1

Curs 1
Interviul
Structura general a interviului:
1. stabilirea contactului cu pacientul i crearea unei atmosfere de ncredere;
2. faza de evaluare;
3. alctuirea unui plan de management;
4. finalizarea interviului.
1. Stabilirea contactului cu pacientul i crearea unei atmosfere de ncredere Aceast etap
este foarte important, condiionnd realizarea urmtoarelor. Cel care realizeaz interviul va
urmri n primul rnd ca pacientul sau clientul s beneficieze de o ambian corespunztoare,
asigurndu-i-se, n primul rnd, confidenialitatea i confortul psihic, n scopul de a-i ctiga
ncrederea i cooperarea.
Datele obinute se vor consemna sistematic, dar ntotdeauna intervievatorul trebuie s dea
dovad de flexibilitate, pacientul sau clientul s nu se simt constrns. n cazul n care pacientul
relateaz o problem delicat din existena sa se va evita s noteze ce spune acesta, de asemenea i
se va acorda toat atenia, meninndu-se o atitudine adecvat, de autocontrol.
n aceast faz a interviului, psihologul trebuie s respecte urmtoarele indicaii:
s se prezinte celui sau celor pe care i intervieveaz, menionnd n ce calitate se afl n
locul respectiv (spital, cabinet privat, comisie de expertiz etc.), motivul pentru care va fi
examinat pacientul, scopul interviului (evaluare iniial, evaluare n vedere stabilirii
gradului de discernmnt, evaluarea n vederea nceperii unui program terapeutic, evaluare
n vederea stabilirii performanelor sau a stagnrilor, respectiv a regreselor nregistrate n
urma unui program terapeutic, evaluare naintea testrii psihologice, evaluare n vederea
stabilirii gradului de dizabilitate, evaluare n vederea stabilirii gradului de eligibilitate
pentru persoanele care doresc s adopte un copil etc.);
n cazul prezenei aparintorilor, acetia pot fi ntrebai dac exist anumite informaii pe
care psihologul ar trebui s le cunoasc nainte de nceperea interviului. Avem n vedere
mai ale situaiile pacienilor care prezint tulburri psihopatologice i care pot denatura
adevrul n mod voit sau nu. De asemenea, n cazul copiilor, informaiile primite de la
prini sunt relevante. Este indicat ca pacienii s fie vzui singuri, urmnd ca ulterior cu
tirea acestora s aib loc o ntlnire numai cu aparintorii. n cazul n care evaluarea are
un scop medico-legal trebuie adunate informaii de la cei care instrumenteaz cazul, de la
aparintori sau de la personalul din penitenciare;
pacientul trebuie asigurat de confidenialitatea datelor, mai puin n cazul copiilor, care
trebuie informai c anumite informaii vor fi comunicate prinilor, avnd acordul lor i de
asemenea n cazul n care evaluarea are un scop medico-legal, iar informaiile sunt naintate
celor care instrumenteaz cazul;
se menioneaz timpul disponibil pentru interviu, precum i numrul de interviuri necesare
n vederea atingerii scopului propus.
2.Faza de evaluare
Este faza cea mai laborioas i este direcionat n funcie de ariile de interes. Redm, n
continuare, schema anamnezei, aceasta urmnd a fi adaptat n funcie de situaia avut n vedere,
urmat apoi de evaluarea strii psihice actuale a pacientului.
2
Schema anamnezei (Gelder, Gath, Mayou, 1994):
I. Antecedente herodo-colaterale
Tatl: vrsta n prezent sau n momentul decesului (cauza decesului); starea sntii; ocupaia;
caracteristici relevante ale personalitii acestuia; calitatea relaiilor cu subiectul.
Mama: la fel ca n cazul tatlui. Frai i surori: la fel, dac este cazul.
Poziia social a familiei, atmosfera n familie, climatul educativ, tip de familie (organizat sau
dezorganizat).
Afeciuni mintale n familie: tulburri psihice, tulburri de personalitate, epilepsie, alcoolism.
Tulburri neurologice sau alte tulburri medicale importante.
II. Antecedente personale
Primele faze ale dezvoltrii: anomalii n timpul vieii intrauterine i la natere; dificulti n
dobndirea primelor deprinderi i ntrzieri n nvarea mersului, vorbirii, etc.
Starea sntii n copilrie: afeciuni grave (n special cu afectarea SNC).
Probleme psihice n copilrie: spaime, accese de furie, timiditate, balbism, enurezis, comaruri
frecvente (evenimentele care au determinat aceste manifestri).
Atmosfera de familie: cum i percepe acum copilria; a fost o copilrie fericit (dac nu
cauza posibil).
n general pacienii i amintesc anumite aspecte legate de copilrie. n cazul n care o mare
parte a evenimentelor petrecute n copilrie sunt uitate poate fi vorba despre anumite aspecte
traumatice care au fost refulate. Evenimente semnificative n acest sens pot fi:
- mbolnviri ale mamei care au determinat deficiene sau separri n ngrijirea
timpurie a copilului;
- copii nscui la intervale scurte: graviditatea mamei o mpiedic s fie receptiv la
nevoile copilului;
- relaiile dintre gemeni (absena rivalitii ntre gemeni nu este normal);
- moarte unui printe i reaciile de doliu ale celor apropiai;
- conflictele maritale i separarea conflict de loialitate;
- bolile cronice, bolile psihice ale prinilor;
- un singur printe: srcie,lips de suport emoional, schimbri frecvente ale
partenerului sexual al printelui;
- schimbri de domiciliu: modificarea reelei sociale;
- conflicte fizice la coal indic: ataament nesigur, stim de sine sczut;
- spitalizri frecvente: prini anxioi sau indifereni;
- stresori majori: lipsa ngrijirii adecvate, abuz fizic, sexual, neglijare, deprivare
emoional.
colarizare: vrsta nceperii i terminrii fiecrei coli; colile urmate; rezultate; relaiile cu
profesorii i colegii; abiliti particulare; activiti extracolare.
Ocupaie: lista cronologic a locurilor de munc, menionnd motivele schimbrii acestora;
situaia financiar actual; satisfacia n activitatea profesional; dificulti; situaii de omaj.
Activiti sociale: interese, numr de prieteni, poziia n grup, relaii cu persoane de acelai sex
sau de sex opus, hobby-uri.
Stagiu militar: avansri i distincii; probleme de acomodare i disciplin; motivul declarrii
inapt, n cazul nesatisfacerii stagiului militar (cnd este cazul).
Istoricul menstruaiei (pentru subiecii de sex femeiesc): vrsta apariiei menstruaiei,
dismenoree, alte tulburri, tensiune premenstrual, vrsta menopauzei.
3
Istoricul activitii sexuale: atitudinea fa de activitatea sexual; experiene hetero i
homosexuale; contracepie.
Copii: vrst, sex; data fiecrui avort sau copil nscut mort; dezvoltarea afectiv, sntatea
fizic i psihic a copiilor.
III. Starea social actual: locuin, nivel de trai, venituri.
IV. Probleme medicale anterioare: afeciuni importante, intervenii chirurgicale, accidente.
V. Afeciuni psihice anterioare: natura i durata afeciunilor, diagnostice.
VI. Problematica (afeciunea) actual (dac exist): ordinea n care au aprut diferite acuze,
durata i modul lor de debut; legtura ntre simptome, afeciuni somatice i factori psihologici sau
sociali; consecine asupra activitii desfurate la locul de munc, asupra relaionrii n societate;
tulburri asociate ale somnului, apetitului i instinctului sexual.
Acuzele i suferinele pacientului vor fi trecut n ordinea cronologic a apariiei lor,
menionnd durata fiecrei probleme. De asemenea trebuie menionat contextul n care au aprut
problemele, precum i eventualele evenimente precipitante. De o deosebit importan este modul
de adaptare a pacientului la simptome, respectiv soluia pe care a gsit-o n situaii problematice,
pentru c ne ofer informaii n alctuirea planului de management terapeutic (este vorba de soluia
pe care a gsit-o pacientul la propriile probleme). Este important de specificat efecte pe care
suferina pacientului le provoac n sfera social, ocupaional, interpersonal (familie,
comportament sexual), precum i referitor la capacitate de autongrijire (somn, alimentare etc.).
n aceast faz a evalurii vor fi atinse urmtoarele teme:
Ideaia i actele suicidare
Simii c avei un viitor?
Simii c viaa nu merit trit?
V-ai simit vreodat complet disperat, fr speran?
Ai simit vreodat c mai bine ai fi mort, departe de toate?
Ai ncercat vreodat s v luai propria via?
Ce v-a mpiedicat s o facei?
ntrebrile sunt nuanate n funcie de fiecare caz n parte.
Autoagresiune deliberat
Tentative de suicid n antecedente;
Probleme curente de via: financiare, juridice;
Abuz sau dependen de alcool sau droguri;
Probleme somatice.
Tulburri alimentare
Credei c avei probleme cu alimentaia i cu greutatea?
Cineva din familie sau dintre prieteni s-a artat ngrijorat vizavi de greutatea dvs. sau de
obiceiurile dvs. alimentare?
Ai avut momente cnd ai consumat rapid o cantitate enorm de mncare?
Epilepsie
Suferii de crize epileptice sau de pierderi de cunotin?
Avei un diagnostic de epilepsie stabilit?
Consum de alcool
Depistarea consumului de alcool abuziv poate fi realizat prin teste de laborator sau cu ajutorul unor
chestionare special concepute n acest scop: AUDIT, MAST (depisteaz probleme severe legate de
consumul de alcool).
Abuzul de droguri
4
Se are n vedere att consumul de substane ilicite, ct i abuzul de medicamente.
n afara celor prescrise de medic luai i alte medicamente?
Exist ceva ce cumprai direct de la farmacie sau procurai de la prietenii dvs.?
Ai utilizat medicamente pentru somn sau pentru calmarea nervilor?
Personalitatea premorbid
Ce fel de personalitate erai dvs. nainte de a v mbolnvi? (numr de prieteni, ncrederea
pe care o are n oameni, temperament, modaliti de adaptare, reacii pe care le are la
critic, preocupare pentru ordine).
Harta vieii
Notarea n ordine cronologic a evenimentelor de via, precum i a afeciunilor asociate pe
coloane: vrsta, evenimentul de via, afeciunea psihic, afeciunea somatic.
Linia timpului.
Adaptat dup o tehnic dezvoltat de Linda Capacchione (1979), linia timpului este o
modalitate de a nota, n ordine cronologic, toate informaiile de care clientul i amintete. Se
deseneaz o linie pe mijlocul paginii aezat orizontal. n stnga se noteaz (vertical) data naterii
subiectului. Dac un eveniment important a afectat clientul nainte de naterea sa (de exemplu,
moartea unui membru al familiei despre care i s-a povestit) se poate nota n spaiul lsat liber n
stnga datei de natere. Toate celelalte evenimente semnificative sunt notate vertical pe linia
timpului, n ordine cronologic, clientul ajungnd s aib o viziune de ansamblu asupra
evenimentelor importante care i-au marcat viaa.
Tehnica liniei timpului este util, n mod particular, pentru readucerea n memorie a amintirilor
traumatice, dar pentru a fi cu adevrat util, trebuie notate i alte evenimente importante ale vieii,
nu doar cele traumatice, precum: prima zi de coal, terminarea studiilor etc. Tehnica poate fi bine
utilizat, att n terapia individual, ct i n cea de grup.
Linia timpului n viitor. Se poate prelungi linia timpului n viitor pentru a putea marca n ordine
cronologic i ntr-o manier coerent obiectivele pe care clientul dorete s le ating.
Examinatorul va urmri clarificarea noiunilor folosite de subiect, precum: nervos, emotiv,
depresiv, ntrebndu-l ce nelege prin aceasta. n scopul finalizrii scopului propus, discuia
poate fi condus ntr-o manier directiv (atunci cnd subiectul se abate de la scopul discuiei) sau
non-directiv.
Dup completarea acestor informaii este indicat o ntrevedere cu aparintorii pacienilor.
n cazul pacienilor sub 16 ani, prinii au dreptul legal s solicite o ntrevedere.
3. Alctuirea unui plan de management
Trebuie stabilite expectaiile pacientului, iar dac acestea sunt rezonabile i realizabile se
stabilete calea de urmat cu acordul pacientului. n cazul n care pacientul dorete o alt abordare a
situaiei aceasta poate fi acceptat dac este oportun, n caz contrar i se explic pacientului de ce
ar trebui s urmeze calea stabilit de specialist.
n cazul n care sunt necesare intervenii suplimentare sau trimiterea la ali specialiti i se
explic pacientului pentru ce sunt acestea necesare. De exemplu, n cadrul expertizei medico-
legale poate fi vorba de o tentativ de simulare, dar poate fi vorba de o leziune organic.
4. Finalizarea interviului
I se comunic pacientului ce demersuri vor fi fcute n continuare, cnd trebuie s vin
pentru urmtoare ntlnire sau dac este spitalizat cnd va avea loc urmtoarea ntrevedere.
n cazul n care pacientul a primit o tem pentru acas trebuie verificat dac acesta a neles
cu exactitate ce are de fcut.
5
n realizarea interviului, un rol important trebuie acordat comportamentului non-verbal al
subiectului, aceasta mai ales, datorit faptului c subiectul nu poate formula clar ceea ce ar dori s
exprime, fie datorit unor mecanisme defensive, fie datorit unor blocaje, de diferit natur. Din
aceste motive, uneori pot s apar inadvertene ntre ceea ce relateaz subiectul i ceea ce exprim
mimico-gestual. Psihologul trebuie s in cont de toate aceste aspecte i s le interpreteze n
contextul evalurii globale a subiectului. Enumerm cteva dintre aspectele ce trebuiesc avute n
vedere n evaluarea comportamentului non-verbal:
comportamentul spaial, avnd n vedere modul n care subiectul se raporteaz la relaiile
spaiale; n acest context avem n vedere: apropierea fizic (sugereaz intimitatea, dominana),
orientarea (ne ofer informaii asupra atitudinilor interpersonale, care pot fi de colaborare
subieci situai umr la umr - intimitate sau superioritate/inferioritate subieci fa n fa -),
postura (ofer informaii asupra raporturilor interpersonale, statut social, stri emotive de
exemplu, o postur foarte rigid poate indica un subiect anxios);
comportamentul motor ofer o serie de informaii mai ales asupra strii de relaxare sau
tensionare a subiectului;
expresiile feei i privirea sunt cei mai direci indicatori ai strilor emoionale prin care trece
subiectul; micri ale ochilor, sprncenelor, buzelor pot exprima acord sau dezacord, surpriz,
indiferen, tristee (de exemplu, persoanele anxioase au, de obicei, cute orizontale pe frunte,
sprncene ridicate i pupile dilatate);
aspectul general vizeaz atitudinea general a subiectului, care poate sugera nepsare,
reflectat ntr-o inut nengrijit, sau dimpotriv; de asemenea, aspectul corporal, exprimat
prin greutatea corporal poate sugera fie existena unei tulburri somatice, sau a tulburri
psihice (depresie, anxietate, etc., n cazul unei greuti reduse).
Interviul n situaii speciale
Interviul pacienilor vrstnici
Dei, n linii mari, interviul pacienilor vrstnici urmeaz aceleai repere ca i interviul
adulilor, diferenele sunt date de complicaiile care pot s apar, i anume: deteriorri intelectuale,
boli somatice (inclusiv deficiene ale auzului i vzului), tulburri ale contienei.
Din aceste motive, interviul poate fi fragmentat pe mai multe edine, datele obinute de la
pacient trebuie completate cu informaii colaterale. n cazul n care pacientul nu este deplasabil i
nu este internat,interviul se poate desfura la acesta acas (mai ales n vederea constatrii gradului
de discernmnt).
Principalele tulburri psihice care pot s apar la pacientul vrstnic sunt:
demena;
delirium;
depresia;
tulburarea delirant.
n cazul pacienilor cu demen i delirium pot s apar tulburri ale funciei mnezice. Se
pot adresa urmtoarele ntrebri pentru identificare acestora:
Avei vreo problem cu memoria dvs.?
n ultima vreme uitai unde lsai lucrurile?
Alte tulburri cognitive care pot s apar sunt: apraxia, agnozia. Apraxia se refer la incapacitatea
de a executa un act voliional simplu, n condiiile n care sistemul motor periferic este intact iar
contiena este pstrat. Apraxia constructiv se poate identifica cernd pacientului s copieze un
desen simplu. Apraxia de mbrcare se poate evidenia cernd pacientului s mbrace o hain sau
6
pe baza informaiilor obinute de la aparintori. Apraxia ideomotorie este testat cernd
pacientului s execute o comand n trei etape: Atinge cu degetul inelar drept urechea stng i
apoi arat ctre fereastr.
Agnosia se refer la incapacitatea de a nelege semnificaia stimulilor senzoriali, dei cile
sensibilitii sunt intacte, iar contiena este pstrat. Astereognosia se reflect n incapacitatea de a
identifica forma tridimensional i este evaluat plasnd n mna pacientului un obiect cunoscut,
de exemplu o cheie, pe care trebuie s l identifice. Agnosia vizual este testat cernd pacientului
s ndeplineasc o comand scris: nchide ochii. Agrafognozia (agrafestezia)se identific prin
trasarea unor semne la nivelul palmei subiectului cu un creion neascuit, pe care acesta nu le poate
recunoate.
Pentru a identifica prezena depresiei se vor urmri aspecte, precum: ideaia suicidar,
variaiile diurne ale dispoziiei, stima de sine sczut, sentimente de neajutorare, de vinovie,
vinovia, anorexia, scderea ponderal.
Pentru identificarea simptomelor psihotice, se pot adresa urmtoarele ntrebri:
V nelegei bine cu vecinii sau ai avut dificulti cu ei?
Ai auzit sau ai vzut vreodat lucruri pe care alii nu le-au auzit sau vzut?
V spioneaz lumea sau comploteaz mpotriva dvs.?
Oamenii fur de la dvs.?
Simptomele psihotice care apar, de regul, n demen sunt:
- idei delirante de prejudiciu, persecuie;
- halucinaii auditive, vizuale;
- false recunoateri
iar tulburrile de comportament cele mai frecvente sunt:
- vagabondajul;
- agresivitatea.
Antecedentele personale
Se vor colecta informaii privitoare la nivelul educaional (cte clase a parcurs, ce fel de
elev a fost, ce profesie a avut), ntruct un nivel sczut al inteligenei este un factor determinant
pentru performanele cognitive slabe. Pe de alt parte o persoan cu studii superiore, cu un nivel
ridicat al inteligenei, dar care obine performane foarte slabe ne indic un grad ridicat al
deteriorrii.
Intereseaz, de asemenea, reaciile pacientului la diferite evenimente ale vieii: pensionare,
doliu, boli grave ale pacientului sau ale rudelor apropiate.
De o deosebit importan este identificarea posibilului abuz asupra persoanelor vrstnice,
n acest scop putndu-se adresa urmtoarele ntrebri:
Vreo persoan a ipat la dvs. sau v-a insultat recent?
S-a ntmplat ca vreo persoan s v loveasc recent sau s v trateze aspru?
Exist vreo persoan care recent v-a refuzat ajutorul de care aveai nevoie?
Istoricul social
Ariile principale se refer la:
aspecte financiare;
locuin;
reeaua de suport social: Ce sprijin primete de la familie, prieteni? Care sunt locurile pe
care le frecventeaz?
ngrijirea la domiciliu: dac primete mas acas, dac beneficiaz de ngrijire, este
mulumit:
7
Abilitile pacientului n viaa de zi cu zi reprezint o alt problem de interes, viznd urmtoarele
aspecte:
mobilitatea: se deplaseaz cu uurin sau numai cu ajutor;
igiena personal: splatul, utilizarea toaletei, mbrcatul;
activitile casnice: gtit, curenie, plata facturilor.
Interviul pacienilor cu dizabiliti de nvare.
Pacienii cu dizabiliti de nvare pot furniza informaii asupra istoriei personale, dar cnd
este vorba despre deficiene medii i severe trebuie adunate date i de la aparintori.
Este necesar s se obin informaii asupra oricrei modificri aprute n comportamentul
pacientului. n cazul n care diagnosticul de dizabilitate de nvare nu este cert trebuie chestionat
nsoitorul asupra urmtoarelor aspecte:
Pacientul a avut n copilrie ntrziere n dezvoltare?
A urmat o coal special?
A nvat s scrie i s citeasc?
Ce meserii a nvat?
i-a pierdut vreo abilitate n ultimul timp?
Exist n familie vreo persoan cu dizabiliti de nvare sau cu vreo dezvoltare anormal?
Interviul cultural
(Rohlof, H., Loevy, N., Sassen,L., Helmich, S., 2000)
Fiecare ar i fiecare cultur are propriul mod de via. Acest lucru l realizezi numai n
momentul n care i-ai prsit propria ar pentru a locui ntr-o alt ar strin. Oamenii arat
diferit, vorbesc o alt limb, se exprim n moduri diferite. Uneori putem s avem sentimentul c
nu suntem nelei
Te-ai simit vreodat neneles? Dac da, noteaz scurt pentru a explica. Dac nu, poate vei
nelege pe parcursul interviului la ce am vrut s m refer.
