AVORTUL I BIOETICA Definiie termenul de avort, indiferent de forma n care se produce i de contextul n care se produce social sau cultural,

l, religios sau filosofic, tiinific medical sau empiric presupune n orice situaie ntreruperea cursului normal al sarcinii i deci a vieii produsului de concepie. Definirea noiunii de avort n Romnia terminarea cursului sarcinii nainte de 28 de sptmni de gestaie, sau expulzia unui ft cntrind sub 1000 de grame. Romnia respect n acest mod criteriile OMS cu privire la aprecierea viabilitii fetale Clasificarea avortului n funcie de modalitatea de producere, avortul poate fi: avort spontan avort indus/provocat Avortul spontan presupune terminarea cursului evoluiei sarcinii fr msuri deleliberate, fr aplicarea n nicio circumstan a vreunei manevre sau tehnici abortive, medicale sau empirice, pe de o parte, sau fr administrarea vreunui drog cu efect abortiv, pe de alt parte. Avortul spontan este cea mai comun complicaie a sarcinii, caracteristica sa esenial fiind hemoragia genital. pierderea sarcinii (pn la 28 de sptmni conform accepiunii practicienilor din Romnia) reprezint producerea spontan a avortului, care poate s fie izolat sau repetitiv. Avortul spontan recurent producerea a trei sau mai multe avorturi spontane consecutive, de cauz aparent inexplicabil Avortul indus/provocat poate fi realizat n condiii legale (efectuat profesional de ctre specialiti, n condiiile admise de lege), sau poate fi realizat ilegal, de cele mai multe ori fiind provocat empiric. Avortul indus/provocatn condiii legale: 1) avortul terapeutic reprezint ntreruperea cursului sarcinii normale sau patologice, nainte de atingerea viabilitii fetale, fie n interesul protejrii sntii i/sau vieii mamei, fie n contextul existenei unui produs de concepie dovedit patologic. Avortul terapeutic poate fi efectuat n urmtoarele circumstane: Legislaia romn privind avorturile atunci cnd continuarea sarcinii ar putea s amenine viaa femeii sau s-i afecteze sever sntatea cnd sarcina survine ca urmare a unui viol sau incest avort etic n condiii de ilegitimitate cu consecine medico-sociale grave cnd ftul are anomalii morfologice severe sau prezint riscul retardrii mintale (trisomia 21 sindrom Down, iradiere n perioada organogenezei, viroze cu potenial malformativ: rujeol, rubeol, varicel) avort eugenic legislaia din Romnia permite ntreruperea terapeutic a cursului sarcinii pn la 24 de sptmni gestaionale. Avortul indus/provocatn condiii legale:

 2) avortul voluntar/electiv/la cerere n Romnia avortul efectuat la solicitarea pacientei a devenit posibil din 26.12.1989 i poate fi efectuat pe parcursul primelor 14 sptmni de sarcin. n condiii ilegale: avortul indus/provocat ilegal (delictual) art.185 Cod Penal procedur realizat avnd ca scop ntreruperea cursului unei sarcini nedorite, efectuat de ctre persoane necalificate sau ntr-un mediu fr un minim standard medical. Legislaia romn privind avorturile Art.185 din Codul Penal a. Infraciunea de provocare ilegal a avortului reprezint ntreruperea cursului sarcinii, prin orice mijloace, svrit n vreuna din urmtoarele mprejurri: n afara instituiilor medicale sau cabinetelor medicale autorizate de ctre o persoan care nu are calitatea de medic de specialitate dac vrsta sarcinii a depit 14 sptmni nchisoare de la 6 luni la 3 ani Art.185 din Codul Penal b. ntreruperea cursului sarcinii, svrit n orice condiii, fr consimmntul femeii nsrcinate nchisoare de la 2 ani la 7 ani c. dac s-a cauzat femeii nsrcinate o vtmare corporal grav - nchisoare de la 3 ani la 10 ani; decesul femeii nsrcinate - nchisoare de la 5 ani la 15 ani d. dac faptele au fost svrite de medic, se va aplica i interdicia exercitrii profesiei de medic Nu se pedepsete ntreruperea cursului sarcinii efectuat de medic: dac ntreruperea cursului sarcinii era necesar pentru a salva viaa, sntatea sau integritatea corporal a femeii nsrcinate de la un pericol grav i iminent i care nu putea fi nlturat altfel cnd ntreruperea cursului sarcinii se impune din motive terapeutice cnd femeia nsrcinat s-a aflat n imposibilitatea de a-i exprima voina, iar ntreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice Stadialitatea clinic a avortului spontan a. Ameninarea de avort se caracterizeaz prin dureri sau jen n regiunea hipogastric, contractilitate uterin, sngerare vaginal minim, intermitent sau continu, col nchis b. Iminena de avort - se caracterizeaz prin dureri, sngerare vaginal important, modificri ale colului uterin c. Avortul n curs (inevitabil) hemoragie vaginal abundent, contracii uterine intense i frecvente, col deschis, expulzia de resturi sau a ntregului produs de concepie. Reprezint agravarea evoluiei spontane i confirmarea pierderii sarcinii. d. Avortul incomplet ultima faz a progresiunii spontane a avortului, cnd produsul de concepie a fost expulzat parial sau total din cavitatea uterin Managementul avortului indus/electiv La nivel mondial anual: 26-31 milioane avorturi legale 10-22 milioane avorturi clandestine 50.000-100.000 decese Manevre i tehnici abortive: Tehnici chirurgicale:

 chiuretaj uterin (vacuum aspiraie, chiuretaj uterin clasic, distrucia mecanic i evacuarea ftului n fragmente, urmat de chiuretaj uterin) aspiraia menstrual (miniavort, avort atraumatic) laparotomie urmat de histerotomie i evacuarea cavitii uterine sau histerectomie Inducia medicamentoas a avortului (antiprogesteronice, prostaglandine, antifolai, oxitocin i.v, soluii hipertone n amnioinfuzii) Practici abortive empirice
Etica medical privind avortul electiv legal Perioada pre-embrionar dureaz de la fertilizare pn ce dezvoltarea embrionar ajunge la stadiul de disc embrionar trilaminar de la ziua 14 pn la ziua a 35-a de la concepie (sptmna a 5-a de vrst gestaional). Pre-embrionul reprezint o realitate biologic bine definit, ns fr personalitate sau individualitate. Perioada embrionar reprezint perioada n care iau natere toate organele i sistemele, fiind cea mai vulnerabil perioad din viaa intrauterin. Este perioada cuprins ntre sptmna a 5a i a 10-a de vrst gestaional. Perioada fetal - ntre sptmna a 10-a de vrst gestaional i termenul naterii. Legal este impus limita de 14 sptmni gestaionale cu privire la avort Concepii privitoare la statutul moral al embrionului 1. embrionul nu este fiin uman i nu trebuie s i se acorde dect protecie limitat 2. embrionul are statutul moral al unei fiine umane i ar trebui s beneficieze de o protecie adecvat Problema esenial dac, cine, cnd sau cum are dreptul moral i/sau etic s decid i s nfptuiasc ntreruperea legal a cursului unei sarcini. Din punct de vedere etic, n ceea ce privete avortul electiv legal, intr n discuie dou entiti: medicul specialist i pacienta. Medicul specialist profesionist, poate efectua avortul electiv, cu excepia refuzului din motive personale, religioase, filosofice sau politice. Pacienta orice femeie major are dreptul s decid cu privire la ntreruperea unei sarcini. Situaii particulare: acordul partenerului corect dpdv etic, dar nu obligatoriu pacienta este minor este necesar acordul reprezentantului legal (prinii) pacienta este lipsit de discernmnt avortul electiv ar trebui efectuat doar n scop terapeutic Consecine posibile ale avortului legal A. Mortalitatea matern avortul realizat n condiii legale reprezint o intervenie medical destul de sigur, n special n primele 8-10 sptmni gestaionale n cazul avortului terapeutic, riscul de deces matern este de 5-10 ori mai mic dac manevra este efectuat nainte de 16 sptmni gestaionale Riscul de deces matern crete direct proporional cu vrsta gestaional Mortalitatea matern cauzat de avortul electiv legal depinde d.p i de tehnica abortiv corelat cu diverse vrste gestaionale (evacuarea instrumental a cavitii uterine net superioar dpdv al siguranei actului medical)

Anestezia general crete semnificativ riscul perforaiilor uterine, leziunilor viscerale, hemoragiei, histerectomiei i letalitii. Riscul letal relativ al avortului electiv legal se dubleaz la fiecare 2 sptmni care depesc 8 sptmni gestaionale. B. Consecine obstetricale referitoare n special la primigeste fertilitatea nu este alterat de avortul electiv efectuat de specialist respectnd condiiile standard (excepie avorturile complicate cu infecie boal inflamatorie pelvin) dilatarea i chiuretajul la primigeste cresc riscul sarcinilor ectopice ulterioare, al avorturilor spontane din trimestrul al II-lea, al feilor hipotrofici la natere avorturile elective multiple nu cresc incidena naterii premature i a greutii fetale sczute la natere vacuum aspiraia nu crete incidena avorturilor spontane din trimestrul al II-lea de sarcin, a naterilor premature sau a hipotrofiei fetale la sarcinile ulterioare B. Consecine obstetricale izoimunizarea Rh tratamentul femeilor D negative dup un avort, cu imunoglobuline anti-D este recomandat riscul sarcinii ectopice ulterioare nu crete dac dac avortul a fost efectuat prin aspiraie Incidena placentei praevia pare a fi n cretere dup avortul electiv C. Consecine psihologice posibilitatea legal a solicitrii ntreruperii sarcinii diminueaz trauma psihic a femeii presiunea psihic aupra femeii i trauma ulterioar efecturii avortului cresc cnd avortul este ilegal (Malta) D. Sindromul post-avort (1985) include: sentimentul vinoviei, mhnire, anxietate, furie, rzbunare, tulburri ale somnului, comaruri, crize de identitate, lips de acomodare n relaiile personale, anorexie, bulimie, tulburri sexuale. Poate evolua cu complicaii psihiatrice. E. Corelaia cancerului mamar cu avortul primei sarcini pleac de la ipoteza c ntreruperea primei sarcini (peste 8-10 sptmni gestaionale) poate lsa n urm diferite celule mamare n diferite stadii de tranziie, mai vulnerabile fa de procesul carcinomatos. Reglementrile privind avortul n rile MUE 1. primul grup Malta, Irlanda i Polonia Malta interzice cu desvrire avortul Irlanda avortul este interzis, cu excepia cazului n care mama este n pericol de a se sinucide Polonia i Irlanda de Nord teoretic se poate apela la avort dac sarcina a aprut n urma unui viol, incest, dac ftul are malformaii grave sau dac viaa i sntatea mamei sunt puse n pericol; practic nr. avorturilor este nesemnificativ datorit reglementrilor specifice i sprijinului oferit de stat n asistarea femeilor care intenioneaz s apeleze la ntrerupere de sarcin 2. Grupul al doilea include statele n care se pot face avorturi n anumite condiii, mai relaxate: Cipru, Finlanda, Luxemburg, Spania, Portugalia, Marea Britanie. Avortul motivat de situaia social i material dificil este permis doar n Marea Britanie i Finlanda. n Luxemburg, femeia trebuie consiliat cu privire la alternative i trebuie s atepte 7 zile pn la avort.

