Suferina fetal

Autor: Manuela Russu

Confereniar Universitar, ef Clinica Obstetric- Ginecologie Dr I Cantacuino!
Definiie. "uferina fetal #"$% re&reint tulburarea 'o(eostaiei fetale )in ulti(ul
tri(estru )e sarcin sau )in travaliu, )eter(inat )e )iferite caue a cror aciune se
e*ercit +n (o) &rinci&al &rin ano*ie, Dac acest feno(en nu este )e&istat -i tratat +n
ti(& util &oate con)uce fie la )eces fetal intrauterin sau la (orbi)itate -i (ortalitate
se(nificative neonatal,
Clasificare. Du& momentul agresiunii "$ este: +n ti(&ul sarcinii -i +n travaliu . )u&
durata agresiunii #clasificarea actual% suferina este acut -i cronic:
- suferina fetal acut- survenit brusc fr un fon) &re(orbi) sau &e un fon)ul
unei suferine (ai vec'i, co(&ensate . se &ro)uce o alterare brutal a sc'i(burilor
(aterno-fetale, +n s&ecial o ano*ie acut, e*terioriat &rin alterarea btilor cor)ului
fetal, cu sau fr eli(inarea )e (econiu +n lic'i)ul a(niotic, "e &ro)uce )e cele (ai
(ulte ori &rin eveni(ente brutale ce afectea circulaia utero- &lacentar #)ecolarea
&re(atur )e &lacent nor(al inserat, &lacenta &raevia cu s/ngerare (asiv -i -oc
'e(oragic, ru&tura uterin, &rolabare )e cor)on% )ar -i &rin e&uiarea reervei (etabolice
la fei +n suferina cronic la stres (ini(
- suferina fetal cronic- e*ist un interval )e &rivaie cronic, subletal ce
afectea cre-terea -i )evoltarea fetal
Fiziopatologia suferinei fetale
"tarea ftului intrauterin )e&in)e )e calitile lui anato(ice, funcionale -i (etabolice, )e
a&ortul )e s/nge &rin vasele o(bilicale, )e ca&acitatea a)a&tativ a ftului la a&ortul )e
o*igen -i substane nutritive, +n s&ecial )e gluco, 0l &oate fi consi)erat o unitate
neurovascular, care intr +n suferin &rin )eco(&ensarea (ecanis(elor a)a&tatorii sau
)ac agresiunile au intensitate -i1sau )urat foarte (are,
Factorii care scad schimburile materno-fetale
Poziia matern (suppine syndrome - +n )ecubit )orsal co(&resia )e ctre uterul
gravi) venei cave -i a veselor aorto-iliace, con)uc la sc)erea +ntoarcerii venoase, la
sc)erea )ebitului car)iac, cu 'i&otensiune -i sc)erea flu*ului sanguin uterin.
co(&resia aortei la nivelul s&inei sau vaselor iliace c/n) traversea str/(toarea
su&erioar a bainului con)uce tot la sc)erea flu*ului sanguin uterin, )ar fr re)ucerea
)ebitului car)iac%,
!ensiunea arterial matern" "c)erea &resiunii arteriale +n con)iii )e -oc, 'e(oragie
(atern, anesteie sca)e flu*ul uterin,
#odificarea calibrului arterial uterin +n sensul )i(inurii sale )in 234 in)us )e
sarcin, &ree*istent sarcinii, ano(alii vasculare congenitale, fu(at e*cesiv, con)uc la
sc)erea flu*ului sanguin uterin, "in)roa(ele 234 (aterne sca) flu*ul intervilos fie
)atorit unor vasos&as(e acute, fie )atorit atero(atoei cronice )e &e artera uterin,
Dac se sca)e 34 fie )in intenia (e)ica(entoas cu 'i&otensoare sau &rin anesteia )e
con)ucere se &oate a5unge la golirea s&aiului intervilos, )ac calibrul vaselor uterine
r(/ne re)us +n ti(& ce alte vase sunt )ilatate,
Suprafaa placentar- orice sca)e su&rafaa &lacentar va in)uce 'i&o*ie fetal. acest
fa&t este evi)ent +n )ecolarea )e &lacent nor(l inserat . la &acientele cu (ulti&le
6
infarcte &lacentare, cu( se observ +n 234 -i +n sarcina &relungit feii &ot suferi )e
insuficien utero-&lacentar,
Distana de difuziune-+ngro-area (e(branei &lacentare +ntre s&aiul intervilos -i
ca&ilarele fetale &oate sca)e transferul )e o*igen, Un ase(enea e*e(&lu este +n
eritroblastoa cu e)e( &lacentar, 4cest fa&t &oate fi e*&licaie &entru IU$GR c/n)
)e&unerile )e fibrin se afl +ntre s&aiul intervilos -i ca&ilarele fetale, 2e(oragia viloas
-i e)e(ul )e la )iabetice &ot cre-te )e ase(enea grosi(ea (e(branei &lacentare,
Contracia uterin )eter(in co(&resiunea vascular, )eoarece arterele s&iralate sunt
situate intra(io(etrial, )eoarece &resiunea intra(io(etrial o )e&-e-te &e cea
intraarterial, In sarcina nor(al e*ist contracii 7ra*ton-2ic8s, iar c/n) +nce&e travaliul
cre-te intensitatea contraciilor uterine,
9/rful contraciei uterine cores&un)e re)ucerii &/n la sistare a flu*ului sanguin +n
arterele s&iralate. +n con)iiile unei contracii &uternice #intensitate &este :;((2g% sau +n
alte situaii, ca(era interviloas nu (ai este &erfuat, o*igenarea fetal fiin) asigurat
nu(ai )e cantitatea )e O
<
ce se afl +n cei <=; (l )e s/nge )in ca(era interviloas, ceea
ce constituie reerva &lacentar, ce &oate asigura o*igenarea fetal &e >;-?; secun)e. +n
con)iii )e 'i&ertonie, 'i&er8ineie, tetanie, contracii in)use )e ocitocice incorect
a)(inistrate, reerva utero-&lacentar este )e&-it. la fel +n )ecolarea &re(atur )e
&lacent nor(al inserat 'i&ertonia -i &olisistolia sca) &erfuia s&aiului intervilos,
Anestezicele- 4nesteiile )e con)ucere &ot sc)ea flu*ul intervilos &rin 'i&otensiunea
(atern )eter(inat )e bloca)a si(&atic (ai (ult sau (ai &uin evi)ent +n aceste
con)iii. corecia far(acologic a 'i&otensiunii cu alfa a)renergice &oate s nu reu-easc
cre-terea flu*ului uterin, )eoarece aceste (e)ica(ente cresc reistena &eriferic -i 34.
+n aceste con)iii se reco(an) e&inefrina #sti(ulator alfa -i beta a)renergic% ce reface
&resiunea sanguin (atern )u& 'i&otensiunea )eter(inat )e si(&atecto(ia &rin
anesteia )e con)ucere, De obicei se corectea &rin &oiionare -i &rin u(&lerea &atului
vascular (atern,
$tiologie
Cauele care )eter(in suferina fetal sunt foarte nu(eroase -i acionea +n sarcin -i1
sau travaliu afect/n) ftul +n )iferite feluri. efectul &oate fi scurt, )ar intens, a(enin/n)
viaa fetal sau acionea lent -i influenea cre-terea -i )evoltarea +n ti(&ul sarcinii,
)eter(in/n) o vulnerabilitate crescut a ftului +n travaliu la contraciile uterine,
I. In sarcin
Detresa fetal &oate fi )eter(inat )e:
A" %educerea perfuziei placentare
6% 234 in)us )e sarcin sau &ree*istent
ano(alii vasculare congenitale
)iabet a'arat cu (icroangio&atie interes/n) vasele &elvine
abu )e tutun,
<% Circulaie siste(ic ina)ecvat ca +n boli car)iace congenitale sau )ob/n)ite
@% O*igenare siste(ic ina)ecvat:
ast( bron-ic
e(fie( &ul(onar
ane(ii severe cu 'e(oglobin sub =(g1)l
&" Anomaliile placentare &ot con)uce la insuficien &lacentar &ri(ar:
Alacenta circu(valata
<
Alacenta e*tracorial
Inserii anor(ale ale cor)onului #vela(entoase, (arginale, +n rac'et%
C" Cauze fetale
4no(alii congenitale
Aost(aturitate
"arcina ge(elar (onocorial cu sin)ro( transfuat- transfuor
Ioi(uniare #+n s&ecial +n siste( R'%
II. In travaliu
$actorii acionea fie ca o ulti( eta& a evoluiei unei )etrese cronice, reerva
a)a&tativ fetal fiin) e&uiat )e stresul travaliului, fie in)e&en)ent +n sarcini a&arent
nor(ale,
4no(alii )e travaliu #'i&er8ineie, 'i&ertonie, travaliu lung, na-tere &reci&itat%
Infecii corioa(niotice
Me)ica(ente &entru analgeie -i )iri5are a travaliului #anesteice, ocitocice%
Co(&licaii utero-&lacentare #)ecolare &re(atur )e &lacent nor(al inserat, ru&tur
uterin, &rocubit- cor)on +naintea &reentaiei +n con)iiile (e(branelor intacte.