Problemele n comunicare sunt uneori rezultatul parial al lipsei de cunotine n ceea ce
privete diferenele culturale. ntruct dorim s te ajutm ct putem de bine este important s
cunoatem anumite lucruri despre ara i despre cultura ta. Ne referim n special la modul de via,
zilele pe care le srbtoreti, ce nseamn pentru tine s fii bolnav etc.
Te vom ntreba acum cteva lucruri referitoare la cultura din care provii i la simptomele pe
care le manifeti.
Identitatea cultural a pacientului
- Care este limba ta nativ?
- Ce limb vorbeti acas/ cu prietenii/ n vise?
- Ce alt limb sau alte limbi vorbeti?
- Ct de bine vorbeti limba romn (limba rii n care se afl pacientul)? Cum te face s te
simi faptul c trebuie mereu s vorbeti n romn? i cauzeaz uneori probleme?
- Crui grup etnic aparii n mod oficial? Simi c aparii acestui grup etnic sau c aparii
altuia? Se va schimba vreodat acest lucru? (ntotdeauna simi c eti altceva? numai uneori
simi c eti altceva?)
- i lipsesc ali oameni care s aib acelai trecut cultural ca i tine? (dac da) Poi s
explici? De ce?
8
- Ce aspect din cultura ta este cel mai important pentru tine? (de ex.: structura familial,
norme i valori, zile festive, credina)
- Ai copii? (dac da) i-ai crescut copii n acelai fel n care ai fost tu crescut? Poi s
explici? (dac nu) Ai vrea s i aduci copiii n acelai mod? Poi s explici?
- n ce msur ar fi posibil pentru tine s-i urmezi modul de via specific culturii tale, aici
n Romnia?
- Exist anumite aspecte n cultura ta care te deranjeaz sau pe care le gseti mai puin
atractive?
- Te simi implicat n cultura romneasc? (de ex.: interacionezi mult cu poporul romn,
mergi la evenimentele romneti, citeti literatur romneasc, eti interesat de felul n care
merg lucrurile n societatea romneasc, exist ceva din cultura romneasc ce ai adoptat
deja?
- Dac este aa, ce aspecte ale culturii romneti i plac i ce aspecte te deranjeaz?
Explicaia cultural a simptomelor pacientului
- Acum, referitor la simptomele tale. Care este cel mai ru simptom? Cum se numete n
limba ta? (nregistrai informaiile n limba nativ a pacientului)
- Cum crezi c a nceput simptomul tu? (dac pacientul ofer un singur rspuns: crezi c
exist i alte alternative?/ mai multe explicaii pentru simptomul tu?)
- Care este explicaia pe care prietenii, familia ta sau alte persoane din anturajul tu o dau
acestui simptom?
- Cum ar explica persoanele din cultura ta acest simptom?
- Te simi neles de prietenii ti sau de alte persoane din jurul tu?
- Te-ai simit neles pn acum de personalul de aici? Te-ai ateptat la acest lucru?
- Dac cineva din comunitatea de acas ar fi bolnav, sau ar avea n mare aceleai simptome
ca i tine, cum ar ncerca oamenii din jurul su s l ajute? (de ex.: s-ar ruga pentru el, l-ar
lsa n pace, l-ar ngriji)
- Simi c eti ngrijit n acel mod acum?
- Apeleaz uneori oamenii din ara ta la alternative, cum ar fi vindecarea prin credin, sau
merg direct la un medic normal, sau la spital?
- Ce fel de ajutor ai primit pn acum n ceea ce privete simptomele tale? (amndou
modaliti: normal i alternativ) Ce te-a ajutat mai mult?
- Ce fel de tratament i-ar place s primeti acum? Ce ai prefera n mod personal? (de ex.: s
vorbeti despre evenimentele din trecut, adaptarea la prezent, s faci planuri pentru viitor,
s vorbeti despre emoiile tale, s primeti sfaturi, teme de cas, medicamente)
Factori culturali n mediul psihosocial i n funcionare
- Acum s discutm de viaa ta de zi cu zi aici, mai degrab dect de viaa de zi cu zi n ara
ta nativ.
- Care este situaia ta actual: eti cstorit, ai familie aici?
- Care este poziia ta n familie? Este diferit fa de situaia n ara ta? Poi s explici?
- Exist cineva n familia ta la care oamenii merg pentru un sfat?
- (dac este cstorit): Care este relaia cu soia (soul tu)? Este diferit fa de cum era n
ara ta nativ? Poi s explici?
- (dac are familie): Cum este relaia cu familia ta? Este diferit fa de cum era n ara ta
nativ? Poi s explici?
9
- A existat vreo schimbare important n poziia ta social n ultimii ani? (dac da): Ce
nseamn acest lucru pentru tine?
- Dac ai o problem practic, ceva ce nu nelegi (de ex.: legat de serviciul de imigraie, o
scrisoare de la avocat) pe cine ntrebi? De la cine primeti informaii?
- Dac ai fi avut dificulti (emoionale) n ara ta ce ai fi fcut? La cine ai fi mers?
- Exist cineva n Romnia de ca primeti suport emoional (de ex.: cnd eti trist)? Este
aceast persoan un membru al familiei? Ct de des de foloseti de aceast oportunitate?
- Exist cineva n Romnia cu care vorbeti despre simptomele i experienele tale
traumatice? (dac da) De ce cu aceast persoan? Exist o alt persoan cu care i-ar
plcea s vorbeti? Poi s explici?
- Unii oameni sunt puternic ntrii de credina lor.
o Eti religios?
o Te rogi? Ct de des?
o Simi c rugciunea te ajut? n ce fel?
o S-a schimbat credina ta dup ce ai avut experiene traumatice?
o Te rogi la fel de des cum te rugai nainte?
o Rugciunile tale te ajut la fel de mult ct te ajutau i nainte?
o Mergi la un loc de rugciune (moschee, biseric etc.) n Romnia? Mergi n acelai
loc de fiecare dat? Ct d des mergi?
o Cunoti oamenii de acolo?
o Te ajut aceti oameni? Este cineva n mod particular care te ajut? n ce mod?
Elemente culturale n relaia dintre persoan i carier
- Crei clase sociale i aparineai n ara ta? Locuiai ntr-un ora sa la sat? Ce educaie ai?
- Unii oameni consider personalul medical ca fiind egalii lor, uneori chiar prieteni. Alii
consider personalul medical ca fiindu-le superiori sau inferiori. Cum vezi tu acest lucru?
Crezi c personalul medica i lucrtorii sociali i sunt egali, superiori sau inferiori? Cnd
i dau un sfat sau i prescriu un medicament, simi c trebuie s urmezi sfatul sau s iei
medicamentul?
- Dac ai avea libera alegere n a-i selecta personalul care s te trateze, ai prefera brbai
sau femei? (dup alegere) De ce? (de ex.: ncredere, ruine, o mai mare posibilitatea de a fi
neles i de a nelege, mai uor n a te exprima)
- Dac ai avea libera alegere n a-i selecta personalul care s te trateze, ai prefera s fie din
aceiai cultur din care provii, sau consideri c acest lucru nu conteaz? (dup alegere) De
ce? (de ex.: ncredere, ruine, o mai mare posibilitatea de a fi neles i de a nelege, mai
uor n a te exprima)
- Ce simi n legtur cu faptul c nu vei face terapie n limba ta natal? i-ar place ca
terapia s se desfoare n limba ta? Te-ar face acest lucru s simi c eti neles aa cum
trebuie?
- (dac se folosete un interpret): Cum te simi lucrnd cu un interpret? Dac ai putea alege,
ai prefera ca interpretul s fie brbat sau femeie?
Acesta este finalul interviului. V mulumesc foarte mult. Personal, mi s-a prut foarte
interesant s nv despre toate aceste lucruri care se petrec n afara Romniei i sper ca ceea ce
mi-ai spus s m ajute s te neleg i s te ajut ct mai bine.
Exist altceva ce nu a fost menionat n discuie, despre care ai dori s vorbim?
10
De completat de ctre intervievator, dup interviu
- Probleme de comunicare remarcate n limbajul pacientului (utilizarea anumitor termeni,
concepte)
- S-a neles care simptom are o semnificaie cultural pentru pacient?
- n ce msur este pacientul pregtit s se angajeze ntr-o relaie terapeutic?
- Gradul de nchidere (contactul personal)
- Patologie a comportamentului
Observaii n timpul interviului
- Cum a fost contactul cu pacientul? Ce fel de impresie a fcut? nregistrarea altor aspecte
notabile din timpul conversaiei.
Concluzie
- stabilirea celor mai importante probleme care au reieit pe parcursul conversaiei.
Sfaturi pentru un tratament viitor
- Probleme posibile n domeniul cultural care pot deveni un obstacol n comunicarea cu
pacientul; specificarea diagnosticului i a tratamentului. Notarea aspectelor care trebuie
avute n vedere n cursul tratamentului.
Comment [D1]: extent
11
Curs 2
Evaluarea iniial (forma I)
1. Calea urmat de solicitant
Cine a fost referentul i cine a fost ndrumtorul?
2. Informaiile referentului
Informaii relevante, att verbale, ct i scrise oferite de referent.
3. Motivul referentului
n cteva cuvinte, motivul pentru care persoana a cerut ajutor i pentru care a fost
ndrumat spre terapie.
4. Cererea de ajutor
ntr-o prim faz trebuie stabilit ce fel de ajutor caut pacientul, acordnd n acelai timp
atenie scopurilor i expectanelor pacientului.
Sunt aceste ateptri reale? Ateapt mai mult dect este posibil? Este capabil de
schimbare?
Aceste ateptri fa de schimbare vin din interiorul su sau de la cei din jur?
Este pacientul motivat s se schimbe i s lucreze n acest sens sau ateapt ca terapeutul s
realizez acest lucru?
Exist vreo preferin pentru o anumit form de tratament/terapie sau pentru un anumit
terapeut?
5. Istoricul bolii
ntr-o prim faz trebuie inventariat boala. Ce plngeri sunt? Ct de serioase sunt acestea?
De ct timp exist? Cum s-au dezvoltat n timp, msurat n ore, zile, sptmni, ani?
Ce factori au jucat un rol n dezvoltarea, continuitatea sau creterea disconfortului?
Aceste plngeri au existat i nainte de aceast perioad? Au existat i alte plngeri n trecut
i cum s-au dezvoltat n timp?
De ce a solicitat pacientul ajutor acum?
Cum a ncercat pacientul i cei din jur s fac fa disconfortului? Care au fost rezultatele?
Exist vreun motiv pentru dezvoltarea situaiei problematice i care este viziunea
pacientului referitor la de ce se dezvolt simptomul?
6. Informaii de la o a treia parte
Aceste informaii sunt obinute de la alte surse dect de la referent sau pacient. De
exemplu: partener, copii,printe, prieten, o cunotin, un profesionist cu care pacientul a intrat
anterior n contact. Informaiile sunt relevante pentru a putea stabili un diagnostic i un plan de
tratament. De exemplu, informaiile privitoare la tratamentul urmat pn acum de pacient,
informaiile referitoare la dezvoltarea bolii ajut la diferenierea tulburrilor trecute de cele
prezente.
Pentru obinerea acestor informaii este necesar acordul pacientului.
7. Istoricul familial
Se urmrete existena tulburrilor psihice la membrii familiei, mergnd pn la gradul al
doilea. Pot fi menionate i tulburrile somatice.
8. Tratamentul terapeutic anterior
A primit pacientul ajutor pentru problemele de factur psihiatric sau psihologic? Cnd,
unde, cum i cu ce rezultate? Cum a simit pacientul c au fost rezultatele? Care a fost imaginea sa
12
fa de terapeut? Este util, cu permisiunea pacientului, s se solicite informaii terapeutului
anterior.
9. Factori somatici
Exist probleme fizice? Au fost efectuate examinri medicale n acest sens? Exist vreo
relaie ntre disconfortul fizic i problema psihic prezentat? Ar putea fi util s se obin
informaii de la medicul de familie.
10. Medicaie
Ce medicamente folosete n acest moment? Cine i le-a prescris? De ct timp sunt folosite
i cu ce rezultat? Medicamentele sunt luat constant, n conformitate cu prescripia? Este important
s se adune informaii despre medicaia luat n prezent, att despre cea prescris de medici,ct i
despre automedicaie.
11.Abuzul de substane
Ce substane sunt folosite, n ce cantitate i pe ce perioad de timp? Exist dependen? S-a
urmat un tratament pentru dependen? A existat i n trecut dependen?
12. Istoricul relaiilor
Care este sistemul de relaii n care pacientul triete n acest moment? Care este relaia
dintre diferii membrii ai sistemului i pacient i ce poziie adopt fa de acesta?
Este un sistem deschis sau nchis? Este o parte a unui sistem familial mai extins?
Exist un partener? Care este calitatea relaiei? Cum sunt pattern-urile de interaciune?
Cum sunt rezolvate conflictele? Care este stilul de comunicare? Exist probleme sexuale? Care
este istoria relaiei?
Exist copii? Care este poziia lor n sistem n relaie cu pacientul? Cum i ndeplinete
pacientul rolul parental? Copiii au probleme?
Exist i alte persoane n sistem (prini, membrii ai familiei, prieteni)? Ce rol au acetia n
relaia cu pacientul?
13. Istoricul social
Sunt culese informaii n legtur situaia de via, munca, situaia financiar, activiti
recreative, reeaua i suportul social. n evaluare se urmrete semnificaia acestor factori fa de
pacient i fa de sistemul acestuia. Exist factori sociali care au consecine negative asupra
funcionrii pacientului? Exist factori suportivi i cu efecte pozitive? Care este influena tulburrii
pacientului asupra funcionrii sale sociale?
14. Aspecte religioase
Se urmresc aspecte referitoare la educaia religioas, valori i norme religioase,
dezvoltarea de atitudini i experiene religioase, att pozitive, ct i negative, semnificaia
credinelor religioase ale pacientului.
Exist o relaie ntre sistemul de credine i problemele pacientului? Care este
natura/specificul comunitii religioase al crui membru este i ce nseamn acest lucru pentru el?
15. Istoricul de via
ntr-o prim faz se colecteaz informaii n legtur cu familia de origine. Cum a fost
constituit familia, ci copii au existat, ce poziie avea pacientul n familie? Au existat pierderi de
sarcin, avorturi, copii nscui mori? Care a fost rolul altor membrii ai familiei i al bunicilor?
Care era calitatea i natura relaiilor n familie? Existau coaliii, rivaliti, parentificri sau loialiti
mprite? Care era atmosfera acas? Era o familie deschis sau nchis? Care era natura granielor
n familie att intern, ct i extern? Care era natura educaiei? Care era climatul emoional? Cum
erau rezolvate conflictele? Care era natura structurii de autoritate? Au existat evenimente de via
13
serioase care s fi avut o influen puternic asupra familiei (boal, omaj, probleme financiare,
rzboi, dezastre etc.).
n a doua faz sunt adunate informaii referitoare la dezvoltarea pacientului. Graviditatea
mamei i naterea. A fost un copil dorit sau a fost o ntmplare? Ataamentul, dezvoltarea
timpurie, simptomele nevrotice ale copilriei. Au existat experiene traumatice? Experiene n
grdini sau n coala primar. Relaii i abiliti sociale. Abiliti de nvare i eventuale
tulburri de nvare. Dezvoltarea identitii i dezvoltarea psihosexual. Experiene sexuale
negative.
16. Descrierea pacientului
Cum se descrie pacientul pe sine ca persoan.
17 . Evaluare psihic
Evaluarea strii de contien: exist simptome disociative, depersonalizri, derealizri?
Se evalueaz: nfiarea, comportamentul atitudinea, modalitatea de a stabili contactul,
expresie, afect, dispoziie, expresia tririlor, gndire (retardat, asociativ, haotic, incoerent, ilogic,
paranoic, iluzia grandorii), percepie (halucinaii), IQ.
Observaii. Cum a reacionat pacientul la intervenii? Are capacitatea de introspecie? Este
motivat? Exist pericol de suicid? Pacientul se afl ntr-o stare de suferin (sau doar poart
simptomul)?
18. Personalitate
Se urmresc pattern-urile relaionale de durat, interaciunile, rezistena, stilurile de coping.
Cum relaioneaz pacientul fa de sine i fa de alii? Cum se confrunt cu responsabilitile,
conflictele, dezamgirile, furia, emoiile, dorinele, regulile, graniele, normele, valorile,
intimitatea?
19. Concluzii i consideraii diagnostice
Se realizeaz un sumar al celor mai importante elemente, definirea problemei i
consideraiile diagnostice. Trebuie s se acorde atenie tulburrilor pacientului, factorilor implicai
n dezvoltarea acestora, rolului pe care aceste tulburri le joac n viaa pacientului.
Se fac scurte referiri la elemente din istoria de via a pacientului, personalitate, relaii,
factori situaionali, putere i contiin de sine, toate aceste n msura n care sunt relevante pentru
nelegerea tulburrii pacientului.
Se poate realiza, dac este cazul un diagnostic diferenial, se stabilete un diagnostic i se
elaboreaz un plan de tratament/terapie.
20. Clasificare dup DSM IV
21. Plan de tratament
intele fixate;
Focalizare pe anumite probleme;
Cadrul de realizare al tratamentului (tipul de terapie: individual/sistemic);
Medicaie;
Frecvena terapiei;
Prognostic.
intele tratamentului trebuie formulate n termeni msurabili, cum ar fi: reducerea nivelului
de intensitate al anxietii pacientului, dezvoltarea anumitor comportamente, meninerea unui
anumit nivel de funcionare, restaurarea unei anumite situaii.
Focalizarea trebuie descris n termenii tratamentului central.
n prognostic vor fi descrii factorii care vor influena n mod favorabil un rezultat al
tratamentului
14
22. Aprofundarea evalurii (dac este necesar)
Teste psihologice, evaluarea familiei, istoria dezvoltrii, evaluare psihiatric, examinri
medicale etc.
Evaluarea iniial (forma II)
Tehnica evalurii iniiale are n vedere urmtoarele aspecte:
I. Primul apel telefonic al pacientului i fixarea unei ntrevederi;
II. Observarea nfirii i a comportamentului pacientului, inclusiv modalitatea de a
sosi i de a fixa o ntlnire;
III. Colectarea informaiilor principale;
IV. Stabilirea i protejarea structurii terapeutice;
V. Evaluarea gndirii psihologice;
VI. mprtirea concluziilor diagnostice i stabilirea recomandrilor terapeutice.
Acest proces de evaluare se ntinde pe trei sesiuni de 45-50 minute fiecare i este indicat s
se desfoare n zile consecutive.
I. Primul apel telefonic al pacientului i fixarea unei ntrevederi
Fr a exagera valoarea acestui prim contact, rolul su este important ntruct se pot forma
impresii, primele idei despre pacient i ale pacientului despre psiholog (terapeut) i chiar se poate
acorda un prim ajutor.
1. n general, aproximativ 15 minute sunt suficiente pentru a fixa o ntlnire i pentru a
atinge punctele importante. n cazul n care este vorba despre o situaie de urgen, timpul se poate
prelungi. Se accept ca terapeutul s i telefoneze pacientului dac atunci cnd este apelat nu are
timp suficient (aproximativ 15 minute) pentru a purta o conversaie n linite i fr ntreruperi.
2. Atenia trebuie s fie centrat att pe form, ct i pe coninutul spuselor pacientului. Se
poate nota, de exemplu, faptul c pacientul este criptic i reticent n a oferi informaii, sau
dimpotriv, este foarte vorbre i prezint dificulti n a ncheia conversaia. Cu siguran, din
aceast conversaie nu pot fi trase concluzii certe, deoarece nu poate fi realizat o confruntare cu
pacientul, totui aceste fragmente de informaie trebuie nregistrate pentru a putea fi apoi
confruntate cu datele obinute n urma evalurii propriu-zise.
Caz. Un pacient fixeaz o ntlnire prin telefon. Dei i se comunic adresa corect i cu
detalii, insist s afle dac nu cumva locul unde se afl amplasat cabinetul nu are o
denumire special (de exemplu, Crysler Building). Terapeutul nregistreaz acest aspect ca
i curios. n cursul edinelor, terapeutul observ c dei pacientul este al doilea ca vrst
n fratrie el este cel care poart numele tatlui, recunoscnd, c nu este ceva uzual. Dup o
perioad reiese c fratele mai mare prezint un retard intelectual, moment n care
terapeutul lanseaz ipoteza urmtoare: nu cumva fratele mai mare a avut numele tatlui,
dar ulterior, dup ce i s-a descoperit retardul, numele a fost schimbat? n urma discutrii
acestei ipoteze, pacientul a nceput s povesteasc despre vina pe care o simte fa de
fratele su mai mare pentru succesul pe care l are. Prin urmare, pacientul, n mod
incontient i-a oferit un indiciu terapeutului insistnd cu ntrebarea dac locaia cabinetului
nu are un nume mai mare, mai bun, dect un simplu numr.
