1

CICLUL CARDIAC. ZGOMOTELE CARDIACE.

X1. CICLUL CARDIAC

Definiie. Ciclul cardiac (CC) reprezint succesiunea modificrilor de volum i presiune din
cavitile cordului i repetarea lor n timpul activitii cardiace.
Principii generale:
activitatea electric a inimii precede activitatea mecanic a acesteia;
contracia inimii drepte o precede cu 0,02 sec. pe cea a inimii stngi;
circulaia sngelui prin cavitile cordului se face n sens unic: de la atrii la ventriculi
i de la ventriculi la vasele mari, fiind determinat de gradientul presional i de
valve;
deschiderea valvelor inimii se face n sensul circulaiei sngelui prin cavitile
cordului, iar nchiderea valvelor se face n sens invers circulaiei;
valvele inimii drepte (tricuspid i pulmonar) se deschid nainte i se nchid dup
cele stngi (mitral i aort);
datorit importanei anatomice i fiziologice a miocardului ventricular, contracia
cardiac (sistola) se raporteaz la sistola ventricular, iar celelalte faze sunt
descrise n funcie de diastola ventricular.
Fazele ciclului cardiac. CC cuprinde dou faze mari:
sistola care reprezint contracia cordului, cu o durat de aproximativ 0,3 sec. n
acest faz, ventriculii pompeaz sngele n marea i mica circulaie;
diastola sau relaxarea cordului cu o durat de aproximativ 0,5 sec., n timpul creia
ventriculii se umplu cu sngele venit din atrii.

atunci cnd cei doi termeni sunt folosii fr referire la anumite caviti
nseamn c ne referim la contracia i relaxarea ventriculilor;
atriile parcurg i ele aceleai faze de contracie i relaxare: contracia
atrial (sistola atrial) are loc spre sfritul diastolei ventriculare, iar
diastola atrial se produce n timp ce ventriculii se contract.
de obicei, n scop didactic, fazele CC sunt reprezentate grafic pentru
inima sng - atriul i ventriculul stng, deoarece aici se nregistreaz
cele mai mari presiuni. Dar i inima dreapt parcurge acelei faze,
ns la presiuni mult mai mici, de maximum 25 mmHg n timpul sistolei
ventriculare.

Pentru o mai bun nelegere, fazele ciclului cardiac sunt exemplificate grafic n figura X1.
n care sunt redate modificrile de presiune i de volum de la nivelul ventriculului stng,
aortei i atriilor, simultan cu o nregistrare ECG i o fonocardiogram. Dei din punct de
vedere grafic, reprezentarea este pentru inima stng, n comentariu vom utiliza informaii
pentru ambele caviti, pentru a avea o imagine global a evenimentelor care se produc n
timpul unui ciclu cardiac. n figura X2. sunt redate fazele CC, n relaie cu dinamica
vascular.
I. Sistola ventricular cuprinde dou etape
1. Sistola izovolumetric sau contracia izovolumetric izometric CIV, cu o
durat de 0,05 sec..
2
CIV este perioada de cretere a presiunii intraventriculare, care dureaz de
la nchiderea valvelor atrio-ventriculare (M

