1

1.MEDIUL INTERN. SNGELE

1.1.Homeostazia celular i a mediului intern ........................................................................................................... 5
1.1.1.Homeostazia celular ................................................................................................................................ 5
1.1.1.1. Membrana celular....................................................................................................................... 6
1.1.1.1.1.Canalele membranare ...................................................................................................7
1.1.1.1.2.Proteinele transportoare ..............................................................................................8
1.1.1.1.3.Receptorii membranari .................................................................................................9
1.1.1.1.4.Enzimele efectoare .......................................................................................................10
1.1.1.1.5.Permeabilitatea membranei ......................................................................................10
1.1.1.1.6.Potenialele de membran ........................................................................................10
1.1.1.1.7.Transportul prin membrana celular .....................................................................12
1.1.1.1.7.1.Difuziunea simpl ................................................................................................12
1.1.1.1.7.2.Difuziunea facilitat ............................................................................................12
1.1.1.1.7.3.Difuziunea prin proteine canal .......................................................................12
1.1.1.1.7.4.Transportul activ ..................................................................................................13
1.1.2.Comunicarea intercelular .....................................................................................................................13
1.2.Volumul i compoziia lichidelor organismului .................................................................................................14
1.2.1.Compartimentele lichidiene ..................................................................................................................14
1.2.2.Forele care guverneaz distribuia apei ........................................................................................... 15
1.2.3.Schimburile dintre fuidul extra i intracelular ................................................................................16
1.2.4.Schimburile dintre plasm i fuidul interstiial ..............................................................................16
1.2.5.Aportul i eliminarea apei ....................................................................................................................... 17
1.3.Sngele.............................................................................................................................................................................18
1.3.1.Funciile sngelui .......................................................................................................................................18
1.3.2.Proprietile sngelui ...............................................................................................................................18
1.3.3.Rolul sngelui n meninerea echilibrului acido-bazic ................................................................. 18
1.3.4.Volemia .......................................................................................................................................................... 20
1.3.4.1.Hematocritul ...................................................................................................................................21
1.3.4.2.Variaiile volemiei ..........................................................................................................................21
1.3.4.3.Reglarea volemiei ..........................................................................................................................22
1.3.5.Compoziia plasmei sanguine ...............................................................................................................23
1.3.5.1.Substanele anorganice ..............................................................................................................23
1.3.5.2.Substanele organice ...................................................................................................................25
1.3.5.2.1.Proteinele plasmatice ..................................................................................................25
1.3.5.2.2.Substanele azotate neproteice ...............................................................................27
1.3.5.2.3.Substanele organice neazotate .............................................................................. 27
1.3.5.2.3.1.Glucidele .................................................................................................................27
1.3.5.2.3.2.Lipidele ....................................................................................................................28
1.3.6.Elementele fgurate ale sngelui ..........................................................................................................29
1.3.6.1.Eritrocitele ........................................................................................................................................30
1.3.6.1.1.Eritropoieza i reglarea ei ...........................................................................................30
1.3.6.1.2.Factorii adjuvani ai eritropoiezei ............................................................................32
1.3.6.1.3.Caracteristicile morfofuncionale ale eritrocitelor ............................................33
1.3.6.1.4.Hemoliza i aglutinarea. Grupele sanguine ......................................................... 35
1.3.6.1.5.Stabilitatea sngelui n suspensie ...........................................................................36
1.3.6.1.6.Hemoglobina .................................................................................................................. 36
1.3.6.1.6.1.Structur. Biosintez. Metabolism ................................................................. 36
1.3.6.1.6.2.Compuii hemoglobinei ....................................................................................37
1.3.6.1.6.3.Curba de disociere a oxihemoglobinei ........................................................ 38
1.3.6.1.7.Transportul gazelor n snge. Funcia respiratorie a sngelui.......................39
1.3.6.1.7.1.Transportul O
2
......................................................................................................39
1.3.6.1.7.2.Transportul CO
2
...................................................................................................40
1.3.6.1.7.3.Schimbul de gaze la esuturi ...........................................................................40
CUPRINS
2
1.3.6.2.Leucocitele ......................................................................................................................................42
1.3.6.2.1.Clasifcarea leucocitelor. Leucopoieza ...................................................................42
1.3.6.2.2.Granulocitele polimorfonucleare ............................................................................44
1.3.6.2.3.Monocitele .......................................................................................................................45
1.3.6.2.4.Limfocitele .......................................................................................................................45
1.3.6.2.5.Rolul leucocitelor n procesele de aprare ...........................................................47
1.3.6.2.5.1.Mijloacele de aprare nespecifce ..................................................................47
1.3.6.2.5.1.1.Fagocitoza ................................................................................................47
1.3.6.2.5.1.2.Infamaia ..................................................................................................47
1.3.6.2.5.2.Mijloacele de aprare specifce .......................................................................48
1.3.6.2.5.2.1.Imunitatea ................................................................................................48
1.3.6.2.5.2.2.Antigenele ................................................................................................49
1.3.6.2.5.2.3.Anticorpii ..................................................................................................49
1.3.6.2.5.2.4.Rspunsurile imunologice mediate pe cale umoral ...............50
1.3.6.2.5.2.5.Rspunsurile imunologice mediate pe cale celular ................51
1.3.6.3.Trombocitele ...................................................................................................................................52
1.3.6.3.1. Caracteristicile morfofuncionale ale trombocitelor .......................................52
1.3.6.3.1. Rolul trombocitelor n hemostaz ..........................................................................54
1.3.7.Hemostaza. Coagularea. Fibrinoliza ....................................................................................................56
1.3.7.1. Hemostaza ......................................................................................................................................56
1.3.7.2. Coagularea .....................................................................................................................................57
1.3.7.2.1. Factorii coagulani .......................................................................................................57
1.3.7.2.2. Mecanismul coagulrii ...............................................................................................57
1.3.7.2.3. Factorii anticoagulani ................................................................................................58
1.3.7.3. Fibrinoliza .......................................................................................................................................59
2.RESPIRATIA
2.1. Aspecte morfofuncionale ale plmnilor .........................................................................................................63
2.1.1. Cile aeriene ...............................................................................................................................................63
2.1.2. Alveolele pulmonare ...............................................................................................................................64
2.1.3. Dezvoltarea plmnilor. Modifcrile postnatale ..........................................................................66
2.2. Respiraia pulmonar .................................................................................................................................................67
2.2.1. Ventilaia pulmonar ...............................................................................................................................68
2.2.1.1. Micrile ventilatorii ....................................................................................................................68
2.2.1.2. Dinamica ventilatorie .................................................................................................................69
2.2.1.2.1. Rezistenele pulmonare .............................................................................................69
2.2.1.2.2. Variaiile presiunilor n sistemul toraco-pulmonar ...........................................71
2.2.1.2.3. Lucrul mecanic ventilator ..........................................................................................72
2.2.1.3. Volumele pulmonare statice ....................................................................................................73
2.2.1.4. Debitele ventilatorii.....................................................................................................................74
2.3. Circulaia pulmonar ..................................................................................................................................................77
2.3.1. Presiunile intravasculare pulmonare .................................................................................................78
2.3.2. Rezistena vascular pulmonar .........................................................................................................79
2.3.3. Fluxul sanguin pulmonar .......................................................................................................................79
2.3.4. Reglarea circulaiei pulmonare ............................................................................................................81
2.4. Difuziunea alveolo-capilar .....................................................................................................................................81
2.5. Reglarea respiraiei i adaptarea ei n diferite condiii ...................................................................................83
2.5.1. Centrii respiratori ......................................................................................................................................84
2.5.1.1. Centrii bulbo-pontini ..................................................................................................................84
2.5.1.2. Centrii nervoi superiori ............................................................................................................86
2.5.2. Refexele implicate n reglarea respiraiei ........................................................................................86
2.5.2.1. Refexele Hering-Breuer .............................................................................................................86
2.5.2.2. Refexul paradoxal Head ............................................................................................................87
2.5.2.3. Refexele proprioceptive ...........................................................................................................87
2.5.2.4. Refexele chemoreceptoare .....................................................................................................87
2.5.2.5. Refexele respiratorii care acioneaz tranzitor .................................................................88
2.5.3. Modifcrile respiratorii n efortul fzic ..............................................................................................90
2.5.4. Respiraia n hipobarism ........................................................................................................................91
2.5.5. Respiraia n hiperbarism .......................................................................................................................93
2.5.6. Respiraia periodic .................................................................................................................................95
2.5.7. Asfxia ............................................................................................................................................................95
2.5.8. Resuscitarea respiratorie ........................................................................................................................96

3
MEDIUL INTERN I SNGELE

4
5
1.1.Homeostazia celular i a mediului intern
Mediul intern constituie spaiul nconjurtor al celulelor din organism format din ap n care sunt
dizolvate diferite substane organice i anorganice. El ocup cam 12-15% din volumul lichidian al organ-
ismului. Prin intermediul su se realizeaz schimburile de substane dintre snge i celule.
Homeostazia const n meninerea constant a proprietilor mediului intern pentru a permite
activitatea normal a celulelor.
Cronomul defnete structura temporal a sistemelor biologice care este variabil.
Membrana celular are o structur complex lipido-proteic cu o permeabilitate selectiv i cu
importante funcii n transportul substanelor, recepia unor semnale sau activitatea enzimatic.
Canalele membanare sunt structuri proteice care ajut la transferul substanelor prin membran.
Activitatea lor este dependent de ncrcarea electric a membranei, de prezena unui ligand sau de
distensia mecanic. O serie de substane pot bloca funcionarea unui canal.
Pompa de Na
+
-K
+
este o protein membranar transportoare pentru schimbul mpotriva gradientelor
de concentraie a 3 Na
+
contra 2 K
+
cu consum energetic oferit de ATP. Ea poate f inhibat de glicozizii
digitalici favoriznd acumularea de Ca
2+
n celula miocardic a crei for de contracie crete.
Receptorii membranari sunt proteine care reacioneaz cu molecule de semnalizare transmind
informaii celulelor. Cei mai cunoscui receptori sunt cei adrenergici ( i ) activai de catecolamine
(noradrenalin, adrenalin) i cei colinergici (muscarinici i nicotinici) activai de acetilcolin. Semnalele
transmise celulelor iniiaz eliberarea n interiorul acestora a unui al 2-lea mesager care va infuena ac-
tivitatea enzimelor, a canalelor ionice, citoscheletul sau expresia genelor. Ca al 2-lea mesager acioneaz
cAMP, cGMP, Ca
2+
, inozitol-trifosfatul, diacyl glicerolul.
Enzimele efectoare sunt proteine membranare situate la interiorul celulelor care au rolul de a
infuena sinteza proteic. Astfel de enzime sunt adenilat ciclaza, guanilatciclaza, fosfolipaza C, protein
kinazele A i C.
Comunicarea celular se realizeaz prin mai multe mecanisme:
-comunicarea neural prin neurotransmitori
-comunicarea endocrin prin hormoni
-comunicarea paracrin prin substane care acioneaz asupra celulelor nvecinate
-comunicarea autocrin prin substanele eliberate care acioneaz asupra aceleiai celule.
Potenialele electrice celulare se datoresc repartizrii ionilor de o parte i de alta a membranei i
micrilor acestora prin canale. Potenialul de repaus cu o valoare n jur de 90 mV se datorete n special
K
+
pentru care membrana este mai permeabil, iar cel de aciune se datorete Na
+
care dup excitarea
celulei ptrunde masiv n interiorul acesteia producnd depolarizarea. Refacerea electric (repolarizarea)
are loc prin activitatea pompei de Na
+
-K
+
.
Transportul prin membran poate f pasiv n sensul gradientelor electrochimice (difuziunea simpl
i facilitat sau prin proteine canal) sau activ mpotriva acestor gradiente i care este posibil numai prin
mecanisme consumatoare de energie.
1.1.1.Homeostazia celular. Celula este unitatea funcional a organismului, fecare esut
find format dintr-un mare numr de celule cu aceleai tipuri de funcii precis delimitate. Stu-
diile cu ajutorul microscopului electronic ca i metodele de histochimie sau radioiziotopice au
dezvluit imensa complexitate structural i funcional a celulelor.
Celulele sunt elemente semiautonome ale unui esut, ele pot tri n afara organismului
numai dac li se asigur un mediu nconjurtor corespunztor, asemntor cu mediul lor natural.
Mediul nconjurtor al celulelor din organim, denumit de ctre Claude Bernard mediu intern,
este format n cea mai mare parte din ap n care sunt dizolvate o mulime de substane a cror
concentraie este remarcabil de constant.
Compoziia mediului intern este meninut prin variate procese fziologice prin funcia
denumit de Walter Cannon homeostazie.
Conceptul de homeostazie a mediului intern a cptat azi un sens nou dat fiind
6
recunoaterea unor limite mai largi ale normalitii n cadrul existenei cronomilor care defnesc
structura temporal a variabilelor sau sistemelor biologice. Acetia sunt codifcai genetic i
sunt sincronizai de ciclurile socio-ecologice putnd f modifcai de numeroase procese endo
sau exogene. Semnifcaia biologic ca i proprietile algoritmice previzibile ale cronomilor
sunt studiate de cronobiologie, tiina care cuantifc i investigheaz mecanismele biologice
ale structurilor temporale, inclusiv manifestrile ritmice ale vieii.
Intre celule i mediul intern, reprezentat de lichidul extracelular, exist un permanent
schimb de substane ce are loc prin intermediul membranelor celulare.
1.1.1.1.Membrana celular are o grosime de 7-10 nm i o structur complex lipido-
proteic avnd o funcie aparent contradictorie, aceea de a separa i de a uni n acelai timp
celulele ntre ele.
Componentele principale ale membranei sunt lipidele i proteinele a cror proporie i
dispoziie sunt variabile. Conform modelului mozaicului fuid, descris n anii 70 de ctre Singer
i Nicholson, proteinele membranare se inser i plutesc n stratul dublu lipidic de care sunt
legate prin legturi covalente. Suprafaa extern a membranei este nvelit de mucopolizaha-
ride ce formeaz glicocalixul cu proprieti electrice negative.
Stratul lipidic este reprezentat de fosfolipide, glicolipide i colesterol, moleculele putndu-
i schimba locul doar cu moleculele nvecinate lateral, nu i n sus i n jos.
Moleculele lipidice sunt amfpatice avnd o regiune polar hidroflic spre partea ce se
nvecineaz cu interiorul i exteriorul celulei i o regiune hidrofobic orientat spre interiorul
membranei. Stratul lipidic este foarte stabil i dac este ntrerupt are tendina rapid de a se
reface. Stratul lipidic dublu se poate nchide el nsui formnd o vezicul sferic denumit
lipozom.
In interiorul celulelor exist o reea tridimensional de proteine ce formeaz citoscheletul
i care se ataeaz de proteinele membranare contribuind la stabilitatea mecanic a celulei.
Citoscheletul este alctuit din 3 reele independente: microtubulii, flamentele de actin i cele
intermediare. El particip la meninerea formei celulelor, la transportul intracelular, la micarea
celular i la dispunerea organitelor celulare.
Membrana celular nu este o structur rigid ea avnd o fuiditate deosebit ce poate
varia n funcie de strile fziologice, regimul alimentar, administrarea unor medicamente,
factori fzici i chiar n funcie de diferitele zone ale membranei. Modifcrile fuiditii pot
infuena activitatea celular prin afectarea funciei unor componente membranare (enzime,
canale, receptori).
Din punct de vedere funcional membrana celular este o structur foarte dinamic
datorit mai ales componentelor sale proteice. Unele proteine, n majoritatea cazurilor glico-
proteine, sunt denumite proteine transmembranare sau integrale deoarece au poriuni active
la ambele extremiti extern i intern. Aceste proteine formeaz transportori care conduc
diferite substane prin membran sau canale ionice prin care pot trece anumii ioni.
Alte proteine au numai cte o singur parte activ situat fe spre exterior, fe spre interior
constituind receptorii pentru diferii mesageri (anticorpi, hormoni, neurotransmitori, ageni
farmacologici), respectiv enzimele care activeaz sau inactiveaz intermediarii metabolici (FIG
1.1). Datorit receptorilor si membrana celular constituie un sistem de recepie-transducie
a unor semnale sau mesaje ce ajung la nivel celular. In acest proces un rol important l au
proteinele G situate n zona intern a membranei i denumite aa din cauz c se leag de
guanin nucleotizi.
Celulele pot infuena caracteristicile homeostatice ale organismului prin intermediul unor
mecanisme legate de permeabilitatea membranei, coninutul intracelular sau transportul ionic
care prezint importante variaii chiar n condiii fziologice.
Membrana celular are o permeabilitate selectiv i pentru a o traversa substanele trebuie
s foloseasc diferite sisteme de transport formate de proteinele membranare.
1.1.1.1.1.Canalele membranare sunt structuri proteice care au un centru apos ce permite
trecerea substanelor fr a reaciona cu acestea. Specifcitatea transportului se realizeaz prin
mrimea i ncrctura substanei, iar fuxul poate f reglat prin nchiderea sau deschiderea
7
cii de trecere.
Unele canale sunt deschise permanent n timp ce altele prezint nite pori care se de-
schid sau se nchid n funcie de potenialul de membran find deci voltaj dependente sau
prin fxarea unui ligand extern (hormon, neurotransmitor) sau intern (Ca
2+
, cAMP).
Exist i canale care se deschid n urma distensiei membranei denumite canale mecano-
sensibile operaionale mai ales la nivelul celulelor miocardice sau ale vaselor.
Au fost descrise i caracterizate din punct de vedere chimic o serie de canale ionice cum
ar f cele pentru Na
+
, Ca
2+
, K
+
, H
+
, Cl
-
etc.
Un exemplu de canal ionic dependent de voltaj este canalul de Na
+
a crui structur
este acum cunoscut. El este format din proteine glicozilate compuse din mai multe peptide.
Fiecare peptid este format la rndul su din 4 subuniti similare care nconjoar porul apos
ce strbate stratul fosfolipidic (FIG 1.2).
Modelul de funcionare al acestui canal implic prezena porilor a cror deschidere i
nchidere este infuenat de nivelul potenialului electric al membranei i realizeaz activarea
sau inactivarea canalului (FIG 1.3.).
Studiul funcionrii canalelor s-a realizat ncepnd cu anii 80 folosind metoda de patch
clamp voltage prin care o poriune a membranei celulare ce conine canalul este izolat cu
ajutorul unei micropipete la care se aplic o uoar suciune. Deschiderea i nchiderea canalului
este realizat prin modifcarea potenialului electric al membranei (FIG 1.4.).
Exist substane care pot bloca funcionarea unui canal. Astfel, tetrodotoxi-
na blocheaz canalele de Na
+
, nifedipina, verapamilul i diltiazemul blocheaz
canalele de Ca
2+
. Blocantele canalelor de Ca
2-
sunt frecvent folosite n practica medical n
FIG. 1.1. Structura schematic a membranei celulare. n stratul dublu lipidic se inser molecule proteice
care formeaz canale, transportori, receptori sau enzime
FIG 1.2. Canalul de Na
+
e constituit dintr-un lan polipeptidic care
are 4 componente omoloage (I-IV) compuse la rndul lor din cte 6
elemente care traverseaz membrana. Activitatea canalului poate
f infuenat de fosforilarea proteinelor.
8
tratamentul unor afeciuni cardiovasculare.
In contrast cu canalele, porii membranari prezeni mai ales la nivelul jonciunilor strnse
dintre celule sunt mai mari i se suprapun permind comunicarea direct dintre acestea.
Proteinele ce alctuiesc aceti pori se numesc conexine.
1.1.1.1.2.Proteinele transportoare leag ionii sau alte molecule i i modific
confguraia pentru a le transporta prin membran. Micarea are loc pasiv n sensul gradientului
electrochimic (cum este cazul difuziunii facilitate a glucozei) sau activ (ca o pomp) mpotriva
gradientului i cu consum energetic realizat prin hidroliza ATP. Moleculele transportorului au
n acest caz rolul unei enzime care catalizeaz hidroliza ATP, aa cum este cazul ATPazei activat
de Na
+
i K
+
cunoscut i ca pompa de sodiu-potasiu sau mai simplu pompa de sodiu.
Pompa de sodiu este format din 2 subuniti ce conin locuri de fxare pentru ATP,
metale alcaline sau glicozizii digitalici i 2 subuniti , ambele alctuite din glicoproteine.
Subunitile constituie elementele catalitice responsabile de hidroliza ATP i transportul
Na
+
i K
+
(FIG 1.5.).
Inhibarea pompei de ctre glicozizii digitalici este folosit n terapeutic pentru efectele
inotrop pozitive asupra miocardului produse prin creterea infuxului de Ca
2+
i scderea efuxu-
lui su, ca i prin schimbul Na
+
-Ca
2+
, ceea ce asigur mrirea concentraiei sale intracelulare.
Pompa de sodiu se gsete n toate celulele i are efect electrogenic sau reogenic pentru
c schimbnd 3Na
+
contra 2K
+
menine diferena de potenial ntre exteriorul i interiorul ce-
lulei. Transportul activ la nivel celular este unul dintre principalele consumatoare de energie
din organism.
Canalele ionice dependente de un ligand funcioneaz prin legarea reversibil a unei
substane (ligand) care le deschide sau le nchide. Aceste canale au de fapt un rol de receptor
i se descriu canale dependente de ATP, Ca
2+
, nucleotizi ciclici sau proteinele G.
In cazul micrilor pasive sau facilitate realizate numai n sensul gradientului electro-chimic
transportorul sufer i el modifcri conformaionale reversibile prin legarea de substana de
FIG. 1.4. Metoda patch clamp voltage. Micropi-
peta izoleaz o poriune a membranei ce conine
un canal ionic a crui activitate este urmrit prin
nregistrarea curenilor ionici n urma nchiderii
sau deschiderii canalului
FIG. 1.3. Modelul unui canal ionic cu porile de
activare (A sau m) i de inactivare (I sau h). Canalul
se poate afa n mai multe stri n funcie de starea
porilor: repaus cu porile A nchise i I deschise,
activitate cu ambele pori deschise (porile A se
deschid rapid iar porile I se nchid lent), refacere
n care porile A se nchid rapid iar porile I se
deschid lent
9
transportat.
Viteza de transport cu ajutorul proteinelor transportoare este mai mic dect cea realizat
prin canalele ionice.
Apa se poate mica liber prin membrana celulelor dar exist i canale speciale pentru
transportul apei denumite aquaporine mai ales n anumite celule (eritrocite, endoteliul vas-
cular, celulele alveolare pulmonare, tubii colectori renali). Micarea apei este guvernat de
forele osmotice.
1.1.1.1.3.Receptorii membranari sunt tot de natur proteic i reacioneaz cu diferii
liganzi cu rol de molecule de semnalizare modifcndu-i conformaia i transmind astfel
informaii celulelor. Se cunosc i receptori situai n interiorul celulelor care reacioneaz cu
anumite substane cum sunt cei pentru hormonii steroizi sau tiroidieni. Unele molecule cu rol
semnalizator pot trece cu uurin prin membran acionnd apoi asupra unor enzime specifce
aa cum este NO care prin guanilat ciclaz induce formarea de cGMP.
Liganzii sau moleculele de semnalizare care se leag specifc de un anumit receptor
favorizndu-I activitatea se numesc agoniti. Ei pot f produi n organism sau n afara lui, acetia
din urm mimnd mai mult sau mai puin efectele primilor. Exist i liganzi care blocheaz
activitatea receptorilor numii antagoniti care n marea lor majoritate sunt produi n afara or-
ganismului. Att agonitii ct i antagonitii se dovedesc foarte utili n practica terapeutic.
Se descriu numeroi receptori ce pot f caracterizai prin proprietile i efectele stimulrii
lor. Cei mai cunoscui receptori sunt cei adrenergici clasifcai n 2 mari tipuri ( i ) asupra
lor acionnd ca mediatori adrenalina i noradrenalina i receptorii colinergici (muscarinici i
nicotinici) avnd ca mediator acetilcolina. Efectele activrii lor sunt multiple asupra inimii i
vaselor, ca i asupra proceselor metabolice.
Numrul receptorilor la nivelul unei celule nu este constant el putnd scdea n anumite
condiii, cum ar f excesul de molecule ale mesagerului (down regulation) sau putnd crete
(up regulation) cnd mesagerul este n cantiti mici. Aceste fenomene pot explica de ex.
tolerana fa de unele substane cum ar f morfna sau scderea sensibilitii la insulin n
diabetul zaharat.
Substanele care joac rolul de ligand au fost denumite cu termenul general de primul
mesager i ele induc dup legarea cu receptorul eliberarea unui mediator intracelular denumit
al 2-lea mesager care va modifca activitatea celular prin infuenarea activitii enzimatice,
a canalelor ionice, a citoscheletului sau a expresiei genelor. Dintre substanele care au acest
rol amintim : cAMP, cGMP, Ca
2+
, inozitol trifosfatul (IP3), diacylglicerolul (DAG) etc.
1.1.1.1.4.Enzimele efectoare localizate n interiorul celulei pe suprafaa intern a membranei
au un rol important n declanarea rspunsului celular caracterizat n general prin modifcarea
sintezei proteice. Principalele enzime sunt adenilat ciclaza, guanilat ciclaza, fosfolipaza C,
protein kinazele A i C.
1.1.1.1.5.Permeabilitatea membranei celulare. Prin structura ei membrana celular consti-
tuie o barier n calea trecerii libere a diferitelor substane spre sau dinspre celul.
Stratul lipidic este uor permeabil pentru ap, permeabilitatea pentru alte substane
depinznd de mrimea, solubilitatea i ncrcarea lor electric. Moleculele de N
2
sau O
2
care
FIG. 1.5. Pompa de Na
+
i K
+
este format din 2 perechi de subuniti i . Prin schimbul activ susinut
prin hidroliza ATP se scot din celul 3 Na
+
i se introduc 2 K
+
realizndu-se o aciune electrogenic ce
readuce potenialul la valoarea de repaus.
10
sunt nonpolare, hidrofobe se dizolv n stratul lipidic i strbat cu uurin membrana. Mol-
eculele mici polare nencrcate, hidroflice (CO
2
, uree) pot de asemenea difuza rapid prin stratul
lipidic, n timp ce moleculele mari polare nencrcate (glucoza) trec mult mai lent. Particulele
ncrcate electric au o difuziune foarte lent, membrana find practic impermeabil pentru
anionii organici sau proteine.
Membrana celular se comport deci ca o membran semipermeabil care las s treac
substanele dintr-o parte n alta n mod selectiv i numai n anumite condiii. Aceast selec-
tivitate st la baza repartizrii inegale a unor ioni n interiorul i exteriorul celulei i implicit a
sarcinilor electrice.
1.1.1.1.6.Potenialele de membran. Datorit repartizrii inegale a unor ioni de o parte i
de alta a membranei celulare (n exterior predomin Na
+
iar n interior K
+
) (FIG 1.6.) ia natere
o diferen de potenial de 70-90 mV ce constituie potenialul de membran sau de repaus.
Acest potenial se menine constant atta vreme ct celula nu este excitat. El a putut f
msurat cu ajutorul microelectrozilor formai din pipete de sticl umplute cu o soluie de KCl
cu un vrf cu diametrul de 1 m ceea ce le permite strpungerea membranei fr a distruge
celulele. Pornind de la potenialul de repaus atunci cnd celula este excitat apare o variaie
de potenial ce constituie potenialul de aciune. Dependena potenialului de repaus de
repartiia ionic inegal de cele 2 pri ale membranei celulare i a celui de aciune de micrile
ionice prin canalele membranare a putut f demonstrat utiliznd ioni radioactivi i tehnica de
meninere a potenialului de membran la un nivel fx pentru o perioad de timp, aa numita
metod de clamp voltage.
Fiind format dintr-un strat dublu lipidic membrana celular posed o anumit capacitan
i rezisten. Prezena canalelor ionice care o strbat face posibil modifcarea rezistenei i
conductanei membranare.
Conductana este dependent de diferena de potenial dintre exteriorul i interiorul
celulei care controleaz funcionarea canalelor dependente de voltaj. Orice modifcare a
sarcinilor electrice de la suprafaa membranei (excitare electric, medicamente, modifcri de
pH) va infuena permeabilitatea membranei i implicit curenii ionici rezultai n urma micrii
ionilor purttori de ncrctur electric.
In repaus membrana este mai permeabil pentru K
+
care tinde s prseasc celula conform
gradientului su electrochimic participnd astfel la meninerea potenialului de repaus. Dac
membrana este depolarizat prin aducerea de sarcini negative la suprafaa celulei, diferena de
potenial transmembranar se reduce i atunci cnd acesta atinge un anumit nivel, aa numitul
prag critic de depolarizare, se declaneaz potenialul de aciune. El este iniiat de ptrunderea
masiv a Na
+
n celul prin canalele de Na
+
a cror deschidere crete permeabilitatea membranei
pentru acest ion (FIG 1.7.).
Ptrunderea Na
+
n celul duce la inversarea polarizrii de repaus astfel nct membrana
devine negativ la exterior i pozitiv la interior. Potenialul variaz brusc de la 90 mV la +30
mV cu o pant de aprox. 1000 V.s
-1
. Urmeaz o reducere a curentului de Na
+
prin scderea

conductanei pentru acest ion concomitent cu o cretere lent a conductanei pentru K
+
i
apariia unui curent rectifcator. Ca urmare K
+
va iei din celul n timp ce ptrunderea Na
+
se
FIG. 1.6. Repartizarea ionic inegal a ionilor n
interiorul i exteriorul celulei i micrile acestora
n funcie de gradientele electro-chimice sau activi-
tatea pompelor ionice.
11
reduce tot mai mult. Aceasta contribuie la readucerea potenialului de membran la nivelul
iniial realiznd repolarizarea.
In afar de Na
+
i K
+
n producerea potenialului de aciune mai particip i ali ioni mai ales
Ca
2+
care posed canale proprii cu o cinetic mai lent. Canalele de Ca
2+
au o mare importan
la celulele miocardice, n special la cele aparinnd sistemului nodal.
Legarea Ca
2+
de poriunea extern a canalelor de Na
+
este urmat de creterea nivelului
FIG. 1.7. Aspectul potenialului de aciune (PA) al celulei nervoase concomitent cu variaia conductanei
membranare (g) pentru Na
+
i K
+
n funcie de care au loc micrile ionice prin activarea canalelor
voltajului necesar pentru activarea acestora. Un defcit de Ca
2+
n mediul extracelular va crete
permeabilitatea canalelor de Na
+
ce se nsoete de hiperexcitabilitate neuromuscular cu
apariia crizelor de tetanie.
Prin canale proprii cantiti mici de Cl
-
prsesc celulele, la fel ca i n cazul K
+
, dar permea-
bilitatea pentru Cl
-
nu se modifc semnifcativ n condiii fziologice.
Alcoolul i barbituricele pot infuena canalele de K
+
activate de GABA la nivelul celulelor
nervoase explicnd efectele negative ale acestor substane asupra SNC, mai ales cnd ele sunt
consumate mpreun, cu att mai mult cu ct alcoolul inhib i metabolizarea barbituricelor.
Pentru readucerea celulei la situaia electric iniial este necesar scoaterea Na
+
ptruns
n celul i reintroducerea K
+
care o prsise, procese realizate mpotriva gradientelor electro-
chimice prin intervenia pompei de Na
+
-K
+
cu consum energetic.
1.1.1.1.7.Transportul substanelor prin membrana celular. Prin funcia sa de transport
membrana celular permite ptrunderea substanelor necesare activitii celulare i ieirea
produilor de metabolism sau a substanelor care reprezint mesageri pentru alte celule.
Studiile privind transportul prin membran s-au realizat utiliznd metode radioizotopice,
diferite tipuri de lipozomi sau modele membranare. Determinarea precis a concentraiei
substanelor intracelulare este ngreunat ns de faptul c acestea, inclusiv apa, pot exista n
stare legat sau inactiv.
Se descriu 2 mari tipuri de transport :
-pasiv n sensul gradientelor electrochimice care nu necesit consum energetic
-difuziunea simpl
-difuziunea facilitat
-difuziunea prin proteine canal
-activ care necesit consum energetic
-transport activ primar
-transport activ secundar
Din punct de vedere al mrimii particulelor transportate se poate vorbi de un micro i de
un macrotransfer.
Fluxul reprezint micarea unei substane spre interiorul sau exteriorul celulei i el depinde
12
de gradientul electrochimic sau energia metabolic utilizat pentru transport.
1.1.1.1.7.1.Difuziunea simpl se realizeaz pentru unele substane uor solubile n stratul
lipidic care pot strbate direct membrana (O
2
, CO
2
, alcool).
Difuziunea apei i a substanelor hidrosolubile se realizeaz prin porii existeni n interiorul
proteinelor transmembranare care constituie canalele pentru ap denumite aquaporine a cror
structur a fost identifcat recent.
Existena unor gradiente de presiune hidrostatic sau osmotic la nivel membranar face
ca apa s se mite ntr-o cantitate mai mare dect prin difuziune simpl, fenomen cunoscut
ca bulk fow.
1.1.1.1.7.2. Difuziunea facilitat. Unele substane (glucoza, aminoacizii), dei nu sunt solu-
bile n lipide, pot trece prin membran conform gradientului de concentraie dar numai cu
ajutorul unui transportor de natur proteic. Moleculele acestor substane se leag de proteina
transportoare de o parte a membranei i dup traversare se desfac de aceasta. Rata difuziunii
este cu att mai mare cu ct gradientul este mai mare, dar numai pn la ocuparea ntregii
capaciti a transportorului, fenomen cunoscut sub denumirea de saturaie.
1.1.1.1.7.3. Difuziunea prin proteine canal. Canalele membranare sunt selective n sensul
c permit trecerea numai anumitor substane, deschiderea i nchiderea lor depinznd de
ncrcarea electric a membranei sau de prezena unui ligand.
In cazul n care proteina canal transport o singur substan vorbim de uniport aa cum
este cazul canalelor de Na
+
sau K
+
. Dac se transport 2 substane vorbim de un transport
cuplat care se poate realiza n aceeai direcie (cotransport sau simport) sau n direcii opuse
(contratransport sau antiport). Schimburile Cl
-
-HCO
3
-
sau Na
+
-H
+
joac un rol important n
meninerea pH.
1.1.1.1.1.7.4.Transportul activ are loc mpotriva gradientelor electrochimice necesitnd
consum energetic realizat prin hidroliza ATP i prezena unui transportor reprezentat de o
protein membranar.
El se caracterizeaz prin specifcitate, saturaie (n funcie de numrul de molecule de trans-
portor), inhibiie competitiv sau necompetitiv realizat de substanele care se pot lega i
ele de transportor.
Un exemplu de transport activ este transportul Na
+
i K
+
pentru restabilirea echilibrului
forelor electrice i a potenialului de repaus dup activarea celular. Energia necesar transpor-
tului este obinut prin hidroliza ATP sub aciunea ATPazei Na
+
-K
+
dependent. Acest transport
activ este denumit primar i se mai ntlnete i n cazul transportului Ca
2+
i H
+
. ATPaza afecteaz
indirect i transportul Ca
2+
,