Acest exemplu demonstreaz c pacienii ne ofer indicii asupra problematicii lor, uneori
chiar la primul telefon, permindu-ne s formulm primele ipoteze.
15
3. Un alt aspect permis este de a da voie pacientului s aleag momentul primei ntlniri.
ntrebri de genul: Ct de urgent consideri c este situaia?, Cnd v-ai planificat s m
vedei? l ajut pe pacient s i evalueze n mod realistic nevoile. Pe de alt parte, pacientul este
astfel cooptat ca i partener n terapie (n sensul c trebuie s ia propriile decizii, nu s atepte o
soluie din partea terapeutului).
4. O alt situaie este legat de modul n care se poate descurca terapeutul cu un pacient
care ncearc s i impun propriile condiii. Atitudinea terapeutului nu trebuie s fie foarte
flexibil, dar nici de o rigiditate dogmatic, ci o aderare la principiile terapeutice de neutralitate,
curiozitate, respect.
Caz. O femeie telefoneaz pentru a fixa o ntlnire cu condiia ca terapeutul s fie de acord
cu urmtoarele aspecte: nu i va spune niciodat numele adevrat, i va plti numai cash,
nu va fi nregistrat n nici o eviden a terapeutului. La aceste solicitri, rspunsul
terapeutului a fost: Nu pot s respect aceste condiii, dar nu pot nici s le resping. Nu
spun nici da, dar nu spun nici nu. Sunt sigur c faci aceste solicitri dintr-un motiv extrem
de important, dar pentru c nu cunosc motivul, nu pot s fiu de acord cu tine. Acum, dac
eti de acord cu faptul c nu am cum s neleg ceva ce nu mi s-a explicat, a fi bucuros s
discutm mai mult atunci cnd ne vom ntlni.
Important este s nu lsm pacienii s i impun propriile reguli, dar nici s le ntoarcem
spatele, doar pentru c dorim s ne impunem propriile reguli.
5. Alt aspect care trebuie precizat n cursul discuiei telefonice se refer la eventualele
constrngeri care pot s apar. Dac timpul scurs ntre apelul telefonic i posibilitatea de a fixa
ntlnirea este prea ndelungat i se va comunica acest aspect pacientului, pentru ca s se poat
gndi la eventualitatea de a consulta un alt specialist. Nu este indicat s se nceap o cur
terapeutic n cazul n care dup o edin terapeutul pleac n concediu; i se poate comunica
pacientului acest aspect i este lsat s decid.
6. Comunicarea locaiei de ntlnire trebuie s fie ct mai precis, deoarece n momentul n
care se hotrsc s telefoneze, pacienii sunt centrai pe propriile lor fantezii, rezistene i este
foarte probabil s nu rein exact datele.
II. Observarea nfirii i a comportamentului pacientului, inclusiv modalitatea de a sosi i
de a fixa o ntlnire
Al doilea mare domeniu n evaluarea iniial are n vedere aspecte care in de
comportamentul pacientului, de nfiarea sa, modul n care sosete la primul interviu. Sunt de
notat urmtoarele situaii:
Este pacientul mbrcat corespunztor?
Cum este igiena sa personal?
Manifest anumite manierisme, prezint cicatrice, tatuaje?
Este nervos, suprat, bucuros, furios?
Vine la timp?
Vine prea trziu, sau prea devreme?
Vine la o or complet diferit fa de ora la care a fost stabilit ntlnirea? De ce?
Caz. O pacient fixeaz o ntlnire la telefon. Dup ce terapeutul i explic aproximativ 20
de minute unde s ajung, pacienta l sun pentru a-i spune c l caut cu disperare n
cldirea de alturi fr s l gseasc. Terapeutul i explic greeala i fixeaz mpreun o
alt ntrevedere.
16
Cu o zi naintea ntrevederii fixate, n momentul n care i conduce spre ieire ultimul
pacient, terapeutul o gsete stnd suprat n sala de ateptare, pacienta spunndu-i c se
simte umilit pentru c a fost abuzat n acest mod de ctre el. Terapeutul i explic cea de
a doua greeal i fixeaz o a treia ntlnire. Cele dou greeli sunt notate n ideea c
semnificaia lor va fi relevat pe parcursul terapiei. La cea de-a treia ntlnire fixat,
pacienta sosete la timp i relateaz ca simptome: dezinteres sexual, o constant furie fa
de brbai, stri depresive cu ocazionale gnduri suicidare. Dezvluie c tatl su, de care
era foarte ataat a prsit brusc familia la vrsta de 5 ani a pacientei i de atunci l caut
mereu fr s l gseasc, iar la vrsta de 8 ani mama s-a recstorit i de atunci a fost
abuzat sexual de tatl vitreg. n acest moment, terapeutul i explic legtura dintre aceste
dou aspecte i cele dou greeli ale ei: prima legat de faptul c l cuta frenetic, iar a doua
legat de faptul c se simea abuzat de ctre terapeut.
Ceea ce este de reinut este c aceste confuzii, acte ratate au ntotdeauna o semnificaie i
nu trebuie ignorate, indicat fiind s fie aduse n discuie la prima edin.
Alte aspecte care trebuie s atrag atenia:
Sosirea unui pacient adult n terapie (care nu este psihotic, organic) n compania unei rude
sau a unui prieten: este paranoia? anxietate? slbiciune a eului? punerea n act a unor
fantezii incontiente?
Sosirea unui pacient ncrcat cu foarte multe lucruri (sacoe, plase etc.);
Prima impresie pe care i-o face terapeutul despre pacient trebuie notat, pentru ca ulterior
s poat fi comparat cu datele obinute.
III. Colectarea informaiilor principale
Este indicat s se combine explorarea simptomatologiei prezente cu studierea organizrii de
ansamblu a personalitii, urmrind inteligena, flexibilitatea, capacitatea de a realiza o alian
terapeutic, deteriorri sau ntrzieri n dezvoltarea intelectual.
Colectarea informaiilor poate fi realizat n trei pai:
1. Explorarea simptomelor prezente ale pacientului. Sunt interesat s aud ce te aduce aici,
care este natura dificultilor sau a problemelor, ce atepi de la tratament i unde te afli acum n
aceast perspectiv. Pentru unii pacieni, cei sofisticai, acest enun poate s le par prea
comprehensiv, pentru alii, cei anxioi, enunul poate s par intimidant. Se poate ncepe, n acest
caz, cu o ntrebare mai modest: Care pare s fie problema care te-a adus aici? Aceast ntrebare
i va permite pacientului s descrie principalele sale dificulti. Dup 5-10 minute de expunere,
terapeutul trebuie s sumarizeze cele spuse de pacient, organiznd astfel toate problemele acestuia.
Din cele ce mi-ai spus pn acum, mi se pare c este vorba despre trei aspecte: primul, depresia,
incluznd neajutorare i gnduri ocazionale de suicid; n al doilea rnd, nenelegeri cu familia,
incluznd neacceptarea prietenului i a locului de reedin; n al treilea rnd, confuzia vizavi de
continuarea colii sau ntreruperea ei.
O asemenea intervenie l ajut pe pacient s i organizeze gndurile, i demonstreaz c
terapeutul a nceput deja s lucreze i oferindu-i principalele aspecte care i provoac distress i se
asigur un oarecare control asupra acestora. Cu toate acestea, pacientului i se poate limita
libertatea de exprimare, dar acest lucru se poate remedia ulterior n interviu prin ntrebri deschise.
Dup identificarea principalelor simptome, urmeaz detalierea acestora. ntrebrile trebuie
adresate n mod direct, pentru a evita ca pacientul s devin tangenial, explornd, n acelai timp,
posibila prezen a unor simptome secundare. n cazul tulburrii depresive, pacientul poate s
manifeste i ideaie suicidar, abuz de alcool, incapacitatea de a-i ngriji copiii, episoade
17
maniacale. Dup realizarea acestui pas, urmeaz stabilirea conexiunii ntre faptele relatate i
formularea primelor ipoteze, la acest nivel nefiind comunicate pacientului.
2. Al doilea pas const n identificarea modului de organizare al personalitii. Prezena
psihozei sau a organicitii orienteaz interviul ntr-o direcie psihiatric, eliminnd acest al doilea
pas, al crui scop este s fac distincia ntre un nivel nevrotic sau un nivel borderline al
personalitii.
Pe lng markerii specifici celor dou tulburri, poate fi lansat urmtoarea ntrebare:
Acum, dup ce mi-ai relatat despre dificultile pe care le avei, v-ai putea descrie dvs. ca
persoan? n descrierea pe care o ofer pacientul, accentul trebuie s cad pe: claritate versus
confuzie, soliditate versus gol interior, masculinitate versus feminitate. Chiar dac pacientul nu
poate s ofere o descriere coerent de sine, nu trebuie concluzionat c este vorba despre o tulburare
de identitate. Acest aspect poate fi determinat de prezena anxietii, ntrziere intelectual, abiliti
verbale sczute, inteligen sczut.
3. Al treilea pas vizeaz obinerea unei istorii a familiei (incluznd prevalena tulburrilor
psihotice majore, suicid, adicie), precum i o scurt descriere cronologic a vieii pacientului. De
regul, o predispoziie ereditar spre boli psihice severe sau traumele din copilrie se asociaz cu
tulburri grave ale personalitii.
Existena unor anumite caracteristici n descrierile membrilor familiei sugereaz separarea
de obiectul primar, ceea ce denot o slab organizare a personalitii. Aceste caracteristici includ:
- o accentuare a sentimentelor i a punctelor de vedere asupra persoanei descrise, mai
degrab dect o accentuare a atributelor independente ale respectivei persoane: Nu
mi place de soul meu vs. Soul meu este un avocat de 33 de ani, care sau
mi iubesc soia vs. Soia mea este din Timioara i;
- un verdict extrem i ncrcat afectiv fa de un echilibru care permite sentimente
amestecate: Ea este minunat vs. Soia mea este n general dezagreabil,
iritabil, dar este o talentat pianist i o buctreas de excepie, Este un porc
vs. Tatl meu este un om muncitor, decent, dar dificil;
- o inabilitate de a vedea motivaii la ceilali independent de sentimentele acestora
fa de el: Soia mea nu se ngrijete, deoarece tie c prin asta m rnete i
desigur nu m iubete vs. Ea face acest lucru deoarece provine dintr-o familie
srac.
Principalul aspect nu este acela c explicaiile pacientului sunt, de fapt, corecte, ci doar c
acestea arat capacitatea de a considera c alii pot avea propriile motive.
Istoricul vieii pacientului ne ajut s identificm anumite pattern-uri care ntrein
simptomele, iar acestea odat ce au fost identificate trebuie comunicate pacientului, pentru a afla
opinia sa vizavi de aceste aspecte.
Prin urmare, evaluatorul, pn n acest punct al evalurii iniiale, a obinut informaii
despre:
1. simptomele prezente;
2. organizarea personalitii;
3. istoricul familial i personal al pacientului.
Din acest moment se pot lansa primele ipoteze, care pot fi prezentate pacientului i discutate
mpreun cu acesta.
IV. Stabilirea i protejarea structurii terapeutice
18
O alt sarcin important n cadrul evalurii iniiale este de a menine structura terapiei
(regulile terapiei). Un pacient naiv sau care prezint anumite tulburri psihopatologice poate
ncerca s ncalce regulile terapiei sau poate ncerca s i impun propriile reguli. Nu exist un
ghid privitor la situaiile de acest gen care pot s apar, exist ns cteva situaii tipice.
O situaie aparent minor, dar frecvent, este cererea formulat din partea pacientului de
fuma n timpul evalurii. n asemenea situaii, terapeutul poate rspunde: Nu, nu poi s fumezi o
igar. Dac doreti, i voi explica motivele. n cazul n care pacientul dorete s afle motivele:
Pentru tipul de munc pe care l vom face astzi un anume grad de tensiune este necesar.
Anxietatea pe care tu o resimi este un combustibil pentru munca noastr i dac vei fuma vei
diminua acest combustibil. Pe unii dintre pacieni i putem invita s fie ateni asupra momentului
n care au solicitat s fumeze (de ce tocmai n acel moment, despre ce se vorbea, ce asociaii au
aprut n mintea pacientului, ce simea n acel moment). Pe de alt parte, dac cererea vine de la un
pacient care pare realmente panicat, sau care are manifestri psihotice, i se poate permite s
fumeze, fr a lsa s devin un obicei.
Un aspect mai serios apare atunci cnd pacientul refuz s ofere informaii care s permit
identificare sa, dar n acelai timp insist s vorbeasc despre problemele sale i s solicite ajutor.
Caz. Un pacient care a solicitat o ntrevedere nu dorete s i se cunoasc adevratul nume.
La ntrebarea terapeutului de ce nu i poate spune numele adevrat, afirm c este implicat
ntr-o operaiune guvernamental i necunoscndu-l pe evaluator nu tie dac este de
ncredere; n acelai timp, afirm c se simte prost pentru c nu poate s fie sincer. De aici
rezult c n ciuda tulburrilor sale de personalitate, pacientul i dorea s fie onest cu
terapeutul. n aceast situaie, evaluatorul a afirmat c este de acord cu faptul c nu poate fi
considerat n mod automat de ncredere, ntrebndu-l pe pacient dac acesta consider c
va putea s i comunice adevratul nume pe parcursul evalurii. Rspunsul a fost: Da,
desigur.
Caz. Un pacient venit n terapie afirm c nu i poate comunica numele adevrat,
deoarece lucreaz ca ofer pentru o familie de oameni nstrii, a cror identitate nu are
voie s o divulge. Ulterior, pe parcursul terapiei comunic un nume i o adres, care se
dovedesc a fi false, iar istoria se repet de trei ori. Terapeutul ntrerupe evaluarea.
Tehnica utilizat n ambele cazuri a fost identic: meninerea curiozitii, flexibilitate,
onestitate, confruntarea defenselor patologice, apelarea la sectorul sntos al personalitii
pacientului, stabilirea de limite ferme.
Cel de al doilea pacient a fost pierdut datorit alterrii grave a personalitii sale, neputnd
forma o alian terapeutic. ncheierea evalurii a prut cea mai bun soluie, deoarece nimic din
ceea ce ar fi spus pacientul pe parcursul terapiei nu putea fi credibil, fiind sub semnul ntrebrii.
n cazul n care un pacient vorbete despre un plan de suicid bine pus la punct, chiar de la
primul interviu, paii descrii pn acum nu mai sunt urmai, fiind vorba despre o situaie de
urgen.
Caz. Dup cteva minute de la nceperea evalurii iniiale o pacient afirm c n seara
zilei respective se va sinucide, avnd totul cumprat n acest scop i, prin urmare,
evaluarea este inutil. Terapeutul i rspunde: Ai dreptate, nu are nici un sens s vorbim
mai departe, ceea ce trebuie s fac eu este s te ajut s te internezi n spital, unde s
urmezi un tratament adecvat. (n situaiile de urgen se intervine medicamentos, ulterior
terapeutic).
n concluzie, ideea este de a pstra structura terapiei, ncepnd de la lucruri minore, cum ar
fi fumatul, pn la lucruri majore, ca ascunderea identitii.
19
V. Evaluarea gndirii psihologice
Conceptul de gndire psihologic are n vedere trei componente (Reiser, 1971):
1. senzitivitate fa de nelesurile simbolice i fa de asemnrile situaionale ntre
evenimente i contextul istoric;
2. empatie fa de oameni, n particular fa de experienele lor afective;
3. interes i curiozitate fa de comportamentul uman i fa de motivele care stau la baza
acestuia.
Lower, Escool i Huxster (1972) descriu gndirea psihologic ca fiind capacitatea de
insight, introspecie, intuiie, verbalizare, capacitatea de a-i aminti visele, fanteziile, capacitatea de
a sesiza transferul sau conflictele interne, senzitivitate fa de propriile sentimente. Prin urmare,
aceast gndire psihologic reprezint o calitate ct se poate de favorabil pentru un proces
terapeutic, de aceea evaluarea ei reprezint unul dintre scopurile primului interviu, cutnd la
pacient urmtoarele aspecte:
- capacitatea de a prezenta o povestire, care, pe msur ce se desfoar, devine mai
profund, dobndete mai mult coeren i devine textual mai substanial;
- capacitatea de a prezenta aceast povestire fr a avea nevoie de prea multe
ncurajri din partea terapeutului, artnd n acelai timp c este conectat la propria
lui poveste;
- capacitatea de a evoca amintiri cu efecte adecvate;
- capacitatea de e realiza c are o via psihic incontient;
- capacitatea de a da napoi, chiar dac doar momentan, de la auto-experimentare i
de a-i observa la modul reflectiv experiena deja dobndit (sau spontan, sau cu
ajutorul unei simple interpretri din partea evaluatorului);
- capacitatea, sau mai degrab dorina de a accepta i de a manipula responsabilitatea
crescnd pentru el nsui;
- imaginaia;
- impresia general ceva profund ce poate fi recunoscut, dar, n final, nedefinibil n
ntregime, referitor la experiena evaluatorului vizavi de consultaie, n sensul c
aceasta a fost complet, intens.
Pentru a rezuma, gndirea psihologic poate fi evaluat prin urmtoarele aspecte:
1. capacitatea de a reflecta asupra propriei persoane, care poate fi evideniat prin oferirea de
ctre pacient a unei istorii personale coerente, cu rezonan afectiv, precum i prin
abilitatea de a fi contient (sau de a deveni contient pe parcursul primei evaluri) de
conflictele interne;
2. interes fa de propria via psihic, interes care poate fi evaluat prin deinerea unui jurnal
intim i prin menionarea n mod spontan a viselor i a fanteziilor pe parcursul primei
evaluri;
3. credin n cauzalitatea psihic, ce poate fi evideniat prin explicaia psihologic oferit
de ctre pacient pentru anumite boli fizice, anumite accidente etc.;
4. abilitatea de a accepta ambiguitatea i posibilitatea de apariia a unei anse n realitatea
extern, fr a se simi obligat s explice tot;
5. capacitatea de a sesiza nelesuri simbolice pus n eviden prin rspunsuri pozitive la
interpretri.
Caz. Un pacient vine n terapie pentru prima evaluare i intr rznd spunnd c nu tie
pentru ce i-a adus cu el umbrela, deoarece afar este o zi nsorit. Terapeutul i rspunde
20
c poate vor descoperi acest lucru mpreun pe parcursul terapiei. Descriind suferina
pentru care a venit, pacientul enumr: stri de depresie, lips de somn, tulburri gastro-
intestinale. Ulterior, afirm c de fapt aceste simptome nu reprezint adevratul motiv al
venirii n terapie, ci este vorba despre o perversiune sexual, despre care nu tie nici
mcar soia sa i de care i este foarte ruine. Terapeutul i spune c poate rolul umbrelei
este de a-l apra de criticismul su. Pacientul a nceput s rd i a adugat c n
comentariul referitor la ziua nsorit arta de asemenea sigurana lui c nu va ploua, adic
terapeutul nu l va critica (aceast reacie indic o bogat gndire psihologic, evideniat
de capacitatea sa de a sesiza nelesuri simbolice; o reacie de blocaj ar fi indicat o srac
gndire psihologic).
n determinarea gndirii psihologice trebuie s se in cont de dou situaii:
1. existena numai a unui aspect dintre cele enunate nu nseamn c este vorba despre
o gndire psihologic;
2. absena unor aspecte dintre cele enunate poate fi determinat de anxietatea primei
evaluri i nu neaprat de o gndire psihologic slab.
VI. mprtirea concluziilor diagnostice i stabilirea recomandrilor terapeutice
Evaluarea iniial se afl n faza terminal, n momentul n care:
- esena informaiei a fost colectat;
- a fost dezvoltat o ipotez de lucru referitoare la suferina pacientului;
- a fost evaluat gndirea psihologic.
n acest moment, evaluatorul poate comunica pacientului concluziile sale, ntr-un limbaj ct
mai accesibil pentru acesta, putndu-i explica i modul n care a ajuns la aceste concluzii.
Uneori, concluziile nu pot fi comunicate dup evaluarea iniial, fiind necesare ntrevederi
suplimentare, investigaii suplimentare (teste, examene de laborator etc.)
Exist pacieni care doresc s afle denumirea diagnosticului. Se pot explora motivele pentru
care pacientul are nevoie de aceast etichet, dar trebuie s i-l comunicm deoarece este dreptul
su s tie acest diagnostic.
Urmtorul pas este de a discuta strategia tratamentului (terapiei) cu pacientul explicnd i
motivele pentru care a fost aleas aceasta. Apoi trebuie verificat, mpreun cu pacientul,
fezabilitatea tratamentului (dac timpul i permite, aspectele financiare etc.).
n general, este bine ca pacientul s fie lsat aproximativ dou sptmni dup interviu,
pentru a avea timp s prelucreze informaiile, s se gndeasc la planul de tratament i abia apoi s
se fixeze o alt ntlnire.
ntrebri frecvente
- Cnd nu poate fi luat un pacient n terapie? Cnd nu dispune de bani, de timp, nu este suficient
de bolnav pentru a urma o terapie.
- Cnd poate fi introdus un pacient n terapie intensiv? Atunci cnd urmeaz s i schimbe
reedina ntr-un alt ora, s fac o intervenie major n via.
