Voicu Alina

Clasa: Is1

Virusul poliomielitic
Poliomielita (boala Heine-Medin) frecvent numita paralizie infantila este o maladie
infectioasa a sistemului nervos central care afecteaza neuronii motori din coarnele medulare
anterioare si se manifesta prin paralizii flasce si atrofii musculare. Termenul poliomielita deriva
din greaca unde "polios" inseamna cenusiu iar sufixul -itis denota inflamatia, ceea ce in termeni
exacti reprezinta inflamatia substantei cenusii. Aproximativ 90% din cazurile de poliomielita nu
se vor manifesta pe plan clinic, si doar in 1% din cazuri virusul patrunde in sistemul nervos
central si determina lezarea neuronilor motori din substanta cenusie medulara.
Poliomielita este cunsocuta din timpuri stravechi, fiind raspandita pe intregul glob (infectii
inaparente, forme abortive si paralitice). Primele epidemii in Europa au aparut in anii 1800, in
America de Nord - in 1890. Pentru prima data poliomielita a fost descrisa in anul 1840 de catre
ortopedul german Heine, ceva mai tarziu - de catre medicul suedez Medin. Incidenta
poliomielitei in S.U.A. in anul 1952 a atins 20.000 cazuri, gratie introducerii vacinarii ea s-a
redus dramatic la cel mult 10 cazuri/an. Poliomielita ramane actuala pentru tarile cu decadere
economica, pentru tarile Africii si Asiei. Sufera de obicei copii mai mici de 5 ani.
Cauze
Virusul poliomielitic face parte din familia Picornaviridae, genul Enterovirus. Este un virus
foarte mic (28 nm), cu 3 tipuri antigenic distincte: tipul 1 (diverse tulpini: Brunhilde, Mahoney
etc.), tipul 2 (Lansing) si tipul 3 (Leon, Saukett). Tipul 1, predominant epidemic, era intalnit,
inainte de perioada de generalizare a vaccinarii antipoliomielitice, in 80-90% din poliomielitele
paralitice. Tipul 2, foarte raspandit, determina mai frecvent infectii subclinice. Tipul 3 apare mai
rar (3%).
Mod de transmitere
Virusul poliomielitic se transmite atat pe cale fecal orala, cat si aerogen. Transmiterea se
realizeaza in ambele cazuri, prin contact direct interuman, intre sursele de infectie si persoanele
receptive. n conditii de igiena deficitara, se poate realiza o contaminare intensa a mediului
inconjurator, astfel incat devine posibila si transmiterea indirecta a virusului (obiecte
contaminate). Eliminand virusul prin fecale, bolnavul ramane contagios circa 8 saptamani.
Patogenie
Poarta de intrare a virusurilor polio in organism este orofaringele si tractul gastrointestinal.
Virusul poliomielitic se multiplica in celulele epiteliale ale faringelui, intestinului si in tesutul
limfatic al acestora, parcurgand urmatoarele stadii:
stadiul intestinal
stadiul de viremie (apare atunci cand apararea locala si limfatica intestinala este depasita)
stadiul de invazie a sistemului nervos central (virusul traverseaza bariera
hematoencefalica sau trece prin sinapsa neuromusculara si migrand axonoplasmatic
ajunge in maduva spinarii sau creier).
Virusul poliomielitic se multiplica in celulele nervoase, si mai ales in neuronii motori, a
caror vulnerabilitate fata de virusul poliomielitic este deosebit de mare.
Anatomie patologica
Leziunile din sistemul nervos central predomina in coarnele anterioare ale maduvei spinarii,
extinzandu-se si in alte segmente din nevrax (trunchi cerebral, talamus, hipotalamus si o parte
din scoarta cerebrala). Macroscopic maduva spinarii si emisferele cerebrale in poliomielita sunt
intens hiperemiate, mai ales la nivelul intumescentei cervicale si lombare. Microscopic celula
nervoasa apare tumefiata, cu modificari structurale. n locul celulelor nervoase distruse, se
formeaza un nodul cicatricial glial, dupa care urmeaza degenerescenta cilindraxonilor si atrofia
fasciculelor musculare. Leziunile sunt prezente nu numai in nevrax, dar si in alte organe (inima,
plamani, ficat etc.).
Semne si simptome
n evolutia poliomielitei se disting urmatoarele perioade:
perioada de incubatie;
perioada prodromala (boala minora);
perioada de latenta;
perioada bolii majore cu doua stadii: preparalitic si paralitic;
perioada de retrocedare a paraliziilor;
perioada de sechele (reziduala).
Perioada de incubatie. Durata incubatiei variaza de la 5 pana la 35 zile, in mediu 7-14 zile.
Incubatia sub 7 zile apare, uneori, in poliomielita dupa amigdalectomie.