), pn la deschiderea
sigmoidelor aortei i pulmonarei (P
d
A
d
);
odat cu nchiderea valvelor atrio-ventriculare, ventriculii devin caviti
nchise, peretele acestora se muleaz pe coloana de snge, iar tensiunea
parietal ncepe s creasc.
2. Faza de expulzie sau de ejecie a sngelui.
cnd presiunea din VS depete presiunea din aort, adica 80 mmHg, iar
cea din VD depete presiunea din artera pulmonar, adic 8 mmHg,
valvele sigmoide se deschid i ncepe urmtoarea faz, de contracie
ventricular izotonic sau heterometric (cu scurtarea fibrelor musculare)
sau de ejectie;
Aceasta faz cuprinde, la rndul ei:
o ejecia rapid (0,09 sec.).
ncepe odat cu deschiderea valvelor semilunare pulmonare i
aortice. Din acest moment, VS comunic larg cu aorta, iar VD
cu artera pulmonar formnd, fiecare, o cavitate cu dou
compartimente, n care presiunile evolueaz concordant;
n timpul acestei faze: se ating valorile maxime ale presiunii -
120 mmHg pentru VS i 25 mmHg pentru VD i circa 70% din
volumul de snge din ventriculi este expulzat cu vitez mare n
aort i artera pulmonar.
o ejecia lent (0,13 sec.).
este cuprins ntre vrful presiunii ventriculare i nchiderea
valvelor sigmoide;
presiunile din ventriculi scad, datorit ncetinirii contraciei, a
golirii ventriculilor i acumulrii sngelui n vasele mari.
II. Diastola ventricular cuprinde urmtoarele etape:
1. protodiastola fiziologic (0,04 sec.)
corespunde perioadei de la sfritul ejeciei lente, n care se egalizeaz
presiunile ventricul-aort (respectiv pulmonar), pentru un timp foarte scurt i
sngele este mpins n vase, datorit ineriei;
dup acest moment, presiunea fiind mai mare n vasele mari dect n
ventriculi, se nchid pasiv sigmoidele;
2. relaxarea izovolumetric RIV (0,08 sec.) dureaz de la nchiderea valvelor
sigmoide (aort i pulmonar) pn la deschiderea valvelor atrioventriculare;
presiunea din VS scade rapid, ajungnd aproape de 0 mmHg, fiind mai mic
dect cea din atriul stng, iar volumul de snge din VS rmne constant.
3. umplerea rapid ventricular (0,11 sec.);
presiunea din ventriculi fiind apropiat de 0 mmHg, iar cea din atrii fiind mai
mare cu civa mmHg, nseamn c sngele trece rapid, datorit diferenei
de presiune, din atrii n ventriculi.
ca urmare a acestei umpleri ventriculare, volumul de snge din ventriculi
crete cu cca. 70%.
4. umplerea lent (0,19 sec. 0,27 sec.)
este perioada n care, att atriile ct i ventriculii sunt n diastol, motiv
pentru care vorbim despre diastola general sau diastesis;
3
presiunea din ventriculii este nc uor inferioar fa de cea din atrii, ceea
ce face ca sngele s continue s treac n ventriculi;
aportul acestei faze la umplerea ventricular este de cca. 10%.
5. sistola atrial (0,11 0,15 sec.) survine la sfritul perioadei de umplere lent,
dup care, datorit diferenelor presionale (presiunea mai mare n ventriculi prin
umplerea lor, dect n atrii) se nchid valvele atrio-ventriculare i se reiau aceleai
faze ale ciclului cardiac.
Diastola atrial dureaz cca. 0,7 sec.
atriile se umplu cu snge n timpul contraciei ventriculare, deoarece n timpul
acestei faze, fibrele ventriculare se scurteaz, iar planeul atrio-ventricular este tras
ctre ventriculi. Prin urmare, atriile devin caviti mai mari, cu o presiune mai mic,
inferioar celei din marile vene, care faciliteaz aspirarea sngelui i umplera
atriilor.
pe curba de presiune atrial se observ o und negativ, care coboar sub 0
mmHg.
Relaia durata CC frecven cardiac.
la o frecven cardiac de 75 b/min. durata ciclului cardiac este de aproximativ 0,8
secunde;
prima faz din ciclul cardiac care se modific n funcie de frecvena cardiac este
umplerea lent, apoi umplerea rapid;
cele mai stabile perioade sunt sistola izovolumetric i relaxarea izovolumetric.



Figura X.1. Reprezentarea grafic a modificrilor de presiune i de volum din ventriculul
stng, aort i atrii corelate cu fazele ciclului cardiac, cu un traseu ECG i cu un traseu de
fonocardiogram.




4


Figura X2. Fazele CC, n relaie cu dinamica valvular. Legend: V ventriculi; A atrii;
V.S. valve sigmoide; av valve atrio-ventriculare.

