COALA POSTLICEAL SANITAR

LUCRARE DE DIPLOMA
ngrijiri ale pacientului cu ast !r"n#ic

C""r$"nat"r A!s"l%ent

& '(() &

PLANUL LUCRARII

I* II* III*

INTRODUCERE NO+IUNI DE ANATOMIE I ,I-IOLO.IE A APARATULUI RESPIRATOR N.RI/IRI ALE PACIEN+ILOR CU ASTM 0RONIC A* DATE DESPRE 0OALA1 2* De3ini4ie '* Eti"pat"genie 5* ,i6i"pat"l"gie 7* Si pt" at"l"gie 8* Ta!l"ul clinic 9* ,"r e clinice :* Diagn"sticul p"6iti% ;* Diagn"sticul $i3eren4ial )* Diagn"sticul unei alergii 2(* E%"lu4ie & c" plica4ii 22* Trata ent 2'* E<pl"rarea 3unc4iei respirat"rii 25* E<a ene c" ple entare 27* E$ucarea !"lna%il"r cu ast !r"n#ic 0* N.RI/IRI .ENERALE C* N.RI/IRI SPECI,ICE 2* Pr"ces $e =ngrijire '* Ca6uri practice 5* ,i#e ane<e 0I0LIO.RA,IE
2

I>*

?* INTRODUCERE Astmul bronic este o entitate clinica cunoscut cu aproximativ 1000 de ani .e.n, el deriva de la un cuvant gracesc care nseamn greutate respiratorie , i este considerat un brevet de viata lunga. Indienii vec i socoteau c astmul este produs de un principiu activ al toracelui, care mpiedicat n trecere, cau!ea! greutatea respiratorie. "i au introdus tratamentul cu #atura $trammonium n tigari astmatice. $e ntalnesc re%eriri despre astm n "xod, &omer i &erodot. &ipocrate mentionea!a astmul n patru din a%orismele lui ."ste primul autor care i recunoaste natura spasmodic 'l compar cu epilepsia( i include ntre cau!e ) %rigul i excitan*ii de mediu . $+a cre!ut multa vreme c astmul este o boal exclusiv alergic, mai t-r!iu s+a revenit la idea ca astmul repre!int un sindrom de etiopatogenie complex. $e pare c atat n antic itate, c-t i n evul mediu, sub numele de astm au %ost clasate tulburarile cu cau!e di%erite i %ra re!ultate terapeutice satis%ctoare. &ipocrate recunoate totui rolul mediului. Astmul bronic este una dintre cele mai importante i rasp-ndite a%ec*iuni respiratorii cu o prevalen* de .+/0 din popula*ie. 1ucrurile vor continua s se nrautateasca, p-na c-nd lumea va %olosi mai bine mi2loacele de care dispune , pentru a putea lupta n prevenirea acestei a%ectiuni.

II* NO+IUNI DE ANATOMIE I ,I-IOLO.IE A APARATULUI RESPIRATOR Aparatul respirator cuprinde organele prin care se reali!ea! respira*ia pulmonar. 3 parte din organele aparatului respirator ndeplinesc i alte %unc*ii dec-t respira*ia ) + %osele na!ale servesc la respira*ie, dar i pentru miros, + naso+%aringele sau rino+%aringele las s treac aerul spre plm-ni, dar ventilea! i urec ea medie prin trompa lui "ustac io sau %aringotimpaniera. + oro%aringele sau buco%aringele ) la nivelul lui se ncrucisea! calea respiratorie cu cea digestiv, + laringele este un organ respirator, dar i un organ al %ona*iei. 4ncepand cu tra eea , organele aparatului respirator au %unc*ii pur respiratorii. C" p"nentele aparatului respirat"r1 + caile respiratorii superioare) + nas, + cavitti na!ale, + laringe, + tra ee. + organele de sc imb respirator, plm-nul, cu arborele bronic.

TRA@EEA TraAeea este segmentul aparatului respirator, care continu laringele, %iind ae!at naintea eso%agului, i are %orma unui conduct cilindric. "ste situat pe linia median a corpului i se ntinde de la extremitatea in%erioar a laringelui '6/( p-n la mediastin, unde n dreptul vertebrei a 5 7a toracale' 85( se bi%urc n cele dou bron ii principale sau pulmonare. Rap"rturile traAeei1 8ra eei i se descriu dou por*iuni) cervical i toracal. Traheea cervical vine n raport anterior cu glanda tiroid, posterior cu eso%agul i lateral cu pac etul vasculo+nervos al g-tului 'artera carotid comun, vena 2ugular extern, nervul vag( i cu nervii recuren*i. Traheea toracal vine n raport anterior cu vasele mari de la ba!a inimii i timusul , posterior cu eso%agul i lateral cu pleura mediastinal dreapt i stang, vena cav superioar, crosa venei a!9gos i arcul aortei. STRUCTURA ANATOMIC A TRA@EEI "ste %ormat dintr+o membran %ibro+musculo+elastic, ce con*ine 1:+20 inele
:

cartilaginoase incomplete. 4n partea posterioar, arcurile cartilaginoase lipsesc , iar membrana devine plat, ea vine n contact cu eso%agul. ;usculatura tra eei unete cele dou capete ale arcurilor cartilaginoase. 6ontrac*ia musculaturii uurea! diametrul tra eei, apropiind extremit*ile arcurilor cartilaginoase. ;ucoasa tra eei este %ormat din corion, glande mixte i epiteliu pluristrati%icat, cilindric. 1a nivelul limitei in%erioare '85+8:(, tra eea se bi%urc n bron iile principale dreapt i st-ng. Vascularizatia i inervaia traheei + + + arteriala ) prin ramuri din artera subclavie i aorta toracala, venele urmea!a arterele cu acelai nume, lim%atica este tributar ganglionilor) + tra eal + tra eo+bronici + inervatie, prin ) + nervii <recurrent <vag + nervii din simpaticul)<cervical <toracal superior 0r"nAiile principaleB $reapta #i stCnga continu cile respiratorii in%erioare de la bi%urca*ia tra eei p-n la plm-ni.=ron iile pulmonare a2ung la ilul pulmonar, prin care ptrund n plm-ni, rami%ic-ndu+se i %orm-nd arborele bronic. 0r"nAia principalD $reaptD are un traiect mai vertical , este mai groas i mai scurt '2,: cm(. 0r"nAia principalD stCngD are un traiect mai ori!ontal, este mai sub*ire i mai lung ': cm(. =ron iile principale %ac parte din pediculul pulmonar. >ediculul pulmonar cuprinde %orma*iunile care intr i ies din plm-ni) + + + + bron ia principal , artera pulmonar, venele pulmonare, vasele i nervii pulmonari.
/

$tructura bron iei principale este identic cu a tra eei, inelele cartilaginoase n numr de ?+12 , sunt incomplete posterior . "le pot %i comprimate de ) + + adenopatii tra eo+bronice tumori de vecinatate d-nd tulburri de ventila*ie n teritoriul respective@ @ atelectazie

=ron iile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronic. #up ptrunderea n plam-n, ele se rami%ic , %orm-nd segmentul intrapulmonar al arborelui bronic.

PLMENII PlD Cnii repre!int organele n care se reali!ea! sc imbul de ga!e ) 3 2 i 632. $unt n numar de doi, drept i st-ng, %iind ae!a*i n cavitatea toracic, de o parte i de alt a mediastinului n cele dou cavit*i pleurale. Greutatea plm-nilor repre!int a :0+a parte din greutatea corpului, plm-nul drept %iind mai greu dec-t cel st-ng. Capacitatea plm-nului , adic volumul de aer pe care l con*ine, este de aproximativ 5:00+:000 cmc. Culoarea plm-nilor varia! cu v-rsta i cu subs*antele care sunt in alate, ' la %umatori i la cei care lucrea! n medii cu pulberi, au o culoare cenuiu + negricioas, n timp ce la copii este ro!(. Forma plam-nilor este asemntoare unui trunc i de con cu ba!a spre dia%ragm. C"n3igura4ia e<ternD >lm-nul ) + drept este %ormat din trei lobi ) superior, mi2lociu, in%erior. + st-ng este %ormat din doi lobi) superior i in%erior. 1obii sunt delimita*i de nite an*uri ad-nci @ sci!uri, n care ptrunde pleura visceral. Aiecrui plm-n i se descriu )
B

+ + + +

doua %e*e <costal , n raport direct cu peretele toracic, <mediastinala , la nivelul cruia se a%l ilul pulmonar, trei margini ) anterioar , posterioar i in%erioar , o ba! sau %a* dia%ragmatic n raport cu dia%ragmul i prin el cu lobul epatic drept n dreapta i %undul stomacului n st-nga , v-r%ul este por*iunea situat deasupra coastei II . Are %orma rotun2it , vine n raport cu coastele I i II , corespunde regiunii de la ba!a g-tului.

Structura plD Cnului >lm-nii sunt alcatui*i dintr+un sistem de canale , re!ultat din rami%icarea bron iei principale @ arborele bronic, i un sistem de saci , n care se termin arborele bronic @ lobuli pulmonari. Arborele bronic ) totalitatea rami%ica*iilor intrapulmonare ale bron iei principale ) bron ie principal < bron ii lobare '. pentru plm-nul drept i 2 pentru cel st-ng(<bron ii segmentare 'cate 10 pentru %iecare plm-n, c-te una pentru %iecare segment pulmonar(<bron ii interlobulare<bron iole terminale<bron iole respiratorii<canale alveolare. Bronhiile intrapulmonare au %orm cilindric, regulat. >eretele lor este %ormat dintr+o tunic ) + + + %ibrocartilaginoas, sub %orm de inel incomplet, muscular 'muc ii nete!i bronici(, mucoasa ) este %ormat dintr+un epiteliu pluristrati%icat, ciliat 'a cror micare este ndreptat spre cile aeriene superioare( i numeroase glande. Bronhiolele respiratorii i terminale sunt lipite de inelul cartilaginos, dar pre!int un strat muscular %oarte de!voltat, care intervine activ n modi%icarea lumenului bron iolelor i ast%el n reglarea circulatiei aerului n cile pulmonare. Arborele bronic poate pre!enta dilata*ii patologice sub %orm de saci , n care se str-ng secre*ii , puroi@ broniectazii. Lobulul pulmonar 'continu ultimele rami%icatii ale arborelui bronic(. Cepre!int unitatea mor%ologica i %unc*ional a plm-nului , la nivelul cruia se %ace sc imbul de ga!e. Are %orma unei piramide cu ba!a spre exteriorul plm-nului i v-r%ul spre bron iol.
D

1obulul pulmonar este constituit din ) bron iola respiratorie<canale alveolare <alveole pulmonare<impreuna cu vase de s-nge lim%atice, %ibre motorii nervoase i sen!itive. Alveola pulmonar peretele alveolar este %ormat dintr+un epiteliu , sub care se gaseste o bogat re*ea capilar care provine din rami%ica*iile arterei pulmonare ' ce aduc s-nge venos din ventriculul drept( . "piteliul alveolar %ormea! cu epiteliul capilarelor alveolare o structur %unc*ional comun @ membrana alveocapilar. 1a nivelul acesteia au loc sc imburile ga!oase prin di%u!iune, ntre 7aerul din alveole, a carui compo!i*ie este men*inut constant prin ventila*ia pulmonar i s-nge. $upra%a*a epiteliului alveolar este acoperit cu o lam %in de lic id #istrugerea pere*ilor alveolari @ em!izem. ;ai mul*i lobuli se grupea! n unit*i mor%ologice i %unc*ionale mai mari pulmonare. #e"mentul pulmonar este unitatea mor%ologic i %unc*ional, caracteri!at prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pediculi bron ovascular propriu i aspecte patologice speciale. $egmentele pulmonare corespund bron iilor segmentare cu acelai nume, %iecare plm-n av-nd cate 10 segmente. $egmentele se grupea! la r-ndul lor %orm-nd lobii pulmonari. >asculari6a4ia #i iner%a4ia plD Cnului 1a nivelul plam-nului exist dou circula*ii sanguine ) Circulaia !uncional este asigurat de artera pulmonar care ia natere din ventriculul drept, se capilari!ea! la nivelul alveolelor pulmonare. 6ircula*ia %unc*ional de ntoarcere este asigurat de venele pulmonare, care se vars n atriul st$n". $e nc eie ast%el circulaia mic% n care artera pulmonar con*in-nd s-nge neoxigenat , se ncarc cu 3 2 i se ntoarce din venele pulmonare care con*in s-nge oxigenat, rou, la atriul st-ng. Circulaia nutritiv %ace parte din marea circulaie i aduce plam-nului s-nge ncrcat cu substan*e nutritive i oxigen."ste asigurat de arterele bronice, ramuri ale aortei toracice , ele irig arborele bronic. 3 parte din s-nge se ntoarce n venele bronice care se vars n venele a!9gos i acestea n vena cav superioar i atriul &rept o alt parte din s-nge se ntoarce prin venele pulmonare n atriul st$n". 6antitatea de s-nge care trece prin anastomo!ele bronice este 10 din totalul s-ngelui care irig plm-nul. 4n condi*ii
?

sur!actant. se"mente

patologice 'insu%icien*a cardiac, broniecta!ii( debitul anastomotic poate a2unge la D00 din totalul s-ngelui care irig plmanul. 6ircula*ia lim%atic este tributar) + + ganglionilor ilari , ganglionilor tra eo+bronici.

#e aici se vars n %inal, n canalul toracic. Iner%a4ia plD Cnului este reali!at de $EF printr+un plex pulmonar anterior i altul posterior . Inerva*ia este ) + motorie, asigurat de simpatic '%ibre postganglionare( i parasimpatic'nervul vag( $impaticul are ac*iune ) <bron odilatatoare i vasodilatatoare <relaxea! musculatura bronic >arasimpaticul are ac*iune ) <bron oconstrictorie <vasoconstrictorie < ipersecre*ie de mucus + sen!itiv, anexat simpaticului i parasimpaticului. 6ele mai multe %ibre sen!itive sunt n legatur cu nervul vag.

PLEURA 1a exterior plm-nii sunt nveliti ntr+o %oi* seroas @ pleura. "a are rolul de a uura micrile plm-nilor prin alunecare. Aiecare plm-n este nvelit de o pleur. >leura la r-ndul ei, este %ormat din dou %oi*e, una n continuarea celeilalte % pleura visceral%care acoper plm-nul i pleura parietal, care acoper pere*ii cavit*ii toracice. 4ntre cele dou pleure , exist o cavitate nc is@ cavitatea pleural, care n mod normal este virtual i care con*ine o cantitate in%im de lic id , care %avori!ea! alunecarea. 4n condi*ii patologice cavitatea pleural poate deveni real , put-nd %i umplut cu ) + + puroi 'pleure!ie(, s-nge ' emotorax(,
10

aer 'pneumotorax(.

6-nd cantitatea de lic id sau aer este mare, plm-nul respectiv apare turtit spre il 'colabat( i %unc*ia sa respiratorie este nul. Presiunea =n ca%itatea pleuralD este negativ. #atorit presiunii negative, vidului pleural i lamei de lic id interpleural, plm-nul poate urma cu %idelitate micrile cutiei toracice n inspir i expir. 8otodat presiuni negative din cavitatea pleural %avori!ea! circula*ia venoas de ntoarcere, at-t prin venele pulmonare, c-t i prin venele cav+ superioar i in%erioar. >asculari6a4ia #i iner%a4ia pleurei Inerva*ia este vegetativ , simpatic i parasimpatic. >leura visceral este aproape insensibil, ca i plm-nul, n sc imb cea parietal are o sensibilitate marcat, %iind o !on re%lexogen important. Irita*ia ei n timpul unor manevre, de exemplu punc*ia pleural, poate determina oc pleural cu moarte prin ac*iune re%lex asupra centrilor respiratori i circulatori. MEDIASTINUL 8oracele este mpr*it din punct de vedere topogra%ic) + + ntr+o regiune median@ me&iastin' dou regiuni laterale pleuro(pulmonare.

Me$iastinul ) regiunea median care desparte cele dou regiuni pleuro+pulmonare. "l corespunde ) + + n sens antero+posterior, spa*iului dintre stern i coloana vertebral, n sens supero+in%erior, ori%iciului superior al toracelui i dia%ragmului.