un antiport existent la nivelul celulelor miocardice schimb Ca
2+

din interior cu Na
+
din exterior ntr-un raport 1:2.
In unele cazuri transportul activ al Na
+
este cuplat cu transportul altor substane (glucoza,
aminoacizi) constituind aa numitul transport activ secundar pentru c folosete energia
stocat de gradientul de concentraie al Na
+
. In cazul Ca
2+
acesta poate f transportat mpotriva
gradientului su tot printr-un transport activ secundar (3 Na
+
sunt introdui n celul pentru
fecare Ca
2+
scos). Schimbul Na
+
-Ca
2+
este important pentru determinarea forei de contracie
a miocardului care este dependent de cantitatea de Ca
2+
intracelular.
Pompa de Na
+
-K
+
are rol i n meninerea volumului celular, n absena activitii acesteia
Na
+
i Cl
-
vor ptrunde n celule antrennd i ptrunderea apei prin osmoz ceea ce duce la
umfarea lor.
Translocaia de grup constituie un tip de transport activ n care molecula transportorului
se leag de cea a moleculei de transportat cu care formeaz un nou compus dup transport.
Conform efectului Donnan distribuia ionilor difuzibili de o parte i de alta a membanei
este infuenat i de prezena ionilor nedifuzibili (proteine, fosfai organici) care nu pot tra-
versa membrana.
Macrotransferul se refer la transportul unor molecule sau particule mari. El se poate
realiza spre interiorul celulei sub forma endocitozei (fagocitoza pentru particule solide i
pinocitoza pentru picturile lichide), spre exteriorul celulei sub forma exocitozei (eliberarea
unor produi celulari cum ar f hormonii i neurotransmitorii) sau traversnd celula sub forma
13
transcitozei.
1.1.2.Comunicarea intercelular se realizeaz n general cu ajutorul mesagerilor chimici
prin 3 mecanisme principale:
-comunicarea neural n care acioneaz neurotronsmitorii eliberai la nivelul sinapsel-
or
-comunicarea endocrin n care acioneaz hormonii secretai de glandele endocrine
ajuni la celule pe cale sanguin
-comunicarea paracrin n care produii celulari difuzeaz n lichidul extracelular
infuennd celulele nvecinate situate la o distan nu prea mare.
In unele situaii celulele secret mesageri chimici care se fxeaz de receptorii aceleiai
celule realiznd o comunicare autocrin.
In diferitele pri ale organismului un mesager chimic poate aciona ca un neurotransmitor,
ca un mediator paracrin, sau ca un hormon eliberat n snge de la nivel neuronal sau al celulelor
glandulare. Mesagerii chimici pot f peptide, proteine, aminoacizi, amine sau steroizi.
1.2.Volumul i compoziia lichidelor organismului.
Corpul unui adult conine cam 60% ap din care 40% n compartimentul intracelular i 20% n cel
extracelular
Presiunea osmotic defnete excesul de presiune care trebuie aplicat unei soluii separat de
solventul su printr-o membran semipermeabil pentru a mpiedica trecerea solventului n soluie. Ea
guverneaz distribuia apei n celule i spaiul interstiial.
Are o valoare de 7.6 atm la temperatura corpului (5500 mmHg) ce corespunde cam la 300 mOsm.
Osmolul se defnete drept cantitatea de substan n grame care dizolvat n 1 L ap dezvolt o
presiune de 1 atm.
O soluie izotonic sau fziologic dezvolt aceeai presiune osmotic cu a lichidelor din organism
i poate f obinut prin dizolvarea a 9 g CLNa n 1 L ap.
Presiunea coloidosmotic sau oncotic este presiunea realizat de proteinele plasmatice, n special
albumine, care formeaz soluii coloidale. Are o valoare n jur de 25 mmHg.
Edemul const n acumularea de lichid n spaiul interstiial i se poate datora:
-creterii presiunii hidrostatice n capilare
-scderii presiunii coloidosmotice a plasmei
-creterii permeabilitii capilare
-obstruciei sau distrugerii limfaticelor.
Necesarul de ap al unui adult este de 30-40 ml/kg n 24 ore.
Setea este senzaia subiectiv care impune consumul de ap. In producerea ei sunt implicai centri
setei situai n hipotalamus care primesc informaii de la diferii receptori privind starea de hidratare a
organismului. Echilibrul hidroelectrolitic este meninut prin intervenia a numeroi hormoni (antidiuretic,
natriuretic, sistemul renin-angiotensin-aldosteron).
Apa este principala component a materiei vii, att cantitativ ct i prin proprietile
sale.
Ca solvent apa are un rol fundamental n reaciile biochimice, un mare numr de substane
find solubile n ap direct, prin emulsifcare sau prin combinarea cu substane hidroflice.
Avnd o cldur specifc i latent mari apa poate acumula o nsemnat cantitate de
cldur care se poate pierde apoi prin evaporare contribuind la meninerea temperaturii
corporale.
Corpul unui brbat adult conine cam 60% ap, la femei coninutul find de doar 50% din
cauza existenei unei cantiti mai mari de grsime srac n ap. La nou nscut coninutul de
ap poate atinge 80-85%. Exist deci variaii importante legate de vrst i sex (Tabel I).
14
TABEL I. Apa total n % din greutatea corporal n funcie de vrst i sex
Coninutul n ap al diferitelor organe este variabil, cel mai ridicat procentaj avndu-l
esuturile active (muchi, plmni, creier) iar cel mai srac esuturile osos i grsos. Dac
considerm masa slab adic greutatea corporal fr grsime, coninutul n ap atinge
73%.
1.2.1.Compartimentele lichidiene. Cantitatea de 60% ap este distribuit n
organism n 2 compartimente principale:
-intracelular (40%)
-extracelular(20%)
Compartimentul extracelular formeaz mediul intern i este format din plasm (5%), limf,
lichid interstiial (12-15%), lichid transcelular (1-3%) (FIG 1.8.).
Lichidul interstiial afat n afara celulelor este un ultrafltrat plasmatic srac n proteine
organizat sub forma unui gel n interiorul acestuia existnd fbre de colagen, flamente de proteoglicani
i vezicule ce conin lichid liber. n cursul edemului proporia acestor vezicule pline cu lichid crete
semnifcativ. ntre gel i vezicule are loc un permanent schimb de substane (ap, electrolii, nutri-
mente, O
2
, CO
2
) prin mecanisme de difuziune. Presiunea subatmosferic a lichidului interstiial
contribuie la meninerea coeziunii unor esuturi. Organizarea complex a lichidului interstiial este
important deoarece nu permite deplasarea lichidelor spre prile declive ale corpului.
Lichidul transcelular, afat n cantiti mai mari sau mai mici, este coninut n tubii renali,
intestin, lichidul cefalo-rahidian, lichidul intraocular, cavitile pleural i peritoneal. Acumu-
larea de cantiti semnifcative de lichid n unele din aceste teritorii este posibil n situaii
patologice (peritonite, pleurezii).
Aprecierea volumului total al apei, ca i al celui din diferitele compartimente se poate face
prin metode de diluie folosind substane ca apa grea, oxidul de tritiu pentru apa total, inulina,
manitol pentru volumul extracelular, colorani, izotopi radioactivi pentru volumul plasmatic.
1.2.2.Forele care guverneaz distribuia apei. Apa se poate mica liber ntre diferitele
compartimente lichidiene care sunt separate prin membrane semipermeabile. Forele impli-
cate n micarea apei sunt reprezentate de presiunea hidrostatic (ce acioneaz mai ales la
nivelul vaselor) i cea osmotic.
Presiunea osmotic este defnit ca excesul de presiune ce trebuie aplicat unei soluii
separat de solventul su printr-o membran semipermeabil pentru a mpiedica trecerea
acesteia n soluie (FIG 1.9.).
Deoarece presiunea osmotic depinde de numrul de particule existente n soluie substanele
ionizabile care au un numr de particule mai mare dect numrul de mole-cule dezvolt la
concentraii egale o presiune osmotic mai mare dect cele neionizabile.
Presiunea osmotic a unei soluii ce conine 1 mol de substan neionizabil n 1 L ap
este de 22.4 atm la 0
o
C i 25.5 atm la temperatura corpului (38
o
C).
Se numete osmol (Osm) cantitatea de substan n grame care la 0
o
C produce o presiune
de 22.4 atm. Avnd n vedere c n organism concentraiile substanelor se exprim n mmol
folosim pentru presiunea osmotic mOsm.
De menionat c se folosesc 2 termeni pentru a exprima cam acelai lucru: osmolaritatea
care se refer la numrul de particule osmotic active la L de soluie i osmolalitatea care se
refer la numrul de particule la L de solvent.
Lichidele din organism nu formeaz soluii ideale deoarece numrul de particule libere
care exercit efecte osmotice este mai mic din cauza existenei interaciunii dintre ioni i a
formelor legate care nu formeaz soluii.
15
1.2.3. Schimburile dintre fuidul extra i intracelu-
lar. Aceste schimburi au loc prin membranele celulare
semipermeabile. Cu toat compoziia ionic diferit a
fuidelor intra i extracelular presiunea lor osmotic
nu difer prea mult. Se numete soluie fziologic sau
izotonic o soluie care are aceeai presiune osmotic
cu a lichidelor din organism, n jur de 300 mOsm/L. co-
respunznd unui punct crioscopic de 0
o
.56 C.
La temperatura corpului se realizeaz o presiune
osmotic aprox de 5500 mmHg sau 7.6 atm.
Deoarece n organism principalul ion cu aciune
osmotic este Na
+
putem realiza soluii izotonice fo-
losind 9 g ClNa/L.
O soluie cu o presiune osmotic mai mare se
numete hiperton, iar o soluie cu o presiune mai
mic-hipoton. Suspendate n soluii hipertone celulele
vor pierde ap, n timp ce n soluii hipotone vor ctiga
ap, starea de hidratare a acestora depinznd deci de
variaiile presiunii osmotice.
Presiunea osmotic ce guverneaz repartizarea
apei n organism nu reprezint o for prin care mol-
eculele de ap tind s scape din interiorul corpului, ele
find de fapt atrase unele de altele anihilnd fora de scpare. Astfel, dei de o parte i de alta
acioneaz fore uriae de cteva atmosfere, diferena dintre ele este mic aceasta find cauza
difuziunii nete a moleculelor de ap ntr-o anumit direcie.
1.2.4.Schimburile dintre plasm i fuidul interstiial au loc prin intermediul pereilor vaselor
capilare alctuii dintr-o membran care spre deosebire de cea celular este mai permeabil
pentru majoritatea ionilor i a moleculelor mici, dar relativ impermeabil pentru proteine.
Datorit acestui fapt n comparaie cu presiunea hidrostatic, cea osmotic are o importan
relativ redus n aceste schimburi, exceptnd presiunea osmotic realizat de proteinele plas-
matice numit presiune coloidosmotic sau oncotic.
Starling n 1896 interpreteaz schimburile de lichide dintre plasm i flu-
idul interstiial ca o interrelaie ntre presiunile hidrostatic i oncotic la capetele
arterial i venos ale capilarelor (FIG 1.10).
Exist ns o mare variabilitate a acestor presiuni n capilarele din unele regiuni sau chiar
la acelai vas n diferite condiii. Proteinele care scap prin peretele capilar ar putea duce la
modifcarea presiunii coloidosmotice tisulare dac nu ar f reintroduse n circuitul sanguin prin
intermediul limfaticelor.
FIG. 1.9. Presiunea osmotic este dat de
numrul particulelor afate afate ntr-o soluie
separat de solvent printr-o membran
semipermeabil care nu permite particulelor
s treac n compartimentul solventului
16
Tulburrile locale ale acestor mecanisme
de schimb pot duce la acumularea de lichid n
spaiul interstiial respectiv cu apariia edemului.
Astfel de tulburri sunt cauzate de:
-creterea presiunii hidrostatice
-scderea presiunii coloidosmotice
-creterea permeabilitii capilare
-obstrucia sau distrugerea limfaticelor
Edemele pot avea drept cauz i tulburri
generale n eliminarea apei i electro-liilor sau n
tulburrile hemodinamice ce nsoesc afeciunile
renale sau cardiace.
O meni une speci al trebui e fcut
pent r u edemul pul monar cauzat de
creterea presiunii hidrostatice din capilarele pulmonare cu trecerea de lichid n spaiul
alveolar ceea ce afecteaz serios oxigenarea sngelui punnd n pericol viaa. Creterea
presiunii trebuie s fie ns important pentru a o depi pe cea coloidosmotic
(25 mmHg), presiunea hidrostatic normal n capilarele pulmonare fiind de doar
7 mmHg fa de cei 30 mmHg din celelalte capilare.
1.2.5.Aportul i eliminarea apei. In mod normal organismul elimin mari cantiti de ap n
funcie de activitatea depus, alimentaie sau factori climatici, echilibrul find meninut doar
n cazul unui aport corespunztor.
Necesarul de ap al unui adult este de aprox 30-40 ml/kg n 24 de ore, n timp ce la copii
el este de 3-4 ori mai mare. Pierderea unei cantiti de ap ce depete 15% din greutatea
corporal poate produce moartea, pericolul deshidratrii find mai mare la copii i btrni care
nu-i pot lua singuri apa necesar (TABEL II).
Senzaia subiectiv care activeaz dorina de a ingera ap este setea. Mecanismul produc-
erii acesteia este complex la apariia sa contribuind uscarea mucoaselor cavitii bucale i a far-
ingelui, creterea concentraiei electroliilor din lichidul extracelular, deshidratarea celular.
Senzaia de sete apare astfel n urma unui aport redus de ap, a administrrii de soluii
hipertonice, ingerarea de alcool, n hemoragii.
La om aportul de lichide nu este legat numai de senzaia de sete, ci i de o serie dee factori
emoionali, de mediu, sociali sau culturali. In general omul care are la dispoziie ap din belug
bea mai mult dect ar avea nevoie pentru meninerea echilibrului su hidric. Ingerarea de ap
sau distensia gastric reduce imediat senzaia de sete dei echilibrul nu s-a restabilit. Faptul
este explicat prin necesitatea opririi ingerrii unei cantiti prea mari de ap odat.
Reglarea aportului i a eliminrii de ap se realizeaz prin mecanisme neuro-umorale n
care intervin osmoreceptorii periferici sau centrali alturi de receptorii de distensie cardio-
vasculari. Informaiile sunt prelucrate de ctre centri nervoi ai setei situai n hipotalamusul
antero-lateral. Numeroi hormoni (antidiuretic, atrial natriuretic, sistemul renin-angiotensin-
aldosteron) care au mecanisme proprii de control intervin de asemenea n reglarea echilibrului
hidroelectrolitic. Substanele colinergice, dopamina sau PGE induc senzaia de sete.
1.3.Sngele
FIG. 1.10. Schimbul de lichide la nivelul capilarelor
conform ipotezei lui Starling. Apa trece n spaiul
interstiial la captul arterial al capilarului i se rento-
arce la captul venos ca urmare a interrelaiei dintre
presiunile hidrostatic i coloidosmotic Lichidul
care nu este reabsorbit la captul venos al capilarului
este reintrodus n circulaie prin intermediul vaselor
limfatice
17
Sngele are mai multe funcii: respiratorie, nutritiv, excretorie, meninerea echilibrului hidro-
electrolitic i acido-bazic, conexiunea organelor pe cale umoral, aprarea organismului avnd rol i n
termoreglare i hemostaz.
pH sngelui este alcalin (7.38) se menine prin funciile respiratorie, renal, hepatic, digestiv
sngele intervenind prin sistemele tampon.
Principalele sisteme tampon ale sngelui HCO
3
Na/HCO
3
, HPO
4
Na
2
/H
2
PO
4
Na, sistemele proteice
plasmatice i eritrocitar (hemoglobina).
Cel mai important sistem tampon este sistemul HCO
3
Na/HCO
3
H (bicarbonat standard) ce totalizeaz
22-27 mEq/L
Acidozele i alcalozele sunt devieri de la echilibrul acido-bazic ce pot f produse prin tulburri
respiratorii sau metabolice.
1.3.1.Funciile sngelui. Sngele este considerat un esut lichid care asigur celulelor or-
ganismului materialele necesare activitii lor normale, concomitent cu eliminarea produilor
de metabolism provenii din aceast activitate.
Sngele particip la realizarea mai multor funcii:
-funcia respiratorie (transportul O
2
i CO
2
)
-funcia nutritiv (transportul glucidelor, aminoacizilor, grsimilor)
-funcia excretorie (transportul produilor de catabolism)
-meninerea echilibrului hidroelectrolitic i al pH
-conexiunea pe cale umoral a diferitelor esuturi i organe
-funcia de aprare prin anticorpi i mecanismele imunologice celulare
-funcia hemostatic
-particip la termoreglare
1.3.2.Proprietile sngelui.
Culoarea roie a sngelui se datorete hemoglobinei din hematii. Sngele oxigenat are
o culoare roie vie dat de oxihemglobin, n timp ce sngele venos ce conine hemoglobin
redus are o culoare roie violacee.
Densitatea n jur de 1055 i vscozitatea n jur de 4.5 sunt ceva mai mari la brbai din
cauza unui numr mai mare de eritrocite. O vscozitate normal este un element important
pentru circulaia sngelui, inima funcionnd optimal numai cnd vscozitatea este meninut
n limite normale.
1.3.3.Rolul sngelui n meninerea echilibrului acido-bazic. Noiunea de pH introdus n
1909 de Sorensen defnete potenialul ionilor de hidrogen ca logaritmul cu semn schimbat
al concentraiei acestora.
O soluie neutr are pH de 7 avnd n vedere c un litru de ap conine 10
-7
ioni grame de hidro-
gen i tot atia ioni grame de OH. pH sngelui este uor alcalin 7.38 (7.35-7.40) ceea ce corespunde
la o concentraie de 41.7 nmol/L H
+
. Sngele arterial este mai alcalin n timp ce sngele venos este
mai acid din cauza metaboliilor acizi, limitele compatibile cu viaa find 7.8-6.8. Fa de aceste
valori pH altor lichide biologice variaz destul de mult: sucul gastric 1.5-3.0, sucul pancreatic 7.8-8.0,
saliva 6.4-7.0, urina 5.0-8.0, n timp ce pH din interiorul celulelor este n jur de 7.0.
Exist variaii fziologice ale pH legate de vrst (mai alcalin la copii, mai acid la btrni),
TABEL II. Aportul i pierderile de ap din organism (ml)
18
ritmul nictemeral (mai acid noaptea datorit ncetinirii respiraiei), perioadele digestive, efortul
muscular care se nsoete de acumulare de metabolii acizi.
Meninerea constant a pH se realizeaz n organism prin mecanisme complexe la care
particip plmnii prin eliminarea CO
2
, rinichii prin eliminarea metaboliilor nevolatili, fcatul
prin neutralizarea unor substane acide sau bazice, pielea prin eliminarea substanelor acide
prin transpiraie, tubul digestiv prin eliminarea secreiilor acide sau alcaline, sistemul circulator
care uniformizeaz concentraia substanelor i le transport spre diferite organe pentru a f
eliminate sau neutralizate.
Sngele particip la meninerea echilibrului acido-bazic prin intervenia sistemelor
tampon. Un sistem tampon ideal este constituit dintr-un amestec de soluii acide i bazice n
cantiti egale care s poat reaciona n cazul adugrii unui acid sau a unei baze fr ca pH
s se modifce.
Principalele sisteme tampon din snge sunt : HCO
3
Na/H
2
CO
3
, HPO
4
Na
2
/H
2
PO
4
Na i siste-
mele proteice amfotere din plasm i hematii (hemoglobina). Aciunea sistemelor tampon din
snge este completat de cea a sistemelor tampon tisulare.
Principalul sistem tampon este reprezentat de HCO
3
Na/H
2
CO
3
nu numai din cauz c este
n cantitatea cea mai mare, ci i din cauza rapiditii cu care acidul carbonic genereaz CO
2
care
se elimin cu uurin prin plmni.
Concentraia bicarbonatului din plasma total oxigenat la pCO
2
de 40 mmHg i la tempera-
tura corpului este de 22-26 mEq/L i reprezint bicarbonatul standard. Modifcrile acestuia
indic modifcrile componentei metabolice deoarece contribuia componentei respiratorii a
fost eliminat prin meninerea fx a pCO
2
la 40 mmHg.
Valoarea tampon total a bazelor cuprinde i ali componeni avnd valoarea de 48 mEq/L
la un pH de 7.4.
Excesul de baze este defnit drept cantitatea de acid sau baz care readuce 1 L de snge
la un echilibru acido-bazic normal la pCO
2
de 40 mmHg i constituie tot un indicator al com-
ponentei metabolice a sistemelor tampon.
Msurarea strii echilibrului acido-bazic sanguin se poate face prin tehnica descris de
Astrup (1960) care se bazeaz pe observaia c valorile de echilibru ale CO
2
n snge variaz
liniar cu pH. (FIG 1.11)
Devierile patologice ale echilibrului acido-bazic au fost defnite acidoze i alcaloze ele
find cauzate de prezena unor afeciuni pulmonare, renale, gastro-intestinale sau metabolice
(diabet zaharat). Acidozele i alcalozele pot avea mecanisme de producere respiratorii care
implic eliminarea CO
2
sau metabolice care implic eliminarea substanelor nevolatile.
Compensarea devierilor poate f total cnd modifcrile compensatorii sunt sufciente
pentru a readuce pH la valorile normale sau parial cnd aceste modifcri nu reuesc s
readuc pH la normal. Epuizarea componentelor compensatorii caracterizeaz strile dec-
ompensate.
Acidoza respiratorie are drept cauz hipoventilaia alveolar din cauza unor afeciuni care
mpiedic funcia ventilatorie (bronite, emfzem, fbroze pulmonare, paralizii respiratorii) i
se caracterizeaz prin creterea pCO
2
alveolar i arterial concomitent cu creterea acidului
carbonic i a bicarbonatului plasmatic.
Alcaloza respiratorie se datorete unei hiperventilaii alveolare voluntare sau datorit unei
stimulri crescute a centrilor respiratori (boli ale sistemului nervos, intoxicaii cu salicilai) i
se caracterizeaz prin scderea pCO
2
alveolar i arterial nsoit de scderea bicarbonatului
plasmatic.
Acidoza metabolic se caracterizeaz printr-un exces de metabolii acizi nevolatili ce pot
apare n diabet (acumulare de corpi cetonici), hipoxia sever (acumulare de acid lactic), inaniie,
afeciuni renale sau pierderea de bicarbonai ca n diaree, fstule intestinale, biliare.
Alcaloza metabolic poate rezulta fe n urma ingestiei crescute de bicarbonat de Na sau
a altor sruri de Na (citrat, lactat), fe n urma pierderii de ioni de H ca n vomismentele repetate
i se caracterizeaz prin creterea bicarbonatului plasmatic (TABEL III).
Aceste devieri pot f simple sau mixte cnd intervin mai multe cauze ceea ce ngreuneaz
interpretarea lor. Astfel o acidoz respiratorie produs de emfzemul pulmonar se poate aso-
cia cu o acidoz metabolic datorit diabetului sau cu o alcaloz metabolic aprut n urma
19
administrrii unor doze mari de corticoizi pentru tratamentul unei crize astmatice
Compensarea iniial cu ajutorul sistemelor tampon este continuat mai ales prin
intervenia rinichilor care au posibilitatea de elimina sau reine H
+
i HCO
3
-
i mai puin prin
eliminarea CO
2
la nivelul plmnilor.
1.3.4.Volemia
Volemia sau volumul sanguin total are o valoare de 5-6 L ce reprezinta cam 7.7% din greutatea
corpului (76 ml/kg sau 2.6 L/m
2
suprafa corporal). Prezint variaii cu sexul, mrimea corporal, ant-
renamentul fzic, altitudinea)
Hematocritul reprezint procentul ocupat de elementele celulare din snge i are o valoare n jur
de 45.
Reglarea volemiei se face prin intervenia sistemului cardio-vascular i renal care sunt implicate n
meninerea circulaiei i a echilibrului hidroelectrolitic. Mecanismele refexe sunt completate de intervenia
hormonilor antidiuretic, natriuretic i a sistemului renin-angiotensin-aldosteron.
Meninerea volumului total al sngelui sau a volemiei n limite constante este o condiie
esenial pentru buna funcionare a sistemului cardiocirculator. Acest volum se distribuie n
mod inegal n diferitele teritorii vasculare, mai mult de jumtate find cuprins n sectorul venos
care are un adevrat rol de rezervor (FIG 1.12.).
Fa de volumul circulant total din care o parte stagneaz exist un volum circulant efectiv
care particip la circulaie ntr-un anumit moment. Din acesta o importan deosebit l are
volumul sanguin central cuprins n vasele mari i inim unde se af numeroi receptori implicai
FIG 1.11. Interrelaia liniar dintre pCO
2
i pH construit pe baza a 2 probe de snge echilibrate la pCO
2
de
70 mmHg (A), respectiv 30 mmHg (B). Proba a 3-a avnd un pH msurat de 7.18 corespunde unei valori a
pCO
2
de 20 mmHg (C). Peste aceast linie de interrelaie se pot suprapune curbele corespunznd valorii
tampon a bazelor i a celei a excesului de baze. Punctul de intersecie E arat o valoare tampon de 26
mEq/L, iar punctul D arat un defcit de baze de 20 mEq/L ( exces de baze de 20 mEq/L ceea ce core-
spunde unei valori de tamponare de 46 mEq/L. Acestei valori i corespunde o cantitate de hemoglobin
de 10 g/100 ml. Conform grafcului la pCO
2
de 40 mmHg, pH are o valoare de 7.03 iar bicarbonatul
n mecanismele adaptative cardiocirculatorii declanate de variaiile volemiei.
Sngele este o suspensie de elemente celulare (eritrocite, leucocite i trombocite) ntr-o
soluie apoas ce conine numeroase substane organice i anorganice numit plasm.
Separarea acestor componente se poate face prin centrifugare dup tratarea sngelui cu un
anticoagulant.
20
1.3.4.1.Hematocritul. Procentul elementelor fgurate constituie hematocritul care are o
valoare de aproximativ 45. Deoarece acesta depinde n mare msur de viteza i timpul de
centrifugare se utilizeaz centrifuge special construite n acest scop care realizeaz acceleraii
standard.
Chiar n aceste condiii o parte din plasm rmne ntre hematii care neavnd o form
geometric perfect nu se pot aeza unele peste altele ca nite crmizi. Cantitatea de plasm
care rmne ntre hematii n condiii standard de centrifugare s-a msurat a f de 4% i este
denumit trapped plasma, factorul de corecie find deci 0.96.
Hematocritul difer n funcie de teritoriile vasculare deoarece o parte din ap prsete
interiorul vaselor trecnd n esuturi sau limfatice. Hematocritul organismului (Ho) este deci
diferit de hematocritul venos (Hv) teritoriul de unde noi recoltm deobicei sngele. Raportul
dintre Ho i Hv se numete factor celular i are o valoare normal de 0.91 ce poate varia ns
n unele condiii fziologice (vrst, graviditate) sau patologice (insufciena cardiac).
In realitate n organism hematocritul poate f defnit ca proporia eritrocitelor ntr-un volum
de snge circulant care trece printr-un anumit punct al unui vas n unitatea de timp.
In cazul utilizrii sngelui venos pentru a obine o valoare corect a hematocritului nt-
regului organism (Ho) trebuie s avem n vedere factorii de corecie amintii:
Ho = Hv x 0.96 x 0.91
TABEL III. Modifcrile plasmatice n devierile echilibrului acido-bazic
Msurarea volemiei se poate face prin metode de diluie folosind indicatori sau trasori
care pot f colorani ce se amestec cu plasma sau substane radioactive Fe
59
, Cr
51
, P
32
, I
131
care
se fxeaz mai ales pe eritrocite. Obinem astfel date fe despre volumul plasmatic, fe despre
volumul celular pentru calcularea volemiei find necesar utilizarea hematocritului.
1.3.4.2. Variaiile volemiei. La un individ normal volumul sanguin total este de 5-6 L i
reprezint n jur de 7.7% din greutatea corporal. Aceasta corespunde la 76 ml/kg sau 2.6 L/
m
2
suprafa corporal. Volumul plasmatic totalizeaz 55% din volumul sanguin sau 5% din
greutate iar volumul celular 45% sau 2.7%.
Variaiile fziologice sunt legate de sex (femeile au volumul sanguin mai mic cu 10%),
vrst (copii au valori mai mari), gabarit, antrenamentul fzic, altitudine (valori crescute la
cei care triesc la altitudini mari din cauza creterii numrului de eritrocite datorit hipoxiei),
temperatur (valori crescute la temperaturi ridicate prin trecerea apei din esuturi n snge),
graviditate (valori mai mari prin retenia apei). Scderea volemiei se produce la frig sau la cei
care au stat mult n ortostatism datorit trecerii apei n esuturi, n cazul unui aport lichidian
redus sau n urma unor transpiraii abundente. In majoritatea cazurilor variaiile volemiei sunt
produse prin modifcarea volumului plasmatic i doar rareori prin a celui celular (aa cum este
cazul la cei care triesc la altitudine).
Variaiile patologice apar n diferite boli cum ar f insufciena cardiac congestiv,
afeciuni pulmonare cronice sau cardiovasculare congenitale, n anemii, arsuri, deshidratri,
policitemii.
Modifcrile pot interesa volumul sanguin total sau numai una din componentele aces-
tuia.
Pierderea de snge poate f compensat rapid prin reajustarea capacitii patului vascular
i redistribuia sngelui spre organele vitale n dauna altor teritorii cum ar f pielea, mucoasele,
teritoriul splanchnic. Presiunea arterial scade iar lichidele trec din lichidul interstiial n vase.
21
In continuare intervin mecanisme mai lente care cuprind refacerea lichidului plasmatic, a
concentraiei sale proteice i n ultimul rnd refacerea numrului de eritrocite.
Pierderea rapid a peste 30% din volumul sanguin total nu poate f compensat i se pro-
duce moartea. Dac pierderea este lent ea poate f compensat, tolerana la sngerare putnd
atinge 50% din volumul sanguin total.
1.3.4.3.Reglarea volemiei este un
proces complex n care intervin mai
muli factori: aportul i eliminarea de
lichide i electrolii, debitul cardiac,
presiunea arterial, eritropoieza, sinteza
proteinelor plasmatice fecare dintre
acetia avnd mecanisme proprii de
reglare.
In eliminarea apei i electroliilor
de care depinde volumul de lichide
din organism i implicit volemia ro-
lul cel mai important l are rinichiul.
Modificrile volemiei la rndul lor
infueneaz debitul cardiac i presiu-
nea arterial.
Astfel, odat cu creterea vole-
miei cresc debitul cardiac i presiunea
aterial ceea ce are drept urmare
vasodilataia reflex a arteriolelor
datorit reducerii stimulrii simpatice.
Crete presiunea hidrostatic n cap-
ilare i este favorizat trecerea apei n
spaiul interstiial. Schimburile lichidiene ntre plasm i esuturi prin intermediul lichidului
interstiial constituie baza mecanismelor rapide de compensare prin care se asigur transferul
lichidian ntre compartimente n funcie de necesiti
Creterea afuxului sanguin spre arteriolele aferente ale glomerulului renal crete presiunea
de fltrare i deci cantitatea apei eliminat prin urin
Distensia pereilor marilor vene i ai atriilor excit receptorii de ntindere afai aici
urmat de secreia factorului atrial natriuretic care duce la creterea eliminrii renale de sodiu
nsoit de creterea diurezei. In plus, excitarea prin distensie a receptorilor din zonele aortic
i carotidian reduce secreia hormonilor antidiuretic i aldosteron favoriznd diureza prin
reducerea reabsorbiei tubulare a apei i a sodiului (FIG 1.13.).
Fenomenele se petrec invers n cazurile de hipovolemie.
In adaptarea volemiei la necesitile organismului un rol deosebit l are arborele vascular
care se acomodeaz continuu pe cale refex la variaiile coninutului reprezentat de canti-
tatea de snge circulant, interrelaia coninut-conintor constituind o condiie pentru buna
funcionare a inimii i vaselor.
1.3.5.Compoziia plasmei sanguine
Plasma este o soluie apoas ce conine n jur de 10% substane solide.
Principalele substane anorganice din plasm (ionograma) sunt reprezentate de Na
+
, K
+
, Ca
2+
, Cl
-
,
HCO
3
-
.
Totalul anionilor i cationilor afai n cantiti egale este n jur de 300 mEq/L din care: Na
+
143, K
+
5,
Ca
2+
5, Cl
-
103, HCO
3
-
27.
Substanele organice sunt reprezentate de proteinele plasmatice i substanele neproteice.
Proteinele totale sunt ntr-o concentraie de 6-8 g/100 ml
Sunt reprezentate de albumine i globuline ce pot f separate prin electroforez.
FIG.1.12. Distribuia sngelui n diferitele teritorii ale
arborelui vascular
22
Albuminele sunt cele mai numeroase (58%) i au rol n transportul unor substane i n meninerea
presiunii coloidosmotice.
Gobulinele sunt de mai multe tipuri ,, i au rol n transportul substanelor, n coagulare i
hemostaz, n aprarea organismului ( globulinele sau imunoglobulinele)
Exist mai multe tipuri de imunoglobuline (Ig): IgG, IgA, IgM, IgE
Substanele neproteice sunt reprezentate de uree, aminoacizi, acid uric, creatinina, bilirubina,
glucide, lipide.
Ureea 20-40 mg/100 ml (3.3-6.6 mmol/L)
Bilirubina 0.2-0.8 mg/100 ml (3.4-13.7 pmol/L)
Hormonii hiperglicemiani: glucagon, somatotrop, ACTH, glucocorticoizi, catecolamine, tiroidieni
Insulina singurul hormon hipoglicemiant.
Lipidemia total 700-800 mg/100 ml din care colesterolul reprezint 100-220 mg/100 ml (2.6-5.7
mmol/L).
Lipidele circul n plasm legate de globulinele i sub forma lipoproteinelor.
Acestea se pot clasifca prin electroforez i ultracentrifugare (n funcie de densitate) n :
-chilomicroni
-VLDL legate de globuline
-LDL legate de globuline
-HDL legate de globuline
Creterea cantitii de lipide constituie un factor de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei.
Plasma sau partea lichid a sngelui este o soluie ce conine cam 90% ap n care se af
dizolvate substane solide n cea mai mare parte organice. Compoziia sa este apropiat de cea
lichidului interstiial, dar destul de diferit de cea a lichidului celular. (FIG 1.14.)
1.3.5.1.Substanele anorganice afate sub form de anioni i cationi n proporie egal
totalizeaz 1 g % sau n jur de 300 mmol/L (TABEL IV).
Deoarece determinrile de laborator sub forma ionogramei se refer mai ales la cationi
(Na
+
, K
+
, Ca
2+
) i mai puin la anioni (Cl
-
, HCO
3
-
) ntre aceste grupe exist o diferen denumit
groapa anionic sau anion gap ce are o valoare de aprox 12 mEq/L i reprezint concentraia
celorlali anioni (sulfai, fosfai i ioni organici reprezentai de proteine i ionii acizilor organici).
Diferena se accentueaz n acidozele metabolice (diabet, insufciena renal, alcoolism) in-
dicnd un exces de H
+
provenit din ali acizi dect cel carbonic.
Ionograma este frecvent utilizat n practica clinic datorit importanei pe care ionii o
FIG.1.13. Factorii care intervin n com-
pensarea hipervolemiei
23
au pentru diferite funcii fziologice.
Na
+
i Cl
-
au un rol important n determinarea presiunii osmotice.
Ca
2+
ajut la meninerea excitabilitii neuro-musculare, particip la contracia muscular,
n coagularea sngelui, metabolismul osos alturi de fosfai ca i la activarea unor sisteme
enzimatice mpreun cu Mg
2+
. Scderea sa, aa cum se ntmpl n strile de alcaloz respira-
torie, datorit legrii sale crescute de proteinele plasmatice n dauna formelor ionizate, duce
la creterea excitabilitii neuro-musculare i apariia crizelor de tetanie.
HCO
3
-
parte component a celui mai important sistem tampon particip la meninerea
echilibrului acido-bazic al organismului
Fe
2+
i Cu
2+
intr n componena unor sisteme enzimatice participnd ca factori adjuvani
n eritropoiez. Fe
2+
este un component important al hemoglobinei cu rol n transportul O
2
I
-
este indispensabil pentru biosinteza hormonilor tiroidieni, lipsa lui ducnd la hipofunia
tiroidei.
SO
4

particip la eliminarea unor substane toxice greu solubile prin procesele de sulfo-
conjugare de la nivelul fcatului.
1.3.5.2.Substanele organice se mpart n 2 mari categorii: substane azotate i neazotate,
primele putnd a avea origin proteic sau neproteic.
proteice albumine,globulin
azotate
neproteice uree (80%)
(N restant) amoniac,acid uric,creatinin,aminoacizi
substane (N rezidual)
organice
neazotate glucoza
lipide
1.3.5.2.1.Proteinele plasmatice reprezint cea mai mare parte a substanelor solide din
plasm find ntr-o cantitate de 6-8g %. Clasifcarea lor iniial n albumine i globuline, fecare
cu mai multe subtipuri s-a fcut prin electroforez, metod care se bazeaz pe proprietatea pro-
teinelor de a migra spre anod atunci cnd sunt puse ntr-un mediu alcalin cu un pH situat dea-
supra punctului lor izoelectric. Viteza de migrare diferit a proteinelor n funcie de ncrcarea
electric permite o separare a lor innd ns cont c fecare vrf de pe curba de electroforez
reprezint mai multe proteine cu viteze de migrare asemntoare (FIG 1.15.).
Exist i metode de separare cum ar f imunelectroforeza, fracionarea cromatografc, ul-
tracentrifugarea sau tehnicile radioimune i enzimatice care se bazeaz pe diferitele proprieti
ale proteinelor i care datorit acestui fapt le clasifc n alte tipuri.
Albuminele se formeaz n fcat, au cea mai important ncrctur electric (pH izoelectric
4.9) i deci viteza de migrare cea mai mare reprezentnd majoritatea proteinelor plasmatice
(58%). Greutatea lor molecular redus de 68000 ca i puternica lor hidroflie explic de ce
ele realizeaz peste 3/4 din presiunea coloid-osmotic a plasmei jucnd un rol important n
schimburile lichidiene dintre plasm i lichidul interstiial. Albuminele pot transporta acizi grai
liberi, bilirubina sau unii hormoni ca tiroxina i cortizolul.
Globulinele sunt de mai multe tipuri (, sau ) au greutatea molecular cuprins ntre
90000-1300000 i sunt produse n fcat i n sistemul limfocitar.

1
i
2
globulinele au rol de transportor pentru numeroase substane: lipide, glucide,
hormoni tiroidieni, corticosuprarenali (transcortina), vitaminele D i B12 (transcobalamina),
Cu
2+
(ceruloplasmina).
Din acest grup fac parte substane ca antitrombina III, protrombina, unii factori ai
coagulrii (F VIII, X), componente ale complementului, angiotensinogenul, eritropoietina,
1

antitripsina.

1
i
2
globulinele transport fer (transferina), hem, lipide, glucide din acest grup fcnd
24
TABEL IV. Concentraia principalelor substane anorganice din plasm (mmol/L)
parte i unii factori ai coagulrii (fbrinogen, FV, VII, IX, XI, XII, XIII), plasminogenul, unele com-
ponente ale complementului.

