Manual Urologie

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.
Popa
Clinica Urologic Iai

V. Gheorghiu C. Costache V. Radu
UROLOGIE
2002

CUPRINS
1. Malformaiile aparatului urogenital ................................................................... 3
2. Traumatismele aparatului urogenital .............................................................. 23
3. Infeciile nespecifice......................................................................................... 35
4. Tuberculoza urogenital .................................................................................. 48
5. Litiaza urinar ................................................................................................... 55
6. Cancerul renal................................................................................................... 67
7. Tumorile uroteliale............................................................................................ 73
8. Adenomul de prostat...................................................................................... 83
9. Cancerul de prostat........................................................................................ 91
10. Tumorile testiculare........................................................................................ 100
11. Vezica neurogen ........................................................................................... 106
12. Patologia aparatului genital masculin .......................................................... 112
13. Andrologie....................................................................................................... 118
14. Stricturile uretrale........................................................................................... 127
15. Insuficiena renal n urologie....................................................................... 130
16. Urologie feminin ........................................................................................... 135
Bibliografie...................................................................................................... 138
ABREVIERI
AFP alfafetoprotein
BK bacil Koch
CIS carcinom in situ
CP cancer de prostat
CR cancer renal
DHT dihidrotestosteron
ESWL litotriie extracorporeal
HBP hiperplazie benign a prostatei
hCG gonadotrofin corionic uman
HTA hipertensiune arterial
EDR examen digital rectal
i.d. intradermic
IR insuficien renal
IRC insuficien renal cronic
IRM imagistic prin rezonan magnetic
i.m. intramuscular
IU infecie urinar
i.v. intravenos
JPU jonciune pielo-ureteral
JUV jonciune uretero-vezical
LDH dehidrogenaz lactic
NLP nefrolitotomie percutanat
NSP nefrostomie percutanat
PNA pielonefrit acut
PNC pielonefrit cronic
p.o. per os
PSA antigen prostatic specific
RFG rat de filtrare glomerular
RRVS radiografie reno-vezical simpl
RTU rezecie transuretral
RVU reflux vezico-ureteral
s.c. subcutanat
UIV urografie intravenoas
UPR ureteropielografie anterograd
US ultrasonografie
TBC tuberculoz
TC tomografie computerizat
TMP-SMX trimetoprim-sulfametoxazol
TRUS ultrasonografie transrectal
TUG tuberculoz urogenital

Contribuia autorilor la elaborarea capitolelor a fost urmtoarea: V. Gheorghiu (2, 3, 6, 7, 8,
9), C. Costache (1, 4, 5, 10, 11, 12, 13, 15), V. Radu (14, 16).
1 MALFORMAIILE APARATULUI UROGENITAL
Anomaliile congenitale ale aparatului urinar snt printre cele mai frecvente din organism
(circa 10%), fiind adesea asociate ntre ele sau cu alte malformaii, mai ales digestive sau
genitale. Unele dintre acestea snt bine tolerate, dar altele se nsotesc de tulburri renale grave,
datorate mai ales stazei urinare pe care o determin; de aceea, depistarea timpurie a acestor
anomalii are o importan deosebit.
Embriologic, organele aparatului urinar se dezvolt din mezodermul intermediar i
endodermul sinusului urogenital. Din mezoderm se formeaz rinichiul, ureterul i partea
trigonal a epiteliului mucoasei vezicale; ulterior, epiteliul de origine mezodermal a
trigonului este nlocuit cu epiteliul endodermal.
Din partea superioar a sinusului urogenital i, parial, din canalul alantoidian, se
formeaz epiteliul mucoasei vezicale, iar din partea sa inferioar epiteliul mucoasei uretrale,
cu excepia prii sale terminale la brbat, care este de origine ectodermal. Tot din
endodermul sinusului urogenital iau natere mugurii glandulari ai prostatei, glandele bulbo-
uretrale (Cowper) i uretrale la brbat.
ANOMALIILE CONGENITALE ALE RINICHILOR
Rinichiul este organul care asociaz cele mai multe anomalii congenitale; unele dintre
ele nu produc un efect notabil, dar altele (hipoplazie, rinichi polichistic) determin afectarea
funciei renale.
O inciden semnificativ a ageneziei, ectopiei, malrotaiei i duplicitii renale a fost
observat n asociere cu scolioza i cifoza congenital. Agenezia unilateral, hipoplazia i
displazia snt adesea ntlnite n asociere cu imperforaia anal.
Anomaliile congenitale ale rinichilor snt clasificate n funcie de numr, volum i
structur, form i fuziune, poziie, rotaie, vascularizaie (Campbell, 1979).
I. ANOMALII DE NUMR
Acestea cuprind anomalii prin lips (agenezii) sau prin exces (rinichiul supranumerar,
duplicitatea renoureteral).
Agenezia
Agenezia renal bilateral este cea mai sever anomalie a tractului urinar, fiind
incompatibil cu viaa. Se datoreaz lipsei de dezvoltare a blastemului metanefrogen, a
mugurelui ureteral sau lipsei de unire a acestora n sptmnile 5-7 din viaa intrauterin.
Ureterul este absent n 50% din cazuri, dei un duct ureteral orb poate fi ntnit. Suspiciunea
prenatal a anomaliei apare cnd se constat oligohidramnios la US fetal.
Alteori (mai frecvent) agenezia renal este unilateral, ceea ce semnific absena unui
rinichi. Aceast anomalie nu determin simptome i este de obicei descoperit accidental la
investigaiile imagistice abdominale sau renale (US, UIV, TC). La cistoscopie, lipsete
orificiul ureteral, alturi de hemitrigonul homolateral. Se pare c exist o inciden crescut a
infeciei, hidronefrozei i calculilor la nivelul rinichiului controlateral; alte anomalii
congenitale asociate cu acest defect snt cele cardiace, ale coloanei vertebrale, anale, ale
oaselor lungi, minilor i organelor genitale (absena dezvoltrii aparatului genital
homolateral).
Rinichiul supranumerar
Este o anomalie foarte rar i se prezint ca o mas parenchimatoas distinct, cu
capsul proprie, separat complet de rinichiul homolateral sau legat printr-un esut
conjunctiv. Ureterul propriu se poate deschide independent n vezic, vagin sau uretr, iar
4 Malformaiile aparatului urogenital
vascularizaia proprie este anormal. Poate asocia infecii urinare i hidronefroz congenital;
incontinena urinar poate apare n cazul ureterului ectopic.
Duplicitatea reno-ureteral va fi analizat n cadrul malformaiilor ureterale.
II. ANOMALII DE VOLUM I STRUCTUR
Acestea cuprind maladia polichistic, chisturile renale din alte sindroame ereditare i
displazia renal (aplazia, hipoplazia i hiperplazia renal).
Boala polichistic renal a adultului
Boala polichistic renal a adultului este o afeciune ereditar cu inciden relativ mare
(0,2% din indivizi), transmitere autozomal dominant, i aproape ntotdeauna bilateral (95%
din cazuri). Boala ntlnit la copii este diferit, fiind o afeciune autozomal recesiv, n care
sperana de via este scurt; la aduli simptomele nu apar de obicei naintea vrstei de 40 de
ani.
Etiopatogenie
Chisturile se produc datorit unor defecte n dezvoltarea tubilor colectori i uriniferi i
n mecanismul unirii acestora. Tubii secretori orbi, ce snt conectai la glomeruli funcionali,
devin chistici. Pe msur ce chisturile se mresc, comprim parenchimul adiacent, l distrug
prin ischemie i ocluzioneaz tubii normali. Distrugerea nefronilor, prin compresiune chistic
i tulburri de irigaie, determin afectarea funcional renal progresiv.
Anatomie patologic
Macroscopic, rinichii snt de obicei mult mrii de volum, iar suprafaa lor este
neregulat, fiind plin cu chisturi de diferite mrimi. Pe seciune, chisturile snt distribuite n
parenchim i rareori se remarc calcificri. Lichidul din chisturi are de obicei o culoare
galben, dar poate fi hemoragic. Se pot asocia i chisturi ale ficatului, splinei, pancreasului,
tiroidei etc.
Microscopic, peretele chistului const ntr-un singur strat de celule. Parenchimul renal
poate evidenia fibroz peritubular sau elemente de infecie secundar. Suplimentar, pare a
exista o reducere n numrul glomerulilor, dintre care unii pot fi hialinizai, iar ngroarea
arteriolar renal este un element histopatologic important.
Tablou clinic
n stadiile precoce, boala este asimptomatic. La adult, boala este descoperit relativ
tardiv, cu ocazia unei examinri de rutin, a unui puseu hipertensiv sau a unei hematurii sau
proteinurii prelungite.
Tabloul clinic cuprinde dureri lombare, hematurie, HTA, IRC i nefromegalie bilateral.
Durerile lombare, accentuate de efort, se produc datorit traciunii exercitate asupra
pediculilor vasculari de ctre rinichii cu greutate sporit; mai rar, obstrucia urinar, infecia
sau sngerarea intrachistic pot genera dureri intense, ce au uneori un caracter colicativ.
Hematuria total, capricioas, spontan, macro- sau microscopic nu este rar i poate fi,
uneori, sever. HTA este consecina unei producii crescute de renin i este ntlnit la 60-
70% din pacieni, iar astenia, cefaleea, polidipsia, poliuria, greurile, vrsturile i scderea
ponderal snt semnele IRC.
Examenul clinic obiectiv evideniaz nefromegalia bilateral, de consisten ferm, la
peste jumtate din pacieni. Tetrada simptomatic (Proca, 1984) cuprinde nefromegalie
bilateral, HTA, hematurie spontan, capricioas i IR.
Explorri paraclinice
Datele de laborator confirm anemia, generat de hematuria persistent sau, mai comun,
prin inhibiia hematopoietic ce acompaniaz uremia. Investigaiile biochimice evideniaz
sindromul de retenie azotat (creterea creatininei serice) i alterarea probelor funcionale
Malformaiile aparatului urogenital 5
renale (scderea progresiv a puterii de concentrare), iar testele de clearance renal cuantific
gradul afectrii renale. Este de remarcat faptul c o treime din pacienii cu boal polichistic
renal snt uremici la prima consultaie. Proteinuria i hematuria microscopic snt relativ
constante.
US este o metod excelent pentru diagnosticul bolii polichistice renale. Aceasta
evideniaz creterea semnificativ a dimensiunilor rinichilor, cu multiple imagini transsonice
la nivelul ariei parenchimatoase.
Pe RRVS, ambele umbre renale snt de obicei mrite, cu apariia boselurilor pe contur.
UIV ofer date doar cnd parenchimul renal a pstrat o anumit valoare funcional. Aceasta
va arta mrimea cilor excretorii renale, ce depete 2 vertebre, fiind alungite, fine i
dezorientate. Leziunile snt bilaterale, dar nu simetrice; calicele snt lrgite, aplatizate,
alungite i adesea curbate (ncojurnd periferia chisturilor adiacente), cu aspect de trapez,
triunghi, rozet, pianjen sau ghear de crab; bazinetele snt mici, orizontalizate,
implantate n form de T pe axul caliceal sau snt mpinse median sau extern. Tomografia,
efectuat n timpul UIV, evideniaz multiple imagini hipertransparente, reprezentnd
chisturile.
Scintigrafia renal arat mrirea de volum a rinichilor, conturul lor policiclic i
numeroase lacune.
TC este folosit pentru stabilirea diagnosticului n cazurile dificile de boal polichistic;
snt evideniate multiple formaiuni cu perete subire, pline cu lichid, i mrimea crescut a
rinichilor.
Diagnosticul diferenial
Tumora renal bilateral este rar dar poate mima boala polichistic renal la
urografie. Tumorile snt de obicei localizate ntr-o poriune a rinichiului, n timp ce chisturile
snt distribuite difuz. TC sau angiografia renal poate fi uneori necesar pentru a face
diferenierea.
Hidronefroza bilateral (congenital sau dobndit) poate asocia formaiuni palpabile
n flanc bilateral i semne de afectare a funciei renale, dar US i UIV, dac se poate efectua,
evideniaz imagini diferite de cele ntlnite n rinichiul polichistic.
n boala von Hippel-Lindau (chist cerebelar angiomatos, angiomatoza retinei i tumori
sau chisturi ale pancreasului) se pot dezvolta chisturi sau adenocarcinoame renale multiple
bilaterale. n scleroza tuberoas (crize convulsive, retardare mental i adenom sebaceu) se
ntlnesc tumori hamartomatoase, ce apar adesea la nivelul pielii, creierului, retinei, oaselor,
ficatului, inimii i rinichilor; leziunile renale snt de obicei multiple i bilaterale, iar
microscopic snt angiomiolipoame.
Chistul renal simplu este de obicei unilateral i solitar, iar funcia renal global este
normal. Mai rar trebuie fcuta diferenierea cu chisturile renale multiple, amiloidoza renal,
necroza tubular acut, pielonefrita, glomerulonefrita sau tromboza venelor renale (rinichi
mrit de volum, dar regulat).
Complicaii
Creterea de volum a chisturilor produce dureri lombare cronice persistente, iar retenia
acut intrachistic (hemoragie intrachistic, supuraie etc.) produce dureri lombare violente,
creterea de volum a rinichiului, febr i IR rapid progresiv.
Hematuria macroscopic poate fi masiv, dar tranzitorie; uneori poate obstrua cile
excretorii prin cheaguri, ducnd la anurie sau retenie de urin. n situaii rare, hematuria
macroscopic poate fi att de activ i persistent, nct pericliteaz viaa pacientului.
Pielonefrita este o complicaie comun a bolii renale polichistice. Infecia chisturilor
este asociat cu dureri lombare i febr; cnd diagnosticul diferenial ntre infecia chisturilor
i pielonefrit este dificil, scintigrafia cu galiu-67 citrat va evidenia cu acuratee locul
infeciei. Supuraia unuia sau mai multor chisturi poate duce la pionefroz i, mai rar, la
flegmon perinefretic.
Litiaza renal se poate manifesta sub form de colic nefretic i/sau hematurie
persistent, iar HTA reprezint cea mai frecvent complicaie, putnd fi uneori primul semn al
bolii.
Tratament
Cu excepia unor complicaii, tratamentul este conservator.
n cadrul msurilor generale, se recomand o diet cu restricie de proteine (0,5-0,75
g/kg/zi) i ingestia crescut de lichide (peste 3000 de mL/zi); n plus, este indicat diminuarea
ingestiei de sodiu i corectarea acidozei metabolice, evitarea eforturilor fizice mari i a strilor
patologice intercurente cu impact asupra rinichiului i controlul periodic pentru supravegherea
evoluiei bolii. HTA trebuie s fie riguros controlat, iar cnd gradul insuficienei renale
amenin viaa pacientului, trebuie luate n considerare dializa cronic i transplantarea renal.
Dac se descoper un chist mare, care determin compresiunea ureterului superior,
determinnd obstrucie i afectare suplimentar a funciei renale, se recomand puncia i
aspiraia percutanat (cu eventuala sclerozare a chistului) sau decompresiunea chistic
retroperitoneoscopic sau laparoscopic. Aceleai metode pot fi aplicate cazurilor cu dureri
lombare cronice invalidante (generate de creterea progresiv de volum a chisturilor), ce nu
pot fi controlate prin terapia antalgic convenional. n cazul n care nu exist dotarea
necesar pentru practicarea acestor intervenii minim invazive, se recomand decompresiunea
chirurgical (lombotomie a minima) prin puncia sau excizia chisturilor.
Pielonefrita trebuie tratat cu rigurozitate pentru a preveni deteriorarea renal
suplimentar. Infecia chisturilor necesit drenaj percutanat sau chirurgical, iar dac hematuria
este sever, embolizarea arterei renale sau, preferabil, a arterei segmentare sau nefrectomia
trebuie s fie luate n considerare. Alte indicaii ale nefrectomiei n boala polichistic renal
snt infeciile grave i tumorile renale maligne.
Evoluie, prognostic
Evoluia afeciunii, care poate fi grbit de apariia complicaiilor, este ctre IR
progresiv. Cnd boala apare la copii, prognosticul este grav. Dac semnele clinice i
simptomele apar dup vrsta de 35-40 de ani, prognosticul este mai favorabil; dei exist o
variabilitate larg, aceti pacieni nu triesc de obicei mai mult de 5-10 ani dup stabilirea
diagnosticului, dac nu se practic hemodializ sau transplantare renal.
Chistul simplu (solitar)
Chistul simplu al rinichiului este de obicei unilateral i unic, rar multiplu i multilocular
i, excepional, bilateral.
Etiopatogenie
Originea chistului simplu poate fi similar cu cea a rinichiului polichistic, dei chisturi
simple au fost produse experimental, prin obstrucie tubular i ischemie local, ceea ce
sugereaz c leziunea poate fi dobndit. Boala chistic renal dobndit este observat n mod
comun ca un efect al dializei cronice, dar regresia spontan a chisturilor a fost ocazional
remarcat.
Prin creterea progresiv, chistul comprim i poate distruge parenchimul renal
adiacent; un chist solitar poate fi plasat ntr-o poziie n care comprim ureterul, determinnd
ureterohidronefroz progresiv.
Anatomie patologic
Chisturile simple snt situate de obicei n polul inferior al rinichiului, au perei subiri i
conin un lichid clar, serocitrin; foarte rar (5%) lichidul este hemoragic (hemoragie
intrachistic) i jumtate dintre acestea conin tumori papilare parietale. Chisturile simple snt
de obicei superficiale, dar pot fi situate profund, adiacent bazinetului i calicelor, cnd pot
comprima i deforma sistemul colector.
Microscopic, peretele chistic, care este acoperit cu un epiteliu plat sau cuboid, prezint
fibroz i hialinizare marcat, dar se pot observa i zone de calcificare. esutul renal adiacent
este comprimat i fibrozat.
Elemente clinice
Chistul renal solitar poate evolua fr manifestri clinice i poate fi descoperit
ntmpltor. Alteori, pacienii pot prezenta hematurie, dureri lombare sau n flanc i HTA, ce
snt generate de compresiunea chistului asupra sistemului colector sau vaselor. Mai rar se pot
produce sngerri intrachistice, rupturi sau infecii ale chisturilor, cnd durerea devine sever.
Examenul fizic este de obicei normal, dei o formaiune pseudotumoral poate fi
evideniat ocazional n flanc sau hipocondru, la palparea sau percuia abdominal. La
cazurile cu chisturi complicate se poate remarca sensibilitatea dureroas n flanc.
Analiza de urin este de obicei normal, hematuria microscopic fiind rar. Testele
funcionale renale snt normale, cu excepia cazurilor n care chisturile snt multiple i
bilaterale.
US difereniaz chistul (formaiune transsonic, cu perete subire i net delimitat) de o
formaiune solid. Sub control ultrasonografic, se poate practica puncia percutanat a
chistului, pentru opacifierea cu substan de contrast (chistografie) i aspirarea coninutului, n
scop diagnostic i terapeutic.
RRVS poate evidenia o expansiune a unei poriuni a umbrei renale, uneori cu
calcificri la periferia chistului. UIV evideniaz modificri compatibile cu o formaiune ce
ocup loc n spaiul renal; unul sau mai multe calice sau bazinetul snt de obicei indentate sau
curbate n jurul chistului, fiind adesea lrgite i aplatizate sau chiar obliterate. n cazul unui
chist polar inferior, partea superioar a ureterului poate fi mpins medial. Nefrotomografia
asociat urografiei evideniaz lipsa de opacifiere n regiunea chistului, ceea ce o deosebete
de o tumor renal solid. Scintigrafia renal relev zone de hipo- sau acaptare n regiunea
chistului.
Tomografia computerizat este cea mai precis metod de difereniere a chistului de o
tumor renal. Chisturile au o atenuare echivalent cu cea a apei, n timp ce densitatea
tumorilor este similar cu cea a parenchimului normal; aceasta poate fi accentuat prin
injectarea i.v. de substan de contrast, chistul rmnnd neschimbat. n plus, peretele unui
chist este subire i precis demarcat de parenchim, spre deosebire de tumorile renale.
Diagnostic diferenial
Tumora renal malign tinde a fi situat mai profund i, de aceea, determin o
distorsionare mai mare a calicelor, iar evidenierea de metastaze (ganglioni supraclaviculari
palpabili, metastaze pulmonare pe radiografia toracic), eritrocitoza i hipercalcemia
sugereaz cancer. US, TC sau IRM ar trebui s traneze diagnosticul diferenial. Avnd n
vedere faptul c pereii unui chist simplu pot suferi transformare malign, este util a considera
c toate leziunile ce ocup un loc n spaiul renal snt maligne, pn cnd se poate infirma acest
lucru. O tumor extrarenal (suprarenal, sarcom retroperitoneal mixt) poate disloca un
rinichi, dar rareori l invadeaz i i distorsioneaz calicele.
Boala polichistic renal este aproape ntotdeauna bilateral, spre deosebire de chistul
simplu, care este de obicei solitar i unilateral. Spre deosebire de chistul simplu, rinichiul
polichistic asociaz de obicei alterarea funciei renale i HTA.
n cazul abcesului renal se pot nota antecedente de infecie tegumentar cu cteva
sptmni nainte de apariia febrei i a durerii lombare. US evideniaz caracterul hipoecogen
al coninutului abcesului. Conturul renal, ca i marginea muchiului psoas la RRVS, pot fi
estompate din cauza perinefritei, iar rinichiul poate fi imobil. Un chist simplu infectat poate
avea ns un aspect similar.
Hidronefroza poate avea aceeai simptomatologie, dar pe urografie, chistul determin
distorsiunea calicelor, n timp ce hidronefroza este dilataia calicelor i bazinetului.
Chistul hidatic renal poate fi dificil de difereniat, dac nu comunic cu bazinetul,
pentru c n urin nu se vor ntlni elemente parazitare. Peretele unui chist hidatic evideniaz
adesea calcificri la investigaia radiologic, iar testele imunologice specifice (Casoni etc.)
pentru boal hidatic se pot dovedi utile.
Complicaii
Infecia unui chist simplu este rar, dar cnd se produce este dificil diferenierea de
abces. Hemoragia intrachistic, dac este brusc, determin durere sever; nu trebuie uitat
faptul c sngerarea poate proveni de la o tumor dezvoltat la nivelul peretelui chistului. Un
chist polar inferior poate genera hidronefroz prin compresiune ureteral, iar obstrucia poate
favoriza apariia unei infecii a tractului urinar superior.
Tratament
Dac este necesar, aspiraia poate fi efectuat dup puncia ghidat ultrasonografic;
extragerea unui lichid limpede este caracteristic pentru un chist benign, fapt ce poate fi
confirmat prin evaluare citologic. Chistografia permite o evaluare mai atent a peretelui
acestuia, iar pentru a scdea posibilitatea reacumulrii de lichid, se practic scleroterapia cu
alcool etilic absolut sau iophendylate. Alte metode minim invazive includ fenestraia
chistului, marsupializarea endoscopic intern i excizia retroperitoneoscopic a acestuia.
Dac aspiratul este hematic, explorarea chirurgical trebuie luat n considerare, pentru
c riscul de malignitate este foarte mare.
n cazul chisturilor infectate, drenajul percutanat este adesea necesar, pentru c
antibioticele ating concentraii foarte sczute n lichidul chistic. Dac drenajul percutanat
eueaz, excizia chirurgical a poriunii extrarenale a peretelui chistic i drenajul snt curative.
Terapia minim invaziv a chisturilor ce comprim sistemul colector renoureteral
permite nlturarea obstruciei urinare, cu remisiunea hidronefrozei sau optimizarea terapiei
infeciei urinare nalte.
Rinichiul spongios
Afeciunea (rinichiul n burete, maladia chistic a piramidelor renale, ectazia
canalicular precaliceal, maladia Cacchi-Ricci) este un defect congenital autosomal recesiv,
caracterizat prin dilatarea tubilor colectori distali, i se caracterizeaz prin prezena de chisturi
n zona medular, la nivelul piramidelor, n vecintatea papilelor; este rar, de obicei
bilateral, asimetric ca evoluie i mai frecvent la adult dect la copil.
Rinichiul are dimensiuni normale, dar poate fi uneori uor mrit, dac modificrile
chistice snt importante. Chisturile, care conin depozite calcare (40-60%), snt tubi colectori
dilatai.
n cazurile necomplicate, afeciunea este asimptomatic. Singurele simptome snt cele
care apar prin infecie sau formare de calculi; cel mai frecvent apar dureri lombare i mai rar
hematurie, iar testele de laborator pot evidenia proteinurie i hiperuricemie. Funcia renal
global este, n general, pstrat.
Diagnosticul se pune pe baza UIV; bazinetul i calicele snt normale, iar tubii dilatai
snt remarcai imediat n afara sistemului pielocaliceal, sub forma de evantai, buchet de
flori, ciorchine de strugure sau mozaic. Dac exist concreiuni calcare, o RRVS i va
pune n eviden, alturi de filmele urografice, la nivelul vrfului piramidelor, imediat n afara
calicelor.
Diagnosticul diferenial include tuberculoza renal, necroza papilar vindecat,
nefrocalcinoza i diverticulii caliceali. Tuberculoza este de obicei unilateral, UIV arat
ulceraia calicelor, iar bacilii snt evideniai la examenul bacteriologic. Necroza papilar,
ntlnita mai des la diabetici, poate asocia calcificri, n stadiul de vindecare; diferenierea are
la baz deformarea caliceal tipic, prezena infeciei i, de obicei, a funciei renale afectate.
Calcificrile tubulare i parenchimatoase, observate n nefrocalcinoz, snt mai difuze dect
cele din rinichiul spongios i asociaz simptome i semne de hiperparatiroidism primar sau
acidoz tubular renal.
Din punct de vedere al complicaiilor, infecia i litiaza snt remarcate ocazional, ca
rezultat al stazei urinare n tubi; fiind rare, prognosticul global este bun.
Tratamentul complicaiilor este de obicei medical.
Aplazia renal
Aceasta const n dezvoltarea incomplet a masei metanefrogene i a ureterului, care
este obliterat. Afeciunea bilateral este incompatibil cu viaa, iar cnd leziunea este
unilateral, rinichiul controlateral este hipertrofiat compensator. Rinichiul aplazic este adesea
asimptomatic; uneori se poate manifesta sub form de jen lombar sau prin HTA.
Diagnosticul se pune urografic, cnd se constat absena funcional a rinichiului, cu
vascularizaie anormal la arteriografie.
Hipoplazia renal
Hipoplazia implic un rinichi mic i se caracterizeaz prin dezvoltarea incomplet a
parenchimului renal, dar cu dezvoltare normal a ureterului, care poate fi ectopic.
Anatomopatologic se constat nefroni cu morfologie i funcie normal, alturi de glomeruli
i tubi alterai, procese de fibroz, degenerri chistice i alterri ale pereilor vasculari
(displazie). Clinic, afeciunea poate evolua asimptomatic cnd este unilateral; n cazul
afectrii bilaterale se ajunge la IR cu evoluie progresiv. Pot apare dureri lombare, la apariia
complicaiilor (infecie, litiaz), iar HTA este ntlnit n 25% din cazuri. Diagnosticul se pune
prin metode radiologice, care evideniaz reducerea dimensiunii rinichiului i a numrului
papilelor, iar calicele au un aspect convex, n baston de golf, cu tije caliceale largi i scurte,
implantate direct pe bazinet, care este mic, vertical i se prelungete fr angulaie cu calicele
superior. Diferenierea de atrofia dobndit (pielonefrit atrofic, RVU, stenoza arterei renale,
terapie cu cisplatin) este dificil. Tratamentul este conservator cnd rinichiul este bine tolerat,
dar n caz de complicaii (infecie, litiaz, HTA) este indicat nefrectomia.
Hiperplazia (hipertrofia) renal congenital
Este o afeciune unilateral, asociat cu hipofuncia rinichiului controlateral (agenezie
sau hipoplazie), fiind de fapt o hipertrofie compensatorie. Rinichiul are dimensiunea i
capacitatea funcional crescute, bazinetul fiind de obicei mrit proporional. Afeciunea nu
necesit tratament; n caz de complicaii, terapia rinichiului hipertrofic este cea a rinichiului
unic funcional.
III. ANOMALII DE ROTAIE
n mod normal, n timpul ascensiunii rinichiului ctre regiunea lombar, bazinetul este
aezat pe faa sa anterioar; ulterior, bazinetul este aezat medial. Uneori, aceast rotaie nu se
produce, iar UIV demonstreaz poziia anormal (malrotaie). S-au descris mai multe tipuri:
rinichi rotat excesiv, cnd bazinetul este orientat posterior, rinichi rotat incomplet, cnd
bazinetul privete anterior, i rinichi rotat invers, cnd bazinetul este orientat lateral. De
obicei, acestea nu snt izolate, fiind asociate cu anomalii de form, de vascularizaie, de
poziie etc.
IV. ANOMALII DE POZIIE
Ectopia renal se cararcterizeaz prin poziia anormal congenital a rinichiului i se
prezint sub 2 varieti: ectopie renal direct (simpl) i ncruciat, cnd deschiderea
ureterului n vezic este normal, dar rinichiul drenat este de partea opus, n vecintatea
rinichiului poziionat normal, cu care poate fi fuzionat. Embriologic, ectopia se datorete
opririi ascensiunii rinichiului, n perioada migrrii, cnd se produce i rotaia medial a
bazinetului; n cazul rinichiului toracic, se pare c acesta ascensioneaz deasupra diafragmului
naintea nchiderii membranei pleuro-peritoneale.
Ectopia renal direct (simpl)
n cadrul acestei anomalii, rinichiul poate fi localizat toracic (rareori), lombar inferior,
iliac sau pelvin, este n general mai mic i prezint o lobulaie fetal. Bazinetul este, n
general, anterior, datorit lipsei de rotaie; ureterul are o lungime corespunztoare (fiind de
obicei scurt), iar vrsarea sa n vezic se face de aceeai parte. Vascularizaia rinichiului
ectopic este anormal (originea n aort, artera iliac sau mezenteric). n ectopia toracic,
rinichiul se gsete n mediastinul posterior i poate fi confundat cu tumorile mediastinale.
Manifestrile clinice nu snt legate de anomalia renal, ci de eventualele fenomene de
compresiune asupra organelor vecine (vase, nervi etc.); cnd rinichiul este n ectopie pelvin,
pacientul poate prezenta tulburri vezicale sau digestive. Uneori, rinichiul ectopic poate fi
palpat, situaie n care impune un diagnostic diferenial cu o tumor de colon, abces
apendicular etc. Ectopia renal simpl se poate complica cu obstrucie i/sau infecie; n unele
cazuri poate apare i HTA.
Diagnosticul este stabilit prin UIV, ce poate fi completat cu nefrotomografie
urografic; dac rinichiul nu este funcional, se practic UPR, pentru a stabili poziia real a
rinichiului i a-l diferenia de ptoza renal sau ectopia dobndit (dislocarea printr-o tumor
suprarenal mare), care asociaz un exces ureteral (cuduri ureterale). US i TC abdominal
snt indicate pentru localizarea anomaliei, iar arteriografia evideniaz vascularizaia acesteia;
scintigrafia renal este util pentru stabilirea gradului de afectare a parenchimului.
Dac afeciunea este asimptomatic sau nu asociaz complicaii, nu se impune vreun
tratament. n ectopia cu simptomatologie algic sau n cea complicat este de obicei indicat
nefrectomia.
Ectopia renal ncruciat
Rinichiul este situat de partea opus locului unde se vars ureterul n vezic; anomalia
poate fi solitar sau bilateral. n varianta solitar, rinichiul ectopic este situat sub cel normal,
ureterul ncrucind linia median prin cavitatea pelvin i intrnd n vezica de partea opus; n
varianta bilateral, ureterele ncrucieaz linia median i se vars n partea opus. De multe
ori, ectopia este nsoit i de simfize renale.
V. ANOMALII DE FORM I FUZIUNE
Aproximativ 1 din indivizi prezint o form de fuziune
renal, cea mai comun fiind rinichiul n potcoav. Simfiza
renal unilateral cu ectopie ncruciat se caracterizeaz prin
prezena unui rinichi de partea cealalt a liniei mediane, fuzionat
n spaiul retroperitoneal cu rinichiul din partea respectiv; aceast
categorie include rinichiul fuzionat unilateral cu ectopie
superioar sau inferioar, rinichiul sigmoid (S), rinichiul n
form de L sau tandem, rinichi n form de disc, scut etc.
Aceste malformaii comport n general aceleai consideraii
embriologice, clinice, diagnostice i terapeutice ca n cazul
rinichiului n potcoav. Ectopia renal ncruciat cu fuziune are 2
bazinete i 2 uretere, iar un ureter ncrucieaz linia median
pentru a se deschide n vezica urinar n mod normal.
Rinichiul n potcoav
Este format din dou mase distincte, situate de o parte i de
alta a coloanei vertebrale, fuzate la polul inferior printr-un istm,
constituit cel mai adesea din parenchim renal; rareori, istmul poate
fi redus la un tract fibros. Cnd masele renale snt unite la polul
superior se formeaz rinichiul n omega).
Etiopatogenie
Fuziunea celor 2 metanefrosuri se produce precoce n viaa embriologic (spt. 4-6),
cnd rinichii snt plasai n pelvis. Din acest motiv, ei ascensioneaz rareori n poziia nalt pe
care o are rinichiul normal, putnd chiar rmne n pelvis. n aceste circumstane, rinichiul n
potcoav este o malformaie complex, ce asociaz anomalii de form, fuziune, poziie,
rotaie, vascularizaie etc.
Anatomie patologic
Rinichii snt situai mai jos dect normal,
istmul situndu-se n dreptul vertebrelor L
3
-L
4
,
i se remarc uneori o lobulaie embrionar a
masei renale. Istmul se muleaz pe vasele mari
prevertebrale, rareori gsindu-se n poziie
retrocav sau retroaortic. Axul longitudinal al
rinichilor este oblic, n jos i nuntru, formnd
un unghi deschis n sus. Deoarece fuziunea
este precoce, rotaia normal nu se poate
produce; de aceea bazinetele snt situate
anterior, iar calicele au o orientare postero-
intern sau din toate prile (spie de roat).
Ureterele se implanteaz n poziie nalt pe
bazinet i trec naintea istmului, formnd o
curbur cu concavitatea posterioar; un grad
de compresiune ureteral poate apare prin
acest mecanism sau prin obstrucia generat de
un vas sanguin aberant. Vascularizaia este
anormal (originea din vasele mezenterice,
iliace etc.), iar malformaia asociaz frecvent
i alte anomalii (duplicitate pieloureteral
etc.).
Elemente clinice
Majoritatea pacienilor cu rinichi n potcoav snt asimptomatici, cu excepia cazurilor
care dezvolt obstrucie ureteral. Cel mai obinuit simptom este durerea abdominal vag, cu
iradiere lombar joas. Se mai pot nota simptome gastrointestinale, care pot mima ulcerul
peptic, litiaza biliar sau apendicita.
Examenul fizic este de obicei normal, cu excepia cazurilor n care poate fi palpat o
formaiune (istmul) situat n faa coloanei vertebrale lombare inferioare. Semnul Rowsing
(durere abdominal la extensia coloanei vertebrale) este inconstant.
Investigaiile radiologice precizeaz diagnosticul; astfel, axele celor 2 rinichi, dac snt
vizibili pe o RRVS, snt divergente cranial, iar istmul poate fi uneori identificat. La UIV, dac
parenchimul renal este funcional, bazinetele snt aezate anterior maselor renale, spre
deosebire de rinichiul normal, care are bazinetul situat medial. Cea mai valoroas cheie de
diagnostic este prezena de calice polare inferioare, orientate medial i aezate intern fa de
ureter.
US evideniaz masa renal i conturul acesteia. UPR este util n cazul rinichilor
nefuncionali, iar arteriografia este indicat n perspectiva unei intervenii chirurgicale. TC
evideniaz clar anomalia renal, dar este rareori necesar pentru diagnostic.
Diagnostic diferenial, complicaii, tratament
Rinichii malrotai, pot fi confundai cu rinichiul n potcoav, dar UIV evideniaz
celelalte modificri caracteristice rinichiului n potcoav.
Rinichii n potcoav snt predispui la obstrucie ureteral, datorit unei incidene mari a
vaselor renale aberante i a faptului c ureterele se arcuiesc n jurul sau peste esutul renal; de
aceea, hidronefroza, litiaza i infecia snt relativ frecvent asociate acestei anomalii.
Nu este necesar nici un tratament, dac rinichiul n potcoav este bine tolerat i
necomplicat. Litiaza renal, n cazul acestei malformaii, beneficiaz de NLP i/sau ESWL. n
cazul tratamentului chirurgical, calea de abord antero-lateral transperitoneal este cea mai
bun, pentru accesul concomitent asupra istmului, bazinetului, pediculului renal i al polilor;
interveniile cuprind secionarea istmului (istmotomie) i reaezarea n poziie adecvat a
ureterelor sau corectarea obstruciei JPU, pentru ameliorarea drenajului urinar, precum i alte
proceduri adecvate complicaiilor.
VI. ANOMALII VASCULARE
Cele mai des ntlnite snt anevrismul arterei renale i fistula arterio-venoas renal.
Anevrismul arterei renale se poate prezenta sub urmtoarele forme: sacular, fuziform,
disecant i arterio-venos; poate fi de origine congenital sau ctigat (factori traumatici,
inflamatori sau procese degenerative). Cele mai multe snt asimptomatice, mai ales la copii; la
aduli, pot produce hematurie, durere i HTA. Diagnosticul poate fi suspectat dac se palpeaz
o formaiune pulsatil renal sau dac se remarc un suflu sistolic la ascultaia abdomenului,
n dreptul hilului renal. Pe RRVS se pot evidenia calcificri, dar numai arteriografia renal
poate confirma diagnosticul. Anevrismul se poate rupe, cu o evoluie dramatic, ce impune
tratament chirurgical de urgen (rezecia anevrismului).
Fistula arterio-venoas renal poate fi congenital sau dobndit (dup traumatisme
sau biopsii renale); se consider c apare dup ce un anevrism congenital erodeaz vena
adiacent. Se manifest rar clinic naintea vrstei de 30-40 de ani i produce adesea un suflu
puternic. Diminuarea perfuziei parenchimului renal duce la o ischemie relativ i HTA
secundar, iar creterea ntoarcerii venoase i scderea rezistenei periferice mresc efortul
cardiac, ducnd la insuficien cardiac. Arteriografia renal selectiv este cea mai precis
metod de diagnostic. Intervenia chirurgical, dictat de decompensarea progresiv cardio-
vascular, se practic n funcie de dimensiunile comunicrii arterio-venoase i const n
embolizare selectiv, nefrectomie parial sau total.
ANOMALIILE CONGENITALE ALE URETERULUI
Malformaiile congenitale ureterale snt relativ frecvente; unele pot determina obstrucie
sever, necesitnd intervenie de urgen, sau pot fi asimptomatice i fr semnificaie clinic.
Vor fi prezentate obstrucia jonciunii pielo-ureterale (hidronefroza congenital) i anomaliile
de numr (atrezia i duplicitatea ureteral), de deschidere (ureterocelul i ectopia orificiului
ureteral), de poziie (ureterul retrocav) i refluxul vezico-ureteral.
Obstrucia jonciunii pieloureterale (hidronefroza congenital)
Obstrucia jonciunii pieloureterale este caracterizat prin distensia, n diferite grade, a
bazinetului i calicelor, nsoit de leziuni atrofice secundare renale, i este probabil cea mai
comun anomalie congenital a ureterului; ca inciden, afeciunea a fost descris la toate
vrstele, cu predominen ntre 20-40 ani. Este ntlnit mai frecvent la sexul masculin (raport
5/2); obstrucia bilateral se produce n 10-15% din cazuri i este n mod special comun la
copiii mici.
Etiopatogenie
Cauza exact a obstruciei jonciunii pieloureterale este adesea neclar; se descriu
factori extrinseci, intrinseci i obstrucie funcional.
n privina factorilor extrinseci, exist aproape ntotdeauna o cudur strns la
jonciunea dintre bazinetul dilatat i ureter; alte anomalii observate uneori snt originea nalt
a ureterului din bazinet, existena unei bride conjunctive sau un raport anormal al ureterului
proximal cu o arter renal polar inferioar, care conduc n ultim instan la obstrucie.
n grupul factorilor intrinseci au fost menionai polipi i valve ureterale, dar aceste
leziuni snt foarte rare; stenoza intrinsec a JPU este rar ntlnit, dar un ureter hipoplazic, cu
perete subire, este adesea remarcat.
Obstrucia funcional. Unele modificri histologice caracteristice au fost observate n
aceast zon i au fost considerate responsabile de peristaltica anormal, ce mpiedic golirea
bazinetului; iniial, disectazia este dinamic, dar ulterior, datorit ischemiei i edemului, se
produce un proces de fibroz i stenoz organic.
Obstrucia JPU nu permite evacuarea corect a arborelui pielo-caliceal. Se produce
astfel distensia sistemului colector cu atrofie secundar a parenchimului, ca rezultat al
compresiunii i tulburrilor de irigaie sanguin a esutului renal. Maladia poate apare ntr-un
bazinet intrasinusal, cnd suferina rinichiului se instaleaz mai rapid, cu rsunet mai
important asupra calicelor i parenchimului, sau se poate produce la un bazinet extrasinusal,
care se destinde mai mult, calicele fiind mai puin dilatate, cu consecine mai ndeprtate n
timp.
Anatomie patologic
Leziunile anatomice parcurg 3 stadii. n
faza incipient (stadiul I), bazinetul este
moderat dilatat, cu musculatura hipertrofiat,
cu tendina de dilatare a calicelor i tasare a
papilelor; macroscopic, rinichiul este normal,
dar microscopic se observ zone de congestie
n medular. n stadiul II, punga
hidronefrotic este mare, papilele snt turtite
i calicele dilatate. Fibrele musculare snt
iniial hipertrofiate, apoi, mpreun cu esutul
elastic, snt nlocuite de esut conjunctiv,
peretele bazinetului devenind scleros i rigid;
parenchimul renal este redus, cu funcia
prezent, dar alterat. n ultima faz (stadiul
III), rinichiul este distrus, fiind transformat
ntr-o cavitate cu septuri; parenchimul este
redus la o coaj, cu funcia compromis;
coexistena infeciei (pielonefrit, perinefrit
sau peripielit) agraveaz leziunile.
Elemente clinice
Afeciunea se manifest prin semne necaracteristice, produse de tulburrile de evacuare
a pungii bazinetale, de complicaiile survenite sau de alterarea parenchimului renal n fazele
avansate. Simptomele mai frecvent ntlnite includ durerea, ce se manifest de obicei ca o
simpl jen lombar, dar cu acutizri n cazul ingestiei sporite de lichide. Cnd este palpabil,
formaiunea pseudotumoral renal este rotund, neted i ferm. Tulburrile digestive
(greuri, vrsaturi, inapeten, constipaie, dureri abdominale, meteorism) snt generate prin
compresiune sau mecanism reflex parasimpatic. n cazurile cu infecie urinar pot apare i
tulburri micionale.
Ocazional, copiii mici se prezint cu o formaiune pseudotumoral abdominal, iar la
copiii mai mari, durerea i vrsturile snt cele mai comune simptome.
Hidronefroz
Obstrucia
JPU
Diagnostic
Diagnosticul este adesea stabilit prin US; efectuat prenatal, investigaia permite ca
unele cazuri s fie diagnosticate in utero. UIV este examenul cel mai important pentru c
precizeaz gradul de dilatare a sistemului pielo-caliceal, calitatea parenchimului renal,
aspectul JPU i al ureterului, condiia rinichiului controlateral i coexistena altor malformaii
sau a complicaiilor. Imaginea tipic este dilataia pielocaliceal, care n formele incipiente
poate interesa numai bazinetul, iar n formele avansate asociaz bule caliceale. Existena unei
ntreruperi brute a substanei de contrast ntre bazinetul dilatat i ureter este un semn de
obstacol subpielic (vas polar, brid, stenoz). Alteori, rinichiul poate fi mrit de volum i mut
urografic, datorit distrugerii parenchimului renal sau poate schia doar o nefrogram, cnd
substana de contrast a impregnat numai parenchimul.
UPR completeaz explorrile urografice neconcludente, punnd n eviden i ureterul.
Arteriografia renal poate fi indicat n cazurile la care se suspicioneaz ncruciarea cu un
vas polar inferior, dei informaii utile pot fi obinute i prin ultrasonografie Doppler.
n cazurile echivoce, urografia diuretic, renoscintigrama izotopic sau, rareori, studiul
presiune-flux, practicat prin intermediul unui abord anterograd percutanat (testul Whitaker),
pot fi indicate.
Evoluie, complicaii
Cel mai des, n hidronefroza netratat, evoluia este lent, progresiv, ducnd la apariia
complicaiilor i, n final, la pierderea rinichiului n formele unilaterale i la IRC n formele
bilaterale.
Complicaiile cele mai frecvente snt infecia (ce poate merge pn la pionefroz) i
litiaza (adesea multipl). Complicaii exceptionale snt ruptura (traumatic sau spontan), ce
se manifest printr-un sindrom abdominal acut, dac extravazarea de urin este
intraperitoneal, hematonefroza, datorat unei sngerri importante, HTA, prin stenoza
arterei renale, i apariia tumorilor uroteliale.
Tratament
Obstrucia simptomatic a JPU impune terapia invaziv. Abordarea precoce este
recomandat pentru pacienii cu rinichi hipofuncionali, hidronefroz masiv sau complicat.
Hidronefroza incipient justific amnarea interveniei, cu urmrirea atent a evoluiei, iar n
cazul n care rinichiul este nefuncional este indicat nefrectomia.
Indiferent de tehnica utilizat, toate procedurile au drept scop crearea unei jonciuni
pieloureterale declive i de calibru adecvat, cu eventuala reducere de volum a bazinetului. Cea
mai popular intervenie este pieloureteroplastia Anderson-Hynes (rezecia jociunii stenozate,
urmat de anastomoza larg pielo-ureteral), care este indicat i cnd ureterul proximal este
ncruciat i cudat de un vas polar inferior. Cnd exist un bazinet extrarenal dilatat, se poate
practica pieloureteroplastia n Y-V (Schwizer-Foley), pentru a crea o jonciune mai larg.
Procedurile cu flap bazinetal (Culp-Scardino) snt ideale pentru cazurile n care jonciunea
este n poziie decliv, dar ureterul subjoncional este atrofic. Prognosticul este n general bun,
succesul fiind atins la peste 95% din cazuri, dei la multe dintre acestea persist o dilataie
pielocaliceal rezidual.
Exist i tehnici endoscopice pentru corectarea obstruciei jonciunii pieloureterale
(endopielotomie); intervenia poate fi realizat anterograd, printr-un tract de nefrostomie, ce
permite i extragerea percutanat a litiazei secundare, sau retrograd, pe cale ureteroscopic
sau cu un cateter cu balonet (Acucise). La aduli, rata de succes a procedurii este de 80-85% i
asociaz o morbiditate semnificativ redus. O opiune recent este pieloplastia laparoscopic.
Atrezia ureteral
Ureterul poate fi absent n ntregime (agenezie) sau se poate termina orb. Anomalia este
determinat fie de eecul mugurelui ureteral de a se forma din ductul mezonefric sau prin
oprirea n dezvoltarea sa, nainte de a veni n contact cu blastemul metanefric. Rezultatul final
este agenezia renal sau un rinichi multichistic, cnd se poate asocia rareori cu HTA; n
agenezia unilateral lipsete i hemitrigonul de partea respectiv. Cnd este bilateral, aceast
condiie se prezint ca sindrom Potter i este incompatibil cu viaa.
Duplicitatea ureteral
Duplicitatea ureteral este una dintre cele mai comune malformaii congenitale ale
tractului urinar. Condiia este autozomal dominant, apare mai frecvent la sexul feminin i
este de multe ori bilateral (20%).
Tipul incomplet de duplicitate (n Y) este determinat de ramificarea mugurelui
ureteral nainte de atingerea blastemului metanefric; aceasta se poate produce la orice nivel,
varianta minim fiind cunoscut ca bazinet bifid. n majoritatea cazurilor, aceast anomalie nu
este asociat cu elemente clinice patologice, dar se pot produce anomalii ale peristalticii n
vecintatea punctului de unire; n aceste cazuri, un segment poate fi obstruat sau dilatat,
datorit refluxului ureteroureteral.
n duplicitatea complet a ureterului,
prezena a 2 muguri ureterali conduce la
formarea a 2 uretere complet separate. Pentru
c ureterul segmentului renal superior se
formeaz dintr-o poziie mai cefalic a
ductului mezonefric, rmne ataat mai mult de
acesta i migreaz mai departe, ajungnd
medial i inferior ureterului ce dreneaz
segmentul inferior (legea Weigert-Meyer).
Astfel, ureterul ce dreneaz segmentul superior
poate migra prea mult caudal, devenind
ectopic (cu orificiul situat intravezical,
extravezical sau extraurinar) i obstruat, n
timp ce ureterul care dreneaz segmentul
inferior se poate termina lateral, avnd un tunel
intravezical scurt, care conduce la reflux
vezicoureteral.
Dei muli pacieni snt asimptomatici, o
form comun de prezentare este infecia
persistent sau recidivant. La femei, ureterul
polului superior poate fi ectopic, cu
deschiderea distal de sfincterul extern sau
chiar n afara tractului urinar; apare astfel
incontinen urinar, caracterizat prin
pierdere constant, alturi de o modalitate normal de miciune. La brbat, deoarece ductul
mezonefric evolueaz n canal deferent i vezicul seminal, ureterul ectopic este ntotdeauna
proximal de sfincterul extern, astfel nct nu se produce incontinen. Alte simptome snt
durerile abdominale sau lombare, ce snt legate de potenialele complicaii (pielonefrit,
ureterohidronefroz, litiaz etc.).
UIV evideniaz duplicitatea n majoritatea cazurilor, dar ocazional, un segment al
rinichiului este nefuncional i nu este vizualizat; cistouretrografia micional remarc
refluxul vezicoureteral. Cistoscopia poate depista dou orificii ureterale n formele complete,
iar UPR poate fi indicat n varianta incomplet. Ultrasonografia poate evidenia dilataia
sistemului colector i poate evalua grosimea parenchimului; n plus metoda este util i pentru
depistarea unor anomalii vezicale. Scintigrafia renal poate fi indicat pentru estimarea
funciei renale, att pentru fiecare rinichi, ct i segment renal.
Hidronefroz
Hidroureter
Orificiu
ureteral
ectopic
Tratamentul este indicat n cazurile cu simptomatologie clinic semnificativ i/sau n
prezena complicaiilor (obstrucie, reflux, litiaza etc.). Gradele mari de reflux impun
tratament chirurgical, ceea ce este valabil i dac exist obstrucie sau ectopie a ureterului ce
dreneaz polul superior. Pentru a pstra parenchimul renal, modalitile terapeutice utilizate
snt pieloureterostomia, ureteroureterostomia sau reimplantarea uretero-vezical. Dac funcia
renal a unui segment este foarte sczut, heminefrectomia este cea mai potrivit procedur,
iar pentru rinichii compromii se indic nefroureterectomia.
Ureterocelul
Acesta este o dilataie chistic a poriunii terminale a ureterului; poate fi intravezical sau
ectopic (situat la nivelul colului vezical sau a uretrei). Ureterocelele intravezicale snt asociate
cel mai adesea cu uretere unice, n timp ce variantele ectopice implic aproape ntotdeauna
polul superior al ureterelor duplicate. Ureterocelul apare de 7 ori mai frecvent la sexul feminin
i n circa 10% din cazuri snt bilaterale.
Ureterocelul a fost atribuit canalizrii ntrziate sau incomplete a mugurelui ureteral,
conducnd la obstrucie i expansiune a mugurelui ureteral, nainte de absorbia sa n sinusul
urogenital; ali factori incriminai snt stenoza congenital a meatului ureteral, dezvoltarea
incomplet a tecii Waldeyer i atonia segmentului intramural al ureterului. Dilataia chistic
se formeaz ntre straturile musculare superficial i profund ale trigonului. Exist aproape
ntotdeauna ureterohidronefroz secundar, iar ureterocelele mari pot obstrua colul vezical.
Ca simptomatologie, ureterocelul voluminos poate produce tulburri micionale de tip
obstructiv; alteori, manifestrile clinice includ incontinen urinar sau snt legate de
complicaii (obstrucie, infecie, litiaz etc.). Calculii se dezvolt secundar stazei urinare i
snt adesea ntlnii n punga chistic.
Diagnosticul se pune urografic, dilataia chistic umplut cu substan de contrast
mbrcnd aspectul de cap de cobr sau ceap de primavar; n cazurile cu eliminare
tardiv a substanei de contrast poate apare un defect de umplere n vezica urinar. UIV este
util i pentru evaluarea rsunetului supraiacent al ureterocelului, iar cistouretrografia
micional poate evidenia refluxul vezicoureteral. Ultrasonografia poate oferi mai simplu
unele din informaiile menionate. Cistoscopic, ureterocelul apare ca o formaiune chistic, ce
proiemin n lumenul vezicii urinare.
Incizia transuretral este o procedur eficient n multe cazuri, mai ales la pacienii cu
ureterocel intravezical; pentru evitarea sau corectarea refluxului, concomitent cu rezectia
pungii chistice, n cadrul unei intervenii deschise, se practic i reimplantarea
ureterovezical.
Ectopia orificiului ureteral
Anomalia este reprezentat de vrsarea ureterului n afara vezicii; afeciunea este mai
frecvent la femeie (deschidere n perineu, uretr, vagin sau uter), dect la brbat (drenaj n
uretra prostatic, veziculele seminale, canalele deferente sau ejaculatoare). Dei ectopia
orificiului ureteral apare cel mai adesea n asociere cu ureterocelul i duplicitatea ureteral,
anomalia se ntlnete i n form izolat i este produs printr-o ntrziere sau un eec al
separrii mugurelui ureteral de ductul mezonefric, n timpul dezvoltrii embriologice, sau
printr-o localizare anormal a mugurelui ureteral.
Tabloul clinic variaz n funcie de sexul pacientului i de poziia orificiului ureteral
ectopic. La femeie, apare incontinena urinar; pierderea continu, n pofida miciunilor
normale este patognomonic. Infecia poate fi prezent, mai ales cnd ureterul ectopic
asociaz reflux sau obstrucie. Brbaii nu prezint incontinen, dar muli prezint
epididimit, cnd ureterul dreneaz direct n canalul deferent sau vezicula seminal.
Ultrasonografia i cistouretrografia micional pot fi uneori utile n delimitarea
problemei. La cistoscopie, orificiul ectopic poate fi evideniat direct sau prin cateterizarea
retrograd a ductului ejaculator. La femeie, orificiul poate fi evideniat uneori prin cistoscopie
sau vaginoscopie, iar ureterografia retrograd poate demonstra alte anomalii anatomice.
Similar ureterocelului sau duplicitii ureterale, tabloul clinic i gradul funciei renale
dicteaz abordul terapeutic. Tratamentul chirurgical implic de obicei fie reimplantare
ureteral sau nefroureterectomie.
Ureterul retrocav
n cadrul acestei anomalii, ureterul drept ncrucieaz vena cav inferioar, la nivelul
vertebrei L
3
, trecnd pe faa posterioar, medial i anterioar a acesteia, i revenind n
regiunea ileo-pelvin n situaie normal.
Simptomatologia este legat de obstrucie i de complicaiile acesteia (infecie, litiaz).
Diagnosticul se pune prin UIV, UPR sau cateterism ureteral i radiografia ureterului nsoit
de cavografie.
Ca tratament, n cazurile complicate, se pot practica rezecia bazinetului dilatat,
descruciarea ureterului de vase i reimplantarea lui n bazinetul modelat sau secionarea
ureterului i restabilirea continuitii ureterale prin anastomoz termino-terminal.
n cazul ureterului retroiliac, acesta trece posterior de artera iliac.
Refluxul vezico-ureteral
RUV este afeciunea n care urina trece retrograd din vezic n ureter i rinichi, datorit
incompetenei JUV. Refluxul primar (idiopatic) s-ar datora dezvoltrii incomplete a
musculaturii trigonului i se poate asocia cu alte anomalii ureterale (duplicitate ureteral
complet, orificiu ureteral ectopic, ureterocel etc.). Alte cauze de reflux includ edeme ale
peretelui vezical (cistite), vezica contractat (cistite TBC, interstiiale, postradice, tumori,
schistosomiaz) sau condiii iatrogene (dup prostatectomie, rezecia i plastia buzei
posterioare a colului vezical, meatotomie ureteral, rezecia ureterocelului).
Avnd sarcina de a evacua o cantitate suplimentar de urin, ureterul se va hipertrofia la
nceput, apoi se va decompensa, mrindu-i calibrul i lungimea. Cnd refluxul persist,
presiunea hidrostatic mare din vezic se transmite prin ureter rinichiului, care se altereaz
progresiv; asocierea pielonefritei grbete evoluia leziunilor i alterarea parenchimului renal.
S-au descris 4 grade de reflux: dilataia ureterului, dilataia ureterului i a bazinetului, dilataia
cilor de excreie superioare n totalitate i suferina renal.
Durerea lombar n timpul miciunii este un simptom patognomonic, dar nu este
constant, ca i miciunea n doi timpi. Infecia urinar poate determina febr, frisoane, iar la
copiii mici i fenomene digestive (dureri abdominale, anorexie, diaree, vrsturi). n stadiile
avansate apar semne de IRC i HTA. Leucocituria i urocultura confirm prezena infeciei.
Examenul radiologic confirm diagnosticul. UIV poate evidenia dilataia persistent a
cii urinare nalte, de la nivelul ureterului pelvin pn la ureterohidronefroz masiv; alteori,
rinichiul este mut urografic. UIV trebuie completat cu cistografie micional, care pune n
eviden refluxul activ pe clieul tardiv. Explorarea este completat cu US, examen
endoscopic i, eventual, renoscintigram izotopic.
Terapia medical vizeaz n primul rnd tratamentul infeciei, care trebuie s fie intens,
specific, prelungit i controlat. Concomitent, se recomand ca miciunea s se fac frecvent, n
2-3 timpi, ceea ce amelioreaz refluxul. Cnd febra i tulburrile urinare nu cedeaz sub
tratament medical, poate fi util inseria unei sonde uretrale pe termen lung.
Tratamentul chirurgical este indicat n situaiile n care urina nu poate fi sterilizat sub
tratament medical, cnd refluxul persist nemodificat dupa aproximativ 1 an de tratament sau
cnd exist anomalii care necesit rezolvare chirurgical (ureterocel, orificiu ureteral ectopic
etc.). Interveniile de creare a unui sistem antireflux n refluxul primar, cu incompetena JUV,
presupun reimplantarea uretero-vezical, cu alunecarea submucoas a segmentului de ureter
disecat i rezecat, cu reanastomozare la mucoasa vezical (Glenn, Cohen, Anderson). Cnd
ureterul este alungit i dilatat, se practic rezecia i modelarea sa (Bischoff, Hendren) i
reimplantarea sa n vezica urinar (procedeul Leadbetter-Politano).
n cazurile cu dilataii mari ureterale sau cu afectare renal important, se practic
derivaii urinare cu caracter temporar, pentru reechilibrare hidroelectrolitic (ureterostomie
cutanat simpl sau transileal Bricker, nefrostomie); aceste intervenii permit redresarea
bolnavilor, urmat de rezolvarea anomaliei i restabilirea fluxului urinar normal, ntr-un al
doilea timp. Nefroureterectomia este indicat n formele avansate, dac rinichiul controlateral
are funcie normal.
ANOMALIILE CONGENITALE ALE VEZICII URINARE
Diverticulii congenitali vezicali
Diverticulii congenitali vezicali snt expansiuni ale peretelui vezical n afara conturului
acestuia i snt determinai de defectele de dezvoltare ale peretelui muscular vezical. Au
aceeai structur histologic ca peretele vezical normal, spre deosebire de diverticulii
dobndii, care au peretele format numai din mucoasa vezical. Ca simptomatologie,
caracteristic este miciunea n doi timpi; pe lng aceasta, pot apare semne legate de staza
vezical, asociat uneori cu infecie urinar. Diagnosticul este precizat de explorrile
radiologice (cistografie urografic i/sau uretrocistografie retrograd n diverse incidene) i
de examenul cistoscopic. Tratamentul este chirurgical i const n extirparea pungii
diverticulare, urmat de refacerea peretelui vezicii urinare.
Maladia congenital a colului vezical
Aceasta este o afeciune obstructiv, determinat de modificri cervicale (hipertrofia,
hiperplazia sau scleroza musculaturii netede a colului vezical, ce prezint o stare de
contractur persistent); maladia este mai frecvent la sexul masculin.
Tabloul clinic este generat de elementul obstructiv i de staza vezical; pacientul acuz
disurie, polakiurie, proiecia slab a jetului urinar, senzaia de miciune incomplet etc. Pentru
diagnostic, snt utile explorrile ultrasonografice i radiologice (cistografie urografic i
uretrocistografie retrograd); cistoscopia evideniaz aspectul colului i modificrile vezicale
secundare (vezic de lupta, diverticuli).
Evoluia este uneori rapid, cu rsunet asupra cilor urinare superioare i, n final,
asupra funciei renale. Complicaiile includ infecia urinar, litiaza vezical, diverticulii
vezicali ctigai etc. Tratamentul are drept scop nlturarea obstruciei i a consecinelor
acesteia i const n incizia transuretral a colului vezical (cervicotomie endoscopic) i
rezolvarea eventualelor complicaii.
Extrofia vezical
Este o malformaie grav, asociat frecvent cu alte anomalii congenitale, care const n
lipsa peretelui anterior al vezicii i prezena, la nivelul hipogastrului, a poriunii sale
posterioare, a crei mucoas este n contact direct cu mediul extern. La originea anomaliei
este un deficit de interpunere a mezodermului ntre ecto- i endoderm; acestea, acolate,
constituie o zon, care se resoarbe i creeaz lipsa de substan vezical.
Ramurile oaselor pubiene snt larg separate, bazinului osos lipsindu-i astfel rigiditatea.
Muchii drepi, care se inser pe ramurile pubiene, snt separai larg unul de cellalt n
poriunea inferioar, astfel nct se constituie o hernie, format din vezica extrofic i
tegumentul nconjurtor, iar epispadiasul este aproape ntotdeauna asociat. Mucoasa vezical
este roie-violacee, deseori sngernd, echimotic, acoperit uneori de un detritus
mucopurulent i un depozit mineral, provenit din urina care se scurge permanent, de la nivelul
orificiilor ureterale. Tegumentul din vecintate este congestionat i la acest nivel iau deseori
natere procese septice.
La examenul radiologic al bazinului se observ absena simfizei pubiene i ndeprtarea
oaselor bazinului. UIV poate evidenia modificri ale aparatului urinar superior sau asocierea
cu alte anomalii.
Infecia renal este comun, iar ureterohidronefroza cauzat de obstrucia
ureterovezical poate fi demonstrat la urografie, cnd este evideniat i separaia oaselor
pubiene. Infeciile aparatului urinar superior, cu punct de plecare la nivelul orificiilor
ureterale, aflate n direct comunicare cu mediul extern, precum i semnele de IR ajung uneori
pe primul plan. Prognosticul extrofiei vezicale este grav, majoritatea pacienilor decednd prin
complicaii toxico-septice.
n trecut, derivaia urinar extern (ureterostomie cutanat) sau intern
(ureterosigmoidostomie) i ablaia vezicii, cu corectarea tardiv a epispadiasului, reprezentau
de obicei atitudinea terapeutic. Prin chirurgie precoce, nainte ca vezica s se deterioreze
(disecia marginilor placardului vezical i a jgheabului uretral, urmat de suturarea lor,
apropierea celor dou oase pubiene i solidarizarea pe linia median a musculaturii), se pot
obine rezultate mai bune, cu reconstituirea complet a cilor urinare inferioare;
enterocistoplastia este metoda de elecie pentru augmentarea capacitii vezicale. Cnd vezica
este mic, cu perete fibros, tratamentul de elecie este derivaia urinar cu cistectomie.
ANOMALII CONGENITALE ALE URETREI
Anomaliile uretrei apar prin alterarea procesului embriologic, care precede formarea
definitiv a uretrei.
Stricturile uretrale
Stricturile uretrale congenitale snt rare, fiind situate mai ales la nivelul fosei naviculare
i a ureterei membranoase. Stricturile strnse determin o simptomatologie obstructiv
subvezical i pot genera retenie de urin, urmat apoi de ureterohidronefroz bilateral, la
care se poate asocia infecie urinar. Urografia intravenoas, cu uretrografie micional,
definete adesea leziunea i extensia obstruciei; uretrografia retrograd poate fi de asemenea
util. Uretrocistoscopia trebuie s fie efectuat la toi pacienii la care se suspicioneaz o
strictur uretral; confirmarea diagnosticului indic practicarea interveniei endoscopice
(uretrotomie intern optic). Intervenia chirurgical deschis (uretroplastie), cu eventuala
utilizare de grefon de mucoas bucal sau flap penian, se impune dac obstrucia reapare.
Valvele uretrale posterioare
Valvele uretrale posterioare snt cele mai comune leziuni uretrale obstructive la nou-
nscui i copii mici; apar doar la biei i snt localizate n poriunea distal a uretrei
prostatice. Pacienii prezint simptome de obstrucie urinar joas (disurie, jet urinar slab,
intermitent). Obstrucia sever poate genera retenie de urin, cu palparea vezicii urinare
destinse n hipogastru, i ureterohidronefroz; infecia urinar i sepsisul se produc relativ
frecvent.
Cistografia urografic poate evidenia RVU i trabeculaia sever a vezicii urinare, iar
cistouretrografia micional demonstreaz elongaia i dilataia uretrei posterioare, cu un col
vezical proieminent. UIV i ultrasonografia pot evidenia ureterohidronefroz, la cazurile cu
obstrucie sever i ndelungat. Ultrasonografia poate detecta semne indirecte pentru acest
diagnostic, nc din sptmna 28 de gestaie.
Uretrocistoscopia, sub anestezie general, evideniaz trabeculaia vezical i identific
valvele, la nivelul uretrei prostatice distale, iar compresiunea supravezical demonstreaz
faptul c valvele determin obstrucie. Tratamentul const n rezecia transuretral a valvelor;
n cazurile cu urosepsis i IRC obstructiv, poate fi necesar iniial un drenajul temporar al
vezicii urinare, alturi de antibioterapie i corecia dezechilibrelor hidroelectrolitice.
Hipospadiasul
n hipospadias, meatul uretral se deschide pe partea ventral a penisului, proximal de
extremitatea glandului penian. Anomalia rezult prin fuziunea incomplet a faldurilor
uretrale, de-a lungul suprafeei ventrale a penisului. n funcie de localizare, hipospadiasul
poate fi glandular, coronal (cu deschiderea n anul coronal), al tecii peniene, penoscrotal i
perineal.
Pacienii pot acuza dificultate n direcionarea jetului urinar i jet urinar mprtiat.
Anomalia poate asocia i ncurbarea ventral a penisului, care poate mpiedica activitatea
sexual. Hipospadiasul perineal sau penoscrotal impune micionarea n poziie eznd, iar la
aduli pot fi cauz de infertilitate. Meatul uretral poate fi stenotic, iar la copii cu hipospadias
exist o inciden crescut a criptorhidiei.
Deoarece copiii cu hipospadias penoscrotal i perineal au adesea un scrot bifid i organe
genitale ambigue, un frotiu bucal pentru determinarea cariotipului este indicat pentru
stabilirea sexului genetic. Uretrocistoscopia este util pentru verificarea faptului c organele
genitale interne masculine snt normal dezvoltate, iar UIV este indicat pentru a detecta
anomalii congenitale suplimentare renoureterale.
Din motive psihologice, hipospadiasul trebuie s fie corectat, nainte ca pacientul s
ating vrsta colar; n majoritatea cazurilor, aceasta poate s fie fcut naintea vrstei de 2
ani. Majoritatea tehnicilor de corectare a hipospadiasului folosesc grefoane de piele
pediculate, epiteliu vezical sau grefoane de mucoas bucal pentru dezvoltarea neouretrei.
Toate tipurile de corecie implic i ndreptarea penisului.
ANOMALIILE CONGENITALE ALE TESTICULULUI
Ectopie i criptorhidie
n ectopie, testiculul a deviat de la traiectul normal de coborre; anomalia poate fi
datorat unei conexiuni anormale a extremitii distale a gubernaculum testis, ce conduce
gonada ntr-o poziie anormal. Poziiile ectopice snt inghinal superficial (cea mai
comun, superficial aponevrozei muchiului oblic extern), perineal (anterior sau lateral fa
de anus), femural sau crural (n triunghiul Scarpa, superficial de vasele femurale, iar
cordonul trece sub ligamentul inghinal), penian (sub piele, la rdcina feei dorsale a
penisului), transvers sau paradoxal (ambele testicule coboar n acelai canal inghinal),
pelvin (n cavitatea pelvin, fiind descoperit doar prin explorare chirurgical).
Criptorhidia este o condiie n care testiculul s-a oprit ntr-un punct pe traiectul normal
de coborre, ntre ariile renal i scrotal; criptorhidia unilateral este mai comun dect cea
bilateral. La natere, incidena criptorhidiei este de 3,4%, dar jumtate se rezolv spotan n
prima lun de via; la aduli, incidena este de 0,7-0,8%.
Etiopatogenie i anatomie patologic
Cauza anomaliilor de coborre nu este precizat, astfel nct trebuie luate n considerare
urmtoarele posibiliti. Anomalia gubernaculum testis. Coborrea testiculului este ghidat
de gubernaculum, un cordon, care se ntinde de la polul inferior al testiculului pn n scrot.
Absena sau anomalia acestei structuri poate fi o cauz de coborre anormal. Defect
testicular intrinsec. Anomalia de coborre poate fi cauzat de un defect congenital
(disgenetic), care face testiculul insensibil la gonadotrofine. Aceast teorie ar putea explica
sterilitatea la pacienii cu afectare bilateral, chiar atunci cnd terapia definitiv este aplicat la
vrst optim. Deficien de stimulare gonadotrofic. Aceasta pare a fi explicaia
criptorhidiei bilaterale la nou-nscuii prematur, deoarece elaborarea de gonadotrofine
materne rmne la un nivel sczut pn n ultimele 2 spt. de gestaie.
Procesul de coborre testicular este mediat de androgeni i regulat de gonadotrofin
pituitar i conduce la niveluri ridicate de dihidrotestosteron, dar testiculul trebuie s aib i
acces liber ctre scrot pentru o coborre normal.
Scrotul este un regulator eficient de temperatur pentru testicule, care snt meninute cu
aproximativ 1C sub temperatura corpului, la care celulele spermatogenice snt sensibile.
Pentru c studiile de ultrastructur a testiculului criptorhid au remarcat modificri patologice
n primul an de via, iar la vrsta de 4 ani a fost evident depunerea masiv de colagen, s-a
ajuns la concluzia c testiculele trebuie s ajung n scrot pn la vrsta de 1 an. Dup vrsta de
6 ani, modificrile devin mai evidente; astfel, diametrul tubilor este mai mic dect normal,
numrul spermatogoniilor scade i fibroza dintre tubi devine marcat. Dup pubertate,
testiculul criptorhid poate fi de mrime normal, dar prezint un deficit marcat de componente
spermatogenice, genernd infertilitate. Celulele Leydig nu snt afectate de temperatura
corpului, fiind n numr normal n organul criptorhid, astfel c o cauz endocrinologic de
impoten este rar.
Aproximativ 10% dintre aceste testicule snt deficiente congenital (hipogonadism
primar, hipogonadism secundar hipopituitarismului) i au activitate spermatogenic anormal
n pofida tratamentului; de asemenea, unele anomalii epididimare snt asociate frecvent cu
aceast anomalie (agenezie, atrezie i epididim elongat).
Diagnostic
Semnul cardinal al ectopiei sau criptorhidiei este absena unuia sau a ambelor testicule
din scrot. Uneori, pacientul poate acuza dureri n urma traumatismului testiculului, situat
ntr-o poziie vulnerabil (deasupra simfizei pubiene). Adulii cu criptorhidie bilateral pot
prezenta infertilitate.
Scrotul este atrofic pe partea afectat. Testiculul este fie nepalpabil sau poate fi
examinat n regiunea canalului inghinal i nu poate fi manipulat n scrot. O hernie inghinal
este adesea prezent pe partea respectiv.
Dozarea 17-cetosteroizilor, a gonadotrofinelor urinare i a testosteronului seric pot
determina cauza criptorhidiei. n hipogonadismul primar, gonadotrofinele urinare (FSH) snt
marcat crescute, n timp ce androgenii au un nivel moderat sczut. n hipopituitarismul
primar, androgenii i gonadotrofinele pituitare snt marcat sczute, iar n criptorhidismul
bilateral primar, androgenii i gonadotrofinele pituitare snt moderat diminuate.
Dac nici un testicul nu poate fi evideniat, se pot obine informaii utile prin
arteriografie i venografie; evidenierea unui plex pampiniform, la venografia gonadal
selectiv, face aproape sigur asocierea testiculului. Dac angiografiile snt irelevante, se
poate folosi testul gonadotrofinei corionice umane (hCG). Dup stabilirea nivelului de baz al
testosteronului seric, se administreaz hCG, 2000 U/zi, 4 zile; dac testiculele snt prezente, n
a 5-a zi, nivelul testosteronului seric va fi crescut de pn la 10 ori.
US identific uor testiculele n regiunea inghinal, dar are mai puin succes pentru alte
localizri, iar scanarea prin TC este mai util la pacienii postpuberi, cnd testiculul
intraabdominal este suficient de mare pentru a fi detectat. IRM i laparoscopia diagnostic
asociaz rate nalte de succes n detectarea unui testicul nepalpabil.
n cadrul diagnosticului diferenial, criptorhidismul fiziologic (testicul retractil sau
migrator) este un fenomen comun, ce nu necesit tratament. Datorit masei reduse a gonadei
prepubertar i a forei muchiului cremaster, testiculul poate migra involuntar, n afara
scrotului, n condiii de frig, excitanie sau activitate fizic. Diferenierea se face pe baza
faptului c scrotul este normal dezvoltat, iar testiculul inghinal poate fi mpins profund n
scrot.
Complicaii
Torsiunea cordonului spermatic este ocazional ntlnit ca o complicaie a
criptorhidismului i trebuie s fie difereniat, n funcie de localizare, de o hernie trangulat,
apendicit sau diverticulit.
Cancerul este de 35-48 de ori mai comun la un testicul necobort dect la organul
normal, ceea ce susine teoria c multe dintre aceste testicule snt disgenetice. De aceea, s-a
afirmat faptul c pentru testiculul necobort, la un pacient cu vrsta mai mare de 10 ani, este
mai potrivit ablaia (orhidectomie) dect orhidopexia.
Tratament
Deoarece se constat modificri patologice histologice la vrsta de 1 an, plasarea
testiculului n scrot trebuie s fie fcut pn n acest moment. Succesul operaiei nu asigur
fertilitatea, dac testiculul este anormal congenital.
Unii autori susin folosirea terapiei hormonale nainte de a tenta chirurgia. Se poate
administra hCG, 1500 uniti/spt. i.m., n doze divizate la interval de 2 zile, timp de 3 spt.
sau un analog al LH-RH. Terapia hormonal va determina coborrea testiculului, n
aproximativ o lun, la 10-20% din cazuri.
Dac terapia hormonal eueaz, orhidopexia trebuie s fie efectuat imediat. Testiculul
trebuie s fie plasat profund n scrot, fr tensiune, iar aportul sanguin al organului trebuie s
fie meticulos conservat. Dac testiculul este atrofic, se practic orhidectomie.
2 TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL
Reprezint circa 10% din traumatismele observate ntr-un serviciu de urgene
chirurgicale. Accidentele rutiere n primul rnd, accidentele de munc i sport, agresiunile
(uneori i cele iatrogene) reprezint cauzele obinuite ale traumatismelor nchise (contuzii).
Mai rare sunt, n timp de pace, traumatismele deschise, produse prin arme albe sau de foc
(plgi). Trebuie reinut c traumatismul nu respect, n multe cazuri, limitele unei regiuni
anatomice sau ale unei specialiti i c, prin urmare, leziunile asociate ale altor organe sunt
posibile. In ceea ce privete aparatul urinar, frecvente sunt contuziile rinichiului i ruptura
uretrei membranoase.
Diagnosticul iniial complet i conduita terapeutic corect n urgen sunt foarte
importante pentru evoluia ulterioar a traumatizatului. Evaluarea circumstanelor
etiopatogenice, identificarea unor semne care sugereaz o leziune a aparatului urinar
(hemoragie exteriorizat: hematurie, uretroragie; mpstare difuz a lombei), afectarea sau nu
a echilibrului hemodinamic (TA, puls, diurez), asocierea unor semne abdominale (dureri,
meteorism sau mrire progresiv de volum, contractur parietal) sau a unor fracturi (ultimele
coaste, bazin) impun un examen clinic atent i metodic, precum i alegerea celor mai potrivite
explorri paraclinice, adecvate strii generale a traumatizailor (US abdominal, UIV,
uretrografie retrograd, cistografie retrograd, TC). Decizia terapeutic i timpul ales pentru a
o pune n aplicare, justa ierarhizare a leziunilor, recunoaterea i tratarea cu prioritate a celor
cu risc vital sunt elemente importante de conduit.
TRAUMATISMELE NCHISE ALE RINICHIULUI
Cuprind ansamblul leziunilor parenchimului, cilor excretorii intrarenale i ale
pediculului vascular. Rezult n urma unui traumatism care respect integritatea tegumentului
i a peretelui lombar.
Etiopatogenie
Rinichiul normal situat i de mrime normal este bine protejat; lezarea sa traumatic
presupune o anumit violen a agentului vulnerant. Rinichiul ectopic, rinichiul mrit de
volum (rinichi polichistic, hidronefroz, tumoare etc.) este mult mai fragil i mai expus
agentului vulnerant, chiar de intensitate mai mic.
n majoritatea cazurilor (85%), agentul vulnerant acioneaz direct la nivelul regiunii
lombare, hipocondrului, bazei toracelui sau flancului abdominal. Mai rar, traumatismul se
produce prin mecanism indirect, prin proiectarea corpului pe un plan dur, cu dislocarea
brusc a rinichiului i traciune cu avulsie complet sau incomplet a pediculului vascular
renal.
Anatomie patologic
Leziunile traumatice rezultate, hemoragice i/sau ischemiante pot fi clasificate (Moore,
1984) dup cum urmeaz:
1. Traumatisme renale minore, majoritare (85%), reprezentate prin: hematom
subcapsular sau intraparenchimatos, rupturi corticale cu hematom perirenal limitat. Aceste
traumatisme necesit doar tratament medical, conservator.
2. Traumatisme renale majore. Mult mai reduse ca inciden (15%), acestea
presupun leziuni severe: rupturi cortico-medulare, ruptura renal polar, bipartiia renal,
asociate n grad variabil cu uro-hematom perirenal. Cea mai grav leziune, implicnd risc
vital, este zdrobirea renal, caracterizat prin numeroase rupturi i detaare a unor
fragmente.
3. Leziunile pediculului vascular, foarte rare (sub 1%) i de cele mai multe ori grave,
24 Traumatismele aparatului urogenital
sunt reprezentate de avulsia parial sau total a arterei i/sau venei renale; alteori avulsia
intereseaz ramuri arteriale segmentare. Cnd traciunea este mai redus, leziunile
subadventiciale favorizeaz tromboza arterei renale, urmat de ischemie i atrofie a
rinichiului.
Tablou clinic
Anamneza trebuie s evidenieze circumstanele etiopatogenice care au determinat
traumatismul. De cele mai multe ori aceste date pot fi obinute direct de la pacient.
Traumatismele aparatului urogenital 25
Hematuria macroscopic total, care apare dup un traumatism abdominal, indic n
mod clar o leziune a rinichiului. Intensitatea hematuriei nu este ntotdeauna un indicator fidel
al severitii leziunilor. Astfel, unele cazuri cu ruptur a pediculului renal nu sunt asociate cu
hematurie.
Durerea lombar este cauzat de contuzia peretelui lombar i/sau hematomul peri- sau
intrarenal.
Examenul clinic evideniaz semne sugestive de leziune renal, precum hematuria,
eventuala mpstare difuz i dureroas a lombei (hematom perirenal), echimoze ale peretelui
lombar. Semnele de oc (scdere a TA i diurezei; puls accelerat, filiform) trdeaz o
hemoragie sever (hematom retroperitoneal, hematurie) i, eventual, alte leziuni traumatice
asociate. Aceast ultim probabilitate impune un examen clinic atent, metodic, pe regiuni
anatomice. Acest examen clinic sistematic se impune att la internarea pacientului, ct i n
orele urmtoare. Pot fi descoperite astfel leziuni traumatice asociate (fracturi costale, hemo-
sau pneumotorax, hemo- sau pneumoperitoneu etc.), sugestive pentru un politraumatism, dar
poate fi urmrit i evoluia leziunilor traumatice renale.
Dintre examenele de laborator, importante sunt: hemograma i hematocritul, grupa
sanguin, probele de coagulare, probele de funcie renal. Scderea progresiv a
hematocritului semnific persistena sngerrii retroperitoneale.
Explorrile imagistice se impun n funcie de datele examenului clinic.
Ultrasonografia (US) urmeaz de obicei examenului clinic. Explorare neinvaziv,
repetabil, US se poate efectua i la cei n stare de oc. Evideniaz dimensiunile i conturul
renal, omogenitatea parenchimului renal, prezena eventual a uro-hematomului perirenal,
existena i morfologia rinichiului controlateral. US permite i monitorizarea evoluiei
leziunilor traumatice.
RRVS poate evidenia voalarea difuz a lombei sau tergerea umbrei psoasului,
dislocarea umbrelor gazoase din colon (uro-hematom perirenal), eventuale fracturi.
UIV este un examen important. Nu poate fi efectuat la traumatizai cu TA mai mic de
80 mmHg pentru c scderea presiunii de filtrare glomerular mpiedic eliminarea substanei
de contrast i deci opacifierea cilor excretorii. UIV ofer informaii privitoare la aspectul
morfofuncional al rinichiului controlateral, att de utile n eventualitatea c se va contura
necesitatea unei nefrectomii de hemostaz. La nivelul rinichiului traumatizat sunt posibile
urmtoarele modificri morfo-funcionale:
rinichiul este funcional: imagini lacunare pielo-caliceale (cheaguri) i, mai ales,
extravazarea opacifiantului intraparenchimatos sau perirenal;
rinichiul este nonfuncional, mut: obstrucia complet prin cheaguri a tractului urinar,
ruptur sau tromboz a arterei renale.
TC este util n traumatismele severe. Dup injectarea i.v. a substanei de contrast pot fi
evaluate integritatea vaselor pediculare, secreia opacifiantului, omogenitatea perfuziei renale,
amploarea uro-hematomului perirenal. Informeaz deasemeni asupra rinichiului opus i a
organelor parenchimatoase intraperitoneale.
Rar utilizat, angiografia renal poate fi util atunci cnd se suspicioneaz tromboza
sau ruptura arterei renale; pe cateterul angiografic se poate realiza o eventual embolizare
selectiv hemostatic. Decelarea unor sechele posttraumatice este deasemeni posibil: fistul
arterio-venoas, stenoz arterial.
Evoluie, complicaii, forme clinice
Evoluia imediat este simpl n majoritatea cazurilor. ntr-un numr mai redus de
cazuri (15%), hemoragia este complicaia cea mai redutabil i monitorizarea atent se
impune n perspectiva unei decizii terapeutice prompte i eficiente: TA, hematocritul,
amploarea i evoluia hematomului retroperitoneal i hematuriei. Hemostaza spontan este
frecvent posibil, dar uneori, dup un interval liber, n primele 3-4 sptmni dup accident,
semnele hemoragiei reapar i impun hemostaza chirurgical. Urinomul perirenal este
determinat de extravazarea urinar important. Ca i hematomul perirenal, poate evolua spre
formarea unui abces perinefretic.
Evoluia tardiv poate fi marcat de apariia unor sechele determinate de procesul de
fibroz retroperitoneal i de atrofia rinichiului: HTA, hidronefroz. Monitorizarea TA, UIV
de control la 3-6 luni dup traumatism sunt necesare pentru a surprinde apariia acestor
complicaii. Alte posibile complicaii tardive sunt fistula arterio-venoas, pielonefrita,
pseudochistul uro-hematic.
Dintre formele clinice, majoritar este cea oligosimptomatic, caracterizat prin dureri
lombare, rareori hematurie i modificri imagistice minime. Forma de gravitate medie, se
prezint cu semne evidente de hemoragie (hematurie, hematom perirenal), asociate deseori cu
modificri ale echilibrului hemodinamic, care se normalizeaz progresiv. Foarte rar, forma
de mare gravitate se caracterizeaz prin stare de oc hemoragic i implic risc vital.
Tratament
Contuzia renal minor nu necesit tratament chirurgical. Se impune repausul la pat i
supravegherea atent. n cazurile de gravitate medie, explorarea chirurgical la 5-7 zile dup
traumatism, va impune dup caz: evacuarea urohematomului perirenal, exereza zonelor
parenchimatoase ischemiate (nefrectomii pariale), nefrorafie; rareori va fi necesar
nefrectomia total. Urgena major, care impune pe lng recunoatere i reanimare,
nefrectomia de hemostaz imediat, este reprezentat de cazurile de mare gravitate (zdrobire
renal, unele leziuni vasculare pediculare).
TRAUMATISMELE URETERALE
Sunt rare i apar frecvent ca leziuni iatrogene, n chirurgia ginecologic
(histerectomii), digestiv (mai ales amputaia sau rezecia rectului) sau urologic
(ureteroscopie, extragerea cu sond Dormia a unui calcul ureteral juxtavezical). Segmentul
pelvin al ureterului este frecvent lezat, rezultnd, dup caz, ligatura, seciunea, perforaia,
sau ruptura conductului. Tabloul clinic este dependent de tipul leziunii ureterale: obstrucia
ureteral uni- sau bilateral (colic nefretic asociat uneori cu anurie), extravazare de
urin n spaiul retroperitoneal (durere lombar, ileus dinamic), pe tuburile de dren sau prin
vagin (fistul uretero-vaginal). Important este atitudinea preventiv sau recunoaterea
intraoperatorie, dar n situaia n care apariia acestor leziuni este probabil dup operaie,
diagnosticul rapid este absolut necesar. Ecografia i UIV sunt explorrile importante. Vor
evidenia fie hidronefroz acut, fie extravazri i acumulri de urin n spaiul
retroperitoneal. Extrem de grav este ligatura ureterului pentru c obstrucia acut neobservat
poate avea drept consecin pierderea rinichiului. Ureteropielografia n diverse variante
(retrograd, anterograd, bipolar) va fi util n localizarea i evaluarea ntinderii leziunii. In
urgen, tratamentul depinde de tipul leziunii: cateterism ureteral, evacuarea i drenajul
coleciilor patologice i/sau nefrostomia percutanat. Ulterior, dup un interval liber i ntrun
moment operator optim, va fi necesar implantarea uretero-vezical n diferitele ei variante.
TRAUMATISMELE VEZICII URINARE
Sunt relativ frecvente i apar mai ales atunci cnd vezica este plin i depete simfiza
pubian.
Etiologie
Frecvent ntlnite sunt urmtoarele circumstane etiopatogenice:
fracturi ale arcului anterior al bazinului (10-15%);
contuzie hipogastric (2%);
iatrogene, dup operaii ginecologice (histerectomii), herniorafii sau consecutiv operaiilor
urologice endoscopice (rezecie tumori vezicale, litotriie endoscopic).
Traumatismele deschise, prin arm alb sau glon, sunt mult mai rar observate n timp
de pace.
Patogenie, anatomie patologic
Traumatismele vezicii sunt favorizate de repleia vezical, dar i de unele stri
patologice preexistente: vezica neurogen, adenom de prostat.
Cnd vezica urinar este plin, agentul vulnerant care acioneaz n etajul abdominal
inferior determin hiperpresiune a lichidului endocavitar i ruptur intraperitoneal
consecutiv. Localizarea acesteia este tipic, la nivelul peretelui postero-superior. Traiectul
rupturii, lung de 7-10 cm, este de obicei vertical. Acest tip de ruptur este posibil i n
fracturile de bazin. Revrsarea intraperitoneal a urinii (uroperitoneu) va antrena o serie de
modificri umorale, consecin a autodializei peritoneale. Semnificativ i util pentru
diagnostic este creterea progresiv a ureei sanguine. Urina revrsat n peritoneu este
aproape ntotdeauna steril i deci mai puin agresiv; doar atunci cnd urina este infectat vor
aprea semne de peritonit.
Ruptura extraperitoneal, mai redus ca dimensiuni, situat pe peretele antero-
lateral, se produce prin traciunea ligamentelor pubo-vezicale sau prin eschile osoase care
sfie peretele vezical. Extravazarea urinii este simpl, atunci cnd este limitat la spaiul
perivezical sau complex, cnd difuziunea urinii depete limitele acestui spaiu. De fapt,
revrsatul perivezical este mixt, uro-hematic, i determin, prin compresiune, o modificare a
formei vezicii.
Perforaia vezical apare n cursul manevrelor endoscopice, mai frecvent n cursul
rezeciei unei tumori vezicale. Apariia leziunii este favorizat de repleia exagerat a vezicii
i, mai ales, de stimularea faradic a nervului obturator, urmat de contracia consecutiv a
adductorilor. Se realizeaz o comunicare patologic cu spaiul perivezical, fie subperitoneal,
fie intraperitoneal.
Fistula vezical, apare frecvent dup histerectomie total. Extravazarea urinii se
observ iniial pe tubul de dren, dar ulterior se constituie fistula vezico-vaginal.
Tablou clinic
Se caracterizeaz prin modificri ale miciunii. Cnd miciunea este posibil, aceasta
este dificil, penibil, frecvent, pacientul reuind s elimine cantiti reduse de urin; uneori
se constat hematurie macroscopic. Semnificativ este ns absena miciunii i a senzaiei
de miciune.
Revrsarea urinii n cavitatea peritoneal determin un sindrom abdominal caracterizat
prin durere de intensitate redus i distensie abdominal progresiv, cauzat de uroperitoneu,
dar i de ileusul dinamic consecutiv. n caz c urina revrsat este infectat, se va contura un
sindrom peritonitic, contractura parietal abdominal fiind semnul cardinal.
Revrsarea urinii n spaiul subperitoneal este nsoit de durere hipogastric i, mai
ales, de mpstare difuz, asimetric, evideniat prin tueu rectal combinat cu palpare
hipogastric. Nu trebuie uitat c se adaug aici semnele unei fracturi de bazin i c, consecutiv
acesteia, se asociaz frecvent ruptura uretrei membranoase.
Dac leziunea iatrogen nu este observat n cursul interveniei, aceasta va fi depistat
n evoluia postoperatorie prin semne asemntoare rupturii (n perforaiile vezicale!) sau,
dup histerectomie, prin pierderea urinii prin vagin.
Examenul clinic repetat, metodic i amnunit va evidenia toate aceste elemente,
diferite i n funcie de contextul etiopatogenic. Informaiile culese se cer interpretate corect,
avnd n vedere factorii numeroi care adaug tabloului clinic nuane greu de sistematizat.
ocul, felul n care acesta rspunde la tratament, trebuie s evoce leziuni asociate
severe, n primul rnd hemoragia consecutiv fracturii de bazin, apoi leziuni traumatice ale
altor organe intraabdominale.
Explorarea paraclinic
Acasta este posibil de cele mai multe ori. Vor fi alese metodele mai puin agresive, cu
specificitate mare i care nu consum timp. Este de subliniat c nu explorrile sofisticate i
costisitoare aduc cele mai utile informaii.
UIV nu este ntotdeauna necesar, mai ales c leziunile asociate ale aparatului urinar
superior sunt foarte rare. Cistografia urografic, pe filme tardive, va pune n eviden
semnul major al rupturii de vezic, extravazarea opacifiantului. Acest semn important
pentru diagnostic este mai rapid pus n eviden de cistografia retrograd. nainte de a
proceda la cateterism uretral, n caz de fractur de bazin i uretroragie, va fi necesar
uretrografia retrograd pentru a exclude o eventual ruptur a uretrei membranoase, situaie n
care alternativa este cistografia urografic. Pentru ca cistografia retrograd s aduc informaii
corecte, se impune introducerea a 250-400 ml substan de contrast. Semnul major de leziune
vezical este extravazarea substanei de contrast i difuziunea acesteia n spaiul
subperitoneal, ca fuzee opace care se dispun lateral i sub nivelul vezicii, sau n cavitatea
peritoneal, ca opacifiere care continu cranial vezica. Forma vezicii va fi modificat doar n
ruptura extraperitoneal consecutiv fracturii de bazin: vezica apare alungit, cu axul mare
dispus vertical, eventual ascensionat (hematom pelvin mare).
Echografia poate evidenia uroperitoneul sau urohematomul pelvin, precum i starea
morfologic a rinichilor.
TC abdomino-pelvin nu este absolut necesar dect atunci cnd se suspicioneaz
leziuni traumatice asociate ale organelor intraabdominale.
Ureea sanguin cu valori care cresc progresiv este un reper foarte important n
diagnosticul rupturii vezicale intraperitoneale. Uroperitoneul este deobicei bine tolerat,
facilitnd ignorarea leziunii cauzatoare, mai ales atunci cnd traumatismul a fost de minim
intensitate sau chiar absent (ruptur spontan). Consecin a dializei peritoneale a urinii
revrsate, creterea progresiv a ureei sanguine este cu mult mai semnificativ pentru
diagnostic dect cea a creatininei serice.
Simplificnd i nlturnd nuanele, sugerm urmtorul algoritm de diagnostic:

FRACTUR DE BAZIN ( 10 15%)
(ramuri pubiene, disjuncie simfiz pubian)
CONTUZIE ABDOMINAL ( 2% )
REZECIE ENDOSCOPIC

SINDROM URINAR
absena miciunii
miciune penibil, polakiurie
hematurie

SINDROM ABDOMINAL SINDROM PELVIN
distensie abdominal progresiv durere hipogastric
durere abdominal mpstare pelvin
uree sanguin

CISTOGRAFIE RETROGRAD
extravazare a substanei de contrast (1)
modificare a formei vezicii (2)
intraperitoneal (1)

RUPTUR sau PERFORAIE VEZICAL

extraperitoneal ( 1+2 )

Complicaii. Abcesul pelvin sau peritonita pot fi consecina extravazrii de urin
infectat, dar pot s apar i dup manevre instrumentale intempestive. Mai frecvent este
infectarea hematomului pelvin.
Tratament
Tratamentul const n cistorafie i drenajul vezicii cu sond uretral Foley. n ruptura
sau perforaia intraperitoneal, abordul leziunii este transperitoneal. Cnd leziunea este
extraperitoneal, trebuie evitat disecia hematomului pelvin, pentru c aceasta poate cauza
nlturarea efectului de tamponad hemostatic, precum i o posibil infectare a hematomului.
Identificarea i repararea leziunii, mai dificil, va fi facilitat de explorarea endovezical. In
rupturile extraperitoneale mici poate fi suficient doar drenajul vezicii cu sond uretral. Se
impune ns monitorizarea atent a drenajului. O alternativ la drenajul vezicii este
cistostomia suprapubian, util mai ales atunci cnd exist ruptur concomitent a uretrei
membranoase.
Drenajul vezicii se menine timp de 8-10 zile, dup care sonda uretral se ndeprteaz,
uneori dup prealabila cistografie retrograd care va evidenia absena extravazrii. Dac
urocultura de control va indica o infecie urinar indus de cateter, tratamentul acesteia
conform antibiogramei se impune.
TRAUMATISMELE URETRALE
Sunt relativ frecvent ntlnite la brbat. Uretra feminin este rareori lezat, deobicei
consecutiv fracturilor de bazin. Uretra masculin prezint dou segmente importante:
uretra posterioar cuprinznd uretra prostatic i cea membranoas. Ultima strbate
diafragma urogenital i este segmentul cel mai frecvent lezat.
uretra anterioar nvelit n corpul spongios.
Ruptura uretrei membranoase
Este leziunea cea mai frecvent i cea mai sever prin consecinele pe care le determin.
Etiopatogenie, anatomie patologic
Ruptura uretrei membranoase (RUM) este secundar fracturilor arcului anterior al
bazinului. Riscul de lezare uretral este direct proporional cu numrul fracturilor de arc
anterior i crete considerabil atunci cnd se asociaz leziuni ale arcului posterior (disjuncie
sacro-iliac etc.). Datorit forelor care determin fractura de bazin, compresiunea
coninutului pelvin i forfecarea diafragmei uro-genitale, vezica i prostata sunt supuse unui
proces de ascensiune. Acesta este mult accentuat dac se rup ligamentele pubo-prostatice. Se
produce iniial elongaia uretrei membranoase i, dac traumatismul este foarte puternic,
ruptura acesteia, incomplet sau complet.
Sediul obinuit al leziunii este la nivelul jonciunii cu uretra bulbar. Frecvent ntlnit
este ruptura complet; ruptura incomplet sau elongaia au inciden mai redus. Hematomul
pelvin (focarele de fractur, leziuni vasculare concomitente) accentueaz, n grad variabil,
ascensiunea vezico-prostatic i decalajul capetelor uretrale. Alte leziuni traumatice sunt
posibile: sfincter striat, nervi cavernoi, etc.
Tablou clinic
La semnele fracturii de bazin i ale ocului concomitent (hemoragic, traumatic), se
adaug:
uretroragia, semn patognomonic, de obicei discret, evident mai ales n primele ore
dup accident.
retenia complet de urin. Senzaia de miciune exist, dar bolnavul nu poate urina i se
palpeaz glob vezical. Absena globului vezical sugereaz fie o ruptur concomitent a vezicii
urinare, fie o anurie consecutiv strii de oc hemoragic.
hematomul pelvin, de amploare variabil, se evideniaz prin tueu rectal ca o mpstare
difuz.
Diagnostic
Radiografia de bazin este absolut necesar. Tipul fracturii de bazin, numrul
traiectelor de fractur sugereaz probabilitatea leziunii uretrale. Uretrografia retrograd este
explorarea esenial pentru diagnostic i evideniaz extravazarea substanei de contrast n
spaiul subvezical. Extravazarea minor asociat cu opacifierea uretrei prostatice i a vezicii,
sugereaz o ruptur incomplet. Cateterismul uretral trebuie evitat pentru c exist riscul
convertirii unei rupturi incomplete ntr-o ruptur complet. Echografia confirm prezena
globului vezical sau sugereaz o eventual ruptur a vezicii, situaie n care UIV ar putea fi
indicat. Cistografia urografic va evidenia ascensiunea vezicii i extravazarea opacifiantului.
Urmtorul algoritm rezum etapele eseniale ale diagnosticului pozitiv:

FRACTUR DE BAZIN, 10 25%
(arc anterior pubian, disjuncie simfiz pubian)
CONTUZIE PERINEAL

URETRORAGIE + HEMATOM PELVI-PERINEAL + RETENIE DE URIN

URETROGRAFIE RETROGRAD
extravazarea substanei de contrast (1)
opacifierea uretrei suprajacente leziunii, eventual a vezicii (2)

complet (1)

RUPTUR URETRAL

incomplet (1 + 2)

