Curs de Gastroenterologie

IOAN SPOREA
ADRIAN GOLDI
CURS DE GASTROENTEROLOGIE
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE TIMIOARA CLINICA DE GASTROENTEROLOGIE SI HEPATOLOGIE
1.05.2007
Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv
CLINICA DE GASTROENTEROLOGIE SI HEPATOLOGIE UNIVERSITATEA DE FARMACIE TIMIOARA MEDICIN I
PROF. DR. IOAN SPOREA, EFUL CLINICII DE GASTROENTEROLOGIE CONF. DR. ADRIAN GOLDI
C !"#$%
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
REFLU@UL GASTRO/ESOFAGIAN D*+#$#<#*.

B&'(' )* "*+( , -'%."&/*%&+'-#'$ >BRGE? cuprinde totalitatea simptomelor produse de refluxul coninutului gastric n esofag. R*+( , ( -'%."&/*%&+'-#'$ (RGE) reprezint fenomenul de pasaj al coninutului gastric n esofag fenomen fiziologic care de!ine patologic c"nd mecanismele antireflux sunt dep#ite. E%&+'-#.' )* "*+( , (ER) !izeaz leziunile esofagiene induse de RGE nefiind nt"lnit n toate cazurile de RGE patologic. $RGE este o entitate clinic relati! frec!ent n practica clinic #i are un ta%lou simptomatic adesea polimorf.
P"*='(*$<1
ER este de & '( n populaia general cresc"nd o dat cu !"rsta. )endina actual este de sporire a acesteia.
E.#&!'.&-*$#*
*e descriu dou mari cauze care determin ineficiena mecanismului antireflux+ A. Cauze de ordin fiziologic ,. *cderea presiunii sfincterului esofagian inferior (*E-). .n condiii normale presiunea *E- este de 2/ 0 21 mm2g #i nu dispare dec"t n momentul deglutiiei. RGE apare fie c"nd *E- se relaxeaz tranzitoriu n afara deglutiiei fie c"nd presiunea %azal a *E- scade su% 3 mm2g permi"nd trecerea coninutului gastric n esofag. 4resiunea *E- poate fi redus de factori medicamento#i (anticolinergice aminofilin nitrii %enzodiazepine %locani ai canalelor de calciu) alimentari (ciocolat grsimi ceap citrice suc de ro#ii produse mentolate) cafeaua (prin deri!ai xantinici) fumatul alcoolul (cre#te #i secreia gastric acid) 2. *cderea motilitii gastrice cu nt"rzierea golirii gastrice. 3. 5fectarea clearance6ului esofagian de coninutul gastric acid refluat. 5cest clearance mpreun cu sali!a ng7iit au rol de a tampona acidul refluat. B. Cauze de ordin mecanic ,. 2ernia 7iatal. 4roduce o scdere a tonusului *E- care fa!orizeaz refluxul.
'
2. 8re#terea presiunii intraa%dominale. 9uce la lrgirea 7iatusului diafragmatic explic"nd apariia RGE la gra!ide o%ezi pacieni cu tumori a%dominale gigante sau ascit. 3. :rgirea ung7iului 2is. 5cest ung7i dintre esofag #i stomac este de o%icei foarte ascuit a!"nd rolul unei supape la intrarea n stomac. :a o%ezi el se lrge#te #i #i pierde rolul fiziologic. '. Relaxarea pensei diafragmatice. 5ceast pens este format de diafragmul crural fiind canalul muscular prin care esofagul trece din torace n a%domen. Relaxarea se produce c"nd cre#te presiunea intraa%dominal (!ezi 2) sau !olumul ca!itii toracice (emfizem). 1. *clerodermia. )ul%urrile motorii esofagiene se datoresc proceselor de fi%roz #i atrofie a musculaturii netede a#a6zisul ;esofag de sticl<. 9ez!oltarea #i se!eritatea esofagitei de reflux sunt condiionate de prezena a 3 condiii+ - cre#terea frec!enei refluxului= - cre#terea duratei refluxului= - efectul agresi! al coninutului gastric pe mucoasa esofagian.
T'0(& ( 4(#$#4
Este relati! tipic traduc"ndu6se prin regurgitaii acide sau pirozis cu caracter continuu sau discontinuu. *imptomele pot fi doar ocazionale dar uneori c!asipermanente. 9urerea retrosternal sau disfagia sunt destul de rare. 4rezena acestor dou ultime simptome tre%uie s ne fac s ne g"ndim e!entual la o patologie mai se!er. >ai rar n formele atipice simptomele pot mima o patologie cardiac cu durere de tip anginos sau declan#area unor crize astmatice. Pirozisul este senzaia de arsur retrosternal ce urc spre g"t. Este accentuat de mane!re ce cresc presiunea intraa%dominal (aplecarea nainte ridicarea de greuti culcare imediat dup mas) fiind nsoit uneori #i de regurgitaii acide. 9ac incompetena *E- este major se pot regurgita #i alimente. Durerea retrosternal pune deseori pro%leme de diagnostic diferenial cu patologia cardiac. 4oate aprea izolat nensoind pirozisul predominant la ingestia de alimente iritante. dinofagia (deglutiia dureroas) apare n cazul contraciei spastice a *E-. Disfagia 0 deglutiia dificil.
!imptomele respiratorii (sufocare dispnee nocturn crize de astm) sau "# (laringit parestezii faringiene disfonie) sunt datorate regurgitaiei coninutului acid refluat #i al aspiraiei.
E,!(&"1"# !'"'4(#$#4*
-n!estigaiile necesare pentru e!aluarea refluxului gastroesofagian !or cuprinde+ esogastroscopia %ariu pasaj p76metria #i manometria esofagian. 4e care din aceste teste s le facem #i c"nd? .n ncercarea de a nu fi prea in!azi!i dar dorind s nu scpm leziuni gra!e este destul de dificil a decide mijloacele de diagnostic. $ndoscopia digestiv superioar. .n prezena unor simptome esofagiene suprtoare persistente (dar mai ales c"nd a!em durerea sau disfagia) se !a efectua eso%gastroscopia. Ea !a rele!a e!entualele leziuni esofagiene (esofagita stenoza) sau le !a exclude. @a pune n e!iden totodat o leziune gastroduodenal asociat sau c7iar cauzatoare de simptome. 4rezena unei 7ernii 7iatale poate fi e!ideniat. )ot prin endoscopie o leziune descoperit poate fi %iopsiat (punerea n e!iden a unui epiteliu $arrett). 8onsecina cea mai tipic a refluxului gastroesofagian este esofagita de reflux care reprezint o lezare (denudare) a mucoasei esofagiene su% efectul refluxului acid sau alcalin. *e!eritatea leziunilor endoscopice se apreciaz prin clisificarea+ :os 5ngeles (adoptat n ,AA' la 8ongresul >ondial de Gastroenterologie). 8onform acestei clasificri esofagita poate a!ea mai multe grade (569)+ 5) Bna sau mai multe zone de pierdere de su%stan mai mici de 1 mm. $) 8el puin o pierdere de su%stan mai mare de 1 mm dar neconfluent. 8) 8el puin o pierdere de su%stan extins ntre 3 sau ' pliuri de mucoas dar necircumferenial. 9) 4ierdere de su%stan circumferenial. P&%metria esofagian cu o durat de 2' de ore (de o%icei am%ulatorie) este foarte util pentru a descoperi durata refluxului timpul petrecut de esofagul inferior la un p2 su% ' (acid). Colose#te totodat la corelarea dintre simptomele clinice #i p26ul acid sau coreleaz simptomele atipice (dureri presternale crize astmatice) cu refluxul. -mpedimentele sunt legate de preul aparatului #i de accesi%ilitatea lui destul de redus. Manometria esofagian cuplat de o%icei cu p76metria esofagian permite decelarea fin a tul%urrilor motorii esofagiene #i e!entual cuplarea lor cu simptomele clinice.
3
Bariu pasa'ul este o metod mai !ec7e cu o utilitate discuta%il n aceast afeciune poate e!idenia tul%urrile motorii esofagiene (acalazia spasmul difuz esofagian) o e!entual stenoz esofagian o 7ernie 7iatal (n poziie )rendelen%urg). E!idenierea leziunilor de esofagit nu este posi%il deci examinarea are !aloare limitat. 5lte teste mai rar folosite sunt scintigrafia esofagian (pentru tul%urri motorii esofagiene) sau testul Berstein (perfuzie acid esofagian cu 28l DE,/ care !a reproduce simptomele de reflux)
D#'-$&%.#4
Diagnostic pozitiv 9iagnosticul %olii este unul clinic dar tre%uie confirmat paraclinic. 5!em dou situaii deose%ite+ diferenierea ntre refluxul gastroesofagian ca generator de disconfort #i esofagita de reflux ca o consecin a refluxului. :a majoritatea pacienilor care au reflux esofagian ocazional explorrile nu !or arta leziuni. .n caz de reflux persistent (permanent) leziunile morfologice esofagiene !or exista. Diagnostic diferenial A. Cu (oli digestive) ulcerul gastroduodenal are simptom tipic durerea epigastric= prezena pirozisului indic concomitena unui reflux acid= diferenierea intre refluxul acid #i cel alcalin (mai ales postcolecistectomie) c"nd apare #i gustul amar matinal sau c!asipermanent= di!erticolul esofagian aclazia ulcerul esofagian cancerul esofagian. .n faa oricrei disfagii mai ales la !"rstnic (dar nu o%ligatoriu) sau a unei odinofagii (durere intens n timpul ng7iirii) tre%uie s ne g"ndim la un e!entual neoplasm esofagian #i s efectum o endoscopie diagnostic o%ligatorie (atenie+ %ariu pasajul poate duce la erori de diagnostic). B. Cu (oli nedigestive) durerea retrosternal sau toracic !a fi deose%it de o durere cardiac (EFG6ul sau pro%a de efort sunt necesare= n caz de du%iu coronarografia este util) criza de astm %ron#ic poate fi declan#at uneori de refluxul acid de aceea corelarea crizelor cu p76metria poate fi util pentru terapie= pro%lema este adesea important la copil.
G
E=&( <#*, 4&2!(#4'<##

$voluia este de lung durat cu perioade %une #i mai puin %une ce in n general de alimentaie stilul de !ia. >ajoritatea cazurilor la noi sunt u#oare nein!alidizante. 4ro%a%il tipul de alimentaie rom"nesc este puin agresi! esofagian. 4trunderea alimentaiei de tip occidental (8oca6 8ola suc concentrat de portocale etc.) !a sc7im%a n mod sigur #i situaia de la noi. Complicaiile ce apar n %oala de reflux sunt+
esofagita de reflux n di!erse grade merg"nd p"n la ulcerul esofagian #i stenoza esofagian (situaii excepional de rare la noi unde predomin esofagita de grad 5 #i $ n clasificarea :os 5ngeles) epiteliul Barrett (endo%ra7iesofagul) este o metaplazie epitelial cilindric a mucoasei malpig7iene normale ca o consecin a !indecrii %olii de reflux dup expunerea la acid #i reprezint o condiie premalign pentru cancerul esofagian. Endoscopic mucoasa $arrett metaplazic apare ro#ie spre deose%ire de mucoasa roz 0 esofagian. )opografic poate fi circular su% form de lim%i sau de insule. *e descriu dou forme de esofag $arrett+ a) lung 0 este prezent mai mult de 3 cm deasupra jonciunii esogastrice= %) scurt 0 este situat n primii 2 0 3 cm deasupra jonciunii esogastrice. 9iagnosticul de certitudine este 7istopatologic 0 metaplazie de tip intestinal. 9in anul 2//' exist o nou clasificare a epiteliului $arrett 6 4('%#+#4'"*' P"'-'.-n aceast clasificare exist doi 2 parametrii +$arrett6ul 4ircumferenial #i $arrett6ul 2axim (4 si 2 am%ele n centimetrii). 4ro%lema esenial a esofagului $arrett este riscul su crescut de malignizare de 3/ 0 ,21 de ori mai mare dec"t la restul populaiei= n medie se cancerizeaz anual unul din ,21 de su%ieci cu esofag $arrett. 8onduita terapeutic n !ederea depistrii precoce a apariiei malignizrii esofagului $arrett se face n funcie de aspectul 7istologic+ - metaplazie de tip intestinal fr displazie 0 tratament medical cu supra!eg7ere endoscopic #i %iopsie la 2 ani - displazie de grad sczut 0 tratament medical #i supra!eg7ere anual cu %iopsii
displazie de grad nalt 0 tratament c7irurgical sau endoscopic. 9ac nu atunci tratament medical cu %iopsii seriate la 3 0 3 luni.
H
hemoragia digestiv superioar (7ematemez #iEsau melen) este o complicaie rar. 9e o%icei apare su% form de melen cci 7emoragiile sunt u#oare sau moderate produse de ulcer sau esofagit se!er.
T"'.'2*$.
A. I-#*$&/)#*.*.#4. I mare parte din cazuri se rezol!a prin msuri
dietetice susinute. 5ceste msuri ar fi+ - restricii dietare: e!itarea unor mese !oluminoase e!itarea alimentelor ce scad presiunea *E-+ cafea ciocolat %uturi car%ogazoase produse mentolate grsimi alcool sau a alimentelor ce cresc secreia acid+ suc de portocale %uturi car%ogazoase !in al% alimente acide= - e!itarea fumatului. *e crede c fumatul cre#te secreia acid #i scade presiunea *E-= - e!itarea culcrii cu stomacul plin sau a unor poziii aplecate imediat dup mas= - persoanele o%eze !or fi sftuite s sl%easc (presa a%dominal)= - e!itarea medicamentelor ce scad presiunea *E-+ nifedipina nitraii eufilina cofeina #i parasimpaticoliticele. 9e asemeni exist studii care sugereaz c 5-D* #i aspirina sunt asociate cu leziuni esofagiene put"nd determina esofagit #i c7iar stricturi esofagiene. B. M*)#4'2*$.&%. 5re 2 tipuri de medicamente+ ,. Antisecretor. 5cest tratament scade secreia acid. 8ele dou mari grupe de antisecretorii sunt: - Blocanii H2 7istaminici + Ranitidina 2x,1/ mgEzi Camotidina '/ mgEzi Dizatidina (5xid) 2x,1/mgEzi. $locanii 22 pot fi utilizai pe o perioad de ' 0 H sptm"ni sau c7iar mai mult ca tratament de ntreinere. - Blocanii pompei de protoni (inhibitori ai pompei de protoni !!". *unt cei mai poteni antisecretori fiind rezer!ai cazurilor mai se!ere sau cu simptome importante. 5stzi se cunosc 1 tipuri de %locani de pomp de protoni+ Imeprazol (:osec Imeran Bltop 5ntra Imez) 2x2/ mgEzi pantoprazol (8ontroloc) '/ mgEzi lanzoprazol (:anzop :anzap) 3/ mgEzi Ra%eprazol 2/mgEzi esomeprazol (Dexium) '/mgEzi. 9urata tratamentului este de ' 0 H sptm"ni sau c"te!a luni pentru ntreinere. )oate aceste 1 tipuri de -44 au o eficien compara%il.
A
-n tratamentul %olii de reflux exist 2 strategii + Jstep doKn< #i Jstep up<. *trategia Jstep doKn< nseamn nceperea terapiei cu o doz mai mare de -44 ( de ex.'/ mg omeprazolEzi ) care ulterior n caz de rspuns fa!ora%il se poate injumtii sau se poate trece la %locani 22 7istaminici. *trategia Jstep up< nseamn nceperea terapiei cu %locani 22 7istaminici iar n caz de insucces se trece la doze progresi!e de -44 (2/ mg apoi '/ mg omeprazolEzi). 8onsensul european de la Gen!al ($elgia) recomand strategia Jstep doKn<. 2. Pro*inetic. .n aceasta categorie intr+ - clasicul >etoclopramid administrat 3x,t% (,/ mg) cu 3/ de minute nainte de mas. Efectul este de cre#tere a tonusului *E-= de asemeni cre#te clearence6ul esofagian #i !iteza de golire gastric. - 9omperidonul (>otilium) are efect pe *E- #i pe Linetica gastric. Du d fenomene extrapiramidale. 5cest proLinetic se prefer >etoclopramidului a!"nd efecte ad!erse reduse. - 8isapridul (8oordinax) acioneaz pe *E- pe motilitatea esofagian pe golirea gastric #i pe coordonarea antroduodenal reduc"nd refluxul duodenogastric. 9oza este de ,/ mg de 3 oriEzi. Bltimul este cel mai eficient proLinetic dar are efect aritmogen cardiac #i n numeroase ri a fost scos din practica clinic (*B5 5nglia). 3. Antiacide. >edicaia cu efect neutralizant direct+ >aalox Do!alox Rennie 9icar%ocalm care conin sruri de magneziu #i aluminiu= %olna!ii le consum n caz de simptome pe care le fac s dispar imediat. Ele au doar un efect simptomatic de moment ne!indec"nd leziunile de esofagit. Bn preparat interesant din aceast grup este alginatul de sodiu (Ga!iscon Dicolen) care formeaz un strat protector la ni!elul mucoasei eso6gastrice. '. Protectoare ale mucoasei. *ucralfat 0 este o sucroz polisulfat de aluminiu ce leag acizii %iliari #i pepsina #i stimuleaz secreia gastric de prostaglandin #i a factorului epidermal de cre#tere fa!oriz"nd astfel cicatrizarea epitelial. Este uneori indicat n esofagit. *trategia tratamentului este de ncepere n general n caz de reflux acid cu o medicaie antisecretorie. -n caz de insucces se adaug #i un proLinetic. 9ac %olna!ii acuz reflux %iliar terapia !a fi proLinetic. C. E$)&%4&!#4. - #tenozele esofagiene. )ratamentul de elecie al stenozelor peptice este endoscopic prin dilatare cu sonde *a!arM sau cu %alona#e de presiune.
,/
Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv -
Hemoragia digestiv superioar. Cormele se!ere %eneficiaz de 7emostaz endoscopic prin injectare de adrenalin fotocoagulare cu 5rgon $eamer sau aplicare de 7emoclipuri. $sofagul Barrett. 4lajele de epiteliu cilindric cu di!erse grade de displazie pot fi distruse prin fotocoagulare cu plasm cu 5rgon fototerapia dinamic sau prin mucosectomie endoscopic. %undoplicarea endoscopic. Este o metod nou nein!azi! care const n crearea unui ung7i 2is ascuit prin plicaturarea endoscopic a feei gastrice a *E-.:a ora actual exist mai multe tipuri de dispoziti!e endoscopice pentru fundoplicare endoscopic.
D. C;#" "-#4'(. Rarele cazuri care au o esofagit se!er #i nu rspund medicamentos pot a!ea indicaie operatorie (excepional de rar la noi). 5ceasta const din fundoplicaturarea Dissen (realizarea unui man#on gastric n jurul esofagului distal) care la ora actual se realizeaz #i laparoscopic.
,,
TULBURARILE MOTORII ESOFAGIENE

)ul%urrile de motilitate esofagian sunt afeciuni destul de rare dificil de diagnosticat uneori. @om prezenta dou entiti mai importante+ acalazia #i spasmul difuz esofagian.
ACALAAIA D*+#$#<#*.
Elementele principale sunt 7ipertonia *E- a%sena relaxrii *E- la deglutiie #i a%sena undelor peristaltice n 2E3 esofagiene inferioare. 4ractic nu se produce relaxarea *E- n timpul deglutiiei.
E.#&!'.&-*$#*
Etiopatogeneza este insuficient cunoscut= se incrimineaz factori genetici (predispoziie) factori de mediu (!irus neurotrop) rolul emoiei #i stresului n declan#are. *tudiile autoptice au e!ideniat o afectare a controlului ner!os al motilitii precum #i a musculaturii esofagiene. -poteza implicrii unui !irus ce secret o neurotoxin care afecteaz !agul este susinut de existena acalaziei secundare n %oala 87agas (infestare cu )ripanosoma 8ruzi) n care parazitul produce leziuni neurotoxice ce determin apariia megaesofagului.
T'0(& 4(#$#4
)a%loul clinic este dominat de disfagie sau e!entual odinofagie (durere la deglutiie). Bneori disfagia poate fi paradoxal cu dificulti la deglutiia de alimente lic7ide dar cu tolerare %un a alimentelor solide. *ug7iul poate aprea tardi! prin dilatare esofagian important. Regurgitarea de alimente #i sali! este destul de frec!ent apr"nd la mai multe ore postalimentar dar cu timpul prin dilatarea esofagului diminu. Doaptea regurgitaia poate declan#a tuse #i dispnee. .n fazele finale pacientul ia o poziie tipic (poziia @alsal!a) prin care #i cre#te presiunea intratoracic #i u#ureaz trecerea %olului alimentar n stomac.
D#'-$&%.#4
,2
9iagnosticul suspectat clinic !a fi confirmat prin endoscopie radiologie #i manometrie. $ndoscopia !a arta un esofag mult dilatat cu resturi alimentare #i sali! a%undent dar n general fr leziuni ale mucoasei. 4resiunea cu endoscopul !a permite trecerea relati! u#oar n stomac (difereniind afeciunea de o stenoz organic). Elementul endoscopic cel mai important este sta%ilirea a%senei neoplaziei. $xamenul baritat esofagian este util #i !aloros art"nd un esofag mult dilatat care n poriunea inferioar se ngusteaz simetric cu ;aspect de ridic7e<. Brmrirea deglutiiei rele! a%sena undelor peristaltice esofagiene c"t #i lipsa de relaxare esofagian sfincterian (desc7idere doar su% greutatea coloanei de %ariu). &anometria este util mai ales pentru cazurile mai puin a!ansate sau atipice. *e !or constata a%sena undelor peristaltice n esofagul inferior a%sena relaxrii *E- la deglutiie #i 7ipertonia *E- n repaus. Diagnosticul diferenial tre%uie fcut n primul r"nd cu neoplasmul esofagian stenoza esofagian organic spasmul esofagian difuz esofagul 7iperperistaltic( n ;ciocan de spart nuci< 6 nutcracLer esop7agus) esofagul din acalazie stenoza esofagian postcaustic.
T"'.'2*$.
)ratamentul este adesea dificil #i const n trei alternati!e terapeutice+ '" &edicamente care scad presiunea n *E- cum sunt+ nitraii #i nitriii %locanii de calciu (nifedipina diltiazemul #i !erapamilul) miofilina #i teofilina anticolinergicele. *e administreaz unul sau dou astfel de preparate care n fazele iniiale pot fi eficiente. B" $ndoscopic. 8onst n te7nici de dilatare a *E- cu %alona# gonfla%il su% control fluoroscopic. *e poate folosi injectarea pe cale endoscopic la ni!elul *E- de anatoxina %otulinic inacti!at (care realizeaz o paralizie muscular sfincterian temporar) cu preparatul $o)ox. Efectul este de c"te!a luni dup care se poate repeta injectarea. (" (hirurgical. Este destul de rar indicat n cazurile n care celelalte te7nici nu au a!ut efect #i const din cardiomiotomia *E- (seciunea longitudinal a fi%relor circulare) 2eller. 4redispune apoi la reflux gastroesofagian.
,3
SPASMUL DIFUA ESOFAGIAN I ESOFAGUL HIPERPERISTALTIC >NUTCRACBERESOPHAGUS?

*e manifest clinic prin disfagie #i durere retrosternala. 9iagnosticul se pune prin radiologie #i manometrie. )ratamentul const din administrarea de nitrai nitrii anticolinergice #i mai puin %locani de calciu. )erapia sedati! poate fi util. .n a%sena rspunsului la tratament se poate utiliza dilatarea esofagian cu %alona# sau cu %ujii (%ujinaj).
,'
CANCERUL ESOFAGIAN
Deoplasmul esofagian reprezint & ,1( din cancerele digesti!e. 2istologic majoritatea sunt carcinoame epidermoide. Este mai frec!ent nt"lnit la %r%ai (raport %r%aiEfemei N 3E,) !"rsta medie de apariie fiind de & 3/ 6 31 de ani. 9intre +'4.&"## +'=&"#:'$<# ceri enumerm+ fumatul consumul de alcool factori alimentari+ deficitul proteic aport redus de !itamine 5 $ #i 8 exces de nitrozamine carene de zinc #i moli%den alte condiii+ consum de lic7ide excesi! de fier%ini (ceai) expunerea la radiaii ionizante ageni infecio#i (4apiloma6!irus) factori genetici.
Exist #i o serie de %.1"# !'.&(&-#4* 4'"* !"*)#%! $ la apariia cancerului esofagian+ - esofagul $arrett - cancere din sfera IR: - megaesofagul - di!erticulii esofagieni - stenozele postcaustice - stenozele peptice - sindromul 4lummer6@ilson (disfagia esofagian sideropenic). M&"+&!'.&(&-#4 se descriu mai multe aspecte+ localizarea cea mai frec!ent este n ,E3 inferioar (peste 1/() #i doar 2/( n ,E3 superioar - macroscopic cea mai frec!ent form este ulcero6!egetant - microscopic 0 A/( din cazuri prezint carcinom epidermoid. 5lte forme mai rare sunt+ adenocarcinomul sau foarte rar sarcomul limfomul melanomul. C(#$#4 se descriu o serie de simptome din pcate prezente n faze de o%icei dep#ite din punct de !edere c7irurgical+ disfagia regurgitrile durerile toracice scderea ponderal disfonia. -
,1
D#'-$&%.#4 ( se face n principal endoscopic cu posi%ilitatea prele!rii #i de %iopsii. *e poate folosi #i radiologia (%ariu pasaj) util n caz de stenoze esofagiene nepasa%ile endoscopic. Ecoendoscopia (EB*) este necesar #i util pentru stadializarea preoperatorie la fel #i tomografia computerizat. E=&( <#' cancerului esofagian este rapid cu prognostic rezer!at #i o supra!ieuire la 1 ani de doar 1(. C&2!(#4'<##(* ce pot aprea nrutesc prognosticul %olii+ pneumonia de aspiraie fistule eso6%ron#ice perforaii 7emoragii.
,.
2.
3.
'.
T"'.'2*$. ( are mai multe posi%iliti+ C;#" "-#4'( 0 este tratamentul de elecie practic"ndu6se esofagectomia cu minimum 1 cm peste polul superior al leziunii. Radioterapia 0 este o metod paleati!. 87imioterapia 0 se poate face cu $leomicin 8isplatin 16 fluorouracil. 5t"t radioterapia c"t #i c7imioterapia pot duce uneori la remisiuni tumorale spectaculoase. E$)&%4&!#4+ Rezecia endoscopic mucosal mucosectomia se adreseaz cancerelor esofagiene incipiente. !rotezarea endoscopic este o metod de paleaie pentru cre#terea calitii !ieii #i tratarea disfagiei (n cazuri a!ansate). *e folosesc actual proteze expanda%ile realizate din metale cu Jmemorie<. 9ilatarea endoscopic a tumorii este necesar adesea nainte de aplicarea protezei.
,3
GASTRITELE D*+#$#<#*
Gastritele sunt afeciuni gastrice acute sau cronice caracterizate prin leziuni de tip inflamator pro!ocate de di!er#i factori etiologici #i patogenici put"nd fi asimptomatice sau cu expresie clinic nespecific. Gastropatiile constituie un grup de leziuni ale mucoasei gastrice dominant epiteliale #iEsau !asculare (de staz sau isc7emice) dar cu o component inflamatorie a%sent sau minim spre deose%ire de gastrite.
C('%#+#4'"*
8lasificarea gastritelor se face dup mai multe criterii+ 1. C(#$#4&/*=&( .#=* 5. Acute. E!olueaz spre !indecare sau spre cronicizare. >ajoritatea se autolimiteaz #i se !indec spontan. $. Cronice. *unt inflamaii de lung durat put"ndu6se !indeca su% tratament sau e!olu"nd indiferent de tratament. 2. 5. $. E$)&%4&!#4* Corme endoscopice de gastrite+ Eritematos exudati! >acul erozi! 4apul erozi! 5trofic 2ipertrofic 2emoragic 8lasificare dup extindere 5ntral 0 tip $ 0 produs prin infecia cu 2 4Mlori Cundic 0 tip 5 0 autoimun (gener"nd anemie $iermer) 4angastrit.
3. H#%.&(&-#4* 5. +astrita acut se caracterizeaz prin prezena a numeroase neutrofile localizate intraepitelial n lamina propria sau agregate n lumenele glandulare (a%cese criptice). $. +astrita cronic se define#te prin prezena de limfocite imunocompetente #i plasmocite. Ea e!olueaz n c"te!a decade spre gastrit atrofic. Gradele de acti!itate depind de prezena neutrofilelor
,G
#i gradul infiltrrii n profunzime. 5cti!itatea u#oar se caracterizeaz prin prezena de neutrofile numai n lamina propria. .n acti!itatea moderat neutrofilele sunt n fo!eolele gastrice iar densitatea lor este foarte mare. Gradul de acti!itate este se!er atunci c"nd neutrofilele sunt prezente intraepitelial. Gastrita cronic este inacti! atunci c"nd lipsesc neutrofilele. 8. +astrita atrofic reprezint stadiul ultim al e!oluiei gastritei cronice #i se caracterizeaz prin dispariia glandelor oxintice cu distorsiunea reelei de reticulin. -nfiltratul inflamator in!adeaz ntreaga grosime a peretelui. Examenul 7istopatologic tre%uie s menioneze prezena sau a%sena metaplaziei intestinale. 8ea mai sintetic #i actual clasificare a gastritelor a a!ut loc n ,AA/ la *MdneM cu ocazia celui de6al -O6lea 8ongres >ondial de Gastroenterologie. Este !or%a de ;*istemul *MdneM< care se !rea o clasificare atotcuprinztoare a gastritelor. *istemul cuprinde o seciune endoscopic cu trei su%di!iziuni+ topografia tipul leziunilor #i categoria endoscopic de gastrit #i o seciune 7istologic ce include la r"ndul ei etiologia topografia #i formele de gastrit. 9e#i nu conine datele clinice #i anc7eta factorilor de risc ;*istemul *MdneM< permite ela%orarea unui diagnostic mai cuprinztor prin prelucrarea datelor endoscopice 7istologice #i etiologice. Grading6ul leziunilor 7istologice ale gastritelor dup sistemul *idneM se refer la urmtoarele 3 caracteristici 7istologice pentru fiecare exist"nd gradarea n u#or moderat #i se!er+ - inflamaia acut 0 neutrofile - inflamaia cronic 0 limfoplasmocite - acti!itatea 0 infiltrat polimorfonuclear - atrofia 0 pierderea glandelor specializate - metaplazia intestinal - 2elico%acter 4Mlori Redm mai jos reprezentarea sc7ematic a sistemului *idneM de clasificare a gastritelor.
,H
'. 5. $. 8. 9.
E.#&(&-#4*. 8lasificarea gastritelor se face dup urmtoarele etiologii posi%ile+ Infecioas) Bacterii: H. PC(&"# (majoritar) 2elico%acter 2eilmannii *treptococ alfa67emolitic *tafilococ etc. )irusuri: 8itomegalo6!irus 2erpes6!irus %ungi: 8andida !arazii: *trongiloides )oxoplasma. Autoimun) Gastrit atrofic cu anemie $iermer. Medicamentoas) 5-D* (antiinflamatorii nesteroidiene). !pecific) $oala 8ro7n gastrita eozinofilic gastrita limfocitar.
GASTRITA CRONIC H. PDLORI POAITIV

Este gastrita de tip $ )*+#$#.1 prin inflamaia mucoasei gastrice predominant antral indus de 2elico%acter pMlori (24). Gastrita antral se asociaz cu 24 n G/( p"n la A1( din cazuri. 2. 4Mlori este o %acterie gram negati! spiralat localizat n stomac su% stratul de mucus. M*4'$#%2 ( !'.&-*$*.#4 de producere a leziunilor gastrice este legat de particularitile %acteriei #i de ec7ipamentul enzimatic a!"nd ca efect final un rspuns imun al gazdei (local #i sistemic) fa de diferite
,A
structuri proteice ale %acteriei. 5nticorpii fa de proteinele secretate de 24 cu rol de protecie par a fi implicai n patogeneza gastritei. 5spectul 2'4"&%4&!#4 este de congestie difuz sau pete#ial predominant antral cu eroziuni acute sau cronice. :a 21( din cazuri apare o gastrit nodular. M#4"&%4&!#4 se o%ser! un infiltrat cu polimorfonucleare afectarea criptelor gastrice apariia unor agregate cu foliculi limfoizi #i reducerea mucusului din celulele epiteliale. 9in punct de !edere *=&( .#= se descrie o gastrit cronic '4.#=1 (cu infiltrat %ogat de polimorfonucleare) #i o gastrit cronic #$'4.#=1 (predomin mononuclearele). S#2!.&2'.&(&-#' 4(#$#41 este nespecific #i se suprapune cu cea a dispepsiei non6ulceroase. 4ot aprea epigastralgii greuri !rsturi. 5ceste simptome dispar doar dup tratamentul de eradicare. D#'-$&%.#4 ( gastritei tip $ se face prin endoscopie cu e!idenierea modificrilor antrale #i totodat cu efectuarea unei %iopsii #i prin e!idenierea prin diferite te7nici a %acteriei 24. E=&( <#' gastritei se poate face spre gastrit cronic atrofic ce poate e!olua ulterior spre metaplazie intestinal displazie #i n final cancer gastric sau limfom non2odgLinian. T"'.'2*$. ( este cel de eradicare a infeciei cu 24 (!ezi tratamentul ulcerului).
2/
ULCERUL GASTRIC I DUODENAL D*+#$#<#*

Blcerul gastric (BG) #i ulcerul duodenal (B9) reprezint ntreruperi circumscrise unice sau multiple ale continuitii peretelui gastric sau duodenal nsoite de o reacie fi%roas ncep"nd de la mucoas #i put"nd penetra p"n la seroas. Blcerul gastro6duodenal reprezenta p"n nu de mult o %oal cu e!oluie cronic #i ciclic n care factorul peptic era incriminat. .n aceast patologie ultimii ani au sc7im%at foarte mult conceptele transform"nd ulcerul dintr6o %oal n care secreia acid era c!asio%ligatorie (;Do acid no ulcer<) ntr6o %oal cauzat de un agent infecios (2elico%acter 4Mlori). .n literatur afeciunea mai este denumit ulcer peptic sau %oal ulceroas. .n ,AH3 Parren #i >ars7all au atras pentru prima dat atenia asupra unor germeni descoperii n stomac #i implicai posi%il n patogeneza ulcerului gastro6duodenal. 9atorit asemnrii cu genul campMlo%acter au fost numii campMlo%acter 4Mlori pentru ca mai t"rziu s fie denumii 2elico%acter 4Mlori (24). *tudiile ulterioare au do!edit implicarea 24 n patogeneza gastritei cronice a ulcerului gastric #i duodenal a limfomului gastric >5:) #i a cancerului gastric. -n anul 2//1 Parren #i >ars7all au fost recompensai cu premiul Do%el pentru descoperirea 24 #i demonstrarea rolului acestuia n patologia gastric.
E!#)*2#&(&-#' (4*" ( # !*!.#4

4re!alena (numrul total de cazuri 0 noi #i !ec7i) clinic este de 1 0 ,/( din populaie. 4re!alena real ns %azat pe studii necroptice este de 2/ 0 3/( la %r%ai #i ,/ 0 2/( la femei. )endina actual este de scdere marcat a pre!alenei afeciunii n special prin eradicarea 2p. Etiopatogenia ulcerului gastro6duodenal *e cunoa#te c aproximati! ,/( din populaia adult sufer sau a suferit de ulcer gastro6duodenal. 8are este cauza acestei afeciuni foarte rsp"ndite? 2elico%acter 4Mlori 0 acest germen ce afecteaz peste 2 miliarde de oameni. -nfectarea cu acest germen se produce pe cale fecal6 oral sau poate oral6oral iar ea se produce foarte precoce n statele sla% dez!oltate (la !"rsta de 2/ ani aprox. G/( din oameni sunt infectai cu 2p) #i mai t"rziu n statele dez!oltate (la aceea#i !"rst doar ,162/( sunt infectai). Gradul general de infectare a populaiei depinde de asemenea de
2,
condiiile de !ia (3/6'/( din adulii rilor dez!oltate #i peste H/( din cei ai rilor sla% dez!oltate sunt poziti!i). -nfecia o dat ac7iziionat rm"ne pentru tot restul !ieii n a%sena unor msuri terapeutice speciale. -nfecia acut cu 24 se manifest ca o gastroduodenit acut care se autolimiteaz. Rm"ne ns o gastrit cronic ce !a fi implicat n geneza ulceroas. .n cazul gastritei (inflamaiei) antrale aceasta !a duce la cre#terea secreiei de gastrin #i implicit la 7ipersecreie acid. 8a rspuns la excesul secretor acid care !a ajunge n duoden se !a produce o metaplazie gastric n duoden o etap o%ligatorie a ulcerogenezei duodenale. .n cazul unei gastrite a corpului gastric aceasta !a scdea rezistena mucoasei la factorii de agresiune put"nd genera un ulcer gastric. 4re!alena infeciei cu 24 n ulcerul duodenal este de p"n la A/6A1( (consider"ndu6se c n restul de 16,/( ulcerele gastro6duodenale sunt generate de consumul de antiinflamatorii nesteroidiene sau e!entual un sindrom Qollinger6Ellison) #i de aprox.G/6H/( n ulcerul gastric. Ciziopatologia ulcerului gastric #i duodenal 5cest capitol conine date ntr6o continu sc7im%are datorit noilor descoperiri #tiinifice de aceea are doar un rol orientati! ipotetic. 9e#i rolul infeciei cu 2elico%acter 4Mlori este co!"r#itor el nu poate explica n totalitate multiplele diferene ntre cele dou tipuri de ulcer precum #i ulcerele 2. 4Mlori negati!e (1 0 ,/( din cele duodenale #i 2/ 0 3/( din cele gastrice). 9e aceea se mai acord n continuare importan teoriei clasice a dezec7ili%rului ntre factorii agresi!i (crescui) #i cei defensi!i (sczui) asupra mucoasei gastrice #i duodenale toate acestea su% influena unor factori de mediu #i indi!iduali genetici. .n continuare !om analiza ace#ti trei factori+ 5. Cactorii de agresiune 5ce#ti factori sunt crescui n geneza ulcerului peptic. Exist trei factori importani de agresiune+ a)-nfecia cu 2elico%acter 4Mlori (24) 24 este un micro% spiralat #i flagelat gram negati!. 8el mai pro%a%il mecanism de transmitere este fecal6oral sursa de infecie n rile su%dez!oltate fiind apa. :ocalizarea lui n stomac este la interfaa ntre mem%rana apical #i stratul de mucus fiind astfel %ine adaptat la mediul acid din stomac. Cactorii si de patogenitate sunt enzimele #i citotoxinele pe care le secret+ ureaza (scindeaz ureea cu eliminare de amoniu care creeaz un p2 alcalin) fosfolipaza #i proteaza (diger mucusul #i mucoasa apical gastric #i duodenal) citotoxina !acuolizant. Blcerogeneza indus de 24 se face prin aciune direct asupra mucoasei gastroduodenale #i indirect prin cre#terea secreiei clor7idro6
22
peptice. >ecanismul direct este determinat de procesul inflamator iniiat de toxinele 24 care declan#eaz o gastrit acut ce ulterior se cronicizeaz. 24 nu cre#te pe mucoasa duodenal ci doar pe plajele de metaplazie gastric n duoden= acestea apar ca o reacie de aprare a mucoasei duodenale la cre#terea secreiei acide. >ecanismul indirect al 24 se realizeaz prin secreia de ureaz #i crearea unui mediu alcalin n jurul celulelor secretoare de gastrin fiind astfel stimulat secreia de gastrin #i deci 7ipersecreia acid. %)2ipersecreia clor7idro6peptic 5t"t BG c"t #i B9 nu pot aprea fr secreie acid rolul cel mai mare a!"nd n cazul B9. 8auzele cele mai importante ale 7ipersecreiei de 28l sunt+ cre#terea numrului de celule parietale 28l secretorii prin mecanism genetic sau prin 7ipergastrinemie 7ipertonia !agal 7ipersensi%ilitatea celulelor parietale la stimuli !agali tul%urri de motilitate gastric (crescut n B9 cu %om%ardarea n permanen a duodenului cu acid #i sczut n BG cu staz gastric). 4e l"ng cre#terea secreiei de 28l este crescut #i secreia de pepsin enzim proteolitic. c)5cizii %iliari + ace#tia constituie un alt factor agresi! a!"nd un efect ulcerogen prin mecanismul de detergent asupra lipidelor din celulele mucoase. $. Cactorii de aprare *unt sczui n %oala ulceroas #i cu predominan n BG. .n mod didactic ei se grupeaz dup topografie n trei grupe de factori+ !reepiteliali reprezentai de+ / mucusul de suprafa care are o funcie de protecie a mucoasei gastrice #i duodenale form"nd stratul ;neclintit< de mucus !"scos ce se opune retrodifuziei ionilor de 2 #i de lu%rifiere a mucoasei= / secreia de ioni %icar%onic (28I36 ) care creeaz un gradient de p2 neutru G la ni!elul epiteliului fa de cel acid din lumenul gastric. $piteliali reprezentai de integritatea mem%ranei apicale a mucoasei gastro6duodenale care are o mare rezisten jonciuni intercelulare str"nse #i o capacitate ridicat de regenerare. !ostepiteliali sunt de natur !ascular capilarele a!"nd un rol nutriti! de aport de ioni de %icar%onat #i de preluare a ionilor de 2R. 8. Cactorii de mediu #i indi!iduali Cactorii de mediu considerai ulcerogeni sunt+
23
a)fumatul + este un factor cert care inter!ine prin scderea secreiei alcaline pancreatice #i anularea mecanismelor in7i%itorii ale secreiei acide= %)medicamente cu potenial ulcerogen sunt+ aspirina #i 5-D* care acioneaz direct prin ptrunderea prin mem%rana apical a epiteliului gastric eli%er"nd 2R #i indirect prin in7i%iia ciclooxigenazei #i %locarea sintezei 4G E2 C2 #i -2. 8orticosteroizii n doze mai mari de ,g de 7idrocortizonEzi pot a!ea o aciune ulcerogen mai ales la administrarea oral prin afectarea mucusului #i a sintezei de prostaglandine= c)ali factori deseori incriminai dar fr do!ezi statistice con!ingtoare sunt+ stresul consumul cronic de alcool #i di!erse regimuri alimentare. Cactorii indi!iduali sunt genetici exist"nd studii clare care arat agregarea familial (cre#terea pre!alenei la gemeni sau la rudele de gradul -) #i existena unor marLeri genetici (grupul sanguin I #i n special su%tipul nesecretor de antigen de grup sanguin n sali!). 9iagnosticul ulcerului gastric #i duodenal D#'-$&%.#4 ( 4(#$#4 6 se %azeaz pe simptomatologia clasic cu ritmicitate #i periodicitate. 8aracterul durerii legat de alimentaie (;foame dureroas< n ulcerul duodenal) apariia durerilor mai ales prim!ara #i toamna sunt semne tipice ce pot sugera un ulcer. 9ar n ultimul timp tot mai frec!ente sunt ulcerele descoperite prin endoscopie n a%sena unor simptome tipice re!elatoare. Irice dispepsie epigastric dureroas tre%uie s ne fac s ne g"ndim la un e!entual ulcer. 5lteori de%utul poate fi dramatic printr6o 7emoragie digesti! superioar (7ematemez #iEsau melen) sau o perforaie ulceroas. 9urerea este simptomul cardinal n ulcer= n descrierea ei !om meniona mai muli parametri+ localizarea ritmicitatea (apariia durerii n funcie de alimente) periodicitatea (apariia n decursul anului n mod clasic prim!ara #i toamna #i mica periodicitate n cursul zilei) iradierea modificarea caracterelor durerii. 5lte simptome ce pot aprea n ulcer sunt+ !rsturile modificri ale apetitului simptome dispeptice (eructaii %alonri saietate precoce). D#'-$&%.#4 ( !'"'4(#$#4 se face prin demonstrarea ulcerului #i prin demonstrarea prezentei 24. $ndoscopia digestiv. 9iagnosticul ulcerului gastric #i duodenal se face prin endoscopie (gastro6duodenoscopie). >etod cu mare sensi%ilitate diagnostic endoscopia permite e!aluarea corect a ulcerului prin recunoa#terea lui demonstrarea acti!itii lui c"t #i a prezenei unei e!entuale 7emoragii oprite sau n curs. )otodat endoscopia permite %iopsia n cazul ulcerului gastric care !a preciza caracterul %enign sau
2'
malign al ni#ei ulceroase. E!aluarea nc7iderii (!indecrii) unui ulcer se face tot prin endoscopie prin demonstrarea cicatricei. 9iagnosticul endoscopic al BG tre%uie s sta%ileasc criteriul de %enignitate 0 malignitate #i s prele!eze %iopsii. $iopsia ulcerului gastric este o%ligatorie pentru a i se sta%ili %enignitatea $,amenul radiologic al ulcerului poate fi o metod complementar de diagnostic mai ales atunci c"nd se %nuie#te o tul%urare de e!acuare gastric (stenoza piloric).>etoda radiologic este ns n!ec7it #i a fost nlocuit cu endoscopia. .n stadiul actual al medicinei nu este permis ca un ulcer gastric s fie diagnosticat doar prin %ariu pasaj fr o confirmare #i o %iopsiere endoscopic. 9e asemenea exist suficiente ulcere superficiale ne!izualizate prin radiologie u#or de diagnosticat endoscopic. Btilizarea e!entual a unui %ariu pasaj n du%lu contrast (cu insuflare de aer) poate cre#te randamentul diagnostic fr ns a6l egala pe cel al endoscopiei. Alte metode diagnostice mai !ec7i cum ar fi c7imismul gastric %azal sau stimulat sunt fr utilitate practic la ora actual. Determinarea -elico(acter P.lori / agent cauzal al majoritarii ulcerelor gastro6duodenale este un element diagnostic o%ligatoriu n strategia e!alurii ulcerului a!"nd drept scop o atitudine terapeutic ulterioar. 9eterminarea 24 se face prin metode directe #i metode indirecte+ 6metodele directe necesit endoscopie cu prele!area unor %iopsii gastrice din care 24 este determinat 7istologic (coloraii speciale) prin testul ureeazei (ce se %azeaz pe modificarea culorii unui indicator de p2 n prezena 24 care produce o mare cantitate de ureaza) sau prin cultura (pe medii speciale n mediu microaerofil). 6metode indirecte care nu necesit endoscopie= ele pot fi+ determinarea anticorpilor anti 2p din ser sau c7iar din s"nge integral (metoda micropicturii cu o sensi%ilitate ce!a mai mic) sau testele respiratorii (folosesc isotopul neradioacti! car%on ,3 sau pe cel radioacti! 6 car%on ,' cu ajutorul crora se marc7eaz ureea= prezena ureazei 24 n stomac !a desface ureea iar 8I2 marcat !a fi expirat #i dozat). 5nticorpii anti624 se pot determina #i n sali! (test facil) iar eradicarea infeciei 24 poate fi determinat mai recent prin determinarea %acteriei n scaun (test introdus n anul 2///).>etodele cele mai sensi%ile de diagnostic indirect al infectiei 24 sunt reprezentate de testele respiratorii (Jgold standard<) #i determinarea antigenului 24 fecal. )oate aceste teste diagnostice pentru 24 au o sensi%ilitate de peste A/( cu o %un specificitate ceea ce permite foarte corect sta%ilirea etiologiei 24 a ulcerului n !ederea unui tratament antimicro%ian.
21
D#'-$&%.#4 ( )#+*"*$<#'(
4e %aza simptomatologiei clinice diagnosticul diferenial al ulcerului gastroduodenal tre%uie fcut cu alte suferine de etaj a%dominal superior cum ar fi+ neoplasmul gastric limfomul gastric (diagnostica%ile o%ligatoriu prin endoscopie cu %iopsie) litiaza %iliar (diagnosticat prin ecografie) pancreatita cronic sau dispepsia funcional (;ulcer 0liLe<). 9iferenierea endoscopic a unui ulcer gastric tre%uie fcut cu un neoplasm ulcerat astfel c %iopsierea oricrui ulcer gastric este o%ligatorie at"t la diagnostic c"t #i la !erificarea !indecrii.
E=&( <#'
Ca de acum 2/63/ de ani e!oluia ulcerului gastroduodenal este mult ameliorat. I dat cu apariia noilor antisecretorii deose%it de potente ($locanii 22 sau $locanii pompei 2REFR 5)46aza) e!oluia ulcerului este cel mai adesea fa!ora%il complicaiile s6au redus mult iar cazurile ce necesit operaie sunt relati! rare. .n plus introducerea terapiei anti624 a dus la diminuarea la maximum a recidi!elor ulceroase.
C&2!(#4'<##
/
/ / /
8omplicaiile posi%ile ale %olii ulceroase sunt+ 7emoragia digesti! superioar (manifestat prin 7ematemez #iEsau melen). Este cea mai frec!ent complicaie ( ,1(). perforaia ulceroas cu apariia a%domenului acut. 4enetraia este o perforaie acoperit n organele din !ecintate. stenoza piloric (relati! rar dup introducerea terapiei de tip modern). malignizarea ulcerului (posi%il e!entual n ulcerul gastric dar niciodat n cel duodenal). Riscul de malignizare al BG este redus.
P"&-$&%.#4 (
4rognosticul %olii ulceroase s6a ameliorat mult n ultimele decenii #i mai ales n ultimul deceniu c"nd printr6o terapie de eradicare corect a 24 riscul de recidi! ulceroas scade su% ,/( pe an fa de o recidi!are a ulcerului anual de peste G/( n a%sena eradicrii 24. >ortalitatea n %oala ulceroas este crescut mai ales la pacienii de peste G1 de ani cu 29*.
T"'.'2*$. ( 0&(## (4*"&'%*

