Revista OMF2010 NR 01 Final

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie
Redactor ef
Prof. Dr. Alexandru BUCUR
Redactori e adjunci
Prof. Dr. Mihaela BCIU Dr. Octavian DINC
Secretari generali de redacie
Conf. Dr. Adrian CREANG Dr. Cristian VLDAN
Colegiul de redacie
Prof. Dr. Julio ACERO (Madrid, SPANIA)
Prof. Dr. Grigore BCIU (Cluj, ROMNIA)
Prof. Dr. Emanuel BRATU (Timioara, ROMNIA)
Conf. Dr. Mihai BURLIBAA (Bucureti, ROMNIA)
Conf. Dr. Nicolae CHELE (Chiinu, R. MOLDOVA)
Prof. Dr. Luigi CLAUSER (Ferrara, ITALIA)
Prof. Dr. Norina Consuela FORNA (Iai, ROMNIA)
Prof. Dr. Nicolae GNU (Bucureti, ROMNIA)
Prof. Dr. Dan GOGLNICEANU (Iai, ROMNIA)
Prof. Dr. Jan-Miael HIRSCH (Uppsala, SUEDIA)
Conf. Dr. Lucia HURUBEANU (Cluj, ROMNIA)
Conf. Dr. Emilia IANE (Timioara, ROMNIA)
Prof. Dr. Reha KISNICI (Ankara, TURCIA)
Prof.Dr. Vitomir KONSTANTINOVI(Belgrad, SERBIA)
Prof. Dr. Dezideriu KOVACS (Trgu Mure, ROMNIA)
Prof. Dr. Teol LUNG (Cluj, ROMNIA)
Prof. Dr. Ion LUPAN (Chiinu, R. MOLDOVA)
Dr. Kyriaky MARTI (Atena, GRECIA)
Prof. Dr. Augustin MIHAI (Bucureti, ROMNIA)
Prof. Dr. Constantin MIHAI (Iai, ROMNIA)
Prof. Dr. Maurice MOMMAERTS (Bruges, BELGIA)
Dr. Liliana MORARU (Bucureti, ROMNIA)
Prof. Dr. Carlos NAVARRO-VILA (Madrid, SPANIA)
Conf. Dr. Ion NICULAE (Constana, ROMNIA)
Conf. Dr. Vasile OUATU (Chiinu, R. MOLDOVA)
Conf. Dr. Marius PRICOP (Timioara, ROMNIA)
Prof. Dr. Eugenia POPESCU (Iai, ROMNIA)
Prof. Dr. Constantin ROMANUL (Oradea, ROMNIA)
Prof. Dr. Alexandru ROTARU (Cluj, ROMNIA)
Prof. Dr. Alexander D. RAPIDIS (Atena, GRECIA)
Conf. Dr. Dumitru SRBU (Chiinu, R. MOLDOVA)
Prof. Dr. Christos SKOUTERIS (Atena,GRECIA)
Prof. Dr. Mihai SURPEANU (Craiova, ROMNIA)
Prof.Dr. Dumitru ERBATIUC(Chiinu, R.MOLDOVA)
Prof. Dr. Henri THUAU (Londra, MAREA BRITANIE)
Prof. Dr. Tetsu TAKAHASHI (Kitakyushu, JAPONIA)
Dr. Nenad TANASKOVI (Belgrad, SERBIA)
Prof. Dr. Valentin TOPAL (Chiinu, R. MOLDOVA)
Dr. Roland TRK (Nrnberg, GERMANIA)
Prof. Dr. Emil URTIL (Timioara, ROMNIA)
Prof. Dr. Carmen VICOL (Iai, ROMNIA)
Prof. Dr. Maria VORONEANU (Iai, ROMNIA)
Redactori
Anamaria HAIDARI Petru BECHERU
Adresa
Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Prof. Dr. D.eodorescu
Calea Plevnei, nr. 17-21,
sector 1, Bucureti,
Romnia
Internet
http://www.revistaomf.ro
E-mail
contact@revistaomf.ro
ISSN
2069-3850
Responsabilitate
Responsabilitatea pentru coninutul ecrui articol revine n
ntregime autorilor acestuia i nu Revistei de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facilal i Implantologie sau redaciei!
Design
Coperta, designul revistei, paginarea articolelor i programa-
rea site-ului web au fost realizate de Petru Beeru.
Cuprins
1 Florin Urtil, Emil Urtil, erban Talpo:
Osteotomia supraapexian a premaxilei n vederea optimizrii tratamentului ortodon-
tic la pacienii cu despicturi labio-palato-velare 2
2 Augustin Mihai, Carmen Balotescu-Chiriuc, Veronica Lazr, Ruxandra Stnescu, Mi-
hai Burlibaa, Dana Catrinel Ispas:
Biolme microbiene n medicina dentar cu referire la reabilitarea implanto-protetic 9
3 Alina Ormenian, Cecilia Petrovan, Dezideriu Kovacs:
Diculti de diagnosticare a anumitor forme de durere oro-maxilo-facial 14
4 Maria Voroneanu, Carmen Vicol, A. tefnescu:
Cauze de risc cardio-vascular major n cabinetul de medicin dentar 18
5 Valentin Topalo, Oleg Dobrovolsi, Emilian Onea, Dumitru Srbu, Fahim Atamni:
Regenerarea gingiei dup inserarea implanturilor dentare prin tehnici apless 23
6 Ruxandra Sfeatcu, Mihai Bogdan Bucur, Gabriela Tnase, Mihai Burlibaa, Ileana Ionescu,
Ion Alexandru Popovici:
Implicarea medicului de familie i a medicului dentist n prevenia primar i secun-
dar a cancerului mucoasei orale 31
7 Mihail Radzievici, Dumitru erbatiuc, Natalia Rusu:
Tratamentul complex al osteomielitelor 36
8 Oleg Znoag, Valentin Topalo, Dumitru Srbu:
Particularitile extraciei dentare la pacienii aai sub medicaie antitrombotic 41
nr. 1/2010 www.revistaomf.ro i
Contents
1 Florin Urtil, Emil Urtil, erban Talpo:
Supraapexian ostectomy in order to optimize the orthodontic treatment in cles 2
2 Augustin Mihai, Carmen Balotescu-Chiriuc, Veronica Lazr, Ruxandra Stnescu, Mi-
hai Burlibaa, Dana Catrinel Ispas:
Microbial biolms in dental medicine in reference to implanto-prostethic rehabilitation 9
3 Alina Ormenian, Cecilia Petrovan, Dezideriu Kovacs:
Diculties in diagnosis of the dierent forms of oro-maxillo-facial pain 14
4 Maria Voroneanu, Carmen Vicol, A. tefnescu:
Causes of major cardio-vascular risk in the dental oce 18
5 Valentin Topalo, Oleg Dobrovolsi, Emilian Onea, Dumitru Srbu, Fahim Atamni:
Gingival regeneration in dental implants placed procedure with apless surgery 23
6 Ruxandra Sfeatcu, Mihai Bogdan Bucur, Gabriela Tnase, Mihai Burlibaa, Ileana Ionescu,
Ion Alexandru Popovici:
Involving the family physician and dentist in primary and secondary prevention of oral
mucosal cancer 31
7 Mihail Radzievici, Dumitru erbatiuc, Natalia Rusu:
e complex treatment of steomyelitis 36
8 Oleg Znoag, Valentin Topalo, Dumitru Srbu:
Dental extractions management in patients undergoing antithrombotic treatment 41
ii Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie Anul I
La nceput de drum
ntotdeauna nceputurile de drum ni se par te-
ribil de grele. Probabil ceea ce am spus reprezint
un clieu, dar asta nu-l face cu nimic mai puin
adevrat.
Muli vor spune - nc o revist medical? Cre-
dem c nc lumea medical romneasc este s-
rac n publicaii i mai srac n jurnale specia-
lizate. Exist publicaii cu veime, apreciate, care
i-au ctigat cititorii prin profesionalismul de ca-
re dau dovad ani de zile. Concurena ? Suntem
prea puini ca s ne purtm precum concurenii
din alte domenii de activitate. Concurena te men-
ine n form, te face s-i doreti s i i mai bun.
Fiecare medic ar trebui s citeasc ct mai multe
publicaii de specialitate, pentru c n ecare g-
sete informaii, adevrata dicultate aprnd n
decantarea gradului de profesionalism i a rigu-
rozitii tiinice cu care sunt tratate subiectele
noastre de interes.
Suntem convini c muli dintre colegi s-au
simit la un moment dat frustrai, nvini de ne-
ajunsul de a nu avea un instrument ecient de
informare i manifestare. Ei bine, ecare ar trebui
s ncerce puin s-i nving comoditatea i ne-
ncrederea! Din aceeai neputin i sentiment de
nfrngere care ne-au animat i pe noi s-a conturat
ideea acestei publicaii. Am considerat c a venit
timpul s punem capt tuturor acestora i am decis
s ne depim comoditatea i ndoielile i s facem
ceva! Desigur, cel mai bun lucru pe care l poi face
este lucrul corect, mai puin de dorit este s poi
face un lucru greit, dar, fr ndoial, cel mai ru
lucru pe care l poi face este s nu faci nimic.
Acest proiect publicistic este organizat sub egi-
da Societii Romne de Chirurgie Oro-Maxilo-
Facial i realizat n parteneriat cu numeroase
personaliti de mare notorietate tiinic pe plan
mondial, nume care fr ndoial reprezint pre-
miza ca noua publicaie s devin un punct de
reper n viaa medical romneasc.
Sperm ca apariia acestei noi publicaii s
consolideze i mai mult accesul la o informare co-
rect i dialogul onest dintre practicieni i lumea
academic. Eipa redacional este format din
oameni tineri, care i-au dorit o revist mai alt-
fel dect toate celelalte, fr reete gata stabilite i
prejudeci. De aceea, gndurile noastre, la acest
nceput de drum, se adreseaz n mod special spre
tnra generaie. Am dori ca tinerii s se impli-
ce ct mai mult n noul nostru demers publicistic,
pentru viitor.
La nceput de drum, sperm c revista noastr
se va bucura de o bun apreciere i c, n timp,
va mbuntit datorit feedba-ului oferit de
specialitii din domeniu.
Redactor ef
Prof. Dr. Alexandru Bucur
nr. 1/2010 www.revistaomf.ro 1
Osteotomia
supraapexian a premaxilei n vederea optimizrii tratamentului
ortodontic la pacienii cu despicturi labio-palato-velare
Dr. Florin Urtil Prof. Dr. Emil Urtil Dr. erban Talpo
Rezumat
Tratamentul despicturilor labio-palato-velare es-
te un tratament complex la care particip o eip de
specialiti. Fiecare dintre acetia intervin ntr-un anu-
mit moment pentru a se asigura desfurarea etapelor
terapeutice urmtoare.
Lucrarea de fa se refer la colaborarea dintre
irurgul maxilo-facial i ortodont n situaiile n ca-
re, din anumite motive, ortodontul nu-i poate executa
tratamentul care vizeaz corectarea unor seele dento-
alveolare. n lucrare sunt prezentate dou cazuri la care,
din cauza unei premaxile plonjante, cobort mult sub
planul orizontal al arcadelor dentare maxilare, nu se
putea efectua un aparat ecient, din punct de vedere
ortodontic.
n aceste cazuri am fost solicitai de ctre ortodont
s optimizm irurgical situaia anatomic dat. De
menionat faptul c la unul dintre cazuri, premaxila era
total izolat de crestele alveolare ale maxilarelor, iar n
cellalt caz aceast legtur mucoas era realizat doar
parial. Acest continuitate a mucoasei vestibulare si
palatinale este important i pentru viitoarea osteoplas-
tie a crestei la vrsta adecvat.
Din motivele enumerate, ne-am propus s prezen-
tm soluiile pe care noi le-am ales n cele dou cazuri.
Cuvinte eie premaxila plonjant, tratament orto-
dontic, ostectomie supraapexian .
Abstract
Supraapexian ostectomy in order to optimize
the orthodontic treatment in cles
e treatment of labio-palatal and velar cles is
complex and needs the participation of a team of spe-
cialists. Ea one of them intervenes in a certain mo-
ment of the treatment in order to ensure the following
of the therapeutically steps needed.
is scientic paper refers to the collaboration be-
tween surgeon and orthodontist in the special situations
where the orthodontist cannot perform the treatment
that is needed to correct the dento-alveolar sequels. In
this scientic paper we show two cases where, because
of the plunged premaxilla, the horizontal outline de-
scends under the horizontal of the dental ares, leading
to an inecient orthodontic treatment.
In these cases we were requested to surgically op-
timize the given anatomical situations. We specify the
fact that in one of the cases, the premaxilla is totally iso-
lated from the alveolar ridge, and the other case shown
has a mucosal aament to the alveolar ridge. is
continuity of the vestibular and palatine mucosa is only
partial and is very important for the future osteoplasty
that will be performed at the proper age.
Because of these shown above, we present the so-
lutions we ose to apply.
Keywords plunged premaxilla, orthodontic treat-
ment, supraapexian ostectomy .
1 Introducere
Este cunoscut faptul c dup tratamentul i-
rurgical al despicturilor labio-palato-velare pot
rezulta seele la nivelul diferitelor structuri ana-
tomice cum sunt: buza, aripa nasului, crestele al-
veolare, arcadele dentare, palat, etc.
La nivelul crestelor alveolare, aceste seele se
pot regsi sub forma absenei, pariale sau totale a
legturii mucoase dintre premaxil i crestele al-
veolare ale maxilarelor, ieirea din planul normal
al arcadei dentare a premaxilei e prin protruzia,
torsiunea sau plonjarea acesteia.
n unele situaii, coborrea premaxilei este att
de accentuat nct coletul dinilor incisivi se a
situat sub marginea incizal a dinilor limitro,
acest decalaj nepermind aplicarea unui aparat
ortodontic ecient.
Dac n alte situaii irurgul este cel care so-
licit colaborarea ortodontului pentru a putea re-
Centrul Medical Prof. Dr. Emil Urtil Timioara, Romnia
2 Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie Anul I
zolva situaia din punct de vedere irurgical, n
cazurile pe care le vom prezenta, ortodontul solici-
t irurgul pentru a putea efectua tratamentul de
specialitate.
La cazurile despre care vom vorbi, irurgul
trebuie s gseasc soluia asigurrii condiiilor
anatomice pentru aplicarea unui aparat ortodontic.
2 Cazuri raportate
Cazul 1
Copil n vrst de 9 ani, s-a adresat medicului
ortodont pentru instituirea unui tratament de spe-
cialitate n vederea repoziionrii premaxilei, a ali-
nierii dinilor i a stabilirii unui raport normal ntre
cele dou arcade dentare (superioar i inferioar).
Copilul prezenta premaxila plonjant, ceea ce
scotea incisivii din aliniament n plan orizontal
fa de restul dinilor.
Din acest motiv, copilul era afectat nu numai
din punct de vedere estetic, din cauza unui raport
anormal ntre arcadele dentare, dar i funcional.
Dinii incisivi superiori ocludeau pe buza infe-
rioar ceea ce nu permitea o ocluzie static a celor
dou buze.
Datorit faptului c dinii inferiori, n poziia
de intercuspidare maxim, atingeau mucoasa pala-
tinal a premaxilei, a rezultat o leziune de decubit
la acest nivel, care sngera uneori (Figura 1).
Tehnica irurgical
Avnd n vedere situaia descris, a trebuit s
cutm o soluie irurgical care s permit m-
pingerea n sus a premaxilei i repoziionarea ei la
un nivel anatomic ct mai aproape de normal.
Ne-am propus deci, s aliniem premaxila cu
cele dou creste maxilare, iar incisivii s e po-
ziionai n acest fel pe un aliniament cu ceilali
dini, situaie care permite nceperea tratamentu-
lui ortodontic.
n acest scop, am practicat dou incizii vertica-
le la nivelul bromucoasei vestibulare. Inciziile au
fost plasate de ecare parte a premaxilei, la nivelul
caninilor.
ntre cele dou incizii s-a creat, prin decolarea
mucoperiostal, un tunel care permitea accesul la
osul supraiacent apexurilor dinilor incisivi.
n prealabil, a fost msurat diferena pe ver-
ticala dintre marginea incisivilor superiori i mar-
ginea dinilor normal poziionai. Diferena dintre
marginile dinilor ne-a dat posibilitatea de a stabili
limea segmentului osos supraapexian ce trebuia
eliminat pentru a crea spaiul necesar mpingerii
n sus a premaxilei plonjante.
Mai nti, prin tunelul creat, s-a reperat cu un
instrument spina nazal, apoi protejnd mucoperi-
ostul, s-a realizat cu ajutorul unei freze lungi o pri-
m osteotomie orizontal plasat sub spina nazal.
La distana rezultat prin msurare, am prac-
ticat a doua osteotomie paralel cu prima, situat
sub aceasta. Cu o dalt n, am completat sec-
(a)
(b)
Figura 1
iunea zonelor osoase nentrerupte cu freza i am
separat premaxila de vomer pentru a o putea mo-
biliza. Fragmentul osos cuprins ntre cele dou
osteotomii a fost eliminat, ceea ce a permis repozi-
ionarea premaxilei n poziia dorit (Figura 2).
Figura 2
Imobilizarea n poziie s-a efectuat cu o bar
semicircular xat la dini cu ligaturi circulare
(Figura 3).
Figura 3
Figura 4
Dup 35 de zile, s-a suprimat bara care a asigu-
rat blocajul monomaxilar constatndu-se xarea n
poziie optim a premaxilei.
Dup o perioad de 14 zile, ortodontul a con-
fecionat pentru nceput un aparat mobilizabil, care
avea n primul rnd rolul de a consolida rezulta-
tul irurgical obinut i de a ameliora situaia
dento-alveolar pn la aplicarea unui aparat x
(Figura 4).
Cazul 2
Pacient n vrst de 12 ani, operat pentru o
despictur dubl complet de ctre una din ei-
pele de medici italieni, care n urm cu civa ani
veneau n Romnia i practicau o aa-zis irurgie
safari. La venirea unei alte eipe de medici itali-
eni, prinii s-au prezentat pentru corectarea see-
lelor rezultate dup operaia anterioar. Aceasta
eip a refuzat intervenia, motivnd c operaia
anterioar a fost efectuat de ctre ali medici.
Nemulumii de atitudinea medicilor italieni i
de refuzul acestora, ne-au solicitat pe noi s pre-
lum cazul.
La data prezentrii n clinic, am constatat ur-
mtoarele:
buza superioar scurt cu cicatrici inestetice
(Figura 5);
Figura 5
premaxila plonjant cu decalaj mare ntre
crestele alveolare i absena continuitii ntre pre-
maxil i creste (Figura 6);
anomalii dentare multiple (Figura 7);
incisivii centrali torsionai, avnd o poziie
aproape perpendicular pe creast (Figura 8);
nlimea septului nazal redus i lobulul na-
zal bid (Figura 5).
alterarea profund a ocluziei dentare, pre-
maxila ind mult cobort, din care cauz dinii
incisivi superiori ocludeau pe buza inferioar, iar
dinii incisivi inferiori veneau n ocluzie cu supra-
faa mucoasei palatinale a premaxilei (Figura 5;
Figura 7);
la fel ca i n cazul anterior, ocluzia static a
celor dou buze nu putea realizat (Figura 5);
caninii permaneni, erau n incluzie n poziie
orizontal i era prezent i un supranumerar cu
rdcina uor curbat (Figura 9);
Figura 6 (a)
Figura 6 (b)
Figura 7
Figura 8
Figura 9 (a)
Figura 9 (b)
Avnd deja experiena cazului anterior, am
decis s practicm aceeai intervenie (ostectomia
suupraapexian), nu nainte ns de a realiza con-
tinuitatea mucoasei ntre cele trei segmente ale
maxilarului (Figura 10).