&roci)en -i &rolabare )e cor)on: cor)onul este +n vagin -i res&ectiv la vulv, +n con)iii
)e (e(brane ru&te%,
Deco(&ensarea unor suferine cronice, nerecunoscute anterior
III Cauze iatrogene
4nticoagulante
2i&otensoare -i )iuretice
4nesteice generale -i locoregionale
7etasi(&atico(i(etice -i betablocante
Ocitocice -i &rostaglan)inice, anti&rostaglan)inice
$fectele hipo'iei (i asfi'iei asupra ftului (i nou nscutului
"unt clasice e*&erienele lui Bin)le B, care +n &erioa)a 6?=C-6?>; a ur(rit
efectele i(e)iate -i &e ter(en lung ale asfi*iei la &orcu-orii )e Guinea, la (ai(uele
R'esus: &rin e*tragerea &lacentei -i (e(branelor a(niotice cu ftul r(as +n uter, &rin
ocluia co(&let a cor)onului sau &rin aco&erirea ca&ului ani(alului cu un sac &lin cu
lic'i), feii r(/n/n) ano*ici &entru = &/n la <; (inute, Mai(uele care au res&irat
)u& D > (inute nu au &reentat nici un )eficit neurologic -i nici (o)ificri &atologice
cerebrale, 4sfi*ierea &entru (ai (ult )e E (inute a &ro)us cel &uin tranitoriu ano(alii
(otorii -i )e co(&orta(ent -i &atologie cerebral, 4u e*istat necroe +n celulele
cerebrale ste( ale nucleilor tala(usului ventrolateral cu cicatriare &rin &roliferare
glial, Cele (ai i(&ortante leiuni au a&rut la (ai(uele inute +n asfi*ie 6< &/n la 6E
(inute, la care resuscitarea a fost invaribil necesar . toate (ai(uele au fost iniial
'i&otone -i 'i&oreactive, iar )u& o s&t(/n unele au )evoltat convulsii, observ/n)u-
se uneori ata*ie -i ateto, Fa (ai(uele care s-au (aturiat, ur(rirea )u& : ani a
artat c &rin +nvare se &ot corecta unele )eficite, r(/n/n) 'i&oreflectivitatea -i
ne+n)e(/narea, 4ceste reultate nu se asea(n cu ceea ce se )esco&er la oa(eni :
retar)ul (ental -i s&asticitatea, MeGers R #6?E<% a a&reciat c la o( &oate s nu e*iste
asfi*ie total -i c (ai frecvent e*ist asfi*ie &arial- 'i&o*ie, &relungit, 4 realiat &e
(ai(uele R'esus un (o)el )e 'i&o*ie folosin) 'i&ersti(ularea ocitocic, co(&resia
aortei ab)o(inale (aterne, infuie (atern )e catecola(ine sau res&irarea +ntr-o
@
at(osfer cu concentraie re)us )e o*igen, "-a a5uns la o AO
<
)e =-? ((2g, care a
)eter(inat )ecelaraii tar)ive, $eii ce au fost (eninui +n aceste con)iii )e 'i&o*ie &e
un interval )e 6 or, au fost nscui -i resuscitai, 0fectul i(e)iat a fost flacci)itatea,
ur(at )u& c/teva ore )e 'i&ertonie generaliat -i &oiie )e )ecerebrai, (o(ent +n
care au a&rut -i convulsiile, Muli fei au )evoltat ileus, -oc car)iogen -i au (urit.
&uini au su&ravieuit, 0*a(enul a(nunit al creierului i- a &er(is lui MeGers R s arate
c la nivelul creierului 'i&o*ia &relungit )eter(in un cerc vicios: e)e( cerebral cu
re)ucerea flu*ului sanguin ulterior -i cu accentuarea e)e(ului, "c)erea flu*ului sanguin
cerebral con)uce la necroa total a 'e(isferei corticale, In gra)e (ai re)use, afectarea
cerebral s-a observat +n trei(ea (e)ie a corte*ului cerebral &aracentral -i +n ganglionii
)e la baa creierului, 4ceste leiuni cores&un) )eficitelor intelectuale -i )efectelor
(otorii s&astice observate la fei )u& asfi*ie, ceea ce este (ai a&roa&e )e realitate )ec/t
(o)elul &ro&us )e Bin)le B al asfi*iei totale,
4lte e*&eriene au fost efectuate la ani(ale &rin ocluia cor)onului o(bilical, Batanabe
3 #6??<% a artat c ocluia co(&let1 )eco(&resia cor)onului o(bilical +n secvene )e
C;1 :; secun)e &e interval )e @; (inute este ur(at )e aci)o (o)erat . Cla&& HA
#6?::% a cla(&at &arial a cor)onul &e 6 (inut la interval )e @ (inute -i )u& < ore s-a
+nregistrat afectarea creierului,
2i&o*ia intra&artu( este consi)erat &ri(a cau )e &araliie cerebral -i +n ilele
noastre este a treia cau )e &araliie #6=I cauri%, 2i&o*ia fetal cronic, )eter(inat
)e fu(at sau ane(ie (atern &oate contribui la &re)is&oiia &entru sin)ro(ul (orii
subite a co&ilului,
Ma5oritatea leiunilor cerebrale #?>I% ale co&iilor a&ar anterior travaliului -i +n absena
unui eveni(ent acut intra&artu(, nu(ai o (inoritate )intre fei sufer )e 'i&o*ie
intra&artu(, Cea (ai (are &arte a (onitoririi noastre este centrat &e ace-ti co&ii,
4no(aliile frecvenei car)iace sunt co(une +n travaliu,
$fectele hipo'iei" 2i&o*ia fetal se asocia cu co(&licaii severe ale tuturor siste(elor,
Co&ilul &oate suferi:
0ncefalo&atie 'i&o*ic isc'e(ic
"in)ro( )e as&iraie )e (econiu
4ci)o cu )eco(&ensare
Aaraliie cerebral
Convulsii neonatale
0nterit necroant
Insuficien renal
Deces +n &ri(ul an )e via
Diagnosticul suferinei fetale
Ju este u-or, ftul +n suferin fiin) +n &ericol )e (oarte i(inent sau +ntr- o stare )e
agresiune &er(anent,
In &ractica curent este )eosebit )e i(&ortant un )iagnostic antenatal corect, cu
)is&ensariare gravi)elor +n ra&ort cu riscul re)us -i crescut, cu colaborare continu +ntre
(a( -i clinician- (oa-, (e)ic )e fa(ilie, s&ecialist obstetrician -i ali s&eciali-ti +n
ra&ort cu &reena sau nu a &atologiei asociate,
#i)loace tradiionale clinice
C
Cre(terea uterin (surat &rin +nli(ea uterin #)e la si(fia &ubian la fun)ul
uterin% -i circu(ferina ab)o(inal #la nivelul cicatricei o(bilicale%, -a&reciat ca
relativ +n ra&ort cu obeitatea, variaiile )e volu( ale lic'i)ului a(niotic, nu(rul
feilor, &oate atrage atenia asu&ra necesitii altor investigaii +n con)iiile unei sarcini
a&reciate ca fiin) cu risc re)us,
Auscultaia btilor cordului fetal" In afara travaliului auscultaia se face cu stetosco&ul
obstetrical +nainte -i )u& (i-crile active #ec'ivalena testului la non- stres%, ftul av/n)
+n (o) nor(al 6<;- 6>; b1(in "aling a clasificat +n ra&ort cu rata nor(al a cor)ului
fetal:
- ta'icar)ie grav : &este 6:; b1(in
- ta'icar)ie (e)ie : 6>6- 6:; b1(in
- ta'icar)ie re)us : 6=6- 6>; b1(in
- bra)icar)ie (e)ie : 66?- 6;; b1(in
- bra)icar)ie grav : sub 6;;b1 (in, )u& @ contracii succesive este se(n )e suferin
sever
Intra&artu( auscultaia se face la fiecare 6= (inute +n ti(&ul &ri(ei fae a travaliului -i
la fiecare = (inute +n e*&ulie, auscultaia neefectu/n)u-se +n contracie -i @; secun)e
)u& contracie, "ocietatea 4(erican )e Obstetric- Ginecologie reco(an) ca fiecrei
&arturiente s i asigure asisten o asistent )e obstetric, care s ausculte inter(itent bcf,
"tu)iile a(ericane &e un nu(r (are )e na-teri au artat c acest &rotocol nu se
corelea cu scorul 4&gar la na-tere, cu starea neurologic -i nici cu rata )eceselor,
*nregistrarea mi(crilor acti+e fetale )e ctre (a( re&reint un in)iciu bun .