- Cnd nu este bine ca un pacient s fie inclus ntr-un program de terapie intensiv? Cnd are
puternice tendine antisociale, slab capacitate de verbalizare, inteligen slab, consum
droguri sau alcool.
- Cnd trebuie un pacient s fie tratat n spital? n cazul psihozelor care nu sunt n remisiune, n
cazul unui risc suicidar. Uneori terapeutul poate s nu fie sigur de riscul suicidar, dar prezena
urmtoarelor aspecte reprezint factori de risc n acest sens: depresie sever, boal fizic sau
21
diformitate, via social dezorganizat ntre anomie i izolare, abuz de droguri, consum de
alcool. Cnd sunt prezente trei dintre aceste aspecte exist un potenial risc suicidar, de aceea
este indicat ca pacientul s fie internat.
Fia telefonic prima ntlnire cu familia
(Di Blasio, P., Fischer, J.M., Prata, G., 1987)
Stabilirea unei fie telefonice const n adunarea informaiilor indispensabile pentru
pregtirea primei edine cu familia. O conversaie telefonic purtat cu abilitate permite
identificarea i asamblarea fenomenelor particulare de interaciune legate de modalitile specifice
de organizare ale sistemului familial. Este vorba despre pattern-urile istorice repetitive, de cele mai
multe ori disfuncionale, ce caracterizeaz maniera n care familia intr n contact cu echipa
terapeutic. n aceast situaie, de conversaie telefonic, familia ca un sistem distinct fa de
sistemul terapeutic i dezvluie modalitile specifice de interaciune, jocul lor specific, fr a fi
influenat de terapie.
nceperea unei edine de terapie fr informaii, fr ipoteze referitoare la prezena unor
eventuale pattern-uri disfuncionale istorice l expune pe terapeut la riscul de a nu recunoate
aceste pattern-uri i la imposibilitatea de a le evita, putnd ajunge la a-i pierde rolul terapeutic.
Elaborarea unei fie relaionale, care conine nu doar datele standard, ci i informaii
semnificative asupra diverselor relaii i permite terapeutului s nceap o edin bine pregtit
pentru a putea evita riscul de a se alia manevrelor disfuncionale pe care sistemul familial ncearc
s le dezvolte n raport cu sistemul terapeutic.
Pentru a ilustra cele afirmate mai sus, putem lua ca exemplu cererea pentru nceperea unei
terapii din partea unui brbat pentru sora sa bolnav, brbat care se bucur de un mare prestigiu n
familia sa. Aceast situaie ne indic existena unui pattern istoric disfuncional legat de apariia
simptomelor. Implicarea acestui frate n problemele familiei, autoritatea sa i permite terapeutului
s concluzioneze c acesta ocup n cadrul sistemului o poziie ne-filial. Aceast informaie
crucial coninut n fia telefonic a fost aprofundat de terapeut n prima edin evitnd n acest
mod jocul care a perpetuat simptomele pacientei.
Acordarea unei ntrevederi directe unui singur membru al familiei pentru a pregti fia
relaional presupune o serie de riscuri, n sensul c ceilali membrii ai familiei pot s se prezinte la
prima edin de terapie cu bnuiala sau presupunerea c echipa terapeutic a fost deja influenat.
Aceast bnuial poate s existe chiar n urma unei discuii telefonice cu un membru al sistemului
familial. Pentru a nltura bnuielile, terapeutul trebuie s nceap prin a se adresa printelui care
nu a telefonat i s i informeze clar pe toi ceilali participani la terapie asupra datelor coninute n
fi.
Rspunsul la cererea familiei de a-i fixa rapid o ntrevedere, limitndu-ne astfel la cteva
informaii eseniale n ideea c le vom aduna pe parcursul primei ntrevederi reprezint un punct de
vedere eronat, sau, n orice caz, un demers riscant i dificil. De exemplu, n cazul unei situaii de
divor, n care copilul a fost ncredinat mamei, lipsesc informaiile necesare, care s ne permit s
stabilim dac l invitm sau nu pe tat, la fel cum nu putem decide ce membrii din familia lrgit
putem s invitm la edin.
Uneori este indicat i mai puin anxiogen s invitm i alte persoane n acelai timp cu
familia la prima edin, explicnd c terapeuii au nevoie de sprijinul tuturor persoanelor care pot
s i ajute s cunoasc mai bine problema (referent, nvtor, asistent social etc.), n edinele
ulterioare, grupul familial urmnd s se articuleze n funcie de situaii, probleme, ipoteze i
22
evenimente. Invers, fcnd apel la acetia n edinele urmtoare poate s sugereze o situaie de tip
judiciar, viznd cutarea mrturiilor i a vinovailor.
Discuia telefonic ajut pentru a determina la ce nivel al sistemului lrgit de comunicare
trebuie s nceap relaia terapeutic. Pin urmare, discuia telefonic este util pentru:
1. adunarea informaiilor care s permit trasarea unei prime hri a relaiilor, pe baza
creia:
se formuleaz ipotezele care vor fi verificate n cursul edinei;
se decide ce persoane vor fi invitate n prima edin.
2. determinarea pattern-urilor disfuncionale tipice i recurente care se manifestau deja
naintea formulrii cererii de terapie i care au tendina de a aprea n cursul terapiei;
3. comunicarea modalitilor terapeutice de lucru i, implicit, a criteriilor fundamentale pe
care se bazeaz ntreaga terapie; definirea regulilor contractului terapeutic.
Pentru conduita discuiei telefonice este esenial s se menin o poziie neutr care s
dejoace eventualele tentative de manipulare sau de coalizare din partea interlocutorului. Din acest
motiv, discuia telefonic trebuie s fie purtat de un membru al echipei de terapeutice (nu de o
asistent, secretar etc.).
ntrebrile din cursul discuiei telefonice sunt astfel formulate nct s vehiculeze i s
solicite o serie de informaii, care reprezint mai mult dect o simpl recoltare de date. ntrebrile
sunt centrate n mod esenial asupra relaiilor. Ele sunt formulate n aa fel nct s apar
diferenele. De exemplu, o mare importan este acordat investigrii legturilor care unesc
diferii membrii ai familiei nucleare ntre ei, cu familia lrgit, precum i eventualele modificri
ale acestor legturi intervenite dup apariia simptomului. De regul, persoana care apeleaz pentru
stabilirea unei ntrevederi este unul dintre prini. Acesta are tendina, n cursul prezentrii propriei
versiuni asupra situaiei, de a se centra asupra simptomelor pacientului i de a-i expune propria
opinie asupra cauzelor maladiei. Acestei logici lineare terapeutul i opune o viziune centrat asupra
relaiilor interpersonale, caut s identifice persoane i relaii realmente semnificative; se strduie
s identifice adevraii protagoniti ai jocului.
Abilitatea terapeutului const n a conduce investigaia cu interlocutorul incluznd
progresiv ali membrii ai sistemului, meninndu-i o poziie neutr vizavi de fiecare membru al
sistemului. Meninerea acestei neutraliti implic evitarea ntrebrilor care ar putea s l determine
pe interlocutor s comenteze, s judece comportamentele, opiniile i sentimentele membrilor
abseni ai familiei. n caz contrar, apare riscul de a-l situa pe interlocutor ntr-o poziie de co-
terapeut vizavi de celelalte persoane.
Terapeutul i solicit interlocutorului numai descrierea faptelor i a comportamentelor.
Poate ntreba, de exemplu, dac pacientul i vede mai des pe bunicii materni sau pe cei paterni, cu
ce frecven familia nuclear se ntlnete cu membrii familiei lrgite, cine preia iniiativa acestor
ntlniri, cine vine n vizit la cine, cine telefoneaz cui, evideniind astfel o serie de informaii
importante, dar fr a cere opinia interlocutorului fa de aceste aspecte (de exemplu, Jean se
calmeaz numai dac unchiul su patern este cu el.).
Pentru a rezuma, n cursul conversaiei terapeutul nu este doar un receptor pasiv al
informaiilor, ci caut n mod activ informaiile, stabilind legturi ntre fenomenele descrise.
Numai n acest mod poate procura informaiile indispensabile pentru a putea formula o ipotez
sistemic, adic o ipotez care s in cont de toi membrii familiei i care furnizeaz o supoziie
vizavi de funcionarea relaional global a sistemului. n cursul acestei faze preliminare i ca
urmare a lecturrii fiei telefonice, echipa terapeutic va ncerca s i fac o idee asupra jocului
relaional care se desfoar ntre familia nuclear i familia lrgit, nainte de a decide pe cine s
23
invite la prima edin. Aceast decizie reprezint prima intervenie ca rspuns la cererea pentru
terapie: intervenie care plaseaz terapeutul n poziia celui care definete regulile relaiei i ale
contextului terapeutic. Prin urmare, terapeuii caut s identifice pattern-urile disfuncionale ale
jocului, care apar n afara contactului terapeutic, pentru a nu se lsa implicai sau asociai la
regulile relaiei care susin simptomul.
Fia telefonic relaional (Familia Blan)
Referent: Dr. George, care n data de 20.01.05 a fcut externarea pacientei identificate
dup un tratament de trei sptmni fr a obine rezultate, sftuind familia s mearg la o
consultaie de terapie familial.
Apelant: Tatl pacientei, care telefoneaz n 18.11.05.
Motivul cererii pentru terapie familial: Nadia, fata cea mai mare, de 15 ani, prezint de 2
ani simptomele anorexiei mentale; are 1,72m i 38kg; prezint amenoree de 1 an i jumtate.
Numele familiei: Blan
Adresa i numrul de telefon al familiei:
Compoziia familiei nucleare:
Tat: Ioan, 44 ani. Inginer proiectant, proprietarul i directorul unei firme cu cincizeci de
angajai. Activitatea sa nu l oblig s cltoreasc, dar este foarte puin acas datorit
responsabilitilor profesionale i datorit implicrii sale n politic.
Mama: Sorina, 38 ani. Casnic. Are o diplom de secretar i a lucrat pn la naterea
Nadiei. Conform afirmaiilor soului, regret faptul c nu a mai lucrat, chiar dac ea a fcut aceast
alegere.
Data cstoriei: 12.05.1978
Copii n ordinea naterii:
Nadia: 25.02.1969. Are doi ani de studii lingvistice. A fost ntotdeauna o elev bun i
nainte de apariia anorexiei practica diferite sporturi.
Ana: 13 ani, este n al treilea an de gimnaziu, fiind o bun elev. A avut o sntate puin
fragil n copilrie.
Silvia: 11 ani, este n primul an de liceu, fiind o foarte bun elev.
Coabitani: bunica patern a locuit cu familia o scurt perioad, pn n 1988, anul n care
a decedat.
Compoziia familiei de origine:
Familia soului: Tatl a decedat n 1985, iar mama n 1988. Ioan este cel mai mic frate din
cinici, doi dintre acetia fiind decedai de mai muli ani. Au rmas n via: Laureniu, 57 ani,
cstorit, doi copii. Marcel, 46 ani, cstorit, doi copii adoptai. Contactele ntre frai sunt foarte
rare, iar veriorii se ntlnesc extrem de rar.
Familia soiei: Tatl, Radu, 65 ani, mama, Eliza, 64 ani, locuiesc la trei km de familia
Blan de care sunt foarte ataai i pe care o frecventeaz cu regularitate. De doi ani, din cauza
dificultii de a se deplasa, mama a rrit vizitele, dar telefoneaz des. De cnd Nadia este
anorexic, Sorina este cea care i viziteaz mama aproape n fiecare zi. Tatl, n schimb, vine n
fiecare zi la familia Blan. Prinii au o foarte mare influen asupra Sorinei, pe care o determin
s fac ceea ce vor ei. n familia Blan, deciziile sunt luate de ctre bunici, mai mult dect de soul
Sorinei. Bunicii i Sorina sunt convini c Nadia este posedat. Au consultat un vraci, care a
evocat morii i care i-a sftuit s se roage. Aceast cur a durat aproximativ teri luni, fr nici un
rezultat. n trecut, mai consultaser ali vrjitori i ali medici. Nadia a fost ntotdeauna sceptic
fa de aceste terapii.
24
Problema: anorexia Nadiei i comportamentul su care au rmas neschimbate de-a lungul
celor doi ani, n ciuda tentativelor terapeutice ntreprinse: doi terapeui individuali, primul pe
durata a ase luni, cel de al doilea pe durata a cincisprezece luni, dou edine pe sptmn. ntre
cei doi a fost la vrjitori. nainte de a intra n spital, Nadia a fost supus unor practici magice
executate de ctre un medium. n toat perioada spitalizrii, micile ameliorri erau urmate de
cderi. Dup externare, se mbrac drgu, se machiaz i uneori iese cu surorile. Nici o modificare
n ceea ce privete alimentaia: refuz mncarea, uzeaz de laxative i vomit din cnd n cnd.
Medicul i-a prescris neuroleptice pe care le ia cu regularitate.
Convocare: familia nuclear i bunicii materni.
Aspecte asupra crora trebuie s se focalizeze discuia telefonic:
A. Primul aspect vizeaz referentul i modalitile prin care familia a fost trimis n terapie.
n prezena acestor refereni, care pot fi membrii ai familiei sau refereni exteriori (medici,
psihologi, psihoterapeui, prieteni etc.) care sunt foarte implicai n jocul familial, terapia nu poate
i nici nu trebuie s nceap pn cnd nu se gsete o strategie care s rezolve impasul generat de
implicarea acestora. n general, referentul a devenit parte participant a jocului disfuncional, care
a produs simptomul.
n cazul familiei Blan, poziia referentului este diferit. Indicaia pentru terapie provine de
la un medic, care nu a avut nici un contact cu familia n afara spitalizrii. Este vorba, de un
specialist exterior familiei, care nu are nici o legtur de prietenie sau psihoterapeutic cu familia.
Indicaia pentru terapie a fost imediat acceptat de ctre tat i probabil reutilizat mpotriva
bunicului. Doar n edinele urmtoare, ns, va putea fi verificat ipoteza conform creia interesul
tatlui pentru tratament nu decurge doar din sperana sa de a-i vindeca fata, ci i din dorina de a
descalifica practicile de vrjitorie, realizate la sfatul bunicului, care intervenea astfel n deciziile
familiei.
B. Al doilea aspect are n vedere compoziia familiei nucleare. Dincolo de datele
biografice, nivel colar, experien profesional este necesar s se aprofundeze anumite teme,
adesea surs a conflictelor latente sau deschise, n jurul crora se organizeaz manevrele i contra-
manevrele, care determin jocul s fie tot mai complex i mai repetitiv. Sunt avute n vedere
schimbrile sau ntreruperile n activitatea profesional a unuia sau a altuia dintre soi, cltorii
profesionale frecvente, schimbarea locului de reedin, coabitarea sau locuirea n apropierea
bunicilor sau a altor membrii ai familiei.
Asupra acestor aspecte, fia familiei Blan ne informeaz c soul are mari angajamente
profesionale i politice n afara familiei, iar soia sa casnic nu a avut prea multe alegeri de fcut la
naterea Nadiei la nou luni dup cstoriei, iar naterea celorlali copii i-a ocupat tot timpul. Acest
lucru ne semnaleaz o insatisfacie profund i veche a soiei, dar investigaiile trebuie lrgite
asupra ntregii familii (bunici) pentru a nelege conflictul latent existent n cuplu. Identificm, de
asemenea, o legtur puternic ntre Sorina i prinii ei, legtur care pare a fi o coaliie din care
soul este exclus. n acest stadiu este dificil de afirmat dac implicarea prea mare a soului n
activitatea sa profesional a mpins-o pe soie spre aceste legturi cu prinii, sau invers,
meninerea acestor legturi dup cstorie l-a determinat pe so s privilegieze activitile extra-
familiale.
Se poate lansa ipoteza c prima sarcin a Sorinei, intervenit imediat dup cstorie i care
a perturbat constituirea unei relaii de cuplu, a determinat-o, pe de o parte, pe Sorina s renune la
locul de munc i s i ntreasc legturile cu prinii, care erau dispui s se ocupe de fata i de
nepoica lor, pe de alt parte, l-a determinat pe tatl n lumina noilor responsabiliti paterne - s
25
i intensifice activitile profesionale. n ceea ce privete poziia Nadiei, se poate emite ipoteza c
de-a lungul timpului aceasta s-a cristalizat sub forma locului situat ntre doi parteneri ai
conflictului. Rul relaional a crescut progresiv pentru aceast fat care se simea deconfirmat ca
existen de ctre prinii ei, prin faptul c acetia o utilizau ca i pretext pentru btliile ntre cele
dou cmpuri. Adevratul interes al fiecrei dintre cele dou pri ale conflictului era nfrngerea
adversarului i fiica lor. Explozia simptomelor anorexice este un semn al rebeliunii Nadiei contra
acestei stri de fapt, precum i afirmarea puterii sale anorexice asupra celor dou pri (prinii): n
fapt, nici unul dintre cei doi combatani nu au putut s o determine s mnnce, fie c au recurs la
vrjitorie, fie c au recurs la medicin. Sigur c este vorba despre o iluzie a puterii, deoarece
comportndu-se astfel ea rmne n interiorul jocului, n care ea reprezint pionul ntre cele dou
pri ale conflictului, n plus, pentru ea aprnd i agravarea simptomului. Un alt fapt important
relevat prin fi este coabitarea ocazional cu bunica patern pn n 1988. Acest lucru indic
faptul c i soul a avut legturi puternice cu familia sa de origine, care contrabalansa probabil
legturile puternice ntre soie i prinii acesteia.
C. Un al treilea aspect important are n vedere identificarea posibililor coabitani, fie c
sunt bunici sau ali membrii ai familiei. Aceti coabitani, la fel ca i ceilali membrii ai familiei fac
parte din sistemul care susine simptomul i din acest motiv trebuie s fie invitai la prima edin.
Introducerea unui nou personaj la un moment dat n istoria familial provoac inevitabil
reorganizarea relaiilor. Aceast reorganizare antreneaz o modificare a echilibrului sistemului,
formarea unor noi aliane i coaliii susceptibile s exacerbeze un conflict latent sau chiar s fie
cauza acestui conflict. De exemplu, se poate ntmpla ca la un moment dat un membru al familiei
de origine (bunic) s joace rolul unui substitut parental vizavi de membrii celei de a treia generaii
( nepoi); se pot crea ntre membrii generaiilor diferite coaliii simple (de exemplu, bunic i
propria sa fiic) sau ncruciate (bunic nor). Pentru a putea evidenia aceste aspecte, trebuie s
urmrim anumite comportamente, cum ar fi de exemplu: frecvena vizitelor, cum se produc
vizitele, cine telefoneaz cui, de cte ori etc.
n situaia familiei Blan, contactele ntre bunicii materni i familie sunt foarte frecvente,
acetia avnd o puternic influen asupra fiicei lor Sorina i, de asemenea, avnd o putere de
decizie mai mare dect tatl. Bunicul reprezint elementul de legtur ntre soia sa bolnav i
restul familiei. Se poate lansa ipoteza c rolurile parentale sunt asumate de ctre Sorina i de ctre
tatl acesteia, cu excluderea soului. Acesta a specificat la telefon c fiica sa a fost tratat,
mpotriva prerii exprimate de el, prin practici de vrjitorie, aspect decis de soia i de socrul su.
D. Abia dup adunarea acestor informaii, putem s ne gndim la problema care reprezint
subiectul cererii formulate pentru terapie. Terapeutul va fi n msur, n acest moment, s releve
coincidene ntre anumite evenimente i apariia simptomelor, putnd s adreseze interlocutorului
ntrebri specifice suplimentare asupra efectului pe care l are comportamentul simptomatic la
nivelul reelei relaionale. De exemplu: Acest comportament a ndeprtat anumite persoane de
familie sau a apropiat anumite persoane de familie? Cineva din familie are sarcina s l controleze
pe pacient?
n familia Blan, simptomele au aprut cu aproape doi ani nainte de nceperea terapiei i
coincid, pe de o parte, cu micarea de autonomizare legat de adolescena pacientei, pe de alt
parte cu scderea intensitii legturilor cu bunicii materni, datorit bolii bunicii. Simptomele au ca
scop reapropierea bunicilor i mai ales reimplicarea bunicului matern n problemele familiei.
E. La finalul conversaiei telefonice terapeutul stabilete bazele unei prime definiri a
contractului terapeutic. Se asigur c ceilali membrii sunt la curent cu cererea pentru terapie i se
informeaz de poziia lor fa de aceast cerere. Anun c numrul maxim de edine este de zece
26
i c intervalul dintre edine este de minim o lun de zile. Descrie modalitile de lucru: existena
unei oglinzi, camere video, precum i rolul supervizorilor din spatele oglinzii. De asemenea,
specific faptul c informaiile obinute n urma discuiei telefonice vor fi analizate n echip i se
va decide ce alte persoane n afara familiei nucleare i a eventualilor ali coabitani vor fi invitai s
participe la prima edin. I se solicit interlocutorilor s comunice toate aceste aspecte i celorlali
membrii ai familiei i i se cere s telefoneze pentru a se stabili prima ntrevedere. Cnd familia va
telefona pentru a programa ntrevederea, terapeutul anun care sunt persoanele care vor veni la
edin.
