HEMOSTAZA

fiziologic
oprirea curgerii sngelui la nivelul
vaselor mici i mijlocii
2 ETAPE
1. hemostaza primar
- singura etap pentru vasele mici
2. hemostaza secundar = coagularea
+++
1. hemostaza primar
- singura etap pentru vasele mici
2. hemostaza secundar = coagularea
+++
TROMBOCITELE
= plachetele sanguine
rol principal n hemostaza primar
intervin i n coagulare FP3 !
rol principal n hemostaza primar
intervin i n coagulare FP3 !
ARTER
LEUCOCITE
TROMBOCITE
ERITROCITE
TROMBOCITOPOIEZA
n MO i accesoriu n vasele pulmonare i splin,
prin fragmentarea megacariocitelor
4 5 zile; durata de via = 10 zile
CSP CSO megacarioblast promegacariocit
megacariocit
(bazofil ---- granular ---- trombocitogen)
TROMBOCIT
n MO i accesoriu n vasele pulmonare i splin,
prin fragmentarea megacariocitelor
4 5 zile; durata de via = 10 zile
CSP CSO megacarioblast promegacariocit
megacariocit
(bazofil ---- granular ---- trombocitogen)
TROMBOCIT
Megacariocite
nconjurate de
numeroase
trombocite
Megacariocite
nconjurate de
numeroase
trombocite
Reglarea trombocitopoiezei
Imediat
- rezervele splenice
Tardiv
- prin produs final (nr.T circulante)
- trombopoietina
- hipoxemia
- factor splenic inhibitor, h. estrogeni i h. tiroidieni -
Imediat
- rezervele splenice
Tardiv
- prin produs final (nr.T circulante)
- trombopoietina
- hipoxemia
- factor splenic inhibitor, h. estrogeni i h. tiroidieni -
Distrugerea trombocitelor
- macrofagele fixe -splenice, hepatice, pulmonare
Distrugerea trombocitelor
- macrofagele fixe -splenice, hepatice, pulmonare
Valori normale
150.000 (200.000) 300.000 trombocite / mm
3
snge
(sau / l)
150.000 (200.000) 300.000 trombocite / mm
3
snge
(sau / l)
Variaii ale nr.T
Trombocitopenie
(trombopenie)
Trombocitoz
femei -premenstrual
nou-nscui
hipersplenism
idiopatic (50%)
medicamentoas
infecii acute
medular
- s. toxice, rad.X, leucemie, metastaze,
alcoolism, deficit vit.
periferic
- s. med., b. infecioase, b. autoimune
postprandial
altitudine
efort
la femei -n travaliu
splenectomie
b. infecioase pulmonare i
digestive
inflamaii
posthemoragic
policitemia vera
femei -premenstrual
nou-nscui
hipersplenism
idiopatic (50%)
medicamentoas
infecii acute
medular
- s. toxice, rad.X, leucemie, metastaze,
alcoolism, deficit vit.
periferic
- s. med., b. infecioase, b. autoimune
postprandial
altitudine
efort
la femei -n travaliu
splenectomie
b. infecioase pulmonare i
digestive
inflamaii
posthemoragic
policitemia vera
Trombocitopenia -la valori sub 50.000/mm
3
sindrom hemoragic
Trombocitoza -la valori peste 500.000/mm
3
tromboembolie (tromboz)
Trombocitopenia -la valori sub 50.000/mm
3
sindrom hemoragic
Trombocitoza -la valori peste 500.000/mm
3
tromboembolie (tromboz)
Structura trombocitelor
d = 2-5 g = 0,1-1 v = 5-6
3
zona periferic
- glicocalix glicoproteine cu rol de receptor
GP Ib -vW-colagen
GP IIbIIIa fibrinogen
GP II trombin
GP IIIa -actin
- membrana lipoproteic
- sistem canalicular
- sistem de microtubuli
zona citoplasmatic
- citoscheletul
d = 2-5 g = 0,1-1 v = 5-6
3
zona periferic
- glicocalix glicoproteine cu rol de receptor
GP Ib -vW-colagen
GP IIbIIIa fibrinogen
GP II trombin
GP IIIa -actin
- membrana lipoproteic
- sistem canalicular
- sistem de microtubuli
zona citoplasmatic
- citoscheletul
GP II
zona organitelor
- granule : factori plachetari ai coagulrii
F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic)
F2 = cu rol de accelerator al aciunii trombinei
F3 = fosfolipide din membrana T, echivalent FPIII (lecitin)
F4 = antiheparina
F5 = serotonina
F6 = fibrinogenul plachetar, amplific agregarea T
F7 = trombostenina cu rol n retracia cheagului, protein contractil din familia actinelor
F8 = antifibrolizina plachetar cu rol de antiplasmin
F9 = factorul stabilizator al al fibrinei, consolideaz cheagul de fibrin.
