moduleaz i receptorii nicotinici centrali n scopul creterii transmisiei colinergice (Auchus A. P. et al, 2007); memantina - antagonist necompetitiv cu afinitate moderat al receptorilor NMDA, folosit n scopul reducerii neurotoxicitii induse de glutamat (Molinuevo J.L. et al 2005). Tratamentul antioxidant ca atare, constnd n administrari de beta caroten i acid ascorbic, nu a demonstrat reducerea riscului de boal Alzheimer (Luchsinger A. J, Tang M.Xet al, 2003). [32]

Medicamentele prezente pe pia sunt compui relativ liposolubili, tradiional mici care pot trece de bariera hemato-encefalic prin difuzie transmembranar. Cunoscnd faptul c un asemenea mecanism poate fi extins i asupra peptidelor mici, a fost descoperit o serie de ntreruptori de peptide. Aceste substane previn sau inverseaz oligomerizarea i fibrilarea amiloidului. Ele trec de bariera hemato-encefalic, scad prezena ncurcturilor neurofibrilare i inverseaz deficientele cognitive la animalele model cu boal Alzheimer. [40] Medicamente inhibitoare ale enzimei de conversie a angiotensinei barier hemato-encefalic Unele droguri din clasa inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) ca de exemplu: captoprilul, fosinoprilul, lisinoprilul, perindoprilul, ramiprilul i trandolaprilul traverseaz bariera hematoencefalic. Cardiovascular Health Study este un studiu pe termen lung al factorilor de risc cardiovasculari care are nscrise 5888 de persoane de peste 65 de ani. Din cei 1142 de participani, aflai sub tratament antihipertensiv, care n momentul intrrii n studiu nu aveau demen, 68 au dezvoltat insuficien cardiac i au fost exclui. Durata medie de follow-up pentru aceast cohort a fost de 6 ani, 20 de participani pierzndu-se din lot i ca atare fiind exclui. Din cei 1054 de participani rmai, 640 nu urmau tratament cu IECA n timp ce ali 414 au luat aceste droguri pe parcursul studiului, 274 urmau tratament cu IECA ce traverseaz bariera hematoencefalic, iar 185 foloseau IECA ce nu au aceast proprietate. Vrsta medie a celor din lotul de studiu a fost de 74.8 4.9 ani, 64% erau femei i 76% aparineau rasei caucaziene.

Studiul a urmrit incidena demenei de toate cauzele, demen diagnosticat de un comitet ce s-a bazat pe rezultatele de rezonan magnetic, pe rezultatele furnizate de alte teste i pe datele clinice i modificrile funciilor cognitive evaluate prin 3MSE-Modified Mini Mental State Examination - pe o scal de la 0 la 100, valorile mari reflectnd un status cognitiv mai bun. Pe parcursul perioadei de follow-up au fost nregistrate 159 de cazuri de demen. Atunci cnd s-a comparat utilizarea IECA de toate tipurile versus ali ageni antihipertensivi nu s-a nregistrat vreo diferen n ceea ce privete creterea riscului pentru demen. Cu toate acestea, utilizarea IECA care traverseaz bariera hemato-encefalic s-a asociat cu un declin al scorului 3MSE de 50% n comparaie cu folosirea altor ageni antihipertensivi. Rezultatele sunt promitoare ns este necesar comfirmarea lor printr-un trial controlat i randomizat, n care unii participani vor primi IECA care ajung la nivel cerebral iar alii vor primi medicamente care nu ajung la acest nivel. [16] Medicamente cu efecte SNC barier hemato-encefalic Pentru benzodiazepine, diazepamul se distribuie rapid n creier prin bariera hemato-encefalic i se redistribuie n esutul adipos. La obezi posologia se stabilete n funcie de greutatea real, numai n tratament de scurt durat; n tratament de lung durat este posibil cumularea n esutul adipos, cu efecte de supradozare. Barbituricele sunt relativ rapid distribuite n creier, apoi redistribuite n alte esuturi. Neurolepticele difuzeaz uor n creier prin bariera hemato-encefalic: - fenotiazinice: clorpromazina, triflupromazina, proclorperazina;
9

- butirofenone: haloperidol, droperidol; - benzamide: sulpirid, amisulprid; - dibenzazepine: clozapina, olanzapina, risperidona. Analgezicele-antipireticele prezint aciune analgezic printr-un mecanism central, la nivel talamic, ridicnd pragul perceperii durerii i printr-un mecanism periferic, analgezic i antiinflamator, de inhibare a biosintezei de prostaglandine implicate n nocicepie i inflamaie. Paracetamolul are o difuzie i distribuire larg, inclusiv prin bariera hemato-encefalic. [4] A doua generaie de antihistaminice H1 sunt mai putin solubile n lipide i astfel penetreaz mai puin bariera hemato-encefalic. Administrat n doze terapeutice, terfenadina ocup 17% dintre receptorii histaminici H1 din lobul frontal n timp ce prima generaie de antihistaminice clorfeniramine ocup aproximativ 77% dintre receptorii histaminici. La obolani numrul de receptori legai crete proporional cu doza de antihistaminic din prima i a doua generaie pn apare saturaia receptorilor. [25]
CONCLUZII

