Enteropatia Glutenica Definitie Afectiune enterala cronica produsa de intoleranta la gluten, caracterizata prin: Atrofia mucoasei intestinale (caracteristica

ca dar nespecifica) Malabsorbtie Ameliorare clinica prompta si spectaculoasa la regimul alimentar fara gluten

Sinonime: Enteropatie gluten indusa Boala celiaca a adultului Sprue celiac, sprue nontropical Steatoree idiopatica

EG nu este o boala autoimuna deoarece indepartarea peptidelor alimentare duce la ameliorarea si controlul afectiunii. EG nu este nici o alergie alimentara deoarece nu este mediata de IgE. Epidemiologie Afectiune ubicuitara. re!alenta " #.#$ % #.&' E(ista o !ariabilitate geografica gu!ernata de factori etnici si rasiali determinati genetic: albi ) negri si asiatici *rec!enta crescuta la populatia alba din +,- Europei Agregare familiala

.aportat la !arsta, incidenta este bimodala: /n !arf de incidenta in copilarie (0 $ ani) Al doilea !arf in decadele 1,2 Afectiunea a fost diagnosticata si a !arstnici (decadele 3,4)

Etiopatogenie *actori de mediu 5 *actori genetici 5 Mecanismele imune

*A678.I 9E ME9I/: Gluten " proteina din grau, secara, orz, o!az *ractiunile proteice to(ice sunt prolaminele reprezentate de gliadina (grau), secalina (secara), ordeina (orz), a!enina (o!az)

*A678.I GE+E7I6I Argumente clinice si epidemiologice:

EG se asociaza cu prezenta: - :;A de clasa I: :;A,A<, :;A,B4 - :;A de clasa a II,a: :;A,9=, :;A,9. *A678.I IM/+8;8GI6I .aspunsul imun umoral: Ac anti,gliadina: inter!in prin formarea de comple(e imune si acti!area complementului sau prin citoto(icitatea mediata celular Ac anti,endomisium Ac anti,>e>un .aspunsul imun celular: 6reste nr. de limfocite intraepiteliale: elibereaza cito?ine care lezeaza epiteliul Mecanism patogenic entru aparitia bolii este ne!oie ca: @ factorii de mediu (gliadina s.c.l.) sa actioneze asupra unui @ organism predispus genetic (:;A), declansand un @ raspuns imun aberant care sa @ distruga enterocitele. Anatomie patologica ;eziunile sunt cantonate numai la mucoasa intestinala Submucoasa, stratul muscular si seroasa nu sunt afectate ;eziunile sunt prezente in intestinul proximal (duoden, jejun); in formele se!ere pot interesa tot intestinul. Modificarile intereseaza: Epiteliul de suprafata (suprafata de absorbtie, !ilozitatile) Atrofie !ilozitaraA suprafata de absorbtie de!ine plata se reduce suprafata de absorbtie Enterocitele columnare sunt inlocuite cu celule cuboidaleBscuamoide Marginea in perie de la polul apical al enterocitelor este aplatizata 2

Enzimele implicate in digestia si absorbtia de la acest ni!el sunt mult reduse Epiteliul de suprafata este masi! infiltat cu limfocite Epiteliul glandular (criptele glandulare) Alungirea criptelor glandulare ;amina propria (corionul mucoasei) Infiltratie masi!a cu limfocite, plasmocite si mastocite

Triada caracteristica " Atrofia !ilozitara 5 :iperplazia criptala 5 Infiltrat inflamator cronic Anatomie patologica Gradarea leziunilor Cistopatologice: Gradul # " mucoasa normala Gradul < " atrofie !ilozitara usoara Gradul & " atrofie !ilozitara subtotala Gradul 1 " atrofie !ilozitara totala

Stadiile EG: Stadiul preinfiltrativ (tip 0): numai un infiltrat inflamator e(trem de obisnuit, foarte greu de diferentiat de aspectul normal. Stadiul infiltrativ (tip I): limfocite intraepiteliale in numar mic, !ilozitati de aspect normal. +u este insotit de malabsorbtie. Stadiul hiperplastic (tip II): cripte foarte largi cu infiltrat limfocitar intraepitelial. Stadiul destructiv (tip III): !ilozitatile dispar, mucoasa este plata. Stadiul atrofic (tip I ): are leziuni ire!ersibileA clinic, EG refractara la tratament.

Manifestari clinice 9epind de gradul de atrofie !ilozitara si de e(tinderea leziunilor -ariaza intre doua e(tremitati: Adulti asimptomatici sau cu manifestari nespecifice: astenie, fatigabilitate, anemie cronica, deficit ponderal Malabsorbtie globala: diaree, steatoree, meteorism, flatulenta, scadere ponderala, manifestari date de malabsorbtia principiilor alimentare specifice, !itaminelor si electrolitilor

9.p.d.! didactic e(ista: Manifetari digesti!e Manifestari non,digesti!e Boli asociate SIM 78ME 9IGES7I-E 9iareea

1#,3#' din pacienti *rec!enta scaunelor " <,<# B &2 C Scaune !oluminoase (2##,$## mlBzi), semiconsistente, de culoare descCisa, miros fetid,ranced, aspect cCitos, lucios sau spumos, aderente la peretii !asului, pluteste deasupra apei Mecanism: componenta osmotica (datorita malabsorbtiei globale a nutrimentelor care cresc incarcatura osmotica a continutului intestinal) si componenta secretorie (datorata e(cesului de lipide malabsorbite care sunt transformate prin actiune bacteriana in acizi grasi ce stimuleaza secretia de apa si electroliti la ni!elul colonuluiA si datorita acizilor biliari neresorbiti care stimuleaza secretia de apa si electroliti) Meteorismul, *latulenta () $# ') 9urerea abdominala (rar) Apetit crescut (care tinde sa acopere deficitele). .ar anore(ie.