- corpusculi deni: ADP, ATP, catecolamine, serotonin, Ca++, Mg++
- lizozomi, peroxizomi, glicogen, mitocondrii, ribozomi
zona organitelor
- granule : factori plachetari ai coagulrii
F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic)
F2 = cu rol de accelerator al aciunii trombinei
F3 = fosfolipide din membrana T, echivalent FPIII (lecitin)
F4 = antiheparina
F5 = serotonina
F6 = fibrinogenul plachetar, amplific agregarea T
F7 = trombostenina cu rol n retracia cheagului, protein contractil din familia actinelor
F8 = antifibrolizina plachetar cu rol de antiplasmin
F9 = factorul stabilizator al al fibrinei, consolideaz cheagul de fibrin.
- corpusculi deni: ADP, ATP, catecolamine, serotonin, Ca++, Mg++
- lizozomi, peroxizomi, glicogen, mitocondrii, ribozomi
sistem canalicular
conectat cu suprafaa
glicogen
granulaii
granulaii dense
microtubuli
glicocalix
mitocondrii
lizozomi
funciile trombocitelor
n hemostaz
Protecia endoteliului vascular
Particip la aprarea nespecific
Particip la inflamaie PG, Tx ...
Transport -produii din granulaii, lipide
n hemostaz
Protecia endoteliului vascular
Particip la aprarea nespecific
Particip la inflamaie PG, Tx ...
Transport -produii din granulaii, lipide
MECANISMELE HEMOSTAZEI
Hemostaza se realizeaz cu
participarea:
celulelor peretelui vascular
trombocitelor din snge
factorilor plasmatici i trombocitari ai coagulrii
celulelor peretelui vascular
trombocitelor din snge
factorilor plasmatici i trombocitari ai coagulrii
Etapele hemostazei:
1. Vascular (parietal)
2. Trombocitar
3. Coagularea
4. Fibrinoliza
5. Activarea sistemului monocit-macrofag
6. Activarea anticoagulanilor naturali
7. Etapa reologic (reluarea circulaiei)
Hemostaza primar dopul T
Hemostaza secundar cheagul de fibrin
1. Vascular (parietal)
2. Trombocitar
3. Coagularea
4. Fibrinoliza
5. Activarea sistemului monocit-macrofag
6. Activarea anticoagulanilor naturali
7. Etapa reologic (reluarea circulaiei)
HEMOSTAZA PRIMAR
VASCULO-TROMBOCITAR
I. ETAPA VASCULAR
Vasoconstricia vasului lezat realizat prin:
- reflex local de axon Bayliss .................... serotonin
- endotelina I
- serotonina
- tromboxanul A2 TxA2
- catecolamine
- fibrinopeptidele A i B
Vasodilataia vaselor colaterale
I. ETAPA VASCULAR
Vasoconstricia vasului lezat realizat prin:
- reflex local de axon Bayliss .................... serotonin
- endotelina I
- serotonina
- tromboxanul A2 TxA2
- catecolamine
- fibrinopeptidele A i B
Vasodilataia vaselor colaterale
II. ETAPA TROMBOCITAR
aderarea
activarea
agregarea valul 1(reversibil)
valul 2 (ireversibil, metamorfoza vscoas)
degranularea
II. ETAPA TROMBOCITAR
aderarea
activarea
agregarea valul 1(reversibil)
valul 2 (ireversibil, metamorfoza vscoas)
degranularea
aderarea trombocitar la endoteliul lezat/rupt
Atracie electrostatic (-) colagen (+)
GP Ib colagen
factorul von Willebrand
+
fibronectina
GP IIbIIIa fibrinogen
trombina
Factori favorizani FP VIII
ADP
celulele
endoteliale,...