&ersistena fr (o)ificri )e frecven -i intensitate sunt un se(n bun, &e c/n)
)escre-terea arat o tulburare fetalK #K trebuie fcut un a(en)a(ent : cu a&ro*i(ativ
<C-C: ore +naintea )eclan-rii travaliului ftul +-i re)uce (i-crile active%,
!Regula lui 6;! : (a(a +nregistrea nu(rul )e (i-cri actife fetale -i ftul este a&reciat
+n bune con)iii )ac se +nregistrea 6; +n interval )e D 6; ore . )ac se +nregistrea 6;
(i-cri fetale +n interval (ai re)us se renun la nu(rarea lor,
Dac (a(a a&recia sc)erea activitii s&ontane fetale se reco(an) 3J", care )ac
este nereactiv i(&une 3"C,
Prezena meconiului ,n lichidul amniotic se &oate a&recia ante&artu( &rin a(niosco&ie
-i intra&artu( &rin e*a(en cu valvele c/n) e*ist )ilataie sau )u& ru&erea
(e(branelor, Meconiul re&reint coninutul intestinal colorat +n ver)e )atorit bilei -i
&reena sa +n lic'i)ul a(niotic este legat )e stresul fetal, in)us )e 'i&o*ie sau asfi*ie -i
)e aceea &reena lui +n lic'i)ul a(niotic este un in)iciu &entru unii clinicieni )e
suferin fetal, )ar )u& alii )e (aturare gastro- intestinal, )eoarece la feii &re(aturi
rareori e*ist (econiu, trecerea (econiului fiin) un se(n )e &ost(aturitate, Din aceste
(otive &reena sa +n lic'i)ul a(niotic se consi)er +n corelaie cu alte variabile -i +n
ra&ort cu )atele clinice &entru a e*&lica etiologia &reenei sale -i a a&recia ti(&ul
necesar a&ariiei leiunilor cerebrale ireversibile,
$tul +n 'i&o*ie are gas&uri &rin care as&ir lic'i) a(niotic (econial ce a5unge +n
&l(/ni. &reena (econiului )eter(in obstrucie bron-ic -i o &neu(onie c'i(ic al
crei trata(ent trebuie iniiat +nc )in ti(&ul travaliului, Dac nu este +n)e&rtat +n (o)
a)ecvat, (econiul bloc'ea cile aeriene -i con)uce la agravarea ulterioar a 'i&o*iei,
!abel -" Aspiraia de meconiu
$eii la ter(en
$eii cu restricie )e cre-tere intrauterin
=
$eii cu ter(en )e na-tere )e&-it
Ja-terea +n &reentaia &elvian
Gra)ul as&iraiei )e (econiu -i lungi(ea e*&unerii la (econiu )eter(in severitatea
'i&o*iei suferite )e ft . colorarea cor)onului o(blical, a tegu(entelor -i ung'iilor fetale
in)ic e*&unerea (econial +n uter )e @ &/n la > ore anterioar na-terii,
"e )iscut asu&ra ti(&ului necesar (econiului s )eter(ine (o)ificri &atologice
&lacentare, afectarea vaselor o(bilicale &entru ca (econiul s fie un (ar8er folositor
&entru afectarea cerebral, )eoarece nu se &oate s&une )ac &reena lui este acut sau
cronic,
Areena (econiului +n lic'i)ul a(niotic este reonabil &entru:
6, sarcinile )e&-ite
<, (econiul &oate fi un (ar8er clinic &entru suferin fetal L 'i&o*ie sau asfi*ie
@, as&ectul )e &iure )e (are, gros sugerea suferina fetal
C, cre-terea cantitii )e (econiu +n ti(&ul travaliului este +ngri5ortoare
=, feii )in sarcinile cu lic'i) a(niotic (econial au risc )e as&iraie )e (econiu la
na-tere
>, (econiul cre-te riscul )e infecie
#i)loace paraclinice
"tu)iile a(ericane )in anii 6?:;M #Feveno NH et al, 6?:>% &e un nu(r (are )e na-teri
au artat c &rotocoalele )e (onitoriare clinic a bcf +n travaliu nu se corelea cu
scorul 4&gar la na-tere, cu starea neurologic -i nici cu rata )eceselor, (otiv &entru care
s-au i(aginat )iferite (eto)e )e +nregistrare a activitii cor)ului fetal- electrice, sau &e
baa &rinci&iilor Do&&ler &rin folosirea ultrasunetelor, Monitoriarea electronic se
reco(an) la toate sarcinile cu risc crescut, iar la cele cu risc re)us +n con)iiile +n care
auscultaia inter(itent- +n con)iiile )escrise (ai sus relev ano(alii #Colegiul
4(erican )e Obstetric -i Ginecologie, <;;6%,
A" *nregistrarea cordului fetal
"e &oate realia &rin (ai (ulte feluri, )intre care unele cu )eficiene :
6% cu a5utorul unui (icrofon a&licat &e &eretele anterior al ab)o(enului (atern. +n
travaliu (eto)a &reint artefacte )eter(inate )e activitatea uterin sau )e (i-crile
(aterne
<% se efectuea cu electroi #)enu(ii -i cli&uri% ca la 0CG a&licai )irect &e scal&ul fetal
#+nregistrare intern% )u& ru&erea (e(branelor. se +nregistrea un)ele A, co(&le*ele
OR" -i un)ele 3, )ar nu(ai &/n la frecvena )e <C; bti1 (inut, &este care nu se (ai
&oate face nu(rtoarea, efectuat +n ra&ort cu un)ele R
@% cu a5utorul ultrasunetelor, care sunt )eviate )e valvele car)iace -i s/ngele e5ectat +n
sistol, iar &rintr-un siste( )e (icro&rocesoare )e generaia a )oua, ultrasunetele sunt
)eviate sunt +nregistrate grafic &e '/rtie, )/n) i(aginea activitii car)iace, 3rans)uctorul
este &lasat &e &eretele anterior ab)o(inal (atern +n focarul )e auscultaie a cor)ului fetal,
7tile cor)ului fetal #bcf% se +nregistrea &e '/rtie, &e un grafic +n care se +nregistrea
&e vertical frecvena bcf )e la @; la <C; bti1(in, iar vitea )e )erulare a '/rtiei este )e
@c(1(in, Inregistrarea bcf se face +n &aralel cu +nregistrarea activitii uterine, &e alt
grafic &aralel, cu un a&arat )enu(it car)iotocograf,
Inregistrarea bcf se &oate efectua intern, folosin) electroi a&licai &e scal&ul fetal ca
&entru 0CG -i e*tern folosin) ultrasunetele, cu trans)uctori &lasai &e &eretele ab)o(inal
(atern,
>
In ceea ce &rive-te bcf se )iscut )e activitate car)iac )e ba -i (o)ificri &erio)ice )e
la rit(ul )e ba -ce )urea (ini( 6= (inute -i sunt in)use )e contracia uterin sau )e
(i-crile active fetale,
Acti+itatea cardiac de baz
$recvena cor)ului fetal- e*&ri(at &rin bti &e (inut #b&(%, este iniiat )e &ace-
(a8erul sinoatrial Neit'- $lac8 fiin) (o)ulat )e siste(ul nervos autono(: si(&aticul
este sti(ulator, iar &arasi(&aticul in'ibitor )evine &re)o(inant &e (sura cre-terii
v/rstei gestaionale #Cal)eGro 7arcia, 6?E@%, la fel cu( o)at cu cre-terea v/rstei
gestaionale cre-te variabilitatea cor)ului fetal, iar )u& na-tere frecvena sca)e gra)at,
"ti(ularea nervilor &eriferici fetali &rin activitatea lui &ro&rie #cu( ar fi (i-crile% sau
&rin contraciile uterine )eter(in accelerarea cor)ului fetal,
7arorece&torii influenea bcf &rin inter(e)iul vagului ca rs&uns la sc'i(brile
&resiunii arteriale fetale, 4&roa&e orice situaie stresant )eclan-ea refle*
barorece&torii, ce )eter(in vasoconstricie &eriferic selectiv -i 'i&ertensiune cu
reultat final bra)icar)ia, 2i&o*ia, contraciile uterine, co(&resiunea fetal -i &robabil
)efecaia -i (or(itul fetal )eter(in rs&uns si(ilar,
C'e(orece&torii situai &e aort -i caroti) rs&un) la 'i&o*ie, e*cesul )e bio*i) )e
carbon influenea rit(ul. 'i&o*ia (ai sever -i &relungit, cu cre-terea lactatului -i
aci)e(iei in)uc o sc)ere &relungit a frecvenei car)iace &rin efect )irect (iocar)ic,
Are(aturitatea, an*ietatea -i febra (atern &ot cre-te rit(ul )e ba,
Rit(ul fetal )e ba este 6<;-6>; bti1(inut #66;-6=; 1(in )u& $IGO- 6?:E,
consi)er/n)u-se c valori )e 6=;- 6E; bti1(inut ri)ic sus&iciuni%. (o)ificrile +n
frecvena bcf sunt consi)erate (o)ificri ale rit(ului )e ba -i nu (o)ificri &erio)ice,
