1.

Clasificarea anemiilor.

Anemii prin dereglri de formare a eritrocitelor 1. Anemii fierodeficitare 2. Anemii B12-deficitare 3. Anemii prin deficit de acid folic 4. Anemii aplastice 5. Anemii metaplastice 6. Anemii renale 7. Anemii n bolile cronice Anemii hemolitice Anemiile hemolitice ereditare I. Anemiile hemolitice ereditare ca rez ltat al dere!l"rii str ct rii membra-re# eritrocitelor $%embranopatiile& 1. 'ere!larea str ct rii proteinelor membranei eritrocitare a& microsferocitoza ereditar" b& eliptocitoza $o(alocitoza& ereditar" c& stomatocitoza ereditar" 2. 'ere!larea str ct rii lipidelor membranei eritrocitare a& acantocitoza ereditar" b& anemia hemolitic) ereditar" determinat" de dere!larea de rennoire a fositidilcolinei II. Anemiile hemolitice ereditare ca rez ltat al dere!l"rii acti(it"*ii enzime-+#, eritrocitelor $-nzimopatiile& 1. 'eficit de enzime ale . nt l i pentozelor# !l cozo-6-fosfatdehidro!enaza 2. 'eficit de enzime ale !licolizei anaerobe# a& deficit al pir (at/inazei b& deficit al !l cozo-fosfatizomerazei c& deficit al he0o/inazei d& deficit al fosfofr cto/inazei e& deficit al fosfo!licero/inazei etc. 3. Anemiile hemolitice ca rez ltat al dere!l"rii metabolism l i !l tation l i a& deficit al !l tationred ctazei b& deficit al !l tationpero0idazei c& deficit al !l tationsintetazei 4.Anemiile hemolitice ca rez ltat al dere!l"rii acti(it"*ii enzimelor care particip" la tilizarea A,1 a& deficit de adenozintrifosfataz" b& deficit al adenilat/inazei 5. Anemiile hemolitice ca rez ltat al dere!l"rii metabolism l i n cleotide- lor# deficit al ribofosfat-pirofosfat/inazei III. Anemiile hemolitice ereditare ca rez ltat al dere!l"rii str ct rii sa sin2tezei lan* rilor de !lobin" $3emo!lobinopatiile& 1. Anemiile ca rez ltat al dere!l"rii de sintez" a lan* rilor de !lobin"# di(erse forme de talasemie 2. Anemiile ca rez ltat al dere!l"rii str ct rale a !lobinei a& hemo!lobinopatiile 45 65 '5 - ..a. b& hemo!lobinopatiile c hemo!lobine instabile Anemiile hemolitice dobndite I. Anemiile hemolitice ca rez ltat al ac*i nii anticorpilor antieritrocitari 1. Anemiile hemolitice izoim ne a& boala hemolitic" a no -n"sc t l i b& anemii hemolitice posttransf zionale 2. Anemiile hemolitice a toim ne prin anticorpi mpotri(a anti!enilor eritrocitelor din s)n!ele periferic A. Anemiile hemolitice a toim ne c anticorpi la cald a& idiopatice b& simptomatice $pe f ndal l altor maladii $le cemie limfocitar" cronic"5 limfoame mali!ne5 mielofibroz" idiopatic"5 l p s eritematos de sistem5 artrit" re matoid"5 hepatite etc.& B. Anemiile hemolitice a toim ne c anticorpi la rece a& idiopatice b& simptomatice $mielofibroz" idiopatic"5 le cemie limfocitar" cronic"& 6. Anemiile hemolitice a toim ne c a!l tinine complete la rece a& idiopatice $boala c a!l tinine la rece& b& simptomatice $pe f ndal l monon cleozei infec*ioase5 pne moniei (irale& '. Anemiile hemolitice ca zate de hemolizine bifazice $hemo!lobin ria paro0istic" a fri!ore& a& idiopatice b& simptomatice $la bolna(ii de sifilis& 3. Anemiile hemolitice c anticorpi mpotri(a anti!enilor eritrocariocitelor m"d (ei oaselor a& con!enitale de tip l Blac/fan-'iamond b& simptomatice $pe f ndal de timom5 le cemie limfocitar" cronic"5 maladia 3od!/in5 l p s eritematos de sistem&

II. Anemiile hemolitice ca rez ltat al modific"rii str ct rale a membranei eritrocitare determinat" de m ta*ia somatic" %aladia %archiafa(a-%icheli III. Anemiile hemolitice ca rez ltat al distr c*iei mecanice a eritrocitelor a& hemo!lobin ria de mar. b& plastia (al(elor cardiace c& heman!iomatoz" d& splenome!alii masi(e e& sindrom l de coa! lare intra(asc lar" diseminat" f& sindrom l hemolitic remie !& p rp ra trombocitopenic" trombohemolitic" I7. Anemiile hemolitice prin ac*i nea a!en*ilor chimici a& prin ac*i nea pl mb l i .i a altor metale !rele b& prin into0icare c acizi c& prin ac*i nea s bstan*elor hemolitice or!anice d& prin ab z de alcool c afectarea ficat l i $sindrom l 8ie(e& 7. Anemiile hemolitice prin ac*i nea a!en*ilor infec*io.i $malaria5 to0oplasmoza& 2.Anemia fierodeficitara.Incidenta.Cauzele deficitului de fier. Anemia fierodeficitar" este cea mai frec(ent" anemie5 fiind na dintre cele mai r"sp)ndite patolo!ii mane. n str ct ra !eneral" a anemiilor ea constit ie apro0imati( 9:-95;. 6onform datelor <r!aniza*iei %ondiale a 4"n"t"*ii5 p bli2cate n an l 1==35 pe >lob deficit l de fier a fost nre!istrat la 1 miliard 5:: mili2oane de persoane5 din care 1 miliard 2:: milioane era de?a anemizate. 'eficit l de fier se depisteaz" apro0imati( la fiecare al patr lea loc itor al planetei. Anemia fierodeficitar" se dez(olt" n toate !r pele de ()rst"5 dar cel mai des se nt)lne.te la copii n ()rst" de la 6 l ni p)n" la 3 ani .i la femeile de ()rsta reprod cti(". Anemia feripri(" se nre!istreaz" la 9-15; din femeile de ()rst" reprod cti("5 iar deficit l de fier n or!anism se constat" la fiecare a treia femeie. n 4.@.A.5 nde cantitatea de fier n diet" este s ficient"5 nde se efect eaz" fortificarea c fier a prod selor alimentare .i pe lar! se folosesc s plimente de fier5 anemia fierodeficitar"5 de asemenea5 prezint" o problem". 'e e0empl 5 peste 2:; din femeile de ()rst" reprod cti(" a deficit de fier n or!anism. In Aedera*ia B s"5 conform datelor p bl cate n an l 1==95 deficit l de fier a fost dia!nosticat la 3:; din copiii n ()rst" p)n" la 2 ani5 la 6:; din !ra(ide .i la 3:; din femeile de ()rst" reprod cti(". Anemia fierodeficitar" este frec(ent" n toate *"rile l mii c o cre.tere sem2nificati(" a morbidit"*ii n *"rile slab dez(oltate social-economic. A.adar5 de anemie fierodeficitar" s fer" o mare parte a pop la*iei. 'e aceea dia!nostic l5 profila0ia .i tratament l acestei anemii prezint" o problem" act al" a medicinei. 'intre toate maladiile sistem l i hemopoietic5 cel mai frec(ent se nt)lnesc anemiile fierodeficitare. Cauzele deficitului de fier I. 6on*in t l ins ficient de fier n prod sele alimentare cons mate alimentarea incorect" a copiilor de ()rsta p)n" Ia n an dieta (e!etarian" la ad l*i .i dieta preponderent" c lactate alimentarea necalitati(" a pop la*iei n *"rile c ni(el sc"z t de (ia*" II. 6erin*e sporite n fier perioada de adolescen*" sarcina .i lacta*ia III. 1ierderi cresc te de fier 1. 4)n!er"ri !astrointestinale (arice esofa!iene hernie hiatal" lcer !astic .i d odenal !astrit" erozi("5 medicamentoas" $aspirina5 remediile antiinflamatoare nesteroidiene& t mori ale intestin l i s b*ire $leiomiom5 polipi adenomato.i& di(ertic loza intestin l i s b*ire .i a intestin l i !ros di(ertic l l %ec/el maladia 6rohn colita lceroas" t mori mali!ne $cancer l esofa! l i5 stomac l i5 colon l i& (erminoza intestinal" $tenia5 an/ilostoma d odenal"& hemoroizi telan!iectazia ereditar" $maladia Bend -<sler& .i alte (asopatii endometrioza intestinal" 2. 1ierderi menstr ale ab ndente .i s)n!er"rile !enitale $fibromiom terin5 cancer al ter l i etc.& 3. 'onare de s)n!e 4. 3emo!lobin rie 5. , lb r"ri de hemostaz" I7. 'ere!larea absorb*iei fier l i rezec*ia stomac l i rezec*ia (ast" a intestin l i s b*ire n partea pro0imal" sindrom l de malabsorb*ie enterita cronic"

hipo-atransferinemia

3.Stadiile deficitului de fier i importana lor practic. In dez(oltarea deficit l i de fier deosebim trei stadii Stadiile evolutive ale deficitului de fier Stadiul deficitului de fier 'eficit prelatent 'eficit latent Anemie c deficit de fier Nivelul feritinei serice red s red s considerabil foarte red s Fierul seric normal red s red s Coninutul hemo lo!inei normal normal sc"z t $anemie&

4tadi l I5 sa deficit l prelatent de fier5 se caracterizeaz" prin deficit de fier n *es t ri c red cerea ni(el l i de feritin" .i hemosiderin" n m"d (a oaselor5 ficat5 splin"5 m .chii schelet l i5 ce se confirm" prin determinarea ni(el l i de feritin" n plasm". < mare importan*" clinic"5 reflectat" anterior5 are fapt l c"5 cantitatea feritinei n plasm"5 determinat" im nolo!ic5 este propor*ional" c rezer(ele fier l i n or!anism. -0ist" o corela*ie strict" ntre concentra*ia feritinei n plasm" .i depozitele fier l i n or!anism. 4tadi l II5 sa deficit l latent de fier5 se caracterizeaz" prin red cerea consi2derabil" a feritinei c ep izarea depozitelor de fier. 4e mic.oreaz" .i concentra*ia fier l i seric. 6on*in t l hemo!lobinei se men*ine nc" n limite normale. 4tadi l III5 sa anemia c deficit de fier5 este etapa cea mai a(ansat" a defi2cit l i de fier5 c)nd fier l n a? n!e de?a .i pentr eritropoiez" .i apare anemia manifest". 4tadi l anemic5 de asemenea5 are o e(ol *ie insidioas". 4imptomele incl se n sindrom l anemic timp ndel n!at n s nt e0primate din ca za mecanismelor compensatorii. 1aloarea te! mentelor pro!reseaz" foarte lent .i de obicei tardi( este obser(at" de ns .i pacient .i de persoanele care l ncon?oar". 'in acest moti( la moment l adres"rii bolna( l i la medic anemia este dest l de pron n*at". 'ese2ori con*in t l hemo!lobinei de 3:-4: !Cl s rprinz"tor este bine tolerat de bolna(. -ste important de a depista deficit l de fier p)n" la anemizarea pacient l i. ,estele moderne de dia!nostic permit de a depista red cerea rezer(elor de fier n *es t ri la etapele precoce pent a ntreprinde m"s rile terape tice necesare la timp .i a pre(eni instalarea anemiei fierodeficitare. ". #ato enia anemiei fierodeficitare. Aier l particip" la sinteza hemo!lobinei. n condi*iile de deficit de fier s fer" formarea hemo!lobinei c dez(oltarea anemiei5 care clinic se manifet" prin sindrom l anemic - simptome ca zate de hipo0ie .i mecanisme de compensa2re $tahicardie etc&. 'e men*ionat5 c" nici o cel l" n or!anism n f nc*ioneaz" nor2mal f"r" fier5 prezent n enzimele cel lelor - citocrom l 65 citocromo0idaza5 cata-lazele etc. 'eficit l de fier red ce acti(itatea acestor enzime5 a()nd drept rmare dere!larea metabolism l i cel lelor .i dez(oltarea n i .ir de schimb"ri trofice n *es t ri. n prim l r)nd s fer" cel lele c acti(itate mitotic" nalt"5 printre care fi2! reaz" .i cel lele m coasei tract l i !astrointestinal c dez(oltarea proceselor de distrofie .i atrofie a m coasei5 ncep)nd c m coasa ca(it"*ii b cale .i termin)nd c m coasa colon l i. 'ac" n (a fi efect at tratament l la timp5 at nci atrofia m coasei de(ine ire(ersibil"5 cond c)nd la dimin area di!estiei .i absorb*iei s b2stan*elor alimentare n intestin - sit a*ie similar" c sindrom l de malabsorb*ie. -ste stabilit c" la !ra(idele c anemie fierodeficitar" mai frec(ent se nt)l2nesc di(erse complica*ii - ins ficien*a contractil" a ter l i5 hemora!ie hipoto-nic"5 f"t mort etc. 6opiii care s fer" de anemie fierodeficitar" de 2-3 ori mai frec(ent se m2boln"(esc de infec*ii respiratorii ac te .i a dere!l"ri din partea tract l i di!es2ti(. Ace.ti copii nt)rzie n dez(oltarea fizic" .i psihomotorie. 'ere!l"rile en merate mai s s la pacien*ii c alte anemii n se nt)lnesc5 deoarece ele s nt ca zate n de hipo0ie5 ci de deficit l de fier n *es t ri. Alte modific"ri trofice determinate de caren*a de fier n or!anism (or fi e02p se n tablo l clinic al anemiei fierodeficitare. ,oate acestea formeaz" o simp2tomatolo!ie specific" pentr deficit l de fier n *es t ri $sideropenie&. 'in cele e0p se ne con(in!em c" este (orba n n mai de anemie5 dar .i de modific"ri n *es t ri m lt mai prof nde5 ca zate de deficit l de fier. %ai corect ar fi s" n mim patolo!ia n ca z" Dboal" fierodeficitar"D. A.adar5 n tablo l clinic al anemiei fierodeficitare deosebim do " sindroa-me principale - anemic .i sideropenic. 4indrom l sideropenic este caracteristic pentr anemia fierodeficitar" .i permite de a efect a clinic dia!nostic l diferen2*ial al acestei anemii de alte anemii. Arec(en*a nalt" a anemiei fierodeficitare5 in(alidizarea copiilor .i femeilor de ()rst" reprod cti(" a ser(it ca temei pentr <r!aniza*ia %ondial" a 4"n"t"*ii de a aborda problema lichid"rii deficit l i de fier .i a (indec"rii Dhemo!lobini-ceD a pop la*iei. 3. $a!loul clinic al anemiei fierodeficitare.Sindroame principale. %anifest"rile clinice ale anemiei fierodeficitare se incl d n do " sindroame - anemic .i sideropenic. 'eseori5 de r)nd c aceste sindroame5 se depisteaz" .i simptome ale proces l i patolo!ic ce a ca zat deficit l de fier. 4indrom l anemic se caracterizeaz" prin sl"bici ne5 oboseal"5 ame*eli5 ac -fene5 palpita*ii5 dispnee la efort fizic5 paliditatea te! mentelor5 tahicardie5 s fl sistolic la ape0. >rad l de pron n*are a acestor simptome depinde de ni(el l de anemizare.

- necesar de men*ionat5 c" sindrom l anemic n este caracteristic n mai pentr anemia fierodeficitar". -l se nt)lne.te la toate anemiile .i are semne cli2nice similare c cele descrise mai s s. 4pecific n mai pentr anemia fierodeficitar" este sindrom l de sideropenie5 care incl de n .ir de simptome determinate de modific"rile patolo!ice n *es t ri2le or!anism l i ca zate n de hipo0ie5 dar de deficit l de fier $(ezi pato!eni"&. 1ielea de(ine scat". 'eseori apar fis ri calcaneene. @n!hiile s nt fra!ile5 se r p .or .i se stratific"5 a stri ri lon!it dinale. 6aracteristic" este aplatizarea5 apoi scobirea lor den mit" D/oilonichieD $ n!hii n form" de lin! ri*" c con-ca(itatea n s s& $ft!. 2 de pe plan." &. 1"r l se r pe .or5 cade n cantitate mai mare. 'in ca za modific"rilor distrofice ale m coasei tract l i di!esti( apare sc"ci ne n ca(itatea b cal" c dere!larea mastica*iei .i form"rii bol l i ali2mentar. Aceste schimb"ri se e0plic" prin red cerea f nc*iei !landelor sali(are5 care n condi*ii normale elimin" n 24 de ore sali(" n cantitate de la :55 p)n" la 2 litri. In caz de deficit de fier ele n s nt n stare s" prod c" aceast" cantitate de sali(". 'eseori se dez(olt" stomatit" an! lar". n nele caz ri de!l ti*ia este d 2reroas" $disfa!ie sideropenic"&5 bol l alimentar c !re este n!hi*it .i apare sen2za*ia de Dnod n !)tD. 4indrom l de disfa!ie sideropenic" descris .i ca sindrom l 1l mmer-7inson se instaleaz" treptat datorit" atrofiei m coasei hipofarin!el i la ni(el l cartila? l i cricoid5 n zona ?onc*i nii dintre farin!e .i esofa!. Eezi nea apare ca o *es"t r" $o p)nz"& a m coasei .i poate mic.ora l men l farin!oesofa-! l i s b forma nei man.ete5 care n caz rile de deficit pron n*at de fier poate cond ce la o ade("rat" strict r". @nii bolna(i simt deplasarea bol l i alimentar prin esofa! tot din ca za modific"rilor trofice sideropenice5 pe f ndal l c"rora pot a(ea loc .i spasme esofa!iene. Apare senza*ie de disconfort n abdomen c !ar! imente ca rez ltat al dere!l"rii di!estiei ca zate de procesele de distrofie .i atrofie ale m coasei tract l i !astrointestinal. 1entr anemia fierodeficitar" s nt caracteristice ! st ri .i miros ri per(er2se5 n mite Dpica chloroticaD. Bolna(ii a dorin*" de a m)nca cret"5 p"m)nt $!e-ofa!ie&5 !hea*" $pa!ofa!ie&5 carne cr d"5 past" de din*i5 al at5 lemn ars5 sare etc. 1refer" miros de benzin"5 aceton". In 1:-15; din caz ri se depisteaz" o splenome!alie moderat"5 care dispare d p" tratament l c preparate de fier. >eneza splenome!aliei n este clar". 4e pres p ne5 c" splenome!alia poate ap"rea ca rez ltat al dere!l"rii capacit"*ii membranei eritrocitelor de a se acomoda la spa*iile n! ste ale splinei5 ceea ce cond ce la distr c*ia sporit" a eritrocitelor n ea. n nele sit a*ii se raporteaz" coe0isten*a n i sindrom febril sa s bfebril de etiolo!ie neprecizat". -ste important de .ti t c" pacien*ii c anemie fierodeficitar" de obicei ac z" simptome anemice. %anifest"rile sindrom l i sideropenic treb ie depistate de medic prin intero!area min *ioas" .i e0aminarea pacient l i. 1rezen*a acestor simptome specifice n mai pentr deficit l de fier n or!a2nism ne permite5 d p" c m am men*ionat de?a5 s" stabilim dia!nostic l pre(en2ti( de anemie fierodeficitar". n ma?oritatea caz rilor deficit l de fier se instaleaz" lent5 din care ca z" n la toate etapele se depisteaz" simptomele descrise mai s s. n dez(oltarea deficit l i de fier deosebim trei stadia %. &ia nosticul de la!orator al anemiei fierodeficitare. In(esti!a*ii de laborator. 'ia!nostic l definiti( de anemie fierodeficitar" se confirm" prin metode de laborator. n analiza !eneral" a s)n!el i se obser(" mic.orarea con*in t l i de hemo2!lobina .i a n m"r l i de eritrocite. Indicele de c loare poate fi s bnormal. 'e men*ionat5 c" n determinarea con*in t l i hemo!lobinei .i a n m"r l i de eritrocite neori se comit erori .i at nci indicele de c loare (a fi normal5 ceea ce n contrazice dia!nostic l de anemie fierodeficitar". 7alorile indicel i de c loare n prezint" n test (eridic de dia!nostic. < importan*" deosebit" are st dierea morfolo!ic" a eritrocitelor pe froti l san!(in. n perioada desf". rat" a maladiei se depisteaz" microcitoz" .i hipocromia eritrocitelor $fi!. 3 de pe plan."&. @nele din ele s nt foarte p *in hemo!lobinizate .i amintesc n inel5 fiind n mite an locite. 3ipocromia eritrocitelor poate lipsi n stadi l de deficit latent de fier .i n caz rile de anemizare moderat". Ea pacien*ii c deficit se(er de fier se depisteaz" anizocitoz" .i poi/ilocitoz" $membrana poate fi deformat"&. 'in ca za dere!l"rii capacit"*ii membranei eritrocitelor de a se acomoda la spa*iile n! ste ale splinei aceste eritrocite se distr ! mai accelerat .i se alipe.te component l de hemoliz". F m"r l de retic locite este normal sa c minore de(ieri n sens l sc"derii sa cre.terii lor. F m"r l de le cocite .i form la le cocitar" s nt n limitele normale. 6irca n 3:; din caz ri n m"r l de trombocite se m"re.te .i poate dep".i lmln. 4e pres p ne c" trombocitoza este condi*ionat" de s)n!er"ri mici5 dar acti(e. F m"r l de trombocite d p" tratament l c preparate de fier se normalizeaz". %"d (a osoas" se caracterizeaz" prin hiperplazie moderat"5 predominant eritroblastic"5 c apari*ia eritrocariocitelor feripri(e $mici5 c cont r nere! lat5 zdren* it&5 c aspecte de diseritropoiez" $cariore0is5 m ltin clearitate5 fra!men2tare n clear"&. 6on*in t l fier l i seric este mic.orat $(alori normale 1255-3:54 molC1&. 4e m"re.te capacitatea total" de fi0are a fier l i $(alori normale 7:54G451 molC1& .i capacitatea latent" de fi0are a acest ia $(alori normale 5:52G4 molC1&. A()nd n (edere frec(en*a nalt" a anemiei fierodeficitare5 consider"m ne2cesar de a incl de n nomenclator l indicilor biochimici n mod obli!atori de2terminarea con*in t l i fier l i seric la to*i pacien*ii5 ceea ce ar permite de a dia!nostica deficit l de fier n stadi l latent al deficit l i acest i microelement. 6on*in t l mic.orat al fier l i seric ar aten*iona medic l s" efect eze in(esti!a2*ii s plimentare pentr a depista ca za deficit l i de fier .i s" ntreprind" la timp m"s ri terape tice n scop l (indec"rii pacient l i. -ste deosebit de important" colectarea corect" a s)n!el i pentr determi2narea fier l i seric. In prim l r)nd5 treb ie folosite epr bete pre!"tite n mod special n laborator l de biochimie. n caz contrar5 epr betele sp"late c ap" distilat" obi.n it" con*in rme de fier ce ma?oreaz" con*in t l fier l i seric. n al doilea r)nd5 bolna( l5 la care se (a e0amina fier l seric5 n treb ie cel p *in 5 zile s" primeasc" preparate de fier. 'ac"5 tot .i se (a colecta s)n!e pe fond de administrare a preparatelor de fier5 con*in t l fier l i seric (a fi ridicat. Aceast" eroare este na din cele mai frec(ente. 'eseori dia!nostic l de anemie fierode2ficitar" este respins din ca za con*in t l i normal al fier l i seric determinat pe fond de tratament c medicamente ce con*in fier. Analiza !eneral" a s)n!el i .i determinarea fier l i seric confirm" dia!nos2tic l de anemie fierodeficitar"5 dar n caracterizeaz" rezer(ele de fier n or!anism .i n permit de a dia!nostica precoce deficit l prelatent de fier. n acest scop se

st diaz" procent l siderobla.tilor $eritrocariocite c !ran le de fier& n m"d (a oaselor5 concentra*ia feritinei n ser5 se efect eaz" proba c 'esferal. Eimitele normale n m"d (a oaselor constit ie 25H4:;5 siderocitele - p)n" la 1:;. n caz rile de deple*ie a depozitelor de fier n *es t ri ace.ti indici se mic.oreaz". 1roba c 'esferal const" n aceea c" 'esferal l selecti( elimin" ionii de fier n mai din Ddepozit n form" de feritin" .i hemosiderin"D. @rina om l i s"n"tos con*ine :5:4-:53 m! de fier. ' p" administrarea a 5:: m! de 'esferal n 24 de ore c rina n mod normal se elimin" :56-153 m! de fier5 iar n caz de deficit de fier n *es t ri se elimin" c m lt mai p *in fier $p)n" la :52 m!&. 'espre importan*a determin"rii ni(el l i de feritin" n ser de?a s-a men*io2nat mai s s. 1lan l in(esti!a*iilor de laborator ale pacient l i c anemie fierodeficitar" incl de .i testarea la hemora!ie oc lt" din tract l di!esti( $proba >re!hersen&. 'e men*ionat c" aceast" prob" depisteaz" hemora!iile oc lte at nci c)nd se pi2erd zilnic 15-2: ml de s)n!e. 6ea mai e0act" metod" de determinare a hemora2 anomalii ale (aselor placentare&. 7ol m l de s)n!e la n no n"sc t constit ie apro0imati( 25: ml .i orice pierdere c)t de mic" de s)n!e poate a(ea ca rmare mic.orarea con*in t l i hemo!lobinei. < aten*ie deosebit" n pri(in*a risc l i de anemizare necesit" copiii n"sc *i premat ri5 la care anemia fierodeficitar" se dez(olt" n 1::; din caz ri5 deoarece rezer(ele de fier la moment l na.terii la ei constit ie circa 2:: m!. 6ele 3:: m! de fier la copiii n"sc *i n termen se ac m leaz" n ltimele 2-3 l ni ale !ra(idit"*ii. -ste clar de ce or!anism l copiilor n"sc *i premat ri la moment l na.terii con*ine mai p *in fier. Anemia la ace.ti copii se depisteaz" de?a la a do a l n" de (ia*". '. &ia nosticul difereniat al anemiei fierodeficitare. 'ia!nostic diferen*ial. Anemia fierodeficitar" cel mai frec(ent treb ie diferen*iat" de alte anemii5 care la fel se caracterizeaz" prin hipocromia eri-trocitelor - maladia %archiafa(a-%icheli5 talasemie5 anemii sideroacrestice5 anemii din bolile cronice. Ea pacien*ii c maladia %archiafa(a-%icheli se dez(olt" deficit l de fier ca zat de hemo!lobin rie. -ritrocitele s nt hipocrome .i fier l seric este sc"z t5 iar n perioada crizelor hemolitice cre.te temporar. %aladia %archiafa(a-%icheli se deosebe.te de anemia fierodeficitar" prin semne de hemoliz" intra(asc lar" $bilir binemie indirect"5 hemo!lobinemie5 hemo!lobin rie5 hemosiderin rie5 re-tic locitoz"&5 test l 3am .i proba c zaharoz" poziti(e. In caz rile de talasemie eritrocitele s nt hipocrome .i la ma?oritatea din ele pe f ndal l hipocromiei n centr se obser(" n p nct hemo!lobinizat5 din care ca z" eritrocitele date a fost n mite Deritrocite de tras n *int"D. 6on*in t l fie2r l i seric5 spre deosebire de anemia fierodeficitar"5 este ma?orat. 6oncomitent se depisteaz" .i sindrom l de hemoliz". n dia!nostic l diferen*ial este impor2tant" .i electroforeza hemo!lobinei5 care confirm" dia!nostic l de talasemie .i identific" (arianta ei. n anemiile sideroacrestice ereditare ori dob)ndite ionii de fier n se tili2zeaz" $acresia&. -i se dep n n *es t ri .i or!ane $ficat5 pancreas etc.& c dez(ol2tarea hemosiderozei sec ndare. -ritrocitele la pacien*ii c anemii sideroacrestice s nt hipocromeI de.i con*in t l fier l i seric este ma?orat5 n m"d (a oaselor cre.te procent l siderobla.tilor ce confirm" ac m larea fier l i n *es t ri. Anemiile din bolile cronice determinate de redistrib irea fier l i n or!a2nism se dez(olt" la pacien*ii c procese infec*ioase ac te sa mai frec(ent cro2nice $sepsis5 t berc loz"5 osteomielit"5 abces p lmonar5 bron.iectazie5 empiem ple ral5 peritonit"5 endocardit" septic" etc&5 c)nd are loc acti(izarea sistem l i macrofa!al5 care prin di(erse mecanisme contrib ie la dep nerea fier l i n *e2s t ri s b form" de feritin" .i hemosiderin"5 lipsind astfel eritropoieza de ioni de fier n cantitate s ficient". 1rin rmare5 la ace.ti pacien*i n are loc mic.orarea con*in t l i fier l i n or!anism5 ceea ce se confirm" prin ma?orarea ni(el l i de feritin" n ser. -ritrocitele s nt hipocrome $rar normocrome&. 6on*in t l fier l i seric este normal sa sc"z t moderat. 'epistarea anemiei hipocrome pe f ndal l normal al feritinei .i fier l i seric asociat" c n proces infec*ios din cele en 2merate mai s s permite de a considera anemia ca rmare a redistrib irii fier l i n or!anism .i de a o diferen*ia de anemia fierodeficitar". (. #rincipiile de tratament al anemiei fierodeficitare. 'in prod sele alimentare zilnic se absoarbe p)n" la 2 m! de fier. 'ar aceasta n nseamn" c" pacient l n treb ie s" foloseasc" prod se alimentare bo!ate n fier. 6el mai m lt fier con*in prod sele din carne. F se recomand" de a folosi carne cr d"5 dat fiind fapt l c" fier l este termostabil .i n se altereaz" n timp l prel cr"rii termice a prod selor alimentare. 'in aceast" ca z" este abs rd de a recomanda ficat cr d5 care nefiind prel crat termic poate ser(i ca s rs" de molipsire de salmoneloz"5 helmintiaz". %ai m lt dec)t at)t5 este do(edit c" fier l n ficat e0ist" preponderent n form" de hemosiderin"5 din care se absoarbe m lt mai p *in dec)t din carne. Ar ctele .i le! mele con*in p *in fier. 4 c rile s nt de asemenea s"race n fier5 dar folosirea lor este ra*ional"5 deoarece con*in acid ascorbic5 care spore.te absorb*ia fier l i. Anemia fierodeficitar" se dez(olt" lent c adaptarea or!anism l i la con*in t l ?os al hemo!lobinei .i n necesit" tratament de r!en*" c incl derea transf ziilor de mas" eritrocitar"5 care prezint" pericol de transmitere a hepatitei (irale5 4I'A5 l es l i5 citome!alo(ir s rilor. 6onsider"m c" este lipsit" de sens ntrebarea# DEa ce con*in t de hemo!lobina treb ie efect at" transf zia de mas" eritrocitar"JD. B"sp ns l corect este# noi n trat"m con*in t l hemo!lobinei5 dar pacient l. 'ac" bolna( l de anemie fierodeficitar" n este n stare de precom" sa com" anemic"5 at nci nici hemo!lobina 3: !Cl n este indica*ie pentr hemo-transf zie5 deoarece el se (a (indeca c preparate de fier pe cale oral". n caz l necesit"*ii nei inter(en*ii chir r!icale de r!en*" con*in t l ?os al hemo!lobinei desi! r (a fi o indica*ie pentr transf zia de mas" eritrocitar". @nica metod" eficace de tratament al anemiei fierodeficitare const" n administrarea preparatelor ce con*in fier. 1rioritate are fieroterapia pe cale oral" c folosirea preparatelor fier l i bi(alent5 care se absoarbe bine n tract l !astroin-testinal. 'in ele se poate absorbi fier de 15-2: ori mai m lt dec)t din prod sele alimentare. 6on*in fier bi(alent s lfat l de fier5 ,ardiferon l5 Aero!rad met l5 4orbifer l5 3emofer l5 !l conat l de fier5 f marat l de fier5 ,otema .i altele. -le se prescri c)te 1 pastil" de 2 ori pe zi c 3:-4: min te p)n" la mas" .i treb ie l ate c o ? m"tate de pahar de ap". F se recomand" c ceai5 lapte sa cafea5 deoarece acestea inhib" absorb*ia fier l i. F se recomand"5 de asemenea5 de a administra preparatele de fier pe cale oral" mpre n" c nele medicamente5 care dere!leaz" absorb*ia fier l i n intestin $tetraciclinele5 preparatele de cal2ci 5 Ee(omicetina5 antacidele&. 'ac" preparatele de fier folosite nainte de mas" pro(oac" !re* ri5 (om"5 d reri n epi!astr 5 at nci

ele pot fi administrate la o or" d p" mas" sa n cel mai r" caz n timp l mesei. n aceste caz ri se absoarbe mai p *in fier5 dar n este nimic ie.it din com n5 deoarece tratament l anemiei fierodeficitare n are caracter de r!en*". 'ac" lipsesc medicamentele s s-n mite se pot folosi Aerrople0 l $3 pastile de 3 ori pe zi&5 6onferon l $2 pastile de 2 ori pe zi&5 Aerrocal l $2 pastile de 3 ori pe zi&. F este ra*ional de a administra concomitent (itaminele !r pei DBD5 incl si( .i (itamina B125 care n-a p nct de aplicare n tratament l anemiei fierodeficitare. 'e asemenea5 n este ra*ional de a prod ce .i a folosi preparate antianemice ce con*in fier5 ma!nezi 5 c pr 5 (itamina B65 (itamina B0 etc5 prec m c" ele asi2! r" n tratament antianemic comple0. Astfel de tratament este abs rd5 deoarece este n mod absol t do(edit c" a? t" n mai element l al c"r i deficit a ca zat anemia respecti(". 'e e0empl 5 pentr anemia fierodeficitar" este necesar n 2mai fier l .i acid l ascorbic5 care intensific" absorb*ia fier l i5 de.i preparatele p re de fier asi! r" eficacitate nalt" .i f"r" acid l ascorbic. Best l in!redientelor en merate mai s s s nt de prisos5 totodat" incl derea lor n componen*a prepara2t l i ma?oreaz" cost l. %ai m lt dec)t at)t5 medic l care administreaz" astfel de preparate n poate aprecia forma concret" de anemie .i care in!redient a asi! rat eficacitate5 fiind lipsit de ar! mente pentr elaborarea tacticii definiti(e de trata2ment n scop l (indec"rii pacient l i .i profila0iei recidi(elor anemiei. F recomand"m preparate de fier n caps le $Aeni ls5 Banferon etc.&5 de2oarece eficacitatea lor este red s". 4-a do(edit c"5 caps la acestor preparate se dizol(" tardi( .i ionii de fier se elibereaz" n compartiment l intestin l i s b*ire5 nde absorb*ia fier l i este considerabil dimin at". ,ratament l se prel n!e.te p)n" la normalizarea con*in t l i hemo!lobi2nei .i nc" o l n" - do " d p" aceasta pentr sat rarea *es t rilor or!anism l i c fier. ' rata tratament l i de obicei constit ie 2-3 l ni .i mai m lt. 6el mai precis d rata tratament l i poate fi determinat" de normalizarea con*in t l i feritinei. A.adar5 preparatele c fier treb ie administrate p)n" la normalizarea indicilor feritinei5 folosi*i ca criteri de baz" n restabilirea rezer(elor de fier n or!anism. Aceast" perioad" constit ie n nele caz ri 4-6 l ni d p" normaliza2rea hemo!lobinei. -ficacitatea clinico-hematolo!ic" se obser(" peste 3-4 s"pt"m)ni de la n2cep t l tratament l i5 fapt despre care treb ie s" .tie pacien*ii. 6riteriile de efi2cacitate s nt rm"toarele# - retic locitoza la a 7-a - a 1:-a zi5 ns" ea n este a.a de strict" .i pron n*a2t" ca n anemia B+2-deficitar"I retic locitoza de obicei este mai nalt" la pacien*ii c !rad mare de anemizareI - ma?orarea con*in t l i hemo!lobinei ncep)nd c a treia s"pt"m)n"I - dispari*ia simptomelor de sideropenie $de obicei peste 2-3 s"pt"m)ni&Ipeste 2 sapt dispare pica clorotica - apari*ia eritrocitelor sat rate c hemo!lobina .i de dimensi ni obi.n ite $eritrocite normocrome .i normocitare&5 de r)nd c circ la*ia nc" .i a celor hi-pocrome microcitare formate p)n" la administrarea tratament l i5 deoarece n eritrocite hem l n se sintetizeaz". 'e men*ionat5 c" ma?oritatea bolna(ilor cel mai bine s port" 4orbifer l5 din care5 datorit" nei tehnolo!ii speciale5 fier l se elimin" treptat .i prolon!at5 asi2! r)nd .i o eficacitate mai nalt" comparati( c alte preparate. 4orbifer l con*ine .i acid ascorbic5 acesta fiind cel mai important promotor al absorb*iei fier l i. -0perien*a ac m lat" n clinica noastr" ne con(in!e c" 4orbifer l5 n prezent5 este n l dintre cele mai eficace preparate pentr tratament l .i profila0ia ane2miei fierodeficitare. In caz de necesitate de tratament parenteral se poate folosi preparat l Aerr m-Ee/5 c)te 2 ml pentr administrare intram sc lar" .i c)te 5 ml pentr in?ec*ii intra(enoase. In total se recomand" 15 in?ec*ii efect ate zilnic sa peste o zi. 1entr administrarea parenteral" e0ist" .i alte preparate $+ectofer5 Imferon ..a.&. 'e?a s-a men*ionat c" fieroterapia pe cale oral" n pro(oac" complica*ii serioase5 c e0cep*ia ars rilor .i d rerilor epi!astrice5 (omei5 crampelor abdominale5 constipa*iei ori diareii. 1reparatele de fier administrate n doz" mare la o priz" pot prod ce o into0icare ac t". In 4.@.A. an al se nre!istreaz" 2 ::: de caz ri de otr"(ire c preparate de fier c deces l apro0imati( a 12 persoane. 6el mai frec(ent se otr"(esc copiii p)n" la 5 ani5 preponderent cei de ()rsta de la 1 p)n" la 2 ani. 6opiii5 !"sind medicamentele5 le folosesc ca bomboane. Ea ad l*i otr"(irile a loc ca rmare a administr"rii nei doze mari de preparate c inten*ie s icidal". 1entr otr"(ire ac t" c ioni de fier la n ad lt e necesar" doza de 2::-25: m!C/!5 ceea ce constit ie 14 ! de fier $234 tablete de s lfat de fier&. 1entr n copil de 2 ani otr"(irea ac t" apare d p" 3 ! de fier $5: tablete de s lfat de fier&. Aier l n doz" mare afecteaz" se(er m coasa tract l i di!esti( p)n" la necrozarea cel lelor epiteliale5 din care ca z" se pierde mecanism l de re!lare a absorb*iei fier l i la ni(el l peretel i intestinal. In circ la*ia san!(in" p"tr nde o cantitate mare de ioni de fier5 care nefiind con? !a*i de transferin" pro(oac" pne monit"5 ins ficien*" hepatic" ac t"5 t lb r"ri cardio(asc lare5 ne rolo!ice. 1rima manifestare a into0ica*iei este (oma5 rmat" de hematemez"5 melen"5 hipotensi ne5 tahipnee5 cianoz". ' p" c)te(a ore se instaleaz" coma ce poate de(eni ire(ersibil". ,ratament l const" n efect area sp"lat rilor stomac l i5 administrarea p r!ati(elor pentr nl"t rarea ma0imal" a fier l i din t b l di!esti(5 mic.or)nd n a.a fel absorb*ia fier l i. @lterior5 prin sond" n stomac se introd ce o sol *ie c 3-5-1: ! de 'esferal n 5:-1:: ml ap" distilat"5 a!ent chelant acti( al fier l i. 6oncomitent 'esferal l se administreaz" intram sc lar n doza ini*ial" de 1 !5 apoi se in?ecteaz" c)te :55 ! la 4-9 ore .i lterior c)te :55 ! la 12 ore n f nc*ie de starea clinic". 'esferal l poate fi administrat .i intra(enos n doze ma0ime de 15 m!C/! corp .i pe or"5 pentr a e(ita hipotensi nea pe care o poate ind ce medicament l. ). Anemia fierodeficitara la nou nscui.Cauzele*tratamentul i profila+ia. Cauzele deficitului de fier la copii I. Ins ficien*a rezer(elor de fier constit ite prenatal - premat ritate - !emelaritate - caren*a de fier prof nd" .i de l n!" d rat" la mam" - m ltiparitate c inter(al l dintre sarcini mai mic de 2 ani - transf zie feto-matern" .i feto-placentar" - transf zie feto-fetal" de la f"t l donator - melen" intra terin"

dere!larea circ la*iei placentare5 ins ficien*" placentar" $!estoze5 patolo!ii somatice .i infec*ioase etc.&

II. 1erioada intranatal" - hemora!ii intranatale ca rez ltat al anomaliilor de dez(oltare a placentei .i (aselor cordon l i5 al decol"rii placentei .i al placentei pre(ia - hemora!ii intranatale ca rez ltat al tra matism l i la na.tere - na.tere prin opera*ie cezarian" - li!at ra precoce a cordon l i ombilical III. 1erioada neonatal" - cerin*e fiziolo!ice n fier ca zate de cre.terea rapid" a (ol m l i de s)n!e .i a masei corp l i la copiii de ()rst" p)n" la n an care dep".esc posibilit"*ile de absorb*ie a fier l i - alimenta*ie artificial"5 ndeosebi c lapte de (ac" care con*ine p *in fier .i pro(oac" enteropatie e0s dati(" c dere!larea absorb*iei .i pierderi de s)n!e in2testinale - di(ersificare tardi(" .iCsa incorect"5 predominant c prod se lactofainoase I7. 7)rsta pre.colar" .i preadolescent" - alimentare preponderent c lactate .i prod se (e!etale - s)n!er"ri cronice $(ezi mai ?os& - dere!larea absorb*iei fier l i $(ezi mai ?os& 7. 1erioada de adolescen*" - necesar l sporit de fier ca zat de cre.terea accelerat" - pierderile menstr ale la fete - aport l e0o!en ins ficient de fier 7I. 1ierderi cresc te de fier $pot fi depistate ncep)nd c perioada neonatal"& 1. 4)n!er"ri !astrointestinale - (arice esofa!iene - hernie hiatal" lcer !astric .i d odenal - !astrit" erozi("5 medicamentoas" $aspirina5 remediile antiinflamatoare nesteroidiene& - t mori ale intestin l i s b*ire $limfom mali!n5 leiomiom5 polipi adenomato.i& - di(ertic loza intestin l i s b*ire .i a intestin l i !ros - di(ertic l l %ec/el - boala 6rohn - colita lceroas" - (erminoza intestinal" - telan!iectazie ereditar" $boala Bend -<sler& .i alte (asopatii - endometrioza intestinal" 2. 3. 4. 5. 6. 7. 9. 4)n!er"ri nazale $epista0is rec rent& 4)n!er"ri p lmonare $hemosideroza p lmonar"5 sindrom l >oodpast re& 4)n!er"ri renale $sindroame hemat rice rec rente& Becolt"ri de s)n!e repetate .i ab ndente 3emo!lobin rie , lb r"ri de hemostaz" 1ierderi menstr ale ab ndente la adolescente

7II. 'ere!larea absorb*iei fier l i - rezec*ia stomac l i - rezec*ia (ast" a se!ment l i pro0imal al intestin l i s b*ire - enterita cronic" - sindrom l de malabsorb*ie - hipo-atransferinemia Anemia fierodeficitar la copii Anemia fierodeficitar" prezint" na din cele mai r"sp)ndite patolo!ii n pediatrie c consecin*e serioase pentr s"n"tatea copil l i. Inciden*a cea mai mare de deficit de fier apar*ine copil l i mic .i adolescen*ilor. 'eosebit de frec(ent anemia fierodeficitar" se dez(olt" de la ()rsta de 6 l ni p)n" la 3 ani5 a()nd o frec(en*" de 5:;. A do a perioad" pentr care este caracteristic deficit l de fier c o inciden*" de 1755; se refer" la ()rsta de la 11 ani p)n" la 19 ani5 c)nd de(ine preponderent" afectarea se0 l i feminin. Ambele !r pe se caracterizeaz" prin cerin*e sporite n fier ca zate de cre.terea rapid" a masei corp l i .i ma?orarea masei de eritrocite. Ea ()rsta pre.colar" .i preadolescent" stat s l de fier se amelioreaz". 6on*in t l hemo!lobinei treptat cre.te. ns" depozit l de fier estimat prin ni(el l feritinei de re! l" r"m)ne mic.orat .i n aceast" perioad" a (ie*ii.

-tiolo!ic Aactorii etiolo!ici ai deficit l i de fier difer" n f nc*ie de ()rsta copil l i. n diferite perioade ale (ie*ii pot fi e(iden*iate ca ze care ntr-o m"s r" mai mare a atrib *ie la dez(oltarea deficit l i de fier. 'in aceste considerente ca zele deficit l i de fier treb ie sistematizate n conformitate c perioadele (ie*ii copil l i. 6opil l no -n"sc t n termen are o rezer(" de fier de circa 25:-3:: m!. Aproape toat" aceast" cantitate de fier $2::-25: m!& este ac m lat" n perioada intra terin"5 fier l fiind transportat acti( transplacentar de la mam" la f"t c predominan*" n ltimele 3 l ni de sarcin". Best l fier l i5 apro0imati( 5: m!5 $ratament. ,ratament l anemiei fierodeficitare la pacien*ii de toate ()rstele are scop l de a normaliza con*in t l hemo!lobinei .i de a crea rezer(e de fier n *es t rile or!anism l i. n tratament l anemiei la no -n"sc *ii premat ri a fost folosit" c eficacitate .i eritropoietina recombinant" man" $-pre0 de la firma Iansen 4ila!&. 3emo-transf ziile a fost necesare la 1155; din copiii care a primit -pre05 pe c)nd n !r pa de control hemotransf zii a necesitat 4351; din copii. 'e la preparatele de fier lichide se pot nne!ri din*ii. Acest efect ad(ers poate fi minimalizat prin administrarea sol *iei c pic"t ra care treb ie s" nimereasc" n partea posterioar" $la r"d"cin"& a limbii. 6opiii n ()rst" de la 3 ani p)n" la 9 ani tolereaz" bine Aerrople0 l - c)te 1 pastil" de 2 oriCzi5 doza fier l i ntr-o pastil" fiind mai mic" dec)t n celelalte preparate .i coresp nde copiilor de aceast" ()rst". ' p" ()rsta de 9 ani se administreaz" preparate indicate pentr ad l*i .i n aceea.i doz" $c)te 1 pastil" de 2 oriCzi&. -0perien*a ac m lat" n clinica noastr" ne permite s" men*ion"m c" din preparatele de fier folosite n practica medical" la etapa act al" cel mai bine este s portat .i asi! r" o eficacitate nalt" .i mai rapid" 4orbifer l. -l treb ie administrat c)te 1 pastil" diminea*a .i seara - c 3:-4: min p)n" la mas"5 c ? m"tate de pahar $1:: ml& de ap" $n mineral"& sa s c. F se recomand" de a folosi n loc de ap" ceai5 cafea5 lapte din ca za inhib"rii de absorb*ie a fier l i. ' rata tratament l i (ariaz" de la 2 p)n" la 4-6 l ni .i depinde de se(eri2tatea anemiei la ncep t l tratament l i. 'e re! l"5 tratament l se prel n!e.te p)n" la normalizarea con*in t l i hemo!lobinei .i nc" o l n" d p" aceasta n scop l cre"rii depozit l i de fier necesar n *es t rile or!anism l i. ' p" acest tratament la adolescente5 a()nd n (edere prezen*a factor l i de pierderi menstr ale5 treb ie s" se efect eze profila0ia recidi(ei anemiei fierodeficitare prin administrarea preparatelor de fier $acela.i 4orbifer& c)te 1 pastil" de 2 ori n s"pt"m)n" pe parc rs l ntre!ii perioade de adolescen*". ,ratament l de men*inere c preparate de fier se recomand" la toate ()rstele copil l i n caz rile c)nd n poate fi lichidat" ca za dez(olt"rii deficit l i de fier. Ea copii se folosesc acelea.i principii !enerale de tratament al anemiei fierodeficitare ca .i la ad l*i. In prim l r)nd5 e necesar de a con.tientiza5 c" dieta n tratament l anemiei fierodeficitare at)t la copii c)t .i la persoanele n ()rst" are o importan*" red s". Anemia fierodeficitar" n poate fi (indecat" c prod se alimentare5 deoarece este bine c nosc t c" din ele n 24 de ore se absorb cel m lt 2 m! de fier. F treb ie de recomandat carne cr d" din care5 de asemenea5 se (or asimila doar 2 m! de fier n zi. %ai m lt dec)t at)t s-a do(edit c" fier l este termostabil .i niciodat" n este ra*ional de a folosi came cr d" care prezint" pericol de in(azii helmintice .i infec*ii salmonelozice. 6opiii n ()rst" p)n" la n an se alimenteaz" preponderent c lactate care con*in p *in fier .i n pot acoperi necesit"*ile n fier n aceast" perioad" de cre.tere accelerat" a masei corp l i. 4e s praapreciaz" tilizarea fr ctelor .i s c rilor5 ns" ele s nt s"race n fier. @tilizarea lor poate fi ar! mentat" prin con*in t l sporit al acid l i ascorbic5 care intensific" absorb*ia fier l i din prod sele alimentare5 dar cantitatea de fier absorbit" .i n acest caz n (a dep".i 2 m! n 24 de ore. A.adar5 dieta calitati(" pentr ()rsta respecti(" a copil l i (a lichida n mai factor l n tri*ional care n asociere c alte ca ze contrib ie la dez(oltarea deficit l i de fier5 dar n (a (indeca pacient l c anemie fierodeficitar". Anemia fierodeficitar"5 d p" c m am men*ionat5 .i la copii se dez(olt" lent5 c adaptarea or!anism l i la con*in t l ?os al hemo!lobinei5 .i n necesit" tratament de r!en*" c incl derea transf ziilor de mas" eritrocitar"5 care prezinf" pericol de transmitere a hepatitei (irale5 4I'A5 l es l i5 citome!alo(ir .ilor etc. -ste do(edit c" n caz rile de anemii c e(ol *ie cronic" n eritrocite cre.te cantitatea de 253-difosfo!licerat ce contrib ie la mic.orarea afinit"*ii hemo!lobinei pentr o0i!en .i ca rmare spore.te eliminarea o0i!en l i din eritrocite la ni(el l *es t rilor. n afar" de aceasta5 n caz de anemie5 hematocrit l este mai mic .i . reaz" circ la*ia eritrocitelor prin capilare5 nde are loc schimb l de !aze. Accelera*ia circ la*iei san!(ine $tahicardia&5 de asemenea5 compenseaz" asi! rarea *es t rilor c o0i!en. 1rin aceste mecanisme de compensare5 or!anis2m l5 a()nd n n m"r mai mic de eritrocite5 .i asi! r" cerin*ele sale n o0i!en. 'ac" copil l c anemie fierodeficitar" n este n stare de precom" sa de com" anemic"5 at nci nici con*in t l hemo!lobinei de 3: !Cl n este o indica*ie pentr hemotransf zie5 deoarece el se (a (indeca c preparate de fier. Foi n trat"m con*in t l hemo!lobinei5 dar pacient l. F mai n caz rile de necesitate a nei inter(en*ii chir r!icale de r!en*" con*in t l ?os al hemo!lobinei (a fi indica*ie pentr hemotransf zie. %etoda principal" de tratament al anemiei fierodeficitare const" n administrarea preparatelor care con*in fier bi(alent. 'in ele se poate absorbi de 15-2: de ori mai m lt fier dec)t din prod sele alimentare. ,ratament l treb ie efect at c preparate administrate pe cale oral". Aier l cel mai bine se absoarbe fiind administrat pe stomac l !ol. 'oza zilnic" se recomand" s" fie mp"r*it" n 2 prize. Intoleran*a la copii a preparatelor de fier se nt)lne.te foarte rar. 'ac" preparatele de fier s nt s portate r) 5 doza se red ce ori se administreaz" n timp l mesei5 . amelior)nd -se astfel toleran*a. Aieroterapia per oral" n este nso*it" de complica*ii5 c e0cep*ia intoleran*ei5 care pro(oac" la nii bolna(i !rea*"5 (om". Aiind prescrise !re.it $c)nd deficit l de fier n or!anism n se atest"&5 preparatele de fier s nt absorbite n m"s r" limitat" .i n pro(oac" s pradozare chiar .i la administrarea ndel n!at"5 fapt ine(itabil la folosirea intra(enoas" sa intram sc lar" a acestora. 6alea parenteral" de fieroterapie n este ra*ional"5 deoarece eficacitatea tratament l i n este nici mai nalt" .i nici mai rapid". In afar" de aceasta folosirea intram sc lar" ori intra(enoas" a preparatelor de fier deseori pro(oac" reac*ii aler!ice5 n nele caz ri .oc. In loc rile in?ec*iilor intram sc lare timp ndel n!at se p"streaz" infiltrate. A fost p blicate caz ri de dez(oltare a sarcom l i n aceste loc ri. n prezent la fieroterapia parenteral" se rec r!e e0trem de rar. 1oate fi ar! mentat" o

sin! r" indica*ie pentr administrarea parenteral" a preparatelor de fier. -ste (orba de caz rile de malabsorb*ie care s nt e0cep*ionale. 6onsider"m ca indica*iile preparatelor de fier parenteral treb ie s" fie determinate de hematolo!. A.adar5 fieroterapia este nic l tratament eficace5 calea de elec*i ne folosit" fiind cea oral". n prezent e0ist" m lte medicamente care con*in fier bi(alent - 4orbifer5 3emofer5 s lfat de fier5 ,ardiferon5 Aerrople05 Aerro!rad met5 ,otema etc. 'oza c rati(" pentr copii este de 5 m!C/!Czi5 ns" ea poate (aria de la 3 p)n" la 6 m!C/!Czi. 1entr copiii no -n"sc *i .i pentr cei p)n" la ()rsta de 3 ani se folosesc preparate de fier lichide $3emofer5 ,otema5 Banferon&5 deoarece ele pot fi corect dozate .i .or tolerate de copii. n instr c*i nile acestor preparate este indicat" cantitatea de fier bi(alent ntr- n ml. -ste c nosc t n m"r l de pic"t ri n 1 ml .i con*in t l fier l i ntr-o pic"t r". 'e e0empl 5 1 ml de 3emofer con*ine 44 m! fier bi(alent. F m"r l de pic"t ri n 1 ml este 3:. A.adar5 o pic"t r" con*ine 155 m! fier bi(alent. 6 nosc)nd masa corp l i copil l i5 determin"m doza n zi5 apoi calc l"m c)te pic"t ri de preparat s nt necesare pentr a acoperi doza zilnic". Ea fel se dozeaz" .i celelalte preparate de fier lichid. #rofila+ie. 1rofila0ia deficit l i de fier treb ie efect at" la toate etapele de dez(oltare a copil l i n conformitate c factorii de risc de apari*ie a deficit l i de fier n fiecare perioad" a (ie*ii. n perioada prenatal" na din cele mai frec(ente ca ze de deficit de fier este deficit l de fier la mam". 1rofila0ia anemiei fierodeficitare la !ra(ide pre(ine .i dez(oltarea deficit l i de fier la (iitor l copil. Bezer(ele de fier la n no -n"sc t pot fi optimizate prin asi! rarea s ficient" a con*in t l i fier l i la mam" n timp l sarcinii. n acest aspect important" este folosirea pe tot parc rs l sarcinii5 ncep)nd c s"pt"m)na a 12-a5 a preparatelor de fier n doz" c rati(". < infl en*" poziti(" n pre(enirea deficit l i de fier la !ra(ide5 respecti( .i la f"t5 are mic.orarea n m"r l i de !ra(idit"*i .i ma?orarea inter(al l i dintre !ra(idit"*i p)n" la 255-3 ani. Ea ins ficien*a rezer(elor de fier prenatal" premat ritatea5 !emelaritatea5 transf ziile feto-materne5 feto-placentare5 feto-fetale de la f"t l donator5 melena intra terin". Fo -n"sc *ii n aceste caz ri (or prezenta o !r p" de risc de anemizare .i (or necesita profila0ia deficit l i de fier. In perioada intranatal" pot a(ea loc hemora!ii intranatale ca rez ltat al anomaliilor de dez(oltare a placentei5 al decol"rii placentei5 hemora!ii intranatale ca zate de tra matism la na.tere5 li!at ra precoce a cordon l i ombilical5 na.tere prin opera*ie cezarian". Ei!at ra cordon l i ombilical d p" oprirea p lsa*iei contrib ie la cre.terea Dcapital l iD de fier al no -n"sc t l i c 4:-5: m!. ' p" c m a fost men*ionat5 rezer(ele de fier ac m late prenatal s nt s ficiente pentr primele 4-6 l ni de (ia*" ale copil l i. 'in aceast" ca z" de la ()rsta de 4 l ni se recomand" profila0ia deficit l i de fier5 folosind preparate de fier lichide n doz" de 2 m!C/!Czi p)n" la ()rsta de 3 ani. 1rofila0ia deficit l i de fier la no -n"sc *ii premat ri treb ie ncep t" de la ()rsta de 2 l ni n doz" c rati(" $5 m! fier la /!Czi&. Aortificarea prod selor f"inoase c fier bi(alent contrib ie nesemnificati( la pre(enirea deficit l i de fier5 deoarece copiii cons m" p *ine prod se f"inoase. 1entr no -n"sc *i na din cele mai b ne metode de profila0ie a deficit l i de fier este alimentarea c s)n .i e(itarea aliment"rii c lapte de (ac". 'e?a a fost men*ionat c" fier l din laptele mamei se absoarbe mai bine. Astfel5 din laptele mamei se absoarbe apro0imati( 5:; din fier5 pe c)nd din laptele de (ac" doar 1:; din fier l total. In afar" de aceasta5 laptele de (ac" nemodificat pro(oac" enteropatie c s)n!erare oc lt"5 contrib ind astfel la apari*ia deficit l i de fier. 'ac" copil l n este alimentat c laptele mamei5 at nci treb ie de fortificat alimentarea c ioni de fier. 'e men*ionat5 c" .i alimentarea corect" a s !ar l i d p" ()rsta de 6 l ni n asi! r" necesit"*ile cresc te n fier ale or!anism l i5 fapt ce ar! menteaz" profila0ia medicamentoas" a deficit l i de fier. Ea ()rsta de 3-9 ani profila0ia deficit l i de fier se realizeaz" prin alimentare calitati(" c folosirea prod selor bo!ate n fier $carne&. In perioada de adolescen*" fetele5 ncep)nd c apari*ia pierderilor menstr ale de s)n!e5 n nele caz ri ab ndente5 de r)nd c alimentarea corect"5 treb ie s" primeasc" n scop l profila0iei deficit l i de fier preparate de fier $4orbifer& c)te 1 pastil" de 2 ori pe s"pt"m)n". 1rofila0ia deficit l i de fier la copii (a contrib i la red cerea esen*ial" a anemiei fierodeficitare .i la ad l*i5 care deseori a? n! la aceast" ()rst" fiind anemiza*i din copil"rie. ,. Anemia fierodeficitara la ravide.Cauzele* tratamentul i profila+ia. < femeie care a de(enit !ra(id" de?a poate s feri de anemie fierodeficitar" sa poate fi c deficit de fier5 care se (a manifesta n timp l sarcinii prin anemie fierodeficitar" ca rmare a cerin*elor sporite n fier la !ra(ide. 1rin rmare5 pentr a r"sp nde la ntrebarea de ce at)t de frec(ent se nt)lne.te anemia fierodeficitar" la !ra(ide5 treb ie s" *inem cont de ce este a.a de r"sp)ndit" anemia fierodeficitar" n nat r". 6 alte c (inte5 treb ie s" *inem cont de etiolo!ia anemiei fierodeficitare5 dat fiind fapt l c" oricare din ca zele deficit l i de fier poate a(ea atrib *ie la dez(oltarea anemiei fierodeficitare la !ra(ide. 6 noa.terea lor ne (a a? ta la formarea !r pelor de risc de dez(oltare a anemiei fierodeficitare la !ra(ide. %ai m lt dec)t at)t5 depistarea n i factor etiolo!ic care pro(oac" deficit de fier ser(e.te .i ca n ar! ment de dia!nostic al anemiei fierodeficitare. 6a zele deficit l i de fier a fost descrise anterior. Amintim c" deficit l de fier se poate dez(olta n rm"toarele sit a*ii# - con*in t l ins ficient de fier n prod sele alimentare cons mateI - cerin*e cresc te ale or!anism l i n fier5 care dep".esc posibilit"*ile fiziolo!ice de absorb*ie a fier l i n tract l di!esti(I - pierderile sporite ale fier l iI - dere!larea absorb*iei fier l i.