Ca de conceptul clasic de terapie antiulceroas ultimul deceniu a adus numeroase sc7im%ri.
23
1. "egimul alimentar din %oala ulceroas alt dat se!er a de!enit prin introducerea antisecretoriilor potente mult mai lax. 9oar fumatul s6a do!edit a nt"rzia !indecarea endoscopic a leziunii ulceroase. Regimul alimentar #i a%olirea consumului de cafea nu au do!edit a gr%i !indecarea ulcerului. )otu#i se poate recomanda o diet care s e!ite alimentele acide iui sau piperate. Excluderea cafelei n plin puseu dureros poate fi recomandat. :a pacienii cu ulcer acti! se !a interzice strict consumul de aspirin 5-D* #i corticoizi. 2. /erapia medicamentoas. )erapia %olii ulceroase !a consta din administrarea de+ 5) 5ntisecretorii / %locani de receptori 22 7istaminici+ ranitidin 3// mgEzi nizatidin (5xid) 3// mgEzi sau famotidin (Suamatel Camodar) '/ mgEzi. / %locani ai pompei 2REFR 5)46aza+ omeprazol (:osec Imeran Imez 5ntra Bltop) '/ mgEzi pantoprazol (8ontroloc) '/ mgEzi lanzoprazol (:anzol :anzap) 3/ mgEzi ra%eprazol (4ariet) 2/mgEzi esomeprazol (Dexium) '/mgEzi. 9urata terapiei antisecretorii !a fi de 36H sptm"ni care este durata de !indecare a leziunii ulcerate. $) 4rotectoare ale mucoasei gastrice / .n cazul unui ulcer gastric se poate asocia o terapie de protecie gastric cu sucralfat ' gEzi (n ' prize). 8) 5ntiacide / 4entru neutralizarea excesului acid #i reducerea simptomelor dureroase se administreaz medicaie simptomatic de tip >aalox 5lmagel 5lfogel etc. Bn aspect complet nou aprut n ultimii ani este cel al eradicrii 24. 9ac terapia antisecretorie rezol!a pro%lema puseului dureros (dar cu recidi!e ulceroase frec!ente n urmtorul inter!al) n momentul eradicrii 24 (la cazurile la care el a fost do!edit prin metode directe sau indirecte) riscul de recidi! ulceroas scade foarte mult (su% ,/(Ean). 9eci c7eia %olii ulceroase pare a fi terapia de eradicare a 24. !c&eme de tratament al infeciei cu -elico(acter P.lori -ndicaiile tratamentului de eradicare a 24 sunt cuprinse n 8onsensul european de la >aastric7t (,AAG) re!zut n 2/// (>aastric7t --) #i respecti! 2//1 (>aastric7t ---) care indic ce categorii de pacieni !or fi tratai (indicaie ferm sau opional). 5stfel ulcerul gastroduodenal actual sau n trecut reprezint o indicaie ferm de tratament anti624.
2G
9e#i este foarte sensi%il la foarte multe anti%iotice in !itro experiena clinic a do!edit c este necesar asocierea medicamentoas complex pentru a reu#i eradicarea 24. *c7emele ce conin in7i%itori ai pompei de protoni (omeprazol lanzoprazol sau pantoprazol) asociai cu dou anti%iotice sunt indicate. *e folosesc sc7eme triple sau c7iar c!adruple (cu o #ansa de a eradica 246ul de H16A3(). /ripla terapie conine+ OAM N omeprazol ('/ mgEzi) R amoxicilin (2///mgEzi) R metronidazol (,1//mgEzi)= sau ideal este asocierea OAC N omeprazol R amoxicilin R claritromicin (macrolid n doza de ,/// mgEzi). C=')" !(' .*"'!#* este compus din omeprazol R %ismut su%citric (9e6Dol) R tetraciclin R metronidazol. .n practic se folosesc sc7eme de tripl terapie iar n caz de insucces se trece la c!adrupla terapie. )erapia I58 sau I5> anti 24 dureaz conform 8onsensului de la >aastric7t G zile (sau mai recent ,/ zile) iar c!atrupla terapie se administreaz ,' zile (omeprazol69e6Dol6 tetraciclina6metronidazol). *unt unii autori care la descoperirea unui ulcer 2p poziti! trateaz doar G zile cu terapie anti 2p. .n general este ns preferat ca aceast terapie sa fie urmat de un tratament de o lun cu medicaie antisecretorie (%locani ai pompei de protoni). *c7emele terapeutice care conin metronidazol au o eficien ce ine de rezistena n acea zona la aceast su%stan (n rile sla% dez!oltate n care metronidazolul a fost mult utilizat terapeutic exist o rezisten mare). @erificarea eradicrii 246ului se poate face prin endoscopie cu %iopsie (n care se poate e!idenia direct 246ul) sau prin teste indirecte (ideal este testul respirator sau e!entual e!idenierea 24 n scaun). 3. /ratamentul endoscopic 5cest tratament se adreseaz unor complicaii ale %olii ulceroase+ 2emostaza endoscopic a ulcerelor 7emoragice este metoda de elecie de tratare a 29* din ulcere. *e poate face prin+ injectarea de adrenalin ,E,/./// urmat de termocoagulare %ipolar de contact (7eater pro%e) plasare de 7emoclipuri sau coagulare cu plasm cu argon (548). Este o metod nein!azi! extrem de eficient #i cu puine complicaii sal!"nd pacientul n majoritatea cazurilor de la inter!enia c7irurgical. 2emostaza prin injectare de adrenalin ,E,/./// determin oprirea 7emoragiei prin efectul !asoconstrictor #i prin efectul mecanic compresi! rezultat prin injectare. 2emostaza prin plasare de 7emoclipuri este o metod preluat de la c7irurgia clasic prin care se plaseaz clipuri
2H
/ /
c7irurgicale pe cale endoscopic la ni!elul !aselor !izi%ile #i la ni!elul s"ngerrilor arteriale #i !enoase a!"nd ca efect oprirea spectaculoas a unor 7emoragii cu de%it mare. 9ilatarea endoscopic a stenozelor pilorice se poate face cu %alona#e pneumatice e!it"nd astfel o inter!enie c7irurgical traumatizant. >ucosectomia leziunilor ulcerate gastrice cu displazie sau c7iar cu cancer gastric ;in situ<. Este o metod n plin expansiune introdus de endoscopi#tii japonezi care permite excizia n totalitate a unor leziuni premaligne sau maligne ;in situ<. 5re a!antajul de a e!ita o inter!enie traumatizant c7irurgical dar necesit o stadializare precis preinter!enional prin ecoendoscopie.
5. /ratamentul c&irurgical Ipiunea c7irurgical pentru tratamentul ulcerului a sczut foarte mult o dat cu apariia tratamentului medicamentos actual. -ndicaiile c7irurgicale sunt extrem de selecti!e #i se adreseaz n cazul BG doar formelor refractare la un tratament corect de peste 2 luni formelor penetrante 7emoragiilor cu risc !ital ce nu pot fi oprite endoscopic sau ulcerelor la care %iopsia rele! celule maligne. 4entru B9 indicaiile sunt #i mai limitate+ 7emoragii ce nu pot fi oprite endoscopic sau stenoze pilorice care nu pot fi dilatate endoscopic. $ineneles c perforaia #i penetraia sunt indicaii a%solute de inter!enie c7irurgical.
DISPEPSIA FUNCTIONALA D*+#$#<#*

9ispepsia funcional reprezint o suferin funcional (nu are su%strat organic) caracterizat printr6o simptomatologie localizat n
2A
a%domenul superior #i a!"nd ca manifestri durerile epigastrice plenitudinea %alonarea sau disconfortul. 5proximati! G/6H/( din pacienii ce se adreseaz medicului gastroenterolog au o simptomatologie situat n a%domenul superior dar explorrile moderne nu pot pune n e!iden prezena unor leziuni organice (ulcer gastro6duodenal neoplasm gastric litiaz %iliar pancreatit cronic etc.). 5ce#ti %olna!i sunt cei ncadrai ca a!"nd dispepsie (disconfort) funcional (adic fr un su%strat organic). Restul de 2/63/( din pacienii cu simptomatologie a%dominal superioar au o dispepsie organic (deci leziuni organice care genereaz suferina).
E.#&!'.&-*$#' )#%!*!%#*# + $4<#&$'(*

4ri!ind etiopatogenia suferinei funcionale n etajul a%dominal superior exist numeroase aspecte insuficient elucidate. 5stfel pentru cazurile cu simptome c!asi6ulceroase se poate incrimina rolul lui 2elico%acter 4Mlori sau al statusului 7ipersecretor= la cei cu simptome de tip %alonare se incrimineaz o tul%urare de e!acuare gastric (dismotilitate) sau c7iar tul%urri de percepie senzorial digesti! (pacientul percepe ca anormal o cantitate o%i#nuit de gaz situat n tu%ul digesti!).
C('%#+#4'"*' )#%!*!%#*# + $4<#&$'(*

*e realizeaz dup simptomul dominant astfel+ 6dispepsie funcional de tip ulceros (;ulcer6liLe< dMspepsia). 6dispepsie funcional de tip dismotilitate (dismotilitM dMspepsia). 6dispepsie funcional esenial (essential dMspepsia). .n cazul dispepsiei funcionale de tip ulceros predomin durerea epigastric disconfortul adesea foamea dureroas dar endoscopia digesti! superioar rele! a%sena ulcerului. .n cazul dispepsiei funcionale de tip dismotilitate %olna!ul se !a pl"nge de plenitudine epigastric senzaia de ;greutate< epigastric %alonare eructaii dar explorrile digesti!e !or rele!a a%sena leziunilor. 9ispepsia funcional esenial !a cuprinde un amestec de simptome ce aparin celor dou tipuri de dispepsie descrise anterior.
D#'-$&%.#4
*iagnosticul clinic const dintr6o simptomatologie epigastric mai mult sau mai puin zgomotoas dar la care lipsesc pierderea ponderal 7emoragia digesti! sau anemia (n prezena acestor semne tre%uie s ne g"ndim la o afeciune organic). )ipul de simptome care predomin !a permite ncadrarea n una din formele de dispepsie.
3/
*iagnosticul paraclinic !a consta dintr6o serie de explorri care !or demonstra a%sena leziunilor organice. *e !a ncepe cu o ecografie a%dominal !a demonstra un colecist fr calculi un pancreas de aspect normal un ficat fr modificri. Endoscopia digesti! superioar !a arta un esofag stomac #i duoden normale. -rigografia sau colonoscopia nu !or rele!a modificri colonice. 9eci caracterul funcional al dispepsiei !a fi demonstrat prin a%sena leziunilor organice. 5ici tre%uie spus c utilizarea unor teste !ec7i (cum este %ariu pasajul) nu permite un diagnostic de dispepsie funcional deoarece exist destul de numeroase ulcere gastro6 duodenale superficiale ce nu pot fi e!ideniate prin %ariu. *iagnosticul diferenial al dispepsiei funcionale tre%uie fcut cu toate leziunile organice ale etajului a%dominal superior (esofagita de reflux neoplasmul esofagian acalazia ulcerul gastro6duodenal neoplasmul gastric limfomul gastric pancreatita acut sau cronic litiaza %iliar etc.). 9e asemenea diagnosticul diferenial tre%uie fcut cu o alt entitate funcional dar cu localizare n a%domenul inferior #i anume colonul irita%il (caracterizat prin tul%urri de tranzit %alonare senzaie de scaun incomplet disconfort n a%domenul inferior etc.). *unt autori care includ dispepsia funcional #i colonul irita%il n aceea#i entitate ;tu%ul digesti! irita%il<.
E=&( <#'
E!oluia dispepsiei funcionale este fa!ora%il cu perioade mai %une #i mai puin %une legate n general de alimentaie stres etc. 4rognosticul acestei %oli este fa!ora%il.
T"'.'2*$. ( )#%!*!%#*# + $4<#&$'(*

4ri!itor la tratamentul dispepsiei funcionale el se adreseaz n general simptomelor #i !a fi administrat la apariia acestora. +ratamentul dispepsiei de tip ulceros se !a face cu antisecretorii din clasa %locanilor 22 7istaminici (ranitidin 3// mgEzi famotidina 2/6'/ mgEzi) administrate n perioadele cu simptome sau %locani ai pompei de protoni (omeprazol 2/6'/ mgEzi). *unt discuii cu pri!ire la utilitatea eradicrii infeciei cu 2elico%acter 4Mlori atunci c"nd exist dispepsie funcional de tip ulceros iar micro%ul este descoperit prin teste directe sau indirecte. :a aproximati! jumtate din pacienii la care prin tripla terapie 2elico%acterul este eradicat simptomele pot disprea sau se reduc dar la restul simptomele rm"n. +ratamentul dispepsiei funcionale de tip dismotilitate (entitate foarte frec!ent nt"lnit n practic) const n general din administrarea de
3,
proc7inetice. 5cestea pot fi cele mai !ec7i cum sunt metoclopramidul (, t% cu 3/ minute nainte de mesele principale) sau cele moderne+ domperidonul (>otilium , t% cu 3/ de minute nainte de mesele principale). *e prefer domperionul deoarece nu d somnolen sau manifestri extrapiramidale. *e pot administra de asemenea fermeni digesti!i la mese (9igestal >ezMm forte Cestal 8reon etc.) sau a%sor%ani ai gazelor intestinale cum este dimeticonul (*a%6simplex). +ratamentul dispepsiei funcionale eseniale, %oal care are simptome din primele dou entiti !a fi cu medicaie ce se adreseaz manifestrilor dominante (durerea sau plenitudinea %alonarea). .n toate formele de dispepsie dac stresul joac un rol n apariia simptomelor !a tre%ui s se administreze un tratament sedati! u#or sau c7iar s se recurg la psi7oterapie (adesea aflarea de ctre %olna! c nu prezint leziuni organice are un efect psi7ic poziti! important).
32
CANCERUL GASTRIC
8ancerul gastric reprezint pentru Rom"nia o pro%lema important a!"nd n !edere frec!ena lui nc mare. Deoplasmul gastric reprezint n lume o cauz important de mortalitate prin cancer .
E!#)*2#&(&-#*
Crec!ena acestui cancer difer destul de mult dup ariile geografice fiind n legtur direct cu o%iceiurile alimentare (n Taponia frec!ena este deose%it de mare). .n Europa este mai frec!ent n zonele nordice tot n legtur cu o%iceiurile alimentare (conser!area alimentelor). 5cest cancer este de 263 ori mai frec!ent la %r%at dec"t la femeie iar frec!ena cre#te cu !"rsta (!"rsta medie la diagnostic este de peste 3/ de ani). 5pare rareori su% !"rsta de '1 de ani. Crec!ena acestui cancer a nceput s scad n ultimul deceniu odat cu eradicarea tot mai frec!ent a 24.
E.#&!'.&-*$#*
.n ultimul timp a fost tot mai %ine sta%ilit relaia dintre infecia cu 2elico%acter 4ilorM (24) #i cancerul gastric. I>* consider 24 ca ;oncogen de rangul -< . Captul c de peste un deceniu s6a trecut la eradicarea acestei infecii a fcut ca n lume tendina n ultimul timp s fie de scdere a incidenei acestui cancer (lucru mai !izi%il n rile a!ansate socio6economic).
0actorii de risc pentru cancer gastric sunt reprezentai de+ obiceiurile alimentare+ coninutul crescut de nitrozamine din alimentele conser!ate prin sare #i fum sunt factori fa!orizani pentru neoplasm gastric= n sc7im% alimentaia %ogat n fructe #i legume cu coninut de !itamine 8 #i 5 protejeaz stomacul. factorul genetic+ existena unei predispoziii familiale pentru acest tip de neoplasm. standardul economico,social sczut poate fi un factor fa!orizant pro%a%il prin alimentaie infecie 24 etc. infecia cu Helicobacter !-lori+ este tot mai mult demonstrat ca particip"nd la etiopatogeneza neoplasmului gastric. 24 a fost ncadrat recent de I>* drept carcinogen de ordinul - recunosc"ndu6i6se astfel implicarea n etiopatogenia acestui neoplasm. -nter!enia 2p se
33
realizeaz prin inducerea gastritei atrofice cu metaplazie intestinal ceea ce reprezint un potenial e!oluti! spre displazie #i neoplazie. A+*4<# $#(* -'%."#4* !"*)#%!&:'$.* pentru cancer gastric sunt+ gastrita cronic atrofic+ cel mai adesea n legtura cu infecia 2p= pe acest fond apar adesea leziuni displazice care e!olueaz de la displazie u#oar la se!er (aceasta din urm considerat de fapt un ade!rat cancer intra6epitelial). polipii adenomato.i gastrici+ reprezint o stare premalign mai ales cei cu dimensiuni mai mari (peste , cm iar cei peste 2 centimetri au #anse mari de malignizare). 9e aceea se indic polipectomia endoscopic a acestor polipi n momentul descoperirii lor. rezecia gastric n antecedente (pentru ulcer) reprezint un factor de risc n general la mai mult de ,1 ani de la rezecie. 9e o%icei se constat o stomit inflamatorie c"t #i leziuni de gastrit a %ontului gastric ce pot degenera malign. 9e aici necesitatea urmririi endoscopice a stomacului operat la mai mult de ,1 ani de la rezecia c7irurgical. gastrita cu pliuri gigante &/n0triere are un risc de aprox. ,1( de a se transforma malign. ulcerul gastric reprezint un risc mic de malignizare cel mai adesea poate fi !or%a de confuzie diagnostic endoscopic unele neoplasme put"nd a!ea #i ele perioade de epitelizare ( cancer ulcerat). Exist o%ligati!itatea ca la fiecare endoscopie s se %iopsieze multiplu fiecare ulcer gastric #i de asemenea ca !indecarea ulcerului gastric s fie !erificat endoscopic (cu %iopsie din cicatrice). 9e reinut posi%ilitatea existentei unor cancere ulcerate suscepti%ile de cicatrizare su% tratament medical.
T'0(& ( 4(#$#4 '( 4'$4*" ( # -'%."#4

)a%loul clinic al cancerului gastric poate fi polimorf depinz"nd de c"t de a!ansat este. *imptomele cele mai frec!ente sunt+ epigastralgia apetitul capricios ce poate merge p"n la inapetena total (e!entual refuzul complet de a consuma carne) pierderea ponderal progresi! anemia feripri!. 9urerea epigastric poate s mimeze simptomele ulcerului cu durere postprandial care cedeaz adesea la pansamente gastrice. 4ierderea ponderal poate ajunge n formele a!ansate p"n la ca#exie neoplazic. >ai rar poate aprea o 7emoragie digesti! (7ematemeza #iEsau melena) care la endoscopie !a permite diagnosticarea unui neoplasm gastric. .n formele a!ansate se poate palpa o mas epigastric.
3'
Du rareori neoplasmul gastric poate fi descoperit pornind de la un sindrom anemic c7iar u#or sau moderat cu sau fr simptome dispeptice. 4ot aprea sindroame paraneoplazice+ fle%ite migratorii acantosis nigricans etc. 8ancerul gastric precoce este de o%icei asimptomatic sau pot aprea discrete simptome dispeptice. 9e aceea descoperirea lui se face cel mai adesea nt"mpltor cu ocazia unei endoscopii efectuate pentru o simptomatologie epigastric.
T'0(& ( '$'.&2&!'.&(&-#4 '( 4'$4*" ( # -'%."#4

2istologic cancerul gastric este un adenocarcinom cu un grad de difereniere !aria%il. 8u c"t este mai sla% difereniat cu at"t este mai agresi!. Exist unele neoplasme cu aspect 7istologic de ;inel cu pecete< (deose%it de agresi!e). Macroscopic) neoplasmul poate a!ea un aspect protruzi! %urjonant un aspect ulcerat #i unul infiltrati!. 5spectul protruzi! %urjonant s"nger"nd este tipic pentru malignitate. 8el ulcerat are n general margini neregulate infiltrate dure #i tre%uie difereniat endoscopic de ulcerul gastric (prin %iopsie endoscopic multipl). )ipul infiltrati! de cancer (linita plastic) realizeaz o infiltrare difuz ntins a peretelui gastric cruia i confer rigiditate #i tre%uie deose%it de limfomul gastric. Extensia transparietal a cancerului gastric este n general precoce cu in!adarea organelor !ecine (corp pancreatic colon trans!ers). 9e asemenea extensia pe cale limfatic este rapid cu prinderea teritoriilor de drenaj limfatic gastric #i apoi la distan. >etastazarea se face cel mai frec!ent n ficat #i plm"n. Bneori poate aprea peritonita carcinomatoas. (tumor nodul ganglionar metastaz) permite sta%ilirea prognosticului #i a atitudinii terapeutice+ /. 2&"'+ ), prinderea mucoasei #i su%mucoasei= )2 prinderea muscularei= )3 prinderea seroasei= )' prinderea organelor din jur. /')*$&!'.#'+ D/ lipsa in!aziei ganglionare= D, prinderea ganglionilor de !ecintate (p"n la 3 cm de tumor)= D2 prinderea ganglionilor la distan. /2*.'%.':*+ >/ a%sena metastazelor= >, metastaze la distan.
31
S.')#'(#:'"*' TNM
D#'-$&%.#4 ( 4'$4*" ( # -'%."#4

8el mai adesea se porne#te de la un sindrom dispeptic epigastralgie pierdere ponderal progresi! sau de la un sindrom anemic neelucidat. 4rezena agregrii familiale de cancer gastric sau a unor leziuni precanceroase cunoscute poate atrage atenia. $,amenul o(iectiv este de o%icei srac dar n formele a!ansate !a permite palparea unei mase epigastrice sauE#i a unor adenopatii supracla!iculare (semnul @irc7oK). $,amenele paraclinice+ 6 %iologic se !a remarca de o%icei o anemie feripri! moderat sau se!er. Exist ns neoplasme gastrice care pot merge fr anemie (linita plastic). 6gastroscopia este metoda diagnostic de elecie. 5ceasta permite !izualizarea leziunii aprecierea caracterelor ei (fria%ilitate s"ngerare) #i preluarea de %iopsii multiple pentru confirmarea o%ligatorie a diagnosticului 7istologic. 9in punct de !edere endoscopic cancerul gastric a!ansat poate fi + protruzi! ulcerat sau infiltrati! (uneori tipurile acestea se pot intrica). Cancerul gastric incipient (superficial 6 cel care prinde doar mucoasa #i su%mucoasa) se clasific din punct de !edere endoscopic (clasificarea japonez)+ 6tipul - 6 protruzi! 6tipul --6 superficial+ -- a supradeni!elat -- % plan -- c deprimat 6tipul ---6 exca!at. .n general diagnosticarea cancerului gastric incipient (superficial) este rar n Europa unde %oala se descoper n genere nt"mpltor. .n sc7im% n Taponia ar cu endemie mare de neoplasm gastric #i unde cutarea endoscopic este acti! (screenig n populaie general peste '/ de ani) descoperirea este relati! frec!ent. $ineneles c #i prognosticul postoperator al cancerului gastric !a depinde de stadiul descoperirii %olii. .n cazul cancerului gastric incipient supra!ieuirea la 1 ani dup operaie este de A1(. 6%ariu pasajul gastric este n general o metod dep#it diagnostic adres"ndu6se n general neoplasmelor a!ansate sau cazurilor cu linit plastic (aici ajutorul diagnostic este %un adesea superior endoscopiei). Examenul radiologic nu poate diagnostica cazurile incipiente de %oal #i nu permite preluarea %iopsiei. *e prefer endoscopia diagnostic per primam #i nu !erificarea unui examen radiologic du%ios din cauza riscurilor de scpare diagnostic a radiologiei.
33
6ecografia transa%dominal poate e!idenia prezena unor metastaze 7epatice sau e!entual a unor adenopatii perigastrice. Bneori efectuarea unei ecografii a%dominale nt"mpltoare poate descoperi o mas epigastric ;in cocarda< ceea ce poate sugera un neoplasm gastric (!erificarea endoscopic ulterioar este o%ligatorie). 6ec7o6endoscopia permite stadializarea ) (tumora) prin aprecierea extensiei parietale gastrice (prinderea straturilor) dar #i prezena ganglionilor loco6 regionali.
P"&-$&%.#4
4rognosticul cancerului gastric depinde de extensia )D> de tipul 7istologic (sla% sau %ine difereniat) de !"rsta pacientului. *upra!ieuirea este foarte %un doar n cancerele superficiale (A1( la 1 ani). Ipera%ilitatea cu intenie de radicalitate a cancerului gastric se poate realiza doar la ,E3 din cazuri iar la ace#tia supra!ieuirea la 1 ani este de aprox.21(.
T"'.'2*$.
A. C&irurgical. )ratamentul de elecie #i radical al cancerului gastric este c7irurgia. *e realizeaz gastrectomia cu limfadenectomie. 9e o%icei se realizeaz o gastrectomie su%total sau total (cu esojejunostomie) depinz"nd de localizarea #i extensia tumoral. B. $ndoscopic. 8ancerele dep#ite c7irurgical pot e!entual %eneficia de un tratament endoscopic 7emostatic cu argon $eamer (548) sau aplicarea unor proteze endoscopice n neoplasmele stenozante (cu rol paleati!). 9e asemeni se poate practica mucosectomia endoscopic la formele de cancer gastric incipient 0 ;in situ< (ce prind doar mucoasa). 5ceasta const n injectarea de ser fiziologic su% leziunea neoplazic #i transformarea ei ntr6un ;pseudopolip sesil< care apoi !a fi efecti! polipectomizat. 4iesa rezecat endoscopic !a fi examinat morfopatologic n totalitate pentru a se !edea dac rezecia a fost radical. C. C&imioterapia. 87imioterapia postc7irurgical este de o%icei indicat mai ales n formele mai a!ansate #i cuprinde mai multe cure de adriamicin cu 16CB. .n general ns prognosticul cancerului gastric rm"ne rezer!at. 9e aceea se ncearc gsirea unor protocoale de descoperire precoce a cancerului gastric de ndeprtare endoscopic a leziunilor precanceroase (polipi gastrici) de urmrire endoscopic periodic a stomacului operat (dup ,1 ani de la rezecie).
3G
I pro%lem mai spinoas este aceea a infeciei cu 2elico%acter 4Mlori carcinogen de ordinul - (dup I>*) pentru neoplasmul gastric. *e pune pro%lema eradicrii acestei %acterii la unele categorii de pacieni (8onsensul de la >aastric7t) inclusi! la descendenii pacienilor cu neoplasm gastric sau la pacienii cu rezecii gastrice anterioare. 9ez!oltarea n !iitor a unui !accin mpotri!a 24 !a rezol!a pro%a%il multe din pro%lemele legate de cancerul gastric.
3H
BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE >INFLAMMATORD BOEEL DISEASE? D*+#$#<#*

$olile inflamatorii intestinale au drept caracteristic inflamaia intestinal #i sunt reprezentate de 0&'(' C"&;$ #i de 4&(#.' (4*"'.#=1 (sau "*4.&4&(#.' (4*"&/;*2&"'-#41).
E!#)*2#&(&-#*
5ceste %oli digesti!e sunt relati! rsp"ndite n rile dez!oltate din emisfera nordic cu existena unui e!ident gradient nord6sud (mult mai rsp"ndite n *candina!ia dec"t n 4eninsula -%eric) dar #i a unui gradient !est6est (al dez!oltrii al ci!ilizaiei). 9e aceea n Rom"nia c7iar dac RB2 a existat cu o oarecare frec!en totu#i formele se!ere sunt rare. 4ri!ind %oala 8ro7n #i ea este nc rar dar n ultimii ani o dat cu occidentalizarea !ieii de la noi (mod de alimentaie) se constat o cre#tere a frec!enei. *6a pus ntre%area dac aceste maladii nu erau frec!ente la noi sau nu erau diagnosticate? 4rima ipotez este mai plauzi%il deoarece %olile e!olu"nd timp ndelungat nerecunoscute #i deci netratate ajung ntotdeauna la complicaii c7irurgicale (mai ales %. 8ro7n). 9e#i ta%loul celor dou afeciuni se poate asemna adesea uneori c7iar suprapun"ndu6se totu#i n general ele au destul de multe deose%iri #i de aceea le !om trata separat.
RECTOCOLITA ULCERO/HEMORAGIC D*+#$#<#*

Reprezint o %oal inflamatorie intestinal caracterizat prin atacuri recurente de diaree cu mucus #i s"nge altern"nd cu perioade de acalmie. 5lte denumiri sunt+ rectocolita 7emoragic sau colita ulcerati! (n englez 0 ulcerati!e colitis).
T'0(& 4(#$#4
)a%loul clinic este caracterizat prin manifestri digesti!e #i extradigesti!e.
3A
Manifestrile digestive constau din episoade de diaree cu s"nge mucus #i puroi. >ai apar durerile a%dominale tenesmele #i crampele a%dominale. 4alparea a%domenului este dureroas n 7ipogastru sau pe traiectul colonic. 9e o%icei episoadele diareice au un numr de scaune de 36,/Ezi (rareori mai multe) iar n puseele se!ere adesea pot aprea doar emisii de s"nge mucus #i puroi. .n afara episoadelor acute scaunul poate fi c7iar normal sau se ajunge e!entual la 263 scaune dar de o%icei fr s"nge. Manifestrile e,tradigestive sunt+ anemia secundar pierderii sanguine fe%ra sau su%fe%rilitatea n puseu pierderea ponderal astenia. Bneori pot aprea artrita eritemul nodos u!eita (relati! rar). 5lte afeciuni ce pot aprea concomitent dar n legtur cu RB2 sunt+ colangita sclerozant (ne !om g"ndi la ea c"nd un astfel de pacientul are un sindrom colestatic) %olile 7epatice amiloidoza secundar spondilita anc7ilozant.
F#:#&!'.&(&-#*
.n fiziopatologia -$9 sunt incriminai mai muli factori. 5ce#tia ar fi+ a) factori de mediu %) factori imunologici c) factori genetici a1 0actorii de mediu) microflora intestinal normal >ult !reme s6au cutat ageni patogeni care ar putea explica apariia %olii. 5ce#tia au fost di!er#i ageni !irali sau %acterieni (cum ar fi mico%acterium). :a ora actual se consider c ns#i flora intestinal normal poate de!eni un ;trigger< pentru apariia %olii prin anularea la un moment dat a toleranei imune normale a mucoasei intestinale. )re%uie cunoscut c intestinul dez!olt n mod normal o toleran la antigenele micro%iene ale florei intestinale. 4ierderea acestei tolerante !a duce la apariia %olii. (1 0actorii imunologici+ defecte ale imunitii locale la ni!el de mucoas *istemul imun mucos normal are remarca%ila capacitate de a recunoa#te imunogenii la care are toleran #i a6i respinge pe ceilali. 5cest lucru se realizeaz printr6o fin %alan ntre mecanismele proinflamatorii #i cele antiinflamatorii. 8elulele epiteliale intestinale au capacitatea de a produce citoLine prin intermediul acti!rii macrofagelor. 5ceste citoLine proinflamatorii sunt )DC alfa (tumor necrosing factor) -:6, -l63 -:6H (inter6leuLine) etc. 4articip de asemenea n mecanismul imun #i limfocitele.
'/
c1 0actorii genetici+ la ora actual se consider cert c n patogeneza -$9 inter!ine predispoziia genetic. .n acest sens exist o agregare familial de -$9 ,/62/( din pacienii cu -$9 au o rud cu aceea#i %oal. Exist totodat o diferen etnic pentru -$9+ astfel ea este mai frec!ent la al%i #i de 36' ori mai frec!ent la e!rei dec"t la ne6e!rei. 8a o concluzie etiopatogenetic -$9 apare su% aciunea factorilor de mediu (care acioneaz ca un trgaci6 ;trigger<) pe un fond de predispoziie genetic. Datura factorilor de mediu nu este nc exact cunoscut dar se pare c flora normal poate fi incriminat dar cu pierderea tolerantei imune mucoase la antigenii micro%ieni ai florei normale.
E,'2*$* !'"'4(#$#4*
Examene paraclinice care particip la diagnosticul de RB2 sunt+ in!estigaiile %iologice #i in!estigaiile ce e!ideniaz modificri morfologice. Datele de la(orator ce apar modificate n puseu sunt+ prezena anemiei de tip feripri! cu 7ipocromie #i sideremie sczut 7ipoal%uminemie prin pierdere sindrom inflamator prezent (cre#terea @*26ului leucocitoza uneori proteina 8 reacti!a crescut). 8oprocultura este util pentru a exclude o cauz infecioas cum ar fi dizenteria %acterian. Datele endoscopice sunt a%solut necesare deoarece aspectul rectocolonic demonstreaz u#or diagnosticul. )ipice pentru RB2 sunt afectarea totdeauna a rectului (recto6colita) #i caracterul continuu al leziunilor endoscopice. 9e aceea efectu"nd o simpl "*4.&%4&!#* diagnosticul poate fi sugerat macroscopic urm"nd a fi apoi confirmat %ioptic. :a endoscopie este aspectul tipic 1n puseu de mucoas care ;pl"nge s"nge<. >ucoasa este fria%il cu ulceraii superficiale cu eritem difuz cu pierderea desenului !ascular tipic acoperit de mucus #i puroi. .n formele cronice apare aspectul de pseudopolipi inflamatorii. .n timpul remisiunii aspectul este diferit deoarece fragilitatea mucoasei este mai redus e!entual persist"nd s"ngerarea la atingere cu endoscopul. >ucoasa are un desen !ascular #ters sau a%sent iar pseudopolipii pot fi prezeni. 4entru e!aluarea extinderii recto6colitei efectuarea 4&(&$&%4&!#*# totale este o%ligatorie.9e multe ori n faa unui puseu se!er de rectocolit ncepem explorarea cu o simpl rectoscopie care ne pune diagnosticul endoscopic urm"nd ca ulterior c"nd apare o ameliorare clinic s realizm colonoscopia total pentru sta%ilirea exact a extensiei colonice.
',
Biopsia din mucoasa rectocolonic este o%ligatorie pentru diagnostic ea demonstr"nd infiltrat inflamator cu polimorfonucleare la ni!elul mucoasei (nu a tuturor straturilor) prezena cripta%ceselor exulceraii. 5ceasta permite #i aprecierea se!eritii leziunilor $,amenul radiologic ca metod clasic de diagnostic !a arta modificri mai ales n formele cronice unde modificrile colonice sunt mai e!idente. @or aprea astfel la irigografie n formele cronice un aspect granular al mucoasei afectate pseudopolipii pierderea 7austraiilor colonice normale cu apariia unui aspect tu%ular al colonului. -rigografiei este pertinent n formele cronice unde poate e!alua mai grosier ntinderea %olii inflamatorii colonice.>etoda radiologic #i6a pierdut cu timpul !aloarea n explorarea colonului. $cografia transa(dominal poate fi util prin aprecierea grosimii peretelui colonic patologic n e!aluarea din faza acut (atunci c"nd colonoscopia poate a!ea un risc crescut de perforaie) a extensiei colonice. *e !a msura p"n unde mucoasa colonic este ngro#at peste 1 mm (cel mai adesea a!"nd G6,/ mm grosime) put"ndu6se astfel aprecia destul de %ine extensia colonic. 5precierea ecografic transa%dominal a modificrilor colonului necesit un ecografist cu o %un experien n acest domeniu.
D#'-$&%.#4 ( !&:#.#= se !a pune pe %aza prezenei diareei cu s"nge mucus #i puroi apoi pe temeiul aspectului endoscopic (rectosigmoidoscopie rigid sau flexi%il ori colonoscopie) urmate de confirmarea prin %iopsie. F&"2* 4(#$#4*
% 0orma fulminanta % 0orma cronic intermitent (cu episoade acute pe fondul unor remisiuni aproape complete sau c7iar complete). % 0orma cronic continu (mai rar dar n cre#tere n ultima perioad). A!"*4#*"*' %*=*"#.1<## se face dup numrul de scaune #i dup intensitatea semnelor clinice (clasificarea lui +rulove ). 5stfel a!em forme u#oare medii #i se!ere+ forma u#oar prezint p"n la ' scauneEzi cu doar puin s"nge #i mucus starea general este %un fr fe%r sau denutriie iar anemia este discret= forma medie cu '63 scauneEzi anemie su%fe%riliti=
'2
forma se!er cu peste 3 scauneEzi fe%ra peste 3H grade 8 anemie #i 7ipoal%uminemie s"nge n cantitate mare n scaun stare general proast. 9up localizarea "2- exist mai multe forme+ proctita sau proctosigmoidita (localizare rectal sau rectosigmoidian)= colita st"ng (afectare p"n la ung7iul splenic)= pancolita (afectarea ntregului colon).
D#'-$&%.#4 ( )#+*"*$<#'(
se !a face cu urmtoarele
afeciuni+ neoplasmul de colon mai ales cel st"ng care merge adesea cu rectoragie. 5ceast afeciune este prima la care tre%uie s ne g"ndim la un !"rstnic cu rectoragie iar examenul endoscopic !a tran#a diagnosticul= dizenteria %acterian sau alte cauze infecioase+ *almonella *7igela 8ampilo%acter jejuni 8lostridium difficile (colita pseudomem%ranoas) care se pot asemna clinic #i parial endoscopic iar coprocultura !a demonstra germenul= colita isc7emic 6 diagnostic endoscopic #i %ioptic= colita de iradiere 6 istoric de iradiere a%dominal terapeutic= colita colagen sau colita limfocitar 6 %oli diareice cronice (dar fr emisie de s"nge) la care aspectul endoscopic este normal (se mai numesc colite microscopice) dar %iopsia !a rele!a prezena unei %enzi colagene su%mucoase sau a unui infiltrat %ogat limfocitar= %oala 8ro7n despre care !om !or%i pe larg mai t"rziu= ea este caracterizat prin faptul c are leziuni discontinue (RB2 are leziuni continue) endoscopic apar ulceraii ad"nci uneori lineare leziunile 7istologice prind ntreg peretele (n RB2 doar mucoasa) #i sunt leziuni granulomatoase. $oala 8ro7n poate prinde orice segment al tu%ului digesti! dar ce!a mai frec!ent ileonul terminal #i colonul.
E=&( <#*
E!oluia este su% forma unor episoade de acutizare cu durat !aria%il de o%icei sptm"ni sau luni urmat de remisiune.
C&2!(#4'<##
8omplicaiile posi%ile pot fi+
'3
megacolonul toxic 6 destul de rar n zona noastr geografic #i care este un puseu deose%it de gra! cu fe%r scaune afecale leucocitoz a%domen acut (perforaie cu peritonit) des7idratare se!er= stenoze intestinale (rare)= s"ngerare masi! cu anemie se!er= cancer de colon (n timp exist risc crescut)= manifestri extradigesti!e se!ere.
T"'.'2*$. (
A. Igieno%dietetic. Regimul alimentar n puseu !a fi unul de cruare digesti! cu e!itarea laptelui #i a lactatelor (sm"nt"n %r"nzeturi fermentate) a legumelor #i fructelor crude a dulciurilor concentrate. -n puseele deose%it de gra!e se poate apela la nutriia parenteral pentru c"te!a zile. B. /ratamentul medicamentos depinde de intensitatea puseului. .n puseele severe se ncepe cu alimentaie parenteral cu corecie lic7idian #i electrolitic cu corticoterapie de o%icei i.!. n doze de 21/6 1// mg 7emisuccinat de 7idrocortizonEzi (apoi 4rednison oral , mgELg corpEzi) #i n formele septico6toxice anti%ioterapie n special pe anaero%i (>etronidazol). .n formele medii de RB2 ('63 scauneEzi sau mai multe) tratamentul este cu prednison n doze de '/63/ mgEzi (depinde de sex greutate corporal intensitatea puseului)= dozele se scad cu aprox.16,/ mgEsptm"n astfel c dup aprox '63 spt se ajunge la o doz de ntreinere de ,/ mg.. 5lternati!a este tratamentul cu #alazopirin '63 gEzi sau mai modern acid 16aminosalicilic (&esalazin) n doz de 36' gEzi (*alofalL 4entasa 5sacol) 6 acesta reprezent"nd componentul acti! al salazopirinei iar efectele ad!erse sunt reduse (n special cele digesti!e). .n formele distale (rectosigmoidiene) se poate administra un tratament local cu supozitoare spum sau microclisme cu salazopirin sau cu 16aminosalicilic (*alofalL supozitoare 3x,Ezi sau microclisme) sau corticoid topic ($udesonid). .n formele u.oare se administreaz un tratament cu mesalazin (1 5*5) , 162 gEzi sau salazopirin 36' gEzi. )ratamentul de atac al RB2 !a fi urmat de un tratament de ntreinere cu doze mai reduse pe o perioad de p"n la 3 luni (a!"nd ca scop pre!enirea recidi!elor). .n formele cronice continue tratamentul este indefinit. Bneori n caz de insucces terapeutic cu corticoterapie sau >esalazin este necesar introducerea imunosupresoarelor65zatioprin
''
(-muran 263 mgELg corp deci ,//6,1/ mgEzi). Este !or%a de formele corticorezistente. .n formele cronice discontinue se trateaz puseul acut cu doze mai crescute iar n momentul remisiunii endoscopice #i 7istologice se trece la doze de ntreinere. .ntreinerea se face cu doze de salazopirin de aprox. 26 3 gEzi sau *alofalL doze de , 1 g62gEzi. *upra!eg7erea endoscopic alturi de cea clinic poate fi util pentru alegerea tratamentului sta%ilirea dozelor #i durata de tratament. $iopsia endoscopic poate aprecia mai %ine efectul antiinflamator al terapiei #i decide diminuarea dozelor. )re%uie reinut c exist remisiuni clinice endoscopice #i 7istologice. Este util s se aprecieze alturi de remisiunea clinic (reducerea numrului de scaune dispariia s"ngelui #i a mucusului din scaun dispariia tenesmelor rectale) #i remisiunea endoscopic (mucoasa de!ine aproape normal e!entual rm"ne o granulaie a ei sau o dispariie a desenului !ascular normal). :a fiecare endoscopie tre%uie prele!ate %iopsii pentru aprecierea stingerii procesului inflamator (%iopsia are rol important n conducerea terapiei). C. /ratamentul c&irurgical este rar (foarte rar la noi) n caz de megacolon toxic uneori perforaie sau s"ngerare necontrolat terapeutic. *e practic colectomia total sau proctocolectomia. 9ez!oltarea cancerului colorectal poate aprea la mai mult de ,/ ani de %oal n caz de pancolit (ntreg colonul prins) #i cu displazii epiteliale se!ere. 9e aceea supra!eg7erea endoscopic este o%ligatorie la cazurile de RB2 cu e!oluie ndelungat.
'1
BOALA CROHN D*+#$#<#*