Perioada prodromala (boala minora) dureaza 2-4 zile si se manifesta prin semne infectioase
generale nespecifice: febra (37-39 C), cefalee, slabiciune generala, indispozitie, iritabilitate,
insomnie, somnolenta, dureri in membre, dureri musculare si articulare. La un numar anumit de
bolnavi cu poliomielita se observa semne catarale respiratorii (coriza, faringita). La copii de
varsta frageda sunt frecvente dereglarile gastro-intestinale. Boala minora poate sa se termine prin
insanatosire deplina, constituind forma abortiva a poliomielitei.
Perioada de latenta se manifesta dupa 2-4 zile de sanatate aparenta dupa perioada prodromala cu
normalizarea temperaturii (intervalul liber).
Perioada de boala majora. Boala reincepe brusc, cu febra ridicata si cu manifestari care decurg in
doua stadii:
Stadiul preparalitic. Dureaza cateva ore - 5 zile, exceptional 10-14 zile. Domina febra si
semnele clinice de "coloratura nervoasa": cefaleea, indispozitia, iritabilitatea, durerile musculare
si nevralgiile, paresteziile si hiperestezia cutanata. Copii nu se lasa examinati, plang, se constata
o adinamie a musculaturii. Daca bolnavul este ridicat brusc, capul poate sa cada pe spate din
cauza flacciditatii musculaturii cefei ("inertia cefei"). Uneori, din cauza unor discrete pareze
abdominale, ombilicul poate fi deplasat spre partea sanatoasa (semnul de migratie a ombilicului).
Reflexele cutanate pot sa dispara, iar cele osteotendinoase sunt exagerate sau diminuate.
Constienta este perfect pastrata in poliomielita (cu exceptia cazurilor de encefalita
poliomielitica). Obiectiv se constata un sindrom meningian discret sau mai bine exprimat (ceafa
tare, semnul Kernig si Brudzinski). Cand sindromul meningian este discret se pot pune evidenta
urmatoarele semne: semnul sarutului (bolnavul este inapt de a-si apropia gura de genunchi in
pozitia sezand in pat); semnul trepiedului (bolnavul in pozitie sezand in pat se sprijina cu mainile
reunite la spate ca un pilon si cu membrele inferioare in abductie).
Stadiul paralitic al poliomielitei incepe cu aparitia paraliziilor (la 2-5 zile de la inceputul bolii
majore). n functie de localizarea parezelor si paraliziilor in stadiul paralitic se disting
urmatoarele forme clinice:
spinala (cervicala, toracica, lombara sau difuza) este cea mai frecventa (60%) dintre
formele paralitice. Paraliziile membrelor sunt intalnite cel mai frecvent; predomina
paraliziile membrelor inferioare. Paraliziile sunt flasce, hipotone, cu abolirea reflexelor
osteotendinoase. Paraliziile sunt asimetrice, inegale, predomina la grupurile proximale de
muschi ale extremitatilor. Sindromul meningian se mentine.
bulbara (se manifesta prin tulburari de deglutitie si de respiratie).
pontina (paralizii ale musculaturii oculare, paralizie faciala unilaterala si de masticatie).
mixta (bulbospinala, bulbopontina, bulbopontinaspinala).
Tulburarile neurovegetative prezente in poliomielita se exprima prin transpiratii abundente,
tulburari vasomotorii, racirea extremitatilor. Frecvent apare retentia de urina. Bolnavul are dureri
sever exprimate exprimate prin iritatie meningiana si ganglioradiculita. Muschii paralizati
prezinta asa-zisele spasme musculare (contractura reflexa si exagerata). Apare si o incoordonare
psihomotorie, uneori survin executii paradoxale de miscari (executari in sens invers celor
comandate), precum si sinkinezii (bolnavul foloseste in mod nerational si involuntar mai multe
grupe musculare decat este nevoie). Bolnavii recurg, uneori, la substitutii musculare (folosesc,
pentru anumite miscari, alti muschi, decat cei paralizati sau aflati in stare de inhibitie
functionala). Starea de constienta este pastrata.
Perioada de retrocedare a paraliziilor si de recuperare. Aceasta perioada incepe dupa 10-14 zile
de la debutul bolii majore si poate dura cateva saptamani, mai multe luni si chiar peste 1 an,
incheindu-se cu vindecarea sau cu instalarea definitiva a sechelelor. Retrocedarea paraliziilor se
face in ordine inversa fata de aparitia lor: primele care recupereaza sunt segmentele musculare
paralizate mai tarziu. Muschii distali isi revin mai repede decat cei proximali. Bilantul deficitului
muscular si al recuperarii se apreciaza incepand dupa 1 luna de la inceputul poliomielitei.
Perioada de sechele. 10-15% dintre bolnavii cu poliomielita paralitica raman cu deficite motorii
nerecuperabile. Deformatiile si atitudinile vicioase rezulta din lipsa miscarilor, sclerozarea si
retractiile tendoanelor si ale capsulelor articulare. Dintre tulburarile trofice cele mai de temut
sunt cele care survin la copii in perioada de crestere si care duc la opriri in dezvoltarea
scheletului, cu scurtari ale membrului paralizat.