1
i
2
globulinele sau imunoglobulinele constituie suportul anticorpilor cu rol n aprarea
organismului. Pe baza studiilor electroforetice i imunologice se descriu mai multe clase de
imunoglobuline.
Imunoglobulina G (IgG) este principala imunoglobulin reprezentnd 80% din globu-
linele plasmatice i are 2 locuri de combinaie pentru antigene.
Imunoglobulina A (IgA) este localizat la nivelul esuturilor secretoare find prezent n
FIG. 1.14. Compoziia ionic a diverselor compartimente lichidiene
lacrimi, lapte, saliv, secreiile respiratorii i intestinale asigurnd protecia contra infeciilor
a mucoaselor.
Imunoglobulina M (IgM) este cea mai mare dintre imunoglobuline are 10 locuri pentru
fxarea antigenelor. Se sintetizeaz imediat dup expunerea la un antigen, favorizeaz fagoci-
toza i activarea complementului. Anticorpii naturali mpotriva antigenelor celulelor sanguine
(aglutininele i ) aparin clasei M.
Imunoglobulina E (IgE) are un rol important n rspunsurile alergice deoarece se leag
avid de mastocite care n contact cu antigene specifce elibereaz histamin i leucotriene care
induc vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare i bronhoconstricie.
Funciile biologice ale imunoglobulinei D nu sunt bine clarifcate.
Globulinele pot f clasifcate i dup combinaia lor cu metale, glucide sau lipide.
Lipoproteinele reprezint combinaia globulinelor cu lipidele fecare tip de lipoprotein
avnd proprieti chimice i roluri fziologice specifce. Componentele proteice ale lipopro-
teinelor se numesc apoproteine existnd tipurile A, B, C, D, E, F, G cu mai multe subclase.
Lipoproteinele transport lipidele de la locul de absorbie (intestin) sau de sintez (fcat)
spre locurile de utilizare i stocare n diferite esuturi.
Glicoproteinele conin hidrai de carbon ntr-un procent variabil, aproape toate proteinele
sanguine cu excepia albuminelor find glicoproteine. Ele au rol n transportul diferitelor
substane,n mecanismele de aprare (imunoglobuline, complement), n coagulare sau au rol
25
enzimatic (proteaze, hidrolaze).
Metaloproteinele cuprind globulinele care leag metale, printre acestea find transferina
care transport ferul, ceruloplasmina care conine cupru.
Proteinele plasmatice intervin ntr-o serie de procese fziologice importante:
-meninerea presiunii coloid-osmotice realizat mai ales de albumine care au hidroflia
cea mai accentuat
-transportul diferitelor substane (ioni, glucide, lipide, hormoni, produi de metabolism,
medicamente) realizat mai ales de globuline
-meninerea pH sanguin n special prin intervenia albuminelor care pot lega cea mai mare
parte a bazelor din cauza punctului lor izoelectric cel mai ndeprtat de pH plasmei
-funcia de aprare realizat cu ajutorul unor proteine nespecifice (complement,
properdin, proteina C reactiv) ca i a celor cu rol specifc care constituie anticorpii
-meninerea stabilitii suspensiei elementelor fgurate prin intervenia forelor electrice
ale albuminelor i globulinelor care sunt responsabile de respingerea reciproc a eritrocitelor
pe a cror suprafa se repartizeaz
-rolul enzimatic al diferitelor grupuri proteice reprezentate de:
-sistemele proteolitice:
-complementul cuprinde mai multe glicoproteine ce se activeaz secvenial dup con-
tactul cu un complex imun dnd natere n fnal complexului de atac membranar care distruge
celulele
-factorii de coagulare i fbrinoliz cu rol n hemostaz
-kininele plasmatice care intervin n procesele infamatorii, coagulare sau au aciune asupra
musculaturii netede vasculare
-inhibitorii proteazelor (
1
antitripsina,
2
macroglobulina, antitrombina III, antiplas-
mina)
Cantiti foarte mici de proteine-enzime ce se gsesc n plasm provin de la nivelul fcatului,
al glandelor digestive sau al altor celule din organism modifcrile acestora find caracteristice
unor afeciuni. Fosfataza alcalin crete n osteita fbrochistic i rahitism, fosfataza acid
crete n tumori, aldolaza crete dar colinesteraza scade n afeciunile hepatice, transaminazele
glutamacetic i piruvic cresc n afeciunile hepatice i infarctul miocardic.
Proteinele plasmatice se formeaz continuu n special n ficat (cam 15 g zilnic)
din aminoacizii provenii din alimente conform unui program propriu codificat
genetic, neexistnd depozite proteice.
Modifcarea raportului normal dintre diferitele fraciuni proteice plasmatice nsoit de
variaii ale proteinemiei totale constituie disproteinemia. Scderea albuminelor apare n bolile
renale sau hepatice, dup hemoragii sau n arsuri. Creterea globulinelor apare n mielomul
multiplu, iar creterea fbrinogenului n bolile colagenului.
Plasma sau soluiile care conin albumine pot f utilizate pentru nlocuirea sngelui pier-
dut, n timp ce imunoglobulinele sunt folosite pentru a conferi imunitate pasiv n prevenia
sau tratarea unor boli.
1.3.5.2.2.Substanele azotate neproteice cuprind ureea, aminoacizi, polipeptide, acid uric,
FIG 1.15. Aspectul curbei de
electroforez.
26
creatina, creatinina, bilirubina i amoniacul.
Ureea este cel mai important produs fnal al metabolismului proteic i principalul com-
pus azotat neproteic din plasm (20-40 mg% sau 3.3-6.7 mmol). Ureea scade n insufciena
hepatic acut, intoxicaii i crete n nefrite acute, insufciena renal. Creterea cantitii de
uree nsoit de creterea altor substane toxice duce la instalarea uremiei ce poate evolua
spre o stare comatoas.
Aminoacizii i polipeptidele se gsesc n cantiti mici deoarece sunt rapid preluai de
esuturi. Ei provin din proteinele alimentare i tisulare
Creatina i creatinina provin din metabolismul muscular cantitatea lor crescnd n distrofile
musculare sau insufciena renal.
Acidul uric (3-6 mg%) este produsul fnal al metabolismului nucleoproteinelor nivelul
su find crescut n gut o boal metabolic ce se caracterizeaz prin creterea produciei de
nucleotizi purinici, formarea de cristale de urai ce se depun n articulaiile extremitilor pro-
vocnd crize dureroase intense sau n cile urinare sub forma de calculi. Inhibitorii xantinoxidazei
(allopurinol) reduc nivelul de acid uric.
Bilirubina provine din catabolismul hemoglobinei. Se gsete n plasm sub form
glucuronoconjugat, hidrosolubil sau bilirubina direct (0.1-0.2 mg%) i sub form legat
de proteine sau bilirubina indirect (0.1-0.6 mg%). Creterea bilirubinei duce la colorarea
galben a tegumentelor i sclerei cu apariia icterului. Creterea se poate datora unor afeciuni
hemolitice, hepatice sau unor obstrucii ale cilor biliare.
1.3.5.2.3.Substanele organice neazotate din plasm sunt reprezentate de glucide i
lipide.
1.3.5.2.3.1.Glucidele, avnd ca principal reprezentant glucoza, se gsesc n plasm fe
libere fe legate de globuline. Valorile normale ale glicemiei sunt de 80-100 mg% sau 4.4-5.5
mmol/L.
Mecanismul neuroumoral de meninere a nivelului glicemiei este unul dintre cele mai fne
mecanisme homeostatice n care este implicat fcatul mpreun cu numeroi hormoni cu aciune
hiperglicemiant (glucagon, somatotrop, ACTH, glucocorticoizi, catecolamine, tiroidieni) i un
singur hormon hipoglicemiant reprezentat de insulin.
Glucidele provin din alimente ca i n urma proceselor de glicogenoliz i neoglucogenez
(din aminoacizi, acid lactic i gliceride). Ficatul este un important productor de glucoz atunci
cnd nivelul glicemiei este normal, el ncepnd depozitarea ei odat cu creterea acestui
nivel.
Hiperglicemia se ntlnete n cursul emoiilor, n urma unei alimentaii bogate n dulciuri
sau n diabetul zaharat provocat de lipsa insulinei. Hipoglicemia se ntlnete n perioadele
interdigestive, n lipsa alimentaiei sau n unele afeciuni hepatice sau hiperinsulinism.
Diabetul zaharat, boal metabolic de cele mai multe ori de cauz genetic, se
caracterizeaz prin creterea marcat a glicemiei datorit lipsei sau scderii insulinei i are un
rsunet general la nivelul organismului. Alturi de obezitate, diabetul este un important fac-
tor de risc pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare, aceasta cu att mai mult cu ct ar exista
peste 100 milioane de diabetici n lume dintre care numai jumtate sunt cunoscui.
1.3.5.2.3.2.Lipidele plasmatice sunt reprezentate de trigliceride, fosfolipide, colesterol i
acizi grai care totalizeaz 700-800 mg%( TABEL V).
In aprecierea valorilor lipidelor plasmatice trebuie s se in ns cont de vrst, sex, zona
geografc, alimentaie. Ca un indicator orientativ al situaie lipidelor plasmatice este folosit
frecvent colesterolul total a crui cretere este considerat ca un important factor de risc pentru
dezvoltarea aterosclerozei i a complicaiilor cardiovasculare. Cele mai multe lipide se gsesc
legate de globuline cunoscute sub denumirea de apoproteine mpreun cu care migreaz
electroforetic constituind lipoproteinele. Datorit mrimii moleculare i a densitii diferite
s-au putut obine prin ultracentrifugare mai multe clase de lipoproteine:
-chilomicronii cu densitatea cea mai mic, nu migreaz electroforetic i vehiculeaz triglic-
eridele alimentare provenite de la nivel intestinal, ei crescnd dup mese.
-LP cu densitate foarte joas (VLDL) care migreaz cu pre globulinele sunt produse n
fcat conin trigliceride derivate din acizii grai circulani sau cei provenii din glucide.
27
-LP cu densitate joas (LDL) care migreaz cu b globulinele transport 70% din colesterol
pe care-l descarc n esuturi, creterea lor favoriznd dezvoltarea ateroamelor
-LP cu densitate mare (HDL) care migreaz cu a globulinele transport colesterolul tisular,
mai ales cel din pereii arteriali, spre fcat de unde va f excretat prin bil. Creterea HDL, cretere
ce se poate observa n urma efortului fzic, reduce frecvena afeciunilor coronare.
Este cunoscut rolul important al modifcrilor lipidelor plasmatice n apariia aterosclerozei
i a complicaiilor acesteia - afeciunile coronare, cele vasculare cerebrale sau periferice.
Hiperlipoproteinemiile pot f primare datorite unor defecte ereditare sau cel mai frecvent
secundare unor afeciuni ca diabetul, sindromul nefrotic, hipotiroidismul, alcoolismul sau ca
urmare a unor abuzuri alimentare de grsimi i dulciuri. Ele pot f clasifcate n mai multe tipuri
n funcie de raportul dintre trigliceride, colesterol, VLDL, LDL i HDL.
1.3.6.Elementele fgurate ale sngelui
Elementele fgurate sunt reprezentate de eritrocite, leucocite i trombocite.
Hematopoieza este procesul de formare al elementelor fgurate pornind de la o celul tulpin
omnipotent ce va da natere celulelor tulpin orientate spre cele 3 linii celulare.
Eritropoieza este procesul de formare a eritrocitelor ce are loc la adult n mduva hematogen de
la nivelul oaselor scurte i late pornind de la o celul tulpin orientat spre eritropoiez.
Procesul are loc n mai multe etape de diviziune i maturare, eritrocitele tinere sau reticulocitele
apar n sngele periferic unde se gsesc ntr-o proporie de 5-15 /1000 eritrocite.
Principalul factor care intervine n formarea eritrocitelor este eritropoietina o glicoprotein care se
sintetizeaz n rinichi i acioneaz mai ales n primele etape ale eritropoiezei la nivelul progenitorilor
eritroblastici.
Factorii adjuvani ai eritropoiezei sunt reprezentai de fer, cupru, cobalt, vitamina B12, acidul
folic.
Sideremia normal este n jur de 120 mg/100 ml (21 mmol/L).
Eritrocitele au o form discoidal, nu au nucleu, avnd un diametru de aproximativ 7 m.
Numrul de eritrocite este de 4-6 mil/mm
3
, scderile se numesc anemii iar creterile poliglobulii.
Durata vieii lor este de 120 zile.
Grupele sanguine n sistemul A0B sunt stabilite n funcie de prezena antigenelor eritrocitare A i
B i a aglutininelor i . Denumirea grupelor este dat de prezena antigenelor A i B.
Rh este un antigen separat de antigenele A i B care se gsete la majoritatea indivizilor i care sunt
considerai Rh+. Antigenul este alctuit din mai multe componente Cc, Dd, Ee cel mai important find
antigenul D.
Principala substan din eritrocite este hemoglobina format din globin i hem care conine fer.
Ea ocup cam 33% din volumul unei hematii ceea ce reprezint n jur de 30 pg. In 100 ml snge exist
n medie 15 g hemoglobin.
Anomalii ale globinei duc la apariia unor hemoglobine anormale care produc apariia unor defecte
eritrocitare nsoite de anemii (anemia falciform, talasemia).
Hemoglobina se degradeaz dnd natere la bilirubina care dac depete 2 mg/100 ml produce
apariia icterului (coloraia galben a tegumentelor i a sclerei)
Compuii hemoglobinei: oxihemoglobina (O
2
HB), hemoglobina redus (HHb), carbaminhemoglobin
(HbNHCOO), methemoglobin (conine fer oxidat), carboxihemoglobin (combinaia cu CO).
Curba de disociere a O
2
Hb este infuenat de temperatur, pH, pCO
2
i difosfoglicerat.
O
2
se gsete dizolvat n plasm (0.3 ml/100 ml) dar cea mai mare parte se gsete n combinaie
cu Hb care poate lega la fecare gram 1.34 ml O
2
adic 20 ml/100 ml snge.
CO
2
se gsete ntr-o mic parte (7-8%) dizolvat n plasm (2.9 ml/100 ml), cea mai mare parte
gsindu-se n plasm i eritrocite sub form de bicarbonai (80%) sau legat de proteine, mai ales de Hb
(5-10%).

Elementele fgurate ale sngelui sunt reprezentate de eritrocite, leucocite i trombocite
care ndeplinesc funcii importante n transportul O
2
i CO
2
(eritrocitele), procesele de aprare
(leucocitele) i hemostaz (trombocitele).
Hematopoieza cuprinde procesele de diviziune i maturare ale celulelor sanguine primor-
diale pn la stadiul de elemente adulte.
28
Celulele sanguine primordiale numite celule tulpin (stem sau su) sunt omnipotente sau
pluripotente n sensul c vor da natere tuturor celulelor sanguine. Ele constituie o populaie
de celule care se autontreine, dar se i poate orienta spre o anumit linie celular deve-
nind celule progenitoare care i-au pierdut capacitatea de autorennoire ele evolund spre
celulele blast sau cap de serie. Celulele tulpin populeaz organele hematoformatoare, n
primul rnd mduva osoas. Hematopoieza difuz embrionar dispare la natere, dar esutul
mezenchimal i pstreaz potenialul hematoformator care se poate manifesta n unele
condiii patologice.
Mecanismul prin care celulele tulpin sunt stimulate s prolifereze implic factori de
cretere care acioneaz asupra unor receptori membranari inducnd modifcri citosolice i
nucleare legate de cretere i difereniere.
TABEL V. Concentraia plasmatic a principalelor lipide (mg%)
Se descriu mai multe tipuri de celule progenitoare care provin din celula tulpin
omnipotent denumite CFU (colony forming unit denumire stabilit n urma experienelor
in vitro): CFU gemm pentru toate liniile mieloide, CFU gm pentru granulocite i macrofage,
CFUe pentru seria eritroid dar exist i CFU separate pentru granulocite, monocite, eozinofle,
bazofle sau megacariocite (FIG 1.16).
Pentru linia limfoid exist progenitori pentru limfocitele B i T.
1.3.6.1.Eritrocitele
1.3.6.1.1.Eritropoieza. Formarea eritrocitelor are loc prin procesul de eritropoiez care n-
cepe devreme n viaa intrauterin la nivelul unor insule mezodermale. Odat cu diferenierea
organelor eritropoieza apare i n fcat i splin, pentru ca ncepnd din luna a 4-a ea s fe
preluat de mduva osoas (FIG 1.17).
La natere eritropoieza are loc n toate oasele, cu timpul ea retrgndu-se la nivelul oaselor
scurte i late. La adult mduva hematogen totalizeaz cam 2500 g cu o producie zilnic de
250 miliarde eritrocite. Funcia eritropoietic medular poate crete de mai multe ori atunci
cnd este nevoie.
Spaiul ocupat de eritrocite se numete eritron i are o component fx medular (55
ml) i una circulant (2300 ml).
Exist mai multe etape intermediare prin care celula tulpin prin diviziuni succesive i
maturare ajunge la stadiul de eritrocit adult (FIG 1.18).
Reglarea eritropoiezei cuprinde mecanismele prin care numrul eritrocitelor n snge este
meninut n limite normale. Scderea cantitii de O
2
, hemoragiile, distrugerea eritrocitelor prin
hemoliz cresc producia de eritrocite.
O glicoprotein ce aparine grupului citokinelor denumit eritropoietin este principalul
factor de cretere cu rol n stimularea eritropoiezei.
Ea este produs:
-la nivelul corticalei renale n celulele endoteliale din zona peritubular sau celulele
tubulare,
-la nivelul fcatului, mai ales la ft
-n macrofagele tisulare din mduva hematogen de unde acioneaz pe cale paracrin
In condiii normale eritropoietina produs de macrofage este sufcient, rinichiul i even-
tual fcatul intervenind doar n cazurile de hipoxie tisular (scderea capacitii de transport a
O
2
n snge, scderea pO
2
arterial, scderea fuxului sanguin renal, expunere la CO) care consti-
tuie stimulul primar pentru producerea ei. La indivizii neanemici concentraia eritropoietinei
29
imunoreactive este de 6-32 U/L.
Producia de eritropoietin poate f modulat pe cale paracrin i endocrin sub efectul
unor substane ca: prostaglandinele, ac.arahidonic, adenozina, renina, angiotensina, ACTH,
somatotrop, hormonii tiroidieni, androgeni care o stimuleaz, n timp ce estrogenii o scad.
Stimularea simpatic sau a unor zone hipotalamice intensifc de asemenea producerea eri-
tropoietinei.
Efectele eritropoietinei se manifest mai ales asupra progenitorilor eritroblastici CFUe i
BFUe dar acioneaz i asupra proeritroblatilor i eritroblatilor bazofli accelernd eliberarea
n circulaie a reticulocitelor. Celulele int posed cel puin 2 tipuri de receptori specifci care
acioneaz prin activarea proteinkinazei C i fosforilarea proteinelor nucleare.
Eritropoietina uman obinut prin metode de inginerie genetic este folosit n prac-
tica clinic n cazurile de insufcien renal i anemie, afeciuni maligne hematologice sau la
pacienii anemici n urma tratamentului pentru SIDA.
1.3.6.1.2.Factorii adjuvani ai eritropoiezei sunt reprezentai de substanele necesare n
procesul formrii eritrocitelor fer, cupru, cobalt, vitamina B12, acidul folic etc.
Fierul este un component important al hemoglobinei, mioglobinei, citocromilor i al
unor enzime totaliznd 65-75% din totalul de aprox 5 g existent n organism. Restul cuprinde
formele de transport i depozitare. Exist un permanent echilibru ntre rezervele din esuturi
i ferul din hemoglobin ce se realizeaz prin intermediul plasmei sanguine. Caracteristic
pentru metabolismul ferului este c se desfoar ntr-un circuit nchis, aportul i eliminarea
find minime (n jur de 1 mg zilnic). Necesarul de fer variaz n funcie de vrst, sex i starea
fziologic (graviditate, lactaie) cele mai bogate alimente n fer find viscerele sau unele veg-
etale (curmale, nuci, fasole).
Deoarece aportul alimentar este redus, pentru formarea eritrocitelor ferul necesar se obine
mai ales din degradarea hemoglobinei dup distrugerea hematiilor precum i din depozite.
Absorbia ferului se face de preferin n prima poriune a intestinului subire find
favorizat de alcool, fructoz, unii aminoacizi n prezena bilei ca i n cazurile de activitate
eritropoietic crescut (hemoragii, hemoliz, hipoxie) i ngreunat de grsimi i secreia
pancreatic ca i la cei cu rezecii gastro-intestinale, sindroame de malabsorbie sau parazitoze
intestinale.
In stomac Fe
3+
din alimente este desfcut din compuii si cu ajutorul HCl i este redus
la Fe
2+
de ctre substanele reductoare. Sub aceast form este absorbit prin mecanisme de
transport activ dar o parte a sa rmne n celulele intestinale ca feritin ce conine Fe
3+
. Acest
fer nu poate f utilizat el eliminndu-se odat cu celulele descuamate (FIG 1.19.).
Ajuns n snge Fe
2+
este din nou oxidat sub infuena ceruloplasminei i este preluat de
transferin care-l transport la esuturi (mduv hematogen, fcat, splin) unde se depoziteaz
sau este folosit n eritropoiez. Precursorii eritrocitari se ncarc cu fer din transferin sau din mac-
rofagele care au fagocitat eritrocitele distruse.
Depozitarea ferului se face sub form de feritin i hemosiderin. Acumularea excesiv de
fer n esuturi (hemosideroza) este posibil n cursul unor tulburri metabolice i se nsoete
de ciroz, diabet i pigmentarea pielii.
Sideremia normal este
-120-140 g % (21-25 mol/L) la brbai
-90-120 g% (16-21 mol/L) la femei
Dei capacitatea total de a lega ferul este mult mai mare i nu difer cu sexul, n condiii
normale ea nu depete 30-40%.
In lipsa unui mecanism fiziologic de excreie a fierului (pierderea sa realizndu-
se prin celulele intestinale descuamate, prin pierderile de snge fiziologice la fe-
mei i n cantiti foarte mici prin bil, urin sau piele), reglarea cantitii de fier din
organism se face mai ales prin controlul absorbiei constituind un fapt unic. Defcitul de fer
prin aport neadecvat, absorbie sczut, pierderi repetate de snge duce la anemii de tip
microcitic-hipocrom. Tratamentul const n nlturarea cauzei i administare de preparate ce
conin fer sub controlul sideremiei. Carena de fer fr anemie ce apare mai ales la copii i
femei tinere datorat n special unui consum sczut de produse animale este una din marile
30
probleme de sntate public la nivel mondial. Simptomatologia foarte variat i nespecifc:
astenie, iritabilitate, cefalee, crampe musculare, palpitaii, scderea ateniei i a capacitii de
concentrare, scderea capacitii fzice i intelectuale este explicat prin scderea activitii
unor feroproteine (citocrom C, citocromoxidaza, mioglobina) cu rol n metabolismul celular.
Cuprul intr n compoziia a numeroase enzime i ajut metabolismul ferului i al he-
moglobinei. In hematii exist eritrocupreina o protein cu rol de superoxid-dismutaz, iar
n plasm o alt protein ce conine cupru, ceruloplasmina are rol de feroxidaz favoriznd
FIG.1.16. Reprezentarea schematic a hematopoiezei pornind de la celula tulpin
FIG.1.17. Evoluia eritropoiezei n viaa intrauterin
31
legarea ferului de transferin. In organism exist cam 100-125 mg cupru, mai ales n muchi, fcat
i creier. Defcitul de cupru datorit unor defecte genetice se nsoete de ncetinirea creterii,
degenerescen cerebral progresiv i moarte.
Vitamina B12 este o ciancobalamin ce se gsete n alimentele de origin animal (fcat,
rinichi, lapte, ou). Ea constituie un factor extrinsec necesar procesului de maturare al eritroc-
itelor mpreun cu un factor intrinsec prezent n mucoasa gastric. Defciena de vitamin B12
duce la apariia unei anemii macrocitare sau megaloblastice, afeciune grav ce se nsoete
de leziuni nervoase. Tratamentul se face prin administrarea de vitamin B12.
FIG. 1.18. Etapele dezvoltrii eritrocitului
Grupul acidului folic conine mai muli compui prezeni n produsele animale ca i n
unele vegetale (spanac, mazre, conopid) care intervin n procesele metabolice ce susin
eritropoieza. Lipsa acestor compui secundar unor afeciuni (alcoolism, tumori) sau n timpul
graviditii duce la apariia unei anemii de tip megaloblastic. Lipsa acidului folic se asociaz
deobicei cu defcitul de vitamin B12, acid ascorbic i fer.
1.3.6.1.3.Caracteristicile morfofuncionale ale eritrocitelor
Eritrocitele sau hematiile adulte sunt celule anucleate cu o form discoidal de aspect
biconcav privite din lateral.
Numrul lor este n medie 4-6 milioane/mm
3
(4-6.10
12
/L) existnd variaii legate de vrst
(numr mai mare la natere), sex (mai mic la femei din cauza pierderilor fziologice de snge i
a aciunii inhibitoare a hormonilor estrogeni), altitudine (numrul este mai mare la altitudine
din cauza scderii pO
2
). Strile de emoie, efortul fzic, creterea temperaturii mediului duc la
o cretere relativ a numrului de eritrocite circulante datorit efectului simpatic ce produce
contracia splinei.
Scderile patologice ale numrului de hematii constituie anemiile a cror clasifcare este
complicat de multitudinea de factori (morfologici, etiologici, eritrokinetici) pe care trebuie
s-i lum n considerare.
Creterile sau poliglobuliile pot f primare (n procesele neoplazice ce intereseaz organele
hematopoietice) sau secundare unor afeciuni cronice cardiace, pulmonare sau renale.
Mrimea. Diametrul mediu al hematiilor este de 7.2 m iar grosimea de 2.2m. Volumul
mediu este de 85 m
3
iar suprafaa de 125 m
2
. Suprafaa total a eritrocitelor atinge 3000
m
2
.
Fa de valorile medii ce cuprind cam 60% dintre hematii exist n mod fziologic he-
32
matii mai mici (microcite) sau mai mari (macrocite). Datorit modifcrilor osmotice volumul
hematiilor este uor crescut n sngele venos. Hematiile al cror diametru depete 12 m
se numesc megalocite i nu se ntlnesc n condiii fziologice. Cnd hematiile sunt inegale ca
mrime vorbim de anizocitoz.
Forma specifc a hematiilor asigur o suprafa maxim ce favorizeaz schimbul de gaze
i este avantajoas din punct de vedere mecanic n timpul modifcrilor de form la care sunt
supuse la trecerea prin vasele capilare cu diametru mic. Anomaliile de form (sfer, semilun,
par, rachet de tenis, aspect crenelat) constituie poikilocitoza.
Controlul formei hematiilor se face prin intervenia componentelor lipidice i protidice
membranare (spectrina, ankirina, actina).
Hematiile au capacitatea de schimbare rapid i reversibil a formei ce caracterizeaz
deformabilitatea lor. Deformabilitatea este realizat prin interrelaia dintre proprietile vsco-
elastice ale membranei i hemoglobin sub infuena unor fore externe reprezentate de
efectele lichidului plasmatic i hematocrit. Membrana se mic n jurul coninutului eritrocitar
ca enila unui tanc.
Deformabilitatea se poate modifca sub
aciunea unor substane medicamentoase
(substane vasoactive, anestezice) sau n cursul
unor anemii, boli cardiovasculare sau dispro-
teinemii.
Structura i metabolism. Hematia adult
nu are nucleu iar coninutul de consistena
unui gel are o organizare bine structurat.
Principala substan coninut n hematii
este hemoglobina care ocup cam 33% din
volumul acestora constituind concentraia
corpuscular medie i reprezint n valoare
absolut n jur de 30 pg (1.8-2 fmol). Restul
este reprezentat de lipide (7%), glucide (3%),
diferite alte substane organice i anorganice
i ap (57%)
Stroma hematiilor alctuit din proteine i
lipide, mai ales fosfolipide, este plasat la per-
iferie n strns relaie cu membrana celular
, centrul find ocupat de hemoglobin.
Metabolismul eritrocitar este destul de
intens n ciuda absenei nucleului i a mito-
condriilor energia find obinut n cea mai
mare parte prin glicoliz anaerob. Energia
este folosit pentru activitatea pompei de
Na
+
-K
+
, pentru reducerea methemoglobinei,
ca i pentru meninerea formei specifce. ATP
coninut n hematii joac un rol important n meninerea formei acestora prin reglarea fuxului
membranar de Na
+
i K
+
ca i a deformabilitii. Scderea ATP face ca hematiile s devin mai
sferice prin acumularea de Na
+
i ap iar membrana devine mai puin elastic.
Dintre produii glicolizei anaerobe, 2-3 difosfogliceratul prezent n cantiti mai mari
dect n alte celule are rol n eliberarea O
2
la esuturi deoarece legarea sa de hemoglobin i
scade afnitatea pentru O
2
.
In hematii exist numeroase sisteme enzimatice (anhidraza carbonic, catalaze, fosforilaza,
dehidrogenaza, colinesteraza) care confrm complexitatea lor metabolic.
Durata vieii hematiilor n sngele circulant este n jur de 120 zile. Eritrocitele tinere sau
reticulocitele sunt ceva mai mari i mai groase, mai adezive i mai puin mobile dect cele
adulte ele coninnd un reticul ce poate f evideniat prin coloraie cu coloranii supravitali
care precipit ribonucleoproteinele. Numrul lor normal este de 5-15/1000 eritrocite putnd
FIG.1.19. Circuitul ferului (absorbie, circulaie,
depozitare)
33
crete n cazurile de hiperfuncie medular.
Imbtrnirea hematiilor nu este urmat de modifcri morfologice vizibile dar se nsoete
de pierderea progresiv de lipide, scderea activitii enzimelor glicolitice, scderea ATP, re-
ducerea deformabilitii. Cnd aceste alterri fac celulele neviabile ele se distrug. Distrugerea
zilnic a 1% dintre hematii are loc mai ales n sistemul monocito-macrofagic i ntr-o mic
msur chiar n circulaie. Componentele lor (fer i globin) vor f reutilizate pentru formarea
de noi hematii.
1.3.6.1.4.Hemoliza i aglutinarea. Grupele sanguine. Alterarea membranei eritrocitare duce
la eliberarea coninutului celular, fenomen denumit hemoliz. Aceasta poate f provocat de
numeroase cauze: agitaia mecanic, variaii mari de temperatur, factori chimici (detergeni,
solveni organici), produse biologice (toxine bacteriene, veninuri de arpe), complexe antigen-
anticorp. Rezistena la hemoliz este o proprietate important a eritrocitelor normale ea scznd
n anemiile hemolitice. Punerea n libertate a unor cantiti importante de hemoglobin ar duce
la eliminarea ei prin urin dac nu s-ar lega de haptoglobin cu care formeaz un complex a
crui mrime nu permite eliminarea.
Eritrocitele au tendina de a forma agregate sub forma unor rulouri sau ficuri care sunt
reversibile. In condiii patologice tendina de agregare crete ducnd la formarea de conglom-
erate masive.
La suprafaa eritrocitelor exist un complex de determinani antigenici n majoritatea
cazurilor de natur zaharidic care le confer un grad nalt de specifcitate imunologic. In
plasm exist anticorpi mpotriva unor astfel de antigene reacia dintre acestea ducnd la
formarea de agregate ireversibile, ceea ce constituie fenomenul de aglutinare.
In funcie de prezena diferitelor antigene (aglutinogene) i a anticorpilor (aglutinine) se
descriu mai multe sisteme de grupe sanguine cele mai importante find sistemele ABO i Rh.
Landsteiner a descris la nceputul secolului al XX-lea primele 4 grupe sanguine O,A,B i
AB n funcie de prezena aglutinogenelor A i B i a aglutininelor i .
Grupa O nu conine pe hematii antigene, dar plasma conine aglutininele i
Grupa A conine antigenul A i aglutinina
Grupa B conine antigenul B i aglutinina
Grupa AB conine ambele antigene A i B, dar nu coine aglutinine
Cam 3/4 din populaie aparine grupelor O i A, cea mai rar find grupa AB.
Determinarea grupelor sanguine are importan n cazul transfuziilor de snge, al trans-
plantului de organe, ca i n medicina legal pentru identifcarea sngelui unei persoane.
La puin timp dup descrierea grupelor sanguine clasice s-a constatat c grupa A are 2
subgrupe (A1 respectiv A2) n funcie de prezena a 2 antigene A i A1 i c mai exist i alte
substane antigenice ce aparin sistemelor MNSs, Lewis, Kell etc.
Ulterior s-a observat c injectarea de snge de la maimua Rhesus la iepuri sau cobai duce
la apariia n sngele acestora a unei aglutinine capabil s aglutineze nu numai hematiile
Rhesus ci i pe cele ale unui mare numr de oameni care posed un antigen denumit factor
Rhesus sau Rh. Antigenul este prezent la 85% din populaia alb considerat Rh+, restul de
15% care nu-l posed find considerat Rh-.
Nici un individ nu posed ns n condiii normale anticorpi antiRh deoarece n realitate
antigenul Rh este heterogen existnd cel puin 3 seturi de antigene Rh notate cu Cc, Dd i Ee.
Prezena antigenelor C,D,E sau numai a 2 din care unul este D indic un individ Rh+. Cel mai
puternic antigen este D (Rho) iar cea mai frecvent combinaie este Cde (Rh1).
Sngele Rh- nu este lipsit de antigene Rh dar conine doar antigenele C sau E alturi de
c, d, e care au capaciti imunogene slabe.
Un numr foarte mic de indivizi nu au niciun antigen Rh detectabil find considerai Rh
nul.
Factorul Rh are importan la persoanele Rh- care n urma unei transfuzii cu snge Rh+ i
formeaz anticorpi antiRh iar la o a 2-a transfuzie cu snge Rh+ pot prezenta complicaii grave
datorit aglutinrii hematiilor donatorului.
O alt situaie este aceea a unor femei Rh- care au un ft ce a motenit de la tat antigenul
Rh. Hematiile acestuia pot ptrunde n sngele matern cu ocazia naterii provocnd apariia
34
anticorpilor antiRh care pot cauza tulburri la mam n cazul unei transfuzii cu snge Rh+ sau
n cazul unei alte sarcini cu un ft Rh+. In aceast situaie anticorpii materni trec n sngele
ftului producnd o boal hemolitic grav-eritroblastoza fetal caracterizat prin icter ane-
mie, hepatomegalie, edeme, depunerea de pigmeni biliari la nivelul creierului. Boala poate f
prevenit prin administrarea la mam de IgG anti D sau anticorpi monoclonali care vor distruge
hematiile ftului ptrunse n sngele matern prevenind astfel formarea de anticorpi proprii
de ctre aceasta.
Tulburri legate de incompatibilitatea grupelor sanguine ntre mam i ft pot apare la
acesta cu o intensitate mult mai redus i n cazul sistemului ABO.
Pentru transfuziile de snge se utilizeaz de preferin snge izogrup compatibil Rh,
testarea prealabil find obligatorie.
In urma administrrii de snge incompatibil apar rapid semne grave care pot pune n
pericol viaa: agitaie, congestia feei, tahicardie, dureri precordiale, polipnee, greuri, vrsturi,
colaps, frisoane, hipertermie. Ulterior se poate instala insufciena renal acut din cauza
tulburrilor ischemice la nivelul rinichiului.
Tratamentul const n ntreruperea imediat a transfuziei, administrarea de substitueni
de plasm pentru refacerea volemiei, regim alimentar fr proteine, eventual dializa renal
Se ncearc gsirea unor soluii care s poat fxa O
2
ndeplinind astfel rolul sngelui i
nlturnd necesitatea administrrii lui.
1.3.6.1.5.Stabilitatea sngelui n suspensie.VSH. Sngele este o suspensie de elemente
celulare n plasm care se menine datorit circulaiei. In sngele scos din organism i tratat cu
anticoagulante, hematiile se vor depune n partea inferioar a eprubetei n care a fost plasat.
Viteza cu care are loc acest fenomen constituie viteza de sedimentare a hematiilor (VSH). Ea
este condiionat nu numai de raportul dintre greutatea i suprafaa hematiilor, ci i de factori
plasmatici legai de cantitatea de fbrinogen i de raportul albumine/globuline de care depinde
ncrcarea electric a hematiilor.
VSH se apreciaz la 1 i 2 ore, valorile find ceva mai reduse la femei din cauza numrului
mai mic de hematii.
1 or 7mm (B) 11mm (F)
2 ore 8mm 16mm
Valoarea clinic a VSH este relativ modifcrile ei nefind specifce i trebuind interpretate
n contextul clinic. In general VSH crete n strile infecioase sau infamatorii acute sau cronice
active, n strile asociate cu necroze sau degradri tisulare (tumori, infarct miocardic), dup
iradieri, n anemii. Ea scade n afeciunile hepatice, policitemii, stri anaflactice acute.
1.3.6.6.Hemoglobina
1.3.6.6.1.Structura. Biosintez. Metabolism. Hemoglobina este o protein conjugat
format din globin i hem care conine fer. Globina este format din 4 lanuri polipeptidice
, , , aranjate ntr-o structur spaial ce cuprinde hemul. Acesta este constituit din 4 nuclei
tetrapirolici care fxeaz ferul prin legturi covalente.
In funcie de lanurile polipeptidice avem 3 tipuri principale de hemoglobin:
A1 cu 2 i 2
A2 cu 2 i 2
F cu 2 i 2
Sinteza lanurilor globinice este determinat genetic. In viaa intrauterin predomin
sinteza lanurilor i cu hemoglobin de tip F, iar dup natere sinteza lanurilor i cu
hemoglobin de tip A1 (FIG 1.20.).
Modifcarea secvenei aminoacizilor n lanurile polipeptidice sau modifcarea sintezei
unor lanuri duce la apariia unor hemoglobine anormale cu consecine asupra formei i car-
acteristicilor funcionale ale eritrocitelor.
Cele mai cunoscute anomalii genetice ale sintezei hemoglobinei sunt caracteristice
anemiei falciforme sau talasemiei.
Anemia falciform frecvent la populaia african se datorete unui defect al hemoglobinei
35
(HbS) n care n locul acidului glutamic din poziia 6 a lanului apare valina. Hematiile au o
form de secer i sunt foarte fragile.
Talasemia, ntlnit mai ales la popoarele mediteraneene, se datorete suprimrii sintezei
lanurilor i se caracterizeaz prin anemie datorit distrugerii exagerate a hematiilor care
conin hemoglobin de tip F i A2 i a eritropoiezei inefciente.
Sinteza globinei este controlat genetic i se realizeaz la nivelul ribozomilor, iar cea a
hemului are loc la nivelul mitocondriilor sub infuena a numeroase enzime specifce. Dup
distrugerea hematiilor ferul i globina vor f reutilizate iar protoporfrina se elimin prin urin
i fecale sub form de bilirubin-urobilinogen.
Transformarea hemoglobinei n bilirubin are loc n fcat, mduva hematogen i splin.
Bilirubina ajuns la fcat sub forma liber transportat de globuline este glucuronoconjugat
i eliminat prin bil. In intestin sub aciunea unor enzime bacteriene bilirubina se transform
n bilinogeni care prin auto oxidare dau stercobilina. O parte din aceti produi se elimin iar
o alta se reabsoarbe i ajunge la fcat realiznd un circuit hepato-entero-hepatic. O mic parte
ajuns n circulaia sistemic este eliminat sub form de urobilinogen.
Creterea bilirubinei circulante peste 2mg% duce la apariia icterului prin legarea biliru-
binei de proteinele tisulare i apariia unei coloraii galbene vizibil mai ales la tegumente i
scler.
Cantitatea normal de hemoglobin este n jur de 15 g/100 ml (9.3 mmol/L) find ceva mai
mare la brbai i mai mic la femei. Determinarea cantitii de hemoglobin este important
pentru c ne ofer indicii cu privire la capacitatea de transport a O
2
n snge.
1.3.6.6.2.Compuii hemoglobinei. Cea mai important proprietate a hemoglobinei este
aceea de a se combina cu O
2
ntr-o form disociabil numit oxihemoglobin (HbO
2
). Fiecare
molecul de hem prin atomul de fer poate fxa o molecul de O
2
ceea ce nseamn c avem
mai multe combinaii HbO
2
, HbO
4
, HbO
6
, HbO
8
.