$8 este tot o afeciune inflamatorie cronic a tu%ului digesti! pe care !a tre%ui s o detaliem puin pentru a ne face o imagine c"t mai corect asupra ei. 5stfel pentru a contrazice o concepie clasic de ileit terminal tre%uie spus c $8 cuprinde ileonul terminal doar la aprox. 3/( din cazuri la aprox. 1/( exist afectare ileo6colonic iar uneori e afectat doar colonul. 9e fapt orice segment al tu%ului digesti! poate fi afectat (inclusi! esofagul stomacul duodenul sau apendicul dar mult mai rar).
E.#&!'.&-*$#*
Etiopatogenia nu este clar cunoscut exist"nd mai multe teorii etiologice. 5u fost e!ocate implicarea unor %acterii (mico%acterium pseudomonas) rolul unor !irusuri alergia alimentar factorii de mediu ca #i fumatul sau agenii industriali= factorii genetici (familiali sau etnici) particip la apariia #i ntreinerea %olii. 5stfel predispoziia genetic pentru $8 este mare risc crescut la populaia e!reiasc. Rolul factorilor imuni (umoral #i celular) al stresului n declan#area unor pusee este cunoscut.
T'0(& 4(#$#4
)a%loul clinic poate fi #ters sau a%sent iar uneori poate fi sugesti! pentru %oal. 8eea ce este important este s ne g"ndim la aceast entitate clinic s6i cutm semnele pentru diagnostic. *emnele clinice tipice sunt+ digestive) / diareea (fr s"nge) / dureri a%dominale / mala%sor%ia / leziunile perianale (fistule perianale adesea dela%rante). e,tradigestive) / fe%r sau su%fe%riliti / astenia / pierdere ponderal / artrita / eritem nodos / u!eita etc.
'3
8ontextul clinic n care ne putem g"ndi la aceast %oal sunt+ diareea cronic (c7iar dac sunt doar 26' scauneEzi) cu su%fe%rilitate astenie leziuni perianale (fistule dela%rante). Examenul clinic poate rele!a un a%domen difuz dureros la palpare uneori palparea unei mase n fosa iliac dreapt prezena unor fistule cutanate. )re%uie remarcat c totdeauna c"nd palpm o mas tumoral a%dominal ea tre%uie e!aluat deoarece e posi%il sa fie un neoplasm.
D#'-$&%.#4
9iagnosticul %olii nu este totdeauna u#or #i adesea a!em surpriza ca el s se fac fie intraoperator (cu ocazia unei inter!enii pentru o complicaie) fie cu ocazia unei complicaii cum ar fi o fistul digesti!. >ijloacele de diagnostic nu sunt totdeauna la ndem"n (cum ar fi colonoscopia total cu ileoscopia) ceea ce explic adesea pierderea diagnostic nc mare. 9iagnosticul se %azeaz n primul r"nd pe endoscopie cu (iopsie. *e !or descoperi leziuni aftoide ulceraii ad"nci lineare aspect al mucoasei n ;piatr de pa!aj<6ulceraiile n mucoasa inflamat !or mpri mucoasa su% aspectul unui pa!aj cu prezena unor zone de stenoz inflamatorie. 5ceste leziuni pot fi n ileonul terminal colon dar #i n esofag sau duoden. 9eci se !or folosi colonoscopia total cu e!aluarea ileonului terminal dar #i gastro,duodenoscopia. Biopsia este o%ligatorie ea rele!"nd aspectul inflamator transmural (deose%it de aspectul din RB2) de tip granulomatos. 4rezena ulceraiilor profunde a fi%rozei fisurilor este regula. $,aminarea radiologic mai puin fidel este util acolo unde endoscopia nu este accesi%il. *e poate utiliza irigografia cu reflux ileal sau enteroclisma (administrare de %ariu prin sond duodenala) pentru a demonstra leziunile ileonului terminal sau c7iar %ariu pasaj cu urmrire la , 2 3 #i ' ore. 5spectul patologic+ ;pietre de pa!aj< n ileonul terminal prezena unor zone de stenoz #i dilatare supraiacent prezena de fistule. $nterocapsula reprezint cea mai nou ac7iziie diagnostic pentru e!aluarea intestinului su%ire. 8apsula de dimensiunile unei capsule de medicament se ng7ite #i transmite imagini din tu%ul digesti! cu ajutorul unui sistem Jcordless<. 4reul unei singure capsule de unic folosin este mare de aproximati! 3// Euro dar fidelitatea imaginilor ac7iziionate este foarte %un. Du este indicat folosirea capsulei endoscopice n suspiciunea de stenoz digesti! din cauza riscului de impactare a acesteia. Enterocapsula poate rele!a leziuni de mici dimensiuni din zone altfel neexplora%ile de intestin su%ire.
'G
$,aminarea ecografic transa(dominal !a rele!a ngro#area peretelui intestinal n zona de inflamaie put"nd astfel e!alua extinderea zonei afectate. *e pot e!alua zonele de stenoz #i dilatare prezena unor e!entuale complicaii ca perforaia fistulele. Decesit un examinator dedicat cu experien n domeniul ecografiei digesti!e. /a(loul (iologic n puseu !a rele!a sindromul inflamator cu cre#terea @*2 leucocitozei fi%rinogenului proteinei 8 reacti!e. 5nemia #i 7ipoal%uminemia pot aprea.
S.')#'(#:'"*' 0&(##
*tadializarea %olii se face dup mai muli parametri care formeaz indicii $est sau CDAI (8ro7n 9isease 5cti!itM -ndex). 5ce#ti parametrii ar fi+ numrul de scauneEzi durerile a%dominale starea general simptomele extradigesti!e (fe%ra artrita) folosirea de antidiareice palparea unei mase a%dominale prezena anemiei #i pierderea ponderal.4e %aza 895- se apreciaz se!eritatea unui puseu. >ai exist o clasificare a %olii 8ro7n ela%orat la @iena n ,AAH 0 C('%#+#4'"*' V#*$' a %olii 8ro7n+ A L B (5ge :ocation $e7a!ior)+ A ( 5ge at diagnostic ) 5, U '/ ani 52V '/ ani L ( :ocation) :, ileonul terminal :2 colon :3 ileo6colon concomitent :' tractul digesti! superior B ( $e7a!ior) $, forma ne6stenozant ne6penetrant (comportament) $2 forma stenozant $3 forma penetrant fistulizant.
D#'-$&%.#4 ( )#+*"*$<#'( se face cu+

6RB2 6colita isc7emic colita de iradiere 6neoplasmul de colon 6apendicita acut.
E=&( <#*
E!oluia %olii este caracterizat prin recidi!e. .n general mai mult de 1/( din cazuri recidi!eaz dup o rezecie iniial. Bnele studii au artat c frec!ena recidi!elor este in!ers proporional cu inter!alul de timp de la diagnostic la prima rezecie.
'H
C&2!(#4'<##
8omplicaiile sunt o regul a %olii. 5cestea sunt+ / stenozele / fistule interne sau externe / perforaia / formarea de a%cese / starea septic (rar).
T"'.'2*$. ( BC
.n faza acut a %olii se ncepe cu prednison (e!entual 2idrocortizon 7emisuccinat dac este ne!oie i.!.) n doz de aprox. 3/ mgEzi scz"nd doza cu ,/ mgEsptm"n astfel c se ajunge la aprox,16,/ mgEzi dup cca. 3 sptm"ni. *e continu cu aprox. ,/ mgEzi timp de 3 luni dac este remisie clinic. .n localizrile enterale se poate asocia mesalazina , 162 gEzi. &etronidazolui 1//6,/// mgEzi (dar nu mai mult de o lun mai ales pentru localizrile colonice #i n special anorectale) poate fi de ajutor. )ratamentul cronic al $8 se !a efectua cu muran (azatioprin) 263 mgELg corpEzi. 5pariia unui nou corticoid cu aciune topic local (Budesonid) #i cu efecte sistemice minime a adus ameliorri terapeutice. *e administreaz mai ales n formele ileale sau ileo6colonice. 9oza de atac este de A mgEzi iar cea de ntreinere de 3 mgEzi (ta%lete de 3 mg) (preparate $udenofalL sau Entocort) tratamentul de atac administr"ndu6se pentru max.2 luni. -n formele corticorezistente se poate folosi #i ciclosporina n puseul acut. -n mod practic n puseul acut de %oal ncepem terapia cu un corticoid oral (4rednison sau $udesonid) iar terapia de ntreinere se face cu -muran (,//6,1/ mgEzi) care se administreaz ,62 ani. .n formele se!ere de $8 n special cele fistulizante se indic un tratament cu medicaie anti)DC ()umor Decrosis Cactor) cu preparatul Remicade (inflixima%). 5cesta se administraz n perfuzie la 2 sptm"ni (,63 administrri) put"nd realiza uneori remisiuni spectaculoase. (ontrolul diareei se poate face cu imodium sau codein. +ratamentul chirurgical se adreseaz n special complicaiilor2 cum ar fi stenozele segmentare sau perforaiile sau formelor neresponsi!e la terapia medicamentoas. -nter!eniile pot fi rezecii segmentare cu anastomoz sau mai rar colectomia cu anastomoz ileorectal sau panproctocolectomia cu ileostomie (n formele recidi!ante se!ere #i in!alidizante). Bneori se ncearc procedee endoscopice de recali%rare a stenozelor (dilatare cu %alona#).
'A
9up rezecii segmentare terapia prelungit cu mesalazin sau imuran poate pre!eni recidi!ele sau poate s remit puseele.
1/
CANCERUL COLORECTAL
8ancerul colorectal reprezint o pro%lem de sntate pu%lica a!"nd n !edere c n multe ri europene este primul pe lista neoplaziilor. 87iar dac neoplasmul pulmonar predomina la %r%ai iar cel ginecologic la femei nsumarea pe cele dou sexe face ca n multe state neoplasmul colorectal s fie prima cauz de malignitate.
E!#)*2#&(&-#*
.n Crana este pe primul loc (,1( din totalul cancerelor) iar n Rom"nia este primul dintre cancerele digesti!e. Crec!ena cancerului colorectal !ariaz cu zona geografic fiind foarte frec!ent n Europa #i *B5 dar mai puin frec!ent n 5merica de *ud #i 5frica. 5ceste diferene geografice in n primul r"nd de o%iceiurile alimentare #i n oarecare msur de factori genetici. -ncidena acestui cancer este de aproximati! 3/6'/ la ,///// de locuitori n rile din Europa de !est iar n Rom"nia de aprox. ,/E,///// locuitori (cu oarecare rezer!e asupra raportrii). 4ri!itor la raportul dintre sexe pentru colon este aproape egal iar pentru rect el este n defa!oarea %r%ailor ($EC aprox. , 162E,). 4ro%lema special a acestui cancer este c el este oarecum pre!eni%il deoarece la ora actual este clar sta%ilit filiaiunea neoplasmului (adenom6carcinom) astfel c depistarea endoscopic acti! a polipilor #i ndeprtarea lor !or pre!eni apariia. 9e asemenea este cunoscut rolul factorului genetic (sindromul :Mnc7) n apariia neoplaziei de colon.
E.#&!'.&-*$#*
4entru neoplasmul de colon sunt sta%ilii mai muli factori implicai n producerea lui. 5stfel exist+ 6rolul factorilor alimentari 6rolul (discuta%il) al acizilor %iliari 6rolul strilor predispozante. a)0actorii alimentari sunt implicai n etiopatogenia acestui neoplasm (pe %aza unor studii epidemiologice) consider"ndu6se ca protectori consumul de !erdeuri dieta cu fi%re calciul #i !itaminele. Cactori alimentari negati!i sunt considerai+ excesul de grsimi animale #i proteine carnea ro#ie alcoolul #i aportul caloric excesi!.
1,
%)"olul acizilor (iliari n etiopatogenie rm"ne discuta%il dar exist studii experimentale care le arat implicarea. Bnele studii epidemiologico6clinice au artat o relaie intre colecistectomie #i cre#terea frec!enei neoplasmului de colon (mai ales de colon drept). 5ceste studii #i a#teapt confirmarea. c)!trile predispozante pentru neoplasm de colon se consider a fi+ 6polipii colo6rectali 6polipoza colic familial 6%olile inflamatorii ale colonului (rectocolita ulcero67emoragic #i %oala 8ro7n cu e!oluie ndelungat) 6predispoziia familial 6sindromul :Mnc7. Polipii colo%rectali reprezint o situaie frec!ent n practica gastroenterologic astfel c aproape ,/( din persoanele de 1/ de ani #i p"n la 3/( din persoanele de peste G/ de ani prezint polipi colonici. 5ce#ti polipi pot fi+ adenomato#i (adenoame) #i 7iperplazici. !olipii adenomato.i (polipi ade!rai) sunt de mai multe tipuri 7istologice+ tu%ulari tu%ulo6!ilo#i #i !ilo#i. 8el mai mare potenial de malignizare l au polipii !ilo#i iar cel mai mic cei tu%ulari. 4olipii 7iperplazici (inflamatori) nu au potenial de malignizare. E!oluia polipilor spre malignitate pare a ine de factori genetici (familiali) factori meta%olici (efectul co6carcinogen al acizilor %iliari) #i factori alimentari (efectul negati! al lipsei !erdeurilor #i fi%relor). 4olipii au un risc malign cu at"t mai mare cu c"t au dimensiuni mai mari (n general cei peste 2 cm diametrul) cu c"t sunt mai numero#i #i au la %iopsie displazie mai se!er. 4ornind de la aceste premise pri!ind relaia polip6 neoplasm sunt necesare descoperirea prin colonoscopie a polipilor #i realizarea polipectomiei endoscopice realiz"ndu6se astfel cea mai %un profilaxie a neoplasmului recto6colic. Polipoza colic familial reprezint o situaie patologic cu caracter genetic caracterizat prin prezena a mai mult de ,// de polipi n rectocolon ce apar naintea !"rstei de 3/ de ani. )ransmiterea genetic este autosomal dominant iar e!oluia polipilor spre cancer este regula. 9e aceea sunt necesare cercetarea acti! a transmiterii n familiile afectate a acestui defect #i realizarea colectomiei totale c"t mai precoce nainte de apariia malignizrii. Bolile inflamatorii ale colonului cu e!oluie ndelungat cresc riscul de neoplasm de colon. 5cest risc este de aproximati! ,/( dup 21 de ani de e!oluie a rectocolitei ulcero7emoragice (riscul ncepe s de!in
12
semnificati! doar dup mai mult de ,/ ani de e!oluie a %olii). Riscul este mai mic n caz de %oala 8ro7n cu e!oluie ndelungat. Predispoziia familial 0 reprezint un risc crescut pentru descendenii unei familii cu cancer de colon (cre#terea frec!enei cancerului de 263 ori pentru rudele de gradul nt"i). !indromul #.nc& sau cancerul colorectal nonpolipoidal ereditar (fr trecerea prin faza de polip #i cu implicare ereditar important) se caracterizeaz prin prezena la mai muli mem%ri ai unei familii apariia la !"rsta t"nr a cancerului #i asocierea deseori cu alte neoplazii (cel mai adesea o!ar #i endometru). 8riteriile 5msterdam pentru diagnosticul de sindrom :Mnc7 sunt+ cel puin 3 mem%ri ai unei familii cu diagnosticul (7istologic) de carcinom colonic dintre care unul s fie rud de gradul - la o generaie transmiterea s se fac la dou generaii succesi!e #i cel puin la un caz diagnosticul de cancer s fi fost pus su% 1/ de ani. Elementele care sugereaz c este un sindrom :Mnc7 sunt descoperirea unui neoplasm de colon la !"rst t"nr #i agregarea familial. .n acest sindrom neoplasmul este adesea situat n colonul drept #i poate fi sincron (neoplasm cu alt localizare exist"nd n acela#i timp) sau metacron .
A$'.&2#* !'.&(&-#41
>ai mult de jumtate din cancerele de rectocolon sunt situate n rectosigmoid. .n ceco6ascendent apar aprox. 2/( din cazuri. 2istologic cancerele de colon sunt adenocarcinoame care macroscopic pot fi !egetante ulcero6!egetante sau stenozante. *tadializarea neoplasmului de colon se face fie n sistemul )D> (tumor6nodul6metastaz) sau mai frec!ent dup clasificarea Du*es n urmtoarele stadii (5 $ 8 #i 9)+ 6stadiul 5 0 tumor localizat la mucoas= 6stadiul $, 0 tumor ce ajunge la musculara proprie= 6stadiul $2 0 tumora in!adeaz ntreg peretele colonului (fr afectare ganglionar) 6stadiul 8 0 tumor cu prinderea ganglionilor loco6regionali= 6stadiul 9 0 metastaze n organe la distan. *upra!ieuirea postc7irurgical depinde de stadiul 9uLes n momentul inter!eniei ea fiind la 1 ani de aprox.A/( n stadiul 5 #i de aprox. 1/( n stadiul 8.
13
T'0(& 4(#$#4
)a%loul clinic al cancerului de colon este relati! sugesti! n formele a!ansate de %oal. *emnele cele mai tipice sunt+ rectoragia tul%urrile de tranzit sindromul su%ocluzi! sindromul anemic. "ectoragia este un semn important #i apare mai ales n neoplasmele cu localizare st"ng (este rar n neoplasmul de cecoascendent). .n funcie de localizarea neoplasmului s"ngele poate fi ro#u !i#iniu poate s fie amestecat cu scaunul s6l tapeteze= poate fi doar emisie de scaun sau scaun cu glere. 9e mare importan practic este atitudinea pacientului #i mai ales a medicului n faa unei rectoragii. 5stfel rectoragia la pacientul adult #i !"rstnic !a fi considerat ntotdeauna ca posi%il malign #i doar dup excluderea unei cauze serioase se !a considera posi%ilitatea unei %oli 7emoroidale sau a unei fisuri anale. Colosind aceast strategie !om a!ea o #ansa mai mare de a descoperi n timp util un neoplasm #i de a nu nt"rzia nejustificat prin supoziia prezenei unor 7emoroizi. /ul(urrile de tranzit pot sugera uneori un neoplasm de colon. 8onstipaia re%el #i exacer%at poate sugera un neoplasm de colon st"ng iar diareea poate aprea n neoplasmul colonului drept. $ineneles c nu orice tul%urare de tranzit poate sugera un neoplasm dar mpreun cu alte semne mai ales la un !"rstnic poate reprezenta un semnal de alarm. !indromul su(ocluziv cu oprire intermitent #i incomplet a tranzitului fecalo6gazos poate ridica suspiciunea de neoplasm de colon. !indromul anemic poate fi un semn de neoplasm de colon. 5nemia este de tip feripri! (7ipocrom microcitar) put"nd fi o anemie u#oar sau moderat. Du este o%ligatoriu s fie precedat de rectoragie deoarece pierderile microscopice sunt frec!ente. 9ar n faa unui sindrom anemic fr o pierdere sanguin !izi%il tre%uie ca medicul s se g"ndeasc la o pierdere microscopic prin colon #i deci la un neoplasm . Deoplasmul de colon este adesea complet asimptomatic mai ales n stadiile incipiente. *atisfacia descoperirii de ctre medic a unei mase tumorale a%dominale (neoplasm a!ansat) sau a unui ficat tumoral metastatic este nul deoarece cazul este de o%icei dep#it terapeutic. 9in nefericire exist totu#i cazuri la care diagnosticul de neoplasm de colon se pune cu ocazia unei inter!enii de urgen pentru ocluzie intestinal.
1'
D#'-$&%.#4
9iagnosticul neoplasmului rectocolonic se face prin urmtoarele mijloace diagnostice+ 6rectoscopia rigid 6rectosigmoidoscopia flexi%il 6colonoscopia 6irigografia 6testul 7emocult. "ectoscopia rigid necesit un rectoscop rigid metalic #i permite examinarea a aprox. 2/621 cm din rectosigmoid. 5paratul nu este scump te7nica nu este dificil #i permite un diagnostic de cancer rectal. .mpreun cu tu#eul anal #i anoscopia (care diagnostic patologia canalului anal #i a ampulei rectale) poate e!alua corect regiunea distal a tu%ului digesti!. "ectosigmoidoscopia fle,i(il utilizeaz sigmoidoscopul flexi%il (fi%roscopul) pentru diagnostic. 4ermite e!aluarea exact a colonului st"ng (cel mai adesea p"n la ung7iul splenic al colonului) locul unde se afl G/6 H/( din neoplasmele de colon. )e7nica este relati! facil pregtirea pacientului se poate face doar cu clisme (2 clisme cu Enemax) iar disconfortul pacientului nu este foarte mare (examenul se face #i am%ulator). Colonoscopia este metoda ideal de examinare a colonului deoarece poate !izualiza orice leziune n colon #i permite preluarea de %iopsii. 4ermite #i msuri terapeutice cum ar fi polipectomia endoscopic (profilaxie secundar a neoplasmului de colon). 8olonoscopia este o te7nic medical la%orioas relati! scump cu disconfort pentru pacient (relati! dureroas) #i o pregtire a colonului special (purgaie cu 36' litri de Cortrans n preziua examenului). Este singura care poate e!idenia leziuni !asculare ale colonului (angiodisplazia colonului) anemia neexplicat #i poate face #i 7emostaza endoscopic. Irigografia e!ideniaz colonul prin opacifierea retrograd a colonului cu su%stana %aritat. )e7nica n du%lu contrast (utiliz"nd #i aer) este util. Du permite %iopsie din leziunile suspecte #i nu permite msuri terapeutice (polipectomie). )e7nica a fost metoda cea mai rsp"ndit de e!aluare a colonului dar are o sensi%ilitate diagnostic net inferioar colonoscopiei. >etoda este tot mai mult nlocuit de colonoscopie odat cu cre#terea numrului de centre de endscopie de calitate. >ai nou folosirea C/ spiral (;C&(&$&%4&!#* =#". '(1 %' 4&(&$&-"'+#* CT) permite pe %aza unui 8) a%dominal reconstrucia ;!irtual< a colonului #i care permite diagnosticul patologiei de tip neoplasm sau polipi colonici. >etoda este n dez!oltare are deza!antajul
11
lipsei posi%ilitilor de preluare de %iopsii din leziuni #i a posi%ilitilor de polipectomie. $c&oendoscopia 3ecografia transrectal1 permite aprecierea extensiei n straturi a neoplasmului #i se foloseste pentru aprecierea extensiei tumorale mai ales n regiunea rectal (ecografie transrectal). /estul -emocult permite determinarea 7emoragiilor oculte n scaun. Este un test screenig populaional #i se adreseaz persoanelor asimptomatice #i care are ca scop descoperirea persoanelor suspecte ce !or fi supuse apoi examinrilor endoscopice. )estul 2emocult este recomandat se fie fcut anual n general dup !"rsta de 1/ de ani. )estul Hemocult mai modern nu necesit o pregtire special (regim fr carne) #i are o sensi%ilitate superioar iar testul hemocult imunologic e!ideniaz n scaun prezena 7emoglo%inei umane. )estele genetice din scaun care urmresc e!identierea 59D6ului modificat sunt teste moderne de screening (dar mult mai costisitoare).
D#'-$&%.#4 ( )#+*"*$<#'( '( 4'$4*" ( # )* 4&(&$

4ro%lemele de diagnostic diferenial ale acestei afeciuni sunt date n special de diferenierea rectoragiei. 4rincipalele cauze sunt+ 6%oala 7emoroidal #i fisura anal 6%oala 8ro7n 6rectocolita ulcero7emoragic 6di!erticuloza colonic 6colita isc7emic #i colita radic (postradioterapie) 6angiodisplazia colonic (s"ngerare predominant n colonul drept la !"rstnici prin leziuni de tip angiomatos). .n faa unui sindrom anemic se !a cuta dac anemia este de tip feripri! iar n aceast situaie cauza cea mai pro%a%il #i mai puin e!idenia%il ine de tu%ul digesti! (esogastric intestin sau colon).
E=&( <#*
E!oluia neoplasmului de colon depinde de momentul descoperii #i respecti! operrii. .n cazul unui stadiu 9uLes 5 supra!ieuirea la 1 ani este de aproximati! A/( iar n 9uLes 8 de aproximati! 1/(. .n faa unui neoplasm cu metastaze 7epatice (9uLes 9) supra!ieuirea este foarte redus. C&2!(#4'<##(* cele mai frec!ente ale neoplasmului de colon sunt metastazarea ocluzia intestinal perforaia.
13
T"'.'2*$.
)ratamentul neoplasmului de colon este cel c&irurgical. -nter!enia se !a face c"t mai repede iar tipul de inter!enie !a depinde de localizare. E!aluarea preoperatorie !a cuprinde e!aluarea extensiei ganglionare c"t #i a metastazrii pulmonare 7epatice sau peritoneale. C&imioterapia postc7irurgical este indicat pacienilor din stadiile 9uLes $2 #i 8. *e folosesc sc7eme ce conin 1 fluoro6uracil asociat cu acid folinic (sau cu le!amisolul). 5!"nd n !edere cre#terea supra!ieuirii postc7imioterapie este indicat ca dup c7irurgie pacientul s fie trimis pentru continuarea tratamentului la medicul oncolog. "adioterapia se adreseaz n special cancerului rectal care prin poziia n micul %azin nu poate fi ntotdeauna corect rezecat (cu e!idare ganglionar).
P"&+#(',#' 4'$4*" ( # 4&(&$#4 reprezint o cerin actual

a medicinei a!"nd n !edere locul frunta# al acestui neoplasm n lume. 6profila,ia primar const din msurile de educaie alimentar care se ntind pe un numr mare de ani #i care constau din educaia populaiei de a consuma c"t mai multe !erdeuri o diet %ogat n fi%re (p"ine integral cereale) calciu #i de a reduce grsimile excesul de proteine (mai ales carne ro#ie). 6profila,ia secundar const n nlturarea cauzelor ce pot duce la neoplasm colonic n special descoperirea polipilor #i realizarea polipectomiei endoscopice. 9escoperirea polipilor n populaia general este destul de dificil din cauza numrului imens de explorri endoscopice ce ar tre%ui fcute. 9e aceea se recomand teste de tip 2emocult anual sau la 2 ani dup !"rsta de 1/ de ani urmate de colonoscopie la persoanele gsite cu test poziti! I alt strategie este realizarea unei colonoscopii de control tot la 1 ani dup !"rsta de 1/ de ani. 8olonoscopia de supra!eg7ere mai tre%uie efectuat la persoanele cu risc crescut de cancer+ %oli inflamatorii ale colonului la descendenii persoanelor cu cancer de colon istoric de polipi colonici. *creeningul molecular genetic !a reprezenta n !iitor metoda ideal de profilaxie secundar prin decelarea mutaiilor genetice predispozante pentru neoplasm de colon. *creningul cancerului de colon este o metod costisitoare de descoperire a cancerului n stadii incipiente sau a polipilor colonici dar este a%solut indispensa%il dac dorim reducerea mortalitii prin aceast %oal.
1G
9up rezecia c7irurgical a unui neoplasm de colon se poate utiliza dozarea 58E (antigenul carcino6em%rionar) pentru e!idenierea apariiei e!entualelor recidi!e locale. Brmrirea ecografic (la 3 luni) #i 8) (36,2 luni) n primii 361 ani pentru e!entualele metastaze 7epatice este necesar.
1H
COLONUL IRITABIL D*+#$#<#*

8olonul irita%il reprezint o patologie funcional cu mare rsp"ndire n populaie. I mare parte din pacienii consultai am%ulator n gastroenterologie prezint un ta%lou de tip colon irita%il. 8olonul irita%il reprezint o %oal funcional caracterizat prin tul%urare de tranzit ce const n general din alternarea constipaiei cu diareea dureri a%dominale difuze (in general su% forma unor crampe) uneori emisia de mucus. Du fac parte din acest ta%lou+ rectoragia anemia sau pierderea ponderal. 8olonul irita%il a fost denumit cu o mulime de sinonime cum ar fi intestinul irita%il diareea ner!oas dar pro%a%il cea mai sugesti! denumire ar fi de ;un7appM colon< (colon nefericit). 4acienii cu colon irita%il consult n general o mulime de medici de la medicul de familie la cel internist gastroenterolog #i c7iar c7irurg pe de o parte din cauza ;oncofo%iei< (frica de cancer) dar #i din cauza e!oluiei ndelungate a %olii. 9e o%icei sunt pacieni preocupai de %oal anxio#i depresi!i sau adesea lucr"nd n condiii de stres prelungit. De!roza anxios6depresi! este frec!ent la ace#ti pacieni astfel c n faa medicului ei !or prezenta o istorie a %olii foarte amnunit detaliata adesea cu accente dramatice. Condul %olii poate fi de constipaie (legat de a%sena de fi%re din alimentaie #i sedentarism) cu apariia de scaune cu mult mucus sau scaune diareice ce apar cel mai adesea n stri emoionale stres. 8olonul irita%il este o boal funcional deci leziunile organice decela%ile prin te7nici paraclinice sunt a%sente.
T'0(& ( 4(#$#4 al colonului irita%il cuprinde+

/
dureri abdominale fie difuze fie localizate pe traiectul colonic. Ele pot fi surde dar adesea au caracter colicati! (crampe) cu durat de secunde sau minute. 5lteori pacientul resimte doar un disconfort a%dominal. *imptomele cel mai adesea dispar n perioadele de relaxare concediu etc. tulburrile de tranzit sunt frec!ente caracteristic fiind alternant constipaiei cu diareea. Emisia scaunului este deseori su% form de sc7i%ale (scaune dure fragmentate) acoperite cu mucus. 5desea poate aprea falsa diaree n care dup aceste scaune dure urmeaz
1A
continuarea cu scaun lic7id de iritaie colonic. *caunele diareice apar ocazional cel mai frec!ent su% forma unor scaune imperioase matinale postprandiale sau la emoii (nainte de examene). emisia de mucus este frec!ent nsoe#te eliminarea scaunului (n special cel dur su% form de sc7i%ale). *"ngele nu apare n scaun n ta%loul de colon irita%il dar scaunele dure tari pot crea fisuri anale ce pot s"ngera. balonarea este frec!ent la pacienii cu colon irita%il fiind localizat difuz sau pacientul o resimte n special n anumite zone ale a%domenului. Emisia de gaze poate u#ura suferina pacientului n mod tranzitoriu.
D#'-$&%.#4
9iagnosticul de colon irita%il se face prin excluderea %olilor organice ale colonului deci pe %aza unor explorri paraclinice. Exist anumite criterii care sugereaz colonul irita%il denumite criteriile Manning (dup numele autorului care le6a descris)+ 6dureri a%dominale care cedeaz dup emisia de scaune 6scaune ce de!in mai frec!ente #i mai moi n prezena durerii 6%alonare distensie a%dominal 6senzaia de e!acuare incomplet a rectului 6elimimarea de mucus la scaun 6caracterul imperios al defecaiei. 8riteriile >anning au fost re!zute #i u#or modificate la Roma (modificri pri!ind pasajul scaunului) ele de!enind criteriile de la "oma I criteriile "oma II #i mai recent criteriile "oma III .
D#'-$&%.#4 ( !'"'4(#$#4
9iagnosticul paraclinic al colonului irita%il const n excluderea %olilor organice a%dominale #i recurge la urmtoarele in!estigaii+ / anoscopie rectoscopie colonoscopie (e!entual irigografie) pentru e!idenierea a%senei patologiei organice de colon= / gastroscopie pentru e!idenierea e!entualelor suferine gastrice= / ecografie a%dominal #i pel!in pentru e!idenierea suferinelor colecistului pancreasului organelor genitale= / e!aluarea radiologic a intestinului (enteroclism sau %ariu pasaj cu urmrire) sau enteroscopie pentru patologie organic enteral. 9iagnosticul de colon irita%il se pune prin excluderea leziunilor organice la aceste in!estigaii #i prin criteriile de ncadrare clinic n colon irita%il (criteriile >anning sau Roma).
3/
D#'-$&%.#4 ( )#+*"*$<#'(
9iagnosticul diferenial al colonului irita%il se face cu+ / neoplasmul ano6rectal #i neoplasmul de colon / %oli inflamatorii colonice (RB2 %oala 8ro7n) / di!erticuloza colonic #i di!erticulita / deficitul de lactaz / dispepsia funcional.
E=&( <#*
E!oluia colonului irita%il este fa!ora%il deoarece nu apar complicaii. .n general %oala e!olueaz !reme ndelungat cu perioade mai lini#tite sau cu exacer%ri de o%icei legate de stres. Exist unele situaii n care colonul irita%il este asociat cu di!erticuloza de colon (a!"nd n !edere c di!erticuloza este o %oal frec!ent mai ales la oamenii mai n !"rst).
T"'.'2*$. ( 4&(&$ ( # #"#.'0#(

)ratamentul acestei %oli este n general dificil iar rezultatele se las deseori a#teptate. Ciind !or%a de o patologie funcional n care componenta psi7ic este destul de important rolul ec7ili%rrii psi7ice este el nsu#i important. ,. Dietetic. 9ieta !a fi n cazurile n care predomin constipaia una %ogat n fi%re alimentare. 9ac dieta nu este suficienta constipaia se !a com%ate cu laxati!e de tip Corlax (cresc !olumul scaunului). *e !a indica o diet pe care pacientul o tolereaz e!it"ndu6se alimentele ce produc simptome. 2. Medicamentos. )erapia !a consta din+
antidiareice care com%at diareea (n cazuri cu diaree) cum sunt *mecta (smectita) sau -modium (loperamid). antispastice. 9urerile se com%at cu medicaie de tip antispastic+ *pasmomen (%locant al canalelor de calciu) 9e%ridat 9uspatalin 8olospasmin Do6*pa. >edicaia se administreaz la ne!oie ncerc"nd s se gseasc cea eficient la pacientul tratat (se sc7im% medicaia p"n se descoper medicamentul cu efect maxim). sedative. >edicaia sedati! este adesea util (2idroxizin Rudotel) la fel psi7oterapia. 5desea infirmarea diagnosticului de neoplasm de colon (pe care pacientul #i6l imagineaz) poate duce la ameliorarea
3,
simptomelor. .n colonul irita%il dieta #i terapia sunt n general indi!idualizate iar rolul ncrederii pacientului n medicul curant este important.
32
BOALA CELIAC D*+#$#<#*

$oala celiac sau enteropatia glutenic este o %oal intestinal cronic caracterizat prin diaree steatoree #i mala%sor%ie generat de intoleran la gluten (consumul de finoase cu coninut glutenic). Elementul morfologic este reprezentat de atrofia mucoasei jejunale iar dieta fr gluten duce la ameliorarea clinic #i 7istologic a %olii.
E!#)*2#&(&-#*
5feciunea este rsp"ndit n zonele cu climat temperat #i are o e!oluie cronic cu apariie sau exacer%are dup consumul de finoase din gr"u. 4re!alena %olii este ntre ,/ #i 3/ cazuri la ,//./// de locuitori. $oala a fost amplu descris n Ilanda dup cel de al --6lea Rz%oi >ondial deoarece lipsa de gr"u din timpul rz%oiului a dus la scderea frec!enei %olii iar introducerea din nou a gr"ului dup rz%oi a fa!orizat reapariia simptomelor. .n ultimii ,1 6 2/ de ani alturi de formele tipice de %oal ce prezint diaree steatoree #i mala%sor%ie au aprut #i forme latente de intoleran la gluten ce nu duc o%ligatoriu la atrofie !ilozitar ci doar la o jejunit interstiial sau preatrofic. 5feciunea este genetic indus fiind cu caracter familial= ea este de ,/ ori mai frec!ent la rudele de gradul - ale %olna!ului #i de 3/ ori mai frec!ent la gemeni.
E.#&!'.&-*$#*
.n enteropatia glutenic exist un deficit genetic oligopeptidazic n enterocite duc"nd la sensi%ilizarea acestora la alfa6gliadin (fraciunea a ---6a a glutenului). Gliadina fraciune a glutenului se gse#te n special n gr"u #i secar #i mai puin n orz #i o!z. -munogenitatea glutenului din di!erse arii geografice este !aria%il #i asta poate explica rsp"ndirea diferit a %olii. 8ontactul prelungit al enterocitului (prin lipsa oligopeptidazei intestinale) cu gliadina nedigerat !a duce la un conflict imunologic local prin formarea de complexe imune gliadin 6 anticorpi antigliadin. 5ceste complexe imune se fixeaz pe mucoasa intestinal stimuleaz agregarea
33
limfocitelor F (Filler) duc"nd la lezarea mucoasei cu pierderea !ilozitilor #i proliferarea celulelor criptice. .ntreruperea alimentaiei cu gluten fa!orizeaz refacerea epiteliului !ilozitar ameliorarea tul%urrilor de tranzit #i a mala%sor%iei cu condiia ca diagnosticul s se fac n primii 3 6 3 ani de la de%utul clinic al %olii. .n formele a!ansate de %oal fenomenele de regenerare a mucoasei intestinale sunt extrem de lente sau a%sente.
M&"+&!'.&(&-#*
Macroscopic mucoasa intestinal patologic apare sidefiu6 al%icioas lipsit de relief accidentat. :eziunile sunt e!idente la ni!el jejunal #i mai puin aparente la ni!elul ileonului. Microscopic se !izualizeaz lipsa !ilozitilor normale acestea apr"nd turtite iar n formele a!ansate apare atrofia total !ilozitar.
T'0(& ( 4(#$#4
$oala celiac poate fi simptomatic sau asimptomatic #i poate aprea la orice !"rst adesea c7iar fr diaree sau steatoree. .n formele mai puin tipice semnele care ne fac s ne g"ndim la %oal pot fi+ statura mic infertilitatea anemia neexplicat stomatite aftoase recidi!ante sau dermatite 7erpetiforme. 9ac este !or%a de %oala celiac cu de(ut infantil copilul este normal p"n la introducerea finoaselor n alimentaie. 5tunci ncepe s ai% scaune moi cu miros neplcut #i crampe intestinale. 5par anemia 7ipoproteinemia #i edemele. .n formele adultului se semnaleaz progresi! diareea steatoreea #i ulterior sindromul de mala%sor%ie. 9e o%icei %olna!ii prezint de ani de zile scaune diareice (3 6 3 scauneEzi) asociate cu disconfort a%dominal %or%orisme. 9e%utul sindromului diareic este adesea insidios de multe ori apare n copilrie alteori dup !"rsta de 2/ 6 3/ ani. 9e cele mai multe ori diareea apare la , 6 2 ore dup o mas cu paste finoase de gr"u (p"ine spag7ete fidea tiei) dar n cursul %olii apar alte numeroase intolerane alimentare ce fac apoi dificil diagnosticul. Elementele clinice importante pot fi corelarea simptomelor cu consumul de finoase de gr"u #i ameliorarea lor la ntreruperea de 2 6 3 sptm"ni a acestora. Du tre%uie uitate formele asimptomatice de %oal celiac manifestat doar prin anemie feripri! statur mic 7ipocalcemie %oli dermatologice etc.
D#'-$&%.#4
3'
9iagnosticul se face n principal prin 2 metode+ / serologic 6 determinarea anticorpilor antigliadin antiendomisium #i antireticulin #i mai recent anticorpii anti transglutaminaz (cu foarte %un sensi%ilitate #i specificitate pentru aceast %oal). / (ioptic 6 prin efectuarea %iopsiei din duodenul -- in timpul endoscopiei digesti!e superioare. 9eterminarea anticorpilor antigliadin are o sensi%ilitate de aprox. H/6A/ ( din cazurile de %oal celiac. Ei de!in nedetecta%ili n timpul regimului fr gluten. 5nticorpii antiendomisium sunt foarte sensi%ili (peste A/ ( din cazurile de %oal au ace#ti anticorpi prezeni) deci sunt mai sensi%ili dec"t anticorpii antigliadin. >ai nou dozm anticorpii anti transglutaminz n suspiciunea de %oal celiac. )itrul celor 3 anticorpi din %oala celiac scade la !alori normale n c"te!a luni p"n la un an de regim strict fr gluten put"nd fi un test al complianei pacientului la regimul strict fr gluten. 9eterminarea anticorpilor din %oala celiac este un test util mai ales n screeninguri familiale #i populaionale c"t #i n studii epidemiologice. 9ar testul confirmator este totdeauna %iopsia intestinal. $iopsia din duodenul -- prin duodenoscopie) !a demonstra n formele tipice atrofii !ilozitare. 9e reinut c serologia %olii celiace este poziti! la A/ 6 ,// ( din cazuri n formele a!ansate dar mai sczut uneori n stadiul iniial. 9e aceea %iopsia intestinal (cu luarea de 2 6 ' fragmente) se !a face n toate cazurile suspectate. Alte teste paraclinice care se mai pot efectua n %oala celiac + / determinarea steatoreei 6 care este zilnic de o%icei ntre G #i 1/ g n caz de %oal celiac se!er= / teste de a%sor%ie intestinal alterate cum ar fi testul cu 96xiloz= / ta%lou radiologic cu %ariu al intestinului care !a fi !aria%il modificat de o%icei apr"nd anse dilatate= / sindrom de mala%sor%ie prezent 6fie selecti! (fier acid folic calciu) fie glo%al. Diagnosticul pozitiv se face pe %aza sindromului diareic steatoreea #i mala%sor%ia apr"nd mai t"rziu. 5namneza alimentar la fel ca antecedentele familiale poate sugera diagnosticul. *erologia poziti! ntre#te diagnosticul care !a fi confirmat prin %iopsie intestinal. 9e reinut necesitatea de a ne g"ndi la %oala celiac atunci c"nd nt"lnim anemii feripri!e neelucidate la femei cu osteoporoz aprut nainte de 1/ ani n retardri de cre#tere la copii la pacienii cu dia%et za7arat sau tiroidit 2as7imoto (care au o pro%a%ilitate de a a!ea %oala
31
celiac de ,E3/) n leziuni aftoide recidi!ante %ucale sau n dermatite 7erpetiforme. Diagnosticul diferenial se face cu cazurile de diaree de alt cauz+ deficitul de lactaz %oala 8ro7n )$8 intestinal pancreatit cronic etc.
P"&-$&%.#4
4rognosticul depinde de momentul diagnosticului. .n cazurile nediagnosticate !a aprea progresi! mala%sor%ia care !a duce n cazuri se!ere la moarte. I alt cauz de moarte este dez!oltarea de tumori limfatice n special a limfomului intestinal. 5lte cancere fa!orizate de %oala celiac ar fi+ cancerul esofagian #i cancerul intestinului su%ire. .n cazurile diagnosticate #i supuse unui regim fr gluten e!oluia este fa!ora%il cu dispariia diareei a steatoreei #i a mala%sor%iei.
T"'.'2*$.
A. Dietetic $oala celiac poate a!ea o e!oluie fa!ora%il n cazul unui regim alimentar complet fr gluten+ se !or elimina din alimentaie fina de gr"u orz o!z #i secar. Este admis alimentaia cu fin de orez mlai sau consumul de cartofi. $oala se !indec complet (la examenul morfopatologic) n general dup 3 6 1 ani de regim fr gluten dar rspunsul clinic fa!ora%il poate aprea la 3 6 3 sptm"ni de la nceperea regimului. 9e reinut c regimul fr gluten este de lung durat (de o%icei toat !iaa) deoarece reintroducerea glutenului readuce simptomele. *upra!eg7erea respectrii regimului se poate face prin dozarea anticorpilor antigliadin care dup c"te!a luni p"n la un an de diet corect !or a!ea !alori normale dar !or cre#te din nou n caz de oprire a regimului. Este de dorit existena n comer a unor produse fr gluten care s ai% clar nscris acest lucru. 9e asemenea este de dorit realizarea unei 5sociaii a %olna!ilor cu %oal celiac unde ace#tia s6#i dez%at pro%lemele legate de %oal c"t #i pe cele de alimentaie (astfel de asociaii exist de ex. n Ilanda). B. Medicamentos 8"nd nu apare rspunsul clar la eliminarea glutenului alimentar (este posi%il ca %oala s fie deja n faz a!ansat refractar) se poate recurge e!entual la adiionarea de corticosteroizi orali n doze medii (,/ 6
33
2/ mg de 2 oriEzi) pentru o perioad de ' 6 H sptm"ni (care pot ameliora simptomatologia clinic).
3G
DEFICITUL DE DIAAHARIDAAE >DEFICITUL DE LACTAAA? D*+#$#<#*

