Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ghid Hta
Ghid Hta
Dezvoltarea acestor ghiduri de practic a fost posibil datorit cooperrii de peste 12 ani cu organizaia olandez Improving Quality of Health Care in Romania i a susinerii financiare oferite de Ministerul Afacerilor Externe din Olanda, prin programul MATRA.
Acest ghid de practic este agreat de Societatea Naional de Medicina Familiei / Medicin General.
PREVENIA, DIAGNOSTICUL I
TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE ESENIALE A ADULTULUI.
GHID DE PRACTIC
PENTRU MEDICII DE FAMILIE
PREFA
Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a oferi ngrijiri de nalt calitate profesional pacienilor lor. Ghidurile de practic sunt o colecie de recomandri privind stabilirea diagnosticului, monitorizarea i tratarea bolilor i acuzelor pacienilor. Recomandrile se bazeaz pe studiul celor mai recente publicaii tiinifice. O analiz atent a acestor resurse relev ce aciuni de diagnosticare, terapie sau prevenie s-au dovedit a fi cele mai eficiente n activitatea medicului de familie. La prima vedere poate prea foarte uor s scrii ghiduri. Nu este deloc aa. Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinific dup o anumit metodologie, evalueaz critic articolele aferente subiectului i fac o selecie adecvat a acestora. De ce medicii de familie? Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreaz medicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit de importante n realizarea unui ghid pe care ei nii l vor aplica. Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghiduri folosind n acest scop metodologia european i adaptnd recomandrile experienei i activitilor lor, nu poate duce
dect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pacienilor. Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor ri. Ele reflect adevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde i desfaoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i duce la dobndirea de nalt expertiz calificat. Cea mai bun formul este ca fiecare ar s-i produc propriile ghiduri, n propria specialitate. Coninutul ghidurilor ine seama de aspecte ca: funcionarea i funcionalitatea sistemului de sntate, rolul medicului de familie n sistem, diviziunea atribuiilor ntre ceilali specialiti i medicul de familie etc. Dup elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul urmtor, cel mai important, este implementarea acestora n cabinetele medicilor de familie. n acest moment ne aflm acum. Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea ghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a neles foarte bine motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numai ntelegnd corect menirea acestora, medicul de familie le va folosi constructiv i n scopul pentru care au fost create. Un ghid este de fapt o informaie dat medicului care are datoria s o foloseasc inteligent. Ineleg prin aceasta c, n anumite situaii medicul va reflecta, va analiza atent i va hotr n ce cazuri nu va urma recomandrile ghidului. Alegerea sa va fi bazat pe consideraii formulate cu argumente bine motivate. Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie s afle care este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o problem n practica lui. ntruct dezvoltarea tiintific este ntr-o continu efervescen i pentru c circumstanele n care medicii de familie i desfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite
n mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuie s o ndeplineasc n viitor, odat ce au pornit la acest demers care le-a oferit experien i i-a fcut s neleag valoarea i importana lucrului bine fcut. M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea intensiv i inspirat a CNSMF, reuind astfel s realizeze un mare pas nainte privind calitatea n MF. Este un pas pe care asistena primar din Romnia l face ctre calitate. mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntate romnesc vor recunoate acest lucru i vor susine derularea activitilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie din Romnia. Doresc s-mi exprim respectul fa de membrii i colaboratorii CNSMF care au parcurs treapt cu treapt etapele muncii att de laborioase de creare a ghidurilor, cu pasiune i druire.
Cu deosebit consideraie,
B. EXPERI INTERNAIONALI
Prof. Jan van Es, profesor emerit de medicina familiei din Olanda Prof. Dr. Victor Dubois, profesor de medicina familiei, Universitatea Maastricht, Olanda Prof. Dr. Theo Vorn, profesor de medicina familiei, Universitatea Utrecht, Olanda Dr. Geerda van der Weele, medic de familie, expert Colegiului Medicilor de Familie din Olanda Dr. Wietze Eizenga, medic de familie, expert Colegiului Medicilor de Familie din Olanda
C. CONSULTANI TIINIFICI
ef lucrri Dr. Roxana Oana Darabont, secretar al Grupului de lucru pentru hipertensiune al Societii Romne de Cardiologie; medic primar medicin intern, medic specialist cardiolog, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti ef lucrri Dr. Dan Drbaniu, medic primar medicin intern, medic specialist cardiolog, doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Timioara Conf. Dr. Drago Vinereanu, medic primar cardiolog, doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti ef lucrari Dr. Mdlina Manea, CNSMF, medic primar, formator MF, doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie, Craiova Dr. George Haber, medic primar, formator MF, preedinte SNMF Dr. Loredana Piloff, medic primar, formator MF, doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie, Sibiu Dr. Buoi Grigore, medic primar, formator MF, doctor n tiine medicale, Bucureti
D. REFERENI
Acad. Prof. Dr. Adrian Restian, medic primar de medicina familiei, Catedra de Medicina Familiei, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti Prof. Dr. Dumitru Zdrenghea, medic primar cardiolog, medic ef de secie Clinica de Cardiologie, Spitalul de Recuperare, doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj Napoca.