Concluzii
Informaiile adunate n urma conversaiei telefonice permit:
1. formularea ipotezelor iniiale asupra jocului n curs i stabilirea aspectelor ce vor trebui
verificate n edin;
2. deciderea cror membrii ai familiei lrgite vor fi invitai la prima edin;
3. nelegerea anumitor pattern-uri disfuncionale i repetitive aprute n relaia cu echipa
terapeutic, la care aceasta nu trebuie s se asocieze.
n cazul familiei Blan, motivul pentru care bunicii materni au fost invitai la prima edin
este legat de coaliia existent ntre soie, Sorina i prinii si, mai precis tatl su. n prima
edina va fi utilizat prezena bunicilor pentru a reconstitui relaia cuplului cu familiile de origine
respective, precum i tipurile de legturi actuale i trecute ntre bunici i nepoi. Se va investiga
poziia soului n interiorul jocului. n timpul discuiei telefonice, acesta o acuza pe soia sa c este
fragil i dependent de prinii si i ncearc s stabileasc o alian cu terapeutul ncercnd s l
fac s se pronune contra practicilor de vrjitorie alese de ctre bunic. Terapeutul sistemic trebuie
s se ntrebe care sunt constrngerile, dictate de ctre jocul relaional, care l determin pe so, care
este eful familiei, s nu opun propria sa autoritate contra celei a bunicilor i care sunt motivele
pentru care caut o alian cu terapeutul. Este posibil s se avanseze ipoteza unei lupte ascunse
ntre ginere i socru, care se exprim n acest moment sub forma unei lupte pentru a reui s
gseasc cea mai bun terapie pentru pacient. Alternarea terapiei individuale cu practicile de
vrjitorie impuse de ctre bunic las s se neleag faptul c n jocul dintre cei doi este rndul
ginerelui s fac o micare. El trebuie s preia iniiativa i s caute un tratament adecvat, n timp ce
soia i socrul su vor trece n rol de spectatori, mai mult sau mai puin critici i sabotori. Cu
siguran acest pattern repetitiv i distructiv se manifest n cererea de terapie familial. Este
evident faptul c acest pattern funcioneaz independent de voina fiecruia de a cuceri pacienta i
este la fel de evident, c vizavi de aceast problem terapeutul risc s se lase implicat i s se
asocieze acestei modaliti disfuncionale. Acesta ar putea face eroarea de a devaloriza metodele
empirice sau magice, provocnd astfel un boicotaj silenios al terapiei familiale de ctre mama i
bunicii pacientei. La aceast ncercare de a se alia, terapeutul poate furniza urmtorul rspuns: n
ceea ce privete problema pe care ai ridicat-o sunt convins c orice decizie luai n calitate de ef
al familiei nu poate s i provoace ru n nici un fel fetei dvs. Pe lng faptul c se evit stabilirea
uneia aliane, rspunsul reprezint o prim intervenie terapeutic, viznd restabilirea nivelurilor
ierarhice n familie (ginerele fiind capul familiei i nu socrul su).
Pentru a concluziona, fia relaional telefonic reprezint un ajutor preios nu doar pentru
identificarea pistelor ce trebuie urmrite, ci mai ales pentru a descoperi la timp acele piste ce
trebuie evitate.
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
Curs 3
EVALUAREA FAMILIEI
Ghid de orientare pentru primul interviu familial
(dup Weber T., McKeever J.E., Mc Daniel S., 1985)
Primul interviu este un proces care include o serie de aspecte care preced i care urmeaz
primei ntlniri cu familia. Sunt descrise doisprezece etape n derularea interviului iniial:
I. Primul contact telefonic
II. Formularea ipotezelor.
III. Primirea.
IV. Faza social.
V. Identificarea problemelor.
VI. Observarea pattern-urilor familiale.
VII. Definirea scopurilor.
VIII. Contractul.
IX. Lista de control.
X. Revizuirea ipotezelor.
XI. Contactarea referentului.
XII. Adunarea altor informaii.
Aceast form a primului interviu uzeaz de o serie de proceduri strategice i structurale.
Ghidul este indicat mai ales pentru terapeuii familiali nceptori, servind ca baz, pe care acetia
i pot dezvolta propriul stil.
Terapeutul familial nceptor se confrunt cu o problem bizar. n cmpul terapiei
familiale exist o serie de cri, jurnale, programe de trainig, workshop-uri. Cu toate acestea,
volumul i diversitatea acestor resurse, n loc s aduc o clarificare, poate genera confuzie.
Aceast confuzie privitoare la primul interviu este aparent mai ales cnd un terapeut anxios sau
deconcentrat este obligat s preia conducerea edinei, s condenseze multitudinea opiunilor
clinice n practic, s realizeze un interviu structurat cu un grup de strini. n mod normal, un
nceptor se va ntreba naintea ntrevederii cu familia: Cum s procedez?", De unde s
ncep?", Ce s fac dup ce ncep?", Ce trebuie s ncerc s realizez?".
Haley nota vizavi de modul de a ncepe o terapie: dac terapia nseamn s termini n
mod adecvat, trebuie s i ncepi n mod adecvat prin negocierea unei probleme solvabile i prin
descoperirea situailor sociale care fac aceast problem s fie necesar. A ncepe n mod
adecvat" fr a devia i fr a te ncurca n detalii irelevante este o provocare att pentru
terapeutul nceptor, ct i pentru cel experimentat.
Recunoscnd importana pivotar a primului interviu familial, Haley a scris un capitol
intitulat Cum s conducem primul interviu familial", aprut n 1976 n Terapia axat pe
rezolvarea problemelor".
Interviul care va fi prezentat n continuare, axat pe concepte ale orientrii structurale i
strategice a fost elaborat n mod special pentru terapeuii nceptori, care prefer, de regul, un
interviu structurat pe problemele principale. Indiferent ct de util va fi acest interviu, trebuie
27
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
specificat raptul c nu ofer o structur ce poate fi urmat pas cu pas n ntlnirea cu familia,
avnd o valoare orientativ.
Interviul iniial cu familia are n vedere patru obiective primare:
1. ntlnirea familiei, acomodarea la stilul membrilor familiei i crearea unei atmosfere n
care membrii familiei s simt c beneficiaz de suport.
2. Organizarea interviului n aa fel nct membrii familiei s nceap s ctige ncredere n
modul de lucru al terapeutului/terapeuilor.
3. Adunarea informaiilor asupra problemei astfel nct tranzaciile familiei n raport cu
aceast problem s nceap s se clarifice.
4. Negocierea unui contract terapeutic, stimularea ramiliei n definirea obiectivelor i a
schimbrilor dorite.
Ghidul ce va fi prezentat este adaptat n vederea atingerii acestor patru obiective primare.
Dei a fost construit pentru a servi ntrevederii familiale, poate fi cu uurin adaptat pentru
terapia de cuplu sau pentru edine individuale. De notat c acest interviu conine i o faz de pre-
interviu, ct i o faz de post-interviu. Este important ca dup adunarea informaiilor, acestea s
fie revzute pentru a se putea stabili un plan adecvat de tratament.
Dei etapele interviului sunt foarte bine delimitate, att ca i coninut, ct i ca timp, n
timpul edinelor este nevoie de o mare flexibilitate i sensibilitate din partea terapeutului pentru
ca lucrurile s decurg n mod natural.
Utilizarea acestui interviu necesit o formare n terapia familial sau, n cazul n care
specialistul nu are o asemenea formare, poate fi aplicat cu o atent supervizare.
Etapele primului interviu
I. Primul contact telefonic
Scopul discuiei telefonice este de a lua un prim contact cu familia i de a stabili primul
interviu.
1. Adunarea unor informaii bazale, incluznd nume, adres, numere de telefon.
2. Solicitarea unei scurte descrieri a problemei.
3. Identificarea membrilor care locuiesc mpreuna, precum i a altor persoane implicate n
problem (incluznd referentul).
4. Contractul pentru primul interviu, incluznd:
Cine va veni (dac persoana de contact opune rezisten la a aduce ntreaga familie) la
prima edin? Fiecare ntlnire cu membrii ramiliei vizeaz problema n cauz i de
aceea trebuie s vin ntreaga familie.
Data i perioada ct va dura interviul.
Locaia unde se va desfura interviul, incluznd modalitatea de a verifica i de a
obine informaii suplimentare n cazul n care nu gsesc locul stabilit.
Onorariul pentru prima ntrevedere.
5. Dac familia nu a hotrt singur s vin n terapie i referentul a telefonat naintea
familiei:
Clarificarea modului n care referentul nelege problema.
Clarificarea cererii referentului (consultaie, terapie familial etc).
Stabilirea acordului asupra modului in care vor fi urmate informaiile oferite de ctre
referent. Indiferent dac referentul sun nainte sau dup interviu, contactul cu aceasta
trebuie fcut dup interviu.
II. Formularea ipotezelor
Scopul acestei faze este de a elabora ipotezele iniiale, care s ajute la explorarea
problemelor n primul interviu.
28
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
1. Stabilirea primelor ipoteze, care vor fi testate n cursul interviului (aceste ipoteze vor fi
extinse i revizuite pe msur ce vor fi adunate noi informaii n cursul tratamentului).
Determinarea ciclului de via n care se afl familia i a potenialelor probleme
specifice acestuia.
Pe aceast fundamentare, construirea ipotezelor, in funcie de cine este referentul,
tonul emoional utilizat de persoana de contact la telefon, persoana identificat drept
pacient de ctre familie. O cunoatere a teoriei terapiei familiale, precum i
supervizarea sunt absolut necesare pentru a putea formula ipoteze testabile. Terapeuii
nceptori nu trebuie s se atepte s formuleze de la nceput ipoteze de o mare
acuratee, aceast calitate se va dezvolta odat cu experiena i supervizarea.
2. Dezvoltarea unei strategii pentru primul interviu, incluznd ntrebri specifice, observaii
sau sarcini care vor ajuta la adunarea de informaii i la testarea ipotezelor.
3. Dei se elaboreaz primele ipoteze i se stabilete strategia de lucru, terapeutul trebuie s
rmn deschis fa de unicitatea fiecrei familii i fa de informaiile care servesc drept
suport pentru ipoteze alternative.
III. Primirea (aproximativ 5 minute)
Deoarece pentru majoritatea oamenilor este dificil s vin n terapie, obiectivul aceste
faze este de a-i primi i de a-i identifica pe membrii familiei, de a le prezenta cadrul terapiei,
terapeutul sau terapeuii.
1. Prezint-te persoanei de contact i celorlali aduli venii n terapie. Strnge mn i salut
fiecare membru al familiei (salutul trebuie s fie apropiat de vrsta fiecruia, de exemplu
pentru aduli trebuie utilizat numele de familie, asigur-te c ai luat contact cu toi copiii,
indiferent de vrsta acestora).
2. Invit membrii familiei s se aeze unde doresc (utilizeaz aceast informaie n scop
diagnostic).
3. Familiarizeaz familia cu ncperea unde se desfoar edina (video, oglind de
observare, unde sunt localizate jucriile pentru copii) precum i cu regulile de desfurare
a edinei (durata sesiunii, ntreruperile n vedere discuiilor ntre specialiti etc).
4. Dac se nregistreaz audio sau video trebuie obinut permisiunea verbal de la adulii
din ncpere (semnturile pentru consens pot fi obinute dup terminarea edinei).
IV. Faza social (aproximativ 5 minute)
Scopul fazei sociale este de a construi un cadru pentru familie care s nu cuprind aspecte
referitoare la tratament, de a-i cunoate mai bine i de a-i ajuta s se simt ct mai confortabil.
1. Ajut familia s se simt confortabil, angajnd o conversaie informal, urmat de
introducerea: M-ar ajuta dac a obine pentru nceput cteva informaii despre
dumneavoastr
,,
.
2. Sporete contactul cu fiecare membru al familiei solicitnd informaii demografice de la
fiecare dintre acetia, precum: vrst, coal sau munc, educaie, durata cstoriei etc.
Caut s gseti ceva interesant la fiecare persoan. Gsete o oportunitate s fii uman i
ct mai puin intimidant pentru familie (de exemplu, urmrind interesul sau aspecte
privitoare la locul de munc al unei familii).
3. n timp ce vorbeti cu familia, amintete-i s acorzi respect i atenie special adultului
care este liderul sau purttorul de cuvnt al familiei. F un efort special s angajezi n
discuie persoanele din familie care par distante, n special printele care nu a avut un
contact iniial cu terapeutul (prin telefon).
4. Noteaz limbajul folosit de fiecare membru al familiei, precum i comportamentul
nonverbal i ncearc s utilizezi acest stil i limbaj n edinele ulterioare cnd vei lucra
cu persoana respectiv.
.
29
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
V. Identificarea problemei (aproximativ 15 minute)
Scopul acestei faze este de a explora punctul de vedere al fiecrui membru al familiei
asupra problemei n termeni comportamentali specifici, precum i soluiile pe care le-au ncercat.
1. Continu cu: Adesea, n cadrul unei familii, persoanele au puncte diferite de vedere
asupra unei probleme. Astzi a dori s aud de la fiecare dintre dumneavoastr cum vedei
aceast problem."
2. Adreseaz-te fiecrui membru al familiei, de regul ncepnd cu adultul care pare cel mai
distant n raport cu problema.
3. Ajut membrii familiei s fie ct mai concrei i specifici, ntrebndu-i: Cum este acest
aspect o problem pentru dumneavoastr?", Cnd a nceput problema?", Ce te-a
determinat s vii acum n terapie?"
4. Afl cum au ncercat membrii familiei s rezolve problema i ce rezultate au obinut n
urma soluiilor pe care le-au ncercat.
5. Exploreaz implicarea altor persoane n problem: Ai primit sfaturi de la alte persoane n
legtur cu aceast problem?", Ce crezi despre sfatul pe care l-ai primit?" (include i
ntrebri referitoare la ali specialiti sau ali terapeui pe care i-au consultat).
6. ntreab despre schimbri recente petrecute n familie, cum ar fi boal, mutat, deces,
schimbarea locului de munc, intrarea sau ieirea unor membrii din structura familiei. n
timp ce i menii atenia asupra problemei prezente, fii atent asupra schimbrilor
contextuale n sistemul familial care influeneaz i care sunt influenate de problema
prezent.
7. Nu uita urmtoarele aspecte:
ncurajeaz membrii familiei s fie specifici; cere exemple.
Ajut membrii familiei s-i clarifice propriile gnduri, idei.
Menine o poziie empatic i necritic vizavi de fiecare persoan.
Susine importana contribuiei fiecrei persoane.
n acest punct al terapiei, nu i exprima opinia i nu face interpretri, chiar dac
acestea i sunt cerute. Blocheaz ntreruperile din partea unor persoane dac acestea
persist.
Noteaz, dar nu empatiza cu dezacordurile dintre membrii familiei.
Ia-o ncet!
VI. Observarea pattern-urilor familiale
Scopul acestei faze este de a aduce problema n ncpere", astfel nct terapeutul i
familia s aib o imagine clar asupra pattern-urilor comportamentale ale membrilor familiei n
raport cu problema.
1. Pune membrii familiei s clarifice un aspect comportamental specific problemei prezente,
n unul din urmtoarele moduri:
Cere anumitor membrii ai familiei (de exemplu, tatl i mama, tat i fiul, fratele i
sora etc.) s vorbeasc celorlali despre problem i cum s-au descurcat cu aceasta.
Solicit membrilor familiei s descrie interaciunile celorlali membrii in jurul
problemei (John, atunci cnd te ceri cu sora ta, ce face mama ta?" i atunci cnd
mama ta face acel lucru, ce face tatl tu?").
Pune membrii familiei s nsceneze o situaie (de exemplu, Artai-mi ce se ntmpl
la voi n cas atunci cnd Susan vine trziu acas").
2. Pete napoi, ascult familia, n loc s interacionezi cu ea, noteaz n mod particular
secvenele comportamentale repetitive care se manifest n raport cu problema prezentat.
3. Dac se propune o schimbare n interaciunile familiale, aceast schimbare trebuie s se
bazeze pe scopuri terapeutice clare i pe comportamentul familiei remarcat n timpul
edinei (exemplu: dac mama este printele care se ocup n mod frecvent de copii n
30
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
timpul sesiunii, n timp ce tatl rmne distant i linitit, terapeutul poate sugera: Victor,
poi s i ajui copiii s gseasc ceva cu ce s se joace, astfel nct, tu, Ioana s poi s
discui cu mine.")
4. Complimenteaz n mod specific acei membrii ai familiei a cror aciuni au fost pozitive
(exemplu: Ioana se pare c ai nite idei foarte bune despre cum s l faci pe tatl tu s te
asculte.")
VII. Definirea scopurilor
Scopul acestei faze este de a cristaliza obiectivele tratamentului astfel nct s fie vzute
de fiecare membru al familiei n termeni comportamentali specifici i realistici.
1. ntreab fiecare membru al familiei ce ar dori s vad c se schimb (noteaz diferenele
i asemnrile ntre obiectivele diferiilor membrii ai familiei).
2. Definete schimbrile n termeni specifici ai unui comportament pozitiv, mai degrab
dect n termenii unui comportament negativ (exemplu: Mi-ar plcea ca tatl meu s m
ajute la leciile de englez", dect Mi-ar place ca tata s nu mai scie n legtur cu
temele mele de cas.")
3. Subliniaz foia, solidaritatea familiei, ntrebnd: Sunt sigur c exist multe lucruri pe
care le facei mpreun i pe care dorii s le facei n continuare. Ce anume nu ai dori s
schimbai?" (Aceast ntrebare poate deveni o sarcin pentru fiecare membru al familiei la
care s se gndeasc pn la sesiunea urmtoare.").
4. Ajut membrii familiei s i specifice expectaiile ct mai clar i realistic, ntrebndu-i:
Care ar fi cea mai mic schimbare ce ar trebui s se produc pentru a v indica faptul c
lucrurile se mic ntr-o direcie bun?"
5. O parte a calmrii unei familii anxioase este dat de ncetinirea membrilor. Uneori o tem
de cas, cum ar fi adunarea mai multor informaii despre problem, poate fi util n
aceast faz.
VIII. Contractul
Scopul acestei faze este de a gsi o nelegere privind modul de continuare i structurare a
terapiei.
1. La finalul interviului ntreab familia despre urmtorul pas, punnd accentul pe iniiativa
lor (de exemplu: Care este modalitatea de aciune?").
2. Dac familia nu dorete s mai continue, indic un alt terapeut, un centru unde se pot
adresa sau modalitatea n care se pot ntoarce n terapie n viitor. Dac familia dorete s
continue se stabilete urmtoare ntlnire, precum i cine va veni (structura i tratamentul
reprezint responsabilitatea terapeutului).
3. Unele familii doresc s stabileasc un contract pentru un anumit numr de edine.
Aceast opiune trebuie luat n considerare, deoarece unele familii lucreaz mai bine
cnd terapia are un termen Urnit.
4. Revizuiete aspectele ce in de onorariu, posibilitatea de decontare a tratamentului prin
Casa de Asigurri.
5. Cere adulilor s semneze consimmntul pentru a fi nregistrai i pentru a fi adunate
informaii relevante de la ali practicieni sau organizaii (coal, medic de familie, ali
terapeui etc.)
6. ntreab dac cineva din familie are de adresat vreo ntrebare.
7. Concluzioneaz interviul.
IX. Lista de control
Utilizeaz urmtoarea list de control pentru a evalua modul de desfurare al primului interviu:
1. terapeutul a stabilit contact cu fiecare membru al familiei i 1-a fcut pe fiecare s se simt
ct mai confortabil posibil;
-
31
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
2. stabilete conducerea printr-o structurare clar a interviului;
3. terapeutul a stabilit o alian de lucru cu familia fr s fie prea profesional sau prea
personal.
4. terapeutul a recunoscut solidaritatea i puterea familiei i a membrilor si;
5. terapeutul a meninut o poziie empatic. susinnd membrii familiei i evitnd s i
blameze sau s i critice;
6. terapeutul a identificat problemele specifice ale familiei pentru care au venit n terapie i
soluiile pe care le-au ncercat anterior;
7. terapeutul a nceput s nvee punctul de vedere al familiei asupra lumii, limbajul fiecrui
membru al familiei, stilul i perspectiva asupra familiei;
8. terapeutul a nceput s neleag interaciunile repetitive ale familiei n jurul problemei
prezentate;
9. terapeutul a adunat informaii despre prietenii semnificativi pentru familie sau despre ali
specialiti implicai n problem;
10. terapeutul a negociat contractul cu familia ntr-o formul mutual acceptabil.
X. Revizuirea ipotezelor
Se utilizeaz informaiile adunate pe parcursul primului interviu pentru a revizui i pentru
a rafina ipotezele formulate n pre-interviu (discuia telefonic) i pentru a stabili planul pentru
urmtorul interviu.
XI. Contactarea referentului
Dac referentul nu a fost prezent la primul interviu cu familia, acesta trebui contactat.