Complicaiile sunt stenoza uretrei membranoase, impotena i, mai rar, incontinena
urinar. Incidena acestora poate crete din cauza atitudinii nepotrivite din urgen.
Tratament
In urgen imediat se va proceda la cistostomie suprapubian. Este recomandabil s
se evite manipularea instrumental a uretrei.
Dac RUM este incomplet, vindecarea leziunii va permite ndeprtarea sondei de
cistostomie dup 2-3 sptmni; dac apare o eventual stenoz, aceasta va fi rezolvat, dup
acelai interval, prin uretrotomie optic.
n ruptura complet se va impune restabilirea continuitii uretrale. Aceasta
presupune rezecia calusului fibros dezvoltat ntre capetele uretrale i uretrorafie termino-
terminal pe sond tutore. Momentul cel mai potrivit este la 3 luni dup accident, interval care
permite resorbia hematomului pelvin i revenirea vezicii i prostatei la poziia anatomic
normal. n alte cazuri (hematom pelvin mic, absena leziunilor traumatice asociate),
continuitatea uretral poate fi restabilit la 7-10 zile dup accident.
Traumatismele uretrei anterioare
Traumatismele uretrei anterioare (spongioase) sunt mai frecvent ntlnite la nivelul
segmentului perineal. Celelalte dou segmente, scrotal i penian, sunt mai rar afectate.
Etiologie. Uretra perineo-bulbar poate fi lezat prin cdere clare pe un corp dur,
conductul fiind strivit ntre acesta i arcul pubian. Lovituri aplicate n perineu pot avea acelai
rezultat. Exist i leziuni iatrogene produse prin cateterism uretral (sond uretral rigid,
cistoscop) sau dilataii.
Anatomie patologic. Rupturile i perforaiile sunt complete sau, mai frecvent,
incomplete. Dat fiind nveliul spongios al uretrei, hemoragia va fi important, determinnd
uretroragie i hematom perineal.
Tabloul clinic care se instaleaz n circumstanele etiologice evocate este sugestiv
pentru diagnostic. Uretroragia este abundent i se instaleaz imediat dup accident.
Hematomul perineal este o alt consecin a sngerrii, o parte a sngelui infiltrnd
progresiv perineul. Se caracterizeaz prin apariia unei tumefacii care se extinde progresiv,
mai mult sau mai puin dureroas. Cnd miciunea este posibil, pe lng snge se poate
acumula i urin, tumefierea bombnd i cuprinznd ntreg perineul. n zilele urmtoare se
contureaz echimoza perineal n fluture. Tulburrile de miciune depind de tipul rupturii
uretrale, complet sau incomplet, evolund de la miciune dificil pn la retenie complet
acut de urin.
Diagnosticul este uor de precizat. Uretrografia retrograd, utiliznd 20-30 ml substan
de contrast n soluie apoas diluat, este explorarea de baz. Extravazarea substanei de
contrast certific ruptura.
Tratament. n urgen, la pacientul cu ruptur complet i retenie de urin, soluia cea
mai bun este devierea temporar a urinilor prin cistostomie percutanat. La cei cu ruptur
incomplet, o alternativ este cateterismul uretral n condiii riguroase de asepsie i
antisepsie. Sonda uretral se menine demeure pentru 10-14 zile. Are rol modelant i chiar
hemostatic. Antibioterapia este absolut necesar.
La cei cu cistostomie se va efectua dup 10-21 zile, n funcie de tipul leziunii, o
cistouretrografie micional sau o uretrografie retrograd. Dac uretra este permeabil i nu
exist extravazare a substanei de contrast, sonda de cistostomie va fi clampat. Dac
pacientul i reia miciunile, sonda de cistostmie va fi ndeprtat. Dac apare o stenoz
uretral, aceasta va fi rezolvat prin uretrotomie optic. Cnd stenoza este strns i lung, se
va proceda la uretrectomie segmentar cu uretrorafie termino-terminal.
TRAUMATISMELE SCROTALE
Plgile scrotului impun explorare chirurgical, avivare i sutur per primam.
Contuziile se prezint sub form de echimoze, hematoame de amploare variabil.
Tratamentul obinuit este conservator. Uneori va fi necesar explorarea chirurgical,
ndeprtarea esuturilor devitalizate, hemostaza i sutura peretelui scrotal.
Traumatismele testiculului sunt reprezentate frecvent de rupturi ale albugineii.Frecvent
se asociaz leziuni vasculare funiculare. Pacienii prezint dureri intense, greuri i vrsturi,
hematom voluminos. Explorarea chirurgical de urgen se impune, procedndu-se la
evacuarea hematomului i hemostaz; conservarea, cel puin parial, a testiculului este
recomandabil.
3 INFECIILE NESPECIFICE
Infecia urinar (IU) se caracterizeaz prin prezena activ i nmulirea bacteriilor n
urin. Acest termen general este un concept microbiologic i are inconvenientul impreciziei
pentru c nu sugereaz modificrile morfopatologice rezultate i nici sediul acestora.
Substratul morfologic al infeciei urinare este inflamaia nespecific (hiperemie, edem,
infiltrat celular inflamator), cu evoluie posibil spre supuraie, necroz sau fibroz. Pentru
caracterizarea infeciei urinare sunt definitorii, cu unele excepii, bacteriuria semnificativ,
simptomatic sau asimptomatic, asociat cu piuria (leucociturie).
Incidena infeciilor urinare este de 1-3% la tineri i aduli. La aceste categorii,
prevalena este cu mult mai mare la sexul feminin, datorit unor caracteristici
morfofuncionale specifice. Incidena infeciilor urinare crete mult la vrstnici, caracteristic
fiind tendina de egalizare a raportului dintre cele dou sexe. Apariia la brbai a unor
afeciuni urologice cauzatoare de obstrucie i staz urinar explic aceast tendin.
Infeciile din sfera genital masculin, relativ frecvente, se ntlnesc att la brbai
tineri, cu via sexual activ (uretrit prostatit, epididimit), ct i la vrstnici; la acetia
din urm, apariia infeciei prostatice sau epididimare poate fi favorizat de o infecie urinar
preexistent sau de uretrita de sond.
n clasificarea infeciilor urinare se utilizeaz criterii variate: clinic (simptomatic,
asimptomatic), topografic (joas, nalt), evolutiv (acut, cronic). Dei considerat uneori
confuz i imprecis, termenul de IU cronic, implicnd o infecie persistent sau recidivant,
nu poate fi evitat ntotdeauna. Astfel n pielonefrita cronic (PNC), diagnosticul e sugerat de
infecii urinare repetate n antecedente i de semnele urografice determinate de scleroza
atrofiant a parenchimului renal, dar, de cele mai multe ori, bacteriuria i leucocituria nu mai
sunt prezente. Infeciile urinare pot evolua fr vreo cauz favorizant (IU primitive) sau
evolueaz secundar unei cauze favorizante (IU secundare). Termenul de IU obstructiv, de
interes urologic, trebuie rezervat numai acelor infecii urinare n care obstrucia este n mod
sigur cauz favorizant. IU nosocomiale caracterizeaz infeciile dobndite n spital, de multe
ori datorit manipulrilor instrumentale (cateterism uretral etc), caracteristice anumitor
servicii (urologie, ATI).
Etiologie
Agenii patogeni ai infeciilor urinare nespecifice sunt reprezentai n majoritatea
cazurilor (85-90%) de bacilii gram-negativi: Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis,
Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa (piocianic), Enterobacter. Infeciile determinate de coci
gram-pozitivi au o inciden mai redus: Streptococcus faecalis (enterococ), Staphylococcus
(aureus, epidermidis, saprophyticus). Majoritatea infeciilor urinare curente se produc cu
microbi din flora autolog, n special din flora intestinal.
Infeciile urinare nosocomiale (iatrogene), frecvente n serviciile de urologie datorit
manevrelor instrumentale variate i utilizrii largi a diferite catetere (uretral, nefrostomie etc),
sunt cauzate de E. coli (55%), Klebsiella (17%), Proteus (13%), Pseudomonas i, mai rar, de
coci gram-pozitivi. Flora nosocomial poate fi diferit de la un serviciu la altul i acest aspect
trebuie cunoscut. Bacteriile sunt rezistente la antibiotice i sunt deseori asociate.
Patogenez
Cile de ptrundere ale bacteriilor n tractul urinar sunt:
calea ascendent;
calea hematogen;
calea direct;
calea limfatic.
36 Infeciile nespecifice
Calea ascendent sau canalicular este principala cale de infectare a arborelui urinar,
implicat n peste 90% din IU. Aceast cale este susinut de argumente clinice i
experimentale. Ascensiunea (uretr vezic ureter bazinet rinichi) este facilitat de
proprietile uropatogene (fimbrii, hemolizine, aerobactine) ale bacteriilor din flora intestinal
sau, n lipsa acestor proprieti, de o serie de factori favorizani (reflux vezico-ureteral, staz
urinar etc). Bacteriile enterice gram-negative colonizeaz iniial regiunea perineal,
vestibulul vaginal i meatul uretral, adugndu-se florei microbiene saprofite obnuite la acest
nivel. Receptivitatea epiteliului vaginal i a uroepiteliului, variabil i dependent de factori
genetici, este important n colonizarea iniial a uretrei i vezicii.
Calea hematogen este rar, dar posibil n prezena unor factori predispozani.
Agentul patogen observat n mod obinuit este stafilococul auriu (90%), provenit din focare
infecioase situate la distan: stafilococie cutanat, osteomielit, abces dentar. Caracteristic
este afectarea parenchimului renal (cortical).
Calea direct, deasemeni rar, poate fi ntlnit n urmtoarele circumstane:
comunicare patologic cu tubul digestiv (fistul vezico-sigmoidian neoplazic) sau cu
vaginul (fistul vezico-vaginal);
dup anumite intervenii chirurgicale specifice urologiei: nefrostomie, nefrolitotomie
percutanat, ureterosigmoidostomie, enteroplastii.
Calea limfatic este nc admis, dei probe convingtoare nu exist, n afara
legturilor limfaticelor colonice i rectale cu rinichiul, prostata i vezica. Afectarea rinichiului
pe cale ascendent limfatic periureteral i peripielic este deasemeni posibil.
Infecia urinar apare ca urmare a perturbrii echilibrului ntre bacteriile patogene i
organismul gazd.
Virulena bacterian este variabil i influeneaz n mod evident probabilitatea ca o
anumit tulpin microbian, odat ajuns n vezic, s determine o infecie urinar. Nu toate
tulpinile de E. coli sunt apte s infecteze tractul urinar normal i un numr redus de serotipuri
(O, K i H) au proprieti uropatogene. Aderena bacteriilor la celulele epiteliale uroepiteliale
este foarte important n iniierea infeciei. Astfel, E.coli i Proteus prezint fimbrii (pili) care
asigur mobilitatea i aderena de receptori specifici ai celulelor uroepiteliale. ntre alte
caracteristici care confer o anumit virulen (cantitatea de bacterii, capacitatea de adaptare
la pH-ul i mediul urinar, flageli, hemolizine, sinteza de endotoxine), reinem i capacitatea de
a produce ureaz. Bacteriile ureolitice (Proteus n special, Klebsiella) scindeaz ureea urinar
n CO
2
i amoniu. Excesul de amoniu i carbonat rezultat i alcalinizarea urinilor favorizeaz
formarea calculilor de fosfat amoniaco-magnezian (struvit) i carbonat apatit, contribuind la
instalarea unui cerc vicios: infecie calcul infecie persistent. Bacteriile se pot cantona
n calculi, contribuind astfel la ineficiena antibioterapiei.
n ceea ce privete organismul gazd, este de neles c integritatea morfo-funcional
a tractului urinar i a uroteliului confer protecie n faa agresiunii bacteriene. Astfel fluxul
urinar normal, unidirecional dinspre papila renal spre meatul uretral, contribuie la splarea
tractului urinar. Miciunea complet confer vezicii urinare, n mod obinuit prima etap n
colonizarea bacterian, capacitatea de a se cura (steriliza) n 2-3 zile. Sistemul sfincterian
uretral i al colului vezical, sistemul antireflux al jonciunii uretero-vezicale sunt veritabile
ecluze ce limiteaz colonizarea bacterian ascendent. Prin peristaltica sa normal, ureterul
accelereaz progresiunea urinii ctre vezic, atenund capacitatea de ascensiune a microbilor.
La nivelul rinichiului, corticala este mult mai rezistent la infecie dect medulara. Rezistena
sczut a medularei se explic prin reducerea, la acest nivel, a mijloacelor de aprare umorale
i celulare datorit mediului hiperosmolar, fluxului sanguin redus i strii hipoxice a
medularei.
Importante sunt i mecanismele de antagonizare a aderenei bacteriene: proteina Tamm-
Horsfall (uromucoidul); imunoglobulinele urinare; mucopolizaharidele mucoasei vezicale
dispuse ntr-un strat subire care acoper celulele epiteliului vezical; curgerea urinii i
Infeciile nespecifice 37
evacuarea vezicii.
Compoziia urinii are un rol important n aprarea tractului urinar mpotriva infeciilor,
inhibnd dezvoltarea bacterian prin hiperosmolaritate, concentraie crescut a ureei, pH acid.
Dei acizii organici urinari de provenien alimentar reprezint un substrat favorabil
metabolismului i creterii bacteriene, pe de alt parte, acetia inhib multiplicarea bacterian,
scznd pH-ul urinar. Prezena glucozei n urina diabeticilor inhib fagocitoza i favorizeaz
infecia. Diureza apoas dilueaz substanele antibacteriene i favorizeaz multiplicarea
microbilor n vezic, dar poate avea efecte favorabile prin scderea hiperosmolaritii i
creterea fluxului sanguin n medulara renal, facilitnd accesul fagocitelor i ptrunderea
antibioticelor la acest nivel. La brbai, se adaug rolul bactericid al secreiei prostatice, care
conine zinc, considerat bactericid.
Factorii favorizani ai infeciilor urinare sunt numeroi:
Sexul i activitatea sexual. Infecia urinar este mai frecvent la femei dect la brbai.
Uretra feminin mai scurt (4 cm), precum i apropierea meatului uretral de regiunea
perianal i de vestibulul vaginal, colonizate cu bacterii enterice gram-negative, faciliteaz
contaminarea uretrei i vezicii (tuse, strnut). Celulele epiteliale ale mucoasei vaginale
favorizeaz aderena i colonizarea bacterian. Actul sexual este, pentru femei, un factor
precipitant major. La brbai, frecvena infeciilor urinare este mai redus deoarece uretra
lung i proprietile antibacteriene ale secreiei prostatice confer protecie. Mucoasa
prepuului favorizeaz ns, n absena igienei locale, colonizarea cu bacterii patogene. Dup
60 de ani exist o tendin la egalizarea incidenei IU la cele dou sexe, datorit apariiei, la
brbat, a unor uropatii obstructive, care determin staz urinar i necesit cateterism uretral.
Sarcina predispune la infecie urinar prin tonusul i peristaltica ureteral diminuate, prin
incompetena tranzitorie a jonciunii uretero-vezicale. n ultimul trimestru al sarcinii se
adaug compresiunea ureteral realizat de uterul gravid. Cateterismul uretral crete riscul de
infecie urinar. La gravide, bacteriuria, chiar asimptomatic, este periculoas, crescnd riscul
de apariie a pielonefritelor i complicaiilor fetale grave. Pentru a reduce acest risc,
tratamentul cu antibiotice este necesar.
Diabetul zaharat scade capacitatea de aprare a tractului urinar mpotriva infeciei.
Neuropatia diabetic afecteaz, prin pareza detrusorului, evacuarea vezical. Cateterismul
uretral, necesar uneori, sporete riscul de IU. Glicozuria favorizeaz multiplicarea bacterian,
iar leziunile vasculare i glomerulare importante cresc susceptibilitatea rinichiului pentru
infecie. Pielonefritele apar frecvent la diabetici i complicaiile tind s fie severe: necroz
papilar, pielonefrit emfizematoas, abces perirenal.
Uropatia obstructiv are cauze variate (litiaza urinar, adenom de prostat, stricturi
uretrale, cauze congenitale, tumori) i favorizeaz IU prin staz urinar, hiperpresiune i
diminuare a fluxului sanguin (perete vezical, parenchim renal). Infecia supraadugat
obstruciei poate determina distrucia rapid a parenchimului renal i, de aceea, ndeprtarea
obstacolului este necesar. Chiar calculii care nu produc obstrucie trebuie ndeprtai,
deoarece leziunile traumatice ale mucoasei tractului urinar favorizeaz colonizarea bacterian
iar anumii calculi (de infecie) conin bacterii. Fragmentarea prin litotriie intra- sau
extracorporeal crete riscul IU prin eliberarea bacteriilor i de aceea antibioticoterapia
profilactic este util.
Vezica neurogen are cauze variate: tabes, scleroz multipl, diabet zaharat, fracturi
mielice ale coloanei cu paraplegie, accidente vasculare cerebrale. Golirea ineficient a vezicii
i staza urinar consecutiv predispun la infecie urinar. Cateterismul uretral, uneori de
durat, precipit apariia infeciei. De aceea, n scop preventiv, cateterismul uretral
intermintent e preferat sondei uretrale demeure.
Refluxul vezico-ureteral (RVU). O jonciune uretero-vezical normal, competent,
permite ptrunderea intermitent a urinii din ureter n vezic i mpiedic fluxul invers, mai
ales n cursul evacurii vezicale. Rinichiul este astfel protejat fa de presiunea ridicat
endovezical i de eventuala contaminare cu urin vezical infectat.Cnd jonciunea uretero-
vezical este incompetent, probabilitatea instalrii unei IU nalte este inevitabil. Cu puine
excepii, pielonefrita, ndeosebi cea cronic, este secundar RUV. Mecanismul de valv, prin
care refluarea vezico-ureteral a urinii este mpiedicat, include:
lungimea adecvat a ureterului, n special n poriunea submucoas;
implantarea oblic n peretele vezical;
continuitatea musculaturii longitudinale ureterale i a tecii Waldeyer cu trigonul
superficial i profund (complex uretero-trigonal integru).
Cauzele RVU sunt n primul rnd congenitale, dar pot fi i dobndite. Astfel cistita
acut poate determina, prin edem n jurul orificiului ureteral, RVU tranzitor. Menionm i
unele cauze iatrogene: sonda ureteral dublu J autostatic, meatotomia ureteral, rezecia
unui ureterocel, rezecia orificiului ureteral n tumorile vezicale juxtaorificiale.
Refluxul cu urin infectat precipit evoluia spre pielonefrit cronic: iniial, rspuns
inflamator marcat cu infiltrare celular, apoi fibroz sclero-atrofiant.
Cateterismul uretral cu sond Foley, precum i alte manevre instrumentale specifice
urologiei (cistoscopie, rezecie endoscopic) favorizeaz ptrunderea bacteriilor n vezic.
Riscul major este reprezentat de cateterismul uretral de durat, chiar dac exist un sistem
nchis de colectare a urinii. Majoritatea pacienilor cu sond uretral meninut peste 2
sptmni fac infecie urinar. Contaminarea vezicii se realizeaz pe dou ci: prin coloana de
urin din lumenul sondei i prin pelicula de mucus uretral din jurul acesteia. ncrustaiile
calcare care apar la vrful sondei conin bacterii i favorizeaz persistena infeciei urinare.
Majoritatea infeciilor urinare de cateter au o simptomatologie tears (doar piurie), dar alteori
e posibil apariia unor infecii genitale asociate uretritei de sond (prostatit acut,
epididimit acut). Bacteriemia cu bacili gram-negativi, dei mai rar observat astzi, este
posibil.
Prostatita bacterian cronic. Infecia bacterian cronic a prostatei favorizeaz infecia
urinar recidivant, fiind o surs continu de infectare a urinii. Cele mai multe antibiotice
difuzeaz insuficient n prostat i, dup tratament, bacteriile persistente n secreia prostatic
pot reinfecta urina. Infecia ascendent a tractului urinar superior i epididimita sunt
complicaii poteniale ale prostatitei cronice.
Diagnostic
Diagnosticul de infecie urinar presupune mai multe etape. Obligatorie pentru
diagnostic este identificarea bacteriuriei semnificative i a leucocituriei. Rareori, n infecii
supurative hematogene ale parenchimului renal (pionefrit stafilococic), bacteriuria i
leucocituria nu sunt prezente.
Clinic, semnul major de infecie urinar este piuria. I se asociaz frecvent, n funcie de
segmentul de tract urinar afectat, tulburrile de miciune (polakiurie diurn i nocturn, dureri
micionale) sau durerile lombare, de obicei unilaterale. Febra, eventual frisonul, completeaz
tabloul i semnific afectarea unui parenchim (rinichi, prostat) sau existena bacteriuriei.
Examenele de laborator sunt foarte importante pentru diagnostic.Leucocituria poate fi
evideniat n sedimentul urinar i/sau prin proba Addis (leucociturie minutat > 2000
leucocite/min). Prezena cilindrilor leucocitari semnific interesarea parenchimului renal.
Pentru urocultur, recoltarea urinii trebuie s respecte anumite condiii: toalet local atent,
recipient steril, pstrare la 4C. n practica cotidian, se recolteaz urin din mijlocul jetului.
Mult mai rar se procedeaz la cateterism uretral (femei) sau la puncie suprapubian (anumii
pacieni cu retenie de urin). Dup E. Kass, o bacteriurie > 10
5
UFC/ml este o bacteriurie
semnificativ, marker al infeciei urinare. Criteriul instituit de Kass apare astzi prea strict,
nereuind s identifice pn la 50% din IU reale. Acest criteriu a cptat o corecie, aa nct
se admite ca semnificativ la pacieni simptomatici o bacteriurie 10
2
UFC/ml la femei i
10
3
UFC/ml la brbai. Antibiograma informeaz asupra sensibilitii bacteriei identificate la
diferite antibiotice, fiind util n alegerea agentului terapeutic potrivit.
La brbai poate fi necesar examenul bacteriologic al lichidului prostatic obinut prin
masaj al glandei (lichid prostatic exprimat). Pentru diferenierea sediului infeciei, se trimit la
laborator 4 probe (Mears i Stamey, 1968):
primii 10 ml de urin obiectiveaz flora bacterian uretral;
eantionul de la mijlocul jetului exprim originea vezical sau renal a infeciei;
lichidul prostatic exprimat (leucocite, bacterii) identific eventuala localizare prostatic a
infeciei bacteriene;
ultimii 10 ml de urin conin i lichid prostatic exprimat, deci cultura pozitiv indic
prezena unei prostatite.
Dac urina din vezic este steril (proba 2), se poate diferenia o infecie uretral de una
prostatic, prin compararea numrului de bacterii n probele uretral (1) i prostatic (3 i 4).
n infecia prostatic, probele 3 i 4 conin un numr mai mare de bacterii. Dac urina din
vezic este infectat, toate probele vor conine un numr mrit de bacterii, aa nct se
impune, pentru confirmarea infeciei prostatice, repetarea examenului dup un tratament
antibiotic de scurt durat i eradicarea infeciei urinare. Menionm c acest examen este util
n identificarea prostatitei cronice, dar trebuie evitat n prostatita acut pentru c masajul
prostatic poate favoriza bacteriemia.
O variant simplificat (Nickel, 1997) const n recoltarea, la pacienii fr semne
clinice de uretrit, a dou probe de urin, nainte i dup masajul prostatei. Compararea
numrului de bacterii i leucocite n cele dou probe permite, la fel de corect, afirmarea
diagnosticului de prostatit.
Exist i teste screening rapide de identificare a leucocituriei i bacteriuriei la
pacienii asimptomatici. Se folosete un stick impregnat cu o anumit substan pentru a
determina, prin virajul culorii, activitatea esterazei leucocitare (leucociturie) sau evidenierea
nitrituriei. Nitrituria astfel identificat evideniaz bacteriuria pentru c rezult din aciunea
nitratreductazei bacteriene asupra nitratului urinar.
Explorrile imagistice sunt necesare pentru a identifica unii factori predispozani
(uropatie obstructiv, RUV) i pentru a evalua rsunetul pe care infecia l are asupra
rinichiului. Util n aproape toate situaiile este ultrasonografia (US), care permite aprecierea
dimensiunilor i structurii rinichilor, identific majoritatea calculilor, staza urinar i evoluia
eventual spre formare de abcese (renal, perirenal, prostat). RRVS depisteaz calculii
radioopaci. Cum US identific mai puin precis unii calculi ureterali, mai ales n 1/3 medie a
ureterului, RRVS poate completa US n acest demers. UIV este util n infeciile
parenchimatoase renale: pielonefrite (PN), mai ales n cea cronic; pionefrite; pionefroz. Pe
lng modificrile morfologice ale rinichiului i arborelui uretero-pielocaliceal, informaia
major oferit de UIV este de ordin funcional: rinichiul este funcional n PN i n majoritatea
pionefritelor, dar este mut (nonfuncional) pe filme tardive, deci distrus ireversibil, n
pionefroz sau uropionefroz. Mutismul urografic poate fi ntlnit i ntr-o form extrem
(rinichi septic) de pionefrit secundar unei infecii urinare obstructive. UIV sugereaz
RVU, dar cistografia, de umplere i micional, este metoda potrivit pentru a-l evidenia.
Alte explorri (TC, scintigrafia) au indicaii speciale. Astfel, TC poate fi util n diferenierea
dintre un abces renal i un cancer renal febril.
Tratament
Dup precizarea diagnosticului de IU, sunt necesare, n vederea iniierii tratamentului,
unele diferenieri. O prim i important difereniere trebuie fcut ntre IU primitive, la care
nu se identific anumii factori favorizani (medicale) i IU secundare, care sunt favorizate
i ntreinute de staza urinar, RVU i pot evolua uneori ctre abcedare (chirurgicale). n IU
primitive, majoritare, tratamentul cu antibiotice este suficient. n cele care evolueaz cu staz
sau ctre abcedare sunt necesare, n primul rnd, diferite intervenii chirurgicale specifice
urologiei:
ablaia unui calcul pielic sau ureteral care determin obstrucie i staz;
derivaie urinar temporar (nefrostomie, cistostomie percutanat);
evacuarea puroiului prin puncie echoghidat sau prin incizie: abces renal sau perirenal,
abces prostatic, epididimit supurat;
nefrectomie: pionefroz, uropionefroz, unele forme de pielonefrit emfizematoas.
O alt distincie necesar este ntre infeciile urinare joase i infeciile care afecteaz
organe parenchimatoase din sfera uro-genital (rinichi, prostat). Primele rspund rapid la
tratament de scurt durat (3-5-7 zile) cu antibiotice care realizeaz o concentraie urinar
nalt. Infeciile acute ale rinichiului sau prostatei determin febr i frison i uneori e posibil
evoluia ctre bacteriemie; n asemenea cazuri este necesar un tratament de durat (14-21-30
zile) cu antibiotice care realizeaz i concentraii serice nalte.
n tratamentul cu antibiotice al infeciilor urinare trebuie s se ia n consideraie spectrul
antimicrobian al antibioticelor, nivelul urinar realizat i durata acestui nivel, efectul
antibioticului asupra florei fecale i vaginale, efectele adverse i costul tratamentului.
Antibioticul ales trebuie s aib un spectru antimicrobian adecvat, intit, conform
indicaiilor antibiogramei. Numai n infeciile acute, mai ales n cele care afecteaz rinichiul i
prostata, este necesar o antibioterapie de urgen nainte de cunoaterea antibiogramei.
Pentru aceste cazuri se indic antibiotice cu spectru larg, eventual n asociere (Ampicilin sau
Cefalosporin + Gentamicin).
Antibioticul eficient trebuie s se elimine prin rinichi sub form activ i s realizeze
concentraii urinare nalte, optime. Pn la o valoare a creatininei serice de 1,5 mg%, se
utilizeaz antibiotice n doze normale, uzuale. n insuficiena renal se evit agenii
antimicrobieni nefrotoxici (aminoglicozide, nitrofuran), se reduc dozele sau se mresc
intervalele de administrare pentru a evita acumularea n snge i esuturi i apariia unor
efecte secundare nedorite, inclusiv nefrotoxicitatea.
De obicei se administreaz un singur agent antimicrobian. Asocierea de antibiotice
reduce pericolul rezistenei bacteriene i crete eficacitatea terapeutic. Este necesar n
cazurile cu evoluie grav.
n sarcin trebuie evitate antibioticele cu efect teratogen (tetracicline, TMP-SMX,
nitrofuran, fluorochinolone). Pot fi utilizate penicilina, ampicilina, amoxicilina acid
clavulanic, cefalosporinele.
Fluorochinolonele i trimetoprim-sulfametoxazolul (TMP-SMX) au o activitate foarte
bun pe bacteriile gram-negative, dar nu sunt active pe flora anaerob fecal i vaginal i pot
fi folosite n tratamente de lung durat. Acestea cru bacteriile saprofite vaginale normale
(lactobacil) i suprim bacteriile gram-negative enterice, realiznd o bun profilaxie a
reinfeciilor.
Principalele substane antimicrobiene folosite n IU la aduli i dozajul lor sunt
prezentate n tabel:
Medicament Doza oral Doza parenteral
Interval de administrare
a dozei (h)
TMP-SMX 160/800 mg 12
Ciprofloxacin 250-500 mg 12
Norfloxacin 400 mg 12
Nitrofurantoin 50-100 mg 6
Gentamicin 0,5-1 1,7 mg/kg 8-12
Tobramicin 0,5-1-1,7 mg/kg 8-12
Amikacin 5 mg/kg 8-12
Ampicilin 250-500 mg 0,5-1 g 4-6
Amoxicilin 250-500 mg 6-8
Amoxicilin clavulanat 250-500 mg 8
Ceftazidim 1 g 8-12
Ceftriaxon 1 g 12-24
PIELONEFRITE
Pielonefrita acut
Pielonefrita acut (PNA) este o infecie nespecific a sistemului cavitar renal i a
parenchimului renal. E. coli este agentul cauzal majoritar (80%) i calea de ptrundere
obinuit este ascendent. PNA hematogen este rar, fiind asociat bacteriemiei cu
stafilococ; apariia abceselor renale este obinuit i evoluia clinic poate fi fulminant.
Rinichiul afectat este mrit de volum datorit edemului interstiial. Uneori, pe seciune,
pot fi observate microabcese. Mucoasa pielic prezint edem i congestie.
Simptomatologie. Debutul este brusc, cu frisoane, febr, dureri lombare uni- sau
bilaterale. Piuria este moderat. Tulburrile de miciune (polakiurie, dureri), uneori hematuria
terminal, pot coexista (pielocistit). Starea general este alterat: cefalee, astenie. Oliguria
sau oligo-anuria indic deseori o evoluie sever spre oc septic. Funcia renal, de obicei
normal, poate fi diminuat n PNA bilateral sau n ocul septic.
Diagnostic
Sumarul de urin i urocultura evideniaz leucociturie i bacteriurie semnificativ.
Proteinuria, hematuria microscopic sunt posibile iar existena cilindrilor leucocitari indic
inflamaia parenchimului. Exist leucocitoz cu neutrofilie. n unele cazuri, hemocultura este
pozitiv.
US: rinichi mrit de volum, hipodens. n formele obstructive evideniaz staza cu
dilataie pielo-caliceal concomitent, eventual calculul obstructiv.
RRVS: umbra renal mrit calculi radioopaci.
UIV: eliminare uor ntrziat a opacifiantului (rinchiul este funcional!) cu imagine
pielo-caliceal normal sau cu dilataie (hipotonie pielo-ureteral cauzat de endotoxine
bacteriene sau dilataie suprajacent obstruciei ureterale litiazice). Infecia bacterian acut
determin constricie arteriolar cu reducerea perfuziei n segmentele afectate. Acest aspect
poate fi surprins prin TC cu substan de contrast, scintigrafie sau US Doppler, dar aceste
explorri nu sunt de uz curent. La aceti pacieni cu PNA, este important ns s nu se omit
obstrucia tractului urinar (US, UIV), situaie care poate agrava evoluia: bacteriemie, oc
septic.
Tratament
De obicei este necesar spitalizarea i repausul la pat. La pacienii cu simptomatologie
sever este necesar administrarea i.v. a antibioticelor. Tradiional se utilizeaz asocierea
aminoglicozid (gentamicin) + ampicilin pentru a acoperi un spectru microbian ct mai larg.
Din cauza rezistenei microbiene n cretere fa de ampicilin, aceasta poate fi nlocuit cu
TMP-SMX, fluorochinolone. O alternativ poate fi administarea de cefalosporine de generaia
a treia (monoterapie). Dac febra se menine i dup 72 ore sau dac urina nu devine steril
dup iniierea antibioterapiei, trebuie identificat i tratat obstrucia (nefrostomie percutanat
ablaie calcul) sau eventuala evoluie ctre abcedare. Terapia parenteral poate fi stopat
dup 5-7 zile i nlocuit cu antibioterapie oral pentru 10-14 zile.
In formele uoare de PNA, fluorochinolonele sau TMP-SMX sunt n general eficiente i
bine tolerate. Dac exist i confirmarea antibiogramei, acest tratament este continuat 10-14
zile.
La 4-6 sptmni dup tratament este necesar repetarea uroculturii pentru a documenta
eradicarea infeciei. La unii pacieni vor fi necesare evaluri suplimentare: cistografie
micional, cistoscopie, etc. La aduli, tratamentul adecvat al PNA primitive duce la vindecare
fr sechele.
Pielonefrita emfizematoas
Pielonefrita emfizematoas este o infecie renal necrotizant, caracterizat prin
formarea de gaz n parenchimul renal i/sau n grsimea perirenal. Majoritatea pacienilor
sunt diabetici (80-90%). La nediabetici exist obstrucie a tractului urinar sau necroz
papilar. esutul necrotic favorizeaz fermentarea glucozei i formarea CO
2
. Ca etiologie: E.
coli n majoritatea cazurilor, Klebsiella. Asocierile microbiene sunt frecvente.
Simptomatologie. Pacienii se prezint cu un tablou de PNA sever care nu rspunde la
antibioterapia iniial parenteral. La triada clasic (febr, durere lombar, vrsturi) se
adaug pneumaturia i crepitaiile gazoase perceptibile uneori la examenul lombei. Urocultur
pozitiv. Hemocultur pozitiv n 30-100% din cazuri.
Diagnosticul este sugerat de prezena gazelor n aria renal pe RRVS. TC evideniaz
bine prezena gazelor i eventuala obstrucie. US identific bine doar obstrucia i staza.
Creatinina seric ridicat, trombocitopenia (CID?) i hematuria indic severitatea PNA.
Tratament. Antibioterapie i.v. cu spectru larg, tratament al diabetului, eventual
nefrostomie percutanat (obstrucie ureteral). n extremis i pentru a diminua mortalitatea
ridicat (71% la pacienii tratai medical) se impune tratamentul chirurgical agresiv:
nefrectomia total.
Pielonefrita cronic
Pielonefrita cronic (PNC) este o nefrit tubulo-interstiial cronic de cauz bacterian.
Evoluia este lent, progresiv spre sclero-atrofie renal (PN sclero-atrofiant) i, n caz de
bilateralitate, spre insuficiena renal cronic.
De obicei, PNC este urmarea unor infecii urinare survenite n copilrie, cnd rinichii
sunt nc insuficient dezvoltai. Infeciile urinare persistente sau recidivante sunt favorizate de
RVU sau de diferite uropatii obstructive, congenitale sau ctigate (litiaza). La adult, IU, a
crei persisten este favorizat de diferii factori (litiaz, diabet), poate genera, progresiv,
sclero-atrofia renal.
Rinichiul este mic, cu suprafa neregulat i depresiuni numeroase n ariile de scleroz
cicatriceal postinflamatorie. Pe seciune se constat modificarea variabil a structurii
normale prin inflamaie i fibroz (noduli cicatriceali). Microscopic: infiltraie cu plasmocite
i limfocite a interstiiului renal, obstrucie variabil a tubilor; glomeruli fibrozai, hialinizai.
n absena infeciei acute, pacienii cu PNC sunt asimptomatici. La cei cu leziuni severe,
se pot nregistra semne de hipertensiune arterial i/sau insuficien renal cronic (PNC
bilateral).
Diagnostic. Bacteriuria i leucocituria sunt rareori prezente. Proteinuria este prezent n
caz de atingere glomerular. Alterare variabil a funciei renale. RRVS + UIV: rinichi mic,
atrofic, deformri cicatriceale ale conturului renal, index parenchimatos redus i calice mici
dilatate n bul. Cistouretrografia micional evideniaz RVU ntr-un numr mare de cazuri.
Tratament. Leziunile din PNC sunt ireversibile. Important este prevenirea apariiei
lor: identificarea i tratarea RVU la copil; antibioterapia continu i de durat a IU la copil
pn la efectuarea interveniei chirurgicale de corectare a refluxului. Dezobstrucia prompt a
cii urinare este posibil i necesar n alte cazuri (litiaz). Monitorizarea atent i eradicarea
IU sunt eseniale pentru prezervarea funciei renale.
n hipertensiunea arterial cauzat de PNC unilateral poate fi necesar nefrectomia. n
caz de evoluie spre insuficien renal cronic: hemodializ sau transplant renal.
PIONEFRITELE
Pionefrita (abcesul renal) este o infecie supurativ a parenchimului renal. Din punct de
vedere etiopatogenic se deosebesc dou tipuri de pionefrite: pionefrita complicaie a unei
infecii urinare ascendente, persistent datorit existenei unor factori favorizani i pionefrita
stafilococic.
Pionefrita stafilococic
Mai rar observat astzi, pionefrita este determinat n majoritatea cazurilor de
stafilococul auriu, care ajunge la nivelul corticalei renale pe cale hematogen. Punctul de
plecare este de obicei un focar cutanat (furuncul, abces, panariiu), mai rar osteomielita.
Leziunea este localizat n cortical i este predominent unilateral.
Anatomie patologic. Exist trei forme: abcese mici, multiple; abces mare, unic;
carbunculul renal. n carbunculul renal domin necroza septic a unei zone din parenchimul
renal, irigat de o arter lobular obliterat printr-un embol microbian.
Simptomatologie: febr, frison, durere lombar de intensitate variabil, stare general
alterat. Urina este limpede, exceptnd situaia n care abcesul se deschide n calea excretorie.
Diagnosticul este sugerat de tabloul clinic i de existena, n antecedentele recente, a
unei stafilococii cutanate. Urocultur negativ n cele mai multe cazuri. Leucocitoz
pronunat cu neutrofilie. Uneori hemocultur pozitiv.
UIV evideniaz, n caz de abces sau carbuncul, o leziune care ocup loc n spaiul
renal. Pentru diferenierea de un cancer renal febril, importante sunt US i, mai ales, TC, care
identific o arie intens hipodens i permit puncia n scop diagnostic i terapeutic.
Tratamentul const n administrarea de antibiotice pe cale parenteral. Se poate alege
ntre oxacilin, nafcilin, vancomicin sau cefalosporine. n abcesul unic este necesar asocierea
drenajului: fie prin puncie echoghidat, fie prin lombotomie minima. Enucleerea
carbunculului, leziune rar observat, impune lombotomia.
Pionefrita complicaie a unei infecii urinare
Este mai frecvent ntlnit, fiind secundar unei infecii urinare persistente, determinate
de obstrucia cii urinare (litiaz) sau, la copil, de RVU. Diabetul zaharat, vezica neurogen,
sarcina pot deasemeni favoriza o IU persistent. Agenii patogeni sunt bacteriile coliforme, n
special E. coli, Klebsiella sau Proteus. Procesul inflamator ncepe n medular i se extinde
spre cortical. Evoluia este spre supuraie difuz i formare de abcese corticomedulare. n
forma sa extrem, denumit rinichi septic, ntreg rinichiul este sediul unor abcese diseminate,
iar grsimea perirenal apare congestionat i edemaiat. Fistulizarea spontan a abcesului n
spaiul perirenal, cu formare de abces perinefretic, este posibil.
Simptomatologie. La un pacient cu infecie urinar persistent, de multe ori ignorat,
apar: dureri lombare sau la baza toracelui, febr, frison, stare general alterat, greuri i
vrsturi, uneori oligoanurie. Urina este tulbure. Alteori, septicemia i ocul septic pot domina
scena clinic.
Diagnostic. n urin exist leucociturie i bacteriurie semnificativ. Hemocultura este
deseori pozitiv. Leucocitoz marcat.
RRVS evideniaz: umbra renal mrit de volum, uneori cu margini estompate; calculi
radioopaci. UIV descoper staza n cile urinare superioare; alteori rinichiul este mut
urografic (filme tardive). US i, mai ales, TC sunt foarte importante pentru diagnostic. Pe TC,
leziunea apare hipodens (0-20 uniti Hounsfield), meninndu-se astfel i dup
administrarea contrastului.
Tratament. Antibioterapia pe cale parenteral este necesar n toate cazurile. Se poate
ncepe, pn la identificarea agentului patogen i a sensibilitii sale, cu ampicilin sau
cefazolin (sau alt cefalosporin de generaia a treia) asociat cu un aminoglicozid
(gentamicin, tobramicin). Dozele se vor ajusta adecvat cu funcia renal care este deficitar
uneori. n funcie de rspunsul clinic i de rezultatele uroculturii i antibiogramei,
antibioterapia va fi continuat, cu sau fr modificri. n caz de rspuns favorabil: tratament
per os nc 4-6 sptmni.
n alte cazuri, cu abces mare i bine constituit, va fi necesar drenajul chirurgical sau
chiar nefrectomia. Nefrostomia percutanat este util pentru drenajul cavitilor pielo-
caliceale n staz; o alternativ este cateterismul ureteral.
Ulterior, la rece, se vor trata cauzele favorizante: litiaz, stricturi uretrale, RVU.
PIONEFROZA
Pionefroza se caracterizeaz prin distrucie supurativ a parenchimului renal i a
cavitilor pielocaliceale. Este stadiul final al unei infecii asociate cu staza urinar: litiaza,
hidronefroza congenital. Pentru hidronefroza infectat se mai folosete i termenul de
uropionefroz.
Rinichiul este mrit de volum, boselat i fluctuent, iar sistemul cavitar este dilatat i
conine, de cele mai multe ori, calculi. Parenchimul renal este sclero-atrofic, transformat
ntr-o coaj. Atmosfera grsoas perirenal reacioneaz prin edem i, ulterior, scleroz
lipomatoas, o adevrat carapace care nconjoar rinichiul i face dificil nefrectomia.
Simptomatologie. Caracteristic este piuria masiv (urini purulente). Se adaug durerea
lombar, febra i frisonul, starea general alterat. Deseori rinichiul este mrit de volum,
palpabil.
Diagnostic. Urocultura este pozitiv (E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). n caz
de piurie acid i amicrobian trebuie avut n vedere posibilitatea pionefrozei TBC.
RRVS: umbra renal mrit, calculi radioopaci.
UIV: rinichi mut pe filme tardive, nonfuncional. UIV este important i pentru c
informeaz asupra aspectului morfofuncional al rinichiului opus, informaie valoroas pentru
decizia terapeutic.
US identific dezorganizarea structurii renale. Parenchimul renal este complet distrus,
fiind nlocuit de caviti lichidiene, mai mult sau mai puin transsonice (n funcie de
consistena coninutului purulent), care conin calculi (imagini hiperechogene cu con de
umbr) i sunt limitate de septuri fibroase mai intens echogene.
Tratament. Deoarece rinichiul pionefrotic este distrus morfofuncional ireversibil,
singura soluie terapeutic este nefrectomia. Decizia este legat de starea general a
pacientului i de funcia rinichiului controlateral. La pacienii uremici sau cu stare de oc
septic, primul pas este nefrostomia percutanat, urmat, n funcie de evoluia ulterioar, de
nefrectomie secundar. Antibioterapia asociat este necesar.
ABCESUL PERINEFRETIC
Se caracterizeaz prin formarea unei colecii purulente n spaiul perirenal. Abcesul
perirenal este o complicaie a unui abces renal sau a unei pionefroze. Localizarea obinuit
este retrorenal; sunt posibile i localizrile polare sau prerenal. Abcesul perirenal este mai
rar observat astzi.
La simptomatologia caracteristic unei supuraii n sfera renal se adaug semne locale
diferite, dependente de localizarea abcesului. Localizarea retrorenal, mai frecvent,
determin o mpstare a lojei lombare, uneori contractur muscular, iar tegumentele sunt
congestionate i edemaiate. RRVS i, mai ales, UIV sunt necesare (deseori rinichi mut), dar
important pentru diagnostic este US, care identific i localizeaz colecia purulent.
Tratamentul const n drenajul coleciei prin lombotomie minim, dup prealabil puncie
echoghidat i antibioterapie. Nefrectomia ulterioar, extrem de dificil, va fi deseori
necesar.
CISTITA ACUT
Se caracterizeaz prin inflamaia nespecific de cauz bacterian a mucoasei vezicale.
Este mai frecvent la femei, din motive deja evocate. Agenii patogeni sunt bacteriile
coliforme (obinuit E. coli) i, mai rar, bacteriile aerobe gram-pozitive (stafilococi,
enterococi).
Mucoasa vezical prezint edem i hiperemie, mergnd pn la leziuni ulcerative,
acoperite de un exudat fibrinos purulent.
Clinic: piurie hematurie terminal, polakiurie intens diurn i nocturn, dureri
postmicionale.
Pentru diagnostic este suficient identificarea bacteriuriei i leucocituriei. Doar n caz de
persisten sau recuren a infeciei vor fi necesare alte explorri (RRVS i UIV, US). Cauzele
favorizante (staz vezical, tumori ulcero-infiltrative, diverticuli, litiaz) sunt mai frecvente la
brbai. Doar ndeprtarea lor, asociat antibioterapiei, va asigura vindecarea.
Tratamentul const n administrarea de chimioterapice sau antibiotice pe cale oral. n
mod obinuit, tratamentul este de scurt durat (3-5-7 zile). Frecvent utilizate sunt: TMP-
SMX, flourochinolonele (ciprofloxacin, norfloxacin), nitrofuranul. Alegerea se face conform
indicaiilor antibiogramei. Se adaug: regim alimentar uor, cldur local. Urocultura de
control este necesar, avnd n vedere probabilitatea infeciei rinichilor pe cale ascendent.
PROSTATITA ACUT
Este determinat n principal de bacterii gram-negative (E. coli n 80% din cazuri;
Pseudomonas, Serratia, Klebsiella, Proteus) i mai rar de enterococi. Prostatita este secundar
unei uretrite sau, mai frecvent, rezult din refluxul urinii infectate n canaliculele prostatice.
Cile limfatic sau hematogen sunt posibile.
Inflamaia nespecific a glandei se caracterizeaz prin edem i hiperemie, infiltraie
limfo-plasmocitar. Evoluia ctre formarea de microabcese i, prin confluarea acestora, ctre
abcese mari este posibil. Inflamaia poate fi limitat la un singur lob sau cuprinde ntreaga
gland. Infecia bacterian se poate grefa i pe un adenom (adenomit).
Diagnostic
Clinic: febr, frison, stare general alterat, dureri perineale. Se asociaz: polakiurie,
imperiozitate micional, miciune dificil i, n unele cazuri (abces), retenie complet de
urin. La examenul digital rectal: prostat mrit de volum, foarte dureroas, cald, de
consisten ferm-dur iniial. Evoluia spre fluctuen este caracteristic abcesului.
Laborator: leucocitoz marcat. n caz de piurie: bacteriurie semnificativ i
leucociturie.
US pune n eviden o gland mrit de volum, cu echogenitate diminuat. n faza de
abces constituit: zon transsonic limitat la un lob sau cuprinznd ntreaga gland.
Diagnostic diferenial. Prostatita granulomatoas are un tablou clinic asemntor,
asociind un sindrom febril cu tulburri de evacuare vezical (semne iritative i obstructive).
Varietatea eozinofilic apare la brbai cu astm bronic sau predispui la alergie. Cum uneori
simuleaz un cancer prostatic local avansat, biopsia prostatic va fi necesar pentru
confirmarea diagnosticului. n faza iniial, de induraie inflamatorie, prostatita acut poate fi
confundat i cu cancerul. Normalizarea progresiv sub antibiotice, sindromul febril asociat
evit confuzia.
Evoluia. Este de obicei favorabil sub antibioterapie, dar uneori sunt posibile
complicaiile:
Abcesul prostatic se caracterizeaz prin fluctuen la EDR iar aspectul echografic
transsonic este sugestiv. Fistulizarea spontan n uretr este posibil; fistulizarea n rect sau
perineu este mai rar.
Epididmita acut concomitent este posibil i uor de recunoscut prin simptomatologia
sa.
Bacteriemia i ocul septic pot s apar la diabetici, imunodeprimai sau dup masaj
prostatic (care trebuie evitat!).
Tratament. Este necesar alegerea unor antibiotice care realizeaz concentraii serice
bactericide i penetreaz n esutul prostatic. Indicaiile antibiogramei, atunci cnd este
posibil, sunt foarte utile. Tratamentul este de durat (4-6 sptmni). Iniial, n prima
sptmn, poate fi util asocierea ampicilin + gentamicin (sau tobramicin). Se continu
cu tratamentul per os: fluorochinolone, TMP-SMX. Instrumentarea uretral trebuie evitat.
Retenia complet acut de urin impune cistostomia percutanat temporar. Abcesul
constituit necesit puncie i evacuarea coleciei pe cale rectal sau perineal.
Prognosticul este de obicei bun i cei mai muli pacieni cu prostatit acut nu vor
dezvolta ulterior o prostatit bacterian cronic.
EPIDIDIMITA ACUT
Etiopatogenie. Inflamaia acut a epididimului rezult din ascensiunea agenilor
patogeni pe cale deferenial sau, mai rar, prin reeaua limfatic perideferenial. Se observ
dou forme de epididimit:
o form cu transmitere sexual, precedat de uretrit, observat la brbai tineri i cauzat
de Chlamidia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae (gonococ);
o form care apare secundar unei infecii urinare, n special cu Enterobacteriaceae i
Pseudomonas.
Ptrunderea bacteriilor n canalele ejaculatoare este favorizat de uretrita i/sau
prostatita preexistent, de adenomectomia transvezical sau transuretral dup care canalele
ejaculatoare comunic liber cu loja prostatic. Uretrita care apare la unii purttori de sond
este un alt factor favorizant.
Anatomie patologic. Epididimul este congestionat, de consisten crescut. Inflamaia
ncepe la nivelul cozii, extinzndu-se rapid la ntregul organ. Pe seciune se observ
numeroase abcese mici care, conflund, pot evolua ctre un veritabil abces. Tunica vaginal,
congestiv, secret un exsudat, uneori n cantitate mare (hidrocel reactiv). Testiculul este
rareori implicat n procesul infecios, dar unele modificri sunt posibile.
Simptomatologie. Durerea scrotal este intens i iradiaz deobicei spre canalul
inghinal. Mrirea de volum a scrotului este rapid. Febra este uneori nsoit de frisoane.
Semnele de uretrit, cistit sau prostatit pot coexista sau pot preceda apariia epididimitei.
La examenul clinic obiectiv, hemiscrotul este mrit de volum, cu tegumente roii, uor
tumefiate. Uneori epididimul, mrit de volum, este perceptibil; alteori este nglobat mpreun
cu testiculul n aceeai mas inflamatorie. Hidrocelul reactiv este prezent n alte cazuri. n caz
de evoluie spre supuraie, tegumentele devin palide i se percepe fluctuena. Cordonul
spermatic este ngroat, uor dureros. n caz de coexisten a uretritei se observ scurgere
uretral, iar la EDR se poate evidenia prostatita deseori afectnd lobul de aceeai parte cu
epididimul afectat.
Diagnostic. Se constat leucocitoz, uneori important. Sumarul de urin (leucociturie)
i urocultura identific sau exclud o infecie urinar.In caz de secreie uretral, examenul
bacteriologic este necesar.
La US, epididimul este mrit de volum, hipoechogen: uneori este prezent o zon
transsonic (abces). Hidrocelul, de aspect transsonic, nglobeaz alteori testiculul i
epididimul.
Diagnostic diferenial. Important este diferenierea de o posibil torsiune a cordonului
spermatic. Aceasta survine de obicei nainte de pubertate. Epididimul se palpeaz iniial ntr-o
poziie anterioar fa de testicul, iar durerea este mult mai intens. La ridicarea scrotului,
durerea din epididimit se atenueaz, spre deosebire de durerea provocat de torsiune, care se
exacerbeaz (semnul Prehn). Util este US Doppler care identific absena pulsaiilor arterei
spermatice, caracteristic torsiunii cordonului.
Tumoarea testicular nu este nsoit de semne inflamatorii ale scrotului i cordonului
spermatic. Rareori determin durere. US evideniaz modificri sugestive la nivelul
testiculului. Markerii tumorali (hCG i AFP), cu valori ridicate n tumorile
nonseminomatoase, pot facilita diferenierea.
Epididimita TBC este rareori nsoit de durere i febr. Epididimul se palpeaz, de cele
mai multe ori, distinct de testicul. Deferentul moniliform, induraia nodular a prostatei,
modificri ale veziculelor seminale i asocierea frecvent cu tuberculoza urinar (piurie
steril, BK prezent n urin) sunt alte elemente de difereniere.
Orhita urlian apare la 3-4 zile de la debutul parotiditei. Se caracterizeaz printr-o
reacie inflamatorie foarte intens i dureroas asociat cu febr, cefalee, grea, vrsturi.
Testiculul este mrit de volum i foarte dureros; uneori afectarea este bilateral.
Evoluie. De cele mai multe ori evoluia este simpl, cu rezoluia procesului inflamator
acut i fr sechele ulterioare. n alte cazuri, apar reacii fibroase i cicatriceale, caracteristice
epididimitei cronice. Infertilitatea poate fi o consecin a leziunilor bilaterale.Alteori este
posibil evoluia ctre abces epididimar, necesitnd incizie i drenaj.
Tratament. n epididimita cu transmitere sexual se poate administra ceftriaxon 1g
i.m., doz unic (gonococ) asociat cu tetraciclin (sau doxiciclin) sau eritromicin pentru 10-
21 zile (Chlamydia). Partenerul sexual al pacientului trebuie examinat i tratat n mod
adecvat. La cei cu epididimit secundar unei infecii urinare, se instituie un tratament
antimicrobian de 2-4 sptmni, dup indicaiile antibiogramei (fluorochinolone, TMP-SMX).
Repausul la pat 10-14 zile, punga cu ghea pe scrotul prealabil suspendat, antialgicele,
infiltraia cordonului spermatic cu xilin sau lidocain 1% sunt alte msuri necesare.
4 TUBERCULOZA UROGENITAL
Agenii patogeni ai TBC pot invada unul sau mai multe organe ale tractului genitourinar
i determina o infecie granulomatoas cronic, care prezint aceleai caracteristici ale
afeciunii cu alte localizri. TBC urogenital este o boal a adulilor tineri (60% din pacieni
au vrsta cuprins ntre 20-40 de ani) i apare mai frecvent la sexul masculin.
Etiopatogenie
TBC urogenital este ntotdeauna secundar unui alt focar din organism.
Microorganismul infectant este Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch), care ajunge la
organele genitourinare pe cale hematogen, cel mai frecvent de la plmni; afectarea primar
(pulmonar sau extrapulmonar) este adesea asimptomatic sau inaparent. Formele clinice
ale maladiei depind de virulena germenului i de rezistena organismului.
Rinichiul i, posibil, prostata snt locurile primare ale infeciei TBC la nivelul tractului
genitourinar. Celelalte organe genitourinare snt afectate, fie pe cale ascendent (prostat
vezic) sau descendent (rinichi vezic, prostat epididim). Testiculul poate fi implicat
prin extensie direct, de la infecia epididimar. Pentru tractul genital feminin, infeciile snt
de obicei hematogene; rareori, acestea pot fi rezultatul contactului sexual cu un partener
infectat.
Cnd bacilii ajung n cortexul renal, pot fi distrui de rezistena tisular normal; dac
ns, suficiente bacterii, de o virulen crescut, ajung s fie cantonate n rinichi, fr a putea
fi eliminate, se produce infecia clinic. Tuberculoza rinichiului progreseaz lent, fr
simptome sau modificri clinice, pn cnd leziunea afecteaz sistemul pielo-caliceal i
microorganismele snt eliminate n urin; abia n acest stadiu apar simptomele (de cistit).
Trecerea urinei infectate prin uretra prostatic conduce n final la invazia prostatei i a
veziculelor seminale. Ocazional, leziunea hematogen primar a tractului genitourinar este la
nivelul prostatei, de unde infecia poate ascensiona la vezic sau afecta descendent
epididimul, prin intermediul canalului deferent sau prin limfaticele ce l nsoesc.
Propagarea bacilului Koch este centripet, de la nivelul papilei spre ureter, vezic i
uretr, ceea ce face ca leziunile cilor excretorii urinare s fie ntotdeauna considerate
secundare unei localizri parenchimatoase renale, nsmnarea efectundu-se pe cale
limfatic, hematogen sau prin contiguitate.
Anatomie patologic
Leziunea microscopic specific este foliculul (granulomul) tuberculos (Kster), care
prezint central o zon de necroz, unde se gsete cazeumul (format din germeni, celule
distruse etc.); n jurul acesteia se gsesc celule gigante Langhans (formate prin fuziunea mai
multor macrofage), agregate de celule epitelioide, dispuse n palisad, iar la periferie se
aglomereaz macrofage, celule limfoide i zone de fibroz cu fibre colagene. Macroscopic,
din unirea acestor leziuni primare apare granulaia (1-2 mm), apoi tuberculul i
tuberculomul (cu diametrul de 1-2 cm), toate fiind leziuni productive i ulcerative; colorarea
acido-alcoolo-rezistent poate evidenia agentul patogen n esuturi.. n funcie de virulena
microorganismului i de rezistena pacientului, leziunile pot evolua spre vindecare, proces
care se realizeaz prin scleroz, cu eventuale calcificri, ceea ce determin leziuni sclero-
atrofice retractile, care stau la baza sechelelor afeciunii; dac boala avanseaz, se produc
leziuni cavitare, ce evolueaz de la pielonefrita ulcero-cazeoas pn la pionefroza TBC, ceea
ce reprezint distrugerea rinichiului.
Formele anatomo-clinice ale TUG depind de conexiunile pe care focarul tuberculos le
are cu cile excretorii urinare. ntr-o prim faz, n care leziunea tuberculoas este localizat
la nivelul parenchimului renal, fr a comunica cu cile excretorii, se realizeaza TUG nchis;
Tuberculoza urogenital 49
cnd procesul de necroz duce la distrugeri parenchimatoase, leziunile se deschid n cile
excretorii, realiznd forma deschis a TBC renale.
TBC renal nchis se poate prezenta sub 2 forme, miliar i nodular. Forma miliar,
care se produce prin infecii repetate ale parenchimului renal, se caracterizeaz prin apariia
de numeroase abcese mici, situate n corticala parenchimului renal. Forma nodular este
localizat n cortical i cuprinde leziuni cu diametrul de 2-4 cm, de culoare alb-glbuie,
rezultate din unirea mai multor leziuni miliare. Evoluia acestor forme se face fie spre
deschidere n cile urinare, fie, mai rar, spre vindecare spontan. Aspectul macroscopic al
rinichiului este de obicei normal pe suprafaa exterioar, dei poate fi nconjurat de perinefrit
marcat.
Tuberculoza renal deschis este un stadiu avansat al TBC urinare, care se realizeaz
prin progresia procesului tuberculos cortical n lungul tubului urinifer, pna la papil, pe care
o erodeaz, fistuliznd ntr-un calice, dup care urmeaz necroza ntregii piramide Malpighi.
Procesul tuberculos deschis n cile excretorii se propag descendent de la papil la meatul
uretral, determinnd leziuni bacilare la nivelul ntregului arbore excretor. Pielita TBC este
caracterizat de edem i granulaii submucoase; ntr-un stadiu mai avansat, procesul depete
peretele bazinetului, producnd o peripielit sclero-lipomatoas, care se vindec printr-o
scleroz necrozant. Pentru ureter, leziunea caracteristic este ureterita i periureterita
TBC, iar procesul se localizeaz cu predilecie la nivelul zonelor mai nguste ale ureterului
(JPU, ncruciarea cu vasele iliace i JUV), producnd stenoze ureterale, care snt adesea
multiple; stenoza ureteral poate fi complet, determinnd autonefrectomie, rinichiul fiind
fibrozat i nefuncional. Prin fibrozare, ureterul tinde a se scurta i aceast modificare
genereaz un orificiu ureteral incompetent, n gaur de golf. La nivelul vezicii urinare, se
produce un proces de cistit, care apare ca o congestie intens i edem al mucoasei; mucoasa
vezical poate avea un aspect pseudopolipoid sau poate prezenta granulaii alb-glbui,
nconjurate de un halou de hiperemie, sau ulceraii. Cnd procesul tuberculos intereseaz
stratul submucos i muscular al vezicii urinare, procesul de scleroz genereaz reducerea
capacitii vezicale (vezica mic TBC). Mult mai rar, procesul tuberculos poate depi stratul
muscular al vezicii, intereseaz pericistul i, prin extindere la organele vecine, poate fistuliza.
TBC uretrei este o localizare rar; se poate prezenta sub forma unei uretrite cronice, iar cnd
este surprins tardiv, poate determina stricturi uretrale sau o periuretrit supurat i fistulizat.
Formele ulcero- i fibrocazeoase snt cele care asociaz leziunile parenchimatoase cu
cele ale cilor excretorii, ntr-un stadiu tardiv, cu distrugeri importante i, adesea, ireversibile
ale rinichiului. n pionefroza tuberculoas, rinichiul este transformat ntr-o pung, care
conine urin infectat i cazeum, fiind consecina asocierii leziunilor tuberculoase ale
parenchimului renal cu stenoza cilor excretorii renale. Rinichiul mastic este stadiul terminal
al TUG, n care rinichiul este transformat ntr-o mas amorf de consistena chitului i culoare
alb-glbuie, format din cazeum, resturi de esuturi necrozate, grsimi, colesterol, impregnate
cu sruri de calciu, fiind considerat de unii autori ca o autonefrectomie. Tuberculomul
renal rezult n urma vindecrii unei caverne tuberculoase sub tratament cu antituberculoase;
situat cel mai frecvent la unul din polii renali, este format dintr-o capsul, care nvelete un
continut cazeos deshidratat. Cavernele deterjate (pseudochiti tuberculoi) deformaz
conturul renal, snt cptuite cu o membran hialin i conin un lichid sero-citrin; rezult prin
vindecarea unei caverne tuberculoase la nivelul zonei mediorenale, n urma tratamentului cu
tuberculostatice. Rinichiul sclero-atrofic este un rinichi mic, atrofiat, nconjurat de un proces
sclero-lipomatos dens, ca urmare a unor leziuni vasculare precoce.
n cadrul TBC genitale masculine, TBC prostatei apare de obicei sub forma unui nodul
dur, care este tuberculomul prostatic, dar se descriu i localizri multiple, cu numeroi noduli
mici i duri; evoluia este adesea spre scleroz, care poate genera calcificri, i mult mai rar
spre cazeificare i fistulizare. Veziculele seminale apar mrite de volum i consisten relativ
dur, iar cnd afectarea lor este bilateral, pot ngloba ureterele ntr-un proces de
50 Tuberculoza urogenital
periveziculit; la nivelul canalelor ejaculatoare, procesul tuberculos determin apariia unui
tuberculom. Canalul deferent este adesea modificat macroscopic; dilataiile fusiforme
reprezint tuberculi, care n cazurile cronice snt descrii ca mrgele nirate. TBC
epididimului se poate prezenta sub forma unui nodul epididimar, al unei epididimite cronice
sau poate fistuliza prin pielea scrotului, genernd o fistul cronic permanent. Afectarea
testiculului este o excepie, dar cnd se produce, tuberculomul testicular evolueaz rapid spre
ramolire i fistulizare.
Tuberculoza genital feminin se localizeaz la nivelul anexelor dnd metro-anexite,
care fie se vindec spontan, fie evolueaz spre o form fibro-cazeoas. TBC miometrului i
endometrului, a colului uterin, vaginului i vulvei snt excepionale.
Elemente clinice
Antecedentele de tuberculoz, cu orice localizare, trebuie s ridice suspiciunea afectrii
specifice a tractului genitourinar, dac apar semne sau simptome la acest nivel.
De obicei, pacientul prezint simptomele i semnele generale de impregnaie bacilar,
cu astenie, paloare, inapeten, subfebrilitate vesperal, scdere ponderal, transpiraii
nocturne, care snt ns nespecifice. n TBC urogenital nchis, simptomatologia clinic este
srac, spre deosebire de forma deschis a acesteia, cnd apar simptome renale, vezicale i
genitale.
n cadrul simptomatologiei renale, hematuria poate apare precoce, ca urmare a erodrii
unei papile (hemoptizie renal) sau, mai rar, tardiv, prin erodarea unui vas sanguin din
peretele unei caverne renale. Durerea, cu localizare lombar, are intensitate medie i apare
prin distensia unei caverne sau prin hidrocalicoz, secundar stenozei tijei pielo-caliceale;
poate mbrca i caracterul unei colici renale, dac se produce obstrucia ureterului printr-un
cheag de snge sau dop de cazeum. n general, pacientul prezint o stare subfebril, dar cnd
se suprainfecteaz mbrac aspectul unei pielonefrite, cu febr mare, frison i stare general
alterat.
Majoritatea simptomelor bolii, chiar n stadiile avansate, snt de origine vezical; la
nivelul vezicii urinare, se produce un proces de cistit intens i rebel, care este, de cele mai
multe ori, semnalul de alarm, prin care afeciunea este diagnosticat. Simptomatologia
vezical include polakiurie diurn i nocturn, usturimi micionale, piurie (!) etc.; se
poate remarca durere suprapubian, cnd vezica este plin, iar polakiuria poate deveni foarte
intens cnd vezica este mic. Hematuria de origine vezical poate fi ntlnit ocazional
Simptomatologia genital cuprinde epididimita TBC, care se poate prezenta sub form
acut, cnd evolueaz spre fistulizare, sau cronic de la nceput; o fistul scrotal, ce dreneaz
cronic, trebuie considerat de origine tuberculoas pn la proba contrarie.
La examenul clinic se pot ntlni elemente de tuberculoz extraurogenital (plmni,
oase, ganglioni limfatici, amigdale, intestin). Rinichiul este palpabil n cazul unei
hidronefroze sau pionefroze TBC (rinichiul mare tuberculos), cnd i starea general este
profund alterat. La examinarea scrotului, canalul deferent este adesea ngroat i moniliform;
de asemenea, poate fi evideniat un epididim ngroat, nedureros sau doar uor sensibil.
Ocazional, un hidrocel poate nsoi epididimita tuberculoas. O fistul cu drenaj cronic la
nivelul tegumentului scrotal este aproape patognomonic pentru epididimita TBC, iar n
stadiile avansate, epididimul nu poate fi difereniat de testicul la palpare, deoarece testiculul a
fost invadat direct de procesul epididimar. n TBC prostatei i a veziculele seminale, aceste
organe pot fi normale la palpare, dei prostata afectat conine de obicei zone de induraie sau
noduli, cu aspect de mozaic la examenul digital rectal. Vezicula seminal afectat este de
obicei indurat, mrit i fix. TBC uretrei este rar ntlnit; se poate manifesta sub forma unei
uretrite cronice, rebel la tratament, iar cnd este surprins tardiv, poate determina stricturi
uretrale sau o periuretrit supurat i fistulizat.
Tuberculoza genital la femeie este mult mai dificil de diagnosticat, n comparaie cu
cea masculin. Metroanexita TBC se nsoete de tulburri ale ciclului menstrual i sterilitate;