Figura 10 (a)
Figura 10 (b)
n timpul irurgical urmtor, dat ind pre-
zena caninilor inclui n poziie orizontal i a
dintelui supranumerar, pentru a avea un spaiu de
abord sucient, am practicat o incizie orizontal n
vestibulul superior de la premolar la premolar.
Protnd de anestezia general, am efectuat i
corecia buzei prin extirparea cicatricilor i crearea
unor lambouri de nlare.
Pe cale vestibular, am efectuat odontectomi-
ile caninilor i a supranumerarului, iar apoi am
practicat ostectomia dup metoda deja descris
(Figura 9; Figura 11).
Lacunele osoase postextracionale precum i
decalajele marginale osoase au fost plombate cu
granule de Bio-Oss (Figura 12).
Odat adus maxila ntr-o poziie ct mai
aproape de normal, am xat-o cu ajutorul a do-
u uruburi de titan, dup care s-a practicat sutura
(Figura 13).
Figura 11 (a)
Figura 11 (b)
Figura 12
Figura 13
Dup o perioada de 30 de zile necesare for-
mrii calusului, pacienta a fost preluat de ctre
ortodont care a confecionat un aparat mobilizabil
cu scopul redresrii dentoalveolare i a consolidrii
rezultatului irurgical (Figura 14).
Figura 14 (a)
Figura 14 (b)
Dup 3 ani de tratament, rezultatele sunt satis-
fctoare, tratamentul trebuie continuat printr-o
intervenie de irurgie ortognat de tip Le Fort I,
pentru stabilirea unui raport normal ntre maxilar
i mandibul.
Prin intervenia asupra buzei s-a ameliorat si-
tuaia i din punct de vedere estetic, urmnd ca
dup vrsta de 18 ani s se practice i corecturile
la nivelul nasului (Figura 15).
Figura 15
3 Concluzii
1. Dintre multiplele seele rezultate n urma in-
terveniilor irurgicale pentru despicturile labio-
palato-velare duble face parte i premaxila plonjan-
t.
2. De regul, aceast seel este nsoit de o se-
rie de tulburri la nivelul arcadelor dento-alveolare
precum i de malpoziii dentare diverse.
3. Premaxila plonjant, care depete o anumit
poziie, determin profunde alterri ale raportului
cu crestele alveolare vecine, ceea ce face imposibil
un tratament ortodontic ecient.
4. n astfel de cazuri, tratamentul irurgical pre-
cede tratamentul ortodontic avnd ca obiectiv re-
poziionarea anatomic a premaxilei i realizarea
continuitii n plan orizontal a celor trei segmente
maxilare.
5. Dup consolidarea fragmentelor, tratamentul
ortodontic poate nceput pe baza unui plan impus
de leziunile dento-alveolare existente.
6. Metoda pe care noi am practicat-o ni se pare o
alternativ ecient din punct de vedere irurgical
n situaiile descrise.
7. Dispensarizarea acestor cazuri se impune pn
la denitivarea tratamentului ortodonto-irurgical
care trebuie s e satisfctor din punct de vedere
anatomic, estetic i funcional. Din acest motiv, la
nevoie, se apeleaz i la irurgia ortognat precum
i la intervenii estetice.
8. n situaiile n care fragmentul osos eliminat
se suprapune peste apexurile dinilor incisivi, se
practic rezecia apical i tratamentul radicular al
acestora.
4 Bibliograe
1. Btow K-W: Construction of the congenitally
missing columella in midline cles. Journal of Cranio-
Maxillofacial Surgery, 2007. 35:287-92.
2. Hor H. H. and co. Mund-Kiefer Gesits
Chirurgie. Urban Swarzenberg 1993.
3. Johnson A., Banks P., Brown A. E.: Use of the pos-
teriorly based lateral tongueap in the repair of palatal
stulae. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. Vol 21, Issue 1, Feb
1992:6-9.
4. Joseph E. Losee, Riard E. Kirsner: Compre-
hensive Cle Care. McGraw-Hill Medical 2008.
5. Leonard B. Kaban, Maria J. Trolis. Pediatric Oral
and Maxillofacial Surgery. Saundres 2004.
6. Lore and Medina. An Atlas of Head and Ne
Surgery Fourth Edition. Saundres 2005.
7. Nagy K, Mommaerts MY. J Analysis of the cle-
lip nose in submental-vertical view, Part I--reliability of
a new measurement instrument. Craniomaxillofac Surg.
2007 Sep-Oct;35(6-7):265-77.
8. Nollet PJ, Kuijpers-Jagtman AM, Chatzigianni
A, Semb G, Shaw WC, Bronkhorst EM, Katsaros C. J
Nasolabial appearance in unilateral cle lip, alveolus and
palate: a comparison with Eurocle.Craniomaxillofac
Surg. 2007 Sep-Oct;35(6-7):278-86.
9. Rene Malek. Cle Lip and Palate. Martin Dunitz
2005.
10. Salyer and Bardas Atlas of Craniofacial and
Cle Surgery. Lippinco-Raven Philadelphia NewYork
1998.
11. Sandy JR, Farndale RW, Meikle MC. Recent ad-
vances in understanding meanically induced bone
remodeling and their relevance to orthodontic theory
and practice. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993
Mar;103(3):212-22.
Biolme microbiene
n medicina dentar cu referire la reabilitarea implanto-protetic
Prof. Dr. Augustin Mihai Conf. Dr. Carmen Balotescu-Chiriuc
Prof. Dr. Veronica Lazr Dr. Ruxandra Stnescu Conf. Dr. Mihai Burlibaa Dr. Dana Catrinel Ispas
Rezumat
Biolmele microbiene sunt implicate n etiologia
unor infecii acute sau cronice, uneori destul de gra-
ve, identicarea tulpinilor bacteriene componente ale
acestora, izolate de la nivelul plcii bacteriene sau de pe
suprafeele unor materiale de obturaie, aliaje dentare,
materiale de amprent, implanturi dentare, elemente
de xare ale protezelor dentare avnd un rol esenial
n cunoaterea dinamicii formrii acestora, n raport cu
proprietile zico-imice ale materialului, pe care se
xeaz.
Epoca modern, descoperirea antibioticelor a per-
mis tratamentul infeciilor bacteriene acute sau croni-
ce, determinate de specii bacteriene izolate, dar implic
mai puin biolmele microbiene, ind astfel posibil
apariia infeciilor cronice sau recurente.
Prezenta lucrare ncearc s deslueasc cauzele
antibiorezistenei biolmelor bacteriene, dar i posibi-
litile de prolaxie ale infeciilor produse de acestea.
Cuvinte eie biolme microbiene, implantologie
oral .
Abstract
Microbial biolms in dental medicine in refer-
ence to implanto-prostethic rehabilitation
Microbial biolms are involved in the etiology of
some acute or ronic infections; some of these infec-
tions are sometimes rather severe; the bacterial strains
identication of the biolms isolated from the dental
plaque or from the biolms aaed to the surfaces of
some dental alloys, impression materials, dental im-
plants, restorative and cement materials plays an es-
sential role concerning the biolms establishment dy-
namics towards the physical-emical properties of the
materials whi biolms are aaed to.
e modern age enabled the antibiotic treatment of
bacterial infections, less involving microbial biolms,
that is why, aer the mentioned therapy, could appear
ronic and reccurent infections.
In this paper, the authors try to elucidate the causes
and the preventive therapies.
Keywords microbial biolms, oral implantology .
1 Introducere
Dup cum foarte bine se cunoate, biolmele
microbiene prezint un rol esenial n patologia
oral, n etiologia cariei dentare, a parodontopa-
tiilor, dar i n contaminarea suprafeelor unor
materiale de uz dentar, precum cele utilizate n
reabilitarea implanto-protetic, cum ar : implan-
turile dentare, materialele de amprent, aliajele de
uz protetic, etc.
Acest articol constituie de fapt, faza prelimi-
nar a unor cercetri experimentale ulterioare mai
ample, care vor avea drept obiectiv identicarea i
stabilirea unor tulpini microbiene izolate din placa
dentar, folosite mai apoi n scop experimental,
pentru studiul formrii biolmelor monospeci-
ce pe baza materialelor utilizate n reabilitarea
implanto-protetic, cu precdere pe suprafaa im-
planturilor dentare i a materialelor de amprent.
Aceste cercetri dezvoltate n cadrul Clinicii
de Implantologie Oral Prof. Dr. Dan eodo-
rescu a Facultii de Medicin Dentar, U. M. F.
Carol Davila Bucureti, n colaborare cu specia-
liti n microbiologie ai Facultii de Biologie, Uni-
versitatea din Bucureti, urmresc de fapt stabili-
rea rolului pe care proprietile zico-imice ale
acestor materiale utilizate n reabilitarea implanto-
protetic le au n dinamica formrii biolmelor i
nu n ultimul rnd, testarea rezistenei la antibio-
tice a acestor biolme bacteriene.
Clinica de Implantologie Oral Prof. Dr. Dan eodorescu, Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Carol Davila
Bucureti
Facultatea de Biologie, Universitatea din Bucureti
2 Datele problemei
Biolmele bacteriene reprezint o comunitate
microbian sesil, compus din celule bacteriene
ataate ireversibil de un substrat, la o interfa
cu acesta sau unele de altele. Ele sunt nglobate
ntr-o matrice de substane polimerice extracelula-
re, produse de aceste celule i prezint un fenotip
modicat n ceea ce privete rata de cretere i de
transcriere a genelor.
Pentru prima dat n anul 1980, Hlby i Cos-
terton, cei care vor nina mai trziu Centrul de
Inginerie a Biolmelor din Montana (SUA), au con-
siderat faptul c biolmele microbiene sunt impli-
cate n etiologia unor infecii cu bacterii antibiore-
zistente.
Mai trziu, clinicienii au observat existena
unor infecii asociate unor dispozitive medicale, pe
care le-au denit ca ind boli infecioase aprute
n condiii inamatorii sterile sau sub denumirea
de febre de etiologie necunoscut .
Biolmele medicale sunt implicate n apro-
ximativ 60-85% din infeciile raportate de rile
dezvoltate, infeciile produse de acestea au de obi-
cei un debut lent, simptome de intensitate medie,
dar i tendin de cronicizare. Comunitatea ti-
inic european, care n anul 2005, la European
Congress of Microbiology and Infectious Diseases
(ECCMID), a ninat grupul european de studiere
al biolmelor microbiene (ESCMID Biolm Study
Group), le acord acestora o importan deosebit.
Mai mult de jumtate din bolile infecioase
existente sunt determinate de specii bacteriene ca-
re triesc comasate pe tegumente sau n caviti
ale organismului uman sau n mediul nconjur-
tor, putnd provoca infecii cronice devastatoare,
mai ales la indivizi imunocompromii.
n medicina dentar, biolmul microbian cel
mai important al cavitii orale este reprezentat
de placa dentar, o mas gelatinoas aderent de
suprafeele dentare, dar i de alte zone dure cum
ar suprafeele obturaiilor, restaurrile implanto-
protetice xe sau mobile, implanturile dentare sau
aparatele ortodontice xe sau mobile.
Putem aprecia cu certitudine faptul c bacteri-
ile orale nu sunt colonii solitare, ci membri ai unui
sistem ecologic complex i dinamic, n continu
simbare i formare, reprezentat de o agregare
bacterian ce conine 70-80% bacterii cu 200-400
specii diferite, ce formeaz un coninut de cca. 10
microorganisme, printre care mycoplasme, proto-
zoare i fungi ntr-un procent mic.
Placa bacterian dentar mai conine i celule
fagocitare produse de metabolismul celular, celule
epiteliale descuamate, proteine salivare i serice,
toate reunite n matricea plcii dentare. Acti-
vitatea metabolic a bacteriilor orale determin
prezena sau absena unor afeciuni orale majore,
caria i parodontopatiile (Greabu, Dumitriu).
Dup Socransky (citat de Dumitriu), pentru a
considerat patogen parodontal, o bacterie trebuie
s ndeplineasc anumite condiii, i anume:
microorganismul trebuie s e prezent n nu-
mr mare n parodoniul lezat sau distrus i n
numr redus sau absent n parodoniul normal;
ndeprtarea microorganismului trebuie s
duc la oprirea evoluiei bolii;
microorganismul trebuie s posede factori de
patogenitate relevani, pentru iniierea i evoluia
bolii;
microorganismele utilizate n experimente pe
animale de laborator trebuie s reproduc leziunile
produse la om;
rspunsul imun umoral i celular trebuie s
sugereze rolul unic al microorganismului n pro-
ducerea bolii.
Nu s-a putut dovedi pn n prezent faptul c
bacteriile izolate din leziunile parodontale au aces-
te caliti, i de aceea sunt numite bacterii asociate
bolii, dar studiile microbiologice au permis stabi-
lirea patogenitii bacteriilor din placa bacterian
prin :
mecanisme directe, care includ aciunea no-
civ a unor factori bacterieni ce in de structura
lor celular, de invazia esuturilor, eliberarea de
exotoxine i de endotoxine, elaborarea de enzime
cu rol de agresiune asupra componentelor tisulare
adiacente, metabolii toxici (Dumitriu Horia);
mecanisme indirecte, care includ rspunsul
imunologic al gazdei, mecanisme ce pot deveni la
rndul lor factori de agravare i progresie ai leziu-
nilor parodontale.
Descoperirea vaccinurilor i a antibioticelor a
permis tratamentul afeciunilor microbiene acute
(cu excepia cazurilor de infecie cu tulpini rezis-
tente la antibiotice), dar tratamentul implic mai
mult speciile microbiene i mai puin biolmele
bacteriene.
Cu ajutorul microscopului electronic a fost ob-
servat prezena biolmelor bacteriene pe supra-
faa dispozitivelor medicale (vezi i implanturile
dentare), pe esuturile prelevate de la pacieni cu
infecii cronice neasociate dispozitivelor medica-
le, bacteriile aprnd nglobate ntr-o matrice de
polizaharide extracelulare. n infeciile cauzate de
biolme bacteriene, pot implicate una sau mai
multe specii bacteriene sau fungice (Tabelul 1).
Biolmele bacteriene se dezvolt preferenial
pe suprafee inerte sau pe esuturi moarte i adesea
pe dispozitive medicale, inclusiv pe cele implanto-
protetice (Tabelul 2).
Celulele bacteriene sesile elibereaz antigene
i stimuleaz producerea de anticorpi, dar aceti
anticorpi nu sunt ecieni n recunoterea i nde-
prtarea bacteriilor din biolm i pot determina
formarea complexelor imune, activarea sistemu-
lui complement local i producerea de leziuni pe
esuturile integre.
Chiar i la persoane imunocompetente, infeci-
ile produse de biolme microbiene sunt rareori re-
zolvate de mecanismele de aprare ale gazdei. Te-
rapia cu antibiotice reduce simptomele produse de
celulele planctonice eliberate din biolmul micro-
bian, dar nu reuesc s distrug si s elimine biol-
mul (reuesc de cele mai multe ori doar o dezorga-
nizare a biolmului microbian), de aceea, infeciile
asociate biolmelor microbiene manifest o ten-
din de cronicizare, prezint simptome recurente
dup cicluri de terapie cu antibiotice, pn cnd
populaia bacterian sesil este ndeprtat irur-
gical din organism. (Costerton si colab., 1999)
Chimioterapia antibacterian n afeciunile pa-
rodoniului marginal realizeaz (dup Bollen i
innynen 1996, Blandizzi i colab.1999, citai de
Neifor 2002) 4 obiective, i anume:
oprete multiplicarea sau produce distrucia
orei microbiene patogene;
reduce semnicativ rata de recuren ;
previne extensia sistemic a infeciei n faza
acut ;
contribuie la refacerea eilibrului microbian
normal din cavitatea oral.
Pentru a ecient, imioterapia antimicro-
bian trebuie asociat de controlul plcii bacteriene
cu msuri de nlturare a acesteia i de igienizare
local.
Spre deosebire de celula microbian liber, o
celul inclus n biolmul microbian beneciaz
de protecia dat de bariera de difuzie pe care o
exercit matricea, i/sau de creterea lent a celu-
lei din cauza srciei de nutrieni din profunzimea
biolmului, ceea ce ntrzie ptrunderea antibioti-
cului, i astfel este posibil ca celulele din biolm s
acumuleze n matrice enzime detoxiante, capa-
bile s raspund aciunii agenilor antimicrobieni
prin distrugerea celulele planctonice.
Celulele incluse n biolmul microbian prezin-
t o nalt rezisten la antibiotice, ceea ce face s
existe subpopulaii de supravieuitori din populaia
microbian a biolmului n proporie relativ mic,
dar aceste cteva celule supravieuitore iniiaz o
stare de nalt protecie, asemntoare poate cu
cea a sporilor.
Diferena ntre comunitile planctonice i cele
integrate n biolmul microbian, const n aceea
c frecvena supravieuitorilor este mult mai mare
la microorganismele din biolm. Ipoteza supravie-
uitorilor a fost demonstrat prin msuratori ale
distrugerii bifazice a biolmelor microbiene n ca-
re cea mai mare parte a populaiei microbiene este
omort rapid, dar rmne o fracie din celule care
nu este afectat, nici dup un tratament prelungit
cu antibiotice.
Faptul c bacteriile biolmului microbian pot
manifesta o susceptibilitate redus la antibiotera-
pie, numit rezisten fenotipic comportamental
sau, mai nou toleran, iar i n biolmele pu-
in dezvoltate, poate explicat prin intermediul
supravieuitorilor.
Penetrarea mai redus a antibioticelor la nive-
lul biolmelor microbiene, din cauza unuia sau
mai multor factori este insucient pentru expli-
carea rezistenei bacteriilor agregate. Pe de alt
parte, proprietile zico-imice i farmacologice
ale unui antibiotic nu garanteaz ptrunderea sa
n biolmul microbian.
Penetrarea antibioticului n profunzimea bio-
lmului microbian poate mult ntrziat, atunci
cnd el este inactivat pe cale enzimatic sau sees-
trat prin legare, atunci cnd difuzeaz n biolm
(matricea are proprietile unei rini simbtoa-
re de ioni). O astfel de interrelaie reacie-difuzie
este sucient pentru a mpiedica penetrarea unui
antibiotic de tip penicilin ntr-un biolm format
de bacterii -lactamaza. n majoritatea cazurilor
Infecii pe tesuturi vii Specii microbiene frecvent implicate
Carii dentare Coci Gram pozitivi
Periodontita Bacterii Gram negative anaerobe
Otita Haemophilus inuenzae
Infecii musculoseletale Coci Gram pozitivi
Fasciita necrozant Streptococi de grup A
Infecii ale tractului biliar Bacterii enterice
Osteomielita Diferite specii bacteriene si fungice
Prostatita bacterian Eseriia coli, alte bacterii Gram negative
Endocardita pe valve native Streptococi din grupul Viridans
Tabelul 1: Infecii asociate biolmelor pe esuturi vii
Infectii pe dispozitive medicale Specii microbiene frecvent implicate
Suturi Staphylococcus epidermidis, S. aureus
Suturi arteriovenoase Staphylococcus epidermidis, S. aureus
Lentile de contact Pseudomonas aeruginosa si coci Gram negativi
Catetere urinare Eseriia coli, alte bacterii Gram negative
Dispozitive implanto-protetice O gam variat de bacterii i fungi
Tuburi endotraheale Diferite tipuri de bacterii i fungi
Catetere venoase Staphylococcus epidermidis
Valve mecanice Staphylococcus epidermidis, S. aureus
Grefe vasculare Coci Gram pozitivi
Tabelul 2: Infecii asociate biolmelor pe dispozitive medicale
s-a demonstrat pe teste experimentale n vitro, c
neutralizarea sau adsorbia antibioticelor nu este
sucient de rapid i c antibioticele reuesc s
ptrund n biolm.
Au fost observate ptrunderi semnicativ li-
mitate n biolmul microbian doar pentru antibio-
ticele -lactamice si aminoglicozide. Atunci cnd
antibioticul ptrunde lent n interiorul biolmului
microbian, enzimele care inactiveaz sau modic
antibioticul au un rol decisiv.