1. Indic faptul c familia a fost vzut i comunic-i contractul de tratament care a fost
negociat.
2. Cere informaii asupra perspectivei pe care referentul o are asupra problemei.
3. Ofer cteva informaii asupra familiei i asupra problemelor acesteia. Supervizarea este
foarte important n aceast faz pentru a determina ce informaii pot fi comunicate
referentului. n funcie de poziia acestuia n sistem.
4. Stabilete un fundament pentru orice colaborare necesar n vederea dezvoltrii strategiei
tratamentului.
XII. Adunarea altor informaii
Se solicit un raport de la coal, un raport asupra tratamentului care a fost urmat, sau
orice alte informaii relevante de la ali specialiti sau organizaii.
32
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
Linii de ghidare pentru un Interviu Circular
I. Neutralitate
A. Familia l percepe pe terapeut ca neutral.
ca nelund partea niciunui membru sau subgrup;
ca fiind aliat cu fiecare i cu nici unul n acelai timp;
ca nejudecnd i acceptnd pe fiecare.
B. Terapeutul adreseaz ntrebri fiecrui membru.
ncearc s acorde fiecruia aceiai perioad de timp pentru a se exprima;
adreseaz aceiai ntrebare fiecrui membru al familiei.
C. Echipa sare n ajutor neutraliznd orice ncercare din partea familiei de a stabili o coaliie cu pacientul.
II. Ipotetizare
A. Definirea ipotetizrii: supoziie, bnuial, explicaie sau explicaii alternative despre familie i
despre familie n contextul relaional al sistemului.
B. Scopul ipotezelor:
stabilirea de conexiuni ntre comportamentul familial i anumite semnificaii, sensuri;
ghidarea terapeutului asupra modului n care s adreseze ntrebrile, n ce ordine;
introducerea unui punct de vedere sistemic asupra familiei permind astfel membrilor
familiei s i dezvolte noi puncte de vedere asupra relaiilor, sistemului de credine i
comportamentelor.
C. Formularea ipotezelor:
1. Bazate pe informaii despre familie (adunate n cursul convorbirii telefonice, interviurilor
i de la referent):
opinii descriptive;
observaii comportamentale;
informaii analogice (metafore, cuvinte care se repeta poveti i credine, mituri,
declaraii, comportament non-verbal, secrete).
2. Bazate pe experiene i cunotine anterioare:
despre familii similare;
despre probleme, simptome i situaii similare;
despre dezvoltare i cicluri de via;
despre pattern-uri interactive similare;
pe teorie n general.
D. Chei i linii de ghidare:
1. Formuleaz ipoteze care sunt:
utile; nu exist ipoteze corecte"; scopul este de a dezvolta explicaii utile pentru
familie;
constituite n mod sistemic; trebuiesc inclui toi membru componeni ai familiei i
trebuie formulat o supoziie care s priveasc n totalitate relaia funcional;
legate de nelinitile familiei;
diferite fa de ipotezele formulate de ctre familie.
2. Adreseaz ntrebri fiecrui membru al familiei n vederea confirmrii sau infirmrii
ipotezelor.
3. Renun la ipotezele care nu se confirm, modific-le pe cele utile i elaboreaz altele noi.
4. Nu comunic membrilor familiei ipotezele tale.
5. ncearc s stabileti intervenii bazate pe ipotezele confirmate.
33
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
III. Circularitate
Definirea interviului circular: capacitatea terapeutului de a conduce investigaia n aa fel
nct s obin din partea familiei un feed-back vizavi de informaiile solicitate, referitoare la
relaii, diferene, schimbri".
A. Scopul circularitii:
de a induce familiei un punct de vedere sistemic asupra propriului lor sistem,
de a dezvolta, confirma sau nega ipotezele formulate de echip;
de a interveni indirect introducnd in discuie aspecte neglijate.
B. Chei i linii de ghidare:
gndete numai n termeni de relaii, diferene i schimburi ntre membrii familiei de-a
lungul timpului;
adreseaz ntrebri fiecrui membru al familiei;
ntreab despre aspecte relevante pentru problema familiei sau pentru ipotezele pe care
le-ai formulat;
noteaz cuvinte care se repet sau fraze; transpune-le pe acestea n ntrebri despre
diferene; exploreaz explicaiile familiei pentru caracteristicile presupuse;
dac exist aspecte sensibile despre care familia nu este dispus s vorbeasc
reformuleaz ntrebarea;
este obinut o privire circular atunci cnd un ntreg ciclu comportamental devine clar,
ipotetizarea ofer ordine i coeziune ntrebrilor,
adreseaz ntrebri lineare cnd este necesar, rspunsurile lineare pot servi ca baz
pentru ntrebri circulare.
IV. Intervenie
A. Bazeaz-i toate interveniile pe ipoteze sistemice asupra familiei i asupra simptomului.
B. Tot ceea ce face un terapeut reprezint o intervenie.
C. nainte de a realiza o intervenie ia n considerare toate posibilele ramificaii i consecine pe
care o schimbare le-ar putea produce la nivelul sistemului familial.
D. Pot fi obinute informaii valoroase observnd rspunsul familiei la intervenii sau prescripii.
V. Definirea problemei
ntreab fiecare membru al familiei despre percepia pe care o are despre problem,
explicaiile pe care le ofer problemei aprute. ntreab-i pe copii ce schimbri ar dori s vad.
VI. Secvena de interaciune
ntreab fiecare persoan despre ce face i cnd face;
ntreab despre comportamente interactive specifice; nu folosi cuvntul este", ci acioneaz';
ntreab despre diferene sau schimbri: n trecut, n viitor, sau n legtur cu un
eveniment ipotetic;
ntreab cine este de acord cu cine n legtur cu secvena prezentat;
solicit explicaia fiecrui membru al ramiliei pentru un anumit comportament al unei
persoane n raport cu problema prezentat;
ncearc s afli ntreaga secven a comportamentului inter-membrii, care
interacioneaz cu simptomul i n aceast manier l perpetueaz.
VII. Comparare / Clasificare
compar, aeaz n contrast sau ordoneaz similaritile i diferenele ntre membrii ramiliei;
investigheaz diferenele sau schimbrile n coaliii de-a lungul timpului; exploreaz
dac aceste schimbri pot fi legate de disfuncia prezent;
ntreab cine este de acord i cine este n dezacord cu cine;
ntreab despre explicaiile pe care familia le are asupra pattern-urilor, coaliiilor,
nelesurilor etc.
34
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
Genograma - tehnic de evaluare a familiei
Genograma este o tehnic ce se bazeaz pe descrierea grafic a legturilor biologice i
legale care unesc diferii membrii ai familiei i diferite generaii ale aceleiai familii.
Kerr propune ca aceast genograma s aib n vedere informaii privind:
Istoria problemei prezentate;
Istoria familiei nucleare;
Istoria sistemului familial extins al soului;
Istoria sistemului familial extins al soiei.
Genograma reprezint o modalitate grafic de a reprezenta arborele genealogic al unei
familii. Conine informaii despre membrii acestei familii i despre relaiile lor, avnd n vedere
cel puin trei generaii, ceea ce permite obinerea unei imagini rapide asupra modelelor familiale
complexe. Constituie o surs de formulare a ipotezelor n abordarea cazuisticii.
Reprezentarea standard a genogramei a fost stabilit de M. Bowen n 1984 i cuprinde:
Numele i vrsta tuturor membrilor familiei;
Datele exacte de natere, cstorie, deces, separare, divor, deces i alte evenimente
semnificative;
Informaii privind activitile, ocupaiile, locul de reziden, boli, schimbri n stilul de
via etc;
Relaiile care exist sau care au existat ntre membrii familiei;
Informaii despre trei generaii sau mai multe.
Monica Mc Goldrick consider c genograma suscit o lectur transgeneraional a
simptomului... genogramele intereseaz clinicienii deoarece sunt reprezentri tangibile i grafice
ale unei familii. Permit terapeutului s deseneze structura familial ntr-o manier clar..." (Mc
Goldrick, Cerson, 1997).
Genograma furnizeaz un rezumat clinic eficient, permind terapeutului s obin rapid o
cantitate mare de informaii despre o familie i n acelai timp s elaboreze o prim ipotez
despre situaia care i se prezint. Prin intermediul genogramelor se pot identifica modelele de
funcionare, relaiile i structurile, care se menin sau care se modific de la o generaie la alta.
Bowen consider c istoria familial se repet, numind acest aspect transmiterea
multigeneraional a pattem-urilor familiale
,,
(Bowen, 1984), ipoteza sa fiind c modelele
relaionale ale generaiilor precedente pot s furnizeze modele implicite pentru modul de
funcionare familial al generaiilor urmtoare.
Pe parcursul terapiei, utilizarea genogramei poate deveni un instrument dinamic, deoarece
amintirea anumitor evenimentelor nu determin numai obinerea de informaii ntr-o manier
liniar i direct, ci declaneaz stri emoionale intense. Cu ct sistemul familial este confruntat
cu o patologie mai complex, cu att devine mai dificil de a antrena dimensiunea
transgeneraional fr a suscita puternice rezistene, cel mai des exprimate prin formularea:
simptomul X nu are nici o legtur cu istoria noastr familial". Prin urmare, aceast istorie
familial este considerat tabu, un secret i cea mai mic amintire a trecutului este trit ca un risc
pentru sistemul familial actual.
Prin urmare, genograma permite evaluarea relaiilor care exist ntre participanii actuali
la drama familial, dar i cele care exist n sistemul mai larg, permite evaluarea resurselor i a
prilor slabe ale sistemului n raport cu situaia prezentat. Simptomul familial poate fi studiat
dintr-un punct de vedere istoric, plasnd comportamentele actuale n perspectiva evolutiv a
pattern-urilor familiale. Pattern-urile relaionale tind s se repete de a o generaie la alta, fiind
vorba, deci, de o transmitere multigeneraional.
35
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
La nivel clinic, genogramele permit (McGoldrick, Cerson, 1997):
Angaj area ntregii familii n procesul terapeutic.
Terapeutul trebuie s implice toi membrii familiei n procesul terapeutic. ntrevederea n
vederea stabilirii unei genograme implic ntreaga familie, pentru a obine ct mai multe
puncte de vedere asupra situaiei, n vederea nelegerii problemei. Genograma permite
terapeutului s dezvolte un raport cu familia urmrind gsirea soluiei specifice situaiei cu
care se confrunt aceasta. Structura sa ofer posibilitatea de a se purta discuii asupra
experienelor familiale, de a depista situaii dificile pentru sistemul familial, ca de exemplu,
situaii de deces, conflicte, boli etc. Wachtel (1982, apud McGoldrick. Cerson, 1997) afirm
c genograma poate fi comparat cu testele psihologice prin faptul adaug o credibilitate
deduciilor pe care terapeutul le construiete n ceea ce privete pattern-urile familiale.
Rezistenele din partea familiei apar destul de rar i aceasta se ntmpl atunci cnd sunt
atinse experiene dureroase sau care reprezint un secret familial", depirea acestor
momente fiind n funcie de abilitile celui care conduce interviul.
Deblocarea sistemului, membrii familiei observnd c sunt blocai n pattem-uri
disfuncionale.
Familia are, n general, propria sa viziune asupra problemei, simptomului, asupra soluiei i
adesea membrii familiei consider c o singur persoan, cea care prezint simptomul, trebuie
s se schimbe. Genograma este util mai ales atunci cnd se lucreaz cu sisteme familiale
rigide deoarece membrii familiei se confrunt din nou cu situaii interpersonale i emoionale
blocate. ntrebri aparent banale pot genera reacii intense i membrii ai familiei aparent
neinteresai pot furniza o serie de relaii despre situaia n cauz. De multe ori membrii
familiei rigidific relaii dintre ei dorind s evite experienele trecute, dureroase i situaiile
emoionale nerezolvate. Prin intermediul genogramei aceste rezistene pot fi nlturate, iar
membrii familiei i pot crea ntre ei noi legturi i reele de comunicare.
Clarificarea pattern-urilor familiale, a modelelor tranzacionale.
Clarificarea pattern-urilor familiale ocup un loc central n utilizarea genogramelor. Dup
realizarea genogramelor specialistul poate prezenta familiei observaiile sale, precum i
primele sale ipoteze, care pot fi confirmate sau infirmate de ctre membrii familiei.
Clarificarea pattern-urilor familiale ndeplinete o funcie educativ fa de sistemul familial,
permindu-i s vad comportamentele legate de contextul familial. nelegerea la nivel
cognitiv a comportamentului simptomatic care este legat de o ncrctur emoional
puternic permite dezvoltarea unei modaliti de control din partea familiei. n acest mod, va
deveni mai dificil de a se menine un comportament disfuncional din moment ce pattern-urile
funcionale care l susineau au fost clarificate.
Recadrarea modurilor de funcionare familial.
Orice familie are o imagine asupra ei nsei. n familiile cu dificulti, perspectiva familial
este rezistent la schimbare sau la puncte de vedere diferite asupra situaiei prezentate.
Genogramele sunt instrumente utile pentru a recadra comportamentele, relaiile i conexiunile
temporale n snul familiei i pentru a modifica percepia familiei asupra sa. Sugernd
interpretri diferite asupra experienei familiale vom putea oferi familiei noi alternative pentru
direciile pe care le poate urma. De asemenea, utiliznd informaiile furnizate prin intermediul
genogramei, terapeutul poate recadra n mod activ semnificaia unui comportament n cadrul
sistemului familial, permind membrilor familiei s se vad ntre ei ntr-o manier diferit,
n elaborarea genogramei se pornete:
> De la lucruri simple spre lucruri complexe;
> De la familia nuclear spre familia lrgit (explorarea problemelor);
> De la pacientul identificat.
36
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
Genograma poate fi realizat cu toat familia, dar i cu un singur membru al acesteia,
inclusiv cu cei doi soi; poate fi refcut dup o perioad de timp i comparat cu cea precedent
pentru a observa eventualele modificri survenite.
Modalitatea de trasare a genogramei
a. Simboluri utilizate n crearea genogramei
Cstorie - copii n ordinea naterii; al doilea
i al treilea gemeni, al patrulea, copil adoptat
Pacient
identificat
b. Pattern-uri de interaciune familial (relaii)
Relaii foarte
apropiate
Relaii
fuzionale i
conflictuale
Relaii
distante
Separare
Relaii conflictuale
c. Istoricul medical
Deoarece genograma este o hart orientativ a familiei vor fi trecute numai bolile cromce
i aspectele problematice. Se vor utiliza abrevieri, trecute ntre paranteze (de exemplu, pentru
alcoolism-A).
d. Alte informaii familiale de o importan particular pot fi notate pe genograma:
* Antecedente etnice i data emigrrii;
* Religie i schimbarea religiei;
* Educaie;
* Ocupaie, profesie, omaj;
* Serviciul militar, pensionare;
* Probleme cu justiia;
* Abuz fizic sau incest;
* Obezitate;
* Data la care familia a prsit casa;
* Domiciliul regulat al membrilor familiei.
37
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic t evaluare clinic a adolescentului i adultului
Este bine s se lase un spaiu n josul paginii pentru a fi notate alte informaii cheie:
elemente critice, schimbri n structura familial dup stabilirea genogramei, ipoteze. Toate
aceste informaii trebuie datate.
Procedura de trasare a genogramei
Persoana identificat, copii i so (soie)
Nume? Data naterii? Ocupaie? Este cstorit (pacientul)? Dac da, numele partenerului,
precum i numele i sexul fiecrui copil, cu fiecare partener de via (dac este cazul). Trebuiesc
incluse: moartea unui copil la natere, copiii adoptai, avorturi provocate sau spontane, sarcini
false. Data cstoriei, separare i divor. Datele de natere i deces, precum i cauzele decesului,
ocupaia i nivelul de educaie al membrilor menionai. Care sunt persoanele care locuiesc n
momentul respectiv sub acelai acoperi?
Familia de origine
Numele mamei i al tatlui. Ci frai are fiecare dintre cei doi soi. Poziia n fraiie.
Numele i sexul fiecrui frate sau sor., se includ de asemenea sarcini pierdute, avorturi, copii
adoptai. Data de natere a prinilor, separare, divor. Datele de natere, deces, cauza decesului,
nivelul de educaie.
Similar i pentru bunicii materni i paterni, att pentru so, ct i pentru soie.
Caracter etnic
Se specific antecedentele etnice i religioase ale membrilor familiei, precum i limba pe
care o vorbesc n cazul n care aceasta nu este limba rii n care locuiesc.
Deplasri ale familiei
Trebuie specificat tot ce se tie i tot* ce s-a ntmplat n raport cu eventuale mutri ale
familiei sau emigrare.
Alte evenimente semnificative
Trebuie notate toate evenimentele importante trite de ctre familie sau alte figuri
importante n evoluia familiei.
Pentru toate persoanele cuprinse n genogram
Probleme serioase medicale i emoionale;
Dificulti la locul de munc;
Utilizarea alcoolului i drogurilor;
Intervenii judiciare;
Alte aspecte care trebuiesc indicate:
Persoanele care sunt n mod special apropiate;
Persoanele care sunt distante sau conflictuale;
Persoanele separate unele de altele;
Persoanele extrem de dependente unele de altele.
38
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinica a adolescentului i adultului
Curs 4
EVALUAREA N SITUAII DE
TULBURRI SEXUALE I PROBLEME DE CUPLU
Interviul n situaii speciale ale cuplului
(Goldberg, 1999)
I. Istoric sexual
Vrsta pubertii (schimbarea vocii, menstruaie);
Vrsta primei ejaculri;
Vrsta primei masturbaii, cum a fost perceput de pacient, fantasme, anxieti;
Atitudinea prinilor fa de problemele de natur sexual (n cazul fetei, cine a informat-o
despre apariia menstruaiei, cine a nvat-o s foloseasc metode contraceptive; n cazul
biatului, care a fost atitudinea prinilor vizavi de nceperea vieii sexuale; se discut n
cas despre sexualitate, cum au reacionat prinii la scene din filme care aveau
ncrctur emoional; cum a aflat pacientul despre adevrata modalitate n care i-au
natere copiii i cine 1-a informat despre aceasta; cum percepe pacientul relaia conjugal a
prinilor si n copilrie i acum la vrst adult);
Abuz sexual n copilrie (aproximativ 1/3 dintre adulii care au fost abuzai sexual n
copilrie nu i amintesc acest lucru; memoria abuzului sexual survine de regul n cursul
unui tratament terapeutic, dar trebuie s inem cont de faptul c i aceste amintiri pot fi
false, n sensul c pacientul construiete pe fondul unor fragmente engramate);
Orice preferin sexual deosebit: fantasme, activiti;
Orientare homo- sau heterosexual (fantasme, dorine sau experiene);
Disforie de gen;
Experiene sexuale anterioare (incluznd pe cele traumatice sau dureroase)
Viaa sexual n curs: conjugal, extraconjugal, concubinaj, via sexual ocazional;
Frecvena masturbaiilor n prezent;
Nivelul dorinei sexuale - orice schimbare ca urmare a problematicii actuale;
Contracepie, relaii sexuale protejate, boli cu transmitere sexual;
Disfuncii sexuale: tulburri ale libidoului, dificulti n atingerea orgasmului;
Discrepana ntre parteneri cu privire la interesul sexual;
Menopauz, histerectomie. tratament hormonal.
II. Istoric conjugal sau al relaiilor sexuale
Vrsta primului contact sexual;
Numrul relaiilor anterioare serioase;
Dificulti i motive de desprire;
39
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
Vrsta la care a nceput mariajul sau concubinajul (actual), motivul cstoriei (de
exemplu: sarcina, voina prinilor, dorina de scpa din casa printeasc);
Vrsta, ocupaia, starea de sntate a partenerului, personalitatea acestuia;
Calitatea relaiilor: ameninri cu separare sau divor;
Reacia partenerului la problematica actual;
Comunicare, negocierea diferendelor, abilitatea de se confesa empatia;
Dominare, cedare, distan, ncredere, fidelitate, gelozie;
Conflicte, violen;
Moartea unui so, separare (temporar sau permanent), divor;
Modificri aprute n activitatea sexual n timpul relaiei;
Istoric obstetric: sarcini, nateri, avorturi.
III. Copii - relaiile din trecut i prezent
Vrst, sex, nume; starea de sntate n trecut i n prezent, tratament sau probleme
psihiatrice;
Atitudine cu privire la copii i viitoare sarcini (frica de o eventual sarcin poate
determina dificulti n relaia sexual);
Contactul cu copiii care nu mai locuiesc n aceiai cas (pstrarea unor legturi prea
strnse sau prea ndeprtate; nedifereniere ra de ego-ul familial).
Analiza cuplului
I. Analiza formal a percepiilor interpersonale
Terapeutul dispune de un material bogat de analiz, fiind vorba despre modul n care cei
doi parteneri ai cuplului discut, se exprim, intervin n discuie, aceste aspecte indicnd maniera
n care ci doi se percep, ideea pe care fiecare o are despre cellalt.