diagnosticul se pune prin examen genital, care ns nu o poate diferenia de o leziune banal,
dect prin examenul histopatologic al piesei de exerez.
Investigaii paraclinice
Analiza adecvat de urin ofer cel mai important indiciu pentru diagnosticul de
tuberculoz urogenital. Examenul sumar de urin evideniaz piurie sau, mai rar,
piohematurie, iar pH-ul urinar este acid. Urocultura este n majoritatea cazurilor steril,
exceptnd formele suprainfectate, care snt rare. Proba Addis evideniaz o leucociturie
important (10
4
-10
5
/min).
Prezenta BK n urin, la examenul microscopic direct, este semnul de certitudine al
TUG, dar evidenierea se face cu dificultate; de aceea, snt necesare examene repetate, la care
colorarea acido-alcoolo-rezistent este efectuat pe sedimentul concentrat dintr-un specimen
de 24 de ore de urin. n aceste condiii, examenul baciloscopic este pozitiv la cel puin 60%
din cazuri, dar aceast rezultat trebuie coroborat cu o cultur pozitiv.
Culturile pentru BK, din prima urin de diminea, snt pozitive ntr-un procent foarte
mare de cazuri; n aceste situaii, trebuie efectuate teste de sensibilitate la medicamentele
anituberculoase (antibiogram). La cazurile cu suspiciune nalt de tuberculoz, uroculturile
negative trebuie s fie repetate.
Bacilii tuberculozei pot fi adesea evideniai n secreiile unei prostate infectate specific.
Funcia renal este normal, dac nu exist afectare bilateral.
Testarea i.d. cu tuberculin trebuie efectuat la toate cazurile la care exist
suspiciunea de tuberculoz; un test pozitiv, mai ales la adult, nu are caracter diagnostic, dar
testul negativ este un argument mpotriva diagnosticului de tuberculoz.
Cistoscopia permite evidenierea leziunilor caracteristice, pe fondul unei congestii
vezicale intense, cu edem al mucoasei. Granulaiile TBC snt localizate la nivelul trigonului,
mai ales n jurul orificiilor ureterale; au o coloraie albicioas, mrimea unei gmalii de bold
i snt diseminate pe suprafaa mucoasei. Ulceraiile vezicale rezult din confluena mai
multor granulaii, al cror coninut s-a eliminat, iar edemul i hipertrofia mucoasei pot avea
un aspect pseudotumoral. Uneori se poate remarca scderea marcat a capacitii vezicale, iar
pentru precizarea diagnosticului, dac exist leziuni vezicale, se impune efectuarea biopsiilor
pentru examen histopatologic.
n cadrul explorrii radiologice, o radiografie toracic, care evideniaz elemente de
tuberculoz, ridic suspiciunea de afectare urogenital, dac snt prezente simptome i semne
specifice. RRVS poate evidenia rinichiul mastic sau tuberculoamele calcificate din
parenchimul renal; mrirea de volum a unui rinichi, cu eventuala tergere a umbrei psoasului,
poate sugera pionefroza sau un flegmon perinefretic. Se mai pot observa leziuni TBC ale
coloanei vertebrale sau calcificri ale ganglionilor mezenterici.
Cele mai sugestive imagini urografice renale snt ulceraia, care este situat la nivelul
jonciunii papilo-caliceale i realizeaz imaginea de rostur de molie, caverna, ce apare
ca o cavitate cu contur neregulat, situat n parenchimul renal juxtapapilar, imaginea de spin,
prin stenoza unei tije caliceale, dilataia n bul sau mciuc a calicelui (hidrocalicoz),
consecutiv stenozei tijei caliceale, imagine de floare de margaret, ca urmare a stenozei
bazinetului, petalele fiind calicele dilatate, i imagine de floare ofilit, prin retracia
bazinetului, mpreun cu calicele inferior i mijlociu, spre cel superior.
Leziunile caracteristice la nivelul ureterului snt stenozele, cu localizare la nivelul JPU
sau juxtavezical, cu hidronefroz sau ureterohidronefroz supraiacent, alturi de scurtarea i
ndreptarea ureterului; n unele cazuri se poate observa o stenoz bipolar, iar, mai rar,
ureterul este moniliform, neregulat.
Vezica poate prezenta urmtoarele tipuri de modificri urografice: retracia,
aplatizarea sau coborrea unui corn vezical, consecin a unei scleroze parietale
homolaterale; imagine de spicul la nivelul calotei, datorit ureteritei terminale, care
tracioneaz peretele vezical; vezica compartimentat, n clepsidr, pseudodiverticular
sau n trefl, datorit unei benzi de scleroz parietal; incizura mare, unic, datorit unui
focar de miozit sau unei veziculite; vezica dinat, datorit unui edem al mucoasei sau
hipertrofiei musculare; vezica mic, rotund, stelat sau asimetric, consecin a sclerozei
detrusorului, ce se nsoete de ureterohidronefroz supraiacent.
Alte dou eventualiti urografice snt imaginea dat de atonia ureteral din TBC nchis
(prea frumoas) i rinichiul mut, ntlnit n pionefroza TBC; dac baciloscopia este
negativ, se va efectua UPR, iar dac aceasta nu este posibil, nefrectomie, deoarece
examenul histopatologic poate pune diagnosticul de certitudine. Astfel, UPR se practic doar
cnd imaginea urografic este incert (rinichi mut urografic sau suspiciunea de cavern
insuficient evideniat urografic). Uretrocistografia retrograd este indicat n leziunile
veziculelor seminale i ale prostatei, remarcnd aspectul neregulat al veziculelor sau caverne
n parenchimul prostatic; uneori poate fi pus n eviden un reflux vezico-ureteral..
US este indicat n formele parenchimatoase, pentru diferenierea unei caverne
voluminoase, care nu comunic cu sistemul colector, de o tumor renal; o alt indicaie este
rinichiul mut urografic, pentru a preciza dac aspectul este pionefrotic (formaiune
voluminoas hipoecogen) sau sclero-atrofic. Aceleai informaii pot fi obinute i prin
scintigrafie renal sau TC.
Diagnosticul de TUG este suspicionat pe baza datelor anamnestice, simptomelor clinice,
probelor biologice i a examenului radiologic, dar numai baciloscopia pozitiv sau examenul
histopatologic, care evideniaz leziuni specifice tuberculozei (la nivelul fragmentelor
prelevate la biopsia mucoasei vezicale sau al piesei de exerez dup nefrectomie,
epididimectomie sau anexectomie), stabilesc diagnosticul de certitudine, dup care se poate
institui tratamentul adecvat.
Cistita sau pielonefrita cronic nespecific poate mima foarte bine tuberculoza; dac
infeciile nespecifice nu rspund la terapia adecvat, se impune cutarea BK. Cistoscopia
poate evidenia leziuni specifice tuberculozei, iar urografiile snt de obicei sugestive.
Cistita interstiial este caracterizat de polakiurie diurn i nocturn i durere
suprapubian, la umplerea vezicii; piuria lipsete, iar bacilii tuberculozei snt abseni.
Epididimita nespecific acut sau cronic poate fi confundat cu tuberculoza, dei
modificri palpatorii la nivelul veziculelor seminale apar rareori n infeciile nespecifice
epididimare. Prezena bacililor n culturile de urin este diagnostic; ocazional, doar examenul
histopatologic al epididimului (dup ablaia chirurgical) poate stabili diagnosticul.
Calculii renali mici, evideniai radiologic, pot sugera tipul de calcificare
parenchimatoas din tuberculoza renal, dar explorrile ecografic i urografic vor
demonstra localizarea acestora n sistemul pielocaliceal.
Papilita necrozant genereaz leziuni caliceale (inclusiv calcificri), care le simuleaz
pe cele din tuberculoz. Studiile bacteriologice nu evideniaz ns bacilul Koch.
Rinichiul cu medulara spongioas poate prezenta mici calcificri la nivelul papilelor.
Calicele snt ns precis conturate i nu pot fi evideniate alte stigmate de tuberculoz.
Tuberculomul renal poate fi confundat cu o tumora renal. Investigaiile urinare,
bacteriologice i imagistice (ultrasonografie, TC abdominal) contribuie la stabilirea
diagnosticului.
Bilharzioza (schistosomiaza) urinar mimeaz foarte bine tuberculoza, deoarece
prezint adesea simptome de cistit i hematurie. Afeciunea trebuie s fie suspectat n ariile
endemice, iar examenul parazitologic urinar evideniaz elemente specifice, alturi de
explorrile cistoscopic i urografic.
Complicaii
Tuberculoza renal poate genera un flegmon perinefretic. Litiaza renal poate apare
n contextul obstruciei sistemului colector sau al unei infecii nespecifice. IRC este stadiul
final dac ambii rinichi snt afectai. Stricturile ureterale genereaz ureterohidronefroz
progresiv, iar obstrucia ureteral complet poate determina lipsa de funcionalitate a
rinichiului (autonefrectomie). TBC vezical sever produce fibroza i contractura
detrusorului, cu stenoza ureterelor sau reflux, determinnd ureterohidronefroz. Obstrucia
bilateral a ductelor epididimare produce sterilitate, iar abcesul epididimului poate fistuliza
ctre testicul i/sau prin peretele scrotal.
Tratament
Tratamentul de baz este medical, iar ablaia chirurgical a unui organ infectat, dac
este indicat, reprezint o form de terapie adjuvant.
Urmtoarele medicamente antituberculoase fac parte din prima linie de tratament:
hidrazida acidului izonicotinic (izoniazid, HIN), 200-300 mg/zi p.o., rifampicin
(sinerdol, RMP), 600 mg/zi p.o., etambutol (ETB), 25 mg/kg/zi, 2 luni, apoi 15 mg/kg/zi
p.o., streptomicin (S), 1 g/zi i.m., i pirazinamid 1,5-2 g/zi p.o. Tratamentul iniial este o
asociere de izoniazid, rifampicin i pirazinamid sau etambutol; dac se dezvolt rezisten
la unul dintre aceste medicamente, trebuie s fie nlocuit de un altul din acest grup. n cazuri
de rezisten la antituberculoasele din prima linie, urmtoarele medicamente pot fi luate n
considerare, cu riscul unor efecte secundare toxice semnificative: acid aminosalicilic (PAS),
capreomicin, cicloserin, etionamid, viomicin.
Tratamentul modern dureaz 6 luni, cu 600 mg rifampicin, 300 mg izoniazid i 1 g
pirazinamid sau 400 mg etambutol, zilnic, timp de 2 luni, urmat de 900 mg rifampicin i
600 mg izoniazid, de 3 ori/spt., timp de 4 luni.
Dup 3 luni de tratament, pacientul este explorat clinic (evoluia simptomelor), biologic
(examenul urinii, proba Addis) i radiologic (evoluia leziunilor tuberculoase). Dac
simptomatologia clinic a disprut sau este mult ameliorat, proba Addis indic absena
piuriei microscopice, iar examenul radiologic arat o ameliorare a leziunilor sau caracterul
staionar al acestora, se va continua tratamentul menionat. Dac dup 3 luni culturile snt nc
pozitive, iar din punct de vedere radiologic este evident alterarea major a rinichiului afectat,
trebuie luat n considerare nefrectomia; se recomand ca nefrectomia pentru rinichii
nefuncionali s fie efectuat dup 1-2 luni de terapie medical. Dac, la sfritul tratamentului
medical, simptomele clinice, biologice i explorarea radiologic vor arta stingerea procesului
tuberculos, pacientul poate fi considerat vindecat.
TBC vezical este secundar afectrii renale renale sau prostatice i se vindec adecvat
n majoritatea cazurilor la care se administreaz terapia antituberculoas. Vindecarea
ulceraiilor vezicale, care nu rspund la aceast terapie, poate fi favorizat de
electrocoagularea transuretral sau de instilaiile vezicale cu monoxiclorosen (Clorpactin)
0,2%.
Dac se produce diminuarea sever a capacitii vezicale, se poate practica cistoplastia
de mrire (ileocistoplastie, ileocecocistoplastie, sigmoidocistoplastie) sau derivaia urinar.
i n TBC genital, tratamentul este medical, dar dac dup mai multe luni de tratament
persist o colecie epididimar sau o fistul, se indic epididimectomia.
Tratamentul igieno-dietetic impune o alimentaie bogat n proteine i glucide, uor
asimilabil i suficient caloric, evitarea stress-ului i pstrarea repausului; se vor administra
si vitamine, protectoare hepatice si tonice generale, iar n unele cazuri este indicat cura
sanatorial. Iritabilitatea vezical poate fi combtut prin medicaie antispastic.
Tratamentul chirurgical este indicat n formele avansate sau pentru corectarea
sechelelor.
Nefrectomia este indicat n pionefroza TBC i n rinichiul mastic, dar se impune i
ureterectomia total, datorita procesului intens de ureterit TBC. Coleciile perinefretice apar
de obicei atunci cnd rinichiul este distrus i trebuie s fie drenate; nefrectomia trebuie s fie
efectuat concomitent sau ulterior, pentru a preveni dezvoltarea unei fistule cu drenaj cronic.
Nefrectomia polar, superioar sau inferioar, este indicat n cavernele purulente localizate
polar i se practic doar dac ureterul este permeabil. Speleotomia reprezint incizia i
drenajul unei caverne mediorenale mari, ce determin dureri prin compresiunea
parenchimului i distensia capsulei renale. n stenozele de bazinet, n care parenchimul renal
nu este alterat, se poate practica uretero-calicostomie.
Dac se dezvolt o strictur ureteral, dilataiile ureterale ofer o ans de peste 50% de
vindecare. Stenozele ureterale surprinse ntr-un stadiu precoce beneficiaz de plasarea unei
sonde ureterale autostatice de modelaj, sub tratament antituberculos i antiinflamator
steroidian. Altfel, stenozele ureterale joase beneficiaz de reimplantare ureterovezical,
dup rezecia poriunii stenozate (ureterocistoneostomie) sau plastia ureterului stenozat cu
grefon intestinal (ureteroileoplastie).
Vezica sever afectat poate genera incompetena jonciunii ureterovezicale, pe partea
neafectat; ureteroneocistostomia nu poate fi, de obicei, efectuat ntr-o asemenea vezic,
astfel nct o form de derivaie urinar poate fi necesar.
Prognosticul este n funcie de extensia bolii i de organele implicate, dar rata total de
control este de 98% la 5 ani. Urina trebuie s fi analizat bacteriologic la fiecare 6 luni n
timpul tratamentului i apoi n fiecare an, timp de 10 ani. Recderile indic necesitatea
reinstituirii tratamentului, nefrectomia fiind rareori necesar.
5 LITIAZA URINAR
Litiaza urinar se caracterizeaz prin prezena i dezvoltarea de concreiuni minerale,
organice sau mixte, la nivelul cilor excretorii, de la calice pn la meatul uretral i ocup
locul al III-lea din punct de vedere al incidenei afeciunilor tractului urinar, fiind depit
doar de infeciile urinare i de maladiile prostatei.
Etiopatogenie
Litiaza urinar poate fi ntlnit la orice vrst, dar incidena maxim este ntre 30-60 de
ani; afeciunea este mai frecvent la brbai, raportul fiind de aproximativ 3/1.
Rolul ereditii, incomplet precizat, este evident n unele tipuri de litiaz, cum ar fi cele
din acidoza tubular renal sau cistinurie. Antecedentele familiale asociaz o inciden
crescut a calculilor renali; mai mult, la aceste cazuri a fost remarcat o inciden crescut a
litiazelor multiple i precoce.
n litogenez, mediul nconjurtor intervine prin factori climatici i alimentari. Clima
torid predispune la deshidratare, prin transpiraie accentuat, ceea ce determin un volum
urinar sczut i o inciden crescut a litiazei urinare, n special a calculilor de acid uric;
climatul cald expune de obicei i la o doz crescut de radiaii ultraviolete, sporind producia
de vitamin D
3
i o excreie crescut de calciu i oxalat. Denutriia sau consumul excesiv de
carne i lactate favorizeaz producerea de calculi, n timp ce aportul n exces de lichide i
diureza mrit scad incidena bolii, prin diluia srurilor ce pot cristaliza i prin eliminarea lor
mai rapid. Ingestia sporit de sodiu este asociat cu generarea unui pH urinar acid,
eliminarea urinar crescut de sodiu i calciu i excreia sczut de citrat, ceea ce crete
probabilitatea cristalizrii srurilor de calciu.
n formarea unui calcul intervine un complex de factori, al cror mecanism de aciune se
intric: creterea concentraiilor srurilor urinare (hipercalciurie, hiperoxalurie,
hiperfosfaturie, hiperuricozurie, cistinurie), oliguria, excreia urinar insuficient a
inhibitorilor cristalizrii, variaiile pH-ului urinar, staza i infecia urinar.
Creterea concentraiilor srurilor urinare, dincolo de punctul de saturaie, joac un
rol major n litogenez. Teoria nucleaiei susine c litiaza urinar i are originea n cristale
sau corpi strini, aflai n urin suprasaturat, n timp ce teoria inhibiiei cristaline afirm c
formarea calculilor se datoreaz absenei sau concentraiei sczute a inhibitorilor litiazici
naturali (magneziu, citrat, pirofosfat etc.).
Peste 90% din calculi conin calciu, iar hipercalciuria (peste 250-300 mg/zi) este un
factor important n producerea litiazei calcice. Cauzele cele mai frecvente ale hipercalciuriei
snt mobilizarea calcic osoas (hiperparatiroidism primar, sarcoidoz, metastaze, imobilizare
prelungit, acidoz tubular renal), ingestia i absorbia crescut de calciu (intoxicaie cu
vitamina D, sindrom lapte-alcaline, hipercalciurie idiopatic, calciterapie excesiv).
Hipercalciuria renal este datorat unui defect tubular renal, ce produce excreia crescut de
calciu; aceasta determin scderea calciului seric, ce duce la un nivel crescut secundar de
parathormon, care mobilizeaz calciu din oase i crete absorbia intestinal de calciu.
Diureticele pot exercita un efect hipocalciuric prin scderea suplimentar a secreiei de calciu.
Frecvena litiazei oxalice (oxalat de calciu) este de aprox 60-70%. Hiperoxaluria (peste
30-45 mg/zi) este primar (anomalie genetic a acidului glioxilic) sau secundar (ingestie
exagerat de oxalat de calciu sau precursori de oxalat, afeciuni intestinale inflamatorii,
rezecii de intestin subire sau derivaii jejunoileale, sindroame de malabsorbie, intoxicaie cu
etilenglicol sau metoxifluran, deficien de piridoxin, administrare excesiv de vitamin C).
Parathormonul inhib reabsorbia de fosfat n tubul contort proximal, astfel nct
hiperfosfaturia din hiperparatiroidism genereaz hidroxiapatit, fosfat de calciu amorf i
56 Litiaza urinar
carbonat apatit.
Hiperuricozuria (peste 600-800 mg/zi) poate fi primar (aproximativ 25% din bolnavii
cu gut) sau secundar unor distrucii importante de nucleoproteine (leucemii, limfoame,
tumori iradiate sau dup chimioterapie) sau aportului alimentar crescut (crnuri tinere,
viscere, vnat, cafea, ceai, ciocolat, cacao); calculii se formeaz dac urina este foarte acid.
Deficitul congenital de xantinoxidaz (anomalie rar al metabolismului purinic) genereaz
niveluri crescute de xantin, care poate precipita n urin; este de menionat faptul c
alopurinolul, folosit pentru a trata nefrolitiaza calcic hiperuricozuric i litiaza uric, produce
xantinurie iatrogen.
n cistinuria familial, afeciune genetic autosomal recesiv, exist o absorbie
anormal a acestui aminoacid dibazic la nivelul mucoasei intestinului subire i se excret
cantiti mari de cistin (peste 300 mg/zi), datorit unui defect de reabsorbie tubular;
solubilitatea acesteia este foarte mic i, n caz de oligurie i pH acid, tinde s precipite.
Oliguria, consecutiv aportului hidric diminuat sau pierderilor crescute (transpiraie,
diaree cronic), favorizeaz litogeneza. Pacienii cu diabet insipid nu produc calculi i a fost
observat o variaie sezonier n apariia litiazei, cu inciden maxim vara, datorit
deshidratrii, cu oligurie i concentraie urinar crescut.
Inhibitorii cristalizrii (substane cu aciune solubilizant, care inhib cristalizarea) pot
fi organici (peptide, citrai, uree) sau anorganici (pirofosfai, magneziu, zinc). n litiazele
calcice, concentraia urinar de citrai este sczut; anomalia este ntlnit i n infeciile
urinare cu germeni ureazici i n tratamentul cu acetazolamid. Deficiena de citrat este
asociat cu formarea de calculi la cei cu diaree cronic sau acidoz tubular renal tip I
(defect tubular distal) i la pacieni cu terapie cronic cu tiazide. Estrogenii cresc excreia de
citrat i pot fi un factor care scade incidena litiazei la femei, mai ales n timpul graviditii.
Ureea crete solubilitatea unor componeni urinari, ndeosebi a acidului uric, fr a influena
precipitarea calciului. Pirofosfatul, a crui concentraie urinar crete dup administrarea de
ortofosfat, are un efect antilitogen controversat, iar magneziul este solubilizant pentru fosfatul
i oxalatul de calciu.
Variaiile pH-ului urinar favorizeaz cristalizarea. Acidul uric i srurile sale precipit
n urin acid (pH sub 5), iar alcalinitatea favorizeaz solubilitatea acidului uric. Cistina are
un comportament asemntor, iar un pH urinar alcalin favorizeaz formarea litiazei fosfatice.
Alterarea fluxului urinar i apariia stazei, aa cum se ntmpl n unele afeciuni
(rinichiul cu medular spongioas, obstrucia jonciunii pielo-ureterale, rinichi n potcoav,
diverticul caliceal, chist caliceal, strictur ureteral, reflux vezico-ureteral, ureterocel, TBC,
adenom de prostat, stricturi uretrale, vezic neurologic etc.), favorizeaz formarea
cristalelor n urin i, ulterior, agregarea lor.
Infecia urinar cu germeni ureazici (Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klebsiella,
Staphylococci i Mycoplasma) favorizeaz litogeneza prin secreia a dou enzime: ureaza i
proteaza. Ureaza hidrolizeaz ureea n amoniac i bioxid de carbon, ceea ce duce la o
alcalinizare important a urinii (pH peste 7,2), cu suprasaturarea n fosfat de amoniu i
magneziu, fiind la originea calculilor cu aceast compoziie i de fosfat de calciu. Proteaza
lezeaz epiteliul cilor excretorii i furnizeaz material organic, drept nucleu iniial de
precipitare cristalin. Litiazele de infecie se observ mai frecvent la femei, iar calculii snt
adesea coraliformi.
n concluzie, pentru formarea unui calcul este necesar aciunea conjugat a mai multor
factori, important fiind hiperconcentraia urinar a unei substane cristaloide, favorizat
metabolic, mecanic, prin oligurie i/sau infecie. Calculii urinari snt alctuii din dou
componente majore: cristale de natur mineral i o strom sau matrice proteic (2-10%). n
formarea cristalelor snt implicate mai multe etape, ce includ nucleaie, cretere i agregare.
Nucleaia heterogen (epitaxie), care necesit mai puin energie i se poate produce ntr-o
urin mai puin saturat, const n faptul c un anumit tip de cristal favorizeaz nucleaia unui
Litiaza urinar 57
alt tip cu o structur cristalin similar; astfel, cristalele de acid uric iniiaz formarea de
oxalat de calciu. Componenta matriceal este compus predominant din proteine, la care se
adaug cantiti mici de hexoz i hexozamin.
Pentru a explica litogeneza, unele teorii susin cristalizarea primitiv, plecnd de la un
nucleu de cristalizare, reprezentat de plci Randall (depuneri calcare la nivelul papilei) sau
corpusculi Carr (cristalizare n limfatice obstruate), matricea formndu-se pasiv. Alte teorii
(Boyce) afirm c rolul principal revine formrii primitive a stromei organice, cristalizarea
fiind secundar.
Structura i clasificarea calculilor
Grupul litiazelor calcice (peste 90%) este reprezentat de oxalat de calciu (60-70%) i
fosfat de calciu, deseori asociat cu fosfat amoniaco-magnezian (15-17%). Al doilea grup
cuprinde calculii formai din substane organice: acid uric i urai de sodiu i amoniu (7-8%),
cistin (0,5-1%), xantin etc. Litiazele mixte (oxalo-uric, oxalo-fosfatic, fosfato-uratic)
snt relativ frecvent ntlnite.
Calculii de oxalat de calciu snt duri, rugoi, negricioi, deseori muriformi i intens
radioopaci. Calculii de fosfat de calciu snt friabili, au suprafaa neted, culoare alb i snt
radioopaci. Calculii de struvit (fosfat amoniaco-magnezian) snt alb-glbui, duri, mai puin
radiopaci. Calculii de acid uric i urai snt duri, de culoare glbui-crmizie, cu suprafaa
neted i snt radiotranspareni. Calculii de cistin snt netezi, glbui, de consisten ceroas,
semiopaci. Calculii moi, relativ rar ntilniti, snt o form particular de litiaz de infecie i au
consisten gelatinoas; n structura lor predomin o substan mucoid, leucocite i epitelii.
n categoria litiazei rare, calculii de silicat snt asociai cu folosirea pe termen lung de
antiacide, ce conin silicai; un lucru similar se remarc i dup terapia cu sulfonamide.
Calculii de triamteren snt radiotranspareni i asociai cu terapia antihipertensiv ce conine
aceast substan. Indinavir este cel mai comun inhibitor de proteaz (tratament eficient al
sindromului de imunodeficien dobndit), ce determin calculi de culoare roie-brun,
friabili i radiotranspareni la pn la 6% din pacienii la care este administrat.
Dup localizare, calculii pot fi caliceali i/sau bazinetali, ureterali, vezicali, uretrali i
prostatici, iar dup numr, calculii pot fi unici (60%) sau multipli. Clasificarea Guyon distinge
litiaza de organism, n etiologia creia domin cauzele de ordin general, metabolic i
litiaza de organ, favorizat de staz i infecie.
Calcificrile din parenchimul renal (nefrocalcinoz) determin rareori simptome i,
evident, nu reprezint indicaii pentru formele tradiionale ale terapiei urolitiazei.
Nefrocalcinoza este frecvent ntlnit n acidoza tubular renal i hiperparatiroidism, dar
poate apare i n tubii colectori dilatai din rinichii cu medulara spongioas, absorbia
intestinal crescut de calciu (sarcoidoz, hiperparatiroidism, aport excesiv de vitamin D),
afeciuni cu distrucie osoas (hiperparatiroidism, leziuni osteolitice, mielom multiplu) sau
traumatisme renale (calcificri ale esutului necrotic).
LITIAZA RENO-URETERAL
Calculii bazinetali i/sau caliceali pot fi unici sau multipli, uni- sau bilaterali. Calculii
mici pot fi eliminai prin cile excretorii, dac nu exist vreun obstacol subiacent. Calculul
ramificat la nivelul sistemului pielocaliceal este denumit coraliform; n etiologia acestui tip
de litiaz, domin infecia (75%), urmat de anomaliile de organ (15%) i de cele metabolice
(10%).
Calculii ureterali au origine renal, de unde migreaz n ureter; formarea in situ este
foarte rar, fiind consecina unui obstacol (stenoz postoperatorie, ureterocel), cu staz
consecutiv. Particularitile anatomice favorizeaz stagnarea calculilor la nivelul JPU, la
ncruciarea cu vasele iliace sau n poriunea intramural a ureterului. Prin obstrucia pe care o
genereaz, calculul ureteral are un rsunet major asupra rinichiului, alterndu-l mai rapid dect
un calcul pielic.
58 Litiaza urinar
Calculul determin de obicei dilataia cilor excretorii supraiacente (hidrocalicoz,
hidronefroz, ureterohidronefroz), cu atrofia consecutiv a parenchimului renal. Infecia,
asociat frecvent ca element etiologic sau evolutiv, este un factor important de agravare a
leziunilor anatomo-patologice, accelernd distrugerea morfofuncional a rinichiului.
Nefrita litiazic este o consecin a hiperpresiunii endocavitare, cu reflux
pielointerstiial i pielocanalicular. Iniial se observ infiltraia interstiial limfoplasmocitar
i fibroblastic, culminnd apoi cu sclero-atrofia parenchimului renal. (Uretero)hidronefroza
litiazic este determinant de obstrucia incomplet a JPU sau ureterului; cavitile se dilat,
iar parenchimul este comprimat, subiat i treptat compromis. Uneori, litiaza poate fi
secundar unei hidronefroze congenitale, diferenierea avnd consecine terapeutice. Rinichiul
mic sclero-atrofic este mai rar observat i este consecina unei obstrucii acute a cii urinare;
creterea brusc a presiunii endocavitare duce la suprimarea fluxului sanguin, cu ischemie
renal consecutiv.
n cazul asocierii infeciei urinare (50%), leziunile evolueaz mult mai rapid, deoarece
la agresiunea prin hiperpresiune se adaug distrucia supurativ. n funcie de amploarea
leziunilor apar pielonefrita litiazic, n care rinichiul i pstreaz valoarea funcional,
uropionefroza (hidronefroza cu urin tulbure) sau pionefroza (distrucia supurativ a
cavitilor i parenchimului, cu perinefrit consecutiva), n care rinichiul, mrit de volum,
boselat, prezint caviti dilatate, comunicante, pline cu puroi, calculi i material amorf.
Tablou clinic
Foarte frecvent, litiaza renoureteral se manifest prin durere lombar. n calculii
pielici i/sau caliceali, se ntlnete durerea surd, suportabil, localizat n unghiul costo-
muscular (nefralgie).
Colica nefretic este cauzat de obicei de calculi mici, migratori, care obstrueaz JPU
sau ureterul; obstrucia devine brusc complet, cnd se adaug edemul mucoasei, n contact cu
calculul, i spasmul; deasupra obstacolului complet, urina n staz provoac hiperpresiune i
distensie brusc a bazinetului. Colica renal este de obicei determinat de distensia sistemului
colector, n timp ce durerea renal necolicativ este determinat de extensia capsulei renale.
Colica se caracterizeaz printr-o durere paroxistic, violent, cu sediu lombar (unghiul
costovertebral) i iradiere descendent spre flanc, fosa iliac, regiunea inghino-femural i
organele genitale; durerea poate fi exacerbat de consumul de lichide. Diferenierea de alte
colici abdominale, mai ales n localizrile atipice ale durerii (flanc, fos iliac, hipocondru),
poate fi uurat de asocierea unor semne urinare: hematurie, de obicei moderat, mai rar
piurie, polakiurie i imperiozitate micional; cnd survine pe rinichi unic (chirurgical,
congenital sau funcional), apare anuria. Se pot ntlni fenomene digestive (vrsturi,
meteorism abdominal) i cardiovasculare (bradicardie, paloare). Pacienii snt n continu
micare, n cutarea unei poziii antalgice; aceast agitaie motorie este n contrast cu
adinamia celor cu afeciuni acute peritoneale. Durata colicii este variabil, durerea ncetnd
atunci cnd se restabilete fluxul urinar (eliminarea spontan a calculului, dispariia spasmului
i a edemului). Atipia durerilor (localizare, iradiere) impune diferenierea de apendicita acut,
colica biliar, ocluzia intestinal, lombosciatic etc.; examenul clinic i ultrasonografia n
urgen, pot evita atitudini terapeutice neadecvate (apendicectomie etc.).
n cadrul situaiilor speciale, calculii asociai cu un rinichi transplantat snt rari. Colica
renal clasic nu este ntlnit la aceti pacieni (nervii perirenali snt interceptai la recoltarea
rinichiului), care snt de obicei internai cu suspiciunea de rejet al grefei renale; diagnosticul
corect se stabilete doar dup evaluare ultrasonografic i radiologic. n timpul sarcinii
exist consideraiile speciale legate de pericolul potenial al expunerii la radiaie (n special n
primul trimestru), medicamente, anestezie i intervenii chirurgicale. Investigaia iniial este
ultrasonografia renal; dac este absolut necesar, explorarea radiologic impune o protecie
adecvat. Pentru a nltura obstrucia tractului superior, plasarea unui stent ureteral autostatic
Litiaza urinar 59
sau a unei nefrostomii percutanate pot fi efectuate sub anestezie local, iar tratamentul
definitiv poate fi amnat dup natere.
Piuria este un semn obiectiv ntlnit n cazul urolitiazei complicat cu infecie urinar,
iar asocierea cu durere lombar i febr reprezint o urgen urologic; semnele clinice de
urosepsis includ tahicardie, hipotensiune i vasodilataie cutanat.. Piuria izolat poate fi
uneori singurul indiciu pentru prezena unui calcul coraliform.
Exist i posibilitatea unei evoluii asimptomatice; calculul latent este fie mic, imobil,
fixat ntr-un calice, fie foarte mare, mulnd cavitile (coraliform). Posibilitatea ca dup o
evoluie asimptomatic ndelungat, litiaza urinar s se manifeste printr-un sindrom de
insuficien renal cronic, este relativ rar ntlnit; apare cnd litiaza este bilateral sau pe
rinichi unic, ca rezultat al distruciei hidrostatice i/sau infecioase a parenchimului renal.
O formaiune pseudotumoral abdominal (nefromegalie) poate fi palpabil la pacieni
cu litiaz urinar obstructiv pe termen lung i hidronefroz sever.
Sumarul de urin (sedimentul) sau cristaluria provocat, dac evideniaz cristale, vor
orienta asupra structurii chimice posibile a calculului; n acelai sens, se dozeaz anumite
elemente (calciu, acid uric, oxalat, cistin, citrat, sodiu, creatinin, magneziu, fosfat, uree, clor
potasiu) n urina din 24 de ore i se determin volumul urinar. Determinarea pH-ului urinar
poate fi util pentru diagnostic (pH-ul acid sugereaz litiaz uric, iar pH-ul alcalin, litiaz
fosfatic) i tratament. Proba Addis i examenul citobacteriologic evideniaz prezena
hematiilor, leucocitelor i, eventual, a bacteriilor, iar urocultura i antibiograma vor furniza
date utile tratamentului n litiazele septice.
Uricemia (normal 3-5 mg%) este crescut la aproximativ jumtate din bolnavii cu litiaz
uric. Evidenierea unei hipercalcemii (peste 2,6 mmol/L) impune cercetarea cauzelor posibile
(hiperparatiroidism, mielom, sarcoidoz, metastaze osoase etc.); n plus, se pot determina
fosforemia i oxalemia. Funcia renal trebuie investigat (creatinin seric, uree sanguin,
probe de clearance), mai ales n litiazele bilaterale sau pe rinichi unic, iar n cazurile cu
insuficien renal i/sau vrsturi este necesar determinarea ionogramei sanguine.
Analiza compoziiei chimice a calculului, eliminat spontan sau extras, prin cristalografie
cu raze X i spectroscopie cu infraroii, ajut la precizarea formei etiologice i la stabilirea
unei conduite terapeutice profilactice.
Examenul radiologic este absolut
necesar pentru precizarea diagnosticului. Pe
RRVS snt vizibili calculii care conin calciu
(peste 90%); cei de fosfat i oxalat de calciu
snt intens opaci, calculii de struvit i de
cistina snt semiopaci, iar cei de acid uric, urai
i calculul moale snt radiotranspareni. RRVS
stabilete mrimea, forma, numrul i
topografia probabil a calculilor. Alte imagini
opace, cu localizare n aria aparatului urinar,
pot crea confuzii: flebolii, ganglioni
calcificai, calcificri ovariene sau uterine,
calculi biliari sau pancreatici; filmele n
inciden oblic sau din profil difereniaz
calculii biliari de litiaza renal dreapt.
UIV localizeaz opacitile suspectate
drept calculi urinari, evideniaz calculii
radiotranspareni i apreciaz rsunetul litiazei
asupra cilor excretorii i a rinichiului.
RRVS Calcul coraliform stng
60 Litiaza urinar
Calculul radiotransparent apare ca o imagine lacunar bine conturat, nconjurat de substan
de contrast. Valoarea funcional a rinichiului este apreciat dup rapiditatea i intensitatea
opacifierii sistemului colector. Eliminarea ntrziat a substanei de contrast trdeaz un
deficit funcional, iar absena de eliminare pe cliee tardive (2-6 ore) obiectiveaz distrucia
morfofuncional a rinichiului (pionefroz, scleroatrofie, hidronefroz gr. III), care este mut
urografic. Modificrile morfologice, consecutive litiazei (staza, dilataia, reducerea grosimii
parenchimului) snt vizibile urografic; de asemenea, se pot evidenia i anomalii (hidronefroz
congenital, rinichi n potcoav, ureterocel etc.), care genereaz aa-numita litiaz de organ.
Efectuat n urgen, pentru diagnosticul diferenial al colicii nefretice (cu ocluzia
intestinal, apendicita acut etc.), UIV va nregistra frecvent imagini de rinichi alb
(nefrogram, cnd hiperpresiunea intrapielic ncetinete fluxul urinar intratubular) i rinichi
mut urografic (formarea urinii nceteaz la echilibrarea presiunii de filtrare glomerular cu cea
intrapielic).
Ureteropielografia retrograd i pielografia anterograd snt rar folosite i ajut la
identificarea calculilor radiotranspareni i aprecierea permeabilitii ureterului. Explorrile
izotopice snt rar utilizate n cazurile n care UIV nu poate fi efectuat i n rinichiul mut.
Ultrasonografia, coroborat cu RRVS, poate fi la fel de eficient ca o UIV n stabilirea
diagnosticului. Ureterul distal este uor vizualizat prin fereastra acustic reprezentat de o
vezic plin, putndu-se astfel evidenia i mici calculi, neobservai la UIV.
Tomografia computerizat spiral, fr contrast, este considerat modalitatea
imagistic de elecie n caz de colic nefretic, fiind rapid i, n prezent, mai puin
costisitoare dect o UIV, mai ales c poate fi efectuat la cazurile la care aceasta este
contraindicat (alergie la substana de contrast, creatinin seric peste 200 mol/L, tratament
cu metformin sau mielom multiplu); n plus, evideniaz i alte structuri peritoneale i
retroperitoneale i este util cnd diagnosticul este incert. Aceste imagini nu dau ns detalii
anatomice importante n planificarea interveniei (cum ar fi un sistem colector bifid),
comparativ cu UIV.
n formele cu sindrom algic acut, trebuie s fie fcut un diagnostic diferenial complet
al abdomenului acut, incluznd apendicita acut, sarcina ectopic, chistul ovarian rupt sau
torsionat, ocluzia intestinal, embolia arterei renale i anevrismul aortei abdominale; colica
nefretic poate fi confundat cu o colic biliar sau colecistit pe partea dreapt i cu
gastroduodenit, ulcer peptic, pancreatit acut sau diverticulit acut pe partea stng, mai
ales dac snt prezente concomitent simptome gastrointestinale. O examinare abdominal
complet trebuie s exclud i alte cauze de durere abdominal, ce includ tumori abdominale,
discopatii lombare i graviditatea, cu iminena de avort sau de natere prematur. Obstrucia
jonciunii pieloureterale, dobndit sau congenital, poate determina simptome similare, ce
apar adesea intermitent, dup consumul unor cantiti mari de lichide, iar la cazurile care
asociaz i hematurie macroscopic, nu trebuie uitat posibilitatea unei papilite necrotice.
Calculii din ureterul inferior determin durere, care iradiaz ctre regiunea inghinal sau
testicul la brbat i labia mare la femeie, iar diagnosticul diferenial trebuie s includ hernia
inghinal complicat, torsiunea cordonului spermatic, epididimita sau orhita. Calculi din
ureterul intramural pot mima cistit, prostatit sau uretrit, deoarece produc durere
suprapubian, polakiurie, imperiozitate micional, disurie sau hematurie macroscopic. La
femei, diagnosticul diferenial trebuie fcut cu durerea menstrual i pelviperitonita. Stenozele
ureterului distal, dup iradiere sau postoperatorii, se pot nsoi de simptome similare.
n formele febrile se impune diferenierea de pionefroze cu alt etiologie, pionefrite sau
perinefrite supurate.
Formele clinice cu rinichi mare impun diferenierea de tumori, hidronefroze primitive
i nefromegalii de alt natur.
Litiaza urinar 61
Calculii urinari radiotranspareni pot fi confundai la UIV cu alte defecte de umplere,
cum ar fi cheaguri de snge, tumori ale tractului urinar superior sau conglomerate fungice.
Prezena unui calcul pe radiografie nu exclude concomitena altor leziuni; astfel, litiaza
poate fi asociat tuberculozei renale, cancerului renal, rinichiului polichistic sau unor anomalii
congenitale, care determin staz i favorizeaz litogeneza (hidronefroz, ectopii sau fuziuni
renale, megaureter, ureterocel).
Evoluie, complicaii
Calculii mici, care migreaz, snt agresivi pentru rinichi, prin obstrucia ureterului, mai
ales atunci cnd nu snt suficient de mici pentru a fi eliminai spontan (diametru sub 4-5 mm).
Calculii caliceali sau pielici i mai ales cei coraliformi snt tolerai clinic mult vreme, dar
degradeaz lent parenchimul.
Litiaza renoureteral poate genera complicaii mecanice (hidronefroz, anurie) i
infecioase (pielonefrit, pionefroz).
Anuria calculoas este o urgen major de diagnostic i tratament, fiind o consecin a
obstruciei ureterale complete, cnd aceasta apare pe rinichi unic (congenital, chirurgical sau
funcional). Diagnosticul este sugerat de colica nefretic asociat cu anurie (vezic goal la
cateterism uretral), iar US reno-vezical, RRVS, cateterismul ureteral bilateral, UPR, alturi
de creterea progresiv a ureei sanguine i a creatininei serice l confirm. Tratamentul
vizeaz dezobstrucia de urgen a cilor urinare (sond ureteral sau nefrostomie
percutanat), nainte de instalarea leziunilor renale ireversibile.
(Uretero)hidronefroza litiazic apare prin obstrucia incomplet a JPU sau a
ureterului, iar diagnosticul se precizeaz urografic. Evolueaz spontan spre atrofie i
distrugere total a parenchimului prin scleroz (mutism urografic).
Pielonefrita litiazic se poate manifesta acut prin durere lombar iradiat, piurie, febr
i frison, iar hemocultura este frecvent pozitiv. De obicei, pielonefrita litiazic se
cronicizeaz i se caracterizeaz prin simptomatologie tears, ntretiat de acutizri, care, n
caz de bilateralitate, grbesc instalarea insuficienei renale, consecin a sclerozei renale
interstiiale.
Pionefroza calculoas se manifest prin durere lombar, febr, frison, piurie marcat i
rinichi palpabil. Urografia evideniaz un rinichi mut i precizeaz valoarea morfofuncional
a rinichiului opus, element esenial n stabilirea indicaiei terapeutice (nefrectomie).
Ruptura fornixului caliceal nu este o asociere rar cu un calcul ureteral complet
obstructiv i poate duce la apariia unei colecii perinefretice (urinom).
Tratament
n colica nefretic, obiectivele tratamentului de urgen snt calmarea durerii,
suprimarea spasmului, diminuarea edemului i a hiperpresiunii pielice; restricia hidric (500
mL/zi) diminu diureza i, implicit, a presiunii din sistemul colector renal. Pentru reducerea
edemului i controlul durerii se administreaz antiinflamatorii nesteroidiene (indometacin,
diclofenac, Ketoprofen), eventual asociate cu un spasmolitic (Scobutil, No-spa, Piafen 1-3
fiole/zi, i.v. sau i.m., Scobutil compus i.v. lent). Dac durerea nu cedeaz i se exclude
abdomenul acut chirurgical, se pot administra analgezice morfinice (Petidin (Mialgin) 1
fiol i.m. de 2-3 ori/zi, Pentazocin (Fortral) 1 fiol i.m. de 3-4 ori/zi, Tramadol). n caz de
eec al acestei terapii, se impune cateterismul ureteral, care, dac depete obstacolul,
evacueaz urina n staz; dac tentativa de cateterism eueaz, este indicat inseria temporar
a unei sonde de nefrostomie percutanat..
Exist dou forme severe de colic nefretic, care necesit intervenia urologic de
urgen. n colica nefretic febril, exist o retenie de urin infectat n amonte de obstacol
(ureterohidronefroz infectat), ceea ce poate genera rapid o stare septic grav (urosepsis);
antibioterapia singur nu este eficace i se impune decompresiunea prompt (cateterism
ureteral sau nefrostomie percutanat). n colica nefretic urmat de anurie, este de asemenea
62 Litiaza urinar
necesar dezobstrucia de urgen a sistemului colector afectat.
Pentru pacienii cu calculi ureterali, la care se ateapt eliminarea spontan, se pot
administra supozitoare sau tablete de diclofenac, 50 mg de dou ori pe zi, 3-10 zile, pentru
reducerea edemului ureteral i a riscului de apariie a colicii nefretice.
Tratamentul medical al litiazei urinare urmrete meninerea unei concentraii urinare
sczute prin cur de diurez, corectarea pH-ului urinar i ameliorarea unor tulburri
metabolice cu rol n litogenez prin regim alimentar sau medicaie adecvat. n general, 50%
din pacieni prezint litiaz urinar recidivat, n decurs de 5 ani, dac nu se aplic vreo
intervenie profilactic.
Cura permanent de diurez urmrete scderea concentraiei srurilor n urin,
mpiedicnd astfel cristalizarea i precipitarea acestora; acioneaz i mecanic, prin fluxul
urinar crescut, favoriznd eliminarea spontan a calculilor mici. Trebuie obinut o diurez de
peste 2 L/zi, prin ingestia sporit de ap, ceaiuri diuretice, compoturi, sucuri de fructe, ape
minerale hipotone i este recomandabil corectarea oliguriei fiziologice nocturne prin ingestia
de lichide la culcare i, eventual, n timpul nopii. Cura hidromineral n staiuni balneare
(Climneti, Olneti, Cciulata, Covasna) este de asemenea indicat.
Corectarea pH-ului se face prin alcalinizarea urinei n litiazele acide (acid uric, urai,
cistin) sau acidifierea acesteia n litiazele alcaline (fosfat de calciu, struvit); n acestea din
urm este necesar i un tratament susinut i prelungit al infeciei urinare. Modificarea
agresiv a pH-ului poate ns favoriza formarea unor concreiuni cu alt structur chimic
dect cea iniial. Regimul alimentar are o valoare relativ, astfel nct se recomand a fi
echilibrat, fr restricii inutile i fr abuzuri, cu contribuii din toate grupele alimentare; snt
indicate i evitarea sedentarismului, a alcoolului i a calciterapiei excesive. n funcie de
compoziia chimic a calculului (analiza chimic a celui eliminat spontan sau extras
chirurgical sau, orientativ, dup radiodensitate i cristalurie), se impun msuri terapeutice
specifice.
n litiaza fosfo- i oxalo-calcic, aportul de calciu nu trebuie s fie restricionat, dac nu
exist motive foarte puternice pentru aceast indicaie; necesarul zilnic de calciu este de 1000
mg/zi. Dac exist hipercalciurie, regimul alimentar cuprinde reducerea moderat a lactatelor,
brnzeturilor, hidrocarbonatelor i se limiteaz absorbia intestinal de calciu (fitat de sodiu,
fosfat neutru de sodiu 2,5 g/zi Neutraphos sau K-Phos) sau se crete reabsorbia sa tubular
(hidroclorotiazid 2 cp. la 12 ore, asociat eventual cu magneziu); se mai poate administra
citrat alcalin (citrat de potasiu, citrat de sodiu i potasiu sau citrat de potasiu i magneziu), iar
uneori este util terapia cu ortofosfat, la pacienii care nu tolereaz tiazide. Diminuarea
oxaluriei se face prin evitarea alimentelor bogate n oxalat (rubarb, spanac, cacao, frunze de
ceai, nuci) i administrare de vitamin B
6
(100 mg/zi, n cure intermitente). n caz de
hiperparatiroidism se recomand exereza adenomului paratiroidian, iar dac coexist
hiperuricozurie, se administreaz Alopurinol 300-600 mg/zi, evitnd astfel efectul salting-
out (precipitare a oxalatului sau fosfatului de calciu n jurul unui nucleu de acid uric).
Calculii de struvit impun, pe lng tratamentul chirurgical, combaterea infeciei
urinare, dup identificarea germenului i antibiogram. Se mai recomand acidifierea urinilor
cu clorur de amoniu (Diurocard) 1 g de 2-3 ori/zi sau metionin 0,5 g de 2-3 ori/zi, alturi de
cur de diurez intens i prelungit. Acidul acetohidroxamic (Lithostat) inhib reversibil
ureaza bacterian, scznd nivelul urinar de amoniu i acidifiind consecutiv urina;
administrarea uzual este de o tablet de 250 mg de 3-4 ori/zi (doza total: 10-15 mg/kg/zi).
Litiaza uric beneficiaz de tratament medical, fiind posibil dizolvarea calculilor de
acid uric pur. Se recomand cur de diurez cu ape alcaline i hipotone (Cciulata, Borsec,
Covasna) i regim alimentar hipoproteic, cu restricie pentru carnea de miel, purcel, viel,
vnat, pete, mruntaie i bogat n fructe i legume, cu evitarea alcoolului. Alcalinizarea urinii
la un pH de 6,4-6,8 se face cu bicarbonat de sodiu sau potasiu, citrat de potasiu sau citrat de
sodiu i potasiu (Uralyt-U); alternativ, sucul de citrice (lmie etc.) alcalinizeaz urina, iar
Litiaza urinar 63
reducerea hiperuricemiei se face prin administrare de Alopurinol (inhibitor de xantinoxidaz)
300 mg/zi, care reduce att nivelul seric ct i cel urinar de acid uric. Alcalinizarea i.v. este
eficient cu lactat de sodiu 1/6 molar.
Litiaza cistinic, este foarte rar i impune cur de diurez intens (peste 3 L/zi), cu
densitate urinar sub 1010, i restricie moderat de proteine. Se administreaz acetazolamid
500 mg/zi i se alcalinizeaz urina, la pH de 7,5-7,8, prin administrare de citrat de potasiu.
Solubilizarea cistinei se poate ncerca prin administrarea de D-penicillamin (Cuprenil), dar
se impune precauie pentru c pot apare granulocitopenie, sindrom nefrotic, glomerulonefrite,
erupii eritematoase cutanate etc.; o doz iniial de 250 mg/zi, divizat n 3-4 prize, nainte de
mese, poate reduce efectele secundare severe, dar poate fi crescut gradual la 2 g/zi. Mai bine
tolerat este mercaptopropionilglicina (Thiola), un agent reductor; doza iniial este de 200-
300 mg de 3 ori/zi, controlat prin dozri repetate ale cistinuriei. O alternativ terapeutic este
reprezentat de administrarea de Captopril 75-150 mg/zi.
Tratamentul invaziv este indicat n cazurile de litiaz, care provoac dureri, sau
complicate cu fenomene de obstrucie i/sau infecie i care amenin funcionalitatea
rinichiului. Orice calcul, ale crui dimensiuni (peste 1 cm) i form nu favorizeaz eliminarea
sa spontan, trebuie abordat prin ESWL, ureteroscopie sau extras percutanat; excepie fac
calculii de acid uric, necomplicai, ce pot fi lizai prin tratament medical. La toi pacienii cu
urocultur pozitiv sau cnd exist suspiciunea unei infecii urinare, antibioterapia trebuie s
fie nceput nainte de procedura de extragere a calculului. La gravide, este preferat drenajul
urinar pe termen lung, cu sond ureteral autostatic sau de NSP, urmnd ca tratamentul
definitiv s fie efectuat dup natere.
ESWL este prima indicaie de tratament pentru calculii renali mai mici de 2 cm, dei
calculii caliceali inferiori au anse mai mici de rezolvare prin aceast metod. Calculii
ureterali pot fi tratai prin ESWL in situ (fr manipularea calculului); sondele ureterale
autostatice nu faciliteaz eliminarea calculilor, dar asigur drenajul renal. Majoritatea
fragmentelor litiazice se elimin ntr-un interval de 2 spt., iar o RRVS de control, dup 3
luni, stabilete eventuala necesitate a terapiei adiionale.
Alternativa modern a tratamentului chirurgical este nefrolitotomia percutanat
(NLP), care permite extragerea percutanat a calculilor renali i ureterali proximali. Este
tratamentul de elecie pentru calculii coraliformi, litiaza pielo-caliceal multipl, calculii
bazinetali mari (peste 2 cm) i cei care nu se fragmenteaz prin ESWL i litiaza asociat cu
obstrucie; traiectul percutanat permite i abordarea calculilor ureterali lombari prin
ureteroscopie anterograd. Metoda presupune puncia unui calice posterior, ghidat
fluoroscopic i/sau ultrasonografic, urmat de dilataia traiectului, fragmentarea i extragerea
fragmentelor litiazice. Metoda permite obinerea rapid a unui status stone-free (absena
fragmentelor restante); complicaiile NLP, rare, dar potenial severe, snt hemoragice,
infecioase, perforaiile sistemului colector i leziunile organelor vecine.
Alcalinizarea intrarenal poate fi efectuat ntr-un sistem colector de joas presiune,
printr-un tub de nefrostomie percutanat sau cateter retrograd, folosind bicarbonat de sodiu
sau tromethamine, care aduc pH-ul urinar n zona 8-10,5, fiind efectiv n special n litiaza
uric i cistinic. Calculii de cistin pot fi dizolvai i cu soluii de tioli (D-penicilamin, N-
acetilcistein i alfa-mercaptopropionilglicin). Disoluia calculilor de struvit se poate realiza
prin acidifiere intrarenal, ce poate fi obinut cu hemiacidrin (Renacidin), ce conine acid
acetohidroxamic, care inhib aciunea ureazei bacteriene, reducnd astfel pH-ul urinar (pn la
4) i scznd probabilitatea de precipitare.
Ureteroscopia retrograd este foarte eficient pentru calculii ureterali inferiori, cu rate
stone-free ce depesc 90%. Calculii ce msoar mai puin de 8 mm snt adesea extrai
intaci, iar cei mai mari beneficiaz de o form de litotriie endoscopic.
Morbiditatea inciziei, perinefrita scleroas postoperatorie i eficiena tehnicilor
menionate mai sus au fcut ca interveniile chirurgicale deschise s fie rar indicate; aceasta
64 Litiaza urinar
se ntmpl n cazul eecului sau contraindicaiilor tehnicilor minim invazive, dei
interveniile retroperitonescopice sau laparoscopice snt o alternativ n acest sens.
Obiectivele urmrite snt ablaia complet a calculilor, conservarea parenchimului renal i
corectarea anomaliilor ce favorizeaz litogeneza i snt realizate prin operaiile conservatoare
(pielolitotomie, nefrolitotomie, ureterolitotomie), asociate uneori cu intervenii de corectare
a unor anomalii (pieloplastie, seciune de vas aberant etc.). Este preferabil ablaia calculilor
prin pielotomie posterioar, pentru c nefrotomia, care lezeaz parenchimul, va fi rezervat
calculilor caliceali mari, care au balonizat calicele, atrofiind parenchimul, sau cazurilor cu
bazinet inabordabil (intrasinusal); n cazurile de litiaz multipl, pielotomia se asociaz cu
nefrotomia. Nefrolitotomia anatrofic este uneori indicat pentru calculii coraliformi
compleci; pentru a obine acces la ntregul sistem colector, se face o incizie longitudinal pe
marginea convex a rinichiului, iar ocluzia arterei renale, urmat de refrigeraia renal, ofer
confort n timpul interveniei.
Nefrectomia parial este indicat n cazurile cu distrucii importante parenchimatoase,
limitate la polii renali (hidrocalicoz, eventual infectat, cu parenchim atrofic). Nefrectomia
total este justificat de distrucia morfofuncional a rinichiului (pionefroz, hidronefroz
gradul III, uropionefroz, rinichi sclero-atrofic).
n concluzie, pentru litiaza renal complex (multipl pielocaliceal, coraliform)
indicaiile de tratament snt, n ordine, NLP, NLP + ESWL sau chirurgie deschis. Pentru
calculii bazinetali mai mari de 2 cm se recomand NLP, iar pentru cei cu dimensiuni sub 2 cm
se indic ESWL; inseria unui cateter ureteral autostatic, nainte de ESWL, este recomandat
pentru a evita acumularea de fragmente litiazice, ce obstrueaz ureterul (steinstrasse).
Pentru calculii ureterali lombari, indicaiile de tratament snt, n ordine ESWL,
ureteroscopie anterograd sau retrograd; pentru calculii ureterali iliaci se recomand
efectuarea ureteroscopiei retrograde, iar pentru litiaza ureteral pelvin snt indicate
ureteroscopia retrograd sau ESWL.
Rinichii n potcoav pot fi tratai n concordan cu principiile de tratament litiazic
prezentate mai sus. Procedurile recomandate pentru rezolvarea calculilor din rinichi
transplantai snt ESWL i NLP. Pentru rinichii aflai n ectopie pelvin, snt indicate ESWL
sau chirurgia laparoscopic, iar la pacienii obezi, opiunile snt ESWL, NLP sau chirurgia
deschis. La pacienii cu obstrucia JPU, calculii pot fi extrai n acelai timp cu corectarea
anomaliei de evacuare, fie prin endopielotomie percutanat sau prin chirurgie reconstructiv
deschis.
LITIAZA VEZICAL
Marea majoritate a calculilor vezicali se formeaz pe loc (litiaz de organ), datorit
unui obstacol subvezical (stricturi uretrale, adenom de prostat, cancer de prostat, scleroza
colului vezical) sau altor cauze locale (diverticul vezical, leziuni ale mucoasei vezicale); doar
o mic parte din calculii vezicali snt migrai din rinichi. Corpi strini, cum ar fi catetere Foley
i sonde ureterale autostatice pot servi ca promotori pentru calculi. Asocierea infeciei urinare
este o alt condiie favorizant. Aceste particulariti etiopatogenice explic incidena mai
mare a calculilor vezicali la brbai peste 50 de ani.
Calculii pot fi unici sau multipli, iar incidena calculilor de infecie (struvit, fosfat de
calciu) este mai mare dect la rinichi, dar se ntlnesc i calculi de acid uric i urai i de oxalat
de calciu. Calculii provoac o iritaie mecanic a mucoasei vezicale, iar n caz de infecie apar
leziuni inflamatorii (edem, congestie intens, uneori ulceraii). n cazul unei evoluii
ndelungate, procesul inflamator i fibroza cuprind stratul muscular al peretelui vezical i
chiar atmosfera grsoas perivezical (pericistit).
Simptomatologie
Obinuit, litiaza vezical se manifest prin durere, hematurie terminal i polakiurie;
toate acestea snt accentuate de micrile brute, avnd un caracter provocat, iar repausul
Litiaza urinar 65
amelioreaz suferina. Durerea este obinuit hipogastric, iradiaz spre glandul penian i
perineu i se accentueaz spre sfritul miciunii i postmicional. Hematuria este moderat i
cu caracter terminal, fiind mai rar ntlnit. Polakiuria este predominant diurn. Asocierea
infeciei duce la apariia simptomelor i semnelor de cistit: piurie, dureri micionale,
polakiurie; mai rar ntlnite snt ntreruperea jetului urinar sau retenia de urin.
Uneori nu exist dect tulburri de evacuare vezical, generate de afeciunea obstructiv,
uretral sau prostatic.
Diagnostic
La examenul clinic, cateterismul uretral cu instrument metalic (Benique) permite
perceperea unui corp dur i rugos intravezical. US vezical permite stabilirea rapid a
diagnosticului, prin evidenierea unei imagini hiperecogene, cu con de umbr posterior, care
este mobil cu modificarea poziiei corpului; n plus, se pot identifica elemente sugestive
pentru stabilirea etiologiei (adenom periuretral, retenie de urin, corp strin etc.). Calculii
radioopaci (75%) snt vizibili pe RRVS, proiectndu-se n aria vezical; cei radiotranspareni
se observ pe cistografia urografic, ca imagini lacunare bine conturate, nconjurate de
substan opac. Cistoscopia este mijlocul cel mai sigur de a preciza existena calculilor
vezicali, cu numrul i forma lor.
Tratament
Tratamentul i propune extragerea calculului i nlturarea cauzei litogene locale.
ndeprtarea calculilor se poate realiza prin litotriie endoscopic (calculi mici, friabili)
electrohidraulic, ultrasonic, pneumatic sau mecanic, urmat de extragerea fragmentelor,
sau prin cistolitotomie. Al doilea obiectiv terapeutic impune, dup caz, uretrotomie intern
optic n caz de stricturi uretrale, adenomectomie sau rezecie endoscopic (scleroz de col
vezical, adenom, cancer de prostat).
CALCULII PROSTATICI I AI VEZICULELOR SEMINALE
Calculii prostatici se dezvolt n acinii glandei sau n geodele unei prostate patologice i
trebuie deosebii de calculii uretrei prostatice. Calculii prostatici se formeaz prin
impregnarea corpilor amilacei cu sruri de calciu (fosfat i carbonat de calciu).
Calculii snt mici, multipli i, frecvent, asimptomatici, fiind descoperii incidental cu
ocazia unei radiografii de bazin, rezecii transuretrale sau adenomectomii; snt de culoare
brun-gri la rezecia transuretral a prostatei i snt localizai la marginea adenomului excizat
chirurgical. Prezena lor poate favoriza o inflamaie cronic a prostatei, manifestat prin
disurie, polakiurie, dureri perineale, i poate evolua spre supuraia glandei.
Diagnosticul este sugerat de examenul digital rectal, la care se percep crepitaii la
nivelul prostatei. Radiografia de bazin evideniaz opaciti mici, situate n aria prostatei,
dispuse difuz sau, caracteristic, n inel sau potcoav. Calculii mari pot fi confundai cu un
neoplasm de prostat, dar glanda este mobil, iar radiografia de bazin sau ultrasonografia
transrectal ajut la stabilirea diagnosticului.
Tratamentul este necesar doar atunci cnd coexist o alt afeciune prostatic
(adenomectomie i evacuarea calculilor) sau cnd apar complicaii (incizie i drenaj ntr-un
abces de prostat).
Calculii veziculelor seminale snt netezi, duri i extrem de rari i pot fi asociai cu
hemospermie. Examenul fizic evideniaz o gland dur ca piatra, iar n cazul litiazei
multiple, se poate remarca o senzaie de crepitaie. Aceti calculi pot fi confundai uneori cu
tuberculoza veziculei seminale.
LITIAZA URETRAL
Este mai frecvent ntlnit la brbat, datorit conformaiei anatomice a uretrei masculine
i patologiei obstructive specifice; la femeie, incidena este rar, calculii putnd fi situai
66 Litiaza urinar
ntr-un diverticul uretral. Calculii uretrali pot fi migrai din cile excretorii superioare, de
obicei din vezic, sau formai local, datorit stazei i infeciei, ca n stricturi uretrale.
Clinic, litiaza uretral se manifest prin dureri perineale i uretrale, cu iradiere spre
gland, disurie marcat, jet urinar intermitent, polakiurie, piohematurie; n evoluie, poate
apare periuretrita supurat i fistulizat.
Diagnosticul se precizeaz prin palpare, explorare instrumental a uretrei, examen
radiologic (radiografie de bazin, uretrografie retrograd) sau uretroscopie.
Tratament. Dac mrimea i sediul calculului nu favorizeaz eliminarea spontan, se
impune extragerea acestuia, dac este mic, cu sond Dormia sau cu pensa. Pentru cei mari
este necesar rezolvarea endoscopic (uretroscopie i litotriie de contact, eventual dup
mpingerea retrograd n vezic, urmat de extragerea fragmentelor) sau, mai rar, extragerea
chirurgical (uretrotomie extern), cnd se poate corecta i anomalia favorizant (strictura sau
diverticulul uretral).
6 CANCERUL RENAL
Cancerul renal (CR) este cea mai frecvent tumoare malign a rinichiului. Reprezint
aproximativ 2-3% din cancerele adultului, cu inciden mai mare la brbat dect la femeie
(2:1).
Etiologia este incert. Exist o serie de factori de risc: fumatul, abuzul de analgetice
(fenacetin), expunerea profesional ndelungat (cadmiu, azbest, produse petroliere).
Transmisia ereditar este ntlnit n sindromul von Hippel-Lindau (hemangio-blastoame
cerebeloase, angioame retiniene, carcinoame renale bilaterale etc.).
Anatomie patologic
CR se dezvolt din epiteliul tubilor contori proximali. CR este unilateral i apare cu
frecven egal n ambii rinichi, cu localizare predilect spre poli. Aprut iniial n cortical,
tumoarea crete progresiv n toate direciile, atingnd dimensiuni variabile, uneori
impresionante i deformnd suprafaa rinichiului. Unic, nconjurat de o pseudocapsul de
parenchim renal comprimat, tumoarea etaleaz pe seciune un aspect de mozaic: culorii
dominante galben-ofran i se adaug, n proporii variabile, plaje hemoragice, roii sau brune,
arii de necroz, zone chistice sau gelatinoase, calcificri. CR crete lent, excentric, mpinge,
disloc i invadeaz cavitile pielo-caliceale, precum i venele intrarenale, apoi vena renal.
Trombul venos, compus din esut neoplazic i snge coagulat, se extinde progresiv n vena
cav inferioar i apoi n inima dreapt. De obicei flotant n lumenul venos, trombul neoplazic
determin obstrucie venoas (varicocel) i favorizeaz migrarea metastatic a celulelor
tumorale. Extern, tumoarea sparge capsula proprie a rinichiului i invadeaz structuri
anatomice vecine: grsimea perirenal, glanda suprarenal, colon, pancreas, etc.
Extensia CR se face deci prin propagare direct, pe cale venoas, specific i pe cale
limfatic. Existena adenopatiilor neoplazice, regionale (pediculare, juxtaaortice sau paracave)
sau extraregionale, ntunec sever prognosticul. Metastazele sunt deobicei solitare i
evolueaz lent. Plmnul este sediul obinuit de metastazare. Alte sedii posibile pentru
metastaze sunt: sistemul osos, ganglionii limfatici, ficatul, suprarenala, rinichiul controlateral
etc. Aproximativ 25-30% din pacieni au metastaze evidente la prima consultaie. n plus, un
numr important de pacieni au metastaze subclinice n acelai moment al primei prezentri la
medic, explicnd astfel rezultatul nesatisfctor al tratamentului.
Microscopic, CR este un carcinom coninnd celule clare (25%), celule granulare sau
ntunecate ( 25%) i celule sarcomatoide (2%). Majoritar este carcinomul de tip mixt.
Dup gradul de difereniere celular, UICC a adoptat (1997) urmtoarea gradare
histopatologic :
Gx: gradul de difereniere nu poate fi evaluat.
G1: bine difereniat.
G2: moderat difereniat.
G3: slab difereniat / nedifereniat.
Clasificarea stadial
Este important pentru alegerea tratamentului adecvat i pentru evaluarea
prognosticului. Importante pentru stadierea clinic sunt: examenul clinic, US, TC sau IRM,
radiografia sau TC toracic, scintigrafia osoas. Clasificarea TNM ( UICC, 1997 ) este cea
mai utilizat :
T Tumoare primar
Tx tumoarea primar nu poate fi evaluat.
T0 nu exist evidena tumorii primare.
T1 tumoare 7cm, limitat la rinichi.
68 Cancerul renal
T2 tumoare > 7cm, limitat la rinichi.
T3 tumoarea se extinde n venele mari sau n glanda suprarenal sau n esutul celulo-
grsos, dar nu depete fascia Gerota.
T3a tumoarea invadeaz glanda suprarenal sau esutul celulo-grsos perirenal,
dar nu depete fascia Gerota.
T3b tumoarea se extinde n vena renal sau n vena cav subdiafragmatic.
T3c tumoarea se extinde n vena cav supradiafragmatic.
T4 tumoarea se extinde dincolo de fascia Gerota.
N Ganglionii limfatici regionali
Nx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai.
N0 nu exist metastaze ganglionare.
N1 metastaz ntr-un singur ganglion limfatic regional.
N2 metastaze n mai muli ganglioni limfatici regionali.
M Metastaze la distan
T
3
V+
T
4
V+
Cancerul renal 69
Mx metastazele la distan nu pot fi evaluate.
M0 fr metastaze la distan.
M1 metastaze la distan prezente.
Stadierea patologic (pTNM) corespunde categoriilor T, N i M din clasificarea clinic.
Se contureaz urmtoarea grupare pe stadii :