Rit(ul )e ba (e)iu se a&recia &e o )urat )e 6; (inute -i la +nregistrare se observ o
(e)ie )e v/rfuri -i )e&resiuni, o (e)ie )e neregulariti, )e fluctuaii ra&i)e ce au
a(&litu)ine )e =- 6= bti 1(iunut -i o frecven )e @-= cicli1 (inut, Dac )urata rit(ului
)e ba este sub < (inute, atunci rit(ul )e ba se consi)er ne)eter(inat, 3e'nic,
re&reint intervalul )intre < bti succesive, sau (ai si(&lu intervalul +n care btile
sunt invers corelate cu rata instantanee, Ma5oritatea a&aratelor +nregistrea electronic un
(ar8er ce se(nific ti(&ul unei bti #s&ecific &ea8-ul un)ei R a ftului )in 0CG%. )e
fa&t ne referi( la rata calculat )in intervalele )intre un)ele R )e &e 0CG-ul fetal,
Figura -. Pattern asigurator. frecvena cor)ului fetal este 6@;- 6C; b&(, cu
&strarea variabilitii btaie- cu- btaie, 4cceleraiile )urea P 6= secun)e &este
nivelul )e ba -i &ea8-ul P 6=b&( #&trat (ic Q 6; secun)e, &trat (are Q un
(inut%
E

/ariabilitatea de baz a cordului fetal
$recvena cor)ului fetal sufer variaii constante )e la rit(ul )e ba #$igura 6%,
9ariabilitatea reflect sntatea siste(ului nervos, a c'e(o- -i barorece&torilor -i
res&onsivitatea car)iac, 9ariabilitatea re&reint fluctuaii ale frecvenei cor)ului fetal
R< cicli1 (inut, 0ste scut )e : - &re(aturitate #rat (ic )e fluctuaii sub <:
s&t(/ni%, ea fiin) nor(al )u& @< s&t(/ni . - 'i&o*ia fetal, - ano(aliile car)iace
congenitale . - ta'icar)ia fetal,
"unt (ai (ulte clasificri ale variabilitii:
I, 9ariabilitate &e ter(en scurt -i variabilitate &e ter(en lung :
a% 9ariabilitate &e ter(en scurt sau variabilitatea btaie cu btaie #sau )iferene )e
&erioa)e )e un)e R-R &e electrocar)iogra(% re&reint oscilaiile +n 5urul liniei )e ba
)e =- 6; bti1 (inut
b% 9ariabilitatea &e ter(en lung re&reint oscilaii (ai lente ale frecvenei car)iace )e
@- 6; ciclii1 (inut -i cu a(&litu)ine )e 6;- <= bti1(inut,
II, Du& gra)ul a(&litu)inii variabilitii, 4rias $ #6?E:% )escrie:
9ariabilitate absent Q a(&litu)inea variabilitii este ne)etectabil
Mini( Q sub = bti1 (inut
Mo)erat Q > - <= bti1 (inut
Marcat Q &este <= bti1 (inut
Un &attern sinusoi)al +n care a&ar a(&litu)ine -i frecven regulat -i se e*clu)e
)in )efiniia variabilitii
Pattern sinusoidal : &attern on)ulat, nete), ce )urea (ini( 6; (inute cu o &erioa)
fi* )e @- = cicli1 (inut -i cu a(&litu)ine )e =- 6= bti &e (inut, 9ariabilitatea &e
ter(en scurt li&se-te,
9ariabilitatea btaie-cu btaie este influenat )e o serie )e factori fiiologici -i
&atologici, Unele eveni(ente #(i-crile res&iratorii, (i-crile active fetale- ce cresc ca
frecven o)at cu v/rsta sarcinii &aralel cu cre-terea &erioa)ei )e Sveg'e!% cresc
variabilitatea btaie-cu- btaie,
Din &unct )e ve)ere clinic, &ier)erea variabilitii btaie- cu- btaie este (ai
se(nificativ )ec/t &ier)erea celei &e ter(en lung -i este (ai +ngri5ortoare, In general,
sc)erea sau &ier)erea variabilitii trebuie confir(at &rin (onitoriare intern cu
electro) &e scal& fetal c/n) acest fa&t este &osibil,
Inter&retarea variabilitii frecvenei cor)ului fetal &rin +nregistrare e*tern este (ai
valoroas c/n) se folosesc (onitoare fetale )e generaia a )oua )ec/t )e &ri(a generaie,
Etiologia &ier)erii variabilitii:
- &ier)ere neco(&licat a variabilitii :
In ciclurile )e so(n fetal, situaie +n care variabilitatea rea&are )u& @;-C; (inute
4)(inistrare +n )oe clinice )e )e&ri(ante ale siste(ului nervos #(orfina,
)iae&a(ul -i sulfatul )e (agneiu%, )e ageni &arasi(&aticolitici #atro&ina -i 'i)ro*iin%,
)e ageni a)renergici centrali #(etil)o&a%,
4genii beta- a)renergici folosii &entru tocoli #rito)rin, terbutalin% &ot )eter(ina
sc)erea variabilitii nu(ai c/n) sunt a)(inistrai +n )oe ce con)uc la ta'icar)ie fetal
&este 6>; bti1 (inut
4)(inistrare )e beta(etaon
:
Aier)erea neco(&licat a variabilitii )e obicei se(nific un risc (ini( )e aci)o
sau )e scor 4&gar re)us,
Combinaia ,ntre deceleraii tardi+e sau deceleraii +ariabile se+ere cu
pierderea +ariabilitii este ,n mod particular un semn ,ngri)ortor"
- a&ariia )e )eceleraii variabile severe sau tar)ive +n &reena unui &attern cu
variabilitate nor(al se(nific +n general c stresul fetal este fie (o)erat fie )e )at
recent, )ar acest &attern nu este asigurator
- &ier)erea variabilitii +n co(binaie cu )eceleraii tar)ive sau cu )eceleraii variabile
severe in)ic un risc crescut )e &reaci)o fetal #&2 )e E,<;- E,<=% sau )e aci)o # &2
sub E,<;% -i arat c ftul va fi )e&ri(at la na-tere,
- &ier)erea variabilitii se &oate )atora -i unor ano(alii neurologice &ree*istente sau
ano(alii congenitale
- aci)oa (atern sever &oate )eter(ina sc)erea variabilitii &e ter(en scurt, ca +n
ceto-aci)oa )iabetic

Figura 0. Pattern saltator: cu variabilitate (are,
Oscilaiile bcf &este -i sub nivelul )e ba )e&-esc <=
b&(
Cre-terea variabilitii frecvenei car)iace )e ba este &reent c/n) oscilaiile )e&-esc
<= bti1 (inut, 4cest &attern este nu(it uneori pattern saltator #$igura <% -i &oate fi
)eter(inat )e 'i&o*ie acut sau co(&resiune (ecanic a cor)onului o(bilical,
observ/)u-se +n s&ecial +n faa a )oua a travaliului, Areena &atternului saltator, +n
s&ecial c/n) este asociat cu )eceleraii trebuie s alertee obstetricianul s caute -i s
corectee cauele unei 'i&o*ii acute ce &rogresea s&re aci)o, De-i nu este un &attern
asigurator, &atternul saltator nu este )e obicei o in)icaie &entru ter(inarea i(e)iat a
na-terii,
?
Figura 1 (A2" Aattern &seu)osinusoi)al, De notat sc)erea regularitii -i
&strarea variabilitii btaie- cu- btaie, co(&arativ cu &atternul
sinusoi)al a)evrat (&2"
Figura 1 &
Frec+ena cardiac de tip sinusoidal
Descris +n 6?E< )e Nubli $ #+n Ger(ania% -i )e Manseau A #+n $rana% a)evratul &attern
sinusoi)al este rar, )ar ingri5ortor fiin) asociat cu o frecven crescut )e (ortalitate -i
(orbi)itate, 0ste un &attern regulat, nete), on)ulator ce a&are cu o frecven )e <-=
cicli1(inut -i cu o a(&litu)ine )e =-6= b&(, "e caracteriea &rintr-un nivel )e 6<;-6>;
b&( al rit(ului )e ba -i &rin absena variabilitii btaie-cu-btaie, In)ic ane(ie
sever -i a&are +n ca )e ioi(uniare R' sau )e 'i&o*ie sever, 3rebuie )ifereniat )e
T &atternul &seu)osinusoi)al U #$igura @ 4%, care este un &attern )e variabilitate benign,
unifor(, Un &attern &seu)osinusoi)al arat (ai &uin variabilitate +n for(a -i
6;
a(&litu)inea un)elor )e variabilitate -i &reena variabilitii btaie-cu btaie, co(&arat
cu &atternul sinusoi)al a)evrat #$igura @ 7%,
!ahicardia fetal. frecvena (e)ie a cor)ului fetal: R6>; bti &e (inut -i este
consi)erat un &attern neasigurator #$igura C%, 0ste a&reciat ca u-oar la frecven )e
6>;- 6:; bti &e (inut. ta'icar)ie &este <;; bti &e (inut cu )ebut abru&t este )atorit
ta'iarit(iei #$igura C% sau )atorit ano(aliilor congenitale )ec/t 'i&o*iei singure,
Cauele ta'icar)iei sunt listate (ai 5os,
!abel 0.
