Afectiuni neuromusculare

Bolile NM grupeaza afectiuni ce implica muschii si sistemul nervos periferic (SNP) (vezi fig) format din: - neuronii senzitivi bipolari din ggl rahidieni, prelungirile lor aferente (NS), - motoneuronii situati in coarnele anterioare ale maduvei care constituie nervii motori (NM) - sinapsa cu muschii: onctiunea neuromusculara (!NM)" Afectarea unitatii motorii # $eficit motor parcelar # %ipotonie # &miotrofii # '() diminuate sau absente # *M+ de tip neurogen sau miogen Afectarea cornului anterior # $eficit motor predominant pro,imal, progresiv # %ipotonia si amiotrofia mm afectati # '() abolite in teritoriul paraliziilor # -asciculatii # &bsenta tulburarilor senzitive # *M+ neurogen(fibril in repaus, traseu sarac si accelerat cu prez de pot polifazice largi si ample) # .iteze de conducere nervoasa normala Afectarea nervului periferic # $eficit motor predominant distal # %ipotonie in teritoriile mm paralizati # &miotrofie, arefle,ie osteotendinoasa # )ulb senzitive subiective si obiective si tulb vasomotorii # *M+ neurogen (fibrilatii in repaus, traseu sarac fara aspect interferential la contractie,cu amplitudine mai mare a P/M) # .iteze de conducere nervoasa motorie si0sau senzitiva diminuata in general Afectarea jonctiunii neuromusculare # $eficit motor cu variabilitate in timp si legat de efort # -atigabilitate # Mm faciali, mm pro,imali, deglutitia, fonatia # '() normale # *nzime musculare normale # *M+ normal, decrement la stimulare repetitiva # &c antireceptor &1h2 Afectare musculara # $eficit motor predominant pro,imal (dar si distal) # '() 20- sau diminuate # &trofii, pseudohipertrofii # &bsente tulb senzitive # *M+ miogen ( pot polifazice de mica amplitudine si scurta durata) # 1onc serica a enz mm crescuta(13, 4$%) # *3+, eco cord de cardiomiopatie

- corn anterior: atrofia musculara spinala tip 5-6, (7erdnig-%offman, 3ugelberg-7elander) - nerv: neuropatia senozriala motorie ereditara (1harcot-Marie-)ooth, $e erine-Sotas etc"), amiotrofia neuralgica ereditara, neuropatie motorie ereditara - onctiune neuro-musculara: miastenii (miastenia gravis, sindroame miastenice congenitale) - ff musculare: distrofii ($uchene0Bec8er, de centura, sarcoglicanopatii, *mer9 $reifuss0-S%), sdr miotonic (Steinert 0 )homsen), alte boli mitocondriale, congenitale, metabolice, autoimune Diagnosticul de boala neuromusculara pote fi suspicionat la orice varsta Prenatal Neonatal Sugar # 'educerea miscarilor # %ipotonie # :ntarzierea achizitiilor fetale # Plans slab motorii # %idramnios # )ulburari de # Pierderea achizitiilor # artrogripoza deglutitie # )ulburari respiratorii # )ulburari respiratorii Evaluarea pacientului cu boala neuromusculara # &cuzele pacientului # :storicul tulburarilor # .arsta debutului (prenatal, nn, copil, adult) # Simptome la debut # $ebut ac0 progresiv # *volutie lenta, rapida, fluctuanta # &%1 de boala neuromusculara Copil mare si adult # )ulburari de mers # -atigabilitate # $ureri muscular

Examen clinic - general- mm, osteo-articular, respirator, cardio-vascular - e, neurologic (nv" 1ranieni, motilitate, ortostatism, tonus mm, '(), sensibilitate, tulburari trofice, sfinctere, limba , intelect) ; concluzie

Examene paraclinice # *M+- neurogen ( neuropatii, corn ant) - miogen (miopatii) - decrement la stim repetitiva- miastenie - increment- sd 4ambert-*aton - fenomen miotonic < miotonie # *nzime mm serice- val crescute miopatii ($MP) # .iteza de cond nervoasa senzitiva si motorie = in neuropatii

# 1) mm # *3+, *co cord # Biopsie de mm sau nerv # 7estern Blot - pe specimen de mm, - metoda semi-cantitativa - = niv proteinei sau anomalii in marime si greutate - pt un nr redus de proteine