Prof. Dr. Elena Ardeleanu, medic primar medicin intern i cardiologie, Catedra de Medicina Familiei, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Timioara Prof. Dr. Afilon Jompan medic primar n medicina familiei, Catedra de Medicina Familiei, Universitatea de Medicin i Farmacie Vasile Goldi, Arad Dr Anca Blan, CNSMF, medic formator MF Dr. Doina Bunescu, CNSMF, medic formator MF Dr. Lucian Ivnu, medic formator MF Dr. Marinela Stnculete, medic de familie Dr. Tiberiu Nicolescu, medic de familie Dr. Ileana Brnz, medic formator MF Dr. Valerica Luminia Cioca, medic formator MF Dr. Mihaela Sorina Cioca, medic formator MF Dr. Mihaela Popescu, medic de familie Dr. Octavia Toma, medic de familie Dr. Minerva Pop, medic formator MF
10
MULUMIRI
Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei mulumete pe aceast cale Prof. Dr. Jan van Es, profesor emerit de medicina familiei i echipei de experi din Olanda constituite din: Prof. Dr. Victor Dubois, profesor de medicina familiei, Universitatea Maastricht; Prof. Dr. Theo Vorn, profesor de medicina familiei Universitatea Utrecht, Dr. Geerda van der Weele, Dr. Wietze Eizenga, membri ai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda i personalului de la Universitile din Maastricht i Utrecht, pentru sprijinul permanent acordat n documentarea i realizarea acestui ghid. Mulumim de asemenea Prof. Dr. Frank Buntinx, profesor de medicina familiei i epidemiologie de la Universitile din Maastricht i Leuven, Prof. Dr. Geert-Jan Dinant, profesor de medicina familiei la Universitatea din Maastricht i Drs. Marjan van den Akker epidemiolog la Universitatea din Maastricht, pentru suportul permanent i eforturile de a mprti grupului cunotinele preliminare necesare, din domeniul cercetrii i medicinei bazate pe dovezi. Mulumiri speciale echipei Societii Naionale de Cardiologie, Dnei Prof. Dr. Maria Dorobanu, pentru sprijinul acordat n revizuirea materialelor preliminare i pentru clarificarea unor aspecte, fr de care calitatea acestui ghid ar fi avut de suferit. Mulumim tuturor medicilor care au participat la dezbaterile din edinele de consens i care au fcut posibil realizarea acestui ghid.
11
Mulumim tuturor medicilor de alte specialiti i medicilor de familie care au participat la revizuirea variantelor de lucru, contribuind la apariia unei ediii finale, sperm, de utilitate pentru practica de zi cu zi a medicilor de familie. n final, dar nu n cele din urm, mulumiri membrilor grupului de redactare a ghidului i familiilor acestora, pentru efortul susinut i entuziasmul de care au dat dovad pe parcursul celor 3 ani de pregtire i realizare a ghidului.
Mulumiri Guvernului Olandez, susintor prin proiectul MATRA al programului Qualy-Med al CNSMF i Ambasadei Olandei la Bucureti, al cror suport logistic, financiar i moral a fost esenial pentru ca acest proiect s prind via.
12
LISTA DE ABREVIERI
AHC AINS AIT AOT APP AVC B BA BAV BB BCC BCC-DHP BCC-NDHP BPOC BRA CCO Cst T Cr Cl. Creat CMP D DA DHP DT DZ F FC FR G Grosimea I-M
Antecedentele heredocolaterale Antiinflamatoare nesteroidiene Accident ischemic tranzitor Afectarea organelor int Antecedente personale patologice Accident vascular cerebral Brbai Boal asociat Bloc atrioventricular Betablocante Blocani ai canalelor de calciu Blocani ai canalelor de calciu dihidropiridinici Blocani ai canalelor de calciu nondihidropiridinici Bronhopneumopatie obstructiv cronic Blocani ai receptorilor de angiotensin Contraceptive orale Colesterol total Creatinin Clearance la creatinin Cardiomiopatie Diuretic Diuretic de ans Dihidropiridine Diuretic tiazidic Diabet zaharat Femei Frecvena cardiac Factor de risc Greutatea n Kg Grosimea intim-medie
13
H h HDL Cst HTSI HTA HVS IC IECA IM IMA IMC LDL Cst MATA mg RCV RCTR RFG Sdr. T TA TAD TAS TG VS
nlimea n m ore High density cholesterol (Colesterol cu densitate mare) Hipertensiune sistolic izolat Hipertensiune arterial Hipertrofie ventricular stng Insuficiena cardiac Inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei Infarct miocardic Infarct miocardic acut Indicele de mas corporal Low density cholesterol (Colesterol cu densitate mic) Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale miligrame Risc cardiovascular Randomised Controled Trial (Trial controlat randomizat) Rata filtrrii glomerulare Sindrom Talia Tensiune arterial Tensiune arterial diastolic Tensiune arterial sistolic Trigliceride Ventricul stng
14
1 2
Msurarea periodic a TA i evaluarea riscului cardiovascular (RCV) se face la intervale de 2 ani, la adulii peste 18 ani i anual, la vrstnicii peste 75 de ani. Stabilirea diagnosticului de HTA se face doar dup 3 msurtori consecutive,n 3 circumstane diferite, n condiii standardizate i cu echipament calibrat anual, dac valorile TA depesc 140/90 mmHg. Evaluarea riscului cardiovascular global trebuie fcut pentru fiecare hipertensiv. Un diagnostic de hipertensiune corect formulat include gradul hipertensiunii i clasa de risc cardiovascular. Msurile non-farmacologice se iniiaz pentru orice pacient cu risc cardiovascular adiional identificat. Alegerea medicamentelor adecvate se face innd cont de valorile tensionale, factorii de risc, afectarea organelor int i bolile asociate. Toi pacienii, indiferent de vrst, trebuie tratai pn la atingerea valorilor tensionale int de <140/90 mm Hg, cu excepia celor care asociaz DZ sau boal cronic renal, pentru care valorile int sunt <130/80 mm Hg. inta terapeutic pentru pacienii cu proteinurie peste 1g/24 h este de 125/75 mm Hg.
4 5 6
15
7 8
Hipertensivii cu valori tensionale stabile la int, vor fi reevaluai la 3 luni, dac au risc adiional nalt i foarte nalt sau la 6 luni, cei cu risc moderat i sczut. Trimiterile pentru consult de specialitate se fac pentru hipertensiunea presupus a fi de cauz secundar, HTA rezistent la tratamentul corect cu 3 medicamente i urgenele hipertensive.