Cauze de tahicardie fetal
Hipoxie fetal
Febr matern
Hipertiroidism
Anemie matern sau fetal
Medicaie parasimpaticolitic (atropin,
hidroxizin)
Medicaie simpatomimetic (ritodrin
terbutalin hexoprenalin, salbutamol,
izoxuprin)
Corioamniotit
Tahiaritmie fetal
rematuritate
!abel 1.
Cauze de bradicardie fetal sever
Compresiune prelun!it pe cordon
rolabare de cordon
Contracii uterine tetaniforme
"loc paracer#ical
Anestezie epidural $i spinal
Con#ulsii materne
Cobor%re rapid
&xaminare #a!inal #i!uroas
3a'icar)ia singur +n &reena variabilitii nor(ale nu este se(n )e suferin fetal,
3a'icar)ia &ersistent &este 6:; bti1 (inut, +n s&ecial c/n) a&are asociat febrei
(aterne sugerea corioa(niotit,
3a'icar)ia fetal &oate fi se(n &oate fi se(n )e stres fetal crescut c/n) &ersist P 6;
(inute, )ar )e obicei nu se asocia cu suferin fetal sever )ec/t c/n) sca)e
variabilitatea sau a&are -i alt ano(alie,
&radicardia fetal +nsea(n frecvena (e)ie a cor)ului fetal sub 66; bti1(in
O rat )e 66?-6;; bti1(inut cu variabilitate &reent nu este )e obicei se(n )e
aci)o fetal. o ase(enea situaie se asocia sarcinii &relungite -i feilor +n varieti
occi&ito- &osterioare sau transverse
Rata sub 6;; bti1 (inut a&are la fei cu ano(alii congenitale car)iace, cu( sunt
acelea legate )e bolile )e colagen ale (a(ei, 4cest ti& )e bra)icar)ie +ntre :;- ?? bti1
(iunut re&reint un &attern neasigurator
7ra)icar)ia sever, &relungit sub :; bti1 (inut ce )urea P @ (inute este
+ngri5ortoare in)ic/n) 'i&o*ie sever -i este a)esea un eveni(ent ter(inal, Cauele
bra)icar)iei severe sunt listate +n 3abelul @. )ac nu se &oate i)entifica -i corecta caua
se reco(an) ter(inarea i(e)iat a na-terii,
Aritmia cardiac fetal" Descris )e Voung 7N #6?E?% -i revut )e Gleic'er J -i
0l8aGa( U #6??;% arit(ia car)iac fetal este +nregistrat &rin cli&uri a&licate &e scal&ul
fetal -i este )e ti& sistole ecto&ice, arit(ii )e ti& su&raventricular, no)al -i ventricular.
acestea &ot fi )e&istate -i la na-tere, nou nscuii av/n) )efecte car)iace structurale sau
feii se )ove)esc cu rit( nor(al la na-tere, Aentru a evita insuficiena car)iac -i
'i)ro&sul fetal non-i(un necesit car)ioconversie &rin )roguri a)(inistrate (a(ei:
)igo*in, vera&ra(il sau a(bele -i na-tere &rin o&eraie cearian, iar )ac nu e*ist
'i)ro&s fetal -i lic'i) a(niotic o&alescent na-terea se &oate efectua &e cale natural,
66
Figura 3" 3a'icar)ie fetal cu )ebut &osibil +n sc)erea variabilitii
#)rea&ta% +n ti(&ul faei a )oua a travaliului: 6E;- 6:; b&(, asociat
cu )eceleraii u-oare
Figura 4" 3a'icar)ia fetal ce se )atorea ta'iarit(iei asociat cu
ano(alii congenitale- +n acest ca )efect se&tal ventricular, Rata
cor)ului fetal este 6:; b&(, De notat &atternul Ws&i8eW al frecvenei
car)iace
#odificri periodice ale cordului fetal
Acceleraiile
4cceleraiile sunt cre-teri abru&te, tranitorii ale frecvenei cor)ului fetal, la care )urata
)e la )ebut la &ea8 este )e X @; secun)e #$igura 6%,
X @< s&t(/ni : R6; bti1(inut &este linia )e ba &entru R6; secun)e
X @< s&t(/ni : R6= bti1(inut &este linia )e ba &entru R6= secun)e
"e asocia )e obicei cu (i-crile fetale, cu e*a(inarea vaginal, contraciile uterine,
co(&resia venei o(bilicale, sti(ularea scal&ului fetal -i cu sti(ularea acustic,
"e (ai )escriu acceleraii prelungite +n care cre-terea frecvenei )urea < &/n la 6;
(inute,
%eacti+itatea se ra&ortea fa )e rit(ul )e ba, const/n) )in cre-terea cu 6= bti &e
(inut cu o )urat )e 6= secun)e )e < ori +ntr-o &erioa) )e <; (inute, Reactivitatea nu
este )efinit )e g'i)urile )e "ntate ale JI2CD gui)elines' Deoarece a(&litu)inea
acceleraiilor este invers &ro&orional cu rata )e &re(aturitate a ftului a)es nu se ating
6<
criteriile &entru reactivitate. nu(ai >=I )in feii la <: s&t(/ni sunt reactivi )u& aceste
criterii, iar la @C s&t(/ni ?=I )in fei sunt reactivi,
Areena acceleraiilor este asiguratoare &entru starea bun a ftului intrauterin, Un
&attern )e acceleraii &rece)/n) sau ur(/n) unei )eceleraii variabile #i(aginea )e
u(eri! a )eceleraiilor% se observ nu(ai c/n) ftul nu este 'i&o*ic, 4cceleraiile stau la
baa testului la non-stres -i a testului )e a)(isie +n travaliu, "ti(ularea scal&ului fetal
in)uce acceleraii, In =;I cauri aci)oa fetal face ca acesta s nu rs&un) la sti(ulare
+n &reena unui &attern neasigurator
Deceleraiile periodice sau episodice
Patternurile episodice se refer la )eceleraiile neasociate contraciilor uterine
Patternurile periodice se asocia contraciilor uterine
- Deceleraiile precoce (i tardi+e #cu unele e*ce&ii cu( ar fi
'i&otensiunea sin)ro(ului )e co(&resie a venei cave inferioare% sunt
&erio)ice
- Deceleraiile +ariabile &ot fi )e ase(enea &erio)ice
Din &unct )e ve)ere cantitati+ se a&recia (a*i(u(ul )e na)ir al b&( fa )e linia )e
ba . )in &unct )e ve)ere al duratei se (soar +n (inute -i secun)e )e la +nce&utul
&/n la sf/r-itul )eceleraiei #se a&recia la fel cu acceleraiile%,
!ipul deceleraiei se )istinge &e baa for(ei un)elor,
"c)erea gra)ual -i revenirea la nivelul )e ba +n ra&ort cu ti(&ul )e la )ebutul
)eceleraiei &/n la na)ir R@; secun)e, Deceleraiile &recoce -i tar)ive au as&ect
si(etric
"ubclasificarea ulterioar se baea &e relaia )eceleraiilor cu contracia'
Deceleraii precoce. na)irul a&are o)at cu &ea8-ul contraciei,
Deceleraii tardi+e. na)irul a&are )u& &ea8-ul contraciei'
Deceleraii +ariabile (abrupte2: sc)ere +n frecvena cor)ului sub
linia )e ba cu )urat )e la )ebut la na)ir D @; secun)e
Deceleraiile recurente (+ariabile precoce sau tardi+e 2 sunt )eceleraii ce a&ar cu R
=;I )in contraciile uterine +n orice interval )e <; (inute,
Deceleraii prelungite (+ariabile precoce sau tardi+e2 se caracteriea &rin sc)erea
frecvenei ce )urea ti(& )e < &/n la 6; (inute'
Etiologia deceleraiilor: 'i&otensiunea (atern, 'i&eractvitatea uterin, &rolabarea )e
cor)on, co(&resia cor)onului, )ecolarea &re(atur a &lacentei, artefact #frecvena
car)iac (atern%, convulsii (aterne
De-i co(&resia craniului este a)es res&onsabil &entru )eceleraii &relungite, trebuie
efectuat un tu-eu vaginal care face )iferena +ntre &rola&sul cor)onului o(bilical -i
cobor/rea ra&i) a craniului fetal
Deceleraiile precoce 5 sunt unifor(e ca as&ect, cu )ebut lent o)at cu cel al contraciei,
na)irul lor coinci)e cu &ea8-ul contraciei -i revin lent la rit(ul )e ba conco(itant cu
sf/r-itul contraciei. au i(agine )e oglin)!cu contracia uterin #$igura >%, "unt cauate
)e co(&resia craniul fetal -i )e-i nu se asocia cu suferina fetal -i )ecis sunt
asiguratoare, ele trebuiesc atent )ifereniate )e alte )eceleraii nonasiguratoare,
6@
Figura 6" Deceleraii &recoce la o &acient cu travaliu
)ebutat insi)ios . au )ebut -i sf/r-it coinci)ent cu ale
contraciei uterine, )/n) o i(agine )e oglin),
Deceleraiile tardi+e #$igura E%
