1. Igiena sarcinii 1.

1 Igiena general

1.1.1 Modul de via Restriciile pentru gravida normal privesc doar cantitatea i intensitatea eforturilor fizice, mai ales n ceea ce privesc eforturile prelungite i mari. Activitatea profesional n primele 5 luni de sarcin este normal. Gravida trebuie s evite: - eforturile fizice mari -expunerea la noxe (toxice profesionale, radiaii) - expunerea la temperatur extrem, umiditatea excesiv, trepidaii In general se contraindic activiti fizice care necesit ridicarea unor greuti peste 10-15 kg. De asemeni, munca pe timp de noapte este interzis -cu unele excepii. Odihna gravidei nu trebuie s fie excesiv, ci s asigure un somn de 8 ore zilnic. Somnul de dup-amiaz va fi evitat dac el produce insomnii nocturne. Activitatea sportiv, mai ales cea de performan, este interzis. Sunt contraindicate n mod special urmtoarele sporturi: clrie, canotaj, schiul, i tenisul (dei prerile nu sunt concordante cu privire la acesta din urm). Inotul este contraindicat n primele luni de sarcin, mai ales la gravidele care prezint lipotimii. In restul sarcinii, mentinut n limite rezonabile (fr a produce oboseal), el poate fi practicat, reprezentnd un bun exerciiu pentru tonifierea musculaturii abdominoperineale, i ameliornd circulaia prin scderea greutii relative a gravidei. Mersul pe jos poate fi util, mai ales fr nclminte cu toc sau talp dur- ct timp nu devine excesiv solicitant pentru capacitatea cardio-pulmonar usor redus i sistemul osteoarticular mai fragil. Din aceleai motive, joggingul sau alte sporturi nrudite sunt contraindicate. In fine, plaja este contraindicat n tot cursul sarcinii. Recomandri speciale: plimbarea si mersul pe jos pe teren plat; gimnastica medical usoar mai ales cu exerciii de respiraie i relaxare pentru musculatura abdomino-perineal. Cltoriile lungi, cu trenul sau maina, mai ales n condiii incomode, trebuie evitate. 1.1.2 Igiena corporal Va fi asigurat cu duuri sau bi complete cu ap la temperatur potrivit. Sunt contraindicate bile de aburi, bile fierbini de picioare, duurile cu ap rece sau fierbinte. Lenjeria de corp este de preferat s fie din bumbac, i schimbat suficient de frecvent. Imbrcmintea trebuie s fie supl, larg, comod. Snii vor fi susinui cu sutiene adecvate, suficient de largi. Centura pentru susinerea peretelui abdominal este necesar doar n diastazisul marcat al muchilor abdominali. Inclmintea trebuie s fie cu tocul jos, i s sprijine bine bolta piciorului. De aceea se evit att pantofii cu toc nalt, ct i papucii clasici de cas. 1.2 Igiena genital i a activitii sexuale Igiena organelor genitale externe (OGE) va fi asigurat prin toalet local cu ap i spun puin degresant (de tipul celui de copii sau de brbierit). Irigaiile vaginale sunt formal contraindicate; masarea mameloanelor n ultimul trimestru al sarcinii trebuie privit cu rezerv, putnd declana contracii uterine. Interzicerea activitii sexuale privete: -gravide cu infertiliti severe -iminene de avort sau avort habitual n antecedente -iminena de natere prematur -ultimile 6 sptmni naintea datei probabile a naterii (D.P.N.)

Studiile efectuate arat c vizavi de activitatea sexual n timpul graviditii pot apare urmtoarele modificri: utilizarea mai frecvent a pozitiei n decubit lateral, sau brbatului "a posteriori"

recurgerea la activitate sexual substitutiv (masturbare, stimulare orogenital) poate fi remarcat la cuplurile echilibrate n ultima parte a sarcinii

