Conceptul de psihoz . Clasificarea psihozelor Pn la DSM III, sistemele de clasificare includeau categoriile de boli mintale: psihoze i nevroze. Termenul de psihoz cuprinde un cadru larg de entit i nosografice care se refer , n linii mari, la formele mai severe de boal psihic din care fac parte (tulbur rile mintale organice, schizofrenia, tulburarea schizo-afectiv , bolile afective, tulbur rile delirante i tulbur rile afective). Pentru definirea mai precis a termenului au fost propuse numeroase criterii, unele a c ror valoare este discutabil (criteriul gravit ii, criteriul evolutiv, criteriul etiologic). Pentru a sistematiza ( i, de ce nu, a simplifica lucrurile) le vom men iona pe urm toarele: Pierderea capacit ii de autoapreciere a propriei suferine Incapacitatea de a distinge ntre experien asubiectiv i realitate Apari ia tulbur rilor de percep ie (halucina ii, iluzii) Existen aidea iei delirante Gndire ilogic Comportamente inadecvate, bizare Altfel spus, modelul psihotic presupune dezorganizarea global a persoanei tradus prin distrugerea unit ii psihice i pierderea contactului cu realitatea. Psihoza instaureaz o dezordine mintal care se manifest n plan expresiv (prin comportament, limbaj, etc) i a c rui tr s tur fundamental este incomprehensibilitatea. n prezent, clasificarea bolilor mintale cuprinse n trecut sub termenul de psihoz arat astfel: Tulburare psihotic indus de alcool Tulburare psihotic indus de substan (amfetamine, cannabis, cocain , halucinogene, inhalante, opiacee, phenczclidin , sedative, hipnotice sau anxiolitice, alte substan esau substan enecunoscute) Schizofrenia i alte tulbur ri psihotice (tulburarea schizofreniform , tulburarea schizoafectiv , tulburarea delirant , tulburarea psihotic scurt , tulburarea psihotic indus , tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, tulburare psihotic f r alt specificaie) Tulburarea afectiv (tulburarea bipolar ) Tulbur rile delirante Tulburare n care ideile delirante de lung durat reprezint unica sau cea mai pregnant caracteristic clinic i nu poate fi clasificat ca fiind o tulburare organic , afectiv sau schizofrenie. CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV PENTRU TULBURAREA DELIRANT A. Idei delirante nonbizare (adic implicnd situaii care survin n viaa real , cum ar fi faptul de a fi urm rit, otr vit, infectat, iubit de la distan , nelat de soie/so, ori de a avea o maladie, cu durat de cel puin o lun ). B. Nu sunt satisf cute niciodat criteriile A pentru schizofrenie. Not : Halucinaiile tactile i olfactive pot fi prezente n tulburarea delirant dac sunt n raport cu tema delirant . C. n afara impactului ideii (ideilor) delirante, func ionalitatea individului nu este deteriorat semnificativ, iar comportamentul nu este n mod straniu sau bizar. D. Dac episoadele afective au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor a fost scurt n raport cu durata perioadelor delirante. E. Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe ale unei substane (ex. medicamente, droguri) sau ale unei boli. n ICD 10, delirurile constituie cea mai proeminent tr s tur clinic dar ele trebuie s fie prezente cel puin 3 luni. Tulburarea delirant include sub aceast denumire urm toarele psihoze delirante cronice neschizofrenice: Paranoia Psihoza paranoid Parafrenia (tardiv ) Delirul senzitiv de rela ie Paranoia Este o tulburare care era descris ca o psihoz cronic endogen care const n evolu ia continu a unui sistem delirant durabil i impenetrabil la critic , dezvoltndu-se insidios pe fondul conserv rii complete a ordinii i clarit ii gndirii, voinei i aciunii. Elementele definitorii sunt realizate de: - delir cronic bine sistematizat nehalucinator - discrepan ntre aspira ii i posibilit i - personalitate premorbid specific (rigid , hipertrofie a eu-lui) Psihoza paranoid este n prezent asimilat cu tipul de persecuie din tulbur rile delirante. Parafrenia nglobeaz un grup de psihoze endogene cronice caracterizate prin luxuriana fantastic a produc iei delirante n contrast cu buna adaptare la mediu. Elementele definitorii sunt realizate de: - Caracterul fantastic al temelor delirante, cu pondere major a imaginarului - Juxtapunerea unei lumi imaginare realului, n care bolnavul continu s se adapteze bine - Men inerea ndelungat a nucleului personalit ii - Predominan alimbajului asupra ac iunii Delirul senzitiv de rela ie Descris de Kretschmer, aceast tulburare este un delir de interpretare care se instaleaz insidios pe fondul unei personalit i premorbide senzitive; este un delir de rela ie, declan at brusc de conflictul dintre bolnav i anturajul imediat (familie, vecini, colegi). Debutul este marcat de obicei de circumstan e umilitoare, e ecuri sentimentale care r nesc orgoliul crescut al subiectului. Delirantul senzitiv are brusc revelaia c persoane din anturaj i cunosc gndurile ascunse, rd de nenorocirile sale, l arat cu degetul etc. Delirul apare frecvent la subiec ii rezerva i, timora i, timizi, cu pulsiuni sexuale inhibate, cum sunt femeile n vrst , nec s torite, vrstnicii celibatari. Subtipuri de tulburare delirant Tipurile de tulburare delirant pot fi specificate pe baza temei delirante predominante. a. Tipul erotoman. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului o constituie faptul c o alt persoan este ndr gostit de individ( ). Ideea delirant se refer adesea la o dragoste romantic , idealizat i la uniune spiritual , mai degrab dect la atrac ia sexual . Persoana, n raport cu care se are aceast convingere, are de regul un statut mai nalt (ex. o persoan faimoas sau un superior de la serviciu), dar poate fi i una complet str in . Efortul de a contacta obiectul ideii delirante (prin apeluri telefonice, scrisori, cadouri, vizite i chiar supraveghere sunt frecvente, de i, ocazional, persoana respectiv poate ine secret ideea delirant . Cei mai muli indivizi cu acest subtip n e antioanele clinice sunt femei, pe cnd n e antioanele medico-legale cei mai muli indivizi sunt b rbai). Unii indivizi cu acest subtip, n special b rbaii, vin n conflict cu legea n eforturile lor de a urm ri obiectul ideii lor delirante sau n efortul lor necugetat de a-l salva de la un pericol imaginar. b. Tipul de grandoare. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului o constituie convingerea c are un mare (dar nerecunoscut) talent sau perspicacitate ori c a f cut o mare descoperire. Mai rar, individul poate avea ideea delirant c ar avea o relaie special cu o persoan marcant (ex. un consilier al pre edintelui) ori c ar fi o persoan marcant (n care caz respectivul poate fi considerat drept impostor). Ideile delirante de grandoare pot avea i coninut religios (ex. persoana crede c ar avea un mesaj special de la o divinitate). c. Tipul de gelozie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului persoanei o constituie faptul c soul (soia) sau amantul (amanta) persoanei este infidel ( ). La aceast convingere se ajunge f r o cauz real i se bazeaz pe idei incorecte sus inute de a a-zise dovezi (ex. neglijen a vestimentar sau pete pe p tur ) care sunt colectate i utilizate spre a- i justifica delirul. Persoana cu tulburare delirant i confrunt de regul partenerul(a) i ncearc s intervin n presupusa infidelitate (ex. restrnge autonomia partenerului de via , l(o) urm re te n secret, investigheaz amantul(a) presupus( ), i atac soul(soia)). d. Tipul de persecu ie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului implic convingerea persoanei c se conspir mpotriva sa, c este spionat , n elat , urm rit , otr vit sau drogat , tratat cu r utate sau vexat sau obstrucionat n urm rirea obiectivelor sale pe termen lung. Mici umiline pot fi exagerate i deveni nucleul unui sistem delirant. Nucleul delirului l constituie adesea o injusti ie oarecare care trebuie remediat prin aciune legal (paranoia cverulent )**, iar persoana afectat se poate angaja n tentative repetate de ob inere a satisfac iei prin apel la tribunale i la alte agen ii guvernamentale. Indivizii cu idei delirante de persecu ie sunt adesea plini de resentimente i colero i i pot recurge adesea la violen contra celor care cred ei c i-au ofensat. e. Tipul somatic. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului implic funcii sau senzaii corporale. Ideile delirante somatice pot surveni n diverse forme. Cele mai frecvente constau din convingerea persoanei c ea emite un miros urt din piele, gur , rect sau vagin; c este infestat cu insecte pe sau sub piele, c are parazii interni, c anumite p ri ale corpului s u sunt diforme sau hidoase (contrar oric rei eviden e) ori c p r iale corpului (ex. intestinul gros) nu func ioneaz . f. Tipul mixt. Acest subtip se aplic atunci cnd nu predomin nici o tem delirant ci apar elemente din mai multe teme. g. Tipul nespecificat. Acest subtip se aplic atunci cnd convingerea delirant dominant nu poate fi clar stabilit sau nu se nscrie n tipurile specificate (ex. idei delirante de referin ,f r o component de persecu ie sau de grandoare notabil ). Posibiliti de intervenie terapeutic a psihologului clinician Prima etap a terapiei const n stabilirea unei aliane terapeutice. Un astfel de pacient are nevoie de o ascultare empatic, direct fr confruntri i fr afirmaii evazive. Schema de tratament a unei tulburri delirante trebuie s cuprind paii urmtori: Excluderea altor cauze pentru trsturile paranoide Confirmarea absenei unui alt tip de psihopatologie Evaluarea consecinelor comportamentului delirant: o Demoralizare o Fric, Furie o Depresie o Impactul asupra aspectelor financiare, legale, personale, ocupaionale dat de aciunile pacientului de a cuta soluii n justiie, dovezi de infidelitate, diagnostice medicale Evaluarea anxietii i agitaiei Evaluarea potenialului suicidar i agresiv Estimarea necesitii internrii Psihoterapie i tratament farmacologic Meninerea contactului pe perioada remisiunii SCHIZOFRENIA Definiie Din punct de vedere etimologic, cuvntul schizofrenie provine din skhizein = a despica, a rupe + phren = suflet, spirit n manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale DSM IV, schizofrenia este definit ca o: Tulburare mintal care dureaz cel puin ase luni i presupune pentru cel puin o lun existena unei de boal (adic existena a dou sau mai multe simptome dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii, dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome negative). Schizofrenia este o boal complex care nu are o singur tr s tur definitorie ci multiple simptome caracteristice din domenii multiple: cogni ie, emo ie, personalitate, activitate motorie. Principala tr s tur clinic a schizofreniei este poate aceea c psihismul pacientului pare rupt, fragmentat, disociat. Aceast disociere apare ntre ins i ambian care, cufundat n lumea gndurilor, se rupe de realitate i intrapsihic - ntre principalele func ii i procese psihice. Psihismul i pierde unitatea iar diferitele aspecte ale psihismului reflect n mod individual aspectele realit ii. Simptomele caracteristice ale schizofreniei n viziunea principalilor psihiatri care au aprofundat aceast boal sunt: s r cire emoional , abulie, pierderea unit ii identit ii (Kraepelin) gndire fragmentat , inabilitatea de raportare la lumea extern (Bleuler) tipuri specifice de idei delirante i halucinaii (Schneider) Simptomele schizofreniei pot fi subdivizate n trei dimensiuni: 1. Dimensiunea psihotic : Idei delirante Halucina ii 2. Dezorganizare: Dezorganizarea vorbirii Dezorganizarea comportamentului Afect nepotrivit 3. Negative: S r cirea vorbirii O alt modalitate de a mp ri simptomele schizofreniei este n grupuri de simptome polare: Pozitive: distorsiuni sau exager ri ale funciilor normale Negative: diminuarea func iilor normale SIMPTOME POZITIVE SIMPTOME NEGATIVE Simptome Funcia deteriorat Simptome Funcia deteriorat halucinaii percepie alogie fluena vorbirii/gndirii idei delirante gndirea inferenial aplatizarea afectului expresia emoional vorbire gndire/limbaj abulie voin i pulsiune dezorganizat comportament bizar comportament anhedonie capacitate hedonic FORME CLINICE DE SCHIZOFRENIE Formele clinice tradiionale cuprind pacienii n funcie de simptomele predominante. Ele sunt utile pentru predicia prognosticului funcionalitii sociale i ocupaionale i a rspunsului la tratament. 1. SCHIZOFRENIA DEZORGANIZAT - Apare n adolescen/la oamenii foarte tineri - Pare a fi mai frecvent la brbai - Debutul n general brusc printr-o schimbare frapant a conduitei, cel n cauz devenind dezorganizat n gnduri i comportament. Dup cum sugereaz numele, aceast form clinic (denumit n trecut schizofrenie hebefrenic) se caracterizeaz printr-o dezorganizare ideativ i comportamental masiv. Dezorganizare ideativ se traduce prin incoeren masiv, sever. Pacientul trece brusc de la o idee la alta aa nct nu se nelege ce vrea s spun. Aceast incoeren nu este prezent doar la nivelul ideilor ci i al cuvintelor, spuse la ntmplare, fr legtur. Dezorganizare comportamental; pacientul este ntr-o continu deplasare, n micare, parc ar fi ntr-un fel de investigare. Pacientul pare dispus, amuzat, absolut detaat, de o bun dispoziie surprinztoare, acontextual, pe care clasicii o denumeau euforie natng. Sub aspectul coninutului comunicarii, el folosete cuvinte noi, prin fuziunea diverselor cuvinte. Fondul su lexical conine: neologisme active cuvinte care aparin limbii respective/sau neologisme pasive folosirea de cuvinte auzite, al cror coninut nu-l stpnete, nu-i este cunoscut. Dup mai multe saptmni sau cteva luni, pacientul devine n mod treptat mai limitat n aberaiile lui verbale i comportamentale, tulburarea evolund treptat spre remisiune. Rezumnd, putem spune c indivizii care sufer de acest subtip de schizofrenie sunt frecvent incoereni, au o dispoziie neadecvat contextului situaional sau detaare afectiv. Prezint numeroase bizarerii de comportament (ex. grimase, neobinuite). Vorbirea lor conine numeroase neologisme, expresii bizare, idei delirante. Totui, nu au un set sistematizat de idei delirante, neexistnd astfel o structur clar a patternului simptomatic. 