X2. ZGOMOTELE CARDIACE
Zgomotele cardiace sunt vibraii audibile determinate de activitatea inimii n timpul unui
ciclu cardiac.
Ca orice vibraie sonor, zgomotele cardiace se caracterizeaz i ele prin:
tonalitate sau frecven, exprimat n numr de cicli pe secund sau Hz;
intensitate, exprimat n dyne/cm
2
sau decibeli;
durat, msurat n secunde;
timbru, n funcie de numrul de armonice ce nsoesc sunetul fundamental.
Zgomotele produse de activitatea inimii pot fi cuprinse ntre 20 500 Hz (banda
ascultatorie a lui Luissada), iar zgomotele cardiace normale se situeaz ntre 20 200
Hz i 40 decibeli.
Analizatorul auditiv percepe zgomote ntre 1620.000 Hz. Zgomotele cardiace de
frecven joas nu pot fi astfel percepute de ureche, eventual le putem simi la palparea
toracelui, datorit intensitii lor sau le putem nregistra pe fonocardiogram.
Geneza zgomotelor cardiace.
La generarea zgomotelor cardiace particip o serie de elemente:
valvulare. Dinamica valvular particip n cea mai mare parte la generarea unui
zgomot cardiac. nchiderea valvelor se realizeaz n sens invers circulaiei sngelui
i genereaz zgomote mult mai intense dect deschiderea lor, care se face n
sensul circulaiei sngelui;
musculare: contracia musculaturii ventriculare;
vasculare: vibraia pereilor vasculari ai aortei i pulmonarei n timpul ejeciei rapide;
hemodinamice: ciocnirea a dou mase de snge cu acceleraii diferite creeaz
turbulen i faciliteaz apariia zgomotelor.
Clasificarea zgomotelor cardiace
Cei mai muli autori mpart zgomotele cardiace n:
zgomote sistolice: zgomotele I i II.
zgomote diastolice: zgomotele III i IV.
Zgomotul I este un zgomot de tonalitate joas, grav, mai lung, care marcheaz nceputul
sistolei ventriculare, iar zgomotul II este mai subire, de tonalitate mai nalt, mai scurt,
marcnd sfritul sistolei i nceputul diastolei ventriculare. De cele mai multe ori, cele
5
dou zgomote sunt reproduse prin verbalizare ca lub - dub (figura X3).
Zgomotul I
este un zgomot de tonalitate joas, grav, mai lung dect zgomotul II, care
marcheaz nceputul sistolei ventriculare;
apare la maximum 0,04 sec. de la debutul undei Q de pe ECG, suprapunndu-se
ca durat peste o parte din complexul QRS;
pe o durat de cca. 0.05 sec. se suprapune cu faza de CIV, restul generndu-se la
nceputul fazei de ejecie rapid;
dureaz 0,08 0,12 sec.;
frecvena de 80 Hz;
este alctuit dintr-un presegment, segment principal i postsegment.
o segmentul principal al zgomotului I este generat, n proporie de 70-80% de
dinamica valvelor atrio-ventriculare de la nceputul sistolei ventriculare, faza
de CIV: mitral nchidere, tricuspid nchidere, pulmonar i aort
deschidere: M T Pd Ad.
cea mai important component valvular din acest segment este
componenta mitral nchidere;
acest segment mai este generat, n proporie mic i de contracia
musculaturii ventriculare.
o postsegmentul zgomotului I este generat de distensia i vibraia pereilor
aortei i pulmonarei, n ejecia rapid.
Zgomotul II
marcheaz sfritul sistolei ventriculare i nceputul diastolei;
apare la 0,020,04 sec. de la unda T de pe ECG;
dureaz 0,06-0,10 sec.;
frecvena de 100120 Hz;
este alctuit din presegment, segment principal i postsegment.
o segmentul principal este generat de componentele valvulare, aort i pulmonar
nchidere, (A P) din care componenta A este mai important dnd 80% din
valoarea sonor a zgomotului. ntre aceste dou componente este un decalaj de
0,02 sec..
o postsegmentul se aude rar i este generat de tricuspid i mitral deschidere
(Td, Md).
o ntre segmentul principal i postsegmentul zgomotului II se afl perioada de
relaxarea izovolumetric. La copii, acest zgomot e mai intens n focarul
pulmonarei, iar la vrstnici n focarul aortei.

ntre zgomotul I i II este pauza mic sau sistola ventricular, iar
ntre zgomotul II i urmtorul zgomot I pauza mare sau diastola.