Diagnostic
Poliomielita trebuie diagnosticata cat mai precoce, pe cat posibil, in stadiul preparalitic. n acest
scop, datele epidemiologice (contacte infectante in familie sau in colectivitati inchise, circustante
epidemice sau de sezon) corelate cu datele clinice au multa valoare orientativa. Hemograma in
poliomielita nu prezinta nimic caracteristic, iar V.S.H.-ul este normal sau usor accelerat. Lichidul
cefalorahidian in stadiul preparalitic al poliomielitei este usor hipertensiv, clar sau usor
opalescent, cu citologie moderat crescuta: de la 5-6 la 100 de celulel/mm3. Albuminorahia este
usor crescuta (disociere cito-albuminoasa); in stadiul paralitic creste albuminorahia si scade
citologia (disociere albumino-citologica). Glicorahia este normala. Examenul lichidului
cefalorahidian este important, dar modificarile constatate nu sunt caracteristice, deoarece pot sa
apara si in alte meningite si encefalite virale.
Diagnosticul de siguranta in poliomielita se bazeaza pe izolarea virusului poliomielitic si tiparea
lui, la care se adauga si reactiile serologice, indispensabile pentru a evita confuzia cu starea de
purtator de virus. Ca teste serologice se folosesc reactia de fixare a complementului si testul de
neutralizare, efectuate cu seruri-pereche (recoltate la inceputul bolii si apoi dupa 2-3 saptamani);
pentru diagnostic pledeaza o crestere de 4 ori a titrului anticorpilor). Izolarea virusului
poliomielitic se face din spalaturi nazofaringiene si mai ales din fecale, uneori si din lichid
cefalorahidian sau din tesutul nervos (la necropsie). n primele 2 saptamani de boala virusul
poate fi izolat in 80% cazuri.
Poliomielita la investigatia RMN se caracterizeaza prin leziuni hiperintense in regimul T2-
ponderat de cercetare in coarnele medulare anterioare. n faza acuta acestea sunt largite; in
stadiul sechelar sunt atrofiate. Aspectul este nespecific, putand fi vizualizat si in mielitele cu
coxackie, entero-virusuri sau echo-virusuri.
Tratament
Poliomielita face parte din bolile transmisibile cu declararea nominala obligatorie. Izolarea se
face obligatoriu in spital timp de 6 saptamani. Nu exista o medicatie etiologica specifica sau
antivirala. Tratamentul poliomielitei se bazeaza pe masuri, care sa previna aparitia leziunilor
nervoase in formele neparalitice sau sa previna extinderea lor in formle paralitice prin impunerea
unui repaos absolut fizic si psihic si evitarea oricaror traumatisme agravante (injectii
intramusculare, punctii, transporturi si examinari obositoare, insolatii). Medicatia se compune
din analgezice, vitamina C per os, comprese umede si calde pe regiunile dureroase, anxioliticie,
tranchilizante, somnifere. Repausul absolut la pat este necesar pentru a se evita orice solicitare
neuronala si dureaza pana ce inceteaza pericolul actiunii virusului (10-14 zile). Cazurile de
poliomielita cu insuficienta respiratorie se trateaza in sectii de terapie inteniva, dotate cu aparate
de respiratie asistata, laboratoare de control a indicilor biochimici si personal specializat. La
necesitate se recurge la traheostomie cu respiratie asistata
Dezinfectia continua se aplica pentru excrete si secretii nazofaringiene si pentru toate obiectele
contaminate de bolnav.
n perioada de regresie, dupa trecerea perioadei acute a poliomielitei se initiaza un program
complex de recuperare si de reeducare musculara, care urmareste doua obiective principale:
pastrarea atitudinii normale musculo-scheletice, cu prevenirea si corectarea deformatiilor
si atitudinilor vicioase;
refacerea grupelor musculare partial afectate sau aflate in stare de nefunctionare prin
inhibitie functionla temporara.
Profilaxie
Vaccinarea este solutia majora de prevenire si eradicare a poliomielitei. Exista doua tipuri de
vaccinuri poliomielitice: vaccinul injectabil inactivat (Salk), folosit numai de unele tari (Suedia,
Finlanda) si vaccinul cu virus viu atenuat (Sabin). Ultimul este un vaccin trivalent de
administrare orala (drajee). Vaccinarea primara se efectueaza tuturor copiilor, incepand cu varsta
de 6 saptamani, cu 2 doze, la interval de 6-9 saptamani (optim: 8 saptamani). Revaccinarea I se
face dupa 10-16 luni de la prima vaccinare, cu o singura doza de vaccin trivalent, revaccinarea a
II-a se face la varsta de 9 ani tot cu o singura doza de vaccin cu virus viu atenuat. Pentru
prevenirea aparitiei de noi cazuri ori a unei epidemii, este indispensabil ca vaccinarea
antipoliomielitieca sa cuprinda 90% din populatie. Orice scadere sub acest nivel constituie un
risc epidemic.