2. SCHIZOFRENIA CATATONIC Este o form clinic caracterizat prin tulburri psihomotorii. n modelul clasic, pacientul este catatonic i prezint flexibilitate ceroas ceea ce presupune c este ca o statuie de cear, n general prezint mutism iar atunci cnd este plasat ntr-o anumit poziie, va rmne n acea poziie pentru o lung perioad de timp. Extremele tulburrilor psihomotorii sunt, pe de o parte starea de stupor n care pacientul este complet imobil, la cellalt pol situndu-se raptusul catatonic reprezentnd o forma maxim de agitaie- psihomotorie, o izbucnire a pacientului, care l face s fie extrem de periculos. n aceast form de schizofrenie se descriu negativisme active i pasive. Negativismul n schizofrenia catatonic este: greit definit i prezetat; e prezentat ca opoziionism depeste disponibilitatea voliional a persoanei; el nu poate da curs invitaiei, ordinelor interlocutorului, nu se opune ca dovad c este n imposibilitatea de a da curs unei comenzi n plan verbal sau motor, nici un mijloc de convingere/constrngere, nu poate da rezultate. un fenomen incomprehensibil Negativismul alimentar este o problem de intervenie psihofarmacologic de urgen, viaa pacientului ajunge n pericol prin nealimentare. Dimpotriv, poate aprea o sugestibilitate crescut, pacientul supunndu-se automat ordinelor terapeutului. Ecolalia este o repetare lipsit de sens, ca de papagal, a cuvintelor i frazelor spuse de o alt persoan. Ecopraxia const n repetarea gesturilor interlocutorului. Ecomimia presupune imitarea expresiei mimice a interlocutorului. Alte trsturi cuprind manierisme, stereotipii, supunere automat. Dei aceast form se ntlnea frecvent n urm cu cteva decenii, azi este din ce n ce mai rar datorit interveniei rapide i eficiente a medicaiei neuroleptice. 3. SCHIZOFRENIA PARANOID Simptomele dominante ale acestei forme sunt ideile delirante de persecuie sau grandoare. Frecvent apar iluzii i halucinaii, cel mai adesea auditive, legate de cele mai multe ori de coninutul temei delirante. Sub influena ideilor delirante, pacienii pot scrie memorii, denunuri, pot trece la msuri de aprare fa de presupusele ameninri, devenind astfel periculoi. Debutul schizofreniei paranoide tinde s fie mai trziu n cursul vieii dect la celelalte forme iar trsturile distinctive, mai stabile de-a lungul timpului. Trsturile asociate ideilor delirante i halucinaiilor sunt: anxietatea, furia, combativitate sau, dimpotriv, retragere social, ambivalena sau inversiunea afectiv. Aceti pacieni prezint scoruri puin modificate la testele neuropsihologice, avnd cel mai bun prognostic dintre toate formele clinice de schizofrenie. De asemenea, funcionalitatea ocupaional i capacitatea de a tri independent, sunt superioare celor a bolnavilor cu alte tipuri de schizofrenie. 4. SCHIZOFRENIA REZIDUAL Aceast form presupune c a existat n trecut cel puin un episod acut de schizofrenie dar tabloul clinic actual nu prezint simptome psihotice pozitive notabile (ex. idei delirante, halucinaii, dezorganizare a vorbirii). Apare o retragere social marcat, aplatizarea afectului, abulie. Pot fi prezente idei excentrice sau bizarerii de comportament dar ele nu mai sunt marcate. Halucinaiile i ideile delirante, atunci cnd apar, sunt puin frecvente i vagi. Dei indivizii cu acest pattern simptomatic sunt identificai ca avnd un subtip particular de schizofrenie, simptomatologia rezidual pe care o prezint face,de fapt, parte din evoluia acestei boli. 5. SCHIZOFRENIA SIMPL Aceast form clinic de schizofrenie nu se distinge printr-un element clinic semnificativ, caracteristic ci printr-o gam larg de simptome negative: o scdere a capacitii voliionale o scdere a a capacitii de rezonan afectiv o scdere pna la anulare a funcionalitii profesionale i sociale o anumit detaare o nsingurare, izolare un comportament autist 6. SCHIZOFRENIA NEDIFEREN IAT desemneaz n general o categorie care cuprinde indivizii ce nu pot fi plasai n nici una din categoriile precedente sau care ntrunesc criterii pentru mai mult dect o singur form clinic. ncercri mai noi de clasificare a schizofreniilor pun accentul pe tipul tulburrilor i pe aspectul cognitiv al acestora. POSIBILITI DE INTERVENIE TERAPEUTIC A PSIHOLOGULUI CLINICIAN n ceea ce prive te tratamentul psihosocial, sunt necesare strategii pentru intervenia eficient : Detec ie i interven ie timpurie Facilitarea farmacoterapiei Tehnici de tratament n internare Managementul stresului ngrijitorului nva area aptitudinilor traiului zilnic Managementul cazurilor sociale Tehnici educa ionale i terapie familial Interven ii cognitiv-comportamentale Dup externare, o edin de psihoterapie dureaz n medie 45-50 de minute i se face n general s pt mnal. Terapeutul trebuie s poarte o discuie deschis i s stabileasc care sunt problemele, motivele de ngrijorare ale pacientului, ce efecte adverse prezint din cauza medica iei pentru a-l ajuta s -i creasc complian a, care sunt scopurile terapeutice pe termen scurt, mediu i lung. Terapia suportiv familial este esenial n schema terapeutic , unul din punctele cheie fiind aciunea de informare asupra bolii i tratamentului. Terapeutul trebuie s fie contient c suicidul este cea mai frecvent cauz de moarte prematur n schizofrenie i c pacienii schizofrenici raporteaz mai rar n mod spontan inten iile suicidare. Drept urmare, terapeutul ar trebui s ntrebe n mod direct despre idea ia suicidar . Cei mai susceptibili la a comite actul suicidar sunt pacien ii cu pu ine simptome negative, care nc pot tr i afecte dureroase. Perioadele care urmeaz dup externarea din spital i dup pierderea unei relaii importante au fost identificate ca perioade cu risc crescut pentru suicid. TULBUR RILE AFECTIVE Tulburrile afective sunt caracterizate prin exagerri ptrunztoare, prelungite i infirmizante ale dispoziiei i afectivitii care sunt asociate cu disfuncii comportamentale, psihologice, cognitive, neurochimice i psihomotorii. Sindroamele afective majore sunt tulburarea depresiv major (denumit i tulburare unipolar), tulburarea afectiv bipolar (denumit i psihoza maniaco-depresiv) i tulburarea distimic. TULBURARE AFECTIV BIPOLAR Definiie Psihoza maniaco-depresiv (PMD), cunoscut n termeni medicali ca boala afectiv bipolar, este cea mai dramatic form de manifestare a tulburrilor afective. Boala a fost separat de Kraepelin (1889) de celelalte psihoze, dar legtura dintre melancolie i manie a fost observat de Hipocrate i Areteu din Capadocia. n accepia lui Kraepelin boala se caracterizeaz prin episoade maniacale i depresive care survin la acelai pacient. Uneori aa se ntmpl ( n aproximativ 20 maximum 25% din cazuri) iar n aproximativ 75% din cazuri pacienii fac sau doar episoade depresive (90% din ei), sau doar episoade expansive (10%). Boala bipolar este una dintre cele dou boli afective majore. Cealalt este tulburarea afectiv unipolar (doar cu episoade depresive sau maniacale). Spre deosebire de depresia major, care poate surveni la orice vrst, PMD debuteaz n general, naintea vrstei de 35 de ani. Scurt prezentare clinic Pacienii cu boal bipolar difer de cei cu alte forme de depresie, prin modul lor de a oscila ntre depresie i manie, separate prin perioade normale. Exist aa numitele stri mixte care amestec elemente depresive cu elemente de excitaie. De obicei, acestea apar cnd dispoziia se inverseaz. Durata n timp a acestui ciclu variaz de la o persoan la alt persoan. EPISODUL MANIACAL Pacienii care se afl n faza maniacal simt mai curnd un atac brusc de exaltare, de euforie sau iritabilitate extrem care se dezvolt n decurs de cteva zile pn la o deteriorare grav. SIMPTOMELE FAZEI MANIACALE Un mod de a se simi excesiv de bun, euforic, expansiv sau iritabil; nimic (veti rele, tragedii) nu poate schimba aceast stare de fericire. Euforia se poate schimba rapid n iritare sau furie. Exprim numai optimism nejustificat i o lips de discernmnt. ncrederea n sine crete pn la delir de grandoare n care persoana consider c are legturi speciale cu Dumnezeu, celebriti, conductori politici. Hiperactivitate i planuri excesive, participare n numeroase activiti care pot conduce la rezultate nedorite. Un comportament sexual anormal (libidou crescut, dezinhibiie sexual) Fuga de idei. Pacienii prezint o multitudine de idei care se succed rapid, n mod necontrolat Necesitatea redus de somn, insomnii Lipsa puterii de concentrare: atenia pacientului este cu uurin deviat ctre detalii neimportante. Iritabilitate brusc, furie sau paranoia se declaneaz cnd planurile grandioase ale pacientului se nruie sau cnd sociabilitatea lui excesiv este refuzat. Diagnosticul episodului maniacal se poate face dac exist urmtoarele simptome, avnd o evoluie clinic particular, dup cum urmeaz: A. O perioad distinct de dispoziie crescut, euforic, expansiv = bun dispoziie, veselie sau iritabil sarcasm, comentarii sentenioase, anormal i persistent, durnd cel puin o sptmn B. n timpul perioadei de perturbare a dispoziiei,ex., trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente nt-un grad semnificativ: 1) stim de sine exagerat sau grandoare; 2) scderea nevoii de somn ( de ex., se simte refcut dup numai trei ore de somn); 3) logoree (mai locvace dect n mod uzual) sau presiunea vorbirii (se simte presat s vorbeasc continu); vorbete tare, cu voce sigur, discurs greu de ntrerupt, alert; poate pstra coerena, dar are tendin la jocuri de cuvinte, calambururi, onomatopee, asociaii prin asonan, rim; se poate ajunge i la un limbaj destructurat fonetic i semantic. Lingvistic nu se evideniaz dezorganizri severe de tip structural, lexical = stil telegrafic, numai prenume i verbe, n faze severe stil ludic 4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate; 5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr importan sau irelevani, i distrage orice stimuli); 6) capacitatea de judecat superficial, formal, situaional, noncauzal ; consider c tie totul, cunoate totul, se angajeaz n consecin n diverse aciuni 7) imaginaia i capacitatea creativ este sczut i deturnat 8) creterea activitii , care devine multipl, dezordonat, iniiatic i incoerent = polipragmazie, (la serviciu sau la coal, ori din punct de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie; 9) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite (de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n afaceri nesbuite) 10) sistem pulsional dezinhibat plan erotic, sexual, alimentar 11)sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de relaionare- intruziv, solicitant, indecent; prietenos, stabilete imediat relaii, gratific partenerul de discuie 12)trirea timpului , pacientul devor prezentul, triete numai prezentul , boal a prezentului 13) psihomotricitate exacerbat , de la excitaie motorie moderat pn la hiperkinezie nestpnit (furor manaical, dezlnuire motorie), manifestri clastice i agresive (comutare a polaritii), deci manie coleroas i violent Elemente facultative 1. idei delirante concordante cu dispoziia de supraestimare, supraevaluare de grandoare, putere, relaie, filiaie 2. idei delirante incongruente idei de persecuie, urmrire, prejudiciu, 3. manifestri halucinatorii 4. manifestri catatonice 5. sentimente de derealizare i depersonalizare Acestea trebuie s aib o durat sub 2 sptmni n absena tulburrilor afective predominante Mania este o stare de euforie, sentimente de omnipoten i ncredere nelimitat n forele proprii, descris doar de o minoritate de pacieni. Majoritatea pacienilor cu manie au: iritabilitate (80%), dispoziie expansiv (72%) i labilitate dispoziional (69%). Simptomele cele mai frecvente sunt vorbirea precipitat (98%), logoreea (89%), agitaia psihomotorie (87%), nevoia sczut de somn (81%), hipersexualitatea (57%), comportamentul extravagant (55%). Mai puin ntlnite sunt: violena (49%), religiozitatea (39%), regresia pronunat (28%) i catatonia (22%). Tulburri cognitive nonpsihotice frecvente n manie sunt: grandoarea (78%), fuga de idei (71%) i distractibilitatea (68%). Inatenia, indecizia i retardul psihomotor apar mai ales n tulburarea bipolar. Tulburrile de percepie apar de regul n cursul episoadelor maniacale. Cel puin 2/3 din pacieni prezint simptome psihotice n cursul unui episod afectiv. Netratat, faza maniacal poate avea o durat de pn la 3 luni. EPISODUL DEPRESIV SIMPTOMELE FAZEI DEPRESIVE sentimente de inutilitate, de lips de speran, de neajutorare indiferen fa de orice sentimentul de vin nejustificat tristee prelungit, accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate; activitile agreabile, contactele sociale, munca sau sexul care alt dat i fceau plcere, nu-i mai trezesc interesul imposibilitatea de a se concentra sau de a-i aminti detalii gnduri de moarte, ncercri de suicid pierderea apetitului sau apetit exagerat fatigabilitate persistent, letargie insomnie sau nevoie crescut de somn dureri, constipaie sau alte afeciuni somatice crora nu li se poate determina o cauz obiectiv Diagnosticul episodului episodul depresiv major se poate face dac exist urmtoarele simptome, avnd o intensitate clinic particular, dup cum urmeaz: 1) Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare subiectiv, ori prin observaie fcut de alii Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil, i la adult accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate diminuarea marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile; simptomele persist mai mult de 2 luni sunt prezente n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin relatarea subectului, fie prin observaii fcute de alii); 2) Pierderea interesului (mai puin considerat de clasici) cel mai important, frecvent, e constant; nu mai are interes: -pentru studiu, cunoatere, informare, cltorii; -sub toate aspectele existenei; -estetic, erotic. 