;ediastinul con*ine organe apar*in-nd aparatului respirator, cardio+vascular i digestiv. Regiunile pleur"Fpul "nare sunt dispuse de o parte i de alta a mediastinului i con*in plm-nul i pleura respectiv. ,I-IOLO.IA RESPIRA+IEI Cespira*ia %ace parte dintre %unc*iile vegetative, de nutri*ie. Actul respirator este constituit din dou etape %undamentale)

11

+ +

procesul &e respiraie e)tern sau pulmonar prin care se %ace sc imbul de 32 i 632 la nivel pulmonar, procesul &e respiratie intern sau celular%prin care se %ace sc imbul de ga!e la nivel celular.

>rocesul de respira*ie este continuu. 3prirea lui duce la scurt timp la moartea celulelor, deoarece organismul nu dispune de re!erve de 32, iar acumularea de 632 este toxic pentru celule. >entila4ia pul "narD Aerul atmos%eric este introdus n plm-n prin procesul de ventila*ie pulmonar, prin care se men*ine constant compo!i*ia aerului alveolar. Mecanica respira4iei $c imburile ga!oase la nivelul plm-nului se reali!ea! datorit succesiunii ritmice a dou procese) + + inspira*ia expira*ia.

*nspiraia este un proces activ care se datorea! contractiei musc ilor inspiratori duc-nd la mrirea tuturor diametrelor cutiei toracice. 4n timpul inspira*iei aerul atmos%eric ptrunde prin cile respiratorii p-n la nivelul alveolelor pulmonare. Inspirul normal durea!a o secund. 4n timpul inspirului %or*at intervin i musc ii inspiratori accesori 'sternocleidomastoidian, pectoralul mare, din*atul mare i trape!ul( +)piraia normal este un proces pasiv, care urmea! %r pau! dup inspira*ie.4n expira*ie, o parte din aerul alveolar este expul!at la exterior. "xpira*ia durea! aproximativ dou secunde la adult. 4n timpul expira*iei, cutia toracic revine pasiv la dimensiunile avute anterior. 6ele dou %a!e ale respira*iei pulmonare se succed ritmic, %r pau!, cu o %recven* de 15+1/ G minut la brbat i 1DGminut la %emeie.Arecven*a respira*iei crete n %unc*ie de nevoia de 32 i de pre!en*a 632. 4n timpul e%ortului %i!ic sau n ca! de obstacol pe cile aeriene, expira*ia poate deveni activ prin inerva*ia muc ilor expiratori. 6ontrac*ia lor comprim viscerele abdominale,

12

care deplasea! dia%ragmul spre cutia toracic i apropie rebordurile costale, reduc-nd volumul toracelui. 4n inspira*ie, prin creterea volumului pulmonar, alveolele se destind i volumul lor crete. 6a urmare, presiunea aerului n regiunea alveolar scade. $e creea!a ast%el o di%eren* de presiune ntre aerul atmos%eric 'unde presiunea ram-ne nesc imbat( i presiunea intrapulmonara 'care scade(. 4n %elul acesta aerul ptrunde prin cile respiratorii p-n la alveole , pe ba!a %or*ei %i!ice. 4n expira*ie, prin retrac*ia plm-nului i revenirea la %orma ini*ial a cutiei toracice, se ntalnesc dou %a!e ) + + prima, n care revenirea cutiei toracice se %ace pe seama elasticit*ii cartila2elor i ligamentelor ei, a doua, n care plm-nul elastic, n tendin*a de a se retracta spre il, exercit o presiune de aspira*ie asupra cutiei toracice. Ciclul respirator '1 inspira*ieH1expira*ie( are o durat de . secunde, ceea ce revine la 20 micari respiratoriiG minut 'normal aproximativ 12+20( !recvena respiratorie. 4n e%ort %i!ic, %recven*a respiratorie poate a2unge la 50+/0Gminut, de asemenea n condi*ii patologice) %ebr, ipertiroidism, ipercapnie, ipoxie'tahipnee,. Volumele respiratorii'volumele de ga!( 4n condi*iile de repaus, %iecare respira*ie ve iculea! un volum de circa :00 cmc aer, denumit volum curent 'F6(. #ar, nu tot acest volum de aer particip la sc imburile respiratorii care se %ac la nivelul alveolelor , deoarece o parte din aerul inspirit ramane n cile respiratorii. $pa*iul ocupat de acest volum de aer, constituie spa*iul mort anatomic i are valori de aproximativ 1:0 cmc. $e mai utili!ea! no*iunea de spa*iu mort %unc*ional care de%inete volumul de aer, nu particip e%ectiv la sc imburile pulmonare. 4n condi*ii normale, spa*iul mort anatomic coincide cu cel %unc*ional, dar n anumite condi*ii patologice se produc decala2e ntre aceste volume. >este volumul de aer curent, o inspira*ie maxim poate produce nc aproximativ 1:00 cmc aer, care poart denumirea de volum inspirator de re!erv 'FIC( sau aer suplimentar, iar printr+o expira*ie %or*at, dup o expira*ie obinuit poate elimina nc o cantitate 1000+ 1:00cmc aer denumit volum expirator de re!erv 'F"C( sau aer de re!erv.
1.

F6HFIC HF"C@capacitatea vital '6F( se determin prin e%ectuarea unei expira*ii %or*ate dup o inspira*ie maxim. 6apacitatea vital ) + + la brbat este mai mare 'I5,D l( , la %emei este mai mic 'I.,2 l(.

6apacitatea vital pulmonar 7 valoarea %i!iologic este de aproximativ ./00+5000 ml. 6F crete n timpul e%ortului %i!ic i scade n timpul sedentarismului. "a depinde de supra%a*a corporal, de v-rst, de antrenament la e%ort. Folumele i capacita*ile pulmonare sunt importante pentru stabilirea diagnosticului i prognosticului di%eritelor boli pulmonare, totusi ele nu dau indica*ii directe despre %unc*ia ventilatorie. #chimbul alveolar &e "aze Aerul atmos%eric a2uns n plam-ni prin ventila*ie este condus n alveole, unde are loc sc imbul de ga!e ntre aerul alveolar i s-nge, la nivelul membranei alveolo+capilare. Acest sc imb se %ace prin &i!uziune% n %unc*ie de presiunea par*ial a ga!elor respiratorii+ 32 i 632+ de o parte i de alta a membranei alveolo+capilare. Ventilaia pulmonar normal sau normoventilaia se reali!ea! la concentra*ii alveolare ale ) + + 632 de :+/0 32 de 150 men*inute la o %recven* respiratorie normal, de repaus'12+20Gmin.(

-ipervenilatia . c$n& 632 scade i 32 crete. >rocesul este complexat re%lex prin apnee i bra&ipnee. -ipoventilaia. c-nd 632 crete i 32 scade, compensate re%lex prin polipnee. /resiunea parial a unui "az 0n amestec 'legea lui #alton( este propor*ional cu concentra*ia ga!ului n amestec i este egal cu presiunea pe care ar exercita+o asupra pere*ilor recipientului, un ga!, daca acesta ar ocupa singur recipientul. 4n aerul alveolar, presiunea par*ial este ) pentru+ 32@100 mm&g +63 2@50 mm&g 4n s-ngele venos, presiunea par*ial este ) pentru 7 32 @ .B+50 mm&g +63 2 @ 5/ mm&g

15

#atorit di%eren*ei de presiune, 632 trece din s-ngele venos n aerul alveolar, iar 32 trece din aerul alveolar n s-ngele venos. $c imbul de ga!e se %ace cu vite! %oarte mare. #aca membrane alveolara este ngroat 'edem pulmonar, em%i!em( sc imbul de ga!e este alterat , mai ales n ce priveste 632 i se instalea!a hipo)emia. 1e"larea respiraiei >rocesele metabolice av-nd o intensitate variabil n %unc*ie de activitatea organismului, consumul de 32 i producerea de 632 vor %i, de asemenea, di%erite. Adaptarea ventila*iei pulmonare la necesitatile variabile ale organismului se reali!ea! permanent, gra*ie unor mecanisme extreme de %ine, care reglea! ventila*iile prin modi%icarea atat a %recven*ei, c-t i amplitudinii respira*iilor. 1e"larea nervoas . o respira*ie se reali!ea! prin interven*ia centrilor respiratori. Acestia asigur o reglare automat a respira*iei. "xist centrii respiratori primari, situa*i n bulb, i centrii respiratori accesorii, locali!a*i la nivelul pun*ii. Activitatea centrilor nervosi bulbopontini este modi%icat atat n intensitate, c-t i n %recven*, sub in%luen*e nervoase i umorale. In%luen*ele nervoase pot %i de dou %eluri ) + + directe, de centrii nervosi ence%alici 'din ipotalamus i scoar*a cerebral( sau de al*i centrii vecini, re%lexe, de la receptorii rsp-ndi*i n organism. In%luen*ele nervoase direct corticale permit controlul voluntar, n anumite limite, al micrilor ventilatorii. "le explic modi%icrile respiratorii n stri emo*ionale, precum i re%lexele condi*ionate respira*iei. $ub in%luen*a scoar*ei cerebrale are loc reglarea comportamental a respira*iei. Cespira*ia poate %i oprit voluntar 'apnee, pentru c-teva !eci de secunde sau .+5 minute la cei antrena*i. Actul ventilator se adaptea! unor activit*i psi o+sociale 'vorbitul, c-ntatul vocal sau la instrumente mu!icale de su%lat( sau psi o+%i!ice 'e%orturi pro%esionale(. "xpira*ia poate %i accelerat 'polipnee, sau ncetinit 2bra&ipnee, voluntar. 1e"larea umoral a respira*iei se datorea! in%luen*elor exercitate asupra centrilor respiratori de catre o serie de substan*e. Colul cel mai important n aceasta reglare l 2oac 632 i 32 i varia*iile de p& ale s-ngelui i ale 16C.

1:

Colul 632 este esen*ial i de aceea a %ost denumit aceast substan* 7 ormonul respirator . "l ac*ionea! direct asupra centrilor respiratori. 6reterea presiunii de 63 2 n s-ngele arterial cu numai 0,: mm&g este urmat de dublarea debitului ventilator pulmonar. $cderea presiunii 632 determin rrirea respira*iei i c iar oprirea ei. Colul 32 este de asemenea important. $caderea 32 din s-ngele arterial exercit c emoreceptorii vasculari i determin intensi%icarea respira*iei. 1espiraia 0n con&iii &e aer rare!iat i comprimat Cespira*ia pulmonar se adaptea! i n %unc*ie de presiunile par*iale ale 63 2 din aerul inspirat. 6-nd presiunea atmos%eric este sca!ut ' ipolarism( la altitudini de peste D000 m, sau n ca!ul !borurilor la mare naltime, scade presiunea 32 i se produce ipoxemia. 4n ca!ul respira*iei de aer comprimat ' iperbarism( nt-lnit la sca%andrii, n submarine, se produce ipoxie i rrirea respira*iilor) + + la 60@..0 632 n aer respirat , se produce narco!a, la 60@500 632 n aer inspirit, se produce moartea.

1/

III*IN.RI/IRI ALE PACIENTILOR CU ASTM 0RONIC A* DATE DESPRE 0OALA 2* De3ini4ie Astmul bronic poate %i caracteri!at ca o obstruc*ie generali!at a cilor aeriene, cu etiologie multipl ca durat i intensitate care apare la persoane cu o iperreactivitate bronic la o multitudine de stimuli 'rspuns bron oconstrictor(. $e mani%est clinic prin accese paroxistice de dispnee predominant respiratorie cu J ee!ing, tuse, raluri sibilante di%u!e i este reversibil spontan sau prin tratament. 3 ast%el de de%ini*ie include principalele elemente %i!iopatologice ale astmului ) iperreactivitate bronica, obstruc*ia cailor respiratorii, marea ei variabilitate, reversibilitatea sa i expresia ei clinica, accesul de astm. Astmul bronic este sindrom clinic caracteri!at prin reducerea generali!at, variabil i reversibil, a calibrului bron iilor, cu cri!e paroxistice de dispnee expiratorie i raluri sibilante. #ispneea paroxistic este consecin*a a trei %actori, care induc bron osteno!a) edemul mucoasei bronice, ipersecre*ia i spasmul. >rimele dou componente sunt %ixe, ultima este labil. Astmul bronic alturi de bronita cronic i em%i!emul pulmonar constituie conceptul larg de bron opneumopatie cronic obstructiv '=>36( nespeci%ic. '*Eti"pat"genie $e conosc %oarte multi %actori care declanea! cri!a de astm bronic 'stimuli(, %actori alergici 'exoalergie i endoalergie(, %actori in%ec*ioi, expuneri la poluan*i atmos%erici dup un exercitiu intens, dup tuse sau r-s, dup stresuri emo*ionale, oboseal, o anumit predispo!i*ie ereditar, etc. >entru a se explica modalitatea de produdcere a %enomenului astmatic au %ost elaborate dou teorii) + Teoria imunoaler"ica potrivit creia n astmul bronic, dup ptrunderea alergenului are loc o reac*ie ntre acesta i anticorpi %ixate n *esuturi@reangine@ sau anticorp cutanat sensibili!at al crui substrat este imunoglobulina "'Ig"( elaborate de bron ii, amigdale,
1B

mucoasa na!al, i determin o eliberare de istamine $C$+A'sloJ reacting substance o% ana%ilatsis( %actorul c emotactic al eo!ino%ilelor, serotonina 'elaborate de trombocite( sub in%luen*a %actorului de activare plac etar, unele prostaglandine i acetilcolina. Aceste substan*e produc bron oconstric*ie i secre*ie de mucus. 6omponenta imunoalergic a astmului bronic se poate demonstra prin teste de provocare cu acetilcolin corelate cu valoarea F";$+ului , teste cutanate sau determinarea Ig" prin metoda CA$8 'radio 7 alergo+sorbent+test(. + Teoria bloca&ei beta(a&rener"ice pleac de la %aptul c n mod normal tonusul %i!iologic al musculaturiii bronice este mentinut de ec ilibru simpatic i parasimpatic prin mediatorii c imici respectivi 'catecolaminele, substan*e beta+adrenergice(. $!ent9ran9 a elaborat teoria beta+blocadei par*iale potrivit creia datorita unor %actori ereditari, in%ec*iosi, %i!ici, c imici i de alt natur se produce n astmul bronic un de%icit de denilcida!, care atrage o eliberare crescut de istamine i al*i mediatori, bron oconstric*ie i accesul de astm bronic. Intruc-t nici una din aceste teorii nu explic n ntregime variatele aspecte din astm, trebuiesc re*inute am-ndou, deoarece con*in elemente care se inter%erea!. Kin-nd seama de aceste aspecte etiopatogenice, astmul bronic a %ost mpr*it n ) + + astm bronic extrinsec 'alergic(, astm bronic intrinsec 'nealergic i in%ec*ios(.

#at %iind multitudinea cau!elor i situa*iilor n care apare astmul bronic, au %ost propuse i alte clasi%icri mai cuprin!toare ) + + + + + astm bronic alergic, astm bronic in%ectios, astm cu alta etiologie'psi ic, endocrin,meteorologic,iritativ(, astm mixt , astm cu etiologie necunoscut.