Astfel de enzime sunt -lactamazele, enzimele
de modicare ale aminoglicozidelor, cloramfenico-
lului, acetiltransferazele. n majoritatea exemple-
lor n care a fost demonstrat ptrunderea efectiv
a antibioticelor, a fost raportat o supravieuire
a microorganismului, ceea ce dovedete c atunci
cnd ptrunderea antibioticului n biolmreuete,
mecanismele de protecie par a pregtite.
Pentru substituirea unor esuturi, pentru n-
locuirea dinilor pierdui sau a esuturilor dure
dentare distruse de procesul carios, medicina den-
tar folosete dispozitive protetice temporare sau
permanente clasice sau pe implanturi dar n faa
extinderii acestor procedee, exist riscul apariiei
infeciilor asociate dispozitivelor protetice sau cel
al neintegrrii sale, datorit lipsei de compatibilita-
te ntre organism i suprafaa biomaterialului. Ris-
cul acestor infecii este asociat cu marea capacitate
adaptativ a bacteriilor de a coloniza suprafeele
inerte, socotite ca atare datorit neimplicrii lor n
nutriia celulelor microbiene, dar care pot modula
direct aderena bacterian sau s interacioneze cu
mecanismele de aprare ale organismului gazd.
Procesul de aderen microbian in vitro este
inuenat de o serie de factori dependeni de sub-
strat, cum ar : structura zico-imic, hidrofo-
bicitatea, energia de suprafa, de celula bacterian
(virulen, hidrofobicitatea suprafeei celulare), de
mediu (compoziia, pH-ul mediului de cultur).
n scopul prevenirii infeciilor, se ncearc re-
ducerea capacitii de aderare a microorganismelor
la suprafee prin reducerea porozitii acesteia i
realizarea unor materiale din ce n ce mai biocom-
petente.
n concluzie, pentru identicarea tulpinilor mi-
crobiene din biolmele implicate n etiologia unor
infecii ale cavitii orale sunt necesare studii apro-
fundate privind mecanismele de formare a biol-
melor n placa bacterian pe suprafeele dentare,
pe dispozitivele de reabilitare implanto-protetic,
este necesar stabilirea prin studii experimentale, a
dinamicii de apariie a biolmelor dentare, a struc-
turii i caracteristicilor zico-imice ale diferite-
lor materiale de restaurare, a speciilor microbiene
colonizatoare, precum i determinarea rezistenei
acestora la antibiotice.
3 Bibliograe
1. Costerton, J.W., Geesey, G. G., Cheng, G.K.: How
bacteria sti. Scient. Am., 238, p.86-95. 1976.
2. Costerton, J.W., Lappin-Scott, H.M.: Behavior of
bacteria in biolms, ASM News, 55, p. 650-654, 1989.
3. Costerton, J.W., Lashen, E.S.: Inuence of biolm
on ecacy of biocides on corrosion causing bacteria. Nat.
Assoc. of Corros. Engineers, p. 13-17, 1984.
4. Costerton, J.W., Lewandowski, Z., Caldwell,
De.E., Korber, D.R.: Microbial Biolms, Ann. Rev. Mi-
crobiol, 49, p.711-745, 1995.
5. Costerton, J.W., Steward, P.S., Geenberg, E.P.:
Bacterial biolms: a common cause of persistent infec-
tions. Science, 284, p. 1318-1322, 1999.
6. Dracea O, Bleotu C. Cristea D., Iordae C., Li-
xandru M., Viziteu E., Bucur M., Larion C., Balotescu
C., Lazar Z.: Studiul inuentei infeciei virale asupra ca-
pacitii de aderen i invazie a substratului celular de
ctre tulpini bacteriene cu potenial patogen. Al III-lea
Simpozion Acad. N. Cajal, 28-29 Martie, Bucuresti, 2007
7. Dumitriu H.T.: Parodontologie Ed.Viaa Medica-
l Romneasc Bucureti 1999.
8. Greabu Maria: Bioimia cavitii orale Ed. Teh-
nic Bucureti 2001.
9. Lazr, V.: Aderena microbian - Editura Acade-
miei Romne, Bucureti 2003.
10. Neifor M: Terapia antibacterian, antifungic i
antiviral n stomatologie - Ed.Glissando Iai 2002.
Diculti
de diagnosticare a anumitor forme de durere oro-maxilo-facial
Dr. Alina Ormenian Dr. Cecilia Petrovan Prof. Dr. Dezideriu Kovacs
Rezumat
Dup o succint expunere referitoare la mecanis-
mele neuroziologice de producere a durerii oro-faciale,
a crei variabilitate cantitativ i calitativ este condi-
ionat de terenul constituional al suferindului, autorii
i prezint rezultatele cercetrilor cu specic clinico-
statistic efectuate pe o perioad de 5 ani a bolnavilor
internai la Clinica de Chirurgie Oro-maxilo-facial.
din Trgu-Mure.
Scopul acestui studiu este de a se evita formula-
rea unor diagnostice eronate asupra naturii durerii, pe
baza lurii unei exigente anamneze, capabil s iden-
tice limbajul ei, care se dovedete a difereniat la
acuzele nevralgice oro-faciale ce pot genera false dureri
dentare, fa de suferinele psihosomatice provocate de
glosodinii i stomatodinii.
Cuvinte eie nevralgie, glosodinie, disfuncie .
Abstract
Diculties in diagnosis of the dierent forms
of oro-maxillo-facial pain
Aer a succinct exposition relating to the neu-
ropsyological meanism that produces orofacial
pain, with quantitative and qualitative variability con-
ditioned by the constitutional terrain of the individual,
the authors will be presenting their ndings from the
clinical resear performed in a ve-year period on pa-
tients hospitalized in the Oro Maxilo - Facial Clinic
U.M.F. Trgu-Mure.
e purpose of this paper is to obviate any er-
roneus diagnosis regarding the nature of the pain, the
foundings must bear an exact anamnesis capable of
identifying pain language and whi proves to dier-
entiate the oro-facial nevrallgies that give false dental
pain from the psyosomatic suerings provoqued by
glossodynia and stomatodiny.
Keywords neuralgie, glossodinya, disorder .
1 Introducere
Durerea oro-facial reprezint de cele mai mul-
te ori acuza principal care i determin pe bolnavi
s apeleze la consult medical.
Ca urmare a polimorsmului manifestrii, nu
ntotdeauna este uor a se clarica originea durerii,
care dup [3] poate : central, periferic sub for-
m de nevralgie, de natur psihogen i idiopatic.
Reacia dureroas difer de la un subiect la al-
tul, ind inuenat de o serie de factori ca: vrsta,
sexul, natura, durata, intensitatea stimulului, per-
sonalitatea i starea psihic a individului, ind ex-
presia unor interaciuni a unor mecanisme intime
ziopatologice complexe nervoase i umorale [6].
Conformopiniei noastre, algia informeaz per-
soana asupra limitelor de adaptabilitate, de apariie
n mediul de via a unor factori etiologici nocivi
care compromit integritatea i capacitatea funcio-
nal a lui, declannd odat cu senzaia subiectiv
neplcut a durerii o serie de reexe vegetative i
somatice.
2 Material i metod
n cadrul Clinicii de Chirurgie Oro-maxilo-
facial a U.M.F. din Trgu-Mure o preocupare
primordial am acordat-o dialogului cu bolnavii
precum i studiului de comportament explicativ
al acestora, pentru a putea stabili natura durerii
neodontogene [11].
Ea poate consecina unor sindroame nevral-
giforme generate de anumite afeciuni organice
care dau false acuze algice la nivelul unor dini,
ori iar de o stare morbid psihosomatic fr a
avea o cauz organic de tipul glosodiniilor i a
stomatodiniilor.
n cadrul acestei categorii de patologie nevral-
giform, amavut un numr mai mic de cazuri clini-
Disciplina de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Facultatea de Medicin Dentar a U.M.F. Trgu-Mure
ce diagnosticate prin acuze de false dureri odontale
sau nevralgii trigeminale dup cum urmeaz:
Caz 1. Boala Horton
Bolnav de 75 ani, tratat pentru nevralgie trige-
minal esenial dar cu manifestri de boal Hor-
ton :
1. dureri la nivelul maxilarului sau n aria tem-
poral uni sau bilateral;
2. hipersensibilitatea pielii proase a capului;
3. pe fondul dureros apar crize violente de ar-
terit, la palparea arterei temporale sesizndu-se o
induraie (Figura 1) cu o pulsaie slab;
4. edem inamator periarterial;
5. starea general este alterat, ind nsoit de
transpiraii nocturne;
6. viteza de sedimentare a hematiilor este mrit.
Diagnosticul a fost pus prin efectuarea biopsiei
arterei temporale superciale (Figura 1).
Caz 2. Nevralgia Sluder generat de pato-
logia ganglionului sfeno-palatin
Bolnav de 59 de ani, tratat pentru dureri den-
tare avand patologie de nevralgie Sluder :
durere unilateral profund la nivelul unghiu-
lui extern al orbitei, bazei nasului i napoia apo-
zei mastoide, iradiind n nas, oi,uree, spre
ambele arcade maxilare, ind nsoit de senzaia
de dini alungii;
apariia unui edem conjunctival;
rinoree;
senzaie de uree nfundat (Figura 2).
Referitor la patologie obsesiv psihosomatic
de tipul glosodiniilor i a stomatodiniilor carac-
terizate prin lipsa unei cauze organice, n cadru
analizei limbajului suferinei dureroase, am inut
cont de mai multe considerente enunate de G.Le
Breton[8].
Caz 3. Disfuncia articulaiei temporo-
mandibulare
Pacient de 60 ani, tratat pentru glosodinie,
durerile ind localizate pe marginea lateral a lim-
bii (Figura 3). Aceeai pacient acuz i spasme
la nivelul muiului temporal (Figura 4) i mase-
ter (Figura 5). Imaginea de rezonan magnetic
evideniaz compresia nervului corda timpanului
(Figura 6). Diagnosticul a fost de disfuncie a arti-
culaiei temporo-mandibulare.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Diagnosticul pozitiv al durerilor buco-dentare
de tipul glosidiniei i stomatodiniei se face dup
ce examenul clinic i cel complementar efectuat
conrm absena unei cauze organice.
3 Discuii
Din punct de vedere neuroziologic, toate im-
pulsurile nociceptive periferice care tind s ajung
la nivelul sistemului nervos central (S.N.C.), su-
fer o puternic modicare pe msur ce ele se
ndreapt spre centrii superiori. Aceast modulare
poate s produc e o intensicare, e o diminuare
a caracterului inuxului nociceptiv, condiionnd
o cretere sau reducere a nsi experienei corti-
cale [4,5].
Dup J. P. Okeson [10], S.N.C. deine mai mul-
te arii neuronale care genereaz metamorfoze n
cadrul codului informaional al impulsurilor
nervoase periferice provenite de la milioanele de
proprioceptori.
n situaiile clinice cnd exist o perturbare
sau alterare a sistemului nervos inhibitor, iar i
informaiile somatice care n mod obinuit nu tre-
buie s e percepute ca factori de risc dureroi, vor
sesizate ca atare drept suferine algice.
Invers, la subiecii care dein o hiperactivitate a
centrilor nervoi inhibitori, acuza dureroas poate
s nu e perceput iar i n cazul cnd stimulul
nociceptiv ar produce aceast cauz [9].
Pentru a se evita formularea unor diagnostice
eronate, inclusiv acordarea unei terapii fr conse-
cine favorabile, se impune analiza limbajuluiei,
coroborat cu un examen clinic i paraclinic efectu-
at ntr o manier exigent [1].
Psihologic acuzele algice exacerbate au capa-
citatea de a modica activitatea unor bolnavi cu
un grad ridicat de sensibilitate, inuennd iar
atitudinea comportamental a lor, devenind neli-
nitii, anxioi, ntreinnd fenomene de labilitate
neurovegetativ pronunat [2,7].
4 Concluzii
Putem arma c o astfel de patologie dureroa-
s determin pe cel suferind s apeleze la consul-
tul mai multor specialiti, care adeseori vor cere
sprijinul medicului de medicin dentar pentru
formularea unui diagnostic etiopatogenic necesar
stabilirii unei terapii individualizate cu prol mul-
tidisciplinar.
5 Bibliograe
1. Arseni C., Oprescu I.: Durerea. Ed. Didactic i
Pedagogic, Buc., 1984, 32-34.
2. Biri Carmen Ioana: Cercetri complexe diferen-
iate privind consecinele abraziei dentare ziologice i
a celei patologice asupra sistemului stomatognat. Te-
z de doctorat, U.M.F. Trgu-Mure, 2005. Conductor
tiinic : Prof. Dr. t. med. Ieremia Lucian, 67-69.
3. Carlsson G. E., MAGNUSSON T.: Temporo-
mandibular disorders in the General Dental Practice.
intessence Publishing Co, Inc. Chicago, Berlin, Lon-
don, Paris, Barcelona, So Paulo, Moskow, Prague, and
Warsaw, 1999, 67-69.
4. Ieremia L., Totolici D., Iancu Ana-maria si colab:
Diagnosticul tulburrilor craniomandibulare n Medici-
na dentar. Ed.Universitii Petru Maior Trgu-Mure,
2005, 45-49.
5. Ieremia L., Bratu D., Biri Carmen i colab. Viziu-
nea intersistemic n Medicina dentar. Ed. Universitii
Petru Maior Trgu-Mure, 2005, 355-359.
6. Ieremia L.: Tratat de semiologie a Medicinei den-
tare n corelaie cu aspecte ale patologiei generale. Ed.
University Press, Trgu-Mure, 2008, 89-92.
7. Laslo Maria, Ieremia L., Opri Z.: Contribuii la
depistarea disfunciei arti-culaiei temporo-mandibulare
(D.A.T.M.) cu ajutorul imagisticii de rezonan magneti-
c nuclear (I.R.M.N.). Revista de Medicin i Farmacie
Orvosi s Gyogyszerszeti Szemle, Trgu-Mure, 2008;
53 (Supl, 3 ) : 317 - 320.
8. Le Breton G: Trait de Semiologie et clinique
odonto-stomtologique. Ed. CdP, Paris, 1997, 56-59.
9. Melza R.: Neurophysiological foundations of
pain. In : Sternba R.A. ( ed): e Psyology of Pain,
2 nd. Ed. New-York : Raven, 1986; 1 25.
10. Okeson J.P.: Orofacial pain. Guidelines for As-
sessment, Diagnosis and Management. intessence
Publishing Co, Inc. Chicago, Berlin, London, Tokyo, So
Paulo, Moskow, Prague, and Warsaw, 1996, 113=114.
11. Ormenian Alina, Ieremia L. Contribuii la stu-
diul nevralgiilor trigeminale eseniale pe o perioad de
cinci ani n cadrul cazuisticii Clinicii de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facial a Universitii de Medicin i Farmacie
Trgu-Mure. Revista de Medicin i FarmacieOrvosi
s Gygyszerszeti Szemle, Trgu Mure, 2008; 54 (Supl,
3 ):418- 426.
Cauze
de risc cardio-vascular major n cabinetul de medicin dentar
Prof. Dr. Maria Voroneanu Prof. Dr. Carmen Vicol Dr. A. tefnescu
Rezumat
n cabinetul de practic stomatologic sau n am-
bulatorul de irurgie oral i maxilo-facial, urgena
cardio vascular este o realitate n care rapiditatea unor
msuri eciente este esenial.
Medicul practician n mod cert este obligat s cu-
noasc riscul pe care l implic manoperele efectuate la
un pacient cu teren cardiovascular dar i metodele de
prolaxie i combatere a urgenelor pe care acesta le
poate declana n cabinet.
Scopul cercetrii noastre a constat n identicarea
factorilor de risc care fac din pacientul cu teren cardio-
vascular declarat dar i din pacientul aparent sntos
sau iar cel sntos, un target ideal pentru declana-
rea unui eveniment medical neprevzut.
Cuvinte eie risc, patologie cardio-vascular .
Abstract
Causes of major cardio-vascular risk in the den-
tal oce
In a dental oce or in the ambulatory of oral and
maxillo-facial surgery, cardiovasculary emergency is
a reality where speed of eective measures is essen-
tial. e practitioner must certainly be aware of the
risk involved by the performed maneuvers on a patient
with cardiovascular illness, but in the same time of the
preventive methods in the purpose of combaing any
emergency that could arise.
e aim of our resear was to identify the risk
factors that make a patient with cardiovascular illness,
even an apparently healthy patient, an ideal target for
triggering an unforeseen medical event.
Keywords risk, cardio-vasculary pathology .
1 Introducere
Asistena medical n stomatologie i irur-
gia dento-alveolar, implic dou aspecte aparent
diferite: unul tehnic, bine denit, de strict spe-
cialitate i altul mai puin delimitat care include n
mod practic, toate particularitile pacientului ce
se prezint la cabinetul stomatologic.(1,2)
Orict de precis ar tehnica stomatologic i
ndemnarea medicului practician, dac nu sunt
luate n consideraie condiiile specice ecrui
pacient, prestaia medical nu se poate ridica la un
nivel superior, rezultatul nal putnd compromis
prin apariia unor urgene cu riscuri nebnuite.
Pregtirea tehnic i practic a medicului prac-
tician, cunoaterea unei premedicaii adecvate, a
unei tehnici de analgezie care prin reducerea an-
xietii va reduce durerea perceput de pacient,
abordarea unor manopere puin traumatizante i
nu n ultimul rnd stabilirea unei relaii afective
cu pacientul pentru a-i ctiga ncrederea, sunt
doar cteva elemente care asigur protecia tere-
nului special, fa de riscul oricrei manopere de
irurgie oro-maxilo-facial.(3,4)
Pacienii care urmeaz s e supui unei in-
tervenii de irurgie dento-alveolar au mai mult
sau mai puin o combinaie de probleme generale
poteniale cunoscute sau necunoscute.
Din pcate, investigaia pacienilor n stoma-
tologie de obicei se oprete mai mult asupra istori-
cului afeciunii patologice care l-a adus pe pacient
la consultaie i tratament.
Dei n condiii de ambulator, efectuarea unui
examen general complet este relativ dicil, trebu-
ie adoptat un sistem raional i ecient prin ntre-
bri precise i examen metodic, n scopul obinerii
datelor necesare i suciente pentru precizarea te-
renului i a gradului de risc. (5,6)
n cabinetul dentar se prezint frecvent pa-
cieni pentru ngrijiri stomatologice de rutin, in-
tervenii de irurgie oral la pacieni cu stare ge-
neral aparent bun dar uneori e c o afeciune
general nu s-a manifestat nc zgomotos (hiper-
tensiune arterial, boal coronarian) e c pa-
Catedra de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial, Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Gr. T. Popa Iai
Doctorand Catedra de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial, Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Gr. T. Popa Iai
cientul i ascunde deliberat boala ind presat de
durere.
Pentru aceste motive, se impune un control
medical clinic atent i competent al simptomelor i
semnelor principalelor aparate pentru o apreciere
ct mai obiectiv a funcionalitii lor. (7)
2 Material i metod
Studiul nostru a cuprins un lot uman compus
din 2516 pacieni selectai aleatoriu n raport cu
adresabilitatea lor pentru probleme de irurgie
dento-alveolar rezolvai n Clinica de Chirurgie
Oral i Maxilo-Facial Iai (Ambulator), n inter-
valul 1.01.2007-1.10.2008.
Prima direcie a cercetrilor a constat n stabili-
rea incidenei urgenelor cardio-vasculare declan-
ate n rndul acestor pacieni urmat de identica-
rea factorilor de risc major care duc la declanarea
evenimentului cardio vascular neprevzut.
La pacienii luai n studiu am practicat mano-
pere stomatologice i de irurgie dento-alveolar.