SIM 78ME ED7.A9IGES7I-E Ma>oritatea reprezinta consecintele sd de malabs. Scadere ponderala Astenia fizica, fatigabilitatea (CipoE) Anemia (malabs. *e, B<&, A. folic) arestezii, crampe mm, tetanie, dureri osoase, fracturi pe os patologic (malabs. 6a, Mg, !it. 9) Sd Cemoragipar (ecCimoze, epista(is, Cematurie, Cemoragii digesti!e) (malabs. !it. E) Manifestari neuropsiCice: neuropatie periferica, parestezii, astenie, ata(ie, anomalii de sensibilitate, con!ulsii, iritabilitateBdepresie, calcificari occipitale, epilepsie, modificari comportamentale, atrofie cerebrala, dementa (carenta de tiamina, pirido(ina, ciancobalamina) :iper?eratoza si tulburari de acomodare !izuala la intuneric (deficit de !it. A) /lceratii aftoide recurente, glosita, stomatita angulara Anomalii menstruale B impotenta, infertilitate Edeme periferice, ascita (malabs. proteinelor)

Afectiuni asociate: 9ermatita Cerpetiforma: leziuni papulo,!eziculare pruriginoase 9F tip I Afectiuni autoimune tiroidiene (boala Gra!es, tiroidita autoimuna) Artrita reumatoida 9eficitul de IgA Boala Addison urpura trombocitopenica, Anemia Cemolitica autoimuna Sd. S>ogren 6olita colagenica Afectiuni Cepatice (Cepatita cronica, 6S , 6B )

Diagnostic paraclinic E( radiologic al IS (enteroclisma B ansdorf): Sensibilitate limitata 9ilatarea anselor intestinale, segmentarea, precipitarea si dilutia coloanei baritate, timpul de tranzit prelungit, disparitia desenului delicat mucosal (Gpena>ulH !ilozitar) si inlocuirea lui cu falduri mucosale ingrosate, distorsionate.

E(plorarea absorbtiei intestinale 7estul la 9,(iloza: +ormal: 9,(iloza (monozaCarid) se absoarbe preferential in intestinul pro(imal, este e(cretata in urina in proportie ) &$' in primele $ ore de la administrare. In EG: absorbtia este deficitara, reulta o e(cretie deficitara in urina 7estul de toleranta orala la lactoza (e!alueaza deficitul de dizaCaridaze). .ezultatul este poziti! cand glicemia creste cu mai putin de &# mgBd; dupa adm p.o. a $# g lactoza. 7estul respirator lactozaBCidrogen (e!alueaza deficitul de dizaCaridaze). .ezultatul este poziti! cand Cidrogenul din aerul e(pirat nu este mai mare de &# ppm dupa adm p.o. a lactozei.

E( materiilor fecale 9eterminarea grasimilor fecale (col. Sudan) 9eterminarea cantitati!a a grasimilor fecale Steatoree " pierderi ) I gBd;

Biopsia intestinala si Enteroscopia Biopsia " standardul de aur *ragmentele se prele!eaza cat mai distal de bulbul duodenal, cat mai aproape de ungCiul 7reitz, in cursul E9S Enteroscopia deceleaza: absenta !al!ulelor Eerc?ring in duodenul II, III si I- si in >e>unul superior, pliuri curbe paralele, aspect mozaicat al mucoasei, !asele superficiale bine !izibile.

7este imunologice(de screening) Ac anti,gliadina Ac anti,endomisium

Forme clinice *orma latenta: Mucoasa normala acientii !or dez!olta ulterior boala *orma asimptomatica: E(ista atrofie !ilozitara dar nu e(ista semne clinice *orma tranzitorie 9iscutabila *orma clinica e!identa: e(ista semnele digesti!e si e(tradigesti!e descrise *orma monosimptomatica simptome specifice numai pentru o malabsorbtie selecti!a *orma in care predomina afectiunile asociate Dg Diferential 6

Afectiuni intestinale celiac,li?e (atrofie !ilozitara) Sd de imunodeficienta (atrofia !ilozitara este subtotala, plasmocitele din lamina propria sunt absente, Ac anti,gliadina sunt absenti) Sprue tropical (calatorie in arii endemice) ;imfom intestinal (criptele !ilozitare sunt normale sau scurtate) Infestari parazitare (giardia lamblia, strongJloides) ;a copii, in dg. d. se impun: intoleranta la laptele de !aca, la proteinele din soia, peste etc.

Afectiuni care determina sd de malabs.: Boala KCipple (mJcobacterium a!ium intracellulare, macrofage GspumoaseH AS poziti!e in lamina propria) Boala 6roCn ancreatita cronica (dureri abd, .( abd simpla, eco, 67) Gastroenterita eozinofilica Sd de poluare bacteriana intestinala Sd F,E (gastrinom)

Complicatii Afectiuni maligne ;imfom de IS (limfom 7 difuz multifocal cu punct de plecare in limfocitele intraepiteliale): clinic " durere abd, scadere ponderala, manifestari de malabs in pofida dietei fara glutenA uneori: ocluzie, perforatie, Cemoragie Adenocarcinom de IS 6arcinom esofagian scuamos, faringian

Le>uno,ileita ulcerati!a nespecifica (enterita ulcerati!a cronica nongranulomatoasa) 9urere abd, perforatie cu peritonita, stenoze cu ocluzie intestinala, Cemoragie digesti!a 7ratament: 6S B rezectie cCirurgicala

Sprue refractar acienti non,responsi!i la dieta fara gluten Se incearca 6S sau imunosupresoare (AF7, ciclosporina A)

Tratament 9ieta fara gluten pe intreg cursul !ietii .aspunsul clinic apare dupa & % &< zile Ameliorarea Cistologica necesita luni B ani de dieta roblema " complianta la dieta (!oluntara sau in!oluntara) In formele refractare, se incearca 6S sau imunosupresoare 7erapia de corectare a deficitelor: 6alciu " $## % <### mgBzi A folic " $ % <# mgBzi -it B<& " < mgBzi 7

Sulfat feros " 1&$ ( 1 mgBzi -it 9 " <.&$ mgBzi sau $# ### unitatiBzi -it A " <## ### % &## ### unitatiBzi.