Biopsia musculara - :nvestigatie esentiala de cele mai multe ori in distrofii musculare e,ceptand M9otonic $, -S%$, toate miopatiile congenitale metabolice, mitocondriale, sa - imunocitochimie - studii de microscopie electronica (nu de rutina ; costisitoare, de durata> de interes in miopatiile metabolice, congenitale) - analiza genetica &titudine specific@ miopatiilor cu abdomenul e,tins Cn faA@ Bi lordoz@ accentuat@ (din colecAia de fotografii a clinicii de neurologie pediatric@ Bi recuperare neuromotorie a Spit" &l" (bregia)

Interventii erapeutice - curative: farmacologice, terapie celulara, terapie genica - suportiv: ortopedic, respirator, cardiac, sa? - preventie: testare prenatala, sfat genetic

Afectiuni musculare primitive

Pacient@ cu miopatie congenital@ de tipul disproporAiei congenitale de fibre ($in colecAia clinicii de Neurologie pediatric@ Bi recuperare neuromotorie a Spit" &l" (bregia)

Distrofiile musculare ale copilului # )ermenul de distrofie musculara este utilizat pentru o patologie variata cu semne histologice de suferinta cronica a fibrelor musculare, cu reactie endomisiala colagenica si celulara adipoasa marcata, cu leziuni de necroza, cu semne de regenerare si amestec de fibre atrofiate si hipertrofiate, fara a fi insa specifice" # $e aceea pentru diagnostic trebuiesc confruntate datele clinice, genetice, evolutive si paraclinice (neuroradiologie, biopsie musculara cu studiul distrofinei, glicoproteinelor si a merozinei)" # 1lasificare: progresive 0 congenitale

DIS

!"#II $%SC%&A!E P!"'!ESI(E Clasificare # $istrofii musculare progresive cu afectare predominant@ la nivelul centurilor: distrofinopatii, d" musculare forma centurilor, d" muscular@ *mer9 - $re9fuss # $istrofii musculare cu afectare muscular@ nelocali)at* predominant la nivelul centurilor : d" facioscapulohumeral@ 4andouz9 < $e erine, d" musculare distale, miopatia ocular@ Bi oculofaringian@ # $istrofii miotonice

Distrofinopatii
a+ D$P Duc,enne Incidenta- 50DEFF nou-nascuti de se, masculin> cea mai frecventa distrofie musculara - face parte din grupa distrofinopatii: distrofina . proteina mare /0123Da+ care intra in compo)itia membranei musculare - transmiterea este recesiva G-lin8ata pe banda H5 a bratului scurt p (GpH5"H) - studiul distrofinei poate fi calitativ, prin imunocitochimie pe cupe de muschi congelat si cantitative, prin 7estern-blot"

ablou clinic - debutul insidios este precoce in copilarie si are caracter progresiv4 cu: - intar)ierea ac,i)itiilor motorii, - dificultati de mers (apoi mers leganat), de ridicare de la podea si de urcat treptele scarilor" &pare mers digitigrad (retractia tendonului lui &chile)" - semn 'o5ers - deformari articulare cu ,iperlordo)a/ retractia tensorului fasciei lata+4 - pseudo,ipertrofie de moleti manifesta la D-6 ani" - !" se diminueaza lent" - scolio)a si afectarea musculaturii respiratorii este urmata de tulburari respiratorii" - afectarea musculaturii netede se e,prima: - cardiac4 initial prin modificarii *3+, apoi decompensare clinica" (bligatoriu cautare sistematicaI undele ' mai ample Cn precordialele drepte Bi unde J profunde stKngi, tahicardie, cardiomiopatie dilatativa tardiv 1ontraindicata anesteziaI - digestiv, cu tulburari de peristaltica, dilatatie gastrica acuta, vezica paralitica, megacolon" - deficitul de forta musc si atrofiile sunt simetrice si progresea)a spre imobili)area in scaunul cu rotile inaintea v6 de 71 ani6 - retardul mintal (8I este in general 92:+6

Diagnostic po)itiv - tabloul clinic specific 2 nivele foarte mari ale CP; sangvine /<=::: %I+ la debut - testare genetica test ADN cu P1' - daca genetica nu este concludenta - punctia biopsie musculara (degenerare musculara primitiva), - do)area distrofinei (absenta sau valori de >-=? fata de peste 1:? in Bec3er+ @ E$' traseu miogen A nu e suficient de informativa"