Manoperele irurgicale care s-au situat pe primul
loc n topul interveniilor au fost:
extracia dentar 38,14%,
incizia, evacuarea i drenajul abcesului peri-
maxilar 22,93%,
rezecia apical 15,32%,
drenajul endodontic 10,76%,
sutura plgilor feei 6%,
regularizarea de creast alveolar 4,5%,
gingivectomia 2,35% (Figura 1).
Figura 1
3 Rezultate i discuii
Pe parcursul desfurrii interveniei irur-
gicale, n rndul celor 2516 pacieni s-au instalat
tulburri organice neprevzute ( tulburri de ritm,
oscilaii ale presiunii arteriale, tulburri ventilato-
rii, lipotimii, sincope vaso-vagale) pe care le-am
apreciat ca ind urgene medicale.
Dup analiza datelor obinute de la nivelul
loturilor umane studiate, ca prim etap a cerce-
trilor noastre, am ncercat s stabilim incidena
urgenei cardio-vasculare:
96,15 % respectiv 2419 pacieni nu au declan-
at urgene medicale cu ocazia tratamentelor sto-
matologice ;
3, 85 % respectiv 97 de pacieni au declanat
urgene medicale cu ocazia tratamentelor stoma-
tologice. (Figura 2)
Figura 2
Dei mic, valoarea procentual atribuit de-
clanrii urgenei medicale ascunde situaii clinice
care, n absena unei conduite adecvate pot evolua
dramatic, ameninnd viaa pacienilor notri. n
acest context considerm c identicarea i de-
nirea factorilor de risc care concur la instalarea
urgenei medicale sunt eseniale.
Tabloul urgenelor medicale declanate a fost
urmtorul:
47,85 % din pacieni au declanat insucien
hipoton acut (sincope vaso-vagale, sincope de
ortostaz, sincopa gravidelor, sindromul de sinus
carotidian) ;
52,15 % din pacieni au declanat urgene
cardio- circulatorii (tulburri de ritm, crize de
HTA, crize de angor pectoris). (Figura 3)
Figura 3
n stabilirea deciziei terapeutice, n mod spe-
cial n decizia terapeutic de natur irurgical,
medicul se orienteaz de la caz la caz i trebuie s
aib n vedere:
Specicul pacientului: sntos sau posednd
afeciuni generale ;
Specicul interveniei de executat ;
Msura n care sunt sau pot compensate
afeciunile generale, astfel nct actul operator s
se efectueze fr riscuri pentru pacient. (3,7)
Atitudinea terapeutic trebuie individualizat
pentru ecare caz n parte, corelnd datele obinu-
te prin anamnez cu cele clinice i paraclinice, n
vederea obinerii unor rezultate favorabile.
Abordul interdisciplinar al pacientului permite
cunoaterea patologiei sistemice asociate, a medi-
caiei urmate precum i a particularitilor pe care
tratamentul stomatologic le implic. (8,9)
Pentru evaluarea statusului general al ecrui
pacient i pentru analiza n amnunt a tuturor in-
dicilor cu relevan n studiul conceput de noi, am
proiectat un estionar propriu de identicare i
evaluare a riscului urgenei medicale.
n ceea ce privete diagnosticul de stare gene-
ral, n grupul celor 97 de pacieni care au declan-
at urgene medicale i la care datele obinute cu
ajutorul estionarului realizat de noi ne-au con-
dus la identicarea unui teren special, am obinut
urmtoarele informaii statistice:
afeciuni cardio-vasculare 43% ;
afeciuni metabolice 11 % ;
grupul pacienilor aparent sntoi 46%.
(Figura 4)
Figura 4
Bazndu-ne pe incidenele detectate de noi
pentru ecare tip de pacient, dorim s tragem un
semnal de alarm pentru specialitii stomatologi
sau irurgi dento-alveolari, vizavi de statusul ge-
neral al pacienilor care li se adreseaz, n special n
sensul ncurajrii declarrii sau a conrmrii aces-
tuia dar i asupra importanei anamnezei corecte.
Categoria pacient aparent sntos nu exclude
existena unei suferine generale nc nemanifes-
tat. Putem concluziona astfel c n cursul terapiei
stomatologice sau de irurgie dento-alveolar, in-
stalarea unei urgene medicale este inuenat de
terenul pacientului.
Dei procentul cel mai mare este deinut de
pacienii aparent sntoi i pacienii cu afec-
iuni generale preexistente, au demonstrat o evi-
dent predispoziie ctre declanarea unui eveni-
ment medical n special al celui cardio-vascular
neprevzut.
n continuarea cercetrilor noastre, am ncer-
cat s demonstrm relevana practic a cunoate-
rii acestor procente atribuite incidenei tipurilor
de pacieni prin corelarea cu incidenele urgenei
cardio-vasculare.Intervalul cuartilic Q25, mediana
i Q75 este reprezentat de valori diferite pentru in-
cidenele urgenei, aspect ce demonstreaz o dife-
ren semnicativ ntre valorile mediilor acesteia,
cu un maxim semnicativ pentru indicele pacient
sntos (Figura 5).
Chi-ptrat
2
df p 95% interval de ncredere
M-L Chi-ptrat -
2
6.412066 df=2 p=0.04052
Coecient de contingen 0.3542130
Coecient de corelaie (Spearman Rank) 0.729323 0.000673
Tabelul 1: Tipul interveniei irurgicale vs. Urgena medical
Figura 5
Principalul scop al cercetrilor noastre,
bazndu-ne pe incidenele detectate a fost acela
de a trage un semnal de alarm pentru specia-
litii stomatologi sau irurgi dento-alveolari, vi-
zavi de calitatea mandatorie a anamnezei medico-
irurgicale.
La cei 97 de pacieni care au declanat urgene
cardio-vasculare, am practicat manopere stomato-
logice i de irurgie dento-alveolar. Manopera
irurgical care s-a situat pe primul loc n topul
interveniilor a fost:
extracia dentar 38 % ;
incizia, evacuarea i drenajul abcesului peri-
maxilar 32 % ;
sutura plgilor feei 18% ;
rezecia apical 12 % (Figura 6).
Corelaia neparametric Spearman Rank de-
monstreaz asocierea strns ntre tipul interveni-
ei irurgicale i urgena medical, prezena core-
laiei pozitive ind argumentat de valoarea pozi-
tiv a coecientului de corelaie i valoarea mic
a nivelului de semnicaie (95% interval de con-
den) (Tabelul 1).
Putem concluziona astfel : c n cursul terapiei
stomatologice sau de irurgie dento-alveolar,
instalarea unei urgene medicale, n special cea
cardio-vascular este puternic inuenat de tipul
de intervenie la care este supus pacientul.
Figura 6
4 Concluzii
Pacienii aparent sntoi dein procentul
majoritar de instalere a unui eveniment cardio-
vascular neprevzut. Ierarhia factorilor de risc
major identicai a fost:
anamnez medico-irurgical supercial -
43 % ;
specicul interveniei irurgicale - 38 % ;
locul i momentul desfurrii actului opera-
tor - 25%.
Ignorarea istoricului medical al pacientului la
momentul abordului terapeutic irurgical este
principalul vector care transform o edin tera-
peutic obinuit ntr-una cu deznodmnt posibil
dramatic.
Astfel medicul stomatolog practician sau i-
rurgul dento-alveolar - prin necunoatere sau ne-
glijen, poate transforma urgena cardio vascular
n iatrogenie i mai grav poate purta culpa medi-
cal de ameninare a vieii pacientului lor.
5 Bibliograe
1. Academy Report., 2002: Periodontal management
of patients with cardiovascular diseases. J. Periodont.,
73: 954-968
2. AHA Guideline, 2004: Evidence Based Guideli-
nes for Cardiovascular Disease Prevention in women. J.
Circulation, 109: 672-693
3. American Heart Association, 2004: Heart Disease
and Stroke Statistics. Update, Dallas
4. Balan H., Iordae N., 2005: Urgene medico-
irurgicale.( curs pentru stud. an V, Facultatea de Me-
dicin Dentar, U.M.F. Carol Davila ). Edit. Medical,
Bucureti
5. Bennett J.D., Rosenberg M.B., 2002: Medical
emergencies in dentistry. Edit. W.B. Saunders, Louis-
siana
6. Bucur A., Cioac R., 2004: Urgene i afeciuni
medicale n cabinetul stomatologic. Edit. Etna,Bucureti
7. Ceskova E., 2005: Depressive disorder in cardio-
vascular, neurological and oncologic diseases. Cas. Lek.
Cesk., 144(4):252-257
8. Dinescu N.N., Voroneanu M., Vicol C., 2003:
Evaluarea statusului cardio-vascular al pacientului n
irurgia oral de ambulator. Supl. Rev. Medicina Sto-
matologic,7(1): 45-49
9. Eagle K.A., 2002: ACC/AHA guideline update for
perioperative cardiovascular evaluation of noncardiac
surgery - executive summary. J. Amer. Coll. State Car-
diolog., 39:542-553
10. Voroneanu M., Bucur A, Vicol C., Dinescu N.N.:
Actualiti privind riscul urgenelor medicale n cabine-
tul de medicin dentar, Edit. PIM Iai, 2007
Regenerarea
gingiei dup inserarea implanturilor dentare prin tehnici apless
Prof. Dr. Valentin Topalo Dr. Oleg Dobrovolsi Dr. Emilian Onea Dr. Dumitru Srbu Dr. Fahim Atamni
Rezumat
Bazele clinico-morfologice ale regenerrii tisulare
gingivale au fost studiate n cele dou etape ale trata-
mentului implantar, cu ajutorul tehnicii ap-less.
Cercetarea a artat c regenerarea gingival este
posibil atunci cnd implantul este complet acoperit.
Structura mucoasei gingivale care acoper implan-
tul macro i microscopic, nu difer de esutul gingival
care acoper implantul n cazul tehnicii convenionale
de inserare a implanturilor ce utilizeaz abordul desis.
Cuvinte eie implanturi dentare, implanturi dou
etape, irurgie apless .
Abstract
Gingival regeneration in dental implants placed
procedure with apless surgery
e clinical-morphology of gingival regeneration
was studied in two stages of dental implantation using
the apless approa.
Resear showed that gingival regeneration is pos-
sible per sec with the endosseous area of the implant
being fully covered.
e structure of gingival that covers the implant at
a macro and microscopical level does not dier fromthe
gingival that covers the implant when the ap approa
is utilized.
Keywords dental implants, two stage implants, ap-
less surgery .
1 Introducere
Implantologia oral a devenit astzi o com-
ponent indispensabil a stomatologiei moderne.
ntr-o mare msur, aceasta se datoreaz studiilor
fundamentale efectuate la universitile din Lund
i Gteborg (Suedia) de la nceputul anilor 60 ai
secolului trecut, realizate de ctre P. Branemark
i colaboratorii si; acetia au elaborat un sistem
de implanturi principial nou, constituit din: seg-
mentul endoosos (corpul implantului), segmentul
transgingival i stlpul protetic (abutment-ul).
La elaborarea acestui sistem, autorii au fost do-
minai de ideea c pentru a obine o osteointegrare
a implantului, acesta pe parcursul vindecrii plgii
osose, trebuie s e imobil, adic asupra lui s nu
e aplicate fore, inclusiv cele de masticaie.
Pentru a respecta aceast condiie, autorii pu-
neau n eviden creasta alveolar a maxilarelor
edentate prin decolarea de pe patul osos a lam-
bourilor mucoperiostale, apoi cu freze calibrate i
cu tarodul creau locaul adecvat corpului implan-
tului i cu instrumente speciale l inserau n osul
maxilar.
Lambourile mucoperiostale erau repoziionate
i suturate asigurnd prin aceasta linitea corpu-
lui implantului i izolarea plgii osoase de mediul
septic al cavitii bucale.
Prin cercetrile experimentale [1] pe animale,
autorii au demonstrat c n aa mod se obine oste-
ointegrarea corpului implantului. Pentru punerea
n funciune a implantului, platforma lui era des-
coperit prin crearea lambourilor mucoperiostale
de dimensiuni mai mici dect la prima etap.
La corpul implantului era conectat elementul
transgingival i stlpul protetic. Obinerea rezulta-
telor ncurajatoare n experiment le-a permis auto-
rilor s aplice acest sistem de implanturi n clinic.
Cercetrile complexe i examinarea pacieni-
lor la distan, n timp au demonstrat viabilitatea
sistemului de implanturi elaborat, precum i a teh-
nologiei de inserare a acestora.
n 1977 Branemark i colaboratorii si [2] au
Catedra Chirurgie OMF, Stomatologie Ortopedic i Implantologie Oral, USMF Nicolae Testemianu, Republica Moldova
Policlinica Dentalmed, Braov
Catedra Histologie, Citologie i Embriologie USMF Nicolae Testemianu, Republica Moldova
publicat rezultatele excelente obinute n clinic la
tratarea pacienilor edentai pe parcursul a 10 ani.
n 1981 au fost publicate de ctre Adell i colabo-
ratorii si [3] rezultatele obinute pe parcursul a 15
ani n tratamentul pacienilor cu edentaii totale a
maxilarelor.
Ei au demonstrat c rata succesului n trata-
mentul pacienilor cu edentaii totale mandibulare
prin utilizarea sistemului de implanturi Branemark
dup metoda n doi timpi irurgicali constituie
circa 90%.
n 1982, la Conferina de la Toronto consacrat
implantologiei dentare, Branemark i colaboratorii
si au prezentat studiile fundamentale efectuate n
acest domeniu pe parcursul a dou decenii.
Rezultatele experimentale i clinice obinute
au fost ocial recunoscute ca o nou direcie n
dezvoltarea implantologiei orale [4]. Descrierea de
ctre P. Branemark i colaboratorii si a rezulta-
telor obinute, precum i Rezoluia Conferinei de
la Toronto, au servit drept imbold n rspndirea
acestui sistem de implanturi dentare i a metodei
de inserare a acestora.
La momentul actual, implanturile Branemark
sunt utilizate n majoritatea rilor, iar procedeul
de inserare n doi timpi irurgicali este conside-
rat standard.
Pe lng aspectele benece, metoda standard
este criticabil att prin trauma irurgical im-
portant, ct i prin consecinele ei ulterioare.
n perioada postoperatorie se dezvolt ede-
mul postoperatoriu al esuturilor moi adiacente,
hematoamele, simptomatologia dureroas uneori
intens; pacienii devin anxioi i ca rezultat pos-
toperator sunt disfuncionalizai [5,6,7].
Pe lng acestea, n irurgia parodontal s-
a dovedit faptul c n urma decolrii lambourilor
mucoperiostale, survine o resorbie a osului, iar
apoza alveolar se micoreaz att n nlime ct
i n grosime [8, 9]. Se poate presupune c resorb-
ia procesului alveolar are loc i n cazul inserrii
implanturilor cu ajutorul lambourilor mucoperios-
tale.
Pentru evitarea decienelor metodei standard,
enumerat anterior, au fost propuse o serie de teh-
nici de inserare a implanturilor care nu presupun
decolarea lambourilor (apless surgery), punnd n
eviden coama procesului alveolar pe o zon limi-
tat, prin excizia cu bisturiul circular a unei rondele
de gingivomucoas [10,11], prin crearea unui mic
lambou semilunar [7] sau a mini-inciziilor [5].
Unii autori, n cazul n care limea coamei
procesului alveolar nu este mai mic de 4 mm,
recomand inserarea implanturilor transgingival
(n mod orb), prin penetrarea gingiei cu frezele
sistemului respectiv de implanturi [12, 13] .
Procedeele propuse pentru inserarea implan-
turilor, fr crearea lambourilor, au fost utiliza-
te pentru a exclude a doua etap irurgical i
pentru a permite implanturilor s e puse n func-
iune imediat sau precoce. La momentul actual,
ncrcarea funcional imediat sau precoce a im-
planturilor, indiferent de modalitatea lor de inse-
rare (cu lambou sau fr lambou), nu este unanim
acceptat, prioritatea ind acordat protocolului
convenional [14, 15, 16].
Scopul studiului este de a evalua clinicomorfo-
logic vindecarea plgii gingivale n cazul inserrii
implanturilor dentare endoosoase, prin utilzarea
tehnicii fr lambou (transgingival), cu ncrcarea
lor funcional n termenele prevzute conform
protocolului convenional.
2 Materiale i metode
n studiu au fost inclui 112 de subieci 48
brbai i 64 de femei cu vrsta ntre 22 i 71 ani.
Au fost utilizate implanturi dentare de stadiul doi
sistemele Alpha-BIO, MIS i ADIN (Israel).
n urma examenului clinico-radiologic, tradi-
ional acceptat n implantologia oral, au fost sta-
bilite indicaiile i posibilitile reabilitrii proteti-
ce a pacienilor cu ajutorul implanturilor dentare
endoosoase, a fost alctuit sema de inserare a
acestora.
Pacienii au fost mprii n dou grupuri.
Primul grup (de referin) l-au constituit 48 de
pacieni, crora implanturile (88 - Alpha-BIO, 24
- ADIN i 32- MIS) le-au fost inserate utiliznd
metoda standard, adic tehnica cu lambou.
Al doilea grup (de studiu) l-au alctuit 54 de
pacieni, la care gingia x avea o lime mai mare
de 4 mm.
Pacienilor din acest grup le-au fost inserate
implanturile (154 - Alph-BIO, 27 - ADIN i 24
MIS) fr crearea lambourilor, deci transgingival.
Dup efectuarea anesteziei loco-regionale n
locul stabilit iniial pentru inserarea implantului,
cu freza spad (freza pilot), la 600 - 800 de tura-
ii/minut a fost strpuns gingia x, osul cortical
i cel spongios subiacent la adncimea prevzut
n prealabil n timpul planicrii implantrii.
Pe traiectul minicanalului creat, n continu-
are, cu frezele sistemului de implante ales, lund
n considerare densitatea osului, a fost preparat
neoalveola cu diametrul i lungimea necesar
pentru implantul respectiv.
Adncimea inserrii implantului era apreciat
lund n consideraie grosimea gingiei i era con-
trolat prin miniplag, cu ajutorul unui ac bont.
Dup instalarea implantelor era efectuat con-
trolul radiograc: ortopantomograa (OPG), radi-
ograa retroalveolar.
Implanturile au fost inserate n aa mod ca
partea superioar a lor s e situat la 1-2 mm
sub corticala alveolar, similar ca i n grupul de
referin (Figura 1).
Figura 1: Sector din OPG pacientului L., efectuat
imediat dup elevaia planeului sinusal prin abord
crestal (fr lambou i fr augmentare). Corpul
implantului este instalat subcortical cu 1 mm i cu
3mm superior de planeul antral.
Inserarea implantului era considerat naliza-
t cnd n miniplag, deasupra urubului de aco-
perire, se obiectiva eagul sanguin (Figura 2).
Acest eag faciliteaz regenerarea gingiei i
trebuie protejat n perioada postoperatorie - irigaii
ale cavitii bucale cu soluii antiseptice, evitarea
n primele 3-4 zile a cltirii intempestive, alimenta-
rea cu produse liide la temperatura camerei etc.).
Figura 2: Pacientul T. Aspectul crestei alveolare dup
inserarea fr lambou a trei implanturi. Miniplgile
umplute cu eaguri sanguine.
n perioada postoperatorie, timp de 5-7 zile,
pacienilor din ambele grupuri li s-au prescris tra-
tamente antibiotic, antalgic i antiseptic al cavitii
bucale.
Evaluarea clinic a vindecrii plgii gingivale
a fost efectuat la 1, 3, 5, 7 i 12 zile dup inter-
venia irurgical. La a doua etap irurgical
a fost apreciat vizual starea gingiei care acoperea
corpul implantului.
A doua etap irurgical la mandibul a fost
efectuat dup 3-4 luni, respectiv la peste 5-6 luni
la maxilar. n ambele grupuri, cu bisturiul circular
au fost descoperite platformele implanturilor, prin
excizia cerculeelor de gingie care le acopereau
(Figura 3, Figura 4, Figura 5).