-" Deceleraii tar)ive asociate cu &strarea variabilitii btaie-cu- btaie
- 4cestea sunt (e)iate )e c'e(orece&torii arteriali +n 'i&o*ia u-oar
- "ub o AO
<
)e 6=- <;((2g c'erece&torii sunt sti(ulai )eclan-/n) refle*
sti(ularea alfa a)renergic ce con)uce la 'i&ertensiune, iar aceasta ati(ulea
barorece&torii ce (e)ia rs&unsul vagal
- Debutul )eceleraiilor tar)ive refle*e &rece)e ti&ic &ier)erea acceleraiilor
0" Deceleraii tar)ive neasociate cu variabilitate #un)e &ier)erea variabilitii nu este
)ete(inat )e (e)ica(ente%
- Arin &rogresia 'i&o*iei, )eceleraiile )evin (ai a)/nci
- Ae (sur ce se )evolt aci)oa se bloc'ea refle*ele nervoase
cerebrale -i )e&resia (iocar)ic )irect )eter(in )eceleraii u-oare
- Dac )e&resia (iocar)ic este suficient )e sever )eceleraiile tar)ive &ot
li&si total
In)iferent )e &rofuni(ea )eceleraiilor, toate )ecelaraiile tar)ive sunt &otenial
+ngri5ortoare, Un &attern )e )eceleraii tar)ive &ersistente &este @; (inute este
neasigurator #$igura E% -i necesit evaluarea ulterioar a &2-ului fetal,
Etiologie
- Contraciile uterine e*cesive #'i&ersti(ulare%, 'i&otensiune (atern sau 'i&o*e(ia
(atern
- Re)ucerea sc'i(burilor &lacentare cu( ar fi +n )eor)inile 'i&ertensive, )iabet a'arat
cu cetoaci)o, restricie )e cre-tere fetal in utero, )ecolarea &re(atur )e &lacent
nor(al inserat, sarcina &relungit
6C
Figura 7. Aattern neasigurator al )eceleraiilor tar)ice cu
&strarea variabilitii btaie-cu-btaie, De notat )ebutul -i
revenirea la rit(ul )e ba )u& ce contracia a +ncetat, 4
)oua contracie uterin se asocia cu o )eceleraie tar)iv
(ic -i subtil,
Figura 8" Deceleraii tar)ive cu &ier)erea variabilitii, Areint
un &attern +ngri5ortor -i na-terea este i(e)iat in)icat
Deceleraiile +ariabile- se caracteriea &rin as&ectul, )urata -i intensitatea variabile .
ele re&reint o sc)ere brusc a frecvenei cor)ului fetal, cu o fa variabil )e revenire
la rit(ul )e ba, 4u for(a literelor T U U, T 9 U sau T B U -i &ot varia +n ti(&, fr a
avea relaie cu contracia uterin, "unt cele (ai frecvente )eceleraii ce a&ar +n travaliu,
a&r/n) )u& ru&erea &re(atur a (e(branelor -i sc)erii lic'i)ului a(niotic,
Etiologie i fiziopatologie
"unt (e)iate vagal &rin c'e(o- -i barorece&tori,
- Aresiunea &e cor)onul o(bilical )eter(in iniial ocluia venei o(bilicale, ceea
ce )eter(in &rin refle* barorece&tor i(aginea )e acceleraie #i(aginea )e T u(eri U a
)eceleraiei% -i in)ic un rs&uns nor(al,
6=
- Aresiunea crescut &e cor)onul o(bilical )eter(in ocluie venoas -i arterial,
ceea ce )eter(in )eceleraie cu sc)ere abru&t a frecvenei car)iace, iar +n final +n faa
)e ce)are a co(&resiei &e cor)on e*ist o revenire abru&t la nivelul )e ba, care &oate
ur(at )e o nou acceleraie sau i(agine )e Tu(eriU #$igura ?%,
- 2i&ertensiunea -i sc)erea &resiunii arteriale a o*igenului secun)are ocluiei
co(&lete a cor)onului )eter(in )eceleraie
- Deceleraii variabile &ot a&are +n con)iiile co(&resiei craniului fetal secun)are
activrii vagale -i o)at cu (i-crile ftului &re(atur
Figura 9" Deceleraii variabile cu acceleraii &re -i &ost )eceleraie
#i(agine )e u(eri!%, $recvena cor)ului fetal este 6=;- 6>; b&( -i
variabilitatea btaie-cu- btaie este &strat,
Deceleraiile variabile &ot fi clasificate +n ra&ort cu &rofuni(ea -i )urata ca:
- u-oare- c/n) sc)erea este &este :; b&( -i )urata este sub @; secun)e.
- (o)erate- c/n) &rofuni(ea este +ntre E; -i :; b&( -i )urata este +ntre @; -i >; secun)e
- severe- c/n) &rofuni(ea este sub E; b&( -i )urata &este >; secun)e
Deceleraiile variabilele &ure nu se asocia )e obicei cu &rognostic infaust, )ar
variabilele &ersistente, ca -i cele ati&ice sunt (ai frecvent asociate cu aci)o fetal -i
cu scoruri 4&gar (ici, fiin) )eci neasiguratoare, In 3abelul E sunt listate se(nele
asociate )eceleraiilor variabile ce in)ic 'i&o*e(ie #$igurile 6; -i 66%, In 3abelul : sunt
&reentate )eceleraiile variabile ati&ice +n ra&ort cu frecvena a&ariiei la na-tere a
scorului 4&gar X E,
Deceleraiile +ariabile asociate cu pierderea +ariabilitii btaie- cu 5 btaie se
coreleaz cu acidoza fetal (i reprezint un pattern ,ngri)ortor"
!abel 3.
Semne neasiguratoare ale deceleraiilor variabile ce indic hipoia
Cre$terea se#eritii deceleraiilor
(ebut tardi# $i re#enire !radat , pierderea ima!inii de)umeri) la *nre!istrarea bcf
+ acceleraie discret,$tears sau -tras) dup o deceleraie se#er (Fi!ura .)
Tahicardie neexplicat
/ariabilitate slttoare
(ecelaraii tardi#e sau re#enire tardi# la ritmul de baz (Fi!ura 01)
/ariabilitate redus
6>
Figura -:- Deceleraie variabil sever cu &relungire, cu &strarea
variabilitii'
!abel 4.
!ecelaraiile variabile atipice. In ordinea frecvenei apariiei patternului lor
oate reprezenta totalitatea ocluziilor
cordonului ombilical
ierderea acceleraiei primare2
34 risc de Ap!ar mic (5 3) la 6 minute
ierderea acceleraiei secundare 2
074 risc de Ap!ar mic (5 3) la 6 minute
(eceleraii #ariabile cu component hipoxic
(compresia cordonului cu scderea oxi!enrii
spaiului inter#ilos)
014 risc de Ap!ar mic la 6 minute
Cunoscute ca prelun!ite sau 8 trase 9' :e
crede c se datoreaz rspunsului
baroceptorilor la hipotensiunea tranzitorie ce
apare dup ocluzia cordonului
014 risc de Ap!ar mic la 6 minute
ot reprezenta *ntreruperea re#enirii la ritmul
de baz a unei decelaraii #ariabile printr;o
secundar #ariabil sau o deceleraie tardi#
0<4 risc de Ap!ar mic la 6 minute
ierderea #ariabilitii *n cadrul #ariabilei
(Hipoxie u$oar)
<<4 risc de Ap!ar mic la 6 minute
oate reprezenta o #ariant de re#enire lent
cu *ntreruperea *ntoarcerii la ritmul de baz
34 risc de Ap!ar mic la 6 minute
6E
Figura --- Deceleraii tar)ive legate )e contracii bige(inate.
variabilitate btaie-cu- btaie este &strat, De notat c &atternul )e
contracii &relungite cu tonus uterin crescut +ntre &ea8-urile
contraciilor )eter(in 'i&ersti(ulare -i insuficien utero-&lacentar,
"e i(&une trata(entul 'i&ersti(ulrii uterine, 4cest &attern al
)eceleraiei &oate fi inter&retat -i ca )eceleraie variabil cu revenire
tar)iv la rit(ul )e ba, baat &e )ebutul &recoce al )eceleraiei +n
relaie cu contraciile uterine, &reena unei acceleraii anterior )e
)eceleraie #i(agine )e T u(eri U% -i sc)erea relativ ascuit a
)eceleraiei,
Oricu( )ecelaraiile tar)ive -i )eceleraiile variabile cu revenire
tar)iv au aceea-i se(nificaie clinic -i re&reint &atternuri
neasiguratoare, 4cest traseu re&reint &robabil co(&resia cor)onului
-i insuficien utero- &lacentar,
Deceleraii prelungite- sunt cele ce )urea &este >;-?; secun)e, sunt )ificil )e
clasificat +n ter(eni )e fiio&atologie, )eoarece se observ +ntr-o (ultitu)ine )e situaii,
ce con)uc la co(&resia cor)onului o(bilical, )intre care < (ai frecvente: fie &relungirea
unor )eceleraii variabile, fie a&ariia brutal- ocult sau franc a &rolabrii )e cor)on
!iagnosticul suferinei fetale intrapartum.