16
CUPRINS
1. INTRODUCERE 1.1 Contextul clinico-epidemiologic 1.2 Scopul i obiectivele ghidului 1.3 Cui se adreseaz ghidul 1.4 Forma de prezentare 1.5 Planificarea reviziei recomandrilor 2. METODOLOGIE 3. IERARHIA DOVEZILOR I PUTEREA RECOMANDRILOR 4. LISTA TABELELOR I ANEXELOR 5. GHIDUL 5.1 Abordarea pacientului hipertensiv 5.1.1 Definiia bolii 5.1.2 Algoritm de abordare a pacientului hipertensiv 5.2 Prevenia primar a hipertensiunii arteriale 5.2.1 Intervenii n prevenirea HTA 5.2.1.a Ingestia de sare i alimentaia 5.2.1.b Scderea n greutate 5.2.1.c Alcoolul 5.2.1.d Suplimentarea cu potasiu 5.2.1.e Exerciiile fizice 5.2.1.f Suplimentarea cu alte minerale 5.2.3.g Suplimentarea cu acizi grai polinesaturai i alte suplimente nutritive 5.2.3.h Cafeaua 5.2.3.i Fumatul 5.3 Identificarea valorilor crescute ale tensiunii arteriale 5.3.1 Msurarea corect a TA 5.3.2 Metode de msurare a TA 5.3.2.a Msurarea ocazional (la cabinet/ domiciliu) 5.3.2.b Automsurarea TA la domiciliu 5.3.2.c Monitorizarea ambulatorie a TA (MATA)
20 20 21 22 23 24 25 27 28 30 30 30 32 33 33 33 34 34 35 35 35 36 36 36 37 37 38 38 38 39
17
5.3.3 Frecvena de msurare a TA 5.3.3.a Screening-ul HTA 5.3.3.b Confirmarea meninerii valorilor crescute ale TA i stabilirea diagnosticului de HTA 5.3.3.c Monitorizarea HTA 5.3.4 False creteri ale TA 5.4 Evaluarea iniial a pacientului hipertensiv 5.4.a Anamneza 5.4.b Examenul obiectiv 5.4.c Evaluarea paraclinic 5.5 Excluderea cauzelor secundare de HTA 5.6 Situaiile de trimitere la medicul specialist dup evaluarea iniial 5.7 Stratificarea riscului i stadializarea hipertensiunii 5.7.1 Noiunea de risc cardiovascular 5.7.2 Hipertensiunea i riscul cardiovascular 5.8 Tratamentul antihipertensiv 5.8.1 Msurile non-farmacologice 5.8.2 Msuri farmacologice 5.8.2.1 Principalele tipuri de medicamente antihipertensive 5.8.2.2 Strategia tratamentului antihipertensiv medicamentos
5.8.2.2.a Iniierea tratamentului medicamentos 5.8.2.2.b Alegerea medicamentului sau a combinaiei de prim intenie 5.8.2.2.c Monitorizarea nivelului de control al HTA (atingerea i meninerea valorilor TA int) 5.8.2.2.d Atitudinea n caz de lips de rspuns la tratament 5.8.2.2.e Metode de cretere a complianei la tratament
40 41 41 42 42 43 44 45 45 47 49 49 49 50 52 53 54 55 59 60 61 65 66
68 5.9 Categorii speciale de pacieni hipertensivi 70 5.9.1 Hipertensiunea la pacienii cu boal cardiac ischemic 71 5.9.2 Hipertensiunea la pacienii cu insuficien cardiac 72
18
5.9.3 Hipertensiunea la pacienii cu diabet zaharat tip 2 74 5.9.4 Hipertensiunea la pacienii cu afectare renal nondiabetic 78 5.9.5 Hipertensiunea la pacienii cu boal cerebrovascular 81 5.9.6 Hipertensiunea la vrstnici 82 5.9.7 Hipertensiunea i menopauza 84 5.9.8 Hipertensiunea i disfuncia sexual erectil 84 5.10 Prevenia secundar 85 5.11 ngrijirea planificat a pacientului hipertensiv 85 5.11.1 Ce se urmrete la vizitele de control 86 5.11.2 Rolurile membrilor echipei din asistena primar 87 6. CRITERII DE AUDIT 88 7. GLOSAR DE TERMENI 90 8. ANEXE 96 9. BIBLIOGRAFIE 126
19
1. INTRODUCERE
20
din cazuri) 4, fiind precedat doar de infeciile respiratorii la copii. HTA ocup locul 5 n topul bolilor cu cel mai mare numr de zile de spitalizare. Din analiza datelor reelei de dispensare santinel MEDINET 5, reea de dispensare care a nregistrat date din asistena medical primar, a reieit c HTA necomplicat reprezint cel mai frecvent diagnostic formulat n cabinetele medicilor de familie din Romnia (18,5%), n anul 2002, iar prevalena estimat pe eantionul reprezentativ statistic este de 769,64/100 000 de locuitori. n acest context, considernd povara ngrijirii pacienilor hipertensivi pentru sistemul sanitar i variabilitatea mare a practicii n aceast problem de patologie (datorat informaiei medicale stufoase, heterogene), am considerat oportun elaborarea unui ghid de practic pentru Prevenia, diagnosticul i tratamentul HTA, pentru medicii de familie. De altfel, elaborarea de ghiduri de practic bazate pe dovezi este identificat ca prioritate i de OMS n strategia de ameliorare a ngrijirii pacienilor cu boli cronice3, alturi de asigurarea unui sistem de sntate care s gestioneze accesul la o medicaie pe care pacientul s i-o poat permite, de asigurarea unui sistem de practicare a interveniilor preventive la populaia cu risc crescut i de implementarea de sisteme de screening oportunist pentru identificarea activ de cazuri.8
21
OBIECTIVE: 1. Introducerea unei abordri standardizate a hipertensiunii arteriale n asistena primar, n spiritul medicinei bazate pe dovezi, 2. Promovarea de practici medicale preventive i curative, n vederea diminurii morbiditii i mortalitii cauzate de HTA i complicaiile acesteia, 3. Introducerea unui instrument de evaluare a calitii ngrijirilor oferite pacienilor cu HTA, 4. Creterea nivelului de informare i a responsabilitii populaiei, pentru prevenirea i tratamentul adecvat al HTA. Acest ghid este menit s asiste medicul de familie n procesul de formulare a deciziei clinice n ceea ce privete diagnosticul, managementul i prevenia HTA. Recomandrile din ghid definesc practici care sunt desemnate s vin n ntmpinarea nevoilor pacienilor n majoritatea circumstanelor. Ele nu sunt ns un substitut al gndirii clinice orientate ctre pacient, pe care medicul l va considera, la nevoie, un caz particular sau protocoale de practic ce limiteaz opiunile personale. Cu att mai mult, nu reprezint instrumente de control ale practicii medicale. De aceea considerm c pot exista circumstane n care abateri de la recomandrile formulate sunt acceptabile.