- dg prenatal este posibil dupa varsta de 5F sapt gestationale prin efectuarea testului de deletie ADN din vilii corionici" - screeningul neonatal- C; crescut este semnificativ doar din a 5E-a zi, Evolutie si prognostic ; progresiv spre: - imobili)are la pat dupa varsta de B ani4 - decesul se instaleaza in al 1-lea sau al >-lea deceniu de viata- prin afectiuni respiratorii la copii slabi - prin cardiomiopatie la cei care au musculatura mai bine reprezentata" ratament - recomand@ri actuale de tratament Cn distrofia muscular@ progresiv@ $uchenne0Bec8er: # :nterventii cheie in fct de stadiul bolii 5" :nterventii farmacologice pentru imbunatatirea fortei si functiei musculare H" Managementul e,tensibilitatii musculare si al contracturilor D" )ratamentul 0Managementul afectarilor scheletice (scoliozei), complicatiilor respiratorii 0 cardiace ; tratament multidisciplinar 76 IntervenCii farmacologice ptr forCa si funcCia muscular* - efectul cel mai devastator al $M$ este asupra musculaturii scheletice cu pierderea fortei si functiei musculare - glucocorticoi)ii: - incetinesc afectarea musc - reduc riscul scoliozei - stabilizeaza functia pulmonara, - posibil imbunatatire functie cardiaca - initierea tratamentului cu glucocorticoizi # nu este recomandat inaintea varstei de H ani # nu in faza in care inca face progrese motorii (progrese pana la v de 6-L ani) # se rec initierea trat cu corticoizi in fa)a de platou (6- M ani<(inaintea fazei de declin) (e,ceptie factori de risc ptr r"a) # se pot recomanda si in faza de declin-beneficiu mic - doza : regim continuu e preferat regim discontinuu - doza de initiere - Prednison -F"NE mg08gc0zi, doza unica dimineata - Defla)ocort -F"O mg08gc0zi - se pare ca doza minima eficienta -prednison F"D mg08gc0zi - doze F"D-F"L mg08gc <la pacientii nonambulatori care continua din faza de ambulator - la pacientii non ambulatorii nu e,ista un consens pentru doza min eficienta (la pacientii care nu au mai primit cortizon) 16 $anagementul extensibilit*Cii musculare Di al contracturilor - programe de prevenire indicate si monitorizate de 8inetoterapeut in functie de : nevoile individuale, stadiul bolii, raspunsul la terapie, toleranta - e,ercitii de elongatie musculo-tendinoasa- active , active-asistate, pasive- 6-L zile0sapt, acasa0la scoala0clinica - orteze de postura, dispozitive pt pozitionarea Pin picioareQ (Standing device) - interventii chirurgicale ptr contracturi Rmanagementul scoliozei, si al afectarilor osoase (1a, vit $, biofosfonati) >6 ratamentul E$anagementul afect*rilor sc,eletice - tratamenul afectiunilor osoase si fracturilor - administrarea de .it" $ in caz de deficit dovedit, suplimentare de 1a - bisfosfenati i"v in caz de fracturi .ertebrale 06 $anagementul complicaCiilor respiratorii # Semne de alarma: - simptome de hipoventilatie nocturna (tulb de somn, oboseala0iritabilitate diurna, probleme de concentrare la scoala, insuficienta cresterii) - dificult de respiratie la transferuri, anore,ia la mic de un, mese lente, - :nfectii respiratorii frecvente sau trenante (imunizariIII) - Sa(HSOE T, 1.-SLF T din .N # .entilatia neinvaziva initial nocturna cu presiune pozitiva cu un dispozitiv ventilator portabil, compact, dotat cu o masca nazala sau faciala # .entilatia neinvaziva diurna (hipoventilatie constanta) # .entilatie mecanica invaziva <traheostomie =6 $anagementul complicaCiilor cardiace # &ritmii si0sau cardiomiopatie (:*1: prima linie, chiar profilactic, U-blocante R diuretice) # Sursa de morbiditate si mortalitate in $M$0$MB # Necesitatea unui cardiolog in echipa 1oncluzii # !A A$EN B nu beneficia)a de tratament curativ eficient" # erapia genica este in stadiu de cercetare" # ratamentul de inducere a codonului-stop mutaCie # Sfatul genetic ramane cel mai eficient tratament la familiile purtatoare "