2) Pierderea plcerii corelate cu 1 - nu mai are interes: - de a aprecia din punct de vedere gustativ alimente, buturi, - pentru activitatea sexual - de a cltori, de a cunoate, nu l mai bucur nimic, - este indiferent fa de orice, - hobyurile anterioare nu i mai fac plcere, nu i mai trezesc interesul 3) Inapeten corelat cu pierderea plcerii, pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori ctig ponderal ( pot exista i situaii atipice cu apetit exagerat i cretere ponderal) 4) Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; superficializarea somnului (pacienii depresivi au u somn redus i superficial, iar aceast superficialitate le confer impresia c nu au dormit) 5) Lentoare psihomotorie (mai rar agitaie psihomotorie) = bradikinezie, scdere a ritmului, amplitudinii, supleei micrilor motorii, cretere a latenei rspunsurilor i reaciilor motorii aproape n fiecare zi (oservabil de ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare): 6) Fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi: 7) Bradipsihie scderea ritmului i fluxului ideativ, scderea forei de reprezentare i a capacitilor imaginative - diminuarea capacitii de a se concentra, de a-i aminti detalii sau indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie observat de alii); 8) Scderea elanului vital 9) Sentimente de inutilitate, incapacitate, autodepreciere cu lips de speran , triri de neajutorarecare aparin spectrului depresiv 10)Idei delirante de vinovie excesiv ori inadecvat (nu numai autorepro sau culpabilitate nlegtur cu faptul de a fi suferind); 11)Gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau elaborarea un plan anume pentru comiterea suicidului. Tulburri asociate: Anxietate Tulburri fobice Expresivitate panto-mimic caracteristic Somatic: constipaie, acuze somatice multiple Ideaie delirant mai ampl - de srcie, de ruin, negare, pierdere Simptomele determin o deteriorare semnificativ clinic cu consecine n activitatea social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare; Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., abuz de drog sau medicament ) ori al unei condiii generale medicale (de ex., hipotiroidism); Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic patologie determinat de pierderea unei fiine iubite. EPISOADE MIXTE n evoluia bolii pot exista i episoade n care se amestec simptomele de tip maniacal cu cele de tip depresiv. Este caracteristic schimbarea rapid a dispoziiei, astfel nct n cursul aceleiai zile se pot ntlni ambele stri. Criteriile DSM IV pentru episodul mixt sunt urmtoarele : A. Sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct i pentru episodul depresiv major (cu excepia duratei) aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel puin o sptmn. B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vtmarea sa sau a altora sau cnd exist elemente psihotice. C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex. abuz de drog , de medicament sau un tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). DISTIMIA Reprezint o tulburare psihic aparinnd spectrului tulburrilor afective. Iniial, termanul de distimie a fost introdus de DSM III, care ncerca s creioneze astfel, un concept diagnostic care s cuprind un grup heterogen de tulburri, cunoscute nainte sub denumirea de nevroz depresiv. Tulburrile distimice sunt mprite n 4 subtipuri definite n funcie de vrsta de debut (nainte sau dup 21 de ani) i dup prezena sau absena altor tulburri medicale sau psihiatrice nonafective (distimie primar sau secundar). Deseori, distimia ncepe devreme n timpul vieii i la majoritatea acestor pacieni survin ulterior episoade majore depresive. Aceast condiie a fost denumit dubl depresie. Distimia a fost clasificat printre tulburrile dispoziionale deoarece numeroase studii biologice i asupra rspunsului la tratament au gsit similitudini cu depresia major. La un moment dat n cursul vieii, n peste 90% din cazuri, pacienii distimici dezvolt episoade depresive majore. Dei deosebirea dintre depresia major i distimie se bazeaz pe un numr arbitrar de simptome depresive, cea mai important caracteristic de difereniere este persistena simptomelor cel puin 2 ani n cazul distimiei. Scurt prezentare clinic Cele mai frecvente simptome ntlnite n distimie sunt: Stim de sine i ncredere sczut sau sentimente de inadecvare Pesimism, disperare i lips de speran Pierderea generalizat a interesului sau plcerii Retragere social Oboseal cronic, fatigabilitate Sentimente de vinovie, ruminaii cu privire la trecut Sentimente subiective de iritabilitate i furie excesiv Activitate diminuat, eficien i productivitate sczute Dificulti de gndire, reflectate prin concentrare sczut, indecizie, slab capacitate de memorare Diagnosticul de distimie dup criteriile DSM IV A) Dispoziie depresiv cronic (iritabilitate la adolesceni) Pentru cea mai mare parte zilei, prezent n majoritatea zilelor, pe care o relateaz singur (subiectiv) sau este observat de ctre ceilali persistent cel puin 2 ani (1 an adolesceni) B) Manifestri specifice de mic amplitudine, criterii insuficiente pentru diagnosticul de episod depresiv major (5 simptome dintre care 1 sau 2) Prezena, n timp ce e deprimat, a cel puin 2 din urmtoarele: modificri de apetit (sczut sau crescut) modificri de somn: insomnii sau hipersomnii scderea energiei sau fatigabilitatea elan vital sczut aprecierea de sine sczut de diferite grade, capacitatea de concentrare sczut, dificultatea lurii deciziilor sentimente de disperare, dezndejde nencredere, scepticism C) Timp de 2 ani (1 an pentru adolesceni) niciodat fr simptomele de la punctul A nu dureaz mai mult de 2 luni. D) Nu exist un episod maniacal sau hipomaniacal E) Nu exist schizofrenie sau boli delirante cronice. F) Nu exist factori organici care s ntrein/menin depresia (ex. administrarea de medicamente antihipertensive, etc) Debutul distimiei poate fi precoce sau tardiv n funcie de vrsta la care a avut loc (nainte sau dup 21 de ani) CICLOTIMIA Ciclotimia este o form mai puin sever a tulburrii bipolare caracterizat prin alternarea unor episoade depresive cu episoade expansive, hipomaniacale, fr elemente psihotice. Dei i-a ctigat autonomia nosografic, exist ns, sub aspect clinic o similaritate simptomatologic. Pentru a putea pune acest diagnostic trebuie s nu fi existat un episod depresiv maniacal sau episod depresiv major n primii doi ani de boal. Ciclotimia prezint urmtoarele caracteristici: Simptomatologie este insuficient de sever ca intensitate pentru a putea fi diagnosticat ca tulburare bipolar, Fazele din ciclotimie nu sunt continuarea unei remisiuni a unui episod afectiv din boala bipolar, Tabloul clinic nu cuprinde elemente psihotice, respectiv ideaia delirant, halucinaii, tulburri de contiint. Scurt prezentare clinic Faza Depresiv Dispoziie depresiv a crei manifestare esenial este scderea sau pierderea interesului sau plcerii fa de toate aspectele existenei care l interesau anterior Cel puin 3 simptome din urmtoarele: 1. reducerea elanul vital scderea energiei, oboseal cronic 2. sentiment de inadecvare 3. scderea eficienei i creativitii n plan profesional i scolar 4. somn redus, superficial sau hipersomnie 5. hipoprosexie 6. retragere i evitare social 7. reducerea activitii sexuale 8. sentimentul de culpabilitate pentru activiti din trecut 9. bradipsihie 10. nencredere 11. catharsis afectiv facil Faza hipomaniacal Dispoziie expansiv sau iritabil Cel puin 3 simptome din urmtoarele: 1. creterea energiei i iniiativei 2. creterea stimei de sine 3. creterea eficienei i creativitii 4. reducerea nevoii de somn 5. hiperprosexie 6. sociofilie care conduce la cutarea interlocutorilor 7. implicarea excesiv n ativiti cu numeroase consecine negative i cu mari riscuri 8. creterea activitii sexuale 9. tahipsihie 10. optimism nefondat Ciclotimia poate avea multiple complicaii, mai ales din cauza: perturbrii relaiilor socio-profesionale cu severe dificulti de integrare i armonizare social toxicomaniilor sau alcoolismului boli afective bipolare. Ciclotimia poate cunoate mai multe posibiliti de evoluie: poate persista de-a lungul ntregii viei; se poate opri din evoluie printr-o vindecare fr recidive; treime din bolnavi pot dezvolta o boal afectiv bipolar de-a lungul ntregii viei. n general, evoluia ciclotimiei este n faze ntrerupte de remisiuni n care funcionarea social i interpersonal este normal. Nevrozele. Psihopatologia tulbur rilor anxioase. Neurastenia DESPRE CONCEPTUL DE NEVROZ Domeniul cel mai ntins al psihopatologiei cu etiologie dominant psihogen l reprezint nevrozele. Cnd vorbim despre psihogenii, ne referim la un grup polimorf de afeciuni psihice de intensitate i coloratur psihopatologic variabil, cu etiologie n principal reprezentat de traume psihice care interfereaz cu istoria individului, brutal sau trenant, depindu-i capacitile de adaptare i rspuns, a cror apariie i evoluie depind de durata i intensitatea psihotraumei ca i de particularitile psihologice i somatice ale subiectului. Cunoscute i ca tulburri funcionale, deoarece nu poate fi identificat un substrat organic pentru justificarea simptomatologiei, psihogeniile au ca elemente definitorii: prezena evenimentului psihotraumatizant; terenul constituional legatura inteligibil ntre coninutul tririlor patologice i traum. Psihogeniile pot fi clasificate n: Reacii psihice patologice: oreacii de intensitate psihotic oreacii de intensitate nevrotic Nevroze onevroze nedifereniate onevroze difereniate Dezvoltri patologice reactive CUM DEFINIM NEVROZELE? Exist multiple ncercri de a defini nevroza. Fr pretenia de a fi exhaustivi, vom ncerca s selectm cteva dintre definiiile nevrozei pentru a contura ct mai exact graniele conceptului. Nevrozele sunt un grup de afeciuni cu determinare psihogen, intricate inteligibil n istoria individual a subiectului, exprimate clinic printr-o simptomatologie cu debut insidios i intensitate redus, recunoscut i resimit neplcut de bolnav, cruia nu-i altereaz inseria n real, dar i provoac dificulti de adaptare, caracterizate prin urmtoarele elemente definitorii: anxietate, iritabilitate, tulburri ale principalelor funcii fiziologice (somn, apetit, sexualitate) crend un disconfort somatic care evolueaz pe fundalul unei predispoziii specifice a personalitii premorbide. ntr-o alt ncercare de definire a nevrozelor, acestea reprezint un grup de tulburri cu etiologie psihogen, cu mecanisme psihice profunde n formarea simptomelor, care opereaz cu materialul unui conflict intrapsihic inserat n istoria individului. Nevroza ar putea fi considerat ca un rspuns de adaptare ineficient, existena ei bazndu-se pe dezacordul dintre dorin i posibilitile ei de realizare. Nevroticul nu se confrunt cu realul ci se apr de real, n acest sens rspunsul lui fiind un compromis ntre aprare i dorin. n tratatul de psihiatrie Oxford ediia a II-a, definiia nevrozelor este formulat prin sublinierea caracteristicilor acestora i anume: 1. sunt tulburri funcionale, adic nu sunt nsoite de o boal cerebral organic, 2. nu sunt psihoze, adic pacientul nu pierde contactul cu realitatea exterioar orict de sever este starea sa, 3. ele difer de tulburrile de personalitate, avnd un debut distinct i nu o dezvoltare continu din primii ani ai vrstei adulte. Definiia nevrozei rmne discutabil i arbitrar deoarece caracteristicile sale sunt prezentate n contrast cu termenul de psihoz, accentundu-se determinarea lor psihogen. De aceea, ni se pare util ca n continuare s prezentm diferenele dintre psihoz i nevroz. Cea mai bun difereniere a fost fcut de K. Jaspers: 1. Nevrozele sunt anomalii sufleteti care vizeaz persoana ntr-un anumit domeniu, cum ar fi profesional, familial sau interesele personale. Psihozele lezeaz omul n ntregime, global. 2. Esenialul nevrozei st n situaie i conflict, nevroticul utiliznd mecanisme specifice care modific tririle ntr-un sens care survine i la normali. Psihoza are n special o etiologie endogen i rar una exogen, circumstanial. 3. Nevrozele cuprind dou mari domenii de psihopatologie: a. nevrozele de organ, cnd simptomatologia se fixeaz exclusiv pe un aparat sau sistem i b. psihonevroza, cnd simptomatologia este cu precdere psihic (dismnezii, disprosexii, distimii, desistematizarea activitii mentale, .a.). Psihozele cuprind un domeniu mai redus, dar fiind incomprehensibile, structura lor psihopatologic permite mai uor stabilirea unei limite de demarcaie ntre bolnav i sntos. Fenomenul nevrotic poate aprea pasager i la indivizi absolut normali. 4. Spre deosebire de Freud, nici fenomenul nevrotic, nici fenomenul psihotic nu pot fi considerate ca modificri exclusiv cantitative sau calitative. Ele se deosebesc de normal din ambele puncte de vedere, ns n predominene diferite. Pentru S. Freud, diferenele dintre nevroze i psihoze sunt urmtoarele: 1. Nevroza ia natere n urma conflictului dintre Eu i Sine. Psihoza ia natere din conflictul dintre Eu i Lumea exterioar. 