22
sunt n poziia cea mai privilegiat de a aborda HTA n contextul global (medical, cultural, social) al pacientului n calitate de coordonator al echipei din asistena primar, medicul de familie i va antrena echipa n procesul de cretere a calitii ngrijirilor pacienilor cu HTA. Prin formula editat ca suport educaional pentru pacieni dorim s sprijinim implicarea activ a pacienilor n managementul acestei afeciuni. Avnd n vedere nevoia de continuitate a ngrijirilor pacientului hipertensiv, documentul de fa poate oferi altor specialiti un reper privind coninutul activitii medicului de familie n managementul bolii hipertensive. n acelai timp, ghidul poate servi ca instrument orientativ pentru decidenii politici din sistemul sanitar, n vederea adoptrii unor decizii documentate privind reorganizarea procesului de ngrijire a pacienilor cronici n general i a celor hipertensivi n special, n vederea ameliorrii accesului real la ngrijiri i creterii calitii acestora.
23
Varianta pentru pacieni, formuleaz recomandri i aduce instrumente de lucru utile pacienilor, intr-un limbaj accesibil. Varianta plastifiat, conine informaiile minime utile unei orientri rapide n managementul pacientului hipertensiv, n practica de zi cu zi.
24
2. METODOLOGIE
Metodologia de elaborare a ghidurilor de practic n medicina de familie, n Romnia, a fost preluat i adaptat dup metodologiile organizaiilor internaionale specializate n elaborarea de ghiduri de practic (NICE, SIGN). Adaptarea s-a fcut prin consensul grupului de elaborare i cu sprijinul consultanilor de la Universitatea din Maastricht/ Colegiul Medicilor de Familie din Olanda. Elaborarea ghidului s-a facut pe parcursul a 3 ani, timp n care au fost parcurse toate etapele descrise n varianta documentar/ broura publicat de CNSMF n Buletinul Informativ al MF, 2003, nr. 7-8, vol. 6. Ghidul formuleaz recomandri pentru o bun practic n medicina de familie, ca rspuns la cele mai importante probleme/ ntrebri pe care medicul de familie le ntlnete n practica sa de zi cu zi. ntrebrile formulate au stat la baza elaborrii unei strategii de cutare sistematice ale celor mai relevante articole din perioada 1990-2003, n bazele de date MEDLINE, DARE Cochrane, Clinical Evidence. Articolele gsite au fost triate dup criterii de relevan i validitate, dup o analiz critic riguroas. Concluziile articolelor considerate valide stau la baza formulrii recomandrilor. Formularea recomandrilor a fost fcut n aa fel nct s existe o coresponden clar ntre recomandare (cuantificat prin puterea recomandrii) i studiile pe baza crora ele au fost formulate. Acolo unde la aceeai ntrebare au existat concluzii divergente, recomandarea a fost formulat pe baza concluziilor studiilor celor mai valide (celor mai atent construite, cu riscul cel mai mic de eroare). Ghidul v pune la dispoziie un tabel de convergen ntre recomandri (cuantificate prin putere, notat cu litere A, B, C) i tipurile de studii care stau la baza
25
lor (cuantificate prin nivelul dovezii, notate cu cifre romane i litere I, Ia, Ib etc). Atragem atenia n mod expres c, uneori, rspunsul la anumite tipuri de ntrebri nu poate fi gsit prin studii puternice, de tip meta-analiz sau RCT, ceea ce face ca gradul recomandrii s fie inferior. Aceasta nu nseamn c recomandrile sunt lipsite de importan.
26
PUTEREA RECOMANDARILOR
Clasa Studiul pe baza cruia s-a fcut recomandarea Cel puin un trial controlat randomizat ca parte a literaturii studiate, foarte bine realizat i cu referiri consistente privind recomandarea respectiv
Ia
Ib
IIa
IIb
Un studiu clinic bine condus dar nu un trial clinic randomizat axat pe subiectul recomandrii
III
IV
Rapoartele sau opiniile comitetelor de experti. Aceasta clas indic faptul ca sunt absente studiile de calitate i cu aplicabilitate direct
n textul detaliat al formei documentare, fiecare studiu analizat va avea evideniat nivelul cu caractere boldate, iar recomandrile vor fi nsoite la sfrit de puterea corespunztoare.