Zgomotul III
este un zgomot produs n diastola ventricular, faza de umplere rapid, fiind
generat de relaxarea muscular i componenta hemic;
apare la 0,13 sec. dup zgomotul II;
durat de 0,04 0,06 sec.;
frecvena de 2550 Hz;
se aude sau se nregistreaz la copii, tineri cu perete toracic subire sau la gravide,
spre sfritul sarcinii;
6
peste vrsta de 40 de ani, apariia lui are semnificaie patologic. Apariia acestui
zgomot va aduga nc un zgomot n ritmul sonor normal al inimii, dnd impresia de
galop (galop ventricular).
Zgomotul IV
se produce la finalul umplerii ventriculare, cnd atriile sunt n sistol, dar nu este
generat de contracia atrial, care este prea slab pentru a genera un zgomot;
este generat de componenta hemic, prin ciocnirea dintre o mas de snge aflat
n micare i sngele aflat n repaus n ventricul;
apare la 0,020,04 sec. dup debutul undei P de pe ECG;
frecven joas de 20 Hz, intensitate slab;
este considerat fiziologic numai la tineri, pn la 20 ani.



Figura X3. Zgomotele cardiace i relaia lor cu electrocardiograma. Legend: M valva
mitral: T valva tricuspid; P valva pulmonar; A valva aortic; R unda R din
complexul QRS.

X3. METODE DE ASCULTAIE A ZGOMOTELOR CARDIACE.
direct punnd urechea pe torace
indirect cu stetoscopul
Stetoscopul.
Este un instrument care preia i amplific sunetele produse de diverse organe (inim,
plmni, vase, inima ftului n uterul matern).
clasic, un stetoscop este alctuit dintr-un clopot i o diafragm (membran
sensibil) care, mpreun, formeaz piesa de ascultaie;
sunetele produse de diverse organe produc vibraii ale diafragmei, care sunt
transmise printr-un tub ctre urechile celui care ascult;
piesa de ascultaie se continu cu un tub de cauciuc care, dup un traiect mai lung
sau mai scurt se mparte n dou i se continu cu dou brae metalice, care se
termin cu piesele auriculare, cte una pentru fiecare ureche.
Clopotul i diafragma au roluri diferite n transmiterea sunetelor, astfel:
7
o clopotul este folosit aplicnd o presiune mic
de apsare pentru a asculta sunetele cu
frecvena joas;
o diafragma este folosit aplicnd presiune
crescut de apsare pentru a asculta sunetele
cu frecven nalt.
o exist diafragme reglabile care alterneaz ntre
modurile de operare - clopot i diafragm
printr-o simpl modificare de presiune asupra
piesei de ascultaie.
se aplic presiune mic pentru a asculta
sunetele cu frecvene joase;
se aplic presiune mare pentru a asculta sunetele cu frecvene nalte.

Lungimea tubulaturii stetoscopului trebuie s fie: suficient de scurt
pentru a transmite bine frecvenele nalte, dar i suficient de lung pentru
a oferi o poziie asculatatorie comod, att examinatorului ct si
pacientului. n general, aceast caracteristic a stetoscopului trebuie s
aib n vedere nalimea examinatorului, lungimea braului acestuia,
precum i gradul su de mobilizare.
Calitatea pieselor auriculare: acestea trebuie s nu provoace suferin
examinatorului, n acelai timp s fie fixe pe orificiul extern auditiv. De
evitat piesele auriculare care ptrund prea adnc n canalul auditiv!