2. Nevroticul pierde simul realitii numai parial. Nevroticul nu vrea s tie dect despre un decupaj (bucat) a realitii, exact cea la care se refer refularea sa personal. Psihoticul neag ntreaga realitate, i ntoarce spatele i construiete o lume nou (ruminaie, delir). ntr-adevr, n cazul psihozelor se produce o ruptur de realitatea exterioar care poate fi respins parial sau total i nlocuit de realitatea proprie, incomprehensibil pentru ceilali. Nevroticul, pe de alt parte, mprtete experienele comune cu realitatea celorlali. El i va comunica suferina care nu va fi de neneles pentru ceilali i nu i va rupe de realitate. 3. Nevroticul ajunge n situaia sa paradoxal de fric ca nu cumva decupajul de lume pe care l-a refulat s se reactiveze i s-l indispun. Psihoticul refuz realitatea din frica de a-i pierde lumea proprie pe care a construit-o sau ca nu cumva aceast lume s se prbueasc (delir de gelozie, de grandoare, melancolic, etc.) 4. Conflictul nevrotic poate fi developat i soluionat printr-o ndelungat cur psihanalitic (vezi psihoterapie) i niciodat spontan. La psihotic, refularea poate fi recunoscut spontan de bolnav, ea apare la suprafa fr nici un fel de rezisten, dar aceasta nu echivaleaz cu sntatea. 5. Limbajul nevrotic rmne intact (e comprehensibil), limbajul psihoticului se dezorganizeaz n mod obligatoriu (pn la psitacism-salat de cuvinte). n discursul nevrotic precumpnesc relaiile obiectuale (decuplaj), n cel al psihoticului, relaiile formal verbale (pur formale, comprimare, transformare prin similitudine sonor). Cu timpul, psihoticul devine incapabil s comunice iar atunci cnd o face, informaiile furnizate nu pot fi nelese i folosite de ctre ceilali. i n cazul nevrozelor comunicarea poate fi ngreunat de anumite inhibiii, dar nu este niciodat ntrerupt total, iar modificrile sunt n special cantitative. 6. Nevroticul i formeaz surogate de obiect prin asemnarea real dintre obiecte. Reprezentanii realitii oricrui obiect este pstrat la nevrotic mai mult sau mai puin normal. Cuvntul, simbolizarea verbal acoper realitatea, la nevrotic. Dar la psihotic, surogatul obiectului (simbolizarea sa verbal) nu se mai bazeaz pe nimic faptic, pe nimic real, ci numai pe asemnarea verbal, pe asonana verbal. Cuvntul i realitatea nu mai au nimic n comun, la psihotic. O alt diferen important dintre psihoze i nevroze ine de absena sau prezena caracterului morbid al tulburrii, de critica pe care individul o are asupra problemelor sale. De regul, nevroticul i cunoate problemele i este capabil s le contientizeze i s cear ajutor. De regul, pacientul psihotic nu recunoate caracterul patologic al ideilor i percepiilor sale, considerndu-se perfect sntos. O caracteristic proprie psihozelor este stranietatea, bizarul tulburrilor sale care creaz disfuncionalitate n raporturile cu un psihotic, o stare de angoas n relaionarea cu pacientul psihotic, mai ales dac nu suntem obinuii cu acest tip de patologie. Un alt criteriu propus pentru a distinge nevrozele de psihoze a fost criteriul gravitii. n general, tulburrile nevrotice sunt uoare sau de o gravitate medie i nu rup legturile familiale, profesionale sau sociale. Spitalizrile sunt rareori necesare i, atunci cnd este cazul, sunt de scurt durat. Dimpotriv, tulburrile produse de psihoze sunt grave, spitalizarea fiind de cele mai multe ori necesar i uneori ndelungat. Exist desigur i excepii de la aceste situaii, existnd nevroze grave care ating uneori un nivel psihotic sau psihoze care, cu ajutorul terapiei, permit continuarea unei viei profesionale i familiale normale. Nu n ultimul rnd, o alt diferen extrem de important ntre nevroz i psihoz deriv din etiologia acestor tipuri de tulburri psihice. Dac n cazul psihozelor factorii exogeni, de mediu, sunt extrem de puin implicai, n cazul nevrozelor ei sunt fundamentali n generarea tulburrilor. Desigur, i vulnerabilitatea persoanei, trsturile de personalitate contribuie la apariia nevrozei, dar este necesar un trigger extern care s o declaneze. TULBUR RILE ANXIOASE Simptom ubicuitar n patologia psihiatric, anxietatea se ntlnete ntr-o proporie mai mult sau mai puin important n majoritatea sindroamelor i entitilor nosografice din psihiatrie. n mod clasic ea era axul central al nevrozelor, categorie nosologic pe care clasificrile moderne ns nu au mai acceptat-o. Tulburrile de anxietate au fost grupate de autorii americani n urmtoarele categorii: TULBURAREA ANXIOAS GENERALIZAT Definiie Tulburarea anxioas generalizat se caracterizeaz prin anxietate persistent pentru o perioad de cteva luni. Anxietatea sau simptomele somatice produc suferine marcate n arii funcionale importante (activitate social, munc). Exist frecvent trei aspecte cheie TULBUR RILE ANXIOASE (PE BAZA CLASIFIC RII DSM-IV) - 1994 Tulburrile anxioase fobice (fobia specific, fobia social, agorafobia) Atacuri de panic Tulburarea anxioas generalizat Tulburarea obsesiv-compulsiv Reacia acut la stres Tulburarea de stres posttraumatic ale bolii: ngrijorare i nelinite greu de controlat, tonus muscular crescut (cefalee, agitaie) i hiperactivitate vegetativ (simptome gastro-intestinale i cardiovasculare). Vrsta de debut este n ultima parte a adolescenei, pn la 20 de ani, dar pot exista unele simptome n antecedentele pacienilor. Tulburarea anxioas generalizat este de obicei persistent i n lipsa tratamentului nu apar perioade de remisiune mai lungi; totui, cu naintarea n vrst, pacienii au mai puine simptome i par mai puin afectai. Majoritatea pacienilor se amelioreaz n primele 6 luni de tratament, dar de obicei este nevoie de un tratament pe termen lung. Simptomele mai severe i ideea suicidar se asociaz cu un prognostic mai prost. Depresia este frecvent i este posibil ca anxietatea persistent s predispun pacientul la depresie. Scurt prezentare clinic Simptomul principal al tulburrii anxioase generalizate este anxietatea, generalizat i persistent, care nu apare doar n anumite condiii de mediu. Cele mai comune simptome sunt: nervozitate tremor tensiune muscular transpiraii ameeal palpitaii disconfort epigastric Cu toate c simptomele i semnele anxietii variaz de la persoan la persoan, semnele obinuite sunt tensiune motorie, hiperactivitate vegetativ, expectaii aprehensive i vigilen. Pacienii cu tulburare anxioas generalizat nu semnaleaz fluctuaii acute ale nivelului de anxietate i simptomele vegetative caracteristice panicii. Spre deosebire de pacienii cu panic, la care simptomele apar brusc, pacienii cu tulburare anxioas generalizat trec printr-o anxietate difuz persistent, fr simptomele specifice ce caracterizeaz tulburarea fobic, panica sau tulburarea obsesiv-compulsiv. TULBURAREA DE PANIC Definiie Tulburarea de panic se caracterizeaz prin apariia neateptat i spontan a atacurilor de panic recurente. Sintagma atac de panic caracterizeaz apariia brusc a sentimentului de fric, acompaniat de semne i simptome fizice i cognitive (tahicardie, tremor, sentimente de derealizare, frica de moarte). Frecvena atacurilor de panic variaz n limite largi, de la cteva pe zi la cteva pe an. n cadrul tulburrii de panic taxinomia european (ICD-X) include: atacul de panic statusul de panic Scurt prezentare clinic Tulburarea de panic i are originile n sindromul Da Costa (sindromul inimii iritabile), diagnosticat prima oar la soldaii care au luptat n Rzboiul de Secesiune. Cu un secol n urm, Sigmund Freud definea nevroza anxioas ca un sindrom caracterizat prin iritabilitate, ateptare anxioas, vertij, parestezii, palpitaii, transpiraii, tulburri de respiraie. Conceptul de tulburare de panic a fost introdus n literatur abia n 1980 de ctre D.F. Klein i imediat nsuit i consacrat de DSM-III. O tulburare de panic implic perioade scurte de anxietate extrem de intens. Aceste perioade apar i dispar brusc, durnd de obicei doar cteva minute iar apariia lor nu este predictibil. Atacurile par s apar din senin. n afar de simptomele psihologice de: fric, teroare, team de moarte, team de a nu nnebuni, sentimente de derealizare, depersonalizare, individul poate avea oricare din urmtoarele simptome fizice: dispnee cu tahipnee, palpitaii, tahicardie, dureri de tip anginos, senzaia de nec, vertij, parestezii n extremitile membrelor, senzaia de valuri de rece i cald. Dac aceste atacuri apar ntr-o situaie specific, cum ar fi ntr-un autobuz sau ntr-o mulime, pacienii pot ulterior evita situaia respectiv. n mod similar, atacuri de panic frecvente i imprevizibile pot produce teama de a nu fi singur sau de a merge n locuri publice. Un atac de panic este adesea urmat de o team persistent de a avea un alt atac. Pentru un diagnostic cert de tulburare de panic, trebuie s aib loc mai multe atacuri de panic severe ntr-o perioad de aproximativ o lun: n circumstane n care nu exist un pericol obiectiv Atacurile s nu poat fi datorate unor situaii cunoscute sau previzibile ntre atacuri trebuie s existe intervale libere de simptome anxioase (dei anxietatea anticipatorie este obinuit) TULBUR RILE FOBIC ANXIOASE - FOBIILE Fobia se refer la un grup de simptome cauzate de obiecte sau situaii care provoac frica. Fobia este frica specific, intens declanat de un obiect sau o situaie, care nu au prin ele nsele un caracter periculos, cu caracter iraional recunoscut ca atare i care nu poate fi controlat volitiv. Proiecii ale anxietii, fobiile pot invada oricare din obiectele i situaiile realitii de care experiena individual se leag ntr-un mod oarecare. Astfel, dup Mallet relicvele fricilor din prima copilrie sunt fobiile de animale mari, iar cele din a doua copilrie-de animale mici i insecte. Dac n cazul anxietii, teama nu avea obiect, n fobie ea capt caracter specific (form, nume, localizare). Fobiile au fost denumite cu echivalente grecesti (Pitres i Regis). O ncercare de sistematizare dup coninutul lor este cel puin temerar ca orice ncercare de sistematizare a lumii reale ca ntreg. Le vom nota pe cele mai frecvente: de locuri, spaiu, de contacte interumane, de animale, de boli. La aceast clasificare putem aduga pantofobia care desemneaz o team difuz provocat de orice obiect sau eveniment, ntlnit n nevroza anxioas i n delirurile alcoolice acute i subacute. Fobiile pot fi considerate normale la copii dac rmn discrete, la debilii mintali (nu au aceeasi semnificaie) dar devin patologice n: nevroza fobic, la personalitatea psihastenic decompensat, n psihoze depresive, debutul schizofreniilor i n bolile psihice ale involuiei. Conduitele de evitare sunt comportamente menite s asigure evitarea situaiei fobice de ctre subiect, deoarece acestea i provoac tririle anxioase neplcute. Menionm totui c aceste conduite de evitare au un caracter limitat, bazndu-se numai pe posibilitatea anticipativ a subiectului n legtur cu situaia fobogen. Fobia este cea mai frecvent form a tulburrii de anxietate, care este cea mai frecvent boal psihiatric n SUA. Fobia apare la orice vrst, la toate clasele sociale i n toate zonele geografice. Prezentare clinic Simptomele incluse n fobie: a. Victima simte brusc o panic persistent i fr cauz, oroare, teroare ntr-o situaie care nu prezint pericol. b. Persoana recunoate c teama depete limitele normale i este resimit ca o ameninare n faa unui pericol. c. Reacia fobic este automat, necontrolabil, persistent i interpune gndurile persoanei ca un baraj fa de ameninri, pericole imaginare d. Apar reacii fizice (vegetative) de nsoire: palpitaii cardiace, respiraie superficial, tremor, transpiraii etc. e. Persoana fuge de teama unor obiecte/situaii. Precauia de a le evita poate altera procesul de munc, relaiile sociale i necesit o consultaie psihiatric. f. Contemplarea perspectivei de a intra ntr-o situaie fobic genereaz de obicei anxietate anticipatorie Categorii de fobie Ele definesc cauza reaciei i modul de evitare. Fobia se poate dezvolta dup un atac de panic. Alteori, pacienii cu fobie nu au avut niciodat un atac de panic. O clasificare a fobiilor le mparte n: agorafobie, fobie social (anxietate social), fobii specifice. TULBUR RILE OBSESIV-COMPULSIVE TABLOUL CLINIC AL TULBUR RILOR Tulburrile obsesiv-compulsive se caracterizeaz prin prezena unor simptome obsesive i compulsive, precum i a unor diferite grade de anxietate, depresie i depersonalizare. Obsesia tulburare complex ideo-afectiv caracterizat prin prezena n psihicul individului a unor grupuri de fenomene care tulbur buna desfurare a tuturor proceselor; contient de inutilitatea lor, individul este incapabil s le neutralizeze i cu ct se strduiete mai mult s le ndeprteze, cu att fenomenele capt o intensitate mai mare obsesiile pot fi gnduri, impulsiuni, imagini recurente i persistente care ptrund n mintea persoanei n ciuda eforturilor acesteia de a le exclude persoana recunoate faptul c obsesiile sunt un produs al propriei mini i nu i sunt impuse din exterior (cum se ntmpl n inseria gndirii). Compulsia definit de unii autori ca fiind teama de a traduce n practic o idee obsesiv sau o fobie dup ali autori, compulsiile sunt comportamente repetitive care par s se supun unui scop i care au un caracter stereotip (motiv pentru care au fost numite i ritualuri compulsive); finalitatea acestor ritualuri compulsive este acela de a neutraliza, de a suprima obsesiile, de a preveni sau reduce anxietatea i nu de a produce plcere sau gratificare prin definiie, compulsiile sunt fie clar excesive, fie neconectate realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn n unele cazuri, individul