Prima molecul de O
2
se fxeaz i se cedeaz
mai greu iar celelalte mai uor.
Cnd hemoglobina pierde O
2
se transform n forma deoxi sau hemoglobin redus
(HHb) de culoare mai nchis ce se gsete n mod normal ntr-o cantitate de aprox 3 g/100
ml. Creterea acestei cantiti la 4-5 g/100 ml, aa cum se ntmpl n unele boli pulmonare,
cardiace sau policitemii duce la apariia unei coloraii albstrui a tegumentelor i mucoaselor
denumit cianoz.
Combinaia labil a hemoglobinei cu CO
2
la nivelul grupurilor amino terminale constituie
carbaminhemoglobina.
Gazele respiratorii O
2
i CO
2
sunt transportate n snge sub form de oxihemoglobin i
respectiv carbaminhemoglobin.
In cazul oxidrii hemoglobinei cu transformarea Fe
2+
n Fe
3+
ia natere methemoglo-
bina.
Combinaia hemoglobinei cu CO, fa de care are o afnitate mult crescut comparativ cu
O
2,
formeaz un compus mai stabil carboxihemoglobina. Pentru a desface aceast combinaie
este nevoie de administrarea de O
2
la o presiune crescut.
Combinaia hemoglobinei cu sulful (dup administrarea unor medicamente) d natere
unui compus foarte stabil care nu mai poate f desfcut pe toat durata vieii hematiei.
Din cantitatea total de hemoglobin numai o parte (88-98%) este disponibil pentru O
2
re-
stul de 2-12% find reprezentat de carboxihemoglobin, methemoglobin sau sulfhemoglobin.
La marii fumtori numai carboxihemoglobina poate atinge 5%.
Hemul oxidat sub forma hematinei formeaz cu HCl o substan numit hemina care
cristalizeaz sub forma de cristale brun rocate ce pot f utilizate pentru identifcarea urmelor
de snge.
1.3.6.6.3.Curba de disociere a oxihemoglobinei. Fixarea O
2
de hemoglobin se face la nivelul
plmnilor, iar desfacerea sa la nivel tisular n condiiile variaiei presiunii pariale a O
2
ca i a
altor factori. Aceste procese au loc prin modifcri ale confguraiei moleculei de hemoglobin
i constituie aa numita respiraie molecular.
Reprezentarea grafc a interrelaiei dintre saturaia hemoglobinei i pO
2
arat ca o curb
n form de S ce caracterizeaz enzimele reglatoare (FIG 1.21).
36
Forma aceasta explic de ce prima molecul de O
2
se fxeaz i se cedeaz mai greu.
Saturaia hemoglobinei, chiar la pO
2
de 100 mmHg, nu este 100% ci doar 95-98% din cauza
contaminrii sngelui arterial cu snge venos prin legturile dintre circulaia pulmonar i cea
bronic ca i prin vrsarea sngelui prin unele vene coronare n ventriculul stng.
O serie de factori infueneaz curba de disociere a oxihemoglobinei pe care o deplaseaz
la stnga, ceea ce reprezint o capacitate de fxare crescut a O
2,
sau spre dreapta nsemnnd
o capacitate de cedare crescut (FIG 1.22).
Temperatura. Creterea temperaturii scade saturaia hemoglobinei ceea ce favorizeaz
cedarea O
2
la esuturi unde din cauza proceselor metabolice temperatura este mai mare. La
plmni unde temperatura este mai sczut datorit ptrunderii aerului respirat este favorizat
fxarea O
2
.
Efectul CO
2
este important la esuturi unde creterea sa ajut cedarea O
2
. La aceasta con-
tribuie i scderea pH sub infuena acidului carbonic format prin hidratarea CO
2
.
Prezena electroliilor, a 2-3 difosfogliceratului, creterea cantitii de carboxihemoglobin
i methemoglobin cresc afnitatea hemoglobinei pentru O
2
.
Interrelaia dintre capacitatea de fxare a O
2
de hemoglobin, pCO2 i pH poart denumirea
de efect Bohr dup numele celui care l-a descris nc n 1910. Astfel la presiuni pariale crescute
ale CO
2
i valori sczute de pH, afnitatea hemoglobinei pentru O
2
se reduce.
Rolul hemoglobinei n meninerea pH. Hemoglobina ca orice protein are un caracter
amfoter ceea ce face ca n mediul alcalin al sngelui (pH 7.4) s se ncarce negativ i s se
comporte ca un acid slab legnd baze. Cum ncrcarea electric depinde de pH punctului izo-
electric, oxihemoglobina este un acid mai puternic (pH izoelectric la 6.6) dect hemoglobina
redus (pH 6.8).
Transformarea oxihemoglobinei n hemoglobin redus la nivel tisular se face cu eliberarea
de O
2
i K
+
i legarea de H
+
HBO
2
HHb + O
2
+ K
+
In aceste condiii trecerea unui mol de oxihemoglobin la hemoglobin redus va f nsoit
de legarea a 0.6-0.7 mEq H
+
ceea ce ajut la meninerea echilibrului acido-bazic.
Fenomenele au loc invers la nivelul plmnilor iar H
+
eliberat va reaciona cu HCO
3
-
dnd
natere la HCO
3
H care disociaz la CO
2
i ap (FIG 1.23).
Cantitatea mare de hemoglobin din snge face ca rolul su de tamponare s fe foarte
important.
1.3.6.1.7.Transportul gazelor n snge. Funcia respiratorie a sngelui.
Sngele are capacitatea de a transporta gazele respiratorii att n plasm unde se
gsesc dizolvate sau sub forma unor combinaii cu alte substane ct i n hematii legate de
hemoglobin.
1.3.6.1.7.1.Transportul O
2
se realizeaz n cea mai mare parte de ctre hemoglobin.
Aceasta poate lega 1.34 ml O
2
pe fecare gram ceea ce corespunde la o valoare n jur de 20
ml/100 ml snge.
O mic parte a O
2
(cam 0.3 ml %) se dizolv n plasm conform legilor fzicale. Aceast
form este important pentru c prin ea au loc toate schimburile de la nivelul hematiilor spre
esuturi sau de la plmni spre hematii. Viteza de reacie dintre O
2
i hemoglobin exprimat
prin atingerea saturaiei de 50% este foarte mare permind ca schimburile s se fac n condiii
optime chiar la o vitez crescut de curgere a sngelui.
1.3.6.1.7.2.Transportul CO
2
se face att n plasm ct i n hematii. Coninutul n CO
2
al
sngelui arterial este de 48-50 volume % iar al celui venos de 52-58 volume%.
CO
2
are o solubilitate mai mare dect O
2
astfel nct n plasma din sngele arterial unde
pCO
2
este de 40 mmHg s avem dizolvat o cantitate de 2.9 ml/100 ml snge (7-8%).
Restul de CO
2
se gsete att n plasm ct i n hematii sub 3 forme :
-o mic parte sub form de HCO
3
H
-cea mai mare parte (80%) sub form de bicarbonai (HCO
3
Na i HCO
3
K)
-sub form carbaminic legat de proteinele plasmatice sau mai ales de hemoglobin
(5-10%)
Coninutul n CO
2
al sngelui depinde n mare msur de pCO
2
. Hidratarea CO
2
cu for-
37
FIG.1.20. Sinteza diferitelor lanuri proteice ale hemoglobinei pre i postnatal
marea de HCO
3
H i ulterior de HCO
3
-
i H
+
are loc mai ales n hematii unde prezena anhidrazei
carbonice accelereaz reacia, dar i n plasm.
Acest lucru explic marea cantitate de CO
2
transportat sub form de bicarbonai.
Dei forma carbaminic nu este n cantitate prea mare ea este foarte mobil ceea ce face
ca n jur de 1/4 din schimburile de CO
2
s se realizeze prin intermediul acestei forme.
1.3.6.1.7.3.Schimbul de gaze de la nivelul esuturilor.
La nivelul esuturilor ca urmare a proceselor metabolice se produce o important cantitate
de CO
2
care va ptrunde n plasm conform gradientului de presiune parial (FIG 1.24).
In plasm CO
2
se dizolv rapid sau se hidrateaz ceva mai lent formnd acid carbonic:
CO
2
+ H
2
O HCO
3
H HCO
3
-
+ H
+
O mic parte este preluat de proteinele plasmatice formnd compui carbaminici :
CO
2
+ Prot-NH
2
Prot-NH-COOH ProtNHCOO
-
+ H
+
H
+
este fxat de ctre proteinele i fosfaii din plasm:
H
+
+ Proteinat-Na Na
+
+ Proteinat-H
H
+
+ HPO
4
Na
2
Na
+
+ H
2
PO
4
Na
Cea mai mare parte a CO
2
ptrunde n eritrocite unde n prezena anhidrazei carbonice
formeaz o mare cantitate de bicarbonai:
CO
2
+ H
2
O
anhidraza carbonic
HCO
3
H HCO
3
-
+ H
+
H
+
va f preluat de hemoglobina care a cedat O
2
i a eliberat K
+
transformndu-se n HHb
H
+
+ KHb K
+
+ HHb
O parte important din bicarbonatul format n eritrocite va trece n plasm n schimbul
Cl
-
fenomen cunoscut ca migrare a clorului ce are rolul de a menine echilibrul electric. Con-
comitent cu Cl
-
n eritrocite ptrunde apa datorit efectului osmotic avnd drept urmare o
uoar cretere a volumului eritrocitelor.
Ca urmare a trecerii bicarbonailor n plasm aici vom gsi 2/3 din CO
2
transportat sub
aceast form iar n eritrocite doar 1/3 cu toate c cea mai mare a parte a acestora s-a format
n eritrocite.
O alt parte a CO
2
ptruns n eritrocite este preluat de hemoglobin sub form
carbaminic:
CO
2
+ HB-NH
2
HbNH-COOH HbNH-COO
-
+ H
+
Din cauza pO
2
sczut la esuturi O
2
trece din plasm ctre acestea mrind gradientul
plasm-eritrocite. Ca urmare oxihemoglobina pune n libertate O
2
care trece prin plasm spre
esuturi concomitent cu eliberarea de K
+
i preluarea H
+
:
HbO
2
HHb + O
2
+ K
+
Fenomenele au loc invers la nivelul plmnilor unde pO
2
este crescut iar pCO
2
este
sczut.
Consumul de O
2
depinde de necesitile energetice ale esuturilor n funcie de activitatea
depus. Cantitatea de CO
2
format i eliminat variaz n funcie de modifcrile metabolice,
respiratorii i circulatorii.
1.3.6.2.Leucocitele
38
Leucocitele sunt n numr de 6-8000/mm
3
.
Din punct de vedere morfologic exist polimorfonucleare (granulocite neutrofle, eozinofle i
bazofle) i mononucleare (limfocite i monocite). Reprezentarea lor procentual constituie formula
leucocitar.
Din punct de vedere funcional exist fagocite (granulocitele polimorfonucleare i monocitele) i
imunocite (limfocitele B i T).
Leucopoieza are loc n mduva osoas i organele limfoide sub infuena unor factori stimulatori
care fac parte din din grupul citokinelor i care se numesc limfokine.
Neutroflele au rol important n fagocitoz.
Eozinoflele au rol n aprarea contra paraziilor mari, acioneaz i la nivelul epiteliului i muchilor
netezi ai cilor aeriene.
Bazoflele mpreun cu mastocitele au rol n procesele alergice.
Monocitele i macrofagele fagociteaz particule mari, au efecte citotoxice directe, prelucreaz
antigenele pentru a f prezentate limfocitelor, elibereaz o serie de substane cu rol de mediatori ai
sistemului imun.
Limfocitele B iau natere n mduv, se transform n cazul stimulrii lor n plasmocite care produc
anticorpi (imunoglobuline).
Limfocitele T iau natere n mduv i se instruiesc n timus. Sunt de mai multe tipuri fecare dintre
ele avnd roluri specifce (LT helper, LT amplifcatoare, LT supresoare, LT citotoxice, LT natural killer).
Leucocitoza reprezint creterea numrului de leucocite ce apare n condiii fziologice (efort, alti-
tudine, expunere la razele solare) sau patologice (strri infecioase, distrugeri celulare, tumori)
FIG 1.21.Curba de disociere a O
2
Hb
Leucopenia reprezint scderea numrului de leucocite ce apare n stri careniale, dup iradieri
sau administrarea unor medicamente.
Mijloacele de aprare ale organismului pot f nespecifce i specifce.
Mijloacele nespecifce sunt constituite dintr-o serie de reacii care se desfoar identic indiferent
de tipul agentului patogen. Ele cuprind aciunea unor substane (interferoni, complement, properdina),
fagocitarea microorganismelor de ctre neutrofle i monocite/macrofage i rspunsul infamator.
Rspunsul infamator se desfoar n mai multe etape: vasodilataia i creterea permeabilitii
capilare, formarea fbrinei, migrarea fagocitelor, formarea puroiului.
Mijloacele specifce sunt reprezentate de mecanismele imunologice realizate cu ajutorul anticorpilor
i a celulelor imunocompetente (LB i LT).
Imunitatea este procesul prin care organismul i pstreaz individualitatea fcnd diferena ntre
ceea ce i este propriu i ceea ce i este strin. Ea poate f activ sau pasiv dobndit pe ci naturale sau
artifciale.
Antigenul poate f orice substan (protein, polizaharid sau hapten) pe care organismul o
recunoate c strin i care declaneaz un rspuns imun.
Anticorpii sunt globuline numite i imunoglobuline produse de LB i plasmocite. Ele sunt de mai
multe tipuri IgG, IgM, IgA, IgD, IgE i formeaz cu antigenele complexe imune. Anticorpii stau la baza
rspunsului imunologic mediat pe cale umoral.
Anticorpii monoclonali sunt obinui de la un plasmocit cuplat cu o celul tumoral care constituie un
hibridom ce va ncepe o clon format dintr-o linie de celule descendente ale acelui singur plasmocit.
Anticorpii pot distruge antigenele direct sau indirect prin intermediul complementului activat de
imunoglobulinele M i G.
39
Alergia constituie o reacie exagerat la un stimul antigenic la rentlnirea cu acesta. Reacia de hip-
ersensibilizare imediat (anaflaxia) este dependent de IgE i poate f extrem de grav (ocul anaflactic)
ducnd la moarte prin prbuirea presiunii arteriale i tulburri respiratorii produse prin bronhospasm.
Rspunsul imunologic mediat celular are la baz intervenia LT sensibilizate prin contactul cu mac-
rofagele care au preluat i prelucrat antigenele.
Autotolerana imunologic care are la baz recunoaterea imunologic se refer la recunoaterea
i tolerarea structurilor proprii pe baza complexului major de histocompatibilitate (HLA).
Autoimunitatea se refer la dereglarea capacitii de a recunoate ceea ce este propriu cu producerea
unor autoanticorpi mpotriva autoantigenelor.
Supravegherea imunologic este realizat de LT citotoxice i macrofage care recunosc i distrug
celulele care au suferit o transformare malign.
1.3.6.2.1. Clasifcarea leucocitelor. Leucocitele sau globulele albe sunt celule nucle-
ate (spre deosebire de eritrocite i trombocite) care pot f clasifcate dup mai multe criterii
morfologice sau funcionale.
Din punct de vedere morfologic exist granulocitele polimorfonucleare (neutrofle,
eozinofle i bazofle) i mononuclearele care cuprind monocitele i limfocitele. Reprezentarea
lor procentual pe criterii morfologice constituie formula leucocitar
Dac se iau n considerare originea i funciile leucocitelor acestea se pot clasifca n
fagocite (granulocite i monocite/macrofage care au origine comun) i imunocite celulele
imunocompetente reprezentate de limfocitele B i T. Leucocitele au un rol important n pro-
cesele de aprare ale organismului.
Numrul leucocitelor n sngele periferic (6-8000 leucocite/mm
3
i un volum total de
numai 25 ml) este cu mult mai mic dect al eritrocitelor, dar cea mai mare parte a lor se af
n esuturi.
Leucopoieza este procesul de formare al leucocitelor ce are loc n mduva osoas i alte
organe limfoide (timus, splin).
Formarea leucocitelor pornete de la celula tulpin (stem sau su) omnipotent sau
FIG.1.22. Factorii care infueneaz curba de disociere a oxihemoglobinei : temperatura (a), pH (b),
pCO
2
(c), 2-3 difosfogliceratul (d)
40
pluripotent care d natre la CFU-GEMM i apoi celulelor orientate spre liniile mieloid
(granulocitar i monocitar) i limfoid (limfocite B i T) (FIG 1.16).
Reglarea leucopoiezei se realizeaz prin mecanisme neuroumorale la care particip centri
hipotalamici i mai ales diferii factori de cretere (citokine). Termenul de neuroimunomodulare
se refer tocmai la interrelaia dintre sistemul nervos central i sistemul imunologic realizat
prin prezena la nivelul celulelor acestora a unor receptori comuni pentru interleukine dar i
pentru muli mediatori : dopamin, acetilcolin, catecolamine sau peptide.
Au fost identifcai 4 factori de stimulare ai coloniilor de leucocite (FSC) ce acioneaz
asupra diferitelor linii leucocitare:
-GM-FSC factorul stimulator al coloniilor de granulocite i monocite/macrofage
-G-FSC factorul stimulator pentru granulocite
-M-FSC factorul stimulator pentru macrofage
-multi-FSC (IL 3) factorul stimulator multipotenial
Aceti factori aparin grupului mare al citokinelor, substane de natur glicoproteic cu rol
n creterea i dezvoltarea celulelor. Citokinele secretate de limfocite i capabile s infueneze
alte celule limfoide sau nelimfoide se mai numesc limfokine. Citokinele produse de leucocite
care acioneaz asupra altor leucocite poart denumirea de interleukine (IL). Se descriu mai
multe tipuri de interleukine, dintre acestea IL 2 find considerat ca un adevrat hormon al
sistemului imun datorit aciunii de stimulare a proliferrii limfocitelor B i T. Aceste substane
se leag de receptori specializai la nivelul membranelor celulare iniiind apoi modifcri cito-
solice i nucleare legate de creterea i diferenierea unui anumit tip de celul.
Macrofagele joac un rol important prin producerea de IL 1 i a factorului de necroz
al tumorilor care stimuleaz limfocitele T, fbroblatii i celulele endoteliale care la rndul lor
produc FSC i IL 3 (FIG 1.25).
Exist deci o interaciune complex ntre diferitele celule implicate n rspunsul imunitar
i substanele pe care acestea le produc.
Prin multiplele lor implicaii n procesele biologice, factorii de cretere ce infueneaz
celulele sanguine pot f folosii pentru rolul lor de imunopotenializare n practica transfuziilor,
transplantul de mduv osoas, tratamentul SIDA sau al unor tumori.
Lactoferina inhib formarea coloniilor, iar substanele imunosupresoare (ciclosporina,
glucocorticoizii) inhib producerea IL 2.
1.3.6.2.2.Granulocitele sau polimorfonuclearele constituie seria mieloid din care mai
face parte i seria monocito-macrofagic. Denumirea lor provine de la prezena granulaiilor
citoplasmatice i aspectul polimorf al nucleului constituit din 3-5 lobi. Granulele pot f de tip
lizozomal ce conin enzime (mieloperoxidaza, lizozim, hidrolaze) capabile s distrug bacteriile
sau granule secundare i teriare mai numeroase n celulele adulte cu coninut bogat n enzime
i alte substane de natur proteic.
Formarea granulocitelor are loc n mai multe etape pornindu-se de la celula tulpin
omnipotent (FIG 1.26).
Durata vieii lor este de 6-11 zile din care n circulaie nu rmn mai mult de cteva ore.
FIG 1.23. Aciunea de tam-
ponare a hemoglobinei
41
In funcie de afnitatea pentru colorani a granulelor citoplasmatice exist neutrofle (65%),
eozinofle (1-3%) i bazofle (0.5%).
Neutroflele au rol important n procesele infamatorii prin capacitatea lor de fagocitoz.
Prezint o mare mobilitate susinut de prezena proteinelor de tip contractil (actina, miozina,
tubulina) find atrase n special n locurile unde au ptruns particule strine organismului
(chemotactism). Fagocitarea i formarea unui aa numit fagolizozom este urmat de fenomenul
de degranulare care este cu att mai intens cu ct numrul particulelor fagocitate este mai
mare. Degranularea complet duce la distrugerea celulei. Eliberarea n esuturi a coninutului
granulelor poate avea efecte distructive locale. Activarea neutroflelor prin stimularea unor
receptori membranari sau contactul cu celulele endoteliale se caracterizeaz prin apariia
pseudopodelor, activarea metabolic, formarea de radicali superoxid, eliberarea substanelor
lizozomale, adezivitate crescut. IL 1 stimuleaz activarea granulocitelor i migrarea lor. Activarea
lor nsoit de reducerea presiunii n vasele mici poate favoriza obstrucia capilar
ceea ce nrutete situaia n cursul episoadelor ischemice.
Eozinoflele sunt mult mai puin numeroase i nu fagociteaz att de intens. Sunt atrase
mai ales de complexele antigen-anticorp, proteinele de origine parazitar sau alimentar,
histamin. Granulaiile lor mari se coloreaz n crmiziu cu eozina i conin enzime, factori
toxici (proteina bazic major) cu rol distructiv. Prin intermediul acestora au rol n aprarea
contra unor parazii mari (helmini), distrug unele celule tumorale, acioneaz asupra cilor
FIG 1.24.Schimbul de gaze la nivelul esuturilor
TABEL VI. Coninutul i formele gazelor sanguine (ml/100 ml snge)
42
aeriene la nivelul epiteliului i a muchilor netezi ai acestora ceea ce explic implicarea lor n
astmul bronic.
Bazoflele posed granulaii ce se coloreaz n albastru nchis i sunt cele mai rare celule
n sngele periferic. Au aciuni asemntoare cu mastocitele participnd mai ales n procesele
alergice prin substanele eliberate (heparin, histamin, factori chemotactici, enzime). Aceste
substane acioneaz mai ales asupra celulelor musculare netede pe care le contract precum i
asupra celulelor endoteliale care intervin n producerea vasodilataiei i creterea permeabilitii
capilare contribuind la amplifcarea mecanismelor de aprare (reacia anaflactic).
1.3.6.2.3.Monocitele sunt cele mai mari celule sanguine ajungnd pn la 20-30 m. Au
un nucleu reniform iar n citoplasm exist granulaii fne de tip lizozomic. Se formeaz din
celula tulpin omnipotent avnd origine comun cu polimorfonuclearele.
Proporia lor n sngele periferic este de 6-8%, majoritatea lor migrnd n esuturi unde
sub infuena unor factori cum ar f endotoxinele bacteriene se activeaz i se transform n
macrofage celule mari ce pot atinge 200 m i supravieuiesc cteva luni. Macrofagele se
gsesc n toate organele i esuturile conjunctive (fcat, splin, mduv osoas, ganglioni
limfatici, esuturile subcutanat i osos, sistemul nervos, plmni) i dei poart diferite nume
(celule Kupfer, microglii, osteoclaste) constituie mpreun aa numitul sistem al fagocitelor
mononucleate cunoscut anterior ca sistem reticulo-endotelial sau reticulo-histiocitar.
Monocitele i macrofagele au mai multe aciuni prin care particip n procesele de
aprare:
-fagociteaz particulele strine mari, celulele lezate sau moarte i resturile celulare
comportndu-se ca nite gunoieri
-acioneaz specifc mpotriva unor microoganisme (bacilii leprei sau ai tuberculozei)
-distrug prin efecte citotoxice directe celulele strine i tumorale
-prelucreaz antigenele strine n fazele iniiale ale proceselor imune, antigene care vor
f apoi prezentate limfocitelor T mpreun cu complexul major de histocompatibilitate (human
leucocyte antigen HLA) participnd astfel la recunoaterea lor (FIG 1.27)
-elibereaz radicali toxici ai oxigenului, factori cu aciune bactericid i citotoxic, substane
lipidice sau polipeptidice cu rol de mediatori ai rspunsului imun (interleukine, interferon,
factorul de necroz al tumorilor, prostaglandine, leucotriene, factori de stimulare ai coloniilor,
factorul activator al plachetelor, fbronectina). Substanele cu aciune toxic ajut la distrugerea
i fagocitarea antigenelor strine.
1.3.6.2.4.Limfocitele sunt cele mai mici dintre leucocite (7-8 m) au un nucleu mare, rotund
si citoplasm puin dispus deobicei excentric. Se formeaz din celula omnipotent urmnd
linii separate pentru diferitele tipuri de limfocite.
Exist 2 tipuri principale de limfocite care nu pot f difereniate pe criterii morfologice, ci
doar dup prezena unor receptori membranari specifci: limfocitele B i T. Se mai dscrie i o
alt clas de limfocite care au o funcie citolitic spontan find denumite din aceast cauz
celule natural killer (NK).
Limfocitele B (LB) se matureaz i se difereniaz n mduva hematogen (bone marrow)
i posed receptori pentru imunoglobuline. In stare nestimulat ele sintetizeaz imunoglobu-
line care ader de suprafaa lor dar nu sunt secretate. Stimularea LB face ca ele s prolifereze
i s se transforme n plasmocite celule mari cu un nucleu caracteristic n care cromatina estre
dispus n form de spie de roat i care vor secreta anticorpi. Limfocitele B se gsesc n sn-
gele periferic, n mduva osoas i n alte organe limfoide. Exist limfocite B cu memorie care
au o via mult mai lung i exprim pe suprafa receptori de antigen mai ales de tip IgG i
IgA putndu-se activa rapid la un nou contact cu antigenul.
Limfocitele T (LT) iau natere n mduva hematogen dar se instruiesc n timus unde ctig
markeri caracteristici de difereniere celular (CD). Aceti markeri sunt structuri proteice sau
glicoproteice de la nivelul membranelor prin care celulele se deosebesc ntre ele. Toate celulele
T mature au markerul CD 3. Receptorul pentru antigen recunoate antigenul numai dac i este
prezentat mpreun cu moleculele complexului major de histocompatibilitate (HLA).
Exist mai multe tipuri de limfocite T care au fe rol reglator (LT helper/inducer, LT
amplifcatoare, LT supresoare, LT implicate n hipersensibilitatea ntrziat), fe rol efector (LT
citotoxice sau killer) fecare tip avnd markeri de difereniere celular (CD) caracteristici.
43
Limfocitele T helper/inducer stimuleaz activitatea LB, a LT citotoxice i a celor supresoare
intervenind deci att n imunitatea umoral ct i n cea celular. Posed markerul specifc
CD4.
Limfocitele T amplifcatoare favorizeaz formarea i activitatea LT citoxice (killer) i a
celulelor NK mai ales prin intervenia IL2. Markerul specifc este tot CD4.
Limfocitele T supresoare limiteaz rspunsul imun reducnd formarea de anticorpi i
activitatea LT. Posed markerul CD 5. Raportul normal dintre LT amplifcatoare i LT supresoare
este de 2:1
Limfocitele T implicate n hipersensibilitatea ntrziat sunt tot un fel de celule inductoare
ce au ca marker CD4 i intervin prin activarea la locul reaciei a unor celule mai ales macrofage.
Particip n rspunsul infamator de la nivelul pielii n reacii de hipersensibilitate ntrziat i
n respingerea grefelor.
Limfocitele citotoxice sau killer acioneaz direct i specifc fe asupra unor celule proprii
modifcate prin infectare cu virusuri sau a celulelor tumorale, fe asupra celulelor strine (grefe)
pe care le distrug. Aciunea distructiv se realizeaz prin eliberarea unor proteine cu aciune
toxic (perforine) ca i a unor citokine (factorul de necroz al tumorilor b, interferon g). Ele
recunosc un antigen specifc prezentat de orice tip de celul n asociere cu complexul major
de histocompatibilitate. Au ca marker specifc CD8.
Celulele natural killer (NK) sunt capabile s distrug celulele int (celule tumorale, ce-
lule infectate cu virusuri) i chiar bacterii,fungi sau parazii n absena unor markeri specifci
limfocitari B sau T i a unor receptori pentru antigen. Ele sunt limfocite mari i granulare prezente
n sngele i n organele limfoide ale indivizilor normali neimunizai. Funcia lor este stimulat de
interferon i deprimat de corticosteroizi.
Creterea numrului de leucocite peste valorile normale se numete leucocitoz i apare n
condiii fziologice dup eforturile fzice, emoii, dup un prnz bogat n proteine, sub aciunea
razelor solare, la altitudine, n timpul graviditii. Cazurile patologice nsoite de leucocitoz
sunt reprezentate de strile febrile, hemoragii, distrugeri celulare (intervenii chirurgicale,
traumatisme, fracturi), infecii acute i cronice, tumori. Leucocitoza se poate asocia cu creterea
proporiei unui anumit tip de leucocite. Afeciunile de sistem caracterizate prin mieloproliferare
intens (leucoze) se nsoesc de creteri marcate ale numrului de leucocite.
Scderea leucocitelor sau leucopenia apare n strile careniale, n urma administrrii unor
medicamente sau dup iradieri mduva hematogen find foarte sensibil la astfel de aciuni
din cauza unei rate foarte ridicate a turnover-ului leucocitar.
1.3.6.2.5.Rolul leucocitelor n procesele de aprare ale organismului
Organismul trebuie s se apere n permanen pentru a contracara aciunea unor ageni
FIG. 1.25. Interrelaia dintre macrofage i limfocitele T, rolul citokinelor
44
patogeni sau a toxinelor lor. Capacitatea de a realiza acest lucru constituie rezistena iar lipsa
acestei capaciti constituie susceptibilitatea.
Exist mijloace de aprare nespecifce i specifce.
1.3.6.2.5.1.Mijloacele nespecifce reprezint o varietate de reacii motenite care se manifest
n acelai fel mpotriva unor ageni patogeni diferii. Printre aceste mijloace trebuie menionate mai
nti barierele naturale n calea ptrunderii microorganismelor-pielea i mucoasele. In afara obstaco-
lului mecanic la nivelul lor mai intervin aciunile secreiilor i a substanelor coninute n acestea: secreiile
salivar i lacrimal (lizozim), gastric (HCl), intestinal (mucus, proteazele digestive).
Exist numeroase substane produse n organism cu aciune nespecifc.
Interferonii (, , ) sunt proteine ce aparin citokinelor i au aciune antiviral i
antitumoral. Sunt produi de leucocite i de alte celule. Interferonul sau imun este produs
de limfocitele T i are o aciune imunomodulatoare.
Complementul este un sistem alctuit din mai multe proteine plasmatice ce se activeaz
n cascad avnd mai multe aciuni: lizarea microorganismelor prin formarea unui complex
de atac membranar, stimularea chemotaxiei pentru fagocite n cursul proceselor infamatorii,
favorizarea fagocitrii prin opsonizare, nlturarea complexelor imune prin transportul lor la fcat
unde vor f distruse. Opsoninele sunt imunoglobuline sau componente activate ale comple-
mentului care recunosc antigenele pe care le nvelesc favoriznd astfel fagocitarea lor.
Properdina este o protein ce interacioneaz cu polizaharidele de pe suprafaa unor
bacterii sau fungi. Impreun cu complementul distruge mai multe tipuri de microorganisme
prin citoliz, favorizeaz fagocitoza i particip la declanarea rspunsului infamator.
Lizozimul este o enzim de tip hidrolazic prezent n secreiile lacrimal i salivar ca i n
alte lichide biologice avnd capacitatea de a distruge membrana bacterian.
Spermina se gsete n lichidul seminal
avnd aciuni asemntoare.
Proteina C reactiv este o globulin care
se leag de anumite microorganisme, particip
la activarea complementului contribuind la op-
sonizarea i fagocitarea acestora.
1.3.6.2.5.1.1.Fagocitoza este procesul prin
care microorganismele sau alte particule strine,
complexele antigen-anticorp sunt inglobate i
apoi distruse de celulele fagocitare reprezentate
de neutrofle i de cele din sistemul monocito-
macrofagic.
Fagocitarea are loc n mai multe etape:
-aderarea fagocitelor la particulele strine
de care sunt atrase prin chimiotactism i legarea
lor de receptorii membranari concomitent cu
modifcarea polarizrii electrice a membranei
-inglobarea particulelor prin endocitoz ce
se nsoete de creterea Ca
2+
liber n citoplasm
i eliberarea de ioni superoxid
-fuzionarea vacuolei fagocitice cu lizo-
zomii i formarea unui fagolizozom n care se
elibereaz o serie de substane active (lizozim,
mieloperoxidaz, catepsina, elastaza, lac-
toferina, proteine cationice) care vor distruge
particulele fagocitate.
Degranularea masiv n cazul n care
numrul particulelor fagocitate este mare duce la moartea celulelor fagocitare. Eliberarea n
spaiul pericelular a substanelor lizozomale se poate nsoi de leziuni tisulare importante.
1.3.6.2.5.1.2.Infamaia constituie un rspuns de aprare al organismului ce apare n urma
unei leziuni tisulare produs de microorganisme, ageni fzici sau chimici.
Semnele clinice ale infamaiei: roeaa, tumeferea, cldura, durerea i uneori, depinznd
FIG. 1.26. Etapele dezvoltrii granuloc-
itelor neutrofle
45
de locul i extinderea procesului, tulburri ale funciei sunt cunoscute din cele mai vechi timpuri
dar suportul acestor modifcri a putut f descifrat doar relativ recent.
Infamaia are rolul de a nltura agenii cauzatori de la locul leziunii, de a preveni
rspndirea lor n organism i de a pregti esuturile atinse pentru refacere.
Sunt descrise mai multe etape ale rspunsului infamator:
-vasodilataia i creterea permeabilitii capilare
-formarea fbrinei
-migrarea fagocitelor
-formarea puroiului
Vasodilataia i creterea permeabilitii capilare n zona afectat asigur intensifcarea
circulaiei sanguine i trecerea n esuturi a anticorpilor, fagocitelor, a fbrinogenului ca i
nlturarea produilor toxici ai microroganismelor ptrunse la nivelul acestora. Principala
substan implicat n inducerea acestor modifcri este histamina care se gsete n multe
celule dar mai ales n mastocite, bazofle i trombocite. In plus mai intervin kininele, prosta-
glandinele, leucotrienele i complementul.
Vasodilataia i modifcarea permeabilitii cauzeaz nroirea, edemul i creterea tem-
peraturii n zona afectat. Durerea este cauzat de iritarea terminaiilor nervoase libere de ctre
numeroasele substane eliberate local, cel mai important rol avndu-l bradikinina.
Formarea fbrinei din fbrinogenul plasmatic ce a trecut n esuturi ca urmare a modifcrii
permeabilitii capilare are rolul de a mpiedica rspndirea microorganismelor care sunt prinse
n reeaua flamentelor de fbrin.
Migrarea fagocitelor prin chemotactism este favorizat de IL 1 i de factorul
de necroz al tumorilor eliberate de mononucleare. Primele care intervin sunt mac-
rof agel e ti sul are di n zona l ezat i apoi neutrof i l el e. Agl omerarea neutro-
filelor este urmat de cea a monocitelor care se vor transforma apoi n macrofage
care sunt mai eficiente n fagocitoz. Pentru a-i realiza acest rol fagocitele trebuie
activate, proces care se realizeaz sub aciunea unor liganzi care se leag de receptorii mem-
branari. Aceti liganzi provin din degradarea proteinelor bacteriene i tisulare, din desfacerea
componentelor complementului, din constituienii granulelor trombocitare i mastocitare
sau din derivaii lipidici
Activarea leucocitelor realizat prin intervenia proteinelor G i a fosfolipazei C, a mesager-
ilor reprezentai de inozitol trifosfat i diacylglicerol urmat de creterea Ca
2+
citosolic are drept
urmare activarea complementului i eliberarea enzimelor lizozomale, a produilor toxici ai O
2