Arii de ascultaie a zgomotelor cardiace
Zgomotele cardiace se ascult n aria precordial cu ajutorul unui stetoscop plasat n
anumite puncte numite focare de ascultaie sau arii de ascultaie.
Tradiional se descriu patru focare de ascultaie (figura X5) corespunztoare celor patru
orificii valvulare. n principiu, n aceste focare ar trebui s se aud cu intensitate maxim
sau exclusiv, diferitele fenomene acustice care iau natere la orificiul valvular
corespunztor.
Zgomotele se propag de la orificiile valvulare n sensul de curgere al sngelui.
Focarele sau ariile de ascultaie clasice sunt:
Focarul mitral localizat n spaiul 5 intercostal stng, la ntlnirea cu linia
medioclavicular.
Focarul tricuspidian - spaiul 4 intercostal, parasternal dreapta sau mediosternal,
la baza apendicelui xifoid
Focarul aortic - spaiul 2 parasternal drept
Focarul pulmonar - spaiul 2 parasternal stng
Focarul Erb - n spaiile 34 intercostal, parasternal stnga pentru valva mitral

n focarele de la vrful inimii, mitral i tricuspidian se aude mai bine
zgomotul I, iar n cele de la baza inimii se aude mai bine zgomotul II.


Figura X4. Stetoscopul
8
Ascultaia corect a cordului nu trebuie s se
limiteze doar la cele patru, cinci focare clasice,
deoarece exist zgomote patologice, ca de
exemplu suflurile care pot iradia la distan mai
mare de cord. Din acest motiv, este indicat
lrgirea ariei de ascultaie la nivelul axilei,
arterelor carotide (ntre marginea anterioara a
muchiului sternocleidomastoidian i cartilajul
cricoid), pe cele dou margini ale sternului sau
interscapulovertebral.
Se recomand ca ascultaia inimii s se fac
ntr-o anumit ordine, existnd mai multe
recomandri n acest sens, cea mai cunoscut
fiind secvena de ascultaie Braunwald:
spaiul 2 ic. drept
carotida dreapt
carotida stng
spaiul 2 ic. stng
marginea stng /dreapt a sternului
apendice xifoid
apex
linia axilar stng
Fonocardiograma
nregistrarea zgomotelor cardiace se face prin fonocardiografie, iar graficul obinut se
numete fonocardiogram.
Acest metod clasic aprofundeaz ascultaia inimii i permite evidenierea unor
fenomene sonore care pot s scape urechii examinatorului. Actualmente este considerat
o metod depit, zgomotele cardiace fiind explorate n timpul efecturii unei
echocardiografii.
Modificri ale zgomotelor cardiace.
Zgomotele cardiace pot fi accentuate (se aud mai intense), diminuate (se aud mai slab)
sau dedublate. n plus, datorit unor boli se pot produce zgomote care se adaug celor
normale (supraadugate), astfel de zgomote fiind clicurile i suflurile.
Accentuarea
o fiziologic: apare la tinerii cu perete toracic subire, n tahicardia din efortul
fizic sau n stri emoionale;
o patologic: n hipertensiunea arterial i hipertensiunea pulmonar.
Diminuarea
o fiziologic: la obezi, n somn, la btrni, datorit emfizemului pulmonar;
o patologic: hipotensiune, insuficien cardiac, colecii pleurale i
pericardice.
Dedublri:
o fiziologice - dedublarea zgomotului II. Atunci cand decalajul dintre nchiderea
aortei si pulmonarei este de pn la 0,02 sec, se aude un singur zgomot.
Cnd acest decalaj este mai mare de 0,02 sec. se aud distinct: nchiderea
aortei i nchiderea pulmonarei.
acest dedublare apare n inspir i dispare n expir i se datoreaz
creterii afluxului venos n timpul inspirului.
Figura X5. Focarele sau ariile de
ascultaie ale inimii: A.A. aria aortic;
A.P. aria pulmonarei; A.T. aria
tricuspidei; A.M. aria mitral (dup
Ganong, 2006)