S-au adus deseori n discuie efectele pe care activitaea sexual le-ar avea n ultima parte a sarcinii, prin traumatism local i orgasm. Dei nu exista opinii unanime, totui nu s-au gsit corelaii semnificative ntre frecvena rapoartelor sexuale n ultimele 4 sptmni de sarcin i naterea prematur. S-a constatat n schimb o pondere mai mare a copiilor cu Apgar sub 7 la nastere, i a prezentei meconiului n lichidul mniotic- probabil prin modificri vasculare locale legate de orgasm i hipoxie episodic fetal. In absena unor complicaii (ruptura de membrane, iminena de avort sau natere prematur, hemoragie), i a situaiilor de risc matern i fetal cunoscut, activitatea sexual trebuie aadar s se desfoare n limitele normale. 1.3 Igiena alimentaiei

1.3.1 Necesitile calorice: Ele cresc progresiv pe parcursul sarcinii, ajungnd n ultimul trimestru la 30-40 cal/ kg i zi. Ca atare, necesarul unei gravide n condiiile unei activiti moderate fizice este de 20002500 kcal/ zi, iar n condiii de efort ajunge la 2500-3000 kcal/ zi. Bineneles, aceste elemente trebuie s in cont de greutatea iniial a femeii: pacienta supraponderal primete cca 2200 kcal/zi, n timp ce femeile sub 95% din greutatea ideal trebuie s primeasc n medie o suplimentare de 500 kcal/zi. Urmtoarele situaii cer o suplimentare a raiei: gravide adolescente sau sub 20 ani (se sumeaz cu necesittile de cretere), cu suplimentare de 100-200 kcal/zi bilan energetic precar anterior sarcinii condiii dificile de munc sau de microclimat 1.3.2 Aportul proteic Necesarul de proteine crete n primul trimestru de sarcin la 80-100 g/zi, acoperind necesitile plastice crescute, att ale ftului i placentei, ct i ale uterului gravid i mamogenezei. Ca i necesittile calorice, i necesarul de proteine este suplimentat n situaiile mentionate mai sus. 1.3.3 Aportul glucidic Necesarul crete usor, la 5-6 g/kgc i zi. Glucoza se transfer constant pe parcursul sarcinii de la mam la ft. 1.3.4 Aportul lipidic El este normal sau uor diminuat, cu pondere semnificativ a grsimilor animale. 1.3.5 Aportul mineral Necesarul de minerale este crescut la gravide: Sodiul este prezent n organismul gravidei n exces cu 500-900 mEq, din care peste 1/2 revine ftului. Mecanismul acestei modificri este reprezentat de resorbia renal crescut. Aportul recomandat n prezent pe sarcin n privina clorurii de sodiu este de 4-6 g/ zi, realizabil din prepararea culinar obinuit (se ia solnia de pe mas). Se exclud alimentele conservate prin srare, i se ine cont i de alte surse de NaCl, ca de exemplu ape minerale.

 Calciul sufer pe sarcin un transfer intens, mai ales n ultimul trimestru de sarcin. Necesarul gravidei crete astfel cu 0,5-0,8 g/ zi, dar este accesibil printr-o diet adecvat (lapte, ou, carne sau legume). Fierul este necesar i el n cantiti crescute n sarcin, dieta zilnic trebuind s realizeze 15 mg (cu 5 mg mai mult ca la negravide). Atenie, doar 10% n medie din fierul alimentar se absoarbe; alimentaia va cuprinde de aceea cca 30-40 mg Fe. In ultima vreme se consider c dac este necesar o suplimentare a dietei cu fier, doar administrarea de preparate medicamentoase poate fi o soluie. In plus vor fi evitate: -conservele, brnzeturile fermentate -mncrurile grase, sosuri, prjeli -condimente, cafeaua concentrat, alcoolul sau fumatul. 1.4 Acuze curente n sarcin