Ea e0aminarea nei !ra(ide c anemie fierodeficitar" treb ie s" se ia n considerare toate sit a*iile en merate pentr a concretiza care factori a contrib it la dez(oltarea deficit l i de fier. Ins ficien*a alimentar" a fier l i la ad l*i se dez(olt" n caz rile de cons mare timp ndel n!at preponderent a lactatelor sa de respectare a dietei (e!etariene. At)t lactatele5 c)t .i prod sele (e!etale s nt s"race n fier. 6el mai m lt fier con*ine carnea5 din care acest microelement se absoarbe mai bine. In sit a*iile de criz" social-economic" c n ni(el sc"z t de (ia*" al pop la*iei factor l alimentar n mare m"s r" contrib ie la dez(oltarea deficit l i de fier5 iar n m"r l de pacien*i anemiza*i cre.te considerabil. Ea e0aminarea !ra(idelor treb ie s" se acorde o aten*ie deosebit" caracter l i alimentar n n mai n timp l sarcinii5 dar .i pe parc rs l (ie*ii5 p)n" la !ra(iditate5 ca factor de risc de dez(oltare a anemiei fierodeficitare n timp l sarcinii. 'ez(oltarea anemiei fierodeficitare poate fi ca zat" .i de cerin*ele sporite ale or!anism l i n fier. Astfel de condi*ii se creeaz" n perioada de adolescen*"5 ca rmare a cre.terii accelerate n aceast" perioad" a (ie*ii5 ce necesit" .i cantit"*i mai mari de fier care dep".esc posibilit"*ile de absorb*ie a l i n intestin. 4e anemizeaz" ndeosebi fetele. Ea ele5 la aceast" ()rst" apar .i pierderile de s)n!e n timp l menstr a*iei c care se pierde .i fier l. < parte din fete se alimenteaz" incorect .i ins ficient5 dorind s"-.i p"streze fi! ra. Astfel5 n perioada de adolescen*" la dez(oltarea deficit l i de fier se asociaz" cre.terea rapid" a masei corp l i5 pierderile fiziolo!ice de s)n!e $n nele caz ri ab ndente& .i deseori factor l alimentar. A.adar5 deficit l de fier la persoanele de se0 feminin ncepe s" se instaleze la ()rsta de adolescent. 'ac" deficit l de fier la fete instalat la aceast" ()rst" n este lichidat5 el se p"streaz" .i de(ine pron n*at de?a n timp l primei !ra(idit"*i5 c)nd necesitatea n fier de asemenea cre.te. 4-a constatat c" n perioada !ra(idit"*ii cerin*ele n fier se ma?oreaz" n trimestr l doi p)n" la 4 m! n zi5 n trimestr l trei - p)n" la 6 m! n zi5 dar zilnic se absorb n mai 2 m! de fier. n timp l fiec"rei sarcini .i lacta*ii se cons m" 9::-12:: m! de fier. -l se tilizeaz" n cre.terea ter l i5 dez(oltarea f"t l i5 placentei5 o parte de fier se pierde c hemora!ia fiziolo!ic" n timp l na.terii. 1entr restabilirea cantit"*ii de fier cons mat n timp l sarcinii .i perioadei de lacta*ie s nt necesari 3-5 ani. 4arcinile repetate5 mai ales cele c inter(al sc rt ntre ele $mai mic de 3 ani&5 ep izeaz" la ma0im m rezer(ele de fier din or!anism. Ace.ti factori treb ie l a*i n seam" la determinarea ca zei .i !rad l i de risc de dez(oltare a anemiei fierodeficitare la !ra(ide. 6ea mai frec(ent" ca z" a apari*iei deficit l i de fier .i anemiei fierodeficitare s nt hemora!iile cronice5 n rma c"rora are loc pierderea eritrocitelor bo!ate n fier. 4-a stabilit ca 2 ml de s)n!e con*in 1 m! de fier. 3emora!iile cronice ser(esc drept ca z" de dez(oltare a anemiei fierodeficitare n circa 75-9:; din caz ri. Aactor l de pierdere a s)n!el i se nt)lne.te deosebit de des la femei .i se e0plic" n fond prin pierderile de s)n!e n timp l cicl l i menstr al. 6irca 1:-25; din femeile5 care se consider" practic s"n"toase5 n timp l menstr a*iei pierd peste 4: m! de fier. Aemeile c hemora!ii menstr ale ab ndente pierd circa 1::-5:: ml de s)n!e $5:-25: m! fier&. 1e f ndal l hemora!iilor menstr ale ab ndente necesitatea n fier cre.te p)n" la 255-3 m!Czi. < asemenea cantitate de fier n poate fi absorbit" chiar dac" con*in t l acest ia n hran" este s ficient5 n 24 de ore se absorb p)n" la 2 m! de fier5 adic" or!anism l n re .e.te s"-.i completeze rezer(ele de fier zilnic c :55-1 m!. n fel l acesta5 timp de o l n" se (a constata o deficien*" de fier de 15-2: m!. ntr- n an caren*a n fier (a cre.te p)n" la 19:-24: m!5 iar n 1: ani - p)n" la 159-254 !. Ea femeile de ()rst" reprod cti(" hemora!iile menstr ale oc p" prim l loc printre s rsele de hemora!ii ce ca zeaz" anemia fierodeficitar". Aemeile c pierderi menstr ale ab ndente n ma?oritatea caz rilor s fer" de anemie fierodeficitar" p)n" la dez(oltarea sarcinii sa se anemizeaz" n timp l !ra(idit"*ii5 prezent)nd !r pa de risc c aprof ndarea deficit l i de fier .i insta2larea pe parc rs l sarcinii a anemiei fierodeficitare. 1e al doilea loc se deplaseaz" hemora!iile !astrointestinale. 6a s rse de hemora!ii cronice din sistem l di!esti( pot fi n mite hernia hiatal"5 (aricele esofa!iene5 !astrita hemora!ic"5 lcer l stomacal .i d odenal5 polipoza5 leio-miom l tract l i di!esti(5 maladia 6rohn5 di(ertic loza5 di(ertic l l %ec/el5 colita lceroas"5 cancer l t b l i di!esti(5 hemoroizii5 (erminoza intestinal"5 telan!iectazia ereditar" $boala Bend -<sler&5 dere!l"rile hemostazei primare .i celei sec ndare. 'e men*ionat5 c" s)n!er"rile !astrointestinale n ma?oritatea caz rilor s nt oc lte5 nefiind astfel obser(ate p)n" la dez(oltarea anemiei. Ins" pierderea zilnic" c masele fecale a 2-3 lin! ri*e de s)n!e c timp l isto(esc rezer(ele de fier n or!anism5 cond c)nd la dez(oltarea anemiei fierodeficitare prof nde. < parte din !ra(ide pot s feri p)n" la !ra(iditate de na din patolo!iile men*ionate5 care contrib ie la dez(oltarea anemiei fierodeficitare n timp l sarcinii5 c)nd se ada !" cerin*ele cresc te ale or!anism l i n fier. 1ot a(ea ca rmare n deficit de fier .i hemora!iile nazale repetate. 'eficit l de fier se dez(olt" .i la donatori. Ea o donare de s)n!e n (ol m de 45: ml donator l pierde 225 m! de fier. 'e aceea treb ie de concretizat dac" femeia !ra(id" la o an mit" etap" a (ie*ii n-a fost donator. @na din ca zele mai rare ale deficit l i de fier const" n dere!larea absorb*iei acest ia din tract l !astrointestinal. 1roces l de resorb*ie a fier l i se dere!leaz" n caz de enterite cronice5 de rezec*ii ample ale sector l i ini*ial al intestin l i s b*ire $loc l de resorb*ie a fier l i& la rezec*ia stomac l i d p" metoda Billroth II.$anastomoza !astro?e? nala& Bar se nt)lne.te anemia fierodeficitar" condi*ionat" de dere!larea absorb*iei fier l i ca rmare a t lb r"rilor enzimatice n pere*ii tract l i intestinal .i a red cerii ereditare sa dob)ndite a con*in t l i de protein" transferinic" n or!anism5 protein" care transfer" fier l din pere*ii tract l i intestinal prin s)n!e n m"d (a oaselor .i n alte or!ane .i *es t ri. 6 noa.terea ca zelor deficit l i de fier are mare importan*" practic". Ea e0aminarea nei !ra(ide c anemie fierodeficitar" treb ie s" se ia n considerare .i s" se determine toate ca zele care cond c la dez(oltarea deficit l i de fier. ,ratament l anemiei fierodeficitare la !ra(ide se bazeaz" pe principiile !enerale de tratament al acestei anemii. In prezent este elaborat" o terapie eficient" a anemiei fierodeficitare5 care asi! r" (indecarea deplin" a bolna(ilor. -a pre(ede normalizarea hemo!lobinei .i sat rarea *es t rilor c fier pentr completarea rezer(elor acest ia n or!anism. ,reb ie s" s bliniem de la b n ncep t5 c" folosind n alimenta*ie prod se bo!ate n fier $cel mai m lt fier con*ine carnea&5 n (om re .i s" lichid"m anemia .i s" compens"m deficit l de fier n *es t ri. Aceasta se e0plic" prin fapt l c" chiar .i n caz de necesitate de fier n or!anism5 din prod sele alimentare5 d p" c m am men*ionat mai s s5 se absorb zilnic n mai m lt de 2 m! de fier5 ce n acoper" cerin*ele cresc te n fier la !ra(ide $zilnic c)te 4 m! n trimestr l doi .i c)te 6 m! n trimestr l trei&. 'in preparatele medicamentoase care con*in fier bi(alent se poate absorbi de 15-2: de ori mai m lt fier dec)t din prod sele alimentare. -ste ne? stificat" recomandarea de a cons ma n alimentare ficat5 ntr c)t fier l e0ist" n ficat c prec"dere s b form" de hemosiderin"5 din care acest element se absoarbe n cantitate m lt mai mic" dec)t din carne. 1rel crarea c linar" a

1:

ficat l i .i c"rnii n modific" fier l pe care l con*in5 fapt pentr care este abs rd de a recomanda !ra(idelor ficat sa carne cr d"5 c at)t mai m lt c" acesta poate ser(i drept s rs" de in(azii helmintice .i infec*ii salmonelozice. Aier l se absoarbe5 de asemenea5 slab din prod sele de ori!ine (e!etal"5 care con*in p *in fier. Ar ctele5 diferite s c ri .i alte prod se (e!etale se recomand" n scop l amelior"rii absorb*iei fier l i5 deoarece ele con*in acid ascorbic care spore.te asimilarea fier l i. %etoda de baz" a tratament l i anemiei fierodeficitare este prescrip*ia preparatelor de fier. ,ratament l treb ie efect at c preparate administrate pe cale oral". In acest scop la ora act al" se folosesc s"r rile fier l i bi(alent5 deoarece fier l din ele se absoarbe mai bine. Ea acestea se refer" Aiers lfat l5 Aero!rad -met l5 3emofer l5 4orbifer l etc. ,oate aceste medicamente se administreaz" pe cale oral" c 3: min - 1 or" nainte de mas" pentr o mai b n" absorb*ie a fier l i5 n timp l mesei sa d p" mas" preparatele en merate se administreaz" n mai n caz de toleran*" slab" p)n" la mas". -le treb ie primite c ap" simpl" $1:: ml& .i n c ceai5 lapte sa cafea care inhib" absorb*ia fier l i. F se recomand" administrarea acestor preparate c acid clorhidric5 deoarece el n contrib ie la asimilarea fier l i. ,oate preparatele en merate se administreaz" c)te 1 pastil" de 2 oriCzi $diminea*a .i seara&. -le pot fi folosite n toate perioadele de !esta*ie5 deoarece fier l este n microelement necesar pentr or!anism. -ste nera*ional" administrarea paralel" a (itaminelor !r pei DBD5 incl si( .i a (itaminei B&25 care s nt lipsite de efect n caz de anemie fierodeficitar". -ste foarte important de re*in t5 c" efect l clinico-hematolo!ic ncepe s" se manifeste peste 3-4 s"pt"m)ni de tratament. 1rima analiz" a s)n!el i de control treb ie efect at" peste o l n" de la ncep t l tratament l i. Formalizarea con*in t l i hemo!lobinei poate a(ea loc peste 2-3 l ni. Ea !ra(ide preparatele de fier treb ie administrate n doz" c rati(" $c)te 1 pastil" de 2 oriCzi& pe tot parc rs l !ra(idit"*ii .i timp de 6 l ni d p" na.tere. @n l dintre cele mai eficace .i mai bine s portate preparate de fier conform e0perien*ei noastre este 4orbifer l5 prod s d p" o tehnolo!ie nical" care asi2! r" eliberarea treptat" $sloK release& a ionilor de fier din pastila ce determin" o ac*i ne prolon!at". Acid l ascorbic con*in t n 4orbifer amelioreaz" absorb*ia fier l i. Aieroterapia peroral" n este nso*it" de complica*ii5 c e0cep*ia intoleran*ei5 care pro(oac" la nii bolna(i !rea*"5 (om". Aiind prescrise !re.it $c)nd deficit l de fier n or!anism n se atest"&5 preparatele de fier s nt absorbite n m"s r" limitat" .i n pro(oac" s pradozarea chiar .i la administrarea lor ndel n!at"5 fapt ine(itabil la administrarea lor intra(enoas" sa intram sc lar". Afar" de aceasta5 la folosirea parenteral" a fier l i a fost descrise caz ri de reac*ii aler!ice pron n*ate c trecere n .oc anafilactic. %ai m lt dec)t at)t5 eficacitatea lor n este nici mai nalt"5 nici mai rapid". 'e aceea la fieroterapia parenteral" se rec r!e e0trem de rar .i n mai n caz ri e0cep*ionale. Indica*iile preparatelor de fier parenteral treb ie s" fie determinate de hematolo!. In tratament l anemiei fierodeficitare5 incl si( .i la !ra(ide5 n este indicat" transf zia de mas" eritrocitar"5 deoarece aceasta asi! r" n mai n efect pro(izori .i instabil. Afar" de aceasta5 transf zia de mas" eritrocitar" poate crea pericol l molipsirii de hepatita B5 65 4I'A .i alte infec*ii transmisibile prin transf zii. Anemia fierodeficitar" se dez(olt" treptat .i or!anism l se adapteaz" la ea. 'in aceste considerente ea n necesit" tratament transf zional de r!en*". 'e men*ionat5 c" noi n trat"m cifrele hemo!lobinei5 ci pacient l. Fecesitatea n hemotransf zii poate ap"rea n mai la !ra(ide n ltimele s"pt"m)ni ale sarcinii5 c)nd se depisteaz" tardi( anemia fierodeficitar" !ra(". Aplicarea hemotransf zi-ei c ocazia anemiei fierodeficitare n alte perioade ale !ra(idit"*ii se consider" o !re.eal" de cond it" pentr care medic l treb ie s" fie a(ertizat. In scop l profila0iei anemiei fierodeficitare la !ra(ide este important de a depista deficit l de fier p)n" la dez(oltarea anemiei. n acest conte0t este necesar a c noa.te c" la ncep t se red ce con*in t l fier l i n *es t ri5 fapt ce poate fi confirmat prin in(esti!area ni(el l i de feritin" n ser l san!(in care strict co2releaz" c depozit l fier l i n or!anism. 'ac" la aceast" etap" n se ntreprind m"s ri de pre(enire a aprof nd"rii deficit l i de fier5 lterior se dez(olt" anemia fierodeficitar". < deosebit" aten*ie treb ie acordat" !ra(idelor din !r pele de risc de dez(oltare a anemiei fierodeficitare $pierderi menstr ale ab ndente5 pre2zen*a altor s rse de hemora!ii cronice5 !ra(idit"*i c inter(al mai mic de 255-3 ani ntre ele5 femeile m ltipare5 alimentare ins ficient"&. Aceste !ra(ide treb ie e0aminate periodic pentr depistarea la timp a deficit l i latent de fier .i pentr prescrierea n scop profilactic a fier l i medicamentos. 'eoarece deficit l de fier la !ra(ide este foarte frec(ent5 <r!aniza*ia %ondial" a 4"n"t"*ii recomand"5 ncep)nd c s"pt"m)na a 12-a - a 14-a a !ra(idit"*ii5 de a indica la toate !ra(idele preparate de fier n doz" c rati(" $2 pastileCzi& pe tot parc rs l sarcinii5 care treb ie administrate nc" 6 l ni d p" na.tere. 1rofila0ia anemiei fierodeficitare la adolescente .i (indecarea lor n caz de dez(oltare a acestei anemii este o m"s r" eficace de pre(enire a anemiei fierode2ficitare5 care poate ap"rea n timp l primei !ra(idit"*i. In profila0ia anemiei fierodeficitare la !ra(ide o importan*" deosebit" are profila0ia deficit l i de fier la femeile de ()rst" reprod cti(" p)n" la !ra(iditate .i (indecarea celor anemizate. 'oar din r)nd l acestor femei pro(in !ra(idele. 'eoarece ca za principal" de dez(oltare a deficit l i de fier la femeile de ()rst" reprod cti(" o prezint" pierderile menstr ale5 se recomand" ca toate femeile de aceast" ()rst" s" primeasc" p)n" la menopa z" 1-2 pastile de fier medicamen2tos $acela.i 4orbifer& pe s"pt"m)n" - doz" s ficient" pentr a compensa fier l pierd t l nar. Ea profila0ia anemiei fierodeficitare (a contrib i .i planificarea familiei c recomand"ri de a respecta inter(al l dintre !ra(idit"*i care treb ie s" dep".easc" 3 ani. 1rofila0ia deficit l i de fier .i a anemiei fierodeficitare poate fi realizat" .i prin fortificarea prod selor alimentare $f"in"5 p)ine5 zah"r5 sare& c s"r ri de fier bi(alent. 1rofila0ia .i tratament l anemiei fierodeficitare la femeile de ()rst" repro2d cti(" n s nt costisitoare .i treb ie s" prezinte na din direc*iile prioritare ale ocrotirii s"n"t"*ii.

-. Criteriile de eficacitate a tratamentului cu preparate de fier 6riteriile de efi2cacitate s nt rm"toarele#

11

retic locitoza la a 7-a - a 1:-a zi5 ns" ea n este a.a de strict" .i pron n*at" ca n anemia B12-deficitar"I retic locitoza de obicei este mai nalt" la pacien*ii c !rad mare de anemizareI ma?orarea con*in t l i hemo!lobinei ncep)nd c a treia s"pt"m)n"I dispari*ia simptomelor de sideropenie $de obicei peste 2-3 s"pt"m)ni&Ipeste 2 sapt dispare pica clorotica apari*ia eritrocitelor sat rate c hemo!lobina .i de dimensi ni obi.n ite $eritrocite normocrome .i normocitare&5 de r)nd c circ la*ia nc" .i a celor hipocrome microcitare formate p)n" la administrarea tratament l i5 deoarece n eritrocite hem l n se sintetizeaz".

1.. #rofila+ia anemiilor fierodeficitare. In profila0ia anemiei fierodeficitare treb ie de *in t cont de !r pele de risc de dez(oltare a deficit l i de fier. -le incl d copiii n ()rst" de p)n" la 3 ani5 adolescen*ii5 !ra(idele5 femeile c polimenoree .i metrora!ii5 persoanele c boal" lceroas"5 rezec*ia stomac l i .i sector l i pro0imal al intestin l i s b*ire5 c enterit" cronic"5 colit" lceroas"5 polipoz"5 pacien*ii c hernie hiatal"5 hemoroizi. Aceste contin!ente de pop la*ie treb ie periodic e0aminate n scop l depist"rii precoce a deficit l i de fier p)n" la anemizare5 care poate fi .or restit it prin administrarea preparatelor fier l i. 11. /tiolo ia anemiei 01"1deficitar Aactorii etiolo!ici ai anemiei B12-deficitare I. Aport ins ficient al (itaminei B12$ca za rara& A. Be!im strict (e!etarian B. %aln tri*ie se(er" prel n!it" 6. Fo -n"sc *ii de la mamele c anemie B12-deficitar" II. 'ere!lare de absorbtieC'isocia*ie inadec(at" a (itaminei B12 din proteinele alimentare A. >astrit" atrofic" B. >astrectomie par*ial" c hipoclorhidrie 'eficit sa factor l intrinsec anormal care n formeaz" comple0 l c (itamina B12 A. 'eficit al factor l i intrinsec 1. 'eficit ereditar 2. Atrofia sa pierderea sector l i m coasei care prod ce factor l intrinsec a& >astrectomia par*ial" b& 'istr c*ia a toim n" $1& Anemia pernicioas" la ad l*i $2& Anemia pernicioas" ? (enil" c& 'istr c*ia de s bstan*e chimice $ars ri&5 etanol nedil at d& >astrectomia total" B. Aactor l intrinsec anormal 1. Aactor l intrinsec s prasensibil la acid5 pepsin"5 tripsin" 2. Aactor l intrinsec c afinitate ?oas" la receptorii de absorb*ie din ileon 4it a*ii patolo!ice n intestin l s b*ire A. 1roteaze pancreatice inadec(ate $comple0 l proteina B- (itamina B12n de!radeaz"5 prin rmare (itamina B12 n se (a con? !a c factor l intrinsec& 1. Ineficienta de proteaze pancreatice - ins ficien*" pancreatic" 2. Inacti(area proteazelor pancreatice de hipersecre*ia !astric" $sindrom l 8ollin!er--llison& B. 6ons m l (itaminei B12n intestin $con? !area inadec(at" a (itaminei B12c factor l intrinsec& 1. 'e bacterii a& sindrom de staz" $di(ertic loz"5 strict ri5 fist le5 anastomoze& b& dere!larea peristalticii intestin l i s b*ire $sclerodermie-s paprod cera de cola!en5 pse doobstr c*ie& 2. Infestare c botriocefal

III.

I7.

7. 'ere!l"ri ale m coasei ileon l i C receptorilor de fi0are a factor l i intrinsec A. 'imin area sa absen*a receptorilor factor l i intrinsec - inter(en*ii chir r!icale $rezec*ia (ast" a ileon l i5 bL-pass la ileon - anastomoze ?e? nocolice sa !astrocolice& B. 1atolo!ii morfof nc*ionale ale m coasei $spr 5 boala 6rohn5 ileit" t berc loas"5 afectare n limfoame& 6. 'efect al receptorilor factor l i intrinsec .i al receptorilor post-factor l i intrinsec 1. 4indrom l Immersl nd->r"sbec/ 2. 'eficit de transcobalamin" II 7I. 'ere!l"ri de transport plasmatic A. 'eficit !enetic al transcobalaminei II B. ,ranscobalamin" anormal"

12

7II. 'ere!l"ri metabolice A. 1rin defecte enzimatice con!enitale $deficit de metilmalonil-6oA m taz"5 deficit de 633- A3+iomocistein transferaz" etc. B. 1rin analo!i str ct rali ai (itaminei B12 $e0perimental# cobalo0ime5 deri(a*i c s bstit iri amedice .i anilidice& 1". #ato enia anemiei 01"1deficitar 7itamina B12este necesar" pentr sinteza acid l i dezo0iribon -cleic $A'F&. n linii !enerale acest proces se realizeaz" n fel l rm"tor. 7itamina B12 ac*ioneaz" as pra acid l i folie5 transform)nd -1 n acid folinic $acid l tetrahidrofolic&5 care particip" la formarea timidinei5 iar ltima contrib ie la sinteza A'F. 'eficit l (itaminei B12 are ca rmare dere!larea sintezei A'F5 din care ca z" s fer" m ltiplicarea cel lelor. n prim l r)nd (or fi afectate cel lele c acti(itate mitotic" cresc t"5 c m s nt cel lele hemopoietice .i cele ale m coasei tract l i !astrointestinal. 4e (or forma mai p *ine eritrocite c dez(oltarea sindrom l i anemic. 'ere!larea acti(it"*ii mitotice a cel lelor epiteliale ale tract l i !astrointestinal se reflect" ne!ati( as pra proces l i de di!estie .i de re!enerare a m coasei5 ce se afl" la baza simptomelor clinice incl se n sindrom l !astroenterolo!ie. %odific"rile cel lelor m coasei tract l i !astrointestinal pot cond ce la atrofie .i defect f nc*ional al m coasei c secre*ie ins ficient" a factor l i intrinsec .i la malabsorb*ia (itaminei B125 cre)nd astfel n cerc (icios care aprof ndeaz" me!aloblastoza. 4chimb"rile n sistem l hemopoietic s nt foarte caracteristice. n limite normale n cel le5 incl si( n cele hemopoietice5 are loc mat ra*ia sincron" a n cle l i .i a citoplasmei. Beferitor la eritrocariocitele din m"d (a oaselor5 se obser(" c" pe m"s ra hemo!lobiniz"rii citoplasmei are loc .i mat ra*ia n cle l i ce se manifest" prin condensarea cromatinei. n sit a*iile de deficit al (itaminei B12 mat ra*ia n cle l i r"m)ne n dez(oltare fa*" de citoplasm". 6itoplasm" eritrocariocitelor se hemo!lobinizeaz" $se mic.oreaz" intensitatea bazofiliei&5 iar n cle l r"m)ne comparati( mai t)n"r c cromatina fin". 1rin rmare5 citoplasm" .i n cle l eritrocariocitelor se dez(olt" asincron. Acest asincronism n cleocitoplasmatic de mat ra*ie a eritrocariocitelor prezint" n simptom morfolo!ic5 depistat la st dierea m"d (ei oaselor5 tipic pentr anemia B12-deficitar". n contin are5 n le!"t r" c re*inerea mat ra*iei5 n cle l n este ar ncat la timp din cel l". 6itoplasm" prel n!e.te s" creasc" n dimensi ni. Aceste cel le mari eritrocariocitare s nt n mite cel le me!aloblastice. -ritrocitele formate din me!alobla.ti a dimensi ni tot mari5 atin!)nd n diametr 12-15M5 .i se n mesc me!alocite. 'in cele e0p se este clar de ce anemia prin deficit de (itamina B12 este incl s" n !r pa anemiilor me!aloblastice sa me!alocitare. 'in ca za dere!l"rii di(izi nii n cleelor eritrocariocitelor apar fenomene de cariore0is .i n cle l n nele cel le se ar nc" din citoplasm" n inte!ral5 ci pe p"rticele .i n eritrocariocite r"m)n rest ri n cleare n mite corp sc li +ollL. In alte eritrocariocite se re*ine membrana n clear" $inelele Nebot&. 6el lele eritrocariocitare a o acti(itate mitotic" mai ?oas"5 ce d ce la ac m larea lor n m"d (a oaselor .i la red cerea ratei !ran locite C eritrocariocite de la 3#1 p)n" 1#1. % lte cel le eritroide me!aloblastice se distr ! n m"d (a oaselor .i ca rmare n toate atin! stadi l de eritrocit $hematopoiez" ineficient"&. 3emoliza intramed lar" semnificati(" are ca rmare retic locitopenia .i cre.terea con*in t l i bilir binei n s)n!e. In m"d (a oaselor s fer" n n mai *es t l eritrocariocitar. -ste mic.orat" .i acti(itatea mitotic" a r)nd l i !ran locitar .i me!acariocitar5 din care ca z" n analiza s)n!el i se depisteaz" n n mai anemie5 dar .i le copenie .i trombo-citopenie. 'ere!larea dez(olt"rii t t ror *es t rilor hemopoiezei se manifest" .i as pra eritrocitelor .i le cocitelor. -le a n .ir de partic larit"*i morfolo!ice care (or fi o!lindite c)nd (om e0p ne datele de laborator. n le!"t r" c importan*a mare a (itaminei B12 pentr sinteza A'F .i ABF5 anemia B12-deficitar" este descris" .i s b den mirea de anemie ca rez ltat al dere!l"rii sintezei A'F .i ABF. n aceast" !r p" de anemii este incl s" .i anemia prin deficit de acid folie. % lt timp se considera c" e0ist" anemia B12 folie(o-deficitar"5 din care ca z" bolna(ilor li se administra pentr tratament .i (itamina BO25 .i acid folie. n realitate deficit l asociat al acestor do " s bstan*e se nt)lne.te foarte rar. 7itamina B12mai particip" .i la sinteza membranei mielinice a fibrelor ner(oase din acizi !ra.i5 .i la scindarea acizilor !ra.i. n caz de deficit al (itaminei B12 s fer" sinteza mielinei c demielinizarea fibrelor ner(oase5 ce are ca rmare dere!larea transmiterii imp ls l i ner(os $membrana mielinic" accelereaz" transmiterea imp ls l i ner(os&5 care n a? n!e n cantitate s ficient" la or!an l efector - la m .chi5 c dez(oltarea sl"bici nii m sc lare $picioare Dde (at"D& .i a altor schimb"ri din partea sistem l i ner(os care se incl d n no*i nea de mieloz" f nic lar". 'ere!larea scind"rii acizilor !ra.i cond ce la ac m larea n or!anism a prod selor intermediare de metabolism to0ice pentr cel le5 n prim l r)nd pentr cel lele ner(oase. @n l dintre aceste prod se este acid l metilmalonic. n rma into0ica*iei c aceste s bstan*e intermediare n nele caz ri se dez(olt" psihoza me!aloblastic". Aceste modific"ri patolo!ice mpre n" c mieloza f nic lar" formeaz" sindrom l ne rolo!ic specific n mai pentr anemia B12-deficitar". 1rezen*a acest i sindrom permite de a stabili dia!nostic l prez mpti( de anemie B12-deficitar". Ea procesele de sintez" a mielinei .i de scindare a acizilor !ra.i particip" n mai (itamina B12 f"r" acid l folic. 'ac" medic l (a administra pacient l i c deficit al (itaminei B12 acid folie5 at nci acid l folic (a mobiliza toat" (itamina B12 pentr eritropoiez" c o eficacitate de sc rt" d rat". n schimb5 se (a aprof nda sindrom l ne rolo!ic5 deoarece (a r"m)nea .i mai p *in" (itamin" B5 pentr formarea membranei mielinice .i pentr scindarea acizilor !ra.i. Administrarea acid l i folie pacien*ilor c deficit al (itaminei B12 poate pro(oca mieloz" f nic lar" care p)n" at nci lipsea. In afar" de aceasta5 s b infl en*a acid l i folic (a fi o eficacitate hematolo!ic" temporar" c dispari*ia me!alobla.tilor din m"d (a oaselor .i apari*ia retic locitozei5 ce creeaz" dific lt"*i n stabilirea dia!nostic l i. 'e men*ionat5 c" acid l folic intr" n componen*a poli(itaminelor $'ecame-(it5 @nde(it etc&. 1rin rmare5 bolna(ilor c anemie incert" n treb ie s" li se administreze preparate poli(itaminice. 13. $a!loul clinic al anemiei 01"1deficitar ,ablo l clinic.

13

Anemia B12-deficitar" se dez(olt" lent5 c apari*ia manifes2t"rilor clinice care se incl d n trei sindroame# anemic5 !astroenterolo!ie .i ne2 rolo!ic. Ac zele pacien*ilor s nt prezentate de ac ze caracteristice pentr sindrom l anemic $sl"bici ne5 (erti? ri5 ac fene5 palpita*ii5 dispnee la efort fizic&5 pentr sindrom l !astroenterolo!ie $anore0ie5 senza*ii de !re tate .i d reri n re!i nea epi!astral"5 d reri n limb"5 constipa*ii5 diaree& .i pentr sindrom l ne rolo!ic $senza*ii de amor*eal"5 de r"ceal" n m)ini .i picioare5 senza*ie de picioare Dde (at"D5 la o parte din bolna(i dimin eaz" sim* l miros l i5 a z l5 (ederea&. >rad l de pron n*are a acestor simptome depinde de !rad l de a(ansare a maladiei. n prim l r)nd s fer" hemopoieza c dez(oltarea anemiei5 din ca za c"reia pacient l se adreseaz" la medic. Bolna( l se poate adresa la etapa prezen2*ei n mai a sindrom l i anemic5 c)nd semnele de afectare a tract l i !astrointes2tinal .i a sistem l i ner(os lipsesc sa s nt slab e(iden*iate. n nele caz ri se constat" pierderea ponderal" ca rez ltat al malabsorb-*iei moderate din ca za schimb"rilor patolo!ice n m coasa stomac l i. 1oate fi prezent" .i febra5 care atin!e cifrele de 37-39P65 rareori ridic)nd -se p)n" la 3=-M4:P6 .i disp"r)nd5 ca re! l"5 n primele 24-49 de ore de la prima administra2re a (itaminei B12. 4e pres p ne c" febra este ca zat" de distr c*ia accelerat" a eritrocariocitelor n m"d (a oaselor. Ea e0aminarea !eneral" atra!e aten*ia paloarea te! mentelor c n an*" ic-teric" $c loare ceroas"& ca zat" de bilir binemia moderat" ca rmare a distr c*i-ei eritrocariocitelor bine hemo!lobinizate n m"d (a oaselor .i a eritrocitelor n s)n!ele periferic. 4clerele s nt s bicterice. 4emnele hemora!ice lipsesc. % coasa ca(it"*ii b cale poate a(ea focare de inflama*ie5 ndeosebi pe lim2b". @neori pe limb" se obser(" focare p rp rii de inflama*ie pe p"r*ile laterale5 fis ri5 lterior semnele de inflama*ie dimin eaz" c atrofia papilelor. Eimba de2(ine neted" .i str"l citoare $Dlimb" acoperit" c lacD&. n literat r" schimb"rile din partea limbii s nt c nosc te s b den mirea de !losita 3 nter. 'e men*ionat5 c" aceste semne de !losit" se dez(olt" n mai n 25; din caz ri. >losita n este n simptom obli!atori .i specific n mai pentr deficit l (itaminei B525 ea se nt)lne.te .i la pacien*ii c anemie fierodeficitar". 4istem l respirator .i cardio(asc lar n s fer" modific"ri specifice. ns" dac" pacient l s fer" de o patolo!ie cardio(asc lar" pe f ndal de anemie ea se poate decompensa c apari*ia semnelor de ins ficien*" cardiac". n nele caz ri p *in s nt m"rite ficat l .i splina. 4ecre*ia !astric" la ma?oritatea pacien*ilor c anemie B12-deficitar" este sc"z t" foarte m lt. 4e constat" achilie histaminrezistent". Ea radio!rafia sto2mac l i se depisteaz" atrofia m coasei. Aceste schimb"ri se confirm" .i prin fibro!astroscopie. 4e mic.oreaz" acti(itatea fermentati(" a !landelor intestinale .i a pancreas l i. ,reb ie de *in t cont5 c" anemia B12-deficitar" se consider" o stare precanceroas". Inciden*a cancer l i !astric la ace.ti pacien*i (ariaz" de la 7 la 125=; din caz ri5 ceea ce nseamn" c" ea este de 3 ori mai mare dec)t n pop la*ia martor. 4chimb"rile din partea sistem l i ner(os a fost de?a e0p se. 4e poate ad"2 !a c" neori se pot nt)lni manifest"ri psihotice de di(erse tip ri# iritabilitate .i t lb r"ri de aten*ie5 concentrare .i memorie p)n" la depresi ni5 hal cina*ii5 ma2nii5 accese epileptiforme. @neori pot ap"rea incontinen*a rinar" .i fecal". ,oate aceste dere!l"ri re!reseaz" s b infl en*a tratament l i c (itamina B12. 1%. 2odificrile hematolo ice 3n anemia 01"1deficitar. In(esti!a*ii de laborator. n s)n!ele periferic se obser(" mic.orarea con2*in t l i hemo!lobinei .i n m"r l i de eritrocite. F m"r l de eritrocite este mic.orat mai m lt comparati( c con*in t l hemo!lobinei5 de aceea indicele de c loare este mai mare de 15:. 'e o importan*" deosebit" s nt modific"rile mor2folo!ice ale eritrocitelor5 care (ariaz" m lt n dimensi ni $anizocitoz"& - de la schizocite $fra!mente de eritrocite c diametr l 2-4p& p)n" la me!alocite $eritro2cite c diametr l 15p .i mai m lt&. -ritrocitele5 de asemenea5 s nt foarte di(erse d p" form" $poichilocitoz"& - a form" rot nd"5 o(al"5 de pr"sad" etc. $fi!. 4 de pe plan."&. 3ipocromia lipse.te5 eritrocitele dimpotri(" s nt hipercrome. n nele eritrocite se obser(" r"m".i*ele de s bstan*" n clear" $corp sc li +ollL& ori de membran" a n cle l i $inele Nebot&. Betic locitele se depisteaz" n cantitate red s". n nele caz ri n s)n!ele periferic p"tr nd .i cel le me!aloblastice. 'e men*ionat5 c" n caz rile de asociere a anemiei BQ2-deficitare c caren*" de fier5 dimensi nile eritrocitelor pot fi normale .i n mai tratament l c prepara2te de fier (a demasca manifest"rile me!aloblastice n s)n!ele periferic. n stadiile precoce ale deficit l i (itaminei B12hemopoieza normoblastic" predomin" fa*" de cea me!aloblastic". @n l din primele semne de hemopoiez" me!aloblastic" este apari*ia n s)n!ele periferic a eritrocitelor o(alocitare de di2mensi ni mari $p)n" la 14 &. 4e obser(" .i le copenie moderat". 'imensi nile ne trofilelor s nt mai mari dec)t n limite normale5 iar n cleele lor s nt hiperse!mentate. n limite normale n cle l ne trofilelor are 3-4 se!mente. Ea pacien*ii c anemie B12-defi-eitar" n cleele ne trofilelor con*in 5-65 chiar .i 7 se!mente. Aorm la le cocitar" de obicei este normal"5 n nele caz ri se depisteaz" limfocitoz". F m"r l de trombocite se mic.oreaz" neori dest l de pron n*at - p)n" la trombocite solitare c dez(oltarea sindrom l i hemora!ie. In m"d (a oaselor se depisteaz" hemopoieza me!aloblastic" $(ezi pato-!enia&. 4e obser(" .i schimb"ri ale r)nd l i !ran locitelor. %etamielocitele .i nese!mentatele s nt de dimensi ni mari. In analizele biochimice se determin" o hiperbilir binemie moderat" din cont l frac*iei necon? !ate din ca za hiperdistr c*iei eritrocariocitelor n m"2d (a oaselor5 care con*in m lt" hemo!lobina5 .i din ca za hiperdistr c*iei mo2derate a eritrocitelor n s)n!ele periferic. -ste ma?orat" concentra*ia acid l i metilmalonic. In(esti!a*ia bolna(ilor incl de .i metode de stabilire a ca zei deficit l i (ita2minei B&2. n acest scop se concretizeaz" caracter l aliment"rii5 starea t t ror eta2pelor de asimilare a (itaminei B12 $starea stomac l i - atrofia m coasei5 !astrectomie5 se efect eaz" fibro!astroscopia5 starea intestin l i s b*ire - rezec*ia ileon l i5 enterit" cronic"5 di(ertic loz"5 sindrom l Dansei oarbeD5 difilobotrioz" etc&.

14

1'. &ia nosticul diferenial al anemiei 01"1deficitare. 'ia!nostic diferen*ial. Anemia B12-deficitar" treb ie diferen*iat" de anemi2ile hemolitice5 de anemia prin deficit de acid folie5 de anemia aplastic"5 fierode2ficitar"5 eritrole cemie. Ea pacien*ii c anemii hemolitice pot fi semne de hemopoieza me!aloblas2tic" ca rez ltat al cons m"rii e0cesi(e a acid l i folie n timp l crizelor hemo2litice5 ns" semnele pron n*ate de hemoliz" manifestate prin hiperbilir binemie asociat" de retic locitoza p)n" la tratament permit de a e0cl de anemia B? Mde2ficitar". Anemia BR2-deficitar" se deosebe.te de anemia fierodeficitar" prin lipsa sin2drom l i sideropenie .i hipocromiei eritrocitelor5 prin prezen*a sindrom l i ne2 rolo!ic .i hemopoiezei me!aloblastice la cea Bp-deficitar". Ea pacien*ii c anemie aplastic" pancitopenia este mai prof nd"5 c limfo-citoz" pron n*at" n form la le cocitar". -ste prezent sindrom l hemora!ie5 iar cel ne rolo!ic lipse.te. Bol l decisi( i apar*ine trepanobiopsiei care depisteaz" clar aplazia med lar". 3emopoieza n aplazie n este me!aloblastic". In nele caz ri apar dific lt"*i de dia!nostic diferen*ial al anemiei Bp-defi-citare c eritrole cemia. Ea pacien*ii c eritrole cemie hemopoieza deseori este me!aloblastic"5 ns" n p nctat l med lar se depisteaz" .i cel le blastice5 mai frec(ent de tip mieloblastic5 lipse.te criza retic locitar" la administrarea (itami2nei BQ2. %ai complicat este dia!nostic l diferen*ial c anemia prin deficit de acid folie5 a()nd acelea.i schimb"ri n s)n!ele periferic .i n m"d (a oaselor. 4pre deosebire de anemia Bp-deficitar" lipse.te sindrom l ne rolo!ic5 deoarece aci2d l folie n particip" la sinteza mielinei .i la scindarea acizilor !ra.i. 6oncentra2*ia acid l i metilmalonic este normal". 6ea mai simpl" .i mai accesibil" metod" de dia!nostic diferen*ial al anemiei prin deficit de acid folie de anemia Bp-defi-citar" const" n administrarea tratament l i de prob". 4e administreaz" (itamina BQ2timp de 5-7 zile .i dac" n apare criza retic locitar" se e0cl de anemia Bp-deficitar". @lterior5 timp de 5-7 zile5 se folose.te acid folie pe cale oral". Apari2*ia retic locitozei confirm" definiti( dia!nostic l de anemie prin deficit de acid folie. -fect area tratament l i de prob" la ncep t c acid folie n (a fi corect"5 deoarece el $acid l folie& (a mobiliza rezer(ele (itaminei BQ2din *es t ri pentr hemopoieza .i chiar n condi*iile de deficit al (itaminei Bp (a infl en*a poziti( as pra hemopoiezei c dez(oltarea retic locitozei. Aceast" eficacitate5 ns"5 este temporar" .i creeaz" lterior dific lt"*i n dia!nostic. 1(. $ratamentul anemiei 01"1deficitare.Criteriile de eficacitate. In prezent anemia Bp-deficitar" se (indec" n toate caz rile. 'e men*ionat5 c" n poate fi (indecat" c prod se alimentare. Aolosirea ficat l i cr d5 bo!at n (itamina Bp n este ra*ional"5 deoarece f"r" factor l intrinsec $cea mai frec(ent" ca z"& (itamina Bp n se (a absorbi. %ai m lt dec)t at)t5 s-a do(edit5 c" (itamina Bp este termorezistent" .i prel crarea termic" a prod selor alimentare n infl en*eaz" as pra acti(it"*ii ei. 6ons marea ficat l i cr d poate a(ea consecin*e ne!ati(e salmoneloz"5 infestarea c helmin*i etc. ,ransf ziile de mas" eritrocitar" s nt indicate n mai n caz rile de precom" .i com" anemic". %etoda principal" de tratament al anemiei Bp-deficitare const" n admi2nistrarea parenteral" a (itaminei Bp. 'eosebim do " etape de tratament# etapa de sat rare a or!anism l i c (itamina Bp .i etapa tratament l i de men*inere. ,ratament l acestei anemii are caracter de s bstit ire5 deoarece n ma?oritatea caz rilor noi n lichid"m ca za deficit l i (itaminei B . 'ac" este prezent sindrom l ne rolo!ic zilnic5 se administreaz" (itamina Bpn doz" de 1 ::: ! timp de 1: zile5 d p" ce se folosesc dozele obi.n ite de 2::-4:: ! pe zi. 'ac" lipse.te sindrom l ne rolo!ic5 de la ncep t se indic" (i2tamina BQ2n doze obi.n ite. -ficacitatea tratament l i este rapid". 1este 1:-12 zile con*in t l hemo!lobinei se ma?oreaz" e(ident c ameliorarea considerabil" a st"rii !enerale a pacient l i. Formalizarea hemo!lobinei n ma?oritatea caz 2rilor are loc peste 4-6 s"pt"m)ni. 4indrom l ne rolo!ic re!reseaz" mai lent. Ea nii bolna(i n prima ori a do a l n" poate a(ea loc o ameliorare slab pron n*at". In aceste caz ri eficacitatea ("dit" a tratament l i se (a obser(a peste 3-6 l ni. 'e men*ionat5 c" la a 4-a - a 5-a zi5 neori p *in mai t)rzi $la a 7-a - a 9-a zi&5 de la ncep t l tratament l i se depisteaz" criza retic locitar"5 care defini2ti( confirm" dia!nostic l de anemie B12-deficitar" .i denot" despre eficacitatea tratament l i. 6riza retic locitar" este mai pron n*at" n caz rile de anemizare se(er". Ea pacien*ii c ni(el l potasi l i sc"z t sa la limita de ?os a con*in 2t l i normal p)n" la tratament e necesar de a administra preparate de potasi 5 deoarece n caz contrar persist" pericol l de apari*ie a aritmiilor cardiace5 neori fatale. ' p" normalizarea indicilor san!(ini se efect eaz" tratament l de men*i2nere5 care const" n administrarea (itaminei B52o dat" n s"pt"m)n" n doz" de 2:: ! pe tot parc rs l (ie*ii. Acid l folie n tratament l anemiei BQ2-deficitare n se folose.te. -0ist" do " forme in?ectabile de (itamina B&2# ciancobalamina .i hidro0oco-balamina. < parte din a tori consider" hidro0ocobalamina ca form" medicamen2toas" mai b n"5 care mai repede .i mai bine se incl de n metabolism l cel lei .i mai bine se re*ine n circ la*ie datorit" fi0"rii mai p ternice de proteinele tis lare .i transportorii plasmatici. Aceste priorit"*i permit de a administra hidro0ocoba2lamina c inter(ale mai mari ntre in?ec*ii5 ceea ce este con(enabil ndeosebi n tratament l de men*inere $de e0empl 5 c)te 5:: ! la 6-9 s"pt"m)ni&. -0ist" di(erse scheme de folosire a (itaminei B12at)t n tratament l de sa2t rare5 c)t .i n cel de men*inere. -ste do(edit c" (itamina B125 fiind administrat" n doze mari5 se absoarbe prin dif zie pasi(" prin m coasa b cal"5 !astric" .i a ?e? n l i. Aceast" proprietate poate fi folosit" ca a(anta? la persoanele care n s port" (itamina BQ2n in?ec*ii ori care ref z" tratament l parenteral. 1acien*ii c anemie B12-deficitar" se afl" s b s pra(e!herea medic l i5 fiind e0amina*i la fiecare 6 l ni. < dat" n an se efect eaz" fibro!astroscopia. Aceast" s pra(e!here este obli!atorie5 deoarece d p" c m a fost de?a relatat5 anemia B12deficitar" se consider" o stare precanceroas".

15

1). #rofila+ia recidivelor anemiei 01"1deficitar. 1rofila0ia se realizeaza prin contin area tratament l i pe toata (iata.6ate!oric n se sisteaza tratament l c B12 nici macar pe perioade sc rte de timp. 1,. Anemia prin deficit de acid folic. Cauzele deficitului de acid folic. 6a zele deficit l i de acid folie 1. 'eficit n tri*ional n caz l cons m l i n mai al prod selor (e!etale prel 2crate termic .i n caz rile de alimentare ins ficient" $ni(el sc"z t de (ia*"5 di(erse st"ri patolo!ice nso*ite de anore0ie&. Aierberea prel n!it" a prod selor alimentare distr !e tot acid l folie ce contrib ie la dez(oltarea deficit l i de acid folie. 'eficit l n tri*ional de acid folie are loc la copiii no -n"sc *i alimenta*i preponderent c lapte de capr". 2. 6erin*ele sporite ale or!anism l i n acid folie ce a loc preponderent la !ra(ide5 ndeosebi la cele care a ab zat de alcool p)n" la sarcin" .i prel n!esc s"-1 cons me n timpii !ra(idit"*ii. Fecesitatea zilnic" n acid folie la !ra(ide constit ie 5:: !5 n perioada de lacta*ie - 3:: !. 'ieta s"rac" n acid folie n sarcin" este na dintre cele mai frec(ente ca ze ale deficit l i de acid folie pe >lob. % ltiparitatea c inter(al mic ntre sarcini5 prec m .i !emelaritatea contrib ie la dez(oltarea deficit l i de acid folie n n mai la mame5 dar .i la no -n"sc *i5 mai ales Ia cei n"sc *i premat ri. 3. 6ons m l sporit de acid folie pentr eritropoieza hiperacti(" compensatorie la persoanele c anemii hemolitice5 la pacien*ii c maladii mieloproliferati(e5 dermatite e0foliati(e $psoriazis&. 4. 'istr c*ia acid l i folie n or!anism la persoanele care timp ndel n!at folo2sesc remedii anticon( lsi(e $'ifenin5 Aenobarbital ..a.&5 t berc lostatice $6icloseri-n"5 Izoniazid"&. 5. Aolosirea medicamentelor antifolice $%etotre0at&. 6. 'ere!larea de absorb*ie a acid l i folie# - enterit" cronic"I - spr e tropical"I - sindrom l de malabsorb*ieI - enteropatie !l tenic"I - rezec*ii (aste de ?e? n pro0imal# - malabsorb*ie ereditar" de folia*i $foarte rar&I - cons m de alcool $alcool l dimin eaz" absorb*ia acid l i folie .i accelereaz" distr c*ia l i n or!anism&. 1-. Anemia prin deficit de acid folic.#ato enie. Patogenie. Acid l folie particip" la sinteza A'F. Ea acest proces acid l folie contrib ie prin interac*i ne c (itamina B Q2. @ltima transform" acid l folie in acid tetrahidrofolic5 care asi! r" formarea timidinei - na din componentele de baz" ale A'F. A.adar5 (itamina BQ2 n -.i poate e0ercita rol l n metabolism l cel lar f"r" acid l folie5 dar nici acid l folie n ac*ioneaz" f"r" (itamina BQ2. n ambele sit a*ii n se (a forma cantitatea s ficient" de A'F. 'eci5 n caz de deficit de

acid folie poate s r(eni dimin area di(izi nii .i mat ra*iei cel lare prin sinteza sc"z t" a A'F. 4 nt afectate c prec"dere cel lele c rata de m ltiplicare rapid"5 la care se refer" n prim l r)nd cel lele *es t l i hemopoietic .i epiteli l i t b l i di!esti(. 6a rmare5 se instaleaz" o hemopoiez" ineficient" .i se dez(olt" dere!l"ri ale sistem l i di!esti(5 care determin" simptomele clinice ale deficit l i de acid folie.

".. $a!loul clinic al anemiei prin deficit de acid folic. ,ablo l clinic. Ins ficien*a hematopoietic" se manifest" prin sindrom l anemic. Bolna( l prezint" cefalee5 (erti? ri5 adinamie5 palpita*ii5 dispnee la effort fizic. Intensitatea acestor simptome cre.te n f nc*ie de pro!resarea anemiei. , lb r"rile sistem l i di!esti( s nt reprezentate prin anore0ie5 d reri n epi!as-tr 5 diaree5 neori constipa*ie. 4emnele de !losit) s nt mai slab pron n*ate .i se nt)lnesc c m lt mai rar dec)t la pacien*ii c anemie Bp-deficitar". 4indrom l ne rolo!ic lipse.te. <r!anele interne n s fer" schimb"ri caracteristice pentr deficit l de acid folie. "1. &ia nosticul de la!orator al anemiei prin deficit de acid folic. In(esti!a*ii de laborator. 4emnificati(e s nt modific"rile n tablo l san!2(in. 4 nt sc"z te con*in t l hemo!lobinei .i n m"r l de eritrocite. Anemia este macrocitar"5 hipererom". 4chimb"rile calitati(e ale eritrocitelor se manifest" prin (aria*ie de dimensi ni $anizocitoz"&5 de form" $poichilocitoz"&. -ritrocitele con*in r"m".i*e de s bstan*" n clear" $corp sc li +ollL&5 neori membrana n 2cle l i $inele Nebot&. 4e constat" o mic.orare moderat" a n m"r l i de le cocite .i trombocite. In m"d (a oaselor se depisteaz" hemopoiez" me!aloblastic" $(ezi anemia B I2-deficitar"&. 6oncentra*ia acid l i metilmalonic este normal". "". &ia nosticul diferenial al anemiei 01"1deficitar i anemiei prin deficit de acid folic.

16

'ia!nostic diferen*ial. Anemia prin deficit de acid folie5 fiind me!alocitar" .i a()nd schimb"ri analo!ice n analiza s)n!el i periferic al celor c anemie B55-deficitar"5 ca .i ltima necesit" dia!nostic diferen*ial c anemiile hemolitice5 anemia aplastic"5 anemia fierodeficitar"5 eritrole cemie. 1rincipiile de dia!nostic diferen*ial n aceste sit a*ii coresp nd celor descri2se n dia!nostic l diferen*ial al anemiei B12deficitare. "'.#rofila+ia si tratamentul anemiei prin deficit de acid folic ,ratament. 1entr tratament l anemiei prin deficit de acid folie se folose.te acid l folie pe cale oral" - c)te 5-15 m!Czi timp de 4-6 s"pt"m)ni. 'oza de 15 m!Czi este s ficient" chiar .i pentr sit a*iile de dimin are a absorb*iei. 1arente-ral acid l folie n se administreaz". ,ratament l de men*inere n este necesar. ,ratament l anemiei prin deficit de acid folie la !ra(ide se efect eaz" c acid folie pe cale oral" c)te 15 m!Czi p)n" la normalizarea con*in t l i hemo2!lobinei5 lterior acid l folie se administreaz" c)te 1 m!Czi pe toat" perioada sarcinii .i lacta*iei. 'ez(oltarea acestei anemii .i recidi(ele ei .or pot fi pre(enite. Alimenta2rea corect"5 mai ales n timp l !ra(idit"*ii5 poate pre(eni n ma?oritatea caz rilor anemia prin deficit de acid folie. 1rofila0ia 1rof acestei anemii la !ra(ide treb ie efect at" .i c acid folie per oral n doz" p)n" la 5 m!Czi. -ste foarte ar! mentat" administrarea profilactic" a acid l i folie5 n caz rile de sarcin" la femeile care s fer" de anemii hemolitice c)nd a loc n n mai cerin*e sporite n acid folie5 dar .i cons marea l i e0cesi(" n eritropoieza compensatorie hiperacti(" ca zat" de hemoliz". 6ombaterea alco2olism l i (a contrib i .i la profila0ia deficit l i de acid folie. n celelalte sit a*ii $enteritele cronice5 rezec*ia (ast" pro0imal" a ?e? n l i5 administrarea preparatelor anticon( lsi(e etc.& tratament l maladiei de baz" treb ie s" incl d" .i acid l folie pe cale oral"5 foarte rar parenteral"5 pentr pre(enirea deficit l i de acid folic. "(. Cauzele si pato enia anemiei aplastice /tiolo ie. 'eosebim anemii aplastice con!enitale $ereditare& .i dob)ndite. In !r p l anemiilor aplastice con!enitale s nt incl se anemia Aanconi .i anemia 'iamond-Blac/fan5 care de re! l" se depisteaz" la copii. Anemiile aplastice dob)ndite se mpart n do " s b!r pe# idiopatice .i sec ndare. Anemii aplastice idiopatice n mim anemiile aplastice n caz rile c)nd n se poate depista factor l etiolo!ic. %a?oritatea a torilor men*ioneaz"5 c" n 5:; din caz ri n se poate concretiza ca za anemiei aplastice. In 4.@.A. anemiile aplastice idiopatice constit ie 4:-7:;5 n +aponia - =:;. 4 nt c 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 9. nosc *i m l*i factori5 care pro(oac" anemii aplastice sec ndare# Ac*i nea chimiopreparatelor antit morale. Iradierea ionizant". @nele medicamente $Ee(omicetina - cel mai frec(ent5 s lfanilamidele5 remediile antiinflamatorii nesteroidiene Indometacina5 B tadion l5 Br fen l5 7oltaren l5 s bstan*ele sedati(e ..a.&. 4 bstan*ele to0ice din !r pa hidrocarb rilor aromatice $benzen l5 tol e-n l etc&5 insecticidele. A!en*ii infec*io.i $(ir s l hepatitei5 de obicei (ir s l hepatitei 6&. 4e dez(olt" o form" se(er" de aplazie peste c)te(a s"pt"m)ni p)n" la 9 l ni d p" apari*ia simptomelor de hepatit" ac t". Astfel de caz ri de anemie aplastic" s nt nre!istrate .i la pacien*ii c monon cleoz" infec*ioas"5 c citome!alo(ir .i5 par(o(ir s BQ=5 3I7. Anemii aplastice ca zate de !ra(iditate. 4 nt descrise caz ri de aplazie med lar" ca form" de !estoz". Aceast" anemie se (indec" d p" ntrer perea sar2cinii. 4e nt)lne.te e0trem de rar. 6rizele aplastice pe f ndal l anemiilor hemolitice5 ndeosebi la pacien*ii c maladia %archiafa(a-%icheli. <ri!ine im n".

#ato enie. -0ist" c)te(a concep*ii despre pato!enia anemiilor aplastice. 6onform neia din aceste concep*ii5 mecanism l de mielodepresie a medi2camentelor5 a s bstan*elor to0ice .i a altor factori etiolo!ici const" n afectarea cel lelor stern5 de m lte ori c o predispozi*ie ereditar" de a fi .or afectate. -ste (orba de anomalii cantitati(e ori calitati(e ale cel lelor stern. 'eficit l cel lelor stern n aceast" boal" a fost confirmat prin metoda de c lt ri in (itro care a de2pistat o capacitate dimin at" a cel lelor prec rsoare de a forma colonii. 4e pres p ne c" schimb"rile n re!larea moral" ori cel lar" pot a(ea ca rmare depresia hemopoiezei. Aceast" teorie se bazeaz" pe deficit l s bstan*elor stim latoare ale cel lelor stern - deficit al interle /inei-3 $IE-3& .i >%-64A $factor l stim lator al coloniilor !ran lomonocitare&. 'eficit l acestor factori are drept consecin*" red cerea n m"r l i de cel le san!(ine. F se e0cl de5 c" anemia aplastic" este determinat" de patolo!ia microme-di l i hematopoietic. Acest micromedi con*ine cel le stromale5 care prod c factori de cre.tere $!roK factors& re!latori ai hemopoiezei. Afectarea stromei poate a(ea ca rmare dez(oltarea anemiei aplastice. ns" rez ltatele st dierii partic larit"*ilor f nc*ionale ale cel lelor stromale5 care determin" capacitatea micromedi l i de a men*ine pop la*ia normal" a cel lelor prec rsoare ale he2mopoiezei5 n permit de a aprecia concl dent partic laritatea stromei m"d (ei oaselor n pato!enia anemiei aplastice. 'atele ob*in te demonstreaz" c" f nc*ia stromei m"d (ei oaselor la ma?oritatea bolna(ilor s fer" mai p *in dec)t f nc*ia cel lelor hematopoietice. Afar" de aceasta5 n

17

m lte l cr"ri e0perimentale a fost do(edit c" capacitatea cel lelor stromale de a prod ce factori hematopoietici de cre.tere5 care re!leaz" proliferarea .i diferen*ierea cel lelor stern ale hemopoie2zei5 este normal" sa chiar ma?orat". In prezent predomin" teoria a toim n" de dez(oltare a anemiei aplastice prin formarea anticorpilor mpotri(a cel lelor hemopoietice ale m"d (ei oase2lor5 n s)n!ele periferic .i n m"d (a oaselor se depisteaz" ,-limfocite citoto0ice acti(ate. -ste c nosc t c" aceste cel le prod c cito/ine $7-interferon .i factor l de necroz" a t morii&5 care inhib" hemopoieza normal". Intensificarea prod cerii cito/inelor n anemia aplastic" a fost confirmat" n m lte l cr"ri. A fost depistat" .i intensificarea form"rii de c"tre limfocitele s)n!el i periferic a interle /inei-25 cito/inei necesar" pentr acti(area prolifer"rii cel lelor limfoide ,. 4e pres 2p ne5 de asemenea5 c" n l din mecanismele de dez(oltare a aplaziei med lare poate fi apoptoza accelerat" a cel lelor hematopoietice. Ac*i nea as pra cel 2lelor IAF-7 .i ,FA-M prod ce amplificarea e0presiei pe membrana cel lar" a receptorilor care s nt mar/eri ai apoptozei - proces l i biolo!ic de moarte pro2!ramat" cel lar". Acti(area acest i proces are ca rmare dere!larea capacit"*ii (itale a cel lelor hemopoietice .i creeaz" posibilitatea de dez(oltare a aplaziei m"d (ei oaselor. ,eoria im n" se confirm" .i prin eficacitatea corticosteroizilor5 altor im nodepresante .i splenectomie. 'rept consecin*" a aplaziei med lare se dez(olt" anemie5 le copenie .i trombocitopenie. 6linic pancitopenia se manifest" prin sindrom l anemic5 sin2drom l de complica*ii infec*i oase .i sindrom l hemora!ie. ").$a!loul clinic al anemiei aplastice.Sindroamele clinice de !aza. Tabloul clinic. %anifest"rile clinice ale anemiei aplastice se incl d n cele trei sindroame - anemic5 hemora!ie .i de complica*ii infec*ioase. 4indrom l anemic n are nimic specific pentr anemiile aplastice .i se ma2nifest" prin simptome caracteristice pentr orice anemie# sl"bici ne5 cefalee5 ame*eli5 ac fene5 palpita*ii5 dispnee la efort fizic5 paloarea te! mentelor. 4indrom l hemora!ie este rez ltat l dere!l"rii preponderente a hemostazei primare ca zate de trombocitopenie. Ea pacien*i se obser(" pete.ii .i echimoze pe piele5 pe m coasa ca(it"*ii b cale5 pot ap"rea hemora!ii nazale5 !in!i(ora!ii5 metrora!ii. 1ot a(ea loc .i hemora!ii cerebrale5 care de obicei se termin" c e0it s. 4indrom l de complica*ii infec*ioase este determinat de ne tropenie $!ra-n locitopenie& .i se caracterizeaz" prin dez(oltarea stomatitei5 otitei5 tonsilitei5 bron.itei5 pne moniei5 infec*iilor perianale etc. <r!anele interne s fer" n mai schimb"ri sec ndare ca zate de cele trei sin-droame. Aicat l .i splina n se m"resc. 6onform e(ol *iei clinice deosebim anemii aplastice ac te .i cronice5 care e(ol eaz" mai lent. Intensitatea sindroamelor clinice este n f nc*ie de !rad l de afectare a he2mopoiezei. In f nc*ie de !ra(itatea maladiei5 anemia aplastic" se clasific" n form" se2(er"5 de !ra(itate medie .i .oar". Aceast" clasificare a fost elaborat" de >r pa Interna*ional" de st diere a anemiilor aplastice c e(iden*ierea criteriilor pentr anemia aplastic" se(er" $tabel l 11& n scop l diferen*ierii de anemia aplastic" de !ra(itate medie pentr a selecta pacien*ii candida*i la transplant med lar. ,abel l 11 6riteriile anemiei aplastice se(ere $6amitta5 1=92& 'en mirea 6riteriile Anemie aplastic" se(er" 4)n!ele periferic# >ran locite S :5501:71 ,rombocite S 2:01:71 Betic locite S 1; %"d (a oaselor $trepanobiopsie& 3ipocel laritate se(er"5 cel laritate S 25; Anemie aplastic" foarte se(er" ,o*i indicii s nt aceia.i5 dar !ran locitele S :5201:71 6omplica*ii infec*ioase 1acien*ii care coresp nd criteriilor anemiei aplastice se(ere .i n s nt s 2p .i transplant l i med lar s pra(ie* esc n medie 6 l ni5 n mai 2:; din ei a? n! p)n" la n an. 1acien*ii c anemie aplastic" foarte se(er" a p *ine .anse de a r"sp nde la tratament5 incl si( .i la cel im nos presi(. ",.&ia nosticul de la!orator al anemiei aplastice.Importanta trepano!iopsiei In(esti!a*ii de laborator. In analiza s)n!el i periferic se obser(" pancito-penie. Anemia de diferit !rad este normocitar" .i normocrom". F m"r l de lecocite (ariaz" de la :59-15:01:71 p)n" la 255-35:01:71. n form la le cocitar" se depisteaz" ne tropenie5 limfocitoz". F m"r l de trombocite poate fi mic.orat p)n" la trombocite solitare pe froti . F m"r l de retic locite este red s. %"d (a oaselor ob*in t" prin p nc*ie poate fi moderat cel lar" sa c foarte p *ine cel le hemopoietice5 aceasta depinz)nd de focar l de nde a fost aspi2rat p nctat l. n mielo!ram" se depisteaz" ne tropenie .i limfocitoz". 6ea mai important" metod" de apreciere a st"rii *es t l i hemopoietic este in(esti!a*ia histolo!ic" a m"d (ei oaselor ob*in t" prin trepanobiopsie. n trepanopreparate pot fi depistate focarele .i !rad l de red cere a hemopoiezei n m"d (a oaselor5 n ca(it"*ile med lare predomin" cel lele adipoase5 care s bstit ie cel lele he2mopoietice. 6oncentra*ia fier l i seric este cresc t"5 deoarece eritropoieza este red s" .i se cons m" mai p *in fier.

19

"-.&ian nosticul diferential al anemiei aplastice Anemia aplastic" treb ie diferen*iat" de alte mala2dii5 care e(ol eaz" c pancitopenie5 c m s nt anemia5 B12-deficitar"5 anemia prin deficit de acid folie5 maladia %archiafa(a-%icheli. le cemia ac t"5 mielofibroza idiopatic"5 metastaze ale cancer l i n m"d (a oaselor. 'ia!nostic l diferen*ial al anemiei aplastice c anemiile B12-deficitar" .i prin deficit de acid folie a fost de?a e0p s $(ezi datele despre aceste anemii&. 4pre deosebire de anemia aplastic"5 maladia %archiafa(a-%icheli se caracte2rizeaz" printr-o pancitopenie mai moderat" f"r" limfocitoz" n form la le cocita-r". Anemia este hipocrom". At)t p nctat l m"d (ei oaselor5 c)t .i trepanobiopsia denot" hipercel laritate moderat". Ea pacien*ii c anemie hemolitic" %archiafa2(a-%icheli se depisteaz" .i retic locitoza. Aier l seric este sc"z t5 concentra*ia l i cre.te n mai n timp l crizelor hemolitice. 1entr maladia %archiafa(a-%icheli este caracteristic test l 3am poziti(. Ea bolna(ii de maladia %archiafa(a-%icheli rareori a loc crize aplastice5 dar ele s nt temporare. In aceste caz ri dia!nostic l diferen*ial se rezol(" prin s pra(e!herea pacien*ilor n dinamic". Ee cemia ac t" necesit" dia!nostic diferen*ial de anemia aplastic" at nci c)nd e(ol eaz" c pancitopenie .i f"r" cel le blastice n s)n!ele periferic. Ins" la pacien*ii c le cemie ac t" poate fi hepatosplenome!alie5 iar n p nctat l m"2d (ei oaselor .i n trepanobiopsie se depisteaz" infiltra*ie c cel le blastice. %ielofibroza idiopatic" $(arianta c citopenie5 neori asociat" .i de lim2focitoz"& se deosebe.te clinic de anemia aplastic" prin splenome!alie frec(ent prezent". n mod absol t dia!nostic l diferen*ial al acestor maladii se bazeaz" pe datele trepanobiopsiei5 care n caz de mielofibroza e(iden*iaz" hipercel laritate med lar"5 me!acariocitar" .i semne de fibroz" de diferit !rad. 'ia!nostic l diferen*ial al anemiei aplastice c afectarea m"d (ei oaselor de metastaze ale cancer l i se rezol(" prin e0aminarea citolo!ic" a m"d (ei oaselor .i prin trepanobiopsie5 care depisteaz" afec*i nea metastatic" a m"d (ei oaselor. 3..#rincipiile de tratament al anemiei aplastice 1acien*ii c anemie aplastic" treb ie s" fie s p .i tratament 2l i n sec*ii specializate de hematolo!ie. ,ratament l acestor bolna(i incl de folosirea componen*ilor san!(ini $mas" eritrocitar"5 concentrat de trombocite&5 remediilor im nos presi(e5 transplant l i med lar5 splenectomiei5 antibioticelor pentr combaterea complica*iilor infec*ioase. ,ratament l transf zional are caracter s bstit iti(. n determinarea indica*i2ilor pentr transf zie de mas" eritrocitar" .i concentrat de trombocite rol l prin2cipal apari*ine st"rii !enerale a bolna( l i5 !rad l i de compensare a sindrom 2l i anemic .i cel i hemora!ie5 dar n rez ltatelor in(esti!a*iilor de laborator. Tin)nd cont de concep*ia im n" de pato!enie a anemiei aplastice5 tratament de elec*ie se consider" terapia im nos presi(". Bol l decisi( n tratament l modern im nos presi( i apar*ine !lob l nei antilimfocitare $>AE& sa !lob l nei antitimocitare $>A,&. -le prezint" im no-!lob l ne > policlonale ob*in te din ser l animalelor $cal5 iep re de cas"5 capr"& im nizate c limfocite sa timocite de la donatori. Ac*i nea de baz" im nos 2presi(" a >AEC>A, se realizeaz" prin distr !erea ,limfocitelor. -ficacitatea monoterapiei c >AE s-a constatat n medie la 5:; din bolna2(ii c anemie aplastic". >rad l de eficacitate coreleaz" c !rad l de se(eritate a bolii# n caz rile de !ra(itate medie r"sp ns l poziti( la tratament a fost nalt $72-99;&5 n formele se(ere - mai ?os $39-49;&. 4-a do(edit5 c" este mai ra2*ional de a administra doze medii $15-2: m!C/!Czi& de >AE ntr- n timp sc rt $4-5 zile&. 6onform datelor 6entr l i Utiin*ific 3ematolo!ic al AU% a Aedera*i2ei B se5 s pra(ie* irea de 5 ani a bolna(ilor de anemie aplastic" d p" astfel de tratament constit ie 52;5 la bolna(ii c forma se(er" - 44;5 la cei c aplazie de !rad medi - 6:; $-.A.%ii0a3+ioBa5 2:::&. Tin)nd cont de eficacitatea n prea nalt" a monoterapiei c >AE5 n parti2c lar la bolna(ii c aplazie se(er"5 a fost elaborate pro!rame de tratament com2binat c incl derea mai m ltor preparate .i metode care asi! r" o im nos presie intensi(" .i mai prel n!it". n acest scop n pro!ramele combinate im nos pre-si(e pe lar! este tilizat" ciclosporina A $6LA&. %ecanism l de ac*i ne a 6LA const" n blocarea acti(it"*ii limfocitare .i n s presia r"sp ns l i im n care se realizeaz" printrn .ir de limfo/ine5 n prim l r)nd interle /ina-2. 6onform datelor -.A.%n0afi?i<Ba $2:::&5 d p" tilizarea 6LA la bolna(ii c aplazie de !ra(itate medie ca prima etap" de tratament efica2citatea s-a constatat la 44; din bolna(i. n caz rile c)nd 6LA a fost incl s" n pro!ram l de tratament al bolna(ilor de anemie aplastic" tar" eficacitate de la >AE sa de la splenectomie r"sp ns l poziti( a fost ob*in t la 5:; din pacien*ii care a fost refractari la tratament l precedent. Bez ltatele a fost mai b ne la d rata tratament l i n mai mic" de 12 l ni. -ficacitatea a constit it 64; la for2mele se(ere .i =4; - la cele mai .oare. A.adar5 analiza eficacit"*ii 6LA permite de a recomanda 6LA s" fie incl s" n pro!rama de terapie im nos presi(" la fiecare bolna( d p" tratament l c >AE $la a 14-a zi& sa concomitent c >AE. 1rimele semne de eficacitate se obser(" peste 2-3 l ni de la ncep t l tra2tament l i5 n caz de absen*" a dinamicii poziti(e peste 3 l ni este necesar de a intensifica terapia im nos presi(". In acest aspect se st diaz" di(erse scheme de tratament care5 n afar" de >AEC>A, .i 6LA5 incl d andro!eni .i $sa & doze mari de hormoni corticoste-roizi5 A46 .i splenectomia. @tilizarea hormonilor corticosteroizi n tratament l anemiei aplastice n prezent se limiteaz" c incl derea lor n di(erse re!im ri ale terapiei im nos presi(e c scop l de a mic.ora to0icitatea >AEC>A, .i profila0ia bolii ser l i. n aceste caz ri este (orba de doze de corticosteroizi comparati( mici $3:-6: m!Czi de 1rednisolon&. 'oze mari de corticosteroizi $2:-5: m!C/! de %etilprednisolon& n nele caz ri s nt incl se n pro!ramele de tratament ale anemiei aplastice n asociere c >AEC>A,5 de.i m l*i a tori men*ioneaz" absen*a ar! mentelor de ra*ionalitate a acestor ncerc"ri. Aceasta se refer"5 de asemenea5 .i la andro!eni5 car n-a importan*" de sine st"t"toare n tratament l modern al anemiei aplastice la ad l*i.