Astmul bronic nu este o boal, ci un sindrom, care durea! toat via*a 'bolnavul se nate i moare astmatic(, cu evolu*ie ndelungat, discontinu, capricioas. Are substrat alergic, intervenind dou elemente) un %actor general 'terenul atopic( i un %actor local ' ipersensibilitatea bronic(. "sen*ial este %actorul general, terenul atopic 'alergic(, de obicei predispus ereditar. 8erenul atopic presupune o reactivitate deosebit la alergene
1D

'antigene(. 6ele mai obinuite alergene sunt) polenul, pra%ul de camer, prul i scuamele de animale, %ungii atmos%erici, unele alergene alimentare 'lapte, ou, carne( sau medicamentoase 'Acidul acetilsalicilic, >enicilina, Amino%ena!ona, unele produse microbiene(. Alergenele, la indivi!ii predispui 'atopici(, induc %ormarea de anticorpi 'imunoglobuline(, n ca!ul astmului + imunoglobuline " 'Ig"( denumite i reagine. Ig" ader selectiv de ba!o%ilele din s-nge i *esuturi, n special la nivelul mucoaselor, deci i al bron iilor. 1a recontactul cu alergenul, cuplul Ig" + celula ba!o%il bronic + declanea! reac*ia alergic 'antigen+anticorp(, cu eliberarea de mediatori c imici bron o+constrictori 'acetilcolina, istamina, bradiLinina( i apari*ia cri!ei de astm. 8erenul astmatic 'atopic( corespunde tipului alergic de ipersensibilitate imediat. Al doilea %actor esen*ial pentru astm, este ipersensibilitatea bronic %a* de do!e minime de mediatori c imici, incapabili la individul normal s provoace cri!a de astm 'boala a betareceptorilor adrenergici, incapabili s rspund cu bron odilata*ie pentru a corecta bron ospasmul produs de mediatorii c imici(. 1a nceput cri!a paroxistic este declanat numai de alergene. 6u timpul, pot interveni i stimuli emo*ionali, climaterici, re%lecsi. n toate tipurile ns, cri!a apare mai ales noaptea, c-nd domin tonusul vagal 'bron oconstrictor(. 5*,i6i"pat"l"gie >erturbrile %unc*iei pulmonare la bolnavii cu astm bronic sunt consecin*a ngustrii cilor aeriene i ca atare, se nscriu n tabloul general al sindromului obstructiv, dar pre!ent-nd ca particularitate variabilitatea extern a parametrilor %unc*ionali, expresie a ipersensibilit*ii bronice. 6a urmare a acestor particularit*i, tabloul %unc*ional pulmonar al astmaticului di%er de cel nt-lnit n alte boli cu tulburri obstructive ' =>36( ast%el ) + + + obstruc*ia la %luxul de aer nu este continu, ci intermitent, perioade n care %unc*ia durata este %oarte variabil , at-t a perioadelor normale+uneori mai multe luni sau intensitatea sindromului obstructiv varia! la acelai bolnav, de la tipul obstruc*iei respiratorie pulmonar este complet normal, c iar ani+ c-t i a celor obstructive+de la c-teva minute la mai multe luni,

1?

directe, cu semne clinice pu*in marcate sau nule, p-n la tabloul destul de grav, at-t %unc*ional c-t i clinic, al insu%icien*ei pulmonare acute prin axi%ie, datorit oclu!iei cu dopuri de mucus a cilor aeriene ntalnite n starea de ru astmic, + + sediul obstruc*iei 'central sau peri%eric( varia! nu numai de la bolnav la bolnav, ci mecanismul de producere a obstruc*iei nu este ntotdeauna acelai 'spasmul c iar la acelai astmatic, de la un episod la altul, muc iului neted, secre*ii mucoase acumulate n lumen( i poate varia nu numai de la bolnav la bolnav, dar i la acelasi subiect de la un subiect la altul, + ipersensibilitatea bronica+%actorul patogenic al acestei multiple variabilit*i +nu se produce ntotdeauna la acelasi bolnav, obstruc*ia poate %i uneori provocat de interac*iunea antigen anticorp, alteori de o a%ec*iune in%lamatorie a cilor respiratorii, de in alarea unui poluant precum bioxidul de sul%. 1a astmatici ngustarea cilor aeriene se reali!ea! rapid, daca se administrea! pe cale in alatorie alergene 'provocare speci%ic( ori agen*i %armacologici, precum istamina sau acetilcolina 'provocare nespeci%ica( i cedea! tot atat de rapid la in alarea ulterioar de agen*i bron odilatatori, de obicei beta+adrenergici. Aceste raspunsuri rapide indic drept cau!a a ngustrii i dilatrii cilor aeriene, contrac*ia i respectiv relaxarea muc iului neted bronic. #ar , dup cum am artat nu numai muc iul bronic rspunde exagerat la agen*i stimulativi , ci i alte structuri ale peretelui bronic) glandele seromucoase, vasele sanguine ale submucoasei. 7*Si pt" at"l"gie >rincipalele tulburri %unc*ionale provocate de o a%ec*iune pulmonar sunt ) dispneea, durerea toracic, tusea, expectora*ia, emopti!ia, sug i*ul i tulburarea vocii. 3ispneea este di%icultatea de a respira. $e de%inete ca perceperea contient a unei di%icult*i sau a unei 2ene n respira*ie i este descris de bolnavi ca respira*ie grea, sete de aer, lips de aer, ndu%. #up circumstan*ele de apari*ie se deosebesc ) + dispneea permanent 'insu%icien* cardiac avansat, pneumotorax(,
20

+ + + + +

dispneea de e%ort 'insu%icien* cardiac(, dispneea de decubit 'bolnavul nu poate sta culcat, %iind obligat s ad(, dispneea paroxistic nt-lnit n astmul bronic. bradipneea sau dispneea cu ritm rar 'astm bronic(, polipneea sau ta ipneea'dispnee cu creterea miscrilor respiratorii depind 50Gminut(.

#upa ritmul respirator se deosebesc )

#up tipul respira*iei care este tulburat se deosebesc) + + + dispneea expiratorie 'astm bronic, em%i!eme pulmonare(, dispneea inspiratorie 'edem al gutei, corp strin n laringe(, dispneea mixt, n care di%icultatea interesea!a at-t inspira*ia, c-t i expira*ia. 4n

anumite stri patologice pot apare tulburri ale ritmului respirator, nt-lnind n acest sens mai multe ritmuri de respira*ie) < 1espiraie &e tip Che4ne(#to5es+ este o respira*ie periodic caracteri!at prin alternan*a de polipnee i apnee ' de durat variabil 10+20+/0 sec.(. 4n perioada de iperpnee bolnavul este agitat sau anxios, iar n apnee este somnolent, indi%erent, uneori cu abolirea re%lexelor tendinoase, iar c-nd apneea este prelungit pot aprea convulsii. Cespira*iile cresc progresiv n amplitudine i %recven*, ating un apogeu, apoi descresc p-n c-nd ncetea!. $e nt-lnesc n a%ec*iuni severe ca ) insu%icien*a ventricular st-ng, n emoragii i tumori cerebrale, n uremia sau la pacien*ii crora li s+au administrat opiacee,etc. <1espiraia tip 6ussmaul 7 este o respira*ie n patru timpi ) inspira*ie+pau!+expira*ie+ pau!. '"ste o succesiune de inspiruri i expiruri %oarte ad-nci de durat i amplitudine egale, separate prin pau!e scurte(. ;iscrile respiratorii sunt pro%unde i !gomotoase. $e nt-lnete n acido!e metabolice 'respira*ie acidotic( din coma diabetic i unele come uremice. <1espiraia &e tip Biot se caracteri!ea! prin cicluri de respira*ie ntrerupte de perioade de apnee de :+20 sec. "ste o respira*ie agonic. "ste cea mai grav, se nt-lnete n ca!uri de tumori cerebrale, meningite i n stri agonice. 7un"hiul toracic7 este o durere vie , locali!at, acut i super%icial, exagerat de tuse i respira*ie pro%und. $e nt-lnete n pleurite, pleure!ii, congestii pulmonare.

21

-emoptizia 7 eliminarea pe gur a unei cantit*i de s-nge provenind din cile aeriene in%erioare. 6-nd s-ngele provine de la nivelul rino%aringelui, eliminarea poate denumirea de epistaxis, c-nd provine de la nivelul gingiilor+ gingivoragie, de la nivelul stomacului 7 emateme!a. Aceste cau!e trebuie eliminate deoarece, cu excep*ia epistaxisului , c-nd s-ngele se elimin de obicei pe nas, n celelalte ca!uri s-ngele se elimin tot pe gur. "xist unele con%u!ii ntre emopti!ie i emateme!. 6ea din urma are unele caractere particulare ) apare n timpul unui e%ort de varsatur , s-ngele este n general mai abundant, neaerat, mai nc is la culoare, amestecat cu c eaguri de s-nge i uneori cu alimente, ncepe i se termin de obicei brusc, n orele urmatoare bolnavul are deseori dureri , iar a dou !i, melen 'scaun negru, moale ,lucios(. &emopti!ia poate aparea pe neateptate, dar de obicei este precedat de prodroame ) sen!at*ia de cldura retrosternal, gust usor metalic, srat, 2ena respiratorie nso*it de stare de team, g-dilatur laringiana care precede imediat tusea. "liminarea s-ngelui este brusc. =olnavul pre!int o cri! de tuse n cursul creia elimin s-nge curat, rosu+ viu, aerat, spumos, cantitatea variind ntre 100 i .00 ml. $emnele generale constau n paloare, transpiratie, dispnee, ta icardie. "liminarea s-ngelui se poate repeta peste cateva ore sau !ile, c-nd apar n sputa i c eaguri de s-nge care sunt negricioase. #e obicei dup cateva ore bolnavul nu mai pre!inta decat spute emoptoice care persist dou 7 trei !ile. #u"hiul este o contrac*ie a dia%ragmului provocat de irita*ia nervului %renic. $e ntalnete n tumori cerebrale i meningite, dar i n unele pleure!ii i tumori pulmonare. +)pectoraia ) repre!int actul de eliminare dup tuse, a produselor patologice din arborele tra eobronic i parenc imul pulmonar. >rodusele patologice expectorate poart numele de $>M8N. $puta se examinea! macroscopic, microscopic, c imic i bacteriologic. Are valoare semiologic i diagnostic %oarte mare. 6antitatea varia! de la absen*a n bolile pleurale la redus n tra eobronitele acute incipiente n pneumopatiile acute , la nceputul lor n astmul bronic p-n la abundent n bronite cronice '%orma bran oreic( , n broniecta!ii, abces pulmonar, tuberculo!a pulmonar+ulcero cavitar,etc. ;acroscopic , dup aspect i con*inut , se descriu patru tipuri de sput ) sputa mucoas, seroas, purulent, sangvinolent ' emoptoica sau striat cu s-nge( . Aceste tipuri se pot

22

combina, re!ult-nd ) sputa sero+mucoas, sero purulent, sero+muco+purulent, sero+ sangvinolent, sero+muco+sangvinolent,etc. 6uloarea sputei ) n %unc*ie de elementele constitutive , poate %i ) albicioas, galben sau galben+ver!uie, rosie+aprins, ruginie sau crmi!ie, negricioas, etc. 8oate sputele, cu excep*ia celei seroase din edemul pulmonar acut 'care este transsudat prin proces mecanic de sta!a( sunt un exudat, adica re!ultatul unui proces in%lamator. ;icroscopic , n %unc*ie de boal sputa contine mucus, celule epiteliale, leucocite, %ibrin, ematii, %ibre elastice, cristale di%erite i germeni patogeni aerobi iGsau anaerobi. Tusea este unul din cele mai %recvente i importante simptome cardiorespiratorii, ce repre!int o expira*ie explo!iv 'dup un inspir pro%ound( prin care se produce cur*irea arborelui tra eobronic de secre*ii i corpuri strine. "ste un act re%lex destinat , pe de o parte sa mpiedice ptrunderea corpilor strini n cile aeriene, iar pe de alta parte s provoace expul!area muco!it*ilor i secre*iilor acumulate n bron ii. 8usea este un act de aprare a organismului i poate %i %i!iologic i patologic. 8usea %i!iologic este un act util care %avori!ea! eliminarea corpilor strini, a muco!it*ilor, secre*iilor accumulate n bron ii. 8usea patologic poate %i un act util c-nd %avori!ea!a expul!ia secre*iilor patologice 'mucopurulente, purulente, etc.( din cile aeriene dar i un act dunator , mai ales la cardiaci dac este permanent sau nocturn i obositoare. Aceasta trebuie combatut. #in punct de vedere semiologic, distingem mai multe %eluri de tuse ) uscat, umed nso*it de expectora*ie, c intoas n tusea convulsiv 'tusea magareasca( , tusea surd 'stins( n laringit, crup di%teric la bolnavii stabili, tuse a%on n neoplasm laringian, tuse latratoare n tumori mediastinale, tuse bitonal, ragusit, n parali!ia coardei vocale st-ngi, tusea cavernoas, n cavernele pulmonare, etc. Tulburrile vocii 2&is!onia, apar sub urmatoarele %orme ) voce raguit, stins n laringita acut sau cronic , voce na!onal n astuparea %oselor na!ale, voce bitonal n le!iunile nervului recurent st-ng. 8* Ta!l"ul clinic 6aracteristic pentru astmul bronic este accesul de dispnee bradipneic cu caracter paroxistic. 6ri!a se instalea! n cateva minute cu dispnee, predominant expiratorie, tuse
2.

variabil i %enomenul J ee!ing 'respiratie uieratoare( . Accesele de astm bronic se produc cel mai %recvent noaptea, c-nd se instalea! vagotonia 'stare de de!ec ilibru a sistemului nervos vegetativ(, dar i dup expunerile la un alergen speci%ic, dup in%ec*ii ale cilor respiratorii superioare, stres psi oemo*ional, etc. Accesul dispneic atinge paroxismul, bolnavul %or*-ndu+se s expul!e!e aerul, are o sete de aer c inuitoare, este nelinitit, alearg la %ereastr, o desc ide, sau se *intuiete la pat n po!i*ie ortopneic. >eriodicitatea simptomelor este imprevi!ibil, poate interveni la intervale de saptm-ni, luni sau sptm-nal. 6ri!a astmatic varia! ca durat 'minute, ore( i severitate 'tuse, dispnee cu J ee!ing( , cedea! spontan sau prin medica*ie bron odilatatoare. 4ntre aceste accese pacientul se simte bine, lucrea!. 4n timpul cri!ei toracele este imobil, n inspira*ie %ortata, la percu*ie+exagerarea sonorit*ii, sunt pre!ente raluri bronice n special sibilante. Mneori, pacien*ii cu astm se pl-ng de episoade intermitente de tuse, cu dispnee minim, sau de dispnee expiratorie nso*it de J ee!ing , numai dup e%ort. $%aritul cri!ei este anun*at de tuse i eliminarea unei cantit*i mici de sput vascoas, urmat de oboseal i somn. Mnii bolnavi au aura astmatic , adica i simt cri!a , aceasta %iind precedat de o stare prodromal caracteri!at prin strnuturi, idroree na!al, tuse uscat, lacrimare, prurit al pleoapelor, ce%alee,etc. 9* ,"r e clinice $e deosebesc mai multe %orme de astm bronic i anume ) + Astmul cu accese intermitente 7 %orma tipic de astm 'astmul %ranc(, nt-lnit n special la copii, adolescen*i sau adul*i tineri (. "ste predominant componenta alergic 'alergii medicamentoase, alimentare, etc.(. + Astmul cronic + nt-lnit mai %recvent la persoane av-nd varsta de 50+:0 ani sau la v-rstnici. =olnavii se pl-ng de dipnee de e%ort i uneori de repaus, tuse neproductiv sau cu sput mucoas sau mucopurulent. >e acest %ond de discon%ort respirator permanent apar accese astmatice tipice, adesea severe sau stri de ru astmatic, repetate , adesea astmatice. + #tarea &e ru astmatic '$tatus ast maticus( sau astmul acut sever + este un tip special
25

de astm bronic. $tarea de ru astmatic este de%init de ) + cri!a de astm %oarte sever care durea!a peste 25 ore, care nu este in%luen*at de administrarea de bron odilatatoare i care se nso*este uneori de tulburari cardiocirculatorii, neurologice i ga!ometrice speciale. "ste vorba de accese subintrante 'dup un debut progresiv( sau mult mai prelungit decat de obicei, care nu cedea!a sau se calmea!a greu dup medicatia activa. "xista i alte tipuri speciale , ca de exemplu astmul indus de aspirina, aspergilo!a '%ungi( bron opulmonara alergica. $tarea de ru astmatic apare de obicei la bolnavii la care astmul nu este bine controlat i este precedat de !ile i de saptamani de agravare a simptomelor n care pacientul nu a %ost tratat sau a %ost supus la cure minimale, de scurta durata, care au ameliorat temporar simptomele, dar nu au suprimat anomaliile bronice. Factori &eclanatori sunt deseori in%ectii bronice , mai rar accidente n cursul tratamentelor prin desensibili!are, dup suprimarea brusca a corticoterapiei, dup administrarea de sedative centrali, din cau!e neuropsi ice, dar n cele mai numeroase ca!uri %actorul declanator este necunoscut. Tabloul clinic este dominat de uierturi 'J ee!ing( bronice , dispnee continu ce se exacerbea! la cel mai mic e%ort'bolnavii nu+si pot termina %ra!a (, dilatarea toracelui care apare %ixat n po!i*ie respiratorie maxima,ta ipneea, incapacitatea de a tui i expectora completea!a tabloul clinic respirator. 4n tabloul clinic al acestor bolnavi un loc primordial l ocup semnele neuropsi ice, instalarea strii de ru astmatic este anun*at de tulburri de comportament i de starea general precum ) astenie, anxietate, insomnie, pentru ca n %a!a avansat s apar perioada de omnubilare i n %inal coma.