9eficitul de diza7aridaze reprezint o entitate clinic relati! frec!ent nu ntotdeauna recunoscut #i de aceea gener"nd o suferin cronic digesti!. *e datore#te lipsei sau insufienei secretorii de diza7aridaze la ni!el enteral. 9iza7aridele sunt compu#i formai din dou molecule de monoza7arid (lactoz N glucoz R galactoz) care su% aciunea diza7aridazelor se desfac la monoza7aride ce !or fi apoi a%sor%ite intestinal. 9iza7aridazele din intestin sunt+ lactaza maltaza sucraza #i tre7alaza iar su%stratul asupra crora ele acioneaz este constituit din+ lactoza maltoza sucroza #i tre7aloza. :ocalizarea acti!itii secretorii a diza7aridazelor este ;marginea n perie< enterocitar. Exist o programare genetic a secreiei de diza7aridaze la ni!elul ;marginii n perie< intestinale astfel c pierderea capacitii de sintez poate fi expresia acestei programri. 9eficitul de diza7aridaze poate fi+ / congenital (deficitul congenital de lactaz+ noul nscut nu tolereaz laptele de la na#tere= deficit congenital de sucraz= maltaz sau tre7alaz). / dob3ndit 1n timpul !ieii #i care poate fi tranzitoriu sau definiti! (cel mai frec!ent este deficitul de lactaz cu intolerana adultului la lapte).
F#:#&!'.&(&-#*
5%sena sau scderea diza7aridazei din intestin !or face imposi%ile desfacerea diza7aridului la monoza7arid #i respecti! a%sor%ia acestora. 9iza7aridul nea%sor%it determin o cre#tere a osmolaritii intraluminale cu transfer de ap n lumen #i cre#terea !olumului c7ilului intestinal. )otodat stimularea osmo6 #i c7emoreceptorilor intestinali !a produce mediatori c7imici proc7inetici (serotonina %radiLinina). *u%stratul za7aric nescindat care ajunge n colon !a suferi un proces de fermentare %acterian cu producere de gaze (8I2 7idrogen metan) #i acizi organici cu lan scurt (acetic propionic %utiric). )oate aceste fenomene fiziopatologice se !or traduce clinic prin apariia dup ingestia unui diza7arid a scaunelor diareice cu %or%orisme flatulen. *e reinut c amploarea manifestrilor clinice depinde de+ 6gradul deficitului de diza7aridaz (total sau parial)=
3H
6cantitatea de diza7arid consumat o dat. 5!"nd n !edere c cea mai frec!ent deficien nt"lnit n practica clinic curent este deficitul de lactaz !om descrie aceast entitate care de altfel reprezint un model #i pentru celelalte deficite diza7aridazice.
DEFICITUL DE LACTAAA E!#)*2#&(&-#*

9in punct de !edere epidemiologic exist o mare !aria%ilitate a deficitului de lactaz n funcie de aria geografic. 5stfel populaiile neconsumatoare tradiional de lapte (a%origenii din 5ustralia esc7imo#ii indienii din 5merica c7inezii) au un deficit de lactaz la aduli de '/6A/(. 4opulaiile care de6a lungul istoriei au crescut animale (europenii #i descendenii lor) au un procent destul de sczut al deficitului lactazic la adult (n nordul Europei 16,1(). Exist astfel un deficit congenital de lactaza care se manifest imediat de la na#tere cu apariia diareei. Deficitul primar de lactaz cu de(ut tardiv este o situaie relati! normal. 5stfel dup oprirea alptrii la sugar are loc o represie a acti!itii lactazice. Bn adult mai are aprox.16,/( din ni!elul lactazic al noului nscut. 5cest deficit primar reprezint o condiie ereditar de grup etnic fr legtur cu a#ezarea geografic condiii de mediu sau consum actual de lapte. *e consider c persistena acti!itii lactazice reprezint o mutaie genetic adaptativ (produs la populaiile cresctoare de animale #i consumatoare de lapte) iar deficitul de lactaz este astfel o condiie relati! normal. Deficitul de lactaz do(4ndit (secundar) apare n unele %oli inflamatorii intestinale+ enteropatie glutenic %oala 8ro7n RB2 lam%liaz enterita de iradiere sindromul de intestin scurt.
M&"+&!'.&(&-#*
:a examenul microscopic mucoasa intestinal are aspect normal inclusi! !ilozitatea #i ;marginea n perie<. Colosirea unor te7nici imuno7istoc7imice pune n e!iden scderea sau a%sena aparatului enzimatic la ni!elul marginii n perie. 9oar n deficitele de lactaz secundare apar modificrile %olii de %az.
3A
T'0(& ( 4(#$#4
*emnele clinice ale %olii sunt relati! tipice #i totu#i adesea sunt ignorate de %olna! ani de zile. *emnele %olii difer n funcie de intensitatea deficitului de lactaza #i de cantitatea de lactoz consumat. .n mod tipic dup consumul de lapte sau a deri!atelor de lapte la %olna!ul cu deficit de lactaz apar la c"te!a zeci de minute %alonare %or%orisme scaune apoase explozi!e flatulen.
D#'-$&%.#4
4ornind de la semnele clinice e!idente sau de suspiciune clinic se poate efectua la ni!el de am%ulator o pro% alimentar cer"nd %olna!ul sa ingere 21/63// ml lapte pe stomacul gol fr alte alimente #i sa urmreasc efectul timp de 263 ore. 9ac apar semnele clinice descrise diagnosticul este clar. /estul de toleran la lactoz (++4" care const n 3 faze+ clinic %iologic #i radiologic. - se determin %olna!ului glicemia W jeun dup care se administreaz 1/ g lactoz n '// ml apa #i un pac7et de sulfat de %ariu. *e recolteaz glicemii la 3/ 3/ A/ #i ,2/ de minute (simplificat doar la , #i 2 ore) #i se efectueaz o radiografie a%dominal pe gol la o or. -nterpretarea rezultatelor+ / clinic+ apariia la c"te!a zeci de minute a diareei cu flatulen %or%orisme indic un test clinic poziti! (posi%iliti de eroare dup gastrectomie c"nd nemaia!"nd fr"na piloric apare diaree osmotic dat de lapte)= / biologic+ a%sena cre#terii glicemiei cu mai mult de 21( din !aloarea W jeun este un test poziti! ( nedesfac"ndu6se lactoza n glucoz #i galactoz glicemia !a rm"ne n platou= / radiologic+ n deficitul de lactaz !a aprea diluia masei %aritate (prin 7ipersecreie) aeroenterie cu distensia anselor #i un tranzit intestinal foarte accelerat= de o%icei coloana de %ariu ajunge n colon la o or. /estele respiratorii de determinare a deficitului de lactaz sunt foarte moderne dar necesit aparatur relati! complex. *e utilizeaz marcarea lactozei cu ,'8 cu determinarea 8I2 marcat n aerul expirat sau doar lactoz cu determinarea 22 n aerul expirat (o creste a 22 expirat V 2/ppm la 363 ore de la ingestie sugereaz un deficit de lactaz). Determinarea lactazei 5n (iopsie necesit ideal o %iopsie jejunal (prin %iopsie intestinal) sau e!entual o %iopsie duodenal la gastroduodenoscopie cu determinarea !alorii lactazice (permite o e!aluare
G/
cantitati! a deficitului). >etoda este la%orioas costisitoare necesit %iopsie.
D#'-$&%.#4
Diagnosticul pozitiv se face pe semnele clinice #i apoi pe testele descrise mai sus. Cormele u#oare se diagnostic7eaz mai dificil. Diagnosticul diferenial tre%uie fcut cu alergia la lapte (uneori la copii) cu intoleran osmotic la lapte (stomac rezecat) cu intoleran psi7ogen la lapte (pacienii au ;sc"r%< fa de lapte).
E=&( <#'
$voluia bolii la adult este fa!ora%il deoarece majoritatea pacienilor #i restr"ng ei n#i#i alimentaia e!it"nd lactatele. :a unele cazuri mai ales nediagnosticate pot aprea condiionri multiple cu diaree prelungit uneori c7iar mala%sor%ie.
T"'.'2*$.
.n cazul acestei afeciuni tratamentul este clar igieno%dietetic #i el const din reducerea sau scoaterea complet a laptelui #i produselor lactate din alimentaie (aceasta depinz"nd de rezer!a de lactaza ce mai exist). 5stfel o can de lapte conine aprox. ,2 g de lactoz iar ordinea descresctoare a coninutului de lactoz situ"ndu6se iaurtul %r"nza proaspt #i %r"nzeturile fermentate. @a tre%ui educat %olna!ul asupra formelor alimentare n care laptele nu este e!ident (%udinci pireu de cartofi ciocolat %om%oane unele supe6crem etc.). *e poate folosi laptele fr lactoz (mai ales pentru deficitul congenital de lactaz c"nd alimentaia noului nscut se face foarte restricti!). 4entru aduli soluia a !enit n ultimul timp prin apariia pe pia a preparatelor ce conin lactaz (de origine %acteriana) cum ar fi preparatul :act65id. 5dministrarea concomitent cu masa a 263 t% de :actaid !a asigura asimilarea lactozei #i !a mpiedeca apariia simptomelor clinice %inecunoscute de %olna!. 8elelalte deficite diza7aridazice sunt foarte rare= astfel n deficitul de sucraz se !a exclude za7rul in deficitul de maltaz se !a exclude amidonul iar n deficitul de tre7alaz ciupercile tinere.
G,
SINDROMUL DE MALABSORBTIE >SM? D*+#$#<#*

*indromul de mala%sor%ie (*>) reprezint o situaie patologic ce se caracterizeaz prin tul%urarea a%sor%iei la ni!elul intestinului su%ire a di!erselor componente nutriti!e. I mare !arietate de %oli pot cauza mala%sor%ie n mod primar sau secundar. 5stfel mala%sor%ia poate fi de origine pancreatic 7epatic sau intestinal. *> poate fi datorat unor . (0 "1"# )* )#-*%.#* (maldigestie) cu afectarea secundar a a%sor%iei (n cauze 7epatice pancreatice) sau poate fi datorat direct unor . (0 "1"# )* '0%&"0<#* la ni!el enteral (n %oli intestinale unde digestia s6a fcut corect). .n mala%sor%ie semnul cel mai tipic este steatoreea definit ca o pierdere mai mare de 1 g grsimiE 2' ore prin scaun.
F#:#&(&-#' )#-*%.#*#
!roteinele alimentare sufer n stomac su% aciunea pepsinei #i a acidului clor7idric o transformare n peptone. .n duoden proteazele pancreatice (c7imotripsina tripsina) desfac peptonele p"n la aminoacizi #i %i6 sau oligopeptide= acestea la r"ndul lor !or fi desfcute n aminoacizi de oligopeptidazele la marginea n perie intestinal. 5lucidele alimentare. Du sunt influenate de amilaza sali!ar (inacti!at de p2 6ul gastric acid). 5milaza pancreatic !a aciona asupra glucidelor n intestin transform"n6du6le n diza7aride care su% aciunea diza7aridazelor marginii n perie intestinale !or fi transformate n monoza7aride ( glucoz fructoz galactoz). 4ipidele alimentare. *unt emulsionate #i micelizate su% aciunea srurilor %iliare. *u% aciunea lipazei pancreatice la un p2 neutru (rezultat din neutralizarea aciditii gastrice prin %icar%onaii pancreatici) trigliceridele se desfac la monogliceride #i acizi gra#i li%eri.
F#:#&(&-#' '0%&"0<#*#
!roteinele se a%sor% acti! ca aminoacizi predominant n jejunul proximal. 5lucidele se a%sor% ca monoza7aride n mod acti! pentru glucoz #i galactoz #i pasi! pentru fructoz (mecanismul acti! energodependent iar cel pasi! 0 energoindependent).
G2
6iloza (monoza7arid pentozic) se a%soar%e acti! la concentraii joase #i pasi! prin difuziune la concentraii mari. 5%sor%ia glucidelor se face n jejunul proximal. 4ipidele2 desfcute n monogliceride #i acizi gra#i li%eri se a%sor% n principal n primii ,// cm ai jejunului #i mai puin n ileon. >ecanismul este pasi! pentru str%aterea mem%ranei celulare dar necesit apoi procese energetice. 5%sor%ia fierului se face n duoden #i n primele anse intestinale su% form redus. )ransportul enterocitar se face cu ajutorul feritinei iar n circulaie fierul este preluat de siderofilin. )itamina B 72 (factorul extrinsec) se leag cu factorul intrinsec gastric ajutat de o protein ce se gse#te n sucul gastric+ proteina R. 5%sor%ia !itaminei $,2 se face n ileonul terminal unde exist receptori care recunosc complexul factor intrinsec 6 factor extrinsec. $lectroliii .i apa se a%sor% n general at"t pasi! c"t #i acti! n duoden #i ileon dar pentru Da #i F #i n colon.
E.#&!'.&-*$#' %#$)"&2 ( # )* 2'('0%&"0<#*

9i!erse %oli ale tu%ului digesti! pot pro!oca tul(urri ale digestiei principiilor alimentare #iEsau ale a(sor(iei. 9igestia proteinelor este modificat n insuficiena pancreatic (diminuarea tripsinei #i c7imotripsinei) n !itez de tranzit accelerat (timp de contact enzimatic redus). 5%sor%ia deficitar a aminoacizilor apare n %oli intestinale di!erse. >ala%sor%ia glucidic este generat de maldigestie n special n deficitul de diza7aridaze (deficit de lactaz maltaz sucraz) sau n suferina pancreatic cronic (deficit de amilaze pancreatice). *uferina intestinal cronic !a genera tul%urri de a%sor%ie a monoza7aridelor. >ala%sor%ia lipidelor este generat de maldigestia lipidic (rezecie gastric cu anastomoz $illrot7 -- unde srurile %iliare #i lipaza ajung n contact cu alimentele n mod nefiziologic= sindromul Qollinger Ellison unde aciditatea gastric excesi! inacti!eaz lipaza pancreatic= insuficiena lipazei pancreatice n pancreatita cronic= lipsa micelizrii lipidelor prin diminuarea pool6ului de acizi %iliari 6 %oli 7epatice cronice suprapopulare %acterian intestinal sau insuficiena de rea%sor%ie din inflamaiile ileonului terminal). >ala%sor%ia lipidic propriu6zis este consecina maldigestiei c"t #i a prezenei unui tranzit intestinal accelerat sau a unor %oli intestinale.
G3
E.#&(&-#' %#$)"&2 ( # )* 2'('0%&"0<#*

Cauze ale maldigestiei) a. 8auze gastrice+ / gastrectomia $illrot7 --= / gastroenteroanastomoz (GE4)= / sindrom Qollinger Ellison. %. 8auze %iliare+ / %oli 7epatice cronice= / o%strucii %iliare cronice. c. 8auze pancreatice+ / pancreatita cronic= / fi%roza c7istic pancreatic. d. 8auze intestinale+ / deficitul de diza7aridaze (lactaz maltaz sucraz tre7alaz)= / sindromul de ans oar% 6 prin suprapopulare %acterian. Cauze ale mala(sor(iei intestinale) a. Epiteliul intestinal de a%sor%ie anormal 6 cum se nt"mpl n + / %oala celiac = / %oala P7ipple= / amiloidoza intestinal= / isc7emie intestinal cronic= / %oala 8ro7n intestinal= / sprue tropical= / )$8 intestinal. %. *indrom de intestin scurt+ / postc7irurgical= / fistule enterocolice= / %M6pass intestinal c7irurgical. c. )ransport intestinal anormal+ / limfom intestinal= / limfangectazia intestinal idiopatic= / pneumatoza c7istic congenital. d. @itez de tranzit intestinal crescut + / 7ipertiroidie= / diaree cronic (rectocolita 7emoragic sindromul @erner >orrison ).
G'
F&"2* 4(#$#4* '(* SM

/ /
/
/ /
*> prin maldigestie *> prin tul%urri de a%sor%ie intestinal (mala(sor(ie) *> mixt 6 unde apar at"t tul%urri ale digestiei c"t #i ale a%sor%iei. *indromul de mala%sor%ie poate fi+ !M glo(al produc"ndu6se tul%urri de a%sor%ie a tuturor componentelor alimentare !M selectiv 6 c"nd apare o pro%lem de a%sor%ie a unui singur principiu+ *> selecti! pentru lactoz (deficitul de lactaz) *> selecti! pentru $,2 (%oli inflamatorii ale ileonului terminal sau rezecia ileonului terminal) *> selecti! pentru grsimi n sindromul Qollinger Ellison (prin inacti!area lipazei pancreatice de aciditatea gastric excesi! etc.).
T'0(& 4(#$#4
)a%loul clinic al *> este dominat n general de diaree cronic pierdere ponderal p"n la ca#exie steatoree (scaune moi desc7ise la culoare mirositoare aderente la toalet). 9istensia a%dominal %alonarea flatulena disconfortul a%dominal sunt frec!ente. 4ierderea ponderal este o regul exist"nd di!erse grade de denutriie. 5pare diminuarea esutului celuloadipos (dispariia %ulei lui $ic7at) #i a maselor musculare (atrofii musculare). 5par modificri tegumentare paloare piele aspr #i uscat uneori cu pigmentri pelagroide. >ucoasa lingual este ro#ie depapilat apar ragade %ucale. Bng7iile sufer decolorri #i se rup pilozitatea axilar #i pu%ian se reduce instal"ndu6se t"rziu alopecia. $ineneles leziunile acestea e!olueaz n paralel cu durata #i gra!itatea %olii. )ul%urrile a%sor%iei calciului pot genera osteomalacie sau dureri osoase #i tetanie. 9eficiena a%sor%iei !itaminei F genereaz tendina la s"ngerare. 2ipoal%uminemia secundar mala%sor%iei proteice genereaz edeme e!entual ascit. 5nemia poate fi prin deficit de a%sor%ie a fierului (7ipocrom microcitar) sau prin tul%urri de a%sor%ie a !itaminei $,2 #i a acidului folic (macrocitar). )ul%urrile endocrine sunt frec!ente legate de a%sena su%stratului proteic sau lipidic al 7ormonilor. 4ot aprea insuficiena 7ipofizar (cu tul%urri de cre#tere la copii) insuficien corticosuprarenal (%oala 5ddison) insuficiena gonadic (impoten #i sterilitate). .n afara semnelor clinice legate de sindromul de mala%sor%ie mai apar semnele %olii care a generat mala%sor%ia. 5cestea pot fi durerea Xn
G1
%arX n pancreatita cronic angin a%dominal n isc7emia mezenteric durerea ulceroas persistent n sindromul Qollinger6 Ellison etc.
D#'-$&%.#4
9iagnosticul de *> se pune pe %aza semnelor clinice #i a testelor de la%orator. 4rezena diareei cronice com%inate cu pierderea ponderal #i a anemiei poate s e!oce diagnosticul de *>. )estele de la%orator !or confirma acest diagnostic. *teatoreea este un semn crucial al *>. 9eterminarea pierderii de grsimi prin scaun timp de 3 zile este o pro% standard (Xgold standardX). *teatoreea reprezint eliminarea a mai mult 1 g lipide E 2' ore. .n afara acestei steatorei cantitati!e colorarea unui frotiu de scaun cu *udan --- #i numrarea glo%ulelor de grsime pot fi un test util (semicantitati!). 9eterminarea pierderilor proteice prin scaun (creatoree) poate demonstra mala%sor%ia proteic dar #i e!entual exudaia proteic intestinal din enteropatia cu pierdere proteic. 9up diagnosticarea mala%sor%iei prin steatoree urmeaz 2 etape o%ligatorii+ a) sta%ilirea etiologiei (locului de producere) a mala%sor%iei= %) consecinele %iologice ale sindromului de mala%sor%ie= a. S.'0#(#"*' *.#&(&-#*# SM necesit e!aluarea+ / gastric+ / %ariu pasaj pentru diagnosticul de fistul gastrocolic gastro6 enteroanastomoz gastrectomie cu anastomoz $illrot7 -/ gastroscopie+ ulcere multiple din sindromul Qollinger6Ellison / dozarea gastrinemiei (diagnosticul de gastrinom) e!entual c7imism gastric stimulat cu 4entagastrin. / %iliar+ / diagnosticul %iologic al sindromului de colestaz (fosfataza alcalin gamaglutamiltranspeptidaza %iliru%ina crescute) din ciroza %iliar primiti! / semne ecografice de o%strucie %iliar completate e!entual cu computer tomografia pancreatic #i colangiopancreatografia endoscopic retrograd (84ER). / pancreatic+ / enzimele pancreatice (amilaza lipaza pot fi e!entual crescute) / aspectul imagistic modificat al pancreasului (ecografie 8)) sau e!aluarea prin 84ER a aspectului ductal pancreatic
G3
testele funcionale pancreatice alterate (testul 45$5 sau testul Cluorescein dilaurat ) / mai recent determinarea elastazei - fecale poate e!idenia insuficiena pancreatic n stadii incipiente / dozarea ni!elului @-46ului (!asoacti! intestinal polMpeptide) poate pune diagnosticul de @-46om sau 7oler pancreatic (diaree se!er apoas) cu 7ipopotasemie. intestinal+ / %ariul pasaj cu urmrire intestinal sau enteroclism poate e!alua aspectul #i motilitatea intestinal / duodenoscopia cu %iopsie duodenal (foarte util pentru %oala celiac) sau enteroscopia pot !izualiza aspectul mucoasei ( R %iopsie) / testul cu 96xiloz (monoza7arid pentozic) difereniaz *> pancreatogen (testul este normal) de cel intestinal (unde testul este alterat). )estul const din administrarea oral a 21 g de 96 xiloz #i apoi colectarea urinei timp de 1 ore. I eliminare urinar su% 1 g semnific o tul%urare de a%sor%ie intestinal / testul *c7illing 6 e!alueaz a%sor%ia !itaminei $,2. Reducerea excreiei urinare (su% 1 () din !itamina $,2 marcat radioacti! administrat oral semnific tul%urare de producere a factorului intrinsec gastric sau (dac acesta s6a corectat oral) o a%sor%ie inadec!at / %iopsia de intestin su%ire (prin sond Suinton) din zona jejunal poate pune n e!iden atrofiile !ilozitare din %oala celiac sau diagnostic7eaz o %oal P7ipple sau o limfangectazie. Recoltarea prin aceea#i sond de suc jejunal pentru cultur poate rele!a aspecte de dismicro%ism / colonoscopia poate e!idenia modificri de rectocolit. Examin"ndu6se ileonul terminal se poate diagnostica o %oal 8ro7n localizat la acel ni!el. 8olonoscopia poate rele!a n colita colagen sau colita limfocitar un aspect macroscopic normal dar %iopsia poate e!idenia prezena %enzilor colagenice sau a infiltratelor limfocitare / testul de toleran la lactoz ()):) care poate pune n e!iden un deficit de lactaz (test ce folose#te sulfatul de %ariu mpreun cu 1/ g lactoz). 5cela#i deficit de lactaz mai poate fi pus n e!iden prin teste respiratorii cu 7idrogen (%azat pe excreia de 7idrogen respirator dup administrarea de lactoz care nu se desface jejunal prin lipsa lactazei ci se fermenteaz cu formarea de 7idrogen n colon). )estul respirator cu
GG
7idrogen mai poate fi util #i n diagnosticul de suprapopulare micro%ian intestinal (dup administrarea de glucoz). %. C&$%*4#$<*(* 0#&(&-#4* ale sindromului de mala%sor%ie sunt reprezentate de scderea di!er#ilor parametri %iologici. 5par 7ipoproteinemia cu 7ipoal%uminemie anemia feripri! sauE#i macrocitar 7ipocolesterolemie cu 7ipolipemie scderea indicelui de protrom%in 7ipopopotasemia 7ipocalcemia 7iponatremia.
D#'-$&%.#4 )#+*"*$<#'(
9iagnosticul diferenial al *> se face cu di!erse cauze de diaree cronic dar care nu au ajuns la mala%sor%ie. .n aceste cazuri nu apar deficitul ponderal #i modificarea parametrilor %iologici sanguini (proteinemie al%uminemie etc.). Deoplasmul de colon (n special ceco6 ascendent) se nsoe#te de pierdere ponderal diaree anemie feripri! #i !a tre%ui deose%it de *>. n caz c apar #i metastazele 7epatice se poate semnala icterul #i se !a palpa un ficat tumoral. *indroamele neoplazice de cauze di!erse merg n general cu ca#exie 7ipoproteinemie #i 7ipoal%uminemie dar fr diaree.
E=&( <#*
E!oluia *> este cronic progresi! n caz c etiologia nu este descoperit #i tratat. 9enutriia e!olueaz spre ca#exie iar tul%urrile %iologice necorectate se agra!eaz. Bn exemplu eloc!ent este %oala celiac (enteropatia glutenic) ce se nsoe#te de anemie sindrom de mala%sor%ie #i diaree. Derecunoscut %oala e!olueaz progresi! spre ca#exie. 9iagnosticul corect prin %iopsie jejunal sau duodenal (atrofii !ilozitare) !a impune un regim fr gluten (Xgluten free dietX) care !a cupa simptomele clinice !a duce la refacerea !ilozitar #i la dispariia sindromului de mala%sor%ie.
C&2!(#4'<##
8omplicaiile *> sunt legate de e!oluia progresi! spre ca#exie c"t #i de consecinele a!ansate ale %olii + 67ipoal%uminemie cu edeme #i c7iar ascit 6scderea indicelui de protrom%in cu s"ngerri multiple 6anemie mixt (feripri! #i macrocitar) care poate fi se!er 6scderea electroliilor serici n mod se!er+ F Da 8a >g 6scderea ni!elului !itaminelor lipo6 sauE#i 7idrosolu%ile cu complicaiile multiple legate de aceasta.
GH
P"&-$&%.#4
4rognosticul *> ine de %oala de %az. 9ac aceasta este recunoscut diagnosticat #i rezol!a%il medical sau c7irurgical e!oluia este fa!ora%il (%oala celiac gastrinom rezeca%il etc.). .n caz c %oal generatoare a *> nu este diagnosticat sau n cazul c ea este dificil influena%il terapeutic prognosticul este rezer!at (pancreatit cronic se!er limfomul intestinal sindromul de intestin scurt etc.).
T"'.'2*$.
5titudinea terapeutic n *> este legat cel mai mult de etiologia acestuia. A. "egimul alimentar este foarte important n unele %oli specifice cum ar fi boala celiac (unde se !or scoate o%ligatoriu din alimentaie gr"ul orzul o!zul #i secara dar se !a permite folosirea orezului #i a finii de orez a finii de mlai a cartofilor) sau deficitul de lactaz (unde se !or scoate complet laptele #i deri!aii din lapte). .n pancreatita cronic regimul !a e!ita complet consumul de alcool #i !a fi cu o cantitate redus de grsimi. .n diareile cronice se !or e!ita alimentele %ogate n fi%re !egetale dure (ridic7i !arz gulii etc.). B. /erapia medicamentoas este legat de etiologia *>. 5stfel n sindromul 8ollinger,$llison (gastrinom) terapia de elecie este rezecarea gastrinomului (esutul productor de gastrin excesi!). .n a%sena descoperirii originii acestui esut se !a face o %locare prelungit #i intens a secreiei acide cu %locani ai pompei de protoni 2 R E FR 5)46az. 5stfel se !or administra doze mari de Imeprazol '/ 6 ,3/ mgEzi n medie H/ mgEzi :ansoprazol sau 4antoprazol. I alt alternati! este octreotidul (*andostatin) 2// ug E zi su%cutan care asigur o reducere a secreiei acide de A1(. .n prezena unei pancreatite cronice este important su%stituia enzimatic. Ea !a reduce durerea prin fenomene de in7i%iie prin feed6%acL a secreiei pancreatice #i !a reduce steatoreea. 8eea ce este foarte important este c doza de fermeni administrat s fie suficient de mare (lu"nd ca element de orientare coninutul de lipaz care tre%uie s fie n caz de *> pancreatogen de minimum 2/./// B- lipaz E mas). 8a preparate !om putea alege+ 8reon DutrizMm 8otazMm 4anzMtrat 9igestal forte etc. Bn alt element ce tre%uie urmrit este ca preparatele s fie gastroprotejate microgranulate astfel nc"t su%stratul enzimatic s fie eli%erat doar n intestin #i n mod progresi!. 9ac preparatul enzimatic nu este
GA
gastroprotejat (sau aciditatea nu este neutralizat naintea administrrii) lipaza din preparat este neutralizat. .n cauzele intestinale de mala%sor%ie tratamentul medical !a !iza pe de o parte dismicro%ismul (care se trateaz cu eu%iotice intestinale+ *aprosan 3 x , cpEzi 5ntinal ' x , cpEzi -ntetrix ' x , cpEzi) apoi protejarea intestinal cu preparate de tip *mecta (9iosmectit) 3 x , plicEzi sau reducerea !itezei de tranzit n caz de diaree acut (acutizat) cu :operamid (-modium) , 6 2 cp la ne!oie. .n caz de %alonare excesi! aerocolie se poate folosi 9imeticonul (*5$ 6simplex). .n %oala 8ro7n tratamentul se !a face cu mesalazin corticoterapie sau azatioprin. .n caz de sindrom )erner , &orisson (@-46omul) tratamentul de elecie se face cu octreotid (*andostatin) n doz de 2// 6 3// mgEzi. .n cazul pacienilor diagnosticai cu boala 9hipple tratamentul este cu anti%iotice ()etraciclin 5mpicilin )rimetoprim E sulfametoxazole 6 $iseptol). )ratamentul este de lung durat ,/ 6 ,2 luni iar dozele !or fi n cazul )etraciclinei de ' x 21/ mgEzi. *imptomele clinice se remit relati! rapid su% tratament dar refacerea 7istologic poate s dureze p"n la 2 ani. .n afara tratamentului etiopatogenetic n cazul sindromului de mala%sor%ie (mai ales formele se!ere) tre%uie corectate deficitele+ 7ipoal%uminemia prin administrare de plasm anemia feripri! prin administrare de fier oral sau intramuscular anemia macrocitar prin administrare de !itamina $,2 #iEsau acid folic. 9eficitele electrolitice (Da F) !or fi corectate parenteral iar cele de 8a #i >g de o%icei oral. @or fi corectate deficitele !itaminice (complexul $ 9 #i F) precum #i cele 7ormonale atunci c"nd ele apar. *copul terapiei n *> !izeaz rezol!area etiologic (sau patogenetic) #i corectarea tul%urrilor %iologice secundare ce s6au i!it.
H/
PANCREATITA CRONICA D*+#$#<#*

4ancreatita cronic (48) este o afeciune inflamatorie cronic a pancreasului cu e!oluie progresi! ctre distrucie pancreatic exocrin #i endocrin merg"nd spre insuficien pancreatic. Este o %oal care se instaleaz lent dar progresi! necesit"nd ani numero#i (n general mai mult de ,/ ani) p"n la instalare. 48 este o afeciune diferit de pancreatita acut (45) #i nu o consecin a acesteia. 45 e!olueaz de o%icei spre complicaii sau spre ;restitutio ad integrum<.
T'0(& ( 4(#$#4
)a%loul clinic care ne poate sugera o pancreatit cronic este dominat n general (dar nu o%ligatoriu) de durere a%dominal cu localizare epigastric sau periom%ilical e!entual durere ;n %ar< aceasta put"nd fi uneori declan#at de mese a%undente. 4rezena steatoreei (scaune !oluminoase pstoase cu miros r"nced) este un semn destul de tardi! c"nd apare deja mala%sor%ia #i se nsoe#te ntotdeauna de deficit ponderal. 4rezena unei anamneze de alcoolism cronic (recunoscut sau nu) este un element important de diagnostic. Este foarte necesar s facem anamneza colateral (la aparintori) pentru a afla despre consumul excesi! #i ndelungat de alcool al pacientului.
E.#&(&-#*
a)Alcoolismul cronic este cea mai important cauz de pancreatit cronic gener"nd peste A/( din 48. 9oza toxic de alcool pur este de peste 3/6G/ ml alcoolEzi la %r%at #i peste '/ ml alcoolEzi la femeie. :a autopsie V'1( din alcoolicii cronici prezint modificri morfologice de 48 c7iar dac clinic nu a!eau nici un semn de %oala. *imptomele clinice de 48 se instaleaz n general t"rziu dup ,/62/ de ani de consum alcoolic important. :a unii pacieni pot aprea concomitent #i leziuni de tip 7epatopatie etanolic (steatoza 7epatita alcoolic sau c7iar ciroza 7epatic etilic). %)#itiaza (iliar de#i este un factor cert pentru 45 nu este unul generator de 48. 5stfel o colecistectomie la pacieni asimptomatici pentru a pre!eni
H,
apariia unei 48 este nejustificat la fel ca #i legarea cu ocazia unei colecistectomii a leziunilor cronice pancreatice de o litiaza %iliara !ec7e. c)-ipercalcemia din 7iperparatiroidism este un alt factor etiologic posi%il al 45. d) (strucii ductale date de+ traumatisme pancreatice tumori pancreatice stenoze oddiene calculi n Pirsung anomalii congenitale ductale de tip ;pancreas di!isum< (o anomalie congenital dat de insuficienta fusiune a ductelor em%rionare !entral #i dorsal). .n acest caz mare parte a sucului pancreatic este drenat de canalul accesor *antorini n papila accesorie care n caz c este stenozat !a duce la 7iperpresiune #i 48). e)Pancreatita ereditar implic o gen autosomal dominanta. .n acest caz anamneza familial este important. f)Condiii diverse cum ar fi malnutriia (48 tropical n -ndia 5frica 5sia de *6E) 7emocromatoza (dia%etul %ronzat 0 cauza este depunerea de fier n ficat pancreas miocard). -n concluzie cauza aproape exclusi! a 48 este reprezentat de alcoolismul cronic.
P'.&-*$#*
-n condiiile alcoolismului cronic pancreasul secret un suc pancreatic cu o concentraie proteic mai mare dec"t este normal. 5ceste proteine pot precipita form"nd dopuri proteice care !or genera o%strucie ductal (o%strucia ducturilor mici) cu acti!area retrograd a enzimelor pancreatice. Bnele dopuri proteice se calcific prin impregnare cu car%onat de calciu. 0ormarea calculilor este fa!orizat de alterarea de ctre alcool a sintezei pancreatice de ;litostatin< (denumit iniial ;4*46pancreatic stone protein<) cea care mpiedic nuclearea #i precipitarea cristalelor de car%onat de calciu din sucul pancreatic. 8onsecuti! o%struciilor unele ducturi se rup cu acti!are de enzime alte ducturi se dilat #i apar fi%roze periductale cu noi stenoze. 5par distrucii tisulare depunere de calciu.
A$'.&2#* !'.&(&-#41
Macroscopic. 4ancreasul este la palpare dur cel mai adesea mic mai rar poate fi 7ipertrofic iar uneori c7iar pseudotumoral (gener"nd gre#eli de diagnostic intraoperator n a%sena %iopsiei). Microscopic apar fi%roza infiltratul limfoplasmocitar n jurul acinilor. 9uctele sunt dilatate neuniform cu dopuri proteice #i calculi Kirsungieni de c"i!a mm.
D#'-$&%.#4
H2
$oala are cel mai adesea un de%ut insidios uneori fiind dificil diferenierea de puseele repetiti!e de pancreatit acut alcoolic. 48 este de 36' ori mai frec!ent la %r%ai (sau c7iar mai mult) dec"t la femei. 9iagnosticul se face de o%icei dup !"rsta de '/ de ani dar uneori pot aprea cazuri diagnosticate c7iar n jurul !"rstei de 3/ de ani (este posi%il existena unui factor genetic). /a(loul clinic este dominat de durere care poate fi epigastric periom%ilical sau n %ar. 5desea ea poate iradia n spate. 4oate fi trenant suprtoare mai rar ocazional dar alteori poate fi intens c!asipermanent in!alidizant. 5desea durerea este pro!ocat de alimentaie (prin stimularea secreiei enzimatice) #i de aceea %olna!ii cu 48 prefer s nu mn"nce ci doar s consume alcool care poate a!ea pentru ei un efect analgezic. :a un procent de ,/62/( din 48 simptomele dureroase pot lipsi descoperirea %olii fac"ndu6se cu ocazia unui examen imagistic (ecografie) efectuat nt"mpltor. 5lte simptome ale %olii pot fi icterul obstructiv prin compresia capului pancreatic pe coledoc sindromul de malabsorbie cu steatoree2 diabetul zaharat secundar (poate aprea la 1/6G/( din 48 calcifiante). $,amenul clinic nu aduce de o%icei date rele!ante durerea fiind cu localizare n a%domenul superior. >ai rar se poate palpa un pseudoc7ist pancreatic mare sau exist suspiciunea unui re!rsat pleural ori peritoneal pancreatic (%ogat n enzime pancreatice).
E,'2*$* !'"'4(#$#4*
Biologia poate arta o u#oar sau moderat cre#tere a amilazemiei2 amilazuriei sau a lipazei serice. @alorile nu sunt a#a ridicate ca n pancreatita acut (doar e!entual n pusee de pancreatit acut ce apar pe fondul unei pancreatite cronice) dar sunt #i forme se!ere de 48 care pot merge cu enzime serice sau urinare c!asinormale (masa de esut pancreatic restant este tot mai mic). *ozarea grsimilor n scaun poate arta steatoree (mai mult de G g de lipide pierdute prin scaunEzi) prin testul cantitati! sau e!entual printr6 un test semicantitati! (coloraia scaunului cu ro#u *udan). *ozarea pierderilor de proteine prin scaun6creatoree la peste 2 1 gEzi exprim maldigestia proteic. Glicemia poate fi crescut din cauza unui dia%et secundar= e!entual un ))GI poate e!idenia un dia%et infraclinic. $valuarea imagistic este la ora actual modalitatea cea mai comun prin care se pune diagnosticul de 48. 5desea e!aluri imagistice nt"mpltoare pot diagnostica o 48 asimptomatice sau pot descoperi cauza unei dureri a%dominale atipice ce e!olueaz de o lung durat de timp.
H3
:adiologia prin efectuarea unei radiografii a%dominale pe gol poate rele!a prezena calcificrilor pancreatice la aprox. 3/( din 48 calcifiante. 8entrarea imaginii radiologice se !a face pe regiunea epigastric (pancreatic) iar n caz de du%iu o radiografie de profil poate demonstra localizarea calcificrilor peste coloana !erte%ral. / $cografia este metoda cea mai uzual de diagnostic a pancreatitei cronice a!ansate. 4rin ultrasonografie se pot pune n e!iden calcificrile pancreatice difuze 7eterogenitatea pancreatic (aspectul inomogen al pancreasului) dilatarea ductului Pirsung peste 3mm (acesta poate a!ea n condiii patologice c7iar G6,/ mm) cu prezena de calculi Kirsungieni (imagini 7iperecogene n duct cu um%r posterioar) prezena unor pseudoc7iste pancreatice (imagini transsonice cu dimensiuni !aria%ile n general de la , la ,/ cm dar alteori put"nd a!ea dimensiuni gigante) situate n capul corpul sau coada pancreatic. Du toate cazurile de 48 au toate aceste semne ecografice dar ele se pot asocia adesea. Experiena ecografistului este important pentru sta%ilirea ecografic a diagnosticului de 48. / (omputer,tomografia este o metoda exact #i fidel de diagnosticare a modificrilor morfologice din 48 c"t #i de urmrire a e!oluiei acesteia n timp. Ea este indicat n toate cazurile de e!aluare iniial sau n cazurile n care ecografia nu este tran#ant. @izualizarea unor calcificri minore posi%ilitatea de a e!alua c7iar #i %olna!ii o%ezi sau %alonai o fac superioar ecografiei (dar #i preul este net superior). / !ancreatografia endoscopic retrograd (ER84) pune n e!iden aspectul morfologic al ductului pancreatic neregulat cu stenoze #i dilatri ce apar n 48. Este o metod util c7iar n stadiile destul de precoce dar este urmat de complicaii la aprox. 1( din cazuri #i se efectueaz doar n c"te!a centre din Rom"nia. / $coendoscopia($;#" m%in endoscopia cu ecografia #i este o metod util #i fidel de diagnostic a 48 rele!"nd inomogenitatea esutului pancreatic dilatarea ductului Pirsung prezena calcificrilor din parenc7imul pancreatic #i a e!entualilor calculi Kirsungieni. /estele secretorii pancreatice permit e!aluarea rezer!ei funcionale pancreatice. 5ceste teste sunt+ 6testul :und7 6testul cu secretin 6testul 45$5 6testul pancreolauril 6testul elastazei 6, fecale.
/
H'
+estul 4undh const n dozarea n sucul pancreatic o%inut prin tu%aj duodenal a enzimelor pancreatice (lipaza tripsina #i amilaza) dup o stimulare alimentar. +estul cu secretin const n stimularea secreiei pancreatice cu ajutorul secretinei (care n mod normal cre#te !olumul secretor c"t #i secreia de %icar%onat). .n cazul unei pancreatite cronice scad at"t !olumul secretor c"t #i de%itul de %icar%onat. 5cest test se poate face #i com%inat folosind ca stimulare secretorie secretina mpreun cu ceruleina (testul secretin6cerulein). +estul !'B' (sau testul cu %entiromid) const din administrarea unui polipeptid ata#at la 45$5 (paraamino%enzoic acid). *u% efectul c7imotripsinei peptidul se desface de 45$5 care se !a resor%i #i apoi se !a elimina prin urin. 5stfel scderea eliminrii de 45$5 este un semn indirect de suferin pancreatic. +estul pancreolauril+ su%stratul este lipidic marcat cu fluorescein. *u% efectul esterazelor pancreatice fluoresceina este desfcut se resoar%e #i se !a elimina urinar c"nd !a putea fi dozat. /estul elastazei 6 fecale reprezint un test funcional pancreatic modern care pune n e!iden insuficiena pancreatic precoce.
C('%#+#4'"*' !'$4"*'.#.*(&" 4"&$#4*

0orme clinice de PC sunt+ 648 cu durere (intermitent sau continu) 648 asimptomatic. 0orme anatomopatologice de PC sunt+ 648 o%structi!a 6 cu dilatare important de duct Pirsung 648 calcifiant 6 unde predomin calcificrile din parenc7imul pancreatic 648 forma mixt cu calcificri #i dilatri ductale.
E=&( <#*
E!oluia %olii este cronic cu pusee de exacer%are. :a nceput poate fi asimptomatic dar n timp de!ine simptomatic iar elementul cel mai important cel mai adesea este durerea. Iprirea total a consumului de alcool poate a!ea un efect %enefic n ce pri!e#te durerea dar nu ntotdeauna. 8u timpul !a aprea maldigestia cu denutriie secundar.
C&2!(#4'<##
/ 8omplicaiile 48 pot fi+ pseudoc7istul pancreatic uneori c7iar compresi!
H1
/ /
/ /
a%cesul pancreatic ce se produce prin infectarea unui pseudoc7ist pancreatic ascita recidi!ant %ogat n amilaze de o%icei nu foarte a%undent ce poate fi sero6citrin sau e!entual 7emoragic (de aceea n faa unei ascite neelucidate se !or determina ntotdeauna #i amilazele din lic7idul de ascit) icterul o%structi! prin comprimarea coledocului de capul pancreatic 7ipertrofic (difereniere diagnostic dificil cu neoplasmul cefalic pancreatic) trom%oza !enei splenice sau a !enei porte prin inflamaia de !ecintate.
T"'.'2*$.
A. Dietetic *e !a ncepe prin unele msuri dietetice ntre care cea mai important este suprimarea complet #i definiti! a alcoolului. *e !or e!ita mesele a%undente %ogate n grsimi dar #i n proteine care stimuleaz secreia pancreatic put"nd exacer%a durerile. Episoadele acute de 45 pe fondul unei 48 se !or trata prin internare repaus alimentar alimentaie parenteral e!entual sond naso6 gastric medicaie analgezic medicaie antisecretorie acid (aciditatea duodenal poate stimula secreia pancreatic). B. Medicamentos )ratamentul medicamentos al 48 const din+ - analgezice pentru episoadele dureroase (5lgocalmin 4iafen )ramal Cortral) - su%stituieni enzimatici pancreatici care pot ameliora simptomele prin reducerea secreiei pancreatice a!"nd un efect de %io6feed6%acL negati!. 9ozele tre%uie s fie mari c7iar n a%sena mala%sor%iei. *e !or folosi preparate cu coninut mare de lipaz+ 8reon 4anzMtrat Cestal 8otazMm DutrMzMm 9igestal forte etc. *e prefera preparatele gastroprotejate (enterosolu%ile) din cauza neutralizrii lipazei prin aciunea sucului gastric acid. .n prezena maldigestiei cu mala%sor%ie doza de fermeni de su%stituie tre%uie s fie ridicat de cel puin 2//// B lipazEmas. 9e aceea se !a citi cu exactitate coninutul de lipaza al unui produs administrat. .n general un preparat enzimatic o%i#nuit are 2///6H/// B lipazEcomprimat. 9ac preparatul nu este gastroprotejat se !a administra nainte de mas cu 3/ min. un antisecretor (Ranitidin 8imetidin).
H3
9ac maldigestia nu poate fi com%tut n acest fel se pot aduga trigliceride cu lan mediu n doza de '/gEzi (ulei de cocos care se a%soar%e mai u#or pre!enind parial mala%sor%ia). C. /erapia alternativ 4oate fi+ ,. endoscopic+ papilotomie protezare %iliar sau de duct Pirsung extracie de calculi din ductul Pirsung= se poate realiza drenajul ec7oendoscopic al pseudoc7istelor pancreatice. 2. chirurgicala: n formele 7iperalgice se pot face %locarea plexului celiac pancreatectomie su%total sau total se recurge la di!erse te7nici de deri!aie sau decomprimare (pancreatojejunostomie lateral).
HG
LITIAAA BILIARA E!#)*2#&(&-#*