1=

Aolosirea factorilor hemopoietici de cre.tere n tratament l anemiei aplas2tice este apreciat" contradictori . %a?oritatea hematolo!ilor consider" c" A46 n calitate de monoterapie ini*ial" n anemia aplastic" n este ra*ional"5 ba chiar poate fi .i d" n"toare. %a?orarea n m"r l i de !ran locite n s)n!ele periferic5 care poate a(ea loc la nii bolna(i c anemie aplastic" d p" administrarea A46 $A46-> sa A46->%&5 se consider" tranzitorie ca rmare a stim l"rii pop la*iei mici de cel lele prec rsoare p"strate5 care lterior frec(ent e(ol eaz" n !ran -locitopenia pro!resant" pe fond de prel n!ire a acestor preparate. n alte p bli2ca*ii c analiza eficacit"*ii A46-> sa A46->% la bolna(ii de anemie aplastic" d p" transplantarea m"d (ei oaselor sa n pro!ramele de terapie de im nos -presie intensi(" factorii de cre.tere se folosesc c scop l de a red ce perioada de !ran locitopenie prof nd". Afar" de aceasta5 nii a tori denot" r"sp ns poziti( posibil d p" folosirea combinat" a A46-> .i a eritropoietinei la bolna(ii c ane2mie aplastic" de !ra(itate medie. @n loc deosebit n tratament l anemiei aplastice l oc p" splenectomia5 a c"rei eficacitate este m ltilateral". 4plina particip" n r"sp ns l im n moral .i al cel lelor $formarea anticorpilor5 limfo/inelor5 reac*ie macrofa!al" etc&5 re*ine cel lele defectate san!(ine c distr c*ia lor. n afar" de aceasta5 st dierea im -nofenotip l i cel lelor limfoide din splina nl"t rat" de la pacien*ii c anemie aplastic" a depistat ma?orarea s bpop la*iilor de limfocite acti(ate5 de aceea e posibil nc" n mecanism de infl en*" a splenectomiei as pra e(ol *iei anemiei aplastice. n rma splenectomiei se nl"t r" o mas" mare de cel le limfoide acti2(ate care a atrib *ie n pato!enia anemiei aplastice. 6ercet"rile clinice a demonstrat c" eficacitatea splenectomiei depinde de !ra(itatea bolii. n formele se(ere eficacitatea d p" splenectomie a fost constata2t" n mai la 37; din bolna(i5 pe c)nd n formele mai .oare - la 7=; din bolna(i c o s pra(ie* ire de 5 ani n =4; din caz ri. n ltimii ani la bolna(ii5 care n-a r"sp ns la metodele standard de terapie im nos presi("5 se folose.te limfocitafereza ca metod" de rezer("5 ns" eficaci2tatea ei nc" n este apreciat" definiti(. 1e baza e0perien*ei ac m late n 6entr l Utiin*ific 3ematolo!ic al AU% din Aedera*ia B s"5 -.A.%n0a3+ioBa $2:::& prop ne rm"tor l al!oritm de tra2tament combinat al anemiei aplastice. Ea prima etap" de tratament se adminis2treaz" >AE $n caz de absen*" a preparat l i sa de intoleran*" se efect eaz" 4-&. 1este 2 s"pt"m)ni de la ncep t l tratament l i c >AE $sa splenectomie& d p" ? ! larea simptomelor bolii ser l i se ncepe terapia c 6LA timp de 12 l ni. 1este 356-12 l ni de la ncep t l terapiei im nos presi(e n caz de lips" a dinamicii clinico-hematolo!ice poziti(e n pro!ram l de tratament se incl de splenectomia sa al 2-lea c rs de >AE5 lterior poate fi prel n!it" terapia c 6LA. n calitate de metod" de tratament de rezer(" la bolna(ii refractari la trata2ment se poate folosi limfocitafereza. 'e men*ionat5 c" eficacitatea terapiei im nos presi(e n mare m"s r" de2pinde de calitatea tratament l i de s port $terapie adec(at" de s bstit ire - trans2f zii de mas" eritrocitar"5 concentrat de trombocite5 plasm" proasp"t con!elat"5 antibioterapie etc&. -ficacitate nalt" se ob*ine d p" transplantarea m"d (ei oaselor. 'atele p blicate de !r pa e ropean" de st diere a transplant l i med lar n anemia aplastic" demonstreaz" c" s pra(ie* irea de 5 ani constit ie 72;. ns" n mai 25; din bolna(i profit" de donator compatibil. 4-a mai do(edit5 c" eficacitatea transplant l i med lar depinde .i de ()rsta bolna(ilor. Ea pacien*ii mai tineri de 2: de ani rez ltatele s nt mai b ne dec)t la persoanele mai n ()rst". n afar" de aceasta la bolna(ii n ()rst" mai frec(ent se dez(olt" o boal" sec ndar" !ra(". Eipsa n ma?oritatea caz rilor a donator l i compatibil5 risc l nalt de dez(oltare a bolii sec ndare !ra(e red ce acceptabilitatea acestei metode pentr bolna(ii ad l*i. 'in aceast" ca z" tratament l de elec*ie pentr ei este terapia im nos 2presi(". 31.Clasificarea anemiilor aplastice 3".Anemiile din !olile cornice.#ato enie.$ratamentul Anemii din bolile cronice Aceaste anemii se dez(olt" pe f ndal l proceselor inflamatorii cronice .i a t morilor mali!ne. Etiologie. 4it a*iile patolo!ice asociate c astfel de anemii pot fi sistemati2zate n mod l rm"tor# 1. %aladii cronice inflamatorii de ori!ine infec*ioas" care incl d t berc lo2za5 pne moniile5 infec*iile cronice p lmonare5 endocardita bacterian"5 osteomi-elita5 inflama*ii pel(iene etc. 2. %aladii cronice inflamatorii neinfec*ioase - sarcoidoza5 artrita re matoi-d"5 l p s l eritematos de sistem. 3. , morile mali!ne - carcinom l5 limfom l5 sarcom l. Patogenie. Anemia din bolile cronice de obicei n este interpretat" corect5 n ma?oritatea caz rilor fiind considerat" ca o modificare hematolo!ic" obi.n it" n patolo!iile en merate mai s s. In realitate aceast" anemie se dez(olt" prin c)te(a mecanisme caracteristice pentr bolile cronice. -le s nt rm"toarele# 1. 'eficit relati( de fier5 care este creat n rma ac*i nii a do " s bstan*e# a& apolactoferina - o protein" prod s" de fa!ocite ca r"sp ns la proces l inflamator. -a p"tr nde n s)n!e .i are ns .irea de a con? !a ionii de fier. Apo2lactoferina preia fier l de la transferin" din circ la*ie .i de la eritrocitele distr se l red" fa!ocitelor monon cleare5 care la r)nd l lor depoziteaz" fier l s b form" de feritin" .i hemosiderin". b& Interle /ina-I $IE-I& este prod s" de monocite .i macrofa!e din focar l de inflama*ie. IE-I ca zeaz" febra .i stim leaz" re*inerea fier l i de macrofa!e5 limit)nd n acest fel cantitatea de fier necesar" pentr dez(oltarea microbilor. 6a rez ltat al acestor mecanisme r"m)ne mai p *in fier pentr eritropoiez". 6 alte c (inte con*in t l fier l i n or!anism n se mic.oreaz"5 dar are loc o redistrib ire a ionilor de fier prin depozitarea lor n *es t ri .i ca rmare este limitat" cantitatea de fier pentr eritropoiez".

2:

2. 4-a do(edit c" n bolile cronice inflamatorii se mic.oreaz" moderat d rata (ie*ii eritrocitelor $de la 12: de zile p)n" la 6:-=: de zile&5 ceea ce la fel contrib ie la dez(oltarea anemiei. %ecanism l de sc rtare a (ie*ii eritrocitele5 deocamdat" n este descifrat. 3. Ea pacien*ii c boli cronice inflamatorii se depisteaz" .i o ins ficien*" reTratament. Administrarea preparatelor de fier n este nso*it" de eficacitate5 de aceea ele n se recomand" pentr tratament l anemiilor din bolile cronice. 4tarea se amelioreaz" d p" (indecarea maladiei de baz". Bareori pot ap"rea indi2ca*ii pentr transf zii de mas" eritrocitar"5 ns" ele prezint" risc nalt de infectare a bolna(ilor c (ir s l hepatitei5 4I'A c consecin*e !ra(e. Ea moment l act al n tratament l anemiilor din bolile cronice c eficaci2tate nalt" se tilizeaz" preparatele eritropoietinei recombinante mane $-pre05 Becormon&. -le se administreaz" mai frec(ent c)te 2 ::: @I s bc tan sa in2tra(enos de 3 oriCs"pt"m)n". -ficacitatea hematolo!ic" se manifest" peste 2-3 s"pt"m)ni de la ncep t l tratament l i. -ritropoietina tot mai frec(ent folosit" n hematolo!ia clinic" prezint" o alternati(" a(anta?oas" a hemotransf ziilor. 33.Anemia renala.#ato enie.$ratamentul Anemia renal" Anemia se depisteaz" apro0imati( n 25; din caz rile de di(erse patolo!ii renale p)n" la dez(oltarea remiei. 4c"derea con*in t l i hemo!lobinei .i n 2m"r l i de eritrocite coreleaz" c !rad l .i d rata azotemiei. Etiopatogenie. Anemia n ins ficien*" renal" cronic" este de ori!ine com2ple0" .i incl de c)te(a mecanisme5 cel mai important din ele fiind dere!larea prod cerii n rinichi5 de c"tre aparat l ? 0ta!lomer lar5 a eritropoietinei. @ltima stim leaz" diferen*ierea .i acti(itatea mitotic" a cel lelor r)nd l i eritrocario-citar din m"d (a osoas". 4-a do(edit c" n rinichi se sintetizeaz" =:; din can2titatea total" de eritropoietina5 rest l - 1:;5 form)nd -se e0trarenal la ni(el l ficat l i5 splinei .i pl"m)nilor. Aactor l de baz" care intensific" formarea eritropoietinei de c"tre rinichi este hipo0ia5 incl si( .i cea de ori!ine anemic". n caz rile de remie5 ca rmare a distr c*iei parenchim l i renal5 formarea eritropoietinei br sc scade5 ceea ce cond ce la red cerea stim l"rii eritropoiezei. In dez(oltarea anemiei n ins ficien*a cronic" renal" are importan*" .i he-moliza eritrocitelor ca zat" de mai m l*i factori. A fost stabilit c" eritrocitele nei persoane s"n"toase inc bate n ser l bolna(ilor c ins ficien*" cronic" renal" se hemolizeaz"5 ltima se mic.oreaz" n intensitate dac" ser l este de la bolna( l pre(enti( dializat. -ritrocitele bolna(ilor n ser de la n om s"n"tos n se distr !. Aceste date confirm" c" hemoliza n ins ficien*a renal" este e0tracel lar". 4e pres p ne c" hemoliza eritrocitelor este o rmare a acidozei .i a comp .ilor fe2nol l i care se ac m leaz" n s)n!ele bolna(ilor c remie. Alt" ca z" a hemoli-zei eritrocitelor este microan!iopatia care la fel este o complica*ie a ins ficien*ei cronice renale. @remia afecteaz" endoteli l capilarelor din care ca z" se ini*iaz" hipercoa! lare. -ritrocitele trec)nd prin aceste capilare se distr ! mecanic5 fapt confirmat prin apari*ia n circ la*ie a fra!mentelor de eritrocite. 'istr c*ia meca2nic" a eritrocitelor are loc .i n timp l proced rii de hemodializ". 1ierderile mici de s)n!e n timp l hemodializei5 colectarea frec(ent" a s)n!el i pentr in(esti!a*ii contrib ie la pierderea fier l i5 prin rmare .i la anemizare. Astfel5 ca zele principale ale anemiei renale s nt formarea ins ficient" a eritropoietinei n rinichi5 hemoliza eritrocitelor5 infl en*a to0ic" as pra m"d (ei oaselor a diferitor s bstan*e5 care se re*in n s)n!e la bolna(ii c remie5 micro-hemora!iile iatro!ene n timp l dializei .i colect"rilor frec(ente de s)n!e pentr in(esti!a*iile necesare de laborator n scop l aprecierii n dinamic" a f nc*iilor renale. Tratament. 1)n" n dem lt n tratament l anemiilor renale se folosea he-motransf zii5 medicamente andro!enice n scop l stim l"rii eritropoiezei. 4e asocia 5 de asemenea5 acid l folie5 preparatele de fier. In prezent metoda de elec*ie5 care asi! r" cea mai nalt" eficacitate5 se consi2der" tilizarea eritropoietinei recombinante mane. 'e o pop laritate deosebit" se b c r" preparat l IV-pre0D prod s de firma Iansen 4ila!. Becent +I.6.BnpioN<Ba c coa torii s"i $2::2& a p blicat rez ltatele folosirii -pre0 l i n tratament l anemiilor n caz rile de ins ficien*" renal" cronic" s p se hemodializei. 1repa2rat l a fost administrat c)te 2 :::M1 ::: @I de 3 ori n s"pt"m)n" intra(enos. -ficacitatea a fost obser(at" peste 3-4 s"pt"m)ni. 6on*in t l hemo!lobinei s-a ma?orat p)n" la 11:-12: !Cl. 'oza de men*inere constit ie 2 ::: @I de 3 ori n s"pt"m)n". =2; din bolna(i timp de n an n-a necesitat hemotransf zii5 ceea ce este foarte important din p nct l de (edere al risc l i de transmitere a infec*i2ilor peric loase $hepatitei (irale5 3I7C4I'A etc.& prin transf zii. ,ratament l c -pre0 are caracter s bstit iti(5 fapt pentr care preparat l treb ie folosit pe tot parc rs l ins ficien*ei cronice renale. 3%.Clasificarea anemiilor hemolitice 6lasificarea anemiilor hemolitice Anemiile hemolitice ereditare I. Anemiile hemolitice ereditare ca rez ltat al dere!l"rii str ct rii membranei eritrocitare $membranopatii&# 1. 'ere!larea str ct rii proteinelor membranei eritrocitare a& microsferocitoza ereditar" b& eliptocitoza $o(alocitoza& ereditar"

21

c& stomatocitoza ereditar" 'ere!larea str ct rii lipidelor membranei eritrocitare a& acantacitoza ereditar" b& anemia hemolitic" ereditar" determinat" de dere!larea de rennoire a fosfatidilcolinei II.Anemiile hemolitice ereditare ca rez ltat al dere!l"rii acti(it"*ii enzi-melor eritrocitare $enzimopatii&# 1. 'eficit l de enzime ale . nt l i pentozelor# !l cozo-6-fosfat dehidro!enaza 2. 'eficit l de enzime ale !licolizei anaerobe# a& deficit l de pir (at/inaz" b& deficit l de !l cozo-fosfat-izomeraz" c& deficit l de he0o/inaz" d& deficit l de fosfofr cto/inaz" e& deficit l de fosfo!licero/inaz" etc. 3. Anemiile hemolitice ereditare ca rez ltat al dere!l"rii metabolism l i !l tation l i a& deficit l de !l tation-red ctaz" b& deficit l de !l tation-pero0idaz" c& deficit l de !l tation-sintetaz" 4. Anemiile hemolitice ereditare ca rez ltat al dere!l"rii acti(it"*ii enzimelor care particip" la tilizarea A,1 a& deficit l de adenozintrifosfataz" b& deficit l de adenilat/inaz" 5. Anemiile hemolitice ereditare ca rez ltat al dere!l"rii metabolism l i n cleotidelor# deficit l ribofosfat-pirofosfat/inazei III. Anemiile hemolitice ereditare ca rez ltat al dere!l"rii str ct rii sa sintezei lan* rilor de !lobin" $hemo!lobinopatiiCe&# 1. Anemiile ca rez ltat al dere!l"rii de sintez" a lan* rilor de !lobin"# di(erse forme de talasemie 2. Anemiile ca rez ltat al dere!l"rilor str ct rale ale !lobinei a& hemo!lobinopatiile 45 65 '5 - ..a. b& hemo!lobinopatiile c hemo!lobine instabile 2. Anemiile hemolitice dobndite I. Anemiile hemolitice ca rez ltat al ac*i nii anticorpilor antieritrocitari# 1. Anemiile hemolitice izoim ne a& boala hemolitic" a no -n"sc t l i b& anemiile hemolitice posttransf zionale 2. Anemiile hemolitice a toim ne prin anticorpi mpotri(a anti!enilor eritrocitelor din s)n!ele periferic A. Anemiile hemolitice a toim ne c anticorpi la cald a& idiopatice b& simptomatice $pe f ndal l altor maladii# le cemie limfocitar" cronic"5 limfoame mali!ne5 mielofibroza idiopatic"5 l p s eritematos de sistem5 artrit" re matoid"5 hepatite etc.& B. Anemiile hemolitice c anticorpi la rece a& idiopatice b& simptomatice $pe f ndal l altor maladii# mielofibroza5 le cemie limfocitar" cronic"& 6. Anemiile hemolitice c a!l tinine complete la rece a& idiopatic" $boala c a!l tinine la rece& b& simptomatice $pe f ndal l monon cleozei infec*ioase5 pne moniei (irale& '. Anemiile hemolitice ca zate de hemolizine bifazice $hemo!lobin ria paro0istic" a fri!ore& a& idiopatice b& simptomatice $la bolna(ii de sifilis& 3. Anemiile hemolitice a toim ne c anticorpi mpotri(a anti!enilor eritrocariocitelor m"d (ei oaselor a& idiopatice b& con!enitale de tip l Blac/fan-'iamond c& simptomatice $pe f ndal l timom l i5 le cemie limfocitar" cronic"5 maladia 3od!/in5 l p s eritematos de sistem& II.Anemiile hemolitice ca rez ltat al modific"rii str ct rale a membranei eritrocitare5 determinat" de m ta*ie somatic" $maladia %archiafa(a-%icheli& III. Anemiile hemolitice ca rez ltat al distr c*iei mecanice a eritrocitelor# a& hemo!lobin ria de mar. b& plastia (al(elor cardiace c& heman!iomatoza d& splenome!aliile masi(e e& sindrom l coa! l"rii intra(asc lare diseminate f& sindrom l hemolitic remie !& p rp ra trombocitopenic" trombohemolitic" I7. Anemiile hemolitice prin ac*i nea a!en*ilor chimici a& prin ac*i nea pl mb l i .i a altor metale !rele b& into0icare c acizi c& prin ac*i nea s bstan*elor hemolitice or!anice d& prin ab z l de alcool c afectarea ficat l i $sindrom l 8ie(e&

22

7. Anemiile hemolitice prin ac*i nea a!en*ilor infec*io.i $malaria5 to0oplasmoza& 3'.Anemia hemolitica ereditara microsferocitara.#ato enie.$a!loul clinic. $ratamentul Anemia hemolitic" ereditar" microsferocitar" Patogenie. Ea pacien*ii c microsferocitoz" ereditar" este modificat" str c2t ra proteinelor membranei eritrocitare. 4-a constatat c" schimb"rile membranei se refer" la sc"derea cantit"*ii .i la dere!larea str ct rii spectrinei5 din care ca2 z" dimin eaz" f nc*iile de elasticitate5 plasticitate .i permeabilitate selecti(" a membranei eritrocitare. n astfel de eritrocite p"tr nd mai m l*i ioni de FaW .i ap"5 din care ca z" ele cap"t" form" sferocitar". Aorma sferic" .i red cerea f nc*iei de elasticitate mic.oreaz" capacitatea eritrocitelor de a se deforma .i de a se acomoda la diametr l mic al capilarelor5 cond c)nd la tra marea lor. -a este deosebit de e0primat" n timp l trecerii eritrocitelor prin spa*iile intersin s ale foarte n! ste $:55 & ale splinei. 6oncentra*ia sc"z t" a !l cozei .i colesterol l i n aceste spa*ii contrib ie la o mflare .i mai mare a eritrocitelor. Fe!ati( as pra eritrocitelor n acest loc ac*ioneaz" .i medi l acid. n afar" de aceasta n spa*ii2le intersin s ale ale splinei hemoconcentra*ia este cresc t"5 a()nd ca rmare o mi.care mai lent" a eritrocitelor5 s ferind timp mai ndel n!at de infl en*a ne!a2ti(" a condi*iilor create n spa*iile intersin s ale. Aiind prop lsate de circ la*ie5 prin ele eritrocitele pierd o p"rticic" de membran" .i de(in mai mici. ,oate cele descrise se repet" de fiecare dat" c)nd eritrocitele trec prin spa*iile intersin s ale ale splinei .i de fiecare dat" pierd o parte de membran" tot mai m lt mic.or)n-d -se n dimensi ni. ' p" c)te(a astfel de circ la*ii prin aceste spa*ii eritrocitele s nt sechestrate .i fa!ocitate de macrofa!ele splenice. 6a rmare a acestor pro2cese5 splina se m"re.te n dimensi ni. A.adar5 n splina este primar afectat" .i n ea este ca za hiperdistr c*i2ei eritrocitare. 1atolo!ice s nt eritrocitele care se distr ! n splina c str ct r" normal"5 din ca za condi*iilor create n spa*iile intersin s ale pentr eritrocitele defectate. -ritrocitele formate din eritrocariocite n m"d (a osoas" p"tr nd n s)n!ele periferic a()nd dimensi ni normale. A()nd membrane c defect5 lteri2or ele de(in microsferocite5 ca rmare a tra matismelor n spa*iile intersin s ale ale splinei c r perea la fiecare trecere prin splin" a c)te o p"rticic" din eritrocite5 de(enind astfel tot mai mici. Tabloul clinic. 'istr c*ia sporit" a eritrocitelor clinic se manifest" prin sin2drom l anemic $cefalee5 (erti? ri5 ac fene5 palpita*ii5 dispnee la efort fizic5 ta2hicardie& .i sindrom l de hemoliza $icter al sclerelor .i te! mentelor5 c loarea nt necat" a rinei5 bilir binemie indirect"5 robilin rie ..a.&. -(ol *ia clinic" a microsferocitozei ereditare este dest l de (ariat". In nele caz ri maladia n se e(iden*iaz" toat" (ia*a ori se manifest" tardi( la o ()rst" naintat". 4 nt descrise obser("ri clinice c)nd primele simptome a ap"r t la ()rsta de 6: de ani .i la o ()rst" mai a(ansat". In alte caz ri microsferocitoz" ereditar" se manifest" din primele l ni de (ia*" .i dec r!e c semne clinice foarte e0primate. 1robabil5 !ra(itatea e(ol *iei clinice este n f nc*ie de !rad l de deficit de spectrin" .i5 prin rmare5 de !rad l de afectare a membranei eritrocitelor. Ea e0aminarea fizic" a bolna( l i se obser(a icter al sclerelor .i te! men2telor. 1e !ambe la o parte de pacien*i apar lcere trofice ca rez ltat al dere!l"rii microcirc la*iei san!(ine. 'ac" maladia deb teaz" n copil"rie5 at nci n le!"t r" c hiperplazia m"2d (ei oaselor .i folosirea cresc t" a s bstan*elor plastice pentr prod cerea eritrocitelor se dere!leaz" formarea oaselor. 4e schimb" confi! ra*ia crani l i $crani n form" de t rn5 nas n form" de .a5 palat l d r nalt&. 6opiii r"m)n n cre.tere $stat r" ?oas"5 infantilism& fa*" de cei s"n"to.i. 'ac" maladia se manifest" d p" perioada de cre.tere5 modific"rile descrise ale schelet l i lipsesc. 'in partea or!anelor interne caracteristic" este splenome!alia. 6elelalte sis2teme n s fer" schimb"ri esen*iale .i specifice. 3emoliza periodic se intensific" $crize hemolitice&5 de obicei s b infl en*a infec*iilor interc rente5 d p" efort ri fizice5 s rmena?5 stres ri. %aladia se poate complica c tromboze mezenteriale5 c colelitiaz" pi!2mentar"5 nso*ite de semnele clinice respecti(e ale acestor st"ri patolo!ice. Tratament. @nica metod" eficace de tratament este splenectomia. 1rin nl"2t rarea splinei eritrocitele n mai trec prin cele mai n! ste zone $spa*iile intersi2n s ale& din circ la*ia san!(in"5 cre)nd -li-se astfel condi*ii mai b ne de (ia*". ' rata (ie*ii eritrocitelor cre.te esen*ial5 m"d (a oaselor do(edind s" restit ie n m"r l de eritrocite ce se distr ! .i n a.a fel se normalizeaz" con*in t l hemo2!lobinei c dispari*ia semnelor de hemoliza. Bolna(ii se (indec"5 de.i eritrocite2le (or r"m)ne tot microsferocite. 4plenectomia are indica*ii absol te5 deoarece prel n!irea hemolizei frec(ent se complic" c colelitiaz"5 care la o an mit" etap" (a necesita inter(en*ie chir r2!ical" de r!en*". In afar" de aceasta5 bolna( l (a r"m)ne f"r" do " or!ane - (e2zic la biliar" .i splina. Ficidec m n se recomand" de a efect a colecistectomia f"r" splenectomie. 1)n" la opera*ie treb ie de colectat informa*ie despre prezen*a calc lilor n (ezic l" .i n c"ile biliare pentr a determina (ol m l inter(en*iei chi2r r!icale. In timp l opera*iei chir r! l treb ie s" ca te min *ios spline accesorii .i s" le nl"t re. In caz contrar hemoliza pro(ocat" de splina accesorie (a recidi(a. 4plenectomia n se realizeaz" n caz rile c prezen*a contraindica*iilor absol te. -a5 de obicei5 n se efect eaz" la pacien*ii c forme clinice slab e0primate. 4e recomand"5 de asemenea5 de a se ab*ine de la splenectomie la copiii n ()rst" p)n" la 5 ani5 din ca za frec(en*ei nalte a complica*iilor infec*ioase5 ndeosebi a pne moniilor. ,ransf ziile de mas" eritrocitar" se folosesc n mai d p" indica*ii absol te5 care pot ap"rea n timp l crizelor se(ere de hemoliza. 1ro!nostic l este fa(orabil. %aladia este c rabil".

23

3(.&ia nosticul de la!orator la anemiei hemolitice ereditare microsferocitare. In(esti!a*ii de laborator. %icrosferocitoz" ereditar" se caracterizeaz" prin date de laborator5 care se depisteaz" n toate caz rile de hiperhemoliz"# anemie asociat" de retic locitoza5 hiperplazia *es t l i eritroid al m"d (ei oaselor5 bili2r binemie indirect"5 robilin rie5 sc"derea con*in t l i hapto!lobinei n ser. 6on*in t l hemo!lobinei este5 de obicei5 de 9:-1:: !Cl5 iar n timp l crize2lor hemolitice poate s" scad" p)n" la 4:-5: !Cl. -ritrocitele s nt normocrome. Betic locitoza (ariaz" de la 9:;o p)n" la 25:;o5 n timp l crizelor hemolitice neori cre.te p)n" la 5::;o. 6el mai specific semn de laborator este prezen*a microsferocitelor pe froti l san! in $fi!. 6 de pe plan."&. 1rocent l microsferocitelor oscileaz" ntre 2:-25;5 dar poate atin!e .i cifra de =:;. A.adar5 dia!nostic l de anemie ereditar" microsferocitar" se stabile.te morfolo!ic. %icrosferocitele a diametr l de 555-655 . 6 rba 1rice-+ones este de(iat" spre st)n!a. 'e men*ionat5 c" eritrocitele de(in microsferocite d p" stadi l de retic 2locite. 'in aceast" ca z" n timp l crizelor hemolitice5 c)nd retic locitoza este pron n*at"5 diametr l eritrocitelor poate a(ea (alori normale. 'e aceea se re2comand" de a determina repetat diametr l eritrocitelor n perioada f"r" criz" hemolitic". -lementele eritrocariocitare n m"d (a oaselor s nt f"r" modific"ri morfo2lo!ice specifice. 4e obser(" n mai cre.terea procent l i de eritrocariocite. Bezisten*a osmotic" a eritrocitelor este sc"z t". n mod normal hemoli2za eritrocitelor n sol *ie hipotonic" de Fa6l ncepe la :549; .i este total" la :532;. n caz rile de microsferocitoz" ereditar" hemoliza eritrocitelor ncepe la :56-:57; Fa6l .i este total" la :54;. ns" la o parte de pacien*i rezisten*a osmotic" a eritrocitelor este normal". n aceste caz ri se determin" rezisten*a osmotic" a eritrocitelor d p" inc ba*ia lor timp de 24 de ore n condi*ii sterile. Ea persoanele s"n"toase d p" aceast" modificare a test l i de in(esti!a*ie a re2zisten*ei osmotice a eritrocitelor n se nre!istreaz" schimb"ri e(idente5 n timp ce rezisten*a osmotic" a eritrocitelor la bolna(ii de microsferocitoz" ereditar" d p" inc ba*ia eritrocitelor timp de 24 de ore se mic.oreaz" esen*ial. 'ar treb ie de *in t cont c" schimbarea rezisten*ei osmotice a eritrocitelor n este specific" pentr microsferocitoz" ereditar". F m"r l de le cocite .i trombocite n s fer" modific"ri. n timp l crizelor hemolitice se poate obser(a o le cocitoz" moderat". 3).Anemia hemolitica ereditara ovalocitara.$a!loul clinic.&ia nosticul de la!orator. $ratamentul Anemia hemolitc" ereditar" o(alocitar" Aceast" anemie este n mit" simpl Do(alocitoz" ereditar"D sa Deliptoci-toz" ereditar"D. 'en mirea ei pro(ine de la aspect l morfolo!ic al eritrocitelor5 care a form" o(al" $eliptocitar"&. Ea persoanele s"n"toase n s)n!ele periferic se nt)lnesc eritrocite o(ale5 ns" ele n dep".esc 1:; din n m"r l total al eritro2citelor. In caz rile de o(alocitoz" ereditar" o(alocitele constit ie 25-75;. 4e pres p ne c" inciden*a o(alocitozei ereditare este aceea.i ca .i la micro2sferocitoz" ereditar". In realitate n m"r l de pacien*i nre!istra*i c o(alocitoz" ereditar" este m lt mai mic5 aceasta e0plic)nd -se prin e(ol *ia clinic" asimpto-matic" a anemiei date n ma?oritatea caz rilor. Etiologie Anemia hemolitic" o(alocitar" este ereditar" .i se transmite pre2ponderent a tosomal dominant. 6aracter l de transmitere mai rar poate fi .i recesi(. Patogenie. In an l 1=9:5 Eio .i 1ale/ a p blicat date despre dere!larea de formare a tetramer l i spectrinei5 din care ca z" membrana eritrocitelor este modificat" str ct ral .i ca rmare f nc*iile ei de elasticitate .i plasticitate s nt dimin ate. <(alocitele5 ca .i microsferocitele5 se distr ! n splin". Tabloul clinic. In ma?oritatea caz rilor o(alocitoz" ereditar" se depisteaz" ocazional la in(esti!area froti l i s)n!el i periferic. %ai rar maladia se e(iden2*iaz" prin sindrom l anemic .i cel hemolitic5 care c nimic n difer" clinic de microsferocitoz" ereditar". Ea fel se depisteaz" .i splenome!alia. In(esti!a*iile de laborator se deosebesc de datele de laborator la microsferocitoz" n mai prin morfolo!ia eritrocitelor5 care n caz rile de o(alocitoz" ere2ditar" s nt o(ale $fi!. 7 de pe plan."&. Tratament. 'ac" o(alocitoz" ereditar" se e(iden*iaz" f"r" senine clinice tratament l n este necesar. In caz rile c)nd ea dec r!e c hemoliza se reco2mand" splenectomia5 asi! r)nd aceea.i eficacitate ca .i la microsferocitoz" ereditar" - (indecarea clinic" a pacien*ilor. 3,.Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dere larii activitatii enzimelor eritrocitelor4enzimopatiile5.#rincipiile de dia nostic. Acti(itatea normal" .i d rata (ie*ii eritrocitelor depinde n n mai de str c2t ra membranei eritrocitare. < importan*" deosebit" are .i formarea ener!iei s 2ficiente n eritrocite5 care se prod ce c participarea enzimelor. ' p" c m s-a men*ionat5 =:; din cantitatea total" de ener!ie n eritrocite se formeaz" din !l coza prin !licoliz". In metabolism l !l cozei s nt implicate n .ir de enzime. 'eficit l ereditar al neia din aceste enzime dere!leaz" proces l de !licoliz". din care ca z" se formeaz" mai p *in" ener!ie5 a()nd drept consecin*" dere!la2rea echilibr l i de ioni n eritrocite. In eritrocite p"tr nd mai m l*i ioni de FaD. prin rmare .i apa. -ritrocitele lterior5 fiind mflate de ap"5 n se pot acomoda la diametr l n! st al capilarelor .i se distr ! nainte de termen. 4echestrarea eritrocitelor se realizeaz" n splin" .i ficat.

24

6aracter l de transmitere a deficit l i de enzime ale !licolizei este recesi(. Aceast" !r p" de anemii hemolitice se afl" n stadi de cercetare. 1)n" la confirmarea ori!inii lor de enzimopatii era n mite anemii hemolitice nesfero-citare. -0ist" .i anemii hemolitice ca rez ltat al deficit l i de enzime ale . nt l i pentozelor. 6el mai frec(ent se nt)lne.te deficit l !l cozo-6-fosfat-dehidro!e-nazei $(ezi descrierea acestei enzimopenii&. %anifest"rile clinice ale deficit l i enzimelor !licolizei depind de !rad l de deficit al acestor enzime. 'eseori enzimopeniile parc r! oc lt. n nele caz ri hemoliza este moderat"5 rareori se(er". Ea pacien*ii c hemoliza e(iden*iat" se depisteaz" sindrom l anemic .i cel hemolitic c toate atrib tele lor clinice .i de laborator. Ea ma?oritatea pacien*ilor se constat" splenome!alia5 dar absen*a ei n contrazice dia!nostic l de enzimopatie. Anemia cel mai frec(ent este moderat" $=:-11: !Cl&. -ritrocitele n-a sem2ne morfolo!ice caracteristice pentr aceste anemii ce ar contrib i la stabilirea dia!nostic l i. 'e obicei5 la ncep t se e0cl d rest l !r pelor de anemii he2molitice5 apoi se determin" acti(itatea enzimelor5 deficit l c"rora mai frec(ent pro(oac" hemoliza. ,ratament specific n este elaborat. In f nc*ie de intensitatea hemolizei se efect eaz" tratament simptomatic. 3-.Anemia hemolitica ca rezultat al deficitului de activitate lucozo1(1fosfat1dehodro enazei in eritrocite 'eficit l enzimei !l cozo-6-fosfat-dehidro!enaza $>-6-1'& pentr prima dat" a fost descris de >arson .i coa t. $1=56&. >ena responsabil" de sinteza >-6-1' este localizat" pe cromozom l X. 'eficit l >-6-1' cel mai frec(ent se nt)lne.te n *"rile e ropene medite2raneene - >recia5 Italia. -l este r"sp)ndit de asemenea n nele *"ri din Africa .i America Eatin". 6omparati( frec(ent deficit l acestei enzime se nre!istreaz" n Azerbaid?an. Aoarte rar se nt)lne.te n Bep blica %oldo(a. 4e pres p ne c" inciden*a nalt" a deficit l i >-6-1' n *"rile n mite mai s s este ca zat" de r"sp)ndirea lar!" n trec t a malariei. Astfel5 la pop la*ia din aceste zone !eo!rafice s-a prod s o m ta*ie n !ena responsabil" de sinteza >-6-1'. 1ersoanele c deficit de >-6-1' n eritrocite n se mboln"(esc de malarie5 deoarece acest a!ent infec*ios n paraziteaz" n a.a tip de eritrocite. 4-a do(edit c" enzima >-6-1' are atrib *ie la pre(enirea o0id"rii !l tatio-n l i n eritrocite. In caz rile de deficit al >-6-1' . nt l pentozelor n este n stare s" asi! re o cantitate s ficient" de !l tation red s5 din care ca z" are loc o0idarea proteinelor5 formarea de !l tation o0idat. 1rocese de dere!lare o0idati-(" pot s r(eni .i la ni(el l proteinelor str ct rale5 .i la cel al enzimelor con*in te n membrana eritrocitelor5 cond c)nd n cele din rm" la liz" cel lar". 'istr c*ia eritrocitelor are caracter intra(asc lar. 3emoliza n aceast" patolo!ie este pro(ocat" de nele medicamente c ca2pacitate o0idati(" as pra !l tation l i. Ea astfel de medicamente se refer" s lfa-nilamidele $Fors lfazol l5 4treptocid l5 4 lfodimeto0ina5 -tazol l5 Biseptol l&5 remediile antimalarice $Acrichina5 6hinina5 1rimachin l&5 deri(atele nitrof ra-n l i $A razolidon l5 A radonin l5 5-F<N5 Fe(i!ramon l&5 preparatele acid l i izonicotinic $, bazid l5 Ati(azid l&. 1ersoanelor c deficit de >-6-1' le pot fi administrate din preparatele antimalarice 'ela!hil5 din s lfanilamide - Atalazol. In doze mici pot fi folosite Aspirina5 Amidopirina5 Ee(omicetina5 preparatele s lfanilamide antidiabetice. 1reparatele mai s s-n mite5 fiind administrate n doze mari5 pot pro(oca crize hemolitice .i la oamenii s"n"to.i. %anifest"rile clinice depind m lt de !rad l de deficit al >-6-1'. n caz rile de deficit moderat hemoliza .i crizele hemolitice se dez(olt" n mai d p" ac*i 2nea as pra eritrocitelor a factorilor care o0ideaz" !l tation l. 'ac" deficit l de >-6-1' este foarte pron n*at5 hemoliza poate fi permanent" c intensific"ri d p" ac*i nea factorilor pro(ocatori. 4imptomele clinice pot ap"rea de?a la a 2-a - a 3-a zi de la administrarea n ia din medicamentele c ns .ire o0idati(". Ea ncep t se obser(" ictericitate moderat"5 rin" de c loare nt necat". 'ac" administrarea medicament l i re2specti( n este s spendat"5 at nci la a 4-a - a 5-a zi se dez(olt" criza hemolitic" c eliminarea rinei de c loare nea!r"5 deoarece hemoliza este intra(asc lar". 'in aceast" ca z"5 de r)nd c semnele clinice .i datele de laborator caracte2ristice pentr hemoliza n !eneral5 la pacien*ii c deficit de >-6-1' s nt prezente hemo!lobinemia5 hemo!lobin ria5 poate fi .i hemosiderin rie. ns" aceste ma2nifest"ri ale hemolizei intra(asc lare5 spre deosebire de maladia %archiafa(a-%icheli5 n s nt permanente. 6on*in t l hemo!lobinei n timp l crizei neori se mic.oreaz" p)n" la cifre critice $2:-3: !Cl&. n caz rile de criz" hemolitic" se(er" apare febr"5 cefalee5 (om". n aceste condi*ii se poate dez(olta sindrom l de coa! lare intra(asc lar" diseminat" c ins ficien*" polior!anic"5 n prim l r)nd c ins ficien*" renal" ac t". n perioadele de criz" poate fi le cocitoz" c semne de reac*ie le cemoid" de tip mieloid. F m"r l de trombocite este normal. %orfolo!ia eritrocitelor este f"r" partic larit"*i specifice pato!nomonice pentr aceast" maladie. 1e froti l s)n!el i periferic n nele eritrocite se obser(" corpi 3einz. 'ia!nostic l se confirm" prin determinarea acti(it"*ii enzimei >-6-1'. ,ratament l acestei maladii este indicat n mai n caz rile de dez(oltare a hemolizei. %"s rile terape tice incl d s spendarea medicamentelor care a de2clan.at hemoliza5 administrarea Bibofla(inei c)te :5::5 de 2-3 ori pe zi ori a Ala(inat l i c)te 2 m! de 3 ori pe zi intram sc lar. Aceste remedii contrib ie la red cerea !l tation l i. 4e recomand"5 de asemenea5 preparatele (itaminei - n calitate de antio0idante. In timp l crizelor hemolitice se(ere se ntreprind m"s ri de profila0ie a in2s ficien*ei ac te renale. n acest scop se efect eaz" di rez" for*at"5 se inf zeaz" intra(enos sol *ie de bicarbonat de sodi de 4-5; n cantitate de 5::-9:: ml. 'eseori crizele hemolitice pot fi complicate c sindrom l de coa! lare intra(asc lar" diseminat"5 din care ca z" se recomand" heparin" sa fra0iparin" .i crioplasm". 1entr profila0ia crizelor hemolitice fiecare persoan" c deficit al >-6-1' treb ie s" fie informat" despre medicamentele care pro(oac" crize hemolitice. 4 nt contraindicate (accin"rile. 1ro!nostic l este fa(orabil. 1ersoanele c deficit de >-6-1' s nt practic s"n"toase .i prin respectarea m"s rilor de profila0ie pot fi n stare satisf"c"toare .i apte de m nc" toat" (ia*a.

25

%..Clasificarea hemo lo!inopatiilor 3emo!lobina man" este constit it" din do " componente principale -hem .i !lobin". >lobin"5 proteina specific"5 la r)nd l ei5 este format" din do " perechi de lan* ri polipeptidice5 do " c)te do " identice. n baza modalit"*ii de mperechere a lan* rilor polipeptidice fiziolo!ice $a5 $35 L5 9& se diferen*ia2z" 6 tip ri de hemo!lobina5 din care doar 3 s nt prezente n (ia*a postnatal"# 3bA $a5 $32&5 3bA2 $a2 52 &5 3bA $a2 L7&. 3emo!lobina A constit ie =6-=9;. A2-2-3;5 A- 1-2;. 4inteza lan* rilor !lobinice se caracterizeaz" prin asamblarea celor 141 de aminoacizi pentr lan* l a .i a celor 146 de aminoacizi pentr lan* l R35 L5 95 c sec(en*a lor bine definit". n condi*ii patolo!ice poate fi dere!lat" sinteza n ia din lan* rile polipep2tidice ale !lobinei sa poate fi schimbat" str ct ra acestor lan* ri. Astfel* deose!im dou rupe de hemo lo!inopatii6 1 hemo lo!inopatiile cantitative* definite prin alterarea proporiei dintre diferite lanuri lo!inice structural normale 4sindroame talasemice5. 3n funcie de lanul lo!inic afectat talasemiile se rupeaz 3n6 a1 talasemii* #1 talasemii* #,1 talasemii7 1 hemo lo!inopatiile calitative* definite prin anomalia structurii hemo lo1!inice 48!S* 8!/* 8!& .a.5. %1.$alasemia.#ato enie.$a!loul clinic.&ia nosticul diferential.$ratamentul 01talasemia Patogenie. , lb rarea ma?or" n $3- talasemie este constit it" din blocarea sintezei lan* rilor $3 .i r"m)nerea n e0ces a lan* rilor partenere a care se preci2pit" ca incl zi ni intraeritrocitare $corp sc li Aessas&. Aceste incl zi ni intraeri-trocitare se depisteaz" n n cle l .i citoplasm" eritrocariocitelor .i n retic loci2te. 6a rez ltat are loc distr c*ia eritrocariocitelor n m"d (a oaselor f"r" a atin!e stadi l de retic locit. 'in aceast" ca z" se creeaz" o disociere dintre procent l nalt al eritrocariocitelor .i cifrele comparati( ?oase ale retic locitelor. A.adar5 eritropoiez" de(ine ineficient"5 fiind n l din mecanismele de anemizare. n al doilea r)nd incl zi nile eritrocitare pro(oac" schimb"ri .i la ni(el l membranei eritrocitelor care a ca rmare cre.terea permeabilit"*ii ei pentr io2nii de FaD .i pierderea A,B Aceste modific"ri de membran" s nt .i mai m lt accent ate la ni(el l circ la*iei splenice5 nde incl zi nile nor eritrocite s nt re*in te .i eritrocitele astfel DdeteriorateD s nt redate n circ la*ie. Acesta este al doilea mecanism principal care st" la baza sc rt"rii d ratei de (ia*" a eritrocitelor .i a hemolizei cronice. n al treilea r)nd5 con*in t l hemo!lobinei n eritrocite este ?os5 ele fiind hipocrome. 4e .tie5 c" formarea hemo!lobinei depinde de bilan* l de sintez" a hem l i .i !lobinei. n caz rile de anemie fierodeficitar" n se formeaz" hem l5 deoarece este deficit de fier. Ea pacien*ii c talasemie n se (a sintetiza cantita2tea necesar" de !lobin" .i5 prin rmare5 n se (a forma cantitatea s ficient" de hemo!lobina .i eritrocitele (or fi hipocrome. Intensitatea t lb r"rilor din $3-talasemie depinde de doi factori importan*i# se(eritatea deficit l i de lan* ri p .i eficien*a compens"rii acesteia prin cre.terea sintezei de lan* ri L .i mai p *in de lan* ri 9. 1rim l factor5 deficien*a de sintez" a lan* rilor R3 are o determinare !enetic"5 blocarea sintezei p t)nd fi par*ial" $1W& sa total" $1P& .i aceasta se pare c" *ine de tip l de m ta*ie talasemic". 6el de-al doilea factor5 prin care or!anism l ncearc" s" compenseze deficien*a de sintez" a lan* rilor p5 este cre.terea sintezei de lan* ri L .i formarea de 3bA. >rad l de compensare al sintezei de lan* ri L este foarte (ariabil5 dar ntotdea na ins fici2ent5 sinteza de lan* ri L re .ind s" Dsat rezeD n mai par*ial e0ces l de lan* ri a .i s" red c" n m"r l incl zi nilor intraeritrocitare. Tabloul clinic. >rad l de !ra(itate a talasemiei .i5 prin rmare5 !rad l de e0primare a manifest"rilor clinice ale maladiei depind m lt de forma homozi!o-t" ori heterozi!ot" a U-talasemiei. Aorma homozi!ot" se manifest" clinic ca o anemie hemolitic" se(er" c e(ol *ie pro!resi(" .i sf)r.it letal n prima sa a do a decad" de (ia*". -ste for2ma clasic" de talasemie ma?or" sa boala 6ooleL. -0ist" ns" .i caz ri homozi-!ote c e(ol *ie mai fa(orabil"5 care pot atin!e ()rsta de ad lt. Aorma heterozi!ot" se manifest" clinic s b di(erse forme de !ra(itate5 ce mer! de la forma de anemie hemolitic" se(er" la forma asimptomatic". In r)nd l acestora deosebim# a& forma de anemie hemolitic" se(er"# c hemoliza cronic"5 icter5 spleno-me!alie5 ce necesit" transf zii n perioada de decompensareI b& forma clasic" de talasemie minor" ce coresp nde termen l i de boala 1(ietti5 >reppi5 %icheli5 care se manifest" ca anemie hipocrom" hipersideremic" de !ra(itate .oar" sa medieI c& forma asimptomatic" clinic .i hematolo!ic c (alori normale sa apropia2te de normal pentr hemo!lobina5 ce coresp nde no*i nii de talasemie minim"I d& a patra form" clinic" de 1-talasemie heterozi!ot" incl de caz rile asimp-tomatice din p nct de (edere clinic5 c (alori normale de hemo!lobina5 f"r" modific"ri5 sa c modific"ri eritrocitare minime pe froti .i c electroforeza hemo!lobinei normal". 'ia!nostic l acestor caz ri este dificil. 'eb t l formei de talasemie ma?or" este precoce5 maladia p t)nd fi rec nos2c t" ns" din a do a ? m"tate a prim l i an de (ia*". Ea na.tere copil l poate fi aproape normal din p nct de (edere hematolo!ic5 deoarece sinteza de L-!lobin" este normal"5

26

iar prod c*ia de 3bA - s ficient". 1rimele semne s nt paloarea5 n2t)rzierea n dez(oltare .i cre.terea pro!resi(" a abdomen l i datorit" hepatosple-nome!aliei. @lterior5 tablo l clinic se completeaz" c semnele caracteristice bolii. 1aloarea te! mentelor de(ine mai accent at" .i este nso*it" de n !rad (a2riabil de icter sa s bicter. %odific"rile osoase ca zate de hiperplazia med lar" intens" de la ni(el l oaselor crani l i .i fe*ei cond c la aspect l radiolo!ie de Dcrani n perieD .i la aspect l clinic de Dfacies mon!oloidD. Aspect l radiolo!ie com n este cel de osteoporoz" !eneralizat". Ea ni(el l oaselor l n!i e0amen l radiolo!ie e(iden2*iaz" n! starea marcat" a corticalei .i l"r!irea ca(it"*ii med lare. 4e depistea2z" splenome!alie. 6re.terea splinei este pro!resi(" c e(ol *ia bolii5 a? n!)nd neori p)n" n mic l bazin .i pro(oc)nd distensia e(ident" a abdomen l i. n2totdea na e0ist" n an mit !rad de hepatome!alie5 care se accent eaz" d p" splenectomie. Int)rzierea n dez(oltarea somatic" este prezent" la ma?oritatea copiilor .i de(ine e(ident" n a do a decad" de (ia*" $infantilism&5 fiind nso*it" frec(ent de n hipo!onadism primar c nt)rzierea apari*iei caracterelor se0 ale sec ndare5 datorit" incapacit"*ii hipofizei de a prod ce cantit"*ile normale de hormoni !onadotropi. $3-talasemia heterozi!ot" sa talasemia minor" este dia!nosticat" n co2pil"rie sa la ad lt. ,ablo l clinic n talasemia minor" este s"rac .i necarac-teristic. 1aloarea te! mentelor se obser(" n ma?oritatea caz rilor. 4 bicter l sa icter l sclerelor se depisteaz" de obicei la formele c hemoliza cronic". 4plenome!alia este prezentat" apro0imati( n 5:; din caz ri5 splina fiind de obicei moderat cresc t"5 palpabil" la rebord sa dep".ind p *in rebord l cos2tal. Aicat l are dimensi ni normale. %odific"rile oaselor lipsesc sa s nt foarte p *in pron n*ate. Investigaii de laborator. n analiza s)n!el i periferic se depisteaz" schim2b"ri obser(ate n caz rile de anemie hemolitic" - anemie asociat" de retic loci2toza. >rad l de anemizare depinde de !ra(itatea talasemiei. Anemia este hipo-crom". 6aracteristic" pentr talasemie este .i morfolo!ia eritrocitelor5 acestea fiind n mite eritrocite Dde tras n *int"D $codocite& $fi!. 9 de pe plan."&. -ste pro2n n*at" anizo- .i poi/ilocitoza $an locite5 codocite5 hematii n rachet"5 lacrim"5 baston5 c p ncta*ii bazofile .i corpi +ollL&. 'eseori este prezent" o eritroblasto-z" marcat". Ee cocitele s nt cresc te n meric5 c de(iere la st)n!a a form lei le cocitare. F m"r l trombocitelor este normal. n mielo!ram" se obser(" hi2perplazia r)nd l i eritrocariocitelor. 1rocent l siderobla.tilor este cresc t. 6oncentra*ia hemo!lobinei A este cresc t"5 hemo!lobina A2 la fel este .or ma?orat". Bezisten*a osmotic" a eritrocitelor este cresc t". 6on*in t l fier l i seric este ridicat. 4e depisteaz" .i semnele biochimice !enerale ale hemolizei -hiperbilir binemie indirect"5 robilin rie5 sc"derea con*in t l i hapto!lobinei. %etoda de baz" de confirmare a dia!nostic l i de talasemie .i de identifica2re a (ariantei acesteia este electroforeza hemo!lobinei. Tratament. %etoda de baz" de tratament al talasemiei const" n transf zii de mas" eritrocitar" pentr a men*ine con*in t l hemo!lobinei n limitele de =:-1:: !Cl. %ai ra*ional este de a folosi transf zii de eritrocite sp"late5 deoarece ele n con*in le cocite .i trombocite5 pre(enind astfel izosensibilizarea c anti-!enii acestor elemente san!(ine. ,ransf ziile repetate de mas" eritrocitar" pe f ndal l sideremiei pro(oac" hemosideroza sec ndar"5 ceea ce necesit" periodic s" se administreze 'esferal5 care fiind chelator de fier elimin" acest microelement din or!anism. 'esferal l se administreaz" c)te 5:: m!Czi intram sc lar n asociere c acid ascorbic c)te 1::-2:: m!Czi pentr a amplifica ac*i nea prim l i preparat. 4e fac ncerc"ri de folosire a transplant l i med lar $,homas5 1=92&. In caz rile de splenome!alie masi(" c semne de hipersplenism $le cope-nie5 trombocitopenie& se efect eaz" splenectomia. Aorma heterozi!ot" a 1-talasemiei n necesit" tratament. 6on*in t l hapto-!lobinei la ace.ti bolna(i constit ie5 de obicei5 =:1:: !Cl. ,ransf ziile de mas" eritrocitar" n s nt indicate. 4plenectomia poate fi efect at" n mai c)nd spleno-me!alia este foarte masi(". In scop profilactic se e0plic" nat ra bolii .i risc l de a a(ea copii afecta*i de talasemie. 'ia!nostic l prenatal .i recomandarea a(ort l i are drept scop limi2tarea r"sp)ndirii anomaliei !enetice .i na.terea de copii c forma ma?or" a bolii n familiile n care ambii so*i s fer" de talasemie. a1talasemia -ste sindrom l talasemie5 n care prod cerea de hemo!lobina normal" este sc"z t" ca rmare a bloc"rii par*iale sa totale a sintezei lan* rilor polipeptidice a din molec la !lobinei. Aspect l clinic .i hematolo!ic este foarte asem"n"tor c 1-talasemia. %ecanismele de anemizare s nt acelea.i - eritropoiez" inefici2ent" .i hemoliza cronic". 'eficit l ereditar n sinteza lan* rilor a prod ce mai m lte entit"*i clinice distincte5 c nosc te s b den mirea de a-talasemie. Blocarea sintezei de lan* ri a afecteaz"5 n acela.i timp5 formarea t t ror celor trei hemo!lobine fiziolo!ice $A5 A2 .i A&5 n str ct ra c"rora intr" lan* rile a. n prezent este admis" e0isten*a a cel p *in do " tip ri de a-talasemie# a-ta2lasemia 1 $a-tal 1& c dele*ia a do " !ene a n cis sa forma se(er" .i a- talasemia 2 $a-tal 2& c dele*ia nei sin! re !ene a sa forma bl)nd". Aorma homozi!ot" pentr m ta*ia a-tal 1 este ne(iabil" .i realizeaz" aspec2t l de hLdrops foetalis5 dat fiind blocarea total" a sintezei lan* rilor a .i deci im2posibilitatea prod cerii hemo!lobinei normale A5 A2 .i A. n aceast" form" copiii n"sc *i s nt edemato.i5 hidropici5 din ca za ins ficien*ei cardiace con!esti(e5 consec ti(e anemiei se(ere. 3omozi!o*ii pentr forma bl)nd" $a-tal 2& .i hete-rozi!o*ii pentr forma se(er" $a-tal 1& pot prezenta tablo l clinic .i hematolo!ic al 1-talasemiei minore. Diagnosticul de a-talasemie se confirm" definiti( prin electroforeza hemo2!lobinei. Tratamentul a-talasemiei n difer" de tratament l formei heterozi!ote a 1-talasemiei. -0ist" .i alte sindroame talasemice $9-talasemia5 L-talasemia5 sindrom l Eepore asem"n"tor talasemiei& rar nt)lnite. 'ia!nostic l lor de asemenea se precizeaz" prin electroforeza hemo!lobinei. %".&repanocitoza ereditara.$a!loul clinic. &ia nosticul diferential.$ratamentul 4inonime# anemie falciform"5 anemie drepanocitar"5 hemo!lobinoz" 45 si-clemie5 anemie c hematii n secer".

27

Anemia drepanocitar" prezint" o patolo!ie ereditar" care se transmite a to2somal codominant. Ea baza dez(olt"rii ei se afl" modific"rile calitati(e str ct ra2le ale lan* rilor polipeptidice 15 care const" n s bstit irea n pozi*ia 6 a acid l i !l tamic c (alina. n a.a mod hemo!lobina de(ine patolo!ic"5 reflect)nd -se ne!ati( as pra acti(it"*ii eritrocitelor. Tabloul clinic. %anifest"rile clinice ale acestei anemii s nt n f nc*ie de forma homozi!ot" sa heterozi!ot". Anemia drepanocitar" forma homozi!ot" prezint" o anemie hemolitic" !ra2(". 1rimele simptome apar peste 3 l ni d p" na.tere. 1)n" la aceast" ()rst" sta2rea !eneral" este compensat" de 3bA care n con*ine lan* ri pY 1rimele semne clinice s nt paloarea5 sl"bici nea !eneral"5 nt)rzierea n dez(oltare5 la care pot fi ad" !ate d rerile osoase localizate la ni(el l membre2lor s perioare .i inferioare. In aceast" perioad" pot fi obser(ate s bictericitatea sclerelor .i splenome!alie. %aladia e(ol eaz" ca o anemie hemolitic" cronic" c perioade de ac tizare5 ade("rate crize hemolitice. 1e m"s r" ce boala e(ol eaz"5 copil l cap"t" a.a-n -mit l sic/le habit s caracterizat prin tr nchi mic5 bra*e .i picioare l n!i5 cifoz" dorsal"5 lordoz" lombar" .i modific"ri craniene $crani n form" de t rn&. %anifest"rile clinice principale pot fi mp"r*ite n do " !r pe# sindrom l hemolitic .i trombozele (asc lare. 4indrom l hemolitic e(ol eaz" c toate atrib tele hemolizei# anemie asoci2at" c retic locitoz"5 icter al te! mentelor .i sclerelor5 rin" de c loare nt ne2cat"5 splenome!alie5 complica*ii n litiaza biliar". 4plenome!alia poate a(ea dimensi ni moderate n timp l crizelor hemo2litice sa cre.te m lt n perioadele de crize c sechestrarea splenic" rapid" .i masi(" de eritrocite siclizate. 6 ()rsta5 infarctele splenice repetate cond c la dispari*ia splenome!aliei .i la realizarea nei ade("rate a tosplenectomii prin fibroz" .i atrofie. 4e poate m"ri p *in ficat l. 1ot fi obser(ate t mefieri artic lare5 t mefac*ii ale m)inilor .i picioarelor. ,rombozele (asc lare mai frec(ent apar n timp l crizelor hemolitice. 1ro2babil5 ele s nt ca zate n n mai de siclizarea eritrocitelor5 dar .i de starea de hipercoa! lare care se dez(olt" drept consecin*" a hemolizei. 4e pot dez(olta tromboze n sistem l arterei p lmonare5 (aselor cerebrale5 mezenteriale5 (aselor din oase c apari*ia simptomelor n f nc*ie de zona de (ase afectate. 'in aceea.i ca z" s fer" rinichii. 4e pot dez(olta lcere cronice maleolare. Aorma heterozi!ot" de obicei este lipsit" de semne clinice5 p rt"torii fiind cel mai frec(ent dia!nostica*i nt)mpl"tor5 c ocazia altor patolo!ii sa a in(es2ti!a*iilor familiale. Ins"5 n condi*ii speciale de hipo0ie $zbor ri la n"l*ime mare c a(ioane nepres rizate sa n timp l administr"rii anesteziei& sa d p" stres ri fizice mari pot ap"rea crize de tromboze (asc lare c infarcte n di(erse or!ane5 neori chiar .i c sf)r.it letal. Investigaii de laborator. Ea pacien*ii c forma heterozi!ot" n perioada f"r" hemoliz" n s nt schimb"ri n analiza s)n!el i periferic. 6hiar .i n m"r l de retic locite este normal. n caz rile de hemoliz" .i n forma homozi!ot" apar toate datele de labora2tor caracteristice pentr hiperdistr c*ia eritrocitelor. @ltimele pe froti l de s)n2!e periferic a tendin*" spre macrocitoz"5 c hipocromie moderat"5 n cantitate mic" pot fi prezente hematii Dn *int"D. -ritrocite n form" de secer" apar d p" testele de siclizare $test l c metabis lfit de sodi & sa de aplicare a !aro l i la baza de!et l i. F m"r l de le cocite .i trombocite este n limite normale. n perioadele de intensificare a hemolizei poate ap"rea le cocitoz". 'ia!nostic l de siclemie se confirm" prin electroforeza hemo!lobinei. 'ia!nostic poziti(. 4tabilirea dia!nostic l i este dificil" n forma hetero2zi!ot" .i n cea homozi!ot" p)n" la apari*ia hemolizei. n caz rile c)nd este prezent" hemoliz" n efect area dia!nostic l i diferen*ial al anemiilor hemo2litice se e0cl d alte anemii frec(ent nt)lnite .i se a? n!e la concl zia nei posibile siclemii. ,estele de siclizare .i electroforeza hemo!lobinei confirm" acest dia!nostic. Tratament. %"s rile terape tice a n caracter simptomatic. n caz rile de anemizare pron n*at" $hemo!lobina mai ?oas" de 7:!Cl& se recomand" transf zii de mas" eritrocitar". n timp l crizelor hemolitice se efect eaz" n .ir de m"2s ri pri(ind profila0ia .i combaterea trombozelor. -ste ra*ional" o0i!enoterapia. 1entr pre(enirea hemosiderozei sec ndare periodic poate fi folosit 'esferal l. 1rofila0ia se red ce la pre(enirea crizelor hemolitice .i la cons lta*ia !ene2tic" pentr pre(enirea na.terii copiilor c risc de siclemie. 1entr profila0ia crizelor hemolitice se recomand" e(itarea condi*iilor pro(ocatoare de hemoliza n aceste caz ri# fri!5 administrarea de di retice sa (asoconstrictoare5 zbor ri sa ascensi ni la n"l*imi mari sa alte condi*ii de atmosfer" s"rac" n <r n timp l inter(en*iilor chir r!icale se (a e(ita hipo0ia prod s" la administrarea anesteziei. Administrarea de anticoncep*ionale .i recomandarea a(ort l i terape tic n familiile afectate are drept scop limitarea r"sp)ndirii anomaliei !enetice. %3.Anemiile hemolitice do!indite.Clasificarea %%.Anemiile hemolitice autoimmune. #ato enie. Formele simptomatice si idiopatice. $a!loul clinic si de la!orator. In conformitate c concep*iile moderne5 declan.area dere!l"rilor a toim ne n este rez ltat l schimb"rilor anti!enilor cel lelor san!(ine5 dar const" n pato2lo!ia cel lelor sistem l i im n5 care prod c anticorpi mpotri(a anti!enilor nor2mali ai membranei cel lelor hemopoietice. A.adar5 poate fi (orba de o anemie hemolitic" a toim n" at nci c)nd anticorpii se formeaz" mpotri(a anti!enilor nemodifica*i ai eritrocitelor. Fo*i nea de anemie hemolitic" a toim n" treb ie deosebit" de procesele izoim ne5 transim ne5 heteroim ne. Anemia hemolitic" izoim n" se dez(olt" n rma sensibiliz"rii or!anism 2l i c formarea anticorpilor mpotri(a anti!enilor eritrocitari5 ceea ce are loc d p" transf ziile eritrocitelor incompatibile sa n caz rile de boal" hemolitic" a no -n"sc t l i. Anemiile hemolitice heteroim ne se dez(olt" ca rez ltat al fi0"rii pe mem2brana eritrocitar" a nor medicamente sa (ir .i c formarea comple0 l i de tip hapten mpotri(a c"rora sistem l im n prod ce anticorpi ce distr ! aceste eritrocite.