:* Diagn"sticul p"6iti% >entru a%irmarea diagnosticului de astm bronic sunt necesare cel putin . din urmtoarele : criterii )
2:

1. antecedente alergice personale sau %amiliale, 2. debutul cri!ei nainte de 2: de ani sau dup .0 de ani, .. dispnee paroxistic expiratorie i %recvent nocturn , 5. reversibilitatea cri!elor sub in%luen*a corticoi!ilor sau simpaticomimeticelor, :. tulburri de absorb*ie, perturbri ale volumelor plasmatice i ale debitului expirator 'n special scderea F";$+ului(. 8rebuie *inut seama i de ec ivalentele alergice, testele cutanate i de provocare. ;* Diagn"sticul $i3eren4iat 8rebuie s aib n vedere astmul cardiac'dispnee inspiratorie i polipneic, anamne!a i semne cardiace de insu%icienta cardiaca stanga( , dispnee %aringiana 'tira2( , bronita astmati%orma, dispnee nevrotica. In practica medical este %oarte important deosebirea dintre astmul bronic n cri! i astmul cardiac ca expresie a insu%icien*ei ventriculare st-ngi, ale caror caracteristice le red n mod sintetic ) 6CIOA #" A$8; =C3EPI6 +apare la orice v-rsta'dar mai ales la copii, tineri, adulti( +dispnee expiratorie uiertoare cu bradipnee +accese %recvente n trecut +antecedente alergice +anxietate +examen pulmonar) raluri sibilante i ron%lante,expira*ie prelungita,Q ee!ing, ipersensibilitate pulmonara +examen cardiac clinic normal +semne de le!iune cardiovasculara'valvulopatii,&8A( Aceasta di%eren* trebuie stabilit deoarece tratamentul care trebuie aplicat de urgen* este di%erit ) n cri!a de astm bronic , simpaticomimeticele'adrenalina i derivatii si( au e%ect %oarte bun, pe c-nd n astmul cardiac ' de exemplu prin &8A( au e%ect %oarte ru. ;or%ina are e%ect salutar n astmul cardiac, dar este %oarte dunatoare n astmul bronic.
2/

A$8;M1 6AC#IA6 +apare mai ales dup :0 de ani +dispnee cu ta ipnee +rare +antecedente cardiovasculare'&8A(sau renale,cardiopatie isc emica,valvulopatii +teama de moarte iminenta +raluri umede ce urca de la ba!a spre var%

)* Diagn"sticul unei alergii Anamne!a este %undamental diagnosticului. $e interog ea! bolnavul asupra caracterului tulburrilor, dac sunt se!oniere'%ebra de %-n(, dac apare acas'pra% de camera (, n legatur cu substan*ele sau animalele 'pisici, c-ini( cu care vine n contact. Indexul leucopenic const n numrul leucocitelor naintea integrrii alergenului bnuit 'bolnavul %iind pe nem-ncate( i apoi de mai multe ori n ora care urmea! , diminuarea leucocitelor cu o mie ar indica o sensibili!are. 8estele cutanate 'cutireac*ia i intradermoreac*ia( sunt utile n decelarea alergenelor de contact, in alate, bacteriene i micotice.$unt mai putin utile n alergiile alimentare. >ot apare reactii imediate 'dupa :+.0 minute apare o papula urticarian( sau tardive 'dupa 1+5 !ile se iveste o papul eritematoas, %r reac*ie urticarian(. >rognosticul de viat este bun, dar cel de vindecare este re!ervat. 2(* E%"lutie F c" plicatii Astmul bronic este o a%ec*iune cu tendin* spre cronici!are i cu o evolu*ie imprevi!ibila ndelungat. Findecarea este rar'posibil n astmul in%antil, alergic sau pro%esional, dup o in%ectie viral (. =oala poate s rm-n ca un astm cu accese intermitente, s devin un astm cronic sau stare de ru astmatic. #iagnosticul se ba!ea! pe cri!ele de dispnee paroxistic expiratorie, eo!ino%ilie i antecedente alergice. Complicatiile cele mai %recevente sunt ) + + + + starea de ru astmatic sau astmul acut grav, aspergilo!a bron opulmonara alergica, pneumotoraxul spontan astmul combinat cu bronita cronica sau astmul in%ectat, cu dis%unc*ie ventilatorie

sever poate evolua spre insu%icien* respiratorie sau ta iaritmii ventriculare, agravate de %actorii iatrogeni, + + + bronite acute i cronice, pneumonii, bronsiecta!ii,
2B

em%i!emul pulmonar 'cea mai importanta dintre complica*ii care duce cu timpul la

insu%icien*a cardiac(. 22* Trata ent Astmul bronic rspunde la o gama larg de preparate i proceduri. ;surile preventive sunt %oarte importante. Tratamentul are n vedere ) + "ducatia bolnavului i %urni!area de in%orma*ii c-t mai complete pe care s le %oloseasc n ngri2irea sa'terapie corecta i controlata(, observarea condi*iilor de exacerbare a bolii pentru a le nltura, urmrirea semnelor clinice de exacerbare i agravare , cunoaterea tipurilor de medicamente, %olosirea acestora n situa*iile agravante. + 6ontrolul mediului ncon2urtor + cunoaterea, evitarea i nlturarea agentilor sensibili!an*i din mediu, n special alergenii 'medicatie, substan*e c imice(. Chimiopro!ila)ia recidivelor bronice se reali!ea! cu 8"8CA6I61IEA 1 grG!i, obtin-ndu+se re!ultate %oarte bune i cu =I$">831 0,: gr. seara, n lunile de iarn. *nhaloterapia 'aerosoloterapia( 7 este indispensabil n anumite %orme. $e practic dou, patru in ala*ii pe sedin* , uneori mai multe, dar %r a abu!a. ;etoda comport i anumite riscuri, n special in alarea de di%eri*i germeni, ceea ce impune %olosirea strict personal i pstrarea n stare de sterilitate a aparatului. + 8ratamentul cri!ei de astm bronic + are ca obiectiv principal combaterea ( 8e&icamentele a"oniste beta(a&rener"ice + beta+adrenergicele sunt deriva*i ai adrenalinei. At-t adrenalina, c-t i e%edrina, datorit e%ectelor secundare pe care provoac 'ta icardie( , sunt practic neutili!abile. #in generatia a doua se %olosesc ) I!oprenalina, Alupent.$uperiorii acestora sunt deriva*i din generatia a treia) Aenoterol '=erotec(, $albutamol'Aentolin i $ultanol(, 8erbutalina '=rican9l(, ;etoproterenol, Albuterol, a caror durata medie de acitune este de 5+/ ore. $e %olosesc de regul pe cale in alatorie'spra9(. #o!a2ul corect '5x2 in alatii pe !i( este practic lipsit de reac*ii adverse cardiovasculare. bron ospasmului prin medica*ie bron odilatatoare )

2D

6a reac*ii adverse dup suprado!a2 pot aparea tremurturi, nervo!itate, palpita*ii, ta icardie i creterea debitului cardiac i a tensiunii arteriale. Aceste mani%estri dispar spontan prin reducerea do!ei. + 8etil)antinele care au e%ect bron odilatator mai slab, dintre ele se %olosete 8eo%ilina si derivatii sai, ;io%ilina i Amino%ilina pe cale oral 'au slab ac*iune( i pe cale I.F.'au ac*iune mai bun( sau ca aerosoli. Ce!ultatele sunt in%erioare beta+adrenergicelor sau colinergicelor. + 8e&icamente anticoliner"ice ca Atropina 'care este cap de serie al bron odilatatoarelor( sau $tramonium. 4n practic s+a impus preparatul Atrovent care nu are e%ecte le secundare ale Atropinei. Ce!ultatele sunt in%erioare beta+adrenergicelor. Asocierea Atroventului cu un beta+adrenergic '=erotec sau Fentolin( reali!ea! e%ecte sinergice superioare %iecrui preparat n parte. + + ;edicatia antiin%lamatorie ) Cromo"licatul &iso&ic 'Intal, 1omudal( este un antiin%lamator nonsteroidian

in alator, se %olosete n special n prevenirea acceselor astmatice i se bucura de mare credit, desi nu este un bron odilatator. $e administrea! naintea expunerii la alergenul cau!al cu tuboin alatorul de m-n 5 capsuleG!i '20mg capsula( la 5+/ ore, sau sub %orma de solu*ie pentru aerosoli. 4n pre!ent se mai aplic o terapie alternativ 7 Retoti%enul 'Oaditen( i ;et otrexatul . + 9a&itenul 'Retoti%enul( are tot e%ec preventiv i este administrat sub %orma de pilule , oral, 1 mg diminea*a i seara. 3 metoda util pentru %luidi%icarea secre*iilor bronice este idratarea bolnavului. Mmidi%icarea mucoasei bronice se reali!ea! n condi*ii bune cu aerosoli cal!i de apa disitilat. =olnavii trebuie s consume multe lic ide, n special seara, pentru a preveni uscarea secre*iei bronice n timpul noptii. ;etoda are importan* deosebit la bolnavii gravi, la care bron iile mici se pot optura cu dopuri de secretii v-scoase. $e pot %olosi i in%u!ii de plante medicinale. + 6ineziterapia 'cultura %i!ic terapeut, gimnastica respiratorie( . $e urmrete de!voltarea respira*iei abdominale sau dia%ragmatice care este mai economicoas dec-t cea toracic.

2?

+ Terapia ocupational se ba!ea! pe ob*inerea unor e%ecte terapeutice prin exercitarea unor ocupa*ii sau pro%esii c-t mai adecvate capacit*ii %unc*ionale i dorin*ei bolnavului . + Cura balneara n special la Sovora, $lanic >ra ova. + #peleoterapia practicat n saline, reali!ea! e%ecte %avorabile prin atmos%era local, saturat n vapori de ap, srac n particule n suspensie, cu concentra*ie mai mare de 6a. Actionea!a spasmolitic i expectorant. + Climoterapia , la munte sau la mare are e%ecte %avorabile datorit numrului redus de alergeni din atmos%er. + *munoterapia ' ipersensibili!area speci%ic(. $e administrea! pe cale subcutanat do!e subclinice , progresive, cresc-nde din alergenul n cau!. "ste indicat c-nd alergenul este bine dovedit i %ace parte din alergenele imposibil de nlturat 'polenul, pra%ul de camera, unii alergeni pro%esionali ca ) %aina, pra%ul de cereale, par de animale (. $e produc ast%el anticorpi circulan*i 'anticorpi blocan*i( care neutrali!ea! antigenele care ptrund ulterior n organism, evit-nd ast%el contactul cu anticorpii %ixa*i pe celule. &ipersensibili!area speci%ic are valoare mare n %ebra de %-n , astm bronic. Actionea! prin producerea de anticorpi blocan*i , scderea eliberrii de istamin i reducerea %ormrii de Ig". + Corticoterapia'corticosteroi!ii( este tratamentul cel mai e%icace, dar datorit riscurilor rm-ne o terapie de impas . $e %olosesc ) >rednison 1 tb.G!i ': mg(, $uperprendnol 1 tb.G!i 'o,:mg(, produse retard ) 6elestone, Renelog. n tratamentul corticoterapic do!a totala trebuie administrat diminea*a, %iind pre%erabil tratamentul discontinuu 'la 2+. !ile( i corticotetarpia retard sau n aerosoli. n general, corticoterapia trebuie re!ervat %ormelor grave. 4n strile de ru astmatic i n cri!ele severe de astm se poate recurge la administrarea intravenoas de idrocorti!on '1+2 %iole( 2 mgGLg ca un bolus 'di!olvant( initial, urmat de per%u!ie+0,: GLgGora pentru 25+./ ore, sau idrocorti!on 5mgGLg I.F. ca do!a de ncrcare , urmat de administrarea a . mgGLg la / ore pentru urmtoarele 25+5D ore sau 1:+20 mg ;etilprednisolon I.F. la / ore. dup 25+./ ore, odat cu reducerea %enomenelor obstructive se trece la administrarea de corticosteroi!i pe cale oral, n do!e de 50+/0 mg >rednison pe !i n dou pri!e cu recuderea treptat a do!ei. 8ratamentul oral trebuie nlocuit n scurt timp cu glucocorticoi!i administra*i pe cale in alatorie. 6orticosteroi!ii in alatori se administrea! de dou ori pe !i, sau n astmul instabil de patru ori pe !i.
.0

Antibiotice 'se evita >enicilana, %iind alergi!anta (, de pre%erinta 3xacilina,

8etraciclina, prin pre!en*a semnelor de in%ec*ie. 4n practic se ncepe tratamentul antiin%ec*ios cu 8etraciclina 2gG!i. =iseptolul este uneori util'2 comprimate la 12 ore(. 8ratamentul durea!a B !ile 'terapie de atac( i se continu 2+. sptm-ni cu $eptrin 1gG!i, #oxacilina 'Fibramicin(, expectorante i mucolitice '=isolvon, ;ucosolvin( n cri!e i suprain%ec*ii, sedative slabe'=romoval, Eervocalm( , oxigen n cri!ele cu polipnee. + 8surile pro!ilactice vor %i aplicate ntotdeauna ) "vitarea mediului alergi!ant a In cri!ele rare i de intensitate redus se poate administra ;io%ilin, I.F. 1+2 %ioleG!i, uneori simpaticomimetice ) =erotec, Alupent, n pulveri!a*ii. 4n tratamentul astmului bronic antitusivele nu se administrea! dec-t n ca!uri deosebite, sunt prescrise ;or%ina, opiaceele, tranc ili!antele i neurolipticele, se combate abu!ul de simpaticomimetice ' induc astmul drogatilor( i de medicamente alergi!ante'>enicilina(. Trata entul stDrii $e rDu ast atic $c ema terapeutic prevede ) + + administrarea de oxigen prin sonda na!al sau masca, cu un debit de 2+/ lGminut, combaterea secre*iilor din cile aeriene prin per%u!are de lic ide n primele !ile, sub substan*elor iritante bronice+tutun, alcool.

controlul greut*ii i al ec ilibrului idroelectrolitic pentru a evita pericolul de iper idratare, iar la btr-ni i cardiaci pericolul de edem pulmonar. 1a acestea se adaug tuse pro%und la intervale regulate, aerosoli cu solutie salina 0,5:0, ncl!it , produi cu aparate de ultrasunete administra*i timp de 20+.0 minute la c-teva ore intervale 'cu prealabila administrare de aerosoli bron odilatatori(, + combaterea steno!ei bronice ast%el , + corticoterapia n do!e mari. $e in2ectea! la inceput &&6 200 mg I.F.si n urmtoarele 25 de ore c-te 100 mg la 25 de ore, se reduce apoi do!a la 2umtate, dar se asocia! 50 mg >ernison per os, + medica*ie bron odilatatoare 7 ;io%ilina I.F., + se administrea! alternativ beta+adrenergice n per%u!ie) 8erbutalina sau $albutamol, + combaterea i prevenirea in%ec*iei cu antibiotice ) 8etraciclina i "ritromicina, + ventila*ie asistat ntr+un serviciu speciali!at,
.1