!iareea "ronica Definitie 9iareea cronica " sindrom caracterizat prin: Eliminarea ) 1 scauneBzi Scaune cu un continut ) de apa 6antitate ) &## gBzi materii fecale e o perioada ) 1 saptamani Simptome asociate: discomfort intestinal, dureri B crampe, senzatia de defecatie urgenta

-a fi diferentiata de : seudodiaree " mai multe eliminari de scaune zilnic, dar cantitatea totala 0 &## gBzi (in leziuni rectale si sd. de intestin iritabil) Incontinenta rectala " pierderi in!oluntare de materii fecale Fiziopatologie si Etiopatogenie *iziopatologic: 9IA.EEA " dezecCilibrul dintre cantitatea de apa si electroliti secretata si cantitatea de apa si electroliti absorbita

9inamica normala a absorbtiei si secretiei de apa si electroliti:

6lasificarea fiziopatologica a diareilor 9iaree osmotica sau malabsorbati!a (se produce prin diminuarea absorbtiei, din cauza cresterii presiunii osmotice intraluminale) 9iareea secretorie (secretia de apa si electroliti depaseste posibilitatile de absorbtie) 9iareea secundara cresterii presiunii Cidrostatice in circulatia mucosala siBsau stazei limfatice 9iareea secundara tulburarilor de motilitate 9iareea secundara leziunilor inflamatorii

Diaree osmotica sau malabsorbativa Se concentreaza in lumen un numar mare de molecule care nu pot difuza prin membrana enterala 6reste presiunea osmotica Apa se GmiscaH pasi! din sectorul !ascular in lumenul intestinal pentru ecCilibrarea presiunii osmotice 9

E(cesul de apa si electroliti din lumen induce diareea.

6auzele diareei osmotice: Ingestia in e(ces a unor compusi osmotic acti!i: ;a(ati!e: :idro(id sau Sulfat de Mg, Sulfat de +a, EG roduse care contin sorbitol, (ilitol sau manitol: guma de mestecat, produse dietetice Gsugar freeH Medicamente: lactuloza, lactitol 9eficite de absorbtie (congenitale sau castigate) ale unor produsi de digestie, care astfel raman in lumen si sunt osmotic acti!i: 9eficit de dizaCaridaze: lactaza, sucraza, izomaltaza, treCalaza Malabsorbtii congenitale de glucoza, fructoza, galactoza Insuficienta pancreatica (congenitala: fibroza cCisticaA sau castigata: pancreatita cronica) 9eficit de entero?inaza 9iminuarea suprafetei de absorbtie: intestin scurt, afectiuni inflamatorii, sd de poluare bacteriana

Aspecte clinice ale diareei osmotice: .aspunde la postul alimentar Are Ciatus osmotic: acumularea de substante osmotic acti!e nonabsorbabile face ca presiunea osmotica a continutului luminal sa fie mult mai mare decat cea calculata prin dublul sumei concentratiilor de +a si E. 8SM8;A.I7A7EA ;ASMEI " &M# mosmB?g % &((+a5E) mmolB; 6and Ciatusul osmotic ) <## mosmB?g, dg de diaree osmotica este sigur. Diareea secretorie Apare prin secretia e(agerata de apa si electroliti in lumenul intestinal

6auzele diareei secretorii: 7o(ine bacteriene din lumen: Actioneaza prin stimularea AM c: -ibrio cColerae, E 6oli enteroto(igen, 6ampilobcter >e>unii Actioneaza prin stimularea GM c: Nersinia enterocolitica, Elebsiella pneumoniae, 6lostridium difficile, E 6oli eptide neuro,, endo,, paracrine: Actioneaza prin stimularea AM c: -I (!ipom sau sd Kerner,morrison), secretina, glucagon Actioneaza prin efectori dependenti de 6a &5: serotonina (sd carcinoid), subst , neurotensina Mediatori inflamatori: Actioneaza prin stimularea AM c: GE & si G*&, bradi?inina, radicalii liberi de o(igen, A* (ultimii trei prin stimularea producerii de G) ;a(ati!e:

10

fenolftaleina, antracCinonice, bisacodil, o(ifenisatin, senna, alo, ricin, dioctil,sodium sulfonat Acizi biliari si AG (diaree colereica si diaree Cidro(iacida)

Diareea prin cresterea presiunii hidrostatice si limfatice: 6resterea pres Cidrostatice si limfatice duce la filtrarea apei si electrolitilor, respecti! a limfei, in lumen. In :7 apare o diaree usoara. In obstructiile limfatice se pierd cantitati mari de limfa. Diareea prin tulburari de motilitate Atat Cipermotilitatea cat si Cipomotilitatea pot produce diaree. :ipermotilitatea scurteaza timpul de tranzit intestinal @ scurteaza timpul necesar absorbtiei @ se elimina o cantitate sporita de materii fecale cu un continut mare de apa si electroliti. Se intalneste in Cipertiroidie si in tumorile carcinoide :ipomotilitatea genereaza diaree prin staza continutului intestinal cu poluare bacteriana si inducerea de leziuni inflamatorii. Diareea prin leziuni inflamatorii intestinale 9iareea apare prin e(sudarea plasmei, leucocitelor si sangelui (la care, adesea, se adauga alte mecanisme: stimularea secretiei intestinale, diminuarea absorbtiei, stimularea motilitatii). Se intalneste in: infectiile cu protozoare (Entamoeba Cistolitica), bacterii (SCigella, Salmonella, 6ampilobacter >e>unii, Nersinia enterocolitica, E 6oli) .6/:, B6 !# clinic al diareilor cronice Istoric (anamneza : Modul de debut: debut insidios cu diaree usoara, de lunga durata % cauze neinfectioase Aspecte epidemiologie: Aparitia diareei la mai multi membrii ai unei colecti!itati % diaree infectioasa Antecedente cCirurgicale: .ezectii gastrice, !agotomie, colecistectomie, rezectii intestinale, sunturi 6onsum de medicamente: Abuzul de la(ati!e, antiacide pe baza de Cidro(id de Mg, antibiotice (selecterea florei intestinale, micoze), medicatia cardiaca (diuretice, digitala) 8biceiuri alimentare ;egatura intre diaree si lapte, ciuperci etc % deficit de dizaCaridaze 6onsum e(agerat de guma de mestecat, produse dietetice Gsugar freeH % diaree prin abundenta de sorbitol :abitus se(ual: :omose(ualitatea, Ceterose(ualii cu mai multi parteneri % infectie :I-

11

!imptome asociate: *ebra: diaree infectioasa sau complicatii infectioase ale B6, .6/:, +eo colon Scadere in greutate: semnifica o afectiune organica si nu functioanala 6ongestie faciala: diareea din sd carcinoid, !ipom Manifestari articulare: in B6, .6/:, B KCiple (artralgii, artrite, SpA) 9ureri abdominale: are rele!anta diagnostica mica: poate lipsi in afectiuni se!ere (enteropatia glutenica, .6/:), in scCimb este frec!enta si mare in sd de colon iritabil