9
din acest motiv, timpul de ejectie al VD crete, mrind intervalul
dintre A si P.
o patologice - dedublrile zgomotelor I, II se percep att n inspir ct i n expir,
chiar dac n inspir dedublarea este mai accentuat.
Fenomene sonore supraadaugate - clicuri si sufluri.
o Clicurile sunt fenomene sonore cu durata sub 0,04 sec.
Se percep ca i componente distincte ale zgomotelor I sau II i se produc la
deschiderea unor valve sclerozate, de exemplu deschiderea valvei mitrale n
stenoza mitral sau a valvei aortice n stenoza aortic.
o Suflurile sunt fenomene sonore cu durata de peste 0,12 sec. (figura X6.)
Ele apar apar datorit modificrii regimului de curgere n cavitile cardiace
sau n vasele emergente (curgere turbulent).
la copii i tineri se pot ntlni curgeri turbulente la nivelul aortei
ascendente n perioada ejectiei rapide, cnd se produc suflurile
sistolice funcionale. Acestea se aud inconstant, sunt variabile cu
poziia i cu micrile respiratorii. Mai apar n efort, n sarcin sau n
hipertiroidism.
suflurile patologie apar cel mai frecvent n bolile valvelor
atrioventriculare sau sigmoidiene, care pot fi de tip stenoz sau
insuficien valvular.
pentru localizarea precisa a suflurilor n sistol sau diastol, clinicienii
au mprit cele dou faze ale ciclului cardiac n trei pri egale
sistola clinic (pauza mic) ntre zgomotul I si II: cuprinde
proto, mezo i telesistola;
diastola clinic (pauza mare) ntre zgomotele II si III: cuprinde
proto, mezo si telediastola.

Figura X.6. Reprezentarea
schematic a suflurilor din
valvulopatii (dup Netter,
1969).
10

Studiu individual

1. Utiliznd un dicionar medical sau alte materiale de documentare explicai
nelesul urmtorilor termeni: izometric, izovolumetric, heterometric, ejecie,
expulzie, insuficien valvular, stenoz valvular, insuficien mitral, stenoz
mitral, insuficien aortic, stenoz aortic, infuficient tricuspidian, stenoz
tricuspidian, diastola general a inimii.
2. Dup modelul oferit de figura X1., desenai i explicai modificrile de presiune
i volum de la nivelul inimii drepte (VD, arter pulmonar, atriu drept) n timpul
ciclului cardiac.
3. Numii modificrile care apar pe o electrocardiogram ntr-o stenoz mitral.

FI DE LUCRU N LABORATOR

1. n tabelul de mai jos notai durata fiecrei componente a ciclului cardiac i precizai
faza major din care acestea fac parte. Indicai prin I sau D care valve sunt nchise
sau deschise.
Faza Contracia
izometric
Expulzie
rapid
Expulzie
lent
Protodiastola
fiziologic
Relaxarea
izometrica
Umplerea
rapida
Umplerea
lenta
Sistola
atriala
Durata
Valvele
AV

Valvele
sigmoide

Faza
................................................................................................................................................
2. Precizai ce faz a ciclului cardiac se desfoar ntre momentele valvulare M Ad
i identificai cavitatea.
..............
3. Precizai ce faz a ciclului cardiac se desfoar ntre momentele valvulare PTd i
identificai cavitatea.
................................................................................................................................................
4. Precizai ce faz a ciclului cardiac se desfoar ntre momentele valvulare AdA i
PdP i identificai cavitile.
..............
5. Precizai care sunt factorii care genereaz zgomotul I.
..............................................................................................................................................
6. Precizai care sunt factorii care genereaz zgomotul II.
..............
7. Precizai care sunt factorii care genereaz zgomotele III i IV.

..............
8. Precizai care sunt focarele n care zgomotul I se aude cel mai bine. Dar zgomotul II
?

................................................................................................................................................