:itiaza %iliar este o entitate relati! frec!ent peste ,/( din populaia adult a rilor europene prezent"nd aceast stare mor%ida. .n $anat un studiu prospecti! a artat c ,3( din adulii peste 2/ de ani a!eau litiaz %iliar. 9escoperire adesea nt"mpltoare cu ocazia efecturii unei ecografii de rutin litiaza %iliar poate fi adesea clinic manifest.
E.#&!'.&-*$#' (#.#':*# 0#(#'"*

0actorii etiologici principali incriminai n apariia litiazei %iliare colesterolotice sunt+ predispoziia genetic sexul feminin (raport femeiE%r%ai cu litiaz %iliar 263E,) o%ezitatea !"rsta 7iperlipoproteinemiile paritatea dia%etul za7arat etc. Patogenia litiazei %iliare colesterolice const dintr6o rupere a ec7ili%rului existent n %il unde colesterolul acizii %iliari #i lecitina sunt ntr6un ec7ili%ru ce asigur solu%ilizarea colesterolului. I cre#tere a eliminrii de colesterol (n 7iperlipoproteinemii n sl%iri %ru#te n greutate n dia%etul za7arat n o%ezitate) sau din contr o scdere a eliminrii de acizi %iliari !or duce la ruperea ec7ili%rului ce asigura solu%ilizarea colesterolului la precipitarea acestuia #i nucleierea cristalelor de colesterol. *taza %iliar (de exemplu n sarcina) este un alt factor care fa!orizeaz formarea calculilor. .n cazul litiazei de %iliru%inat de calciu mecanismul de formare este diferit #i const dintr6o eliminare crescut de %iliru%inat cum apare n 7emoliza cronic ciroza 7epatic infecii cu 8lonorsis (n rile asiatice unde n mod clasic predomin litiaza de %iliru%inat de calciu).
D#'-$&%.#4 (
9iagnosticul litiazei %iliare poate fi clinic atunci c"nd apare colica %iliar sau un sindrom dispeptic ce poate sugera o suferin %iliar. )re%uie precizat c foarte adesea litiaza %iliar este asimptomatic complet sau parial (doar !agi simptome dispeptice) iar diagnosticarea ei se face nt"mpltor. Diagnosticul paraclinic al litiazei %iliare se face prin ecografie. :a examinarea ultrasonic litiaza %iliar apare ca una sau mai multe imagini 7iperreflectogene mo%ile cu poziia %olna!ului #i care prezint ;um%ra posterioar<. 9imensiunile calculilor se pot aprecia prin ecografie la fel #i numrul aproximati!. 5lte metode diagnostice pentru litiaza %iliar cum
HH
este colecistografia nu se mai folosesc= e!entual doar n !ederea unei litolize medicamentoase sau litotripsii extracorporeale (pentru determinarea caracterului radiotransparent sau radioopac al calculilor) se apeleaz la ele. (omputer tomografia poate aprecia coninutul de calciu al calculilor %iliari n !ederea unei terapii nec7irurgicale dar metoda este relati! scump pentru astfel de scopuri. Bn concept modern asupra litiazei %iliare este cel al mpririi litiazei %iliare n+ 6litiaz %iliar simptomatic= 6litiaz %iliar asimptomatic= 4itiaza biliar simptomatic este aceea care genereaz colicile %iliare (prin colic %iliar se nelege o durere intens sau !iolent localizat n epigastru sau n 7ipocondrul drept e!entual iradiind su%scapular cu durat de o%icei de peste jumtate de or).Greurile sau !rsaturile (la fel cefaleea sau migrena) aprute n afara unei dureri colicati!e nu ncadreaz o litiaz ca fiind simptomatic. 4itiaza biliar asimptomatic este aceea care nu genereaz colici %iliare. al litiazei %iliare se face din punct de !edere clinic cu durerea ulceroas colica renal durerea din pancreatita cronic dispepsia de tip dismotilitate etc. 9iagnosticul diferenial ecografic al litiazei %iliare se face cu polipul !ezicular neoplasmul de !ezic %iliar cu m"lul %iliar (;sludge %iliar<).
D#'-$&%.#4 ( )#+*"*$<#'(
E=&( <#*
E!oluia litiazei %iliare este adesea impre!izi%il. .n general litiaza %iliar simptomatic genereaz colici relati! frec!ente care se pot complica cu 7idrops !ezicular colecistit acut etc. :itiaza %iliar asimptomatic rm"ne adesea fr simptome pe tot restul !ieii iar ni#te studii prospecti!e au artat c doar aprox.2/( din litiazele %iliare asimptomatice au de!enit simptomatice (cu colici %iliare) n ,/ ani de urmrire.
C&2!(#4'<##
8omplicaiile litiazei %iliare sunt+ colica %iliar 7idropsul !ezicular colecistita acut migrarea calculoas coledocian pancreatita acut %iliar ileusul %iliar neoplasmul de !ezic %iliar.
HA
P"&-$&%.#4
4rognosticul litiazei %iliare este %un deoarece cazurile simptomatice se rezol! cel mai adesea c7irurgical iar cele asimptomatice se in su% supra!eg7ere.
T"'.'2*$. ( (#.#':*# 0#(#'"*

:a ora actual exist aproape un consens c (#.#':' 0#(#'"1 '%#2!.&2'.#41 s fie inut doar su% o%ser!aie #i nu rezol!at c7irurgical (g7idul I>GE6Irganizaia >ondial de Gastroenterologie). 5!"nd n !edere c doar ,62( din cazurile asimptomatice de!in anual simptomatice espectati!a pare soluia cea mai logic #i cea mai economic ram"n"nd ca dac simptomele apar s se decid o terapie.)re%uie s reinem c realizarea colecistectomiei de#i este un gest c7irurgical relati! simplu este gre!at uneori de apariia unor complicaii. L#.#':' 0#(#'"1 %#2!.&2'.#41 !a fi tratat. 8el mai adesea acest tratament este c7irurgical #i mai rar prin te7nici nec7irurgicale. I dat cu introducerea colecistectomiei laparoscopice a crescut gradul de accepta%ilitate de ctre %olna! a inter!eniei. Ea asigur o inter!enie sigur o spitalizare scurt #i sec7ele postoperatorii minime (n m"inile unor c7irurgi %ine antrenai n aceast te7nic). *e trateaz prin aceast te7nic mai ales litiaza %iliar necomplicat dar #i colecistita acut sau 7idropsul !ezicular. .n colecistita scleroatrofic litiazic sau n suspiciunea de litiaz coledocian se prefera cel mai adesea te7nica clasic a colecistectomiei desc7ise. -n suspiciunea de litiaz coledocian explorarea coledocului prin ER84 (colangiografie endoscopica retrograda) este o%ligatorie descoperirea de calculi permi"nd extragerea lor prin endoscopie. )e7nicile nec7irurgicale de tratament al litiazei %iliare sunt litoliza medicamentoas #i litotripsia e,tracorporeal (mai puin utilizate n ultimul timp). #itoliza medicamentoas se adreseaz calculilor de colesterol de preferin de mici dimensiuni ce umplu su% jumtate din !olumul !ezicular #i cu un colecist cu zona infundi%ulo6cistic permea%il. )ratamentul const din administrarea de acid ursodeoxicolic (,/ mgELg corpEzi) preparatul BrsofalL sau din com%inarea acestuia cu acid c7enodeoxicolic (,/6,1 mgELg corpEzi) preparatul :itofalL pentru un inter!al de 36,2 luni p"n la dizol!area complet a calculilor (#ansa de succes este de 1/( #i exist riscul de recidi! de aprox. ,/(Ean n primii 1 ani). *upra!eg7erea rezultatelor se face prin ecografie. >etoda de disoluie medicamentoas a calculilor a de!enit tot mai rar utilizat n ultimii ani.
A/
#itotripsia e,tracorporeal 3$!7#1 const din %om%ardarea calculilor de colesterol cu unde de #oc (s7ocL Ka!e lit7otripsM)= ea se adreseaz calculilor unici sau puin numero#i de preferin su% ,1 mm. Cragmentele rezultate din litotripsie !or fi apoi dizol!ate prin administrarea de acizi %iliari (n special acid ursodeoxicolic) p"n la dispariia complet a tuturor fragmentelor de calculi din !ezic. 5m%ele te7nici nec7irurgicale (litoliza medicamentoas #i E*P:) sunt relati! scumpe #i sunt tot mai rar folosite la ora actual.
A,
HEPATITELE CRONICE D*+#$#<#*

2epatitele cronice reprezint procese necro6inflamatorii fi%rotice 7epatice cu o evoluie de peste < luni. #i
D#'-$&%.#4
9iagnosticul 7epatitelor cronice este unul clinico6%iologic dar mai ales 7istologic. 5cest lucru se datoreaz faptului c adesea 7epatitele cronice pot fi complet asimptomatice sau un ta%lou clinic complet nesugesti! ceea ce face ca uneori ele s fie descoperite cu ocazia unor in!estigaii %iologice de rutin. 5proape la jumtate din pacienii cu 7epatit cronic descoperirea acesteia se face cu ocazia unor analize periodice (ce !or rele!a pro%e %iologice modificate 6 cel mai adesea transaminaze) sau cu ocazia unei ecografii de rutin ce !a putea demonstra o splenomegalie. .n momentul suspiciunii de 7epatit cronic se !a ncepe printr6o anamnez etiologic exact un examen clinic corect (pentru 7epato #i splenomegalie) o e!aluare %iologic pentru afectare 7epatic (cu cele ' sindroame %iologice+ 7epatocitolitic 7epatopri! inflamator #i %ilioexcretor) o ecografie a%dominal pentru e!aluarea dimensiunii splinei #i a unor e!entuale semne de 7ipertensiune portal. *tadializarea 7epatitei cronice se !a face o%ligatoriu printr6o %iopsie 7epatic (4$2). $iopsia !a permite corect ncadrarea 7istologic !a permite un prognostic c"t mai exact iar uneori !a aduce elemente etiologice importante (n 7epatita cu !irus $ 6 aspect al 7epatocitului de ;sticl mtuit< sau n ciroza %iliar primiti!) #i !a permite totodat o decizie terapeutic (n funcie de leziunile descoperite ). -n ultima !reme se ncearc folosirea unor marc7eri non6 in!azi!i de determinare a fi%rozei 7epatice + Ci%ro)est65cti)est sau Ci%ro*can (folosind teste %iologice sau elastografia 7epatic). *e sper ca n !iitor aceste teste nein!azi!e de fi%roz s nlocuiasc %iopsia 7epatic. !tadializarea &istologic a 7epatitelor cronice necesit puncie6 %iopsie 7epatic (4$2). 5ceasta este o te7nic cu in!azi!itate redus #i cu un risc minim (la aprox. ,62 ( din cazuri pot aprea+ durere intens n omoplat 7emoperitoneu) care n ultimul timp se efectueaz su% control ecog7idat. Cragmentul %ioptic dup fixare #i colorare cu 2E sau coloraii speciale !a fi citit de un anatomopatolog cu experien n domeniul
A2
7epatic. 5cesta !a face o descriere a leziunilor o clasificare 7istologic n 7epatita cronic persistent (portia) 7epatita cronic acti! (periportia) #i 7epatita cronic lo%ular (leziuni predominent intralo%ulare) #i apoi !a utiliza un scor de cuantificare a leziunilor. Exist la ora actual mai multe scoruri de ncadrare 7istologic+ scorul Fnodell scorul >eta!ir sau scorul 25- (2istologic 5cti!itM -ndex). .n general toate aceste scoruri fac o e!aluare a acti!itii necroinflamatorii (grading) #i a fi%rozei (staging) . 5stfel scorul Fnodell utilizeaz pentru necroinflamaie (necroza periportal #i %ridging necrosis necroza portal #i inflamaia portal) un scor maxim de ,H iar pentru fi%roz un scor merg"nd de la / (a%sent) la ' (remanierea cirogen). *corul >eta!ir merge pentru acti!itate de la / la ' la fel #i pentru fi%roz (/6').
E.#&(&-#' ;*!'.#.*(&" 4"&$#4*

.n mod cert cea mai frec!ent etiologie a 7epatitelor cronice este cea !irusal. 5stfel !irusul $ (e!entual asociat cu 9) #i !irusul 8 sunt cauzele principale a 7epatitelor cronice. 5lte cauze posi%ile dar net mai rare sunt 7epatita autoimun apoi cea din %oala Pilson (deficitul de ceruloplasmin) cauza medicamentoas #i deficitul de alfa6, antitripsin. .n faa unui %olna! cu 7epatit cronic primul lucru pentru etiologie !a reprezenta cutarea marc7erilor !irusali+ 5tg 2$s (iar c"nd este poziti! se !or cuta #i anticorpii anti69) #i anti 28@. 9ac ace#ti marc7eri !irusali sunt negati!i de a%ia atunci se !or cuta celelalte etiologii posi%ile (anticorpi antinucleari :F>, #i *>56smoot7 muscle anti%odM pentru 7epatita autoimun dozarea ceruloplasminei pentru %oala Pilson dozarea alfa6, antitripsin pentru determinarea deficitului acesteia). 9eci principalele etiologii ale 7epatitelor cronice sunt+ ,. !irusul 7epatic $ 2. !irusul 7epatic 9 (o%ligator mpreun cu !irusul $) 3. !irusul 7epatic 8 '. cauza autoimun 1. %oala Pilson (deficitul de ceruloplasmin) 3. deficitul de alfa6, antitripsin G. cauza medicamentoas (oxifenisatinul izoniazida nitrofurantoinul alfa6metildopa ca medicamente principale).
1. H*!'.#.' 4"&$#41 4 =#" % B

A3
Reprezint la noi o pro%lem de sntate pu%lic din cauza portajului relati! ridicat de !irus $ din Rom"nia. $pidemiologie. *e apreciaz c acesta este ntre 1 #i ,/( la noi n ara ceea ce ne ncadreaz n spectrul rilor cu endemie medie. 2epatita acut cu !irus $ se cronicizeaz n aprox. 16,/( din cazuri ceea ce permite existena unui rezer!or destul de important de !irus. :a ni!el glo%al se apreciaz c peste 2 miliarde de oameni au fost infectai n lume cu !irusul 7epatitei $ numai n Europa apr"nd anual peste , milion de cazuri noi. *e apreciaz c la ora actual la ni!elul ntregului glo% exist peste 31/ milioane de purttori cronici de 2$@ cu tendin de cre#tere spre '// milioane. 8ei mai muli purttori cronici se afl n 5sia #i 5frica spaii cu pre!alen mare (peste H 0 ,/(). Yara noastr este considerat a a!ea o endemicitate medie (16G(). Qone cu pre!alen sczut (su% 2() sunt n 5ustralia *B5 #i Europa Iccidental. Rezer!orul natural al infeciei cu @2$ l constituie persoanele infectate !irusul fiind localizat n s"nge sali! #i alte secreii (seminal !aginal lapte de s"n). *ursa principal de infecie o reprezint s"ngele infectat deci administrarea de s"nge (transfuzie) sau de produse deri!ate din s"nge (mas trom%ocitar crioprecipitatul factorii anti7emofilici etc.) poate produce infecia. 5ceasta se mai poate transmite pe cale sexual (prin sperm) prin di!erse secreii sau perinatal. Recepti!itatea este general cu excepia celor care au trecut prin %oal sau a celor !accinai. )ransmiterea !irusului se poate realiza pe di!erse ci+ 5. Irizontal - 4arenteral sau percutan (s"nge deri!ate din s"nge contact cu instrumentar infectat inclusi! tatuaje). - 8ontact fizic non6sexual (intrafamilial colecti!iti de copii). - 8ontact sexual. $. @ertical - 4erinatal (de la o mam infectat la copil). .n zonele cu endemicitate mare transmiterea este predominant !ertical pe c"nd n cele cu endemicitate medie #i redus transmiterea principal este majoritar orizontal. )rierea serologic a s"ngelui recoltat pentru transfuzii a condus la scderea incidenei 5g 2$s #i a riscului rezidual de transmisie a @2$. Patogenie. @irusul 7epatitei $ (@2$)este un !irus de mici dimensiuni din familia 2epatna!iridae.
A'
Cormat dintr6un n!eli# extern care conine 5g 2$s su% cele trei forme #i nucleocapsid cu 5D9 genomic du%lu spiralat (5D9 @2$) #i 5D9 polimeraza. Genomul cuprinde ' gene (* pre68 4 #i O). *tructura !irusului 7epatic $+ , 0 ;8IRE<6 inima !iral cuprinde+ - 59D 6 du%lu catenar - 59D polimeraza
5g (antigene)
2 0 Ducleocapsida+ @irusul 7epatic $ are tropism 7epatocelular dar se poate gsi #i n monocite= replicarea lui se face n 7epatocit produc"nd cantiti mari de 5g2$s. Dumai o mic parte din 5g2$s intr ntr6un !irus nou complet restul fiind eli%erai n circulaia sanguin su% form de filamente sferice #i reprezent"nd marLeri serologici pentru infecia 7epatitei $. :ezarea ficatului de ctre @2$ nu se face prin aciune citopatic direct ci prin inducerea unui rspuns imun mediat celular. :a su%iecii infectai cronici acest rspuns este deficitar fa de !irus #i de 7epatocitele infectate apr"nd astfel incapacitatea de eliminare imun a @2$ n faza acut a %olii #i alterarea progresi! a ficatului prin continuarea distrugerii 7epatocitelor infectate. 5stfel se dez!olt un proces inflamator #i de necroz 7epatocitar potenial re!ersi%il. 4erpetuarea acestui proces un timp prea ndelungat conduce la apariia fi%rozei iar n ultimul stadiu c7iar a carcinomului 7epatocitar. Istoria natural a infeciei cu -BV. -nfecia cronic cu @2$ se produce n lipsa unei eliminri spontane a 7epatocitelor infectate cu @2$ #i a serocon!ersiei 5g2$eEanti62$e. @"rsta persoanei infectate n momentul infeciei primare apare ca cel mai %un factor determinant al cronicizrii. 8ronicizarea infeciei poate dep#i A/( la copiii infectai perinatal din mame 5g2$e poziti! cu e!oluie frec!ent su%clinic a 7epatitei acute. .n sc7im% la copiii peste 1 ani #i adulii tineri infecia acut poate fi aparent clinic n sc7im% procentul cronicizrii se reduce. E!oluia 7epatitei cronice $ spre ciroz se produce la '/( din copii #i la ,162/( din aduli cu o progresie anual de cca. 2(. Exist o serie de factori fa!orizani ai e!oluiei spre ciroz+ !"rsta peste 3/ ani durata replicrii @2$ #i se!eritatea %olii 7epatice #i a reacti!rii !irale.
A1
8arcinomul 7epatocelular apare pe fondul cirozei 7epatice cu o rat anual de & 3( #i dup o e!oluie de peste 21 ani a infeciei cronice cu 2$@. 9up rezol!area 7epatitei cronice $ se produce o scdere progresi! a riscului oncogen. 4rincipalii marc&eri serologici ai 7epatitei $ sunt+ A.- HB% (diagnosticat prin te7nici Elisa) reprezint un marcher de infeciozitate #i apare at"t n faza acut a %olii c"t #i la pacienii cu 7epatit cronic. !ersistena peste < luni a acestui antigen2 dup o hepatit acut semnific cronicizarea. 9ispariia lui mpreun cu apariia anti2$s indic serocon!ersia 5g2$s. Anti -Bs semnific imunizarea prin infecie sau prin !accinare. / A$.# HB4 semnific trecerea prin boal. 5nti2$c apar n ser la cei cu infecie cronic (anti2$cE-gG) sau sunt marLerii infeciei acute ori ai replicrii !irale (anti2$c -g>). / A.- HB* (antigen de replicare) semnific faza replicativ a infeciei. Este decela%il la 2161/( din pacienii cu 7epatit cronic $. 4rezena lui semnific infecia cu !irus Jsl%atic< / A$.# HB* apar 1n momentul seroconversiei 'gHBe = antiHBe #i denot o replicare !iral redus la cei cu infecie cronic cu m%untirea prognosticului clinic. 4ierderea 5g2$e dar fr apariia anti2$e nu constituie serocon!ersia. !rezena antiHBe #i 5D9 @2$ la pacienii 5g2$e negati! se nt"lne#te la cei cu )HB mutant pre68ore. / DNA HBV reprezint marcherul cel mai sensibil al replicrii virusale . 4oziti!itatea se coreleaz cu !iremia. >surarea lui cantitati! permite aprecierea progresi!itii 7epatitei cronice $ #i a rspunsului la tratamentul anti!iral. 8ele mai sensi%ile teste n decelarea 9D5 2$@ sunt te7nicile 48R. / A$.# HB% 6 prezena anti 2$s semnific !indecarea unei 7epatite $ sau !accinarea anti 7epatit $ . 4rimul element pe care l cutam la o 7epatit cronic este 5tg 2$s. 9ac el este poziti! atunci !om cuta replicarea !iral (5tg 2$e #i 9D5 2$@). -n caz c a!em 5tg 2$s prezent 5tg 2$e poziti! (virus sal(atic) sau 5tg 2$ e negati! 9D5 2$@ poziti! (virus precore mutant) replicarea !iral acti! reprezint un potenial e!oluti! al 7epatitei cronice. /a(loul clinic al 7epatitei cu !irus $ este cel mai adesea #ters. :a majoritatea %olna!ilor cronici %oala se descoper nt"mpltor c"nd cu ocazia unor in!estigaii %iologice de rutin se descoper transaminaze crescute. E!entual un examen clinic ocazional poate descoperi 7epatomegalie sau e!entual #i splenomegalie. >ajoritatea %olna!ilor sunt complet asimptomatici sau pot acuza o astenie adinamie scderea forei de
/ A3
munc. Episoade de icter sau su%icter apar mai rar de o%icei n stadii mai a!ansate de %oal. 5namneza %olna!ului poate destul de rar s descopere n antecedente o 7epatit acut icterigen cu 5tg 2$s dar se pot descoperi alte momente cu potenial infecios+ injecii !accinri tatuaje inter!enii de mic sau mare c7irurgie etc. 9ac descoperirea se face n copilrie se poate pune pro%lema transmisiei !erticale materno6fetale. Examenul clinic al unui %olna! cu 7epatit cronic poate decela o 7epatomegalie #i uneori splenomegalie. 8onsistena ficatului este moderat mrit ceea ce face deose%irea de consistena ferm din ciroza 7epatic. -cterul sau su%icterul apar mai rar. /a(loul (iologic poate fi mai mult sau mai puin modificat. 5stfel exist 7epatite cronice cu un ta%lou %iologic minim modificat iar altele (de o%icei formele acti!e ) au modificri e!idente. *indromul 7epatocitolitic se traduce prin transaminaze G4) GI) (5:5) 5*5)) crescute de c"te!a ori (n general 263xD) dar exist #i 7epatite cronice cu transaminaze c!asinormale. *indromul inflamator se traduce prin cre#terea gama glo%ulinelor exist"nd o oarecare corelaie ntre ni!elul lor #i acti!itatea 7istologic a %olii. *indromul 7epatopri! (-S )S al%uminemia) este puin modificat. *indromul %ilioexcretor cu cre#terea %iliru%inei este destul de rar. >arc7erii !irusologici 7epatici necesari sunt 5tg 2$s ca expresie a !irusului $ apoi marc7erii de replicare 9D5 2$@ 5tg 2$e (sau nereplicare 6 5nti 2$e). (ercetarea virusului * (delta" 1n prezena virusului B este obligatorie2 av3nd 1n vedere asocierea celor doua virusuri (!irusul 9 este un !irus defecti! care nu poate exista n afara infeciei $). 2epatita cronic cu !irus $ poate a!ea dou forme+ 6+&"2' * !&:#.#=1 (atg 2$e poziti! N !irus ;sal%atic<) 6+&"2' * $*-'.#=1 (atg 2$e negati! 9D5 2$@ repricati!N!irus mutant pre6core). -n ultima !reme predomin forma de 7epatit cronic cu !irus mutant (n Rom"nia aprox.H/( din 7epatitele cronice $ sunt forme ;e<negati!e). Purttorul non%replicativ de virus B + la su%iecii cu infecie cronic cu @2$ fr %oal 7epatic unde este prezent numai 5g2$s lipsind replicarea 9D5 @2$ #i 5tg2$e iar aminotransferazele sunt persistent normale (la fel ca #i celelalte teste 7epatice) toate acestea n condiiile unei e!oluii asimptomatice incadrarea se face ca 8purtator non%
AG
replicativ9 de virus B (!ec7iul termen era de Jpurttor sntos< de !irus $). !tadializarea 7epatitei cronice se face prin %iopsie 7epatic. 5ceasta !a aprecia ;stagingul< #i ;gradingul< %olii. 4rezena marc7erului infeciei cu !irus $ se face prin coloraia cu orceina care !a face ca 7epatocitele infectate s ai% aspect de ;sticl mat<. /ratamentul &epatitei cronice cu virus B. &surile generale pentru un astfel de %olna! cuprind un regim de !ia apropiat de cel al unui indi!id normal. 5cti!itatea fizic u#oar (mi#carea) nu !a fi contraindicat. Repausul la pat n mod prelungit nu a do!edit a aduce %eneficii. .n formele u#oare #i moderate %olna!ul poate s6 #i continuie acti!itatea profesional mai ales n meserii fr eforturi fizice deose%ite. *e !a contraindica n mod a%solut consumul de alcool datorit efectului sinergic 7epatotoxic. *ieta este apropiat de cea a indi!idului normal recomand"ndu6se aport suficient de proteine !egetale #i fructe. 5dministrarea de medicamente !a fi e!itat pe c"t posi%il din cauza efectului 7epatotoxic al multor medicamente. &edicamentele >hepatotrope? nu modific e!oluia %olii #i nu au efect anti!iral. *e pot folosi+ Essentiale forte :i! 12 :agosa Endonal etc. 5nturajul %olna!ilor cu 7epatit $ (mem%rii familiei) !or fi vaccinai mpotri!a 7epatitei $ cu !accinul Engerix $. 4entru Engerix $ la adult se folosesc 3 doze a , ml la / , #i 3 luni injectarea facandu6se in musc7iul deltoid.)otodat este o%ligatorie !accinarea tuturor persoanelor cu risc pentru 7epatita $ + personalul medical stomatologii 7emodializaii cronic etc. Medicaia antiviral reprezint la ora actual %aza terapiei n 7epatita $ cu interferon sau analogi nucleozidici3nucleosidici1. 5ceste terapii sunt indicate n formele replicati!e (!iremie peste ,/.///6 ,//.///copiiEml) de 7epatit $ (forme infectante #i cu potenial e!oluti!) #i care au transaminaze crescute. Cormele cu !alori normale ale transaminazelor rspund de o%icei sla% sau de loc la terapie #i nu !or fi tratate (doar supra!eg7eate ). I%iecti!ele primare ale tratamentului !izeaz sistarea replicrii sau eliminarea @2$ precum #i reducerea sau stoparea procesului necroinflamator prin diminuarea patogenitii #i a infecti!itii. 4e termen lung se urmre#te pre!enirea recderilor sistarea e!oluiei ctre ciroz #i a progresiei ctre carcinom 7epatocelular. 4acienii care au indicaii de tratament anti!iral tre%uie s ndeplineasc o serie de parametri+
AH
!irusologici 0 5g2$s poziti! 5g2$e poziti!Eanti2$e poziti! (@2$ mutant) 5D9 @2$ poziti! n ser= %) %iologici 0 5*5) #i 5:5) crescute de peste dou ori fa de !aloarea normal de peste 3 luni= c) 7istologici 0 scorul de acti!itate Fnodell peste 3. Interferonul (-CD) cel mai utilizat este cel alfa recom%inat (-ntron 5 sau Roferon 5). 5cesta se administreaz injecta%il su%cutan iar efectul lui este at"t anti!iral c"t #i imunomodulator. 8ontraindicaia tratamentului cu interferon apare la %olna!ii nereplicati!i la cei cu transaminaze normale cu leuco 6 trom%ocitopenie cu tul%urri psi7ice c"t #i la cei cu ciroz decompensat. 9oza de interferon administrat !a fi+ 6A.- HB* !&:#.#= + 1 >BEzi sau 3x,/ >BEsptm"n pentru o perioad de '63 luni 6A.- HB* $*-'.#= + acelea#i doze (1 >BEzi sau 3O,/ >BEsptm"n) timp de ,2 luni. *e !or urmri in timpul terapiei numrul de leucocite #i trom%ocite lunar (interferonul poate produce leucopenie #i trom%ocitopenie) #i !alorile transaminazelor tot lunar. 9e o%icei la 2 luni poate aprea cre#terea transaminazelor la !alori mari prin 7epatocitoliza celulelor infectate. 9ispariia dup tratament a 5tg 2$s apare doar la aprox. ,/( din %olna!i dar la peste jumtate din cazuri apare serocon!ersia pe ;e< urmat adeseori n timp de dispariia spontan a 5tg 2$s. -n !arianta de !irus ;mutant< (deose%it de cel ;sl%atic<) rspunsul terapeutic la interferon este mai sla%. Rspunsul terapeutic complet presupune dispariia din ser a martorilor de replicare !iral #i serocon!ersia 5g2$eEanti2$e normalizarea 5:5) 5*5) #i reducerea scorului Fnodell cu cel puin dou puncte. .n faza de pretratament au o !aloare predicti! pentru rspuns fa!ora%il la interferon ni!elul crescut al transaminazelor o replicare !iral sczut un scor Fnodell peste 3 a%sena coinfeciei cu 2-@ #i contactul infectant cu 2$@ realizat la !"rsta adult. -n ultima perioada a nceput tratarea 7epatitei cronice $ cu #$.*"+*"&$ !*-C('. >PEG/IFN? . 5cesta are a!antajul administrrii unei singure injecii sptm"nale (aciune retard) #i a unor rezultate terapeutice ce!a mai %une. 4reparatele existente sunt+ 4egasMs (Roc7e) ,H/ microgrameEsptm"n #i 4eg-ntron (*c7ering 4loug7) , 1 microgrameELg corpEsptm"n. Analogii nucleozidici 0 ('2#= )#$', ')*+&=#" ( 6# *$.*4'=#" ( 6 sunt utilizai n practica clinic n tratamentul 7epatitei cronice $. *tudii
a) AA
clinice au demonstrat utilitatea lami!udinei (Qeffix) n doz oral de ,// mgEzi pentru cel puin 2' luni (de preferin este administrarea pe termen c"t mai lung) pentru reducerea replicrii !irale (in7i% re!ers transcriptaza !iral). :ami!udina (Qeffix) induce serocon!ersia 5g2$eEanti 2$e la & 3/( dintre pacieni dup un an de tratament iar la '/( se o%ser! ameliorri ale aspectului 7istologic dup tratament de un an. Este indicat ca terapie la cei care nu au rspuns la interferon precum #i la pacienii cu ciroz 7epatic $ compensat sau decompensat. .n cursul tratamentului cu lami!udin pot aprea forme mutante (Z>99) care dez!olt un grad de rezisten la acest tratament. *e pare c la formele mutante tratamentul cu 5defo!ir poate o%ine rezultate fa!ora%ile. A)*+&=#" ( #i *$.*4'=#" ( ($aracude) reprezint alternati!e la terapia cu :ami!udin n special la cei care au dez!oltat rezisten (e!entual n asociere). 5!antajul interferonului l reprezint perioada finit de administrare (36,2 luni) dar cu efecte ad!erse destul de mari iar a!antajul analogilor nucleotidici l reprezint u#urina administrrii (orale) efecte ad!erse minime dar administrarea foarte ndelungat (ani de zile). )erapia actual n 7epatita cronic $ are rezultate oarecum dezamgitoare deoarece poate realiza serocon!ersia #i normalizarea transaminazelor dar dispariia 5tg 2$s se produce doar n aprox.,162/( din cazurile tratate. *e sper la o%inerea n !iitor a unor rezultate superioare fie prin asocieri medicamentoase fie prin introducerea unor noi terapii.
2.
H*!'.#.' 4"&$#41 B '%&4#'.1 4 =#" % D
$pidemiologie. @29 suprainfecteaz peste 1( din purttorii unei infecii cronice cu @2$. 4re!alena infeciei cu @29 difer geografic. 5stfel zone cu endemie redus (su% ,/() sunt *B5 rile nordice din Europa #i Irientul .ndeprtat zonele cu endemie medie (,/63/() includ $azinul >editeranean Irientul >ijlociu #i 5sia zonele 7iperendemice sunt+ 5frica 5merica de *ud. -n Rom"nia aprox.3/631( din pacienii cu !irus $ sunt infectai #i cu !irus 9 (n )imi#oara aprox.21() . )ransmiterea @29 se face de la persoanele infectate cu acest !irus care constituie sursa de infecie. 8alea de transmitere este similar cu cea a @2$ adic parenteralEsanguin sau sexual. Patogenie. @irusul 7epatitei 9 este un !irus de mici dimensiuni. @29 este un !irus citopatogen fiind prezent numai la cei infectai cu @2$ prezena acestuia fiind necesar replicrii @29. .n fazele de replicare acti!Einfecie acut poate in7i%a replicarea @2$ cu a%sena
,//
serologic a 5g2$s prin mecanism de stimulare a sintezei 7epatice de interferon. @29 este un !irus defecti! infect"nd gazda fie concomitent cu @2$ (co,infecie) fie sur!enind la un purttor de @2$ (supra,infecie). *uprainfecia @29 agra!eaz e!oluia unei 7epatite $ sau a unei ciroze de aceast etiologie #i conduce la cronicizarea infeciei @29 la G1( din cazuri. E!oluia cirogen n forma cronic de infecie este rapid progresi! (2 0 ,/ ani). :a un procent asemntor (,1() apare at"t la decesul prin insuficien 7epatic dup , 0 2 ani c"t #i la remisiunea %olii. /a(loul clinic. *uprainfecia @29 este sugerat de apariia unui episod acut cu icter pe fondul unei 7epatite cronice $ care nu prezint semne de acti!itate #i care apoi e!olueaz se!er. :a purttorul cronic de 5g2$s fr %oal 7epatic se manifest ca un episod de 7epatit acut. 8linic nu are semne particulare care s o diferenieze de 7epatit cronic !iral de alt etiologie. Diagnostic &ar@erii serologici. 9iagnosticul suprainfeciei se %azeaz pe rele!area prezenei n ser a 5g2$s 5g29 (te7nica 48R) anti29. 8oinfecia este diagnosticat prin decelarea n ser a 5g2$s anti29E-g>. +estele funcionale hepatice. >odificarea lor reflect gradul afectrii 7epatice fr a indica o anumit etiologie. -istologia &epatic. Crapeaz caracterul agresi! al necrozei 7epatocitare cu necroze n punte #i multifocale afectarea multilo%ular. 4rin te7nici speciale se poate e!idenia prezena n 7epatocite a 5g29. /ratament 5cest tip de 7epatit are rezultate terapeutice mai sla%e la #$.*"+*"&$>IFN?. 4reparatele sunt -ntron 5 (*c7ering 4loug7) sau Roferon (Roc7e). 9ozele de -CD utilizate sunt mari de 3 x ,/ >BEsptm"n timp de , an dar rata de dispariie a 5tg 2$s rm"ne redus (iar dispariia 5RD 29@ foarte redus). )otu#i terapia este util put"nd opri sau ncetini e!oluia 7epatitei cronice. :a ora actual se ncearc #i n 7epatita cu !irus 9 tratamentul cu #$.*"+*"&$ !*-C('.>PEG/IFN? care pare a ameliora rezultatele terapeutice. 9ozele de 4eginterferon sunt+ 4egasMs ,H/ microgrameEsptm"n sau 4eg-ntron , 1 microgrameELg corpEsptm"n administrate timp de un an. 9ispariia 5tg 29@ apare n aprox. ,16'/( din cazurile tratate. .n final tre%uie s !or%im despre costul social al tratamentului cu -DC fiind !or%a de o terapie foarte costisitoare. Rezultatele se constat doar la cca. jumtate din %olna!i dar se pare c efectul 7istologic %enefic apare la majoritatea pacienilor. 9e aceea in!estind n tratamentul cu
,/,
interferon (sau cu alte anti!irale eficiente) !om scdea ulterior numrul de ciroze cu toate complicaiile costisitoare ale acestei %oli.
3. H*!'.#.' 4"&$#41 4 =#" % C

2epatita cronic cu !irus 8 este o pro%lem de sntate ce a aprut dup ,AA/ o dat cu descoperirea acestui !irus. .naintea acestei date exist noiunea de 7epatit non65 non6$. Reprezint o pro%lem important deoarece descoperim acum cazuri de 7epatit cronic datorate unor transfuzii efectuate nainte de cunoa#terea #i testarea pentru acest !irus. 9up o 7epatit acut cu !irus 8 (cel mai adesea anicteric #i deci frec!ent nediagnosticat) rata de cronicizare este de p"n la G/6H/( (foarte nalt). E!oluia natural spre ciroza 7epatic apare la aprox. 2/6 3/( din cazuri. $pidemiologie. *e estimeaz c pe plan mondial sunt infectate cu @28 ,G/ milioane de persoane cu o pre!alen de 3(. .n Rom"nia pre!alena pro%a%il se situeaz ntre ' #i G (. +ransmiterea )H(. 4ersoanele infectate cu @28 reprezint sursa de infecie cu acest !irus indiferent dac ele au sau nu manifestri de %oal 7epatic. )ransmiterea parenteral constituie principala cauz de infectare prin transfuzie de s"nge nesecurizat @28 sau prin utilizarea de droguri injecta%ile. -ntroducerea screening6ului s"ngelui transfuzat a redus ntr6o manier important acest risc anterior anului ,AA/ incidena 7epatitelor 8 posttransfuzionale ajung"nd la A/ 0 A1( din cazuri. )oxicomanii utilizatori de droguri injecta%ile sunt infectai @28 n proporie de 1/ 0 H/( ca #i 7emofilicii (3/ 0 H/(). 5lte ci parenterale de transmitere a @28 includ transplantul de organ 7emodializa infeciile nosocomiale (instrumentar nesterilizat) dar cu frec!en foarte mic precum #i infectarea prin expunere ocupaional (n c7irurgia general ortopedic stomatologie). )ransmiterea non6parenteral se face pe dou ci+ sexual (care are o frec!en redus #i pare a fi facilitat de coinfecia 2-@ #i transmiterea !ertical. 5ceasta se produce de la mam la nou6nscut cu o frec!en de 3 0 3( sau ,/ 0 ,G( n funcie de a%sena sau respecti! prezena coinfeciei 2-@ la mam. 8alea intrafamilial nonsexual (3 0 ,/() inter!ine mai ales n condiiile unei !iremii nalte. .n 3/ 0 '/( din cazuri nu poate fi demonstrat calea de transmitere a @28. !ursa de infecie este omul %olna!. .n ciuda unei anamneze exacte la aprox. 3/6'/( din cazuri o surs potenial infectant nu se poate decela de aceea se caut alte posi%ile ci de transmitere a infeciei. "eceptivitatea populaiei la infecie este general a!"nd n !edere c nu exist o !accinare mpotri!a 7epatitei 8.
,/2
4ri!ind pre!alena infeciei cu !irus 8 n populaie studiile epidemiologice sunt destul de puine dar se poate lua ca apreciere pre!alena infeciei 8 la donatorii de s"nge nepltii. 5stfel pre!alena merge de la aprox . / 1( n Europa de Dord la ,( n -talia Crana c"t #i la noi (un studiu multicentric )imi#oara 6 )g >ure# a artat o pre!alen de / 16,( ) #i p"n la '61( n Egipt. 4re!alena anti 28@ ntr6un studiu n populaie general asimptomatic realizat n 5rdeal a artat o pre!alen de G(. Patogenie. @irusul 7epatitei 8 este un !irus de tip 5RD nrudit cu !irusurile din familia Cla!i!iridae #i 4esti!iridae #i este format dintr6o an!elop lipidic la exterior #i o nucleocapsid ce conine #i 5RD6@28. 5re o mare !aria%ilitate genetic cu existena a cel puin #ase genotipuri cu rsp"ndire geografic #i implicaii clinice diferite. 5#a se explic dificultatea realizrii de !accinuri rspunsul dup terapia cu interferon e!oluia uneori se!er a %olii 7epatice frec!ena crescut a infeciei cronice cu @28 aspecte reunite mai ales la genotipul - %. @28 este un !irus citopatogen care determin leziuni 7epatocitare prin aciune toxic !iral direct #i prin mecanism mediat imunologic. .n principal inter!ine imunitatea mediat celular prin mecanism specific antigen dependent respecti! mecanism nespecific. -ncapacitatea eliminrii @28 face ca persistena acestuia s conduc la progresia leziunilor n cadrul unei 7epatite cronice #i ulterior la ciroz 7epatic. Istoria natural a infeciei V-C. I%i#nuit episodul acut de infecie @28 e!olueaz su%clinic icterul fiind prezent numai la ,/( din cazuri. 5spectul de 7epatit acut fulminant este rar nt"lnit dar %oala m%rac o form acut se!er c"nd infecia se grefeaz pe fondul unei 7epatopatii cronice necunoscute c"nd se produce o coinfecie @2$6@28 sau la primitorii de transplant 7epatic. E!oluia este marcat de procentul mare al cronicizrii %olii 7epatice (G/ 0 H/() #i de dez!oltarea cirozei (2/() dup un inter!al mediu de trei decenii. 8arcinomul 7epatocelular (3 0 '() #i ciroza explic marea majoritate a deceselor la cei cu 7epatit posttransfuzional cu aceast etiologie. Este o caracteristic dez!oltarea lent a unei %oli 7epatice progresi!e cu final se!er un numr important de persoane cu infecie neprogresi! sau %oal 7epatic cronic u#or progresi! rm"n"nd necunoscut. Cactorii de prognostic negati! pri!ind rapiditatea progresiei %olii sunt+ genotipul - % ni!elul ridicat al !iremiei #i gradul di!ersitii genetice a !irusului (c!asispeciile) transmiterea transfuzional a @28 imunodeficiena co6infecia cu @2$ sau 2-@ consumul a%uzi! de alcool. -n Romania pre!alena genotipului , este de peste AA(.
,/3
5pariia cirozei este fa!orizat de+ !"rsta peste '/ ani consumul zilnic de alcool de minimum 1/g #i sexul masculin infecia asociat transfuziei coinfecia @2$ sau 2-@. 9ac n ciroza compensat supra!ieuirea este de A/( la 1 ani proporia se reduce la 1/( la 1 ani de la decompensare. /a(loul clinic al 7epatitei cronice cu !irus 8 este cel mai adesea #ters sau a%sent. Bn semn destul de caracteristic este astenia persistent nejustificat de efortul fizic sau psi7ic depus fatiga%ilitate inapeten mialgii dureri n 7ipocondrul drept. Bn sindrom dispeptic nesistematizat poate uneori. )oate acestea denot o anumit se!eritate a %olii manifestrile specifice de suferin 7epatic (icter 7epatosplenomegalie) fiind prezente n stadiul a!ansat de e!oluie. 5lteori n aceast 7epatit cronic pot aprea manifestri e,tra&epatice considerate ca expresia unor tul%urri imunologice+ purpura trom%ocitopenic artralgii poliarterita nodoas crioglo%ulinemia mixt sindromul *jogren tiroidita autoimun glomerulonefrita mem%ranoas 7epatita autoimun #i di!erse alte manifestri cutanate de tip lic7en plan sialadenita ulceraiile corneene. 5lte asocieri ale @28 cu+ carcinomul 7epatocelular (1/ 0 G1( din carcinoamele 7epatocelulare sunt @28 poziti!e) co6infecia cu @2$ (1 0 ,/(). $valuarea (iologic necesar n faa unei suspiciuni de 7epatit cronic o reprezint explorarea %iologic 7epatic (pe cele ' sindroame descrise #i la 7epatita $) #i cutarea etiologiei. 9e remarcat c n 7epatita 8 !aloarea transaminazelor poate a!ea !alori oscilante n timp (ceea ce nu nseamn neaprat modificarea e!oluiei %olii) c"t #i faptul c exist destul de numeroase cazuri de 7epatit cronic 8 cu !alori normale sau c!asinormale ale transaminazelor (GI) G4)). 4entru sta%ilirea etiologiei se utilizeaz uzual anticorpii anti 28@ (prin te7nici E:-*5 a ---6a cu o sensi%ilitate de & AG(). )estele actuale permit decelarea serocon!ersiei cu apariia acestor anticorpi la dou sptm"ni de la momentul infectant. )e7nicile actuale nu permit decelarea anti@28 n primele dou sptm"ni de la acest moment (fereastr serologic) de unde riscul reaciilor fals6negati!e inclusi! la imunodeprimai. 4ersoanele suspecte de infecie @28 necesit iniial testare E:-*5 generaia a ---6a. 4rezena anticorpilor anti 28@ semnific trecerea prin 7epatit 8 fr a ne informa asupra !indecrii. 9ar prezena de anti628@ mpreun cu transaminaze modificate semnific de o%icei infecie acti!. .n caz de du%iu se recomand determinarea !iremiei. 9eterminarea !iremiei se face prin 48R 5RD 28@. 5ceasta !a cuantifica #i ni!elul !iremiei necesar n general pentru terapie.
,/'
4entru e!aluarea leziunilor extra7epatice se !or determina crioglo%ulinele (pentru diagnosticul de crioglo%ulinemie) proteinuria sedimentul 5ddis clearence6ul cu creatinin (pentru glomerulonefrit). 5socierea dintre 7epatita cronic 8 #i 7epatita autoimun nu este rar de aceea se !or determina #i 5D5 :F>, #i *>5. $valuarea morfologic a 7epatopatiei cronice se face prin 4$2 ea permi"nd stadializarea %olii #i decizia terapeutic. 8eea ce este oarecum tipic 7epatitei cu !irus 8 este prezena leziunilor lo%ulare c"t #i prezena steatozei (c7iar n a%sena alcoolismului). 5fectarea 7epatic cronic este caracterizat prin prezena unor foliculi limfoizi n spaiul port afectarea %iliducturilor dez!oltarea unor leziuni steatozice ale corpilor >allorM alturi de un proces necroinflamator portal periportal sau lo%ular #i identificarea imuno7istoc7imic a 5RD @28 n 7epatocitele infectate. Gradul fi%rozei orienteaz asupra se!eritii acestei afectri #i a e!oluiei cirogene. Genotiparea @28 poate oferi informaii pri!ind se!eritatea %olii 7epatice #i rspunsul potenial la tratamentul anti!iral (genotipul , % cel mai dificil trata%il.). -n Rom"nia aproape exclusi! pacienii sunt infectai cu genotipul ,%. Diagnosticul de %oal se face pe ta%loul clinic (c"nd exist) pe explorarea %iologic #i mai ales etiologic pe stadializarea 7istologic. 5socierea cu infecia cu !irus $ este posi%il la fel cu 7epatita autoimun. $voluia %olii este de lung durat consider"ndu6se c timpul mediu de la infecie #i p"n la ciroz este de aprox. ,162/ de ani adeseori c7iar mai mult. Complicaiile posi%ile sunt e!oluia spre ciroza 7epatic (destul de frec!ent) #i 7epatocarcinom (cel mai adesea pe fondul de ciroz) c"t #i existena purpurei a glomerulonefritei cu e!oluie spre insuficiena renal cronic precum #i a altor %oli autoimune (tiroidiene cutanate etc.). /ratamentul 7epatitei cronice cu !irus 8 cuprinde msuri generale #i medicaie. &surile generale se aseamn cu cele din 7epatita $. +erapia medicamentoas este axat la ora actual pe interferon #i ri%a!irin. *copul tratamentului este cel al eradicrii @28 exprimat prin rspuns susinut (2' de sptm"ni de la sistarea tratamentului)+ normalizarea aminotransferazelor #i negati!area 5RD @28 (48R negati!) cu m%untirea ta%loului 7istologic. .n mod clasic se indic aceast terapie n %oala acti! cu fi%roz mai mare sau egala cu , cu transaminaze crescute sau normale n a%sena cirozei decompensate #i la cazuri cu !iremie prezent (48R 5RD 28@R). Exist mai muli parametri care prezic un rspuns %un la terapia cu -CD+ !"rst t"nr sexul feminin %oal recent contactat ni!el !iremic jos
,/1
a%sena cirozei a%sena unor leziuni 7istologice se!ere a%sena colestazei infecie cu alt genotip dec"t - % concentraie redus a fierului n ficat a%sena o%ezitii. .n acest algoritm cu c"t a!em mai muli parametri ;%uni< cu at"t #ansa rspunsului la terapie este mai mare. &onoterapia cu interferon 0 a fost sc7ema iniial de tratament= b" +erapia combinat: nterferon .i :ibavirin 0 a fost etapa istoric urmtoare de terapie a 7epatitei cronice= %) /erapia com(inat Peg Interferon :i "i(avirin *%.* standardul actual al terapiei &epatitei cronice C. P*I$.*"+*"&$ ( este un I$.*"+*"&$ !*-#('. ceea ce permite o degradare #i eliminare lent a acestuia #i deci posi%ilitatea meninerii unui ni!el plasmatic crescut c7iar n condiiile administrrii lui sptm"nale. #chema de tratament este !eg nterferon A :ibavirin pentru 72 luni 1n genotipul 7b. 4reparatele de 4eg -nterferon existentele sunt 4eg -ntronul , 1 microgELg corpEspt. #i respecti! 4egasMs ,H/ microgEspt. (indiferent de greutatea corporal). Rspunsul !irusologic se poate aprecia precoce la 3 luni c"nd !iremia scade la responsi!i la ni!ele nedetecta%ile sau de mai mult de ,// ori fa de !alorile iniiale.-n cazul lipsei de rspuns !irusologic la 3 luni terapia se sisteaz. R#0'=#"#$' se administreaz oral n doz de ,///6,2// mgEzi (1 sau 3 ta%lete)+ ,/// mgEzi la cei su% G/ Lg #i ,2// mgEzi la cei peste. Efectele ad!erse ale -CD au fost descrise la 7epatita $ iar Ri%a!irina poate da o anemie 7emolitic moderat (se !or monitoriza lunar 7emograma #i reticulocitele).
a)
/ / / / / /
Cactorii predicti!i pentru rspuns terapeutic %un sunt urmtorii+ !"rsta t"nr su% '/ ani a%sena cirozei #i un scor 7istologic mic al fi%rozei genotipul -- sau --ncrcarea !iral joas (su% 2 mil.copiiEml) sexul feminin a%sena o%ezitii.
'
5. H*!'.#.' ' .&#2 $1