b+ D$P Bec3er Incidenta- $esi este de D , mai rara decat boala $uchenne (E,6 la 5FFFFF de n"n") prevalenta este apro,imativ egala cu aceasta datorita e,pectantei de viata mai mari" 'enetica- )ransmiterea este recesiva G-lin8ata (GpH5")" Bolile Bec8er si $uchenne sunt alelice, afectarea genei pentru distrofina producand o distrofina diferita calitativ (greutate moleculara mai mica) si0sau cantitativ" Nivelul distrofinei estepeste 1:? ablou clinic - debutul <= ani4 uneori c,iar spre adolescenta, - mersul este posibil cel putin pana la 7B ani, uneori chiar pana la varsta de adult" - pseudohipertrofia moletilor este prezenta, dar mai putin e,primata ca in $uchenne si se poate atenua cu varsta" - durerea in moleti - cel mai precoce simptom provocat de efort si ameliorat prin rela,are" - !" sunt pastrate6 - crampele musculare sunt frecvente" - cardiomiopatie rara" - ,ipofertilitate prin atrofie testiculara Paraclinic# CP; F distrofia $uchenne" # Examen genetic # Biopsie G # Do)area distrofinei este necesara uneori pentru diferentierea bolii Bec8er severe de $uchenne si alte miopatii autosomal recesive (&')" :n $M Bec8er distrofina este prezenta in procent de peste 1:?6

Sd6 $iastenice
- reprezint@ un grup de afecAiuni dobKndite sau moBtenite, care sunt consecinAa unei tulbur@ri Cn transmiterea neuromuscular@ ( bloc neuro-muscular) Bi care se caracterizeaz@ clinic prin sl@biciune Bi fatigabilitate muscular@" - cuprinde disfunctii la nivelul tuturor partilor componente ale sistemului de transmisie: - potentialul de actiune a impulsului nervos, - depozitarea si eliberarea de acetil1ol, - activitatea acetilcolinesterazei, - reducerea numarului de receptori de acetil1ol, - legarea de receptorii placii neuromusculare, - generarea si propagarea potentialului de actiune la nivel muscular - mecanismul autoimun este predominant"

$IAS

ENIA A% "I$%NA4 $IAS ENIA '!A(IS Def- boal@ autoimun@, cea mai frecvent@ dintre tulbur@rile de oncAiune neuro-muscular@, caracterizat@ clinic prin sl@biciune muscular@ Bi fatigabilitate" PrevalenCa sa este de 5HE la 5"FFF"FFF locuitoriV5FW, N-O la 5FF"FFF Cn *uropa de Nord V5OW" $ebuteaz@ la orice vKrst@, cu un vKrf de frecvenA@ Cntre 5E-DF ani Bi o predominanA@ la se,ul feminin (D: H), Bi un al doilea vKrf de frecvenA@ dup@ EF ani cu o distribuAie egal@ pe se,e VMW" Xn 5F-5ET din cazuri debuteaz@ Cnainte de 5E ani V5W" Etiopatogenie-&nomalia transmiterii influ,ului nervos spre fibra muscular@ este legat@ de un bloc postsinaptic prin blocarea receptorilor de &cetilcolin@ de c@tre autoanticorpi(OFT, in 5FT mec imun celular)" Clasificare # #orme clinice - forme oculare pure 5F-5ET cazuri, mai frecvente la copil, au evoluAie favorabil@, sunt rezistente la tratament, iar &c anti'&1h sunt prezenAi Cn EFT cazuri dup@ unii autori Cn 5F-6F T cazuri dup@ alAii" &c MuS3 6F-LFT - forme generali)ate de la debut (&c anti '&chLE-MET) - forme oculare la debut4 ulterior generali)ate, mai frecvente la adult # dup* vHrsta de debut : - tipul adult - tipul juvenil , debut dup@ 5F ani, niciodat@ sub 5 an, cu frecvenA@ mai mare la fete mai ales postpubertar -tipul neonatal tran)itor prezent la 5F- 5MT din noun@scuAii mamelor cu miastenie gravis sau seropozitive pentru M+, prin pasa ul transplacentar al anticorpilor antireceptori &1h de la mam@ la f@t (Cn special Cn a doua um@tate a gestaAiei)" Simptomatologie clinica - deficitul de forta musculara este variabil de la o zi la alta si in cursul aceleasi zile, se accentueaza la efort si se atenueaza la repaus - topografic (variabil)cuprinde: < muschii oculomotori e,trinseci( vezi fig) cu strabism, diplopie, ptoza uni-0bilaterala, oftalmoplegie-la debut frecvent < muschii inervati de alti nervi cranieni cu facies fi at cu tulburari de fonatie si deglutitie < muschi e,tensori ai trunchiului si gatului responsabili de tulburari respiratorii cu dispnee de efort < muschii membrelor cu deficit pro,imal fara abolirea '() Diagnosticul po)itiv: # fatigabilitatea cu variabilitatea caracteristica,