1. Bariera hemato-encefalic este important n transportul medicamentelor n parenchimul cerebral. 2. Sistemul nervos central este n mod normal protejat de expunerea liber la administrarea medicamentelor datorit caracterului funcional i morfologic unic al capilarelor cerebrale. 3. Compartimentul lichidului cefalorahidian este protejat de bariere care n condiii normale permit intrarea moleculelor mici, simple, i limiteaz trecerea mai multor medicamente complexe.

10

4. n cazul unor afeciuni ale sistemului nervos central trebuie avute n vedere acele medicamente care pot strbate bariera hemato-encefalic. 5. Medicamentele utilizate pentru capacitatea lor de a trece bariera hematoencefalic trebuie monitorizate pentru a evita toxicitatea lor la nivelul sistemului nervos central i pentru a evidenia eficacitatea lor n tratarea diferitelor afeciuni ale sistemului nervos central. 6. Penetrarea medicamentelor la nivelul sistemului nervos central este dependent de numeroi factori, incluznd legarea de proteinele plasmatice, mrimea moleculelor, solubilitatea lipidic, gradientul de pH dintre sngelichid cefalorahidian, gradul inflamaiei locale. 7. Mai mult de 30% dintre pacienii cu boal Alzheimer prezint patologie cerebrovascular n care sunt implicate elemente celulare ale structurii barierei hemato-encefalice. 8. n tratamentul bolii Alzheimer se justific identificarea unor molecule cu aciuni complexe, parenchimatoase i vasculare. Cu rezultate promitoare au fost galantamina un inhibitor de acetilcolinesteraz care moduleaz i receptorii nicotinici centrali n scopul creterii transmisiei colinergice, memantina un antagonist necompetitiv cu afinitate moderat al receptorilor NMDA, o serie de ntreruptori de peptide substane care previn sau inverseaz oligomerizarea i fibrilarea amiloidului. 9. n comparaie cu ali ageni antihipertensivi, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei traverseaz bariera hemato-encefalic i se asociaz cu scderea ratei de declin a funciilor cognitive. 10. Din clasa inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei captoprilul, lisinoprilul, perindoprilul, fosinoprilul, trandolaprilul, ramiprilul traverseaz bariera hemato-encefalic. 11. Medicamentele care au efect la nivelul sistemului nervos:
11

- din grupul analgezicelor de tip opioid: fentanilul, metadona medicamente cu lipofilie ridicat difuzeaz mai uor prin bariera hematoencefalic dect morfina; - antihistaminicele H2 din a doua generaie, puin solubile n lipide, penetreaz mai puin bariera hemato-encefalic i nu produc efecte deprimante la nivelul sistemului nervos central.
BIBLIOGRAFIE

1. Abbruscato TJ and Davis TP (1999b) Protein expression of brain endothelial cell E-cadherin after hypoxia/aglycemia: influence of astrocyte contact. Brain Res,277286. 2. Auchus A. P.et al, Galantamine treatment of vascular dementia: A randomized trial Neurology, 2007, 69, 448 458 3. Aurelia Nicoleta Cristea, Farmacologie general, Ediia a II-a, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 2009, 58-61, 104-106 4. Aurelia Nicoleta Cristea, Tratat de farmacologie, Ediia I, Editura Medical, Bucureti, 2009, 46, 163-169, 186-198, 254-256, 880, 971, 1026, 1034, 1039, 1041, 1049, 1052, 1091-1092. 5. Banks WA, Farr SA, Butt W, Kumar VB, Franko MW, Morley JE: Delivery across the blood-brain barrier of antisense directed againt amyloid : reversal of learning and memory deficits in mice overexpressing amyloid precursor protein. J Pharmacol Exp Ther 2001,1113-1121 6. Brian T. Hawkins and Thomas P. Davis, The Blood-Brain Barrier/Neurovascular Unit in Health and Disease, Pharmacol Rev 57: 173185, 2005 7. Diano S, Farr SA, Benoit SE, McNay EC, da Silva I, Horvath B, Gaskin FS, Nonaka N, Jaeger JB, Banks WA, Morley JE, Pinto S, Sherwin RS,
12

Xu L, Yamada KA, Sleeman MW, Tschop MH, Horvath TL: Ghrelin controls hippocampal spine synapse density and memory performance. Nat Neurosci 2006, 9:381-388.
8.

http://books.mcgrawhill.com/medical/goodmanandgilman/pdfs/CHAPTER2.pdf http://classes.uleth.ca/200601/psyc3625a/BBBReview.pdf http://ebookbrowse.com/fosfomycin-penetration-in-brain-abscess-pdfd37938163

9.