8rebuie evitate unele erori terapeutice printre care administrarea de sedative sau tranc ili!ante, de mucolitice in alatorii. 4n ca! de in%ec*ie supraadaugat , administrarea unor antibiotice cu spectru larg de ac*iune, con%orm antibiogramei 'Ampicilina(, la care se pot aduga i bron odilatatoare cum ar %i ) ;io%ilina, are un e%ect bun. Cepausul psi ic i %i!ic, evitarea tutunului, a iritantelor bronice i a alimentelor alergi!ante ' oua, ciocolata, %ragi( sunt obligatorii. ;ortalitatea prin status ast maticus este evaluat la 1+20. n ca!urile severe care au necesitat utili!area ventila*iei asistate, mortalitatea este de 10+200. 6au!ele cele mai %recvente ) pneumotorax, pneumonie, iperventila*ia alveolar. Ameliorarea se traduce prin reducerea anxiet*ii, revenirea somnului, diminuarea activita*ii musc ilor accesori ai ventila*iei, reluarea tusei cu expectorarea de dopuri mucoase, revenirea rspunsului la beta+adrenergice. $ecven*a ameliorrii ) nt-i dispar dispneea i uierturile, corespun!-nd normalit*ii rapide a cilor aeriene mari. Apoi, ameliorarea lenta'!ile sau saptamani( a volumelor i debitelor pulmonare i a presiunii oxigenului ce re%lecta de!obturarea cilor aeriene mici. 2'* E<pl"rarea 3unc4iei respirat"rii $e %olosesc metode clinice, radiologice, spirometrice i c imice. 8eto&e clinice + + urmrirea ritmului respirator. Accelerarea sa de durat sugerea! i o insu%icien* amplitudinea respiratorie. Indicele &irt! 'di%eren*a dintre perimetrul toracic n respiratorie, respira*ie i expira*ia pro%und( este normal de cel pu*in B cm. ;icorarea acestui indice sugerea! o tulburare a %unc*iei respiratorii, + timp de apnee. 1a individul normal oprirea respira*iei 'apneea( poate %i de .0 secunde n expira*ie i de 50 secunde n expira*ie.3 durat mai scurt poate %i datorat unei insu%icien*e respiratorii, + ciano!a, uneori tot o tulburare a %unc*iei respiratorii i se traduce prin coloratie violacee a pielii i mucoaselor datorit pre!en*ei n capilarele sanguine a unei mari cantit*i de &b redus ' peste : g0(. &b redusa crete pe seama s-ngelui arterial n ) oxigenarea
.2

pulmonar insu%icienta '%ibro!a pulmonara, em%i!em pulmonar, astm bronic ( i n mal%ormatii cardiace congenitale. 6iano!a care apare n aceste tulburari se numeste ciano!a centrala, ciano!a care apare ca urmare a creterii &b redusa n s-ngele venos, poarta denumirea de peri%erica, pentru ca aici procesul se petrece la peri%erie, s-ngele cedand o cantitate mare de oxigen *esuturilor. Asistenta medicala are obligatia sa urmareasca bolnavii, sa aprecie!e i sa semnali!e!e aparitia ciano!ei.Aceasta poate %i discreta, c-nd se evidentia!a la lobii urec ilor i la extremitatea degetelor, sau marcata , c-nd apare la nas, bu!e i n 2urul oc ilor i intensa, c-nd acopera toata %ata, inclusiv limba. 8eto&e ra&iolo"ice 1a examenul radiologic, n inspira*ie pro%unda, dia%ragmul trebuie sa coboare cu cel putin D+10 cm. Ceducerea acestei valori arat o reducere a valorii %unc*ionale a plm-nilor. 8eto&e &e e)plorri !uncionale Aceste metode trebuie s ) + + + + 3biective!e insu%icien*a respiratorie neomogen. Aprecie!e at-t tipul i gradul insu%icien*ei, c-t i mecanismul perturbat, inclusiv cau!a generatoare. Mure!e stabilirea unei conduite terapeutice i s anticipe!e un prognostic. determinarea $a &b32 'saturatie &b cu 32 ( sau a >a32 'presiunea partiala a 32( din 3biectivitatea insu%icien*ei respiratorii se %ace prin ) s-ngele arterial. Faloarea normal a $a&b32 este mai mare sau egal cu ?:0 i se reali!ea! prin metoda oximetriei directe, pe s-ngele prelevat din artera, la adpost de aer. Faloarea normala a >a 32 este de ?1 mm &g. $cderea sub ?:0 a $a&b32 i sub ?1 mm &g a >a 32 exprima ipoxemie i obiectivea! insu%icien*a respiratorie, + + determinarea >a632 'presiunea partial a 632 n s-ngele arterial( a crei valoare normal este de 50 plus T 2 mm &g , determinarea p& prin metoda electrometric cu a2utorul unor aparate numite p&+ metre , o scdere a p& sub B,.:+limita in%erioar a normalului 7 obiectivea! acido!a respiratorie. 8ipul i gradul insu%icien*ei i mecanismului perturbat se aprecia! prin numeroase

..

metode cum sunt ) spirometria, spirogra%ia, anali!e de ga!e. #intre mecanismele alterate cel mai %recvent explorat este ventila*ia. Fentila*ia este apreciat prin numeroase teste ) volumele i capacit*ile pulmonare, debitele ventilatorii de repaus i de v-r%. ;etodele curente, spirogra%ia i spirometria, utili!ea! ca aparatura spirogra%ele i spirometrele. $pirometrul este alctuit dintr+un cilindru gradat comunic-nd cu exteriorul printr+un tub de cauciuc prin care su%l pacientul. 6ilindru gradat este cu%undat ntr+un cilindru mai mare plin cu ap. Aerul expirat %ace ca cilindru s se ridice deasupra apei, put-ndu+se citi pe el volumul de aer. $pirogra%ul %olosete acelai principiu, dar permite nregistrarea micrilor respiratorii. Folumele i capacit*ile pulmonare care %ormea! valorile respiratorii sunt ) + + + + volumul curent 'F6@:00ml(, volumul inspirator de re!erve, numit i aer complementar'FIC@in medie 2000 ml(, volumul expirator de re!erva 'F"C@1:00 ml(, capacitatea vitala '6F@./00+5000 ml(.

>e l-ng acestea mai exist volumul re!idual 'FC@cca.1:00 ml(, capacitatea totala'68(,adica suma 6F i a FC'6FHFC(, capacitatea inspiratorie '6I(, adica suma F6HFIC, capacitatea re!iduala %unc*ionala '6CA(, care repre!int cantitatea de aer care rm-ne n plm-n n timpul respira*iei normale, const-nd n F"C i FC. Aceste constante exprima limitele ntre care se des%oara procesul ventilator, scderea lor, n special a 6F con%irma restric*ia pulmonar. 6apacitatea vitala . $cderea cu 200 a valorii ideale este patologic, la scderea cu 500 apare dispneea. n compo!i*ia sa intr F6,F"C,FIC. #ei este un test statistic, c-nd valoarea ei scade sub 1:00 ml, arata o dis%unc*ie ventilatorie restrictiv. $cderea apare n a%ec*iuni care micorea! mobilitatea cutiei toracice ' toracoplastii(si n reducerea direct sau indirect a parenc imului pulmonar 'lobectomii, astm bronic(. #intre celelalte volume i capacitati, volumul re!idual este extrem de important pentru diagnostic) creterea n obstructii 'steno!e( bronice , mai ales c-nd obstacolul interesea!a bron iile. "ste crescut i n em%i!emul pulmonar. #ebitele ventilatorii i testele de dinamica ventilatorie explorea!a modalitatea n care
.5

sunt utili!ate volumele i capacitatile pulmonare n timp. Ast%el ) + volumul respirator sau debitul ventilator de repaus '#FC( repre!int cantitatea de aer ventilat de plaman ntr+un minut n conditie de respiratie linistita. #FC este de /+D l Gminut '1/x:00( re!ultand din inmultirea numarului respiratiilor pe minut cu 6F , + debitul respirator maxim '#C;( repre!int volumul maxim de aer care poate %i respirat ntr+un minut. "ste %oarte important pentru aprecierea %unc*iei respiratorii. $e calculea!a dup %ormula F";$ x .0. + Folumul respirator maxim pe secunda 'F";$( repre!int testul de ba!a al ventila*iei si arata gradul de permeabilitate bronica i elasticitatea alveolara, deci dis%unctiile obstructive, spastice sau organice. #ebitul respirator maxim #C; este una dintre cele mai valoroase probe ale %unc*iei pulmonare. Eormal, varia!a ntre 100+150 lGminut, la barbati D0+100 lGminut la %emei. ;arc ea!a limita superioara a posibilitatilor vebntilatorii i este %unc*ie de %recventa i amplitudine. Arecventa optima este de D0+?0 lGminut. Ceducerea #C; poate %i determinata %ie de reducerea 6F, %ie de scaderea F";$+ului. F";$ are valoarea normala de peste B00 din 6F. $caderea sub aceasta limita exprima o dis%unc*ie distructiva, provocata %ie de o permeabilitate bronica alterata, %ie de o elasticitatea pulmonar reduse. 4n vederea stabilirii unei conduite terapeutice sau pentru anticiparea unui prognostic, explorarea %unc*ionala %urni!ea!a prin probele %armacodinamice bron omotorii 'dilatare i contrictoare( i printre alte examene de specialitate cum sunt ) bron ospirogra%ic'explorarea ventilatorie unilaterala a plm-nilor (, pneumoangiogra%ia. >robele %armacodinamice urmaresc depistarea unor tulburari n motricitatea peretilor arborelui bronic. $unt %olosite, n special, pentru diagnosticarea %ormelor latente de astm bronic. ;aterialele necesare sunt ) spirogra%, substanta bron oconstrictoare sau bron odilatatoare, trusa de urgente n ca! de cri!e de dispnee. Testul bronhoconstrictor se e%ectuea!a cu acetilcolina 10, istamina 10 administrata sub %orma de aerosoli. $e administrea!a bolnavului acetilcolina 10 timp de .0 secunde 'dupa unii . minute(, se %ace %oarte prudent, bolnavul trebuie urmarit cu atentie pentru ca poate %ace cri!a dispneica, ceea ce impune a se administra imediat aerosoli cu Alendrina sau alt derivat similar.
.:

Testul bronho&ilatator este cel mai des intrebuintat. dup terminarea F";$+ului, se administrea!a bolnavului Alendrina 10' sau una din substan*ele amintite mai sus , prin aerosoli, timp de . minute , sau sub %orma de spra9, 2 pulveri!ari(. $e determina din nou F";$+ul , %ie imediat, %ie dup o pau!a, n %unc*ie de timpul de e%icienta maxima a preparatului bron odilatator intrebuintat. Interpretare ) + in ca!ul testului bron iconstrictor testul este po!itiv daca F";$+ul scade cu mai mult de 10+1: %ata de valoarea initiala 'raspuns %armacodinamic bun( bolnavii astmatici raspund po!itiv acestei probe.1a acestia F";$+ul scade cu peste 200'raspuns %armacodinamic %oarte bun(, + in ca!ul testului bron odilatator, testul este po!itiv daca F";$+ul crete cu peste 200'raspuns %armacodinamic bun( la astmatici i bronici crete cu peste 200 'raspuns %armacodinamic %oarte bun(. 25* E<a ene c" ple entare +)amenul &e sputa 8acroscopic arata o sputa caracteristica+mucoasa, opaca, uneori galbuie 'suprain%ectie bacteriana cu eo!ino%ilie excesiva(. +)amenul microscopic poate pune n evidenta existenta elementelor celulare, a %ibrelor elastice , a cristalelor , a para!itilor i a germenilor patogeni. n ca!uri de astm bronic poate pune n evidenta cristalele 6 arcot 7 1a9den 'proteine eo!ino%ile cristali!ate( i spiralele 6urs mann 'precipitari de mucina ( i corpi 6reola. n s-nge se constata adesea o leucocito!a cu eo!ino%ilie 'mai mare :0(. Aceste teste sunt considerate patognomonice n astmul bronic. Bronhoscopia este o metoda cu a2utorul creia se explorea!a vi!ual interiorul conductelor tra eobronice. ;etoda permite pe de o parte examinarea mucoasei, a tra eii i a bron iilor mari, iar pe de alta parte recoltarea materialului pentru studiul citologic i bacteriologic. Aparatul %olosit se numeste bron oscop i este alcatuit dintr+un tub metalic, preva!ut cu un sistem optic, care se introduce n tra ee i bron ii. >rin acest tub se pot introduce tuburi mai inguste care patrund p-n n bron iile mici. $e adauga un dispo!itiv luminos care permite vi!uali!area !onei respective. >remedicatia se %ace cu Atropina, pentru a scadea secretia bronica i cu ;or%ina pentru sedarea bolnavului.
./

+)amenul ra&iolo"ic este indispensabil, relevand uneori le!iuni care nu au %ost depistate, el preci!and totdeauna topogra%ia, intinderea i tipul acestora. + +)amenul ra&iolo"ic toracic poate pre!enta o con%ormatie normala n %ormele usoare sau sa arate semne de iperin%lamatie pulmonar 'dia%ragm aplati!at i cu miscari reduse, ipertransparenta campurilor pulmonare i largirea spatiului retrosternal( n astmul acut i pur, ca i n astmul cronic. n unele ca!uri poate pune n evidenta complicatii ale bolii 'pneumotorax, pneumomediastin( sau modi%icari pulmonare asociate 'in%iltrative sau condensari segmentare(. + 1a&ioscopia este un examen rapid i simplu, care permite studierea di%eritelor componente ale toracelui n dinamica, n miscare. #eoarece radioscopiile repetate expun atat bolnavul cat i medicul la unele iradieri importante se pre%era radiogra%ia. + 1a&io"ra!ia consta n imprimarea pe un %ilm %otogra%ic a imaginii toracopulmonare din %ata i din pro%il, bolnavul %iind n inspira*ie %ortata. Imaginea obtinuta este precisa, evidentia!a toate detaliile, serveste i ca element de comparatie n viitor i comporta mult mai putin riscul iradierii. + Tomo"ra!ia este o metoda radiogra%ica prin care se nregistrea!a pe placa imaginea plm-nilor la di%erite ad-ncimi. ;ai poate eviden*ia i existen*a unor le!iuni de il i mediastin care nu apar pe o radiogra%ie obinuit. + Bronho"ra!ia este examenul radiologic prin care se pune n eviden* arborele bronic in2ectat cu un lic id opac la ra!ele CUentgen. $e utili!ea! 1ipiodolul, care are avanta2ul de a se ilumina prin expectora*ie i re!orb*ie. ;etoda permite sa se preci!e!e existen*a i sediul dilata*iei bronice al steno!elor bronice, al unor le!iuni tuberculoase sau cancere bronice. "ste contraindicat n bolile acut pulmonare i n ca!ul ipersensibilit*ii crescute la iod.

25*CLASI,ICAREA =n TREPTE A ASTMULUI 0RONIC V ANTERIOR TRATAMENTULUI SIMPTOMEVV SIMPTOME ,UNC+IA NOCTURNE PULMONARA
.B

8reapta I Astm intermitent usor

6ri!e mai putin de 2 ori pe saptamana. Asimptomatic i cu >"A normal ntre cri!e. Agravari scurte'de la ore la !ile( de intensitate variabila. $imptomele de peste 2 oriGsaptamana, dar mai putin de o data G!i. "xacerbarea cri!elor poate a%ecta activitatea. $imptome !ilnice. "xacerbarile a%ectea!a activitatea. Agravarile sunt mai dese sau egale cu 2 oriGsaptamnana,pot dura !ile. $imptome continue. Activitatea %i!ica este limitata. Agravari %recvente.

6ri!e mai putin de 2 ori pe luna.

F";$ sau >"A VVVmai mari de D00 din valoarea predictiva. >"A cu variabilitate mai mica de 200

8reapta II Astm persistent usor

6ri!e mai dese de 2 ori pe saptamana

F";$ sau >"A peste D00 din valoarea predictiva. >"A cu o variabilitate ntre 2+

8reapta III Astm persistent moderat

.00. ;ai %recvente F";$ sau >"A peste de o data pe saptamana. /00 , dar mai mic sau egal cu D00 din valoarea predictiva.

