Extractia

,
Nicolae Horatiu Bodnar, Alexandru Bucur
, ,
manopera de a unui dinte de
pe folosind instrumentar si tehnici specifice. este o interventie
de necesitate, la care se recurge de obicei atunci cnd metodele terapeutice conserva-
toare nu au sau nu au dat rezultate. unele speciale care impun
extractia cum este n continuare.
64 EXTRACTIA
,
dentare
Stabilirea de
o evaluare
se vor avea n vedere locale
cele generale care pot decizia ex-
dentare,
de a perma-
sunt multiple, fiind legate de starea dinte-
lui respectiv, patologia structurilor adiacente
asociate, Principial, un dinte trebuie
extras atunci cnd metodele de conservare ale
acestuia nu au sau au
legate de patologia dento-paro-
dontal3:
cu corono-radiculare ntinse,
care nu mai pot fi cu ajutorul unor
sau prin mijloace protetice - n spe-
cial n care este
subgingival;
cu gangrene complicate cu
(granuloame periapicale, chis-
turi), la care tratamentul chirurgical endodon-
tic sau conservator nu are
sau a
care au determinat supurative
(abcese periosoase, adenite supurate), la care
nu sunt indicate metodele de tratament endo-
dontic sau chirurgical conservator;
care au determinat supurative
grave (abcese ale fasciale, flegmoane,
osteomielita oaselor maxilare). Este de cele
mai multe ori vorba de laterali, cu pro-
cese peria pica le importante, la care
nu este indicat un tratament conservator;
care au determinat procese
supurative sinuzale (sinuzita de

cu parodontopatie pro-
mobilitate de gradul II/III, la care tra-
tamentul parodontal conservator nu este
indicat.
legate de patologia pseudotumo-
ral3 sau tumoral3 de cauz3 dentar3:
care, n urma locale cronice, au
dus la unor leziuni hiperplazice reac-
tive inflamatorii ("epulis-like");
care suferit chistice / tumo-
rale benigne, precum vecini care sunt
n procesul tumoral.
legate de patologia traumatic3
oro-maxilo-faciaI3:
cu fracturi corono-radiculare, extinse sub
pragul gingival, care nu permit restaurarea prin
mijloace odontale sau protetice;
cu fracturi radiculare oblice sau longitu-
dina le, sau cu fracturi transversale n trei-
mea sau medie;
sau completn urma trau-
matismelor oro-maxilo-faciale;
n focarul de al oaselor
maxilare, care pot genera sau su-
n focar sau care reducerea
a fracturii.
legate de anomalii de num3r,
form3, ale (se recomand3 stabili-
rea de n colaborare cu me-
diculortodont):
ce nu mai pot erupe;
sau ce nghesuiri,
sau sau redresarea ortodon-
a vecini;
n care produc leziuni trauma-
tice importante ale moi, care nu pot
fi red ortodontic;
alte de n scop ortodontic.
de n cadrul tratamen-
tului preprotetic:
mult sau care
tratamentul protetic;
atunci cnd pre-
unui singur dinte adaptarea
a protezei.
speciale n care se indic3
dentar3:
la cu generale care impun
necesitatea focarelor din
cavitatea naintea unei chirur-
gicale majore sau nainte de tratamentul ra-
diant.
lipsa practice de realizare a unui
tratament conservator, chiar acesta ar fi
indicat (de exemplu n cazul foarte
n a cu handicap
psiho-motor etc),
de a temporari
sunt mai restrnse, dar cu toate acestea
unele privind decizia de
nainte de perioada de exfoliere fizio-
de pe fiind necesare anumite pre-
ce vor fi discutate ulterior. Principial, in-
de a temporari sunt:
temporari care celor
sau o a lor n

temporari cu procese carioase compli -
cate, de tratament conservator,
care procese septice locale sau ge-
nerale (adenite, abcese, osteite, osteomielite,
de focar);
temporari sau n focare
de care reducerea fracturii
sau procese supurative.
O este dintelui
permanent succesional, cu pe
a dintelui temporar, relativ bine implantat,
perioada n care ar fi trebuit fie nlocuit
de dintele permanent. Este obligatoriu un examen
radiologic, pentru a evalua sau
dintelui permanent n grosimea osului alveolar.
n cazurile cu agenezia dintelui permanent, se re-
dintelui temporar.
n

este o de ne-
cesitate. Eventualele sau tem ri
sunt determinate de unele locale sau
generale ale pacientului.
absolute ale
sunt leucemia infarctul miocardic recent
(mai recent de 6 luni).
relative sunt legate de
unele locale sau generale. Acestea im-
n unele temporizarea
dentare acolo unde este necesar, aplicarea
unui tratament specific pentru
sau pentru compensarea generale.
loca/eale sunt:
leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, sto-
matite, afte, cheilite, candidoze etc.);
sinuzita
procese supurative acute (pericoronarite acute,
celulita abcese periosoase, abcese ale
fasciale, flegmoane) - acesetea
impun mai nti drenajul tempori-
zarea la remiterea fenomene-
lor inflamatorii acute;
care sau au urmat recent un
tratament radioterapeutic la nivelul extre-
cefalice; n aceste la nivel local
un risc crescut de de-
de traumatisrnul local al
dentare; de asemenea, la
radio-chimioterapiei, (indiferent de regiunea
se vor avea n vedere contrain-
legate de starea gene-
a pacientului;
tumori maligne n teritoriul oro-maxilo-facial-
nu se vor practica dentare ale unor
ntr-o (prezumptiv)

generale de terenul
pacientului de cele mai multe ori un
abord interdisciplinar. n aceste este ne-
temporizarea dentare la
compensarea de De asemenea,
n unele se vor avea n vedere pre-
specifice generale.
Bolile cardiovascu/are. In fa rctu I m ioca rd i c
recent (sub 6 luni) este o abso-
a dentare.
n cazul cu cardiopatie ische-
cu hipertensiune se reco-
efectuarea cu anestezie
vasoconstrictori, precum limitarea pe ct
posibil a stresului legat de manoperele de ex-

O care trebuie n consi-
la cu cardiovasculare
este necesitatea sau nu a antibioprofilaxiei en-
docarditei bacteriene, avnd n vedere faptul
este o
de antibioprofilaxie a endocarditei bac-
teriene se n de clasele de risc:
Risc major: de proteze valvulare, en-
n antecedente, mal-
cardiace complexe cianogene,
sistemico-pulmonare chirurgicale;
Risc mediu: valvulopatii necorectate, defecte
septale necorectate, canal arterial,
de cardiomiopatie prolaps
de cu
Risc cardiace co-
rectate (de mai mult de 6 luni), prolaps de
sufluri inocente
sau reumatism articular acut n
antecedente sechele valvulare),
de pacemaker, infarct miocardic cronic, by-
pass coronarian.
Pentru cu risc major sau mediu,
se va aplica protocolul standard de antibioprofi-
laxie a endocarditei bacteriene (protocol AHA
2007
5
): administrarea de 2 g, n
per os, cu o naintea
La copii, doza este de 50 mg/kg, maximum 2 g.
66 EXTRACTIA
n cazul intravenoase a antibioti-
cu lui, aceasta seva face cu 30 de minutenainte
de La alergici la
mine, sau la care s-au administrat
n ultimele se va recurge la un
protocol alternativ, de exemplu cu
600 mg (la copii 20 mg/kg, maximum 600 mg).
Tratamentele anticoagulante. La
sub tratament cu anticoagulante orale cumari-
nice (Trombostop, Sintrom, Marcumar), este ne-
aplicarea unui protocol specific, bine
definit. Chiar o dar
aplicarea acestui protocol, se cu
un risc major de sngerare extrem de
dificil de controlat. stabilirea de
pacientul va fi trimis la medi-
cul curant care a prescris respectivul anticoagu-
lant, pentru a ntrerupe la
nevoie a o nlocui cu anticoagulante heparinice.
Se apoi INR (International Nor-
malisation Ratio, valori normale 0,8 - 1,2), ur-
mnd a se practica doar
ce IN R $ 2,1 (acest lucru se ntm de obicei la
2-3-4 zile de la ntreruperea tratamentului cu-
marinic). n mod obligatoriu se va sutura plaga
Se ca su-
aplicarea unei de
preoperator sau extemporaneu,
care se va 48-72 de ore
pentru a limita hemoragia pos-
Se reia
a doua zi
Diabetul zaharat. cu diabet za-
harat sunt riscului unor pos-
datorate n principal
vasculopatiei periferice diabetice (risc de hemo-
ragie deficitare.
diabetici au grade diferite de risc pri-
vind
cu risc
bun control metabolic, regim stabil, asimpto-
matici, (neurologice, vascu-
Iare,
glicemie a jeun sub 200 mg/dl;
HBA1c < 7%;
cu risc moderat:
ocazional simptome, dar sunt intr-un echilibru
metabolic rezonabil, istoric recent de hi-
doar
dintre diabetului;
glicemie a jeun sub 250 mg/dl;
HBA1c 7-9%;
cu risc crescut:
multiple ale bolii, slab control me-
tabolic, frecvente episoade de hipoglice-
nevoia de a ajusta frecvent
tratamentul;
nivelurile glicemiei frecvent 250
mg/dl;
HBA1c > 9%.
n principiu, se pot efectua dentare
n n care glicemia este relativ
mai de 180 mg/dl (pragul de eliminare
Se efectuarea la
diabetici la intervalului dintre
mese. La este anestezia
cu vasoconstrictor, att pentru a
evita inducerea unor fenomene de hiperglicemie,
ct pentru a reduce riscul de a
moi, postanestezic. se su-
tura antibioterapie.
Leucemiile acute total ex-
deoarece plaga se suprain-
putndu-se complica deseori cu
o ne-
chiar Leucemiile cro-
nice impun hemostatice locale
antibioprofilaxia locale.
Tulbur3rile hepatice
importante n prin perturbarea sin-
tezei factorilor ce intervin n coagulare (protrom-
fibrinogen, sinteza vitaminei K) n
prin tulburarea sintezei proteice. Avnd
n vedere posibila etiologie a he-
patice (hepatite B, C etc), se vor aplica
suplimentare de ale personalului me-
dical.
HIV/SIDA se poate transm ite rela-
tiv cu toate n literatura de specialitate
se este mult mai
dect hepatita. Gravitatea bolii lipsa unui tra-
tament specific impun de deo-
sebite a medicului, personalului
Bolnavul va fi protejat contra hemo-
ragiei a Se im-
pune o n manipularea
materialelor sanitare instrumentarului folosit.
Imunosupresoarele sunt medicamente
administrate la cu transplante, boli au-
toimune, de hipersensibi litate. Toate
acestea scad semnificativ capacitatea de
a organismului, astfel este
antibioterapia
Corticoterapia capa-
de a organismului

nale. n cazul unor la nu
se va ntrerupe administrarea coricosteriozilor,
fiind uneori dozei periopera-
tor. Conduita trebuie cu-
antibioterapie o

Radioterapia la nivelul eefa-
lice. cum am la lo-
cale, la care au urmat un tratament
radioterapeutic la nivelul cefalice
(pentru tumori maligne din teritoriul oro-maxilo-
facial, sau pentru tumori cu alte cer-
vico-faciale), adeseori oasele maxilare sunt
expuse iradierii. Astfel, apar semnifi-
cative la nivelul structurii osoase, existnd un
risc latent de n momentul diviziunii
osteoblastelorn procesul de vindecare
apar structurale ale micro-
osoase a peretelui vas-
cular etc). un tratament radiant recent, o
se aproape ntot-
deauna cu Din
se care un risc
de a unei patologii dento-parodontale,
nainte de a ncepe tratamentul radiant. Aceste
se vor practica nainte cu 10-14 zile de
nceperea radioterapiei, pentru a permite vinde-
carea n aceste cazuri,
se va sutura totdeauna plaga
pentru a favoriza o vindecare com-