29

Anemia hemolitic" transim n" poate ap"rea la no -n"sc *i .i la f"t n peri2oada sarcinii5 c)nd !ra(ida s fer" de anemie a toim n". A toanticorpii antieri-trocitari p"tr nd prin placent" n circ la*ia f"t l i .i deoarece eritrocitele l i a m l*i anti!eni com ni c cele ale mamei5 s nt distr se de ace.ti anticorpi. Anemia hemolitic" a toim n" este cea mai frec(ent". 'eosebim anemie hemolitic" a toim n" c anticorpi mpotri(a anti!enilor eritrocitelor din s)n!ele periferic .i anemie hemolitic" a toim n" c anticorpi mpotri(a anti!enilor eri2trocariocitelor m"d (ei oaselor. Ambele forme de anemii a toim ne pot fi idio2patice $c)nd n se depisteaz" proces l5 pe al c"r i f ndal a ap"r t anemia a toi2m n"& .i simptomatice sa sec ndare5 care se dez(olt" pe f ndal l altor maladii. 4-a do(edit c" mai des se nt)lnesc anemii a toim ne sec ndare. %aladii mai frec(ent complicate c anemie hemolitic" a toim n" s nt# le cemia limfocita-r" cronic"5 limfoamele non-3od!/in5 maladia 3od!/in5 maladia Zaldenstrom5 l p s l eritematos de sistem5 artrita re matoid"5 colita lceroas" nespecific"5 he2patita cronic"5 t morile mali!ne nehematolo!ice. 'e men*ionat c" frec(en*a de dez(oltare a anemiei a toim ne pe f ndal l acestor maladii n coreleaz" c !rad l de !ra(itate a lor. n nele caz ri boala de baz" se e(iden*iaz" mai t)rzi 5 d p" apari*ia anemiei a toim ne5 care poate fi considerat" ca deb t al maladiei principale. Ea al*i pacien*i maladia de baz" este nc" slab dez(oltat"5 iar n tablo l clinic predomin" anemia a toim n" hemoliti2c" de care este determinat" starea !ra(" a pacien*ilor. Anemia hemolitic" a toim n" se mai clasific" .i n f nc*ie de caracteristica serolo!ic" a anticorpilor# anemie hemolitic" a toim n" c a toanticorpi la cald .i anemie hemolitic" a toim n" c a toanticorpi la rece. 1redomin" anemia hemolitic" a toim n" c a toanticorpi la cald. 6onform datelor l i 'acie .i 1irofs/L5 la 75-9: ::: de loc itori se nre!istreaz" n caz de anemie hemolitic" a toim n" c a toanticorpi la cald. Aceast" anemie afecteaz" toate !r pele de ()rst". 4 b s pra(e!herea l i 'acie s-a aflat 279 de bolna(i n ()rst" de la 5 l ni p)n" la 79 de ani. %a?oritatea a torilor a obser(at n !r pele lor de bolna(i predominarea afect"rii se0 l i feminin. Patogenie. ' p" c m s-a men*ionat de?a5 str ct ra anti!enic" a membranei eritrocitelor este normal". 1rimar este afectat sistem l im n. Ea ace.ti bolna(i s-a depistat red cerea limfocitelor ,-s presoare. 6a rez ltat5 limfocitele B ie.ite de s b control l limfocitelor , pot prod ce anticorpi antieritrocitari. Anticorpii n ma?oritatea caz rilor s nt de ori!ine I!>. 'istr !erea eritrocitelor c anticorpi fi0a*i pe membrana lor are loc e0tra(asc lar preponderent n splin"5 prin interme2di l fa!ocitelor macrofa!e din splin". %acrofa!ele Drec noscD .i re*in eritrocitele n trecere5 pe care s nt fi0ate molec le de anticorpi. Ata.area eritrocitelor Dsensi2bilizateD pe macrofa!e este rmat" de n!lobarea .i di!erarea lor intracel lar". 3emoliz" realizat" preponderent n splin" se e0plic" prin rm"toarele con2di*ii optime pentr eritrofa!ocitare5 care se creeaz" n acest or!an# ncetinirea fl 0 l i circ lator5 hemoconcentra*ie enorm"5 sc"derea p3- l i local .i o a!lo2mera*ie mare de macrofa!e rezidente. Tabloul clinic. Anemia hemolitic" a toim n" c anticorpi la cald poate e(ol a ac t sa cronic. In caz rile de deb t ac t starea !eneral" a bolna(ilor este !ra(". Apare sl"bici ne pron n*at"5 dispnee5 palpita*ii5 tahicardie n repa s5 frec(ent se m"re.te temperat ra. 4e obser(" icter n cre.tere5 semne de into0icare !eneral". Ea pacien*ii c e(ol *ie cronic" a maladiei aceste semne s nt mai slab e02primate. @neori hemoliz" poate fi oc lt" c o mic.orare nensemnat" a con*in 2t l i hemo!lobinei. Apro0imati( la 1C3 din pacien*i se depisteaz" splenome!alie moderat". Ai2cat l se m"re.te mai rar. Alte or!ane r"m)n f"r" modific"ri. %aladia se poate complica c tromboze (asc lare5 crize aplastice .i mai rar c litiaz" biliar". Investigaii de laborator. 1entr anemia hemolitic" a toim n" c anticorpi la cald s nt caracteristice datele de laborator obser(ate n toate caz rile de he2moliza e0tra(asc lar"# anemie5 retic locitoza5 hiperplazie eritroid" n m"d (a oaselor5 bilir binemie5 robilin rie. >rad l de anemizare depinde de intensi(itatea hemolizei. In formele ac te con*in t l hemo!lobinei se poate mic.ora p)n" la 2:-3: !Cl. Aceast" anemie este nica c)nd pot fi distr se toate eritrocitele5 dac" tratament l n este admi2nistrat la timp. Anemia este normo- sa hipercrom". 4e obser(" policromatofilie5 anizocitoz"5 poi/ilocitoz". 6re.te procent l de microsferocite ca rez ltat al tra- m"rii eritrocitelor n splin". @neori pot fi semne de hemopoieza me!aloblasti2c" din ca za cons m"rii e0cesi(e a acid l i folie c crearea deficit l i de acid folie. n s)n!ele periferic pot fi depistate .i eritrocariocite $de obicei5 n caz rile de criz" hemolitic"&. Bezisten*a osmotic" a eritrocitelor este normal" sa p *in sc"z t". F m"r l de le cocite este normal5 iar n perioada de intensificare a hemo2lizei poate fi le cocitoz" c de(iere n hemo!ram" p)n" la mielocite5 chiar .i promielocite. F m"r l de trombocite este la fel normal5 dar poate fi .i trombocitopenie tot de ori!ine a toim n". 'ia!nostic l se confirm" prin test l 6oombs direct5 care depisteaz" anticor2pii fi0a*i pe membrana eritrocitelor. ,est l 6oombs direct este ne!ati( n circa 3:; din caz ri5 c)nd cantitatea de anticorpi pe s prafa*a eritrocitelor este mic". %ai sensibil" n aceste sit a*ii este proba de a!re!are - hema!l tinare. -0ist" .i anemia hemolitic" a toim n" c a toanticoipi mpotri(a eritroca2riocitelor din m"d (a oaselor. Aceast" anemie a fost descris" de Naznelson n 1=22. -a se caracterizeaz" prin absen*a total" sa aproape total" a eritrocarioci2telor din m"d (a oaselor .i de aeeea se mai n me.te eritroblastopenie. Anemia este prof nd". Betic locitoza lipse.te. Bilir bina este n norm". Icter l n se obser(". n nele caz ri maladia se dez(olt" pe f ndal de timom. %aladia se nt)lne.te la persoanele de toate ()rstele. Ea ma?oritatea pacien*ilor se depisteaz" anemie normocrom". F m"r l de le cocite .i trombocite se afl" n limite normale. %aladia e(ol eaz" cronic. Ea o parte din pacien*i n se re .e.te de a ob*ine remisi ne. <dat" c ameliorarea proces l i se restabile.te *es t l eritroid al m"2d (ei oaselor .i n s)n!ele periferic apare retic locitoza5 care prezint" n semn de eficacitate a tratament l i. %'./ritro!lastopenia.$a!loul clinic. &ia nosticul de la!orator

2=

-0ist" .i anemia hemolitic" a toim n" c a toanticorpi mpotri(a eritroca-riocitelor din m"d (a oaselor. Aceast" anemie a fost descris" de Naznelson n 1=22. -a se caracterizeaz" prin absen*a total" sa aproape total" a eritrocarioei-telor din m"d (a oaselor .i de aeeea se mai n me.te eritro!lastopenie. Anemia este prof nd". Betic locitoz" lipse.te. Bilir bina este n norm". Icter l n se obser(". In nele caz ri maladia se dez(olt" pe f ndal de timom. %aladia se nt)lne.te la persoanele de toate ()rstele. Ea ma?oritatea pacien *ilor se depisteaz" anemie normocrom". F m"r l de le cocite .i trombocite se afl" n limite normale. %aladia e(ol eaz" cronic. Ea o parte din pacien*i n se re .e.te de a ob*ine remisi ne. <dat" c ameliorarea proces l i se restabile.te *es t l eritroid al m"-d (ei oaselor .i n s)n!ele periferic apare retic locitoz"5 care prezint" n semn de eficacitate a tratament l i. Tratament. 1entr a mic.ora prod cerea anticorpilor antieritrocitari de c"2tre limfocite .i a s presa f nc*ia macrofa!elor se administreaz" corticosteroizi $1rednisolon& n doz" de 1 m!C/!Czi5 ceea ce constit ie pentr n ad lt 6: m!Czi. In caz rile se(ere c hemoliz" intensi(" doza de 1rednisolon este m"rit" p)n" la 9:-15: m!Czi. ' p" ? ! larea crizei hemolitice tratament l c 1rednisolon se prel n!e.te n doz" obi.n it" $6: m!Czi&. Bemisi nea este ob*in t" n 7755; din caz ri peste 4-6 s"pt"m)ni de tratament5 d p" ce doza de 1rednisolon se mic2.oreaz" lent p)n" la 15-2: m!Czi. Aceast" doz" poate fi folosit" nc" 3M1 l ni. ns" n mai circa 5; din pacien*i d p" acest tratament se (indec". Ea rest l apar recidi(e. Ea prima ac tizare a maladiei se decide problema de splenectomie care asi! r" o remisi ne stabil" n 74; din caz ri $+l.3.3fle?ibco3 c coa t.&. 1acien*ii c anticorpi de tip l I!> r"sp nd mai bine la terapia c corti2costeroizi .i la splenectomie dec)t cei c anticorpi I!A sa I!> n asociere c complement l. In caz rile de anemizare prof nd" se efect eaz" transf zii de mas" eritro-citar". ,reb ie de *in t cont5 c" anticorpii antieritrocitari a specificitate pentr anti!enii normali ai membranei eritrocitelor. Ace.tia s nt anti!eni de !r p san!2(in c mare frec(en*" n pop la*ie. 'in acest moti( a toanticorpii ac*ioneaz" neselecti(5 at)t as pra eritrocitelor a tolo!e5 c)t .i as pra eritrocitelor izocom-patibile transf zate5 care (or fi distr se. 'in aceast" ca z" treb ie folosit" masa eritrocitar" de la donator l selectat prin test l 6oombs indirect. 'ac" splenectomia n este nso*it" de eficacitate5 apar indica*ii de administra2re a citostaticelor n scop im nodepresant $6iclofosfamid"5 7incristin"5 Im ran&. n caz rile hemolitice se(ere se ntreprind m"s ri terape tice pentr pre(eni2rea trombozelor (asc lare .i a sindrom l i de coa! lare intra(asc lar" diseminat"5 n aceste sit a*ii ete indicat .i acid folie c)te 5 m!Czi5 care se cons m" e0cesi( ca rmare a hiperprolifer"rii compensatorii a *es t l i eritroid n m"d (a osoas". ,ratament l eritroblastopeniei se efect eaz" d p" acelea.i principii. 'e men*ionat5 c" ace.ti bolna(i necesit" m ltiple transf zii de mas" eritrocitar" ce pro(oac" hemosideroza sec ndar". 'e aceea apar indica*ii de administrare a 'esferal l i. %(.$ratamentul anemiilor hemolitice autoimmune Tratament. 1entr a mic.ora prod cerea anticorpilor antieritrocitari de c"2tre limfocite .i a s presa f nc*ia macrofa!elor se administreaz" corticosteroizi $1rednisolon& n doz" de 1 m!C/!Czi5 ceea ce constit ie pentr n ad lt 6: m!Czi. n caz rile se(ere c hemoliz" intensi(" doza de 1rednisolon este m"rit" p)n" la 9:-15: m!Czi. ' p" ? ! larea crizei hemolitice tratament l c 1rednisolon se prel n!e.te n doz" obi.n it" $6: m!Czi&. Bemisi nea este ob*in t" n 7755; din caz ri peste 4-6 s"pt"m)ni de tratament5 d p" ce doza de 1rednisolon se mic2.oreaz" lent p)n" la 15-2: m!Czi. Aceast" doz" poate fi folosit" nc" 7[-A l ni. Ins" n mai circa 5; din pacien*i d p" acest tratament se (indec". Ea rest l apar recidi(e. Ea prima ac tizare a maladiei se decide problema de splenectomie care asi! r" o remisi ne stabil" n 74; din caz ri $+l.3.1E*e?rbco3 c coa t&. 1acien*ii c anticorpi de tip l I!> r"sp nd mai bine la terapia c corti2costeroizi .i la splenectomie dec)t cei c anticorpi I!A sa I!> n asociere c complement l. n caz rile de anemizare prof nd" se efect eaz" transf zii de mas" eritro-citar". ,reb ie de *in t cont5 c" anticorpii antieritrocitari a specificitate pentr anti!enii normali ai membranei eritrocitelor. Ace.tia s nt anti!eni de !r p san!2(in c mare frec(en*" n pop la*ie. 'in acest moti( a toanticorpii ac*ioneaz" neselecti(5 at)t as pra eritrocitelor a tolo!e5 c)t .i as pra eritrocitelor izocom-patibile transf zate5 care (or fi distr se. 'in aceast" ca z" treb ie folosit" masa eritrocitar" de la donator l selectat prin test l 6oombs indirect. 'ac" splenectomia n este nso*it" de eficacitate5 apar indica*ii de administra2re a citostaticelor n scop im nodepresant $6iclofosfamid"5 7incristin"5 Im ran&. n caz rile hemolitice se(ere se ntreprind m"s ri terape tice pentr pre(eni2rea trombozelor (asc lare .i a sindrom l i de coa! lare intra(asc lar" diseminat". In aceste sit a*ii ete indicat .i acid folie c)te 5 m!Czi5 care se cons m" e0cesi( ca rmare a hiperprolifer"rii compensatorii a *es t l i eritroid n m"d (a osoas". ,ratament l eritroblastopeniei se efect eaz" d p" acelea.i principii. 'e men*ionat5 c" ace.ti bolna(i necesit" m ltiple transf zii de mas" eritrocitar" ce pro(oac" hemosideroza sec ndar". 'e aceea apar indica*ii de administrare a 'esferal l i. %).0oala 2archiafava12icheli.#ato enie.$a!loul clinic.$ratamentul Aceast" anemie a fost descris" pentr prima dat" de 4tr bin! $1992&5 dar mai detaliat a fost st diat" .i separat" ca entitate nosolo!ic" de c"tre %archiafa(a .i %icheli $1=29&5 din care ca z" lterior a fost n mit" maladia %archiafa(a-%icheli. 'en mirea desf". rat" a maladiei este Dhemo!lobin ria paro0istic" noct rn" c hemosiderin rie permanent"D. Arec(ent5 n ma?oritatea p blica*iilor5 aceast" den mire fi! reaz" pe sc rt -Dhemo!lobin ria paro0istic" noct rn"D.

3:

3emo!lobin ria paro0istic" noct rn" se nt)lne.te foarte rar. 4e dez(olt" la persoanele de toate ()rstele# at)t la femei5 c)t .i la b"rba*i. F-a fost obser(ate zone !eo!rafice c o inciden*" mai nalt" a acestei boli. Etiologic 3emo!lobin ria paro0istic" noct rn" este o patolo!ie dob)ndit". 1)n" n prezent n s nt descrise caz ri familiale. %ai m lt dec)t at)t5 a fost p blicate date5 c)nd din doi copii ni(itelini hemo!lobin ria paro0istic" noct r2n" s-a dez(oltat n mai la n l din ei. 6a zele de apari*ie a acestei anemii nc" n s nt stabilite. 4e pres p ne c" e0ist" factori deocamdat" neidentifica*i5 care pro(oac" m ta*ii la ni(el l cel lei prec rsoare a mielopoiezei c formarea lte2rioar" a eritrocitelor5 le cocitelor .i trombocitelor necalitati(e. Patogenie -ste absol t do(edit c" hemo!lobin ria paro0istic" noct rn" prezint" o eritrocitopatie. -ritrocitele pacient l i marcate c 516r n or!anism l recipient l i de aceea.i !r p" .i anti!eni ai sistem l i Bhez s a o d rat" de (ia2*" red s" ca .i n or!anism l propri 5 iar eritrocitele donator l i n or!anism l pacient l i a d rata (ie*ii normal". nseamn" c" n plasma bolna( l i n s nt factori patolo!ici care ar distr !e eritrocitele. %embrana eritrocitelor este modificat". 4e pres p ne c" din ca za lipsei nor !licoproteine n membran"5 care n limite normale ap"r" cel lele de ac*i 2nea complement l i5 eritrocitele pot fi lizate de complement l acti(at din plasm". 'in aceea.i ca z" sensibilitatea eritrocitelor fa*" de complement este ma?orat". 4-a do(edit c" la ace.ti pacien*i defect l membranei se constat"5 de asemenea5 la le -cocitele ne trofile .i la trombocite. ' rata (ie*ii lor de asemenea este red s"5 fapt confirmat prin le copenia .i trombocitopenia frec(ent depistate n s)n!ele perife2ric. 1ancitopenia a .i ser(it ca baz" pentr a pres p ne m ta*ia somatic" la ni(el l cel lei prec rsoare *es t l i mieloid al m"d (ei oaselor c apari*ia clonei patolo2!ice5 care prod ce eritrocite5 ne trofile .i trombocite c defect al membranei. 6oncep*ia de m ta*ie somatic" se confirm" .i prin e0isten*a a do " pop la*ii eritrocitare - na c d rata de s pra(ie* ire normal"5 iar alta patolo!ic"5 c d ra2ta (ie*ii sc"z t". %ai sensibile la ac*i nea complement l i s nt retic locitele. 'istr !erea eritrocitelor este permanent"5 se schimb" n mai intensitatea hemolizei c dez(oltarea periodic" a crizelor hemolitice. -ritrocitele se distr ! intra(asc lar5 ceea ce pro(oac" hemo!lobinemie .i hemo!lobin rie n caz rile c)nd ni(el l hemo!lobinei libere n plasm" dep".e.te pra! l renal. n limite nor2male5 pra! l renal al hemo!lobinei libere constit ie 12:13: m!;. 4-a do(edit c" pra! l renal pentr hemo!lobina liber" depinde de concentra*ia hapto!lobi-nei5 care con? !" hemo!lobina .i n a.a comple0 ea n trece prin filtr l renal. Ea pacien*ii c hemo!lobin rie paro0istic" noct rn" concentra*ia hapto!lobinei este sc"z t" .i de aceea hemo!lobin ria apare la n ni(el m lt mai ?os dec)t 12:-13: m!;. In obser("rile noastre hemo!lobin ria a fost depistat" .i la con2centra*ia hemo!lobinei libere n plasm" de 4:-5: m!;. 3emo!lobin ria are drept consecin*" pierderea fier l i din or!anism c dez2(oltarea sideropeniei. < parte din fier se reabsoarbe n t bii renali .i se re*ine n cel lele lor epiteliale s b form" de hemosiderin". 6el lele epiteliale nc"rcate c hemosiderin"5 fiind fiziolo!ic desc amate .i eliminate c rina5 contrib ie la apro2f ndarea deficit l i de fier. 7opsirea sediment l i rinar la fier $reac*ia 1erls& depis2teaz" cristale de hemosiderin". 'e aici pro(ine c ()nt l hemosiderin rie n den 2mirea acestei boli. In prezent este do(edit c" hemosiderin ria n este permanent". 'istr !erea intra(asc lar" a eritrocitelor este nso*it" de eliberarea n plas2m" a tromboplastinelor5 A'1 $adenozinfosfat&5 care acti(eaz" factorii de coa! 2lare a s)n!el i .i n a.a fel ini*iaz" proces l de hipercoa! lare. -ste do(edit c" factorii de coa! lare pe matri*a eritrocitelor distr se s nt foarte acti(i. 'ere!l"2rile sistem l i de coa! lare ca zeaz" trombozele (asc lare frec(ente n aceast" patolo!ie. n perioada crizelor hemolitice se poate declan.a sindrom l de coa! 2lare intra(asc lar" diseminat" c toate consecin*ele sale5 ce contrib ie la r)nd l s" la alipirea distr c*iei mecanice a eritrocitelor c formarea n i cerc (icios. Tabloul clinic. %anifest"rile clinice s nt determinate de do " sindroame -anemic .i hemolitic5 caracteristice pentr toate anemiile hemolitice. @na din parti2c larit"*ile acestei maladii este hemoliz" intra(asc lar" nso*it" de hemo!lobinemie .i hemo!lobin rie. 'in aceast" ca z" rina n perioada crizelor hemolitice este de c loare Dnea!r"D Aormele clinice s nt foarte (ariate. n nele caz ri timp ndel n!at e(ol 2eaz" c anemie moderat" f"r" crize hemolitice c icter slab e0primat. @lterior5 hemoliz" de(ine mai intensi("5 periodic n form" de crize hemolitice. %aladia poate a(ea .i deb t tipic c hemoliz" bine e(iden*iat"5 .i crize he2molitice frec(ente. Ac tizarea hemolizei este pro(ocat" de procese infec*ioase5 stres ri5 efort fizic. n timp l crizelor hemolitice pot ap"rea complica*ii (asc lare trombotice5 mai frec(ent n sistem l (enei portale. Aicat l .i splina de obicei n se palpeaz". 1e parc rs l maladiei5 ns"5 ne2ori splina se m"re.te din ca za dere!l"rii microcirc la*iei intraor!anice pro(o2cat" de hipercoa! lare. Tratament. %etoda principal" de tratament const" n transf zia eritrocitelor sp"late. 1rioritatea lor este determinat" de nl"t rarea plasmei .i5 prin rmare5 a complement l i5 .i de absen*a le cocitelor .i trombocitelor ce pre(in izosensibi-lizarea c anti!enii acestor cel le. %a?oritatea pacien*ilor s port" eritrocite sp"2late de 3 ori5 ns" n nele caz ri apare necesitatea de a sp"la eritrocitele de 5 ori. 4 nt contraindicate transf ziile de s)n!e inte!r .i eritrocite nesp"late din ca za prezen*ei n aceste remedii a plasmei .i a complement l i. -ritrocitele nesp"late pot fi transf zate n mai n caz ri de r!en*"5 dar c d rata de p"strare mai m lt de 7-9 zile5 c)nd complement l .i pierde acti(itatea. n le!"t r" c deficit l de fier ar fi ra*ional de a indica preparate de fier5 de.i deseori ele intensific" hemoliz". 4e pres p ne c" ionii de fier ma?oreaz" sensibi2litatea eritrocitelor fa*" de complement. 4-a obser(at o eficacitate de la folosirea andro!enilor $Ferobol5 Betabolil5 <0imetalon&. 6orticosteroizii n-a p nct de ac*i ne. 4plenectomia n amelio2reaz" e(ol *ia maladiei. In timp l crizelor hemolitice5 de r)nd c tratament l de dezinto0icare5 se administreaz" anticoa! lante pentr profila0ia trombozelor. 'ac" ltimele s-a dez(oltat5 se efect eaz" tratament c anticoa! lante d p" principiile !enerale. 1ro!nostic l este nefa(orabil. ' rata s pra(ie* irii (ariaz" de la c)*i(a ani p)n" la 7-1: ani5 n nele caz ri p)n" la 3: de ani. 4 nt caz ri nice de (inde2care complet".

31

%,.0oala 2archiafava12icheli.&ia nosticul de la!orator. Investigaii de laborator. 'eseori la pacien*ii c maladia %archiafa(a-%i-cheli n analiza s)n!el i periferic se depisteaz" pancitopenie. 6on*in t l hemo2!lobinei (ariaz" de la 4: p)n" la 9:-=: !Cl. Ea nii bolna(i hemo!lobina scade .i p)n" la 3: !Cl. Anemia este normo- sa hipocrom"5 fiind asociat" c retic locito-z". Ee copenia .i trombocitopenia s nt moderate n ma?oritatea caz rilor. Bezisten*a osmotic" a eritrocitelor este normal". n mielo!ram" se obser(" hiperplazia r)nd l i eritrocariocitar f"r" partic 2larit"*i morfolo!ice. 6on*in t l bilir binei este sporit din cont l frac*iei indirecte. 6aracteris2tic" este hemo!lobinemia. n precipitat l de rin" se depisteaz" hemosiderin". 'eseori se obser(" .i protein rie din cont l hemo!lobinei eliminate c rina5 ndeosebi n timp l crizelor hemolitice. 4pecifice pentr hemo!lobin ria paro0istic" noct rn" s nt test l 3am $1=37& .i proba c zaharoz" $3artman5 +en/ins5 1=66&. ,est l 6oombs este ne!ati(. 'ia!nostic l poziti( se bazeaz" pe caracter l intra(asc lar al hemolizei5 e(ol *ia cronic" a maladiei5 lipsa anticorpilor antieritrocitari5 test l 3am .i test l c zaharoz" poziti(e. %-.&ia nosticul de la!orator al sindromului de hemoliza.8emoliza oculta 4p. 13-5 '..&ia nosticul diferential al anemiilor hemolitice. In analizele biochimice se depisteaz" bilir binemie din cont l bilir binei indirecte5 robilin rie. 1robele f nc*ionale ale ficat l i s nt n limite normale Ea pacien*ii c icter parenchimatos sindrom l anemic lipse.te5 retic locitoza n se depisteaz". 6oncentra*ia bilir binei este ma?orat" din cont l frac*iei directe. n icter l parenchimatos s nt schimbate probele f nc*ionale ale ficat l i $fermentemie&. In caz rile de icter mecanic la fel predomin" bilir bina con? !at"5 dar f"r" cre.terea acti(it"*ii aminotransferazelor. -ste ridicat" acti(itatea fosfatazei alcaline. Eipse.te robilin ria. 4ca n l este acholic. Analiza s)n!el i periferic este in limite normale. &ia nosticul diferenial al anemiilor hemolitice cu patolo iile principale care evolueaz cu sindromul icteric #rocesul patolo ic Coninutul hemo lo!inei sc"z t (alori normale (alori normale (alori normale (alori normale (alori normale (alori normale 9eticulocitoza 0iliru!ina indirect direct sporit" (alori normale (alori normale sporit" foarte sporit" (alori normale (alori normale (alori normale sporit" sporit" (alori normale (alori normale sporit" sporit" :ro!ilinurie #ro!ele funcionale ale ficatului (alori normale modificate (alori normale (alori normale (alori normale (alori normale (alori normale

Anemie hemolitic" Icter parenchimatos Icter mecanic Bilirubinopatiile: 4indrom l >ilbert 4indrom l 6ri!lerFa??ar 4indrom l ' bin+ohnson 4indrom l Botor

sporit" lipse.te lipse.te lipse.te lipse.te lipse.te lipse.te

prezent" prezent" lipse.te lipse.te lip- se.te lip- se.te lip- se.te

Diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice In tablo l clinic al anemiilor hemolitice5 n ma?oritatea caz rilor5 este pre2zent sindrom l icteric5 fapt pentr care pacien*ii deseori s nt spitaliza*i n sec2*iile de boli infec*ioase c s spici ne la hepatit" (iral" sa se afl" n e(iden*" la medicii interni.ti c dia!nostic l de hepatit" cronic" ori ciroz" a ficat l i. @ne2ori bilir binopatiile f nc*ionale care e(ol eaz" c bilir bina necon? !at" s nt interpretate ca anemii hemolitice. Aormele de anemii hemolitice c hemoliza oc lt" ca re! l" nici n s nt dia!nosticate. 6ele e0p se ar! menteaz" act alitatea problemei ce *ine de dia!nostic l diferen*ial al anemiilor hemolitice.

32

n dia!nostic l anemiilor hemolitice deosebim do " aspecte principale con2siderate .i ca do " etape de dia!nostic# 1& dia!nostic l diferen*ial al anemiilor hemolitice c procesele patolo!ice nso*ite de sindrom l ictericI 2& dia2!nostic l diferen*ial n cadr l anemiilor hemolitice n scop l identific"rii formei nbsolo!ice de anemie hemolitic". Ea prima etap" se efect eaz" dia!nostic l diferen*ial al anemiilor hemoli2tice c icter l parenchimatos5 mecanic5 bilir binemiile f nc*ionale5 confirm)n-d -se ori!inea hemolitic" a icter l i. Bol l hot"r)tor la aceast" etap" apar*ine datelor de laborator. 4pre deosebire de formele de icter en merate mai s s5 anemiile hemolitice se manifest" n n mai prin ictericitate5 dar .i prin sindrom l anemic. Ea to*i pa2cien*ii c anemie hemolitic" n analiza s)n!el i periferic se depisteaz" n n m"r red s de eritrocite .i n con*in t de hemo!lobina asociat c retic locitoza. < parte din eritrocite s nt policromatofile5 se obser(" anizocitoz" .i poi/ilocitoz". Aceste modific"ri calitati(e ale eritrocitelor s nt rez ltat l deficit l i de acid folie5 care se tilizeaz" e0cesi( n eritropoiez" din ca za necesit"*ii cresc te n el n proces l de formare compensatorie a nei cantit"*i mai mari de eritrocite. n perioada crizelor hemolitice poate a(ea loc le cocitoz" c de(iere n hemo!ram" de tip l reac*iilor le cemoide de caracter mieloid. In analizele biochimice se depisteaz" bilir binemie din cont l bilir binei indirecte5 robilin rie. 1robele f nc*ionale ale ficat l i s nt n limite normale $tabel l 13&. Ea pacien*ii c icter parenchimatos sindrom l anemic lipse.te5 retic locitoza n se depisteaz". 6oncentra*ia bilir binei este ma?orat" din cont l frac*iei directe. In ic2ter l parenchimatos s nt schimbate probele f nc*ionale ale ficat l i $fermentemie&. n caz rile de icter mecanic la fel predomin" bilir bina con? !at"5 dar f"r" cre.terea acti(it"*ii aminotransferazelor. -ste ridicat" acti(itatea fosfatazei alca2line. Eipse.te robilin ria. 4ca n l este acholic. Analiza s)n!el i periferic este n limite normale. Fecesit" dia!nostic diferen*ial c anemiile hemolitice .i bilir binopatiile $4indrom l >ilbert sa icter l ? (enil %e len!racht5 sindrom l 6ri!ler-Fa??ar. sindrom l ' bin-+ohnson5 sindrom l Botor& $tabel l 13&. n practica medical" dific lt"*i n dia!nostic l diferen*ial al anemiilor hemolitice mai frec(ent apar n caz rile de sindrom >ilbert5 care e(ol eaz" c bilir binemie necon? !at". ns". spre deosebire de anemiile hemolitice5 analiza s)n!el i periferic este normal". F se depisteaz" nici anemie5 nici retic locitoza. Acti(itatea aminotransferaze2lor este f"r" modific"ri. 4indrom l 6ri!ler-Fa??ar dec r!e tot c bilir binemie indirect" ca zat" de absen*a !l c roniltransferazei n hepatocite. 4e manifest" la no -n"sc *i. 4tarea lor este foarte !ra(". 1atolo!ia n ca z" n timp sc rt se termin" c deces. %odi2fic"ri hematolo!ice n se depisteaz". 6elelalte bilir binopatii $' bin-+ohnson5 Botor& e(ol eaz" c bilir binemie con? !at". 1)n" n prezent se e0a!ereaz" importan*a in(esti!"rii rezisten*ei osmotice a eritrocitelor5 de.i s-a stabilit c" sc"derea acesteia n este n semn obli!atori al hemolizei. @nele forme de anemie hemolitic" e(ol eaz" c fra!ilitatea osmotic" a hematiilor normal"5 iar la pacien*ii c talasemie ea5 dimpotri("5 este ma?orat". A.adar5 acest indice de laborator fiind n limite normale n e0cl de dia!nostic l de anemie hemolitic" .i n poate fi folosit n dia!nostic l diferen*ial al anemiilor hemolitice c icter l parenchimatos5 mecanic sa c bilir binopatiile. -ste foarte important de men*ionat c" n nele caz ri de anemie hemolitic" pe f ndal l hemolizei cronice se dez(olt" sindrom l de colestaz"5 care poate ca za o fermentemie moderat" $ma?orarea acti(it"*ii aminotransferazelor5 fosfa-tazei alcaline& .i cre.terea bilir binei n n mai indirecte5 dar .i a celei con? !ate. In aceste caz ri se comit erori n dia!nostic. 4e s praapreciaz" fermentemia .i prezen*a bilir binei con? !ate. 6a rmare5 se stabile.te dia!nostic l de hepati2t" cronic"5 iar rareori .i cel de ciroz" a ficat l i5 ndeosebi at nci c)nd anemia hemolitic" e(ol eaz" c splenome!alie. 1entr e(itarea erorilor n dia!nostic de acest caracter este necesar s" se re*in" c" anemia hemolitic" este nso*it" de retic locitoza depistat" la prima analiz" a s)n!el i periferic. 'e men*ionat5 c" retic locitoza este .i cel mai sensibil test al hemolizei. 4-a constatat5 c" ficat l poate con? !a .i elimina c bila de 3 ori mai m lt" bilir bina indirect" dec)t n limite normale. 'e aceea n caz rile de hemoliza neintensi(" $oc lt"& ni(el l bilir binei poate s" n fie ma?orat5 iar n tablo l clinic icter l lipse.te. n aceste sit a*ii nic l simptom de hemoliza este retic locitoza. A.adar5 pe baza in(esti!a*iilor de laborator accesibile pentr instit *iile me2dicale se poate efect a dia!nostic l diferen*ial al anemiilor hemolitice c he2patitele5 icter l mecanic .i c bilir binopatiile. Aolosind aceste in(esti!a*ii de laborator5 se confirm" definiti( prezen*a hemolizei. ' p" confirmarea prezen*ei anemiei hemolitice se rezol(" a do a etap" de dia!nostic5 care pre(ede identificarea formei nosolo!ice de anemie hemolitic". 'eterminarea corect" a formei de anemie hemolitic" are importan*" pentr ela2borarea tacticii de tratament adec(at. 4 nt descrise m lte nit"*i nosolo!ice ale anemiilor hemolitice. -le difer" prin etiolo!ie .i prin mecanism l de hemoliza folosite n elaborarea clasific"rii moderne a anemiilor hemolitice $(ezi clasifica2rea anemiilor hemolitice&. -tapa de identificare a formelor nosolo!ice de anemii hemolitice reflectate n aceast" clasificare se rezol(" n an mit" consec ti(itate. %ai nt)i se determin" n ce !r p" de anemii hemolitice $ereditare sa dob)ndite& poate fi incl s" anemia n caz l concret. 'ac" de o maladie similar" a s ferit cine(a din membrii familiei $p"rin*ii5 fra*ii5 s rorile& .i la pacient anemia hemolitic" s-a manifestat clinic din primii ani de (ia*"5 at nci se pres p ne o anemie hemolitic" din !r pa celor ereditare $membranopatii5 enzimopatii5 hemo!lobinopatii&. ns" factor l anamnestic n ntotdea na este e(ident5 deoarece n nele caz ri la r de maladia poate fi asimptomatic" ori hemoliz" e(ol eaz" oc lt .i n se obser(". 'e men*i2onat5 de asemenea5 c" n la to*i pacien*ii c anemii hemolitice ereditare maladia se manifest" din copil"rie. 'eb t l clinic al acestor anemii hemolitice poate a(ea loc la orice ()rst"5 ceea ce se e0plic" prin fapt l c" !rad l de dere!lare a str c2t rii membranei eritrocitelor5 !lobinei .i de deficit al enzimelor eritrocitare este diferit. 'ac" deficit l ereditar al eritrocitelor este slab pron n*at5 at nci semnele clinice ale anemiei hemolitice apar mai tardi( .i intensitatea lor de asemenea este mai p *in e0primat".

33

,oate aceste sit a*ii atipice treb ie l ate n considerare5 deoarece ele pot ca za erori de dia!nostic al anemiilor hemolitice ereditare. 'epistarea splenome!aliei de r)nd c sindrom l de hemoliz" tot este n semn al anemiilor hemolitice ereditare5 ndeosebi a membranopatiilor .i hemo-!lobinopatiilor. 'ac" anemiile hemolitice ereditare se manifest" din copil"rie5 at nci s fer" dez(oltarea fizic" a or!anism l i5 ce se manifest" prin infantilism. 4e dere!leaz" formarea oaselor5 din care ca z" fa*a cap"t" aspect mon!oloid5 crani l - form" de t rn5 nas l form" de .a. Aceste modific"ri lipsesc n caz rile de apari*ie tardi(" $d p" perioada de cre.tere a or!anism l i& a hemolizei. A.adar5 apari*ia simptomelor de hemoliz" n copil"rie5 patolo!ie similar" la r de5 prezen*a splenome!aliei5 semnelor de dere!l"ri n formarea oaselor permi2te de a s specta na din anemiile hemolitice ereditare. 'ia!nostic l diferen*ial al anemiilor hemolitice ereditare prin dere!larea str ct rii membranei eritrocitare se bazeaz" pe st dierea schimb"rilor caracte2ristice ale morfolo!iei eritrocitelor. 'epistarea a peste 25; de microsferocite c diametr l medi mai mic de 7p pe froti l s)n!el i periferic confirm" dia!nostic l de anemie hemolitic" ere2ditar" microsferocitar". 1rezen*a eritrocitelor o(alocitare $eliptocitare&5 care constit ie mai m lt de 25; din toate eritrocitele5 confirm" dia!nostic l de anemie hemolitic" ereditar" o(alocitar". In caz rile de anemie hemolitic" stomatocitar" n centr l eritrocitelor se obser(" n sector ne(opsit limitat de do " linii ndoite .i nite la cap"t5 din care ca z" acest sector are form" de stom" $! r"&5 de nde .i pro(ine den mirea de stomatocite. In acantocitoza ereditar" eritrocitele a cont r din*at asem"n"tor c fr nze2le de acant"5 din care ca z" a fost n mite acantocite. 4emnele morfolo!ice ale eritrocitelor se folosesc .i n dia!nostic l hemo-!lobinopatiilor. ,alasemia se caracterizeaz" prin eritrocite Dde tras n *int"D5 hi2pocrome. 4pre deosebire5 ns"5 de anemia fierodeficitar"5 con*in t l fier l i seric n ma?oritatea caz rilor este normal sa ma?orat. -ste m"rit .i procent l sidero-bla.tilor n p nctat l m"d (ei oaselor. Identificarea formei de talasemie $a5 15 etc.& se efect eaz" prin metoda electroforezei hemo!lobinei. Anemia drepanocitar" $siclemia& c dere!l"ri ale str ct rii lan* rilor pepti-dice ale !lobinei se caracterizeaz" prin forma drepanocitar" $forma de secer"& a eritrocitelor5 care se depisteaz" prin proba c metabis lfit de sodi sa n condi*ii de hipo0ie d p" aplicarea !aro l i la baza de!et l i p)n" la starea cianozei5 din care se colecteaz" s)n!ele pentr a pre!"ti froti . 'in !r pa enzimopatiilor ereditare cel mai mare interes practic l prezint" anemia hemolitic" ca zat" de deficit l enzimei !l cozo-6-fosfat-dehidro!enaza. 1artic laritatea acestei anemii const" n distr c*ia intra(asc lar" a eritrocitelor din care ca z"5 spre deosebire de celelalte anemii hemolitice ereditare5 se m"2re.te concentra*ia hemo!lobinei libere n plasm" .i n rin" apare hemo!lobina $hemo!lobin rie&. %aladia se manifest" prin crize hemolitice pro(ocate de nele medicamente c ns .ire de o0idant. < ac*i ne analo!ic" as pra eritrocitelor la aceste persoane are .i folosirea n alimentare a bob l i cailor c dez(oltarea st"rii patolo!ice n mit" fa(ism. 1acien*ii c deficit l enzimei >-6-1' n afara ac*i nii medicamentelor o0idante n prezint" semne de hemoliza .i practic s nt s"n"to.i5 aceast" anemie deosebind -se de maladia %archiafa(a-%icheli care dec r!e cronic c hemoliza permanent". F mai n caz rile de deficit pron n*at al acestei enzime5 ce se nt)mpl" e0trem de rar5 poate a(ea loc o hemoliza perma2nent"5 care periodic se intensific" s b ac*i nea factorilor pro(ocatori. 'ia!nostic l prez mpti( al acestei enzimopenii se stabile.te pe baza anam-nestic l i $folosirea medicamentelor c ac*i ne o0idant"& .i a semnelor hemoli2zei intra(asc lare n timp l crizelor hemolitice. 'ia!nostic l definiti( se confir2m" prin determinarea acti(it"*ii enzimei >-6-1' n eritrocite. ,otodat" treb ie l at" n considerare zona !eo!rafic" de na.tere .i de trai a pacient l i. Alte enzimopatii eritrocitare pot fi s spectate d p" e0cl derea celorlalte anemii hemolitice ereditare .i dob)ndite. 'in !r pa anemiilor hemolitice dob)ndite cel mai frec(ent se nt)lnesc ane2miile a toim ne5 care n ma?oritatea caz rilor se dez(olt" pe f ndal l altor ma2ladii $le cemia limfocitar" cronic"5 boala 3od!/in5 limfoamele non-3od!/in5 l p s l eritematos de sistem5 hepatitele cronice5 ciroza hepatic"5 artrita re mato-id"5 colita lceroas"&. %anifest"rile clinice .i semnele !enerale de hemoliza ale anemiei a toim ne coresp nd celor obser(ate n caz rile de hemoliza e0tra(asc lar". 'epistarea anemiei hemolitice pe f ndal l maladiilor en merate mai s s ne permite n prim l r)nd s" pres p nem c" ea are ori!ine a toim n". 'ia!nos2tic l definiti( se confirm" prin depistarea a toanticorpilor antieritrocitari c a? 2tor l test l i 6oombs direct sa al probei de a!re!are .i hema!l tinare5 care este mai sensibil" dec)t test l 6oombs. Important" n dia!nostic l diferen*ial este .i eficacitatea tratament l i c corticosteroizi n caz rile de anemie a toim n". ,ratament l de prob" c corticosteroizi are o deosebit" (aloare n sit a*iile c)nd test l 6oombs .i cel de a!re!are-hema!l tinare s nt ne!ati(e. 1rezint" interes .i dific lt"*i de dia!nostic anemia hemolitic" a toim n" c anticorpi mpotri(a cel lelor eritrocariocitare ale m"d (ei oaselor. Ea ace.ti pacien*i lipsesc simptomele de hemoliz" $icter l5 bilir binemia5 robilin ria5 retic locitoza&5 deoarece se distr ! eritrocariocitele5 a c"ror citoplasm" nc" n este hemo!lobinizat" .i care n se dez(olt" p)n" la stadi l de retic locit. n tablo l clinic predomin" sindrom l anemic. n analiza s)n!el i lipsesc schim2b"ri calitati(e ale eritrocitelor. 6aracteristic" pentr aceast" anemie este eritro-blastopenia - mic.orarea considerabil" a procent l i de eritrocariocite $p)n" la 1-5;& n p nctat l med lar. -ficacitatea terapiei c corticosteroizi confirm" dia!nostic l anemiei date. 'est l de dificil este dia!nostic l maladiei %archiafa(a-%icheli $hemo!lo2bin ria paro0istic" noct rn" c hemosiderin rie permanent"& ndeosebi n caz 2rile c)nd ea e(ol eaz" c o hemoliz" moderat" f"r" crize hemolitice. n aceste forme atipice d p" e0cl derea altor anemii hemolitice .i a anemiilor ca rez ltat de formare ins ficient" a eritrocitelor treb ie s" se aminteasc" .i de e0isten*a maladiei %archiafa(a-%icheli5 care se confirm" prin test l 3am sa prin proba c zaharoz". 1ancitopenia5 care deseori se depisteaz" la pacien*ii c maladia %archiafa2(a-%icheli5 necesit" dia!nostic l diferen*ial c anemia aplastic". Betic locitoza5 hiperplazia seriei eritrocariocitare n m"d (a oaselor5 absen*a aplaziei n prepa2ratele histolo!ice ale m"d (ei oaselor5 test l 3am .i proba c zaharoz" poziti(e s nt n fa(oarea dia!nostic l i maladiei %archiafa(a-%icheli. In caz rile tipice ale maladiei %archiafa(a-%icheli5 manifestat" prin hemo2liz" intra(asc lar" permanent" c crize hemolitice nso*ite de hemo!lobinemie5 hemo!lobin rie .i hemosiderin rie5 dia!nostic l se stabile.te f"r" dific lt"*i. 6onfirmarea definiti(" a dia!nostic l i se face prin test l 3am .i proba c za2haroz".

34

Aceste forme ale maladiei %archiafa(a-%icheli necesit" dia!nostic l di2feren*ial c anemia a toim n" ca zat" de hemolizine bifazice $hemo!lobin ria paro0istic" a fri!ore&5 care ca .i maladia %archiafa(a-%icheli se manifest" prin hemoliz" intra(asc lar" c hemo!lobinemie .i hemo!lobin rie. 'ia!nostic l diferen*ial al acestor do " forme de anemii hemolitice se bazeaz" pe depistarea hemolizinelor bifazice prin proba 'onath-Eandsteiner. Ea pacien*ii c maladia %archiafa(a-%icheli s nt poziti(e test l 3am .i proba c zaharoz". Anemiile hemolitice ca zate de distr c*ia mecanic" a eritrocitelor de obicei n prezint" dific lt"*i n aspect de dia!nostic diferen*ial. 3emo!lobin ria de mar. se dez(olt" d p" n mar. de l n!" d rat" .i se caracterizeaz" prin hemoliza intra(asc lar" tranzitorie. 1este c)te(a zile simpto2mele de hemoliza dispar f"r" tratament. Anemiile hemolitice5 care se dez(olt" ca rmare a altor tra matisme meca2nice cronice ale eritrocitelor n caz rile de plastie a (al(elor cardiace5 heman!i-omatoz"5 splenome!alii masi(e5 stenoz" aortal"5 sindrom l de coa! lare intra2(asc lar" diseminat"5 n prezint" dific lt"*i pentr dia!nostic l diferen*ial. n aceste caz ri n proces l de dia!nosticare se ia n considerare patolo!iile mai s s en merate c)nd se pot distr !e mecanic eritrocitele. Anemiile hemolitice ap"r te n rma ac*i nii s bstan*elor to0ice $s"r rile metalelor !rele5 acizii or!anici etc.& s nt asociate de semnele de otr"(ire c s b2stan*a respecti("5 pe baza c"reia se stabile.te dia!nostic l. n dia!nosticarea anemiei hemolitice pro(ocate de plasmodi l malariei a importan*" sit a*ia epidemiolo!ic"5 tablo l clinic .i probele de laborator pentr depistarea malariei. A.adar5 n efect area dia!nostic l i diferen*ial al anemiilor hemolitice n prim l r)nd este necesar de a st dia propriet"*ile morfolo!ice ale eritrocitelor5 ceea ce permite de a dia!nostica formele principale ale anemiilor hemolitice ereditare $microsferocitoz"5 o(alocitoz"5 stomatocitoza5 acantocitoza5 hemo!lobinopatiile&. n caz de e0cl dere a acestor anemii e necesar de a in(esti!a bolna( l pentr he2moliza intra(asc lar". 'ac" se confirm" distr !erea intra(asc lar" a eritrocitelor se concretizeaz" prezen*a factorilor de hemoliza .i e(ol *ia maladiei. 3emoliza intra(asc lar" cronic" permanent" este caracteristic" pentr maladia %archiafa2(a-%icheli .i anemia a toim n" ca zat" de hemolizine bifazice. %aladia %ar2chiafa(a-%icheli se confirm" prin test l 3am sa proba c zaharoz"5 iar forma a toim n" c hemolizine se determin" prin proba 'onath-Eandsteiner. 'epistarea factorilor to0ici ori a patolo!iilor nso*ite de distr !erea mecanic" a eritrocitelor permite de a dia!nostica anemiile hemolitice to0ice ori cele c distr !erea mecani2c" a eritrocitelor5 ambele manifest)nd -se prin semne de hemoliza intra(asc lar". 'ac" lipsesc datele pentr anemiile hemolitice ereditare .i hemoliza intra2(asc lar"5 treb ie de pres p s o anemie hemolitic" a toim n" c anticorpi la cald5 care se precizeaz" prin test l 6oombs .i eficacitatea tratament l i de prob" c corticosteroizi. ' p" e0cl derea t t ror anemiilor hemolitice en merate bolna( l treb ie s" fie in(esti!at n scop l depist"rii enzimopeniilor.

3emoblastozele 1./tiolo ia si epidemiolo ia hemo!lastozelor. 3emoblastozele s nt t mori mali!ne care se dez(olt" din cel lele *es t l i hematopoietic. 'in fiecare tip de cel le ale acest i *es t se dez(olt" forma specti(" de hemoblastoz"5 ce reflect" corela*ia strict" dintre clasificarea hemohlastozelor .i schema hemopoiezei care prezint" o sistematizare a cel lelor hemopoietice. /tiolo ia iradierea ionizant" $arme n cleare5 radioterapie&5 pro(oaca EA mieloblastica

(ir .ii-m tatie la ni(el ABF

nele s bstan*e chimice e0o!ene $benzol&5 factorii !enetici5 sdr.'oKn5anemia Aanconi

35

6himiopreparate- Ea mielomonoblastica. ".Conceptia moderna de pato enie a hemo!lastozelor. 8emo!lastozele s nt t mori mali!ne care se dez(olt" din cel lele *es t l i hematopoietic. In ltimii 2:-3: ani a fost ob*in te ar! mente con(in!"toare despre o concep*ie no " de pato!enie a hemoblastozelor. -ste (orba despre teoria clonal" de pato!enie a acestor t mori mali!ne. 4-a do(edit c" cel lele le cemice pro(in dintr-o sin! r" cel l" m tant". A.adar5 primar se mali!nizeaz" o sin! r" cel l" hemopoietic"5 rest l cel lelor mali!ne s nt cel lele-fiice dez(oltate din prima cel l" mali!nizat". ,oate aceste cel le formeaz" clona de cel le le cemice $t -morale&. Astfel5 p tem conchide c" la pacient n sistem l hemopoietic e0ist" clona t moral" .i cel lele hemopoietice normale. 6onform teoriei clonale de pato!enie a hemoblastozelor5 n tot sistem l hemopoietic este patolo!ic schimbat .i hemoblastozele n s nt patolo!ii primar !eneralizate5 .i nici n prezint" n proces de dere!lare a diferen*ierii cel lelor hemopoietice. 1ot fi ad se n .ir de ar! mente ale teoriei clonale de pato!enie a hemoblastozelor. @n e0empl clasic n acest aspect l prezint" mielom l m ltipl 5 c)nd cel lele mielomice $t morale& secret" na .i aceea.i protein"5 care se e(iden*ia z" la
electroforez" n form" de f).ie n! st" intensi(" n mit" D!radient l %D n $zona frac*iei !ama- !lob linelor. Acest !radient % e0prim" o clas" de im no!lob line5 ce denot" omo!enitatea cel lelor t morale n fiecare caz de mielom5 care pro(in dintr-o sin! r" cel l" plasmatic" primar mali!nizat". 'ac" ar fi fost Dbolna(D tot sistem l de cel le5 at nci la electroforez" s-ar fi depistat ma?orarea con*in t l i t t ror frac*iilor de im no!lob line. 'ez(oltarea nifocal" a limfoamelor mali!ne la fel este n ar! ment n 4a(oarea concep*iei clonale a hemoblastozelor5 care are o importan*" deosebit" pentr hematolo!ia clinic". 6lona de cel le mali!ne s bstit ie loc l cel lelor hemopoietice normale n m"d (a oaselor5 red c)nd astfel hemopoieza normal" infiltrarea lterioar" a diferitor or!ane. ,otodat" clona bolna(" inhib" hemopoieza normal". 'in aceste date p tem concl ziona5 c" manifest"rile clinice ale hemoblastozelor (or depinde de !rad l de pro!resare a maladiei la moment l depist"rii. In al doilea r)nd5 de(ine act al" depistarea precoce a hemoblastozelor5 deoarece eficacitatea tratament l i ca re! l" este in(ers propor*ional" masei t morii. 1ornind de la concep*ia clonal" a hemoblastozelor5 tratament l antit -moral pre(ede eradicarea t t ror cel lelor mali!ne n scop l (indec"rii pacient l i. In acest scop a fost modificate .i intensificate pro!ramele de tratament5 ce p .i contrib it la ob*inerea s cceselor n tratament l hemoblastozelor. 'eseori n caz rile de recidi(" hemoblastozele de(in rezistente la tratament l precedent5 ceea ce se e0plic" prin apari*ia s bclonelor ca rez ltat al m ta*iei hi dez(olt"rii altor clone m tante. , moarea de(ine policlonal". Acest fenomen are den mirea de pro!resie t moral". -a dicteaz" modificarea tratament l i.

ins ficien*a im n" ereditar" .i dob)ndit"-n pot distr !e factor l declansator.

3.Clasificarea hemo!lastozelor. Corelatii cu schema hematopoiezei. 3emoblastozele s nt t mori mali!ne care se dez(olt" din cel lele *es t l i hematopoietic. 'in fiecare tip de cel le ale acest i *es t se dez(olt" forma specti(" de hemoblastoz"5 ce reflect" corela*ia strict" dintre clasificarea hemohlastozelor .i schema hemopoiezei care prezint" o sistematizare a cel lelor hemopoietice. Clasificarea hemoblastozelor Leucemii acute Ee cemie ac t" limfoblastic" Ee cemie ac t" mieloblastic" Ee cemie ac t" promielocitar" Ee cemie ac t" mielomonoblastic" Ee cemie ac t" monoblastic" Ee cemie ac t" eritroblastic" Ee cemie ac t" me!acarioblastic" Ee cemie ac t" plasmoblastic" Ee cemii ac te bifenotipice Ee cemie ac t" nediferen*iat" Leucemii cronice Ee cemie !ran locitar" cronic" %ielofibroz" idiopatic" Ee cemie limfocitar" cronic" Ee cemie c trichole cocite Ee cemie monocitar" cronic" Ee cemie mielomonocitar" cronic" -ritremie $1olicitemie (era& -ritromieloz" cronic" Ee cemie me!acariocitar". 6ronic" $,rombocitemie esen*ial"& 3emoblastoze paraproteinemice %ielom m ltipl Boala Zaldenstrom ;imfoame mali ne

%aladia 3od!/in 36

 Eimfo!ran lematoza Eimfoamele non-3od!/in 3istiocitozele

6el lele hemopoietice s nt sit ate n m"d (a oaselor .i e0tramed lar $n !lionii limfatici5 splin"5 tract l !astrointestinal
etc&. 'eosebim do " !r pe de hemoblastoze - le cemii .i limfoame mali!ne.

3emoblastozele care se ez(olt" din cel lele hemopoietice ale m"d (ei oaselor se n mesc le cemii5 cele care se dez(olt" din cel lele hemopoietice sit ate e0tramed lar se n mesc limfoaame mali!ne.Ee cemiile s nt ac te .i cronice. Ee cemii ac te se n mesc
le cemiile care se dez(olt" din cel lele blastice. 4 bstrat l morforfolo!ic al le cemiilor ac te l constit ie cel lele blastice. Ee cemii cronice n mim le cemiile ce se z(olt" din cel lele hemopoietice prec rsoare care .i p"streaz" propriet"*ile le de mat rizare p)n" la cel le mat re.

%.;eucemiile acute. Clasificarea FA0 a leucemiilor acute. Ee cemii ac te n mim le cemiile5 care se dez(olt" din cel le blastice. Clasificarea FA0 4Francez1American10ritanic5 a leucemiilor acute Leucemiile acute limfoblastice7arianta limfoblastic" E1 - cel lele limfoblastice s nt mici5 citoplasm" - red s"5 cromatina - omo!en"5
n cleolele s nt mici .i n n toate cel lele. 7arianta limfoblastic" E2 - cel lele s nt de di(erse dimensi ni5 c predominarea cel lelor mari5 cromatina - neomo!en"5 n cleole - na sa c)te(a mari5 citoplasm" H pron n*at"5 n nele caz ri bazofil". 7arianta limfoblastic" E3 - cel lele s nt mari5 citoplasm" - pron n*at" .i bazofilia c (ac oliza*ie5 se obser(" n n cleol mare. 7arianta limfoblastic" E1 din p nct l de (edere al pro!nostic l i este cea mai fa(orabil"5 E2 - mai p *in fa(orabil" .i E3 - nefa(orabil".

Leucemiile acute nelimfoblasticeLeucemie acut mieloblastic M1 $fr maturaie) - predomin" cel lele m ieloblastice5 promielocitele
s nt mai p *ine de 3;.Leucemie acut mieloblastic M2 $cu semne de maturaie) - cel lele m ieloblastice5 promielocite [3;. Leucemie acut promielocitar M3 - cel le blastice de tip promielocitar c !ran la*ii n citoplasm" [3:;. Leucemie acut mielomonoblastic M cel le mieloblastice [ 2:; .i monoblastice [ 2:;. Leucemie acut monoblastic M!a - cel le blastice tar" mat ra*ie5 promonociteC monocite S 3;.Leucemie acut monoblastic M!b - cel le blastice c semne de mat ra*ie5 promonociteCmonocite [ 3;. "ritroleucemie M# eritrocariocite [ 3:; .i [ 1:; eritrobla.ti c m lte anomalii.Leucemie acut me$acarioblastic M% - predomin" me!acarioba.ti .i microme!acariocite5 se poate asocia c mielofibroza ac ta. Leucemie acut nedifereniat M& - se identific" pe baza criteriilor citochimice. ,oate reac*iile nominalizate s nt ne!ati(e.

'.2odificarile hematolo ice in leucemiile acute. In analiza s)n!el i se obser(" anemie .i trombocitopenie de diferit !rad. Anemia este normocitar"5 normocrom" de ori!ine metaplastic". ,rombocitopenia de asemenea este de ori!ine metaplastic". F m"r l de le cocite (ariaz" n limite mari# de la :51\1:=C1 p)n" la 1::5:-1:=C1 .i mai m lt. 1redomin" caz rile c n m"r l de le cocite normal sa sc"z t $39;&5 sa p *in ma?orat $44;&.
F mai la 19; din pacien*i n m"r l de le cocite dep".e.te 5:5:-1:71. In hemo!ram" se depisteaz" cel le blastice5 procent l c"rora (ariaz" de la caz la caz .i coreleaz" de obicei c !rad l de a(ansare a maladiei. 6onform datelor noastre5 hiat s le /emic s se obser(" rar .i poate fi n caz rile de blas-temie pron n*at". 'ar chiar .i n aceste caz ri se obser(" elemente cel lare !ran locitare de tip mielocite .i metamielocite. Foi consideram c" acest semn hematolo!ic n este important n plan de dia!nostic5 deoarece dia!nostic l nei t mori se bazeaz" pe depistarea s bstrat l i morfolo!ic al ei. In acest sens5 prezen*a .i predominarea cel lelor blastice ne permite s" stabilim dia!nostic l de le cemie ac t". Ea 2:; din bolna(i n s)n!ele periferic se obser(" pancitopenie c limfoci-toz" f"r" cel le blastice sa c n procent mic de cel le blastice. In aceste sit a*ii este necesar" p nc*ia sternal"5 n care poate fi n procent mare de cel le blastice. 1)n" n dem lt pentr a stabili dia!nostic l de le cemie ac t" cel lele blastice n mielo!ram" treb ia s" dep".easc" 3:;. In caz rile c)nd n m"d (a oaselor cel lele blastice constit ia mai p *in de 3:;5 iar n s)n!ele periferic mai m lt de 3:;5 de asemenea dia!nostic l de le cemie ac t" se considera confirmat. In prezent acest pra! procent al al cel le lor blastice n conformitate c recomand"rile <.%.4. din an l 1=== este mic.orat p)n" la 2:;. 'ac" n p nctat l m"d (ei oaselor .i n s)n!ele periferic cel lele blastice constit ie mai p *in de 2:; se stabile.te dia!nostic l de le cemie ac t" c procent mic de cel le blastice $Danemie refractar" c s rpl s de cel le blas ticeD - clasificarea AAB&. 'ac" p nctat l sternal este neinformati( sa n se absoarbe se efect eaz" trepanobiopsia5 la care n caz de le cemie ac t" se depisteaz" infiltra*ia dif z" sa focare mari de cel le blastice.

(.&eterminarea variantelor de leucemii acute. ]n fiecare caz de le cemie ac t" se folosesc n .ir de reac*ii citochimice5 ce permit de a identifica (arianta morfolo!ic" a acestei maladii. 6el mai frec(ent s nt folosite patr reac*ii citochimice# la pero0idaz"5 la lipide $reac*ia c s dan ne!r &5 la !lico!en $reac*ia 1A4& .i la esteraz" nespecific". 1entr (arianta limfoblastic" este caracteristic" reac*ia 1A4 poziti("5 !li-co!en l se depisteaz" n citoplasm" cel lelor limfoblastice n form" de !ran le. 6elelalte trei reac*ii simt ne!ati(e. 7arianta mieloblastic" se caracterizeaz" prin do " reac*ii poziti(e - la lipide .i pero0idaz". Beac*ia la !lico!en este ne!ati(" sa se poate manifesta printr- n fon roz dif z al citoplasmei5 ns" f"r" !ran le. 7arianta monoblastic" se caracterizeaz" prin reac*ia poziti(" la esteraza nespecific" inhibat" de fl or ra de sodi . 6elelalte trei reac*ii s nt ne!ati(e. 7arianta mielomonoblastic"# o parte din cel lele blastice con*in lipide .i pero0idaz"5 altele - esteraz" nespecific". Beac*ia 1A4 (opse.te citoplasm" ntr- n fond slab roz dif z. 1entr (arianta promielocitar" s nt caracteristice acelea.i reac*ii poziti(e ca .i la (arianta mieloblastic". -0ist" le cemie ac t" promielocitar" tipic" $%3& care constit ie 75-95;. In 15-25; din caz ri se nt)lne.te (arianta %35 c)nd la microscopia obi.n it" n se obser(" !ran le. n (arianta %3 n m"r l de le cocite este mai mic de 55:\1 6Cl5 n caz rile de %.( se constat" le cocitoz" nalt".

37

-ritrole cemia n ma?oritatea caz rilor poate fi identificat" morfolo!ic. In eritrocariocite este poziti(" reac*ia 1A4 n form" de !ran le. ]n caz rile c)nd toate cele patr reac*ii citochimice s nt ne!ati(e5 stabilim (arianta nediferen*iat" a le cemiei ac te. ' p" confirmarea citochimic" a (ariantei de le cemie ac t" cel lele blastice se st diaz" din no morfolo!ic pentr a n mi le cemia n conformitate c 6lasificarea AAB5 care incl de 2 !r pe mari de le cemii $limfoblastice .i nelimfoblastice& ).#rincipiile de tratament al leucemiilor acute. :I$/ IN $A0/; 1 #9<=9A2/ &/ C8I2I<$/9A#I/ la intre! , si In prezent tratament l le cemiilor ac te se efect eaz" d p" an mite pro!rame elaborate n coresp ndere c (arianta morfolo!ic" a le cemiei ac te 'tabelul 1%)( ,ratament l le cemiei ac te5 indiferent de (arianta morfolo!ic"5 incl de rm"toarele etape# ind cerea remisi nii5 consolidarea remisi nii5 profila0ia ne -role cemiei5 tratament l de men*inere n perioada de remisi ne. 1rima etap" de tratament - ind cerea remisi nii const" n admiriistrarea chimioterapiei intensi(e5 care incl de c)te(a citostatice $polichimioterapia&. Intensificarea tratament l i rmeaz" din teoria clonal" a hemoblastozelor .i are drept scop eradicarea clonei de cel le le cemice. 1roblemele de polichimioterapie incl d preparate c diferit mecanism de ac*i ne as pra cel lelor neoplazice5 l )nd n considerare fazele cineticii cel lare n care ac*ioneaz" citostaticele. Ea moment l administr"rii chirniopreparatelor cel lele le cemice se afl" n diferite faze ale cineticii cel lare. Aolosind medicamente c n mecanism de ac*i ne diferit5 mai m lte cel le nimeresc Dn *int"D .i s nt distr se. n al doilea r)nd5 la alc"t irea pro!ramelor de tratament se ia n considerare efectele ad(erse ale chirniopreparatelor. In pro!ram n se incl d preparate c acelea.i efecte ad(erse pentr a pre(eni efect l de s mare a to0icit"*ii. -0ist" pacien*i c patolo!ii concomitente sa de ()rst" naintat"5 care n rezist" la pro!rame intensi(e de polichimioterapie. In aceste caz ri se folose.te monochimioterapia. @ltima se administreaz" .i bolna(ilor5 care n-a reac*ionat poziti( la c)te(a din schemele de polichimioterapie. %onochimioterapia .i tratament l transf zional de s bstit *ie pot prel n!i (ia*a acestor pacien*i. -ficacitatea tratament l i de ind cere a remisi nii se apreciaz" n fel l rm"tor# remisi ne clinico-hematolo!ic" complet"5 remisi ne clinico-hemato lo!ic" par*ial"5 ameliorare clinico-hematolo!ic"5 absen*a eficacit"*ii. A do a etap" de tratament - consolidarea remisi ni - se efect eaz" n caz rile de ob*inere a remisi nii complete. 4cop l tratament l i de consolidare const" n eradicarea mai complet" a cel lelor blastice. 1entr terapia de consolidare se folosesc scheme intensi(e de policliirnioterapie5 care se deosebesc de schemele de ind cere. - posibil" ns" .i repetarea terapiei folosit" n ind cerea remisi nii. -tapa a treia pre(ede profila0ia de baz" a ne role cemiei. Aceast" etap" se realizeaz" la copiii c toate (ariantele de le cemie ac t"5 la ad l*ii c (ariantele limfoblastic"5 mielomonoblastic"5 monoblastic"5 mieloblastic" c n m"r l ini*ial de le cocite mai mare de 3:5:\1^=C1 .i n caz rile de le cemie ac t" promielo-citar" c folosirea A,BA n tratament l comple0.
-tapa a patra - tratament l de men*inere n perioada de remisi ne. ,ratament l acti( n faza de remisi ne are ca scop red cerea ma0imal" a cantit"*ii de cel le blastice c perspecti(a de (indecare a pacient l i. 'ac" remisi nea n este ob*in t" timp de 2 l ni de tratament se constat" forma de le cemie ac t" primar rezistent". Becidi(ele ap"r te n primele 12 l ni de Ia moment l constat"rii primei remisi ni la fel s nt n ar! ment pentr a considera le cemia ac t" primar rezistent" la tratament.

,.$ratamentul leucemiilor acute limfo!lastice. :I$/ IN $A0/; 1 #9<=9A2/ &/ C8I2I<$/9A#I/ > intre! )

39

-.$ratamentul leucemiilor acute nelimfo!lastice. :I$/ IN $A0/; 1 #9<=9A2/ &/ C8I2I<$/9A#I/

3=

In ind cerea remisi nii na din cele mai re .ite combina*ii de chimiopreparate este schema D7W3D5 care incl de administrarea 6itozar l i c)te 1:: m!Cm2 de 2 ori pe zi intra(enos sa s bc tan timp de 7 zile .i a r bomicinei n doza de 45 m!Cm2 intra(enos o dat" pe zi n primele 3 zile. In loc de r bomicin" poate fi tilizat" Adriablastina $'o0or bicina& n aceea.i doz". 1e lar! este tilizat" schema D5W2D5 care incl de acelea.i preparate ca .i schema D7W3D c mic.orarea n m"r l i de zile de administrare a 6itozar l i de la 7 p)n" la 5 .i a B bomicinei de la 3 p)n" la 2 zile. 4chema D5W2D este indicat" persoanelor n ()rst" de peste 6: de ani c mic.orarea dozei antraciclinelor p)n" la 3: m!Cm2.
In ma?oritatea caz rilor d p" 2-3 cicl ri D7W3D sa D5W2D se ob*ine remisi ne complet". 'ac" d p" 2-3 cicl ri de acest tratament eficacitatea lipse.te5 at nci se ncearc" alte pro!rame de tratament $(ezi tabelul !.

In calitate de alternati(" a pro!ramelor D7W3D sa D5W2D la persoanele mai n ()rst" de 65 de ani sa c patolo!ii concomitente se recomand" doze mici de 6itozar $2: m!Cm 2 n zi& administrate s bc tan n 2 prize c)te 1: m!Cm 2 la fiecare 12
ore timp de 14-21 de zile. ' p" ob*inerea remisi nii timp de 5 ani doze mici de 6itozar timp de 14 zile se administreaz" c inter(al l de o l n". 6onsolidarea remisi nii const" n administrarea a nc" 2-3 cicl ri D7W3D sa D5W2D. In tratament l de men*inere a remisi nii se recomand" n fiecare l n" 6ito zar timp de 5 zile c)te 1:: m! s bc tan de 2 oriCzi n combina*ie c ,io! anin pe cale oral" c)te 1: m!Cm 2 la fiecare 12 ore tot 5 zile sa n combina*ie c 6iclofo-sfamid" intra(enos 1 ::: m!Cm2 n prima zi a cicl l i de 5 zile de 6itozar5 sa n combina*ie c 66F@ pe cale oral" c)te 75 m!Cm 2 la o sin! r" administrare5 sa n combina*ie c B bomicin" $D5W2D&.

Aceste combina*ii de chimiopreparate se repet" din l n" n l n" timp de 5 ani. 1..;eucemia ranulocitara cronica. #ato enie. Stadiile clinice si caracteristica lor. Ee cemia !ran locitar" cronic" se dez(olt" n le!"t r" c m ta*ia la ni(el l cel lei stern pl ripotente5 toate !enera*iile c"reia apar*in clonei t morale. 4 bstrat l morfolo!ic al acestei t mori l constit ie cel l ele !ran locitare la diferite stadii de
dez(oltare. la bolna(ii de le cemie !ran locitar" cronic" este mai sc rt bra* l l n! al perechii 21 de cromozomi. Aceast" modificare cito!enetic" este n mit" cromozom l 1hiladelphia $ora. l n care a fost descoperit&5 sa cromozom l 1h.