Figura 3: Pacientul T. Aspectul crestei alveolare la cinci
luni dup inserarea implanturilor fr lambou.
Figura 4: Pacienta C. Prelevarea cerculeului de gingie
n a doua etap irurgical cu descoperirea simultan
a platformei corpului implantului.
Figura 5: Pacienta C. Plgile gingivale dup prelevarea
cerculeelor de gingie i descoperirea platformelor
implanturilor.
Cerculeele excizionate la descoperirea a 16 im-
planturi din grupul de studiu i la 14 - din grupul
de referin au fost studiate histopatologic, utili-
znd metodele de rutin: xarea n soluie de 10%
de formalin, includerea n paran, colorarea cu
hematoxilin eozin i cu picrofuxin.
3 Rezultate
n timpul inserrii implanturilor la pacienii
din grupa de referin au fost depistate unele mo-
mente nefavorabile care, ulterior, au afectat ntr-o
oarecare msur vindecarea plgii.
Deoarece pe coama crestei alveolare gingivo-
periostul este aderat intim la os, decolarea lambo-
ului adesea a fost dicil producndu-se dilacerri
ce au compromis vindecarea primar a plgii.
La 14 pacieni (29,1%) dintre cei 48 din acest
grup au fost observate hematoame extinse n zo-
nele nvecinate.
n a doua zi postoperator la toi pacienii s-a
dezvoltat un edem pronunat al gingiei i al e-
suturilor moi adiacente, care progresa, atingnd
apogeul la a 3-4-a zi, suferind ulterior involuie, i,
treptat, ctre a 8-12-a zi disprea.
Primele 4-5 zile dup intervenia irurgical
pacienii acuzau un disconfort i dureri pronun-
ate, dar care uor erau suprimate cu antialgice
uzuale. n aceast perioad unii pacieni nu i-au
putut desfura procesul profesional.
Suprimarea relor de sutur a fost realizat la
7-9 zile dup intervenie. n 4 (8,3%) cazuri a avut
loc dehiscena parial a plgii cu vindecare per
secundam intentionem ctre a 10-12-a zi. n ter-
menul de efectuare a etapei a doua gingia acoperea
implanturile i nu se deosebea de cea nvecinat.
n grupa de studiu reacia gingiei i a e-
suturilor adiacente vdit se deosebea de cea din
grupa de referin. n toate cazurile, la inserarea
implanturilor, nu s-a observat hemoragie din gin-
givomucoas.
Sngerarea aprea dup strpungerea esutu-
lui osos spongios i era mai pronunat n osul de
densitatea D3 - D4, disprnd odat cu inserarea
implanturilor.
Imediat dup intervenia irurgical, plaga
gingival prezenta marginile neregulate care, n
unele locuri veneau n contact ntre ele. Aceste
contacte erau complete atunci cnd corpul implan-
tului nu proemina deasupra corticalei.
A doua zi post-operator edemul era n limi-
ta gingiei, iar n plag se putea identica eagul
sanguin n retracie.
La a 3-4-a zi edemul disprea, iar miniplaga
era n curs de epitelizare. Epitelizarea denitiv
a avut loc n diferite termene de la 5 pn la 12
zile, ind n concordan cu diametrul implantului
i cu profunzimea inserrii lui.
n cazurile n care marginile implantului erau
la nivelul corticalei sau cu 1-2mm sub ea, epiteliza-
rea se naliza la a 5-6-a zi, implantul ind complet
acoperot de gingie.
Dac implantul proemina deasupra corticalei
(apreciat i radiologic postoperatoriu) ns mai jos
de suprafaa gingiei, procesul de vindecare evolua
mai lent i se naliza ctre a 10 12-a zi.
n aceste cazuri gingia vindecat era transpa-
rent i prin ea putea observat implantul.
n grupul de studiu sindromul algic i discon-
fortul au fost numai n ziua interveniei i au dis-
prut a doua zi, pacienii ind api de munc.
Dup cea de a doua etap irurgical, care a
fost efectuat la aceleai termene ca i n grupul
de referin, gingia deasupra corpului implantului,
cnd el nu proemina deasupra corticalei, la fel ca
i n grupul de referin, nu se deosebea de cea
nvecinat (Figura 3).
Figura 6: Microfotograe. Mucoasa gingiei regenerate
dup intervenia cu decolarea lambourilor. Epitelizare
complet. Corion cu papile bogat vascularizate i fasci-
cule de bre de colagen orientate preponderant tangen-
ial. Ob. x10, oc. 8. Coloraie hematoxilin i eozin.
Analiza microscopic a materialului colectat
prin mucotomie n a doua etap a interveniei i-
rurgicale, n cazurile n care la prima etap au fost
decolate lambourile mucoperiostale demonstreaz
c implantul a fost complet acoperit de mucoas
constituit din epiteliu i din corion conjunctiv.
Epiteliul straticat acoper complet corionul n
straturi compacte, n zonele unde corionul formea-
z papile scurte (Figura 6), sau formeaz cordoane
masive ntre papilele nalte i subiri ale corionului
(Figura 7).
Figura 7: Microfotograe. Mucoasa gingiei regenerate
dup operaia cu lambou. Epitelizare complet cu feno-
mene slabe de parakeratoz. Papile nalte ale corionului
bogat vascularizat i uor inltrat cu limfocite i histi-
ocite. Ob. x10, oc. 8. Coloraie hematoxilin i eozin.
n toate cazurile studiate straturile superciale
ale epiteliului manifest fenomene slabe de para-
keratoz i rareori zone de ortokeratoz.
La unii pacieni, n stratul spinos apar zone de
distroe vacuolar a epiteliocitelor. Stratul super-
cial subepitelial al corionului prezint un esut
bros lax cu fascicule ne de colagen, orientate
predominant tangenial n raport cu suprafaa mu-
coasei, bogat n celule i n vase sanguine.
La unii pacieni papilele acestui strat al corio-
nului, cu numeroase vase sangvine mici dilatate,
sunt nltrate cu limfocite, plasmocite, histiocite i
un numr mai redus de granulocite (Figura 8).
Straturile profunde ale corionului prezint un
esut bros mai dens cu fascicule de bre de cola-
gen mai groase, orientate neregulat i cu o celula-
ritate mai redus.
Uneori n materialul recolatat se depisteaz
microfragmente de periost sau iar i de os mpre-
jmuite de o capsul n din esut bros (Figura 9).
Figura 8: Microfotograe. Mucoasa regenerat a
gingiei dup operaia cu lambou. Epitelizare complet
cu fenomene de papilomatoz, parakeratoz i de dis-
keratoz. Papilele corionului bogate n vase sangvine
de calibru mic, dilatate, uor edemaiate i inltrate
cu limfocite i plasmocite. Ob. x10, oc. 8. Coloraie
hematoxilin i eozin.
Figura 9: Microfotograe. Mucoasa regenerat a
gingiei dup operaia cu lambou. Fragment de esut
osos ncapsulat n straturile superciale ale corionului.
Ob. x10, oc. 8. Coloraie hematoxilin i eozin.
Studiul morfologic al materialului recoltat de
la pacienii din grupul de studiu denot, de ase-
menea, o epitelizare complet a mucoasei cu un
corion din esut bros destul de dens, relativ srac
n celule i n vase sangvine.
Celulele stratului supercial ale epiteliului sunt
supuse para- i ortokeratozei (Figura 10).
Figura 10: Mucoasa gingiei regenerat dup operaie
fr lambou. Epitelizare complet cu fenomene de
para- i ortokeratoz. Corionul mucoasei din esut
bros dens relativ srac n vase sangvine i celule. Ob.
x10, oc. 8. Coloraie hematoxilin i eozin.
n unele cazuri epiteliu mucoasei formeaz cor-
doane lungi, care ptrund adnc n corionul uor
edemaiat i moderat inltrat cu limfocite i cu his-
tiocite. La aceti pacieni straturile bazal i spinos
al epiteliului sunt supuse distroei vacuolare, ele
ind, de asemenea, inltrate moderat cu limfocite
(Figura 11).
Figura 11: Mucoasa gingiei regenerat dup operaie
fr lambou. Epitelizare complet cu focare de distroe
vacuolar a epiteliocitelor, stratului spinos, cordoane
epiteliale n profunzimea corionului. esutul bros al
corionului bogat n vase sangvine i moderat inltrat
cu limfocite i histiocite. Ob. x10, oc. 8. Coloraie
hematoxilin i eozin.
Similar cazurilor de operaii cu lambou, n
corionul mucoasei se atest fragmente mici de
periost i de os rmase n plag dup foraj. n
unele cazuri aceste reminiscene se ncapsuleaz,
pstrndui structura (Figura 12), n altele sunt
supuse resorbiei prin declanarea unei reacii ma-
crofagale pronunate (Figura 13).
Figura 12: Mucoasa gingiei regenerat dup operaia
fr lambou. Fragment de periost cu structura broas
parial pstrat i nconjurat de capsul n din esut
conjunctiv. Ob. x10, oc. 8. Coloraie hematoxilin i
eozin.
Figura 13: Corionul mucoasei gingivale regenerate
dup operaia fr lambou. Zon de resorbie a
fragmentelor de periost/os rmase n plag, numeroase
macrofage multinucleate (celule ale corpilor strini).
Ob. x10, oc. 8. Coloraie hematoxilin i eozin.
4 Discuii
n implementarea n practic a acestei metode
miniinvazive, ne-am condus de fenomenul epiteli-
zrii plgilor dup extraciile dentare.
Este bine tiut faptul c extracia dintelui cu un
traumatismminimal esuturilor adiacente, i ea-
gul sanguin, care umple alveola imediat postex-
tracional, contribuie la epitelizarea plgii ntr-un
timp scurt (7-10 zile), fr invaginarea epiteliului
n alveol.
n cazul inserrii implantului dup metoda f-
r lambou, dar preconizat procedeul n dou etape
impune unele ntrebri: Va regenera gingia i va
acoperi implantul? Cum se va rsfrnge acest pro-
cedeu asupra osteointegrii implantului?
Studiile recente (17,18) au demonstrat c, la
instalarea implantelor transgingival (fr lambou),
integrarea implantelor are loc ca i n cazul utiliz-
rii metodei cu lambou. Acest studiu a fost efectuat
la utilizarea implantelor segmentate, ns cu conec-
tarea imediat a conformatorului de gingie, adic
dup metoda ntr-o etap irurgical.
n studiul nostru a fost prevzut de la bun n-
ceput metoda n doi timpi irurgicali i miniplaga
gingival, la prima etap irurgical, a fost lsat
pentru vindecare spontan (per secundam inten-
ionem). Rezultatele obinute de noi au demonstrat
c gingia regenereaz ntr-un timp scurt i acope-
r complet corpul implantului, ca i n metoda cu
lambou, neafectnd osteointegrarea lui (Figura 14).
Figura 14: Pacientul L.: aspect radiologic la 6 luni dup
instalarea fr lambou a implantului (Figura 1).Se
observ osul limitrof implantului fr semne de re-
sorbie, apexul este acoperit cu os nou format. Valorile
periotestului = -7.
5 Concluzii
1. Inserarea implanturilor dentare endoosoase n
doi timpi irurgicali fr crearea lambourilor mu-
coperiostale (transgingival) este menajant i uor
suportat de ctre pacieni;
2. Miniplgile gingivale, aprute n urma inse-
rrii implanturilor fr lambou, se vindec ntr-un
timp scurt per secundam intentionem i acoper
complet implanturile;
3. Gingivomucoasa vindecat per secundam in-
tentionem n irurgia fr lambou la un interval de
peste 3-4 luni, la mandibul, i peste 5-6, la maxilar,
nu se deosebete de esutul care acoper implantul
n inserarea cu ajutorul lambourilor.
6 Bibliograe
1. Brnemark P-I., Breine U., Adell R. Et al. Intra-
osseous ancorage of Dental Prostheses. Experimental
studies. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1969; 3: 81-100.
2. Brnemark P-I., Hansson B.O., Adell R., Breine
U, Lindstrom J. et al. Osseointegrated implants in the
treatment of the edentulous jav: experience from a 10-
year period. Scand. J. Plast Reconstr Surg Suppl. 1977;
11: 1-132.
3. Adell R., Lekholm U., Roler B., Branemark P.I.
A 15-year study of osseointegrated implants in the tre-
atment of the edentulous jav. Int. J. Oral Surg. 1981; 6:
387-399.
4. Zarb G. A. Editorial. On Anniversaries: Osseointe-
grations 25-th and IJPs 25-th. International Journal of
Prostodontics. 2007; vol, 20; 3: p. 1.
5. Fortin T., Bosson J. L.,Isidori M., Blanet E.
Eect of apless surgery on pain experienced in implant
placement using an image-guided system. Int. J. Oral
Maxillofac. Implants., 2006; 21 (2): 23-29.
6. Hashem A.A., ClaeyN.M., OConnell M. Pain
and Anxiety Following the Placement of Dental implants.
Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2006; 21: 943 - 950.
7. Rompen E. Vers une simplication des protocoles
pour une ecacite a court terme et une abilite a long
terme. Implant., 2007; v.13, n.3: 185-190.
8. Ramord S.P., Costi E.R. Healing aer exposu-
re of periosteum on the alveolar process. J. Periodontol.
1968; 38: 199-207.
9. Wood D.L., Hoag P.M., Donnenfeld O.W., Ro-
senfeld L.D. Alveolar crest reduction following full and
partial thiness aps. J. Periodontol. 1972; 42: 141-144.
10. Campelo L.D., Camara G.R. Flapless Implant Sur-
gery: A 10 year Clinical Retrospective Analysis. Int. J.
Oral Maxillofac. Implants. 2002; v. 17, nr. 2: 271-276.
11. Oh T-J., Shotwell J., Billy E. et al. Flapless Im-
plant Surgery in the Esthetic Region: Advantages and
Precautions. International Journal of Periodontics and
Restorative Dentistry. 2007; v. 27; 1: 26-33.
12. Cannizzaro G., Leone M., Esposito M. Immedia-
te Functional Loading of Implants Placed with Flapless
Surgery in the Edentulous Maxilla: 1-year Follow-up of
a Single Cohort Study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants.
2007; 22 : 87 - 95.
13. Wittwer G., Adeyemo W.L., Sio K., Figi M.
et al. Navigated Flapless Transmucosal Placement in
the mandible: A Pilot Study in 20 Patients. Int. J. Oral
Maxillofac. Implants. 2007; 22: 801-807.
14. Attard N. J., Zarb G.A. Immediate and early im-
plant loading protocols: A literature revuew of clinical
studies. e J. Prosthet. Dent.2005;94: 242-258.
15. Smet E.D., Duy J., Sloten J.V. et al. Timing of
Loading, Early or Delayed in the Outcome of Implants
in the Edentulous Mandible: A Prospective Clinical Trial.
Int. J.Oral Maxillofac. Implants. 2007; 22: 580- 594.
16. Susarla S.M., Chuang S-K., Dodson T.B. Delayed
Versus Immediate Loading of Implants: Survival Analy-
sis and Risk Factors for Dental Implant Failure. J. Oral
Maxillofac. Surg. 2008; 66: 251-255.
17. Beer W., Goldstein M., Beer B., Sennerby L.
Minimale invasive Flapless implant surgery: a prospec-
tive multicenter study. Clin. Implant Dent. Relat. Res.
2005; 7 Suppl 1:S 21-7.
18. Beer W., Wikesj U.M., Sennerby L., et al. Eva-
luation of implants following apless and apped surge-
ry: a study in canines. J. Periodontol.,2006; 77(10):1717-
1722.
Implicarea medicului de familie i a medicului dentist
n prevenia primar i secundar a cancerului mucoasei orale
Dr. Ruxandra Sfeatcu Dr. Mihai Bogdan Bucur
Dr. Gabriela Tnase Conf. Dr. Mihai Burlibaa Conf. Dr. Ileana Ionescu Dr. Ion Alexandru Popovici
Rezumat
Un rol important n depistarea precoce a leziunilor
maligne ale mucoasei orale l au medicul de familie i
medicul dentist care trebuie s e avizai asupra for-
melor clinice de debut i n cazul n care suspecteaz
prezena unei tumori maligne au un rol esenial n tri-
miterea ctre serviciul de irurgie oro-maxilo-facial,
facilitnd diagnosticul i iniierea tratamentului.
n ceea ce privete prevenia primar a fost con-
ceput pentru public un pliant informativ, iar pentru
medici o sem de atitudine terapeutic privind etape-
le preveniei secundare.
Cuvinte eie control oncologic preventiv, cancer
oral, factori de risc .
Abstract
Involving the family physician and dentist in
primary and secondary prevention of oral mu-
cosal cancer
Family physician and dentist have an important
role in early detection of malignant lesions of oral mu-
cosa; they must be aware of the onset clinical forms and
if they suspect the presence of malignant tumors, have
to send the patient to the oro-maxillo-facial surgery,
facilitating diagnosis and initiation of treatment. With
regard to primary prevention has been designed for
the public a leaet with information on oral mucosal
cancer and for family doctors and dentists, an aitude
therapeutic diagram on secondary prevention stages.
Keywords screening, oral cancer, risk factors .
1 Introducere
Este unanim recunoscut faptul c frecvena
cancerului nregistreaz o continu cretere. n
acest context, cancerul oral nu face excepie, anali-
za datelor existente artnd creterea incidenei i
mortalitii prin aceast afeciune. Elementul e-
ie pentru creterea calitii vieii pacientului i a
duratei de supravieuire l constituie o mai ecien-
t depistare precoce a afeciunii. Se recomand
depistarea oportunist a formelor de debut, de
multe ori cu caracter oligosimptomatic, prin con-
troale stomatologice periodice.
Impactul grav al cancerului oral asupra bolna-
vilor i aparintorilor, datorat inrmitii create
de boal sau tratament i caracterului mutilant al
seelelor, atrag atenia asupra importanei depis-
trii precoce i prevenirii acestei boli.
ngrijirile de sntate primar reprezint pri-
mul nivel cu care individul i membrii comunitii
iau contact. Medicul de familie i medicul den-
tist au un rol important n depistarea formelor de
debut ale cancerului mucoasei orale i ncadrarea
pacienilor n grupa de risc, prin screeningul peri-
odic al cavitii orale la orice pacient simptomatic
sau asimptomatic, cu factori de risc prezeni.
Incidena relativ mare a cancerelor n aceast
zon se datoreaz faptului c zona cavitii orale
este expus la noxe, reprezentate de practici uma-
ne articiale (fumatul, alcoolul), asociate cu factori
favorizani de ordin general.
Dei aceti factori de risc sunt cunoscui de
peste 40 de ani, continu s rmn implicai n
oncogeneza oral. Medicii trebuie s aprecieze
dac pacientul aparine grupului de risc oncogen.
Pe lng vrsta i aspectul general al pacientului,
datele din anamnez privind antecedentele heredo-
colaterale, consumul de alcool i tutun, mediul
profesional, etc., permit ncadrarea sa n grupa de
risc crescut i ofer motivaia unei atenii, nc mai
Disciplina de Sntate Oral i tiine Comportamentale, Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Clinica de Implantologie Oral Prof. Dr. Dan eodorescu, Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Carol Davila
Bucureti
Catedra de Ortodonie i Ortopedie Dento-Facial, Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Carol Davila Bucureti
Total Examinarea cavitii orale a pacientului Total
n % n %
Consum tutun 251 88.7 La prima prezentare 202 71.4
Cantitate igri 261 92.2 Pacieni peste 50 ani 30 10.6
Consum alcool 201 71 Prezena factorilor de risc 79 27.9
Cantitate/tip alcool 99 35 Acuze de durere 200 70.7
Tabelul 1: Datele din anamnez consemnate n a pacientului i situaiile n care medicii de familie examineaz
cavitatea oral a pacienilor
mari n realizarea examenului clinic.