8reapta IF Astm persistent sever

Arecvente

F";$ sau >"A mai mic sau egal cu /00 din valoarea predictiva. >"A cu variabilitati de

peste .00 V >re!enta uneia din trasaturile de severitate este su%icienta pentru incadrarea pacientului intr+una din trepte. >acientul trebuie incadrat n treapta cea mai sever a trasaturilor bolii sale. 6aracteristicile sunt generate i se pot suprapune, deoarece astmul este %oarte variabil, n plus clasi%icarea unui pacient se poate modi%ica n timp. VV=olnavii din orice treapta de severitate pot avea agravari usoare , moderate sau severe. Mnii bolnavi cu astm intermittent pot pre!enta cri!e severe i c iar risc vital, separate. VVVF";$+volum expirator maxim pe secunda. >"A+ debit expirator maxim de var%. 27* EDUCAREA 0OLNA>ILOR CU ASTM 0RONIC
.D

Trepte $e se%eritate 8reapta I Astm intermitent usor

E$ucarea !"lna%ului +Invatarea datelor de ba!a despre astm. +Invatarea te nicii de %olosire a aparatelor pt.medicatia in alatorie'spra9(. +#iscutarea rolului medicamentelor. +#e!voltarea unui plan personal de tratament. +#e!voltarea unui plan de ac*iune pentru ca!urile severe'cand i cum(. +#iscutarea metodelor de control al expunerii la alergeni i iritanti. ;asurile din treapta I plus ) +8rimiterea bolnavilor la grupuri de autoeducatie a bolnavilor 'daca acestea exista(. +Cevi!uirea i per%ectionarea planului personal de tratament. ;asurile din treapta I se repeat.

8reapta II

Astm persistent usor +Invatarea automonitori!arii.

8reapta III Astm persistent moderat 8reapta IF Astm persistent sever

8reapta II i treapta III plus ) +8rimiterea bolnavului la un educator individual.

0* IN.RI/IRI .ENERALE =olnavii cu a%ec*iuni pulmonare necesita o ingri2ire unitara, dar i ingri2ire speciale n %unc*ie de varietatea ca!urilor i caracterul bolii'boli cu caracter in%ectios,de evolutie cronica sau ce pot apare n pusee acute i repre!int urgente ale aparatului respirator(. Ingri2irile unitare necesare se re%era la urmatoarele ) Asi"urarea con&iiilor &e me&iu 0n spital .

.?

saloane luminoase, bine aerisite, %ara curenti de aer su%icient incal!iti '1D+20W6(, n ca!ul bolnavilor cu a%ec*iuni bronice in%lamatorii, temperatura salonului va %i mai ridicata i umidi%icata,

aerisirea va %i continua, daca temperatura aerului o permite, sau improspatata de mai multe ori pe !i prin desc iderea %erestrelor 'bolnavii vor %i bine inveliti pentru a nu raci(,

+ + + +

maturatul nu va %i uscat, se %olosesc aspiratoare de pra% sau stergere umeda, reparti!area bolnavilor n saloane se va reali!a pe a%ectiuni'cei cu imbolnaviri cu caracter in%ectios vor %i internati n saloane separate(, psi oterapia este un mi2loc terapeutirc %oarte important, mai ales n ca!ul cri!elor cu tablouri dramatice care pun n pericol viata bolnavului, atentie la psi icul bolnavului, bolile cronice tulbura ec ilibru psi ic al bolnavului. =olnavilor cronici cu o perioada lunga de spitali!are, li se va asigura un climat propice radio, televi!or, carti(, saloanele trebuie trans%ormate n adevarate camine cu atmos%era Xcalda , unde bolnavii sa se simta bine.

Alimentatia + va %i adaptata perioadei de evolutie a bolii' de exemplu regim idro!a arat n perioadele %ebrile, c-nd %enomenele acute dispar, se trece la o alimentatie ipercalorica(, + + + + + + + se evita supraalimentatia i regimul bogat n grasimi, se inter!ic tutunul i alcoolul. se masoara !ilnic pulsul, respira*ia i diure!a, i se notea!a n %isa de temperatura, se masoara temperatura i urmareste evolutia %ebrei'se combate prin tratament prescris de catre medic(, n pusee %ebrile se aplic comprese reci sau mpac etri reci, durerea toracica '2ung iul( se combate prin aplicatii locale calde, antinevralgic, mialgin, i.m.'atentie la valorile tensiunii arteriale(, dispneea i ciano!a necesita oxigenoterapie'/ l Gminut(,

#uprave"herea !unctiilor vitale i combaterea simptomelor ma:ore &e boala

50

tusea c inuitoare i dureroasa n %a!a recipienta se combate cu preparate de codeina '6odenal, 8usomag(, n %a!a a dou pentru permeabili!area cailor respiratorii se recomanda bolnavilor sa tuseasca i sa expectore!e de mai multe ori pe !i,

+ + +

pentru usurarii eliminarii expectoratiei se vor administra %luidi!ante ale secre*iei bronice 'siropuri expectorante, =isolvon , =rom exin(, in accesele de tuse astmati%orme se administrea!a bron odilatatoare spasmoliti%e ';io%ilin, &&6(, in in%ectiile bronice se administrea!a antibioticele prescrise 7 n do!a i ritm ridicat 'antibioticul i do!a ritmul sunt impuse de catre medic(.

Alte in"ri:iri + la ma2oritatea a%ectiunilor pulmonare po!itia cea mai convenabila pentru bolnavi este cea semise!anda. Acest lucru nu trebuie %ortat i daca starea bolnavului nu contra!ice, po!itia va %i lasata la alegerea lui, n toate ca!urile el va %i indrumat sa sc imbe po!itia cat mai des, pentru a evita complicatiile ipostatice, + po!itia luata de bolnav n pat sau la marginea patului, n cursul acceselor de astm bronic,trebuie %acuta cat mai comoda, cu a2utorul anexelor patului sau spri2inindu+l pe brate, + + + + toaleta bolnavului se va %ace n %unc*ie de starea lui, %erindu+l n mod deosebit de curenti de aer reci, care ar putea redestepta in%ectiile virotice latente, trebuie avut n vedere ca multi bolnavi pulmonari transpira abundent, ceea ce %ace ca pielea sa %ie %oarte %ragila, se le!ea!a usor i bolnavii pot %ace escari de decubit, len2eria bolnavilor transpirati trebuie imediat sc imbata sau ori de cate ori este nevoie, este bine ca pielea transpirata sa %ie spalata cu alcool ment olat, care inviorea!a circulatia peri%erica. C* IN.RI/IRI SPECI,ICE 2* Pr"ces $e =ngrijire

51

Astmul bronic se caracteri!ea! din punct de vedere clinic prin accese de dispnee paroxistic expiratorie provocata de obstruc*ia bron iilor prin bran ospasm. C;L+G+1+A 3AT+L<1 (circumstane &e apariie a crizei &e astm bronic + contact cu alergeni 'astm extrinsec(, + in%ec*iile 'astm intrinsec(. +!actori !avorizani + expunerea la %rig, cea*, ume!eal, trecerea brusc de la aer cald la aer rece, emo*iile. +mani!estri &e &epen&en 4n cri!a de astm bronic ) + + + + + + + + + + + + + + uneori pre!int o stare prodromal, cu rinoree, strnut, tuse uscat, dispnee cu caracter expirator, anxietate, tuse cu expectora*ie, transpira*ie, bradicardie, po!i*ia pacientului ortopnee, polipnee cu expira*ie prelungit, tira2, ciano!a, transpira*ii abundente, imposibilitatea de a vorbi, ipertensiune arterial, ta icardie. + eo!ino%ilie n sput i s-nge, + teste cutanate po!itive 'n astmul extrinsec(, + capacitate pulmonar total crescut, volum re!idual crescut, F";$ sc!ut, /1<BL+8+L+ /AC*+=T;L;*
52

$tarea de ru astmatic )

(e)amene paraclinice

+ + + + + +

alterarea respira*iei, anxietate, de%icit de autongri2ire, alterarea somnului, discon%ort, alterarea comunicrii. Fi!ea!)

<B*+CT*V+ + + + + + + + + + + + + + + combaterea cri!ei de astm bronic, ameliorarea reac*iei in%lamatorii bronice, prevenirea complica*iilor, ameliorarea toleran*ei la e%ort. aplicarea msurilor de urgen* privind combaterea cri!ei de astm bronic, internarea pacientului cu stare de Xru astmatic, men*inerea pacientului n po!i*ia care %acilitea!a respira*ia 'se!-nd(, identi%icarea %actorilor care contribuie la exacerbarea mani%estarilor clinice 'scuturarea paturilor, a saltelelor, %olosirea pernelor din burete(, a2utarea pacientului s+i satis%ac nevoile %undamentale, suport psi ic pentru pacient, administrarea tratamentului medicamentos prescris i observarea unor e%ecte secundare, cum ar %i ) ta icardia , aritmia, grea*a, vrsturile, msurarea %unc*iilor vitale care n stare de ru astmatic se monitori!ea! la 1: minute, dar i electroli*ii Ea i R la D ore, idratarea corespun!toare pentru %luidi%icarea secre*iilor, educarea pacientului) +modul de administrare al tratamentului la domiciliu, e%ectele secundare ale acestuia,regim alimentar n timpul tratamentului cu corti!on,
5.

*=T+1V+=T**.

 msuri de prevenire a cri!elor de astm bronic 'evitarea e%ortului %i!ic i a %actorilor emo*ionali(, importan*a consumului de lic ide, modul de ntre*inere i utili!are a aparatului de aerosoli la domiciliu, necesitatea curelor climaterice, regim de via* ec ilibrat, gimnastica respiratorie, toaleta cavit*ii bucale dup expectora*ie.

55

ANEGA NR*2 ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR Definiie ;edicamentele sunt substan*e extrase sau sinteti!ate din produse de origine mineral, vegetal, animal utili!ate cu scopul de ) + + + pro%ilaxia mbolnvirilor, ameliorarea bolilor, vindecarea bolilor.

Doza de administrare n %unc*ie de do!a administrat , acelai produs poate ac*iona ca aliment, medicament sau toxic, ast%el se pot di%eren*ia ) + + + + do!a terapeutica@do!a administrata n scop terapeutic %r e%ect toxic, do!a maxima@do!a administrata n cantitatea cea mai mare %r ac*iune toxic asupra organismului, do!a toxica@do!a administrata care provoac %enomene toxice grave pentru organism, do!a letala@do!a care conduce la decesul pacientului .

Prescrierea medicamentelor ;edicamentele sunt prescrise de medic i notate n %oaia de observa*ie a pacientului internat sau pe re*ete n ca!ul pacientului ambulator. >rescrierea const n ) + + + + + + numele medicamentului, concentratie i cantit*i, do!a unic sau pe 25 , mod de administrare, orarul administrrilor, administrare n raport cu servitul meselor.

Cunostinte pentru administrarea medicamentelor

5:

Asistenta medical trebuie s cunoasc i s controle!e) + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + medicamentul prescris de medic sa %ie administrat pacientului respectiv, do!a corecta de administrare, timpii de executie, actiunea %armacologic a medicamentelor, %recven*a de administrare i intervalul de do!are, e%ectul ce trebuie obtinut, contraindicat*iile i e%ectele secundare, interac*iunea dintre medicamente. calitatea medicamentelor, integritatea medicamentelor, culoarea medicamentelor, decolorarea sau supracolorarea, sedimentarea, precipitarea sau existenta %locoanelor n solutie, lic e%ierea medicamentelor solide, opalescenta solutiilor. calea de administrat prescrisa de medic, do!a2ul prescris, orarul de administrare i somnul pacientului, incompatibilitatea de medicament, administrarea rapida medicamentelor desc ise, ordinea de administrare a medicamentelor 'tablete,solutii,picaturi,in2ectii,supo!itoare,ovule vaginale(, servirea pacientului cu do!a unica de medicamente pe cale orala. pacientul pentru medicamentele prescrise, n ceea ce priveste modul de administrare, cantitatea, e%ectul scontat i eventualele reactii secundare, medicul asupra e%ectelor secundare i eventualelor greseli de administrare a medicamentelor. Asistenta medicala in%ormea!a i anunta )

Asistenta medicala veri%ica i identi%ica)

Asistenta medicala respecta)

5/

Asistenta medicala e%ectuea!a administrarea medicamentelor n condi*ii de igiena, asepsie, de!in%ectie, sterili!are i mentinere a masurilor de supraveg ere i control a in%ectiilor nosocomiale sau intraspitalicesti. Mod de administrare + + + + + + calea digestiva@oral, sublingual, gastric,intestinal,rectal, calea respiratorie, calea percutanta@tegumente i mucoase, calea urinara, calea parentrala, modul de administrare al medicamentelor este prescris de medic pe urmatoarele consideratii) starea generala i toleranta individuala a pacientului, particularitati anatomice i %i!iologice ale pacientului, capacitatea de absorbtie i timpul acesteia, e%ectul asupra caii de administrare'mucoase,tegumente(, interactiunea dintre combinatiile de medicamente administrate, scopul urmarit i evolutia bolii pacientului. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE RESPIRATORIE Definiie Administrarea medicamentelor pe cale respiratorie repre!int introducerea medicamentelor ga!oase i volatile pruin mucoasa respiratorie cu absorbtia acestora la nivelul alveolelor pulmonare. Indicatii Fasculari!atia intinsa i supra%ata mare a alveolelor pulmonare constituie %actori %avori!anti pentru absorbtia ga!elor, substan*elor ga!i%icate, lic idelor sub %orma de vapori sau %in pulveri!ate,instilatie, in2ectie intratra eala, ca i a pra%urilor nedi!olvabile. Mod de administrare Administrarea oxigenului)
5B

*nhalatia. + anumite substan*e medicamentoase pot %i in alate cu a2utorul vaporilor de apa, n stare pulveri!ata 'amestec de ga! cu medicament dispersat n particule s%erice de ordinul micronilor+aerosoli( sau sunt arse ntr+un vas de metal, + + + + + in alarea substan*elor medicamentoase cu a2utorul vaporilor de apa au scopul de a de!in%ecta i de a descongestiona mucoasele in%lamate ale cailor in%lamatorii, nu se aplica pacientilor inconstienti, astenici, adinamici sau la copii, po!itia pacientului este se!and av-nd vasul n care s+a %iert apa ase!at n %ata, pacientul se apleaca deasupra vasului, acoperindu+se cu un cearcea% i respira cu gura desc isa, in alatia vaporilor amestecati cu medicamentul volatili!at are o durata de maximum :+10 minute, iar pentru a evita inspirarea vaporilor n stare pura se pot utili!a esente aromate, antiseptice sau substan*e minerale alcaloide, + + dupa in alatie pacientul este sters i uscat, asigurandu+i+se repaus la pat 2+. ore, in alarea de aerosoli asigura depunerea pe supra%ata cailor respiratorii de antibiotice, bron odilatatoare, aneste!iante, antialergice, %luidi%icante, expectorante, etc., care actionea!a local sau dup resorbtie general, + pregatirea prealabila a pacientului nu este necesare, explicandu+i+se doar modul n care va respira) inspira*ie prin amboul de utili!are, expira*ie pe nas. + amboul indi%erent de %orma sau mod de %olosire este obligatoriu a %i sterili!at pentru %iecare pacient, + + + partile componente ale unui aparat generator de aerosoli sunt) generatorul de particule dispersate, sistemul de incal!ire, selectorul, sursa de presiune, amboul de utili!are, po!itia pacientului este se!and sau semise!and, sistemul de incal!ire asigura prin reglare temperatura optima, iar generatorul de presiune este reglat n %unc*ie de marimea particulelor i vite!a de dispersare prescrisa, + in general cantitatea de aerosoli introdusa n organism se distribuie ast%el) 500 a2unge n alveolele pulmonare,
5D

 .:0 se dispune n cile respiratorii superioare i mi2locii, 2:0 se elimina prin expira*ie. + n ca!ul utili!arii %laconului personal, educam pacientul pentru respectarea urmatoarelor etape) + tuse, expectoratie i agitarea %laconului inainte de utili!are, + rasturnarea %laconului i adaptarea bu!elor n 2urul piesei bucale a in alatorului cu inclinarea capului usor spre inapoi, + expira*ie lenta cat mai mult cu putinta pentru golirea plm-nilor de aer, + inspira*ie pro%unda cu activarea %laconului cu aerosoli, pastrand limba apasata, + oprirea respiratiei 10+1: secunde i expira*ie pe nas, urmata de clatirea gurii cu apa calda, + pentru in alatoarele cu capsule instruim, educam pacientul pentru ) + tuse, expectoratie i %ixarea capsulei n in alator, + expira*ie lenta i golirea plm-nilor de aer cat mai mult posibil, + ase!area bu!elor strans n 2urul piesei bucale a in alatorului, cu inclinarea capului usor spre inapoi, + inspira*ie adanca prin in alator cu oprirea respiratiei 10+1: secunde, + expira*ie pe nas i clatirea gurii cu apa calda.