efectueaz acte rigide, stereotipe, conform unor reguli elaborate idiosincratic, fr a fi capabil s spun de ce face aceasta. Principalele teme obsesive (care apar indiferent de ras, mediu cultural sau social): contaminare (microbi, murdrie, substane chimice) este unul din cele mai ntlnite simptome. Indivizii prezint o team morbid de a contracta SIDA sau alte boli infecioase, de a atinge obiectele din baie i pot deveni extrem de anxioi dac o alt persoan atinge alimentele pe care au intenia s le consume ndoial ordine i simetrie-lucrurile trebuie s fie perfect aliniate sau aranjate ntr-un anumit mod imagini cu coninut agresiv, terifiant (rnirea membrilor familiei, sinucidere, uciderea altor persoane) imagini cu tem sexual obsesii pe tem religioas, moral (scrupule) Temele obsesive se pot modifica n timp. Uneori, individul adaug pur i simplu noi obsesii la cele deja existente, alteori obsesiile vechi sunt complet nlocuite de unele noi. Ritualuri compulsive frecvente ritualuri de splare (igien) ritualuri de numrare se pot asocia adesea cu alte ritualuri compulsive. Numrarea este frecvent un ritual ndeplinit n tcere. Profesorii, colegii pot s nu- i dea seama c individul este obligat s numere pentru a putea ndeplini o sarcin care i se ncredineaz. ntruct ndoiala este de asemenea ntlnit n tulburarea obsesiv-compulsiv, pacientul poate ncepe brusc s se gndeasc dac ritualul de numrare a fost corect ndeplinit i se poate simi obligat s l reia pn cnd consider c l-a efectuat corespunztor verificare i reverificare exagerat fie c este vorba de a verifica dac ua a fost ncuiat, aparatura electric din cas nchis sau dac nu cumva individul a accidentat pe cineva n timp ce i conducea maina. Nu sunt neobinuite la astfel de persoane ntrzierile la coal sau la serviciu, ntruct pacienii petrec foarte mult timp ndeplinind aceste ritualuri de verificare. Temele colare, proiectele pot s nu fie predate la termen ntruct ele sunt continuu verificate pentru depistarea unor eventuale erori colectarea unor lucruri inutile (inclusiv obiecte din coul de gunoi, numere vechi de ziare i reviste n ideea c vor fi cndva necesare) solicitarea de asigurri ordonarea unor obiecte n mod repetat sau executarea unui anumit gest ntr-un anume fel pn cnd se obine senzaia de aa cum trebuie perfecionismul copiii cu astfel de compulsii se pot simi obligai s tearg i s i rescrie tema pn cnd paginile caietului ajung s se rup. De asemenea, ei pot rmne s lucreze pn noaptea trziu din dorina de a face totul perfect Rugciune. Unii indivizi repet de nenumrate ori rugciuni (ca pedeaps sau pentru a alunga gndurile nedorite). Copiii cu scrupule se simt obligai s anune atunci cnd cuiva i se face o nedreptate sau o acuzaie fals. ritualuri de repetare ex.: copii care trebuie s citeasc de la coad la cap o propoziie dup ce au citit-o normal, pentru a mpiedica ceva ngrozitor s se ntmple; sau persoane care sunt obligate s mearg de mai multe ori de-a lungul unui culoar sau s intre ntr-un anumit mod pe u de un anumit numr de ori. Pentru elevi sau studeni, astfel de ritualuri compulsive pot face formularele de examen extrem de dificil de completat (mai ales acele tipuri de formulare care se completeaz prin colorarea unui cerc) indivizii se simt obligai s coloreze perfect cercurile i pot petrece foarte mult timp fcnd acest lucru) evitarea compulsiv atunci cnd o anumit situaie sau un anume loc este asociat cu comportamentul compulsiv, individul poate ncepe s evite situaia sau locul respectiv, de teama c i-ar putea pierde controlul i ar rmne blocat ndeplinind un ritual compulsiv. n alte cazuri, un anumit eveniment sau stimul poate fi asociat cu gnduri terifiante, iar persoana evit respectivul stimul, consecinele putnd fi grave-de ex. un student care nu poate privi sau scrie un numr din cauza obsesiei c se poate ntmpla ceva ngrozitor. Ca urmare o problem de matematic incluznd respectivul numr nu va putea fi rezolvat, iar calculele implicnd acest numr i vor crea persoanei o stare de anxietate extrem astfel nct individul se va vedea obligat s ndeplineasc o serie de ritualuri compulsive pentru a mpiedica producerea catastrofei Superstiiile i comportamentele de verificare repetitive sunt ntlnite frecvent n viaa de zi cu zi. Ele pot fi considerate patologice doar dac sunt extrem de consumatoare de timp sau duc la o deteriorare semnificativ clinic. De asemenea, comportamentul ritual prescris cultural nu este prin sine indicator de tulburare obsesiv-compulsiv, dac nu excede normele culturale, nu survine la date i n locuri considerate inadecvate de ctre alii aparinnd aceleiai culturi i nu interfereaz cu funcionarea social a individului. Lentoarea obsesiv este de obicei rezultatul ritualurilor compulsive, al ndoielilor repetate, dar poate aprea uneori n lipsa acestora (lentoare obsesiv primar) Anxietatea este o component important a tulburrii obsesiv-compulsive. Unele ritualuri sunt urmate de o reducere a anxietii, n timp ce altele duc la o cretere a acesteia. TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC DEFINI IE Persoanele care au trit o experien traumatizant sunt supuse adesea unui stres psihologic legat de respectivul eveniment. n cele mai multe cazuri este vorba de reacii normale la situaii anormale, ns cei care se simt incapabili s-i recapete controlul propriei viei, care prezint urmtoarele simptome timp de mai mult de o lun, ar trebui s ia n considerare ideea solicitrii unui ajutor profesionist: tulburri de somn (insomnii de diferite tipuri, comaruri legate de incident); tulburri ale comportamentului alimentar; gnduri, imagini recurente; tulburri afective (stri depresive, plns spontan aparent nemotivat, sentimente de disperare, lips de speran, capacitate redus de a simi emoiile, iritabilitate, mnie, anxietate ce se intensific mai ales n situaii care amintesc de traum); sentimentul distanrii, izolrii de cei din jur; tulburri de memorie (legate de incidentul marcant), de atenie i de concentrare; dificulti n luarea deciziilor; atitudine protectoare excesiv fa de cei dragi, team exagerat pentru sigurana acestora; evitarea locurilor, situaiilor sau chiar persoanelor care au n vreun fel legtur cu evenimentul stresant SCURT PREZENTARE CLINIC Sindromul post-traumatic de stres apare mai frecvent la veteranii de rzboi, dar poate aprea la oricine a fost supus unui traumatism grav fizic sau mintal. Oamenii care au fost martorii unui accident aviatic sau care au fost victimele unui atentat pot dezvolta acest stres post-traumatic. Gravitatea tulburrii este mai mare cnd traumatismul a fost neateptat. Din aceast cauz, nu toi veteranii de rzboi dezvolt un stres post-traumatic, ci mai ales aceia care au luat parte la lupte sngeroase i ndelungate. Soldaii se ateapt totui la anumite violene. Cei care sunt victime ale traumatismelor sunt prini nepregtii de situaii care le pun viaa n pericol. Persoanele care sufer de stres post-traumatic retriesc experiena traumatic: Comaruri, vise terifiante, "flashback"-uri ale evenimentului. n puine cazuri, pacientul sufer de o disociaie temporal a realitii, trind din nou trauma. Aceast stare poate dura secunde pn la zile. Anestezie emoional ("amoreal psihic"), anestezie psihic dureroas: pacientul i pierde interesul pentru lumea din jur i pentru activitile care i fceau n trecut plcere. Vigilen excesiv, agerime n declanarea reaciilor. La un pacient care a fost o dat victim a unui incendiu, vederea unei maini arznd l determin s se arunce instinctiv la pmnt. Anxietate generalizat, depresie, insomnie, slbirea memoriei, dificultate n concentrare etc. Stresul posttraumatic poate fi: primar persoanele afectate sunt n mod direct expuse evenimentului traumatizant; secundar (prin compasiune extrem, contratransfer, traumatizarea prin mandatar by proxi) poate aprea la cei care vin n ajutorul victimelor unui eveniment traumatizant (medici de diferite specialiti (inclusiv psihiatri!), membrii echipelor de salvare, poliiti, pompieri), dar i la reporterii care prezint respectivul eveniment de la faa locului. Principalii trei factori de risc implicai n apariia tulburrilor de stres secundar sunt: expunerea la imagini sau multiple relatri ale victimelor directe ale dezastrelor; sensibilitatea empatic a celor expui; aspecte emoionale neclarificate care sunt legate afectiv sau simbolic de suferinele la care individul asist. Tulburrile asociate PTSD cel mai frecvent sunt: tulburarea depresiv major, tulburarea de panic, agorafobia, fobia social, fobia specific, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de somatizare, consumul de droguri. NEURASTENIA NEURASTENIA DEFINI IE n ceea ce privete poziia adoptat de coala romneasc de psihiatrie n dou lucrri recent publicate sub titlul Psihiatrie neurastenia este vzut ca: reacie psihic de intensitate nevrotic a crei expresie clinic evideniaz sindromul dominant astenic caracterizat prin fatigabilitate, epuizare rapid hipoprosexie voluntar, hipomnezie de fixare i evocare, iritabilitate, labilitate emoional, insomnie, hiperestezii i cenestopatii cu stare general de disconfort psihic i somatic adesea nsoite de o stare depresiv-anxioas trit penibil i contient de ctre bolnav (Predescu V, 1998). Neurastenia este boala epuizrii i suprasolicitrii, era foarte frecvent i n trecut, cea mai dispreuit i cea mai mascat de alte etichete (pentru concedii i pensionri).(Romil A, 1997). Acelai autor ncearc s delimiteze principalele manifestri ale neurasteniei ca fiind irascibilitatea, hiperestezia, fatigabilitatea, insomnia, cefaleea, ameeala (ameeala sperie cu mult mai mult dect cefaleea cci d nesiguran n mers i bolnavului i este fric s traverseze strada, s urce n tramvai), paresteziile, aerofagia, diskinezia biliar i patologia genital. Se poate uor observa tendina ambilor autori de a face o descriere fenomenologic ca o tentativ de a delimita un cmp conceptual imposibil altfel de a fi abordat mai riguros. De altfel i ICD-10 a revenit i a introdus neurastenia (codul F48) subliniind c n prezentarea acestei tulburri exist variaii culturale considerabile, dou tipuri principale aprnd cu o suprapunere important: Un tip are ca principal trstur o acuz de fatigabilitate crescut dup efort mintal, adesea asociat cu o anumit scdere n performana ocupaional, de a face fa eficient n sarcinile cotidiene. Fatigabilitatea mintal este descris tipic ca o intruziune neplcut a unor asociaii sau reamintiri care distrag atenia, dificulti de concentrare i, n general, o gndire ineficient. n cellalt tip accentul este pus pe sentimentul unei slbiciuni i epuizri fizice sau corporale dup un effort minim, nsoit de algii i dureri musculare i incapacitate de relaxare. n ambele tipuri este comun o varietate de alte triri somatice neplcute, cum ar fi ameeala, cefaleea de tensiune i sentimentul unei instabiliti generale. ngrijorare privind o scdere a strii de bine mintale i corporale, iritabilitatea, anhedonia i grade minore variabile att de depresie ct i de anxietate sunt obinuite. Somnul adesea perturbat n fazele iniiale i mijlocii, dar hipersomnia poate fi proeminent. Un recent studiu publicat de Krasnov VN i Veltishev Dlu (1999) obin date certe pentru a mpri neurastenia n dou variante: cea hipostenic cu hiporeactivitate, depresivitate i alte tulburri din spectrul afectiv i cea hipestenic cu hiperreactivitate, hiperestezie i tulburri n sfera anxietii. CRITERIILE ICD-10 PENTRU NEURASTENIE A. Una din urmtoarele trebuie s fie prezent: 1) sentimentul de oboseal dureroas i persistent dup eforturi mintale minore (ca: executarea sau desfurarea sarcinilor zilnice care nu ar trebui s cear un efort mintal deosebit) 2) sentimentul persistent i neplcut de oboseal i slbiciune corporal dup eforturi fizice minore B. Unul din urmtoarele simptome trebuie s fie prezent: (1) sentimentul de durere i suferin muscular (2) ameeal (3) cefalee difuz (4) tulburri de somn (5) incapacitate de relaxare (6) iritabilitate Pacientul este incapabil s treac de la simptomele de la criteriul (1) sau (2) cu ajutorul odihnei, relaxrii sau divertismentului. Durata tulburrii este n ultimele trei luni. Cele mai obinuite cauze care trebuiesc excluse: - tulburrile trebuie s nu apar n prezena unei labiliti emoionale datorat encefalitei, traumatismului cranio-cerebral, unei boli afective, tulburrii de panic sau tulburrii de anxietate generalizat. Psihopatologia legat de vrst i alte tulburri organice NTRZIEREA MINTAL DEFINIIE Eforturile de a defini i clasifica retardarea mintal cunosc un trecut ndelungat. Esquirol (1843) este considerat primul care a creionat o definiie, privind retardarea mintal nu ca pe o boal, ci ca pe o tulburare de dezvoltare, concept meninut i n definiiile moderne. n practic, cea mai util definiie modern este probabil cea folosit de Asociaia American pentru Deficiena Mintal (AAMD), care definete retardarea mintal ca o funcionare intelectual general semnificativ sub medie, care a nceput n timpul perioadei de dezvoltare i se asociaz cu o deficien a comportamentului adaptativ. SCURT PREZENTARE CLINIC Retardarea mintal uoar (QI 55-70) vrst mintal 9-12 ani Persoanele cu retardare mintal uoar reprezint cel mai mare grup (85%) dintre retardaii mintal. De obicei, nfiarea lor nu prezint nimic deosebit i orice deficite motorii sau senzoriale sunt abia sesizabile. Muli dintre ei obin rezultate colare care le permit s ajung n clasa a VI a sau s termine coala general, iar unii reuesc chiar s intre n liceu. Ca aduli, muli dintre ei au un loc de munc, familii i copii dar au nevoie de ajutor n rezolvarea