Este de preferat ca medicul dentist sau me-
dicul de familie insucient avizai cu privire la
diagnosticul i terapia irurgical a tumorilor,
s ndrume pacienii la clinicile de irurgie oro-
maxilo-facial.
2 Material i metod
Dup obinerea consimmntului informat i
asigurarea anonimatului, s-a aplicat unui lot de 283
de medici de familie din Bucureti, prin metoda in-
terviului fa n fa, un estionar privind opiniile
i practica lor de prevenire i depistare prococe a
leziunilor mucoasei orale. ntrebrile referitoare la
practica medicului de familie, vizeaz evaluarea
prezenei factorilor de risc ai pacientului i atitudi-
nea legat de depistarea precoce a modicrilor la
nivelul cavitii orale. Celelalte ntrebri se refe-
r la opiniile medicilor de familie, privind temele
preveniei cancerului oral i cauzele diagnosticului
tardiv.
3 Rezultate
Dintre cei 283 de medici de familie ai lotului
de studiu, predomin sexul feminin (64.7%). Me-
dia de vrst este de 45 de ani (abatere standard
10), cu limite ntre 27 de ani i respectiv 69 de ani.
n funcie de experien, cei mai muli (68.2%) au
experien ca medici de familie de peste 10 ani.
n cadrul anamnezei pacientului (etap impor-
tant n decelarea expunerii la factorii de risc i
ulterior, dup examinarea clinic, este urmat de
ncadrarea pacientului n grup de risc), majori-
tatea medicilor consemneaz cantitatea de igri
(92.2%), consumul de tutun (88.7%) i anteceden-
tele heredocolaterale de cancer (88%); n proporii
relativ egale consumul de alcool (71%) i antece-
dentele personale de cancer (70%) i doar n 35 %
de cazuri cantitatea i tipul de alcool (Tabelul 1).
Cei mai muli medici examineaz cavitatea oral a
pacienilor la prima prezentare a acestora la cabi-
net, n cazul n care exist acuze de dureri la acest
nivel i doar o treime n cazul decelrii prezenei
factorilor de risc (Tabelul 1).
n cazul unor leziuni suspecte la nivelul cavit-
ii orale, 87.6%trimit pacientul ctre ORL, jumtate
ctre medicul dentist sau irurgul OMF. n cazul
unei leziuni suspecte la nivelul buzei (ulceraie,
nodul, pat alb hipertroc fr tendin la vin-
decare) majoritatea covritoare trimite pacientul
ctre dermatologie (97.2%) i doar 11.3% ctre i-
rugie OMF (Tabelul 2).
Total
n %
Medic dentist 145 51.2
Medic irurg O.M.F. 138 48.8
Medic O.R.L. 248 87.6
Medic dermatolog 93 32.9
Medic oncolog 56 20.1
Tabelul 2: Specialitatea medicului la care medicii de
familie trimit un pacient cu leziuni suspecte la nivelul
cavitii orale
Otreime dintre medicii de familie declar c au
trimis pacienii cu leziuni suspecte de cancer oral la
specialistul irurg O.M.F. sau la medicul dentist.
Doar 36.7% dintre medicii de familie estionai
au o colaborare constant cu un medic dentist. n
ceea ce privete responsabilitatea examenului ca-
vitii orale a pacientului i palparea ganglionilor
cervico-faciali, siutaia este prezentat n (Tabe-
lul 3).
Cei mai muli, 94.7% sunt de prere c exami-
narea cavitii orale a pacienilor este responsabi-
litatea ambelor specialiti, iar responsabilitatea
examinrii ganglionilor limfatici cervico-faciali
este a medicilor de familie (25.8%) i a ambelor
specialiti n proporie de 72.8%.
Medicul Examinarea
cavitii
orale
Examinarea
ganglionilor
cervico-faciali
de familie 0 73
dentist 15 4
Ambii 268 206
Tabelul 3: Responsabilitatea examenului cavitii orale
i a ganglionilor cervico-faciali
Concret, ce ar trebui fcut pentru prevenia
cancerului de mucoas oral? Cei mai muli dintre
medicii estionai (62%) aleg varianta de rspuns
materiale informative pentru pacient, dar i ne-
cesitatea informrii medicilor n reviste de specia-
litate (Tabelul 4).
Nr. %
Informare n reviste de specialitate 156 55
Cursuri de specialitate 104 37
Motivarea personalului medical 161 57
Materiale informative pentru pacient 175 62
Implicarea mass mediei 121 43
Anamnez sub form de estionar 89 31
Tabelul 4: Opinia medicilor de familie privind aspectele
practice de prevenie
Dintre cauzele diagnosticul tardiv al cance-
rului oral, majoritatea (99.3%) alege prezentarea
tardiv la medic a pacientului (Tabelul 5).
Nr. %
Prezentare tardiv a pacientului
la medic
281 99.3
Lipsa contientizrii pacientului 206 72.8
Examinare clinic insucient 212 74.9
Diagnosticul incorect al leziuni-
lor orale
210 74.2
Tabelul 5: Opinia medicilor de familie privind cauzele
diagnosticului tardiv
3.1 Prevenia primar
Datorit lipsei de informare a publicului pri-
vind factorii de risc pentru cancerul oral i datorit
faptului c boala poate diagnosticat n stadiile
incipiente, trebuie pus accentul pe contientizarea
publicului n ceea ce privete cancerul oral.
Pacienii mai bine informai nseamn recu-
noaterea din timp a simptomelor i iniierea mai
rapid a tratamentului. Singura metod a preven-
iei primare este educaia oncopreventiv.
Medicul de familie i medicul dentist au obli-
gaia s atrag atenia tuturor pacienilor i cu
att mai mult celor la risc, asupra factorilor favo-
rizani decelai prin anamnez i examen clinic,
consiliindu-i n legtur cu eliminarea lor.
Avnd n vedere rspunsurile medicilor de fa-
milie privind aspectele practice ale preveniei can-
cerului oral, i anume importana existenei unor
materialele informative i educative pentru pacient
n sala de ateptare 61.8%i faptul c dintre cauzele
diagnosticului tardiv sunt alese prezentarea tardi-
v a pacientului pentru consult, dar i lipsa conti-
entizrii individului privind dispensarizarea i fac-
torii de risc, prezentm ca metod a preveniei pri-
mare un pliant informativ pentru populaie cu rol
de informare, avertizare i ndrumare pentru dis-
pensarizare i autoexaminare (Figura 1 i Figura 2).
Figura 1: Pliant informativ pentru populaie (fa)
Figura 2: Pliant informativ pentru populaie (verso)
Figura 3: Sem de atitudine terapeutic
3.2 Prevenia secundar
Prevenia secundar const n surprinderea ct
mai timpurie a leziunilor, cnd un tratament bi-
ne condus ofer anse de supravieuire. Pentru
instituirea msurilor de prevenie secundar este
necesar implicarea medicului dentist i de familie
n dispensarizarea pacienilor.
Prin prezentarea regulat a pacienilor la con-
sult, medicul ar n situaia ideal de a realiza un
examen clinic oral i de a contribui la diagnostica-
rea precoce a tumorilor maligne orale.
n cazul n care se suspecteaz prezena unei
tumori maligne, medicul de familie i medicul den-
tist au un rol esenial n consilierea pacientului i
trimiterea prompt ntr-un serviciu de specialitate
de irurgie O.M.F., facilitnd diagnosticul precoce
i iniierea imediat a tratamentului.
Contientizarea medicului cu cele mai obi-
nuite localizri, cunoaterea aspectului leziunilor
iniiale i a zonelor de mare risc poate ajuta me-
dicul dentist i medicul de familie s descopere
cancerul asimptomatic.
Screeningul face parte din categoria procede-
elor de depistare precoce a bolilor i prin aceasta
se ncadreaz n msurile de prolaxie secundar,
utile pentru a crete calitatea vieii i durata de
supravieuire a pacienilor.
Jumtate dintre respondenii din studiu aleg
necesitatea informrii medicului (privind inciden-
a, metode de screening, diagnostic, etc.) n reviste
de specialitate i aproximativ o treime consider
util organizarea unor cursuri de specialitate. Du-
p studierea literaturii de specialitate, se propune
urmtoarea sem de atitudine terapeutic pentru
clinicieni, recomandat n cazul depistrii prin exa-
minare clinic a unei modicri a mucoasei orale.
4 Discuii
Este de menionat faptul c medicul de familie
nu dispune de fotoliu dentar i de iluminarea cu
lampa scialitic; dar trebuie s cunoasc anatomia
regiunii, variantele normalului i s depisteze ori-
ce modicare prezent, iar pacientul s e trimis
prompt pentru investigaii, la specialiti.
Un studiu realizat n Scoia arat rolul profe-
sionitilor n ngrijirea medical primar, privind
depistarea i prevenirea cancerului oral i necesi-
tatea unei pregtiri medicale speciale n acest sens.
Concret, 58% dintre medicii dentiti efectueaz un
control de rutin pentru depistarea semnelor de
cancer, iar medicii de familie doar la pacienii care
acuz dureri. 63% din medicii dentiti i 85% din
medicii de familie nu sunt ncreztori n capacita-
tea lor de a depista un cancer oral, datorit lipsei
de pregtire n acest sens; 66% dintre medicii de
familie cred c au un rol important n depistarea
cancerului oral, restul consider c rolul principal
l are eipa stomatologic.
Att n cadrul preveniei primare ct i secun-
dare, mass media are un rol principal n aplicarea
metodelor de prevenie cu un anumit segment in-
t, datorit rolului de informare i ndrumare spre
autoexaminare.
n studiul din Bucureti, 41.3% dintre medicii
de familie consider c mass media are un rol n
educaia pacientului; 43.7% cred c este oportun
implicarea mass mediei n msurile de prevenie.
5 Concluzii
Medicul de familie i medicul dentist sunt pi-
votul ntre comunitate i clinica de specialitate
i contribuie la depistarea formelor de debut ale
cancerului mucoasei orale, cu condiia prezent-
rii regulate a pacienilor la consult. Sunt necesare
cursuri de educaie medical continu postuni-
versitar cu caracter obligatoriu privind oncopre-
venia primar i secundar, precum i elaborarea
unui protocol standard de examen oncologic al ca-
vitii orale. Anamneza amnunit i examenul
clinic realizat atent i responsabil conduc la situa-
rea pacientului n grupa de risc crescut. Trimiterea
prompt la specialistul de irurgie O.M.F. pentru
consult de specialitate i iniierea ct mai rapid
a tratamentului este un obiectiv extrem de impor-
tant avnd n vedere impactul major al patologiei
maligne asupra calitii vieii pacienilor.
6 Bibliograe
1. Bucur A. i colab. (2009): ''Compendiu de irur-
gie oro-maxilo-facial``. Ed. Q Med Publishing. Vol II,
Bucureti
2. Conway D., Macpherson M.: (2002): Oral cancer
prevention and detection in primary dental health care.
Prim Dent Care;9:119-123
3. Gnu N., Bucur A. (2003): Chirurgie Maxilo-
facial; Ed. Medical Naional, Bucureti
4. Greenwood M., Lowry R.: (2001). Primary care
clinicians knowledge of oral cancer. Br Dent J;191(9):510-
2
5. HealthPartners Dental Group and Clinics (2007).
Oral Cancer Guide;1:1-20
6. Kujan O., Duxbury A.J., Glenny A.M., ank-
ker N.S., Sloan P. (2006).: Opinions and aitudes of the
UKs GDPs and specialists in oral surgery, oral medi-
cine and surgical dentistry on oral cancer screen. Oral
Diseases;12(2):194-9
7. Macpherson L., McCann M. (2003): e role of
primary health care in oral cancer prevention and detec-
tion. Br Dent J;195(5):277-81
8. McCann M.F., Macpherson L.M., Binnie V.I., Ste-
phen K.W. (2000): A survey of Scoish primary care den-
tal practitioners: oral cancer-related practices and trai-
ning requirements. Community Dent Health;17(1):24-30.
9. Scully C., Newman L., Bagan J.V. (2005): e ro-
le of dental team in preventing and diagnosing cancer.
Dent Update;32(5):261-270
10. Sciubba J.J. (2001): Oral cancer and its detection:
history-taking and the diagnostic phase of management.
J Am Dent Assoc;132:12-5
11. Weinberg A., Estefan D.J. (2002): Assessing oral
malignancies. American Familiy Psysicians;65(7):1379-
84. www.aafp.org/afp
12. Woosung S., Amid I., Kolker L. (2005): Know-
ledge of oral cancer and screening practices of primary
care providers at Federally alied Health Centers. J of
Public Health Dent;65(3).
Tratamentul complex al osteomielitelor
Dr. Mihail Radzievici Prof. Dr. Dumitru erbatiuc Dr. Natalia Rusu
Rezumat
Din experiena clinicii noastre, studiind cazurile
diagnosticate cu osteomielt, atragem atenia asupra
tratamentului irurgical n urma cruia se poate ob-
ine o stabilitate satisfctoare a fragmentelor, situaii
n care devine indispensabil imobilizarea rigid cu
plci de reconstrucie.
Acest tip de tratament reduce considerabil durata
tratamentului comparative cu metodele tradiionale
seestrectomie i imobilizarea intermaxilar.
Cuvinte eie osteomielit, plac de reconstrucie,
osteosintez .
Abstract
e complex treatment of steomyelitis
From our clinic practical experience during the
study of treatment cases of osteomyelitis, we would
like to focus now on surgical treatment, as consequence
we can aieve a satisfactory stability of fragments to
whi is necessary the xation with the help of im-
portable reconstructive plate.
is type of treatment reduces the treatment dura-
tion considerably in contrast to traditional methods -
necroectomya and intermaxillar xation.
Keywords osteomyelilitis, reconstructive plates, os-
teosynthesis .
1 Introducere
S-a efectuat studiul retrospectiv al unui nu-
mr de 9599 foi de observaie clinic a pacienilor
prezentai n Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-
Facial a Centrului Naional tiinico-Practic n
Medicina de Urgen din Republica Moldova, n
perioada anilor 2005 2009. n urma studierii foi-
lor de observaie am constatat c:
n anul 2005 din numrul total de pacieni in-
ternai, osteomielitele maxilarelor s-au ntlnit n
89 (4,4%) cazuri, dintre care osteomielite odontoge-
ne ale mandibulei 42 (47,2%), osteomielite post-
traumatice a mandibulei - 37 (41,5%), osteomielite
odontogene ale maxilarului 5 (5,7%) cazuri, oste-
omielite posraumatice ale maxilarului 3 (3,3%),
osteomielita toxic a mandibulei 2 (2,2%);
2006- osteomielite odontogene ale mandibulei
45 (36%), osteomielite posraumatice ale man-
dibulei 62 (49,6%), osteomielite odontogene ale
maxilarului 10 (8%) cazuri, osteomielit posrau-
matic a maxilarului superior 1 (1%), osteomielite
toxice ale mandibulei 7 (5,6%);
2007 - osteomielite odontogene ale mandi-
bulei 37 (41,5%), osteomielite posraumatice ale
mandibulei - 33 (37%), osteomielite odontogene
ale maxilarului 12 (13,6%) cazuri, osteomielit
posraumatic a maxilarului superior 1(1,1%),
osteomielite toxice ale mandibulei 4 (4,4%), oste-
omielite toxice ale maxilarului 2 (2,2%);
mandibulei - 35 (53%), osteomielit odontogen a
maxilarului superior 1 (1%) cazuri, osteomieli-
te toxice ale mandibulei 9 (15,3%), osteomielit
toxic a maxilarului superior 1 (1%);
mandibulei - 25 (42,4%), osteomielite toxice ale
mandibulei 9 (15,3%), osteomielit toxic a ma-
xilarului superior 1 (1%) (Figura 1).
2 Caz clinic
Pacient N.V. b/34 ani, F.O. 3284, a fost inter-
nat n Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial
a CNPMU 08.12.2003 cu acuze la dureri mode-
rate periodice n regiunea corpului mandibulei pe
partea stng, tulburri ale raliilor ocluzale, di-
culti de alimentaie, asimetrie facial (Figura 2).
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Chiinu, Republica Moldova, Catedra Chirurgie
Oro-Maxilo-Facial Guan Arsenie
Figura 1: Frecvena osteomielitelor maxilarelor (posraumatic, odontogen, toxic)
Figura 2: Osteonecroz post-traumatic a mandibulei
- aspect clinic cervico-facial: se observ prezena
asimetriei feei
Din anamnez, s-a stabilit c n data de
02.02.2006, pacientul a suferit o agresiune uman.
Dup o perioad de 3 ani de la incident, pacientul
s-a adresat Clinicii de irurgie a CNPMU, ind
supus examinrii clinice i radiologice.
Clinic se constat asimetrie facial cu aplatiza-
rea reliefului hemifacial stng, tegumentele regio-
nale fr modicri, semn Vincent dAlger pozitiv
pe stnga.
Desiderea cavitii orale era, cu tulburri de
ocluzie, mobilitate de gradul trei a lui 36, cu evacu-
area unei secreii purulente n cantitate redus de
la nivelul spaiului parodontal al acestuia. Se dece-
leaz mobilitate patologic moderat n regiunea
corpului mandibular stng.
Radiologic se observ radiotransparena cor-
pului mandibulei pe partea stng cu ntreruperea
continuitii osoase pe o distan de aproximativ 2
cm. Dintele 3.6 apare n incluzie n aceast zon,
cu prezena rizalizei.
Pe fragmentul mare se identic hipertroa
esutului osos cu radioopacitate crescut la nivelul
marginii bazilare n regiunea mentonier stng.
Pe baza examenului clinic i radiologic a fost
stabilit diagnosticul de osteomielit cronic post-
traumatic a corpului mandibulei stng, cu lips
de esut osos.
Pacientul a fost internat n clinic, efectundu-
se extracia de necesitate a lui 3.6 din linia de frac-
tur i aplicarea imobilizrii mandibulei prin trac-
iune intermaxilar rigid (Figura 3).
Dup pregtirea preoperatorie, s-a efectuat os-
teosinteza cu plac de reconstrucie din titan cu 7
oricii i 4 uruburi bicorticale cu lungimea 8 mm,
aplicate cte dou pe ecare fragment, la aproxi-
mativ 8 mm de marginile bonturilor.
Figura 3: Osteonecroz post-traumatic a mandibulei
apect radiologic la 3 ani dup traumatism
S-a procedat la xarea fragmentelor dup
adaptarea formei plcii dup conturul anatomic
al mandibulei, urmrind proiecia continuitii
mandibulei, conform marginii inferioare a corpu-
lui mandibulei dup stabilizarea relaiilor ocluzale
habituale cu ajutorul ligaturilor intermaxilare.
Concomitent, am efectuat ndeprtarea restu-
rilor radiculare irecuperabile.
S-a urmrit suturarea etan a plgilor mucoa-
sei orale pentru o bun izolare a esutului osos de
mediul septic oral.
Intervenia irurgical s-a efectuat pe cale te-
gumentar tipic printr-o incizie submandibular,
dup descoperirea i ligatura arterei i venei facia-
le.
Sutura plgii a fost realizat pe straturi, cu
acoperirea minuioas a plcii de reconstrucie (Fi-
gura 4).
Figura 4: Osteosinteza cu plac de reconstrucie
aspect intraoperator
A doua zi dup osteosinteza mandibulei, s-a
efectuat controlul radiologic (Figura 5). Pe ima-
ginea radiograc se obiectiveaz repoziionarea
fragmentelor mandibulei n poziie anatomic, cu
restabilirea satisfctoare a ocluziei interdentare la
nivelul poriunilor dentate.
Figura 5: Aspect radiologic dup realizarea osteosinte-
zei
Postoperator s-au indicat antialgice i antibi-
oterapie cu antibiotice de spectru larg. Perioada
postoperatorie a parcurs fr particulariti, sutu-
rile s-au nlturat la a 7-a zi.