Chimioterapiaare o asu-
pra seriei albe a trombocitelor sanguine. De
apar la circa 3 de
la ncetarea tratamentului. Se va monitoriza pa-
cientul prin efectuarea a hemogramei.
Este practicarea dentare
numai atunci cnd leucocitele > 2.000/mm
3

trombocitele> SO.000/mm
3

Tratamentul cronic cu o
multitudine de care tratament
cronic cu cum ar fi profilaxia osteo-
porozei (Alendronat-Fosamax), mielomul mult-
plu precum tratamentul metastazelor osoase
ale tumorilor maligne din sfera (Zole-
d ronate-Zom eta). Trata mentu 1 cu b
realizarea dentare, din
cauza riscului de de-
de structurale osoase in-
duse de
Sarcina este o ce pre-
supune o serie de fundamentale n
starea ferneii gravide. n primul trimestru de sar-
n perioada organogenezei, este
restrngerea la maximum a medi-
camentelor, examenul radiologic fiind o
indicat numai n cazuri
extrem de bine justificate. Anesteziile se vor ad-
ministra cu mare n doze mici trata-
mentul va fi ct mai netraumatizant. n ultimul
trimestru de nu mai apar aceste pro-
bleme, prin manoperele noastre putem pro-
voca o de aceea
tratamentele se vor realiza n scurte,
tratamente laborioase.
Examenul clinic examenul
radiologic
Examenul clinic local contribuie la stabili-
rea de la evalua-
rea gradului de dificultate al unei
abordul dintelui;
starea coroanei;
mobilitatea dintelui;
imposibilitatea deschiderii gurii de tris-
mus, etc.;
dintelui pe sau n afara acesteia

Examen ul radiologic n contextul stabilirii
de este reprezentat
de obicei de radiografia (n
RIO) sau Exame-
nul radiologic este necesar naintea ex-
dentare, pentru a
si forma

septul interrardicular;
periradicular;
densitatea
sau leziunilor periapicale;
raporturile cu elementele anatomice adia-
cente.
Evaluarea dintelui cu elemente
anatomice, cum ar fi sinusul maxilar sau nervul
alveolar inferior, este uneori n acest
caz se impune efectuarea unei radiografii de tip
Pentru cu raport sinu-
sai ct pentru molari-
lor de minte, examenul radiologic (RIO, OPG)
este obligatoriu.
Gradul de dificultate a unei den-
tare depinde de o serie de factori locali, ce tre-
buie n cadrul examenului clinic
radiologic.
1. Accesul chirurgical. Primul factor care
trebuie este deschiderea
pentru orice limitare a deschiderii va mpiedica
realizarea unei simple, de Se va
68 EXTRACTIA
,
stabili cauza trismusului (asocierea cu
ale ATM, leziuni traumatice, tumorale sau
apoi localizarea dintelui
ce va fi extras, iar n final tehnica de a
acestui dinte, n sau incon,
cu nghesuire
o dificultate n a
de multe ori trebuie ales un care se
adapteze, sau seva apela la un abord chirurgicaL
2. Mobilitatea Preoperator va fi
mobilitatea O mobilitate mai
mare o ntlnim n cazul parodontale
severe, Cnd dintele este foarte mobil ne putem
la o sim dar vom fi la
n totalitate a de gra-
din sngerarea n aceste cazuri
fiind mai mare la n totalitate
a acestui granulativ nespecific' Dintele cu
mobilitate mai dect cea va fi exa-
minat cu pentru a determina hi-
percementozei sau a anchilozei dento-alveolare,
Anchiloza poate fi frecvent la de-
vitali la care tratamentul endodontic s-a cu
mult timp nainte de In cazurile de an-
sau este bine se re-
de la nceput la tehnicile speciale de
(alveolotomie, separarea
3. Gradul de coronara. Aprecie,
rea va fi de cariilorntinse
sau a voluminoase, procesul
carios a distrus importante din coroana
o mare probabilitate de
a acesteia n timpul dentare, Similar,
unor mari de amalgam va
duce la coronare n timpul
producndu-se fractura
implicit a coroanei dentare, In aceste
este se aplice ct mai
apical posibil astfel nct partea radi-
a dintelui, De asemenea vom evalua sta-
rea vecini, iar
ntinse sau o mobilitate de gradul 1/11
vom folosi cu elevatorul astfel
nct acesta nu se sprijine sub nici o pe
vecini,
4. cu structurile vecine. Atunci
cnd se cu raport si-
nuzal este o separare a
apoi a acestora, o ex-
ct mai avnd n ve,
dere de cele mai multe ori ntre
podeaua sinusului maxilar doar
un strat de os, Pentru arcada
probleme apar la molarilor de minte se-
sau cnd va trebui
n raport cu canalul mandi-
bular,
5. Examenul radiologic al dintelui ce va fi
extras cele mai precise mai detaliate
cu privire la radicu-
procesele periapicale, raporturile cu struc,
turile anatomice de
6. radacinilor. Evaluarea ra-
a dintelui contribuie cel mai mult la
aprecierea dentare,
gradul de cur-
bura acestora, precum forma sau lor
sunt date necesare cu ajutorul vom sta-
bili tehnica de De asemenea, exame-
nul atent al radiografiilor poate indica densitatea
osului dintelui ce va fi extras. Osul
mai radiotransparent este probabil mai
dens astfel va fi mai Osul
opac o densitate mai cu
de sau alte procese de tip
scleros ce vor face mai
7. Raportul temporari cu fol.iculii
Clinic, dar mai ales radio-
grafic, trebuie apreciate rapoartele dintelui tem-
porar cu foliculul dintelui permanent pentru a se
putea aprecia acesta (n caz contrar
se va dintele temporar pe sau
foliculul poate fi lezat sau chiar smuls n
timpul

n general este o inter
este cazul, se reco-
mai nti detartrajul tratamentul
cu ntr-o an-
celei pentru pentru a
limita expunerea a
nale
1
, Pacientului i se va explica pe 1 u
necesitatea i se vor prezenta riscu-
rile legate de
nainte de se
gurii cu antiseptice (pe de
clorh exid i
Instrumentele de cmpul pe
care stau acestea trebuie fie sterile. Medicul
se va pe mini folosind anti-
septice dezinfectante specifice unei manopere
chirurgicale, de asemenea va purta de
pentru simple nu este obli-
gatorie folosirea lor chirurgicale sterile.
complicate sau cele care se
pe parcurs crearea de lambouri tre-
osoase vor cere o
(halat steril, sterile pentru medic
un cmp steril pe pacient care
infectarea Instrumentarul va fi
ales n de tipul
pacientului va fi n scau-
nul stomatologic, cu capul fixat pe Din
considerente de ergonomie, pentru
inferiori, se
scaunului stomatologic ct mai
aproape de vertical, iar va fi n
fel nct extremitatea a pacientului
fie la nivelul coatelor medicului. Pen-
tru superiori, scaunul va fi ri -
dicat, scaunului se va fixa n
iar pacientul va avea capul n ex-
tensie. n cazul efectuate cu aneste
zie pacientul se n decubit
dorsal pe masa de cu capul rotat de
partea pe care se pentru a avea
vizibilitate a preveni fragmentelor de
dinte, os, n faringe.
medicului. Pentru den-
tare la pacientul pe scaunul stomatolo-
gic, medicul va sta de n dreapta
pacientului n ("n de la ora
Cu mna va maxilarul
sau mandibula, iar cu mna va efectua
manoperele de Ca n cazul
de pe hemiarcada
medicul va sta lateral de pacient
n spatele acestuia ("n de la ora patru").
Cu mna va mandibula (dinspre
partea a pacientului), iar cu mna
va efectua manoperele de n
cazul n care pacientul este culcat pe masa de
medicul va sta pe partea care
cel mai bun acces, iar ajutorul pe parte
Instrumentarul pentru ex-
tractie
,
Pentru n mod uzual,
sunt necesare sindesmotoame, elevatoare
de
Sindesmotoamele sunt instrumente for-
mate dintr-un mner o parte Partea
are forme diferite; este dintr-o
foarte care cu
un elevator care se ntre dinte
marginea la colet, apoi ntre
ligamentul alveolo-dentar
ct mai apical. Cu ajutorul acestora, se
prima a anume sindesmoto-
mia ligamentelor alveolo-dentare
superficiale). n de multe ori se folosesc
elevatoarele, pentru sindesmotomie cu
manopere preliminare de dilatare a alveolei den-
tare (Fig. 2.1).
Elevatoarele sunt instrumente
sindesmotoamelor, lama
este mult mai Lama poate avea
de jgheab (cea mai sau n "vrf de
lance". Elevatoarele pot fi drepte - cu partea
n prelungirea mnerului - folosite n ge-
neral pentru maxilari, sau pot fi curbe - cu
partea formnd un unghi de mner-
folosite n general pentru di man-
dibulari. Elevatoarele curbe sunt perechi,
lor active privind n fiind active late-
ral. Elevatorul "picior de este activ frontal
este uneori folosit la resturilor radi-
culare. Elevatorul Lecluse sau "n de crap"
este indicatn molarilor de minte infe-
riori cu curbe (Fig. 2.2).
sunt instrumente de o mare varie-
tate, n de forma
de sunt din mner partea
au o serie de caracteristici care
i di
Figura 2.1. Sindesmotomul drept sindesmotomul curb.
70 ExTRACTIA
.
Figura 2.2. Diferite tipuri de elevatoare: a - elevator drept; b - elevatoare curbe, pereche
(stnga/dreapta); c - elevator n "picior de ciutct"; d - elevatoare curbe cu "vrf de lance" -
pereche (stnga/dreapta); e - elevator Lecluse.
fctlcile sunt n prelungirea mnerului sau para-
lel cu acesta pentru de la maxilar
fctlcile fac un unghi drept sau obtuz cu mnerul
pentru mandibulari
pentru maxilar sunt utili n zona
cei "n pentru
posteriori (cu ct sunt mai cu att
sunt pentru o mai
cu rotunde sunt pentru mono-
radiculari
cu cu pinteni sunt pen-
tru pluriradiculari
pentru molarii maxilari sunt pereche
stnga-dreapta, cu celor pentru
molarul trei, unde existct un singur
pentru molarii mandibulari pot fi
pe muchie; pe lat sunt la
cu deschiderea arcadelor dentare li-
sau, mai frecvent, pentru molarul trei
fctlcile au partea activct cu pentru o
ct mai asupra dintelui prevenirea de-
rapajelor.
de au un anumit design
pentru un dinte sau un grup de Astfel, er-
gonomia este iar di-
mensiunea corespunde diametrului la
colet al dintelui, respectnd astfel
lui nu se va folosi un neadec-
vat, deoarece priza este crescnd ris-
cul (Fig. 2.3, 2.4).
lnstrumentarul ajutl1tor este fo-
losit de obicei la crearea accesului la o
intraosos sau la separarea
unui dinte pluriradicular. bistu-
riele decolatoarele se folosesc pentru crearea
lambourilor muco-periostale care co-
letul radicularct corticalele
osoase, manopere de degajare a
Figura 2.3. de
pentru superiori:
a - de incisivi/canini su-
periori;
b - de premolari superiori;
c - de molari superiori, pe-
reche un pinten pe una
dintre care se ntre
mezio- disto-vesti-

d - de molari de minte;
e - pentru resturi radicu-
Iare.
Figura 2.4. de
pentru inferori:
a - de incisivi inferiori/de
resturi radiculare la arcada infe-
rioaril;
b - de canini/premolari
inferiori;
c - de molari inferiori
(cudat pe muchie);
d - de molar de minte in-
ferior (cudat pe lat).
Figura 2.5. Instrumentar ajutiltor cu sau alveolotomie: a - bisturiu (mner #3
#15); b - decolatoare; c - chiurete alveolare de diferite dimensiuni; d - Gouge; e - port-
ac; f - fir de g - cu h - de plastie, i - pen-
tru firelor de suturil.
Figura 2.6.
pentru chirurgia a -
M itteldorf (cu fe-
folosit pentru
rea moi; b -
Langen beck, pentru rta rea
lambourilor.
72 EXTRACTIA
,
continuare a
Frezele dentare de os permit
rea dure pentru crearea accesului
sau separarea unor care
se pot extrage astfel fiecare n parte, Folo-
sirea instrumentarului rotativ o
o pentru preveni-
rea lor care pot apare su-
osului, Pensa Gouge este
pentru regularizarea marginilor osoase restante,
Acele firele de precum port-
acul sunt folosite pentru a reaplica lambourile
mucoase a le n de vin-
decare, de plastie sunt folosite de
pentru mucoasei a firelor
de (Fig, 2,5, 2,6),
Figura 2.7. Trusa de Hu-Friedy
Prof, Dr, A, Bucur): set de
chiurete,
Gouge, port-ac, chi-
de plastie, sonde parodon-
tale etc, La acestea se instrumentarul
specific n de sin-
desmotoame, elevatoare,
Principii generale ale tehnici-
lor de extractie
,
patru etape principale descrise n