1e cromozom l 225 p nct l de r pt r" se !"se.te ntr-o re!i ne a A'F- l i5 care a fost n mit" B6B $ma?or brea/point cl ster re!ion&. n a.a mod pe cromozom l 22 se formeaz" o !en" no " himeric" B6B-ABE responsabil" de prod cerea proteinei p 21: care reprezint" tirozin/inaza c o acti(itate sporit". 1roteina 21: din cel lele le cemice predecesoare dere!lea z" procesele de transmitere a semnalelor5 care asi! r" f nc*ionarea normal" a cel lei ce cond ce la transformarea t moral" .i dere!larea control l i as pra prolifer"rii. In m"d (a oaselor la bolna(ii de le cemie !ran locitar" cronic"5 cromozom l 1h se depisteaz" n toate cel lele n di(izi ne $eritrocitare5 !ran locitare5 me!acariocite&5 fiind n Dmar/erD important al ori!inii clonale .i al rm"ririi e(ol *iei bolii. -0aminarea bolna(ilor la acest cromozom face posibil" aprecierea !rad l i de eficacitate a tratament l i - remisi ne

4:

clinico-hematolo!ic" c)nd se p"streaz" cel le 1h-poziti(e sa clinico-hematolo!ic" .i cito!enetic" c)nd n se depisteaz" cel le 1h-poziti(e. Clasificarea clinic a leucemiei ranulocitare cronice 1rima clasificare
4tadi l $faza& ini*ial 4tadi l $faza& manifest"rilor clinicohematolo!ice desf". rate 4tadi l $faza& preterminal sa preblastic 4tadi l terminal sa faza de criz" blastic"

@ltima clasificare
Aaza cronic" Aaza de accelerare Aaza ac t"

1roces l le cemie pro!reseaz" treptat5 fapt ce determin" e(iden*ierea fazelor $stadiilor& n e(ol *ia clinic" a le cemiei !ran locitare cronice. 'eosebim rm"toarele faze clinice# faza ini*ial"5 faza manifest"rilor clini-co-hematolo!ice desf". rate5 faza preblastic" sa preterminal" .i faza de criz" blastic" $faza terminal"& ]n faza ini*ial" a maladiei n m"r l de le cocite n dep".e.te 3:\I<7I. n aceast" perioad" starea bolna(ilor este satisf"c"toare. -i s nt somatic compensa*i. <r!anele interne s nt f"r" modific"ri. 4plina n se palpeaz". 6 alte c (inte5 bolna(ii s nt asimptomatici. %aladia n aceast" faz" se depisteaz" ocazional5 c)nd din alte moti(e se efect eaz" analiza s)n!el i5 n care se obser(" le coci-toz" c de(iere n le co!ram" p)n" la metamielocite .i mielocite. n form la le cocitar" atra!e aten*ia de asemenea cre.terea n m"r l i de eozinofile .i ba-zofile $asocierea eozinofilo-bazofilic"&. 6on*in t l hemo!lobinei este normal. F m"r l de trombocite este normal sa p *in ma?orat. < parte din bolna(i r"m)n somatic compensa*i .i n faza manifest"rilor clinico-hematolo!ice desf". rate5 c)nd maladia la fel se depisteaz" ocazional. 'ar la ma?oritatea pacien*ilor n le!"t r" c cre.terea masei cel lelor t morale s fer" starea !eneral". -i ac z" sl"bici ne5 mic.orarea capacit"*ii de m nc"5 transpira*ie5.pierdere ponderal"5 senza*ie de !re tate n hipocondr l st)n! ca zat" de splenome!alie. Ea e0aminarea fizic" a bolna( l i te! mentele s nt de c loare obi.n it" sa p *in pale. 4indrom l hemora!ie lipse.te. >an!lionii limfatici n se m"resc. 4istem l respirator .i cel cardio(asc lar s nt f"r" modific"ri specifice. Apro0imati( la 5:; din pacien*i se m"re.te moderat ficat l. 6el mai permanent simptom este splenome!alia5 dimensi nile splinei depinz)nd de !rad l de pro!resare a maladiei la moment l stabilirii dia!nostic l i. In caz rile depistate tardi( splina poate oc pa ? m"tate din
ca(itatea abdominal". 6irca n 1:; din caz ri le ce-mia !ran locitar" cronic" e(ol eaz" f"r" splenome!alie.

In analiza s)n!el i periferic n m"r l de le cocite depinde de !rad l de dez(oltare a maladiei la moment l depist"rii .i (ariaz" n limite mari - 5:5:-2::5:-3::5:-I<7I .i mai m lt. 'e(ierea n st)n!a este c at)t mai pron n*at"5 c c)t mai mare este n m"r l de le cocite. 1eriodic n le co!ram" apar c)te(a procente de cel le blastice. -ste foarte important de men*ionat c" dimensi nile splinei la pacien*ii c le cemie !ran locitar" cronic" coreleaz" c n m"r l de le cocite. -0ist" n paralelism ntre m"rimea splinei .i !rad l de le cocitoz"5 ce are o deosebit" importan*" n dia!nostic l diferen*ial al le cemiei !ran locitare cronice. In caz rile de splenome!alie considerabil" se pot dez(olta infarcte n splin"5 ndeosebi c)nd este le cocitoz" nalt" .i trombocitoz" care pro(oac" le cos-taze .i tromboze. 1este c)*i(a ani5 indiferent de caracter l tratament l i5 n e(ol *ia clinic" a le cemiei !ran locitare cronice apar simptome caracteristice pentr faza pre-terminal" $de accelera*ie&. @n l din semnele principale ale acestei faze const" n red cerea eficacit"*ii
citostaticelor5 necesitatea de a folosi doze mai mari. @Iterior maladia de(ine rezistent" la tratament l precedent. 4e dez(olt" anemie5 trombocitopenie sa trombocitoz"5 cre.te procent l de cel le blastice n s)n!ele periferic. 4e obser(" bazofilie. In hemo!ram" se depisteaz" eritrocariocite5 se mic.oreaz" procent l de mielocite5 metamielocite5 din care ca z" se creeaz" impresia de o tendin*" de normalizare a hemo!ramei. ns" starea bolna( l i se a!ra(eaz". 4e m"re.te splina. 1ot ap"rea febr" nemoti(at" de infec*ie5 osal!ii. 4e pot dez(olta t mori e0tramed lare mieloblastice n *es t rile moi5 sin s rile paranazale5 n spa*i l epid ral. F toate aceste simptome se obser(" la to*i bolna(ii5 dar 2-3 din ele de obicei s nt prezente.

,ablo l clinic n faza terminal" coresp nde tablo l i clinic al le cemiei ac te. 4 nt prezente sindrom l anemic5 hemora!ie .i complica*iile infec*ioase. 4e poate dez(olta ne role cemie. 11.&ia nosticul diferential al leucemiilor ranulocitare cronice si al reactiilor leucemoide. 'ia!nostic l diferen*ial se face c reac*iile le ce-moide de tip mieloid5 c mielofibroza idiopatic" $metaplazia mieloid" a!no!eni-c"&5 c le cemia mielomonocitar" cronic". 'ia!nostic l diferen*ial c reac*iile le cemoide se efect eaz" n perioada ini*ial" a le cemiei !ran locitare cronice. In caz de le cemie starea !eneral" a bolna( l i este satisf"c"toare5 n hemo!ram" de r)nd c de(ierea n st)n!a se depisteaz" asocia*ie eozinofilo-bazofilic". Aosfataza alcalin" n ne trofile este ne!ati(" sa sc"z t"5 n cel lele m"d (ei oaselor este prezent cromozom l 1h. In faza manifest"rilor clinico-hematolo!ice desf". rate dia!nostic l diferen*ial al le cemiei !ran locitare cronice se face c mielofibroza idiopatic". %ielofibroza idiopatic" prezint" n proces mieloproliferati(5 care foarte rar se dez(olt" la copii .i mai frec(ent afecteaz" persoanele de ()rst" peste 4: de ani. Ea fel ca .i la le cemia !ran locitar" cronic"5 simptom l clinic principal este splenome!alia deseori asociat" c hepatome!alie. 'imensi nile splinei coreleaz" c d rata maladiei .i !rad l ei de a(ansare. n analiza s)n!el i periferic5 ca .i n caz rile de le cemie !ran locitar" cronic"5 se obser(" le cocitoz" din cont l !ran locitelor la toate stadiile de dez(oltare. Ins" e0ist" nele partic larit"*i caracteristice pentr mielofibroza idiopatic". In prim l r)nd treb ie de men*ionat c" la pacien*ii c mielofibroza idiopatic" lipse.te paralelism l dintre n m"r l de le cocite .i

41

dimensi nile splinei. 4plenome!alia poate fi masi("5 iar n m"r l de le cocite constit ie 5:5:-6:5:-1: =C1. 'e(ierea spre st)n!a n
hemo!ram" este mai moderat"5 c n procent mai mic de mielocite5 metamielocite. Anemia este mai frec(ent" .i se dez(olt" indiferent de !rad l de pro!resare a proces l i de baz". 'eseori anemia este de ori!ine hemolitic" a toim n". Ea st dierea morfolo!ic" a eritrocitelor se obser(" anizocitoz" .i poichilocitoz" pron n*at"5 n timp ce la bolna(ii de le cemie !ran locitar" cronic" eritrocitele s nt normocrome tar" semne de anizocitoz" .i poichilocitoz". Arec(ent n le- co!ram" se depisteaz" eritrocariocite. F m"r l de trombocite ca re! l" este ma?orat. ,rombocitopenia se nt)lne.te rar. 'eseori se obser(" o retic locitoz" moderat" $3:-5:;o&.

1".2odificarile hematolo ice ale leucemiei ranulocitare cronice in functie de stadiul clinic. 3emo!rama e(iden*iaz" modific"ri n coresp ndere c faza clinic" a maladiei. 6on*in t l hemo!lobinei n faza ini*ial" .i cea a manifest"rilor clinico-hematolo!ice desf". rate la ma?oritatea pacien*ilor este n limite normale. Anemia se dez(olt" n perioada preterminal" .i este prof nd" n criza blastic". F m"r l de le cocite n faza ini*ial" n dep".e.te cifra de 3:5:\1: =C15 iar n faza manifest"rilor clinico-hematolo!ice desf". rate (ariaz" m lt .i poate atin!e cifra de 3::5:-5::5:V1: =C1. In le co!ram" n aceste do " faze se obser(" de(iere n st)n!a
p)n" la promielocite5 mielocite5 metamielocite .i n procent mic de cel le blastice. 6 c)t mai nalt" este hiperle cocitoza5 c at)t mai mare este procent l cel lelor en merate. 'e r)nd c aceste schimb"ri n hemo!ram" se depisteaz" asocierea eozinofilo-bazofilic". F m"r l de trombocite este normal sa ma?orat. Aoarte rar se dez(olt" trombocitopenie. In faza preterminal" e0ist" tendin*" de anemizare. F m"r l de le cocite se mic.oreaz". 1rocent l de promielocite5 mielocite5 metamielocite dimin eaz"5 iar cel lele blastice se obser(" aproape n fiecare analiz" a s)n!el i periferic. 'eseori se depisteaz" eritrocariocite. F m"r l de trombocite poate fi normal sa considerabil ma?orat. In perioada de criz" blastic" analiza s)n!el i coresp nde schimb"rilor caracteristice pentr le cemia ac t". In primele do " faze ale le cemiei !ran locitare cronice in(esti!a*ia mie-lo!ramei n este obli!atorie5 deoarece n este informati(". -a este polimorfce-l lar" .i n depisteaz" nimic caracteristic pentr le cemia !ran locitar" cronic". 1 nc*ia med lar" este necesar" n perioada preterminal" .i de criz" blastic"5 c)nd asi! r" dia!nostic l precoce al crizei blastice. In aceast" faz" p nc*ia me d lar" este cea mai informati(" .i accesibil" metod" de apreciere a eficacit"*ii tratament l i. 1entr determinarea tip l i cel lelor blastice se folosesc reac*iile citochimice $(ezi leucemia acut))

-0amen l cito!enetic e(iden*iaz" cromozom l 1h caracteristic pentr le cemia !ran locitar" cronic". Aosfataza alcalin" le cocitar" sc"z t" sa absent"5 normalizat" n remisi -ne5 este n mar/er citoenzimatic al le cemiei !ran locitare cronice5 prezent la =:; din bolna(i. @ltimele do " in(esti!a*ii se folosesc n dia!nostic l diferen*ial al le cemiei !ran locitare cronice. 13.&ia nosticul diferential al leucemiei ranulocitare cronice. 'ia!nostic l diferen*ial se face c reac*iile le ce-moide de tip mieloid5 c mielofibroza idiopatic" $metaplazia mieloid" a!no!eni-c"&5 c le cemia mielomonocitar" cronic". 'ia!nostic l diferen*ial c reac*iile le cemoide se efect eaz" n perioada ini*ial" a le cemiei !ran locitare cronice. In caz de le cemie starea !eneral" a bolna( l i este satisf"c"toare5 n hemo!ram" de r)nd c de(ierea n st)n!a se depisteaz" asocia*ie eozinofilo-bazofilic". Aosfataza alcalin" n ne trofile este ne!ati(" sa sc"z t"5 n cel lele m"d (ei oaselor este prezent cromozom l 1h. In faza manifest"rilor clinico-hematolo!ice desf". rate dia!nostic l diferen*ial al le cemiei !ran locitare cronice se face c mielofibroza idiopatic". %ielofibroza idiopatic" prezint" n proces mieloproliferati(5 care foarte rar se dez(olt" la copii .i mai frec(ent afecteaz" persoanele de ()rst" peste 4: de ani. Ea fel ca .i la le cemia !ran locitar" cronic"5 simptom l clinic principal este splenome!alia deseori asociat" c hepatome!alie. 'imensi nile splinei coreleaz" c d rata maladiei .i !rad l ei de a(ansare. ]n analiza s)n!el i periferic5 ca .i n caz rile de le cemie !ran locitar" cronic"5 se obser(" le cocitoz" din cont l !ran locitelor la toate stadiile de dez(oltare. Ins" e0ist" nele partic larit"*i caracteristice pentr mielofibroza idiopatic". In prim l r)nd treb ie de men*ionat c" la pacien*ii c mielofibroza idiopatic" lipse.te paralelism l dintre n m"r l de le cocite .i dimensi nile splinei. 4plenome!alia poate fi masi("5 iar n m"r l de le cocite constit ie 5:5:-6:5:-1: =C1. 'e(ierea spre st)n!a n
hemo!ram" este mai moderat"5 c n procent mai mic de mielocite5 metamielocite. Anemia este mai frec(ent" .i se dez(olt" indiferent de !rad l de pro!resare a proces l i de baz". 'eseori anemia este de ori!ine hemolitic" a toim n". Ea st dierea morfolo!ic" a eritrocitelor se obser(" anizocitoz" .i poichilocitoz" pron n*at"5 n timp ce la bolna(ii de le cemie !ran locitar" cronic" eritrocitele s nt normocrome tar" semne de anizocitoz" .i poichilocitoz". Arec(ent n le- co!ram" se depisteaz" eritrocariocite. F m"r l de trombocite ca re! l" este ma?orat. ,rombocitopenia se nt)lne.te rar. 'eseori se obser(" o retic locitoz" moderat" $3:-5:;o&. 4pre deosebire de le cemia !ran locitar" cronic" n mielofibroza idiopatic" cromozom l 1h n se depisteaz"5 iar fosfataza alcalin" n ne trofile are (alori morm"ie sa ma?orate. -sen*iale s nt datele ob*in te prin trepanobiopsia m"d (ei oaselor. n preparatele histolo!ice ale m"d (ei oaselor poate fi obser(at" hipercel laritate polimorf" sa hipercel laritate c predominarea fibrozei5 neori .i c osteoscleroz". 1e acest fond se e(iden*iaz" o me!acariocitoz" pron n*at" caracteristic" pentr mielofibroza idiopatic" .i care permite de a stabili acest dia!nostic n faza cel lar" f"r" semne de fibroz". Ea e0aminarea preparatelor histolo!ice din splin"5 spre deosebire de le ce-mia !ran locitar" cronic"5 se obser(" n n mai elementele r)nd l i !ran loci-tar5 dar .i eritrocariocite .i me!acariocite. Aceste elemente cel lare se nt)lnesc n toate focarele de afec*i ne e0tramed lar". A.adar5 e0ist" n .ir de date clinice .i de laborator care se afl" la baza dia !nostic l i diferen*ial al acestor do " procese mieloproliferati(e. 'ia!nostic l diferen*ial al le cemiei !ran locitare cronice treb ie efect at .i c (arianta mielomonocitar" a le cemiei monocitare cronice. @ltima prezint"

42

: form" nosolo!ic" rar nt)lnit" n le cemia cronic"5 care se dez(olt" preponderent la persoanele mai n ()rst" de 5: de ani. In faza desf". rat" ea se manifest" prin sindrom l anemic5 splenome!alie. Eimfadenopatia .i hepatome!alia se ob ser(" n p *ine caz ri. F m"r l de le cocite se m"re.te moderat. In hemo!ram" se obser(" monocitoz". 4cade n m"r l de trombocite5 ce poate cond ce la apari*ia sindrom l i hemora!ie. In (arianta mielomonocitar" de r)nd c monocitoz" n hemo!ram" se depisteaz" .i metamielocite5 mielocite. In dia!nostic l diferen*ial al acestor do " forme de le cemie are importan*" .i cre.terea con*in t l i lizocimei n ser .i rin" n le cemia mielomonocitar".

1%.$ratamentul leucemiei ranulocitare cronice. 4cop l tratament l i le cemiei !ran locitare cronice const" n red cerea prolifer"rii cel lelor mieloide $n prim l r)nd !ran locitare& .i mic.orarea dimensi nilor splinei. ,ratament l le cemiei !ran locitare cronice incl de di(erse metode# chi-mioterapia5 radioterapia5 rareori splenectomia5 transplant l med lar. n toate fazele maladiei cel mai tilizat este tratament l chimioterape tic c %ielosan $%Lleran5 B s lfan&5 3idro0L rea $Eitalir5 3Ldrea&5 6itozar5 6-mercaptop rin5 tratament l c a-interferon $IAF-a& .i >lee(ec. ,ratament l chimioterape tic se efect eaz" n conformitate c stadi l $faza& clinic al le cemiei !ran locitare cronice. 1reparat l de elec*ie timp ndel n!at a fost %ielosan l. ]n perioada ini*ial" a bolii5 c scop l de a re*ine c)t mai ndel n!at dez(oltarea proces l i le cemie5 se face tratament primar de men*inere5 care const" n administrarea %ielosan l i c)te 2 m! 1-3 ori pe s"pt"m)n" pentr mic.orarea n m"r l i de le cocite p)n" la =5:-1:5:-1:\=1. @lterior se determin" doza de. %ielosan de men*inere a n m"r l i de le cocite n limitele acestor cifre. 'e obicei5 e necesar" o tablet" $2 m!& de %ielosan pe s"pt"m)n" sa n 1: zile. 1entr fiecare pacient doza %ielosan l i este indi(id al". In faza cronic" sa a manifest"rilor clinico-hematolo!ice desf". rate a le cemiei !ran locitare cronice %ielosan l se administreaz" c)te 6 m!Czi. Ac*i nea preparat l i se obser(" peste 3 s"pt"m)ni. Ea mic.orarea n m"r l i de le cocite de do " ori de la cifra ini*ial" doza de %ielosan este sc"z t" p)n" la 4 m!Czi5 deoarece este necesar n n mai de a red ce n mar l de le cocite5 sar si de a micsora concomitent .i dimensi nile splinei. ]n caz contrar5 n m"r l de le cocite (a sc"dea repede p)n" la (alori normale5 iar splina (a r"m)nea m"rit". Bemisi nea n aceste caz ri n este calitati(". A.adar5 doza de %ielosan (a fi re!lat" n f nc*ie de le cocitoz" .i dimensi nile splinei. Ea mic.orarea n m"r l i de le cocite p)n" Ia =5:-1:5:\1: =Cl .i
normalizarea dimensi nilor splinei se determin" doza de men*inere a %ielosan l i5 care poate (aria de la 2 p)n" la 4 m! n s"pt"m)n"5 n aceast" doz" %ielosan l se folose.te permanent. -a poate fi schimbat" n conformitate c n m"r l de le cocite. %ielosan l considerabil a mb n"t"*it calitatea (ie*ii bolna(ilor.

@n remedi de alternati(" care conc reaz" c %ielosan l n tratament l le cemiei !ran locitare cronice este 3idro0L rea. -a blocheaz" sinteza A'F prin inhibi*ia ribon cleotid-red ctazei. 3Ldrea se folose.te n caps le a c)te 5:: m!. n caz rile de splenome!a-lie masi(" .i le cocitoz" mai mare de 1::5:\ 1:; se recomand" 2-4 !Czi. 'ac" le cocitoz" constit ie 4:5:-5:5:-1: =Cl5 se administreaz" 155-2 !Czi. 1entr tratament l de men*inere
de obicei s nt s ficiente 1-2 caps le $5:: m! - 1::: m!& n zi.

]n proces l tratament l i c 3Ldrea este necesar" o monitorizare strict" a bolna( l i prin efect area frec(ent" a analizei s)n!el i periferic.

1'.2ielofi!roza idiopatica. 2anifestarile clinico1hematolo ice ale mielofi!rozei idiopatice. 2ielofi!roza idiopatica reprezint morfolo ic 1 panmieloz" ori mieloz" mielome!acariocitar" c dez(oltarea mielofibrozei n
m"d (a oaselor .i metaplaziei mieloide e0tramed lare $splina5 ficat&.

2anifestrile clinice ale mielofibrozei idiopatice (ariaz" considerabil5 fiind determinate de !rad l de a(ansare a proces l i patolo!ic .i sindrom l predominant $splenome!alia5 catabolism cel lar intensi(5 ins ficien*" med lar" e0primat" prin anemie5 trombocitopenie sa pancitopenie&. 6el mai frec(ent .i precoce simptom este splenome!alia. 4plina n ma?oritatea caz rilor cre.te lent .i timp ndel n!at $p)n" la 2: de ani .i mai m lt& n se reflect" as pra st"rii !enerale a bolna( l i. 'eseori splenome!alia se depisteaz" ocazional la adresarea pacient l i la medic moti(at" de alte boli. Ea nii pacien*i m"rirea moderat" a splinei se obser(" pentr prima dat" la e0amen l ltrasono-!rafic al or!anelor ca(it"*ii abdominale. 6a re! l"5 la aceast" etap" de dez(oltare a mielofibrozei idiopatice n analiza s)n!el i periferic poate fi o le cocitoz" moderat" c de(iere n st)n!a c apari*ia n i procent mic de mielocite5 meta-mielocite. 1e m"s ra cre.terii dimensi nilor splinei bolna(ii ac z" senza*ie de !re tate n hipocondr l st)n! .i disconfort abdominal. Ea palpare splina este de consisten*" d r". @neori apar d reri ac te n proiec*ia splinei nso*ite de febr". @ltimele s nt ca zate de infarct al splinei. Apro0imati( n 5:; din caz ri la stabilirea dia!nostic l i se constat" .i he-patome!alie. <dat" c pro!resarea bolii splenome!alia de(ine imens"5 oc p)nd mai m lt de ? m"tate din ca(itatea abdominal". Bolna(ii pierd n pondere de(in ca.ectici. Apar osal!ii5 artral!ii c accese ! toase. 4e nre!istreaz" febr" nemoti(at" de complica*ii infec*ioase. 1ot ap"rea semne de nefrolitiaz" din ca za hiper richemiei. 1ro!reseaz" anemia .i trombocitopenia. Ea nii bolna(i se dez(olt" ascit" ca rez ltat al dere!l"rii circ la*iei san!(ine intrahepatice ca zat" de infiltrarea specific" .i fibroza ficat l i. Ea o parte din pacien*i n perioada terminal" se dez(olt" criza blastic" de tip mieloid sa limfoid. 2anifestari hematolo ice.

43

%odific"rile principale n mielofibroza idiopatic" s nt cele hematolo!ice. ]n ma?oritatea caz rilor ele se caracterizeaz" prin le cocitoz" moderat" c prezen*a n hemo!ram" a mielocitelor5 metamielocitelor5 periodic a n i procent mic de cel le blastice .i eritrocariocite. 6on*in t l hemo!lobinei poate fi normal5 sc"z t5 rareori .i ma?orat $forma 7o!han&. -ritrocitele se caracterizeaz" prin anizocitoz"5 poichilocitoz". F m"r l de trombocite (ariaz" de la trombocitopenie p)n" la trombocitoz" mar/ant" $peste 1 mln.&. Bareori analiza s)n!el i periferic este n limite normale. Ea 5:-6:; din bolna(i este poziti(" reac*ia la fosfataza alcalin" n ne trofile. 1 nc*ia stemal" n este indicat"5 deoarece con*in t l cel lar .i morfolo!ia cel lelor n are semne caracteristice pentr mielofibroza idiopatic". 6ea mai informati(" este trepanobiopsia c st dierea histolo!ic" a m"d -(ei oaselor. Ea st dierea trepanobioptat l i n ca(it"*ile med lare se obser(" hipercel laritate prezentat" de toate fel rile de cel le mieloide $!ran locitare la toate stadiile de mat ra*ie5 eritrocariocitare5 me!acariocitare&. 6aracteristic" este me!acariocitoza ) ]n nele ca(it"*i med lare se constat" .i fibroz"5
care este mai pron n*at" n loc rile de a!lomerare a me!acariocitelor

1(.&ia nosticul diferential al mielofi!rozei idiopatice si leucemiei ranulocitare cronice. %ielofibroza idiopatic" prezint" n proces mieloproliferati(5 care foarte rar se dez(olt" la copii .i mai frec(ent afecteaz" persoanele de ()rst" peste 4: de ani. Ea fel ca .i la le cemia !ran locitar" cronic"5 simptom l clinic principal este splenome!alia deseori asociat" c hepatome!alie. 'imensi nile splinei coreleaz" c d rata maladiei .i !rad l ei de a(ansare. n analiza s)n!el i periferic5 ca .i n caz rile de le cemie !ran locitar" cronic"5 se obser(" le cocitoz" din cont l !ran locitelor la toate stadiile de dez(oltare. Ins" e0ist" nele partic larit"*i caracteristice pentr mielofibroza idiopatic". In prim l r)nd treb ie de men*ionat c" la pacien*ii c mielofibroza idiopatic" lipse.te paralelism l dintre n m"r l de le cocite .i dimensi nile splinei. 4plenome!alia poate fi masi("5 iar n m"r l de le cocite constit ie 5:5:-6:5:-1: =C1. 'e(ierea spre st)n!a n
hemo!ram" este mai moderat"5 c n procent mai mic de mielocite5 metamielocite. Anemia este mai frec(ent" .i se dez(olt" indiferent de !rad l de pro!resare a proces l i de baz". 'eseori anemia este de ori!ine hemolitic" a toim n". Ea st dierea morfolo!ic" a eritrocitelor se obser(" anizocitoz" .i poichilocitoz" pron n*at"5 n timp ce la bolna(ii de le cemie !ran locitar" cronic" eritrocitele s nt normocrome tar" semne de anizocitoz" .i poichilocitoz". Arec(ent n le- co!ram" se depisteaz" eritrocariocite. F m"r l de trombocite ca re! l" este ma?orat. ,rombocitopenia se nt)lne.te rar. 'eseori se obser(" o retic locitoz" moderat" $3:-5:;o&. 4pre deosebire de le cemia !ran locitar" cronic" n mielofibroza idiopatic" cromozom l 1h n se depisteaz"5 iar fosfataza alcalin" n ne trofile are (alori morm"ie sa ma?orate. -sen*iale s nt datele ob*in te prin trepanobiopsia m"d (ei oaselor. n preparatele histolo!ice ale m"d (ei oaselor poate fi obser(at" hipercel laritate polimorf" sa hipercel laritate c predominarea fibrozei5 neori .i c osteoscleroz". 1e acest fond se e(iden*iaz" o me!acariocitoz" pron n*at" caracteristic" pentr mielofibroza idiopatic" .i care permite de a stabili acest dia!nostic n faza cel lar" f"r" semne de fibroz". Ea e0aminarea preparatelor histolo!ice din splin"5 spre deosebire de le ce-mia !ran locitar" cronic"5 se obser(" n n mai elementele r)nd l i !ran loci-tar5 dar .i eritrocariocite .i me!acariocite. Aceste elemente cel lare se nt)lnesc n toate focarele de afec*i ne e0tramed lar". A.adar5 e0ist" n .ir de date clinice .i de laborator care se afl" la baza dia !nostic l i diferen*ial al acestor do " procese mieloproliferati(e.

1).$ratamentul mielofi!rozei idiopatice. 1entr mielofibroza idiopatic" n e0ist" pro!rame standard de tratament. %etoda de tratament se selecteaz" n conformitate c sindrom l ciinico-hematolo!ic predominant. In caz rile c splenome!alie moderat" f"r" trombocitoz" sa trombocitopenie5 f"r" anemie tratament n se indic"5 bolna( l necesit" s pra(e!here n dinamic". 'ac" maladia e(ol eaz" c trombocitoz"5 le cocitoz"5 c cre.terea accelerat" a splinei s nt indicate citostaticele. 6el mai frec(ent se tilizeaz" 3Ldrea n doz" de :55-1 ! n zi. ' p" normalizarea n m"r l i de trombocite .i mic.orarea splinei 3Ldrea se administreaz" c)te :55 zilnic sa peste 1-2 zile. 'oza de men*inere lterior se indi(id alizeaz" n f nc*ie de sit a*ie .i indicii hematolo!ici. In le!"t r" c trombocitoz" poate fi folosit .i Ana!relid l. In caz rile folosirii 3Ldrea n scop l red cerii dimensi nilor splinei la pacien*ii far" trombocitoz" .i le cocitoz" se asociaz" 1rednisolon l n doz" de 15-3: m!Czi. 3Ldrea treb ie s spendat" la mic.orarea n m"r l i de trombocite mai p *in de 1::5:01:\=CI5 iar a n m"r l i de le cocite mai ?os de 35:\1:=Cl. Ea pacien*ii de ()rst" a(ansat" c hipertrombocitoz" poate fi indicat %ileran l c)te 4-6 m!Czi c determinarea lterioar" a dozei de men*inere. In ltimii ani n tratament l mielofibrozei idiopatice se tilizeaz" IFA-a n special n caz rile de trombocitoz"5 c)te 3 ::: ::: @I de 3-6 ori n s"pt"m)n". In caz rile complicate c anemie hemolitic" a toim n" sa trombocitopenie a toim n" se administreaz" corticosteroizii n conformitate c principiile !enerale de tratament al acestor procese a toim ne. 1acien*ilor c anemie hemolitic" concomitent treb ie s" li se indice acid folie. 'ac" eficacitatea tratament l i c corticosteroizi este instabil"5 se rezol(" problema splenectomiei. 4plenectomia se recomand" .i n caz rile de infarcte splenice repetate5 de dez(oltare a d reri lor n splin" far" infarcte5 de splenome!alie care pro(oac" compresia or!anelor adiacente. In tratament l comple* al mielofibrozei idiopatice timp ndel n!at se recomand" de a indica Alop rinol c)te 2::-6:: m!Czi pentr
profila0ia nefrolitiazei .i artritei ! toase. Badioterapia re!i nii splinei este limitat"5 ea poate fi aplicat" la ? ! larea d rerilor n splin". 'ez(oltarea crizei blastice necesit" tratament recomandat n Ie cemiile ac te n f nc*ie de (arianta morfolo!ic" a cel lelor blastice.

44

In tratament l mielofibrozei idiopatice se efect eaz" .i transplantarea m"d (ei oaselor care se consider" ca nica metod" de (indecare. 4-a constatat c" d p" normalizarea hematopoiezei are loc .i re!resia mielofibrozei. 4 pra(ie* irea bolna(ilor difer" m lt .i (ariaz" de la 1-2 ani p)n" la 2:-3: de ani .i mai m lt.

1,./ritremia. #ato enie. Stadiile clinice si caracteristica lor. -ritremia $policitemia (era5 maladia 7a_ ez5 maladia <sler& este o patolo!ie clonal" c afectarea cel lei prec rsoare a mielopoiezei5 care .i p"streaz" propriet"*ile de a se diferen*ia p)n" la cel le mat re. -ritremia n are n mar/er cito!enetic5 ns" la 17-26; din bolna(i se depisteaz" nele anomalii cito!enetice. %ai frec(ent se obser(" modific"ri de tip l 2:_-5 trisomia n !r pa 6 $perechile 9 .i = de cromozomi&5 trisomia par*ial" 1= .i 95 dele*ia 13_ .i 12p. 'ere!l"rile cromozomiale clonale de(in considerabil mai frec(ente n stadi l de dez(oltare a metaplaziei mieloide a splinei. 'efectele cromozomilor a caracter clonal .i n se depisteaz" n limfocite. 6el la m tant" se dez(olt" ca de obicei n trei direc*ii - eritrocitar"5 !ran locitar"5 me!acariocitar". 6a rez ltat al prolifer"rii cel lei c m ta*ie la ace.ti pacien*i se formeaz" eritrocite5 le cocite .i trombocite mai m lte dec)t n norm". ns" s-a stabilit c" proliferarea este mai pron n*at" n direc*ia *es t l i eritroid. 6a rmare5 se formeaz" m lt mai m lte eritrocite. 'e men*ionat5 c" dez(oltarea cel lei m tante preponderent n direc*ia eritropoiezei n este determinat" de ni(el l eritropoieti-nei5 care la ace.ti pacien*i este foarte sc"z t. Stadiile clinice ale eritremiei 4tadi l clinic
I II A. B. III

'en mirea stadi l i 4tadi l ini*ial sa pletora moderat" 4tadi l manifest"rilor clinico-hematolo!ice desf". rate sa stadi l eritremic propri -zis#
A"r" metaplazia mieloid" a splinei 6 metaplazia mieloid" a splinei

4tadi l anemic sa stadi l mielofibrozei posteritremice

?n stadiul I eritremia se manifest" printr-o simptomatic" clinic" s"rac"5 deseori tranzitorie. 1acien*ii ac z" cefalee .i sl"bici ne !eneral" moderat" mai pron n*at" n ? m"tatea a do a a zilei. Ea e0aminarea fizic" se obser(" c loarea mai roz" a fe*ei5 ce prod ce impresia de b n" s"n"tate. <r!anele interne s nt f"r" modific"ri. 4plina n se palpeaz". 6omplica*ii (asc lare s nt posibile5 dar se dez(olt" foarte rar. In acest stadi n s spectarea .i stabilirea dia!nostic l i de eritremie are importan*" s pra(e!herea n dinamic" a pacient l i c e0aminarea s)n!el i periferic5 care depisteaz" o cre.tere permanent" a con*in t l i hemo!lobinei5 atin!)nd cifrele de 16:-17: !Cl.
1ro!resarea eritremiei c cre.terea n m"r l i de eritrocite p)n" la 65:H 75:V1:l2Cl .i con*in t l i hemo!lobinei p)n" la 19:-22: !Cl ma?oreaz" considerabil hiper(iscozitatea san!(in" c instalarea sindrom l i pletoric pron n*at5 care coresp nde stadi l i II al maladiei5 stadi l i eritremie propri -zis.

Bolna(ii ac z" cefalee permanent" .i chin itoare5 ame*eli5 sl"birea memoriei .i sc"derea capacit"*ii de m nc"5 ndeosebi a celei intelect ale5 ca zate de dere!l"rile microcirc la*iei cerebrale. In stadiul II al eritremiei s nt frec(ente complica*iile (asc lare# tromboze cerebrale5 retinale5 mezenteriaie5 ale (aselor de!etelor
picioarelor5 flebotromboze5 tromboze arteriale5 tromboze n sistem l (aselor coronariene c consecin*ele respecti(e $ict s cerebral5 dimin area sa pierderea (ederii5 !an!rena intestinal"5 !an!rena de!etelor ndeosebi la picioare5 trombembolii p lmonare5 infarct al miocard l i&. 4e pot dez(olta tromboze ale arterei sa (enei renale. ,rombozele s nt ca zate de hiper(iscozitate .i trombocitoz". Ea bolna(i se creeaz" o sit a*ie trombo!en" latent"5 care poate a(ea ca rmare o coa! lare intra(asc lar" local" sa !eneralizat". ,rombozele s nt ca za deces l i la 1:-4:; din pacien*ii c eritremie. ,ot prin mecanism l de dere!l"ri de microcirc la*ie poate fi e0plicat" frec(en*a bolii lceroase care n caz rile de eritremie se nt)lne.te de 3-5 ori mai des dec)t n pop la*ia !eneral". In stadiul IIA splenome!alia este moderat" $proemineaz" de s b rebord l costal cel m lt c 5-6 cm&5 splina are consisten*" moale elastic". ' p" fleboto-mie ea se mic.oreaz" considerabil5 ceea ce ne confirma5 c" splenome!alia n-a fost ca zat" de metaplazia mieloid". In analiza s)n!el i periferic le cocitoza n dep".e.te 155:-1: =C15 n form la le cocitar" lipse.te de(ierea n st)n!a. In stadiul II0 splenome!alia este mai masi("5 splina are consisten*" mai d r"5 n se mic.oreaz" f"r" administrarea citostaticelor. Ee cocitoza atin!e cifre mai nalte de 155:1: =C1 c prezen*a n hemo!ram" a metamielocitelor5 mielocitelor. 'eseori se obser(" .i eritrocariocite.

?n stadiul III se dez( mielofibroza posteritremica5 in tablo l clinic predomina sdr anemic si hepato-splenome!alie. In %< ficat si splina se dez( fibroza` 3tportala c dez( ascitei. 6 timp l-case0ie si osal!ii. I final apare criza blastica. 1-.Complicatiile eritremiei. Complicaiile vasculare6 tromboze cerebrale5 retinale5 mezenteriaie5 ale (aselor de!etelor picioarelor5 flebotromboze5 tromboze arteriale5 tromboze n sistem l (aselor coronariene c consecin*ele respecti(e $ict s cerebral5 dimin area sa pierderea (ederii5 !an!rena intestinal"5 !an!rena de!etelor ndeosebi la picioare5 trombembolii p lmonare5 infarct al miocard l i&. 4e pot dez(olta tromboze ale arterei sa (enei renale. ,rombozele s nt ca zate de hiper(iscozitate .i trombocitoz". Ea bolna(i se creeaz" o sit a*ie trombo!en" latent"5 care poate a(ea ca rmare o coa! lare intra(asc lar" local" sa !eneralizat". ,rombozele s nt ca za deces l i la 1:-4:; din pacien*ii c eritremie. ,ot prin mecanism l de dere!l"ri de microcirc la*ie poate fi e0plicat" frec(en*a bolii lceroase care n caz rile de eritremie se nt)lne.te de 3-5 ori mai des dec)t n pop la*ia !eneral". Complicaii hemora ice6 hemora!ii !in!i(ale5 !astrointestinale5 d p" e0trac*ia din*ilor5 hematoame n *es t rile moi5 hematoame postoperatorii. 6omplica*ii hemora!ice se nre!istreaz" n 15-35; din caz ri .i s nt ca za deces l i n 6-3:; din caz ri. -le s nt interpretate ca rez ltat al schimb"rilor ischemice5 hiper(iscozit"*ii5 dere!l"rii f nc*iei trombocitelor.

45

3iper richemia poate a(ea ca rmare dez(oltarea acceselor de ! t" $1:;& .i a nefrolitiazei Afecteaz" ficat l5 c o hepatome!alie foarte pron n*at". 1oate a(ea ca rmare apari*ia hipertensi nii portale intrahepatice c ascit". 6 timp l bolna(ii de(in ca.ectici. 4 fer" de osal!ii. n final poate ap"rea criz" blastic". "..&ia nosticul de la!orator al eritremiei. ]n analiza s)n!el i periferic se obser(" cre.terea n m"r l i de eritrocite .i a con*in t l i hemo!lobinei. In perioada manifest"rilor clinico-hemato lo!ice desf". rate ni(el l hemo!lobinei (ariaz" n limitele 19:-24: !Cl5 iar n m"r l de eritrocite constit ie 65:-75:-1:12C1. -ritrocitele s nt f"r" partic larit"*i morfolo!ice. Bespecti( cre.te .i hematocrit l $:555-:59:&. 7iteza de sedimentare a hematiilor este ?oas" $1H2 mmCor"&. Ea 6:; din pacien*i se nt)lne.te le cocitoz" din cont l !ran locitelor. Aosfataza alcalin" n !ran locite este ridicat" la 7:; din pacien*i. Apro0imati( n 5:; din caz ri se determin" trombocitoz" $4::5:a9::5:-1:=Cl&.
1 nctat l med lar n este informati( .i n contrib ie la stabilirea dia!nostic l i. 6ea mai precis" metod" de confirmare a dia!nostic l i de eritremie este trepano biopsia5 care depisteaz" hiperplazie med lar" prezentat" de eritrocarioci-te5 elementele !ran lopoiezei la toate stadiile de mat ra*ie .i de me!acariocite. %e!acariocitoza este n semn morfolo!ic foarte esen*ial al eritremiei.

'e r)nd c acest tablo histolo!ic clasic e0ist" nc" trei (ariante# hiperpla-zia *es t rilor eritroid .i me!acariocitar5 hiperplazia *es t rilor eritroid .i !ra-n locitar5 hiperplazia predominant" a cel lelor eritrocariocitare. 'e (ariantele descrise treb ie de *in t cont la interpretarea rez ltatelor trepanobiopsiei. Bareori5 ndeosebi la primele etape de dez(oltare a bolii5 modific"ri histo-lo!ice caracteristice pentr eritremie n bioptat l m"d (ei oaselor n se depisteaz". In aceste caz ri se recomand" de a mic.ora hiper(iscozitatea s)n!el i prin flebotomii .i de a s pra(e!hea bolna( l. n stadi l III al maladiei n m"d (a oaselor apar focare de fibroz"5 care se depisteaz" n mai prin trepanobiopsie. In stadi l III se mic.oreaz" con*in t l hemo!lobinei5 iar n m"r l de le co-cite cre.te odat" c apari*ia n le co!ram" a mielocitelor5 metamielocitelor. 4e depisteaz" .i eritrocariocite. n stadiile IIB .i III eritrocitele s port" nele modific"ri morfolo!ice# se depisteaz" poichilocitoz"5 anizocitoz". 6 timp l predomin" macrocitele. n ansambl eritrocitele n aceste stadii amintesc eritrocitele n anemiile B Q2- deficitar" .i prin deficit de
acid folie. Ea pacien*ii c eritremie pot fi depistate .i alte schimb"ri. n =:; din caz ri n ser este ridicatb concentra*ia histaminei. n 75; din caz ri este nalt ni(el l (itaminei B12 .i a capacit"*ii plasmei de fi0are a (itaminei B12. Ea 4:; din pacien*i se constat" hiper richemia sec ndar" ca rez ltat al prolifer"rii sporite a cel lelor mielopoiezei.

"1.&ia nosticul diferential al eritremiei si eritrocitozelor simptomatice. In dia!nostic l diferen*ial al eritremiei de eritrocitozele simptomatice se *ine cont5 c" ltimele ca re! l" s nt nso*ite de patolo!ia5 pe f ndal l c"reia ele s-a dez(oltat. In hemo!ram" la pacien*ii c eritrocitoz" simptomatic" are loc n mai cre.terea con*in t l i hemo!lobinei .i n m"r l i de eritrocite5 iar le- cocitoza .i trombocitoza lipsesc. 6a re! l" splina n este m"rit". Importan*a decisi(" h dia!nostic l diferen*ial i apar*ine trepanobiopsiei. Ea e0amen l histolo!ic al m"d (ei oaselor n caz rile de eritrocitoz" simptomatic" raport l dintre cel lele hemopoietice .i adipocite este obi.n it. 1roliferarea mieloid" c me!acariocitoz" lipse.te. In caz rile c)nd ca za eritrocitozei n-a p t t fi determinat"5 se stabile.te dia!nostic l de policitemie neidentificat" $neclasificat"&. ,ratament citostatic la ace.ti bolna(i n este indicat. "".$ratamentul eritremiei. In prim l r)nd e necesar de a mic.ora hiper(iscozitatea san!(in"5 care determin" risc l de complica*ii (asc lare $tromboze&. In scop l red cerii hiper(iscozit"*ii se efect eaz" e0f zii de s)n!e $flebotomie&. -ficacitatea e0f ziilor de s)n!e se apreciaz" prin normalizarea con*in t l i hemo!lobinei .i mic.orarea hematocrit l i mai ?os de :547. 7ol m l .i frec(en*a e0f ziilor de s)n!e se rezol(" indi(id al. Ea pacien*ii n ()rst" p)n" la 5: de ani e0f ziile de s)n!e n condi*ii de sta*ionar se fac peste o zi n (ol m de 5:: ml5 iar n condi*ii de amb latori n acela.i (ol m peste fiecare do " zile. 1acien*ii n ()rst" de 6:-7: de ani c patolo!ii cardio(asc lare rezist" e0f ziile n (ol m de 25:-3:: ml de do " ori pe s"pt"m)n". %ai ra*ional ar fi s" se foloseasc" metoda de eritrocitaferez"5 dar ea n este accesibil" pentr m lte instit *ii medicale5 deoarece necesit" aparate costisitoare. -0f ziile de s)n!e5 ca .i orice hemora!ie ac t"5 n (ol m l descris de obicei s nt nso*ite de hipercoa! lare5 care poate ma?ora risc l de tromboz". 'in aceast" ca z" e necesar" pre!"tirea pacien*ilor pentr e0f zii. 6 do " zile p)n" la prima e0f zie se administreaz" anticoa! lante c ac*i ne indirect" pentr a mic.ora inde0 l protrombinic p)n" ia 5:;. @lterior se deteimin" doza de men*inere5 care se folose.te pe tot parc rs l tratament l i c e0f zii de s)n!e. 'in prima zi se indic" .i remedii c ac*i ne de deza!re!ante $acid acetilsalicilic5 ,rental5 6 ran*ii&. Imediat d p" e0f zie se face inf zie de reopoli!l cin" n doz" de 4:: ml. -0f ziile de s)n!e pot fi folosite ca metod" de sine st"t"toare de tratament al eritremiei ori n asociere c chimioterapia. -0f ziile de s)n!e ca sin! ra metod" de tratament se recomand" persoanelor de ()rsta reprod cti("5 n caz rile f"r" trombocitoz" .i de recidi(e ale eritremiei c men*inerea cifrelor ?oase ale le co-citelor .i trombocitelor d p" chimioterapie. -0f ziile de s)n!e s nt mai preferate dec)t administrarea a!en*ilor mielo-s presi(i5 care ma?oreaz" risc l de transformare a eritremiei n le cemie ac t" sa de dez(oltare a altor t mori sec ndare.

46

1entr aprecierea eficacit"*ii flebotomiilor se efect eaz" analiza s)n!el i periferic n fiecare l n". Ea tendin*a de cre.tere a con*in t l i hemo!lobinei flebotomiile se repet". 'ac" eficacitatea este stabil"5 analiza s)n!el i se contro leaz" o dat" n 2-3 l ni. Alebotomiile n infl en*eaz" le cocitoza .i trombocitoz"5 la pro!resarea lor este indicat tratament l citored cti(. Acest tratament este indicat n stadiile a(ansate ale eritremiei c splenome!alie5 le cocitoza .i ndeosebi c trombocitoz"5 .i n caz rile5 c)nd pe f ndal l e0f ziilor are loc ma?orarea n m"r l i de le cocite .i trombocite5 ce demonstreaz" c" acti(itatea mieloproliferati(" n este controlat" prin e0f zii de s)n!e. 7)rsta naintat" a pacien*ilor c patolo!ii concomitente5 c)nd n pot fi efect ate e0f ziile n (ol m l necesar5 la fel prezint" indica*ie pentr administrarea chimioterapiei. In tratament l eritremiei se folose.te monochimioterapia. -0perien*a ac m lat" n tilizarea chimiopreparatelor $%ielosan5 3Ldrea5 Ee /eran& permite de a selecta preparatele de elec*ie n tratament l eritremiei. %ielosan l se administreaz" c)te 4-6 m!Czi timp de 2-3 s"pt"m)ni5 d p" ce tratament l se prel n!e.te n doz" de 2 m!Czi. ' rata tratament l i se determin" n conformitate c con*in t l hemo!lobinei5 n m"r l de le cocite .i trombocite. 3Ldrea bine controleaz" le cocitoza .i trombocitoz". 4e administreaz" n doz" de 2-3 !Czi $4-6 caps le& timp de 1-2 s"pt"m)ni. Bez ltatele poziti(e s nt ob*in te .i de la tratament l c IAF-alfa5 care prezint" o alternati(" a chimioterapiei. -l mic.oreaz" n m"r l de le cocite .i trombocite. F posed" ac*i ne le cozo!en". -ficacitatea IAF-lfa se manifest" peste 3-9 l ni de la ncep t l tratament l i. 'oza Interferon l i (ariaz" de la 3 ::: ::: @I p)n" Ia 5 ::: ::: @I de 3 oriCs"pt"m)n"5 se folose.te timp ndel n!at $ani& dac" n apar complica*ii. IAF-alfa este nic l remedi care ? ! leaz" pr rita c tanat" chin itoare la ace.ti bolna(i. "3.;eucemia limfocitara cronica. #ato enie. Stadiile clinice si caracteristica lor. Ee cemia limfocitar" cronic" $limfole coza cronic"& prezint" n proces limfoproliferati(5 al c"r i s bstrat morfolo!ic l formeaz" limfocitele mat re. #ato enie % ta*ia n le cemia limfocitar" cronic" are loc la ni(el l cel lei predecesoare limfopoiezei5 dar aceast" cel l"5 de(enind mali!n"5 .i p"streaz" partic larit"*ile de a se diferen*ia p)n" la limfocite mat re. In ma?oritatea caz rilor $=5-=9;& le cemia limfocitar" cronic" este B-cel lar" .i n mai 2-5; re(in (ariantei ,-cel lare. Ea pacien*ii c (arianta B-cel lar" pe s prafa*a limfocitelor le cemice se depisteaz" e0presia anti!enilor B-cel lari 6'1=5 6'2:5 6'245 6'5 .i 6'23. 'epistarea anti!en l i 6'5 se consider" obli!atorie pentr confirmarea dia!nostic l i de le cemie limfocitar" cronic". Alt mar/er im nolo!ic important este 6'23. Apro0imati( la =:; din bolna(i se depisteaz" .i abera*ii cromozomiale# dele*ia bra* l i l n! al cromozom l i 13 $13_-&5 care se constat" la 55; din bolna(ii c le cemie limfocitar" cronic"I

dele*ia bra* l i l n! al cromozom l i 11$11 _-& c 19; din pacientiI dele*ia bra* l i sc rt al cromozom l i 17 $17_-& c 7;I 6_- - 6;I translocarea c participarea cromozom l i 14 $14_32& c 4;.

Ea ma?oritatea bolna(ilor de le cemie limfocitar" cronic" este ma?orat ni(el l !enei B6E-25 c"reia i apar*ine rol l principal de pre(enire a apoptozei ce contrib ie Ia ac m larea limfocitelor n aceast" le cemie. 4-a demonstrat c" ridicarea ni(el l i de e0presie a !enei B6E-2 cre.te pe m"s ra pro!res"rii bolii. Ee cemia limfocitar" cronic" este o t moare monoclonal"5 ceea ce nseamn" c" toate cel lele le cemice pro(in de la prima cel l" mali!n". 2anifestarile clinice Ee cemia limfocitar" cronic" se dez(olt" .i pro!reseaz" treptat. ]n e(ol *ia ei clinic" deosebim stadiul iniial* stadiul
manifestrilor clinico1hematolo ice desfurate i stadiul terminal. ?n stadiul iniial5 c)nd n m"r l de le cocite n dep".e.te 3:5:-1:715 pacien*ii s nt asimptomatici. In acest stadi !an!lionii limfatici n s nt m"ri*i5 ficat l .i splina n se palpeaz". Ee cemia limfocitar" cronic" se depisteaz" la o e0aminare de r tin" la o adresare la medic c ocazia altor maladii. In analiza s)n!el i periferic se obser(" le cocitoz" moderat" c limfocitoz" $7:-=:;& n hemo!ram". 6on*in t l hemo!lobinei .i n m"r l de trombocite s nt n limite normale. ?n stadiul manifestrilor clinico1hematolo ice desfurate starea !eneral" la o parte de bolna(i m lt timp este satisf"c"toare .i la ei maladia se depisteaz" ocazional. Ins" ma?oritatea bolna(ilor n aceast" perioad" ac z" sl"bici ne !eneral"5 mic.orarea capacit"*ii de m nc". @nii din ei obser(" apari*ia forma*i nilor t morale n re!i nea cer(ical"5 a0ilar" sa in!hinal"5 care prezint" !an!lionii limfatici m"ri*i. Ea e0aminarea fizic" a pacien*ilor se palpeaz" !an!lionii limfatici periferici5 care s nt indolori .i de o consisten*" d r elastic".. 4e palpeaz" splina .i ficat l. In analiza s)n!el i periferic n m"r l de le cocite poate atin!e cifra de c)te(a s te de mii. Eimfocitoza cre.te p)n" la 9:-=:;. In stadiul terminal bolna(ii somatic se decompenseaz". 4e obser(" pierdere ponderal" p)n" la ca.e0ie. 6onsiderabil se m"resc !an!lionii limfatici5 ficat l .i splina. In nele caz ri apare febr" f"r" focare de infec*ie. 1ro!reseaz" anemia. 4e poate dez(olta sindrom l hemora!ie de ori!ine trombocitopenic". In foarte p *ine caz ri n perioada terminal" are loc criza blastic". %ai frec(ent se dez(olt" sarcomatizarea5 ce se manifest" prin m"rirea rapid" a nei !r pe de !an!lioni limfatici5 care cap"t" o consisten*" d r". Ea e0amen l cito-lo!ic se depisteaz" cel le blastice. In perioada de sarcomatizare pot fi afectate ami!dalele palatine5 nazofarin!ele5 oasele. Aocar l de sarcomatizare este inter pretat ca sindrom l Bichter. In nele caz ri n perioada de sarcomatizare dispare limfocitoza .i se normalizeaz" hemo!rama.

47

"%.&ia nosticul diferential al leucemiei limfocitare cronice si limfoamelor non18od @in prolimfocitare. Ea pacien*ii c aceste limfoame de obicei se depisteaz" focar l primar t moral5 din care proces l se r"sp)nde.te la alte zone anatomice5 nefiind !eneralizat n deb t l maladiei. Eimfoamele nehod!/iniene se caracterizeaz" prin absen*a corel"rii !rad l i de le cocitoza .i limfocitoz" c dimensi nile forma*i nilor t morale care comparati( s nt mai mari fa*" de n m"r l de le cocite. 1rocent l limfocitozei n hemo!ram" deseori n coresp nde cel i din mielo!ram". Ea pacien*ii c limfoame nehod!/iniene limfocitele d p" str ct ra morfolo!ic" mai m lt coresp nd prolimfocitelor. ' p" tratament l c s cces al limfoamelor nehod!/iniene limfocitoza din hemo!ram" deseori dispare5 fapt ce n se obser(" n caz rile de le cemie limfocitar" cronic". "'.Complicatiile leucemiei limfocitare cronice. In e(ol *ia clinic" a le cemiei limfocitare cronice se dez(olt" di(erse complica*ii. 'est l de frec(ente .i serioase s nt complica*iile infec*ioase $pne monii5 fle!moane5 f r nc loz"& ca rez ltat al dimin "rii considerabile a im nit"*ii. Acest tip de le cemie se caracterizeaz" prin Ddezarmarea im nolo!ic"D a or!anism l i5 ncerc"rile de im nizare a bolna(ilor c diferi*i anti!eni n-a fost rmate de formarea anticorpilor. Ins ficien*a im nolo!ic" se e0plic" prin aceea5 c" B-limfocitele la pacien*ii c le cemie limfocitar" cronic" n se diferen*iaz" p)n" la formarea cel lelor plasmatice5 care de obicei prod c im no!lob line $anticorpi& ca r"sp ns la p"tr nderea infec*iei bacteriene. 6a rez ltat procesele infec*ioase bacteriene $pne monia5 sepsis l etc.& dec r! !ra( .i deseori s nt ca za deces l i. Bed cerea ,-limfocitelor determin" frec(en*a nalt" a infec*iilor (irale $herpes zoster etc&. 3erpes zoster la ace.ti bolna(i
e(ol eaz" !ra(5 deseori se !eneralizeaz". Ee cemia limfocitar" cronic" frec(ent se complic" c anemie hemolitic" a toim n" .i trombocitopenie a toim n"5 care se dez(olt" n orice stadi al maladiei5 n nele caz ri aceste hemopatii a toim ne pot fi prim l semn al le cemiei limfocitare cronice.

"(.$ratametul leucemiei limfocitare cronice. $ratamentul le cemiei limfocitare cronice incl de chimioterapia" radioterapia" corticosteroi#ii" splenectomia. Aceste metode se folosesc n f nc*ie de forma .i stadi l clinic al maladiei. ]n stadi l ini*ial (arianta clasic" a le cemiei limfocitare cronice5 c)nd n m"r l de le cocite n dep".e.te 4:5:-5:5:0 1:\=C15 tratament specific n se administreaz"5 se efect eaz" n mai s pra(e!herea n dinamic". 'ac" le cocitoza atin!e cifrele 5:5:-6:5:01:\=C1 c o tendin*" de cre.tere se folose.te tratament l primar de men*inere5 care are scop l de re*inere a dez(olt"rii le cemiei limfocitare cronice la acest ni(el. 1reparat l de elec*ie este Ee /eran l indicat c)te 1: m! de 2-3 ori pe s"pt"m)n" p)n" la stabilizarea cifrelor de le cocite n limitele 4:5:5:5:-1:71. @lterior se determin" doza indi(id al" de Ee /eran pentr a men*ine proces l la aceste cifre5 fiind administrat" timp ndel n!at $ani la r)nd&5 n ma?oritatea caz rilor n acest scop doza Ee /eran l i poate fi de 1: m! n s"pt"m)n" sa chiar de 1: m! n 1: zile. ]n perioada manifest"rilor clinico-hematolo!ice desf". rate5 c)nd n m"r l de le cocite constit ie 2::5:-3::5:-1:\=C15 Ee /eran l se tilizeaz" zilnic c)te 1:-15 m! timp de 3-4 s"pt"m)ni5 ceea ce permite de a red ce n m"r l de le cocite p)n" la 4:5:-5:5:01:\=C1. ' p" mic.orarea n m"r l i de le cocite se determin" doza de men*inere a Ee /eran l i pentr a pre(eni cre.terea le cocitozei .i pro!resarea le cemiei. 1reparat l este foarte comod pentr tratament l n condi*ii de amb latori . < eficacitate semnificati(" se ob*ine n tilizarea combina*iei Ee /eran c 1rednisolon. Ee /eran l se administreaz" c)te 1:-2: m!Czi5 1rednisolon l - 3:-75 m!Czi $1 m!C/!& timp de 5-14 zile5 care are ca rez ltat mic.orarea n m"r l i de le cocite s b infl en*a Ee /eran l i. Aceste c re se repet" c inter(al l de 2-4 s"pt"m)ni. ]n caz rile c forma*i ni t morale $limfadenopatie considerabil"5 hepatos-plenome!alie& c aceea.i eficacitate poate fi folosit" ciclofosfamida n doz" de 1:::-15:: m! intra(enos mpre n" c 1rednisolon l. ]n (arianta t moral" tratament l se mai efect eaz" c 6iclofosfamida .i 7incristin sa se folosesc cicl ri de polichimioterapie 6<1 $6iclofosfamida5 <nco(in5 1rednisolon&5 67E1 $6iclofosfamida5 7inblastin5 Ee /eran5 1rednisolon&. ]n caz rile complicate c anemie hemolitic" a toim n" .i trombocitopenie a toim n" se folosesc corticosteroizi conform principiilor de tratament al acestor patolo!ii. Badioterapia este indicat" local pe zonele !an!lionilor limfatici de dimensi ni mari5 care prod c n disconfort estetic sa prin compresie dere!leaz" f nc*ia or!anelor adiacente $sindrom l Bichter c compresia *es t rilor adiacente5 a r"d"cinilor ner(ilor spinali etc&. 'oza s mar" la focar (ariaz" n limitele 2:-3: >L5 neori este .i mai mic". 1entr tratament l formei osteomed lare este folosit polichimioterapia 7A%1 $7incristin 2 m! i.(. n prima .i a opta zi5 %etotre0at 2: m!Cm2 n prima5 a patra .i a opta zi5 6-mercaptop rin" c)te 1:: m!Czi 9 zile .i 1rednisolon 6: m!Czi&# 9 zile tratament .i =
zile ntrer pere. 'e tot se administreaz" 9-1: cicl ri 7A%15 de.i d p" 3-4 cicl ri se ob*ine remisi ne complet".

Al darabina se tilizeaz" c rez ltate nalte n tratament l le cemiei limfocitare cronice .i limfoamelor non-3od!/in c !rad ?os de mali!nitate. Al darabina are eficacitate n n mai ca preparat de prima linie5 dar .i n caz rile refractare la Ee /eran. ' rata medie a (ie*ii pacien*ilor c le cemie limfocitar" cronic" (ariaz" de la 355 p)n" la 6 ani. Ea nd bolna(i maladia m l*i ani n pro!reseaz"5 pacien*ii necesit)nd n mai s pra(e!here. In nele caz ri bolna(ii tr"iesc f"r" tratament 1:H15 ani5 mai rar H 2:H3: ani. ").2ielom multiplu. #ato enie. 2ielomul multiplu se mai n meste plasmocitom !eneralizat5 sa maladia B stiz/L-Nahler. #ato enie. 4 bstrat l morfolo!ic al mielom l i m ltipl l constit ie cel lele plasmocitare mali!ne. % ta*ia are loc la ni(el l cel lei predecesoare limfo-citelor-B5 care se diferen*iaz" p)n" la stadi l de plasmocit5 .i secret" I! monoclonal".

49

Ea bolna(ii de mielom m ltipl n cel lele t morale a fost depistate nele dere!l"ri cromozomiale5 dar nc" n este do(edit care din ele s nt specifice pentr aceast" maladie. @na din cele mai frec(ente anomalii este transloca*ia $11I14& $_l3I_32&5 care se depisteaz" .i n stadiile locale ale maladiei. 4e consider" c" transloca*ia $11I14& este na din ca zele transform"rii mali!ne a cel lelor plasmocitare. Aceast" transloca*ie $11I14& incl de n proces onco!ena B6E-15 care se nt)lne.te .i n alte boli limfoproliferati(e. 6a .i la alte t mori n mielom l m ltipl se nre!istreaz" m ta*ia !enei-s presoare a cre.terii t morale p53. Arec(en*a m ta*iei p53 (ariaz" de la 1: p)n" la 2:; .i se asociaz" c formele !eneralizate .i e(ol *ie clinic" a!resi(". Aceast" m ta*ie n a fost !"sit" n caz rile de !amapatii monoclonale de !enez" neclar". 4e pres p ne c" m ta*ia p53 contrib ie la pro!resia t moral"5 dar n la apari*ia mielom l i m ltipl . 6re.terea t morii este infl en*at" de n .ir de IE $interle /ine&5 prod se de cel lele stromale ale m"d (ei oaselor .i par*ial de nse.i cel lele mielomice. 4tim lator l principal de proliferare .i diferen*iere a cel lelor mielomice este IE-6.. 4-a constatat c" .i alte cito/ine $>%-64A5 IE-15 IE-35 IE-5&5 de asemenea5 stim leaz" proliferarea cel lelor mielomice. >%-64A .i IE-1 spore.te eficacitatea IE-65 iar IE-3 .i IE-5 stim leaz" prod cerea de c"tre cel lele mielomice a receptorilor pentr IE-6. 4 nt .i cito/ine care inhib" proliferarea cel lelor mielomice. 6el mai p ternic inhibitor al prolifer"rii cel lelor mielomice in +itro este IFAz. IE-4 red ce proliferarea cel lelor mielomice in +i+o. IE-2 stim leaz" limfocitele ,-citoto0ice care distr ! cel lele
mielomice. Ea pacien*ii c afectarea primar" a m"d (ei oaselor cel lele mali!ne plas-mocitare $cel lele mielomice& treptat infiltreaz" m"d (a oaselor. In le!"t r" c aceasta se red ce hemopoieza normal"5 ce are ca rmare dez(oltarea anemiei5 iar n stadiile a(ansate .i a le copeniei .i trombocitopeniei. 6el lele mielomice secret" o s bstan*"5 n mit" factor l osteoclastoacti(ator5 care acti(eaz" f nc*ia cel lelor osteoclastice. @ltimele pro(oac" distr c*ia oaselor c eliminarea din ele a ionilor de calci . Afectarea m"d (ei oaselor c dez(oltarea anemiei5 c distr c*ia oaselor5 c fract ri patolo!ice5 hipercalcemie formeaz" sindrom l os-teomed lar c an mite simptome clinice. 6el lele mielomice contin " s" prod c" im no!lob linele5 care le sintetiza p)n" la mali!nizare. Apro0imati( n 9:; din caz ri clona mali!n" de cel le mielomice secret" molec le complete de Im no!lob lin"5 iar n 2:; din caz ri secret" n mai lan* ri .oare. Aoarte rar $12;& se nt)lne.te mielom f"r" secre*ie de im no!lob line. %a?orarea masei totale a cel lelor mielomice are ca rmare cre.terea con*in t l i n s)n!e a proteinei !enerale din cont l Im no!lob linei respecti(e $hiperparaproteinemie&. 3iperproteinemia este d" n"toare pentr or!anism .i reprezint" ca za dez(olt"rii n i .ir de dere!l"ri patolo!ice5 care constit ie sindrom l patolo!iei proteice. -l incl de# hiper(iscozitatea5 ins ficien*a renal"5 hemora!ii5 ne ropatia senzorial"5 ins ficien*a de anticorpi.

",.2anifestarile clinico1hematolo ice ale mielomului multiplu. % lte simptome clinice s nt determinate de distr c*ia oaselor. Apar d reri n proiec*ia oaselor distr se. Ea 7:; din pacien*i d rerile n oase prezint" n l din semnele clinice ini*iale ale mielom l i m ltipl . 6el mai frec(ent se afecteaz" (ertebrele .i coastele c dez(oltarea fract rilor compresi-onale ale (ertebrelor .i fract rilor patolo!ice ale coastelor. 1redomin" afectarea (ertebrelor lombare5 ee se manifest" clinic prin radic lopatie. In caz rile de fract r" compresional" a (ertebrelor poate s feri schimb"ri prof nde m"d (a spin"rii c apari*ia paraparezei inferioare. %ai rar a loc fract ri patolo!ice ale fem r l i5 stern l i5 cla(ic lelor5 oaselor n meral .i p bian. Ea oasele t b lare $fem r5 os l n meral& mai frec(ent se afecteaz" p"r*ile pro0imale. In zonele de afectare a oaselor la palpa*ie se determin" o sensibilitate d reroas"5 n nele caz ri se obser(" .i t mefiere local" c fract ri. ' rerea5 t mefi-erea .i fract rile formeaz" triada clasic" n mit" triada $ahler. Anemia de diferit !rad se manifest" prin sl"bici ne !eneral"5 cefalee5 (erti?e5 dispnee5 palpita*ii5 paliditate. 3ipercalcemia ca n component al sindrom l i osteomed lar se depisteaz" la 2:-4:; din bolna(i. Ea 5-13; din bolna(i se depisteaz" afec*i ni (iscerale. %ai frec(ent se obser(" hepatosplenome!alie. Eimfadenopatia se nt)lne.te foarte rar5 de obicei n perioada terminal" a mielom l i m ltipl c)nd are loc sarcomatizarea proces l i. Ea fel se obser(a hiperproteinemie care pro(oaca hiper(iscozitate care se manifest" prin retinopatie $f nd s paraproteinemic s&5 dere!l"ri de microcirc la*ie periferic" c d reri de tip l sindrom l i Beino5 iar n nele caz ri c dez(oltarea !an!renei p"r*ilor distale ale e0tremit"*ilor. ]n rma dere!l"rii microcirc la*iei cerebrale se poate dez(olta coma paraproteinemic" 3iperparaproteinemia .i hiper(iscozitatea se afl" la baza dez(olt"rii nefropatiei mielomice c ins ficien*" renal"5 de care decedeaz" apro0imati( 1C3 din pacien*ii c mielom m ltipl . %ielom l m ltipl se caracterizeaz" prin ins ficien*" de anticorpi ca rez ltat al mic.or"rii masei cel lelor plasmocitare normale prin mecanism l de meta-plazie. 2anifestari hematolo ice. ]n analiza s)n!el i periferic se obser(" anemie5 n nele caz ri le copenie .i trombocitopenie moderat". Ee copenia .i
trombo-citopenia s nt mai pron n*ate .i mai frec(ente n faza mai a(ansat" a maladiei. 743 n ma?oritatea caz rilor este accelerat". Ea pacien*ii c afectarea specific" a splinei n hemo!ram" apare n procent mic de mielocite .i metamielocite. In 2-1:; din caz ri n s)n!ele periferic se depisteaz" cel le mielomice5 ce se interpreteaz" ca le cen??iarea mielom l i m ltipl . Apari*ia acestor cel le n s)n!ele periferic se
consider" ca semn de accelerare a proces l i sa faza a!resi(" a mielom l i m ltipl .