!d coprologic -olumul si consistenta scaunului 6antitate mare () I##,4## mlBzi) de consistenta apoasa % diaree secretorie Scaune e(plozi!e dupa ingestia de lapte sau dulciuri % deficitul de dizaCaridaze (lactaza, sucraza) 6antitati mai mici de materii fecale (&$#,$## g) % afectiuni inflamatorii intestinale, diferite tipuri de malabsorbtie +r de emisiuni de materii fecale Emisiuni frec!ente si in cantitati mari % diaree secretorie, .6/: se!era +r mic de emisiuni fecale in cantitate mica % afectiuni recto,sigmoidiene Aspectul scaunului 6onsistenta redusa 5 mucus, puroi, sange " .6/: B diaree infectioasa Steatoree % insuf pancreatica .epartizarea orara a emisiunilor de materii fecale 9iaree diurna si nocturna % diaree de cauza organica 9iaree strict diurna sau numai dimineata % sd de intestin iritabil .aspunsul la oprirea ingestiei de alimente ostul de 24,3& C normalizeaza scaunul in diareea osmotica (malabsorbtia de monoze: glucoza, fructozaA deficit de dizaCaridaze, diareea post!agotomie) si nu influenteaza diareea secretorie (sd carcinoid, !ipom, adenom !ilos) /n raspuns ecCi!oc se obtine in: colonul iritabil, alergia alimentara, colita microscopica, malabsorbtia de acizi biliari E" obiectiv 9esCidratarea In diareea cronica negli>ata ;eziuni cutanate 9ermatita Cerpetiforma % in enteropatia glutenica Sclerodermie % diaree prin tulburari ale IS igmentare cutanata % insuf 6S., B KCipple E(oftalmia

12

In Cipertiroidie E(aminarea abdomenului alpare: arii impastate, tumori Semne clinice de malabsorbtie specifice In diareea de lunga durata: semnele deficitelor de !itamine si minerale

Diagnosticul paraclinic E(aminarea materiilor fecale E( microscopic: leucocitele fecale se intalnesc in diareea infectioasa, B6, .6/:A ele nu apar in diareea osmotica si secretorie pura. E( coproparazitologic 6oprocultura 9eterminarea steatoreei (in sd de malabsorbtie)

Endoscopia digesti!a (rectosigmoidoscopia, colonoscopia) biopsie melanosis coli " abuz de la(ati!e In!estigatii Cematologice si biocCimice 7oate In diareea secretorie: CipoE,emie :ipoproteinemie, Ciposideremie, Cipocalcemie % in sd de malabsorbtie

E( radiologic Abdominal pe gol: stenoze cu acumulare de licCid si gaze in ansele intestinale, calcificari pancreatice Enteroclisma: B6 ileala, tumori de IS Irigografia: B6 colonica, .6/: (atunci cand colonoscopia nu s,a putut efectua)

7este specifice pentru dg malabsotbtiei 7estul cu 9,(iloza % malabsorbtia prin leziuni in >e>unul superior, poluare microbiana 7estul scCilling % pentru leziuni in ileonul terminal

Tratamentul diareei cronice 6orectarea dezecCilibrului Cidroelectrolitic si acidobazic .eCidratare i.!. cu sol. .inger (la <### ml cuprinde 2 mEO E 5 si &4 mEO bicarbonat de +a)

8prirea diareei si asigurarea confortului bolna!ului (tratament simptomatic) Scaderea nr de scaune: opiacee si anticolinergice 8piaceele: inCiba motilitatea gastrica si contractiile propulsi!e ale IS si colonului, stimuleaza absorbtia de apa si electroliti, inCiba secretia gastrica, pancreatica si biliara

13

;operamida (Imodium) & mg, &,2 cp luate dimineata sau de & oriBzi 9ipCeno(ilat (;omotil) $,&# mgBzi Anticolinergice: atropina, scobutil, propantelina (rar folosite datorita .A)

6resterea consistentei materiilor fecale 9iosmectita (Smecta): stimuleaza secretia de mucus, creste puterea de aparare a mucoasei intestinale, absorbtia gazelor Bismut subsalicilat ( eptobismol): stimuleaza secretia de mucus, absoarbe to(inele, efect antiinflamatorA mod de adm: & cp la fiecare 1# min, timp de 1,2 ore.

7ratamentul etiologic si patogenic 9iareea infectioasa: Antibiotice: cCinolone, apoi functie de coproculturi 9iareea secretorie: 8ctreotide (Sandostatin): inCiba secretia peptidelor si Cormonilor neuroendocrini (-I , calcitonina, serotonina)A indicat in tumori carcinoide, -ipom. Indometacin, acid acetil salicilic: inCiba sinteza de prostaglandine Cenotiazina: inCiba calmodulina si transportul calciuluiA inCiba adenilatciclazaA indicatii: Colera, !ipom, tumori neuroendocrine Blocante de calciu: efect antisecretor moderatA indicatii: tumori neuroendocrine, !ipom 6lonidina: agonist alfa,adrenergicA indicatii: diaree secretorie I : scad secretia acida gastricaA indicatii gastrinom (sd FE) 6romoglicat: inCiba eliberarea CistamineiA indicatii: mastocitoza sistemica 6iproCeptadina: agonist al serotonineiA indicatii: sd carcinoid. articularitati % 9iareea osmotica 9iaree care raspunde la post 6auze : !ezi slide,ul anterior (la(ati!e, sorbitol, deficienta de dizaCaridaze etc)

EG, produse alimentare cu

articularitati % 9iareea indusa de acizii biliari 7ipul I In rezectii de ileon terminal sau inflamatii de la acest ni!el AB neabsorbiti a>ung in colon, stimuleza secretia de apa si electroliti si diminua absorbtia.

