Cap.

II Gangrena gazoasa
GANGRENA GAZOASA
II.1. GENERALITI BOAL
Infectie difuz necrozant
deosebit de grav a esutului
muscular, cu extensie rapid
favorizata de prezena esuturilor
devitalizate, produs de germeni
anaerobi gram pozitivi (clostridii)
ptruni n organism prin plgi
contaminate cu pmnt sau fecale.
a nivelul porii de intrare se produce multiplicare rapid a germenilor cu eliberare
de gaze i producere de toxine ce sunt eliberate in circulatie ! responsabile de
necroz tisular cu extensie a infeciei i de afectarea plurivisceral cu oc toxico!
septic.
"unt bacili gram pozitivi, anaerobi (aerotolerani), sporulai, cu sporul dispus
central. #u caractere culturale comune, deosebindu!se doar prin tipul de toxina
produs (au fost descrise $ tipuri antigenice de toxine notate de la #!%).
II.2.ETIOPATOGENIE
#gentul etiologic ncriminat aparine genului &lostridium (germeni anaerobi
'ram pozitivi sporulati i toxigeni numii i germeni telurici, deoarece sunt
localizai cel mai frecvent n pmnt, unde a(ung din fecalele diferitelor animale).
%ste cauzat de aciunea combinat a unei asociaii de germeni anaerobi.
'angrena gazoasa este o infecie obligatoriu polimicrobian.
1
Cap.II Gangrena gazoasa
"peciile anaerobe care particip mai frecvent sunt) &*.perfrigen,
&*.nov+(oedematiens), &*.septicum. &*. perfrigens nu lipsete niciodat, celelalte
specii particip inegal. ,n multe cazuri n plag se dezvolt i germeni aerobi,
stafiloccoci, streptococi, %.coli.
Infecia se caracterizeaz printr!o culoare livida a tesuturilor, edem care
crete rapid, infiltrare cu gaze sau impastrare dur, miros putred, necroz.
-riginea bolii este cel mai adesea exogen, mai ales traumatic, dar posibil
i endogen (postoperator), factorii favorizani fiind astfel reprezentai de)
plgi contuze, anfractuoase, cu zdrobiri de mase musculare (rzboaie,
accidente rutiere, calamiti naturale) cu distrucii mari tisulare
(inclusiv vasculare) i .ipoxie local consecutiv (ateroscleroz,
isc.emia preexistent accentueaz .ipoxia), multiplicare a germenilor
la poarta de intrare cu producere de toxine raspunztoare de efectele
dezastruoase ale bolii/
prezena corpilor straini (fragmente telurice, vestimentare, proiecile,
sc.i(e) mpiedica aseptizarea corect a mediului i favorizeaz
condiiile de anaerobioz
alte posibile pori de intrare) plgi nepate (posibil i in(ecii), fracturi
desc.ise, arsuri, degerturi. ,n cazul originii endogene se enumer)
infecii anale sau perianale drenate tardiv, cancer ulcerat, necrozat,
avort septic, intervenii pe organe sau cavitai cu coninut septic
(apendice, colon, rect, vagin, colecist), investigaii urologice
(cateterizare uretral, cistoscopie).
Condiii fao!i"an#e gene!a$e) organice (diabet za.arat, cancer, anemie)
terapii imunosupresoare (cortizon, citostatice) sau cu aminoglicozide
2
Cap.II Gangrena gazoasa
(streptomicin, gentamicin, 0anamicin) ce pot selecta tulpini cu virulen
crescut.
-rice plag se poate complica cu o gang!ena ga"oa%a dar in special cele
aparute dupa traumatisme grave,cu distrugeri mari de tesut, in care circulatia
arteriala e suprimata si in plaga au patruns resturi de imbracaminte sau
pamant.
'ermenii anaerobi implicati)bacilul perfringes,bacilul edemului malign si
clostridiile /'.' netratata evolueaza rapid spre septicemie/ microbii nu patrund in
sange deci 12 3-4 '#"I I1 5%4-&2627# - 8#&6%7I%4I% 99
II.&.'OR(OPATOLOGIE
:laga are urmatoarele caracteristici)
! este tumefiata (edem masiv, difuz, cu extensie rapida), incon(urata de piele
violacee, cu flictene .emoragice
! marginile plagii sunt necrozate impreuna cu tesutul celulo!adipos, fascia,
aponevroza, musc.ii si formatiunile anatomice din regiunea afectata
! din plaga se scurge serozitate maronie fetida
! musc.iul prezinta aspect flasc, brun!verzui, necontractil, cu absenta
sangerarii
! din interstitii se scurge un lic.id maroniu ce contine leucocite si gaze cu
miros fetid
! se asociaza leziuni tisulare si viscerale la distanta (pulmonare, .epatice,
splenice, renale, suprarenale etc.) ca expresie a socului toxico!septic.