# testul la Miostin pozitiv, # *M+ cu stimulare repetitiva cu decrement si revenire la normal dupa Miostin, # det &c anti'&ch, &c MuS3, &c anti muschi striat # 1), 'MN mediastin ()imom, hipertrofie timus) Xn funcAie de severitate se face clasificarea M+ pe stadii sau grade> 1lasificarea (ssermann, (5OEM) este cea mai comun@: # 'radul I - localizat@ la un singur grup muscular (musculatura e,traocular@) # 'radul II - forme generalizate ,f@r@ tulbur@ri respiratorii - IIa- form@ uBoar@ f@r@ tulbur@ri de deglutiAie - IIb- form@ moderat@ spre sever@ cu tulbur@ri de deglutiAie # 'radul III- form@ generalizat@ acut@ sever@ cu instalare rapid@ Cn cKteva s@pt@mKni sau luni, cu disfagie, tulbur@ri respiratorii # 'radul I(- form@ tardiv@, sever@ cu afectare bulbar@ important@ (sau criza miastenic@) ratament# anticolinesterazice :neostigmina (Hmg08g0zi),piridistigmina(5-N mg08g) # corticosteroizi" # alte tratamente: plasmafereza, imunoglobulina + iv(Hg08g H-E zile sau F,6 g08g E zile), timectomie (MFT cz asoc anomalii timice), azatioprina(H-Dmg08g0zi)" 'iscul decompensarii determina tratamentul energic al infectiilor, limitarea interventiilor chirurgicale, evitarea med 1: bolii Prognosticul: este greu de apreciat, depinde de forma clinica si de raspunsul la tratament"

Boli ale corpului celular al motoneuronului spinal A$I" !"#IA SPINA&A

Definitie- degenerarea primitiv@ Bi moartea prin apoptoz@ a corpilor celulari ai neuronilor motori periferici din m@duva spin@rii Bi cei ai nucleiilor motori ai trunchiului cerebral > - in S/& reprezint@ cea mai frecvent@ boal@ autozomal recesiv@ dup@ fibroza chistica> - ma oritatea transmiterea autozomal recesiva ; locusul genic EY5H"H-5D"D> 'enetica A$S =I - transmitere &' - gena &MS -cromozomul EY -EY55"H-5D"D - regiunea EY -EY55"H-5D"D - 6 gene: survival motor neuron gene ( S$N), gena neuronal apoptosis inhibitor9 protein (N&:P), gena p 66 ( #IIJ), gena %6-E - gena SMN5 - gena patogenica a &MS - gena SMNH - rol in severitatea bolii - gena N&:P - contribuie la fenotipul &MS - mutatii: deletie homozigota e,on N-O6 T pacienti &MS, mutatii punctiforme Clasificare: clasificarea :SM&1 (:nternational Spinal Muscular &troph9 1onsortium): 76 S$A I /Kerdnig-Joffmann+ (forma sever@ infantil@) - debut: S L luni (DFT din cazuri debuteaz@ in utero)> ma,im de performanta motorie sustin capul - clinic: I6 Sindrom de neuron motor periferic generali)at- hipotonie generalizata atit a,iala cit si la nivelul membrelor> - '() abolite generalizat> - deficit motor sever, bilateral, simetric, predominant pro,imal (copilul misca doar foarte putin degetele membrelor), progresiv ascensionind in timp spre muschii inervati de nervii cranieni> - atrofia musculara generalizata> - fasciculatii (mai vizibile la nivelul limbii)> II6 Deformari sc,eletice (pectus e,cavatum, deformarea coloanei vertebrale, artrogripoza)> III6 !espiratie paradoxala (cu a utorul muschilor abdominali)> I(6 De)voltare psi,ica normala> - evolutie: insuficienA@ respiratorie 2 tulburari de deglutitie Z deces inaintea virstei de 5M luni>