7ipul II Apare in malabsorbtia primara de AB in care lipsesc congenital receptorii ileali pentru AB

7ipul III 9iareea care apare dupa colecistectomie B !agotomie tronculara

14

articularitati % 9iareea secretorie 6aracteristici: 6antitatea de emisiuni fecale ) <### mlBzi *ecale apoase Materiile fecale nu contin produse patologice: mucus, puroi, sange 9upa un post de &2,24 C diareea continua nemodificata 8smolaritatea materiilor fecale este egala cu osmolaritatea plasmei, fara Ciatus osmotic. 6onditii etiologice: !ezi slide,ul anterior -ipom: sd K9:A (PaterJ diarCeea CJpo?aliemia anaclorCidria) % diaree apoasa se!era Sd carcinoid: diaree apoasa, inrosirea episodica a fetei Glucagonom: tumora din celulele alfa pancreatice % diaree blanda (&$' din pacienti) si eritem cutanat necrolitic migrator (frec!ent) Mastocitoza sistemica: diaree secretorie prin CiperCistaminemie % Cipersecretie acidaA infilrtrarea cu mastocite a peretelui intestinal cu atrofie !ilozitara, malabsorbtie, steatoree. Adenom !ilos: diaree secretorie cueliminri de apa si potasiu ($## % 2### mlB&2 C)A rectosigmoidian. Abuzul de la(ati!e: poate asocia CipoEaliemie, desCidratare 9iaree alergatorilor de cursa lunga 9iaree secretorie Maratonisti Mecanism: iscCemia mezenterica secundara redistributiei sangelui din circulatia splanCnica in circulatia periferica poate elibera peptide si Cormoni (gastrina, -I , motilina) care produc diaree. 6linic: 9iaree apoasa, urgenta de defecatie, greata, !arsaturi, crampe abdominale difuze 9iareea prin tulburari de motilitate :ipermotilitatea intestinala Sd carcinoid (subst stimulatoare: serotonina) :ipertiroidismul (subst stimulatoare: tiro(ina) 6arcinomul medular de tiroida (subst stimulatoare: calcitonina) in cadru ME+: ME+ IIa: (sd Sipple): asociat cu adenom de S. si adenom de paratiroida ME+ Iib (sd SCim?e): asociat cu feocromocitom si neurofibromatoza Sd dumping postgastrectomie

:ipomotilitatea intestinala 9iabet (scaune apoase, in cantitate mare, diurne si nocturne, cu scadere progresi!a in greutateA e(ista o multiplicare e(cesi!a a bacteriilor in tractul digesti! superior, insuficienta pancreatica cu steatoree). 7ratament: antibiotice, pro#inetice (cisaprid $

15

:ipotiroidism Sclerodermie Amiloidoza

Sd de $ala%sor%tie Definitie Sd de mala%sor%tie (S$): 7otalitatea simptomelor care apar ca urmare a tulburarilor din cursul digestiei intraluminale si mucosale, in captarea si transportul enterocitar si in li!rarea in circulatia sanguina sau limfatica a unuia sau mai multor produse rezultate din procesarea intestinala a principiilor alimentare, substantelor minerale si !itaminelor.

$aldi#estia: 7ulburarea digestiei intraluminale sau mucosale (este o componenta a

SM). $alasimilatia: Este un concept mai larg decat malabsorbtia deoarece presupune in plus fata de aceasta si utilizarea in scopuri energetice su plastice a principiilor alimentare la ni!el celular si molecular.

Insuficienta intestinala: .eprezinta imposibilitatea intestinului de a mentine o stare de nutritie adec!ata. In mare masura se suprapune peste malabsorbtia globala (forma cea mai se!era de SM) cu malasimilatie

Fiziopatologie 6ompartimentele anatomice si functionale in care se desfasoara absorbtia: 9igestia luminala si mucosala (in lumenul si marginea in perie a IS) Absorbtia produsilor finali ai digestiei si tra!ersarea enterocitului cu sau fara procesarea lor ;i!rarea produselor catre circulatia sang!ina sau limfatica 7ulburarea acestor procese genereaza: Mal,digestie Mal,absorbtie Mal,transport Maldigestia .eprezinta tulburarea functiei de digestie care se produce in lumen, iar pentru glucide si proteine si in marginea in perie a enterocitului. Micro!ilii care apar pe membrana apicala a enterocitelor: Inaltime " < Qm

16

;argime " #.#4 Qm /n enterocit are <### % 1### micro!ili @ suprafata de absorbtie creste de <2,2# ori % e suprafata luminala a micro!ililor se gaseste glicocali(ul (filamente de glicoproteine) cu functie enzimatica ,dizaCaridaze (digestia glucidelor), dipeptidaze B oligopeptidaze (digestia proteinelor) si functie non,enzimatica (receptori pentru !it. B<&, acizii biliari, 6a &5A transportori de glucoza, AA, dipeptide etc)

Malabsorbtia Manifestarile clinice ale malabsorbtiei corespund cu o scadere cantitati!a si calitati!a a suprafetei de absorbtie sub o !aloare critica. Suprafata de absorbtie se multiplica de I## de ori fata de cea a unui cilindru obisnuit datorita urmatoarelor structuri anatomice: -al!ulele coni!ente (maresc supraf de abs de 1 () -ilozitatile (de <# () Micro!ilii (de &# () Mal,transportul Malabsorbtia apare din cauze legate de transportul deficitar al nutrimentelor prin: circulatia sanguina (malabs. pentru proteine si glucide): 6resterea presiunii capilare din :7 sau staza !enoasa (tromboze, compresiuni tumorale). circulatia limfatica (malabs. pentru lipide): Staza limfatica din di!erse afectiuni. Fiziopatologia speciala a !M Malabsorbtia Cidrocarbonatelor Malabsorbtia proteinelor Malabsorbtia lipidelor Malabsorbtia !itaminelor Malabsorbtia metalelor Malabsorbtia hidrocarbonatelor 9ate generale: :idrocarbonatele din alimentatie: Amidon, 9izaCaride (zaCaroza, sucroza, lactoza), MonozaCaride (fructoza, glucoza, sorbitol) olimeri pentru care nu e(ista enzime intestinale care sa le Cidrolizeze: celuloza, lignina, pectina. 9igestia Cidrocarbonatelor: 9igestie luminala: amilaza (sali!ara, pancreatica) 9igestia mucosala (la marginea in perie):

17

9izaCaridaze: sucraza, izomaltaza, maltaza, glicoamilaza, lactaza, florizin Cidro(ilaza, treCalaza Absorbtia Cidrocarbonatelor: :idrocarbonatele se absorb sub forma de monoze: glucoza, galactoza, frucoza Eliberarea in circulatia sanguina Monozele sunt eliberate din enterocit in lamina propria de unde patrund in circulatia sanguina prin porii capilarelor mucoasei.