3
Cap.II Gangrena gazoasa
II.&.SI'PTO'E
Debut brusc (dupa o perioada de incubatie de ; ore<$ zile de la producerea plagii
cu risc), cu)
! afectare initiala a starii generale (ta.icardie, agitatie, insomnie, .ipotensiune
arteriala)/
! local apar dureri vii ce cresc rapid in intensitate, infiltrare a plagii (senzatie de
=pansament strans> la nivelul unei plagi banda(ate), edem al pielii fara semne de
inflamatie acuta (piele lucioasa, palida, ce devine rapid brun!rosiatica), cu aparitia
unei secretii serosang.inolente fetide lipsite de celularitate (nu se gaseste puroi)/
! la palpare se constata impastarea zonei cu crepitatii fine ce depasesc marginile
leziunii (senzatie de strangere in mana a zapezii intr!o zi cu ger).
:erioada de stare propriu!zisa este dominata de)
! alterarea starii generale datorata toxinelor neurotoxice, .emolizante si fugii
lic.idiene in zona de edem (febra mare, frisoane puternice, ta.icardie, .ipotensiune
arteriala pana la colaps, neliniste, anorexie, voma)/
! facies pamantiu, buze cianotice, oc.i incercanati.
In %#adii aan%a#e exi%#a)
4
Cap.II Gangrena gazoasa
! oligurie, .ematurie, icter, obnubilare/
! local se accentueaza edemul (evolutie circumferentiala si longitudinala), apar
flictene
! din plaga se scurge lic.id maroniu fetid si gaze (desc.iderea plagii gaseste gaze
sub presiune)
! masele musculare cu aspect de =carne de peste> .erniaza in plaga (prin necroza
fasciilor si aponevrozelor)/
! la distanta de leziune membrul afectat este isc.emic, palid
:laga ia aspect mortificat,are miros fetid,se observa sfaceluri si,prin presiune ,se
evidentiaza crepitatii ,degetele sunt palide ,nu mai pot executa miscari obisnuite
,pielea este rece
!8-## %"6% ?-#76% &-16#'I-#"#99astfel incat personalul sanitar care
efectueaza pansamente trebuie sa ia masuri speciale de dezinfectie )materialul
moale folosit este trimis la crematoriu iar instrumentarul este sterilizat
!8-1#3II &2 '.'. 3-7 ?I I@-#6I A% &%I#6I99
!-data cu extinderea '.'.,starea generala se altereaza foarte rapid )fata
pamantaie,oc.i excavati,apar transpiratii ,limba uscata ,agitatie initiala apoi
inconstienta ,temperatura creste la BC!BD grade ,puls filiform
,ta.ipnee,colaps,moarte
5
Cap.II Gangrena gazoasa

II.*.IN+ESTIGAII
! Identificarea germenilor din secretie (frotiu, culturi in aerobioza si
anaerobioza) si stabilirea sensibilitatii la antibiotice.
! 8ioumoral) leucocitoza crescuta cu neutrofilie, anemie cu eozinofilie
(caracteristic infectiilor cu anaerobi)/ uree si glicemie crescute, electroforeza
proteinelor si ionograma alterate.
! 7adiografia segmentului gangrenat evidentiaza bule de gaz ce pornesc din
tesutul subcutanat si se intind la distanta de focarul infectios.
II.,.-IAGNOSTIC -I(ERENIAL
Aiagnosticul diferential se face cu)
! infectii produse de peptococi sau peptostreptococi (fasceita necrozanta,
gangrena bacteriana progresiva)
! flegmon gazos
! infectii aerobe cu coliformi gazogeni etc.
6
Cap.II Gangrena gazoasa
Re.o$#a!ea /!od0%e$o! /a#o$ogi.e.
"e recolteaza urmatoarele produse patologice) serozitatea din profunzimea
plagii, fragmente de tesuturi, sange, urina, fecale, fragmente de organe.
Ae regula se recolteaza produs din plaga cu D tampoane) unul pentru frotiu,
al doilea pentru culturi.
Exa1en0$ 1i.!o%.o/i. di!e.#
%ste obligatoriu si de mare valoare diagnostica. ?rotiul colorat 'ram arata
un polimorfism accentuat al formelor bacteriene prezente) bacili mari si grosi, cu
capete rotun(ite sau net taiate, de lungimi si forme diferite, asezate izolat, in diplo,
in lanturi sau grama(oare, cu spori centrali (barcuta, fus) subterminali (rac.eta de
tenis) sau fara spori.
Iden#ifi.a!ea
?oarte dificila si se bazeaza atat pe caracterele morfologice si de cultura cat
mai ales pe cele bioc.imice si de patogenitate
&aractere morfologice) se studiaza prin coloratia 'ram si 4oeller.
&aractere de cultura) tulburarea initiala e urmata de limpezirea
mediilor lic.ide, prin sedimentarea sporilor. Aezvoltarea in suprafata)
apare sub forma de colonii cu aspecte diverse. Aezvoltarea in
profunzime) germenii mobili dau colonii pufoase, arborescente, cu
tendinta de confluere, germenii imobili dau colonii mici, lanticulare,
biconvexe.