1.4.1 Acuze comune legate de nutritia gravidei O serie de simptome nu constituie propriu-zis elemente patologice, dar prin frecvena i aparitia lor n perioade deosebite psiho-emoional pot determina consultaii frecvente. 1.4.1.1 Pirozis Datorat pe de o parte creterii uterine care deplaseaz stomacul i ansele intestinale, iar pe de alt parte efectului progesteronului care scade tonusul sfincterului cardial, const n refluxul gastro-esofagian nsoit eventual de senzaie de arsur retro-sternal. Se poate constata chiar o hernie hiatal temporar n timpul sarcinii. O serie de factori pot favoriza aceste manifestri: - mesele copioase, cele bogate n grsimi sau mncruri prjite sau foarte condimentate - fumatul, consumul de buturi gen bere, vin sau lichior - buturi tip cola, cafea, sau alte buturi acidulate - repausul la pat imediat dup mas - medicaia cu aspirin sau preparate acide nrudite Simptomatologia se produce mai ales n decubit dorsal, sau la aplecarea nainte. Recomandri pentru diminuarea efectelor: minim 5 mese pe zi evitarea meselor cu mai puin de 1-2 ore nainte de culcare reducerea/ suprimarea fumatului ca ultim variant, tratamentul cu antiacide a formelor severe: (hidroxid de magneziu, hidroxid de aluminiu) si mai putin sodiul bicarbonic (cu efect mai scurt) se poate recomanda. 1.4.1.2 Constipaia Acelasi hormon al sarcinii (progesteronul) poate influena i peristaltica musculaturii intestinale. Asociat deplasrii viscerelor pelvine datorit uterului gravid, aceasta are ca efect ncetinirea tranzitului, cresterea reabsorbiei apei i a consistenei scaunului. Prescrierea unor tratamente cu fier per os poate amplifica fenomenele. Drept consecin, creterea frecvenei hemoroizilor i aa predispui datorit congestiei gravidice la protruzie i sngerri pot amplifica gradul de constipaie al unor paciente. Msuri de minimalizare a constipaiei prin diet cuprind: alimente bogate n fibre ingestia de suficiente lichide evitarea degradrii excesive a vegetalelor

 exerciiul fizic regulat 1.4.1.3 Vrsturile si greaa Desi mecanismul exact al apariiei acestor simptome la nceputul sarcinii nu este clar, se presupune intervenia unor hormoni direct legai de activitatea placentar (argumentat i prin accentuarea simptomelor n sarcinile multiple sau n sarcina molar). Astfel, fie ar fi vorba de hipersensibilitatea musculaturii tractului digestiv superior la stimuli externi, fie de episoade de hipoglicemie tranzitorie prin pasajul accelerat al glucozei la ft, sau este o reacie la hipersalivaie (pn la forma agravat a acesteia- ptialismul). Cteva recomandri cuprind: linitirea gravidei, avnd n vedere c agitaia cauzat de simptome poate accentua excitabilitatea i deci agrava manifestrile evitarea fumatului, oboselii excesive, a mirosurilor neplcute evitarea micrilor brute i a stressului excesiv aerisirea frecvent a ncperii, plimbrile n aer liber. ingestia unei mici gustri dimineaa la trezire, cu circa 10 minute nainte de ridicarea din pat (combate hipoglicemia de decubit matinal) n final, marea majoritate a formelor simple de vrsturi dispar spontan spre 12 sptmni de sarcin. 1.4.1.4 Pica Aceasta const n ingestia de substane fr valoare nutritiv- ca de exemplu argila sau soda de rufe. Este vorba de multe ori de obiceiuri i tradiii legate de un grup etnic, sau de tulburri psihotice asociate sarcinii. Tratamentul, n condiiile riscului de denutriie, implic un consult psihiatric de specialitate. 1.4.2 Acuze uro-genitale leucoreea, semnificnd o scurgere vaginal crescut, apare n sarcin datorit hipersecreiei celulelor glandulare cervicale. De cele mai multe ori, regulile generale de igien sunt suficiente. Dac este excesiv, sau nsoit de prurit, sau cu modificarea culorii, poate semnifica o infecie care s necesite tratament. Astfel: - tricomoniaza apare n 20-30% din gravide, dar este simptomatic doar la 5-10%. Scurgerea este fetid, brun sau verde, nsoit uneori cu peteii pe mucoase. Tratamentul obisnuit se bazeaz pe metronidazol, care ns se evit pe sarcin, mai ales n primul trimestru i n timpul alptrii. Aadar, se vor recomanda alte substante antiseptice si antihelmintice, ca de exemplu aminacrina, sodium edetat, sodiu docusat, cu eficien mai mic dar mai potrivite n situaia dat. Nu trebuie neglijat tratamentul partenerului, cu Metronidazol 250 mg x 2/zi, 7 zile. - candidoza. Dei ea poate fi izolat la numeroase gravide din secreia vaginal, mai puin de jumtate din acestea prezint simptomatologie- scurgeri alb-brnzoase abundente, prurit vaginal, usturimi. Acestea se nsoesc de inflamaie vulvo-vaginal i dispareunie superficial. Tratamentul se bazeaz pe creme sau ovule cu miconazol sau nistatin, care amelioreaz simptomele. Deseori ns pe sarcin infecia recidiveaz, i retratamentul este necesar. - infeciile nespecifice, la care germenul nu poate fi clar identificat, pot beneficia de tratament antiseptic i simptomatic- inclusiv creme cu cortizon pentru usturimi i prurit. 1.4.3 Alte acuze nespecifice varicoziti la nivelul membrelor sau vulvare. Se produc prin compresiunea exercitat de uterul mrit asupra circulaiei de ntoarcere venoas, mai ales pe fondul unui teren predispus (antecedente heredo-colaterale sau personale de afeciuni venoase). Ar trebui ca nc de la luarea n eviden riscul tulburrilor acestea s fie remarcat, i msuri preventive (micare suficient, ciorapi elastici) aplicate. De regul tratamentul anticoagulant nu se recomand pe sarcin, iar corectarea chirurgical este formal