Sindesmotomia li-
gamentului circular al dintelui, care va permite
lui sau elevatorului o insinuare ct mai
a traumatiza gingivo-
mucoasa
Pentru se folosesc sin-
desmotoamele, n se folosesc de cele
mai multe ori elevatoarele, cu ajutorul se
progresiv att sindesmotomia, ct
dilatarea (Fig, 2,8, 2,9),
Dilatarea osului alveolar se pro-
gresiv prin ruperea ligamentelor alveolo-dentare
mobilizarea dintelui, folosind elevatorul.
Acesta se n parodontal folo-
sind principiile prghiilor, progresiv un
ntre dinte att prin dilatarea
osului, ct prin luxarea dintelui, Elevatorul
este inserat n intermediar perpendicu-
lar pe dinte rotat apoi spre dintele de extras
producnd n moment o expansiune a
osului alveolar. n unele dilatarea osului
luxa rea dintelui cu elevatorul este
pentru a realiza (vezi cu ele-
vatorul"), De cele mai multe ori
este doar una urmnd ca di-
lata rea luxa rea dintelui se reali-
zeze cu ajutorul (Fig, 2.10, 2,11),
Aplicarea lui de Aplicarea
de se face ntotdeauna n axul
dintelui, vor trebui se adap-
teze anatomic la De obicei
se mai nti falca pe fata a dintelui
apoi cea n cazul
pluriradiculari vom ca pintenii
fie insinuati interradicular corect, asigurndu-
se o ct mai vor fi
paralel cu axul vertical al dintelui pen-
tru ca de presiune exercitate pe mnerele
fie eliberate de-a lungul axului verti-
cal al dintelui pentru o n dila-
tarea expansiunea osului alveolar. Cnd
nu sunt paralele cu axul vertical al dintelui
probabilitatea
Luxarea dintelui cu ajutorul lui de
cele mai importante sunt orien-
tate spre corticala cea mai reali-
zndu-se prin de basculare n sens
vestibulo-oral. Pe ce osul alveolar se
este reaplicat mai apical, aceasta
ducnd la o dilatare a osului. n
cazul molarilor inferiori ct a primului molar
superior, luxarea prin basculare
va avea o amplitudine mai mare spre oral avnd
n vedere crestei zigomato-alveolare
maxilare grosimea corticalei vestibulare du-
inferior de liniei oblice externe,
la nivelul mandibulei posterioare. de
de bascula re, n luxarea dintelui putem
uneori asocia de efectuate n
axul acestuia. de sunt indicate
n cazul monoradicularilor cu drepte de
(incisivii centrali, incisivii laterali
superiori uneori primul premolar inferior).
propriu-zisa are loc n momentul
n care dintele devine suficient de mobil.
ce osul alveolar a fost dilatat suficient iar dintele
a fost luxat, acesta un joc liber n al-
se
dintele din printr-o
n ax. de va fi lent-
com- cu de baseulare
eventual de insistnd I'n sensul 'I'n care
osul mai Dintele nu va fi tras din
ci ridicat ce procesul alveo-
Iar a fost dilatat suficienL
Figura 2.8. Folosirea sindesmotomului n contextul incisivului central superior.
Figura 2.9. Folosirea sindesmotomului n
contextul molarului unu inferior.
Figura 2.10. Modul de luxa re a su-
periori folosind elevatorul drepL
Figura 2.11. Modul de luxare a inferiori, folosind elevatoare le curbe (pereche).
74 EXTRACTIA
,
n cazul multiple, se va ncepe
cu maxilari, pentru ca eventualele resturi
dentare patologic nu n al-
veolele mandibulare, De asemenea, se va ncepe
cu din zona se
cu cele anterioare, pentru ca sngerarea din al-
veole nu inunde cmpul operator,
Chiuretajul alveolei este
necesar orice pentru a
patologice restante -
de periapical sau parodontal, granu-
loame sau chisturi peria pica le, Chiuretajul se
face cu o la maxilar, sau una
la dimensional volu-
mului alveolei Chiuretajul fun-
dului alveolei se va face cu presiune bine
pentru a evita eventualele Astfel, n
cazul molarilor premolarilor superiori, se va
evita o prea a fundului alveo-
lei, pentru a nu crea o comunicare
n cazul n care subantral (dimensiunea
osului care sinusul maxilar de fundul al-
veolei este redus, Similar, la
premolarii molarii mandibulari, se va avea n
vedere grosimea osului care alveola de
canalul mandibular se va adapta tehnica de
chiuretaj alveolar astfel nct nu se perforeze
se cu chiureta n canalul mandi-
bular, evitnd astfel lezarea pachetului vasculo-
nervos alveolar inferior,
Sutura nu este obliga-
torie, Se n cazul
simple, chiar marginile nu se pot
afronta n totalitate, protejnd astfel cheagul al-
veolar dirijnd cicatrizarea,
Tehnica dentare
pe grupe de
Incisivii superiori
Incisivii centrali maxilari au o
de obicei in-
cisivilor laterali sunt mai lungi mai pre-
zentnd uneori o recurbare la nivelul 1/3
apicale, Osul alveolar o grosime mai
vestibular, ceea ce va permite dilatarea
n
Anestezia poate fi prin
metode:
anestezie
cu anestezie la nivelul incisive;
anestezia la nivelul lor infraorbitare bila-
teral, cu anestezie la gaura
nu mai o
ncepe prin decolarea
gingivo-mucoasei de la nivelul coletului dentar
cu ajutorul elevatoarelor drepte sau a sindes-
motoamelor, decolare are rolul de a
dimensiunile coroanei clinice a dintelui,
fixarea ct mai api-
cal posibil, cu unei prize foarte bune,
Se mai nti falca a
care se falca se
lezeze gingivomucoasa, Luxarea dintelui se rea-
n sens vestibulo-oral, fiind mai
mai spre vestibular (unde corticala
este mai dilatarea alveo-
lei n sens vestibulo-oral se folosesc de
lente, de va fi n
cazul incisivului lateral, n special radiolo-
gic s-a confirmat distale a
luxare, dintele va fi n
sens vestibulo-incizal, folosind de
reduse (Fig, 2,12),
Figura 2.12. Aplicarea lui pentru ex-
incisivilor superiori.
Caninii superiori
Caninul superior cea mai
are o pe
este pe longi-

unei deni-
la nivelul corticalei vestibulare
sub numele de corticala
este destul de frecvent ex-
caninilor maxilari este mai dato-
lungimii
Tehnici de anestezie
anestezie anestezie la gaura
anestezie la gaura la nivelul
incisive.
decolarea gingivo-mucoasei la nive-
lul coletului dentar cu ajutorul elevatorului sau
sindesmotomului drept, se ct mai
profund n se alveola prin
de basculare
fiind mai vestibular unde corticala este mai
Pe ce se dilatarea alveo-
lei, se ct mai apical (Fig.
2.13).
dintele este
pe o cani-
nului poate determina o serie de le-
gate de fracturarea unei din corticala
n timpul manevrei de luxare vesti-

Figura 2.13. Aplicarea pentru ex-
caninilor superiori.
Premolarull superior
Premolarul 1 superior are de obicei
mai raro (25-35%
dintre cazuri). Chiar are o
este posibil ca aceasta prezinte o
n 1/3 pot fi foarte
se pot fractura mai dectn cazul altor
maxilari; corticala este mai
dect cea
Anestezia se poate prin:
anestezie +
anestezie +
mare.
decolarea gingivomucoasei de la ni-
velul coletului cu ajutorul elevatorului sau sin-
desmotomului drept, se ct mai
apical, luxa rea fiind n sens vestibulo-
oral. sunt relativ reduse n special n sens
palatinal pentru a evita fractura rea pa-
latine care se mai dificil. La aplicarea
n sens vestibular, cea mai mare proba-
bilitate de fracturare o are
Trebuie exercitarea de
Dintele va fi extras prin n sens
ocluzal vestibular (Fig. 2.14).
Figura 2.14. Aplicarea pentru ex-
primilor premolari superiori.
76 EXTRACTIA
.
Premolarul 2 superior
Premolarul2 maxilar este un dinte mono-
radicular cu o astfel se frac-
relativ rar. Osul alveolar este mai
vestibular, tabla fiind mai
Tehnici de anestezie
anestezie cu palati-
sau la gaura pa mare;
anestezie n canalul infraorbital
derea cu acul pe 6-8 mm) cu anestezie
n palatinal sau la gaura mare.
decolarea gingivo-mucoasei, se
sub nivelul coletului, ne-
cesitnd relativ puternice de basculare
n sens vestibular apoi n vestibulo-
cu de (Fig.
2.15).
Figura 2.15. Aplicarea pentru ex-
primilor molari superiori.
Molarull superior
Molarul 1 superior 3
groase relativ puternice. vestibu-
Iare sunt foarte apropiate n timp ce pa-
este spre palatinal.
Osul alveolar are o Tabla
o
creasta
Sinusul maxilar poate fi situatn imediata
apropiere a sau chiar se poate insi-
nua ntre apexuri existnd un risc crescut de per-
forare a podelei sinusale prin unei
din aceasta n timpul
Anestezia
vestibular: anestezie la tuberozitatea
uneori cu anestezie pentru