5?

ANEGA NR*' OGI.ENOTERAPIA Definiie 3xigenoterapia repre!int administrarea de oxigen pe cale in alatorie, n scopul imbogatirii aerului inspirat cu oxigen n concentratii di%erite, putandu+se a2unge p-n la 1000. Scop Cestabilirea nevoilor de oxigen pentru a mentine pragul de saturatie arteriala n limite %i!iologice ?:+?/0 i a combate ipoxia determinata de alterarea urmatorilor %actori ce conditionea trecerea oxigenului de la nivelul alveolei pulmonare n s-nge ) + + + + + presiunea partiala a oxigenului n amestecul ga!os de respirat 'in s-ngele arterial presiunea oxigenului este de 100 mm &g, iar n s-ngele venos /:+B0 mm &g(, coe%icientul de solubilitatea al oxigenului) cantitatea de emoglobina existenta 'oxi emoglobina este re!ervorul care cedea !a oxigen(, starea parenc imului pulmonar, starea peretelui alveolar.

Tipuri de hipozie &ipoxie@scaderea oxigenului din s-ngele circulant, + + + + + + ipoxie anemica , ipoxie circulatorie, ipoxie ipoxica, ipoxie istotoxixa. statie centrala de oxigen+amplasata n a%ara cladrii spitalului, con%orm normelor metrologice, microstatie+statie improvi!ata din 2+. tuburi cuplate n serie,
:0

Surse de oxigen

butelie de oxigen+tuburi de oxigen care se gasesc n aneste!ie+terapie intensiva.

Mod de administrare al oxigenului #on&a nazal ) metoda simpla, comoda, care consta n introducerea unei sonde de cauciuc sau plastic preva!uta cu ori%icii la extremitatea pe care o introducem n nara+sonda Eelaton, + + + + poate %i utili!ata pe termen lung cu inter!icere la pacientii ce pre!inta a%ec*iuni ale mucoasei na!ale, oxigenul are presiunea redusa la 1+2 atmos%ere i este obligatoriu trecut prin umidi%icator sau nebuli!atori, oxigenul va %i umidi%icat 2G. apa i 1G. alcool etilic i de pre%erat sa treaca printr+un vapori!ator care sa+l incal!easca, in umidi%icator bulele de oxigen barbotea!a n lic id. Cateter nazal sau naso!arin"ian+ este con%ectionat din plastic sau cauciuc i pra!inta numeroase ori%icii laterale. <chelari pentru o)i"en+constituie un mod e%icace de administrare al oxigenului, mai ales la pacientii agitati sau copii care+si indepartea!a cateterul , c iar daca acesta este %ixat cu leucoplast. + 8asca + + masca simpla 7 nu poate %u utili!ata din cau!a imposibilitatii eliminarii de dioxid de carbon'se poate instala ipercapneea+creterea ga!ului(, masca cu balon 7 permite i rein alare partiala, %iind preva!uta cu ori%icii pentru eliminarea ga!ului expirat n exterior, insa debitul de oxigen este reglat ca n timpul inspira*iei,balonul sa nu se goleasca sub Y din capacitatea sa, + + masca %ara rein alarea ga!ului expirat+ este preva!uta cu un sistem de valve care diri2ea!a %lu!ul de ga!, masca reali!ea!a concentratie de 1000 oxigen, cortul de oxigen+ este %ormat dintr+o manta de plastic de pre%erinta transparent, sustinut pe un suport i care cuprinde patul pacientului, av-nd dimensiuni variate) + ultimele modele au re%rigerator i o circulatie a aerului mai buna, + corturile pot %i pentru %ata, pentru cap i ienuri, + concentratia oxigenului poate depasi :00,
:1

este un sistem %ormat din 2 sonde de plastic, care se introduc n nari pentru administrarea oxigenului, iar oc elarii se %ixea!a dup urec i.

+ circulatia aerului sub cort este de%icitare i duce la incal!irea pacientului. + camere pentru oxigenoterapie 7 camerele =arac , camere transportabile, sunt reactuali!ate datorita metodei iperbare. Atitu&ini i interventii 3xigenoterapia depinde de ) + + + + + + + + varsta, temperatura corpului, ec ilibru acido+ba!ic, tensiunea dioxidului de carbon n s-nge i *esuturi, activitatea sistemului lim%atic. administrarea de oxigen i e%ectuea!a la indicatia medicului n mod continuu sau discontinuu, asiguram pregatirea psi ica a pacientului, ase!am pacientul corespun!ator i daca este posibil i diagnosticul permite, asiguram po!itia semise!anda pentru %avori!area expansiunii pulmonare'presarcina este sca!uta(, + + + + %ixam sonda, cateterul sau masca i urmarim reactia pacientului, supraveg em debitul de oxigen pentru a preveni %luctuatiile acestuia, in ca! de terapie indelungata, alternam sonda cateterul de la o nara la alta pentru a nu provoca le!iuni de decubit ale mucoasei na!ale, cateterul i sonsa se introduc p-n n caverne . <bservam starea "enerala a pcientului su suprave"hem !unctiile vitale +Anuntam de urgenta medicul daca pacientul este ) + alert, con%u!, somnolent, dispneic,cianotic, anxios,nu raspunde la stimuli. +3bservam i controlam cile aeriene, deoarece oxigenoterapia nu poate %i e%icienta decat daca acestea sunt libere. +Cecunoastem e%ectele oxigenoterapiei prelungite i n concentratii mari) + scaderea emoglobinei, induce ipotensiune arteriala, colaps. +In ca!ul %olosirii mastilor, evitam %ixarea incomoda pentru a nu incomoda i agita pacientul.
:2

Asi"uram pre"atirea pacientului i mentinem masuri "enerale &e suprave"here .

+Atunci c-nd pacientul varsa i are masca de oxigen, instituim de urgenta masurile pentru a preveni regurgitarea. +In ca!ul corturilor de oxigen, vom ridica cortul la un interval regulat de timp pentru a mentine contactul cu pacientul 'orice desc idere a cortului duce la scaderea concentratiei de oxigen i controlam debitmetrul pentru reali!area concentratiilor de ga! dirite(. +Eu con%undam a%ectiunile abdominale insotite de dispnee cu insu%icienta respiratorie acuta. +Instituim masuri de ordin general, atunci c-nd este ca!ul) + repaus obligatoriu la pat, regim alimentar, + cantarind !ilnic pacientul, e%ectuam balanta volumica. +6unoastem ca o buna oxigenare este demonstrata clinic de coloritul ro!at al tegumentelor care devin uscate i calde. Complicatii posibile + + + + + + + + introducerea sondei i cateterului pro%und 'in %aringe( ca i administrarea unui debit mare duce la ptrunderea oxigenului on eso%ag, c iar stomac i intestin, re!ulta &istentia ab&ominala care crete rapid cu mari di%icultati de eliminare a ga!ului i discon%ort exacerbat, durere pentru pacient, in acest ca!, introducem urgant tub de ga! i sonda gastrica pentru golirea stomacului, in ca! de %isura a mucoasei na!ale la administrarea de oxigen, acesta patrunde i se in%iltrea!a la ba!a gatului, re!ultand em!izemul subcutanat , iar pacientul se su%oca, intrerupem imediat oxigenoterapia i cautam a elimina partial ga!ul din *esuturile in%iltrate, oxigenoterapia pre!inta i e%ecte toxice, pulmonare i nervoase, administrarea timp de 5+1/ ore a B00 din oxigen, produce ac*iune iritativa la nivelul alveolei )otravirea cu o)i"en sau pneumonia &e o)i"en, in administrarile iperbare 'greutate speci%ica mai mare decat a mediului ambiant( pot apare) + cri!e convulsive, + agitatie, + sindrom de decompresiune, + embolii ga!oase n marea circulatie.
:.

ANEGA NR*5 PER,U-IA Generalitati + calea intravenoasa, denumita X1IEIA FI"8II, consta n introducerea solutiilor de per%u!at direct n circulatia sanguina, picatura cu picatura, pentru reglarea ec ilibrului apei i eletrolitilor'corectie i conservare(, alimentatie parenterala partiala sau totala, administrare rapida cu e%ect imediat a medicamentelor sau ca singura cale de administrare a unor medicamente, reglarea ec ilibrului acido+ba!ic, diluarea i %avori!area excretiei din organism a unor produsi toxici, precum i mentinerea caii de acces venoasa, + + in %unc*ie de scop, solutie i cantitate poate %i de scurta durata sau de lunga durata, dupa ritmul per%u!iei poate %u ) 2et continuu@ per%u!ie rapida %ara intrerupere i picatura cu picatura@per%u!ie lenta. Alegerea i pregatirea materialelor + + + + + + + + + + + + pansamente ade!ive tip tip %olie sau plasa, solutii de!in%ectante, camp steril, manusi sterile, tampoane de vata, comprese sterile, garou elastic, masca, musama, ale!a, tavita renala, %oar%ece, pensa emostatica, romplast,%esa, solutie per%u!abila, per%u!or, piese intermediare'robinete(, stativ, canula i.v.,%luturas, seringi i ace de di%erite dimensiuni, sterile.

:5

Solutia de perfuzat + + inainte i dup e%ectuarea per%u!iilor este obligatoriu spalarea cu apa curente i sapun a mainilor i %olosirea solutiilor de!in%ectante, controlam) + ca solutia sa %ie cea prescrisa de medic, + aspectul solutiei sa %ie limpede i sa nu pre!inte particule solide n suspensie, + etanseitatea sacului prin comprimarea acestuia, + incadrarea n termenul de valabilitate. + solutiile per%u!abile indi%erent de pre!entare, %lacoane, saci >F6, sunt sterile, apirogene, dar trebuiesc administrate numai daca sunt usor incal!ite sau la temperatura corpului, cu exceptia solutiei ipertonice 10+200 de ;anitol, unde este obligatoriu incal!irea sacului, c-nd acesta pre!inta cristale, p-n la disparitia lor, deoarece solutia este suprasaturata. Perfuzor >er%u!orul are urmatoarea alcatuire) + + + + + + + + trocar acoperit cu carcasa transparenta, tubulatura din material plastic, camera de vi!uali!are a picaturilor preva!ute cu %iltru, clema sau robinet de inc idere, manson din materail plastic, elastic, galben+brun, port+ac cu carcasa protectoare. indepartam ambala2ul solutiei per%u!abile i armatura metalica badi2onand dopul gumat cu solutie de!in%ectanta i %ixam pe stativ %laconul sau punga >.F.6., indepartam ambala2ul trusei de per%u!at i acolo unde per%u!orul permite %ixam pensa emostatica sub trocar i inc idem clema sau robinetul de %ixare al numarului de picaturi, + + indepartam carcasa protectoare de pe trocar i il introducem prin dopul gumat n %lacon %ara a atinge trocarul cu degetele, indepartam pensa emostatica i umplem camera de vi!uali!are a picaturilor 21.'niciodata complet pentru a putea observa numarul de picaturiGminut(,
::

Montarea perfuziei

eliberam clema pentru umplerea intregii tubulaturi a per%u!orului cu solutie %ara a scoate carcasa protectoare de pe port+ac pe care il mentinem deasupra nivelului solutiei din %lacon+sac i coborarea lui progresiva pe masura umplerii tubulaturii eliminand ast%el complet bulele de aer,

in ca!ul %lacoanelor de sticla sau plastic %olosim tubul+%iltru de aer preva!ut la un capat cu trocar.

Pregatirea pacientului + dupa pregatirea psi ica a pacientului, po!itia n pat este decubit dorsal cat mai comod cu membrul n care se va e%ectua per%u!ia n abductie i instalarea la indemana a obiectelor utile, ca de exemplu soneria, + atunci c-nd este necesar se e%ectuea!a depilarea !onei interesate i c iar aneste!ie locala. !oc de electie i punctia "enoasa + + loc de electie+venele de la plica cotului, dupa executia punctiei venoase indepartam garoul elastic i carcasa protectoare de pe port+ac pe care il %ixam la canula i.v., %luturas %ixand cu ben!i de romplast atat amboul acului, cat i mansonul per%u!orului, + la executia punctiei venoase cu ac, aceasta se e%ectuea!a cu acul de2a montat la port+ acul per%u!orului,desc idem imediat clema pentru a evita re%luarea prin ac, canula, per%u!or a s-ngelui i reglam vite!a de scurgere n %unc*ie de scop i solutie per%u!abila, + + sc imbarea sacilor >.F.6. sau a %lacoanelor se e%ectuea!a %ara introducerea de aer n vena, dupa terminarea administrarii cantit*ii prescrise, se inc ide clema inainte ca solutia sa o goleasca complet, ex%oliem romplastul i exercitam presiune asupra venei punctionate cu tamponul imbibat n solutie de!in%ectanta, + retragem acul printr+o miscare brusca n directia axului venei'numai pe #IC"68IA #" IE8C3#M6"C"( i aplicam un pansament steril. Complicatii posi#ile + %rison i stare %ebrila@ n ca!ul numarului mare de picaturiGminut sau utili!area solutiilor expirate, nesterile, etc.,
:/

+ + + + + + + + + + + +

embolie ga!oasa nso*it de sincopa cardiaca@ptrunderea aerului n cantitate mare n circuitul circulator, dispnee i dureri precordiale@supraincarcarea inimii la introducerea brusca de cantit*i mari de solutie, intrerupem per%u!ia i asiguram ritm lent al picaturilor, ranirea indelungata prin per%u!ie crete riscul la in%ectii prin aspiratie i diaree, compresia vaselor sau a nervilor@datorita %olosirii di%eritelor aparate sau obiecte de sustinere a bratului, pentru a preveni complicatiile toate solutiile %olosite i.v. le etic etam cu ) data, ora, medicatia adaugata i do!a, %lebita i necro!e@in ca!ul revarsarii solutiilor ipertonice n *esuturi perivenoase, coagularea s-ngelui pe ac@datorita in%undarii acestuia sau bi!oul calca pe peretele venei, scoatem acul, trombo!a@prin mobili!area c eagului sanguin, lim%ongita@aparitia traiectului dureros, colorata n rosu i cald la atingere, datorita intolerantei la solutii i cateter sau greseli de asepsie, re%luare masiva sanguina@punctionarea unei artere, embolie de cateter partiala sau totala@ prin %ixarea negli2enta a acestuia, administrarea de gluco!a, indi%erent de valoarea calorica, impune pentru a preveni modi%icarea glicemiei tamponarea %lacoanelorGsacilor >.F.6. cu insulina atat pentru pacientul cu diabet, cat i pentru pacientul cu valori normale ale glicemiei.