FIG. 1.27. Cooperarea dintre macrofage i
limfocitele T n recunoaterea antigenelor
strine (nonself ) i a celor proprii (self )
aparinnd sistemului HLA
i a mediatorilor lipidici. Aceti produi distrug microorganismele, contribuie la activarea i
degranularea leucocitelor i a mastocitelor. Unii dintre ei produc contracia musculaturii net-
ede bronice nsoit de edem al mucoasei cilor aeriene sau cresc permeabilitatea vascular
i afecteaz activitatea musculaturii netede vasculare.
Formarea puroiului este consecina fenomenelor anterior descrise, acesta find un lichid
vscos format din leucocite vii sau distruse i alte resturi celulare. El poate f drenat spre exterior,
poate f degradat treptat i nlturat sau poate colecta sub forma unui abces.
Infamaia se poate nsoi de febr caracterizat prin creterea temperaturii corporale
46
cu rolul de a inhiba dezvoltarea microorganismelor i de a accelera reaciile de aprare. In
afara febrei se produce un rspuns sistemic numit de faz acut care se caracterizeaz prin
eliberarea unor proteine active (fbrinogen, componente ale complementului, inhibitori ai
proteazelor, proteina C reactiv).
1.3.6.2.5.2.Mijloacele specifice de aprare sunt constituite de mecanismele imuno-
logice.
1.3.6.2.5.2.1.Imunitatea este procesul prin care organismul i pstreaz individualitatea
fcnd diferena ntre ceea ce i este propriu (self) i ceea ce i este strin (non self) pe care
l distruge prin intervenia unor celule (imunocite) i a unor molecule specifce (anticorpi).
Exist o autotoleran imunologic prin care organismul i tolereaz elementele proprii
aprute n timpul dezvoltrii fetale n paralel cu sistemul imunitar.
Imunitatea se poate dobndi n mod activ sau pasiv ca rezultat al contactului cu un anti-
gen, pe cale natural sau artifcial.
Imunitatea activ dobndit natural se obine n urma contactului cu un microorganism
mpotriva cruia va produce anticorpi i/sau limfocite T. Acest tip de imunitate poate dura ani
sau chiar toat viaa.
Imunitatea pasiv dobndit natural se obine prin transferul de anticorpi de la mam
la ft prin intermediul placentei sau dup natere prin laptele matern. Durata acestui tip de
imunitate este de doar cteva sptmni sau luni.
Imunitatea activ dobndit artifcial este obinut prin vaccinare adic prin administrarea
unui antigen care fr a f patogen poate stimula producia de anticorpi proprii. Vaccinurile sunt
constituite din germeni vii atenuai prin diferite procedee sau omori. Toxoizii sau anatoxinele
conin toxine bacteriene inactivate (anatoxina tetanic). Imunitatea obinut n acest fel poate
dura civa ani sau toat viaa.
Imunitatea pasiv dobndit artifcial se obine prin injectarea unor anticorpi gata formai
( globuline).
1.3.6.2.5.2.2.Antigenul poate f orice substan (protein, polizaharid sau chiar molecule
mici numite haptene dac acestea sunt combinate cu molecule purttoare mari) pe care or-
ganismul o recunoate ca strin (non self) i care declaneaz un rspuns imun (producerea
de anticorpi sau activarea imunocitelor).
Microorganismele n ntregime sau numai o parte a acestora (fageli, capsule, toxine) pot
constitui antigene la fel ca i anumite alimente sau medicamente, polenul, esuturi, celule,
produse biologice umane sau animale, insecte.
Anticorpii nu se formeaz mpotriva ntregului antigen ci numai a unei pri a acestuia
o grupare chimic specifc situat la suprafa care constituie determinanta antigenic sau
epitopul.
Antigenele de histocompatibilitate sunt molecule de membran comune tuturor celulelor
din acelai organism.
1.3.6.2.5.2.3.Anticorpii sunt proteine plasmatice ce aparin grupului globulinelor numite
i imunoglobuline.
IgG constituie majoritatea imunoglobulinelor din snge. Ele neutralizeaz toxinele bacte-
riene, opsonizeaz microbii, pot traversa bariera placentar protejnd ftul i nou nscutul.
IgM sunt cele mai mari imunoglobuline, au o efcien mai mare n distrugerea microorgan-
ismelor, dar nu trec prin placent sau prin pereii vasculari.
IgA se gsesc n snge sau secreiile mucoaselor (saliv, secreia bronic, intestinal,
lapte, lacrimi) neutralizeaz toxine i aglutineaz bacterii i ciuperci asigurnd protecia mu-
coaselor.
IgD se gsesc mai ales la nivelul membranelor celulare.
IgE se gsesc n snge n cantiti mici, cantitatea lor crescnd n bolile alergice, parazitare.
Se leag de mastocite i bazofle prin receptori.
Anticorpii sunt constituii dintr-o unitate de baz, un tetramer cu 2 lanuri uoare (L) i
2 grele (H). Zonele aminoterminale ale acestor lanuri se combin cu antigenul specifc (FIG
1.28).
Legarea anticorpilor de antigene duce la formarea unor complexe imune. Capacitatea anti-
corpilor de a reaciona cu antigenele specifce depinde de diversitatea structural determinat
47
genetic a capetelor aminoterminale ale lanurilor grele i uoare.
In diferite stadii ale rspunsului imun limfocitele B stimulate i difereniate n plasmocite
secret diferite clase de imunoglobuline (IgM i apoi IgG) mpotriva aceluia antigen.
Exist anticorpi naturali prezeni n organism fr o imunizare prealabil, anticorpii (IgM)
mpotriva antigenelor eritrocitare A i B.
Este posibil s se obin imunoglobuline de la un singur plasmocit cuplat cu o celul
tumoral cu care formeaz un hibridom. Acesta ncepe o clon format dintr-o linie de celule
descendente dintr-o singur celul i care vor forma numai anticorpi monoclonali. Acetia
sunt folosii att n scopuri experimentale ct i n scop diagnostic (dozarea unor hormoni,
transplante) i terapeutic (boli infecioase produse de bacterii i virusuri, leucemii, tumori).
1.3.6.2.5.2.4.1.Rspunsul imunologic mediat pe cale umoral. Anticorpii sunt la baza
rspunsurilor imunologice mediate pe cale umoral. Dup administrarea unui antigen anticorpii
apar dup cteva zile ating un maxim dup 2-3 sptmni i apoi scad. La o a 2-a administrare
a aceluia antigen creterea anticorpilor este mai rapid i are o durat mai lung datorit
limfocitelor B cu memorie (rspuns anamnestic).
Antigenele ajunse n organism sunt preluate de monocite i macrofage prelucrate i
apoi prezentate limfocitelor B. Acest lucru nu este ns sufcient, pentru a induce eliberarea
anticorpilor find necesar un stimul suplimentar furnizat de LT helper i de macrofagele care
au venit n contact cu antigenele prin intermediul IL 2. In urma acestui stimul suplimentar LB
prolifereaz i se transform n plasmocite sau devin LB cu memorie care pot rspunde mai
rapid n cazul reapariiei aceluia antigen (FIG 1.29)
Fiecare antigen activeaz numai celulele B predeterminate pentru a secreta anticorpi
specifci acelui antigen pentru c posed anticorpi de suprafa care au rolul de receptori.
Exist milioane de confguraii moleculare diferite capabile s reacioneze cu un mare numr
de posibile antigene sau combinaii ale acestora, organismul putnd recunoate cam 1 milion
de epitopi sau determinani antigenici.
Ant i cor pi i pot at aca ant i genel e di r ect s au i ndi r ect . At acul di r ect
are loc prin distrugerea microorganismelor, aglutinarea lor sau precipitarea toxinelor. Opsoniza-
rea sau neutralizarea toxinelor favorizeaz fagocitoza.
Atacul indirect se realizeaz prin activarea complementului mai ales prin intervenia IgM
i IgG.
Activarea limfocitelor de ctre antigene induce i formarea LT supresoare care
controleaz producia de anticorpi mpiedicnd proliferarea LT helper i transformarea
LB.
Mecanismele umorale sunt implicate n reaciile alergice.
Alergia este o reacie exagerat la un stimul antigenic la rentlnirea cu acesta. Ptrunderea
antigenelor se face de obicei pe cale respiratorie sau digestiv i este urmat de producerea
unui numr exagerat de IgE care se leag de mastocite i bazofle inducnd eliberarea de
substane active (mai ales histamin i leucotriene). Alergia se mai poate dezvolta i n cazul
n care LT supresoare care inhib producerea IgE sunt inefciente. Hipersensibilitatea poate f
imediat i tardiv.
Hipersensibilitatea imediat (anaflaxia) este dependent de IgE i poate f extrem de
grav (ocul anaflactic) putnd duce la moarte prin scderea marcat a presiunii arteriale i
tulburri respiratorii datorit bronhoconstriciei.
Hipersensibilitatea ntrziat (de tip tuberculinic) apare la 48-72 ore sub form de induraie
i edem n care sunt implicate limfocitele T.
1.3.6.2.5.2.4.2.Rspunsul imunologic mediat pe cale celular. Imunitatea celular are la
baz intervenia LT sensibilizate n prealabil prin contactul cu macrofagele care au preluat
i prelucrat antigenele pe care le vor prezenta limfocitelor mpreun cu antigenele proprii
aparinnd sistemului HLA. Macrofagele mai particip la acest proces i prin secreia de IL 1 i
interferon care stimuleaz diferenierea diferitelor tipuri de LT (FIG 1.30).
Recunoaterea imunologic a ceea ce este propriu sau strin necesit ca LT s interacioneze
cu molecule specifce afate pe suprafaa celulelor i care sunt produse de gene afate pe cro-
mozomul 6 constituind complexul major de histocompatibilitate sau HLA.
Moleculele specifce sunt clasifcate n 2 clase. Cele aparinnd clasei I se gsesc pe toate
48
celulele nucleate, n timp ce acelea aparinnd clasei II se gsesc numai pe anumite celule
(celulele progenitoare hematopoietice, limfocitele B, celulele sistemului monocito-macrofagic,
limfocitele T activate). Limfokinele i interferonul produse de LT cresc numrul moleculelor de
clasa II.
Moleculele de clasa I sunt implicate n sensibilizarea LT citotoxice fa de antigenele virale
sau celulare care apar pe suprafaa celulelor infectate cu virusuri.
In producerea anticorpilor ca i n iniierea rspunsurilor celulare LT helper trebuie s
recunoasc fragmentele imunogenice ale antigenelor mpreun cu moleculele de clasa II de
pe suprafaa macrofagelor sau a LB.
Autoimunitatea se refer la dereglarea capacitii de a recunoate ceea ce este propriu i
producerea unor autoanticorpi mpotriva unor autoantigene.
Pierderea autotoleranei este posibil n mai multe situaii:
-substanele potenial autoantigenice existente n organism i tolerate n cantiti mici
cresc mult depind limita autotoleranei
-apariia unor reacii ncruciate datorit legturilor ntre structurile antigenice proprii i
cele strine, anticorpii reacionnd i mpotriva structurilor proprii
-modifcarea unor molecule neimunogene proprii care nu mai pot f recunoscute de
sistemul imunologic
-anomalii ale sistemului imunitar mai ales la nivelul celulelor imunocompetente.
Pierderea autotoleranei permite apariia unor boli denumite autoimune (miastenia gravis,
oftalmia simpatic, artrita reumatoid, tiroidita Hashimoto).
Sindromul de imunodefcien dobndit (SIDA sau AIDS) se produce datorit interveniei
unui virus limfotrop (HIV sau HTLV-III) care suprim capacitatea de aprare imunologic prin
inhibarea activitii LT helper. Scderea rezistenei organismului face ca acesta s fe susceptibil
la infecii cu germeni oportuniti i la aciunea oncogen a virusurilor.
LT citotoxice i macrofagele realizeaz i o adevrat supraveghere imunologic prin
care recunosc i distrug celulele care au suferit o transformare canceroas i au exprimat pe
suprafaa lor antigene tumorale specifce.
Demonstrarea existenei unor anticorpi antireceptor (anti receptor) sau antihormon
(anti insulin) ca i producerea unor anticorpi blocani sau stimulatori ai receptorilor ofer
posibiliti terapeutice noi n unele afeciuni n care sunt afectate mecanismele comunicrii
intercelulare.
1.3.6.3.Trombocitele
Trombocitele provin din megacariocite sunt ntr-un numr de 150000-300000/mm
3
i au 2-3 m
diametru.
Pe suprafaa lor exist glicoproteine cu rol de receptori (GP ) pentru diferite substane, cele mai
importante find GP IIb IIIa (receptor pentru fbrinogen) i GP Ib (receptor pentru factorul von Willebrand)
n lipsa crora se produc tulburri ale hemostazei
Scderea numrului de trombocite sub 20000/mm
3
produce sngerri spontane
Granulele trombocitare conin numeroase substane care le infueneaz activitatea atunci cnd
sunt eliberate (ADP, serotonina, tromboglobulina, factori de coagulare, trombospondina, fbronectina)
Principalul rol al trombocitelor este n hemostaz
Activitatea trombocitelor n hemostaz se desfoar n mai multe faze : aderare, activare, eliberare,
stabilizarea agregatelor
Un rol important n activarea trombocitelor l au ADP i produii de oxidare ai acidului arahidonic
(TxA2 i PAF)
Comportamentul plachetar poate f infuenat prin consumul de acizi grai polinesaturai, admin-
istrarea de aspirin n doze mici, evitarea fumatului i a consumului exagerat de grsimi.
1.3.6.3.1.Caracteristici morfofuncionale Trombocitele sau plachetele sanguine sunt cele
mai mici elemente fgurate ale sngelui (2-3 m) care provin dintr-o celul de mari dimensiuni
numit megacariocit. Aceasta i are origina tot n celulele tulpin omnipotente care ajunse la
49
maturitate expulzeaz de la nivelul citoplasmei devenit granular cteva mii de trombocite.
Trombocitele mature au forma unui disc biconvex cu o structur complex n care exist
o zon periferic hialomerul i una central bogat n granule-granulomerul (FIG 1.31).
Membrana trombocitelor prezint numeroase invaginaii care se continu cu un sistem
canalicular deschis care servete prelurii Ca
2+
i eliberarea produilor intracelulari.
Exist de asemenea un sistem tubular dens constituit dintr-un reticul endoplasmatic
neted care nu comunic cu exteriorul dar se ntreptrunde cu sistemul canalicular deschis.
Cele 2 sisteme tubulare constituie suportul reglrii micrilor Ca
2+
foarte importante pentru
activarea trombocitelor.
La suprafaa trombocitelor exist receptori specifci pentru diferite substane (colagen,
ADP, serotonin, factorul von Willebrand). Aceti receptori sunt de natur glicoproteic (GP)
i sunt de mai multe tipuri GP I,II,III,IV cu subfraciunile a i b.
In jurul trombocitelor se gsesc adsorbii numeroi componeni plasmatici care particip
la coagulare.
Chiar sub membran exist un sistem microtubular circumferenial format dintr-o protein (tu-
bulina) care servete ca citoschelet. Meninerea formei discoidale a trombocitelor este datorat
pe de o parte reelei de microtubuli iar pe de alta prezenei unor proteine contractile (actin,
miozin, tropomiozina). Stabilizarea sau destabilizarea flamentelor de actin este important
pentru activarea trombocitelor.
La trombocitele nestimulate scheletul membranar cptuete interiorul mebranei de care
este legat. In timpul activrii reversibile el rmne intact, dar ulterior ca urmare a aciunii unei
proteaze Ca
2+
dependente scheletul se rupe ceea ce duce la modifcri ireversibile.
Trombocitele pose numeroase organite (corpi deni, granule , mitocondrii, lizozomi).
Corpii deni conin Ca
2+
, ADP, serotonina.
Granulele a conin proteine specifce ( tromboglobulina), factori de cretere plachetari,
proteine plasmatice, trombospondina, fbronectina.
Trombospondina se leag de receptorul GP IIb IIIa i de fbrinogen n cazul stimulrii
plachetare indus de trombin i ADP permind coeziunea acestora. Trombospondina este
sintetizat i n alte celule (fbroblati, monocite, celule endoteliale) favoriznd adeziunea lor
de matricea extracelular.
Lipsa GP IIb IIIa duce la apariia unei boli denumit trombastenia Glanzmann caracterizat
prin imposibilitatea agregrii trombocitare cu tulburri ale hemostazei.
Fibronectina care se gsete i n plasm este o protein cu proprieti adezive i prin
legarea sa de fbrin sub infuena F XIII are rol n promovarea agregrii plachetare sub infuena
trombinei. Favorizeaz de asemenea fagocitoza acionnd ca o opsonin i ajut la vindecarea
rnilor inducnd migrarea fbroblatilor spre locul lezat.
Durata vieii trombocitelor este de
9-11 zile, 10-15% se distrug n procesul de
hemostaz i meninerea integritii vas-
culare iar restul se distrug n fcat, plmni
i splin.
Numrul trombocitelor este 150000-
300000/mm
3
din care cam 2/3 se gsesc n
snge iar restul n diferite organe.
Scderea numrului de trombocite
trombocitopenia este menionat n condiii
fziologice (graviditate, ciclul menstrual sau
la nou nscut) sau n cursul unor afeciuni
(neoplazii, intoxicaii, iradieri). Scderea
sub 20000/mm
3
produce sngerri spon-
tane deoarece chiar la un stres minimal la
nivel capilar se produc adevrate guri care
nemaiputnd f astupate permit scurgerea
sngelui i apariia de peteii.
Creterile fziologice apar n cursul diges-
FIG 1.28. Alctuirea schematic a unui anti-
corp. Zonele aminoterminale ale lanurilor
uoare i grele care se combin cu antigenele
sunt reprezentate n negru
50
tiei, efortului sau la altitudine iar creterile patologice sau trombocitemiile n unele boli infecioase
sau n sindroamele mioproliferative.
Tulburrile funciilor trombocitare produc aa numitele trombocitopatii (constituionale
sau dobndite) ce duc la apariia de hemoragii la nivelul micilor vase manifeste la nivelul pielii
prin purpur.
Reglarea producerii trombocitelor este mai puin cunoscut find sub infuena unor factori
umorali (trombopoietina, IL 3, MK-FSC i GM-FSC)
Rolurile trombocitelor sunt numeroase datorit interveniei lor ntr-o serie de procese
fziologice. Principalul rol este n hemostaz prin formarea dopului hemostatic i prin punerea
n libertate a unor substane care accelereaz coagularea.
In afara acestui rol trombocitele mai intervin n :
-protejarea pereilor vasculari i meninerea permeabilitii vaselor
-transportul unor substane vasoactive (serotonin, catecolamine)
-procesele infamatorii i reaciile imunologice
1.3.6.3.2.Rolul trombocitelor n hemostaz.
Suprafaa intern a vaselor este format dintr-un strat de celule endoteliale
aezate pe o membran bazal nconjurat de esutul conjunctiv bogat n fibre
de colagen. Aceast suprafa intern asigur lipsa adezivitii pentru celulele
sanguine circulante prevenind astfel coagularea sngelui dei chiar la nivelul endoteliului
normal se pot produce, cu totul izolat, mici coaguli.
In cazul unor leziuni ale pereilor vasculari induse de cele mai variate cauze (traumatisme,
catecolamine, endotoxine, complexe im-
une, hipercolesterolemie, kinine, modif-
carea condiiilor hemodinamice nsoite
de creterea stresului de forfecare)
adezivitatea crete datorit expunerii f-
brelor de colagen i a electronegativitii
zonei lezate. Cele care ader primele sunt
trombocitele care au o afnitate deosebit
pentru aceste zone (FIG 1.32).
Activitatea trombocitelor n procesul
hemostazei se desfoar n mai multe
faze:
-aderarea la locul lezat necesit
prezena factorului von Willebrand (FvW)
produs de celulele endoteliale i care
circul n plasm legat de F VIII. El face
parte din grupul proteinelor de adeziune
dar i din grupul proteinelor de faz acut
ce apar n cursul proceselor infamatorii.
FvW este preluat de receptorii membra-
nari trombocitari reprezentai de GP Ib.
Lipsa lui sau a GP Ib mpiedic adeziunea
plachetar ceea ce duce la o tendin de
sngerare sever.
-activarea trombocitelor dup ader-
are este urmat de creterea masei acestora, modifcarea formei lor (devin mai sferice), reorga-
nizarea fosfolipidelor membranare, modifcri citoscheletale, activarea proteinelor contractile. In
activarea trombocitelor un rol important l joac ADP i produii de oxidare ai acidului arahidonic
eliberai chiar de trombocite alturi de ali factori n cadrul reaciei de eliberare.
-reacia de eliberare duce la expulzarea coninutului diferitelor granule trombocitare prin
intermediul sistemului canalicular deschis. Se elibereaz astfel o serie de substane (ADP, IgG,
fbrinogen, FvW, FV, tromboglobulina, trombospondina, factori plachetari, factori de cretere,
FIG.1.29. Rolul limfocitelor B
51
serotonin) ce acioneaz asupra trombocitelor i asupra vaselor intervenind n coagulare,
atrag leucocitele i infueneaz activitatea celulelor musculare netede.
Mecanismul aciunii acestor factori dup legarea de receptorii membranari, mai ales a
ADP i a produilor de oxidare ai acidului arahidonic, implic participarea proteinelor G, a
fosfolipazei C, a diacylglicerolului i a inozitol trifosfatului i creterea Ca
2+
intracelular. Ca
2+

activeaz proteinele contractile i infueneaz reorientarea proteinelor citoscheletale care
favorizeaz modifcarea formei, contracia lor i eliberarea substanelor. In plus Ca
2+
activeaz o
proteaz (calpaina) care activeaz fosfolipaza A 2.
Aceasta elibereaz acidul arahidonic de la nivelul fosfolipidelor membranare care se
oxideaz urmnd calea lipooxigenazei cu formarea de leucotriene (LT) sau calea ciclooxigenazei
cu formarea tromboxanului A2 (TxA
2
) care are efecte agregante i vasoconstrictoare (FIG 1.33).
Aciunea tromboxanului este combtut de prostaciclina (PGI
2
) produs de celulele endoteliale
care acioneaz prin creterea nivelului AMPc urmat de reducerea nivelului Ca
2+
citosolic.
Tot sub influena fosfolipazei A 2 se formeaz un alt autacoid fosfolipidic nu-
mit factorul activator plachetar (PAF). Acesta se produce nu numai n trombocite ci
FIG.1.30. Rolul limfocitelor T
i n alte celule (leucocite, megacariocite, celulele endoteliale). Pe lng stimularea
activitii plachetelor i a neutrofilelor, a monocitelor/macrofagelor, PAF acioneaz
i asupra endoteliului vascular (crete permeabilitatea, favorizeaz formarea de
trombi plachetari i aterogeneza).
-Formarea i stabilizarea agregatelor se realizeaz sub infuena colagenului i a micilor
cantiti de fbrin formate n urma leziunilor vasculare. Aceste substane alturi de ADP i de
TxA2 induc exprimarea receptorilor pentru fbrinogen reprezentai de GP IIb IIIa favoriznd
agregarea trombocitelor reversibil n prima faz. Agregarea devine ireversibil prin intervenia
trombospondinei care se leag de fbrinogen i de GP IV. La acest proces de stabilizare a agre-
gatelor un rol imortant l are i ADP care eliberat sub infuena colagenului i trombinei se leag
de receptori specifci ajutnd interaciunea dintre fbrinogen i GP IIb IIIa.
Exist o interdependen ntre agregarea plachetar i coagulare. Factorii plachetari
fosfolipidici accelereaz coagularea prin interrelaia cu FVIII, FIX, FV i FX. Cantitile mici de
fbrin formate cuprind trombocitele i activeaz FXIII ceea ce explic modul n care coagularea
ncepe n jurul agregatelor plachetare.
Activitatea plachetar n zonele lezate este infuenat i de eritrocite sau leucocite care
pot elibera substane ce cresc tendina de aderare i agregare mai ales n locurile cu circulaie
52
turbulent.
Infuenarea comportamentului plachetar are importan pentru prevenirea unor tulburri
circulatorii cauzate de trombocite. Consumul de acizi grai polinesaturai (ulei de pete) re-
duce eliberarea acidului arahidonic din fosfolipidele membranare, aspirina n doze mici inhib
ciclooxigenaza reducnd formarea TxA2. Gingkolidele extrase dintr-o plant inhib aciunea
PAF prin mpiedicarea mobilizrii Ca
2+
. In schimb fumatul i regimul alimentar bogat n grsimi
animale ca i lipsa activitii fzice favorizeaz creterea adezivitii i formarea agregatelor
plachetare.
1.3.7.Hemostaza. Coagularea i fbrinoliza.
Hemostaza constituie ansamblul proceselor fiziologice care ca efecte prevenirea i oprirea
sngerrilor.
Coagularea sngelui se produce ca urmare a transformrii fbrinogenului n fbrin prin aciunea a
12 factori de coagulare ce acioneaz n cascad.
Factorii coagulani sunt urmtorii:
I fbrinogenul VIII antihemoflic A
II protrombina IX antihemoflic B
III tromboplastina tisular X Stuart-Prower
IV Ca
2+
XI antihemoflic C
V proaccelerina XII Hageman
VII proconvertina XIII stabilizatorul fbrinei
Factorii dependeni de vitamina K sunt F II, VII, IX i X
Coagularea se desfoar n 3 faze: formarea tromboplastinei, formarea trombinei i formarea
fbrinei.
Coagularea este iniiat prin 2 mecanisme: intrinsec la care particip factorii IV, VIII, IX, XI i XII i
extrinsec la care paarticip factorii III,IV i VII.
Trombina este factorul cheie al coagulrii care transform fbrinogenul n fbrin i particip la
activarea factorilor V,VIII,XI i XIII.
Factorii anticoagulani fziologici (endogeni) sunt heparina i cofactorul su antitrombina III, pro-
teinele vitamina K dependente C i S
Factorii anticoagulani exogeni (nefziologici) sunt derivaii cumarinici (antivitamine K), oxalaii,
citraii, EDTA, hirudina, veninurile unor erpi
Fibrinoliza este procesul prin care fbrina insolubil este transformat n 4 polipeptide E, D, X, Y.
Este catalizat de plasmin enzim provenit din plasminogen sub aciunea unor activatori provenii din
endoteliul vascular
Inhibitorii fbrinolizei sunt reprezentai de 2 antiplasmina, 2 macroglobulina i inhibitorul acti-
vatorului plasminogenului
Dezechilibrul dintre factorii coagulani i fbrinoliz duce la apariia trombozei arteriale sau venoase
cu posibilitatea producerii de embolii
Alterarea hemostazei prin implicarea unor factori coagulani, vasculari sau trombocitari produce
sindromul hemoragipar.
1.3.7.1.Hemostaza constituie ansamblul fenomenelor fziologice care au ca efecte preveni-
rea i oprirea sngerrilor contribuind i la refacerea integritii esuturilor lezate. In hemostaz
intervin factori vasculari, trombocitele, factorii de coagulare i cei anticoagulani, fbrinoliza.
Aceti factori afai n echilibru sunt implicai n mai multe procese:
-contracia i retracia vaselor sanguine lezate sub aciunea unor substane
active eliberate local (serotonina) sau prin aciunea refex iniiat de agentul care a produs
leziunea
-aderarea i agregarea trombocitelor i formarea cheagului alb care acioneaz ca un dop
hemostatic
-coagularea plasmei n jurul acestui dop cu formarea cheagului rou care conine eritrocite
urmat de retracia cheagului
-fbrinoliza i vindecarea leziunii
Echilibrul dintre procesele de coagulare i fbrinoliz st la baza meninerii fuiditii sn-
gelui, a permeabilitii vaselor mpiedicnd obstrucia acestora prin depuneri de fbrin.
1.3.7.2.Coagularea sngelui const n transformarea fbrinogenului plasmatic n fbrin
sub infuena factorilor coagulani activai. Activarea lor se face treptat n cascad printr-un
53
proces de amplifcare enzimatic proteolitic.
1.3.7.2.1.Factorii coagulani sunt n majoritatea lor de natur proteic (glicoproteine
aparinnd grupului globulinelor) ce se sintetizeaz n fcat. Unii dintre aceti factori (F II, VII, IX,
X) necesit pentru sintez vitamina K constituind grupul de factori vitamina K-dependent.
Exist 12 factori de coagulare numerotai cu cifre romane de la I la XIII, factorul VI find exclus
neavnd o individualitate proprie. Fiecare din aceti factori poart i alte denumiri.
F I este fbrinogenul, glicoprotein de natur globulinic ce se formeaz n fcat
F II, protrombina se formeaz n fcat i este precursorul trombinei. Este o glicoproteic.
de natur globulinic.
F III tromboplastina tisular sau trombokinaza este un complex fosfo-lipido-proteic ce se
gsete n toate esuturile n special n creier i plmni.
F IV este reprezentat de Ca
2+
el intervenind aproape n toate fazele coagulrii.
F V proaccelerina sau globulina acceleratoare se formeaz n fcat, este o glicoprotein.
Ea se gsete numai n plasma proaspt disprnd prin coagulare.
F VII proconvertina sau cotromboplastina se formeaz n fcat i este o glicoprotein de
natur globulinic.
F VIII este factorul antihemoflic A. El constituie un complex format din F VIIIc (componenta
coagulant) i factorul von Willebrand (F vW) o glicoprotein sintetizat n celulele endote-
liale i megacariocite find prezent n trombocite. Lipsa F VIIIc produce o boal transmis
ereditar denumit hemoflia A ce se caracterizeaz prin hemoragii prelungite la cele mai mici
traumatisme.
F IX, factorul antihemoflic B sau componentul tromboplastinic al plasmei se formeaz
n fcat i este o glicoprotein de natur globulinic. Lipsa lui produce hemoflia B boal cu
simptome asemntoare hemofliei A.
F X sau Stuart-Prower se formeaz n fcat find de natur globulinic. Este un factor im-
portant n formarea complexului convertor al protrombinei (protrombinaza) care intervine n
transformarea protrombinei n trombin.
F XI antecedentul tromboplastinic al plasmei sau factorul antihemoflic C este o globulin
care este legat de kininogenul cu greutate molecular mare care are rol n activarea F XI.
F XII factorul de contact sau Hageman este de natur globulinic i se activeaz prin con-
tactul cu suprafee strine n prezena kalicreinei iniiind mecanismul intrinsec al coagulrii
dar i activarea sistemului fbrinolitic. Particip alturi de ali factori la activarea kalicreinei care
va duce la formarea kininelor din kininogeni.
F XIII sau factorul stabilizator al fbrinei sau Laki-Lorand este o globulin sintetizat n fcat
ce intervine n transformarea fbrinei solubile n forma stabil insolubil. Acioneaz i asupra
colagenului i fbronectinei.
1.3.7.2.2.Mecanismul coagulrii.
In procesul coagulrii exist 3 faze:
-formarea tromboplastinei prin dezvoltarea unei activiti tromboplastinice sau trom-
bokinazice, faz denumit i precoagulare
-formarea trombinei
-formarea fbrinei
FIG 1.31. Structura trombocitului
54
Procesul poate f iniiat pe 2 ci: una care necesit prezena unor factori de coagulare
intrinseci sau plasmatici i alta mai rapid care necesit prezena unor factori extrinseci de
natur tisular (FIG 1.34.).
Mecanismul intrinsec este declanat prin expunerea plasmei la suprafee strine ncrcate
negativ. Aceasta va duce la activarea F XII prin intervenia kalicreinei. F XIIa n prezena kinino-
genului cu greutate molecular mare actioneaz asupra F XI pe care l activeaz. F XIa activeaz
la rndu-i F IX.
FIXa mpreun cu F VIII i cu factorul 3 plachetar n prezena Ca
2+
formeaz complexul
activator intrinsec al F X.
Mecanismul extrinsec este iniiat de tromboplastina tisular (F III) provenit din esuturile
distruse ca urmare a leziunilor. Aceasta mpreun cu FVIIa prin intervenia F XIIa, IXa i Xa n
prezena Ca
2+
formeaz un complex activator extrinsec al F X.
Intre cele 2 mecanisme exist deci o interrelaie realizat prin intervenia FVII care particip
i la activarea F IX. In plus F XIIa,IXa i Xa n prezena fosfolipidelor i a Ca
2+
activeaz F VII.
F Xa mpreun cu F V i cu fosfolipidele eliberate de trombocite i esuturi n prezena
Ca
2+
formeaz un complex cu aciune tromboplastinic sau protrombinazic ce va induce
transformarea protrombinei n trombin.
Trombina generat pe cale extrinsec, dei n cantiti mici, are rol n iniierea coagulrii.
Ea acioneaz i asupra trombocitelor favoriznd agregarea i activarea acestora.
Formarea trombinei pe cale intrinsec, ajutat de factorii plachetari, menine procesul
coagulrii prin transformarea unor mari cantiti de fbrinogen n fbrin.
Trombina care este o enzim proteolitic asemntoare tripsinei acioneaz asupra
fbrinogenului ajutnd la polimerizarea acestuia n fbre insolubile, proces favorizat de FXIIIa
n prezena Ca
2+
.
Formarea trombinei este un moment deosebit de important n procesul coagulrii nu
numai datorit aciunii directe asupra fbrinogenului, ci i datorit activrii factorilor V, VIII,XI
i XIII.
Formarea flamentelor de fbrin organizate ntr-o reea n care sunt prinse i eritrocitele
ajuta la transformarea cheagului alb format din trombocite n cheag rou, mult mai rezistent,
care acioneaz ca un adevrat dop hemostatic.
Structurarea cheagului prin micorarea spaiului dintre flamente i concentrarea gelu-
lui vor duce n aprox 1 or la diminuarea sa n volum cam cu 15% constituind fenomenul de
sinerez. Urmeaz retracia cheagului prin care acesta i reduce volumul la doar 1/6 din cel
iniial prin expulzia serului devenind mult mai dens. Retracia se realizeaz prin intervenia
FIG 1.32. Rolul trombocitelor n
hemostaz
55
trombocitelor care i modifc forma prin intervenia activ a proteinelor contractile cu efecte
asupra flamentelor de fbrin de care trombocitele sunt ataate. In cazul unui defcit trom-
bocitar cheagul este slab i friabil.
1.3.7.2.3.Factorii anticoagulani se pot gsi n organism n condiii fziologice sau pot avea
surse exogene. Dintre factorii endogeni care acioneaz n condiii fziologice amintim:
Heparina substan mucopolizaharidic secretat de mastocite i depozitat mai ales
n fcat i plmni. Aciunile sale directe antitrombinic i antitrombo-plastinic sau indirecte
prin FV i VIII sunt imediate i intense, dar de scurt durat. Protamina este substana cu aciune
antiheparinic specifc. Exist pe suprafaa endoteliului vascular proteoglicani heparinoizi cu
aciuni anticoagulante asemntoare.
Pentru a-i manifesta aciunea anticoagulant heparina necesit prezena unui cofactor
plasmatic reprezentat de antitrombina III. Aceasta este o globulin care neutralizeaz activitatea
trombinei, ca i a altor factori coagulani F VIII, IX, X, XI i XII.
Activitatea antitrombinic a plasmei nu se realizeaz numai prin intermediul antitrombinei
III ci i prin fxarea trombinei de flamentele de fbrin, prin aciunea unor peptide provenite
din ruperea protrombinei, fbrinogenului i fbrinei, ca i prin aciunea unor imunoglobuline
antritrombinice sau a 2 macroglobulinei.
Proteina C aparine grupului de proteine dependent de vitamina K sintetizate n fcat care
infueneaz coagularea prin neutralizarea F V i VIII intervenind i n sistemul fbrinolitic prin
inactivarea inhibitorului tisular al plasminogenului.
Aciunea sa necesit prezena unui cofactor plasmatic vitamina K dependent proteina S
sintetizat tot n fcat care amplifc rolul anticoagulant al proteinei C.
In condiii patologice pot s apar antifactori sau inhibitori ai coagulrii care sunt de fapt
anticorpi cu aciune specifc mpotriva unor factori ai coagulrii.
Factorii anticoagulani exogeni pot f de natur foarte diferit.
Derivaii cumarinici sunt nite antivitamine K ce acioneaz numai in vivo la nivelul fcatului
blocnd formarea F II, VII, IX i X prin care mpiedic coagularea.
Hirudina extras din saliva lipitorilor ca i veninurile unor erpi au aciuni antitrombinice
marcate.
Suprafeele netede, frigul sau agitarea mecanic au efecte anticoagulante.
1.3.7.3.Fibrinoliza este procesul prin care fbrina insolubil format n timpul coagulrii
este descompus. Este catalizat de o enzim proteolitic plasmina care are capacitatea de
a degrada fbrinogenul, fbrina ca i F V i VIII. Ea provine dintr-un precursor inactiv de natur
globulinic, plasminogenul, sub aciunea unor activatori afai n echilibru cu alte substane
cu aciune inhibitoare.
Produii de fbrinoliz sunt 4 polipeptide (E, D, X, Y) care inhib polimerizarea monomer-
ilor de fbrin cu care formeaz complexe. Polipeptidele X i Y acioneaz precoce n timp ce
FIG. 1.33. Produii provenii din metabolismul fosfolipidelor i a acidului arahidonic
56
polipeptidele D i E acioneaz tardiv. Polipeptidul E n afara aciunii sale antitrombinice, inhib
i agregarea trombocitelor indus de ADP.
Fibrinoliza are rol i n reparaia tisular, matricea rezultat n urma procesului ajutnd la
formarea esutului conjunctiv, proliferarea fbroblatilor i dezvoltarea vaselor sanguine.
Activatorii plasminogenului sunt prezeni n esuturi, snge sau urin.
Activatorul tisular este sintetizat de celulele endoteliale vasculare de unde este eliberat sub
infuena unor stimuli (anoxie, staz, acidoz, catecolamine, vasopresin, trombina)
Activatorul urinar este activat sub aciunea plasminei sau a kalicreinei.
Exist i activatori exogeni cum este streptokinaza produs de streptococul hemolitic
folosit n practica medical pentru lizarea trombilor vasculari.
Inhibitorii fbrinolizei sunt reprezentai de substanele cu aciune inhibitoare asupra
proteinazelor.
Substanele cu aciune antiplasminic sunt 2 antiplasmina, o glicopoteina sintetizat n
fcat cu aciune rapid i 2 macroglobulina cu aciune mai lent.
Antiactivatorii sunt substane care blocheaz formarea plasminei. Inhibitorul activatorului
plasminogenului este o glicoptrotein de natur globulinic sintetizat n celulele endoteliale
i hepatocite care este apoi preluat de trombocite care o pot elibera sub infuena unor factori
printre care trombina, IL 1, endotoxine, factori de cretere sau proteina C.
In terapeutic se folosesc diferite substane cu rol inhibitor prin afnitatea pentru locurile
de fxare ale plasminogenului:
-substane de natur polipeptidic extrase din glandele salivare de bovine cum este aprotinina
(Trasylor) cu aciune de neutralizare a proteazelor (plasmina, tripsina, kalicreina)
-substane chimice de tipul acidului epsilon amino caproic (EACA) sau acidului tranexam-
ic
In mod normal activitatea fbrinolitic este localizat doar n vecintatea cheagului de
fbrin deoarece 2 antiplasmina i inhibitorii activatorului plasminogenului mpiedic dis-
eminarea fbrinolizei.
Modifcarea activitii fbrinolitice apare n unele condiii fziologice (efort fzic intens,
stres, staza venoas), sub infuena unor hormoni (androgeni, estrogeni, steroizi) sau ntr-o serie
de afeciuni (eclampsie, tumori maligne, embolia pulmonar, ciroza alcoolic sau complicaii
postoperatorii).
Formarea coagulilor intravasculari este consecina unui dezechilibru ntre coagulare i
fbrinoliz.
Tromboza venoas se produce ca urmare a unor leziuni ale pereilor venelor produse de
diferite cauze (varice, traumatisme, infecii) asociate cu staza prin compresie venoas, imobili-
zare, reducerea debitului cardiac. Vrsta, obezitatea, interveniile chirurgicale, strile obstetricale
sau alte afeciuni (neoplasme, cardiopatii, infecii) constituie factori predispozani.
Mobilizarea unui tromb venos poate produce embolie pulmonar cu consecine grave
datorit refexelor cardiocirculatorii inhibitoare.
Tromboza arterial se produce mai ales ca urmare a existenei unor leziuni aterosclerotice la
nivelul vaselor. Obstrucia parial sau total a unei artere sau mobilizarea unui tromb provoac
tulburri ischemice a cror gravitate depinde de organul implicat (inim, creier, rinichi).
Alterarea hemostazei prin implicarea unor factori coagulani duce la apriia de hemoragii
n piele, mucoase, articulaii, diferite organe ce constituie sindromul hemoragipar. Acesta se
poate produce ns i din cauza afectrii trombocitelor sau a unor modifcri vasculare.
Tulburri foarte grave ale proceselor de coagulare i fibrinoliz apar n coagularea
intravascular diseminat produs n urma reteniei unui ft mort, muctura unor erpi
veninoi, infecii grave. Se produce o tromboz extins n vasele mici cu scderea marcat a
fbrinogenului i a altor factori de coagulare concomitent cu reducerea numrului de trom-
bocite. Fibrinoliza generalizat care urmeaz dizolv cheagurile intravasculare nrutind i
mai mult situaia.
59
FIG.1.34. Mecanismul coagulrii sngelui
FIG. 1.34. Mecanismul
coagulrii sngelui
60
61
RESPIRATIA

62
63
Respiraia cuprinde ansamblul proceselor care face posibil schimbul de gaze ntre mediul
intern i celulele organismului. Aceste procese se desfoar ntr-o anumit succesiune real-
izndu-se n colaborare cu funcia circulatorie n care sunt implicate inima, vasele i sngele.
Se descriu mai multe etape ale respiraiei:
-Etapa pulmonar sau respiraia pulmonar care cuprinde:
-ventilaia pulmonar
-perfuzia pulmonar
-difuziunea alveolo-capilar
-Etapa sanguin sau funcia respiratorie a sngelui realizeaz transportul oxigenului spre
esuturi i al bioxidului de carbon spre plmni
-Etapa tisular sau respiraia tisular necesit un aport continuu de oxigen pentru ca
celulele s poat realiza oxidarea substratelor necesar activitii lor. Diferitele celule ale
organismului au necesiti variabile de oxigen find mai mult sau mai puin sensibile la lipsa
acestuia.
Concomitent cu respiraia mai au loc procese nsoitoare printre care pierderea de ap
prin evaporare i pierderea de cldur.
De cele mai multe ori prin respiraie se subnelege doar etapa pulmonar, celelalte etape
find studiate la capitolul Snge sau Oxidarea biologic.