T
10
sec.
T
aderarea trombocitar la endoteliul lezat/rupt
Atracie electrostatic (-) colagen (+)
GP Ib colagen
factorul von Willebrand
+
fibronectina
GP IIbIIIa fibrinogen
trombina
Factori favorizani FP VIII
ADP
T
Trombocitele sunt ancorate la
colagenul subendotelial
Endoteliul este zona int a
hemostazei
Trombocitele sunt ancorate la
colagenul subendotelial
Endoteliul este zona int a
hemostazei
Deficitul de receptori de aderare
TROMBO(CITO)PATIE -
TROMBASTENIE
deficit GP Ib
deficit GP IIbIIIa
- Deficitul de factor vW (boala vonWillebrand)
produce de asemenea deficit de aderare
Deficitul de receptori de aderare
TROMBO(CITO)PATIE -
TROMBASTENIE
deficit GP Ib
deficit GP IIbIIIa
- Deficitul de factor vW (boala vonWillebrand)
produce de asemenea deficit de aderare
activarea trombocitar
= Modificarea formei T + sintez ADP i TxA2
+ eliminarea coninutului granulaiilor
SINTEZA DE TROMBOXAN A2 SINTEZA DE TROMBOXAN A2
TT ---------- ---------- colagen colagen TROMBOXAN A2 TROMBOXAN A2
tromboxan tromboxan--sintetaza sintetaza
fosfolipaz fosfolipaz endoperoxidaz ciclic endoperoxidaz ciclic
ciclooxigenaz ciclooxigenaz
fosfolipide membranare fosfolipide membranare acid arahidonic acid arahidonic
SINTEZA DE TROMBOXAN A2 SINTEZA DE TROMBOXAN A2
TT ---------- ---------- colagen colagen TROMBOXAN A2 TROMBOXAN A2
tromboxan tromboxan--sintetaza sintetaza
fosfolipaz fosfolipaz endoperoxidaz ciclic endoperoxidaz ciclic
ciclooxigenaz ciclooxigenaz
fosfolipide membranare fosfolipide membranare acid arahidonic acid arahidonic
aspirina aspirina
indometacin indometacin
--
agregarea trombocitar
reversibil
ADP circulant (endotelial)
ireversibil = metamorfoza vscoas
ADP circulant + trombocitar
TxA2
trombin
Stimulat de 3,5-AMPc
Inhibat de PG I2 (prostaciclin)
PDF (D,E)
aspirin (70-100 mg/zi)
agregarea trombocitar
reversibil
ADP circulant (endotelial)
ireversibil = metamorfoza vscoas
ADP circulant + trombocitar
TxA2
trombin
Stimulat de 3,5-AMPc
Inhibat de PG I2 (prostaciclin)
PDF (D,E)
aspirin (70-100 mg/zi)
TROMBOCITE
TROMBOCITE
Plasma uman Plasma uman bogat n trombocite , cu aspect tulbure (stnga). bogat n trombocite , cu aspect tulbure (stnga).