unor probleme de via mai complexe i sunt leni. Capacitile de limbaj i comportamentul social este mai mult sau mai puin normal dezvoltat, marea majoritate reuind s triasc independent. Retardarea mintal moderat (QI 40-55) - vrst mintal 6-9 ani Apare la 10% din persoanele cu retard mintal. La acest nivel, muli prezint probleme neurologice, motorii i de locomoie. Ei pot nva s comunice i pot nva s se ngrijeasc, dar sub o oarecare supraveghere. Ca aduli, pot s ncerce o munc de rutin. Retardarea mintal sever (QI 25-40) vrsta mintal 3-6 ani Apare la aproximativ 3-4% din persoanele cu retardare mintal. n perioada precolar, dezvoltarea lor este de obicei foarte ncetinit. Majoritatea persoanelor cu acest tip de retard necesit o supraveghere atent i ngrijire specializat. Retardarea mintal profund (QI sub 25) vrsta mintal mai mic de 3 ani Reprezint mai puin de 1% din persoanele cu retard i implic deficite multiple cognitive, motorii, de comunicare. Deteriorarea senzorial i motorie este uor de observat nc din copilrie. Persoanele cu retard mintal profund au nevoie de instruire intensiv pentru a cpta independen n efectuarea celor mai rudimentare activiti zilnice (mncatul, toaleta) Vasta majoritate a acestor persoane au cauze organice pentru ntrzierea mintal i necesit supraveghere pe parcursul ntregii viei. POSIBILITI DE INTERVENIE TERAPEUTIC ALE PSIHOLOGULUI CLINICIAN Tratamentul persoanei cu retard mintal necesit implicarea unei echipe multidisciplinare formate n general din medic, asistent social, psiholog, terapeut ocupaional. De regul se abordeaz familia n ntregul ei. Persoana cu retard mintal poate beneficia de urmtoarele forme de tratament: Tratament medicamentos (principalele indicaii fiind epilepsia, tulburrile depresive, tulburrile obsesive, enurezisul nocturn, tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie) Psihoterapie individual (n prezent se utilizeaz frecvent psihoterapii de scurt durat pentru rezolvarea problemelor curente, situaiilor de criz) Terapia familial (considerndu-se c multe din simptomele asociate retardului sunt o expresie a vieii de familie n care triete persoana cu retard, mai ales atunci cnd aceasta este la vrsta copilriei) Terapie de grup Terapie comportamental (n special pentru formarea aptitudinilor sociale la persoanele cu retard uor i moderat) Terapie ocupaional Educaie special (n vederea remedierii ntrzierilor la citit, scris, calcul aritmetic) TULBUR RI ORGANICE ALE VRSTEI A III A SINDROMUL PSIHOORGANIC CRONIC Sindromul psihoorganic cronic a fost descris de Bleuler ca o tulburare psihic cauzat de o disfuncie cerebral general caracterizat de urmtoarele simptome: slbirea memoriei scderea ateniei scderea capacitii de judecat, abstractizare, generalizare fatigabilitate accentuat bradipsihie srcirea modulrii afective tendin la perseverare modificri frapante ale personalitii egoism Sub aspect comportamental, sindromul psihoorganic ar putea fi desemnat dup unii autori, prin trei pattern-uri simptomatologice (3D): - Dezorientare (confuzional-senzorial) - Distimii (dismitic-emoional) - Deteriorare (cognitiv-involuional) DEMENA. BOALA ALZHEIMER Cuvntul demen are origine latin fiind creat din prefixul de cu sens privativ semnificnd separare, cedare sau scdere-micorare i un substantiv derivat din mens (suflet, spirit, inteligen). n consecin, prin demen s-ar nelege o micorare a minii. O alt traducere a termenului demens din latin este cea de afar din mintea proprie. DIAGNOSTICUL DE DEMEN DSM III-R considera necesar prezena a cinci criterii pentru diagnosticul de demen: A. Afectarea memoriei de scurt i lung durat B. Unul dintre urmtoarele: 1) Tulburarea gndirii abstracte 2) Tulburarea judecii 3) Afazie, apraxie, agnozie, 4) Modificare a personalitii C. Afectare a relaiilor sociale i/sau, a activitilor de munc D. Simptomele s nu apar exclusiv n timpul deliriumului E. Evidenierea sau presupunerea unui factor etiologic organic. DSMIV privete diagnosticul de deteriorare mintal general caracteristic demenei ca pe o dezvoltare de multiple deficite cognitive. n aceast definiie, deficitele includ deteriorarea memoriei i trebuie s fie suficient de severe pentru a provoca deteriorare n funcionalitatea social i ocupaional. De asemenea, trebuie s reprezinte un declin de la nivelul anterior de funcionare. n viziunea celei de-a zecea revizii a clasificrii internaionale a bolilor (ICD-10, OMS, 1992) demena este, un sindrom datorat unei boli cerebrale, de obicei de natur cronic sau progresiv, n care exist o deteriorare a multiplelor funcii corticale superioare, incluznd memoria, gndirea, orientarea, nelegerea, calculul, capacitatea de a nva, limbajul i judecata. Cmpul de contiin nu este alterat. Deteriorrile funciei cognitive sunt n mod obinuit nsoite (i ocazional precedate), de deteriorarea controlului emoional, comportamentului social sau a motivaiei. Acest sindrom apare n boala Alzheimer i boala cerebro-vascular ca i n alte afeciuni ce afecteaz primar sau secundar creierul. Demena produce un declin apreciabil n funcionarea intelectual i ulterior, perturbri ale activitilor cotidiene obinuite. Modul de manifestare a acestui declin depinde n mare msur de nivelul social i cultural n care triete subiectul. Afectri n performana de a ndeplini rolurilor sociale, cum ar fi scderea i dispariia capacitii de a menine sau de a gsi un loc de munc, nu vor fi considerate drept criterii de demen, innd cont de marile diferene transculturale existente. Etiolgia demenelor este multipl: Demene de tip Alzheimer cea mai frecvent aprox. 50% Demene vasculare Demene mixte Alte demene: - Demena cu corpi Lewy - Demena alcoolic - Demena care nsoete uneori boala Parkinson - Demene infecioase (ex. HIV, sifilis, etc) - Demene traumatice (ex. demena boxeurilor) - Demene datorate unor tumori cerebrale - Demene reversibile prin tratament datorate unor carene vitaminice sau unor boli endocrine (ex. Hipotiroidismul), etc ADHD DEFINIREA ADHD ADHD nseamn Deficit de Atenie / Tulburare Hiperkinetic i este una dintre cele mai frecvente afeciuni comportamentale ntlnite la copii i adolesceni. Studiile arat c un procent de 5% din copiii de vrst colar prezint simptome ADHD (1-2 din copiii dintr-o clas de 30). DIAGNOSTICUL ADHD Conform Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR), simptomele ADHD se mpart n trei categorii: cu deficit de atenie, hiperactivitate i impulsivitate, putnd surveni i n form combinat. 1. Tipul cu deficit de atenie Diagnosticul este stabilit n condiiile n care copilul prezint ase sau mai multe simptome de inatenie. Copilul cu deficit de atenie nu se poate concentra, face adesea greeli din neglijen, nu ascult pn la capt atunci cnd i se adreseaz cineva, nu finalizeaz sarcinile, nu respect instruciunile, evit efortul intelectual susinut. 2. Tipul hiperactiv-impulsiv Diagnosticul este stabilit n condiiile n care copilul prezint ase sau mai multe simptome de hiperactivitate - impulsivitate. Simptomatologia include: neastmpr, vorbire excesiv, agitaie fizic n momente nepotrivite, ntreruperea persoanelor care vorbesc i dificultatea n a-i atepta rndul. 3.Tipul combinat Diagnosticul este stabilit n condiiile n care copilul prezint ase sau mai multe simptome de inatenie sau ase sau mai multe simptome de hiperactivitate - impulsivitate. Toi copiii se comport n moduri care ar putea fi interpretate ca deficit de atenie, hiperactivitate sau impulsivitate. simptome centrale ale ADHD dar nu toi sufer de ADHD. Specialitii stabilesc diagnosticul de ADHD numai atunci cnd un copil: A manifestat comportamente inadecvate nivelului su de dezvoltare. Manifest cel puin ase astfel de comportamente n mod constant, timp de cel puin ase luni. A prezentat unele simptome nainte de vrsta de apte ani. Este afectat de aceste simptome n activitile curente, n mai mult dect un singur context, de exemplu la coal i acas. Prezint simptome care nu sunt explicate mai bine de o alt boal. TABLOUL CLINIC ADHD Simptomele ADHD se mpart n dou categorii principale: deficit de atenie i hiperactivitate-impulsivitate. Diagnosticul de ADHD se bazeaz pe numrul, persistena i istoricul simptomelor ADHD, i totodat pe msura n care acestea produc modificri ale comportamentului copilului n mai mult dect un singur context. Simptomele de deficit de atenie Adeseori ignor detaliile; greete din neglijen. Adeseori i menine cu greutate concentrarea la lucru sau la joac. Adeseori pare s nu asculte atunci cnd cineva i se adreseaz direct. Adeseori nu respect instruciunile; nu termin ceea ce a nceput. Adeseori are dificulti n a-i organiza sarcinile i activitile. Adeseori evit activitile care necesit efort intelectual susinut. Adeseori pierde lucruri de care are nevoie. Adeseori este distras de zgomote exterioare. Adeseori este uituc n activitile cotidiene. Simptomele de hiperactivitate-impulsivitate Hiperactivitatea Adeseori se agit sau se foiete. Adeseori trebuie s se ridice de pe scaun. Adeseori alearg sau se car atunci cnd nu ar trebui. Adeseori are dificulti n desfurarea activitilor de timp liber nezgomotoase. Adeseori este n micare, parc ar avea motora. Adeseori vorbete excesiv. Impulsivitatea Adeseori rspunde nainte ca ntrebrile s fie complete. Adeseori are dificulti n a-i atepta rndul. Adeseori ntrerupe sau deranjeaz alte persoane. Psihopatologia adic iei CONCEPTUL DE ADIC IE Noiunea de adicie este o noiune descriptiv i definete comportamente sau procese. Ea se refer la zona comportamentelor caracterizate de acte repetate n care predomin dependena fa de o situaie sau un obiect material care este cutat i consumat cu aviditate. n comportamentul adictiv persoanele deviaz toate celelalte centre de interes, cu incapacitatea de a alege s nu realizeze gestul adictiv, care nu constituie, de altfel, neaprat, o experien agreabil (Peele). ntr-o manier mai larg, sfera sa de aplicare nu poate fi limitat numai la alcoolism sau toxicomanie fcnd, de asemenea, parte din aceasta: bulimia, toxicofilia, jocul patologic (gambling), autoagresiunea, comportamente sexuale Termenul de comportament adictiv corespunde extensiei termenului care servete a desemna toxicomanii cu alte comportamente pe care Fenichel (1945) i-a numit toxicomanii fr drog. Comportamentul adictiv este pus n raport cu eecul n faa unei obligaii, eec ce pune la ndoial capacitatea de a reui (sentimentul incompetenei personale i sociale). ntr-o perspectiv psihanalitic modelul adictiv subliniaz c relaiile obiectuale sunt n adicie caracterizate de inexistena relaiilor genitale i de predominana obiectului parial. Gestul adictiv survine ntr-un context de separare sau echivalent de separare, dispariia obiectului confruntnd subiectul cu sentimentul de vid chiar de pierdere a limitelor sau cu sentimentul inexistenei. Economia adiciilor este construit pe reducerea dorinelor la nevoie, se caracterizeaz prin importana pulsiunilor agresive, limitele simbolizrii i incapacitatea de a elabora tensiuni pulsionale crora subiectul le rspunde printr-o regresie comportamental (J.L. Pedinielli, 1991). Comportamentul adictiv se manifest ca o incapacitate psihic de a elabora tensiunile pulsionale sau violena fundamental Bergeret (1981). Noiunea de act-simptom propus de McDougall (1978, 1982) a demonstrat raportul ntre descrcarea n comportament i, eecul funciei reprezentrii. Pare aadar, n mod clar, c diferenele comportamentale, subsumate sub termenul de comportament adictiv, trebuie s fie situate nu ntr-un registru oedipian, ci ntr-o patologie ce evoca axa narcisist . nelesul comportamentului adictiv este situat, n general, de o parte de insuccesul aciunii de identificare. Impasurile de identificare sunt determinante. Comportamentul adictiv reprezint un eec de INTROIECIE, de asemenea o tentativ paradoxal de identificare, de renatere sau de unificare cu sinele. Conduitele adictive trebuie, deci s se situeze ntr-o patologie a axei narcisist. ALCOOLISMUL DEFINI IE Este o boal primar, cronic, adesea progresiv i fatal. Manifestrile i dezvoltarea ei sunt influenate de factori: genetici, psihosociali, de mediu Se caracterizeaz prin: scderea controlului asupra butului interesul pentru alcool consumul de alcool n ciuda consecinelor adverse distorsiuni n gndire negarea Simptomele alcoolismului pot fi continue sau periodice. CIRCUMSTAN E PATOLOGICE INDUSE DE ALCOOL Intoxicaia alcoolic Sevrajul necomplicat Sevrajul complicat cu convulsii Delirium tremens Tulburarea psihotic indus de alcool Tulburarea amnezic persistent indus de alcool Boli neurologice Boli hepatice INTOXICA IA ALCOOLIC Variaz de la ebrietate uoar la insuficien respiratori, com i moarte. n efectele fiziologice sunt implicai: acidul aminobutiric (gaba)n transmisia activ, receptorii pentru n metil-d-aspartat (nmda) i mesageri secunzi. activeaz canalele ionice gaba Alcoolul inhib canalele ionice nmda poteneaz canalele ionice de 5HT3 Se combin cu substane endogene i exogene precum dopamina i cocaina rezultnd metabolii toxici. Organismul poate metaboliza 100 mg/kgc/or. Cei care nu au dezvoltat toleran la alcool dezvolt la: 0,03 mg% - disforie 0,05 mg% - incoordonare motorie 0,1 mg% - ataxie 0,4 mg% - anestezie, com, moarte DELIRIUM TREMENS Se caracterizeaz prin confuzie, dezorientare, ntunecarea contienei, tulburri de percepie. Sunt frecvent ntlnite ideile delirante, halucinaiile terifiante, vii (ex. micropsii, zoopsii), agitaie, insomnii, febr, hiperactivitate neurovegetativ. Simptomele apar la 2-3 zile dup ncetarea unui consum important de acool, cu intensitate maxim n ziua 4-5. La consumatorii cronici de alcool exist un pattern repetitiv de delirium tremens de-a lungul vieii. Netratat, dureaz aproximativ 4-5 sptmni. Cu tratament adecvat, simptomele se amelioreaz dup 3 zile. TULBURAREA PSIHOTIC INDUS DE ALCOOL Halucinaii auditive marcate pentru cel puin 1 sptmn, care apar puin dup reducerea sau sistarea consumului abuziv de alcool. Persoana rspunde la aceste halucinaii prin team, anxietate, agitaie. Diagnosticul pozitiv se bazeav pe istoricul de consum recent de alcool n doze mari i absena schizofreniei sau maniei TRATAMENTUL N ALCOOLISM Tratamentul implic n egal msur pacientul i personalul medical i cuprinde cteva etape: Educaia Motivarea pacientului s accepte planul terapeutic ncurajarea personalului s lucreze cu pacientul Sugerarea tratamentului farmacologic Integrarea tratamentului pentru abuz de alcool n schema general de tratament Facilitarea transferului n alte secii pentru tratament specific TOXICOMANIA DEFINI IE : este un consum patologic, cronic sau periodic, impulsiv, de substane care modific starea afectiv sau de contiin. Toxicomania este rezultatul aciunii unor factori externi i interni, al unor interaciuni patogene din copilrie. Conflictele existente n copilrie n cadrul familiilor dezechilibrate i reactualizarea acestora n adolescen, joac un rol important n geneza toxicomaniilor. Dependena: se caracterizeaz prin tendina de cretere progresiv a dozelor de drog i prin imposibilitatea de a opri, chiar i pentru cteva zile, consumul fr ca aceasta s nu determine apariia sevrajului. Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu o substan dup DSM-IV A. Apariia unui sindrom reversibil specific substanei datorat ingestiei unei sustane (sau expunerii la o substan) not: substane diferite pot produce sindrome similare sau identice. B. Modificrile psihologice sau comportamentale dezadaptive semnificative clinic sunt datorate efectului substanei asupra sistemului nervos central (de ex., beligeran, labilitate afectiv, deteriorare cognitiv, deteriorarea judecii, deteriorarea funcional, social sau profesional) i apar n cursul consumului de substan sau la scurt timp dup aceea. C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mintal. Sevrajul stare de ru subiectiv, intens, n care pacientul caut s obin prin orice mijloace drogul, nsoit de o perturbare biologic neurovegetativ i dismetabolic de amploare, iar uneori de moarte. Criterii de diagnostic pentru abstinena de o substan A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substane, datorat ncetrii (sau reducerii) consumului de substan care a fost excesiv i prelungit. B. Sindromul specific substanei cauzeaz suferin sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal Craving sau apetena - Este o nevoie imperioas pentru o substan cu efect psihotrop i cutarea compulsiv a acesteia. Acest fenomen joac un rol important n apariia dependenei. - Crave (engl) = a dori ceva cu ardoare implicnd solicitare insistent - sete de drog. - Definiia OMS = dorina de a experimenta din nou efectele unei substane consumate anterior. Comportamentul devine expresia acestei triri, condensndu-se n pofida oricror riscuri i neajunsuri spre procurarea drogului. Dependena Reprezint tulburarea comportamentale definit prin dorina puternic, compulsiv de a utiliza o sustan psihoactiv Dificultate de a opri consumul Comportament de cutare al drogurilor cu invazia progresiv a ntregii existene de ctre acest fenomen. Dependena fizic, caracterizat prin apariia sevrajului include: - Efectele somatice ale utiliztii repetate a substanelor respective - n acest context intervin ali doi termeni: tolerana i sevrajul Dependena psihic = craving i cutarea compulsiv a substanei = nevoia de a menine i regsi senzaia de plcere, de bine, satisfacia, stimularea pe care o aduce consumatorilor dar i de a evita senzaia de ru psihic care apare n lipsa consumului CRITERIILE DSM-IV PENTRU DEPENDENA DE O SUBSTAN Un pattern dezadaptativ de consum al unei substane ducnd la o deteriorare sau suferin semnificativ clinic care poate surveni oricnd ntr-o perioad de 1 an, manifestat prin trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome: 1) Toleran, definitiv prin oricare din urmtoarele: a) Necesitatea creterii considerabile a cantitilor de substan pentru a ajunge la intoxicaie sau efectul dorit; b) Diminuarea semnificativ a efectului la consumul continuu al aceleai cantiti de substan; 2) Sevraj, manifestat prin oricare din urmtoarele: a) Sindromul de abstinen caracteristic pentru substan (se refer la criteriile a i b ale seturilor de criterii pentru abstinen la substane specifice); b) Aceeai substan (sau strns nrudit) este consumat pentru a uura sau evita simptomele de abstinen) 3) Substana este luat adesea n cantiti mai mari sau n decursul unei perioade mai lungi dect se inteniona; 4) Exist o dorin persistent sau eforturi infructuoase de a nceta sau de a controla consumul de sustan; 5) Foarte mult timp este pierdut n activiti necesare obinerii sustanei (de ex., consultarea a numeroi doctori sau parcurgerea unor lungi distane), consumului substanei (de ex., fumatul n lan) sau recuperrii din efectele acesteia; 6) Activiti sociale, profesionale sau recreaionale importante sunt abandonate sau reduse din cauza consumului de substan; 7) Substana este consumat n continuare n ciuda faptului c pacientul tie c are o problem somatic sau psihologic persistent sau intermitent care probabil a fost cauzat sau exacerbat de substan (de ex., consum curent de cocain, n ciuda recunoaterii depresiei induse de cocain sau but continuu, n ciuda recunoaterii faptului c un ulcer a fost agravat de consumul de alcool). De specificat: - Cu dependen fiziologic: proba de toleran sau abstinen adic, este prezent, fie itemul 1, fie itemul 2), - Fr dependen fiziologic: nici o prob de toleran sau de abstinen (adic, nici itemul 1, nici itemul 2 nu e prezent). Specificaii de evoluie - Remisiune complet precoce - Remisiune parial complet - Remisiune complet prelungit - Remisiune parial prelungit - Sub terapie agonist - ntr-un mediu controlat TERAPII PSIHOFARMACOLOGICE. TERAPIA ELECTROCONVULSIVANT NEUROLEPTICE Neurolepticele sunt substane cu structur chimic diferit, avnd ca efect principal aciunea antipsihotic. n momentul actual, psihofarmacologia recunoate dou clase de substane antipsihotice: antipsihotice din prima generaie - neurolepticele clasice antipsihotice atipice - ageni antipsihotici din a doua generaie Efectele terapeutice ale neurolepticelor 1. Efectul sedativ manifestat prin aciunea psiholeptic cu sau fr aciune hipnotic, const n inhibiia i reducerea evident a strii de excitaie psihomotorie, a agitaiei i agresivitii. 2. Efectul antianxios combate anxietatea psihotic angoasa de neantizare sau angoasa de destructurare, depersonalizare. n aceste tulburri anxioase psihotice, anxioliticele benzodiazepinice sunt ineficiente, motiv pentru care au fost denumite i tranchilizante minore sau cu efect limitat, n comparaie cu neurolepticele denumite iniial tranchilizante majore. 3. Efectul antipsihotic are n axul su central capacitatea substanelor neuroleptice de a reduce fenomenologia productiv din schizofrenie: aciune antidelirant (deliriolitic); aciune antihalucinatorie (halucinolitic). Aceste efecte sunt obinute rapid n comparaie cu influenarea altor mecanisme psihopatologice, cum ar fi: intuiia delirant, interpretrile delirante i prelucrrile delirante secundare (munca delirant). 4. Efectul antiautistic i/sau dezinhibitor Aciunea terapeutic este dominat de combaterea simptomelor negative primare din schizofrenie (autismul, ambivalena, incoerena, aplatizarea afectiv, disocierea i depresia) sau a celor secundare din strile defectuale post-procesuale dominate de simptome negative. n cadrul acestor efecte se situeaz i efectul antidepresiv produs de unele neuroleptice tipice sau atipice (flupentixol, tioridazin, sulpirid, leponex etc). 5. Efectul antimaniacal, anticonfuzional Ca urmare a dezvoltrii psihofarmacologiei clinice a aprut clasa neurolepticelor depozit. Indicaia major este de fapt tratamentul de ntreinere n schizofrenie, tulburri psihotice cronice, tulburri afective bipolare, episoade acute delirante survenite pe fundalul tulburrilor de personalitate etc. Fcnd sinteza privind terapia somatic trebuie subliniat c: Neurolepticele sunt principalul tratament al schizofreniei Efectele lor sunt mai degrab antipsihotice dect antischizofrenice Majoritatea pacienilor ar trebui s primeasc cea mai mic doz posibil Eficacitatea dozei este tipic stabilit empiric Majoritatea pacienilor vor beneficia de medicaie continu. n ultimul deceniu noua clas de antipsihotice atipice (neurolepticele NOVEL) au adus o raz de speran prin calitile lor: puterea antipsihotic, mai puine, active n multe din cazurile refractare, active i n simptomele negative (Clozapina, Risperidona). ANTIDEPRESIVELE Aproximativ 80% din pacienii suferinzi de depresie major, boal bipolar sau alte forme de boal rspund foarte bine la tratament. Tratamentul general include anumite forme de psihoterapie i adesea medicaie care amelioreaz simptomele depresiei. Deoarece pacienii cu depresie prezint adeseori recderi, psihiatrii prescriu medicaie antidepresiv pe o perioad de 6 luni sau mai mult, pn cnd simptomele dispar. Tipuri de antidepresive: Trei clase de medicamente sunt folosite ca antidepresive: antidepresivele heterociclice (triciclice), agenii serotonin specifici i ali ageni antidepresivi. ANTIDEPRESIVUL IDEAL Eficace n toate formele de depresie Rapid Are toate formele de administrare Fr efecte adverse Doz unic Ieftin Monoterapie Nu d toleran Raportul doz eficace /doz periculoas foarte mic Fr efecte teratogene Fr interferene Poate fi administrat la fel de bine n ambulator i n spital Indicaiile tratamentului cu antidepresive Antidepresivele sunt indicate n primul rnd pentru tratamentul simptomelor depresive din: Depresia major Episoadele depresive din tulburarea bipolar Alte utilizri ale antidepresivelor: Simptomele depresive secundare unor probleme medicale Distimia Tulburarea obsesiv-compulsiv Tulburarea de panic Tulburarea anxioas generalizat, mai ales n cazurile care asociaz i simptome depresive Folosite ca medicaie auxiliar pentru controlul durerii (de ex. n neuropatia diabetic) Tulburarea disforic premenstrual Tulburarea afectiv sezonier Depresia postpartum Tulburarea de stres posttraumatic Fobia social Cnd antidepresivele sunt utilizate corect, 50% pn la 70% din pacieni cu depresie major rspund la tratament dac: Diagnosticul de depresie este corect, Pacientul tolereaz medicamentul, Abandonarea tratamentului datorit lipsei de complian i efectelor adverse este frecvent, Sunt folosite doze i durate de administrare adecvate. ANXIOLITICE I TRANCHILIZANTE Anxioliticele reprezint o clas de substane ce se distinge prin diminuarea anxietatii, reducerea strii de tensiune psihic, aciune asupra strilor de excitaie agitaie psihomotorie, ameliorarea tulburrilor de comportament, echilibrarea reaciilor emoionale. Au efect n manifestrile somatice ce constituie expresia anxietii sau depresiei mascate. Dezvoltarea psihofarmacologiei a modificat n ultimul deceniu clasificarea iniial, multe din substanele tranchilizante dovedindu-i utilitatea i n afeciuni psihotice, iar descifrarea mecanismelor neurobiologice pentru tulburrile anxioase i obsesivo-compulsive a diversificat clasele de medicamente anxiolitice n perspectiva utilizrii lor clinice. Dei, din cele mai vechi timpuri, substane ca alcoolul i o serie de plante (passiflora, valeriana) au fost folosite pentru proprietile lor sedative, prima substan tranchilizant folosit pe scar larg a fost meprobamatul - 1954. Tranchilizantele cuprind la ora actual un grup heterogen de substane cu aciuni farmacologice diferite, al cror principal efect terapeutic este reducerea anxietii, motiv pentru care majoritatea clasificrilor actuale prefer denumirea de medicamente anxiolitice. Cele mai folosite anxiolitice sunt clasa benzodiazepinelor (BZD). Dup durata de aciune aceste anxiolitice se mpart n benzodiazepine cu aciune ultrascurt, scurt, intermediar i lung. Aceast clasificare ne intereseaz din dou motive: tendina de acumulare la BZD cu aciune lung i intermediar, favorizeaz apariia efectelor secundare ce scad compliana la tratament, n cazul intoxicaiilor voluntare cu aceste substane se poate anticipa riscul vital. Administrarea repetat i prelungit a benzodiazepinelor poate conduce fenomenul de dependen. Medicul i psihologul trebuie s cunoasc potenialul toxicomanic al benzodiazepinelor. TIMOSTABILIZATOARE Definiie Grup polimorf de substane cu aciune psihotrop cu proprietatea de a stabiliza dispoziia, evitnd distorsiunile hipertimice pozitive sau negative i putnd preveni accesul maniacal sau pe cel depresiv. Dei s-a folosit termenul de efect psihostatic ce reprezint calitatea farmacologic a unor neuroleptice de a stabiliza tulburrile psihotice i de a preveni astfel recderile, unii autori prefer termenul de psihostabilizatoare sau pe cel de stabilizatoare ale dispoziiei. n sens psihofarmacologic se consider c termenul de timostabilizator este mai adecvat, subliniind mecanismele de aciune complexe ale acestor substane, mecanisme ce acioneaz asupra ntregului psihism i nu numai asupra faadei timice. Clasificare Principalele clase de substane timoreglatoare sunt: Litiul i srurile de litiu Anticonvulsivante (AEDs Anti-Epileptic Drugs): - valproat - carbamazepin - lamotrigin - gabapentin - topiramat - vegabatrin - clonazepam TRATAMENTUL ELECTROCONVULSIVANT Foarte controversat att n psihiatrie ct i n mass-media,acest lucru se datoreaz parial pentru c s-a folosit abuziv i n afara situaiilor n care ar fi fost util i parial pentru c era dificil s se fac o cercetare cu acuratee.Mai multe studii au demonstrat c ECT e superior medicaiei antidepresive i de departe superior placebo-ului n tratamentul depresiei. Indicaii clinice Principala folosire a electoocului este boala depresiv sever. Trsturile bolii care pot prevedea un bun rspuns la electroocuri sunt urmtoarele: 1) Scderea ponderal sever. 2) Sculare foarte devreme dimineaa. 3) Lentoare psihomotorie, 4) Trsturile psihotice-idei delirante depresive. n practic, n clinic electroocul este folosit: 1) Cnd o boala depresiv cu trsturi descrise mai sus nu rspunde la tratament antidepresiv 2) n depresia psihotic cnd suferina este sever,n special atunci cnd sunt prezente idei delirante 3) n stuporul depresiv 4) n stupor catatonic 5) n psihozele puerperale,n special acelea cu clouding, perplexitate i importante trsturi afective.