2.1.Aspecte morfofuncionale ale plmnilor
Plmnii sunt organe cavitare care conin aer i sunt alctuii din mai muli lobi, fecare din
acetia primind ramifcaii ale cilor aeriene.
Cile aeriene conduc aerul atmosferic pn la alveole avnd rolul de a umezi, nclzi i curi
aerul inspirat, precum i n fonaie.
Alveolele reprezint locul unde au loc schimburile gazoase respiratorii, sunt n numr de 300 mil-
ioane totaliznd o suprafa de 70-100 m
2
. Sunt nconjurate fecare de aprox 1000 capilare sanguine.
Membrana alveolo-capilar are o grosime medie de 1 m i este alctuit prin suprapunerea
mai multe straturi aparinnd alveolelor i vaselor capilare la care se adaug unul de surfactant.
Surfactantul este format din fosfolipide cu proprieti tensioactive i are rolul de a menine forma
alveolelor mpiedicnd supradistensia i colabarea lor reducnd efortul respirator. Lipsa surfactantului
produce detresa respiratorie caracterizat prin creterea efortului respirator cu tulburri circulatorii i ale
schimburilor respiratorii.
Plmnul fetal nu conine aer ci lichid amniotic i nu are rol n respiraie. Dup natere lichidul
este expulzat i plmnul se expansioneaz umplndu-se cu aer. Vasele pulmonare se destind i rezistena
lor scade i odat cu ea i presiunea intravascular.
Presiunea dintre foiele pleurale rmne subatmosferic.
Plmnii sunt organe cavitare ce conin aer i sunt alctuii din mai muli lobi ( 2 la
plmnul stng i 3 la cel drept) fecare primind cte o ramifcaie lobar a bronhiilor princi-
pale.
Lobii sunt compui din segmentele pulmonare, uniti mai mici care primesc bronhiile
segmentare (FIG 2.1).
2.1.1.Cile aeriene cuprind totalitatea canalelor care conduc aerul din atmosfer pn la
alveole (cile nazale, faringele, laringele, traheea i bronhiile cu toate ramifcaiile lor). Ele au
conexiuni cu sinusurile i trompa lui Eustache.
Cile aeriene au rol important n: umezirea aerului inspirat, nclzirea i curirea lui de
impuriti. Implicarea lor n vorbire se face nu numai prin intermediul corzilor vocale ci i prin
rezonana realizat de cavitile nazal, bucal, sinusurile paranazale, faringe i torace.
Elasticitatea pereilor cilor aeriene ca i prezena cartilagiilor le permite expansiunea n
inspiraie i mpiedic turtirea lor n expiraie. Interiorul este cptuit de un epiteliu ale crui
celule prezint numeroi cili care se mic sincron. Acetia constituie un dispozitiv de aprare
mpotriva particulelor strine inhalate, mai ales mpotriva microbilor, dar nu i mpotriva vi-
64
rusurilor care au o afnitate special pentru receptorii
ciliari.
In aprarea cilor aeriene particip i stratul de
mucus secretat de celule specializate i care conine
1 antitripsin, lizozim, lactoferin, interferon, comple-
ment, imunoglobuline ca i limfocite i macrofage.
Bronhiile sunt canale separate de esutul pul-
monar, n timp ce ramifcaiile ulterioare ale acestora
bronhiolele sunt incluse n esut.
Bronhiolele se ramifc de mai multe ori nainte
de a da natere bronhiolei terminale de la care
continu acinii pulmonari.
Acinii, n numr de 25 000- 65 000, sunt considerai
ca unitile morfo-funcionale ale plmnilor. In interi-
orul lor bronhiola terminal d natere la 2-3 generaii
de bronhiole respiratorii care particip i ele la schim-
burile de gaze alturi de alveole. Din bronhiolele respi-
ratorii se desprind ductele alveolare care se continu
cu sacii alveolari ce cuprind mai multe alveole. Un
duct alveolar mpreun cu sacii alveolari ce-i aparin
formeaz lobulul primar (FIG 2.2). Modelul dihotomic
simetric cu 23 de generaii al arborizaiei cilor aeriene
este nlocuit n prezent cu un model fractal.
2.1.2.Alveolele pulmonare sunt ntr-un numr de
aprox 300 milioane totaliznd 70-100 m
2
. Intre alveole
exist pori de comunicare prin care se poate realiza aa
numita ventilaie colateral.
P e r e i i a l v e o l a r i a u o c u r b u r i n t e r n ma r c a t a s t f e l n c t
forele generate de tensiunea superfcial sunt foarte mari. Aceti perei sunt deformabili
permind importante modifcri de volum. Alveolele nu trebuie considerate ca nite caviti
separate ci ca nite spaii organizate sub forma unei reele tridimensio-nale alctuit din sep-
turile alveolare ce permite realizarea
interdepen-denei alveolare (FIG
2.3.).
Al veol el e s unt nconj u-
rate de capilarele sanguine (cam
1000 la fiecare alveol) aparinnd
circulaiei pulmonare, membrana
de separare dintre aerul alveolar
i sngele capilar find reprezentat de
o structur complex format din mai
multe straturi (FIG 2.4.) a cror gro-
sime medie este de doar aproximativ
1 m:
-un strat monomolecular de
surfactant lipoproteic tensioactiv
-lichidul alveolar
-epiteliul alveolar
-spaiul interstiial dintre ep-
iteliul alveolar i peretele capilar ce
conine esut conjunctiv i lichid
interstiial
-membrana bazal a capilaru-
FIG.2.2.Organizarea plmnilor n lobi i segmente
FIG. 2.1.Dispoziia cilor aeriene i a
acinilor pulmonari
65
lui
-endoteliul capilar.
St abi l i t at ea st r uct ur i l or al veol are est e
real i zat cu aj utor ul unui schel et ul f i bros
care cuprinde fbre periferice, axiale i septale (FIG
2.5).
Plmnii sunt organe elastice att datorit struc-
turii alveolelor ai cror perei sunt cptuii cu sur-
factant, ct i datorit prezenei fbrelor elastice care
formeaz o reea bine organizat n jurul structurilor
pulmonare. Intr-o msur mai mic la elasticitatea
plmnilor particip i musculatura neted din vase
i cile aeriene.
Expansiunea plmnilor este posibil datorit
acestor componente elastice, dar mai ales datorit
prezenei la nivelul alveolelor a surfactantului pulmonar care are proprieti tensioactive prin
coninutul bogat n fosfatidil colin, dipalmitol fosfatidil colin i fosfatidil glicerol.
Moleculele surfactantului au un capt hidrofl spre faza lichid i unul hidrofob spre faza
gazoas. Atunci cnd alveolele se destind n inspiraie moleculele se ndeprteaz i ten-
siunea superfcial crete mpiedicnd supradistensia. Fenomenele au loc invers n expiraie
cnd aglomerarea moleculelor de surfactant mpiedic colabarea alveolelor datorit scderii
tensiunii superfciale.
Surfactantul se formeaz n pneumocitele granulare celule alveolare specializate din care
se elibereaz sub infuena distensiei alveolare i a stimulrii adrenergice.
Sinteza sa este favorizat de glucocorticoizi, estrogeni, ACTH, hormonii tiroidieni, prostaglan-
dine, cAMP.
Surfactantul are mai multe roluri:
-mpiedic supradistensia sau colabarea alveolar i reduce efortul respirator
-ajut la recrutarea de noi alveole i la ventilaia colateral mrind porii
-este parial reponsabil de histereza buclei volum-presiune
-previne extravazarea lichidian n alveole
-ajut la curirea alveolelor.
Scderea cantitii de surfactant duce la grave tulburri respiratorii ce caracterizeaz
sindromul de detres respiratorie, mai frecvent la prematuri. Creterea efortului respirator,
reducerea ventilaiei alveolare, cu hipoxemie i acumularea de CO
2
se nsoesc de tulburri
ciculatorii care pot provoca moartea.
Administrarea de surfactant sau punerea n repaus a plmnilor pn la refacerea surfactan-
tului prin oxige-narea extracorporeal de membran (ECMO) poate ajuta n astfel de cazuri.
FIG.2.4. Alctuirea sistemului alveolo-capilar i a membranei alveolo-capilare
FIG.2.3. Interdependena alveolar
previne colabarea alveolelor
66
2. 1. 3. Dezvol tarea pl mni l or.
Modifcrile postnatale.
Pl mni i deri v di n por i unea
posterioar a tubului rezultat din mu-
gurele epitelial din regiunea anterioar a
intestinului primitiv cefalic.
Pn la natere lumenul alveolar este
cptuit cu celule nalte i nu conine aer ci
lichid amniotic. Ftul prezint unele micri
respiratorii cu amplitudine i frecven
variabile care nu sunt legate de gradul de
oxigenare al sngelui fetal, ci au rolul de
a favoriza circulaia lichidului amniotic i
schimbul unor substane fiind probabil
expresia unui rudiment de coordonare
a activitii centrilor nervoi n vederea
respiraiei postnatale.
Numrul de alveole la ft este mai mic
el crescnd de aprox 10 ori n prima decad de via.
La natere are loc o transformare important a structurii i funciei pulmonare n vederea
trecerii la respiraia aerian:
-evacuarea lichidului pulmonar i nlocuirea sa cu aer
-expansiunea plmnilor i modifcarea structurii alveolelor
-modifcarea circulaiei pulmonare
-modifcarea activitii sistemului nervos central ca urmare a creterii varietii stimulilor
provenii din mediul nconjurtor.
Expulzia fetal contribuie la mrirea capacitii de adaptare a nou nscutului. Lipsa de
oxigen ca urmare a comprimrii cordonului ombilical mpreun cu compresiunea mecanic
exercitat asupra corpului ftului cresc foarte mult cantitatea de catecolamine ceea ce
favorizeaz reabsorbia lichidului alveolar, secreia surfactantului, mobilizarea depozitelor de
nutrimente i producerea de cldur.
Inaintea primei respiraii presiunea pleural este egal cu cea atmosferic dar ca urmare
a contraciei diafragmului declanat de prima respiraie scade la 80 cm ap. Aerul ptrunde
n alveole i le expansioneaz nvingnd reculul lor elastic i tensiunea superfcial, fora
necesar find de 15-20 ori mai mare dect cea necesar ulterior. Ca urmare a ptrunderii
aerului se stabilesc relaii tensionale complexe ntre plmni i cutia toracic, plmnii sunt
mpini spre peretele toracic iar cavitatea pleural rmne un spaiu virtual. Fr plmni cutia
toracic se expansioneaz, n timp ce plmnii scoi din cavitatea toracic colabeaz. Pelicula de
lichid pleural contribuie prin fora sa hidraulic la meninerea contactului toraco-pulmonar n
condiiile n care presiunea atmosferic acioneaz asupra plmnului asigurnd i alunecarea
fr friciune a foielor pleurale n timpul micrilor respiratorii.
Prin expansionarea plmnilor scade mult rezistena vascular din circulaia pulmonar
care devine o circulaie de joas presiune.
Creterea presiunii din inima stng produce nchiderea orifciului interatrial, inversarea
fuxului sanguin prin canalul arterial urmat de nchiderea lui. In aceste modifcri circulatorii un
rol important l joac kininele plasmatice cu aciune vasodilatatoare asupra vaselor pulmonare
i vasoconstrictoare asupra vaselor ombilicale i a ductului arterial.
2.2.Respiraia pulmonar.
Respiraia se realizeaz prin modifcarea dimensiunilor cutiei toracice sub aciunea muchilor respi-
ratori care cauzeaz variaii ale presiunii intrapulmonare i intratoracice.
Principalul muchi respirator este diafragmul care are o suprafa de 350 cm
2
i se af sub controlul
FIG. 2.5. Dispoziia diferitelor fbre conjunctive la
nivelul plmnului
67
nervilor frenici.
Spaiul mort cuprinde volumul de aer afat n cile aeriene i plmni care nu particip la schimburile
respiratorii. El reprezint cam 1/3 din volumul inspirator.
Rezistena elastic a plmnului este generat de tensiunea superfcial de la nivelul alveolelor i
de elementele elastice din esutul pulmonar. Are o valoare de 5 cm/L aer depinznd de volumul de aer
inspirat.
Compliana pulmonar exprim elasticitatea acestuia i poate f apreciat prin volumul de aer care
poate f introdus n plmni pentru o diferen de presiune de 1 cm ap. In condiii normale are o valoare
de 0.2 L/cm ap.
Compliana toraco-pulmonar are o valoare mai mic de numai 0.1 L/cm ap din cauza unei
elasticiti mai reduse a toracelui comparativ cu plmnul.
Rezistena vscoas are o component tisular i una gazoas dat de frecarea aerului de pereii
conductelor aeriene ce reprezint rezistena la fux.
Rezistena la fux are o valoare de 1.6 cm ap/L/s i depinde de viteza de circulaie a aerului ca i de
calibrul cilor aeriene care este infuenat de aciunea muchilor netezi prezeni mai ales n cile aeriene
mici.
Bronhomotricitatea este sub controlul neuro-umoral prin intermediul principalilor receptori afai la
nivelul muchilor netezi bronici, receptorii colinergici asupra crora acioneaz parasimpaticul cu efect
constrictor i receptorii adrenergici asupra crora acioneaz simpaticul cu efect dilatator.
Controlul umoral al bronhomotricitii este realizat de diferite substane cu aciune constrictoare
(acetilcolna, histamina, leucotriene, tromboxani, cGMP, pulberi) sau dilatatoare (adrenalina, NO, unele
prostaglandine, cAMP, atropina).
Presiunea intrapulmonar este egal n repaus cu cea atmosferic, dar scade cu 3 mmHg ntr-o
inspiraie obinuit pentru a crete apoi n expiraie.
Presiunea interpleural este subatmosferic meninndu-se n repaus cu 5 mmHg sub valoarea
presiunii atmosferice.
Diferena dintre cele 2 presiuni menionate constituie gradientul de presiune transpulmonar de
care depinde mrimea volumului de aer ventilat.
Lucrul mecanic ventilator se realizeaz pentru a nvinge rezistenele toraco-pulmonare i are o
valoare de repaus de 0.3 kgm/min putnd atinge 80 kgm n efort.
Consumul de O
2
al muchilor respiratori reprezint cam 0.5-1 ml/L aer ventilat la debite ventilatorii
de pn la 50 L/min.
Capacitatea vital reprezint volumul maxim de aer pe care o persoan l poate introduce i scoate
din plmni ntr-o respiraie forat. Se determin spirometric sau spirografc i este compus din volumul
curent i volumele inspirator i expirator de rezerv. Are o valoare medie de 4-5 L n funcie de vrst, sex
i gabaritul individului. Scderea CV cu peste 20 % din valoarea ideal este considerat anormal.
Debitele ventilatorii reprezint volumele de aer ventilate n unitatea de timp.
Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) trebuie s fe cel puin 70% din CV i depinde de
rezistena opus de cile aeriene la trecerea aerului i de fora muchilor respiratori.
Debitul ventilator de repaus este de 6-8 L/min.
Debitul ventilator maximal (Vmax) reprezint cantitatea de aer ce poate f ventilat i are o valoare
medie de 130 L/min. Se poate calcula ca VEMS x 30.
Disfuncia ventilatorie reprezint o tulburare a ventilaiei pulmonare caracterizat prin scderea
Vmax. Ea poate f cauzat de o scdere a VEMS (disfuncie obstructiv), a CV (disfuncie restrictiv) sau
a ambelor (disfuncie mixt).
Insufciena respiratorie este produs ca urmare a unor tulburri care afecteaz oxigenarea sngelui
ducnd la hipoxemie i hipercapnie.
Astmul bronic se datorete unei creteri a rezistenei la fux a cilor aeriene prin contracia muscu-
laturii netede a acestora, edem al mucoasei cu infamaie i hipersecreie bronic.
2.2.1.Ventilaia pulmonar realizeaz circulaia unor volume de aer atmosferic spre plmni
i invers ceea ce are ca urmare continua mprosptare a O
2
din aerul alveolar i eliminarea
CO
2
adus de sngele venos. Ventilaia se realizeaz prin micrile cutiei toracice sub infuena
muchilor respiratori, plmnii avnd doar un rol pasiv.
2.2.1.1.Micrile ventilatorii. Inspiraia i expiraia ce cauzeaz intrarea i ieirea aerului n
sau din plmni sunt produse prin modifcarea volumului cutiei toracice care se nsoete de
modifcri ale presiunii intrapulmonare. Muchii respiratori implicai n micrile cutiei toracice
sunt inspiratori (diafragmul i intercostalii externi n inspiraia de repaus la care n efort se
mai adaug scalenul, sternocleidomastoidianul, pectoralii, trapezul sau dorsalii) i expiratori
68
(abdominali, intercostalii interni, patratul lom-
belor, tringhiularul sternului) care intervin doar
n expiraia forat. Expiraia de repaus este un
act pasiv care se datorete revenirii toracelui
la forma iniial ca urmare a reculului elastic
rezultat prin tensionarea structurilor elastice
pulmonare n inspiraie.
Sub aciunea muchilor inspiratori cutia
toracic i modific toate cele 3 diametre:
vertical prin coborrea diafragmului, trans-
versal prin ridicarea i mpingerea n afar a
coastelor (mai ales a celor inferioare) i antero-
posterior prin mpingerea nainte a sternului
sub aciunea coastelor superioare (FIG.2.6.).
Primele coaste i coloana vertebral
reprezint puncte de inserie fixe pentru
micrile inspiratorii de repaus, n timp ce
ultimele 2 perechi de coaste au rol n expiraie
servind ca punct de inserie pentru muchii
abdominali. In ventilaia forat coloana nu
mai rmne fx prin micrile ei de extensie i
fexie contribuind la mobilizarea costal.
La individul normal diafragmul asigur n repaus 2/3 pn la 3/4 din volumul
inspirator avnd n vedere suprafaa (350 cm
2
) i posibilitatea de a se deplasa cu
10 cm n sus i n jos.
Ca urmare a faptului c plmnii sunt solidari cu pereii cutiei toracice prin intermediul
foielor pleurale ce asigur aderena i micarea fr frecare, ei urmeaz ndeaproape variaiile
de volum ale cutiei toracice. Astfel, modifcrile volumului pulmonar antreneaz variaii ale
presiunii aerului din alveole urmate de ptrunderea sau ieirea acestuia.
Interrelaia dintre variaiile presiunilor i a volumelor pulmonare poate f urmrit pe
un preparat de plmn izolat care este introdus ntr-un vas nchis n care presiunea poate f
modifcat ntr-un mod controlat. La fecare modifcare a presiunii se produc variaii ale volu-
mului pulmonar. nregistrarea grafc realizeaz o bucl presiune-volum deoarece traseele n
cursul infaiei i al defaiei nu se suprapun realiznd o diferen ce constituie histereza. Aspectul
acesta se datorete prezenei surfactantului la interfaa aer-lichid de la nivelul alveolelor ca
i fenomenului de recrutare, adic de deschidere de noi alveole n cursul infaiei pulmonare.
Umplerea plmnului cu soluie salin sau eliminarea surfactantului modifc mult bucla de
histerez (FIG.2.7.).
I mpr i rea pl mni i l or n l obi contri bui e l a real i zarea unei di stensi i rel -
ativ uniforme a esutului pulmonar n inspiraie, fr distorsiunea cilor aeriene
i a vaselor sanguine. Chiar i n aceste condiii exist o inegalitate a ventilaiei,
zonele mai puin mobile (apical, paravertebral, paramediastinal) fiind mai puin
ventilate dect zonele inferioare mai mobile. Acest lucru nu afecteaz ns schimburile gazoase
n condiii fziologice.
Spaiul mort cuprinde totalitatea aerului care dei este inspirat nu particip la schimburile
respiratorii. De cele mai multe ori sub aceast denumire este considerat spaiul mort anatomic
reprezentat de aerul din cile aeriene (150 ml) cu perei care nu permit schimburile de gaze.
In aceste condiii din cantitatea de aer inspirat numai 2/3 ajunge n alveole constituind
fraciunea alveolar. Efciena ventilatorie se exprim prin raportul dintre ventilaia alveolar
i cea global i este apreciat cam la 70%.
Exist ns i un spaiu mort fziologic ce cuprinde volumul de aer care dei ptrunde
n alveole nu particip la un schimb gazos efcient din cauza raportului ventilaie/perfuzie
neadecvat prin alterarea oricreia din componentele acestuia. In aceste condiii dei n alveole
FIG 2.6. Modifcarea sistemului toraco-pulmo-
nar sub infuena muchilor respiratori
69
ptrunde cam 2/3 din aerul inspirat, o cantitate variabil din acesta nu este disponibil pentru
schimburi.
2.2.1.2.Dinamica ventilatorie cuprinde totalitatea proceselor prin care forele ce acioneaz
asupra sistemului toraco-pulmonar antreneaz fuxul de aer necesar schimburilor respiratorii.
Fluxul de aer n cursul respiraiei este consecina micrilor ventilatorii realizate de muchii ce
acioneaz asupra cutiei toracice i care prin antrenarea plmnilor induc diferene de presiune
ntre aerul atmosferic i cel din interiorul plmnilor.
Forei musculare i se opun rezistenele generate de forele elastice, vscoase i ineriale
ale sistemului toraco-pulmonar.
2.2.1.2.1.Rezistenele pulmonare.
Rezistena elastic este generat de forele elastice ce iau natere la suprafaa alveolelor
datorit tensiunii superfciale, ca i de cele produse prin ntinderea elementelor elastice pul-
monare. Cu ct variaia de volum este mai mare cu att ntinderea i deci rezistena elastic
vor crete. La ncetarea contraciei muchilor inspiratori rezistena elastic va cuta s readuc
sistemul n starea iniial de repaus constituind reculul elastic pulmonar.
Valoarea rezistenei elastice este de 5 cm ap/L aer i a fost inial exprimat prin aa numita
elastan care reprezint diferena de presiune transpulmonar necesar pentru a introduce
n plmni 1 L de aer. Deoarece valoarea elastanei crete odat cu scderea elasticitii pul-
monare ceea ce poate duce la confuzii, termenul a fost nlocuit cu cel de complian care este
inversul elastanei i reprezint volumul de aer ce poate f introdus n plmni pentru fecare
cm ap diferen de presiune transpulmonar.
Valoarea normal a complianei este de 0.2 L/cm ap.
Compliana static se determin la volume fxe n absena fuxului de aer, n timp ce
compliana dinamic se determin n cursul unui ciclu respirator obinuit.
Raportarea complianei la capacitatea vital (ea scade odat cu volumul plmnilor)
reprezint compliana specifc.
Compliana pulmonar crete n emfzemul pulmonar n care reculul elastic scade datorit
distrugerii pereilor alveolari. Ea scade n afeciunile care duc la fbrozarea esutului pulmo-
nar.
Compliana toraco-pulmonar este de doar jumtate (0.1 L/cm ap) din valoarea celei
pulmonare din cauza rigiditii mai mari a cutiei toracice.
Inaintarea n vrst produce modifcri structurale i funcionale ale aparatului repirator
datorit reducerii reculului elastic, a suprafeei alveolelor i a volumului sanguin capilar ca i
FIG. 2.7. Modul n care se poate urmri relaia volum-presiune (curba histeresis) pe plmnul izolat. Se
msoar variaiile de volum ale plmnului ca urmare a modifcrii presiunii n vasul n care se af acesta.
In cazul n care plmnul este umplut cu o soluie salin (deci fr interfaa aer-lichid) sunt operante numai
forele elastice ale esutului fr efectul tensiunii superfciale, presiunea necesar distensiei plmnului find
cam de 3 ori mai mic. Dac ndeprtm surfactantul volumul pulmonar va f mai mic la aceeai presiune.
70
datorit rigidizrii cutiei toracice i a reducerii forei musculare.
Rezistena vscoas (vscana) este dat n special de rezistena la frecare i are o valoare
de 2 cm ap/L/s find alctuir din 2 componente:
-tisular datorit elementelor neelastice pulmonare
-gazoas (80%) datorit frecrii aerului de pereii conductelor aeriene (rezistena la fux)
Ambele depind de fuxul aerului.
Rezistena inerial este dependent de acceleraia fuxului avnd valori neglijabile la
frecvene respiratorii de sub 100/min.
Rezistena la fux. Trecerea aerului prin cile aeriene ntmpin o rezisten de frecare
datorit interaciunii moleculelor de gaz i datorit frecrii aerului de pereii conductelor.
Rezistena la fux reprezint cea mai mare parte a rezistenei vscoase i depinde n condiii de
repaus de volumul pulmonar, dispoziia cilor aeriene, fazele respiraiei, regimul de curgere al
aerului (laminar sau turbulent) i calibrul bronic.
Calibrul cilor aeriene (mai ales al celor lipsite de cartilagii) poate f infuenat chiar la in-
dividul normal de fazele respiraiei. In timpul inspiraiei presiunea negativ din spaiul pleural
duce la distensia cilor aeriene. In timpul expiraiei presiunea transmural depinde de modul
n care are loc aceasta. Intr-o expiraie normal ce are loc pasiv cile aeriene rmn destinse,
dar n timpul unei expiraii forate care crete presiunea interpleural pn la valori pozitive
calibrul acestora se micoreaz din cauza fenomenului de compresie dinamic (FIG 2.8).
Compresia dinamic limiteaz fuxul expirator mai ales n cazul existenei afeciunilor
pulmonare obstructive care se nsoesc i de leziuni ale parenchimului pulmonar.
Valoarea rezistenei totale la fux este de 1.6 cm ap/L/s din care 0.7 cm ap/L/s pentru
cile aeriene superioare i 0.9 cm ap/L/s pentru cile aeriene inferioare.
Permeabilitatea conductelor aeriene poate
f exprimat prin conductana la fux, msurabil
n L/s/cm ap i este foarte mult infuenat de
factorii care regleaz contracia musculaturii
netede bronice.
Bronhomotricitatea, afat sub control neur-
oumoral, se realizeaz prin intermediul muchilor
netezi prezeni n proporie variabil n pereii
cilor aeriene.
Muchii netezi posed receptori prin care
interacioneaz cu diferite substane:
-receptori colinergici (bronhoconstrictori)
-receptori adrenergici (
1
constrictori,
2

