POLIOMIELITA

MEDIC REZIDENT EPIDEMIOLOGIE

 INTRODUCERE
• Definitie: Poliomielita este o boala infectioasa acuta sistemica, produsa de
virusurile poliomielitice, a carei gravitate variaza foarte mult – de la forma
inaparenta pana la formele de boala febrila nespecifica, meningita cu lichid clar,
boala paralitica si moarte.
 FORME CLINICE

• Se descriu 2 forme clinice:

1) ”Boala MAJORA”- adevarata poliomielita paralitica (febra inalta „in dromader”, fenomene
neurologice intense, insuficienta respiratorie, disfagie, disartrie, dureri la nivelul membrelor
inferioare urmate de parestezii sau paralizii).
- produce paralizie flasca asimetrica la 1-2% din totalul infectatilor
- fatalitatea cazurilor paralitice variaza intre 2-10% si creste odata cu varsta la care se
produce boala.
2) ”Boala minora”- reprezinta 4-8% din totalul infectatilor;
- debut pseudo-gripal, febra, disfagie, dureri musculare, dureri abdominale,
varsaturi, cefalee, somnolenta sau insomnie, dureri la nivelul membrelor.
Paralizia flasca asimetrica - virusul intra in fluxul de sange si invadeaza sistemul nervos central distrugand
celulele nervoase care raspund de activarea muschilor - muschii afectati nu mai sunt functionali
 DIAGNOSTIC POZITIV
• CLINIC: pe baza criteriilor clinice - orice persoana sub 15 ani cu paralizie acuta flasca sau orice persoana de
orice varsta, la care se suspecteaza poliomielita.

• EPIDEMIOLOGIC: – cel putin un criteriu din cele doua:

- transmisie interumana
- calatorie intr-o tara endemica de poliomielita sau intr-o zona cu cazuri suspecte ori confirmate de poliomielita

• DE LABORATOR: - dg de laborator definitiv necesita izolarea poliovirusului salbatic din probele de scaun,
LCR sau secretii orofaringiene.
Criterii de laborator:
1. izolarea virusului polio si diferentiere intratipica – virus salbatic polio
2. izolarea de virus polio derivat din vaccin polio oral – cel putin 85% sa aiba asemanare cu nucleotide
secventiale ale viruslui polio tip 1 din vaccin
3. izolarea unui virus Sabin-like – diferentiere intratipica determinata de un laborator polio acreditat de OMS
Laboratoarele specializate pot diferentia poliovirusul salbatic de tulpinile vaccinale.
Raspunsul Ac in urma imunizarii imita raspunsul la infectia cu tipurile salbatice de poliovirus.
 AGENTUL ETIOLOGIC
• Clasificare: Poliovirus (genul Enterovirus), tipurile 1, 2 si 3.

• Caracteristici: TOATE tipurile determina PARALIZIE

- virusul salbatic polio tip 1 - cel mai frecvent virus izolat din
cazurile paralitice
- virusul salbatic polio tip 3 cel mai putin izolat
- virusul tip 1 – determina epidemii CEL MAI FRECVENT
- virusul tip 2 - NU a mai fost izolat din Octombrie 1999 (este si cel mai putin
paralitogen )
- tipurile de virus 2 si 3 – sunt implicate cel mai frecvent in paralizia post-vaccinala
 PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

• Sursa de infectie: unica sursa de infectie o reprezinta OMUL si anume:

- Persoane cu infectii inaparente(cu virusuri salbatice/ vaccinale) in special copiii,
- bolnavul de poliomielita,
- purtatorii sanatosi – excretori de scurta durata
- virusuri poliomielitice circulante derivate din vaccin ( cVDPV ) – pot genera focare
de poliomielita; acestea au capacitatea de raspandire in randul populatiei si devin
manifeste la persoanele: - nevaccinate,
- vaccinate incomplet
 PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