palatinal: anestezie la gaura mare;
practicarea sindesmotomiei cu un
sindesmotom sau elevator drept, se
de molari superiori care un pin-
ten pe falca pentru a asigura o adap-
tare mai la nivelul
vestibulare. Manevra de
prin de basculare vestibulo-orale, mai
puternice spre vestibular. cum sa n
cazul premolarului superior, este pre
ferabil se aplice mai mari n sens vesti-
bular, deoarece, se produce fractura
vestibulare, acestea vor fi descope-
rite mai Presiunile vestibulare produc ex-
pansiunea corticalei vestibulare cu ruperea
ligamentelor dento-parodontale, ex-
dintelui prin de n ax aso-
ciate cu o de basculare
Molarul 2 superior
Morfologia molarului doi este cu
cea a molarului unu maxilar, sunt
mai scurte mai divergente, dintele fiind
extras mai folosind des-
pentru primul molar maxilar.
Anestezia
vestibular: anestezie la tuberozitate sau anes-
tezie la nivelul molarului doi;
palatinal: anestezie la gaura mare.
Instrumentarul este similar celui utilizat
pentru molarului unu superior.
Molarul de minte superior
(erupt pe
Anestezia
vestibular: anestezie la tuberozitate sau
la nivelul molarului trei;
palatinal: anestezie la gaura mare.
Molarul trei maxilar erupt are de obicei
conice este extras cu special
pentru molari de minte superiori. De obicei, din-
tele este eliberat din deoarece osul
vestibular este iar pot fi fu-
zionate. Atunci cnd molarul trei superior pre-
divergente sau recurbate,
bascularea se va practica
prin de amplitudine pentru a
evita fracturarea efilate sau a tube-
maxilare (Fig. 2.16).
Deseori molarul trei erupt poate fi extras
doar cu ajutorul elevatoarelor, atunci cnd pre-
o de Se
poate folosi n acest scop elevatorul drept, sau
cel curb, cu partea spre distal.
Vrful elevatorului se va insera ntre molarul doi
cel de minte, printr-o de se
va luxa extrage dintele spre n jos posterior.
Este foarte important un control perfect al
elevatorului, pentru a
nu mpinge dintele n sinusul maxilar pentru a
evita fractura maxilare (Fig. 2.17).
Statistic, inci-
fracturilor de tuberozitate este mai
atunci cnd este folosit elevatorul curb pentru
molarilor de minte superiori.
Figura 2.16. Aplicarea pentru ex-
molari lor de minte superiori.
Figura 2.17. Reprezentarea a
cu elevatorul curb a molarului de minte
superior.
78 EXTRACTIA
,
Figura 2.18. Aplicarea lui pentru a - incisivi lor inferiori; b - caninilor inferiori,
Figura 2.19. Aplicarea lui pentru premolarilor inferiori,
Incisivii caninii inferiori
Incisivii inferiori au
scurte, incisivilor pot fi fracturate mai
astfel n cazul incisivilor cu implantare
se va ncerca cu numai
ce s-a rea\izat o \uxare Osu\ a\'
veolar de la nivelul frontalilor mandibulari este
att lingual ct vestibular, La nivelul
canin ului, osul alveolar poate fi ceva mai gros,
n special de partea
Anestezia se fie:
vestibular:
anestezie
anestezie la gaura
anestezie la spina spix;
pentru incisivii centrali, anestezia se
bilateral (anestezie la spina Spix de partea
inci sivului central de extras cu anes,
tezie la gaura de partea /
Spix bilateral),
lingual:
anestezia nervului lingual n mandi-
bulo,lingual n dreptul molarului de minte
(atunci cnd nu se pentru tehnica la
spina Spix),
Pentru acestor se folosesc
<:?'\ \1\:Yi)"t'C\)) \n,
feriori, realizarea sindesmotomiei cu ele,
vatoarele sau sindesmotoamele curbe, se
ct mai apical, de basculare
se n avnd
amplitudine n ambele sensuri, mo-
bilizarea dintelui, acesta este ridicat din
prin n ax, cu o de
basculare (Fig, 2,18),
Premolarii mandibulari
Premolarii mandibulari sunt mono,
radiculari, cu lungi, groase rezistente,
acestor poate fi uneori,
cnd la ni,
velul apexului sau apicale prin hiper,
Osul alveolar acoperitor este gros,
compact, att lingual ct vestibular, corticala
fiind mai
Anestezia: la spina
spix,
sindesmotomie, se
ndoit pe muchie, ct mai apical posibil, Luxarea
dintelui se prin de bascula re
radiologic se
nu radiculare, se poate folosi
de n final, dintele este ridi-
cat ,Hin ln sens
l,)"J),
Molarii unu doi mandibulari
Molarii mandibulari au de obicei
cele ale molarului unu fiind mult mai
divergente dect cele ale molarului doi, n plus
pot fi convergente n 1/3 ac-
centund mai mult dificultatea Osul
alveolar este dur compact cu corticalele vesti-
groase, de liniile oblice
ex'terne ceea ce Tace ca mo-
larilor mandibulari fie cea mai
Anestezia
anestezie la spina Spix
a nervului bucal;
procedeul Veisbrem.
folosit pentru molarilor
mandibulari este ndoit pe muchie, care
pinteni la vrf pe ambele pentru a
se adapta mai bine la nivelul radicu-
Iare (Fig. 2.20).
sindesmotomie se
la colet se o presiune
ct mai pentru a putea insera
ct mai apical. Se folosesc de basculare
n sens vestibular lingual pentru a dilata al-
veola pentru a permite eliberarea dintelui n
sens vestibulo-ocluzal. Cnd se extrage molarul
doi mandibular, de basculare va avea
o amplitudine mai mare spre vestibular, unde
corticala este mai
Figura 2.20. Aplicarea pentru ex-
molari lor inferiori.
Molarul de minte mandibular
erupt
Are de obicei conice, fuzionate.
dar acestea pot prezenta alte - o sin-
distal, multiple
de diferite Osul alveolar este mai
lingual, prezentnd o mare duritate ves-
tibular la nivel retromolar. Anestezia se reali-
zeaza pr'ln proceee fOlOSite pentru
molari mandibulari.
n de se descriu
tehnici distincte de a molarului
trei mandibular.
cu

molarului de minte inferior sunt
drepte - paralele sau divergente;
integritatea coroanei dentare a molarului trei
permite priza cu
Tehnicd: sindesmotomie se
pentru molarul de minte inferior (ndoit
pe lat) ct mai apicaL Luxarea se prin
de basculare cu am-
plitudine mai mare n sens linguaL luxa-
rea dintelui se de basculare
cu n ax (Fig. 2.21).
Figura 2.21. Aplicarea pentru ex-
molarului de minte inferior.
80 EXTRACTIA
cu elevatorul Lec/use

molarului de minte inferior sunt re-
cu rbate d i sta 1;
integritatea coroanei dentare a molarului trei
permite realizarea prghiei cu elevatorul Le-
duse;
molarilor unu doi integri, cu im-
plantare
Subliniem faptul cu elevato-
rul lec\use este principial n
n care radiologic molarul trei
drepte.
partea a elevatorului Le-
duse sau a elevatorului drept se in-
terdentar sub punctul de contact dintre molarii
doi trei, perpendicular pe procesul alveolar,
avnd molarul de
0."'\ \)\o."''d
?l\nlo\a\ra)n 01.. a ,n
mezio-distal, se extrage molarul
de minte, recurbate distal favoriznd
alunecarea acestuia (Fig. 2.22).
Figura 2.22. Reprezentare a
principiului molarului de minte infe-
rior cu elevatorul Leduse.
generale pri-
vind cu elevatorul
a segmentelor api-
cale restante, sau chiar a unor cu coroana
poate fi numai cu ele-
vatorul. Principial, conceptul
este de a folosi elevatorul drept pentru
maxilari, elevatoarele curbe pentru man-
dibularp,2 . Se conceptul ger-
mane, de a folosi practic pentru
elevatorul drept, apelnd doar la nevoie la ele-
vatoarele curbe
3
; din pentru
a evita posibilele accidente, autori reco-
molarului de minte superior fo-
losind elevatorul curb.
cteva reguli care trebuie fie res-
\0.
.. \\nu\ ,n mna
cu degetul aplicat de-a lungul
active, liber activ care se fo-
pentru luxa rea dintelui.
ntotdeauna se vestibular, lin-
gual sau palatinal
a active trebuie fie
in contact cu dintele care a fi extras
Aplicarea elevatorului la nivelul supe-
riori si posteriori trebuie fie perpendicular
pe axul dintelui. La poate fi apli-
cat perpendicular, orizontal sau in anumite un-
ghiuri.
n nu trebuie folosim ca spri-
jin pentru pericolul
sau dintelui pe care ne sprijinim.
Elevatorul drept nu trebuie folosit pentru ex-
pluriradiculari pentru
pericolul de a se fractura aces-
tea anterior nu au fost separate.
Extractia

cu
Este o la pluriradi-
cul.ari, atunci cnd:
examenul radiologic unor
divergente - n aceste cazuri se poate
decide de la nceput interradi-
care va manevrele de
examenul radiologic unei
curbe, foarte divergente, sau cu feno-
mene de sau solidarizare in-
("dinte barat"), care nu ar
permite n bloc a
cu a unei coronare,
care nu permite o aplicare a lui
de iar monobloc cu eleva-
torul nu este
cu la care
sunt unite la nivelul podelei ca-
merei pulpa re;
n cazul producerii unei fracturi coronare sau
corono-radiculare n timpul manevrelor de ex-
cu elevatorul sau
molari temporari a
la care riscul de smulgere a mu-
gurelui dintelui permanent, situat ntre
restul radicular este la nivelul osului
alveolar, se cu instrumentar ro-
tativ, prin crearea unui adnc, care
neze n totalitate podeaua camerei pulpa re.
poate fi cu elevatorul drept
inseratn creat, urmnd ca printr-o
de se realizeze fractura
cu separarea n continuare,
se extrag separat, fie cu elevatorul, fie cu
de nu cu de molari, deoarece
acesta nu este adaptat dimensional segmentelor
radiculare rezultate)_ n cazul n care restul radi-
cular este sub rebordul osului alveolar, este de
multe ori asocierea alveolotomiei cu se-
radicu este n ge-
neral pentru molarii superiori (avnd n
vedere a trei care sunt relativ
divergente) sau cei inferiori (avnd n vedere den-
sitatea care de multe ori nu permite o di-
latare a alveolei pentru a extrage n bloc
n i1e).
n cazul molarilor superiori, se va practica
o "n T" (sau "n Y"), rezul -
tnd trei fragmente, reprezentate de cele trei
ale acestor molari. n cazul molari lor in-
feriori, se va practica o li-
rezultnd fragmente,
reprezentate de cele ale molarilor
(Fig. 2.23, 2.24).
Figura 2.23. molari-
lor superiori ("n T") .
82 EXTRACTIA
.
Extractia resturilor radiculare
,
La nivelul alveolei dentare poate fie
doar partea
a dintelui fiind prin procese
carioase extinse, traumatisme sau n
cursul dentare.
n nu se mai pot practica
tehnicile uzuale de fiind folo-
sirea unor metode speciale, n de
Aceste tehnici de presupun n
majoritatea cazu ri lor expu nerea corticalei vesti-
bulare prin realizarea de lambouri mucoperios-
tale sacrificarea unei minime de os de
la nivelul corticalei.
dentare pot fi extrase prin
tehnici:
cu de
cu ajutorul elevatoare lor;
prin alveolotomie.
Figura 2.24. Hor molari -
lor inferiori
Extraepa CU
de
cu de este indi-
n
partea a este suficient
de de pentru o adap-
tare a de
este sub limita pro-
cesului alveolar, se poate practica un
pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a
permite o adaptare a de