Pentru a putea sesiza mai uor percepiile interpersonale, Laing, Philipson i Lee propun
urmtorul chestionar (adresat separat soului i soiei):
1. Care este gradul de adevr (pe o scal de la 1 la 5, rar posibilitatea de a rspunde prin
nu tiu", 1 fiind cea mai slab valoare) al urmtoarelor propoziii:
Ea este nemulumit de mine;
Eu sunt nemulumit de ea;
Ea este nemulumit de ea nsi;
Eu sunt nemulumit de mine.
2. Cum ar rspunde ea (dup prerea dumneavoastr) la urmtoarele ntrebri (aceeai scal):
Sunt nemulumit de el;
El este nemulumit de mine;
Eu sunt nemulumit de mine nsmi;
El este nemulumit de propria sa persoan.
3. Cum credea ea (dup prerea dumneavoastr) c ai rspuns la ntrebrile din primul grup
(urmrii ntrebrile de la grupul 1)?
Chestionarul complet conine 60 de asemenea secvene, avnd un cuvnt relaional cheie
(a iubi, a ur, a avea ncredere n cellalt, a-1 lua pe cellalt n serios, a-1 susine, a-1 umili etc).
Prin astfel de chestionare terapeutul poate obine un rspuns verbal din partea partenerilor
asupra percepiilor interpersonale, dar observnd pattern-urile de interaciune, concluziile pot fi
mult mai corecte (pe aceste considerente se bazeaz psihoterapia televizat a cuplului", n cadrul
creia sunt nregistrate edinele, analizate de specialiti i apoi discutate cu cei doi parteneri ai
cuplului).
40
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
II. Analiza formal a sistemului de defense mutuale
Terapeutul conjugal reuete pe parcursul edinelor s cristalizeze un anumit numr de
defense care sunt organizate n jurul unor anumite situaii conjugale sau familiale,
n cursul dialogului ntre cei doi parteneri, terapeutul repereaz:
cum se apr fiecare partener (forma general a defensei: tcere, atacarea greelilor
celuilalt, negare, enervare etc);
contra ce se apr fiecare dintre cei doi parteneri (semnificaia pe care o acord
discursului sau situaiei create);
n ce const sistemul de defense i fa de ce structuri relaionale (tipuri de situaii) se
declaneaz.
Aceast direcie a analizei formale dezvluie zonele sensibile ale universului subiectiv
specific fiecrui partener i acest lucru permite fiecruia s neleag la ce anume reacioneaz
cellalt, ce aspect al comportamentului su reacionai l marcheaz (n sens negativ), ntruct
avea o cu totul alt percepie asupra situaiei i comportamentului propriu.
Exprimarea frustrrilor, observarea situaiilor de la un pol opus permite nelegerea
ateptrilor i nevoilor celuilalt. Clarificarea realizat cu ajutorul terapeutului dezvluie fiecruia
ateptrile partenerului.
III. Analiza formal a sistemului de ateptri
Aceast clarificare provoac mai multe procese:
1. nelegerea direct a sistemului de ateptri al partenerului, descoperirea zonelor sale
sensibile, ceea ce ofer o alt perspectiv n nelegerea anumitor reacii ale acestuia.
2. Acordarea unor comportamente satisfctoare, gratifiante partenerului.
3. Ierarhizarea ateptrilor celuilalt i ale propriei persoane.
4. Delimitarea zonelor de frustraie care provin din absena unui model comportamental
adecvat fa de cellalt.
IV. Analiza formal a comunicrii
Pe parcursul edinelor de terapie, datorit interveniilor terapeutului, este bruiat sistemul de
interpretare prin care fiecare mpiedic dialogul veritabil, reuind astfel s se asculte unul pe cellalt.
Creterea capacitii de ascultare - reeducarea comunicrii. De obicei, cuplurile care vin n
terapie au avut parte de nenumrate scene i discuii, n care nici unul nu 1-a ascultat de
fapt pe cellalt. Fiecare va descoperi pe parcursul terapiei c partenerul spune ceva - ceva
ce probabil repet de ani de zile - i c niciodat nu a fost ascultat.
Reperarea structurilor formale ale comunicrii - se urmrete determinarea tipului de
comunicare conjugal.
1. n discursul fiecrui protagonist trebuie cutat, nu sensul simbolic a ceea ce spune,
nu sensul latent, ci modelul comunicaional adoptat, adic atitudinea mental
imanent discursului (modelul permanentei rectificri a celuilalt", modelul
sarcasmului", modelul discordanei ntre coninutul verbal i paraverbal").
2. n dialog, terapeutul identific modelul de schimburi cu valoare diagnostic
imediat. De exemplu, un comportament simetric ntre soi, poate s aib n spate nu
doar un model al unei duble defense, ci i o nevoie de confirmare a stimei de sine
prin obinerea unei victorii asupra celuilalt.
V. Analiza tranzaciilor
Prin analiza tranzaciilor se urmrete reperarea schimburilor ciclice auto-regulate. Atenia
acordat de terapeut dinamicii interaciunilor partenerilor n edina terapeutic i ofer o serie de
informaii relevante:
Cine ia cuvntul i cum?
Ce fel de paralimbaj se folosete i n ce situaii?
41
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
Cine ntrerupe conversaia, n ce moment i n ce manier?
Ce atitudine exprim prin aceasta?
Ce rol joac fiecare protagonist i care este scenariul general?
Cum se ntresc mutual rolurile i cum se declaneaz?
Aceast structur a interaciunilor n sistemul diadic, incontient pentru partenerii
cuplului, le va fi relevat n mod progresiv, pn ce vor fi capabili s recunoasc formula ciclic
n momentul n care se va declana.
VI. Elucidarea permanent a relaiilor cu terapeutul
Deoarece n cursul terapiei cei doi parteneri ai cuplului i arat scenariile lor habituale,
defensele, trebuie s admitem c prezena unei a treia persoane (terapeutul) produce modificri n
sistemul global. Prin urmare, vizavi de autoritatea terapeutului pot s apar conduite de seducere,
contestare a acestuia, sau de a-1 situa n postur de arbitru. n acest context, terapeutul trebuie s
identifice schimburile tranzacionale pentru a nu fi prins n jocurile celor doi parteneri.
Evoluia relaiei de cuplu din perspectiva formelor de comunicare
Diminuarea egocentrismului
Relaie vie i dinamic
3. Capacitate de ascultare activ: capacitate de a asculta mpreun - prin acest aspect se
creeaz partenerului sentimentul c Eti important pentru mine!"
2. Dialog bazat pe ncredere - trebuie s i se lase spaiu partenerului
1. Dialog de relaionare, ntlnire: cunoaterea profund a celuilalt, autocunoatere prin
ascultarea celuilalt - Eu sunt OK, tu eti OK. Arat-mi cine eti!"
1
'
1. Discuii: atacare i aprare -RZBOI!
2. Ascultare pasiv: de la agresiunea n linite pn la nepsare ngheat
Egocentrismul crete
Moartea relaiei
42
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
Curs 5
EVALUAREA N SITUAII DE ABUZ SEXUAL
Indicatori ai abuzului sexual
Indicatori medicali
Indicatorii care arat cu mare probabilitate producerea unui abuz sexual pot s apar
numai dup vrsta de 10 ani:
sarcina;
bolile venerice;
ruperea rumenului;
distrugerea sfincterului anal;
fisurile anale.
Bineneles c nu ntotdeauna aceti indicatori sunt urmarea unui abuz sexual, copilul sau
adolescentul putnd s nceap viaa sexual mai devreme.
Exist o serie de ali indicatori care pot sugera un abuz sexual, ns cu un grad mai redus
de certitudine:
eritem vaginal;
vulvovaginit;
infecie cronic a tractului urinar,
eritem perianal;
dilatare anal;
gonoree faringeal.
Indicatori psihosociali
Friedrich (1991) mparte indicatorii comportamentali n dou categorii: indicatori sexuali,
n general cu probabilitate ridicat i indicatori comportamentali nonsexuali, considerai ca
avnd, n general, o probabilitate sczut.
1. Indicatori sexuali
a. Indicatori sexuali pentru copiii pn la 10 ani
cunotine sexuale precoce;
desenare de organe sexuale;
agresare sexual a copiilor mai mici (reprezentnd o identificare cu agresorul);
realizare de invitaii sexuale sau gesturi cu o conotaie sexual fa de persoanele mature
(sugernd faptul c acesta, copilul, ateapt i accept activitatea sexual ca pe o
modalitate de relaionare cu adultul);
implicare n interaciuni sexuale cu animale sau jucrii;
masturbare excesiv (de mai multe ori pe zi, nu se oprete cnd cineva l vede etc).
b. Indicatori sexuali pentru adolesceni
Un anumit nivel al activitii sexuale este considerat normal pentru adolesceni. Cu toate
acestea, exist trei indicatori sexuali care ar putea semnala un abuz sexual:
43
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
promiscuitate sexual la fete;
prostituie;
victimizarea sexual de ctre persoane care nu sunt membrii ai familiei,
c. Indicatori sexuali cu nalt probabilitate indiferent de vrst
Atunci cnd un copil afirm c este sau c a fost abuzat sexual exist o mare probabilitate
ca acesta s spun adevrul, numai 1-5% dintre copiii care au raportat un abuz sexual au minit.
2. Indicatori comportamentali nonsexuali
Motivul pentru care indicatorii comportamentali nonsexuali sunt considerai ca avnd o
probabilitate sczut este c aceste simptome se pot datora i altor tipuri de traume (abuz de
substane, maltratare emoional, decesul unei persoane apropiate etc).
a. Indicatori comportamentali nonsexuali pentru copiii pn la 10 ani
tulburri de somn;
enurezis;
comportament regresiv (nevoia de a lua un obiect tranziional la coal);
comportament auto-distinctiv,
impulsivitate, dificulti de concentrare;
refuzul de a rmne singur,
fric fa de o anumit persoan (posibil abuzatorul) sau fa de un anume tip de persoane;
cruzism fa de animale (la biei);
pseudomaturitate n familie.
b. Indicatori comportamentali nonsexuali n adolescen
tulburri alimentare (anorexie, bulimie);
fug de acas;
abuz de substane;
comportament auto-distmctiv: gesturi suicidare, auto-mutilri;
delincvent;
depresie.
c. Indicatori comportamentali nonsexuali indiferent de vrst
probleme legate de copiii de aceeai vrst;
dificulti colare;
schimbri notabile neateptate n comportament.
Prezena combinat a indicatorilor sexuali i nonsexuali este un factor care sugereaz cu
mare probabilitate prezena unui abuz sexual; de exemplu n cazul unei adolescente la care
ntlnim promiscuitate, gesturi suicidare, abuz de substane.
Investigarea abuzului sexual
Investigarea n aceste cazuri se structureaz pe urmtoarele aspecte: date obinute de la
persoana de referin; intervievarea copilului; examinarea medical; interviul cu printele care nu
este abuzator; interviul cu abuzatorul.
Aceast structur ia n considerare situaia n care abuzul s-a comis n mediul familial,
mama fiind situat n poziia printelui care nu este abuzator. Alte configuraii necesit o ajustare
a acestei metode, care poate servi drept ghid.
1. Date obinute de la persoana de referin
Investigaia ncepe prin adunarea informaiilor de la persoana care a raportat situaia de
abuz, urmrindu-se ce a spus sau fcut copilul care s indice o situaie de abuz, care a fost reacia
referentului fa de aceste informaii i ce alte date deine care s ajute la clarificarea situaiei.
44
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
2. Intervievarea copilului
nainte de nceperea interviului trebuie stabilite clar urmtoarele aspecte: unde se va
desfura interviul; cine va fi prezent; ce informaii din interviu vor fi nregistrate; cte interviuri
vor fi necesare?
Locul de desfurare trebuie s fie perceput de ctre copil ca un loc sigur - poate fi la
coal, n cabinetul terapeutului, dar nu n locuina copilului. De regul, ncperea este echipat
cu o oglind pentru ca interviul s poat fi urmrit de echipa de specialiti, fiind nregistrat.
Prezena numrului mare de specialiti ar putea servi la diminuarea numrului de interviuri.
Este indicat ca interviul copilului s se desfoare naintea interviului prinilor.
Raionamentul este c anumite comportamente ale copilului pot s sugereze prezena abuzului
sexual i acest lucru poate fi folosit ulterior n interviul cu adulii (abuzator i non-abuzator).
Dac exist mai muli copii n familie trebuie s fie i acetia intervievai, ntruct pot fi la rndul
lor victime ale abuzului sau pot fi martori. Este indicat s fie intervievai separat nainte (pentru
c mpreun poate exista riscul de a nu divulga secretul familial) i apoi n grup (pentru a urmri
interaciunile dintre ei).
Interviul este precedat de stabilirea unei relaii cu cel intervievat. Dac este vorba despre
copii mici intervievatorul poate ncepe prin anumite jocuri. Dac sunt copii mai mari sau
adolesceni se ncepe prin ntrebri referitoare la coal, prieteni, familie, hobby etc. n aceast
parte a interviului i se comunic motivul pentru care este intervievat (n funcie de vrsta
copilului), modul n care vor fi folosite informaiile obinute. De asemenea dac se afl specialiti
n spatele oglinzii copilul sau adolescentul este informat despre acest aspect.
Modul de utilizare a ntrebrilor n intervievarea copiilor presupui ca victime ale abuzului sexual
(K: Coulborn Faller)
TIPUL NTREBRII
NTREBRI A. Generale
DESCHISE
B. Focusate
C. Cu alegere
multipl
D. ntrebri da-nu
E. ntrebri
NTREBRI primare
NCHISE
EXEMPLU
tii de ce ai venit s m vezi astzi?
Cum este cnd rmi singur cu tatl
tu?
Ce se ntmpl atunci cnd te
ngrijete?
Ce folosete pentru a se j uca cu
funduletul tu?
Se joac cu funduleul tu folosind
degetul, crnciorul lui sau
altceva?
i-a spus ceva s spui sau s nu
spui?
Ai avut hainele pe tine sau ai fost
dezbrcat sau ai avut numai anumite
hainele pe tine i altele nu?
i-a spus s nu spui?
Ai avut hainele date jos?
i-a dat hainele jos, nu-i aa?
i-a introdus cmciorul n
funduleul tu?
RSPUNSUL COPILULUI
Pentru a-ti spune despre tatl meu.
Bine, mai puin atunci cnd m
ngrijete.
Se joac un joc cu funduleul meu.
Crnciorul" lui
i folosete cmciorur'.
Nu spune sau vei fi pedepsit.
Mi-am dat pantalonii jos.
Da.
Nu, doar pantalonii.
Da.
Da.
ncredere
MARE
NCREDERE
MIC
La ntrebrile generale copii nu prea rspund, iar ntrebrile primare nu se folosesc cu cei
mici, deoarece sunt agresive. Este indicat folosirea mai multor ntrebri deschise deoarece
gradul de credibilitate, de ncredere n rspunsurile obinute este mai mare.
45
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentulw i adultului
3. Examinarea medical
Profesionitii au mari rezerve n ceea ce privete examinarea medical, deoarece poate fi
traumatizant pentru victim. Cu toate aceste, se recomand examinarea, ns nu la nceput, ci
dup mai multe edine cu persoana abuzat, exceptnd cazurile cnd abuzul a avut loc recent i
se ridic problema unei boli sau a sarcinii.
4. Interviul cu printele care nu este abuzator
Interviul cu mama are urmtoarele scopuri:
de a aduna informaii adiionale despre probabilitatea unui abuz sexual;
de a determina dac mama este suportiv i protectiv fa de victim;
n anumite situaii, de a verifica dac mama are vreun rol n a-1 determina pe copil s se
supun abuzului sexual;
de a nelege cauzele sau dinamica primar a abuzului sexual.
Majoritatea mamelor confruntate cu aceast situaie neag posibilitatea comiterii unui
abuz sexual, dar este important motivaia: este imposibil pentru c eu sunt aproape tot timpul
cu el" sau copilul minte foarte des". Scopul principal al interviului este de a determina dac
mama este capabil s ofere suport copilului. Urmtorii factori trebuie verificai pentru a stabili
dac mama va aciona n interesul copilului:
calitatea relaiei cu copilul, care poate fi pozitiv, ambivalen sau negativ;
nivelul mamei de dependen fa de abuzator;
abilitatea mamei de a proteja victima, chiar dac are sau nu incertitudini fa de
veridicitatea datelor legate de abuzul sexual.
O situaie special apare atunci cnd cei doi prini sunt n divor sau separai i se lupt
pentru custodia copilului. S-a constatat c n asemenea cazuri 50-75% dintre acuzaiile aduse de
mam contra soului erau false.
Interviul cu printele care nu este abuzator (mama)
INFORMAII
Istoric legat de abuz fizic, neglijare
Istoric legat de abuzul sexual
Modul de via actual
Istoricul educaiei i al locurilor
de munc
Parentalitatea
Disciplin
Relaia cu partenerul
Istoric sexual
Abuzul de substane
Boli psihice
Retardare mintal
Istoric delincvenial
Abuz sexual
RAIONAMENTUL PENTRU CARE SE ADUN INFORMAIILE
Potenial pentru probleme legate de parentalitate
Posibil orientare de a alege un abuzator ca partener, dificulti n perceperea
riscului pentru copii, propensiune de a exagera i de a percepe riscul atunci
cnd nu este prezent
Alte poteniale victime, existena unui suport social, gradul de independen
fa de abuzator, prezena sau utilizarea armelor acas
Abilitatea de a fi independent fa de abuzator, de a se susine singur pe ea
i pe copii
Capacitatea de a prevedea nevoile copilului, incluznd hrnirea i protecia;
percepia victimei; evidenierea rolului de copil parentificat
Posibil punitiv, abuziv sau tratament neglijent; posibilitatea ca victima s
fie ap ispitor"
Posibile pattern-uri privind alegerea unui partener exploziv, abuziv, dominant
sau dependent; abilitatea de a vedea mai importante nevoile copilului dect
ale partenerului sau dect ale ei fa de partener
Pattern-uri posibile care s indice exploatarea sexual, promiscuitate; anumite
comportamente sexuale ale acuzatorului care ar putea ajuta la nelegerea
dinamicii abuzului sexual
Posibil risc pentru ca mama s nu poat fi independent sau s nu i poat
exercita rolul de printe
Posibil risc pentru a nu putea asigura protecia copilului sau pentru a-1 putea
nelege
Posibil risc de a nu putea fi independent, de a nu fi un bun printe, de a nu i
putea proteja copilul
Modul general de funcionare
Modul n care nelege agresorul, vina pentru abuzul sexual
46
Lect. dr. AJina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
5. Interviul cu abuza torni
Exist oarecum o paralel ntre aspecte urmrite in interviul cu mama i cele urmrite in
interviul cu tatl (figura patern). Se urmresc aspecte legate de calitatea relaiilor dintre abuzator
i victim, ceilali membrii ai familiei, se urmrete determinarea cauzelor care au dus la abuz.
Iiiformaiile culese de la potenialul abuzator trebuie analizate n contextul n care acesta are tot
interesul s denatureze adevrul, de multe ori afirmnd c este vorba despre o minciun a
copilului, o greeal, c acesta ar avea tulburri emoionale. Nu trebuie s negm posibilitatea ca
potenial ui agresor s spun adevrul.
Interviul cu printele care este abuzator {tatl)
INFORMAII
Istoric legat de abuz fizic, neglijare
Istoric legat de abuzul sexual
Modul de via actual
Istoricul educaiei i al locurilor de
munc
Parentalitatea
Disciplina
Relaia cu partenerul
Istoric sexuaJ
Abuzul de substane
Boli psihice
Retardare mintal
Istoric delincveni al
Abuz sexual
RAIONAMENTUL PENTRU CARE SE ADUN INFORMAIILE
Potenial pentru deficite referitoare la aptitudinea de a hrni, lips de
empatie fa de victim
Propensivitate pentru a deveni un abuzator sexual
Sigurana victimei, alic poteniale victime
Probleme legate de controlul impulsurilor, controlul problemelor (schimbri
frecvente ale locului de munc) i accesul la poteniale victime
Abilitatea de a oferi o ngrijire adecvat (pe de o parte abuzul sexual),
adecvat vs. Inadecvat investire n copii, distorsiuni n viziunea asupra
copiilor
Posibil comportament abuziv fizic sau psihic, reacii impulsive, expectaii
nerealiste fa de copii, blamarea copilului victimizat
Posibil relaie abuziv sau serioase probleme n trecut sau in prezent cu
partenerul, factori care ar putea sugera un abuz sexual
Posibilitatea existenei parafiliei, deviane sexuale, nivelul experienei
sexuale, cunotine i credine despre sex
Folosirea unor substane cu efect dezinhibator n activitatea sexuala cu
victima, utilizarea unor substane pentru a face fa vinei privitoare la abuzul
sexual, legtura ntre consumul de substane i activitatea infracional
Potenial pentru a folosi un sistem iluzoriu care s justifice activitatea
sexual cu victima
Potenial surs de probleme referitoare la controlul impulsurilor, blocaj n
alte aspecte ale vieii
Infraciuni sexuale
Posibile confesiuni referitoare la alte situatii incriminatorii, propensi vita tea de
a blama victima, nivelul de responsabilitatea asumat vizavi de situaia de abuz
n situaia n care s-a stabilit c este vorba despre abuz. trebuie luat n considerare riscul la
care este supus copilul acas:
1. riscul de a fi supus unui alt abuz sexual;
2. riscul de a fi supus unui abuz fizic;
3. riscul de a fi supus unei maltratri emoionale (cel mai frecvent).
copilul nu este crezut de ctre mam, frai sau surori sau ali membrii ai familiei
extinse;
copilul poate fi nvinovit pentru abuzul sexual: a avut un comportament seductiv,
copilul poate fi rejectat de ctre familie: mama este suprat, iar copilul crede c
este aa din cauz c i-a pierdut soul i ar fi vina lui;
copilul poate fi blamat pentru consecinele divulgrii secretului, din cauza sa tatl va
trebui s prseasc locuina, i va pierde locul de munc, va face nchisoare, mama
va trebui s divoreze i lumea va vorbi despre acest lucru;
copilul poate fi forat s retracteze ce a spus.