• Contagiozitatea:
- prin excretie faringiana – poate incepe la 36 de ORE de la momentul infectant.
Virusurile polio se pot excreta faringian aproximativ o saptamana.
- prin excretie fecala – dupa 72 de ORE de la infectare. Excretia fecala se poate
produce 3-6 Saptamani (sau mai mult).
!!! Contagiozitatea este MAXIMA in zilele de dinainte si dupa debutul bolii.
• Incubatia:
- in mod obisnuit obisnuit 7-14 zile pentru cazurile paralitice – dureri musculare
- raportarile variaza de la 3-35 zile ( posibil )
 PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
• Cai si mod de transmitere:
1. DIRECT: - aerogen (nor Flugge)
- cale fecal-orala (materii fecale excretate de bolnav sau purtator sanatos).
Ambele moduri de transmitere apar in urma unor conditii de igiena precara, direct de la
persoana la persoana.
2. INDIRECT: - obiecte contaminate,
- alimente contaminate (apa, lapte, legume/fructe nespalate)
3. VECTORI: - NU exista dovezi solide
 PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
• Receptivitatea: GENERALA
- boala MAJORA apare la 1-2% din cei infectati
- boala minora – apare la 4-8% din infectati
- 90-95% suporta infectia inaparenta
• Comportamentul RECEPTIVITATII in poliomielita face ca modul de manifestare sa
fie de tip “iceberg” : varful reprezentat de putinele cazuri PARALITICE iar baza –
enorma, invizibila – constituita de infectatii inaparent .
• RISCUL aparitiei unei FORME MAJORE de boala este direct proportional cu
varsta PRIMOINFECTIEI ( legea lui Wickman ).
 PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
- Forma paralitica de boala este mai frecventa la BAIETI < 15 ani
- Forma paralitica de boala este mai frecventa la sexul FEMININ > 15 ani:
- din cauza graviditatii,
- datorita expunerii mai intense la contaminarea realizata prin fecalele copilului excretor

de virus
- Imunitatea post-infectioasa este strict specifica de tip/ definitiva manifestandu-se umoral si
celular
- imunitatea materna se transmite nou nascutului transplacentar si prin laptele matern;
protectia este tranzitorie
• Riscul primoinfectiei: - maxim la sugari
- scade treptat cu varsta
• Receptivitatea colectiva este dependenta de fondul imun al populatiei si ajunge sa reflecte
acuratetea imunoprofilaxiei
 PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
• Factori favorizanti:
1. Factorii socio-economici – importanta deosebita in conditionarea epidemiologica a poliomielitei:
- in populatiile cu un standard igienico-sanitar crescut (cu transmitere fecal-orala rara sau absenta)
circulatia virusurilor polio si primoinfectia naturala la varsta mica se produc exceptional.
In cazul de mai sus, primoinfectia are loc la varsta mai mare si se soldeaza frecvent cu boala majora.
- in regiunile cu sanitatie mediocra, larga circulatie a enteroflorei permite realizarea transmiterii fecal-
orale si favorizeaza primoinfectia naturala la varsta mica (urmata de constituirea imunitatii specifice); in
astfel de conditii infectia difuzeaza in populatie in “pata de ulei”- interesand progresiv si uniform
intregul anturaj al excretorului de virus polio.
Prin urmare, in tarile subdezvoltate se constituie precoce o imunitate colectiva specifica antipolio;
aceasta este consolidata in timp prin reinfectii succesive frecvente (iar sansele aparitiei bolii majore sunt
reduse).
 PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