MeGers R #6?E<% a observat c sunt necesare &este <; )eceleraii tar)ive &entru a re)uce
scorul 4&gar. &rin folosirea ca &unct final a aci)oei &rofun)e in)use &rin 'i&o*ie, FoY
H4 #6?E<% a ra&ortat c (o)ificrile cor)ului fetal care se corelea cu starea ftului la
na-tere sunt ulti(ele < ore ale travaliului -i (ai (ult acele < ore +n care a&ar )eceleraii la
(ai (ult )e @=I )intre contracii. $leisc'er 4 #6?:<% a artat c )eceleraiile trebuie s
)uree 6<;- 6C; (inute &entru a )eter(ina o cre-tere se(nificativ a aci)oei,
Deceleraiile tar)ive severe ce a&ar cu inter(iten -i )e scurt )urat au &uin i(&act
asu&ra strii ftului, "e a&recia c au &rognostic asocierea )ecelaraiilor variabile
asociate cu ano(alii ale rit(ului )e ba #fie ta'icar)ie, fie bra)icar)ie% -i &ier)erea
variabilitii )ec/t )eceleraiile variabile fr ano(alii ale rit(ului )e ba,
/aloarea monitorizrii electronice fetale intrapartum" &eneficii riscuri" Atitudinea
actual intrapartum
7eneficiile (onitoririi electronice fetale #M0$% sunt re)ucerea suferinei fetale )in
caua 'i&o*iei -i aci)oei (etabolice, re)ucerea convulsiilor &ostnatale, )ar e*ist -i un
6:
risc )e reultate fals &ositive co(&arativ cu auscultaia inter(itent, c/n) se realiea la
sarcini cu risc re)us, situaii +n care M0$ a crescut inci)ena o&eraiilor ceariene -i a
a&licaiilor )e force&s, "e cre-te riscul infeciei scal&ului fetal -i a &erforaiei uterine c/n)
se folose-te cateter sau toco(etru intrauterin,
"e relev c &rin M0$ )e rutin cre-te inci)ena )e&istrii aci)oei fetale, care este -i (ai
sever co(&arativ cu auscultaia inter(itent #&2X E,6= . ?EI vs @EI, 9intileous 4M,
6??=%, "e relev c M0$ nici nu &revine -i nici nu re)uce severitatea aci)oei fetale, Cu
toate aceste beneficii, )atorit costurilor crescute, M0$ este +n &ri(ul r/n) in)icat
sarcinilor cu risc crescut -i (ai &uin celor cu risc re)us #U,", Areventive "ervices 3as8
$orce, 6??E: Gui)e to clinical &reventive services%,
Cu toate acestea se continu (onitoriarea fetal electronic +n (ai toate centrele
(e)icale )e rang +nalt: +n "U4 Centrul Jaional )e "tatistic Me)ical #6??6% a artat c
)in 6;;; )e na-teri la E== s-a efectuat (onitoriare electronic,
M0$ este un fel )e babGsitter!, )ar (ult (ai ieftin co(&arativ cu situaia +n care fiecrei
&arturiente +i este necesar o (oa- &entru auscultaia inter(itent intra&artu(, "e -tie c
lerile creierului fetal a&ar anterior travaliului -i c +n absena unui eveni(ent acut
intra&artu( nu(ai o (ic &arte )intre fei &ot suferi )e 'i&o*ie intra&artu(, Mare &arte
)in aciunile noastre sunt orientate ctre ace-ti co&ii, 4no(aliile cor)ului fetal sunt )estul
)e frecvent +nt/lnite +n travaliu,
Fa aceste )iscuii se a)aug unele )is&ute cu &rivire la (o)ul )iferit )e inter&retare a
traseelor +nregistrate -i fa&tul c unele )intre (o)ificri c'iar )ac nu sunt &ericuloase,
ele generea an*ietate &entru (e)ici -i &arturiente . &entru aceste (otive se reco(an)
o atitu)ine (ai raional a (onitoririi fetale, "e reco(an) :
- 3estare la intrarea +n sala )e na-teri, la )ebutul travaliului #testul )e a)(isie +n
travaliu, )escris &ri(a )at )e Inge(arsson I, 4rul8u(aran ", 6?:>% &entru a i)entifica
caurile cu risc +n travaliu -i le e*clu)e &e cele ce nu necesit (onitoriare continu
#raiunea acestei atitu)ini este a&recierea abilitii feilor )e a su&orta stresul funcional al
contraciilor uterine )in &erioa)a )e )ebut a travaliului%, Dac car)iotocogra(a #C3G%
este reactiv, riscul 'i&o*iei fetale )in alt (otiv )ec/t un eveni(ent acut este (ic &entru
ur(toarele ore ale travaliului,
*n absena unui e+eniment acut din desf(urarea tra+aliului testul de reacti+itate a
cordului fetal pe C!; la intrare ,n sala de na(teri este un instrument util pentru
screeningul predicti+ al bun strii ftului intrauterin (i pentru a aprecia riscul
redus al tra+aliului"
- Dac testul )e a)(isie este reactiv, o 'i&o*ie ce se )evolt gra)at &oate fi
sus&ectat )ac cre-te nu frecvena cor)ului fetal la auscultaie, 4ci)e(ia fetal este un
eveni(ent ce se )evolt lent )e la )ebutul sc'i(brilor frecvenei cor)ului fetal,
Feiunile cerebrale fetale a&ar nu(ai )u& ce ftul este e*&us la 'i&o*ie +n)elungat -i
&rofun), Intr-o 'i&o*ie ce se )evolt tre&tat, &atternurile anor(ale trebuie s )uree
6<;- 6C; (inute anterior cre-terii se(nificative a aci)oei,
In aceste con)iii este u-or s se foloseasc M0$ &entru a +nregistra cor)ul fetal, )ar
acest fa&t nu a)uce un &rognostic (ai bun, $olosirea ei )e rutin se face (ai ales +n
unitile aglo(erate un)e gri5a fiecrei &aciente )e un singur ca)ru (e)ical nu este
&osibil, Aractica )efensiv +n Obstetric este co(un -i este unul )intre (otivele &entru
folosirea )e rutin a M0$ c'iar +n sarcinile cu risc re)us. +n (o(entul )e fa sunt &uine
6?
stu)ii controlate ran)o(iate &entru a trage concluia )ac M0$ este benefic +n sarcina
cu risc re)us,
&" Determinarea echilibrului acido-bazic prin msurri din scalpul
fetal intrapartum (metoda Saling2
Fa )ilataia )e < c(, cu (e(brane ru&te, )u& ce s-a +ntro)us +n canalul cervical un
en)osco& ilu(inat, se a&lic &e scal& un )is&oitiv s&ecial care face o &uncie la <((
a)/nci(e cu o la( s&ecial -i )u& a&licarea unui gel siliconat se &relevea &rin
ca&ilaritate -i gravitaional, cu un tub ca&ilar 'e&arinat )e <;; Zl &/n la [ )in tub #;,<
(l% s/nge &entru )eter(inri 4stru&: &2, &O
<
, &CO
<
, bae e*ces,
Du& "aling, valorile &2-ului +n travaliu sunt:
- la )ebut : &2 QE,<=- E,Co
- la (i5locul )ilataiei : &2Q E,<;- E,C;
- +n e*&ulie : &2Q E,6= -E,C;
In)icaiile &entru recoltarea )in scal& sunt :
- ta'icar)iile &este 6>; b&(
- bra)icar)ia sub 6;; b&(
- )eceleraiile tar)ive
- )eceleraiile variabile severe fr variabilitate btaie Lcu-btaie
- lic'i) a(niotic (econial gros, &iure )e (are, ce cre-te cantitativ
Inter&retarea valorilor &2-ului -i stabilirea atitu)inii (e)icale :
- )ac &2 este P E,<= valoarea este asiguratoare -i travaliul se observ +n continuare
- )ac &2 este E,<;- E,<= se re&et )eter(inarea &este @; (inute
- )ac &2 este D E,<; se re&et )eter(inarea i(e)iat, (a(a fiin) transferat +n sala
)e o&eraii &entru a fi o&erat )ac valoarea se re&et, iar )ac &2 X E,<; cu
variabilitate absent sau cu )eceleraii tar)ive sau &relungite sau )ac nu se &oate
face )eter(inarea &2 )in scal& se reco(an) ter(inarea na-terii
!ratamentul suferinei fetale
"e )iscut tera&ia suferinei fetale )in sarcin -i )in travaliu, sau a for(elor cronic -i
acut,
Pre+enirea suferinei fetale este unul )in cele (ai i(&ortante -i (ai a(biioase
)ei)erate ale obstetricii (o)erne, care &resu&une :
6, "elecionarea caurilor cu risc )e suferin fetal
<, 3rata(entul etiologic al cauei ce &oate )eter(ina suferina fetal
@, De&istarea &recoce a sufeinei fetale &rin 3J" re&etat la E ile sau c/n) este caul, &rin
3"C, )ac 3J" este nereactiv. )ac trata(entul etiologic este ineficient e*tragerea
ftului +nainte ca leiunile cerebrale s se instalee, "e &oate su&ra&une +n anu(ite
as&ecte cu trata(entul suferinei fetale cronice
A" !ratamentul suferinei fetale cronice are +n ve)ere :
-2 !ratamentul etiologic
02 !ratamentul suferinei fetale propriu-zise
a) Creterea fluxului sanguin uterin &rin.