Ameninri i provocri la adresa psihiatriei. Orientri contemporane. Psihiatria o practic etic O serie de ameninri la adresa psihiatriei contemporane i implicit la adresa psihopatologiei ca i la statutul profesional al psihiatrului i al psihologului clinician se manifest n lumea contemporan. Ele izvorsc fie din direcii de cercetare i orientare teoretic unilateral care absolutizeaz o latur sau alta a modelului bio-psiho-social ncercnd o simplificare pn la caricatur a instanelor ce determin comportamentul uman normal i patologic, fie din modele culturale care se subsumeaz mai repede gndirii magice i prejudecilor dect modelelor umanist-tiinifice. DIREC IA PSIHOBIOLOGIC Puternica tendin psiho-biologic tinde s transforme psihiatria i psihopatologia ntr-un soi de alchimie neuronal care nu vede individul dect prin perspectiva sinapsei. Evident sinapsa nu are relaii sociale, nu reacioneaz la schimbri istorice i culturale, iar creierul pare din aceast perspectiv, o main, este adevrat complex, dar cu reacii mecanice. Universul existenial al fiinei umane nu i gsete locul n aceast descriere n care iubirea, credina, morala, nu sunt dect nite ipotetice reacii chimice complicate. Psihiatria devine acum o tautologie neurologic. (Bracken P, Thomas P, 2001). PREJUDEC I FA DE BOALA PSIHIC O serie de prejudeci privind natura i imaginea bolii psihice sunt adesea avocaii celor care i-ar dori ntr-un fel sau altul dispariia psihiatriei ca specialitate medical i nlocuirea ei cu practici difuze sau arogante demersuri teoretice fcute de specialiti formai n tiinele comportamentului ntr-o ncercare modern (dar mereu stupid) de a separa psihicul de corp sub motive a cror subtilitate este evident doar celor care le enun. Aceste prejudeci au fost sistematizate de Mihailescu R. (1999) astfel: nu exist boal psihic boala psihic este ereditar boala psihic este rezultatul unei dezvoltri psihologice distorsionate boala psihic este rezultatul unei sexualiti anormale boala psihic este o consecin a stresului Dogma inexisten ei bolii psihice A fost esena antipsihiatriei care a negat apartenena tulburrilor psihice la conceptul de boal. Dac tulburrile psihice nu sunt boli este clar n opinia liderilor antipsihiatriei c nu exist nici necesitatea de a institui msuri terapeutice medicale i, cu att mai puin, de a avea instituii specializate de tipul spitalului sau seciei de psihiatrie. Psihopatologia a fost redus la un conflict generic individ-societate n care societatea capitalist procustian ncearc s i gseasc mijloace prin care s constrng individul la comportamente conforme. Au fost negate tablourile psihopatologice considerate ca fiind rezultat al ambiguitii limbajului i relaiei pacient-medic i s-a cerut cu insisten desfiinarea barierei normal/bolnav psihic. A fost afirmat inexistena fenomenului patologic care a fost considerat doar diferit lundu-se ntotdeauna exemple extreme. Contestarea instituiilor psihiatrice i, ulterior, a psihiatrilor, care devin personajele int acuzate de promulgarea violenei spitalelor mpotriva celor etichetai drept bolnavi a fost esena acestei micri care nu propune n schimbul msurilor de asisten pe care le contest nimic, sau cel mult, o revoluie a marginalilor care s se reintegreze cu fora n societatea care i-a respins. Antipsihiatria a fost un curent de idei scandalos, percutant, contestatar, uneori folcloric, nscut n deceniul apte (Bosseur Ch.), sub diferite forme pusee antipsihiatrice au fost nregistrate i n ultimul deceniu al secolului XX odat cu prbuirea sistemului comunist, dar paradoxal este c de data aceasta sistemul socialist le prea autorilor generator de dogm psihiatric. n acest fel antipsihiatria o micare stngist n ideologia ei s-a reactivat pe fundalul prbuirii ideologiilor de stnga. Ereditate i degenerescen Boala psihic este ereditar cea de-a doua mare prejudecat i are rdcini istorice importante n secolul al XIX-lea - vezi celebra degenerescen dar este i un reflex al exagerrilor biologizante gata s gseasc genele fiecrui comportament sau simptom. nv area social Teoriile nvrii sociale i datele psihologiei comportamentale crediteaz cea de-a treia prejudecat dup care boala psihic este rezultatul distorsiunilor din copilrie. Versantul social este aici cel pe care se rostogolete avalana de confuzii. Boal psihic i sexualitate Prezentarea bolii psihice ca rezultat al unei sexualiti anormale rezult din exagerarea i vulgarizarea teoriei psihanalitice freudiene colportat ntr-o manier folcloric Stresul cauz unic n sfrit prezentarea bolii psihice ca o consecin a stresului este exogenizarea maxim a cauzalitilor. Stresul maladia epocii informaionale este, cel puin n opinia mass- mediei, cauza princeps a bolii psihice putnd fi gsit drept component cauz n cvasitotalitatea bolilor. Este interesant participarea entuziast a unor medici organiciti la aceast teorie explicativ n care este implicat stresul - acest veritabil flagel al vieii contemporane ne modific actele noastre comportamentale ce se constituie n adevrai factori de risc pentru mbolnvire (Iamandescu IB, 2002). La fel de pasionate par s fie i unele importante grupuri de psihologi pentru care aceast versiune simplificat a bolii ca reacie este suficient de intelectualizat pentru a cpta legitimitate. Noile patologii i s n tatea mintal n ultimii ani, n special n ultimul deceniu, s-a manifestat o tendin important de a acorda interes unor perturbri disfuncii sau disabiliti aflate ntr-o faz preclinic sau poate doar la grania dintre patologie i cenuiul unor triri normale dezagreabile (nelinitea, teama, tristeea, oboseala, frica, indiferena). Preocuparea deosebit din societatea modern pentru sntatea mintal vzut nu doar ca o component fundamental a sntii ci i ca o cheie de bolt a fericirii perpetue (Bruckner P) cutat de lumea occidental a extins de asemenea, cmpul de intervenie a psihiatriei. Cu toate acestea, psihiatria nu se poate extinde la nesfrit chiar sub acoperirea acestui concept extrem de mediatizat numit sntate mintal. O recent sintez ar ta c pe m sur ce perspectiva soluiilor la problemele de s n tate mintal este din ce n ce mai bogat prin tratamentele psihiatrice graniele tradiionale ale tulbur rii psihiatrice s-au l rgit. Problemele zilnice considerate ca teritoriu al altor sfere sociale s-au medicalizat prin psihiatrie. Se consider c ngrijirea s n t ii mintale poate func iona ca o solu ie pentru multe probleme personale i sociale diferite. Spre exemplu, diagnosticul tulbur rii de deficit de atenie/hiperactivitate la copii a crescut dramatic n ultimii ani n rile anglo saxone, n paralel cu o cre tere la fel de exploziv a prescrierilor de medicamente stimulante Totu i comportamentul copiilor la care se identific tulburarea deficitului de atenie/hiperactivitate se suprapune cu comportamentul care apare frecvent la copii cnd ace tia se simt frustrai, anxio i, plictisii, abandonai sau stresa i n orice alt mod. Dintr-o perspectiv critic este evident c fenomenul social de supranc rcare medicamentoas a copiilor nu indic o cretere real a frecvenei unei tulbur ri mintale, ci o strategie de mutare a accentului de la sarcina dificil de mbun t ire a calit ii vieii de familie i a sistemelor colare. Recurgerea la tratament medicamentos descurajeaz ns asumarea responsabilit ii individului i, deci, exacerbeaz dificult ile pe care acesta ar trebui s le remedieze. Un alt exemplu este cel al tulbur rii de stres post-traumatic oficial admis n clasific ri n Statele unite n urma unor repetate interven ii la nivel politic pentru a recunoa te suferin apsihic a veteranilor de r zboi din Vietnam care au trecut prin situaii dramatice. Nu dup mult timp, diagnosticarea a nceput s se asocieze cu experiene mai puin extreme, ceea ce a ncurajat cererile de recompensare pentru daune psihologice. Cu toate acestea, medicalizarea suferin ei umane traumatice prezint riscul reducerii acesteia la nivelul unei probleme tehnice. O serie de medici, sociologi, psihologi arat c psihiatria trebuie s -i reduc excesele, n special pe cele biologizante, rentorcndu-se i limitndu-se cu insisten la modelul biopsihosocial. PSIHIATRIA O PRACTIC ETIC Etic , transfer i contratransfer Prghiile care imprim relaiei psihoterapeut-pacient poate cea mai intens dinamic sunt transferul i contratransferul, care, dei caracterizeaz orice relaie medic-pacient, n psihiatrie ele sunt extrem de puternice. Transferul este definit de modelul general ca un set de ateptri, convingeri i rspunsuri emoionale pe care pacientul le aduce n relaia medic-pacient; ele nu sunt determinate n mod necesar de cine este medicul, sau cum acioneaz el, ci mai degrab pe experienele continue pe care pacientul le-a avut de-a lungul vieii cu alte personaliti. Atitudinea pacientului fa de medic este susceptibil s fie o repetiie a atitudinii pe care el sau ea au avut-o fa de alte autoriti. Aceast atitudine poate varia de la o atitudine bazal realist n care doctorul se ateapt la cel mai autentic interes din partea pacientului, la o supraidealizare nsoit nu de puine ori de fantasme erotice pn la una de nencredere, ateptndu-se ca medicul s fie dispreuitor i eventual abuziv. Sunt necesare mult profesionalism i experien pentru rezolvarea transferului pacienilor. n caz contrar, exploatarea unui transfer pozitiv fr ca acest lucru s fie n scop pur terapeutic, se nscrie ca unul dintre cele mai grave abuzuri n psihiatrie. Ce s-ar ntmpla oare dac psihiatrul sau psihologul ar accepta favorurile sexuale ale unei paciente aflate ntr-un episod maniacal, fr ca aceasta, n dezinhibiia care o caracterizeaz, s realizeze mcar consecinele gestului pe care l face? Sau dac ar lsa sau influena un astfel de pacient s-i ofere bunuri materiale, pe care acesta, din lipsa de critic i sentimentul de grandoare, i le-ar asigura cu foarte mare probabilitate? Dar dac, aflat n faa unui pacient vrstnic cu un sindrom deteriorativ, l-ar convinge s renune, de exemplu, la bunurile sale imobiliare n favoarea lui? Au existat suficiente cazuri, din pcate ct se poate de reale, ca s nu vorbim de bogata cazuistic din beletristic i cinematografie, n care psihoterapeutul profitnd de sentimentele pe care pacienta/pacientul le-a dezvoltat de-a lungul edinelor de psihoterapie, a solicitat sau acceptat favoruri materiale sau s-a angajat n relaii erotice. Uneori, n astfel de cazuri, nici nu este vorba despre premeditarea ruvoitoare a psihoterapeutului, ci de naiva credin c a gsit pe cineva sensibil, care s-i mprteasc propriile sentimente de dragoste autentice. Este, de fapt, vorba numai despre un contratransfer care poate lua forma sentimentelor negative, ce dezbin relaia medic-pacient, dar poate, de asemenea, s devin disproporionat pozitiv, idealiznd sau avnd reacii erotice. Indiferent de momentul pe parcursul terapiei n care are loc o relaie erotic ntre specialist i pacient, aceast tip de legtur constituie un caz de malpraxis. Nimeni nu a stabilit ct timp ar trebui s treac de la ncheierea unei terapii pentru ca relaia terapeut- pacient s redevin una normal. Clinicianul sau terapeutul se vor afla pe un teren etic i legal mai sigur dac ader la principiul exprimat sintetic de Karasu BT (1991) odat ce o persoan este pacient, pacient s rmn. Aa cum pacientul are fa de medic ateptri privind competena, i absena oricrei tentative de a-i exploata sau specula suferina, obiectivitate, comfort, ameliorarea suferinei, medicii au adesea expectaii incontiente i nerostite fa de pacieni. Dac aceste expectaii nu se ndeplinesc, chiar dac acesta este rezultatul unei necesiti incontiente din partea medicului, pacientul poate fi blamat i perceput ca antipatic, cu care nu se poate lucra sau ru. Ctigarea controlului contient n relaia dintre medici (psihologi) i pacieni necesit o evaluare constant. Cu ct medicul/psihologul are o mai bun nelegere asupra lui nsui, cu ct se simte mai sigur, cu att e mai capabil s modifice atitudinile distructive. Terapeuii au nevoie s fie empatici, dar nu pn la punctul de a-i asuma problemele pacientului sau fanteziile lor nerealiste c numai ei pot fi salvatorii lor. Ei trebuie s fie capabili s dea la o parte problemele pacienilor cnd prsesc cabinetul sau spitalul i nu trebuie s-i foloseasc pacienii ca un substitut pentru intimitate sau relaii care poate le lipsesc n viaa personal. n caz contrar, vor fi mpiedicai n eforturile lor de a ajuta oamenii bolnavi, care au nevoie de simpatie i nelegere, dar nu de sentimentalism sau de supraimplicare.