27
50
Tabelul 8
51
Tabelul 9
54 61 64 67 68 70 71 76
28
Nr. tabel
Titlu
Pagina 77 80 89 97 99 102 102 103 103 104 105 106 110 114 118 120 122 124 124 125
Tabelul 17 Indicaii specifice la pacienii hipertensivi diabetici Tabelul 18 Stadializarea afectrii renale cronice n funcie de rata filtrrii glomerulare (clearance cu creatinin) Tabelul 19 Indicatori pentru auditul intern al calitii Anexa 1 Msurarea corect a tensiunii arteriale Anexa 2 Cele mai frecvente greeli la msurarea tensiunii arteriale Anexa 3 Dimensiuni acceptabile ale manetelor tensiometrelor, n cm, pentru brae de diferite mrimi Anexa 4 Clasificarea supraponderii i obezitii dup IMC Anexa 5 Definiia sindromului metabolic Anexa 6 Alimente bogate n potasiu Anexa 7 Consumul caloric n diferite activiti Anexa 8 Strategie de susinere a renunrii la fumat Anexa 9 Principalele clase de medicamente antihipertensive Anexa 10 Indicaii i contraindicaii ale principalelor clase de medicamente antihipertensive Anexa 11 Parametrii de laborator ce trebuie monitorizai n tratamentul cu diverse medicamente antihipertensive Anexa 12 Interaciuni medicamentoase Anexa 13 Fia de evaluare iniial a pacientului hipertensiv Anexa 14 Fia de urmrire a pacientului hipertensiv Anexa 15 Medicamentele antihipertensive n insuficiena renal Anexa 16 Medicamentele antihipertensive n insuficiena hepatic Anexa 17 Medicamentele antihipertensive la vrstnici
29
5. GHIDUL
Relaia continu dintre valorile tensiunii arteriale (TA) i riscul de evenimente cardiovasculare, precum i aciunea concomitent a factorilor de risc cardiovascular fac arbitrar o definire a pragului de la care un pacient este considerat hipertensiv.10,20,21 Totui, din motive practice, experii consider ca prag de la care un pacient poate fi considerat hipertensiv valorile TA de 140/90 mmHg.6,7,8,9
30
La adulii peste 18 ani, care nu primesc medicaie antihipertensiv, hipertensiunea arterial (HTA) este definit ca o cretere persistent a valorilor tensiunii arteriale sistolice (TAS) peste 140 mmHg i/sau a celei diastolice (TAD) peste 90 mmHg.6,7,8,9 Decizia de a iniia tratamentul valorilor crescute ale TA nu este dictat doar de valorile msurate ale TA, ci i de riscul cardiovascular global al individului respectiv. Chiar la valori normale ale tensiunii arteriale, pacienii cu risc cardiovascular nalt i foarte nalt vor fi tratai cu medicamente antihipertensive.8 n tabelul urmtor este ilustrat clasificarea hipertensiunii arteriale n funcie de valorile TA.
Atunci cnd valorile msurate ale TAS i TAD se ncadreaz n grade diferite de TA, pentru formularea diagnosticului se consider valoarea cea mai nalt. Hipertensiunea sistolic izolat (TAS1 40 i TAD <90 mmHg) poate fi i ea gradat (gradul 1, 2, 3) n funcie de valorile TAS. Stadializarea HTA se face n momentul stabilirii diagnosticului HTA de certitudine. Nu se aplic urgenelor hipertensive sau persoanelor aflate sub tratament antihipertensiv. ncadrarea pacienilor care se afl deja sub tratament antihipertensiv se face pe baza valorilor TAS i TAD determinate anamnestic.
31
32
Nu toate persoanele reacioneaz la fel la reducerea aportului de sare din alimentaie. Aa-numitele persoane sensibile la sare, respectiv vrstnicii i populaia de culoare,
33
rspund mai bine la diminuarea sodiului alimentar i respectiv la administrarea de diuretice. Preocuparea cercettorilor pentru identificarea unei alimentaii care s duc la scderea valorilor TA, pe scar larg i de durat, a condus la individualizarea unui tip de regim alimentar bogat n fructe, legume i produse lactate cu coninut sczut n grsimi, srac n grsimi saturate, carne roie, dulciuri i buturi coninnd zahr: dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). b. Scderea n greutate RECOMANDRI
R7. Pentru prevenirea apariiei HTA se recomand scderea n greutate la persoanele supraponderale sau obeze (IMC peste 25 kg/m2). A
Prevenia creterii n greutate printr-o diet echilibrat i cu un aport caloric mai mic dect consumul, poate duce la ntrzierea apariiei HTA sau a introducerii tratamentului medicamentos. O pierdere ponderal de minim 10% din greutate, la supraponderali i obezi, aduce beneficii mari nu numai n prevenia sau tratamentul HTA, dar i a altor factori de risc asociai, cum ar fi rezistena la insulin, diabetul zaharat. c. Alcoolul RECOMANDRI
R8. n vederea prevenirii hipertensiunii, se recomand reducerea consumului excesiv de alcool. R9. Se recomand ca evaluarea consumului de alcool s fie o parte a examenului medical periodic. A C
34
Literatura17 specific n mod unanim valorile consumului mediu de alcool peste care se produce o cretere tensional 21 uniti/sptmn la brbai, respectiv 14 uniti /sptmn la femei. d. Suplimentarea cu potasiu RECOMANDRI
R10. n vederea prevenirii hipertensiunii, se recomand un aport sporit de alimente bogate n potasiu (2g de potasiu), n special la persoanele cu risc, ce nu pot reduce ingestia de sare. B
Detalii referitoare la coninutul n potasiu al unor alimente pot fi consultate n Anexa 6. e. Exerciiile fizice RECOMANDRI