Este o decolare a gingivo-
mucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajuto-
rul sindesmotomului sau a decolatorului, apoi se
pentru (fie superior, fie
inferior, n de localizarea ce va fi
ct mai apical (Fig. 2.25).
se prin de bas-
culare la care se pot asocia
n ax sunt drepte, re-
sau luxare, se
extrage prin de n ax. n cazul
pluriradiculari, va fi
aplicat ce se va practica mai nti

de Witzeb este
o de cu care presupune
aplicarea acestuia pe creasta atunci
cnd n parodontal
nu este - astfel, se extrage dintele m-
cu un mic fragment de
(cel cuprins ntre lui). Se n
cu la
care ar fi oricum alveolotomia, cu sa-
crificiu de Este adeseori nece-
crearea a unui lambou "plic".
Decolarea gingivo-mucoasei vestibulare permite
aplicarea vestibulare a
retele alveolar, dintele fiind cu frag-
mentul de os cortica!. Aplicarea acestei metode
este mai ales la arcada sau
la premolarii inferiori, acolo unde corticala vesti-
este relativ Metoda va fi
cu deoarece sacrificarea unei
din corticala ducnd la
unui defect osos semnificativ.
Avnd n vedere conceptele actuale de reabilitare
nu mai
este cnd "ostectomia" este diri-
nu "Ia ntmplare".
Figura 2.25. Reprezentare ex-
resturilor radiculare cu de

dentare
cu ajutorul elevatoarelor
Este n cazul n care
dentare pierdere de impor-
astfel nct nu se mai poate realiza adap-
tarea a de
Se prinde elevatorul n cu indexul
aplicat de-a lungul tijei, pentru a limita partea
a elavatorului pentru a asigura un
control mai bun al Lama elevatorului se
cu partea spre cu
spre osul alveolar (Fig. 2.26).
ce vrful elevatorului a su-
ficient de adnc ntre alveolar
(prin de presiune chiar
de se de
basculare avnd punctul de sprijin pe
marginea alveolei.
Pe ce se
se va insera elevatorul ct mai profund, pentru a
din prin mecanism
de prghie.
n cursul dentare ale
molarilor premolarilor superiori, de
presiune vor fi reduse, pentru a nu perfora pe-
retele sinusal cu mpingerea sinus.
Figura 2.26. Reprezentare ex-
resturilor radiculare cu elevatorul drept.
84 EXTRACTIA
.
Uneori este realizarea unui
n osul alveolar (cu freze de os, tip Lindemann),
la limita dinte-os, care insinuarea
elevatorului (Fig. 2.27).
o a acestei tehnici este de a crea
cu instrumentar rotativ (turbina) un mic orificiu
sau n peretele lateral al ce ur-
a fi extrase, urmnd ca se
folosind elevatorul curb, (Fig. 2.28).
Figura 2.27. Practicarea unui dentar, care insinuarea elevatorului.
figura 2.28. Practicarea unui n osu\ a\\leo\ar, care insinuarea e\e\latmu\ui.
Extractia resturilor radiculare

mici, situate profund n
n cazul n care restul radicular poate fi vi-
zualizat pe fundul alveolei, se poate ncerca in-
sinuarea unui elevator fin ntre
peretele alveolar (Fig. 2.29).
La nevoie, se poate crea cu instrumentar
rotativ sau Lindemann) un
n peretele alveolar, care creeze un
suficient pentru inserarea elevatorului,
cum a fost descris pentru cu ele-
vatorul a resturilor radiculare.
n cazul pluriradiculari, este
prezent un sept interradicular care nu permite
respectivului fragment, se poate prac-
Figura 2.29. resturilor radiculare pro-
funde cu elevatorul fin.
Figura 2.30. a resturilor
radiculare profunde ale pluriradiculari.
tica acestui sept (cu pensa ciupitoare de
os Gouge, sau cu instrumentar rotativ), care va
permite un acces suficient pentru res-
tului cu ajutorul elevatorului. Uneori, o
a fost este posibil ca res-
tul radicular restant fie prin al-
veola cu rezecarea
septului interdentar ("trans-septal") (Fig. 2.30).
restul radicular este luxat se
poate vizuaHza orificiul canalului radicular se
poate folosi pentru un ac Hedstrom
care se n canal prin nfiletare,
care va fi n ax (Fig. 2.31).
metodele descrise nu permit ex-
restului radicular restant, se recurge la
alveolotomie.
Figura 2.31. a resturilor radiculare pro-
funde cu ajutorul unui ac Hedstrom.
86 EXTRACTIA
.
prin alveolotomie
Alveolotomia o chirur-
de prin expunerea a
trepanarea corticalei osoase
vestibulare sau unei din peretele
osos vestibular. A mai fost "ex-
n cmp deschis", avnd n vedere nece-
sitatea unui lambou de
n contextul alveolotomiei.
Alveolotomia este n

situate profund intraalveolar, ce nu
pot fi extrase cu elevatoarele;
deformate prin procese de hiperce-

cu
dinti cu divergente, care nu permit ex-
cu sau inter-

cu convergente, care cuprind un
sept interradicular gros (dinte "barat");
resturi radiculare profunde, mult timp
intraosos;
situate sub protetice
conjuncte, la care se conservarea res-
pectivei protetice.
Alveolotomia poate constitui prima in-
n unor la care examenul
radiologic a hipercemento-
zei sau a odontoamelor satelite sau poate consti-
tui o de atunci cnd
tehnicile uzuale nu au dat rezultate.
Pentru alveolotomie, trebuie se asi-
gure o vizibilitate a corticalei osoase ves-
tibula re. Pentru aceasta, este crearea
unui lambou de Se poate fo-
losi unul dintre tipuri de lambouri:
lamboul "plic" este un lambou rezultat prin in-
cizia la nivelul parodontal, a pre-
zenta incizii de Este folosit doarn
cazurile n care este o alveolotomie
pentru unor
dentare; n general nu o vi-
zualizare a osului pentru alveoloto-
mii mai laborioase. Pentru o vizibilitate
lamboul "plic" va fi extins
aproximativ doi spre mezial doi spre
distal de restul radicular care trebuie extras;
lamboul triunghiular (sau "n L") n rea-
lizarea unei incizii orizontale, la nivelul
gingivo-dentar (sau pe coama crestei
n zonele edentate) a unei incizii de
vertical-oblice, n mucoasa vesti-
mezial de zona de trepanare
Se ca incizia de
se plaseze la nivelul din-
telui situat imediat mezial de cel de extras (sau
respectiv la 6-7 mm mezialn cazul unei creste
edentate);
lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie
la nivelul gingivo-
dentar 2 incizii de vertical
oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei
vestibulare.
Inciziile vertical-oblice trebuie plasate la
nivelul unghiului mezio-vestibular sau disto-ves-
tibular al dintelui, pentru a evita pa-
pilei dentare pentru a nu determina
ale procesului de vindecare. Inciziile vertical-
oblice vor evita zonele cu osoase
deoarece pot tensiuni
pe linia de Linia de incizie trebuie
pe os integru, astfel ca, la
ea fie la o de 6-8 mm de de-
fectul osos creat. linia de incizie va fi si-
deasupra defectului, ea va cobor n
defect, determinnd
Lamboul va fi astfel nct nu se
lezarea structurilor de Acest
aspect trebuie avut n vedere n special n cazul
premolarilor inferiori, unde este ne-
menaja rea nervului menton ier.
Lamboul trebuie n grosimea
lui att mucoasa submucoasa ct periostul.
Decolarea lamboului va fi asigurnd
doar expunerea corticalei osoase ce va fi trepa-
o vizibilitate. Decolarea va fi
de la lamboului, folosind decolatorul
orientat spre os.
realizarea lamboul va fi
fie cu ajutorul unui
fie cu ajutorul decolatorului. Instru-
mentul de va fi totdeauna sprijinit pe
os, nu pe lambou, pentru a nu-l leza.
Alveolotomia se va realiza cu
instrumentar rotativ (freze de os sferice sau ci-
lindrice) cu n de extinderea al-
veolotomiei n plan vertical, se descriu mai
multe prezentate n continuare.
Alveolotomia cu
a tablei
osoase vestibulare
Este n cazul n care
sunt situate n imediata apropiere a marginii al-
veolare. Tabla se de la marginea
alveolei, cnd se o expunere sufi-
a pentru luxarea
rea lor. n se va face cu
elevatorul (Fig. 2.32).
Figura 2.32. Alveolotomia a tablei
osoase vestibulare, de restului
radicular cu elevatorul.
Alveolotomia cu rezectie
a
tablei osoase vestibulare
Este n
resturi radiculare mici, situate profund;
deformate n regiunea (hiper-

anchiloze dento-alveolare pe lungimea

Trepanarea se la nivelul
corticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ
(freze de os sferice, apoi cilindrice/ Lindemann),
progresiv, de la marginea alveolei spre apex.
expunerea a aceasta va
fi cu ajutorul elevatoarelor (Fig_ 2.33).
Figura 2.33. Alveolotomia cu
a tablei osoase vestibulare, de ex-
restului radicular cu elevatorul.
88 EXTRACTIA
,
Alveolotomia CU crearea unei
ferestre osoase n
Uneori, pentru resturile radiculare pro-
funde de mici dimensiuni, se poate practica o
n corticala la nivelul
apexului, cu instrumentar rotativ; aceasta va ex-
pune periapicaL Restul radi-
cular se va extrage prin alveola
fiind mpins prin fereastra (Fig,
2,34),
Figura 2.34. Alveolotomia prin abord periapical, cu crearea unei ferestre osoase n
restului radicular: a - prin b - prin fereastra
pe cale
(Tehnica Wassmundt)
pentru resturile radiculare
mpinse sub mucoasa

Uneori, n timpul
premolarilor sau molari lor superiori cu elevato-
rul, cnd podeaua este sau ab-
poate fi submucos n
cavitatea si n
Aceste vor fi extrase pe cale al-
(tehnica Wassmundt) (Fig. 2.35):
se un lambou trapezoidal, prin tra-
sarea a incizii de oblic diver-
gente, mezial distal de alveola
se lamboul mucoperiostal, expu-
nndu-se corticala
se tabla cu pensa
ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ,
se restul radicular.
se restul radicular cu o sau
cu o
se lamboul mucoperiostal se

Figura 2.35. resturilor radiculare intrasinuzale pe cale (metoda Wassmundt).
90 EXTRACTIA
,
Chiuretajul, regularizarea
sutura alveo-
lotomie
alveolotomie, indiferent de metoda
se va efectua chiuretajul alveolei pos-
ca o
Avnd n vedere faptul n urma al,
veolotomiei pot rezulta margini osoase
este regularizarea acestora cu instru-
mentar rotativ de os de dimensiuni
mari), cu pensa ciupitoare de os_ Se va ve-
rifica palpator marginilor osoase

chiuretajul alveolar regularizarea
se va practica sutura lamboului, cu fire
separate, suturndu-se mai nti unghiurile lam-
boului, apoi papilele dentare, mucoasa din drep-
tul alveolei apoi inciziile de