contraindicat. Msurile nespecifice, ca de exemplu poziia elevat a membrului inferior afectat, i tampoane care s asigure o presiune perineal constant pot fi aplicate, dar cu eficien redus.

hemoroizii apar frecvent pe sarcin, i pot cauza frecvent discomfort. Spre deosebire de varicele uzuale, hemoroizii se pot complica mai frecvent cu infecii i accidente trombotice, de aceea atitudinea medicului trebuie s fie mai agresiv. Astfel, reducerea prolapsului hemoroidal, bile locale calde, antiseptizarea regiunii, laxative i creme anestezice topice pot fi soluii eficiente. Tratamentul chirurgical nu este indicat n sarcin. cefaleea poate fi un simptom frecvent n sarcin, dar de obicei este de intensitate redus. Formele mai severe sau persistente pot semnifica debutul unei preeclampsii. Cauzele cele mai ntlnite sunt legate de stressul emotional i sinuzita reactivat de congestia mucoas prin vascularizaia excesiv de natur hormonal. Datorit acestui mecanism, cefalea din sinuzite poate fi nsoit de epistaxis n forme uoare. Tratamentul obinuit cu decongestionante este de regul suficient. edemele pot apare n timpul sarcinii datorit reteniei de fluide sub aciunea hormonilor specifici. Cele mai dese sunt edeme de decubit, care apar la o treime din gravide n trimestrul al III-lea fr s aib o semnificaie deosebit. Poziia ridicat a picioarelor, i scderea ingestiei de sodiu sunt soluiile recomandate, n timp ce diureticele sunt formal contraindicate. Edemele trebuie ntotdeauna s fie un motiv de evaluare pentru o posibil preeclampsie. durerile articulare i osoase n regiunea pelvi-lombar. Relaxarea articular care nsoete sarcina permite mobilitatea redus a oaselor sacro-lombo-pelvine, spre deosebire de situaia la femeile negravide. Aceast mobilitate poate determina instabilitate osoas, i dureri de intensitate medie. Suplimentar, pe msura creterii dimensiunilor uterului, se produce o lordoz reflex compensat de aducerea umerilor n spate i nclinarea capului spre n fa. Aceast postur accentueaz simptomele dureroase, i creste aria interesat la toat coloana. Soluiile temporare, care pot fi eficiente, constau ntr-un repaus adecvat pe un pat sufcient de moale, i purtarea unei nclminte cu tocuri joase-de 3-4 cm. De asmenea, cldura local i masajul lombar relaxeaz musculatura paravertebral, iar exerciiile fizice de mobilitate a coloanei pot fi utile. crampe musculare apar mai frecvent n sarcin dect la negravide, datorit reducerii calciului seric sau creterii fosforului. Tratamentul cuprinde diminuarea aportului fosfat (lactate, medicamente cu fosfat de calciu) i suplimentarea cu calciu carbonat sau lactat. O posibilitate de a crete absorbia calciului, prin administrarea de hidroxid de aluminiu nainte de mas, care absoarbe suplimentar fosforul. Tratamentul simptomatic, cu masajul moletelor i coapselor, micrile de flexie a piciorului, mersul pe "clcie" i nu pe "vrfuri", asociate cu cldura local sunt de asemenea utile. sincope i stri lipotimice pot apare n prima parte a sarcinii, datorit instabilitii vasomotorii asociat cu hipotensiunea ortostatic. Alteori, este vorba de hipoglicemia dinainte de mas, sau activitatea fizic neadecvat. Msurile generale privesc evitarea inactivitii, respiraiile ample corecte, schimbrile lente de poziie i mobilizarea membrelor inferioare pentru ameliorarea circulaiei. Mesele mai dese i mai frecvente, ceai sau cafea pentru episoadele de hipotensiune frecvent, i susinerea glicemiei sunt alte recomandri n astfel de situaii. angorjarea snilor poate apare pe sarcin mai ales n prima i ultima perioad a sarcinii. Purtarea unui sutien corespunztor i eventual pungi cu gheat pot fi eficiente, n timp ce tratamentul hormonal general sau local nu are eficien. modificri neurologice ale minilor.