R11. n vederea prevenirii hipertensiunii, trebuie ncurajat practicarea sistematic a exerciiilor fizice, de intensitate moderat, cel puin de 3-4 ori pe sptmn, timp de 20-30 de minute. A
Detalii referitoare la tipuri de activiti fizice n funcie de intensitate i la consumul caloric mediu, n funcie de tipul de efort depus, pot fi consultate n tabelul din Anexa 7. f. Suplimentarea cu alte minerale RECOMANDRI
R12. n vederea prevenirii hipertensiunii arteriale nu se recomand suplimentarea de calciu n diet. R13. n vederea prevenirii hipertensiunii arteriale nu se recomand suplimentarea de magneziu n diet. A A
35
h. Cafeaua RECOMANDRI
R16. n vederea prevenirii hipertensiunii nu se recomand eliminarea consumului de cafea. A
i. Fumatul RECOMANDRI
R17. n cadrul strategiei de prevenie a bolilor cardiovasculare, se recomand consilierea activ a oricrui fumtor n scopul renunrii definitive la fumat. R18. n cadrul consilierii n vederea renunrii la fumat se recomand: evaluarea consumului de igri (tip, numr, durat) i a atitudinii fa de fumat (dac se gndete sau a ncercat s renune la fumat i prin ce metode). B
36
Msurarea standardizat a valorilor TA reprezint condiia esenial pentru obinerea unor valori TA corecte, care s permit: 1. compararea valorilor tensionale de la o msurtoare la alta, 2. stabilirea unui diagnostic corect i 3. o monitorizare corect a TA (cu sau fr tratament farmacologic)71. Exist variaii circadiene ale TA. Valori mai sczute pot fi identificate n timpul somnului sau n repaus. O mulime de factori pot constitui surse de erori la msurarea TA. (Anexa 2) Factorii care influeneaz msurarea corect a TA, dovedii n studii controlate randomizate, sunt: vorbitul n timpul msurtorii72, expunerea acut la frig73, ingestia de alcool74, poziia n decubit sau eznd75, poziia incorect a braului76 i dimensiunea necorespunztoare a manetei77. Msurarea tensiunii arteriale se face cu cea mai mare precizie cu sfigmomanometrul cu mercur80. Sfigmomanometrul aneroid este mai uor de mnuit dect cel cu mercur. El este acceptat ca dispozitiv valid de msurare
37
a TA cu condiia calibrrii sale periodice de ctre instituiile acreditate81. Grupul european de lucru pentru monitorizarea TA emite periodic liste cu tipuri de dispozitive care sunt considerate valide pentru determinarea valorilor TA81. Dispozitivele electronice care pot msura TA la nivelul plicii cotului, la nivelul poriunii inferioare a antebraului sau la nivelul degetului, sunt comode pentru automsurarea TA, dar acurateea msurtorilor efectuate este discutabil. 5.3.2. Metode de msurare a TA a. Msurarea ocazional (n cabinet/la domiciliu) Msurarea ocazional a valorilor TA de ctre personalul medical reprezint metoda cea mai accesibil i acceptabil din punct de vedere al validitii, pentru un management corect al HTA. b. Automsurarea tensiunii arteriale la domiciliu RECOMANDRI
R22. Se recomand automsurarea TA de ctre pacient la domiciliu, n vederea creterii complianei la tratament i a posibilitii de excludere a diagnosticului de HTA de halat alb. La automsurarea TA, pacientul este considerat hipertensiv de la valori ale TA de 135/85 mmHg.
n cazul automsurrii tensiunii arteriale, valorile stabilite pentru pragul de la care pacientul este considerat hipertensiv sunt mai mici dact cele stabilite pentru msurtorile din cabinet. Acest prag a fost stabilit prin consens (nu exist studii care s fundamenteze aceast decizie) la 135/85 mmHg 7,8 (Vezi tabelul 3)
38
Msurarea de ctre pacieni, n mod regulat, la domiciliu, a valorilor TA prezint anumite avantaje: se pot obine determinri multiple pe o perioad ndelungat de timp, nu este implicat personal medical i deci, se poate elimina HTA de halat alb. Exist ns i riscul nregistrrii unor msurtori lipsite de acuratee, datorit deficienelor tehnicii de msurare. c. Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (MATA) RECOMANDRI
R23. n caz de suspiciune de HTA de halat alb, HTA rezistent la tratament, HTA episodic, hipotensiune la medicaia antihipertensiv se recomand colaborarea cu un medic cardiolog, n vederea monitorizrii ambulatorii a tensiunii arteriale (MATA). R24. Se vor considera hipertensivi acei pacieni care la monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale prezint o medie a determinrilor pe 24 de ore mai mare de 125/80 mmHg.
MATA ofer informaii asupra valorilor tensiunii arteriale pe o perioad de 24 ore, n corelaie cu activitile zilnice i n timpul somnului. Se consider hipertensivi acei pacieni care la monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale prezint o medie a determinrilor pe 24 de ore mai mare de 125/80 mmHg.8 Aceast metod poate fi folosit pentru diagnosticarea hipertensiunii de halat alb. Metoda este de asemenea util n evaluarea pacienilor cu aparent rezisten la tratament, cu hipertensiune episodic, cu hipotensiune la medicaia antihipertensiv. 87-92 Evaluarea persoanelor care doresc s activeze n sectoare de activitate considerate cu risc (munca la nlime, etc.) se face cu MATA.