In p nctat l sternal apro0imati( n =:; din caz ri la prima in(esti!a*ie se constat" infiltra*ia m"d (ei oaselor c cel le mielomice care dep".esc 3:-4:;. Bareori5 de obicei n formele c afectare n focar5 apare necesitatea de a repeta p nc*ia m"d (ei oaselor5 deoarece ltima (a fi normal" n caz de ob*inerea material l i citolo!ic dintr- n loc neafectat. 'ac" n se re .e.te de a primi informa*ie calitati(" de la p nc*ii med lare repetate5 iar datele clinice s nt s specte la mie-lom m ltipl 5 se efect eaz" trepanobiopsia m"d (ei oaselor. 'eseori n aceste caz ri n preparat l histolo!ic al m"d (ei oaselor se obser(" proliferare dif z" a cel lelor mielomice de r)nd c focare de cel le mielomice. In nele caz ri se depisteaz" focare de cel le mielomice bine delimitate de *es t l hematopoietic normal.

"-.&ia nosticul de la!orator ale mielomului multiplu.

4=

]n analiza s)n!el i periferic se obser(" anemie5 n nele caz ri le copenie .i trombocitopenie moderat". Ee copenia .i trombo-citopenia s nt mai pron n*ate .i mai frec(ente n faza mai a(ansat" a maladiei. 743 n ma?oritatea caz rilor este accelerat". Ea pacien*ii c afectarea specific" a splinei n hemo!ram" apare n procent mic de mielocite .i metamielocite. In 21:; din caz ri n s)n!ele periferic se depisteaz" cel le mielomice5 ce se interpreteaz" ca le cen??iarea mielom l i m ltipl . Apari*ia acestor cel le n s)n!ele periferic se consider" ca semn de accelerare a proces l i sa faza a!resi(" a mielom l i m ltipl . In p nctat l sternal apro0imati( n =:; din caz ri la prima in(esti!a*ie se constat" infiltra*ia m"d (ei oaselor c cel le mielomice care dep".esc 3:-4:;. Bareori5 de obicei n formele c afectare n focar5 apare necesitatea de a repeta p nc*ia m"d (ei oaselor5 deoarece ltima (a fi normal" n caz de ob*inerea material l i citolo!ic dintr- n loc neafectat. 'ac" n se re .e.te de a primi informa*ie calitati(" de la p nc*ii med lare repetate5 iar datele clinice s nt s specte la mie-lom m ltipl 5 se efect eaz" trepanobiopsia m"d (ei oaselor. 'eseori n aceste caz ri n preparat l histolo!ic al m"d (ei oaselor se obser(" proliferare dif z" a cel lelor mielomice de r)nd c focare de cel le mielomice. In nele caz ri se depisteaz" focare de cel le mielomice bine delimitate de *es t l hematopoietic normal. Aariantele imunochimice ale mielomului multiplu 7arianta im nolo!ic"
%ielom %ielom %ielom %ielom %ielom %ielom %ielom %ielom l> lA l' ll Bence-+ones l f"r" secre*ie l biclonal l%

Arec(en*a5 ;
55-65 2:-25 2-5

B
12-2: 1-4 1-2 :55

6ea mai fa(orabil" (ariant" im nolo!ic" este (arianta c I!>. Importante s nt in(esti!a*iile concentra*iei calci l i n ser5 a reei .i crea-tininei. In analiza rinei se atra!e aten*ia as pra protein riei Bence-+ones. In toate caz rile obli!atori este e0amen l radiolo!ie al oaselor5 care depisteaz" osteoporoz" .i focare de distr c*ie a oaselor. %odific"rile radiolo!ice ale oaselor n s nt pato!nomonice. Bez ltatele radiolo!ice permit de a determina formele
clinico-anatomice ale mielom l i m ltipl # dif z" $24;&5 focare m ltiple $15;&5 dif z" c focare $6:;&5 forme rar nt)lnite $sclerozant"5 c afec*i ni (iscerale&

1rezint" interes in(esti!a*iile im nolo!ice n scop l determin"rii pe s prafa*a cel lelor mielomice a anti!enilor caracteristici care contrib ie la identificarea acestor cel le .i coreleaz" c e(ol *ia bolii. 6el lele mielomice se deosebesc de cel lele plasmocitare normale din m"d (a oaselor prin e0primarea 6'139 n asociere c e0primarea nalt" a 6'39 .i absen*a e0prim"rii 6'1=. In ma?oritatea caz rilor cel lele mielomice a o e0primare nalt" a 6'56 care lipse.te pe membrana cel lelor plasmocitare normale. 1ierderea 6'56 se asociaz" c o e(ol *ie mai a!resi(" a mielom l i m ltipl .i o tendin*" de diseminare a cel lelor mielomice n s)n!ele periferic. 6'56 lipse.te pe membrana cel lelor mielomice ale m"d (ei oaselor .i din s)n!ele periferic n caz de le cemie plasmocftar". 6'29 este n mar/er de pro!resare a bolii. -0primarea l i cre.te fttimp l pro!res"rii maladiei .i recidi(elor. 6el mai nalt ni(el al 6'29 se obser(" n recidi(ele e0tramed lare. A.adar5 la bolna(ii de mielom m ltipl n m"d (a oaselor pot fi e(iden*iate do " (ariante de cel lele mielomice care difer" conform ni(el l i de e0primare 6' 56# prim l - c im nofenotip l 6'139WWW5 6'39WWW5 6'1=-5 e0primare slab" 6'4: .i e0primare nalt" 6'56WWWI al doilea - c acela.i fenotip 6' 1395 6'395 6'1=5 6'4:5 dar c e0primare slab" 6'56W. n proces l de pro!resare a bolii cre.te e0primarea 6'29. 6el lele mielomice e0tramed lare a n fenotip care p *in difer"# 6'139WWW5 6'39WWW5 6'1=-5 6'29W .i e0primare slab" 6'56. Aenotip l le cemiei plasmocitare# 6'2:$W-3-&5 6'56$-&5 6'29$WW&. 3..Stadiile clinice ale mielomului multiplu. ' p" confirmarea dia!nostic l i se determin" stadi l clinic al mielom -l i m ltipl n conformitate c clasificarea prop s" de ' rie .i 4almon n an l 1=755 bazat" pe !rad l de a(ansare a maladiei .i starea f nc*ional" a sistem l i renal
%tabelul &'!.

4tadi l
I.

4tadiile mielom l i m ltipl $' rie5 4almon5 1=75& 6riteriile

,oate semnele en merate# - 3b[ 1:: !Cl - concentra*ia normal" a calci l i n ser - radiolo!ie - str ct ra normal" a oaselor sa n focar solitar de afectare - ni(el l ?os al component l i %# I!> - S 5: !Cl I!A-S3:!C1 B+ - n rin" mai p *in de 4 !Czi Indicii n coresp nd stadi l i I .i III @n l sa c)te(a semne din cele en merate# - 3bS95!C1

II. III.

5:

- concentra*ia calci l i n ser [ 12 m!C1:: ml - proces osteodistr cti( pron n*at - ni(el l nalt al component l i %# I!> - [ 7: !Cl I!A-[5: !Cl B+ - n rin" mai m lt de 12 !Czi

Aiecare stadi se mparte n A .i B n f nc*ie de prezen*a $B& sa lipsa $A& ins ficien*ei renale. 31.2ielom solitar. $a!loul clinic* dia noticul si tratamentul. Aormele localizate ale acestei maladii c focar l t moral primar sit at e0tramed lar se n mesc Dmielom solitarD sa Dplasmocitom solitarD. In mielom se poate mali!niza primar o cel l" B-predecesoare n m"d (a oaselor sa e0tramed lar $foarte rar&. 4 nt c nosc te focare primare e0tramed lare n !an!lionii limfatici5 trahee5 stomac5 ami!dala lin!(al" etc. ]n aceste caz ri se dez(olt" mielom l $plasmocitom& solitar5 ale c"r i semne clinice s nt determinate de dimensi nile .i localizarea focar l i t moral. @lterior maladia5 nefiind tratat"5 se poate !eneraliza. $a!loul clinic al mielom l i solitar se red ce la apari*ia forma*i nii t morale e0tramed lare. -0amen l citolo!ic ori histolo!ic al
acestei forma*i ni confirm" dia!nostic l de mielom prin depistarea cel lelor mielomice. $ratamentul de baz" al plasmocitom l i $mielom solitar& este radioterapia local" n doza 45-5: >L. Bol l chimioterapiei s plimentare n aceste caz ri n este st diat.

3".$ratamentul mielomului multiplu. :I$/ IN AN/CA $A0/; 4p."3"5 %ielom l m ltipl la moment l stabilirii dia!nostic l i este de obicei o t moare diseminat". 'in acest p nct de (edere .i tratament l treb ie s" fie sistemic5 dar n de caracter local. Ea determinarea tacticii de tratament treb ie s" fie l ate n considerare sindrom l al!ic5 !rad l de hiper(iscozitate5 ins ficien*a renal"5 hipercalcemia5 compresia m"d (ei spin"rii5 prezen*a fract rilor patolo!ice .i focarelor de osteodistr c*ie. 1entr ac*i nea as pra clonei de cel le mali!ne se folose.te chimioterapia - n l din componen*ii principali n tratament l comple0 al mielom l i m ltipl . %ai frec(ent se aplic" monocliimioterapia c 6iclofosfarnid" sa %elphalan5 care d p" eficacitate p *in difer". -le se administreaz" d p" do " metode# 1& tratament pro-lon!at .i 2& tratament intensi( n doze mai mari. 1rin criterii obiecti(e de apreciere a eficacit"*ii acestor do " metode5 a fost do(edit5 c" n e0ist" o diferen*" esen*ial" n rez ltatele ob*in te. %etoda n doze mai mari n timp sc rt este con(enabil" pentr tratament l n condi*ii de amb latori . In afar" de aceasta a do a metod" mai rar este nso*it" de mielos presie. @na din cele mai re .ite scheme de tratament incl de %elphalan l c 1redni-solon $%1&5 fiind considerat" terapie de standard de prima linie. %ai frec(ent ea se realizeaz" n rm"tor l re!im# %elphalan c)te :525 m!C/! $= m!Cm 2& per os p)n" la mas" zilnic
timp de 4 zile5 1rednisolon - 1-2 m!C/! per os d p" mas" zilnic timp de 4 zile c mic.orarea dozei din zi a a 5-a .i s spendarea la zi a a =-a. Inter(al l dintre aceste cicl ri de tratament este de 4-6 s"pt"m)ni. %elphalan l poate fi tilizat .i n re!im prolon!at c)te 1: m! per os zilnic sa c)te 1: m! peste o zi p)n" la dez(oltarea le copeniei .i trombocitopeniei. 'oza s mar" constit ie 2::-25: m!. 1rednisolon l n acest re!im se tilizeaz" n primele 7-1: zile c)te 6: m!Czi per os c mic.orarea lterioar" a dozei c)te 5 m!Czi p)n" Ia doza de 15 m!Czi care se p"streaz" p)n" la finisarea c rei de tratament. -ficacitatea !lobal" a acest i tratament constit ie 5:-6:; c mediana de s pra(ie* ire de 2-3 ani. 6iclofosfarnid"5 de asemenea5 se tilizeaz" n conformitate c cele do " metode. In re!im l intensi( el se adm in i streaz" c)te 4:: m!CziCi. (. timp de 4 zile c ntrer pere de 3-4 s"pt"m)ni. In re!im prolon!at 6iclofosfarnid" se administreaz" c)te 4:: m! i.(. peste o zi n doza s mar" de 9-1: !. In ambele metode 6iclofosfarnid" se asociaz" c 1rednisolon $61&5 ale c"r i doze coresp nd celor din schema %1. 6iclofosfamida are prioritate n caz rile c tendin*" spre le copenie .i trom-bocitopenie5 deoarece are o ac*i ne de hemodepresie mai p *in pron n*at" .i mai p *in stabil" n compara*ie c %elphalan l. 6iclofosfamida este mai preferat" n caz rile de ins ficien*" renal". %elphalan l este eliminat preponderent prin rinichi .i la pacien*ii c ins ficien*" renal" se poate ac m la n or!anism .i pro(oca hemodepresie $efect mieloto0ic&.

Ins" cardioto0icitatea .i hepatoto0icitatea 6iclofosfamidei este mai nalt" comparati( c %elphalan l. A fost prop se .i diferite scheme de polichimioterapie n scop l ma?or"rii eficacit"*ii tratament l i mielom l i m ltipl
%tabelul &(!.

33.0oala Daldenstrom. 2anifestarile clinico1hematolo ice. &ia nostic de la!orator.$ratamentul.

%acro!tob linemia Zaldenstrom - patolo!ie mali!n" limfoplasmocitar"5 caracterizat" prin limfadenopatie5 hepatosplenome!alie5 infiltra*ia m"d (ei oaselor c cel le limfoplasmocitare .i c ma?orarea semnificati(" n ser a con*in t l i macro!lob linei monoclonale I!%. 6onstit ie apro0imati( 12; din !amapa-tiile monoclonale primare mali!ne. Inciden*a acestei boli este de 7-1: ori mai ?oas" dec)t inciden*a mielom l i m ltipl . 4e nt)lne.te mai frec(ent la persoanele n ()rst" de peste 5: de ani5 c predominare la b"rba*i. )anifestarile clinico*hematologice. Ea n an mit !rad de a(ansare se dez(olt" sindrom l anemic de caracter metaplastic c toate simptomele clinice H sl"bici ne !eneral"5 palpita*ii5 dispnee5 paliditatea te! mentelor. -0amen l fizic al bolna(ilor p ne n e(iden*" echimoze5 !in!i(ora!ii5 hemora!ii nazale5 !astrointestinale. 4indrom l hemora!ie este ca zat de ni(el l nalt al I!%5 care fiind absorbit pe membrana trombocitelor5 dimin eaz" f nc*ia lor. I!%5 de asemenea5 poate forma comple0e c nii factori de coa! lare a s)n!el i $7III5 II5 75 7II5 XI& c mic.orarea acti(it"*ii lor .i dere!larea hemostazei sec ndare. >an!lionii limfatici se m"resc moderat <asele5 spre deosebire de mielom l m ltipl 5 se afecteaz" foarte rar. Infiltra*ia specific" a pl"m)nilor n este frec(ent". 4e palpeaz" ficat l .i splina. 3iper(iscozitatea dere!leaz" circ la*ia n capilarele

51

retinei. 6erebropatia e(ol eaz" clinic asem"n"tor ins ficien*ei (asc lare cerebrale5 ce se e0plic" prin dere!larea circ la*iei san!(ine ca zat" de hiper(iscozitate. Bolna(ii ac z" cefalee5 ame*eli5 somnolen*". 4e poate dez(olta com" paraproteinemic". In nele caz ri se constat" accese de con( lsii epileptiforme. 4 nt nre!istrate caz ri de dimin are a a z l i5 chiar .i s rzenie5 deoarece hiper(iscozitatea neori cond ce la tromboz" n sistem l ner(os al rechii interne. 6a rez ltat al demieliniz"rii fibrelor ner(oase s b infl en*a I!% apar semne de poline ropatie periferic" Investigaii de laborator. In stadiile a(ansate ale maladiei la 7:; din pacien*i se depisteaz" anemie5 ca zat" de infiltra*ia m"d (ei oaselor de cel lele limfoplasmocitare. F m"r l de le cocite este normal sa ma?orat. In nele caz ri se nre!istreaz" le copenie. Ea o parte din pacien*i este sc"z t n m"r l de trombocite. In hemo!ram" se obser(" o tendin*" spre limfocitoz". Eimfocitele s nt mat re c semne de plasmatizare a citoplasmei5 743 este accelerat". Eimfocitoz" mai frec(ent se depisteaz" n p nctat l m"d (ei oaselor .i se obser(" la =:; din bolna(i. %a?oritatea din cel lele limfoide s nt de caracter lirnfoplasmocitoid. 4e nt)lnesc .i cel le plasmatice. In ser este hiperproteinemie din cont l im no!lob linei %5 al c"rei ni(el constit ie 2:-7:; din cantitatea total" a proteinei din plasm". Ea ltracentrif !are se depisteaz" I!% c constanta de sedimentare 1=4. Tratament. In perioada incipient" a maladiei f"r" semne de pro!resare n se administreaz" tratament specific. Ea dez(oltarea sindrom l i proliferati( .i de hiper(iscozitate este indicat tratament l citostatic. %ai frec(ent s nt folosite 6iclofosfamida sa Ee /eran l. @ltim l se recomand" c)te 4H12 m!Czi s b control l analizei s)n!el i periferic. 'oza s mar" a Ee /eran l i constit ie apro0imati( 3:: m!. @lterior acest preparat este tilizat n calitate de tratament de men*inere c)te 2-6 m! peste o zi. In caz rile de hepatosplenome!alie .i limfadenopatie pron n*at" c s cces tratament l se efect eaz" c 6iclofosfamida n doza de 2:: m!Czi. 3%.;imfoamele mali ne. Conceptia moderna de pato enie si importanta ei clinica. F mim limfoame mali!ne t morile5 care se dez(olt" din cel lele limfoide sit ate e0tramed lar. ,ermen l de Iimfom mali!n a fost prop s de Billroth n an l 1971. Eimfoamele mali!ne oc p" n loc semnificati( n cadr l hemoblastozelor5 constit ind n ma?oritatea *arilor 4:; din toat" !r pa de hemoblastoze. n Bep blica %oldo(a limfoamelor mali!ne le re(ine 5:; din toate formele de hemoblastoze. In ltimii 25-3: de ani a fost ob*in te s ccese considerabile n tratament l limfoamelor mali!ne. %are importan*" n acest aspect a a( t teoria no " de pato!enie a limfoamelor mali!ne5 conform c"reia ele se dez(olt" nifocal. Aocar l primar t moral apare n !an!lionii limfatici sa e0tranodal $inel l limfatic ZaldeLer5 tract l !astrointestinal5 oasele5 splina etc&5 din care proces l patolo!ic se r"sp)nde.te n or!anism n an mit" consec ti(itate. Aceste date a fost folosite n elaborarea nor principii.noi de tratament5 care n stadiile incipiente asi! r" (indecarea pacien*ilor. Eimfoamele mali!ne incl d limfom l 3od!/in .i limfoamele non-3od!/in

3'.0oala 8od @in. Clasificarea clinica internationala %aladia 3od!/in sa limfo!ran lomatoza este o t moare mali!n" a *es t l i limfatic. 6a nitate nosolo!ic" lirnfo!ran lomatoza pentr prima dat" a fost descris" de medic l en!lez ,homas 3od!/in in an l 1932. 1e baza r"sp)ndirii consec ti(e .i a !rad l i de e0tindere a proces l i patolo!ic n or!anism a fost elaborat" 6lasificarea clinic" interna*ional" a maladiei 3od!/in5 acceptat" n an l 1=65 la 6onferin*a BLe5 care lterior a fost modificat" .i definiti(at" n an l 1=71 la simpozion l din Ann Arbor 4.@.A. In conformitate c aceast" clasificare deosebim 4 stadii clinice ale limfom l i 3od!/in. Stadiul I. Afectarea nei sin! re re!i ni !an!lionare $I& sa a n i sin! r or!an e0tralimfatic $I -&. Stadiul II. Afectarea a do " sa mai m ltor re!i ni !an!lionare de aceea.i parte a diafra!m l i $II& sa afectarea localizat" a n i or!an e0tralimfatic .i a n i sa a mai m ltor re!i ni !an!lionare de aceea.i parte a diafra!m l i $II -&. F m"r l de zone !an!lionare afectate treb ie de indicat c cifre arabe# 1125113. Stadiul III* Afectarea re!i nilor !an!lionare pe ambele p"r*i ale diafra!m l i $III&5 care poate fi nso*it" de afectarea localizat" a n i or!an e0tralimfatic $III -& sa de afectarea splinei $%4& ori a ambelor $III 4-&. Stadiul IA. Afectarea dif z" sa diseminat" a n i ori a mai m ltor or!ane e0tralimfatice sa *es t ri c ori f"r" afectarea !an!lionilor limfatici. %etastazele n ficat .i n m"d (a oaselor ntotdea na prezint" stadi l I7. Aiecare stadi clinic este s bmp"r*it5 n f nc*ie de prezen*a sa absen*a simptomelor de into0icare !eneral"5 n A $f"r" simptome de into0icare !eneral"& .i B $c simptome de into0icare !eneral"5 febr" mai nalt" de 39P65 transpira*ie noct rn" pron n*at"5 pierdere ponderal" de 1:; .i mai m lt n ltimele 6 l ni&. 3(.2anifestarile clinice ale !olii 8od @in ,ablo l clinic al limfom l i 3od!/in depinde de localizarea ini*ial" a focar l i t moral .i de !rad l de e0tindere a proces l i patolo!ic n or!anism la moment l stabilirii dia!nostic l i. 4-a do(edit c" apro0imati( n =5-=9; din caz ri focar l primar al maladiei 3od!/in se dez(olt" n !an!lionii limfatici. %"rirea dimensi nilor !an!lionilor limfatici este cel mai precoce .i timp ndel n!at nic l simptom al limfom l i 3od!/in. 6el mai frec(ent prim l focar t moral apare n !an!lionii limfatici cer(icali $5:;& .i s pracla(ic lari $25;&. >an!lionii limfatici cer(icali din st)n!a se afecteaz" mai frec(ent dec)t cei din dreapta. >an!lionii limfatici afecta*i s nt indolori .i neaderen*i la *es t rile adiacente. Ea o parte din bolna(i $5-25;& apar d reri n !an!lionii limfatici afecta*i d p" folosirea b" t rilor alcoolice. n stadiile IHIIHIII la e0amen l obiecti( se depisteaz" n mai limfadenopatie. F m"r l de zone anatomice de !an!lioni

52

limfatici afectate este diferit .i coresp nde stadi l i clinic $(ezi +lasificarea clinic internaional a maladiei ,odg-iri!. <r!anele interne s nt f"r" modific"ri patolo!ice ca zate de aceast" maladie. 'e r)nd c limfadenopatia n aceste stadii pot fi prezente simptome de into0icare !eneral" .i simptome pro(ocate de compresia *es t rilor .i or!anelor adiacente c dez(oltarea sindrom l i al!ic sa c dere!larea f nc*iilor acestor or!ane. %"rirea !an!lionilor limfatici mediastinali poate pro(oca t se5 de obicei scat"5 .i poate cond ce la sindrom l de compresie a (enei ca(a s perioar". Aceste simptome ser(esc ca moti( pentr e0aminarea radiolo!ic"5 care depisteaz" afectarea !an!lionilor limfatici mediastinali. >an!lionii limfatici retrope-ritoneali pot concre.te r"d"cinile ner(ilor spinali .i m"d (a spinal" c d reri n re!i nea respecti("5 parez" sa paraple!ie. Afectarea primar" a pl"m)nilor5 ple rei5 oaselor5 tract l i !astrointestinal5 ficat l i5 sistem l i ner(os central are loc foarte rar. ,ablo l clinic al limfom l i 3od!/in c dez(oltarea primar" n or!anele en merate n se deosebe.te de manifest"rile clinice ale t morii mali!ne a acestor or!ane. <r!anele men*ionate n ma?oritatea caz rilor s nt incl se n proces ca rez ltat al !eneraliz"rii limfom l i 3od!/in $stadi l I7&. Arec(ent la disemina-rea maladiei se afecteaz" ficat l $3:-9:;&5 splina $65-9:;&5 *es t l p lmonar $2:-4459;&. 1le rezia e0s dati(" se caracterizeaz" prin tendin*a de dez(oltare .i ac m lare accelerat" a lichid l i d p" e(ac are. 1oate fi concre.tere n pericard c pericardit" e0s dati(". <asele se afecteaz" n 2:-25; din caz ri5 iar m"d (a oaselor n 1:;. ,ract l !astrointestinal este incl s n proces foarte rar. 1e m"s ra !eneraliz"rii maladiei 3od!/in apar .i simptomele de into0icare !eneral" - febr"5 pierdere ponderal"5 transpira*ie ab ndent"5 pr rit c tanat. Aebra are n caracter (ariat $septic5 remitent5 ond lant&5 dar nici n l n este tipic pentr limfom l 3od!/in. 1r rit l c tanat $re!ional sa !eneralizat& de obicei apare n stadiile a(ansate ale maladiei .i se obser(" circa Ia 3:; din bolna(i5 iar la copii practic lipse.te. Ea pacien*ii c limfom i 3od!/in se depisteaz" schimb"ri din partea sistem l i im n. 4-a constatat dere!larea f nc*iilor ,-limfocitelor. Ace.ti bolna(i s nt predisp .i la dez(oltarea diferitor infec*ii bacteriene. 3).2etodele de stadializare ale !olii 8od @in. Stadiul I. Afectarea nei sin! re re!i ni !an!lionare $I& sa a n i sin! r or!an e0tralimfatic $I-&. Stadiul II. Afectarea a do " sa mai m ltor re!i ni !an!lionare de aceea.i parte a diafra!m l i $II& sa afectarea localizat" a n i or!an e0tralimfatic .i a n i sa a mai m ltor re!i ni !an!lionare de aceea.i parte a diafra!m l i $II-&. F m"r l de zone !an!lionare afectate treb ie de indicat c cifre arabe# 1125113. Stadiul III* Afectarea re!i nilor !an!lionare pe ambele p"r*i ale diafra!m l i $III&5 care poate fi nso*it" de afectarea localizat" a n i or!an e0tralimfatic $III-& sa de afectarea splinei $%4& ori a ambelor $III4-&. Stadiul IA. Afectarea dif z" sa diseminat" a n i ori a mai m ltor or!ane e0tralimfatice sa *es t ri c ori f"r" afectarea !an!lionilor limfatici. %etastazele n ficat .i n m"d (a oaselor ntotdea na prezint" stadi l I7. Aiecare stadi clinic este s bmp"r*it5 n f nc*ie de prezen*a sa absen*a simptomelor de into0icare !eneral"5 n A $f"r" simptome de into0icare !eneral"& .i B $c simptome de into0icare !eneral"5 febr" mai nalt" de 39P65 transpira*ie noct rn" pron n*at"5 pierdere ponderal" de 1:; .i mai m lt n ltimele 6 l ni&. 1rezen*a simptomelor de into0icare !eneral" pres p ne n pro!nostic nefa(orabil .i o e(ol *ie mai a!resi(" a bolii. Arec(en*a acestor simptome coreleaz" c !rad l de r"sp)ndire a proces l i patolo!ic n or!anism. -le a fost obser(ate la 1154; din bolna(i n stadi l I5 la 3253; - n stadi l II5 la 4751; - n stadi l III .i la 7456; - n stadi l I7. Ea simpozion l din Ann Arbor $1=71& s-a prop s ca s" fie l ate n considerare n n mai simptomele de into0icare !eneral" a maladiei5 dar .i semnele biolo!ice de acti(itate a proces l i patolo!ic - accelerarea (itezei de sedimentare a hematiilor $[ 3: mmCor"&5 hiperfibrino!enemia $[ 55: !Cl&5 a2 - hiper!lob linemia $[ 1: !C1&5 m"rirea concentra*iei hapto!lobinei $[ 155 m!;& .i a cer loplasminei $[ :54 @n&. 1entr constatarea acti(it"*ii maladiei 3od!/in e s ficient ca cel p *in doi din ace.ti indici s" dep".easc" cifrele indicate. Absen*a acestor semne - DaD sa prezen*a lor - DbD se folose.te at)t pentr pro!nosticarea e(ol *iei limfom l i 3od!/in5 c)t .i n scop l depist"rii precoce a recidi(elor5 deoarece semnele biolo!ice apar mai de(reme dec)t manifest"rile clinice. 4emnele biolo!ice de asemenea denot" c" !rad l de e0tindere a proces l i t moral este mai mare dec)t cel determinat $s nt focare care n pot fi depistate&. 3,.Clasificarea morfolo ica internationala a !olii 8od @in In an l 1=66 E /es5 B tler .i 3ic/s a prop s 6lasificarea morfolo!ic" a maladiei 3od!/in5 care p)n" la etapa act al" n a fost s p s" nor schimb"ri esen*iale ce se obser(" din sistematizarea comparati(" cronolo!ic" a (ariantelor morfolo!ice p blicat" in $2::1& Clasificrile morfolo$ice ale maladiei ,od$-in Clasificarea Lu-es-Butler,ic-s'1.##) Modificarea /0e '1.##) 1oppema-Lennert-2aiserlint '1.%.) /"3L '1.. ) Aariantele morfolo ice Eimfoid" .i $sa & histioci- 4cleroz" tar" $nod lar"5 dif z"& nod lar" 1redominare limfoid" Aceea.i 1ara!ran lom nod lar. E 1ara!ran lom dif z. 1redominare limfoid" 1redominare limfoid" $pa-

6el laritate mi0t" 6el laritate mi0t" Aceea.i n

Aibroz" dif z"5 de tip retic lar 'eple*ie limfoid" Aceea.i 'eple*ie limfoid"

53

ra!ran lom& 7arianta condi*ional"# boala 3od!/in clasic" bo!at" n limfocite Ea ncep t ea con*inea 6 (ariante - limfohistiocitar" c predominarea lim-focitelor5 limfohistiocitar" c predominarea histiocitelor5 scleroz" nod lar"5 cel laritate mi0t"5 fibroz" .i retic lar". Aceast" 6lasificare a fost modificat" la 6onferin*a Interna*ional" de la BLe $1=66& .i pre(ede 4 (ariante histolo!ice ale limfom l i 3od!/in# predominare limfoid"5 scleroz" nod lar"5 cel laritate mi0t" .i deple*ie limfoid". Identificarea (ariantelor morfolo!ice se bazeaz" n n mai d p" componen*a !eneral" cel lar"5 dar n mare m"s r" .i d p" partic larit"*ile citolo!ice ale cel lelor 4ternber!-Beed. 3-.&ia nosticul !olii 8od @in Diagnostic po#itiv. 1e baza depist"rii limfadenopatiei c incl derea consec ti(" n proces a !an!lionilor limfatici n na din zonele anatomice se poate pres p ne dia!nostic l de limfom 3od!/in. Ins" dia!nostic l acestei maladii se consider" confirmat n mai d p" in(esti!area morfolo!ic" a !an!lionilor limfatici afecta*i. 'ia!nostic l este (eridic n mai dac" n preparat se depisteaz" cel lele specifice c m l*i n clei5 cel le 4ternber!-Beed. ,reb ie de men*ionat5 c" de.i dia!nostic l de limfom i 3od!/in n m lte caz ri poate fi confirmat citolo!ic5 este strict necesar" .i in(esti!area histolo!ic" pentr identificarea corect" a (ariantei morfolo!ice5 care de r)nd c al*i factori permite de a determina pro!nostic l e(ol *iei clinice a proces l i t moral. 1entr biopsie treb ie de nl"t rat !an!lion l limfatic de d rata cea mai mare5 deoarece n !an!lionii limfatici c termen mic de afectare poate s" n fie format" str ct ra morfolo!ic" tipic" a maladiei. In caz rile de m"rire a !an!li onilor limfatici periferici din c)te(a re!i ni e mai bine de p nctat sa de l at la biopsie !an!lionii limfatici cer(icali5 s pracla(ic lari .i a0ilari5 fiindc" n !an!lionii limfatici s bmandib lari .i in!hinali deseori se dez(olt" .i schimb"ri nespecifice determinate de ac*i nea infec*iei sec ndare. Ace.ti !an!lionii limfatici pot fi s p .i e0amin"rii morfolo!ice at nci5 c)nd are loc afectarea lor izolat". -ste foarte important ca !an!lionii limfatici s" fie nl"t ra*i mpre n" c caps la .i c *es t l adipos perinodal. 1entr . rarea dia!nostic"rii .i determin"rii mai precise a (ariantei morfolo!ice este ra*ional de a nl"t ra5 dac" e posibil5 c)*i(a !an!lioni limfatici adiacen*i din aceea.i zon". In caz rile de afectare izolat" a !an!lionilor limfatici mediastinali ori abdominali se recomand" inter(en*ie chir r!ical" $toracotomia5 laparotomia e0plora*i("& pentr a ob*ine materia necesar" pentr e0aminare histolo!ic". 5 e(ol *ia clinic" .i pro!nostic l maladiei 3od!/in n mare m"s r" depinde de (arianta morfolo!ic". ' p" confirmarea histolo!ic" a dia!nostic l i s nt necesare in(esti!a*ii paraclinice pentr determinarea stadi l i clinic. 'intre in(esti!a*iile de laborator obli!atorii fac parte# analiza s)n!el i periferic5 probele biochimice $fosfataza alcalin"5 bilir bina5 acti(itatea transamina-zelor5 con*in t l fibrino!en l i5 !lob linei a25 hapto!lobinei5 cer loplasminei&5 trepanobiopsia m"d (ei oaselor. In toate caz rile este indicat" radio!rafia c tiei toracice n do " proiec*ii c tomo!rafia la ni(el l bif rca*iei traheii pentr a aprecia afectarea !an!lionilor limfatici mediastinali5 a *es t l i p lmonar .i a ple rei. 'ac" la aceast" e0aminare modific"ri n se depisteaz"5 se rec r!e la tomo!rafia comp terizat"5 care permite de a depista !an!lionii limfatici afecta*i5 microfocare n *es t l p lmonar care Ia radio!rafia standard n se depisteaz". @ltrasono!rafia ficat l i5 splinei5 !an!lionilor limfatici intraabdominali .i retroperitoneali confirm" sa e0cl de proces specific n aceste or!ane. n sit a*iile s specte se efect eaz" tomo!rafia comp terizat" a or!anelor ca(it"*ii abdominale. -ste ra*ional" ltrasono!rafia .i a nor !r pe de !an!lioni limfatici la care n prim l r)nd se refer" !an!lionii limfatici5 s bcla(ic lari dificili la palpare. 4emnificati(" este .i scanarea c izotopi a oaselor care depisteaz" focare de afectare s bclinic" a schelet l i. 8onele de ac m lare a radiofarmpreparat l i treb ie in(esti!ate radiolo!ic. ' p" indica*ii se efect eaz" !astroscopia5 fibrofarin!oscopia5 bronhosco-pia5 laparoscopia. <dat" c implementarea n practic" a metodelor de dia!nostic nein(azi(e5 laparotomia de dia!nostic c splenectomie5 limfo!rafia n ltimii ani practic n se tilizeaz" pentr determinarea !rad l i de r"sp)ndire a proces l i n or!anism. %..#rincipiile de tratament a !olii 8od @in 6oncep*ia modern" de dez(oltare nifocal" a limfom l i 3od!/in a determinat elaborarea nor noi metode de tratament. 4cop l tratament l i pre(ede (indecarea complet" a bolna(ilor de aceast" maladie5 ndeosebi n stadiile locale. %etodele principale de tratament incl d radioterapia .i chimioterapia. Aceste metode n conc reaz" ntre ele5 pentr fiecare fiind elaborate indica*ii de tilizare. In ma?oritatea caz rilor se efect eaz" tratament combinat5 care incl de polichimioterapia .i radioterapia. 'intre chimiopreparate n tratament l limfom l i 3od!/in mai frec(ent se aplic" 7inblastin l5 7incristin l5 6lorb tina5 % star!en l5 6iclofosfamida5 Fat lan l5 Adriablastina5 Bleomicina .i altele. 'ar treb ie de men*ionat5 c" folosirea n i sin! r preparat $monochimioterapia& este p *in eficace. Bemisi nile complete se nre!istreaz" n mai n 12-35; din caz ri c o d rat" medie de 2-3 l ni. 7indecarea complet" are loc n caz ri nicale. 'e aceea monochimioterapia se aplic" n mai la persoanele n ()rst" a(ansat"5 c patolo!ii concomitente !ra(e5 c hemodepresie d p" tratament l precedent. ' p" schema %<11 remisi nile complete la bolna(ii c stadii !eneralizate a constit it 91;. @lterior a fost prop se c)te(a modific"ri ale schemei %<11 c nloc irea % star!en l i c 6iclofosfamida sa 6hloramb cil $Ee /eran& .i a 7incristin l i c 7inblastin l -ficacitatea acestor scheme n difer" esen*ial5 ns" to0icitatea hematolo!ic" se red ce n schemele tar" % star!en. Bez ltatele la distan*" de la tilizarea pro!ramei AB7' s nt analo!ice celor ob*in te d p" schema %<11. 4chemele incl se n tabel p)n" n prezent se consider" scheme de prima linie .i se folosesc pe lar!. %etoda de tratament n prim l r)nd depinde de stadi l bolii. In stadiile locale $I-II& se efect eaz" tratament combinat chimioradio-terape tic5 care incl de 6 cicl ri de polichimioterapie .i radioterapie d p" pro!ram l radical.

54

Badioterapia n pro!ram l radical pre(ede iradierea n n mai a zonelor de afectare5 dar .i iradierea t t ror re!i nilor sistem l i limfatic din (ecin"tatea focarelor t morii5 adic" iradierea profilactic" a zonelor nde se poate e0tinde proces l t moral. Iradierea se efect eaz" pe etape n re!im frac*ionat c)te 2 >L pe zi de 5 ori pe s"pt"m)n". 'oza s mar" n focar este de 4:-45 >L5 iar n zonele iradiate c scop de profila0ie este de 3:-35 >L. 'o " sa trei cicl ri de polichimioterapie se aplic" p)n" la radioterapie5 rest l d p" radioterapie. Acest tratament asi! r" s pra(ie* irea de 5 ani la =556; din bolna(i .i e(ol *ia bolii f"r" recidi(" timp de 5 ani n 9=59; din caz ri n timp ce n mai d p" radioterapie conform pro!ram l i radical recidi(e n primii 5 ani ap"rea la 23-5:; din bolna(i. n stadi l III de asemenea este indicat tratament l combinat chimio-radi-oterape tic5 care const" n aplicarea ini*ial" a 6 c re de polichimioterapie5 apoi radioterapia d p" pro!ram l desf". rat $iradierea zonelor afectate .i a celor adiacente&. In acela.i timp n stadiile I-II-IIIA f"r" semne de pro!nostic nefa(orabil apare tendin*a de a mic.ora doza de radioterapie .i de a limita radioterapia n mai a zonelor foste ini*ial afectate. Aceste pro!rame se afl" la etapa de ac m lare a material l i. In stadi l I7 se aplic" preponderent polichimioterapia $6-12 cicl ri& c iradierea focarelor rezid ale. Badioterapia se folose.te n toate caz rile de afectare a oaselor5 mai ales a coloanei (ertebrale5 la bolna(ii c afectarea n focar a *es t l i p lmonar5 a !an!lionilor limfatici mediastinali. 1entr stadiile IIB5 I3A5 IIIB .i I75 considerate nefa(orabile5 se elaboreaz" pro!rame intensi(e de polichimioterapie c radioterapie la focarele t morale masi(e .i zonele rezid ale de afectare. Bealizarea acestor pro!rame intensi(e de polichimioterapie a de(enit reale odat" c implementarea factorilor de cre.tere $>-64A5 >%-64A& n stim larea !ran lopoiezei. @na din aceste pro!rame este pro!rama B-A6<11 amplificat"# 6iclofosfan - 65: m!Cm2 i.(. n prima zi 'o0or bicin" - 25 m!Cm2 i.(. n prima zi -topozid - 1:: m!Cm2 i.(. n zilele 1-3 1rocarbazin" - 1:: m!Cm2 p.o. n zilele 1-7 1rednisolon - 4: m!Cm2 p.o. n zilele 1-14 7incristin - 154 m!Cm2 i.(. n zi a a 9-a Bleomicin" - 1: m!Cm2 i.(. n zi a a 9-a
6icl rile B-A6<11 se repet" peste 21 de zile de la ncep t l\4icl l i precedent. ' p" 9 cicl ri de polichimioterapie se efect eaz" radioterapie n doza s mar" la focar de 36-4: >L la zonele rezid ale de afectare .i la fostele ini*ial forma*i ni t morale masi(e5 ns" acest tratament n poate fi s portat de to*i pacien*ii5 ndeosebi de cei n etate5 c patolo!ii concomitente. In toate stadiile d p" ob*inerea remisi nii complete timp de 2 ani5 odat" n fiecare 3 l ni5 se efect eaz" c)te n cicl de polichimioterapie n scop de men*inere a remisi nii. ,ratament l recidi(elor tardi(e se bazeaz" pe principiile tratament l i bolna(ilor primari depista*i n conformitate c stadi l recidi(ei. 'e obicei5 se folosesc schemele de polichimioterapie de prima linie. 1entr bolna(ii primari rezisten*i la tratament .i c recidi(e repetate se folose.te chimioterapia n doze mari c a totransplant med lar sa cel le stern hematopoi etice. ,ratament l chir r!ical se efect eaz" n caz rile de afectare a tract l i !as-trointestinal5 de afectare a splinei c semne de hipersplenism. 4e practic" .i nl"t rarea !an!lionilor limfatici5 care n reac*ioneaz" la chimio- .i radioterapie5 ceea ce se nt)mpl" foarte rar.

%1.;imfoamele non18od @in. #ato enie. Eimfoamele nehod!/iniene $EF3& s nt t mori mali!ne5 care se dez(olt" din cel lele hematopoietice sit ate e0tramed lar. -le prezint" na din cele mai frec(ente forme de hemoblastoze. In ltimii ani se obser(" o tendin*" de cre.tere a morbidit"*ii EF3. %orbiditatea EF3 cre.te c ()rsta atin!)nd cel mai nalt ni(el la persoanele de ()rsta de peste 5: de ani. Indicele morbidit"*ii a EF3 n Bep blica %oldo(a constit ie 451. %orbiditatea este mai nalt" la b"rba*i $457& dec)t la femei $356&. Patogenie. -ste absol t do(edit5 c" EF3 s nt t mori clonale. ,oate cel lele mali!ne pro(in dintr-o cel l" primar mali!nizat"5 ce se confirm" prin identitatea partic larit"*ilor cariotip l i .i molec lar-!enetice. 'e?a s-a men*ionat c" fiecare din (ariantele morfolo!ice ale EF3 reflectate n 6lasific"rile e0p se are prototip l s" de cel l" normal"5 din care se dez(olt" limfom l respecti( d p" maii!nizarea acesteia. 7orbind de importan*a pro!nostic" a (ariantelor morfolo!ice ale EF35 apare ntrebarea despre stabilitatea acestor (ariante. 4 nt p blica*ii despre posibilitatea transform"rii n nele caz ri a (ariantelor de mali!nitate red s" n cele de mali!nitate sporit". 4chimb"rile tablo l i morfolo!ic al t morii se refer" at)t la caracter l de cre.tere $nod lar5 folic lar& al cel lelor5 c)t .i la tip l lor citolo!ic. Aormele nod lare se transform" n forme dif ze. 'e.i este posibil" schimbarea tablo l i morfolo!ic al EF35 importan*a practic" a (ariantei morfolo!ice n se mic.oreaz". In prim l r)nd5 (arianta morfolo!ic" stabilit" la ncep t l maladiei m lt timp n se schimb". In al doilea r)nd5 d p" c m men*ioneaz" r.A.<pa3N $1=74&5 caracteristica morfolo!ic" primar" a t morii5 reflect)nd n an mit" m"s r" !rad l de pro!resie t moral"5 este n l din semnele determinante ale e(ol *iei clinice a maladiei. 4-a do(edit5 c" pe m"s ra pro!res"rii maladiei5 n m lte cel le t morale se p"streaz" modific"rile ini*iale ale cariotip l i. 4e p"streaz"5 de asemenea5 .i mar/erii s"i im nolo!ici primari. -ste clar5 c" n scop l determin"rii caracter l i pro!resiei t morale a EF3 s nt necesare st dii s plimentare. 4-a constatat5 c" EF3 se dez(olt" nifocal. 6 alte c (inte5 prima cel l" mali!n"5 m ltiplic)nd -se5 formeaz" focar l t moral primar5 de nde proces l lterior n ma?oritatea caz rilor se r"sp)nde.te ntr-o an mit" consec ti(itate5 ndeosebi n stadiile ini*iale. 'ez(oltarea nifocal" .i caracter l !eneraliz"rii proces l i s-a aflat la baza perfec*ion"rii metodelor de tratament .i a s cceselor ob*in te n ameliorarea pro!nostic l i EF3.

55

%".Clasificarea morfolo ica a limfoamelor non18od @in. 9A##A#<9$ 41-((5 Eimfocitar bine diferen*iat nod lar sa dif z Eimfocitar slab diferen*iat nod lar sa dif z 3istiocitar nodular sa d4ifaz %i0t limfocitar;:F/S* C<;;INS 41-)%*1-)'5 ;/NN/9$ 41-)%5
Eimfoame c !rad red s de mali!nizare# limfom limfocitar $le cemie limfocitar" cronic"& limfom limfoplasmocitar $im nocitar& Eimfom centrocitar5 limfom centroblastic centrocitar# folic lar folic lar .i dif z dif z c scleroz" .i f"r" ea Eimfoame c !rad sporit de mali!nizare# limfom centroblastic limfom limfoblastic de tip B r/itt de tip con(ol t cel lar limfom im nobiastic limfoame neclasificabile <.2.S. 41-)(5 Eimfosarcoame limfosarcom nod lar# prolimfocitar prolimfocitar-limfoblastic limfosarcom dif z# limfoplasmocitar limfocitar prolimfocitar prolimfocitar-limfoblastic limfoblastic im nobiastic

,ip @ - cel lar ,ip, -cel lar micosis f n!oid .i sindrom l 4ezarL limfom din limfocite con(ol te sarcom im nobiastic din ,cel le ,ip B - cel lar limfocite mici $le cemie limfocitar" cronic"& limfocite plasmocitoide histiocitar nod lar sa dif z cel lele centr l i follic lar $folic lare5 dif ze5 Fediferen*iat pleomorf Eimfom folic lare .i dif ze c scleroz"&# nediferen*iat de tip B r/itt mici c n clee cli(ate mari c n clee cli(ate mici c n clee necli(ate mari c n clee necli(ate 4arcom im nobiastic din B-cel Ie ,ip histiocitar Feclasificabile 09I$ANICG 41-)%5 &<9F2AN 41-)%5 Eimfom folic lar cel le Eimfoame folic lare $sa folic lare .i dif ze& folic lare5 preponderent mici cel le mici limfoide cel le folic lare mici .i mari 6el le mici .i mari limfoide mi0te 6el le mari limfoide cel le folic lare5 preponEimfoame dif ze derent mari limfocite mici Eimfom dif z limfocite mici atipice limfoblastic $con(ol t .i necon(ol t& 6el le mari limfoide limfocitar5 diferen*iat de !rad intermediar limfocitar5 slab diferen*iat limfom non-B r/itt limfom B r/itt limfom mediastinal con6el le mari .i mici Eimfoide mi0te 3istiocitar

t moare B r/itt %icosis f n!oid

Eimfom B r/itt

1lasmocitom
%icosis f n!oid

Betic losarcom Feclasificabile

Feclasificabile

Eimfoame mali!ne neclasificabile

%3.Clasificarea clinica internationala a limfoamelor non18od @in Clasificarea clinic Internaional a ;N8 din 1-)1
Stadiul I. Afectarea !an!lionilor limfatici dintr-o sin! r" re!i ne sa a n i sin! r or!an e0tralimfatic ori a n i sector al or!an l i $I-&.

Stadiul II. Afectarea a do " sa a mai m ltor re!i ni de !an!lioni limfatici de aceea.i parte a diafra!m l i ori afectarea localizat" a n i or!an e0tralimfatic sa a n i sector al or!an l i .i a !an!lionilor limfatici de aceea.i parte a diafra!m l i $II-&. Stadiul III. Afectarea !an!lionilor limfatici de ambele p"r*i ale diafra!m -l i5 care poate fi nso*it" de afectarea localizat" a n i or!an e0tralimfatic $III-&5 afectarea splinei $III4& ori ambele $I34-&. Stadiul IA. Afectarea dif z" sa diseminat" a n i ori a mai m ltor or!ane e0tralimfatice sa *es t ri $afectarea m"d (ei oaselor5 ficat l i5 oaselor5 pielii etc.& c ori f"r" afectarea !an!lionilor limfatici. Ea fiecare stadi se indic" absen*a $A& sa prezen*a $B& simptomelor de into0icare !eneral" $pierdere ponderal" de 1:; .i mai m lt n ltimele 6 l ni5 febr" mai nalt" de 39P65 transpira*ie noct rn" ab ndent"&.

%%.#articularitatile clinice ale limfoamelor non18od @in Aocar l primar al t morii poate s" se dez(olte n orice or!an5 care con*ine *es t limfatic. 6el mai frec(ent EF3 primar afecteaz" !an!lionii limfatici. 6onform datelor noastre5 care n difer" esen*ial de obser("rile altor a tori5 !an!lionii limfatici5 indiferent de (arianta morfolo!ic"5 a ser(it ca p nct de plecare a . t morii n 51; din caz ri. 1redomin" afectarea !an!lionilor limfatici periferici $335=;&5 d p" ei rmeaz" cei retroperitoneali .i abdorninali $756;&. 'est l de rar EF3 se dez(olt" primar n !an!lionii limfatici mediastinali $254;&. 6a .i n caz rile de limfom 3od!/in5 la bolna(ii de EF3 ini*ial se m"re.te n !an!lion limfatic. 1e m"s ra cre.terii dimensi nilor I i consec ti( se afecteaz" al*i !an!lionii limfatici din aceea.i zona5 apoi proces l se e0tinde la na din zonele (ecine de !an!lioni limfatici. 6onsec ti(itatea incl derii n proces l patolo!ic a !an!lionilor limfatici este n ar! ment important n fa(oarea ori!inii t morale a maladiei.

56

'ez(oltarea e0tranodal" a ;N8 n obser(a*iile noastre a fost nre!istrat" n %"H din caz ri. 6ele mai frec(ente localiz"ri e0tranodale ale ;N8 s nt inel l limfatic ZaldeLer 41'*)H5 .i tract l !astrointestinal 413*3H5. 'intre diferite compartimente ale inel l i ZaldeLer predomin" afectarea ami!dalelor palatine5 care constit ie 3)1((H. Afectarea nazofarin!el i (ariaz" de la ". p)n" la 31*3H. 6el mai rar se afecteaz" ami!dala 3n!(al" 4"*-13*)H5. 'ifer" .i frec(en*a afect"rii diferitor compartimente ale tract l i !astrointestinal. 4tomac l este afectat apro0imati( n ).1)'H din caz ri5 intestin l s b*ire - n 11*,H* intestin l !ros H n ,*,H din caz ri. Afectarea concomitent" a intestin l i s b*ire .i intestin l i !ros a fost depistat" la %*%H din pacien*i. -ste descris" afectarea primar" a esofa! l i5 d oden l i5 ficat l i. 'ez(oltarea primar" a ;N8 n splin" conform datelor prezentate de diferi*i a tori (ariaz" de la 1H p)n" la %*1H. Afectarea primar" a splinei mai frec(ent s-a nre!istrat la bolna(ii c (arianta prolimfocitar". 6omparati( frec(ent primar se afecteaz" oasele .i pielea. 6onform datelor prezentate de r.B.NpLmoBa 41-)-5 afectarea primar" a oaselor .i pielii a constit it respecti( ,*(H .i )*%H. 6el mai frec(ent se afecteaz" oasele bazin l i5 fem r l .i oasele crani l i facial $1ar(inen et al.5 1-,35. 4 nt p blica*ii despre dez(oltarea ;N8 primar n ple r" .i *es t l p lmonar5 ce se nt)lne.te n .*3%13*(H din caz ri. 4-a nre!istrat caz ri de afectare primar" a !landei mamare 4.*,11H5* o(ar l i5 corp l i terin5 prostatei5 orbitei5 sistem l i ner(os central.

%'.$a!loul clinic al limfoamelor non18od @in %anifest"rile clinice ale EF3 s nt determinate de (arianta morfolo!ic" .i localizarea primar" a focar l i t moral. Aocar l primar al t morii poate s" se dez(olte n orice or!an5 care con*ine *es t limfatic. 6el mai frec(ent EF3 primar afecteaz" !an!lionii limfatici. 6onform datelor noastre5 care n difer" esen*ial de obser("rile altor a tori5 !an!lionii limfatici5 indiferent de (arianta morfolo!ic"5 a ser(it ca p nct de plecare a . t morii n 51; din caz ri. 1redomin" afectarea !an!lionilor limfatici periferici $335=;&5 d p" ei rmeaz" cei retroperitoneali .i abdorninali $756;&. 'est l de rar EF3 se dez(olt" primar n !an!lionii limfatici mediastinali $254;&. 6a .i n caz rile de limfom 3od!/in5 la bolna(ii de EF3 ini*ial se m"re.te n !an!lion limfatic. 1e m"s ra cre.terii dimensi nilor I i consec ti( se afecteaz" al*i !an!lionii limfatici din aceea.i zona5 apoi proces l se e0tinde la na din zonele (ecine de !an!lioni limfatici. 6onsec ti(itatea incl derii n proces l patolo!ic a !an!lionilor limfatici este n ar! ment important n fa(oarea ori!inii t morale a maladiei. 'ez(oltarea e0tranodal" a ;N8 n obser(a*iile noastre a fost nre!istrat" n %"H din caz ri. 6ele mai frec(ente localiz"ri e0tranodale ale ;N8 s nt inel l limfatic ZaldeLer 41'*)H5 .i tract l !astrointestinal 413*3H5. ,ablo l clinic al ;N8 c dez(oltarea e0tranodal" este analo!ic manifest"rilor clinice ale nei t mori mali!ne a or!an l i respecti( - inel l i ZaldeLer5 tract l i !astrointestinal5 oaselor5 *es t rilor moi5 pl"m)nilor5 sistem l i ner(os central etc. 4-a constatat c" indiferent de (arianta morfolo!ic" a ;N8 proces l patolo!ic n ma?oritatea caz rilor 4)(*.H5 se e0tinde n prim l r)nd spre zonele (ecine de !an!lioni limfatici. < astfel de r"sp)ndire a ;N8 n or!anism la etapele ini*iale ndeosebi este caracteristic" pentr cele mai frec(ente localiz"ri primare ale focar l i t moral H !an!lionii limfatici5 inel l limfatic farin!ian5 tract l !astrointestinal5 la care afectarea !r pelor adiacente de !an!lioni limfatici a constit it respecti( )'*3H* ,'*.H .i ,,*%H. Acest caracter de metastazare ini*ial" dicteaz" necesitatea iradierii n scop profilactic a zonelor (ecine de !an!lioni limfatici n caz rile de afectare t mo-rai" izolat". %etastazarea ini*ial" e0tranodal" a predominat n caz rile de afectare primar" a oaselor5 *es t rilor moi5 pielii $6352;b& .i splinei $5256;&. n 7154; de EF3 prolimfocitar al splinei metastazele a ap"r t n m"d (a oaselor. Ea etapele de !eneralizare a EF3 proces l t moral poate afecta orice or!an .i *es t. Indiferent de (arianta morfolo!ic"5 cel mai frec(ent proces l t moral se r"sp)nde.te n !an!lionii limfatici periferici $7552;&5 retroperi-tonealiM abdominali $4:53;&. >an!lionii limfatici mediastinali .i ai hil l i p lmonar s nt incl .i n proces m lt mai rar $2652;&. -0tinderea t morii n ficat $435:;& .i splin" $245:;& mai frec(ent are loc n EF3 prolimfocita-re. Afectarea sec ndar" a sistem l i ner(os central predomin" la bolna(ii c EF3 limfoblastice. Afectarea m"d (ei oaselor .i le cemizarea cel mai frec(ent se nre!istreaz" la bolna(ii de EF3 prolimfocitare din cel le 6a; clee rot nde $5653;& .i cel le mici c n clee cli(ate $425=;&. Incl derea n proces a m"d (ei oaselor n caz rile de EF3 limfoblastice constit ie 2156;. 4-a constatat o corela*ie dintre ritm l de !eneralizare a maladiei .i (arianta morfolo!ic". %"rirea rapid" a dimensi nilor !an!lionilor limfatici .i ritm l nalt dc !eneralizare se obser(" n caz rile de EF3 blastice.

%(.2odificarile hematolo ice ale limfoamelor non18od @in Analiza s)n!el i periferic n ma?oritatea caz rilor este f"r" schimb"ri. 6omplicarea EF3 c anemie hemolitic" a toim n" simptomatic" are ca rmare mic.orarea con*in t l i hemo!lobinei .i n m"r l i de eritrocite5 apari*ia retic locitozei. %odific"ri n analiza s)n!el i apar de asemenea la pacien*ii c afectarea m"d (ei oaselor .i le cemizare. 'e obicei5 n aceste caz ri n m"d (a oaselor .i n hemo!ram" se obser(" cel le caracteristice pentr (arianta morfolo!ic" depistat" la bolna( histolo!ic sa citolo!ic. In toate caz rile se recomand" de a efect a trepanobiopsia m"d (ei oaselor5 care depisteaz" focare de afectare a hemopoiezei p)n" la apari*ia cel lelor t morale n s)n!ele. Best l metodelor de e0aminare se red c la determinarea !rad l i de r"sp)ndire a proces l i n or!anism.

57

%).&ia noticul limfoamelor non18od @in. 'ia!nostic l de EF3 poate fi stabilit n mai prin e0aminarea citolo!ic" .i histolo!ic" a material l i ob*in t din t moare. Aceste do " in(esti!a*ii permit de a determina (arianta morfolo!ic" n conformitate c 6lasificarea morfolo!ic" a EF35 caracter l nod lar sa dif z al t morii . < deosebit" importan*" n identificarea corect" a (ariantei morfolo!ice a in(esti!a*iile de im nofenotipare5 iar n nele caz ri .i cele cito!enetice. 'eterminarea (ariantelor limfoamelor periferice at)t de tip B c)t *i de tip , pe baza st di l i morfolo!ic este dificil. @tile n aceste sit a*ii s nt in(esti!a*iile im nofenotipice. 'e e0empl 5 cel lele limfom l i zonei mantalei5 spre deosebire de limfom l limfocitar5 n e0prim" anti!en l 6'23. -0primarea anti!enelor 6'5 .i 6' 1: de cel lele din zona mantalei permite de a le diferen*ia de limfom l folic lar .i limfom l zonei mar!inale. %,.&ia nosticul diferential al limfadenopatiilor 'ia!nostic l diferen*ial al maladiei 3od!/in se efect eaz" c m lte alte patolo!ii5 al c"ror simptom clinic de baz" este limfadenopatia. 'e men*ionat c" n caz rile dificile de dia!nostic important" este in(esti!a*ia la e0primarea anti!enilor 6'15 .i 6'3: pe membrana cel lelor 4ternber!-Beed. In caz rile de le cemizare a EF3 prolimfocitare dia!nostic l diferen*ial se efect eaz" c le cemia limfocitar" cronic". Ea pacien*ii c le cemie limfocita-r" cronic" se obser(" n paralelism dintre dimensi nile !an!lionilor limfatici5 ficat l i5 splinei .i n m"r l de le cocite. 1rocent l limfocitelor n hemo!ram" coresp nde cel i din m"d (a oaselor. Eimfocitele s nt mici5 c cromatina n cle l i condensat"5 citoplasm" foarte n! st". 4e obser(" mbre ale limfocitelor distr se n mite mbre n cleare. Ea bolna(ii de EF3 prolimfocitar dimensi nile !an!lionilor limfatici5 ale ficat l i .i splinei dep".esc n m"r l de le cocite5 care de obicei n este mare. Eimfocitoza n s)n!ele periferic deseori difer" de procent l limfocitelor n mie-lo!ram". Eimfocitele s nt de dimensi ni mai mari5 m lte din ele morfolo!ic a caracter de prolimfocite. Eipsesc mbrele n cleare. Ea ma?oritatea pacien*ilor d p" tratament hemo!rama se normalizeaz" c dispari*ia limfocitozei5 ceea ce n se nt)mpl" n caz rile de le cemie limfocitar" cronic".

%-.#rincipiile de tratament al limfoamelor non18od @in. ,actica tratament l i EF3 depinde de stadi l clinic5 (arianta morfolo!ic" a maladiei5 localizarea primar" a focar l i t moral .i al*i factori pro !nostici. n stadiile locale $IHII& ale EF3 c !rad ?os de mali!nitate se efect eaz" tratament combinat chimioradioterape tic5 care incl de 2-3 cicl ri de polichimi-oterapie 6<1 p)n" la radioterapie .i 2-3 cicl ri 6<1 d p" radioterapie. @ltima se aplic" la focarele de afec*i ne n doza 4:-45 >L. ,ratament l chimioradioterape tic se tilizeaz" .i n stadiile locale $IHII& ale EF3 c e(ol *ie a!resi(" c deosebirea polichimioterapiei5 care incl de antracicline $63<1&5 re!im l fiind acela.i - 3 cicl ri 63<1 p)n" la radioterapie .i 3 cicl ri 63<1 d p" radioterapie. Iradierii la fel se s p n n mai zonele afectate. 6inci ani f"r" recidi(" s pra-(ie* esc 63-92; din bolna(i. n caz rile de afectare primar" a tract l i !astrointestinal $stadiile IHII& se recomand" nl"t rarea cl r r!ical" a sector l i afectat5 apoi rmeaz" tratament l cl %o-radioterape tic combinat. 4 pra(ie* irea de 5 ani conform datelor proprii constit ie =555;. Ea bolna(ii c afectarea primar" a splinei este indicat" splenectomia d p" ce se aplic" tratament l chimioradioterape tic. In stadiile !eneralizate $III-I7& ale EF3 metoda optim" de tratament este polichimioterapia. 4cop l principal al tratament l i const" n ob*inerea rem nii complete. @na din primele scheme de polichimioterapie a fost schema 6<1 $6iclofosfamid"5 <nco(in5 1rednisolon&5 prop s" de Ba!leL .i coa t. $1=72&. @lterior a fost elaborate .i alte scheme de po3chimioterapie mai intensi(e dec)t schema 6<1. -0ist" trei !enera*ii de pro!rame criimioterape tice $4/arin5 1=96I 6oiffier etal.5 1=97I6olemanetal.5 1=97&. 6om nicarea l i 'e 7itta .i coa t.$1=75& despre 41; din remisi nle complete d p" aplicarea schemelor %<11 .i 6-%<11 $ciclofosfamid" W %<11& a constit it ncep t l implement"rii pro!ramelor chi-mioterape tice din prima !enera*ie . 6ea mai pop lar" a de(enit schema 63<1 $6iclofosfamid"5 'o0or bicin"5 7incristin5 1rednisolon& din ca za s port"rii satisf"c"toare .i a procent l i mare de remisi ni complete $59;&. 1ro!ramele chimioterape tice din !enera*ia a 2-a * 6<1-BE A% $6iclofosfamid"5 7incristin5 1rednisolon5 Bleomicin"5 'o0or bicin"5 1rocarba-zin&5 1ro%A6--%<11 $1rednisolon5 %etotre0at5 'o0or bicin"5 6iclofosfamid"5 -topozid W %<11&5 %-BA6<' $%etotre0at5 Bleomicin"5 'o0or bicin"5 6iclofosfamid"5 7incristin5 'e0ametason& .i m-BA6<' $aceea.i %BA6<'5 dar doza de %etotre0at e mai mic" .i s nt schimbate zilele de aplicare a Ee- /o(orinei& se caracterizeaz" prin folosirea n i n m"r mai mare de preparate. 1rocent l remisi nilor complete s-a m"rit p)n" la 7: .i mai m lt. 4-a m"rit .i indicii s pra(ie* irii. Fea? ns l acestor scheme de polichimi-oterapie este cre.terea to0icit"*ii de mielodepresie5 afectarea m coaselor5 *es t l i p lmonar. Arec(en*a remisi nilor complete d p" aplicarea pro!ramelor chimioterape tice din !enera*ia a treia - 6<1-BEA% $schema 6<1-BEA% modificat"&5 %A6<1-B $%etotre0at5 'o0or bicin"5 6iclofosfamid"5 7incristin5 1rednisolon5 Bleomicin"&5 1ro%A6--6LtaB<% $1ro%A6- W 6itarabUb5 Bleo-micin"5 7incristin5 %etotre0at& s-a m"rit p)n" la 94-=9;. In primii doi ani recidi(ele lipsesc n 65-7:; din caz ri. 7)rsta bolna(ilor $peste 65 de ani& limiteaz" aplicarea acestor pro!rame terape tice. EF3 c !rad sporit de mali!nitate a e(ol *ie clinic" a!resi(" din care ca z" necesit" tratament intensi(. %onochimioterapia se folose.te n mai n caz rile c)nd e0ist" contraindica*ii pentr administrarea polichimioterapiei.

59

%onochimioterapia c ciclofosfamid" n doza de 4:-45 m!C/! poate fi folosit" .i n calitate de tratament de r!en*" la pacien*ii c t mori masi(e care dere!leaz" f nc*ia or!anelor adiacente .i prezint" pericol pentr (ia*" $compresia c"ilor respiratorii5 sindrom l (enei ca(a s perioare5 compresia reterelor5 c"ilor biliare etc&. In calitate de tratament de prima linie a EF3 a!resi(e se recomand" schema 63<1 care este considerat" ca Dstandard l de a rD n tratament l acestor lim-foame. 4chema 63<1 asi! r" eficacitate nalt" c to0icitate m lt mai red s" comparati( c schemele de polichimioterapie din !enera*iile a do a5 a treia .i a m ltor altor scheme de polichimioterapie care a ap"r t n ltimii ani. Aceste scheme pot fi indicate n caz rile primar rezistente .i de recidi(" precoce. 1olichimioterapia n doze mari necesit" an mite condi*ii .i tratament de s s*inere c incl derea factorilor de cre.tere $>-64A5 >%-64A& pentr stim larea le copoiezei. In caz rile c afectarea oaselor5 indiferent de (arianta morfolo!ic"5 la focar l de distr c*ie se aplic" radioterapia n doza de 45-5: >L. n stadiile !eneralizate ale EF3 c afectarea tract l i !astrointestinal este ra*ional de a efect a rezec*ia sector l i afectat c tratament l lterior chimiote-rape tic d p" principiile !enerale. 4plenecto-mia n EF3 splenice c chimioterapia lterioar" d p" opera*ie spore.te eficacitatea tratament l i. In perioada de le cemizare a EF3 blastice tratament l se efect eaz" d p" principiile tratament l i le cemiilor ac te. Afectarea sistem l i ner(os central necesit" tratament analo!ic cel i care se aplic" n caz rile de ne role cemie. A.adar5 tratament l EF3 se aplic" n conformitate c !rad l de e0tindere a proces l i patolo!ic n or!anism .i (arianta morfolo!ic" a maladiei. 4e ia n considerare de asemenea .i localizarea primar" a t morii c scop l de ac*i ne c)t mai radical" as pra focar l i t moral primar H rezec*ia stomac l i5 intestin l i n EF3 ale tract l i !astrointestinal5 splenectomia n EF3 c afectarea primar" a splinei5 tratament l radiant n EF3 ale inel l i ZaldeLer5 oaselor etc. ,actica terape tic" principal" ns" treb ie s" incl d" .i alte metode5 n prim l r)nd5 polichimioterapia5 indiferent de fapt l nde s-a dez(oltat t moarea.