T1 T2 T3abc T4
N0 I II III IV
N1 III III III IV
N2 IV IV IV IV
M1 IV IV IV IV

Tablou clinic
Triada urologic clasic, reprezentat de hematurie, durere i nefromegalie se
ntlnete mai rar astzi. Exprim deobicei un stadiu local avansat al bolii. De cele mai multe
ori, aceste semne apar separat. Hematuria, ntlnit la aproximativ 60% din pacieni, este
macroscopic, total, spontan i capricioas, uneori abundent. Hematuria semnific invazia
cilor excretorii. Durerea, mai rar ntlnit, este deseori surd i permanent, fiind cauzat de
distensia capsulei i de traciunea pediculului renal. Cnd ia aspectul de colic nefretic,
durerea e provocat de obstrucia ureterului prin cheaguri. Nefromegalia este evident mai
ales atunci cnd tumoarea este situat polar inferior. La aceast simptomatologie urologic, se
adaug, mult mai rar, varicocelul, datorat obstruciei venoase (vena renal stng sau vena
cav) prin tromb neoplazic.
La ali pacieni, motivul prezentrii la medic poate fi un sindrom paraneoplazic.
Poliglobulia, ntlnit la 3-10% din pacieni, apare datorit secreiei n exces de
eritropoietin, fie de ctre tumoare, fie de ctre parenchimul peritumoral comprimat i
ischemiat. Este de obicei moderat, ntre 5-7 milioane/mm.Mai frecvent este ns anemia,
cauzat de hematurie, de metastazele ntinse ale mduvei hematoformatoare sau de asocierea
acestora. HTA, nregistrat la unii pacieni (< 40%), este provocat de secreia excesiv de
renin de ctre esutul tumoral sau de ctre parenchimul renal ischemiat de compresiunea
tumoral. Febra (4-12% din cazuri) prelungit, n platou (38,5-39C), fr infecie urinar
este un alt sindrom paraneoplazic ntlnit n CR, cauzat de eliberarea de substane pirogene de
ctre tumoare. Disfuncia hepatic (Stauffer, 1961) ce apare uneori n CR se caracterizeaz
prin hepatomegalie nonmetastatic, cretere a fosfatazei alcaline, bilirubinei i -globulinei,
hipoalbuminemie i timp de protrombin prelungit. Hipercalcemia se observ n circa 3-13%
din cazuri i e cauzat de secreia unei substane parathormon-like; alteori poate fi secundar
metastazelor osoase osteolitice. CR secret i alte substane biologic active : enteroglucagon
(enteropatia proteic), ACTH (sindrom Cushing), insulin (hiperglicemie), gonadotrofine
(ginecomastie i diminuarea libidoului) etc. Identificarea unui sindrom paraneoplazic n
momentul diagnosticului nu are semnificaia unui prognostic rezervat dect n eventualitatea
c, dup nefrectomie, nu se nregistreaz dispariia acestuia, ceea ce sugereaz existena
metastazelor subclinice.
Alteori, scena clinic poate fi deschis de metastaze: dispnee i tuse, fracturi patologice
etc.
Astzi, datorit explorrii imagistice (US, TC), tot mai multe CR (25-40%) sunt
descoperite incidental, deseori n stadiu iniial, terapeutic util.
Explorarea paraclinic
Esenial pentru diagnosticul pozitiv este explorarea imagistic, ndeosebi US i TC.
Dintre explorrile mai vechi, radiografia reno-vezical simpl (RRVS) i urografia
70 Cancerul renal
intravenoas (UIV) furnizeaz date care sugereaz, ntr-un anumit context clinic, diagnosticul.
RRVS poate evidenia: deformri ale conturului renal, nefromegalie, calcificri n aria renal,
tergerea umbrei psoasului, osteoliz sugernd eventuale metastaze. UIV pune n eviden
semnele unei leziuni care ocup loc n spaiul renal .Sugestive sunt modificrile
pielocaliceale: refulri de calice, alungiri, dezorientri, amputaii sau lacune. UIV nu
precizeaz ns cu certitudine natura leziunii (tumoare?, chist?, abces?) i nu evideniaz
leziunile cu dimensiuni reduse. Mutismul urografic determinat de tumoare este extrem de rar:
distrucie neoplazic a ntregului parenchim renal, obstrucie complet a venei renale prin
trombus neoplazic.
Ultrasonografia (US), examen neinvaziv, repetabil, identific CR ca o formaiune
echodens, relativ neomogen. Diferenierea de un chist renal, transsonic, este deci facil.
Dimensiunile tumorii pot fi determinate cu exactitate. Invazia unor structuri anatomice vecine,
eventuala adenopatie sunt deasemeni decelabile. Cu indicaii variate, US abdominal
contribuie la descoperirea incidental a CR.
Tomografia computerizat (TC) este metoda de elecie n diagnosticul CR. Cu sau
fr substan de contrast, TC identific o mas tumoral solid, cu structur neomogen.
Localizarea, dimensiunile tumorii, necesare stadierii, sunt corect apreciate. Dup
administrarea intravenoas a substanei de contrast, densitatea tumorii, neuniform, se
accentueaz, nu mai mult ns dect cea a parenchimului renal normal. Spre deosebire de
UIV, TC permite stadierea bolii, pentru c e capabil s evidenieze invazia eventual a
structurilor anatomice vecine (grsime perirenal, suprarenal, colon, ficat, perete lombar,
etc.), ca i interesarea venelor mari (vena renal, cav), a ganglionilor limfatici. TC poate fi
util i n diagnosticul unor metastaze (pulmon, creier).
Alte metode de diagnostic, precum imagistica prin rezonan magnetic (IRM),
arteriografia renal sau biopsia cu ac fin sub ghidaj US sau TC, au indicaii limitate i trebuie
luate n considerare n cazuri atent selectate. IRM ofer informaii mai bune asupra extensiei
venoase a CR, mai ales la nivelul venei cave. Angiografia nu mai prezint interes n
diagnosticul CR, dar ar putea fi util atunci cnd se are n vedere o nefrectomie parial.
Subiect de controvers, biopsia renal ghidat imagistic (US sau TC) poate fi util n
rezolvarea unei dileme de diagnostic, evitndu-se o nefrectomie inutil i favoriznd astfel
alegerea unui tratament conservator (chimioterapie, etc): mas chistic complex, tumoare
solid < 2cm, tumoare secundar (metastaz, de exemplu a unui cancer pulmonar n care
chimioterapia potenial nefrotoxic ar fi greu de administrat unui pacient cu nefrectomie
abuziv), limfom etc.
Evaluarea extensiei bolii impune, dup caz, i alte explorri: ecocardiografie pentru a
aprecia extensia cranial a trombusului neoplazic din vena cav; radiografii osoase (osteoliz)
sau, mai bine, scintigrafie osoas (imagini hiperfixatoare de izotop) pentru pacienii la care se
suspicioneaz metastaze osoase (dureri, valori ridicate ale fosfatazei alcaline).
Examenele de laborator nu aduc informaii diagnostice, dar sunt utile n evaluarea
unui posibil sindrom paraneoplazic sau a terenului. Funcia renal global este normal,
exceptnd situaiile rare de CR bilateral sau pe rinichi unic. Anemia, hematuria microscopic,
VSH crescut pot fi ntlnite cu frecven variabil.
Diagnosticul diferenial se impune deseori :
Tumorile benigne (adenom, oncocitom) sunt rare i au dimensiuni reduse, sub 2 cm, sunt
asimptomatice, descoperite incidental prin US i, cum nu exist criterii sigure, inclusiv
imagistice, de diagnostic preoperator, natura benign a tumorii este precizat prin examen
histopatologic dup nefrectomie. n angiomiolipom, alt tumoare benign, diagnosticul e
sugerat, la US sau TC, de componenta grsoas important. Aceasta are la TC densitate
negativ (-20 spre -80 uniti Hounsfield), patognomonic pentru angiomiolipom i precizarea
Cancerul renal 71
diagnosticului este util n alegerea tratamentului. Conduita terapeutic difer n funcie de
mrimea tumorii i de aspectul clinic. Tumorile asimptomatice sub 4 cm impun expectativa i
controlul US bianual. Tumorile simptomatice (hematoame, durere lombar, hemoragie
retroperitoneal) sau mai mari de 4 cm necesit nefrectomie parial sau embolizare arterial.
Chistul solitar renal: US, suficient pentru diagnostic n majoritatea cazurilor,
evideniaz o formaiune transsonic, bine delimitat. Rareori (prezena de calcificri, chist
multilocular, hematurie) se impune utilizarea TC sau chistografiei dup prealabil puncie
echoghidat (carcinom dezvoltat din peretele chistului!).
Abcesul renal este sugerat de febr, dureri lombare i leucocitoz, aprute la un pacient
cu stafilococie cutanat n antecedentele recente.
Tuberculomul, leziune pseudotumoral cu dimensiuni variabile, nconjurat de o capsul
fibroas, uneori pluristratificat, prezentnd calcificri pe RRVS, este sugerat de prezena
altor modificri uretero-pielocaliceale pe UIV, de piuria acid i amicrobian i, mai ales, de
identificarea BK n urin.
Limfomul renal (hodgkinian sau non-hodgkinian), carcinomul tranziional pielo-caliceal
cu invazie secundar a parenchimului renal, cancerele glandei suprarenale i tumorile renale
secundare (cele mai frecvente localizri primitive sunt pulmonul, snul, stomacul i rinichiul)
vor fi difereniate prin TC. Uneori vor fi necesare i alte explorri.
Sarcoamele primitive ale rinichiului, rare (1-3%), determin semne asemntoare
cancerului. Cnd boala este localizat, singurul tratament eficient este nefrectomia radical.
Examenul histopatologic postoperator va preciza diagnosticul. Exist uneori probleme de
difereniere fa de varianta sarcomatoas a carcinomului renal.
Dup cum se observ, n procesul de diagnostic diferenial, exist erori care nu au
consecine pe plan terapeutic, cci soluia terapeutic este similar cu cea impus de CR
(nefrectomia). Eroarea trebuie evitat ns n acele situaii n care se impun msuri terapeutice
conservatoare i nefrectomia ar fi abuziv (abces, chist, limfom, tumoare metastatic,
tuberculom).
Tratament
Depinde n mare msur de stadiul bolii i din acest motiv stadierea clinic corect este
absolut necesar.
n CR localizat la organ (T1-2NoMo), nefrectomia radical este singurul
tratament eficient. Acest tip de nefrectomie presupune exereza n bloc a rinichiului, a fasciei
Gerota i a suprarenalei ipsilaterale dup prealabil ligatur a arterei i venei renale. Studii
recente arat c ablaia suprarenalei nu e necesar pentru T1 i, eventual, nici pentru tumori
T2 de pol inferior. Limfadenectomia regional asigur o stadiere patologic corect, dar
eficiena terapeutic nu este dovedit.
Nefrectomia parial (polar) sau rezecia tumorii ar putea fi o alternativ pentru
tumorile T1 mici (< 4 cm). Acest tip de exerez are indicaii absolute n CR pe rinichi unic
sau bilateral sincron (2-3% din cazuri), precum i la pacienii cu sindrom von Hippel Lindau,
la care tumorile bilaterale multiple i metacrone sunt posibile.
Nefrectomia radical laparoscopic, alternativ la operaia deschis, necesit dotare
adecvat i experien. Durata operaiei laparoscopice e mai mare, dar rezultatele la distan
par s fie similare cu ale nefrectomiei clasice.
Extensia CR n vena renal este posibil pn n 20% din cazuri, dar n
aproximativ 10% trombul neoplazic ajunge n vena cav. n absena invaziei directe a
peretelui venei i a metastazelor, existena trombusului n cav, mai ales subdiafragmatic, nu
modific sever prognosticul, rata de supravieuire depinznd de stadiul tumorii primitive.
Necesitatea extragerii trombusului cav modific abordul chirurgical, dat fiind necesitatea
controlului n amonte i n aval de trombus, precum i a venei renale controlaterale. Eseniale
sunt evaluarea corect a extensiei craniale (IRM), precum i evaluarea funciei cardiace.
72 Cancerul renal
Pentru tromboza supradiafragmatic, mai ales pentru cea cavo-cardiac, extragerea presupune
tehnici chirurgicale complexe, n echipe mixte, de chirurgie urologic i cardio-vascular.
Abordul bipolar, abdominal i cardiac, necesit, aproape ntotdeauna, oprire cardiac sub
refrigeraie i circulaie extracorporeal. Morbiditatea i mortalitatea sunt ridicate i
informarea pacientului i a familiei sunt importante.
CR local invaziv, chiar n absena metastazelor la distan demonstrabile, are un
prognostic rezervat. Exereza radical este singura soluie terapeutic, dar intenia curativ este
deseori o fals speran (nefrectomie paleativ).
CR diseminat (M+). Circa 30% din pacienii cu CR, chiar i n cazul descoperirii
incidentale prin US, au metastaze n momentul diagnosticului. Pn la 30% din restul
pacienilor vor dezvolta metastaze la distan n urmtorii 15-20 de ani dup nefrectomie.
Sperana de via a acestor pacieni e foarte redus, n majoritatea cazurilor decesul survenind
n primul an. n acest stadiu, utilitatea nefrectomiei rmne controversat i bine cunoscutul
fenomen al regresiei spontane a metastazelor apare n doar 0,8% din cazuri i pare s fie
independent de exereza chirurgical; prin urmare nu e un motiv rezonabil pentru tratamentul
chirurgical. Nefrectomia asociat exerezei unei metastaze solitare pare s fie justificat n 2-
4% din pacieni, cu rate de supravieuire de aproape 30% la 5 ani. Totui, cei mai muli
pacieni au micrometastaze cu diferite localizri i prognosticul este rezervat.
n acest stadiu, eficacitatea altor modaliti terapeutice (radioterapie, hormonoterapie,
chimioterapie) este discutabil. Nici imunoterapia (interferon, interleukin-2 etc.), a crei
utilitate e sugerat de regresia spontan a unor metastaze, nu a determinat o ameliorare
semnificativ a bolii.
Urmrirea clinic a pacienilor dup tratament chirurgical este recomandat n scopul
depistrii precoce a recidivei locale sau a metastazelor. Tratamentul acestora ar putea include
exereza unei metastaze pulmonare sau a recidivei locale; alte cazuri vor necesita imunoterapie
sau radioterapie. Controlul periodic (la 6 luni n primii 3 ani, anual n perioada urmtoare)
include: examen clinic, radiografie pulmonar, US a rinichiului controlateral i a lombei
operate, fosfataza alcalin, eventual TC i scintigrafie osoas.
Prognosticul este direct dependent de stadiul bolii la prezentare sau n momentul
iniierii tratamentului. Supravieuirea la 5 ani este de 80-100% pentru pacienii descoperii n
T1-2N0M0, dar scade dramatic pentru cei diagnosticai n stadii avansate. De aceea eforturile
trebuie orientate ctre descoperirea CR n stadiu precoce, terapeutic util.
7 TUMORILE UROTELIALE
Generaliti despre tumorile uroteliale
Sunt tumori ale tractului urinar, cu origine la nivelul uroteliului (urotelioame). Termenul
de uroteliu (Melicow M.M., 1945) desemneaz epiteliul de tip tranziional care acoper
aproape ntreg tractul urinar: calice, bazinet, ureter, vezic, uretra proximal. ntregul uroteliu
trebuie interpretat ca o unitate morfofuncional, care rspunde identic la diferite agresiuni.
Inciden maxim au tumorile vezicii urinare (96%), comparativ cu cele observate la nivelul
tractului uretero-pielo-caliceal sau uretrei proximale. Aceste tumori sunt de 3-4 ori mai
frecvente la brbai. Frecvena crete cu vrsta, incidena maxim fiind observat n decadele
5-7.
Etiopatogenia
Este parial cunoscut, fiind identificai mai muli ageni cu rol n iniierea i
promovarea procesului neoplazic.
Fumatul contribuie n mod substanial la apariia acestor tumori. n urina fumtorilor se
elimin substane cancerigene: nitrosamine, - i -naftilamina, metabolii ai triptofanului
endogen. Riscul se coreleaz cu numrul de igri fumate, durata expunerii i gradul de
inhalare a fumului. Se estimeaz c aproximativ 1/3 din cancerele vezicale sunt determinate
de fumat.
Expunerea profesional ndelungat, aa cum se ntmpl n diferite industrii (colorani,
chimic, cauciuc, petrol, pielrie, textile, mase plastice, aluminiu, tipografic), este deasemeni
un important factor de risc, semnalat de mult vreme (Rehn, 1895: colorani pe baz de
anilin). Substanele cancerigene incriminate sunt benzidina, -naftilamina, 4-aminodifenil,
auramina etc.
Sunt cunoscute i alte situaii n care procesul neoplazic poate fi iniiat:
infestarea cu Bilharzia (Schistosoma haematobium), frecvent n Egipt i n alte ri
africane, n Orientul Mijlociu;
infecia urinar cronic, utilizarea la longue a sondelor uretrale (vezica neurogen),
litiaza urinar (ndeosebi cea vezical);
ciclofosfamida (Cytoxan), utilizat ca anticancerigen;
consumul n exces i de lung durat a unor analgetice: fenacetin, acetaminofen, aspirin;
iradierea pelvisului pentru tumori genitale;
eliminare urinar de nitrii i nitrai (origine endogen, apa de fntn).
Durata i intensitatea expunerii, tipul de substan cancerigen, eventuala asociere a
factorilor de risc (fumat i expunere profesional) au importan n iniierea procesului
neoplazic. Prin funcia sa de rezervor, vezica urinar favorizeaz contactul prelungit al
agenilor cancerigeni cu uroteliul, ceea ce explic incidena mare a tumorilor vezicale. Staza
urinar, mai ales cea secundar obstacolelor subvezicale (adenom de prostat), joac acelai
rol favorizant i explic apariia mai frecvent a acestor tumori la brbai.
Modificarea neoplazic a uroteliului este un fenomen complex. Sub aciunea unui
iniiator sau metabolit al acestuia se produce o alterare a ADN-ului celular, ceea ce permite
transformarea unei celule normale ntr-o celul malign. Transferul informaiei genetice de la
ADN la ARN i formarea de proteine sunt perturbate. Intervin ulterior promotorii, care se
leag de receptori aflai pe suprafaa celulelor deja transformate neoplazic i determin
proliferarea acestora. Leziunea neoplazic apare pe epiteliul normal, hiperplazic sau
metaplazic. Evenimentele genetice care conduc la aceast transformare sunt probabil multiple
i implic activarea unor oncogene i inactivarea sau pierderea unor gene supresoare
tumorale. Cancerul rezultat poate rmne superficial sau poate progresa spre infiltraie
74 Tumorile uroteliale
(muscular, structuri anatomice vecine) i metastazare. Natura exact a progresiei neoplazice
nu este bine cunoscut, dei s-a elaborat o teorie (Liotta, 1986) care identific 3 etape
probabile ale acestui proces: fixarea celulelor tumorale la membrana bazal, degradarea
acesteia sub aciunea unor proteaze (colagenaz tip IV) i motilitatea celular indus de
citokine, permind invazia i, eventual, metastazarea.
Conform conceptului de policronotopism (multicentricitate n timp i spaiu), n ntreg
tractul urinar cptuit de uroteliu, se pot dezvolta, n etape i locuri diferite, tumori care
recunosc acelai mecanism etiopatogenic. Cu alte cuvinte, se dezvolt o veritabil diatez
neoplazic panurotelial, urmare a unor modificri multifocale de cmp urotelial. Modificrile
uroteliale noninvazive, precursoare ale aa-numitelor recidive superficiale, dar i ale
leziunilor invazive, nu sunt deobicei decelabile la explorarea endoscopic.
TUMORILE PIELO-CALICEALE I URETERALE
Tumorile uroteliale nalte sunt relativ rare. Raportul aproximativ ntre tumorile pielo-
caliceale i ureterale este de 3:1. La nivelul ureterului, localizarea este mai frecvent pe
ureterul distal. Localizarea bilateral, sincron sau metacron, este foarte rar (2 5%).
Anatomie patologic
Macroscopic, tumorile, unice sau multiple, pot fi:
papilare pediculate: prezint un pedicul prin care se inser pe mucoas i franjuri lungi,
multiple;
papilare sesile: au baz de implantare larg i franjuri scurte sau chiar absente (aspect
muriform);
infiltrative: penetreaz straturile profunde ale peretelui pielic sau ureteral, eventual
structuri anatomice vecine; uneori pot fi ulcerate.
Din punct de vedere microscopic, majoritatea tumorilor sunt carcinoame tranziionale
(90%), cu grade de difereniere celular variabil: bine difereniat (G1), moderat difereniat
(G2), slab difereniat sau nedifereniat (G3-4). Papilomul, tumoare benign, este mai rar
observat. Carcinomul epidermoid (0,7-7%) i adenocarcinomul (<1%) sunt deobicei asociate
cu litiaza i obstrucia de durat. Sunt tumori solide, de tip infiltrativ, cu agresivitate marcat.
Extensia local se face mai ales n profunzime, prin invazia celorlalte straturi ale
peretelui pielo-caliceal sau ureteral, apoi a structurilor anatomice vecine (parenchim renal,
grsime perirenal sau periureteral, etc). nsmnarea mucoas distal, prin grefe de celule
neoplazice vehiculate de fluxul urinar, este caracteristic pentru tumorile papilare.
Diseminarea la distan se face preferenial pe cale limfatic i depinde de localizarea
tumorii primare. Diseminarea pe cale venoas (vena renal vena cav) este posibil pentru
tumorile pielo-caliceale. Metastazele se dezvolt la nivelul plmnilor, ficatului, oaselor etc.
Stadiere
Conform sistemului TNM, tumorile uroteliale nalte pot fi clasificate astfel:
T Tumoarea primitiv
Ta carcinom papilar neinvaziv (limitat la mucoas).
T1 tumoarea invadeaz submucoasa.
T2 tumoarea invadeaz stratul muscular.
T3 tumoarea invadeaz grsimea peripielic sau parenchimul renal (bazinet).
T4 tumoarea invadeaz organe vecine sau, transparenchimatos, grsimea perirenal.
N Ganglioni limfatici regionali
Nx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai .
N0 absena adenopatiilor regionale.
N1 interesarea neoplazic a unui singur ganglion 2 cm.
N2 metastaze ganglionare multiple, cu dimensiuni ntre 2 i 5 cm.
N3 metastaz ntr-un ganglion > 5 cm.
Tumorile uroteliale 75
Mx metastazele la distan nu pot fi evaluate.
Tablou clinic
Hematuria macroscopic, total, este ntlnit la 7090% din pacieni. Este mai
frecvent n tumorile papilare. Durerea lombar sau n flanc, observat relativ frecvent, este
determinat de obstrucia ureteral prin cheaguri sau tumoare; alteori, durerea surd,
persistent este expresia invaziei neoplazice loco-regionale. Nefromegalia este mai rar
observat: hidronefroz sau tumoare voluminoas.
Anorexia, pierderea ponderal, paloarea, astenia exprim stadii avansate de evoluie, cu
metastaze ganglionare sau viscerale. n acelai stadiu de boal diseminat pot fi evideniate:
adenopatie supraclavicular sau inghinal, hepatomegalie.
Diagnostic
UIV este deseori sugestiv pentru diagnostic, evideniind:
defect de umplere sau lacun neomogen i neregulat conturat, mai ales la nivelul
bazinetului i/sau calicelor;
hidronefroz sau ureterohidronefroz prin obstrucie ureteral;
rinichi mut, non-funcional prin obstrucie tumoral complet sau, mai rar, prin invazie
tumoral a ntregului parenchim renal.
Ultrasonografia (US) identific tumorile pielice sau caliceale (imagine echodens),
hidronefroza. Este util n evaluarea rinichiului mut i ajut la diferenierea de un calcul
radiotransparent. Extensia limfo-ganglionar sau eventualele metastaze viscerale pot fi
deasemeni identificate prin US.
Ureteropielografia retrograd este deseori necesar, mai ales n tumorile ureterale sau
n rinichiul mut urografic. Evideniaz lacuna sub form de cup sau stenoza ureteral prin
tumoare de tip infiltrativ.
Tomografia computerizat (TC) sau imagistica prin rezonan magnetic (IRM)
sunt necesare pentru evaluarea extensiei loco-regionale (parenchim renal, adenopatie) sau la
distan (metastaze hepatice, osoase).
Ureteropieloscopia retrograd (uretr orificiu ureteral ureter bazinet) sau
anterograd percutanat (calice bazinet ureter) este indicat atunci cnd metodele
precedente nu sugereaz n mod clar diagnosticul sau/i atunci cnd se consider c un
eventual tratament endoscopic este posibil i suficient. Identific n mod cert tumoarea i,
dup caz, permite biopsia, rezecia complet, electrocoagularea sau vaporizarea cu laser a unei
tumori mici superficiale.
Este necesar n anumite situaii:
cancerul renal parenchimatos cu invazie pielo-caliceal este corect diagnosticat prin TC;
uneori ns, diagnosticul cert este furnizat dup nefrectomie, prin examenul macro- i
microscopic al piesei operatorii;
stenoza ureteral TBC: exist semne care sugereaz etiologia bacilar (piurie acid i
amicrobian, eventual BK prezent n urin, alte modificri urografice sugestive);
litiaz radiotransparent: cristale de acid uric i urai n sedimentul urinar, pH-ul urinar
acid i, la US, imagine hiperechogen cu con de umbr.
Tratament
Tratamentul se decide n funcie de stadiul, gradul, localizarea i multiplicitatea
tumorilor pielice i ureterale. Starea morfofuncional a rinichiului opus (UIV) trebuie
evaluat corect.
Dat fiind probabilitatea leziunilor multiple la nivelul tractului pielo-ureteral ipsilateral,
nefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic reprezint tratamentul chirurgical
standard. Pentru tumorile ureterale distale poate fi suficient ureterectomia segmentar cu
reimplantare ureterovezical, dar absena leziunilor tumorale suprajacente trebuie s fie cert.
Rezecia tumorii, endoscopic sau prin operaie deschis, are indicaie absolut n tumorile
uroteliale nalte bilaterale sau pe rinichi unic, cnd conservarea rinichiului se impune.
Rezecia, electrocoagularea sau vaporizarea endoscopic a unei tumori superficiale unice este
deasemeni posibil, dar tendina la substadiere trebuie avut n vedere. Probabilitatea
recidivelor dup tratamentul conservator (15-42%) impune monitorizarea atent a pacienilor
i profilaxia prin instilaii endoureterale (BCG, Mitomicin C).
Radioterapia are un rol limitat n tratamentul acestor tumori. Iradierea postoperatorie
este indicat pentru a preveni recidiva local i a ameliora supravieuirea la pacienii cu
tumori infiltrative (T2-4).
In combinaii bazate pe cisplatinium, similare celor aplicate pentru tumorile vezicale
(M-VAC), chimioterapia se administreaz pacienilor cu carcinoame tranziionale n stadiu
metastatic (M+).
TUMORILE VEZICALE
Tumorile vezicale sunt cele mai frecvente tumori uroteliale (96%) i ocup primul loc
ntre cancerele urologice.
Anatomie patologic
Majoritatea tumorilor vezicale sunt neoplasme epiteliale (98%) i, ntre acestea,
carcinoamele tranziionale predomin.
Uroteliul normal este alctuit din 3-7 straturi de celule epiteliale tranziionale, diferite
structural i funcional. Stratul bazal este alctuit din celule cuboidale care, prin diviziune, dau
natere celulelor celorlalte straturi epiteliale.Aceste celule sunt aezate pe membrana bazal,
alctuit dintr-o matrice extracelular (colagen, glicoproteine adezive, glicozaminoglicani).
Urmeaz unul sau mai multe straturi de celule similare, dar mai largi (intermediare) i, n
sfrit, un strat de celule de suprafa, mai largi, mai complexe, aa numitele celule umbrel
(umbrella cells), conectate ntre ele prin legturi intercelulare strnse. n mod normal,
uroteliul vezical este impermeabil pentru urin. n afara membranei bazale se gsete lamina
propria, un strat de esut conjunctiv lax, n care pot fi identificate fibre musculare netede. Mai
profund, urmeaz musculara, alctuit din fibre musculare dispuse n direcii diferite, ce
converg spre colul vezical, nivel la care se dispun n trei straturi: intern i extern orientate
longitudinal i unul mijlociu, cu dispoziie circular.
Macroscopic, tumorile vezicale, majoritar situate n trigon i n vecintatea orificiilor
ureterale, prezint urmtoarele tipuri: pediculat, sesil i infiltrant. Tumorile pediculate se
inser parietal printr-un pedicul subire, nconjurat de mucoas normal; prezint franjuri
multiple, fine, scurte sau lungi, flotnd n mediul vezical. Cele sesile au baz larg de
implantare, au franjuri scurte, sunt mai puin mobile, iar mucoasa peritumoral poate fi
congestiv i edematoas. Tumorile de tip infiltrativ (solide, tip aisberg) au baz larg de
implantare n peretele vezical i prezint o suprafa neregulat, uneori ulcerat, cu zone de
hemoragie i necroz. Mucoasa din jur prezint edem i congestie. Extensia tentacular
submucoas, dincolo de marginile aparente ale tumorii, este frecvent.
Examenul histopatologic pune n eviden urmtoarele tumori:
Papilomul este o tumoare papilar care prezint un pedicul fibrovascular fin, continuat de
franjuri lungi, mobile, al cror nveli reproduce aspectul uroteliului normal. Reprezint
aproximativ 2% din tumorile tranziionale.Dei poate fi considerat benign, recidiva i chiar
progresia sunt posibile.
Carcinomul tranziional reprezint tumoarea tranziional majoritar (90%), corespunde
frecvent leziunilor exofitice, papilare i, mai rar, tumorilor sesile sau ulcero- infiltrative. n
timp ce primele sunt, de regul, superficiale, celelalte sunt frecvent invazive. Lund n
considerare mrimea celulelor, pleiomorfismul, polarizarea nuclear, hipercromatismul i
numrul mitozelor prezente, UICC (1997) a propus clasificarea histologic n 4 grade:
G1 Bine difereniat;
G2 Moderat difereniat;
G3-4 Slab difereniat / nedifereniat.
Gradul histologic furnizeaz informaii prognostice preioase. Riscul de recidiv, de
progresie (n grad i stadiu) i ratele de supravieuire ale pacienilor se coreleaz strns cu
gradul histologic.
Carcinomul in situ (CIS), asociat de obicei leziunilor tumorale exofitice, este un
carcinom tranziional slab difereniat, limitat la uroteliu. La cistoscopie apare sub forma unor
arii de mucoas eritematoas, catifelat, uor proeminent (carcinom plat). Prezena acestei
leziuni agraveaz prognosticul pentru c ratele de recidiv i progresie spre cancer invaziv
sunt mari.
Carcinoamele netranziionale, minoritare, sunt reprezentate de:
carcinomul epidermoid (3-5%), asociat frecvent cu litiaza vezical, utilizarea
ndelungat a unui cateter uretral i, ndeosebi, cu bilharzioza. Sunt tumori infiltrante, slab
difereniate, cu evoluie clinic agresiv;
adenocarcinomul (< 2%), tumoare infiltrativ, agresiv, dezvoltat la nivelul
domului (resturi de urac) sau planeului vezical;
carcinomul nedifereniat, carcinomul mixt (mai frecvent este asocierea carcinom
tranziional i carcinom epidermoid).
Alte tumori sunt foarte rare: carcinosarcom, melanom, limfom, hemangiom, tumori
secundare.
Invazia local a tumorilor vezicale se realizeaz prin extensie direct: lateral, spre
mucoasa nvecinat i, n profunzime, spre submucoas, muscular i structuri anatomice
vecine. Organe nvecinate, precum prostata, uterul, vaginul, ureterele, rectul i sigmoidul, pot
fi invadate. Exist o corelaie semnificativ ntre invazia muscularei i metastazele la distan.
Odat submucoasa i musculara invadate, celulele tumorale au acces la vasele limfatice i
sanguine, ceea ce favorizeaz diseminarea la distan, n ganglionii limfatici, regionali
(pelvini, sub bifurcaia arterelor iliace primitive) i extraregionali, precum i n oase i diferite
viscere (ficat, plamn, suprarenal, etc.). Implantarea de celule tumorale la nivelul plgii
abdominale (n cistectomiile pariale), n spaiul perivezical (perforaie vezical n cursul
rezeciei endoscopice), pe uroteliul denudat sau n loja prostatic (dup rezecia endoscopic a
unui adenom) este posibil i impune o atitudine preventiv.
Stadiere
Stadierea clinic a tumorilor vezicale, aplicabil numai carcinoamelor, presupune:
examen clinic complet, cistoscopie i explorri imagistice adecvate. Uzual este clasificarea
UICC (1997):
T Tumoarea primar
Ta carcinom papilar neinvaziv
Tis carcinom in situ
T1 tumoarea invadeaz esutul conjunctiv subepitelial
T2 tumoarea invadeaz muchiul
T2a invazia muchiului superficial (jumtatea intern)
T2b invazia muchiului profund (jumtatea extern)
T3 tumoarea invadeaz esutul perivezical
T3a invazie microscopic
T3b invazie macroscopic
T4 tumoarea invadeaz:
T4a prostat, uter, vagin
T4b perete pelvin, perete abdominal
N Ganglioni limfatici regionali
Nx ganglionii nu au fost evaluai
N0 nu exist adenopatie neoplazic
N1 metastaz ntr-un singur ganglion < 2 cm
N2 metastaz ntr-un singur ganglion ntre 2-5cm; sau adenopatii multiple < 5cm
N3 metastaz ntr-un ganglion > 5cm
Mx absena evalurii
M0 nu exist metastaze la distan
M1 metastaze prezente.
Stadierea patologic (pTNM) presupune examenul histopatologic al vezicii tumorale
extirpate i al ganglionilor regionali (limfadenectomie). Comparnd cele dou modaliti de
stadiere rezult c stadierea clinic este uneori deficitar. Suprastadierea, mai rar, i
substadierea, mai frecvent, sunt posibile. Altfel spus, nici un procedeu de examinare nu
evalueaz cu acuratee profunzimea invaziei n peretele vezical.
Combinnd cele 3 elemente ale clasificrii TNM, rezult urmtoarea clasificare pe
stadii:

2b
a
T1 T2ab T3ab T4ab
II A III A
N0 I
II B III B
III B
N123 IV IV IV IV
M1 IV IV IV IV

Din punct de vedere terapeutic i prognostic este util clasificarea tumorilor vezicale
uroteliale n tumori superficiale (Tis, Ta, T1) i tumori infiltrative sau invazive (T2, T3,
T4). Carcinomul in situ, considerat drept precursor al leziunilor tumorale infiltrative, necesit
o supraveghere atent i riguroas prin biopsii de cartografiere. Se estimeaz c, la prima
prezentare, 75% din tumori sunt superficiale, 20% sunt infiltrante i n 5% din cazuri exist
metastaze.
Tablou clinic
Hematuria macroscopic este semnul caracteristic, frecvent ntlnit (85-90%). Este
spontan i capricioas, deseori abundent, intermitent, cu accentuare terminal, nsoit sau
nu de polakiurie. Determin hematurie mai ales tumorile exofitice, papilare. n tumorile
infiltrative, hematuria este mai discret. Orice hematurie macroscopic trebuie considerat un
semn alarmant, o urgen de diagnostic pentru c este cauzat frecvent de diferite cancere
urologice i, ntre acestea, pe primul loc ca inciden este cancerul vezical.
ntr-un numr redus de cazuri, hematuria este asociat cu semne iritative: polakiurie,
imperiozitate micional, dureri la miciune. Acestea se observ n tumorile voluminoase,
care ocup aproape ntreaga cavitate vezical, n tumorile infiltrative care reduc capacitatea
organului i n carcinomul in situ.
Miciunea dificil nsoete hematuriile abundente cu formare de cheaguri sau, mai
frecvent, tumorile situate la col, fie infiltrative, fie exofitice. Dificultatea micional poate
evolua progresiv pn la retenie complet de urin.
Mai rar, pacienii se pot prezenta cu semne de boal avansat: dureri lombare prin
obstrucie ureteral sau extensie limfoganglionar retroperitoneal, dureri osoase induse de
metastaze.
Important pentru diagnostic este examenul digital rectal (EDR) sau vaginal combinat cu
palpare hipogastric, efectuat sub anestezie. Aceast examinare bimanual poate evidenia
urmtoarele aspecte:
nu se percepe tumoarea i nici infiltrarea peretelui vezical, dat fiind c tumoarea este mic
i superficial;
tumoare palpabil n interiorul vezicii, mobil, fr infiltrare a peretelui vezical;
infiltraie dur a peretelui vezical, eventual cu extensie perivezical care reduce
mobilitatea organului i-l fixeaz la pereii pelvisului.
Frecvent observate sunt primele dou aspecte. Chiar atunci cnd tumoarea nu se
palpeaz, un semn important care-i sugereaz prezena, este hematuria provocat evideniat
dup examenul bimanual.
Examenul clinic obiectiv mai poate pune n eviden nefromegalia consecutiv
obstruciei ureterale, hepatomegalia metastatic sau adenopatia supraclavicular.
Diagnostic pozitiv
Sugerat de examenul clinic, diagnosticul poate fi precizat printr-o serie de examene
paraclinice.
Ultrasonografia (US) abdominal evideniaz prezena n cavitatea vezical a unei
formaiuni echodense. Dimensiunile i numrul tumorilor, localizarea acestora pot fi precizate
prin US. Invazia peretelui vezical ar putea fi recunoscut atunci cnd, peretele vezical normal,
intens echogen, este ntrerupt de esutul tumoral cu echogenitate mai redus. Examinarea
concomitent a rinichilor este necesar pentru c poate evidenia ureterohidronefroza
secundar unei tumori vezicale infiltrative situat lng orificiul ureteral sau, mai rar, unei
tumori ureterale. Prezena eventual a unei tumori pielice sau caliceale poate fi deasemeni
evideniat.
Urografia (UIV) evideniaz o imagine lacunar sau un defect de umplere la nivelul
vezicii. n tumorile infiltrative se remarc rigiditatea i lipsa de expansiune a unui segment al
peretelui vezical. Rsunetul nalt al tumorii vezicale este deasemeni evideniat:
ureterohidronefroz, rinichi mut. Lacuna pielic, caliceal sau ureteral poate fi expresia unei
tumori uroteliale sincrone.
Cistoscopia confirm diagnosticul sugerat de US i UIV. Localizarea, numrul, tipul
tumorii, caracterul superficial sau infiltrativ al tumorii pot fi evaluate prin acest examen
important. De obicei, cistoscopia se efectueaz sub rahianestezie. Dup examinare bimanual
atent (tumoare palpabil, eventual infiltrativ?), se trece la examenul endoscopic propriu zis.
Uretra i vezica vor fi examinate cu atenie. Urmtorul pas este rezecia tumorii, inclusiv baza
de inserie a acesteia, fragmentele rezecate urmnd a fi examinate microscopic. Rezecia mai
profund, dincolo de baza de implantare a tumorii, i examenul microscopic al fragmentelor
rezultate, vor permite evaluarea invaziei eventuale a muchiului vezical. Cum majoritatea
tumorilor sunt superficiale, rezecia complet este deseori posibil. n alte cazuri, rezecia va
fi incomplet (bioptic) i o nou examinare bimanual va confirma existena invaziei
profunde i amploarea acesteia. Biopsiile randomizate (displazie, CIS?) nu sunt
recomandabile n acest moment pentru c leziunile uroteliale rezultate pot favoriza
implantarea de celule tumorale.
Explorri imagistice suplimentare, precum TC i IRM, sunt necesare pentru pacienii
cu leziuni tumorale presupus infiltrative. Stadierea corect (extensia invaziei n peretele
vezical, detecia adenopatiei neoplazice) este necesar pentru alegerea tratamentului adecvat.
Acurateea stadierii prin aceste procedee este diferit apreciat, dar IRM ofer o serie de
avantaje: esutul neoplazic este mai bine difereniat de peretele vezical normal; examinarea se
face n mai multe planuri; ganglionii sunt mai uor difereniai de vasele sanguine; nu e
necesar substana de contrast. Distincia ntre T2 i T3 este deseori dificil iar metastazele
ganglionare de volum redus sunt rareori detectate.
Dat fiind probabilitatea metastazelor pulmonare sau osoase, stadierea leziunilor
avansate va include radiografie pulmonar sau TC toracic i scintigrafie osoas.
Tratament
Alegerea metodei terapeutice este impus, n primul rnd, de stadiul n care este
descoperit boala. Tumorile superficiale sunt tratate prin rezecie endoscopic cu sau fr
chimioterapie intravezical. Pentru tumorile infiltrative, tratamentul standard este cistectomia
total. Alternativele sunt reprezentate de radioterapie sau cistectomia parial. Chimioterapia
sistemic este recomandat n tratamentul bolii metastatice.
Tumorile superficiale (Ta, T1). Rezecia endoscopic reprezint tratamentul de
elecie. Trebuie efectuat pn n esut sntos, n profunzime i n lrgime, probat prin
biopsii ale patului tumoral i ale marginilor zonei rezecate. Electrocoagularea sau vaporizarea
cu laser sunt alternative terapeutice pentru tumorile superficiale mici. Comparativ cu rezecia
endoscopic, aceste procedee reduc posibilitatea de diseminare a celulelor tumorale
endovezical i implicit rata recidivelor. Biopsia prealabil, necesar evalurii histologice, este
necesar.
Dup rezecia endoscopic, 60-80% din aceste tumori vor recidiva. Este motivul
principal pentru care se utilizeaz, n completare, instilaiile endovezicale cu BCG
(imunoterapie) sau cu citostatice (Doxorubicina, Mitomicina C, Thio-Tepa). Alteori este
necesar eradicarea leziunilor superficiale restante (inclusiv CIS) dup rezecie.
Administrarea endovezical se realizeaz dup anumite protocoale. Efectele adverse ale
tratamentului instilaional se caracterizeaz, n genere, prin semne iritative vezicale
(polakiurie, imperiozitate micional) i mai rar prin tulburri sistemice, ntruct absorbia
citostaticelor n circulaia general este nesemnificativ. n rare cazuri, administrarea BCG
poate cauza o tuberculoz vezical care necesit tratament cu tuberculostatice. Efectul
terapeutic al instilaiilor endovezicale de citostatice este cu att mai bun cu ct contactul
acestora cu mucoasa vezical este mai prelungit, concentraia citostaticului n fluidul instilat
este mai mare i contactul acestuia cu toat suprafaa vezical asigurat prin schimbarea
poziiei pacientului.
Dup acest tratament iniial, pacienii vor fi reexaminai periodic (cistoscopie), la
intervale de 3 luni. Dac se vor constata recidive tumorale, o nou rezecie va fi necesar.
Progresia spre alt stadiu (invazia muscularei) sau grad histologic va impune o conduit
terapeutic mai agresiv, inclusiv cistectomia total.
Tumorile infiltrante n muscular (T2-3N0M0) necesit ca tratament standard
cistectomia radical. La brbai, cistectomia radical presupune exereza vezicii, prostatei i
veziculelor seminale. La femei, exereza include vezica, uretra, ureterul i anexele, 1/3
superioar a vaginului. Limfadenectomia i examenul histopatologic extemporaneu preced i
decid eventuala exerez. Descoperirea intraoperatorie a metastazelor ganglionare reflect
limitele imagisticii n definirea exact a interesrii ganglionare (20-35%). Pacienii cu
metastaze ganglionare au un prognostic rezervat i majoritatea vor dezvolta recidive locale i
metastaze la distan, chiar dac limfadenectomia a fost complet. Doar un lot redus de
pacieni, cu adenopatie neoplazic minim, va fi vindecat prin cistectomie radical i
limfadenectomie.
Cistectomia radical impune ca timp operator suplimentar o derivaie urinar n diferite
variante (ureterostomie cutanat direct sau transileal; ureterosigmoidostomie; implantarea
ureterelor n rezervoare intestinale de joas presiune prin detubulizare prealabil
anastomozate la piele sau la uretr), fiecare cu indicaii specifice i cu o morbiditate
caracteristic.
Aceast operaie de mare amploare impune o evaluare medical complet pentru a
stabili corect stadiul bolii i terenul pe care survine. Informarea pacientului i, pe aceast
baz, consimmntul acestuia sunt necesare. Supravieuirea la 5 ani este dependent de
profunzimea invaziei parietale i de starea ganglionilor limfatici.
Dup cistectomia total, n anumite cazuri (N+, extensie tumoral extravezical, invazie
vascular n piesa de exerez), chimioterapia adjuvant este necesar i util. Chimioterapia
neoadjuvant (nainte de cistectomie) pare s aduc beneficii mai reduse.
ntr-un numr redus de cazuri (5-10%), cistectomia parial poate fi suficient: tumori
infiltrative mici, solitare, localizate spre dom sau ntr-un diverticul, aa nct s fie posibil
excizia peretelui vezical pe o distan de circa 3 cm n jurul bazei de implantare, n esut
sntos, probat prin biopsii marginale. Implantarea celulelor tumorale n spaiul perivezical
sau n peretele abdominal poate fi redus prin radioterapie (1000-1600 cGy) sau chimioterapie
endovezical preoperatorie. Ratele de supravieuire sunt similare cu ale pacienilor tratai prin
cistectomie total. Probabilitatea apariiei recidivelor impune urmrirea atent a acestor
bolnavi.
n unele ri, radioterapia reprezint tratamentul standard al tumorilor infiltrative. n
general ns, radioterapia este rezervat pacienilor la care cistectomia este contraindicat
(tare organice) sau nu este acceptat. Se administreaz o doz de 5000- 7000 cGy, fracionat
n edine separate pe o perioad de 5-8 sptmni. Se raporteaz supravieuiri la 5 ani de 30-
45%.
Exist i protocoale terapeutice care adopt o strategie de conservare a vezicii. Aceasta
include o rezecie transuretral agresiv urmat de chimioterapie sistemic, asociat sau nu cu
iradiere extern. Decizia de a conserva vezica se bazeaz pe evaluarea postterapeutic a
rspunsului. n caz de rspuns negativ se recurge la cistectomie. nc nu s-a dovedit c
supravieuirea este echivalent cu aceea obinut cu tratamentul standard.
Boala metastatic (N+M+). Acest lot include pacieni care se prezint cu metastaze sau
dezvolt metastaze dup cistectomia total sau dup radioterapie. Dat fiind c tumorile
uroteliale sunt chimiosensibile, mono- sau polichimioterapia sistemic sunt utilizate n acest
stadiu al bolii. Polichimioterapia furnizeaz rezultate mai bune, cu remisiuni complete n 10-
33% din cazuri pentru perioade de timp variabile. Schemele utilizate sunt M-VAC
(Metotrexat, Vinblastin, Adriamicin i Cisplatin) sau CMV (Cisplatin, Metotrexat i
Vinblastin). S-au raportat supravieuiri de lung durat la 10-15% din pacienii cu metastaze
la distan i la 20-25% din cei cu adenopatie neoplazic nerezecabil. O serie de efecte
adverse (febr neutropenic, diminuarea funciei renale, neuropatie periferic, alopecie) poate
impune limitarea dozelor sau ntreruperea tratamentului.
Indiferent de tratamentul aplicat, monitorizarea ulterioar a pacienilor prin controale
periodice (cistoscopie, citologie urinar exfoliativ, US) este necesar. Identificarea cert a
unor substane cancerigene sugereaz necesitatea unei atitudini preventive n adoptarea creia
medicul are un rol important. La fel de important este atitudinea responsabil i competent a
medicului n diagnosticul bolii n faz terapeutic util. De aceea hematuria macroscopic
trebuie considerat o urgen de diagnostic, care impune explorri adecvate precizrii cauzei.
8 ADENOMUL DE PROSTAT
Adenomul de prostat sau hiperplazia benign a prostatei (HBP) este cea mai frecvent
tumoare benign a brbatului dup vrsta de 50-60 de ani i, alturi de cancerul de prostat, la
fel de frecvent ntlnit, reprezint un important capitol de patologie urologic. De aceea, o
prealabil prezentare a unor date de anatomie i fiziologie a prostatei este necesar.
Situat n pelvis, sub marginea inferioar a simfizei pubiene i anterior de ampula
rectal, prostata are forma unui trunchi de con turtit i rsturnat. Superior, baza prostatei are
raporturi cu trigonul i colul vezical. Uretra o strbate de la baz spre apex i realizeaz un
unghi de 35 la verumontanum (colicul seminal). Pe versanii laterali ai coliculului, de o parte
i de alta a utriculei prostatice, se deschid canalele ejaculatoare, conducte care strbat
deasemeni glanda. Prostata normal are urmtoarele dimensiuni: 4-5 cm lungime, 3-4 cm
diametrul transversal i 3 cm diametrul antero-posterior. Greutatea normal la adultul tnr
este de 20-25 g. Dimensiunile i volumul prostatei sporesc n tumorile prostatei, cu deosebire
n HBP.
Prostata este constituit din 30-40 de glande tubulo-acinoase nglobate ntr-o strom
fibro-conjunctivo-vascular. Glandele se deschid pe peretele posterior al uretrei prostatice
prin canalicule proprii. Dei prostata pare o structur omogen, studiile lui McNeal (1968,
1981) au artat c exist 4 zone diferite:
Zona de tranziie (ZT) reprezint 5-10% din volumul total al prostatei. E compus din doi
lobi laterali care, mpreun cu glandele periuretrale, supramontanale i intrasfincteriene
(sfincter neted), sunt situai ntre colul vezical i verumontanum. Este locul de origine al HBP
i a circa 20-25% din cancere.
Zona central (ZC) reprezint 25% din volumul prostatic i este strbtut de canalele
ejaculatoare. 5-10% din cancere i au originea n aceast zon, iar procesele inflamatorii o
afecteaz cu predilecie.
Zona periferic (ZP) reprezint 70% din volumul prostatei. nconjoar uretra prostatic
submontanal i, deasupra coliculului seminal, posterior i lateral, zonele glandulare
precedente. Canalele ZP dreneaz separat, n segmentul distal al uretrei prostatice. ZP este
sediul a 65-70% din cancere. O bun parte parte a acestei zone este accesibil examenului
digital rectal (EDR), permind dignosticul cancerului ntr-un stadiu precoce.
Zona anterioar este fibromuscular i nu conine structuri glandulare, deosebindu-se
astfel de primele trei zone, care formeaz poriunea predominent glandular a prostatei.
84 Adenomul de prostat
Prostata normal este compus din elemente glandulare epiteliale (30-50%) i din
elemente stromale (50-70%). Celulele epiteliale tapiseaz acinii glandulari i secreia lor
reprezint 20-25% din lichidul seminal. Exist i o secreie intern, reprezentat de: antigenul
prostatic specific (PSA), fosfataze acide, prostaglandine, enzime proteolitice, fibrinolizine,
electrolii (Mg, Zn), etc. Pe lng celulele epiteliale secretorii, exist i celule bazale,
considerate drept celule-su. ntre distrucia i proliferarea celular exist un echilibru care,
n condiii patologice, poate fi perturbat. Acinii i canaliculele sunt nglobate ntr-o strom
fibro-muscular, de care-i separ membrana bazal. Stroma conine fibre musculare netede,
fibroblati i esut conjunctiv. Fibrele musculare au o inervaie adrenergic i prezint
receptori -adrenergici. Unele studii (Cunha, G.R., 1987) au identificat o interaciune
biologic important ntre componenta stromal i cea epitelial. Aceast interdependen
funcional, modulat de factori de cretere reglatori, pare a fi implicat n patogeneza
cancerului i HBP. Prostata normal se dezvolt i funcioneaz ntr-un mediu multihormonal
i reacioneaz la un ir de factori reglatori, dintre care cei mai importani sunt androgenii.
Testiculele reprezint sursa a 95% din androgeni, restul avndu-i originea n glandele
suprarenale. La nivelul celulelor prostatice, testosteronul este metabolizat n
dihidrotestosteron (DHT) prin aciunea 5-reductazei. DHT este activ la nivelul stromei i
celulelor epiteliale. Dei testiculele secret estrogeni, cea mai mare parte a estrogenilor
circulani provine din metabolismul periferic al testosteronului i androgenilor suprarenalieni.
Prolactina i estrogenii favorizeaz efectele biologice ale androgenilor printr-o aciune
sinergic. La nivelul stromei, sub stimulare androgenic (DHT) i estrogenic, se formeaz o
serie de factori de cretere: factor de cretere epidermal (EGF), factor de cretere
fibroblastic (FGF), etc. Acetia sunt peptide care, prin mecanisme autocrine sau paracrine,
favorizeaz (FGF, EGF) sau nu (TGF-), proliferarea celular la nivelul stromei i epiteliului.
Etiologia
HBP este insuficient clarificat. Plauzibile sunt dou ipoteze care ncearc s explice
apariia acestei tumori benigne:
Reinducia sau redeteptarea capacitii mezenchimului sinusului uro-genital de a prolifera
i de a forma esut prostatic sub stimulare androgenic.
O alt ipotez pleac de la observaia c HBP nsoete procesul de mbtrnire i c
apariia sa presupune o secreie testicular normal, n primul rnd de testosteron, precum i
posibilitatea convertirii acestuia, la nivelul prostatei, n DHT. Castraia nainte de 40 de ani
determin atrofia glandei iar deficiena congenital a 5-reductazei are un efect asemntor,
mpiedicnd apariia HBP. Pe msura naintrii n vrst, se produce un dezechilibru
androgeno-estrogenic, explicat prin scderea progresiv a secreiei de testosteron concomitent
cu creterea estrogenilor. Creterea estrogenilor rezult din conversia testosteronului la nivelul
esutului adipos. Sub stimulare androgenic i estrogenic este iniiat hiperplazia stromal i
secreia unor factori de cretere (EFG, FGF) care, prin mecanism autocrin i paracrin, vor
determina continuarea procesului de hiperplazie stromal i iniierea hiperplaziei epiteliale.
Anatomie patologic
HBP se dezvolt n zona de tranziie a prostatei, n urma unui proces de lung durat.
Tumoarea care rezult este situat supramontanal (deasupra coliculului seminal), prespermatic
(anterior de canalele ejaculatoare) i intrasfincterian (intern fa de sfincterul neted).
Macroscopic, tumoarea, de volum i greutate variabile, este format din doi lobi laterali, egali
sau asimetrici, la care, n unele cazuri, se adaug i un al treilea lob, situat posterior i
cunoscut sub denumirea de lob median. Uneori, acesta realizeaz un adevrat opercul la
nivelul colului vezical. Tumoarea se dezvolt fie predominent endovezical, proeminnd n
cavitatea vezical, fie predominent subvezical. Adenomul este nconjurat de o capsul
fibroas sau fibromuscular, care, separndu-l de esutul prostatic din jur, faciliteaz
enucleerea n cursul operaiilor deschise. Traveele fibroconjunctive care pornesc din aceast
Adenomul de prostat 85
capsul, separ adenomul n lobuli, alctuii, la rndul lor, din noduli de form sferoidal
(corpi sferoizi).
Microscopic, se constat hiperplazie stromal (muscular i fibroas) i epitelial
(glandular). n proporii diferite de la un caz la altul, cele dou componente ale hiperplaziei
sunt ntotdeauna prezente.
Fiziopatologie. Dezvoltarea HBP este un proces de lung durat i schimbrile la
nivelul tractului urinar suprajacent se instaleaz lent i insidios. Tumoarea constituie un
obstacol n evacuarea urinii i determin disectazie a colului vezical, rezultat al interaciunii
complexe ntre rezistena uretrei prostatice i presiunea endovezical generat de detrusorul
vezical n momentul miciunii. Iniial, n faza de compensare, vezica reacioneaz prin
hipertrofia detrusorului (vezica miocard, vezica cu celule i coloane), reuind astfel evacuarea
sa complet. Treptat, detrusorul vezical devine hipoton i, dac obstacolul nu este ndeprtat,
se instaleaz decompensarea vezical, caracterizat prin apariia reziduului vezical. Miciunea
devine nu numai dificil, ci i incomplet cci pacientul nu mai reuete s-i goleasc
complet vezica. Se instaleaz retenia cronic incomplet, iniial fr distenise vezical,
reziduul vezical nedepind capacitatea fiziologic a vezicii (300 ml). Cnd decompensarea
vezical progreseaz i reziduul vezical depete 300 ml, apare retenia cronic incomplet
cu distensie vezical.
Aparatul urinar superior sufer modificri lente care duc, prin mecanisme diferite, la
ureterohidronefroz bilateral i de grad variabil:
compresiunea extrinsec a segmentului intramural al ureterelor n faza incipient de
hipertrofie a detrusorului;
ascensiunea trigonului i modificarea n crlig de undi a segmentului terminal al
ureterelor;
hiperpresiune endovezical permanent;
reflux vezico-ureteral.
Staza uretero-pielocaliceal i hiperpresiunea consecutiv determin, prin ischemie,
modificri la nivelul parenchimului renal. Accelerate de o eventual infecie urinar, aceste
modificri favorizeaz instalarea insuficienei renale, agravnd astfel prognosticul.
Tablou clinic
Caracteristice sunt tulburrile de miciune, care apar la un brbat de peste 50 de ani,
evolund, cu exacerbri i ameliorri tranzitorii, timp de ani de zile. Schematic i n
concordan cu substratul fiziopatologic, simptomatologia HBP evolueaz n trei faze:
prostatism, retenie cronic incomplet fr distensie i retenie cronic incomplet cu
distensie vezcal.
n faza de prostatism, corespunztoare hipertrofiei detrusorului, caracteristic este
polakiuria nocturn (2-3 miciuni), manifest mai ales n a doua parte a nopii. Miciunea
poate fi prelungit i fora jetului urinar este uneori diminuat. Sub anumite influene (ingestie
de buturi alcoolice, excese alimentare, expunere prelungit la frig), aceast simptomatologie
se poate accentua pentru o durat variabil. n aceast faz se mai pot observa: senzaie de
corp strin n rect, erecii i poluii nocturne.
n faza de retenie cronic incomplet fr distensie, apare polakiuria diurn, iar disuria
se accentueaz. Vezica nu se golete complet. Cantitatea de urin restant dup miciune
poate fi evaluat prin tact rectal combinat cu palpare hipogastric; determinarea reziduului
vezical prin ecografie sau pe cistografia urografic postmicional este ns mai precis.
n faza de retenie cronic incomplet cu distensie apare pseudoincontinena de urin
(urinarea prin prea plin) i globul vezical este evident la simpl inspecie. n plus, sunt
prezente semne de insuficien renal: paloare, sete, uneori edeme ale membrelor inferioare,
apatie, somnolen, greuri, vrsturi, etc. Ureea sanguin i creatinina seric sunt crescute n
grad variabil.
Exist mai multe ncercri de evaluare i cuantificare a simptomatologiei determinate de
HBP. Cel mai utilizat la noi este aa-numitul scor internaional al simptomatologiei prostatei
(I-PSS). Se iau n calcul patru semne obstructive (disurie iniial, scdere a calibrului i forei
jetului urinar, miciune intermitent i senzaie de golire incomplet a vezicii) i trei semne
iritative (polakiurie nocturn, polakiurie diurn i imperiozitate micional). Pacientul se
autoevalueaz, acordnd puncte de la 0 la 5 pentru fiecare din cele apte semne. Adiionnd
punctele, rezult un scor total care reflect gradul de suferin clinic provocat de adenomul
de prostat: simptomatologie uoar (0-7), moderat (8-19) sau sever (20-35). Tratamentul
poate fi ales n funcie de acest scor: observaie clinic, tratament medical sau chirurgical.
Efectuat n dinamic, scorul ajut la monitorizarea evoluiei i la aprecierea eficacitii
tratamentului.
Diagnostic pozitiv. Diagnosticul de adenom de prostat se susine pe date clinice i
paraclinice. Importante sunt mai ales examenul digital rectal (EDR) i ultrasonografia (US).
Ambele examene se efectueaz de rutin la un brbat trecut de 50 de ani, care consult pentru
o simptomatologie de tract urinar inferior, inclusiv retenie complet de urin.
Examenul clinic comport mai multe etape:
examenul urinii la emisie permite observarea caracteristicilor actului micional (ntrziere
de apariie, jet ntrerupt i slab proiectat, etc) i evaluarea aspectului urinii (limpede,
normocrom sau intens hipocrom; urin tulbure sau hematuric);
inspecia i palparea regiunii hipogastrice, cu evidenierea eventual a globului vezical, de
obicei atunci cnd reziduul vezical depete 300 ml;
EDR: prostat mrit de volum, globuloas, bine delimitat, nedureroas, cu anul
median ters, de consiten ferm-elastic i uniform.
EDR combinat cu palpare hipogastric poate evidenia un glob vezical mai mic i supleea
pereilor vezicali.
Sunt rare situaiile n care diagnosticul de adenom nu este sugerat de EDR: adenom mic
cu dezvoltare endovezical, lob median. Examenul clinic trebuie s fie complet pentru a nu
ignora eventuale complicaii urinare (epididimit acut, semne de uremie, etc) sau
extraurinare (hernie inghinal, hemoroizi) ale adenomului.
Ultrasonografia este explorarea paraclinic de elecie. Efectuat pe cale suprapubian
sau transrectal, US furnizeaz informaii multiple i importante. Msurnd cu acuratee
diametrele prostatei (longitudinal, transversal i antero-posterior) se poate determina volumul
(cm) dup formula: V = 0,52 x d1 x d2 x d3. Cum 1cm corespunde la 1g de esut prostatic,
se poate determina greutatea adenomului. Aceast determinare este util n alegerea
tratamentului: rezecie endoscopic pentru tumori sub 60 g sau adenomectomie transvezical
pentru cele care depesc aceast greutate. n plus, US ajut la depistarea unei patologii
asociate, determinat sau nu de adenom: litiaz vezical, diverticuli vezicali,
ureterohidronefroz bilateral, tumoare vezical. Efectuat postmicional, US identific i
msoar reziduul vezical. Decelarea prin US transrectal a unor zone hipoechogene ridic
suspiciunea de cancer; concomitena acestora cu HBP este posibil.
UIV, precedat de RRVS (litiaz radioopac, modificri osoase), are indicaii mai
restrnse astzi, fiind rezervat n special cazurilor cu hematurie concomitent. Adenomul
apare ca o amprent prostatic lacunar, proeminnd variabil n vezic, regulat, bilobat sau
trilobat. Hipertrofia detrusorului, ureterele n crlig de undi, ureterohidronefroza
bilateral, reziduul vezical (clieu postmicional) sunt corect evideniate pe UIV, ca i
patologia asociat.
Debitmetria urinar (uroflowmetria) poate fi util n precizarea diagnosticului, n
stabilirea indicaiei terapeutice i n evaluarea tratamentului. Pentru obinerea unor date utile
i nregistrarea unei curbe care s reflecte obiectiv calitatea actului micional, sunt necesare
cel puin dou determinri, n condiii de confort micional. Volumul minim de urin evacuat
prin miciune trebuie s fie de 125-150 ml, ntruct e necesar ca vezica s genereze o presiune
adecvat. Valorile normale ale debitului urinar sunt:
durata miciunii: 12-13 secunde;
flux urinar maxim: 19 ml/secund;
flux urinar mediu: 12 ml/secund.
n obstrucia determinat de HBP, durata miciunii crete (48-50 sec.), iar fluxul urinar
maxim i mediu scad semnificativ. i volumul de urin evacuat diminu, dei durata miciunii
e cu mult mai mare fa de normal.
Examenele de laborator completeaz datele necesare evalurii pacientului. Sunt
obligatorii, deoarece apreciaz funcia renal global (uree sanguin, creatinin seric,
ionogram), evideniaz o infecie urinar (sumar de urin, urocultur) i evalueaz terenul
(diabet, aparat cardiovascular, respirator, funcia hepatic); sunt deasemeni importante n
aprecierea operabilitii (grup sanguin, probe de coagulare, etc).
O simptomatologie asemntoare cu cea ntlnit n HBP se observ i n alte afeciuni:
cancer de prostat;
scleroza colului vezical;
stricturile uretrale;
vezica neurogen;
prostatita acut i cronic.
Simplificnd i atenund nuanele, se poate afirma c valorile ridicate ale PSA (1cm de
cancer determin creteri de 2,3-3,6 ng/ml, de aproximativ 10 ori mai mult dect 1cm de
HBP), consistena dur (EDR) i aspectul hipoechogen la US transrectal caracterizeaz
cancerul de prostat i-l difereniaz de HBP. Puncia biopsie echoghidat i examenul
histopatologic rezolv de obicei dilema (cancer sau adenom?). Nu trebuie uitat ns c HBP
poate coexista cu cancerul de prostat. Pentru a exclude cancerul de prostat la un pacient cu
HBP, sunt utile EDR, PSA i, la nevoie, puncia biopsie.
La pacienii cu scleroz de col vezical i stricturi uretrale, prostata este, de cele mai
multe ori, normal la EDR. n stricturile uretrale nu se observ simptome iritative. n
antecedentele personale ale acestor pacieni nregistrm intervenii chirurgicale prealabile (col
vezical, prostat, uretr), traumatisme uretrale sau uretrite microbiene. Diagnosticul pozitiv al
acestor entiti se stabilete prin uretrografie retrograd i uretrocistoscopie.
Vezica neurogen se caracterizeaz prin contracii slabe ale detrusorului i, n
consecin, prin reziduu vezical mare i valori reduse ale fluxului urinar. Cauzele sunt diverse:
neuropatii periferice, diabet, alcoolism, fracturi mielice ale coloanei vertebrale. O
simptomatologie asemntoare poate fi determinat de unele obstrucii funcionale:
dissinergia vezico-sfincterian, instabilitatea detrusorului. Examenul neurologic i studiile
urodinamice sunt necesare n diagnosticul acestor entiti. Prostata este de obicei normal la
EDR iar probabilitatea unui lob median poate fi exclus prin ultrasonografie.
Prostatitele se caracterizeaz prin semne de infecie asociate celor obstructive, aprute la
pacieni cu uretrit sau infecie urinar n antecedente. n prostatita acut, prostata este
dureroas la EDR.
Evoluia HBP este extrem de variabil. Boala este cronic evolund, bine tolerat, ani
ndelungai. Alteori exist perioade de exacerbare a simptomatologiei, mergnd pn la
retenie complet acut de urin, accidente care apar n anumite circumstane favorizante
(expunere la frig, alcool, alimentaie copioas). Aceste episoade se remit sub tratament i
simptomatologia se atenueaz. Un alt accident posibil, rar observat totui, este hematuria
macroscopic, abundent, produs prin efracia venelor de la nivelul mucoasei, care acoper
adenomul. Evoluia aceasta lent-progresiv poate fi marcat i de apariia unor complicaii:
Litiaza vezical, consecin a stazei i infeciei urinare, exacerbeaz simptomatologia i
determin dureri micionale cu iradiere n glandul penian. US i/sau radiografia de arie
vezical precizeaz diagnosticul.
Adenomita: accentuare a polakiuriei i disuriei, febr; la EDR, prostata este mare,
globuloas, renitent sau moale, dureroas.
Cistita acut: piurie microbian, dureri micionale, accentuare a polakiuriei.
Pielonefrita acut este favorizat de staza uretero-pielocaliceal. Se caracterizeaz prin
dureri lombare, febr i piurie.
Insuficiena renal cronic este o consecin a stazei vezicale cronice care determin
ureterohidronefroz bilateral i afectare ischemic, prin hiperpresiune permanent, a
parenchimului renal. De cele mai multe ori, n urma tratamentului adecvat, uremia se remite.
Tratament
Tratamentul adenomului de prostat este dependent de severitatea simptomelor (scorul
simptomatologiei) i de prezena complicaiilor. Exist astzi mai multe procedee terapeutice,
fiecare cu indicaii specifice. Beneficiile i riscurile, diferite de la o metod la alta, trebuie
evaluate corect. Informarea corect a pacientului i consimmntul acestuia sunt necesare n
adoptarea unei decizii terapeutice. Dei implic riscuri mai mari, tratamentul chirurgical este
singurul care, realiznd ablaia tumorii, determin o ameliorare durabil a simptomatologiei.
Supravegherea (watchful waiting) este potrivit pentru pacienii asimptomatici i
oligosimptomatici (scor prostatic < 7). Pentru c probabilitatea progresiei bolii i a apariiei
complicaiilor nu este previzibil, se impun controale periodice, la 6-12 luni: reevaluare a
simptomatologiei, EDR, ultrasonografie.
Tratamentul medical a luat amploare n ultimii ani i determin o ameliorare
semnificativ a simptomatologiei i a fluxului urinar. Se utilizeaz fie -blocantele, fie
antiandrogenii.
a) Utlizarea -blocantelor se bazeaz pe observaia c proprietile contractile ale
musculaturii netede de la nivelul prostatei (componenta stromal) i colului vezical sunt
mediate de 1-adrenoreceptori. Acetia rspund la stimulare simpatic i determin contracie.
Stimularea simpatic explic binecunoscutele exacerbri ale simptomatologiei dup expunere
la frig, stri de stress i administrare de ageni simpaticomimetici. n plus, ameliorarea sau
accentuarea spontan a simptomatologiei din HBP, observat la muli pacieni, ar putea fi
rezultatul stimulrii simpatice variabile a acestor receptori. Blocantele sunt deci potrivite
pentru tratamentul componentei dinamice a obstruciei realizate de HBP pentru c reduc
selectiv rezistena la nivelul prostatei i colului, fr a determina contractilitatea detrusorului.
Sub aciunea lor se produce relaxarea musculaturii netede prostatice i cervicale, reducerea
presiunii uretrale, ameliorarea fluxului urinar i a reziduului vezical. Simptomele, ndeosebi
cele iritative, se amelioreaz.
Efectele secundare care apar la unii pacieni sunt determinate de vasodilataie: ameeli,
tahicardie, palpitaii, oboseal, hipotensiune ortostatic. Consiliul Naional al Prostatei
recomand administrarea -blocantelor n urmtoarele condiii: scor prostatic > 7, volum
prostatic < 40cm i PSA < 1,4 ng/ml.
Mai frecvent utilizat este Doxazosin (Cardura), doza uzual, dup prealabil tatonare (1-
2 mg/seara), fiind de 4 mg/seara. Durata tratamentului este de 3 luni, dup care se va aprecia
eventuala ameliorare a simptomatologiei. Uneori, datorit efectelor hipotensoare, ntreruperea
acestei medicaii poate fi necesar.
Plecnd de la constatarea c receptorii 1A predomin n prostat iar cei 1B n arterele
mari, s-a sugerat c un blocant 1A selectiv prostatic va aciona n special la nivelul colului i
prostatei, determinnd mai puine efecte secundare legate de vasodilataie. Un asemenea -
blocant selectiv este Tamsulosin (Omnic). Se administreaz 1 capsul (0,4 mg)/zi, dup micul
dejun, pentru minim 30 de zile.
b) Tratamentul cu antiandrogeni se bazeaz pe dependena androgenic a prostatei.
Finasterid (Proscar), inhibitor competitiv al 5-reductazei, blocheaz conversia testosteronului
n DHT la nivelul celulelor epiteliale prostatice (componenta epitelial), mpiedicnd astfel
proliferarea acestora. Doza zilnic este de 5mg (1 tb), per os i efectele favorabile apar dup
minimum 6 luni de tratament. Studiile clinice au evideniat o scdere semnificativ a
volumului prostatei (circa 30%), ameliorarea fluxului urinar i a simptomelor. Efectele
secundare sunt minime, dar s-a observat o diminuare a libidoului i potenei. De reinut este i
scderea cu aproximativ 50% a PSA seric dup 6 luni de tratament; acest efect trebuie
cunoscut, dar pare s nu afecteze depistarea cancerului de prostat. Tratamentul cu Finasterid
este recomandat pacienilor cu scor al simptomatologiei > 7, volum prostatic > 40cm i PSA
> 1,4 ng/ml.
O variant a tratamentului medical este asocierea -blocant + Finasterid, rezultatele
terapeutice fiind superioare i, cel puin aparent, de lung durat.
Eficiena pe termen lung a tratamentului medical nu este dovedit dar sunt posibile
ameliorri de durat variabil, cu condiia ca tratamentul s fie continuat. Pacienii care
rspund favorabil pot alege s continue acest tratament, dar pentru cei la care
simptomatologia devine suprtoare i este evident c evoluia bolii nu a fost stopat,
chirurgia devine opiunea terapeutic necesar.
Tratamentul chirurgical, dei mai agresiv, ofer posibilitatea vindecrii durabile i
previne evoluia posibil spre insuficien renal. Are urmtoarele indicaii:
retenie cronic de urin, complet sau incomplet (reziduu vezical > 100ml);
litiaz vezical secundar;
diverticuloz vezical;
distensie a aparatului urinar superior;
hematurie datorat HBP;
infecii urinare repetate;
simptomatologie trenant i sever (scor > 20).
O indicaie particular este reprezentat de insuficiena renal prin ureterohidronefroz
bilateral marcat. n aceast situaie se monteaz o sond uretral Foley demeure pentru o
perioad variabil, uneori pentru 4-8 sptmni. Tratamentul chirurgical va fi posibil odat cu
ameliorarea sau normalizarea funciei renale (creatinin seric, uree). Infecia urinar
presupune antibioterapie prealabil, continuat intra- i preoperator.
Dat fiind complicaiile postoperatorii posibile, evaluarea pacientului i a riscului
operator este absolut necesar. Indiferent de procedeul chirurgical ales, anestezia obinuit
este cea spinal.
a) Rezecia transuretral (RTU) sau endoscopic este tehnica cea mai folosit, standard,
de ablaie a adenomului. Se recomand acest procedeu n adenoame 60g, dar aceasta este o
indicaie relativ, dependent n bun msur de dotare (rezectoscop, lichid de irigaie) i de
competena operatorului. Se rezec, felii-felii, sectorial i etajat, sub irigaie continu, ntreg
esutul adenomatos pn la capsula chirurgical. Hemostaza realizat prin electrocoagulare
este bun. Lezarea sfincterului striat i deci incontinena urinar, vor fi evitate, lund ca limit
inferioar a rezeciei coliculul seminal. Sonda uretral se ndeprteaz dup aproximativ 4
zile. Rezultatele sunt bune n majoritatea cazurilor iar spitalizarea este de scurt durat.
Complicaiile posibile sunt: hemoragia, retenia de urin (cheaguri, rezecie incomplet),
incontinena, stricturile uretrale, ejacularea retrograd i impotena. Specific acestui procedeu
este aa numitul sindrom post-RTU (2%), determinat de resorbia parial a lichidului de
irigaie prin sinusurile venoase. Se caraterizeaz prin hipervolemie i hiponatremie (edem
cerebral, convulsii), eventual hemoliz. Importante sunt msurile preventive, dar i
recunoaterea prompt a sindromului pentru a corecta eficient tulburrile hidroelectrolitice
aprute.
b) Incizia transuretral cervico-prostatic este indicat n adenoamele mici. Procedeul
este minim invaziv, are rezultate bune i complicaii mult mai reduse. n operaia original
conceput de Orandi, se realizeaz dou incizii profunde la orele 5 i 7, de la orificiile
ureterale pn la verumontanum. Ejacularea retrograd este evitat, aspect apreciat de
pacienii mai tineri. Incizia poate fi practicat i unilateral. Atunci cnd se practic bilateral,
se poate asocia rezecia segmentului adenomatos intermediar.
c) Adenomectomia transvezical, operaie chirurgical clasic, deschis, presupune
enucleerea digital sau instrumental a adenomului, hemostaza i drenajul temporar (8-9 zile)
al vezicii cu sond uretral Foley. Are astzi indicaii mai limitate: adenoame mari, peste 60-
70g; diverticul vezical; litiaz vezical (calculi mari, multipli). Dei spitalizarea este mai
lung, datorit procesului mai lent de vindecare al cistostomiei i plgii hipogastrice,
rezultatele sunt n majoritatea cazurilor bune. Complicaiile sunt similare cu cele observate
dup rezecia endoscopic; se poate aduga infecia plgii operatorii i tromboembolia
pulmonar.
Exist i alte procedee terapeutice n HBP, de utilizare mai restrns sau nc
experimental: laser (coagulare sau vaporizare transuretral a esutului adenomatos); dilataie
prostatic transuretral cu balon; hipertermia cu microunde pe cale transuretral sau
transrectal; stenturile metalice plasate endoscopic n uretra prostatic. n cazuri bine alese,
rezultatele sunt ncurajatoare, dar pentru o evaluare complet i corect a acestor metode este
nevoie de timp i de dovezi suplimentare.
9 CANCERUL DE PROSTAT
Cancerul de prostat (CP) este cel mai frecvent cancer al brbatului. Statistici americane
arat c incidena sa o depete pe cea a cancerului pulmonar i colonic. Chiar dac
incidena clinic este mare, exist mult mai multe CP care evolueaz ocult, fr a fi clinic
aparente n cursul vieii; aceti pacieni vor muri cu cancer de prostat, dar nu din cauza
cancerului de prostat. Printre cei cu CP aparent clinic, exist o mare variabilitate n
comportamentul biologic i n potenialul de metastazare, ceea ce determin confuzie i
controverse asupra tratamentului adecvat.
Cancerul de prostat este o boal a vrstnicului. Se ntlnete rar sub 40 de ani.
Incidena sa crete progresiv pentru a atinge un maximum n decada a opta. Descoperirea
precoce a cancerului de prostat este nc un deziderat n ara noastr i n aceast privin un
rol important revine medicului de familie, care-i poate aduce contribuia prin examinarea
periodic a pacienilor de peste 50 de ani (examenul digital rectal sistematic, determinarea
periodic a PSA).
Exist o palet larg de opiuni terapeutice, mergnd de la simpla supraveghere pn la
ablaia chirurgical agresiv a prostatei. Opiunile terapeutice depind de vrsta i condiia
fizic a pacientului, de stadiul i gradul cancerului i, nu n ultimul rnd, de condiiile
existente n societatea n care triete bolnavul.
Etiologia
Etiologia nu este complet elucidat, dar observaiile epidemiologice sugereaz ca
posibili factori cauzali n CP: predispoziia genetic, influene hormonale, factori alimentari i
de mediu, factori infecioi.
Cel mai important factor de risc pare s fie ereditatea: dac o rud de linia nti (frate
sau tat) are boala, riscul este dublu; dac dou sau mai multe rude de linia nti sunt afectate,
riscul crete de 5-11 ori. CP poate fi considerat ca ereditar (circa 9%) atunci cnd exist trei
sau mai multe rude afectate sau cel puin dou la care boala apare nainte de 55 de ani.
Influena androgenilor n CP pare s fie esenial, fiind sugerat de mai multe
observaii: CP nu apare la eunuci; CP crete rapid sub influena androgenilor; castraia
produce o regresie a CP; CP poate fi provocat experimental la obolan prin administrarea de
testosteron. n 1941, Huggins a demonstrat experimental c testosteronul stimuleaz
dezvoltarea cancerului iar castraia sau estrogenii o inhib.
Importana dietei i a factorilor de mediu este sugerat de incidena diferit a CP la
grupuri rasiale similare care locuiesc n arii geografice diferite. S-a sugerat c dieta bogat n
grsimi animale favorizeaz apariia CP iar un regim bogat n fructe, cereale, legume i vin
rou ar reduce acest risc.
Datele privitoare la rolul bacteriilor sau virusurilor sunt contradictorii.
n concluzie, se consider c factorii genetici i de mediu joac un anumit rol n
etiopatogenia CP, n timp ce hormonii androgeni reprezint promotorul indispensabil n
geneza acestui cancer.
Anatomie patologic
Cancerul de prostat se poate dezvolta n toate cele trei zone descrise de McNeal, dar
zona periferic este locul de origine predilect (70%); urmeaz zona de tranziie i zona
central. Cele mai multe cancere prostatice sunt iniial multicentrice i cresc lent. De obicei
capsula este un baraj temporar n invazia structurilor anatomice adiacente. Un factor
important n extensia local este localizarea nodulului canceros. Localizarea acestuia la
nivelul apexului sau bazei favorizeaz extensia extracapsular precoce datorit slabei
reprezentri a capsulei la acest nivel. Locurile de ptrundere ale nervilor, vaselor sau canalelor
92 Cancerul de prostat
ejaculatoare, jonciunea prostato-uretral sunt alte puncte slabe care permit extensia
extracapsular precoce n spaiul periprostatic, spre uretr, trigon i orificii ureterale, vezicule
seminale. Invazia orificiilor ureterale, asincron i asimetric, va determina
ureterohidronefroz i distrugerea consecutiv a rinichiului. Invazia rectului este rar datorit
rezistenei fasciei Denonvilliers. Diseminarea pe cale limfatic i hematogen completeaz i
nsoete extensia direct. Pe cale limfatic sunt invadai, n ordine, ganglionii obturatori,
hipogastrici, iliaci, apoi ganglionii paraaortici i chiar mediastinali i supraclaviculari.
Metastazele hematogene ating oasele (bazin osos > vertebre lombare > vertebre dorsale >
coaste) mai frecvent dect viscerele parenchimatoase (plmn > ficat > suprarenal, etc).
Microscopic, peste 95% din cancerele prostatice sunt adenocarcinoame cu origine n
acinii glandulari. Exist mai multe sisteme de stabilire a gradului histologic. Toate se bazeaz
pe gradul de difereniere glandular, atipiile celulare, anomaliile nucleare, raportul
nucleu/citoplasm, etc.Larg utilizat este sistemul Gleason:
G1 foarte bine difereniat.
G2 bine difereniat.
G3 moderat difereniat.
G4 slab difereniat.
G5 nedifereniat (anaplazie marcat).
Cum de cele mai multe ori aspectul microscopic nu e unitar, ci asociaz dou grade de
ntindere variabil (aspectul primar i secundar), s-a considerat util adoptarea scorului
Gleason. Acesta rezult din suma celor dou aspecte histologice (de exemplu G4 + G3: scor
Gleason 7) sau, dac a fost identificat un singur aspect histologic, dublul acestuia (G4 + G4:
scor Gleason 8). Conform scorului Gleason, adenocarcinoamele prostatice sunt:
Bine difereniate: scor Gleason 2-4;
Moderat difereniate: scor Gleason 5-7;
Slab difereniate: scor Gleason 8-10.
Gradul histologic este unul din cei mai utili indicatori prognostici. Cancerele bine
difereniate au o evoluie clinic favorabil, n timp ce cele nedifereniate sunt agresive i au
un prognostic grav. Progresia este variabil pentru cancerele moderat difereniate.
Restul cancerelor prostatice sunt carcinoame tranziionale cu origine n canaliculele
prostatice, sarcoame cu origine n elementele mezenchimale ale glandei, etc.
Clasificarea stadial
Clasificarea TNM (UICC, 1997) a nlocuit sistemul Whitmore-Jewett i presupune:
examen clinic, explorri imagistice, teste biochimice, endoscopie, etc. Neconcordana ntre
stadierea clinic i cea patologic este posibil i evideniaz limitele evalurii clinice.
T Tumoarea primar
Tx tumoarea primar nu a fost evaluat.
T0 nu exist evidena tumorii primare.
T1 tumoare inaparent clinic, nepalpabil i nedecelabil imagistic
T1a tumoare descoperit incidental, histologic, interesnd maximum 5% din
esutul rezecat.
T1b tumoare descoperit histologic, interesnd mai mult de 5% din esutul
rezecat.
T1c tumoare decoperit prin puncie biopsie (valori crescute ale PSA).
T2 tumoare limitat la prostat
T2a tumoarea intereseaz un lob.
T2b tumoarea intereseaz ambii lobi.
T3 tumoarea extins extracapsular.
T3a extensie extracapsular (uni- sau bilateral).
T3b tumoarea invadeaz veziculele seminale.
Cancerul de prostat 93
T4 tumoarea este fixat sau invadeaz structurile adiacente, altele dect veziculele
seminale: col vezical, sfincter extern, rect, muchii ridictori i/sau peretele pelvin.
N Ganglionii limfatici regionali (pelvini, sub bifurcaia arterelor iliace comune).
Nx ganglionii nu au putut fi evaluai.
N0 fr adenopatie neoplazic.
N1 adenopatie neoplazic prezent.
M Metastaze la distan.
Mx au au fost evaluate.
M1a ganglioni limfatici extraregionali.
M1b oase.
M1c alte localizri.
Cu precizarea c doar adenocarcinoamele bine difereniate (scor Gleason 2-4) sunt
incluse n stadiul I, rezult urmtoarea grupare pe stadii:

T1a T1bc T2ab T3ab T4
N0 I II II II III IV
N1 IV IV IV IV IV IV
M1 IV IV IV IV IV IV

Altfel spus, cancerul prostatic poate fi descoperit n stadiile de boal localizat la organ
(T1-2N0M0), local avansat (T3-4) sau metastatic (N+ i/sau M+). Cancerul de prostat
descoperit dup rezecie endoscopic (T1ab) sau datorit valorilor ridicate ale PSA i punciei
biopsie, inaparent clinic i imagistic (T1c), este denumit i incidental.
Tablou clinic
Majoritatea pacienilor diagnosticai cu cancer prostatic au peste 60 de ani.
Simptomatologia urinar, caracterizat n primul rnd prin polakiurie i disurie, trdeaz
obstrucia cervico-prostatic i extensia tumorii spre vezic i uretr. Polakiuria nu se
deosebete semnificativ de cea observat n adenom, fiind la nceput predominent nocturn; se
accentueaz odat cu invazia colului i trigonului. Odat instalat, disuria devine permanent,
progresiv, fr remisiuni, evolund spre retenie de urin, incomplet sau complet.
Hematuria se observ atunci cnd este invadat colul i trigonul.
Durerea este observat deasemeni n stadii avansate. Durerea perineal, nsoit sau nu
de senzaia de corp strin rectal, e provocat de extensia extracapsular a tumorii i de
infiltraia neoplazic perineural. Durerile lombo-sacrate, deseori de tip sciatic, trdeaz
prezena metastazelor vertebrale. Prin compresiune medular, metastazele vertebrale pot
determina paraplegie. Durerile osoase, fracturile patologice, expresie a metastazelor, pot
completa tabloul. Edemul scrotului sau al membrelor inferioare, mai rar observat, semnific
adenopatie regional extins, care determin compresiune venoas. Obstrucia ureteral
bilateral determin oligurie i, n final, anurie.
Examenul digital rectal (EDR) rmne examenul clinic fundamental. Practicat
sistematic dup 50 de ani, este apt s descopere boala n stadiul incipient, intracapsular (T2),
n mod obinuit fr expresie clinic evident. Trebuie precizat c EDR descoper n primul
rnd cancerele din zona periferic. Urmtoarele aspecte pot fi evideniate prin EDR:
nodul dur, de mrime variabil, ncastrat n gland, situat la periferie i caudal, n mod
obinuit unic; trebuie luat deasemeni n consideraie orice induraie sau asimetrie de
consisten;
prostat mare, dur, fr an median, cu limite i mobilitate pstrat fa de structurile
vecine, eventual cu suprafa neregulat;
mas tumoral care bombeaz n ampula
rectal, cu limite pierdute i prelungiri latero-
craniale n direcia veziculelor seminale
nglobate n procesul neoplazic (cap de
taur);
mas tumoral dur, aderent la pereii
osoi ai pelvisului cu rect comprimat sau
ngustat (carcinomatoz prostato-pelvin).
Dei EDR este i rmne un examen
esenial pentru c sugereaz probabilitatea
cancerului de prostat, exist i situaii n care,
datorit volumului redus al leziunii i/sau
localizrii n zona de tranziie, prostata apare
normal sau hipertrofiat, fr modificri sugestive ale consistenei. Acest aspect explic
surpriza diagnosticului histologic de cancer dup o rezecie endoscopic pentru ceea ce
examenul clinic a etichetat drept adenom (T1a, T1b). Odat cu introducerea n practica
clinic a determinrii PSA, s-a dovedit c exist cancere de prostat inaparente clinic i
imagistic (T1c), ceea ce i-a determinat pe unii s afirme, probabil pe nedrept, c utilizarea
doar a EDR pentru depistarea precoce a CP se aseamn cu ncercarea de a diagnostica
hipertensiunea arterial doar prin palparea pulsului.
Examenul clinic poate evidenia deasemeni globul vezical, nefromegalia consecutiv
obstruciilor ureterale, adenopatii extraregionale (inghinale, supraclaviculare).
Antigenul prostatic specific (PSA) este o glicoprotein secretat numai de celulele
epiteliale prostatice, fiind un marker specific esutului prostatic. Se elimin n sperm i
snge. Valorile normale ale PSA, la adult, sunt cuprinse ntre 0 i 4 ng/ml. Creteri ale PSA se
nregistreaz i n adenomul de prostat, n prostatite, dup EDR sau dup biopsia prostatic.
De aceea se recomand ca determinarea PSA s se fac la 7-8 zile dup EDR i 14-15 zile
dup biopsie. Comparnd secreia PSA n cancer i HBP, s-a constatat c aceasta este mai
mare n CP: 1cm de cancer ridic nivelul PSA-ului seric cu 2,3-3,6 ng/ml, de aproximativ 10
ori mai mult dect HBP. Secreia PSA de ctre celulele maligne este variabil i dependent
de gradul de difereniere, cancerul bine difereniat producnd mai mult PSA dect cel
nedifereniat. Exist deci cancere de prostat cu valori normale ale PSA-ului seric (20-25%).
Dar n cele mai multe cazuri de CP se nregistreaz valori ridicate ale PSA, ceea ce faciliteaz
diagnosticul. n depistarea precoce a CP, chiar atunci cnd EDR nu este sugestiv, trebuie luate
n considerare valorile care depesc 10 ng/ml. Mai dificil este decizia de biopsie prostatic
atunci cnd valorile PSA seric sunt ntre 4,1-10 ng/ml iar EDR este negativ. n aceast situaie
sunt utile densitatea PSA (PSA seric/volum prostat > 0,15), velocitatea PSA (creteri 0,75
ng/ml/an), PSA corelat cu vrsta (nivelul seric crete cu naintarea n vrst), raportul PSA
liber/PSA total, modificri la US transrectal. Dac EDR este pozitiv, indiferent de nivelul
PSA, biopsia prostatic este necesar. Determinarea PSA este util deasemeni n stadiere i n
evaluarea tratamentului. Astfel, dup prostatectomia radical nu se mai detecteaz PSA seric
(< 0,1 ng/ml). Creterea PSA dup o cdere iniial la zero indic recidiva bolii, dup cum
persistena sugereaz boala rezidual. Dup radioterapie sau tratament hormonal, scderile
PSA sunt variabile i deseori semnificative.
Ultrasonografia transrectal (TRUS) poate fi util n diagnosticul pozitiv al
cancerului de prostat. Se apreciaz c 60% din cancerele de prostat pot fi identificate astfel,
chiar dac nu sunt palpabile, datorit aspectului hipoechogen. Restul cancerelor sunt
izoechogene i, mult mai rar, hiperechogene. TRUS evideniaz corect i mai bine dect EDR
extensia extracapsular a cancerului, dar nu este util n aprecierea adenopatiei pelvine.
Diagnosticul de cancer de prostat este sugerat de EDR i/sau PSA, eventual de TRUS,
dar nu poate fi confirmat dect prin examenul histopatologic al unor fragmente tisulare
recoltate fie prin rezecie endoscopic, fie prin biopsie. De obicei se practic puncia biopsie
prostatic transrectal, ghidat digital sau echografic, dup prealabil pregtire mecanic a
rectului i sub antibioprofilaxie. Se vor recolta mai multe fragmente, de preferat cte trei
pentru fiecare lob prostatic. Un examen histopatologic negativ nu exclude cancerul i, dac
suspiciunea clinic este bine motivat, puncia va fi repetat. Dup Crawford ED (1993), rata
biopsiilor pozitive (%) este dependent de asocierea EDR i PSA (considerat pozitiv 4
ng/ml), precum i de informaia oferit de acestea (+, anormal; - , normal):

EDR + EDR + EDR - EDR +
PSA - fr PSA PSA + PSA +
11 23 33 53 %

Atunci cnd se impune deblocarea colului vezical, se va recurge la rezecie endoscopic,
fragmentele rezecate urmnd a fi examinate microscopic. n plus, rezecia endoscopic este
singura n msur s certifice, prin examenul histologic al fragmentelor rezecate, extensia CP
la vezica urinar (col, trigon).
Rezumnd, etapele iniiale ale diagnosticului de cancer de prostat pot fi conturate
astfel:

B 50 ani

Simptomatic Asimptomatic
polakiurie, disurie grup de risc
retenie de urin * evaluare medical
hematurie periodic
dureri osoase, sciatalgie PSA +

EDR

* RTU P Biopsie Examen histopatologic

Pn la confirmarea prin puncie biopsie prostatic a diagnosticului pozitiv de cancer
de prostat, sunt de luat n considerare i alte afeciuni:
HBP este asociat de obicei cu o lung perioad de simptomatologie obstructiv, cu
exacerbri i ameliorri periodice, iar la EDR prostata este de volum mai mare dect n cancer
i are caracteristicile deja descrise. Nu trebuie uitat c exist cancere care determin doar
hipertrofia glandei.
Tuberculoza prostatei poate face parte din tabloul complex al tuberculozei uro-genitale
(piurie acid i amicrobian, epididimit, etc) i se nregistreaz antecedente patologice
sugestive (tuberculoz pulmonar).
Prostatita cronic are un istoric clinic de lung durat iar n urin i secreiile prostatice se
identific numeroase leucocite; culturile microbiene ar putea fi pozitive.
Litiaza prostatic: prostat mrit de volum sau relativ normal, de consisten dur la
nivelul calculilor care determin crepitaii (semnul sacului cu nuci). Echografia i, mai ales,
radiografia simpl (opaciti de dimensiuni reduse, proiectate retrosimfizar) sugereaz
diagnosticul.
La pacienii cu dureri osoase, fracturi patologice i sindroame compresive medulare
(lombosciatic, paraplegie), determinarea PSA, efectuarea EDR i a punciei biopsie vor
contribui la identificarea leziunii primitive.
Boala Paget (osteodistrofia cronic deformant progresiv) apare mai frecvent la brbai,
ntre 50-60 de ani; datorit sclerozei, oasele (bazin, vertebre) apar vtuite, iar fosfatazele acide
i alcaline sunt crescute n ser. La aceti pacieni, EDR i PSA sunt normale iar pe radiografie
se constat o ngroare subperiostic a corticalei osoase.
Ori de cte ori exist ndoieli asupra diagnosticului i suspiciunea de cancer este
susinut de argumente rezonabile, biopsia prostatic este justificat. Valoare diagnostic
pentru cancerul prostatic are numai rezultatul pozitiv; rezultatul negativ nu-l exclude.
Stadierea cancerului prostatic este etapa final a diagnosticului i presupune evaluarea
extensiei locale, a ganglionilor limfatici (N) i a metastazelor (M).
Extensia extracapsular a cancerului prostatic (T3, T4) este evideniat de EDR, dar
aprecierea este subiectiv i depinde de experiena examinatorului. Subestimarea volumului
tumoral este obinuit. Mai precise n detectarea extensiei extracapsulare sunt TRUS i IRM.
Informaii utile poate oferi evaluarea combinat a stadiului T clinic, scorului Gleason i PSA-
ului seric (tabele Partin AW et al.). Astfel, la un pacient cu T3a la EDR, scor Gleason 8-10 i
PSA > 20 ng/ml, probabilitatea invaziei veziculelor seminale este de 40%. Cistoscopia cu
biopsie consecutiv, echografia (ureterohidronefroz unilateral) i urografia (lacun vezical
asimetric i ureterohidronefroz unilateral) sunt capabile s certifice invazia vezicii urinare
(T4).
Evaluarea adenopatiei regionale (N) este important i necesar doar atunci cnd exist
intenia de tratament curativ. Abilitatea de evaluare corect este ns limitat. Cea mai bun
metod este limfadenectomia fie laparoscopic, fie chirurgical. Aceasta din urm precede
prostato-veziculectomia radical; operaia continu doar dac examenul histopatologic
extemporaneu infirm adenopatia neoplazic. TC i IRM au valoare limitat, cci aprecierea
se bazeaz doar pe mrirea de volum a ganglionilor, posibil i din alte cauze. Valoarea
TC/IRM crete dac se asociaz biopsia cu ac fin. Pe de alt parte, tabelele Partin pot fi utile
n identificarea pacienilor cu risc redus de adenopatie neoplazic. Astfel, la cei cu PSA < 20
ng/ml, stadiu T2a i scor Gleason 6, prostatectomia radical poate fi efectuat fr
limfadenectomie pelvin bilateral.

T Diseminare
ic ec N M1b

EDR + + - -
TRUS ? + - -
PSA ? ? ?
Endoscopie - + - -
Tabel Partin + + + -
TC - - ? +
IRM - + ? +
Fosfataza acid - + ? ?
Fosfataza alcalin - - - +
Limfadenectomie - - + -
Scintigrafie osoas - - - +
Radiografie osoas - - - +
(+, util; -, fr utilitate; ?, rol incert; ic, ec = intra- i extracapsular)

Cea mai bun metod de evaluare a metastazelor osoase (M) este scintigrafia osoas.
Este indicat pentru pacienii cu PSA > 10 ng/ml i scor Gleason 8. Este superioar
radiografiilor, fosfatazei acide prostatice i fosfatazei alcaline. Zonele de hiperfixare a
radiotrasorului (99Tc-metilen difosfonat) sugereaz metastazele osoase. Rezultatele fals
pozitive sunt posibile n caz de degenerri artritice ale coloanei vertebrale, boal Paget, calus
dup fracturi mai vechi (n special la nivelul coastelor). Radiografiile osoase identific
metastazele osoase mai trziu dect scintigrama. Acestea apar ca leziuni cu densitate crescut,
cu pierderea trabeculrii (aspect osteocondensant) sau, mai rar, ca leziuni osteolitice, sub
form de rarefieri osoase de dimensiuni variabile, care uneori pot nlocui ntreaga structur.
Formele mixte de metastaze (osteoblastice i osteolitice) sunt relativ frecvente. TC sau chiar
puncia-biopsie osoas pot fi necesare n cazurile neconcludente. Posibilitile actuale de
stadiere sunt rezumate n tabel.
Modalitile actuale de stadiere sunt relativ limitate, fapt dovedit i de constatarea c
pn la 40% din pacienii cu prostatectomie au fost clinic substadiai. Dezvoltarea unor
metode care s permit detectarea celulelor tumorale PSA-pozitive n circulaia sistemic ar
putea fi un pas nainte n detectarea cancerului prostatic cu micrometastaze.
Tratament
Decizia terapeutic depinde de evaluarea mai multor parametri: stadiul clinic al bolii,
gradul histologic al tumorii (scor Gleason), nivelul seric al PSA, sperana de via. Informarea
corect a pacientului asupra diagnosticului i opiunilor terapeutice (curative sau paleative,
riscuri i complicaii probabile) este necesar, la fel ca i consimmntul acestuia pentru un
tratament sau altul.
1. Boal localizat (T1b-T2b