,/3
2epatita autoimun reprezint o %oal imun ce apare predominent la sexul feminin caracterizat prin afectare 7epatic cronic #i manifestri imune sistemice. 2epatita autoimun (25) este o %oal relati! rar= aceast raritate este dat #i de faptul c nu este suficient cutat iar mijloacele de diagnostic (determinarea anticorpilor) sunt relati! costisitoare. .n general descoperirea 25 se face n faa unei paciente cu suferin 7epatic cronic de o%icei cu 7ipergamaglo%ulinemie marcat cu fe%r artralgii #i la care marc7erii !irusali sunt negati!i. :a aceste cazuri cercetarea marc7erilor imunologici (5D5 :F> , #i *>5) sunt poziti!i. $tiopatogenie .9atorit unei predispoziii genetice sau unui factor exogen se produce o pierdere a toleranei imune fa de esutul 7epatic acesta de!enind din self nonself. 9intre factorii exogeni !irusul 7epatitei 8 este adesea declan#atorul unei 7epatite autoimune mai rar 7epatita $. Bnele medicamente pot transforma selful n nonself (oxifenisatina alfa metildopa). Yinta rspunsului imun este o protein mem%ranar specific 7epatocitar (:*4 6 li!er specific protein) care printr6un mecanism oarecare (!iral toxic medicamentos) sufer o denaturare de!ine non 6 self genereaz anticorpi #i se realizeaz o citotoxicitate dependent de anticorpi. /a(loul clinic este n general mai zgomotos dec"t n 7epatitele cronice !irusale dar #i aici uneori simptomele pot fi c!asia%sente. 9e%utul este de o%icei la femei tinere sau e!entual dup '/ de ani cu astenie fatiga%ilitate fe%r artralgii. >anifestrile imune pot fi !ariate #i pot fi+ tiroidit amenoree anemie 7emolitic autoimun glomerulonefrit cronic poliartrit reumatoid purpur trom%ocitopenic etc. /a(loul (iologic cuprinde semne de afectare 7epatic #i semne imune. $iologia 7epatic alterat se traduce prin cre#terea transaminazelor (GI) G4)) de o%icei la !alori 36,/ !alorile normale . Restul pro%elor 7epatice+ -S %iliru%ina al%umina seric sunt !aria%il alterate. >ai ntotdeauna !om gsi o 7ipergamaglo%ulinemie marcat ca expresie a manifestrilor imune (de o%icei peste 3/631(). >odificrile imune specifice 25 sunt prezenta unor autoanticorpi. 8el mai frec!ent !om determina + - 5D5 (anticorpi anti nucleari) - *>5 (smoot7 muscle anti%odM) - anti :F> ,(li!er LidneM microsomal) - anti :*4 (li!er specific protein). $,amenul &istologic 2 o%inut prin %iopsie 7epatic rele! leziuni se!ere de piece6meal #i %ridging necrosis.
,/G
Diagnosticul pozitiv se face pe %aza semnelor clinice de 7epatit cronic cu manifestri sistemice de tip imun (alte %oli autoimune) pe un ta%lou %iologic cu citoliz e!ident crescut cu 7ipergamaglo%ulinemie fr marc7eri !irusali 7epatici prezeni dar cu prezena autoanticorpilor (5D5 *>5 anti :F> ,). 2epatita autoimun este su%mprit n mai multe tipuri n funcie de autoanticorpii care apar+ /HA .#! 1+ caracterizat prin prezena 5D5 #i *>5= ea reprezint marea majoritate a 25 (aprox.G/(). 5pare de o%icei la femei n jurul !"rstei de '/ de ani. *e asociaz adesea cu alte %oli autoimune. E!olueaz deseori spre ciroza (aprox.1/( din cazuri dac nu este tratat). 6HA .#! 2+ caracterizat prin prezena de anti6:F> , n ser. 5pare la am%ele sexe de multe ori n copilrie. 2ipergamaglo%ulinemia este deose%it de mare. 5cest tip se asociaz adesea cu infecia cu !irus 8 iar e!oluia spre ciroza poate aprea n p"n la H/( din cazuri. 6HA .#! 3+ este foarte rar. *e caracterizeaz prin prezena de anti :*4. 9up cum !edem ncadrarea diagnostic (at"t n categoria de 25 c"t #i a tipului) necesit o e!aluare %iologic fidel complex dar #i costisitoare. )otodat neefectuarea tuturor acestor marc7eri imuni poate duce la scparea diagnosticului #i la o e!oluie n timp spre ciroza. Diagnosticul diferenial al 25 tre%uie fcut cu+ 6hepatitele cronice virale (unde marc7erii !irali sunt poziti!i)= atenie la coexistena infeciei 7epatice cu !irus 8 cu 25. 6hepatitele cronice medicamentoase 6 unde anamneza poate s nu fie totdeauna rele!ant= cel mai frec!ent incriminate pot fi izoniazida 6la pacienii cu )$8 alfa6metil dopa oxifenisatina 6n unele purgati!e (dar la ora actual scoas din uz). 6boala 9ilson6deficitul de ceruloplasmin descoperit adesea doar n faza de ciroz unde apare n plus inelul cornean Faiser6Cleisc7er #i prezena semnelor neurologice. 9eterminarea ceruloplasminei serice a cupremiei #i cupruriei !a pune diagnosticul. 6deficitul de alfa,7 antitripsina poate duce la o 7epatopatie cronic. 9iagnosticul se face prin dozarea alfa6, antitripsinei care !a fi sczut sau a%sent. 6hepatopatia cronic alcoolic 6 este relati! frec!ent are un spectru 7istologic larg ce merge de la 7epatita acut alcoolic la steatoz steatofi%roz #i ciroz 7epatic. 5namneza asupra consumului de alcool !alori crescute ale gama 6 glutamiltranspeptidazei pot fi utile diagnosticului. Du ns ntotdeauna consumul alcoolic este recunoscut de pacient ceea ce poate face diagnosticul etiologic dificil.
,/H
6ciroza biliar primitiv ((B!" se caracterizeaz clinic prin prurit cronic intens= %iologic exist o colestaz marcat cu cre#terea exprimat a gamaglutamiltranspeptidazei fosfatazei alcaline #i %iliru%inei c"t #i apariia anticorpilor antimitocondriali (5>5). .n stadiile iniiale ale %olii diagnosticul poate fi dificil. )ot n prezena unui colestaze cronice tre%uie s deose%im ciroza %iliar primiti! de colangita sclerozant2 unde mai apare fe%ra a%sena 5>5 dar existena la ER84 a unei srcii exprimate a ar%orelui %iliar intra7epatic (sau un aspect moniliform al ar%orelui %iliar cu stenoze #i dilatri %iliare). /ratamentul -A se %azeaz pe medicaie imunosupresoare. 4rincipala medicaie este 4&".#4&.*"'!#' (care se poate asocia cu azatioprin 6 -muran). 9oza de corticoterapie cu care se ncepe tratamentul este de '/63/ mgEzi (3/ mgEzi n formele se!ere) administrat c"te!a sptm"ni p"n la scderea e!ident a transaminazelor. *e scade apoi doza de prednison cu c"te 1 mg (,/ mg)Esptm"n p"n la o doz de ntreinere minim (,/6,1 mgEzi) care !a continua cel puin 3 luni p"n la o%inerea remisiunii complete clinice #i %iologice (e!entual 7istologice). A:'.#&!"#$' (263 mgELg corpEzi) se poate asocia la prednison (sau poate nlocui prednisonul) la pacienii la care apar manifestri cus7ingoide ulcer gastroduodenal etc. 5zatioprina este medicamentul care se administreaz ca ntreinere n 7epatita autoimun terapia dur"nd de o%icei ani de zile.. 5pariia recderilor dup oprirea tratamentului face necesar reluarea terapiei. I %un parte din pacienii cu 25 tre%uie tratai toata !iata deoarece doar o proporie destul de mic rm"n n remisie fr terapie.
,/A
STEATOHEPATITA NON/ALCOOLIC
S.*'.&;*!'.#.' $&$/'(4&&(#41 (NonAlco7olic SteatoHepatitis N NASH) este o entitate caracterizat prin prezena unei asociaii de steatoz cu inflamaie :i fi(roz ce apare la persoane care nu consum alcool. :eziunile 7istologice sunt foarte asemntoare cu cele din 7epatita alcoolic (Alco7olic SteatoHepatitis N ASH). F'4.&"## *.#&(&-#4# '# NASH Cactorii etiologici incriminai n D5*2 sunt+ 6o%ezitatea 6dia%etul za7arat 67ipertrigliceridemia 6%M6passul jejuno6ileal pentru o%ezitate mor%id 6nutriia parenteral total prelungit 6unele medicamente (amiodarona diltiazemul tamoxifenul) 6expunerea ocupaional la sol!eni. -n practica zilnic factorii frec!ent asociai D5*2 sunt o%ezitatea dia%etul za7arat si 7ipertriglicedemia. (ezitatea este una din principalele tare ale lumii moderne n unele ri ca *B5 p"n la 21( din populaie fiind o%ez. Bn ->8 (indice de mas corporal) V3/ LgEm2 predispune la apariia D5*2. 8u c"t o%ezitatea este mai important cu at"t mai frec!ent apare D5*2. .n acela#i timp nu toi pacienii cu D5*2 sunt o%ezi unii din ei fiind normoponderali #i au alte cauze generatoare de steato7epatit (cum ar fi dislipidemia dia%etul za7arat etc). Dia(etul za&arat noninsulinodependent este asociat adesea cu o%ezitatea #i cu 7ipertrigliceridemia toate cauze generatoare de D5*2. P'.&-*$#' steato7epatitei nonalcoolice. 4rima etap incriminat este aceea a unui aport crescut de acizi gra#i la 7epatocite (din cauzele descrise la etiologie) asociat cu o cre#tere a rezistenei la insulin (c7iar #i la nedia%etici). 8a o consecin a acestui aport crescut de grsimi n 7epatocite apare steatoza 7epatic (ficatul gras) #i cre#terea %etaoxidrii mitocondriale cu apariia de radicali li%eri. 5ce#ti radicali li%eri realizeaz la ni!el 7epatocitar lezarea mem%ranei celulare #i moarte celular alturi de apariia leziunilor inflamatorii #i respecti! a procesului de fi%roz (steato7epatita).
,,/
A%!*4. ( ;#%.&(&-#4 :eziunile 7istologice n D5*2 sunt foarte asemntoare cu cele din 5*2 (steato7epatita alcoolic sau ficatul alcoolic) #i sunt reprezentate de steatoza macrovezicular alturi de fenomene inflamatorii (steatohepatita) cu prezena corpilor >allorM inflamaie predominent lo%ular #i fi%roz perisinusoidal. .n formele a!ansate de %oal apare fibroza 1n puni (;%ridging necrosis<) #i n final ciroza 7epatic. T'0(& ( 4(#$#4 8el mai adesea pacienii cu D5*2 sunt asimptomatici iar %oala se descoper nt"mpltor cu ocazia unui examen medical. .n unele cazuri pacienii cu D5*2 pot prezenta astenie dureri (jen) n 7ipocondrul drept iar n caz de %oal a!ansat cu apariia cirozei 7epatice semnele tipice ale cirozei cum ar fi icterul sau ascita. 9e reinut ns c cel mai adesea pacienii cu D5*2 sunt complet asimptomatici iar %oala se descoper nt"mpltor. $,amenul clinic rele! adesea un pacient o%ez uneori cu un dia%et za7arat cunoscut sau cu dislipidemie #i la care se palpeaz un ficat mrit de !olum cu o consisten mai crescut. *plina apare mai rar mrit n general n caz de %oal a!ansat. E,'2*$*(* !'"'4(#$#4* $,amenele de la(orator care pot fi modificate sunt n afara unei glicemii rele!ante pentru un dia%et za7arat sau a unei 7ipertrigliceridemii cre.terea transaminazelor. 8re#terea transaminazelor ca o expresie a unei suferine 7epatocitare apare u#or p"n la moderat crescut (, 1 p"n la 3 ori !alorile normale). .n general G4) (5:)) este mai mult crescut dec"t GI) (5*)). Bneori poate apare o cre#tere u#oar a fosfatazei alcaline. 5%sena cre#terii gama6glutamiltranspeptidazei deose%e#te D5*2 de 5*2 (steato7epatita alcoolic). $cografia &epatic este metoda imagistic cea mai simpl care poate diagnostica ncrcarea gras a ficatului cu o fidelitate destul de %un (aproximati! H/(). 5spectul ecografic tipic al ficatului steatozic este 7iperecogen (;%rig7t li!er<) cu atenuare posterioar. .n cazul unei D5*2 a!ansate cu apariia cirozei 7epatice ultrasonografia poate demonstra prezena unor semne tipice acestei %oli cum ar fi+ ascita 7eterogenitatea 7epatic splenomegalia semne de 7ipertensiune portal 7ipertrofia de lo% caudat. Computer%tomografia poate estima semicantitati! coninutul de grsime al ficatului dar este o metod relati! scump pentru aceast
,,,
estimare astfel c ecografia rm"ne metoda cea mai folosit n practica clinic. Biopsia &epatic este metoda ideal (;gold standard<) care permite stadializarea exact a unui pacient cu D5*2. )otu#i utilizarea de rutin a %iopsiei 7epatice la pacienii cu D5*2 este de discutat din cauza frec!enei mari a acestei %oli a prognosticului relati! %un al acestor pacieni #i faptului c rezultatul %iopsiei nu modific terapia. 4oate fi util pentru stadializarea exact a %olii #i sta%ilirea prognosticului (a%sena sau prezena fi%rozei #i mai ales a cirozei). T"'.'2*$. ( steato7epatiei nonalcoolice. )ratamentul !a a!ea o component dietetic #i una medicamentoas. 8u pri!ire la diet la pacienii cu o%ezitate !a fi o%ligatorie sl%irea n greutate ca o prim etap a terapiei. *l%irea n greutate tre%uie s se fac progresi! iar acti!itatea fizic este indispensa%il (am%ele amelioreaz rezistena la insulin). 5desea ajungerea la o greutate ideal la o%ezi !a rezol!a suferina ficatului. :a pacienii dia%etici este foarte important un control strict al glicemiei pe termen lung. .n caz de 7ipertrigliceridemie (cu sau fr 7ipercolesterolemie) dieta srac n grsimi este o%ligatorie. /ratamentul medicamentos cuprinde mai multe medicamente care pot fi utilizate+ - metforminul (>eguan) care scade rezistena la insulin (se administreaz c7iar la nedia%etici)= - !itamina E (ca antioxidant)= - acidul ursodeoxicolic (BrsofalL) se administreaz n doz de ,/6,1 mgELgEcorpEzi= Dici unul din medicamentele descrise mai sus nu si6a do!edit clar eficiena n D5*2. *implul tratament medicamentos n D5*2 fr rezol!area factorului cauzal (o%ezitate dislipidemie) nu !a duce la ameliorarea funciei 7epatice deci dieta este indispensa%il. P"&-$&%.#4 ( NASH este %un n caz de steatoz 7epatic sau de leziuni u#oare de steato7epatit iar n caz de fi%roz 7epatic sau mai ales ciroz 7epatic acesta este mai rezer!at. *l%irea ponderal progresi! (p"n la greutatea ideal) mpreun cu acti!itatea fizic controlul dia%etului #i al 7ipertrigliceridemiei sunt soluiile necesare pentru ameliorarea acestei suferine 7epatice.
,,2
E=&( <#' steato7epatitei nonalcoolice depinde n primul r"nd de factorii generatori de importana lor (se!eritatea o%ezitii) c"t #i de rezol!area cauzelor generatoare (sl%irea n greutate controlul dia%etului sau al 7ipertrigliceridemiei). 5pariia leziunilor de fi%roz fac mai greu re!ersi%il 7istologia 7epatic.
,,3
FICATUL ALCOOLIC
D*+#$#<#* Cicatul alcoolic sau %oala 7epatic alcoolic este reprezentat de totalitatea leziunilor morfopatologice nespecifice asociate cu manifestrile clinico6paraclinice dintre care unele caracteristice induse de consumul a%uzi! de alcool. P"*='(*$<' ficatului alcoolic !ariaz foarte mult n funcie de ar fiind influenat de tradiiile specifice de !iaa religioas #i mai ales de raportul pre %uturi alcoolice 0 !enitul populaiei (cu c"t sunt mai ieftine %uturile cu at"t sunt mai afectate ni!eluri sociale mai sczute). )endina actual este de cre#tere a pre!alenei %olii mai puin n Crana #i B*5 unde propaganda gu!ernamental anti6consum de alcool a dat roade. E.#&(&-#*. 8onsumul excesi! de alcool are efecte !ariate asupra organismului. 9in cauze necunoscute nc ,E3 dintre consumatorii cronici de alcool nu au consecine 7epatice. 8eilali dez!olt ficat gras 7epatit alcoolic sau ciroz precum #i pancreatit cronic cardiomiopatie dilatati! sau afeciuni neuro6psi7iatrice. Exist o serie de +'4.&"# )* "#%4 pentru afectarea 7epatic la alcoolici+ ,. Durata :i consumul de alcool; se consider toxic doza de alcool de 3/6H/ ml alcool a%solutEzi pentru %r%at #i '/61/ mlEzi pentru femeie. -mportant este #i durata consumului pentru a exista un risc durata tre%uie s fie mai mare de 1 ani. 8onsumul continuu este mai periculos dec"t consumul intermitent. 9easemeni injuria 7epatic nu depinde de tipul %uturii ci de coninutul su n alcool. 2. !e,ul; femeile sunt mult mai suscepti%ile dec"t %r%aii deoarece la aceea#i cantitate de alcool ingerate se ating concentraii sanguine mai mari la femei meta%olizarea gastric este mai redus la femei #i citocromul 4'1/ este mai puin eficient la femei. 3. 0actori genetici; de#i nu s6a e!ideniat un marLer genetic unic care sa ai% o asociere clar cu suscepti%ilitatea la alcoolism se pare c se mo#tenesc modelele comportamentale legate de consumul de alcool. '. Coinfecie cu virusuri &epatice 3B sau C1. 8oexistena infeciei cu !irusuri $ sau 8 accentueaz se!eritatea %olii 7epatice alcoolice. 1. 0actorul nutriional. >alnutriia protein caloric precede alcoolismul la pacieni cu ni!el socio6economic sczut precipit"nd apariia ficatului alcoolic. *6a demonstrat c o alimentaie
,,'
ec7ili%rat poate proteja indi!idul care consum alcool cel puin pentru o perioad de timp. P'.&-*$#' 0&(## ;*!'.#4* '(4&&(#4*. >eta%olizarea alcoolului n ficat se face pe trei ci rezultatul fiind acela#i acetalde7ida 0 meta%olit cu 7epatotoxicitate mare. 8ele trei ci sunt+ ,. 8alea alcool6de7idrogenazei (592) calea major de meta%olizare a alcoolului. 2. 8alea sistemului oxidant microsomal 0 citocromul 4'1/ inter!ine n oxidarea alcoolului c"nd concentraia acestuia cre#te peste 1/mgEdl. 3. 8alea catalazei are un rol secundar. 5cetalde7ida este ulterior oxidat p"n la acetat dar la alcoolici se reduce treptat capacitatea mitocondriilor de a oxida acetalde7ida cu acumularea ei care duce la promo!area peroxidrii lipidice #i la formarea unor complexe proteice. 4e l"ng efectele toxice ale acetalde7idei nu tre%uie uitat nici rolul cirogen al alcoolului. *6a demonstrat c celulele -to (adipocite) implicate n fi%rogenez sunt acti!ate dup un consum cronic de alcool. A%!*4.* 2&"+&!'.&(&-#4* F$ +#4'. ( '(4&&(#4. Exist trei forme de leziuni 7istologice 7epatice la consumatorii de alcool care sunt #i stadii 7istologice majore+ ,. 0icatul gras alcoolic este o form %enign re!ersi%il produs de acumularea unor picturi mari de lipide n 7epatocite. 2. -epatita alcoolic cuprinde degenerare !acuolizant #i necroz 7epatocitar infiltrate neutrofilice acute uneori fi%roz pericelular linie sinusoidal #i linie !enular precum #i corpii >allorM caracteristici (7ialin6alcoolic). 2epatita alcoolic poate fi re!ersi%il dar e o leziune mult mai gra! fiind cel mai important precursor al cirozei. 3. Ciroza alcoolic cuprinde fi%roz n tot esutul 7epatic de la spaiul port p"n la !enele centrolo%ulare #i noduli de regenerare. .n continuare !om detalia cele trei forme clinico67istologice ale %olii 7epatice alcoolice mai puin ciroza care !a fi discutat ntr6un capitol aparte. F#4'. ( -"'% '(4&&(#4 >%.*'.&:' ;*!'.#41 '(4&&(#41? ASH :ipidele care se acumuleaz n ficatul gras alcoolic pot pro!eni din mai multe surse+ diet esut adipos sintez 7epatic de no!o din glucide. *ursa care predomin depinde de consumul cronic sau acut de alcool
,. ,,1
coninutul lipidic al dietei. :a alcoolici majoritatea lipidelor din ficat sunt deri!ate din diet #i din oxidarea alterat a acizilor gra#i. 5cumularea lipidelor pe parcursul consumului cronic de alcool nu se continu la nesf"r#it modificrile strii redox la ni!elul ntregului ficat se atenueaz pe parcursul consumului cronic de alcool. >orfopatologic steatoza reprezint prezena de lipide n mai mult de 1( din 7epatocite. >acroscopic ficatul este mrit ferm de culoare gl%uie. >icroscopic se !ede o cre#tere a depunerii lipidice ulterior put"nd aprea #i colestaza intra7epatic. 8linic se o%ser! o 7epatomegalie asimptomatic #i uneori stigmate de %oal cronic 7epatic precum+ contractura 9upuMtren atrofia testicular eritem palmar stelue !asculare #i ginecomastie. Blterior poate aprea astenia fizic ca#exie fe%r anorexie grea !rsturi icter 7epatomegalie dureroas splenomegalie #i ascit. :a majoritatea dintre acestea fiind asociat #i 7epatita alcoolic. I alt complicaie a ficatului gras alcoolic este %#$)"&2 ( A#*=* care const n 7iperlipemie anemie 7emolitic icter #i dureri a%dominale. 4araclinic se poate o%ser!a o cre#tere a transaminazelor cu un raport 5*)E5:) mai mare sau egal cu 2 n mai mult de H/( din cazuri cre#terea gama6G)4. 9iagnosticul poziti! este unul 7istologic e!idenierea imagistic a steatozei fc"ndu6se ecografic. I form particular este steatoza focal care pune pro%leme de diagnostic diferenial cu o formaiune tumoral. E!oluia #i prognosticul sunt %enigne dac se opre#te consumul de alcool. 8omplicaiile care pot aprea la pacienii cu steatoz etanolic poate fi moartea su%it prin em%olie grsoas se!raj alcoolic sau 7ipoglicemie. )ratamentul presupune n primul r"nd oprirea consumului de etanol corectarea e!entualei malnutriii #i a#a numitele medicamente 7epatoprotectoare (silimarina #i complexe !itaminice $ n principal) a cror eficien este discuta%il. 2. H*!'.#.' '(4&&(#41 *pre deose%ire de steatoza alcoolic n 7epatita alcoolic (25) apare necroza inflamaia #i fi%roza. 5spectul cel mai important este predispoziia injuriei ctre zona peri!enular. *e produce %alonizarea 7epatocitelor impunerea unui stres oxidant asupra ficatului prin cre#terea ratei de generare a radicalilor li%eri de oxigen #i o consecuti! peroxidare lipidic. Radicalii li%eri sunt toxici prin reaciile asupra lipidelor. Bn alt
,,3
efect al consumului cronic de alcool este inducia enzimatic microsomal care poate amplifica toxicitatea 7epatic a altor ageni precum medicamentelor dar #i a tetraclorurii de car%on anestezicelor cocainei #i a nitrozaminelor. >orfopatologic leziunile sunt mult mai se!ere dec"t n steatoz 25 fiind un precursor al cirozei dar nu toate cirozele alcoolice trec prin stadiul de 25. 8ele mai importante leziuni in 25 sunt degenerarea %alonizant (!acuolizant) infiltratul inflamator neutrofilic #i corpii >allorM (7ialin6alcoolic) material eozinofili 4as6negati! format din material amorf a!"nd ca su%strat filamentele intermediare alterate. 8rieteriile de diagnostic 7istologic pentru 25 sunt+ necroza 7epatocelular 7ialinul alcoolic #i infiltratul inflamator neutrofilic. 8linic pacienii pot fi asimptomatici pot a!ea manifestri uzuale (anorexie grea astenie fizic fatiga%ilitate dureri a%dominale icter scdere ponderal fe%r) sau manifestri cu ocazia complicailor (encefalopatie 29* ascit) #i care progreseaz rapid ctre deces. Examenul clinic e!ideniaz 7epatomegalie sensi%ilitate 7epatic semne de 7ipertensiune portal (splenomegalie !ene om%ilicale !izi%il ascit) semne de alcoolism (eritem palmar ec7imoze steluze !asculare ginecomastie) 4araclinic poate aprea anemie (datorit efectului medulo6toxic al alcoolului deficienie de acid folic #i de fier alterarea meta%olismului !itaminei $3) leucocitoz sau leucopenie cu trom%ocitopenie. .ntotdeauna cresc transaminazele gama6G)4 #i fosfataza alcalin uneori poate cre#te %iliru%ina #i timpul de protrom%in #i scdea al%umina. 4rincipalul diagnostic diferenial se face cu D5*2 (steatoza 7epatic nonalcoolic) care apare n dia%et za7arat o%ezitate rezecii masi!e de intestin su%ire 7iperlipidemii sau dup consumul unor medicamente. E!oluia 25 se poate complica cu c"te!a consecie ale insuficienei 7epatice precum+ 7ipertensiunea portal care poate fi re!ersi%il dup ntreruperea consumului de alcool sau ire!ersi%il n momentul apariiei fi%rozei cu e!oluie spre ciroz. 5scita este alt complicaie fiind masi! #i dificil de controlat n tratament fiind in mod o%ligatoriu paracenteza. Encefalopatia 7epatic este o alt complicaie la fomele se!ere de 25. >ortalitatea precoce la 7epatita alcoolic !ariaz ntre 2/6H/( cu o medie de 1/( 25 acut fiind astfel o entitate gra!. 8el mai prost prognostic l au pacienii cu icter se!er encefalopatie insuficien renal sau s"ngerri gastrointestinale.
,,G
Bn scor prognostic util este formula lui >addreM o ecuaie simpl utilizat la 25 se!ere. Ea utilizeaz %iliru%ina (mg() #i timpul de protrom%in (sec)+ BC2< x (timp de protrombin martor"D A bilirubina seric Bn scor de peste 3/ indic o 25 se!er cu prognostic prost. )ratamentul const n ntreruperea consumului de alcool n mod o%ligatoriu. *e corecteaz deficienele nutriionale o eficien crescut a!"nd tratamentul parenteral cu aminoacizi. 8orticosteroizii au fost mult timp utilizai n tratamentul 25 acute datorit rolului imunosupresor antiinflamator #i antifi%rotic. *e poate administra n faza acut 2emisuccinat de 7idrocortizon 21/61// mgEzi iar apoi 4rednison sau 4rednisolon 3/6H/mgEzi timp de '63 sptm"ni. -n ciuda medicaiei mortalitatea 7epatitei alcoolice acute rm"ne ridicat.
CIROAA HEPATIC
,,H
D*+#$#<#* 8iroza 7epatic reprezint stadiul final al 7epatopatiilor cronice caracterizat prin fi%roz extensi! #i prin remanierea ar7itectonicii 7epatice asociate cu necroze 7epatocitare #i cu apariia nodulilor de regenerare. Dumele de ciroz a fost dat de :aennec dup cu!"ntul grecesc ;Lirr7os< (culoarea gal%en6maro ro#cat pe care o are ficatul cirotic). 4rocesul e!oluti! cirotic este unul ndelungat dur"nd ani sau zeci de ani (n general de la 1 la 3/ de ani) #i n procesul e!oluti! se produce trecerea de la 7epatita acut spre cea cronic #i ciroz. Existena leziunilor necrotice #i inflamatorii este urmat de apariia progresi! a fi%rozei su% forma unor %enzi colagene care disrup ar7itectonica normal a ficatului cu tendina de formare a nodulilor de regenerare (care sunt ns lipsii de !ena centrolo%ular). 8ele dou procese fundamentale fi%roza #i regenerarea su% form de noduli sunt o%ligatorii. 'ctivitatea histologic a cirozei se apreciaz pe prezena sau a%sena infiltratului inflamator limfoplasmocitar n esutul conjuncti! fi%ros. E.#&(&-#* Etiologia cirozei 7epatice (82) este multipl. 8ele mai importante cauze de ciroz 7epatic sunt (menionm cele mai frec!ente denumiri particulare ale 82)+ ,. cauze !irale+ $ 8 #i 9 (82 postnecrotic) 2. cauz alcoolic (ciroz :aennec) 3. cauz colestatic+ a) ciroza %iliar primiti! (ciroz prin colestaz intra7epatic) %) ciroza %iliar secundar (dup o%strucii %iliare prelungite prin colestaz extra7epatic) '. cauz meta%olic+ a) %oala Pilson (deficitul de ceruloplasmin depunere de cupru) %) 7emocromatoza (depunere de fier) c) ciroza dat de deficitul de alfa6, antitripsin d) glicogenoza (depunere de glicogen) 1. cauz !ascular+ a) ciroza cardiac (n insuficiene cardiace se!ere #i prelungite) %) ciroza din sindromul $udd687iari (trom%oza !enelor supra7epatice %oala !enoocluzi!) 3. cauz medicamentoas 6 ciroze medicamentoase (oxifenisatin metotrexat amiodaron tetraclorur de car%on izoniazid etc.)
,,A
G. ciroza autoimun (secundar 7epatitei autoimune) H. cauz nutriional 0 ciroz nutriional (denutriie %M6pass) A. ciroza criptogenetic (de cauz nederminat). Clasificarea macroscopic a cirozei se face dup+ a) 9imensiunea ficatului+ - 7ipertrofic - atrofic %) >orfologia 7epatic+ - >icronodular (de o%icei alcoolic). *e remarc numero#i noduli de regenerare de mici dimensiuni 2 0 3mm extin#i la toi lo%ulii. - >acronodular (de o%icei post!irusal dar #i toxic autoimun). Dodulii de regenerare inegali ntre ei cu dimensiuni mai mari de 3mm. - >icro6macronodular (nt"lnit n ciroza %iliar). P'.&-*$*:1 6. )oate cirozele 7epatice au ca punct de plecare comun #i o%ligatoriu moartea celular. 5ceasta difer n funcie de etiologie. 8el mai adesea este !or%a de necroza celular o ade!rat moarte !iolent n urma agresiunilor directe al agenilor patogeni. 5lteori necroza succed unui proces inflamator #i este urmarea unor mecanisme imune. >oartea celular poate rezulta #i prin exacer%area apoptozei (moartea programat natural a 7epatocitelor) cum se nt"lne#te n agresiunea alcoolic. 4entru ca s instituie ciroza este necesar ca necroza s se produc n timp #i s nu fie masi! altfel apare insuficiena 7epatic fulminant. Decroza celular poate fi focal sau poate urma anumite traiecte asemntoare procesului inflamator (porto6portal porto6central sau centro6central). .n urma distruciei celulare se produce colapsul parenc7imului o ade!rat pr%u#ire a lo%ulilor. 2epatocitele sunt ncadrate ntr6un esut de susinere colagen #i n urma colapsului aceste rame colagene se suprapun #i conflueaz realiz"nd matricea fi%roas a !iitoarei ciroze. <. 5l doilea element este deci realizarea fi(rozei. 4e traiectul condensrilor matriceale n urma colapsului lo%ular se dez!olt fi%roza care urmeaz traiectul necrozei. 4atogeneza difer n funcie de agentul etiologic al 82. 5stfel n cirozele alcoolice exist o relaie direct proporional ntre consumul de alcool #i afectarea 7epatic. *tudii anatomo6clinice au artat c frec!ena cirozei 7epatice este de G ori mai ridicat la marii %utori n raport cu ne%utorii.
,2/
4entru apariia cirozei tre%uie o anumit doz #i o perioad de timp. :a %r%ai se consider necesar consumarea a ,3/ g alcoolEzi timp de ,1 ani pe c"nd la femei cantitatea este mai mic (3/g alcool) #i durata mai scurt (,/ ani). 9iferenele de sex se datoresc cel puin n parte capacitii reduse de meta%olizare a alcoolului la ni!elul stomacului datorit ec7ipamentului enzimatic deficitar. 5lcoolde7idrogenaza care asigur oxidarea alcoolului n mucoasa gastric este mai sczut n stomacul femeii fa de %r%at #i alcoolul ptrunde nemodificat n circulaia portal n cantitate mai mare. 9ar #i n cadrul aceluia#i sex suscepti%ilitatea la alcool este diferit. *e consider pragul minim necesar pentru producerea leziunilor 7epatice 0 3/g la %r%ai #i 3/g la femei.
/a(el. 8oninutul n alcool al diferitelor %uturi B1 . "' C&$<#$ . ( C'$.#.'.*' 2#$#21 F$ '(4&&( ;*!'.&.&,#41G:# B1"0'. F*2*#* $ere 3 0 3( ,1l /1l @in H 0,2( /3l /2l $uturi tari (coniac 3/ 0 '3( / ,1/ l / /1 l KisLM uic) $uturi foarte tari 1/ 0 3/( / ,// l / /3 l (plinc) *uccesiunea leziunilor n 7epatopatiile alcoolice este+ - ncrcare gras - necroz predominant centrolo%ular - apariia corpilor >allorM - fi%roz - ciroz. .n cirozele virusale moartea celular este realizat prin necroza determinat direct de !irus sau prin amorsarea mecanismelor imune celulare sau umorale.
,2,
Yesutul 7epatic de susinere este constituit din colagen glicoproteine structurale proteoglicani #i elastin. )oate aceste patru componente sunt crescute n ciroz. Ci%roza este urmarea unui proces intens de fi%rogenez ce se realizeaz n principal pe seama colagenului. .n procesul de fi%rogenez sunt implicai fi%ro%la#ti din spaiul portal celule -to care sunt precursorii miofi%ro%la#tilor #i miofi%ro%la#ti din spaiile 9isse. =. "egenerarea celular este al treilea element constituti! al procesului cirogen. 4rocesul de regenerare este determinat de moartea celular dar nu exist un ec7ili%ru ntre distrugere #i regenerare. 9e regul regenerarea este excedentar #i formeaz noduli care realizeaz compresiuni asupra esutului fi%ros din jur. 5cestea determin o compresiune asupra sistemului !ascular coninut n esutul conjuncti! #i cre#terea presiunii portale. 4rin procesul de distrucie regenerare #i fi%roz iau na#tere #unturi intra7epatice ntre artera 7epatic #i !ena central deci ntre sistemul arterial #i cel port cu consecine asupra funciei 7epatice. T'0(& ( 4(#$#4 )a%loul clinic al cirozei depinde de faza %olii n care se gse#te pacientul+ - .n fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista o astenie fizic #i psi7ic. - >ai t"rziu apar s"ngerrile gingi!ale nazale su%icterul sau icterul sclero6tegumentar. - .n fazele tardi!e aspectul este relati! tipic al unui pacient icteric cu a%domen mrit de !olum prin ascit cu ginecomastie (la %r%ai). 5trofiile musculare ale centurilor alturi de a%domenul mrit prin ascit reprezint aspectul tipic al cirozei a!ansate. $tiologia (olii poate a!ea #i ea manifestri specifice+ - alcoolismul 0 manifestri dispeptice parestezii poline!rite diaree - manifestri autoimune (n 7epatitele 8 #i 7epatitele autoimune) 0 artralgii criopatii - tezaurismozele dau manifestri cutanate specifice (din 7emacromatoz). C#"&:' ;*!'.#41 poate fi+ compensat (atunci c"nd lipsesc ascita #i icterul) decompensat+ - vascular (exist ascit #i edeme)
,22
parenchimatos (exist icter). *imptomatologia clinic a cirozelor 7epatice este determinat de cele dou mari consecine ale restructurrii morfologice+ a) reducerea parenc7imului 7epatic %) prezena 7ipertensiunii portale. a" *isfuncia parenchimatoas a#a6zisa insuficien funcional 7epatic se instaleaz n timp prin persistena agresiunii (alcoolism sau prezena !irusului). 5ceste semne pot aprea mai repede n cirozele !irusale sau c7iar n adolescen n %oala Pilson. 9isfuncia parenc7imal se traduce prin fenomene de ordin general+ anorexie astenie fatiga%ilitate scdere n greutate. 5cest ultim simptom poate lipsi la alcoolicii la care consumul de etanol compenseaz deficitele nutriionale. Blterior apar 7epatalgiile de efort iar n perioadele de acutizare fe%ra #i pruritul. Ce%ra apare ca urmare a citolizei intense #i este un semn de acti!itate. Epistaxisul #i gingi!oragiile reflect tul%urarea de coagulare datorat deficitului de sintez a factorilor de coagulare. b" Hipertensiunea portal are ca manifestri clinice minore disconfortul #i %alonrile postprandiale sindromul gazos. Brmeaz apariia ascitei.
-
$,amenul clinic al unui pacient cirotic rele!a la inspecie prezenta+ - steluelor !asculare pe toracele anterosuperior (semn deose%it de important deoarece aceste stelue sunt tipice pentru 82)= - icter sau su%icter sclerotegumentar (cel mai %ine se !izualizeaz la ni!elul sclerelor). -cterul este prezent de timpuriu n ciroza %iliar primiti! #i n fazele finale sau de acutizare n cirozele !irusale sau alcoolice. El este nsoit de eliminarea unor urini colorate #i de prurit n cirozele %iliare primiti!e (cu existena urmelor de grataj)= - ru%eoza palmar= - prezena circulaiei colaterale pe a%domen fie periom%ilical cu aspect de cap de meduz sau pe flancuri= - prezena ascitei cu mrirea de !olum a a%domenului= dar pot apare #i edemele gam%iere= - atrofia muscular ndeose%i pe mem%re este caracteristic n prezena ascitei realiz"nd aspectul de ;pianjn<= - apar o serie de modificri endocrinologice+ parotidele sunt 7ipertrofiate testiculele sunt atrofice iar pilozitatea are dispoziie de tip ginoid la %r%at. :a femei se constat tul%urri de ciclu p"n la
,23
amenoree. Ginecomastia este adesea nt"lnit dar poate fi iatrogen (dup tratamentul diuretic cu spironolacton). !alparea ficatului !a arta n cazul unei ciroze 7ipertrofice un ficat mare cu margine ascuit consisten crescut. Bneori putem palpa doar lo%ul drept sau st"ng. .n cazul unei ciroze atrofice sau dac este ascita mare este posi%il ca ficatul s nu poat fi palpat #i se pierde astfel un element important de diagnostic. *plenomegalia din ciroz este aproape o regul de aceea palparea splinei poate fi un element de diagnostic pentru 7epatopatie. .n faa unui a%domen mrit de !olum percuia cu prezena matitii de tip lic7idian ne permite suspiciunea de re!rsat peritoneal (este ns %ine de a confirma aceasta suspiciune prin ultrasonografie naintea unei paracenteze pentru siguran). Bn examen clinic al unui pacient cu stelue !asculare su%icteric sau icteric cu o 7epatomegalie ferm #i splenomegalie sunt argumente diagnostice deose%it de puternice pentru o ciroz 7epatic. S#$)"&2 ( A#*=* apare la alcoolici dar mai ales la cirozele alcoolice. Este o form clinic aparte #i complex caracterizat prin 7iperlipemie #i anemie 7emolitic. .ncrcarea gras a ficatului este o%ligatorie indiferent de tipul afeciunii 7epatice. 8linic apar fe%ra icterul durerile a%dominale #i 7epatomegalia. .n ciroza 7epatic se o%ser! afectarea #i a altor organe #i sisteme+ '. *igestive: - @aricele esofagiene #i !aricele fundice (apar la jumtate din pacienii cu ciroz). - Gastrita apare frec!ent n ciroz cel mai frec!ent su% forma manifestrilor !asculare gastrice din 7ipertensiunea portal (gastropatia portal67ipertensi!)+ congestie aspect marmorat mozaicat sau de pepene !erde (Kater6melon). - Blcerul gastric sau duodenal apare mai frec!ent n ciroza 7epatic o explicaie ar fi apariia unor tul%urri de meta%olizare a gastrinei precum #i reducerea rezistenei mucoasei. .n faa unui episod de 29* la un pacient cirotic tre%uie a!ut n !edere #i posi%ilitatea existenei unui ulcer. - :itiaza %iliar apare mai frec!ent n ciroz (2/( la %r%ai #i 3/( la femei). .n patogeneza ei se discut scderea secreiei de sruri %iliare. Este adesea asimptomatic. B. $xtradigestive. *istemele cu afectri posi%ile sunt+ - Der!os+
,2'
Encefalopatia 7epatic apare prin afectarea cere%ral ca urmare a afectrii profunde a funciei 7epatice. - Deuropatia periferic apare la alcoolici. - 5lte manifestri neurologice+ semnul $a%insLi rigiditate muscular exagerarea RI). Isteo6articular + osteoporoza #i osteodistrofia. 8ardio6!ascular+ pot aprea colecii pericardice modificri 7emodinamice de tip 7ipotensiune miocardopatia toxic (alcoolic). 2ematologic+ - )ul%urri de coagulare. .n ficat se sintetizeaz toi factorii de coagulare cu excepia factorului @--- ceea ce explic existena unor coagulopatii. - )rom%ocitopenia apare frec!ent n cadrul 7ipersplenismului. Ea se manifest prin epistaxis gingi!oragii pete#ii sau ec7imoze. 4ot aprea #i tul%urri de funcionalitate cu tul%urri de agregare plac7etar. - 5nemia poate fi microcitar 7ipocrom ca urmare a s"ngerrilor mici #i repetate sau a s"ngerrilor mari din ruptura de !arice esofagiene= ea poate fi #i 7emolitic n cazul 7ipersplenismului. 4ulmonar. *e descriu mai multe aspecte+ - 8oleciile pleurale (7idrotoracele) apare la ,/( dintre cirotici majoritatea pe dreapta. - *indromul 7epato6pulmonar. 5pare prin cre#terea ni!elului plasmatic al !asodilatatorilor sau prin lipsa de distrugere sau in7i%iie a !asoconstrictorilor circulani. - 2ipertensiunea pulmonar primar Renal. *indromul 7epato6renal (discutat la complicaii). -
I$=*%.#-'<## !'"'4(#$#4* -n!estigaiile paraclinice necesare pentru diagnosticul de ciroz 7epatic sunt+ 5. -n!estigaii %iologice $. Ecografia a%dominal 8. Endoscopia digesti! superioar 9. E!aluarea morfologic (laparoscopia sau %iopsia 7epatic uneori).
,21
A. /a(loul (iologic al cirozei 7epatice este de o%icei intens modificat. 5stfel apar modificri n cele ' sindroame 7epatice+ ,. sindromul inflamator cu cre#terea moderat sau marcat a gamaglo%ulinelor (peste 2H63/( n cirozele acti!e) #i a imunoglo%ulinelor de tip policlonal (dar mai ales -gG n ciroza %iliar primiti! sau -g5 n ciroza alcoolic)= 2. sindromul hepatocitolitic tradus prin cre#terea transaminazelor (GI) G4)) este mai redus n ciroz spre deose%ire de 7epatita cronic din cauza existenei unei distrucii celulare importante (rezer!a celular redus). Exist destul de frec!ent ciroze cu transaminaze normale sau c!asinormale. 3. sindromul hepatopriv este n general e!ident modificat n ciroz din cauza insuficienei 7epatocelulare apr"nd scderea -S (cu prelungirea timpului de protrom%in) cre#terea uro%ilinogenului urinar scderea al%uminemiei (prin sinteza 7epatic sczut) #i scderea colinesterazei (aceast ultim in!estigaie poate adesea diferenia o 7epatit cronic de o ciroz deoarece n 7epatit colinesteraza are !alori normale). '. sindromul bilioexcretor cu cre#terea %iliru%inei totale e!entual #i a fosfatazei alcaline #i gama6glutamil6transpeptidazei atunci c"nd a!em o colestaz. >ai putem a!ea n ta%loul %iologic o anemie cu leucopenie #i trom%ocitopenie n caz de hipersplenism. .n afara ta%loului 7epatic modificat n legtur cu e!oluti!itatea cirozei se !or cuta parametrii %iologici care !or permite ncadrarea etiologic a cirozei 7epatice. 5stfel se !or cuta urmtorii parametri+ / pentru etiologia !iral+ 5g 2$s anti 28@ sau anti 9 (delta)= / pentru etiologia etilic anamneza este util cunosc"ndu6se c este toxic la %r%at un consum zilnic de cel puin 3/6G/ ml alcool a%solut pentru o perioad de peste ,/ ani iar la femeie un consum de peste '/ ml alcool a%solutEzi. *e cunoa#te dificultatea anamnezei pentru etilism iar marLerii %iologici ai acestuia sunt insuficieni (gama6glutamil6 transpeptidaza arat consumul de alcool n ultimele sptm"ni)= / pentru %oala Pilson dozarea ceruloplasminei rele! !alori reduse sau a%sente cupremia #i cupruria sunt crescute= / pentru 7emocromatoz alturi de afectarea posi%il pancreatic (dia%et) sau cardiac !a aprea sideremie crescut feritina seric crescut (peste 2// ngEml) #i cre#terea coeficientului de saturatie a transferinei (peste 1/()= / pentru ciroza %iliar primiti! se !or doza enzimele de colestaz (gamaglutamiltranspeptidaza fosfataza alcalin %iliru%ina) alturi de apariia anticorpilor antimitocondriali (5>5)=
,23
n ciroza cardiac #i sindromul $udd687iari elementul diagnostic este %oala de %az= / n ciroza prin deficitul de alfa6, antitripsin dozarea acesteia arat !alori reduse sau a%sente= / n ciroza ce apare dup o 7epatit autoimun !om gsi !alori mari ale gamaglo%ulinelor c"t #i autoanticorpi+ 5D5 *>5 #i anti :F> ,. B. Diagnosticul ecografic al cirozei este relati! simplu n formele a!ansate. 4rin ecografie se !or preciza ascita c"t #i cantitatea aproximati! a acesteia dimensiunile splinei existena 7eterogenitii 7epatice (ca expresie a remanierii cirogene) 7ipertrofia lo%ului caudat (aceast 7ipertrofiere este relati! tipic pentru ciroz) ngro#area #i dedu%larea peretelui !ezicular (prin 7ipoal%uminemie 7ipertensiune portal #i staz limfatic) precum #i semnele ecografice de 7ipertensiune portal (lrgirea axului splenoportal circulaie colateral). C. Diagnosticul endoscopic const n aprecierea 7ipertensiunii portale prin e!idenierea !aricelor esofagiene sau prin gastropatia portal 7ipertensi!. 4rezena varicelor esofagiene este un semn major de 7ipertensiune portal #i n a%sena altor cauze rare (trom%oza portal *c7istosomiaza) este un semn de ciroz 7epatic. 9e aceea e!aluarea unui caz cu suspiciunea de ciroz se !a in!estiga prin esofagoscopie pentru a demonstra prezena !aricelor esofagiene. Exist mai multe clasificri endoscopice ale !aricelor esofagiene dar cea mai facil pare cea a *ocietii japoneze de endoscopie n 3 grade+ / !arice esofagiene gradul -+ !arice mici care dispar la insuflaia cu endoscopul= / !arice esofagiene gradul --+ !arice care nu dispar la insuflaia cu endoscopul= / !arice esofagiene gradul ---+ !arice mari care o%strueaz parial lumenul esofagian. )re%uie remarcat c exist #i varice fundice (diagnostica%ile prin !izualizare n retro!izie) 2 varice esogastrice #i mai rar !arice duodenale. @aricele fundice izolate apar de o%icei n contextul unei trom%oze a !enei splenice nelegate de 7ipertensiunea portal. 5astropatia portal hipertensiv se traduce prin modificri antrale determinate de 7ipertensiunea portal #i care pot a!ea aspect de ;Kater melon< mozaicat sau de s"ngerare difuz. *e descriu forme u#oare #i forme se!ere. Corma u#oar apare su% trei aspecte endoscopice+ aspect mozaicat (tip ;piele de #arpe<) aspect 7iperemic (tip !rgat) #i aspect de ras7 scarlatiniform. Corma se!er se prezint su% dou nfi#ri+ spoturi 7emoragice difuze #i s"ngerare gastric difuz. :ocalizarea leziunilor poate fi n orice regiune a stomacului dar cel mai adesea ele apar la ni!elul
,2G
fornixului. 2istologic apar modificri de tip congesti! (ectazii !asculare) n microcirculaia gastric cu a%sena infiltratului inflamator sau cu minim infiltraie. D. Diagnosticul morfologic al cirozei este necesar doar n anumite situaii #i anume n formele incipiente de ciroz atunci c"nd semnele clinice tipice lipsesc. 4rezena unor semne clinice tipice de ciroz a ascitei cirogene sau a !aricelor esofagiene la endoscopie pun diagnosticul de ciroz #i nu mai fac necesar un examen morfologic. .n alte cazuri n care exist doar suspiciunea clinic sau %iologic de ciroz 7epatic se pot efectua dou explorri morfologice+ - laparoscopia diagnostica aceasta !izualiz"nd suprafaa 7epatic permite aprecierea nodulilor de regenerare cirogeni #i astfel sta%ile#te macroscopic diagnosticul de ciroz 7epatic= - biopsia hepatic pune n e!iden pe fragmentul 7istologic procesul de remaniere 7epatic fi%roas. 5spectul microscopic al ficatului cirotic este de distorsiune a ar7itectonicii lo%ulare normale prin cicatrici fi%roase. Decroza celular poate fi prezent mai ales n apropierea cicatricelor fi%roase= procesul inflamator poate lipsi. .ncrcarea gras a 7epatocitelor este prezent mai ales n cirozele alcoolice. .n general n faa unei suspiciuni de ciroz compensat preferm laparoscopia diagnostic deoarece apreciaz u#or #i repede suprafaa 7epatic (%iopsia 7epatic oar% poate ;scpa< diagnosticul 7istologic de ciroz la aproximati! ,/62/( din cazuri din pricina dimensiunilor reduse ale fragmentului care nu pot pune n e!iden nodulii de regenerare 7epatic). E=&( <#' 4#"&:*# ;*!'.#4* E!oluia cirozei 7epatice este n general ndelungat exist"nd mai nt"i o faz compensat (fr ascit sau icter situaie n care ciroza este descoperit adesea nt"mpltor la o inter!enie c7irurgical sau la necropsie) #i apoi faz de decompensare vascular (ascit edeme e!entual re!rsat pleural) #i parenc&imatoas (icter). .ntr6un studiu pe 2/ de ani efectuat n *er!iciul de necropsie al *pitalului Tudeean s6a constatat c la aprox. '/( din cirozele descoperite necroptic diagnosticul de ciroz 7epatic nu fusese e!ocat (sau cunoscut) antemortem ceea ce demonstreaz c de multe ori ciroza compensat nu este u#or de recunoscut de medicii din teritoriu. .n e!oluia cirozei apar una sau mai multe complicaii posi%ile #i care !or duce n final la deces. Rezer!a funcional 7epatic la ace#ti pacieni poate fi apreciat pe %aza unor parametri care grupai formeaz clasificarea C&ild%Pug&; ce
,2H
utilizeaz urmtoarele elemente+ al%uminemia ascita %iliru%ina indicele SuicL #i encefalopatia (parametri relati! simplu cuantifica%ili). >odul de ncadrare n acest scor se face prin nsumarea di!er#ilor parametri dup ta%elul urmtor+ P'"'2*." 5l%umina seric (g() 5scita Encefalopatia $iliru%ina (mg() -ndicele SuicL 1 ! $4. V31 a%sent a%sent U2 V G/( 2 ! $4.* 2 H63 1 moderat u#oar (gr.- --) 263 '/6G/( 3 ! $4.* U2H mare se!er (gr.--- -@) V3 U '/(
8lasele 87ild64ug7 se ncadreaz dup cum urmeaz+ 87ild 5 163 puncte 87ild $ G6A puncte 87ild 8 ,/6,1 puncte 5ceast clasificare 87ild 4ug7 este un indice prognostic pentru supra!ieuire a!"nd n !edere c ciroza este cu at"t mai a!ansat cu c"t clasa e!olueaz de la 5 spre 8 #i cu c"t numrul de puncte este mai mare. 8ritica adus e!entual acestei clasificri este c nu ine seama de prezena #i gradul !aricelor esofagiene ceea ce influeneaz major prognosticul cirozei 7epatice prin complicaiile date de ruperea !aricelor esofagiene. .n cirozele compensate ta%loul clinic poate fi total asimptomatic sau alteori sunt prezente semne clinice minore (astenie scderea apetitului dispepsie gazoas eritem palmar). 4ro%ele %iologice n toate aceste situaii sunt adesea nemodificate. 9ecompensarea clinic a cirozelor se difereniaz n !ascular (ascit edem) #i parenc7imatoas (icter) de#i cele dou forme de decompensare sunt deseori concomitente. 5tunci c"nd pro%ele %ioc7imice sunt normale a!em de6a face cu ciroze 7epatice inacti!e. 4e parcursul e!oluiei cirozei pot aprea episoade de acutizare printr6un consum intempesti! de alcool sau o nou infecie !irusal de fapt ade!rate 7epatite acute care se suprapun cirozei deja existente. 8linic apar fe%r icter astenie marcat pierderea apetitului diferite grade de encefalopatie 7epatic. $iologic pe fondul ta%loului o%i#nuit se constat cre#teri importante ale transaminazelor #i uneori ale pro%elor de colestaz.
C&2!(#4'<##(* 4#"&:*# ;*!'.#4*