 3. Grupul al treilea - cuprinde restul statelor UE, n care avortul este disponibil la cerere. n Germania, Ungaria, Belgia, consilierea pre- i post-avort este obligatorie sau opional i asigurat gratuit. n Italia, obiecia de contiin din cauze religioase intervine n cazul multor medici. n Austria, factorul material este unul important, avortul constnd destul de mult. n ri ca Olanda, Danemarca, Estonia intervenia este gratuit. n Italia, Grecia, Portugalia, Slovenia, Slovacia este cerut acordul prinilor n cazul n care femeia nsrcinat este minor. n Cehia, Slovacia, Grecia i Romnia - nu se pot face 2 ntreruperi de sarcin la mai puin de 6 luni distan, dect dac femeia are peste 35 de ani sau a nscut de 2 ori. n Romnia avortul a fost interzis din 1967-1989 BIOETICA BOLNAVILOR CU TULBURRI MENTALE Abateri etice a. angajarea ntr-o relaie de natur sexual cu un fost sau actual pacient sau cu un membru al familiei acestuia este neetic. (psihoterapia) b. abaterile de natur non-sexual financiar ideologic social c. confidenialitatea psihiatrul are obligaia de a nu divulga nicio informaie despre pacient i suferina acestuia fr ncuviinarea informat a acestuia d. managementul defectuos se refer la situaiile de incompeten (folosirea deficitar sau eronat a cunotiinelor de specialitate acumulate, insuficiena acestora sau aplicarea lor fr o documentare prealabil privind raportul risc-beneficiu) sau existena unui conflict de interese (formele de remunerare a psihiatrului) cu exploatarea direct a pacientului Consimmntul informat, internarea i tratamentele psihiatrice A. Internarea obinuit presupune obinerea acordului informat al pacientului, pe baza informaiei, caracterului voluntar i capacitii de a lua o decizie pacientul este informat despre diagnosticul prezumtiv, variantele terapeutice, procedurile, avantajele i riscurile ce decurg din aplicarea sau neaplicarea lor i planul de management terapeutic al medicului pacientul trebuie sa primeasc rspuns la toate neclaritile pacientul trebuie s fie avizat c poate oricnd s-i retrag consimmntul

B. Situaii n care pacientul poate fi internat mpotriva voinei sale: (legea 487/2002 privind sntatea mintal)
comportamentul pacientului reprezint un pericol iminent de vtmare pentru el nsui sau pentru alte persoane pacientul nu are capacitatea psihic de a nelege starea de boal i necesitatea instituirii tratamentului medical pacientul a fost pus sub interdicie n urma unei proceduri juridice anterioare i s-a instituit tutela

 pacientul este minor, medicul psihiatru fiind obligat s solicite i s obin consimmntul reprezentantului personal sau legal al pacientului Consimmntul informat, internarea i tratamentele psihiatrice C. Tratamentul psihiatric biologic presupune utilizarea medicamentelor psihotrope, care, administrate corect ntr-o tulburare psihic pot corecta cu succes disfuncionalitile prezente n creier. non-biologic se adreseaz anumitor tipuri psihopatologice i cuprinde psihoterapia, terapia electroconvulsivant i psihochirugia. psihoterapia se adreseaz dezechilibrelor motivaionale, de funcionare social sau exprimare a nevoilor i dorinelor. terapia electroconvulsivant (Italia, 1938) folosit n SUA i Marea Britanie. Eficent n depresii severe cu risc suicidal crescut, episoade maniacale grave, unele tulburri psihotice. Aparatele moderne genereaz impulsuri electrice pe zone punctiforme, fr afectarea regiunilor cerebrale nvecinate, sub anestezie. psihochirugia se adreseaz depresiilor severe i formelor melancolice sau urmrete reducerea comportamentului agresiv. Presupune ablaia unei zone cerebrale. Utilizare foarte redus din cauza multiplelor implicaii etice