N
0
M
0
). n acest stadiu, tratamentul recomandat este
prostatectomia radical sau radioterapia. Supravieuirea pe termen lung dup fiecare form de
tratament este de 80-90%. Aceleai opiuni terapeutice pot fi recomandate i pacienilor tineri
cu T1a i speran mare de via, n special pentru cancerele slab difereniate, eventual
reconfirmate printr-o puncie echoghidat. Experiena acumulat pn acum sugereaz c
radioterapia este mai puin curativ dect prostatectomia radical
Prostatectomia radical presupune exereza prostatei i a veziculelor seminale, prin
abord retropubian sau perineal. Este recomandat pacienilor cu speran de via > 10 ani.
Abordul retropubian este cel preferat pentru c asigur accesul la ganglionii pelvini;
limfadenectomia i examenul histopatologic extemporaneu decid dac prostatectomia va fi
continuat (N0) sau nu (N+). La ligatura i seciunea complexului venei dorsale, hemoragia
poate fi important. Abordul perineal nu permite controlul ganglionilor, dar este mai puin
hemoragic i asigur condiii mai bune pentru anastomoza vezico-uretral; este recomandat la
obezi i la cei cu probabilitate redus de adenopatie neoplazic.
Complicaiile intraoperatorii sunt reprezentate de hemoragie i, mult mai rar, de leziuni
iatrogene ale nervilor obturatori, ureterelor i rectului. Evoluia postoperatorie este simpl, dar
uneori se pot nregistra unele complicaii: tromboza venoas profund, embolia pulmonar,
limfocel pelvin, infecie urinar. Pe termen lung, complicaiile sunt: incontinena urinar,
explicat prin lezarea sfincterului striat (0,5-11%) i impotena, mai frecvent la vrstnici
(50%) dect la tineri. Pentru a evita disfuncia erectil exist tehnici de prezervare a nervilor
cavernoi, dar trebuie precizat c securitatea oncologic are prioritate.
Supravieuirea fr recidiv, pentru T2, la 5, 10 i 15 ani este, n statistici americane, de
86, 68 i 62%. Monitorizarea dup prostatectomia radical se face prin determinri periodice
ale PSA. Valori > 0,2 ng/ml semnific boal rezidual sau recidiv.
Radioterapia reprezint alternativa la tratamentul chirurgical, indicat la cei cu
speran de via < 10 ani, care accept complicaiile posibile ale tratamentului i au
contraindicaii pentru chirurgie. Comparaia ntre cele dou procedee ntmpin dificulti
pentru c stadierea patologic, mai exact dect cea clinic, este posibil numai pentru
cazurile chirurgicale.
Exist dou posibiliti de iradiere:
radioterapie extern n doz total de 60-70 Gy, 6-7 sptmni, cu sau fr iradiere
concomitent a ganglionilor;
radioterapie interstiial cu implantare pe cale perineal sau retropubian de
125
I,
198
Au,
192
Ir, etc, ceea ce ar permite o iradiere mai intit, fr lezarea structurilor anatomice vecine.
Complicaiile posibile, dar cu inciden redus, sunt: rectita hemoragic, stenoza
rectului, vezica radic (polakiurie, hematurie), impotena. Pentru T2, supravieuirea fr
recidiv este de 72 i 52% la 5 i 10 ani. Determinarea periodic a PSA este un test important
de evaluare a rspunsului la radioterapie. Deoarece unele celule prostatice (normale, HBP) nu
sufer modificri dup iradiere, valorile PSA nu ajung niciodat la zero. Creterea PSA este
cel mai evident semn de persisten sau recuren a bolii. Nu este clar dac radioterapia
contribuie la eradicarea complet a cancerului, deoarece muli pacieni la care progresia bolii
este diminuat sau stopat, au cancer persistent la o nou biopsie i potenialul biologic al
acestor cancere persistente nu este complet elucidat.
Expectativa (watchful waiting: WW) i supravegherea (PSA, EDR etc.) este
indicat pentru pacienii asimptomatici cu tumori bine i moderat difereniate, cu o speran
de via < 10 ani; pentru cancerele T1a este opiunea standard. Aceeai indicaie este valabil
i pentru pacienii care nu accept complicaiile primelor dou opiuni terapeutice.
Pentru cancerele T1b-T2b exist i alte opiuni terapeutice care asigur un control
local mai bun, fr beneficii sigure n ceea ce privete supravieuirea de durat:
tratament hormonal: pacienii simptomatici nepotrivii pentru tratamentul chirurgical;
tratament combinat: tratament hormonal neoadjuvant asociat cu prostatectomia radical,
sau, mai bine, cu radioterapia. O variant este reprezentat de tratamentul hormonal (3 ani) +
radioterapie, mai bun dect radioterapia singur, pentru pacieni cu CP slab difereniat
2. Boal local extensiv (T3-T4). n acest stadiu, soluia terapeutic cea mai bun este
radioterapia. Chirurgia nu este potrivit pentru aceti pacieni pentru c exist frecvent
adenopatie neoplazic asociat i exereza complet a tumorii este rareori posibil. n plus,
dup prostatectomie, se nregistreaz o inciden mai mare a diseminrilor sistemice.
Supravieuirile la 5 i 10 ani sunt mai reduse dect n stadiul precedent, aa nct se poate
afirma c, n prezent, nu exist un tratament eficient pentru aceast categorie de pacieni. Se
mai recomand tratament hormonal sau, cu rezultate mai promitoare, combinaia
radioterapie + orhidectomie sau orhidectomie + prostatectomie total cu limfadenectomie
pelvin. La pacienii cu retenie de urin este necesar rezecia endoscopic asociat.
3. Boal metastatic (N+M+). n acest stadiu, tratamentul standard al cancerului de
prostat este hormonal. Adenocarcinomul prostatic cuprinde celule hormono-sensibile i
hormono-rezistente. Spectrul cancerelor hormono-sensibile este destul de larg, asigurnd
astfel rspunsul iniial favorabil la privarea androgenic.
Androgenii au dou surse: testicul (95%) i suprarenal (5%). Activ la nivelul prostatei
este dihidrotestosteronul (DHT), rezultat din conversia testosteronului. DHT stimuleaz
proliferarea celulelor prostatice, inclusiv a celor neoplazice. Rolul tratamentului hormonal
este de a scdea nivelul testosteronului seric, de a diminua astfel DHT la nivelul prostatei sau
de a mpiedica legarea acestuia de receptorii specifici ai celulelor prostatice neoplazice. Se
apreciaz c prin acest tratament se va nregistra o regresie tranzitorie sau o stabilizare a bolii;
doar n 20% din cazuri progresia tumoral nu este influenat. n cursul tratamentului
continuu, dezvoltarea unei forme de rezisten este posibil. Sperana de via a pacienilor
surprini n acest stadiu al bolii este mult mai redus. Exist urmtoarele alternative ale
tratamentului hormonal:
Estrogeni. Se utilizeaz ndeosebi sub form de dietilstilbestrol (DES), n doz de 3
mg/zi. DES scade nivelul LH hipofizar i indirect producia de testosteron (testicul). Efectul
direct asupra celulelor tumorale prostatice este minor. Asocierea cu orhidectomia bilateral nu
s-a dovedit mai eficient. Chiar n doza redus utilizat astzi, DES are efecte secundare care
impun o supraveghere atent: edeme periferice, accidente tromboembolice, ginecomastie
dureroas, etc.
Orhidectomia bilateral suprim sursa major de testosteron. Intervenia chirurgical se
realizeaz sub rahianestezie. Dei exist unele efecte secundare (trauma psihic, valuri de
cldur), acestea sunt de regul tranzitorii.
Analogii LHRH stimuleaz iniial secreia hipofizar de LH i FSH, apoi, dup o
cretere iniial a testosteronului seric de origine testicular (3-4 sptmni), se realizeaz
scderea acestuia la valori similare castrrii chirurgicale. Sunt de preferat estrogenilor pentru
c nu au efecte cardio-vasculare nedorite. Se nregistreaz totui flash-uri de cldur i, mult
mai rar, greuri, moderat ginecomastie dureroas, diminuare a libidoului. Goserelin
(Zoladex) este cel mai cunoscut analog LHRH; se administreaz n injecii s.c. n peretele
abdominal anterior, la 28 de zile (3,6 mg) sau la 3 luni (10,8 mg).
Antiandrogenii inhib sinteza androgenilor sau mpiedic aciunea acestora la nivelul
prostatei. Din prima categorie, mai cunoscut este preparatul Ketoconazol, care inhib sinteza
androgenilor n testicul i suprarenal. Este utilizat pentru aciunea rapid la pacieni cu dureri
osoase intense i la cei cu risc de compresie medular. Inhibiia competitiv a receptorilor
androgenici prostatici poate fi realizat de antiandrogeni precum Cyproterone-acetat
(Androcur) i, mai ales, Flutamide (Flucinom). Ultimul crete calitatea vieii datorit unei
tolerane mai bune. Se administreaz 250 mg (1 tb) de 3 ori/zi n monoterapie (castraie
medical), eventual n combinaie cu un agonist LHRH sau cu orhidectomia.
Blocada androgenic maxim combin un antiandrogen cu un analog LHRH sau cu
orhidectomia, atitudine terapeutic care se sprijin pe ipoteza c progresia cancerului prostatic
dup terapia hormonal iniial se datorete supresiei inadecvate a androgenilor
suprarenalieni. Frecvent utilizat este combinaia castraie chirurgical i Flucinom. Se
apreciaz c supravieuirea este mai bun dect dup monoterapie.
Chimioterapia este mai puin utilizat, de obicei ca tratament de linia a doua la pacieni
cu cancer hormonorezistent. Eficacitatea citostaticelor este redus. Unele citostatice
(ciclofosfamida, adriamicina, 5-fluorouracil) au determinat rspunsuri obiective parial
pozitive i de durat limitat (10% din cazuri). Fosfatul de estramustin (Estracyt) combin
mecanismul citostatic cu cel hormonal; este indicat la pacienii cu cancer de prostat refractar
la tratamentul hormonal.
i n acest stadiu, la pacienii cu retenie de urin, va fi necesar rezecia endoscopic de
deblocare pentru a evita sonda uretral demeure i infecia urinar asociat. Rezecia
endoscopic se combin cu orhidectomia asociat de obicei cu un antiandrogen (Flucinom).
Monitorizarea acestor pacieni la 3-6 luni este absolut necesar: PSA, EDR, evaluarea
simptomelor i a rspunsului la tratament. Progresia bolii va impune alegerea, dificil, a unei
alte forme de tratament paleativ.
10 TUMORILE TESTICULARE
Tumorile maligne ale testiculului snt rare (2-3 cazuri noi la suta de mii de brbai pe
an), reprezentnd mai puin de 1% din tumorile maligne ale brbatului i aproape 5% din
tumorile uro-genitale; cu toate acestea, neoplazia testicular este tumora cea mai frecvent la
brbatul cu vrsta cuprins ntre 29-35 de ani.
Etiopatogenie
Dintre toate neoplaziile testiculare primitive, 90-95% snt germinale (seminoame i
nonseminoame), restul fiind tumori negerminale (cu celule Leydig, Sertoli i
gonadoblastoame); 2-3% snt bilaterale i pot apare sincron sau metacron, dar tind s fie de
acelai tip histologic.
Au fost remarcate cazuri de tumori testiculare la membrii aceleiai familii. n
neoplaziile germinale neseminomatoase exist o frecven semnificativ crescut la subiecii
cu grupa sanguin A (II), n tumorile metastatice a fost evideniat asocierea genei HLA-W
24
,
iar unele seminoame i gonadoblastoamele au fost ntlnite la pacienii cu genotip 45X0.
Unii factori congenitali i dobndii au fost asociai cu dezvoltarea tumoral. Cel mai
comun este criptorhidia, deoarece 7-10% din tumorile testiculare se dezvolta la pacieni care
au aceast anomalie n antecedente. Se pare c factorul predispozant este o disgenezie
gonadic, mai degrab dect temperatura mai mare intraabdominal fa de scrot, astfel nct
plasarea testiculului ectopic n scrot (orhidopexie) nu modific potenialul malign al acestuia,
dar faciliteaz examinarea i detecia tumoral.
Estrogenoterapia mamei, n cursul graviditii a fost asociat cu un risc relativ crescut
pentru tumori testiculare la ft. Ali factori ctigai, cum ar fi traumatismele i atrofia
testicular legat de infecie, au fost asociai cu tumorile testiculare, dar o relaie cauzal nu a
fost demonstrat.
n timpul dezvoltrii embrionare, celulele germinale multipoteniale pot urma calea de
difereniere normal, devenind spermatocite. Dac urmeaz ci de difereniere anormale, pot
apare seminoame sau carcinoame embrionare (celule tumorale multipoteniale); dac celulele
embrionare sufer o difereniere suplimentar pe cai intraembrionare, apare teratomul, iar
dac aceasta se produce pe ci extraembrionare, se formeaz coriocarcinom sau tumori ale
sinusului endodermic (sacului vitelin). Acest model explic i faptul ca anumite structuri
histologice produc anumii markeri tumorali (tumorile sinusului endodermic produc
alfafetoprotein, iar coriocarcinomul gonadotrofin corionic uman).
Anatomie patologic
Histologic, tumorile testiculare pot fi mprite n 2 grupe mari: germinale i
negerminale. Cele germinale, reprezentnd 90-95% din total, cuprind seminomul (tipic i
spermatocitar), carcinomul embrionar, coriocarcinomul, teratomul, tumora sinusului
endodermic (sacului vitelin) i asocieri ale acestora. Tumorile negerminale cuprind neoplazii
ale stromei gonadice (cu celule Leydig, Sertoli, gonadoblastom, adrenoblastom etc.), ale
anexelor testiculare i ale esuturilor de susinere (mezoteliom al vaginalei testiculare, fibrom,
lipom, rabdomiosarcom, leiomiosarcom etc.) i tumori secundare (limfosarcom,
limfoblastosarcom, boal Hodgkin, reticulosarcom, plasmocitom, tumori metastatice de
origine epitelial etc.).
Seminomul este tumora cea mai frecvent, reprezentnd circa 35% din tumorile
testiculare germinale. Tipul histologic clasic cuprinde 85% dintre toate seminoamele i
intereseaz adultul tnr ntre 35-50 de ani. Macroscopic, testiculul este global mrit de volum
i se pot observa noduli gri coalesceni, iar albugineea este ngroat i hipervascularizat. Pe
seciune, tumora este alb-rozat, dnd impresia de lobulaie datorit septurilor fibroase; uneori
Tumorile testiculare 101
exist zone de hemoragie i necroz. Microscopic, se observ plaje de celule rotunde mari, cu
citoplasm abundent clar i nuclei hipercromi. Stroma prezint o infiltraie limfocitar sau
granulomatoas. Este de remarcat faptul c elemente sinciiotrofoblastice snt observate la 10-
15% din cazuri, ceea ce corespunde incidenei produciei de hCG n seminoame. Seminomul
anaplazic (5-10%) prezint un numr sporit de mitoze, iar celulele au un grad mai mare de
pleiomorfism nuclear. Seminomul spermatocitar (5-10%) i intereseaz brbaii de peste 50
de ani. Macroscopic, tumora este mai voluminoas, iar pe seciune prezint o culoare alb-
glbuie, deseori cu zone de necroz i hemoragie. Microscopic, celulele snt mici, hipercrome,
fiind asemntoare spermatidelor.
Exist dou variante de carcinom embrionar (20%): tipul adult i tipul infantil (tumora
sinusului endodermic sau a sacului vitelin). Varianta adult intereseaz brbaii tineri (20-30
de ani); macroscopic, este o tumor ferm, iar pe seciune are culoare alb-gri, cu frecvente
zone hemoragice sau necrotice. Microscopic, mitozele i celulele gigante snt comune, iar
celulele pot fi dispuse sub form tubular, acinoas, papilar sau solid. Varianta infantil
este cea mai frecvent tumor testicular la copii (60%). Macroscopic, este o tumor mare,
boselat, de consisten ferm i culoare alb-glbuie, cu zone necrotico-hemoragice.
Microscopic, celulele au citoplasma vacuolat, fiind aranjate ntr-o reea lax, cu spaii mari
intermediare. Corpii embrioizi snt adesea ntlnii, fiind alctuii dintr-o cavitate nconjurat
de sinciio- i citotrofoblast.
Teratomul (5%) poate fi ntlnit att la copii ct i la aduli i conin celule germinale, n
stadii variate de maturaie i difereniere. Teratomul matur poate avea structuri benigne
derivate din ectoderm, mezoderm sau endoderm, n timp ce teratomul imatur conine esut
primitv nedifereniat. Macroscopic, tumora apare neregulat, boselat, de consisten inegal;
pe seciune, tumora este heterogen, multicolor i conine chisturi pline cu material gelatinos
sau mucinos, n care se pot identifica elemente cartilaginoase, osoase sau sebacee.
Microscopic, ectodermul poate fi reprezentat de epiteliu scuamos sau esut neural,
endodermul de esut intestinal, pancreatic sau pulmonar, iar mezodermul de muchi neted sau
striat, cartilaj sau os.
Coriocarcinomul este o tumor extrem de malign, dar foarte rar n form pur (sub
1%). Macroscopic, tumorile snt mici, moi, hemoragice, dar cresc repede i metastazeaz
precoce. Microscopic, este format din dou tipuri celulare: citotrofoblast, cu citoplasm
clar, limite nete i nucleu de talie mijlocie, i sinciiotrofoblast, celul mare, multinucleat,
cu vacuole citoplasmatice eozinofile.
Formele asociate (mixte) reprezint aproape 40% din tumorile germinale; majoritatea
snt teratocarcinoame (combinaie de teratom i carcinom embrionar). Pn la 15% conin
seminom, dar tratamentul este similar tumorilor nonseminomatoase.
Vrsta pacientului poate fi un factor orientativ pentru tipul histologic al tumorii
testiculare. Seminomul afecteaz cu predilecie adultul matur (30-50 ani), iar seminomul
spermatocitar survine, cel mai adesea, dup 50 de ani; teratocarcinomul i carcinomul
embrionar intereseaz, mai ales, adultul tnr (20-30 ani), n timp ce coriocarcinomul
afecteaz individul mai tnr (18-25 ani) i este excepional la copil.
Modaliti de diseminare
Extensia local a tumorii primitive este lent, albugineea constituind o barier natural
n acest sens; tumora poate depi albugineea prin punctele de trecere a elementelor vasculo-
nervoase. Extensia local la epididim i cordonul spermatic se ntlnete la 15-20% din cazuri.
Cu excepia coriocarcinomului, care disemineaz precoce hematogen, tumorile
celulelor germinale ale testiculului disemineaz limfatic, precoce i ntr-un mod sistematic
tipic. Ganglionii limfatici regionali ai testiculului snt situai la nivelul hilului renal, datorit
originii embriologice comune. Locul primar de diseminare pentru testiculul drept este zona
interaorticocav, la nivelul hilului renal drept, urmat de extensia la grupele ganglionare
102 Tumorile testiculare
periaorticocave. Locul primar de diseminare pentru testiculul sting este zona paraaortic, la
nivelul hilului renal stng, urmat de ganglionii limfatici periaorticocavi. Diseminarea
limfatic controlateral este constant de la dreapta la stnga i excepional de la stnga la
dreapta; aceste observaii au determinat modificri ale limfadenectomiilor, pentru conservarea
ejaculrii la aceti pacieni. Diseminarea limfatic continu supradiafragmatic, la grupul
mediastinal i la ganglionii supraclaviculari stngi.
Anumii factori pot modifica diseminarea tipic menionat. Invazia epididimului sau a
cordonului spermatic permite afectarea ganglionilor iliaci externi i obturatori. Invazia tunicii
albuginea sau a scrotului poate determina metastaze ganglionare inghinale. Metastazele
viscerale pot fi ntilnite n boala avansat; n ordinea descresctoare a frecvenei, apar n
plmn, ficat, creier, os, rinchi, suprarenal, intestin, pleur, pancreas i splin. Histologia
tumorii determin o predilecie pentru anumite organe; astfel, incidena metastazelor cerebrale
pulmonare i splenice este semnificativ mai mare pentru coriocarcinoame fa de restul
tumorilor germinale, iar metastazele osoase, dei rare, au o inciden mai mare n seminoame.
Stadierea clinic
Pentru seminom (clasificarea Boden-Gibb), stadiul I semnific faptul c tumora este
limitat la testicul, iar n stadiul II exist diseminare ganglionar retroperitoneal (IIA prezint
ganglioni sub 2 cm, iar IIB peste 2 cm); stadiul III prezint diseminare ganglionar
supradiafragmatic sau visceral. Pentru tumorile nonseminomatoase (clasificarea
universitii Indiana), stadiul A este pentru tumora limitat la testicul, iar stadiul B reprezint
diseminare ganglionar regional (B1 are ganglioni sub 5 cm, B2 ntre 5-10 cm, iar B3
semnific ganglioni mai mari de 10 cm sau palpabili clinic); stadiul C este boala diseminat
dincolo de ganglionii limfatici regionali.
Clasificarea TNM (1997), simplificat, cuprinde urmtoarele categorii: Tis cancer
intratubular (carcinom in situ), T1 tumor limitat la testicul i epididim, fr invazie
vascular/limfatic, T2 tumor cu extensie dincolo de albuginee (vaginal) sau invazie
vascular/limfatic, T3 tumor care invadeaz cordonul spermatic, T4 tumor care
invadeaz scrotul; N0 absena diseminrii n ganglionii limfatici regionali, N1 mai puin
de 5 ganglioni mai mici de 2 cm, N2 peste 5 ganglioni ntre 2-5 cm, N3 ganglioni mai
mari de 5 cm; M0 absena metastazelor, M1 prezena metastazelor.
Clasificarea pe baza tipului histologic este ns cea mai util n perspectiva
tratamentului. Cele 2 mari diviziuni snt seminoamele i tumorile celulelor germinale
nonseminomatoase, care includ carcinomul embrionar, teratomul, coriocarcinomul i tumorile
mixte.
Elemente clinice
Cel mai comun simptom este creterea de volum nedureroas a testiculului, deseori
cu senzaie de greutate testicular sporit. Durerea testicular acut este ntlnit la circa 10%
din cazuri i poate fi rezultatul hemoragiei sau al infarctizrii intratesticulare.
Aproximativ 10% din pacieni prezint simptome legate de metastaze. Cel mai frecvent
apare durerea lombar (metastaze retroperitoneale ce cuprind rdcinile nervoase); alte
simptome snt dispnee, tuse, sput hemoptoic, dureri toracice (metastaze pulmonare),
hepatomegalie, cu sau fr icter obstructiv (metastaze hepatice), anorexie, greuri, vrsturi,
dureri abdominale (metastaze retroduodenale), dureri osoase, fracturi patologice (metastaze
osoase) turgescena sistemului venos cefalic, eritroza feei, edem n pelerin (sindrom de
compresiune mediastinal) cefalee, simptome de compresiune intracranian (metastaze
cerebrale) i edeme ale membrelor inferioare (compresiunea venei cave inferioare).
Circa 10% din pacieni snt asimptomatici la prezentare.
n majoritatea cazurilor, la examenul clinic este remarcat o formaiune tumoral sau
creterea de volum difuz testicular; formaiunea este tipic ferm, nedureroas, cu suprafaa
neted sau boselat. Epididimul este palpat uor pe suprafaa acesteia (semnul Chevassu), iar
scrotul are aspect normal, fiind suplu i mobil. Absena demarcaiei ntre testicul i epididim
poate semnifica invazia epididimar. Cordonul spermatic este de obicei normal, dar poate fi
uneori uor infiltrat, datorit invaziei limfatice; rareori, este evideniat un varicocel discret, iar
artera spermatic poate prezenta pulsaii puternice (semnul Duplay), determinate de
hipervascularizaia testiculului tumoral. Uneori, tumora testicular poate fi acompaniat i
camuflat de un hidrocel; transiluminarea scrotului (diafanoscopie) poate ajuta la diferenierea
acestor entiti. Alteori, pacientul poate prezenta dureri inghino-scrotale, dei bursa respectiv
este goal, ceea ce evoc prezena unei tumori pe testicul ectopic.
Palparea abdomenului poate evidenia diseminarea retroperitoneal, iar examenul clinic
general trebuie s includ examinarea grupelor ganglionare inghinale i supraclaviculare.
Ginecomastia bilateral este prezent la 5% din tumorile germinale, dar poate apare la 30-
50% din tumorile cu celule Sertoli sau Leydig, prin anomaliile hormonale secundare.
Funcia renal poate fi alterat (creatinina seric crescut), dac se produce obstrucie
ureteral secundar diseminrii retroperitoneale masive.
Un interes deosebit a fost acordat identificrii substanelor secretate de celulele
tumorale (markeri tumorali). Alfa-fetoproteina (AFP) este produs de celulele epiteliale
ale sinusului endodermic (sacul vitelin), fiind crescut n tumorile sinusului endodermic i la
jumtate din carcinoamele embrionare, dar nu este ntlnit n seminoame. AFP este ns
crescut i n hepatoamele maligne primare, afeciunile degenerative hepatice (ciroz,
hepatit) i n neoplaziile de origine endodermic (gastrice, intestinale, pancreatice, mamare,
pulmonare). Gonadotrofina corionic uman, fraciunea beta (-hCG), este produs de
celulele sinciiale i trofoblastice ale coriocarcinoamelor i de celulele gigante ale
carcinoamelor embrionare, dar este crescut i la circa 7% din seminoame. Valoarea
dehidrogenazei lactice serice (LDH) totale, i n mod particular a izoenzimei-I, este corelat
cu masa tumoral n tumorile nonseminomatoase, dar poate fi crescut i n seminoame.
Dozarea markerilor tumorali permite o evaluare mai precis a stadiului tumoral, iar
postoperator, a radicalitii tratamentului; prin studii de imunohistochimie, aceti markeri pot
fi evideniai i la nivelul celulelor tumorale.
Tumora testicular primar poate fi rapid i precis evaluat prin ultrasonografie
scrotal, care poate determina dac formaiunea este situat intratesticular, poate diferenia
tumora de patologia epididimar i permite vizualizarea testiculului, n prezena unui hidrocel.
Biopsia testicular transcutanat este contraindicat, pentru riscul de diseminare
neoplazic pe cale hematogen, prin manipularea tumorii, ct i nsmnarea local.
Orhiectomia radical (pe cale inghinal), n scopul diagnosticului i tratamentului,
tumorii primitive trebuie s fie efectuat ori de cte ori suspiciunea nu poate fi nlturat.
O dat ce diagnosticul de cancer testicular a fost stabilit prin orhiectomie inghinal, se
impune stadierea clinic precis a afeciunii neoplazice. Radiografia toracic
(posteroranterior i lateral) i TC abdomino-pelvin snt utilizate pentru a evalua cele
frecvente locuri de diseminare metastatic (plamni i retroperitoneu). UIV poate evidenia
obstrucia i devierea lateral a ureterului, care snt semne indirecte ale maselor ganglionare
retroperitoneale; urografia va fi util i n evaluarea cii urinare superioare, n perspectiva
unei limfadenectomii (hidronefroz, deviaie ureteral, malformaii congenitale etc.).
Dup precizarea sediului intrascrotal al tumorii, se vor elimina tumefaciile scrotale
nedureroase. Hidrocelul poate face dificil diagnosticul diferenial, mai ales cnd lichidul este
sub tensiune i vaginala ngroat; transiluminarea scrotal poate diferenia uor formaiunea
lichidian, translucid, de o tumor testicular opac. Deoarece 5-10% din tumorile testiculare
pot fi asociate cu hidrocel, ultrasonografia scrotal este obligatorie. Consideraiile snt
valabile i pentru hematocel, care apare posttraumatic. Spermatocelul este o formaiune
104 Tumorile testiculare
benign, liber, chistic, situat posterior fa de testicul, iar goma luetic, care provoac
mrirea indolor de volum a testiculului, asociaz teste serologice pozitive specifice. Dei
majoritatea formaiunilor intratesticulare snt maligne, rareori poate fi ntilnit un chist
epidermoid; diagnosticul este de obicei fcut n urma orhiectomiei inghinale, pentru c
examenul histopatologic extemporaneu l difereniaz cu dificultate de teratoame. Varicocelul
este dilataia plexului venos pampiniform din cordonul spermatic.
Diagnosticul diferenial cu tumefaciile scrotale dureroase include, n primul rnd
epididimita acut nespecific, cu debut brusc, febr, secreie uretral i simptome iritative
micionale, eventual abcedare i fistulizare; epididimul este mrit de volum, dureros i clar
separabil de testicul, iar ultrasonografia poate identifica epididimul mrit drept cauz a
formaiunii scrotale. Orhitele nespecifice, bacteriene i virale, au debut similar i semne
locale de inflamaie acut, care intereseaz i anexele i cordonul spermatic. Epididimita
cronic nodular genereaz o tumor dur, dureroas, cu reacie de vecintate, dar procesul
este paratesticular, n timp ce orhita granulomatoas, cel mai adesea cu etiologie
tuberculoas, apare ca un testicul mrit de volum, greu, dureros, de consisten relativ moale,
suprafaa de seciune roie-glbuie, cu zone de hemoragie i necroz i cu aspectul
moniliform al deferentului. Torsiunea cordonului spermatic, ntlnit mai frecvent la copil
i adolescent, debuteaz brusc i, precoce, este posibil palparea epididimului n poziie
anterioar i, uneori, a anului de torsiune funicular; tardiv, se ntlnesc leziuni de infarct
hemoragic, testiculul devine greu, mare, dur i insensibil, similar unei tumori.
Sindroamele generate de diseminarea supradiafragmatic, caracterizate prin dureri
toracice, tuse iritativ, sput hemoptoic, semne de revrsat pleural trebuie s fie difereniate
de afeciunile primitive pleuro-pulmonare. Simptomatologia dureroas abdominal, provocat
de compresiunile exercitate de adenopatiile retroperitoneale, poate simula o pancreatit acut
sau cronic, un ulcer duodenal sau o afeciune hepatic cronic. Durerile lombare, cu
aspect clinic de colic nefretic sau nefralgie persistent, trebuie difereniate de alte cauze de
obstrucie a aparatului urinar superior; cnd masa tumoral ganglionar retroperitoneal se
necrozeaz, poate apare tabloul clinic de perinefrit supurat, cu durere local, febr i
contractur lombar.
Tratament
Supravieuirea pacienilor cu neoplasm testicular s-a ameliorat considerabil datorit
eficienei chimioterapiei; astfel, supravieuirea general la 5 ani a crescut de la 78% n anii '70
la 91% n deceniul urmtor.
Explorarea inghinal, cu clamparea prealabil a cordonului spermatic i examinarea
testiculului n cmpul operator este investigaia esenial a unei posibile tumori testiculare;
dac malignitatea nu poate fi exclus prin aceasta examinare, orhiectomia radical este
obligatorie, cu seciunea nalt a cordonului spermatic, la nivelul orificiului inghinal profund.
Terapia ulterioar depinde de tipul histologic i de stadiul clinic al tumorii.
Seminomul este extrem de radiosensibil, 95% din toate seminoamele in stadiul I sint
vindecate prin orhiectomie radical i iradiere retroperitoneal (25-30 Gy). Boala
retroperitoneal cu volum mic (stadiul II-A) poate fi de asemenea tratat eficient prin iradiere
retroperitoneal, cu o rat de supravieuire medie la 5 ani de 87%. Chimioterapia trebuie s fie
folosit ca un tratament de salvare, pentru pacienii cu recdere dup iradiere.
Pacienii cu seminom n stadiu avansat (II-B, III) i orice seminom asociat cu prezena
AFP trebuie s beneficieze de chimioterapie primar. Schemele eficiente includ cisplatin,
etoposide i bleomicin (PEB), vinblastin, ciclofosfamid, dactinomicin, bleomicin i
cisplatin (VAB-6) sau cisplatin i etoposide. Seminoamele primesc scheme de chimioterapie
cu risc sczut: 4 cicluri de cisplatin i etoposide sau 3 cicluri de PEB. 90% din pacienii n
stadiul III obin un rspuns complet prin chimioterapie. Masele retroperitoneale dup
chimioterapie, care prezint seminom rezidual, trebuie s fie ablaionate chirurgical.
Tratamentul seminomului n stadiu avansat, prin orhiectomie i chimioterapie primar,
asociaz o ans de supravieuire la 5 ani de circa 75%.
Tratamentul standard pentru tumorile nonseminomatoase n stadiul A include
limfadenectomia retroperitoneal, ceea ce asigur o supravieuire la 5 ani de 96-100%. Cu
toate acestea, pentru c 75% dintre aceti pacieni snt vindecai doar prin orhiectomie
radical, iar morbiditatea limfadenectomiei retroperitoneale nu este neglijabil, alternativele
snt supravegherea atent a evoluiei (watchful waiting) i limfadenectomia retroperitoneal
modificat (conservarea ejaculrii prin pstrarea fibrelor nervoase simpatice controlaterale).
Supravegherea atent a evoluiei poate fi aplicat dac tumora este coninut n
interiorul tunicii albuginee i nu prezint invazie vascular, markerii tumorali se normalizeaz
dup orhiectomie, iar metodele imagistice (radiografie toracic, tomografie computerizat) nu
evideniaz diseminarea bolii. Pacienii snt urmrii lunar n primii 2 ani i la 2 luni n al 3-
lea an prin markerii tumorali; radiografia toracic i tomografia computerizat snt efectuate
la fiecare 3-4 luni. Cu rare excepii, pacienii cu recdere pot fi vindecai prin chimioterapie
i/sau chirurgie.
n cadrul limfadenectomiei retroperitoneale, tot esutul limfatic dintre uretere, de la
vasele renale pn la bifurcaia vaselor iliace comune, este excizat. Pacienii cu N0 sau N1 nu
necesit terapie adjuvant, n timp ce pentru N2 recomandarea este de a primi 2 cicluri de
chimioterapie.
Pacienii cu tumori nonseminomatoase n stadiu avansat (diseminare retroperitoneal
important sau metastatic) beneficiaz, dup orhiectomie, de chimioterapie primar, n
combinaii ce includ cisplatin. Dac markerii tumorali se normalizeaz, dar este remarcat esut
rezidual la investigaiile imagistice, ablaia acestuia este obligatorie. Dac markerii tumorali
nu se normalizeaz dup chimioterapia primar, este necesar chimioterapia de salvare
(cisplatin, etoposide, bleomicin, ifosfamide).
Dei planul terapeutic descris vindec pn la 70% din pacienii cu stadiu avansat, exist
cazuri care nu rspund la tratament, iar complicaiile poteniale ale chimioterapiei includ
sepsis, neuropatie, nefrotoxicitate i moarte subit.
Pacienii care au beneficiat de chirurgie sau radioterapie snt urmrii la interval de 3
luni, n primii 2 ani, apoi la fiecare 6 luni, pn la 5 ani, i apoi anual. Controlul trebuie s
includ examinarea atent a testiculului restant, abdomenului i ariilor ganglionare limfatice,
determinarea AFP, -hCG i LDH i efectuarea radiografiei toracice.
11 VEZICA NEUROGEN
Funcia vezical normal necesit interaciunea coordonat a componentelor senzoriale
i motorii ale sistemului nervos somatic i autonom. Vezica neurologic reprezint afectarea
funciei aparatului urinar inferior, cauzat de o leziune anatomic a inervaiei centrale sau
periferice a acestui teritoriu (vezica urinar i aparatul su sfincterian).
Etiopatogenie
Funcia de continen a rezervorului urinar se realizeaz prin tonusul pasiv, permanent
i involuntar al sfincterului intern, neted, la care se adaug capacitatea detrusorului de a
nmagazina cantiti crescnde de urin, la o presiune intravezical sczut (complian).
Sfincterul striat nu intervine dect pentru a se opune unei miciuni imperioase sau pentru a
ntrerupe o miciune n curs, acionnd activ, voluntar, pentru o scurt perioad. Sfritul
miciunii se realizeaz prin ncetarea contraciei detrusorului i nchiderea sfincterului striat la
nceput, urmat apoi de nchiderea uretrei posterioare i a sfincterului intern.
ntreruperea complet sau parial a cii motorii sau senzitive va influena funciile
vezicale de rezervor i pe cea de eliminare a urinii, detrusorul fiind inactiv sau areflex
(atonie), hipoactiv sau hiporeflex (hipotonie) ori hiperactiv sau hiperreflex (hipertonie).
Leziunea va determina pierderea motricitii i/sau sensibilitii, complet sau incomplet, sub
nivelul acesteia.
Cnd leziunea este deasupra centrului medular al miciunii, intereseaz neuronul motor
superior (suprasegmental), ceea ce va duce la anularea funciei sale de inhibiie i de
coordonare voluntar a miciunii i va determina spasticitate vezico-sfincterian i contracii
neinhibate; dissinergia detrusor-sfincter striat nu se produce de obicei, dac leziunea este
deasupra centrului pontin al miciunii. Aceste anomalii se produc n traumatismele mduvei
spinrii, scleroza n plci, diabet zaharat, boala Parkinson, accidentele vasculare cerebrale,
hernie de disc intervertebral, tumori medulare, scleroz lateral amiotrofic i afeciuni
inflamatorii (encefalit, meningit, mielit). n funcie de gradul leziunii, disfuncia neurogen
merge de la vezica paralitic motor sau senzitiv, ce se manifest temporar n ocul medular
posttraumatic sau cordotomie, la vezica hipereflex neinhibat sau vezica automat.
Leziunile neuronului motor inferior (segmental) din centrul micional medular (S1-S4)
i ale arcului su nervos periferic, motor sau senzitiv (infrasegmental), vor determina
flaciditatea (paralizia) vezicii urinare, care se poate produce n anomalii congenitale
(mielomeningocel, spina bifida, absena sacrului), leziuni medulare traumatice (inclusiv
operatorii), vasculare, tumorale, infecioase (poliomielit, zona zoster), neuropatii (diabetul
zaharat, tabesul dorsal), postiradiere (denervarea detrusorului, prin fibroz) sau dup operaii
care intereseaz cile arcului reflex (colpohisterectomia lrgit, rezecia abdomino-perineal a
rectului, colporafie anterioar etc.). Leziunea neuronului motor inferior poate fi complet sau
incomplet, echilibrat sau neechilibrat (coordonarea dintre vezic i sfincter), i va
determina vezica aton, autonom, ce poate evolua spre vezica paralitic motor sau senzitiv,
cnd snt interesate inervaia intramural sau cile nervoase de legtur.
n concluzie, n raport cu centrul medular, se descriu 2 tipuri mari de vezic
neurologic: central (spastic, hipercontractil, hipersenzitiv neinhibat), n care vezica va
aciona reflex, automat, fiind nsoit de spasticitate vezico-sfincterian, i periferic (flacid,
paralitic motor sau senzitiv), n care detrusorul este flasc, cu sfinctere hipotone. Fiecare din
aceste leziuni pot fi complete sau incomplete sau pot fi asociate, mixte (detrusorul este
hipoton, iar sfincterul striat este spastic, de tip central), senzitiv i motor.
Elemente clinice
Anamneza poate preciza dac nevoia de a urina este prezent sau nu i dac pacientul
Vezica neurogen 107
poate s iniieze sau s ntrerup miciunea; astfel, n cazul n care cile aferente senzitive snt
ntrerupte, senzaia nevoii de a urina se pierde, rmnnd numai senzaia de umplere a
vezicii, prin stimularea de receptori peritoneali, dar i aceast senzaie se atenueaz cu ct
leziunea este mai sus situat medular. Cnd leziunea este incomplet, indiferent de nivelul ei,
pacientul poate avea senzaia nevoii de a urina n diferite grade, pn la senzaia de miciune
imperioas. Din punct de vedere al capacitii de a iniia, desfura i ntrerupe actul
micional, n vezica autonom areflex, miciunea nu are loc datorit scderii sensibilitii
mucoasei vezicale i a paraliziei detrusorului. n vezica autonom reflex, iniierea miciunii
se poate produce la distensia vezical, sau la stimuli ce vin din alte zone receptoare (cutanate
etc.). n vezica reflex, prin lezarea neuronului motor superior inhibitor, capacitatea vezical
este diminuat prin contraciile reflexe repetate de evacuare, iar miciunea nu poate fi
ntrerupt i iniiat voluntar, aparnd incontinena reflex. Dac leziunea supraiacent
centrului medular este incomplet, miciunea este precipitat, imposibil de ntrerupt, genernd
incontinena prin imperiozitate micional. n vezicile autonome areflexe se pot produce
evacuri involuntare de urin (incontinen prin preaplin), declanat uneori de creterea
presiunii intraabdominale, alteori prin presiunea exercitat de pacient n hipogastru. Deseori,
anamneza remarc i alte anomalii (tulburri ale defecaiei, de poten sexual, ejaculare sau
orgasm).
Examenul fizic trebuie s includ examenul general al pacientului, examenul neurologic
(pierderea motricitii i sensibilitii sub nivelul leziunii) i examenul urogenital, care vor
stabili i prezena reflexelor specifice, ce indic activitatea conului medular. Testul la ap
rece const n introducerea n vezic de ap rece (4C); cnd exist o leziune de neuron motor
superior, cu centrul reflex medular parasimpatic intact, vezica se contract i expulzeaz apa,
ceea ce nu se ntmpl n leziunea neuronului motor inferior, unde vezica areflex reine
lichidul. Reflexul bulbo-cavernos testeaz activitatea nervoas somatic a conului medular;
astfel, presiunea puternic asupra glandului sau clitorisului determin o contracie ferm a
sfincterului anal, ce se apreciaz prin tueu rectal. Reflexul anal se determin prin neparea
pielii regiunii perianale; dac arcul reflex somatic i-a pstrat integritatea, se produce
contracia puternic a sfincterului anal.
Examenele de laborator cuprind bilanul uzual, ce determin ureea i creatinina
sanguin, rezerva alcalin, ionograma i determinarea eventualei prezene a infeciei urinare
prin urocultur. Suspectarea unei disfuncii neurogene a vezicii urinare necesit investigaii
complexe, care trebuie s stabileasc dac simptomele vezicale snt atribuite sau nu
tulburrilor neurologice, s precizeze tipul de tulburare dinamic vezico-sfincterian, ct i
existena, felul i gradul complicaiilor bolii. Examenele complementare vor da date despre
detrusor, sfincterul striat, sfincterul neted, musculatura perineal, statica vezical i rsunetul
asupra aparatului urinar superior.
Urografia remarc obstacole n evacuarea urinei, existena ureterohidronefrozei sau a
refluxului vezico-ureteral. Uretrocistografia (micional sau retrograd) va arta aspectul
vezicii, mai ales a formei i grosimii peretelui acesteia. n leziunile de neuron motor superior,
vezica este rotund, trabeculizat, pe cnd n leziunile de neuron motor inferior are forma de
con de brad sau pom de Crciun, cu celule i coloane i uretr dilatat; de asemenea, se
poate evidenia spasticitatea sau laxitatea sfincterului extern, n special pe uretrocistografiile
retrograde.
Studiile urodinamice cuprind totalitatea explorrilor urologice speciale, prin care se
evalueaz actul miciunii. Uroflowmetria (debitmetria) msoar cantitatea de urin (ml),
eliminat pe unitatea de timp (secund); factorii ce influeneaz debitmetria snt presiunea
intravezical, produs de contracia detrusorului, i rezistena subvezical, realizat de
sistemul sfincterian i uretr. Unul din parametrii folosii este debitul urinar maxim
108 Vezica neurogen
(Qmax), cu valori cuprinse, n mod normal, ntre 20-25 ml/s la brbat i 25-30 ml/s la femeie;
dependena Qmax de volumul vezical iniial este esenial, deoarece o apreciere corect
necesit un volum minim de 150 ml de urin. Debitul urinar mediu (Qave) se obine prin
raportarea volumului urinar la timpul evacuare; normal, Qave este cuprins ntre 6-25 ml/s.
Timpul de miciune reprezint timpul de evacuare vezical, fiind cuprins ntre 10-20 s,
pentru un volum de 100 de ml i 25-30 s pentru un volum urinar de 400 ml. Debite urinare
maxime sub 10-15 ml/s snt asociate unei miciuni anormale, prin obstrucie subvezical sau
prin disfuncia detrusorului i a aparatului sfincterian.
Cistometria permite evaluarea capacitii i presiunii intravezicale, sensibilitii i strii
funcionale a acestui organ. Umplerea progresiv cu ser fiziologic verific capacitatea vezicii
de a se adapta la cantiti crescute de urin, cu meninerea unei presiuni constante
(compliana). Presiunea intravezical crete de la 5-7 cm H
2
O, n perioadele de repaus i
umplere, la 10-12 cm H
2
O, cnd apare senzaia de a urina, i la peste 40-50 cm H
2
O, cnd se
produce miciunea. Cistometria determin i capacitatea vezical, care fiziologic este de 300-
350 ml, ajungnd la 500 ml la femeie, i poate explora sensibilitatea vezicii urinare; astfel,
prima senzaie de a urina apare n mod normal la 120-150 ml, urmat de senzaia de a urina
la circa 300 ml, ajungnd apoi la miciunea imperioas. Profilul presiunilor uretrale (profil
uretral) determin variaiile de presiune pe toat lungimea uretrei, evalund rezistena uretral
i a sfincterelor; astfel, presiunea exercitat de sfincterul neted este de 17-20 cm H
2
O,
ajungnd la nivelul sfincterului striat la 60-80 cm H
2
O sau chiar mai mult n contraciile
voluntare susinute. Electromiografia msoar, cu electrozi speciali, curenii de aciune ai
detrusorului, sfincterului striat i musculaturii perineale, ceea ce permite evidenierea unui
defect structural al sfincterului sau a unei leziuni a neuronului motor al acestuia, ct i
necoordonarea potenialelor de aciune n declanarea miciunii (dissinergie vezico-
sfincterian).
Explorarea endoscopic (uretrocistoscopia) este uneori necesar pentru a confirma
leziuni sfincteriene sau vezicale, evalund sfincterul striat, prostata i colul vezical, ce poate fi
scleros; se pot nregistra i capacitatea vezical, litiaza, competena orificiilor ureterale,
modificri secundare infeciei urinare sau a cateterelor pe termen lung. Unele dintre
modificrile menionate pot fi detectate i prin US, care poate evidenia i rsunetul asupra
aparatului urinar superior, iar IRM este util n mod special pentru proiecia sagital a colului
vezical i a uretrei posterioare.
Diagnosticul unei afectri neurologice vezicale depinde de o anamnez i un examen
fizic (inclusiv neurologic) complete, ca i de folosirea investigaiilor radiologice (UIV,
cistouretrografie micional, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear),
urologice (ultrasonografie, cistoscopie), urodinamice (uroflowmetrie, cistometrie, profilul
presiunii uretrale) i neurologice (electromiografie, poteniale evocate).
Forme clinice
n vezica neurogen spastic complet (reflex central sau automat) apar contracii
involuntare ale detrusorului, ceea ce duce la reducerea capacitii vezicale, cu creterea
presiunii intravezicale; aceasta va determina hipertrofia detrusorului i a trigonului, cu
instalarea unui pseudosindrom obstructiv urinar. i sensibilitatea vezical va fi afectat, cu
percepia senzaiilor de a urina i de plenitudine vezical diminuate sau abolite. Tabloul clinic
va fi dominat de simptomatologie neurologic, caracterizat prin paralizie spastic, cu
hiperreflexie, i modificri ale sensibilitii, i urinar, n care bolnavul urineaza involuntar,
frecvent, deseori cu dificultate, tonusul sfincterian fiind normal (reflex bulbo-cavernos normal
sau hiperactiv). Vezica are capacitate diminuat, dar umplerea ei poate determina reflexe
vegetative severe, cu hipertensiune arterial, bradicardie, cefalee, piloerecie i transpiraii
(disreflexie autonom), iar pentru golire necesit stimularea unor zone reflexogene (pielea
abdomenului, coapsei, organelor genitale). Urografia arat trabecularea peretelui vezical,
Vezica neurogen 109
dilatarea cii urinare superioare i eventualele complicaii (calculi, diverticuli, etc), ce pot fi
confirmate prin ecografie sau examen endoscopic. Cistometria evideniaz o capacitate
diminuat (100-300 ml) i contracii involuntare puternice, ce diminu compliana, atingnd
presiuni ridicate de evacuare, iar profilul presiunii uretrale nregistreaz o presiune de repaus
nalt la nivelul sfincterului extern.
Vezica neurogen spastic incomplet (hipereflex sau neinhibat) asociaz percepia
normal a senzaiei de umplere a vezicii i eliminarea normal a urinei; deseori ns,
miciunea are un caracter precipitat, uneori involuntar (incontinen cu imperiozitate
micional). Examenul neurologic va evidenia leziunea de fond a sistemului nervos central,
cu simptomele neurologice, ce predomin, cu reflexe periferice anormale, hiperreflexe etc. i,
uneori, cu deficite ale sensibilitii. Examenul urografic poate demonstra reflux vezico-
ureteral sau obstrucie, iar cistometria evideniaz contracii vezicale neinhibate (peste 15 cm
H
2
O), cu senzaii normale, dar cu uoara diminuare a capacitii vezicale i complianei.
n vezica paralitic (flasc, areflex sau autonom) scade tonusul i contractilitatea
detrusorului, ceea ce duce la scderea presiunii intravezicale i creterea reziduului urinar.
Sistemul sfincterian este paralizat, cu semne de atrofie motorie, ceea ce duce la apariia
incontinenei. Din punct de vedere neurologic, se caracterizeaz prin paralizie flasc, reflex
bulbo-cavernos absent, scderea sau chiar abolirea sensibilitii periferice. Vezica este
destins suprapubian, cu dispariia senzaiei de a urina; pacientul prezint incontinen urinar
(prin preaplin) sau miciunea se produce prin exercitarea unei presiuni suprapubiene (manevra
Crd), iar brbaii nu mai prezint erecii. Investigaiile radiologice i endoscopice arat o
vezic mare, destins, cu colul vezical deschis, uneori cu reflux vezico-ureteral, cistometria
confirm capacitatea vezical crescut (peste 500-600 ml), fr contracii, cu presiune
intravezical minim i cu sensibilitate abolit, cu excepia distensiei vezicii, prin receptori
peritoneali, iar profilul presiunii uretrale evideniaz un tonus sczut sfincterian. Afectarea
renal este neobinuit, pentru c stocarea vezical se face sub presiune sczut, dar
insuficiena renal cronic secundar pielonefritei este totui posibil.
Diagnosticul diferenial al vezicii neurogene se face cu afeciuni generale sau locale, ce
intereseaz vezica urinar. n cistite, polakiuria poate ajunge pn la incontinen, iar
cistometria este asemntoare cu a unei vezicii neinhibate; piuria i bacteriuria specific pot fi
ntlnite i n vezicile neurogene complicate, dar examenul neurologic negativ i rspunsul la
tratamentul antiinfecios va clarifica diagnosticul. Simptomele de polakiurie i usturimi
micionale pot apare i n uretrita cronic, specific sau nespecific; uretroscopia va
evidenia inflamaia cronic a uretrei, cel mai proieminent n regiunea sfincterului extern, iar
urodinamica va arta iritabilitatea sfincterian. Cistita interstiial asociaz diminuarea
capacitatii vezicale (60-100 ml) cu polakiurie, imperiozitate micional i durere
suprapubian, dar cu lipsa reziduului vezical; examenele paraclinice vor pune cu dificultate
diagnosticul, necesitnd coroborarea metodelor radiologice, endoscopice (distensia vezicii
produce hemoragii peteiale i fisuri ale mucoasei), urodinamice (vezic hiperton, cu
complian redus) i chiar histologice. Cistocelul, care poate genera incontinen urinar de
efort, va fi evideniat de examenul fizic, ce va arta relaxarea peretelui vaginal anterior i
coborrea uretrei i a vezicii n efortul de miciune; studiile urodinamice demonstreaz
ameliorarea clar a tonusului sfincterian, cnd vezica este susinut n poziie adecvat.
Obstrucia subvezical (stricturi uretrale, tumori prostatice, valve uretrale congenitale etc.)
poate produce iniial o simptomatologie, ce amintete de cea a vezicii neurologice spastice, iar
dac se produce decompensarea, comportamentul vezicii este similar cu cel al vezicii
paralitice; examenul neurologic este normal, iar uretrocistoscopia evideniaz leziunea local
obstructiv. Sindroamele iritative vezicale asociate unor tulburri psihice apar n contextul
afeciunilor respective (psihopatii, anxietate etc.), iar cistomanometria arat o vezic
110 Vezica neurogen
hiperiritabil, cu capacitate uor diminuat.
Complicaii
Retenia de urin i refluxul vezico-ureteral, cu ureterohidronefroz secundar,
favorizeaz apariia infeciei i a litiazei urinare. Infecia urinar poate fi favorizat i de
cateterele uretrale, iar calculii secundari stazei i infeciei pot fi favorizai deseori de tulburri
metabolice ale calciului, aprute n cazul imobilizrii pacientului prin afeciunea neurologic.
Complicaia final este insuficiena renal, prin obstrucia sistemului colector, la care se
adaug infecia, ce determin leziuni grave, ireversibile.
Tratament
Tratamentul vezicii neurogene are drept scop restaurarea activitii vezicale la presiune
sczut i realizarea unui act micional ct mai normal. Pentru aceasta va fi necesar
asigurarea unei capaciti funcionale vezicale bune i un control sfincterian, care s evite
incontinena sau retenia de urin.
n stadiul de oc spinal (vezic aton), trebuie s fie instituit imediat o form de drenaj
a vezicii, deoarece hiperdistensia cronic poate leza muchiul neted al detrusorului i limita
recuperarea funcional a vezicii. Cateterismul intermitent, folosind o tehnic strict aseptic,
s-a dovedit a fi cea mai bun form de rezolvare, pentru c evit infecia urinar i
complicaiile unui cateter permanent (strictur uretral, flegmon periuretral, calculi). Pentru a
preveni infecia, trebuie s fie asigurat un aport de lichide de cel puin 2-3 L/zi (100-200
mL/or), pentru c reduce staza i scade concentraia de calciu n urin, iar drenajul renal i
ureteral snt ameliorate prin mobilizarea frecvent a pacientului.
Pentru vezica neurogen spastic, n funcie de capacitatea vezical, se va urmri
declanarea de miciuni involuntare (stimulare cutanat abdominal). Cnd capacitatea
vezicala este mic (sub 50-100 ml), este necesar diminuarea contraciilor neinhibate i
scderea ratei miciunilor involuntare, ce pot conduce la incontinen; se prefer renunarea la
drenaj permanent prin sond uretral, deoarece favorizeaz complicaiile infecioase urinare,
i se vor practica (auto)cateterism uretrovezical intermitent sau derivaii urinare (cutanate sau
intestinale), dac apare deteriorarea progresiv a tractului urinar superior. Cnd capacitatea
este foarte mic, prin contracii foarte intense, se poate transforma vezica spastic n vezic
flasc, prin leziunea neuronului motor inferior sau a arcului reflex, practicndu-se rhizotomie
anterioar (T12-S5), neurotomie sacrat (S2-S4) sau injecii subarahnoidiene cu alcool
absolut, ce distrug conul medular i coada de cal. Dac leziunile detrusorului snt avansate, cu
diminuarea marcat a capacitii vezicale, se pot practica operaii de mrire a vezicii urinare,
prin enterocistoplastie (intestin subire sau colon), asociate cu intervenii la nivelul
sfincterului striat spastic (sfincterotomie endoscopic sau secionarea nervului ruinos la
nivelul spinei ischiatice etc.).
Uneori, pacienii pot beneficia de tratament medicamentos, ce determin relaxarea
detrusorului, scznd iritabilitatea vezical i imperiozitatea micional: ageni anticolinergici
(propantelin, oxibutinin Ditropan 5 mg de 2-3 ori/zi, bantin 50-100 mg/zi, probantin 50-
75 mg/zi i tolterodine Detrol 2 mg de 2 ori/zi), alfa-adrenergice (efedrin, imipramin),
ageni beta-simpaticomimetici (isoprenalin, salbutamol), inhibitori prostaglandinici
(indometacin) sau stimulatori ai receptorilor dopaminergici (bromocriptina). Se pot aduga
i ageni ce scad rezistena colului vezical, cum snt alfa-blocantele (fenoxibenzamin,
fentolamin) sau relaxani ai musculaturii striate (baclofen, diazepam). Pentru
neurostimulare (pacemaker vezical), se vor implanta electrozi pe rdcinile motorii ale
nervilor sacrai (S
3
, S
4
), care produc contracia detrusorului; electrozii snt conectai la un
receptor subcutanat, care poate fi controlat selectiv de un transmitor extern.
n vezica neurogen aton, paralitic, se impune golirea vezicii prin compresiune
manual hipogastric (manevra Crd) i, pe ct posibil, reeducarea vezicii, prin provocarea
miciunii la interval de 3-6 ore, pentru a reduce acumularea urinii. i n acest caz este
Vezica neurogen 111
preferabil s nu se apeleze la sond uretro-vezical permanent, dect n cazul unui reflux
vezico-ureteral important; n rest, este preferabil (auto)cateterismul intermitent, care previne
apariia infeciei urinare. Cnd distensia vezicii urinare este favorizat de un obstacol
subvezical se poate practica rezecia colului vezical sau al unui adenom de prostat
disectaziant, iar cnd obstrucia este datorat contraciei spastice a sfincterului striat, se poate
face secionarea endoscopic a acestuia (sfincterotomie extern) sau blocarea prin infiltraie
cu novocain a nervului ruinos. Incontinena urinar complet prin incompeten sfincterian
poate fi rezolvat prin implantarea unui sfincter artificial. Alternativ, se pot implanta electrozi,
pentru neurostimularea selectiv vezico-sfincterian, cuplai la un receptor subcutanat, iar
funcia dorit (continen sau evacuare) poate fi selectat de la exterior.
Medicaia ce stimuleaz detrusorul, crescnd contractilitatea acestuia, este reprezentat
de ageni colinergici (carbachol, betanecol 25-50 mg p.o. de 3-4 ori/zi, urocolin 5-10 mg
p.o., mecholyl 10-20 mg s.c.), anticolinesterazice (distigmin, prostigmin Miostin),
prostaglandine E
2
, F
2A
i ageni beta-blocani (propranolol), iar creterea rezistenei colului
se poate realiza prin ageni alfa-simpaticomimetici (efedrin, imipramin, fenilefrin sau
fenilpropanolamin).
Tratamentul complicaiilor include, n cazul pielonefritei, antibioterapia agresiv, pentru
a preveni pierderea funciei renale. Tratatmentul epididimitei presupune, alturi de
antibioterapia adecvat, repausul la pat i elevarea scrotal, eventuala nlocuire a sondei
uretrale permanente cu un cateter suprapubian; rareori, este necesar ligatura deferentului.
Litiaza vezical sau reno-ureteral va beneficia de metodele de rezolvare a acesteia (litotriie
endoscopic vezical, ESWL, ureteroscopie retrograd, NLP).
Dac apar simptomele disreflexiei autonome, declanate de hiperdistensia vezicii, se
indic cateterizarea imediat, care scade de obicei prompt tensiunea arterial. S-a demonstrat
c nifedipina, administrat oral (20 mg) cu 30 de min. nainte de cistoscopie, reduce
severitatea acestui sindrom, iar efectul hemodinamic acut poate fi rezolvat cu un agent blocant
ganglionar parenteral sau cu alfa-blocante.
12 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN
TUMORILE PENIENE
Tumorile peniene au o inciden rar n Europa i America de Nord (1-5% din
totalitatea neoplasmelor), fiind mai frecvente n Africa i America de Sud, unde ajunge la 15-
20% din aceste afeciuni. Apar mai frecvent ntre 40-70 de ani, fiind excepionale la copii i la
cei cu circumcizie dup natere; este ns de remarcat faptul c circumcizia efectuat ritual la
copilul mare sau de necesitate la adult nu modific incidena bolii.
Unul din factorii etiologici posibili este igiena defectuoas. Indivizii necircumcii, care
menin o igien local strict, au aceeai inciden sczut a bolii ca i cei circumcii; n plus,
o fimoz strns ascunde boala sau o poate favoriza. Au fost incriminate i proprietile
cancerigene ale smegmei, dar acest fapt nu a fost clar demonstrat. Subnutriia poate explica
frecvena mare la triburile africane, dei de cele mai multe ori este asociat cu igiena precar.
Infeciile virale (papovavirusuri) snt considerate factori etiologici principali; astfel, soiile
celor cu neoplasm penian dezvolt de 7 ori mai frecvent cancer de col uterin. Maladiile
precanceroase (eritroplazia Queyrat, boala Bowen, melanomul penian, condilomatoza
Buschke-Lowenstein, leucoplakia) snt urmate frecvent de apariia cancerului penian.
Anatomie patologic
Leucoplakia apare frecvent la diabetici ca o mic plac cheratozic la nivelul meatului
extern; histologic apar leziuni de tip acantoz, hipercheratoz, paracheratoz. Balanita
xerotic obliterant apare la diabetici i se manifest ca plci albe la nivelul prepuului,
glandului, meatului uretral extern etc.; microscopic apar depunerii anormale de colagen i
atrofia epidermului. Condilomatoza gigant (condiloma acuminatum) Buschke-
Lowenstein apare ca o leziune vegetant de origine viral (papovavirusuri). Eritroplazia
Queyrat i boala Bowen snt entiti considerate histologic drept carcinom in situ. Prima
afeciune se manifest ca plci catifelate roietice la nivelul glandului, iar boala Bowen apare
ca plci eritematoase scuamoase la nivelul corpului penian.
Cancerul penian propriu-zis este reprezentat n marea majoritate a cazurilor de
epitelioame spinocelulare (carcinoame scuamoase (epidermoide) spinocelulare).
Macroscopic, debuteaz ca o leziune minim nodular, ce ulcereaz iniial, dup care
prolifereaz, devine vegetant; leziunea se poate edemaia i supura, transformndu-se ntr-un
fongus tumoral infiltrant-ulcerat. Local, se extinde spre corpii cavernoi i uretr, i frecvent
se nsoete de adenopatie inghinal inflamatorie i/sau malign. Microscopic, leziunea este
format din celule scuamoase cu citoplasma roz, ce infiltreaz stroma cu numeroase perle de
cheratin; cel mai frecvent leziunile snt spinocelulare, uneori intricndu-se cu cele
bazocelulare.
Extensia cancerului penian se face pe trei ci clasice: local, din aproape n aproape,
ajungnd pn la tegumentele hipogastrului, scrotului etc., infiltrnd corpii cavernoi i uretra,
limfatic, cu prinderea ganglionilor locoregionali i a celor la distan (metastaze
ganglionare), i hematogen, cu metastaze viscerale (plmni, ficat, creier etc.).
Examen clinic i investigaii
Local, leziunea este de tip ulcerativ, proliferativ, supurativ etc. i determin mrirea de
volum a glandului, blocarea decalotrii prin fimoza, disurie sau scurgere purulent prin fanta
prepuial. Alteori, pacienii se prezint cu leziuni monstruoase, supuraii pestileniale i
autoamputaii inflamator-tumorale. Examenul clinic nu trebuie s omit palparea regiunii
inghinale, ce poate evidenia adenopatia multipl (cloc cu pui), fix sau mobil, uni- sau
bilateral, examinarea atent a corpilor cavernoi i a corpului spongios, pentru a aprecia
Patologia aparatului genital masculin 113
extensia local, i tueul rectal, pentru extensia pelvin. Uneori adenopatia tumoral inghinal
erodeaz vasele femurale, conducnd la hemoragii cataclismice. Dei examenul clinic poate
sugera diagnosticul, tratamentul specific nu poate fi aplicat dect dup confirmare histologic.
Hemoleucograma poate evidenia leucocitoz, datorit supuraiei locale. O atenie
deosebit trebuie acordat pacientului diabetic, care poate dezvolta leziuni inflamatorii locale,
ce pot mima neoplasmul penian. Protocolul de investigaii cuprinde UIV, ultrasonografie,
tomografie computerizat abdominal i scintigram osoas, pentru evaluarea extensiei
ganglionare i metastatice.
Stadializare
Stadializarea tumorii necesit examenul clinic, ce include tueul rectal, pentru
aprecierea extensiei, i examenul bioptic al leziunii: Tis carcinom in situ, eritroplazia
Queyrat, maladia Bowen etc.; Ta carcinom verucos neinvaziv; T1 invazie la structurile
conjunctive subepiteliale; T2 extensie la corpul spongios sau cavernos; T3 invazia uretrei,
prostatei; T4 invazia altor structuri adiacente. Pentru stadializarea invaziei ganglionare snt
necesare examenul clinic, UIV, limfografie, tomografie computerizat i biopsie ganglionar
(citologie aspirativ, limfadenectomie chirurgical sau laparoscopic): Nx nu snt date care
s permit stadializarea; N0 fr invazia ganglionilor regionali; N1 invazia unui ganglion
inghinal superficial; N2 invazia mai multor ganglioni superficiali sau invazie inghinal
bilateral; N3 invazia ganglionilor inghinali profunzi sau a celor pelvini. Evidenierea
metastazelor necesit examen clinic, ultrasonografie, tomografie computerizat, RMN,
scintigrafie osoasa, radiografie pulmonar i markeri tumorali: Mx nu snt date care s
permit stadializarea; M0 fr diseminare metastatic; M+ prezena metastazelor, urmat
de denumirea organului implicat..
Diagnostic diferenial, complicaii, prognostic
Diferenierea de ancrul luetic se face prin anamnez, serologie i evidenierea
agentului patogen prin examinare n cmp ntunecat. ancroidul este determinat de
Haemophylus ducrei, care se pune n eviden pe culturi speciale, iar induraia plastic a
corpilor cavernoi (boala Peyronie) se manifest prin plci dure, pe care tegumentul este
mobil. Leucoplakia, balanita xerotic i condilomatoza Buschke-Lowenstein i celelalte
afeciuni benigne amintite anterior pot fi recunoscute prin caracteristicile macroscopice
anatomo-patologice, dar explorarea obligatorie pentru diagnosticul diferenial este examenul
histologic al leziunii.
Complicaiile snt reprezentate de supuraie local, sngerare, anemie, retenie de
urin prin invazia uretrei, fracturi osoase, insuficien hepatic prin metastaze i sngerri
cataclismice prin extensia adenopatiei la nivelul vaselor femurale.
Prognosticul este dictat de extensia ganglionar. Dac nu snt invadai ganglionii
superficiali, supravieuirea la 5 ani ajunge la 90%, invazia acestora o reduce la 50%, iar
invazia ganglionilor profunzi sau iliaci o scade sub 20%. Prezena metastazelor anuleaz orice
ans de supravieuire la 5 ani.
Tratamentul
Pentru a institui tratamentul specific, este necesar confirmarea histologic a leziunii.
Tratamentul chirurgical. Dac leziunea este minor, fiind situat la nivelul prepuului,
poate fi suficient circumcizia, cu margini de siguran. Dac leziunea este localizat la gland
sau teaca penisului, se practic amputaie parial de penis, cu limite de siguran i
recoltare de biopsii din marginea proximal, care trebuie s fie negative. Dac leziunea are
dimensiuni i localizare ce nu permit limita de siguran, poate fi necesar amputaia total
de penis, urmat de uretrostomie perineal. Cnd leziunea cuprinde scrotul, tegumentele
hipogastrice sau perineale, formnd un bloc genito-perineal tumoral, se practic emasculaie,
hemipelvectomie sau hemicorporectomie; acestea snt operaii complexe, mutilante, ce
114 Patologia aparatului genital masculin
cuprind cistoprostatoveziculectomie, emasculaie, rezecia ramurilor pubiene inferioare,
limfodisecie inghinal superficial, profund i pelvin etc.
Terapia laser se adreseaz tumorilor n stadiile Tis, Ta, T1 i unele T2. Sursele folosite
n acest sens snt CO
2
-laser i YAL-laser (Ytriu-Aluminiu). Terapia laser trebuie administrat
cu pruden n stadiul T2, pentru c rata recidivelor atinge 15%.
Radioterapia are ca indicaii leziunile mici superficiale, mai mici de 2-3 cm, refuzul
interveniei chirurgicale i cazurile depite chirurgical sau recidivate. Cea mai frecvent
variant histologic, carcinomul scuamos, este ns relativ radiorezistent, fiind necesare doze
mari (6000 Rd), cu efecte secundare notabile (fistule, stenoze, stricturi, necroz de penis). Ca
metode se folosesc radioterapia cu mulaj de Ytriu sau Radiu i iradierea extern cu energii
joase sau nalte. Iradierea regiunilor inghinale nu ofer rezultate sigure, astfel nct indicaia
este controversat, mai ales c pot apare efecte negative notabile (dermita radic i
limfedemul membrului inferior); cu toate acestea, n cazurile cu fongus tumoral masiv,
supuraie peno-scrotal sau inghinal s-au constatat rezultate parial favorabile, de scurt
durat, prin iradiere extern.
n cadrul chimioterapiei, se folosesc topice locale cu 5-fluororuracil, cu rezultate bune
n stadiul Tis. Chimioterapia general cu bleomicin, cisplatin, vincristin se folosete att
ca tratament adjuvant sau neoadjuvant, ct i n cazurile depite chirurgical, dar rezultatele
snt rareori satisfctoare.
Cel mai controversat ca atitudine, este tratamentul adenopatiei. n cazul leziunilor
maligne complicate cu inflamaie i supuraie, se indic antibioterapie cu spectru larg, pentru
a diferenia adenopatia tumoral de cea inflamatorie. Limfodisecia inghinal este necesar
pentru adenopatie clinic, dup tratamentul leziunii primare i al inflamaiei secundare, pentru
c cel mai frecvent este neoplazic. Dac adenopatia este unilateral la descoperirea bolii,
datorit drenajului posibil controlateral, prin limfaticele penisului, se practic
limfadenectomie bilateral, limitat superficial de partea sntoas, dac nu snt semne de
invazie. La cazurile cu adenopatie unilateral, aparut la distan de rezolvarea tumorii
primare, se practic limfodisecie unilateral.
PRIAPISMUL
Priapismul este o condiie clinic rar, ce const ntr-o erecie prelungit, dureroas
pentru pacient i care nu asociaz nici o excitaie sau dorin sexual. Afeciunea este
idiopatic n 60% din cazuri, n timp ce restul de 40% snt asociate cu alte boli (leucemie,
siclemie, tumori sau infecii pelvine), traumatisme peniene sau medulare i administrarea
anumitor medicamente; n prezent, injeciile intracavernoase pentru terapia impotenei snt
cea mai frecvent cauz de priapism.
Priapismul poate fi clasificat n 2 tipuri: cu flux crescut i cu flux sczut. Varianta cu
flux crescut se produce de obicei n urma traumatismelor perineale, care lezeaz arterele
peniene centrale, cu formarea de anevrisme, i determin anomalii ale reglrii fluxului
sanguin penian. Aspirarea sngelui penian pentru determinarea gazelor sanguine demonstreaz
niveluri ridicate de oxigen i normale pentru bioxid de carbon. Arteriografia este util pentru a
evidenia anevrismele, care pot fi embolizate, funcia erectil fiind de obicei pstrat.
Pacientul cu priapism cu flux sczut se prezint de obicei dup cteva ore de erecie
dureroas; glandul penian i corpul spongios au o consisten redus, nefiind implicate n
procesul patologic, spre deosebire de corpii cavernoi, care snt sub tensiune i dureroi la
palpare. Se consider c anomalia major este obstrucia drenajului venos, cu acumularea de
snge vscos i slab oxigenat (nivel sczut de oxigen i crescut de CO
2
), iar dac procesul
continu, se produce edem interstiial i fibroza corpilor cavernoi, ceea ce determin
impoten.
Priapismul este o urgen urologic i administrarea intracavernoas de ageni
adrenergici (noradrenalin, Levophed) s-a dovedit util. Sub anestezie epidural sau
rahidian, care pot determina uneori remisiunea ereciei, se poate aspira sngele vscos din
corpii cavernoi printr-un ac gros. Cu ajutorul unui ac de biopsie Travenol pot fi extrase mai
multe fragmente de esut, pentru a crea o fistul-unt ntre glandul penian i corpii cavernoi,
ce vor fi decomprimai. Dac aceast metod eueaz, se pot anastomoza vena dorsal
superficial sau vena safen la corpii cavernoi.
La pacienii cu priapism aprut n contextul altor boli (leucemie, siclemie etc.),
tratamentul afeciunii de baz trebuie instituit fr ntrziere. Impotena este cea mai grav
sechel a priapismului; recunoaterea precoce (n primele ore) i terapia prompt ofer cele
mai mari anse de a evita aceast complicaie major.
BOALA PEYRONIE
Cunoscut i ca induraia plastic a corpilor cavernoi, boala apare la pacieni de
vrst medie i se manifest prin erecie dureroas, deficitar distal de zona afectat, cu
ncurbarea penisului. Modificrile patologice pot fi att de severe, nct pot mpiedica
desfurarea satisfctoare a activitii sexuale. Dei cauza afeciunii este necunoscut,
modificrile histopatologice snt similare celor din vasculitele severe, iar boala Peyronie a fost
remarcat n asociere cu boala Dupuytren.
Examinarea penisului evideniaz o plac fibroas dens, la nivelul tunicii albuginee;
leziunea, care poate fi multipl, este de obicei situat n vecintatea liniei mediane dorsale. n
cazurile severe, se pot remarca calcificri, ce snt evideniate radiologic.
Nu exist un tratament satisfctor pentru aceast boal, dar la circa 50% din cazuri se
produce remisiunea spontan. Dac aceasta nu se produce, se pot administra oral, timp de
cteva luni, acid p-aminobenzoic sau vitamina E. Pentru cazurile refractare la terapia
medical, se pot practica plicatura tunicii albuginee pentru redresarea penisului, excizia plcii
i nlocuire cu grefon dermic sau incizia plcii i grefon din tunica vaginal; alte variante de
tratament includ radioterapia sau injectarea de steroizi la nivelul plcii.
FIMOZA
Fimoza este o afeciune n care prepuul stenozat nu poate fi retractat napoia glandului.
Cea mai comun cauz este infecia cronic (balano-postit), datorat igienei locale deficitare.
n aceste condiii, sub prepu pot apare calculi sau carcinom cu celule scuamoase.
Principalele motive pentru care pacientul se prezint la medic snt edemul, eritemul i
durerea la nivelul prepuului, cu prezena unei secreii purulente la acest nivel. Examenul
clinic local demonstreaz imposibilitatea retraciei prepuului.
Infecia trebuie s fie tratat cu antibiotice cu spectru larg; pentru a ameliora drenajul, se
poate inciza poriunea dorsal a prepuului. Dac este indicat circumcizia, aceasta trebuie s
fie efectuat, dup ce infecia a fost controlat.
PARAFIMOZA
Parafimoza este condiia clinic n care prepuul, retractat napoia glandului, nu poate fi
readus n poziia sa normal. Aceasta se produce datorit inflamaiei cronice, care duce la
stenozarea fantei prepuiale (fimoz) i la formarea unui inel tegumentar ngust, atunci cnd
prepuul este retractat napoia glandului. Inelul constrictor determin congestie venoas, ce
duce la creterea de volum a glandului; pe msur ce condiia se agraveaz, se produce
ocluzia arterial i necroza glandului.
Parafimoza este o urgen urologic i poate fi tratat, de obicei, prin compresiunea
manual ferm a glandului, timp de 5 min., pentru a reduce edemul glandului, dup care
prepuul poate fi readus n poziie normal. Ocazional, este necesar incizia inelului
constrictor, sub anestezie local; peri- i postoperator se impune administrarea de antibiotice,
iar circumcizia trebuie s fie efectuat dup ce inflamaia s-a remis.
116 Patologia aparatului genital masculin
VARICOCELUL
Varicocelul este ntlnit la aproximativ 10% dintre tineri i const n dilataia i
elongaia plexului venos pampiniform deasupra testiculului. Aceste vene dreneaz n venele
spermatice interne, care se vars, pe stnga, n unghi drept n vena renal, iar pe dreapta oblic
n vena cav inferioar, astfel nct partea stng este cel mai des afectat. n plus, n vena
spermatic intern stng snt mai frecvent ntlnite valve incompetente, ceea ce n combinaie
cu efectul gravitaiei, pot duce la un drenaj imperfect al plexului pampiniform. Dezvoltarea
brusc a unui varicocel la un pacient n vrst este uneori un semn tardiv de tumor renal, cu
invazia venei renale stngi sau a venei cave inferioare i ocluzie venoas spermatic.
Examinarea pacientului n ortostatism evideniaz o formaiune alctuit din vene
tortuoase i dilatate, situat posterior i deasupra testiculului, ce se poate extinde pn la
orificiul inghinal superficial i este adesea dureroas. Gradul de dilataie poate fi crescut prin
manevra Valsalva, iar n poziie de decubit, distensia venoas diminu. Uneori se poate
remarca atrofie testicular, prin afectarea circulaiei venoase. Spermograma evideniaz
scderea semnificativ a concentraiei i motilitii spermatozoizilor la 65-75% din cazuri.
Infertilitatea este adesea observat i poate fi corectat la un procent nalt din pacieni prin
cura varicocelului.
Procedura chirurgical clasic realizeaz ligatura venelor spermatice interne, deasupra
orificiului inghinal profund; intervenia poate fi efectuat i laparoscopic. Recent, au fost
utilizate metode percutanate (cateter cu balonet, substane sclerozante) pentru a determina
obstrucie venoas; aceste intervenii snt, n mod particular, utile la pacientul infertil, la care
se practic venografie spermatic intern percutanat.
HIDROCELUL
Reprezint acumularea progresiv de lichid galben-citrin n cavitatea vaginal, ce
devine real, i poate fi congenital sau ctigat (secundar); hidrocelul comunicant al copilului
este determinat de un proces vaginal patent, care comunic cu cavitatea peritoneal, asociind
i o hernie inghinal indirect. Cel mai frecvent, afeciunea apare, fr o cauz aparent, n
jurul vrstei de 40 de ani. Un hidrocel se poate dezvolta rapid n urma unui traumatism local
(hematocel), a radioterapiei sau a unei orhiepididimite acute nespecifice ori tuberculoase;
acumularea de lichid ntre foiele vaginalei se poate produce i n tumorile testiculare (lichid
sanghinolent) sau prin obstrucie vascular (insuficien cardiac, blocaj limfatic
retroperitoneal).
Clinic, se prezint ca o formaiune tumoral intrascrotal, elastic, ce mascheaz
coninutul scrotal, nedureroas, dac nu exist alte complicaii (epididimite), i care induce
discomfort, prin dimensiuni i aspectul inestetic. Diagnosticul diferenial include hernia
inghino-scrotal, orhiepididimita sau tumorile testiculare, care snt mascate de lama de lichid;
pentru toate aceste cazuri, ecografia scrotal este absolut necesar.