,2A
8omplicaiile cirozei 7epatice sunt numeroase #i !or duce n final la deces. 4rincipalele complicaii care pot aprea la un pacient cu ciroz sunt+ ,. 29* (7emoragia digesti! superioar) 2. encefalopatia 7epatic 3. ascita (decompensarea !ascular) '. peritonita %acterian spontan (4$*) 1. 7epatocarcinomul 3. sindromul 7epatorenal. 6. -emoragia digestiv superioar 5) 29* este dat cel mai frec!ent la %olna!ul cirotic prin ruptura de varice esofagiene. Ruptura este de o%icei legat de prezena unor !arice mari (gradul -- sau ---) #i de existena la endoscopie a unor semne specifice (;c7errM red spots< 6 ca expresie a 7ipertensiunii portale se!ere). 5pariia rupturii !ariceale este determinat de o cre#tere %rusc a 7ipertensiunii portale+ legat de efort de ridicare sau defecaie strnut tuse cre#terea rapid a ascitei ea poate aprea #i dup consum de alimente fier%ini. 5li factori de predicie ai 7emoragiei sunt+ circulaia colateral tegumentar prezena ascitei alterarea profund a coagulrii #i semnele ro#ii de pe peretele !ariceal (;c7errM red spots<). 5lteori 29* poate fi generat de ruperea varicelor fundice (de o%icei dup ligatura !aricelor esofagiene 7ipertensiunea portal na#te !arice fundice) sau din gastropatia portal 7ipertensi! sau s"ngerri gastrice difuze. E!aluarea %olna!ului cu ciroz 7epatic pentru prezena !aricelor esofagiene se !a face doar endoscopic (si nu radiologic) iar endoscopia de e!aluare se !a face o datEan (e!entual la 2 ani). 5%sena sau prezena !aricelor la prima examinare !a face ca reexaminarea s continuie anual. *copul examenului endoscopic anual este nu de a !edea gradul !aricelor (acesta nu scade) ci de a !edea dac acestea au crescut sau au semne premonitorii de rupere. 29* prin ruptura !ariceal este una din cauzele principale de pierdere a %olna!ului cu ciroz apreciindu6se c la un an de la prima 7emoragie se pierd aprox. 3/ ( din pacienii cu ciroz. +erapia H*# prin ruptur !ariceal esofagian cuprinde mai multe etape+ - ec7ili%rarea pacientului+ se face prin tratarea socului 7emoragic cu s"nge sau plasma expander (reec7ili%rare 7idroelectrolitic) - medicaie !asoconstrictoare arterial pentru scderea presiunii n !aricele esofagiene (!asopresina sau terlipresina somatostatina sau
,3/
octreotidul6deri!atul sintetic al somatostatinei se administreaz n perfuzie i.! de o%icei n %ol urmat de perfuzie 2'6'H ore). - mane!re endoscopice. 9escoperirea endoscopic de !arice rupte !a impune ligatura elastic a !aricelor esofagiene (cu inele de cauciuc) sau scleroterapia endoscopic ( se !a injecta cu acul de scleroterapie prin canalul endoscopului o soluie sclerozant 6 etoxisclerol polidocanol etc.). .n primul r"nd se !a trata grupul !ariceal care s"ngereaz ulterior se trateaz alte grupe !ariceale (ntre 1 #i 2/ E#edin). Repetarea #edinelor se poate face peste 3 0 H sptm"ni. - dac nu se poate face 7emostaz endoscopic #i s"ngerarea este masi! se poate apela la 7emostaza prin compresiune cu sond cu %alona# *engstaLen6$lacLmore. 8u aceast metod se poate face 7emostaz la G/ 0 H/( din cazuri dar #i res"ngerarea dup scoaterea %alona#ului este de 1/(. - tratamentul !aricelor fundice rupte este mai dificil deoarece se preteaz mai greu la scleroterapie sau ligatur elastic. El se face prin injectarea prin endoscopul aflat n retro!izie a unei su%stane sclerozante de tip 7istacrMl. 4rofilaxia rupturii de !arice esofagiene se face la %olna!ii cu !arice de gradul -- #i --- care nu au s"ngerat niciodat (profilaxia primar) c"t #i la cei ce au a!ut deja un episod 7emoragic prin ruptura de !arice (profilaxia secundar). 5ceasta se face cu+ - %eta6%locante care scad ntoarcerea !enoas 6 4ropranolol '/6,2/ mgEzi (o doz care s scad frec!ena cardiac de repaus cu V21(). - :a pacienii la care %eta6%locantele sunt contraindicate (7ipotensi!i %loc atrio!entricular astmatici) se pot administra nitrai (isosor%id mononitrat sau dinitrat) n doz de 3/63/ mgEzi sau asocierea propranolol R nitrai dar cu rezultate mai sla%e= :a pacienii care au a!ut deja un episod de 29* prin ruptur de !arice se pot efectua mai multe #edine de ligatur elastic de !arice esofagiene sau scleroterapie endoscopic p"n la eradicarea complet a !aricelor esofagiene. :a pacienii care au !arice esofagiene dar nu au s"ngerat nc nu se indic la ora actual un tratament endoscopic profilactic din moti!e deontologice. Exist o serie de situaii c"nd se poate apela la te7nici speciale (n caz de !arice fundice dac ligatura nu a eradicat !aricele #i exist 7emoragii repetiti!e n caz de ascit refractar) se poate apela la decomprimarea 7ipertensiunii portale prin+ - )-4* (trans jugular portosistemic s7unt)
,3,
anastomoze c7irurgicale (s7unt porto6ca! sau spleno6renal). $) 9e reinut c p"n la o treime din 29* la cirotici pot fi generate de s"ngerarea dintr6un ulcer gastroduodenal hemoragic. 9e aceea n faa oricrei 29* se impune o endoscopie de urgen care s arate cauza s"ngerrii #i n acela#i timp s realizeze soluia terapeutic endoscopic (ligatura elastic de !arice esofagiene scleroterapia !ariceal sau 7emostaza endoscopic a ulcerului prin injectare de soluie de adrenalin ,E,////). .n ulcerul hemoragic se face 7emostaza endoscopic prin una din urmtoarele te7nici+ - injectarea n %aza ulcerului de soluie de adrenalina ,E,////= - 7emostaz termic cu sonde %ipolare= - plasarea endoscopic a unui 7emoclip pe sursa de s"ngerare. 5poi se !a continua cu medicaie antisecretorie injecta%il de tip %locani ai pompei de protoni (omeprazol pantoprazol). 87irurgia se adreseaz doar cazurilor la care aceste mijloace nu au adus 7emostaza a!"nd n !edere riscul operator crescut la %olna!ul cu ciroz (s"ngerare intraoperatorie crescut apariia postoperatorie de insuficien 7epatocelular). 8) .n gastropatia portal hipertensiv tratamentul poate fi prin 7emostaz cu argon6%eamer (548) sau prin scderea 7ipertensiunii portale cu %eta6%locante. *ituaia extrem o constituie 7emoragiile cataclismice cu risc !ital (rare) rezultate printr6o s"ngerare difuz a ntregii mucoase gastrice. .n acest caz 7emostaza cu argon6%eamer cu coagularea unei suprafee c"t mai mari din stomac este singura soluie accepta%il (gastrectomia total neput"nd fi luat n discuie). <. $ncefalopatia &epatic Encefalopatia 7epatic (E2) reprezint un sindrom neuropsi7ic ce apare la %olna!ul cu ciroz. (linic apar tul%urri de comportament (agitaie) lentoare somnolen cu dificultate n a rspunde la ntre%ri tul%urri intelectuale cu dificultatea de a efectua operaii aritmetice simple iar n final se poate instala coma mai superficial sau mai profund. Ebiectiv apar semne neurologice ca ;flapping tremor< (asterixul) care este semnul neurologic major caracterizat prin mi#cri ale mem%relor superioare cu amplitudine mare cu frec!en mic asimetrice spontane sau pro!ocate. $tiopatogenia $H este n general complex incrimin"ndu6se mai muli factori declan#atori+
,32
hiperamoniemia 6 generat n intestin de flora amonioformatoare pornind de la un su%strat proteic= amoniacul format n stomac de ureaz din uree de ctre 2elico%acter 4Mlori= acest amoniac ajunge u#or n circulaia sistemic prin #unturile porto6sistemice= %ariera 7ematoencefalic este permea%il iar amoniacul are o aciune neurotoxic. - cre.terea fal.ilor neurotransmitori (tiramina octopamina) #i scderea sintezei de neurotransmitori ade!rai (dopamina norepinefrina). - cre.terea concentraiei serice de aminoacizi aromatici (triptofan tirozin fenilalanin). - scderea concentraiei aminoacizilor cu lan ramificat (leucina izoleucina !alina). (auzele declan.atoare ale $H pot fi multiple+ - regim alimentar 7iperproteic - 29* (prin proteinele din s"nge 7ipoxie care induce citoliz) - administrarea de sedati!e sau 7ipnotice - infecii di!erse (mai ales peritonita %acterian spontan) - 7epatitele acute supraadugate alcoolice sau !irusale - dezec7ili%re 7idroelectrolitice postdiuretice - constipaia - inter!enii c7irurgicale. #tadializarea $H se face n ' stadii+ - stadiul - 6 %olna! apatic confuz pierderea capacitii de concentrare modificarea ritmului somn6!eg7e. - stadiul -- 6 %olna! somnolent confuz rspunde dificil la ntre%ri. - stadiul --- 6 somnolen marcat dezorientare temporo6spaial rspuns doar la stimuli puternici. - stadiul -@ 6 com lipsa de rspuns la stimuli. Exist anumite teste psi7ometrice sau teste grafice care pot pune n e!iden fenomene latente de E2 deose%it de importante la persoane cu ciroz 7epatic n acti!itate profesional. +ratamentul $H const n+ 6 E!itarea cauzelor declan#atoare descrise mai sus (regim 7iperproteic 29* constipaie dezec7ili%re electrolitice prin diuretice infecii). 6 Regimul alimentar !a fi normoproteic la ciroticii fr E2 dar !a fi 7ipoproteic la cei cu encefalopatie. :a declan#area encefalopatiei se pot scoate sau reduce pentru c"te!a zile proteinele (2/63/ gEzi) dar dup dispariia encefalopatiei pacientul !a rm"ne la aprox. 1/63/ g proteineEzi.
,33
4roteinele din carne sunt mai noci!e dec"t cele din produsele lactate cel mai %ine tolerate fiind proteinele de origine !egetal (conin o cantitate mai mic de metionin #i aminoacizi aromatici). 6 I%inerea unui tranzit intestinal regulat !a asigura rea%sor%ia intestinal a unei cantiti mici de amoniac. 4entru aceasta se utilizeaz lactuloza (purgati! osmotic care acidific mediul intestinal) n doz de 3/6 3/ gEzi sau lactitolul. 8lismele pot fi utile pentru situaii de urgen realiz"nd golirea coninutului colonic. 6 -n7i%area acti!itii florei amonioformatoare se face prin administrarea de >etronidazol pe cale oral G1/6,1// mgEzi (363 t%Ezi) sau Deomicina , 163 gEzi (363 t%Ezi). 6 :6dopa #i %romcriptina au fost utilizate cu scopul refacerii neurotransmitorilor cu efecte discuta%ile. 6 5dministrarea de antagoni#ti %enzodiazepinici (Clumazenil) a adus n unele cazuri efecte spectaculoase dar rezultatele sunt inconstante. Clumazenilul se administreaz i.! n %ol cu continuare n perfuzie. :a pacienii cu encefalopatie episodic o diet 7ipoproteic alturi de un tranzit intestinal normal (e!entual corectat cu lactuloz) sunt msuri suficiente. .n cazurile mai se!ere se poate recurge la >etronidazol sau Deomicina. 8utarea #i corectarea cauzei declan#atoare a E2 sunt indispensa%ile pentru succes. =. Ascita 3decompensarea vascular1 5scita reprezint o situaie frec!ent n e!oluia cirozei 7epatice. *e datore#te 7ipoal%uminemiei 7ipertensiunii portale #i stazei limfatice. 9iagnosticul de ascit se suspecteaz clinic dar se confirm ecografic. Ecografia permite #i aprecierea semicantitati! a !olumului de ascit. 4aracenteza exploratorie permite e!aluarea ascitei spre a se sta%ili dac este transudat (U3g( proteine) sau exudat (V 3g( proteine de o%icei n ascitele !ec7i). )ot cu aceast ocazie se pot aprecia elementele din lic7id (7ematii limfocite) iar lic7idul se poate nsm"na pentru a descoperi o e!entual peritonit %acterian spontan (4$*). )re%uie reinut c din cauza indicelui de opsonizare mare uneori c7iar n ascite infectate cultura este steril= de aceea deose%it de util este numrarea leucocitelorEml. 5stfel un numr de peste 1// de leucociteEml (sau de peste 21/ de polimorfonucleareEml) semnific infecia lic7idului c7iar n a%sena unei culturi poziti!e.
,3'
:a un pacient fr ascit iniial i se recomand c"ntrirea periodic iar la cre#terea n greutate sau la cre#terea de !olum a a%domenului se !a indica o ecografie a%dominal pentru a confirma ascita. )erapia sindromului ascitic !a cuprinde msuri+ 5. -gieno6dietetice+ - repaus la pat n mod prelungit - dieta hiposodat. *e !a atrage atenie %olna!ului asupra unor alimente care conin sare n mod ;mascat<+ ap mineral *upco etc. 4ri!ind p"inea fr sare ea poate fi recomandat la cazurile cu ascit mare. $. >edicamentoase+ +erapia diuretic se asociaz de o%icei dietei+ 6*pironolactona (antialdosteronic) diuretic economisitor de potasiu este produsul de %az care se administreaz n doze de 1/6'// mgEzi (doza medie este de ,//62// mgEzi). 5dministrarea spironolactonei se face zilnic. Efectul spironolactonei apare dup 263 zile de la administrare #i este sla%. Du se !a administra n caz de 7iperpotasemie sau n caz de insuficien renal. :a administrarea ndelungat poate aprea ginecomastia. 6Curosemidul (diuretic de ans puternic) acioneaz rapid #i se asociaz de o%icei diureticelor economisitoare de potasiu. 9oza zilnic este de '/6,3/ mgEzi (,6' t%Ezi) n general una sau dou ta%lete fiind suficiente. 6.n alte cazuri spironolactona se administreaz zilnic iar furosemidul la dou zile. *e !or urmri diureza zilnic (ce tre%uie s fie de cel puin ,1// ml pentru a fi eficient) greutatea corporeal #i dozarea la doua zile (pe perioada spitalizrii) a sodiului #i potasiului urinar. 5stfel o eliminare de sodiu zilnic de peste ,// mE[ este de %un augur mai ales cu o eliminare redus de potasiu (su% jumtate din sodiul eliminat). 9oza de diuretic se poate adapta dup !olumul ascitei diureza zilnic #i pierderea ponderal zilnica. 8. 4aracenteza I alternati! la terapia diuretic o reprezint paracenteza terapeutic. Ea se adreseaz n general cazurilor cu ascit mare (unde pentru ;uscarea< pacientului ar fi ne!oie de un timp ndelungat) sau cu ascit refractar la terapie (diureza su% ,/// ml Ezi n ciuda unei terapii diuretice susinute). 4aracenteza terapeutic const n e!acuarea zilnic sau la 2 zile a aproximati! 1 litri de ascit. 5li autori recomand e!acuarea complet a ascitei prin paracentez ntr6o singur #edin. 4entru a e!ita 7ipo!olemia cu 7ipotensiune #i isc7emie renal ce poate aprea dup paracentez se recomand administrarea de al%umin
,31
uman desodat (3 g pentru un litru de ascit e!acuat) plasm sau soluie expander (9extran G/ 6 1// ml). 4aracenteza terapeutic reprezint o soluie terapeutic eficient ieftin #i dac este utilizat cu discernm"nt de %un !aloare. 9. \unturi .n cazul ascitelor refractare (care la doze maxime de '// mg spironolactonEziR furosemid ,3/ mgEzi au diureza foarte mic) n afara paracentezelor e!acuatorii se pot utiliza #unturile+ Funturi peritoneo,venoase :e6@een (puin utilizate din cauza riscului de coagulare intra!ascular diseminat). + !# (trans jugular portosistemic s7unt). 5ceast ultim #i modern te7nic inter!enional asigur rezol!area ascitei sau pleureziei refractare la terapie. 5dministrarea de albumin uman desodat (eficien destul de redus prin degradare %iologic #i sec7estrare n spaii ne!asculare). >. Infectarea ascitei #i peritonita (acterian spontan3PB!1 5ceste dou complicaii apar n p"n la ,/( din %olna!ii cu ciroz decompesat !ascular. )a%loul clinic nu este zgomotos dar adesea poate pro!oca apariia encefalopatiei sau agra!area %rusc a e!oluiei %olii. 4$* are origine de o%icei intestinal %acteriile gram negati!e tra!ers"nd peretele intestinal cel mai frec!ent fiind E coli Fle%siella. 4$* este o complicaie care apare la pacienii cu ascit #i reprezint infecia lic7idului n a%sena unei cauze pro!ocatoare (paracentez inter!enii c7irurgicale). - 9iagnosticul se pune prin cultura poziti! sau numrul crescut de leucocite (V 1//Eml) sau peste 21/ polimorfonucleareEml. Coarte adesea cultura din ascit este negati! diagnosticul pun"ndu6se pe cre#terea celularitii n lic7idul de ascit. 8linic pot aprea fe%ra frisonul alterarea strii generale dar uneori lipsesc complet mai ales la persoanele tarate. 4eritonita %acterian spontan (4$*) este o %oal cu mortalitate mare (dac nu este tratata). 9e aceea la punerea diagnosticului tratamentul !a ncepe c"t mai rapid. /ratament *e prefer cefalosporinele inGectabile de generaia a, ,a+ cefotaxim 2 g la 36H ore sau ceftriaxon , g la ,2 ore i.!. 5lteori se pot administra c7inolone mai rar asocierea amoxicilinei cu to%ramicina. .n
,33
cazuri cu o cultur poziti! din lic7idul de ascit tratamentul !a fi condus dup anti%iogram. )erapia este n general pentru G6,' zile. .n ciuda unui tratament corect mortalitatea poate s ajung la 1/(. .n primul an dup tratarea 4$* la p"n la jumtate din cazur pot aprea recidi!e. 5!"nd n !edere c recidi!a este legat de ni!elul sczut al proteinelor n lic7idul de ascit #i de gradul de insuficien 7epatocelular n cazurile cu predispoziie la reinfecie se poate face profilaxia reinfeciei cu norfloxacina '// mgEzi sau ciprofloxacin timp ndelungat. ?. -epatocarcinomul 2epatocarcinomul (288) este o complicaie frec!ent ce apare la %olna!ii cirotici aproximati! ,E3 din cirotici !or deceda prin cancer 7epatic. :a r"ndul lui neoplasmul 7epatic apare n H/6A/( din cazuri pe fondul unei ciroze 7epatice. 8iroza !irusal $ #i 8 c"t #i 7emocromatoza fa!orizeaz n mod deose%it apariia 288. 288 apare n procesul de regenerare 7epatic necesit"nd n general o %oal 7epatic cu e!oluie ndelungat. Este n genere o forma unicentric dar se descriu uneori 288 form multicentric sau difuz. +abloul clinic clasic+ scdere ponderal ascit care cre#te rapid sau de!ine refractar la diuretice fe%r sau su%fe%rilitate dureri n 7ipocondrul drept. .n opoziie sunt cazurile complet asimptomatice descoperite ocazional cu prilejul unei examinri ecografice. Examenul clinic rele!a un ficat dur tumoral (dar n cazul tumorilor mici aceste semne pot lipsi). *iagnosticul H(( se face prin dou metode+ serologic prin dozarea cre#terii alfa6fetoproteinei #i imagistic (ecografia computer6 tomografia #i rezonana magnetic nuclear). - 9ozarea alfa6fetoproteinei este util n urmrirea unei ciroze pentru a descoperi un e!entual 288. .n general !alori peste '//ngEml sunt sugesti!e pentru 288. 9e remarcat c aceast enzima cre#te #i n ciroz dar nu la aceste !alori foarte mari #i c ea are o sensi%ilitate de doar 1/6G/(. - Ecografia 7epatic este o metod sensi%il #i util de diagnostic a 288 cu o sensi%ilitate de aprox. G/6H/(. 288 apare ca o mas 7ipoecogen 7iperecogen n ;cocard< sau neomogen. *e pot o%ser!a #i trom%ozele portale maligne. 4entru imaginile 7epatice atipice diagnosticul se poate completa cu %iopsie cu ac fin ecog7idat (Cine needle %iopsM). 4rin ecografie se pot descoperi tumori ce au doar n jur de , cm.
,3G
8omputer6tomografia (8)) #i rezonana magnetic nuclear (R>D) completeaz ecografia n diagnosticul #i stadializarea 288. Btilizarea su%stanei de contrast creste sensi%ilitatea diagnostic. 8a atitudine practic de supra!eg7ere a %olna!ilor cu ciroz 7epatic se recomand urmrirea la 3 luni a pacienilor prin ecografie 7epatic #i a titrului alfa6fetoproteinei (pentru a descoperi 288 ntr6un timp c"t mai util). +erapia H((+ 64rima opiune atunci c"nd este posi%il este chirurgia de rezecie (dac rezer!a funcional 7epatic o permite) sau transplantul hepatic (care rezol! #i ciroza c"t #i 2886ul). 6.n caz de imposi%ilitate c7irurgical la tumori mari se poate alege chemoembolizarea cu adriamicin #i particule de gelatin prin artera 7epatic pe ramura !ascular corespunztoare tumorii. 6.n tumori mici (su% 1 cm) alcoolizarea tumoral percutan ecog7idat (4E-)). 4rin aceast te7nic se introduce pe cale percutan direct n tumor cu un ac fin prin g7idare ecografic alcool a%solut n mai multe #edine terapeutice. I alternati! a acesteia o reprezint ablaia prin radiofrecven (:%'". 6.n cazurile la care nici una din aceste te7nici nu poate fi utilizat (tumori mari) se poate ncerca tamoxifenul (antiestrogenic) n doza de 2/ mgEzi toat !iaa (dar cu rezultate discuta%ile). 6.n tumorile 7epatice mici pe ciroza 7epatic transplantul hepatic poate reprezenta o opiune terapeutic. @. !indromul &epatorenal *indromul 7epatorenal (*2R) este o insuficien renal funcional (rinic7iul este morfologic normal) ce apare la cazuri cu ciroz a!ansat cu ascit #i insuficien 7epatic se!er. Rinic7ii transplantai de la un %olna! cu *2R funcioneaz normal la primitor demonstr"nd aspectul funcional al %olii. 8auza pare a fi isc7emia renal cu reducerea filtrrii glomerulare. *2R poate fi declan#at de reducerea %rusc a !olemiei prin paracenteze 7emoragie digesti! diaree infecie. $iologic se !a o%ser!a o cre#tere progresi! a reteniei azotate 7iponatremie. Examenul urinar este normal fr proteinurie. *odiul urinar este foarte sczut adesea su% 1 mE[Ezi. 9iagnosticul diferenial tre%uie fcut cu glomerulopatia concomitent cu ciroza (exist #i proteinurie) 7ipo!olemia dup
,3H
paracenteze sau diuretice situaii patologice generate de antiinflamatorii nesteroidiene sau aminoglicozide administrate la pacientul cirotic. )ratamentul este n general descurajant. 6.n fazele iniiale se ncearc corecia tul%urrilor 7idroelectrolitice administrarea de plasm expander. >edicaia !asoacti! 0 dopamina poate ameliora tranzitoriu fluxul renal. Bnele rezultate se descriu prin tratamentul asociat de )erlipresin cu 5l%umin. )-4*6ul poate fi uneori util. 6*ingura terapie cert eficient a *2R este transplantul 7epatic. .n a%sena lui mortalitatea este regul (peste A/(). 9up trecerea n re!ist a complicaiilor cirozei 7epatice #i a terapiei lor o%ser!m c aceast %oal este marcat de numeroase complicaii ceea ce face ca prognosticul s fie n general rezer!at. 5cesta este mai %un n cirozele compensate pentru a de!eni rezer!at n ciroza decompensat cu !arice esofagiene. 288 sau 4$* sunt complicaii care ntunec #i mai mult prognosticul acestor %olna!i.
T"'.'2*$. ( 4#"&:*# ;*!'.#4*

E!oluia cirozei 7epatice are un caracter progresi! iar dezorganizarea structural este ire!ersi%il de aceea msurile terapeutice nu pot realiza !indecarea %olna!ului dec"t prin nlocuirea ficatului %olna!. I%iecti!ele tratamentului sunt+ - .ndeprtarea agentului etiologic (alcool !irus) - Iprirea e!oluiei - >eninerea strii de compensare #i inacti!itate a cirozei - 4re!enirea decompensrilor #i a complicaiilor - )ratamentul complicaiilor atunci c"nd apar. 5stfel putem grupa tratamentul cirozei 7epatice n cinci grupe+ 5. M1% "# )* &")#$ -*$*"'( (igieno6dietetice) 0 aplica%ile tuturor cirozelor indiferent de etiologie. 6Repausul este necesar n cirozele decompensate #i n cazul apariiei complicaiilor. 4acienii cu ciroze compensate #i pot desf#ura acti!itatea cu e!itarea eforturilor exagerate. Repausul postalimentar n clinostatism poate fi indicat dup masa principal. 65limentaia este n general normal cu pre!enirea constipaiei. Restricii apar n pri!ina consumului de alcool proteine lic7ide #i sare+ - 5lcoolul este interzis n orice form de ciroz.
,3A
8onsumul de proteine la cirotici fr encefalopatie este de ,gELg corpEzi= la denutrii fr encefalopatie cantitatea poate cre#te iar n caz de encefalopatie u#oar sau medie se reduce la 2/ 0 '/gEzi #i se exclude n encefalopatiile se!ere. - 8onsumul de lic7ide nu !a dep#i , 1 0 2 litriEzi. - 8onsumul de sare !a fi redus la 2 0 'gEzi mai ales la pacienii cu ascit. 5stfel n ciroza compensat pacienii pot duce o !ia c!asinormal dar cu e!itarea eforturilor prelungite repaus fizic mai ndelungat. 5lcoolul este total contraindicat. 9ieta !a fi c!asinormal cu aport proteic glucidic lipidic #i !itaminic normal. )ratamentul cirozei decompensate necesit un repaus fizic prelungit. *e !or trata e!entualele complicaii dup sc7emele descrise mai sus. $. T"'.'2*$. *.#&(&-#4. )ratamentul cirozei 7epatice poate fi etiologic
atunci c"nd a!em o cauz cunoscut+ 6.n cirozele perfect compensate de etiologie !iral se poate ncerca tratamentul anti!iral (:ami!udina n etiologia $ #i -nterferon R Ri%a!irin n etiologia !iral 8). -n ciroza 7epatic !iral $ se poate administra lami!udin. 68$4 terapia cu acid ursodeoxicolic 6.n ciroza autoimun 0 corticoterapia sau azatioprina (-muran). C. T"'.'2*$. !'.&-*$#4 68orticoterapia. .n ciroza autoimun compensat administrarea de prednison '/ 0 3/mg poate duce la ameliorri semnificati!e.)erapia se continua apoi cu azatioprin. )ratamentul cu corticoizi poate fi eficient #i n cirozele alcoolice mai ales n perioadele de acti!itate sau n 7epatitele alcoolice acute supraadugate. 65cizii %iliari (,/6,1 mgELg corpEzi) sunt indicai n cirozele %iliare primiti!e dar pot aduce ameliorri #i n cirozele alcoolice #i !irusale mai cu seam n formele colestatice (acid ursodeoxicolic 3x21/mgEzi). 6>edicatia 7epatoprotectoare sau troficele 7epatice nu modific e!oluia %olii. 6*uplimentrile !itaminice #i gsesc justificarea n cazul deficitelor. 5stfel !itamina F este puin eficient n sc7im% !itaminele $3 $,2 sunt utile la pacienii cu neuropatie. .n anemii megalo%lastice se poate administra acid folic.
,'/
Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv 9. T"'.'2*$. ( 4&2!(#4'<##(&" (discutat anterior)
E. T"'$%!('$. ( ;*!'.#4.
,',
BOLI HEPATICE PRIN MECANISM IMUNOLOGIC I. CIROAA BILIAR PRIMITIV D*+#$#<#*