Adugarea de ADP produce activarea i agregarea trombocitelor (dreapta) Adugarea de ADP produce activarea i agregarea trombocitelor (dreapta)
degranularea trombocitar
factorii plachetari ai coagulrii
FP1 - accelerina Tx A2
FP2 - accelerator al trombinei antitrombinele II i III
FP3 - fosfolipid ADP
FP4 antiheparina -tromboglobulina
FP5 serotonina trombospondina
FP6 fibrinogenul calmodulina
FP7 trombostenina PSF factorul stimulator
FP8 - antiplasmina al permeabilitii capilare
FP9 - factor stabilizator al fibrinei
degranularea trombocitar
factorii plachetari ai coagulrii
FP1 - accelerina Tx A2
FP2 - accelerator al trombinei antitrombinele II i III
FP3 - fosfolipid ADP
FP4 antiheparina -tromboglobulina
FP5 serotonina trombospondina
FP6 fibrinogenul calmodulina
FP7 trombostenina PSF factorul stimulator
FP8 - antiplasmina al permeabilitii capilare
FP9 - factor stabilizator al fibrinei
Rolul endoteliului vascular n
hemostaz
Confer o suprafa neted efect tip silicon
Secret heparin, PG I2
Exprimarea moleculelor de adeziune la suprafa
Ag, selectine, integrine
Fixarea trombomodulinei care leag trombina
Secret -endotelina, factor vW, fibronectina, colagen IV
Confer o suprafa neted efect tip silicon
Secret heparin, PG I2
Exprimarea moleculelor de adeziune la suprafa
Ag, selectine, integrine
Fixarea trombomodulinei care leag trombina
Secret -endotelina, factor vW, fibronectina, colagen IV
HEMOSTAZA SECUNDAR
COAGULAREA
CALEA INTRINSEC vasul este lezat
suprafaa rugoas este factorul declanator
+ kalicreina
HMWK = f. Fitzgerald
f. Passovoy
FPXII
CALEA EXTRINSEC vasul este rupt
contactul sngelui cu esutul este factorul declanator
CALEA INTRINSEC vasul este lezat
suprafaa rugoas este factorul declanator
+ kalicreina
HMWK = f. Fitzgerald
f. Passovoy
FPXII
CALEA EXTRINSEC vasul este rupt
contactul sngelui cu esutul este factorul declanator
FACTORII PLASMATICI AI COAGULRII
FP I fibrinogenul
FP II protrombina
FP III tromboplastina
FP IV Ca++
FP V accelerina
FP VI pro-accelerina*
FP VII convertina
FP VIII f. antihemofilic A
FP IX f. antihemofilic B
(PTC plasma thromboplastin
component)
FP X f. Stuart-Prower
FP XI f. antihemofilic C
(PTA plasma thromboplastin antecedent)
FP XII f. de contact Hageman
FP XIII f. stabilizator al fibrinei
proteina C + S
factorul Passovoy
factorul Fitzgerald (HMWK)
factorul Flechter (prekalicreina)
FP I fibrinogenul
FP II protrombina
FP III tromboplastina
FP IV Ca++
FP V accelerina
FP VI pro-accelerina*
FP VII convertina
FP VIII f. antihemofilic A
FP IX f. antihemofilic B
(PTC plasma thromboplastin
component)
FP X f. Stuart-Prower
FP XI f. antihemofilic C
(PTA plasma thromboplastin antecedent)
FP XII f. de contact Hageman
FP XIII f. stabilizator al fibrinei
proteina C + S
factorul Passovoy
factorul Fitzgerald (HMWK)
factorul Flechter (prekalicreina)
Plasma = snge fr celule
Serul = plasma fr componentele necesare coagulrii
ser
Plasma Plasma
ser
Plasma Plasma
strat strat
leucocite leucocite
Hematii Hematii
45% 45%
cheag
Activarea factorilor plasmatici ai
coagulrii
calea clasic (Paul Moravitz,1890)
Activarea factorilor plasmatici ai
coagulrii
calea clasic (Paul Moravitz,1890)
Formarea complexului protrombinazic
Cale intrinsec Cale extrinsec
XII XIIa
XI XIa
IX IXa + VIII
Ca
++
(FL) FP3
X
Xa + FL + V + Ca
++
complex protrombinazic
III
VII VIIa
Ca
++
(FL) cefalin
X
XII XIIa
XI XIa
IX IXa + VIII
Ca
++
(FL) FP3
X
Xa + FL + V + Ca
++
complex protrombinazic
III
VII VIIa
Ca
++
(FL) cefalin
X
Formarea fibrinei (2 etape)
Xa + FL + V + Ca
++V
proteina S/C
protrombin (II) trombin(IIa)
fibrinogen (I) fibrin solubil + fp. A,B
Ca++ XIIIa
fibrin insolubil
--
Etapa Etapa II
VIII
--
Xa + FL + V + Ca
++V
proteina S/C
protrombin (II) trombin(IIa)
fibrinogen (I) fibrin solubil + fp. A,B
Ca++ XIIIa
fibrin insolubil
Etapa Etapa IIII
Ca++ este esenial pentru coagulare
Nu exist sd. hemoragic datorat hipocalcemiei !