Principii de pentru
temporari
care se folosesc pentru
temporari sunt de dimensiuni mai mici,
cu partea si pentru a se
aplica corect la nivelul coletului dintelui, Tehnica
este ca si la insa tre-
buie sa o mare mola-
rilor temporari pentru a evita lezarea sau
a mugurelui dintelui per-
manent subiacent
Astfel, deoarece coroana molarului tem-
porar este este posibil ca active
ale o cu dintele tempo-
rar si coroana dintelui permanent ime-
diat sub Nu se
sindesmotomia pentru a nu leza mugurii
fie cu vrful elevatorului, fie prin
aplicarea prea profund_
dintelui temporar, la exa-
menul radiologic, sunt de coroana pre-
molarului permanent trebuie fie
cu
se dintelui tem-
porar se face atent, prin manevre
cu elevatorul, a veni n contact cu
dintele permanent
temporari este mult mai
dect a pentru ca
lor sunt in marea lor majoritate resor-
bite,
o la nive-
lul molarilor temporari, atunci cnd ra-
este si resturile radiculare se
intre coroana dintelui permanent si
alveolari,
In acest caz este deoa-
rece fragmentul radicular nu se poate auto.in-
determinind de Cnd
mobilitatea dintelui temporar nu este accen-
pentru a preveni lezarea sau smulgerea
mugurelui dintelui permanent, examenul radio-
logic este obligatoriu_
Atitudinea
temporari
dintele temporar a fost extras cu mai
mult de 1 an nainte de perioada de
a dintelui permanent subiacent, poate fi
utilizarea unor de
care mpiedice reducerea necesar
dintelui permanent care apare n cadrul
procesului fiziologic de mezializare, Cel mai frec-
vent, acest fenomen este prezent molarul
doi temporar este extras nainte de vrsta de
8-9 ani - astfel, molarul1 permanent care erupe
imediat posterior de acesta va suferi un proces
de mezializare cu ocuparea necesar
premolarului 2,
Acest proces se va manifesta clinic abia la
vrste mai avansate (11-12 ani) cnd are loc
caninului permanent la maxilar sau a
premolarului 2 mandibular (care nu mai au
pe
Clasificarea dispozitivelor
de
tipurile de de
acestea pot fi clasificate astfel:
fixe:
inel ortodontic cu arc de
inel ordtodontic cu dinte din acrilat
inele ortodontice cu element inermediar;
mobile: proteze tip Kemeny,
rolurile pe care le ndeplinesc,
de mai pot fi clasificate
n:
aparate izolate care au doar rolul de a asigura

dispozitive altor aparate ortodontice,
Dispozitivele mobile se folosesc n cazul
copiilor mai mari, cnd nu pericolul
lor accidentale. Dispozitivele se
cnd coroana dintelui permanent ajunge
In planul submucozal, iar este
pe 2/3 din lungimea ei.
ngrijiri

se reco-
aplicarea unui pansament supraalveolar
(o peste alveola Nu
se va aplica pansament intraalveolar, deoarece
acesta constituie un corp putnd fi cauza
unei alveolite Se
pacientului
se pansamentul supraalveolar timp
de o hemoragia
pansamentului, se ca
pacientul de n cabinet;
dieta se va relua pansa-
mentului, darn ziua aceasta va fi
la temperatura camerei_ Este re-
alimentelor pe hemiar-
cada pentru a evita lezarea
sau alimentelor
n
se va evita gurii, precum consumul
de carbo-gazoase n primele zile
pentru a nu disloca cheagul format
la nivelul alveolei de
hemoragie
se pot face cu antiseptice
pe de 24 de ore de la
preferabile sunt spray-urile bucale
cu
este permis doarncepnd cu
ziua me-
najnd zona
Pacientul va fi avertizat asupra fenome-
nelor inerente inflamatorii postex-

edemul postoperator - poate dura 3-6 zile
poate fi redus folosind un rece aplicat
pe obraz, n dreptul zonei
durerea - este n general
dar se de obicei cu gradul
de dificultate al pierderea de subs-
poate fi cu
antiinflamatorii antialgice uzuale;
trismusul moderat - poate fi prezent n cazul
laborioase a molarilor inferiori, n
special a celor de minte; severitatea sa evo-
de obicei n paralel cu edemul dure-
rea_
Din punct de vedere al locale,
antibioterapia nu este n cazul ex-
simple_ n cazul unor alveoloto-
mii laborioase, cu pierderi semnificative de
multiple, sau
la cu asociate este recoman-
antibioterapia_
Se de asemenea controlul pa-
cientului a doua zi laborioase,
pentru a evalua unui eventual hema-
tom_ Firele de neresorbabile vor fi supri-
mate la 7-10 zile de la
Etapele

unui dinte
de epitelizare, fibrozare re-
modelare, care apare n cazulleziunilor tisulare.
Procesul de vindecare al alveolei se reali-
prin fiind necesar
un interval prelungit la finalizarea lui.
Alveola va os
cortical (lamina dura), acoperit de ligamente pa-
rodontale rupte de o de
la marginea acesteia_ Alveola se umple cu snge
un cheag ce o va izola de mediul sep-
tic ora 1.
Etapa inflamatorie, pe parcur-
sul primei va consta n fibro-
blastelor dezvoltarea capilarelor de
Epiteliul format va migra de-a lungul pe-
retelui alveolar ajunge n contact cu epite-
liul bucal de pe versant al alveolei
sub cheagul sanguin
de epiteliul bucal va
migra peste el.
n primele 6-7 zile se acu-
n final osteoclaste de-a lungul cortica-
lei osoase.
n a 2-a se produce o cantitate
de de care va
ocupa alveola n totalitate. De-a lungul osului al-
veolar se depune osteoid, care
dimensiunile alveolei
Procesul n 2
(a 3-a a 4-a), epitelizarea fiind com-
la acestui interval, n care se
depunerea de trabecular nou pe
fundul alveolei.
92 EXTRACTIA
.
Corticala va fi complet
abia 4-6 de la cnd
radiologic nu mai este lamina dura. Pe
ce alveola este de os, epiteliul
se superior, spre poate
ajunge la nivel cu mucoasa adia-

Singurul semn vizibil la nivelul alveolei la
un an de la este o de fibros
slab vascularizat (cicatricea) la nivelul
crestei alveolare edentate.
Accidente
ale dentare
Accidentele den-
tare pot fi reduse la minim printr-o evaluare co-

prin respectarea principiilor de n co-
cu statusullocal general.
n producerea acestor accidente sunt im-
o serie de factori de:
morfologice ale dintelui ce ur-
a fi extras.
morfologice ale structurilor de

Iezi uni patologice preexistente.
de prin folosirea unor instru-
mente sau manopere neadecvate.
n mod didactic accidentele datorate ex-
dentare pot fi clasificate astfel:
leziuni dentare.
leziuni ale moi perimaxialre.
leziuni osoase
accidente sinusale.
mpingerea perimaxilare.
leziuni nervoase.
ATM.
1. Leziuni dentare
Fractura coronara a dintelui
de extras
Este accidentul care apare cel mai frecvent
n timpul dentare, fiind favorizat de
mari corono-radiculare prin procese ca-
rioase, unor voluminoase,
carii de colet, etc. Fractura a dintelui
de extras poate unei prize
incorecte a sau prin manevre brutale n
dintelui. Acest accident ar putea fi
prevenit printr-un examen clinic radiologic
complex, adaptnd terapeutice la
s-a produs accidentul se va
adapta conduita la noua cli-
respectiv resturilor radiculare.
Fractura radiculara a dintelui
de extras
Este un accident frecvent care poate
chiarn cazul unei tehnici chirur-
gicale corecte. Factorii de risc sunt:
efilate
curbe, cudate, n
divergente (n special la primii molari
superiori)
Sept interradicular gros
Fenomene de
Os alveolar dens
Anchiloza
Pentru a preveni acest accident este
evaluarea riscului de radicu-
n special a apexului prin examen radiolo-
gic, precum adaptarea tehnicii chirurgicale
cu radicu-
alveolotomie).
Fractura coronara a dintelui vecin
Este un accident relativ frecvent favorizat
de subminarea coroanei prin
procese carioase extinse sau volumi-
noa se. la examenul clinic se acest
aspect, pacientul trebuie avertizat asupra riscu-
lui de a accidentului.
Accidentul poate din cauza
unor erori n manevrarea instrumentarului de ex-

utilizarea unui inadecvat prea late)
aplicarea a lui de n
afara axului dintelui
aplicarea a de
adaptarea la conturul dintelui
aplicarea a elevatorului, cu punct
de sprijin pe dintele vecin
derapa rea instrumentarului de
dintelui vecin
Acest accident apare prin folosirea inco-
a instrumentarului de n special
a elevatorului care se pe dintele vecin, n
loc se sprijine pe alveola Dintele
vecin luxat sau avulsionat va fi reaplicat
n imobilizat. Este
monitorizarea dintelui, cu devitaliza-
rea acestuia atunci cnd apar leziuni ale pulpei
dentare. n avulsii complete, cnd alveo-
lei sunt integri, se replantarea. De obi-
cei se produc cu mobilitate care
nu un tratament specific, eventual
pulpare.
Fractura a

Se produce din cauza unor
de asupra
de mai frecvent n cazul ex-
inferiori.
unui alt dinte dect cel
de extras
Este un accident care, aparent, este im-
posibil se ntmple. acestei
erori este destul de mare. Medicul trebuie
evalueze coreleze clinic radio logic statu-
sul odonto-parodontal. Accidentul apare mai
frecvent n cazul dirijate n scop or-
todontic. dintele periapical sunt
intacte, se poate ncerca replantarea
Smulgerea sau lezarea mugurilor

Se poate produce n timpul cu
a molari lor temporari, ale
nsuficient resorbite coroana dintelui
subiacent, prin aplicarea prea a
lui pe dintele temporar, sau prin
derea n profunzime cu elevatorul lezarea sa-
cului folicular sau a mugurelui dentar.
Se va realiza mai nti o evaluare radiolo-
n cazul n care
nile molarului temporar coroana
dintelui permanent, se va recurge la cu
De asemenea, nu se va
n profunzime cu de ex-
sau cu elevatorul.
s-a produs smulgerea mugurelui
dentar subiacent, acesta se va reintroduce n al-
se va practica sutura mucoasei supraia-
cente. s-a lezat numai sacul folicular
mugurele dintelui permanent, se va practica su-
tura mucoasei su praiacente.
poate fi spre vinde-
care cu continuarea a
dintelui respectiv. apare o su-
este mugurelui din-
telui respectiv.
2. Leziuni ale moi
perimaxilare
Lezarea moi din cavitatea
apare aproape ntotdeauna ca rezultat al folosi-
rii unor excesive, necontrolate, n timpul
i d enta re.
Leziunile pot fi:
gingivale liniare, produse prin deraparea
elevatorului sau prin aplicarea a
peste Apare hemoragie care
uneori poate fi Tratamentul
n suturarea atunci cnd lambourile re-
zultate sunt viabile sau n excizia fragmentelor
de mici, devitale apoi sutura
ntinse cu osaose importante
produse n timpul laborioase. Mar-
ginile mucozale sunt dilacerate, zdrobite, osul
alveolar fiind descoperit Tratamentul
n regularizarea marginilor osoase, ex-
cizia moi devitale
prin a moi astfel rezultate, pen-
tru a asigura acoperirea osului alveolar.
nu este reacoperirea, osul va fi prote-
jat cu o
ale mucoasei palatine produse prin de-
raparea elevatoarelor n timpul mo-
larilor superiori. se produce lezarea
arterei palatine, poate o hemoragie n
jet, fiind ligaturarea vasului distal de