47
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
Strategii de tratament
n urma intervievrii printelui abuzator i a celui care nu este abuzator se pot identifica
patru situaii, strategia de tratament fiind diferit pentru fiecare n parte:
Tipul 1. Evaluarea pozitiv pentru printe non-abuzator i pentru cel abuzator
Plan pentru reunificarea familial
Intervenia terapeutic decisiv va fi terapia familial
1. Reducerea riscului ca abuzatorul s abuzeze din nou prin tratament i separare (printele
abuzator este mutat de acas);
2. Terapie cu printele non-abuzator i cu copilul sau copiii;
3. Terapie familial i/sau de cuplu;
4. Reunirea familiei.
Tipul 2. Evaluarea pozitiv pentru printele non-abuzator i negativ pentru abuzator
Separarea abuzatorului de familie
1. Tratament individual pentru copil;
2. Tratament individual pentru printele care nu este abuzator,
3. Terapie pentru copil i printele non-abuzator.
Tipul 3. Evaluarea negativ pentru printele non-abuzator i pozitiv pentru abuzator
Plasarea temporar a copilului
Terapie pentru fiecare printe
1. Terapie de cuplu;
2. Terapie cu printele care nu este abuzator i cu copilul;
3. Terapie cu printele abuzator i copilul; dac aceasta are succes:
Terapie de familie;
Reunificare gradual.
Tipul 4. Evaluare negativ pentru ambii prini
Mutarea permanent a copilului
Decderea din drepturi parentale pentru ambii prini
Terapie pentru copil
Terapie pentru cei care vor ngriji copilul i pentru copil.
48
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinica a adolescentului i adultului
Curs 6
EVALUAREA PSIHOLOGIC
N CADRUL EXPERTIZEI MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE
Expertiza medico-legal psihiatric se dispune din oficiu sau la cerere, ea avnd un
caracter obligatoriu n omorul deosebit de grav, n cazul ndoielii asupra strii de sntate psihic
a celui examinat, n constatri ce n-au stabilit cauza unei mori, pentru minorii ntre 14 i 16 ani,
precum i pentru stabilirea tulburrii datorit naterii" n pruncucidere.
Expertiza medico-legal psihiatric se dispune prin ordonan de ctre organele de
urmrire penal i prin ncheiere, de ctre instane. Structura i coninutul raportului de expertiz
(partea introductiv, descriptiv i final) sunt prevzute n art. 122-123 CP. ntrebrile din
ordonan sau ncheiere se refer la:
existena sau non-existena unei boli psihice;
caracterul temporar sau permanent al tulburrilor psihice;
trsturile i specificul comportamentului patologic;
prezena sau absena discernmntului;
dac persoana examinat prezint potenial de periculozitate social i care sunt msurile
ce se impun;
dac este sau nu o legtur cauzal ntre boala psihic i fapta comis.
Aceste ntrebri sunt fundamentale, dar se pot formula i altele n funcie de specificitatea
cazului, urmrindu-se soluionarea unor probleme juridice eseniale, precum iresponsabilitatea
subiectului (discernmnt abolit), responsabilitatea sa (discernmnt pstrat, integru) sau
acordarea de circumstane atenuante i diminuarea pedepsei (discernmnt diminuat, mult
diminuat). Raportat la aprecierea discernmntului sunt avute n vedere urmtoarele aspecte:
discernmntul nu se exprim n procente;
discernmntul abolit reprezint criteriul medical de apreciere a absenei responsabilitii;
celelalte etichetri ale discernmntului reprezint criterii medicale de apreciere a
existenei responsabilitii penale nuanate psihopatologic, avnd rolul de a oferi
argumente tiinifice n vederea gradrii pedepsei.
De asemenea, n cadrul expertizei se va justifica hotrrea de obligativitate la tratament
medical ambulatoriu pn la nsntoire sau de internare ntr-un spital cu profil. Internarea poate
fi luat i ca msur provizorie n cursul urmririi penale sau a judecii.
Expertiza poate fi solicitat i atunci cnd se impune suspendarea urmririi penale,
datorit unei boli grave sau cnd o asemenea pedeaps situeaz subiectul n imposibilitatea de a
executa pedeapsa.
Ordonana 1/2000 precizeaz c expertiza medico-legal psihiatric se realizeaz de ctre
o comisie format dintr-un medic legist i doi medici psihiatri numai n centrele unde exist
servicii medico-legale i secii spitaliceti de psihiatrie, iar n expertizarea minorilor se
recomand i participarea unui pedopsihiatru. Expertiza se realizeaz prin observaie clinic,
internare dac este cazul, explorri complementare dac sunt necesare (n aceast categorie se
nscrie i examinarea psihologic, fr a fi stipulat ca obligatorie), prin consultarea datelor din
49
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
dosarul cauzei privind antecedentele medicale, penale, datele de anchet social, precum i a
mprejurrilor n care a fost comis fapta.
Raportul de expertiz medico-legal psihiatric este structurat n trei pri: n introducere
este trecut organul care a dispus expertiza, numele expertului, data dispunerii expertizei i a
ntocmirii ei, obiectul expertizei, ntrebrile i rspunsurile, materialul de examinat i explicaiile
prilor. n partea expozitiv (descriptiv) sunt descrise operaiunile efectuate i analiza
obieciilor, iar n partea final (concluzii) se rspunde la ntrebri. (Pentru detalierea structurii
expertizei medico-legale psihiatrice vezi Scripcaru, Gh., Boiteanu, P., Astrstoae, V., Chiri,
V., Scripcaru, C, (2002), Psihiatrie medico-legal, Polirom, Iai).
Examinarea psihologic n cadrul expertizei medico-legale psihiatrice are n vedere dou
aspecte. Primul este legat de utilizarea unor probe psihologice adaptate n funcie de cazuistica
investigat. Cel de al doilea aspect vizeaz relaia stabilit ntre examinator i examinat.
Spre deosebire de alte situaii, examinarea n cadrul expertizei medico-legale psihiatrice
se desfoar sub semnul unei constrngeri, subiectul examinat se afl ntr-o situaie de a crei
soluionare depinde aplicarea sau nu a unei pedepse. Cel examinat se percepe ca fiind sub semnul
vinoviei, chiar dac uneori doar prezumtiv (n cazul n care nu a fost pronunat pedeapsa), iar
psihologul este perceput nu doar n calitate de specialist (uneori fiind investit cu valene pozitive),
ci i n calitate de membru aparintor al grupului celor care vor contribui la administrarea
pedepsei. Pe de alt parte, examenul psihologic poate s ajute la elucidarea unor aspecte care pot
fi n favoarea subiectului dintr-o anumit perspectiv.
n relaia cu examinatorul, subiectul poate manifesta atitudini variate:
absena sau prezena remucrilor,
acceptarea sau neacceptarea responsabilitii actului delincvenial;
recunoaterea faptei comise cu o atitudine de indiferen;
diferite atitudini fa de pedeaps i fa de culp.
n literatura de specialitate sunt prezentate o serie de instrumente folosite n examinarea
psihologic din cadrul expertizei, viznd stabilirea nivelului inteligenei, precum i a dihotomiei
n ceea ce privete raportul normal-deficient. Testele din aceast categorie pot fi verbale (unele
scale din WISC i WAIS) sau non-verbale (scale din WISC i WAIS, cuburile Kohs, Matricile
Raven, TONI etc). O important categorie o reprezint testele de inteligen social (Testul lui
Hunt). Putem aminti n acest context, instrumentele utilizate pentru determinarea randamentului:
testul Toulouse-Pieron, Praga, testul Labirint etc, viznd diferite caliti ale ateniei sau
instrumente folosite pentru investigarea memoriei: testul de memorie Rey. Acestea sunt folosite
n contextul expertizei medico-legale psihiatrice, n vederea stabilirii nivelului de discernmnt,
raportat la anumite deteriorri cognitive, amnezii, tulburri psihice, traumatisme etc.
Cea mai mare parte a metodelor utilizate n acest domeniu vizeaz categoria testelor
folosite pentru investigarea personalitii referindu-ne, pe de o parte, la inventarele i
chestionarele de personalitate i, pe de alt parte, la testele proiective. Acestea din urm ni se par
a avea o importan deosebit n contextul adus n discuie, datorit a cel puin dou aspecte:
aplicare relativ facil i nivel extrem de sczut de a obine rspunsuri dezirabile social (risc sczut
de simulare). Exist, cu siguran, i preri contrare, care se refer n special la interpretarea
laborioas a acestor teste i mai ales la subiectivitatea acestor interpretri. Aceste argumente pot
fi ns contracarate prin pregtirea profesional, precum i prin experiena clinic a psihologului
examinator. Nu negm importana chestionarelor, ns de multe ori aplicarea acestora necesit
mult timp, poate deveni dificil, iar informaiile obinute nu sunt uneori la fel de relevante pentru
scopul propus, ca cele obinute prin intermediul testelor proiective, care investigheaz aspecte
profunde ale personalitii celui investigat.
50
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
Din categoria inventarelor i chestionarelor de personalitate, printre cele mai utilizate
amintim: NEO PI-R, CPI, FPI, EPI, 16PF etc, iar din categoria testelor proiective: Rorschach,
Szondi, Holtzman, TAT, Rosenzweig, Testul Arborelui etc.
n fine, exist o serie de instrumente folosite pentru investigarea dimensiunii moralitii i
amintim n acest sens scalele de maturizare social", cele mai cunoscute fiind cele elaborate de
M.Q. Grant i J. Grant (1957), B.T. Palmer (1969), L. Kohlberg (1968), precum i scalele de
atitudini.
Un alt domeniu vizat de evaluarea n cadrul expertizei medico-legale psihiatrice, ns mult
mai dificil, care implic un raionament complex i o abordare muli disciplinar este cel legat de
prognozarea comportamentului delincvent. Una dintre cele mai importante modaliti privind
prognozarea se refer la tabelele de predic ie, elaborate de Sheldon i E. Glueck n 1950, care se
bazeaz pe existena unor carene intra-familiale, viznd cinci aspecte, sintetizate de N. Mitrofan
(1992):
4. Disciplinarea copilului de ctre tat (cu variante: deosebit de strict, lax, ferm dar amabil);
5. Supravegherea copilului de ctre mam (cu variante: nepotrivit, moderat, potrivit);
6. Afeciunea tatlui pentru copil (indiferent sau ostil, cald sau supraprotectiv);
7. Afeciunea mamei pentru copil (indiferent sau ostil, cald sau supraprotectoare);
8. Coeziunea familiei (neintegrare, cteva elemente de coeziune, coeziune).
Pe lng acest instrument de predicie, exist o serie de alte probe de acest tip, precum:
Scala dezvoltat de Kwaraceus privind nclinarea spre delincvent i Lista de control; Scala de
socializare a lui Gough; Inventarul lui Jessnes; Scala lui Mulligan, Scala lui Rutter etc.
Important de specificat este c, dei aceste instrumente de prognozare au avut i au o
contribuie nsemnat n cercetarea fenomenului delincvenial, rolul lor nu trebuie absolutizat,
avnd, de fapt, un rol orientativ i nepermind specificarea clar i fr ndoial a posibilitii de
dezvoltare a unui comportament antisocial.
Probe de investigare
n acest domeniu, al expertizei medico-legale psihiatrice, alegerea probelor utilizate
trebuie s in cont de faptul c una dintre principalele tendine ale celor examinai este de a oferi
rspunsuri dezirabile social sau de a simula. De aceea probele cu ce mai larg utilizare i eficien
n acelai timp, sunt probele proiective. n plus, sunt necesare teste standardizate pentru stabilirea
nivelului intelectual, uneori fiind folosite diferite scale psihiatrice (Zung, Beck, SCL-90) pentru a
determina intensitatea anumitor simptome, gradul de credibilitate fiind ns destul de redus.
Utilizarea chestionarelor de personalitate este mai mult tentant dect eficient din punct de
vedere real, chiar i anumite probe proiective, la care subiectul poate anticipa dezirabilitatea
rspunsului fiind de aceiai factur (Testul de Frustraie Rosenzweig la care delincveni
condamnai pentru infraciunea de omor ofer rspunsuri predominant intrapunitive sau
nonpunitive).
Investigarea nivelului inteligenei
Determinarea nivelului inteligenei este o necesitate n contextul stabilirii responsabilitii
subiectului n raport cu fapta comis prin raportare la axa normal-deficient. n funcie de tipul
deficienei, subiecii examinai pot s primeasc diferite grade de diminuare a discernmntului,
mergnd pn la abolirea acestuia, deoarece aceti subieci prezint un criticism redus al gndirii,
dificultate sau chiar imposibilitatea de anticipare a consecinelor actelor delictuale, incapacitate
de inhibare, insuficient autocontrol, sugestibihtate etc. De multe ori aceti subieci nu sunt autorii
principali ai unei infraciuni, ci sunt manipulai de alii n aceste scopuri, tocmai datorit
deficitului intelectual pe care l prezint.
n investigarea psihologic, deficiena mintal se apreciaz n funcie de randamentul pe
care o persoan l are la o serie de probe psihologice etalonate pe grupuri mari de subieci. Exist
ns i un criteriu social de apreciere a randamentului intelectual, care nu corespunde ntotdeauna
51
Led. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinic a adolescentului i adultului
cu cel psihometric. Aplicarea doar a criteriului social poate genera erori mai mari dect ar rezulta
din aplicarea doar a criteriului psihometric, ajungndu-se, de exemplu n a considera persoanele
cu deficiene psihice ca fiind antisociale. Prin urmare, deficiena psihic implic dou aspecte:
randament deficitar la probele de inteligen i dificulti practice de adaptare autonom, matur,
independent la sine i la ceilali. Deficitul intelectual msurat prin probele de inteligen are
urmtoarele caracteristici:
scderea semnificativ sau absena capacitii de sintez;
comprehensiune sever sczut a relaiilor dintre elemente, n special a celor abstracte;
capacitate sczut de conceptualizare;
necesitatea de a recurge la diferite obiecte concrete n rezolvarea diferitelor probleme;
capacitate de comparare sczut;
procesele cognitive au o baz logic slab, de aceea pot s apar concluzii i atitudini
bizare, absurde, dificulti de integrare a normelor etice, precum i de apreciere a
semnificaiilor etice att n conduita proprie, ct i n a celorlali.
Se pot aplica teste nonverbale, care sunt cele mai utile datorit implicrii diminuate a
factorilor culturali: Cuburile Kohs, Matricele Progresive Raven (Standard, Avansate, Color) etc.
Testele verbale de inteligen conin analogii, completri de propoziii, clasificri de
concepte, verificri de raionamente: TAG, TVI (Testul Verbal de Inteligen), fiind ns mai
greu de utilizat datorit faptului c o mare parte a infractorilor au doar cteva clase de colarizare
sau chiar deloc. O alt prob cu larg utilizare este proba Wechsler (WAIS pentru aduli i WISC
pentru copii), care furnizeaz nu doar un QI global, ci i un QI verbal i un QI de performan
(nonverbal). Anumite scale din proba Wechsler pot fi utilizate pentru a stabili dac este vorba
despre organicitate.
Investigarea personalitii
Precum s-a specificat, singurele probe cu o utilizare real n acest domeniu al expertizei
medico-legale sunt cele proiective, n mod special: Rorschach, Szondi, Testul Arborelui i, ntr-o
mai mic msur, testul Rosenzweig.
Testul Rorschach este o prob proiectiv care sondeaz personalitatea profund a
subiectului, oferind informaii valoroase pentru nelegerea modului de organizare psihic a
subiectului investigat. Ca si testul Szondi i aceast prob elimin tendina spre simulare sau spre
a oferi rspunsuri dezirabile, deoarece subiectul nu poate intui ce ateapt examinatorul ca
rspuns.
n Rorschach, protocolul se structureaz pe cteva dimensiuni principale:
productivitatea, timpul de reacie;
calitatea prelucrrii cognitive;
dinamica relaional, modul n care persoana stpnete propria adaptare cognitiv la real;
dinamica reactivitii (ocurile, fenomenele particulare);
tipologia structural bazal (tipurile de rezonan intim);
defensivitatea (proiecia mecanismelor de aprare);
elementele de organicitate.
Psihograma sintetic va conine date privind urmtoarele aspecte: cognitiv, afectiv,
motivaional, atitudinal, psihopatologic.
Din punct de vedere cognitiv intereseaz: capacitatea de analiz-sintez, capacitatea de
prelucrare mintal a informaiilor, angajarea ntr-un travaliu cu un material non-structurat, tipul
de percepie (aprehensiunea, relaia aprehensiune-form, relaia form-coninut) etc.
Din punct de vedere afectiv intereseaz: dinamica rezonanei intime, ocurile i influena
acestora asupra calitii interpretative, semnificaia ocurilor compensate i supracompensate,
raportul culoare-form etc.
52
Lect. dr. Alina Zamoteanu
Psihodiagnostic i evaluare clinica a adolescentului i adultului
Din punct de vedere motivaional intereseaz: tematica coninuturilor pe care se centreaz
subiectul, semnificaia profund a acestor coninuturi, dinamica rspunsurilor kinestezice,
fenomenele particulare etc.
Din punct de vedere atitudinal intereseaz: modalitatea de declanare n act a afectelor
(asimilarea consemnului, modificarea consemnului, manevrarea stimulului, spirit critic sau
autocritic, ieirea din situaia proiectiv) etc.
Din punct de vedere psihopatologic intereseaz: indici nevrotici (comentarii multiple,
ocuri n special la culoare i la negru, apelul la aprecierile examinatorului etc); indici ai unei
dezvoltri dizarmonice sau psihopate (coninuturi agresive i distructive manifeste, frecvena
ridicat a rspunsurilor Dbl, rspunsuri snge" etc); indici psihotici (ocuri cu blocaj,
contaminri la plane, denumiri culoare, dezorganizri n succesiune, forme disociate etc); indici
de organicitate (productivitate sczut, creterea timpului de reacie, perseverri succesive pn la
stereotipie - lista de organicitate a lui Piotrowski).
Testul Szondi ofer informaii despre structura pulsional a subiectului. Intereseaz
aspecte referitoare la:
cenzura etic a subiectului;
modul de structurare pulsional;
identificarea tendinei la simulare;
mecanismele defensive utilizate de subiect;
clasa pulsional creia i aparine subiectul investigat, precum i formula pulsional, n
funcie de care pot fi evideniate manifestrile simptomatice, precum i factorii cauzatori
ai acestora.
Testul Rosenzweig ofer informaii despre comportamentul extern manifest al subiectului
confruntat cu o situaie frustrant, dar fr a Dferi informaii despre tensiunea intern resimit de
subiect, de aceea utilitatea acestei probe este mai sczut n raport cu celelalte probe proiective.
Cu toate acestea, se pot obine informaii privitoare la modul de conformare a subiectului la
normele grupului, adaptarea subiectului, precum i informaii privitoare la direcia de manifestare
a agresiunii: extrapunitiv, intrapunitiv, nonpunitiv.
Protocolul psihologic elaborat n urma examinrii, n cadrul expertizei medico-legale
psihiatrice nu are un specific anume, diferit fa de alte domenii. Se adapteaz ca structur i
instrumente utilizate n funcie de fiecare caz n parte. Pe lng examinarea propriu zis,
psihologul trebuie s realizeze o anamnez, de multe ori datele pe care le obine completndu-le
cele obinute de ctre ceilali specialiti, deoarece examinarea desfurndu-se fr prezena altor
persoane dect a celor doi, subiectul se poate deschide mai uor. ntruct examinarea psihologic
este inclus n raportul de expertiz nu este necesar s se descrie fapta, dar este indicat s se ofere
o explicaie a acesteia din punct de vedere psihologic, s se stabileasc legturi ntre fapt i
anumite aspecte de personalitate ale celui investigat. Abordarea cazului trebuie s fie ct mai
laborioas cu putin, n acest sens fiind indicat testarea n mai multe edine a subiectului
investigat, utilizarea unor probe care s acopere diferite laturi ale personalitii, precum i probe
de factur cognitiv, investigarea unor aspecte legate de copilria subiectului, mediul din care
acesta provine, fiind util ntrevederea i cu ali membrii ai familiei.
53