Ficatul sintetizeaz majoritatea factorilor
plasmatici ai coagulrii, unii numai n
prezena vit. K (II,VII,IX,X)
vit.K
2 surse: dieta, sinteza intestinal
este liposolubil necesit bil pentru absorbie
- insuficiena hepatic
- antibioticoterapia ndelungat
- obstrucia coledocian
vit.K
2 surse: dieta, sinteza intestinal
este liposolubil necesit bil pentru absorbie
- insuficiena hepatic
- antibioticoterapia ndelungat
- obstrucia coledocian
Sindrom
hemoragic
Retracia cheagului
are loc la 1-3 ore de la debutul coagulrii
1. Retracia fibrinei (sinereza)
2. Retracia cheagului dependent de T
(expulzia serului)
are loc la 1-3 ore de la debutul coagulrii
1. Retracia fibrinei (sinereza)
2. Retracia cheagului dependent de T
(expulzia serului)
Stimulatorii coagulrii
contactul cu esutul
contactul cu suprafee rugoase (ex. ATS)
scderea fluxului sanguin hipervscozitatea, imobilizarea
temperatura de 37-40 C
vitamina K pt. FP II, VII, IX, X
contactul cu esutul
contactul cu suprafee rugoase (ex. ATS)
scderea fluxului sanguin hipervscozitatea, imobilizarea
temperatura de 37-40 C
vitamina K pt. FP II, VII, IX, X
Inhibitorii coagulrii
anticoagulani naturali anticoagulani exogeni inhibitori
patologici
- proteina C /+ S
- antitrombinele III, I, II
- antitrombina VI (X,Y)
- heparina = cofactor al
antitrombinei III
- frigul
- contactul cu suprafee netede
- fixarea Ca++ (citraii)
- hirudina
- veninuri
- analogii vit. K (dicumarolul,
acenocumarolul -Sintrom)
-antifactori
(mecanism imun)
- proteina C /+ S
- antitrombinele III, I, II
- antitrombina VI (X,Y)
- heparina = cofactor al
antitrombinei III
- frigul
- contactul cu suprafee netede
- fixarea Ca++ (citraii)
- hirudina
- veninuri
- analogii vit. K (dicumarolul,
acenocumarolul -Sintrom)
-antifactori
(mecanism imun)
III
Metode de activare a hemostazei
aplicare de materiale cu suprafee rugoase tifon,
zgriere uoar (stimuleaz trombocitele i eliberarea de
tromboplastin din esuturi)
creterea temperaturii locale
aplicare de trombin purificat (spray, burei)
aplicare de fibrin (spum, film...)
aplicare de materiale cu suprafee rugoase tifon,
zgriere uoar (stimuleaz trombocitele i eliberarea de
tromboplastin din esuturi)
creterea temperaturii locale
aplicare de trombin purificat (spray, burei)
aplicare de fibrin (spum, film...)
FIBRINOLIZA
Face parte din hemostaz
Hemostaza se ncheie odat cu reluarea
circulaiei prin vasul refcut
Face parte din hemostaz
Hemostaza se ncheie odat cu reluarea
circulaiei prin vasul refcut
ncepe la 24-72 ore de la debutul coagulrii
dureaz .............. 10 zile
Exist o singur enzim capabil de fibrinoliz:
PLASMINA
(fibrino-lizina)
Exist o singur enzim capabil de fibrinoliz:
PLASMINA
(fibrino-lizina)
Plasminogen - produs de hepatocite, eozinofile
Plasmogen
PDF
PLASMIN
E
Y D
Fibrin fragmente X
D
Plasminogen - produs de hepatocite, eozinofile
Plasmogen
PDF
PLASMIN
E
Y D
Fibrin fragmente X
D
Activatorii fibrinolizei
proteina C /+S
activatorul tisular al plasminogenului
- din lizozomii celulari
activatorul endotelial al plasminogenului
- din celulele endoteliale ale venulelor; activai de lizokinaze
kalicreina
urokinaza
- din celulele epiteliale -ale cilor urinare,.......