Acrodisestezia minilor este remarcat la 5% din femeile gravide, manifestndu-se ca tremurturi i parestezii ale degetelor. Ea este determinat de traciunea pe ramuri ale

plexului brahial datorit cderii umerilor n trimestrul III de sarcin, i se manifest mai ales noaptea i dimineaa. Poate progresa spre anestezie parial i alterarea percepiei proprioceptive la nivelul minii. De regul afeciunea nu este de gravitate deosebit, dar trebuie evaluat de un specialist pentru posibilitatea progresiei sau peristenei post-natale, mai ales la eforturile legate de ridicarea n brae a copilului i reluarea activitii fizice obinuite. Sindromul de tunel carpian se caracterizeaz prin dureri, tremurturi, senzaie de arsur la una sau ambele mini n teritoriile deservite de nervul median. El apare mai ales n ultima parte a sarcinii, i este explicat de modificrile de la nivelul fasciei, tendoanelor i tesutul conjunctiv la nivelul canalului carpian, care produc strmtarea sa, fenomene accentuate la asocierea edemului minii prin retenie hidrosalin. Teritoriul cel mai afectat cuprinde primele trei degete, cu pierderea micrilor fine i dureri la hiperflexia sau hiperextensia minii. Poziia ridicat a braului, i fixarea minii n poziie neutr poate ameliora simptomatologia, dar rezolvarea necesit cel mai des rezovarea chirurgical cu neuroliza nervului median. 1.5 Utilizarea medicamentelor n sarcin Riscurile administrrii unor medicamente n sarcin sunt legate de: -teratogenicitatea -ntreruperea intempestiv a cursului sarcinii (avort, natere prematur.) -toxicitate matern -toxicitate fetal 1.5.1 Teratogenicitatea Poate fi mprit n 3 etape: *precoce, n primele stadii de dezvoltare ale oului legea tot sau nimic, prin lezarea unei mari majoriti ale celulelor oului *de difereniere intens (embriogenez), cnd alterrile privesc organul care n momentul aciunii se afl n plin difereniere: Nr. zile de la conceptie 0 15 20 25 30 35 40 sistemul/ organul S.N.C. n diferentiere maxim cardio-vascular membre *perioada fetal, n care de fapt efectul este doar de alterare a creterii, nu i de malformaii congenitale. Agenii teratogeni pot fi i ei mpriti n 2 categorii: unii cu afinitate pentru anumite sisteme i organe: -Thalidomida.................pentru membre amielii, focomielii -Valproatul de sodiu................sistemul nervos -razele X.................S.N.C., ochi -antitiroidienele................mugurii faciali (cheiloschizis), vasele mari (transpoziie vase mari) -warfarina................schelet, muguri faciali -litiu................palat, ochi -dietilstilbestrolul................carcinogen pentru colul uterin altii a cror administrare creste global frecvena malformaiilor congenitale, fr interesri predilecte: >antiepileptice (fenitoina, trimetadona) >antidiabetice orale (tolbutamida) >antimalarice de sintez (chinina, daraprim) >citostatice (methotrexat) >unele sulfamide >penicilamina >iodul radioactiv