&aractere bioc.imice) servesc ca si criterii de diferentiere.
&aractere antigenice) au antigene 5 si -. 'ermenii participanti la
infectie pot fi rapid identificati direct din produsul patologic, prin
aglutinare pe lama, punand in contact cate o picatura din serozitate cu
7
Cap.II Gangrena gazoasa
serurile monovalente. :icaturile unde apare aglutinarea indica
prezenta speciilor respective.
&aractere de patogenitate) sunt patogene pentru soarece cobai si
iepure.
#ntibiograma) se executa in conditii speciale de anaerobioza.
II.2.CO'PLICAII
In cazul unei evolutii grave intalnim o extensie rapida a infectiei pe calea
interstitiilor spre trunc.i, mediastin, retroperitoneu etc./ alterare progresiva a starii
generale, cu colaps, oligurie si soc toxico!septic.
4ortalitate) *CCE in absenta tratamentului, BCE in formele tratate.
&omplicatiile pot fi)
! loco!regionale) distructii tisulare intinse si metastaze septice ce impun
amputatii
! soc toxico!septic, tulburari comportamentale si ale starii de constienta,
4"-?, deces.
II.3.TRATA'ENT
A.Tratament profilactic:
&% 4#I I4:-76#1699!7%":%&6#7%# 4#"27I-7 A% #"%:"I%/
tratarea corecta a plagilor cu risc tetanigen (debridari largi, extirpare a
corpilor straini, excizia tesuturilor devitalizate cu regularizarea marginilor,
lava( cu apa oxigenata si alte antiseptice, lasare desc.isa a plagii sub
pansament steril etc.)
evitarea contaminarii plagilor operatorii cu anaerobi.
8
Cap.II Gangrena gazoasa
B.Tratament curativ) dupa aparitia gangrenei gazoase, principalul scop
consta in prevenirea fuzarii necrozei si contracararea substantelor toxice
responsabile de socul toxico!septic)
C.Tratament chirurgical
6ratamentul c.irurgical, urgent si corect, sub anestezie generala)
! excizie completa a tesuturilor necrozate pana in tesut sanatos (necrectomii,
fasciotomii)/ musc.iul trebuie sa ramana rosu, sangerand si contractil (adesea sunt
necesare sacrificii vasculare si nervoase ce conduc in final la amputatii de membre
< amputatia de necesitate impune lasarea desc.isa a bontului)/ explorare atenta a
posibilelor traiecte de fuzare, debridare atenta cu eliminare a corpilor straini,
toaleta cu 5D- D si alte antiseptice
! in cazul plagilor postoperatorii se impune desfacerea suturilor, cu prelevare
de secretii din plaga pentru frotiu si culturi, largire a inciziei si efectuare de
contraincizii pentru a permite scurgerea secretiilor, eliminarea sfacelurilor,
aerisirea plagii si impiedicarea difuziunii infectiei si excizie =fara mila> pana in
tesut sanatos sangerand, lava( cu apa oxigenata si cloramina la care se adauga
asigurare de drena( multiplu pentru evacuarea secretiilor si spalaturi postoperatorii
cu solutii eliberatoare de oxigen (in situatii deosebite, dupa excizia tesuturilor
parietale necrotice poate fi necesara realizarea contentiei viscerale cu plase
monofilament pana la vindecare si grefare ulterioara)
! dupa obtinerea vindecarii (stingerea procesului infectios) este necesara
adesea o c.irurgie reparatorie eventual seriata pentru acoperirea defectelor
tegumentare (extirparea tesuturilor necrozate lasa in urma musculatura descoperita,
etc.) sau protezare
D.Tratament medical
9
Cap.II Gangrena gazoasa
6ratamentul medical consta in)
! antibioticoterapie in perfuzie (trebuie inceputa inainte de primul gest
c.irurgical cu penicilina ' DC milioaneFzi, gentamicina DBC mgFzi sau 0anamicina
* gFzi, metronidazol G!B gFzi/ alternative) cefalosporine de generatia III!I3,
cloramfenicol)
! reec.ilibrare sustinuta volemica, .idroelectrolitica si metabolica (exista
singerari mari, anemie secundara prin .emoliza data de toxinele microbiene,
plasmexodie cu pierdere masiva de plasma, elemente figurate, proteine si
electroliti, .iperforeza intensa)
! terapie suportiva a viscerelor vitale (plaman, cord, rinic.i, ficat)
! oxigenoterapie .iperbara (plasare in camera .iperbara la G atm in H sedinte
a IC minute intinse pe D!G zile cu pauze de cel putin B ore intre ele)
! seroterapie antigangrenoasa polivalenta (;C!*CC ml I.4., eventual repatat
la DB ore ! neutralizare a toxinelor circulante, nu si a celor fixate pe tesuturi/
posibile infiltratii perilezionale)
! tratament simptomatic (analgetice, antipiretice, vitamine, sedative etc.).

10