39
MATA se corelez mai bine cu prezena de leziuni de organe int comparativ cu determinrile clinice obinuite87-92. Ib In timpul somnului, la majoritatea indivizilor valorile tensiunii arteriale scad cu 10-20% (dipper). Cei crora nu le scad valorile tensiunii arteriale noaptea (non-dipper) prezint un risc cardiovascular crescut.88,91,92
Tabelul 3. Valorile de la care un pacient este considerat hipertensiv, n funcie de tipul i locul msurtorii:8
TAS (mmHg) Cabinet medical sau spital MATA (24 ore) Automsurarea (la domiciliu) 140 125 135 TAD (mmHg) 90 80 85
Frecvena msurrii TA trebuie stabilit n mod difereniat pentru diverse categorii de persoane, n funcie de valorile tensionale iniiale i afeciunile asociate: a. Persoanele cu valori tensionale necunoscute i fr ali factori de risc cardiovascular cunoscui _ se ncadreaz n protocolul de screening sau identificare activ de cazuri b. Pacienii cu valori ocazional crescute ale TA, care necesit clarificare
40
_ urmeaz protocolul de confirmare12 (Vezi tabelul 4) c. Pacienii cu HTA stabilit _ urmeaz protocolul de monitorizare a HTA (Vezi capitolul de monitorizare) n mod evident, cei cu risc mai nalt vor necesita o evaluare mai rapid pentru confirmarea diagnosticului, efectuarea investigaiilor paraclinice i instituirea unui tratament mai precoce. a. Screeningul HTA La adulii sntoi se indic, n scop de depistare a valorilor crescute ale tensiunii arteriale, cel puin o msurare corect la 2 ani.11 La pacienii vrstnici, peste 75 de ani, msurarea TA se va face anual.14 n scopul depistrii active de cazuri, este ncurajat msurarea TA la fiecare vizit efectuat pacientului.11 b. Confirmarea meninerii valorilor crescute ale tensiunii arteriale i stabilirea diagnosticului de HTA RECOMANDRI
R26. Se recomand ca stabilirea diagnosticului de HTA s se fac dup cel puin 3 msurtori consecutive, n condiii standardizate i folosind aceeai metod. Se recomand ca intervalul dintre 2 msurtori s nu fie, n general, mai mic de 1 sptmn.
n anumite situaii, clinicianul poate decide efectuarea de msurtori la intervale mai mici, n funcie de starea clinic a pacientului.83,86Aceste msurtori vor confirma persistena unor valori crescute ale tensiunii arteriale, situaie care impune
41
stabilirea diagnosticului de HTA sau vor arta valori mai mici, impunnd doar instituirea unui sistem de supraveghere atent a valorilor tensionale i nu neaprat stabilirea diagnosticului de HTA. Valorile tensionale crescute n mod izolat pot fi codificate de medicii de familie n sistemul ICPC, utiliznd codul K85 sau n sistemul CIM, utiliznd codul R03. n tabelul 4 este propus o gril orientativ de monitorizare a valorilor TA n funcie de valorile iniiale msurate i de persistena la msurtorile repetate.
1-2 luni
3 msurtori n ziua urmtoare n cursul i n cursul primei primei luni sptmni, n funcie de starea clinic
5.3.4. False creteri ale tensiunii arteriale Hipertensiunea de halat alb este definit ca o cretere constant a tensiunii arteriale n cabinetul medical, neregsit n alte circumstane7.
42
Aproximativ 20% din pacienii diagnosticai cu HTA pe baza msurtorilor din cabinet prezint valori normale ambulatorii ale TA. Se suspicioneaz HTA de halat alb n anumite situaii: valori persistent crescute ale TA msurate de un cadru medical n absena leziunilor de organe int, diferene importante ntre valorile tensionale msurate n mod repetat, la cabinetul medical i tensiunile msurate la domiciliu 72. Sunt recomandate mai multe msuri pentru excluderea diagnosticului de HTA de halat alb: 1. msurarea la domiciliu a tensiunii arteriale de ctre personalul medical 2. automsurarea tensiunii arteriale (la domiciliu) n condiii standard 3. monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 h (MATA)8 Efectul de halat alb reprezint acea cretere suplimentar a valorilor tensionale, indus de msurarea TA de ctre personalul medical, la hipertensivii care, n mod obinuit au valori tensionale mai mici. RECOMANDRI
R27. La evaluarea iniial a pacientului hipertensiv nou descoperit, se recomand parcurgerea protocolului de evaluare iniial. C
Se consider c pn la 40% dintre hipertensivi nregistreaz creteri ale TA de 20/10 mmHg sub influena halatului alb.86
43
riscului cardiovascular global, n vederea stabilirii celei mai adecvate strategii terapeutice. Mijloacele aflate la ndemna medicului de familie sunt cele clasice _ anamneza complet, examenul clinic i explorrile paraclinice. a. Anamneza 1. Identificarea unor valori constant crescute ale tensiunii arteriale (i a eventualelor tratamente urmate, rezultatelor, efectelor adverse) n antecedentele personale patologice; 2. Antecedente heredocolaterale: boli cardiovasculare, accident vascular cerebral, diabet zaharat, dislipidemie, boli renale, afeciuni endocrine; 3. Identificarea asocierilor morbide (comorbiditate) n antecedentele personale patologice: boal coronarian, insuficiena cardiac, accident vascular cerebral, arteriopatie periferic, diabet zaharat (existena lui dubleaz riscul cardiovascular), obezitate (n special de tip abdominal), dislipidemie, sindrom metabolic, boli renale, gut, astm bronic, BPOC, afeciuni endocrine, hipertrofie benign de prostat, disfuncie sexual. Prezena unora dintre afeciuni orienteaz, aa cum se va vedea n continuare, alegerea tratamentului antihipertensiv iniial, fie n sensul preferintei pentru anumite clase de medicamente, fie n sensul excluderii altor clase sau medicamente. 4. Istoricul medicamentelor consumate: simpaticomimetice (decongestionante orale sau nazale, anorexice), contraceptive orale, corticosteroizi, antiinflamatorii nesteroidiene, carbenoxolon, ciclosporina, stimulani amfetamine, nicotin, steroizi anabolizani, eritropoietina; 5. Elementele stilului de via: tipul de personalitate, dieta (consumul de sare, grsimi animale, alcool), fumat, prezena stresului la locul de munc sau acas etc, exerciii fizice.