$&'!IGESTI& !I(&)&*I!E'+* 6lasificare etiopatogenica: Maldigestia lactozei: 6ongenitala: Absenta congenitala a lactazei: se manifesta de la nastere 9eficitul de lactaza al adultului: se manifesta ) $ ani (rasa non,alba) sau in adolescentaBadult (la europeni) 9eficitul secundarBcastigat de lactaza: Apare in toate in>uriile care se produc asupra mucoasei intestinale: Gastroenterite infectioase Sd de poluare bacteriana Boala celiaca Enterita regionala Enterita radica 7ulburari de motilitate: Cipertiroidism .ezectii intestinale

Maldigestia sucrozei si izomaltozei Idem: congenitala sau secundara B castigata Maldigestia treCalozei

*iziopatologia maldigestiei dizaCaridelor: ;ipsa digestiei dizaCaridelor alimentare duce la acumularea lor in IS care genereaza un efect osmotic: trecerea apei din sectorul !ascular in lumenul intestinal. Acumularea de licCid in IS produce simptomele maldigestiei de dizaCaride: balonari, borborisme, garguimente. In colon: flora bacteriana transforma dizaCaridele alimentare in monozaCaride (glucoza, galactoza, fructoza) pe care epiteliul colonic nu le poate absorbi, insa ele sunt si mai acti!e osmotic si duc la cresterea cantitatii de licCid intraluminal. Enzimele bacteriene transforma, apoi, monozaCaridele in acid lactic si, ulterior, in bio(id de carbon, apa, AG cu lant scurt (care pot fi absorbiti de colonocite), dar acidul lactic stimuleaza motilitatea colonica si apare diaree acida.

*orme clinice ale maldigestiei dizaCaridelor: ;A67AFA 9eficienta congenitala de lactaza: 18

9iagnosticul paraclinic: 9eterminarea p:,ului fecal (0 I in maldigestia dizaCaridelor) 9eterminarea presiunii osmotice: e!identiaza Ciatusul e(istent intre osmolaritatea materiilor fecale recoltate si cea calculata in functie de concentratia electrolitilor () $# m8sm este sugesti!a pentru diareea osmotica) 7estul de toleranta al lactozei. 9eterminarea Cidrogenului in aerul e(pirat dupa ingestia de lactoza. 9eterminarea cantitati!a a acti!itatii lactazei pe tesutul obtinut prin biopsie >e>unala. 7ratamentul maldigestiei de lactoza: 9ieta prin testarea tolerantei la lactoza (lapte, iaurt, branza, ingCetata, ciocolata)

*orme clinice ale maldigestiei dizaCaridelor: S/6.8FA , IF8MA;78FA 6linic: 9iaree si desCidratare care apar in momentul introducerii zaCarului sau amidonului in alimentatie

$&'&,S+*,TI& -*+TEI.E'+* roteinele alimentare: Aportul alimentar normal " <.$,& gBzi proteine roteine animale B !egetale, sursa unica pentru cei 4 AA esentiali ce nu pot fi sintetizati de organismul uman 9igestia proteinelor: 9igestia intraluminala: Stomac: proteoliza gastrica (pepsina I si II secretate de celulele principale gastrice sub forma inacti!a de pepsinogen I si II) Intestin: proteazele pancreatice (tripsinogen, cCimotripsinogen, proelastaza, procarbo(ipeptidaza A si B) 9igestia mucosala (la marginea in perie): eptidaze (entero?inaza) Absorbtia si transportul AA, di, si tripeptidelor Se face la ni!elul membranei apicale a enterocitelor Metabolizarea intracelulara a AA, di, si tripeptidelor si eliberarea AA in circulatia generala:

9iminuarea B Absenta enzimelor pancreatice proteolitice: 6auze congenitale: *ibroza cCistica (Muco!iscidoza) 6auze castigate: ancreatita cronica ancreatectomii ;ipsa stimulului Cormonal al secretiei e(ocrine pancreatice: in rezectii intestinale, leziuni enterale inflamatorii se!ere (boala 6roCn), enteropatia glutenica (nu se mai secreta secretina, pancreozimina) Inacti!area intraluminala a enzimelor proteolitice:

19

Sd Follinger,Ellison: enzimele sunt inacti!ate de p:,ul acid indus de secretia acida in e(ces 9iminuarea proteazelor din marginea in perie: 6auze congenitale: 9eficienta de entero?inaza 6auze castigate: Afectiuni inflamatorii acute si cronica ale IS (enterite infectioase, boala 6roCn) Enteropatia glutenica Sd de intestin scurt 7ulburari de absorbtie a AA: Boala :artnup Boala scutecelor albastre 6istinuria Aminoaciduria Iminoglicinuria: blocarea prolinei si Cidro(iprolinei. 6linic: iminoglicinurie, fara alte simptome.

$&'&,S+*,TI& 'I-I!E'+* ;ipidele alimentare 2#,$#' din ratia calorica zilnica 7rigliceride, fosfolipide, colesterol

9igestia lipidelor: Intraluminal: 7ransformari fizico,cCimice: emulsionarea si micelizarea. Apoi, atacul enzimatic (digestia lipidelor pana la AG si glicerol).

9igestia lipidelor in ca!itatea bucala: masticatie si amestecul cu sali!a Atacul enzimatic: lipaza linguala 9igestia lipidelor in stomac: 6ontinua emulsionarea lipidelor prin miscarile antrului Atacul enzimatic: lipaza gastrica 9igestia lipidelor in duoden si IS: Amestecul cu secretia biliara Amestecul cu enzimele lipolitice pancreatice 2 enzime lipolitice pancreatice: lipaza, carbo(il,esteraza, procolipaza si profosfolipaza A

rodusele finale ale digestie lipidelor sunt: AG, glicerolul, monogliceridele, lisolecitina, colesterolul

entru lipide nu e(ista o digestie mucosala, la marginea in perie (glicocali()

20

Etapele absorbtiei produsilor de digestie ai lipidelor: 6aptarea produsilor digestiei de catre membrana apicala a enterocitelor si intrarea acestora in celule Etapa intracelulara (resinteza trigliceridelor, lecitinei si esterificarea colesterolului) Asamblarea lipoproteinelor si li!rarea lor in circulatie

$&'&,S+*,TI& IT&$I.E'+* )I!*+S+'/,I'E &"I!/' 0+'I" Acidul folic " acidul pteroil,glutamic Surse alimentare: *ructe, !egetale. 6ele mai bogate " legumele cu frunze !erzi (salata, spanacul, asparagus, brocoli), lamaile, pepenii, bananele si ciupercile. 6arne: !iscere (ficat, rinicCi)