'..Importanta trepano!iopsiei in dia nosticul limfoamelor non18od @in. Ea pacien*ii c le cemie limfocitar" cronic" se obser(" n paralelism dintre dimensi nile !an!lionilor limfatici5 ficat l i5 splinei .i n m"r l de le cocite. 1rocent l limfocitelor n hemo!ram" coresp nde cel i din m"d (a oaselor. Eimfocitele s nt mici5 c cromatina n cle l i condensat"5 citoplasm" foarte n! st". 4e obser(" mbre ale limfocitelor distr se n mite mbre n cleare. este important pentr pronostic 5 mai ales pronostic l nefa(orabil - afectarea mad (ei oaselor 5 prezenta focarelo e0tranodale in mad (a oaselor. are rol in stadializarea proces l i patolo!ic $ st I7 c /ind este implicata si mad (a oaselor& !rad l inalt de implicare a mad (ei oaselor in caz de le cemizare la bolna(ii c EF3 polimorfn cleare din cel le c n clee rot nde $5653;& si cel le mici c n clee cli(ate $425=;& incl derea in proces a mad (ei oaselor in caz de EF3 limfoblastice constit ie 2156;.

'IA,-8- 3-%<BA>I61. Componentul vascular in hemostaza. 7orbind de (asele san!(ine .i rol l lor n hemostaza5 n prim l r)nd se a n (edere micro(asele - capilarele. 4tr ct ra capilar l i este simpl". 1eretele capilar l i const" dintr- n strat de cel le endoteliale5 a.ezate pe membrana bazal"5 care se spri?in" pe *es t l con? ncti( pericapilar de s s*inere5 bo!at n fibre de cola!en. 6el lele endoteliale s nt nite ntre ele c ciment interendotelial5 care mple spa*iile interendoteliale. E)n!" cel lele endoteliale din partea l men l i se afl" o pelic l" de fibrin" care permanent se rennoe.te. 1e toat" s prafa*a intern" a capilar l i este absorbit n strat fin de plasm" c circ la*ie foarte lent"5 care formeaz" atmosfera plasmatic" endotelial". Ea !" rile spa*iilor intercel la-re din partea l men l i capilar l i s nt lipite trombocite5 care se afl" de !ard". 1este fiecare 5 zile ele se schimb"5 deoarece c Dmb"tr)nireaD .i pierd f nc*ia de adezi(itate5 loc l lor fiind oc pat de trombocite mai tinere ,oate elementele str ct rale ale capilar l i n mai ce descrise contrib ie nemi?locit la hemostaz". 4tr ct ra normal" morfof nc*ional" a peretel i capilarelor n permite eritrocitelor .i altor elemente fi! rate ale s)n!el i s" p"tr nd" n afara capilarelor. -lasticitatea le permite (aselor s" reziste n n mai la presi nea s)n!el i5 dar .i la ac*i ni e0terioare tra matice5 pre(enind astfel dez(oltarea hemora!iilor. ". 9olul trom!ocitelor in hemostaza 1ropriet"*ile f nc*ionale ale (aselor san!(ine n mare m"s r" depind de trombocite - cantitatea .i calitatea lor. In caz de mic.orare a n m"r l i de trombocite .i de defecte calitati(e ale lor se intensific" fra!ilitatea micro(aselor .i se creeaz" condi*ii de s)n!erare prin diapedez"# .or apar pete.ii .i echimoze5 de(in poziti(e probele de fra!ilitate a capilarelor. 4-a do(edit c" trombocitele n capilare oc p" pozi*ie de mar!ine n apropierea nemi?locit" de endoteli . ' p" c m s-a men*ionat5 ele nchid fis rile interendoteliale din partea r men l i capilarelor .i n a.a fel pre(in ie.irea eritrocitelor din capilare. In afar" de aceasta trombocitele alimenteaz" endoteli l5 adic" nf"pt iesc f nc*ia an!iotrofic" .i contrib ie la men*inerea str ct rii .i f nc*iei

5=

normale a micro(aselor. Aolosind microscopia electronic" .i microa toradio!rafia5 s-a constatat5 c" trombocitele periodic se nesc c cel lele endoteliale .i Dre(ars"D n ele con*in t l lor. Acest proces de n!hi*ire a trombocitelor de c"tre cel lele endoteliale are loc deosebit de intensi( d p" o trombocitopenie pron n*at". In astfel de condi*ii de ac m peste 3: min d p" transf zia trombocitelor marcate apro0imati( 9:; din masa lor se depisteaz" n endoteli . 'e aceea s-a a? ns la concl zia5 c" trombocitele s nt ealimentatoriD fiziolo!ici ai endoteli l i5 care n asimileaz" s bstan*ele necesare direct din plasm" $Iohnson5 1=71&. 1entr f nc*ia an!iotrofic" zilnic se cons m" apro0imati( 15; din trombocitele care se afl" n circ la*ie $adic" endoteli l zilnic cons m" n medie 35 ::: de trombocite din fiecare mi-crolitr de s)n!e&. 'ac" cel lele endoteliale s nt lipsite de alimenta*ia trombocitar"5 ele se s p n n i proces de distrofie .i se creeaz" condi*ii de p"tr ndere a eritrocitelor n afara capilarelor.A.adar5 starea peretel i micro(aselor n mare m"s r" depinde de cantitatea .i calitatea trombocitelor. -le men*in str ct ra .i f nc*ia micro(aselor san!(ine. n fiecare zi prin di(erse microtra matisme se prod c m ltiple lezi ni ale capilarelor c dere!larea inte!rit"*ii peretel i (asc lar5 ns" semne hemora!ice n apar5 deoarece hemostaza normal" pre(ine dez(oltarea lor. 3. 8emostaza primara 1rim l se ncadreaz" n proces l de hemostaza capilar l lezat care r"sp nde la afectare prin (asoconstric*ie $spasm& refle0" local" pron n*at"5 ce d ce la n! starea l men l i lor5 sc"derea (itezei de circ la*ie .i mic.orarea s)n!er"rii. 4pasm l capilarelor se intensific" .i n rma eliber"rii din peretele lor .i din trombocite a adrenalinei5 noradrenalinei5 serotoninei .i a altor s bstan*e biolo!ice acti(e. Intensitatea (asoconstric*iei depinde .i de calitatea membranei bazale5 an me de con*in t l acid l i hial ronic n componen*a ei5 care se sintetizeaz" c participarea acti(" a (itaminelor 65 15 !l cocorticoizilor5 ionilor de calci .i ca-tecolaminelor $adrenalin"5 noradrenalin"&. 'eficit l acestor elemente ca zeaz" cre.terea s)n!er"rii5 obser(at"5 de e0empl 5 n caz rile de scorb t $deficit al (itaminei 6&.1rin mecanism l de ac*i ne men*ionat mai s s se pot e0plica n n mai indica*iile pentr administrarea acestor s bstan*e n diatezele hemora!ice c dere!larea component l i (asc lar5 dar .i mic.orarea sindrom l i hemora!ie sa dispari*ia l i complet" n caz rile de trombocitopenie p)n" la cre.terea n m"r l i de trombocite.%ic.orarea (itezei circ la*iei san!(ine ca rez ltat al spasm l i capilar l i permite trombocitelor s" contacteze mai .or c fibrele de cola!en !olite n loc l de lezi ne a (aselor %ecanism l de aderare a trombocitelor la fibrele de cola!en se realizeaz" printr- n fenomen electrostatic de c plare5 n cadr l c"r ia trombocilele $nc"rcate ne!ati( !ra*ie bo!"*iei membranei lor n acid Facetil-ne raminic& ader" la nc"rc"t rile poziti(e ale !r pelor aminice din molec la de cola!en. 6ola!en l este stim lator l principal al adezi(it"*ii trombocitelor5 care se m"resc n dimensi ni5 formeaz" prel n!iri .i se neleie n loc rile de lezi ne a capilar l i. 'ac" fibrele de cola!en s nt slab dez(oltate5 proces l de adezi(itate a trombocitelor dimin eaz"5 din care ca z" se dez(olt" o tendin*" de s)n!erare5 ce are loc n caz rile de maladie Bend -<sler. Aoarte mare importan*" n accelerarea adezi(it"*ii trombocitelor n loc l de lezi ne are .i factor l Zillebrand prod s .i eliminat de cel lele endoteliale ale capilarelor. 'eficit l acest i factor dere!leaz" adezi nea trombocitelor c apari*ia sindrom l i hemora!ie. 1aralel c adezi(itatea are loc proces l de a!re!are a trombocitelor - ncleierea ntre ele c formarea prel n!irilor .i dep nerea por*i nilor noi de trombocite n sector l afectat al capilar l i5 iar ca rmare dop l hemostatic sa trom-b s l trombocitar cre.te repede. 4tim larea primar" de a!re!are o fac fibrele de cola!en .i c n !rad .i mai mare5 A'15 catecolaminele .i serotonina5 care se elimin" din peretele (as l i san!(in5 din eritrocitele ce se hemolizeaz" n zona lez"rii (as l i .i din trombocitele care primar s-a s p s proces l i de adezi(itate. 'in trombocite n proces l de adezi(itate .i a!re!abilitate acti( are loc eliminarea !ran lelor5 care con*in s bstan*e ce accelereaz" a!re!abilitatea trombocitelor .i formeaz" a do a nd" de a!re!are. Aceste s bstan*e incl d !ran le5 care con*in n cantitate mare A'15 adrenalin"5 noradrenalin"5 serotonina5 a-!ra-n le5 n care se afl" factor l 4 antiheparinic5 $3trombo!lob lina5 stim lator l trombocitar de cre.tere ..a. $reac*ia de eliberare I&. n a.a fel5 proces l de adezi(itate .i a!re!abilitate a trombocitelor se a to-catalizeaz" de c"tre nse.i trombocite prin eliminarea stim latorilor de adezi(itate .i a!re!abilitate. 'e r)nd c adezi(itatea .i a!re!abilitatea trombocitelor n zona de lezi ne a capilarelor din *es t rile tra mate .i cel lele endoteliale se elimin" trombo-plastin" tis lar" $factor l III de coa! lare&5 care prin calea e0trinsec" formeaz" doze mici de trombin". @ltima br sc intensific" .i finiseaz" proces l de a!re!are a trombocitelor .i concomitent local ini*iaz" coa! larea s)n!el i c formarea fibrinei. Aibrele de fibrin" ser(esc ca armat r" pentr tromb l trombocitar5 care de(ine mai compact.' p" ac*i nea trombinei a!re!area trombocitelor de(ine ire(ersibil" .i este nso*it" de reac*ia de eliberare II. 6a rez ltat apar hidrolaze5 fibrino!en5 factor l 75 A'1 n concentra*ie nalt" de s bstan*e (asoacti(e $serotonina5 adrenalina5 noradrenalina&5 fibrinectin5 factor l Zillebrand. 4 b ac*i nea acestor s bstan*e se finiseaz" formarea tromb l i trombocitar care blocheaz" hemora!ia din (asele microcirc la*iei lezate.A.adar5 primar hemora!ia a fost oprit" de micro(asele san!(ine .i trombocite prin spasm l capilarelor .i formarea tromb l i trombocitar. Aceast" hemos-taz" este n mit" hemostaz" primar" sa hemostaz" (asc lo-trombocitar". %. 2anifestarile clinice a dere larii hemostazei primare A nc*iei de adezi(itate .i a!re!abilitate a trombocitelor i apar*ine rol l principal n realizarea hemostazei primare. Importan*a trombocitelor pentr hemostaz" este in(ers propor*ional" dimensi nii lor5 fapt pentr care ele a fost n mite Dpitici ai circ la*iei5 !i!an*i ai hemostazeiD. @n rol important n hemostaz" trombocitar" l a deri(atele acid l i arahidonic5 care se formeaz" din fosfolipidele membranei trombocitelor n rma acti("rii fosfolipazelor $Dcascada arahidonic".@lterior5 s b infl en*a cicloo0i!enazei din acid l arahidonic se formeaz" prosta!landine $1>>25 1>32&. 'in acestea5 n trombocite5 s b ac*i nea trombo0ansintetazei5 se

6:

formeaz" n a!re!ant foarte p ternic - trombo0an A25 care are totodat" ac*i ne de (asocon-strictor datorit" ns .irii l i de a contracta fibrele m .chilor netezi. 'ere!larea form"rii trombo0an l i A2 n rma sc"derii acti(it"*ii sa blocadei cicloo0i!enazei sa trombo0ansintetazei d ce la dimin area pron n*at" a f nc*iei trombocitelor5 predisp ne la dez(oltarea hemora!iei ce se obser(" la n .ir de trombocitopatii ereditare sa dob)ndite. n trombocite se formeaz" .i al*i stim latori acti(i de a!re!are. n ltimii am o deosebit" aten*ie se acord" factor l i fosfolipidic de a!re!are a trombocitelor5 !licoproteinei > $trombospondin5 lectin endo!en& din a-!ran lele trombocitelor. Acest factor se elibereaz" din trombocite mpre n" c a-!ran lele5 se fi0eaz" pe s prafa*a trombocitelor acti(ate5 form)nd n comple0 c fibrino!en l5 .i n a.a mod particip" n trombinoa!re!are. n le!"t r" c aceasta5 n trombocitopatiile c absen*a a !ran lelor $de e0empl 5 n sindrom l trombocitelor cen .ii& se dere!leaz" a!re!area trombocitelor pro(ocat" de trombin". 1entr realizarea f nc*iei de adezi(itate .i a!re!abilitate a trombocitelor. s nt necesari n .ir de cofactori ai a!re!"rii din plasm" - ionii de calci .i ma!nezi 5 fibrino!en l5 alb mina .i doi cofactori proteici den mi*i n literat ra din ltimii ani a!re0onii A .i B5 cofactor l fosfolipidic ..a. 1entr realizarea f nc*iei de a!re!are5 de asemenea5 s nt foarte importante !licoproteinele membranei trombocitelor ce interac*ioneaz" c a!en*ii de a!re!are. @n rol la fel important n consolidarea tromb l i hemostatic .i n realizarea tromb l i alb $trombocitar& hemostatic re(ine trombosteninei5 o actomiozin" trombocitar"5 care prin contrac*ie realizeaz" fenomen l de refrac*ie a chea! l i. 6hea! l de(ine mai mic .i dens5 el se n me.te chea! retractat sa ferm5 spre deosebire de chea! l la0 care a fost p)n" la refrac*ie. Acest fenomen de refrac*ie contrib ie .i la apropierea capetelor peretel i lezat al capilar l i5 restabilind inte!ritatea acest ia. A.adar5 pentr asi! rarea hemostazei primare nsemn"tate deosebit" are calitatea str ct ral-f nc*ional" a capilarelor de care depinde formarea tromb l i primar trombocitar n rma f nc*iei de adezi(itate .i a!re!abilitate a trombocitelor. In caz rile de (asopatii5 trombocitopenii sa frombocitopatii se (a dere!la hemostaza primar" ce se (a manifesta prin s)n!erare sporit". 'in aceast" ca z" n clasificarea diatezelor hemora!ice (om deosebi o !r p" de maladii ca rez ltat al dere!l"rii hemostazei primare (asc lo-trombocitare. '.2etodele de dia nostic de la!orator al dere lrarilor hemostazei primare. 1. ,imp de sin!erare ' /e c pina la 3 min te in medie.$ 1. ,I%1@E '- 4AF>-BAB- f ,4 g %-,<'A '@N- f dezinfectare lob reche sa p lpa de!et inelar5 intepat ra de 3-4 mm adancime5 tamponare c hartie de filtr din 3: in 3: de sec nde pana la oprirea san!erarii. Formal ` 2-4 min te& Fr. 'e trombocite de 15:- 4:: \ 1: la a = casta in norma5 in patolo!ie e s b 15:. Betractia chea! l i in norma e c $:53-:54& sa 44-66;. metoda de e0plorare a timp l i trombodinamic in(esti!heaza indirect si hemostaza primara5 depinde de acti(area trombocitara5 se desfasoara normal in f nctie de n mar l si f nctia trombocitelor recoltare 5 ml san!e5 epr beta in baie de apa la 37 !rade5 se apreciaza retractia chea! l i la 2 si la 24 ore prin cantitatea de ser e0p lzat n` 3:; ser e0p lzat la 2 ore si 45; d pa 24 ore (arianta# apreciere retractie pe lama timp l necesar pt aparitia nei picat ri de ser pe lama c o pic san!e n`3: min 4. 5. Adezi(itatea trombocitelor c Forma 45-55;. A!re!area trombocitelor s b infl enta ristomicinei c 1: sec nde $in ser d pa coa! lare-d pa transformarea fibrino!en l i in fibrin. In plasma- inainte de coa! lare.

2. 3.

(. 8emostaza secundara 8emostaza secundara C coa! lare dop fibrinoplachetar stabil coa! larea si acti(itatea plachetara se desfasoara in paralel5 in etape s ccesi(e si se interconditioneaza 4e refera la cascada de reactii enzimatice ce a ca rez ltat final con(ersia fibrino!en l i in fibrina. 'efecte al hemostazei sec ndare scad prod ctia de fibrina si scad stabilitatea dop l i plachetar hemora!ii tis lare5 hemartroze5 etc $e0# hemofilii& -,A1-# ,B<%B<1EA4,IF<A<B%AB-A tromboplastina acti(a completa ` protrombinaza ,B<%BIF<A<B%AB-A trombina transforma lterior fibrino!en l in fibrina AIBBIF<A<B%AB-A monomeri polimeri fibrina AA6,<BII 6<A>@EABII - 8imo!eni sintetizati hepatic5 (itamina N dependenti# A II c protrombina

61

A 7II - procon(ertina A IX- 6hristmas $hemofilia B& A X c 4t art 1roKer $A II5 A 7II5 A IX5 A X c procoa! lanti.& 1roteina 6 c anticoa! lant5 cofactor proteina 4 O Aormele acti(ate ale fact 7II5 IX5 X5 asociaza cofactori specifici pt indeplinirea rol l i in cascada coa! larii# 7IIa c factor tis lar5 IXa c 7IIIa5 Xa c 7a. O ,rombina actioneaza direct as pra fibrino!en l i ca fact procoa! lantI in asociere c trombomod lina anticoa! lant prin acti(area proteinei 6. . 6ofactori sol bili# A 7 c proaccelerina A 7III c antihemofilic A A (on Zillebrand c molec la carrier pt A7III 1roteina 4 c anticoa! lant5 cofactor cli(are si inacti(are 7a5 7IIIa 3. Aactori de contact# A XI c acti(at in (itro de A XII5 in (i(o n necesita obli!atori factorii de contact5 poate fi acti(at de trombina de pe s praf plachetara A XII - 3a!eman 3%ZN$/inino!en& - Aitz!erald 1re/ali/reina- Aletcher 4. 6ofactori cel lar asociati# Aactor l tis lar c ,A $III5 tromboplastina tis lara& factor ma?or de initiere coa! lare in asociere c 7IIa 5. Aibrino!en l $A I& 6. A XIII c stabilizator fibrina AA6,<BI IF3IBI,<BI C B->EA,<BI Inhibitor l caii factor l i tis lar- rol inhibitor pt fact Xa si 7IIaC,A Antitrombina III c A,III- blocheaza sit s rile acti(e ale trombinei5 fact Xa si IXa 1roteina 6 c sinteza hepatica5 acti(ata de comple0 l trombina-trombomod lina5 actioneaza ca si cofactor pt proteina 4 in inacti(area factorilor 7a5 7IIIa 1roteina 4 c sintetizata hepatic5 asociaza proteina 6 si 6a in re!larea coa! larii ,rombomod lina- !p sintetizata de cel la endoteliala5 lea!a -trombina schimband -I specificitatea de s bstrat ).2etodele de dia nostic de la!orator al dere lariloe hemostazei secundare. 1. 2. $I2#:; &/ C<A=:;A9/ 4$C51;ee1Dhite6 timp coa! lare san!e (enos in epr beta hemostaza5 la 37:I n`9 c 12 min. -(al eaza calea intrinseca5 sensibilitate scaz ta. ,imp l de tromboplastina partiala acti(ata $a1,,& cefalina $tromboplastina partiala& W plasma cercetata e0p sa la s prafete incarcate ne!ati( $acti(ata& 5 aceasta fiind diferenta fata de 1,,fn`4:-6: s A1,, hc deficit factori coa! lare IX5 XI5 7III5 XII5 1N5 3%ZN5 sa prezenta inhibitori -a1,, descopera inhibitorii obisn iti# anticoa! lanti l pici5 Ac anti-fosfolipid care interfera c reacti( l fosfolipidic folosit in reactief dil area plasmei scade concentartia inhibitorilor si a1,, tinde sa scada -a1,, folosit pt monitorizarea terapiei c heparina# a1,,`1552550 timp referinta. 3. ,imp de cons m de protrombina $,61&` ser cercetatWtromboplastina calcica Wplasma adsorbita sa fibrino!en f n` 15-19 sec g in(esti!heaza formarea protrombinazei pe cale intrinseca este sin! r l test care se l creaza pe ser si sin! r l la care (alorile scaz te s nt patolo!ice e(identiaza indirect deficite factori coa! lare XI5 IX5 7III %ecanism# protrombina rezid ala din ser se transf in trombina in prezenta troboplastinei calcice. 'eficit al formarii protrombinazei $IX5 XI5 7III& face sa ramana cant mare de protrombina care in prezenta tromboplastinei calcice formeaza chea! l mai rapid. 4. ,imp l trombinei c trnasformarea fibrino!en l i in fibrin e 22 sec nde. 4e face c test l c etanol5 protamin s lfat5 se determina contin l fibrino!en l i si prod selor de de!radare a fibrinei.

,.Al oritmul dia nosticului de la!orator al dere larilor hemostazei secundare 5. 6. $I2#:; &/ C<A=:;A9/ 4$C51;ee1Dhite6 timp coa! lare san!e (enos in epr beta hemostaza5 la 37:I n`9 c 12 min. -(al eaza calea intrinseca5 sensibilitate scaz ta. ,imp l de tromboplastina partiala acti(ata $a1,,&

62

cefalina $tromboplastina partiala& W plasma cercetata e0p sa la s prafete incarcate ne!ati( $acti(ata& 5 aceasta fiind diferenta fata de 1,,fn`4:-6: s A1,, hc deficit factori coa! lare IX5 XI5 7III5 XII5 1N5 3%ZN5 sa prezenta inhibitori -a1,, descopera inhibitorii obisn iti# anticoa! lanti l pici5 Ac anti-fosfolipid care interfera c reacti( l fosfolipidic folosit in reactief dil area plasmei scade concentartia inhibitorilor si a1,, tinde sa scada -a1,, folosit pt monitorizarea terapiei c heparina# a1,,`1552550 timp referinta. 7. ,imp de cons m de protrombina $,61&` ser cercetatWtromboplastina calcica Wplasma adsorbita sa fibrino!en f n` 15-19 sec g in(esti!heaza formarea protrombinazei pe cale intrinseca este sin! r l test care se l creaza pe ser si sin! r l la care (alorile scaz te s nt patolo!ice e(identiaza indirect deficite factori coa! lare XI5 IX5 7III %ecanism# protrombina rezid ala din ser se transf in trombina in prezenta troboplastinei calcice. 'eficit al formarii protrombinazei $IX5 XI5 7III& face sa ramana cant mare de protrombina care in prezenta tromboplastinei calcice formeaza chea! l mai rapid. 9. ,imp l trombinei c trnasformarea fibrino!en l i in fibrin e 22 sec nde. 4e face c test l c etanol5 protamin s lfat5 se determina contin l fibrino!en l i si prod selor de de!radare a fibrinei.

-.2anifestarile clinice ale dere larilor hemostazei secundare. %anifesatri- hemora!ii de tip hematom-artic la5in tes.moi5 retroperitoneal 5 hemotora05 hemoperitone .'e tip petesialechimatos pe piele si m coase$se intilneste in deficit de AII575X57II& 'e tip mi0 echimatos-hematom-$deficit de AXIII57III5IX5 maladia Zilebrand&- apare in peretele intestn l i5n se afecteaza artic latiile sa c hemora!ii solitare in artic latii5 echimozele pot fi d reroase si pron ntate. Ea copii$ nele si la mat re&- 3emora!ie !astrointestinala. 3emora!iile str ct rilor ca(itatii b cale $b ze5 limba5 obra?i5 fren l m& s nt relati( frec(ente si se(ere5 p tand antrena n risc (ital. 'eoarece acti(itatea fibrinolitica este cresc ta la acest ni(el5 se recomanda ca tratament ad? (ant tilizarea a!entilor antifibrinolitici pentr stabilizarea chea! l i. 3emora!iile tract l i !astrointestinal s perior trad se prin hematemeza si melena pot fi persistente sa rec rente si in acest caz a n s bstrat lezional la ni(el l m coasei !astrice $ lcer peptic5 !astrita&. 3emora!ia poate fi insotita de d rere si distensie abdominala5 febra5 le cocitoza. 3emora!ia intram rala5 la ni(el l peretel i intestinal determina5 in an mite caz ri5 in(a!inatie sa ocl zie intestinala. 3emora!ie !enito rinara. 3emat ria este o manifestare clinica mai frec(enta decat hemora!ia !astrointestinala5 c d rata de zile sa saptamani. In cele mai m lte caz ri n a fost decelata nici o lezi ne str ct rala !enito rinara. 3emora!ia intracraniana. 1oate fi localizata s bd ral5 epid ral sa intracerebral si constit ie o ca za frec(enta de deces. Eocalizarea s barahnoidiana este mai rara5 insa are cel mai b n pro!nostic. In aproape 5:; dintre caz ri este spontana5 nefiind ca zata de n tra matism cranian aparent. Intr- n procent scaz t de caz ri $1;& a fost raportata in perioada neonatala. 6,scan cerebral este necesar pentr dia!nostic. 6hist ri hemofilice. 6 nosc te si s b n mele de pse dot mori hemofilice5 aceste chist ri m ltiloc late reprezinta complicatii istorice5 rar intalnite in caz istica act ala5 ale hemora!iei localizata in spatiile s periostale5 tendinoase sa fasciale. Bec renta san!erarilor prod ce o crestere a dimensi nilor chist l i c risc de compresie si distr !ere a str ct rilor (ecine $tes t osos sa tes t ri moi&. 6ea mai frec(enta localizare este re!i nea !at l i. ,ratament l este chir r!ical. Eocalizari hemora!ice rare. 3emora!ia cordon l i ombilical5 hemora!ia ple rala sa p lmonara cat si cea intraoc lara constit ie incidente e0trem de rare in e(ol tia hemofiliei. 1.. &eterminarea rupelor de !aza ale dere larilor hemostazei in functie de manifestarile clinice. Bolna(ii c datele anamnestice s specte la dere!larea hemostazei necesit" o in(esti!a*ie detaliat" a hemostazei primare .i sec ndare. 1entr clarificarea !enezei de s)n!erare n este obli!atori de a determina to*i componen*ii hemostazei. 'ere!l"rile hemostazei primare sa sec ndare se manifest" clinic prin di(erse semne. 'e aceea n prim l r)nd e necesar de a dia!nostica tip l s)n!er"rii .i n f nc*ie de aceasta de a ale!e calea cea mai ra*ional" de e0aminare a hemostazei. 'eosebim 5 tip ri clinice de s)n!erare# 1. 'e tip hematom ce se caracterizaz" prin formarea hematoamelor n *es t rile moi .i prin hemora!ii n artic la*ii5 patolo!ie pron n*at" a aparat l i locomotor. Acest tip se nt)lne.te la bolna(ii de hemofilie. 2. 'e tip pete.ial-echimatos5 ce se obser(" n caz rile de trombocitopenii5 trombocitopatii .i n nele dere!l"ri ale coa! l"rii s)n!el i $deficit l ereditar al factorilor II5 75 X5 neori 7II&. 3. 'e tip mi0t echimatos-hematom ce se caracterizeaz" prin asocierea tip rilor de s)n!erare pete.ial-echimatoas" c apari*ia hematoamelor retroperitone-ale5 n peretele intestin l i .i c absen*a afect"rii artic la*iilor $spre deosebire de tip l hematom& sa c hemora!ii solitare n artic la*ii. -chimozele pot fi pron n*ate .i d reroase. A.a tip de s)n!erare se dez(olt" n caz rile de deficit prof nd al factorilor din comple0 l protrombinic .i al factor l i XIII5 maladiei Zillebrand5 sindrom l i 6I'5 de s pradozare a anticoa! lantelor .i tromboliticelor5 n caz rile de apari*ie a inhibitorilor im ni mpotri(a factorilor 7III .i IX.

63

4. 'e tip (asc lit"-p rp rie ce se caracterizeaz" prin hemora!ii c tanate n form" de er p*ii sa eritem $pe baz" inflamatorie&5 e posibil" dez(oltarea nefritei .i hemora!iilor intestinale. 4e obser(" n (asc litele infec*ioase .i im ne5 .or se transform" n sindrom l 6I'. 5. 'e tip an!iomatos ce are loc la pacien*ii c telan!iectazii .i se caracterizeaz" prin hemora!ii locale n f nc*ie de localizarea patolo!iei (asc lare. A.adar5 st dierea partic larit"*ilor manifest"rilor clinice ale s)n!er"rii sporite permite de a pres p ne moment l principal de pato!enie a patolo!iei hemostazei .i5 prin rmare5 !r pa de diateze hemora!ice. 11.Clasificarea diatezelor hemora ice I. Diate#e hemoragice ca re#ultat al dereglrii hemosta#ei primare vasculo*trombocitare. 1. ,rombocitopenii 2. ,rombocitopatii 3. 7asopatii - ,elan!iectazia hemora!ic" ereditar" $boala Bend -<sler-Zeber& - 1 rp ra 4chonlein-3enoch - 7asc lite hemora!ice II Diate#e hemoragice ca re#ultat al dereglrii hemosta#ei secundare %coagulopatiite!. 1. 3ipofibrino!enemie5 afibrino!enemie 2. 3ipoprotrombinemie 3. 3ipoproaccelerinemie 4. 3ipoprocon(ertinemie 5. 3emofilia A $deficit al factor l i 7III& 6. 3emofilia B $deficit al factor l i IX5 boala 6hristmas& 7. 'eficit al factor l i X5 factor l 4t art-1roKer 9. 3emofilia 65 sindrom l Bosenthal5 deficit al factor l i XI =. Boala 3a!eman $deficit al factor l i XII& 1:. 'eficit al factor l i XIII $factor stabilizator de fibrin"& III. Diate#e hemoragice mi/te ca re#ultat al dereglrii hemosta#ei primare 0i secundare - %aladia Zillebrand - 4indrom l de coa! lare intra(asc lar" diseminat" $4indrom l 6I'& - 'eficit al factorilor 7II5 X5 75 II n aceast" clasificare s nt prezentate cele mai frec(ente forme de diateze hemora!ice. 1". $rom!ocitopenii ,rombocitopeniile prezint" o !rap" de maladii .i sindroame ce e(ol eaz" c n m"r l sc"z t de trombocite. 4-a do(edit c" ntro sec nd" se prod c .i se distr ! apro0imati( 5 mln de trombocite. ' rata de s pra(ie* ire a trombocitelor constit ie 7-1: zile. -chilibr l proceselor descrise asi! r" cifrele normale ale trombocitelor care (ariaz" de la 15:5:01:$=&C1 p)n" la 4::5:01:$=&C1.Acest echilibr fiziolo!ic al trombocitopoiezei poate fi dere!lat prin formarea ins ficient" a trombocitelor5 prin distrac*ia e0cesi(" ori prin cons m l lor sporit.6lasificarea trombocitopeniilor se bazeaz" pe caracter l de dere!lare a proceselor de formare .i distrac*ie a trombocitelor. Astfel5 deosebim 3 !r pe de trombocitopenii. I. $rom!ocitopenii ca rezultat al formrii insuficiente a trom!ocitelor 3n mduva oaselor 4trom!ocitopenii ame acariocitare5* ce se o!serv 3n urmtoarele patolo ii6 1. Anemie aplastic" 2. 1ancitopenie constit *ional" Aanconi 3. 3emodepresie d p" administrarea chimiopreparatelor 4. Ac*i nea iradierii ionizante $boala actinic" ac t" .i cronic"& 5. ,rombocitopenie metaplastic" - hemoblastoze - metastaze ale cancer l i n m"d (a oaselor 6. Anemie BI2-deficitar" 7. Anemie prin deficit de acid folie 9. %aladia %archiafa(a-%icheli II $rom!ocitopenii ca rezultat al distruciei e+cesive a trom!ocitelor 4trom!ocitopenii me acariocitare56 1. 'istrac*ie mecanic" - splenome!alii masi(e de di(ers" ori!ine $sechestrare splenic"& - heman!iom ca(ernos !i!ant - heman!ioame m ltiple - proteze (al( lare cardiace 2. 'istrac*ie im n" - tromhocitopenii izoim ne

64

- trombocitopenii heteroim ne - trombocitopenii a toim ne - trombocitopenii transim ne III. $rom!ocitopenii ca rezultat al consumrii e+cesive a trom!ocitelor6 - sindrom l de coa! lare intra(asc lar" diseminat" $sindrom l 6I'& - p rp ra trombocitopenic" trombotic" %oschoKitz - tromboze masi(e n aceast" clasificare s nt incl se cele mai frec(ente forme de trombocitopenii care se nt)lnesc n practica medical". 'ia!nostic l trombocitopeniilor din prima !r p" n prezint" dific lt"*i5 deoarece mic.orarea n m"r l i de trombocite n patolo!iile en merate reprezint" n mai n l din semnele hematolo!ice ale lor. F treb ie de itat de distr e*ia mecanic" a trombocitelor. n caz rile de splenome!alie masi(" mecanism l distrac*iei trombocitelor este rm"tor l. 'iametral trombocitelor (ariaz" de la 1 p)n" la 3 . 4pa*iile intersin s ale ale splinei a diametr l de :55 . 4plenome!alia ma?oreaz" l n!imea total" a spa*iilor intersin s ale. ,rec)nd prin aceast" cale l n!" .i n! st"5 trombocitele a()nd diametr l mai mare se distr !. 'istrac*ia lor par*ial este ca zat" .i de dere!larea metabolism l i trombocitelor din ca za hipo0iei n aceste spa*ii intersin s ale. n heman!iom se formeaz" mi.care t rb lent" ce contrib ie la distrac*ia trombocitelor. Ea pacien*ii c plastia (al(elor cardiace trombocitele se distra! lo(ind -se de protezele (al( lare. 6ele mai frec(ente s nt trombocitopeniile im ne. Ea copii predomin" trom-bocitopeniile heteroim ne5 iar la ad l*i - (arianta a toim n". In !enere trombocitopeniile a toim ne s nt cele mai frec(ente. 13. $rom!ocitopenia autoimuna.#ato enie.$a!lou Clinic.Investi atii de la!orator. $rom!ocitopenia autoimun 4e n mesc a toim ne trombocitopeniile care se dez(olt" n rma form"rii anticorpilor mpotri(a trombocitelor proprii c str ct ra anti!enic" normal". 'eosebim trombocitopenii a toim ne idiopatice .i simptomatice. @ltimele se dez(olt" pe fond l altor maladii $l p s l eritematos de sistem5 artrita re ma-toid"5 hepatitele cronice5 ciroza ficat l i5 le cemia limfocitar" cronic"5 maladia 3od!/in5 limfoamele non-3od!/in&. 1redomin" trombocitopeniile a toim ne idiopatice. -le se nt)lnesc mai frec(ent la femei. 6onform datelor %iiller--c/hardt $1=76& la 1:: ::: de loc itori se nre!istreaz" 455 b"rba*i .i 755 femei c p rp r" trombocitopenic"5 care n ma?oritatea caz rilor este a toim n". Patogenie. Ea pacien*ii c trombocitopenie a toim n" se formeaz" n n mai a toanticorpi c caracter antitrombocitar5 dar .i antimc!acariocitar. In ma?oritatea caz rilor ace.tia prezint" o im no!lob lin" >. A toanticorpii anti-trombocitari se fi0eaz" prin fra!ment l lor Ac pe o !licoprotein" de tip IlbCIIIa membranal" trombocitar" .i me!acariocitar". ,rombocitele c anticorpi fi0a*i pe ele s nt fa!ocitate predominant de macrofa!ele splenice. Ara!mentele Ac ale a toanticorpilor .i componen*a 6 3 de pe trombocit se fi0eaz" pe receptorii coresponden*i ai macrofa!elor5 ini*iind astfel fa!ocitoza. In aceast" patolo!ie splina ?oac" n rol important at)t ca sedi de formare de anticorpi5 c)t .i ca or!an principal de distrac*ie a trombocitelor lezate. 4-a do(edit c" n trombocitopenia a toim n" are loc o deteriorare a mecanismelor im nore!latoare5 const)nd din dimin area efect l i s presor al lim-focitelor ,. Eimfocitele B n aceste sit a*ii ncep a prod ce anticorpi5 n nele caz ri antitrombocitari5 iar n alte caz ri antieritrocitari c dez(oltarea anemiei hemolitice a toim ne. Bareori se dez(olt" concomitent anticorpi at)t antitrombocitari5 c)t .i antieritrocitari. Ea aceste persoane p rp ra trombocitopenic" este asociat" c anemie hemolitic" a toim n" $sindrom l Ai.er--(ans&. n sit a*iile de trombocitopenie s fer" asi! rarea cel lelor endoteliale c prod se metabolice necesare5 n s nt trombocite pentr a se fi0a pe ciment l interendotelial din partea l men l i capilarelor .i n s nt trombocite pentr formarea tromb l i trombocitar n loc rile de lezi ne a capilarelor. 6a rmare5 se dere!leaz" hemostaza primar" (asc lo-trombocitar" ce se manifest" prin sindrom l hemora!ie. Tabloul clinic. %anifest"rile clinice ale trombocitopeniei a toim ne se caracterizeaz" prin hemora!ii c tanate spontane de tip pete.ial sa echimotic. -le pot fi localizate la ni(el l zonelor de presi ne .i fric*i ne sa !eneralizate. Ee p tem obser(a pe piele sa m coase $pete.ii .i b le endob cale hemora!ice&. I Iematoamele .i hemartrozele s nt e0cep*ionale .i se dez(olt" d p" tra matisme pron n*ate. 4e obser(" hemora!ii nazale5 !in!i(ale. n formele se(ere pot a(ea loc hemora!ii menin!ocerebrale5 retiniene5 di!esti(e5 renale n form" de hemat rie. 3emora!iile pe piele n re!i nea fe*ei .i hemora!iile n sclere s nt n semn nefa(orabil5 deoarece ele denot" despre posibilitatea dez(olt"rii hemora!iilor cerebrale5 care s nt foarte peric loase. In ma?oritatea caz rilor p rp ra trombocitopenic" a toim n" are n deb t ac t sa s bac t. >an!lionii limfatici n s nt m"ri*i. 4istem l respirator .i cardio(asc lar s nt iar" schimb"ri. Aicat l n se m"re.te. 4plenome!alie moderat" poate fi obser(at" n 3:; din caz ri. Investigaii de laborator. n analiza s)n!el i periferic se depisteaz" trom-bocitopenie. F m"r l de trombocite n ma?oritatea caz rilor scade p)n" la trombocite solitare. Anemia se poate dez(olta ca rez ltat al hemora!iilor repetate5 ndeosebi a metrora!iilor. F m"r l de le cocite .i form la le cocitar" n se schimb". ,imp l de s)n!erare este prel n!it. Betrac*ia chea! l i este red s". ,imp l de coa! lare .i alte probe de laborator ce caracterizeaz" hemostaza sec ndar" s nt normale. n med lo!ram" la ma?oritatea pacien*ilor n m"r l de me!acariocite este m"rit ca rez ltat al hiperplaziei compensatorii a acestor cel le. n ? r l me!acari-ocitelor trombocite n se obser("5 deoarece ele s nt repede distr se de anticorpi. Ea pacien*ii c anticorpi n n mai mpotri(a trombocitelor5 dar .i la ni(el l me-!acariocitelor are loc mic.orarea considerabil" a n m"r l i de me!acariocite n m"d (a oaselor. 1robele im nolo!ice de depistare a anticorpilor antitromboci-tari s nt complicate .i inaccesibile n prezent pentr a fi implementate pe

65

lar! n instit *iile medicale. 6aracter l a toim n al trombocitopeniei se confirm" prin normalizarea n m"r l i de trombocite d p" tratament l c corticosteroizi. 1%.$rom!ocitopenia autoimuna.&ia nostic si tratament. Diagnosticul po#itiv al trombocitopeniei a toim ne idiopatice se bazeaz" pe semnele clinice $hemora!ii pete.iale c tanate .i pe m coas"5 lipsa adenohe-patome!aliei .i prezen*a splenome!aliei moderate n mai la o treime din pacien*i&5 criteri l hematolo!ic $trombocitopenie izolat" f"r" modific"ri n seria !ra-n locitar" .i eritrocitar)5 me!acariocite n m"d (a oaselor n cantitate normal" sa n e0ces& .i prin e0cl derea altor ca ze de distrac*ie e0cesi(" trombocitar" $hipersplenism5 6I'5 sechestrare mecanic"&. 5ia$nosticul diferenial se efect eaz" c trombocitopeniile ame!acario-citare dez(oltate n alte procese patolo!ice $hemoblastozele5 anemia aplastic"5 maladia %archiafa(a-%icheli5 metastaze canceroase n m"d (a oaselor5 anemia B Q2deficitar"&. n toate aceste caz ri trombocitopenia n este nic l semn hematolo!ic. 1e baza analizei s)n!el i periferic5 p nctat l i med lar .i trepanobiop-siei dia!nostic l diferen*ial n prezint" dific lt"*i. Tratament. n ma?oritatea caz rilor pacien*ii c p rp r" trombocitopenic" treb ie spitaliza*i. 'ac" sindrom l hemora!ie este pron n*at se recomand" repa s la pat. ,ratament l de haz" incl de administrarea corticosteroizilor5 splenectomia .i folosirea n nele caz ri a remediilor im nodepresante. 6oncomitent se indic" medicamente (asoprotectoare $acid ascorbic5 B tin5 'i*inon5 preparate de calci &. n prim l r)nd se folosesc corticosteroizii. %ai frec(ent se recomand" 1red-nisolon n doz" de 1 m!C/!Czi. 'ac" sindrom l hemora!ie se men*ine ori se intensific"5 doza acest i preparat poate fi ma?orat" de 2-3 ori .i d p" mic.orarea sindrom l i hemora!ie se re(ine la doza ini*ial". ,ratament l c corticosteroizi de obicei dec r!e 4-5 s"pt"m)ni5 c)nd la ma?oritatea pacien*ilor se normalizeaz" n m"r l de trombocite d p" ce doza de 1rednisolon se mic.oreaz" treptat p)n" la s spendare.,ratament l descris asi! r" eficacitate clinico-hematolo!ic" n circa =:; din caz ri5 ns" se (indec" complet n mai 1:; din pacien*i. n celelalte caz ri se dez(olt" recidi(e. Apari*ia primei recidi(e este considerat" ca indica*ie pentr splenectomie5 care se efect eaz" d p" ? ! larea sindrom l i hemora!ie prin administrarea corticosteroizilor5 care ma?oreaz" n m"r l de trombocite. 4plenectomia asi! r" (indecare n 96=6; din caz ri. Bareori splenectomia poate fi efect at" de r!en*"5 deoarece apare pericol de hemora!ie cerebral"5 hemora!ii di!esti(e5 terine care n se mic.oreaz" n rma tratament l i conser(ator5 incl si( .i c folosirea masei trombocitare n cantitate de 6-9 doze la o transf zie. %ecanism l de eficacitate a splenectomiei se e0plic" prin nl"t rarea or!an l i nde se prod c anticorpi antitrombocitari .i n care se distr ! trombocitele c anticorpi fi0a*i pe membrana lor. 1ro!nostic l d p" splenectomie este mai fa(orabil n caz rile de r"sp ns nalt la corticosteroizi .i de ma?orare considerabil" a n m"r l i de trombocite $[5::5:V 1:71& n zilele a 7-a - a 1:-a d p" opera*ie. 'ac" splenectomia n este eficace5 se administreaz" tratament c im node-presante. In acest scop mai frec(ent se folosesc Im ran c)te 2-3 m!C/!Czi timp de 3-5 l ni5 6iclofosfamid" c)te 2:: m!Czi $6-9 ! la o c r"&5 7incristin c)te 2 m!Cs"pt"m)n" timp de 155-2 l ni. 1'.$rom!ocitopenia izoimuna.#rincipiile de tratament $rom!ocitopenia izoimun ,rombocitopenia izoim n" se dez(olt" la no -n"sc *i n le!"t r" c incompatibilitatea anti!enilor trombocitari ai copil l i .i mamei. -a se nt)lne.te la n no -n"sc t din 5 ::: de copii. Anticorpii antitrombocitari la mam" pot ap"rea .i n caz rile de transf zii de trombocite ale donator l i incompatibil c str ct ra anti!enic" a trombocitelor mamei. Ace.ti anticorpi pot distr !e trombocitele copil l i. 4indrom l hemora!ie se manifest" peste c)te(a ore d p" na.tere. 4 nt descrise hemora!ii !astrointestinale .i cerebrale. F m"r l de trombocite este sc"z t deodat" d p" na.tere. n nele caz ri el se normalizeaz" peste 2-3 zile5 dar poate s" r"m)n" mic.orat timp de 2-3 s"p t"m)ni.,ratament l are caracter simptomatic. 4e poate efect a transf zie de mas" trombocitar" $n caz de sindrom hemora!ie !ra(&. 1ot fi administra*i corticosteroizi. 1(.$rom!ocitopenia heteroimuna.&ia nosticul si tratamentul $rom!ocitopenia heteroimuna 4e n mesc heteroim ne trombocitopeniile ce se dez(olt" n rma form"rii anticorpilor mpotri(a trombocitelor pe care s nt fi0ate nele medicamente sa (ir .i. 'intre medicamente frec(ent pe trombocite se fi0eaz" 6hinidina5 'i!hi-to0ina5 s lfanilamidele5 3ipotiazida. 'intre infec*iile (irale c fi0area (ir s l i pe trombocite pot fi n mite !ripa5 (aricela5 infec*iile adeno(irotice. ,rombocitopeniile heteroim ne c fi0area (ir s l i pe membrana trombocitelor se nt)lnesc mai frec(ent la copii. %anifest"rile clinice ale trombocitopeniei ca zate de medicamente se dez(olt" peste 2-3 zile de la administrarea medicament l i5 iar n caz rile infec*iei (irale - peste 2-3 s"pt"m)ni d p" deb t l maladiei infec*ioase. n ambele sit a*ii patolo!ice sindrom l hemora!ie se manifest" prin hemora!ii pete.iale5 echimoze5 hemora!ii nazale5 metrora!ii. 1ot a(ea loc hemora!ii cerebrale. 1ro!nostic l n ma?oritatea caz rilor este fa(orabil c (indecarea complet". ' p" s spendarea medicament l i .i ? ! larea infec*iei (irale n m"r l de trombocite se restabile.te. Bareori apare necesitatea de transf zii de mas" trombocitar" .i de administrare a corticosteroizilor.

66

1).$rom!ocitopenia transimun $rom!ocitopenia transimun Aceast" form" de trombocitopenie se nt)lne.te la no -n"sc *ii care se nasc de la mame c trombocitopenie a toim n". Anticorpii antitrombocitari p"tr nd n or!anism l f"t l i prin placent". Ea 34-75; din copiii n"sc *i de la mame c trombocitopenie a toim n" nemi?locit d p" na.tere se mic.oreaz" n m"r l de trom-bocite. %anifest"rile clinice depind de !rad l de trombocitopenie. In ma?oritatea caz rilor sindrom l hemora!ie n se dez(olt"5 ns" n analiza s)n!el i se depisteaz" trombocitopenie moderat". 'ac" n m"r l de trombocite este mic.orat considerabil5 at nci apar pete.ii5 echimoze5 mai rar hemora!ii di!esti(e .i hemora!ii cerebrale. 4emnele hemora!ice se dez(olt" peste c)te(a ore sa peste 2-3 zile d p" na.tere. 'e obicei5 n este necesar tratament l. 4indrom l hemora!ie treptat dispare. In caz rile !ra(e s nt indicate transf ziile de mas" trombocitar". 1ot fi administra*i .i corticosteroizii. 1,. 0oala 9endu1<sler.2anifestarile Clinice si tratamentul. $elan iectazia hemora ic ereditar ,elan!iectazia hemora!ic" ereditar" a fost descris" n an l 19=6 de Ben-d .i n an l 1=:1 de <sler5 fapt pentr care este n mit" .i boala Bend -<sler. Aceast" maladie este na din cele mai frec(ente (asopatii. 4e transmite a toso-mal dominant .i se nt)lne.te la persoanele de toate ()rstele. 6abloul clinic) Boala Bend -<sler se manifest" prin prezen*a n diferite zone anatomice ale or!anism l i a telan!iectaziilor de form" rot nd" sa stelar" care dispar la (itropresi ne. 6el mai frec(ent telan!iectaziile se obser(" pe fa*"5 pe b ze5 pe picioare5 pe pa(ilion l rechii5 pe m coasa nazal"5 pe m coasa t b l i di!esti( $stomac5 intestine&5 pe m coasa traheii .i a bronhiilor5 pe m coasa bazinet l i rinichilor .i a (ezicii rinare. 4emnele descrise ale acestei patolo!ii se e(iden*iaz" peste 6-1: ani de la na.tere5 dar de(in mai e0primate la ad l*i. ' p" tra marea (aselor schimbate morfolo!ic se dez(olt" hemora!ii n f nc*ie de loc l lezi nii (aselor - nazale5 !astrointestinale5 hemat rie5 hemoptizie. 3emora!iile nazale mai frec(ent apar n timp l infec*iilor respiratorii ac te5 neori s nt ab ndente c o d rat" de c)te(a ore sa c)te(a zile. 'e obicei hemora!iile nazale s nt nilaterale. Aoarte peric loase s nt hemora!iile p lmonare .i di!esti(e care se pot termina c deces l bolna( l i. <r!anele interne s nt f"r" modific"ri specifice. Aicat l .i splina n se palpeaz". 6ratamentul telan!iectaziei hemora!ice ereditare se red ce la efect area m"s rilor locale de hemostaz". 'e men*ionat c" tamponada obi.n it"5 electro-coa! larea zonelor de telan!iectazie n s nt eficace. 3emora!iile nazale pot fi .or ? ! late prin folosirea tampon l i mbibat c sol *ie de Adrenalin" :51; 1 ml5 ,rombin" .i acid aminocapronic de 5;. Adrenalina asi! r" n n mai (a-soconstric*ie5 dar .i acti(izarea f nc*iei de adezi(itate a trombocitelor5 compens)nd astfel lipsa fibrelor de cola!en. ,rombina contrib ie la coa! larea local" a s)n!el i prin transformarea fibrino!en l i n fibrin"5 iar acid l aminocapronic ap"r" fibrina de ac*i nea fibrinolitic" a plasmei p"str)nd astfel tromb l. n acest scop acid l aminocapronic se pic r" pe tampon peste fiecare 3 ore. 3emora!iile di!esti(e5 bronhop lmonare .i renale pot imp ne rezec*ia se!mentar". %"s rile terape tice treb ie s" incl d" .i tratament l anemiilor fiero-deficitare ce se dez(olt" n rma hemora!iilor repetate. 1-.2ecanismul de dere lare a hemostazei in !oala 9endu1<sler 1ato$enie) Ea baza dez(olt"rii manifest"rilor clinice ale bolii Bend -<sler se afl" con*in t l ins ficient sa lipsa fibrelor de cola!en n *es t l con? ncti( pericapilar de spri?in. In condi*ii fiziolo!ice fibrele de cola!en fiind nc"rcate poziti( .i !olite n rma lezi nii capilarelor atra! spre sine trombocitele c nc"rc"t ra electric" ne!ati(" ce contrib ie la lipirea trombocitelor n acest loc. n acela.i timp fibrele de cola!en acti(eaz" f nc*ia de adezi(itate a trombocitelor .i stim leaz" n a.a fel formarea tromb l i trombocitar. n caz de absen*" a fibrelor de cola!en atra!erea trombocitelor n loc l lezat al capilar l i n are loc. ,rombocitele n s nt acti(ate .i s fer" f nc*ia lor de adezi(itate5 a()nd drept consecin*" nt)rzierea form"rii tromb l i trombocitar. 'in aceast" ca z" tra -marea peretel i (asc lar n zonele de telan!iectazie este rmat" de s)n!erare prel n!it". ".. 2eteodica de hemostaza in hemora iile nazale in 9endu1<sler 3emora!iile nazale pot fi .or ? ! late prin folosirea tampon l i mbibat c sol *ie de Adrenalin" :51; 1 ml5 ,rombin" .i acid aminocapronic de 5;. Adrenalina asi! r" n n mai (a-soconstric*ie5 dar .i acti(izarea f nc*iei de adezi(itate a trombocitelor5 compens)nd astfel lipsa fibrelor de cola!en. ,rombina contrib ie la coa! larea local" a s)n!el i prin transformarea fibrino!en l i n fibrin"5 iar acid l aminocapronic ap"r" fibrina de ac*i nea fibrinolitic" a plasmei p"str)nd astfel tromb l. n acest scop acid l aminocapronic se pic r" pe tampon peste fiecare 3 ore. "1.8emofilia.Clasificarea clinica a hemofiliei. 3emofilia prezint" na dintre cele mai frec(ente forme de coa! lopatii5 constit ind =6-=9; din toate coa! lopatiile ereditare. 4e mboln"(esc b"rba*ii5 fiicele lor fiind cond ctoare. n ma?oritatea *"rilor la 1 mln de loc itori re(in 5: de bolna(i de hemofilie.

67

'eosebim hemofilia A $deficit l factor l i 7III&5 hemofilia B sa maladia 6hristmas $deficit l factor l i IX& .i hemofilia 6 sa boala Bosenthal $deficit l factor l i XI&. 6ea mai r"sp)ndit" este hemofilia A $9:-95;&. %ai rar se nt)lne.te hemofilia B5 c"reia i re(in 15-2:;. 3emofilia 6 se nre!istreaz" n caz ri nice. "".$a!loul clinic al hemofiliei Tabloul clinic. ,oate formele de hemofilie se manifest" analo!ic. n tablo l clinic predomin" hemartrozele c afectarea artic la*iilor mari. Arec(ent se dez(olt" hematoame n *es t rile moi $s bc tanate5 m sc lare&5 hematoame retro-peritoneale. %ai rar se nre!istreaz" hemora!ii nazale5 hemora!ii !astrointesti-nale. 1eric loase s nt in(esti!a*iile chir r!icale .i tra matismele d p" care pot a(ea loc hemora!ii ab ndente .i de l n!" d rat". n timp l na.terii la copil se pot dez(olta cefalhematoame5 hemora!ii tardi(e din cordon l ombilical5 hematoame s bc tanate. 1e prim-plan se e(iden*iaz" hemartrozele5 s rsa de hemora!ie fiind membrana sino(ial". 6el mai frec(ent se afecteaz" artic la*iile !en nchi l i5 ta-locr rale .i lnare. 3emartroza ac t" se caracterizeaz" prin d reri se(ere n - artic la*ie5 care se m"re.te n (ol m5 iar *es t rile periartic lare s nt d reroase .i calde la palpare. Artropatiile prezint" afec*i nea de baz" .i cea mai frec(ent" a hemofiliei care n mare m"s r" in(alidizeaz" bolna(ii. 'e men*ionat c" modific"rile patolo!ice se dez(olt" n toate componentele artic la*iilor. 4 fer" *es t rile moi periartic lare5 se distr !e cartila!i l5 se dez(olt" osteoporoza oaselor n ? r l artic la*iei. 3emora!ia n artic la*ie ini*iaz" diferite mecanisme pato!enetice care pro(oac" componentele patolo!ice ale artropatiilor. Aceste mecanisme de pato!enie incl d inflama*ia posthemora!ic"5 a tosensi-bilizarea5 acti(area fermen*ilor hondro- .i osteolitici5 formarea dep nerilor de hemosiderin" etc. @tilizarea metodelor radiolo!ice moderne a demonstrat c" hemosiderina se dep ne n n mai pe membrana sino(ial"5 dar .i pe s prafa*a cartila!i l i .i n *es t l periartic lar. 3emosideroza considerabil intensific" proces l inflamator .i modific"rile de!enerati(e n *es t ri5 a!ra()nd disf nc-*ia artic la*iilor.'rept consecin*" a hemartrozelor repetate se dez(olt" osteoartroz" c dimin area f nc*iei artic la*iei .i atrofie m sc lar". 'eseori s nt !ra(e hematoamele s bc tanate5 m sc lare .i retroperitoneale. n nele caz ri hematoamele con*in :55-3 1 de s)n!e c anemizarea pacient l i5 c compresi ne .i distr c*ia *es t rilor adiacente .i a (aselor san!(ine lterior c dez(oltarea necrozei *es t rilor. In rma compresi nii ner(ilor .i m .chilor apar paralizii5 contract ri5 atrofie m sc lar". 3ematoamele e0cesi(e n *es t rile moi din re!i nea cer(ical" prezint" pericol din ca za compresi nii .i stenoz"rii c"ilor de respira*ie p)n" la apari*ia asfi0iei. 3ematoamele se pot infecta. Ea 14-3:; din pacien*i se dez(olt" hemat rie care apare spontan sa d p" tra matisme n re!i nea lombar". 3emat ria poate fi nso*it" de diz rie5 accese de colic" renal". 3emat ria c recidi(e frec(ente poate pro(oca .i schimb"ri distr cti(e n rinichi5 amiloidoz"5 ins ficien*" renal".'est l de masi(e s nt hemora!iile di!esti(e care se obser(" de obicei la pacien*ii c hemofilie n caz rile de boal" lceroas" sa !astrite erozi(e.-0cep*ionale s nt hemora!iile cerebrale .i din m"d (a spin"rii.3emora!iile d p" inter(en*iile chir r!icale5 incl si( .i cele poste0trac*io-nale dentare5 de obicei apar peste c)te(a ore d p" opera*ie .i pot fi se(ere. F se recomand" de a efect a bolna(ilor de hemofilie in?ec*ii intram sc lare care pot pro(oca hematoame masi(e.<r!anele interne s nt f"r" modific"ri specifice.>ra(itatea hemofiliei depinde de !rad l de deficit al factor l i respecti( de coa! lare. 'ac" ni(el l factorilor antihemofilici $7III .i IX& constit ie de la : p)n" la 1 ; se dez(olt" forma foarte !ra("5 de la 1 p)n" la 2; - forma !ra("5 de la 2 p)n" la 5; - forma de !ra(itate medie5 mai nalt de 5; - forma .oar"5 care se manifest" d p" inter(en*ii chir r!icale. "3.&ia nosticul de la!orator al hemofiliei. Investigaii de laborator. Analiza s)n!el i periferic este normal". ,imp l de s)n!erare5 retrac*ia chea! l i s nt f"r" modific"ri. ,imp l de coa! lare Eee-Zait este prel n!it. 'e men*ionat c" acest test depisteaz" hemofilia c acti(itatea factor l i respecti( $7III sa IX& mai mic" de 5;. %ai sensibile s nt timp l par*ial de tromboplastin" acti(at" .i test l de a tocoa! lare care pot depista deficit l acestor factori p)n" la 25-3:;. 'e aceea n pre!"tirea pacien*ilor pentr inter(en*ii chir r!icale !rad l de corec*ie a hemostazei se determin" c a? tor l ltimelor do " probe de laborator. Diagnostic po#itiv. 3emofilia poate fi s spectat" pe baza caracter l i de hematom al sindrom l i hemora!ie .i de hemartroze. 1rin metoda de screenin! folosind 3 teste de laborator $timp l protrombinei5 timp l trombinei .i timp l par*ial de tromboplastin" acti(at" ori test l de a tocoa! lare& se determin" dere!larea mecanism l i intrinsec de acti(are a coa! l"rii nde particip" factorii 7III5 IX5 XI .i XII. @lterior5 prin probe speciale se determin" deficit l al c"r i factor este la pacient. Diagnosticul diferenial se efect eaz" c alte coa! lopatii dintre care .i c maladia Zillebrand. Bol l decisi( n dia!nostic l diferen*ial al hemofiliei apar*ine in(esti!a*iilor de laborator ale hemostazei. 'ia!nostic l diferen*ial n prim l r)nd se efect eaz" c maladia Zillebrand similar" din p nct de (edere clinic .i biolo!ic. Aceast" maladie este o patolo!ie ereditar" transmis" a tosomal dominant. Ea baza ei se afl" o anomalie a comple0 l i macromolec lar de factor 7III5 responsabil" de mic.orarea acti(it"*ii coa! lante a factor l i 7I@5 de dere!larea adezi nii trombocitare .i de afectarea a!re!abilit"*ii trombocitare ind se de ristocetin. ,ablo l clinic este (ariabil. 4pre deosebire de hemofilie5 afecteaz" .i femeile5 .i se caracterizeaz" prin prezen*a s)n!er"rilor c taneo-m coase $echimoze5 epista0is5 !in!i(ora!ii5 metrora!ii&. 4e pot dez(olta .i hematoame. 3emartrozele n s nt frec(ente. In(esti!a*iile de laborator depisteaz" o dere!lare comple0" a hemostazei primare $prel n!irea timp l i de s)n!erare5 red cerea adezi nii trombocitare .i a a!re!abilit"*ii ind se de ristocetin& .i celei sec ndare $red cerea acti(it"*ii coa! lante a factor l i 7III&. Betrac*ia chia! l i este normal". "%.$ratamentul 8emofiliei.