streptokinaza
proteina C /+S
activatorul tisular al plasminogenului
- din lizozomii celulari
activatorul endotelial al plasminogenului
- din celulele endoteliale ale venulelor; activai de lizokinaze
kalicreina
urokinaza
- din celulele epiteliale -ale cilor urinare,.......
streptokinaza
Inhibitorii fibrinolizei
Inhibitori ai plasminei
- 2-antiplasmina
- 1-antiplasmina
- 1-antitripsina
- 2-macroglobulina
Inhibitori ai activatorilor plasminogenului
(placentari)
- antistreptokinaza
- antilizokinaza
- FP XIII
Inhibitori artificiali
- EACA
Inhibitori ai plasminei
- 2-antiplasmina
- 1-antiplasmina
- 1-antitripsina
- 2-macroglobulina
Inhibitori ai activatorilor plasminogenului
(placentari)
- antistreptokinaza
- antilizokinaza
- FP XIII
Inhibitori artificiali
- EACA
Fibrinoliza este mai puternic la femei fa de
brbai
n stres este stimulat fibrinoliza (+ activatorul endotelial)
Centrii hipotalamici stimularea fibrinolizei din:
hipoxie,
hipertermie.........
Fibrinoliza este mai puternic la femei fa de
brbai
n stres este stimulat fibrinoliza (+ activatorul endotelial)
Centrii hipotalamici stimularea fibrinolizei din:
hipoxie,
hipertermie.........
Sindroame hemoragice
(purpure)
Prin afectri vasculare
- ale vasului i esutului conjunctiv
- ale esutului subendotelial
- ale celulelor endoteliale
Prin afectri trombocitare
- pupure trombocitopenice (autoimun idiopatic, autoimun secundar,
posttransfuzional, neonatal, medicamentoas)
Din cauz plasmatic = coagulopatii
- pe calea intrinsec hemofilia, deficit de FP XII, XI
- pe calea extrinsec i comun deficit de vit.K, FP V, XIII, II, I, medicaie anti-vit. K
Sindroame fibrinolitice
- deficit de 2-antiplasmin
Prin afectri vasculare
- ale vasului i esutului conjunctiv
- ale esutului subendotelial
- ale celulelor endoteliale
Prin afectri trombocitare
- pupure trombocitopenice (autoimun idiopatic, autoimun secundar,
posttransfuzional, neonatal, medicamentoas)
Din cauz plasmatic = coagulopatii
- pe calea intrinsec hemofilia, deficit de FP XII, XI
- pe calea extrinsec i comun deficit de vit.K, FP V, XIII, II, I, medicaie anti-vit. K
Sindroame fibrinolitice
- deficit de 2-antiplasmin
Boala tromboembolic
Tromboza
trombocitoz + exces FP + deficit factori inhibitori
anomalii perete vascular - ATS
alterare flux sanguin staza, hipervscozitatea, imobilizarea
modificarea compoziiei sngelui
- creterea concentraiei factorilor de coagulare (sarcin,
anticoncepionale orale)
- creterea concentraiei AGL plasmatici (ACTH, cortizol)
agregare T
activare FP XII, XIII
Tromboza
trombocitoz + exces FP + deficit factori inhibitori
anomalii perete vascular - ATS
alterare flux sanguin staza, hipervscozitatea, imobilizarea
modificarea compoziiei sngelui
- creterea concentraiei factorilor de coagulare (sarcin,
anticoncepionale orale)
- creterea concentraiei AGL plasmatici (ACTH, cortizol)
agregare T
activare FP XII, XIII
Coagularea intravascular diseminat
infecii bacteriene
sindroame obstetricale
neoplazii XIIa tromboze + ischemie
hemoliza intravascular
distrucii tisulare........ trombocitopenie + consum
FP
activare plasminogen
XII PDF
Coagularea intravascular diseminat
infecii bacteriene
sindroame obstetricale
neoplazii XIIa tromboze + ischemie
hemoliza intravascular
distrucii tisulare........ trombocitopenie + consum
FP
activare plasminogen
XII PDF
hemoragii
depirea capacitii de epurare a
sistemului monocit-macrofag