94 EXTRACTIA
,
Figura 2.36. a - Hematom disecant de bucal; b - Traheotomie de
Figura 2.37. a - a laterofaringian prin deraparea elevatorului n timpul
molarului de minte inferior. b - sutura
ale limbii produse prin deraparea eleva-
toarelorn timpul molarilor inferirorL
Aceste pot fi de hemoragii im-
portante din vasele linguale, uneori manifeste
clinic, cu hematom ului disecant Pen-
tru controlul hemoragiei este sutura
n a deoarece hemostaza prin
tamponament nu este (Fig, 2.36).
ale lui bucal produse prin
rea mucoasei, Aceste pot fi de he-
moragii masive, cu de hematoame
disecante, ulterioare fiind fie as-
fixia prin aeriene superioare,
fie suprainfectarea hematom ului, n cazul
acestor hematoame disecante de
este asigurarea per-
aeriene superioare trimi-
terea de ntr-un serviciu de chirurgie
(Fig, 2.36, 2,37).
3. Leziuni osoase
Fractura corticalei alveolare
Este un accident frecvent n cazul ex-
din zone cu
corticala de la nivelul caninului su-
perior molarilor superiori
corticala de la nivelul grupului fron-
taI inferior
corticala din dreptul molarilor inferiori,
tuberozitatea
podeaua sinusului maxilar (cnd are raport
strns cu sinusali),
se un risc ridicat de frac-
a procesului alveolar, se va recurge de la n-
ceput la prin alveolotornie.
Atitudinea de fracturi le
procesului alveolar depinde de tipul amploa-
rea fracturii:
se produce o de proces
alveolar cu fragmentul osos de periost,
acesta se apoi se
marginile osoase se plaga,
fragmentul osos nu e deperiostat, acesta
se se cu
plaga, n acest caz neexistnd pericolul de ne-
fiind prin vasele
periostale.
Fractura corticalei linguale
Se poate produce n cursul mo-
la rilor i nferiori. Acest accident se poate asocia
cu mpingerea dintelui n oral sau cu le-
zarea nervului lingual. Atitudinea
este fracturi de proces alveolar.
Fractura maxilare
Acest accident survine cel mai frecvent n
timpul unui molar de minte superior,
sau chiar a molarului doi (cnd molarul trei
prin aplicarea unor orientate spre
distal, cu elevatorul drept sau prin aplicarea
de pe corticala
De multe ori, fractura maxi-
Figura 2.38. Fractura maxilare n
timpul molarului de minte superior.
Iare duce la lezarea plexului venos perituberozi-
tar, cu unei hemoragii importante, sau a
unui hematom, cu risc septic crescut (Fig_ 2_38)_
De asemenea, se pot produce
oro-sinusale largi, mai ales cnd dintele extras
un fragment osos tuberozitar
(smulgerea maxilare).
Atitudinea este celei
pentru fracturile procesului alveolar. frag-
mentul osos de periost, se va
se vor lua toate pentru rein-
tegrarea
tuberozitatea este sau
a fost cu dintele
mai multe terapeutice. din-
tele osos corp comun, se
poate ncerca
cu dintele extras monitorizare timp de 6-8
de prin alveoloto-
mie a molarului.
tuberozitatea este complet
de periost, aceasta se va
se va nchide defectul prin sutura
a mucoasei acoperitoare. se
oro-sinusale, ati-
tudinea va fi acestui acci-
dent.
Fractura mandibulei
Fractura mandibulei este un accident rar,
asociat aproape exclusiv cu sau odon-
tectomia molarului de minte inferior. Examenul
clinic radiologic poate elemente care
constituie factori de risc pentru fractura man-
dibulei: incluzia a molarului de minte
inferior, atrofia a mandibulei, pre-
unor procese patologice la nivelul mandi-
bulei (chist folicular, etc.) ce pot
favoriza producerea unei fracturi n os patologic.
Figura 2.39. Fractura mandibulei in cursul extractiei dntare.
96 EXTRACTIA
,
Este folosirea elevatorului
Lecluse pentru unui molar de minte in-
ferior cu drepte, deoarece poate fi fa-
producerea unei fracturi de unghi
mandibular.
se produce fractura mandibulei, se
este posibil),
iar atitudinea este
fracturi a unghiului mandibular. Se va reduce
fractura se va aplica tratamentul de
specific fracturilor de pacientul fiind
trimis de ntr-o de chirurgie oro-
(Fig. 2.39).
4. Accidente sinusale
anatomice procesele resorb-
tive periradiculare de la nivelul premolarilor
molarilor superiori acciden-
telor sinusale care constau n:
deschiderea sinusului maxilar.
mpingerea sub mucoasa
sau n cavitate (Fig. 2.40).
Diagnosticul tratamentul accidentelor
sinusale sunt descrise n capitolul de
origine ale sinusului maxilar".
Figura 2.40. mpingerea unor resturi radiculare
n sinusul maxilar: a - imediat sub mucoasa si-
b - n cavitate
,.,
5. Impingerea
perimaxilare
Se produce prin aplicarea unor exa-
gerate, necontrolate, care duc la perforarea
structurilor osoase adiacente m pingerea d in-
telui, sau a unui fragment dentar n pe-
rimaxilare.
accidentul s-a produs, pacientul va fi
informat despre acest lucru se va adopta o ati-
tudine n de

mpingerea molarului de minte superior n
pterigomaxilar
Molarii trei superiori pot fi distal,
n infratemporal, se
manevre energice cu elevatorul, a di-
rija de aplicare a Se
aplicarea distal de molarul trei a unei presiuni
digitale a operatorului, pentru a evita acest inci-
dent. Se adesea cu fractura tubero-
maxilare. Dintele este situat ntre lama
m. pterigoidian extern.
Uneori, dintele se imediat medial de
ramul mandibular, producnd ale des-
chiderii orale. Prin de res-
turi dentaren fosa riscul
unor septice severe, cum ar fi abce-
sul infratemporal sau chiar flegmonul
hemifacial.
accidentul se produce, se va ncerca
imediat dintelui n
moi profunde, acest lucru este posibil.
Uneori hemoragia plexului venos
pterigoidian va mpiedica rezolvarea a
acestui accident. Explorarea
dintelui se va face n servicii de chi-
rurgie ra-
diologice prin care se identifice
a dintelui.
mpingerea molarului trei inferior n
bucal
Acest accident este de obicei rezultatul
unor exagerate cu elevatorul spre
posterior lingual, n unei corticale lin-
guale foarte sau absente.
Prin acest mecanism, molarul de minte
inferior n moi ale lui
bucal fie deasupra milohioidan, fie
sub acesta (Fig. 2.41).
Pacientul va fi trimis de n servi-
ciul de chirurgie unde abor-
Figura 2.41. mpingerea molarului de minte in-
feriorn moi ale bucal: a - re-
prezentare b - imagine
dul va fi oral pentru molarul mpins deasupra
milohioidian sau pe cale
cnd molarul este situat sub acesta.
O de localizare a dintelui
n perimaxilare este chirurgi-
un concept din cadrul chirurgiei asistate de
computer. Metoda n primul rnd n rea-
lizarea unui model virtual al regiunii vizate, pe
baza unui CT preoperator. Se intrao-
perator un sistem computerizat de localizare tri -
(pe de raze sau
unde electromagnetice), care va permite locali-
zarea a dintelui n moi (vezi ca-
pitolul "Tratamentul complex al anomaliilor
dento-maxilare", "Un nou concept n
chirurgia - Chirurgia de
computer") . localizat, dintele poate fi
cu mai mare din res-
pectiv. Astfel, timpul de este redus,
iar riscul de lezare a unor structuri anatomice
scade semnificativ cu limitarea manevre-
lor chirurgicale de explorare.
6. Leziuni nervoase
Este posibil ca deter-
mine Iezi uni ale strucurilor nervoase adiacente.
Filetele nervoase interesate cel mai frecvent sunt
ramurile nervului trigemen, respectiv: nervul al-
veolar inferior, nervul mentonier, nervullingual,
nervul nazopalatin.
Lezarea n. alveolar inferior
an. mentonier
Nervul alveolar inferior, cu pa-
chetul vascular adiacent, trece pe sub apexurile
premolarilor molarilor inferiori la o oarecare
de acesta. Acest raport anatomic este
extrem de variabil. Evaluarea a ra-
portului nerv-dinte se poate realiza radiologic
preoperator (radiografie OPG etc.).
prin alveolotomie a premolarilor
inferiori o n evitarea
n. mentonier. se
sau exagerate a lamboului creat, sen-
sibilitatea va reveni n decurs de cteva
Cnd nervul mentonier a fost
anestezia este
Lezarea n cazul mo-
larilor de minte apare n 0,6-5% dintre cazuri. n
majoritatea se remit
tratament - se remit n timp pentru
96% dintre cu leziuni ale nervului al-
veolar inferior 87% dintre cei cu leziuni ale
nervului lingual.
Recuperarea pentru ner-
vul alveolar inferior este probabil faptului
nervul este n interiorul unui canal osos
astfel nervului afectat ajung n
contact direct mai Se n general
recuperarea a n. alveolar inferior sau a
n. mentonier apare la 6-91uni, uneori chiar
18 luni. 2 ani este foarte probabil
se mai o recuperare
Lezarea n. lingual n timpul
molari lor inferiori
Lezarea nervului lingual apare mult mai
rar dect cea a nervului alveolar inferior (ntr-un
procent de 1 % dintre cazurile de a mo-
larului de minte). n schimb, afec-
ntr-o mai mare ntruct
presupun gustative, iar recuperarea
este mult mai o
mare variabilitate a nervului lingual;
n anumite cazuri, nervullingual poate trece prin
trigonul retromolar. Perforarea corticalei lin-
98 EXTRACTIA
,
guale, n zona n care nervul lingual este n
contact direct cu periostul, poate de asemenea
explice unele cazuri de lezare a acestuia,
de n molari-
lor inferiori, n special a molarului trei inferior,
pot determina reducerea nervului
linguaL De aceea, se va evita corticalei lin-
guale, cu o a
nervului linguaL Se vor evita chiuretajul intem-
pestiv decolarea a sacului folicular al
molarului de minte de pe versantullingual al al-
veolei, Trepanarea se va face ct mai mult
la nivelul corticalei osoase vestibulare, iar dintele
va fi este necesar, pentru a facilita
acestuia, Se va evita perforarea corticalei
linguale cu instrumentarul rotativ, Suturile vor fi
plasate superficial n lamboul lingual pentru a
evita lezarea nervului linguaL
Lezarea n. nazopalatin
Nervul nazopalatin poate fi tim-
pul lamboului pentru odontectomia ca-
ninilor Zona de a acestor
filete nervoase este de obicei recupera-
rea apare destul de repede, astfel
lor nu va determina unor sechele,
7. Luxatia ATM
,
n cazul n care mandibula nu este spriji-
corect n timpul molarilor inferiori,
pacientul o durere n
uni- sau bilateral, cu impo-
sibilitatea nchiderii orale, S-a produs
astfel o a mandibulei, terapia
de a acesteia fiind n capitolul
"Patologia temporo-mandibulare",
8. Alte accidente
riscul altor accidente care pot
n timpul dentare, de care me-
dicul trebuie fie
sau aspirarea unor fragmente den-
tare sau osoase - riscul este mai crescut atunci
cnd pacientul are o n foto-
liul dentar;
fracturarea unor instrumente - uneori cu
n parodontal, n os, sau n
structurile nvecinate, fractu-
nu este la examenul clinic, se va
recurge la radiologice, Tratamentul
este similar celui pentru fracturarea sau
apexurilor n nvecinate,
Com le
dentare
Durerea, trismusul
de disconfort sunt
de cele mai multe ori prezente
ntr-o mai mare sau mai
laborioase, alveolotomiile mai ales
a lambourilor cu
ndeosebi edemul
Trismusul apare n urma ex-
traumatice sau a odontectomiei mola-
rHor de minte inferiorL Se de obicei
spastice a m, pterigoidian intern, da-
de inflamatorie,
treptat
n general, n scop decongestiv se reco-
unei temperaturi locale
cu rece), Se
la nevoie antialgice antiinflamatoare neste-
roidiene (AINS), care sunt n general eficiente n
controlul durerii
sau odontecto-
mia molarilor de minte poate odinofagia,
care progresiv cteva zile se
poate ameliora prin administrarea de analge-
zice/antiinflamatoare, De asemenea, pacientul
va fi o
Hemoragia
Pentru orice act chirurgical, hemoragia
este un factor ce trebuie avutn vedere, Aceasta
confortul operator uneori poate avea
grave, n de cantitatea de
snge pierdut de durata hemoragieL
n mod normal, sngerarea postex-
se 15-20 de minute,
prin formarea cheagului sangvin,
unele n care hemoragia sau
apare la un interval de timp de la
n de momentul hemoragiei
hemoragiei postex-
aceasta poate fi n:
hemoragie - cnd snge-
rarea peste perioada de for-
mare a cheagului nu de
oprire
hemoragie precoce - sngerarea reapare la
2- 3 ore de la
hemoragie sngera rea se
la cteva zile de la
Hemoragiile apar
unor factori locali generali care, fie se
opun cheagului, fie liza pre-
a acestuia.
Factorii locali n hemoragiile
ar putea fi:
n cazul anesteziilor
plexale n care se vasoconstrictor;
de n
unor eschile osoase, resturi dentare
sau osoase n care pro-
duc locale;
mucoase ntinse, cu ale gingi-
vomucoasei;
fractura procesului alveolar;
lezarea unor vase (de exemplu artera