:B

ANEGA NR*7 IN/ECTIA INTRA>ENOASA Generalitati + + calea intravenoasa este aleasa atunci c-nd trebuie sa obtinem e%ectul rapid al solutiilor medicamentoase sau c-nd acestea pot provoca distructii %isulare, in2ectia intravenoasa consta n introducerea solutiilor cristaline, i!otonice sau ipertonice n circulatia venoasa. !oc de electie + pentru administrarea anumitor medicamente al caror e%ect trebuie obtinut rapid ca i pentru corectarea unei ipovalemii, anemii, abordul venos capata o importanta deosebita n cadrul diverselor conduite terapeutice, + + + abordul venos poate %i e%ectuat peri%eric sau central, abordul venos peri%eric este reali!at de catre asistenta medicala sau medic, iar cel central numai de catre medic, alegerea tipului de abord venos i a locului de electie depind de ) + starea clinica a pacientului i criteriul de urgenta n administrare sau nu, + tipul medicamentului ce trebuie administrat i e%ectul scontat, + cantitatea de administrat, durata tratamentului. + pentru alegerea locului n e%ectuarea punctiei venoase examinam atent ambele brate ale pacientului pentru a observa calitatea i starea anatomica a venelor, + evitam regiunile care pre!inta , + procese recuperative, + piadermite, + ec!eme, + nevralgii, + traumatism,etc.
:D

+ examinarea o e%ectuam n urmatoarea ordine, + plica cotului, + antebrat, + %ata dorsala a mainilor, + vena maleolara interna, + venele epicraniene la sugari i copii, + la nivelul plicii cotului venele antebratului ce%alica i ba!ilica se anastomo!ea!a dand nastere venelor mediana ce%alica i mediana ba!ilica. Mane"re pentru facilitarea palparii i functionarii "enelor + aplicam garoul elastic i inclinam bratul pacientului n 2os, abductie i extensie maxima, + solicitam pacientului sa+si stranga bine pumnul sau sa inc ida i sa desc ida pumnul de mai multe ori consecutiv, pentru relie%are venoasa, + masam bratul pacientului dinspre pumn catre plica cotului, + tapotam locul pentru punctie cu dou degete, + incal!im bratul cu a2utorul unui tampon imbibat cu apa calda sau prin introducere n apa calda, + e%ectuam miscari de %lexie i extensie a antebratului, $tilizarea garoului + garoul elastic se aplica la aproximativ 10 cm deasupra locului punctiei,pentru plica cotului la nivelul unirii treimii in%erioare a bratului cu cea mi2locie, + strangem garoul n asa %el incat sa opreasca complet circulatia venoasa i controlam pulsul radial care trebuie sa ramana perceptibil, ast%el am intrerupt circulatia arteriala a bratului prin comprimarea arterei, + n timpul recoltarii sanguine este recomandata a se slabi garoul, ATENTIE H daca sta!a venoasa este prea lunga poate modi%ica parametrii biologici 'determinarea potasemiei, probe de coagulare, etc.(, + daca ntre garou i extremitatea bratului apare ciano!a, slabim sau detasam garoul pentru cca . minute, apoi repunem garoul, + daca pacientul pre!inta %rison, slabim i detasam garoul care a %ost prea strans sau mentinut timp indelungat.

:?

%fectuarea in&ectiei + in2ectia intravenoasa consta n punctia venoasa i in2ectarea medicamentului, + in2ectia i.v. nu se e%ectuea!a n po!itia se!and. Punctia "enoasa + n timpul lucrului ne po!itionam vis+a+vis de pacient, + aspiram medicamentul din %iola dup care sc imbam acul cu unul de lumen mai mic i aplicam garoul, + alegem locul punctiei i il de!in%ectam, + inter!is a palpa vena dup de!in%ectare, + mentinem bratul pacientului inclinat n 2os, + intindem pielea pentru imobili!area venei i %acilitarea penetrarii acului prin cuprinderea extremelor n mana stanga n asa %el ca policele sa %ie situat la 5+: cm sub locul punctiei, exercitand miscarea de tractiune i compresiune n 2os asupra *esuturilor vecine, + patrundem cu acul montat la seringa n lu2menul vasului, + dup ce am patruns cu acul n lumenul vasului, sc itam o usoara miscare de aspirare pentru a veri%ica po!itia acului, + des%acem garoul cu mana stanga. In&ectarea su#stanei medicamentoase + mentinem seringa cu mana dreapta %ixand indexul i medianul pe aripioarele seringii, iar cu policele apasam pistonul, introducand solutia lent i veri%icand pentru control la nevoie cateteri!area corecta a venei prin aspirare, + n a%ara acelor pentru patrundere n lumenul vasului, n special n ca!ul investigatiilor cu substan*e de contrast, n ca!ul pacientilor agitati, sau per%u!ii inseriate %olosim catetere intravenoase cu canula i valva, %luturas, etc. 'eguli generale + abordul venos peri%eric este reali!at de o singura persoana, + manusile %olosite sunt sterile, + venele de la plica cotului sunt pastrate pentru prelevari sanguine, iar pentru per%u!ii se ncepe cu venele cele mai distale 'venele dorsale ale mainii i antebratului(, + abordul venos super%icial la nivelul membrelor in%erioare este reali!at doar n ca!uri de urgenta ma2ora i de scurta durata pentru a evita complicatiile tromboembolice i septice,
/0

+ po!itia pacientului pentru abordul venei 2ugulare externe este decubit dorsal, 8rendelenburg 1:0W cu capul intors contralateral, + tegumentul gatului il destindem cu policele mainii libere i punctionam vena la locul de incrucisare cu marginea externa a musc iului sternoc idomastoidian, + abordul venos pro%und este reali!at de catre medic n condi*ii tip protocol+operator) + vena 2ugulara interna, vena %emurala, vena subclavic. Complicatii posi#ile + + + + + + + + + + + + + &urere@la inteparea pielii, avem gri2a ca pacientul sa nu miste bratul, "azoasa embolie @introducerea de aer n cantitate mare duce la decesul pacientului, hematom i revarsari san"uine@prin strapungerea venei sau retragerea acului mentinand sta!a venoasa datorita garoului nedes%acut, inter!is a se punctiona vena din nou dup %ormarea ematomului, vom comprima cu un tampon steril .+: minute, tume!ierea brusca a tesutului perivenos i paravenos@ revarsarea substan*ei n a%ara venei, pot re!ulta necro!e n regiunea in2ectarii, !lebal"ia@in2ectarea rapida sau e%ectul iritativ al solutiei in2ectate asupra endovenei, se mani%esta prin durere vie, valuri &e cal&ura i senzatia &e uscaciune 0n !arin"e@solutii in2ectabile ca 6a,;g vor %i introduse %oarte lent, hipotensiunea pe cale re!le)a@in2ectarea prea rapida a solutiei medicamentoase, ameteli% lipotimie%colaps@intrerupem imediat in2ectarea i se anunta imediat medicul, embolie "rasoasa@in2ectari de solutie uleioasa duce la decesul pacientului, paralizia nervului me&ian@consecinta in2ectarii paravenoase a substan*elor cu ac*iune neurolitica, la indicatia medicului se vor administra solutii neutrali!ante, punctionarea i in2ectarea unei artere produce necro!a totala a extremitatilor cu urmatoarea simptomatologie) durere exacerbata p-n la albire a mainii i degete cianotice+se intrerupe de urgenta in2ectarea.

/1

ANEGA NR*8 RECOLTAREA SPUTEI Definiie #puta este un amestec de saliva, secretii maso+%aringiene i bron o+alveolare. Pregatirea materialelor ;ateriale nesterile) + + + + masca de protectie, tavita renala , vase colectoare bine spalate, uscate %ara sa contina substan*e antiseptice i cu capac. cutii >etri, manusi c irurgicale, apa distilata, vas de 200+.00 ml cu solutie Cinger lacto!ata sau apa peptonata 10, sterila, preva!uta cu capac. Pregatirea pacientului + + + + instruirea e%icare, cooperarea i supraveg erea competenta a pacientului constituie elemente indispensabile pentru o recoltare corecta, anuntam pacientul ca sputa se recoltea!a dimineata, pe nemincate pentru a evita amestecul cu resturi alimentare, educam pacientul pentru a+si clati gura i %aringele cu apa inainte de a expectora, solicitam pacientului ) + sa indeparte!e prote!a dentara, + sa nu ing ita expectoratia, + sa nu scuipe n batista sau servetele de artie, + sa expectore!e numai n vasul colector sau cutia >etri, + sa nu murdareasca exteriorul vasului, + sa nu expectore!e n vasul colector saliva din gura.

;ateriale sterile)

/2

Tehnica de lucru + solicitam pacientului sa expectore!e con%orm instruirii e%ectuate i n ca!ul secretiilor naso%aringiene abundente, sa se spele bine pe dinti cu periuta i apa %iarta i racita, dar %ara pasta de dinti, + + pacientul , n continuare, isi va clati repetat gura i va tusi pentru prelevarea secre*iei n vas colector, cutii >etri sau vas steril, o cantitate de 2 ml de secre*ie bron oalveolara+ nu saliva 7 este su%icienta pentru examenele ulterioare. Alte metode de recoltare) + + + + + + biopsie sau punctie pulmonara, punctie tra eala, bron oscopie, %rotin %aringian i laringian, spalatura gastrica, spalatura bronica.

/.

ANEGA NR*9 TE@NICA RECOLTARII SEN.ELUI PENTRU EGAMENELE DE LA0ORATOR 'ecoltarea s(ngelui Asistenta medicala va anunta bolnavul cu o !i inainte ca i se va recolta s-nge pentru anali!a. n acest scop, n dimineata respectiva, va trebui sa nu manance. Cecoltarea s-ngelui se %ace respectand normele de asepsie, atent, %ara a provoca reactii neplacute bolnavului) + + + + + + + este %oarte importanta spalarea pe maini inaintea e%ectuarii te nicii, pentru a preveni autoin%ectarea este %oarte important ca asitenta medicala sa+si prote2e!e tegumentul cu a2utorul manusilor sterile, in ca!ul n care unii pacienti sunt anxiosi, acestia vor %i linistiti i incura2ati de catre asistenta medicala, pregatirea materialelor necesare'tampoane de vata, ace sterile, seringi de unica %olosinta, tuburi Facutainer, solutie de!in%ectanta, tavita renala, manusi sterile(, pregatirea bonurilor pentru anali!a pe care se vor trece)numarul salonului i patul bolnavului, numele acestua i anali!a ceruta, dupa recoltare, produsele vor %i duse imediat la laborator, asistenta medicala are obligatia de a lua re!ultatele anali!elor i de a le trece n %oaia de observatie a %iecarui bolnav n parte. 'ecoltarea s(ngelui "enos cu trusa )acutainer $istemul Facutainer de recoltare a s-ngelui venos, constituie o te nica simpla i sigura. "tapele prelevarii) + recoltarea s-ngelui prin punctie venoasa pentru investigatii de laborator se practica dimineata pe namincate, n timpul %risoanelor sau la indicatia medicului indi%erent de ora, + + pregatirea psi ica i instalarea pacientului pentru recoltare, veri%icarea i completarea datelor privind probele sanguine de recoltat indicate de medic,
/5

+ + + + + + + + +

alegerea i pragatirea materialului pentru punctia venoasa, alegerea locului pentru a%ectuarea punctiei venoase, aplicarea garoului, de!in%ectarea locului de electie, e%ectuarea punctiei venoase, e%ectuarea recoltarii, aplicarea pansamentului ade!iv, reorgani!area mediului 'eliminarea materialelor utili!ate( , transmiterea tuburilor la laborator,

>regatirea materialelor Materiale necesare1 + + + + + + + older, ac n carcasa sa protectoare, veri%icam integritatea ben!ii de siguranta i valabilitatea termenului de utli!are, garou elastic, solutie de!in%ectanta, tampoane de vata, comprese sterile, pansament ade!iv, tuburi Facutainer pentru anali!ele indicate de medic, ordinea prelevarii n tuburi este ) %lacoane pentru emocultura < tuburi %ara aditivi<tuburi pentru determinari de coagulare+ citrat de Ea, diatube+& <tuburi cu aditivi@".#.8.A., eparina, trombina. M"ntare A"l$erFac1 + + + + + + + tinem acul cu ambele maini, e%ectuam o miscare de rasucire dintr+o parte spre cealalta av-nd loc ast%el ruperea ben!ii de siguranta, indepartam carcasa protectoare de culoare alba, se insurubea!a capacul liber al acului n older. in timpul lucrului ne po!itionam vis+a+vis de pacient, alegem locul punctiei i il de!in%ectam, inter!is a palpa vena dup de!in%ectare, mentinem bratul pacientului inclinat n 2os cu pumnul strans,
/:

Punctia %en"asa)

intindem pielea pentru imobili!area venei i %acilitarea penetrarii acului prin cuprinderea extremelor n mana stanga, n asa %el ca policele sa %ie situat la 5+: cm sub locul punctiei, exercitand miscarea de tractiune i compresiune n 2os asupra *esuturilor vecine,

+ + + + + + + + + + +

olderul trebuie sa %orme!e cu bratul pacientului un ung i de 1:W, detasam carcasa colorata a acului, introducem acul n vena cel putin 1 cm. introducem tubul n older, apucand aripioarele laterale ale olderului cu indexul i mediusul, iar cu policele impingem tubul, presiunea de impingere se e%ectuea!a numai asupra olderului, nu i asupra acului a%lat n vena, capatul captusit al acului insurubat n older strapunge dia%ragma gumata a capacului tubului Facutainer, iar s-ngele va %i aspirat n tub, cand s-ngele nu mai curge n tub, acesta va %i scos din older printr+o usoara impingere a policelui asupra aripioarelor, olderul este mentinut stabil, calea venoasa o curatam dup recoltare prin in2ectare a 10+20 ml de Ea6l 0,?0, acul utili!at , carcasaele sunt puse n recipientul pentru deseuri, dupa recoltare, comprimam locul punctiei .+: minute cu un tampon steril imbibat n solutie antiseptica, iar la pacientii cu tratament anticoagulant sau antiagregante plac etare, durata compresiei trebuie marita i aplicam pansament ade!iv.

E3ectuarea rec"ltarii =n tu!uri)

C" plicatii p"si!ile1 + + + + punctia alba'imposibilitatea de cateteri!are a venei(, intro&ucerea paravenos a substan*ei cu %ormarea unui edem sau ematom sau c iar a necro!ei ulterioare, embolie "azoasa@introducerea de aer n cantitate mare duce la decesul pacientului, hematom i revarsari san"uine@prin strapungerea venei sau retragerea acului mentinand sta!a venoasa datorita garoului nedes%acut. Inter!is a se punctiona din nou vena dup %ormarea ematomului, vom comprima cu un tampon steril .+: minute,

//

+ + + + + + + +

tume!ierea brusca a tesutului perivenos i paravenos@ revarsarea substan*ei n a%ara venei, pot re!ulta necro!e n regiunea in2ectarii, !lebal"ia@in2ectarea rapida sau e%ectul iritativ al solutiei in2ectate asupra endovenei, se mani%esta prin durere vie, valuri &e cal&ura i senzatia &e uscaciune 0n !arin"e@solutii in2ectabile ca, 6a,;g vor %i introduse %oarte lent, hipotensiunea pe cale re!le)a@in2ec%tarea prea rapida a solutiei medicamentoasa, ameteli% lipotimie%colaps@intrerupem imediat in2ectarea i se anunta medicul, embolie "rasoasa@in2ectarea de solutie uleioasa duce la decesul pacientului, paralizia nervului me&ian@consecinta in2ectarii paravenoase a substan*elor cu ac*iune neurolitica, punctionarea i in2ectarea unei artere produce necro!a totala a extremitatilor cu urmatoarea simptomatologie) durere exacerbata p-n la albirea mainii i degete cianotice+se intrerupe de urgenta in2ectarea,

+ +

daca s-ngele nu este aspirat n tub, controlam ca acesta sa %ie corect impins n older, daca s-ngele nu curge, nu am punctionat corect vena i impingem sau retragem acul %ara a+l scoate din vena,

atat timp cat acul se gaseste sub piele, tubul este vidat, iar s-ngele va %i aspirat imediat ce am punctionat corect vena.

/B

ANEGA NR*; ELECTROCARDIO.RAMA F E*C*.* F Definiie "ste inregistrarea modi%icarilor de potential electric care insotesc activitatea miocardului. Inregistrarea se poate %ace la supra%ata inimii sau a toracelui. ".6.S. repre!int metoda cea mai %olosita pentru a investiga activitatea cordului. ".6.S. consta n ME#" 'de%lexiuni de amplitudini variabile, exprimate n mv, dispuse deasupra sau dedesubtul liniei i!oeletrice(, $"S;"E8"'liniile ori!ontale dintre dou unde vecine( i IE8"CFA1" 'distanta ntre nceputul unei unde i nceputul alteia(. ".6.S. normal este %ormat dintr+o + unda > + de%lexiune po!itiva + corespunde activarii atriale + uncomplex ZC$ i o unda 8 + unda > + segmentul >Z

/D