16 S$A tip II /forma intermediara+ - debut: intre L < 5M luni> ma,imul performantei motorii : stau in sezut - clinic: I6 Sindrom de neuron motor periferic- hipotonia membrelor si a,iala> - '() abolite generalizat> - deficit motor simetric, predominant pro,imal (totusi achizitioneaza pozitia sezinda, nu achizitioneaza mersul)> II6 Deformari sc,eletice mai reduse (lordoza lombara, retractii tendinoase)> III6 remor al extremitatilor superioare> - evolutie: perioada initiala de progresiune rapida (regres motor) Z stabilizare (dupa 5-H ani de la debut) Z afectare respiratorie, tulburari de vorbire si deglutitie Z deces la o virsta medie de HF ani> >6 S$A tip III /;ugelberg-Kelander+ /forma uDoar*4 juvenil*+ - debut: [ 5M luni (uneori doar la virsta adulta)> dobandesc mersul - clinic: I6 Sindrom de neuron motor periferic- '() abolite bilateral, simetric (unii pacienti au refle,ele pastrate dar diminuate)> - $eficit motor bilateral, simetric, predominant pro,imal (manevra +o\ers pozitiva)> - &trofii musculare pro,imale (unii pacienti au hipertrofiata musculatura lo ii posterioare a gambei) II6 remor al extremitatilor superioareL III6 Deformari sc,eletice rareL - evolutie: lenta, poate sa apara dizartria si disfagia in fazele tardive, dar ma oritatea supravietuiesc pina la virsta adulta> 06 S$A I( /forma adult*4 care include mai multe entit*Ci+L DiagnosticI6 $anifestari clinice 2 debut Z tipul de amiotrofie spinala> II6 Examenele electrofi)iologice: vitezele de conducere normale> potenAialele de unitate motorie au amplitudine Bi durat@ crescute, adesea polifazice> potenAiale de acAiune ritmice (frecvenA@: E-5E0sec)> - a uta la dg diferential - deoarece muta]iile apar Cn apro,imativ OM T din pacien]ii cu &MS, testarea genetic@ a Cnlocuit studiile electrofiziologice ^i biopsia Cn diagnosticul primar al bolii - se folosesc Cn special dac@ testarea genetic@ molecular@ a genei SMN5 este normal@ III6 Examenul anatomo-patologic (nu e,ista modificari patognomonice): - medular: degenerarea Bi pierderea neuronilor motori din coarnele anterioare, la fel Bi Cn nucleii motori bulbari> - r@d@cinile nervilori spinali: pierderea a,onilor mielinizaAi> - muscular: apar modific@ri secundare denerv@rii> I(6 'enetic* molecular*: deleAia e,onului N si Mdin gena EY5H"H-5D"D> ratament- suportiv (infectiile respiratorii, ortopedic, recuperator) < doar imbunatateste calitatea vietii> Sfat genetic'iscul recurentei, )estarea genetica in timpul sarcinii Algoritm de diagnostic

Afectiunile sistemului nervos periferic

$in punct de vedere topografic afectiunea se poate localiza la diferite nivele # 'adiculopatie < leziune la nivelul unei radacini nervoase # Poliradiculopatie < leziunea cuprinde mai multe radacini # Ple,opatie < leziunea afecteaz@ un ple, nervos # Mononeuropatie < leziunea este la nivelul unui nerv periferic # Mononeuropatia multipla (mononevrita multiple,) < multiple leziuni la nivelul mai multor nervi periferici # Poliradiculonevrita < afectiune difuza la nivelul radacinilor si trunchiurilor nervoase Polineuropatia < leziune simetrica, bilaterala a nervilor periferici Clasificarea polineuropatiilor # $upa modul de debut sunt neuropatii acute, subacute, cronice # $upa functiile perturbate sunt motorii, senzitive, vegetative, mi,te # $upa procesul patologic implicat sunt neuropatii a,onale, demielinizante # $upa etiologie sunt neuropatii infectioase, paraneoplazice, metabolice, inflamatorii, vasculitice, ereditare, to,ice # $upa distributie sunt simetrice sau asimetrice, pro,imale sau distale