SITUATIA EPIDEMIOLOGICA GENERALA

• Forme de manifestare:
- poliomielita a avut o manifestare sporadica in toata lumea pana spre sf. sec. XIX
- incepand cu sfarsitul de secol XIX, s-au semnalat epidemii importante
- in tarile dezvoltate (pe masura ameliorarii conditiilor de viata) a crescut varsta primoinfectiei si in
paralel au crescut si cazurile de boala MAJORA
- in tarile subdezvoltate manifestarea populationala a bolii NU s-a modificat
- dupa introducerea vaccinarii antipoliomielitice cu vaccin INACTIVAT (VPI) -1955 si apoi cu
vaccin VIU ATENUAT de uz ORAL ( VPO )- 1962, incidenta poliomielitei paralitice a scazut
spectaculos de la 15-20/ 100.000 catre 0.01/100.000 locuitori in decursul a 3 decenii.
- poliomielita este inca endemica in 116 tari – predominant din: AFRICA si ASIA
- boala cu virus salbatic a fost eliminata din 155 tari (SUA, Europa de VEST, China si Australia )
 PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
• In actuala conjunctura a VACCINARII GENERALIZATE, pot sa apara cazuri de:
- poliomielita cu virus SALBATIC ( nevaccinal)
- poliomielita cu virus VACCINAL – la persoane vaccinate*
- riscul poliom. post-vaccinale este REDUS
- se estimeaza ca la 10 milioane de DOZE poate sa apara 1 caz de poliomielita la vaccinati
si 2 cazuri de poliomielita la contactii vaccinatilor
- poliomielita cu virus vaccinal la contacti ai persoanelor vaccinate
*Poliomielita POST-vaccinala poate sa apara:
- la vaccinat in primele 3-30 zile de la administrarea vaccinului
- la contacti in perioada de 3-60 zile de la inceperea campaniei de vaccinare
!!! Poliomielita este declarata eradicata dintr-o tara dupa minim 3 ani de la declararea ultimului
caz de poliomielita.
 PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

• Raspandire:
- poliomielita a aparut in intreaga lume atat sporadic cat si in epidemii;
- manifesta o crestere la sfarsitul verii si toamna – in zonele temperate;
- odata cu imbunatatirea vaccinarii si initiativa globala a eradicarii poliomielitei,
poliovirusurile erau limitate doar la 4 tari care nu au reusit sa intrerupa
transmiterea: - Afganistan
- India
- Nigeria
- Pakistan

• CELE MAI MARI RISCURI sunt in prezent in:

- Asia de sud (70% din cazuri in 2007)
- Africa Centrala si de Vest (30% din cazuri in 2007)
 MASURI DE PREVENTIE

• Masuri generale/nespecifice:
- Educarea publicului in privinta avantejelor imunizarii in prima copilarie

•Masuri specifice:
- Masura preventiva primordiala o constituie VACCINAREA:
-vaccinarea se face la varsta cat mai mica posibil
-acoperirea vaccinala corespunzatoare a populatiei permite reducerea
morbiditatii pana la sporadicitate si face sa dispara sezonalitatea si periodicitatea
imbolnavirilor
- Vaccinarea se mentine si in tarile unde poliomielita a fost declarata
ERADICATA, datorita riscului de transmitere (deosebit de facila) a virusului intre
zone geografice diferite (chiar la distante mari).
 MASURI DE PREVENTIE

•Sunt disponibile: - vaccinul antipolio oral trivalent viu atenuat (VPO)

- vaccinul antipolio inactivat, injectabil (VPI)
1) VPO: - imita infectia naturala
- induce Ac circulanti / rezistenta la infectia faringelui si intestinului
- util in imunizarea unor contacti susceptibili prin transmitere secundara
- in tarile subdezvoltate au fost raportate rate mai mici de seroconversie si eficacitate redusa a VPO;
problema poate fi depasita prin administrarea de doze in plus in programele de imunizare si/sau
campanii suplimentare.
- protectia VPO nu diminueaza semnificativ prin alaptarea la san
- OMS recomanda in tarile in curs de dezvoltare utilizarea VPO singur in programele de imunizare
datorita: - capacitatii de a induce imunitate la nivelul mucoasei
- cost scazut
- usurintei administrarii
- capacitatii superioare de a asigura imunitatea populatiei prin raspandire
comunitara.
 MASURI DE PREVENTIE

2) VPI:
- asigura o protectie individuala excelenta
- induce producerea Ac circulanti – ce blocheaza raspandirea virusului catre SNC
- protejeaza impotriva infectiei faringiene
- nu induce imunitate intestinala comparabila cu VPO

• Din anul 2005 – au fost dezvoltate/licentiate vaccinurile antipolio orale

monovalente (mVPO) tipurile 1 si 3.
 MASURI DE PREVENTIE

• Recomandari pentru imunizarea de rutina si suplimentara:

- In tarile in curs de dezvoltare OMS recomanda: 4 doze de VPO: la 6/10/14 saptamani de
viata cu o doza suplimentara la nastere sau la contactul cu rujeola (de obicei la varsta de 9 luni)
– in functie de endemicitate si/sau riscul de poliomielita in tara respectiva.
- In tarile endemice OMS recomanda: folosirea campaniilor nationale de imunizare
suplimentara prin administrarea a 2 sau mai multe doze de VPO la distanta de 1 luna tuturor
copiilor cu varsta sub 5 ani, indiferent de statusul vaccinal anterior.
- pentru a atinge efectul maxim, aceste campanii trebuie conduse in sezonul rece si uscat
- pentru atingerea unui nivel ridicat de control intr-o tara – se recomanda campanii de
vaccinare complete din casa in casa, in zonele cu risc crescut (pentru a intrerupe verigile finale
ale transmisiei).
 MASURI DE PREVENTIE

- In tarile INDUSTRIALIZATE – contraindicatiile pentru VPO includ:

-imunodeficientele CONGENITALE (deficit de limfocite B, displazia timica)
-tratament imunosupresor in curs
-statusul bolii asociat cu imunosupresie (limfom, leucemie, malignitate generalizata)
- prezenta indivizilor imunodeficienti in casa primitorilor de vaccin
In toate situatiile prezentate mai sus, se utilizeaza VPI
VPO determina poliomielita paralitica la primitorii vaccinului sau la contactii lor sanatosi cu o
rata de 1/ 2.5 milioane doze administrate sau de 1/ 800.000 primovaccinari.
 MASURI DE PREVENTIE

• Imunizarea ADULTILOR:
- vaccinarea de rutina a adultilor NU se considera necesara
- imunizarea primara se recomanda:
-adultilor care calatoresc in tari endemice
-membrilor comunitatilor/ grupurilor populationale in care este prezent virusul poliomielitic
-personalului care lucreaza in laboratoare unde se manipuleaza specimene ce contin virusul
poliomielitic
-personalului sanitar care poate fi expus la pacienti ce excreta tipul salbatic de virus poliomielitic

Pentru IMUNIZAREA PRIMARA a adultilor, se recomanda VPI -3 doze, astfel:

- 2 doze la un interval de 1-2 LUNI
- a 3-a doza 6-12 LUNI mai tarziu
 MASURI DE CONTROL IN FOCAR

• Masuri fata de bolnav :

- precautii enterice in spital pentru poliomielita cu virus salbatic
- izolarea la domiciliu are valoare scazuta (multi dintre contactii din aceiasi casa
devin infectati inainte ca poliomielita sa fie diagnosticata)
 MASURI DE CONTROL IN FOCAR
• Masuri fata de contacti :
Carantina: nu are valoare in comunitate
Imunizarea contactilor:
- este recomandata vaccinarea contactilor familiali/ alti contacti apropiati, dar poate sa nu
contribuie la controlul imediat
Investigarea CONTACTILOR si a SURSELOR de infectie :
- aparitia unui singur caz de poliomielita cu virus salbatic intr-o tara care a intrerupt transmisia
este o urgenta de sanatate publica!!! Aceasta necesita o ancheta imediata si planificarea unui
raspuns la scara larga.
• Masuri in raport cu calea de transmitere :
- dezinfectia concomitenta a: secretiilor faringiene, materiilor fecale si obiectelor murdarite cu
acestea
- curatenie terminala
 SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICA

- raportare OBLIGATORIE a cazurilor paralitice

- poliomielita – boala sub supravegherea OMS – Clasa 1
- in tarile care sunt in curs de eradicare a poliomielitei si/sau certificare:
• fiecare caz de paralizie acuta flasca (PAF) - inclusiv sdr. Guillain-Barre –la copiii cu
varsta sub 15 ani trebuie raportat si investigat complet
• cazurile neparalitice (Clasa 2) trebuie, de asemenea raportate Autoritatii sanitare
locale.
a