nerespectarea de pacient a
lor privind ngrijirile (n spe-
cial cu
Factorii generali care tul-
n mecanismul hemostazei:
vasculopatii (cresc fragilitatea permeabilita-
tea
vitaminice;

acute (febre eruptive) cronice;
hipertensiune
alergice;
ale sistemului endocrin;
perioada
trombocitopatii coagulopatii congenitale sau
dobndite
care elementele figurate
sangvine (leucemii, trombocitopenii, agranu-

trombocitare cantitative calitative;
izolate sau asociate ale factorilor
plasmatici;
tratamente anticoagulante sau antiagregante
placheta re;
tratamente citostatice.
Pre ven
Cea mai din acest punct de ve-
dere este o corect
pentru a identifica factori
de risc sau eventuale de n
antecedentele persona le patologice.
n primul rnd, naintea unei den-
tare, pacientul va fi ntrebat a avut
fenomene de hemoragie (n contex-
tul altor dentare, a amigdalectomiilor
sau n urma unor accidentale, etc.). Trebuie
din o tulburare a hemos
tazei de postoperatorii normale. De
exemplu, o sngerare pe o de 12
24 de ore este
pacientul sngerarea postex-
a durat mai mult de 24 de ore au
fost necesare ngrijiri medicale, atunci o
suspiciune.
n al doilea rnd, se vor
privind eventuala a pacientului, care
poate interfera cu sngerarea. Hemostaza este
de din grupul celor 5
"A": Anticoagulante, Antibiotice, Al-
cool Antitumorale (citostatice). Nu se vor
efectua dentare la pacientii
n tratament cu anticoagulante orale,
un consult interdisciplinar. Principial, me-
dicul care a prescris respectivul anticoagu-
lant va indica pacientului ntreruperea
de anticoagulante orale si,
este nevoie, nlocuirea acestora cu
deriva heparinici injectabili. Nu se va n-
trerupe tratamentul cu anticoagulante sau
citostatice consultul medicului care le-
a prescris.
n al treilea rnd, se vor identifica din
bolile care se cu un risc cres-
cut de sngerare. se o tulburare
a hemostazei, de origine
sau se vor lua toate de pre-
n vederea dentare,
aceasta nu se poate temporiza la corecta-
rea deficitului de
La cu risc, se va realiza
ct mai atraumatic posibil, mai ales sface-
sau ale moi. Hemostaza
prin compresie este de obicei Se
plaga aplicarea
unui pansa ment supraa lveolar com presiv ar tre-
bui fie Se ca
sub supraveghere o de
timp (30-60 de minute), pentru a fi siguri de
hemostazei.
n unele la cu risc, pen-
tru a diminua riscul de hemoragie
se realizarea n
prealabil a unor gutiere conformatoare, care vor
fi aplicate peste creasta avnd efect
de compresie limitare a hemoragiei
sau hematom ului, precum de a al-
veolei.
100 EXTRACTIA
.
Tratamentul local
n cazul hemoragiei pre-
coce (Ia cteva ore de la se
cheagurile, se abundent al-
veola cu ser fiziologic se introduce n
un burete de (Gelaspon), asociat sau nu
cu La nevoie se sutura
Se un pansament
su praa lveolar com presiv. Uneori este
tamponamentului cu un conforma-
tor realizat extemporaneu din Stents sau Kerr.
Pentru cu ale
hemostazei, cum ar fi hemofilia A, hemofilia B,
boala von Willebrand, sau deficit plachetar, ex-
se vor realiza n servicii de chirurgie oro-
n de spitalizare. Pentru
cu deficit de factori plasmatici de co-
agulare, sau n cazul hemoragiilor tardive se vor
administra n de spitalizare transfuzii
cu factorul deficitar.
Echimoza hematomul
Echimozele cervico-faciale pot
mai ales n cazul laborioase, cu
exagerate asupra moi. Factorii
pot fi vrsta a
precum de fragilitate
este de cu re-
misie n 5-7 zile. La cu teren
nefavorabil cu hematoame mai mari se reco-
instituirea antibioterapiei, din cauza ris-
cului de suprainfectare.

Acestea sunt favorizate de:
nerespectarea a asepsiei antisep-
siei.
cu de gingivo-
de eschile osoase.
utilizarea a instru-
mentarului rotativ.
chiuretajul alveolar incomplet.
efectuarea n plin proces inflamator
("la cald").
Alveolita este o de
care poate ca o ex-
dentare.
Aceasta este de:
laborioase, cu ale mu-
coasei ale
unor eschile osoase sau a unor
fragmente dentare n care ntrzie pro-
cesul normal de vindecare;
preexistente acute sau cronice;
aplicarea intraalveolar a unor cu rol
antiseptic sau hemostatic care cu or-
ganizarea chegului;
pansament compresiv intraalveolar prelungit;
vasomotorii regionale datorate att
traumatism ului operator, ct vaso-
constrictorilor
activitate ca rezultat al
unei acute, medular
osos sau a altor factori. Aceasta va duce la
cheagului expunerea a
osului la mediul septic oral.
Alveolita ("dry socket")
un proces osteitic localizat la
nivelul alveolei cel mai frec-
vent la cu reactivitate
Culturile recoltate din alveolele uscate
Cel mai important me-
canism patologic este reprezentat de liza chea-
gului, fibrinolitice de
osul alveolar posibil, salivei,
cu flora
Simptomatologia este de feno-
mene dureroase intense, care apar la 2- 3 zile
care nu sunt ameliorate dect
prin Nu este
adenita lipsesc semnele generale de
La examenul oral se
lipsa cheagului organizat la nivelul alveolei pos-
La se gin-
givomucoasa iar intraalveolar se
la sngera re.
Uneori, mai ales la bolnavii alveolita
se poate complica cu osteomielita, cel mai
frecvent n zona unghiului mandibular, ex-
laborioase ale molarului de minte inferior.
Tratamentul este n principal simptoma-
tic (antialgic, biostimulator nespecific).
alveolei cu slab antisep-
tice, chiuretajul alveolar precum aplicarea de
conuri cu antibiotice anestezice locale ame-
simptomatologia dar primele
semne de vindecare apar lent, progresiv, n
aproximativ 10-14 zile de la simptoma-
tologiei dureroase.
n literatura se descrie o
de entitate cli-
nu se n prezent literatura de spe-
cialitate pe plan
Din punct de vedere clinic anatomo-pa-
tologic, alveolita acumularea
de de n exces la nivelul alveo-
lei clinic prin du-
rere unui cheag exuberant,
murdar, fetid (suprainfectat), care uneori poate
lua aspect de polip gingival.
cheagului se gingivomucoasa infla-
iar intraalveolar se poate
constata de resturi radiculare, seches-
tre osoase, corpi margini osoase nere-
gulate. La palpare sunt moi,
osteitici.
Tratamentul n chiuretajul alveo-
Iar, urmat de regularizarea marginilor osoase
avivarea marginilor de Aplica-
rea n a conurilor cu antibiotice anes-
tezice locale poate ameliora simptomatologia.
Suplimentar este necesar controlul simptoma-
tologiei dureroase prin administrarea de antial-
gice antiinflamatoare nesteroidiene uzuale.
Antibioterapia nu se impune dect atunci cnd
apar fenomene generale fe-
etc.).
Infectiile fasciale oro-
maxilo-faciale pot ca ale
laborioase, alveolotomiilor sau odon-
tectomiilor dificile. Aspectele clinice terapeu-
tice au fost discutate n capitolul respectiv.
Vindecarea
Factorii care vindecarea n-
a sunt:

boli generale asociate spe-
acesteia.

radioterapia
vrsta pacientului.

Pentru a limita riscul de ischemie, lamboul
creat n vederea chirurgicale trebuie
un aport sanguin suficient. Lamboul "plic"
cel "n L" nu probleme din acest punct de
vedere, deoarece baza lamboului este
de incizii. n schimb, pentru lamboul
"n trapez" este o mai dect
marginea pentru a evita necroza unor
de lambou sau a lamboului n totalitate.
este n general
de anumite erori de operatorie. Astfel,
de spine iritative osoase duce la de-
chiar la o
fapt pentru care este obligatorie re-
gularizarea a osului nainte de Un
lambou suturat a avea un su-
port osos subiacent duce la
Sutura n tensiune a lamboului duce la ischemie
a marginilor de ti-
De asemenea, realizarea
unor noduri prea strnse sau prea apropiate fa-
ischemia. Pentru ca traumatismul lam-
boului prin cu acul fie minim pentru
a evita marginilor lamboului, este ne-
folosirea unor ace de (rotunde
pe inserarea a acului n mu-
perpendicular pe lamboului.
mucoasa, acul va fi rotat cu
pensa port-ac, nu Pentru a avea
stabilitate, nodul chirurgical va fi dublu com-
pletat de un nod suplimentar, invers, de sigu-

Firele de pentru orale se su-
la 7-10 zile postoperator, n cazul unei
favorabile,
unor
boli asociate
Anumite medicamente vin-
decarea. Astfel, citostaticele, anticoagulantele
glucocorticoizii ntrzie vindecarea pos-
Hormonii de vitami-
nele A C vindecarea.
Administrarea de antiinflama-
torii steroidiene poate ncetin i vindecarea
prin macrofagelor a remo-
colagen ului, precum prin stimularea
de
Malnutritia
,
este cel mai important factor
implicat n vindecarea n special la
persoa nele n Pentru vindecarea
este important aportul de proteine,
vitamine, minerale.
102 EXTRACTIA
,
Ra dio terapia
Efectele ionizante nu sunt limi-
tate la tumoral, ci se n
turi normale, Mucoasa are o de
turn-over fiind deci extrem de radio-
acute constau n muco-
eritem, xerostomie etc, cronice
sunt ireversibile constau n
imun diminuat Vindecarea
orale la este
riscul de este crescut Prin diminuarea
imun nespecific mediat celular
depresia la n alte re-
giuni ale organismului, sunt
riscuri,
Vrsta
Este binecunoscut faptul ti-
neri au o vindecare iar la cei n vin-
decarea este depresiei imune
specifice vrstei, a bolilor gene-
ra le asociate,
bibliografice
1. Popescu V (ed): Chirurgie Edi -
tura 1967
2. C (ed): Chirurgie
Editura 1995
3. N., Bucur Al. colab.: Chirurgie oro-maxilo-
voI. II, Ed.
4. Horch HH: Praxis der Zahnheilkunde.
Chirurgie. Urban und Schwarzenberg, Munchen, Wien,
Baltimore, 1989
5. Laskin D.: Oral and Maxillofacial Surgery, voI. 2.
Mosby, 1985