P"&I!ADIC%&"NE(!I

A DE$IE&INIMAN A IN#&A$A "!IE AC% N /PDIA+ SIND!"$%& '%I&&AIN - 'A!!O Def: afectiune inflamatorie a sistemului nervos periferic cu afectare senzitivo - motorie demielinizanta a radacinilor si trunchiurilor nervoase, cu evolutie ascendenta in P pata de ulei P" Epidemiologie: incidenta _ 5,O 0 5FF"FFF , M[- :n toate partile lumii si in orice sezon, de obicei sporadic, dar au fost descrise si Pepidemii P in S/& in 5ONL asociate cu vaccinarea antigripal@ Etiologie - poate fi precedat de infectii (1" !e uni, herpes, 1M., %:., B"49me), vaccinuri, interventii chirurgicale (dupa 5 < 6 sapt) - poate fi asociat cu boli metabolice ($`, disglobulinemie, porfirie), boli sistemice (4*S), paraneoplazii #i)iopatologie- 1auza necunoscuta, mecanism probabil autoimun Clinic- evolueaza Cn D faze: # -aza de e,tensie - durata 5H ore (D - DF zile), manifestari neurologice evolutie ascendenta # -aza de platou - durata 5 - D saptamani, semnele neurologice ma,ime # -aza de recuperare - durata 5 saptamana - HM luni, remiterea simptomelor - deficit motor : ms membrelor, ms respiratori, musculatura inervata de nervii cranieni < .::, :G, G - !" diminuate 0 abolite - tulburari sen)itive- dureri musculare, tulburari de sensibilitate profunda - tulburari vegetative- rare, hipotensiunea ortostatica, tulburari sfincteriene, perturbari vasomotorii Examene paraclinice # &C!- disociatia albumino < citologica: proteinorahie crescut@ si celule S 5F0mmc din saptamana a < H - a de boala # Examen neurofi)iologic- *M+ - traseu neurogen - .1N motorii ==> modificarile valorilor .1N sunt segmentare, neomogene, neuniforme < dispersie temporala - Bloc de conducere, unda - intirziata - 'efle, % - scazut sau absent Diagnostic po)itiv Criterii de diagnostic necesare /dupa AsburP si Cornblat, 7QQ: ): 5" $eficit motor progresiv la mai mult de un membru, care variaza de la deficitul muscular minim la nivelul picioarelor la paralizie totala a celor 6 membre H" &refle,ia de grade variate - '() ahiliene absente si '() rotuliene si bicipital scazute &cestea sunt suficiente daca sunt prezente si alte criterii de diagnostic Criterii foarte sugestive pentru diagnostic 5" Progresia deficitului se opreste in 6 saptamani de la debut, deficit relativ simetric, semne 0 simptome senzitive usoare, implicarea nervilor cranieni, disfunctie vegetativa H" 'ecuperarea incepe in H - 6 saptamani dupa ce se opreste progresia D" &bsenta febrei la debutul semnelor neurologice 6" 41' - cresterea proteinorahiei dupa 5 saptamana de afectare clinica, cu S5F elemente mononucleare 0 mmc E" &nomalii ale .1N Cntr-un anumit moment al bolii (in apro,imativ MF T din cazuri) ratament R P$:& este o urgenta medicalaI A6 ratamentul specific # +amaglobuline F,6 g 0 8gc 0 zi E zile sau 5g 0 8gc 0 zi H zile # Plasmafereza in prima saptamana de boala (cazurile severe cu e,tensie rapida precoce) B6 ratamentul simptomatic- tratament preventiv al complicatiilor de decubit, supraveghere si urmarire clinica si paraclinica Evolutie - pe termen scurt, in faza acuta a bolii sunt prezente urmatoarele riscuri: insuficienta respiratorie acuta, tulburari de deglutitie, afectare 1., complicatii de decubit - pe termen lung sau in cursul cronicizarii: - MF T - recuperare completa in saptamani sau luni, fara sechele - HF T - sechele motorii de obicei usoare sau severe

Neuropatii ereditare sen)itivo A motorii

Def- polineuropatii cronice care au urmatoarele caracteristici comune: transmiterea genetica, afectarea clinica predominant motorie simetrica si in mai mica masura senzitiva, evolutie lent progresiva, degenerarea fibrelor nervoase cu predominanta a,onala sau 0si mielinica ($9c8)" Nomenclatura S denumiri- clasa neuropatie senzitivomotorie (N*SM): 1M) (1harcot < Marie - )ooth) si S$S (Sdr $e erine Sottas)" Clasificarea actuala a bolii C$ # Modul de transmitere: autosomal dominant 0 recesiv> G-lin8at # )este electrofiziologice: < 1M) demielinizanta: MN1.s S DF m0s > < 1M) a,onal : MN1.s [ 6F m0s > < -orme :ntermediare : DF S MN1.s S 6F m0s" # +enetica Moleculara