- )ecubit lateral st/ng
- re)ucerea contractiilor uterine &entru li(itarea 'i&o*iei
<;
- corectarea )eficitelor vole(ice -i tensionale, cu gri5a )e a nu sc)ea brusc valorile 34
+n con)iiile 234
b) Ameliorarea fluxului sanguin ombilical &rin :
- cre-terea flu*ului sanguin uterin
-sc'i(barea &oiiei gravi)ei #+n con)iiile lateroci)enei, &rocubitusului%, ri)icarea
craniului )e la str/(toarea su&erioar
c) Creterea aportului de oxigen :
- o*igen (a(ei &e (asc .
- gluco @@I
12 $'tragerea ftului . )ac J"3 este nereactiv, 3"C &oitiv -i )ac v/rsta sarcinii
&er(ite, O&eraia cearian este )e ales in con)iiile 234 in)us )e sarcin, )iabet
a'arat, ioi(uniare, oligo'i)ra(nios, sarcin &relungit biologic, 'i&otrofie fetal
&" !ratamentul suferinei fetale acute
1) Managementul decelaraiilor tardive. Manevrele )e (ai 5os sunt +n &ri(ul r/n)
)estinate a(eliorrii )eceleraiilor tar)ive T refle*e U
Decubit lateral st/ng
4)(inistrarea )e o*igen (a(ei 6;;I &rin (asc etan-
O&rirea ocitocinei
Corecia 'i&otensiunii arteriale
2i)ratare &arenteral : gluco =I, ser fiiologic, gluco @@I, vita(ine : 7
6
, 7
>
,
C
=;;
Corecia 'i&ersti(ulrii L )ac este &reent, &rin a)(inistrarea unui
betasi(&atico(etic #terbutalina ;,<=(g subcutanat%
Dac )ecelaraiile &ersist &este @; (inute +n ciu)a trata(entului )e (ai sus a&licat,
se reco(an) )eter(inarea &2-ului )in scal&ul fetal :
&2 R E,<= este asigurator, &2 +ntre <,<;-<,<= necesit re&etarea analiei +n
@; (inute
na-tere )ac &2 XE,<; sau variabilitate (ini( a rit(ului )e ba cu
)eceleraii tar)ive sau )eceleraii &relungite sau )ac nu se &ot face
)eter(inri ale &2-ului )in scal& #FoY H4, 6???%
2) Managementul deceleraiilor variabile
"c'i(barea &oiiei &arturientei +n &oiia +n care bcf se a(en)ea, &oiia
3ren)elenburg &oate fi favorabil &entru c ri)ic &reentaia
O&rirea ocitocinei
Controlul &rin e*a(en vaginal )ac nu e*ist &rocubit, lateroci)en, &rola&s )e
cor)on sau )ac nu este i(inent na-terea
4)(inistrarea (a(ei )e o*igen 6;;I &rin (asc etan-
Consi)erarea a(nioinfuiei
Deciia ter(inrii na-terii &rin o&eraie cearian trebuie luat )u& ce s-a tentat
corectarea cauei )eclan-atoare
&ibliografie
-" American <eart Association - Ae)iatric a)vance) life su&&ort: ?, 6-6;, 6??C
0" &enson %C Shubec= F Deutschberger >- $etal 'eart rate as a &re)ictor of fetal )istress: a re&ort
fro( t'e collaborative &ro5ect, Obstet\ GGnecol: @<: =<?, 6?>:
<6
1" Di;uiseppi C- Intra&artu( electronic fetal (onitoring, Guide to Clin Prev ervices.
3" Di%enzo ;"C" et al - 3'e role of Do&&ler tec'nologG in t'e evaluation of fetal 'G&o*ia, !arl"
#um $ev% Hun1Hul 6??<:<?, <=?-<>E
4" F*;? - Gui)elines for t'e use of fetal (onitoring, &nt. ' G"naecol (bstet 6?:E. <=:6=?-6>E,
6" Fleisher A Schulman < >agani @ et al - 3'e )evelo&(ent of fetal aci)osis in t'e &resence of
an abnor(al fetal 'eart rate tracing, I, 3'e average for gestational age fetus, Am ' (bstet G"necol
6?:<:6CC:==
7" Freeman %oger ;arite !homas- 0ffects of 2G&o*ia an) 4s&'G*ia on t'e $etus an) JeYborn,
in $etal 2eart Rate Monitoring, Billia(s \ Bil8ins, 7alti(ore, 6?:6
8" ;agnon % Campbell A <unse C Patric= >- Aatterns of 'u(an fetal 'eart rate accelerations
fro( <> Yee8s to ter(, Am ' (bstet G"necol: 6?:E "e&. 6=E #@%:EC@-:,
9" <obel C> - Intra&artu( clinical assess(ent of fetal )istress, Am ' (bstet G"necol,:6. 66; #@%:
@@>-C<. Hun 6?E6
-:" Arebs <& Petres %$ Dunn B>- Intra&artu( fetal 'eart rate (onitoring, 4tG&ical variable
)ecelerations, Am ' (bstet G"necol) 6?:@ $eb 6: 6C= #@%:<?E-@;=,
--" Be+eno A> Cunningham F; @elson S et al - 4 &ros&ective co(&arison of selective an)
universal electronic fetal (onitoring in @C,??= &regnancies, * !ng ' Med)6?:>: @6=: >6=-6?
-0" BoC >"A" et al, - Fi(itations in t'e clinical &re)iction of intra&artu( fetal 'G&o*ia, Am ' (bstet
G"necol% Mar 6??=: 6E<, :;6-:;C
-1" BoC >A /ictory % Derric= $>- Are)ictive value of electronic fetal (onitoring for intra&artu(
fetal as&'G*ia Yit' (etabolic aci)osis, (bstet G"necol% 6??? $eb. ?@#<%:<:=-?6
-3" #iyaza=i FS @e+arez F- "aline a(nioinfusion for relief of re&etitive variable )ecelerations: a
&ros&ective ran)o(ie) stu)G, Am ' (bstet G"necol 6?:=.6=@: @;6-@;>
-4" @ational *nstitute of Child <ealth and <uman De+elopment %esearch Planning -0lectronic
fetal 'eart rate (onitoring: researc' gui)elines for inter&retation, Bor8s'o&, Am ' (bstet G"necol . 6EE
#>%:6@:=-?;. Dec 6??E
-6" Sinha A Arul=umaran S- Is 3'ere a Alace for 0lectronic $etal Monitoring in FoY Ris8
AregnancG] Academic +nit% $erb" Cit" General #ospital% $erb"% +nited ,ingdom% CM0
-7" !ha=er S& Stroup DF Peterson <&- 0fficacG an) safetG of intra&artu( electronic fetal
(onitoring: an u&)ate, (bstet G"necol :6??=: :>: >6@-<;
-8" D"S" Pre+enti+e Ser+ices !as= Force, Gui)e to clinical &reventive services, <) e), 7alti(ore:
Billia(s \ Bil8ins, 6??>: C@@-C<,
-9" /intzileous A# @ochimson D> Antsa=lis A et al - Co(&arison of intra&artu( electronic
fetal 'eart rate (onitoring versus inter(ittent auscultation in )etecting fetal aci)e(ia at birt', Am ' (bstet
G"necol :6??=: 6E@:6;<6-C,
0:" /intzileos A# @ochimson D> ;uzman $% et al -Intra&artu( electronic fetal 'eart rate
(onitoring versus inter(ittent auscultation: a (eta-analGsis, (bstet G"necol: :=:6C?-==, 6??=

<<