10.

11. http://pharmrev.aspetjournals.org/content/57/2/173.abstract 12. http://www.biomedcentral.com/1471-2377/9/S1/S3 13. http://www.dictio.ro/medical/bariera-hematoencefalica

14.

http://www.nature.com/nrn/journal/v7/n1/full/nrn1824.html http://www.postamedicala.ro/unele-medicamente-din-clasa-ieca-scadrata-declinului-mental..html http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/abitrexate-solutieinjectabila_12065 http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/metotrexat-antifolanflacon-injectabil_11002

15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2604887/ 16. 17. 18.

19. http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/motilium-comprimate_9095 20. http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/regenon-capsule_11827 21. http://www.terapeutica.ro/Issues/2008/Number1/pdf/7_Papacocea.pdf 22. http://en.wikipedia.org/wiki/Blood-brain_barrier 23. http://ro.wikipedia.org/wiki/Tubocurarina 24. http://ro.wikipedia.org/wiki/Bariera_hematoencefalica 25. J G Ramaekers and A Vermeeren, Evaluating payback on biomedical, BMJ Volume 321, 2 September 2000, 572.
13

26. Kathleen M. Giacomini, Yuichi Sugiyama, Membrane transporters and drug response, Chapter 2 , Section I / General Principles, 41-67. 27. Mann RD, Pearce GL, Dunn N, Shakir S. Sedation with nonsedating antihistamines: four prescriptionevent monitoring studies in general practice. BMJ 2000;320:11846. (29 April.) 28. Mindermann T, Zimmerli W, Gratzl O. Rifampin concentrations in various compartments of the human brain: a novel method for determining drug levels in the cerebral extracellular space. Antimicrob Agents Chemother 1998; 2626-9. 29. Muhammad W. Raza, Amjad Shad, Steve J Pedler and Karamat A. Karamat, Penetration and activity of antibiotics in brain abcess, JCPSP 2005, Vol. 15 (3): 165-167. 30. N. Joan Abbott, Lars Rnnbck and Elisabeth Hansson, Astrocyte endothelial interactions at the bloodbrain barrier, Nature reviews | Neuroscience, Volume 7 | January 2006, 41-53. 31. Nunomura A et al., Oxidative Damage Is The Earliest Event In Alzheimer Disease. J Neuropathol Exp Neurol, 2001, 60: 759-767 32. Papacocea T, Raluca Papacocea, Rolul stresului oxidativ i a disrupiei barierei hemato-encefalice n boala Alzheimer, Terapeutic, Farmacologie i Toxicologie Clinic, 2008, vol.12, nr. 1, 74 -78 33. Pan W, Kastin AJ: Ch 20: Transport of cytokines and neurotrophins across the blood-brain barrier and their regulation after spinal cord injury. In Blood-spinal Cord and Brain Barriers in Health and Disease Edited by: Sharma HS, Westman J. Amsterdam, The Netherlands: Elsevier; 2004:395-407. 34. Papadopoulos MCet al., Molecular mechanisms of brain tumor edema. Neuroscience, 2004, 129:10111020
14

35. Park L. et al, A-induced vascular oxidative stress and attenuation of functional hyperemia in mouse somatosensory cortex, J Cerebr Blood Flow Metab, 2004, 24, 334342 36. Praveen Ballabh, Alex Braun, and Maiken Nedergaard, The bloodbrain barrier: an overview. Structure, regulation, and clinical implications, Neurobiology of Disease 16 (2004) , 1-13 37. Roberts LJ. et al., Measurement of F2-isoprostanes as an index of oxidative stress in vivo. Free Radic Biol Med, 2000, 28, 505-513 38. Sweeney MT, Zurenko GE. In vitro activities of linezolid combined with other antimicrobial agents against Staphylococci, Enterococci, Pneumococci, and selected gram-negative organisms. Antimicrob Agents Chemother 2003; 1902-6. 39. William A Banks, Characteristics of compounds that cross the bloodbrain barrier, BMC Neurology 2009, 9(Suppl 1):S3, 1-5. 40. William A Banks, Developing drugs that can cross the blood-brain barrier: applications to Alzheimer's disease, BMC Neuroscience 2008, 9(Suppl 3): S2, 1-4.

15