69

Tratament. %etoda de baz" de tratament al hemofiliei const" n s bstit *ia factor l i deficitar de coa! lare.Aactor l 7III este labil5 acti(itatea l i se p"streaz" n mai n plasm" proasp"t con!elat" .i n crioprecipitat.'e men*ionat c" tratament l transf zional c crioplasm" n poate fi apreciat ca optimal.n primele zile de manifest"ri clinice ac te $hemartroze5 hematoame& ale hemofiliei A cantitatea de crioplasm" constit ie 3: mlC/! mas" pe zi. 7ol m l total de plasm" se transf zeaz" n 4 prize5 deoarece peste 6 ore d p" transf zie acti(itatea factor l i 7III se red ce considerabil. ,ransf zia treb ie efect at" n ?et imediat d p" dez!he*area crioplasmei. n fiecare zi doza de plasm" se determin" n f nc*ie de timp l de coa! lare EeeZait. Formalizarea acest i indice are loc c)nd concentra*ia factor l i 7III (a fi mai nalt" de 5;. ' p" normalizarea timp l i de coa! lare Eee-Zait eficacitatea tratament l i se determin" prin timp l par*ial de tromboplastin" acti(at".1entr n pacient c masa corp l i de 6: /! treb ie tilizate 1 9:: ml de crioplasm". Acest (ol m de crioplasm" con*ine 54: @I ale factor l i 7III - cantitate s ficient" pentr ? ! larea hemora!iilor .oare5 reie.ind din necesitatea de 1: @I la /!Cmas" n astfel de caz ri. ,ratament l c crioplasm" de(ine practic nereal n hemora!iile !ra(e care prezint" risc pentr (ia*" $hemora!ii n sistem l ner(os central5 hematoame re-troperitoneale5 retrofarin!eale& c)nd doza ini*ial" a factor l i 7III constit ie 4:-5: @lC/!Cmas". 6antitatea de crioplasm" n prima zi pentr o persoan" c masa corp l i de 6: /! la ace.ti bolna(i (a fi de 9-= 1 n zi. ,ratament l transf zional n f nc*ie de sit a*ie are d rata de la 5-7 p)n" la 14 zile. ,ransf zia zilnic" a plasmei poate a(ea ea rmare o s pranc"rcare a circ la*iei san!(ine .i dez(oltarea edem l i p lmonar din ca za ac*i nii oncotice a alb minei con*in t" n plasm". 1entr a e(ita aceast" complica*ie este preferat" transf zia de crioprecipitat care con*ine o concentra*ie nalt" a factor l i 7III .i p *in" alb min". 6rioprecipitat l poate fi folosit n cantit"*i mari f"r" pericol de dez(oltare a edem l i p lmonar.'intr- n litr de plasm" pre!"tim 4 doze de crioprecipitat care con*in 3:: @I ale factor l i 7III. 6ei 9-= l de plasm" necesari pentr caz rile !ra(e $(ezi mai sus) con*in 32-36 doze de crioprecipitat5 (ol m l total al c"rora este de =6:1 ::: ml. Astfel5 crioprecipitat l poate fi folosit n cantit"*i mari f"r" pericol de s prasolicitare a circ la*iei san!(ine.n tratament l hemofiliei B se poate folosi n n mai crioplasm"5 dar .i plasma nati("5 deoarece factor l IX este stabil. ,ot din aceste considerente transf ziile de plasm" se efect eaz" de 2 oriCzi n doza de 15-2: mlC/!Cmas".@tilizarea crioplasmei .i a erioprecipitat l i este nso*it" de n .ir de complica*ii serioase care incl d .i infec*iile hemotransmisibile $hepatita B5 65 4I'A etc.&5Vformarea anticorpilor $inhibitorilor& contra factorilor 7III .i IX5 reac*iile aler!ice.4 ccesele ob*in te n transf ziolo!ie a permis de a pre!"ti preparate moderne p re care prezint" concentrate ale factorilor 7III5 IX5 tilizate pe lar! n prezent n tratament l hemofiliei. Aceste preparate s nt s p se nei d ble inacti(a*i a (ir .ilor hemotransmisibili .i n prezint" risc de infectare. 4 nt elaborate metode pentr determinarea dozei c rati(e a concentratelor factorilor 7I@ .i IX. 'oza necesar" se calc leaz" n f nc*ie de !rad l s)n!cr"rii5 de localizarea hemora!iei5 de (ol m l inter(en*iei chir r!icale.6oncentratele factorilor 7III .i IX se folosesc .i n scop de profila0ie a hemora!iilor5 ndeosebi la pacien*ii c forma !ra(" a hemofiliei. n aceste caz ri preparat l se administreaz" c)te 2:-3: @iC/! de 2 ori n s"pt"m)n". 6oncentratele factorilor 7III .i IX permit de a ncepe tratament l foarte precoce n condi*ii casnice5 asi! r)nd astfel minimalizarea (ol m l i manifest"rilor hemora!ice c ameliorarea considerabil" a calit"*ii (ie*ii hemofilicilor. 6oncentratele acestor factori transform" hemofilia din boal" n mod de (ia*". < sit a*ie dificil" n tratament l hemofiliei se creeaz" n caz rile de apari*ie a anticorpilor mpotri(a factorilor 7III .i IX c dez(oltarea hemofiliei c inhibitori. 4-a constatat c" la 5-15; din bolna(ii de hemofilie A .i la 1-3; de hemo-filie B se dez(olt" inhibitori. Aorma !ra(" a hemofiliei se complic" c inhibitori5 n nele *"ri n 21-53; din caz ri. 1rezen*a inhibitorilor poate fi s spectat" c)nd este necesar" o doz" mare de concentrat al factor l i respecti( de coa! lare pentr a ? ! la hemora!ia sa c)nd bolna( l n r"sp nde la tratament. In aceste sit a*ii se folosesc doze de concentrat al factorilor 7III .i IX care dep".esc titr l de inhibitor .i creeaz" cel p *in n n (el minimal de hemostaz".-ficacitate asi! r" .i crioprecipitat l. 4-a do(edit c" crioprecipitat l5 n afar" de factor l 7III5 fibrino!en5 factor l Zillebrand5 factor l fibrinstabiliza-tor5 con*ine n cantit"*i mici .i al*i factori de coa! lare a s)n!el i5 incl si( .i factorii 7II .i X. n le!"t r" c partic larit"*ile tehnolo!ice de pre!"tire a crio-precipitat l i o parte din factorii de coa! lare se afl" n form" acti(". Astfel5 e posibil" incl derea mecanismelor de s nt de hemocoa! lare. n afar" de aceasta crioprecipitat l poate fi considerat .i ca preparat al L-!lob linelor pentr administrare intra(enoas". Administrarea l i n doze mari pres p ne posibilitatea de ac*i ne as pra sistem l i de im nitate n partic lar de blocare a anticorpilor antiidiopatici.-0ist" .i preparate $A-IBA ,I%4&5 care con*in n forma acti(" factorii II5 7II5 IX .i X .i realizeaz" hemostaza preponderent pe calea e0trinsec".< deosebit" importan*" n tratament l hemofiliei A .i B c inhibitori i apar*ine preparat l i Fo(o-4e(en $firma Fo(o Fordi05 'anemarca& care con*ine factor l 7ila. 1reparat l5 ocolind calea intrinsec"5 acti(eaz" factor l X care transform" fibrino!en l n fibrin"5 asi! r)nd astfel coa! larea s)n!el i. 1reparat l se administreaz" intra(enos. -ste ambalat n flacoane n form" de p lbere a c)te 15 25 254 .i 459 m! n flacon c ane0area dil ant l i. 'oza preparat l i depinde de sit a*ia clinic" .i (ariaz" de la 6 p)n" la 12: !C/!Cmas". Inter(al l dintre administr"ri n primele zile este de 2-3 ore5 lterior de 4-12 ore.-0ist" .i alte metode de tratament al hemofiliei c inhibitori tilizate n comple0 c preparatele antihemofilice. -le se red c la mic.orarea titr l i de anticorpi .i la dimin area form"rii lor mpotri(a factorilor 7III .i IX. %ic.orarea titr l i de inhibitori se ob*ine prin plasmaferez"5 iar n scop l red cerii form"rii anticorpilor se administreaz" corticosteroizi sa se efect eaz" tratament im no-s presi( c citostatice $6iclofosfamid"&.1entr a tiliza mai p *in tratament l transf zional sa a-1 e(ita complet n caz rile posibile se elaboreaz" .i alte scheme de terapie a hemofiliei. -le incl d administrarea acti(atorilor nespecifici ai hemostazei .i a remediilor antifibrinolitice. In prezent n corec*ia hemostazei la pacien*ii c hemofilie A forma .oar" se folose.te pe lar! analo! l sintetic al (asopresinei - 'esmopresin l. 'esmopre-sin l $''A71& pentr prima dat" a fost sintetizat n calitate de hormon antidi -retic. 4tr ct ra l i chimic" este l-dezamino-9-'-ar!inin-(asopresin. 1reparat l n temei se folose.te n tratament l diabet l i insipid.n anii 1=74-1=75 do " !r pe .tiin*ifice $6ash et al.5 1=74I %ann cci et al.5 1=75&5 independent na de alta5 a constatat c" inf zia ''A71 persoanelor s"n"toase ma?oreaz" n plasma lor concentra*ia factor l i 7III#65 factor l i Zil-lebrand .i a acti(ator l i tis lar al plasmino!en l i $t-1A& f"r" a ac*iona as pra altor componente ale hemostazei. %ann cci c coa t. $1=77& primii a folosit efect l stim lator al ''A71 n tratament l formei .oare .i moderate a hemofiliei A .i a bolii Zillebrand. 6oncentra*ia acestor factori cre.te foarte repede5 ceea ce poate fi posibil n rma eliber"rii lor din rezer(oarele endo!ene5 dar n a stim l"rii sintezei lor. 4e consider"5 c" acest preparat contrib ie la eliminarea factorilor de coa! lare men*iona*i din !ran lele cel lelor endoteliale .i din trombocite.Administrarea preparat l i ''A71 treb ie limitat" p)n" la o doz" n zi n mai m lt de 3 zile la r)nd pentr pre(enirea ep iz"rii complete a rezer(elor factor l i Zillebrand. -0ist" forme

6=

medicamentoase ale preparat l i de administrare intra(enoas"5 s bc tan" .i intranazal". ' p" tilizarea intra(enoas" apo!e l concentra*iei factor l i 7III .i Zillebrand se constat" peste 3: min5 intranazal - peste 6: min. 6oncentra*ia factor l i 7III#6 n plasm" cre.te de 2-6 ori5 a factor l i Zillebrand - de 2-4 ori n compara*ie c ni(el l ini*ial. 1acien*ii c forma !ra(" de hemofilie n reac*ioneaz" la acest preparat. 'eoarece ''A71 stim leaz" .i factor l t-1A este ra*ional de a administra concomitent inhibitori ai fibrinolizei.1reparat l ''A71 este prod s de diferite firme. Airma Nedrion $Italia& prod ce acest preparat s b den mirea e-mosintD pentr administrare intra(enoas"5 intram sc lar" .i s bc tan n fiole a c)te 4 .!C:55 ml5 2: p.!Clml5 4: !Clml. n Aedera*ia B s" se prod ce n analo! al 7asopresinei - 'e!li*inamid-(asopresin5 care se administreaz" intranazal c)te 1 ml o dat" n zi timp de 3 zile.' p" c m a fost men*ionat5 n calitate de alternati(" a tratament l i transf zional se folosesc .i remediile antifibrinolitice. 'in !r pa acestor preparate pe lar! se tilizeaz" acid l aminocaproic .i trane0amic5 care blocheaz" acti(atorii plasmino!en l i .i par*ial inhib" acti(itatea plasminei. -le s nt contraindicate n caz rile de hemat rie .i tendin*" spre tromboz". @n l din deri(atele acid l i trane0amic este preparat l -0acLl $Aran*a&5 care se prod ce n pastile a c)te :525 .i :55 ! .i n sol *ie in?ectabil" a c)te 5 ml n fiole. 4e administreaz" c)te :55-15: ! de 37 ori n zi timp de 1 -3 zile.,ratament l hemofiliei de r)nd c cel transf zional incl de n .ir de m"s ri de combatere a complica*iilor en merate ale artropatiilor. 4e recomand" c)t mai precoce pe fond de tratament transf zional adec(at c preparate antihemofilice de a e(ac a s)n!ele din ca(itatea atric lar" c administrarea lterioar" intraatri-c lar" a corticosteroizilor c ac*i ne prolon!at" sa a 3idrocortizon l i n doz" de 2-3 m!C/!Cmas" $5-1: in?ec*ii&. In caz de cronicizare a sino(itei tilizarea intraatric lar" a corticosteroizilor treb ie repetat" c inter(al l de 5-1: zile. In scop l dimin "rii distr c*iei cartila!i l i concomitent n ca(itatea atric la*iilor se introd ce 1oli(inilpiralidon sa preparatele 3ondroitins lfat l i.Tin)nd cont de consecin*ele ne!ati(e ale hemosiderozei5 se practic" artro-scopia c rezec*ia sectoarelor de dep nere a hemosiderinei. 3.6.BapNara3 c coa t. $2::2& a folosit farmacoterapia hemosiderozei c chela*i. In acest scop a fost tilizate inf zii intra(enoase c 'esferal n doz" de 25 m! la /!Cmas". < i nf zie d reaz" 5-6 ore. 1reparat l se administreaz" zilnic timp de 1: zile. Acest tratament poate fi repetat la n inter(al de o l n". -ficacitatea l i a fost confirmat" clinic $dimin area sindrom l i al!ic5 ma?orarea (ol m l i de mi.c"ri n atric la*ie5 red cerea frec(en*ei hemartrozelor repetate& .i radiolo!ie $red cerea dep nerilor de hemosiderin"&.Astfel5 tilizarea combinat" a tratament l i de s bstit *ie5 a remediilor c ac*i ne im nos presi("5 e(ac area s)n!el i din atric la*ie5 eliminarea hemosiderinei c a? tor l chela*ilor spore.te considerabil eficacitatea tratament l i artropatiilor hemofilice. B"m)n n (i!oare .i metodele chir r!icale de reabilitare a bolna(ilor de hemofilie $sino(ectomia5 artroplastica5 endoprotezarea& .i cele semiconser(atoare $sino(ectomia chimic" - sino(ioartez n scop l scleroz"rii membranei sino(iale& $Nt.3.A3,rpeeB5 2::2&. n ltimii ani se implementeaz" opera*iile artroscopice care e(ident a perspecti(".Importante s nt .i m"s rile de hemostaz" local" care incl d aplica*ii de trombin" .i acid aminocaproic de 5;. Aceste m"s ri s nt indicate n hemora!ii nazale sa hemora!ii dentare poste0trac*ionale.Ea pacien*ii c hemat rie se recomand" de a folosi crioprecipitat n doze mari sa concentratele factorilor 7III .i IX .i 1rednisolon $2:-3: m!Czi&. 1red-nisolon l n doze de :55-1 m!C/!Czi pe o perioad" de 3-4 zile se folose.te .i n manifest"rile artic lare5 hematoame5 hemora!ii poste0trac*ionale dentare. In tratament l hemofiliei se folose.te .i radioterapia n doze de 255-5 >L la hemartrozele ac te5 p)n" la 5-1: >L n osteoartroza cronic".< deosebit" importan*" a m"s rile de profila0ie a tra matismelor5 or!anizarea nei n!ri?iri optime la cre.e .i c"mine speciale $c amena?"ri netra matizante& a copiilor c ()rsta c prins" ntre 1 .i 6 ani5 pre!"tirea pentr .coal" .i orientarea profesional" adec(at" a copil l i mai mare5 bolna( l fiind ndr mat spre ale!erea profesiei f"r" risc de tra matisme .i f"r" solicitare fizic" e0cesi(" $bibliotecar5 desenator5 trad c"tor5 foto!raf5 ceasornic etc&.< m"s r" profilactic" radical" constit ie e0amen l !enetic c indica*ia de ntrer pere a sarcinilor c risc sporit de hemofilie. "'. &ia nosticul diferential al hemofiliei cu trom!ocitopenia autoimuna. 8emofilia6 'ia!nostic l bolii este s stin t de aspect l clinic si de datele de laborator# ,imp l de san!erare normal5 timp l de acti(itate partiala a tromboplastinei $,1,& prel n!it5 timp l de protrombina $timp l ^ i/& normal. ,imp l !lobal de coa! lare este prel n!it net5 peste 5-11 min te. F mar l de trombocite este normal. 'ia!nostic l este confirmat prin determinarea specifica a acti(itatii coa! lante a factor l i 7III.In hemo!rama pacient l i se poate descrie o le cocitoza moderata si o anemie moderata hipocroma feripri(a. $rom!ocitopenia autoimuna consta in formarea anticorpiilor impotri(a trombocitelor proprii c str ct ra anti!enic com na. 'ia!nostic l se bazeaza pe semnele clinice $hemora!ii petesiale c tanate sip e m coase5 lipsa adenohepatome!aliei si prezenta spinome!aliei moderate n mai la o treime din caz ri&. 6riteri l hematolo!ic $trombocitopenie izolata fara modificari in seria !ran locitara si eritrocitara5 me!acariocite in mad (a oaselor in cantitate normal sa in e0ces& si prin e0cl derea altor ca se de distr ctie e0cesi(a a trombocitelor $hipersplenism56I'5 sechestrare mecanica& "(. &ia nosticul diferential al hemofiliei cu !oala 9endu1<sler. 8emofilia6 'ia!nostic l bolii este s stin t de aspect l clinic si de datele de laborator# ,imp l de san!erare normal5 timp l de acti(itate partiala a tromboplastinei $,1,& prel n!it5 timp l de protrombina $timp l ^ i/& normal. ,imp l !lobal de coa! lare este prel n!it net5 peste 5-11 min te. F mar l de trombocite este normal. 'ia!nostic l este confirmat prin determinarea specifica a acti(itatii coa! lante a factor l i 7III.In hemo!rama pacient l i se poate descrie o le cocitoza moderata si o anemie moderata hipocroma feripri(a.

7:

0oala 9endu1<sler boala con!enitala ce consta intr- n defect anatomic la ni(el l capilarelor5 (en lelor $n e0ista t nica medie&5 la baza acestei maladii se afla lipsa fibrelor de colla!en in tes t l con? ncti( pericapilar de spri?in. dia!nostic l se bazeaza pe depistarea telean!iectaziilor $pe m coasa tract l i di!esti(e5 cailor respiratorii si a m coasei tract l i rinar&. Bol l decesi( ii re(ine metodelor de in(esti!are endoscopica. ").0oala Dille!rand.Clasificarea4vezi pe shpora5.Semnele Clinice. Boala (on Zillebrand prezint" o patolo!ie ereditar" a hemostazei descris" de (on Zillebrand ntre anii 1=26-1=33. -a se transmite a tosomal dominant. Boala (on Zillebrand se nt)lne.te apro0imati( c aceea.i frec(en*" ca .i hemofilia5 fiind na din cele mai r"sp)ndite forme ereditare ale diatezelor hemora!ice. 4pre deosebire de hemofilie5 ea afecteaz" n n mai b"rba*ii5 dar .i femeile. 4e dez(olt" ca rmare a deficit l i sa a anomaliei str ct rale a factor l i (on Zillebrand5 care prezint" o protein" constit it" din m ltimeri hetero!eni c !re tatea molec lar" foarte diferit". Aactor l (on Zillebrand este prezent n plasm" .i-n trombocite. -l este prod s de cel lele endoteliale (asc lare .i de me!a-cariocite. 4e consider" c" cel lele endoteliale prod c factor l (on Zillebrand care se afl" n plasm"5 iar me!acariocitele prod c acest factor pentr trombocite. 6oncentra*ia factor l i (on Zillebrand n plasm" este de 1: m!Cl. n plasm" factor l (on Zillebrand este con? !at c factor l 7III .i ser(e.te n calitate de protein" p rt"toare a factor l i 7III de coa! lare5 prote?)nd -1 de pro-teoliz" .i particip)nd astfel n proces l de coa! lare a s)n!el i. Aactor l (on Zillebrand particip"5 de asemenea5 n hemostaza primar" prin stim larea adezi(it"*ii trombocitelor de *es t l s bendotelial. Aceast" f nc*ie se realizeaz" prin interac*i nea factor l i (on Zillebrand c !licoproteina Ib $>1 Ib& a membranei trombocitelor. A.adar5 factor l (on Zillebrand particip" at)t n hemostaza primar" prin stim larea adezi(it"*ii trombocitelor5 c)t .i n proces l de coa! lare a s)n!el i5 fiind cofactor al factor l i 7III. -ste clar5 c" deficit l factor l i (on Zillebrand poate ca za dere!larea hemostazei primare $(asc lotrombocitar"& .i a celei sec ndare.Boala (on Zillebrand n este omo!en"5 deoarece poate e0ista n deficit al factor l i (on Zillebrand sa poate fi dere!lat" str ct ra l i de m ltimeri. %odific"rile men*ionate ale factor l i (on Zillebrand se pot referi at)t la factor l (on Zillebrand din plasm"5 c)t .i la cel din trombocite. n conformitate c cele relatate5 deosebim c)te(a tip ri de baz" ale bolii (on Zillebrand 'tabelul &)) $ipul !olii von Dille!rand I IIA II 0 II C III 6lasificarea bolii (on Zillebrand Factorul von Dille!rand 3n trom!ocite In plasm 'eple*ie se(er" a t t ror m ltimerilor 4 nt prezen*i to*i m ltimerii normali

-ste mic.orat" cantitatea m ltimerilor c -ste mic.orat" cantitatea m ltimerilor c masa molec lar" masa molec lar" nalt" .i intermediar" nalt" .i intermediar" -ste red s" cantitatea m ltimerilor c masa molec lar" nalt" % ltimerii s nt anormali 'eficit se(er al t t ror m ltimerilor 4 nt prezen*i to*i m ltimerii normali % ltimerii s nt anormali 'eficit se(er al t t ror m ltimerilor

,ip l I se caracterizeaz" prin deple*ia se(er" a t t ror m ltimerilor factor l i (on Zillebrand n plasm" c con*in t l lor normal n trombocite. Acest tip este cel mai frec(ent $constit ie 7:;&5 fiind considerat ca (arianta clasic" a bolii (on Zillebrand5 care se dez(olt" ca rmare a sintezei ins ficiente a factor l i (on Zillebrand n cel lele endoteliale. ,ip l IIA este al doilea d p" frec(en*" $constit ie 1:-12;&. Ea pacien*ii c acest tip este dimin at" formarea m ltimerilor c masa molec lar" nalt" .i intermediar" n plasm"5 pe s prafa*a .i n !ran lele trombocitelor. ,ip l IIB se nt)lne.te m lt mai rar comparati( c tip l IIA. -l se caracterizeaz" prin sc"derea foarte pron n*at" a con*in t l i m ltimerilor c masa molec lar" nalt" n mai n plasm". 1e s prafa*a trombocitelor .i n !ran lele trombocitare con*in t l acestor m ltimeri este n limite normale sa ma?orat. 4-a do(edit c" m ltimerii factor l i (on Zillebrand din plasm" la ace.ti bolna(i s nt anormali5 din care ca z" ei s nt atra.i de receptorii trombocitelor $>1 Ib&5 nde se concentreaz"5 .i ca rmare con*in t l lor n plasm" se mic.oreaz". n tip l II 6 m ltimerii s nt distrib i*i n mod obi.n it n plasm" .i trombo-cite5 dar s nt anormali d p" str ct r". ,ip l III n nele caz ri este considerat ca form" !ra(" a tip l i I .i se caracterizeaz" prin deficit se(er al t t ror m ltimerilor factor l i (on Zillebrand at)t n plasm"5 c)t .i n trombocite. Tabloul clinic) 4indrom l hemora!ie la pacien*ii c boala (on Zillebrand de obicei este moderat e0primat .i se manifest" preponderent prin hemora!ii de tip microcirc lator. 1rimele do " tip ri ale bolii (on Zillebrand se caracterizeaz" prin e(ol *ie clinic" de !ra(itate medie-!ra(". 4indrom l hemora!ie se dez(olt" n primii ani $1-5 ani& de (ia*" .i se manifest" prin hemora!ii nazale5 !in!i(ale5 !astrointestinale5 renale $hemat rie&. Ea femei menstrele e(ol eaz" prin menora!ii. Ea o parte de bolna(i se obser(" forme .oare .i s bclinice. Ac tiz"rile hemora!ice se repet" de c)te(a ori pe an. 3emora!iile apar d p" e0trac*ia dentar" .i d p" alte inter(en*ii chir r!icale. 3ematoamele .i hemartro-zele5 spre deosebire de hemofilie5 s nt rare. 6ea mai !ra(" e(ol *ie clinic" se obser(" la pacien*ii c tip l III al bolii (on Zillebrand. 3emora!iile nazale recidi(eaz" frec(ent5 s nt ab ndente .i ca zeaz" dez(oltarea anemiei fierodeficitare. Ea femei menstr a*iile s nt ab ndente. @.or se dez(olt" pete.ii .i echimoze. <r!anele interne n s fer" modific"ri specifice.

71

",.Importanta factorului Dille!rand in hemostaza 4e dez(olt" ca rmare a deficit l i sa a anomaliei str ct rale a factor l i (on Zillebrand5 care prezint" o protein" constit it" din m ltimeri hetero!eni c !re tatea molec lar" foarte diferit". Aactor l (on Zillebrand este prezent n plasm" .i-n trombocite. -l este prod s de cel lele endoteliale (asc lare .i de me!a-cariocite. 4e consider" c" cel lele endoteliale prod c factor l (on Zillebrand care se afl" n plasm"5 iar me!acariocitele prod c acest factor pentr trombocite. 6oncentra*ia factor l i (on Zillebrand n plasm" este de 1: m!Cl. n plasm" factor l (on Zillebrand este con? !at c factor l 7III .i ser(e.te n calitate de protein" p rt"toare a factor l i 7III de coa! lare5 prote?)nd -1 de pro-teoliz" .i particip)nd astfel n proces l de coa! lare a s)n!el i. Aactor l (on Zillebrand particip"5 de asemenea5 n hemostaza primar" prin stim larea adezi(it"*ii trombocitelor de *es t l s bendotelial. Aceast" f nc*ie se realizeaz" prin interac*i nea factor l i (on Zillebrand c !licoproteina Ib $>1 Ib& a membranei trombocitelor. A.adar5 factor l (on Zillebrand particip" at)t n hemostaza primar" prin stim larea adezi(it"*ii trombocitelor5 c)t .i n proces l de coa! lare a s)n!el i5 fiind cofactor al factor l i 7III. -ste clar5 c" deficit l factor l i (on Zillebrand poate ca za dere!larea hemostazei primare $(asc lotrombocitar"& .i a celei sec ndare.Boala (on Zillebrand n este omo!en"5 deoarece poate e0ista n deficit al factor l i (on Zillebrand sa poate fi dere!lat" str ct ra l i de m ltimeri. %odific"rile men*ionate ale factor l i (on Zillebrand se pot referi at)t la factor l (on Zillebrand din plasm"5 c)t .i la cel din trombocite

"-.$a!locul Clinic al !olii Diller!rand Tabloul clinic) 4indrom l hemora!ie la pacien*ii c boala (on Zillebrand de obicei este moderat e0primat .i se manifest" preponderent prin hemora!ii de tip microcirc lator. 1rimele do " tip ri ale bolii (on Zillebrand se caracterizeaz" prin e(ol *ie clinic" de !ra(itate medie-!ra(". 4indrom l hemora!ie se dez(olt" n primii ani $1-5 ani& de (ia*" .i se manifest" prin hemora!ii nazale5 !in!i(ale5 !astrointestinale5 renale $hemat rie&. Ea femei menstrele e(ol eaz" prin menora!ii. Ea o parte de bolna(i se obser(" forme .oare .i s bclinice. Ac tiz"rile hemora!ice se repet" de c)te(a ori pe an. 3emora!iile apar d p" e0trac*ia dentar" .i d p" alte inter(en*ii chir r!icale. 3ematoamele .i hemartro-zele5 spre deosebire de hemofilie5 s nt rare. 6ea mai !ra(" e(ol *ie clinic" se obser(" la pacien*ii c tip l III al bolii (on Zillebrand. 3emora!iile nazale recidi(eaz" frec(ent5 s nt ab ndente .i ca zeaz" dez(oltarea anemiei fierodeficitare. Ea femei menstr a*iile s nt ab ndente. @.or se dez(olt" pete.ii .i echimoze. <r!anele interne n s fer" modific"ri specifice. 3..&ia nosticul de la!orator al !olii Dille!rand 8n+esti$aii de laborator) -0isten*a diferitor tip ri ale bolii (on Zillebrand c di(erse dere!l"ri ale factor l i (on Zillebrand $cantitati(e .i calitati(e n plasm" sa n trombocite& creeaz" dific lt"*i n dia!nostic l de laborator al acestei boli. n afar" de aceasta modific"rile hemostazei pe parc rs n s nt stabile# n nele perioade ale bolii ele s nt e(idente5 n altele pot fi e0primate slab sa lipsesc. 'in aceste considerente concl zia despre prezen*a bolii (on Zillebrand .i despre (arianta ei treb ie f"c t" d p" c)te(a in(esti!a*ii de laborator repetate. %ai .or se confirm" dia!nostic l n tip rile I .i IIA5 care .i mai frec(ent se-nt)lnesc. 1entr toate tip rile bolii (on Zillebrand n faza de ac tizare a sindrom l i hemora!ie este prel n!it timp l de s)n!erare d p" ' /e. 'e asemenea5 pentr toate tip rile bolii (on Zillebrand5 c e0cep*ia (ariantei IIB5 este dimin at" a!re!area trombocitelor s b infl en*a ristocetinei. n toate (ariantele bolii (on Zillebrand5 n afar" de tip l III5 este sc"z t" acti(itatea factor l i (on Zillebrand n plasm". -ste dimin at" acti(itatea de coa! lare .i con*in t l factor l i 7I1I#6. In analiza s)n!el i periferic modific"ri specifice n se depisteaz". 1oate s" se dez(olte anemie fierodeficitar" ca rmare a s)n!er"rilor repetate. Diagnosticul po#itiv se stabile.te pe baza datelor clinice .i de laborator. ' p" c m a fost men*ionat5 n tablo l clinic la ace.ti bolna(i predomin" caracter l microcirc lator al sindrom l i hemora!ie. Aoarte rar apar hemartroze. 'ia!nostic l bolii (on Zillebrand treb ie confirmat prin metode de laborator $(ezi in+esti$aiile de laborator)) Diagnosticul diferenial al bolii (on Zillebrand n prim l r)nd se efect eaz" c hemofilia. 'atele principale n acest aspect s nt prezentate n tabelul 1) 'e men*ionat5 c" n dia!nostic l diferen*ial are importan*" efect area concomitent" a testelor incl se n tabelul 1) Importante s nt .i semnele clinice. Ea pacien*ii c hemofilie lipsesc semne de dere!lare a hemostazei primare $pete.ii5 echimoze etc&5 predomin" hemartrozele .i hematoamele. &ia nosticul diferenial de la!orator al !olii von Dille!rand cu hemofilia A $estul de la!orator 9ezultatul 8emofilia A ,imp l de s)n!erare Formal Aactor l 7III# coa! lant $7I1I#6& Bed s Aactor l 7III# anti!en $7III#A!& Fonnal Aactor l 7III# ristocetin cofactor Formal $7III#B6of& 0oala von Dille!rand 1rel Bed Bed Bed n!it s s s

72

31.$ratamentul !olii Dille!rand Tratament. %etoda de baz" n tratament l bolii (on Zillebrand const" n corec*ia deficit l i factor l i (on Zillebrand din plasm". ,radi*ional5 n acest scop se tilizeaz" crioplasma .i crioprecipitat l care con*ine toate formele molec lare ale factor l i (on Zillebrand. -ste preferat crioprecipitat l care con*ine factor l (on Zillebrand de 1: ori mai m lt dec)t n crioplasma. ' rata circ la*iei factor l i (on Zillebrand este mai mare dec)t cea a factor l i 7III#6 .i de aceea crioplasma .i crioprecipitat l pacien*ilor c boala (on Zillebrand se transf zeaz" mai rar .i n cantit"*i mai mici. ns" crioplasma .i crioprecipitat l prezint" risc de transmitere a infec*iilor hemotransmisibile $hepatitele (irale5 4I'A etc&. 1acien*ii c boala (on Zillebrand n reac*ioneaz" n acela.i mod la tratament l de s bstit ire. Bolna(ii c tip rile I .i II n 56; din caz ri necesit" tratament transf zional c concentrat l factor l i 7III5 iar cei c tip l III - n 1::; din caz ri. 1entr tratament l chir r!ical pe fond de boala (on Zillebrand tip l III doza factor l i 7III se calc leaz" ca .i la hemofilie. n timp l opera*iei se tilizeaz" doza de 5: @lC/!Czi5 n perioada postoperatorie - doza de 2: @lC/!Czi. n prezent e0ist" concentrate ale factorilor de coa! lare a s)n!el i d bl inacti(a*i n pri(in*a (ir .ilor s s-n mi*i. < parte din aceste concentrate con*in .i factor l (on Zillebrand. -ste (orba de preparat l Noate-'7I .i Im nat. -ficacitatea clinic" a acestor concentrate depinde de con*in t l n ele a m ltimerilor c mas" molec lar" nalt". 'oza necesar" a preparatelor n mite se determin" analo!ic dozei pentr tratament l hemofiliei. Aceste preparate s nt foarte costisitoare5 din care ca z" n fiecare bolna( le poate proc ra. 1entr a tiliza mai p *in tratament transf zional sa pentr a-1 e(ita complet n caz rile posibile se elaboreaz" metode alternati(e de tratament al bolii (on Zillebrand. -le incl d administrarea acti(atorilor nespecifici ai hemostazei .i a remediilor antifibrinolitice. 'in r)nd l acti(atorilor nespecifici ai hemostazei accent l se p ne pe preparat l 'esmopresin $''A71& sintetizat n calitate de hormon antidi retic pentr tilizarea n tratament l diabet l i insipid. 4tr ct ra chimic" a preparat l i este l-dezamino-9'-ar!inin-(asopresin. 4e consider"5 c" acest preparat contrib ie la eliminarea factor l i (on Zillebrand acti( din cel lele endoteliale .i din trombocite. 4-a do(edit c" eficacitatea preparat l i ''A71 se manifest" n mai la tip l I al bolii (on Zillebrand. 'ozele acest i preparat5 d rata tratament l i .i c"ile de administrare coincid c cele tilizate n tratament l hemofiliei $(ezi 6ratamentul hemofiliei)) ' p" c m a fost men*ionat5 n calitate de alternati(" a tratament l i transf zional se folosesc .i remediile antifibrinolitice. 'in !r pa acestor preparate pe lar! se folosesc acid l aminocaproic .i trane0amic5 care blocheaz" acti(atorii plasmino!en l i .i par*ial inhib" acti(itatea plasminei. -le s nt contraindicate n caz rile de hemat rie. @n l din deri(atele acid l i trane0amic este preparat l -0acLl $4anofi-Zinthrop5 Aran*a&5 care se prod ce n pastile a c)te :525 .i :55 ! .i n sol *ie in?ectabil" a c)te 5 ml n fiole. 4e tilizeaz" c)te :55-1 ! de 3-4 ori n zi timp de 1-3 zile. < eficacitate dest l de pron n*at" a fost ob*in t" n ? ! larea menora!iilor5 care a a( t loc n termeni mici - n 2-3 zile f"r" tilizarea medicamentelor specifice. ,ot .i5 n ma?oritatea caz rilor n tratament l hemostatic la pacien*ii c beala (on Zillebrand5 din p"cate5 se tilizeaz" crioprecipitat l. Acest preparat permite de a asi! ra o hemostaz" adec(at"5 ns" d rata tratament l i5 comparati( c concentratele factor l i 7III5 se m"re.te de 2 ori. Are prioritate tratament l c concentrate ale factor l i 7III asociat c acti(itatea factor l i (on Zillebrand. 3".$ratamentul transfuzional al hemofiliei ,ratament l transf zional n f nc*ie de sit a*ie are d rata de la 5-7 p)n" la 14 zile. ,ransf zia zilnic" a plasmei poate a(ea ea rmare o s pranc"rcare a circ la*iei san!(ine .i dez(oltarea edem l i p lmonar din ca za ac*i nii oncotice a alb minei con*in t" n plasm". 1entr a e(ita aceast" complica*ie este preferat" transf zia de crioprecipitat care con*ine o concentra*ie nalt" a factor l i 7III .i p *in" alb min". 6rioprecipitat l poate fi folosit n cantit"*i mari f"r" pericol de dez(oltare a edem l i p lmonar.'intr- n litr de plasm" pre!"tim 4 doze de crioprecipitat care con*in 3:: @I ale factor l i 7III. 6ei 9-= 1 de plasm" necesari pentr caz rile !ra(e $(ezi mai sus) con*in 32-36 doze de crioprecipitat5 (ol m l total al c"rora este de =6:1 ::: ml. Astfel5 crioprecipitat l poate fi folosit n cantit"*i mari f"r" pericol de s prasolicitare a circ la*iei san!(ine.n tratament l hemofiliei B se poate folosi n n mai crioplasm"5 dar .i plasma nati("5 deoarece factor l IX este stabil. ,ot din aceste considerente transf ziile de plasm" se efect eaz" de 2 oriCzi n doza de 15-2: mlC/!Cmas".@tilizarea crioplasmei .i a erioprecipitat l i este nso*it" de n .ir de complica*ii serioase care incl d .i infec*iile hemotransmisibile $hepatita B5 65 4I'A etc.&5Vformarea anticorpilor $inhibitorilor& contra factorilor 7III .i IX5 reac*iile aler!ice.4 ccesele ob*in te n transf ziolo!ie a permis de a pre!"ti preparate moderne p re care prezint" concentrate ale factorilor 7III5 IX5 tilizate pe lar! n prezent n tratament l hemofiliei. Aceste preparate s nt s p se nei d ble inacti(a*i a (ir .ilor hemotransmisibili .i n prezint" risc de infectare. 4 nt elaborate metode pentr determinarea dozei c rati(e a concentratelor factorilor 7I@ .i IX. 'oza necesar" se calc leaz" n f nc*ie de !rad l s)n!cr"rii5 de localizarea hemora!iei5 de (ol m l inter(en*iei chir r!icale. 33.Clasificarea coa ulopatiilor. 1. 3ipofibrino!enemie5 afibrino!enemie 2. 3ipoprotrombinemie 3. 3ipoproaccelerinemie 4. 3ipoprocon(ertinemie 5. 3emofilia A $deficit al factor l i 7III&

73

6. 3emofilia B $deficit al factor l i IX5 boala 6hristmas& 7. 'eficit al factor l i X5 factor l 4t art-1roKer 9. 3emofilia 65 sindrom l Bosenthal5 deficit al factor l i XI =. Boala 3a!eman $deficit al factor l i XII& 1:.'eficit al factor l i XIII $factor stabilizator de fibrin"& 3%.&ia nosticul clinic si de la!orator al coa ulopatiilor. In caz de s spici ne la patolo!ia hemostazei sec ndare $de coa! lare& e necesar n prim l r)nd de a determina timp l de coa! lare a s)n!el i ca n indice s mar al coa! l"rii. ,imp l de coa! lare se determin" d p" metoda Eee-Zait. F se recomand" de a folosi metodele de determinare a coa! l"rii pe sticl" c colectarea s)n!el i din de!et n le!"t r" c p"tr nderea n s)n!e a tromboplas-tinei tis lare care efect eaz" ncep t l coa! l"rii s)n!el i pe cale e0trinsec"5 ce dere!leaz" starea hemostazei de coa! lare. 'e men*ionat c" determinarea timp l i de coa! lare a s)n!el i5 efect at" nemi?locit la pat l bolna( l i5 depisteaz" n mai schimb"ri considerabile n sistem l de coa! lare. -l permite de a depista n mai dere!l"rile pron n*ate ale coa! l"rii s)n!el i. 'e e0empl 5 n caz de hemofilie indicii timp l i de coa! lare se normalizeaz" la m"rirea ni(el l i factor l i 7III sa IX p)n" la 4-5;. 1rin rmare5 formele .oare .i latente ale hemofiliei n pot fi depistate n mai prin e0aminarea timp l i de coa! lare. % lt mai sensibile s nt timp l tromboplastinei par*ial acti(ate .i test l de a tocoa! lare. 'ac" la bolna( s nt semne clinice de dere!lare a hemostazei de coa! lare care n se depisteaz" prin timp l de coa! lare Eee-Zait este necesar de a efect a test l de a tocoa! lare sa timp l tromboplastinei par*ial acti(ate. 1e baza acestor in(esti!a*ii se confirm" sa se e0cl de patolo!ia hemostazei de coa! lare. 3'. Clasificarea diatezelor hemora ice c a rezultat al dere larilor hemostazei primare Diate#e hemoragice ca re#ultat al dereglrii hemosta#ei primare vasculo*trombocitare. 1. ,rombocitopenii 2. ,rombocitopatii 3. 7asopatii - ,elan!iectazia hemora!ic" ereditar" $boala Bend -<sler-Zeber& - 1 rp ra 4chonlein-3enoch - 7asc lite hemora!ice 3(. &ia nosticul clinic si de la!orator al diatezelor hemora ice ca rezultat al dere larii hemostazei primare. In caz de s spici ne a neia din formele diatezelor hemora!ice c dere!larea hemostazei (asc lo-trombocitare se e0amineaz" probele de fra!ilitate a capilarelor5 timp l de s)n!erare5 se determin" n m"r l de trombocite. 'in diferite probe ale rezisten*ei capilarelor cea mai accesibil" .i informati(" este proba B mpel-Eeede. -a se apreciaz" d p" n m"r l .i dimensi nile hemora!iilor5 formate n partea s perioar" pe s prafa*a anterioar" a antebra* l i $ntr- n cerc c diame - l de 5 cm& d p" comprimarea bra* l i timp de 5 min c man.eta la presi nea de =:-1:: mm ai coloanei de merc r. 1ete.iile se n m"r" peste 5 min d p" nl"t rarea man.etei. F m"r l de pete.ii n cerc mai mare de 1: indic" o fra!ilitate ma?orat" a capilarelor5 frec(ent ca zat" de trombocitopenii sa trombocitopatie. ,imp l de s)n!erare se determin" d p" metoda ' /e $norma 2-5 min&. ,imp l de s)n!erare considerabil se m"re.te n caz rile de trombocitopenii5 trombocitopatii5 boala Zillebrand. ,estele de laborator en merate permit de a aprecia prezen*a sa absen*a patolo!iei hemostazei primare. 'ac" este depistat" patolo!ia hemostazei primare (asc lo-trombocitare la aceast" etap" se concretizeaz" dere!larea de baz".In caz de ma?orare a timp l i de s)n!erare concomitent c n m"r l de trombocite sc"z t se ded ce c" principala ca z" a s)n!er"rii sporite este trom-bocitopenia. 'ac" timp l de s)n!erare este m"rit5 iar n m"r l de trombocite este normal se poate pres p ne na din formele de trombocitopatii. In asemenea caz ri se e0amineaz" retrac*ia chea! l i5 adezi(itatea .i a!re!abilitatea trom-bocitelor. 'atele ob*in te prin aceste probe definiti( confirm" dia!nostic l de trombocitopatie.1entr concretizarea formei de trombocitopatie se efect eaz" in(esti!a*ii speciale. 1rintre ele poate fi men*ionat" st dierea c a? tor l microscopiei electronice a ltrastr ct rii trombocitelor care depisteaz" n .ir de trombocitopatii pe baza lipsei di(erselor !ran le5 (ac oliz"rii5 defectelor aparat l i contrac*ii $sistem l de microt b .oare& ale acestor cel le etc. 'e asemenea se efect eaz" e0amen l partic larit"*ilor biochimice ale trombocitelor .i forma*i nilor str ct rii lor - stroma5 !ran lele5 mitocondriile .i altele. 4e st diaz" capacitatea con-tractil" a trombocitelor pe baza !rad l i de retrac*ie a chea! l i. 3). AIutorul de ur enta in hemora iile coa ulopatice. %edic l treb ie sa efect eze tratament l hemora!iei prin coa! lopatie5 indi(id alizat5 prin administrarea de# ijcrioprecipitat5 daca fibrino!en l este s b 1:: m!; $25 3& ijmasa trombocitara5 daca trombocitele s nt s b -5:.:::Cmm3 ijfactor 7II recombinat 2:-12: mc!C/!5 in toate sit atiile $Administrarea de factor 7II recombinat se (a face c respectarea rmatoarelor conditii# ijnr. de trombocite peste 5: :::Cmm3 ijfibrino!en peste 5: m!;

74

si ijp3k752:& 3,.8emostaza vasculo1trom!ocitara.2etodele de investi are 3-%<4,A8AIn caz de s spici ne a neia din formele diatezelor hemora!ice c dere!larea hemostazei (asc lo-trombocitare se e0amineaz" probele de fra!ilitate a capilarelor5 timp l de s)n!erare5 se determin" n m"r l de trombocite. 'in diferite probe ale rezisten*ei capilarelor cea mai accesibil" .i informati(" este proba B mpel-Eeede. -a se apreciaz" d p" n m"r l .i dimensi nile hemora!iilor5 formate n partea s perioar" pe s prafa*a anterioar" a antebra* l i $ntr- n cerc c diame - l de 5 cm& d p" comprimarea bra* l i timp de 5 min c man.eta la presi nea de =:-1:: mm ai coloanei de merc r. 1ete.iile se n m"r" peste 5 min d p" nl"t rarea man.etei. F m"r l de pete.ii n cerc mai mare de 1: indic" o fra!ilitate ma?orat" a capilarelor5 frec(ent ca zat" de trombocitopenii sa trombocitopatie. ,imp l de s)n!erare se determin" d p" metoda ' /e $norma 2-5 min&. ,imp l de s)n!erare considerabil se m"re.te n caz rile de trombocitopenii5 trombocitopatii5 boala Zillebrand. ,estele de laborator en merate permit de a aprecia prezen*a sa absen*a patolo!iei hemostazei primare. 'ac" este depistat" patolo!ia hemostazei primare (asc lo-trombocitare la aceast" etap" se concretizeaz" dere!larea de baz".In caz de ma?orare a timp l i de s)n!erare concomitent c n m"r l de trombocite sc"z t se ded ce c" principala ca z" a s)n!er"rii sporite este trom-bocitopenia. 'ac" timp l de s)n!erare este m"rit5 iar n m"r l de trombocite este normal se poate pres p ne na din formele de trombocitopatii. In asemenea caz ri se e0amineaz" retrac*ia chea! l i5 adezi(itatea .i a!re!abilitatea trom-bocitelor. 'atele ob*in te prin aceste probe definiti( confirm" dia!nostic l de trombocitopatie.1entr concretizarea formei de trombocitopatie se efect eaz" in(esti!a*ii speciale. 1rintre ele poate fi men*ionat" st dierea c a? tor l microscopiei electronice a ltrastr ct rii trombocitelor care depisteaz" n .ir de trombocitopatii pe baza lipsei di(erselor !ran le5 (ac oliz"rii5 defectelor aparat l i contrac*ii $sistem l de microt b .oare& ale acestor cel le etc. 'e asemenea se efect eaz" e0amen l partic larit"*ilor biochimice ale trombocitelor .i forma*i nilor str ct rii lor - stroma5 !ran lele5 mitocondriile .i altele. 4e st diaz" capacitatea con-tractil" a trombocitelor pe baza !rad l i de retrac*ie a chea! l i. 3-. Indicatiile de transfuzie a concentratului de trom!ocite in trom!ocitopenia autoimuna.Criteriile de eficacitate. $ransfuziile plachetare pot determina o oarecare crestere a n mar l i de plachete si pot fi practicate in prezenta nor complicatii hemora!ice se(ere $hemora!ia s barahnoidiana&. Administrarea lor este indicata doar in sit atia n i sindrom hemora!ic se(er sa la bolna(i c sindrom hemora!ic inainte de splenectomie. 'aca n mar l de plachete este peste 5: :::CmE5 transf zia preoperatorie n este indicata. In caz rile cronice5 administrarea de plachete poate cond ce la aparitia alloanticorpilor antiplachetari. 1lasmafereza este o mas ra terape tica eficienta la copii c hemora!ie masi(a. In caz rile c menora!ie se(era5 tratament l c hormoni ano( latori este o mas ra terape tica de a? tor. %.. 2etoda de transfuzie a plasmei proaspat con elata !olnavilor cu hemofilia A.Criteriile de eficacitate. ,ratament l transf zional c crioplasm" n poate fi apreciat ca optimal.n primele zile de manifest"ri clinice ac te $hemartroze5 hematoame& ale hemofiliei A cantitatea de crioplasm" constit ie 3: mlC/! mas" pe zi. 7ol m l total de plasm" se transf zeaz" n 4 prize5 deoarece peste 6 ore d p" transf zie acti(itatea factor l i 7III se red ce considerabil. ,ransf zia treb ie efect at" n ?et imediat d p" dez!he*area crioplasmei. n fiecare zi doza de plasm" se determin" n f nc*ie de timp l de coa! lare Eee-Zait. Formalizarea acest i indice are loc c)nd concentra*ia factor l i 7III (a fi mai nalt" de 5;. ' p" normalizarea timp l i de coa! lare Eee-Zait eficacitatea tratament l i se determin" prin timp l par*ial de tromboplastin" acti(at".1entr n pacient c masa corp l i de 6: /! treb ie tilizate 1 9:: ml de crioplasm". Acest (ol m de crioplasm" con*ine 54: @I ale factor l i 7III - cantitate s ficient" pentr ? ! larea hemora!iilor .oare5 reie.ind din necesitatea de 1: @I la /!Cmas" n astfel de caz ri. ,ratament l c crioplasm" de(ine practic nereal n hemora!iile !ra(e care prezint" risc pentr (ia*" $hemora!ii n sistem l ner(os central5 hematoame re-troperitoneale5 retrofarin!eale& c)nd doza ini*ial" a factor l i 7III constit ie 4:-5: @lC/!Cmas". 6antitatea de crioplasm" n prima zi pentr o persoan" c masa corp l i de 6: /! la ace.ti bolna(i (a fi de 9-= 1 n zi. ,ratament l transf zional n f nc*ie de sit a*ie are d rata de la 5-7 p)n" la 14 zile. ,ransf zia zilnic" a plasmei poate a(ea ea rmare o s pranc"rcare a circ la*iei san!(ine .i dez(oltarea edem l i p lmonar din ca za ac*i nii oncotice a alb minei con*in t" n plasm". 1entr a e(ita aceast" complica*ie este preferat" transf zia de crioprecipitat care con*ine o concentra*ie nalt" a factor l i 7III .i p *in" alb min". 6rioprecipitat l poate fi folosit n cantit"*i mari f"r" pericol de dez(oltare a edem l i p lmonar.'intr- n litr de plasm" pre!"tim 4 doze de crioprecipitat care con*in 3:: @I ale factor l i 7III. 6ei 9-= l de plasm" necesari pentr caz rile !ra(e $(ezi mai sus) con*in 32-36 doze de crioprecipitat5 (ol m l total al c"rora este de =6:1 ::: ml. Astfel5 crioprecipitat l poate fi folosit n cantit"*i mari f"r" pericol de s prasolicitare a circ la*iei san!(ine %1. Clasificarea trom!ocitopeniilor imune. - tromhocitopenii izoim ne - trombocitopenii heteroim ne

75

- trombocitopenii a toim ne - trombocitopenii transim ne %". Clasificarea Aasopatiilor 7asopatii - ,elan!iectazia hemora!ic" ereditar" $boala Bend -<sler-Zeber& - 1 rp ra 4chonlein-3enoch - 7asc lite hemora!ice %3. &ia nosticul diferential al !olii 9endu1<sler si trom!ocitopeniei imune Diagnosticul po#itiv in !oala Bend <sler se bazeaz" pe depistarea telan!iectaziilor. 'ific lt"*i apar n caz rile de localizare a telan!iectaziilor pe m coasa tact l i di!esti(5 c"ilor respiratorii .i a m coasei tract l i rinar. Bol l decisi( n aceste sit a*ii apar*ine metodelor de in(esti!are endoscopic). Diagnosticul po#itiv al trombocitopeniei a toim ne idiopatice se bazeaz" pe semnele clinice $hemora!ii pete.iale c tanate .i pe m coas"5 lipsa adenohe-patome!aliei .i prezen*a splenome!aliei moderate n mai la o treime din pacien*i&5 criteri l hematolo!ic $trombocitopenie izolat" f"r" modific"ri n seria !ra-n locitar" .i eritrocitar)5 me!acariocite n m"d (a oaselor n cantitate normal" sa n e0ces& .i prin e0cl derea altor ca ze de distrac*ie e0cesi(" trombocitar" $hipersplenism5 6I'5 sechestrare mecanic"&. %%.Asistenta medicala de ur enta in trom!ocitopenia autoimuna. Splenectomia este indicata in caz ri de r!enta ma?ora in 1,I ac taI in rest ramane o posibilitate de terapie pentr 1,I cronica. Atitudinea in hemora ia cu potenial letal6 1.-(al area prin 6omp ter ,omo!rafie cerebrala 2.1osibil menora!ie se(era la adolescente ce necesita hemostaza de r!enta chir r!icala si tratament intensi( c I!i.(. sa %etilprednison i.(. 3.I!> i.(.5 steroizi i.(.5 splenectomia n r!en*" in caz de 6, cerebrala poziti(a pentr hemora!ie intracraniana 4.'ac" este indicat" craniotomia5 este bine s" se fac" intii splenectomia 5.,ransf ziile plachetare ad c n benefici mic $datorit" prezen*ei anti!enelor plachetare ni(ersale&. 4e pot indica tot .i transf zii plachetare 2-4 Cm2 la 6-9 ore plachetele transf zate s nt imediat distr se de a toanticorpi. 6.1lasmafereza e ltima ale!ere. %'. Indicatiile pentru splenectomie in trom!ocitopenia autoimuna Apari*ia primei recidi(e d pa tratament l c !l cocorticoizi este considerat" ca indica*ie pentr splenectomie5 care se efect eaz" d p" ? ! larea sindrom l i hemora!ie prin administrarea corticosteroizilor5 care ma?oreaz" n m"r l de trombocite. 4plenectomia asi! r" (indecare n 96-=6; din caz ri. Bareori splenectomia poate fi efect at" de r!en*"5 deoarece apare pericol de hemora!ie cerebral"5 hemora!ii di!esti(e5 terine care n se mic.oreaz" n rma tratament l i conser(ator5 incl si( .i c folosirea masei trombocitare n cantitate de 6-9 doze la o transf zie. %ecanism l de eficacitate a splenectomiei se e0plic" prin nl"t rarea or!an l i nde se prod c anticorpi antitrombocitari .i n care se distr ! trombocitele c anticorpi fi0a*i pe membrana lor. 1ro!nostic l d p" splenectomie este mai fa(orabil n caz rile de r"sp ns nalt la corticosteroizi .i de ma?orare considerabil" a n m"r l i de trombocite $[5::5:V 1:71& n zilele a 7-a - a 1:-a d p" opera*ie. %(.$ratamentul artropatiilor la !olnavii de hemofilie. ,ratament l hemofiliei de r)nd c cel transf zional incl de n .ir de m"s ri de combatere a complica*iilor en merate ale artropatiilor. 4e recomand" c)t mai precoce pe fond de tratament transf zional adec(at c preparate antihemofilice de a e(ac a s)n!ele din ca(itatea atric lar" c administrarea lterioar" intraatri-c lar" a corticosteroizilor c ac*i ne prolon!at" sa a 3idrocortizon l i n doz" de 2-3 m!C/!Cmas" $5-1: in?ec*ii&. In caz de cronicizare a sino(itei tilizarea intraatric lar" a corticosteroizilor treb ie repetat" c inter(al l de 5-1: zile. In scop l dimin "rii distr c*iei cartila!i l i concomitent n ca(itatea atric la*iilor se introd ce 1oli(inilpiralidon sa preparatele 3ondroitins lfat l i.Tin)nd cont de consecin*ele ne!ati(e ale hemosiderozei5 se practic" artro-scopia c rezec*ia sectoarelor de dep nere a hemosiderinei. 3.6.BapNara3 c coa t. $2::2& a folosit farmacoterapia hemosiderozei c chela*i. In acest scop a fost tilizate inf zii intra(enoase c 'esferal n doz" de 25 m! la /!Cmas". < i nf zie d reaz" 5-6 ore. 1reparat l se administreaz" zilnic timp de 1: zile. Acest tratament poate fi repetat la n inter(al de o l n". -ficacitatea l i a fost confirmat" clinic $dimin area sindrom l i al!ic5 ma?orarea (ol m l i de mi.c"ri n atric la*ie5 red cerea frec(en*ei hemartrozelor repetate& .i radiolo!ie $red cerea dep nerilor de hemosiderin"&.Astfel5 tilizarea combinat" a tratament l i de s bstit *ie5 a remediilor c ac*i ne im nos presi("5 e(ac area

76

s)n!el i din atric la*ie5 eliminarea hemosiderinei c a? tor l chela*ilor spore.te considerabil eficacitatea tratament l i artropatiilor hemofilice. B"m)n n (i!oare .i metodele chir r!icale de reabilitare a bolna(ilor de hemofilie $sino(ectomia5 artroplastica5 endoprotezarea& .i cele semiconser(atoare $sino(ectomia chimic" - sino(ioartez n scop l scleroz"rii membranei sino(iale& $Nt.3.A3,rpeeB5 2::2&. n ltimii ani se implementeaz" opera*iile artroscopice care e(ident a perspecti(". In tratament l hemofiliei se folose.te .i radioterapia n doze de 255-5 >L la hemartrozele ac te5 p)n" la 5-1: >L n osteoartroza cronic".< deosebit" importan*" a m"s rile de profila0ie a tra matismelor5 or!anizarea nei n!ri?iri optime la cre.e .i c"mine speciale $c amena?"ri netra matizante& a copiilor c ()rsta c prins" ntre 1 .i 6 ani5 pre!"tirea pentr .coal" .i orientarea profesional" adec(at" a copil l i mai mare5 bolna( l fiind ndr mat spre ale!erea profesiei f"r" risc de tra matisme .i f"r" solicitare fizic" e0cesi(" %). #urpura trom!ocitopenica autoimuna si sarcina $rom!ocitopenia este frecventa la mame si nou1nascuti si este determinata de o!icei de distru erea crescuta a trom!ocitelor. F mar l normal de trombocite la femeia neinsarcinata si la no -nasc t (ariaza intre 15:. :::-4::. :::ClE5 tot si n mar l de trombocite la femeia insarcinata este scaz t in !eneral. $rom!ocitopenia in sarcina are numeroase cauze* incluzind trom!ocitopenia estationala* infectiile virale si !acteriene si preeclampsia complicata cu hemoliza* enzime hepatice crescute si trom!ocite scazute1sindrom 8/;;#. ,ablo l clinic al trombocitopeniei in sarcina poate c prinde petesii* echimoze* hemora ii nazale si in ivale* mai rar hematurie* hemora ie astrointestinala* hemora ie intracraniana. 8emora ia asociata cu chirur ia este neobisn ita daca trombocitele n scad s b 5:. :::CmcE. 8emora iile spontane semnificative clinic sunt rare daca trom!ocitele nu scad su! 1.. ...Jmc;. Bisc l fetal sa neonatal de trombocitopenie este e0trem de mic in caz l trombocitopeniei !estationale. F se raporteaza complicatii fetale sa neonatale in aceasta afecti ne. In caz l sindrom l i 3-EE1 mortalitatea perinatala este de 11;. &ecesele perinatale apar prin ruptura placentei* asfi+ie si prematuritate e+trema. 9etardul ponderal este com n. 6opii s nt la risc cresc t de trombocitopenie. $rom!ocitopenia estationala este cauza cea mai comuna de trom!ocitopenia in sarcina 5 dar treb ie considerate si alte ca ze prec m purpura trom!ocitopenica autoimuna si sindromul 8/;;#. < anamneza completa este importanta pentr a e0cl de alte ca ze. 'aca n e0ista antecedente de trombocitopenie iar trombocitele s nt peste 7:. :::CmcE conditia este cel mai probabil trombocitopenia !estationala5 in schimb daca n mar l trombocitelor scade s b 5:. :::CmcE sa daca e0ista istoric de trombocitopenie conditia este p rp ra trombocitopenica idiopatica. $rom!ocitopenia in purpura trom!ocitopenica imuna apare prin distr ctia plachetelor prin anticorpi directionati impotri(a anti!enelor cel lare de s prafata. 4istem l retic loendotelial distr !e comple0ele anticorp-trombocit. Acesti a toanticorpi tra(erseaza placenta si afecteaza mama si fet s l. $rom!ocitopenia neonatala alloimuna este ca zata de im nizarea materna impotri(a trombocitelor fetale paterne prin receptori specifici. %ama are n n mar normal de trombocite5 in timp ce fat l dez(olta trombocitopenie se(era. $rom!ocitopenia estationala este c nosc ta drept trombocitopenia de sarcina5 ind sa de sarcina5 esentiala sa beni!na. Are o incidenta de 9; in toate sarcinile5 n mara 7:; din caz rile de trombocitopenie. 1ato!enia este nec nosc ta dar pare a reprezenta o distr !ere e0a!erata a trombocitelor. Sindromul 8/;;#. Acest sindrom c prinde# hemoliza5 enzime hepatice cresc te si trombocite scaz te si este o (arianta a preeclampsiei se(ere. Afecti nile hipertensi(e apar in 1:; din toate sarcinile. 3-EE1 complica 1:; din e(ol tia femeilor c preeclampsie. 4indrom l n mara 2:; din trombocitopeniile de sarcina. -ste n proces microan!iopatic in care lezarea nedoteliala cond ce la adezi ne si distr !ere e0a!erata a plachetelor. Studii de la!orator6 1 rp ra trombocitica im na# -trombocitopenie persistenta s b 1::. :::CmcE5 n mar cresc t de me!acariocite in mad (a osoasa -9:; din caz ri s nt asociate c a toanticorpi pentr trombocite. ,rombocitopenia !estationala# -a toanticorpi impotri(a trombocitelor -nici n test dia!nostic n face diferenta intre trombocitopenia !estationala si p rp ra im na. 4indrom l 3-EE1# -prezenta de schistocite periferice5 bilir bina totala peste 1. 2 m!Cdl -dehidro!enaza lactica peste 6:: Cl5 enzime hepatice cresc te peste 7: Cl -trombocite scaz te s b 1::. :::Cmcl. ,ablo l clinic al trombocitopeniei in sarcina poate c prinde petesii* echimoze* hemora ii nazale si in ivale* mai rar hematurie* hemora ie astrointestinala* hemora ie intracraniana. 3emora!ia asociata c chir r!ia este neobisn ita daca trombocitele n scad s b 5:. :::CmcE. 3emora!iile spontane semnificati(e clinic s nt rare daca trombocitele n scad s b 1:. :::CmcE. Bisc l fetal sa neonatal de trombocitopenie este e0trem de mic in caz l trombocitopeniei !estationale. F se raporteaza complicatii fetale sa neonatale in aceasta afecti ne. $erapia purpurei trom!ocitopenice imune. ,erapia in caz l p rp rei trombocitopenice rmareste minimalizarea risc l i de hemora!ie in timp l sarcinii si a nasterii. 4e (or (erifica trombocitele re! lat in timp l !estatiei pentr ca acestea sa fie in limite acceptabile. Apar hemora!ii spontane daca

77

trombocitele s nt s b 2:. ::: mcE5 de aceea tratament l n este indicat in absenta hemora!iei si daca trombocitele n scad s b acest ni(el. 6omplicatiile intrapart m si hemora!iile s nt neobisn ite daca n mar l de trombocite este peste 5:. ::: mcE5 de aceea administrarea de concentrate de trom!ocite este necesar anterior delivrentei. 6el mai mare risc pentr no -nasc t in p rp ra este hemora!ia intracraniana sa (iscerala prin trombocitopenie se(era. 4plenectomia anterior sarcinii este raportata ca n factor de risc pentr dez(oltarea trombocitopeniei la no -nasc t. Cezariana la femeile care s fera de aceasta conditie scade tra ma no nasc t l i in timp l nasterii si pre(in hemora!iile. Splenectomia in timpul sarcinii este o inter(entie indicata pentr aceste femei c trombocitopenie refractara la terapia medicala. Inter(entia este clinic dificila in trimestr l al treilea si treb ie efect ata in trimestr l al doilea. Aceste paciente treb ie imunizate impotriva pneumococului* menin ococului si a ,emophilus influen#ae. ,erapia medicala este bine stabilita si eficienta. -ste initiata cind trombocitele scad s b 2:. ::: mcE5 daca apar sin!erari spontane sa daca se doreste o inter(entie chir r!icala sa initierea nasterii. Se administreaza prednison pentru purpura trom!ocitopenica* antidimer & si concentrate trom!ocitice. $erapia in trom!ocitopenia estationala. 4e e(ita testarea anticorpilor antitrombocitici fetali sa materni. Fasterea prin cezareana este rezer(ata doar pentr indicatiile obstreticale. F mar l de trombocite matern este e(al at periodic. 4e (a dia!nostica conditia la no nasc t din sin!ele cordon l i ombilical. %,.Asistenta medicala de ur enta in coa ulopatii. %edic l treb ie sa efect eze tratament l hemora!iei prin coa! lopatie5 indi(id alizat5 prin administrarea de# ijcrioprecipitat5 daca fibrino!en l este s b 1:: m!; $25 3& ijmasa trombocitara5 daca trombocitele s nt s b -5:.:::Cmm3 ijfactor 7II recombinat 2:-12: mc!C/!5 in toate sit atiile $Administrarea de factor 7II recombinat se (a face c respectarea rmatoarelor conditii# ijnr. de trombocite peste 5: :::Cmm3 ijfibrino!en peste 5: m!; si ijp3k752:& %-.Complicatiile trom!ocitopeniei autoimmune Eezi nile c tanate pot fi minore $peta.ii cmt n ac de !"m"lie& pmn" la echimoze de diferite m"rimi. 'istrib *ia lezi nilor este bic(itar"5 dar mai frec(ent apar la ni(el l p nctelor de presi ne $c m ar fi nn ? r l !mt l i5 a fe*ei5 a zonelor de presi ne a pantalonilor5 elastic5 etc.&. 4mn!er"rile m coase s nt relati( frec(ente *i pot prod ce sc"derea hemo!lobinei prin repetiti(itateI smn!er"rile (iscerale importante $melena5 meno-metrora!ii5 hemora!iile intracraniene& necesit" screenin! al trombocitelor5 al hemo!lobinei .i hematocrit l i5 prec m .i al hemora!iilor retiniene la e0amen l de A.<.3emora!ia intracranian" apare nn :55; caz ri .i poate constit i ca z" de deces sa de sechele ne rolo!ice nn aceast" boal". Aceast" complica*ie poate apare nn orice moment al bolii .i se asociaz" c o trombocitopenie s b 1:.::: C mm3. 4an!er"rile cele mai frec(ente la deb t s nt reprezentate de petesii5 epista0is5 hemat rie .i smn!er"ri !astrointestinale. 4t dii recente5 p blicate de a tori din %area Britanie $Eancet 1==9& a constatat c" risc l act al al hemora!iei intracraniene in 1,I ac ta este mai mic decmt nn st diile anterioare p blicate $Blanchette et al5 1==2 si 1==95 Imbach et al5 1==5&5 deci de la 1#5:: la 1#1::: din caz ri. 'e asemenea st diile canadiene recente s !ereaz" c" tratament l 1,I este neori a!resi( deoarece trat"m === de copii $in til neori& pentr n l care ar p tea a(ea o hemora!ie amenin*"toare de (ia*a. -ste ast"zi stat at c" indica*ia terape tic" se decide de c"tre n hematolo! pediatr e0perimentat5 l mnd -se nn considera*ie fiecare caz nn parte5 conte0t l clinic5 ab nden*a smn!er"rii .i n neap"rat n mai n m"r l sc"z t al trombocitelor. F s-a constatat o corela*ie direct" nntre n m"r l sc"z t al trombocitelor $s b 2::::Cmmo& c apari*ia hemora!iilor se(ereI acestea pot ap"rea .i la n n m"r al trombocitelor de peste 5::::Cmmo5 (aloare considerat" de ma?oritatea a torilor ca fiind pde si! ran*"q.

'..Complicatiile hemofiliei.$ratamentul complicatiilor hemofiliei. 4emnele si simptomele care se descri cel mai frec(ent s nt# san!erari prel n!ite $dar n e0cesi(e& la ni(el l abrazi nilor $z!ariet rilor& si taiet rilor minore la no nasc ti# san!erari prel n!ite la ni(el l cordon l i ombilical5 san!erari prel n!ite d pa circ mcizie (anatai d rere si edem $ mflare& la ni(el l artic latiilor5 c limitarea miscarilor artic latiei respecti(e5 d reri si edem la ni(el l m schilor $in special la ni(el l coapsei5 !ambei5 brat l i sa feselor& san!e in rina sa sca n san!erari spontane san!erari prel n!ite d pa e0tractii dentare

79

4an!erarile a loc mai ales la ni(el l artic latiilor $in 7: c 9:; dintre caz ri&5 in tes t rile moi si m schi $1: c 2:;& si mai p tin frec(ent la ni(el cerebral $s b 5;& sa altele $intestinal5 !enito- rinar&. Artic latiile afectate cel mai frec(ent s nt !en nchi l $45; dintre caz ri&5 cot l $3:; dintre caz ri& si !lezna $15; dintre caz ri&. In caz l san!erarilor cerebrale5 rmatoarele simptome se pot descrie# d rerei de cap persistente sa care cresc pro!resi( in intenstitate (edere d bla somnolenta sa schimbarea pro!ram l i normal de somn (arsat ri repetate dezechilibr 5 lipsa de coordonare pierderea br sca a fortei intr-o mana sa picior 4an!erari importante se pot descrie la ni(el intraartic lar5 intram sc lar sa in tes t l moale5 la ni(el l !in!iilor5 nas l i sa tract l i rinar5 in timp ce san!erarile amenintatoare de (iata se pot localiza ori nde in caz l tra matismelor se(ere5 sa la ni(el cerebral5 !astro-intestinal5 esofa!ian. Ea pacientele p rtatoare ale bolii5 in caz l in care ni(el l factorilor 7III sa IX este s b 3:; se descrie relati( frec(ent san!erarea menstr ala prel n!ita si se(era. 1il lele contracepti(e si a!entii fibrinolitici s nt eficienti in control l simptomatolo!iei. In caz l in care ni(el l factorilor de coa! lare 7III sa IX este foarte scaz t5 pacientele pot a(ea aceleasi semne si simptome ca persoanele care manifesta boala. ,oate r dele directe ale nei paciente p rtatoare $mama5 s rori5 fiice& ar treb i indr mate5 pe cat posibil5 sa isi determine ni(el l plasmatic al factor l i 7III5 mai ales inainte de efect area oricaror inter(entii chir r!icale ma?ore. Complicatii cronice 2usculoscheletale6 o artropatia cronica hemofilica $artropatia cronica deformanta si sino(ita cronica& c afectarea cronica a artic latiilor la care s-a manifestat san!erarile contract ri m sc lare fract ri pse dot mori osoase sa in tes t l moale $hematoame fibrozate& Formarea de inhi!itori antifactor AIII sau ICInfectii virale do!andite post1transfuzional 3I7 3epatite tip B5 6 sa A 1ar(o(ir s l B1=

,ratament l hemofiliei de r)nd c cel transf zional incl de n .ir de m"s ri de combatere a complica*iilor en merate ale artropatiilor. 4e recomand" c)t mai precoce pe fond de tratament transf zional adec(at c preparate antihemofilice de a e(ac a s)n!ele din ca(itatea atric lar" c administrarea lterioar" intraatri-c lar" a corticosteroizilor c ac*i ne prolon!at" sa a 3idrocortizon l i n doz" de 2-3 m!C/!Cmas" $5-1: in?ec*ii&. In caz de cronicizare a sino(itei tilizarea intraatric lar" a corticosteroizilor treb ie repetat" c inter(al l de 5-1: zile. In scop l dimin "rii distr c*iei cartila!i l i concomitent n ca(itatea atric la*iilor se introd ce 1oli(inilpiralidon sa preparatele 3ondroitins lfat l i.Tin)nd cont de consecin*ele ne!ati(e ale hemosiderozei5 se practic" artro-scopia c rezec*ia sectoarelor de dep nere a hemosiderinei. 3.6.BapNara3 c coa t. $2::2& a folosit farmacoterapia hemosiderozei c chela*i. In acest scop a fost tilizate inf zii intra(enoase c 'esferal n doz" de 25 m! la /!Cmas". < i nf zie d reaz" 5-6 ore. 1reparat l se administreaz" zilnic timp de 1: zile. Acest tratament poate fi repetat la n inter(al de o l n". -ficacitatea l i a fost confirmat" clinic $dimin area sindrom l i al!ic5 ma?orarea (ol m l i de mi.c"ri n atric la*ie5 red cerea frec(en*ei hemartrozelor repetate& .i radiolo!ie $red cerea dep nerilor de hemosiderin"&.Astfel5 tilizarea combinat" a tratament l i de s bstit *ie5 a remediilor c ac*i ne im nos presi("5 e(ac area s)n!el i din atric la*ie5 eliminarea hemosiderinei c a? tor l chela*ilor spore.te considerabil eficacitatea tratament l i artropatiilor hemofilice. B"m)n n (i!oare .i metodele chir r!icale de reabilitare a bolna(ilor de hemofilie $sino(ectomia5 artroplastica5 endoprotezarea& .i cele semiconser(atoare $sino(ectomia chimic" - sino(ioartez n scop l scleroz"rii membranei sino(iale& $Nt.3.A3,rpeeB5 2::2&. n ltimii ani se implementeaz" opera*iile artroscopice care e(ident a perspecti(".

7=