9igestia: la marginea in perie. Este inCibata de alcool, salazopirina, contracepti!e

Absorbtia: la >e>un. Este diminuata de anticon!ulsi!ante (fenitoina, carbamazepina), de conditii care cresc p:,ul luminal (gastrita atrofica, insuficienta pancreatica), de afectiunile IS (B6, E,p gluten, rezectii intest) si congenital (rar).

rocesarea enterocitara si li!rarea in circulatie. Enzima " 9iCidrofolat reductaza Este inCibata de antifolice (M7D, trimetoprim, triamteren) Administrarea de leuco!orin suplineste blocarea diCidrofolat reductazei

7ransportul sanguin si stocarea in tesuturi 7ransportorul plasmatic " proteina 8 parte se elimina prin ficat, prin bila si este reabsorbit in IS (ciclul enteroCepatical a. folic) 7oate cauzele care duc la intreruperea ciclului enteroCepatic sunt urmate de scaderea concentratiei serice de a folic

IT&$I.& ,12 ("I&."+,&'&$I.&) Surse alimentare: oua (galbenus), produse lactate, !iscere (ficat, rinicCi), moluste si fructe de mare. entru producerea semnelor clinice de a!itaminoza B<& este ne!oie de lipsa aportului pe o perioada de 2,$ ani.

Malabsorbtia !it B<& se poate produce prin:

21

Anomalii ale timpului gastric (+ormal: in stomac cobalamina se combina cu proteina .A *actorul intrinsec *i este sintetizat de celulele parietale gastrice sub stimul Cistaminic, AcC si pentagastrinic). Malabsorbtia poate apare datorita: Eliberarii insuficiente a cobalaminei din alimente datorita lipsei p:,ului acid (stomac operat, gastrita atrofica, tratament de lunga durata cu antisecretorii) Absenta *i biologic acti!: congenitala (rar) sau castigata (gastrectomie totala, Ac anti,*i in anemia pernicioasa care blocCeaza fizarea 6bl pe *i sau blocCeaza fi(area comple(ului 6bl,*i pe receptorul specific al enterocitului ileal). Anomalii ale timpului duodeno%&e&unal (+ormal: enzimele proteolitice pancreatice Cidrolizeaza legatura dintre proteina . si 6bl care se !a lega de *i). Malabsornbtia poate apare datorita: 9egradarii insuficiente a proteinei .: insuficienta pancreatica, sd FE 6ompetitiei pentru legarea 6bl: sd de poluare bacteriana, parazitoze (9ipCJllobotrium latum) Anomalii ale timpului ileal (+ormal: comple(ul *i,6bl se leaga de receptori specifici, este internalizat, apoi desfacut intracelular, iar 6bl este legata de o alta proteina, transcobalamina IIA sub aceasta forma, comple(ul 6bl,76 II este li!rat circulatiei portale si tesuturilor. 6bl libera si analogii de 6bl sunt transportati cu a>utorul 76 I si III). Malabsornbtia poate apare datorita: 9iminuarea sau absenta receptorilor ileali: rezectii ileale, B 6roCn, E,p glutenica, Infectia :I Anomalii in translocarea 6bl prin enterocitul ileal: congenital, rar (Sd Immerslund,Grosberg, deficitul congenital de 76 II)A biguanide 7estarea absorbtiei ciancobalaminei 7estul ScCilling: *oloseste cobalamina marcata care se administreaza oral dupa ce in prealabil se satureaza toti receptorii tisulari prin administrarea parenterala de !it B<&. Absorbtia normala a !it B<& se face atunci cand e(ista *i si este do!edita de o eliminare a 6bl marcate care nu depaseste 4'. 8 eliminare mai mare de 4' atesta malabsorbtia prin lipsa de *i.

"+$-'E3/' , SI IT&$I.& " 6omple(ul B: -it B< " 7iamina .ol: degradarea o(idati!a a alfa,cetoacizilor cu formarea alfa,cetonelor 9eficienta " Boala beri,beri: ata(ie, paralizii periferice, oftalmoplegie, edeme, insuficienta cardiaca si tulburari psiCice. -it B& " .ibofla!ina .ol: inter!ine in numeroase reactii de o(ido,reducere 9eficienta " intarziere mintala, leziuni neurologice degenerati!e, leziuni cutanate si ale fanerelor -it BI " irido(ina -it " +iacina, Acidul nicotinic .ol: inter!ine in numeroase reactii de o(ido,reducere 9eficienta " elagra

22

Acidul pantotenic Biotina Biocina -itamina 6 " acidul ascorbic 9eficienta " Scorbut

Malabsorbtia acestor !itamine cunoaste aceleasi cauze ca la Acidul folic sau -it B<&: erturbarea eliberarii din alimente erturbarea absorbtiei prin membrana apicala Anomalii in transportul intracelular Anomalii ale eliberarii in circulatia portala

$&'&,S+*,TI& IT&$I.E'+* 'I-+S+'/,I'E IT&$I.& & -it A " mai multi compusi cCimici cu denumirea globala de retinoizi, din care unul are denumirea de retinol.

Surse alimentare: .etinoizii si !itamina A: numai in alimente de origine animala (ficat, oua,

lapte) ro!itamine A (caroten alfa, beta si gamma): in alimente de origine !egetala (morco!i, salata !erde, rosii, spanac, portocale)

9igestia intraluminala: roteazele din sucul gastric elibereaza retinoizii din alimente *ormeaza micelii impreuna cu celelalte lipide si sarurile biliare Esterazele pancreatice elibereaza retinolul care se absoarbe Simptomele malabsorbtiei: Specifice: pierderea puterii de acomodare nocturna, ?eratomalacie +especifice: simptome dermatologice ((erosis, ?eratoza foliculara)

IT&$I.& ! -itamina 9 " mai multe !itamine si pro!itamine Ergosterol (din plante) care se transforma in ergocalciferol (!itamina 9&) 3,deCidrocolesterolul (din surse animale) care se transforma in colecalciferol (!itamina 91)

Surse alimentare: lactate, peste

9igestia intraluminala: eliberarea din alimente @ formarea de micelii cu sarurile biliare @ absorbtia in >e>un @ transportul intracelular @ circulatia portala @ ficat: !itamina 91 este Cidro(ilata si rezulta &$(8:)91 @ la rinicCi: se

23

transforma in forma acti!a de <,&$(8:) &91 (rol: in intestin stimuleaza absorbtia 6alciului)
R
% %

Simptomele malabsorbtiei: .aCitim (la copii) 8steomalacie (la adulti)

IT&$I.& E -itamina E " alfa,tocoferol Acelasi mecanism de digestie si absorbtie Actiune antio(idanta: fi(eaza radicalii liberi de o(igen Simptomele malabsorbtiei: .etinopatie 7ulburari neurologice progresi!e IT&$I.& 4 -itamina E< (in !egetale) -itamina E& (in tesuturi animale) 9igestia si absorbtia: idem ca mai inainte Se stocCeaza in ficat. Actiune: cofactor pentru sinteza factorilor de coagulare II, -II, ID, D.