44
6. Simptome cum ar fi: vertij, tulburri de vedere, tulburri senzitive sau motorii, palpitaii, durere toracic, edeme periferice, dispnee, poliurie, polidipsie, nicturie, hematurie, extremiti reci, claudicaie intermitent. b. Examenul obiectiv (Vezi fia de evaluare iniial a pacientului cu HTA) 1. Msurarea corect a tensiunii arteriale 2. Msurarea greutii, nlimii, circumferinei abdominale i calcularea indicelui de mas corporal IMC = G(Kg)/T2(m2); msurarea circumferinei abdominale face parte integrant din evaluarea riscului cardiovascular i se face prin determinarea circumferinei la jumtatea distanei ntre creasta iliac i rebordul costal, msurate pe linia medioaxilar (vezi anexa cu riscul n funcie de IMC i circumferin). 3. La nivel gtului: distensia venoas a venelor jugulare, mrirea de volum a tiroidei, detectarea suflurilor carotidiene; 4. Inim, plmni: tulburri de ritm, sufluri, clacmente, zgomot 3 sau 4, raluri pulmonare; 5. Abdomen: sufluri latero-ombilicale, nefromegalie, hepatomegalie, mase abdominale (tumori); 6. Extremiti: membrele superioare - palpare comparativ a pulsului la nivelul arterelor radiale; membrele inferioare palpare puls la arterele periferice, prezena edemelor. c. Evaluarea paraclinic Strategia investigaiilor paraclinice va cuprinde un numr de investigaii de rutin (I) indispensabile pentru evaluarea factorilor de risc cardiovascular, a leziunilor de organe int i a bolilor asociate. Se consider c anumite investigaii de precizie, opionale (II) menite s detecteze leziuni ale organelor int nedetectabile
45
la examenele obinuite, sunt mai puin accesibile medicului de familie i nu sunt obligatorii n evaluarea iniial a fiecarui pacient hipertensiv. Aceasta nseamn c nu e nevoie ca toi pacienii s fie trimii la consulturi de specialitate n cursul evalurii iniiale. O astfel de strategie are la baz criterii economice, dar ine cont i de erorile posibile, respectiv de investigaiile i tratamentele inutile, pe care o evaluare extensiv a tuturor pacienilor le-ar putea induce.
Tabelul 5. Semnificaia principalelor investigaii n evaluarea iniial a pacientului HTA- adaptat dup 8,14
Investigaii de rutin (I)
Electrocardiograma Afectare de organ int: HVS Indice Sokolov-Lyon >38mm; Indice Cornell >2440mm*ms; Proteinuria, cilindrii leucocitari i hematuria pot fi indicatori ai afectrii renale Proteinurie >300 mg/24h = Boal asociat DZ dac Glicemia plasmatic, a jeun >7 mmol/l(126mg/dl) sau Glicemia plasmatic ocazional 11.1 mmol/l (200 mg/dl) VEM crescut poate fi indicator de etilism cronic hiperpotasemia: insuficiena renal, medicamente - spironolacton, IECA, BRA hipopotasemia: terapie cu diuretice, afectare renovascular, hiperaldosteronism primar, sindrom Cushing Un nivel normal al creatininei nu exclude boala renal. Un nivel ridicat necesit investigaii suplimentare i indic: Afectare de organ int - la creteri uoare ale creatininei serice (B 1,3-1,5 mg/dl;
Ex sumar de urin
Glicemie
Creatinina
46
Colesterol total i HDL colesterol. Val LDL Cst se calculeaz dup formula: CstT - TG/5 - HDL Cst n mg/ml Trigliceride Acid uric Proteina C reactiv Examen fund de ochi (n hipertensiunea sever)
F 1,2-1,4 mg/dl) Boal asociat - la creteri mai mari ale creatininei serice (B >1,5 mg/dl, F >1,4 mg/dl) Dislipidemia, ca factor de risc cardiovascular (Cst T >200 mg/dl sau LDL Cst >155 mg/dl sau HDL Cst B<40, F<48 mg/dl) Criteriu de diagnostic n sindromul metabolic >1,7 mmol / l sau > 150 mg/ dl Util nainte de nceperea tratamentului cu diuretice 1 mg/dl, ca factor de risc cardiovascular Afectare de organ int Retinopatie hipertensiv avansat: - Hemoragii sau exudate - Edem papilar
Doppler carotidian
Microalbuminurie*
47
_ pacient fr HTA n antecedentele heredocolaterale, _ cu un debut brusc al hipertensiunii, _ cu hipertensiune de grad 3, _ criz hipertensiv, _ pierderea brusc a controlului TA, la pacientul hipertensiv cu valori anterior stabile sub tratament, _ HTA rezistent la tratament. Simptomele, semnele i examenele paraclinice sugestive pentru cauze secundare de hipertensiune arterial15 sunt sintetizate n tabelul 6.
Tabelul 6. Cauze de hipertensiune arterial secundar _ corelaii diagnostice i clinice Medicamente: AINS, CCO, corticoizi, eritropoietin, extract de licviriie _ anamnez Boal renal parenchimatoas: Rinichi polichistic, hidronefroz sau neoplasm istoric personal sau familial de boal renal, rinichi palpabili, nicturie, poliurie Boal renovascular: sufluri abdominale paraombilicale Feocromocitom: HTA paroxistic, cefalee, transpiraii, tremurturi Sdr. Conn (Hiperaldosteronism primar): tetanie, slbiciune muscular, poliurie, hipopotasemie, hipernatremie Sdr. sau boala Cushing : facies de lun plin, obezitate de tip central, vergeturi Hipertiroidism: tahicardie, intoleran la cldur, palpitaii, exoftalmie, tremurturi Hipotiroidism: oboseal, cretere n greutate, somnolen, lentoare n gndire Hiperparatiroidism: letargie, depresie, slbiciune muscular, litiaz renal Acromegalie: cefalee, oboseal, mrirea minilor, picioarelor i limbii, nasului Apnee n somn: sforit, somnolen diurn, obezitate Coarctaie de aort: puls femural ntrziat sau slbit, TA mai mic la membrele inferioare fa de membrele superioare
48