8iroza %iliar primiti! (8$4) are o etiologie necunoscut e!olu"nd cu colestaz cronic distrucie progresi! a ductelor %iliare intra7epatice inflamaie portal #i e!oluie final spre ciroz #i insuficien 7epatic. -nflamaia intereseaz cile %iliare intra7epatice fiind denumit #i colangit distructi! nesupurat. 4entru prima dat PalLer raporteaz asocierea ntre 8$4 #i anticorpii anti6mitocondriali (55>) care !or fi folosii ulterior ca marLeri diagnostici.
E!#)*2#&(&-#*
$oala este rsp"ndit mai ales n populaia al% reprezent"nd p"n la 2( din cazurile de deces ale cirozei. Este mai rsp"ndit la femei raportul femeiE%r%ai fiind de 3E,.
E.#&!'.&-*$*:1
Du se cunoa#te etiologia 8$4. Du s6a putut e!idenia factorul iniial ;trigger< ce declan#eaz cascada de e!enimente imunologice. :eziunile 7epatice sunt rezultatul a dou fenomene+ ,. 9istrucia nesupurati! a ductelor %iliare (mediat de limfocite). .n 8$4 apare o ductopenie adic reducerea numrului de canalicule %iliare interlo%ulare p"n la dispariia complet. 2. :eziuni 7epatocitare induse de acizii %iliari primari #i secundari care n concentraii crescute sunt 7epatotoxici. 8$4 se asociaz cu o serie de %oli autoimune precum+ dermatomiozita lupusul eritematos sclerodermia tiroidita autoimun poliartrita reumatoid. 5nomaliile imunitare intereseaz am%ele tipuri de imunitate+ 5. Bmoral. -g> seric este crescut mult n serul %olna!ilor cu 8$4 apr"nd un numr mare de anticorpi. 5stfel 55> (anticorpi anti mitocondriali) sunt prezeni la A16,//( dintre cazuri. $. 8elular. *unt prezente granuloamele #i infiltratul limfocitar n ficat precum #i anergia la testele cutanate. )oate aceste reacii imunologice duc cu timpul la distrucia ductelor %iliare interlo%ulare #i septale. I dat cu distrugerea lor apar
,'2
colestaz fi%roza #i n final ciroza. 8analiculele %iliare distruse nu au capacitatea de regenerare spre deose%ire de 7epatocite care au o capacitate infinit de regenerare. 4roximal de canaliculele %iliare distruse apare retenia %iliar. 8a rezultat al aciunii toxice a srurilor %iliare apar leziuni de tip ;piece6meal necrosis<.
M&"+&!'.&(&-#*
8$4 parcurge 7istologic patru stadii acestora corespunz"ndu6le un anumit ta%lou clinic+ 6*tadiul - (portal colangit). 6*tadiul -- (periportal). 6*tadiul --- (septal precirotic). 6*tadiul -@ (cirotic).
T'0(& 4(#$#4
Tumate din pacienii diagnosticai sunt asimptomatici dar la toi sunt prezente semnele de colestaz+ cre#terea fosfatazei alcaline #i gama6 glutamil transpeptidaza. .n formele simptomatice de%utul este insidios. Blterior apar pruritul icterul fatiga%ilitatea pigmentarea melanic a tegumentelor xantelasma steatoreea 7epatosplenomegalia #i mala%sor%ia !itaminelor F 5 #i 9 (sindrom 7emoragipar tul%urri de !edere dureri osoase fracturi spontane osteoporoz).
D#'-$&%.#4
!indromul colestatic+ cresc fosfataza alcalin gama6 glutamiltranscreptidaza %iliru%ina seric n am%ele componente acizii %iliari serici (acidul colic) #i lipidele serice (mai ales colesterolul). Imunologic) caracteristic este cre#terea 55> la un titru mai mare de ,E'/ c7iar din stadiul asimptomatic la A/6A1( din cazuri. Imagistic) ecografia #i tomografia nu ne dau date specifice.
E=&( <#*
8$4 e!olueaz progresi! supra!ieuirea medie n fazele diagnosticate asimptomatic fiind de peste ,/ ani iar la cele simptomatice de aproximati! G ani. I dat cu apariia cirozei #i a !aricelor esofagiene prognosticul de!ine mai rezer!at. I posi%il stadializare clinic a 8$4 este+ - asimptomatic
,'3
simptomatic anicteric simptomatic icteric ciroz.
T"'.'2*$.
)ratamentul 8$4 este focalizat pe trei o%iecti!e terapeutice+ ,. >anifestrile datorate colestazei 2. 4rocesul imun 3. 8iroza 7epatic propriu6zis 6./ratamentul manifestrilor colestatice 64ruritul este sindromul cel mai suprtor= se ncearc ameliorarea lui cu+ colestiramin 3x'gEzi feno%ar%ital la pruritul refractar iar pe termen scurt 0 anti7istaminicele fototerapia cu ultra!iolete antagoni#tii opiaceelor #i corticosteroizii. :a formele la care tratamentul medicamentos este ineficace se poate tenta plasmafereza. 6*teatoreea se reduce prin scderea grsimilor din alimente #i tratamentul deficitului de !itamine liposolu%ile. 6Isteodistrofia (osteoporoza osteomalacia) se trateaz prin suplimentare de calciu #i !itamin 9. <./ratamentul procesului autoimun 65cidul ursodeoxicolic (B985) ,/6,1mgELg corpEzi este cel mai eficient tratament mai ales n stadiile - #i --. B985 se administreaz pe durata ntregii !iei. 5cidul ursodeoxicolic este medicamentul de elecie n terapia 8$4. -n ultima !reme prognosticul 8$4 s6a ameliorat odat cu utilizarea pe termen lung a B985. =./ratamentul cirozei Este identic cu cel descris anterior. )ransplantul 7epatic este o alternati! terapeutic la 8$4 clasa 87ild64ug7 $ #i 8.
II.
COLANGITA SCLEROAANT
,''
D*+#$#<#*
8olangita sclerozant primiti! (8*4) este o afeciune inflamatorie fi%rozant primiti! a cilor %iliare at"t intra6 c"t #i extra7epatice conduc"nd la ciroz %iliar #i insuficien 7epatic.
C('%#+#4'"*
5. $. 8olangita sclerozant se clasific n+ 4rimiti! asociat cu afeciuni autoimune sau pertur%aii imunologice neasociat cu alte afeciuni *ecundar. 8auza este cunoscut+ litiaza cii %iliare principale colangiocarcinom c7irurgie %iliar n antecedente pancreatit cronic.
E.#&!'.&-*$*:1
8*4 se asociaz cu o serie de afeciuni cele mai frec!ente fiind rectocolita (1/6G1() %oala 8ro7n (16,/() pancreatita (162/() sarcoidoza. Cactorii patogenetici implicai sunt doar ipotetici de natur infecioas toxic sau imunologic.
M&"+&!'.&(&-#*
8*4 este o colangit cronic fi%roas #i stenozant care distruge progresi! canalele %iliare ajung"ndu6se la ductopenie #i la o insuficien a excreiei %iliare. >orfologic exist patru stadii+ - *tadiul - 0 7epatit portal - *tadiul -- 0 fi%roz periportal - *tadiul --- 0 fi%roz septal #i necroz n puni - *tadiul -@ 0 ciroz %iliar.
T'0(& 4(#$#4
9e%utul este insidios su% forma unor 7epatopatii cronice colestatice marcate de complicaii %iliare (durere fe%r angiocolit). 8linic apar icter durere prurit scdere n greutate astenie fe%r. Bnele forme asimptomatice au fost diagnosticate la %olna!i cu rectocolit la care
,'1
fosfataza alcalin a fost crescut iar colangiografia endoscopic retrograd (ER84) a e!ideniat modificri caracteristice ale ar%orelui %iliar.
D#'-$&%.#4
Biologic apar semnele unei colestaze cronice cu cre#terea fosfatazei alcaline a transaminazelor gama6glo%ulinelor (-g>) la H/6H1( prezena anticorpilor antineutrofilici #i p5D85. Diagnosticul imagistic este diagnosticul de elecie. *e poate ncepe explorarea cu examinarea R>D efectundu6se 4&('$-#&/RMN/ ( care e!ideniaz modificrile cilor %iliare printr6o metod nein!azi!. C&('$-#&-"'+#' *$)&%4&!#41 "*."&-"')1 >ERCP? !a demonstra urmtoarele modificri caracteristice ale ar%orelui %iliar+ - stenoze difuze multifocale separate prin poriuni puin sau deloc dilatate - a%sena dilataiei deasupra unui o%stacol - srcia ramificaiilor %iliare intra7epatice - iregulariti parietale cu aspect de franjure cu deose%ire pe cile %iliare extra7epatice - aspect pseudodi!erticular al cii %iliare principale. Diagnosticul morfologic este adesea nerele!ant.
E=&( <#*
E!oluia 8*4 este dificil de pre!zut fiind se!er la formele simptomatice #i greu de definit la cele asimptomatice. 8omplicaiile 8*4 cu e!oluie ndelungat sunt+ ciroza cu toate complicaiile care deri! din ea sindromul colestatic (steatoree mala%sor%ia !itaminelor liposolu%ile osteoporoza). 5lte complicaii specifice sunt+ litiaza %iliar la 3/( din cazuri #i colangiocarcinomul (un risc de '6,/().
T"'.'2*$.
6./ratamentul colestazei (!ezi 8$4). <./ratamentul complicaiilor. *e refer la tratamentul+ angiocolitei. *e administreaz anti%iotice cu spectru larg fr a fi necesar administrarea lor profilactic= stenozelor se!ere. 9ilatarea lor se face endoscopic cu sonde cu %alona# #i e!entual proteze aplicate endoscopic sau percutan= formrii de calculi. )ratamentul este c7irurgical n cazurile simptomatice=
,'3
apariia colangiocarcinomului. )ratamentul este c7irurgical+ fie rezecie segmentar fie transplant 7epatic ortotopic (I:)). =./ratamentul colangitei sclerozante '. &edical: - 5geni imunosupresi!i+ corticoizii nu au fost eficieni n 8*4 la fel #i azatioprina #i ciclosporina. *ingurul preparat eficient pare a fi metotrexatul. - 5cizi %iliari 0 acidul ursodeoxicolic (B985) pare a fi cel mai promitor tratament administ"ndu6se o doz de ,162/ mgEzi pe termen lung. B. $ndoscopic: 5cesta const n tratament dilatator al stenozelor cu sond cu %alona# #i e!entual protezare. (. (hirurgical: 8onst n inter!enii de drenaj %iliar la 8*4 simptomatice operaii cu numeroase complicaii #i riscuri crescute. 5lt indicaie dec7irurgie este colangiocarcinomul. )ransplantul 7epatic n 8*4 este o indicaie pri!ilegiat fiind recomandat n ineficiena inter!eniilor de drenaj cu numeroase episoade angiocolitice sau colangiocarcinom. -
,'G
BOLILE HEPATICE METABOLICE EREDITARE I. HEMOCROMATOAA PRIMAR D*+#$#<#*

2emocromatoza primar este o tezaurismoz feric sistemic ce se caracterizeaz prin stocarea de fier n organe parenc7imatoase (ficatul n mod special) #i prin apariia de+ ciroz 7epatic dia%et za7arat (%ronzat) pigmentarea cutanat artropatie afectare cardiac #i 7ipogonadism. >ai este numit #i Jdia%etul %ronzat< deoarece asociaz 7epatopatia cu dia%etul za7arat #i coloraia specific a pielii.
E.#&!'.&-*$*:1
Etiologia &emocromatozei primare nu este cunoscut. *e descrie #i o form secundar c"nd se produce suprancrcarea organismului cu fier+ %oli eritrocitare (anemie sidero%lastic talasemia major) ingestie oral de fier %oli 7epatice cronice (ciroza alcoolic porfiria cutanat tardi!). *e poate produce #i o suprancrcare parenteral cu fier prin transfuzii 7emodializ cronic. 9epozitarea fierului n ficat se coreleaz cu !"rsta 7epatotoxicitatea depinde de durata expunerii #i concentraia fierului n ficat. 5ceast 7epatotoxicitate a fierului se face direct asupra sintezei de colagen cu afectarea microsomilor duc"nd la moartea celulei sau prin afectarea peroxidrii lipidelor din mem%rana lisosomal cu fragilizarea ei #i moartea celulei. 5cumularea fierului n ficat se face progresi! ncep"nd cu zona periportal e!ideniindu6se microscopic cu coloraia 4earls. Blterior apare fi%roza #i mai t"rziu ciroza.
M&"+&!'.&(&-#'
8iroza din 7emocromatoz este de tip micronodular. Cierul depozitat se e!ideniaz prin coloraia 4earls.
T'0(& 4(#$#4
*imptomatologia apare cel mai frec!ent dup '/63/ de ani la %r%ai (raportul %r%aiEfemei este de 1E, 0 HE,). )riada clasic a simptomatologiei clinice din 7emocromatoz este+
,'H
-epatomegalie. >anifestrile 7epatice apar timpuriu n special 7epatomegalia care apare din faza asimptomatic. .n stadiile terminale se dez!olt ciroza cu splenomegalie icter #i ascit. 2. Dia(et za&arat. 5pare la 1/63/( din cazuri fiind rezultatul toxicitii fierului pe celulele %eta6insulare. 2E3 din pacieni sunt insulinodependeni. 3. Pigmentarea tegumentelor. 5pare n fazele naintate ale %olii #i intereseaz mai ales zonele expuse. *e datoreaz excesului de melanin #i nu depozitrii fierului n tegumente. 5lte manifestri asociate triadei sunt+ - 8ardiace+ insuficien cardiac congesti! ca expresie a cardiomiopatiei dilatati!e. - 5rtropatia simetric de o%icei metacarpofalangian interfalangian proximal afect"nd coloana #i genunc7ii. - Endocrine+ insuficien gonadic scderea li%idoului #i amenoree.
,.
D#'-$&%.#4
4rincipalele explorri se adreseaz meta%olismului fierului. 5stfel n 7emocromatoz apar+ - cre#terea coeficientului de saturaie a transferinei peste '1(= - cre#terea feritinei serice peste 2//ngEml la %r%at #i peste 21/ngEml la femei= - cre#terea sideremiei peste ,G1 g(= - excesul de fier din esuturi. *e poate e!idenia prin coloraia 4earls pe fragmente %ioptice sau tomografic calcul"nd cantitatea de fier din ficat sau prin R>D. *unt afectate #i alte pro%e 7epatice dar nespecific pentru 7emocromatoz.
E=&( <#*
E!oluia %olii este lung supra!ieuirea medie fiind de 1 ani din momentul diagnosticului. >oartea se produce prin insuficien 7epatic sau cardiac complicaiile dia%etului za7arat #i cancerul 7epatic (risc crescut). 4rognosticul %olii este fa!ora%il n caz de diagnostic #i tratament precoce #i de!ine rezer!at n stadiul de ciroz 7epatic.
T"'.'2*$.
,'A
Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv A. Diet. *e exclud alimentele %ogate n fier (spanac ficat) #i alcoolul #i
se contraindic medicamentele care conin fier. B. Medicamentos - Cle%otomia este terapia cea mai eficient= se practic ,62 #edineEsptm"n (31/61// ml s"ngeE#edin) cu scopul de a elimina 21/mg Ce E#edin. :a %olna!ii simptomatici sunt necesare G/ de fle%otomii efectuate n 263 ani. 8riteriile de apreciere a fle%otomiei sunt+ scderea 7ematocritului cu 16,/( su% !aloarea normal a coeficientului de saturare a transferinei cu fier su% '1( #i a feritinei serice su% 1/ngEml. 9up atingerea acestor o%iecti!e se !or efectua 263 fle%otomiiEan pentru ntreinere. - 5genii c7elatori de fier se indic la pacienii cu sindroame anemice sau cu insuficien renal cronic. 9esferoxamina (9esferal) d %une rezultate fiind administrat intra!enos sau su%cutan ,62gEzi se poate asocia cu ,//62//mg acid ascor%ic. C. /ratament profilactic - 4rofilaxia primar se face prin sfat genetic #i identificarea persoanelor cu risc pe %az de 2:5 sau antecedente familiale. - 4rofilaxia complicaiilor se face n faza asimptomatic a %olii prin excluderea alcoolului #i a alimentelor #i medicamentelor %ogate n fier precum #i prin administrarea de ageni c7elatori pentru a pre!eni acumularea fierului n esuturi.
II.
BOALA EILSON D*+#$#<#*
Este o tezaurismoz descris de Pilson caracterizat prin depunerea de cupru n esuturi #i apariia de manifestri 7epatice neurologice oculare (inelul Faiser6Cleisc7er) #i n alte organe (rinic7i oase tegumente). $oala este genetic cu transmisiune autosomal recesi!.
E.#&!'.&-*$*:1
.n %oala Pilson au loc dou anomalii importante+
,1/
6.!cderea sintezei de ceruloplasmin nu este primar n %oala Pilson ci mai degra% secundar anomaliilor meta%olice. <.!cderea eliminrii (iliare de cupru. .n %oala Pilson nu se produce o a%sor%ie crescut a cuprului alimentar ci o scdere a eliminrii %iliare ceea ce explic %ilanul poziti!. 8uprul se gse#te n plasm su% dou forme+ legat de ceruloplasmin (A/microg() #i li%er (,/ microg(). .n %oala Pilson cuprul cre#te mult peste aceast concentraie p"n la ,//microg( difuz"nd din spaiul !ascular n esuturi unde produce leziuni celulare. Cicatul este primul organ n care se acumuleaz
M&"+&!'.&(&-#*
8iroza 7epatic n %oala Pilson este de tip macronodular. -niial apare steatoza 7epatic #i ulterior infiltraii cu mononucleare. 8uprul este concentrat n lisosomi #i poate fi e!ideniat prin coloraie cu acid ru%eanic. *e constat leziuni #i la ni!elul sistemului ner!os #i rinic7ilor.
T'0(& 4(#$#4
:a jumate dintre pacieni primele simptome apar la adolescen doar la ,( dintre %olna!i de%utul se face dup 1/ ani. \i aici se descrie o triad de manifestri clinice+ 6.-epatice= sunt primele manifestri dar nu sunt specifice= astfel apar 7epatomegalia splenomegalia icter stelue !asculare ascit #i alte complicaii ale cirozei. 2epatita acut fulminant cu anemie 7emolitic reprezint o alt modalitate de de%ut al %olii. *e semnaleaz icter progresi! ascit insuficien 7epatic #i renal. Cenomenul este similar cu intoxicaiile acute cu cupru prognosticul fiind se!er decesul sur!enind n c"te!a zile. >anifestrile clinice #i de la%orator sunt comune cu 7epatitele acute !irale. 2epatita cronic apare la !"rsta de ,/63/ ani cu e!oluie ulterioar spre ciroz. <.Aeuropsi&ice= apar la adultul t"nr #i constau n mi#cri coreiforme sindrom 4arLinson tremurturi care se accentueaz la mi#cri intenionale tul%urri de mers disartrie. $rusc pot aprea modificri psi7ice manifestate prin neadaptare la colecti!itate deteriorarea capacitii intelectuale. >ai rar+ anxietate scderea memoriei sau c7iar manifestri de tip sc7izofrenic.
,1,
=. culare+ *e datoreaz depunerii de cupru n mem%rana descement de la periferia corneei #i apar su% forma unui inel cenu#iu6%run sau !erzui patognomonic (inelul Faiser6Cleisc7er). 5lte manifestri 0 excesul de cupru din tegumente #i oase se nsoe#te de simptome #i semne datorate suferinei acestor organe+ pigmentarea tegumentelor mai ales la ni!elul gam%elor demineralizarea oaselor.
D#'-$&%.#4
-
Pro(ele (iologice+ *cderea ceruloplasminei serice (!alori normale+ 2/6'/ mg() 8re#terea excreiei de cupru n urin (!.n. su% '/microgE2'ore iar n %oala Pilson peste ,//microgE2' ore)= 8re#terea cuprului seric= 8re#terea cantitii de cupru din ficat (pe %iopsie)= 5lterarea nespecific a pro%elor 7epatice.
F&"2* 4(#$#4*
*e descriu trei forme clinice n funcie de manifestrile clinice dominante+ ,. 2epatic 2. 2epato6neurologic 3. Deurologic. 2epatita acut fulminant cu anemie 7emolitic este o posi%ilitate de de%ut al %olii Pilson sau de e!oluie dup ntreruperea tratamentului cu 96penicilamin duc"nd la deces n c"te!a zile.
E=&( <#*
$oala Pilson netratat are o e!oluie rapid. *u% tratament afectarea 7epatic #i neurologic se amelioreaz e!ident. 8omplicaiile sunt identice cu cele din ciroza 7epatic. :a pacienii cu %oala Pilson netratat decesul se produce dup ,1 ani. Corma neurologic are prognosticul cel mai se!er. :a cei cu 7epatit fulminant prognosticul este se!er c7iar #i cu tratament. 9e asemeni ciroza 7epatic n %oala Pilson are un prognostic se!er.
T"'.'2*$.
,12
6.Diet. 8onst n scderea aportului de cupru la , 1mgEzi prin excluderea alimentelor %ogate n cupru (scoici ficat nuci cacao legume #i ap cu coninut crescut de cupru). <.Medicamentos. 96penicilamina ,62gEzi este un agent c7elator ce reduce cuprul li%er toxic din s"nge #i cre#te eliminarea sa urinar. *e asociaz cu 21/mgEzi de !itamin $3. 5dministrarea de zinc reduce a%sor%ia intestinal a cuprului (2x1/mg zinc elementarEzi su% form de sruri). =./ransplantul &epatic. Este indicat n dou situaii+ 7epatita acut fulminant asociat cu 7emoliz #i ciroza 7epatic decompensat ce nu rspunde la agenii c7elatori. >.Profila,ia. Este dificil de realizat %oala fiind ereditar. *e realizeaz prin sfatul genetic #i prin profilaxia secundar la 7omo6 #i 7eterozigoi n faza asimptomatic prin tratament cu c7elatori.
,13
TRANSPANTUL HEPATIC
*copul transplantului 7epatic este de a prelungi durata #i a creste calitatea !ieii la pacienii cu %olii 7epatice n stadiul final. )ransplantul 7epatic se adreseaz cirozelor 7epatice n stadii terminale #i cazurilor de insuficien 7epatic acut. .n ultimii 2/ de ani s6au efectuat numai n *B5 mai mult de 2/./// de transplante 7epatice numrul lor fiind asemntor #i n Europa. )ot mai multe centre de transplant 7epatic ( #i de alte organe) apar n lume. .n centre cu %un experien n transplantul 7epatic supra!ieuirea la , an posttransplant este de peste H1( iar la 1 ani peste H/(. 4rincipalul tip de transplant 7epatic este OLT (ortotopic li!er transplantation). 5cesta const din prele!area ficatului de la donator cada!ru (aflat n moarte cere%ral) #i transplantarea lui la primitor (pacientul %olna! n stadiul terminal al unei 7epatopatii). Cicatul transplantat !a fi pus la donator n locul ficatului %olna! care este explantat.
I$)#4'<##(* ."'$%!('$. ( # ;*!'.#4

8ondiiile clinice pentru care transplantul 7epatic ofer un potenial de ani suplimentari de !ia reprezint indicaia clar pentru transplantul 7epatic. I%.&"#4 principalele indicaii pentru transplantul 7epatic au fost+ 6ciroza %iliar primiti! 6colangita sclerozant 6atrezia congenital de ci %iliare extra7epatice 6insuficiena 7epatic acut. )oate aceste condiii ofer o supra!ieuire de lung durat. .n acela#i timp aceste afeciuni nu sunt foarte frec!ente. 9in cauza frec!enei mari n ultimul timp principalele indicaii pentru I:) le reprezint ciroza 7epatic !iral 8 #i $ c"t #i ciroza alcoolic (dup un se!raj de minimum 3 luni). 9up Registrul 5merican de transplant 7epatic (BDI*) n *B5 principalele indicaii de transplant au fost+ ,.8iroza 7epatic post6!iral 8 2.8iroza 7epatic alcoolic 3.8iroza criptogenetic (fr etiologie descoperit) '.8iroza %iliar primiti! 1.-nsuficiena 7epatic acut 3.8iroza 7epatic autoimun
,1'
G.8iroza mixt alcoolic #i post6!irusal H.8olangita sclerozant. C#"&:' ;*!'.#41 =#"'(1 C reprezint la ora actual principala indicaie de transplant 7epatic a!"nd n !edere numrul mare de persoane infectate cu !irus 8. 9up acest transplant majoritatea pacienilor (aprox.A/() rm"n infectai cu !irus 8 #i aprox.'1( au e!idena 7istologic de 7epatit la 362/ de luni posttransplant. 5proximati! 21( din pacieni !or face 7epatit cronic dar n ciuda acestei rate nalte de recuren succesul pe termen scurt #i mediu al transplantului la pacienii cu !irus 8 este %un. C#"&:' ;*!'.#41 4 =#" % B este foarte frec!ent n unele arii (5sia). 4ost6transplant infecia grefei este regul la pacienii care a!eau replicare !irusal pretransplant (5tg 2$eR sau 9D5 2$@ R). -storia natural a 7epatitei $ post6transplant este destul de proast cu apariia cirozei 7epatice sau c7iar a 7epatocarcinomului n mai puin de 263 ani. 9e aici o%ligati!itatea tratrii post6transplant la pacienii cu !irus $ replicati! cu di!erse terapii (imunoglo%uline anti62$s pe termen lung sau asocierea acestora cu :ami!udina). 5ceast terapie post6transplant este foarte costisitoare (p"n la ,/./// B*9 n primul an) ceea ce face foarte dificil managerierea transplantului la pacienii cu !irus $. :a cazurile tratate n acest mod supra!ieuirea post6transplant se apropie de cea a altor cazuri de transplant.
A(*-*"*' 2&2*$. ( # )* ."'$%!('$.

4acienii propu#i pentru transplant 7epatic se afl pe o list de a#teptare care este proprie fiecrui 8entru de transplant. 9eoarece numrul pacienilor ce a#teapt transplantul 7epatic este n continu cre#tere identificarea celor cu cea mai e!oluie postoperatorie este foarte important. )ransplantul 7epatic !a fi efectuat la pacienii cu %oal 7epatic ire!ersi%il nainte ca deteriorarea pacientului s reduc #ansa de succes terapeutic #i s creasc costul transplantului. S#. '<## 4'"* #2! $ ."'$%!('$. ( ;*!'.#4 la pacieni cu ciroz sunt+ encefalopatia 7epatic ire!ersi%il ascita refractar la diuretice peritonita %acterian spontan s"ngerare !ariceal repetat necontrola%il endoscopic sindromul 7epato6renal coagulopatia se!er 7ipoal%uminemia #i 7iper%iliru%inemia se!er. 9eoarece prezena acestor semne identific pacienii cu risc crescut de supra!ieuire redus se impune e!aluarea de urgen n !ederea transplantului 7epatic #i punerea pacientului pe o list de a#teptare.
,11
Encefalopatia 7epatic refractar la lactuloz #i metronidazol este asociat cu o mortalitate la un an de ,16'/(. 5scita refractar la diuretice este gre!at de o mortalitate de 1/6 H/( la un an. :a aceste cazuri )-4* (trans jugular portosistemic s7unt) poate prelungi supra!ieuirea dar durata de !ia a s7unt6ului este redus prin frec!enta ocluzionare #i totodat preul de cost este nalt. 4eritonita %acterian spontan este relati! comun n cirozele a!ansate #i este adesea recurent. Ciecare episod este gre!at de o mortalitate de p"n la 1/(. .n general pacienii pot fi pu.i pe o list de a#teptare pentru transplant c"nd au un scor 87ild64ug7 peste G (clasa $) dar ei trebuie pu.i la un scor 87ild64ug7 mai mare de ,/. .n momentul deciziei ca un pacient s fie pus pe lista de a#teptare pentru I:) se !a ncepe o e!aluare clinico6%iologic identific"ndu6se e!entualele contraindicaii pentru transplant. E!aluarea condiiilor socio6 economice n care trie#te pacientul c"t #i e!aluarea factorilor psi7ologici !or fi e!aluate #i ele. 4acientul tre%uie s cunoasc n ntregime decizia de terapie aleas #i s6#i dea acordul con.tient asupra transplantului. 4acientul propus pentru transplant 7epatic !a face un consult cardiologic (EFG ecografie cardiac RE6 coronarografie) radiografie pulmonar teste %iologice+ 5tg 2$s anti 28@ anticorpi anti citomegal !irus anti 2-@ 449 eco 9oppler 7epatic #i a !aselor 7epatice 8) (sau R>D) 7epatic (pentru determinarea !olumului 7epatic #i descoperirea unor e!entuale 7epatocarcinoame ce au complicat ciroza 7epatic). )estarea psi7ologic este #i ea o%ligatorie pentru a !erifica compliana pacientului la terapia permanent post6transplant. )impul mediu de a#teptare pe lista de transplant este n *B5 #i Europa de @est de '6H luni. 4acientul de pe lista de a#teptare !a fi !zut lunar de medicul 7epatolog. 4acienii de pe lista de a#teptare !or fi transplantai n ordine cronologic dar in"nd seama #i de se!eritatea %olii. E!aluarea final pentru transplant !a fi fcut n orele de dinainte de I:). 4osi%ilitile moderne de prezer!are a ficatului permit conser!area un timp de ,26,3 ore de la recoltare. .n orele pretransplant receptorul !a fi supus unui examen clinic #i %iologic amnunit care s rele!e e!entualele modificri aprute de la ultima e!aluare.
I$% +#4#*$<' ;*!'.#41 '4 .1

5lturi de indicaia cronic de transplant (ciroza 7epatic n stadiile finale) insuficiena 7epatic acut este o alt indicaie de transplant.
,13
-nsuficiena 7epatic acut reprezint o stare caracterizat prin degradarea rapid a parametrilor 7epatici la un pacient fr istoric de patologie 7epatic. *e traduce prin encefalopatie 7epatic icter s"ngerri profuze. 4rincipalele cauze de insuficien 7epatic acut sunt+ 67epatite !irale acute (5 $ 9 suprapus pe $ non65 non6$ E) 6postmedicamentoase+ paracetamol izoniazid tetraciclin cocain etc. 67epatita autoimun acut 6steatoza 7epatic acut din sarcin 6intoxicaia cu ciuperci (5manita p7alloides) 6sindromul ReMe 6etc. )erapia unei insuficiente 7epatice acute se face prin msuri suporti!e. )otu#i mortalitatea n aceste cazuri este foarte mare de aceea transplantul 7epatic reprezint o soluie terapeutic ideal. *upra!ieuirea posttransplant la aceste cazuri poate dep#i A/(. *ingura pro%lem o reprezint necesitatea gsirii unui donator exact n momentul necesar ceea ce nu este totdeauna posi%il. /ransplantul pentru ciroza alcoolic reprezint o pro%lem socio6 economic important. 5!"nd n !edere numrul mare de ciroze 7epatice alcoolice (mai ales n unele ri cum ar fi Crana de exemplu) se pune pro%lema moral a ;consumrii ; unui ficat donat pentru un pacient adicti! (n dauna unui pacient cu ciroz post!irusal). 9ac ns pacientul este sevrat etanolic de peste < luni #i testarea psi7ologic do!ede#te soliditatea a%stinenei etanolice pacientul poate fi pus pe o lista de a#teptare pentru I:). .n timpul c"t se afl pe lista de a#teptare pacientul cu ciroz alcoolic !a fi !erificat la domiciliu de asistena social #i c7iar inopinat prin alcoolurie pentru un e!entual consum nerecunoscut de alcool. .n momentul n care pacientul este descoperit cu un consum de alcool c7iar ocazional !a fi scos de pe lista de a#teptare pentru I:). Costul transplantului &epatic este relati! mare dar a!"nd n !edere c sal!eaz !iei #i e!it costurile suplimentare ale tratrii unor ciroze 7epatice complicate este o opiune terapeutic necesar. 8ostul transplantului 7epatic difer de la ar la ar #i de la un sistem sanitar la altul. 4reul transplantului se compune din+ 6preul e!alurii pre6transplant 6preul testelor din orele de dinainte de transplant
,1G
6preul necesar procurrii ficatului de transplantat (susinerea donatorului aflat n moarte cere%ral teste speciale necesare pentru donator) 6preul actului operator de transplant 7epatic 6costul spitalizrii pre6 #i postoperatorii 6costul medicaiei post6transplant (n faza acut #i cronic) 6preul dispensarizrii cronice post6transplant. .n ,AAA s6au efectuat primele transplante 7epatice la *pitalul Cundeni din $ucure#ti (4rof. -rinel 4opescu #i ec7ipa). 9up un nceput ezitant #i rezultate nu foarte ncurajatoare n anul 2//, rata de succes a cazurilor de transplant 7epatic a crescut foarte mult oferind perspecti!e clare pentru transplantul 7epatic din Rom"nia. )otu#i la ora actual numrul de donatori cada!ru n Rom"nia este redus de aceea #i numrul de transplante la ni!el naional este mic. Colosirea unei pari a ficatului donatorului !iu (li!ing related transplantation) poate reprezenta o rezol!are a penurie de donatori cada!ru n Romania.
I)*$.#+#4'"*' !&.*$<#'(#(&" )&$'.&"#

9onatori de organe pot fi persoanele aflate n statusul de moarte cerebral. Este !or%a de o%icei de cazuri cu traumatism cere%ral prin accidente rutiere accidente !asculare cere%rale gra!e. >oartea cere%ral se sta%ile#te printr6o serie de teste neurologice complexe #i prin lipsa acti!itii electrice n mod repetat pe EEG. Ec7ipa care sta%ile#te diagnosticul de moarte cere%ral este diferit de ec7ipa de transplant #i este compus dintr6un neurolog (neuroc7irurg) un reanimator #i e!entual un medic legist. :egislaia rom"n n !igoare pri!ind transplantul de organe reglementeaz c donarea de organe poate fi fcut doar cu acceptul scris al aparintorilor cei mai apropiai. 9e aici n multe cazuri c7iar dac ar exista un e!entual donator de organe de multe ori acceptul familiei nu poate fi o%inut. *er!iciul de terapie intensi! unde se gse#te un potenial donator !a anuna 8entrul de transplant care ncepe demersurile pentru un e!entual transplant de organe. 9up sta%ilirea diagnosticului de moarte cere%ral se ncearc o%inerea de ctre coordonatorul de transplant (care nu face parte din ec7ipa c7irurgical de transplant) acordului familiei. 5locarea unui e!entual organ pentru transplant se !a face n urmtoarea ordine+ 6centrul local n primul r"nd
,1H
6centrul zonal apoi 6la ni!el naional ulterior . 4rioritate la transplant o au + 6insuficiena 7epatic acut= 6ciroza 7epatic cu complicaii se!ere care pun imediat n pericol !iata pacienilor= 6ciroza 7epatic din clasa 87ild64ug7 8.
D*4#:#' )* 4&2!'.#0#(#.'.*
9ac n cazul transplantului renal este necesar o compati%ilitate 2:5 n cazul transplantului hepatic este necesar doar o compatibilitate 1n sistemul 'BE. I alt necesitate este aceea a compati%ilitii ca dimensiuni a ficatului donat cu talia receptorului. .n cazul unui ficat donat mare #i un receptor de talie mic se poate face transplantarea doar a unui lo% 7epatic (ajustarea c7irurgical a ficatului transplantat). I !ariant de transplant 7epatic este %!(#. (#=*" ."'$%!('$.'.#&$ care const n mprirea ficatului n dou (split) #i transplantarea la doi receptori (adesea lo%ul drept la un adult #i lo%ul st"ng la un copil). .n ultimul timp din cauza unui numr tot mai mic de donatori cada!ru #i a numrului cresc"nd de primitori de pe lista de a#teptare a aprut un nou tip de transplant+ (#=#$- "*('.*) ."'$%!('$.'.#&$ (donarea de o%icei a lo%ului 7epatic st"ng de la un donator !iu= este !or%a n genere de donarea de la un printe la propriul copil sau ntre alte rude). )e7nica este rsp"ndit n Taponia unde precepte religioase mpiedic transplantul de la cada!ru dar ea se extinde #i n Europa #i *B5.
T*;$#4' !"&!"# /:#%1 ' ."'$%!('$. ( #

.n momentul apariiei unui e!entual donator aflat n starea de moarte cere%ral #i o%inerea acceptului familiei pentru donare ec7ipa de prele!are se deplaseaz la locul unde se afl donatorul #i n condiii de strict sterilitate c7irurgical prele!eaz organele decise (pentru care s6a o%inut acceptul familiei). Cicatul prele!at se conser! prin acoperire cu g7ea #i cu ajutorul unor soluii conser!ante (soluie Pisconsin). 8u ajutorul unei cutii frigorifice o%i#nuite se transport la locul unde se !a efectua transplantul. .ntre timp ec7ipa de transplant a con!ocat primitorul #i se face o ultim e!aluare a acestuia. 8are este rolul B1$4## )* &"-'$* 6# cum este ea organizat? Ea este o structur administrati! care se ocup cu descoperirea e!entualilor
,1A
donatori (n general n *er!iciile de )erapie intensi!) o%inerea acordului familiei #i apoi a transportului organului de donat. .n $anca de organe nu exist organe efecti!e timpul de conser!are a ficatului cordului sau rinic7ilor fiind de ordinul orelor. Cicatul poate fi conser!at cu soluii conser!ante (soluie Pisconsin Euro68ollins) #i g7ea p"n la ,26,3 ore. Este ideal o transplantare ns c"t mai rapid la locul de transplant pentru a nu se produce degradarea !aria%il a ficatului donat. Ec7ipa de transplant !a explanta ficatul primitorului exist"nd o faz a7epatic de c"te!a minute c"nd se utilizeaz o pompa !eno6!enoas de circulaie extracorporeal. 9up prepararea (e!entuala ajustare n dimensiuni) ficatului donat acesta !a fi pus n locul !ec7iului ficat %olna! (I:)). Reamintim c n transplantul 7epatic singura compati%ilitate necesar intre donator #i primitor este cea n sistemul 5$I ceea ce face relati! facil alegerea compati%ilitii. 87irurgical se !or reface anastomozele !asculare ale !enei ca!e inferioare ale !enei porte #i ale arterei 7epatice (ultima este cea mai important deoarece o anastomoz nereu#it !a duce la isc7emie #i la pierderea ficatului donat)= se reface #i anastomoza %iliar (termino6 terminal sau anastomoza coledoco6jejunal). 9urata unei inter!eniei c7irurgicale de transplant 7epatic este de 36G ore depinz"nd de situaia anatomic local a receptorului dar #i de experiena ec7ipei c7irurgicale. 9up inter!enie pacientul transplantat ajunge n 5)- unde tre%uie respectate condiii de antisepsie riguroas pentru a e!ita infeciile intraspitalice#ti la un pacient care !a fi imunodeprimat prin terapia post6 transplant. 4rincipalele pro%leme ce pot aprea posttransplant sunt reGetul acut .i cronic #i infeciile (la un pacient imunodeprimat).
M*)#4'<#' !&%./."'$%!('$.
5dministrarea medicaiei post6transplant are ca scop de a e!ita rejetul acut sau cronic al ficatului transplantat. .n general medicaia standard este format din+ 64rednisolon 68iclosporin (sau mai nou )acrolimus) 65zatioprin (-muran). 4rednisolonul se administreaz nc din timpul anesteziei apoi dozele se !or scdea progresi! de la 3// mg la 2/ mg n primele 2 sptm"ni.
,3/
8iclosporina se administreaz deja intraoperator apoi se continu cu administrare i.!. pentru c dup 3 zile s se treac la administrare oral (Deoral). 9oza administrat se !a ajusta pe %aza ni!elului seric (determinarea ciclosporinemiei). 5zatioprina se !a administra oral din ziua a6---6a n doza de ,6, 1 mgELg corpEzi. 'dministrarea cronic a acestei medicaii se !a face dup externarea pacientului const"nd n general din administrarea de 4rednisolon (2/ mgEzi la nceput ca dup c"te!a luni s se scad progresi! p"n la 16,/ mgEzi) 8iclosporina (n doz care s dea o ciclosporinemie de ,//621/ ngEml) #i azatioprina (-muranul) ,6, 1 mgELg corpEzi (renun"ndu6se la azatioprina cam la A luni post6transplant). . sau 4"&$#4. *emnele clinice ale "*H*. ( # '4 . sunt+ astenia fe%ra dureri n 7ipocondrul drept icterul iar cele %iologice+ cre#terea transaminazelor e!entual apariia colestazei. 8onfirmarea se face prin %iopsie 7epatic. )erapia rejetului acut se face cu doze mari de prednisolon i.!. (1//mgEzi) iar n cazul lipsei de rspuns cu IF)3 cu glo%uline anti6 timocite (5)G5>) sau cu micofenolat mofetil. Bnele studii au artat c tratarea post6transplant a pacienilor cu )acrolimus n loc de 8iclosporina reduce numrul cazurilor de rejet. R*H*. ( 4"&$#4 apare mult mai insidios #i se manifest de o%icei la mai mult de 3 luni post6transplant. 8auzele pot fi o dozare inadec!at a medicaiei imunosupresoare isc7emia 7epatic prin trom%oza parial a arterei 7epatice infecia cu !irus citomegalic. 8onfirmarea diagnostic se face prin %iopsie 7epatic. 4acientul tre%uie informat ntotdeauna naintea transplantului asupra faptului c !a tre%ui s ia toat !iaa medicaie imunosupresoare. 9e#i azatioprina se poate scoate dup aprox. A luni iar la unele cazuri cu e!oluie fa!ora%il #i 4rednisolonul totu#i administrarea ciclosporinei (sau a tacrolimusului) !a fi continuat toat !iaa. reprezint o alt pro%lem serioas deoarece pot compromite ntregul efort al ec7ipei de transplant. Ciind !or%a de un pacient puternic imunosupresat pot aprea infecii %acteriene sau !irale. 4entru infeciile bacteriene se !or lua msuri se!ere de igien post6transplant iar n caz de apariie !or fi tratate cu doze adec!ate de anti%iotice (de preferin dup anti%iogram). .n a%sena unei profilaxii
,3,
R*H*. ( !&%./."'$%!('$. poate s fie '4
I$+*4<##(* !&%./."'$%!('$.
anti!irale poate aprea reacti!area n primele sptm"ni post6transplant a infeciei herpetice (oral sau genital) care se trateaz cu 5ciclo!ir oral a infeciei cu (-tomegalovirus (de o%icei se face profilaxia post6transplant cu Ganciclo!ir) sau cu varicella,zoster virus. nfeciile fungice pot aprea #i ele la pacieni imunodeprimai #i sunt destul de dificil de tratat (5mp7otericin $). :a pacienii transplantai pentru o 7epatopatie !iral $ (n special formele replicati!e 5tg 2$eR sau 9D562$@ R) n a%sena unei profilaxii adec!ate infectarea ficatului grefat este regula. E!itarea acestei infecii se face prin administrarea de imunoglo%uline anti 2$s (2$-G) ncep"nd din faza a7epatic a transplantului #i continu"ndu6se apoi W la longue. .n ultimul timp se ncearc com%inarea acestor imunoglo%uline cu un agent anti!iral (lami!udina) care este mai ieftin #i mai accesi%il #i care !a continua apoi terapia singur dup prima lun post6transplant. 4ost6transplant !accinrile cu !irusuri !ii (c7iar atenuate) !or fi contraindicate. 8elelalte !accinri pot fi administrate. @accinarea antigripal anual este recomandat pacienilor transplantai.
A(.* 4&2!(#4'<## !&%#0#(*

transplantai sunt +
ce pot aprea la pacienii
/4&2!(#4'<##(* ='%4 ('"* /4&2!(#4'<##(* 0#(#'"*. Complicaiile vasculare sunt reprezentate de isc7emia 7epatic n caz de anastomoz !ascular (7epatico67epatic) inadec!at sau n caz de trom%oz a arterei 7epatice. 5ceste complicaii !asculare necorectate rapid (angioplastie sau c7irurgie) !or duce la pierderea grefei necesit"nd retransplantarea. Complicaiile (iliare sunt reprezentate de stenozarea anastomozei %iliare termino6terminale #i necesit rezol!are endoscopic (dilatarea stenozei prin ER84) sau c7irurgical. Rata de complicaii %iliare post6 transplant poate merge de la 1 la 3/( depinz"nd de experiena ec7ipei c7irurgicale #i de anatomia local n momentul transplantului. .n nc7eiere reamintim c supra!ieuirea post6transplant 7epatic n centre cu experien este de aproximati! A/( la un an #i de H/6H1( la 1 ani cu o calitate a !ieii %un #i cu ni#te costuri accepta%ile (dac g"ndim la economia pe care o facem e!it"nd tratarea multiplelor complicaii gra!e ale cirozei a!ansate). Educaia medical #i ci!ic ce are ca scop cre#terea numrului de donatori apariia unor noi te7nici de transplant (li!ing related
,32
transplantation) !or permite sal!area unui numr tot mai mare de pacieni cu ciroz aflai n faza terminal a %olii.
,33

Curs de Gastroenterologie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs de Gastroenterologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

IOAN SPOREA

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE TIMIOARA CLINICA DE GASTROENTEROLOGIE SI HEPATOLOGIE

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

CLINICA DE GASTROENTEROLOGIE SI HEPATOLOGIE UNIVERSITATEA DE FARMACIE TIMIOARA MEDICIN I

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

REFLU@UL GASTRO/ESOFAGIAN D*+#$#<#*.

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

E=&( <#*, 4&2!(#4'<##

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv -

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

TULBURARILE MOTORII ESOFAGIENE

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

SPASMUL DIFUA ESOFAGIAN I ESOFAGUL HIPERPERISTALTIC >NUTCRACBERESOPHAGUS?

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

GASTRITA CRONIC H. PDLORI POAITIV

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL D*+#$#<#*

E!#)*2#&(&-#' (4*" ( # !*!.#4

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

T"'.'2*$. ( 0&(## (4*"&'%*

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

DISPEPSIA FUNCTIONALA D*+#$#<#*

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

E.#&!'.&-*$#' )#%!*!%#*# + $4<#&$'(*

C('%#+#4'"*' )#%!*!%#*# + $4<#&$'(*

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

T"'.'2*$. ( )#%!*!%#*# + $4<#&$'(*

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

T'0(& ( 4(#$#4 '( 4'$4*" ( # -'%."#4

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

T'0(& ( '$'.&2&!'.&(&-#4 '( 4'$4*" ( # -'%."#4

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

D#'-$&%.#4 ( 4'$4*" ( # -'%."#4

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE >INFLAMMATORD BOEEL DISEASE? D*+#$#<#*

RECTOCOLITA ULCERO/HEMORAGIC D*+#$#<#*

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

REFLU@UL GASTRO/ESOFAGIAN D+#$#<#.

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL D+#$#<#

E!#)2#&(&-#' (4" ( # !*!.#4

T"'.'2$. ( 0&(## (4"&'%*

DISPEPSIA FUNCTIONALA D+#$#<#

E.#&!'.&-$#' )#%!!%## + $4<#&$'(

C('%#+#4'"' )#%!!%## + $4<#&$'(

T"'.'2$. ( )#%!!%## + $4<#&$'(

BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE >INFLAMMATORD BOEEL DISEASE? D+#$#<#

RECTOCOLITA ULCERO/HEMORAGIC D+#$#<#

BOALA CROHN D+#$#<#

D#'-$&%.#4 ( )#+"$<#'( se face cu+

D#'-$&%.#4 ( )#+"$<#'( '( 4'$4" ( # ) 4&(&$

COLONUL IRITABIL D+#$#<#

BOALA CELIAC D+#$#<#

DEFICITUL DE DIAAHARIDAAE >DEFICITUL DE LACTAAA? D+#$#<#

DEFICITUL DE LACTAAA E!#)2#&(&-#

SINDROMUL DE MALABSORBTIE >SM? D+#$#<#

E.#&!'.&-$#' %#$)"&2 ( # ) 2'('0%&"0<#*

PANCREATITA CRONICA D+#$#<#

C('%#+#4'"' !'$4"'.#.(&" 4"&$#4

LITIAAA BILIARA E!#)2#&(&-#

E.#&!'.&-$#' (#.#':# 0#(#'"*

T"'.'2$. ( (#.#':# 0#(#'"*

HEPATITELE CRONICE D+#$#<#

E.#&(&-#' ;!'.#.(&" 4"&$#4*