$&'&,S+*,TI& $ET&'E'+* $ala%sor%tia 0ierului *ierul alimentar se prezinta sub doua forme: *ierul Cemic (carne) , se absoarbe direct, neinfluentat de continutul intestinal *ier non,Cemic (!egetale) % are bio!alabilitate mai redusa si se gaseste sub doua forme: Ion feric tri!alent (*e15): este solubil numai la p: 0 &. Ion feros bi!alent (*e&5): este solubil pana la p: " 4.

*actori care cresc bio!alabilitatea *e: Acidul clorCidric gastric (mentine solubilitatea *e 15) -it 6 (reduce *e15 la *e&5) Acidul citric (idem) *actori care scad bio!alabilitatea *e: 6eluloza, lignina, pectina din alimentatie Antiacidele, antisecretoriile gastrice Absorbtia *e se face in duoden si >e>un, prin 1 mecanisme: *e&5 solubil se absoarbe printr,un sistem de transport al micro!ililor

24

*e legat de transferina secretata prin bila (se absoarbe prin receptorii transferinei) *e Ceminic (comple(ul *e,porfirina) se absoarbe prin receptori specifici

In organism, *e intra in doua compartimente: In compozitia :b, mioglobinei si metaloenzimelor In depozite

$ala%sor%tia "alciului Surse alimentare: laptele si produsele lactate, cerealele si ouale. In mediul acid intragastric calciul se ionizeaza si apare 6a &5 Absorbtia 6a&5 are loc in duoden si >e>un. Apoi, acesta este transportat intracelular legat de calbindina si calmodulina pana la polul bazal, unde este li!rat circulatiei sanguine. Absorbtia intestinala, transportul intracelular si li!rarea in circulatiei sunt reglate de -it 9 acti!a: <,&$(8:)&91 $ala%sor%tia $a#ne5iului Sure alimentare: carne si deri!ate In stomac, proteazele gastrice il elibereaza din proteine iar p:,ul acid il transforma in Mg&5 Absorbtia: in >e>un si ileon $ala%sor%tia (incului Sure alimentare: carne, lactate, fructe de mare, mai putin !egetale In stomac, proteazele gastrice il elibereaza din proteine iar p:,ul acid il transforma in Fn&5 Absorbtia: in >e>un Ta%loul clinic al Sd6 de $ala%sor%tie Manifestarile clinice ale SM sunt polimorfe si depind de se!eritatea malabs. si de durata sa.

1 categorii de manifestari: Simptome digesti!e Simptome generale nespecifice Simptome e(tradigesti!e

!imptomele digestive 9iareea +r scaunelor !ariaza in functie de mecanismul fiziopatologic: predomina factorul secretor: <#,<$ scauneBzi in cantitate totala de <#,<& l. 9e obicei, insa, sunt 2,4 scauneBzi semiconsistente, fara produse patologice (mucus, puroi, sange).

25

*latulenta, Borborismele, 9istensia abdominala Apar prin actiunea enzimelor bacteriene asupra principiilor alimentare neCidrolizate. Se intalnesc in malabsorbtia de dizaCaride. Materiile fecale pastoase, grase, cu miros ranced " steatoree (mai ales in insuf. pancr.) 9urerile abdominale difuze " rare (mai ales in stenoze, stricturi, pancreatite) !imptomele generale nespecifice Scadere in greutate, uneori desCidratare Anemie Astenie Senzatia de foame si Ciperfagia !imptome e"tradigestive Sunt specifice deficientelor de !itamine si minerale !ia#nosticul paraclinic al Sd6 de $ala%sor%tie 7este de screening un in e!identa efectele indirecte ale malalabs. diferitelor principii alimentare S7EA78.EEA " determinarea grasimilor fecale (limita sup a normalului " $,I g AG eliminati B &2 CA in SM !aloarea este de I,M gBzi sau mai mult)

7este pentru detectarea topografiei leziunilor Metode indirecte: 7estul absorbtiei 9,(ilozei: pentru leziuni ale >e>unului 7estul respirometriei :5: pentru leziuni ale >e>unului 7estul ScCilling: pentru leziuni ale ileonului

7este pentru detectarea topografiei leziunilor Metode directe: E( radiologic al IS poate arata: aspecte nespecifice: Cipomotilitate, dilatarea anselor, flocularea bariului, tulb de motilitate aspecte specifice: diminuarea nr de pliuri si a desenului mucoasei, ulceratii, stenoze, fistule, di!erticuli, ingrosarea peretelui intestinal Modificarile pot fi localizate B generalizate

7omografia computerizata: +u are mare inportanta in SM prin leziuni mucosale Este importanta in leziunile pancreatice, limfoame Enteroscopia: pusC,enteroscopJ B capsula endoscopica

26

Biopsia enterala.

7este pentru stabilirea fiziopatologiei si etiologiei SM entru dg etiologic: Endobiopsia oarba sau diri>ata (utila in enteropatia glutenica, sprue tropical, boala KCipple) E( radiologic (utila in Boala 6roCn, >e>unileite infectioase si ulcerati!e, tumori intestinale) Enteroscopia si ileoscopia retrograda (utila in dg afectiunilor inflamatorii ale IS)

entru dg mecanismelor fiziopatologice: Malabs dizaCaridelor: 7estul de toleranta la lactoza Malabs AA: 9ozarea AA urinari Malabs acizilor biliari: Se foloseste absorbtia taurinei con>ugate cu acid Comocolic marcat cu Sd de poluare bacteriana (intestinul contaminat) Le>unoculturi (recoltare de suc >e>unal si culturi)

Se3$.

27