dilatatori)
-receptori histaminici (H
1
constrictori, H
2

dilatatori)
-receptori purinergici (dilatatori)
Parasi mpati cul produce o puterni c
bronhoconstricie prin intermediul acetilcolinei
care acioneaz asupra receptorilor colinergici
muscarinici. Acetia pot f blocai de atropin.
Simpaticul determin bronhodilataie prin
intermediul
2
receptorilor sau bronhoconstricie
prin receptori.
Hiperreactivitatea bronic se datorete
blocrii pariale a receptorilor
2
i hiperactivitii
receptorilor colinergici muscarinici i a celor
1
.
Reglarea neurorefex a tonusului bronhial se face
mai ales pe cale vagal.
Numeroase infuene umorale acioneaz la nivelul cilor aeriene:
FIG.2.8. Interrelaia dintre reculul elastic al
plmnului i presiunea interpleural cu
efectele asupra cilor aeriene. In cazul n
care n expiraie presiunea exercitat asupra
acestora este egal cu cea din interiorul lor
se realizeaz o compresie dinamic ce poate
duce la colabarea lor
71
-acetilcolina, histamina, bradikinina, substana P, neurokinina A, leucotrienele, tromboxanii,
serotonina, cGMP, pulberile, scderea CO
2
n cile aeriene mici produc bronhoconstricie
-epinefrina, izoproterenolul, NO, unele prostaglandine (PGI
2
, PGA, PGE), peptidul intes-
tinal vasoactiv, cAMP, atropina sau creterea CO
2
i scderea O
2
n cile aeriene mici produc
bronhodilataie.
Afeciunile bronhopulmonare sau ale toracelui pot crete rezistena la fux, la fel ca i
congestia pulmonar perivascular sau edemul pulmonar.
2.2.1.2.2.Variaiile presiunilor n sistemul toraco-pulmonar.
In inspiraie muchii respiratori nving rezistenele pulmonare i mresc volumul toraco-
pulmonar. Expiraia de repaus are loc pasiv prin revenirea toracelui la dimensiunile de dinainte
de inspiraie ns pentru o expiraie forat este nevoie de intervenia muchilor expiratori.
Fluxul de aer prin cile aeriene este determinat de jocul presiunilor exercitate n diferitele
teritorii toraco-pulmonare sub infuena micrilor respiratorii.
Presiunea intrapulmonar este presiunea existent n cile aeriene i alveolele pulmonare i
este egal n repaus cu presiunea atmosferic. In inspiraie aceast presiune scade la 3 mmHg
iar n expiraie atinge +3 mmHg. Aceste valori se modifc mult n respiraia forat sau cnd
efortul respirator se face cu glota nchis.
Expiraia cu glota nchis (manevra Valsalva) poate crete presiunea pn la +110 mmHg,n
timp ce inspiraia cu glota nchis (manevra Muller) scade presiunea pn la 90 mmHg. Aceste
manevre pot avea efecte negative asupra circulaiei prin afectarea ntoarcerii venoase i nu
sunt recomandate celor cu afeciuni cardiace.
Presiunea interpleural sau intratoracic se poate
msura n spaiul dintre foiele pleurale i are o valoare
subatmosferic de pn la 5 mmHg n condiii de
respiraie normal (FIG 2.9.).
In cazul unei comunicri dintre spaiul atmosferic
i cel interpleural se produce pneumotoracele carac-
terizat prin ptrunderea aerului ntre foiele pleurale
cu comprimarea plmnului i reducerea posibilitii
acestuia de a se destinde ceea ce are consecine nega-
tive asupra respiraiei.
Presiunea interpleural nu trebuie confundat cu
presiunea lichidului interpleural care este n jur de 10
sau 15 mmHg datorit tendinei capilarelor pleurale
de a absorbi lichidul din spaiul interpleural datorit
presiunii hidrostatice reduse din capilare (7 mmHg).
Diferena dintre presiunea intrapulmonar i
cea interpleural constituie gradientul de presiune
transpulmonar care variaz continuu n cursul ciclului
respirator favoriznd fuxul aerului i avnd infuen
asupra ntoarcerii venoase.
2.2.1.2.3.Lucrul mecanic ventilator. Muchii respira-
tori care prin contracia lor nving rezistenele sistemu-
lui toraco-pulmonar realizeaz un lucru mecanic n
funcie de presiunea necesar pentru a deplasa un
volum de aer.
Cea mai mare parte (70%) din acest lucru este
folosit pentru a nvinge rezistenele elastice, iar restul
pentru rezistena la fux.
In condiii de repaus la o ventilaie de 6 L aer pe
minut lucrul mecanic realizat este n jur de 0.3 kgm/min
sau 0.05 kgm/L de aer. In ventilaia maxim valoarea
poate atinge 70-80 kgm/min.
FI G. 2. 9. Var i a i i l e pr es i uni l or
intrapulmonar i interpleural n
cursul unei respiraii normale con-
comitent cu variaiile volumului i
fuxului de aer
72
Lucrul mecanic ventilator crete deci cu debitul de aer ventilat i odat cu aceasta crete
i proporia lucrului necesar pentru depirea rezistenei la fux (FIG 2.10.).
Consumul de O
2
al muchilor respiratori nu depete 0.5-1 ml/L aer pn la volume ven-
tilatorii de 40-50 L, dar crete brusc la debite ce depesc 100 L/min (FIG 2.11.).
La valori foarte mari ale debitelor ventilatorii (130-170 L/min) ntreg surplusul de O
2
este
folosit de muchii respiratori ceea ce are ca rezultat limitarea capacitii de efort chiar i la
normali. Acest nivel critic este atins mult mai repede la cei cu afeciuni toracopulmonare la
care rezistenele pulmonare sunt mult crescute.
Frecvena optim a respiraiei este de 16-18/min la individul sntos n repaus. Ea se
realizeaz automat la nivelul cel mai sczut al rezistenei totale pentru un anumit volum de aer
ventilat, tiut find faptul c rezistena elastic scade odat cu creterea frecvenei respiraiei,
iar rezistena la fux crete.
2.2.1.3.Volumele pulmonare statice. Aceste volume cuprind aerul care poate f introdus
sau scos din plmni n cursul unei respiraii. Ele sunt foarte variabile chiar la normali n funcie
de vrst, sex sau gabaritul individului.
Volumul curent (VC) este volumul de aer ce poate f introdus i scos din plmni n cursul
respiraiei de repaus i are o valoare de aprox 500 ml.
Volumul inspirator de rezerv (VIR) este volumul de aer ce poate f introdus n plmni
la sfritul unei inspiraii normale. Are o valoare de 3500-3800 ml reprezentnd cam 60% din
capacitatea vital.
Volumul expirator de rezerv (VER) este volumul maxim ce poate f eliminat la sfritul
unei expiraii normale. Are o valoare de 1000-1200 ml sau 25% din capacitatea vital.
Capacitatea vital (CV) reprezint suma VC, VIR i VER deci cam 4500-4800 ml. Poate
f msurat sub forma volumului de aer eliminat printr-o expiraie forat ce urmeaz unei
inspiraii forate. Reprezint cam 75% din capacitatea pulmonar total (CPT).
Volumul rezidual (VR) este volumul de aer care rmne n plmni dup o expiraie forat.
Acest volum care nu poate f eliminat este n jur de 1500 ml sau 25% din CPT.
Capacitatea rezidual funcional (CRF) este suma VER i VR i reprezint volumul de aer
ce se gsete n plmni la sfritul unei respiraii normale (2200-2500 ml sau 50% din CPT).
Capacitatea pulmonar total (CPT) reprezint volumul total de aer coninut n plmni
find egal cu suma CV i VR (5-6000 ml) (FIG 2.12.).
Determinarea volumelor pulmonare se poate face prin spirometrie sau spirografe, inter-
pretarea rezultatelor fcndu-se prin comparera cu valorile ideale care in cont de variaiile
legate de vrst, sex, nlime i greutate. Aprecierea volumelor pulmonare care nu pot f
FIG.2.11. Consumul de O
2
al muchilor respiratori
n funcie de volumul de aer ventilat
FIG.2.10. Lucrul mecanic respirator n funcie
de volumul de aer ventilat
73
determinate spirografc (VR,CRF) se poate face folosind tehnica splrii N
2
, diluia He sau
pletismografa corporal.
Scderea CV sub 80% din valoarea ideal este considerat patologic dar ea poate f
compensat prin creterea frecvenei respiratorii care menine ventilaia maxim cu condiia
unei bune permeabiliti bronice. Scderile net patologice care nu pot f compensate presu-
pun o scdere a CV sub 50-60%.
Alterarea volumelor pulmonare trebuie corelat cu alte date privind funcia pulmonar
(debite ventilatorii, compliana pulmonar, rezistena la flux, capacitatea de difuziune,
concentraia sanguin a gazelor respiratorii.
2.2.1.4.Debitele ventilatorii reprezint volumele de aer ventilate n unitatea de timp.
Respiraia normal se numete eupnee, cea accelerat polipnee, iar cea ncetinit bradip-
nee. Creterea amplitudinii respiraiei se numete hiperpnee iar oprirea respiraiei apnee.
Dispneea este o tulburare a respiraiei caracterizat prin respiraie difcil cu sete de aerce
se poate nsoi de tulburri ale ritmului, amplitudinii i frecvenei respiraiilor.
Debitele ventilatorii pot f exprimate ca volume deplasate n unitatea de timp ce pot f
msurate spirografc sau ca debite instantanee corespunztoare unui anumit moment al ciclului
respirator sau la un volum dat, ele putnd f msurate pe curba fux-volum (FIG 2.13) .
Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) reprezint volumul maxim expirat n prima
secund a unei expiraii forate ce urmeaz unei inspiraii forate. Se determin spirografc i
poate f corelat cu curba fux-volum (FIG 2.14).
Exprimarea VEMS se poate face n valoare absolut (ml), aceasta trebuind s fe peste 80%
din valoarea ideal sau se poate raporta la CV sub forma indicelui de permeabilitate bronic
VEMSx100/CV care trebuie s fe mai mare de 70.
VEMS oglindete mai ales rezistena la fux n cile aeriene periferice de mic calibru care
poate f modifcat prin procese infamatorii sau alergice, dar i scderea forei contractile a
muchilor respiratori. Scderea VEMS se nsoete frecvent de tulburri de distribuie a aerului
ventilat i creterea VR i a CRF.
Volumul inspirator maxim pe secund (VIMS) este volumul de aer inspirat n prima secund
a unei inspiraii maxime rapide care urmeaz unei expiraii maxime. Valoarea sa depete cu
puin valoarea VEMS raportul VEMS/VIMS find de 0.8. VIMS scade mult n stenozele fxe ale
cilor aeriene produse de obicei prin leziuni cicatriciale.
Debitul ventilator de repaus (VE repaus) reprezint cantitatea de aer ventilat n repaus n
timp de 1 minut. Valoarea sa este n jur de 6-8 L/min (3.6 L/min/m
2
la brbai i 3.2 L/min/m
2
la
FIG 2.12.Volumele pulmonare statice nregistrate spirografc la diferite debite ventilatorii
74
femei) putndu-se realiza la frecvene i volume
curente diferite n funcie de particularitile
individuale.
Debitul ventilator maximal (Vmax) este
volumul maxim de aer care poate f ventilat
n condiii de efort. El se realizeaz deobicei la
frecvene de 40-50/min i cu volume curente
de 50-60 % din CV.
Determinarea se poate face spirografc la
o ventilaie voluntar maxim timp de 10-15 s
pentru a evita producerea alcalozei respiratorii
sau indirect cu ajutorul formulei VEMS x 30.
In cifre absolute Vmax atinge n medie
130 L/min (75-175 L/min la brbai sau 65-125
L/min la femei) dar valorile trebuie comparate
cu valorile ideale fa de care se admit scderi
cu pn la 20%.
Scderea Vmax nseamn o reducere a
rezervelor ventilatorii ale individului indicnd
existena unei disfuncii ventilatorii.
Aceasta se poate realiza prin:
-scderea CV n cazul unor afeciuni pul-
monare, pleurale, toracice sau neuromusculare
(disfuncie ventilatorie restrictiv)
-scderea VEMS n cazul emfizemului
pulmonar sau al obstruciilor cilor aeriene
(disfuncie ventilatorie obstructiv)
-scderea CV i VEMS n cazul unor procese
tuberculoase extinse, cifoscolioze marcate (disfuncie mixt) (FIG 2.15).
Disfunciile ventilatorii nu se nsoesc n mod obligatoriu de insufcien respiratorie.
Debitul expirator maxim instantaneu, msurabil pe curba flux-volum reprezint
valoarea maxim a fluxului respirator n cursul unei expiraii forate i poate atinge
8-10 L/s n funcie de fora de contracie a muchilor respiratori.
Debitul inspirator maxim instantaneu este corespondentul inspirator al precedentului i
are valori cu puin mai mari dect acesta.
Debitele instantanee variaz
cu sexul sau vrsta dar foarte puin
cu nlimea i pot f msurate la
anumite volume de aer (75, 50 sau
25% din CV) permind o evaluare
mai detailat a desfurrii efortu-
lui ventilator.
Insufciena respiratorie acut
reprezint o tulburare sever a
schimbului de gaze la nivel alveolar
cu hipoxemie (pO
2
<55-60 mmHg)
asociat sau nu cu hipercapnie
(pCO
2
>45-50 mmHg). Ea poate
apare i la indivizi sntoi nu nu-
mai la cei cu afeciuni pulmonare
cronice i se nsoete de modifcri
patologice pulmonare (leziuni
ale endoteliului capilar, edem
interstiial, leziuni alveolare).
Cauzele care o produc pot f
FIG 2.13. Curba fux-volum realizat la capaci-
tatea vital
FIG.2.14. Interrelaia dintre VEMS i curba fux-volum care
arat momentul debitului expirator maxim
75
foarte diferite: infecii sau leziuni ischemice pulmonare, embolie gazoas, insufciena cardiac,
hipoxie cerebral, aspirarea coninutului gastric, aciunea toxic a O
2
, aciunea unor substane
vasoactive sau enzime lizozomale.
Insufciena respiratorie cronic se caracterizeaz prin incapacitatea organismului de a
asigura valorile normale ale pO
2
i pCO
2
arteriale cu un lucru mecanic respirator rezonabil n
condiii de repaus sau activitate obinuit. Ea poate avea cauze pulmonare (obstrucii ale cilor
respiratorii, bronite cronice, emfzem sau tumori pulmonare, afeciuni cardiace cu rsunet pul-
monar) sau nepulmonare (traumatisme ce afecteaz sistemul nervos central, leziuni medulare,
miopatii, afeciuni ale cutiei toracice).
Emfzemul pulmonar este o afeciune respiratorie cronic ce se caracterizeaz prin lrgirea
anormal a cilor respiratorii terminale i modifcri distructive ale pereilor alveolari cu fbroz
interstiial.
Astmul bronic se datorete unei creteri a rezistenei la fux a cilor aeriene prin contracia
musculaturii netede bronice, edem al mucoasei cilor respiratorii cu infamaie i hipersecreie
bronic.
Mecanismul producerii acestor tulburri implic o reducere a nivelului adenilat ciclazei
i deci a cAMP, blocarea parial a receptorilor adrenergici i hiperexcitabilitatea musculaturii
netede la stimuli imunologici, fzici, chimici sau psihici. Exist o predispoziie genetic la sen-
sibilitatea fa de antigene cu producere crescut de IgE care se leag la nivelul mastocitelor i
bazoflelor cu un antigen specifc ducnd la eliberarea de histamin cu efect bronhoconstrictor
prin receptorii H
1
.
Substanele adrenergice, glucocorticoizii, teofilina, aerosolii apoi, expectorantele
amelioreaz simptomatologia prin relaxarea musculaturii netede, reducerea congestiei i
secreiei mucoase, fuidizarea secreiilor bronice (FIG 2.16).
2.3.Circulaia pulmonar.
Plmnii au o dubl vascularizaie, una nutritiv (bronic) i una funcional (pulmonar).
Circulaia pulmonar sau mica circulaie se desfoar ntr-un regim de presiune sczut dar cu un
debit egal cu debitul cardiac (5 L/min).
Presiunea arterial medie din artera pulmonar este de 15 mmHg iar cea din capilarele pulmonare
este de 7 mmHg.
Rezistena vascular pulmonar este mai mic fa de cea din circulaia sistemic find n jur de 100
dyne/s.cm
5
.
Fluxul sanguin pulmonar este ceva mai mare
pentru plmnul drept (55 %) comparatriv cu cel stng.
Distribuia sa nu este egal fuxul find mai mic la vrfuri
i mai mare la baze.
Volumul sanguin pulmonar reprezint cam 240 ml/
m
2
sau 9 % din volumul sanguin total.
Raportul dintre ventilaie i perfuzie (V/P) are o
valoare medie de 0.8 find mai mare la vrfuri (3.3) i mai
mic la baze (0.63) din cauz c ventilaia crete doar de
3 ori de la vrfuri spre baze comparativ cu perfuzia care
crete de 10 ori.
Reglarea circulaiei pulmonare este dependent
de aciunile neuro-umorale, dar i de factori pasivi.
Vasoconstricia pulmonar este produs de excitarea
simpatic ca i de numeroase substane (catecolamine,
angiotensina II, histamina, hipoxie i hipercapnie
alveolar). Vasodilataia pulmonar este produs de
parasimpatic i sub aciunea acetilcolinei, bradikininei,
prostaciclinei sau a NO.
Plmnii sunt organe cu dubl vascularizaie
una nutritiv reprezentat de circulaia bronic
i una funcional reprezentat de circulaia
pulmonar sau mica circulaie. Intre aceste 2
FIG 2.15. Clasifcarea disfunciilor ventilatorii
n funcie de variaiile
CV i ale VEMS
76
sisteme circulatorii exist numeroase comunicri la nivel capilar care permit n anumite cazuri
untri circulatorii fnd responsabile parial de contaminarea venoas a sngelui arterial (FIG
2.17).
Prin astfel de legturi se poate asigura ns oxigenarea alveolelor lipsite de ventilaie.
Circulaia pulmonar se desfoar n condiii unice ntr-un organ care conine aer i a
crui form se schimb mereu sub aciunea jocului gradientului de presiune transpulmonar
care infueneaz condiiile hemodinamice.
Circulaia bronic aparine marii circulaii i se desfoar ntr-un regim de presiune
hidrostatic crescut, dar cu un debit redus (1-2% din debitul cardiac).
Circulaia pulmonar constituie mica circulaie n care presiunile sunt mai sczute dect
cele din circulaia sistemic dei debitul este egal cu debitul cardiac.
Circulaia pulmonar ncepe n ventriculul drept continund cu artera pulmonar care se
divide n 2 ramuri pentru cei 2 plmni. Pereii arteriali sunt mai subiri i au un strat muscular
mai slab reprezentat. Cele 2 ramuri ale arterei pulmonare se ramifc treptat urmnd traseul
cilor aeriene pn la nivelul precapilarelor care ajunse la nivelul bronhiolelor terminale i al
canalelor alveolare se ramifc ntr-o reea de capilare foarte bogat.
Capilarele pulmonare sunt mai scurte i mai groase dect cele din circulaia sistemic
au un diametru de 7-9 m, dar lungimea lor este greu de apreciat din cauza numeroaselor
anastomoze. Aceast dispoziie asigur un strat aproape continuu de snge n jurul alveolelor
favoriznd schimburile respiratorii.
Capilarele confueaz n venule i vene care n fnal vor forma cele 4 vene pulmonare prin
care sngele ajunge n atriul stng.
Timpul de circulaie n circulaia pulmonar este n repaus de 4-5 s din care aprox 0.7 s n
teritoriul capilar. In cursul efortului acest timp poate scdea pn la 0.3 s.
Presiunea hidrostatic din diferitele teritorii vasculare pulmonare este rezultanta forelor
care acioneaz la nivelul lor n condiiile speciale ale plmnilor unde n afara aciunii de
pomp a inimii intervine i aciunea micrilor respiratorii.
FIG. 2.16. Efectele unor aciuni farmacologice asupra musculaturii netede i secreiei de mucus la nive-
lul cilor aeriene care infueneaz calibrul acestora i deci fuxul ventilator
77
2.3.1.Presiunile intravasculare pulmonare. Presiunea absolut este dat de sistola ven-
triculului drept n condiiile rezistenei sczute a vaselor pulmonare.
In artera pulmonar presiunea sistolic este de 20-25 mmHg iar cea diastolic de 6-12
mmHg cu o presiune medie de 15 mmHg. In capilarele pulmonare presiunea este de doar 6-9
mmHg, cu mult mai mic dect cea din capilarele circulaiei sistemice. Dac un cateter este
mpins prin artera pulmonar pn la nivelul unei ramuri mici periferice, presiunea nregistrat
este folosit pentru evaluarea presiunii capilare (capillary wedge pressure).
La nivelul venelor pulmonare presiunea scade treptat pentru a ajunge n atriul stng la
3-4 mmHg (FIG 2.18).
Din cauza presiunilor intravasculare sczute infuenele externe produse de inspiraie i
expiraie sunt destul de marcate.
Presiunea transmural la nivelul vaselor pulmonare reprezint diferena dintre presiunea
intravascular i cea exercitat din exterior. Astfel vasele mari se dilat n inspiraie i sunt
comprimate n expiraie. La nivelul capilarelor alveolare infuena este i mai mare, numai
c aici capilarele din pereii alveolari se turtesc n inspiraie, n timp ce acelea dintre alveole
se dilat find tracionate de fbrele elastice. In expiraie toate capilarele sunt turtite ceea ce
duce la creterea rezistenei vasculare pulmonare. Presiunea transmural este infuenat i
de presiunea interpleural i gradul infaiei pulmonare.
Presiunea transmural constituie un factor important pentru schimburile de ap i
electrolii la nivel capilar, presiunea hidrostatic sczut i presiunea oncotic dat favoriznd
trecerea lichidelor n capilare din spaiul interstiial. Volumul lichidian din spaiul interstiial este
n jur de 200 ml dar prezint variaii n funcie de numrul de capilare pulmonare perfuzate
care crete n efort.
2.3.2.Rezistena vascular pulmonar. Din cauza pereilor lor subiri i a marii lor compliane
modifcarea calibrului vaselor pulmonare se realizeaz nu numai sub aciunea muchilor netezi
vasculari ci i prin infuena presiunii transmurale. In aceste condiii dei rezistena vascular este
controlat activ de arteriole, ea depinde ntr-o msur important i de capilarele pulmonare
unde infuena factorilor transmurali este semnifcativ.
Valoarea normal a rezistenei vasculare pulmonare este de 1.7 mmHg/L/min ceea ce
corespunde la 100 dyne/s.cm
-5
. n aprecierea ei trebuie s inem cont de presiunea arterial
pulmonar, presiunea din atriul stng i fuxul sanguin pulmonar.
2.3.3.Fluxul i volumul san-
guin pulmonar. Sngele ejectat de
ventriculul drept la fecare sistol
ajunge n circulaia pulmonar cu o
vitez de 85 cm/s ce scade aproape
de zero n diastol. Viteza medie n
artera pulmonar este de 18 cm/s.
Plmnul stng primete 45% din
fuxul total iar cel drept 55%, lobii
inferiori fiind mai bine perfuzai
dect cei superiori.
Mi c r i l e r e s pi r a t o r i i
infueneaz fuxul sanguin pulmo-
nar cu rsunet i asupra presiunii
arteriale sistemice i frecvenei
cardiace care scad la nceputul
inspiraiei i cresc la sfritul
expiraiei.
Astfel, n inspiraie volumul
vaselor crete i ca urmare la n-
ceput afluxul spre inima stng
scade pentru ca apoi s creasc
FIG 2.17. Vascularizaia acinului pulmonar.
Se poate observa comunicarea circulaiei pulmonare cu cea
bronic (a) i contaminarea cu sngele neoxigenat prin unt
arter-ven (b) sau de la nivelul alveolelor neaerate (c)
78
imediat dup umplerea complet a vaselor pulmonare. Creterea este continuat n expiraie
pentru ca apoi s scad la nceputul inspiraiei. In aceste procese mai particip i conexiunile
dintre centrii respiratori i cei cardiovasomotori ca i infuenele chemo i presoreceptoare.
Distribuia fuxului sanguin pulmonar nu este uniform nu numai din cauze gravitaionale
generate de poziia vaselor fa de inim, ci i din cauza interaciunii dintre presiunea
hidrostatic i micrile respiratorii.
S-a demonstrat c att fuxul sanguin ct i ventilaia cresc de la vrfuri spre bazele
plmnilor (ventilaia de 3 ori iar perfuzia de 10 ori) (FIG 2.19).
Se descriu 3 zone topografce pulmonare n funcie de interrelaia dintre presiunea
alveolar (P
A
), cea de la captul arterial al capilarului pulmonar (P
a
) i cea de la captul su
venos (P
v
) :
-Zona I n care P
A
>P
a
>P
v
ceea ce duce la colabarea capilarelor cu reducerea important
a fuxului
-Zona II n care P
a
>P
A
>P
v
fuxul find determinat de diferena dintre presiunile arterial i
alveolar ceea ce realizeaz o cascada vascular
-Zona III n care P
a
>P
v
>P
A
iar fuxul depinde de diferena de presiune arterio-venoas.
Fluxul crete n aceast zon datorit aciunii gravitii prin distensie i recrutare de noi cap-
ilare (FIG 2.20.).
Acestor 3 zone li s-a adgat o a 4-a situat n prile cele mai inferioare ale plmnilr n care
fuxul scade datorit creterii presiunii interstiiale care ngusteaz vasele extra-alveolare.
Volumul sanguin pulmonar cuprinde n jur de 9% din volumul sanguin total ceea ce
nseamn cam 240 ml/m
2
suprafa corporal. Vasele pulmonare constituie un rezervor mic de
snge n comparaie cu rezervorul venos sistemic. Din acest volum aprox 60 ml/m
2
se gsesc
n capilare i particip la schimburile gazoase.
Interrelaia dintre ventilaia i perfuzia pulmonar. Dac se consider c ntr-
un minut se ventileaz la nivel alveolar cam 4 L de aer (restul rmnnd n spaiul
mort) iar debitul cardiac este de 5 L/min atunci raportul dintre ventilaie i perfuzie
( V/P) are o valoare medie de 0.8 n condiii ideale n care toate alveolele sunt egal
ventilate i perfuzate.
In realitate exist mari variaii ale distribuiei aerului ventilat i ale perfuziei ceea ce face
ca raportul V/P s varieze ntre 3.3 la vrfuri i 0.63 la baze. Acest lucru genereaz un gradient
vertical al presiunilor pariale ale O
2
i CO
2
n aerul alveolar (FIG 2.21).
In plus chiar la nivelul acinilor exist o inegalitate ntre ventilaie i perfuzie avnd n
FIG 2.18. Circulaia pulmonar i presiunile intravasculare. Cifrele exprim saturaia sngelui n difer-
itele teritorii ale acesteia
79
vedere faptul c alveolele sunt ventilate n serie primind tot mai puin oxigen spre captul
acinului, n timp ce perfuzia capilar se realizeaz n paralel sngele avnd acelai coninut n
oxigen (FIG. 2.22).
Cu toate c pO
2
n alveole scade cu 40 mmHg de la vrf la baz, saturaia sngelui ce
prsete plmnii nu scade cu mai mult de 4% datorit formei curbei de disociere a O
2
Hb.
La individul normal inegalitatea raportului V/P are infuen minim asupra schimburilor
respiratorii prin intervenia a 2 mecanisme compensatorii:
-reducerea perfuziei unui teritoriu bine ventilat duce la scderea CO
2
din alveolele i cile
aeriene adiacente ceea ce produce constricia musculaturii netede de la acest nivel diminund
ventilaia
-hipoventilaia unui teritoriu bine perfuzat scade O
2
i ca urmare se produce vasoconstricie
care scade perfuzia.
2.3.4.Reglarea circulaiei pulmonare se realizeaz prin interrelaia factorilor care
infueneaz fuxul sanguin n mod activ sau pasiv.
Controlul vasomotor activ este posibil prin intermediul inervaiei vegetative a vaselor pul-
monare n condiiile n care inervaia acestora este mai redus comparativ cu vasele sistemice,
mai ales la nivelul vaselor mici.
Simpaticul produce o cretere rezistenei vasculare prin intermediul receptorilor sau
numai o distensibilitate mai redus a vaselor.
Fibrele parasimpatice colinergice au aciune vasodilatatoare, n special asupra vaselor
bronice.
Reflexele baro sau chemoreceptoare sistemice au rsunet i la nivelul circulaiei
pulmonare. Astfel, stimularea baroreceptorilor sino-carotidieni produce vasodilataie,
n ti mp ce sti mul area hi poxi c a chemoreceptori l or corpuscul i l or caroti di eni
produce vasoconstricie.
Numeroase substane acioneaz pe cale umoral asupra circulaiei pulmonare.
Catecolaminele, agonitii adrenergici, angiotensina II, histamina, PGF
2
, PGE
2
, trom-
boxanii produc vasoconstricie, la fel ca i hipoxia i hipercapnia alveolar sau scderea pH
sanguin.
Acetilcolina, agonitii adrenergici (izoproterenol), PGE
1
, PGI
2
, bradikinina, NO sunt
vasodilatatoare.
FIG.2.20. mprirea plmnilor n zone n
funcie de interrelaia dintre presiunile alveolar
(PA), de la captul arterial al capilarului pulmo-
nar (Pa) i de la cel venos (Pv)
FIG. 2.19. Variaiile fuxului sanguin i ale
ventilaiei la vrful i la baza plmnilor
80
In ceea ce privete modifcrile pasive ale rezistenei vasculare pulmonare, variaiile volu-
mului pulmonar peste sau sub capacitatea rezidual funcional, creterea presiunii alveolare
i interstiiale, presiunea intrapleural pozitiv cresc rezistena vascular pulmonar, n timp ce
creterea presiunii n artera pulmonar i atriul stng, creterea volumului sanguin pulmonar
i a debitului cardiac o reduc.
2.4.Difuziunea alveolo-capilar.
Difuziunea alveolo-capilar reprezint trecerea gazelor din aer n snge i invers prin traversarea
membranei alveolo-capilare.
Difuziunea depinde n primul rnd de diferena de presiune parial a gazelor, ca i de proprietile
lor fzico-chimice sau grosimea i suprafaa membranei alveolo-capilare.
Pentru O
2
presiunea n aerul alveolar este de 100 mmHg, iar n sngele venos 40 mmHg.
Pentru CO
2
presiunea n alveole este de 40 mmHg iar n sngele venos 46 mmHg.
Capacitatea de difuziune a plmnilor const n abilitatea unui gaz de a trece prin membrana
alveolo-capilar n unitatea de timp pentru o anumit diferen de presiune parial.
Capacitatea de difuziune pentru O
2
este de 15-20 ml/min/mmHg n repaus i de 40-80 ml n cursul
efortului.

Ca urmare a micrilor respiratorii gazele componente ale atmosferei ajung la nivelul alveo-
lelor unde vin n contact cu sngele capilar prin intermediul membranei alveolo-capilare.
La individul normal n repaus cei 120 ml snge capilar sunt nconjurai cam de 2 L aer
alveolar ce constituie capacitatea rezidual funcional. Reeaua capilar are o suprafa de
90 m
2
totaliznd o lungime de aprox 1500 km.
La nivelul membranei alveolo-capilare are loc schimbul de gaze prin difuziune, fenomen
care depinde de mai muli factori:
-diferena de presiune parial a gazelor
-proprietile lor fzico-chimice
-grosimea i suprafaa membranei de schimb
Diferena de presiune parial. Fa de aerul atmosferic care conine oxigen, bioxid de
carbon i azot ntr-o anumit proporie, aerul alveolar i sngele care vine sau prsete
capilarele conin mai puin oxigen i mai mult bioxid de carbon, n timp ce azotul nu sufer
modifcri importante (Tabel I).
Aerul alveolar are o compoziie diferit de cea a aerului atmosferic datorit schimburilor de
gaze. Ea nu rmne fx datorit variaiilor respiratorii, a existenei spaiului mort i a inegalitii
ventilaiei alveolare. Moleculele de gaz traverseaz membrana alveolo-capilar prin difuziune
simpl de la locurile unde presiunea lor parial este mai mare spre locurile unde aceasta este
FIG. 2.22. Interrelaia dintre ventilaie i perfuzie
la nivelul acinului unde alveolele sunt ventilate
n serie n timp ce perfuzia are loc n paralel
FIG. 2.21. Gradientul vertical al presiunilor
pariale ale O
2
i CO
2
n aerul alveolar
81
mai mic.
Difuziunea este favorizat de circulaia intens, reaciile chimice rapide ale gazelor n
snge favorizate de unele enzime specifce i ajustarea continu a ventilaiei i perfuziei la
necesitile metabolice.
In repaus consumul de O
2
este n jur de 250 ml/min cu o producie de 200 ml CO
2
, cifrele
variind mult n cursul efortului.
Proprietile fzico-chimice ale gazelor. Moleculele gazelor se af n continu micare ceea
ce asigur dezvoltarea unei anumite presiuni n funcie de numrul de molecule, volumul pe care
l ocup i temperatur fr ca presiunea parial a unui gaz s afecteze presiunea altuia.
Infuena temperaturii asupra volumului gazelor este important pentru msurarea
volumelor pulmonare innd cont de faptul c temperatura corporal de 37
0
C este de obicei
superioar temperaturii atmosferice reducnd volumul gazelor care prsesc plmnii. In plus
aerul expirat este saturat cu vapori de ap la o presiune parial de 47 mmHg.
Volumele de aer msurate trebuie deci corectate n funcie de temperatur, presiunea
atmosferic i presiunea vaporilor de ap. Se folosesc urmtoarele tipuri de corecie:
-STPD la 0
0
C, 760 mmHg, fr vapori de ap
-BTPS la 37
0
C, presiune saturat cu vapori de ap
-ATPS la temperatura mediului ambiant i la presiune saturat cu vapori de ap.
Cantitatea de gaz din plasm sau alte lichide ale corpului depinde de presiunea gazului
i solubilitatea acestuia.
Solubilitatea gazelor este mai sczut n plasm din cauza prezenei substanelor solide
dizolvate i a eritrocitelor. Solubilitatea CO
2
este mai mare dect cea a O
2
. In 100 ml snge la
temperatura corpului avem cantiti destul de mici de gaze dizolvate (O
2
0.3 ml, CO
2
3 ml, N
2
0.8 ml) dar ele sunt importante deoarece numai trecnd prin aceste forme se obin celelalte
combinaii chimice ale lor.
Grosimea i suprafaa membranei alveolo-capilare. Dei grosimea medie a membranei
alveolo-capilare este n jur de doar 1 m, spaiul pe care gazele trebuie s-l strbat din alveol
pn n eritrocite sau invers este mult mai complex aici intervenind i o serie de alte procese
chimice.
Reducerea suprafeei de schimb sau alterarea membranei alveolo-capilare n cursul unor
afeciuni pulmonare ngreuneaz ntr-un mod semnifcativ difuziunea.
Capacitatea de difuziune a plmnilor const n abilitatea unui gaz de a trece dintr-o parte
n alta a membranei alveolo-capilare n unitatea de timp la o anumit diferen de presiune
parial.
Capacitatea de difuziune a plmnilor pentru O
2
este n repaus de 15-20 ml/min/mmHg
dar ea poate crete la 40-80 ml/min/mmHg n condiii de efort sau hipoxie prin intensifcarea
respiraiei i a circulaiei.
Diferenele alveolo-arteriale ale gazelor. ntre aerul alveolar i sngele arterial exist i n
mod fziologic unele diferene privind concentraia gazelor respiratorii. Ele nu sunt importante
pentru CO
2
i N
2
dar pentru O
2
gradientul poate varia chiar n repaus ntre 5 mmHg la 20 de ani
i 20 mmHg la 75 ani, valori care cresc n efortul intens.
Acest gradient se datorete variaiei raportului V/P n diferitele teritorii pulmonare ca i
contaminrii venoase a sngelui arterial care atinge cam 2% din debitul cardiac.
2.5.Reglarea respiraiei i adaptarea ei n diferite condiii.
Reglarea respiraiei se realizeaz prin mecanisme chemoneurologice complexe.
Centrii respiratori principali se af n bulb. Aici exist un grup de neuroni respiratori dorsal i unul
ventral.
Grupul dorsal conine neuroni cu rol inspirator situat n zona nucleului tractului solitar care
controleaz activitatea diafragmului prin intermediul nervilor frenici avnd rolul principal n generarea
ritmului respirator.
Grupul ventral este situat n zona nucleilor retrofacial, ambiguu i retroambiguu i conin att
neuroni inspiratori ct i expiratori.
In punte exist centrul pneumotaxic care are rolul de a infuena succesiunea inspiraie expiraie.
82
Centrii nervoi superiori situai n hipotalamus, sistemul limbic i scoara cerebral realizeaz adaptar-
ea comportamental i voluntar a respiraiei intervenind n termoreglare, strile afectiv-emoionale sau
n activitile voluntare.
Numeroase refexe infueneaz activitatea respiratorie : refexele Hering-Breuer i paradoxal Head
iniiate de distensia sau colabarea plmnilor, refexele proprioceptive i chemoreceptoare.
TABEL I. Presiunile pariale ale gazelor n aerul atmosferic i alveolar i n sngele venos i arterial (mmHg)
Refexele chemoreceptoare sunt declanate de la nivelul unor receptori periferici (sino-carotidieni
i aortici) i centrali (mai ales la nivelul bulbului) care transmit informaii legate de pO
2
, pCO
2
i pH.
Refexele cu aciune tranzitorie sunt reprezentate de apneea refex, strnut, tuse, sughi, cscat ca
i de refexele plecate de la receptorii J sau cei iritani, de la nivelul aparatului cardio-vascular i al pielii.
In cursul efortului crete consumul de O
2
de la 250 ml/min n repaus pn la 3-4 L/min.
Consumul de O
2
crete treptat atingnd un nivel de echilibru care se menine pe toat durata efor-
tului. Dup ncetarea acestuia consumul revine la valorile de repaus. Defcitul iniial este astfel acoperit
de datoria fnal la revenire.
Fiecare individ are o capacitate aerobic maxim adic un nivel maxim de efort pentru care i
poate asigura consumul de O
2
Depirea acestuia se face n condiii de anaerobioz efortul neputnd
f continuat prea mult.
Adaptarea la efort se face prin mecanisme neurogene i chimice care realizeaz creterea ventilaiei
maxime pn la 130-150 L/min precum i creterea debitului cardiac. Factorul limitativ al adaptrii la efort
nu este reprezentat de respiraie ci de sistemul cardio-vascular.
Hipobarismul se caracterizeaz prin scderea pO
2
pe msura creterii altitudinii.
Semnele hipobarismului depind de altitudine i rapiditatea instalri hipoxiei. Ventilaia pulmonar
crete ca i frecvena btilor inimii i presiunea arterial.
Hipoxia are efecte n primul rnd asupra sistemului nervos, ele find severe cnd pO
2
alveolar scade
sub 30 mmHg i se asociaz cu hipocapnia produs de hiperventilaie. Se constat somnolen, lentoare,
fals senzaie de bine, alterarea judecii critice, scderea percepiei dureroase.
Aclimatizarea este posibil la locuitorii marilor nlimi care prezint o toleran crescut la hipoxie
prin creterea ventilaiei, ajustarea echilibrului acido-bazic, poliglobulie, creterea debitului cardiac,
creterea numrului de capilare musculare.
Expunerea la altitudini ridicate produce rul de munte care are ca simptome cefaleea, dispneea
de efort, slbiciune, greuri, palpitaii, transpiraii.
Expunerea de durat la altitudine se nsoete de o stare de oboseal, dureri ale extremitilor,
tulburri vizuale, insomnii.
Hiperbarismul se caracterizeaz prin creterea presiunii odat cu scufundarea subacvatic, la fecare
10 m presiunea crescnd cu 1 atm.
Scufundarea n apnee i revenirea la suprafa este posibil fr nici un echipament, scufundtorii
antrenai prezentnd o cretere a CPT, diminuarea VR i toleran crescut la CO
2
i hipoxie.
Scufundarea n ap pn la gt are efecte asupra respiraiei i circulaiei din cauza presiunii exercit-
ate asupra corpului, chiar dac aceasta nu este prea mare.
Imersia capului sau numai a feei produce un refex de scufundare manifestat prin bradicardie
accentuat i vasoconstricie sistemic cu creterea presiunii arteriale. Acest refex este caracteristic
animalelor i psrilor acvatice.
In cazul scufundrilor la adncimi mari pe durate mai lungi respiraia nu este posibil dect folosind
aparatur care s asigure aerului respirat o presiune egal cu cea de la adncimea dat.
Hipercapnia la care se asociaz aciunea narcotic a azotului dizolvat n snge n cantiti mai mari
produce aa numita beie a adncurilor.
Persoanele antrenate pentru scufundri tolereaz mai bine hipercapnia, au o respiraie mai lent
cu creterea VC, VIR i CV.
Revenirea rapid la suprafa dup o scufundare mai ndelungat duce la apariia disbarismului sau
a bolii de decompresiune cauzat de eliberarea azotului dizolvat sub form de bule care cresc n volum pe
msura ascensiunii cauznd fenomene neurologice, cardio-vasculare, dureri articulare. Aceste tulburri
pot f nlturate prin recomprimare urmat de decomprimare lent sau pot f prevenite prin folosirea unor
amestecuri de gaze (azot-oxigen, heliu-oxigen, heliu-azot-oxigen) n locul aerului obinuit.
Administrarea de O
2
pur nu este lipsit de pericole din cauza aciunii toxice a acestuia mai ales la
83
nivelul sistemului nervos central.
Embolia gazoas nu trebuie confundat cu disbarismul, ea apare n cazul n care un scufundtor care
respir aer la o presiune ridicat revine rapid la suprafa fr a expira. Creterea brusc a volumului de
aer din plmni poate duce la ruperea vaselor pulmonare i ptrunderea aerului n sistemul circulator.
Respiraia periodic este o respiraie anormal n care se interpun perioade mai lungi de apnee i
sunt expresia unei asfxii cerebrale.
Asfxia este o stare caracterizat prin hipoxie i hipercapnie datorate blocrii cilor aeriene sau a
transportului gazelor sanguine.
Resuscitarea respiratorie const n aplicarea n cazul opririi respiraiei a unor manevre manuale sau
folosind aparatur specializat care s permit schimburile respiratorii i reluarea respiraiei spontane.