Complicaiile includ compresiunea vascular, ce conduce la atrofie testicular; de
asemenea, riscul de hemoragie n interiorul cavitii vaginale dup traumatisme este crescut.
Tratamentul este chirurgical i i propune desfiinarea cavitii vaginale prin eversiunea
vaginalei (Winkelmann), plicaturarea (procedeul Lord) sau rezecia acesteia.
TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC
Poate apare la orice vrst, dar este mai frecvent ntlnit la adolesceni, i presupune
trangularea vascular, avnd drept rezultat infarctizarea testiculului (dac depete 3-4 ore).
Cauza afeciunii este mobilitatea exagerat a testiculului, ca urmare a unei dezvoltri
exagerate a vaginalei, care se inser prea nalt pe cordon, astfel c la o contracie mai intens a
muchiului cremaster, apare torsiunea cordonului spermatic; ulterior, se adaug edemul prin
staz, ce accentueaz ischemia, care va duce n final la necroza testiculului i epididimului.
Simptomatologia este dominat de durerea brusc, ce apare la nivelul testiculului,
urmat de mrirea de volum a scrotului, uneori cu nroirea tegumentului, nsoit de durere
abdominal inferioar, greuri, vrsturi, uoar subfebrilitate etc. Examenul local evideniaz
mrirea i sensibilitatea testiculului afectat, ce este ascensionat ca rezultat al scurtrii
cordonului prin torsiune; n unele cazuri se poate palpa epididimul n poziie anormal fa de
testicul, iar durerea nu diminu la ridicarea testiculului, aa cum se ntmpl n epididimit
(semnul Prehn).
Diagnosticul trebuie s fie precoce (3-4 ore de la debut) i trebuie evitat confuzia cu o
epididimit acut, care este de obicei nsoit de piurie sau uretrit; ultrasonografia Doppler
color confirm absena fluxului arterial, care este tipic pentru torsiune, hipervascularizaia
sugernd modificri inflamatorii. Diagnosticul diferenial include i torsiunea hidatidei
testiculare sau epididimare (resturi ale canalului Muller, situate la polul superior al gonadei),
hidrocelul posttraumatic, tumora testicular, cu evoluie atipic, sau traumatismul scrotal;
uneori trebuie fcut diferenierea de unele orhite virale (urlian, mononucleoz sau
Coxsakie).
Tratamentul are caracter de urgen i const fie n tentativa de a detorsiona testiculul
prin manevre manuale, dup infiltrarea cu xilin 1% a cordonului spermatic, fie n explorarea
chirurgical, ce va aprecia starea testiculului i-l va repune n poziie normal. Dac i reia
coloraia i circulaia normale, se fixeaz testiculul n scrot (orhidopexie); ultima intervenie
se practic preventiv i controlateral, dac se constat aceleai caracteristici de mobilitate.
Dac detorsionarea este amnat peste 24 de ore, se recomand efectuarea orhiectomiei.
13 ANDROLOGIE
INFERTILITATEA MASCULIN
Infertilitatea este definit ca incapacitatea de a produce o sarcin dup 1 an de relaii
sexuale neprotejate. Infertilitatea afecteaz aproximativ 15% din cupluri; n mare, 40% din
cazuri snt generate de partenerul masculin, 40% implic un factor feminin, iar restul este
datorat ambelor sexe.
CAUZELE INFERTILITII MASCULINE
Cauzele infertilitii masculine pot fi grupate prin efectele lor la unul sau mai multe din
urmtoarele niveluri: pretesticular, testicular i posttesticular.
Condiiile care acioneaz pretesticular snt n general de natur hormonal i includ
afeciuni hipotalamice (sindrom Kallmann deficien de gonadotrofin; deficien izolat de
LH sau de FSH), afeciuni hipofizare (insuficien hipofizar, hiperprolactinemie) i anomalii
hormonale exo- sau endogene (excesul de estrogeni, androgeni, glucocorticoizi, hiper- i
hipotiroidismul).
Cauzele testiculare cuprind anomalii cromozomiale (sindrom Klinefelter, sindrom
XYY, distrofie miotonic), expunere la gonadotoxine (iradiere; alcool; medicamente
ketoconazol, spironolacton, cimetidin, nitrofurantoin; ageni alkilani ciclofosfamid,
clorambucil; droguri marijuana, heroin, cocain, metadon; pesticide
dibromocloropropan), boli sistemice (insuficien renal, ciroz hepatic, siclemie), activitate
androgenic anormal (deficiena de 5-reductaz sau de receptor androgenic) i lezarea
testicular (traumatism, orhit, torsiune de cordon spermatic, criptorhidism, varicocel).
Afeciunile posttesticulare snt reprezentate de obstrucia congenital a tractului genital
(fibroz chistic, sindrom Young obstrucie epididimar, blocajul ductelor ejaculatorii),
obstrucia dobndit a tractului genital (vasectomie, chirurgie inghinal, epididimite
bacteriene), blocaje funcionale, prin ejaculare retrograd sau anejaculare
(postlimfadenectomie retroperitoneal; diabet; scleroz multipl; -blocante; antipsihotice
tioridazin, haloperidol, librium; antidepresive imipramin, amitriptilin), anomalii ale funciei
sau motilitii spermatozoizilor (sindroame ale cililor imobili Kartagener, defecte de
maturaie, infertilitate autoimun) i tulburri ale contactului sexual (libido sczut, impoten,
hipospadias).
S-a estimat c cel puin 25% din cazurile de infertilitate masculin nu au o cauz
identificabil.
DIAGNOSTICUL INFERTILITII MASCULINE
Elemente clinice
Anamneza trebuie s nregistreze durata infertilitii, existena unor sarcini anterioare i
eventuale dificulti sub aspectul concepiei. Istoricul vieii sexuale trebuie s analizeze
obiceiurilor sexuale ale cuplului (poten, momentul i frecvena contactelor sexuale), dintre
care unele pot fi ameliorate.
Orice infecie acut febril poate afecta funcia testicular i calitatea spermei; efectele
snt remarcate dup 2-3 luni, pentru c spermatogeneza i transportul spermei necesit acest
interval. Parotidita epidemic n antecedente este semnificativ, dac se produce dup
pubertate, deoarece orhita urlian poate determina atrofia marcat a esutului testicular.
Criptorhidismul este asociat cu o producie sczut de sperm, iar orhidopexia nu
mbuntete producia i calitatea spermei. Afeciunile cronice (diabet, cancer, infecie) pot
reduce calitatea spermei, iar intervenii chirurgicale la nivelul vezicii, retroperitoneului
Andrologie 119
(limfadenectomia retroperitoneal poate ntrerupe lanul simpatic, la nivelul fibrelor
postganglionare, sau leza plexurile sacrat sau hipogastric inferior) sau pelvisului pot conduce
la infertilitate, prin ejaculare retrograd (n vezic) sau anejaculare (aspermie).
Expunerea la substane toxice i medicamentele poate conduce la infertilitate. Calitatea
sczut a spermei a fost remarcat la cei expui la anumite pesticide, radiaii ionizante,
medicamente (sulfasalazin, cimetidin, blocani ai canalelor de calciu), tutun, cocain sau
marijuana, dar efectele acestor gonadotoxine snt de obicei reversibile la ntreruperea
administrrii. Steroizii androgeni, folosii uneori pentru creterea masei musculare n
culturism, acioneaz contraceptiv, prin inhibiia axului hormonal hipofizo-gonadal, iar
folosirea bilor fierbini sau a saunelor mresc temperatura intratesticular i afecteaz
producia de sperm.
Antecedentele heredo-colaterale pot oferi elemente pentru stabilirea cauzei infertilitii,
cum snt fibroza chistic, ce este asociat cu absena congenital a deferentului, sau strile de
intersexualitate. Existena mai multor membri din familie cu infertilitate poate sugera o
anomalie citogenetic (cariotip), iar pubertatea ntrziat poate orienta ctre un sindrom
Kallmann sau Klinefelter.
La examenul fizic, pacientul trebuie s prezinte semne de virilizare adecvat; scderea
pilozitii corporeale, ginecomastia i proporiile eunucoide pot sugera stri de deficien
androgenic.
Coninutul scrotal trebuie s fie palpat cu atenie, notnd mrimea i consistena
testiculelor; lungimea medie normal este de 4,6 cm, limea de 2,6 cm i volumul de 18,6
mL (cc), iar consistena poate fi ferm (normal) sau moale (anormal). Se mai pot evidenia
anomalii ale epididimului, ce includ induraii, sensibilitate dureroas sau chisturi. Examinarea
deferentului este important pentru c 2% din brbaii infertili prezint absena congenital a
acestuia. Dilatarea venelor plexului pampiniform indic un varicocel, care este de obicei
ntlnit pe partea stng i asociaz atrofia testiculului respectiv.
Examenul clinic trebuie s nregistreze i eventualele anomalii ale penisului, prostatei
sau veziculelor seminale. Hipospadiasul, devierea anormal sau fimoza pot mpiedica
distribuirea adecvat a lichidului seminal n timpul actului sexual. Infecia sau cancerul
prostatei pot fi ocazional diagnosticate la pacienii cu infertilitate. Vezicule seminale mrite,
ce indic obstrucia ductelor ejaculatorii, pot fi de asemenea palpate la examenul digital rectal.
Analiza de urin poate indica prezena unei infecii, hematurie, glicozurie sau afectare
renal, ceea ce poate fi util n evaluarea pacientului. Examinarea microscopic a primei urini
eliminate dup ejaculare poate evidenia prezena de spermatozoizi, ceea confirm ejacularea
retrograd; aceast investigaie este indicat la diabetici, pacieni cu antecedente de chirurgie
pelvin, vezical sau retroperitoneal i cazurile tratate medical pentru hiperplazia prostatic
benign.
O analiz a lichidului seminal este sursa de informaie primar asupra produciei de
sperm, integritii hormonale i patenei tractului reproductiv, dar nu este o msur a
fertilitii; o analiz anormal a lichidului seminal sugereaz doar probabilitatea unei fertiliti
sczute. Lichidul seminal proaspt este coagulat i se lichefiaz dup 5-30 min. de la
ejaculare. Volumul ejaculat trebuie s fie de cel puin 1,5 mL (pentru a tampona aciditatea
vaginal); nivelul mai mic poate indica ejaculare retrograd, obstrucia ductului ejaculator,
deficien androgenic sau colectare incomplet. Concentraia trebuie s fie peste 20 mil. de
spermatozoizi/mL, valorile mai mici fcnd graviditatea mai puin probabil. Motilitatea
spermatozoizilor este cel mai important indicator al calitii lichidului seminal, fiind evaluat
prin procentul celulelor mobile i calitatea micrii (vitez, direcie); valoarea normal pentru
motilitate este peste 50-60%, iar calitatea sau scorul progresiei de cel puin 2, pe o scar de la
0 (fr micare) pn la 4 (progresie excelent). Morfologia spermatozoizilor (peste 60%
120 Andrologie
trebuie s fie normali) este o alt msur a calitii lichidului seminal, nregistrndu-se
dimensiunile i formele caracteristice ale capului, piesei intermediare i cozii. Oligospermia
semnific mai puin de 20 mil. de spermatozoizi/mL, astenospermia reprezint o mobilitate
sub 60%, iar azoospermia reflect absena spermatozoizilor n ejaculat. Determinarea
fructozei seminale este indicat la pacieni cu volume sczute de ejaculat i absena
spermatozoizilor; aceasta este absent n agenezia sau obstrucia veziculelor seminale.
Leucocitele snt prezente n lichidul seminal, fiind implicate n supravegherea imun i
eliminarea spermatozoizilor anormali; leucocitospermia sau piospermia (peste 1 mil. de
leucocite/mL) poate fi ns o cauz semnificativ de subfertilitate masculin.
Spermoculturile trebuie s fie efectuate cnd exist suspiciunea unei infecii a tractului
genital; elementele care sugereaz aceasta includ prezena a mai mult de 1000 de bacterii
patogene/mL i/sau a peste 1 mil. de leucocite/mL de lichid seminal (piospermie). Gonoreea
este cea mai comun infecie, fiind urmat de infeciile cu Chlamydia, Trichomonas,
Ureaplasma urealyticum, E. coli, Mycoplasma, bacterii anaerobe i bacilul tuberculozei.
Evaluarea hormonal poate evidenia anomalii ale axei hipofizo-gonadale, care pot
genera infertilitate (hiperprolactinemie, deficien de gonadotrofine, hiperplazia suprarenal
congenital). Se recomand ca nivelurile FSH i testosteronului s fie msurate la pacieni cu
densiti ale spermatozoizilor sub 10 mil./mL sau cu afectarea funciei sexuale (impoten,
libidou sczut); testosteronul (produs final) este un indicator global al integritii axei i al
balanei endocrine, iar FSH reflect starea produciei de spermatozoizi (testiculul exocrin).
Nivelurile serice de LH i prolactin pot fi utile n precizarea defectului endocrin, dac
valorile FSH i testosteronului snt anormale. La pacieni cu hipogonadism hipogonadotropic,
alturi de FSH i LH, trebuie s fie determinai ali hormoni hipofizari (ACSH, TSH,
hormonul de cretere), iar msurarea estradiolului plasmatic trebuie s fie rezervat celor care
apar subandrogenizai sau cu ginecomastie.
Testele, care detecteaz anticorpi antispermatozoizi n ser, plasma seminal i legai
de spermatozoizi (IgG, IgA), evalueaz infertilitatea autoimun. Traumatismul testicular i
vasectomia pot produce o expunere la cantiti anormale de antigene, urmat de generarea
anticorpilor antispermatozoizi, care afecteaz transportul spermatozoizilor prin tractul
reproductiv sau fertilizarea ovulului.
Se consider c 2-15% din brbaii infertili cu azoospermie sau oligospermie (numr
sczut de spermatozoizi) sever vor avea o anomalie cromozomial, care poate fi detectat
prin analiz citogenetic (cariotip). Aceast investigaie este indicat la pacienii cu testicule
atrofice, mici, valori crescute ale FSH i azoospermie; sindromul Klinefelter (XXY) este
anomalia gonozomal cel mai frecvent detectat la brbaii infertili, iar triada clinic, alctuit
din sinuzit cronic, broniectazie i azoospermie obstructiv (sindrom Young), asociaz
frecvent mutaiile genetice ale fibrozei chistice. Un procent important din pacienii cu oligo-
sau azoospermie prezint deleii la nivelul braului lung ale cromozomului Y (Yq).
Ultrasonografia scrotal este un element de baz n evaluarea leziunilor testiculare i
scrotale. La pacienii cu hidrocel, testiculul poate fi nepalpabil i trebuie confirmat
normalitatea acestuia prin aceast investigaie; de asemenea, orice anomalie peritesticulare
trebuie s fie examinat ultrasonografic, pentru a-i determina caracteristicile sau originea.
Ultrasonografia Doppler color scrotal a fost utilizat pentru investigaia varicocelului;
astfel, un diametru venos pampiniform mai mare de 2-3 mm este considerat anormal, iar
fluxul sanguin retrograd prin manevra Valsalva este semnificativ pentru diagnostic.
Ultrasonografia transrectal (TRUS) evideniaz anomalii prostatice (tumori) i congenitale
ale deferentului, veziculelor seminale sau ductelor ejaculatorii. Evidenierea unor vezicule
seminale dilatate (peste 1,5 cm lime) sau ducte ejaculatorii ectaziate (peste 2-3 mm) n
asociere cu un chist, calcificare sau calculi de-a lungul ductului snt sugestive pentru
obstrucia ductului ejaculator.
Flebografia este considerat cea mai precis metod de diagnostic a varicocelului,
Andrologie 121
definit prin fluxul retrograd de substan de contrast, indus de manevra Valsalva, din vena
renal n plexul pampiniform scrotal.
Datorit TRUS, exist relativ puine indicaii pentru TC sau IRM a pelvisului; acestea
includ evaluarea unui pacient cu varicocel drept solitar, ce poate fi asociat cu patologie
retroperitoneal, i evaluarea testiculului nepalpabil.
Biopsia testicular este util n evaluarea infertilitii masculine, pentru c poate oferi
un diagnostic precis i ajut la selecia tratamentului. Investigaia este indicat la pacientul
azoospermic, pentru c altfel este dificil de a distinge ntre o insuficien a produciei de
spermatozoizi i obstrucia ductelor tractului reproductiv; diferenierea se face prin evaluarea
spermatogenezei, cu anomaliile arhitecturii tubilor seminiferi i a compoziiei celulare, iar
rezultatul histopatologic cel mai comun ntlnit este de oprire a maturaiei.
n cazuri de obstrucie, se practic vasografie, ce presupune injectarea de substan de
contrast n deferent, anterograd, din regiunea scrotului; se poate astfel evidenia anatomia
deferentului proximal, veziculei seminale i ductului ejaculator i determina cu acuratee locul
obstruciei. Obinerea unui specimen de lichid deferenial poate determina prezena
spermatozoizilor, ceea ce implic absena obstruciei testiculare sau epididimare.
O indicaie relativ nou pentru biopsia testicular este de a determina prezena, la
pacieni cu testicule atrofice i niveluri crescute ale FSH, de spermatozoizi maturi n tubii
seminiferi, care pot fi folosii pentru tehnicile de fertilizarea in vitro i injectarea
intracitoplasmatic. Pentru a reduce riscul de a nu obine spermatozoizi testiculari pentru
fertilizarea in vitro i injectarea intracitoplasmatic, a fost descris o tehnic diagnostic de
cartografiere sistematic (mapping) a testiculului prin aspiraie percutanat cu ac fin, care
poate detecta spermatozoizi la 60% din brbaii cu azoospermie neobstructiv.
TRATAMENTUL INFERTILITII MASCULINE
Spre deosebire de majoritatea condiiilor pretesticulare, care snt corectabile prin
manipulare hormonal, cele testiculare snt, n mare parte, ireversibile. Cauzele posttesticulare
beneficiaz n mare msur de terapia chirurgical.
Tratamentul chirurgical
Tehnicile microchirurgicale permit reversia vasectomiei (vasovasostomie); infecia,
traumatismele i antecedentele chirurgicale la nivelul tractului reproductiv snt indicaii mai
rare pentru vasovasostomie sau epididimovasostomie.
Formele de tratament chirurgicale, disponibile pentru varicocel, includ ligatura venelor
spermatice prin abord laparoscopic, retroperitoneal, inghinal sau scrotal i embolizarea
percutanat; scopul acestor intervenii este eliminarea refluxului sanguin retrograd n venele
spermatice interne.
Pacienii cu obstrucia ductului ejaculator trebuie s fie considerai candidai pentru
rezecia transuretral a ductelor ejaculatoare (TUR-ED).
Absena ejaculrii prin leziunea mduvei spinrii sau a nervilor simpatici pelvini se
poate induce o electroejaculare reflex prin stimularea controlat (cu ajutorul unei probe
rectale) a nervilor simpatici pelvini, urmat de contracia deferentului, veziculei seminale i a
prostatei; lichidul seminal este colectat i utilizat ntr-o tehnic de reproducere asistat.
Tehnicile de aspiraie a spermatozoizilor snt indicate la pacieni la care sistemul ductal
este absent (agenezia deferentului) sau imposibil de reconstruit chirurgical. Procedurile de
aspiraie pot implica microchirurgia pentru a recolta spermatozoizi din deferent, epididim sau
testicul i este necesar fertilizarea in vitro pentru a obine graviditatea.
Dei cel mai important motiv pentru orhidopexie este facilitarea examinrii testiculelor
cu risc neoplazic crescut, conservarea fertilitii este al doilea scop; intervenia trebuie s fie
efectuat pn la vrsta de 2 ani, pentru a preveni degenerarea celulelor germinale.
Hiperprolactinemia, produs de un adenom pituitar, poate fi tratat medical sau
chirurgical. Dac adenomul este vizibil radiologic (macroadenom), se recomand ablaia
122 Andrologie
chirurgical transsfenoidal, iar n cazul unui microadenom este indicat terapia cu
bromocriptin, un agonist al dopaminei.
Tratamentul medical
Infertilitatea asociat cu sindromul Kallmann poate fi eficient tratat cu gonadotrofin
corionic uman (hCG), 2000 UI i.m. de 3 ori/spt., 6 luni, i gonadotrofin menopauzal
uman (hMG) pentru a nlocui LH i FSH; este posibil i administrarea de agoniti GnRH,
ntr-un mod pulsatil. n cazul excesului de testosteron exogen, iniial, pacientul trebuie s
ntrerup terapia hormonal anabolizant, pentru a permite ntoarcerea la o balan normal,
dup care a doua linie terapeutic const n declanarea activitii testiculare cu hCG i hMG,
ca n sindromul Kallmann. Hipo- i hipertiroidia afecteaz spermatogeneza, iar corectarea
acestor anomalii hormonale reprezint un tratament eficient al infertilitii. n hiperplazia
suprarenal congenital, n care cea mai comun deficien este cea a enzimei 21-hidroxilaz,
infertilitatea asociat beneficiaz de terapia cu corticostroizi. n hiperprolactinemie, care
anuleaz pulsatilitatea gonadotrofinic, prin interferarea cu eliberarea episodic de GnRH,
leziunile invizibile imagistic snt tratate cu bromocriptin, 5-10 mg/zi, pentru a restaura
balana hipofizar normal de LH i FSH.
Tratamentul piospermiei este controversat n absena evidenierii bacteriologice a
agentului patogen; folosirea de antibiotice cu spectru larg (doxycyclin, biseptolul) s-a
dovedit a fi eficient n reducerea concentraiilor de leucocite n lichidul seminal i ameliora
funcia spermatozoizilor, crescnd ansa de concepie.
Tratamentul iniial al ejaculrii retrograde se face cu simpaticomimetice (imipramin
25-50 mg de 2 ori/zi, efedrin), la care vor rspunde circa 30% din brbai; n cazul eecului
medicaiei, se pot aplica tehnici de recoltare a spermei i inseminare intrauterin. n ejacularea
prematur, consilierea sexual, combinat cu antidepresante triciclice (Prozac) sau ali
inhibitori serotoninergici, pot fi eficiente.
n cazurile de infertilitate imunologic, opiunile terapeutice includ supresia cu
corticosteroizi, inseminarea intrauterin, fertilizarea in vitro i injectarea de spermatozoizi
intracitoplasmatic. Tehnicile de reproducere asistat ofer rate nalte de graviditate,
echivalente celor obinute cu spermatozoizi normali.
Consilierea n privina duratei i frecvenei contactului sexual (la interval de 2 zile n
perioada de ovulaie) i evitarea gonadotoxinelor pot ajuta cuplurile pentru atingerea
fertilitii.
La 25% din pacienii cu infertilitate nu se poate stabili etiologia (infertilitate idiopatic),
iar la alte cazuri, la care poate fi identificat o cauz, nu exist terapie specific. Pacienii din
aceste dou grupe snt candidai pentru terapie medical empiric. Citratul de clomifen
acioneaz ca un antiestrogen, leagndu-se competitiv de receptorii estrogenici din
hipotalamus i hipofiz; aceasta blocheaz aciunea dozelor normal sczute de estrogen asupra
axei hormonale masculine i determin secreia crescut de GnRH, FSH i LH, mrind
producia de testosteron i spermatozoizi la nivelul testiculului. Clomifenul este administrat n
doz de 12,5-50 mg/zi, continuu sau cu o pauz de 5 zile la fiecare lun; terapia trebuie s fie
oprit dac nu se observ un rspuns n calitatea lichidului seminal ntr-un interval de 6 luni.
Tamoxifenul, folosit n tratamentul cancerului mamar metastatic, este un antiestrogen, care
acioneaz similar clomifenului; indicat i pentru oligospermia idiopatic, doza este de 10-15
mg de dou ori/zi, pentru 3-6 luni. Kalikreina este o enzim pancreatic, ce pare a fi
implicate n inducia motilitii spermatozoizilor i stimularea spermatogenezei; se folosete
kalicrein pancreatic porcin oral n doz de 600 UI/zi. Exist argumente care susin faptul
c factorul de cretere 1 (GF-1), asemntor insulinei i indus de hormonul de cretere, este
important pentru spermatogenez; folosirea hormonului de cretere sau a factorului su de
eliberare poate deveni un tratament eficient al oligospermiei.
Andrologie 123
Tehnicile de reproducere asistat
Dac terapia medical i cea chirurgical nu snt adecvate pentru tratamentul
infertilitii masculine, se pot folosi tehnici de reproducere asistat pentru a obine
graviditatea.
Inseminarea intrauterin implic plasarea de spermatozoizi ejaculai n uterul
partenerei, dincolo de bariera cervical; indicaia principal este legat de existena unui
factor cervical, care este astfel evitat, dar tehnica este folosit i pentru calitatea sczut a
spermatozoizilor, infertilitatea imunologic i anomalii mecanice de furnizare a
spermatozoizilor (hipospadias).
Fertilizarea in vitro presupune stimularea ovarian controlat i prelevarea
transvaginal, sub ghidaj ultrasonografic, a ovulului, care este apoi fertilizat in vitro cu
spermatozoizi mobili. Aceast tehnic este indicat pentru formele de infertilitate n care snt
prezeni spermatozoizi mobili n numr sczut.
Prin injectarea intracitoplasmatic de spermatozoizi (micromanipulare a
spermatozoizilor), obinui la pacieni azoospermici din deferent, epididim i testicul,
necesarul de spermatozoizi pentru fertilizarea ovulului a sczut de la sute de mii pentru
fertilizarea in vitro la unul singur.
n transferul intrafalopian al gameilor, spre deosebire de fertilizarea in vitro,
spermatozoizii i ovulele snt amestecate mpreun i apoi injectate n trompele uterine prin
laparoscopie, nainte de fertilizare.
DISFUNCIA SEXUAL MASCULIN
Disfuncia sexual masculin, ce denot inabilitatea de a avea o activitate sexual
satisfctoare, poate implica erecia inadecvat ori anomalii ale ejaculrii sau orgasmului.
Studiile clinice arat c 52% dintre brbaii, cu vrsta ntre 40-70 de ani, prezint un grad de
disfuncie erectil: 17% uoar, 25% moderat i 10% complet.
Disfuncia erectil (impoten) este inabilitatea constant de a obine sau menine o
erecie pentru relaii sexuale satisfctoare. Ejacularea precoce se refer la eliminarea
necontrolat a lichidului seminal, nainte sau la scurt timp dup intrarea n vagin, ejacularea
tardiv este emisia neobinuit de ntrziat, iar ejacularea retrograd este reprezentat de
fluxul n direcie invers a lichidului seminal n vezic, datorit incompetenei mecanismului
de nchidere a colului vezical.
ETIOPATOGENIE
Erecia implic factori psihologici, neurologici, hormonali, arteriali i cavernoi.
Teoriile psihologice au atribuit insuficiena erectil anxietii; se consider n prezent
c mai puin de 50% din cazuri au o cauz psihogen, iar n populaia vrstnic, procentul este
probabil mai mic. Patogenia impotenei psihogene este necunoscut, dar au fost propuse, ca
posibile mecanisme, hiperactivitatea simpatic i inhibiia eliberrii de neurotransmitori.
Disfuncia erectil poate fi cauzat de tulburri neurogene. Afeciunile cerebrale
(tumor, epilepsie, accident vascular cerebral, boal Parkinson, Alzheimer) determin
probabil insuficien erectil prin scderea interesului sexual sau prin hiperinhibiia centrilor
erectori spinali. Maladiile de la nivel spinal (spina bifida, hernie de disc, siringomielie, tumor
medular, tabes dorsal, scleroz multipl) pot afecta calea nervoas aferent sau eferent ctre
penis. Neuropatia periferic (diabet zaharat, etilism cronic, hipovitaminoze), poate afecta
terminaiile nervoase i determina o deficien a neurotransmitorilor. Lezarea direct a
nervilor cavernos sau ruinos prin traumatisme sau chirurgie radical prostatic sau rectal
poate determina ntreruperea cii nervoase periferice, cu impoten.
Tulburri hormonale. Hipogonadismul datorat unor tumori hipotalamice sau
hipofizare, terapia cu estrogeni, antiandrogeni sau orhiectomia pentru cancer prostatic inhib
interesul sexual i ereciile; similar, impotena din hiperprolactinemie este probabil cauzat de
124 Andrologie
inhibiia interesului sexual. Hiper- i hipotiroidia, sindromul Cushing i boala Addison snt
cunoscute a scdea libidoul i determina impoten.
Dei impotena arteriogenic poate fi posttraumatic sau congenital, cel mai frecvent
este o component a unei bolii arteriale sistemice. Afectarea arterial extrapenian este
potenial corectabil chirurgical i cuprinde boli ale arterelor ruinoas intern, hipogastric,
iliac comun i aort, sindromul de furt pelvin i traumatismul pelvin. Arteriopatia
intrapenian, cum ar fi cea determinat de arterioscleroz sau diabet zaharat, nu poate fi
corectat chirurgical.
Impotena cavernoas (venoas). Cu un mecanism de ocluzie venoas insuficient,
erecia este doar parial sau de scurt durat. Afeciuni locale, cum ar fi boal Peyronie,
tumor penian, sclerodermie, priapism, contuzie sau fractur penian pot implica sinusoidele
i mpiedica erecia.
Alte cauze pot afecta unul sau mai muli dintre factorii ce controleaz mecanismul
erectil. Aproape toate medicamentele antihipertensive au fost implicate n impoten, mai
ales simpaticoliticele cu aciune central (metildopa, clonidin, rezerpin), prin depresia
sistemului nervos central, hiperprolactinemie i libido sczut. Blocantele alfa-adrenergice
periferice (fenoxibenzamin, prazosin) afecteaz rareori erecia, dar ejacularea retrograd este
relativ frecvent. Betablocantele (propranolol) scad libidoul, iar diureticele i
vasodilatatoarele pot determina erecie parial prin scderea tensiunii arteriale.
Antidepresivele, cum ar fi cele triciclice i inhibitorii de monoaminoxidaz, scad libidoul,
probabil prin efectele lor sedative i anticolinergice; tranchilizantele i hipnoticele
(fenotiazine, benzodiazepine, meprobamat i barbiturice) determin libido sczut, prin sedare,
efect anticolinergic i eliberare de prolactin prin inhibiia receptorilor de dopamin. Alte
droguri sau substane, generatoare de impoten, includ estrogenii i antiandrogenii
(cimetidin, ketoconazol, ciproteron acetat). Marijuana deprim nivelul testosteronului,
alcoolul induce neuropatie etanolic sau crete nivelul estrogenilor prin disfuncie hepatic,
narcoticele scad libidoul, iar fumatul contribuie la vasoconstricie i scurgere venoas.
Digoxinul a fost menionat drept cauz a disfunciei erectile, prin inhibiia activitii ATP n
corpul cavernos.
Dintre bolile sistemice, diabetul zaharat este una din cele mai comune cauze de
impoten, prin angiopatie i neuropatie periferic; de asemenea, ciroza hepatic i
sclerodermia asociaz frecvent disfuncie sexual. Impotena este nregistrat la aproximativ
50% din pacienii cu IRC, aflai n program de dializ, datorit nivelelor sczute de
testosteron, neuropatiei autonome, angiopatiei i condiiei psihologice; i transplantarea
renal, cu anastomoz termino-terminal la artera iliac intern poate determina impoten,
prin compromiterea fluxului arterial ruinos intern. Pacienii cu angin, infarct miocardic
recent sau insuficien cardiac pot dezvolta impoten, datorat anxietii, insuficienei
arteriale sau a efectelor medicaiei; cauzele psihologice snt primordiale la cazurile care au
colostomii, ileostomii sau derivaii urinare externe. Exist o prevalen crescut a
disfunciei erectile la brbai la care s-a practicat radioterapie sau chirurgie retroperitoneal
sau pelvin (neoplasm prostatic sau testicular).
DIAGNOSTIC I TRATAMENT
Pentru impotena psihologic, o anamnez sugestiv include debut brusc, disfuncie
selectiv (diferene ale ereciei n funcie de partener) i aspect normal al ereciilor nocturne
(3-5 pe noapte, cu durata de 25-35 min., confirmate prin monitorizarea activitii erectile
nocturne); aceasta este adesea asociat cu anxietate, generat de sentimente de vinovie,
team, emoie etc. Testarea psihometric complementar este considerat util n aprecierea
statusului psihologic. Testul injeciei intracavernoase (cu sau fr stimulare sexual) poate
ajuta n stabilirea diagnosticului; dac nu exist deficit neurologic sau hormonal, rezultatul
pozitiv (erecie complet i susinut dup injecie) sugereaz o cauz psihogen.
Andrologie 125
Tratamentul impotenei psihogene ar trebui s fie psihoterapia. Dac pacientul refuz
psihoterapia sau nu obine vreo ameliorare dup un numr rezonabil de edine, se poate
recomanda un tratament alternativ; opiunile includ administrarea de sildenafil (Viagra) sau
injectarea transuretral sau intracavernoas de vasodilatatoare (papaverin, cu sau fr
fentolamin (regitin), i prostaglandin E
1
). Inhibitorul de fosfodiesteraz, sildenafil, este
foarte eficient la pacieni cu impoten psihogen, astfel nct s-a propus folosirea sa, n scop
diagnostic, pentru a exclude impotena psihogen.
n impotena neurologic, anamneza trebuie s acorde o atenie particular funciilor
autonome i somatice ale nervilor sacrai (urinar, intestinal, control sfincterian, sensibilitatea
organelor genitale externe etc.). Antecedente de diabet, etilism, traumatisme sau leziuni
cerebro-medulare sau scleroza multipl snt importante. Dac anamneza nu sugereaz vreo
afectare de acest tip, este suficient o examinare neurologic simpl, ce include determinarea
sensibilitii organelor genitale externe, perineului i extremitilor inferioare i evaluarea
reflexului bulbocavernos. La pacienii cu anamnez sugestiv sau cu elemente anormale la
examinare, se impun teste neurologice sofisticate, care evalueaz funcia somatic (tehnicile
de potenial evocat), autonom (variaiile frecvenei cardiace n timpul ventilaiei profunde,
cistometrie cu testare farmacologic cu betanecol i profilul presiunii uretrale) i a SNC
(testarea tumescenei peniene nocturne, cu electroencefalografie, electromiografie i
electrocardiografie concomitent).
Pacienii cu boal neurogen pot fi tratai cu un dispozitiv de aspiraie prin vacuum,
injectarea intracavernoas de vasodilatatoare sau o protez penian; i administrarea de
sildenafil s-a dovedit eficient la cazurile cu leziunea mduvei spinrii. Deoarece pacienii cu
impoten neurogen au de obicei un rspuns erectil exagerat la injectarea de vasodilatatoare,
cu risc crescut de priapism, dozarea atent a agenilor terapeutici este obligatorie. La pacieni
cu neuropatie etanolic, reducerea consumului de alcool poate fi util.
Majoritatea pacienilor cu anomalii endocrine menioneaz mai degrab interesul
sexual sczut dect insuficiena erectil, ceea ce constituie un element util n diagnosticul
diferenial, alturi de eventualele antecedente de chimioterapie, iradiere, expunere la toxine,
alcool, droguri sau insuficiena renal cronic. La examenul fizic, o atenie particular trebuie
s fie acordat semnelor de hipogonadism (testicule atrofice mici, pierderea prului facial i
corporal i ginecomastia). Testele de laborator trebuie s includ dozarea testosteronului i a
prolactinei. Pacienii cu un nivel crescut al prolactinei, necesit investigaie endocrinologic,
pentru suspiciunea de tumor hipofizar. Cazurile cu valori sczute ale testosteronului impun
determinarea LH i FSH; dac acestea nu snt crescute, este probabil existena unei disfuncii
hipotalamice sau hipofizare, iar cnd LH i FSH snt crescute corespunztor, insuficiena
testicular primar este cauza impotenei.
Pacienii cu cu acest tip de anomalii trebuie s fie tratai sub supravegherea
endocrinologului. Insuficiena testicular primar, poate fi tratate prin administrarea de
testosteron; LH-RH s-a dovedit util la pacieni cu anomalii ale axei hipotalamo-hipofizo-
gonadale, iar la cazurile cu hipopituitarism, gonadotrofina corionic uman poate fi folosit
pentru a stimula producia testicular de testosteron. La pacieni cu hiperprolactinemie,
medicaia dopaminergic (bromocriptin), amelioreaz funcia sexual, iar la cei cu tumor
hipofizar hipersecretant de prolactin, tratamentul chirurgical restaureaz potena.
Cu excepia cazurilor traumatice, afectarea arterial este sistemic. Un istoric de boal
vascular periferic, claudicaie intermitent, hiperlipidemie, palparea unui anevrism
abdominal i modificarea atrofic a extremitilor ofer indicii pentru posibila impoten
arteriogenic; pacienii cu bypass vascular coronarian sau periferic au o de asemenea o
inciden crescut a acestei afeciuni. Msurarea presiunii sanguine peniene a fost
recomandat ca test, iar dac raportul dintre presiunea sistolic penian i cea brahial (indexul
de presiune peno-brahial, PBI) are valoarea sub 0,6, este un indicator de impoten
arteriogenic. n majoritatea cazurilor, injectarea intracavernoas de ageni vasoactivi poate
126 Andrologie
aprecia cu acuratee statusul vascular penian; un rspuns negativ (lipsa ereciei sau erecie
parial) nu este diagnostic, dar dac pacientul dezvolt o erecie complet n 12 min. de la
injectarea a 60 mg de papaverin sau 10 g de prostaglandin E
1
i care se menine peste 30
min., fluxul arterial este adecvat i mecanismul venos este intact. Arteriografia iliac intern
sau ruinoas este indicat n cazuri selectate de traumatism pelvin sau la pacieni tineri, la
care este suspectat o boal arterial izolat.
Majoritatea pacienilor cu impoten arterial moderat rspund bine la terapii
nechirurgicale, cum ar fi inhibitorul de fosfodiesteraz (sildenafil citrat, Viagra 25-100 mg
p.o.), dispozitivul de aspiraie prin vacuum sau injectarea transuretral (Alprostadil) ori
intracavernoas de vasodilatatoare (Caverject, Edex). La cei cu boal arterial sever sau la
tineri, cu afectare arterial localizat, pot fi necesare tratamente chirurgicale, cum ar fi
revascularizarea arterial sau protezarea penian, pentru a restaura funcia erectil.
Un istoric de detumescen rapid sau erecie parial, mai ales la tineri, este foarte
sugestiv pentru impotena cavernoas. Detecia incompetenei venoase peniene poate fi
fcut prin cavernosografie, n timpul stimulrii erotice vizuale, sau cavernosometrie
(debitul infuziei de ser fiziologic necesar pentru a obine i menine erecia); variantele
farmacologice (injectarea intracavernoas de vasodilatator) studiaz mai bine mecanismul de
ocluzie venoas penian (la cei poteni, vizualizarea venelor peniene este minim sau absent,
iar rata de meninere dup papaverin este sub 5 mL/min.). Dei ultrasonografia Doppler
penian poate detecta insuficiena vascular (arterial i/sau venoas), biopsia esutului erectil
cavernos poate fi necesar n anumite cazuri; astfel, microscopia electronic ale esutului
erectil cavernos evideniaz atrofia muchiului neted, defecte endoteliale i nlocuirea
muchiului neted cu fibre de colagen la pacieni cu diabet i ateroscleroz.
La unii pacieni cu incompeten venoas uoar, Viagra, dispozitivul de aspiraie
prin vacuum sau injectarea transuretral ori intracavernoas de vasodilatatoare pot fi
suficiente pentru a produce erecie adecvat. Terapia chirurgical este recomandat doar
pentru cei care nu accept sau nu snt satisfcui cu tratamentele mai puin invazive. Ligatura
i excizia venelor dorsale ale penisului (superficial i profund) i cura unei fistule dintre
gland i corpii cavernoi snt procedurile mai des efectuate. Corecia unei anomalii localizate,
cum ar fi boala Peyronie, prin excizia plcii fibroase i grefare, poate ameliora funcia
erectil, dar dac exist fibroz difuz (dup infecie cavernoas, priapism, sclerodermie),
singura opiune este proteza penian.
Anamneza (inclusiv medicamentoas), examenul clinic i probele de laborator nu pot
evidenia ntotdeauna cauza precis a disfunciei erectile. Evaluarea potenei dup terapia unei
boli sistemice ori ntreruperea sau modificarea unei medicaii reprezint uneori singura
modalitate de diagnostic i tratament. Terapia conservatoare trebuie s fie ntotdeauna de
prim intenie, chirurgia fiind considerat ca o ultim soluie.
Msurile generale includ eventuala modificare a stilului de via al pacientului, cu
oprirea fumatului, reducerea consumului de alcool, diet adecvat, scdere ponderal i
ameliorarea condiiei fizice.
14 STRICTURILE URETRALE
Definiie. Strictura uretral reprezint o ngustare congenital sau dobndit a
lumenului uretral.
Noiuni de anatomie. Uretra prezint dou poriuni: una anterioar, mobil i una
posterioar, fix. Uretra anterioar se mparte la rndul ei n: uretra penian i uretra
perineal, ambele nconjurate de corpul spongios. Uretra posterioar se compune din uretra
membranoas (ce strbate planeul perineal i care formeaz la acest nivel sfincterul striat,
voluntar) i uretra prostatic.
Peretele uretral este compus din mucoas (epiteliu + corion), o submucoas i
muscular (slab reprezentate la nivelul uretrei anterioare). Practic, epiteliul urinar este n
contact strns cu corpul spongios (esut erectil cu lacune vasculare). La nivelul uretrei
posterioare ptura muscular este mai bine reprezentat.
Etiologie
Stricturile uretrale pot fi dobndite i congenitale.
A. Stricturile uretrale dobndite sunt rezultatul:
1. infeciilor (postinflamatorii);
2. traumatismelor;
3. manevrelor urologice (iatrogene).
Dac n trecut, pe primul loc se situau cauzele infecioase i traumatice, n ultimii ani,
odat cu apariia manevrelor endourologice, stricturile iatrogene au trecut pe primul loc.
1. Stricturile iatrogene au o cauz infecioas, traumatic sau amndou.
Infeciile uretrale datorate manevrelor endourologice sau sondelor uretrale permanente
cu scopul drenajului vezical (uretrite de sond) sunt o cauz important a stricturilor
anterioare i una din cauzele recidivei stricturii dup dilataiile uretrale sau uretrotomia optic
intern.
n cursul manevrelor endourologice ce folosesc deseori instrumente cu grosimi mai mari
dect lumenul uretrei, se produc traumatisme ale mucoasei uretrale i ischemii ale peretelui.
Deasemeni, se pot produce rupturi pariale ale uretrei datorate unor manevre intempestive cu
instrumente de metal sau sonde de plastic (aa numitele ci false).
2. Traumatismele ce se nsoesc de fractur de bazin, n special de arc anterior, duc la
forfecarea uretrei membranoase, cu ruperea ei parial sau total i strictur secundar.
Traumatismele perineale (cdere clare pe un corp dur) se pot nsoi de ruptura parial
sau total a uretrei bulbare.
Dup ruptura uretrei, strictura apare la un interval de 3-6 luni.
3. Stricturile secundare infeciilor gonococice (boal transmis sexual) afecteaz
uretra anterioar i, actualmente sunt rare datorit folosirii pe scar larg a antibioticelor.
4. Dei n multe cazuri nu se poate evidenia, din anamnez, una din primele trei cauze,
exist multe infecii uretrale inaparente sau microtraumatisme locale fr rsunet clinic, care
vor conduce n urma procesului de spongiofibroz la strictur.
B. Stricturile congenitale sunt rare i afecteaz mai frecvent fosa navicular (n
apropierea meatului uretral) i uretra membranoas.
Morfopatologie. Secundar infeciilor i traumatismelor se produc denudri ale
mucoasei uretrale. La acest nivel, corpul spongios sufer modificri inflamatorii urmate de
vindecare prin fibroz. n cursul acestui proces, spongiofibroza conduce la reducerea
lumenului uretral. De amploarea procesului de spongiofibroz depinde lungimea i gradul de
obstrucie al stricturii.
128 Stricturile uretrale
Examen clinic
Anamneza relev de multe ori infecii, traumatisme uretrale sau manevre endourologice
n antecedente.
Simptomatologie.
1. ngustarea lumenului uretral va conduce la obstrucie subvezical, cu toate
simptomele legate de aceasta:
polakiurie (prin scderea capacitii vezicale din cauza reziduului vezical);
disurie: miciune dificil;
jet urinar dedublat;
scderea marcat a forei jetului urinar;
incontinen urinar, cnd reziduul vezical atinge capacitatea vezical (miciuni prin
prea plin).
2. Semne ale infeciei uretrale sau vezicale: scurgere uretral matinal, usturimi
micionale etc.
3. Semne de insuficien renal cronic (datorit obstruciei subvezicale ndelungate
se produce ureterohidronefroza bilateral).
Examenul obiectiv al aparatului urinar poate releva:
induraia corpului spongios la nivelul stricturii dat de procesul de spongiofibroz;
matitate suprapubian datorat reteniei de urin sau chiar glob vezical.
Examene paraclinice
1. Imagistice:
echografia aparatului urinar evideniaz reziduul vezical postmicional, perete
vezical hipertrofiat compensator, ureterohidronefroza bilateral i patologie asociat: calculi
vezicali, adenom de prostat etc;
echografia uretral perineal sau penian cu transductoare de nalt frecven
evideniaz lungimea stricturii, gradul de obstrucie i mai ales amploarea procesului de
spongiofibroz;
radiografia renal simpl i urografia nu se folosesc dect rar i evideniaz
rsunetul asupra vezicii i a aparatului urinar superior;
uretrografia retrograd, micional sau bipolar evideniaz lungimea, numrul
stricturilor i gradul de obstrucie dar nu d informaii asupra procesului de spongiofibroz;
uretroscopia permite vizualizarea stricturii dar nu poate preciza numrul lor.
2. de laborator:
ureea i creatinina seric sunt crescute n cazul IRC;
sumarul de urin i urocultura evideniaz infeciile urinare asociate.
3. Uroflowmetria evideniaz scderea debitului urinar, obiectivnd amploarea
obstruciei subvezicale.
Diagnostic, evoluie, complicaii
Diagnosticul pozitiv se face pe baza anamnezei, a simptomelor obstructive subvezicale
i a uretrografiei i/sau uretroscopiei.
Diagnostic diferenial - cu toate cauzele ce produc obstrucii vezicale:
hiperplazie benign de prostat (prin tueu rectal);
cancer de prostat (prin tueu rectal, PSA, puncie biopsie prostatic cu examen
histopatologic);
vezic neurologic (examen neurologic, cistomanometrie);
tumori uretrale (prin uretrografie, uretroscopie etc.).
Evoluie, complicaii. Evoluia spontan se datoreaz obstruciei subvezicale i este
spre retenie de urin, mai nti fr distensie, apoi cu distensie i ureterohidronefroz
bilateral. n cursul evoluiei poate apare retenia complet de urin, infeciile urinare joase
sau chiar nalte, litiaza vezical, diverticulii vezicali.
Stricturile uretrale 129
O complicaie redutabil a stricturilor uretrale, aprut n special dup ncercri de
dilataie, este abcesul periuretral sau chiar flegmonul periuretral, ce pun n pericol viaa
pacientului i pot conduce la fistule urinare cutanate.
Tratament
Tratarea corect a oricror infecii uretrale i evitarea manevrelor intempestive
urologice reprezint principalele ci de reducere a incidenei stricturilor uretrale.
Dac strictura uretral este destul de strns pentru a conduce la apariia simptomelor
obstructive subvezicale importante sau a reziduului vezical, indicaia de tratament este
stabilit.
Metodele de tratament ale stricturilor constau n:
1. dilataii uretrale cu diverse instrumente de plastic sau metal introduse transuretral;
2. uretrotomia optic intern secionarea stricturii la vedere cu ajutorul lamei unui
uretrotom introdus transuretral;
3. uretroplastia pentru stricturile sub 2 cm lungime se practic excizia zonei
stricturate i a zonei de spongiofibroz urmat de anastomoz termino-terminal a capetelor
uretrale; dac strictura este peste 2 cm lungime, se realizeaz tehnici ce folosesc grefoane, cel
mai frecvent de piele pentru repararea defectului uretral;
4. stenturi metalice endouretrale sunt plase metalice, cilindrice, ce se introduc
transuretral pn la nivelul stricturii i menin deschis lumenul uretral.
n cazul stricturilor sub 3-4 cm lungime, se realizeaz uretrotomie optic intern sau
dilataii uretrale; de preferat prima opiune terapeutic (rezultate uor superioare, calitate mai
bun a vieii pacientului).
n cazul stricturilor peste 3-4 cm lungime sau n caz de recidive rapide dup uretromie
optic sau dilataii se prefer uretroplastia.
Stenturile uretrale se monteaz cnd nici una din cele trei metode menionate mai sus nu
a dat rezultate.
15 INSUFICIENA RENAL N UROLOGIE
Insuficiena renal poate fi clasificat n acut sau cronic, n funcie de rapiditatea
debutului i de evoluia consecutiv a azotemiei. O analiz a dezvoltrii acute sau cronice a IR
este important pentru nelegerea adaptrilor fiziologice, mecanismelor patogenice i, n
ultim instan, a terapiei; unele antecedente, cum ar fi hipertensiunea arterial, sau modificri
radiologice (rinichi mici, atrofiai) sugereaz un proces cronic, iar anumite forme de IRA au
tendina de a evolua ctre IRC ireversibil.
Insuficiena renal acut este o condiie patologic n care rata filtrrii glomerulare
este redus brusc, ceea ce determin o retenie acut a unor metabolii endogeni i exogeni
(uree, creatinin, potasiu, fosfai, sulfai, medicamente etc.), care snt, n mod normal,
eliminai de rinichi. Volumul de urin este de obicei sczut, oliguria reprezentnd eliminarea
a mai puin de 400 mL/zi, dar se poate ajunge la suprimarea complet a diurezei (anurie); cu
toate acestea, dac mecanismele de concentrare urinar snt afectate, diureza poate fi normal
sau chiar crescut (IR nonoliguric).
n funcie de cauza IRA, se disting urmtoarele forme etiologice: prerenal
(deshidratare; colaps vascular sepsis, terapie antihipertensiv, acumulri n al III-lea spaiu;
debit cardiac sczut), funcional hemodinamic (inhibitori ai enzimei de conversie,
antiinflamatoare nesteroidiene, ciclosporin, sindrom hepato-renal), vascular
(tromboembolism, anevrism arterial disecant, hipertensiune malign), parenchimatoas
(specific glomerulonefrit, nefrit interstiial, substane nefrotoxice, sindrom hemolitic
uremic; nespecific necroz tubular acut, necroz cortical acut) i postrenal (litiaz pe
rinichi unic, obstrucie ureteral bilateral). Diferenierea prompt a cauzelor IRA este
important pentru instituirea tratamentului adecvat.
INSUFICIENA RENAL ACUT OBSTRUCTIV
Reprezint o urgen urologic i se caracterizeaz prin suprimarea formrii de urin din
cauza obstruciei mecanice a cilor urinare superioare, provocat de afeciuni intrinseci sau
extrinseci. Cele mai frecvente cauze de anurie obstructiv snt litiaza reno-ureteral,
neoplasme retroperitoneale sau chiar intraperitoneale, fibroza retroperitoneal i
traumatismele ureterale (adesea iatrogene).
Etiopatogenie
Anuria obstructiv se instaleaz, cel mai frecvent, dup migrarea unui calcul n ureter,
unde se anclaveaz i obstrueaz mecanic lumenul acestuia. La obstrucia mecanic se adaug
un element funcional, reprezentat de spasmul muscular al cii urinare, i edemul mucoasei
ureterale, care completeaz obstrucia. Posibilitatea ca obstrucia litiazic s intereseze ambele
uretere concomitent nu poate fi exclus, dar n marea majoritate a cazurilor se instaleaz pe
rinichi unic (congenital, funcional sau chirurgical).
Apariia anuriei este explicat prin modificrile presionale induse n cile urinare
superioare de hiperpresiunea supraiacent obstacolului. Obstrucia ureteral complet,
provocat de calcul, va genera hiperpresiune n sistemul colector. Ct timp presiunea
pieloureteral va fi mai mic dect presiunea de filtrare glomerular, urina va continua s se
formeze, acumulndu-se deasupra obstacolului i dnd natere unei hidronefroze acute. Pe plan
clinic, aceasta se traduce prin colic nefretic, iar anatomopatologic au loc refluxuri
pielorenale (pielointerstiial, pielotubular, pielovenos, pielolimfatic). Persistena obstacolului
ureteral va duce la accentuarea hiperpresiunii urinare, iar la echilibrarea cu presiunea de
filtrare, se va produce oprirea funcional a rinichiului (ncetarea formrii de urin).
Cnd hiperpresiunea este de la nceput brutal, inhibarea rinichiului se poate instala
concomitent, fr stadiul intermediar de hidronefroz acut. Studiile experimentale au
Insuficiena renal n urologie 131
demonstrat c se produc, n acelai timp, un spasm vascular la nivelul limitei dintre cortical
i medular i un spasm al musculaturii papilare; acestea reprezint mecanisme de protecie
ale nefronilor, care snt situai ntre hiperpresiunea din ci, care se transmite retrograd, i
hiperpresiunea vascular, care ncearc s menin filtrarea glomerular.
Manifestri clinice
Anuria litiazic are drept semn clinic primordial suspendarea brusc a emisiunii de
urin, precedat i nsoit de colic nefretic. Anamneza poate s evidenieze antecedente
patologice sugestive: eliminri de calculi, colici nefretice, hematurii macroscopice sau infecii
urinare recidivante.
Semnele clinice snt variabile, n funcie de durata anuriei. Prima faz se caracterizeaz
prin semne locale i locoregionale, care aparin distensiei renale; deoarece semnele de uremie
lipsesc, aceasta a fost denumit faza de toleran clinic. Persistena anuriei conduce la
simptomatologia complex a insuficienei renale (faza citic sau uremic).
Faza de toleran clinic are simptomatologia colicii nefretice, la care se adaug
suprimarea diurezei. Semnele digestive snt reprezentate de greuri, vrsturi, distensie
abdominal i constipaie. Pacientul este normotensiv sau, mai frecvent, hipertensiv i
tahicardic, din cauza agitaiei psihice. Temperatura este normal, n absena complicaiilor
infecioase, dar febra mare, prelungit i rebel la tratamentul cu antibiotice, semnific
obstrucia septic, ce impune anumite msuri terapeutice. Sindromul urinar se caracterizeaz
prin suspendarea brusc i total a diurezei, vezica fiind uscat la cateterismul explorator;
aceast constatare este important, pentru c susine caracterul obstructiv al anuriei, chiar
dac antecedentele i semnele locale nu snt sugestive. Faza de toleran clinic dureaz de
obicei 3-4 zile.
n faza critic sau uremic, manifestrile locale trec pe plan secundar sau nu mai pot fi
recunoscute n contextul general, dominat de semnele clinice ale uremiei. Tulburrile
digestive includ intoleran gastric i vrsturi incoercibile; meteorismul abdominal se
accentueaz, provocnd dureri care mascheaz colica nefretic. Se adaug semne respiratorii
caracteristice acidozei metabolice i semne neuropsihice, care culmineaz cu starea de com
uremic.
n faza de toleran clinic, determinrile bioumorale snt normale n primele 24-72 de
ore, dup care azotemia ncepe s creasc progresiv, creterea fiind precipitat de asocierea
complicaiilor septice. Alte constante umorale (cloremie, natremie, kaliemie) prezint
modificri legate, mai ales, de pierderile pe cale digestiv, dect de insuficiena renal
propriu-zis. Pentru a doua faz, tabloul bio-umoral este cel caracteristic oricrei forme de
insuficien renal (hiperazotemie, hiperkaliemie, hipermagneziemie, hiponatremie,
hipocloremie, scderea rezervei alcaline); particular anuriei obstructive, kaliemia rmne
relativ normal, iar acidoza metabolic este mai puin pronunat.
US aparatului urinar evideniaz rinichiul mare, dilataia sistemului colector (n funcie
de bruscheea obstruciei ureterale) i imaginea sugestiv de calcul (hiperecogen, cu con de
umbr posterior), dac se gsete la nivelul ureterului lombar sau pelvin; vezica urinar este
goal.
RRVS poate evidenia obstacolul litiazic (imagine radioopac) pe traiectul ureterului n
90% din cazuri; absena acestuia orienteaz diagnosticului spre litiaza radiotransparent sau
un alt tip de obstrucie.
Dac pe RRVS nu apar calculi radioopaci i dac obstacolul ureteral nu a fost localizat
ecografic, se recurge la cateterismul ureteral explorator; sonda va explora permeabilitatea
ureterului, facilitnd localizarea obstacolului. Dac sonda depete obstacolul, vrful acesteia
va fi avansat n bazinet sau se va insera o sond ureteral autostatic (JJ, Cook),
restabilindu-se diureza. Dac sonda deceleaz obstacolul i nu-l poate depi, prin manipulare
132 Insuficiena renal n urologie
cu fir ghid sub control fluoroscopic, se va recurge la NSP temporar. Dac sonda nu a ntlnit
nici un obstacol pn n bazinet, iar UPR confirm absena acestuia, se scoate sonda i se
verific partea opus; dac nici aici nu se evideniaz vreun obstacol, ipoteza de anurie
obstructiv este nlturat.
Tratament
Tratamentul anuriei calculoase are drept scop restabilirea de urgen a permeabilitii
cilor urinare, ninte de alterarea strii generale i de instalarea leziunilor renale ireversibile.
Se poate practica, n primul timp, NSP ecoghidat, cu restabilirea diurezei, urmat, la
cteva zile, de dezobstrucie percutanat (NLP, USA), pentru calculii situai n jonciunea
pielo-ureteral sau n ureterul lombar. Pentru calculii situai n jumtatea distal a ureterului
(sub vasele iliace), dezobstrucia va fi fcut prin ureteroscopie, cu litotriie de contact, sub
protecia NSP supraiacente, dup care se va monta un drenaj intern temporar (sond ureteral
autostatic), care permite nchiderea traiectului de nefrostomie. n unele cazuri, restabilirea
diurezei este posibil prin mpingerea retrograd a calculului, drenaj intern cu sond ureteral
autostatic, urmat la cteva zile de litotriie extracorporeal.
n cazul lipsei instrumentarului endourologic, se poate practica dezobstrucie
chirurgical (ureterolitotomie); intervenia poate fi urmat de o form de drenaj urinar (sond
ureteral autostatic, ureterostomie in situ).
La msurile specifice de restabilire a diurezei i de dezobstrucie ureteral, se adaug
cele de terapie intensiv, incluznd antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitic i
acidobazic. Pentru pacienii cu hiperkaliemie (peste 7 mEq/l), cu risc de oprire cardiac n
diastol, primul gest terapeutic poate fi hemodializa, care permite o reechilibrare umoral
rapid; n rest, hemodializa va fi rezervat cazurilor n care dezobstrucia nu asigur o diurez
eficace.
Alte cauze de anurie obstructiv snt cele prin invadarea neoplazic a ureterelor i cele
iatrogene, prin ligatura accidental a acestora. Anuriile de cauz neoplazic (genital,
digestiv, urologic, retroperitoneal etc.) impun restabilirea diurezei prin NSP (care poate fi
definitiv) sau ureterostomie cutanat, urmat de decizia de tratament radical al neoplasmului.
Anuriile prin ligatura accidental a ureterelor, mai frecvent dup operaii ginecologice sau
digestive, impun reintervenia chirurgical pentru desfacerea ligaturilor (dac nu a fost
posibil, n prealabil, cateterismul ureteral); alteori, este necesar derivaia urinar prealabil
(NSP), urmat, n timp secundar, de explorare chirurgical cu restabilirea permeabilitii
ureterale, prin operaii reconstructive (reimplantare uretero-vezical etc.).
INSUFICIENA RENAL CRONIC
n insuficiena renal cronic, clearance-ul redus a anumitor metabolii, care snt n mod
predominant excretai de rinichi, duce la acumularea lor. Cei mai comuni indicatori ai IR snt
ureea i creatinina seric, dar valori semnificativ crescute ale ureei pot fi generate de cauze
nonrenale (azotemie prerenal, hemoragie digestiv, ingestie crescut de proteine). Clearance-
ul de creatinin poate fi folosit pentru evaluarea ratei de filtrare glomerular (RFG).
Etiologie
O gam larg de maladii, ce include afeciuni renale primare (glomerulonefrit,
pielonefrit, hipoplazie congenital etc.) sau secundare (diabet zaharat, lupus eritematos
sistemic etc.), asociaz IRC. Suprapunerea unor anomalii secundare deshidratrii, infeciei sau
hipertensiunii arteriale pot precipita instalarea IRC decompensate, la un pacient a crui
condiie este altfel echilibrat.
Elemente clinice
Anamneza nregistreaz adesea antecedente heredo-colaterale semnificative de afectare
renal, iar simptome ca prurit generalizat, greuri i astenie snt frecvent menionate;
Insuficiena renal n urologie 133
concomitent, poate fi remarcat simptomatologia unei maladii multisistemice, cum ar fi
eritem cutanat, pericardit i artrit n lupus eritematos sistemic. Majoritatea pacienilor cu IR
au HTA secundar hiperhidratrii, dar, n unele cazuri, hipereninemia este responsabil de
creterea semnificativ a presiunii sanguine. Tahicardia i tahipneea snt manifestri ale
anemiei i acidozei metabolice, iar halena uremic, pericardita, semnele neuro-psihice
(asterixis, obnubilare) i neuropatia periferic snt adesea prezente. Rinichii palpabili
sugereaz boal polichistic, iar oftalmoscopia poate evidenia retinopatie hipertensiv sau
diabetic.
Diureza variaz n funcie de severitatea i tipul de boal renal, dar volumul de urin
este de obicei sczut dac RFG scade sub 5% din valoarea normal. Eliminrile urinare de
sodiu devin fixe i, dac snt sczute, genereaz retenia hidrosalin. Sedimentul urinar poate
evidenia leucociturie, alturi de cilindri granuloi i hialini.
Hemoleucograma obiectiveaz anemia, iar testele de coagulare pun n eviden
disfuncia plachetar. Anomalii ale ionogramei sanguine devin evidente cnd RFG scade sub
30 mL/min; astfel, acidoza metabolic progresiv este caracterizat de reducerea
bicarbonatului seric i asociaz hipercloremie i normokaliemie. Hiperkaliemia este de
obicei ntlnit dac RFG scade sub 5 mL/min, dac apar condiii patologice care predispun la
o cretere a potasiului seric (afeciuni intercurente asociate cu un catabolism crescut sau
acidoz acut) sau la pacieni cu boli interstiiale renale, nefropatie uric sau diabetic, care
dezvolt acidoz metabolic hipercloremic cu hiperkaliemie, disproporionat fa de gradul
IR, datorit scderii secreiei de renin i aldosteron. Factori multipli conduc la
hiperfosfatemie (reducerea clearance-ului renal de fosfat) i hipocalcemie (scderea ingestiei
de calciu i a conversiei renale de de vitamin D
2
n forma activ, D
3
); aceste modificri
conduc la hiperparatiroidism secundar, cu osteomalacie i osteit fibroas chistic. Nivelul
seric al acidului uric este frecvent crescut prin scderea excreiei renale.
US renal este util n determinarea mrimii rinichilor, a indicelui parenchimatos i n
localizarea esutului adecvat pentru puncia-biopsie renal percutanat. Radiografiile pot
evidenia ntrzierea creterii osoase, osteomalacie (rahitism renal) sau osteit fibroas, alturi
de calcificri parenchimatoase sau vasculare.
Biopsiile renale, prelevate percutanat i examinate prin microscopie optic,
imunofluorescen i microscopie electronic, pot evidenia fibroz interstiial nespecific i
glomeruloscleroz, alturi de modificri vasculare pronunate, reprezentate de ngroarea
tunicii medii, fragmentarea fibrelor elastice i proliferarea intimei, care pot fi secundare
hipertensiunii din cadrul IRC sau nefrosclerozei arteriolare primare.
Tratament
Tratamentul trebuie s fie conservator, pn cnd pacienilor le este imposibil
continuarea stilului obinuit de via. Acesta cuprinde restricia dietetic de proteine (0,5
g/kg/zi), potasiu i fosfor, ca i meninerea unei balane strict echilibrate a sodiului. Folosirea
de bicarbonat poate fi util cnd apare o acidoz moderat, iar anemia poate fi tratat cu
eritropoietin. Prevenirea posibilei osteodistrofii uremice i a hiperparatiroidismului
secundar necesit o urmrire atent a balanei fosfo-calcice, ce poate fi meninut cu antiacide
ce rein fosfat i suplimente de calciu sau vitamin D.
Dializa cronic peritoneal este folosit electiv sau cnd unele circumstane (lipsa
accesului vascular) contraindic hemodializa cronic; cateterele moderne permit efectuarea
lavajului peritoneal multiplu. n comparaie cu hemodializa, moleculele mici (creatinin, uree
etc.) snt eliminate mai puin eficient dect cele mai mari (vitamin B
12
etc.). Hemodializa
cronic are la baz utilizarea de membrane semipermeabile i este practicat pe scar larg,
de obicei de 3 ori/spt, prin edine cu durata de 3-5 ore.
Perfecionarea tehnicilor de imunosupresie i a celor de stabilire a compatibilitii
134 Insuficiena renal n urologie
genetice au fcut din transplantarea renal o alternativ la hemodializ. Noile medicamente
de imunosupresie (ciclosporin, tacrolimus) au mbuntit rezultatele transplantrii, iar
anticorpii monoclonali i policlonali au fost utilizai pentru a preveni i trata rejetul grefei.
Marele avantaj al transplantrii renale este restabilirea unei homeostazii cvasinormale, fr
dezavantajele dializei intermitente.
16 UROLOGIE FEMININ
n practica cotidian se observ, cu frecven variabil, o patologie urologic specific
feminin. Considerm c o scurt trecere n revist a acesteia poate fi util viitorului
omnipractician.
INCONTINENA URINAR DE EFORT
Incontinena urinar de efort este definit ca pierderea involuntar de urin n timpul
efortului, cauzat de afectarea suportului anatomic al bazei vezicii urinare i al uretrei.
n mod normal vezica urinar
i uretra proximal au o poziie
intraabdominal, iar creterea
presiunii secundare efortului fizic
va crete presiunea att intravezical
ct i intrauretral. Dac vezica
pierde poziia normal i coboar la
nivelul peretelui anterior vezical sau
mai jos, presiunea intraabdominal
crescut va crete presiunea
intravezical, dar nu i pe cea
intrauretral, astfel producndu-se
pierderea de urin.
Incontinena urinar de efort trebuie difereniat de:
falsa incontinen urinar dat de hipercontractilitatea detrusorului (imperiozitate
micional) ce apare n afeciuni inflamatorii ale vezicii urinare, n boli neurologice,
postradioterapie etc;
pierderea de urin ce apare n retenia de urin ce depete capacitatea vezical (fals
incontinen urinar prin prea plin) i care apare secundar hipotoniei detrusorului, n boli
neurologice, dup administrare de anticolinergice, miorelaxante etc.
incontinena extrauretral (pierderea de urin pe alte ci dect uretra) ce apare n
fistulele vezico sau ureterovaginale.
Exist dou tipuri de incontinen urinar prin afectarea suportului anatomic.
n tipul 1 se observ o coborre anormal a bazei vezicii, iar n tipul 2 pe lng
coborrea bazei vezicii se asociaz i rotaia posterioar a uretrei proximale.
Incontinena urinar la femeie mai poate apare din cauza unui defect uretral intrinsec cu
afectarea mecanismului de nchidere uretral ce asigur continena. Acesta este tipul 3 i
apare secundar radioterapiei, interveniilor chirurgicale la acest nivel, afeciunilor
neurologice.
Primele 2 tipuri se corecteaz prin operaii ce ridic baza vezicii retropubian, iar tipul 3
se corecteaz prin operaii ce comprim uretra prin folosirea unor benzi din materiale sintetice
(dacron) sau naturale autologe (piele, fascia dreptului abdominal) fixate n jurul uretrei.
Diagnostic
Anamneza trebuie s pun accent pe depistarea unor boli neurologice, intervenii
chirurgicale n sfera pelvin, afeciuni medicale asociate.
Deasemeni trebuie s releve gravitatea incontinenei (cantitatea de urin pierdut pe 24
ore i intensitatea efortului la care apare incontinena).
Examenul clinic se efectueaz n poziie ginecologic (de litotomie), dup ce pacienta a
urinat. Se cateterizeaz uretra i se msoar reziduul vezical, dup care se injecteaz lent 150
ml ser fiziologic pentru a depista contraciile vezicale spontane, neinhibate. n timpul unui
VU
UP
VU
UP
VU = vezica urinar
UP = uretra proximal
136 Urologie feminin
efort de tuse se observ sonda uretral, apreciindu-se mobilitatea uretrei. n etapa urmtoare
se extrage sonda uretral i se observ dac n timpul unui efort de tuse pacienta pierde urin,
i dac dup ascensionarea bazei vezicii cu ajutorul indexului pierderea de urin nu este
stopat. Examenul clinic trebuie s evidenieze dac pacienta prezint cistocel, rectocel sau
prolaps genital asociat, afeciuni care trebuie deasemeni corectate.
Tueul rectal va aprecia tonusul sfincterului anal, i al planeului pelvin, n special al
ridictorului anal.
n cazul n care nu se folosete sonda uretral, reziduul vezical se va msura echografic,
iar existena contraciilor vezicale neinhibate va fi bnuit n caz de miciuni imperioase.
Coexistena acestora este un factor de eec al operaiilor antiincontinen.
Examene paraclinice
Sumarul de urin i urocultura pot evidenia o infecie urinar asociat, care trebuie
tratat obligatoriu naintea oricrei manevre chirurgicale.
Urografia cu cistografie n decubit i n ortostatism de fa i profil, n repaus i n
timpul efortului (manevra Valsalva - expir cu glota nchis). Pe radiografiile de fa, vezica
urinar se afl n spatele simfizei pubiene (normal este deasupra), iar pe radiografiile de profil
baza vezicii urinare coboar sub linia ce unee articulaia sacrococcigian cu marginea
inferioar a simfizei pubiene (linia SCIPP). Normal baza vezicii este la 2 cm deasupra acestei
linii.
Uroflowmetria i cistomanometria pot evidenia defecte asociate ale detrusorului; nu
sunt examinri de rutin.
n practic, cauza cea mai frecvent a incontinenei urinare de efort, o reprezint
prolapsul vezicii urinare la nivelul peretelui vaginal anterior, afeciune numit cistocel. Acesta
apare prin slbirea planeului perineal dup nateri numeroase sau dificile.
Tratament
n formele uoare de incontinen se poate ncerca un tratament medicamentos n special
cnd exist asociat miciuni imperioase:
Propantelin 15-30mg de 4 ori pe zi;
Cisrelax (Emepronium bromidum) 200mg de 3 ori pe zi
Ditropan (Oxibutinin) 1 tb de 2 ori pe zi.
Deasemeni se indic fizioterapie, gimnastic medical, cu exerciii de ntrire a
musculaturii perineale. Rezultatele apar dup 8-12 sptmni, i necesit complian din
partea pacietelor.
Cnd pierderea de urin duce la imposibilitatea efecturii activitilor zilnice, sau dac
tratamentul medicamentos i fizioterapia nu au avut succes, se indic tratamentul chirurgical.
n tipul 1 i 2 de incontinen se indic cistouretropexia. Scopul interveniei este de a
ridica baza vezicii i uretra proximal napoi n poziia sa normal intraabdominal. Exist
multe tehnici de a realiza acest deziderat, tehnici ce poart numele celor ce le-au promovat:
Marshall-Marchetti-Krantz, Burch, Stamey etc. Rezultatele sunt favorabile n proporie de 60-
90% din cazuri.
n tipul 3 se crete rezistena uretral prin trecerea unei bandelete pe sub uretr care se
fixeaz apoi la fascia dreptului abdominal.
POLIPUL URETRAL
Reprezint eversarea mucoasei feei posterioare a meatului uretral i se prezint ca o
formaiune tumoral roietic, uneori sngernd.
Polipul uretral poate fi asimptomatic sau s dea miciuni imperioase, dureri la urinare,
disurie, aprnd predominant la menopauz. Tratamentul const n excizia acestuia i examen
histopatologic pentru a-l diferenia de un carcinom uretral.
Urologie feminin 137
ECTROPIONUL MUCOASEI URETRALE
Apare la menopauz i se caracterizeaz prin eversiunea mucoasei uretrale la nivelul
meatului uretral, avnd un aspect polipoid, roietic.
Este o consecin a deficitului de estrogeni, din acest motiv se indic administrarea
terapiei de substituie hormonal.
COMPLICAII UROLOGICE ALE AFECIUNILOR
GINECOLOGICE
Aparatul urinar are strnse rapoarte anatomice cu aparatul genital la femeie. Astfel
ureterul pelvin trece prin ligamentul larg al uterului, nivel la care se ncrucieaz cu artera
uterin. n poriunea preligamentar are raport cu faa anterioar a vaginului.
Vezica urinar are raport prin faa sa posterior i prin baza sa cu colul uterin i faa
anterioar a vaginului. Uretra are rapoarte deasemenei cu faa anterioar a vaginului.
Datorit acestor rapoarte, afeciunile ginecologice, n special cancerele genitale,
operaiile i radioterapia efectuate pentru aceste boli, vor duce la suferine din partea
aparatului urinar.
Acestea pot fi:
FISTULELE URETEROVAGINALE I VEZICOVAGINALE
Reprezint o comunicare ntre calea urinar i vagin, ducnd la pierderea de urin la
nivelul vaginului.
Aceste comunicri apar dup intervenii chirurgicale (de ex: histerectomii) n sfera
genital pentru diferite patologii, n special cancere genitale, dup radioterapie n sfera
pelvin, pentru cancerele genitale, sau n cursul unui cancer genital n stadiu avansat, ce
invadeaz structurile urinare.
Pierderea de urin prin vagin duce la scderea inacceptabil a calitii vieii pacientelor,
deasemeni favoriznd apariia infeciilor urinare, iar n cazul fistulelor ureterovaginale i la
staz urinar i compromiterea unitii renale de pe partea afectat.
Diagnosticul fistulelor vezicovaginale
Anamnez caracteristic
Examen vaginal: se introduce un tampon intravaginal, care se extrage dup o perioad
de timp, acesta fiind mbibat cu urin. Administrarea prealabil de albastru de metilen (oral)
ajut n diagnostic, tamponul colorndu-se n albastru.
Urografia cu cistografie micional evideniaz apariia n vagin a substaei de contrast.
Cistoscopia relev prezena orificiului fistulos.
Sumar de urin cu urocultur pentru depistarea infeciilor urinare asociate.
Tratamentul este chirurgical, i implic excizia traiectului fistulos i nchiderea
separat a orificiilor vaginal i vezical de comunicare, uneori cu interpunerea de epiplon.
Calea de abord este suprapubian sau transvaginal. Tratamentul se indic numai n fistulele
postoperatorii sau postradioterapice i numai dup cel puin 3 luni de la momentul operaiei.
Rezultatele operatorii sunt mai bune n fistulele postoperatorii fa de cele postradice, acestea
din urm recidivnd frecvent.
Diagnosticul fistulelor ureterovezicale
Anamnez caracteristic
Examen obiectiv: un test foarte util este testul celor 3 tampoane. Se plaseaz
intravaginal 3 tampoane suprapuse. Se introduce apoi n vezic prin intermediul unei sonde
uretrale albastru de metilen sau indigocarmin. Dup 15 minute se scot tampoanele i se
examineaz. Dac tamponul inferior este ud i colorat n albastru nseamn c pierderea de
urin este transuretral. Dac tamponul superior este ud i colorat, nseamn c exist o fistul
vezicovaginal, iar dac tamponul superior este ud dar nu este colorat, nseamn c exist o
fistul ureterovaginal.
138 Urologie feminin
Urografia: evideniaz modificrile aparatului urinar superior.
Cistoscopia: relev absena unui orificiu fistulos vezical.
Tratamentul este chirurgical i const n reimplantarea ureterovezical.
STENOZELE URETERALE
Apar dup intervenii chirurgicale ginecologice sau postradioterapie pelvin. Stenozele
duc la ureterohidronefroz, cu distrugerea n timp a rinichiului respectiv.
Tratamentul este n general endoscopic i const n dilataii cu sonde ureterale, sau
chirurgical (reimplantare ureterovezical).
O alt cauz a stenozelor ureterale este invazia neoplazic a ureterului pelvin, a unor
cancere genitale, n special cancerul de col uterin. De multe ori afectarea este bilateral,
ducnd la ureterohidronefroz bilateral i insuficien renal cronic obstructiv.
Tratamentul este paleativ i const n drenajul nalt al urinii prin intermediul unei nefrostomii
percutanate (cel mai frecvent unilateral).
URETRITA SENIL
Este o afeciune ce apare ca urmare a proceselor involutive ce apar la nivel uretral la
menopauz, i se datoreaz deficitului de estrogeni. Aceste modificri nsoesc pe cele de la
nivelul aparatului genital.
Simptomele constau n polakiurie, miciuni imperioase, usturimi micionale,
incontinen urinar de efort.
Examenul obiectiv relev modificri ale mucoasei vaginale (atrofic, uscat) i uneori
eversiunea mucoasei uretrale la nivelul orificului uretral.
Examene paraclinice:
Sumarul de urin i urocultura relev absena infeciei urinare.
Frotiul cu celule epiteliale vaginale, dup colorarea sa cu soluie Lugol evideniaz
slaba captare a iodului de ctre celulele epiteliale.
Uretrocistoscopia: mucoasa uretral are uneori un aspect roietic pseudo-polipoid.
Tratamentul const n administrarea local de estrogeni (0,1 mg dietilstilbestrol) 3
sptmni pe lun, 3-4 luni.

BIBLIOGRAFIE
[1] Blandy J: Lecture Notes on Urology, Blackwell Scientific Publications, 4/e, 1989
[2] Nicolescu D: Urologie, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1990
[3] Koraitim MM: Essentials of Urology, 2000
[4] Proca E: Tratat de Patologie Chirurgical, vol VIII, Ed. Medical, Bucureti, 1984
[5] Sinescu I: Urologie Clinic, Ed. Medical Amaltea, Bucureti, 1998
[6] Tanagho EA, McAninch JW: Smiths General Urology, 15/e, Lange Medical
Books/McGraw-Hill, 2000
[7] Tode V: Urologie clinic, Ed. Ex Ponto, Constana, 2000
[8] Walsh CP, Retik BA, Stamey AT, Vaughan ED: Campbells Urology, 6/e, WB Saunders,
1992
[9] ***: European Association of Urology Guidelines, Drukkerij Gelderland bv, Arnhem (the
Netherlands), 2002

Manual Urologie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Manual Urologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.

S-ar putea să vă placă și