Peste 31 zile dup operaie, starea general a
fost satisfctoare, mucoasa oral a regiunii posto-
peratorii de aspect normal, faa cu asimetrie mode-
rat postoperatorie, nu prezint eliminri din plaga
postoperatorie (Figura 6).
Figura 6: Aspect clinic la o lun postoperator
Figura 7: Aspect radiologic postoperator la o lun dup
aplicarea plcii de reconstrucie
Prin studiul ortopantomogramei, putem re-
marca meninerea fragmentelor n poziia postope-
ratorie, ocluzia ind pstrat; n jurul uruburilor
de xare nu se observ semne de osteoliz, ceea
ce ne indic un prognostic favorabil al evoluiei
postoperatorii pe termen lung.
Cazul prezentat ne demonstreaz obictiv c
metoda de osteosintez cu plci de reconstrucie
din titan permite repoziionarea i meninerea n
poziie corect a fragmentelor osoase iar i n ca-
zurile prezenei unor defecte extinse de esut osos,
abandonnd att aparatele clasice de xare extra-
oral la distan, ct i imobilizarea cu atele bima-
xilare (n cazul prezenei unui numr sucient de
dini pe arcade), cu aplicarea traciei intermaxilare
rigide pe cel puin o lun.
Titanul din care este confecionat placa pose-
d o biocompatibilitate unic, plasticitate i dura-
bilitate nalt.
Sortimentul larg de plci de reconstrucie, cu
form i dimensiuni diferite, cu posibilitatea adap-
trii formei dup situaia clinic, uruburile de
diferite lungimi permit efectuarea osteosintezei cu
precizie remarcabil n oricare tip de fractur com-
plicat cu osteomielit posraumatic.
Studiind datele clinice i de laborator a 20 pa-
cieni tratai n Clinica de irurgie oro-maxilo-
facial a CNPDMU, n perioada anilor 2004-2010,
care au fost diagnosticai cu osteomielit croni-
c a maxilarilor, s-a ncercat depistarea factorilor
patogenetici implicai n apariia maladiei.
Pacienii studiai au fost sau sunt i pn n
prezent consumatori de droguri. n urma analizei
datelor clinice de laborator i a literaturii studiate,
putemarma c simbrile patologice osoase sunt
induse de o interrelaie a mai multor mecanisme
de aciune ale componentelor drogului consumat,
produse clandestin (perventin).
Dup tratamentul irurgical, rezultatele po-
zitive apar numai n urma reviziuirii minuioase a
plgii, procedeu foarte dicil n regiunea ramurilor
ascendente i proceselor articulare.
3 Cazuri clinice
Un interes deosebit l prezint tabloul clinic
diferit de osteomielit odontogen clasic denu-
darea total a coamei procesului alveolar.
Radiologic se identic un proces distructiv
difuz al esutului osos, fr demarcarea zonelor de
seestrare (Figura 9).
Figura 8: Proces necrotic difuz al esutului osos
Figura 9: Proces distructiv difuz al esutului osos
aspect radiologic
Figura 10: Imaginea radiologic la o lun dup
osteosinteza mandibulei cu plac de reconstrucie
La aceti pacieni, pe lng leziunile localizate
la nivelul maxilarelor, se observ i alte dereglri
somatice ca: hepatita toxic, pielonefrita, hiper-
tensiune arterial.
La unii pacieni s-a efectuat rezecie segmen-
tar de mandibul, care a permis stoparea nesem-
nicativ a procesului.
n dou cazuri, la pacienii cu osteomelit to-
xic a mandibulei, am recurs la rezecie segmen-
tar ntins (n cazul necrozei totale fr limite
de seestrare) sau limitat a corpului mandibu-
lei (limita de rezecie ind la nivelul unghiurilor
mandibulare).
Defectul postoperator a fost nlocuit cu aju-
torul plcilor de reconstrucie din titan, avnd ca
obiectiv xarea muilor linguali pentru preveni-
rea insucienei respiratorii.
4 Concluzii
Tratamentului complex prin asocierea terapiei
dezintoxicate cu cea antimicrobian pre i post
operator este salutar n osteomielitele mandibulei.
5 Bibliograe
1. Korotkih N.G., Sidorenko .F., Stepanov I.V. -

-
-
./ . . ., 2001, Nr.2, pag.13-
16.
2. erbatiuc D.I. -

.
: . . . , 1989, pag.40-42.
3. Mehra P., Van Heukelom E., Cottrell D.A. Rigid
internal xation of infected mandibular fractures. J Oral
Maxillofac Surg., 2009, 67, (5), p. 1046-51.
4. Mehra P., Murad H., Internal xation of mandibu-
lar angle fractures: a comparison of 2 teniques. J Oral
Maxillofac Surg., 2008, 66, (11), p. 2254-60.
5. Benson P.D., Marshall M.K., Engelstad M.E.,
Kushner G.M., Alpert B. e use of immediate bone
graing in reconstruction of clinically infected mandibu-
lar fractures: bone gras in the presence of pus. J Oral
Maxillofac Surg., 2006, 64, (1) p.122-6.
Particularitile
extraciei dentare la pacienii aai sub medicaie antitrombotic
Dr. Oleg Znoag Prof. Dr. Valentin Topalo Dr. Dumitru Srbu
Rezumat
Studiul a cuprins 38 de pacieni care primesc tra-
tament antitrombotic. Incidena hemoragiilor postex-
tracionale la pacienii aai n tratament antitrombo-
tic, fr ntruperea medicaiei respective, este de 30,8
10,2%. Aceste hemoragii, observate la valori ale INR
<2,4, au prezentat o intensitate nesemnicativ. Pentru
prevenirea hemoragiei severe i a evenimentelor trom-
boembolice, dozajul medicaiei anticoagulante trebuie
modicat n funcie de valoarea INR.
Cuvinte eie extracie dentar, hemoragie postex-
tracional, trombembolism, INR .
Abstract
Dental extractions management in patients un-
dergoing antithrombotic treatment
e study comprised 38 patients undergoing an-
tithrombotic treatment. e incidence of bleeding aer
dental extraction in patients undergoing antithrombotic
therapy who have been extracted teeth without any
prior withdrawal of these drugs, is 30,810,2%. ese
hemorrhages, having recorded the values INR<2,4, have
an insignicant intensity. As a prophylaxis of the se-
vere hemorrhagic and thromboembolic events the dose
of the anticoagulant drug will be modied depending
on INR.
Keywords tooth extraction, bleeding aer dental ex-
traction, thromboembolism, international normalized
ratio .
1 Introducere
n ultimii ani indicaiile pentru tratamentul cu
anticoagulante orale s-a extins [1], crescnd asis-
tena angio- i cardioirurgical acordat popu-
laiei i numrul de persoane purttoare de valve
cardiace articiale i proteze vasculare [2]. Astfel,
doar n 1997, n toat Europa au fost efectuate 64
de mii de intervenii de valvuloplastie, dintre care
n 2/3 dintre cazuri au fost folosite proteze meca-
nice [3]. n prezent n Instituia Medico-Sanitar
Public Centrul de Chirurgie a Inimii din oraul
Chiinu se efectueaz peste 500 de operaii anu-
al [2]. Valvele mecanice reprezint corpuri str-
ine pentru organism, care implic un risc sporit
de complicaii infecioase i tromboembolice, fapt
ce necesit instituirea terapiei anticoagulante pe
tot parcursul vieii i antibioterapie prolactic
[4,5,6,7]. Prin urmare, aceti pacieni sunt predis-
pui spre formarea intravascular a trombilor i lor
li se administreaz anticoagulante cu aciune in-
direct (acenocumarol, warfarin, fenindion). n
acelai timp, aceti pacieni necesit asanarea cavi-
tii bucale, inclusiv prin extracii dentare, care se
pot complica prin hemoragii postoperatorii. Acci-
dentele hemoragice la aceast grup de pacieni se
ntlnesc relativ frecvent i sunt favorizate de riscul
mare de supradozare, legat de variaiile individuale
n comportamentul farmacocinetic, precum i in-
terferenele dictate de diferite stri patologice sau
de medicamente asociate [8]. Conform datelor din
literatur, frecvena hemoragiilor la pacienii aai
sub tratament cu anticoagulante indirecte variaz
ntre 5-10% [9,10]. Rata hemoragiilor severe este
2,4-8,1%, iar a celor letale de 0-4,8% [9].
Pentru a preveni accidentele hemoragice, unii
autori recomand pacienilor ntreuperea terapiei
anticoagulante orale i/sau antiagregante cu cte-
va zile preextracional [11,12]; ali autori pledea-
z pentru substituirea obligatorie cu heparin pe
toat perioada tratamentului, pn la revenirea la
medicaia anticoagulant oral [13,14,15,16]. Ali
cercettori susin necesitateta ca extraciile denta-
re la pacienii aai sub medicaie antitrombotic
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Chiinu, Republica Moldova, Catedra Stomatologie
ortopedic, Chirurgie oro-maxilo-facial i Implantologie oral
s e efectuate fr ntreuperea acestor substan-
e medicamentoase [17,18,19,20,21,22]. M. Wahl
i J. Howell, n urma sondajului efectuat n 1995,
au constatat c majoritatea medicilor practicieni
(73%) au recomandat ntreruperea terapiei cu war-
farin n unele proceduri dentare, inclusiv extracii
[23]. Totui, ntreruperea acestei medicaii expune
pacientul riscului major de apariie a complicai-
ilor tromboembolice, cu potenial semnicativ de
morbiditate [24,25,26]. Astfel, M. Wahl (1998) [27]
a studiat impactul ntreruperii terapiei anticoagu-
lante n medicina dentar, prin analizarea a 542
de cazuri documentate, referitoare la un numr de
493 de pacieni, la care tratamentul anticoagulant
a fost ntrerupt naintea a diverse proceduri den-
tare. Autorul a identicat un umr de 4 pacieni
care au prezentat evenimente tromboembolice le-
tale (2 tromboze cerebrale, un infarct miocardic, o
embolie neidenticat); un pacient a prezentat do-
u complicaii tromboembolice neletale (o embolie
cerebral, respectiv embolie a arterei brahiale).
Astfel, constatmprezena, n literatura de spe-
cialitate, a multiplelor lacune sau controverse n
atitudinea fa de efectuarea extraciilor denta-
re la pacienii aai sub medicaie antitrombotic
cu sau fr ntreruperea acestei medicaii i orice
experien acumulat va contribui la elaborarea
unui management optimal de tratament al acestor
pacieni.
2 Scopul studiului
Determinarea condiiilor optime pentru efec-
tuarea extraciilor dentare la pacienii aai pe fond
de medicaie antitrombotic, fr ntreruperea ad-
ministrrii acesteia.
3 Material i metode
n studiu au fost inclui 38 de pacieni aai
sub medicaie antitrombotic, examinai i tratai
n secia de Chirurgie oro-maxilo-facial a Cen-
trului Naional tiinico-Practic Medicin de Ur-
gen din Chiinu, n perioada anilor 2007-2009.
Brbaii (18) au constituit 47,4 8,1%, iar femeile
(20) 52,6 7,6% (p>0,05). Vrsta medie a fost de
54,8 1,7 ani (p<0,001).
Dintre cei 38 de pacieni, 26 (68,4 7,5%) au fost
internai pentru ndepratrea focarelor infecioa-
se dento-parodontale, iar 12 (31,6 7,9%) (p<0,01)
pentru incidente hemoragice: 8 (66,7%) cu hemora-
gie postextracional dentar (HPD), 3 (25,0%) cu
hemoragie dup periosteotomie i 1 (8,3%) pacient
cu hemoragie gingival.
Examenul clinic s-a efectuat conform standar-
dului din secia noastr. Au fost examinai para-
metrii de rutin ai analizelor hematologice i bi-
oimice, a urinei, indicii coagulogramei (indicele
de protrombin, coninutul brinogenului, timpul
tromboplastinei parial activate, timpul trombinic,
testul cu etanol), ortopantomograa i radiograi
retroalveolare, electrocardiograa. Pentru exami-
narea orientativ a hemostazei, la pacienii exami-
nai, a fost determinat timpul de sngerare dup
Duke i timpul de coagulare a sngelui dup Lee-
White. Efectul anticoagulantelor orale a fost apre-
ciat la internare i n dinamic, prin monitorizarea
timpului de protrombin, reprezentat de coecien-
tul internaional de normalizare - International
Normalized Ratio (INR) [9]. n virtutea propriet-
ilor sale farmacologice, aspirina, spre deosebire de
anticoagulantele indirecte (acenocumarol, warfari-
n), nu necesit monitorizare de laborator a coagu-
lrii [9]. n poda acestui fapt, la 5 pacieni, care
urmau tratament cu aspirin, efectului anticoagu-
lant nu a fost evaluat prin aprecierea valorilor INR.
Prelucrarea matematico-statistic a rezultate-
lor obinute a fost realizat utiliznd programele
Statistica 6.0 (Statso Inc), EXCEL i SPSS 16.0
(SPSS Inc) cu ajutorul funciilor i modulelor aces-
tor programe. Prelucrarea statistic ne-a permis
calcularea ratelor, valorilor medii, indicatorilor de
proporie. Rezultatele obinute au fost prezentate
prin intermediul tabelelor respective.
4 Rezultate i discuii
Dintre cei 38 de pacieni aai sub medicaie
antitrombotic, majoritatea (21 pacieni - 55,3%)
bolnavilor urmau cura cu trombostop, urmai de
cei aai sub warfarin (9 pacieni - 23,7%), aspirin
(5 pacieni - 13,1%) i fenilin (3 pacieni sau 7,9%).
Indicaiile administrrii medicaiei antitrombotice
au fost urmtoarele: n 32 de cazuri (84,2%) inter-
veniile cardioirurgicale (protezrile valvulare),
n 4 (10,5%) cardiopatiile isemice, n 1 (2,6%)
antecedentele tromboembolice i la 1 pacient (2,6%)
tromboebita membrului inferior.
Dei sunt publicate multiple ghiduri i reco-
mandri n tromboprolaxie, modul n care sunt
aplicate recomandrile n practica medical repre-
zint o problem doar parial rezolvat. Studiile
care au urmrit acest aspect sugereaz c trombo-
prolaxia farmacologic este subutilizat la 30-50%
dintre pacienii cu risc tromboembolic [28]. Acest
fapt a fost observat i de noi n cadrul studiului
curent. Astfel, n urma anamnezei s-a constatat c
dintre cei 33 de pacieni aai sub tratament anti-
coagulant oral, la 11 (33,3%) pacieni efectul acestor
preparate nu a fost monitorizat. n acest context,
timp de 2-3 luni valorile INR-lui nu au fost deter-
minate la 6 pacieni, ntre 4-6 luni la 3 pacieni
i > 12 luni la 2 bolnavi. Mai mult, ntreruperea
anticoagulantelor este deseori neargumentat n
practica medical. Astfel, n urma anamnezei, s-a
constatat c dintre cei 38 de pacieni, n 7 (18,4
6,3%) cazuri, pentru a preveni apariia hemoragiei,
medicaia anticoagulant oral a fost ntrerupt cu
o zi preextracional. n 4 (57,1%) cazuri pacientul
i-a autontrerupt medicaia anticoagulant oral,
n 2 (28,6%) la recomandarea medicului stomato-
log i ntr-un caz (14,3%) la indicaia medicului
de familie. n poda faptului c durata efectului
trombostopului dup sistarea tratamentului este de
48-72 ore, iar n cazul warfarinei i mai mult (5-7
zile) [8], constatmc ntreruperea acestor produse
cu o zi preoperator nu a fost justicat cel puin din
punct de vedere teoretic. n cele din urm, hemo-
ragia la nivelul plgilor irurgicale a continuat,
pacienii ind nevoii s solicite acordarea asisten-
ei medicale de specialitate. Totodat, este necesar
de subliniat faptul c aceti pacieni, n urma ntre-
ruperii intempestive a medicaiei anticoagulante,
au fost expui riscului major tromboembolic.
La bolnavii inclui n studiu (38) anamneza
hemoragic pozitiv a fost depistat n 33 (86,8
5,9%, p<0,001) de cazuri i s-a manifestat prin apa-
riia eimozelor fr leziuni evidente la 19 (57,6%)
pacieni, hemoragii postextracionale dentare la 7
(21,2%) pacieni, hemoragie menstrual excesiv n
4 (12,1%) cazuri. Mai rar, la 3 (9,1%) pacieni, sin-
dromul hemoragipar s-a manifestat din anamnez
prin epistaxis, hemoragie dup periosteotomie i
apariia hemoragiilor peteiale n zonele unde m-
brcmintea e strns lipit de tegument. Astfel,
manifestrile clinice ale sindromului hemoragi-
par, nregistrate anterior (n cadrul anamnezei) la
bolnavii aai sub medicaie antitrombotic, au
fost evideniate prin multitudinea simptomelor cu
caracter hemoragic. n acelai timp, cel mai frec-
vent simptom (n 57,6 8,6% cazuri) nregistrat
la aceti pacieni a fost apariia eimozelor fr
leziuni evidente sau dup traumatisme nensemna-
te. Este necesar de menionat faptul, c anamneza
hemoragic negativ a fost stabilit la cei 5 (13,2
5,5%, p<0,05) pacieni aai n tratament cu an-
tiagregante plaetare (acid acetisalicilic). Acest
fenomen poate explicat, probabil, prin sensibili-
tatea diferit a bolnavilor fa de aspirin. n acest
sens, conform sensibilitii bolnavilor se disting
urmtoarele grupe de pacieni [29]: reactivi (as-
pirina n doz de 0,5 g micoreaz agregarea cu
50-40%); hiperreactivi (aspirina inhib agregarea
maximal sau pn la 80-90%) i areactivi (efectul
antiagregant lipsete). Conform unor surse [30],
se estimeaz c numai 20-25% din pacienii care
utilizeaz medicamente antiplaetare au un timp
de sngerare anormal (prelungit).
Evaluarea iniial a sistemului hemostatic a
fost efectuat prin determinarea timpului de sn-
gerare dup Duke i timpului de coagulare dup
Lee-White. Astfel, din cei 38 pacieni la 36 (94,7
3,6%) timpul de sngerare dup Duke a fost n
limitele valorilor normale (2-4 minute). Doar la
2 pacieni (5,3 3,6%) (p<0,001) a fost suspectat
alterarea hemostazei primare prin creterea timpu-
lui de sngerare (5 i 6 minute), ulterior conrmat
prin scderea numrului trombocitelor (58,0.10/l
i 84,0.10/l). n urma determinrii timpului de
coagulare dup Lee-White s-a constatat c la 3 pa-
cieni (7,9 4,3%) valorile acestui test au depit
limita superioar a normei (>12 minute), INR-ul
ind 4,6; 4,7 i 4,8. Astfel, prin intermediul aces-
tor 2 teste au fost iniial suspicionate, apoi conr-
mate dereglri pronunate n hemostaza primar
vasculo-trombocitar (trombocitopenia sever) i
n hemostaza secundar (supradozarea cu anticoa-
gulante indirecte).
La pacienii a cror valoare a INR-ului la in-
ternare a fost sub limitele terapeutice (< 2), pentru
a preveni accidentele tromboembolice, doza an-
ticoagulantului a fost majorat individual (inclu-
siv preextracional) pn la ajustarea INR-lui la
limitele terapeutice. Rezultatele obinute n urma
ajustrii dozei medicaiei anticoagulante orale sunt
Valorile INR La internare La externare p(* p>0,05; **** p<0,001)
n PES% n PES%
1,0 1,9 15 45,5 8,7 - - ****
2,0 2,5 10 30,3 7,9 28 84,8 6,2 ****
2,6 3,0 3 9,1 5,0 4 12,1 5,7 *
3,1 3,5 1 3,0 2,9 1 3,0 2,9 *
3,6 4,0 1 3,0 2,9 - - *
4,1 4,5 - - - - -
4,6 5,0 3 9,1 5,0 - - *
Tabelul 1: Valorile INR-lui la internare i la externare a pacienilor aai sub tratament anticoagulant oral (n = 33)
prezentate n Tabelul 1.