Pentru a realiza un aport adecvat de O
2
n funcie de necesitile metabolice ale organismu-
lui i eliminarea CO
2
rezultat, ventilaia i circulaia pulmonar trebuie s se adapteze continuu
prin intervenia unor mecanisme de reglare chemoneurologice complexe.
Scderea cantitii de O
2
(hipoxia), dar mai ales creterea CO
2
(hipercapnia) sunt factorii
principali de care depind variaiile respiratorii. Ei acioneaz direct sau pe cale refex asupra
unor grupuri de neuroni situai la diferite nivele ale sistemului nervos central care la rndul lor
vor aciona asupra muchilor respiratori prin intermediul motoneuronilor spinali.
Numeroi ali stimuli plecai de la nivelul proprio, baro sau chemoreceptorilor rspndii
n cele mai variate zone ale corpului infueneaz respiraia.
2.5.1 Centrii respiratori.
Activitatea repiratorie ritmic este bazat pe alternana descrcrilor neuronilor inspiratori
i expiratori bulbari find modelat prin infuene nervoase extrabulbare. Respiraia este un
proces automat spontan care poate f infuenat voluntar.
Neuronii implicai n respiraie sunt situai n anumii centri care grupeaz neuroni cu
funcii asemntoare i activitate nalt integrat.
2.5.1.1.Centrii bulbo-pontini.
Centrii bulbari sunt situai n substana reticulat de ambele pri ale liniei mediane i
prezint dup descrierea clasic 2 zone: una inspiratoare situat dorsal a crei excitare provoac
inspiraia i alta expiratorie situat mai ventral dect prima i a crei excitare produce expiraia,
activitatea respiratorie ritmic de repaus find dependent mai ales de centrul inspirator (FIG
2.23).
Noiunea de centru inspirator sau expirator este nlocuit n prezent prin aceea de grup
neuronal denumit dup poziia sa anatomic i n care pot coexista neuroni cu funcii difer-
ite.
Grupul respirator dorsal este situat n zona nucleului tractului solitar i conine mai ales
neuroni inspiratori care controleaz activitatea diafragmului prin intermediul nervilor frenici. Ei
trimit numeroase fbre spre neuronii grupului respirator ventral de la care pleac ns mult mai
puine fbre spre grupul dorsal, ridicnd semne de ntrebare cu privire la viabilitatea mecan-
ismului inervaiei reciproce n generarea ritmicitii spontane inspiraie - expiraie.
Se descriu 2 tipuri de neuroni cu rol inspirator: 1 care sunt inhibai de infaia plmnului
i 1 care sunt excitai de infaie. Grupul respirator dorsal conine i o mic populaie de neu-
roni expiratori amestecai printre cei inspiratori ca i celule P care sunt interneuroni implicai
n integrarea aferenelor de la receptorii pulmonari de ntindere.
Nucleul tractului solitar este sediul proieciei fbrelor aferente ale glosofaringianului (IX)
i vagului (X) care transmit informaii de la chemo i baroreceptorii carotidieni i aortici leg-
ate att de pO
2
, pCO
2
i pH din sngele arterial ct i de nivelul presiunii arteriale. In plus sunt
transmise i informaii de la diferii receptori pulmonari, mai ales cei de distensie.
Se consider c grupul respirator dorsal deine rolul principal n generarea ritmului respira-
tor ca i n integrarea diferitelor aferene care i pot infuena activitatea pe cale refex.
Grupul respirator ventral este situat n zona nucleilor retrofacial, ambiguu i retroambiguu.
Acest grup conine att neuroni inspiratori ct i expiratori.
84
Neuronii din nucleul ambiguu sunt mai ales motoneuroni vagali care inerveaz muchii
faringelui, laringelui i ai limbii find implicai att n inspiraie ct i n expiraie.
In nucleul retroambiguu neuronii inspiratori sunt situai mai mult n zona rostral, n timp
ce neuronii expiratori sunt situai caudal. Unii dintre neuronii inspiratori trimit impulsuri spre
muchii intercostali externi i chiar spre diafragm, n timp ce restul sunt conectai numai cu
ali neuroni de la nivelul bulbului.
Neuronii expiratori trimit impulsuri spre muchii intercostali interni i abdominali.
Nucleul retrofacial conine n special neuroni expiratori grupai n complexul Botzinger
care inhib neuronii inspiratori din grupul dorsal ca i unii dintre motoneuronii frenici. Muli
dintre neuronii expiratori nu sunt activi n eupnee cnd expiraia are loc pasiv.
I n mod cl asi c cent r i i respi rator i pont i ni ar f i reprezent a i de cent r ul
pneumotaxic i centrul apneustic.
In concepia actual centrul pneumotaxic cuprinde neuronii grupai n zona superioar
a punii n nucleul parabrahial medial i nucleul Kolliker-Fuse care intervin n modulareaa suc-
ccesiunii inspiraie-expiraie.
Existena centrului apneustic cruia i s-a atribuit un rol n ntreruperea inspiraiei nu a
putut f demonstrat.
Rezultatele studiilor mai vechi privind rolul centrilor nervoi bulbo-pontini n reglarea
respiraiei bazate pe secionri i distrugeri la diferite nivele ale trunchiului cerebral n condiii
de narcoz trebuie interpretate cu rezerv, dat find efectuarea lor n condiii mult diferite
de cele fziologice.
Ele au fost completate ns de studiile realizate prin nregistrarea activitii electrice a
neuronilor implicai n controlul respiraiei.
2.5.1.2.Centrii nervoi superiori.
Activitatea centrilor respiratori bulbo-pontini este modulat prin infuena numeroa-
selor impulsuri provenite din alte teritorii ale sistemului nervos central realiznd adaptarea
comportamental i voluntar a respiraiei n diferite condiii fziologice.
Hipotalamusul intervine n modifcrile respiratorii legate de termoreglare la unele specii
animale, n cursul febrei sau al unor modifcri hemodinamice. Animalele cu blan lipsite de
glande sudoripare (cine) prezint o hiperventilaie intens pentru a evita supranclzirea.
Vehicularea unor volume crescute de aer prin cile aeriene superioare produce o important
pierdere de cldur prin evaporare. Hipocapnia este evitat deoarece respiraia este superfcial
interesnd doar spaiul mort.
Hipertermia n cursul febrei, al eforturilor intense sau expunerea la temperatur ridicat
induce hiperventilaie prin aciunea direct a temperaturii, accelerarea proceselor metabolice
i producerea de metabolii acizi.
Hipotermia are efecte inverse deprimnd respiraia.
Sistemul limbic are rol n modifcrile respiratorii ce nsoesc strile emoionale de fric
sau furie. Strile de fric sau furie, ca i senzaiile plcute determin accelerarea respiraiei, n
timp ce teama, groaza sau atenia ncordat se nsoesc de oprirea respiraiei.
Adulmecarea mirosurilor presupune implicarea unor modifcri respiratorii specifce
realizate prin conexiunile sistemului limbic cu cel olfactiv.
Scoara cerebral poate avea infuene importante asupra respiraiei, stimulii plecai din
ariile motorii i premotorii ajungnd direct la motoneuronii ce inerveaz muchii respiratori
fr a mai trece prin centrii bulbo-pontini. Afat sub control voluntar cortical respiraia poate
f accelerat, ncetinit sau chiar oprit pentru scurte perioade de timp.
Posibilitatea realizrii de refexe condiionate respiratorii (hiperventilaia sportivilor nainte
de start), adaptarea respiraiei n unele situaii psihosociale sau n cursul unor activiti speciale
(gimnastica yoga, vorbirea, cntatul vocal sau la instrumente de sufat) subliniaz odat n plus
rolul scoarei cerebrale n modularea respiratorie.
Rolul scoarei este ns limitat de mecanismele refexe induse de variaiile nivelului CO
2
.
Centrii respiratori au numeroase conexiuni funcionale cu ali centri nervoi care
coordoneaz diferite funcii. Exist relaii strnse cu centrii cardiovasomotori bulbari ca i cu
centrii masticaiei deglutiiei i ai vomei. Respiraia este complex interconectat cu mecanis-
85
mele care regleaz circulaia,
metabolismul, echilibrul hidro-
electrolitic, secreiile endo-
crine, temperatura corporal
participnd la homeostazia
general a organismului.
2.5.2.Refexele implicate n
reglarea respiraiei.
Micrile respiratorii se
real i zeaz pri n acti vi tatea
ritmic a centrilor respiratori
bulbari modulat de centrii
superiori sub influena a nu-
meroase impulsuri de la diferii
receptori dintre care cele mai
importante sunt cele plecate
de la nivelul plmnilor i a
zonelor refexogene carotidiene
i aortice (FIG 2.24).
Izolarea progresiv a cen-
trilor respiratori bulbari prin
reducerea aferenelor va avea
ca efect scderea numrului
neuronilor inspiratori activi n mod spontan i deci deprimarea respiraiei.
2.5.2.1.Refexele Hering-Breuer se produc la distensia (refex inhibito-inspirator) sau co-
labarea (refex excito-inspirator) plmnilor, un rol important n declanarea lor avnd nervii
vagi. Secionarea lor duce la apariia unei respiraii rare i adnci cu pauze ntre inspiraie i
expiraie toracele rmnnd ntr-o poziie de inspiraie parial. Nervii vagi transmit informaii
n primul rnd de la nivelul receptorilor de ntindere din muchii netezi ai cilor aerienea dar
i de la nivelul marilor vase intratoracice sau al vasele pulmonare.
Refexul inhibito-inspirator este declanat de distensia plmnilor ce acioneaz la nive-
lul unor receptori de ntindere cu adaptare lent i are rolul de a reduce lucrul respirator prin
prevenirea vehiculrii unor volume curente mari de aer i a supradistensiei alveolare. Pentru a
activa acest refex n condiii de eupnee sunt necesare volume curente de 800-1000 ml.
Refexul excito-inspirator se produce la colabarea plmnilor prin intervenia unor recep-
tori cu adaptare rapid stimulai pe durate scurte la volume mari de aer. Acest refex intervine
n cazul unei colabri brute a plmnilor, aa cum se ntmpl n pneumotorace sau n cazul
unei respiraii spontane ample (oftat) avnd rolul de a preveni atelectazia.
2.5.2.2.Refexul paradoxal Head este opus refexului Hering-Breuer inhibito-inspirator
i realizeaz activarea inspiraiei pe msura hiperinfaiei pulmonare ceea ce contribuie la
hiperventilaia de efort.
2.5.2.3.Refexele proprioceptive sunt declanate de stimularea receptorilor de la nivelul
muchilor interostali i diafragm (fusuri musculare i receptori tendinoi) i ar avea un rol im-
portant n reglarea volumului curent.
2.5.2.4.Refexele chemoreceptoare sunt declanate de modifcrile presiunilor pariale
ale gazelor respiratorii (pO
2
,pCO
2
) ca i de variaiile de pH rezultate n urma activitii tisulare.
Modifcrile sunt detectate de chemoreceptori situai la periferie sau la nivelul sistemului
nervos central.
Chemoreceptorii periferici sunt situai n corpusculii (glomus) din zonele sino-carotidian
i aortic i intervin i n reglarea circulaiei. Informaiile de la acetia sunt transmise pe calea
nervilor vag i glosofaringian la neuronii respiratori bulbari infuennd respiraia.
Corpusculii au o irigaie foarte intens (2000 ml/100 g esut) find foarte sensibili la scderea
pO
2
, creterea pCO
2
, scderea pH, reducerea presiunii arteriale, hipertermie sau creterea
activitii simpatice i vasoconstricia ce o nsoete. Chemoreceptorii aortici sunt stimulai n
FIG 2.23. Localizarea grupurilor de neuroni respiratori la nivelul
trunchiului cerebral
86
special de hipoxie i infueneaz mai ales frecvena respiraiilor, n timp ce receptorii sino-carot-
idieni infueneaz att frecvena ct i profunzimea respiraiei. Mecanismul prin care reducerea
pO
2
arterial infueneaz activitatea chemoreceptorilor este legat de inhibarea permeabilitii
pentru K
+
a membranei celulelor chemosenzitive urmat de depolarizarea acestora.
In condiii de eupnee cu normoxie i normocapnie chemoreceptorii periferici contribuie
cu 20% la controlul ventilaiei, n timp ce hiperpneea hipoxemic depinde n cea mai mare
msur de controlul periferic.
Chemoreceptorii centrali sunt rspndii la diferite nivele ale sistemului nervos central
dar mai ales n zona ventro-lateral a bulbului. Celulele chemoreceptoare sunt infuenate de
cantitatea H
+
din lichidul cefalorahidian i cel interstiial, ele nefind n contact direct cu sngele
arterial de care sunt separate de bariera hemato-encefalic prin care doar CO
2
difuzeaz cu
uurin. Chemoreceptorii centrali nu sunt infuenai de hipoxie.
Compoziia lichidului cefalo-rahidian este diferit de cea a plasmei, cantitatea de proteine
este cu mult mai mic, pCO
2
este ceva mai mare iar pH este mai acid (7.32), singurul sistem
tampon semnifcativ find bicarbonatul. Datorit acestui fapt hipercapnia va duce la modifcri
mai mari ale H
+
n lichidul cefalorahidian comparativ cu plasma.
Chemoreceptorii centrali sunt implicai n meninerea respiraiei n condiii de repaus ca i
n rspunsul de lung durat la inhalarea de CO
2
, spre deosebire de chemoreceptorii periferici
care intervin n rspunsurile rapide la CO
2
.
Rolul CO
2
i al H
+
n modifcrile respiratorii este foarte important, lucru dovedit de
creterea aproape liniar a ventilaiei n funcie de concentraia H
+
. Nivelul acesteia depinde
de producerea metaboliilor acizi i n primul rnd a CO
2
care este cel mai puternic excitant al
neuronilor respiratori. Hipoxia poteneaz rspunsul ventilator la CO
2
.
Presiunea parial a CO
2
n sngele arterial i lichidul cefalo-rahidian constituie principala
determinant a volumului curent i a frecvenei respiratorii. Doar hiperventilaia voluntar i
hiperpneea din cursul efortului pot depi efectul hipercapniei asupra respiraiei.
Efectele cele mai marcate ale CO
2
se obin la concentraii de 5-10 % n aerul respirat nsoite
de variaii ale pCO
2
arterial ntre 40-70 mmHg. Depirea acestor concentraii nu are efecte
vizibil mai marcate, dar creterile peste 70-80 mmHg au efecte inhibitoare asupra respiraiei
nsoindu-se de dispnee, cefalee intens datorit vasodilataiei cerebrale, stare de nelinite,
ameeli sau lein. Pierderea contienei, rigiditatea muscular i tremorul apar la concentraii
de CO
2
ce depesc 15%. Peste 20-30% se produc convulsii generalizate.
Deprimarea rspunsului la CO
2
pn la apnee poate apare n somn, dup consumul de
substane opioide, barbiturice sau anestezice putnd cauza moartea. Afeciunile pulmonare
cronice obstructive deprim rspunsul ventilator la hipercapnie att datorit dezechilibrului
acido-bazic ct i din cauz c lucrul mecanic ventilator crescut nu permite realizarea unei
hiperventilaii corespunztoare efortului.
Rolul hipoxiei n modifcrile respiratorii este legat de chemoreceptorii periferici, mai ales
de la nivelul corpusculilor carotidieni sensibili fa de nivelul pO
2
arterial. Stimularea respiraiei
este moderat la grade mici de hipoxie dar este intensifcat brusc cnd procentul de O
2
n
aerul respirat scade sub 10, iar pO
2
scade sub 50 mmHg. Rspunsul la hipoxie este potenat n
prezena creterii pCO
2
arterial.
Stimularea ventilaiei prin hipoxie poate duce la scderea pCO
2
arterial i instalarea al-
calozei respiratorii.
Interrelaiile dintre modifcrile pCO
2
, pO
2
i pH n controlul respiraiei se dovedesc a f deo-
sebit de complexe, cu att mai mult cu ct bariera hemato-encefalic face ca aceste modifcri
s fe diferite n sngele arterial sau la nivelul sistemului nervos central.
2.5.2.5.Refexele respiratorii care acioneaz tranzitor nu sunt implicate n respiraia
obinuit ci doar n unele condiii specifce i au de cele mai multe ori un rol de aprare.
Apneea refex se produce ca urmare a excitrii mucoasei nazale cu substane iritante
sau toxice i are un rol precis de aprare mpiedicnd inhalarea lor. Informaiile transmise prin
nervii trigemen i olfactiv duc la oprirea respiraiei.
Apneea se produce i n timpul deglutiiei ceea ce mpiedic ptrunderea alimentelor n
cile respiratorii.
Excitarea mucoasei traheobronice poate produce n mod reflex spasm glotic i
87
bronhoconstricie.
Strnutul apare tot ca urmare a excitrii nervilor trigemen i olfactiv i are ca efect elim-
inarea aerului din fosele nazale ntr-un mod asemntor cu tusea.
Tusea este un important refex de aprare care are rolul de a ndeprta agenii iritani de
la nivelul cilor aeriene. Se produce mai nti o inspiraie profund, urmeaz apoi nchiderea
glotei i contracia bursc a muchilor expiratori i abdominali cu expulzarea violent a aerului
din cile aeriene care poate atinge peste 1000 km/or. Concomitent se produc i modifcri
hemodinamice ce afecteaz mai ales circulaia cerebral cu posibila apariie a unor stri sin-
copale.
In afara excitaiilor provenite de la nivel bronhopulmonar, tusea mai poate f declanat
i de excitaii provenite din alte teritorii inervate de nervii vag i glosofaringian.
Abolirea refexului de tuse n unele stri patologice, mai ales la btrni, duce la acumularea
secreiilor n cile aeriene cu complicaii obstructive i infecioase.
Sughiul const n contracia spasmodic a diafragmului cu o inspiraie brusc i nchiderea
glotei. Semnifcaia sa fziologic nu este cunoscut.
Cscatul este un act refex complex la care particip n afara sistemului respirator, glandele
salivare i lacrimale, diferii muchi n special ai feei, sistemul circulator. Se produce la nceput
o inspiraie cu dilatarea faringelui, micri faciale urmate de expiraie. Odat declanat cscatul
nu mai poate f oprit n mod voluntar cu excepia unora dintre manifestrile sale. Semnifcaia
cscatului nu este prea clar el find asociat deobicei cu dorina de somn sau strile de plictiseal.
Cscatul excesiv se poate ntlni n unele afeciuni ale sistemului nervos central.
Refexul dilatator faringeal este cauzat de existena unei presiuni negative la nivelul cilor
aeriene superioare, informaiile find transmise prin nervii trigemen, laringian i glosofaring-
ian.
Refexele plecate de la receptorii juxtacapilari (J) pulmonari pe cale vagal produc tahipnee
n urma congestiei vasculare pulmonare, a creterii volumului lichidului interstiial pulmonar,
n edemul pulmonar produs prin insufciena ventriculului stng sau chiar la normali n cursul
efortului fzic mai intens. Embolia pulmonar sau injectarea unor substane (capsaicina) n
circulaia pulmonar produc fe apnee, fe tahipnee n acelai mod.
Refexele plecate de la receptorii iritani din cile aeriene i chiar din alveole se produc ca
urmare a iritaiei mecanice sau chimice i produc nu numai tuse sau strnut ci i hiperpnee,
bronhoconstricie i creterea presiunii arteriale.
Refexele declanate de la nivelul aparatului cardio-vascular au ca punct de plecare
FIG. 2.24. Receptorii implicai n reglarea refex a respiraiei
88
chemoreceptorii i receptorii de ntindere de la nivelul acestuia. Excitarea chemoreceptorilor
arteriali produce hiperpnee, bronhoconstricie, dilatarea cilor aeriene superioare i creterea
presiunii arteriale. Excitarea receptorilor de ntindere arteriali ca urmare a creterii presiunii
produce apnee i bronhodilataie.
Refexe respiratorii mai pot f declanate prin :
-excitarea chemoreceptorilor din vasele coronare
-micrile active sau pasive ale membrelor
-excitarea receptorilor cutanai
-traciunea limbii
-inhalarea de sruri de amoniu sau nghiirea unor soluii iritante (alcool)
2.5.3.Modifcri respiratorii n efortul fzic.
Efortul fzic presupune creterea aportului de O
2
pentru a face fa necesitilor metabolice
crescute nsoit de producerea i eliminarea unei cantiti sporite de CO
2
, fenomene realizate
prin modifcri respiratorii adecvate.
Consumul de O
2
n repaus (MVO
2
) este n jur de 250 ml/min, dar poate crete n efortul
intens la 3-4 L/min (45-50 ml/kg corp). Valorile sunt ceva mai mici la femei i scad cu vrsta.
In cursul efortului, n funcie de intensitatea acestuia, consumul de O
2
atinge un nivel de
echilibru (steady state) care se menine constant. Atingerea acestui nivel nu se face brusc ci
treptat, iar la terminarea efortului consumul revine la normal tot treptat (FIG 2.25).
Defcitul de O
2
realizat la nceput va f recuperat sub forma datoriei de O
2
dup terminarea
efortului, datorie care este mai mare dect defcitul att datorit nerevenirii imediate a respiraiei,
circulaiei i temperaturii ct i reoxidrii lactatului produs de activitatea muscular.
Un subiect neantrenat poate acumula o datorie de O
2
de pn la 10 L, n timp ce la antrenai
ea atinge 17-18 L.
In condiiile respiraiei de aer atmosferic cu un coninut normal de O
2
(21%) consumul
acestuia crete paralel cu intensitatea efortului pn la atingerea unei limite care constituie
capacitatea aerobic maxim. Ea limiteaz capacitatea maximal de efort a unui individ care
depinde nu numai de sistemul ventilator ci i de cel cardio-vascular.
Depirea nivelului maximal n condiii de aerobioz este posibil pentru o anumit
perioad de timp dar duce rapid la acumularea de acid lactic ce mpiedic continuarea efortului.
Respirarea unui aer mbogit cu O
2
(40%) n cursul efortului nu duce la modifcarea nivelului
de echilibru al consumului de O
2
la normali. Apariia unei diferene fa de nivelul de echilibru
pentru un anumit grad de efort demonstreaz fe depirea limitei de efort considerat normal
pentru individul n cauz, fe existena insufcienei respiratorii.
Determinarea capacitii de a realiza un anumit efort se face prin spiroergografe folosind
cicloergometrul sau covorul rulant. Treapta de efort imediat inferioar aceleia la care apare
diferena sau defcitul spirografc de O
2
corespunde limitei funcionale a organismului. Nu
trebuie s uitm ns c testul de efort ofer informaii att asupra strii aparatului respirator
ct i a celui cardiovascular.
Adaptarea ventilaiei la efort se face prin hiperventilaie care atinge 120-150 L/min sau chiar
mai mult la cei antrenai. Hiperventilaia se realizeaz prin creterea frecvenei i amplitudinii
respiraiilor ntre ele stabilindu-se o interrelaie optim n funcie de intensitatea efortului. La
nceput crete mai mult volumul curent, dar pe msur ce apare acidoza metabolic predomin
creterea frecvenei.
Lucrul mecanic ventilator crete pe msura intensifcrii efortului.
Hiperpneea i amploarea ei presupune intervenia mai multor factori care luai fecare n
parte nu au efectul sumrii lor, existnd importante variaii individuale.
Adaptarea ventilaiei are loc prin mecanisme chemoneurologice complexe nc incomplet
cunoscute.
Mecanismele neurogene sunt legate de:
-infuenele periferice de la nivelul articulaiilor i muchilor afai n activitate ca i de la
chemoreceptori
-infuenele centrale prin creterea temperaturii i a pCO
2
89
-creterea sensibilitii centrilor nervoi la stimulii chimici normali
-infuenele psihogene directe asupra neuronilor motori implicai n micrile respiratorii
sau prin refexe condiionate
Mecanismele chimice nu sunt bine clarifcate i nu s-a putut descoperi o substan specifc
produs n organism care s infueneze pe cale umoral ventilaia. Au fost incriminai mai muli
factori care pot aciona simultan : creterea CO
2
i a acidului lactic, scderea pH, eliberarea de
catecolamine, creterea nivelului K
+
.
In eforturile moderate nivelul pO
2
, pCO
2
sau al pH n sngele arterial nu se modifc dar n
sngele venos O
2
scade n timp ce CO
2
crete. In eforturile care depesc capacitatea aerobic
apar modifcri i n sngele arterial.
In paralel cu intensifcarea ventilaiei au loc i modifcri cardiovasculare caracterizate
prin creterea debitului cardiac, mai ales pe seama frecvenei, creterea presiunii ateriale,
redistribuia sngelui spre teritoriile afat n activitate, creterea diferenei arterio-venoase.
Fluxul sanguin pulmonar crete dar presiunea din artera pulmonar i atriul stng nu cresc
n aceeai msur. Perfuzia regional devine mai uniform, ea crescnd mai ales n zonele su-
perioare. Deoarece ventilaia crete mai mult dect perfuzia, raportul V/P atinge valori cuprinse
ntre 2-4 favoriznd gradientul de difuziune alveolo-capilar.
Factorul limitant principal al efortului este legat de posibilitile adaptative ale aparatului
cardio-vascular, debitul cardiac putnd crete doar de 4-6 ori fa de creterea de 20-25 de
ori a ventilaiei.
Atta vreme ct efortul nu se acompaniaz de senzaii neplcute (dispnee, oboseal,
durere) iar homeostazia este pstrat el poate f continuat perioade ndelungate. Apariia dis-
pneei indic depirea posibilitilor adaptative ale organismului la un anumit grad de efort
i apariia modifcrilor homeostatice.
Antrenamentul produce modifcri adaptative importante mai ales la nivelul aparatului
cardio-vascular i al muchilor scheletici comparativ cu modifcrile respiratorii. Capacitatea
vital i ventilaia maximal cresc, la fel ca i capacitatea de difuziune a plmnilor i diferena
arterio-venoas. Fora i rezistena muchilor respiratori sunt mai bune.
2.5.4.Respiraia n hipobarism. Hipobarismul se caracterizeaz prin scderea pO
2
pe msur
ce altitudinea crete supunnd organismul unei hipoxii mai mult sau mai puin accentuat
(FIG 2.26).
Efectele sale depind de nivelul altitudinii, rapiditatea cu care suntem expui i gradul de
efort.
Evoluia semnelor clinice dei este variabil n funcie de individ se face n mai multe
etape:
-faza indiferent (pn la 3000 m) fr modifcri importante n afara unei adaptri pre-
lungite la ntuneric.
-faza de hipoxie com-pensat (3000-4500 m) se caracterizeaz prin intensi-fcarea ventilaiei,
creterea frecvenei cardiace, defcien uoar n realizarea unor acte psihomotorii complexe,
scderea memoriei i a capacitii maximale de efort.
-faza de hipoxie manifest (4500-6000 m) provoac degradarea proceselor mentale i a
controlului neuro-muscular, pierderea capacitii de judecat critic, letargie, indiferen sau
excitaie euforic, halucinaii. Ventilaa i frecvena cardiac cresc n continuare.
-faza de hipoxie critic (6000-8000 m) determin o deteriorare rapid a judecii i
nelegerii, pierderea controlului neuro-muscular i a contienei, oprirea respiraiei, a circulaiei
i moartea.
Semnele hipoxiei severe nsoite de tulburri nervoase devin aparente la om cnd pO
2

scade sub 30 mmHg la nivel alveolar. Acest nivel este ns mult mai mare dac hipoxia se
combin cu hiperventilaie i hipocapnie deoarece circulaia cerebral este foarte sensibil
la variaiile pCO
2
.
Scderea pO
2
la 17-19 mmHg duce la pierderea contienei, iar scderea sub
12 mmHg produce leziuni celulare ireversibile i moartea.
90
Deconectarea brusc a alimentrii cu O
2
la altitudini mari duce rapid la com (3 min la
9000 m i mai puin de 1 min la peste 12000 m).
La nlimi mari tulburrile nu pot f prevenite nici prin administrarea de O
2
100% dac
presiunea acestuia nu este sufcient pentru a crete presiunea sa parial la nivel alveolar.
Aceasta datorit faptului c presiunea vaporilor de ap find independent de altitudine la
temperatura corpului, volumul ocupat de aceti vapori crete pe msura scderii presiunii
atmosferice.
La 15000 m suma pCO
2
i a vaporilor de ap egalizeaz pe cea atmosferic i plmnii nu
vor mai conine O
2
, iar la 19000 m presiunea atmosferic este egalat de cea a vaporilor de
ap (47 mmHg) care vor ocupa astfel ntreg plmnul.
Pentru prevenirea hipoxiei de altitudine ca i a efectului presiunii reduse se utilizeaz
cabine presurizate la avioanele de pasageri sau n zborurile cosmice i costume individuale ce
asigur i protecia antigravitaional la piloii de pe avioanele de lupt. Alpinitii care nu ating
nlimi mai mari de 9000 m folosesc numai
mti racordate la tuburi de O
2
.
Hi pobar i smul acut provoac
modificri la nivelul ventilaiei pulmo-
nare, a funciei respiratorii a sngelui i a
aparatului cardio-vascular.
Ventilaia pulmonar crete ca urmare
a stimulrii hipoxice a chemoreceptorilor
periferici. Chemoreceptorii centrali nu
reacioneaz la hipoxie, activitatea lor find
chiar deprimat din cauza hipocapniei i al-
calozei la nivelul lichidului cefalo-rahidian.
Hiperventilaia face ca lucrul mecanic
ventilator s creasc.
Creterea tonusului simpatic se
nsoete de creterea debitului cardiac,
a frecvenei btilor inimii i a presiunii
arteriale. Hipoxia produce vasoconstricie
pulmonar i creterea presiunii din artera
pulmonar ceea ce tinde s creasc munca ventriculului drept i s favorizeze apariia edemului
pulmonar.
Hipoxia de altitudine produce vasodilataie cerebral, creterea perfuziei cu tendin la
edem cerebral i creterea presiunii intracraniene.
Hiperventilaia excesiv crete saturaia arterial a O
2
dar produce hipocapnie cu alcaloz i
vasoconstricie cerebral. Adugarea de CO
2
n cantiti mici n aerul respirat la nlimi reduce
alcaloza mbuntind oxigenarea creierului.
Ca urmare a scderii pCO
2
prin hiperventilaie curba de disociere a O
2
Hb este deviat spre
stnga putnd fxa mai mult O
2
chiar la presiuni mai sczute. La nivelul esuturilor acest lucru
este compensat prin creterea fuxului circulator datorit creterii presiunii arteriale, mai ales
la nivelul vaselor cerebrale i coronare.
Capacitatea esuturilor, mai ales a celui nervos, de a rezista hipoxiei este variabil n funcie
de individ. Hipoxia cerebral se nsoete de somnolen, lentoare, o fals senzaie de bine
(beia nlimilor), alterarea judecii critice, tremurturi, scderea acuitaii vizuale, reducerea
percepiei durerii.
Pierderea contienei se face de obicei la saturaii de 80%, dar exist i cazuri la care
saturaia poate scdea pn la 60%. Centrii respiratori sunt mai sensibili la hipoxie dect cei
cardiovasculari ceea ce explic oprirea respiraiei n timp ce activitatea inimii continu.
Aclimatizarea la altitudine este posibil la oamenii care triesc n zonele muntoase
la nlimi cuprinse ntre 2000-5000 m limita aezrilor omeneti find la 5500 mm. Ea se
caracterizeaz printr-o toleran crescut la scderea pO
2
.
La nceputul expunerii la altitudine apar o serie de simptome caracteristice aa zisului
ru de munte: cefalee, dispnee de efort, slbiciune, greuri, transpiraii, palpitaii, tulburri
auditive i vizuale, insomnie. Acestea diminu i dispar cu timpul capacitatea de efort revenind
FIG 2.25. Preluarea oxigenului n timpul i dup efortul
fzic. Zonele haurate reprezint defcitul de O
2
de la
nceputul efortului i datoria de O
2
ce apare dup
ncetarea acestuia
91
la normal.
Aclimatizarea se realizeaz prin:
-creterea ventilaiei alveolare ca urmare a impulsurilor chemoreceptoare prin scderea
pO
2
-ajustarea echilibrului acido-bazic al sngelui i lichidelor organismului prin contracararea
alcalozei respiratorii produs prin hiperventilaie ca urmare a scderii bazelor
-creterea capacitii de transport a O
2
de ctre snge prin poliglobulie i prin scderea
afnitii pentru O
2
a hemoglobinei ca urmare a creterii 2-3 DFG cauzat de alcaloz i favoriza-
rea cedrii O
2
la esuturi
-creterea debitului cardiac i redistribuia sngelui n primele faze ale expunerii
-creterea numrului de capilare musculare i a nivelului enzimelor oxidative celulare
Ca urmare a acestor mecanisme locuitorii marilor nlimi pot efectua eforturi mai mari,
consum mai puin O
2
pentru aceste eforturi, respir mai mult aer pentru a obine O
2
necesar
i au modifcri mai mici ale frecvenei cardiace i presiunii arteriale.
Aclimatizarea este un proces reversibil de ndat ce condiiile mediului se schimb.
Lipsa aclimatizrii datorit incapacitii chemoreceptorilor de a infuena respiraia duce la
apariia bolii cronice a nlimilor caracterizat prin cefalee, oboseal, dureri ale extremitilor,
tulburri vizuale i de contien.
2.5.5.Respiraia n hiperbarism. Scufundarea subacvatic (scafandrii, chesonieri,
scufundtori autonomi) infueneaz n mod semnifcativ respiraia datorit faptului c la
fecare 10 m presiunea crete cu 1 atm.
Scufundarea n apnee i revenirea la suprafa n scurt timp este posibil fr nici un
echipament, n condiii experimentale realizndu-se scufundri la adncimi de peste 200 m. In
urma antrenamentului scufundtorii prezint creterea CPT, diminuarea VR, toleran crescut
la CO
2
i la hipoxie.
Chiar scufundarea corpului n ap pn la gt are efecte asupra respiraiei i circulaiei
dei presiunea exercitat asupra toracelui nu depete presiunea atmosferic cu mai mult
de 20 cm ap. Are loc o scdere a CRF pe seama VER din cauza creterii volumului sanguin
pulmonar odat ce ntoarcerea venoas este mrit de presiunea exercitat din afar asupra
venelor i a venoconstriciei simpatice dac temperatura apei este mai sczut. Lucrul mecanic
respirator crete.
Imersia capului sau numai a feei poate produce o bradicardie accentuat nsoit de
creterea presiunii arteriale sistemice. Acest refex de scufundare este vizibil mai ales cnd
apa este rece sau la animalele i psrile acvatice.
Pentru a putea respira n
cursul scufundrilor de mare
adncime i lung durat pre-
siunea aerului respirat trebuie
s fe egal cu cea hidrostatic.
Volumul gazelor la nivelul
plmnilor scade odat cu
creterea presiunii ceea ce
reduce n mod corespunztor
CPT. Astfel scufundarea la 20 m
unde presiunea atinge 3 atm re-
duce volumul plmnilor la 1/3
din volumul de la suprafa.
Respiraia subacvatic
este posibil doar cu ajutorul
unor echipamente speciale
care asigur o presiune a aeru-
lui respirat corespunztoare
adncimii de scufundare. In
FIG 2.26. Scderea presiunii atmosferice odat cu creterea altitu-
92
aceste cazuri are loc o scdere a frecvenei respiraiilor i o cretere a volumului curent ceea
ce duce la o scdere a debitului ventilator pe minut nsoit de hipercapnie. In cazul cnd
respiraia se face doar prin intermediul unui tub adncimea de scufundare nu poate depi 1
m din cauza difcultilor respiratorii ce apar ca urmare a compresiunii.
In scufundrile de mare adncime hipercapnia la care se asociaz aciunea narcotic a
azotului dizolvat n snge ntr-o cantitate mai mare conform presiunii sale pariale duce la aa
numita beie a adncurilor.
Efectele creterii concentraiei CO
2
depind de nivelul acestuia, timpul de expunere i
caracteristicile individuale. Persoanele care tolereaz mai bine hipercapnia au o respiraie mai
lent iar VC, VIR i CV sunt mai mari.
Hipercapnia acut produce ncepnd de la concentraii de 1.5 % hiperventilaie, tahicar-
die, hiperglicemie datorit creterii tonusului simpatic. In cazul expunerilor cronice alterarea
funciilor fziologice se manifest la concentraii de peste 3 %.
Disbarismul. In timpul scufundrilor, din cauza creterii presiunii pariale a gazelor, azotul
care este un gaz inert se dizolv n snge i esuturi n cantiti mai mari. Ascensiunea brusc
duce la eliberarea azotului sub form de bule a cror dimensiune crete pe msura ascensiunii
ducnd la importante tulburri caracterizate prin dureri articulare, tahipnee, tuse, furnicturi
cutanate, tulburri de vedere, cefalee, dureri abdominale.
Uneori predomin tulburrile neurologice (paralizii, convulsii, com), alteori cele cardio-
vasculare produse datorit hemoconcentraiei i a creterii presiunii arteriale.
Situaii similare, dar mai puin grave, se pot ntlni la aviatori n cazurile ascensiunii foarte
rapide sau a decomprimrii brute a cabinelor presurizate.
Toate aceste tulburri constituie boala de decompresiune sau disbarismul. Ele pot f
prevenite prin ascensiunea lent sau pot f nlturate prin recomprimare.
Decompresiunea lent nu are rolul de a mpiedica formarea bulelor de azot ci de a preveni
creterea lor la dimensiuni prea mari. Scufundtorii profesioniti petrec un timp de aclimatizare
sub ap sau n barocamere ceea ce le permite scufundarea pe durate mai mari i revenirea
rapid la nivelul de plecare. Revenirea la suprafa necesit ns decompresiunea lent.
De menionat este faptul c bulele de gaz find percepute ca particule strine declaneaz
reacia infamatorie i alte rspunsuri ca activarea plachetar i leucocitar, procesul de coagu-
lare, eliberarea de citokine i mediatori, producerea de radicali liberi, leziuni endoteliale care
nu sunt oprite doar prin recomprimare.
Mrirea adncimii i duratei scufundrilor ca i a vitezei de revenire se poate realiza prin
utilizarea unor amestecuri de gaze n proporii variabile n funcie de adncimea scufundrii
(azot-oxigen, heliu-oxigen, heliu-azot-oxigen).
Aciunea toxic a O
2.
Administrarea de O
2
pur sau n concentraii i la presiuni mai mari
dect cele din aerul atmosferic nu este lipsit de pericol din cauza toxicitii sale legat de
interferena cu procesele oxidative i formarea radicalilor acizi.
La presiunea de 1 atm administrarea de O
2
100 % poate f fcut timp de 12 ore sau mai
mult la concentraii de 60 %. Peste aceast durat apar semne de iritaie la nivelul cilor aeriene
i al plmnilor care se pot nsoi de hipercapnie i acidoz.
Efectele toxice asupra sistemului nervos sunt observate la presiuni mai mari de 2 atm i
se manifest prin tremurturi, convulsii i pierderea contienei. Ele se nsoesc de tulburri
de vedere i ale funciei renale. Acestea apar cu att mai repede cu ct presiunea i durata
expunerii sunt mai mari, mai ales n condiii de efort.
Administrarea de CO
2
nrutete situaia att prin aciunea sa direct ct i prin efectele
acidozei.
Embolia gazoas care nu trebuie confundat cu disbarismul poate apare n cazul n care
un scufundtor care respir aer la o presiune ridicat iese rapid la suprafa fr a mai respira. In
aceste condiii volumul aerului din plmni crete brusc i poate cauza ruperea vaselor pulmo-
nare cu ptrunderea aerului n sistemul circulator i apariia emboliei gazoase. Fenomenul nu
apare n cazul celor care respir aerul de la suprafa se scufund i apoi revin la suprafa.
Exist pericolul pierderii contienei i n urma unor scufundri mai lungi cu respiraia
oprit n ape puin adnci, aa cum sunt cele din bazinele de not. Ea este explicat n felul
urmtor:
93
-de obicei individul hiperventileaz nainte de scufundare eliminnd cantiti crescute
de CO
2
-dup scufundare se reduce pO
2
arterial fenomen care se accentueaz n timpul revenirii
la suprafa ducnd la pierderea contienei i la nec. Se recomand evitarea hiperventilaiei
nainte de scufundare i supravegherea scufundtorului.
2.5.6.Respiraia periodic. Spre deosebire de respiraia ritmic obinuit ce are loc fr
ntreruperi n unele cazuri patologice apare o respiraie neregulat periodic n care exist
perioade lungi de apnee.
Respiraia Biot se caracterizeaz prin perioade de respiraie normal care sunt brusc n-
trerupte de perioade de apnee de durat variabil dup care la fel de brusc respiraia se reia.
Apare n afeciuni ale sistemului nervos n special cele care intereseaz bulbul.
Respiraia Cheyne-Stokes este o respiraie periodic n care perioadele de apnee sunt
ntrerupte de respiraii a cror amplitudine crete treptat ating un maxim dup care ampli-
tudinea lor scade pn la oprire.
In majoritatea cazurilor apariia acestei respiraii indic existena unei asfxii centrale.
Oprirea respiraiei se datorete reducerii treptate a activitaii neuronilor respiratori ca urmare
a hipoxiei i hipercapniei. Oprirea respiraiei este urmat de scderea marcat a presiunii ar-
teriale i uneori pierderea contienei. Sub infuena stimulilor tot mai puternici de la nivelul
chemoreceptorilor centrii respiratori i reiau activitatea i respiraia rencepe reducnd hipoxia
i hipercapnia ceea ce are efecte favorabile i asupra centrilor vasomotori, mbuntirea
circulaiei favoriznd revenirea contienei.
Reducerea activitii chemoreceptorilor face ns ca centrii respiratori s devin din nou
inactivi cu reinstalarea apneei i ciclul rencepe.
Respiraia Cheyne-Stokes se poate observa n unele condiii fziologice sau patologice: la
altitudini moderate (4-5000 m), la copii n timpul somnului (mai ales la prematuri), dup perioade
lungi de hiperventilaie, dup administrarea unor substane (morfna), n insufciena cardiac,
uremie, hipertensiune intracranian sau alte afeciuni ale sistemului nervos central. Apariia ei
n cazurile patologice este un semn grav care arat o deprimare sever a centrilor nervoi.
2.5.7.Asfxia se defnete ca o stare n care scderea pO
2
se nsoete de creterea pCO
2

(hipoxie i hipercapnie). Ea poate f produs prin blocarea cilor aeriene sau prin blocarea
transportului gazelor n snge.
Asfxia mecanic prin astuparea cilor aeriene este urmat de eforturi respiratorii violente,
eliberare crescut de catecolamine, creterea presiunii arteriale i a frecvenei cardiace, scderea
pH. ncetarea schimburilor respiratorii este urmat de prbuirea presiunii arteriale i apariia
fbrilaiei ventriculare care duce la moarte n cteva minute.
Inecul este o form special de asfxie mecanic n care apa ptrunde n cile aeriene.
Uneori aspiraia apei este oprit prin spasm glotic dar asfxia tot se poduce.
Ptrunderea apei n plmni este urmat de trecerea ei n snge prin osmoz provocnd
hemodiluie i hemoliz. In cazul apei srate efectele sunt inverse ducnd la hemoconcentraie
nsoit de creterea cantitii de ap din plmni.
Fenomenele sunt agravate de traumatisme, extenuarea fzic, de frig i de apa murdar
care conine ml i nisip.
Succesul tratamentului depinde de durata asfxiei, cantitatea de ap ptruns n plmni
i de repeziciunea aplicrii msurilor de resuscitare. Administrarea de O
2
, defbrilarea i corect-
area modifcrilor sanguine mresc ansele de supravieuire imediat, dar riscul complicaiilor
ulterioare (infecii, leziuni nervoase) persist.
2.5.8.Resuscitarea respiratorie n cazul opririi respiraiei const n aplicarea unor manevre
care s permit schimburile respiratorii i s duc la reluarea respiraiei spontane. Ea trebuie
asociat cu resuscitarea cardiac ori de cte ori funcia inimii nu asigur circulaia normal.
Metodele de resuscitare sunt variate n funcie de condiiile n care sunt realizate, de la cele
mai simple metode manuale pn la cele mai complicate care folosesc aparatur special.
94
Metodele manuale pot f utilizate n orice condiii chiar de ctre personalul nemedical dar
instruit n acest scop. Ele constau n aplicarea unei presiuni asupra toracelui asociat cu ridicri
ale membrelor sau bazinului pentru a facilita eliminarea aerului din plmni.
Cu rezultate mai bune sunt utilizate metodele gur la gur sau gur la nas care pot f
efectuate direct sau prin intermediul unor mti sau tuburi dup prealabila nlturare a even-
tualelor obstacole pe cile aeriene superioare. Pentru evitarea astuprii orifciului laringian de
ctre limb i a ptrunderii aerului n stomac capul trebuie fectat spre spate concomitent cu
fxarea articulaiei temporo-mandibulare.
Respiraia artifcial trebuie iniiat ct mai repede i continuat pn la reluarea respiraiei
spontane.
Metodele mecanice disponibile n unitile medicale folosesc dispozitive de pomp care
insuf aerul n plmni prin intermediul unor mti sau tuburi introduse n trahee. Ele pot f
acionate manual sau automat fr a depi presiuni de +14 mmHg n inspiraie i 9 mmHg
n expiraie pentru a nu perturba buna funcionare a alveolelor i a circulaiei pulmonare.
Pentru perioade mai lungi (luni sau chiar ani) corpul pacientului este introdus ntr-un
dispozitiv mecanic special cunoscut sub denumirea de plmn de oel n care se realizeaz
presiuni alternative de +5 cm i 10 cm ap.
97
BIBLIOGRAFIE
1. Badiu Gh, Papari A. Controlul nervos al functiilor organismului. Constanta: Ed. Fund. A.
Saguna; 1995.
2. Berne R, Levy M, Koeppen B, Stanton B. Physiology. N.Y.: C.V. Mosby; 2003.
3. Boron W, Boulpaep E. Medical Physiology. N.Y.: W.B.Saunders Co; 2002.
4. Cristea V, Crisan M. Imunologie fundamentala. Cluj: Ed.Med.Univ.Iuliu Hatieganu; 2004.
5. Fonyo A. Principles of Medical Physiology. Budapest: Medicina Publ.House; 2002.
6. Ganong W. Review of Medical Physiology. N.Y.: McGraw-Hill; 2003.
7. Giurgea N. Fiziologia efortului fzic. Cluj: Casa Cartii de Stiinta; 2001.
8. Guyton A. Textbook of Medical Physiology. N.Y.: W.B.Saunders Co; 2000.
9. Haulica I. Fiziologie umana. Bucuresti: Ed. Medicala; 1996.
10. Ioncica N, Farcas C. Fiziologie - aparat respirator - sange. Constanta: Ovidius University
Press; 2002.
11. Levitzky M. Pulmonary Physiology. N.Y.: McGraw-Hill; 1999.
12. Rhoades R, Tanner G. Medical Physiology. N.Y.: Lippincot Williams&Wilkins; 2003.
13. Sabau M. Fiziologie - sangele si respiratia. Targu-Mures: IMF Targu-Mures; 1985.
14. Sabau M. Fiziologia inimii. Targu-Mures: University Press; 1995.
15. Tache S. Fiziologia aparatului respirator. Cluj: Ed. Dacia; 1996.
98
CIP Nr.
...........ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
Marius Sabu
P 96 / format A4
Bibliografe
ISBN 973-7665-01-5
I. Marius Sabu
Biblioteca Naional a Romniei ................
Tipar: Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure
Coperta: MasterDruck Trgu-Mure
2005, University Press Trgu-Mure
Director de editur: Prof. Univ. Dr. Alexandru chiopu
Coresponden / comenzi: Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure
Direcia editurii: Trgu-Mure, str. Ghe. Marinescu nr 38, cod 540130
tel. 0744527700, 0265215551 - 126, fax. 0265210407