>androgeni >inhibitori de enzim conversie unele medicamente, dei experimental au fost teratogene, la om nu au fost demonstrate ca producnd malformaii congenitale.: fenotiazine, barbiturice, metronidazol Legat de acestea, Food and Drug Administration- autoritatea de reglementare a autorizrii medicamentelor din Statele Unite, propunea mprirea n 5 clase: 1. Categoria A. Medicamente demonstrate la om ca fiind fr risc fetal ( de exemplu multivitaminele) 2. Categoria B.Medicamente fr/ cu efect minim la animale, nedemonstrat i la om (de exemplu peniciline) 3. Categoria C.Medicamente nestudiate la om sau la animal, sau la care rezultatele de la animale nu au fost cercetate la om (cuprinde majoritatea medicamentelor administrate pe sarcin) 4. Categoria D. Medicamente cu risc fetal demonstrat, dar la care beneficiile terapeutice depesc riscul scontat. Aici intr carbamazepina sau fenitoina 5. Categoria X. Medicamente la care efectul teratogen le face nerecomandabile pe sarcin 1.5.2 Toxicitatea fetal Exemplele cele mai cunoscute sunt: Aminoglicozidele atingerea perechii VIII nervi cranieni Cloramfenicolul gray baby syndrome =tegumente cenusii, hipotermie, flaciditate, chiar deces Tetraciclinele acumulare n oase i dini =hipoplazie, demineralizare, coloraie galben Sulfamidele prin competiie cu bilirubina, accentueaz icterul neo-natal la administrarea n ultimele sptmni de sarcin Aminofilina iritabilitate neo-natal benzodiazepinele depresie neonatal respiratorie, flaciditate muscular (floppy syndrome) anti-prostaglandinicele nchiderea prematur canal arterial, cu detres respiratorie betablocantele hipoglicemie, bradicardie la ft diureticele acioneaz: direct (triazidice)= hiponatriemie, trombopenie, icter neo-natal, poate HTA la viitorul adult indirect (diminuarea perfuziei placentare) prednisolonul supresia supra-renalelor la doze >10 mg/zi androgenii masculinizarea, inclusiv prin tulburri de difereniere hipotalamic (spt.1318) progestativele sunt virilizante doar ca derivati de testosteron; nu si alilestrenolul sau duphastonul. In SUA ns nu se administreaz n primul trimestru de sarcin progestative, nefiind considerate sigure 1.5.3 Toxicitatea matern Exemple: tetraciclina................hepatotoxic, mai ales la administrare I.V. aminozidele................oto- si nefrotoxice heparina................osteoporoz n tratamente prelungite betamimeticele................tahicardii, palpitaii, hipotensiune 1.5.4 Antibioticele n sarcin Arbitrar se mpart n 3 categorii: categoria I = fr restricii n sarcin categoria II =cu unele riscuri, mai mici dect beneficiile categoria III =efectele nedorite contraindic administrarea sa n sarcin

Clasa de antibiotice peniciline cefalosporine aminozide macrolide; lincomicin cloramfenicol tetraciclina, doxicilina

sulfamide - - -

neoxazol sulfametin trimetoprim

polipeptide: colimicina chinolone: acid nalidixic nitrofurantoin metronidazol

efecte secundare/ toxice oto-nefrotoxice -; hepatotoxic gray baby sdr/ aplazie medular atingeri osoase+ dentare fetale; hepatotoxice (atrofia acut galben la administrarea I.V.) icter hemolitic n.n. hepato-nefrotoxic risc teratogen (?); toxic hematologic nefrotoxic acidoz neonatal teratogenicitate neexclus cert

categoria I I II I; II III III

II (pt. trim I) III (trim. I si III) -idemIII injectabil/ I local II (trim II si III) I (trim.I si II) III (trim I) si II (trim II-III)