Dup cum se observ din tabel, INR-ul (la in-
ternare) 1,9 a fost apreciat la 15 (45,5 8,7%)
pacieni, la care, cu scop de micorare a riscului de
apariie a evenimentelor tromboembolice, doza de
anticoagulant a fost mrit pn la ajustarea INR-
lui la valorile diapazonului terapeutic (2,0-4,0). n
15 (45,5 8,7%) cazuri INR-ul a fost n limitele
terapeutice i doza de anticoagulant nu a fost mo-
dicat. La 3 (9,1 5,0%) pacieni a fost constatat
o supradozare cu anticoagulante indirecte, valori-
le INR-lui la internare ind n limitele 4,6-4,8. La
bolnavii aai n supradozaj doza anticoagulantu-
lui a fost micorat i ulterior meninut n limitele
terapeutice. Am stabilit c toi pacienii, n urma
administrrii dozei individuale de anticoagulant,
au fost externai cu INR-ul n limitele 2,0-3,5, adic
n limitele terapeutice. Astfel, au fost evitate com-
plicaiile tromboembolice, mai ales la pacienii in-
ternai cu valorile INR-lui sub limitele terapeutice.
n urma extraciilor dentare efectuate pe fon-
dul administrrii medicaiei antitrombotice la 26
de pacieni, n majoritatea cazurilor - 18 (69,2
9,1%), s-a constatat lipsa hemoragiei. Dintre cei 18
pacieni, 14 (77,8%) au fost pe fondul tratamentului
anticoagulant oral (trombostop 9 (64,3%), warfa-
rin 5 (35,7%)) i 4 bolnavi (22,2%) sub medica-
ie dezagregant (aspirin). Valorile INR msurate
n ziua extraciilor dentare la pacienii aai sub
anticoagulante orale i fr hemoragie fost n ur-
mtoarele limite: INR = 2,0-2,6 n 6 (42,9%) cazuri,
iar INR < 1,9 la 8 (57,1%) pacieni.
n acelai timp, la 8 (30,8 10,2%) pacieni s-a
observat prezena hemoragiei; aceast sngerare a
fost de tip capilar, de intensitate nesemnicativ
i continu, de la nivelul prilor moi prin spa-
iul dintre marginea eagului i pereii alveolei.
Dintre cei 8 pacieni cu hemoragie, 6 (75,0%) erau
sub tratament anticoagulant oral (trombostop 4
(66,7%), warfarin 2 (33,3%)), un pacient (12,5%)
sub medicaie antiagregant (aspirin) i un bol-
nav (12,5%) n tratament att cuanticoagulant oral
(trombostop) ct i cu aspirin. La pacienii cu
hemoragie aai sub trombostop i warfarin (7)
valorile INR-lui, determinate n ziua extraciilor
dentare, au fost n urmtoarele limite: INR = 2,0-
2,4 a fost msurat n 5 (71,4%) cazuri, iar INR <
1,9 la 2 (28,6%) pacieni. Dei se consider c la
pacienii aai sub limitele diapazonului terapeutic
(INR < 2,0) intensic coagularea [31], analiza da-
telor obinute a demonstrat c, totui, la 2 (28,6%)
pacieni hemoragia a aprut la valorile INR-lui de
1,8 i 1,4. Acest fenomen poate explicat prin
faptul c ntr-un caz clinic apariia hemoragia a
fost condiionat i de prezena concomitent la
pacient a trombocitopeniei (numrului tromboci-
telor ind egal cu 84,0.10/l), iar n alt caz clinic
de terapia antitrombotic asociat (trombostop i
aspirin), ceea ce sporete semnicativ riscul de
apariie a hemoragiei [9].
Astfel, datele prezentate reect, c accidentele
hemoragice la pacienii aai sub medicaie anti-
coagulant oral pot ntlnite la orice valoare a
INR-ului. Frecvena acestei complicaii postopera-
torii la pacienii aai sub medicaie antitrombotic
supui extraciilor dentare fr ntreruperea aces-
tor preparate a fost de 30,8 10,2%. Este necesar
de menionat, c hemoragia aprut la valori ale
INR < 2,4 au fost de tip capilar i de intensitate
nesemnicativ. Aceste hemoragii, conform unor
studii, sunt uor controlate prin aplicaii locale de
trombin uman i acid aminocaproic de 5% [32].
Totodat, este necesar de remarcat c hemoragiile
aprute la pacienii aai n supradozaj cu antico-
agulante orale sunt extrem de grave i pot pune
n pericol viaa bolnavului [31]. Pentru a preveni
accidentele hemoragice severe la aceast categorie
de pacieni, acest studiu demonstreaz c suprado-
zarea cu anticoagulante indirecte poate evaluat
preextracional att prin determinarea valorilor
INR-ului ct i prin determinarea timpului de coa-
gulare a sngelui dup Lee-White.
Unii autori [25] menioneaz c valoarea opti-
mal a INR-ului pentru efectuarea extraciilor den-
tare este de 2,5, deoarece aceast limit minimali-
zeaz riscul de apariie att a accidentelor hemo-
ragice ct i a evenimentelor tromboembolice. Cu
toate acestea, noi considerm c extraciile dentare
pot efectuate n siguran la valori individuali-
zate ale INR-lui recomandate pacienilor de ctre
medicul curant de specialitate; n acelai timp, -
ind contieni de faptul c msurile hemostatice
locale pot necesare pentru a controla sngerarea.
Este necesar de menionat, c pe parcursul
multor ani medicii, i mai ales irurgii, au con-
siderat riscurile hemoragice ca ind cu mult mai
frecvente i mai importante dect riscurile trombo-
tice. Dac pn la un moment dat practicianul con-
sider c prima grij i obligaie a lui este s realize-
ze hemostaza irurgical i abia apoi s monitori-
zeze evoluia n timp a pacientului, acumobiectivul
principal a devenit asigurarea hemostazei locale f-
r a expune pacientul riscului major de complicaii
tromboembolice, cu prognostic vital. Prin urmare,
lund n consideraie creterea frecvenei i riscul
letal al complicaiilor tromboembolice, decizia de a
modica terapia anticoagulant, n opinia noastr,
trebuie apreciat prin prisma riscului i beneciu-
lui. n acest sens, n cazul n care valoarea INR-ului
este mai mare de 4.0, extracia dentar va tempo-
rizat, iar doza anticoagulantului va micorat.
Invers, n cazul n care valorile INR-ului se situeaz
sub limitele terapeutice, doza acestor produse tre-
buie s e majorat (inclusiv preextracional), cu
scopul prevenirii complicaiilor tromboembolice.
5 Concluzii
1. Frecvena hemoragiilor postextracionale den-
tare la pacienii aai sub medicaie antitrombotic
fr ntreuperea terapiei este de 30,8 10,2%.
2. Extraciile dentare la pacienii aai sub me-
dicaie antitrombotic pot efectuate fr ntreru-
perea acestui tratament, iar hemoragiile aprute la
nivelul limitei terapeutice a INR-ului sunt de inten-
sitate nesemnicativ.
3. Pentru prolaxia accidentelor hemoragice se-
vere i tromboembolice, doza anticoagulantului va
modicat n funcie de valorile INR, cu menine-
rea acestora n limitele terapeutice recomandat de
ctre medicul curant de specialitate.
6 Bibliograe
1. Gohlke-Brwolf C., Zentrum H., Krozingen B.,
Anticoagulation in valvar heart disease: new aspects and
management during non-cardiac surgery, Heart, vol. 84,
p. 567-572, 2000.
2. Ciubotaru a., Manolae Gh., Chilaru l., Istori-
cul i prezentul irurgiei cardiovasculare n Republica
Moldova, Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, ti-
ine medicale, nr 5 (9), p. 8-13, 2006.
3. British Society of Haematology. British commiee
for standards in haematology guidelines on oral anticoag-
ulation, 3rd ed., Br J Haematol, vol. 101, p. 374-387, 1998.
4. Bucur A., Cioac R., Urgene i afeciuni medi-
cale n cabinetul stomatologic: note de curs, Bucureti:
Editura Etna, 2004.
5. Cheptanaru E., Conceptul ingineriei tisulare o
nou pagin n evoluia metodelor de preparare a valvelor
cardiace biologice umane, Buletinul Academiei de tiine
a Moldovei, tiine medicale, nr 5 (9), p. 266-272, 2006.
6. Basikian S.. et al., -
-
-
-
, , Nr.2,
pag. 32-36, 2009.
7. Bashore T.M., Cabell C., Fowler V., Update on
Infective Endocarditis, Current Problems in Cardiology,
vol. 31, no. 4, p. 274-352, 2006.
8. Cojocaru V., Dereglri hemostazice n stri pato-
logice critice, Chiinu: Art-Grup Brivet, 2006.
9. Grosu A., Prolaxia accidentului vascular cerebral
isemic i a altor complicaii tromboembolice n bri-
laia atrial, Buletinul Academiei de tiine a Moldovei,
tiine medicale, nr 1 (5), p. 189-202, 2006.
10. Palareti G. et al., Bleeding complications of oral
anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospec-
tive collaborative study (ISCOAT), Lancet, vol. 348, no.
9025, p. 423-428, 1996.
11. Ser K.S., Unplanned reoperation for bleeding,
Am Surg, vol. 62, no. 1, p. 52-55, 1996.
12. Speeley J.A., Rugman F.P., Some problems with
anticoagulants in dental surgery, Dent Update, vol. 19,
no. 5, p. 204-206, 1992.
13. Bloomer C.R., Excessive hemorrhage aer den-
tal extractions using low-molecular-weight heparin
(Lovenox) anticoagulation therapy, J Oral Maxillofac
Surg, vol. 62, no. 1, p.101-103, 2004.
14. Hirsh J., Raske R., Heparin and low-molecular-
weight heparin: the Seventh ACCP Conference on An-
tithrombotic and rombolytic erapy, Chest, vol. 126,
suppl. 3, p. 188S-203S, 2004.
15. Johnson-Leong C., Rada R.E., e use of low-
molecular-weight heparins in outpatient oral surgery for
patients receiving anticoagulation therapy, J Am Dent
Assoc, vol. 133, no. 8, p. 1083-1087, 2002.
16. Todd D.W., Roman A., Outpatient use of low-
molecular weight heparin in an anticoagulated patient
requiring oral surgery: case report, J Oral Maxillofac
Surg, vol. 59, no. 9, p. 1090-1092, 2001.
17. Alexander R., Ferretti A.C., Sorensen J.R., Stop
the nonsense not the anticoagulants: a maer of life and
death, N Y State Dent J, vol. 68, no. 9, p. 24-26, 2002.
18. Beirne O.R., Evidence to continue oral anticoagu-
lant therapy for ambulatory oral surgery, J Oral Maxillo-
fac Surg, vol. 63, no. 4, p. 540-545, 2005.
19. Brennan M.T. et al., Aspirin use and post-operative
bleeding from dental extractions, J Dent Res, vol. 87, no.
8, p. 740-744, 2008.
20. Napeas J.J. et al., e frequency of bleeding com-
plications aer invasive dental treatment in patients re-
ceiving single and dual antiplatelet therapy, J Am Dent
Assoc, vol. 140, no. 6, p. 690-695, 2009.
21. Nielsen J.D. et al., Minor dentoalveolar surgery in
patients ungergoing antithrombotic therapy. In: Ugeskr
Laeger, vol. 171, no. 17, p. 1407-1409, 2009.
22. Partridge C.G., Campbell J.H., Alvarado F., e
eect of platelet-altering medications on bleeding from
minor oral surgery procedures, J Oral Maxillofac Surg,
vol. 66, no. 1, p.93-97, 2008.
23. Wahl M.J., Howell J., Altering anticoagulation
therapy: a survey of physicians, J Am Dent Assoc, vol.
127, no. 5, p. 625-638, 1996.
24. Ferrieri G.B. Feet al., Oral surgery in patients on
anticoagulant treatment without therapy interruption, J
Oral Maxillofac Surg, vol. 65, no. 6, p. 1149-1154, 2007.
25. Pototski M., Amenbar J.M., Dental management
of patients receiving anticoagulation or antiplatelet treat-
ment, J Oral Sci, vol. 49, no. 4, p. 253-258, 2007.
26. Ward B.B., Smith M.H., Dentoalveolar procedures
for the anticoagulated patient: literature recommenda-
tions versus current practice, J Oral Maxillofac Surg, vol.
65, no. 8, p. 1454-1460, 2007.
27. Wahl M.J., Dental surgery in anticoagulated pa-
tients, Ar Intern Med, vol. 158, no. 15, p. 1610-1616,
1998.
28. Antonescu D., Gherasim L., Tulbure D., Jurcu
R., Ghid de prevenie a tromboembolismului venos, Me-
dicina Intern, vol. 5, no. 5, p. 23-39, 2007.
29. Ghicavi V., Srbu S., Bacinsi N., cerbatiuc D.,
Farmacoterapia afeciunilor stomatologice, ediia a II-a,
revzut i completat, Chiinu, Tipar, p. 161-162, 2002.
30. Owens C.D., Belkin M., rombosis and coag-
ulation: operative management of the anticoagulated
patient, Surg Clin North Am, vol. 85, no. 6, p. 1179-1189,
2005.
31. Momot .P., ,
- ,
-, , pag. 101-107, 2006.
32. Znoag O., Asigurarea hemostazei locale n i-
rurgia oral prin utilizarea trombinei umane la persoane-
le cu sindrom hemoragipar de divers etiologie, Curierul
medical, vol. 3, no. 309, p. 7-9, 2009.
Instruciuni pentru autori
Cerinele pentru autori sunt n conformitate cu Uniform Requirements for
Manuscripts Submied to Biomedical Journals (http://www.icmje.org).
Lucrrile trimise spre publicare se vor trimite prin e-mail la adresa menionat
n seciunea Contact.
Categorii. Urmtoarele categorii de lucrri vor luate n considerare
spre publicare:
Rapoarte de cercetare original
Observaii clinice originale
Studii clinico-statistice
Descrierea evalurii unei tehnici irurgicale sau metod terapeutic
Cazuri clinice
Limba i formatare. Articolele vor redactate n limba romn, pa-
gina A4, font Times New Roman dimensiune 12, i vor trimise pe e-mail ca
ataamente Microso Word (iere cu extensia .doc) sau LibreOce (iere cu
extensia .odt), iar gurile ca iere tip JPEG (iere cu extensia .jpg sau .jpg) sau
PNG (iere cu extensia .png). Lungimea maxim a manuscrisului, incluznd
tabelele i gurile, nu va depi 10 pagini.
Articolul va aranjat n urmtoarea ordine:
1. Pagina de titlu,
2. Rezumat (n limba romn i n limba englez),
3. Introducere,
4. Material i metoda,
5. Rezultate,
6. Discuii,
7. Concluzii,
8. Bibliograe,
9. Tabele i legenda pentru guri.
Aspecte generale importante. Fiecare articol trebuie nsoit de o
Declaraie de intenie, care trebuie s cuprind urmtoarele:
numele, adresa potal, numerele de telefon/fax, e-mail ale autorului
corespondent;
declaraie din care s rezulte c toi autorii au contribuit la elaborarea
lucrrii i c i-au dat acceptul ca numele lor s e incluse drept co-autori;
declaraie din care s rezulte ca manuscrisul nu a fost publicat anterior
n forma prezentat i c nu va trimis simultan spre publicare la o alt revist.
Dac unele guri sau poriuni de text au fost publicate anterior, trebuie decla-
rat integral sursa i trebuie ataat permisiunea scris a autorului/editurii care
deine dreptul de copyright;
dac lucrarea implic cercetare clinica, trebuie precizat dac se con-
formeaz principiilor din Declaraia de la Helsinki, i s prezinte aprobarea
semnat de comisia de etic din cadrul instituiei unde s-a efectuat studiul;
identitatea pacienilor trebuie ascuns, att n text, ct i n fotograi;
declaraie de conict de interese, pe propria rspundere;
Declaraia trebuie semnat de ctre toi autorii. Pentru informaii suplimentare,
v rugm accesai adresa http://www.icmje.org.
Drepturile redacionale. Publicarea articolului este condiionat de
acceptul faptului c redacia are dreptul de a corecta textul, n scopul mbu-
ntirii claritii i stilului lingvistic, sau de a-l aduce n limitele impuse de
paginaie.
Paginile proofs. Manuscrisul analizat va trimis napoi autorului
corespondent, cu corecturile semnalate de ctre refereni. Dup efectuarea
modicrilor cerute, manuscrisele trebuie napoiate la redacie n termen de 7
zile, prin e-mail.
Procesul redacional i acceptarea spre publicare. Autorii
vor informai prin e-mail de recepionarea ecrui manuscris. Toate manu-
scrisele sunt peer-reviewed. Decizia de publicare va anunat n maxim dou
luni de la primirea manuscrisului; n cazul utilizrii referenilor din strintate,
evaluarea poate depi acest termen.
Tiprirea color. Dac autorii doresc ca gurile s apar color n revist,
se vor consulta anterior cu redacia.
Alctuirea articolului
Pagina de titlu. Va cuprinde urmtoarele informaii:
titlul lucrrii;
numele, funciile tiinice/didactice ale tuturor autorilor;
numele i e-mail-ul autorului corespondent;
Rezumat. Rezumatul nu va depi 200 de cuvinte i va elaborat att n
limba romn, ct i n limba englez. La nalul rezumatului se vor aduga
maxim 7 cuvinte-eie.
Abrevieri i acronime. Termenii i denumirile care vor abreviate,
trebuie iniial menionate cu denumirea ntreag. Se vor utiliza doar abrevieri
standard.
Unitile de msur. Se vor folosi uniti ale SI.
Dinii. Se vor meniona n text, tabele i guri prin sistemul de 2 cifre al
FDI.
Instrumentarul i substanele medicamentoase. Se vor
meniona cu numele generic; dac sunt mrci nregistrate, se va specica
numele productorului, oraul/ara.
Figurile. Se vor prezenta n format JPEG sau PNG. Imaginile trebuie s
e clare, de bun calitate, pentru a permite reproducerea lor n cazul redimen-
sionrii fr pierderea detaliilor. Autorii trebuie sa menioneze dac doresc ca
anumite guri s apar mai mari.
Pentru imaginile histopatologice se vor meniona scala i metoda de colo-
raie utilizat.
Toate gurile vor menionate n text, ntre paranteze, i numerotate cro-
nologic. Fiecare gur va nsoit de un titlu, care va scris mpreun cu
orice alte explicaii, n pagina de legende.
Tabelele. Se numeroteaz n ordinea din text. Notele explicative legate
de tabel i termenii complei ai abrevierilor se scriu sub tabel. Pentru notele din
subsol se folosesc simbolurile urmtoare, n ordine: *, ** , .a.m.d.
Legenda gurilor. Se trece pe o pagin separat, i se numerotea-
z corespunztor imaginilor respective. Dac se folosesc n guri sgei/alte
simboluri, trebuie explicate n legend.
Bibliograa. Va menionat n text prin endnote, n ordine cronologic.
Lista integral de referiri bibliograce va scris la sfritul articolului. Stilul
de redactare al bibliograei va conform ICMJE (http://www.icmje.org).
Se vor enumera primii ase autori; dac sunt apte sau mai muli autori, se
vor aminti primii trei i se meniona et al.
Pentru lucrri nepublicate la momentul trimiterii articolului, se va menio-
na termenul in press.
Autorii sunt responsabili de corectitudinea referinelor bibliograce.
Exemplu: Mommaerts MY; Lpez-Arcas JM; Surmans AM.
Correction of skeletal Class II--anterior deep bite and prominent in by forced
surgical rotation of the mandible. e British journal of oral & maxillofacial
surgery 2010; 48(5):349-51.

Revista OMF2010 NR 01 Final

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Revista OMF2010 NR 01 Final

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

S-ar putea să vă placă și