B"A&A CJA!C" - $A!IE -

"" J IP $IE&INIC A C$ IP 7 Def: afectiune heterogena din punct de vedere etiologic, caracterizata printr-o neuropatie senzitivo-motorie cronica care nu este consecinta unei cauze dobandite sau identificate" Prevalenta 1M) tipul 5 _ 5E a 5FF FFF, din care 1M) 5& reprezinta NF-MF T din toate tipurile de 1M) 5 Clinic # )ulburari de mers # &miotrofii distale simetrice, predominant la membrele inferioare # $eformari la nivelul picioarelor (picior scobit) # $eficit muscular distal, simetric, predominant la membrele inferioare # '() abolite, predominant distal # )ulburari de sensibilitate minore, distale, simetrice, predominant sensibilitatea proprioceptiva 'enetica - 1M)5 este un grup heterogen de boli avand in comun din punct de vedere patogenetic afectarea unei proteine din structura mielinei - subtipurile sau formele acestei clase sunt clinic nediferentiabile si se stabilesc numai prin studii de genetica moleculara - sunt descrise 6 forme ale acestei clase, in functie de gena care sufera mutatia ce duce la tabloul clinic al 1M)5: 1M)5 & - gena PMPHH> 1M)5 B - gena MP` (PF) > 1M)5 1 - gena 4:)&-> 1M)5 $ - gena *+'H este electrofi)iologice # scadere marcata si uniforma a .1Nm in toti nervii # .1Nm freYuent nedectabila la nivelul nervului peroneal # 1M&Ps mici datorita pierderii a,onale> gradul de reducere se coreleaza cu severitatea bolii # absenta sau reducerea marcata a SN&Ps # absenta blocului de conducere *ste o metoda foarte sensibila pentru detectarea purtatorilor mutatiei care sunt asimptomatici Anatomie patologica # scade numarul si densitatea fibrelor mielinice # formatiuni de tipul Tonion bulbsb (bulbi de ceapa) in urul multor fibre ceea ce indica demielinizare si remielinizare # demielinizarea este paranodala si segmentara # nu este necesara pentru diagnosticul cazurilor clare cu istoric familial pozitiv e,nici speciale de diagnostic: - genetica moleculara (evidentierea mutatiilor) - diagnosticul prenatal - posibil pentru formele 1M) 5&, 1M) 5B - presupune efectuarea testelor moleculare pe celule recoltate prin biopsie de vilozitati coriale in saptamanile 5F5H de gestatie sau amniocenteza in saptamanile 5L-5M - inainte de diagnosticul prenatal trebuie identificata alela mutanta prezenta in familia repectiva Evolutie - este lent progresiva pe durata mai multor ani> ma oritatea pacientilor raman activi o perioada nedefinita - deformarea piciorului tinde sa se accentueze cu timpul - de obicei pacientii raman clinic stationar mari perioade de timp fara o deteriorare vizibila - in formele cu debut precoce evolutia este mai grava - tipic varsta precoce de recunoastere clinica si evolutia rapid progresiva la un parinte se asociaza cu e,primare similara la copii ratament: nu e,ista tratament curativ, tratamentul este simptomatic - pacientii trebuie evaluati si tratati de o echipa multidisciplinara care include neurologi, psihiatri, ortopezi, 8inetoterapeuti Bi ergoterapeuti (specialisti in terapia ocupationala)"

NE%!"PA

IA E!EDI A!A SENMI I("$" "!IE IP AU"NA&4 C% A#EC A!E $EDIE4 C% SE$I"&"'IE P%!N Boala 1harcot < Marie < )ooth )ip H (1mt H) ; Criterii Cardinale ($9c8): # Patologie: prezenta semnelor de afectare a,onala fara implicarea tecii de mielina sau a cel Sch\ann, fara cbulbi de ceapac # 1linic seamana cu N*SM ):P : dar are debut mai tardiv, deficitul motor mai putin sever # .1N mai mari ca in N*SM : dar uneori sub nivel normal